DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE ITU

Artigo de Reviso

BORDAGEM ABORDAGEM

DIAGNSTICA E TERAPUTICA NA TRAT INFECO DO TRATO URINRIO - ITU

ITA PFEFERMAN HEILBERG*, NESTOR SCHOR Trabalho realizado na Disciplina de Nefrologia da UNIFESP; Ambulatrio de Infeco Urinria da Universidade Federal de So Paulo

RESUMO Os autores revisam aspectos recentes no diagnstico e no tratamento clnico de infeco do trato urinrio. As diferentes formas de apresentao da ITU como cistite, pielonefrite, sndrome uretral bem como a relevncia clnica da bacteriria assintomtica, contaminao e bacteriria de baixa contagem so comentadas. Abordam-se os aspectos fisiopatognicos relacionados virulncia da bactria e tambm os fatores predisponentes do hospedeiro ITU como obstruo do trato urinrio, refluxo vesico-ureteral, cateterizao urinria, gravidez, diabetes mellitus, atividade sexual, mtodos contraceptivos, prostatismo, menopausa, idade avanada e transplante renal. Os critrios diagnsticos de ITU e os

principais exames laboratoriais utilizados na diferenciao entre ITU do trato urinrio baixo ou alto foram revistos. Os autores concluem que importante a compreenso destes diferentes aspectos no manuseio e tambm na preveno da recorrncia em pacientes com ITU e que os diferentes esquemas teraputicos estabelecidos de acordo com grupos especficos de pacientes com ITU maximizam os benefcios teraputicos, alm de reduzir os custos e as incidncias de efeitos adversos. UNITERMOS: Infeco urinria. Bacteriria assintomtica. Pielonefrite. Cistite. Sndrome uretral. tativa para bexiga e/ou rins, pois em condies normais h competio entre estes microorganismos com a flora vaginal e perineal. O espectro clnico de ITU muito amplo reunindo diferentes condies: Cistite: a aderncia da bactria bexiga leva ao quadro de cistite bacteriana, ou infeco do trato urinrio baixo. A contagem de bactrias deveria permitir uma clara distino entre contaminao e infeco. Entretanto, a utilidade e consistncia do critrio de Bacteriria significante como 105 unidades formadoras de colnias por mililitro (UFC/mL) para o diagnstico de ITU tem sido freqentemente questionadas. A valorizao dos sintomas de ITU, conforme descrio a seguir, deve prevalecer, e portanto nos casos sintomticos, contagens 104 UFC/mL ou at menores, dependendo do germe, podem sugerir ITU. Pielonefrite (PN) aguda : tambm denominada de infeco do trato urinrio alto ou nefrite intersticial bacteriana, por refletir alteraes anatmicas e/ou estruturais renais, decorrentes de um processo inflamatrio agudo acometendo o rim e suas estruturas adjacentes. A PN aguda no complicada pode acometer as mesmas mulheres que desenvolvem cistite, mas a proporo de PN para cistite de 18:1 ou 28:1. Clinicamente, a PN costuma se diferenciar da cistite pela presena de sintomas clnicos mais exuberantes e sistmicos, conforme ser descrito adiante.
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INTRODUO
A infeco do trato urinrio (ITU) uma patologia extremamente freqente, que ocorre em todas as idades, do neonato ao idoso, mas durante o primeiro ano de vida, devido ao maior nmero de malformaes congnitas, especialmente vlvula de uretra posterior; acomete preferencialmente o sexo masculino. A partir deste perodo, durante toda a infncia e principalmente na fase pr-escolar, as meninas so acometidas por ITU 10 a 20 vezes mais do que os meninos. Na vida adulta, a incidncia de ITU se eleva e o predomnio no sexo feminino se mantm, com picos de maior acometimento no incio ou relacionado atividade sexual, durante a gestao ou na menopausa, de forma que 48% das mulheres apresentam pelo menos um episdio de ITU ao longo da vida 1. Na mulher, a susceptibilidade ITU se deve uretra mais curta e a maior proximidade do nus com o vestbulo vaginal e uretra. No homem, o maior comprimento uretral, maior fluxo urinrio e o fator antibacteriano

*Correspondncia: Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina, R. Botucatu 740 CEP: 04023-900 So Paulo SP Brasil Tel: (11) 5574 6300 Fax: (11) 5573 9652

prosttico so protetores. O papel da circunciso controverso, mas a menor ligao de enterobactrias mucosa do prepcio pode exercer proteo contra ITU. A partir da 5 a 6 dcada, a presena do prostatismo torna o homem mais suscetvel ITU. A ITU classificada como no complicada quando ocorre em paciente com estrutura e funo do trato urinrio normais e adquirida fora de ambiente hospitalar. As condies que se associam ITU complicada incluem as de causa obstrutiva (hipertrofia benigna de prstata, tumores, urolitase, estenose de juno uretero-pilica, corpos estranhos, etc); antomofuncionais (bexiga neurognica, refluxo vesico-ureteral, rim-espongiomedular, nefrocalcinose, cistos renais, divertculos vesicais); metablicas (insuficincia renal, diabetes mellitus, transplante renal); uso de catter de demora ou qualquer tipo de instrumentao ; derivaes ileais. A avaliao urolgica em ITU deve ser indicada em neonatos e crianas, infeco persistente aps 72 h de terapia, ITU recorrente em homens ou em transplantados renais e tambm em mulheres com reinfeces freqentes. Existe consenso de que os microorganismos uropatognicos como a Escherichia Coli colonizam o clon, a regio perianal, e nas mulheres, o intrito vaginal e a regio perianal. Posteriormente, processa-se a asceno facul-

