Livro de Actas Do 1º Fórum SPESM 2009 - A Saúde Mental e A Vulnerabilidade Social

EDIO E PROPRIEDADE: SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENFERMAGEM DE SADE MENTAL
DIRECTOR: Carlos Alberto Sequeira
COORDENADOR DA EDIO: Lus Octvio S
COMISSO EDITORIAL Carlos Alberto Sequeira Lus Octvio de S Jos Antnio Pinho Jos Carlos Carvalho Bruno Miguel Costa Santos
SECRETARIADO EDITORIAL Antnio Carlos Amaral Diana Ferreira Freitas
FICHA TCNICA
Titulo: A Sade Mental e Vulnerabilidade Social Direco de Publicao: Comisso executiva do Forum Editorial: Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Sade Mental (SPESM) Distribuio: SPESM ISBN: 978-989-96144-1-3 Os trabalhos publicados so propriedade da SPESM, sendo o responsabilidade dos autore. seu contedo da
NDICE
NOTA INTRODUTRIA
1 - A VIVNCIA SOCIODRAMTICA: UMA POSSIBILIDADE DE INTERVENO TERAPUTICA GRUPAL COM CRIANAS NA TRANSIO PARA A ADOLESCNCIA 7 2 SUICIDIO EM ADOLESCENTES E JOVENS ADULTOS 3- ESTIGMA E EXCLUSO SOCIAL DOS DOENTES PSIQUITRICOS 4 - SADE MENTAL E RESILINCIA 5 - ENVELHECER ACTIVAMENTE: UMA PRIORIDADE NA PROMOO DA SADE MENTAL 6 - ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA: QUE CONTRIBUTOS? 7 - HISTRIAS DE VIDA 8 - MUSICOTERAPIA E A SEXUALIDADE: UMA QUESTO DE PROMOO DE SADE MENTAL 9 - COMPREENDER O BULLYING: DOIS CASOS NO FEMININO 10 - A REINTEGRAO DO DOENTE MENTAL NA SOCIEDADE 11 - RESILNCIA: ABORDAGEM APRECIATIVA DA FAMLIA COMO SISTEMA SOCIAL 12 - SNDROME DE HIKIKOMORI: UMA ABORDAGEM DE ENFERMAGEM 13 - VIOLNCIA CONTRA IDOSOS: UMA REALIDADE ESQUECIDA 14 - A VIOLNCIA NO IDOSO: RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL 15 VIOLNCIA NO LOCAL DE TRABALHO 16 - SER FAMILIAR DO DOENTE MENTAL: ANSIEDADE DO CUIDADOR 17 - TOQUE TERAPUTICO NA SADE MENTAL
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18- A AGRESSIVIDADE NA RELAO ENFERMEIRO/PESSOA INTERNADA NUM SERVIO MENTAL E PSIQUIATRIA 19 - ESTUDO DOA AUTO-CONCEITO NUM GRUPO DE JOVENS 20 - TERAPIA DAS REMINISCNCIAS: UMA PSICOTERAPIA DE ELEIO EM IDOSO
DE SADE 150 158 165
21- ESTRATGIAS DE INTERVENO ESPECFICAS EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA : PESSOAS SEM-ABRIGO 172 22 - NECESSIDADE DE NOVAS RESPOSTAS PARA A POPULAO IDOSA: UM CONTRIBUTO 180 188
23 - PROMOO E REABILITAO PSICOSSOCIAL DOS FAMILIARES CUIDADORES
24 - REPRESENTAES SOCIAIS DO ENFERMEIRO DE SADE MENTAL E PSIQUIATRIA, PERSPECTIVA DOS FAMILIARES DOS DOENTES COM DOENA MENTAL 198 25 - REFLEXO E MINIMIZAO DO SOFRIMENTO DAS MORTES COTIDIANAS: SENSIBILIZAO ATRAVS DE FILMES 207 26 - AVALIAO DA IMPLEMENTAO DO SISTEMA DE APOIO PRTICA DE ENFERMAGEM (SAPE) 213 27 - TERAPIA PELO MOVIMENTO: A VIAGEM 28 - VIOLNCIA NAS ESCOLAS E SUAS FACES: IMPLICAES NOS NVEIS DE SADE MENTAL 219 230
29 - INTERVENES PSICOEDUCATIVAS PARA FAMILIARES DE PESSOAS COM ESQUIZOFRENIA 238 30 - VIOLNCIA NAS ESCOLAS: OPINIES DE PROFESSORES DO ENSINO FUNDAMENTAL 244
NOTA INTRODUTRIA
A Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Sade Mental (SPESM) uma associao cientfica, sem fins lucrativos, que tem como finalidades promover a divulgao cientfica, a investigao, a formao, o ensino, a promoo da sade e o apoio/prestao de cuidados a pessoas com alteraes psquicas e/ou risco de alteraes psquicas, de forma a dar o seu contributo na melhoria das respostas assistncias de acordo com as necessidades em cuidados de Enfermagem em Sade Mental e Psiquiatria. Numa poca de constante instabilidade e transio, as necessidades de respostas urgentes em Sade Mental, leva a que a SPESM procure a fomentao de modelos de interveno individual e grupal, levando ao desenvolvimento e actualizao das intervenes de Enfermagem neste mbito. A SPESM considera essencial a divulgao de trabalhos, mesmo na sua limitada dimenso, e procura contribuir para o conhecimento da realidade da Sade Mental em Portugal. S atravs do conhecimento do contexto em que nos inserimos, poderemos iniciar as transformaes necessrias para um acompanhamento adequado, ao surgimento de novas realidades de sade/doena. A obra apresentada consiste numa compilao de vrios trabalhos cientficos e de boas prticas, abordados no I Forum da SPESM intitulado A Sade Mental e a Vulnerabiliade Social, que decorreu entre 4 e 5 de Junho de 2009, na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, tendo como principais objectivos: Reflectir sobre estratgias promotoras de Sade Mental, como pilar fundamental para a Qualidade de Vida das pessoas; Divulgar prticas de cuidados numa perspectiva multidisciplinar, de modo a envolver as pessoas, famlias, cuidadores informais e comunidade, na preveno da doena, tratamento, reabilitao, reinsero e promoo da Sade Mental; Partilhar experincias/projectos de interveno, dirigidos a pessoas/grupos especficos e contextos, que estimulem/promovam as capacidades individuais de modo a melhorar a funcionalidade, a autonomia e a Sade Mental. Este Forum, englobou a participao de vrios intervenientes na rea da sade mental que, dinamizaram as actividades desenvolvidas. Foram selecionadas 40 posteres e 17 comunicaes livres dentro de outras propostas Comisso Cientifica do evento. Das temticas apresentadas pelos diversos palestrantes convidados destacamos:
Sade Mental e Vulnerabilidade social; Da superviso interviso em Enfermagem de Sade Mental; Estratgias de preveno da violncia nas escolas; A violncia domstica: estratgias de interveno; A violncia no idoso: uma realidade camuflada; Intervenes psicoteraputicas de grupo e individuais; Utilizao da CIPE em contextos clnicos: diagnstico, interveo e avaliao.
Com a publicao desta obra, a SPESM pretende divulgar o contributo dos diversos intervenientes, com um registo que possa representar mais um passo na melhoria das prticas de cuidados e investigao na rea da Enfermagem de Sade Mental. A todos os que participaram, a SPESM felicita-os pelo seu contributo, motivao e audcia, neste objectivo de contnuo aprofundamento do conhecimento, baseado na prtica.
Maia, Novembro de 2009.
A Direco da SPESM
(Prof. Doutor Carlos Sequeira)
Sade Mental e a Vulnerabilidade Social
VIVNCIA
SOCIODRAMTICA:
UMA
POSSIBILIDADE
DE
INTERVENO TERAPUTICA GRUPAL COM CRIANAS NA TRANSIO PARA A ADOLESCNCIA
ANTNIO JORGE SOARES A. NABAIS ; RICARDO MANUEL CONCEIO RODRIGUES
RESUMO
O Psicodrama e o Sociodrama, intervenes teraputicas criadas por Jacob Lvy Moreno, valorizam a expresso dramtica como veculo central de todo o processo. O Sociodrama desenvolve-se numa abordagem eminentemente grupal, apresentando-se como ferramenta privilegiada para valorizar em contexto protegido as problemticas vividas por um determinado grupo. O principal foco da interveno remete-se ao vnculo, relao nas diferentes dimenses da vida afectiva e social do ser humano. No universo particular da infncia e adolescncia, o Sociodrama inscreve-se na problematizao dos diferentes conflitos associados ao crescimento e desenvolvimento infanto-juvenil, em concreto, nas relaes interpessoais que estabelecem em contexto familiar, escolar e entre pares. Desta forma, torna-se pertinente valorizar os objectivos centrais da interveno que se relacionam com a possibilidade de favorecer nas crianas um conjunto de respostas humanas adaptadas aos diferentes processos de transio, que estas atravessam no decorrer do seu desenvolvimento e nas vrias dimenses das suas vidas. Esta reflexo pretende dar evidncia a uma interveno desenvolvida por enfermeiros, destinada a um grupo de crianas acompanhadas em regime ambulatrio num contexto hospitalar de Sade Mental da Infncia e Adolescncia. Iremos valorizar os alicerces tericos que edificam esta abordagem em concreto, na perspectiva de entendimento do grupo e sua dinmica, a interveno e os seus intrumentos de mediao na relao com a criana, por ltimo, problematizar a relao com a agressividade que o grupo evidencia.
PALAVRAS-CHAVE: Sociodrama, grupo, papel, respostas humanas, enfermagem sade mental.
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Enfermeiro Especialista em SMP, Professor Adjunto ESEL; Enfermeiro, Santa Casa da Misericrdia de Lisboa.
I N TROD U O
Consideramos que o risco inerente condio humana, sendo transversal a toda a nossa existncia. A criana, pela sua vulnerabilidade especfica, est mais susceptvel a essa circunstncia, na medida em que se encontra em situao de dependncia de outrem, para a satisfao das suas necessidades, fisiolgicas, psicolgicas, sociais. (Biscaia, 2001). Esta vulnerabilidade pode ser agravada na presena de diferentes factores de risco de mbito individual, familiar, associados aos pares, escola e comunidade. No que se refere prpria criana destacar: comportamento anti-social precoce, factores emocionais, desenvolvimento cognitivo reduzido, hiperactividade. Relativamente famlia, foram identificados os seguintes factores: prticas parentais inadequadas, violncia familiar, divrcio, psicopatologia parental, comportamentos familiares anti-sociais, parentalidade precoce, novas estruturas familiares e dimenso alargada da famlia. Como factores associados aos pares, foram enumerados: a associao a pares desviantes e a rejeio dos mesmos. Por ltimo, salientam-se, como factores relacionados com a escola e a comunidade, o insucesso na ligao escola, o mau desempenho escolar, a pertena a uma classe social baixa, o local de habitao com ms condies e desorganizado, a concentrao de grupos de pares delinquentes (Wasserman, 2004 e Coimbra, 1997). No domnio da Sade Mental da Infncia e Adolescncia, quando os referidos determinantes de risco inerentes vulnerabilidade se perpetuam no tempo e se reproduzem com maior intensidade, possvel verificar a manifestao de patologia psiquitrica (Malpique, 1999). Neste perodo de vida podemos constatar a manifestao de dois grandes grupos de perturbao psiquitrica: perturbaes da aprendizagem e do comportamento. As primeiras esto relacionadas com dificuldades de aprendizagem (clculo, leitura e escrita), diminuio rendimento escolar, apresentando uma forte relao com as perturbaes do comportamento. Estas prendem--se com comportamentos de natureza agressiva (hetero e auto) e ainda de hiperactividade (Vidigal, 2005). Neste sentido, afirma-se a necessidade de desenvolvimento de intervenes vocacionadas para a abordagem a estas problemticas. A interveno teraputica em grupo apresenta-se como uma resposta teraputica a nvel institucional cada vez mais efectiva, em alternncia com outras intervenes de cariz teraputico individual. Tendo o trabalho em equipa nos servios de sade mental um forte vnculo multidisciplinar ou transdisciplinar, as equipas de sade mental da infncia e adolescncia esto particularmente relacionadas com este mtodo de trabalho. As competncias e saberes prprios das disciplinas que
fundam as diversas profisses que integram essas equipas, desenvolvem um trabalho clnico que se complementa e amplia com os conhecimentos, habilidades e capacidades desenvolvidos em modelos e tcnicas psicoteraputicas e socioteraputicas.
O GR U PO, A S U A D IN M I C A
Esta interveno desenvolvida na Clnica do Parque, rea da Pedopsiquiatria do Centro Hospital Lisboa Central, na Arterapias (Associao de Apoio Clnica do Parque). Sendo os dois terapeutas enfermeiros, o trabalho em contexto de sade mental focaliza a sua interveno nas respostas humanas que as crianas desenvolvem aos processos vividos em contexto escolar e familiar, evidenciadas pelas interaces que desenvolvem com os diferentes actores desses contextos. Os problemas de sade mental que se evidenciam nestas crianas resultam das respostas desajustadas ou desadaptadas por elas desenvolvidas, prprios do conflito vivido nos processos de transio . A problemtica vivida por estas crianas, embora individual numa compreenso fenomenolgica, comum nas dificuldades vividas na relao com os diversos actores do contexto familiar e escolar, resultante de tenses situacionais ou de desenvolvimento. As crianas que integram este grupo encontram-se em processo de transio, entre o 1 e 2 ciclo de escolaridade, entre a famlia como principal agente de socializao para a escola que assume particular evidncia neste papel e entre o perodo que dista da infncia para a adolescncia. Se no adulto aceitar a inexorabilidade da mudana, mesmo quando implementados sistemas obsessivos ou de controlo (Bustos, 2005), estranhamente no constitui uma realidade para todos ns, na infncia e adolescncia ningum questiona a mudana como condio essencial desta fase da vida. O perodo da infncia e adolescncia por vezes vivido com variaes sociais e vinculares que originam intolerveis angustias, e pem em causa a capacidade de amar. Homens capazes de amor so aqueles que foram crianas ou que se reconciliaram com a criana que foram. Joo dos Santos A vulnerabilidade sentida e expressa pelas crianas, merc da vivncia de processos de transio alicerados em vnculos precrios ou invariavelmente fracturantes, dificulta partilhar afectos e viver relaes interpessoais gratificantes. Sendo que com e nos outros que se torna possvel encontrar um sentido de identidade e na premissa de que todo o comportamento e pensamento humano tem um propsito e est interligado,
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Murphy (1990) define o conceito de transio a partir de duas perspectivas tericas, a primeira o desenvolvimento ao longo da vida do indivduo, no qual ocorrem eventos marcantes; a segunda os eventos de vida que produzem desequilbrio entre dois perodos de tempo estveis, sendo que para a Enfermagem os relacionados com os processos de sade/doena assumem relevncia. Estas perspectivas enfatizam as respostas humanas transio.
construir um espao onde se possa libertar tenses e viver relaes salutares, permite experimentar e construir vnculos seguros que possibilitam desenvolver de forma harmoniosa o potencial inerente da infncia e adolescncia, promovendo os recursos da estruturao evolutiva da personalidade que desenvolve a autonomia e diminui a incapacidade. As crianas que integram o grupo apresentam, como referido anteriormente, problemticas comuns e encontram-se em momentos de desenvolvimento similares. Sendo o grupo homogneo em relao problemtica e desenvolvimento das crianas heterogneo em relao ao gnero, podendo integrar crianas do gnero feminino e masculino, o que embora aparentemente seja mais complexo, permite desenvolver interaces e vnculos com ambos os gneros, condio essencial para a construo identitria.
A I N TE R VE N O, OS S EU S I NS TR UM EN TOS
Este trabalho teraputico desenvolve-se atravs do estabelecimento de relaes de confiana e ajuda inter grupal que permite partilhar vivncias, emoes, sentimentos, desejos e pensamentos nos diferentes contextos do grupo, elaborando novos significados e construindo novas explicaes para a causa do sofrimento. A identificao de situaes sentidas pelas crianas como problemticas, permite compreender melhor a situao vivida e encontrar novas vias de resoluo para os problemas. Neste contexto, o Sociodrama apresenta-se como um mtodo privilegiado de interveno teraputica em grupo. Este processo desenvolve-se com periodicidade semanal em sesses de 90 minutos. A sesso que aqui sumariamente descrevemos est organizada em trs etapas (aquecimento, aco e partilha) e decorre em trs contextos (social, grupal e dramtico) (Pio de Abreu, 1992). O aquecimento no sociodrama fundamental, embora o aquecimento contenha um momento de verbalizao, preferencialmente recorre-se aco, realizando exerccios adequados para um bom aquecimento e avaliao inicial, onde a sociometria pode desempenhar um recurso importante. O emergir do (s) protagonista (s) surge durante o aquecimento, antecede este aquecimento o dos terapeutas (Director e Ego Auxiliar). A interveno focalizada no (s) protagonista (s) respeita a sua liberdade e desejo de participar na cena, desenvolvendo-se assim que autorizada a fase seguinte,
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Sociodrama is the application of the methods of Dr J L Moreno (1889-1974) to address social and group issues. Sociodrama has applications in education, organisational and community settings. The premise of sociodrama is that all human growth and human functioning is powerfully influenced by wider social influences in our culture. A human being grows up in a social field that exerts enormous influence that may be largely beyond conscious awareness. All our lives we have been bombarded with belief systems, value systems and ideas about how life should work. These social and cultural forces have a powerful influence on our every day actions at home, in groups, at work at play, in silence, when alone or when in relationships and in all group situation. Sociodrama addresses these social and cultural forces whether in the world, our country, our communtiy, our work place, our family or even all together (http://www.morenocollegium.com).
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onde a representao ganha corpo atravs da aco, sempre iniciada no aqui e agora e sobre questes fundamentais do (s) protagonista (s), de forma a que o grupo percepcione o que se passa e interaja. A representao das diferentes dimenses da realidade (realidade subjectiva, objectiva e suplementar), permite juntamente com as dimenses do tempo (Passado, Presente e Futuro) ter uma particular preocupao na funo teraputica que exerce, onde alm das respostas humanas se interessa em particular por compreender a razo da aco, avaliando no decorrer da dramatizao a organizao mental da criana, identificando, promovendo e reparando a presente ou potencial desordem mental que poder dar origem a perturbaes psicticas (sempre que esta se identificar ou estiver em risco indispensvel o encaminhamento para Psiquiatra da Infncia e Adolescncia). O decorrer dos acontecimentos de forma lgica e o recurso s principais tcnicas da dramatizao (troca de papeis, duplo, espelho, solilquio, interposio de resistncias e representao simblica) permite conduzir a sesso de forma a que o (s) protagonista (s) expressem a catarse e vivam insights correctos. A libertao de tenses, a tomada de conscincia e construo de novos significados para a causa do sofrimento, centrando-se de novo no final da dramatizao no aqui e agora e no papel inerente do (s) protagonista (s), diminui a tenso e conflito interno, permitindo desenvolver respostas humanas ajustadas e adaptadas situao vivida, prevenindo as perturbaes de ordem neurtica. A partilha final, onde surgem os comentrios dos Egos Auxiliares e protagonistas terminam com os comentrios dos terapeutas, momento privilegiado para a integrao dos contedos emergidos no decorrer da sesso.
A I N TE R VE N O, OS S EU S VIVI DOS
A interveno em grupo obedece a um conjunto de diferentes fases orientao, conflito e coeso (Vinodragov; Yalom, 1992). Outros autores fazem referncia ainda a fases complementares do processo grupal: a operacional e a de trmino. (Lassale, P.; Lassale, A, 2001). A nossa interveno encontra-se na sua fase inicial, em que se procura instalar a identidade grupal no seu cdigo de regras e limites funcionais, na prossecuo de uma aliana teraputica em que terapeutas e crianas se sentem confortveis no exercicio do seu papel na dinmica deste grupo especfico. Nesta fase, deparamo-nos com um conjunto de indagaes, relativamente as quais, procuramos em contexto de interviso aprofundar e que se tornam objecto central de reflexo/maturao no exerccio desta interveno. - Como nos posicionarmos face significativa expresso de agressividade? - Como contrariar o movimento de permanente aco, movimento, agresso? - Como favorecer o recurso ao pensamento?
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- Como transformar a resposta agressiva? As sesses tm decorrido com forte investimento agressivo dos elementos do grupo, seja este direccionado para os terapeutas, assim como para os restantes elementos, num movimento de ininterrupta aco, e pouco ou nulo acesso ao pensamento. Um agir, em tonalidade muito destrutiva, como se o conflito no pudesse invadir o espao intra-psiquico, apenas o contexto exterior, sejam estes pais, pares, professores, terapeutas. Em simultneo, temos verificado um nvel reduzido na relao com a frustrao inerente oposio movida pelos terapeutas, como se no fosse suportvel rememorar as vivncias primrias de insatisfao ou desprazer. Numa outra dimenso torna-se cada vez mais evidente, as profundas fragilidades narcisicas que cada uma das crianas apresenta, com uma representao de si muito negativa, eivada de perda, lacuna ou falha, o que promove uma conduta de relativa arrogncia e desprezo pelo outro enquanto estratgia defensiva do aparelho psiquico. Perante a evidncia de todos estes elementos de avaliao do grupo o recurso sistemtico ao agir agressivo, indisponibilidade de mobilizao do pensamento, desinteresse na integrao de um cdigo normativo para o funcionamento grupal, a nula tolerncia frustrao e ao papel exercido pelos terapeutas, impossibilidade de estabelecimento de relaes vinculativas tornara-se pertinente valorizar a emergncia do espao relacional, aquilo que Winnicott (1975) referiu como espao transicional, em que a criana possa dar expresso sua agressividade e impulsividade, em especial, para que seja capaz de atribuir um outro significado aos seus impulsos mais negativos. Portanto, temo-nos afirmado na dupla dimenso de agentes de conteno e transformao da resposta agressiva. Este designio tem sido concretizado atravs do favorecimento da expresso dessa impulsividade/agressividade atravs de dinmicas propostas para o propsito, por outro lado, o recurso aos instrumentos de mediao sociodramtica tem favorecido a espaos o exerccio de outros papeis na dinmica do grupo, por exemplo, a orientao e coordenao do grupo substituindo os terapeutas no seu papel. Desta forma, consolida-se a possibilidade de comunicao intra-grupal e a capacidade de expresso simblica, que no se materializam atravs do recurso palavra, tal como, o estabelecimento de limites externos, e, sobretudo, interno. Numa outra perspectiva, quando se prope o exercicio de diferentes papeis precipitamos o olhar sobre o outro enquanto ser com identidade prpria, e no apenas enquanto ser em relao ao eu (Monteiro e Carvalho, 2008). Estas so aquisies centrais para o desenvolvimento posterior do grupo.
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C ON CL U S O
Esta experincia de interveno de grupal tem contornos muito recentes, de qualquer forma sublinhase a pertinncia de espaos teraputicos de abordagem sociodramtica na problemtica da Sade Mental da Infncia e Adolescncia. A Enfermagem de Sade Mental afirma-se neste contexto ao considerarmos o enquadramento conceptual da profisso, as competncias do enfermeiro especilista em S.Mental, assim como as diferentes questes referenciais que norteiam uma interveno grupal. Radica-se o propsito futuro de desenvolvimento de investigao qualitativa na sequncia da consolidao desta interveno.
R E FE R NCI AS BIB LIOGR F I C AS

Biscaia, J. (2001). Crianas em risco que intervenes e que responsabilidades? Cadernos de biotica. Coimbra: Centro de estudos de biotica. Ano XI, N 25, p. 3-14. BUSTOS, Dalmiro M. (2005). O Psicodrama, Aplicao de tcnicas psicodramticas. So Paulo. ISBN 85-7183895-X. Coimbra de Matos, A. (1997). Crianas maltratadas. Infncia e Juventude. Lisboa: Instituto de Reinsero social. ISSN 0870-6565. 1997. Lasalle, P.C., Lasalle, A.J.. (2001). Grupos teraputicos.: STUART, G. W.; LARAIA, M. T. Enfermagem psiquitrica: princpios e prtica. 6. ed. Porto Alegre: Artmed p. 695709. Malpique, C. (1999). Noo de risco em sade mental da infncia adolescncia. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria. Lisboa: Associao Portuguesa de Pedopsiquiatria da Infncia e Adolescncia. ISSN 08742049. N 15, 1999. p. 9-22. Monteiro, A., Carvalho, E. (2008). Sociodrama e Sociometria: Aplicaes Clnicas. So Paulo: gora Murphy, S.A.(1990). Human responses to transitions: a holistic nursing perspective. Holistic Nursing Practice. Pio de Abreu, J.L. (1992). O Modelo do Psicodrama Moreniano. Coimbra: Edies Psiquiatria Clnica. 79p. Vidigal, M.J. (2005). Intervenes Psicoteraputicas em Grupo de Crianas e Adolescentes: Aprender a Pensar. Lisboa: Trilhos Editora, 2005. 331p. ISBN: 972-99110-1-0. Vinogradov. S., Yalom, I.(1992). Manual de psicoterapia de grupo. Porto Alegre. Artes Mdicas. 215 p. Wasserman, G. A. (2004). Factores de risco e factores de proteco da delinquncia infantil. Infncia e juventude. Lisboa: Instituto de Reinsero social. ISSN 0870-6565. N 3, (Julho/Setembro). p. 51-86p. Winnicott, D (1975). Jeu et realit. Paris: Gallimard
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2 SUICIDIO EM ADOLESCENTES E JOVENS ADULTOS
LARA RAQUEL VARELA MOREIRA REINA DE ANDRADE ; ANA ISABEL DA SILVA LEITE E MELO ; SUSANA PATRCIA TEIXEIRA MARTINS DE AZEVEDO
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RESUMO
O presente estudo debrua-se sobre o risco de suicdio em adolescentes e jovens adultos. Este estudo de carcter exploratrio-descritivo do tipo quantitativo. Assim pesquisou-se a existncia de sintomatologia de desesperana, atravs da aplicao da escala da desesperana de A. Beck (BHS) e, do estado geral de sade, avaliando sintomas somticos, ansiedade e insnia, disfuno social e depresso grave atravs do General Health Questionaire-28 (GHQ-28) de GOLDBERG DP, HILLIER VF. A populao escolhida foram os adolescentes e jovens adultos, a amostra constituda por 69 alunos do 12 ano da ESDSI e 79 alunos do 1 ano da ESSVA, num total de 148 indivduos. Os resultados obtidos indicam que a desesperana e sade geral, revelada pela associao entre as dimenses do GHQ-28 e os valores do BHS, se relacionam positivamente, sendo menor a relao entre desesperana e sintomas somticos, mostra tambm que a desesperana e a depresso esto intimamente ligadas, aumentando proporcionalmente. Os resultados deste estudo revelam uma consistncia interna muito prxima da consistncia interna dos resultados obtidos por outros autores que utilizaram a mesma escala e o mesmo questionrio que ns.
PALAVRAS-CHAVE: Suicdio; Adolescncia; Desesperana; Estado geral de sade
ABSTRACT
The present study is about the suicide risk in teenagers and young adults. This study has an exploratory-descriptive of the quantitative type character. This way, it was researched the existence of the Hopelessness symptoms, through the application of the Beck Hopelessness Scale (BHS), and the general health state, valuating the somatic symptoms, anxiety and insomnia, social dysfunction and serious depression through the General Health Questionnaire (GHQ-28) of Goldberg DP, Hillier VF. The population are teenagers and young adults and the sample is made of 69 students of the 12
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th
Licenciada em Enfermagem, DreamClinic, laraandrade9@gmail.com Licenciada em Enfermagem Licenciada em Enfermagem
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degree from ESDSI and 79 students of the 1 year from ESSVA, in a total of 148 individuals. The results that we obtained indicate us that the hopelessness ang general health, disclosed by the assocoation of GHQ-28 dimentions and the BHS results, associate positively, being the less relation between hoplessness and somatic symptoms, also show that hoplesseness and depression are intimately attached, increasing proportionaly. The results of that investigation present us with an internal consistency very close to the internal consistency of the results obtained by other authors that used the same scale and questionnaire as we did.
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KEYWORDS: Suicide; Teenager; Hopelessness; General health state
I N TROD U O
A morte por suicdio, embora com incidncias diferentes, existiu sempre em todos os perodos da humanidade e em todas as civilizaes e estruturas sociais. Contudo a complexidade da compreenso, parece vincular-se ainda mais, quando se tenta abordar o suicdio na adolescncia, porque, ao contrrio do que se possa pensar, nesta fase do desenvolvimento humano o suicdio pode ser visto com duplo significado: os jovens quando falam de morte, querem evocar a vida, quando dizem que se querem ir embora, manifestam um desejo de voltar e ressuscitar para uma nova vida. Por favor ajudem-me! esta a frase dita, em silencio, por muitos adolescentes que esto a um passo de cometer o suicdio. O silncio provoca um enorme vcuo, tornando-se complicado ajudar. O jovem pede ajuda, mas ao mesmo tempo no aceita que entrem na desventura da sua vida. A enfermagem tambm deve estar desperta para este problema, sabendo identificar possveis sintomas que indiquem o risco de suicdio em adolescentes e jovens adultos para assim intervir de alguma forma assertiva. O nosso estudo incide portanto nesse ponto, conhecer a associao de sinais de desesperana e de estado geral de sade em adolescentes e jovens adultos. Os objectivos por nos traados para este estudo foram os seguintes: - Conhecer melhor a problemtica do suicdio; - Verificar o risco de suicdio em adolescentes e jovens adultos do 12 ano da ESDSI e do 1ano da ESSVA em Vila Nova de Famalico. - Conhecer a relao entre a desesperana e o estado de sade geral. - Averiguar a influncia das variveis scio demogrficas no comportamento suicidrio.
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Paralelamente questo inicial, Qual a associao de sinais de desesperana e do estado de sade geral em adolescentes e jovens adultos do 12 ano da ESDSI e do 1 ano da ESSVA? Outras questes foram tambm levantadas, entre as quais mencionam-se as seguintes: - Qual o local de ensino onde a desesperana e superior e o estado de sade geral menor? - O risco de suicdio superior nos adolescentes e jovens adultos da ESDSI ou nos da ESSVA? - A passagem do ensino secundrio para o ensino superior influencia o comportamento suicidrio? - A associao da desesperana e do estado de sade geral influenciam o comportamento suicidrio? A finalidade ltima deste estudo foi reunir informao que contribua para a prtica da enfermagem, tentando despertar os enfermeiros para este problema, sabendo identificar possveis sintomas que indiquem o risco de suicdio em adolescentes e jovens adultos para assim intervir de forma assertiva.
SUICDIO
O termo suicdio foi utilizado pela primeira vez pelo Abade Prvost em 1734, para significar o assassinato ou morte de si mesmo, com o seguinte significado etimolgico: - Sui = si mesmo - Caedere= aco de matar. O estudo do suicdio envolve e implica mltiplos aspectos, a nvel individual, familiar, social ou ideolgico. Vaz Serra citado por Sampaio (1991, p.31) sobre o suicdio, autodestruio por um acto deliberadamente realizado para este fim.
TENTATIVA DE SUICDIO/PARA-SUICDIO
A tentativa de suicdio um gesto auto-destrutivo no fatal, isto , refere-se ao acto em que o indivduo no conseguiu concretizar o objectivo de pr termo vida. Segundo a SPS (2006, p.2), o para-suicdio um acto no fatal, atravs do qual o individuo protagoniza um comportamento invulgar, sem interveno de outrem, causando leses a si prprio ou ingerindo uma substncia em excesso, alm da dose prescrita, reconhecida geralmente como teraputica, com vista a conseguir modificaes imediatas com o seu comportamento ou a partir de eventuais leses fsicas consequentes. O gesto para-suicdio imita assim o gesto suicida, mas no tem consequncias fatais.
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A tentativa de suicdio definida por Saraiva (2006, p.38,39), como um acto iniciado de livre vontade pelo prprio em que este se auto mutila ou toma uma dosagem que excede a dose teraputica ou o seu habitual padro de consumo, e que o individuo acredita ser farmacologicamente activa. Assim, vista como uma aco realizada deliberadamente com o intuito de destruir-se a si mesmo, mas que no chega a ser fatal.
EPIDEMIOLOGIA
O estudo das autpsias psicolgicas, permite compreender os motivos que estiveram na base do comportamento suicida. Saraiva (2006) resume os perfis demogrficos e clnicos desses comportamentos que se tm mantido ao longo dos anos:
Cerca de 66% comunicaram a inteno suicida (40% de forma clara); Mais frequente nos homens que nas mulheres (2:1); Presena de doena psiquitrica em pelo menos 93% dos casos; Patologia do humor (depresso, doena bipolar) ou alcoolismo em 57-86% dos casos; Cerca de 33% tiveram tentativas anteriores de suicdio; Cerca de metade no tinham contactado tcnicos de sade mental; 90% Tinham contactado servios de sade no ltimo ano. Doena terminal em 4-6% dos casos; Maior risco nos divorciados e nos vivos. Nas mulheres casadas, as que no tm filhos correm maior risco; Em todo mundo, segundo a OMS, ocorrem cerca de 11/100000 hab., havendo variaes de pas para pas e de regio para regio. Pases como a Hungria, Checoslovquia, ustria, Finlndia, Sucia e Japo tm taxas de suicdio altas. Isto devido h pouca incidncia de luz solar; A sua incidncia maiores ultrapassados os 40-49 anos. Mas as tentativas do suicdio verificam-se mais na adolescncia; Em Portugal, por razes religiosas e culturais, muitos suicdios so ocultados no surgindo nas estatsticas oficiais, havendo assim uma discrepncia entre os valores conhecidos e os reais. O Sul de Portugal tem taxas 3 a 5 vezes mais elevadas que o Norte. Dados da DGS (2006) referentes ao ano civil de 2003, demonstram que as mais elevadas taxas de suicdio se verificam no Alentejo, Santarm e na regio autnoma da Madeira, mais concretamente nos concelhos de Portalegre, Beja, vora, e Santarm. No outro extremo temos os distritos com taxas mais parcas, sendo estes, o de Viana do Castelo, Vila Real, Braga e Bragana, Viseu e ainda a regio autnoma dos Aores.
O SUICDIO EM JOVENS ADULTOS

O suicdio entre os jovens adultos tem aumentado embora a ideao suicida seja mais frequente nesta populao. O suicdio a segunda causa de morte entre os jovens adultos e os estudantes universitrios, sendo precedido pelos acidentes de viao.
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De acordo com Almeida et al. (2006, p.240) os jovens que apresentam uma maior ideao suicida e depresso, sentem uma maior desesperana, estando assim a ideao suicida relacionada significativamente com a gravidade da depresso e a tentativa de suicdio no jovem adulto. A ocorrncia de situaes traumticas tambm constitui um factor precipitante de comportamentos suicidas, assim como a orientao sexual e a existncia de uma histria passada de abuso fsico, emocional ou sexual. Muitos dos jovens que manifestam comportamentos suicidrios apresentam perturbaes afectivas e de personalidade. A existncia de perturbaes de ansiedade durante a adolescncia constitui um risco acrescido para aparecimento subsequente de ansiedade, depresso, comportamentos aditivos e insucesso acadmico na idade adulta. Por detrs do seu sentido de futilidade e de inutilidade, estes adolescentes procuram algum que os compreenda e buscam uma resposta diferente para substituir aquela que conduz para o suicdio. O apelo constante, a tentativa de suicdio dos jovens ao mesmo tempo uma forma de fazer passar uma mensagem que extremamente paradoxal, pois se por um lado o objectivo deles pedir ajuda, ao mesmo tempo afastar-se da ajuda, isolando-se e retirar-se da situao atravs da tentativa de suicdio. Segundo Laurrirre, (1973, Citado in Ramos, 2000, p.121), no jovem suicida existe uma ambivalncia bem evidente, enquanto num extremo existe o desejo de morrer, no outro extremo um enorme desejo de continuar a viver cada vez melhor.
FACTORES DE RISCO
Segundo a Associao Americana de Sucidiologia existem variadssimas causas que podem conduzir ao suicdio. As mais relevantes para considerar que um adolescente est em risco, de acordo com esta associao so: quando revela um funcionamento familiar perturbado; passou por experincias emocionais difceis; perdas recentes, acontecimentos traumticos, vivenciou suicdio na famlia ou no seu grupo de amigos, faleceu algum com quem se identifica e funcionava como modelo. Quando demonstra dificuldades de identificao sexual, apresenta comportamentos desviantes, tais como delinquncia, prostituio, consumo de drogas, lcool e medicamentos. A disfuno social, desesperana, ansiedade, insnia, depresso, so tambm indicadores de risco. Saraiva (s/.d) relata que A. Beck desenvolveu projectos de investigao sobre o conceito de desesperana, um dos quais conclui que a depresso s importante para a inteno suicida desde que exista tambm desesperana. A relao entre depresso e comportamento suicidrio passa a ser referida como dependente de uma forma significativa de desesperana Beck et al. Citado in Saraiva (s/.d). 18
A depresso uma das perturbaes psiquitricas com maior prevalncia (90%) em adolescentes vtimas de suicdio. (Marttunem et al. 1991 citado por Lopes, Barreira e Pires, 2001).
JOVENS SUICIDAS VERSUS JOVENS QUE TENTAM O SUICDIO

Samy (1989, citado in Ramos, 2000, p.102), tal como a maioria dos autores, menciona que essencial distinguir os jovens que se suicidaram daqueles que fazem uma tentativa de suicdio.
JOVENS SUICIDAS
O grupo de adolescentes, que colocam fim vida, composto sobretudo por jovens do sexo masculino, com idade mdia entre os dezanove e vinte anos. Apresentam relaes estveis. Um tero destes jovens sofre de uma doena psiquitrica ou de uma perturbao psicolgica severa. Estes adolescentes esto na maioria das vezes isolados sendo as suas perturbaes pouco visveis e difceis de diagnosticar, procurando, de forma activa, a morte, so muitas vezes motivados para uma pulso suicidria. O seu objectivo no visa obter mudanas nos outros, mas colocar um fim a um estado psquico insuportvel. Os antecedentes so pouco plausveis: existe uma perda aparente de objectivos e ao mesmo tempo o surgimento de outros factores de stress. O rendimento escolar provavelmente apresenta-se excelente e, o jovem advm quase sempre de uma famlia que procura activamente uma boa posio social para os filhos. frequente a presena de doenas psiquitricas e suicdios nas famlias. O meio escolhido para conseguir a morte quase sempre violento, como por exemplo, armas de fogo, estrangulamento e objectos cortantes.
JOVENS QUE TENTAM O SUICDIO

O grupo de adolescentes que executa tentativas de suicdio composto maioritariamente por jovens do sexo feminino, tendo em mdia quinze a dezasseis anos. Estes jovens apresentam os laos afectivos muito inconstantes e ostentam problemas psicossociais h bastante tempo. A inteno mais ou menos consciente, numa tentativa de modificar o seu meio scio-afectivo. O comportamento suicidrio, por consequncia, tem o papel de comunicar ao adulto a mensagem que o jovem quer passar. Ramos (2000, p. 102) diz existir uma carncia precoce e acontecimentos precipitantes, ou seja, o rendimento escolar medocre ou pouco valorizado e, na maioria das vezes, a famlia pouco ambiciosa no futuro do filho. Na famlia existem muitos problemas fsicos e psiquitricos e at mesmo alguns antecedentes de tentativa de suicdio.. De acordo com Ramos (2000) o meio escolhido para
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tentar o suicdio no violento, normalmente a tentativa ocorre por um consumo excessivo de frmacos, o adolescente raramente pe a sua vida em perigo. Apesar das diferenas apontadas, benfico no esquecer, contudo, a relao existente entre tentativa de suicdio e o suicdio: 40% a 60% dos suicdios seguem-se a uma srie de tentativas de suicdio de gravidade crescente (Ramos 2000). Resumindo, pode-se considerar que o acto suicida a reaco mais tpica e mais significativa duma conduta auto-destrutiva de ordem essencialmente afectiva, cujos esboos e manifestaes so muito variados.
METODOLOGIA
Este estudo de carcter Descritivo Exploratrio nvel I, foi realizado em dois momentos, um com os alunos do 12 ano da ESDSI e um outro momento com os alunos do 1 ano de Enfermagem da ESSVA. Todos eles com idades compreendidas entre os 17 e os 25 anos de idade. O meio de eleio para a colheita de informao, foi o meio natural, sem manipulao das condies ambientais. Assim, consideramos que os locais mais indicados seriam a ESDSI e ESSVA, uma vez que estes locais so frequentados por adolescentes e jovens adultos de Vila Nova de Famalico. A populao por ns escolhida so adolescentes e jovens adultos, a amostra constituda por adolescentes e jovens adultos do 12 ano da ESDSI e do 1 ano de da ESSVA. A tcnica de amostragem utilizada foi a amostragem no probabilstica. Dentro desta tcnica foi utilizado o mtodo de amostragem dirigida intencional, em que da ESDSI participaram 69 alunos e da ESSVA participaram 79 alunos, num total de 148 indivduos, aos quais lhes foi proposto o preenchimento de um questionrio, entre o dia 8 a dia 16 de Abril de 2007. Por fim resta-nos ainda dizer que este estudo de carcter quantitativo, uma vez que pretendemos quantificar o risco de suicdio na populao estudada. Atendendo ao tema escolhido aplicamos um instrumento de colheita de dados, um questionrio, em que a primeira parte alberga questes de carcter scio-demogrfico por ns elaboradas. A segunda parte do questionrio corresponde a Escala da Desesperana Beck, esta uma escala constituda por vinte itens (afirmaes) de resposta verdadeiro/falso. A cada uma das afirmaes atribudo o valor de 0 ou 1. Dos vinte itens, nove so falsos e onze so verdadeiros, em funo da cotao estimado o pessimismo em relao ao futuro. Foi desta forma desenvolvida para avaliar atitudes negativas face ao futuro em adolescentes e adultos, relacionando-as com o risco de suicdio.
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O GHQ- 28 que constitui a terceira e ltima parte, um questionrio de auto-resposta desenvolvido por Goldberg e Hillier em 1979, a partir da verso original do General Health Questionaire (GHQ) (Goldberg, 1972). Ribeiro (2003) diz-nos que segundo Goldberg e Hillier (1979), o GHQ foi concebido para identificar quer a incapacidade para realizar as actividades que so usuais numa pessoa saudvel, quer o aparecimento de fenmenos stressantes novos. () No um questionrio de sade geral , antes um questionrio apropriado para avaliar a sade mental ou o bem-estar psicolgico. Este instrumento (GHQ-28) constitudo por 28 itens em que existem quatro hipteses de resposta, cotadas de 0 a 3. Para alm de uma nota total, inclui 4 sub-escalas designadas por Sintomas Somticos, Ansiedade e Insnia, Disfuno Social e Depresso Grave. Cada uma destas subescalas composta por sete itens, a nota de cada sub-escala varia entre 0 e 21, a nota total do questionrio varia entre 0 e 84. Parafraseando Ribeiro (2003) valores mais elevados neste questionrio correspondem a pior sade mental, o mesmo autor, refere ainda serem utilizadas formas alternativas de cotar este questionrio. Os aspectos ticos foram respeitados, todos os procedimentos desenvolvidos, foram elaborados de forma a garantir o respeito pelos direitos de todos aqueles que colaboraram na realizao deste estudo. Atendendo tcnica de tratamento dos dados e, tendo em conta que se trata de um estudo quantitativo por questionrio, os dados foram analisados atravs do programa S.P.S.S. 15.0.
ANLISE E DISCUSSODOS RESULTADOS
CARACTERIZAO DA AMOSTRA
Os dados obtidos na anlise permitem-nos constatar que a nossa amostra maioritariamente constituda por estudantes do sexo feminino 74,3%, o sexo masculino representado por 25,7%. Os dados obtidos pela anlise da idade demonstram que a classe dos 17 aos 19 anos a mais representativa, correspondendo a 84,5% dos participantes. Relativamente ao local de ensino a nossa amostra est equilibrada com 53,38 % da ESSVA e 46,62 % da ESDSI. No que diz respeito ao meio em que vive, com quem vive e tipo de habitao a maioria 52,38% vive em meio rural; 70,63% vive com os pais e irmos e em casa prpria 92,57%. A classe social em que os estudantes mais se enquadram a classe mdia 96,6% e, 95,2% dos inquiridos pertencem religio catlica.
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RESPOSTAS EM FUNO DA ESCALA DA DESESPERANA

Analisando as respostas dos estudantes escala da desesperana podemos constatar que esta est presente unicamente na ESSVA, desesperana severa 0,7%, enquanto que na ESDSI de 0,0%. Este resultado pode ser explicado pelo facto da entrada no ensino superior e tudo o que esta entrada acarreta, isto , praxes acadmicas, afastamento dos pais/famlia e pela exigncia do ensino superior. Por outro lado os alunos da ESDSI, apesar de se encontrarem num ano em que a exigncia tambm significativa, certamente no so influenciados pelos outros factores. A mesma escala relacionada com o sexo e com a idade, mostra-nos que a desesperana ocorre mais em mulheres (0,7%) do que nos homens (0,0%). Esta situao pode decorrer do facto de a nossa amostra ser constituda maioritariamente por mulheres. Verificamos tambm que a desesperana ocorre mais na faixa etria dos 17 aos 19 anos. Este facto pode ser explicado por esta fase ser acompanhada de muitas mudanas psicolgicas, pela necessidade de afirmao, por ser um perodo de conflitos e por estar associada um pouco impacincia e irresponsabilidade.
RESPOSTAS EM FUNO DO GHQ

Relativamente ao estado geral de sade na ESDSI que se encontram os melhores valores de sade geral (nvel 1 - 22,4%), por outro lado na ESSVA que se obtiveram os valores mais negativos de sade geral (nvel 5 0,7%). Esta situao pode ser provocada por toda a carga emocional e fsica inerente ao primeiro ano do ensino superior. Tal como observamos na desesperana, o estado geral de sade mais baixo no sexo feminino (0,7%) do que no masculino (0,0%), e nas idades compreendidas entre os 17 e os 19 anos. Os sintomas somticos, esto presentes de forma reduzida na ESSVA (47,3%) e na ESDSI (42,6%), no entanto no deixam de estar presentes em 0,7% (1) dos estudantes de cada estabelecimento de ensino. Em relao ao sexo, so os sujeitos do sexo feminino que revelam maior percentagem de sintomas somticos 1,4% (2) sexo feminino sendo nula 0,0% no sexo masculino. tambm na idade compreendida dos 17 aos 19 anos que so manifestados mais sintomas somticos, nvel 3 1,4% (2). Na sub-escala do GHQ-28, ansiedade e insnia podemos concluir que estes sintomas esto presentes em maior grau na ESSVA 2,7% (4), no sexo feminino 4,2% (6) e nas idades compreendidas entre os 17 e os 19 anos 4,1% (6). Estes sintomas podem dever-se ao facto do afastamento do seio familiar e do grau de exigncia ser maior no ensino superior. Relativamente disfuno social, podemos resumir que os valores mais elevados (nvel 3) foram obtidos nos alunos da ESDSI 0,7% (1), no sexo feminino 0,7% (1) e dos 17 aos 19 anos 0,7 (1).
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No que diz respeito depresso grave podemos reconhecer que no presente estudo os alunos da ESDSI demonstram valores mais elevados de depresso (nvel 2) 2,0% (3), porm na ESSVA tambm se observam 1,4% (2). Os inquiridos do sexo feminino 3,4% (5) e com idade compreendida entre os 17 e os 19 anos 3,4% (5) so tambm os que revelaram valores mais elevados de depresso (nvel 2). A separao psicolgica dos pais pode coincidir com o ingresso no ensino superior, perodo difcil e de vulnerabilidade para os jovens adultos pois, ao ser marcada por dificuldades, originar uma menor capacidade de adaptao a estas mudanas interpessoais, ficando deste modo susceptveis depresso ou ate a comportamentos suicidas. Almeida (in Comportamentos Suicidrio em Portugal 2006, p.240).
RISCO DE SUICDIO
No podemos deixar de referir o risco de suicdio, este foi expressado severamente na ESSVA 0,7% (1), por um estudante do sexo feminino 0,7% (1) com idade entre os 17 e os 19 anos 0,7% (1). Aps a anlise dos dados tambm pertinente referir que risco moderado foi manifestado por 11,5% (17) na ESSVA e 8,8% (13) na ESDSI; por 18,5% (28) estudantes do sexo feminino e 1,4% (2) do sexo masculino e por 18,9% (28) com idade entre os 17 e os 19 e 1,4% (2) dos 20 aos 22anos. de salientar os valores de consistncia interna do nosso estudo. Comparando com estudos anteriores, verificamos que para a escala da desesperana obtivemos um valor de consistncia interna de 0,76 enquanto que Beck obteve um valor de 0,65 (Beck, 1993). Em relao ao GHQ-28, Ribeiro (2003) obteve os seguintes valores: GHQ total 0,94; Sintomas Somticos 0,85; Ansiedade e Insnia 0,88; Disfuno Social 0,83; Depresso Grave 0,89; no nosso trabalho de investigao obtivemos GHQ-28 0,92; Sintomas Somticos 0,80; Ansiedade e Insnia 0,87; Disfuno Social 0,81; Depresso Grave 0,80. Estes valores indicam que o nosso estudo consistente e est de acordo com o que os autores definem como ideal.
No nosso estudo podemos conferir que a desesperana nos estudantes est associada de forma positiva e forte com a depresso, r = 0,511 (p<0,01), indo ento de encontro ideia de Beck, que afirma A relao entre depresso e comportamento suicidrio passa a ser referida como dependente de uma forma significativa de desesperana cit. Saraiva (s/d).
C ON CL U S O
A temtica do suicdio na adolescncia conceptualizada como um problema que no diz respeito apenas s pessoas que colocam termo vida, diz respeito a toda a sociedade circundante. na base deste interesse generalizado que surgiu este estudo sobre o suicdio. 23
Nas linhas finais desta investigao torna-se necessrio fazer uma reflexo dos resultados obtidos, assim como, reflectir sobre todo o processo de investigao. Com este trabalho verificou-se que os sinais preditivos de suicdio nos adolescentes e jovens adultos so mais comuns do que se possa imaginar. Numa tentativa de perceber o que poder condicionar estes sinais preditivos de suicdio tentou-se compreender se a associao da desesperana com sintomas somticos, ansiedade e insnia, disfuno social e depresso grave (estado de sade geral) influenciam estes sinais. Com esta investigao conclui-se que os alunos da ESSVA apresentam maior desesperana e menor estado de sade geral do que os alunos da ESDSI. Verifica-se tambm que a faixa etria onde se observa maior desesperana e menor estado de sade geral a dos 17 aos 19 anos de idade, ocorrendo mais em indivduos do sexo feminino do que nos indivduos do sexo masculino, facto, que como foi anteriormente referido no capitulo anterior, se deve por a nossa amostra ser constituda por um vasto numero de indivduos do sexo feminino em relao aos do sexo masculino. Estes resultados levam-nos a aferir que a entrada no ensino superior cria nos jovens uma mudana a nvel psicolgico/emocional, que se pode manifestar de uma forma positiva ou negativa, dependo esta, do modo como cada individuo se adapta a novas situaes e se sabe lidar com elas. A transio de ensino secundrio para o ensino superior, exige capacidades de adaptao especficas ao novo contexto acadmico que se apresenta. Ao entrar para a universidade, o estudante encontra um ambiente radicalmente diferente daquele que conheceu durante toda a sua vida acadmica, no que se refere por exemplo relao pedaggica com os docentes, a forma de avaliao, a praxe acadmica A frequncia do ensino superior marca o inicio da transio para o mundo do trabalho assim como o assumir de varias responsabilidades e consequentemente obter uma maior autonomia, todo este processo se torna mais difcil ainda no caso dos estudantes que, tiveram de sair de casa dos pais e passaram a viver em residncias universitrias, casas de familiares ou quartos alugados, sendo por isso confrontados por um conjunto de dificuldades acrescidas, como a solido, as saudades de casa, dos amigos, da famlia, podendo todos estes factores desencadear um conjunto de sintomas, nomeadamente a depresso, ansiedade e insnia, disfuno social, sintomas fsicos, desesperana, que foi o que quisemos averiguar. Podemos dizer que a maioria dos objectivos da nossa investigao foram atingidos, concluindo-se assim a investigao de forma satisfatria.
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Porm devido ao tamanho da amostra esta investigao nunca poder ser generalizada populao portuguesa. Para a realizao deste trabalho de investigao foi definida uma amostra com um numero considervel de indivduos (148) e com elementos heterogneos relativamente idade (17 aos 25 anos) aos quais foi proposto responderem a um questionrio dividido em 3 partes, a primeira contendo questes de ordem scio-demograficas construdas por ns, uma segunda parte contendo uma escala que avalia a desesperana de A. Beck, e por fim uma terceira parte constituda pelo general health questionaire adaptado por Ribeiro, que avalia o estado de sade geral. Os questionrios foram ento administrados na ESDSI e na ESSVA. A tranquilidade que os jovens apresentavam enquanto respondiam, leva-nos a concluir que as respostas foram sinceras e credveis. Sendo assim pode-se concluir que este trabalho foi realizado com xito. O suicdio uma problemtica que parece estar patente em qualquer escola, ns optamos por estudar melhor alguns dos sintomas que so muitas vezes preditivos do suicdio, servindo desta forma este estudo como uma base para um futuro estudo neste mbito. No decorrer deste trabalho, existe um grupo que no foi abordado e que desempenha uma grande influncia nos jovens: a famlia, o microssistema em que o jovem se encontra extremamente importante de ser analisado. Falar da influncia que a famlia pode ter nos jovens daria motivo para nova investigao, porque os jovens crescem, desenvolvem-se e atingem a autonomia no seio familiar. Depende destes criar as condies para que esse desenvolvimento seja satisfatrio de modo a no criar frustraes que possam terminar no suicdio.
B IB LIOGR AF I A
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3- ESTIGMA E EXCLUSO SOCIAL DOS DOENTES PSIQUITRICOS
ELSA ALMEIDA ; PAULA CAMPOS ; ALICE GONALVES
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RESUMO
Ao longo da nossa histria e em locais distintos, existiram as mais diversas atitudes por parte da populao e dos governantes face doena mental. Estas atitudes estiveram relacionadas no s com a concepo sobre a origem da doena mental, como tambm com os efeitos que esta apresentava. Apesar dos avanos cientficos e tecnolgicos que caracterizam a nossa era, persistem importantes obstculos que os doentes mentais tm que ultrapassar no seu caminho para uma recuperao. Um dos mais marcantes obstculos designa-se por estigma. A estigmatizao e a discriminao esto entre os maiores obstculos interveno/apoio nas doenas mentais. Em todo o mundo as pessoas no procuram, obtm ou mantm tratamento devido aos medos, recursos deficientes ou falta de informao. As pessoas com doena mental tornam-se facilmente vtimas da sua doena, os seus direitos humanos so frequentemente violados e so discriminadas Importa salientar que o estigma no s direccionado ao doente, mas tambm sua famlia. O Plano Nacional de Sade 2004-2010 relata que a excluso social que resulta das doenas psiquitricas bem como dos comportamentos aditivos superior a 90%.
PALAVRA-CHAVE: Estigma; Discriminao
Enfermeira Graduada, Especialista em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, Mestranda em Biotica, Centro Hospitalar Pvoa de Varzim/Vila do Conde, E.P.E. Servio de Medicina Homens, elsafalmeida@sapo.pt Enfermeira Graduada, Especializada em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, Mestre em Biotica, Centro de Sade da Maia paulaotcampos@gmail.com
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Enfermeira Graduada, Especializada em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, Mestre em Cincia de Educao, Centro Hospitalar do Porto, E.P.E Servio de Cardiologia, alice.maria.goncalves@hotmail.com
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ABSTRACT
Alongside our history, distinct locals had different attitudes from population and governments face mental disease. These attitudes had relation with concept of mental disease origin, as the effects that it show. Scientific and technologic advances that characterise our era, maintain important obstacles that mental patient has to go forward in his way for a recuperation. One of the biggest obstacle is the stigma. The stigmatization and discrimination are the biggest obstacles for the intervention/support in mental diseases. In the world people dont want, obtain or maintain treatment because fear, insufficient resources or lack of information. People with mental disease, their human rights are frequently violated and are discriminated. It is important to say that the stigma is for the patient and also his family. The National Health Plan 2004-2010 relate that social exclusion that results psychiatrics
diseases as well additives behaviours is superior a 90%.
KEY - WORDS: Stigma; Discrimination
I N TROD U O
As concepes da sade/doena tm sofrido variaes em funo do contexto histrico e cultural, social e pessoal, cientfico e filosfico traduzindo a variedade de contextos e experincias humanas. Actualmente, o conceito de sade tem incorporado a dimenso objectiva e subjectiva. A primeira relaciona-se com a sensao de bem-estar e a segunda est relacionada com a capacidade funcional do indivduo. A pessoa com a doena mental o foco de actuao do enfermeiro especialista. Neste sentido, o profissional de sade deve usar todos os saberes cientficos e humanos para cuidar da pessoa de forma global, nomeadamente quando atinge nveis de vulnerabilidade e fragilidade como acontece a doena mental, com o objectivo da reabilitao to rpida quanto possvel, de forma a se integrar na sua comunidade (FREITAS, 2006:29). O estigma resulta de um processo pelo qual certas pessoas e grupos de pessoas so levados a sentirem-se envergonhados, excludos e discriminados.
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A discriminao refere-se a todas a distino, excluso ou preferncia que tem como efeito a abolio ou diminuio do gozo equitativo de direitos. Surge como consequncia de preconceitos, falsas crenas, e so dirigidos a alvos preestabelecidos, conduzindo-os possivelmente excluso social. Abordando mais especificamente o contexto da sade mental e da psiquiatria, evidente a forte ligao social entre o estigma e o doente mental. Segundo Brundtland citado por Freitas (2006:27): O no cumprimento de alguns direitos da pessoa com doena mental em alguns Hospitais Psiquitricos, a insuficiente implementao de servios de sade mental na comunidade, a injustia e as discriminaes praticadas por seguradoras e empregadores so exemplos do estigma que existe em relao a todos aqueles que sofrem de doena mental.
E S TIGM A E E X CLU S O SO CI AL DOS DO EN TE S P SIQU I TR I CO S

A organizao Mundial de sade atribui s doenas mentais 8,1% da carga mundial de morbilidade, maior do que a que se encontra em todos os tipos de cancro, que representa apenas 5,8%. Cinco das dez principais causas de incapacidade em todo o mundo residem em problemas mentais, entre os quais se encontram a depresso endgena, a esquizofrenia, os transtornos afectivos bipolares, o alcoolismo e os transtornos obsessivo-compulsivos. (OMS, 2004). Aqueles que se recompuseram de uma doena mental escondem-se frequentemente atrs de um disfarce, de modo a manter o seu passado secreto e imperceptvel para quem no o conhece. A necessidade de esconder resulta de um receio fundado de se ser rejeitado e desvalorizado, devido a uma doena, como se esta fosse um mal. Na ausncia de um feedback saudvel no intercmbio social quotidiano com os outros, a pessoa que se auto-isola pode tornar-se, progressivamente desconfiada, deprimida, hostil, ansiosa e confusa. O estigma dos doentes mentais e seus familiares ou cuidadores continua a ser uma realidade. As pessoas doentes ou diminudas mentais so com demasiada frequncia, confrontadas com preconceitos aumentando substancialmente o seu medo e sofrimento, e permitindo desta forma o agravamento da excluso social, que pode ser auto infligida os indivduos isolam-se ou isolam os seus doentes, evitando situaes de confronto, ou provocada pela sociedade onde
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se inserem, atravs de atitudes discriminatrias fundamentais em falsas crenas e preconceitos dificilmente desmistificados. Fazem parte dessas crenas sociais, situaes tais como as em que se acredita que o doente mental perigoso para a sociedade, ou que um ser humano incapaz de produzir bens ou de se auto determinar. O estigma associado doena mental, pe em risco o tratamento e a qualidade de vida dos doentes ou das pessoas que indirectamente sofrem com a doena mental dos seus familiares, e salientamos algumas das consequncias mais directas de uma viso negativa e errada da doena mental: O adiamento de procura de ajuda, agravando as sua situao clnica; A no adeso teraputica, implica recadas e deteriorao do seu estado clnico; O isolamento social consequente do absentismo laboral, escolar, provocado pela incapacidade da doena, com implicaes graves nas famlias e sociedade Aumento do isolamento e excluso social aumenta directamente o risco de suicdio A falta de apoio na comunidade, a falta de formao especializada dos tcnicos, a violao dos direitos humanos e falta de interesse pblico pela doena mental e suas consequncias, alimentam as falsas crenas e os preconceitos existentes. Os doentes mentais so facilmente rotulados, de loucos, incapazes, sociopatas, entre outros. As consequncias destes rtulos fazem-se sentir aos diferentes nveis de prestao de cuidados, nomeadamente na reabilitao e reinsero social, tornando-se muito difcil encontrar entidades empregadoras com disponibilidade para aceitar doentes mentais no meio laboral. Esta dificuldade mais uma vez se fundamenta nos preconceitos e falsas crenas de que o doente mental incapaz de viver em sociedade, de produzir bens ou mesmo de ser independente econmica e socialmente. Para esta situao, tambm muito contribui o absentismo causado por estas doenas, que quando no so devidamente acompanhadas e tratadas, so to ou mais incapacitantes quanto outras patologias. A marginalizao dos doentes mentais, destitui-os dos seus direitos de ser humano: direito a uma vida com qualidade e dignidade, a um acesso equitativo aos cuidados de sade, direito a viver em sociedade, a uma igualdade de oportunidades no meio laboral ou escolar. A marginalizao surge como consequncia da vergonha, da no-aceitao do diferente, do sentimento de desdm que as sociedades dirigem ao doente mental e suas famlias. consequncia da m informao e formao que se tem sobre o doente mental.
PROMOO DA INCLUSO SOCIAL

