Noes Bsicas de Radioterapia - 2

Histrico Conceitos Bsicos Planejamento das Doses Braquiterapia Equipamentos Radioproteo

Prof. Alwin Elbern, Ph.D.
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Braquiterapia
RADIOTERAPIA A CURTA DISTNCIA - Braquiterapia Na sua tese de doutoramento em 1904, Madame Curie descreveu um experimento biolgico em que ela colocava uma cpsula contendo rdio no brao do seu esposo e deixava-a por vrias horas. Ela disse que era produzido uma ferida que levava um ms para sarar.

Esta ferida no era uma "queimadura" superficial; a avaria era muito mais profunda. A possibilidade de usar rdio para destruir o cncer foi reconhecida quase que imediatamente.
A vantagem da braquiterapia que ela d uma dose muito grande ao tumor com o mnimo de radiao para os tecidos vizinhos normais.
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Vantagens
Alta dose ao tumor (pequeno volume) X baixa dose aos tecidos circunjacentes Curta durao do tratamento
A Braquiterapia uma modalidade de Radioterapia na qual o elemento radioativo colocado em proximidade ou dentro do rgo a ser tratado. Para isto so utilizados elementos radioativos especficos, de pequeno tamanho e formas variadas, que so colocados na posio de tratamento atravs de guias chamados cateteres ou sondas. Atualmente, com o desenvolvimento dos sistemas computadorizados, os elementos radioativos entram dentro dos guias aps sua colocao no paciente, controlados por um programa de computador no qual o fsico calcula a dose de tratamento prescrita pelo mdico.
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Desvantagens da Braquiterapia
Sua principal desvantagem a no uniformidade da dose desde que a radiao muito mais intensa perto da fonte, embora usando muitas fontes ajuda fazer a dose mais uniforme Uma outra desvantagem se relaciona com a segurana das radiaes. O teraputa deve estar prximo fonte enquanto elas esto sendo colocadas no lugar. O paciente uma "fonte radioativa" durante os dias em que as fontes esto no lugar, e as enfermeiras e outros esto expostos assim radiao. A radiao para o teraputa tem sido muito reduzida pela tcnica "carregamento a posteriori". O teraputa cuidadosamente coloca tubos cos no paciente e mais tarde rapidamente coloca as fontes radioativas nos tubos.
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Princpios
Um dos princpios da radioterapia tratar o volume tumoral, ou o local onde este se encontra, preservando ao mximo as estruturas normais vizinhas. Pois bem, com a braquiterapia possvel irradiar-se volumes alvo muito pequenos com uma alta dose, pois conforme nos distanciamos do elemento radioativo a dose decai rapidamente, poupando-se portanto as estruturas normais vizinhas de receberem a dose total prescrita. A braquiterapia pode ser utilizada como um acrscimo de dose local aps um curso de radioterapia externa, ou como um tratamento exclusivo; depende da doena.
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Tipos de Braquiterapia
Por localizao da fonte : Intracavitria : ginecolgicas (tero, vagina), brnquio, esfago, ductos biliares Intersticial : mama, sarcomas de membros, lngua, ... Superficial : moldes ou placas (pele) Pelo Loading(carregamento dos guias com o material radioativo) Manual pura: o material colocado diretamente no tecido alvo Afterloading (ps-garga) manual: cateteres ou aplicadores so colocados, e ento o material inserido nesses guias, manualmente

Remote afterloading (ps-carga por controle remoto): cateteres so colocados e ento o material inserido mecanicamente na aplicao.
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Tipos ...
Pela durao da braquiterapia Implantes permanentes: fonte perene no paciente, nele decaindo. Normalmente, utilizam-se istopos de meia vida curta : Iodo-125, Paldio-103, Ouro-198 Implantes temporrios: removidos aps o tratamento. Existe um melhor controle da dose no volume alvo, pelo planejamento ps-insero (Csio-136, Irdio-192). Pela taxa de dose
Baixa taxa de dose: geralmente tratamento nico, com liberao da dose ao longo de horas ou dias. Requer internao e isolamento e a colocao dos aplicadores ou material radioativo geralmente feita sob anestesia ou sedao.
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Taxa de Dose
Alta taxa de dose: o elemento radioativo possui uma alta atividade, e portanto libera uma alta dose em um tempo pequeno. Com isto, as aplicaes so rpidas, e o tempo de tratamento total, muito menor do que com a braquiterapia convencional de baixa taxa de dose. Geralmente, o tratamento fracionado e no requer internao nem anestesia. Na braquiterapia de alta taxa de dose, depois de inseridos os cateteres, o paciente radiografado para o clculo da dose em sistema computadorizado. Para tal utilizam-se marcadores metlicos que possibilitam a identificao dos cateteres nas radiografias. Estes dados so ento digitalizados no sistema de clculo para o fsico definir os tempos e doses de tratamento
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Fontes de Braquiterapia - 226Ra