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HEILBERG IP ET AL. Bacteriria de baixa contagem: Baixa contagem pode significar contaminao, mas na grande maioria dos casos os germes isolados so tpicos de ITU, como E. coli, outros gram-negativos ou o Staphylococcus saprophyticus. Portanto, a baixa contagem pode tambm refletir: a) fase precoce de ITU em andamento; b) diluio urinria devido a maior ingesto de lquidos; c) crescimento lento de certos uropatgenos como o Staphylococcus saprophyticus ou ainda d) sndrome uretral (vide descrio a seguir). Bacteriria assintomtica: Presena de bacteriria na ausncia de sintomas. Para consider-la significante e diferenci-la de contaminao so necessrias pelo menos duas uroculturas em que o mesmo germe foi isolado e com contagem 105 UFC/mL ou prximas a este valor. Para ITU por S. saprophyticus ou Cndida, cutoff (valor de corte) de 104 UFC/mL aceito. O tratamento desta condio controverso, conforme ser comentado adiante. Sndrome Uretral2 ou Sndrome PiriaDisria ou Abacteriria sintomtica: diferentemente da condio anterior, os sintomas de disria e maior freqncia urinria so exuberantes, mas no se acompanham de urocultura positiva e sim por sedimento urinrio normal ou com leucocitria (leucocitria estril). Podem significar: a) infeces por germes fastdicos ou no habituais (no crescem nos meios de cultura habituais) como a Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Mycobacteria, Trichomonas, Candida ; b) abscesso renal sem drenagem para o trato urinrio; c) tuberculose do trato urinrio, mais freqente nos ltimos anos; d) amostras urinrias obtidas durante tratamento ou durante uso de agentes antispticos. muito importante o diagnstico diferencial com vaginites, vulvites, uretrites e outras causas de cistite no bacteriana como as virais, fngicas, por tumores, corpos estranhos, radiao, qumicas (ciclofosfamida, etc), imunolgicas, entre outras. Ressalta-se tambm a necessidade de diagnstico diferencial com Cistite Intersticial decorrente de um defeito nos glicosaminoglicanos da camada de mucina que reveste o uroepitlio vesical e cujo diagnstico s realizado atravs de cistoscopia com achado de lceras de Hunner ou glomerulaes.
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Contaminao: mais provvel em presena de baixssimas contagens bacterianas ou crescimento de mais de um microorganismo. Streptococcus -hemolticos, Lactobacilos, Gardnerella, espcies de Corynebacteria so considerados contaminantes vaginais e uretrais. Infeco polimicrobiana verdadeira rara, exceto em pacientes com derivaes ileais, bexiga neurognica, fstula vesicoclica, abscessos crnicos ou catteres de demora. Patogenia A freqncia dos germes causadores de ITU varia na dependncia de onde foi adquirida a infeco, intra ou extra-hospitalar e tambm difere em cada ambiente hospitalar considerado. Os maiores responsveis pela ITU so os germes gram-negativos entricos especialmente a E.coli, que o mais freqente independente da srie estudada, seguido dos demais gram-negativos como Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, Pseudomonas, etc. Alm destes, na maioria das sries americanas, o Staphylococcus saprophyticus, um germe gram-positivo, tem sido apontado como segunda causa mais freqente de ITU no complicada. O diagnstico de ITU por S. saprophyticus por vezes difcil, pelo fato de apresentar um crescimento muito lento em urocultura (vide acima em causas de bacteriria de baixa contagem) e tambm porque este agente pode ser confundido com outro staphylococcus coagulase e DNAse-negativo, saprfita da flora comensal do trato urinrio, mucosas e pele, como o Staphylococcus epidermidis. O que o diferencia deste ltimo a resistncia ao antibitico Novobiocina e ao cido Nalidxico. Nas ITU complicadas, a incidncia de Pseudomonas maior e de gram-positivos resistentes como Enterococcus tambm. Existem fatores de virulncia da bactria que influenciam o grau de acometimento na infeco3. As enterobactrias se caracterizam pela presena ou no das seguintes estruturas: a) flagelo ou antgeno H, responsvel pela motilidade da bactria; b) cpsula ou antgeno K, que confere resistncia fagocitose; c) polissacardios ou antgeno O sempre presentes na membrana externa da bactria, que so determinantes antignicos de anticorpos especficos sendo, portanto, teis na tipagem sorolgica (150 antgenos O definidos) e na discriminao entre relapso e reinfeco; d)

fmbrias ou pili ou adesinas, responsveis pela adeso da bactria ao urotlio e transmisso de informao gentica a outras bactrias via DNA dos plasmdeos. Existem dois tipos de pili: tipo I (manose-sensvel) cujos receptores so a manose ou a protena de Tamm-Horsfall e tipo 2 (manose-resistente) cujo receptor parte de um glicoesfingolpide (Gal-Gal). Os fagcitos do hospedeiro, incluindo polimorfonucleares neutrfilos e macrfagos, reconhecem os pili tipo I e so capazes de fagocitar e matar a bactria na ausncia de anticorpo especfico. possvel que anticorpos contra pili tipo I diminuam a resistncia infeco e por esta razo que este antgeno no deve ser incorporado a uma eventual vacina. Bactrias que possuem pili tipo II aderem ao urotlio e tambm a antgenos do grupo sangneo tipo P. Isto se deve presena de antgenos do grupo sangneo P na superfcie de uroepitlio. Devido similaridade antignica entre bactrias gram-negativas e este ou outros grupos sangneos (Lewis, ABO), a determinao de fentipos relacionados aos grupos sangneos serve como marcao de populaes com risco de desenvolverem ITU de repetio. Existem tambm vrios fatores predisponentes do hospedeiro que participam na patogenia da ITU4 : Obstruo do trato urinrio: a estase urinria leva a condies propcias de proliferao bacteriana e a prpria distenso vesical reduz a capacidade bactericida da mucosa. Refluxo vsico-ureteral: insero lateral do ureter na bexiga, sem constrio adequada durante a contrao do detrusor, permitindo refluxo de urina durante a mico e manuteno de posterior volume residual, propcio proliferao de bactrias5. Cateterizao urinria: cateteres de demora predispem bacteriria significante (geralmente assintomtica), especialmente em condio de drenagem aberta (ITU em 48 hs), e o risco de bacteriemia por gram-negativo que j de cinco vezes, proporcional ao tempo de cateterizao. A leucocitria no tem uma boa correlao com presena de ITU em pacientes com catter. Alm de crescerem em suspenso, algumas bactrias produzem uma matriz de polissacride ou biofilme que as envolve e protege das defesas do hospedeiro, e tambm confere resistncia aos antimicrobianos utilizados6. Adicionalmente, a preRev Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109-16

