Trabalhando com Famlias

Livro de Trabalho para Residentes

Editado por

Lynn Wilson, M.D. Traduzido por Hamilton Lima Wagner, M.D.

Os seguintes membros do The Working With Families Institute tiveram contribuio para a criao deste livro de trabalho

Edward Bader, M.A. Lorne A. Becker, M.D. Ruth Brooks, M.D. Stephan Holzhapel, M.D. Deana Midmer, B.Sc.N., M.Ed. Heather Morris, M.S.W. Vicent Poon, M.D. Anja Robb, B.A. Walter Rosser, M.D. Yves Talbot, M.D. Ian Walters, M.S.W. William Watson, M.D. William Wetzel, M.S.W. Janet Yorston, M.D.

O Instituto agradece as colaboraes das seguintes pessoas: Dr. Larry Librach, Dr. Maarthen Reinders, Dr. Peters Singer, Dr. Sudi Devanesen, Ms. Barbara Salerno, Ms. Rachel Ellis, Ms. Margareth Graham e Mr. Howard Knapp pela sua contribuio.

Obs: Nota do Tradutor - Alguns termos, expresses ou palavras foram propositalmente modificados, para a adaptao da obra realidade e didtica brasileiras.

Sumrio Introduo 4

Objetivos de Aprendizado para Residentes Problemas Clnicos

1. Cooperao e a famlia
L. Wilson, J. Yorston, H. Morris, L. Becker

6 7 8

2. Ajustamento Ps-Parto
D. Midmer, W. Watson, W.Wetzel, L. Wilson

11

3. Doenas Crnicas
W. Wetzel, L. Wilson

16

4. Parar com o Hbito de Fumar

L. Becker

20

5. Questes ticas

25

W. Watson, L. Wilson, S. Devanesem, M. Reinders

6. A Morte e o Paciente Terminal

L. Wilson, L. Becker, L.Libach, I. Walters

28

Ferramentas de Trabalho
I Ciclo de Vida da Famlia
L. Wilson. E. Bader

32 33

II O Genograma
L. Wilson, L. Becker

35

III O modelo FIRO de Estudo da Famlia

L. Wilson, Y. Talbot, L. Librach

38

IV P. R. A. C. T. I. C. E - Ferramenta de Acesso Famlia

I. Waters

41

Avaliao do Livro de Trabalho

43

Introduo

A doena ocorre e resolvida no contexto da famlia. A famlia ajuda a definir o comportamento da doena e muitas vezes influencia a deciso de procurar cuidados mdicos. As famlias podem influenciar a aceitao do quadro e facilitar o tratamento e os esforos de reabilitao. O mdico de famlia est na posio nica de desenvolver uma relao de longo prazo com as famlias, podendo observar o desenvolvimento e o funcionamento daquelas famlias durante este tempo. Este conhecimento sobre as famlias ir ajudar o mdico a manejar os seus pacientes nos seus problemas de mbito mdico e psicossocial. recomendado que as famlias sejam envolvidas (tanto pelo argir ao paciente sobre ele e sua famlia, como convidando a famlia a comparecer a clnica para uma entrevista) nas seguintes situaes clnicas: Gravidez Problemas com o comportamento e educao dos filhos Uso alto (inapropriado) dos servios de sade Doenas genticas Doenas crnicas como HAS e diabetes Doena aguda Sria Pouca aderncia ao tratamento mdico Doena terminal Luto Doenas psiquitricas maiores Conflito familiar ou Conjugal Trabalhando com Famlias freqentemente confundido com Terapia Familiar. Doherty e Baird descreveram os nveis em que o mdico trabalha com as famlias (1). Estes nveis envolvem um espectro de conhecimentos, habilidades e envolvimentos, com o Nvel 1 sendo Mnima nfase na Famlia, e o nvel 5 sendo Terapia de Famlia. importante reconhecer que a maioria dos mdicos de famlia intervm entre os Nveis 2 a 4, que Doherty e Baird descreveram da seguinte maneira: Nvel Dois: Informaes e conselhos mdicos contnuos - fornecendo aos membros da famlia informaes mdicas, ouvindo suas questes e consideraes, e referindo para um terapeuta de famlia se as disfunes das famlia estiverem interferindo com o tratamento mdico. Nvel Trs: Sentimentos e Suporte - comunicao com os membros da famlia seus sentimentos e consideraes sobre a condio do paciente e seus efeitos na famlia, e referindo para um terapeuta de famlias se a disfuno estiver interferindo com o tratamento mdico. Nvel Quatro: Avaliao Sistemtica e Interveno Planejada - usando seus conhecimentos sobre o sistema da famlia de modo a dar suporte a seus membros e ajud-los a desenvolver novas maneiras de se relacionar, facilitando a referncia ao terapeuta de famlia para disfunes familiares que escapem do nvel primrio de ateno. A meta deste livro de trabalho introduzi-lo no conceito de Trabalhar com Famlias na Medicina de Famlia. O livro de trabalho composto de duas sees principais: Problemas Clnicos e Ferramenta de Trabalho. A Seo de Problemas Clnicos consiste em um nmero de diferentes cenrios encontrados freqentemente pelo Mdico de Famlia em que o acesso e a interveno podem ser de ajuda no manejo dos problemas. A Seo de Ferramentas de Trabalho lhe ensinar sobre diferentes tcnicas de acesso s famlias. Se uma tcnica particular

de avaliao familiar mencionada na seo de Problemas Clnicos, voc ser remetido para a seo de Ferramentas de Trabalho para maiores detalhes. Dois dos mdulos dos Problemas Clnicos, Colaborao e Parar de Fumar tem fitas de vdeo que acompanham e que podero ser mostradas pelos seus supervisores. recomendado que o trabalho dos mdulos seja realizado individual e coletivamente. As respostas podem ser discutidas em seminrios ou no seu meio dia de atividades junto ao preceptor, ou entregues por escrito. Como fazer isto ser discutido por voc e seu professor no prprio Centro de Medicina de Famlia. De modo a serem mais bem compreendidas as tcnicas de avaliao familiar e os problemas clnicos que voc encontrar neste livro de trabalho, recomendado que voc faa as seguintes leituras antes de testar os mdulos: 1. Doherty WH. Baird MA. Developmental levels in family-centred medical care. Fam Med 1986;18: 153-6 2. Campbell T, McDaniel S. Applying a system approach to common medical problems. In Crouch MA, Roberts L (ed), The Family in Medical Practice: A Family Systems Primer, New York: Springer-Verlag, 1987. 3. Family systems concepts - tools for assessing the family in primary care. In McDaniel S., Campbell TL, Seaburn DB: Family-Oriented Primary Care. New York, Springer Verlag, 1990. Estas leituras explicaro as bases tericas de Trabalhando com as Famlias na Medicina de Famlia, que baseado na teoria do sistema de famlia. Ns esperamos que voc complete este livro de trabalho durante sua residncia, e que quando voc termine, sinta-se confortvel em lidar com situaes como as seguintes: Joo recm teve seu primeiro ataque cardaco, e ele parece no ser muito cooperativo em usar medicamentos e seguir os exerccios prescritos. Na primeira visita para verificar a sade do beb que voc fez o parto a 3 semanas atrs, a me lhe informa que o marido est ameaando deix-la. Sr. N. est comatoso em conseqncia de seu tumor cerebral, e os membros de sua famlia no concordam com o nvel de agressividade do tratamento necessrio. Os objetivo especficos que devero ser atingidos enquanto trabalhando com este livro esto listados na prxima pgina. Assim, como h um questionrio de avaliao ao fim do livro, gostaramos que voc completasse aps termin-lo. Qualquer sugesto que voc tenha visando a estrutura ou contedos do livro de trabalho so bem-vindas.
Referncias 1. Doherty WH, Baird MA. Developmental levels in family-centred medical care. Fam Med 1986; 18: 153-6

Objetivos de Aprendizado para os Residentes

Ao fim do livro de trabalho, os residentes estaro capazes de:

1.

Descrever os nveis de envolvimento do mdico com a famlia.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Obter e registrar dados de um paciente de sua prtica por meio de genograma, e descrever como esta informao influenciar os cuidados com o paciente. Avaliar o nvel de funcionamento e ajuste da famlia submetida a alteraes no ciclo de vida, por exemplo quando a chegada de um filho, aposentadoria ou luto. Conduzir a abordagem a famlia de um paciente portados de doena crnica. Conduzir a abordagem a famlia de um paciente com doena aguda grave. Conduzir uma entrevista como co-participante de um paciente que est sofrendo uma mudana em seu estilo de vida. Completar o seu prprio genograma e ser capaz de descrever como o padro de sua famlia influenciou a sua escolha por medicina e sua prtica mdica.

Problemas Clnicos

Cooperao

L. Wilson, J. Yorston, H. Morris, L. Becker

Como um mdico de famlia, voc freqentemente se v frente a situaes em que o seu paciente no coopera com o tratamento que voc recomendou. Por exemplo, pacientes freqentemente no fazem as anotaes que voc solicita, ou toma a medicao prescrita de modo adequado, ou ainda no segue as modificaes de hbitos de vida que voc sugere. H muitos fatore que influenciam a cooperao dos pacientes e numerosas estratgias podem ser tentadas para resolver este problema. Becker e Green identificaram 3 situaes maiores para que a colaborao paciente/famlia venha a ser obtida. A primeira situao quando o paciente idoso, criana ou invlido, portanto, depende dos outros membros da famlia que devem cooperar para o tratamento. O segundo fator que eles identificaram a importncia dos papis individuais dos membros da famlia no comportamento cooperativo (por exemplo: o indivduo que tem o papel comprar comida e preparar a dieta, influncia a

cooperao dos outros membros da famlia). Finalmente, eles sugerem que a famlia exerce uma influncia normativa no paciente, que pode ser positiva ou negativa em termos de cooperao. Este mdulo fornece exemplos de casos nos quais a famlia influncia a cooperao do paciente. Ns esperamos que isto o estimule ao pensar que os pacientes no seguem sempre as suas orientaes mdicas e o que pode ser feito a respeito. (Isto, claro, assumindo que o comportamento do paciente que deve mudar e no o seu conselho deve ser modificado!)

Caso
Joo, 44 anos, compareceu para aconselhamento 6 semanas aps ter deixado o hospital, onde esteve internado por infarto do miocrdio no complicado. Para conhecer Joo voc pode ver o vdeo Joo teve um ataque do corao. Este vdeo mostra uma interveno imperfeita deste paciente feita por um residente de medicina de famlia. Enquanto v, tome notas no espao abaixo de como voc poderia melhorar esta interveno. Se voc no tem o vdeo, voc pode saber mais sobre este caso lendo adiante. (Para solicitar o vdeo, por favor leia o incio do livro.) 1. Como voc pode melhorar esta entrevista? Joo lhe disse que foi capaz de parar de fumar. Entretanto, ele claramente no est seguindo o esquema de exerccios prescritos. Quando perguntado se estavam havendo efeitos colaterais do betabloqueador que ele iniciara no hospital, Joo disse que era difcil de precisar pois sua esposa Beth, no deixava ele fazer nada na casa ou na cama, e implicava com ele porque no fazia uso correto dos medicamentos. Ele tambm queixou-se que Beth o lembrava constantemente de tomar os remdios e monitorava o uso de alimentos com colesterol. Joo ento perguntou se seu filho Joe de 16 anos, poderia consultar mais tarde pois estava sentindo dores no peito. 2. Quais as possveis razes para Joo ser no cooperativo com o uso de sua medicao? 3. Como voc pensa que Joo e sua famlia reagiram a sua doena? 4. Que efeito o IM teve no relacionamento sexual do casal? Que habilidades deveria usar para facilitar a discusso desse assunto? 5. Em que ponto do Ciclo de Vida da Famlia est a famlia de Joo? (veja as Ferramentas de Trabalho na pgina 38) Como isto poderia influenciar em termos tais como: a cooperao de Joo e como a famlia est levando a sua doena? 6. Como mdico da famlia de Joo, como voc poderia abordar esta situao? 7. Uma de suas opes seria propor a Joo uma conferncia de famlia. Como voc introduziria esta idia a ele? 8. Por que Joo poderia ser resistente a sugesto de uma conferncia de famlia? Se voc tem o vdeo, veja o prximo seguimento para ver como o residente manejou o convite para a conferncia de famlia. 9. Como voc poderia abordar isto de modo diferente? 10. Em que nvel de Envolvimento Mdico com as Famlias (veja as leituras recomendadas) voc anteciparia trabalhar durante a entrevista familiar? 11. 12. Que informaes voc esperaria obter com esta sesso familiar? Descreva suas metas para a conferncia familiar.