Fonte de Ra Distribuio de Dose

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Fontes de Braquiterapia - 137Cs

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Fontes de Braquiterapia -

125I

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Fontes de Braquiterapia - 198Au

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I.M.R.T
Radioterapia com Feixe de Intensidade Modulada

A tcnica de irradiao denominada de feixe de intensidade modulada (I.M.R.T.- Intensity Modulated Radiation Therapy), a mais recente tcnica em operao em alguns pases como Estados Unidos da Amrica e Europa Consiste em moldar o feixe radioativo das composies de campos de um acelerador de tal forma a irradiar o tumor exatamente na sua forma, ou muito prximo a isso. Para tal utilizam-se pequenos colimadores, dinmicos, que durante o movimento e liberao do feixe de radiao vai abrindo e fechando conforme a necessidade de intensidade de radiao.
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Comparao entre Tcnicas

Diferenas em entre as diversas tcnicas de irradiao para um cncer de prstata localizado:

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Equipamentos para Radioterapia

At 1940 o radioteraputa tinham pouca escolha na fonte de radiao que ele usava no tratamento do cncer. A maioria da terapia externa era dada com unidades de raio-X de ortovoltagemque tinham um potencial mximo de 250 kVp ou menos poucos centros mdicos tinham unidades de 400 kVp ou a nova mquina de 1.000 kVp ou 1 milho de volt. Aps a II Guerra Mundial vros desenvolvimentos significa-tivos foram feitos nas mquinas de terapia.

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Betatron
Kerst desenvolveu o Betatron, que acelera eltrons a altas energias. Os eltrons podem ser usados diretamente ou podem ser usados para produzir um feixe de raio-X de alta energia. O btraton ajudou abrir uma nova era na terapia de radiao - a era da megavoltagem.

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Betatron

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Acelerador Linear

Esquema de um acelerador linear. 1. Fonte de eltrons. 2. Alvo. 3. Feixe de eltrons ou ftons. 4. Mesa de tratamento.
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Acelerador Linear

Acelerador linear modelo Neptune-10 da CGR MeV que produz feixes de eltrons com energias de 6, 8 e 10 MeVs, alm de Raios-X
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Graus Liberdade de um Acelerador

Graus de liberdade de aceleradores lineares e simuladores. 1. Rotao do brao. 2. Distncia foco-eixo. 3. Rotao do colimador. 4 e 5. Movimentos lateral e longitudinal do intensificador de imagem (somente simulador). 6, 7 e 8. Movimentos vertical, longitudinal e lateral da mesa. 9. Rotao da mesa no pedestal. 10. Rotao da mesa no isocentro.
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Caractersticas de Aceleradores

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Acelerador Linear

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Fontes de Cobalto
A primeira unidade de terapia com por Harold Johns em 1951.
60Co

foi feita no Canada

Muitas das unidades 60Co so projetadas para girar em volta do paciente. Um grande metal para-raios absorve a radiao que passa atravs do paciente e reduz a quantidade de proteo necessria nas paredes.
60Co

A radiao de sada de uma fonte de 370 TBq de cerca de 200 R/min a um metro da fonte. Um tratamento tpico em radioterapia consiste de 3 Gy (menos do que 2 min) cada dia por cerca de 20 dias (excluindo os fins de semanas).