Para combater o estigma e a discriminao necessria uma abordagem em diversos nveis, abrangendo a educao dos profissionais e trabalhadores em sade,
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o fecho de instituies psiquitricas que servem para preservar e reforar o estigma, a proviso de servios de sade mental na comunidade e a implementao de leis para proteger os direitos dos doentes mentais. O combate ao estigma requer tambm campanhas de informao pblicas para educar e informar a comunidade sobre a natureza, o grau e o impacto dos transtornos mentais, a fim de dissipar mitos comuns e incentivar atitudes e comportamentos mais positivos. (OMS, 2001:100) Segundo Jorge-Monteiro (citado em MINISTRIO DO TRABALHO E A SOLIDARIEDADE SOCIAL, 2006: 16), o facto de as doenas mentais serem uma realidade, no no entanto assunto sobre o qual se debata profundamente e se esclarea a opinio pblica, e quando este assunto falado pelos meios de comunicao social, quase sempre est associado a ocorrncias de carcter negativo, tornando - se em relatos redutores, desajustados e at mesmo contraditrios em relao situao da maioria das pessoas com experincia de doena mental, pois, a opinio pblica apenas prestar ateno em episdios negativos ou
exclusivamente focalizados na descrio das caractersticas e dos sintomas das doenas mentais, no contextualizando os acontecimentos nem as situaes vividas, tende a acentuar os sentimentos de insegurana por parte da sociedade em geral e a construir para a criao de categorias e esteretipos que, por sua vez, esto na origem dos processos de estigmatizao e de discriminao social. Frequentemente somos confrontados com caricaturas ou programas ridicularizantes das vivncias de pessoas com doena mental, fundamentados em representaes irrealistas e discriminatrias dirigidas a estes doentes. Associado a este factor de origem social, existe a institucionalizao dos doentes mentais, para que estejam afastados da sociedade, rompendo com isso os j fracos laos familiares e comunitrios. O facto de se manter um doente mental internado numa instituio durante anos, promove a excluso social, uma vez que os afasta da sociedade e os priva desse convvio, limitando-lhes a liberdade e os contactos com outras pessoas, fortalecendo desta forma o estigma de que os doentes mentais, so pessoas das quais nos devemos manter afastados. A Comisso das Comunidades Europeias, no Livro Verde (2005:11), assinala o combate ao estigma e discriminao do doente mental, referindo no ponto 6.2 desse mesmo livro o seguinte: [...] as pessoas doentes mentais ou diminudas mentais confrontam-se com o medo e os preconceitos dos outros, baseados frequentemente em equvocos sobre a doena
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mental. A estigmatizao aumenta o sofrimento pessoal, a excluso social e pode impedir o acesso habitao e ao emprego [...]. Considera primordial, que nesse sentido, se proceda a desinstituicionalizao dos doentes mentais, criando estratgias e redes de apoio nos cuidados de sade primrios, com vista a reinsero do doente mental na sociedade, na famlia, promovendo estratgia de adaptao e de acompanhamento psiquitrico. Refere-se de igual forma importncia da divulgao de informaes correctas sobre a doena mental, formando e informando a comunidade e sociedade em geral, para que falsos conceitos e crenas sejam alterados por informaes reais e verdadeiras. essencial que o doente mental possua redes de apoio na comunidade, como sendo a sua famlia, os seus amigos, ou outras organizaes sociais. Torna-se importante que se criem oportunidades de emprego, e de reinsero social dos doentes mentais, para que se sintam elementos participativos de uma comunidade. igualmente importante que sejam feitas campanhas de sensibilizao, de informao e de esclarecimento sobre as doenas mentais, o grau de incapacidade, e a melhor forma de tratamento, dirigidos a populao em geral.
C ON CL U S O
O facto de nos tornarmos mais atentos a estas questes contribui para o desenvolvimento da autonomia e da igualdade de oportunidades nos utentes portadores de doena mental, permitindo-lhes viver num ambiente normalizado onde se sintam produtivos, auto-confiantes e capazes de desenvolver todo o seu potencial. O enfermeiro perante estas medidas poder ter um papel interventivo. Este pode passar por medidas de sensibilizao na comunidade, nomeadamente nas escolas e infantrios. Alm disso, ajudar na reabilitao dos doentes mentais as escolas e locais de trabalho, sendo por vezes um elo de ligao entre este e a populao. Por fim, apoiar a famlia a destigmatizar a seu elemento familiar e ganha formas de defesa em relao estigmatizao e descriminao. Nos ltimos anos, o campo de aco para a prtica de enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria tem-se expandido de forma acentuada, pelo que os enfermeiros tm assumido uma responsabilidade cada vez maior no que respeita preveno, tratamento e reabilitao.
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B IB LIOGR AF I A
CARMO, H. et al (1996). Excluso Social Rotas de interveno. Lisboa COMISSO NACIONAL PARA A REESTRUTURAO DOS SERVIOS DE SADE MENTAL (2007). Reestruturao e Desenvolvimento dos Servios de Sade Mental em Portugal. - Plano de Aco 20072016. Lisboa COMISSO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS. (2005). Livro Verde melhorar a sade mental da populao, rumo a uma estratgia de sade mental para a Unio Europeia. Bruxelas COM. FREITAS, Lus ngelo Rebelo (Maio 2006), Desistigmatizando a Doena Mental. Sinais Vitais, 66, 2730. GOFFMAN, Erving (1988). Estigma: Notas sobre a Manipulao da Identidade Deteriorada. 4 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara. MINISTRIO DA SADE. (2004) Plano Nacional de Sade 2004/2010 Prioridades. 1 Edio, Lisboa. MINISTRIO DA SADE. (2004) Plano Nacional de Sade 2004/2010 Orientaes Estratgicas. 1 Edio, Lisboa. MINISTRIO DO TRABALHO E DA SOLIDARIEDADE. (2006). Sade Mental - Reabilitao e Cidadania. Secretariado Nacional Para A Reabilitao E Integrao Das Pessoas Com Deficincia. Lisboa. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. (2001). Relatrio sobre a sade no Mundo. Sade mental: Nova Concepo, Nova esperana. Geneve. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. (2004). Prevencin de los Transtornos Mentales intervenciones efectivas y opciones de politicas. Genebra. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. (2004). Promocin de la salud Mental Conceptos, evidencia emergente; prtica. Genebra. QUEIRS, Ana Albuquerque (1999). Empatia e Respeito. Editora Quarteto. SADOCK, Benjamin J.; SADOCK, Virginia A. (2007). Compndio de Psiquiatria cincia do Comportamento e Psiquiatria Clnica. 9 ed. So Paulo: Artmed. WORLD HEALTH ORGANIZATION. (2002). Relatrio Mundial da Sade sade mental: nova concepo, nova esperana.1 ed. Lisboa.
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4 - SADE MENTAL E RESILINCIA
LINA OLIVEIRA ANDRADE ; MARIA JOS CAVACO VALENTE
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RESUMO
As pessoas que perante a vivncia de situaes de crise que representam um risco para o seu bem-estar psicolgico, conseguem ter a capacidade de ultrapassar de forma saudvel, so resilientes, mantm o seu equilbrio, a harmonia psicologia, a sade mental. Com o objectivo de reflectir sobre alguns aspectos inerentes a esta capacidade, tentamos fazer a ponte entre resilincia e sade mental.
PALAVRAS-CHAVE: Resilincia, Sade mental, Crise, Pessoa
ABSTRACT
People living a crisis situation that can be a risk to psychological well-being, are often able to overcome it in a healthy way, they are resilient. They can maintain balance, psychological harmony, so mental health. In order to reflect on some aspects of this ability, we try to make a bridge between mental health and resilience.
KEYWORDS: Resilience, Mental Health, Crisis, Person
I N TROD U O
No contexto social contemporneo, a pessoa, a famlia e os grupos, so constantemente atingidos pelos efeitos da globalizao, da mudana, da transformao, das situaes de crise, da incerteza, da exigncia, entre outros que, potenciam emoes e sentimentos, catalisando a possibilidade de estados alterados de sade. Representam factores geradores de tenso, de stress, aos quais, as respostas individuais so diversas. Acreditamos que, a incapacidade de gerir
11 Enfermeira Graduada, Centro de Sade de Ponta Delgada, lina.andrade@sapo.pt 12 Enfermeira Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. mjcv48@gmail.com
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a tenso, provoca efeitos negativos nas pessoas, referimos como exemplo o conhecido aumento da Depresso no mundo Ocidental, calcula-se que cerca de 340 milhes de pessoas no mundo inteiro estejam afectadas por depresso (OMS), no entanto, constata-se que, independentemente de sofrer os referidos efeitos, existem pessoas, crianas e adultos, que consciente ou inconscientemente, sobrevivem saudavelmente em condies adversas. So resilientes. Neste contexto, propomo-nos nesta reflexo, enfatizar a importncia da Resilincia, na diminuio da vulnerabilidade social em situao de crise.
DESENVOLVIMENTO
A ruptura do equilbrio gera uma situao de crise. Que pensar ento relativamente s consequncias das constantes tenses da vida moderna na sade mental das pessoas? a OMS define a sade mental como "o estado de bem-estar no qual o indivduo realiza as suas capacidades, pode fazer face ao stress normal da vida, trabalhar de forma produtiva e frutfera e contribuir para a comunidade em que se insere". Sugere-se uma reflexo, teremos sade mental se nos encontrarmos num estado de bem-estar que nos permita ultrapassar os desafios e colaborar positivamente. Se no entanto, existem factores destabilizadores do bem-estar, com implicaes a curto ou mdio prazo nas pessoas que somos, na forma como satisfazemos as nossas necessidades, na forma como vivemos, a sade mental corre riscos. A capacidade de reagir positivamente perante as adversidades, de apresentar uma flexibilidade cognitiva, de adaptao, de construo, de superao, caracteriza as pessoas vencedoras e dotadas de sade mental. No quer dizer que estas pessoas nunca sejam vulnerveis, quer dizer que elas so capazes de sofrer agresses, cair e levantarem- se ainda mais fortes do que eram antes de cair. So resilientes. Resilincia um termo inicialmente utilizado pela fsica, que significa a capacidade de um material voltar ao seu estado normal depois de ter sofrido uma presso. Em cincias humanas falar de resilincia falar de produo de sade em contextos adversos j que esta se refere capacidade dos seres humanos em enfrentar e responder de forma positiva a experiencias que possuem elevado potencial de risco para a sua sade e desenvolvimento O ser humano nico e singular, como tal observam-se diferenas comportamentais face s situaes geradoras de ansiedade, stress e potenciadoras de depresso. A resignao face aos dissabores da vida, a revolta e a capacidade de enfrentar as tenses de forma positiva, so comportamentos diferentes, que potenciam dois extremos opostos, a vulnerabilidade ou a resilincia. O isolamento social, o desemprego, a pobreza, a violncia e excluso social, os desafios da vida moderna, apresentam-se como factores de risco para a manuteno da sade mental. Por outro lado, encontram-se pessoas que nestas circunstncias e
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noutras adversas, enfrentam as tenses com desenvoltura, centram-se na soluo e no no problema, numa forma de conquista pessoal ou familiar, encontrando recursos que os ajudam a avanar e prosseguir construindo uma trajectria de vida positiva, conseguindo manter a qualidade de vida. Os desafios para a promoo da sade so mltiplos se levarmos em conta que os factores que os colocam em situaes de risco tm origem em diferentes nveis do seu contexto de vida desde o micro sistema familiar at ao macro sistema social, cultural, poltico e econmico porque estes so factores que no podem ser ignorados quando se fala de sade e desenvolvimento de famlias que vivem em situao de risco. Como se deduz, resilincia no significa que a pessoa no experiencie situaes de stress ou que no se sinta atingida pela situao adversa ou to pouco que a situao de risco tenha que ser afastada, pelo contrrio, conserva em si as marcas da adversidade que enfrentou, elas esto presentes nas suas lembranas e sentimentos, permanecem na sua memria, mas a pessoa capaz de se recuperar porque encontra o suporte que a ajuda a seguir em frente, tornando-a capaz de enfrentar a adversidade. A resilincia a capacidade que uma pessoa tem para
ultrapassar os traumas e construir-se apesar das feridas. Falar de resilincia falar de produo de sade em contextos adversos. A resilincia necessita ser compreendida como uma amlgama de sete factores: Administrao das Emoes, Controle dos Impulsos, Empatia, Optimismo, Anlise Causal, Auto Eficcia e Alcance de Pessoas( Barbosa, 2006), ento, a interveno centrada em estratgias promotoras de sade mental, apresenta-se tambm, como uma aposta na resilincia. O ser humano nico e singular como tal, observam-se diferenas comportamentais face a potenciais situaes geradoras de crise que, potenciam respostas opostas, a vulnerabilidade ou a resilincia. Potenciais situaes geradoras de crise podem ser a resignao face aos dissabores da vida, a revolta, o isolamento social, o desemprego, a pobreza, a violncia, a excluso social e os desafios da vida moderna (Regalla; Guilherme;Serra-Pinheiro, 2007). A partir da compreenso dos vrios processos que podem sustentar uma trajectria resiliente torna-se possvel uma aproximao deste conceito com o de promoo da sade pois, este requer uma reflexo sobre como fortalecer a capacidade individual e colectiva para enfrentar os mltiplos condicionantes de sade. Sentimos ser pertinente, a reflexo sobre a importncia de desenvolver a capacidade de ser resiliente e, de como isso se projecta positivamente na vida e na sade mental, da o seu valioso potencial em termos de preveno e promoo da sade.
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Como promover ento a resilincia? Concordamos que enfatizar o potencial humano, promovendo competncias e capacidades individuais, fortalecendo processos de mediao entre os riscos e a sade das famlias e promover o reconhecimento da comunidade e da famlia como espaos de construo e promoo de competncias, no confronto com as adversidades, so factores a atender. Ser resiliente ou tornar-se resiliente? Talvez pouco significativa seja a diferena nos ganhos em sade, na medida em que estes se evidenciam. A diferena parece residir na pessoa, no ser nico e singular, uma vez que alguns, so resilientes por natureza, outros podem vir a s-lo atravs dos seus prprios recursos e outros, podero necessitar de ajuda para o virem a ser.
C ON CL U S O
O ser humano tem recursos que, por vezes utiliza inconscientemente, outras vezes conscientemente e, desta forma consegue ultrapassar de forma positiva, situaes mais agressivas da vida, tornando-se mais forte, evidenciando ganhos em sade. Evidencia-se a pertinncia de se investir em estratgias de gesto e sobrevivncia crise, como contributos para o desenvolvimento da resilincia e promotoras de sade mental.
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Barbosa, George Souza.2006. Resilincia http://www.eca.usp.br/njr/espiral/papiro35b.htm psicolgica e seus sete factores.
http://www.ssrevista.uel.br/pdf/2008/19%20Artigo%20Vers%E3o%202%20Resili%EAncia%20%20Servi%E7o %20Social%20em%20Revista.pdf OMS. LIVRO DE RECURSOS SOBRE http://www.who.int/mental_health/policy/Livroderecursosrevisao_FINAL.pdf OMS (s.d) disponvel em: http://europa.eu/scadplus/leg/pt/cha/c11570c.htm Regalla, Maria Anglica; Guilherme, Priscilla Rodrigues;Serra-Pinheiro, Maria Antnia. 2007. Resilincia e transtorno do deficit de ateno/hiperactividade. J. Bras. Psiquiatr. 56, supl 1; 45-49. Rio de Janeiro. Sachuk, Maria Iolanda; Cangussu, Ewerton Taveira. Apontamentos Iniciais Sobre o Conceito de Resilincia.Consultado a 27-04-2009: Silva, Mara Regina Santos et al.2005. Resilincia e promoo da Sade. Texto & contexto Enfermagem. 14. Brasil. P 95-102 SADE MENTAL,
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5 - ENVELHECER ACTIVAMENTE: UMA PRIORIDADE NA PROMOO DA SADE MENTAL
NATRCIA MARLENE FERREIRA FREITAS ; SOFIA CRISTINA SILVA SPNOLA
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RESUMO
O envelhecimento da populao representa um foco de ateno obrigatrio por parte das equipas de sade, implicando uma reviso do plano de actuao e implementao de estratgias de interveno que visem a maximizao da sade e qualidade de vida dos idosos. Envelhece-se durante todos os dias da nossa existncia, mas a forma como o fazemos determinar em muito a pessoa idosa que seremos e a sociedade que construiremos. Partindo deste pressuposto, surge a necessidade de optimizar o processo de envelhecimento, cabendo ao enfermeiro como parte integrante da equipa de sade, o dever de intervir na promoo de sade. Tendo como base o Programa Nacional para a Sade das Pessoas Idosas e o Pacto Europeu para a Sade Mental e Bem-Estar que estabelecem como uma das estratgias de interveno prioritrias a promoo de um envelhecimento activo, temos como objectivo neste artigo de reviso de literatura enfatizar o papel do Enfermeiro como promotor do envelhecimento activo/saudvel.
PALAVRAS-CHAVE: Envelhecimento activo; Intervenes de Enfermagem.
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Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem So Jos de Cluny, Centro de Sade do Jardim da Serra Servio de Sade da Regio Autnoma da Madeira (SESARAM), nate.ff@hotmail.com
14 Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem So Jos de Cluny, Ps-graduada em Biotica pela Universidade Catlica de Braga, Centro de Sade do Bom Jesus Servio de Sade da Regio Autnoma da Madeira (SESARAM), sofiaspinola@hotmail.com
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ABSTRAC
The aging population is a focus of attention required by the teams of health, implying a revision of the plan of action and implementation of intervention strategies aimed at maximizing the health and quality of life of elderly. Aging is every day of our existence, but the way that we determine in the very elderly and that we build that society. Under this assumption, it is necessary to optimize the aging process, and the nurse as part of the team of health, the duty to intervene in the promotion of health. Based on the National Program for the Health of Older Persons and the European Pact for Mental Health and Welfare to establish a priority of intervention strategies the promotion of active aging, we aim in this article from the literature review emphasize Nurse's role as promoter of aging active / healthy.
KEY-WORDS: Active aging; nursing interventions.
I N TROD U O
A prestao de cuidados de sade no deve se abster dos fenmenos demogrficos. Por esta razo, Cordeiro (1999) considera que o envelhecimento da populao tornou-se uma das principais preocupaes dos intervenientes no domnio da sade, e comea a influenciar profundamente os cuidados de Enfermagem. A agudizao deste fenmeno permitiu repensar no valor e no papel da pessoa idosa, nos seus direitos, na responsabilidade do estado e da sociedade. Envelhecer no um problema, sim uma das maiores conquistas da humanidade, exigindo um audaz desafio e responsabilidade para os servios de sade, nomeadamente para os cuidados de sade primrios e para os profissionais que nele trabalham, conduzindo implementao de estratgias de interveno de modo a satisfazer as necessidades das pessoas idosas, permitindo envelhecer com sade, autonomia e independncia.
ENVELHECIMENTO
As alteraes demogrficas ocorridas no sculo XX tm vindo a assumir um interesse crescente a nvel mundial. Estas alteraes traduzem-se nas mudanas da estrutura das pirmides etrias. Portugal, semelhana do que acontece na Unio Europeia sob o ponto de vista demogrfico, caracterizado por baixos nveis de fecundidade e mortalidade, bem como
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de movimentos migratrios acentuados. Estes factores contribuem para o envelhecimento da populao. Descrever o processo de envelhecimento iniciar uma narrativa repleta de determinantes. Estas, podero ser biolgicas, resultando da vulnerabilidade crescente e de uma maior probabilidade de morrer (senescncia), psicolgicas, que assentam na auto-regulao da pessoa, na tomada de deciso e adaptao a esta etapa do ciclo vital, e sociais, estando implcito o desempenho de papeis sociais ajustados s expectativas da sociedade (Schoots e Birren, 1980). Porm, o processo de envelhecer resulta da interaco destas trs componentes. Actualmente, uma certeza temos, de que, o envelhecimento far sempre parte do destino biolgico do homem, sendo consensual a importncia de promov-lo de forma activa/saudvel.
O ENVELHECIMENTO ACTIVO NA PROMOO DA SADE MENTAL

O Conselho Europeu (2008) considera as pessoas idosas um grupo populacional de interveno prioritria na promoo da sade mental. Alegam que o aumento da esperana de vida e o consequente envelhecimento da populao poder implicar alguns riscos para a sade mental e bem-estar dos idosos, ficando estes mais vulnerveis. Este argumento valida-se pela possibilidade de perda de apoio social da famlia e amigos, do aparecimento de doenas fsicas ou neuropsiquitricas como a demncia, no esquecendo ainda o facto das taxas de suicdio serem mais altas nesta faixa etria. Perante tal cenrio, e enfatizando a sade mental como um direito do ser humano, a Unio Europeia definiu como um dos objectivos polticos fundamentais a promoo de um envelhecimento activo e saudvel. Envelhecer activamente pode ser definido como um processo de optimizao das oportunidades para a sade, participao e segurana, para melhorar a qualidade de vida das pessoas que envelhecem (WHO, 2002). Poder estar associado conjugao de trs condies: reduzida probabilidade de ocorrncia de doenas, conservao de um elevado nvel funcional nos planos fsico e cognitivo e manuteno da participao social (Fontaine, 2000).
COMO PROMOVER O ENVELHECIMENTO ACTIVO? QUAL O PAPEL DO ENFERMEIRO?

O envelhecimento activo constitui um novo paradigma para a velhice, permite reconhecer as pessoas idosas como membros integrados na sociedade em que vivem, que contribuem
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plenamente para o seu desenvolvimento ao mesmo tempo que beneficiam dele com o passar do tempo (Raposo, 2005). Na promoo efectiva do envelhecimento activo premente uma abordagem intersectorial, incluindo no s o sector da sade mas tambm a segurana social, a educao, entre outros, tendo como principal objectivo melhorar a sade e qualidade de vida das pessoas idosas. Estas coligaes multidisciplinares so fundamentais, sendo de salientar o papel dos enfermeiros como catalisadores para a aco. A polivalncia cada vez maior da prtica de enfermagem torna a promoo/educao para a sade pessoa idosa um instrumento bsico e eficaz ao servio dos indivduos e da comunidade, porque educar para o envelhecimento activo tambm cuidar, e ns, enfermeiros, temos competncias e o dever de maximizar as capacidades dos idosos, quer pela preveno, quer pela promoo e adopo de comportamentos protectores que os ajudem a conservar e melhorar a sua sade (Raposo, 2005). Para melhor promover o envelhecimento activo os enfermeiros tm que atender s determinantes implicadas no processo de envelhecimento. Pois, o idoso um ser humano que passa por um desenvolvimento individual, (biolgico, gentico, psicolgico) interage com outros e com o meio que o rodeia (comportamentais, ambientais, sociais) contribuindo assim para o modo como envelhece e para o aumento ou diminuio da susceptibilidade doena. A compreenso destas condicionantes ir auxiliar o enfermeiro na elaborao do plano de cuidados e consequentemente na adopo de intervenes individualizadas e eficientes na promoo da sade. Nesta promoo urgente mudar mentalidades, minimizar esteretipos ligados ao envelhecimento e contrariar um dos mitos negativos que considera tarde de mais para modificar o estilo de vida. H que capacitar o prprio idoso a aceitar as transformaes que vo surgindo, quer a nvel fsico, psquico e social. Ajud-lo a encarar o envelhecimento como mais uma etapa do ciclo vital, que deve ser vivida de forma positiva, constituindo uma oportunidade para libertar energias e capacidades que no descobriram enquanto adultos, incorporando assim um estilo de vida mais activo. A prpria passagem reforma, sugere a criao de uma outra forma, uma outra incarnao funcional e, na verdade, os idosos mais felizes neste tempo so aqueles que de facto se re-formam, vivendo de forma saudvel, autnoma e independente o maior tempo possvel.
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Nesta perspectiva, consideramos as pessoas idosas o primeiro recurso na promoo do envelhecimento saudvel, sendo necessrio encoraj-las a participar neste processo. Promover o Envelhecimento activo apelar participao contnua dos idosos na vida comunitria, incentivar a adopo de comportamentos saudveis (prtica de actividade fsica; alimentao; no fumar; consumo moderado de lcool, gesto do ritmo sono-viglia, eliminao, etc) e oferecer oportunidades educacionais. Esta participao essencial para a manuteno das qualidades mentais, estando estas directamente relacionadas com a actividade social, o convvio, o sentir-se til a familiares e/ou comunidade, prevenindo desta forma o isolamento social, a solido e a depresso. So inquestionveis as vantagens da participao dos idosos em actividades de grupo, de preferncia intergeracionais. Este intercmbio permite s diferentes geraes envolverem-se em processos de aprendizagem, seja ela puramente cognitiva e/ou humanista. A UNESCO advoga como necessidade crucial enfatizar a pessoa idosa como transmissora de cultura, valores e conhecimentos aos mais jovens. Os centros de dia ou de convvio constituem tambm uma boa opo, possibilitam a integrao em actividades variadas, desde artesanais, humanitrias, ambientais, permite visitar outras instituies (museus, escolas, parques temticos, etc). Nestes espaos impera a discusso de assuntos do quotidiano, a realizao de jogos que estimulam o convvio e o raciocnio. Pertencer a uma associao, a um movimento poltico partidrio, fazer voluntariado, dignifica o seu papel de pertena na sociedade, muitas vezes o sentimento de ajuda, de se sentir til tem efeitos positivos na auto-estima e auto-conceito e consequentemente na sade. Nalguns casos indispensvel participar em grupos de suporte (pessoas com deficincia, etc) levando os idosos a se reverem como pessoas pertencente a uma sociedade. A realizao de actividade fsica e exerccio fsico de salutar, pois melhora a capacidade funcional quer fsica quer mental. Inclusive alguns estudos apontam que os idosos que frequentam programas de exerccio fsico diminuem significativamente os sintomas de depresso e evita a sua instalao. A fomentao das relaes entre familiares imprescindvel, porque quando o idoso est integrado no seio familiar sente que desempenha um importante papel na manuteno da estrutura familiar, dando o seu contributo nas decises familiares. A educao ao longo da vida tem como propsito prevenir o declnio prematuro das funes mentais e cognitivas, sendo estas importantes na manuteno da autonomia e dinamismo,
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factor importante numa sociedade em constante transformao e determinante na reafirmao social da pessoa idosa. A aprendizagem nesta etapa do ciclo vital, reveste-se de grande interesse, actualmente fala-se muito em escolas para seniores e universidades de terceira idade, estas impulsionam a intergeracionalidade, maximizam o capital intelectual do idoso, promovem a aquisio de conhecimentos, fomentam a participao em actividades desportivas e recreativas, fortalecem laos de amizade, estimulam a integrao na sociedade, fazem o idoso sentir-se til, diminuindo a solido e fortalecendo a confiana em si prprio. Contudo, mesmo os idosos que no estejam inseridos nestas colectividades podem prevenir o enfraquecimento das suas capacidades mentais e intelectuais atravs da leitura regular, dos treinos de memria, da realizao de jogos que estimulam o raciocnio, da participao activa em questes sociais, econmicas, culturais, cvicas e espirituais. Outras medidas propostas para promover o envelhecimento activo so a adopo de estratgias flexveis em relao reforma (que permitam escolher trabalhar at mais tarde, quer a tempo inteiro, quer a tempo parcial), embora estas no dependam directamente do enfermeiro. E tambm disponibilizar medidas promotoras da sade mental e bem-estar aos idosos que so alvo de cuidados em contexto institucional. As estratgias promotoras de um envelhecimento activo contribuem para a pessoa idosa envelhecer de forma saudvel, no esquecendo a valorizao da sua autonomia, do direito autodeterminao, dignidade, liberdade de escolha, aprendizagem ao longo da vida e ao manter-se activo. Seguidamente esto descritas intervenes de enfermagem que podero constar do plano de cuidados pessoa idosa na promoo de um envelhecimento activo. - Atender s determinantes do envelhecimento; - Identificar no idoso as determinantes internas (biolgicas, genticas, psicolgicas) e externas (comportamentais, ambientais, sociais); - Atender cultura, gnero e idade do idoso; - Proteger o idoso do estigma do envelhecimento; - Identificar no idoso, famlia e comunidade crenas errneas sobre o envelhecimento; - Informar a famlia, comunidade e o idoso sobre o direito autonomia e dignidade; - Educar o idoso, famlia e comunidade sobre envelhecimento activo; - Promover uma abordagem intersectorial na promoo do envelhecimento activo;
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- Colaborar/trabalhar em rede com diferentes sectores (educao, segurana social, mdia, autarquias entre outros); - Elaborar projectos multidisciplinares; - Promover o envelhecimento activo no idoso; - Apoiar e dar poder ao idoso; - Incentivar participao comunitria (centro de dia intergeracional, centros de dia, voluntariado, associaes, partido politico, etc); - Advogar e incentivar aprendizagem cognitiva (leitura regular, treinos de memria, realizao de jogos, participao em questes do quotidiano); - Providenciar material de leitura sobre envelhecer activamente; - Encorajar a ida escola ou universidade; - Prevenir o isolamento social, incentivar a famlia a socializar com o idoso; - Envolver o idoso no processo familiar (tomadas de decises; apoio na educao dos netos, etc); - Advogar para autocuidado (alimentao; sono e repouso; eliminao;medicao); - Incentivar o fazer exerccio (bons resultados na preveno da depresso); - Promover a sade mental, a auto-estima, a auto-imagem do idoso (em contexto institucional e comunitrio); - Apoiar o idoso na reforma (se possvel permitir trabalhar at mais tarde);
C ON CL U S O
O envelhecimento activo um desafio que diz respeito a todos os cidados e uma tarefa do curso de vida, cabendo ao Estado a responsabilidade, de adoptar politicas promotoras de sade na velhice, no esquecendo o dever e o direito individual do idoso neste processo. O propsito do enfermeiro ao promover o envelhecimento activo focalizar o potencial de sade do idoso acentuando assim os aspectos positivos, e apoiando-o na mudana de comportamentos para que envelhea com sade, autonomia e independncia. S assim os idosos podero assegurar os seus contributos na sociedade, constituindo um recurso importante para as suas famlias, comunidade e at para a economia do pas.

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6 - ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA: QUE CONTRIBUTOS?
PAULA CAMPOS ; ELSA ALMEIDA ; ALICE GONALVES
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RESUMO
Perante a existncia de diferentes especialidades em enfermagem e tendo por base o mesmo conceito de enfermeiro especialista importa saber o que de novo traz o enfermeiro especialista em sade mental e psiquiatria, ou seja, o que faz a diferena entre esta especialidade e as restantes. Cada vez mais os enfermeiros so chamados a responder pela qualidade dos cuidados prestados, de forma a poderem dar resposta a solicitaes diversas. Neste sentido, necessrio que estejam preparados para uma constante recriao do seu agir profissional e que dominem determinadas competncias especficas Assim, de extrema importncia que o enfermeiro de Sade Mental e Psiquiatria desenvolva principalmente as competncias na rea da relao interpessoal, uma vez que esta constitui a base para identificar eficazmente os problemas, direccionando o doente para a Sade Mental. Os enfermeiros especialistas tendo por base uma perspectiva holstica e bio psicossocial tm um grande contributo aos trs nveis de preveno, dado que articulam as diversas instituies dentro da comunidade.
PALAVRAS-CHAVE: Enfermeiro Especialista em Sade Mental e Psiquiatria
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Enfermeira Graduada, Especialista em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, Mestre em Biotica, Centro de Sade da Maia paulaotcampos@gmail.com
16 Enfermeira Graduada, Especialista em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, Mestranda em Biotica, Centro Hospitalar Povoa de Varzim/Vila do Conde, E.P.E. Servio de Medicina Homens, elsafalmeida@sapo.pt 17
Enfermeira Graduada, Especialista em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, Mestre em Cincia de Educao, Centro Hospitalar do Porto, E.P.E Servio de Cardiologia, alice.maria.goncalves@hotmail.com
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ABSTRACT
By the being in different specialities in Nursing and to have in base the same concept of specialist nurse remind to know what it is bring the new specified of specialist in Mental Health and Psychiatrist from the others specialities. In growing the nurses are called to respond by quality of nurse caring, in the way to give the answer for all solicitations. In this way, is necessary that they need to be prepared to recreate their professional performance and dominate certain knowledge and capacities. In this perspectives is the extreme importance that the specialist nurse in Mental Health e Psychiatric development capacities and knowledge in interpersonal relations, because is the base to identify efficacies the problems, give the direction for the patient to Health Mental. The specialist nurses have for base the holist perspective and bio-psychosocial; have the great contribution on three prevention stages, because they coordinate different institutions in the same community.
KEY-WORDS: Specialist Nurse in Mental Health and Psychiatrist
I N TROD U O
As concepes da sade/doena tm sofrido variaes em funo do contexto histrico e cultural, social e pessoal, cientfico e filosfico traduzindo a variedade de contextos e experincias humanas. Actualmente, o conceito de sade tem incorporado a dimenso objectiva e subjectiva. A primeira relaciona-se com a sensao de bem-estar e a segunda est relacionada com a capacidade funcional do indivduo. Quando se pensa no cuidar em enfermagem psiquitrica, imensas questes se colocam: De que se vai cuidar? Quais os seus objectivos? Que postura deve assumir o enfermeiro? A enfermagem a arte de cuidar e constitui uma cincia potenciadora da promoo de estilos de vida saudveis nas pessoas, comunidades e populao em geral (Freitas2006). A pessoa com a doena mental o foco de actuao do enfermeiro especialista. Neste sentido, o profissional de sade deve usar todos os saberes cientficos e humanos para cuidar da pessoa de forma global, nomeadamente quando atinge nveis de vulnerabilidade e fragilidade como acontece a doena
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mental, com o objectivo da reabilitao to rpida quanto possvel, de forma a se integrar na sua comunidade (Freitas, 2006).
E N FE RM EIRO ES PE CI AL I S T A E M S A D E M EN T AL E P SIQUI ATR I A

Est explicito no Decreto-Lei n 104/98 que os enfermeiros constituem, actualmente, uma comunidade profissional e cientfica da maior relevncia no funcionamento do sistema de sade e na garantia do acesso da populao a cuidados de sade de qualidade, em especial em cuidados de enfermagem. Entende-se por cuidados de enfermagem as intervenes autnomas ou interdependentes a realizar pelo enfermeiro no mbito das suas qualificaes profissionais. Assim, importa salientar, que as intervenes de enfermagem so frequentemente optimizadas se toda a unidade familiar for tomada por alvo do processo de cuidados, nomeadamente quando as intervenes de enfermagem visam a alterao de comportamentos, tendo em vista a adopo de estilos de vida compatveis com a promoo da sade. Segundo Taylor, o princpio da Enfermagem Psiquitrica deriva da crena e sentimento acerca da singularidade e valor inerente de cada ser humano. A autora refora ainda que o enfermeiro deve ver o comportamento do doente de uma forma no crtica, enquanto o ajuda a aprender adaptaes mais efectivas. O Profissionalismo do Enfermeiro est na subtileza, nesta capacidade de ir ao encontro do outro e de dar sentido a esse encontro e, depois, de fazer o caminho com ele. Assim, o papel do enfermeiro de Sade Mental tem um carcter teraputico e activo, pois, para alm da satisfao das necessidades bsicas dos utentes, tem que possuir habilidades em relaes humanas e estabelecer uma comunicao eficaz, compreenso profunda das alteraes comportamentais. Nos ltimos anos, o campo de aco para a prtica de enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria tem-se expandido de forma acentuada, pelo que os enfermeiros tm assumido uma responsabilidade cada vez maior no que respeita preveno, tratamento e reabilitao.
ARTICULAO DOS DIFERENTES NIVEIS DE PREVENO

A psiquiatria comunitria assenta no modelo preventivo, uma vez que se baseia na deteco e interveno precoce nas situaes de risco para a sade da pessoa e das populaes. Desta forma imprescindvel a promoo da mudana de comportamentos, actuando no sentido de diminuir o estigma social. Veio finalmente propor uma nova forma de tratar os doentes mentais na comunidade sem os afastar da sua famlia e das suas redes sociais. Este modelo de tratamento implica vrias alteraes e princpios nomeadamente a existncia de uma rede de cuidados
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diferenciados, desde a Consulta Externa, o Hospital com unidades de internamento de curta durao; servios de cuidados continuados, em articulao estreita com as diversas equipam, que intervm na situao do doente e famlia; em articulao com servios da comunidade com vista a uma melhoria na qualidade de vida e adequada integrao social e profissional. Promover Sade Mental potenciar o estado de equilbrio que permite ao sujeito compreender, interpretar e adaptar-se ao meio que a cerca, estabelecer relao significativa com os outros e ser um membro criativo e produtivo da sociedade (Cepeda et al, 2005). Assim, implica que sejam desenvolvidas cuidados abrangentes ao nvel fsico, psquico e sociais. Os enfermeiros especialistas tm um grande contributo nestas trs prevenes, dado que articulam as diversas instituies dentro da comunidade, neste sentido os que exercem funes no Centro de Sade podero articular-se com o hospital de modo a monitorizar os doentes que tiveram alta. Este trabalho implica uma relao de proximidade entre o profissional e a famlia, em que a sua actuao ao nvel de reabilitao do doente e de promoo da sade mental e preveno da doena mental na famlia. Assim, permite uma diminuio de internamentos, numa articulao entre os servios de especialidade e os servios da comunidade, no reforo positivo junto da doente e famlia para a continuao de tratamento e na determinao dos grupos de risco e estudo das medidas preventivas a implementar (Loureiro 2006). de salientar que a preveno primria deve ter uma primazia dado que evita internamentos, custos para o Estado e custos pessoais, nomeadamente na alterao de qualidade de vida do indivduo. Como tal, o enfermeiro especialista tem um papel relevante porque interfere na promoo da sade e na preveno da doena. Neste contexto, o enfermeiro especialista contribui essencialmente no que diz respeito reduo da incidncia de um transtorno mental ou reduzir a taxa de desenvolvimento de novos casos. A estratgia de implementao de programas de sade, passa por uma abordagem dos determinantes da sade, desenvolvidos nos ambientes onde as pessoas vivem, trabalham e estudam, em colaborao com os mltiplos sectores que contribuem para a sade. Esses programas visam reduzir a prevalncia dos factores de risco das doenas e aumentar os factores de proteco relacionados com o estilo de vida. Nesta perspectiva o enfermeiro especialista poder desenvolver um papel na preveno de dificuldades do desenvolvimento e de sade mental em crianas e adolescentes; problemas de sade mental em adultos (como ex. detectar depresso, ansiedade ou potencial suicdio) e por ltimo na educao para sade aos indivduos e famlias.
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A preveno secundria compreende as medidas de diagnstico precoce e tratamento imediato dos problemas de sade, assim como as limitaes das incapacidades. Neste sentido, o enfermeiro especialista tem um papel no tratamento da doena e no encaminhamento para a sua reabilitao, nomeadamente na identificao precoce dos casos, o rastreio e o tratamento imediato e eficaz. A sua interveno reflecte atravs do desenvolvimento de aces adaptadas s necessidades da populao infantil e juvenil, nomeadamente atravs dos servios de sade mental dirigidos a populaes definidas e que possuam critrios de cuidados integrados com base comunitria. Desta forma, aps a alta hospitalar o paciente, dever ser encaminhado para um Programa de Sade onde a Famlia pudesse estar envolvida, com um servio de assistncia domiciliria. A, o enfermeiro especialista em Sade Mental em articulao com os enfermeiros de sade pblica, que actuam na comunidade vai levar a cabo as aces de enfermagem que esto de acordo com as necessidades de cada doente. A sua interveno vai ser ao nvel de apoio familiar (funcionamento do ncleo familiar e promoo da sade e o bem-estar dos membros da famlia do utente), da dinmica enfermeiro/utente/famlia (Cruz et al). Na preveno terciria existe uma perspectiva de reabilitao e de integrao do doente na sociedade. Neste sentido, pretende-se uma colaborao e empenho dos sectores da sade, social e comunitrio, promovendo a reabilitao dos doentes com perturbaes prolongadas (Loureiro, 2006). As actividades dos enfermeiros destinam-se na reduo a gravidade de um transtorno mental e as deficincias associadas por meio de actividades de Reabilitao. A reabilitao psicossocial um aspecto importante, pois um processo complexo em que intervm vrias tcnicas com o objectivo da recuperao da pessoa doente, melhorando o seu auto-conceito, a sua funo a nvel social, passando por uma integrao comunitria e pela promoo da sua qualidade de vida. A ter em conta que no caso de doentes que fundamentalmente caream de reabilitao psicossocial, a prestao de cuidados assegurada, de preferncia, em estruturas residenciais, centros de dia e unidades de treino e reinsero profissional inseridos na comunidade e adaptados ao grau especfico de autonomia dos doentes (ponto n 1, art. 3, Lei n 36/98).
C ON CL U S O
As competncias profissionais, encaradas como elementos basilares da qualidade prtica, derivam de uma combinao entre vrios recursos, que se identificam como saberes, nomeadamente, o saber-estar, saber-ser, saber-fazer, e o saber-agir. Para a satisfao de todos estes recursos, fundamental que o enfermeiro possua competncias especficas num
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determinado campo e que estas sejam reconhecidas como imprescindveis pelo cidado que procura os cuidados de sade. So peas fundamentais na identificao precoce das possveis situaes de distrbios mentais, contribuindo no s para a promoo da Sade Mental, preveno da Doena Mental, mas principalmente para desmistificar os preconceitos existentes, que muitas vezes so condicionantes graves ao tratamento e resoluo precoce de certos distrbios. Gostaramos de referir que os enfermeiros especialistas na preveno primria tm um papel preventivo de carcter geral e especifico nomeadamente no desenvolvimento da sade em geral prevenindo a vulnerabilidade e promovendo a resistncia doena. Compete aos enfermeiros a sensibilizao dos indivduos para a importncia de comportamentos saudveis; a identificao de potenciais factores de stress, preparando o individuo para intervir nas crises da vida quotidiana. Devem ser portadores de competncias profissionais e pessoais que lhe permitam ter disponibilidade afectiva, compreenso e respeito integral pela pessoa. Educar a opinio pblica sobre questes da sade mental e dos recursos da comunidade desfazendo o estigma que existe volta da sade mental e da doena psiquitrica. O enfermeiro tem um papel fundamental na preveno secundria na medida em que desenvolve aces que levam reduo da doena, quer ela deteco e tratamento precoce da doena. Ao nvel da preveno terciria o enfermeiro desenvolve esforos para possibilitar que as pessoas com doena mental alcancem o seu potencial mximo de independncia. essencial que o Enfermeiro Especialista contribua atravs do seu olhar mais profundo sobre a Pessoa numa situao especfica, na implementao de intervenes de Enfermagem especializadas que promovam, estimulem e facilitem o suporte aos projectos de sade dos indivduos e sua qualidade de vida (Leite, 2007).

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7 - HISTRIAS DE VIDA
LUSA JORGE ; MIGUEL NARIGO ; PATRCIA FIRMINO
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RESUMO
Inicialmente o tema do artigo, seria o mtodo autobiogrfico, mas na pesquisa efectuada chegamos concluso que seria limitativo abordar apenas este mtodo. A biografia enquanto mtodo, porque apresenta fundamentao terica mas tambm tcnica, pode ser utilizada com diversas metodologias, sendo a base de interveno a histria de vida. Consideramos que as histrias de vida, e as suas diferentes formas de apresentao e de utilizao, so pois, um exerccio pedaggico e/ou teraputico importante. Da mesma forma, interessante, a relao entre histria de vida e histria das vidas, e o impacto destas nas actividades do ser humano, entre as quais se conta a enfermagem. Por outro lado, a sua utilizao em sade mental, permitir, pensamos ns, ter em considerao a perspectiva cuidadora da enfermagem na sua plenitude, considerando o Homem enquanto ser que se define em funo da sua histria e na relao com o outro. S nos projectamos no futuro, porque fomos e porque somos, e na interpretao em cada momento dessa realidade, certamente transfigurada pela nossa sensibilidade, desenvolvimento, conhecimento, contexto social e cultural, que nos vamos construindo. Este artigo procura definir a importncia da histria pessoal na vida de cada pessoa, de que maneira esta preocupao pode servir o interesse da enfermagem em geral e da enfermagem em sade mental, em particular.
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Enfermeira Graduada, Mestranda em Enfermagem, rea de Especializao em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria. Enfermeiro Graduado, Mestrando em Enfermagem, rea de Especializao em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria. Enfermeira Graduada, Mestranda em Enfermagem, rea de Especializao em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria.
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Foi igualmente pretenso nossa salientar a importncia da construo de si prprio para a nossa prtica. De como este conhecimento determinante na interveno junto das pessoas, na empatia, tolerncia e disponibilidade para as ajudarmos a encontrar os seus caminhos. Apoiamo-nos, essencialmente, em dois autores: Demetrio (1995) e o mtodo auto-biogrfico e em textos de um grupo belga, que se tem dedicado h alguns anos, ao estudo da utilizao de narrativas de vida. Essa equipa, liderada por Josso (2007), tem estudado principalmente a aplicao desta metodologia em contexto formativo, nomeadamente com a
participao/colaborao de escolas de enfermagem. Procurmos referncias que, de acordo com os objectivos definidos para este trabalho, pudessem contribuir para o esclarecimento das dvidas que nos foram surgindo. Nem sempre foi clara a resposta a todas as questes, pelo que reflectimos sobre a experincia de alguns anos para especularmos sobre algumas ideias relacionadas com o tema. A explorao das histrias de vida permitiu-nos outras possibilidades de interveno, adaptadas aos contextos e s pessoas que temos diante de ns, com resultados, por vezes imediatos, nomeadamente na reduo da ansiedade, aumento da auto-estima e na reestruturao do pensamento. Para ns, pessoal e profissionalmente, a utilizao das histrias de vida na compreenso da pessoa, do seu percurso, do entendimento que tem de si prprio, so um recurso til, seja como opo formativa e/ou como opo de vida. Representa uma preocupao com a pessoa, com a sua auto consciencializao e com a capacidade de deciso que lhe permite continuar a ser.
PALAVRAS-CHAVE: Histrias de Vida; Enfermagem; Interveno; Sade Mental.
ABSTRACT
Initially, the subject of the article was supposed to have been the autobiographical method. But in the research made, we reached the conclusion that it would be a very narrow approach to focus only on this method. Biography as a method with a theoretical foundation, and a theory itself can be used with different methodologies, and the life story is the background for intervention. We consider that life stories and the different ways they are presented and used are, therefore, an important pedagogical and/or therapeutic exercise.
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In the same way, the connection between the story of a life story and the other life stories, and the impact they have in different the activities of the human being (among which you can include nursing) is quite interesting. On the other hand, we believe that its use in mental health will allow us to take into account the caring side of nursing in its fullness and to view Man as a being marked by his own story and the relationship with the other. We only project ourselves in the future because we once were and we now are. And by interpreting each moment of that reality, transfigured surely by our own sensitivity, development, knowledge and cultural and social background, we build ourselves as we go along. This article aims to determine how important are personal stories in the lives of each person, and in which way this concern can be used in the best interest of nursing in general and nursing in mental health in particular. Our goal was also to underline the importance for our practice of building oneself and to stress how determinant is this knowledge when we approach people, and the empathy, tolerance and availability we must show to help them find their paths. We looked for support essentially from two authors: Duccio Demetrio(1995) and the autobiographical method and texts from a Belgian group, devoted for many years to studying the use of life narratives. This team, headed by Marie-Christine Josso (2007), has been mainly studying the application of this methodology in a training environment, namely with the
participation/collaboration of nursing schools. We also looked for references which, in accordance with the goals set for this assignment, might contribute to enlighten the doubts that occurred. But the answer to our questions was not always clear, and we had to take into account also the experience of several years to speculate about some ideas related to the subject. Discovering life stories gave us other possibilities of intervening, more adapted to the context and to the people we have before us, sometimes with immediate results, especially in what comes to reducing anxiety, increasing self esteem and restructuring thought. For us, personally and professionally, the use of life stories to understand someone, his path and the way he views himself is a useful resource, whether we use it as a training option and/or life option. It represents a concern with someone, his self conscience and his ability to make decisions which, in turn, allows him to keep on being.
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KEY-WORDS: Life Stories; Nursing; Intervention; Mental Health.
C ON C EI TOS E AP LI C A E S
As histrias de vida, enquanto expresso oral, estaro certamente ligadas histria do prprio Homem e sua necessidade de socializao. A sua expresso escrita, aquela que permite uma leitura da histria mais prxima dos factos, ter certamente estado sujeita ao desenvolvimento desta ferramenta e capacidade que foi adquirindo de dedicar parte do seu tempo compreenso de si prprio e do que o rodeava e, no apenas, nas tarefas de sobrevivncia. A primeira constatao ter sido a sensao de bem-estar que a narrativa pessoal provocava. Depois, a compreenso de que a memria ou pensamento autobiogrfico sustenta a nossa vida na medida em que lhe atribui significado. A nossa identidade determinada pela consolidao de recordaes. Plato (sc. V a. C.), referia que recordar reencontrar ideias, essncias universais, e a memria seria a superfcie mental sobre a qual surgem as noes imortais. Para Aristteles (sc. IV a. C.) recordar ir ao encontro do conhecimento sensvel, das emoes, e a memria o texto onde se encontram escritas as prprias experincias. Mas o exerccio de se contar no representa meramente o reencontro consigo prprio. Os valores pessoais surgem naturalmente na exposio autobiogrfica, da que o registo possa traduzir preocupao e at objectivos distintos: Deus, a comunidade, o prprio. Mais recente o interesse jornalstico nas histrias de vida de personagens clebres. Durante o sculo XX as histrias de vida despertaram o interesse de diversas cincias sociais e humanas, que propuseram metodologias diversas para sua utilizao. A antropologia investigou com base neste mtodo, para saber mais sobre culturas diferentes, marginais ou em vias de desaparecimento, como aconteceu, por exemplo, nos EUA com os ndios, ou mais tarde (incio do sc. XX) com as minorias imigrantes. A aplicao das histrias de vida, com o objectivo de promover o insight e a tomada de deciso em relao ao futuro, atravs da reflexo, foi outra das utilizaes desta metodologia em crianas e adolescentes em risco, nomeadamente por Clifford Shaw, citado por Tinoco (2008), nos anos vinte. Esta utilizao das histrias de vida, ao contrrio das anteriores, tinha como foco de interveno o indivduo e as suas particularidades.
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Na perspectiva psicolgica, as mudanas no indivduo podem surgir pela reflexo sobre a histria de vida e com uma abordagem especfica sobre o passado. O mtodo autobiogrfico e as narrativas de formao, na educao, tm sido adoptadas como forma de investigao-formao inicial ou continua de professores; e em formao profissional na orientao e aconselhamento, atravs da construo e reflexo das trajectrias profissionais. Assim as histrias de vida podem possibilitar o conhecimento da pessoa e compreender o seu comportamento ou, numa perspectiva sociolgica, alargar-se ao entendimento das regras de funcionamento de um determinado grupo social. Durante parte do sculo XX, a pesquisa qualitativa foi desvalorizada perante a investigao quantitativa e perante uma viso do indivduo e do seu papel, influenciada por Marx e pelas teorias deterministas. O mtodo autobiogrfico, ou biografia, ou histria de vida enquanto investigao de carcter qualitativo, que estuda a pessoa e partindo dela, as relaes interpessoais, ficou relegada para segundo plano. Por esta razo, a utilizao desta metodologia s viria a ressurgir, por presso das cincias sociais, no ltimo tero daquele sculo. Josso (1999) atribui ao sucesso de Bertalanfy (1972) e sua teoria dos sistemas, uma forte responsabilidade na mudana de paradigma da viso sobre a pessoa. No campo psicolgico e da educao refere entre outros a influncia de Carl Rogers. Por se tratar de uma abordagem de carcter compreensivo das peas biogrficas, pode levantar questes quanto representatividade das amostras. Mas a inteno a anlise profunda do material recolhido. Atravs da saturao desse material, ou seja, quando os diversos entrevistados comeam a repetir ideias, podem-se inferir hipteses luz do quadro terico que conduziu a pesquisa. Igualmente os esquecimentos colectivos, como os relatados por Digneffe e Becker (1997), citado por Tinoco (2008), num estudo na Alemanha, durante a segunda guerra mundial, podem ser significativos. As cincias sociais tm utilizado terminologias diferentes para os relatos orais, de acordo com os diferentes aspectos metodolgicos e tericos utilizados. Autobiografia, relato oral de vida, depoimento oral, narrativas de formao, histria de vida ou histria oral de vida so algumas das formas utilizadas, que derivam da histria oral. Souza (2006), recorrendo a Pineau (1999: 22-39), distingue alguns conceitos: Biografia, escrito da vida do outro.
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Autobiografia, escrito da prpria vida, oposta biografia na medida em que, o sujeito se torna actor e autor das suas prprias experincias sem interveno externa nesse processo. Relato de vida, semelhante autobiografia mas sem privilegiar o escrito ou o oral. Narrativa de formao, baseada na abordagem biogrfica e autobiogrfica das trajectrias de escolarizao e formao, transforma-se num processo formativo e auto formativo atravs das experincias dos autores em formao. Baseado na reflexo de que ningum forma ningum e que a formao , inevitavelmente, um trabalho de reflexo sobre os percursos da vida. Histria de vida, conceito mais recente, corresponde a uma denominao genrica em formao ou investigao, na medida em que se revela pertinente para a compreenso do que somos, das aprendizagens ao longo da vida, das nossas experincias e do entendimento que fazemos dos fenmenos que acompanham a nossa vida individual e colectiva. O pensamento autobiogrfico, embora possa percorrer um passado pessoal, por vezes doloroso, cheio de erros e oportunidades perdidas, onde as histrias nem sempre acompanham a realidade dos factos, sempre um reajustamento em relao ao que fomos, uma reconciliao, mais ou menos difcil, que pode proporcionar sentimentos diversos ao seu protagonista. Na melhor das hipteses, esses sentimentos poderiam ser de paz e tranquilidade. De acordo com a convico, cultura, educao de cada um a sensao de bem-estar pode ser comparada a um sentimento de libertao que experimentado perante o reconhecimento das prprias falhas (perante Deus o Homem), e do pedido de perdo no sentido tico (justo) ou esttico (belo). Infelizmente, a reconciliao nem sempre acontece e a exposio escrita ou oral da nossa vida ou episdios dela, pode ser muito dolorosa. No raramente o relato se baseia em vivncias superficiais e pouco invasivas que procuram evitar o reencontro com experincias negativas que ao contrrio de alargar horizontes, de procurar o conforto do encontro consigo prprio, podem provocar ansiedade e diminuir auto-estima. A razo porque no abordamos certos episdios da nossa vida a mesma porque Gabbard (1998) afirma que em certos momentos a pessoa com doena mental necessita de o continuar a ser. Porque o confronto com o que nos magoa pode ser ainda mais desestruturante e, todos ns precisamos do momento certo para abordar aquilo que nos magoa. Esse momento determinado pelo prprio, nem sempre de modo consciente, como um momento securizante, acolhedor em que a pessoa se sente preparada para se reencontrar com o passado e da preparar o futuro. A partilha nessa altura pode efectivamente criar uma nova oportunidade, na medida em que este exerccio nos aproxima do outro, nos liberta da tenso e afasta os fantasmas que a nossa imaginao originou.
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Mesmo para quem pretende ter tido uma vida plenamente satisfatria, pode representar um exerccio enriquecedor, retirando benefcio interior deste exerccio de reflexo. Em ltima anlise o objectivo deste mtodo seria encontrar um sentido para a prpria vida. O passado teraputico pela promessa de futuro e por ser uma fonte de recursos. O regresso ao passado no tem como funo apagar esse passado, tem como papel, ajudar a compreender o presente, dar-lhe um sentido integrador de experincias. A autobiografia uma viagem formativa e no um fechar de contas (Demetrio, 1995: 15). Demtrio (1995: 15) fala de um EU Contextualizador que congrega as vrias verses da nossa existncia, ou seja, as diferentes interpretaes que ao longo da vida vamos dando s nossas memrias. O que inicialmente uma retrospeco pelo passado torna-se uma introspeco, que permite num terceiro momento a criao. A maturidade permite a capacidade de escolha que marca o nosso trajecto de crescimento, a ligao entre as vrias experincias e a interpretao dos diferentes fenmenos da nossa vida. Maturidade saber fazer da nossa vida uma macednia harmoniosa que nos seja conveniente (Plutarco, citado por Demetrio 1995: 28). A revisitao da nossa vida em cada momento uma descoberta luz de diferentes experincias que vo transformando a nossa viso do mundo. Quem se questiona sobre si prprio acaba sempre, quer o queira quer no, por se questionar sobre tudo o resto. Aprende a olhar para si prprio, mas s para o que tinha guardado honestamente e, de repente, tudo o resto lhe parece que no menos rico que ele prprio, acabando, desta maneira, por ficar ele prprio ainda mais rico (Canett, citado por Demtrio, 1995: 34). A autobiografia convida-nos a sermos sinceros connosco prprios, mesmo que toda a verdade no se escreva ou se divulgue. Tudo deve ser escrutinado mas nem tudo pode permanecer desenterrado sob pena de sofrermos demasiado. A ideia no a absolvio pessoal mas o encaixar de peas, percorrer o caminho dos nossos diferentes eus ao longo da nossa vida e procurar-lhes um sentido.
HISTRIAS DE VIDA E ENFERMAGEM

Os enfermeiros que elaboraram este artigo, sentiram necessidade de discutir em que paradigma se situavam quanto sua prtica. Estimulados pela pesquisa de Lopes (1999), avaliamos se a
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nossa prtica coincidia com a concepo de enfermagem que defendamos. Conclumos que para ns o ser humano na totalidade, fruto da sua experincia e desenvolvimento e, que a consistncia desse ser, resulta da construo individual e da sua dialctica constante com o ambiente. Ns prprios no nos distinguimos da pessoa que cuidamos neste sentido. Por essa via os cuidados devem ser realizados tendo em considerao as referncias da pessoa e a sua liberdade de decidir o que importante para ela em cada momento, sendo o enfermeiro uma referncia naquele momento concreto. Uma referncia mais informada, com competncias especficas na arte de cuidar, mas apenas mais uma referncia. Deste modo, ao sermos com a pessoa, influenciamos a sua perspectiva, mas no determinamos o percurso que deve percorrer. Por esta razo faz-nos sentido o tema Histrias de Vida. Porque ele representa uma preocupao com a pessoa, com a sua auto consciencializao e com a capacidade de deciso que lhe permite continuar a ser. Na mesma linha, conceitos como empowerment e recovery tm significado semelhante quanto ao respeito pelo outro. Porquanto pressupem por um lado, a liberdade de escolha do prprio e a responsabilidade que acompanha a deciso e por outro, a crena na pessoa, em que ela tem em si a capacidade para se sentir melhor consigo prpria. Porque ela no doente, tem uma doena. Capacidade e competncia so aquilo que procuramos neste caminho em formao para uma interveno que compreenda a totalidade da pessoa. Mas tal como com os colegas entrevistados por Lopes (1999), tambm ns por vezes somos tentados a resolver os problemas do doente, considerando-o em partes, considerando-o doente, porque nessa medida nos desresponsabiliza da preocupao com a sua liberdade e com o trabalho que nos d e o tempo que demora acompanh-lo na deciso. Esta reflexo serve apenas, como referimos no incio deste captulo, para nos recentrarmos naquilo que para ns deve ser o essencial; caminhar para uma prtica onde se considera a pessoa como sendo capaz de escolher o seu caminho, resistindo o enfermeiro tentao de o substituir nessa deciso. Para isso precisamos de novas competncias, em reas at agora pouco exploradas e que respondam s necessidades actuais dos enfermeiros para o seu atendimento aos utentes. Como constatado por Lopes (1999), tambm ns sentimos que nem sempre estamos preparados para as abordagens necessrias, e desse modo procuramos formao.
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As competncias surgem fruto da formao, experincia profissional e caractersticas pessoais. medida que o conhecimento cientfico evolui, a experincia se acumula e o desenvolvimento pessoal acontece, igualmente a nossa possibilidade de sermos melhores enfermeiros se concretiza. Aqui se vislumbra a questo principal para a enfermagem e para a formao, em particular. A formao deve acompanhar a mudana de paradigma e encontrar novas competncias a desenvolver, seja na formao inicial ou na ps-graduada. Sem competncia pessoal tudo o resto continua sem fundamento. (Phaneauf, 2002: 2). O auto conhecimento condio indispensvel para quem pretende cuidar do outro, e para este auto conhecimento a autobiografia pode permitir esse reencontro consigo prprio e a compreenso das motivaes que esto por trs das opes em relao profisso. pertinente entender porque se reage de determinada forma perante uma situao concreta e de que modo somos influenciados por preconceitos e emoes. A reflexo sobre ns prprios , simultaneamente, uma reflexo sobre o que nos rodeia. As mudanas ocorrem a ritmo vertiginoso nas sociedades em que vivemos, mudanas no apenas tecnolgicas, econmicas ou polticas, mas principalmente socioculturais, que nos obrigam a reposicionamentos frequentes face ao que nos rodeia. Colocam-se-nos pois, questes frequentes sobre o sentido da nossa existncia ainda que no essencial, possamos no mudar muito. As histrias de vida possibilitam a constatao destas transformaes em ns e evidenciam a capacidade que temos de nos adaptarmos. Esta compreenso do nosso prprio fenmeno, identifica-nos com o outro na fragilidade como na oportunidade de redefinio de si. De igual modo, verificar como to diferentes dimenses interferem na nossa existncia e construo de uma identidade ajuda-nos a perceber o que o outro tem de semelhante connosco neste processo. Josso (2007) refere que ao distinguirmos diferentes identidades na pessoa, identidade psicolgica, social, cultural, politica, etc., anulamos a reflexo sobre a existencialidade, porque essa dimenso no passvel de fragmentao. A abordagem biogrfica na formao de enfermagem no ter como prioridade a construo de identidade, mas torna-se inevitvel o contributo que a reflexo d para essa construo. Pela tomada de conscincia das vivncias formadoras e fundadoras. As primeiras pelo contributo para o desenvolvimento pessoal e profissional e as segundas pela intensidade capaz de transformaes profundas na pessoa.
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Resumindo o modelo proposto por Josso (2007), poderemos dizer que parte da ideia de um projecto de formao a partir da histria de vida, num processo de subjectividade e intersubjectividade. Ou seja, em etapas de trabalho individual e em grupo, que consiste num trabalho de pesquisa formao, onde a pesquisa contribui para a formao atravs de aprendizagens reflexivas e interpretativas, e situa-se em seu percurso de vida como um momento de questionamento interactivo e prospectivo sobre seu (s) projecto (s) de vida e sua (s) demanda (s) de formao actual. (Josso, 2007: 421). A sequncia inclui ainda a partilha em pequenos grupos (3/4 elementos), de vivncias consideradas formadoras e/ou fundadoras, sendo permitido pedidos de esclarecimentos sobre o narrado. Estes grupos, constatam que este exerccio introduz processos de identificao e diferenciao que provoca interrogao sobre o percurso individual e o dos outros. Em seguida, os participantes elaboram individualmente a sua histria escrita, que de novo partilhada com os restantes elementos do grupo. Tenta-se perceber as alteraes que surgem na passagem do registo oral para o escrito, quais os momentos significantes da histria, o papel da pessoa nas suas opes e aprendizagens. As aquisies acumuladas so depois agrupadas em quatro categorias: aprendizagens existenciais ou constitutivas do conhecimento de si, aprendizagens instrumentais, aprendizagens relacionais e aprendizagens reflexivas. identificado, desta maneira, pelo prprio (em subjectividade) e ampliado pelos colegas (em intersubjectividade), nveis de desenvolvimento (tambm atravs da anlise das caractersticas do registo escrito), permite a confrontao entre os interesses individuais e as presses colectivas, faz emergir potencialidades e possibilidades e possibilita a transferncia do apropriado em si para a situao de exerccio profissional. Aquilo que somos resulta principalmente da dialctica que nos acompanha durante a vida entre: singularidade e conformao com as regras familiares e/ou sociais; entre responsabilidade e dependncia; entre internidade (sonhos, projectos, desejos, imagens) (perspectivas dos outros). A gesto destas dialcticas determina para cada um, uma tenso mais ou menos intensa, de acordo com o grau de coerncia e satisfao atingido entre o desejado e o possvel. Situao que pode necessitar de interveno de profissionais de enfermagem. Podemos ainda salientar neste processo, as vantagens da partilha na consolidao dos grupos, num exerccio de compreenso do outro atravs de mim prprio. e externidade
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Para Nussbaum, in Barre (2002), somos capazes de sentir compaixo na medida em que nos identificamos com o sofrimento do outro, e com a eventualidade de necessitarmos ateno semelhante. Na enfermagem esta metodologia permitiria, por exemplo, um processo evolutivo entre o saberpensar e o saber-fazer, dar sentido s aprendizagens, tomar conscincia de si e das suas potencialidades, compreender o seu papel na profisso e o que representa o outro (utente) partindo de si prprio. Embora as histrias de vida se refiram a relatos orais ou escritos que tentam abranger a totalidade da vida, muitos vezes a histria pode ser limitada a um perodo ou vivncia/experincia especfica, que pretende fornecer material para um projecto em concreto. Josso(1993) prefere designar esta abordagem como biogrfica ou de experincia. A ttulo de exemplo refere alguns projectos. Para avaliao de competncias em professores de enfermagem, com abordagem baseada nas experincias individuais tendo como ponto de partida uma nova referncia profissional. O projecto tem por base o percurso pessoal com a referncia proposta e avalia se as competncias individuais se ajustam ao programa proposto, retirando da as necessidades formativas. Outra experincia de formao inicial para adultos em enfermagem, avalia a diferena entre as aquisies anteriores e as competncias a adquirir ou desenvolver. A formao de formadores em enfermagem, atravs do mtodo autobiogrfico, centrado no campo da sade, explora a formao no cuidado de si e dos outros, trabalhando seguidamente na transferncia das verificaes efectuadas durante o processo, tanto na formao inicial, como nos servios de enfermagem. Em formao contnua de enfermeiros, atravs da histria dos meus projectos, procura a ressignificao da escolha profissional. Para Josso (1999), estas experincias e derivaes da histria de vida original no devem ser desvalorizadas, pois continuam a representar registos biogrficos sujeitos a um percurso de vida. Ou seja, a histria de vida est sempre presente e confere um significado incomparvel a cada episdio da nossa existncia.
HISTRIAS DE VIDA E SADE MENTAL