13. Alm de planejar uma conferncia familiar, que outras medidas voc tomaria para melhorar a adeso de Joo ao uso dos medicamentos e a programa de exerccios? Agora veja o cenrio 2 do vdeo. Se o vdeo no estiver disponvel, por favor leia a seguinte descrio:

Duas semanas mais tarde, voc encontra com Joo, sua mulher Beth, e seus filhos, Joe (16 anos) e Greg (14 anos). Joo diz que retornou ao seu programa de caminhadas, est perdendo peso, e espera retorna ao trabalho logo. Beth imediatamente diz que ele parece cansado quendo est caminhando, e que ele no est seguindo adequadamente a sua dieta. Joo mostra-se incomodado com o monitoramento de sua dieta por sua famlia, em especial por sua esposa. Beth mostra-se irritada e ansiosa com a falta de vontade de Joo em mudar o seu modo de vida. Joe diz que est tendo que trabalhar mais nos servios ao redor da casa, mas que no se importa porque seu pai est doente e ele que ajudar. De novo, Joo reclama de estar sendo superprotegido por sua famlia e impedido de fazer os servios ao redor da casa. Quando perguntado como as coisas tinham mudado para ele, Greg disse que nada tinha mudado para ele e que no havia problema algum. Entretanto sua me o lembrou que ele havia tido crises de asma. Greg replicou que isto se devia ao p proveniente da limpeza da casa. 14. Quais papis foram assumidos pelos membros desta famlia? Como estes papis tem afetado a colaborao de Joo? (Para maiores informaes sobre a famlia do paciente ps-infartado, veja o sumrio de L. Wilson que est a seguir.) 15. 16. 17. Como voc pensa que cada membro da famlia est se sentindo? Como a comunicao desta famlia? Quando encaminhar para um terapeuta em terapia de famlia seria indicado?

Tarefa
Escolha um caso de sua prtica que a falta de cooperao tenha sido um detalhe importante e tente identificar os fatores familiares que podem ter contribudo para este problema. Descreva o caso abaixo a liste estes fatores.

A Famlia do Paciente Ps-Infartado

O papel do cnjuge est associado com um maior grau de estresse durante a hospitalizao por infarto do miocrdio do que o paciente. Parte do estresse pela perda de controle sobre o que acontece no hospital, falta de privacidade para chorar, falta de informaes e desinformao dos amigos. O perodo ps-alta visto como um misto de bnos. Esposas de ps-infartados relatam estarem fragilizadas pelas responsabilidades de cuidar do seu paciente, como desenvolver novos cardpios e aprender sobre os medicamentos. O cnjugue de pacientes ps-infartados freqentemente sujeito a dvidas, preocupaes e medos, incluindo o que o cnjuge pode fazer, se sexo seguro, e como as tenses do lar podem ser seguras. Esposas freqentemente sentem-se responsveis em proteger seus maridos. Elas podem se sentir culpadas de terem sido um instrumento do IM. Isto leva a conflito, angustia e alienao (1). O paciente pode sentir-se ressentido e humilhado. Em muitas famlias h marcadas controvrsias sobre o que significam as instrues dos mdicos. Termos vagos podem ser magnificados pela famlia e pelo paciente, e interpretados de uma maneira totalmente pessoal. Isto pode resultar em argumentos que tendem a centrar-se na atividade do paciente, na dieta e na ansiedade. Estes conflitos entre o paciente e a famlia ocorrem mesmo se a vida familiar pr-morbidade era bem estvel. Muitos desses problemas maritais tem a ver com a falta de entendimento da natureza da doena coronariana e de m interpretao das instrues mdicas (2). Ansiedade severa e somatizao durante as fases iniciais da recuperao esto associados a arritmia, dor torcica e morbidade (3). 4 - 19% das famlias de pacientes aps IM notam aumento de sintomas com dispnia, dor torcica e palpitaes em 1 ou mais familiares (usualmente o cnjuge). Filhos adolescentes respondem ao IM dos pais com uma reao emocional mais intensa ( depresso, culpa, diminuio de rendimento escolar, uso de drogas) do que filhos com mais ou menos idade (4). Entretanto, algumas famlias notam melhoras em reas como amor familiar, sentimentos de proximidade,

diviso de tempo e comunicao (5). Aps 6 meses, a maioria das famlias j reorganizou suas vidas, e no precisa mais de cuidados de suporte.

Referncias 1. 2. 3. 4. 5. Gilliss CL. Reducing family stress during and after coronary artery bypass surgery. Nurs Clin NA 1984; 19(1): 103-12 Wishnie, Hackett TD, Cassem N. Psychological hazards of convalescence following myocardial infarction Jama 1971; 15(8): 1296-306. Runions J.A program for psychological and social enhancement after MI Heart and Lung 1985; 14(2): 117-25 Stern TA. The management os depression and anxiety following MI. Mt Sinai J Med 1985; 52(8): 623-33! Laerum E, Johnsen N, Smith P, Larsen S. Can MI induce positive changes in family relationships? Fam Pract 1987(4): 302-5 Lynn M. Wilson, M.D.

Ajuste Ps-Parto

D. Midmer, W. Watson, W. Wetzel, L. Wilson

Nenhum estgio de vida da famlia to cheio de ambivalncias como a chegada de um novo filho. Os novos pais esto envolvidos em um processo de adaptao que resulta da reorganizao de suas vidas e suas relaes entre eles e com sua famlia estendida. A identidade e os novos conceitos dos novos pais um estado de fluxo em que novos papis so assimilados nos repertrios de comportamento. A Posio de Ganho que ocorre quando os comportamentos de maternidade e paternidade so iniciados, muito freqentemente resulta em uma Posio de Sofrimento para os pais a medida que eles navegam o seu caminho atravs das guas turbulentas da nova paternidade/maternidade. O mdico de famlia est numa posio ideal para acessar e assistir a famlia que est passando pela chegada de um filho. Isto pode ser feito durante as visitas do pr-natal, ps-parto e visita de acompanhamento do bem estar do beb. Discusses no pr-parto sobre o impacto da chegada do beb em uma famlia pode sensibilizar os novos pais para os ajustes comuns do psparto. Atravs do fornecimento antecipado de orientaes e discusses para a criao de estratgias de resoluo dos problemas que se focam no ajustamento ps-parto, o mdico de famlia pode intensificar grandemente a adaptao da famlia ao nascimento do primeiro filho. O perodo ps-parto um tempo em que a identidade da mulher pode ser desafiada e a sua auto confiana ameaada. A medida que ela comea a articular a filosofia de ser me, a nova

me comea a testar a si mesma contra as expectativas da sociedade sobre ela enquanto me, alm das suas prprias expectativas. O mdico de famlia pode aproveitar o gancho e orient-la para prevenir o papel de supermulher. Alm disto, o mdico de famlia pode dar suporte ao novo pai e alert-lo da importncia do seu envolvimento no pr-natal e no ps-parto. Isto ir prevenir o surgimento de padres familiares anormais em que a me estabelece uma relao muito intensa com a criana e exclui o pai. Exames de bem estar do beb fornecem ao mdico de famlia uma excelente oportunidade de avaliar a sade do infante e o funcionamento da unidade familiar. Apesar da falta de sono, que a maioria dos pais experimenta, possa interferir com o aprendizado nas primeiras semanas ps-parto, pode o mdico de famlia normalizar e contextualizar as dificuldades de ajustamento, e reassegurar aos novos pais que a vida certamente voltar a um novo normal. Neste mdulo, voc aprender como acessar e assistir a famlias que esto passando pela chegada de um filho. O modelo FIRO de Estudo da Famlia, que uma ferramenta terica de entendimento do desenvolvimento da famlia e suas mudanas, apresentado como uma ferramenta til para esta tarefa. Isto confiantemente ajudar a prevenir o desenvolvimento de um modelo de desfuno familiar no qual a me estabelece um relacionamento fechado com o beb, e exclui o pai.

Tarefa 1
Leia o seguinte 1. The Birth of a Family, in McDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB: FamilyOriented Primary Care. New York, Springer-Verlag, 1990. 2. Midmer D, Talbot Y. Assessing Postpartm Family Functiong; The Family FIRO Model. Can Fam Phys 1988;34:2041-9

Caso 1
Sra. J., 32 anos, gerente, que tinha tido seu primeiro filho 2 semanas atrs e agora comparece ao mdico de famlia para a primeira visita de puericultura. Houve vrios telefonemas durante e aps o horrio de funcionamento do consultrio por problemas menores com a criana tais como: raches cutneos, regurgitao e cuidados com o cordo umbilical. Ambos os pais pareciam muito ansiosos. Sra. J. relatava vrios episdios de choro durante a ltima semana, e seu marido referia que ela estava irritvel e questionando-o. Sr. E Sra. J. casaram em Toronto 3 anos atrs, tendo noivado quando ainda moravam na ndia. A famlia da Sra. J. reside em Toronto, ao passo que a do Sr. J. est morando na ndia. Sr. J. um executivo de uma grande firma, e a Sra. J. uma gerente de nvel mdio de um prspero negcio no centro. Ela trocou de emprego durante a gestao, o que lhe provocou muita ansiedade. Cedo no seu pr-natal a Sra. J. foi ver um obstetra, mais ficou insatisfeita com seus cuidados e decidiu trocar para o seu mdico do famlia. Ela teve alguns sangramentos no primeiro trimestre que resolveram-se espontaneamente. Ela precisou de 4 ultra-sonografias durante a gestao por causa dos sangramentos e em funo da sua ansiedade sobre o bem estar do nen e a possibilidade de mal formaes. Seu marido veio a maioria das consultas do prnatal e fez vrias perguntas e consideraes. Perto do fim da gestao, a Sra. J. desenvolveu um pequeno edema e uma hipertenso transitria que resolveu que resolveu com repouso no leito, tendo ela que se afastar do trabalho mais cedo. Ela entrou em trabalho de parto espontaneamente e teve parto normal sem o uso de analgesia, mas requereu o uso de vcuo extrator por causa de um prolongamento do 2 estgio do parto. Aps o parto houve uma grande discusso entre o casal a respeito da circunciso e fez uma tentativa de persuadir o Sr. J. o que finalmente conseguiram, com ele dizendo Faam aquilo que quiserem!, e a circunciso foi feita. Isto parece ter criado alguns sentimentos patolgicos entre o Sr. E a Sra. J. Na puericultura, a Sra. J.

estava em lgrimas e parecia insone, enquanto o Sr. J. parecia distante e frio. Ela estava preocupada, achando que o beb no tomava leite suficiente durante a amamentao, e perguntou sobre o uso do leite artificial. O beb mamava 10 minutos em cada mama a cada 3 horas durante o dia e acordava 2 vezes a noite para mamar. Havia 8 vezes ao dia fraldas molhadas e 2 evacuaes ao dia. Ao exame, o beb parecia bem nutrido e havia recuperado o peso do nascimento. O resto do exame fsico estava normal. Quando foi perguntado ao Sr. J. como estavam as coisas em casa, ele disse Eu realmente no sei porque minha esposa est ficando com seus pais. 1. Quais so as tarefas normais que devem ser completadas por uma famlia com a chegada do primeiro filho? 2. Usando o modelo Firo de Estudo da Famlia como ferramenta, como voc avaliaria o funcionamento desta famlia no perodo ps-parto? 3. Quais so os fatores que esto contribuindo para aumentar as dificuldades experimentadas por este casal? 4. Qual interveno ou sugestes voc poderia fazer para reduzir a privao de sono de Sra. J.? 5. Como voc poderia dar suporte a esta famlia nos prximos meses? D algumas idias especficas sobre a freqncia das visitas a serem feitas e os fatos que devem ser verificados.

Caso 2
Sra. P., 31 anos, aeromoa que est na 36 semana de gestao. Ela est em licena maternidade desde a 28 semana de gestao por causa da extrema fadiga quando voava por longos perodos. Sra. P. teve uma gestao desconfortvel, com prolongados perodos de nuseas e vmito nos primeiros meses de gestao. Agora ela est extremamente cansada e edemasiada, apesar de sua presso e seu exame de urina estarem normais. Seus tornozelos inchados s a permitem usar chinelos. Ela ganhou 16 Kg e tem dor citica e dor lombo-sacra. Sr. P. est dormindo em um sof por causa da insnia da esposa e da incapacidade dela de ficar confortvel a noite. Sra. P. sente-se feia como um porco inchado. Ela aparenta estar muito estressada com as mudanas de seu corpo. Sr. E Sra. P. casaram logo aps terem terminado a universidade. Eles estudaram juntos desde o 2 grau, e se conheceram quando o Sr. P. era um jogador de futebol americano e elas era da torcida organizada do time. Sr. P. agora um executivo de marketing de uma grande companhia de cosmticos e viaja intensamente. Antes da gravidez, Sr. E Sra. P. gozavam de um estilo de vida um tanto quanto glamouroso, com um grande grau de liberdade para viajar. Durante o curso de uma visita rotineira do pr-natal, a Sra. P. comeou a chorar e admitiu que estava assustada sobre o tempo que o Sr. P. ficava fora de casa. Ela relatou, Estou desgostosa com isso, ele est fora todo o tempo. Alm disto, o Sr. P. somente conseguiu comparecer em umas poucas consultas do pr-natal e as aulas do mesmo. Isto tem deixado a Sra. sentindo-se irritada, ressentida e preocupada se ele estar aqui para o parto. 1. Usando o modelo FIRO de estudo da Famlia, como voc avaliaria o funcionamento da famlia durante sete perodo? 2. Quais so os fatores que esto contribuindo para as dificuldades que o casal vem experimentando? 3. Como seu mdico, como voc lidaria com esta situao?