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE ITU sena de germes neste biofilme cria um ambiente favorvel formao de encrustraes na superfcie interna do catter, levando obstruo. Gravidez: a prevalncia de bacteriria assintomtica de at 10% na gravidez, podendo ser observada do incio da gestao ao 3 trimestre e 25 a 57% destas bacteririas no tratadas podem evoluir para infeco sintomtica, inclusive pielonefrite, devido dilatao fisiolgica do ureter e pelve renal facilitando o refluxo. H risco tambm de necrose papilar. A incidncia de bacteriria tambm aumenta em relao ao nmero prvio de gestaes. ITU em gravidez se associa a um maior ndice de prematuridade, baixo peso e mortalidade perinatal, alm de maior morbidade materna. As alteraes mecnicas e fisiolgicas da gravidez que contribuem para ITU incluem: a) dilatao plvica e hidroureter (vide comentrios acima); b) aumento do tamanho renal (1 cm) c) modificao da posio da bexiga que se torna um rgo abdominal e no plvico; d) aumento da capacidade vesical devido reduo do tnus vesical hormniomediado; e) relaxamento da musculatura lisa da bexiga e ureter progesterona-mediados. Diabetes Mellitus: no existem evidncias de que freqncia de ITU sintomtica seja maior em indivduos diabticos quando comparada a indivduos normais do mesmo sexo e faixa etria. Existem relatos de maior frequncia de bacteriria assintomtica entre mulheres diabticas mas no entre homens diabticos. A bacteriria no se correlaciona com os nveis de hemoglobina glicosilada, e portanto com o controle da diabete, mas a presena de infeco certamente compromete tal controle. Existem vrias alteraes nos mecanismos de defesa do hospedeiro diabtico, que o tornam mais suscetvel s complicaes decorrentes de ITU como: defeito no poder quimioterpico e fagoctico dos leuccitos polimorfonucleares devido ao ambiente hiperosmolar; doena microvascular levando isquemia tecidual local e fraca mobilizao leucocitria e por fim, a neuropatia vesical (bexiga neurognica). A infeco iatrognica decorre da necessidade freqente de hospitalizao e cateterizao nestes pacientes. O papel da glicosria ainda muito discutido no tendo sido comprovada sua associao com maior colonizao bacteriana at o presente momento. Certas complicaes clnicas como
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pielonefrite enfisematosa (90% dos casos so diabticos), abscesso perinfrico e necrose papilar so muito mais comuns entre os diabticos. Relao Sexual / Mtodos contraceptivos: a associao entre atividade sexual e cistite aguda (historicamente cistite da lua de mel), em decorrncia da bacteriria ps-coito, est bem estabelecida7. A menor ocorrncia de bacteriria assintomtica entre celibatrias corroboram com a existncia desta associao. O uso do Diafragma e gelia espermicida como mtodos contraceptivos tambm tem sido considerados fatores predisponentes ITU. A presena do diafragma pode levar uma discreta obstruo uretral que no se associa a maior risco de infeco. No entanto, quando da associao com a gelia espermicida, ocorrem alteraes do pH e da flora vaginal (perda dos lactobacilos que mantm a acidez do pH vaginal) que podem favorecer a ascendncia de germes ao trato urinrio. O uso de preservativos s propicia ITU quando contm espermicidas. Prostatismo: a ocorrncia de hipertrofia prosttica benigna ou carcinoma de prstata traduzem uma situao de obstruo ao fluxo urinrio com conseqente esvaziamento vesical incompleto. Nestes casos a ITU decorre da presena de urina residual e tambm da necessidade mais freqente de cateterizao urinria. Menopausa: O estrgeno estimula o crescimento e a proliferao da mucosa vaginal facilitando a remoo de bactrias. Adicionalmente, o estrgeno promove o acmulo de glicognio pelas clulas epiteliais, o que favorece o crescimento de lactobacilos que reduzem o pH vaginal tornando-o hostil para germes gram-negativos como as enterobactrias. Portanto, a falta de estrgeno na menopausa expe a mulher a um maior risco de bacteriria e ITU sintomtica, pela reduo do glicognio, ausncia de lactobacilos e elevao do pH vaginal. Sabe-se que a colonizao vaginal por E. Coli um pr-requisito para ascendncia da bactria ao trato urinrio8. Em culturas seriadas de intrito vaginal, 56% de pacientes ps-menopausadas com ITU recorrente eram carreadoras de enterobactrias, especialmente de E. Coli . Idade avanada: a freqncia de ITU aumenta com a idade em ambos os sexos. No homem idoso, alm da doena prosttica e