Do mesmo modo que, no incio do captulo anterior ns pensmos como enfermeiros, tambm neste nos devemos confrontar com o significado que tem para ns sermos enfermeiros em sade mental e psiquiatria.
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Neste sentido existe uma preocupao j referida com o outro, a sua perspectiva de si prprio e o seu projecto de vida, decidido em liberdade e em considerao, com a viso de si no momento em que o encontramos. E nem a presena de doena impeditiva da aplicao deste princpio, simplesmente pode adiar um pouco a autonomia na deciso sobre o que ser melhor para o prprio em relao ao seu presente e ao seu futuro. Adiamento determinado pela condio da pessoa doente, no pelo enfermeiro. A crise apresenta-se e impede a concretizao plena do projecto individual, falamos em crise porque os enfermeiros que escrevem este texto trabalham em servio de internamento. Embora numa fase inicial seja por vezes difcil uma interveno psicolgica muito eficaz, rapidamente o pudemos fazer e nessa altura, exigido que devolvamos confiana e acompanhemos a pessoa na redescoberta de si e na reconstruo do seu projecto de futuro. Tendo esta interveno de ser concretizada em tempo reduzido, necessitamos de ser pragmticos na abordagem das situaes, ou seja, focalizar a nossa ateno no que para a pessoa o problema. Esta uma perspectiva que pode ser de base fenomenolgica porque se pretende compreender e no explicar, valorizando mais o consciente que o inconsciente. A fenomenologia pressupe que o comportamento humano determinado pelo modo como o indivduo percebe a realidade em cada momento da sua vida e no pela realidade em si mesma, em termos objectivos (Fonseca, 1997: 146). Outra referncia importante Rogers (1980). Acompanhar o outro na interpretao dos significados que atribui s suas sensaes e aceitar a sua subjectividade e a sua singularidade. Tendo presente estas referncias, devemos considerar outro ponto. Existe sempre manipulao das reminiscncias, interpretaes subjectivas dos acontecimentos por ns vivenciados. Mas este facto no deve ser visto como um obstculo, antes como uma necessidade da pessoa em atribuir significado s suas experincias. O problema surge quando na nossa histria os momentos de sofrimento predominam ou sobrepem as realizaes e os acontecimentos que evidenciam a nossa capacidade de realizao e nos impedem de dar coerncia nossa existncia. O enfermeiro compreende que a vida da pessoa tem o significado que ela prpria lhe atribui e trabalha a partir da na (re) descoberta de uma alternativa. As caractersticas do relato pessoal e da histria assumida, podem ser significativos do ponto de vista psicopatolgico, pela estrutura da narrativa, pela relao entre narrativa e contextos e pelos significados e sentidos evidenciados. o narrador quem decide o que deve dizer e por isso tanto o que dito como o que fica por dizer relevante. O relato de vida assim, uma procura de
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reorganizao pelo prprio, mais ou menos ajustado realidade e nesta perspectiva que deve ser encarado e da retirado o seu valor teraputico. Este exerccio, contribui para a reestruturao do pensamento, centra no prprio, confere significado s experincias/vivncias construindo a identidade. A dimenso interrelacional encontra-se presente atravs da ligao entre quem narra e o enfermeiro ou os outros (se pensarmos em grupos teraputicos). Esta dimenso essencial pela sensao de acompanhamento, para aumentar o autoconhecimento, para reconhecer
semelhanas com o (s) outro (s), ter uma viso de si partir do (s) outro (s), confrontar o idealizado com o possvel, pela descoberta em mim de recursos que no eram inicialmente evidentes. Como referamos no incio do trabalho, o passado s teraputico pela promessa de futuro e por ser uma fonte de recursos. A evidncia entre determinados contedos narrativos e perfil psicopatolgico, no determina uma inevitabilidade na correspondncia a determinada personalidade, at porque outros factores como os ambientais interferem na sua dinmica. So no entanto, valiosas referncias na compreenso da pessoa, dificuldades previsveis e para a definio de estratgias de interveno. Uma das aplicaes mais frequentes a utilizao das concretizaes anteriores como exemplo de capacidade e competncia experienciadas para o aumento da auto-estima. A biografia um recurso na compreenso da pessoa. Podem, posteriormente, ser abordado perodos especficos, considerados fundadores e que por isso sejam sugestivos de
condicionamento positivo ou negativo na vida da pessoa. A metodologia mais utilizada a oral, por condicionante de tempo disponvel mas principalmente, pela proximidade entre os participantes que proporciona, fundamental na relao de ajuda que se pretende. Pode no entanto ser utilizada a autobiografia da vida ou de partes significativas que se pretendem explorar, para mobilizar recursos cognitivos ou como exerccio reflexivo num tempo mais prolongado e menos condicionado. A grande diferena entre a narrao da histria de vida e a colheita de dados habitual est no aproveitamento no apenas para caracterizao da pessoa e situao clnica, mas principalmente para utilizao do exerccio narrativo como funo estruturante e mobilizador atravs da partilha. certo que num internamento de psiquiatria existem algumas especificidades. Lidarmos com a crise em patologia grave e onde o insight reduzido, limita a interveno. Mas a utilizao deste instrumento teraputico vivel na maior parte das situaes, ainda que com as limitaes relacionadas com o tempo de utilizao e direccionada muitas vezes para perodos especficos da vida da pessoa.
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C ON CL U S O
A autobiografia, comeou por ser uma experincia individual de procura de bem-estar e prazer mas tambm, uma forma de partilha de reflexes com algum ou com um grupo. No inicio do sculo XX alargou a sua utilizao pesquisa sociolgica, antropolgica e psicolgica e mais tarde nesse sculo com as cincias sociais, perante nova perspectiva do Homem e da sua liberdade as histrias de vida transformaram-se numa ferramenta pedaggica e teraputica. Com diferentes registos e nuances metodolgicas, surge como um instrumento pedaggico que melhora o conhecimento de si, indispensvel para a formao da pessoa que ingressa ou continua numa profisso baseada na arte de cuidar. A explorao das histrias de vida permitiu-nos outras possibilidades de interveno, adaptadas aos contextos e s pessoas que temos diante de ns, com resultados, por vezes imediatos, nomeadamente na reduo da ansiedade, aumento da auto-estima e na reestruturao do pensamento. Para ns, pessoal e profissionalmente, a utilizao das histrias de vida na compreenso da pessoa, do seu percurso, do entendimento que tem de si prprio, so um recurso til, seja como opo formativa e/ou como opo de vida. Representa uma preocupao com a pessoa, com a sua auto consciencializao e com a capacidade de deciso que lhe permite continuar a ser.
B IB LIOGR AF I A
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8 - MUSICOTERAPIA E SEXUALIDADE: UMA QUESTO DE PROMOO DE SADE MENTAL
VALRIA MARTA NONATO FERNANDES MOKWA ; FTIMA APARECIDA COELHO GONINI; SONIA MARIA VILLELA BUENO
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RESUMO
Este estudo um recorte de um trabalho mais amplo desenvolvido pelas autoras.Trabalhar as questes da sexualidade no tarefa fcil porque nos remete a comprender valores demandando dispir de tabus, preconceitos, mitos e crendices. extremamente polmico necessitando ateno especial na Educao para a Sade. Em escolas tm sido trabalhado na transversalidade. Educadores tm demonstrado dificuldades em lidar com crianas e adolescentes sobre a temtica, buscando mtodos alternativos para conhecimentos e habilidades na rea e para o enfrentamento dessas no cotidiano escolar. Refletindo sobre isto, objetivamos desenvolver pesquisa nesse sentido, visando levantar meios facilidadores de Educao para a Sade na apreenso da sexualidade, atravs da msicoterapia. Para tanto, desenvolvemos uma metodologia qualitativa, mediatizada pela pesquisa-ao (levantando problemas e execultando interveno). No primeiro momento, foram realizados entrevistas para contato. As dinmicas musicoterpicas aconteceram em uma segunda fase do estudo, aps o trmino das entrevistas. Os encontros foram filmados com autorizao prvia dos participantes. A anlise dos dados baseou-se na pesquisa qualitativa com imagem e som, pelo exame sistemtico dos corpos na pesquisa, comparando os encontros, os comportamentos e as atitudes dos participantes. Para os achados nos apropriamos da anlise de contedo. Os resultados obtidos nos evidenciaram que os participantes se entregaram totalmente as dinmicas permitindo que s msicas resgatassem sua histria de vida, momentos alegres e tristes identificando a sexualidade naquelas manifestaes de suas emoes e seus significados em relao a sexualidade/sexo revelando preconceito, tabu, mito e crena, ligando ao sujo, feio e pecaminoso. Em geral, todos apresentaram timidez, conflitos, despreparo e desinformao em relao
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valeriamokwa@gmail.com
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sexualidade, revelando inibio na abordagem do assunto em sala de aula. Notamos, tambm, alguns conflitos referentes s questes em relao a si e ao outro, famlia, ao meio social e a profisso. Portanto, os professores pesquisados, demonstraram ter as representaes inseridas nos papis que eles desempenham. Evidenciam a msica como expresso mxima do corpo e da mente. Todavia, apresentam viso simplista e ingnua sobre sexualidade revelando despreparo para lidar com o tema, mencionando h necessidade de acompanhamento e treinamento para lidar com essas questes no cotidiano escolar e na sua vida pessoal. A msica evidenciou ser um estmulo relevante de lembranas para avivar fatos inconscientes que ampliam o significado do ser, fazendo relembrar passagens importantes da sua infncia e juventude, resgatando a sua prpria identidade. Estas reflexes, promove a sade mental e sexual do professor.
PALAVRAS-CHAVE: Sexualidade, Msica, Educao para a Sade.
ABSTRACT
Working with sexuality matters in not na easy task because it makes us understand values without taking taboos, prejudices, myths, and beliefs into consideration. Sexuality is extremely polemic and it needs special attention on Health Education. This theme has been dealth with on transversality at schools. Educators have shown difficulties while dealing with children and teenagers regarding this theme, and they have been looking for alternative methods to acquire knowledge and abilities on this area, to face them on schools everyday life. Reflecting about it, our goal was to develop this research on this sense, trying to bring facilitator means to Health Education, on the understanding of sexuality, through mucic therapy. In order to do that, we have developed a qualitative methodology, mediated by research-action (evidentiating the problems and performing an intervention). On the first moment, a few interviews were made in order to establish contact. The music therapy dinamics took place on the second fase of the study, after the interviews ended. The meetings were recorded with previous authorization from the participants. The data analysis was based on a qualitative research with sound and image, through the systematic examination of the bodies on the research, comparing the meetings, the participants behaviours and actions. The results were analised through the content analysis. The obtained results have shown us that the participants gave themselves completely to the dinamics allowing the songs to bring back their life story, happy and sad moments, and to identify sexuality on those emotion manifestations and its meanings regardig sexuality/sex, which revealed prejudice, taboo, myth, and creeds, and were conected to dirty, ugly and sinful. Generaly, all of them presented shyness, conflicts, lack of preparation and information ragarding sexuality, revealing inibitions while discussin the subject at class. A few conflicts regarding questions related to themselves and other people, family, social environment and their profession, were also noticed. Therefore, the teachers who participated on
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the research have shown that muic is a great expression of mind and body. However, they present simplistic and nave views on sexuality revealing lack of preparation to deal with the mentioned theme. There is a necessity of conseling and training to deal with these matters at school and on their personal lives. Music has proven to be a relevant memory stimulous that helps bringing unconcios facts back to life and that amplifies the meaning of being, making them remenber important moments of their childhood and youlth, retrieving their own identity. These reflections promote the teachers mental and sexual health.
KEYWORDS: Sexuality, Music, Health Education.
S E X U AL I D AD E E M USI CO TE R AP I A
Um olhar para iniciar a reflexo a respeito da musicoterapia e apreender as questes da sexualidade humana, recorre-se a Bruscia (2000) o qual ressalta dizendo: [...] quando o objetivo da musicoterapia de natureza educacional, o cliente engajado em experincias musicais que apresentam o desafio da aprendizagem e oferecem opes para o seu progresso. Isto , o cliente experimenta o que deve ser aprendido atravs da msica, ao mesmo tempo em que vivencia o processo do aprendizado propriamente dito, novamente com a msica (p.113). H tempos a sexualidade humana uma temtica que gera discusso e interesse por estudiosos de diferentes reas, devido s doenas sexualmente transmissveis e a posicionamentos divergentes quanto abordagem do assunto, gerando uma srie de concepes,
comportamentos, preconceitos e esteretipos. O tema se refere s prticas e atitudes sexuais dos grupos, valores culturais e sentimentos e est relacionado vida sexual do ser humano, constituindo-se em aspecto central de sua identidade. Louro (2002) a esse respeito salienta que a sexualidade mais do que uma questo pessoal, pois se constitui num campo poltico, discutido e disputado. Na atribuio do que certo ou errado, normal ou patolgico, aceitvel ou inadmissvel est implcito a um amplo exerccio de poder que socialmente discrimina, separa e classifica. A ausncia de informaes adequadas a esse respeito dificulta o indivduo a assumir responsabilidades sobre seu corpo ou a forma de utilizao do sexo, num contexto mais abrangente, que engendra a sexualidade. O profissional, seja ele da rea da educao ou da sade, deve entender a sexualidade humana como parte do processo de aprendizado dos sujeitos e que envolve as dimenses biopsicossociais (MOKWA, 2006).
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Por vez, a sexualidade poder receber influncia no tocante msica, a qual se tem verificado que pode desencadear lembranas e reaes nas pessoas, visto que, a linguagem musical sempre esteve presente na vida dos seres humanos e faz parte da educao, da cultura, da sociedade e do cotidiano das pessoas. As disfunes emocionais, psicolgicas ou mesmo culturais ou sociais, podem ser expressas atravs da msica evidenciando a existncia de problemas. O seu uso com prazer faz dela uma linguagem e pode contribuir para maior compreenso do mundo e de si mesmo, podendo assim, evitar a psicossomatizao de patologias (BUENO, 2001). Portanto, ao discutir a Educao para a Sade, vislumbrando o homem em sua totalidade, importante ater-se s questes que reportam a musicalidade e os seus efeitos na apreenso da sexualidade humana. Deste modo, o presente estudo teve como objetivo buscar a importncia da aplicabilidade da musica/musicoterapia, por um profissional da rea, para apreender a sexualidade humana. Este trabalho trata-se de um estudo descritivo-exploratrio, qualitativo, humanista, midiatizado pela pesquisa-ao, realizado em trs momentos. Primeiramente, contatou-se os participantes e os interessados cumpriram os protocolos da pesquisa. Aps, realizou-se as entrevistas individuais semi-diretivas e posteriormente a realizao das trs dinmicas musicoterapias. Participaram da entrevista sete professores e destes, quatro realizaram as dinmicas e foram identificados como: Zeus, Ariadne, Persfone e rtemis. As dinmicas foram filmadas e a anlise dos dados, baseouse na pesquisa qualitativa com imagem e som, pelo exame sistemtico dos corpos na pesquisa, comparando os encontros, os comportamentos e as atitudes dos participantes (BAUER E GASKELL, 2002). Esse estudo fundamenta-se na Teoria das Representaes Sociais (TRS) de Moscovici (2003) para analisar a representao sociais da sexualidade, bem como, no referencial terico de Paulo Freire no desenvolvimento das aes educativas, relativo ao tema central, entre outros tericos que fundamentam a musicoterapia como Bruschia, Ruud, Barcellos, entre outros. Musicoterapia: instrumento facilitador para a apreenso da sexualidade. A sexualidade ao ser trabalhada utilizando como subsdio a msica pode evidenciar diversas formas de emoes e situaes acerca do processo de sublimao. A arte entendida como uma energia sexual primitiva em transformao e assim, a msica considerada como uma espcie de gratificao libidinal, podendo auxiliar a abordagem de diferentes estudos. A sexualidade como a msica acompanha o ser humano desde sua concepo, e faz parte da constituio do sujeito. Assim, na busca de uma sade biopsicossocial mais efetiva, o que se considera o pensamento transdisciplinar, pois tudo o que humano psquico, sociolgico, econmico, histrico e
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demogrfico e deve ser contextualizado. Benezon (1988) nesse sentido salienta a importncia dessa atividade de forma a unir vrias reas de conhecimento, integrao de uma equipe multidisciplinar e interdisciplinar para se obter os resultados eficazes na construo do sujeito. A sensibilizao em musicoterapia um mtodo grupal que utiliza a msica para explorar as relaes entre grupos de pessoas. O objetivo pode ser entender e aceitar diferenas de raa, cultura, religio, gnero ou orientao sexual (BRUSCIA, 2000, p.244). O autor ressalta que a sade de cada indivduo, a sociedade e cultura esto completamente vinculadas ao meio ambiente. Neste sentido Barcellos (1996), explica que o corpo ocupa o espao na natureza e as idias e emoes que fazem, junto com o corpo, o contato do ser-no-mundo. Nesta perspectiva, Moscovici (2003) relata a importncia de se estudar a representao social evidenciando que devemos descobrir a caracterstica no-familiar que a motivou, que esta observou. Mas particularmente importante que o desenvolvimento de tal caracterstica seja observado no momento exato em que ela surge na esfera social. Freire (1993) a esse respeito corrobora ao salientar que entende que, para o homem, o mundo uma realidade objetiva, independente dele, possvel de ser conhecida e fundamental partirmos do princpio que o homem e ser de relaes e no s de contatos, no apenas est no mundo, mas com o mundo. Partindo destes referenciais, justifica-se a importncia e a possibilidade da utilizao da musicoterapia em oficinas, no presente estudo, para a apreenso da sexualidade e a promoo da sade mental.
R E S UL T AD O S E DIS C U SS O
Entre os inmeros resultados obtidos, nesse estudo, priorizou-se alguns encontros relevantes. O primeiro encontro teve como objetivo, o conhecimento mtuo dos professores e as representaes sociais que esses tm em relao a si e ao outro, em relao temtica. O segundo objetivou reconhecer a representao social que a msica expressa nas emoes, ao lembrar, cantar ou falar de uma msica que marcou sua vida. O terceiro e ltimo encontro objetivou levar o professor a se imaginar criana, adolescente, como a criana pensa, ressaltando o conhecimento trazido pela criana da cultura, famlia, sociedade, tabu, crena, religio, e conseqentemente em relao sexualidade, concluindo com uma reflexo de sua postura e o que o professor acredita que poderia mudar. No trmino do encontro, foi solicitado que os educadores estabelecessem semelhanas e diferenas entre sua postura frente temtica, em relao a sua concepo no final dos encontros. Foi de grande relevncia as opinies destes profissionais em relao ao trabalho realizado, suas propostas e sugestes de como melhor trabalhar a temtica em sala de aula, ouvindo suas experincias e observando suas expresses e as reflexes conjuntas, ou seja, obtendo suas representaes e a contribuio que a mesma trouxe para sua vida profissional e pessoal.
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Assim, a aplicao das dinmicas musicoterpicas neste estudo, vislumbrou revelar subsdios que possam ser utilizados com os professores, para estabelecer reflexes a respeito das vrias nuances da sexualidade, objetivando sensibilizar, mobilizar e analisar as representaes sociais que os professores expressariam quando em contato com esses recursos, no intuito de abstrair valores e emoes. Sucintamente, todos nas dinmicas abordaram apenas questes relativas profisso e a vida familiar. No houve meno de caractersticas enfatizando a sexualidade. Ariadne, ao se descrever, enfatiza a depresso ps-parto; conta que no gostava do filho, mas tinha obrigaes para com o mesmo. Sua justificativa recai no mdico psiquiatra que diz ser normal essa reao, j que o filho era uma pessoa estranha. Relata ainda, as fortes marcas de uma educao repressora impregnada de representaes familiares e do senso comum e aponta estas como provveis causas de suas dificuldades de lidar com a temtica em sala de aula e de estabelecer uma relao mais completa com o marido. Na segunda parte da dinmica, na qual os participantes descreveriam as impresses das caractersticas como estando o outro, no houve grandes avanos quanto sexualidade. Nota-se que as representaes sociais so uma srie de opinies, explicaes e afirmaes produzidas, de forma estruturada, a partir do cotidiano dos grupos, tendo a comunicao, um importante papel neste processo (MOSCOVICI, 2003). Ariadne nas escolhas dos instrumentos e de suas caractersticas reafirma trazer arraigado na suas representaes, valores impostos pela sociedade, atribuindo caractersticas negativas e positivas de si: [...] eu me sinto um trambolho difcil de carregar [...]. J na mesma atividade Zeus fez a
seguinte colocao: [...] falar das pessoas fcil, [...]. Hoje com essa dinmica eu to tendo oportunidade de ver que eu tenho de me mudar. Escutar de si difcil; ouvir sobre si dos outros di mais, [...] (ZEUS). No conjunto de suas expresses Zeus que pediu para falar, antes de ser solicitado, ressalta sobre o retorno que a dinmica lhe trouxe, principalmente, a escolha de seu instrumento, pois, passou verificar a partir dessa contribuio a representao que possui de si e do outro: [...] Eu escolhi o violo, porque voc pega mais, sente o corpo, e s vezes, eu sinto isso, eu no sou muito ligado com as pessoas, de ficar abraando [...] no abrao, no beijo (ZEUS). A dinmica expressa atravs da identificao dos instrumentos musicais, revela a representao e incorporao dos papis desempenhados e possibilitou o educador refletir o medo de se ver, de encontrar consigo mesmo. No necessrio criar novos papis artificiais para sobreviver e se sentir aceito pelo outro ou pelo grupo, ou precisar do outro para reconhecer a si mesmo. Quando o professor passa a se reconhecer, encontra sua forma genuna de ser, lidando com a sexualidade e com a afetividade, sem medo de sentir e de se expressar.
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A juno de vrias qualificaes sobre o corpo trazidas pela cultura social gera limites nas experincias e essas, podem ser observadas nas expresses corporais, que fruto de uma identidade cultural, que domina e impem normas, punies e recompensas para o indivduo seguir e ser aceito na sociedade (MOKWA, 2006). Neste conjunto de valores, os indivduos negam a sua sexualidade, o seu corpo, o relacionamento com o outro e Zeus ao dizer que tem uma grande dificuldade de se relacionar demonstra essa viso vergonhosa da sexualidade, da negao de sentir o prazer, de abraar, afagar e de amar e ser amado. Revela que se esconde atravs do distanciamento, na agressividade inconsciente ao falar. Nesse sentido, o equilbrio, a harmonia, a sade, a conscincia de si mesmo e do outro, propicia o resgate da sua prpria identidade, a redescoberta de seu espao no mundo, contribuindo, sobremaneira, para o desenvolvimento na vida. Persfone, aps algumas reflexes, libera as emoes e chorando, falou: [...] eu precisava disso para mim, eu sou muito agitada, nervosa, ansiosa. Uma coisinha que eu fao eu questiono se estou certa. Cruzou os braos na altura do estomago e disse ser muito presa justamente nessa regio e comea a narrar histria vivida por ela: [...] desde 2003 [...] eu quero ter um filho, [...] a gente no tem com quem conversar ningum entende [...] (PERSFONE). Persfone mostra que tem uma representao arraigada em valores sociais repressivos, cobrando constantemente a maternidade, sem se dar conta que s vezes, essa conquista no para sua satisfao, pois, mesmo querendo a maternidade, sofre em no conseguir, devido cobrana da famlia. As representaes sociais comumente fazem uma articulao de diferentes questes ou objetos, segundo uma lgica prpria em sua estrutura abrangente de implicaes, para a qual confirmam informaes e julgamentos valorativos, colhidos das mais variadas fontes e experincias dos sujeitos e dos grupos nas relaes interpessoais, especialmente nas marcadas pela interao face a face (MOSCOVICI, 2003). Observa-se a cobrana na questo da sexualidade da mulher e a expresso da sexualidade suscita a pessoa revelar a maneira como vive no mundo, as culpas que carrega e so expressas nas representaes que so desvendadas nas expresses corporais. No ltimo encontro nota-se que o professor tem dificuldade de visualizar todas as fases do desenvolvimento humano, e caracterstico o salto de uma fase para outra. Muitos fixaram na infncia por mais tempo, talvez por ser uma fase ainda liberta de medo, tabus, preconceitos e receios. Zeus lembra: [...] na infncia voc constri, o som, [...] criana curiosa e vai construindo. Sua fala revela que o adulto possui bloqueios impedindo buscar o novo, ousando, enfrentando desafios, pois, constri barreiras talvez inconscientes ao comportamento, a expresso e ao relacionamento, fazendo uma relao entre as vivncias experimentadas na infncia e o
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indivduo no mundo adulto, que poder influenciar a construo da personalidade do adulto em relao sexualidade. As leituras dos relatos apresentados expem que o professor se encontra alienado em relao sexualidade devido aos processos de formao da representao social que nega a vivencia desse segmento do ser, nas vrias dimenses, fragilizando e reforando o medo e a insegurana para abordar e vivenciar as questes relacionadas a temtica, constatando que, mesmo com os avanos da sociedade, os professores ainda s encontram arraigados a educao sexual repressora, gerando inseguranas, medos e tabus. Moscovici (2003) esclarece que uma srie de concepes, as quais so transmitidas por sucessivas geraes, influenciam as condutas dos professores em sala de aula, sendo estas determinantes dos comportamentos e prticas dos indivduos na sociedade, o que denota grande esforo para se tornar consciente das convenes impostas pela realidade social e escapar de algumas exigncias que ela impe em nossas percepes e pensamentos. A propsito deste contexto, os participantes revelaram distores, despreparo e desinformao do tema sexualidade, gerando constrangimento quanto a sua abordagem em sala de aula. Alm do despreparo, nota-se alguns conflitos com questes relacionadas famlia, o meio social e o trabalho, visto que os docentes, apresentam questes conflitantes ligadas infncia e adolescncia, colocando como pontos de bloqueios ao seu prprio desenvolvimento pessoal e profissional. Assim, o grupo necessita de acompanhamento, estudos e reflexes, a fim de potencializar conceitos pertinentes e necessrios para o desenvolvimento inter e intrapessoal, como autoestima, segurana pessoal e no trabalho, autoconhecimento e equilbrio, tornando-os assim sereshumanos mais capazes de desempenharem seus papis na vida e na sociedade, buscando consenso numa viso totalizadora, sadia e responsvel, tendo em vista uma escola prspera, plena, tica, solidria e cidad (FREIRE, 1993). imprescindvel, ampliar e aprofundar esses subsdios propostos na pesquisa, visando dimenso da sexualidade em todos os segmentos sociais como Instituies de Ensino Superiores, Secretarias Estaduais e Municipais, em formao continuada de docentes. Espera-se que essa sugesto do presente estudo, auxilie no desafio para a obteno de uma educao sexual emancipatria e efetiva.
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C ON SI DE R A ES
Nesse esse estudo observa-se a necessidade de acompanhamento teraputico e formao continuada para os educadores, para potencializar conceitos pertinentes ao desenvolvimento inter e intrapessoal, apresentando a msica como estmulo para a evocao de lembranas, podendo avivar fatos inconscientes que ampliam o significado do ser, permitindo-se reconstruir e reviver passagens significativas de sua infncia, mocidade e promovendo o resgate de sua identidade. Lembrar, no reviver, mas refazer, reconstruir, repensar com as imagens e idias de hoje e as experincias do passado. Esse trabalho que emerge atravs do fazer musical, alm de prazeroso, nos leva a elaborao consciente de material inconsciente que vem tona, impulsionado pela msica. As possveis releituras durante a vida so como um desabrochar de fatos que nos falam tantos poetas e escritores.

BARCELLOS, L.R.M. Cadernos de musicoterapia 1, 3 e 4. Rio de Janeiro, Enelivros, 1999. BAUER, M. W; GASKELL, G. Pesquisa qualitativa com textos: imagem e som: um manual prtico. Traduo de Pedrinho A. Guareschi. Petropolis, RJ: Vozes, 2002, 516 p. BENEZON, R. Teoria da musicoterapia; Traduo de Ana Sheila M. de Uricoecheal So Paulo: Summus, 1988, 177p BRUSCHIA, K. E. Definindo musicoterapia: traduo Mariza Vellozo Fernandes Conde 2 ed. Rio de Janeiro; Enelivros, 2000 332p. BUENO, S.M.V. Educao preventiva em sexualidade, DST-AIDS e drogas nas escolas [tese de Livre docncia]. Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 2001. BUENO, S.M.V. Educao preventiva em sexualidade, DST-AIDS e drogas nas escolas [tese de Livre docncia]. Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 2001. FREIRE P. Pedagogia do Oprimido. 22 ed Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1993, p.168. LOURO, G. L Sexualidade: lies de casa. In: MEYER, D.E.E. (org.) Sade e sexualidade na escola. 2 ed. Porto Alegre: Mediao, 2002, p. 85-96. MOKWA, Valria M.N.F. Representaes Sociais de professores de Ensino Fundamental sobre sexualidade: uma teia de Significados. Dissertao de Mestrado, 2006. Ribeiro Preto /SP. MOSCOVICI, S. Representaes sociais: investigaes em psicologia social. Trad. Pedrinho A. Guareschi. Petrpolis, RJ: Vozes, 2003. 404p.
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9 - COMPREENDER O BULLYING: DOIS CASOS NO FEMININO
BEATRIZ PEREIRA ; LELIO LOURENO
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A Marta tem 13 anos e est no 8 ano de uma escola pblica. uma jovem alta, elegante, com um lindo sorriso. Os pais (famlia nuclear) so pessoas atentas e tm tambm o apoio dos avs da menina (famlia alargada), que so pessoas disponveis para os netos no seu dia-a-dia, estabelecendo uma relao de grande proximidade. Esta jovem, que interessada nos estudos e vive em ambientes culturais estimulantes, est em sofrimento, e este manifesta-se particularmente quando se aproxima a hora de ir para a escola, at que a entrada na escola se tornou impossvel. A Rute, que tem 14 anos e frequenta uma escola particular em Lisboa, criou tambm fobia escola, um caso que tem muito em comum com o anterior. uma jovem encantadora, engraada e criativa, profudamente feminina, sincera e gosta de ajudar os outros. No se trata de uma jovem "chata" ou "nerd", para usar as expresses dos adolescentes, bem pelo contrrio. A escola uma instituio fundamental para o desenvolvimento de crianas e dos adolescentes. Na escola, o jovem tem oportunidade de formar a sua identidade, aprendendo o contedo de sala de aula, mas tambm desenvolvendo habilidades sociais que iro facilitar o seu convvio social e o seu desenvolvimento como adulto pleno. Muitas dessas habilidades so aprendidas na relao de convvio com os outros, principalmente no ambiente escolar, onde passa grande parte do seu tempo. Logo, distrbios nessa relao podem interferir negativamente no processo de desenvolvimento, gerando problemas que podem aparecer durante o perodo escolar ou posteriormente, j na idade adulta, e que podem podem causar sequelas para toda a vida. O bullying pode ser considerado uma dessas situaes, pois uma forma de violncia que se caracteriza pela intimidao fsica ou psicolgica, repetida, efectuada contra algum que no se consegue defender. A agresso/vitimao entre alunos comeou a ser estudada nas ltimas dcadas. A mesma descrita como a agresso entre pares de forma continuada e intencional, designada na literatura da especialidade por bullying (Olweus, 1993). Este termo foi adoptado nos pases de expresso anglo-saxnica. Devido dificuldade em encontrar um termo que identificasse a agresso/vitimao de acordo com as caractersticas descritas, o termo foi
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Universidade do Minho e Instituto de Estudos da Criana Universidade Federal de Juiz de Fora, Brasil
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apropriado por outros pases. O bullying um conceito que pode ser definido como a agressividade entre pares de forma continuada, intencional, em que existe diferena de poder (Smith, 2000) devido a factores externos dos quais um deles uma constante: o predador ataca sempre de surpresa, elemento este que lhe d maior poder, pois escolhe o lugar e o momento em que o seu par estaria indefeso. A criana vtima apanhada de surpresa, o que determina um menor poder de reaco, facto suficiente para garantir mais poder ao atacante. Mesmo com as diferentes concepes que aparecem na literatura, Cleary (2003) aponta algumas caractersticas comuns: so comportamentos danosos e deliberados, geralmente repetidos durante um determinado perodo de tempo, sendo que, para os agredidos, difcil defenderem-se, e para os que agridem difcil aprender novos comportamentos socialmente aceites. Os agressores desenvolvem um poder imprprio que aplicam s vtimas. Estar exposto directa ou indirectamente a esse tipo de violncia pode acarretar problemas fsicos, psicolgicos e emocionais, tais como stresse, diminuio da auto-estima, ansiedade, depresso e at mesmo pensamentos suicidas. Variaes de humor, perda de motivao para o estudo e principalmente para encontros sociais (fobia social), tambm poderiam ser classificados como sintomas claros em jovens vtimas de bullying. Essas sequelas podem ser temporrias ou presentes em toda a vida adulta da vtima, o que agravaria a situao, dando um prognstico ainda mais negativo ao indivduo vitimado pelas aces dos agressores. No que diz respeito aos agressores, Oliveira e Votre (2006) afirmam que esses indivduos executam aces com o objetivo de diverso e prazer, de modo a provocar o riso, a ironia e o sarcasmo. Tais aces, de acordo com Seixas (2005), so divididas em: agressividade fsica (bater, empurrar, dar pontaps, etc.); comportamentos verbais (chamar nomes ofensivos, etc.); comportamentos de manipulao social ou indirectos (excluir, ignorar, espalhar rumores, etc.); comportamentos de maus-tratos psicolgicos (ameaas, gestos provocadores, expresses faciais ameaadoras, etc.); e ataques propriedade (furto, extorso, destruio deliberada de materiais/objetos, etc.). inegvel que algumas teorias poderiam explicar ou tentar explicar a motivao desses jovens em relao ao bullying, no entanto ainda vivemos momentos nebulosos nesse sentido, como em quase todos os estudos que estejam envolvendo a agressividade ou mesmo a violncia. O sistema causal em relao a agressividade, em particular, a encontrada no bullying, ainda motivo de exaustivos estudos, que necessitam de uma melhor definio das causas do comportamento agressivo.
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Algumas pesquisas (Withney & Smith, 1993; Pereira et al., 2004; Pereira, 2006; Pereira, 2008) revelaram que o bullying ocorre principalmente nos anos escolares iniciais, que as crianas do sexo masculino tm maior envolvimento com essa forma de violncia e utilizam agresses fsicas e verbais enquanto as meninas adoptam mais as agresses indirectas. Contudo, preciso produzir mais conhecimento sobre o problema de forma a estabelecer estratgias de preveno. A agresso entre pares na escola pode ser estudada na perspectiva dos alunos, docentes ou funcionrios. H escolas onde estas relaes interpessoais so causa de sofrimento de um grupo e parecem estar associadas a um mal-estar generalizado na escola ou seja ao clima escolar. Estes campos de estudo, a partir do contexto observado na perspectiva do ambiente relacional, ainda exigem uma cautelosa investigao para que a descrio destas realidades seja mais detalhada, de modo a contribuir para a melhor compreenso do problema e procura de solues adequadas.
SINAIS DE ALERTA
Retomando os dois casos apresentados, verificamos que as jovens revelam decrscimo no desempenho escolar, sendo anteriormente boas alunas. Demonstram tristeza e mal-estar. Apresentam dificuldades em pedir ajuda aos colegas ou aos adultos para resolver o problema. Sentem que as colegas esto a ser muito injustos com elas, o que dificulta a sua capacidade de relacionamento com os pares. Sofrem em silncio e quando pedem ajuda falam com muita dificuldade das suas experincias. O que que est a causar esse sofrimento? Onde que tal acontece? So as amigas, por vezes aquelas em quem mais confiavam, as autoras dos maus-tratos e humilhaes. Tal acontece em diversos locais da escola mas em particular nos recreios. Locais mais isolados so espaos mais propcios a situaes de agresso de maior gravidade. Muitas jovens conhecem alguns casos de bullying que se passaram com as suas colegas. H o caso de colegas que todos os dias ou todas as semanas so gozados pelos seus colegas por histrias que foram contadas s para as humilhar, s para lhe fazer mal. Um segredo espalhado porque no se importaram com os danos psicolgicos que est a causar ao outro e muitas vezes quando questionadas afirmam ter sido divertido, sentem prazer com o sofrimento causado.
RESOLUO DA SITUAO
Uma das jovens desenvolveu um quadro de fobia escolar grave e, apesar de tudo (atendendo gravidade da situao), o regresso no tem corrido mal.
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A jovem est a superar os momentos difceis que tem vivido na escola. Tudo indicava que o fizesse, pois quando as crianas tm uma forte vinculao famlia e a alguns amigos, acabam por superar e tornar-se adultos justos, tolerantes e com uma grande compreenso face diferena. A situao tem vindo a resolver-se. Ela acabou por ficar na mesma escola e na mesma turma (por deciso prpria), demonstrando assim ser possuidora de uma fora que ela mesma desconhecia, de acordo com o relato da me. A proximidade de casa, aliada ao conhecimento da zona e ao facto de todo o suporte familiar se situar na mesma rea, foram determinantes para a escolha dela. Passou a ir a quase todas as aulas, tendo maior dificuldade no horrio da tarde, e passou a ter notas extraordinrias. Na Educao Fsica apresenta uma serie de limitaes que lhe dificultam atingir nveis elevados de execuo dos exerccios. A outra jovem sentiu-se injustiada por ter de mudar para longe de casa mas acabou por faz-lo, com grande esforo e apoio da famlia. O primeiro recurso foi procurar mud-la para uma escola prxima mas, a resposta da escola, por vezes pouco sensvel a estas situaes que necessitam de tratamento especial, no foi positiva. A instituio escolar ao procurar cumprir as normas e ao no ter uma viso abrangente e diferenciada que permita uma resposta adequada s situaes particulares est a excluir exactamente as crianas que necessitam de ser apoiadas. De facto, jovens com estas caractersticas so muitas vezes encantadoras, sensveis, sensatas e atentas ao outro. O estudo do bullying e a necessidade de lidar com ele atravs de diversos casos ocorridos leva a um conhecimento do sofrimento que atinge estes jovens. um problema que afecta todas as escolas e inmeras famlias, ainda que em escolas com um clima positivo, identificado pelos professores e alunos, parece estar associado a nveis mais baixos de bullying, sendo os episdios muito graves praticamente inexistentes. As famlias e a escola ajudam na preveno e na resoluo dos problemas. No so processos de soluo imediata, tal como a educao so lentos, e neste caso causam grande sofrimento, de forma que temos que sensibilizar os pais e as escolas para o fenmeno e para no descurarem as primeiras indicaes dos filhos de que esto a ser alvo de agresses continuadas pelos pares. De qualquer modo, todos devemos contribuir para corrigir estas situaes injustas, professores, alunos, pais, directores das escolas, criando um ambiente que desincentive a proliferao das situaes de bullying e que promova a resoluo das situaes identificadas, para que estas situaes deixem de ser tratadas de forma simplista ou ignoradas. H, certamente muito a fazer nesse sentido. Sabemos que diversos casos chegam aos consultrios de pedopsiquiatras e psiclogos. Por vezes, num s dia, aparecem na consulta diferentes situaes de bullying ocorridas em escolas completamente diferentes e grupos etrios diversos, com repercusses tambm elas bem diversas na vida das crianas e nas famlias.
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A prtica de uma modalidade gmnica ou desportiva na escola ou no clube importante pois, ao reunir no mesmo grupo crianas e jovens com o mesmo centro de interesse, criam um grupo de amigos que representa um bom factor de proteco. Os amigos que a criana ou jovem faz em actividades fora da escola, em prticas desportivas ou artsticas, e a melhoria da auto-estima, so factores de proteco. A vinculao familiar aos pais, irmos e outros familiares so factores de proteco que ajudam a criana a superar a situao. Para os pais, a atitude da escola nos casos em que esta ignora a situao ou no implementa medidas que visem a soluo do problema cria uma grande revolta devido ao sofrimento que observam nos filhos e ao sentimento de impotncia para ajudar e acompanhar o processo na escola. Denunciar a situao representa j um momento de grande sofrimento e o esforo realizado na procura de solues parece no ter efeitos imediatos. Denunciar um primeiro passo para que se reponham os direitos da criana, se faa justia para o seu caso mas tambm para que situaes futuras sejam evitadas com esta e com muitas outras crianas e jovens. necessrio realizar mais pesquisas, sobretudo em contextos diferenciados onde o tema ainda pouco estudado, como no Brasil, e este pas engloba realidades muito diversas. Est a decorrer uma investigao intercultural em Portugal e no Brasil sobre o assunto, que tem como objetivo identificar a prevalncia do bullying nos dois pases, bem como diagnosticar, planear e implementar programas de preveno na escola. Esse estudo permitir estabelecer padres de comportamento e compreender diferenas regionais, econmicas e sociais, que serviro como base para definir aces de preveno que sejam vlidas e eficazes. Paralelamente a esse estudo, uma outra investigao aborda a importncia dos directores nessa realidade e o quanto as aces ou mesmo a falta de aces dos mesmos pode influenciar as aces violentas na rotina escolar. Tendo em vista caractersticas organizacionais da rotina escolar, os gestores tornam-se relevantes para o estudo das crenas em relao violncia escolar. Isso porque, na realidade educacional brasileira e portuguesa, as actividades de tomada de decises configuram-se como aces administrativas focadas no director, resultando em relaes de poder mais centralizadas. Os directores destacam-se como uma instncia de poder, sendo responsveis pelos propsitos decisrios e assumindo possibilidades de promover mudanas ou legitimar situaes dadas, impondo direccionalidade ao processo de trabalho em educao. Levando-se em considerao que tais directores desempenham um papel de liderana, as crenas dos mesmos em relao violncia escolar podem influenciar sobremaneira a configurao das prticas em educao e a mobilizao dos profissionais diante da violncia escolar. de ressaltar que se entende por crena uma proposio que, na sua formulao mais simples, afirma ou nega uma relao entre dois aspectos concretos ou abstractos ou entre um
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objecto e um possvel atributo deste (Krger, 1995). As crenas seriam organizadas em sistemas ou conjuntos logicamente estruturados, sendo capazes de ativar motivaes e, portanto, condutas sociais, influenciando por essa via processos colectivos. Nesse sentido, as crenas dos gestores das escolas a respeito do bullying/violncia escolar, assumem fulcral importncia na correlao desses factores. O facto de o director possuir um grande poder de deciso na realidade institucional significa que o mesmo pode desenvolver aces inatingveis para outras pessoas nessa realidade. Sendo assim, as suas crenas sobre violncia, sobre as causas dos actos violentos e sobre a influncia de actos administrativos sobre os mesmos so fundamentais no que concerne ao desenvolvimento de atitudes preventivas e at interventivas em relao ao fenmeno e ao clima da escola.
R E FE R NCI AS BIB LOG R F I C AS

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10 - A REINTEGRAO DO DOENTE MENTAL NA SOCIEDADE
JOS MANUEL MONTEIRO DIAS
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RESUMO
Neste estudo, pretendamos saber: De que forma os doentes mentais, a famlia e a comunidade onde esto inseridos vivenciam a reintegrao na sociedade? O objectivo fulcral era compreender de que forma os doentes mentais, a famlia e a comunidade onde esto inseridos vivenciam a reintegrao do doente mental na sociedade. Recorremos metodologia qualitativa, estudo de caso exploratrio, utilizando a entrevista semiestruturada como instrumento de recolha de dados. A populao era constituda por todos os DM do distrito de Bragana que no estavam internados, a amostra foi constituda por 5 indivduos. Aps a anlise do contedo das entrevistas, podemos concluir que a desinstitucionalizao tem efeitos muito benficos, pois os doentes so cada vez mais aceites pela sociedade e a reintegrao tem consequncias positivas, a nvel pessoal e teraputico, para os prprios doentes. Mas h ainda uma lacuna muito grande ao nvel dos apoios aps a sada da instituio hospitalar, o que faz com que muitos doentes no se sintam ainda reintegrados na sociedade.
PALAVRAS-CHAVE: Reintegrao social; Doentes Mentais e Vivncias.
ABSTRACT
In this study, we wanted to know: "How do mentally ill patient, his family and community where they fit, experience the reintegration into society? The key objective was to see how the mentally ill patient, his family and community where they fit experience the reintegration of mentally ill patient in society. We used the qualitative method of exploratory case study, using semi-structured interview as a tool for data collection. The population was made up all the mentally ill patients of Bragana district who were not hospitalized, the sample consisted of 5 subjects. After analyzing the content of the
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Professor Adjunto, Escola Superior de Enfermagem de Vila Real UTAD, josedias1962@hotmail.com
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interviews we can conclude that deinstitutionalization has very beneficial effects, because patients are increasingly accepted by society and reintegration has positive consequences, both personal and therapeutic, for their patients. But there is still a big gap at the level of support after leaving the hospital, which means that many patients still do not feel reintegrated into society.
KEYWORDS: Social reintegration; Mentally ill Patients and experiences.
I N TROD U O
Segundo a OMS (2002), calcula-se que, actualmente, 450 milhes de pessoas sofrem de perturbaes mentais ou neurolgicas, ou ento de problemas psicossociais, tendo os transtornos mentais grande impacto na sociedade, como os relacionados ao desemprego, excluso social e ao abuso de lcool e de drogas. Tambm Campos (2007) no Relatrio da Comisso Nacional para a Reestruturao dos servios de sade Mental, recomenda a transio de um modelo de cuidados, de base institucional e asilar para um modelo comunitrio que envolve mudanas institucionais, realocao de recursos, formao de profissionais e criao de novos servios, como os de apoios aos doentes mentais na comunidade onde esto inseridos. Tudo isto implica a participao de profissionais, organizaes privadas e no governamentais, utentes, famlias e comunidade. Vrios autores (Bachrach, 2000; Guerra, 2002; Dias, 2004) defendem que o DM deve passar menos tempo internado nas instituies hospitalares, privilegiando-se a sua rpida reintegrao na sociedade. Mas o que acontece a estes doentes quando regressam s suas comunidades? Quem os apoia? Quem prepara esta reintegrao? Quem conhece a realidade do seu dia-a-dia? Desta forma, a pergunta de partida deste estudo foi: De que forma os DM, a famlia e a comunidade onde esto inseridos, vivenciam a reintegrao na sociedade?
OBJECTIVOS:
- Analisar as vivncias do DM acerca da sua reintegrao na sociedade; - Analisar as vivncias dos familiares na reintegrao social do DM; - Explicitar o papel da comunidade e da sociedade na reintegrao social do DM.
METODOLOGIA
Partimos, como refere Dias e Marcos (2007) de uma perspectiva fenomenolgica, cujo propsito descrever um determinado fenmeno ou a aparncia das coisas enquanto experincias
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vividas (Streubert & Carpenter, 2002, p. 49). Pretendamos descrever o fenmeno reintegrao social na perspectiva do DM, famlia e comunidade onde esto inseridos, centrando-se o estudo no modelo qualitativo (estudo de caso exploratrio). A populao era constituda por todos os DM do distrito de Bragana que no estavam internados. A amostra no probabilstica de cariz intencional de acordo com Haber (2001), era constituda por 5 indivduos. A recolha de dados ocorreu no ms de Agosto de 2006, atravs de entrevista semiestruturada, que tiveram a durao mxima de 60 minutos e foram gravadas em suporte udio, aps esclarecimento e livre consentimento dos doentes.
R E S UL T AD O S
As entrevistas foram submetidas a anlise de contedo, emergindo assim os resultados apresentados na Tabela n 1.
Tabela n 1 Resultados da Anlise de Contedo Categorias Subcategorias Vivncias ; Preconceitos; Acitvidade profissional; Reinsero social; Futuro. Apoio; Acompanhamento; Vivncias. Apoios ; Preparao da reintegrao.
Pessoal
Famlia Comunidade
CONCLUSES
Conclumos que, por um lado, a desinstitucionalizao tem efeitos muito benficos, pois os doentes so cada vez mais aceites pela sociedade tendo a reintegrao consequncias positivas mas, por outro lado, h ainda uma lacuna muito grande ao nvel de instituies de apoio. Relativamente categoria pessoal: Os entrevistados sentiam estar integrados na sociedade, apesar das dificuldades sentidas: Sim, eu sinto-me inserido na sociedade. Eu vou trabalhando aqui e ali, onde calha, trabalho no campo, tenho de sustentar a famlia. (1A)
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A medicao uma componente muito importante na sua recuperao: A medicao ajudou-me a andar mais certo. As pessoas na aldeia achavam que eu j estava curado e at passaram a respeitar-me. (4A) Ao nvel das vivncias pessoais, podemos perceber que o efeito da desinstitucionalizao bastante bvio, para o doente que apresentava um maior nmero de anos de evoluo da doena, bem explcito no discurso: Quando era novo fui internado vrias vezes, passava muito tempo l na psiquiatria, agora mandam-nos depressa para casa. 1A As doenas mentais ainda arrastam preconceitos, como afirmaram todos os entrevistados: As pessoas olhavam para mim de lado, acho que at tinham medo. 1A Mas outras pessoas sentem-se intimidadas. No outro dia tive uma crise de choro e as pessoas olhavam para mim de lado, como se eu fosse maluca. 2A As pessoas na aldeia (...) antes olhavam-me de lado, tinham medo de mim. 3A As pessoas viravam-me a cara... 3A As pessoas no querem dar emprego a um ex-toxicodependente que tem esquizofrenia. 3A ...pessoas que me olhavam como se eu fosse maluca... 4A Tm medo que arranje problemas. 5A um facto que, alguns doentes desinstitucionalizados so capazes de realizar um trabalho positivo e ter uma vida independente, desde que sejam criadas as condies necessrias. Todos os doentes referiram a importncia de ter um emprego, embora considerem que muito difcil: Estou espera de trabalho. Gostava era de ter um trabalhinho certo. 1A ...j um apoio muito grande o emprego no restaurante. 2B ...volto para o restaurante, ajuda-me a passar o tempo e esquecer os problemas... 2B Eu tenho um curso de cozinheiro, gostava muito de cozinhar mas no paro em lado nenhum. As pessoas do-me emprego se no me conhecerem mas quando se apercebem da situao, tentam logo pr-me na rua. 3A Haver h, mas s at descobrirem o problema. (...) s vezes tinha recadas e era internado. E a medicao deixa-me sem vontade de fazer as coisas. Os patres no querem l gente como eu. 3C Tenho o curso, (...) mantm-me ocupada, no tenho tempo para pensar em coisas que no devo. 4C
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Sim, eu tenho um trabalho mas s vezes sou internado e tenho de parar. 5A Tudo o que esperam do futuro ter um emprego e levar uma vida normal: Pretendo acabar o curso e arranjar um emprego [] conseguir ter uma vida normal. (4A) Relativamente categoria Famlia: inegvel a importncia da famlia no processo de reintegrao, na grande maioria das vezes, para o convvio familiar que o doente mental regressa aps a alta da instituio psiquitrica. Por unanimidade, referiram a importncia do apoio e acompanhamento das suas famlias: A minha mulher. ela que trata de mim e dos filhos. Ela anda sempre a ver se tomo os comprimidos. No sei o que teria sido da minha vida sem ela. ela que me d foras para continuar a trabalhar, porque eu s vezes no me sinto com vontade de trabalhar e ela ajuda-me. 1B ...deram-me sempre foras para me curar. Se no fosse por eles, no sei o que seria de mim. 1B O meu marido e at os meus filhos tm tido muita pacincia comigo. O meu marido compreende a situao (...). A minha me tambm me ajuda muito, cuida da minha casa quando eu ando mais deprimida e no me apetece fazer nada. 2B Os meus pais apoiaram-me muito. (...) A minha me ajuda-me muito, est sempre a ver se tomo bem os medicamentos e est sempre a tentar arranjar-me emprego. 3B Os meus pais. (...) E deram-me sempre muita fora. 4B Nas vivncias dos familiares, todos os entrevistados afirmaram que as suas famlias sofreram com a sua doena em algum momento da evoluo da doena ou foram alvo de preconceitos: A minha famlia tinha vergonha de mim, no entendiam esta doena e sentiam-se mal por causa das outras pessoas. 1A Eles ficam tristes por eu ter esta doena mas tentam no demonstrar. Mas apoiam-me muito, entendem-me e fazem de tudo para eu me sentir bem. 2B A minha famlia (...) sofreram muito e foi uma vergonha muito grande quando se soube. As pessoas (...) tinham muita pena dos meus pais. 3B No princpio foi muito difcil para eles, no compreendiam. (...) Acho que at tinham vergonha. Mas depois (...) acabaram por compreender e deram-me muito apoio. 4B Os meus pais envergonham-se. O meu irmo sofre muito, tenta sempre proteger-me e ajudar. A minha mulher sempre me deu apoio mas diz que est cansada de viver assim, acho que ela tambm tem pena e vergonha de mim. 5B Relativamente categoria comunidade:
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A desinstitucionalizao para Bachrach (2000) mais que o simples mudar do local dos cuidados psiquitricos, ela implica uma mudana social. Para que os doentes mentais sejam devolvidos comunidade, essencial criar nela os apoios necessrios. Alm disso, os programas de reintegrao devem ser adequados cultura e realidade da comunidade, para serem eficazes. Acerca dos apoios comunitrios, responderam ter uma penso social, mas baixa, consideraram no ser suficiente, no se sentirem apoiados: Recebo uma penso mas coisa pouca, no d para viver, tenho de trabalhar para me governar. 1C O dinheiro que me do muito importante, ajuda na compra dos medicamentos mas no d para muito mais. 3C Referiram ainda que no recorriam a nenhuma instituio, por no precisarem ou por no conhecerem, sentindo-se tambm o claro abandono a que so expostos estes doentes quando deixam as instituies psiquitricas: Sei que existem mas nunca precisei de recorrer a nenhum (...) eu gostava de me encontrar com outras pessoas com o mesmo problema, para conversar. 2C Queria ter um stio onde passar o tempo distrado. Era bom arranjar trabalho num stio onde entendessem o meu problema. 3C No que concerne a preparao da reintegrao social, os entrevistados tinham uma opinio unnime: o mdico e o enfermeiro so os veculos de conduo da informao, no sentido em que conversam muito com o doente mas em termos prticos, o seu papel limitado; a assistente social aparece neste contexto apenas quando os doentes tm um nvel de vida precrio, limitandose a proporcionar-lhes uma penso social, um emprego que os doentes no tm condies de manter ou um lar, no caso dos doentes mentais mais idosos e incapacitados: A assistente social arranjou-me a penso porque eu no tinha trabalho. Fui muito bem tratado no Hospital mas depois uma pessoa tem de voltar sua vida e ningum pode fazer muito mais por ns. 1C Sou seguida pelo mdico nas consultas, mais nada. Nunca falei com a assistente social. 2C A mdica e os enfermeiros conversaram muito comigo quando estive internado. Mas eu venho c para fora e sempre a mesma coisa. (...) A assistente social arranjou-me a penso. J me tentou arranjar trabalho mas no deu. 3C No me lembra de ver l a assistente social, no sei. O meu mdico conversou muito comigo e com os meus pais (...) C fora mais difcil mas temos de enfrentar as coisas. 4C
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O mdico j conversou muito comigo mas eu no me preocupo muito com isso. Os enfermeiros tambm me trataram l muito bem... 5C Em suma, os DM entrevistados foram unnimes ao referir no sentir a preparao da reintegrao social, assim como o acompanhamento por parte dos tcnicos.
R E FE R NCI AS BIB LIOGR AF I C AS

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11 - RESILNCIA: ABORDAGEM APRECIATIVA DA FAMLIA COMO SISTEMA SOCIAL
MARIA HENRIQUETA DE JESUS SILVA FIGUEIREDO ; ANA ISABEL PINHO VILAR ; CLEMENTE NEVES SOUSA
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RESUMO
A famlia, enquanto unidade social dinmica, constitui-se como um sistema de interaco que incorpora uma organizao complexa. Vista frequentemente como clula fundamental da sociedade, a sua estrutura e capacidade de adaptao funcional, determinam a qualidade da vida social. Ao sucesso perante as situaes de adversidade, advm a resilincia familiar, associada s perspectivas positivas, que se expressam nas diversas dimenses familiares. Tivemos como propsito analisar os processos de estruturao da resilincia familiar, associados aos elementos de crescimento, de crise e de criatividade, caractersticos de uma auto-organizao em contexto e em relao. Efectuamos uma reviso bibliogrfica centrada no paradigma sistmico e ecolgico. O sistema familiar, revela-se como uma organizao de relaes dinmicas, contextuais e complexas em interaco com o meio, derivada de consequentes processos de transformaes sociais, que foram por ela assimilados. O foco da resilincia familiar centra-se em reas fundamentais, que permitem o fortalecimento familiar, face a situaes de crise, evidenciando-se o sistema de crenas, os padres de comunicao e a organizao familiar.
A literatura deixa transparecer que a discusso sobre resilincia familiar emerge vinculada ao
estudo da estrutura social, econmica e poltica, que revela a reciprocidade processual e dinmica entre o tempo e o meio ambiente global. A complexidade dos factores relacionais, sociais e histricos associados estruturao da resilincia, tornam inegvel o impacte relacional e
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Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem do Porto, henriqueta@esenf.pt Assistente de 2 trinio, Escola Superior de Enfermagem do Porto, avilar@esenf.pt Assistente de 2 trinio, Escola Superior de Enfermagem do Porto, clementesousa@esenf.pt
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estrutural da famlia no desenvolvimento dos sistemas sociais. Na compreenso destes factores, emerge a necessidade de ampliar o foco para uma viso mais apreciativa dos potenciais e capacidades da famlia, enquanto unidade sistmica.
PALAVRAS-CHAVE: Famlia; Resilincia familiar
ABSTRACT
Family, as a social dynamic unit, is as a system of interaction that incorporates a complex organization. Often seen as basic cell of society, its structure and capacity of functional adaptation, determine the quality of social life. Its success in situations of adversity, comes from family resilience, associated with a positive outlook, that are expressed in different family dimensions. We aim to examine the processes structuring family resilience, associated to the elements of growth, crisis and creativity, characteristic of self-organization in a context and relationship. A literature review wasmade focused on systemic and ecological paradigm. The family system, reveals itself as an organization of dynamic relations, contextual and complex in interaction with the environment, derived from consequent processes of social transformations, they were assimilated by it. The focus of family resilience focuses on key areas, allowing the family strengthening, during crisis situations, evidencing the system of beliefs, patterns of family communication and organization. The literature shows that the discussion on family resilience reveals linked to the study of social structure, economic and political, which shows the procedural and dynamic reciprocity between time and the global environment. The complexity of relational factors, associated with social and historical structure of resilience, make clear the impact of relational and structural family in the development of social systems. Understanding of these factors, the need arises to expand the focus to a more appreciative view of the potential and capabilities of the family as a unit system.
KEYWORDS: Family; Family resilience
I N TROD U O
A famlia vista como um sistema de inter-relaes, cujos laos se desenvolvem em contextos especficos que a tornam um grupo com identidade prpria (Figueiredo & Martins, in press). Revela-se como uma organizao de relaes dinmicas e contextuais, cujos processos de autoorganizao permitem a sua continuidade, como sistema transformativo.
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Enquanto unidade social, constitui-se como um sistema de interaco que supera e articula dentro dela os vrios componentes individuais (Andolfi, 1988). Sistema relacional inserido e articulado em diversos contextos, agrega um sistema de valores, conhecimentos e prticas, num espao relevante de socializao e humanizao. Como sistema aberto, a famlia, organiza-se de acordo com as suas finalidades, num contexto a que subjaz uma histria interaccional que implica elementos de crescimento, de crise e de criatividade, elementos caractersticos de uma auto-organizao na evoluo (Benoit, 2004:23). Incorpora uma organizao complexa, inserida num contexto social mais amplo, que tem uma histria e cria histria, numa rede mltipla de relaes de intercontextualidade (Slepoj, 2000; Burguire et al, 1999; Engels, 2000). Vista frequentemente como clula fundamental da sociedade, a sua estrutura e capacidade de adaptao funcional, determinam a qualidade da vida social. Sujeita a presses internas e externas que implicam variaes e flutuaes no seu equilbrio, rege-se pelo princpio de acoplamento estrutural, que permite o processo mtuo de mudana entre o sistema e o ambiente (Bateson, 1987). A co-evoluo da famlia, cimentada no equilbrio dinmico dos seus processos de mudana, requerer a constante mobilizao de mecanismos adaptativos para criar um novo nvel de equilbrio. Ao sucesso perante as situaes de adversidade, advm a resilincia familiar, associada s perspectivas positivas, que se expressam nas diversas dimenses familiares. Da discusso em torno do conceito de resilincia, enquanto fenmeno impulsionador de crescimento e desenvolvimento familiar, emerge o desafio para um entendimento mais amplo e apreciativo das motivaes e das foras da famlia. Neste sentido, surgiu a inteno de analisar os processos de estruturao da resilincia familiar, associados aos seus elementos de crescimento, de crise e de criatividade.
METODOLOGIA
Reviso bibliogrfica centrada na resilincia familiar, enquanto constructo social, a partir do paradigma sistmico (Vasconcellos, 2002) e ecolgico (Bronfenbrenner, 1996).
R E S UL T AD O S E DIS C U SS O
Numa abordagem ecossistmica da famlia, esta perspectivada como um sistema de interrelaes, que tende para o equilbrio entre a coeso familiar e a individualizao dos seus membros (Minuchin, 1990). Salienta-se, desta forma, a dualidade funcional, no sentido em que a
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famlia dever tanto proteger psicologicamente e socialmente os seus membros, quanto promover a adaptao dos mesmos cultura. Consequentemente, a famlia tem uma dupla
responsabilidade, dando resposta s necessidades dos seus membros e da sociedade, incorporando um esquema relacional integrado no tempo, caracterizado pela co-evoluo dos intervenientes e das suas relaes. A famlia constitui-se ento como espao de transmisso de crenas, valores ticos, culturais, sociais e cvicos, assegurando a continuidade da cultura, atravs de um cenrio quotidiano, com significados e significantes de rituais e mitos sociais (Minuchin, 1990; Segalen, 1999; Shorter, 1995). Este espao interaccional assume tambm uma funo de estabilidade normativa, visando a aceitao dos valores sociais pelos seus membros, ao que Dias (2001) associa ao papel de estabilizao social da famlia, efectivado atravs da socializao. Como sistema autopoitico em que os efeitos e produtos so necessrios aos prprios produtos que os gera (Vasconcellos, 2005, p. 116), caracteriza-se por processos evolutivos, intrnsecos s suas caractersticas organsmicas, que lhe conferem complexidade e muldimensionalidade (Capra, 1996). O conceito de adaptao familiar surge associado ao determinismo estrutural de Maturana & Varela (2005), como forma utilizada pela famlia, para prosseguir as suas finalidades, autoorganizando-se face s transies normativas e/ou no normativas (Hanson, 2005;
Bronfenbrenner, 1996; Walsh, 1998). s estratgias, padres e comportamentos familiares que o sistema familiar utiliza para se manter e fortalecer, face necessidade de adaptao, os autores designam por coping familiar (McCubbin, 1993; Friedman, 1998; Walsh, 1998). A resilincia familiar entendida como uma qualidade sistmica, reporta-se aos processos de adaptao e coping na famlia, enquanto unidade funcional (Walsh, 1998:14). Desta forma, o foco da resilincia familiar centra-se em reas fundamentais, que permitem o fortalecimento familiar, face a situaes de crise, nomeadamente: atribuio de significado adversidade; a esperana e optimismo; a espiritualidade, a flexibilidade, a coeso, a comunicao familiar, partilha do lazer, rotinas e rituais; redes de apoio e capacidade da famlia na sua manuteno (Walsh, 1998,1999; McCubbin, 1993; Anaut, 2005) evidenciando-se o sistema de crenas, os padres de comunicao e a organizao familiar. O sistema de crenas da famlia, considerado por Walsh (1998) como elemento fulcral da estruturao da resilincia, agrega um conjunto interactivo de disposies, que se constituem como oportunidades para formas mais efectivas de funcionamento. Na anlise do conceito de
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espiritualidade, este surge associado transcendncia e ao domnio das relaes interpessoais, estabelecidas a partir de uma matriz de crenas e valores que distinguem a famlia, como nica e singular. Nesta viso apreciativa da famlia como unidade potencializadora do sucesso, as crises so perspectivadas como oportunidades de mudana, o que possibilita a evoluo para um novo nvel de funcionamento, mais diferenciado e complexo. Os padres de comunicao, baseados na comunicao autntica (Rogers, 1985), cimentada na congruncia e na aceitao positiva, facilitam a tomada de deciso compartilhada, como condio para a mudana sustentada e auto-determinada. A comunicao circunscreve-se a um espao, tempo e contexto, traduzindo-se na configurao do relacionamento entre os elementos do sistema, que lhe confere uma organizao especfica, veiculada pelos processos interaccionais (Dias, 2001; Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967; Littlejohn, 1982). Os padres de organizao representados por Walsh (1998) pela flexibilidade, coeso e recursos sociais da famlia, remetem para aspectos centrais do sistema familiar, associados sua trajectria dinmica co-evolutiva. Anaut (2005) descreve duas abordagens no mbito da resilincia familiar, a primeira tem salienta o impacto relacional e estrutural da famlia no desenvolvimento de uma resilincia individual, enquanto a segunda considera a famlia no seu todo, emergindo tanto a relevncia dos elementos, quanto a do todo familiar. Assim, a primeira incide no funcionamento familiar, nos padres relacionais e na forma como estes favorecem a resilincia dos seus membros, tendo em conta o apoio familiar dado a cada um dos seus membros. A segunda abordagem, enfatizando o grupo familiar, enquanto resiliente, considera quer o seu nvel de desenvolvimento, quer a reciprocidade entre os factores de risco e a percepo partilhada pela famlia, vista a partir das suas particularidades, recursos e padres de funcionamento.
CONCLUSES
A discusso sobre resilincia familiar emerge vinculada ao estudo da estrutura social, econmica e poltica, que revela a reciprocidade processual e dinmica entre o tempo e o meio ambiente global. A complexidade dos factores relacionais, sociais e histricos associados estruturao da resilincia, tornam inegvel o impacte relacional e estrutural da famlia no desenvolvimento dos sistemas sociais. Na compreenso destes factores, emerge a necessidade de conceptualizar a famlia como um fenmeno culturalmente elaborado (Slepoj, 2000: 71), ampliando o foco para uma viso mais apreciativa dos potenciais e capacidades da famlia, enquanto unidade sistmica.
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O entendimento da complexidade do sistema familiar, sustentada pela recursividade das relaes intra-sistmicas e inter-sistmicas, a aceitao dos seus processos de auto-organizao e o reconhecimento da sua participao no sistema social, possibilita conceptualiz-lo numa ptica ecolgica, emergindo as suas foras como potencializadoras de resilincia.