Sr. E Sra. P. comparecem para uma consulta de puericultura duas semanas aps o parto de um menino saudvel. Sra. P. teve um parto difcil, que necessitou de peridural, ocitocina e uma grande episitomia. Sr. P. esteve no parto e deu suporte e encorajamento para ela. Ele estava muito orgulhoso porque a criana era um menino.

Apesar da Sra. P. ter feito vrias ligaes por causa da amamentao e cuidados com o cordo umbelical, o beb parecia saudvel e bem nutrido, seu exame foi completamente normal. Sra. P. estava insone, emagrecida e irritvel. Estava muito preocupada sobre quando sua vida voltaria ao normal e estava depressiva pelo aspecto do seu corpo no puerprio. Sr. P. mencionou que ele teria uma viagem de negcios de 10 dias para a Europa e que ele queria que a Sra. P. fosse com ele. A viagem incluiria vrios pases com muitos jantares e peas de teatro. Ele sugere deixar o beb, que est com 4 meses, em casa de modo que o casal possa aproveitar o tempo junto. Sra. P. est hesitante em concordar com ele e no gosta de interromper a lactao para poder ir, apesar de se sentir mal com a possibilidade de no ir, dizendo Eu tenho certeza que no o quero passeando Livre pela Europa por 10 dias. Sr. P. sugeriu que sua me, av pela primeira vez, poderia ficar com o beb enquanto elas viajavam. A me do Sr. P. concordava com a idia, e achava timo que eles fossem passear. Sra. P. dizia que s ficaria feliz em deixar com sua me, av de cinco, porque ela tinha mais experincia para cuidar de crianas. Entretanto, sua me pensava que Ns estamos doidos em deixar o beb para viajar. Quem ns pensamos que somos, realeza? Sra. P ento pergunta a voc, Doutor, o senhor no pensa que seria melhor eu ficar em casa para amamentar o beb? Sr. P., agressivamente, interveio Pelos cus, so apenas 10 dias e ele j estar bem maior. Eu estou cansado de dormir no sof por causa da sua amamentao durante toda a noite. Eu quero que voc venha comigo. 4. Novamente usando o modelo FIRO de Estudo da Famlia, como voc avaliaria o funcionamento desta famlia? 5. Quais so os fatores que esto contribuindo para as dificuldades que esto sendo vividas por esta famlia? 6. Como seu mdico, como voc manejaria esta situao?

Tarefa 2
Escolha uma famlia de sua prtica que tenha tido recentemente um filho e avalie o seu funcionamento nas reas de incluso, controle e intimidade. Em adio as questes sugeridas por Midmer e Talbot em seu artigo, algumas questes sero colocadas nas prximas duas pginas deste mdulo que podero ser teis na sua avaliao do ajustamento nesta famlia. Faa um sumrio do seu estudo do funcionamento ps-parto desta famlia no espao abaixo. Sugesto de Questionrio para a avaliao do Funcionamento Familiar na Visita Ps-Parto 1. Que experincia voc teve com a chegada de seu beb que foi mais esperada? 2. Qual tem sido o ajuste mais difcil desde a chegada de seu beb? Relacionamento Conjugal: 1. Seu marido tem algumas expectativa de voc. Voc est preocupada sobre a diferena entre o que ele espera e o que voc pode fazer? 2. Seu marido tem demonstrado algum cime com o tempo que voc passa com o beb? 3. Voc tem algumas expectativas a respeito do seu marido. Existe alguma diferena entre o que voc espera dele e o que ele tem lhe oferecido? 4. Com todas as demandas de ser uma me nova, muitas mulheres no esto muito ansiosas para recomear sua vida sexual. Voc teria alguma considerao sobre isto? 5. A relao entre marido e mulher muda com a chegada de um filho. Como estas mudanas tem afetado voc? Voc tem conscincia delas?

Papel de Me: 1. Algumas mulheres se sentem inseguras da sua habilidade em atender as necessidades do beb. Por favor, descreva os seus sentimentos a respeito e suas consideraes sobre isto. Identidade e Emoes da Me: 1. O seu corpo retornar ao estado de pr gravidez lentamente. O intervalo entre o parto e o retorno ao normal pode ser frustrante. Voc gostaria de dividir conosco os seus sentimentos sobre isto? 2. Voc notou se est facilmente incomodada sobre questes banais ou se voc chora facilmente desde que o beb nasceu? Voc pode dividir algumas das suas preocupaes sobre isto? 3. Muitas mulheres hoje em dia tem uma deciso difcil se retornam ao trabalho aps achegada do beb ou se ficam em casa tempo integral para atender a suas necessidades. Isto preocupa voc? 4. normal querer ficar com o beb quando ele est agitado/nervoso. Isto tem causado alguma preocupao a voc ou a seu marido? Amamentao 1. O que voc pensa sobre a amamentao? 2. A amamentao causa a voc problemas? Papel do Pai 1. Como ter se tornado pai mudou a seu marido? Voc tem alguma considerao sobre isto? Suporte de Outros Membros da Famlia e Outras Fontes de Suporte 1. Os outros membros da famlia esto se adaptando chegada do beb? 2. Voc est contente com o carinho que tem recebido de sua famlia e da ateno que eles tem com o beb? 3. Freqentemente dito que os mdicos e enfermeiras poderiam fazer mais para ajudar as novas mames. Por favor, sinta-se a vontade de nos dar sugestes de como podemos fazer isto melhor.

Doena Crnica

W. Wetzel, L.Wilson

Quase todas as famlias tem que se defrontar com doenas crnicas em algum ponto do seu ciclo de vida. Isto provoca considervel estresse no paciente e seus familiares, e apresenta um desafio adicional aqueles inerentes a vida da famlia. A experincia da doena crnica afeta a vida da famlia de um modo profundo, e o modo que a famlia maneja a doena crnica pode influenciar fortemente o curso da prpria doena. O fato de que muitas famlias lidam com estes desafios com sucesso, desenvolvendo uma nova identidade e efetivamente se adaptando a doena, atesta os ricos recursos da famlia em fora, flexibilidade, pacincia e cuidado. A quase totalidade dos mdicos de famlia tero um grande nmero de pacientes (e suas famlias) com doenas crnicas na sua prtica. Mdicos de Famlia esto na posio nica para melhor assistir o paciente e sua famlia no trato com as demandas necessidades da doena crnica por um longo perodo de tempo. Neste mdulo, ns exploraremos um sistema de aproximao com a doena crnica, com uma nfase particular nas relaes interpessoais dentro da famlia - o indivduo e a doena. As seguintes ferramentas constantes das Ferramentas de Trabalho - na 2a seo deste livro - so de particular interesse no entendimento destes fatos: Ciclo de Vida da Famlia, Genograma, Modelo FIRO de Estudo da Famlia e PRACTICE. As demandas e os ajustes relacionados doena crnica variam significativamente com a doena especfica, assim como as diferentes tarefas de desenvolvimento dos estgios do ciclo de vida da famlia. A correlao entre a situaes do indivduo e da famlia no ciclo de vida e doena crnica sero delineados nos seguintes casos:

Tarefa 1
Leia a seguinte: The Developmental Chalenges of Chronic Illness in McDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB: Family-Oriented Primary Care. New York, Springer-Verlag, 1990.

Caso 1
Joo, 45 anos, desenvolveu ema esclerose mltipla dois anos atrs. Ele analista de sistemas, mas est recebendo penso doena porque no pode trabalhar a 1 ano. Est confinado a uma cadeira de rodas, devido a uma impotncia funcional secundria ao envolvimento da

medula espinhal. Ele no tem nenhuma incapacidade cognitiva. A esposa de Joo, Ester, tem 44 anos, e enfermeira do setor de neurologia de um hospital. Eles tem 2 filhos, Jane (14) e Davi (16). Quando iniciou a doena de Joo, Ester trabalhou duro para dar suporte aele, tanto emocional como prtico. O diagnstico de Joo ficou incerto por muitos meses e Ester sentiu-se culpada achando que ele estava estressado por estar trabalhando muito. Entretanto, voc tem a sensao de que mais recentemente Ester est dando sinais de cansao com o seu papel de atende-lo, e est incomodada porque Joo no est trabalhando. Hoje voc recebeu uma chamada telefnica de Ester, que estava muito perturbada. Ela dizia que Joo estava muito depressivo porque se sentia invlido e inativo. Ela diz a voc que pensa ser necessrio fornecer-lhe antidepressivos. Ao mesmo tempo, ela diz que preciso fazer alguma coisa, pois ela no sabe quanto tempo mais poder sustentar esta situao. 1. O que voc pensa que est acontecendo com esta famlia? 2. Como voc poderia lidar com este problema pelo telefone? Voc decide agendar um encontro familiar. Voc convida Joo, Ester e seus dois filhos. Ester parece aliviada com a possibilidade de lidar com esta siruao, mas diz que Joo no gosta de falar sobre seus problemas pessoais. No encontro, Joo e Ester esto sentados sentos em lados opostos da sala e no se comunicam verbalmente. Jane est sentada prxima ao seu pai e desenvolve um conversao ativa com ele, perguntando se ele est confortvel ou se deseja beber alguma coisa. Davi no est presente. 3. Qual a sua primeira impresso desta famlia? 4. Como voc pode relacionar-se com os membros desta famlia? 5. Que reas precisam ser exploradas durante a entrevista? Durante o curso da entrevista voc descobre que h vrias reas que precisam de ateno. Quando perguntados sobre qual seria o problema, Joo e Jane disseram que Ester tinha um corao duro e que esperava demais da Joo. Ester replicou de modo irritado que Joo sentia pena de si mesmo e que havia desistido. Quando Joo foi perguntado sobre isto, respondeu que ele no podia fazer nada porque estava invlido. Sua impresso de que esta famlia mudou desde que Joo ficou doente. Naquela poca, Ester parecia funcionar como uma enfermeira privada e, se algo havia, hiper funcionando em seu papel. Naquela poca, as crianas no estavam envolvidas com o seu cuidado, mas agora Jane tinha um papel importante. De fato, Ester fortemente dizia que Jane piorava a situao por seu cuidado excessivo ao pai e que ela estava preocupada com ela, pois no tinha tempo de convivncia com seus amigos. A famlia relatava que Davi est sempre fora de casa e nunca conversa com eles. Quando perguntados sobre o suporte dado por outros membros da famlia, todos concordaram com Ester quando ela disse que todos estavam ocupados para ver parentes ou amigos, alm do que eles tinham que ser capazes de resolver os seus prprios problemas. Eles no estavam envolvidos com nenhum servio comunitrio. Joo referiu que os cuidados da equipe de sade tinham sido muito teis quando ele adoeceu a que tinham sido apreciados. Voc ento pergunta aos membros da famlia com que eles se sentiam a respeito de Esclerose Mltipla de Joo , e se eles tinham alguma considerao a fazer. Cada membro contribui para a discusso. Quando perguntados se j tinham discutido sobre isto no passado, todos agitaram a cabea dizendo que no. 6. Quais so as caractersticas da famlia lidando com uma doena crnica como as que so demonstradas neste caso? 6. Aonde est a famlia no ciclo de vida familiar, quais so as tarefas deste estgio particular? (Veja as ferramentas de trabalho) 7. Como esta doena afeta as tarefas de desenvolvimento do ciclo de vida da famlia e vice-versa? 8. Desenhe um mini genograma desta famlia nuclear, mostrando as suas relaes. (Veja as ferramentas de trabalho) 9. Que exemplos de triangulao voc v?

10.

Que outras informaes derivadas do genograma pode ser de valor?