suas implicaes j descritas9, a ITU pode ser decorrente de estreitamento uretral e outras anormalidades anatmicas. Na mulher idosa, alm da menopausa, alteraes antomofuncionais da bexiga relacionadas ou no multiparidade, como cistocele, etc., o prprio acmulo de infeces recorrentes, acabam por tambm aumentar a incidncia de ITU nesta faixa etria. A prpria infeco urinria estimula a hiperreflexia do detrusor e a endotoxina da E. Coli inibe as contraes -adrenrgicas uretrais reduzindo a presso esfincteriana e resultando em incontinncia urinria. Para ambos os sexos, a presena de patologias coexistentes como diabetes, acidentes vasculares cerebrais, demncia, alteraes na resposta imune e hospitalizao e/ou instrumentao mais freqente tornam a ITU mais prevalente nesta faixa etria Transplante Renal: a prevalncia de ITU no ps-transplante de 35% a 80%, sendo mais freqente nos primeiros 3 meses aps o transplante10. A maioria das ITU so assintomticas (rim denervados) mas em 45% dos casos so recorrentes. Os agentes infecciosos podem ser adquiridos a partir do rim do doador, da ferida cirrgica, do uso de cateteres urinrios e do ambiente hospitalar. Microrganismos endgenos latentes podem tambm ser reativados devido ao uso de drogas imunossupressoras. O risco de bacteriria aumenta com o tempo de cateterizao. No caso de ITU recorrente, investigao urolgica ou pesquisa de refluxo urinrio devem ser consideradas. Existem controvrsias quanto a uma possvel acelerao no processo de rejeio crnica entre aqueles que apresentam ITU recorrente. Normalmente so causadas por bacilos gram-negativos e enterococcus. Entretanto, tem sido relatada ITU por Corynebacterium urealyticum em 10% dos casos contra 2% na populao normal. Quadro clnico No indivduo adulto os sintomas clnicos caractersticos de cistite so a disria, polaciria ou aumento da freqncia urinria, urgncia miccional, dor em baixo ventre, arrepios de frio ou calafrios, com presena ou no de dor lombar. Podem fazer parte do quadro clnico mal-estar geral e indisposio. No indivduo idoso comum dor abdominal ou distrbio de comportamento na ITU. Em crianas
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HEILBERG IP ET AL. o principal sintoma pode ser dor abdominal11. Em recm-nascidos, o diagnstico clnico de ITU se torna suspeito quando na presena de ictercia fisiolgica prolongada associada ou no perda de peso (30% dos casos), hipertermia, presena de complicaes neurolgicas (30%), diarria, vmitos ou cianose. Em lactentes, o dficit pndero-estatural, diarria ou constipao, vmitos, anorexia ou febre de etiologia obscura, podem levar suspeita de ITU. Por fim, na faixa pr-escolar os sintomas podem ser febre, enurese, disria ou polaciria. No adulto, existe superposio entre os sintomas clnicos de ITU baixa vs alta (cistite vs pielonefrite). No entanto, a febre e a dor lombar so muito mais comuns na pielonefrite, que se acompanha tambm de toxemia e queda do estado geral mais importante. Laboratorialmente, tambm tenta-se distingui-las como ser comentado a seguir. Diagnstico Laboratorial Fitas reagentes (dipstick): so especialmente teis na triagem de casos agudos suspeitos de ITU, principalmente em nvel ambulatorial ou no consultrio. As fitas detectam esterase leucocitria (indicativa de piria) ou atividade redutora de nitrato. A reduo de nitrato para nitrito tempo-dependente e s positiva em ITU causada por enterobactrias pois s elas apresentam esta atividade. O valor negativo da fita o mais importante, pois quando negativas praticamente excluem ITU. Eritrcitos e leuccitos so lisados em urinas com pH > 6,0, com reduzida osmolaridade ou em anlises tardias. Portanto, falso negativo na fita mais difcil do que na microscopia. O pH urinrio >7,5, detectado por fitas reagentes tambm sugere fortemente ITU. Sedimento urinrio: o exame microscpico feito aps centrifugao da urina a) Leucocitria: so consideradas anormais, contagens superiores a 10.000 leuccitos/ml ou 10 leuccitos/campo, independentemente da morfologia destes leuccitos. Em laboratrios que se utilizam de tecnologia mais avanada, onde o exame microscpico de urina realizado atravs de citometria de fluxo, contagem de leuccitos de at 30.000/ml so consideradas normais em mulheres. A presena de leucocitria no diagnstica de ITU devido a inmeras causas de leucocitria estril como tuberculose, infeco por fungos, Chlamydia, Gonococcus, Lepstopira, Haemophilus, anae112

rbios, vrus, etc. Dentre as leucocitrias estreis de origem no infecciosa se destacam a nefrite intersticial, litase, presena de corpo estranho, rejeio de transplante, terapia com ciclofosfamida, trauma gnito-urinrio, glomerulonefrite aguda e crnica, neoplasias, contaminao vaginal, etc.; b) Proteinria: costuma ser discreta e varivel; c) Hematria: quando presente tambm discreta. Como achado isolado est mais freqentemente relacionada presena de clculos, tumores, tuberculose ou infeces fngicas do trato urinrio; d) pH geralmente alcalino, exceto em infeco por micobactrias. Quando o pH muito alcalino, superior a 8,0 pode sugerir infeco por Proteus; e) Bacteriria: geralmente presente, mas necessitando sempre ser confirmada por cultura de urina; f) Cilindros leucocitrios: sugerem pielonefrite. Urocultura: A urina para urocultura deve ser obtida a partir do jato mdio, e colhida atravs de tcnicas asspticas, no em vigncia de antibioticoterapia. Apesar da primeira urina da manh conter potencialmente maior populao de bactrias, devido ao maior tempo de incubao, a sintomatologia exuberante da ITU com elevada frequncia urinria dificulta esta medida. Desta forma, a urina de qualquer mico pode ser valorizada desde que obtida com um intervalo de no mnimo duas horas aps a mico anterior, perodo que corresponde ao tempo de latncia para o crescimento bacteriano, para que se evitem falsos negativos. Em crianas procede-se a coleta em saco coletor. Se negativa quase que exclui ITU. Se duvidosa, pode-se confirmar atravs de puno suprapbica. O nmero de colnias necessrio para o diagnstico de bacteriria significante classicamente considerado como superior a 105 colnias/ml de urina. No entanto, progressivamente este critrio tem sido questionado principalmente no que diz respeito ITU. Em pacientes sintomticos com contagens inferiores a esta, torna-se difcil excluir ITU (vide comentrios acima sobre bacteriria significante). Exames para Diagnstico diferencial entre ITU baixa e alta: Imunofluorescncia do Sedimento Urinrio ou ACB (Antibody-Coated Bacteria) : a base conceitual deste teste de que a bactria ao invadir o tecido leva produo local de anticorpos que reagem com os antgenos de superfcie da prpria bactria. Na realidade,