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12 - SNDROME DE HIKIKOMORI: UMA ABORDAGEM DE ENFERMAGEM
SOFIA VIEIRA DA SILVA ; FRANCISCO MANUEL PINHEIRO OLIVEIRA
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RESUMO
A Sndrome de Hikikomori uma perturbao emergente na sociedade actual, que se associa aos estilos de vida cada vez mais solitrios, num mundo cada vez mais marcado pelo desenvolvimento tecnolgico e pelo isolamento. Neste trabalho apresentamos a definio da Sndrome, bem como a resenha histrica, resultados de alguns estudos e a abordagem feita a um doente. Reflectimos acerca dos benefcios da articulao entre o internamento e os enfermeiros de referncia, bem como damos sugestes para algumas formas de interveno comunitria. Para alm disso referimos o caso que foi fonte de motivao para a realizao deste trabalho.
PALAVRAS-CHAVE: Hikikomori; Isolamento; Articulao; Integrao; Reabilitao; Comunidade.
ABSTRACT
Hikikomori syndrome is an emerging disturbance in actual society, its associated to the lonely lifestyle, in a world marked by the technological development and for the social isolation. In this work we present the definition of this Syndrome, a historical review and results of some studies, as well as an approach to a patient. We reflect about the benefits of articulation between the hospital care and the reference nurses, as well as we make suggestions to some forms of community intervention.
28 Enfermeira Nvel 1, Servio de Internamento do Departamento de Pedopsiquitria, do C.H.P., a frequentar o Curso de Ps-Licenciatura de Especializao em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria. 29
Enfermeiro Especialista de Sade Infantil e Pediatria, Servio de Internamento, do Departamento de Pedopsiquitria, do C.H.P.
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Besides that we refer the case that was the source of motivation to the accomplishment of this work.
KEY-WORDS: Hikikomori; Isolation; Articulation; Integration; Rehabilitation; Community.
I N TROD U O
Na sociedade actual deparamo-nos com um aumento exponencial das novas tecnologias. Estes progressos tecnolgicos, despertam-nos sentimentos ambivalentes, pois se por um lado contribuem para uma melhoria da qualidade de vida, por outro implicam muitas vezes consequncias negativas (sedentarismo, isolamento, desemprego...). A sndrome de Hikikomori surge como uma das consequncias nefastas do uso incorrecto das novas tecnologias. Para SOUKHANOV (2000, p.128) the use word hikikomori in japanese shutting oneself inside to describe a widespread social and psychiatric phenomenon.... Embora tenha inicialmente sido descrita no Japo, esta sndrome j comea a ser referida por diversos pases no mundo, e embora no nosso pas no existam quase referncias, esta tm vindo de forma insidiosa a aparecer na nossa sociedade. A actuao na comunidade fundamental, no sentido de prevenir ou reabilitar os casos de Hikikomori. Como enfermeiros do internamento de Pedopsiquiatria lidamos com os mais diversos problemas de adolescncia. Estes nunca so iguais e variam conforme o indivduo, a sua idade, famlia e comunidade. Na qualidade de tcnicos de um centro especializado de interveno em adolescentes com patologia psiquitrica, detemos um corpo de conhecimentos diferenciado. Pelo que consideramos que a articulao entre os enfermeiros de Pedopsiquiatria e os enfermeiros da comunidade essencial para a continuidade dos cuidados. Este trabalho resulta da necessidade de obter mais conhecimentos sobre o tema, vontade de dar a conhecer o mesmo e propor algumas intervenes que se podero realizar no sentido de prevenir o aparecimento deste problema ou quando j presente promover a sua reabilitao.
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Pretende-se com este trabalho contribuir para o aumento de conhecimento cientfico nesta rea e dar a conhecer a abordagem de Enfermagem em Sade Mental e Psiquitrica com este tipo de doentes. A metodologia por ns utilizada consistiu numa reviso bibliogrfica, com posterior reflexo sobre os cuidados prestados.
SNDROME HIKIKOMORI
A Sndrome de Hikikomori foi inicialmente descrita no Japo, na dcada de 90 por Tamaki Saito (WATTS, 2002). Actualmente j existem casos descritos tambm noutros pases do mundo como o Brasil, EUA, Reino Unido, Espanha, Itlia, Om, Coreia do Sul, entre outros. De acordo com OGINO (2004), o termo refere-se a indivduos que habitualmente se isolam das actividades sociais e se restringem aos stios aonde habitam ou mesmo ao seu quarto por longos perodos de tempo, sem que a famlia consiga explicar o facto. UHLHAAS e BIMBI (2007) referem que o governo japons estipula como prazo mnimo de isolamento seis meses para que se possa considerar um indivduo com Hikikomori. Segundo WATTS (2002), a sndrome de Hikikomori, no pode ser apresentada como um estilo de vida, com recluso nos quartos e ocupao quase que exclusiva a computadores e videojogos, mas antes como uma patologia que afecta uma gerao vulnervel aos avanos tecnolgicos. KARY (2003) apresenta trs vises distintas da sndrome de Hikikomori. Para alguns psiquiatras a Sndrome de Hikikomori comparada ansiedade social, agorafobia, medo de espaos abertos, Sndrome de Asperger e perturbaes do espectro autista; noutra perspectiva, esta apresentada como uma consequncia de negligncia emocional da famlia; uma outra viso defende que a negligncia emocional pelos familiares apenas um dos factores que levam ao desenvolvimento desta perturbao. De acordo com WATTS (2002), o termo de Hikikomori, actualmente, indubitavelmente mais utilizado pelos media do que pela comunidade mdica. O mesmo autor refere que a definio da sndrome continua ainda imprecisa isto porque a pesquisa recente e baseada essencialmente em suposies. O que pode justificar a escassez
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de artigos cientficos com que nos deparamos ao longo da nossa pesquisa, sendo que a nvel nacional no encontramos nenhum. Nos estudos do governo japons, de Abril de 2001, citados por UHLHAAS e BIMBI (2007) e WATTS (2002) foram reportados aproximadamente seis mil casos, dos quais cerca de 40% dos indivduos com Hikikomori tinham idades compreendidas entre os 16 e os 25 anos e cerca de 21% tinham entre os 25 e 30 anos. Para alm disso um em cada quatro apresentava sintomas com pelo menos 5 anos de evoluo e cerca de 8% com mais de 10 anos. OGINO (2004) referencia estudos mais recentes de 2003, em que foram reportados aproximadamente catorze mil casos; destes a mdia de idades era de cerca de 27 anos, 32% dos indivduos tinham idade superior a 25 anos. Neste estudo 50% dos indivduos apresentavam sintomas com pelo menos 5 anos de evoluo e 23 % com mais de 10 anos. Segundo o autor supracitado, o mesmo estudo revelava que 76,4% dos indivduos eram do sexo masculino. Outro dado relevante que 18% dos indivduos cometeram actos de violncia contra os pais. Relativamente ao nmero de indivduos com Hikikomori, nos estudos citados anteriormente, o autor Takami Saito, citado por UHLHAAS e BIMBI (2007), acrescenta que o nmero de indivduos com a sndrome era bastante superior (rondando 1,2 milhes). De acordo com Hiromi Shiraishi, do Instituto de Psiquiatria de Tquio (Cit. por WATTS, 2002), os indivduos com esta sndrome apresentam habitualmente um comportamento adequado, a menos que colocados num ambiente stressante, pelo que no podemos relacionar com exactido a perturbao com actos violentos. No obstante disto, alguns media relacionaram com violncia dirigida aos pais, professores, pares e, at mesmo, a actos criminosos. O autor de referncia defende que a letargia mais frequente, nos indivduos com esta perturbao, do que a violncia. SANTOS (2008) caracteriza a sndrome com o isolamento, o aprisionamento a si prprio, a imaturidade psquica, a agressividade latente ou manifesta e a impotncia psquica. Os jovens com esta sndrome evitam o contacto fsico com as outras pessoas e regra geral vivem com os pais ou sozinhos. Focalizam a sua ateno total em jogos de computador ou consolas, na Internet, mangas ou banda desenhada. Numa sociedade cada vez mais estandardizada, em que todos tentam seguir os modelos e os cones vigentes; ser diferente muitas vezes sinnimo de excluso, com consequente isolamento
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e as suas sequelas. Este sndrome provoca isolamento social, prejudicando as interaces com os pares, com a famlia e consequentemente o estabelecimento das relaes afectivas e sociais. Manf (Cit. por UHLHAAS e BIMBI, 2007) defende que sem tratamento adequado a reinsero dos jovens com Hikikomori quase impensvel. Posto isto, podemos inferir que esta perturbao apresenta consequncias nefastas quer no indivduo, quer na sua famlia e em ltima instncia na sociedade. A actuao dever ser abrangente e multidisciplinar. Os enfermeiros apresentam uma posio privilegiada quer pela sua formao holstica, quer pela presena contnua junto aos doentes, tm um papel fundamental no tratamento desta sndrome.
ABORDAGEM DE ENFERMAGEM
Como j anteriormente referimos, o isolamento social uma das consequncias principais da Sndrome de Hikikomori. Consequentemente, as relaes com o outro estaro necessariamente em risco. Outro lado a considerar que devido ao tempo que passam junto destas novas tecnologias, os jovens acabam por descurar outros aspectos para alm dos relacionais, perdendo outras competncias sociais. Segundo MILHEIRO (2001), a sade mental ser a capacidade do ser humano se situar facilmente em trs vertentes: na relao com o seu eu, na relao com os outros e na relao prtica com a vida. TAYLOR (1992) refere que o enfermeiro em Sade Mental e Psiquiatria desempenha o papel de Terapeuta quando se encontra com os indivduos, famlias ou grupos, em horas estabelecidas, e os envolve num processo, com objectivo de os ajudar a ultrapassar alteraes fundamentais. Para MANZOLLI (1996) trabalhar com um utente do foro psiquitrico trabalhar com a realidade onde ele vive, seja com a famlia, com os amigos, parentes, colegas e outros. Deste modo, embora consideremos que a nvel do tratamento a interveno hospitalar contribua favoravelmente, pensamos ser fundamental que em ambulatrio se intervenha junto do meio em que o adolescente est inserido. Na nossa experincia contamos com um nico caso de adolescente com Hikikomori, este que nos suscitou especial interesse e que expomos de seguida. O Roberto (nome fictcio), gnero masculino, caucasiano, com 16 anos de idade, a frequentar o 11 ano de escolaridade, deu entrada no internamento por isolamento, irritabilidade,
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agressividade, no conseguia executar tarefas simples (p.exemplo ir passear o co), no conseguia estar junto dos pares, contava agora com absentismo escolar (h cerca de uma ano). Passava os dias em frente ao computador, consultando a Internet; a ver televiso e a jogar videojogos. Grande dificuldade em separar-se dos seus aparelhos tecnolgicos (telemvel, consolas, computador) facto que o levou a resistir ao internamento, num perodo inicial. As intervenes de enfermagem neste caso ao longo do internamento foram: Estabelecer relao teraputica com o utente; Gerir ambiente; Executar escuta activa; Promover suporte emocional; Promover autocontrolo eficaz; Disponibilizar presena; Promover e supervisionar interaco social; Incentivar actividades ldico-teraputicas; Promover relao interpessoal; Executar treino de competncias. No 4 dia de internamento o doente j participava nas actividades em grupo, conseguiu estabelecer relao com os pares e cuidava do arranjo da sua unidade. No final do internamento, o doente j projectava prosseguir os estudos, e frequentar um ginsio. A nvel do ambulatrio foram assegurados os cuidados pelo envio de uma carta de transferncia, e pelo contacto com a unidade de sade e discusso do plano de cuidados do doente com o enfermeiro responsvel. Seguidamente apresentamos algumas das sugestes de intervenes a implementar: - No que diz respeito preveno: Planear e executar ensinos aos pais e pessoas significativas para sinais de alerta: mudanas bruscas de comportamento; diminuio dos contactos sociais (isolamento); insucesso e/ou absentismo escolar; ansiedade ao permanecer junto de aglomeraes de pessoas; letargia; No caso de detectados os sinais de alerta o enfermeiro dever reencaminhar para o mdico de famlia (ou se j for utente para consulta de Pedopsiquiatria); - Na reabilitao:
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Encorajar o utente a participar em actividades scio-culturais; Identificar grau de apoio familiar; Levantar dados sobre os recursos comunitrios; Facilitar o envolvimento familiar e comunitrio no processo de modificao de comportamento; Oferecer feed-back atravs de visitas domicilirias ou por telefone.
CONCLUSES
Embora tenha sido inicialmente descrita no Japo, a sndrome de Hikikomori j comea a ser referida por diversos pases no mundo, e embora no nosso pas no existam quase referncias, esta tm vindo a aparecer na nossa sociedade de forma insidiosa. Esta alterao tem como uma das principais manifestaes o isolamento social, prejudicando as interaces com os pares, com a famlia e consequentemente o estabelecimento das relaes afectivas e sociais. Tm implicaes negativas quer no indivduo, quer na sua famlia e em ltima instncia na sociedade. A actuao dever pois ser abrangente e multidisciplinar. O caso apresentado refere-se a um adolescente que deu entrada no servio de internamento do Departamento de Pedopsiquiatria, do CHP, com o diagnstico de Sndrome de Hikikomori. Num trabalho de equipa multidisciplinar, o utente recuperou parte das competncias sociais, que estavam diminudas. Das intervenes efectuadas, destacamos a referenciao para o enfermeiro de famlia, assegurando a continuidade dos cuidados. Na nossa perspectiva, a articulao entre os enfermeiros de Pedopsiquiatria e enfermeiros da comunidade imprescindvel. Estes ltimos devido sua proximidade com o meio em que o utente est inserido, podero detectar precocemente os sinais de alerta e numa fase posterior ao tratamento mobilizar eficazmente os recursos comunitrios necessrios sua reabilitao e reintegrao social para alm de monitorizarem constantemente a evoluo do doente.
B IB LIOGR AF I A
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13 - VIOLNCIA CONTRA IDOSOS: UMA REALIDADE ESQUECIDA
NATRCIA MARLENE FERREIRA FREITAS ; SOFIA CRISTINA SILVA SPNOLA
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RESUMO
Perante o envelhecimento da populao a nvel mundial, a violncia contra o idoso surge como um foco de ateno por parte das equipas de sade, nomeadamente dos enfermeiros. Assim, a problemtica do envelhecimento e a preveno da violncia no idoso sugere um audaz desafio e responsabilidade para os servios de sade, nomeadamente para os cuidados de sade primrios e para os profissionais que nele trabalham, implicando uma reviso e implementao de estratgias de interveno de modo a satisfazer as necessidades da pessoa idosa. Atravs deste artigo de reviso de literatura pretende-se alertar os profissionais de sade para o problema da violncia no idoso, identificar quais os tipos de violncia que o podem afectar, detectar sinais e sintomas que indiciem violncia e enumerar intervenes de enfermagem que visem diminuir o risco para a violncia. Assim, pretendemos focar a importncia de promover a educao para a cidadania no mbito do envelhecimento na sociedade em geral, mas, sobretudo, nos servios de sade, dando relevo valorizao, ao respeito e aos direitos da pessoa idosa.
PALAVRAS-CHAVE: Violncia no idoso; Envelhecimento; Intervenes de Enfermagem.
ABSTRACT
With an aging population worldwide, the violence against the elderly is a focus of attention from teams of health, particularly of nurses. Thus, the problem of aging and prevention of violence in the elderly suggests a bold challenge and responsibility for health care, particularly for primary health care and for professionals who work in it, involving a review and implementation of intervention strategies in order to meet the needs of the elderly. Through this article the literature review is intended to alert health professionals to the problem of violence in the elderly, to identify which types of violence that can affect, detecting signs and symptoms that suggest violence and list of
30 Licenciada em Enfermagem, Centro de Sade do Jardim da Serra Servio de Sade da Regio Autnoma da Madeira (SESARAM), nate.ff@hotmail.com 31
Licenciada em Enfermagem, Ps-graduada em Biotica, Centro de Sade do Bom Jesus Servio de Sade da Regio Autnoma da Madeira (SESARAM), sofiaspinola@hotmail.com
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nursing interventions aimed at reducing the risk for violence. We focus on the importance of promoting education for citizenship under the aging society in general, but particularly in health services, with emphasis on recovery, and to respect the rights of the elderly.
KEYWORDS: Violence in elderly; elderness; nursing interventions.
I N TROD U O
Actualmente em Portugal, devido ao envelhecimento da populao, temos vindo a sentir necessidade de dar especial ateno populao mais idosa, no sentido de promover o envelhecimento activo, dando relevo a hbitos de vida saudveis e ao mesmo tempo prevenindo a violncia contra o idoso, problema que tem aumentado nos nossos dias. A Declarao de Toronto, assinada pelos pases membros da ONU em 2002 define maus tratos
ao idoso como sendo qualquer acto isolado ou repetido, ou a ausncia de aco apropriada, que
ocorre em qualquer relacionamento em que haja uma expectativa de confiana, e que cause dano, ou incmodo a uma pessoa idosa. Segundo Ambrsio (2008) o fenmeno de violncia contra idosos tem vindo a crescer em Portugal, sendo que, nos ltimos cinco anos, os registos deste tipo de violncia triplicaram, dos mais de oito mil casos para os quase 25 mil, tendo a vtima idade superior a 64 anos. A Organizao Mundial de Sade (OMS) prev que o aumento do nmero de idosos agrave as situaes de violncia relacionadas principalmente com a ruptura dos laos familiares e com o empobrecimento dos sistemas de proteco social. Estima-se que o nmero de pessoas com mais de 60 anos duplique at 2025, passando de 542 milhes em 1995 para 1 200 milhes nessa data. Segundo a OMS, apenas 30% dos idosos a nvel mundial esto a receber penses de reforma ou subsdios de velhice e invalidez, o que torna muito complicada as condies de subsistncia e acresce em larga escala os riscos de violncia contra os mesmos. A partir do sculo XX, o problema da violncia contra o idoso deixou de ser particular e familiar, para tornar-se responsabilidade dos governos, da sociedade e principalmente da sade pblica, uma vez que o aumento da doena e da mortalidade como consequncia da violncia tem ganho propores alarmantes.
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No nos podemos esquecer tambm, que o estatuto social do idoso tem vindo a mudar ao longo dos tempos, e os estigmas sobre a velhice pincelaram o idoso como um ser incapaz e intil, mas actualmente a negao social do direito existncia uma das formas mais graves de violncia. Assim, tendo por base a valorizao da qualidade de vida dos idosos, abordamos ao longo deste artigo o problema da violncia, identificando quais os tipos de violncia que o podem afectar, assinalando sinais e sintomas que indiciem violncia contra o idoso e enumerando algumas intervenes de enfermagem que visem diminuir o risco para a violncia.
TIPOS DE VIOLNCIA NO IDOSO

O envelhecimento um processo contnuo e inadivel onde existe um declnio progressivo de funes cognitivas, fsicas e psquicas, o que torna as pessoas idosas mais frgeis e vulnerveis violncia, pois tm uma menor capacidade para se auto-defenderem das agresses. Os maus tratos aos idosos so varadssimos, e apesar de pensarmos que estes so realizados por pessoas estranhas e alheias ao prprio idoso, enganamo-nos. Na sua grande maioria acontecem no prprio meio familiar do idoso e efectuado pelos prprios membros da famlia. Minayo (2003) classifica as formas de violncia contra o idoso de trs modos distintos, a violncia estrutural (ocorre pela desigualdade social), a violncia interpessoal (refere-se s interaces e relaes quotidianas) e a violncia institucional (diz respeito gesto incorrecta das polticas sociais e instituies de assistncia). O comit nacional de abuso de idosos nos Estados Unidos (National Center on Elder Abuse, 1998), prope 7 tipos de definio de violncia contra idosos: Abuso fsico: o uso no acidental da fora fsica que pode resultar em traumatismos, quer sejam leses corporais, dor ou incapacidade fsica (ex.:equimoses, queimaduras, etc.); Abuso emocional ou psicolgico: trata-se da violncia psicolgica e emocional por meios verbais ou no verbais, desde a humilhao, a infantilizao ou qualquer tipo de ameaa; Explorao material ou financeira: uso ilegal ou inapropriado de bens ou propriedades do idoso; Abuso sexual: contacto sexual no consensualizado com o idoso; Negligncia: recusa ou ineficcia em satisfazer qualquer parte das obrigaes ou deveres para com o idoso; Auto-negligncia: comportamentos de uma pessoa idosa que ameaam a sua prpria sade e integridade fsica; Abandono: qualquer prestador de cuidados que abandone o idoso de forma negligente.
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Segundo Macedo (2003) h sinais de violncia que devem ser valorizados. As alteraes de peso sem causa patolgica, a depresso ou confuso, insnias, comportamento regressivo, autodestrutivo ou de medo, o descontrole emocional, a agitao emocional ou mesmo um quadro de demncia podero ser manifestaes das vtimas de violncia. Por isso, os profissionais de sade devem estar alerta para as variadas e diferentes formas de violncia contra o idoso, para que assim, se tenha uma interveno o mais precoce possvel.
FACTORES DE RISCO
Segundo Gonalves (2006) citando Swagerty et al (1999) para que se venha a diminuir o nmero de idosos vtimas de violncia necessrio que os profissionais de sade e os familiares estejam alerta para alguns factores de risco, nomeadamente: Idade avanada; Escassos recursos econmicos e sociais; Baixos rendimentos, condies de salubridade precrias; Isolamento Social; Nvel scio-econmico reduzido; Reduzido nvel educacional; Debilidade funcional; Abuso de substncias pelo prestador de cuidados e/ou idoso; Alteraes psicolgicas e personalidade patolgica; Frustrao ou exausto do prestador de cuidados; Histria anterior de violncia; Limitao cognitiva.
S IN AI S E SI N TOMAS D E AL E R T A
Devemos como profissionais de sade estimular o idoso e/ou os familiares, dependendo de cada situao, a denunciarem os maus-tratos sofridos, para que assim possamos viabilizar a orientao e o apoio preveno de novos actos de violncia, apoiando e orientando sobre a forma correcta de efectuar a denncia. Assim, segundo Berger (1995) dever de todos os profissionais que esto em permanente contacto com pessoas idosas, estarem atentos a possveis indcios de vitimao, tais como: Existncia de feridas e/ou de hematomas inexplicveis; Falta de assistncia nos problemas de sade; Falta de higiene; Insnias; M nutrio e desidratao; Depresso; Aumento progressivo da vulnerabilidade fsica e psicolgica; Isolamento social ou fsico;
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Recusa de apoio; Inibio de tomada de deciso sobre si mesmo.
I N TE RV E N ES DE E NF E RM AG E M
Actualmente os profissionais de sade, denominadamente os enfermeiros, tm vindo a desenvolver alguns trabalhos na rea da violncia no idoso, no sentido de alertar e sensibilizar a comunidade em geral, e os idosos em particular, sobre a problemtica do envelhecimento populacional e as consequncias inevitveis dessa realidade social. Desta forma, importante que os enfermeiros procurem diagnosticar e identificar os maus-tratos exercidos contra os idosos, procurando saber as suas causas e envolver outras instituies que possam intervir e contribuir com a assistncia e o acompanhamento ao idoso e respectivas famlias (Gonalves, 2006). O problema da violncia contra os idosos um problema da sociedade, sendo necessrio revalorizar o papel do idoso na vida social, familiar, econmica e poltica, e criar oportunidades para que utilizem as suas capacidades em actividades que dignifiquem a sua existncia. Assim, o enfermeiro, deve procurar ter uma interveno precoce e multidisciplinar, envolvendo outros tcnicos de sude que possam contribuir favoravelmente no desenvolvimento de respostas adequadas, tendo por base as seguintes recomendaes: Reforar as capacidades da pessoas idosa, de modo a que esta possa agir por si prpria na defesa dos seus direitos e interesses; Respeitar a individualidade de cada idoso; Evitar a infantilizao ou o tratamento do idoso como doente e incapaz; Oferecer cuidados especficos para a sua faixa etria; Preservar a independncia e a autonomia; Promover o desenvolvimento de aptides fsicas, psicolgicas e sociais; Incentivar os idosos a participarem em actividades sociais, de lazer e recreao; Informar os familiares e amigos do idoso que a lentificao na realizao de algumas actividades de vida dirias do idoso normal; Ajudar o idoso a ultrapassar as suas perdas; Apoiar o idoso no processo de luto; Promover a estimulao bio-psico-social; Educar a populao para a problemtica da violncia no idoso atravs de aces de sensibilizao; Formar a populao no sentido da valorizao da pessoa idosa; Formar e educar os profissionais para que possam reconhecer sinais e sintomas que evidenciem possveis situaes de violncia; Encorajar as relaes intergeracionais que fomentem o respeito e a entre-ajuda, evitando o isolamento e a negligncia; Incentivar o idoso a denunciar os maus tratos sofridos;
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Explicar todos os passos do processo de denncia; Apoiar o idoso e referenci-lo para outros tcnicos de sude (Psiclogo, Assistente Social, Mdico) ou instituies (Associao de apoio vtima, Polcia de Segurana Pblica) sempre que necessrio.
C ON CL U S O
Em virtude da complexidade do fenmeno que a violncia no idoso, e tendo em conta todos os problemas a ele inerentes, necessria a elaborao de uma interveno interdisciplinar e multidisciplinar, com a participao das equipas de sade, do governo, dos grupos sociais, da comunidade e das famlias, utilizando estratgias de aco que assegurem uma melhor qualidade de vida e autonomia dos idosos. O problema da violncia no idoso no pode ser solucionado se as suas necessidades humanas bsicas no forem tidas em conta. Temos o dever de criar um ambiente favorvel para que o envelhecimento seja aceite como um processo natural do ciclo de vida, onde o idoso tenha o direito de viver com dignidade, livre de violncia e explorao, dando-lhes oportunidade de participarem plenamente nas actividades educacionais, culturais, espirituais e econmicas. Esta atitude preventiva contribui assim, para a valorizao da pessoa idosa, permitindo olh-la como uma mais valia, cultivando o que com ela podemos aprender da vida, digamos que talvez seja salutar humanizar e inseri-la na vida diria da sociedade, porque ns, no nos podemos esquecer que a criana de ontem o adulto de hoje e o av ou av de amanh!

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14 - A VIOLNCIA NO IDOSO: RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
MARIA DE FTIMA PINTO RIBEIRO
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RESUMO
As transformaes demogrficas, especialmente as mudanas dos padres de distribuio de idades, requerem uma ateno especial sobre os mais idosos, numa proporo que nova na histria da humanidade. O aumento do nmero de idosos levanta muitos desafios s sociedades contemporneas mas este grupo concebe e novos problemas sociais, entre os quais o da violncia. fundamental que os profissionais juntem esforos no sentido de os minimizar. Ao debruarmo-nos sobre a violncia em contexto familiar, no temos dvidas que estamos a encarar uma questo de direitos humanos. Pois, onde no houver respeito pela vida e pela integridade do ser humano, onde as condies para a dignidade no estiverem asseguradas, onde a intimidade e a identidade do indivduo forem objecto de ingerncia indevida, e onde a igualdade no for garantida, no se verificar espao para a axiologia. A dignidade da pessoa humana, idosa, e o respeito que lhe devido so independentes da idade e das consequncias, que ela traga para a sade fsica e / ou psquica. Considera-se que o declnio funcional e a perda da qualidade de vida so caractersticas inerentes velhice.
PALAVRAS-CHAVE: Idoso, violncia, responsabilidade, dignidade
S UMM AR Y
The social-demographic transformations, especially the standards changes of ages distribution, are to be reason of a special focus to most elderly. Although the best conditions where today the aged lives, doesn`t always mean that everything is well. Thus the functional decline and the loss of life quality, that are characteristics inherent to the aging, associated to the increase of the number of aged, raise innumerable challenges to the contemporary societies and new social problems, one of which is violence. It is imperious that professionals join efforts to minimize them.
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Professora Adjunta na Escola Superior de Sade Vale do Sousa, fribeirbranco@gmail.com
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When we talk about violence, there is no doubt that we are more close to human rights. Therefore, where doesn`t exists respect for life and for the integrity of the human being, where the conditions of dignity are not assured, where the privacy and the identity of the individual are object of improper mediation, and where the equality isn`t granted, the dignity of the human being is threatened . The dignity of the human being, of the elderly, and the respect that they deserve are independent to age and the consequences that it brings for the physical and or psychic health.
KEY WORDS: Aged, violence, responsibility, dignity
I N TROD U O
As transformaes demogrficas, especialmente as mudanas dos padres de distribuio de idades, conduzem a uma ateno especial sobre os mais idosos, numa proporo que nova na histria humana. O aumento do nmero de idosos levanta muitos desafios s sociedades contemporneas e faz aparecer novos problemas sociais, entre os quais sobressai o tema da violncia. fundamental que os profissionais juntem esforos no sentido de os minimizar. Ao debruarmo-nos sobre a violncia em contexto familiar, no temos dvidas que estamos a encarar uma questo de direitos humanos. Pois, onde no houver respeito pela vida e pela integridade do ser humano, onde as condies para a dignidade no estiverem asseguradas, onde a intimidade e a identidade do indivduo forem objecto de ingerncia indevida, e onde a igualdade no for garantida, no se verificar espao para a axiologia. A dignidade da pessoa humana, idosa, e o respeito que lhe devido so independentes da idade e das consequncias que ela traga para a sade fsica e/ou psquica. Considera-se que o declnio funcional e a perda da qualidade de vida so caractersticas inerentes velhice. O vasto conjunto de questes dirigidas pessoa idosa, contextualizadas numa trajectria de ciclo vital familiar, motivo de uma reflexo que melhor permitir compreender a importncia de alguns factores sociodemogrficos na prestao de cuidados aos idosos. O avano tecnolgico, que proporciona melhorias na qualidade de vida em geral, e nos cuidados de sade, em particular, est entre as causas mais citadas para o envelhecimento populacional em todo o mundo. O progresso inegvel da Medicina e das cincias farmacuticas, tem permitido que a populao idosa alcance padres de bem-estar, nunca vividos antes; novos medicamentos, novas tecnologias de diagnstico, novos recursos de interveno teraputica, melhores condies de vida, permitem o prolongamento da sade, a reduo da doena e, com isso, menor comprometimento da autonomia fsica com o avanar da idade. Os 65 anos tm sido aceites, tanto pela OMS, como pelo cdigo jurdico portugus, como padro, a partir do qual uma pessoa pode ser definida como idosa. Sobre esse marco etrio, so calculados 111
vrios ndices de envelhecimento e de dependncia, que tm repercusses econmicas e sociais. A populao idosa crescente em todo o mundo. As estatsticas nacionais recentes indicam que tambm, em Portugal, o contingente de idosos tem crescido de forma considervel e hoje j habitual falar-se nos idosos jovens (dos 65 aos 75 anos), dos idosos (dos 75 aos 85 anos) e dos grandes idosos ou de uma 4 idade, constituda por pessoas idosas com mais de 85 anos, tambm ela crescente. Apesar das melhores condies, em que hoje se vive, o idoso nem sempre tem boa sade, autonomia e independncia. natural que com o avanar da idade surjam, mais ou menos lentamente, algumas limitaes, umas decorrentes do prprio envelhecimento, outras decorrentes de processos patolgicos crnicos inerentes tambm ao prprio envelhecimento. Muitas so as dificuldades enfrentadas pelos idosos no decorrer da sua velhice, sendo vrias delas decorrentes da fragilidade e vulnerabilidade prprias do estado fisiolgico, mental e muitas vezes social, cultural, econmico e familiar. Tais fragilidades podem torn-los vtimas, potencialmente, da crescente violncia social observada nos nossos dias. Em muitas situaes o facto dos familiares prximos deixarem de ser cuidadores principais das geraes precedentes, aliado falta de preparao das instituies, dos sujeitos e dos profissionais para lidar com as questes particulares, que o processo do envelhecimento acarreta, tem feito crescer um conjunto de sofrimentos, que acabam por atingir os idosos. Entre eles, est a violncia que aumenta consideravelmente em todo o mundo. Na opinio de Dias (2004) a emergncia da questo da violncia contra idosos, como um problema social, est ligada a quatro factores essenciais: o acentuado envelhecimento da populao nas sociedades ocidentais; a incluso desta forma de violncia no espectro geral da violncia domstica, o que fez com que os idosos passassem a ser considerados como vtimas possveis de uma forma particular de violncia na famlia; sentimento ambivalente em relao terceira idade, o que significa que a par de uma preocupao social com os idosos e com o seu bem-estar, existe um sentimento negativo relativamente a esta fase da vida (ou seja, os idosos so encarados, cada vez mais, como um peso em virtude de serem pessoas dependentes); e o ltimo est ligado ao crescimento da preocupao social com os idosos, enquanto potenciais vtimas de crime (Dias, 2004, p.142). Assim, estando consciente desta situao, aliada s dificuldades que os idosos e a famlia vivenciam nesta fase da vida, torna-se importante reflectir nesta temtica a violncia ao idoso: Qual responsabilidade dos Profissionais?, tendo em considerao o novo conceito de terceira idade/ quarta idade, vida mais longa em sentido temporal, mas pondo tnica na qualidade durante os anos acrescentados vida. Na opinio de Tortosa, a violncia uma agresso em que vence o poderoso sobre o dbil, o abuso deixa marca de assimetria de poder. Parece que so os mais fortes que tm o direito de anular e 112
impor aos mais dbeis e vulnerveis, pela fora e de forma gratuita, as normas que orientam a convivncia (idem, 2004, p.13). Na opinio do mesmo autor so talvez os maus-tratos s pessoas idosas que tm sido o ltimo fenmeno violento convertido em fenmeno social. H cada vez mais investigaes que mostram a existncia de maus-tratos e negligncia a pessoas idosas. um dado pblico que muitos idosos sofrem abandono, negligncia, desprezo e maus-tratos, no s nas instituies que os acolhem, como tambm no seio das suas famlias das quais fazem parte (idem). um fenmeno que, longe de ser uma questo isolada, vai aumentando proporcionalmente ao aumento do nmero de idosos, praticado de vrias formas em todos os grupos sociais. Na sociedade contempornea, os dispositivos legais admitem, de forma consensual, que os cuidados dos idosos so de responsabilidade concomitante da famlia, da sociedade e do Estado. Assim, retoma-se a centralidade da famlia com auxlio e suporte do Estado. No entanto, a famlia de hoje diferente da de outrora, quer na sua estrutura, quer na sua dinmica, apesar de se esperar que desempenhe as mesmas funes do antigamente, de entre as quais cuidar dos seus elementos mais velhos. Tal facto, nem sempre realizado pela famlia com vontade e disponibilidade. Pela falta de respostas sociais e de apoio da comunidade aos idosos, o lar o lugar onde a violncia mais ocorre, e, apesar disso no ser justificao, preciso tambm reconhecer que a sociedade contempornea colocou novas responsabilidades na vida familiar, que alteram os papis sociais tradicionais e as estruturas que sustentam os modos de vida em famlia. Todos sabemos que at h poucas dcadas, o papel de cuidadora atribudo mulher podia ser desempenhado sem o acumular de tarefas que hoje, forosamente, lhe imposto. Assim, o que se verifica hoje que grande parte das violncias contra idosos ocorre em casos em que diferentes geraes convivem na mesma unidade domstica; uma evidncia de que o convvio multigeracional, nem sempre pode ser visto como garantia de velhice bem sucedida e nem mesmo como um sinal de relaes mais amistosas entre as sucessivas geraes. O convvio entre as geraes tem sido imposto pelo empobrecimento da populao, pela estrutura e crescimento desorganizado das cidades, factores que se associam ausncia de polticas pblicas voltadas para a sade e a assistncia, contribuindo para que a populao idosa fique merc da violncia social, fsica e psicolgica. Desse modo, a precariedade social e econmica tem contribudo, de forma contundente, na construo e na constituio do fenmeno da violncia. Por outras palavras, a violncia estrutural pode ser o fio condutor da violncia que atinge o idoso e a famlia. A esse contexto desfavorvel soma-se o facto de que, no mundo actual, o idoso deixou de ser o depositrio da experincia familiar e comunitria. Ao contrrio, a sociedade contempornea estimula o indivduo a adoptar estratgias de combate decadncia. 113
O prolongamento da vida fez surgir dificuldades prprias do envelhecimento: o prolongamento da existncia torna mais frequente o convvio com portadores das muitas doenas degenerativas, que atingem os idosos, comummente caracterizadas pelo declnio cognitivo. Assim, o idoso tem a sua imagem associada decadncia, perda de habilidades cognitivas e de controlos fsicos e emocionais, fundamentos importantes da autonomia dos sujeitos; e as vrias doenas crnicas, de que so portadores, colocam-nos em estado de dependncia, que exige cuidados para os quais a famlia nem sempre est disponvel, motivada e ou mesmo preparada (Nogueira, 2008). Podero surgir muitas outras causas para explicar o fenmeno da violncia, mas todo este contexto, por si s, poder criar condies e situaes que impulsiona a violncia. Tortosa (2004) defende que um sector importante da nossa sociedade todavia no aceita que estes casos ocorram, na residncia, porque considera que somente se do nas instituies e parece impensvel que os idosos possam ser mal tratados nos seus prprios lares. Sem dvida, hoje, reconhece-se que os idosos sofrem maus-tratos e / ou abandono nas instituies, no seu prprio domiclio, e nas famlias que os cercam. Tambm Alves (2009) refere que, de acordo com a Associao Americana de Psicologia (APA), as situaes de maus-tratos no esto confinadas aos que vivem marginalizados pela sociedade ou esto institucionalizados, mas esto bem dentro do nosso meio de vida. A mesma associao (1999) menciona os seguintes factos: a) A maioria dos incidentes de abuso no se d em lares ou instituies, importante saber-se que apenas cerca de 4% (dados Norte-Americanos) dos idosos esto em instituies e que nestes a larga maioria tem as suas necessidades bsicas satisfeitas sem a experincia de qualquer tipo de abuso e que b) a maioria dos casos de abuso passa-se em casa, visto que aqui que a larga maioria de idosos vive. Quando se d o abuso ele perpetrado por familiares ou outros cuidadores pagos para exercerem essa funo. Muitas vezes, o abuso subtil, no sendo fcil discernir entre o stress de certas situaes interpessoais e o abuso tipificado (Alves 2006) Refere ainda que no h um padro nico de abuso no lar. Muitas vezes, o abuso a continuao de um longo padro de abuso fsico ou emocional naquela famlia. A forma mais comum de abuso ser, talvez, derivada de mudanas relacionais e de situaes de vida, advindas da progressiva fragilidade e da dependncia, em que o idoso fica dos seus familiares. Assim nem s so os idosos, que esto frgeis ou doentes, que esto sujeitos ao abuso. Os que tm perturbaes mentais ou esto deprimidos tambm esto. Mas mesmo que no estejam, em nenhuma destas condies, os idosos podem estar sujeitos ao abuso. Nesse cenrio, os desafios que a violncia contra o idoso levanta, merecem ser analisados.
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Cada vez mais somos confrontados com situaes ou relatos de violncia por vrios meios. O aumento do nmero de idosos levanta diversos desafios s sociedades contemporneas e cria novos problemas sociais, dos quais o tema dos maus-tratos apenas um de muitos e que, entre ns, parece ainda no ser reconhecido como tal. Portugal no excepo. Na comunicao social, a cada passo se lem e ouvem histrias trgicas de violncia familiar. H relatos da imprensa que mostram a qualidade e a extenso desses conflitos. A APAV registou um aumento de 20,4 % num ano, tendo passado de 545 vtimas de crime, em 2006, para 656 em 2007. Das vtimas que recorreram s APAV, os idosos tm vindo a aumentar anualmente. Pelos dados disponveis verificou-se que no 1. semestre de 2008 atingiu 309 casos na faixa etria com mais de 65 anos, 8,4% dos registos totais. Segundo fonte oficial da PSP, em 2007, "a tendncia a de que se registe um aumento da criminalidade denunciada neste contexto". "No necessariamente pelo aumento de crimes, mas antes pelo aumento das queixas", explicou a mesma fonte. (Jornal O Pblico, 2008) Apesar das notcias e das queixas, h quem defenda que a violncia sempre existiu; no entanto, por medo e por falta de apoio e de incentivo, as denncias no eram feitas. Porm, tem aumentado nos ltimos anos, talvez porque h quem afirme que ela uma verdade camuflada. Os idosos so vtimas silenciosas, j que no apresentam queixa por medo. o que indica ou leva apensar que a violncia conhecida ser a ponta de um iceberg, j que na sua maioria desconhecida. Muitos idosos, vtimas de violncia, provavelmente nem tero perfeita conscincia de que esto a ser alvo de mau trato. A notificao da violncia, exigida pela lei, tem um papel fundamental, nomeadamente, no combate violncia contra o idoso. No entanto, esse papel pode ser optimizado, se no se limitar a uma funo meramente punitiva. A notificao pode ser um instrumento de proteco dos direitos do idoso e uma medida que permite articular aces e recursos pblicos e privados, que somem esforos para promover aces solidrias e reconstruir relaes afectivas. Se os saberes e as prticas institucionais, se valerem da notificao para ampliar a anlise da dinmica das relaes intra e extra familiares, ento amplia-se a compreenso dos modos como as condies sociais, econmicas e culturais afectam a dinmica familiar. Se essa compreenso puder contribuir para criar alternativas de interveno sobre os conflitos, ento a notificao pode ser o primeiro passo na proteco do idoso e na defesa dos seus direitos. Ao debruarmo-nos sobre a violncia em famlia, no temos dvidas que estamos cada vez mais ligados aos direitos humanos. Pois, onde no houver respeito pela vida e pela integridade do ser humano, onde as condies para a dignidade no estiverem asseguradas, onde a intimidade e a identidade do indivduo forem objecto de ingerncia indevida e onde a sua igualdade no for garantida, no haver espao para a dignidade da pessoa humana.
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Para a OMS, os maus-tratos na terceira idade podem ser definidos como acto nico ou repetido, ou ainda, ausncia de aco apropriada que cause dano, sofrimento ou angstia e que ocorram dentro de um relacionamento de confiana (OMS 2002). Enquanto profissionais de sade, devermos reflectir sobre as questes ligadas vulnerabilidade social, onde se insere a violncia no idoso, cujas evidncias deixam crer que cada vez mais praticada, embora ainda no se conhea a sua total dimenso. nossa opinio que este problema de grande sensibilidade merece muita ateno social, educativa e clnica, por parte de todos os profissionais de sade, cuja misso passe pelo contacto com idosos. (Tortosa, 2004, p.18). Tarde ou cedo, muitos idosos vo acabar os seus ltimos dias de vida num hospital. Muitos, talvez, se estivermos atentos, com sinais de maus-tratos. Toda esta problemtica conduz-nos a algumas questes enquanto profissionais de enfermagem: o que temos feito para minimizar os efeitos de maus-tratos ao idoso? Que encaminhamento damos a estas situaes?
R E S PON S AB I LID AD E TI C A DO S PROFI S SION AI S D E S A D E

Falar sobre a responsabilidade dos profissionais de sade, nesta matria, falar sobre uma realidade que assume contornos cada vez mais evidentes e em que os profissionais de sade devero encetar esforos no sentido de os minimizar. Ser imprescindvel dizer que cada profisso possui os seus prprios princpios ticos, as regras que regulam a conduta dos seus membros e as suas relaes, no s entre si mas, igualmente, com os outros profissionais de sade, as pessoas doentes, a sociedade em geral e, em particular, o idoso. O Cdigo Deontolgico dos Enfermeiros enumera um conjunto de princpios e deveres que devem nortear a prtica dos profissionais. Alm de abordar aspectos jurdicos, enuncia princpios ticos que so fundamentais, com destaque para a defesa da dignidade humana, a igualdade e a responsabilidade, entre outros. As regras deontolgicas contribuem para a formao de uma conscincia tica, orientada no s para a manuteno de valores actuais, mas reconhecendo a tenso dialctica entre tais valores e emergncia de novos desafios, a fim de se melhorar a actividade profissional. No entanto preciso que os profissionais estejam sensveis, despertos e abertos a esses novos desafios. Citando Brito apesar das normas deontolgicas assumirem uma natureza jurdica, fica um amplo espao de interveno para a conscincia tica individual do profissional, que se defronta sempre com particularismos do caso concreto.... (2007, p.123). De facto, a dificuldade poder surgir quando se trata de aplicar os princpios a uma realidade concreta.
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A tica tem a ver com a interioridade do sujeito que age, com o fundamento do agir. Descreve, fundamenta os princpios que esto na base e na orientao do agir humano. imperativo tico (penso que ningum questiona) que os profissionais de sade devem, na sua prtica quotidiana, fazer tudo o que estiver ao seu alcance para prestar cuidados mais seguros e de excelncia pessoa idosa. Assim da actuao do profissional de sade exige-se compromisso e responsabilidade para analisar os princpios morais envolvidos e, tambm, o assumir das consequncias das decises tomadas.
QUAL DEVER SER O PAPEL DOS PROFISSIONAIS?

Considerando os princpios bsicos da Gerontologia, busca-se a promoo da sade das pessoas idosas; a diminuio da incidncia de declnio funcional atravs da preveno de doenas, sequelas e complicaes; a manuteno da capacidade funcional do idoso de forma a preservar a sua independncia e autonomia; compete ainda, aos profissionais de sade, a identificao da
ocorrncia de violncia e a elaborao de estratgias de interveno, adequadas para manter a pessoa idosa protegida. A dignidade da pessoa humana e o respeito que lhe devido so independentes da idade e das consequncias que ela traga para a sade fsica e ou psquica. Deste modo, preciso romper com o preconceito cultural existente contra o idoso que torna difcil o reconhecimento da violncia. Considera-se que o declnio funcional e a perda da qualidade de vida so caractersticas inerentes velhice. Muitas vezes, os profissionais no se querem envolver nas questes familiares, alegando que so de domnio privado e furtam-se responsabilidade profissional de preservar e proteger a sade daquele idoso. Assim, qualquer que seja a interveno, ela deve promover o respeito dos direitos privacidade e autodeterminao da pessoa idosa. Respeitar a autonomia do idoso um valor supremo. A autonomia est ligada liberdade individual e oportunidade de desenvolvimento pessoal. As decises individuais, porque so autnomas, tornam-se num bem essencial, desde que no venham a ferir o valor da dignidade humana e a sua expresso bsica - a vida e o respeito que lhe devido. Na prtica profissional, a adopo deste princpio implica que os profissionais de sade passem a ter, em linha de conta, a vontade dos idosos, nomeadamente no que diz a atender e a respeitar as suas escolhas. Devemos dar lhe aoportunidade de escolher o seu prprio caminho. Na verdade, o cuidado deve ser orientado e contextualizado na vida de cada um, ajustando, de forma eficaz, as respostas de apoio, tendo como objectivo melhorar o bem-estar e a qualidade de vida de cada um. Se fr esse o desejo do idoso, devem ser feitos esforos concentrados na manuteno da pessoa idosa em ambiente domiciliar em segurana. Caso seja necessrio recorrer
institucionalizao, deve ser sempre considerada uma alternativa e no um fim.
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Pelo princpio de no maleficncia, no causar dano de forma intencional ou negligente, trata-se de respeitar a vontade do utente na ptica do seu melhor interesse e, preferencialmente, sem o prejudicar. Podero existir, como j foi referido, inmeras manifestaes abusivas num contexto de fragilidade, motivado por situaes diversas. Atrevo-me a dizer que todos ns somos potenciais maltratantes, por aco ou por omisso, ou por mera negligncia, contribuindo para o agravamento da vulnerabilidade. Em vez de advogados ou agentes promocionais do idoso, zelando pelo escrupuloso respeito pelos seus direitos, somos antes cmplices de uma tendncia que privilegia os mais jovens, como se a juventude fosse, por si s, garantia da longevidade e de produtividade social. Cumpre-nos reconhecer que inaceitvel que o aumento da longevidade signifique, para muitos, solido, tristeza e dependncia. No caso de uma pessoa idosa vitimizada, o acompanhamento deve incluir a monitorizao da eficcia das medidas de suporte e a reviso peridica do plano de interveno. A justia distributiva, ao relacionar-se com a afectao de recursos, de difcil resoluo sobretudo quando os meios so parcos, mas no poder contribuir para aumentar ou agravar a violncia. Assim, perante estes dilemas, necessrio juntar esforos de forma a que a violncia possa ser minimizada atravs de um diagnstio , preveno ou tratamento eficazes. Todos os membros da equipa tm um papel fundamental. Outros profissionais podem ser chamados a dar o seu parecer. Compartilhar a tomada de decises fundamental para apoiar adequadamente os profissionais. Deve ser reforada a ideia de que os procedimentos tero de ser feitos de maneira cuidadosa, para no expor o idoso a maior risco e explorar todos os recursos da comunidade, para ajudar na proteco da pessoa idosa O suporte familiar atravs da orientao para as questes relativas ao idoso, para tomada de decises, para diviso de responsabilidades dos familiares e para informao, sobre a rede de apoio e suporte comunitrio, so eficientes, para a manuteno do idoso na comunidade livre de riscos.
Assim, ser necessrio por parte dos Profissionais:

- Competncia profissional e sensibilidade humana, respondendo s necessidades com eficcia e eficincia. Logo a formao dos profissionais que actuam nesta rea essencial para identificao, tratamento e preveno da violncia; - Respeito pela privacidade, intimidade familiar e confidencialidade; - Compromisso com a defesa e proteco dos direitos dos idosos; - Estabelecimento de uma relao baseada na confiana; - Informao e consciencializao da sociedade sobre a questo da violncia a pessoa idosa;
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- A pesquisa sobre a questo da violncia, para conhecer melhor a extenso e a natureza da violncia contra idosos, definindo necessidades e avaliando a eficcia de modelos de preveno e de interveno; - Desenvolver programas educativos para idosos, que possibilitem o desenvolvimento da sua capacidade de autocuidado, ajuda mtua, bem como a defesa do direito de autodeterminao; - Estimular polticas pblicas de preveno de violncia que contemplem servios adequados para dar apoio a adultos vulnerveis, promovendo a coeso familiar e a solidariedade intergeracional; -Incentivar a formulao de polticas pblicas que contemplem o tema envelhecer em casa; - Cuidar de quem cuida.
C ON CL U S O
Por tudo o que foi referido e em jeito de concluso, podemos afirmar que a dignidade da pessoa humana e o respeito que lhe devido, so independentes da idade e das consequncias que ela traga para a sade fsica e psquica. Desenvolver ensino e investigao em Gerontologia que poder, em larga medida, levar preveno da perda da qualidade de vida das pessoas idosas, a manter por mais tempo a sua autonomia e a reforar a conscincia da sua dignificao pessoal. imperativo tico que os problemas dos idosos, nomeadamente os que se traduzem numa injusta deturpao da sua condio de cidados, devem constituir uma preocupao de todos os cidados, nos quais os profissionais de sade se incluem. Finalmente, parece-nos pertinente considerar que o envelhecimento e a condio do idoso, na sociedade contempornea, colocam questes que devem ser abordadas e tratadas em termos cientficos. Porm, a resposta a estas questes apela tambm a um juzo crtico que a reflexo tica traz consigo. Uma vez que as sociedades modernas criaram as condies para aumentar a esperana mdia de vida dos seus membros, mas no tm sido totalmente eficazes na busca de solues adequadas para o enquadramento social do idoso.

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119
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120
15 VIOLNCIA NO LOCAL DE TRABALHO
AMORIM GABRIEL SANTOS ROSA
33
I N TROD U O
A violncia no local de trabalho tem vindo a tornar-se num fenmeno alarmante em todo o mundo, sendo a sua dimenso real largamente desconhecida e o conhecimento actual, apenas a ponta do iceberg. Em alguns pases o problema atingiu uma dimenso tal que se transformou numa epidemia nacional e num problema ocupacional de dimenses significativas (Fletcher et al., 2000), o que determinou que a partir dos finais dos anos 80 se tenha assistido a uma preocupao crescente com o problema da violncia no local de trabalho (Chappell e Di Martino, 1998). A violncia ocorre em todos os ambientes de trabalho. Contudo, alguns sectores esto particularmente expostos como o caso dos servios de sade, onde os seus profissionais constituem um grupo particular de elevado risco de exposio violncia (Chappell e Di Martino, 1998; Arnetz et al., 1996; Hewitt e Levin, 1997), sendo hoje claro que, apesar de algumas discrepncias nas estimativas de exposio, todos os trabalhadores dos servios de sade tm contacto com a violncia ou com as suas sequelas, no s os que trabalham em servios de maior vulnerabilidade, como os servios de psiquiatria (Whittington et al., 1996; Sullivan, 1999). A incidncia de episdios de violncia dirigida aos enfermeiros bem conhecida. De todos os profissionais de sade, so estes, as principais vtimas de violncia (Whittington, cit. in Shepherd e Lavender, 1999; Nabb, 2000; Ferrinho et al., 2003; Fottrell, 1980; Jansen, 2005), principalmente porque a natureza da sua profisso exige mltiplas interaces dirias com os doentes (Jansen, 2005). H tambm um consenso recente de que existe uma associao entre violncia, agresso e certas formas de doena mental (Palmestierna e Wistedt, 1988; Pearson et al., 1986; Wallace et al., 1998), apesar desta relao se mostrar complexa e a avaliao do risco ser difcil e pouco precisa.
33
Assistente 2 trinio, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, amorim@esenfc.pt
121
Assim, se os enfermeiros so a classe profissional mais exposta violncia nos servios de sade, este problema substancialmente mais grave quando analisamos o que acontece nos servios de Psiquiatria. A violncia contra os profissionais de sade acarreta importantes consequncias ao nvel individual, institucional e social (Di Martino et al., 2003; Arnetz, 2001), afectando directamente e de forma grave a sade fsica e/ou mental dos profissionais atingidos, prejudicando o seu desempenho futuro e a qualidade dos cuidados, estando, ao nvel do sector de enfermagem, directamente associada ao aumento do absentismo por doena, maiores nveis de mudana de local de trabalho, diminuio da satisfao profissional e quebra na produtividade.
D E FI NI O DO P RO BL EM A
Estudos tericos e empricos sobre a violncia em contexto psiquitrico mostram-nos que a ocorrncia de incidentes violentos e a forma como so geridos pelos profissionais, tem que ser entendida como o produto da interaco de diversas variveis. Entre elas, as variveis associadas ao prprio doente e.g. tipo de patologia (Swanson et al., 1990), caractersticas do ambiente e.g. tipo de servio (Bradley et al., 2001) e variveis da equipa, e.g. atitudes (Shanda e Taylor cit. in Jansen, 2005). O presente estudo foca uma das variveis relacionadas com a equipa: as atitudes dos enfermeiros perante a violncia e os seus preditores. Um dos factores conhecidos como estando directamente associado ao manejo da agresso, para alm das competncias tcnicas, a atitude dos profissionais de sade perante o comportamento agressivo, constituindo um elemento importante e preditivo do tipo de cuidados prestados (Jansen et al., 2005). A investigao que tem sido feita procurando avaliar as atitudes dos profissionais de sade perante a agresso tem focado a sua ateno principal nas cognies. S alguns estudos utilizam a componente atitude no sentido da avaliao do comportamento agressivo. No modelo defendido por Jansen (2005), tendo por base a Teoria do Comportamento Planeado (Ajzen, 1991) e a Teoria da Aprendizagem Social (Bandura, 1999), a atitude perante um objecto (pessoa ou acontecimento) um preditor do comportamento. Desta forma, o paciente agressivo deve ser considerado como o objecto e o manejo da agresso pelos enfermeiros, o comportamento a ser predito com base no tipo de atitude.
122
METODOLOGIA
Realizmos um estudo metodolgico/observacional, descritivo do tipo transversal, no qual foram analisados alguns resultados obtidos atravs da EAPA (Escala de Atitudes Perante a Agresso), de modo a podermos responder seguinte questo de investigao: Que factores podero ser considerados como preditores dos diferentes tipos de atitudes perante a agresso? O trabalho que realizmos desenvolveu-se na Regio Centro, sendo a populao estudada composta pelos enfermeiros a prestar cuidados em unidades de Psiquiatria do Hospital de Sobral Cid; Hospital Psiquitrico de Lorvo; Centro Psiquitrico de Recuperao de Arnes e Clnicas Masculina e Feminina dos HUC. Para a compreenso da validade preditiva das variveis independentes relacionadas com caractersticas pessoais da amostra e, de forma a responder questo de investigao Que factores podero ser considerados como preditores dos diferentes tipos de atitudes perante a agresso?, realizmos uma anlise multivariada (anlise de regresso, mtodo stepwise), considerando-se como variveis dependentes, os quatro factores da EAPA (Escala de Atitudes Perante a Agresso) e como variveis independentes, o sexo, o tipo de horrio, a experincia profissional, o tipo de servio, o uso de medidas restritivas, a formao em tcnicas para lidar com a agresso e a categoria profissional. As variveis independentes que utilizmos foram escolhidas tendo por base alguns dos factores pessoais e do ambiente considerados por Jansen (2005) como possveis determinantes das diferentes atitudes perante a violncia. Os vrios factores referidos por Jansen resultam de diversos estudos que identificaram variveis relacionadas com a ocorrncia de violncia (e.g. Fottrell, 1980; Whittington et al., 1996; Katz e Kirkland, 1990; Nijman et al., 1997; Cunningham et al., 2003 etc.). Para podermos realizar a anlise de regresso, as variveis independentes ou preditivas foram codificadas em variveis categoriais (qualitativas do tipo nominal) incluindo: sexo (1 masculino; 2 feminino); tipo de horrio (1 fixo; 2 rotativo); experincia profissional (1 10 anos; 2 > 10 anos); tipo de servio (1 internamento curto; 2 internamento longo); uso de medidas restritivas (1 uso; 2 no uso); formao em tcnicas para lidar com a agresso (1 sim; 2 no); categoria profissional (1 Enf./Enf. Graduado; 2 Especialista/Chefe)
A E S C AL A D E ATI TU D E S PE R AN TE A AG R E S S O ( E AP A)
123
A EAPA (Escala de Atitudes Perante a Agresso) uma escala de autoavaliao capaz de avaliar as atitudes dos profissionais de sade perante a violncia. Consiste em 18 proposies que os enfermeiros identificam como definies relevantes de agresso, apresentadas sob a forma de escala de tipo Likert. As opes de resposta variam de concordo totalmente, opo qual atribuda uma pontuao 5, at discordo totalmente, com uma pontuao de 1. A escala foi validada por nos num estudo realizado em hospitais psiquitricos e servios de Psiquiatria da Regio Centro e compreende 4 tipos diferentes de atitudes medidos pelas seguintes subescalas: 1 Atitude ofensiva agresso vista como comportamento nocivo, desagradvel e inaceitvel, incluindo a agresso verbal (10itens). 2 Atitude destrutiva agresso vista como indicador de ameaa, acto de violncia ou dano fsico (3 itens). 3 Atitude comunicativa agresso vista como um sinal resultante de um sentimento de inferioridade do doente visando aprofundar a relao teraputica (3 itens). 4 Atitude de proteco agresso vista como forma de proteco ou defesa do espao fsico e emocional (2 itens). O formato das correlaes entre os diferentes tipos de atitudes sugere a existncia de dois domnios bsicos divergentes. Os componentes comunicao/proteco por um lado, e os componentes ofensa/destruio, por outro.
C ON S TI TU I O DA AM O S TR A
A amostra utilizada para este estudo uma amostra no probabilstica, composta por 158 enfermeiros de ambos os sexos, a trabalhar em servios de internamento de psiquiatria, num dos quatro hospitais da regio centro: - Hospital Sobral Cid; Hospital Psiquitrico de Lorvo, Centro Psiquitrico de Recuperao de Arnes e Clnicas Psiquitricas dos Hospitais da Universidade de Coimbra. Os dados foram recolhidos atravs de um questionrio de auto preenchimento sendo a populao elegvel constituda por todos os enfermeiros a trabalhar nos hospitais/servios definidos para a realizao do estudo. Dos 247 questionrios distribudos, foram devolvidos 176, (70,45%), dos quais 18, (7,28%) foram eliminados por apresentarem incorreces, sendo a nossa amostra constituda pelos restantes 158 questionrios, (63,97%).
124
A tabela 1 descreve as caractersticas demogrficas da amostra. Os sujeitos representam de forma semelhante ambos os sexos, repartindo-se de forma heterognea pelas quatro instituies. Verificamos que do total da amostra, cerca de metade dos enfermeiros, (49,3%) trabalham no Hospital Sobral Cid. Destes, 21,5% em servios de internamento de doentes agudos, 10,1% em servios de doentes crnicos/residentes e 17,7% em servios de inimputveis. Os restantes 50,7% dos enfermeiros repartem-se pelas outras trs instituies, pertencendo 12% aos Hospitais da Universidade de Coimbra, clnicas masculina e feminina; 26,7% ao Hospital Psiquitrico de Lorvo e os restantes 12% ao Centro Psiquitrico de Recuperao de Arnes. Do total da amostra, cerca de metade dos enfermeiros (54,4%) trabalham em servios de doentes em fase aguda; (26,6%) trabalham em servios de doentes crnicos/residentes e (19%) em servios de doentes inimputveis. Observamos que a grande maioria dos sujeitos tem como habilitaes acadmicas a licenciatura (81%), a categoria profissional de enfermeiro ou enfermeiro graduado (74,7%), dez ou mais anos de experincia profissional (61,4%) e tem como tipo de horrio, o horrio rotativo (91,1%). T ABELA N 1 FREQUNCIA E PERCENTAGENS DAS CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS DA AMOSTRA
(n = 158)
Varivel Sexo
Masculino Feminino
N
158 82 76 158 3 0 0 19 128 8 158 118 30 10 158 42 19 97 158 144 14 158 34 16
%
51.9 48.1 1.9 0 0 12.0 81.0 5.1 74.7 19.0 6.3 26.6 12.0 61.4 91.1 8.9 21.5 10.1
Habilitaes acadmicas 9 ano ou inferior

11 ano 12 ano Bacharelato Licenciatura Outro
Categoria profissional
Enf./ Enf. Graduado Enf. Especialista Enf. Chefe
Experincia profissional
0 a 5 anos 6 a 10 anos Superior a 10 anos
Tipo de horrio
Horrio rotativo Horrio fixo
Servio onde trabalha