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Fontes de Cobalto-60
A aplicao das fontes radioativas artificiais para a terapia de radiao foi um outro importante desenvolvimento psguerra. Embora o cncer tenha sido tratado por dcadas com fontes radioativas de rdio colocadas diretamente no tumor ou sobre ele (ver Seo 5), existia rdio insuficiente para produzir um feixe externo til de raios gama. Umas das fontes radioativas fceis para produzir num reator o 60Co. O cobalto-60 emite raios gamas penetrantes de cerca de 1.25 MeV de energia. Estes raios so aproximadamente to penetrantes quanto os raios-X de uma mquina de raio-X de 3 milhes de volts, mas a unidade 60Co muito mais compacta
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Teleterapia de Cobalto -60

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Telecobalto
Foto do aparelho de telecobaltoterapia (Gammatron)
A calibrao da sada das unidades de terapia requer o uso cuidadoso de uma cmara de ionizao para medir os rentgen por minutos nos tratamentos usuais a distncia.

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Teleterapia de Cobalto - Fonte

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Cabeote de unidade de Teleterapia

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Esquema Resumido do Tratamento Radioterpico

Radioterapia
Descrio tcnica

Divide-se em

Braquiterapia
Irradiao com a fonte De irradiao dentro ou Muito prxima ao tumor Principais fontes de radiao utilizadas: Csio-137, Iridio-192, Iodo-125 e Cobalto-60
Fases do tratamento Fases do tratamento

Teleterapia
Descrio tcnica

Esquemas de tratamentos

Consulta para indicao ou no, planejamento para composio dos campos de tratamento e definio da dose teraputica

Campo nico ou Composies com 2 a 6 Campos por dia, em Alguns casos esquemas de Duas vezes ao dia (10 a 40 dias teis)

Posicionamento no aparelho, radiografias, clculo fsico da dose teraputica

Irradiao distncia Sem contato entre a fonte E o paciente

Equipamentos: Ajuste final do plano de Tratamento, incio das aplicaes Controle da reprodutibilidade Durante as aplicaes Telecobalto-60 Acelerador Linear (ftons(RX) e eltrons

Doses teraputicas de 20 a 7,5 Gy (Gy =Gray a unidade de dose de irradiao), dependendo do tipo de doena e forma de tratamento

www.iradioterapia.com

Avaliao final pelo mdico

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Pessoal Envolvido no Tratamento Radioterpico

Responsabilidades

Mdico radioteraputa Fsico

Tcnicos e Enfermeiros
Responsabilidades Responsabilidades

Avaliao, prescrio e definio do alvo e dose Acompanhamento peridico Reavaliao Discutir e interrelacionar com outros departamentos oncolgicos para obter tratamento interdisciplinar

Assistente social Psiclogos Voluntrios

Posicionamentodo paciente no aparelho, radiografias de controle, aplicao diria do programa de tratamento elaborado pelo mdico, fsico e tcnico.

Medidas dos parmetros De dose dos equipamento Controle de qualidade Proteo radiolgica E segurana

Orientar, auxiliar e sanar Dvidas acerca do dia a dia D urante o tratamento Acompanhameto dirio reprodutibilidade e ajustes Levar ao mdico/fsico queixas Encaminhar para revises

Auxilio ao mdico na obteno da melhor forma de tratamento dentro do servio Clculo da dose teraputica;
www.iradioteapia.com

XITO

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Proteo Radiolgica - Radioterapia

Normas Aplicveis aos Servios de Radioterapia
CNEN-NE-3.01 Diretrizes Bsicas de Radioproteo CNEN-NE-3.02 Servios de Radioproteo CNEN-NN-3.03 Certificao da Qualificao de Supervisores de Radioproteo CNEN-NE-3.06 - Requisitos de Radioproteo e Segurana para Servios de Radioterapia CNEN-NE-5.01 Transporte de Materiais Radioativos CNEN-NE-6.01 Registro de Profissionais para Uso e Manuseio de Fontes de Radiao CNEN-NE-6.02 Licenciamento de Instalaes radiativas CNEN-NE-6.05 Gerncia de Rejeitos Radioativos em Instalaes Radiativas
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Requisitos de Radioproteo e Segurana para Servios de Radioterapia