mais do que um teste que diferencie ITU alta de baixa, o ACB indicativo de comprometimento tissular (urotlio). bastante especfico mas no muito sensvel. Falsos positivos so encontrados em prostatite, cistite hemorrgica, infeces muito recentes e especialmente, em crianas. Outros exames: Teste de concentrao urinria mxima; elevao de enzimas urinrias (b-glucuronidase, DHL-isoenzima 5, b2-microglobulinria), sugestivas de defeitos tubulares, sugerem presena de pielonefrite. Outro exame inespecfico, mas no invasivo, que pode auxiliar no diagnstico diferencial entre cistite e pielonefrite a Protena C-Reativa. A coleta de urina por sondagem vesical, aps lavagem com antibiticos tipo neomicina ou polimixina, tcnica de washout, sugerida por alguns autores, especialmente na ITU na infncia (crianas com cistite tero urina estril aps esta lavagem). A valorizao de cada um destes exames diagnsticos foi revisada recentemente12. Imagem O diagnstico por imagem mais utilizado nos casos de ITU complicada, para identificar anormalidades que predisponham ITU. Ultra-som: til para identificar presena de clculos que podem estar associados com os quadros agudos de ITU ou mesmo propicilos (ITU complicada), bem como a repercusso dos clculos no trato urinrio. O ultra-som til tambm na identificao de outras condies associadas a ITU como colees, abscessos e rins policsticos. Urografia Excretora (UGE): No deve ser realizada na fase aguda de infeco, pois os resultados so pobres alm da exposio nefrotoxicidade. Em quase 85% das mulheres com ITU recorrente, a UGE normal. Devido reduzida sensibilidade deste exame, tem-se questionado bastante a validade da UGE em ITU a no ser na investigao de ITU complicada, para obter informaes sobre alteraes anatmicas como dilatao calicial, plvica e ureteral, estenose de JUP, duplicidade pielocalicial e adequao do esvaziamento vesical ou identificar presena de obstruo ou clculo. Deve-se salientar que no caso de suspeita de clculos a prpria Radiografia Simples de Abdome e/ou o ultrasom podem sugerir o diagnstico.
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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE ITU Uretrocistografia Miccional: Em crianas abaixo de dois anos com ITU recorrente, alm da UGE, indica-se a uretrocistografia miccional (UCM), que o gold-standard para o diagnstico de Refluxo-Vesicoureteral (RVU). Em adultos no est indicada a no ser em ITU recorrente no ps-transplante para afastar refluxo ao rim transplantado. Cintilografia com DMSA: A cintilografia com o cido dimercaptosuccnico (DMSA) marcado com Tecncio 99 (99mTc) tem sido muito utilizada no acompanhamento de crianas com RVU para detectar a presena de leses corticais ou cicatriz renal secundria ao refluxo. Mais recentemente, o DMSA tem sido recomendado na fase aguda de ITU em crianas devido sua maior sensibilidade em detectar danos corticais, auxiliando portanto no diagnstico diferencial com pielonefrite. Outros exames: a) Tomografia computadorizada (TC) raramente necessria a no ser para descartar presena de abscesso perinefrtico e tambm em casos de investigao de rins policsticos que podem estar associados com ITU; b) Cistoscopia: a cistoscopia no tem indicao na ITU no complicada e deve ser realizada somente em condies de urina estril ou aps profilaxia antibitica. Em pacientes idosos e transplantados renais com ITU recorrente e hematria, a cistoscopia est indicada para afastar cncer de bexiga. Tratamento Estratgias envolvendo diferentes esquemas teraputicos de acordo com grupos especficos de pacientes com ITU maximizam os benefcios teraputicos, alm de reduzir os custos e as incidncias de efeitos adversos13. Cistite no complicada: vrios agentes antimicrobianos por via oral podem ser usados para o tratamento da cistite ou ITU no complicada: a) Sulfonamidas: dentre as sulfonamidas, quimioterpicos com ao bacteriosttica, destaca-se a associao Sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP) ou Cotrimoxazol, preferencialmente em formulaes F de 800mg de SMZ associados a 160mg de TMP para uso de 1 cp 12/12hs, ou na posologia habitual de 2 cp 12/12hs. b) Nitrofurantona (Macrodantina), na dose de 100mg 6/6hs). c) Quinolonas: cido nalidxico, 500mg 8/ 8hs, cido pipemdico, 400 mg 12/12hs
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d)Novas Quinolonas: Norfloxacina 400mg 12/12hs, Ciprofloxacina 250 mg 12/12hs. Outras como a Lomefloxacina, Ofloxacina, Pefloxacina, etc. tambm podem ser utilizadas. e) Cefalosporinas: A mais utilizada de 1a gerao por via oral a Cefalexina 250 mg 6/ 6hs e das de 2a gerao, o Cefaclor 250 mg 12/ 12hs. As cefalosporinas de 2 e 3 gerao possuem espectro maior contra bactrias gram-negativas exceto enterococcus e a atividade contra pseudomonas varivel. A sensibilidade aos antibiticos tambm varia dependendo da populao estudada. Em avaliao realizada no ambulatrio de ITU da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de So Paulo, a maioria dos patgenos isolados mostrou-se menos sensvel associao SMZ-TMP (resistncia em torno de 30%), fazendo com que as antigas e novas quinolonas fossem mais indicadas para tratamento de infeces no complicadas e tambm na profilaxia. Entretanto, existe variao quanto sensibilidade aos antimicrobianos nos diferentes Servios, e alm disto, quando se trata de primeiro episdio de ITU, adquirida fora de ambiente hospitalar, a prescrio de SMZTMP deve ser considerada em primeira instncia, pois barata e bem tolerada. As novas quinolonas se constituiriam em droga de escolha, pela facilidade na posologia (apenas duas tomadas dirias) seguida das cefalosporinas, no caso de resistncia s quinolonas. Todos os antibiticos beta-lactmicos como penicilina G, ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefaclor so ativos contra os coliformes, mas as cefalosporinas atingem nveis urinrios mais elevados. Deve-se reservar as quinolonas de maior espectro como a ciprofloxacina para uso em caso de impossibilidade de uso das outras drogas para no induzir resistncia. A ciprofloxacina especialmente til em pielonefrite de moderada severidade pois sua penetrao tecidual superior da norfloxacina. O grupo das Tetraciclinas (tetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina) especialmente efetivo no tratamento de infeces por Chlamydia Trachomatis (uretrite por Chlamydia deve ser tratada por 7 a 14 dias com Tetraciclina ou Sulfonamida) sendo portanto indicados em sndrome uretral e prostatite. As penicilinas resistentes ao de germes produtores de penicilinase como oxacilina, cloxacilina e dicloxacilina se reservam ao tratamento de infeces estafiloccicas. Infeces por