11. Quais voc pensa que sejam os sentimentos e preocupaes que esta famlia tem em relao a doena de Joo? 12. Joo? 13. Como voc poderia ajud-los a lidar melhor com esta situao? Quais so os fatores que tem contribudo para o afastamento e inatividade de

Caso 2
Jenifer e Steve esto com 30 anos e casaram a 5. Eles tem uma filha, Cristina, que est com 9 meses. Jenifer foi diagnosticada como portadora de fibrosite e sindrme de fadiga crnica h aproximadamente 2 anos. Sua dor lombar crnica piorou consideravelmente durante a gestao, apesar de a sindrme de fadiga crnica ter gradualmente diminudo. Ela compareceu a consulta hoje devido a um novo episdio de dor plvica. Aps uma histria cuidadosa e um bom exame fsico voc incapaz de chegar a uma causa para a dor. Quando perguntada se a dor estava afetando o seu relacionamento sexual com Steve, Jenifer disse que eles no tinham atividade sexual desde o parto pois machucava seu pbis demais. Em outras questes, muitos aspectos de sua vida estavam sendo afetados pela fibrosite. Apesar dela ficar em casa, havia uma parente ou bab todo o dia para ajudar a cuidar de Cristina, porque ela no podia levanta-la em funo da dor nas costas. Ela passava a maior parte do tempo deitada ou em tratamentos fisioterpicos. Steve responsvel por preparar o jantar e a maior parte dos servios domsticos. Alm disto, Steve ajuda Jenifer com tratamentos com o calor e massagens. Voc surpreendido em ouvir que esta situao se desenvolveu porque Jenifer trabalhava como fisioterapeuta antes do parto (apesar da fadiga crnica) e ainda era muito ativa nas aes da igreja, Jenifer nega quaisquer problemas de depresso ou ansiedade e diz que seu casamento vai bem, apesar do fato de Steve gastar muito tempo jogando hquei. Entretanto, com outras perguntas, apareceu que o casal fica pouco tempo junto dividindo atividades, exceto pela ajuda de Steve no programa domstico de fisioterapia de Jenifer. 1. Aonde se encontra esta famlia no seu ciclo de vida? 2. Quais so as tarefas de desenvolvimento neste estgio do ciclo de vida e como elas podem afetar a doena de Jenifer e vice-versa? 3. Voc decide ter um encontro com a famlia. Como voc faria o convite e que reas voc investigaria no encontro? No encontro, claro que Steve e Jenifer esto comprometidos com o casamento. Eles dizem que Cristina era uma criana muito desejada, mas eles se sentem sobrecarregados desde que ela chegou, porque eles no estavam preparados para o tempo e o esforo que seriam necessrios para cuidar de uma criana. Alm disto, eles tinham tido que despender muito tempo com 0s 2 casais de avs, que moravam fora da cidade, apesar de acharem que viajar um peso. Estas visitas aos avs diminuram quando a fibrosite de Jenifer piorou. Jenifer repetiu a sua preocupao com o tempo que Steve gastava jogando hquei. Antes da gestao, o casal ficava muito tempo junto em atividades esportivas, mas Jenifer diz que por causa de sua dor crnica ela no pode mais participar destas atividades. O nico tempo que Steve fica em casa sem ir ao hquei quando Jenifer est de cama por causa de dor severa. Ambos disseram que nunca haviam conversado sobre os desafios de cuidar de um beb, e eles achavam que a maioria dos casais no tinham problemas em cuidar desta transio do ciclo da vida. Durante a sesso, foi notado que Cristina se relacionava bem com ambos pais, apesar de Jenifer no a pegar muitas vezes quando ela solicitava, por causa de sua dor nas costas. 4. Que papel a fibrosite de Jenifer tem no seu relacionamento? 5. Como voc poderia ajudar este casal?

Caso 3
Um menino de 14 anos de sua prtica, previamente saudvel, foi hospitalizado por cetoacidose diabtica. Ele e sua famlia tem sido seus paciente nos ltimos 3 anos. Ele vive com seus pais a suas 2 irms mais jovens. Eles no tiveram nenhum problema significativo de sade at o presente momento que no uma leve hipertenso de seu pai que foi controlada com medidas gerais e um diurtico. 1. Que interveno orientada na famlia voc poderia fazer com este adolescente e sua famlia, de modo a que eles possam lidar bem com esta doena crnica?

Tarefa 2
Escolha um paciente de sua prtica com doena crnica. Responda as seguintes questes a respeito do caso 1. Quem so os membros da famlia? 2. Qual o papel que o paciente tem em sua famlia? 3. Como o paciente foi afetado pela doena? 4. Como a famlia foi afetada pela doena? 5. Como o seu conhecimento da famlia pode lhe ajudar em cuidar desta paciente? 6. De que modo voc se aproxima da famlia? 7. Se voc tiver que marcar um encontro familiar, que metas voc teria em mente?

Tarefa 3
Marque um encontro familiar com um paciente portador de doena crnica de sua clnica. Tente trabalhar com o 3o nvel de Doherty e Baird ( veja introduo). Faa uma suam dos resultados do encontro abaixo. (Se voc j estiver familiarizado, pode usar o modelo de Acesso a Famlia de McGill (PRACTICE) para registrar os seus dados (veja as ferramentas de trabalho). Tambm faa o escore global sobre como eles desenvolvem as tarefas necessrias para enfrentar a doena (veja as pginas 246-7 da leitura marcada feita por McDaniel et al.).

Parar de Fumar

L. Becker

A famlia pode ser um valioso aliado quando o mdico de famlia pretende promover alteraes no estilo de vida de um paciente, tal como parar de fumar ou mudar hbitos de dieta. Muitos hbitos de sade e fatores de risco so compartilhados com a famlia. No estudo de Framingham, a concordncia de fatores de risco cardiovascular entre cnjuges, No aumentou com o passar do tempo, sugerindo que estes riscos j existiam na poca do casamento. A tendncia de casar com algum com os mesmos hbitos e comportamentos muito comum e chamada agrupamentos iguais. Fumantes tendem a casar com outros fumantes e casais tendem a fumar o mesmo tanto de cigarro por dia. Homens obesos tendem a casar com mulheres obesas. A maioria das famlias divide a mesma dieta, que junto com os fatores genticos influencia resultados em elevao de colesterol ocorrendo em certas famlias. O suporte da famlia tem se mostrado uma influncia forte na habilidade de um indivduo fazer mudanas em seu estilo de vida. Por exemplo, muitos estudos tem demonstrado que o suporte conjugal est associado com o sucesso em parar de fumar. Homens com mltiplos fatores de risco para doena coronariana tem duas vezes mais chance de adotar um programa de exerccios se suas esposas tiverem uma atitude positiva a respeito. Em um estudo de reduo de colesterol, a crena da esposa sobre a suscetibilidade do seu marido a hipercolesterolemia est correlatada ao seu suporte e a adeso de seu marido a medicao. s vezes um comportamento com implicaes na sade desempenha um papel que pode impedir tentativas de mudar. Por exemplo, fumantes freqentemente relaxam aps a comida com um cigarro. Em algumas famlias, este tempo de relaxamento um importante espao para que seus membros discutam o seu dia, falem entre si, ou dividam experincias. O aviso que freqentemente damos a fumantes que desejam parar de que levante-se imediatamente da mesa e faa alguma coisa rompendo esta importante rotina de famlia. Em outras famlias, o fumante pode acender um cigarro como um sinal de que ele deseja ficar sozinho e ter um tempo para si. Muitas vezes o mdico de famlia tem que ajudar a famlia a identificar o papel de um comportamento relacionado com a sade, antes que tentativas de mudar o estilo de vida sejam eficientes. Uma aproximao til perguntar ao paciente e sua famlia como seria para eles se este tivesse que mudar o seu comportamento. Uma abordagem especfica famlia foi desenvolvida como parte da interveno para parar de fumar. Este mdulo explana esta aproximao e orienta o aprendiz a incorporar isto em sua prtica.

Tarefa 1
Veja a 1a parte do vdeo Cuidados Primrios na Interveno do Parar de Fumar, e leia o seguinte artigo: DiFranza JR, Moser BE, Ockene JK: Smoking Cessation Counseling by Family Physicians. J Fam Pract 1988; 26 (4): 377-85 Este vdeo e o artigo demonstram o desafio de uma consulta para parar de fumar e oferecer ajuda. A interveno mais bem sucedida quando feita para tratar algum problema de

sade, e funciona particularmente bem se o problema sabidamente tem a ver com o hbito de fumar. De fato, fumar est to associado com doena que a maioria dos problemas de sade pode ser potencialmente relacionado com o fumo. Por exemplo, crianas nascidas de fumantes tem maior incidncia de baixo peso ao nascer, filho de fumantes tem mais risco de otites; e fumantes so mais propensos a terem uma gama de doenas que vai desde a dispepsia at o cncer cervical. Mesmo rugas so mais comuns em fumantes. Itens a Serem Checados em uma Visita de Desafio Os componentes chaves de uma visita de desafio so os seguintes: Pergunte sobre os sentimentos do paciente. Em particular, identifique o que o paciente sente dos efeitos do cigarro sobre sua sade. Indique que voc divide os seus sentimentos, e oferea ajuda. Simples intervenes pelo mdico de famlia so freqentes efetivas em ajudar os pacientes a parar, mas muitos pacientes no assumiro que voc ir trabalhar com ele a menos que voc o diga. Pea ao paciente que retorne. Marque uma reunio especificamente para discutir o parar de fumar. Pacientes motivados o suficiente para parar de fumar estaro prontos retornar. Convide o paciente a trazer seu cnjuge ou companheiro na visita de retorno. Suporte social um auxlio importante em parar de fumar. Voc pode aumentar o suporte ao paciente dando informaes ao casal ao mesmo tempo. Fornea algum material escrito. Um pequeno panfleto sobre como e por que parar, como o Quit for Good (largar para sempre) da Sociedade Canadense de Cncer dar ao paciente algo para pensar antes da prxima visita. Muitos fumantes podem parar por si mesmos com uma pitada de encorajamento e uma pequena sugesto escrita concreta.

Tarefa 2
Durante as prximas 2 semanas, encontre cada paciente que voc atende no Centro de Medicina de Famlia que fume. Desafie cada um dos fumantes e oferea a sua ajuda para que parem. Preencha uma cpia de Itens a Serem Checados em uma Visita de Desafio para cada um dos pacientes fumantes. Anote quais voltaram sozinhos e quais voltaram com seu cnjuge. No desencoraje se muitos fumantes no estiverem prontos para parar. Na mdia, o mdico de famlia pode esperar com esta abordagem que mais ou menos 5% de seus pacientes pararo de fumar por causa de seus esforos.

Tarefa 3
Leia o seguinte artigo: Becker L, Steinbauer J, Doherty WJ: A biopsychosocial smoking cessationa protocol. Family System Medicine Spring 1985;3 (1): 103-110 A interveno com o parceiro brevemente delineada neste artigo descrita em detalhes abaixo: Interveno com o Parceiro para Parar de Fumar 1. No incio da sesso, parabenize o parceiro por ter comparecido. Diga que muito mais fcil para algum parar de fumar quando tem o apoio de seu parceiro. Pergunte se ele(a) fuma, e se for o caso, se no gostaria entrar no mesmo programa para parar de fumar. 2. Pea a ambos para pensarem em maneiras de como eles poderiam trabalhar juntos para ajudar o paciente a parar de fumar (ou se ambos so fumantes, para que ambos pudessem parar). Diga-lhes que no fim da sesso voc conversar mais sobre como eles podem trabalhar em equipe para combater este hbito. 3. Brevemente revise a data para parar, os materiais escritos distribudos na 1a visita, olhando para a atitude do paciente e seu comportamento sobre parar de fumar, e o uso da

goma de nicotina. Inclua o parceiro na discusso olhando para ele de tempo em tempo. Aps, faa perguntas ao paciente e seu companheiro(a). 4. Pergunte ao paciente se gostaria da ajuda de seu parceiro. 5. Se o paciente disser sim, pergunte-lhe algumas sugestes de como o seu parceiro(a) poderia ajudar. Aps ter a idia do paciente, pergunte ao seu parceiro algumas sugestes. Volte ao paciente e aps ao parceiro. Se o paciente no tiver nenhuma idia, descreva algumas aproximaes que outras pessoas acharam interessantes, como oferecer encorajamento, lembrar sobre a importncia de parar para a sade do paciente, ser simptico quando o paciente fica irritvel, participar de exerccios de relaxamento juntos, ir caminhar juntos, retirar os cinzeiros. 6. Tambm pergunte ao paciente o que o seu parceiro no deve fazer, como irritar, ralhar ou fazer sermes. 7. Sempre que qualquer um dos dois der alguma sugesto, cheque com o outro. Se houver alguma hesitao que no possa ser rapidamente sanada, sugira0lhes que a deixem de lado e encontrem outras sugestes. 8. Faa notas das sugestes que eles concordarem em mudar o co0mportamento. Escreva apenas os itens que ambos os parceiros concordarem sem reservas. No fim, sumarie o seu contrato. Se eles concordarem com os termos, pea-lhes que o assinem e d-lhes uma cpia para que levem para casa. Congratule-os por sua habilidade de trabalharem juntos.