HSC Clnicas M e F
125
HSC Residentes HSC Inimputveis HUC Psiquiatria H e M HPL Clnicas M e F HPL Residentes HPL Inimputveis CPRA Agudos CPRA Crnicos
28 19 24 16 2 9 10
17.7 12.0 15.2 10.1 1.3 5.7 6.3
R E S UL T AD O S /CON C L US ES R E L AC ION AD O S COM A Q U E S T O D E I NV E S TIG A O

Os valores obtidos, expressos no quadro 1, mostram que o factor I (atitude ofensiva) depende das variveis tipo de horrio praticado, categoria profissional, formao em tcnicas de lidar com a agresso e uso de medidas restritivas. As quatro variveis explicam uma percentagem significativa da varincia do factor (18,4%). O factor III (atitude comunicativa) depende da varivel experincia profissional, sendo a percentagem de varincia explicada de 2,6%. Finalmente, o factor IV (atitude de proteco) depende da varivel gnero, sendo esta responsvel por uma varincia explicada de 3,3%. de salientar ainda que a varivel tipo de servio no prediz qualquer das atitudes expressas nos quatro factores da EAPA e o factor II Atitude destrutiva no depende de nenhuma das variveis independentes estudadas. Assim, para o universo estudado (n=158), as variveis tipo de horrio praticado, categoria profissional, formao em tcnicas para lidar com a agresso e uso de medidas restritivas determinam, de forma significativa, a dimenso ofensa; as dimenses comunicao e proteco so determinadas, tambm de forma pouco significativa, pela experincia profissional e pelo gnero, respectivamente. Desta forma ter um horrio por turnos, usar regularmente medidas restritivas, ter menor categoria profissional e no ter formao em tcnicas para lidar com a agresso, so factores preditivos da identificao com a atitude ofensiva; ter maior experincia profissional factor preditivo da identificao com a atitude comunicativa e, finalmente, ser do gnero masculino prediz uma identificao com a atitude de proteco. Dito de outra forma, ser do sexo masculino e ter maior experincia profissional significa uma maior identificao com o fenmeno da violncia entendido como comportamento ou energia humana positiva (Jansen et al., 2005); trabalhar por turnos, usar regularmente medidas restritivas, ter menor categoria profissional e no ter formao em tcnicas para lidar com a agresso, significa uma maior probabilidade de identificao com atitudes negativas perante o comportamento agressivo (idem).
126
QUADRO N 1 RESULTADOS DA ANLISE DE REGRESSO
V. Dependentes
V. Independentes Tipo de horrio
R2 .063 .034 .059 .028 .026 .033
.251 .185 -.243 -.169 .162 -.183
T 3.235 2.354 -3.129 -2.146 2.047 -2.321
Sig. .001 .020 .002 .030 .042 .022
Factor I
Formao em tcnicas para lidar com agresso Uso de medidas restritivas Categoria profissional
Factor II Factor III Factor IV
Experincia profissional Sexo
Nota: As variveis dependentes so constitudas pelos scores totais dos itens das quatro subescalas
B IB LIOGR AF I A
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b
128
16 - SER FAMILIAR DO DOENTE MENTAL: ANSIEDADE DO CUIDADOR
BETO I.C. MARTINS , SNIA F.S. ALVES
34
35
RESUMO
Este estudo tem como principal objectivo identificar o nvel de ansiedade do familiar cuidador do doente mental internado nas Casas de Sade da RAM. A sua finalidade passa pela sensibilizao dos leitores, em particular dos profissionais de sade, para a necessidade iminente de reconhecer a importncia do cuidador informal, como entidade que concomitantemente cuida e necessita ser cuidada. A nossa amostra englobou um total de 60 prestadores de cuidados. Destes, a maioria pertence ao sexo feminino (73,3%), e o grupo etrio dos 46-60 anos o mais representativo (33,3%). Os familiares mais prximos (cnjuges e mes) so os que, maioritariamente, assumem o papel de cuidador. Da populao estudada, 53,3% no recebe qualquer tipo de apoio, e 55% desconhece a patologia associada ao quadro clnico do seu familiar doente. O tratamento dos dados foi efectuado atravs da estatstica descritiva. O instrumento de avaliao da ansiedade foi o Inventrio STAI-Y de Spielberger, traduzido e adaptado para a populao portuguesa em 2000, no estudo: Validao e Aferio do State Trait Anxiety Inventory Form Y para a populao de adolescentes portugueses Avaliao das caractersticas psicomtricas, aplicado a 3771 indivduos, por Ponciano et al. Segundo os autores supracitados (2000), os valores normativos de ansiedade para os sexos masculino e feminino, da populao portuguesa em geral so, respectivamente, de 37,23 e 38,33 para a ansiedade trao e 40,01 e 41,67 para a ansiedade estado. No que se refere aos nveis de ansiedade manifestados pela populao do presente estudo, pode constatar-se que so superiores comparativamente mdia normativa, excepo dos nveis de ansiedade trao para o sexo masculino. Assim, para os sexos masculino e feminino, os valores mdios so, respectivamente, de 38,25 (menos 1,76) e 48,32 (mais 6,65) para a ansiedade trao, e 38,94 (mais 1,71) e 52,91 (mais 14,58) para a ansiedade estado. Inferiu-se, tambm, que os valores mdios de ansiedade estado (49,18) identificados so superiores aos nveis mdios de ansiedade trao (45,63). Estes resultados vm corroborar com os resultados obtidos em estudos anteriores
34 35
Licenciado em enfermagem, SESARAM, EPE (Centro de Sade de Santana) Licenciada em enfermagem,SESARAM, EPE (Servio de Medicina Hospital dos Marmeleiros 3 Piso Nascente)
129
(Santos, 2003), onde uma situao de doena mental na famlia origina um novo foco, e embora todos os elementos sofram de ansiedade, o cuidador ser provavelmente o mais afectado.
PALAVRAS-CHAVE: Doente Mental, Famlia, Cuidador Informal, Ansiedade Estado, Ansiedade

Trao.
I N TROD U O
A primeira referncia sobre o sofrimento dos familiares prestadores de cuidados surgiu em 1946 com Treudley, que introduziu o conceito de burden (sobrecarga do cuidador) na literatura psiquitrica inglesa. Este refere-se s consequncias negativas resultantes, especificamente, da existncia do doente mental na famlia, e conceitua-se tendo em conta duas dimenses: a objectiva e a subjectiva, (Bandeira e Barroso, 2005). A sobrecarga objectiva refere-se s consequncias negativas concretas e observveis resultantes da presena do doente mental na famlia, (Maurin e Boyd, 1990; Tessler e Gamache, 2002; Martens e Addington, 2001 citado por Bandeira e Barroso, 2005). Por outro lado, a sobrecarga subjectiva refere-se percepo ou avaliao pessoal do familiar cuidador sobre a situao, envolvendo ainda a sua reaco emocional e o seu sentimento de estar a sofrer uma sobrecarga, atribuda por si presena do doente mental na famlia. (Maurin, Boyd, 1990; St. Onge, Lavoie, 1997 citado por Bandeira e Barroso, 2005). Tanto a sobrecarga objectiva como a subjectiva podem acarretar problemas fsicos, psicolgicos, emocionais, sociais e financeiros, que acabam por afectar no s o bem-estar do doente, mas tambm do familiar cuidador. Assim, verifica-se a existncia de evidncias de que a sobrecarga sentida pelos familiares cuidadores dos doentes mentais pode resultar em consequncias negativas para a sua sade mental, diminuindo assim a sua qualidade de vida, (Bandeira e Barroso, 2005). A ansiedade surge ento como exemplo de uma manifestao da actividade emocional ou afectiva em que predominam os sentimentos desagradveis, como o mal-estar, a apreenso, a preocupao, a expectativa, a intranquilidade e o desamparo. No entanto, como fenmeno psicolgico representa um dos mecanismos de adaptao do organismo s circunstncias de stress e de tenso, (Eibsfelt, 1971, citado por Fonseca, 1985). A ansiedade , de entre as vrias emoes humanas, a mais investigada e sobre a qual se tm debruado vrios tericos com variadas perspectivas da sua gnese e caracterizao. Neste estudo, a ansiedade foi perspectivada de acordo com a teoria de ansiedade trao-estado de Spielberger, que comunga alguns dos princpios da teoria cognitivista da ansiedade.
130
A teoria elaborada por Spielberger, considera a ansiedade simultaneamente como fenmeno psicolgico complexo que envolve tenso e ameaa, como estado emocional transitrio e ainda como um trao de personalidade. De acordo com Spielberger (1981) os indivduos quando interpretam uma situao como perigosa ou ameaadora experimentam: tenso, apreenso e preocupao. Sofrem uma srie de alteraes fisiolgicas e de comportamento resultantes da activao ou excitao do sistema nervoso autnomo. A intensidade da reaco decorre numa razo proporcional magnitude do perigo ou da ameaa percebidos. Os dois constructos fundamentais da teoria de Spielberger so a ansiedade estado e ansiedade trao. Para Spielberger (1981), ansiedade estado considerada um estado emocional temporrio, transitrio, ou uma condio do organismo humano em que surgem sentimentos desagradveis de tenso de apreenso, nervosismo e preocupao, conscientemente percebidos e por um aumento da actividade do sistema nervoso autnomo, susceptveis de variar quer de intensidade, quer ao longo do tempo, em detrimento do significado que o estmulo, ou tenso, exerce no indivduo e na interpretao que esse indivduo faz, como situao ameaadora ou geradora de perigo. A ansiedade trao diz respeito s diferenas individuais na predisposio para desenvolver ansiedade, ou seja, para interpretar e gerir um conjunto de circunstncias que so ameaadoras, respondendo-lhes com reaces de ansiedade estado, que so variveis.
METODOLOGIA
Tendo em conta o problema de investigao ser que o nvel de ansiedade dos familiares cuidadores do doente mental internado nas unidades de agudos das Casas de Sade da RAM mais elevado do que o da populao portuguesa em geral?, desenvolvemos um estudo quantitativo, descritivo simples de carcter transversal, tendo como principais objectivos: identificar o nvel de ansiedade do familiar cuidador do doente mental internado nas unidades de agudos das Casas de Sade da RAM (Casas de Sade: Cmara Pestana e So Joo de Deus); e comparar o nvel de ansiedade do cuidador do doente mental com os nveis de ansiedade da populao portuguesa em geral. Neste estudo de investigao foram includos todos os familiares (principais prestadores de cuidados) que visitaram o seu familiar doente, nos dias 17, 18, 19, 26 de Maro e 2 de Abril do ano 2006. Como tal, a nossa amostra foi aleatria por convenincia e englobou um total de 60 prestadores de cuidados. Utilizamos como instrumento de colheita de dados, um formulrio constitudo por duas partes: a primeira parte com catorze perguntas fechadas de descrio/caracterizao da amostra e a segunda
131
parte formada por um inventrio de ansiedade STAI-Y de Spielberger, traduzido e adaptado para a lngua portuguesa, por Ponciano et al (2000). No formulrio de descrio/caracterizao abordmos as seguintes variveis de atributo: idade, sexo, nacionalidade, estado civil, habilitaes literrias, profisso/ocupao, grau de parentesco, relao com o familiar doente, aproximao dos familiares, acontecimentos vitais e diagnstico do familiar doente. No tratamento dos dados utilizmos o programa SPSS 14.0, atravs do qual foram calculados valores de localizao e de disperso, entre outros dados descritivos que permitiram caracterizar a nossa populao. No sentido de termos um instrumento de comparao, na anlise dos dados, tivemos como referencia os valores normativos de ansiedade estado e trao da populao portuguesa em geral (ver quadro 1). QUADRO N 1 VALORES NORMATIVOS DA ANSIEDADE ESTADO E TRAO DA POPULAO PORTUGUESA
EM GERAL
Ansiedade Estado Sexo Mdia Masculino Feminino 37,23 38,33 Desvio Padro 10,68 10,79
Ansiedade Trao Mdia 40,01 41,67 Desvio Padro 9,20 9,21
Fonte: Ponciano et al (2000), Validao e Aferio do State Trait Anxiety Inventory Form Y para a populao de adolescentes portugueses Avaliao das caractersticas psicomtricas.
P RI N CIP AI S R E SUL T AD O S E DI SC U SS O
Cerca de 66.7% da nossa amostra evidenciou nveis de ansiedade estado superiores aos encontrados na populao portuguesa em geral, este resultado confirma as nossas expectativas em que a situao de doena mental tem repercusses no sistema familiar e mais precisamente no familiar que assume o papel de principal prestador de cuidados.
IDADE E SEXO VERSUS ANSIEDADE ESTADO E ANSIEDADE TRAO

A nossa amostra constituda essencialmente por indivduos do sexo feminino (73.3%) e heterognea no que se refere faixa etria, tendo o cuidador mais novo 15 anos e o mais velho 77 anos de idade, como tal agrupmos os indivduos em 4 classes etrias. A classe etria com maior representatividade a pertence aos indivduos com idades compreendidas entre os 46 e os 60 anos de idade. 132
Relativamente aos nveis de ansiedade expressos (ver grfico n.2) podemos observar que foram os indivduos do sexo feminino que manifestaram maiores nveis de ansiedade quer estado (52,91) quer trao (48,32), tal resultado vem corroborar com os dados apresentados por Kaplan e Sadok, (1988), em que afirmam que cerca de 5% da populao pode sofrer de ansiedade aguda ou crnica, porm a distribuio entre os sexos de dois para um entre mulheres e homens, respectivamente. Relativamente idade foram os indivduos com idade igual ou superior a 61 anos que evidenciaram maiores nveis de ansiedade estado (53%). Este resultado poder estar relacionado com o facto de estes cuidadores apresentarem uma menor disposio para desenvolver mecanismos de coping eficazes. Alm do que, medida que a idade avana, as preocupaes com o destino do familiar doente tornam-se inevitveis, pois como afirma (Freitas et al, 2000) com o passar dos anos e com a consciencializao da proximidade da morte, os pais acabam aprisionados por uma angstia insolvel que fruto das incertezas que cercam o futuro do seu filho. Relativamente faixa etria dos 15-30 anos, pode observar-se que a diferena entre os dois tipos de ansiedade superior aos valores registados nas outras faixas etrias, apresentando valores mdios de ansiedade estado iguais a 48,15 e valores mdios de ansiedade trao iguais a 41,69. Tais dados, suscitam-nos que o impacto da doena mental faz-se notar sob uma forma mais intensa nestes indivduos, o que poder dever-se s alteraes de papis que se exige a estes indivduos. Segundo Helm (2001), os filhos devem assumir a responsabilidade adequada idade e desfrutar dos privilgios prprios desta. GRFICO N 1 IDADE VERSUS ANSIEDADE ESTADO E TRAO
60 40 20 0 15-30 31-45 46-60 61 e mais
Total de Estado
Total de Trao
GRFICO N 2 SEXO VERSUS ANSIEDADE ESTADO E ANSIEDADE TRAO
60
50
40
52,91 48,32 38,94 38,25
30
Total de Estado Total de Trao
20
10
Masculino
Feminino
133
GRAU DE PARENTESCO VERSUS ANSIEDADE ESTADO E TRAO

Com base nos resultados obtidos e expressos no grfico n.3, pode verificar-se que os elementos do agregado familiar que assumem o papel de prestador de cuidados do doente mental so: em primeiro lugar o cnjuge com a maior percentagem (25%), seguido das mes (18,3%). Segundo Neri (1994), citado por Silveira (2000) embora possam haver variaes no que diz respeito ao grau de parentesco, na maior parte das vezes, quem assume o papel de cuidador so os familiares mais prximos e mais comummente os indivduos do sexo feminino. Freitas et al (2000), no seu estudo: Vivncias dos Pais, enquanto Cuidadores de um Filho com Esquizofrenia, concluiram tambm que so as mes que maioritariamente assumem o papel de cuidadoras informais. Relacionando com os nveis de ansiedade manifestados verifica-se que so as mes que apresentam maiores nveis de ansiedade estado com um valor mdio de 64,91. Este facto poder ser justificado pelo estabelecimento de um vnculo entre a progenitora e o ser criado, que assume dimenses que esto para alm da biolgica. Alm disto, habitualmente as mes constroem um conjunto de sonhos e expectativas em relao aos seus filhos, que quando impedidos de se realizar geram ansiedade. Isto acrescido do facto de serem indivduos do sexo feminino, que s por si j constitui um factor de predisposio. GRFICO N 3 GRAU DE PARENTESCO VERSUS ANSIEDADE ESTADO E ANSIEDADE TRAO
70 60 50 40 30 20 10 0
s i Pr im os Fi lh os M e Irm n j O ut ro ug e Pa o
Ansiedade Estado Ansiedade Trao
APROXIMAO DOS FAMILIARES VERSUS ANSIEDADE ESTADO E TRAO

Em relao aproximao entre os elementos do agregado familiar, pode verificar-se que no houve um desfasamento significativo entre as respostas positivas e as negativas; ou seja; entre a aproximao (51,7%) e a no aproximao (48,3%). Porm pode constatar-se que, de um modo
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global, os prestadores de cuidados que referiram que houve uma aproximao dos restantes familiares em relao a estes, manifestam nveis de ansiedade estado e de trao inferiores: 45,90 e 43,32, respectivamente (ver grfico n.4). Segundo Carter e McGoldrick (2001), citado por Alencar; et al (2004) em geral a doena mental exerce uma fora centrpeta sobre o sistema familiar, esta atitude constitui uma fora para a reorganizao familiar e ajuda a superar as dificuldades sentidas. Pelos dados obtidos neste estudo, pode inferir-se que se os nveis de ansiedade foram mais baixos nos familiares que referiram uma aproximao da unidade familiar, ento, este facto poder ser encarado como uma fora da famlia no sentido de solucionar/resolver o problema. GRFICO 4 APROXIMAO DOS FAMILIARES VERSUS ANSIEDADE ESTADO E ANSIEDADE TRAO
60 50 40 30 20 10 0 Sim No
45,9 43,32 52,69 48,1
Ansiedade Estado Ansiedade Trao
CONCLUSES/SUGESTES
A teoria sistmica da famlia diz-nos que a famlia, como um todo, maior que a soma das partes e acrescenta que a mudana em um membro afecta a todos na famlia (Wright e Leahey, 2002). Assim, o aparecimento de uma situao de doena mental num elemento do agregado familiar ter repercusses em todo o sistema familiar, gerando uma situao de desequilbrio que desencadeia uma crise, obrigando a uma reorganizao familiar. A par desta reorganizao, ocorrem mudanas a nvel comportamental, cognitivo e emocional. Assim, a famlia, e mais precisamente o familiar prestador de cuidados, poder manifestar o impacto dessa situao de doena. Um dos sinais expressos resultantes desse impacto precisamente a ansiedade. Desta forma, os familiares do doente mental e mais especificamente o elemento cuidador, devero constituir um desafio e um foco de ateno importante, por parte dos profissionais de sade, inclusive dos enfermeiros para que atravs da unio de esforos entre uma equipa multidisciplinar sejam encontradas respostas perante as necessidades, quer reais quer potenciais, que advm de quem vive esta problemtica.
135
Ao analisar declaraes de alguns autores (Friedman, 1997 citado por Wright e Leahey, 2002; pp. 1415), corroboramos com a mesma ideia e podemos afirmar que apesar da abordagem centrada na famlia constituir a expresso de um ideal e no uma prtica prevalente no apenas no paciente internado, mas tambm na comunidade e situaes clnicas, os enfermeiros tm o compromisso e obrigao de incluir as famlias nos cuidados de sade prestados.

Hanson, Shirley; Me Harmon. (2004). Enfermagem de cuidados de Sade Famlia Teoria, Prtica e Investigao (2 Ed.). Loures: Lusocincia. Leahey, Maureen; Wright, Lorraine M. (2002) Enfermeiras e Famlias Um Guia para Avaliao e Interveno na Famlia. (3 Ed.). So Paulo: Roca. Montgomery, Stuart A. (2000). Ansiedade e Depresso. (2 Ed.) Lisboa: Climepsi; Ponciano E, et all (2000). Validao e Aferio do State Trait Inventory Form Y para a populao de adolescentes portugueses Avaliao das caractersticas psicomtricas. (poster apresentado no II Congresso de Medicina, na Faculdade de Medicina de Coimbra, a 9 de Novembro de 2000); Relvas, A.P.;(2004). O Ciclo Vital da Famlia: Perspectiva sistmica. (3 Ed.) Porto: Biblioteca das Cincias do Homem. Rodrigues, Maria Joo (2004). Ansiedade das Crianas em Idade Escolar: Propriedades Psicomtricas da Verso Portuguesa do State Trait Anxiety Inventory for Chidren. (Dissertao para concurso de provas publicas para categoria de Professor Coordenador da carreira do pessoal docente da ESEM). Trabalho no publicado. Funchal, Madeira. Spielberger, Charles D. (1981) Tenso e Ansiedade. So Paulo: Harper e Row Lda. Spielberger, Charles D. (1966a). The effects of anxiety on complex learning and academic achievement. In Spielberger, C. D. (Eds.). Anxiety and Behaviour. New York: Academic Press. Spielberger, C. D. (1966b). Theory and Research on Anxiety. In Spielberger, C. D. (Eds.). Anxiety and Behaviour. New York: Academic Press. Spielberger C. D. e Vagg, Peter R. (1995). Test Anxiety: A transactional Process Model. In Spielberger, C. D. e Vagg, Peter R. (Eds.). Test Anxiety: Theory, Assessement and Treatment. Washington: Taylor and Francis. Strongman, Kenneth (1998). A Psicologia da Emoo: Uma perspectiva sobre as Teorias da Emoo. (4Ed.) Lisboa: Climepsi Editores; Stuart, Gail W. (2001). Resposta de Ansiedade e Transtornos de Ansiedade In Stuart, Gail W.; Laraia, Michele, T. Enfermagem Psiquitrica: Princpios e Prtica. pp. 305-329 (6 Ed.) Porto Alegre: Artemed Editores. Sundeen, Sandra, J. (2001). Reabilitao Psiquitrica In Stuart, Gail W.; Laraia, Michele, T. Enfermagem Psiquitrica: Princpios e Prtica. pp. 274-295 (6 Ed.) Porto Alegre: Artemed Editores. Williams, J. Mark G.; Watts, Fraber, N.; Macleod, Colin; Matheus, Andrew (2000). Psicologia Cognitiva e Perturbaes Emocionais. Lisboa: Climepsi Editores.
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17 - TOQUE TERAPUTICO NA SADE MENTAL
CARLA LOPES CARDOSO ; MARIA CONCEIO RODRIGUES ; MARIA CECLIA LONGARITO ; MARIA GUSTAVA MARTINS ; RICARDO FILIPE ROCHA
39 40
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RESUMO
O Toque Teraputico pode constituir um instrumento de trabalho muito vantajoso para os enfermeiros, sobretudo para os enfermeiros especialistas em Sade Mental e Psiquiatria, pois permite aliviar alguns sintomas presentes no doente mental. Com o presente artigo pretendemos analisar a implementao do Toque Teraputico como meio de interveno no contexto da Sade Mental e Psiquiatria e contribuir para a aquisio de competncias por parte dos enfermeiros no domnio do Toque Teraputico, de modo a que o uso desta tcnica se torne comum nos cuidados especializados. A anlise efectuada neste artigo comea com uma abordagem relacional entre as terapias complementares e a sade mental baseada em pesquisa bibliogrfica. Posteriormente, so abordados conceitos acerca da referida terapia e apresentado o procedimento. So ainda apresentados alguns artigos recentes que permitem mostrar a eficcia da utilizao destas terapias. A anlise efectuada permitiu constatar que esta terapia pode contribuir para melhorar os cuidados prestados ao doente mental, pelo que h necessidade de realizao de mais estudos sobre esta temtica.
PALAVRAS-CHAVE: Toque Teraputico; Sade Mental; Enfermagem.
ABSTRACT
Therapeutic Touch may be a precious work tool for nurses, especially for Mental Health and Psychiatry Specialists, since it enables the release of some of the symptoms usually found on patients suffering from psychological disease. In this article we wish to analyze the implementation
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Enfermeira, Instituto da Droga e Toxicodependncia - Unidade de Desabituao do Norte, carlaloc@gmail.com Enfermeira, Centro de Teraputica Combinada do Hospital Joaquim Urbano, mcrodrigues@hotmail.com Enfermeira, Servio de Medicina do Hospital S. Joo, ceclia.longarito@gmail.com Enfermeira, Unidade de Queimados do Hospital S. Joo, gustava.a.martins@gmail.com Enfermeiro, Centro de Teraputica Combinada do Hospital Joaquim Urbano, ricardo_enfermeiro@hotmail.com
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of therapeutic touch as a form of intervention in a Psychiatric and Mental Health context and contribute to the acquisition of therapeutic touch skills by nurses, as a form of promoting the use of this technique. The analysis presented on this article starts with a relational approach between complementary therapies and Mental Health based on bibliographic research. Afterward, some concepts related to this therapy are presented, followed by the procedure and a reference to recent articles which show that the use of these techniques is efficient. Our analysis shows that this therapy may contribute to the improvement of health care provided to patients suffering from psychological diseases. Therefore, we believe that more studies should be carried out.
KEY WORDS: Therapeutic Touch; Mental Health; Nursing
I N TROD U O
Nos ltimos tempos ouvimos falar em terapias designadas por alternativas ou no convencionais ou ainda, como a maioria dos profissionais que as utiliza prefere, complementares, termo que tem menos conotaes negativas e d condies para o profissional as utilizar em conjunto com terapias convencionais. Na rea da sade, a nvel mundial, h um enorme interesse por este tipo de terapias, demonstrado quer por profissionais quer por utentes. Um exemplo deste interesse pode ser observado no documento Legal status of traditional medicine and complementary/alternative medicine: a world review da OMS. Neste documento, a OMS refere que a medicina tradicional inclui [] a diversity of health practices, approaches, knowledge, and beliefs incorporating plant, animal, and/or mineral-based medicines; spiritual therapies; manual techniques; and exercises, applied singly or in combination to maintain well-being, as well as to treat, diagnose, or prevent illness. No mesmo documento, refere-se ainda que: Traditional and complementary/alternative medicine has demonstrated efficacy in areas such as mental health, disease prevention, treatment of noncommunicable diseases, and improvement of the quality of life for persons living with chronic diseases as well as for the ageing population. Although further research, clinical trials, and evaluations are needed, traditional and complementary/alternative medicine has shown great potential to meet a broad spectrum of health care needs. [] The World Health Organization encourages and supports Member States to integrate traditional and
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Legal Status of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine: A Worldwide Review, 2001, p.1
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complementary/alternative medicine into national health care systems and to 42 ensure their rational use. Nestas citaes torna-se evidente que a OMS considera que as terapias complementares trazem grandes benefcios ao sistema de sade, j que constituem uma abordagem mais humanista em detrimento do sistema biomdico, que na nossa opinio despersonalizado e reducionista. De entre as vrias terapias complementares existentes abordaremos o Toque Teraputico. Florence Nightingale abordou as terapias alternativas que influem na interaco entre pessoa e meio ambiente, abordagem que seria mais tarde consolidada pela teoria de Martha Rogers. O Toque Teraputico, trata-se de uma terapia que foi introduzida na enfermagem pela Dra. Dolores Krieger, professora de enfermagem na Universidade de Nova Iorque. Os princpios cientficos que sustentam esta prtica so o modelo terico de Martha Rogers. Nesta fase, torna-se pertinente descrever os objectivos propostos para este artigo que sero analisar a implementao do Toque Teraputico como meio de interveno no contexto da sade mental e psiquiatria e contribuir para a aquisio de competncias por parte dos enfermeiros no domnio do Toque Teraputico, de modo a que o uso desta tcnica se torne comum nos cuidados especializados. A elaborao deste artigo foi apoiada na pesquisa bibliogrfica e na reflexo. A metodologia utilizada baseia-se no mtodo descritivo. Como partes constituintes deste documento poderemos encontrar, aps a introduo, uma abordagem relacional entre as terapias complementares e a sade mental. Posteriormente, sero abordados conceitos acerca da referida terapia e apresentado procedimento. Sero ainda analisados alguns artigos recentes que permitam mostrar a eficcia da utilizao desta terapia. Finalmente, na ltima parte do artigo ser apresentada a concluso.
O TOQU E TE R AP U TI CO NO CO NTE X TO D A E N F E R M AG E M EM S A D E M E N T AL
Nos dias que correm cada vez mais ouvimos falar em terapias complementares e exemplo disso o facto de algumas j estarem integradas na Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE.), verso beta contemplada no eixo C Recursos sendo considerada entidade usada no desempenho da aco de enfermagem . Embora o Toque Teraputico ainda no seja aqui mencionado, poderemos constatar que no livro Diagnsticos, resultados e intervenes de
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Legal Status of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine: A Worldwide Review, 2001 p.4
CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIRAS, 2003, CIPE/ICNP Beta 2, p.171
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enfermagem ligaes entre NANDA, NOC e NIC o mesmo considerado como uma interveno. Collire no livro Promover a Vida refere: Em que que procuramos inserir, a nvel dos cuidados de enfermagem, tcnicas to variadas como sejam as de expresso do corpo: esttica, relaxao, mmica, dana, arte, msica, pintura, ou os grupos de expresso sobre a doena, sobre o medo de estar doente? Graas s correntes oriundas da psiquiatria e das medicinas paralelas, enfermeiros e enfermeiras comeam a iniciar-se nestas 44 novas abordagens e a integr-las na sua prtica de cuidados. Na verdade existe na enfermagem uma crescente necessidade de ir buscar a toda a espcie de domnios tecnologias variadas e recri-las, repens-las, readapt-las, com vista, a uma prtica de cuidados.
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Tendo em conta o apelo efectuado no Plano Nacional de Sade Mental que aponta para uma maior participao de enfermeiros () e uma melhor preparao dos profissionais em aspectos essenciais dos cuidados de sade mental , parece imperioso a utilizao desta tcnica como um recurso na Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria. Para alm de que uma tcnica no invasiva onde o doente visto na sua individualidade melhorando a qualidade de vida e assistncia. Tal como j foi referido, os princpios cientficos que sustentam esta tcnica o modelo rogeriano que segundo Sequeira centrado na pessoa, pretende ter do Homem uma viso holstica e pressupe que todo o individuo se encontra inserido num mundo de experincias em permanente mudana, valoriza o relacionamento entre o indivduo e o mundo natural.
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O TOQ UE TE R AP U TI CO
No final da dcada de 60, Oskar Estabany, coronel hngaro, utiliza o toque teraputico na cura do bcio. Kunz, conhecedora do seu trabalho, convida Dolores Krieger, enfermeira nova-iorquina a observar o trabalho de Estabany. Esta aceita de imediato e acompanha de perto vrias sesses. Ao chegar concluso que esta prtica tinha resultados no alvio e promoo da cura, Krieger dedica-se ao seu estudo e aplicabilidade. Dolores Krieger, enfermeira e professora na escola de enfermagem de Nova Iorque, e Dora Kunz desenvolvem, na dcada de 70, o toque teraputico como tcnica contempornea de terapia
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COLLIRE, Marie-Franoise, 1999, p.271 COLLIRE, Marie-Franoise, 1999, p.271 PLANO NACIONAL DE SADE MENTAL 47 SEQUEIRA, Carlos, 2006, p.37
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complementar e introduzem-na na prtica da enfermagem com o intuito de promover a sade fsica e emocional. Esta tcnica fica tambm conhecida por tcnica de imposio de mos. As bases cientficas desta terapia sustentam-se no princpio de que o ser humano possui um campo energtico que se pode estender para alm da pele. Neste campo energtico flui uma energia abundante em padres que se pretendem equilibrados. O Toque Teraputico tem como referncia terica a Cincia do Ser Humano Unitrio de Martha Rogers. O modelo conceptual de Rogers refere que o ser humano unitrio, continuo, evolutivo, indivisvel, incerto e em interaco energtica com o meio ambiente. Para Rogers, o homem um todo unificado em constante relao com o meio com o qual troca incessantemente matria e energia e que se diferencia dos outros seres vivos pela sua capacidade de trocar com este meio e de fazer interaces que lhe permitam desenvolver o seu potencial. , portanto, objectivo deste modelo promover uma interaco harmoniosa entre o indivduo e o seu meio de modo a fortalecer a conscincia e integridade do ser humano bem como dirigir e redirigir os padres de interaco existentes entre o ser humano e o seu meio para conseguir o mximo potencial de sade. Assim, a linha rogeriana transforma a prtica de enfermagem num sistema teraputico independente, promovendo a sade baseada na utilizao da energia e em processos no invasivos. Diversas suposies cientficas bsicas orientaram os fundamentos lgicos do Toque Teraputico: Todas as cincias da vida concordam que, sob o aspecto fsico, um ser humano um sistema de energia aberto; Sob o aspecto anatmico, o ser humano bilateralmente simtrico. Essa simetria aparente tanto no sistema circulatrio como no sistema nervoso. () Essa simetria a base racional para concluir que existe tambm um padro no campo de energia humana subjacente. Essa suposio o fundamento da avaliao do estado de energia do paciente feita por quem pratica o Toque Teraputico. A doena um desequilbrio do campo de energia do indivduo; Os seres humanos tm habilidades naturais para transformar e transcender suas 48 condies de vida. Quanto definio do Toque Teraputico, propomos a definio de Krieger que o define como sendo um mtodo de cura baseado no uso consciente das mos para dirigir ou modular, para fins teraputicos, energias humanas no fsicas seleccionadas que activam o corpo fsico. para o aplicar necessrio que o enfermeiro tenha conhecimento destas energias.
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Assim,
48
49
KRIEGER, Dolores, 1993, p.29 KRIEGER, Dolores, 1993, p. 22
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Tal como refere a mesma autora, o Toque Teraputico s diz respeito s energias vitais. As energias humanas bsicas incluem vitalidade, emoo, pensamento, altrusmo e espiritualidade . Assim, convm distinguir os vrios tipos de energia. Para tal, consideraremos trs tradies de energia: Os campos de energia do homem da tradio de mistrio ocidental; O sistema dos chakras das energias subtis dos indianos; O sistema de Chi (energia vital) e dos meridianos na medicina chinesa. Segundo Williams, os campos de energia do homem tm vrios nveis:
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Cada nvel de energia interactua com o seu vizinho e, sugere-se que o desenvolvimento e a organizao do corpo fsico so precedidos de energia. Assim, no desenvolvimento do corpo fsico, o campo de organizao comea no nvel causal ou do puro esprito, que, ento, cria uma matriz de organizao a nvel mental, que, por sua vez, faz o mesmo a nvel astral, passando depois para o nvel etrico e, finalmente, as matrizes de organizao manifestam-se na forma fsica o corpo humano. Assim, e aqui que a perspectiva energtica do corpo difere enormemente da perspectiva mecanicista, a organizao energtica precede a organizao fsica, 52 no o contrrio. Em relao ao sistema dos chakras, este pode ser definido como vrtices de energia ou centros de energia que existem nos nossos nveis ou corpos de energia subtil e que do acesso directo estrutura celular do corpo fsico . Isto , os chakras so portas de entrada de energia que permitem o intercmbio energtico com o meio. Sempre que estejam bloqueadas surge a doena. Existem sete grandes centros chakra, nomeadamente: bsico/de raiz, esplnico/sacral, plexo solar, cardaco, larngeo, frontal e coronal. Estes chakras esto ligados entre si e ao corpo por canais de energia subtil denominados nadis. Quanto ao sistema de Chi e dos meridianos, A energia Chi do universo penetra a nvel da energia etrica, tendo acesso ao corpo atravs dos maiores e menores pontos de acupunctura e fluindo at s estruturas celulares por intermdio dos gradientes e das concentraes de energia que designamos por sistema de meridianos
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(canais por onde circula a energia). Ou seja, no corpo
humano existem canais por onde circula a energia, denominados meridianos, sendo que doze so principais e oito extraordinrios. No percurso dos meridianos existem portas de entrada, que so
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KRIEGER, Dolores, 1996, p. 40 WILLIAMS, 1996, p.173 WILLIAMS, 1996, p. 174 53 WILLIAMS, 1996, p. 175 54 WILLIAMS, 1996, p. 177
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os pontos de acupunctura, que nos permitem comunicar com o interior. Sempre que o fluxo energtico desequilibrado surge a doena. Finalmente, uma referncia distino feita por Williams entre a medicina ocidental e a medicina chinesa: A perspectiva mais mecanicista da medicina ocidental leva-nos continuamente a uma forma de pensar que equaciona a doena com algo que fez com que um determinado aspecto do nosso mecanismo biolgico tivesse uma quebra no funcionamento. Esta inevitabilidade leva a concepes de tratamento que se centram principalmente na pea avariada. H ocasies em que esta perspectiva apropriada e leva a tratamentos eficazes e de valor, mas cria situaes psicolgicas que por vezes se podem tornar contraproducentes. A medicina chinesa, por outro lado, comea por pensar na doena como uma situao que surge de influncias que perturbam a harmonia e o equilbrio de todo o sistema de energia e, apesar de se manifestarem como um sintoma especfico, 55 somos encorajados a nunca perder de vista o todo em equilbrio. O Toque Teraputico , nos dias de hoje, praticado e ensinado em diversas escolas de enfermagem, nomeadamente do Canad e do Reino Unido, pases onde j existe legislao. Em 2004 esta terapia foi recomendada pelo Departamento de Sade e Envelhecimento da Austrlia, com o intuito de substituir a limitao e coarctao fsica em doentes agitados. Para alm da Europa e Estados Unidos, tambm utilizado noutros continentes mais pobres como o caso da sia e de frica. Como se pode ler no Legal Status of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine: A Worldwide Review da O.M.S: In fact, one-third of the worlds population and over half of the populations of the poorest parts of Asia and Africa do not have regular access to essential drugs. However, the most commonly reported reasons for using traditional and complementary/alternative medicine are that it is more affordable, more closely corresponds to the patients ideology, and is less paternalistic than allopathic medicine. Regardless of why an individual uses it, traditional and complementary/ alternative medicine provides an important health care service to persons both with and without geographic or financial access to allopathic 56 medicine. Seguidamente, passamos a identificar algumas vantagens que esta terapia pode trazer para a enfermagem e para o indivduo. A primeira grande vantagem o facto de ser barato e fcil de aplicar pois no invasivo nem h necessidade de usar qualquer tipo de instrumento ou instalaes prprias. Apesar do nome, no implica contacto fsico, pelo que no h necessidade de o doente se despir. Por outro lado, uma terapia com resultados comprovados em vrias
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WILLIAMS, 1996, p.85 Legal Status of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine: A Worldwide Review, 2001, p.3
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indicaes teraputicas. Finalmente, uma terapia que pode e deve ser usada em complementaridade com outras. Krieger, por exemplo, prope a combinao desta tcnica com massagens, shiatsu, ioga e exerccios de imagens mentais. Com efeito, o Toque Teraputico, como nos diz Krieger, no uma cura milagrosa; apenas uma oportunidade de aproveitar o potencial humano de ajudar ou curar a si mesmo ou aos outros.
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Tendo em conta estas vantagens, surgem uma questo que merece resposta: Se o Toque Teraputico j uma prtica de milhares de enfermeiros no Canad e Estados Unidos da Amrica, porque no ser uma prtica de enfermagem em Portugal? Considermos que o sistema de sade portugus s tem a beneficiar com um maior investimento nesta terapia por parte dos enfermeiros portugueses. Apesar de tudo o Toque no tem s vantagens, pelo que h algumas questes que devem ser tidas em conta. A primeira que a sua aplicao requer equilbrio, concentrao, disciplina e treino por parte do enfermeiro. Por outro lado, os resultados so por vezes lentos e difceis de observar, at porque h algum preconceito associado a esta terapia, que muitas vezes confundida com magia e misticismo. Por fim, requer tempo e disponibilidade e pode criar problemas fsicos, nomeadamente posicionais, no enfermeiro. De facto, esto identificados na literatura alguns efeitos nocivos e sinais de alerta para a sade do enfermeiro, designadamente, cefaleias, sonolncia, letargia, astenia, mialgias, queda de cabelo, anemias, descalcificao ssea e artrite (punho). Contudo, quando bem aplicada, esta terapia pode trazer vrios benefcios para a sade. Segundo Krieger (1993), o Toque Teraputico tem os seguintes efeitos: Relaxamento. A primeira reaco do paciente um relaxamento muito rpido que, em muitos casos, ocorre em dois a quatro minutos. Reduo da dor. Sob o aspecto clnico, h uma melhoria significativa ou o desaparecimento da dor. Muitas vezes, isso acontece quando os analgsicos j no fazem mais efeito para pessoas doentes. Acelerao do processo de cura. De modo primrio porque a reaco e o alivio da dor tem efeitos salutares sobre o sistema imunolgico do paciente o Toque Teraputico acelera o processo de cura. Alvio de doenas psicossomticas. Dos sistemas fisiolgicos sensveis ao Toque Teraputico, o mais sensvel, a meu ver, o sistema nervoso vegetativo. O Toque
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KRIEGER, Dolores, 1993, p. 28
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Teraputico d os melhores resultados na maior parte das disfunes desse sistema, que 58 esto no centro do que conhecido como doenas psicossomticas. A aplicao do Toque Teraputico tem diversas indicaes teraputicas. Contudo, s sero abordadas neste artigo as que esto ligadas sade mental: controlo da intensidade de dor; controlo de estados de stresse; controlo da ansiedade; intolerncia actividade e distrbios do sono.
PROCEDIMENTO
Relativamente aplicao do Toque Teraputico necessrio ter em conta algumas recomendaes. O enfermeiro s deve efectuar o Toque Teraputico se se sentir bem. Para tal fundamental viver com positividade e fazer um auto-tratamento dirio, que consiste na realizao de alguns exerccios de reequilbrio energtico. Antes de cada sesso, o mecanismo do Toque Teraputico deve ser explicado ao doente para que seja eliminado o possvel preconceito magia/misticismo e para que este se prepare e concentre no tratamento que vai receber. Algumas recomendaes mais prticas incluem lavar as mos no incio e final do tratamento (com sal, para as desmagnetizar), manter-se descalo durante todo o tratamento e praticar esta terapia com acompanhamento. De seguida sero apresentadas as diversas fases do Toque Teraputico:
energizao/concentrao, diagnstico/avaliao, tratamento e avaliao. A. Energizao/Concentrao: O ponto principal da entrada no processo do Toque Teraputico o acto de centralizar a prpria conscincia. Centralizar investigar-se, voltar-se para dentro de si mesmo para explorar seus nveis mais profundos. () compreender o 59 seu prprio ser e o seu relacionamento com o universo. Malta sugere que para efectuar a energizao/concentrao necessrio lavar as mos; concentrar-se (no pensar em nada); mobilizar a energia; direccionar a energia; concentrar a energia nas mos; criar um campo energtico entre as mos; impor as mos (sem toque fsico) na rea seleccionada.60 B. Diagnstico/Avaliao: A fase de avaliao do Toque Teraputico fornece dicas acerca dos problemas do paciente. As dicas que voc capta no campo de energia do paciente so subjectivas e, portanto, podem ser ou no as dicas percebidas por outra pessoa
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KRIEGER, Dolores, 1993,p.30 KRIEGER, Dolores, 1993, p. 33 MALTA, 2008
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que esteja avaliando o mesmo campo de energia. () Nenhuma percepo de uma pessoa mais certa do que a de outra. O importante que cada um de ns esteja disposto a testar suas sensibilidades a fim de criar uma base de realidade 61 que sirva para ajudar ou para curar. Malta refere que para realizar o diagnstico/avaliao essencial percorrer o campo energtico; palpar sem toque fsico; deslocao das mos no sentido crnio extremidades; observar todas as sensaes; o campo energtico normal harmnico e de padro uniforme; estar atento s potenciais sensaes.
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As sensaes que podem ser sentidas durante o diagnstico podem ser uma ou mais das seguintes combinaes: Diferenas de temperatura, como uma sensao de calor ou frio; Presso ou senso de congesto no fluxo de energia; Mudanas ou falta de sincronizao na ritmicidade intrnseca do campo de energia do paciente; Fracos choques elctricos localizados ou sensao de formigamento, medida que voc move os centros de energia nas palmas de suas mos pelo campo de energia do 63 paciente. C. O tratamento, segundo o mesmo autor, deve seguir os seguintes passos: alisar o campo magntico; repadronizar as reas desequilibradas; desbloquear chakras ou meridianos; balanceamento final; deixar fluxo homogneo; direccionar fluxo;erminar na regio lombar.
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D. Seguindo a ideia de Malta a avaliao implica: efectuar registos; insistir nas reas mais problemticas; a repadronizao pode levar vrias sesses; reavaliar na consulta seguinte; dados objectivos; mudanas subjectivas.
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E FI C C I A DO P ROC E DIM EN TO
Para comprovar a eficcia do Toque Teraputico, foram realizadas pesquisas on-line, nomeadamente na base de dados B-on e Nursing Reference Center. Os documentos electrnicos foram publicados entre 1990 e 2008. Para efectuar a pesquisa foram utilizadas as seguintes palavras-chave: therapeutic touch, mental disease, mental health e psychiatry disease.
61 62
KRIEGER, Dolores, 1993, p.106 MALTA, Jos, 2008 KRIEGER, Dolores, 1993, p.60 64 MALTA, Jos, 2008 65 MALTA, Jos, 2008
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Os estudos encontrados foram os seguintes: O efeito do Toque Teraputico sobre sintomas comportamentais das pessoas com demncia de Woods, D.L.; Craven, R.F.; Whitney, J., 2005; O efeito do toque teraputico na dor, ansiedade e alterao nas concentraes plasmticas de linfcitos T em pacientes com queimaduras graves de Turner, J.G.; Clark, A.J.; Gauthier, D.K.; Williams, M., 1998; O toque teraputico afecta a sntese de DNA e mineralizao de osteoblastos humanos em cultura de Jhavier, A.; Walsh, S.J.; Wang, Y.; McCarthy, M.; Gronowicz, G.;
2008; O toque teraputico na unidade de cuidados intensivos de Poulios, D., 2001; Comparao
da eficcia do toque teraputico e do toque casual na reduo do stresse em crianas hospitalizadas de Kramer, N., 1990; O toque teraputico em pessoas com cancro terminal em cuidados paliativos de Giasson, M; Bouchard, L., 1998 e Os efeitos do toque teraputico na cefaleia de Keller, E.; Bzdek, V., 1996. Na maior parte dos estudos verificou-se que o Toque Teraputico necessita de mais investigao pois os resultados apresentados so baseados em amostras demasiado pequenas para que possam ser extrapolados relativamente populao geral.
C ON CL U S O
Sintetizando a anlise do Toque Teraputico efectuada ao longo deste artigo, gostaramos de destacar, entre as vrias aplicaes possveis desta terapia, o controlo da dor, a diminuio da ansiedade e do stresse, a promoo da auto-estima e da relao, bem como a atenuao da tristeza e dos distrbios de sono. Pretendemos tambm destacar as suas principais vantagens, que se prendem com o facto de ser no farmacolgica e de ser fcil de aplicar, j que, na maior parte dos casos, no exige instalaes prprias nem tem contra-indicaes ou efeitos secundrios, podendo ser utilizada em complementaridade com outras. Consideramos que os objectivos inicialmente propostos foram alcanados, j que nos parece que a anlise da implementao do Toque Teraputico efectuada ao longo deste artigo permitiu demonstrar a importncia da aplicao desta terapia por parte dos enfermeiros especialistas em Sade Mental e Psiquiatria. Por outro lado, julgamos ter contribudo para a aquisio de competncias por parte dos enfermeiros no domnio do Toque Teraputico, na medida em que so referidas vrias fontes que podero servir de base aplicao desta terapia por parte destes profissionais. de salientar as dificuldades que sentimos durante a recolha de bibliografia, j que em Portugal no abundam os livros dedicados a esta terapia, da que muita da pesquisa se tenha baseado na internet e em autores estrangeiros. Por outro lado, tambm os estudos efectuados acerca desta temtica so escassos. Para alm dos estudos comprovados cientificamente serem raros, realam
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quase sempre a necessidade de mais investigao e com amostras mais significativas. Assim, parece-nos que a anlise efectuada ao longo deste artigo foi eficaz, pois os objectivos propostos foram atingidos, e eficiente, j que foi realizada com base em recursos bastantes limitados. Com o presente artigo consideramos ter contribudo para o aumento de conhecimentos e competncias dos enfermeiros especialistas em Sade Mental e Psiquiatria e esperamos que o mesmo os sensibilize para a aplicao do Toque Teraputico como terapia complementar em Portugal, de modo a que passe a ser prtica comum na interveno de enfermagem nos cuidados especializados. Para terminar, gostaramos de expressar o nosso desejo de que sejam efectuados estudos sobre esta terapia por parte de enfermeiros especialistas portugueses, de modo a que seja definitivamente demonstrada a importncia da mesma, o que, sem dvida, contribuiria para estimular a sua aplicao no Sistema Nacional de Sade.

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KRAMER, N. - Comparison of therapeutic touch and casual touch in stress reduction of hospitalized children. Pediatric Nursing. [Em linha] [Consult. 1 Dezembro 2008]. September 1990;16(5):483-485. Available from: MEDLINE with Full Text, Ipswich, MA. POULIOS, D. - Relax and heal using Therapeutic Touch. Nursing Spectrum -- New York & New Jersey Edition. [Em linha] [Consult. 1 Dezembro 2008], May 21, 2001; 13A(10):NJ3. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. TURNER, J.G.; CLARK, A.J.; GAUTHIER, D.K.; WILLIAMS, M. The effect of therapeutic touch on pain and anxiety in burn patients. Journal of advanced nursing [Em linha]. Vol.28, n 1 (Julho 1998), p. 10-20. [Consult. 1 Dezembro 2008]. ISSN 0309-2402 1998. PMID: 9687125 [PubMed - indexed for MEDLINE] WOODS, D.L.; CRAVEN, R.F.; WHITNEY, J. The effect of therapeutic touch on behavioral symptoms of persons with dementia. College of Nursing, University of Arkansas for Medical Sciences, USA. [Em linha] [Consult. 1 Dezembro 2008], 2005 Jan-Feb; 11(1):66-74. PMID: 15712768 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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18- A AGRESSIVIDADE NA RELAO ENFERMEIRO/PESSOA INTERNADA NUM SERVIO DE SADE MENTAL E PSIQUIATRIA
LAUREANO GALVO ; SLVIA LOPES
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67
RESUMO
A agressividade uma realidade do quotidiano do enfermeiro, como alis de qualquer profissional que trabalhe na relao com o outro. No contexto da sade mental, tm-se assistido a frequentes abordagens acerca deste tema, no s na procura de significados, mas tambm no que diz respeito a estratgias de abordagem e preveno. Este estudo, concludo em Julho de 2008, surge da necessidade de olhar a agressividade em contexto de internamento, sob a perspectiva da relao enfermeiro/cliente, procurando perceber como o enfermeiro a entende e percepciona. Trata-se de um estudo de natureza qualitativa com uma amostra constituda por dez enfermeiros. Estes exercem funes em servios de internamento de pessoas com doenas do foro da sade mental e psiquitrica em fase aguda, em diferentes hospitais do concelho de Lisboa. Como mtodo de colheita de dados, foi adoptada a entrevista semi-estruturada. A anlise de contedo permitiu a identificao de dez diferentes categorias, vrias sub-categorias e ainda algumas sub-sub-categorias no que diz respeito agressividade na relao cliente-enfermeiro em contexto da sade mental e psiquiatria. No geral, os entrevistados mostraram disponibilidade em abordar o tema, reconhecendo a sua pertinncia. Descreveram episdios vrios de agressividade, identificando alguns dos tipos, dimenses e consequncias da agressividade. Referiram, no entanto, algumas dificuldades em lidar com a agressividade relacionadas com aspectos pessoais, institucionais e/ou
organizacionais. A capacidade de reflexo sobre as prticas est presente, mas sem um espao prprio ou apoiado que responda evidente necessidade que os profissionais tm de abordarem de uma forma saudvel estes episdios.
PALAVRAS-CHAVE: Agressividade; Sade Mental; Relao.

66 67
Enfermeiro Graduado, Hosital de S. Franciso Xavier (C.H.L.O.), laureanogalvao@hotmail.com
Enfermeira, Centro Hospitalar Psiquitrico de Lisboa (CHPL) -Unidade Comunitria de Psiquiatria e Sade Mental de Torres Vedras, scostalopes@hotmail.com
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ABSTRACT
Aggression is a part of everyday life of the nursing staff and of every professional that works in a caring / therapeutic setting. In mental health settings frequent discussions have been held concerning aggression, its meaning and ways in which to approach aggression and prevent it. This study results from the need of approaching aggression on the psychiatric wards, considering the relationship between nurse and client and the way the nurse understands aggression. This is a qualitative study that was concluded in July, 2008. This study was conducted with ten nurses. All these nurses work on psychiatric wards for people in the acute stage of their illness in different Hospitals in the Lisbon area. A semi structured interview was applied and its analysis allowed the identification of ten different categories, several sub-categories and a few sub-sub-categories relating to aggression in the relationship between nurse / client in the mental health setting. The nurses were available to discuss this theme and recognised its importance. They were able to describe several episodes of aggression and identified some of its different types, dimensions and consequences. However, they identified difficulties in dealing with aggression, related to personal, institutional and organizational aspects. This study also allowed acknowledging that the nurses are able to reflect on their clinical experiences. However, there seems to be no formal opportunities for discussion and reflexion that meets the needs of the professionals.
KEY-WORDS: Aggression; Mental Health; Relationship.
I N TROD U O
A agressividade hoje um tema que evoca extensa discusso em diversos contextos, que desperta curiosidades e que suscita as mais variadas reaces e sentimentos. A deciso de considerar um estudo sobre a agressividade em contexto de internamento psiquitrico, prende-se com o facto de esta ser uma problemtica com que vivemos, e sobre a qual discutimos repetidamente no seio das equipas de sade que integramos. Schwartz (1956) reconhece a importncia de perceber que o cliente agressivo por alguma razo. Essa razo pode estar relacionada primariamente com pensamentos fantsticos ou sentimentos irracionais; outras vezes relacionada com a sua interaco com os outros. Frequentemente envolve estas duas situaes. O mesmo considera ainda possvel que o comportamento agressivo seja resultado de um impulso que o cliente no consegue controlar, de haver um falso reconhecimento relativamente ao enfermeiro ou de ser desencadeado como resposta de defesa
151
(se o cliente se sente ameaado). Acrescenta ainda que a interveno de enferrmagem deve tambm ser no sentido de descobrir quais os aspectos da relao com o cliente que desencadeam a agressividade. Na literatura encontramos recomendaes e procedimentos extensivamente descritos
relativamente agressividade. Resta-nos perceber de que forma os enfermeiros fazem uso e tm presente estes procedimentos, bem como de que forma vivenciam as situaes. O comportamento agressivo pode ser gerador de diferentes reaces a nvel emocional, podendo tambm ser catalizador de respostas igualmente agressivas. Johnson (2004) organiza os factores relacionados com violncia e agressividade em servios de sade mental e psiquiatria em quatro categorias, sendo a primeira relacionada com a pessoa internada, a segunda com o pessoal da equipa de sade, a terceira relacionada com a prpria unidade/servio e uma quarta categoria relacionada com variveis interaccionais. Como reflexo da problemtica que queremos abordar, algumas das questes que serviram como ponto de partida para este estudo foram: Porque se fala tanto em agressividade no contexto dos servios de internamento de sade mental e psiquiatria; Quais so as consequncias da agressividade; Quais so as dimenses da agressividade; Qual o impacto que tm no funcionamento da equipa; Que estratgias utilizam os enfermeiros na sua prtica quando lidam com situaes agressivas; Quais os factores desencadeantes da agressividade.
METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO E CARACTERIZAO DA AMOSTRA

Uma vez que este estudo se direcciona para os aspectos que envolvem as situaes de agressividade na relao enfermeiro/cliente, o mtodo de estudo adoptado foi o qualitativo. Pretendeu-se com esta metodologia a valorizao da subjectividade, a explorao das mltiplas realidades e o conhecimento das reaces que os enfermeiros tm neste tipo de situaes. Este estudo situa-se no primeiro nvel de investigao, dado que os objectivos esto relacionados com a obteno de mais informaes, com a caracterizao e descrio da situao actual do fenmeno em estudo. Para este estudo recorreu-se a uma amostragem com uma escolha intencional. Sendo assim, os sujeitos de estudo so 10 enfermeiros(as), a trabalhar em servios de internamento de pessoas com doena mental/psiquitrica, em fase aguda. Estes foram escolhidos dos hospitais existentes no Concelho de Lisboa, tendo mostrado disponibilidade e motivao para participar neste estudo.
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INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS

Tendo em conta o objectivo de estudo, foi aplicada a entrevista como Mtodo de Colheita de Dados. A entrevista foi semi-estruturada, com questes predeterminadas para melhor orientao do discurso. O guio da entrevista contemplou os seguintes aspectos: a relao do enfermeiro com a pessoa internada; a descrio de uma situao de agressividade na relao; sentimentos relativamente situao; as estratgias utilizadas em situao de agressividade; e os recursos para fazer face agressividade.
AN L I S E E DI SC US S O D E RE S UL TAD O S
Aps a anlise de contedo das entrevistas realizadas, foram identificadas 10 categorias relativamente ao tema. Estas categorias foram, por sua vez, subdivididas em sub-categorias e, em alguns casos, sub-sub-categorias, como representadas no quadro seguinte (Quadro 1). Quadro n 1 - A agressividade na relao cliente-enfermeiro em contexto da sade mental e psiquiatria.
CATEGORIAS Percepo da agressividade Factores desencadeantes da agressividade Internas (do cliente) Relacionais Exteriores Local Hora do dia Contexto / Circunstncia Natureza Enfermeiro Equipa Na relao teraputica Medo Tristeza Ira Surpresa Averso Indefinida Fsica Verbal Outra SUB-CATEGORIAS SUB-SUBCATEGORIAS
Episdio de agressividade
Consequncias do episdio de agressividade
Enfermeiro Dimenso emocional
Estratgias de interveno Dificuldades de interveno Competncias e habilidades Recursos para fazer face a episdios de agressividade Capacidade de reflexo
Cliente Preveno Conteno fsica e qumica Verbais Recurso a outros profissionais
Fsicos/materiais Institucionais Humanos
153
Em relao percepo da agressividade, sete dos entrevistados identificaram diferentes tipos de agressividade e diferentes tipos de manifestaes, sendo que um enfermeiro referiu alguns exemplos especficos de situaes de agressividade. Oito dos enfermeiros entrevistados identificaram factores internos ao cliente como
desencadeantes de agressividade, que dizem sobretudo respeito ao seu diagnstico. Destacam ainda, no que diz respeito aos factores internos, o facto do cliente estar internado contra a sua vontade, e de no ser voluntariamente activo e participativo no seu tratamento/internamento. Alm disso, trs dos enfermeiros aceitam e entendem a agressividade do cliente num contexto de autodefesa. Nestes casos, o comportamento agressivo associado sobretudo a alteraes da percepo da realidade, sendo que o cliente se defende contra alguma coisa e age agressivamente. Existem ainda dois enfermeiros que consideram a personalidade agressiva do cliente, que condiciona/provoca significativamente uma situao de agressividade. Alguns aspectos da relao, intencionais ou no, so tambm referidos como causadores de agressividade quando cinco dos enfermeiros descrevem o contexto das situaes. Um enfermeiro apenas considera como causa da agressividade algo exterior ao cliente e exterior relao do cliente com o enfermeiro, atribuindo a mesma a algo que se ter passado no espao fsico exterior ao servio de internamento. Alguns dos locais mais referidos pelos entrevistados em que acontecem situaes de agressividade so o quarto e a sala de trabalho/tratamentos. Os episdios descritos ocorrem tambm, na sua esmagadora maioria, a partir da tarde e com maior predominncia no perodo da noite. Os entrevistados fazem ainda referncias s situaes de agressividade ocorridas aquando da prestao de cuidados directos. Referem igualmente episdios que esto relacionadas com a conteno fsica ou qumica, quer em situaes em que tentam conter o cliente ou em que j se encontra contido. Um dos enfermeiros descreve uma situao em que o cliente se apercebe que vai ser internado e, um outro, descreve a exigncia do cliente em ser atendido em primeiro lugar. Os entrevistados descrevem situaes concretas e variadas de agressividade fsica e verbal. Um enfermeiro descreve ainda uma queixa apresentada por um cliente e que considera como uma situao de agressividade. Relativamente s consequncias, so descritas consequncias fsicas com necessidade de tratamento. Um enfermeiro constata que o episdio de agressividade causa de grande desconforto para toda a equipa, e outros dois referem que os episdios de agressividade influenciam negativamente a relao teraputica. Um dos enfermeiros relata ainda que ameaa
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fazer uma participao do cliente polcia por aquele o ter agredido. Constatou-se que em nenhuma das entrevistas se apuram relatos que descrevem as consequncias para o cliente. Relativamente dimenso emocional do enfermeiro, os sentimentos e emoes foram agrupadas tendo por base a classificao de Goleman (1995). Os enfermeiros utilizaram vrios termos para expressar o que sentem relativamente a um episdio de agressividade. Em casos pontuais os enfermeiros utilizaram o termo marcar, quer no sentido de se terem sentido marcados, quer no sentido de no se terem sentido marcados. Constatou-se ainda que alguns enfermeiros referiram no ter tido nenhum tipo de reaco emocional relativamente ao episdio de agressividade. Existe apenas um enfermeiro que descreve a carga emocional que percebeu existir num cliente. Foram identificadas algumas estratgias de interveno em situaes de agressividade, desde a preveno, passando pela conteno fsica e qumica, recursos verbais, at ao recurso a outros profissionais. Um dos entrevistados refere a abordagem psicolgica, comunicacional, de negociao, bem como a administrao de teraputica. referida a importncia do estabelecimento de relaes teraputicas como elemento facilitador da interveno e a importncia do reconhecimento da existncia de indicadores da agressividade. Dois enfermeiros fazem referncia a uma abordagem verbal calma e apaziguadora, enquanto outros trs descrevem intervenes assertivas e autoritrias. Existem cinco enfermeiros que descrevem o acto da conteno fsica e qumica no episdio de agressividade, um dos quais identifica o isolamento como uma estratgia principal de interveno. Constata-se que os enfermeiros recorrem a outros profissionais da equipa multidisciplinar. Foram referidas algumas dificuldades de interveno, nomeadamente relacionadas com as situaes em que a agressividade dirigida ao prprio enfermeiro, relacionadas com a falta de preparao do enfermeiro e com o factor surpresa de algumas situaes. Neste ltimo caso, referido que o imediatismo da resposta pode resultar numa resposta menos adequada. Foram apontados alguns factores e caractersticas importantes relativamente a competncias e habilidades que tm influncia na forma como o enfermeiro responde em episdios de agressividade, nomeadamente os anos de experincia profissional, a aprendizagem (na utilizao de estratgias e capacidade de previso de situaes), a formao e a reflexo, e a prpria compreenso da doena mental. Cinco enfermeiros referem ainda sentirem-se preparados para lidar com as situaes de agressividade. Em termos de recursos foram identificados os fsicos/materiais, os institucionais, e os humanos. Dois dos entrevistados fizeram aluso s deficientes infra-estruturas existentes, nomeadamente falta de espao e falta de equipamento, apontando estes factores como determinantes no que
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diz respeito gesto de situaes de agressividade. Existem cinco enfermeiros que fazem referncia sua equipa como sendo unida e coesa e salientando uma boa comunicao entre os colegas, e existncia de colaborao de outros servios. Por outro lado, quatro enfermeiros, apontam a falta de reunies de equipa, a falta de tcnicos com formao especfica e at mesmo o reduzido nmero de profissionais como problemas de recursos. Existe ainda um enfermeiro que refere a falta de servios de apoio da instituio aos profissionais. Relativamente aos episdios/situaes de agressividade descritas, a maior parte dos enfermeiros avaliam as suas intervenes como no tendo sido as mais correctas. Existe um que no mudaria a sua interveno, e outro que se mostra ambivalente no que diz respeito s suas intervenes. Independentemente da avaliao que fazem das suas intervenes, seis referiram dificuldade em dar a resposta. Reala-se tambm a reflexo que alguns enfermeiros fazem acerca da adopo de certo tipo de posturas/comportamentos. Ao abordar estas situaes, alguns enfermeiros questionam ainda a preparao e a influncia da experincia profissional na capacidade para lidar com estas situaes.
CONCLUSES
A maior parte dos enfermeiros tem conhecimentos generalistas sobre a agressividade, embora no tenham formao especfica. Todos os enfermeiros, no seu percurso profissional, j vivenciaram situaes de agressividade na relao com a pessoa internada. Foi evidente a preocupao dos enfermeiros relativamente ao tema, percebendo-se inquietao e desconforto quando abordaram as emoes vividas, bem como quando abordaram as suas aces/respostas. No panorama actual, e de uma forma geral, as instituies ainda no adoptaram solues e estratgias estruturadas que respondam adequadamente s necessidades sentidas pelos profissionais. Ficou clara a necessidade de desenvolver e estruturar processos de reflexo sobre as prticas. Regra geral, aps o trmino da gravao das entrevistas, os enfermeiros mostraram desejo em continuar a partilhar algumas ideias acerca deste tema deixando assim a descoberto uma necessidade evidente de partilha e de reflexo de experincias.
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Goleman, D. (1995). Inteligncia Emocional.Temas e Debates. Johnson, M.. Violence on Inpatient Psychiatric Units: State of the Science. Journal of the American Psychiatric Nurses Association. Schwartz, M. & Shockley, E. (1956). The nurse and the mental patient A study in interpersonal relations New York: Russel Sage Foundation.
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19 - ESTUDO DOA AUTO-CONCEITO NUM GRUPO DE JOVENS
ELZA MARIA LEMOS68; ANA ROMANO69; JOS MANUEL DIAS70
RESUMO
Tendo em vista a promoo da sade dos jovens, a proposta deste estudo baseou-se na identificao do nvel de auto-conceito. O estudo decorreu em quatro escolas secundrias, do Distrito de Vila Real, duas da zona urbana (A e B) e duas da zona rural (B e C). Para a colheita de dados, foi utilizado um questionrio de auto-preenchimento, contitudo pela caracterizao da amostra e pelo Inventrio Clnico do auto-conceito. A amostra foi constituda por 576 adolescentes, 257 pertencentes ao sexo masculino e 319 ao sexo feminino. As principais concluses do estudo so que a diferenciao do auto-conceito por sexos revelou-se estatisticamente significativa entre os alunos da escola urbana/A, sendo os rapazes a revelar maior auto-conceito que as raparigas; As diferenas do auto-conceito por escola de pertena revelaram que a mdia foi superior nos alunos da escola urbana/B e menor nos alunos da escola rural/C; Os sujeitos do nvel scio-econmico baixo apresentaram uma mdia de auto-conceito inferior aos sujeitos do nvel mdio e alto.
PALAVRAS-CHAVE: Auto-conceito; Jovens; Promoo da sade.
ABSTRACT
These consequences significantly affect the life and health of young people, taking these factors into account and having as an objective the health of teenagers, the proposal of this study was based on the identifying the level of self-concept. The study was held in four secondary schools of the District of Vila Real, two of them in the urban area and two of them in rural. To obtain the data we used a questionnaire to be filled out by the
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Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Vila Real - UTAD, elzalemos@hotmail.com Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem de Vila Real UTAD, aromano@utad.pt Professor Adjunto, Escola Superior de Enfermagem de Vila Real UTAD, josedias962@hotmail.com
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students themselves. The questionnaire had the sample characterisation and the Clinical Inventory of Self-Concept. The sample had 576 teenagers, 257 males and 319 females. The main conclusions of the study were that the differentiation in self-concept by gender was only statistically significant among students of urban/A school, with the boys having a higher selfconcept than the girls; The differences in self-concept between the different schools revealed that the highest medium was of students from urban/B school and the lowest of students from rural/C; The subjects of a low socio-economical level had a lower medium of self-concept than subjects of a medium or high level.
KEYWORDS: Self-concept, Young people, Promoting health.
I N TROD U O
So vrios os contextos de vida dos adolescentes que podem aumentar a sua exposio a riscos, podendo potenciar a vulnerabilidade individual a problemas de sade. No entanto, muitos destes jovens perante circunstncias adversas evidenciam capacidades para manter bons ndices de sade, alcanando competncias que outros em meios favorveis no conseguem atingir. H ento certamente, factores positivos e intrnsecos que incrementam a auto proteco em situaes de adversidade dos quais se salienta o auto-conceito (Prazeres, 1998). O auto-conceito diz respeito ao conjunto de atitudes, crenas e convices, que constituem o conhecimento individual e que influenciam as relaes do indivduo com outras pessoas (Wong, 1999; Morrison, 1999). O auto-conceito inclui ento as interaces do indivduo com o ambiente, com os valores, com as experincias, com os objectivos e ideais da pessoa, permitindo conhecer, descrever e mesmo predizer o comportamento dos sujeitos (Morrison, 1999). Para Vaz Serra, 1986, o auto-conceito define-se como a percepo que o indivduo tem de si prprio, ao nvel social, emocional, fsico e acadmico. Deste modo, todos temos uma concepo de ns mesmos e do modo como realmente somos. Esta viso desenvolve-se desde a infncia, em que a criana comea a ver-se a si prpria atravs dos olhos das pessoas significativas do seu mundo, adquirindo assim a ideia de que uma pessoa (Gleitman, 1999). As interaces sociais que se seguem, acrescentam mais detalhes a esta imagem de si. Na adolescncia, o indivduo vai ter que adaptar e integrar nesta imagem de si, as mltiplas mudanas internas e externas operadas nesta fase. A repercusso que a nova imagem tem ao nvel do auto-conceito depende em muito da valorizao que a sociedade lhe atribui e das respostas que o adolescente recebe por parte das pessoas significativas.
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Criar ambientes favorveis potenciao do auto-conceito no exige atitudes muito complexas e podem resultar em experincias de vida positivas que intensificam o auto-conceito determinando aprendizagem, xito e crescimento (Papalia e Olds, 2000). Em contrapartida, se o auto-conceito baixo, o indivduo tende a ter uma ideia de si negativa e relacionada com incapacidade.
Cabe ento referenciar que a capacidade do indivduo em tomar decises est relacionada com o seu auto-conceito. As pessoas com um auto-conceito positivo tendem a tomar decises mais consistentes, mais favorveis sua sade, a atribuir a si os resultados das suas escolhas, incluindo o assumir das respectivas consequncias. Estas pessoas tendem a encar os fracassos de forma menos pessoal, a ter mais condies de se percepcionar de forma positiva e a terem menos queixas de sade (Nanchoff-Glatt, 1998). Por isso, potenciar factores facilitadores do desenvolvimento saudvel, ou protectores de comportamentos de risco, so aspectos a incluir no trabalho educativo a desenvolver com os jovens, de forma a possibilitar-lhes tomadas de deciso conscientes e a adopo de comportamentos protectores para a sade.
OBJECTIVOS DO ESTUDO
No intuito de potenciar o nvel de sade dos jovens, este estudo teve como objectivos identificar o nvel de auto-conceito dos jovens em estudo e analisar eventuais diferenas entre os sexos, a provenincia, o ano de escolaridade e o nvel scio-econmico, no que respeita ao auto-conceito;
METODOLOGIA
A amostra foi composta por alunos do 10, 11 e 12 anos de escolaridade, a frequentar quatro Escolas Secundrias do Distrito de Vila Real, duas de meio urbano (A e B) e duas de meio rural (C e D), num total de 576 adolescentes, 257 (44.6%) do sexo masculino e 319 (55.4%) do sexo feminino (tabela 1).
160
TABELA N 1: DISTRIBUIO DA AMOSTRA TOTAL POR SEXO E ANO DE ESCOLARIDADE