anaerbios podem ser tratadas com metronidazol ou clindamicina. Deve-se ter em mente que a diluio urinria reduz a populao bacteriana mas tambm a concentrao do antibitico, sendo que a mico remove ambos. Portanto, a eficcia tima das drogas ocorre no perodo ps-miccional. As concentraes urinrias dos antibiticos refletem as presentes na medula renal sendo portanto melhores guias de eficcia do que as concentraes sricas, exceto quando da presena de insuficincia renal. As concentraes renais das drogas por sua vez, dependem do mecanismo de excreo renal, fluxo urinrio, pH e funo renal. Abscessos tendem a ter pH e pO2 reduzidos, e a penetrao antimicrobiana em cistos tambm precria. Recentemente, a durao ideal da terapia antibitica em ITU tem sido reconsiderada. A utilizao de dose nica se justifica devido superficialidade de infeco na mucosa em cistite bacteriana, concentrao do antibitico pelo rim resultando em nveis urinrios extremamente elevados e pelo fato de quase 30% dos pacientes submetidos a lavagem vesical com soluo de neomicina a 10% terem sido efetivamente tratados. Dose nica: a indicao mais apropriada de tratamento de ITU por dose nica em mulheres com a primeira ITU no complicada, acometendo trato urinrio inferior (cistite) j que seu uso inadvertido em ITU alta no reconhecida, mascara transitoriamente a progresso da infeco, com evoluo potencial para pielonefrite. Dose nica no eficaz para o tratamento de ITU por Staphylococcus saprophyticus. Uma alternativa de antimicrobiano para a dose nica para cistite por provvel E. Coli, a Fosfomicina Trometanol (3g) que porm tem pouca atividade sobre Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus e Pseudomonas. Tratamento de trs dias: estudos controlados indicam que tratamentos curtos por trs dias so os mais adequados14 no tratamento da ITU baixa, com invaso superficial da mucosa, no complicada, com um timo balano entre eficcia e incidncia de efeitos colaterais, quando comparados com dose nica ou aos cursos clssicos de 7 e 10 dias. Deve-se, no entanto, estar atento recorrncia, quando se utilizam cursos de trs dias. O resultado do curso de trs dias nitidamente superior dose nica.
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HEILBERG IP ET AL. Tratamento de sete dias: ITU em homem sempre deve ser tratada por sete dias e se a infeco persistir na urocultura de controle, mesmo aps teraputica adequada, devem ser investigados fatores complicadores. Pacientes com tratamento pregresso e alta probabilidade de ITU por germes resistentes tambm devem ser preferencialmente tratadas por sete dias. Tratamento 10 a 14 dias: o tratamento da ITU alta ou complicada por outros fatores geralmente requer tratamento por tempo mais prolongado, 10 a 14 dias. Pielonefrite no complicada: o tratamento de pacientes com fortes evidncias clnicas e/ ou laboratoriais de infeco acometendo o tecido renal deve visar o controle ou a preveno do desenvolvimento de sepse e das conseqncias inflamatrias da pielonefrite, alm da erradicao do microorganismo e controle da recorrncia precoce. No h evidncia que sugira que um antimicrobiano superior a outro. A terapia parenteral deve ser prontamente instituda e assim que o paciente estiver afebril por 24 horas, j pode receber antibioticoterapia oral. Na realidade, o mrito da terapia parenteral diz respeito maior rapidez com que se atingem nveis sricos adequados, e tambm so teis nos pacientes com quadros acompanhados de vmitos. No obrigatria a escolha de um antimicrobiano de forma que o mesmo possa ser administrado inicialmente por via parenteral e depois por via oral. Esquemas utilizando altas doses de aminoglicosdeos seguidas de ciprofloxacina por via oral tm sido sugeridos. Em pacientes com formas menos graves e sem vmitos, esquemas exclusivos por via oral de fluorquinolonas com boa penetrao tecidual como a ciprofloxacina podem ser considerados. ITU complicada: torna-se mais difcil padronizar a recomendao de antibiticos pois o espectro clnico nas ITU complicadas, com alteraes anatmicas do trato urinrio, muito amplo e o tratamento ir depender da condio associada (pielonefrite, catter, obstruo, ps-transplante renal, diabetes, etc) e do germe identificado. De maneira geral, nas infeces graves com importante comprometimento sistmico, as cefalosporinas de 1 gerao (p.ex. Cefalotina), de 2a gerao, (p.ex. Cefoxitina ou Cefuroxima), de 3 gerao (p.ex. Cefetamet pivoxil ou Ceftazidima ou Ceftriaxona) ou mesmo de 4a gerao (p.ex. Cefe114