Tarefa 4
Leia o seguinte artigo: Whitehead D, Doherty WJ. Systems Dinamics in Cigarette Smoking: Na Exploratory Study. Family Systems Medicine 1989; 7 (3): 264-273. Os autores descrevem numa viso dentro do sistema da famlia o fumar e parar de fumar, que incorpora o Modelo FIRO de Estudo da Famlia (veja as ferramentas de trabalho). Este modelo ajuda o mdico a ter um maior entendimento nos modos que fumar incorporado em padr~es repetidos de interao entreo fumante e outras pessoas significantes.

Caso 1
Sr. Gonzales, 65 anos, tem sintomas de claudicao intermitente em ambas as pernas. Ele no tem sintomas ou sinais de isquemia nas extremidades superiores. Estudos de dopler fluxometria e a angiografia confirmaram a presena de doena aterosclertica difusa em ambos membros inferiores. Como ele tem leses proximais e distais a cirurgia no ser de ajuda. Ele no tem outros sintomas, e nada significativo no passado. Sua presso arterial normal, e seu colesterol 4,3. Voc prescreve um programa de exerccios, e o convida para retornar com sua esposa para discutir o hbito de fumar. 1. Como voc apresentaria ao Sr. Gonzales o convite para que sua esposa viesse ao prximo encontro? 2. O que voc diria ao Sr. Gonzales se ele resistisse a idia, dizendo que sua esposa estava muito ocupada, tinha que trabalhar ou no estaria interessada? Quando ele volta uma semana mais tarde acompanhado por sua esposa, voc obtm mais dados de histria. Ele tem fumado 1 ou 2 carteiras de cigarro por dia pelos ltimos 50 anos, e correntemente fuma 1 carteira por dia. Ele pensa que est fumando um pouco menos aps ter se aposentado 2 meses atrs. Ele parou com sucesso 2 vezes no ano passado, uma vez por 1 dia, uma vez por 2 semanas. Sua mulher est encantada com a sugesto de parar de fumar, porque ela tem insistido com ele sobre isto a tempo. Ela no est surpreendida de voc afirmar que fumar exacerba os seus sintomas cardiovasculares. Ela e sua filha de 30 anos (que vive com eles), so ex-fumantes e esto muito satisfeitas com a melhora de sua sade e de seu bem estar aps terem

parado de fumar. Elas agora ficam irritadas com o cheiro de cigarro e prefeririam que o Sr. Gonzales no fumasse em casa. Ele se comprometeu a ir para sua oficina de trabalho para fuamr. 3. Quais so os fatos de incluso sugeridos por esta histria? 4. Com o estgio de vida de famlia interage com estes itens de incluso? 5. Quais itens de controle so importantes aqui? Sr. Gonzales est pronto para tentar novamente parar de fumar. Voc fortemente encoraja ele a marcar uma data especfica para parar. Ele marcou esta data especfica para daqui a uma semana. Voc oferece um nmero de dicas potencialmente teis para o Sr. E a Sra. Gonzales considerar entre esta entrevista e a data marcada. Entre estes:

Continuar seu programa de exerccios. Ficar mais atento sobre cada cigarro fumado: mudando a marca por uma que ele no goste marcando a importncia de cada cigarro fumado Ganhando controle progressivo sobre o hbito de fumar: eliminando os cigarros menos importantes enquanto a semana progride fumando apenas parte de cada cigarro aumentando o intervalo entre os cigarros Reduzindo as deixas de fumar: mudando hbitos associados a fumar, como trocando cafezinhos por ch, porque ele gosta de cafezinho com seu cigarro comprando apenas uma carteira por vez Focando os aspectos positivos de parar de fumar listando as razes que ele tem para parar deixando de lado o dinheiro que ele gastaria com o cigarro para gastar em coisas de seu interesse pessoal Focando nos aspectos negativos de fumar guardando os tocos da cigarro numa jarra com gua e cheirando-a sempre que sentir vontade de fumar

6. Voc pode pensar em outras dicas que possam ajudar o Sr. Gonzales nesta semana antes que ele pare de fumar? Voc ento sugere que o Sr. e a Sra. Gonzales discutam com voc modos em que possam trabalhar juntos neste esforo para parar de fumar (isto , voc desenvolve um contrato de parceria). 7. Quais das suas sugestes voc esperaria que a Sra. Onzales estivesse disposta a colaborar para implementar? 8. reas? 9. Quais componentes voc gostaria de ver no contrato de parceria? Como voc espera que o Sr. Gonzales reagisse a ajuda dela em cada uma destas

Tarefa 5
Veja a segunda parte do vdeo: Cuidados Primrios na Interveno do Parar de Fumar e responda as seguintes questes:

1. Este casal estava disposto a aceitar a interveno do mdico. Quais so as reas que podem no ser aceitas to suavemente com outros casais, e como seria sua abordagem se estes problemas aflorassem? 2. Quais so os prs e contras desta aproximao baseada na famlia para parar de fumar?

Tarefa 6
Use o protocolo deste mdulo para ajudar um paciente de sua prtica em para de fumar. No espao abaixo descreve os elementos do contato estabelecido entre o paciente e seu parceiro(a).

Questes ticas
Questes ticas

W. Watson, l. Wilson, S. Devanesen, M. Reinders

Uma definio til de tica mdica foi dada por Jonsen, Siegler e Winsdale, como ...a identificao, anlise, e resoluo de problemas morais que surgem no cuidado de um paciente em particular. (1) Brody e Tomlinson descreveram alguns mal entendidos dos mdicos em relao a questes ticas: tica produz questes, mas no respostas. No h certo ou errado, apenas opinies de pessoas diferentes. A lei me dir como me comportar. Medicina requer decises imediatas, no reflexes prolongadas. Minha viso religiosa vai me guiar. tica tira o julgamento mdico do mdico. Quem livre para dizer o que tico? (2)

Questes ticas so sempre levantadas quando se trabalha com famlias. Exemplos disto incluem se no mdico de famlia: deve colocar os interesses da unidade familiar acima dos interesses de seus membros; se o mdico de famlia pode tratar outros membros da famlia, as vezes com sua objeo; se o mdico de famlia pode tratar pacientes atravs de outros membros da famlia; e preservar o sigilo mdico entre a famlia (3). Neste mdulo um nmero de casos com questes ticas so apresentados, afetando ambos, a famlia e o mdico de famlia.

Caso 1
Sr. e Sra. V., ambos na incio dos 30, tem sido seus pacientes nos ltimos 2 anos. Ambos so saudveis e parecem felizes com seu casamento. Ele um corretor e ela tem uma loja de roupas para crianas. A histria mdica de suas famlias no tem nada digno de nota. Voc cuidou da Sra. V. durante a sua gestao. Ela estava bem fisicamente, mais muito ansiosa sobre a sade do beb. Ela solicitou ultra-som e tentou falar sobre a realizao de amniocentese, mas voc conseguiu dissuad-la deste ltimo exame. Hoje ela deu a luz a um menino de 3600g, Apgar 9 no 1o e no 5o minuto. Foi um parto vaginal espontneo sem complicaes. Ao exame do recm-nascido que voc faz, encontra sinais na criana de sndrome de Down. 1. Quais so os traos de uma criana cm Trissomia 21? 2. Como voc manejaria esta situao inicialmente? O beb foi visto mais tarde por um pediatra, que concordou com voc no seu diagnstico de sndrome de Down. Voc est preocupado tambm porque o beb asfixiou e ficou ciantico com sua alimentao inicial, e no foi possvel passar um catter at o seu estmago. Maiores investigaes mostraram que o beb apresentava atresia de traquia e fstula traqueoesofgica. Voc e o pediatra apresentam esta situao ao casal V., incluindo o fato de que uma pequena cirurgia poderia resolver o problema da malformao e que de outra maneira seria fatal para o beb. Eles recusam o tratamento e solicitam que o beb no seja alimentado e que deixem que ele morra. 3. Agora o que voc faz? (Voc pode querer ler o seguinte artigo: Kopelman LM, Irons TG, Kopelman AE. Neonatologists Judge the Baby DoeRegulations. N Engl J Med. 1988; 318: 677-83. Para ajud-lo a tomar sua deciso.)

Caso 2
Voc o mdico de famlia do Sr. e da Sra. Smith e seus dois filhos. A filha de 14 anos, Jenifer, Visitou o seu consultrio para iniciar o uso de anticoncepcional oral. Ela tambm solicitou que voc no comentasse nada com sua me porque esta a mataria caso soubesse que ela estava usando plulas. 1. Qual seria a sua abordagem desta situao? (Para a parte tica desta questo, voc pode querer ler os seguintes artigos: I. Holder AR. Minors Rights to consent to Medical Care. JAMA 1987; 257: 3400-2 II. Holder AR. Minors, Contraception, Sterilization and Abortion. In: Legal Issues in Pediatrics and Adolescent Medicine. New Haven, CT: Yale University Press, 1985: 267-92).

Caso 3
Sr. A. N., homem casado e bissexual secreto, paciente de sua clnica, assim como sua esposa. Eles tem 3 crianas pequenas, de 1, 3 e 6 anos. Ele continua a ter relaes sexuais com sua esposa mas recusa o teste para HIV. 1. Como seu mdico, o que voc deveria fazer? Mais tarde ele muda de opinio e aceita fazer o teste. Ele HIV positivo, e recusa a contar para sua esposa. 2. O que voc deveria fazer?

Caso 4
Sr. C. um Italo-Canadense de 74 anos que se apresentou ao seu consultrio com demncia rapidamente progressiva. A tomografia computadorizada revelou um tumor de lobo frontal, que foi considerado inopervel pelo neurocirurgio. Ele foi admitido no seu servio porque a famlia no podia mais cuidar dele. Ele est oscilando a conscincia, e pode apenas responder sim ou no a questes simples. Sua mulher pode aliment-lo com pequenas pores de fludos e uma via parenteral est instalada, porque o paciente estava desidratado na admisso em conseqncia de vmitos. Quando a famlia foi perguntada se seria apropriada manobras de ressussitao se houvesse parada cardaca, respondeu que sim. Entretanto, Sr. C. foi piorando de condio, ficando persistente comatoso (respondendo apenas a dor profunda) e desenvolveu febre e tosse. Ele estava com respirao Cheyne-Stokes. Uma raio-X do trax confirmou sua suspeita de pneumonia. 1. Como voc manejaria tal situao? Voc decide convocar uma conferncia com a famlia no hospital. A esposa do Sr. C., que ficava 12 horas por dia a sua cabeceira e seus dois filhos compareceram. No haviam outros parentes prximos. 2. Que tpicos voc exploraria? Quando voc pergunta a famlia se eles querem que a pneumonia seja tratado com antibiticos, h uma diferena de opinies. Sra. C. diz que deseja que seu marido possa morrer, enquanto seu filho mais velho, que parece agressivo e na defensiva, diz que o doutor est tentando matar o seu pai, e que seu pai deve ser mantido vivo tanto quanto possvel. O filho mais moo diz que no sabe o que fazer. A Sra. C. diz que aceita a deciso do filho mais velho, mas que ela no sente que seja a coisa mais certa a ser feita. 2. O que voc faria agora? H outras informaes que poderiam ser teis a voc?