Tpicos: Princpio da Justificativa Responsabilidades Bsicas Plano de Radioproteo Instalaes e Equipamentos Controle e Monitorao de rea Blindagens Programa de Garantia da Qualidade Controle de Qualidade dos instrumentos de Medida Procedimentos e Dispositivos de Segurana Requisitos Gerais de Radioproteo em Radioterapia Requisitos de Projeto e Operao Anlise e Registros Fiscalizao
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Princpio da Justificao
Devem ser levados em considerao: As vantagens relativas em comparao com outros mtodos de tratamento, tais com cirurgia e quimioterapia; Os riscos de induo de detrimentos malignos, e os riscos devido a tratamento alternativos; O balano entre a gravidade da condio a ser tratada e a possibilidade de ocorrncia de efeitos estocsticos e determinsticos (fora do volume alvo).
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Responsabilidades Bsicas A Direo do Servio de Radioterapia TITULAR- responsvel pela segurana e radioproteo dos pacientes e da equipe mdica e deve assegurar: Que somente pessoal treinado e autorizado opere fontes de radiao; Todos recursos necessrios para minimizar a probabilidade de ocorrncia de acidentes; Treinamento e recursos materiais para atuao em situao de incidente ou acidente;
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Responsabilidades
Que as fontes de radiao (e rejeitos radioativos) estejam adequadamente instaladas e protegidas; Que sejam fornecidas e aplicadas todas as normas de Radioproteo e instrues de segurana aos pacientes e equipe mdica; Pronta comunicao CNEN sobre a retirada de uso de qualquer fonte, bem com sobre a ocorrncia de perdas, roubos ou danos de fontes.
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PLANO DE RADIOPROTEO
Instrumentao para medio da radiao Plano para situao de emergncia, fornecendo as possveis condies de acidentes, provveis conseqncias, e os procedimentos que sero adotados para control-las; Procedimentos de radioproteo utilizados durante as sesses de Radioterapia, incluindo em braquiterapia a monitorao de rea com o paciente internado; Gerncia de rejeitos radioativos, (CNEN-NE-6.05) Controle fsico das instalaes;

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Plano de Radioproteo (cnt)

Procedimentos e resultados de monitoraes radiolgicas de todas as reas onde so manuseadas, utilizadas e armazenadas fontes de radiao; Dosimetria inicial completa das fontes de radiao (comissionamento) e freqncia de realizao (das dosimetrias e controles peridicos); Inventrio das fontes de braquiterapia existentes; Procedimentos empregados para transporte de material radioativo, interno e externo ao Servio, incluindo materiais adquiridos.

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Instalaes e Equipamentos O Servio de Radioterapia deve estar equipado com:

laboratrio para o preparo e uso de material radioativo; armazenamento de fontes e rejeitos radioativos; monitorao individual e monitorao de rea; dosimetria de fontes; calibrao, aferio e ajuste de equipamentos armazenamento de instrumentos de medidas; reas livres adjacentes a salas de tratamento, aos laboratrios para o preparo e uso de material radioativo, as salas de armazenamento de fontes e rejeitos radioativos.

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Controle e Monitorao de rea

Antes do incio de operao de qualquer instalao de Radioterapia e aps a ocorrncia de qualquer modificao em equipamentos, carga de trabalho, condies de operao e de blindagem que possam alterar significantemente os nveis de radiao, devem ser realizados controles e monitoraes de rea.
Realizao de medies de nveis de radiao em barreiras secundrias usando fantomas e feixe til de radiao com o maior tamanho de campo clinicamente utilizado;
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Controle e Monitorao de rea

blindagens, intertravamentos, mecanismos de controle de feixe de radiao, dispositivos e avisos de segurana; verificao da aplicao de restries, se o projeto e/ou emprego de uma instalao depende das mesmas com relao ao fator de uso de qualquer barreira primria; registro em livro prprio, de todos os dados e resultados obtidos, inclusive observaes e recomendaes necessrias para a tomada de aes corretivas.
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Blindagens
Devem atender aos seguintes requisitos:
blindagens e as dimenses das instalaes sero tais que as operaes possam ser executadas em conformidade com os limites autorizados e o princpio da otimizao; janelas e portas de salas de tratamento atendero aos mesmos requisitos de blindagem aplicveis s paredes onde esto localizadas; projetos de novas instalaes e/ou modificaes envolvendo blindagem estrutural sero revistos e aprovados por perito qualificado e esto sujeitos aprovao por Autoridade Competente; projetos e/ou modificaes em instalaes, incluindo especificaes de blindagens, estaro arquivados em local prprio e acessvel auditoria da CNEN.
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Garantia da Qualidade Dosimetria das Fontes A dosimetria da fonte (dos equipamentos irradiadores) est includa no programa de GQ de modo a verificar (garantir): o valor da grandeza radiolgica (*) utilizada para todos os tamanhos de campos e qualidades (energia) de feixes de radiao empregados para todas as distncias e condies de irradiao; a qualidade (energia) do feixe til de radiao para todas as condies de operao; a congruncia entre o campo de radiao e o campo indicado pelo dispositivo localizador; a uniformidade do campo de radiao e sua dependncia com relao direo do feixe til de radiao. ____
(*) dose absorvida para teleterapia e kerma para HDR
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CQ dos Instrumentos de Medida