pima) podem ser utilizadas de acordo com o nvel de gravidade. As cefalosporinas de 3a gerao so altamente eficazes contra enterobactrias em geral, mas no contra Pseudomonas. Alguns germes gram-positivos como Enterococcus e Staphylococcus tambm so pouco sensveis. Os aminoglicosdeos como Amicacina ou Gentamicina so bastante eficazes para germes gram-negativos, mas deve-se ter em mente o especial efeito nefrotxico destes agentes. Quando possvel, a realizao do teste de gram pode auxiliar bastante na identificao da presena de enterococcus. Se gram-positivos esto presentes ou se esta informao no est disponvel, deve-se associar Ampicilina endovenosa ou Vancomicina aos aminoglicosdeos. Quando somente gram-negativos esto presentes, torna-se preferencial o uso por via parenteral, desde a associao SMZ-TMP, at fluorquinolonas, aminoglicosdeos ou cefalosporinas de amplo espectro como a Ceftriaxona. Em pacientes com quadros mais complicados, histria de pielonefrites prvias ou manipulao recente do trato urinrio, deve ser considerado o uso de monobactmicos como Aztreonam, ou combinao de inibidores de b lactam-b lactamase como Ampicilina-Sulbactam, Ticarcilina-cido clavulnico ou ainda de carbapenmicos como Imipenem-Cilastatina. Bacteriria assintomtica : o tratamento de bacteriria assintomtica em pacientes com fatores complicadores ir depender da condio associada: a)Gravidez: a nica indicao absoluta de tratamento de bacteriria assintomtica a gravidez, conforme mostrado no algoritmo de bacteriria assintomtica, devido ao risco da bacteriria predispor pielonefrite e necrose papilar. Tratamento de ITU na gravidez por dose nica no recomendado. O tratamento deve ser por no mnimo 7 dias. Os antimicrobianos que podem ser utilizados com segurana na gravidez so Cefalexina, Ampicilina, Amoxacilina e Nitrofurantona (Macrodantina). Com a ciprofloxacina, os riscos no podem ser descartados, no devendo ser portanto recomendada. Em casos de pielonefrite, o tratamento preferencialmente por via parenteral em nvel hospitalar. b)Diabetes Mellitus: o tratamento de bacteriria assintomtica controverso, sendo relativa a indicao. Por outro lado, a presena de infeco pode comprometer o adequado