Caso 5

Sra. M., 67 anos, casada, com doena de Parkinson e doena pulmonar obstrutiva crnica devida a histria de tabagismo. Onze meses atrs, ela fez junto com seu marido e voc instrues de conduta, e por consenso passaram a fazer parte de seu pronturio. No documento ficaram acertados os seguintes pontos: 1. No me alimente por tubos por longos perodos; para me tirar de uma doena reversvel poderia ser feito. 2. Eu no quero que seja feita manobras de ressuscitao se tiver parada cardaca. 3. No me coloque em um respirador se meus pulmes ficarem fracos que no possam respirar por si mesmos. 4. Meu marido quem tem a deciso final na eventualidade de ser necessrio algum tratamento para mim. Durante o curso de 1 ano, a sua doena de Parkinson piorou apesar do ajuste da medicao. Desafortunadamente, ela agora desenvolveu uma infeco de vias areas que progrediu para pneumonia. Apesar dos antibiticos, sua respirao foi ficando progressivamente mais curta e voc decide intern-la e obter a consultoria de um Clnico Geral. Aps uma avaliao inicial, ele determinou que seu estado de hidratao e de nutrio eram bons e que o uso de antibiticos endovenosos e ventilao mecnica, por um curto tempo, seriam suficientes para recuper-la da pneumonia. Seu marido recusou, baseado na deciso prvia de no coloc-la em respirao artificial, e por que no havia nenhuma garantia de quanto tempo ela ficaria na mquina, ou de como ela estaria quando sasse dela. Seu nico filho, entretanto, concordava com a sugesto do doutor porque o ventilador seria s por um pequeno tempo. O filho tambm disse que seu pai estava muito perturbado para reciocinar, que seu pai estava doente e cansado de cuidar de sua me e que esta doena era uma bno para o seu pai. 1. O que voc faria nesta situao? 2. Como este problema seria evitado? Voc decide promover uma reunio de famlia. Quando voc fala com o filho ele admite que no pode suportar a perda da pessoa mais importante da sua vida. Ele aceita que no tem o poder de deciso. Mas, deseja que sua me fique sem dor e feliz, mesmo que isto signifique que ela morra. O marido revela a voc que cuidar da esposa tem sido uma grande cruz e talvez esta doena seja a bno para ele, como seu filho diz. 3. Agora o que voc faria?

Caso 6
Um homem de 73 anos, que tem sido seu paciente pelos ltimos 5 anos, foi admitido ao hospital por infarto do miocrdio e insuficincia cardaca congestiva. Foi descoberto que ele tem uma grande massa retal. Alm disto, ele est com ascite, fgado irregular e ictrico. Quando sua mulher e filhos foram informados por um cirurgio consultor que ele tem um provvel carcinoma colnico metasttico, e que somente cuidados sintomticos poderiam ser dados, eles determinaram que o paciente no deveria ser informado do diagnstico de cncer, porque eles sentiam que isto e deprimiria e seus ltimos dias seriam terrveis. Eles disseram que processariam o mdico se ele contasse ao paciente que este estava com cncer. 1. Como voc lidaria com esta situao? (Voc pode querer ler o seguinte artigo: Brock G, Gurekas VL, Thomas JE. When families want to keep the truth from their loved ones. Can Fam Phys 1991; 37: 1852-3.)
Referncias 1. Jonsem AR, Siegeler M, Winsdale WJ. Clinical ethics. New York: MacMillan, 1986 2. Brody H, Tomlinson T. Ethics in primary cre: settings aside common misunderstandings. Prim Care 1986; 13 (2): 225-40 3. Christie RJ, Hoffmaster CB. Ethical issues in family medicine. New York: Oxford University Press, 1986.

A Morte e o Paciente Terminal

L.Wilson, L. Becker, L. Librach, I. Waters

Um dos maiores desafios e ainda uma das reas de maior recompensa para o mdico de famlia lidar com a morte e o morrer. A experincia de clnicos em cuidados paliativos a fim de maximizar os efeitos do controle de sintomas e manejar o luto, a famlia tem que ser a unidade de cuidado. Isto pode ser feito por uma poltica liberal a instituio, ensinando as pessoas da famlia a cuidarem de seus entes queridos, e por prover o cuidado multidisciplinar ao paciente e sua famlia em casa e no hospital. Alm disto, o mdico deve prover suporte emocional e funcional para a famlia, e acompanhar o processo de crise do morrer e do luto. Suporte apropriado a este estgio do ciclo de vida da famlia requer uma acurada avaliao da mesma. Este mdulo fornece uma estrutura para acesso a famlia do paciente terminal e oferece sugestes para trabalhar o paciente terminal e sua famlia. necessrio ser notado que o mdulo Ferramenta de Trabalho O Modelo FIRO de estudo da Famlia tambm discute o trabalho com famlias de pacientes terminais.

Tarefa 1
Leia o seguinte: McDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB. Looking death in the eye death, grieving, and families. In: Family-Oriented Primare Care. New York: Springer-Verlag, 1990.

P-R-A-C-T-I-C-E
A Ferramenta de Acesso PRACTICE (veja Ferramentas de Trabalho) muito til no encontro com famlias e um modo fcil de organizar anotaes da famlia. A seguir temos uma discusso sobre reas especficas, importantes na avaliao do paciente terminal e sua famlia, empregando o PRACTICE como instrumento. P Presenting Problem(s) [Problema Apresentado] Em famlias com membros morrendo, os seguintes fatos so pertinentes de se examinar: 1. Informaes sobre o diagnstico e o prognstico - Todos os membros tem informaes corretas e apropriadas 2. Sintomas fsicos - Isto freqentemente um estmulo maior para uma reunio de famlia - Explore as reaes da famlia e suas consideraes sobre os sintomas de quem est morrendo 3. Problemas de comunicao - Pode haver uma conspirao do silncio - Pode haver problemas em contar as crianas 4. Problemas de afeto identificados pelos membros da famlia 5. Outros problemas de longa data da famlia Nem todas as informaes podem ser obtidas nos primeiros minutos, mas enunciar os problemas em algum ponto e pegar com a famlia reage parte importante da entrevista de ajuda. O clnico tem que evitar proteger ou expor uma vtima da famlia e tem que ter tato, ser neutro e enftico com os membros da famlia. R Roles [Papis] No momento da crise induzida por uma doena terminal, papis devem mudar. O papel do membro doente na famlia gradualmente perdido e todos os membros tem que assumir uma parte do mesmo. O mdico de famlia pode ajudar a famlia a determinar como os papis vo mudar, preparando-os para estas mudanas e intervindo se estes ficam pesados ou inapropriados.

A.

Affect [Afeto]

Famlias com paciente com doena terminal expressam certas caractersticas de afeto: a) Um sadismo predominante, mascarado por vezes por agressividade ou jocosidade b) Uma variedade de medos - morte, dor, sua prpria mortalidade c) Negao de qualquer afeto com sublimao atravs do uso de energia com hiperatividade d) Excessiva / prolongada tristeza O papel do mdico de famlia em ajudar as famlias a lidarem com estas emoes, portanto, inclui facilitar: 1. Expresses de sentimento de tristeza 2. Compartilharmento 3. Discusses sobre medo de morrer 4. Discusses de experincias passadas 5. Antecipao das angustias C Communication [Comunicao] Em cuidados paliativos, problemas de comunicao so a maior dificuldade. Superproteo produz bloqueios de comunicao em um grau capaz de promover a conspirao do silncio (muitos mdicos j atenderam pacientes com doena terminal que as famlias solicitavam que eles no fossem informados do diagnstico e do prognstico). Raiva e culpa so freqentemente deslocadas para o sistema mdico. A clareza abandonada, a fim de proteger os membros da famlia da tristeza que est por vir e do senso de vulnerabilidade. Sentindo os problemas acima, o mdico de famlia pode encontrar-se ele prprio protegendo a famlia, atravs da no identificao de padres anormais de comunicao. O papel de provedor de ateno deve promover a remoo dos bloqueios, encorajar o compartilhamento e o mutuo suporte, permitindo que as emoes sejam ventiladas de modo apropriado e promovendo a realidade. Dizer adeus se torna uma meta importante para a sade da famlia. Uma palavra tem que ser dada aqui sobre as famlias com problemas maiores de comunicao anteriores a doena do membro que est morrendo. Para o mdico de famlia com boa habilidade, pequenas mudanas relacionadas em remover os bloqueios para permitir o adeus e a comunicao do pesar podem funcionar bem. Maior experincia pode ser necessria para ajudar famlias que tem padres de comunicao mais disfuncionais. T Time in Life Cicle [Tempo no Ciclo de Vida] A morte de um membro da famlia provoca uma crise maior em todas as famlias que ao mesmo tempo se vem de face com tarefas importantes de seu ciclo de vida. O mdico de famlia deve estar atento para estas tarefas com que a famlia se defronta. A morte de uma criana requer um monitoramento por um tempo maior em funo dos problemas enfrentados pelos pais e pelos irmos. Famlias com adolescentes requerem um monitoramento mais de perto. Cnjuges com mais idade necessitam menos monitoramento, mas precisam ter claramente definidos os recursos que eles tem. I Illness [Doena] Para trabalhar com pacientes terminais, necessrio uma explorao das crenas sobre sade da famlia, dos medos de doena e morte, os relacionamentos passados de quem presta cuidados com doenas srias e morte. Famlias educadas modificam nossos cuidados do dia a dia para se adequarem aos seus padres culturais, o que facilita as suas expresses de angustia quando se fornece os meios adequados de suporte. C Coping With Stress [Lidando com Estresse] Como a famlia lidou com crises no passado? Com a crise presente? Quo compreensivos e coesos eles foram e so agora? Quais so as foras e recursos da famlia?

O papel do mdico de famlia identificar as foras, de explorar as alternativas de enfrentamento (se requeridas) e de intervir se a crise estiver fora de controle. E Environment or Ecology [ Meio Ambiente ou Ecologia] O mdico de famlia pode ser de ajuda para a famlia explorando os recursos familiares estendidos, suporte religioso, questes legais, recursos de medicina da famlia e fatores culturais. importante notar que nem todas estas reas podem ser significativas para uma famlia em particular. Tambm pode ser impossvel cobrir todas estas reas em uma nica entrevista.

Caso 1
Sr. N., um gentil homem de 73 anos, bem conhecido seu. Ele um professor aposentado de engenharia que mora com sua esposa em um apartamento. Seus dois filhos crescidos vivem nos Estados Unidos. Ele no fuma e raramente usa lcool. Sua histria mdica regressa inclui doena coronariana (leso ventrculo esquerdo grau III ps-infarto) e osteoartrite dos ps. Alm disto, 10 anos atrs ele sofreu um acidente vascular emblico que o deixou um pouco disfsico. Ele est usando Coumadin e digoxina. Ele sente que a sua esposa desempenhou um grande papel em ajud-lo a se recuperar do infarto e do AVC, e com sua reabilitao posterior. Ele est no seu consultrio hoje para a sua reviso anual. Seu inqurito funcional foi negativo e o exame fsico no apresentou fatos importantes alm de uma pequena hemiparesia e uma leve e moderada disfasia. Ao fim da consulta ele perguntou se voc veria sua esposa, porque ela estava inapropriadamente ansiosa com a possibilidade de recorrncia de cncer de mama, tendo feito uma mastectomia 19 anos atrs. Ele sente que ela est bem e simplesmente precisa restabelecer a confiana. No encontro com a Sra. N, que tem 72 anos e professora aposentada, voc descobre bvia recorrncia local da doena, metastases de pele a distncia, e muitas reas de sensibilidade ssea significativas em costelas e vrtebras. No haviam outros problemas mdicos. Ela consultou um oncologista que a colocou em uso de tamoxifen, mas est insatisfeita com os resultados. Ela havia trocado por prednisona porque est planejando sair do pas para frias. A paciente est considerando outras possibilidades, inclusive hipertermia. Quando perguntada porque seu marido parecia no saber de sua situao atual, ela ficou um pouco irritada. Ela afirma que contou-lhe que estava preocupada sobre a reincidncia e acha que ele no deu importncia. Entretanto, ela no tinha lhe mostrado o trax e outras metastases, nem tinha lhe comunicado que tinha visto um oncologista. 1. Com as informaes acima, o que voc j sabe dobre a famlia N.? Usando o esquema PRACTICE descreva seus achados. 2. Como voc poderia manejar a doena da Sra. N., de um ponto biomdico e psicossocial? Voc decide conduzir uma entrevista com o Sr. e a Sra. N. 3. Que reas voc cobriria nesta entrevista? Durante a entrevista fica claro que a Sra. N. tem sido quem prove os cuidados da famlia, especialmente aps o infarto e o AVC do Sr. N. Alm disto, o casal parece Ter tido dificuldades no casamento e terem ressentimentos entre si. Ambos descrevem caminhar como sua atividade favorita, enquanto ela prefere caminhar na cidade ele prefere que ela o acompanhe em caminhadas no campo ou no bosque. Ambos tem interesses no compartilhados. Ele escreve e ela pinta, e cada um vai para o seu canto fazer as suas atividades. Sua filha, que vive em Vermont, uma profissional de sucesso. Sra. N. diz-se muito prxima e orgulhosa de sua filha, enquanto o Sr. N. e sua filha tem problemas de relacionamento. Seu filho pula de lugar em lugar nos EUA e raramente entra em contato com eles. O casal ento perguntado sobre outros suportes. Eles dizem que no tem problemas financeiros, que no tem crenas religiosas fortes e que a SRA. N. tem um grande nmero de amigas que lhe do suporte, enquanto o Sr. N. uma pessoa solitria. Sra. N. se descreve como cheia de recursos e auto-suficiente e que acha que ela seu marido no pode passar. Ela tambm disse que sempre esperou que ele falecesse primeiro, dando a ela maior liberdade para fazer as coisas de seu interesse, e que estava incomodada porque isto no deveria acontecer.