ANO DE ESCOLARIDADE SEXO 10 ano 11 ano 12 ano Total
Masculino
117 (20,3%)
68 (11,8)
72 (12,5%)
257 (44,6%)
Feminino Total
104 (18,1%) 221 (38,4%)
105 (18,2%) 173 (30,0%)
110 (19,1%) 182 (31,6%)
319 (55,4%) 576 (100,0%)
As idades esto compreendidas entre os 14 e 22 anos, sendo a mdia de 16.84 anos, a moda situa-se nos 17 anos e o desvio padro de 1.40. Realamos que as escolas que considermos de meio rural so as que apresentam maior percentagem de sujeitos no nvel socio-econmico baixo como podemos verificar na tabela 2. Pelos resultados observamos que a diferenciao do nvel socio-econmico por escola de pertena, estatisticamente significativa ( =20.765; gl=6; p=0.002). TABELA N 2 - CARACTERIZAO DA AMOSTRA TOTAL POR NVEL SOCIO-ECONMICO E ESCOLA DE
PERTENA
2
Escola
Urbana A
Urbana B
Rural C
Rural D % N 97 36 14 % 66,0 24,5 9,5 N
Total
NSE Nvel baixo Nvel mdio Nvel alto
N 81 52 27
% 50,6 32,5 16,9
N 103 54 11
% 61,3 32,1 6,5
N 73 22 6
% 61,4 28,5 10,1
72,3 21,8 5,9
354 164 58
Total
160
100,0
168
100,0
101
100,0
147
100,0
576
100,0
INSTRUMENTOS
Para a recolha de informao utilizamos um questionrio de auto-preenchimento composto por duas seces:
161
Questionrio demogrfico, com as variveis de caracterizao da amostra (idade, sexo, ano de escolaridade, escola de pertena, escolaridade e profisso dos pais). Inventrio Clnico do Auto-Conceito, de Vaz Serra, para avaliao do auto-conceito.
Para medir a varivel do auto-conceito foi utilizado o inventrio clnico de auto-conceito de Vaz Serra, construdo em 1985. Esta escala composta por 20 itens sensveis para avaliao dos aspectos sociais e emocionais do auto-conceito. A resposta a cada questo pontuada numa escala com cinco categorias diferentes, desde o no concordo ao concordo muitssimo, sendo atribuda a cada categoria a pontuao de 1 a 5, respectivamente, excepto nos itens que constituem questes negativas e que por isso so pontuadas de forma inversa. A pontuao total obtida situa-se entre o mnimo de 20 e um mximo de 100, sendo que, quanto mais alto for o valor obtido melhor ser o auto-conceito da pessoa (Vaz Serra, 1986).
PROCEDIMENTO
Aps marcao prvia com os Conselhos Executivos procedemos colheita de dados. Em cada escola os questionrios foram aplicados pelos investigadores no decorrer de uma sesso lectiva. Para este efeito contmos com o consentimento informado dos professores e respectivos alunos, bem como da sua colaborao. Em todas as aplicaes foram fornecidas informaes e instrues necessrias ao seu preenchimento e de seguida foram distribudos pelo nmero de alunos presente na sala, sendo os questionrios preenchidos e entregues de imediato.
AN L I S E DOS RES U L T AD O S
O tratamento estatstico dos resultados foi realizado no programa informtico SPSS. O nvel de significncia utilizado foi de p 0.05. Para a caracterizao dos dados da amostra em estudo procedeu-se estatstica descritiva atravs do clculo de frequncias, medidas de tendncia central e medidas de disperso. Para analisar diferenas entre valores mdios no auto-conceito por grupos, utilizamos o teste t de Student.
AUTO-CONCEITO E SEXO DOS SUJEITOS

Assim, quanto aos resultados que obtivemos verificamos que neste estudo os sujeitos do sexo masculino revelaram um auto-conceito mais elevado (Med=75,1181) que os sujeitos do sexo feminino (Med=73,8987). Contudo esta diferena foi estatisticamente significativa apenas entre os alunos da escola urbana/A (t=2,628; p=0,009).
AUTO-CONCEITO E ESCOLA DE PERTENA
162
Os alunos que no geral apresentaram um auto-conceito mais elevado foram os da escola urbana/B (Med=75,4277). Os que apresentaram um auto-conceito mais baixo foram os da escola rural/C (Med=73,1386), a diferena entre estas duas escolas foi estatisticamente significativa (t=2,107; p=0,036).
AUTO-CONCEITO E NVEL SCIO-ECONMICO

Os sujeitos do nvel scio-econmico baixo foram aqueles que evidenciaram um auto-conceito mais baixo (Med=73,8775), sendo a diferena estatisticamente significativa entre o nvel baixo e mdio (t=-1,977; p=0,049).
AUTO-CONCEITO E ANO DE ESCOLARIDADE

Na diferenciao do auto-conceito por ano de escolaridade, no se observaram diferenas com significado estatstico.
D IS C US S O DO S R E S UL T AD O S
No presente estudo, os valores mdios do auto-conceito para ambos os sexos so superiores aos apresentados por Vaz Serra (1986), contudo tal como no estudo do autor, o sexo masculino evidencia valores de auto-conceito total superiores aos verificados no sexo feminino, embora nos nossos resultados as diferenas em funo do sexo sejam significativas apenas numa escola. Os valores encontrados face ao nvel scio-econmico revelam que a mdia de auto-conceito inferior no nvel scio-econmico baixo, as diferenas atingem valores de significncia entre os nveis scio-econmicos baixo e mdio. Tambm os resultados de outros estudos tendem a mostrar mdias de auto-conceito superiores nos nveis scio-econmicos mais elevados, alis Veiga (1996), observa mdias de auto-conceito sucessivamente maiores medida que os sujeitos se encontram nos nveis scio-econmicos baixo, mdio e alto respectivamente. Quando diferenciamos o auto-conceito por ano de escolaridade, registamos alguma
homogeneidade nos resultados neste nvel de escolaridade, confirmando-se pela no existncia de diferenas significativas.
CONCLUSES
Assim sendo, no que respeita identificao do nvel de auto-conceito nos jovens em estudo conclumos que a diferenciao do auto-conceito por sexos revelou-se estatisticamente
163
significativa entre os alunos da escola urbana/A, sendo os rapazes a revelar maior auto-conceito que as raparigas. As diferenas do auto-conceito por escola de pertena revelaram que a mdia foi superior nos alunos da escola urbana/B e menor nos alunos da escola rural/C. Os sujeitos do nvel scio-econmico baixo apresentaram uma mdia de auto-conceito inferior aos sujeitos do nvel mdio e alto. No se observaram diferenciaes do auto-conceito em funo do ano de escolaridade. Se atendermos a que o auto-conceito poder funcionar como protector da sade dos jovens, (Neves e Ribeiro, 2000), os resultados parecem estar consonantes com a necessidade de no mbito da promoo da sade criarmos condies para que os jovens desenvolvam competncias que lhes permitam tomar decises informadas e conscientes face sua sade reforando as intervenes junto dos indivduos oriundos de estratos sociais mais baixos. Enquadramos e realamos o papel dos enfermeiros neste processo, tanto nas consultas de enfermagem nos Centros de Sade, como na colaborao estreita com as escolas e comunidade. Pensamos que a posio estratgica do enfermeiro no Centro de Sade est facilitada pela proximidade e conhecimento real das circunstncias de vida da comunidade que serve, em particular das necessidades e caractersticas das famlias e dos jovens.

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164
20 - TERAPIA DAS REMINISCNCIAS: UMA PSICOTERAPIA DE ELEIO EM IDOSO
ARMINDA CASTRO ; VIRGNIA COSTA ; JOO PAULO ESTRELA ;JOS MANUEL FERRER ;ELSA SANTOS
75
71
72
73
74
RESUMO
Todos os tratamentos psicoteraputicos integram-se no contexto de uma relao teraputica entre o terapeuta e o doente. Esta interaco uma determinante importante tanto na satisfao como na sua subsequente adeso ao tratamento. Segundo STRUPP (cit. por CORDIOLI 2008, p.21), a psicoterapia um mtodo de tratamento mediante o qual um profissional treinado, valendo-se de meios psicolgicos, especialmente a comunicao verbal e a relao teraputica, realiza, deliberadamente, uma variedade de intervenes, com o intuito de influenciar um cliente ou paciente, auxiliando a modificar problemas de natureza emocional, cognitiva e comportamental, j que ele o procurou com essa finalidade. A Terapia das Reminiscncias/Histrias de Vida: Uso da lembrana de eventos passados, sentimentos e pensamentos para facilitar o prazer; a qualidade de vida ou a adaptao as circunstncias actuais. (NIC) A terapia da reminiscncia apresentou durante os ltimos dez anos resultados convincentes no que concerne a sua aplicao em pessoas idosas. E mesmo observando a discrepncia existente entre os investigadores, podemos afirmar que na globalidade o resultado positivo, segundo LIN (2003, p.304), reminiscence teraphy may be helpful in maintaining or improving mood, cognitive functioning, life satisfaction, and self-esteem in the elderly.
PALAVRAS-CHAVES: Reminiscncias; Psicoterapias; Idosos; Memria

71 72 73 74 75
Servio Oncohematologia do Hospital I.P.O. Porto; Servio Oncohematologia do Hospital I.P.O. Porto Servio Centro Hospitalar Lisboa CGLO, Hospital So Francisco Xavier Servio Oncohematologia do Hospital I.P.O. Porto Servio Oncohematologia do Hospital I.P.O. Porto
165
ABSTRACT
Every psychotherapeutic treatment integrates in the context of a therapeutic relation between the therapist and the patient. This interaction is important not only in the satisfaction but in the subsequent relation with the treatment. According to STRUPP (quote by CORDIOLI 2008, p. 21), means, mainly verbal communication and the therapeutic relation deliberately made in variety of interventions with the purpose to influence a client or patient, helping him to modify problems with emotional, behavior and cognitive nature, assuming he looked for him with that same purpose. The reminiscence/historic therapy of life: I use memories of events past, feelings and thoughts to facilitate pleasure; the quality of life or the adaptation to the current circumstances. (NIC). The therapy of reminiscence presented for the last ten years convincing results concerning in its application on elderly people. Observing the unbalance between the investigators, we can say that globally the result is positive, according to LIN (2003, p.304), reminiscence therapy may be helpful in maintaining or improving mood, cognitive functioning, life satisfaction, and self-esteem in the elderly.
KEYWORDS: Reminiscences; Psychotherapy; Old people; Memory.
I N TROD U O
No trmino do sculo passado assistiu-se a rpidos avanos, no conhecimento cientfico subjacente, ao tratamento psiquitrico. Na ltima dcada,a dcada do crebro, surgiram cada vez mais evidncias, detalhando os aspectos bio-fisiolgicos e uma srie de transtornos psiquitricos. Os tratamentos psicofarmacolgicos continuam a influenciar cada vez mais as perspectivas de tratamento. Psicoterapia foi definida por SULIVAN (1954) como um intercmbio primariamente verbal entre dois indivduos, um deles o especialista e o outro algum que procura ajuda. Todas as Psicoterapias compartilham com outros tratamentos mdicos, a importncia de factores curativos no especficos, nos resultados previstos. Todas elas podem ser abordadas a partir dos seus objectivos globais, das tcnicas utilizadas, e das categorias de diagnstico, s quais a tcnica pode ser aplicada. extremamente importante diferenciar as entrevistas de diagnstico do tratamento subsequente. O processo de avaliao diferente da tcnica psicoteraputica, embora esteja relacionado com ela.
166
Aps avaliao e atravs das negociaes com o doente, chega-se deciso do tratamento e surge a terapia. A cooperao entre o terapeuta e o doente sustentada numa aliana teraputica que permite uma interveno baseada na realidade, dirigido ao entendimento do doente. O terapeuta centra-se na anlise da relao e respostas do doente com o fim de estabelecer estratgias e implementa-las de forma a minimizar os conflitos inerentes interaco. A maioria das pessoas teme a possibilidade de perder as suas capacidades cognitivas (raciocnio, memria, julgamento, orientao, percepo e ateno). Estas funes permitem que a pessoa compreenda e interaja produtivamente com o ambiente. As respostas cognitivas desadaptadas deixam a pessoa afectada num estado de confuso, incapaz de compreender a experincia e de ligar os eventos do passado, aos eventos do presente.
DESENVOLVIMENTO
A aplicao das reminiscncias como forma teraputica surge a partir dos anos 80, sendo um tipo de terapia de eleio baseada na abordagem da Estimulao Cognitiva. A Estimulao Cognitiva ou Psicoestimulao segundo RODRIGUEZ (2002,p.14) pode-se definir como el conjunto de actividades y estrategias de intervencin neuropsicolgica dirigidas a potenciar la neuroplasticidad de la persona con deterioro cognitivo o demencia, potenciando las capacidades y habilidades cognitivas todava preservadas, as como enlenteciendo el proceso de deterioro. O processo de recordar encontra-se cada vez mais presente na etapa da velhice (o que no quer dizer que seja exclusivo desta). (CAPPELIEZ, 2000) O facto de que a longevidade tenha aumentado fez com que esta etapa adquirisse uma nova realidade para a qual as pessoas no se encontram preparadas. Segundo WEISS (1995, p.158), The increased longevity of other adults, within or transitional environment and culture, carries with it new life-span challenges and issues that were not typical or prior generations. As pessoas idosas, diferenciam-se dos outros grupos etrios porque avaliam as recordaes de forma a poder dar-lhes um significado coerente. No entanto, existem dificuldades que podem impedir que esta transio seja feita adequadamente. Segundo COLETTE (1999, p.261), The natural life review process involves emotional processing of events in the individual past. The occurrence of a life review is not necessarily easy to recognize. It can appear fragmentary, with key themes occurring in dreams, daydreams and more purposeful thinking. Com o incremento crescente da populao idosa a reminiscncia tem-se tornado uma terapia de uso em hospitais, lares e outras instncias. Segundo LIN (2003, p.297), because reminiscence
167
based activities might play a positive role in enhancing the quality of life for people as they face the difficulties that older age can bring, the extent of reminiscence activities may be a significant predictor of an older persons ability to cope with difficulties. No inicio a reminiscncia era considerada um tipo de patologia associada as pessoas idosas que em muitas ocasies optavam por isolar-se nas suas recordaes. Esta situao aos olhos da sociedade dava a imagem de que o idoso sofria de problemas mentais, o que o levava a ser isolado, e a recomear o ciclo novamente. (BUTLER, 1963) Na actualidade existe uma grande disparidade de opinies sobre o termo reminiscncia, j que normalmente usado inconscientemente e sem rigor. (PUENTES, 2004). A terapia da reminiscncia uma interveno independente da enfermagem que pode ajudar a melhorar a qualidade de vida das pessoas idosas. No entanto um dos grandes problemas que suscita aplicao desta terapia o facto de ser muito difcil de mesurar. (LIN, 2003) Segundo GONALVES (2008), a reminiscncia, utilizada como tcnica de evocao guiada, pode perseguir diferentes propsitos, consoante as caractersticas da populao a que se destina. A terapia das reminiscncias principalmente indicada em doentes com dfice cognitivo ligeiro ou demncia. As doenas degenerativas apresentam um gradiente temporal de evoluo. Consequentemente, as lembranas mais afastadas mantm-se at as fases mais avanadas no processo patolgico. (RODRIGUES, 2002) Apareceram novas estratgias teraputicas estruturadas sustentadas na terapia da reminiscncia, que permitiam alcanar a integridade do ego, as histrias de vida. (BUTLER, 2002). Segundo LIN (2003, p.298), a person who achieves ego-integrity in old age believes his or her life as significance and meaning and is fulfilled and does not fear death. Estas estratgias implicariam a existncia de um terapeuta que guiasse as recordaes de forma que estas tivessem efeitos positivos no idoso. Contudo uma estratgia mal utilizada poderia desenvolver tambm efeitos negativos, entre os que poderamos destacar a ansiedade e a depresso. (MERRIAM, 1995). A terapia da reminiscncia encontra-se orientada recuperao do sentido de identidade no idoso actuando informalmente e procurando memrias antigas que aumentem a auto-estima sem tentar resolver conflitos passados. As histrias de vida tentam resolver conflitos do passado e restabelecer a integridade do ego. Sendo assim, necessrio que as pessoas tenham maior capacidade cognitiva na realizao da
168
terapia histrias de vida, do que as pessoas que efectuam reminiscncias. Consequentemente a terapia da reminiscncia est mais indicada em doentes com demncia do que a terapia de histrias de vida. (FINNEMA, 2000) O propsito da histria de vida permitir a dinamizao adequada das experincias da pessoa. Com o intuito de poder adaptar-se as mudanas decorrentes durante o tempo e poder dar um novo significado a sua vida pessoal. (BUTLER, 1963) O objectivo da histria de vida resolver problemas do passado, que propiciem uma reconciliao da pessoa com familiares e amigos, permitindo assim um aumento da dignidade e auto-estima pessoal. (BUTLER, 2002). A terapia da reminiscncia apresentou durante os ltimos dez anos resultados convincentes no que concerne a sua aplicao em pessoas idosas. E mesmo observando a discrepncia existente entre os investigadores, podemos afirmar que na globalidade o resultado positivo, segundo LIN (2003, p.304), reminiscence teraphy may be helpful in maintaining or improving mood, cognitive functioning, life satisfaction, and self-esteem in the elderly.
C ON SI DE R A ES FI N AI S
Nos dias de hoje os enfermeiros vem a pessoa como um todo: uma criana fisicamente doente que luta para ter uma famlia segura perante uma famlia abusiva; um adolescente que enfrenta problemas alimentares e de auto-estima, ou um idoso com deficit de memria em que se apresenta ocasionalmente confuso e desorientado e que enfrenta o terror da famlia no o cuidar e coloca-lo no lar. Este o mundo da enfermagem psiquitrica nos dias de hoje. Ele integra as realidades biolgicas, psicolgica, sociocultural, ambiental e tico-legal da vida. A realidade actual evoluiu no sentido da valorizao das intervenes no farmacolgicas nomeadamente as que visam alteraes cognitivas, emocionais e comportamentais. A terapia das reminiscncias (uso de recordaes) surge no sentido de dar resposta principalmente a pessoas com deficit cognitivo ligeiro, que podem ter alteraes na sua identidade; assim como a pessoas cuja auto-estima se apresenta diminuda. As histrias de vida (uso de recordaes guiadas) visam principalmente a resoluo dos conflitos do passado e recuperar a integridade do Ego.
169
Uma autntica torre de babel, de linguagens e mtodos, instalou-se na rea, confundindo tanto os profissionais como as pessoas que necessitavam de tratamento. Actualmente existe um relativo consenso, de que boa parte dos seus efeitos se deve a um conjunto de factores que envolvem as tcnicas especficas de cada modelo, e ainda um complexo conjunto de elementos que inclui alem das referidas tcnicas, factores no especficos comuns a todas as psicoterapias. A terapia da reminiscncia apresentou durante os ltimos dez anos resultados convincentes no que concerne a sua aplicao em pessoas idosas. E mesmo observando a discrepncia existente entre os investigadores, podemos afirmar que na globalidade o resultado positivo, segundo LIN (2003, p.304), reminiscence teraphy may be helpful in maintaining or improving mood, cognitive functioning, life satisfaction, and self-esteem in the elderly. Em contrapartida ainda existe muita controvrsia em aceitar resultados pouco claros e dependentes de muitos factores. Segundo LIN (2003, p.304), the inconsistent results in reminiscence research appear to be due to many factors, such as different types of reminiscence used, different outcomes measures, and the use of small convenience samples in local settings (nursing homes, hospitals, seniors centers)

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171
21- ESTRATGIAS DE INTERVENO ESPECFICAS EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA : PESSOAS SEM-ABRIGO
LUS SILVA76
RESUMO
O presente artigo pretende ser um espao de reflexo e apresentao sobre estratgias de interveno em sade mental e psiquitrica com pessoas sem-abrigo. Por um lado, resume a condio das pessoas sem-abrigo e as polticas de sade mental que lhe esto dirigidas e por outro procura definir estratgicas especficas de interveno multidisciplinar, com nfase na assistncia de enfermagem. Tem na sua origem a experincia do autor junto da populao semabrigo do Porto, como voluntrio da organizao Mdicos do Mundo, com a qual tambm colabora, desde Abril de 2009, no pojecto Mensanus, como enfermeiro de sade mental e psiquitrica.
P A L A V R A S - C H A V E : Pessoa sem-abrigo; Sade mental e psiquiatria; Enfermagem de

sade mental e psiquitrica; Estratgias de interveno
I N TROD U O
A necessidade de interveno em sade mental junto da populao sem-abrigo est bem documentada nos dias de hoje, nomeadamente, em documentos oficiais como se apresenta de seguida. A, podemos no s encontrar as razes que elegem esta realidade de interveno como tambm as polticas orientadoras e as aces genricas a implementar. Assim pode ler-se no Plano de Aco do Relatrio da Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental - 2007-2016 (2007, p. 114), a propsito da assistncia a grupos vulnerveis, pessoas sem-abrigo (PSA) includas:
76
Especialista em Sade Mental e Psiquiatria, Hospital Magalhes Lemos, Voluntrio e colaborador da Delegao Norte
de Mdicos do Mundo, lmpsilva13@gmail.com
172
A necessidade de assegurar cuidados especficos de sade mental a alguns grupos especialmente vulnerveis hoje aceite em todo o mundo. Entre estes grupos destacam-se as crianas, os idosos, os sem abrigo (SA) e as vtimas de violncia.() No que se refere s pessoas sem abrigo, trata-se de um grupo que comprovadamente apresenta uma elevada prevalncia de doenas mentais e que requer programas especialmente desenhados para as suas necessidades especficas. Alm de apresentarem uma morbilidade geral muito mais alta do que a populao em geral, deparam em regra com inmeras barreiras no acesso aos cuidados prestados pelos servios de sade habitualmente disponveis, sendo ainda vtimas frequentes de violncia e de abusos de vrios tipos. Em Portugal, no foi ainda realizado nenhum estudo de morbilidade psiquitrica com instrumentos estandardizados de diagnstico, nica forma de conhecer com rigor a verdadeira prevalncia de doenas psiquitricas. No entanto, um estudo realizado numa amostra de 511 SA da capital (Bento, 1999) com base numa avaliao clnica, aponta para valores elevados de prevalncia (cerca de 90%). No que se refere especificamente aos cuidados de sade mental, est abundantemente comprovada a incapacidade dos servios psiquitricos tradicionais em responder as necessidades de cuidados dos SA. A excelente reviso dos tratamentos para os SA publicada pela WHO (2005), mostra que tanto a literatura Europeia como a Norte Americana so unnimes quanto necessidade de assegurar a existncia de programas baseados num "case management" activo, que garanta continuidade de cuidados e uma articulao adequada entre os cuidados psiquitricos e os servios sociais. Em Portugal, deram-se j alguns passos importantes no desenvolvimento de respostas especficas s necessidades de cuidados de sade mental dos SA. o caso da experincia da "equipa de rua" pluridisciplinar (Psiquiatra, assistente social e psiclogo), da Santa Casa da Misericrdia de Lisboa, que entre 1994 e 2002 observou mais de 1000 casos. Destacamse dos seus objectivos o apoio aos SA na resoluo dos seus problemas de sade, o apoio na prospeco e integrao no alojamento, e a facilitao da ligao, articulao e cooperao com outros servios (Bento,1992). A Comisso considera que importa aproveitar e desenvolver estas experincias, integrando nas equipas responsveis pelas reas onde vivem geralmente os SA programas mais sistematizados para estes doentes. Numa primeira fase, sugere-se o desenvolvimento de um projecto piloto, susceptvel de extenso aps avaliao. No mbito da interveno com PSA, iniciamos, em 2003, a nossa experincia como enfermeiro voluntrio da organizao no-governamental (ONG) Mdicos do Mundo Delegao Norte (Porto).
173
A Delegao Norte dos Mdicos do Mundo (DN-MdM) deu incio ao projecto Porto Escondido em 2002, destinado a apoiar as PSA do Porto, que se desenvolveu ao longo dos ltimos anos e se transformou no Programa Porto Escondido, integrando hoje outros projectos de mbito social e sanitrio paralelos, como se segue: - (A)Risco Ser, assistncia em sade populao nas ruas da cidade do Porto, por uma equipa de rua; - CASSA (Centro de Apoio Scio-Sanitrio) gabinete de atendimento aos utilizadores do programa, com sede em So Mamede de Infesta; - Terceira (C)idade - promoo dos determinantes de autonomia nos idosos, maioritariamente em Matosinhos. At ao ano de 2007 os projectos deram apoio a cerca de 1300 pessoas, com uma mdia de 100 utilizadores contactados mensalmente. Em Abril de 2009, a DN-MdM iniciou o projecto Mensanus, com o objectivo de intervir no mbito da sade mental das populaes alvo dos projectos do Programa Porto Escondido, concretamente, na reduo de danos e reinsero. A iniciativa resultou da constatao da necessidade, h muito verificada, quer pela equipa quer pelos utilizadores, de assistncia na rea da sade mental e psiquiatria, que tambm est profusamente documentada. A equipa do projecto Mensanus integra alm do enfermeiro de sade mental e psiquitrica, uma enfermeira coordenadora, uma enfermeira de reabilitao, uma educadora social e uma contabilista. Estes tm; ainda, o apoio dos restantes operacionais da DN-MdM, que inclui uma mdica de clnica geral, uma psicloga e uma assistente social e, claro est, o corpo de voluntrios. O projecto tem como populao-alvo todos os beneficirios da Delegao Norte de Mdicos do Mundo e tem como objectivos: Geral: Melhorar a qualidade de vida das pessoas com problemas mentais atravs da incluso social e da proteco dos seus direitos e da sua dignidade; Especficos - at Abril de 2012: - aumentar em 40% o acesso dos utilizadores em processo de gesto de caso aos cuidados de sade mental - % de utilizadores identificados com alteraes mentais com acesso aos respectivos cuidados de sade;
174
- aumentar em 20% os nveis de autonomia e de independncia dos utilizadores identificados com grau de dependncia - % de utilizadores activos com incremento na escala de avaliao do grau de dependncia (ndices de Katz; ndice de Lawton e Brody)
C ON C EI TO DE PES SO A S EM- AB R IGO

O conceito proposto pela Federao Europeia de Organizaes que trabalham com pessoas semabrigo (FEANTSA) visa a facilidade de aplicao e operacionalizao no espao europeu e foi o adoptado na Estratgia Nacional para a Integrao de Pessoas Sem-Abrigo (2009). Este documento recomenda a sua utilizao a nvel nacional por todas as entidades pblicas e privadas para efeitos de contabilizao e caracterizao das pessoas sem-abrigo e como base para a apresentao de medidas inseridas nos planos de desenvolvimento social das redes sociais concelhias. (p.16) Do conceito fazem parte diferentes categorias operacionais mas apresentamos de seguida, por economia de espao a sua sntese.
Considera-se pessoa sem-abrigo aquela que, independentemente da sua nacionalidade, idade,

sexo, condio scio-econmica e condio de sade fsica e mental, se encontre: sem tecto vivendo no espao pblico, alojada em abrigo de emergncia ou com paradeiro em local precrio; sem casa encontrando-se em alojamento temporrio destinado para o efeito.
(Estratgia Nacional para a Integrao de Pessoas Sem-Abrigo, 2009, p. 16)
E S TR AT GI AS PSIQUITRICA
DE
I N TE RV E N O
DE
S A D E
M EN T AL
Nas ltimas dcadas a orientao das polticas e prticas em Sade Mental e Psiquiatria tm por base o modelo Comunitrio, assente em valores humanitrios que, como tal, preconiza a preveno, por um lado, e o tratamento segundo padres de integrao social e a reabilitao psicossocial, por outro. A este nvel, as ltimas tendncias elegem o envolvimento do utente e seus prximos no planeamento e avaliao da assistncia. Tudo isto, com vista capacitao (empowerment) dos utentes. Com as PSA as prioridades so de igual ordem mas, como facilmente se percebe, as dificuldades so acrescidas. assistncia scio-sanitria h que acrescentar a perspectiva da cidadania.
175
A Comisso Especializada para a Reabilitao Psicossocial (2005, p.14) refere no seu relatrio a propsito da reabilitao de pessoas com doena mental: III - Sugestes e Recomendaes () 9. facultar maior individualizao das intervenes atravs da renovao do contedo dos programas de reabilitao para ir de encontro aos interesses dos utentes (implica maior investimento nas equipas tcnicas); 10. criar respostas no-hospitalares (comunitrias) de preveno e interveno na crise e apoio ps-crise que, contariam com uma equipa mvel e multidisciplinar; ()
E S TR AT GI AS D E I N TE RV E N O E R E C UR SO S - EQUIPA
O trabalho em equipa multidisciplinar essencial no atendimento de PSA. Apenas em complementaridade e com sinergias entre as diferentes formas de saber e agir se podero produzir verdadeiros resultados. A problemtica da PSA envolve toda a ordem de necessidades do indivduo, desde logo, as mais bsicas, como so as de alimentao e de abrigo/segurana. Perante a PSA com patologia mental importa pois assegurar cuidados de sade como tambm promover a sua reintegrao social. Poderemos, por exemplo, esperar resultados efectivos de uma terapia psicofarmacolgica quando o utente no tem o que comer e onde dormir em conforto?
- MODELOS DE INTERVENO
A assistncia em sade PSA exige, semelhana de qualquer outro contexto, uma abordagem holstica, mas que neste caso assume particular relevncia, dada a sua condio social particular, nomeadamente, de excluso. Tal abordagem deve ser de cariz pragmtico e utilitrio, sob pena de se estarem a envidar esforos em vo. Convm ter presente que a economia da relao est invertida, que como quem diz, so os profissionais a levar a assistncia a quem dela precisa e no os beneficirios a procur-la; essencial perceber as implicaes desta circunstncia. Genericamente, a interveno do projecto Mensanus ser de dois nveis: - encaminhamento e acompanhamento nas instituies competentes; - gesto de caso (acompanhamento dos pontos de vista clnico e social).
176
O enquadramento da interveno assenta nas premissas do modelo de interveno centrado no utente, atravs de aces de proximidade que promovam a co-definio de um projecto de vida, entre a PSA e os profissionais. A gesto de caso realizada, preferencialmente, por um tcnico de referncia. Em particular, a consulta de enfermagem de sade mental e psiquitrica orienta-se segundo o modelo teraputico de Relao de Ajuda, acrescida da noes e intervenes especficas do modelo Cognitivo-comportamental. Destacam-se alguns aspectos fulcrais da Relao de Ajuda teraputica, para o sucesso da interveno neste contexto especfico. Apresenta-se um resumo de conceitos profusamente difundidos, desenvolvidos por Carl Rogers e seus seguidores, que retiramos de um estudo realizado durante a nossa especializao (Silva et al, 2007). Podem organizar-se segundo o ponto de vista:
DO UTENTE :
Confiana na pessoa: ela possui em si a capacidade para enfrentar de forma construtiva a sua prpria existncia sendo necessrias condies facilitadoras actualizao das suas potencialidades. Tendncia actualizante: tendncia inerente e operante em todos os organismos no sentido da actualizao e desenvolvimento.
DO TERAPEUTA:
Empatia: assuno e compreenso do outro na intersubjectividade; Respeito: aceitao positiva incondicional, dignificao do outro; Autenticidade: ser genuno, sincero e disponvel; Congruncia: consistncia de emoes, ideias e aces; Confrontao: referncia objectiva ao comportamento/realidade e no pessoa.
DA RELAO:
A relao interpessoal por excelncia um espao de crescimento e realizao interpessoal; Resistncia; Transferncia; Contra-transferncia.
177
No mbito do tratamento com psicofrmacos a nossa actuao desenvolve-se aos mais diversos nveis como a sua implementao, administrao, ensinos, gesto e monitorizao.
AVALIAO
A avaliao psicopatolgica enfatiza os aspectos mais elementares comportamento, conscincia, pensamento, e emoes sem descurar os de dimenso orgnica que complementam a informao e ajudam no diagnstico diferencial, como o exame fsico. Assenta pois nas aces complementares de observao e entrevista, nomeadamente, de enfermagem de sade mental e psiquitrica, para a qual se elaborou um questionrio. Alm deste, para o projecto Mensanus utilizamos e prevemos utilizar instrumentos padronizados de avaliao, tais como: o BSI (Brief Symptom Inventory), o mini-exame do estado mental, o teste do relgio, a Escala de Avaliao Global de Funcionamento (AGV) do DSM-IV; entre outras escalas psicomtricas. A partir da conceptualizao proposta pela Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem Verso 1.0 (CIPE 1.0) elegem-se os principais focos da prtica de enfermagem para a interveno do enfermeiro de sade mental e psiquitrica face s PSA com psicopatologia:
Autonomia Atitude face ao cuidado/ Adeso ao regime teraputico Actividade psicomotora Auto conceito/Auto-estima Auto cuidado Aprendizagem de capacidades Angstia/ Sofrimento/ Ansiedade Bem-estar() Conscincializao Coping/ Adaptao Emoo/Humor Isolamento social Pensamento/ Memria/Orientao Processo familiar/Processo social Sem Abrigo Uso de substncias/Uso de drogas/Uso de lcool ()
AMBIENTE (SETTING)
Outra das circunstncias que condicionam a actuao com PSA diz respeito ao ambiente da assistncia, que exige do profissional um esforo de adaptao da sua interveno a circunstncias muito prprias. Salientam-se os constrangimentos por falta de privacidade e recursos adequados.
178
No contexto de rua a triagem e consultas do projecto Mensanus iro ser feitas numa Unidade Mvel de Sade, devidamente equipada para o efeito. Esta encontra-se em fase final de preparao. Actualmente, as consultas acontecem no gabinete de atendimento do CASSA, situado nas instalaes da DN-MdM ou nos locais de alojamento das PSA apoiadas pela Aco Social, maioritariamente, penses.

Conselho Nacional de Sade Mental - Comisso Especializada para a Reabilitao Psicossocial (2005) Relatrio. Reabilitao Psicossocial em Sade Mental: Situao Actual e
Recomendaes Lisboa, Lisboa, pp.14 ICN (2005). Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE) Verso 1.0 Geneve ICN/ordem dos Enfermeiros. Portugal. Ministrio da Sade - Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental (2007) - Relatrio Proposta de Plano de Aco para a Reestruturao e Desenvolvimento dos Servios de Sade Mental em Portugal 2007-2016; Lisboa, pp.114. Portugal. Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social (2009) - Estratgia Nacional para a Integrao de Pessoas Sem-Abrigo Preveno, Interveno e Acompanhamento, 2009-2015, pp.16. [Consult. Maio 2009] Disponvel em: WWW:<http://habitacao.cmlisboa.pt/documentos/1237330134J8zYJ1cl6Xk55ZT6.pdf> SILVA, L., [et al] Relao de Ajuda. (2007). Estudo realizado na disciplina Metodologias de Interveno em Sade Mental e Psiquitria II, do Curso de Ps-Licenciatura de Especializao em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica. Porto: Escola Superior de Enfermagem do Porto. [Consult. Maio de 2009].
179
22 - NECESSIDADE DE NOVAS RESPOSTAS PARA A POPULAO IDOSA: UM CONTRIBUTO
HELENA ESTEVES ; MANUEL JOO RIBEIRO GOMES MARTO ; SCAR CARVALHO LOUO
77
78
79
RESUMO
A assistncia psiquitrica aos idosos tem atrado uma ateno especial nas ltimas dcadas. A Doena mental em pessoas idosas cada vez mais reconhecida como uma importante questo de sade pblica, numa ampla gama de contextos, que engloba um amplo espectro de perturbaes e no apenas demncias. Os servios de sade mental no esto organizados para dar respostas especficas populao idosa e existe deficiente formao especfica da maioria dos tcnicos formais e informais, o que se acentua face complexidade da interaco entre problemas fsicos, psiquitricos e sociais, experienciados na velhice e que requer uma estreita colaborao interdisciplinar. Para caracterizarmos a populao geritrica admitida numa unidade de internamento de curta durao da margem sul do Tejo desenvolvemos um estudo prospectivo referente ao trinio 20062008, verificando que a percentagem de utentes geriatricos foi de 9,9% num universo de 1438 utentes. O destino ps-alta da maioria dos utentes foi o servio de internamento (64%). Cerca de 30% tiveram como destino o domiclio. Apesar da baixa percentagem de idosos internados nesta unidade, o grande nmero de dias de internamento (409 dias) e o facto de mais de metade destes utentes (64%) transitar directamente para o internamento de agudos e no para o seu domiclio, representaram uma sobrecarga directa para os tcnicos, maior taxa de ocupao de camas e custos acrescidos para a instituio cuja importncia s agora comeamos a avaliar.
77 Assistente Graduada de Psiquiatria no Departamento de Psiquiatria e Sade Mental do Hospital Nossa Senhora do Rosrio E.P.E., mhgesteves@sapo.pt 78 Enfermeiro Graduado no Departamento de Psiquiatria e Sade Mental do Hospital Nossa Senhora do Rosrio E.P.E., manoel.martto@gmail.com 79 Enfermeiro Graduado no Departamento de Psiquiatria e Sade Mental do Hospital Nossa Senhora do Rosrio E.P.E., oscarloucao@hotmail.com
180
PALAVRAS-CHAVE:
Gerontopsiquiatria;
necessidades
psiquitricas;
populao
idosa;
promoo de sade mental; envelhecimento.
ABSTRACT
Old age psychiatric care has attracted particular attention in recent decades. Mental illness in older people is increasingly recognized as an important public health issue, in a wide range of contexts, covering a wide spectrum of disorders, not only dementia. Mental health services are not organized to provide specific answers to the elderly population and formal and informal staff has not been trained in this issues, been specially difficult in the face of complex interactions of old age experiences between physical, psychiatric and social problems, therefore requiring a close interdisciplinary collaboration. We aimed in this article to characterize the old age population admitted in a short stay hospital unit in the Lisbon southern side of Tagus. We developed a prospective study concerning the years 2006-2008, noting that the proportion of elderly users was 9.9% in a universe of total 1,438 users. Most users post-discharge destination was the in-patient unit (64%). About 30% went home. Despite the low percentage of elderly users in this unit, the total hospitalization days (409 days) and the fact that more than half of these users (64%) mainted their stay in the in-patient unit, and didnt go home, represents a direct burden to the staff, higher rate bed occupancy and increased institutional costs whose importance we are now beginning to assess.
KEYWORDS: Old Age Psychiatry; increasing psychiatric care needs; mental health promotion in
aging years.
I N TROD U O
O aumento da populao idosa nos pases industrializados, onde a esperana de vida cresceu consideravelmente, ter como consequncia que, nos prximos 10 anos, a populao europeia, com mais de 65 anos, ir aumentar cerca de 15 por cento, e a populao com mais de 85 anos aproximadamente crescer 27 por cento. No surpreendente que este perfil de crescimento demogrfico, se traduza num aumento paralelo na procura de cuidados de sade em geral e de sade mental em particular.
181
No Reino Unido, um estudo epidemiolgico de 2005 verificou que 2/3 das camas do SNC so ocupadas por pessoas com 65 anos ou mais e 2/3 destes doentes, internados, apresentavam problemas de sade mental, ou iriam desenvolv-los no futuro e no apenas demncias, embora esta seja rea significativa. A demncia cresce exponencialmente com a idade, afecta 1 em cada 20 pessoas com mais de 65 anos, 1 em cada 5 pessoas com mais de 80 anos e 1 em cada 4 pessoas com mais de 85. Por outro lado, para alm da demncia, a prevalncia de outras perturbaes mentais na comunidade idosa tambm muito elevada e constitui objecto frequente de ateno dos servios de sade mental. Citando o mesmo estudo, aps os 65 anos, 1 em cada 6 pessoas desenvolvem uma depresso clinicamente significativa, subindo este valor para 1 em cada 3 nas pessoas que vivem em lares; 1/3 dos suicdios em Inglaterra ocorre em pessoas com mais de 55 anos. Ao mesmo tempo, a discriminao devido idade transversal ao SNS e () exactamente nos povos com maior esperana de vida que mais se encontra o conceito de qualidade de vida que faz do velho um ser desvalorizado (RAMOS, 2001, p.225). , por isso, compreensvel, que a OMS, o Concelho Europeu para a Sade, o Plano Nacional de Sade, incluindo o Plano Nacional de Sade Mental, considerem esta faixa populacional um grupo prioritrio em relao sade mental. Ao mesmo tempo este grupo representa um desafio na prestao de cuidados de sade, uma vez que a complexidade de problemas fsicos, psiquitricos e sociais coexistentes obrigam a uma estreita colaborao multidisciplinar, em terrenos do conhecimento sobreposto e mal conhecidos, sendo a abordagem, dificultada para deficiente formao especfica da maioria dos tcnicos formais e informais. Os servios tambm no esto organizados para dar respostas especficas populao idosa, devendo, assim, ser organizadas polticas, programas e servios que incluam novas respostas de atendimento especificamente destinados a esta populao uma vez que () apresenta caractersticas e necessidades que so lhe so peculiares, demandando programas teraputicos especficos (...) (TAMAI et al, 2006). Desta forma, com este trabalho, pretendemos conhecer: a) se ocorreu um aumento do nmero de internamentos, da populao idosa admitida numa unidade de Psiquiatria na margem sul do Tejo, durante um perodo de 3 anos b) qual o tempo mdio de internamento destes doentes c) outros indicadores de cuidados capazes de fornecer dados que clarifiquem a necessidade de implementar um projecto multidisciplinar futuro dirigida a esta populao.
182
METODOLOGIA
A nossa experincia quotidiana como profissionais de sade mental e a existncia de poucos dados organizados e divulgados sobre o perfil dos utentes idosos que recorrem a unidades de psiquiatria em Portugal, motivou-nos a conhecer melhor esta problemtica. Neste sentido elabormos um estudo retrospectivo de 1438 utentes internados no trinio de 2006/2008 numa Unidade de Internamento de Curta durao de Psiquiatria na margem sul do Tejo. Procurmos responder a vrias questes: 1) percentagem de utentes na faixa etria [65-74]; 2) percentagem de utentes na faixa etria> 74; 3) destino ps-alta dos utentes >64 anos. Foi considerado neste estudo um conjunto de itens tais como: gnero, Jovens-velhos [65-74] e Velhos-velhos >74 (designao da ONU) e destino ps-alta, nomeadamente a transferncia para o servio de internamento, no caso concreto do utente internado na Unidade de Internamento Curto de Psiquiatria (UICDP), a ida para o domiclio, lar, centro de dia, alta contra parecer mdico, transferncia para outro servio ou hospital e morte. Pretendemos explorar a questo de saber se o servio de psiquiatria geral ser o mais adequado para estes utentes ou haver necessidade de criar uma unidade especfica de geriatria, no s pela melhor qualidade de cuidados e eficincia dos servios, mas tambm pela melhor qualidade de vida e, at, de sobrevivncia?
AN L I S E S/DI S CU SS O DOS R ES UL TAD O S

De acordo com os dados colhidos, face ao trinio 2006:2008, de universo de 1438 utentes internados na UICDP, 142 apresentavam mais de 64 anos de idade, representando uma populao geritrica de 9,9 % (Grfico n1), distribudos da seguinte forma: 85 utentes incluramse no grupo de 65 a <74 anos, ou seja 5,9%; 57 utentes pertenciam ao grupo (> 74 anos), representando 4 %, maioritariamente do gnero masculino. (Quadro n 1)
QUADRO N 1 DISTRIBUIO GERAL DE UTENTES INTERNADOS NA UICDP, POR
GNERO POR FAIXA ETRIA NO TRINIO 2006:2008
Total Internamentos 2006/7/8
1438
Unidade de Internamento de Curta Durao de Psiquiatria Homens %P H Mulheres %P M Total % (H+M) [65-74] Jovensvelhos 18 1,3% 67 4,7% 85 5,9% [> 74[Velhos-velhos 30 2,1% 27 1,9% 57 4,0% Totais 48 3,3% 94 6,5% 142 9,9% Legenda: %PH Percentagem parcial de homens; %PM Percentagem parcial de mulheres; % - Percentagem; % (H+M) Percentagem parcial de homens e mulheres
183
De acordo com estes dados, se conclui que, nesta faixa etria, a maioria dos internamentos ocorreram em indivduos no gnero masculino, representando 52% do total dos indivduos internados (30 utentes), sendo de 48% a percentagem de mulheres internadas (27 utentes). (Grfico n1)
GRFICO N1 RELAO ENTRE A PERCENTAGEM DE UTENTES INTERNADOS NA UICDP, POR GNERO: FAIXA ETRIA [> A 74 ANOS] NO TRINIO 2006:2008
Na faixa etria 65 a <74 anos verificou-se que existiram 85 internamentos, ou seja 5,9% da populao total. (Quadro n2)
QUADRO N 2 DISTRIBUIO DE UTENTES INTERNADOS NA UICDP, POR GNERO: FAIXA ETRIA [65 74] NO TRINIO 2006:2008 Homens (H) [65-74] Jovensvelhos Mulheres (M) % (M) Total (H + M) % (H+M)
% (H)
18
1,3%
67
4,7%
85
5,9%
O somatrio do nmero total de idosos nas faixas etrias de 64 cerca de 9,9 %. (Grfico n2)
GRFICO N 2 RELAO ENTRE A PERCENTAGEM DO TOTAL DE UTENTES INTERNADOS
NA UICDP E A PERCENTAGEM DE UTENTES COM MAIS DE 64 ANOS DE AMBOS OS GNEROS, NO TRINIO 2006:2008
184
Em relao ao destino dos utentes ps-alta a maioria dos utentes tiveram como destino o servio de internamento, num total de 92, representando 64 % dos utentes internados; 43 tiveram como destino o domiclio, representando 30 % dos utentes. Apurou-se simultaneamente que foi na faixa etria [65 74 anos] o maior nmero de utentes com alta da UICD tiveram como destino ora o internamento no servio de psiquiatria, ora o domiclio. (Grfico n 3)
GRFICO N 3 PERCENTAGEM DE UTENTES INTERNADOS FACE AO DESTINO PS ALTA NO
TRINIO 2006:2008
Os utentes cujo destino foi o internamento de agudos pertenciam em maior nmero ao grupo [65 74 anos]. (Grfico n4)
GRFICO N 4 DISTRIBUIO GERAL DE UTENTES INTERNADOS POR FAIXA ETRIA FACE AO

DESTINO PS ALTA NO TRINIO 2006:2008
185
CONCLUSES
Apesar do nmero de indivduos idosos se situar na ordem dos 9,9 % da populao atendida estes utentes consumiram 696 dias de internamento no trinio 2006-2008. Ou seja a percentagem de apenas 9,9 % pode no ser muito expressiva, mas o facto de permanecerem muitos dias internados aumenta significativamente a sua real importncia Outro dado significativo refere-se ao facto de mais de metade destes utentes (64%) transitar directamente para o internamento de agudos e no para o seu domiclio ou estruturas de apoio comunitrio, o que refora o exposto anteriormente. Numa 2 fase tentaremos responder s seguintes perguntas:
1-Em relao restante populao psiquitrica os internamentos foram mais, menos ou igualmente prolongados? 2-A percentagem de idosos internados aumentou nos ltimos 3 anos? 3- Caso os internamentos forem mais prolongados, quais as causas possveis? 4-Quais os motivos de ingresso no servio? 5-Qual a patologia psiquitrica predominante? 6-Houve mais patologia orgnica nesta faixa de doentes? 7-Estes internamentos foram mais caros devido aos custos com exames, antibiticos, etc? 9- A unidade de internamento de psiquiatria geral a unidade adequada para tratar rpida e eficazmente estes doentes e devolve-los sua casa, famlias e comunidade ou existe necessidade de unidades especializadas ou outras modalidades de tratamento, por exemplo, na comunidade, para cuidar estes doentes?
Desta forma cabe de facto aos profissionais a necessidade de reflectir acerca deste fenmeno, procurando estratgias que visem apoiar o doente, a famlia e a comunidade, cuja prioridade se foca na reabilitao psicossocial da pessoa, aliviando desta o agravamento das situaes patolgicas, a desagregao familiar e consequente sobrecarga para a sociedade. Torna-se fundamental que as pessoas se preparem para envelhecer bem. Do mesmo modo, as sociedades tem de se estruturar de forma mais articulada e saudvel, no sentido de prevenir e evitar os fenmenos de excluso fsica, psquica e social que se reflectem na violncia, na solido e no abandono de que so, ainda particularmente, vtimas as pessoas idosas de modo a manterem a sua sade mental com a melhor qualidade possvel.
186

RAMOS, H.Vilaa. (2001). Qualidade de vida e envelhecimento. In Novos desafios biotica. Porto: Porto Editora. ISBN 972-0-0636-0. p.225-230. TAMAIL, Srgio [et al]. (2006). Caractersticas clnicas de pacientes atendidos em uma enfermaria psicogeritrica na idade de So Paulo Brasil. Envelhecimento e Sade. [Em linha] 12:4 527-534. [Consult. 2009-04-01]. Disponvel em WWW: <URL: http://www.envelhecimentoesaude.com.br/uploaded/arquivo_pdf_1165323675_vol12n4artigo01.pdf>. 0102-311X.22.05.09: 15.07. http://www.mind.org.uk/News+policy+and+campaigns/Campaigns/ages. 23.05.07: 16.45. http://www.acs.min-saude.pt/wp-content/uploads/2008/10/pnsemfoco2.pdf.23.05.09: 22.04. ISSN
187
23 - PROMOO E REABILITAO PSICOSSOCIAL DOS FAMILIARES CUIDADORES
MANUEL JOS MACHADINHO PAIVA BIDARRA
80
I N TROD U O
Prestar cuidados a familiares dependentes, cuja dependncia pode ser fsica ou mental, desgastante e pode alterar a sade dos cuidadores, que sofrem mais frequentemente do que as outras pessoas da sua idade, de depresso ou de outras perturbaes emocionais. O nmero de doenas crnicas sofreu igualmente um aumento junto dos cuidadores, por causa das exigncias de ordem fsica. Um dos exemplos a perda de sono, que pode modificar o seu estado de sade. A vida social dos cuidadores fica condicionada, e muitos deles sentem-se isolados e ss. A acumulao do desgaste mental, fsico e social, pode esgotar os seus recursos, e alterar seriamente a qualidade de vida do cuidador, e consequentemente o bem-estar da pessoa dependente. Cuidar do familiar cuidador actualmente um dos grandes desafios, pois s assim o cuidador, na ausncia do enfermeiro, pode manter bons cuidados ao familiar. A promoo do bem-estar dos cuidadores e a preveno de perturbaes merece por parte dos enfermeiros uma especial ateno, pois deles dependem os familiares doentes ao seu cuidado, bem como a sua permanncia na comunidade. Nos cuidados no domiclio, quando se verifica um desequilbrio de um dos elementos da famlia, h uma alterao da dinmica e rotinas dirias, surgindo situaes que provocam stress e angstia relacionada com o cuidar. Com estas preocupaes e atendendo ao contexto profissional (nos Cuidados Continuados do Centro de Sade de Mafra), resultou a escolha do tema, que pretende compreender o fenmeno em causa: promoo e reabilitao psicossocial dos familiares cuidadores.
80
Elemento da Equipa dos Cuidados Continuados do Centro de Sade de Mafra, Ps-Graduado em Sade Mental.
188
QUESTO DE INVESTIGAO: Quais as necessidades de Promoo e Reabilitao

psicossocial dos familiares cuidadores?
OBJECTIVOS:
Identificar as necessidades de promoo e reabilitao psicossocial dos familiares cuidadores; Avaliar as principais necessidades psicossociais dos cuidadores; Descrever as necessidades de promoo e reabilitao dos familiares cuidadores; Descrever um plano de interveno no processo de promoo e reabilitao familiares cuidadores. A ateno de sade no se deve limitar ao indivduo doente, j que a doena um processo colectivo que afecta toda a unidade familiar. Assim, considerando a famlia/principal cuidador numa relao simbitica, estes no devem ser alheios a um processo de conforto, acompanhamento, consciencializao, reconstruo e reorganizao; sendo tambm eles, alvo de cuidados, sempre que o enfermeiro, pelas suas observaes/avaliaes considere necessrio. Neste contexto, Collire (1989:295) descreve que " () so os utilizadores, os doentes e suas famlias que detm o fio condutor que serve para nos guiar, pelo que cabe ao enfermeiro centrarse na flexibilidade, face aos processos de aproximao enfermeiro/famlia/cliente.
METODOLOGIA
Estudo qualitativo. O objectivo, propsito e mtodo foi do tipo exploratrio-descritivo. A populao alvo do estudo, foram os familiares cuidadores cujos seus utentes se encontravam a ser seguidos pelo Programa de Cuidados Continuados do Centro de Sade de Mafra, (extenso da Ericeira). O perodo de colheita de dados, decorreu durante o ms de Dezembro 2007. Tratando-se de um estudo exploratrio - descritivo, foi utilizada a amostragem no probabilstica, amostragem por seleco racional ou casos tpicos utilizada quando existem grandes limitaes em tempo e nos recursos disponveis. Procedeu-se realizao de uma entrevista, no domiclio, aos participantes do estudo, atravs da colheita de dados. Para obteno dos dados de caracterizao dos sujeitos do estudo de caso aplicou-se um questionrio estruturado, dividido em cinco partes, usando a escala de CANE (Camberwell Assessment of Need for the Elderly) adaptada, utilizando 11 itens, com suporte de gravao udio para posterior anlise de contedo das entrevistas aos familiares cuidadores.
189
C AR AC TE R I Z A O PO P UL AC IO N AL
SCIO
DE MOGR F I C A
DA
AMOSTRA
Relativamente caracterizao da amostra, recorreu-se ao tratamento dos dados referentes mesma, atravs de uma abordagem quantitativa.
GRFICO N 1 DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES POR GNERO
Partindo da anlise das amostras os sujeitos so predominantemente do gnero feminino 87,5%, (7) para 12,5% (1) do gnero masculino.
GRFICO N 2 DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES POR GRUPO ETRIO
Constata-se que a incidncia etria dos familiares cuidadores tendencialmente idoso.
GRFICO N 3 DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES PELA SITUAO LABORAL
Tendo em conta a idade dos familiares cuidadores, no se pode negligenciar o facto de dois (25%) dos cuidadores fazerem parte da populao activa e que prestam cuidados.
GRFICO N 4 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES POR GRAU DE PARENTESCO
190
Em relao ao grau de parentesco verifica-se a existncia de maior proporo de filhas/os cuidadores (50%), no domiclio, os cnjuges tm alguma expresso (37,5%), seguindo-se os genros/noras (12,5%).
GRFICO N 5 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES POR TEMPO DE CUIDADOR
Cerca de 37,5% (3) dos participantes so cuidadores h cerca de 3-5 anos, enquanto dois participantes (25%) so cuidadores h mais de 8 anos, assim como tambm, 25% (2) dos participantes so cuidadores entre 6 meses a 1 ano, e apenas 12,5% (1) dos participantes cuidador entre 1 a 2 anos.
GRFICO N 6 DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES PELA OCUPAO DOS TEMPOS LIVRES
S dois (25%) dos cuidadores tm acupao de tempos livres, os restantes limitam-se a cuidar do familiar.
GRFICO N 7 - CARACTERIZAO DOS CUIDADORES/AVALIAO DO ESTADO MENTAL
Na avaliaao mental dos cuidadores verifica-se alguns comportamentos que pertubam o bem estar dos cuidadores. Dos oito cuidadores, cinco recorrem a medicao anti-depressiva, um est a tomar medicao anti-psictica e estabilizador de humor, quatro esto a tomar ansioltico, e um cuidador est a tomar indutores de sono.
191
Segundo Martins et al (2002) quase sempre o cuidador mergulha numa rotina extenuante de cuidados com o familiar, que comea cedo e pode alongar-se por noites mal dormidas, deixa por vezes de descansar, no se alimentando correctamente, desvalorizando os seus prprios problemas de sade.
M TO DO D E TR AT AM E N TO D E D AD OS
A avaliao das necessidades dos cuidadores crucial no planeamento, monitorizao e avaliao de servios de psiquiatria e sade mental, bem como na investigao e na clnica. Este princpio obviamente aplicvel aos servios responsveis por populaes de pessoas mais velhas. O instrumento CANE Camberwell Assessment of Need for the Elderly possibilita uma avaliao consistente das necessidades de utentes idosos, nomeadamente em situaes de patologia neuropsiquitrica. Gonalves Pereira et al (2007:7)
QUADRO N 3 - RESUMO DA AVALIAO DA ESCALA DO CANE