controle glicmico, portanto a monitorizao destes pacientes torna-se importante. Cistite ou ITU no complicada devem ser tratadas por pelo menos 10 dias. As complicaes so mais freqentes entre diabticos conforme comentado anteriormente. c)Transplante renal: No ps transplante imediato, em caso de bacteriria assintomtica ou de baixa contagem h indicao de tratamento, embora controversa em alguns centros . Segundo alguns autores, ITU nesta fase precoce deve ser tratada por um perodo mnimo de 4 semanas. Em alguns Servios, mas no em todos, regime de antibioticoterapia profiltica preconizado por 3 a 6 meses no ps-transplante. No perodo tardio de followup de transplante, a monitorizao de ITU importante e a indicao tratamento mais varivel, mas cursos de 10 a 14 dias de antibitico so suficientes. No caso de ITU por Corynebacterium urealyticum, o antimicrobiano de escolha a Vancomicina. Deve-se ter em mente a interferncia de certos antimicrobianos sobre as concentraes de ciclosporina (ex: SMZ-TMP), bem como sinergismo de nefrotoxicidade, e ajuste de dose quando da presena de insuficincia renal. A recorrncia de ITU freqente. O relapso geralmente indica que o tempo de tratamento no foi adequado. d) Catter: bacteriria em pacientes assintomticos em uso de catter no deve ser tratada devido ao potencial desenvolvimento de germes resistentes, incluindo Candida sp. A preveno a melhor medida e inclui insero estril e cuidados com o catter, remoo rpida quando for possvel e uso de drenagem fechada abaixo do nvel da bexiga. Coletas de urina devem ser obtidas no por desconexo do catter e sim atravs de aspirao por agulha na poro distal do catter. Alternativas para os cateteres de demora incluem a autocateterizao intermitente em caso de pacientes com certa continncia urinria, e tambm uso de cateteres supra-pbicos ou condoms urinrios. e)Homem: ITU no complicada no homem adulto jovem rara. Portanto, devem ser avaliadas presena de anormalidades anatmicas, clculos ou obstruo urinria, histria de cateterizao ou instrumentao recente, cirurgia. Afastadas estas causas associadas, o tratamento deve ter a durao mnima de sete dias. J em caso de ITU acompanhada de febre e
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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE ITU hematria, ou em casos de recorrncias com o mesmo microorganismo, deve-se considerar a possibilidade de Prostatite. O diagnstico feito com base no resultado de culturas seriadas de jato urinrio inicial antes e aps massagem prosttica, mas deve-se ter cuidado com esta ltima pelo risco de bacteriemia. A prostatite aguda responde melhor s Fluorquinolonas como a Ciprofloxacina, com melhor penetrao tecidual e tratamento longo, por no mnimo 4 a 6 semanas para evitar relapso. Alm dos germes habituais, aps instrumentaes frequentes, h grande risco de ITU por Staphylococcus Aureus para a qual devem ser utilizadas medicaes antiestafiloccicas. f) Criana: o tratamento no difere muito do preconizado no adulto, ajustadas as doses em crianas. No caso de ITU recorrente em crianas, especialmente entre as com cicatriz renal e refluxo vesico-ureteral, a profilaxia por tempo prolongado com SMZ-TMP (2mg/kg/ dose em 1 ou 2 doses dirias do componente SMZ que fornece 10mg/kg/dose do componente TMP) ou Nitrofurantona 2mg/kg/dia. g)Menopausa: bacteriria assintomtica no deve ser tratada com antibiticos tambm devido ao risco potencial de desenvolvimento de germes resistentes. Entretanto, cremes vaginais contendo estrgeno tem sido preconizados tanto para tratamento de bacteriria sintomtica quanto para ITU recorrente nesta condio15. A reposio estrogncia restaura a atrofia da mucosa vaginal, reduz o pH vaginal, impedindo a colonizao por enterobactrias, seguida de colonizao periuretral culminando em ITU. Os cremes contendo Estriol podem ser aplicados por via intra-vaginal noite duas vezes por semana. Seu uso deve ser monitorizado e contra-indicado em suspeita de cncer de mama ou neoplasias estrgeno-dependentes, sangramento vaginal, presena de tromboflebites ou distrbios tromboemblicos. h) Formas especiais de pielonefrite incluem a Tuberculose renal (TBC) que devido dificuldade no diagnstico pode permanecer clinicamente silenciosa fazendo parte de quadros de piria estril ou hematria ou at mesmo associada ITU por outros germes. A TBC no complicada, sensvel aos esquemas habituais, pode ser tratada com cursos de dois meses de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida, seguidos de quatro meses de Rifampicina, Isoniazida. A Pielonefrite xantogranulomatosa, um tipo de pielonefrite crnica bacteriana com
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formao de abscessos e destruio do parnquima renal causada por Proteus mirabilis ou Escherichia coli. O tratamento a remoo cirrgica do rim, j que o diagnstico properatorio raramente feito. Outra entidade rara a Malocoplaquia, reao inflamatria histologicamente distinta em decorrncia de infeco crnica comumente no trato urinrio com formao de placas contendo macrfagos, que se apresenta clinicamente como insuficincia renal aguda. Profilaxia A profilaxia de ITU est indicada principalmente em mulheres com ITU recorrente, que apresentem mais do que duas infeces por ano, ou quando da presena de fatores que mantm a infeco como clculos. Para que se inicie a profilaxia necessrio que a urocultura se mostre negativa para evitar o tratamento de uma eventual infeco vigente com sub-dose de antibitico. As drogas mais utilizadas com fins profilticos so a Nitrofurantona, Sulfametoxazol-Trimetoprim, e as antigas quinolonas como cido Pipemdico ou cido nalidxico. A dose sugerida de um comprimido noite ao deitar (o clareamento bacteriano menor do que durante o dia) ou ento 3 vezes por semana durante 3 a 6 meses. Quando a ITU estiver relacionada com a atividade sexual pode-se prescrever um comprimido aps cada relao. Algumas recomendaes para o manuseio no medicamentoso de pacientes com ITU recorrente ou com bacteriria assintomtica incluem: a) aumento de ingesto de lquidos; b) urinar em intervalos de 2 a 3 horas; c) urinar sempre antes de deitar ou aps o coito; evitar o uso de diafragma ou preservativos associados a espermicida (para no alterar o pH vaginal); d) evitar banhos de espuma ou aditivos qumicos na gua do banho (para no modificar a flora vaginal); e) aplicao vaginal de estrgeno em mulheres ps-menopausadas. Outras medidas no medicamentosas que tambm tm sido sugeridas para reduo de recorrncia em ITU em mulheres na prmenopausa incluem: instilao vaginal de Lactobacillus Casei uma vez por semana (reduco de 80% em um estudo); acidificantes urinrios tipo Mandelato de Metenamina associados ou no vitamina C; ingesto de suco de cranberry (vaccinium macrocarpon), que

supostamente inibe a expresso de fimbrias da E.coli (este suco no disponvel em nosso meio). Em estudo controlado, o consumo de suco cranberry e no o de lactobacilos em forma de bebida, cinco vezes por semana por um ano, reduziu a recorrncia de ITU em relao ao placebo.

SUMMARY
DIAGNOSIS
AND CLINICAL MANAGEMENT

A review about recent aspects on diagnosis and clinical management of urinary tract infection (UTI) is presented. There is a wide variation in clinical presentation of UTI which include different forms as cystitis, pyelonephritis, urethral syndrome and the clinical relevance of asymptomatic bacteriuria and low-count bacteriuria that must be distinguished from contamination. Pathogenetic aspects concerning bacterial virulence as well as host factors in susceptibility to UTI as urinary tract obstruction, vesicoureteral reflux, indwelling bladder catheters, pregnancy, diabetes mellitus, sexual activity, contraceptive methods, prostatism, menopause, advanced age and renal transplantation are discussed. Diagnostic criteria and the most common tests utilized for differentiation between lower and upper UTI have been reviewed. The authors conclude that a careful evaluation of the underlying factors is required for the correct diagnosis of UTI and to prevent recurrence and that appropriate strategies and specific therapeutic regimens may maximize the benefit while reducing costs and adverse reactions. [Rev Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109-16] KEYWORDS: Urinary infection. Asymptomatic bacteriuria. Cystitis. Pyelonephritis. Urethral syndrome.

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Artigo recebido: 06/02/2002 Aceito para publicao: 18/02/2002

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