Quando voc informa o Sr. e a Sra. N. de suas suspeitas das mestastases e da incurabilidade do cncer de mama, ela ficou extremamente irritada, dizendo que a quimioterapia poderia curar o seu cncer. Alm disto, ela disse que estava considerando a hipertermia e o uso de remdios fitoterpicos, e que o mdico de famlia tem a responsabilidade de oferecer esperana ao paciente e no tinha o direito de dizer-lhe que a cura no possvel. Sr. N. tentou reforar a sua esperana que o doutor poderia cur-la de novo e que no havia nada com que se preocupar. 4. Quais dificuldades voc antecipa na relao mdico paciente para tratar com a doena da Sra. N.? 5. Que ajustes nas suas relaes interpessoais cada membro da famlia precisa realizar a fim de lidar melhor com a doena de Sra. N.? 6. Quais seriam as suas metas no trabalho com esta famlia? Descreva estas metas em termos dos Nveis de Envolvimento Mdico com Famlias (veja Introduo ao Livro de Trabalho). 7. Em que condies voc consideraria referir esta famlia a um terapeuta de famlias? 8. Aps a morte da Sra. N. quais seriam os riscos do SR. N.? Como voc o seguiria?

Tarefa 2
Conduz uma entrevista com uma famlia de um paciente terminal. Pode ser um paciente de sua prpria clnica ou algum paciente hospitalar que voc esteja cuidando. Sumarie a interveno abaixo, usando o modelo PRACTICE. Se voc no est cuidando de nenhum paciente nesta situao no presente momento, voc pode solicitar ao seu supervisor ou assistente social, se voc pode observar uma entrevista, ou, se disponvel, ver um vdeo.

FERRAMENTAS DE TRABALHO

Ciclo de Vida da Famlia

L. Wilson, E. Bader

O mdico de famlia que deseja adquirir um completo entendimento da famlia poder achar o ciclo de vida da famlia uma ferramenta particularmente til. Esta ferramenta divide a histria da famlia em estgios de desenvolvimento previsveis. Cada estgio caracterizado por (a) tarefas especficas de desenvolvimento, e (b) crises associadas previsveis com a execuo (ou no) das tarefas do estgio. A tabela 1 descreve 8 estgios no ciclo de vida da famlia e as tarefas a eles associados. Para residentes em medicina da famlia, que em sua maioria so solteiros ou casados sem filhos, muitas das tarefas dos estgios do ciclo da vida podem parecer como memrias opacas de sua famlia de origem. Entretanto, conhecimento do desenvolvimento da famlia til para o mdico de famlia porque facilita a previso antecipa sobre os desafios que sero enfrentados no estgio de desenvolvimento de uma dada famlia, e isto permite melhorar o entendimento do contexto dos sintomas e doenas.

Para muitos clnicos, a oportunidade de proporcionar cuidados s famlias quando elas passam pelos estgios do ciclo de vida da famlia, um dos aspectos mais interessantes e recompensadores da medicina de famlia.

Tabela 1 O mdico de Famlia e o Ciclo de vida da Famlia

Estgio 1. Sair de casa Tarefas a Serem Cumpridas A. Estabelecer a independncia pessoal. B. Iniciar a separao emocional de seus pais. 2. Compromisso com o seu C. Estabelecer uma relao ntima um com o outro. parceiro (esposo, esposa) D. Maior desenvolvimento da separao emocional com seus pais. 3. Aprender a Viver Junto E. Dividir os vrios papis do casal de modo equilibrado. F. Estabelecer uma nova relao mais independente com a famlia e os amigos. 4. Chegando o Primeiro Filho 5. Vivendo com um Adolescente G. Abrindo a famlia para a incluso de um novo membro. H. Dividir o papel dos pais. I. Aumentar a flexibilidade das fronteiras para permitir que o(s) adolescente(s) se mova(m) para dentro e para fora do sistema da famlia. J. Refocar no meio de vida marital e da carreira profissional. 6. A Sada dos Filhos: O Ninho K. Aceitando a multiplicidade de sadas e entradas na Vazio famlia. L. Ajuste ao fim do papel de pais. 7. Aposentadoria M. Ajuste ao fim do salrio regular. N. Desenvolvimento de novas relaes com filhos, netos e com o cnjuge. 8. Velhice O. Lidando com a perda de habilidade e maior dependncia aos outros. P. Lidando com a perda eventualmente do cnjuge. de amigo, familiares e

(Da srie O Ciclo de Vida da Famlia feito pelo Doutor Hubert Van Doorn e pelo professor Edward Bader para o Programa de Medicina da Famlia na Austrlia, 1989). Leitura Recomendada: Roberts, L. The Family Cycle in a Medical Practice. In: Crouch MA, Roberts L (eds.): The Family in Medical Practice A Family System Primer. New York: Springer-Verlag, 1987.

Caso
Sra. W., 58 anos, muito conhecida sua. Ela veio consultar porque est experimentando episdios de dor torcica aguda, associada a tremores do queixo e das mos. Ela no tem riscos para cardiopatia isqumica. Voc decide atualizar o seu genograma, e ela diz a voc que se sente sobre muita presso porque est colocando sua me em um asilo, devido ao seu mal de Alzheimer. Aps completar a histria e o exame fsico, voc conclui que os sintomas da Sra. W. so relacionados a ansiedade.

1. Como voc lidaria com a queixa de dor no peito da Sra. W.? 2. Aonde que voc colocaria a Sra. W. no ciclo de vida de sua famlia? Como isto pode contribuir para a sua ansiedade? 3. Se a Sra. W. tiver filhos, onde voc pensa que eles deveriam estar no ciclo de vida da famlia? Como isto pode contribuir para a sua ansiedade?

Tarefa
Escolha um paciente com doena crnica da sua prtica diria, e responda as seguintes questes: 1. Quem so os membros da famlia? 2. Em que estgio do ciclo de vida da famlia est a famlia? 3. Quais so os trabalhos de desenvolvimento neste estgio? 4. Como o estgio de vida da famlia, e suas tarefas, afetam a doena e vice-versa? 5. Como voc pode usar as informaes acima para suprir cuidados a seu paciente?

O Genograma

L. Wilson, L. Becker

O genograma (rvore da famlia um mtodo de coleta, armazenamento e processamento de informaes sobre uma famlia. uma ferramenta extremamente til para o mdico de famlia, porque pode ser usada para explorar problemas bio-mdicos, genticos, comportamentais e sociais. Muitos mdicos de famlia fazem um esqueleto rotineiro do genograma de todos os pacientes que esto sob sua ateno. Isto usualmente leva 5 minutos e consiste em nomes, datas, doenas, causas de morte e localizao dos membros da famlia. H muitas situaes onde um genograma mais detalhado e aprofundado pode ser valioso em prover informaes ao mdico de famlia, assim como ajudar o paciente e/ou sua famlia a Ter uma compreenso da sua situao. Indicaes para um genograma expandido incluem as seguintes situaes: 1. Avaliao e manejo de visitas freqentes com os mesmos sintomas, por exemplo cefalias. 2. Quando o grau de incapacidade do paciente parece desproporcional severidade da doena. 3. Diagnstico e manejo emocional e problemas comportamentais influenciados pela estrutura familiar e seu funcionamento.

4. Lidando com problemas genticos. 5. Lidando com problemas conjugais e sexuais. 6. Quando h uso de drogas ou abuso de produtos qumicos (1,2). O tempo tomado para fazer o genograma bsico ou o expandido mais do que compensado pela qualidade da informao obtida. Quando voc tem um sucesso (por exemplo, descobre a causa de muitos sintomas somticos do paciente, com a conseqente melhora dos sintomas), ns pensamos que voc ter comprado a noo de que est ferramenta lhe economizar tempo ao longo do seu trabalho, e melhorar a qualidade do mesmo. Leitura Recomendada: Cruoch MA, Davis T. Using the genogram (family tree) clinically. In: Crouch MA, Roberts L. (eds), The Family in Medical Practice: A Family Systems Primer. New York Springer-Verlag, 1987.

Tarefa 1
Desenhe o genograma do seguinte paciente, usando as informaes abaixo e os smbolos chaves recomendados no artigo anterior. Jane, 24 anos, recm casada procura atendimento com um caso de cefalia recorrente diagnosticado h 2 meses com cefalia tensional. A medicao prescrita previamente no est funcionando, e a cefalia est piorando. Sua cefalia (caracterizada como presso e dor na nuca e tmporas) comeou quando ela estava no 2 grau. O episdio corrente comeou com uma cefalia de 2 semanas, seguidas por pelo menos 1 episdio de cefalia semana aps. A paciente nega problemas conjugais ou outros estresses relacionados com a cefalia. As seguintes informaes so obtidas quando voc constri o seu genograma: A Sra. Smith atualmente trabalha todo dia como recepcionista e estuda a noite. Seu marido, Bob, que tambm tem 24 anos, estuda todo dia engenharia de computadores. Jane a mais velha de 3 filhos, tendo duas irms que tem 21 e 18 anos de idade. Suas irms no tem nenhum problema mdico significante. O pai de Jane tem 44 anos, sua me 42 anos, se divorciaram quando Jane tinha 14 anos. Seu pai tem sade, mas sua me teve cefalias no passado. Seu av paterno faleceu aos 69 anos de infarto do miocrdio. Sua av paterna tem 67 anos e est bem. Seu pai tem 2 irmos, 40 e 46 anos. Seu av materno faleceu de carcinoma pancretico aos 50, e sua av materna tem 71 anos e est bem. Sua me a mais jovem de 7 irmos (5 irms e 2 irmos), nenhum deles com doenas significativas. Os pais de Bob tambm so divorciados, e sua me, que tem 42 anos recentemente casou de novo. Seu pai est em paradeiro desconhecido. Bob tem uma irm de 16 anos e um irmo de 17 anos. Em outros questionamentos, Jane revelou que as dores de cabea de sua me desapareceram logo aps o divrcio. Ela tambm disse que ela e suas irms no sabiam que eles tinham problemas em seu matrimnio, Jane disse que ela e sal marido estudavam em tempo integral at o seu casamento. Apesar dela estar perto da graduao de um curso difcil, eles decidiram que ela deveria ser quem combinaria trabalho e estudo, enquanto ele continuaria estudando em tempo integral, tendo uma agenda mais leve para obter as notas mais altas que pudesse. Apesar dela ter concordado com este arranjo, ela estava infeliz com isto, mas continuava negando problemas conjugais e no expressava nenhum descontentamento com seu marido 1. Qual aspecto do genograma de Jane d chaves para as possveis causas de sua cefalia tensional? 2. 3. Como voc apresentaria esta hiptese para Jane? Que sugestes voc faria a Jane visando o manejamento de sua cefalia?

Tarefa 2
No espao abaixo, construa um genograma para um paciente ou famlia de sua prtica, e responda as seguintes questes:

1. Quais padres da enfermidade fsica e doena aparecem nos diversos ramos da famlia? 2. Quais padres de enfermidades emocionais e mentais aparecem? 3. Aonde est a famlia no ciclo de vida? 4. Como os membros da famlia ampliada comunicam-se e com que freqncia? 5. Quem o membro da famlia responsvel pelos cuidados de sade ou pelas informaes mdicas? 6. O que a herana familiar tnica? 7. De que modo a informao deduzida do genograma pode ajud-lo a proporcionar ateno para tal paciente/famlia?

Tarefa 3
Construa seu genograma no espao abaixo (com todos os detalhes que voc se sinta confortvel de recordar), e esteja preparado para discutir as seguintes questes: 1. Que doena particular voc pensa tem risco de ter? 2. Que padro de comportamento transmitido em sua famlia? 3. Qual foi a influncia de sua famlia na deciso de escolher sua carreira? 4. Os tipos de chaves encontrados no seu genograma, que se repetem em seus pacientes, levam os casos a se tornarem difceis para voc?

Referncias 1. Christie-Seely J. Establishing a family orientation. In: Christie-Seely J (ed.) Working with Families in Primare Care. New York: Praeger, 1984. 2. Crouch MA, Davis T. Using the genogram (family tree) clinically. In: Crouch MA (ed.), The Family in Medical Practice: A Family System Primer. New York: Springer-Verlag, 1987.