CQ para os dosmetros clnicos (DC) e monitores de rea (MA), considerando:
calibrao peridica (1 ano para MA e 2 anos para DC de referncia) em laboratrios autorizados pela CNEN recalibrao (independente aos perodos estabelecidos), em casos de ocorrncias de defeitos, consertos ou indicao de funcionamento irregular; Aferies peridicas com fontes-testes Aferio imediatamente aps a realizao de transportes;
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Procedimentos e Dispositivos de Segurana

Devem ser empregados:

dispositivos de segurana que previnam a ocorrncia de erros na seleo dos parmetros essenciais Radioterapia e para desempenho dos equipamentos; Intertravamento nas portas que previnam acesso indevido de pessoas durante o tratamento; dispositivos luminosos indicadores na sala de controle e na (entrada) sala de tratamento; medidas de segurana para prevenir a remoo acidental ou no autorizada de fontes, (ocorrncia de incndios e inundaes) Dispositivos que interrompam automaticamente as irradiaes aps um perodo de tempo ou dose preestabelecidos;
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Requisitos Gerais de Radioproteo em Radioterapia

No permitida a presena de acompanhantes na salas de irradiao e em quartos de braquiterapia; No permitida a irradiao de pessoas para propsitos de treinamento ou demonstrao; Em tratamento com feixe superiores a 60 keV no permitido a presena de pessoas na sala e inferior a 60 keV obrigatrio o uso de vestimentas de proteo com espessura equivalente a 0,5 mm de Pb; Possibilidade de observar e comunicar com os pacientes a partir da sala de comando; Planejamento do tratamento radioterpico de forma a reduzir (ALARA) a dose equivalente efetiva em pacientes e a dose em rgos radiosensveis que no sejam objeto do tratamento;
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Supervisor de Radioproteo
O Supervisor de Radioproteo do Servio de Radioterapia responsvel por: Proceder anlise de resultados de controle e monitorao, de medidas de segurana; Calibrao e aferio de equipamentos, e quando necessrio, providenciar as devidas correes ou reparos;

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Obrigaes do Supervisor de Radioproteo O Supervisor responsvel por Registrar integralmente, em livro prprio:
plano de tratamento; resultados de controles e monitorao; medidas de segurana; ocorrncias radiolgicas; resultados do controle de qualidade; resultados de dosimetria (com que freqncia faz); registros de dose individual acumulada; programa de treinamento; informao sobre movimentao de fontes e condies de operao, segurana de equipamentos e gerncia de rejeitos radioativos. 48

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Fiscalizao
A CNEN realiza auditorias para verificar o cumprimento dos requisitos estabelecidos em suas normas A CNEN exercer a necessria autoridade para intervir em caso de no cumprimento dos requisitos descritos A CNEN pode, a seu critrio, cancelar provisria ou definitivamente as autorizaes fornecidas no mbito da sua competncia.
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Bibliografia
1.Walter Huda e Richard Slone, Review of Radiologic Physics, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1994. 2.Steve Webb (Org.), The Physics of Medical Imaging, London: Institute of Physics, 1988. 3.T.J.Godden Physical Aspects of Brachytherapy MPHandbooks-19 Adam Hilger-1998. 4.SC Klevenhagen Physics of Electron Beam Therapy MPH 13 Adam Hilger 1998 Normas da CNEN www.cnen.gov.br www.fsc.ufsc.br/~canzian/fismed/programa.html www.iradioterapia.com/pacientes/leftlistapac.htm www.ird.gov.br - Maria Helena Marchal www.ird..gov.br - Delano Batista
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