QUESTIONRIO
A
NECESSIDADES ALOJAMENTO ALIMENTAO TAREFAS BSICAS CUIDADOS PESSOAIS ACTIVIDADES DIRIAS SADE FISICA INFORMAO DOENA SOFRIMENTO PSICOLGICO RISCOS/DANOS PRPRIOS DROGAS CONTACTOS SOCIAIS
UTENTE TCNICO UTENTE
B
TCNICO UTENTE
C
TCNICO UTENTE
D
TCNICO UTENTE
E
TCNICO UTENTE
F
TCNICO UTENTE
G
TCNICO UTENTE
H
TCNICO
0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 2
0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 2
0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 2
0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 2
1 0 1 1 0 1 0 2 0 0 2
0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 2
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 1 0 0 1 1 1 2 1 1 2
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2
0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 2
0 0 0 0 0 2 1 2 0 0 2
0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 2
Codificao da escala: 0 = Sem problema; 1 = sem problema ou problema parcialmente resolvido, devido a interveno continua; 2 = problema grave (e.g. Necessidade sem resposta); 9 = desconhecido
192
As entrevistas foram efectuadas aquando da recolha de dados e avaliao da escala de CANE. Neste contexto, o mtodo de colheita de dados que se utilizou neste estudo foi o auto-relato. Uma vez que se est perante um estudo de natureza qualitativa, no qual, atravs da interrogao directa de pessoas e do seu relato de experincias pessoais, pretende-se (...) acumular a maior quantidade de informaes possveis, a fim de abarcar os diversos aspectos do fenmeno (...) Fortin (1999:240). Deste modo, recorreu-se anlise de contedo como tcnica para tratar os dados obtidos no decorrer do estudo. Para iniciar a anlise de contedo estabeleceu-se um conjunto de
condies de forma a facilitar a leitura dos dados apresentados.
R E S UL T AD O S
- Necessidade de suporte psicolgico: foram identificadas duas como subcategorias: diminuio da auto-estima e humor depressivo. Relativamente diminuio da auto-estima, verifica-se que os familiares cuidadores no so valorizados no seu papel de cuidador no que resultam algumas consequncias. Segundo Martins et al (2002), refere que em muitas circunstncias toda a famlia, ou em particular a pessoa mais directamente envolvida na prestao de cuidados, entram em situao de crise e rotura manifestando entre outros sintomas, tenso, constrangimento, fadiga, stress, frustrao, reduo do convvio, depresso e alterao da auto-estima. Em relao ao humor depressivo, os familiares cuidadores verbalizam sentimentos de tristeza, dfice de iniciativa resultante do envolvimento permanente de cuidar do familiar. Segundo Martins et al (2002), a sobrecarga ou tenso manifestada por estes cuidadores pode acarretar problemas fsicos, psicolgicos, emocionais, sociais e financeiros, o que em ltima instncia afectam o bem-estar de ambos, doente e cuidador. - Necessidade de contactos sociais: foram identificadas duas como subcategorias: isolamento social e apoios sociais. Quanto ao isolamento social, para muitos cuidadores o seu principal objectivo manter os seus familiares em casa ou na sua comunidade, o mais tempo possvel, prestando-lhes cuidados de boa qualidade. Para conseguirem este objectivo, os cuidadores no tm tempo para si prprio o que provoca isolamento social.
193
Segundo Martins et al (2002), o desempenho deste papel interfere com aspectos da vida pessoal, familiar, laboral, e social dos principais cuidadores predispondo-os a conflitos. Relativamente a apoios sociais, o familiar cuidador que no tem apoios ou contactos sociais, que se encontra isolado ficar sem vida prpria para alm dos seus compromissos como cuidador. Quanto mais tempo estiver nesta situao, mais dificilmente tornar a encontrar objectivos alternativos para a sua vida. O suporte familiar, a rede social formal e informal constituda por instituies, servios oficiais pblicos ou privados, rede de amigos e voluntrios, desempenham um papel importante, pois constituem factores facilitadores no controlo de situaes problemticas Martins et al (2003)
- Necessidade de promoo de sade: gesto de tempo e esforo fsico - identificadas duas como subcategorias: ocupao de tempo e limitao fsica. Em relao ocupao de tempo, os familiares cuidadores, com a preocupao de cuidar esquecem-se de si prprios, abdicam de cuidar de si, as actividades recreativas que desempenhavam anteriormente, deixam de tem tempo para as desenvolver. Segundo Martins et al (2002), os conflitos familiares e profissionais, os problemas econmicos e a restrio das actividades sociais, decorrentes do papel de cuidador, constituem uma forma de stress secundrio. Porm, resultante do desempenho do seu papel, o cuidador sofre um isolamento social, fruto da falta de tempo para si e para as suas actividades sociais habituais. Por vezes o cuidador obrigado a abdicar da sua actividade profissional sendo tambm este facto motivo de angstia. Esta situao acentua-se quando o cuidador o nico responsvel pelo cuidado prestado ao doente. Quanto limitao fsica, o familiar cuidador, sem sistemas de apoio na forma de servios, tais como Centro de Dia ou Apoio Domicilirio, poder rapidamente, conforme for progredindo a dependncia do seu familiar, ficar fisicamente exausto. Um cuidador que adoea fisicamente corre o grave risco de ficar permanentemente incapaz de continuar a cuidar do seu familiar. O cuidador poder sofrer de vrios problemas fsicos, sendo os mais comuns: lombalgias, tendinites, cefaleias, entre outros. Quase sempre o cuidador mergulha numa rotina extenuante de cuidados com o doente, que comea cedo e pode alongar-se por noites mal dormidas. O cuidador informal deixa por vezes de descansar, no se alimentando correctamente, desvalorizando os prprios problemas de sade. Martins et al (2003)
194
INTERVENO CUIDADORES
TERAPUTICA
NAS
NECESSIDADES
DOS
FAMILIARES
Para a compreenso das necessidades do familiar cuidador, necessrio ter em conta a teoria das necessidades humanas bsicas de Maslow, teoria essa que pressupe, que as necessidades humanas se encontram hierarquizadas, de acordo, com o seu grau de importncia. As necessidades fisiolgicas, de segurana e de proteco so necessidades primrias, seguindo-se as necessidades de afecto e pertena, de auto-estima e de auto-realizao, que constituem as necessidades secundrias. Muitas vezes, as necessidades pessoais dos familiares cuidadores so postas, por estes, em segundo plano. necessrio que se esteja atento, de forma a chamar a ateno para a necessidade de satisfao destas mesmas necessidades, correndo-se o risco dos prprios entrarem em ruptura. Segundo Chalifour (2008:18) quando uma pessoa necessita de ajuda, estes processos deixam de funcionar de um modo harmonioso e no consegue fazer escolhas satisfatrias para si prprio.
PROCESSO DE ACONSELHAMENTO
Neste processo de aconselhamento como demonstrado ao longo deste trabalho sem dvida uma forma teraputica adequada na promoo e reabilitao dos familiares cuidadores, mas a reavaliao necessita efectivamente de mais tempo. Ela demonstra como os cuidadores que acompanham a fase terminal dos seus familiares o impacto no luto menor, como se verificou nos cuidadores em causa. Aps ter sido criada aliana terapeuta ao falarem dos seus sentimentos de perda, de angstia notou-se que h mais espontaneidade sem medos ou preconceitos conduzindo a uma fase de luto no patolgica. O aconselhamento define-se como um processo de interaco pessoa-a-pessoa que estimula a mudana no comportamento e no pensamento. O aconselhamento um processo interactivo, caracterizado por uma relao nica entre conselheiro e cliente, que leva este ltimo a mudanas em uma ou mais das seguintes reas: Patterson (1988: 20) 1- Comportamento 2- Construes pessoais (modos de elaborar a realidade, incluindo o eu) ou preocupaes emocionais relacionadas em essas percepes.
195
3- Capacidade para ser bem-sucedido nas situaes da vida, de forma a aumentar ao mximo as oportunidades e reduzir ao mnimo as condies ambientais adversas. 4- Conhecimento e habilidade para tomada de deciso.
PSICOEDUCAO
H partilha de sentimentos, mas o que foi mais salientado foi a valorizao do papel de cuidadores com a satisfao de estar a desempenhar esse papel. A psicoeducao permite pessoa doente ter um papel activo no decorrer da interveno, transformando-a num agente consciente e informado durante todo o seu processo teraputico, ou seja, num ser mais sensibilizado sobre a realidade patolgica que o envolve. Atravs da identificao das necessidades de cada cuidador foi definido um plano de interveno visando a promoo e reabilitao ou readaptao dos mesmos, atravs essencialmente por aconselhamento, psicoeducao, acompanhamento dos familiares cuidadores, em fase terminal, e posteriormente no acompanhamento do luto em contexto domicilirio. As intervenes de profissionais dirigidas s famlias, para que estas possam melhor conviver com a doena, para a sua formao e treino e assim, complementarmente, adquirirem reforada competncia para o seu papel de parceiros, podem sintetizar-se nos tpicos da informao, educao, psicoeducao, consultoria, aconselhamento, psicoterapia CNRSSM (2007: 85)
C ON CL U S O
As famlias e em particular os familiares cuidadores vem-se confrontadas perante tal facto, e pelas repercusses decorrentes, convergentes para a sua esfera psicolgica, fsica e social muitas vezes com efeitos negativos, condicionando a prestao de cuidados e a sua qualidade de vida. Os familiares cuidadores tm necessidades de apoio psicossocial e ocupacional envolvendo os familiares e outros prestadores de cuidados, educao para a sade aos doentes, familiares e cuidadores, apoio na satisfao das necessidades bsicas; coordenao e gesto de casos com outros recursos de sade e sociais.
196

Chalifour, J. (2008) -A interveno teraputica Os fundamentos existencial humanistas da relao de ajuda Volume 1 lusodidacta ISBN: 978-989-8075-05-5. Collire, M. F. (1989) Promover a vida: Da Prtica das Mulheres de virtude aos cuidados de Enfermagem. Lisboa: Sindicato dos Enfermeiros Portugueses. Comisso Nacional Para A Reestruturao Dos Servios De Sade Mental - Relatrio da Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental; 12 de Abril de 2007; Plano de Aco 2007 2016. Fortin, M. F. (1999) - O processo de investigao Da concepo realizao, Lusocincia, Edio tcnica e cientifica, Lda, ISBN-972-8383-10-X . Gonalves-Pereira, M. et al -Revista Portuguesa de Sade Pblica Sade dos idosos Verso portuguesa do CANE (Camberwell Assessment of Need for the Elderly): desenvolvimento e dados preliminares vol. 25, n 1 -Janeiro/Junho 2007. Martins, T.; et al (2002) - Sobrecarga fsica, emocional e social nos cuidadores informais em doentes com AVC; Sinais Vitais, n 43 Julho de 2002. Martins, T.; Ribeiro, J. P.; Garret, C. (2003) - Estudo De Validao Do Questionrio De Avaliao Da Sobrecarga Para Cuidadores Informais - Psicologia, Sade & Doenas. Patterson, L.; Eisenberg S. (1988) O Processo de Aconselhamento. Martins Fontes. So Paulo.
197
24 - REPRESENTAES SOCIAIS DO ENFERMEIRO DE SADE MENTAL E PSIQUIATRIA PERSPECTIVA DOS FAMILIARES DOS DOENTES COM DOENA MENTAL
JORGE CRAVIDO
81
RESUMO
Este estudo uma investigao das representaes sociais que as famlias dos doentes com doena mental tm dos enfermeiros que trabalham em sade mental e psiquiatria. Metodologicamente, enquanto pesquisa qualitativa, aplicou-se uma entrevista de levantamento de conceitos e opinies, a 44 sujeitos, familiares dos doentes portadores de doena mental internados na Casa de Sade do Telhal. Da amostra a maioria dos indivduos v os enfermeiros de sade mental e psiquiatria como profissionais pacientes, que tm importncia por catalizarem o tratamento dos doentes e ajudarem o psiquiatra, sendo a maior dificuldade quotidiana o relacionamento com doentes rebeldes e/ou violentos. Como tratamento da doena mental os entrevistados consideram que a medicao e a acompanhamento mdico so as medidas mais importantes. Os familiares manifestam um sentimento de revolta por no conseguirem ajudar, pensam que a doena mental no tem cura e tm medo de adoecer com este tipo de patologia por acharem que uma doena difcil.
PALAVRAS-CHAVE: Representaes sociais; Doena mental; Enfermagem de sade mental e

psiquiatria; Famlia
ABSTRACT
This study addressed an investigation about the social representations that insanity people relatives have about nurses who work with mental health disorders and psychiatry. Methodologically, while qualitative investigation, we performed a survey inquiring concepts and opinions over 44 individuals who were relatives of Casa de Sade do Telhal sick people.
81 Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria,Casa jmn.cravidao@gmail.com. Nota editorial: ARTIGO PUBLICADO NA REVISTA HOSPITALIDADE -. 277. pp. 22-27. de Sade do Telhal,
198
The majority of the inquired individuals sees nurses of mental health and psychiatry as a patient professional, who have importance for motivating sick people treatment and helping the psychiatrist, being this the biggest daily difficulty with relationships with rebellious and/or violent sick people. As treatment for the mentally sick people, the inquired people considers that the medication and the medical accompaniment are the most important measures. The relatives reveal a revolt feeling for not being able to help, think that the illness could not be fixed and they fear for getting sick with this type of pathology as they consider this a difficult illness.
KEYWORDS: Social representations; Mental disease; Psychiatric nursing; Family
I N TROD U O
Os seres humanos sempre se preocuparam com qualquer comportamento diferente daquele geralmente encontrado no seu meio. s vezes, a origem dessa preocupao tem sido a compaixo, em outras ocasies deriva do medo. Ao mesmo tempo, os rtulos aplicados s pessoas com transtornos de comportamento tm variado e incluem termos tais como pecador, luntico, insano e doente mental. Os sistemas elaborados pela sociedade para o atendimento a essas pessoas foram fortemente influenciados pelas crenas prevalentes acerca da causa e natureza dos transtornos do comportamento. Assim sendo, a responsabilidade pela proviso do atendimento e a forma como este realizado tem variado, incluindo os diferentes subsistemas da sociedade, desde a famlia at comunidade como um todo e agentes especializados da sociedade. (TAYLOR, 1992:1) E para ns, enfermeiros de sade mental, como que estes rtulos tm influenciado a prestao dos nossos cuidados? Como tm influenciado a forma como somos vistos pela sociedade? Este artigo assume, assim, a sua relevncia como ponto de reflexo acerca da enfermagem que praticamos em sade mental, da imagem que transmitimos dos nossos cuidados e das condicionantes que essa imagem social impe ao nosso desempenho profissional. Nesse sentido, temos o objectivo de investigar as representaes sociais do enfermeiro de sade mental de forma a desconstruir esteretipos e analisar, no seu processo constitutivo, a influncia das formaes ideolgicas.
199
Para que esta apreciao possa ser realizada avalimos a viso da famlia dado ser neste meio que, segundo DURHAM (1980), se concentram e so interpretadas as informaes sobre a sociedade.
R E P RE S EN T A E S SO CI AI S
A designao representaes sociais deve-se ao psiclogo social francs Serge Moscovici e surgiu em torno da problemtica por ele elaborada, sobre como se constri um mundo significante. Podemos defini-las como um conjunto de conceitos, proposies e explicaes criado na vida no decurso da comunicao interdisciplinar. So o equivalente, na nossa sociedade, dos mitos e sistemas de crenas das sociedades tradicionais, podem ainda ser vistas como a verso contempornea do senso comum (VALA, 2000:458). As finalidades das representaes sociais so para Moscovici, Jodelet e Doise, orientar comunicaes e comportamentos, saber prtico e organizar as relaes simblicas entre os actores sociais, respectivamente (VALA, 2000). As representaes sociais referem-se ao individual, enquanto conceito e explicao e ao social enquanto comportamento e comunicao. Segundo VALA (1993), as representaes sociais no so apenas enunciados sobre a realidade, mas teorias sociais prticas sobre objectos relevantes na vida dos grupos. O autor considera que enquanto teorias orientam crenas, atitudes e explicaes, como sociais so produzidas no quadro das comunicaes quotidianas, suscitadas pelas identidades sociais e como prtica organizam as aces. As representaes sociais podem ser entendidas como princpios organizadores de actividades cognitivas mais especficas como a atribuio causal e a percepo de pessoas e grupos. Nesta acepo est explicita a atribuio de sentido e a construo de significados pelos indivduos, que no so meros receptores de informao mas que processam luz dos seus valores e crenas e a narram com a sua prpria gramtica. A construo das representaes pressupe a relao entre o universo exterior e o universo interior do indivduo.
MTODO Atravs do mtodo de pesquisa quantitativo, aplicou-se 44 entrevistas estruturadas a familiares de doentes com doena mental internados nas unidades de longo internamento e clnica de agudos da Casa de Sade do Telhal. Para seleco da amostra utilizou-se a tcnica de amostragem no probabilstica acidental. A participao neste estudo foi de cariz voluntrio e annimo, consistindo numa entrevista estruturada, escrita e no presencial. Posteriormente foram analisadas as unidades
200
de significncia de cada uma das respostas e tratadas estatisticamente atravs do programa informtico SPSS.
D AD O S SO CIO-D EMOGR F I CO S A amostra foi constituda por elementos com idades compreendidas entre os 24 e os 70 anos (moda=56anos; mdia=52anos), gnero masculino (41%) e feminino (59%), estado civil casado (73%), divorciado (9%), solteiro (14%) e vivo (4%), escolaridade entre o 1. ciclo e o
bacharelato/licenciatura (1. ciclo=41%, 2. ciclo=4%, 3. ciclo=14%, secundrio=18%, bacharelato/licenciatura=23%) e profisso domstica (14%), do sector secundrio (4%), do sector tercirio (64%) e reformado (18%)
R E S UL T AD O S
Na pergunta 1, O que para si um enfermeiro de sade mental? procurou-se determinar qual a imagem que os familiares dos doentes com doena mental tm dos enfermeiros que trabalham em sade mental e psiquiatria. Da anlise efectuada verificou-se, na amostra, que estes profissionais representam algum que: gosta da profisso (n=4), ajuda o doente na sua terapia (n=6), especial (n=4), responsvel pela administrao de medicao (n=2), um pai/me para o doente (n=2), tem compaixo (n=2), paciente (n=12) e; tem formao especfica (n=12). Encontraram-se referncias tais como uma pessoa com muita pacincia para os doentes E1; um profissional com formao especializada nesta rea E10, exemplos das unidades de significncia com maior frequncia. Estes dados so confirmados atravs da 2. pergunta, Na sua opinio, qual a caracterstica mais importante que se deve identificar num enfermeiro de sade mental?. A maioria dos entrevistados considera ser a pacincia (n=22), seguido da humanidade (n=10), conhecimentos acerca de como tratar o doente (n=6), simpatia (n=2), serenidade (n=2) e compaixo (n=2). Estas respostas revelam-nos que, para as famlias, o enfermeiro no deve apenas possuir conhecimentos tcnicos como tambm qualidades pessoais, essenciais ao cuidar. Esta noo de complementaridade entre o ser-pessoa e ser-profissional -nos apresentado por PHANEUF (2004:3) ao nos referir que A competncia de enfermagem baseia-se em primeiro lugar nas qualidades pessoais da enfermeira, as que fazem dela uma pessoa escuta, atenta ao que se passa com o doente e capaz de deciso, de aco e de empatia.
201
No que diz respeito pergunta 3 Qual a maior dificuldade que o enfermeiro em sade mental enfrenta no seu quotidiano?, verificamos que os familiares consideram que os enfermeiros enfrentam as maiores dificuldades no relacionamento com os doentes rebeldes e/ou violentos (n=20), na compreenso dos doentes (n=8), na gesto de situaes que provoquem falta de pacincia (n=6), na manuteno do cumprimento das regras (n=6) e devido s ms condies do servio nacional de sade (n=4). Doentes rebeldes E41 Quando o doente for um bocado violento E5 so alguns dos exemplos de respostas da unidade de significncia com maior frequncia. VASCONCELLOS (2000:271) explica-nos estas respostas ao afirmar que A doena mental tambm traz () o estigma da doena, j que associada a imprevisibilidade de aces e a conduta perigosa, em decorrncia disso o portador discriminado socialmente. A pergunta 4 Que importncia atribui ao enfermeiro no tratamento da doena mental? surge no seguimento da entrevista e visa avaliar se, para as famlias, a aco do enfermeiro importante ou no no tratamento da doena mental. A maioria dos entrevistados considera que a importncia dos enfermeiros se deve ao facto de catalizarem o tratamento (n=12) e ajudarem o mdico (n=12). So exemplos destes resultados as seguintes respostas: Importncia muito grande para a pessoa ter uma cura mais rpida E2; importante na medida em que pode auxiliar o psiquiatra E23 Os restantes indivduos atribuem a importncia destes profissionais sua dedicao (n=2), sua presena junto do doente, que mais duradoura que a presena mdica (n=10) e sua presena junto do doente e da sua famlia (n=8). Em relao 5. pergunta Na sua opinio, o que importante no tratamento da doena mental?, visou-se testar as questes anteriores. Das respostas obtidas as que obtiveram maior relevncia referem que seguir a teraputica (n=12) e o acompanhamento mdico (n=12) so as medidas mais importantes no tratamento da doena mental. As seguintes unidades de significncia exemplificam as respostas da maioria da amostra: Cumprir a medicao E8; Interveno mdica (bvia) E11. As outras medidas indicadas dizem respeito ao acompanhamento mdico e de enfermagem (n=10), acompanhamento psico-pedaggico (n=8) e pacincia que os profissionais tm de ter para abordar as patologias de foro mental (n=2). JORGE et al (1998) justifica-nos estes resultados ao afirmar que, com base num estudo efectuado, os enfermeiros mantm as prticas tradicionais triagem e controlo principalmente medicamentoso dos doentes em crise embora o discurso aponte para actividades de relacionamento interpessoal e trabalho interdisciplinar. Outra explicao pode ser avanada se
202
correlacionarmos a mdia de idades da amostra e o facto do saber, como dimenso da actuao do enfermeiro, ser resultante de dois modelos que norteiam a sua prtica: o clssico, de execuo das prescries mdicas, e o prprio, caracterizado por definio de funes prprias (GUIMELLI et al,, 1990). Ser que para as pessoas mais velhas, apesar dos enfermeiros actuarem segundo o modelo prprio, continuam a partilhar um conceito de enfermagem que est de acordo com o modelo clssico e isso influencia a forma como perspectivam a nossa actuao? Ou ser que, por outro lado, os enfermeiros proclamam um discurso de abordagem holstica ao doente e na actuao continuam a ser meramente organicistas? Relativamente pergunta 6 Que sentimento desencadeado em si pela doena mental, as respostas esto marcadas pela ambivalncia. Sentimentos contraditrios permeiam as atitudes dos sujeitos diante desta patologia. Prevaleceu a revolta por no conseguir ajudar (n=16), embora tenham sido referidos muitos outros sentimentos com menor frequncia: respeito (n=2), tristeza (n=8), pena (n=4), incompreenso (n=6), caridade (n=2), compaixo (n=2) e medo (n=4). Esta panplia de sentimentos, que por vezes coexistem e se influenciam entre si, -nos apresentada por OLIVEIRA et al (1998) que nos refere que a famlia tem poucas respostas para as suas inquietaes, por isso fica nervosa, ansiosa e com medo. Sentimento de impotncia, de revolta por no poder ajudar E11; Um sentimento de revolta, pela doena E44, exemplificam as respostas em cima referidas. No seguimento da entrevista formulada a 7. questo Acha que a doena mental tem cura? que funciona como pergunta de pausa. Neste momento no tem, mas no futuro pode vir a ter E3; Penso que no mas pode suavizar-se E26 so exemplos da maioria das respostas dos entrevistados, que consideram que a doena mental no tem cura (n=24). Da restante amostra 8 indivduos acham que a doena mental tem cura e 12 acreditam que a cura depende do doente. Estes resultados esto de acordo com o facto do diagnstico da doena ser muito valorizado pelo familiar, mas, na maioria das vezes, ele no possuir entendimento da patologia propriamente dita, entendendo o que sofrimento mental possui como caracterstica a cronicidade e incurabilidade destas doenas (MORENO, 2000). Outra situao que pode ter condicionado a resposta a esta pergunta est relacionada com o facto da maioria da amostra ter sido seleccionada nas unidades de longo internamento. A pergunta seguinte Que tratamento acha importante para a evoluo da doena mental? teve a inteno de captar dos sujeitos aspectos que pudessem correlacionar-se s opinies e aos pontos de vista emitidos em relao s questes anteriores e verificar o grau de coerncia no conjunto de ideias e concepes da amostra investigada. As respostas divergiram um pouco das anteriores sendo a boa equipa multidisciplinar apontada como a medida mais importante (n=14). De seguida
203
ficaram a teraputica prescrita (n=12), disponibilidade do enfermeiro para o doente (n=12), acompanhamento psicolgico (n=2), acompanhamento clnico (n=2) e o sossego (n=2). A importncia da equipa multidisciplinar fundamental para o tratamento da patologia mental uma vez que quando se considera que a doena no tem uma causa nica, mas determinada por diversos factores que o saber mdico, da forma como institudo, no consegue intervir de forma satisfastria, percebe-se a importncia de se organizar uma equipe com diversos profissionais. (KIRSCHBAUM et al, 2001:80). , sendo importante uma boa equipa multidisciplinar E1 , importante a colaborao de todos os tcnicos E18, exemplificam as respostas dos entrevistados. Na ltima pergunta Tem ou j teve medo de adoecer com doena mental? Se sim, porqu? 28 indivduos assumem que sim e 16 dizem que no tm medo. Das pessoas que referiram ter medo 14 disseram que este sentimento se deve ao facto de acharem que as patologias mentais so doenas difceis, 10 referiram o desconhecimento que tm acerca da sua origem, 2 tm medo de perder o gosto pela vida e 2 temem ficar com a mente fraca. BRITO et al (2004) afirma que o adoecimento psquico pertence ordem da diversidade, adquire significados individuais e suas consequncias influenciam fortemente o comportamento e a vida dos sujeitos. O medo deste tipo de doena ento justificado, principalmente quando estas pessoas tm familiares que esto a atravessar uma situao de doena mental.
Da anlise dos dados obtidos verificamos que as representaes sociais dos enfermeiros de sade mental e psiquiatria caracterizam-se pela diversidade e multiplicidade. A anlise apontou para o facto de no haver opinio consensual sobre o assunto, conceitos paradoxais convivem num mesmo sujeito e na amostra como um todo. De acordo com MOSCOVICI (1978), os dados de que a maioria das pessoas dispe para responder a uma pergunta so, em geral, simultaneamente insuficientes e superabundantes. Os indivduos podem conhecer pouco de determinado assunto, embora possam produzir referncias abundantes sobre o mesmo em relao a outros assuntos. Ou seja, tal situao revelaria um desfasamento, segundo o autor citado, entre a informao efectivamente presente e aquela que teria sido necessria para dominar todos os elementos de que depende a sequncia de raciocnios. Esse desfasamento constitutivo indicativo de uma dissonncia entre o acesso s informaes e o nvel de conhecimento do indivduo, com relao apropriao e apreenso cognitiva de objectos sociais. Na amostra em questo, o campo das representaes do enfermeiro de sade mental e psiquiatria poderia, de acordo com o exposto pelo autor anteriormente referido, caracterizar-se por uma disperso entre um saber no problematizado, como se no houvesse
204
uma conscincia intencional e um conhecimento advindo do mundo vivido, que em funo do imediatismo, seria marcadamente paradoxal: um saber ao mesmo tempo intenso e deficiente. A maioria da amostra v os enfermeiros de sade mental e psiquiatria como profissionais pacientes, que tm importncia por catalizarem o tratamento dos doentes e ajudarem o psiquiatra, sendo a maior dificuldade quotidiana o relacionamento com doentes rebeldes e/ou violentos. Como tratamento da doena mental os entrevistados consideram que a medicao e a acompanhamento mdico so as medidas mais importantes, embora considerem que os enfermeiros tambm representam uma mais valia nomeadamente atravs do seu apoio e permanncia junto do doente e da famlia. Os entrevistados, face situao de doena pela qual o seu familiar est a atravessar, manifestam um sentimento de revolta por no conseguirem ajudar, pensam que a doena mental no tem cura e tm medo de adoecer com este tipo de patologia por acharem que uma doena difcil. Sobressaem deste estudo representaes sociais polmicas principalmente quando a
enfermagem de sade mental continua a ser questionada quanto sua eficcia clnica. Outras questes devem ser equacionadas nomeadamente o diminuto nmero de enfermeiros que decidem trabalhar em instituies de atendimento sade mental, apesar das necessidades de tratamento serem cada vez mais numerosas e complexas. Abre-se, ento, espao para novos estudos, a investigao da perspectiva dos enfermeiros de sade mental e psiquiatria acerca das representaes sociais da sua profisso e da doena mental.
B IB LIOGR AF I A
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206
25 - REFLEXO E MINIMIZAO DO SOFRIMENTO DAS MORTES COTIDIANAS: SENSIBILIZAO ATRAVS DE FILMES
JANAINA LUIZA DOS SANTOS82; SONIA MARIA VILLELA BUENO83
RESUMO
Tendo em vista a produo do cuidado em sade e a preocupao essencial que recai sobre as condies de sade mental do profissional, entende-se que seu papel e desempenho podem ser extremamente afetados pelas vicissitudes que ele enfrenta em seu trabalho cotidiano. Compreender os meandros que abarcam a temtica Morte um desafio tornando-se ainda maior, medida que se busca sua interpretao e insero na vida cotidiana dos profissionais de sade. O cinema uma das variadas maneiras da arte, ou seja, uma forma de expresso e criao humana, pois que possui valores estticos, no qual se podem resumir suas emoes, sua histria, seus sentimentos e a sua cultura. O impacto da linguagem cinematogrfica nos remete anlise aps a exibio, levando-nos a pensamentos e reflexo sobre esse contedo, mobilizando muitas coisas internas em ns, com sua linguagem intensa e penetrante. OBJETIVO: levantar o que a literatura diz a respeito da morte, do sofrimento mental que esse tema traz para o profissional de sade identificando quais os filmes que podem proporcionar uma reflexo sobre o assunto em questo. METODOLOGIA: Trabalhamos essa pesquisa bibliogrfica realizada por meio de uma busca de filmes sobre a temtica, que foram classificados, procurando verificar a real relevncia dos mesmos, no sendo limitada a nenhum perodo especfico. DISCUSSO: ao introjetarmos no mundo cinematogrfico, percebemos as amplas possibilidades para abordar as vrias fceis como a morte se apresenta. Foi observado que utilizar deste meio para reflexo se faz de bom tom ser educativo e resultam em xito, visto que a introspeco e o estar s diante das imagens mobilizam sentimentos. A vivacidade das imagens e sua reprodutibilidade facilitam sua aceitao como pura representao da realidade. CONSIDERAES FINAIS: Apesar da imensa importncia percebida pelo uso dos filmes, para possibilitar a sensibilizao, reflexo e a educao de uma questo to negada e de difcil dilogo, deveras, no se faz na cotidianidade, o seu uso.
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Mestranda do Programa de Ps-graduao da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade da So Paulo (EERP-USP), Membro efetivo do grupo de Cuidados Paliativos do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Brasil. Membro efetivo do grupo de pesquisa CAESOS, janaina-luiza@usp.br; Psicopedagoga. Prof. Dr. Livre Docente do Departamento de Psiquiatria e Cincias Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP-USP), Brasil. Presidente do grupo de pesquisa CAESOS, smvbueno@eerp.usp.br
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PALAVRAS-CHAVE: Profissionais de sade; Sade mental; Cinema
ABSTRACT
In view of the production of the care in health and the essential concern that it falls again on the conditions of mental health of the professional understands that its paper and performance can extremely be affected by the vicissitudes that it faces in its daily work. To understand the meandros that accumulate of stocks the thematic Death is a challenge becoming still bigger, to the measurethat if searchs its interpretation and insertion in the daily life of the health professionals. The cinema is one in the varied ways of the art, that is, is a form of expression and creation human being, therefore that it possesss aesthetic values, in which if they can summarize its emotions, its history, its feelings and its culture. The impact of the cinematographic language in after sends to the analysis the exhibition to them, take-in the a thoughts and reflection on this content, mobilizing many internal things in us, with its intense and penetrating language. OBJECTIVE: to raise what literature says regarding the death, of the mental suffering that this subject brings for the professional of health identifying which the films that can provide areflection on the subject in question. METHODOLOGY: We work this carried through bibliographical research by means of a search of films on the thematic one, that they had been classified, looking for to verify the real relevance of the same ones, not being limited to no specific period. QUARREL: when introjetarmos in the cinematographic world, we perceive the ample possibilities to approach the some easy ones as the death if it presents. It was observed that to use of this way for reflection if it makes of good tone to be educative and result in success, since the introspection and being only ahead of the images mobilize feelings. The vivacity of the images and its reprodutibilidade facilitate its acceptance as pure representation of the reality. LAST CONSIDERATION: Although the immense importance perceived for the use of the films, to make possible the sensitization, reflection and the education of a question so denied and difficult dialogue, indeed, does not become in the cotidianidade, its use.
WORD-KEY: Professionals of health; mental health; cine
I N TROD U O
Em se tratando da morte, a literatura voltada para esse aspecto, ressalta a dificuldade do dilogo sobre esta questo, seja no mbito nosocomial para os profissionais de sade, seja para o familiar que perde seu ente, se mesmo para o prprio doente que imediatamente, perde o direito de opinar sobre o restante de vida que lhe cabe. Autores como ARIS e SANTOS remete-nos ao historiar da morte afirmando que o ser ocidental nega-a incondicionalmente, impedindo-se de uma elaborao
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ou reflexo para preparar-se, pois esta faz parte do ciclo vital, j que comea-se caminhar rumo morte no momento em que h o gerar do feto no ventre materno. O ser linear nasce-cresceenvelhece-morre, tendo em alguns momentos ciclos interrompidos, ou alterados pelo trilhar da vida. Adentrar o cotidiano hospitalar com suas nuances inspitas, vislumbrando o sofrimento alheio, percebe-se o ser no seu mais desnudo momento de fragilidade e necessidades, atentando-se que apesar de estar na posio do cuidador, tambm um ser igual aquele que cuida como refere KOVASC. Em outras palavras, o profissional da sade um ser que vivencia constantemente a dor, o sofrimento, as angstias e a morte de outros seres humanos. E quando apercebem-se, tentam criar mecanismos de defesa para no adoecerem mentalmente, pois um ser ocidental com todas suas crenas e vivencias adquiridas ao longo do seu amadurecer enquanto pessoa, no dissociando-se do ser profissional da sade. Por vez, a produo do cuidado em sade e a preocupao essencial que recai sobre as condies de sade mental do profissional, entende-se que seu papel e desempenho podem ser extremamente afetados pelas vicissitudes que ele enfrenta em seu trabalho cotidiano. Compreender os meandros que abarcam a temtica Morte um desafio tornando-se ainda maior, medida que se busca sua interpretao e insero na vida cotidiana dos profissionais de sade. Neste sentido, h vrios veculos de comunicao que a evidenciam de forma interessante, que vale destacar, como por exemplo, o cinema. Esse uma das mais variadas maneiras de arte, ou seja, uma forma de expresso e criao humana, pois que possui valores estticos, no qual se podem resumir emoes, histria, sentimentos e cultura. O impacto da linguagem cinematogrfica nos remete anlise aps a apresentao, levando-nos a analisar e refletir sobre o contedo exibido, mobilizando muitas coisas internas em ns, com sua linguagem intensa e penetrante. Ento, encontra-se a morte evidenciada em vrios filmes. Baseando-se nisso o objetivo deste estudo foi levantar o que a literatura diz a respeito da morte, do sofrimento mental que esse tema traz para o profissional de sade, bem como identificar quais os filmes que podem proporcionar possibilidades para travar reflexes e tecer consideraes sobre o assunto em questo.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva e exploratria, com cunho analtico-documental, pois o mtodo caracteriza-se como um conjunto de etapas ou passos que devem ser seguidos para produo da pesquisa. E ento, todo mtodo depende do objeto da investigao (CERVO& BERVIAN, 2002). O presente mtodo tem como objetivo principal, o aprimoramento de idias ou a descoberta de intuies. embora o planejamento desta pesquisa seja flexvel, podendo assumir a forma de pesquisa bibliogrfica (GIL, 2002)
209
A tcnica utilizada a documentao indireta, pois essa ocorre, diretamente, relacionada com a pesquisa bibliogrfica. A tcnica por vez, passa apropriar-se de um conjunto de normas de cada rea da cincia onde especificamente, usado. A coleta de dados relaciona-se diretamente, com a tcnica, ou seja, com a parte prtica da pesquisa, sendo a instrumentao especfica de cada coleta de dados (ANDRADE, 2004). Deveras, a pesquisa se divide em vrias tipologias, e a que iremos enfocar ser a pesquisa quanto ao objeto que em consonncia com o seu objeto, se subdivide em bibliogrfica (ANDRADE, 2004). Para Minayo (2001), a pesquisa bibliogrfica procura explicar um problema, a partir de referncias tericas publicadas em documentos. Busca conhecer e analisar as contribuies culturais e cientficas do passado existente sobre um determinado assunto, tema ou problema. Sua importncia est relacionada ao fato de que requer conhecimentos de termos tcnicos e sinnimos, sendo imprescindvel para qualquer pesquisa cientfica. Registrar e organizar os dados bibliogrficos referentes, obtidos e empregados na pesquisa cientfica, possibilita descrever, recolher e analisar as principais contribuies sobre um determinado fato, assunto ou idia.
QUADRO n 1 - REFERENTE A FILMES QUE RESGATAM O TEMA MORTE
NOME DO FILME
AS INVASES BRBARAS DESDE QUE OTAR PARTIU MINHA VIDA SEM MIM CAZUZA O TEMPO NO PRA MAR ADENTRO MENINA DE OURO ANTES DE PARTIR UM CERTO OLHAR VERMELHO COMO O CU A FAMLIA SAVAGE ANTES DE PARTIR COISAS QUE PERDEMOS PELO CAMINHO LONGE DELA O ESCAFANDRO E A BORBOLETA
PROCEDENCIA
Canad Frana Espanha Brasil Espanha EUA Espanha Canad / Inglaterra Itlia EUA EUA EUA / Inglaterra
ANO
2003 2003 2003 2004 2004 2004 2005 2006 2006 2007 2007 2007
Canad Frana / EUA
2007 2007
210
O cinema, por ser produto de arte, revela forma de expresso significativa, atravs da beleza, do equilbrio, da harmonia, da revolta, entre outros aspectos, destacando sentimentos, emoes, etc. A arte o campo em que o ser humano pode colocar o seu inconsciente tona sem que o regulador consciente censure o inconsciente. o momento em que podemos sair do concreto e entrar no abstrato. O cinema nos projeta as emoes humanas atravs das histrias de ao, paixo, amores, guerras, reviravoltas de destinos, mundos fictcios e histrias verdicas, bem como vivncias cotidianas, projetando na tela, para o nosso prazer e aprendizagem. O impacto da linguagem cinematogrfica nos remete a valores, pois aps a exibio, ficamos pensativos e reflexivos sobre o contedo assistido, mobilizando muitas coisas internas em ns, pois sua maneira de apresentar intensa e penetrante. Por isso temos que ter discernimento do que assistimos, por que mesmo o filme sendo ruim, ele possui seu poder de persuaso e certo poder ilusrio. Assim utilizamos recursos audiovisuais como mobilizador de sentimentos e reflexo, isso remete a esse papel dos filmes. Podemos revelar que dos filmes encontrados 23,1% fazem forte referncia a aprovao jurdica da Eutansia, no qual seus personagens apesar de no conseguirem juridicamente, o direito de tirar suas prprias vidas, mesmo estando completamente, consciente do ato, conseguem a ao com ajuda de terceiros e muitas vezes, com grande dificuldade. Essas pessoas eram ativas, viviam intensamente, suas vidas e devido algum acidente tornam-se totalmente dependentes tristes sem vontade de viver. 30,8% dos filmes encontrados demonstram as vrias Mortes, no sentido de Perdas que o ser humano vivencia ao longo do processo de vida. Isto nos leva a refletir que precisamos ser flexveis no ato de viver, pois temos vrias perdas ao longo da vida. Mas podemos aprender com elas e sermos resilientes para com isso, vivermos intensamente e melhor. 23,1% vm nos fazendo refletir o quanto deixamos todos nossos sonhos para depois, e quando deparamos com alguma doena que limitar nosso viver para um fim em alguns meses. Ento temos pressa e vamos buscar tudo que deveramos fazer ao longo do viver, e no o fizemos. Felizes daqueles que ainda encontram foras para ir busca daquilo que desejam. E ento, ter uma finitude, com dignidade e feliz. A proximidade da morte e da doena faz com que o ser humano apresente superaes que nem ns mesmos sabemos que somos capazes de faz-lo, isto vem sendo exposto em 15,4% dos filmes vistos. O ser humano mais forte do queimagina e provindo de compaixo e humanidade,
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fazendo com que se envolva profundamente nestes momentos de dor, tambm trazendo grande aprendizagem. Finalizando, cerca de 15,4% dos filmes, ressaltaram a grande dificuldade que se tem para dar a notcia, do adoecimento ou morte de algum, referindo o quanto o ser ocidental reage dificilmente, com esse tema.
Sentimos haver necessidade de maior investimento sobre o assunto morte, sendo ainda incipiente e tmida na literatura. E mais apesar da imensa importncia percebida pelo uso dos filmes, para possibilitar a sensibilizao, reflexo e a educao de uma questo to negada e de difcil dilogo, que a questo da morte, e depreendemos no se fazer na cotidianidade, o seu uso.

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26 - AVALIAO DA IMPLEMENTAO DO SISTEMA DE APOIO PRTICA DE ENFERMAGEM (SAPE)
SRGIO HUGO OLIVEIRA DE FARIA RICARDO
84
RESUMO
Com o constante desenvolvimento cientfico e tecnolgico, a tecnologia de informao e a informatizao dos sistemas organizativos so uma presena inabalvel. As organizaes de sade no so excepo. Nesta conjuntura evolutiva, em que a informatizao dos cuidados de sade assume papel fundamental, a enfermagem procura adaptar-se a esta nova realidade, promovendo o desenvolvimento de Sistemas de Informao em Enfermagem e criando bases de dados especficos para os cuidados. neste sentido que pretendo reflectir sobre a implementao do Sistema de Apoio prtica de Enfermagem e efectuar uma avaliao retrospectiva deste processo, tendo por base a instituio hospitalar onde exero funes (Hospital de Magalhes Lemos Porto), atendendo s estratgias de implementao, principais dificuldades, quer na implementao, quer dificuldades presentes, assim como, reflectir sobre as etapas evolutivas desde o inicio do processo de implementao at presente data e explanar perspectivas futuras. O Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem (SAPE) e a Classificao Internacional para a Prtica Enfermagem (CIPE) constitui j um instrumento de referncia na instituio onde exero funes, suplantando as dificuldades existentes de definio de um Sistema de Informao em Enfermagem, permitindo documentar o processo de enfermagem na sua globalidade conjugandoo com outros sistemas de informao, nomeadamente o Sistema de Apoio Mdico (SAM), o que se traduz numa mais-valia no standard de boas prticas, com ganhos significativos para os utilizadores, instituio hospitalar e principalmente para aqueles que usufruem da prestao dos servios de sade especializados na sade mental e psiquiatria.
84
Enf. Esp. SMP, Hospital de Magalhes Lemos, se.tu.in@gmail.com
213
PALAVRAS-CHAVE: Avaliao; SAPE/CIPE; Sade Mental e Psiquiatria.
I N TROD U O
As ltimas dcadas tm sido vividas como pocas de grande mudana social. A sade tem sido uma das reas mais afectadas pelo desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Este
desenvolvimento tem constitudo um permanente desafio aos enfermeiros, no sentido de responderem adequadamente aos direitos e crescentes expectativas daqueles a quem prestam cuidados. A reformulao dos Sistemas de Informao, traduz cada vez mais a reflexo da prtica clnica e contribui para a produo de sistemas de apoio deciso do enfermeiro, orientando a prtica e promovendo a utilizao do pensamento crtico na tomada de deciso, potenciando assim, a autonomia e visibilidade da profisso de enfermagem. Numa poca em que a informatizao dos cuidados de sade assume papel fundamental, a enfermagem procura adaptar-se a esta nova realidade, promovendo o desenvolvimento de Sistemas de Informao em Enfermagem e criando bases de dados especficos para os cuidados. A utilizao de uma linguagem comum associada ao desenvolvimento de um sistema nico de classificao da prtica de enfermagem que utiliza terminologia internacionalmente reconhecida, capaz de descrever os cuidados de enfermagem prestados, demonstrar as tendncias na prestao de cuidados de enfermagem e na alocao de recursos, baseadas nos diagnsticos de enfermagem, estimular a investigao em enfermagem atravs de dados disponveis nos sistemas de informao e fornecer informao tomada de deciso poltica, a fim de influenciar decises na poltica de enfermagem e na poltica de sade, so factores fundamentais e facilitadores da sistematizao da informao produzida pelos enfermeiros. neste sentido que, no mbito do Frum da SPSM 2009 A Sade Mental e Vulnerabilidade Social, pretendo reflectir sobre a implementao do Sistema de Apoio para a Prtica de Enfermagem e a avaliao retrospectiva deste processo, tendo por base a instituio hospitalar onde exero funes (Hospital de Magalhes Lemos Porto). Para tal, utilizei a pesquisa bibliogrfica, associada minha prtica profissional para dar consecuo aos objectivos propostos.
DESENVOLVIMENTO
De acordo com a evoluo dos padres de qualidade na prestao de cuidados, nomeadamente aos utentes na rea da Sade Mental e Psiquiatria, foi emergente a necessidade de romper com
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alguns paradigmas no que concerne s prticas at ento vigentes, no sentido da melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados, bem como, da visibilidade dos mesmos. Tendo em conta a importncia dos registos do ponto de vista funcional, no que concerne comunicao entre os profissionais, manuteno da continuidade de cuidados, documentao e avaliao dos resultados sensveis para ganhos em sade e da assertividade do planeamento de cuidados, assim como do ponto de vista poltico e institucional, no que diz respeito ao carcter legal, auditorias, superviso clnica, financiamento dos servios de sade, etc., revelava-se pertinente encontrar um novo modelo capaz de responder s necessidades prementes. Desta forma, aproveitando o crescente potencial dos sistemas de documentao/informao e informatizao dos mesmos, tambm o Hospital de Magalhes Lemos aderiu ao projecto de implementao do Sistema de Apoio para a Prtica de Enfermagem (SAPE), admitindo a Classificao Internacional da Prtica de Enfermagem (CIPE), como linguagem usuria, constituindo um instrumento de referncia. A documentao da informao era at ento, manuscrita, de natureza pouco estruturada, efectuados registos em texto livre, com carncias qualitativas e/ou quantitativas, centrados no bem-estar e intervenes e no nos problemas, com duplicao sistemtica de dados e consequente elevado nmero de impressos para suportar a documentao. A falta de indicadores de resultado, que permitissem obter ganhos em sade sensveis aos cuidados e enfermagem, resistncia ao registo de informao significativa, concisa e relativa aos cuidados de enfermagem, assim como, a ausncia de conceptualizao sobre a forma de definir as intervenes de enfermagem, formaram as razes essenciais para a mudana. O processo de implementao foi faseado por servios, numa primeira fase albergou trs servios e noutra fase os restantes cinco. A formao dos enfermeiros foi uma das estratgias imperativas da implementao, tomando para tal, parcerias com a escola Superior de Enfermagem do So Joo no Porto, que se efectivou em dois mdulos entre 2002 e 2003. A definio de grupos de trabalho, para efectuarem a parametrizao e estabelecerem a definio de diagnsticos e intervenes na rea da Sade Mental e Psiquiatria foi determinante em todo o processo de implementao, dada a inexistncia de explanao nesta rea de interveno. Com a implementao do novo Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem, conjuntamente com a Classificao Internacional para a prtica de Enfermagem SAPE/CIPE, pretendia-se
essencialmente preencher as lacunas at ento observadas no sentido de uma melhoria da comunicao entre os enfermeiros, bem como, entre estes e os outros profissionais, promover a
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continuidade dos cuidados, descrever os cuidados de enfermagem, calcular com mais rigor a alocao de recursos de enfermagem de acordo com as necessidades dos doentes, dar visibilidade aos contributos dos cuidados para os ganhos em sade nomeadamente na Sade Mental e Psiquitrica, promover os sistemas electrnicos de documentao clnica, melhorando a comunicao e a tomada de deciso em enfermagem. Durante este perodo as dificuldades foram de vrias ordens que se prenderam com o facto de existir um sentimento de desmotivao e descrdito dos profissionais, prprio da resistncia mudana, de o sistema aplicativo se revelar por vezes ineficaz e ineficiente, com falhas na logstica interna tendo sido necessrias adaptaes correctivas de forma a viabilizar o processo e da dificuldade por parte dos enfermeiros em interiorizar uma linguagem nova com um conceito e concepo diferentes das utilizadas at ento. Ao longo deste percurso foram vrias as etapas ultrapassadas, caractersticas da dificuldade de adaptao a um sistema de documentao diferenciado, que no tem apenas como instrumento uma classificao diferente, mas sim uma estruturao de pensamento para aco distinto onde est intrinsecamente presente o processo de enfermagem na sua plenitude, requerendo o esforo de todos os enfermeiros para as superar. A falta de rotina do enfermeiro em estabelecer um diagnstico de enfermagem, de prescrever as intervenes inerentes e efectuar uma avaliao das mesmas tomando medidas correctivas quando necessrio, revelou na prtica a prescrio e registo de um inmero de intervenes dificilmente realizveis, imperando o paradigma da quantidade versus efectividade e/ou quantidade versus qualidade, que nos ltimos anos se tem vindo a esbater, denotando neste momento uma inverso no sentido da efectividade e qualidade das intervenes realizadas, com um maior cuidado no planeamento das intervenes e dos objectivos especficos das mesmas. Editada nova Verso 1.0 da Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), com alteraes significativas no que diz respeito rea de interveno da Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, j tarda uma actualizao da base presentemente utilizada e consequente reviso das intervenes face a novos fenmenos, que de alguma forma se traduziriam numa mais-valia, nomeadamente, no que diz respeito aos comportamentos mais explanados nesta verso. A possibilidade de aliar indicadores de qualidade, que nos permitam validar e avaliar ganhos em sade sensveis aos cuidados de enfermagem ao sistema informtico, traduzir-se-ia num ganho importante que no se verifica, no entanto, na minha realidade profissional concreta, no deixamos de proceder a sua consecuo em formato de papel.
216
Em fase final de reflexo, resta explanar as perspectivas futuras e que passam essencialmente por estabelecer procedimentos e protocolos de actuao, trabalho esse que j tem vindo a ser perscrutado e que necessitar de mais explanao, assim como a definio de indicadores de qualidade em sade mental e psiquiatria. O alargamento do Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem (SAPE) e da Classificao Internacional da Prtica Enfermagem (CIPE) ao regime de ambulatrio, nomeadamente nos departamentos de consulta externa reveste-se da maior importncia, principalmente no garante da continuidade dos cuidados, sistematizao do processo de enfermagem e como facilitador da estruturao de mais e melhores consultas de enfermagem. A expectativa de manter a melhoria continua do processo que tem vindo a ser desenvolvido no Hospital de Magalhes Lemos, no que respeita a sistemas de informao e documentao, augurado por todos os enfermeiros que de uma forma ou de outra, tm contribudo para o sucesso deste, desde o momento da sua implementao.
C ON CL U S O
A Enfermagem na sua vertente da Sade Mental e Psiquiatria reveste-se de uma preponderncia do ponto de vista da autonomia, difcil de alcanar noutras especialidades. Dificilmente tendemos a ver aces de enfermagem predominantemente independentes, como a nossa realidade nesta rea de interveno, para tal, em muito contribuiu todo este processo de implementao do Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem (SAPE) e da Classificao Internacional da Prtica Enfermagem (CIPE), que veio sistematizar e validar os pilares essenciais do processo de enfermagem, traduzindo maior autonomia e valorizao profissional. O SAPE/CIPE constitui j um instrumento de referncia na instituio onde exero funes, suplantando as dificuldades existentes de definio de um Sistema de Informao em Enfermagem, permitindo documentar o processo de enfermagem na sua globalidade conjugandoo com outros sistemas de informao, nomeadamente o Sistema de Apoio Mdico (SAM), o que se traduz numa mais-valia no standard de boas prticas, com ganhos significativos para os utilizadores, instituio hospitalar e principalmente para aqueles que usufruem da prestao dos servios de sade especializados de Sade Mental e Psiquiatria. Consciente de que muito mais h a fazer, o percurso tem sido de uma forma geral favorvel. necessrio manter um investimento firme tendo em conta o avano cientfico e tecnolgico, novos desafios estaro garantidos, como garantido est que a profisso de enfermagem ter que acompanhar essa evoluo sob pena de ceder teoria Darwinista dos mais fortemente adaptados.
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R E FE R NCI AS BIB LIOGR AF I C AS

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27 - TERAPIA PELO MOVIMENTO: A VIAGEM
ANA MARIA OLIVEIRA COELHO85; CARLA SANDRA PEREIRA MENDES86; LUS FILIPE PINA GODINHO87; MARGARIDA ALEXANDRA RODRIGUES TOMS88; MARIA DULCE FERNANDES ANTUNES LOUSA89; NATRCIA MARIA MARTINS LOPES PINTO90;VNIA LCIA DOMINGUES MARTINS91
RESUMO
Os enfermeiros podem proporcionar momentos de forma a estimular positivamente os doentes e facilitar o conhecimento que estes tm de si e do grupo em que esto inseridos. A terapia pelo movimento permite a ligao entre o corpo e a mente, reflectindo-se em todas as dimenses da vida humana. Assim, pretendemos implementar uma terapia pelo movimento no nosso servio, para que, desta forma, todos os enfermeiros estivessem aptos para execut-la. Foi ento necessrio que os profissionais testassem esta actividade, seleccionando para o efeito 62 doentes internados, no servio de Psiquiatria do Hospital Garcia de Orta. A actividade decorreu entre os meses de Fevereiro e de Abril de 2009, num total de oito sesses de 50 minutos cada. Este estudo visa avaliar o impacto desta actividade sobre os nveis de bem-estar e de ansiedade sentidos pelos doentes, no decurso da mesma. O grau de interesse dos doentes, durante as sesses, tambm foi tido em considerao, de forma a comparar resultados. Conclumos que a actividade eficaz na diminuio da ansiedade dos doentes e na promoo do seu bem-estar, indicando uma clara relao entre o interesse com que os doentes participavam na actividade e uma maior amplitude de resultados, quer na ansiedade, quer no bem estar.
PALAVRAS-CHAVE: Terapia pelo movimento; Enfermagem; Ansiedade; Bem-estar.
ABSTRACT
85 86
Terapeuta Ocupacional Servio de Psiquiatria HGO, aninhascoel@gmail.com; Enfermeira do Servio Psiquiatria HGO, caldinhas@gmail.com; 87 Enfermeiro Servio de Psiquiatria HGO, luispgod@gmail.com 88 Enfermeira Servio Psiquiatria HGO, malextomas@gmail.com; 89 Enfermeira, Servio Psiquiatria HGO, dlousa@sapo.pt 90 Enfermeira servio Psiquiatria HGO, natie_pinto@hotmail.com; 91 Enfermeira Servio Psiquiatria HGO, vania@arribaclub.com.
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Nurses can provide moments to stimulate their patients and to induce the knowledge that they have not only of themselves but also of the group in witch theyre included. Movement therapy allows the connection between body and mind, acting in all the dimensions of human life. So, it was proposed to implement a movement therapy in the psychiatric service of Garcia de Ortas hospital, witch all nurses could perform. Therefore, a group of professionals of this service had to test this activity. With that purpose 62 patients interned were selected. This activity occurred between February and April 2009, in a total of 8 sessions of 50 minutes each. This study intends to evaluate the impact of this activity relatively to the anxiety and wellbeing of the patients. The degree of interest of patients during the sessions was also taken in consideration, in order to compare results. We concluded that this activity is efficient both diminishing the level of anxiety and promoting their wellbeing, and an obvious relation between the interest the patients showed in the activity and a greater amplitude of results, in anxiety or wellbeing of patients, was established.
KEYWORDS: movement therapy; nursing; anxiety; wellbeing.
I N TROD U O
Como enfermeiros podemos proporcionar momentos para estimular alguma mudana nos doentes e facilitar o conhecimento que tm de si e do grupo em que esto inseridos. A terapia pelo movimento, tal como outras tcnicas criativas como a Arte, a Msica e a Expresso Dramtica, permite a ligao entre o corpo e a mente, reflectindo-se nas Actividades de Vida Diria. O seu objectivo promover e estimular a participao em actividades recreativas reduzindo a tenso, desenvolvendo a liberdade de expresso corporal, o desenvolvimento pessoal, o contacto e a comunicao entre os vrios elementos do grupo. Quando se aplicam tcnicas expressivas o doente , acima de tudo, estimulado de forma a desenvolver competncias que lhe permitiro viver com uma maior sensao de utilidade. Relativamente ao doente com perturbaes mentais, o principal objectivo passa pela sua reabilitao psicossocial, pois o grande desafio, como refere Pires, que todo o ser humano enfrenta em situao de crise o desafio da transcendncia comprometida ao seu poder do eu impessoal, para se libertar dos sentimentos de pena para com ns prprios, medo raiva que embora reais, so extremamente improdutivos (2006, p. 7). A terapia pelo movimento tambm um dos muitos domnios de interveno da equipa de enfermagem num Servio de Psiquiatria e, neste mbito, o enfermeiro tem um papel de terapeuta e, acima de tudo, de dinamizador da relao do doente com ele prprio, com a sua famlia, e com
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a sociedade que o rodeia. Este papel de dinamizador assume uma importncia fundamental no processo teraputico do doente uma vez que se tm de mobilizar as competncias adquiridas ao longo da sua vida, criando-se ainda um espao onde se possam treinar essas mesmas competncias. Pires sustm que o enfermeiro no se centra na doena e ajuda a procurar nesse passado, presente e futuro, o sentido de energia para ultrapassar a situao (2006, p. 9). Uma das principais problemticas deste tipo de actividades a escassa informao que existe no servio sobre o seu impacto, uma vez que, muitas vezes, esse s obtido empiricamente. No entanto, para uma melhoria e para uma optimizao destas sesses imperativo obter dados mais concretos sobre a actividade em causa. Foi nessa perspectiva que um grupo de enfermeiros e uma terapeuta ocupacional elaboraram este estudo, que passa no s pela explicao das sesses de movimento, pela reflexo do impacto dessa actividade nos nveis de ansiedade e de bem-estar dos doentes internados no servio de Psiquiatria e, por fim, uma apresentao de todos estes dados e resultados obtidos.
OBJECTIVOS
Geral: Divulgar a actividade de terapia pelo movimento desenvolvida no Servio de Psiquiatria do Hospital Garcia de Orta.
Especficos: Apresentar a metodologia aplicada no desenvolvimento da actividade;