O Modelo FIRO de Estudo da Famlia

L. Wilson, Y. Talbot, L. Librach

O modelo FIRO foi originalmente desenvolvido por Schultz no estudo de grupos me um sistema social. Mais recentemente Doherty e Colengelo adaptaram o modelo para seus estudos de famlias e terapia de famlias. A proposio do modelo FIRO de estudo das famlias so as seguintes: 1. Interaes na famlia podem ser categorizados nas dimenses de INCLUSO, CONTROLE e INTIMIDADE. Incluso: Refere com a interao dentro da famlia para sua vinculao e organizao (i.e. quem est dentro e quem est fora). Incluso no modelo FIRO de estudo da famlia tem 3 subcategorias: a) Estrutura refere-se aos padres repetitivos de interao que se tornam rotina. Isto captura a organizao das famlias, incluindo papis e laos entre geraes. b) Conectividade refere-se aos laos de interao entre os membros da famlia. Isso captura elementos de comprometimento, educao e sentimentos de pertencer. c) Modos de Compartilhar refere-se as associaes interativas com o senso especial de identidade da famlia como um grupo. Isto envolve noes tais como rituais familiares e valores familiares. Controle Refere-se as interaes dentro da famlia que influenciam o poder dentro da mesma (i. e. quem est no topo e quem est por baixo). Os 3 maiores tipos de interaes de controle so controle dominante (tentativa de influncia unilateral), controle reativo (tentativa de contrariar uma influncia), e o controle colaborativo (tentativa de dividir as influncias).

Intimidade Refere-se as interaes familiares correlatas ao mostrar-se e as trocas interpessoais, i.e. quanto sentimento compartilhado, esperanas e vulnerabilidades ocorrem (proximidade ou distanciamento). Intimidade no modelo FIRO de estudo da famlia no deve ser confundido com relacionamento sexual, pois a nfase aqui nas trocas mutuas de abertura psicolgica. Um casal obviamente pode Ter sexo sem envolvimento emocional. 2. Quando a famlia sofre maiores mudanas (e.g. Mudanas no ciclo da vida, doenas srias), eles so desafiados a criar um novo padro de incluso, controle e intimidade. Quando um paciente e sua famlia tem que lidar com uma crise provocada por uma doena sria, eles tero que passar por modificaes nestas 3 reas. Eles tero que renegociar itens da Incluso (Qual o meu papel? Como eu sou parte desta famlia?), Controle (Quem est envolvido no processo de deciso, e como?), e Intimidade (Irei dividir os meus sentimentos?). 3. Incluso, controle e intimidade constituem uma seqncia inerente ao desenvolvimento para o manejo d mudanas na famlia. Quando o paciente e sua famlia experimentam uma doena sria, a esfera da Incluso aquela onde as mais fundamentais e precoces mudanas podem ocorrer. Por exemplo, o membro doente pode perder papis, e.g. perder o emprego, a funo de cuidar da casa ou de algum, etc. A medida que os papis vo mudando, o paciente gravemente enfermo vai sentindo a perda de controle. Ele pode se sentir irresponsvel ou incompetente. Ento mudanas na intimidade podem ser experimentadas, manifestadas por um decrscimo nas trocas afetivas entre o paciente e a famlia. 4. Estas trs dimenses constituem uma seqncia lgica de prioridades para o tratamento, que primeiro incluso, ento controle e a intimidade. Doenas srias afetam a incluso da famlia primeiro, mais do que o controle e a intimidade. Esta ordem se torna importante quando algum lida com problemas clnicos. Por exemplo, antes que um paciente ou sua famlia possam aceitar um conselho clnico de dividir afeto, o indivduo deve estar certo do papel deles na famlia e o envolvimento deles na tomada de decises. Dr. Lawrence Librach e Yves Talbot, do Departamento de Medicina de Famlia e da Comunidade da Universidade de Toronto, desenvolveram a seguinte linha de interveno para a avaliao de como o paciente e sua famlia esto lidando com doenas srias, e.g. cncer terminal (2): Protocolo Sugerido de Interveno 1. Itens Relativos a Incluso (Dentro ou Fora) Desde que voc descobriu sobre a seriedade da doena: a) Como voc sente o seu papel ter mudado? b) O seu papel atual lhe causa alguma preocupao? c) Como voc se sente sobre o modo que os outros membros da famlia lidam com seus papis? 2. Itens Relativos ao Controle (Topo ou Base) Desde que voc descobriu sobre a seriedade da doena: a) Voc se sente suficientemente envolvido no processo de deciso de sua famlia? b) Voc sente que a sua famlia tem um bom modo de tomar decises? E quanto aos conflitos? c) Voc est satisfeito na sua relao com o cnjuge? Pais? Irmos? Outros membros importantes da famlia?

 importante notar que apesar deste mdulo ter sido desenvolvido para doenas srias e pacientes terminais de modo a se tornar didtico o estudo do modelo FIRO, este modelo descreve interaes em qualquer situao familiar. Por exemplo, ele pode ser usado para entender como uma famlia est lidando com alteraes do seu ciclo de vida (veja o Problema Clnico no mdulo Ajustamento Ps-Parto), ou na avaliao de disfunes conjugais ou disfunes familiares. Leitura Recomendada: Librach SL, Talbot, Y. Understanding dying patient and their families using the family FIRO model. Can Fam Phiys 1991;37: 404-9

Caso 1
A Sra. Y. tem 37 anos, Chinesa-Canadense, que est morrendo em casa de cncer de mama metstico. Ela casada, tem 2 filhos (um de 8 anos e outro de 4 anos). Como seu mdico de famlia, voc tem que programar o seu atendimento domiciliar para ajud-la a lidar com as dores de suas mltiplas metastases sseas. Ela tem se mantido, por seus prprios meios, no 3 andar da casa da famlia, e tem pouco envolvimento com as crianas, que fazem pequenas visitas a ela diariamente. Ela comeou com o uso de elixir de morfina, mas no segue as recomendaes de tomar a medicao a cada 4 horas e de incrementar a dose a cada 24 a 48 horas, sob superviso mdica, at que sua dor seja controlada. Seu marido solicitou uma visita de emergncia porque ela jogou sua morfina no ralo, apesar da piora das dores. 1. Que fatos voc deve avaliar nesta visita domiciliar? Como o modelo FIRO pode ajud-lo nesta interveno? Durante a interveno com a famlia Y., voc descobre que a Sra. Y. estava se sentindo nauseada e sedada com a morfina. Alm disto, ela estava muito preocupada em ficar viciada. Ela esperava que a dor ficasse cruciante antes de tomar a morfina, ao invs de tom-la a cada 4 horas. Ela vem de uma famlia que nunca havia discutido confortavelmente doenas srias, incluindo a morte de seu pai por carcinoma colnico quando ela era adolescente. Ela, seu marido e filho no expressavam diretamente seus sentimentos sobre a doena. A maioria das interaes com seu marido ocorriam quando ela o chamava ao 3 andar por causa da dor severa. 2. Como voc manejaria esta situao?

Tarefa 1
Use o esquema de interveno proposto acima na introduo deste mdulo para avaliar um paciente da sua prtica com uma doena sria e/ou terminal. Resuma os resultados no espao abaixo, descrevendo as situaes de incluso, controle e intimidade.

Referncias: 1. Doherty WJ, Colangelo N. The family FIRO model: a modest proposal for organizing family treatment. J. Marital Fam Ther 1984; 1(1): 19-29. 2. Librach SL, Talbot T. Understanding dying patient and their families using the family FIRO model. Can Fam Phys 1991; 37: 404-9.

P.R.A.C.T.I.C.E. Ferramenta de Acesso Famlia

I. Walters

O modelo PRACTICE de avaliao familiar foi projetado por mdicos da famlia como uma diretriz para a avaliao do funcionamento das famlias dos pacientes. A ferramenta de acesso baseada no acrstico para assistir aos clnicos na estruturao do seu atendimento s famlias. O esquema PRACTICE focado no problema, o que permite uma aproximao esquematizada para trabalhar com as famlias. Esta ferramenta fornece as informaes sobre que interveno(es) podem ser utilizadas para manejar aquele caso especfico. Este modelo pode ser usado para itens de ordem mdica, comportamental e de relacionamentos. Muitas das informaes necessrias para esta ferramenta podes ser extrapolada de uma discusso geral com a famlia sobre a sua percepo do problema presente. sugerido que apenas uma a trs linhas seriam necessrias para cada um dos 8 setores do modelo. Deve ser notado que nem todas as reas cobertas pelo PRACTICE sero necessariamente vistas em uma interveno especfica. Leitura Recomendada: Barrier D, Bybel M. Christie-Seely J, Whittaker Y. PRACTICE A Family Assessment Tool for Family medicine. In: Christie-Seely J (ed): Working with Families in Primary Care: A Systems Approach to Health and Illness. New-York: Praeger, 1984, 214-34. Este captulo descreve os componentes da ferramenta PRACTICE, e tambm foi copiado no McGill Familly Assessment Form em seu fim. Que um guia til para orientao ao acesso as famlias, assim como um local para guardar registros deste acesso.

Caso 1
Uma conferncia familiar foi conduzida com o Sr. M., que recentemente havia sido diagnosticado como hipertenso, junto com sua esposa. Os resultados desta conferncia so registrados abaixo, usando o modelo PRACTICE como guia. Por favor, leia o sumrio da conferncia e responda as questes que seguem. Conferncia de Famlia Sr. E Sra. M. P Presenting Problem (Problema Apresentado) Sr. M. recentemente diagnosticado como hipertenso Sra. M. sente que no entende o diagnstico e o tratamento do marido Sr. M. parece no ser cooperativo com a medicao e a dieta

R Roles and Structure (Papis e Estrutura) Sra. M. sozinha responsvel pela preparao da comida (alto uso de sal) O casal parece ter papis bem definidos em muitas reas A Affect (Afeto) Sra. M. est ansiosa com a possibilidade de no controlar a doena Sr. M. est irritado com a Sra. M. quando ela revela que ele no toma os medicamentos de modo adequado

C Communication (Comunicao) Casal parece ter dificuldades de escutar as consideraes um do outro Sr. e Sra. M. interrompem um ao outro muitas vezes durante a entrevista T Time in Life Cycle (Tempo no Ciclo da Vida) Recm-casados I Illness in Family (Past and Present) [Doena na Gamlia (Passado e Presente)] Pai do Sr. M. negava seus prprios problemas (faleceu aos 49anos de infarto do miocrdio) Sr. M. diz: Minha esposa se assusta demais. Eu no estou com nenhuma doena sria Sr. e Sra. M. no sabem claramente at onde a doena pode ser manejada C Coping with Stress (Enfrentando o Estresse) Sr. e Sra. M. desconsideram qualquer enfrentamento a problemas de estresse durante ou antes de seu casamento O casal tem uma relao prxima e carinhosa, mas est presentemente estressado com o diagnstico da doena E Ecology (Ecologia) Os M. tem suporte de suas famlias, e tem contatos regulares com ambas as famlias 1. Quais problemas foram identificados com a conferncia com a famlia M. ? 2. Qual o forte deste casal? 3. Como seu mdico de famlia, descreva como voc interviria nesta situao.

Tarefa 1
Conduza ou observe uma entrevista com uma famlia, na qual esteja sendo discutido um caso de doena. Usando a ferramenta PRACTICE como guia, registre os resultados da entrevista no espao abaixo.

Avaliao do Livro de Trabalho

Nome: ____________________________________________ (opcional) Data: ____/____/____ Ano I ou II _______________________________________ Professores: -

Hospital: _____________________________________________________________________ Por favor circule o nmero apropriado 1. Estrutura a) Metas claras, objetivas b) Vantajoso para seu treinamento c) Satisfao (Voc gostou) d) Uso do Vdeo e) Qualidade do ensino (Consistncia/Retorno) 2. Contedos a)Variedade de cenrios dos casos b) Formato dos mdulos (Casos seguidos por questes) c) Nvel de dificuldade 1 Pobre 1 Pobre 1 2 3 Muito Difcil 3. O livro de trabalho melhorou minha Habilidade para trabalhar com famlias 4. Comentrios a) O que voc mais gostou _______________________________________ no livro de trabalho? 1 Pouco 2 3 2 3 2 3 4 Boa 4 Boa 4 Fcil 4 Muito 5 5 5 5 1 Vago 1 1 1 Intil 1 Pobre 2 3 2 2 2 3 3 3 Sem Vantagem Insatisfatrio 2 3 4 Claro 4 4 4 til 4 5 Excelente 5 5 5 Vantajoso Satisfatrio 5

_____________________________________________________________________________

b) O que voc gostou menos ______________________________________

no

livro

de

trabalho?

_____________________________________________________________________________ c) O que voc gostaria de ver continuar acontecendo no curso? ___________________________ _____________________________________________________________________________ d) O que voc gostaria que mudasse no curso? ________________________________________ _____________________________________________________________________________
POR FAVOR RETORNE ESTE QUESTIONRIO AO SEU COORDENADOR DE CURSO