Comunicar os resultados obtidos ao nvel da ansiedade e bem-estar dos doentes; Dar a conhecer os benefcios deste tipo de actividades para os doentes psiquitricos.
METODOLOGIA
Consiste na aplicao de uma terapia pelo movimento, em 62 doentes do servio de psiquiatria internados, no Hospital Garcia de Orta, entre Fevereiro e Abril de 2009. As sesses foram realizadas por dois dos profissionais autores, sendo que um dirigia a sesso e o outro observava-a para que pudesse avaliar o grau de interesse dos participantes, nas vrias fases da sesso, registando-o numa ficha de avaliao da actividade. Esta ficha constitua-se pela enumerao das vrias fases da sesso, avaliadas pelo profissional observador, numa escala tipo Likert de 5 pontos, que variava entre Doente que no participa e Doente que participa com total interesse. Foi introduzida uma escala visual analgica como instrumento de avaliao dos nveis de ansiedade e de bem-estar, que se adaptou a partir da escala visual analgica para avaliao da dor. Estas escalas foram aplicadas aos doentes, atravs de dois breves questionrios, designados
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por: questionrio inicial e questionrio final. Estes foram aplicados, antes e depois da actividade, respectivamente, de forma a determinar a possvel diferena entre os nveis de ansiedade e de bem-estar. de salientar que, o questionrio final, inclua ainda um questionrio de satisfao com 3 questes, onde os utentes redigiam um breve comentrio sobre: O que mais gostou da sesso?; O que menos gostou da sesso?; Sente-se realmente mais calmo agora, do que no incio da sesso? Porqu?. Foram realizadas oito sesses, que tiveram uma durao de cerca de 50 minutos cada, efectuadas sempre por dois dos profissionais autores. Foram estabelecidos como critrios de incluso a vontade manifestada pelos doentes em participar na actividade e a aptido fsica para realizar os movimentos pedidos. Foi igualmente estabelecido como critrio de excluso os doentes com sintomatologia psictica, em fase aguda, ou com agitao psicomotora. Toda esta actividade decorreu na sala de actividades do Servio de Psiquiatria do Hospital Garcia de Orta.
D E S CRI O D A AC TI VID AD E
A Sesso de Movimento, a que foi dado o nome de A VIAGEM, prope a simulao de um dia de viagem, com um destino escolha do grupo, onde se permaneceria pelo menos um fim-desemana. Esta simulao decorreria desde o acordar at chegada ao destino da viagem. A actividade foi dividida em trs fases: aquecimento, desenvolvimento da actividade e concluso, reservando-se no final de cada sesso um breve momento para a avaliao e feedback dos doentes. de salientar que, antes de cada uma das sesses, realizada a avaliao inicial dos nveis de ansiedade e de bem-estar atravs das escalas supracitadas. A fase de aquecimento tem como objectivo criar um ambiente de interaco entre o grupo, estimulando aptides corporais. Fizeram parte, desta primeira fase, alguns movimentos de ginstica que simulavam o acordar, o espreguiar, o vestir, o abrir e fechar janelas, ou seja, todas as actividades que qualquer pessoa, quando acorda, realiza. A segunda fase, a do desenvolvimento comea quando j se tem uma ideia de destino para a viagem. Representa-se a deslocao para o local onde se encontra o autocarro/avio, incentivando-se o acelerar progressivo do ritmo dos passos, atravs de simulao de um atraso para o encontro, evitando o contacto fsico e verbal entre os participantes. O contacto entre os diversos participantes s foi permitido no momento em que se cumprimentam os parceiros de
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viagem. Inicia-se uma nova fase, em que os participantes iniciam um dilogo, que vai sendo progressivamente alargado a outros participantes. Chega o momento de entrada no autocarro/avio onde inicialmente todos vo querer entrar ao mesmo tempo, promovendo um eventual contacto corporal entre os vrios participantes. Estas actividades tm como objectivo criar alguma tenso, avaliar a destreza, os reflexos e a interaco do grupo. Deste modo, vai havendo um progressivo contacto fsico entre os doentes, facilitando o desenvolvimento de competncias sociais. J que os participantes iro ficar numa casa de frias juntos, agora importante estabelecer algumas regras de boa convivncia, enquanto realizam a viagem no meio de transporte escolhido. Assim, pede-se a cada elemento do grupo que sugira duas regras a vigorar na casa de frias, tendo cada elemento de explicar a motivao para essa escolha. A introduo deste jogo teve como objectivo a interaco do grupo, sendo que apelou-se imaginao, estimulou-se o desenvolvimento pessoal, e foi sempre fomentada a discusso no grupo A fase da concluso d-se com a chegada ao hipottico destino, sendo proporcionado um momento de relaxamento. A tcnica utilizada foi a do relaxamento progressivo respiratrio e muscular, utilizando-se o som do mar como instrumento indutor desse estado. Pretendeu-se com este exerccio, facilitar o contacto consigo mesmo e estimular um estado de calma. Finalmente, feita a avaliao da sesso por parte dos doentes. pedido um comentrio verbal actividade e o preenchimento de um breve questionrio, onde devem situar o nvel de ansiedade e de bem-estar sentidos, aps a actividade, e a sua satisfao relativamente a esta.
R E S UL T AD O S CARACTERIZAO DA POPULAO
Como j foi referido, este estudo envolveu 62 doentes, distribudos por 8 sesses, com uma mdia por sesso de 7,7 doentes, nmero que se revelou ser adequado para a actividade em desenvolvimento e para as dimenses da sala. As idades da populao oscilaram entre os 17 e os 85 anos, sendo as faixas etrias predominantes entre os 41 e os 50 anos e os 51 e os 60 anos, com 15 doentes respectivamente. Quanto ao gnero a distribuio foi equitativa, com 31 doentes do gnero feminino e 31 doentes do gnero masculino.
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Analismos os doentes quanto ao seu diagnstico mdico, tal como o grfico n1 representa: GRFICO N 1 DISTRIBUIO DOS DOENTES EM ESTUDO, SEGUNDO O DIAGNSTICO MDICO
16 14 12 10 8 6 4 2 3 13
16 13 12
Diagnsticos 2 2 1
surto psictico
Esquizofrenia
Podemos observar quatro grandes grupos, onde se incluem as Perturbaes da Personalidade, a Doena Bipolar, a Esquizofrenia e a Depresso, sendo este ltimo o diagnstico mais predominante. Os doentes com diagnstico de Doena Bipolar apresentavam-se tambm eles, na maioria, na fase depressiva. Quanto dinmica ela foi tambm avaliada, pelo profissional observador, no que diz respeito ao interesse com que os doentes encaravam cada jogo. Assim sendo, percebeu-se que a mdia de participao quanto ao interesse foi de 3,7. No que concerne o desenrolar da sesso, verificou-se um aumento da adeso dos doentes actividade, como mostra o grfico n 2. GRFICO N 2 INTERESSE DEMONSTRADO PELOS DOENTES NO DECORRER DA DINMICA
Cumprimentos
Alongamentos
Jogo da regras
Ir para o Autocarro
Entrar no Autocarro
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Relaxamento
3,9 5 3,9 3,85 3,8 3,7 5 3,7 3,6 5 3,6 3,5 5 3,5 3,4 5
S/ Diagnstico
Depresso
Bipolar
Personalidade
Debilidade
Perturbao
Demncia
Mental
3,9 3,8 3,7 3,6 3,7 3,7 Interesse na Dinmica
Note-se que o aumento referido anteriormente sofreu uma ligeira quebra, quando foi proposto que os doentes determinassem regras de boa convivncia na casa onde iriam passar frias. Determinaram-se neste jogo inmeras regras de boa convivncia, que foram agrupadas em trs domnios: dinmica da casa; relaes e lazer, conforme o apresentado nos quadros seguintes. QUADRO N 1 REGRAS DA CASA DO DOMNIO DA DINMICA DA CASA
COOPERAR NA HIGIENE DA CASA DIVIDIR QUEM VAI S COMPRAS CADA UM FAZ A SUA CAMA ADIANTAR O ALMOO DE VSPERA ELEGER O RESPONSVEL HORRIOS DE HIGIENE PARA RESPEITAR GASTAR 15 EUROS POR DIA RESPEITAR OS FUMADORES ACORDAR CEDO VER NOVELA AT TARDE
DIVISO DE TAREFAS DIVIDIR TAREFAS DA COZINHA DE MANH FAZER A HIGIENE DA CASA TOMAR BANHO DIRIO TODOS DEVEM DESPEJAR O LIXO ARRUMAR O CALADO NO TER SOM DA TV ALTO RESPEITAR OS NO FUMADORES MOEDA AO AR PARA ESCOLHER CANAL DA TV DIVIDIR O DINHEIRO ENTRE CASA/COMIDA/DIVERSO
Destacamos nestas regras a preocupao dos participantes em determinar regras individuais embora as regras para o grupo e consequentemente para os outros estejam sempre presente. H uma preocupao constante em manter a ordem, com a preocupao inclusive, de eleger um responsvel. QUADRO N 2 REGRAS DA CASA DO DOMNIO DAS RELAES
RESPEITAR OS OUTROS CONCILIAR OPINIO SOBRE OS PASSEIOS PROMOVER O AMOR E A AMIZADE SABER VIVER COM A DIFERENA DOS OUTROS NUNCA SAIR DE CASA SOZINHOS COLOCAR OS MEMBROS VONTADE
NO INCOMODAR OS VIZINHOS
FAZER CUMPRIR AS REGRAS RESPEITAR O REPOUSO DOS OUTROS PREOCUPAO COM A SADE DOS OUTROS
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Este quadro revela a preocupao dos doentes que participaram na actividade em promover um ambiente harmonioso na casa de frias. Mais uma vez, est presente a preocupao do respeito pela individualidade, embora haja a preocupao com o bem-estar dos outros. QUADRO 3 REGRAS DA CASA DO DOMNIO DO LAZER
IR A FESTAS GINSTICA MATINAL PASSEIOS DE BICICLETA EM CONJUNTO DANAR, JOGAR, PASSEAR
PASSEIO DIRIO E IDA PRAIA
DESPORTO DIARIAMENTE
PASSEIOS PR-ESTABELECIDOS
FAZER PRAIA COM SOL FRACO
CONHECER LOCAIS COM INTERESSE
DORMIR A SESTA
Aqui observa-se que, apesar de ter sido sugerido um passeio e de terem sido solicitados regras de boa convivncia, menor a preocupao dos doentes em estabelecer regras que implicassem lazer. Mesmo assim, ainda foi possvel observar a preocupao dos participantes em alcanarem um acordo colectivo quanto s regras da casa. Na avaliao final, foi tambm aplicado um questionrio de satisfao aos doentes. Obtivemos os resultados demonstrados nos quadros 4 e 5. QUADRO 4 RESPOSTAS PERGUNTA: O QUE MAIS GOSTOU NA ACTIVIDADE?
Relaxamento De Tudo Ginstica Interaco do Grupo Msica Sensao de Paz Ouvir o Mar Da Roda (entrar no Autocarro) Jogo das Regras TOTAL
Asseres 23 11 8 6 4 4 2 1 1 60
Os resultados apontam para uma maior satisfao durante a fase de relaxamento, de ginstica e de interaco do grupo. Veja-se que 11 dos doentes mostraram-se satisfeitos com a totalidade da actividade.
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QUADRO 5 RESPOSTAS PERGUNTA: O QUE MENOS GOSTOU NA ACTIVIDADE?
Jogo das Regras Ginstica Msica Grupo Relaxamento Luz a Acender TOTAL
Asseres 4 3 2 2 1 1 13
Apesar de apenas 13 doentes terem apontado algo de que no gostaram, o jogo das regras continua a ser aquele que menos adeptos atraiu. Estes dados entram em sintonia com os obtidos ao nvel do interesse manifestado no decorrer da sesso, em que se verificava ligeira perda de interesse durante este jogo. No que concerne avaliao dos nveis de ansiedade e de bem-estar utilizmos como instrumento de medida uma adaptao da escala visual analgica da dor. Esta escolha prendeuse com o facto de ser de fcil leitura e percepo, ao contrrio de diversas escalas utilizadas na avaliao da ansiedade.
IMAGEM N 1 ESCALA VISUAL ANALGICA PARA AVALIAO DOS NVEIS DE ANSIEDADE
Nada ansioso
moderadamente ansioso
muito ansioso
Esta escala foi apresentada aos doentes antes e depois da actividade. Notou-se, sem dvida, uma reduo significativa da ansiedade uma vez que a mdia da avaliao inicial foi de 5 e, na avaliao final, a mdia de respostas rondou o valor 3, sendo que esta actividade promoveu uma reduo de ansiedade de 2 pontos, segundo esta escala. Quanto escala de avaliao dos nveis de bem-estar pretendeu-se que os doentes se identificassem com uma das faces abaixo apresentadas.
IMAGEM N 2 ESCALA VISUAL ANALGICA PARA AVALIAO DOS NVEIS DE BEM-ESTAR
Sinto-me muito bem
No me sinto bem
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Os resultados, tambm, foram significativos no que diz respeito influncia desta actividade no bem-estar dos doentes em estudo, uma vez que a mdia da avaliao inicial foi de 4,3 enquanto a mdia da avaliao final foi de 3,2. Assim, os doentes apresentaram uma melhoria do seu bemestar quantificvel em 1,1, segundo esta escala visual. Foi ainda construda uma questo de verificao e controle, questionando se os participantes se encontravam verdadeiramente menos ansiosos, que validou estas respostas. Embora tenham sido bastante satisfatrios e animadores estes resultados, tnhamos somente os dados directos obtidos com esta actividade. Pensmos que seria pertinente avaliarmos a influncia do interesse demonstrado pelos doentes no decorrer da actividade. Assim, identificmos os 10 melhores resultados, no que diz respeito ao interesse demonstrado pelos doentes durante a actividade e comparmo-los com os 10 piores resultados. Percebemos, ento, que os resultados eram muito mais esclarecedores. No que diz respeito ansiedade, analisando os 10 doentes que manifestaram mais interesse, obteve-se uma mdia de 4,9 na avaliao inicial e de 2,5 na avaliao final, o que corresponde a uma diminuio de 2,4, segundo a escala utilizada. Enquanto que, em relao aos 10 doentes que manifestaram menos interesse, obtivemos na avaliao inicial 6,3 e na avaliao final 4,8, evidenciando somente uma reduo de 1,3. No que diz respeito ao bem-estar, analisando os 10 mais interessados obtivemos uma mdia de 5,2 na avaliao inicial e de 3,6 na avaliao final, o que corresponde a uma variao de 1,6, segundo a escala utilizada. Enquanto que, em relao aos menos interessados, obtivemos na avaliao inicial de 4,8 e na avaliao final 4,2, o que corresponde a uma variao de somente 0,6. Podemos ento concluir que a obteno de melhores resultados, no que diz respeito aos nveis de ansiedade e de bem-estar, est directamente relacionada com o grau de interesse que os doentes apresentaram durante esta actividade de terapia pelo movimento. Somente quando os doentes realizam todos os jogos com interesse, esta dinmica se apresenta verdadeiramente eficaz e apresenta resultados significativos.
C ON CL U S O
Como concluso deste trabalho relembramos Elkonin (1998) que nos diz que o jogo assume assim o papel de uma ferramenta importante na reabilitao do doente, uma vez que se pode investigar tambm alguns problemas do movimento na esfera afectiva. Esta actividade assume um papel
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importante pois, como diz Manes pretende-se, proporcionar aos participantes uma experincia particular de aprendizagem e em grupo possvel, ento, trabalhar e estimular, (), trs dimenses do funcionamento psicolgico humano: a dimenso emotivo-afectiva, a dimenso cognitiva e a dimenso experiencial (2008, p. 6). Este estudo alm de relatar uma actividade que qualquer enfermeiro pode efectuar no seu servio, torna possvel a constatao da diminuio dos nveis de ansiedade (de 5 para 3) e de bem-estar (de 4,3 para 3,2) que, de acordo com as escalas utilizadas, significam um aumento do bem-estar por parte dos doentes. Deste modo, conclui-se que ser muito benfico a incluso deste tipo de actividades nos Servios de internamento de Psiquiatria.

Cordo, M. (2003) Reabilitao de Pessoas com Doena Mental. Lisboa: Climepsi Editores; Elkonin (1998) Psicologia do Jogo. So Paulo: Martins Fontes Gonalves, (2006) Terapias Cognitivas: teorias e Prticas. Porto: Edies Afrontamento; Leal, Isabel (2005) Iniciao s Psicoterapias. Lisboa: Fim de Sculo; Manes, S. (2008) 83 Jogos Psicolgicos para Dinmicas de Grupos. Lisboa: Paulus; Willson, M (1994) Occupational Therapy in short-Team Psychiatry. Churchill Livingstone; Vieira, F.(1999) (Des) Dramatizar na doena Mental. Psicodrama e Psicopatologia. Lisboa: Edies Silabo.
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28 - VIOLNCIA NAS ESCOLAS E SUAS FACES: IMPLICAES NOS NVEIS DE SADE MENTAL
VALRIA MARTA NONATO FERNANDES MOKWA92; SONIA MARIA VILLELA BUENO93; FTIMA APARECIDA COELHO GONINI94
RESUMO
Introduo: A cultura da violncia na atualidade atingiu vrios segmentos, inclusive a escola que se apresenta como um local que favorece o surgimento de novos tipos de violncias, tal como o bullying. Objetivo: Este trabalho prope levantar discusses acerca da temtica violncia e a sade mental em um grupo de educadores. Metodologia: Trabalhamos com13 sujeitos, com idades entre vinte e cinco e quarenta anos de idade, professoras do ensino fundamental em escola pblica do estado de So Paulo-Brasil. Para a realizao desse estudo foi utilizado como referencial terico a Teoria das Representaes Sociais de Moscovici, para analisar a representao da violncia e o referencial terico de Paulo Freire no desenvolvimento das aes educativas, relativo ao tema central, entre outros tericos que fundamentam a violncia, como Morais. Essas discusses ocorreram de 15 em 15 dias, durante o horrio de trabalho pedaggico conjunto, sendo parte de um projeto da escola intitulado violncia e corpo-esse desconhecido. Trata-se de um estudo qualitativo utilizando como subsdio msica e dinmicas que possibilitaram as participantes ter contato consigo mesmas, expressando e refletindo corporalmente as representaes que tm acerca da temtica. Nesse estudo especificamente, foi distribudo s participantes recortes e fotos retratando a violncia, para que as mesmas construssem uma mscara de acordo com a reportagem sobre violncia que mais as marcaram. Aps essa construo de mscaras elas passearam por toda a sala ao som de msicas que revelavam fatos violentos, observando cada mscara construda. Aps, se reuniram em grupos que assemelhavam o tipo de violncia e refletiram a respeito das vrias faces que a violncia apresenta. Resultado: Os dados foram analisados e tabulados permitindo, apreender a representao que as participantes tm a respeito dessa temtica e a influencia disto na sua sade mental e na de seus alunos. Os resultados possibilitaram observar que essas possuam poucos conhecimentos
92 93 94
valeriamokwa@gmail.com smvbueno@eerp.usp.br fatinini@yahoo.com.br
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cientficos sobre as questes que envolvem a violncia, se abstendo de conversar a respeito, devido ao medo, como se a violncia ocorresse distante do seu universo, muitas vezes, no entendendo, ou no percebendo a dimenso que a violncia possui e que a maioria das vezes inicia-se no crculo familiar. Concluso: Disto denota-se, que as profissionais carecem de formao e informao em relao aos vrios assuntos referentes violncia pessoal, coletiva, psicolgica, fsica, emocional, social e consequentemente institucional, deveras podendo se constituir em um ciclo vicioso: aluno contra aluno e grupos (bullying), professor-aluno e vice-versa, aluno e instituio, professor e instituio, escola e famlia, escola e comunidade. Portanto, preciso instrumentalizar o educador nesse sentido, para lidar no cotidiano da escola e de sua prtica docente, tendo em vista a importncia da melhoria da qualidade da vida e do trabalho, vislumbrando assim a sade mental do indivduo e de sua coletividade, para a construo de um mundo melhor. Esta pesquisa se revela, pois, como elemento considervel para a apreenso e a discusso das representaes sociais das docentes, possibilitando que as mesmas avaliem seus conceitos e busquem mudanas nas concepes e prticas relacionadas violncia.
ABSTRACT
Introduction: The violence culture on this present time has reached several segments, including the school which presents itself as a place that propitiates the rise of new types of violence, such as bullying. Objective: This paper aims to raise discussions regarding violence and mental health on a group of educators. Methodology: We have worked with 13 people, on the age group between twenty to forty five years old, all teachers of an elementary public school in Sao Paulo- Brazil. To the accomplishment of this study, Moscovicis Theory of Social Representations was used as a theoretical reference to analyze violence representation, and the theoretical reference of the scholar Paulo Freire on the development of educational actions, regarding the main theme, among other scholars who write about violence, like Morais. These discussions took place from 15 to 15 days, during the pedagogical ensemble work schedule, being part of the schools project named violence and body this unknown. This is a qualitative study that uses as subsidy music and dynamics that enabled the participants to get in touch with themselves, expressing and reflecting through their bodies the representations they have regarding the theme. On this study specifically, press cuttings and pictures regarding violence were distributed to the participants, so that they could build a mask portraying the news piece that had scarred them the most. After building the masks they walked around the whole room listening to songs that revealed violent facts, observing each mask built. Afterwards, they gathered in groups, that had the same kind of violence portrayed, and reflected about the several facets that violence presents. Results: The data was analyzed and tabulated which allowed the participants to understand the representation they have regarding this theme, and its influence on their students and their own mental health. The results enabled the
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observation that they possessed little scientific knowledge about the matters regarding violence; they abstained from talking about it due to their fear, as if violence occurred distantly from their universe, several times failing to understand, or not realizing the dimension that violence possesses and that most times, it begins inside the family circle. Conclusion: From this study one can understand that the professionals lack formation and information related to the several subjects regarding personal, collective, psychological, physical, emotional, social and, consequently, institutional violence, which can become a vicious cycle: student against student and groups (bulying), teacher-student and vice-versa, student and institution, teacher and institution, school and family, school and community. Therefore capacitating the educator on this sense is a necessity, so they can deal with schools everyday life and their teaching profession, looking for the importance of life and works quality improvement, focusing on the individual and collective mental health, for the construction of a better world. This research reveals itself as a considerable element on the understanding and the discussion of social representations of teachers, allowing them to evaluate their concepts and to look for changes of conceptions and practices regarding violence
KEYWORDS: Social representation; Violence at School; Continued Teacher Formation
I N TROD U O
A cultura da violncia na atualidade atingiu vrios segmentos, inclusive a escola que hoje um local que favorece o surgimento de novos tipos de violncias, tal como o bullying. Discutir a respeito da violncia em nossa sociedade nos remete a uma reflexo sobre as relaes sociais, que constroem e estruturam o pensamento social. Lembrando que as relaes sociais so permeadas por relaes de poder que se estabelecem nas relaes de classe, gnero, etnia e cultura, entre as diversas categorias e grupos sociais. Assim, o poder estabelecido desencadeia
tenses sociais e interpessoais, culminando em atos violentos como recurso para resoluo de conflitos, o que culmina em implicaes na sade mental dos sujeitos envolvidos. O que se observa nas sociedades ocidentais industrializadas em relao aos atos violentos, que esses tm sido interpretados como o esgotamento do que se convencionou chamar de modernidade, tornados-se objeto de reflexes. Nesse sentido, Giddens (1996) adverte que uma das facetas que pode contribuir com algum desencadeamento da violncia so os resultados da revoluo tecnolgica e a reestruturao do capitalismo, a globalizao, a flexibilidade e diminuio das frentes de trabalho. Diante deste pressuposto, a globalizao econmica que adentra o cotidiano atual causa malestar biopsicossocial, devido a vrios fatores. De acordo com Bauman (1999) estamos vivendo
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numa sociedade de consumo em que a liberdade, a adversidade e a tolerncia se fazem presente e contribuem para o desencadeamento de algum tipo de violncia. Assim, a violncia permeia e se revela na sociedade por diversas faces e atingi as crianas, jovens, idosos, entre outros e segmentos sociais, sobretudo, a escola. Nesse contexto, nota-se que a violncia pode ser manifestada de vrias formas como: fsica, sexual, psicolgica, simblica, negligncia, entre outras (GUERRA e BRUSCHINI,1998). Desta forma, nos compete indagar: possvel conviver em uma escola com no violncia? Refletindo um pouco mais, percebe-se que no basta entender apenas a violncia que ocorre na escola ou da escola, mas sim, encontrar medidas para diagnosticar e tratar as diferentes faces da violncia de forma contextualizada, juntamente com profissionais de outras reas e com a participao da famlia, criando uma via de mo dupla entre essas duas instituies de grande relevncia na formao do indivduo, mas que se encontram no momento em crise (BUENO, 2008). Wieviorka (1997) corrobora com esse aspecto revelando que novos paradigmas so criados e tomam a forma de crise gerando ambiente social poltico e econmico favorvel as novas figuras de violncia marcadas pelo individualismo.Considerando-se esse movimento, depreende-se que o indivduo vivendo em um ambiente com algum tipo de violncia no desfruta de uma sade biopsicossocial efetiva, fragilizando-a e podendo desencadear problemas distintos, ameaando tanto sua vida quanto dos seus pares o que possibilita a apario de implicaes nos nveis de sade mental. Esse estudo teve o objetivo de suscitar discusses e reflexes acerca da temtica violncia e a sade mental em um grupo de educadores. Trabalhamos 13 professoras, do ensino fundamental com idades entre vinte e cinco e quarenta anos de idade de uma escola pblica do estado de So Paulo-Brasil. Os encontros, onde ocorreram s discusses, se deram de 15 em 15 dias, durante o horrio de trabalho pedaggico coletivo. Cabe ressaltar que esses encontros so parte de um projeto desenvolvido na escola e intitulado violncia e corpo-esse desconhecido. Trata-se
de um estudo qualitativo que utiliza como subsdio a msica e oficinas que possibilitam as participantes ter contato consigo mesma, expressando e refletindo corporalmente as
representaes que tm acerca dessa temtica. Nesse estudo especificamente, foram distribudos s participantes vrios recortes e fotos retratando a violncia na sociedade, e solicitado que as mesmas construssem uma mscara reportando a violncia que mais as marcaram. Posteriormente, elas passearam por toda a sala ao som de msicas que revelam fatos violentos, observando cada mscara construda pelas participantes e logo em seguida, formaram grupos que
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apresentavam tipos de violncias que se assemelhavam e refletiram a respeito das vrias faces que a violncia apresenta. Esse estudo baseou-se no referencial terico da Teoria das Representaes Sociais (TRS) de Moscovici (2003) para analise da representao da violncia, bem como, no referencial terico de Paulo Freire no desenvolvimento das aes educativas, relativo ao tema central, entre outros tericos que fundamentam a violncia, como Velho, Saffioti, e Capra.
VIOLNCIA: QUEM VIOLA E QUEM VIOLADO?

A sociedade brasileira marcada historicamente por situaes de violncia desde a poca da colnia fazendo-se presente na sociedade atual e especificamente nos grandes centros. Os tipos de violncias mais visveis nos dias atuais so os que envolvem a agresso fsica decorrentes de assaltos, homicdios, seqestros e pedofilia, explorados excessivamente pela mdia.
A violncia nas inter-relaes tambm expressiva e provoca desestruturao, visto que esta violncia, geralmente cometida contra as pessoas do convvio do indivduo, acentuando a hierarquia do poder nesse contexto, pois aquele que violento se julga superior ao outro que esta sofrendo o ato violento. Essa superioridade geralmente, esta relacionada s questes financeiras, culturais ou mesmo a hierarquia familiar.
Seguindo esse pensamento Velho (2000), afirma que o predomnio do individualismo e da impessoalidade contribuiu para que as relaes interpessoais se tornem violentas de tal forma que a violncia foi se rotinizando, deixando de ser excepcional para torna-se uma marca do cotidiano. O autor ainda salienta que a violncia no se limita o uso da fora fsica, mas sim, a possibilidade ou a ameaa de us-la, constitui dimenso fundamental de sua natureza. Associa a violncia a uma idia de poder, quando enfatiza a possibilidade de imposio de vontade, desejo ou projeto de um indivduo sobre o outro. O aspecto da interiorizao desta violncia durante o desenvolvimento da vida do vitimizado pode se tornar questo de sade. O indivduo vitimizado quando no recebe assistncia social, mdica e psicolgica eficaz, poder causar e externar essa violncia de diversas formas e gerando entraves para a sua sade biopsicossocial e mental, desencadeando algum comportamento de violncia, bem como, gerar mal estar para a sociedade. Capra (1982) a esse respeito ressalta que no se pode buscar entender as situaes de violncia individualmente, uma vez que o indivduo est inserido em um contexto social, absorve suas influncias e conseqentemente a retratam. O autor complementa dizendo que o reconhecimento
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da situao psicolgica de um indivduo no pode ser separada do seu meio social, cultural e emocional. (p.360). Saffioti (1989) exemplifica dizendo que: Violncia psicolgica quando o agressor se dirige a vtima com menosprezo, bloqueia seus esforos, provoca sua baixa estima, faz ameaas de abandono, destrata a vtima publicamente, enfim todo tipo de agressividade que provoque sofrimento mental (p. 45). Assim o oprimido necessita de apoio multidisciplinar que garanta um bem estar biopsicossocial e principalmente um espao onde ele possa externar suas angstias, dialogar e problematizar essa violncia vivenciada. Freire (1987) adverte que: a ao poltica junto aos oprimidos tem de ser, no fundo, "ao cultural para a liberdade, por isto mesmo, ao com eles. A sua dependncia emocional, fruto da situao concreta de dominao em que se acham e que gera tambm a sua viso inautntica do mundo, no pode ser aproveitada a no ser pelo opressor, Este que se serve desta dependncia para criar mais dependncia (p.30). A relevncia de tal estudo reside na constatao de que o viver em sociedade sempre foi permeado por comportamentos violentos e esse aspecto inerente organizao do ser humano na sociedade e depende de sua adaptao na mesma. Para tanto, buscamos trabalhar com esse grupo de professoras incitando discusses e reflexo a respeito dessas questes que permeiam a sociedade e adentra a escola, bem como, ressaltar a possibilidade de desconstruo das representaes sociais da violncia que cada participante traz na sua formao, no intuito de oferecer subsdios para trabalharem com os educandos buscando a superao das diferentes formas de violncia que se manifestam e que convivem no cotidiano escolar com seus pares. Jodelet (2005) em seus estudos relata que as representaes sociais constituem uma forma de conhecimento social elaborado e partilhado, tendo uma viso prtica e concorrendo para construo de uma realidade comum a um conjunto social (p.36). Nesse sentido, as representaes so construdas com o objetivo de orientar o comportamento do indivduo em suas relaes sociais, considerando que estes pensam, sentem, avaliam e transformam as interrelaes. O sentido da ao do indivduo dado no apenas pela sua representao, mas tambm, pela representao que ele compartilha no grupo. Pode-se observar que no meio social os grupos no visualizam a violncia simblica que praticam, nem mesmo, a seqela biopsicossocial que pode desencadear no outro, mas sim a retrata como sendo realidade que acontece na vida de um sujeito distante.
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Sendo assim, as discusses e a problematizao, com base em diferentes posturas diante das situaes de violncia ofereceram suporte para a reflexo das prticas cotidianas, incluindo a escola. Freire (1990) diz ser importante perceber e considerar a sade biopsicossocial do educando, e buscar construir o espao escolar que propicie reconhecer o outro como participante desse espao que compartilhado entre iguais e entre iguais na diferena, transformando a escola, trabalhando as situaes de violncia na busca do bem estar comum. Assim, esta pesquisa se revela, como elemento considervel para a apreenso e a discusso das representaes sociais das docentes frente s questes dos diferentes tipos de violncias possibilitando que as mesmas, avaliem seus mtodos, seus conceitos e busquem mudanas nas concepes e prtica relacionadas a essa temtica.
ALGUNS RESULTADOS E DISCUSSES

Nesse estudo os dados foram analisados e tabulados permitindo apreender a representao que as professoras tm a respeito da temtica e a influencia da mesma na sua sade mental. Os resultados possibilitaram observar que as participantes possuam poucos conhecimentos cientficos sobre as questes que envolvem a violncia, se abstendo de conversar a respeito, devido ao medo a insegurana. Observa-se nos resultados obtidos que as representaes expressas pelas professoras em relao ao fenmeno da violncia, como algo distante do seu cotidiano. As participantes, muitas vezes, no entendem, ou no percebem a dimenso que a violncia possui, a qual na maioria das vezes, inicia-se no ambiente familiar, ou ainda que pode ser considerados atos violentos o simples fato do docente expor o aluno na frente dos demais. Rocha (2001) colabora com esse paradigma definindo violncia como um fenmeno multicausal e um processo de vitimizao que se expressa em: [...] Atos com inteno de prejudicar, subtrair, subestimar e subjugar, envolvendo sempre um contedo de poder, quer seja intelectual quer seja fsico, econmico, poltico ou social. Atingem de forma mais hostil os seres mais indefesos da sociedade, como as crianas e adolescentes, e tambm as mulheres sem, contudo, poupar os demais [...] (p.96).
Portanto, abordar violncia como uma questo social faz-se imprescindvel principalmente para a educao e para a sade, visto que essa no evidente por si mesma em todas as suas manifestaes, pois algumas so sutis e dissimuladas que podem passar despercebidas ou
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naturais no cotidiano do sujeito. Sendo assim, se faz importante trabalhar essas questes com as participantes para que possam re-construir suas representaes em relao as prprias atitudes no espao escolar.
CONCLUSES
Depreende-se que as profissionais carecem de formao e informao que atrelam a violncia individual, coletiva, psicolgica, fsica, emocional, social e conseqentemente institucional, deveras podendo se constituir em um ciclo vicioso: aluno contra aluno e grupos (bullying), professor-aluno e vice-versa, aluno e instituio, professor e instituio, escola e famlia, escola e comunidade, entre outros. Portanto, preciso instrumentalizar o educador para que este possa lidar no cotidiano da escola, tendo em vista importncia e a melhoria da qualidade da vida de todos os envolvidos no processo escolar, vislumbrando assim a sade biopsicossocial do indivduo e da coletividade, para a construo de um mundo bem melhor. Esta pesquisa se revela, pois, como elemento considervel para a apreenso e a discusso das representaes sociais das docentes, possibilitando que as mesmas avaliem seus conceitos e busquem mudanas nas concepes e prticas relacionadas violncia.
R E FE R NCI A B IB LIOGR F I C A
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INTERVENES
PSICOEDUCATIVAS
PARA
FAMILIARES
DE
PESSOAS COM ESQUIZOFRENIA
ISABEL MARGARIDA FRANCO-FERREIRA LANDEIRO ; SANDRA CRISTINA F. F. SAMPAIO DE ANDRADE
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I N TROD U O
A esquizofrenia sendo uma perturbao mental grave, crnica e muito incapacitante origina com frequncia, nas pessoas por ela atingidas, uma diminuio das capacidades de relacionamento, de adaptao social e de desempenho profissional. uma doena com impacto marcante no diaa-dia das pessoas, suas famlias e outros significativos. Sintomas tais como as alucinaes e os delrios podem levar a um comportamento bizarro e desadaptado. Tambm a apatia e o retraimento limitam a qualidade de vida das pessoas e dos seus familiares, que deste modo se vem privados de um pleno convvio com o seu ente querido (Mueser, 2006). Por fim, as alteraes a nvel da ateno e do pensamento provocam com frequncia graves problemas de interaco e de comunicao no seio das famlias. hoje consensual a necessidade de abordagens integradas para a esquizofrenia, que incluam tratamentos biolgicos e estratgias psicossociais focalizadas tanto no doente como na famlia (Caldas de Almeida e Xavier, 1997; Gonalves Pereira et al., 2006). Os organismos internacionais reconhecem as intervenes psicossociais, de que so exemplo as intervenes familiares e a psicoterapia de orientao cognitivo-comportamental, como um dos componentes da abordagem global e compreensiva do tratamento das pessoas com esquizofrenia (Silva Brito, 2005). Cabe s equipas comunitrias de sade mental, nomeadamente aos enfermeiros, que contactam de forma privilegiada com a pessoa com esquizofrenia e sua famlia, implementarem intervenes psicoeducativas familiares com vista a melhorar o funcionamento psicossocial da pessoa e o bemestar da famlia, no sentido sistmico.
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E. C. de Psiquiatria e Sade Mental do HSF Xavier CHLO E. C. de Psiquiatria e Sade Mental do HSF Xavier CHLO
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INTERVENES F AM I LI AR E S
P S ICO ED U C AT I V AS
EM
GRUPO
PAR A
Em Portugal calcula-se que muitos doentes mentais graves vivam pelo menos com um familiar directo, sendo a famlia a principal rede de suporte natural. Para Gonalves Pereira et al. (2006) seria de esperar que o sistema familiar estivesse includo, por rotina, nos planos de tratamento e de reabilitao. A responsabilidade dos cuidados , em grande parte transferida para as famlias, envolvidas enquanto cuidadores informais e na maioria dos casos sem qualquer preparao especfica (Silva Brito, 2005). As famlias desempenham um papel determinante na gesto das actividades de vida diria, no suporte financeiro, na promoo do autocuidado, no ensino de novas competncias, na gesto de medicao, no acompanhamento e adeso ao tratamento assim como na interveno na recada. A estigmatizao a que esto sujeitas, a falta de informao e a sobrecarga que suportam no seu dia a dia justifica o desenvolvimento de um suporte familiar estruturado, em paralelo com os cuidados prestados pessoa com doena mental grave. A psicoeducao familiar constitui-se como uma interveno dirigida s famlias, cuidadores e amigos que representam o principal suporte das pessoas com doena mental. um trabalho de parceria entre o profissional, a pessoa com doena mental e sua famlia e que consiste na informao sobre a doena mental, na melhoria das competncias comunicacionais, no treino da resoluo de problemas e desenvolvimento do suporte social. O objectivo consiste em desenvolver competncias que permitam lidar melhor com a problemtica da doena mental, promovendo uma melhor qualidade de vida, assim como, promover a reduo do stress e da sobrecarga familiar existente. Existem diversas formas de interveno familiar na doena mental grave. Aquelas que contemplam a famlia como um todo, incluindo a pessoa com doena, podem ser em grupos multifamiliares - modelo da equipa de McFarlane (Silva Brito, 2005), ou com cada famlia em separado como no modelo de Kuipers, Leff e Lam (2002) ou de Falloon na terapia familiar comportamental (Gonalves Pereira, Xavier & Fadden, 2007). As intervenes podem ter ainda lugar, com objectivos diferentes, sob a forma de grupos para familiares, alis tambm usados no modelo de Leff e col. (Kuipers, Leff & Lam, 2002; Gonalves Pereira et al., 2006). No seu exerccio profissional o enfermeiro centra a relao interpessoal com a pessoa e ou um grupo de pessoas (famlia ou comunidades). Neste mbito, a Ordem dos Enfermeiros no seu enquadramento conceptual caracteriza a relao teraputica: pela parceria estabelecida com o cliente e no respeito pelas suas capacidades. Vrias so as circunstncias em que a parceria deve ser estabelecida envolvendo as pessoas significativas para o cliente individual (famlia, convivente
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significativo). No sentido de optimizar o exerccio profissional, frequentemente os enfermeiros alargam o conceito de cliente, e portanto a relao de parceria, famlia e comunidade (Padres de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, 2002). O planeamento de intervenes junto das famlias constitui um foco de ateno dos cuidados de enfermagem e englobam entre outras, intervenes de aconselhamento e de suporte psicoteraputico e educativo visando promover a sade mental e a qualidade de vida das pessoas. As intervenes de enfermagem so frequentemente optimizadas se toda a unidade familiar for tomada por alvo do processo de cuidados, nomeadamente, quando estas visam a alterao de comportamentos, tendo em vista a adopo de estilos de vida compatveis com a promoo da sade. (Competncias do enfermeiro de cuidados gerais, 2003). A evidncia de mltiplos estudos revela que o envolvimento adequado das famlias de facto de extrema importncia para a evoluo mais favorvel e facilitada do processo teraputico e reabilitativo do seu familiar. Os estudos demonstram tambm que melhorias na gesto de caso, no cuidado e nos resultados gerais ocorrem quando as famlias recebem informao, educao, treino e outro apoio. (Relatrio da Comisso Nacional para a Sade Mental, 2007-2016, p. 88).
Como enfermeiras integradas em equipas comunitrias de psiquiatria e sade mental, temos desenvolvido nos ltimos anos um trabalho de interveno psicoeducativa em grupos para familiares de pessoas com esquizofrenia. Este trabalho tem tido lugar numa perspectiva de estreita colaborao e de respeito pelas caractersticas de cada famlia, tendo em conta o seu contexto scio cultural, as suas vivncias e a sua identidade prpria. Neste sentido procuramos criar um espao de informao e de suporte onde as famlias sintam as suas necessidades compreendidas e as suas competncias reconhecidas. Este trabalho teve como origem dois elementos principais. Em primeiro lugar, a participao de uma de ns (I. Landeiro) no estudo europeu multicntrico Psychoedutraining, envolvendo formao especfica em trabalho psicoeducativo com famlias na linha da terapia familiar comportamental (Magliano et al., 2005). Em segundo lugar, a nossa colaborao no Estudo FAPS - Famlias de Pessoas com Psicose: Estudo prospectivo e de interveno (Gonalves Pereira & Xavier Fundo de Apoio Investigao Fundao Astrazeneca, 2005). Este estudo contemplou um componente multicntrico de interveno em grupos para familiares de pessoas com esquizofrenia e perturbaes esquizo-afectivas, que (no respeitante aos nossos dois centros em particular) conduzimos em co-terapia com o investigador principal. Alguns dados preliminares j
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foram publicados (ex: Gonalves Pereira et al., 2008), embora os resultados finais de avaliao de efectividade aguardem divulgao prxima. Na sequncia da interveno do estudo FAPS, e tendo em conta as necessidades sentidas pelos familiares, decidimos manter o apoio a alguns dos familiares em questo e a outros recmchegados, num formato grupal idntico, mas agora aberto. Neste sentido, foram formados dois grupos, com cada uma de ns como terapeuta responsvel na respectiva equipa (Parede e Cascais, DPSM , HSFX , CHLO ). Foi decidida uma reestruturao do nmero de sesses, decorrendo a interveno com periodicidade aproximadamente quinzenal a mensal, ao longo de 18 meses, com final em 2009. apenas deste nosso trabalho directo, posterior concluso do estudo FAPS, que reportamos alguns dados eminentemente qualitativos, sobretudo a ttulo de reflexo sobre a nossa prtica e como reflexo do processo de aprendizagem em psicoeducao familiar. Note-se que o trabalho que aqui discutimos no foi planeado num contexto de investigao. Ambos os grupos eram maioritariamente constitudos por dezassete familiares do sexo feminino reformadas ou domsticas num total de dezanove pessoas e com idades compreendidas entre os 45 e os 84 anos. A maioria dos participantes tinha uma relao de parentesco de 1 grau (pais) e coabitavam com a pessoa com esquizofrenia. A nossa interveno psicoeducativa no grupo para familiares de pessoas com psicose, manteve um componente educativo, mas agora sobretudo de apoio emocional, com elementos de entreajuda, em grande parte inspirado no modelo de Kuipers, Leff e Lam (2002) e no j usado, no estudo FAPS. A abordagem foi definida ao longo do tempo de acordo com as necessidades expressas dos familiares, incluindo a discusso aprofundada e dirigida aos novos elementos do grupo de: contedos gerais sobre sade e doena mental, psicoses (sua sintomatologia, histria natural e tratamento/cuidados). Assim como a gesto das crises, a comunicao interpessoal, a resoluo de problemas no quotidiano, o manejo de problemas frequentes (recusa em tomar medicao; problemas relacionados com lcool ou drogas, gesto do dinheiro, etc.), a promoo da sade dos prprios cuidadores e as relaes com os servios de sade. No apresentando dados formais de avaliao, limitamo-nos a apontar alguns indicadores. Constatmos que a assiduidade das famlias s sesses (80%) difere de muitos resultados
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Departamento de Psiquiatria e Sade Mental. Hospital So Francisco Xavier. Centro Hospitalar Lisboa Ocidental.
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publicados, onde taxas de abandono elevadas so comuns. Para isso pode ter contribudo o facto de muitos destes familiares terem j criado um sentimento de pertena ao grupo, como rede social de suporte. No sentido de auto-monitorizar a nossa interveno foi passado, na sesso final de cada um dos dois grupos, um questionrio ad hoc de avaliao da satisfao, adaptado ao j utilizado no FAPS. Este questionrio composto numa primeira parte por questes pontuadas em escala de tipo Likert de 1 (pouco til) a 7 (muito til), e na segunda parte por aspectos relativos avaliao da satisfao dos familiares. Relativamente s questes fechadas que abordavam a utilidade do grupo quanto informao sobre a doena e tratamento, ajuda prtica para lidar melhor com os problemas, alvio sentido por contactar com pessoas com a mesma problemtica e ajuda a si prprio, as respostas situaram-se em mdia entre o 6 e 7. Na segunda parte do questionrio os familiares valorizam os aspectos relacionados com:
- Convvio e a partilha de problemas entre pares; - Informao transmitida sobre a doena e a ajuda prtica para lidar com os problemas do quotidiano; - Continuidade de uma interaco entre os membros do grupo.
Para responder necessidade expressa pelos familiares de continuidade das sesses de forma a manter a interaco e partilha entre pares, orientmos a nossa interveno para uma reunio conjunta com os dois grupos e suas terapeutas no sentido de virem a desenvolver um projecto conjunto e autnomo.
C OME N T R IO S FIN AI S
O trabalho desenvolvido ao longo deste ano e meio foi muito gratificante para as enfermeiras envolvidas neste projecto devido impresso subjectiva de termos contribudo para aliviar o desgaste, o isolamento e a estigmatizao a que esto sujeitas as famlias. Estas encontraram no grupo psicoeducativo um espao em que sentiram as suas necessidades compreendidas, as suas competncias reconhecidas e em que foram procuradas solues para muitos dos problemas e dificuldades do seu quotidiano. No obstante, as limitaes deste tipo de interveno tornam premente a implementao, em mais larga escala, de formas diversificadas de trabalho com as famlias de pessoas com doena mental grave.
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AGRADECIMENTOS: Dr. Manuel Gonalves Pereira (FCM, UNL), pelo convite para participar no projecto FAPS
e pela superviso ao nosso trabalho autnomo, de continuidade, aqui relatado. Dr Paula Duarte e Dr. Antnio Moniz Botelho (coordenadores, respectivamente, das equipas da Parede e Cascais, HSFX, CHLO), e Dr. Lus Sardinha (Director do DPSM, HSFX, CHLO) pelo apoio recebido.

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30 - VIOLNCIA NAS ESCOLAS: OPINIES DE PROFESSORES DO ENSINO FUNDAMENTAL
RESUMO
A violncia uma das grandes preocupaes para a sade da populao brasileira. E para o setor de sade, provoca traumas fsicos e emocionais, deixando um lastro de problemas afetando indivduos, famlias, grupos e a sociedade. A escola tem como funo implcita, ser um fator de preveno institucional da violncia. O sistema escolar brasileiro notoriamente deficitrio e tem se deteriorado a partir dos anos 80. No ensino pblico os professores, muitas vezes, so mal pagos e desmotivados. Um grande nmero de crianas vo para escola se alimentar pois lhes assegurada uma refeio. Cada vez mais a violncia aparece em diversas formas. Torna-se perceptvel o fato de que a vida na escola vem se tornando cada vez mais difcil. A proporo que a violncia se desenvolve no seu interior com relao aos alunos e prprios professores; at mesmo institucional e ao mesmo tempo incipiente, todavia tem havido tmidas medidas de proteo sobre preveno contra a invaso de agressores externos. Os objectivos foram conhecer como escola e educadores lidam com a violncia no contexto escolar, tendo em vista o assunto e estratgias utilizadas; identificando a opinio do educador sobre o significado deste fenmeno, dificuldades diante do cotidiano escolar e a posio da escola com o intuito de minimizar o problema.Trata-se de uma pesquisa qualitativa. Como tcnicas de coleta de dados, foram usadas observao participante e entrevista com questes norteadoras. A amostra foi constituda por 25 professores de 3 escolas municipais de ensino fundamental, localizada em Ribeiro Preto - Brasil. Este estudo atendeu o rigor cientfico e preceitos ticos. Nos achados referiram tratar-se de problema social grave a violncia nas escolas, identificando como maiores problemas, drogas e questes sexuais. Revelaram despreparo e carncia de projetos para reverter o quadro existente. Sugere-se investimento na rea, demandando projetos reflexivos, em parceria com a famlia e demais segmentos sociais. Para eles, alternativas para se atingir os alunos poderiam ser criadas, com projetos em que alunos e professores participassem ativamente do processo, propondo atividades dinmicas, integrativas e projetos que contribuam uma melhor adaptao e integrao ao meio escolar. importante instruir o aluno em sua maneira cotidiana, em sua relao com os outros e na soluo de situaes de violncia, estimulando o trabalho em equipe por parte dos docentes e dos diferentes membros da Comunidade Escolar. Verificamos que na preveno violncia, faz-se mister que a escola cumpra seu papel social e formador, trabalhando projetos preventivos para garantir a melhoria da qualidade da sade dos integrantes da escola e a sade do escolar. Os professores precisam criar estratgias participativas, inovadoras, dinmicas e alternativa, levando o escolar a analisar e refletir, mudando comportamento para hbitos mais
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responsveis evitando a violncia. necessrio construir possibilidades pedaggicas para o desenvolvimento de uma conscincia crtica. Com isto, fortalecer-se- o crescimento do escolar de forma positiva. A dimenso do dilogo passa a ter importncia fundamental tanto na escola como na famlia e entre outros segmentos sociais exigindo parceria e responsabilidade de todos. Sobremaneira no trabalho preventivo.
PALAVRAS CHAVE: violncia; escola; educao preventiva
ABSTRACT
Violence is a major concern for the health of the population. And for the health sector, causing physical and emotional trauma, leaving a ballast of problems affecting individuals, families, groups and society. The school has as its implied, be a factor in prevention of institutional violence. The Brazilian education system is notoriously poor and has deteriorated from the early 80th In public education teachers are often poorly paid and discouraged. A large number of children going to school to eat because they are guaranteed a meal. Increasingly, the violence appears in different forms. It is noticeable the fact that life at school is becoming increasingly difficult. The proportion that violence is developed in its interior with respect to students and teachers themselves, even while institutional infancy, however there have been timid about prevention measures to protect against invasion by foreign aggressors. The targets were known as schools and educators deal with violence in the school context, in view of the issue and strategies used, identifying the educator's view on the significance of this phenomenon, difficulties facing the school routine and the position of school in order to minimize the problema.Trata is a qualitative research. As data collection techniques were used participant observation and interviews with guiding questions. The sample consisted of 25 teachers from 3 public schools in elementary school, located in Ribeiro Preto - Brazil. This study met the scientific rigor and ethical precepts. In findings reported this is a serious social problem of violence in schools, identified as major problems, drugs and sexual issues. Revealed unpreparedness and lack of projects to reverse the existing framework. It is suggested that investment in the area, demanding thoughtful projects, in partnership with the family and other social segments. For them, alternatives for achieving students could be created, with projects in which students and teachers participate actively in the process, proposing dynamic activities, integrative and projects that contribute to better integration and adaptation to school. It is important to instruct the student on his way daily in their relationship with others and resolve situations of violence, stimulating teamwork on the part of teachers and various members of the Community School. We find that the prevention of violence, it is mister that the school fulfills its social role and trainer, working to ensure preventive projects to improve the quality of health of members of the school and the health of school. Teachers need strategies to create participatory,
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innovative, dynamic and alternative, leading the school to review and reflect, changing behavior patterns more responsible for preventing violence. We must build educational opportunities for the development of a critical consciousness. With this, it will strengthen the growth of the school in a positive way. The size of the dialogue will have fundamental importance both in school and in families and among other social groups requiring partnership and responsibility of all. Particularly in the preventive work.
KEYWORDS: violence; school, preventive education
I N TROD U O
A violncia constitui hoje um tema cuja presena no pode ser ignorada. Longe de ser uma instigante preocupao terica , provavelmente, uma das questes que mais nos causa pnico e aflio, quando tentamos situ-la em relao luta quotidiana pela sobrevivncia, com a sua carga de dor, sofrimento e morte, conseguiu fazer parte de nosso dia-a-dia e avana sobre territrios fsicos, mentais e sociais. (BIDERMAN, 2003). Para Teixeira (1998), a violncia aumenta proporo que a populao jovem aumenta., tendo efeito evidente das condies de desemprego, marginalidade, excluso dos direitos de cidadania, para aqueles que deveriam se constituir na fora. A violncia nas escolas no um fenmeno novo. Todavia tem vindo a assumir propores tais que a escola no sabe que medidas tomar para sanar este problema. De um modo geral, quando se analisa a violncia, as questes que se colocam como fundamentais e sobre as quais se assentam medidas preventivas ou de promoo de carter social e que se deslocam para todas as outras reas, como educao e sade trabalho em renovao de nossa sociedade. Uma frase retoma essa realidade; quando a sociedade renega seus jovens cidados o crime os adota. (SANTOS, 2001). Referem-se aos princpios ticos, de justia e solidariedade como orientadores das aes humanas. (NBURN, 1998) A violncia uma das grandes preocupaes para a sade da populao brasileira e para o setor de sade, provoca leses, traumas fsicos e emocionais, deixando um lastro de problemas, alguns diagnosticveis, outros difusos, todos de grande magnitude, afetando indivduos, famlias, grupos e a sociedade como um todo.A escola tem como funo implcita ser um fator de preveno institucional da violncia. O sistema escolar brasileiro notoriamente deficitrio e tem se deteriorado a partir dos anos 80. A pr-escola e a escola primria cada vez mais sofrem
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problemas de falta de vagas e evaso escolar. Muitas crianas acabam sendo negligenciadas, fora das escolas ou nas ruas. No ensino pblico os professores, muitas vezes, so mal pagos e desmotivados. Um grande nmero de crianas vo para escola se alimentar pois lhes assegurada uma refeio.A escola parece no dar mais conta de transmitir os conhecimentos bsicos , pois a instituio no conseguiu se adaptar ao ensino de massa, as aulas limitam-se a quatro horas por dia, vinte por semana; no resto do tempo muitos jovens ficam na rua, na casa de vizinhos ou diante da televiso. O senso comum mostra-nos que a relao entre aluno e escola apresenta mltiplas fases ao longo do caminho do indivduo. Nos primeiros anos, nomeadamente creche e infantrio, ou mesmo ensino bsico, as crianas ficam ansiosas por ir para a escola: l que esto os seus colegas de brincadeiras, os educadores/professores so durante alguns anos os mesmos, pelo que as relaes afectivas so intensificadas e todos os conceitos so apreendidos de forma agradvel e ldica.A desvalorizao do lado afectivo, a introduo de maior formalidade no relacionamento e a constante troca de professores consoante as disciplinas, faz com que se registe um esmorecimento nesta relao entre alunos e escola.As drogas de alguma forma conseguiram infiltrar-se nas escolas pblicas, os jovens comeam a fumar, beber e se drogar muito cedo. Um corte tem se acentuado entre o ensino pblico e o privado; a segregao escolar amplia a segregao social. A insegurana no mundo moderno est cada vez mais ligada ascenso da violncia, que promove a base e o fortalecimento de um imaginrio do medo. Essas questes - insegurana, violncia, medo - vm ganhando realce nas discusses e produes atuais, na mdia, nas universidades, nas escolas, no cotidiano das pessoas, em virtude das conseqncias que originam e da aparente falta de controle de que se revestem. No nvel terico, tais questes podem ser estudadas de diversos ngulos - social, econmico, poltico, psicolgico, religioso, antropolgico (GUIMARES, 2002). Qualquer indivduo passvel de exercer actos de violncia, uma vez registada uma ruptura com a normalidade. No entanto, num indivduo que no tenha patologias associadas, aps a ruptura, retorna ao estado de acalmia e reposta a sua normalidade interior. A violncia pode ser revestida de diversas formas, mas num sentido restrito, pode ser definida como uma ruptura brusca da harmonia num determinado contexto, podendo ser sob a forma de utilizao da fora
fsica, psquica, moral, ameaando ou atemorizando os outros. A violncia pode igualmente ser
considerada de mbito pblico ou de mbito privado. A primeira mais visvel, influi e distorce a imagem da sociedade. a que mais preocupa o Estado, pois geradora de polmica. A segunda mais recndita, como o caso da violncia familiar, com o cnjuge ou com os descendentes.
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Finalmente, tentaremos colocar esses temas no quadro do cotidiano escolar. Tendo em vista a situao das escolas de nvel fundamental e mdio e de seus professores, cada vez mais a violncia aparece em diversas formas, o nvel de violncia vem transpondo os muros, do exterior para o interior da instituio escolar. Torna-se perceptvel o fato de que a vida na escola vem se tornando cada vez mais difcil proporo que a violncia se desenvolve no seu interior e que, ao mesmo tempo, medidas de proteo so tomadas, mais e mais, contra a invaso de agressores externos, isolando-a paulatinamente do mundo que a cerca. As relaes entre adolescncia e violncia, decorrente de imaturidade de alguns adolescentes podem ser tratadas em diversos nveis, pois h uma violncia salutar - desafiadora, intempestiva, irresponsvel, ldica, provocadora, criativa e, frequentemente transgressora (FIGUEIREDO 1996) Hoje a violncia se tornou banalizada funcionando como meio de expresso, especialmente de jovens. Surgindo sem motivo aparente, de forma gratuita, seja na famlia, na escola ou nas instituies pblicas. J a banalizao da violncia, em que imagens e informaes chocantes se repetem sucessivamente no dia-a-dia, seja na rua ou dentro de casa e na mdia, legitima a violncia fsica como forma de soluo de conflitos, como um valor de afirmao. (BIDERMAN, 2003). Mediante o exposto, sentimos a necessidade de conhecer como a escola e seus educadores lidam com estes temas no contexto escolar, tendo em vista o assunto e as estratgias utilizadas neste processo; opinio do educador sobre o significado deste fenmeno, dificuldades em relao a isto diante do cotidiano escolar junto aos alunos de ensino fundamental, e como vem a posio da escola com o intuito de minimizar o problema.
METODOLOGIA
Este estudo trata-se de uma pesquisa qualitativa. Como tcnicas de coleta de dados, foram usadas a observao participante e a entrevista. Foi importante incluir a observao participante, ajudando o pesquisador na interao com os sujeitos da pesquisa, no ambiente deles. Utilizou-se tambm, a entrevista juntamente com um questionrio com questes norteadoras, para facilitar a compreenso e a interpretao das falas emitidas dos participantes da pesquisa. Amostra e Local: A amostra foi constituda por 25 professores efetivos/ regulares de 3 escolas municipais de ensino fundamental, localizada na cidade de Ribeiro Preto, interior de So Paulo, que aceitaram participar desta investigao, aps assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. O critrio de incluso foi ser professor deste local, no nvel de ensino (fundamental) e querer participar, voluntariamente, da pesquisa.
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Este estudo atendeu o rigor cientfico e aos preceitos ticos exigidos pelo CONEP, na realizao de Pesquisa com Seres Humanos. Esto garantidos: a privacidade, o anonimato, a participao voluntria dos professores e a utilizao cientfica dos resultados.
Quadro A - Caracterizao dos professores das escolas municipais A, B e C, segundo sexo, faixa etria, estado civil e formao complementar.
Todos os professores pesquisados tem o nvel escolar superior completo, (5 com especializao na rea). * Formao complementar, aparecem outros cursos, como ingls, etc.
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De acordo com o Quadro A, pesquisamos 25 professores do ensino fundamental, de escolas A, B e C, da rede municipal da cidade de Ribeiro Preto. A maioria do sexo feminino. Enquadram-se predominantemente, acima de 31 anos.
Representao por categorizao das questes 1: Desestrutura familiar (S: 11) relacionamento familiares como pssimo exemplo (S 7)
falta de respeito aos pais (S 9)
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(S21)
V-se mais hoje que antigamente (S 5) tornou-se parte da vida moderna (12, 16) Problema Social: reflexo do desemprego (S 2, 10, 14) problemas scio-econmicos (17.
18, 22) Sofrem-se violncia frequentemente: Somos violentados o tempo todo com agresses
(S12) a cada minuto aumenta-se (S 20) esta ficando cada vez maior, sexual, fsica, psicolgica
Outros: falta de respeito (S: 3,6) em todos os lugares (S 4) Os seres humanos no
refletem ou pensam em seus atos (S 6) baseada na falta de amor a Deus, falta de respeito aos pais. baseada na falta de amor a Deus, falta de respeito aos pai (S 9)Decadncia de valores humanos (S 10) Assustada (S 11) Injusta (S 15) Problemas em cenas de filmes (S 19) o educador deveria conhecimento sobre a violncia, saber como lidar com esse tema e criar estratgias para cada caso.(S 24) *S:sujeito Conforme pudemos depreender das falas principais dos sujeitos pesquisados citam que a violncia vm de desestrutura familiar, problema social, vem aumentando e citam tambm o problema da mdia. A violncia tem sido banalizada e naturalizada na sociedade contempornea, evidenciando como motivos sofrimento e a morte. Jogos de vdeo game premiam aqueles que cometem o maior nmero de infraes (crianas e adolescentes so os grandes usurios), os canais de televiso gastam somas altssimas na veiculao de cenas de violncia explcitas nos horrios nobres de suas programaes. Estas publicidades e banalizaes podem funcionar como um obstculo s aes de preveno, j que necessrio o conhecimento real dos fatos, em toda a sua dimenso, para que se consiga prevenir os atos violentos (TEIXEIRA 1998; GUIMARES, 2002).
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Representao por categorizao sobre a questo 2:

Resgatar valores (S 2) ensinando princpios bsicos que deveriam ser transmitidos pela famlia (S 3) Trabalhando a paz (S 4) mostrando a importncia do respeito ao prximo, valores humanos (S 9) muito amor (S 13) passar valores verdadeiros, alertar as crianas (S17) orientando o aluno sobre respeito ao prximo (S 23) De modo a no banalizar a vida pois a violncia ocorre por motivos bobos (24) importncia da paz, antes as escolas eram mais punitivas (S 25) Dialogo (S 1, 15, 16) professores tem sido psicolgos, pais, etc (S 2) antes havia
punies (S 5) Muito dialogo ( S 6,9,13,25).
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Outros: Intervir junto da famlia (1) escolas se defendem, instalam equipamentos de
segurana (S 2) Recursos: aulas expositoras, vdeos, debates, palestras, leituras (S 8) comentrios feitos
pelos prprios alunos do margem discusso (S 7) palestras, trabalhos feitos pelos prprios alunos, conscientizao (S 10) orientao (S 13) exemplos(S 15) forma dinmica, palestras. (S 16) projetos (S 14,15) Tem sido feito (S 19) Hoje so feitos projetos, antes no se falava muito nisso, e todo dia
morre algum. (S11) Atravs de um projeto com Valores Humanos. (S12) Tem trabalhado com campanhas e trabalho de pesquisa com os alunos. Ainda no trabalhado (S 20, 21) Ainda tabu que enfrentamos, somos filhos da
represso poltica, social Ainda tabu que enfrentamos, somos filhos da represso poltica, social (S 22)
Desta maneira, dada a complexidade do assunto em foco, os professores em geral, se vem despreparados para lidar com estas questes. Da mesma forma, ocorre com a famlia. Conforme pudemos depreender, os prprios sujeitos pesquisados evidenciam que os trabalhos
desenvolvidos sobre a informao e com os escolares, tem ocorrido atravs de vrias estratgias e recursos didticos, contudo ainda tornando-se incipientes, sugerindo ser preciso realizar projetos mais dinmicos possveis.
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Representao por categorizao sobre a questo 3: Muita violncia (S 16) Brigas entre alunos, brincadeiras de lutinha (S 19) insegurana (S
20, 22) alunos desorientados (S 21) impunidade de menores (S 22) medo (S 23) Gravidez precoce (S 7, 8) Agridem os professores (S 4, 14) Problemas decorrentes da famlia falta de respeito familiar (S 6) violncia em casa (S
10) impunidade pelas famlias (S12) falta de limites (S 13, 15,18) violncia dentro e fora de casa (S 10) histrico familiar (S 21)
Desrespeito (S 10, 24, 25)
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Na instituio escolar, um problema de difcil soluo, segundo opinio geral, a questo de problemas em relao a famlia dos alunos escola. A insegurana atinge os professores de escolas de ensino bsico . Nem muros, nem grades, nem vigias ou guardas parecem deter a violncia externa; medidas disciplinares, igualmente, so incuas para resolver atos cada vez mais violentos que eclodem em seu interior (TEIXEIRA, 1998).
Representao por categorizao sobre a questo 4:
Trabalhar valores humanos conscientizar ( S 1), aumentar a auto-estima dos alunos com
carinho (S 5, 20)
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Parcerias Ao conjunta com rgos governamentais (S 2) trabalhar escola secretaria da educao, outros (S 8) comunidades, universidades (S 13) Trabalho em equipe unida (S 14, 17, 23). Trabalhar a famlia: (S 3,6,9,15,17,21,22) Palestras e outros: Trabalhar textos, letras de msica sobre o tema (S 4) recursos campanhas informativas, palestras, grupos (7, 10, 16) campanhas, dialogo (S 25) Trazer outros profissionais para trabalhar a violncia com os alunos (S 17, 18) Outros: Difcil no se envolver( S 11) pressionar/ acionar autoridades (S 11, 24) propor at mesmo religio (S 21) Disto, verificamos que na preveno violncia, faz-se mister que a escola cumpra o seu papel social e sobremaneira, formador, pensando num processo educativo mais efetivo e consolidado. No basta apenas passar a informao, isto , conhecimento. Os professores precisam criar estratgias participativas, inovadoras, dinmicas e alternativas para favorecer o exerccio das habilidades, levando o escolar a analisar e refletir sobre esta questo, mudando comportamento para hbitos mais consentneos e responsveis. necessrio pois, construir possibilidades pedaggicas para o desenvolvimento de uma conscincia critica do aluno, tanto no mbito escolar quanto no coletivo. Com isto, fortalecer-se- o crescimento do escolar de forma positiva, vislumbrando o verdadeiro sentido e qualidade de vida. Neste pressuposto, a dimenso do dilogo passa a ter importncia fundamental tanto na escola como na famlia e entre outros segmentos sociais. J o tema exige parceria e responsabilidade de todos para evitar danos maiores, possivelmente tentando reverter o quadro existente.
D IS C US S O DO S R E S UL T AD O S
Os professores pesquisados tem viso real, embora simplista, sobre o significado da violncia; e das dificuldades que ela desencadeia na vida do escolar, colocando-as como problema srio, demandando projetos mais reflexivos, em parceria com a famlia, comunidade e demais segmentos sociais. Para eles, alternativas para se atingir os alunos poderiam ser criadas, como projetos em que alunos e professores participem ativamente do processo, propondo atividades funcionais dinmicas e integrativas e projetos que contribuam uma melhor adaptao e integrao ao meio escolar e social. Dada a complexidade do assunto em foco, os professores em geral, se vem despreparados para lidar com estas questes. Da mesma forma, ocorre com a famlia.
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Portanto, a escola fundamental no processo educativo da criana e do adolescente no sentido de formao, tendem a influenciar no desenvolvimento da personalidade do indivduo em crescimento; inserindo relaes grupais e sociais.As relaes
desequilibradas entre alunos e professores contribuem para criar um clima de desconfiana, receio e hostilidade. O desenvolvimento de aprendizagens pela escola so, se bem trabalhadas, significativas e marcantes, promovendo um clima de confiana, segurana e abertura. Neste sentido, o processo de educao importante na construo e no fortalecimento de atitudes de auto-estima, valorizao e formao em muitos segmentos na vida do individuo (BUENO, 2001)
CONCLUSES
Neste contexto de violncia escolar torna-se necessrio trabalhar a Educao e Sade, dentro de uma concepo pedaggica progressista, crtico-social fundamentada na importncia de uma relao de horizontalidade entre educador/ educando. Esse espao socializao do saber e de troca, de forma construtivista, democrtica, so favorecidos pelo dialogo aberto, possibilitando o processo de mudana e transformao. Atravs de um processo educativo crtico-reflexivo, agente ativo, transformando a prpria realidade. Os professores precisam criar estratgias participativas, inovadoras, dinmicas e alternativas para favorecer o exerccio das habilidades, levando o escolar a analisar e refletir sobre esta questo, mudando comportamento para hbitos mais consentneos e responsveis. necessrio construir possibilidades pedaggicas para o desenvolvimento de uma conscincia critica do aluno, tanto no mbito escolar quanto no coletivo. Com isto, fortalecer-se- o crescimento do escolar de forma positiva, vislumbrando o verdadeiro sentido e qualidade de vida. Neste pressuposto, a dimenso do dilogo passa a ter importncia fundamental tanto na escola como na famlia e entre outros segmentos sociais. Depreendemos ento, necessidade de ampliao de investimentos nesta rea de pesquisa, procurando criar possibilidade de maior reflexo sobre o assunto, bem com atuao junto aos escolares neste sentido, para evitar a violncia no cotidiano escolar.
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R E FE R E NCI AS BIB LIOGR F I C AS

Biderman, I. (2003). Cultura do medo, gerada pela violncia, determina vida do cidado a Folha, (23)450. Bueno, S. M. V.(2001) Ribeiro Preto S-P. Educao Preventiva em Sexualidade, DST, Aids e drogas nas escolas. Tese de Livre-Docncia EERP-USP. Figueiredo, L. C. (1996). "Adolescncia e violncia: Consideraes sobre o caso brasileiro". Comunicao apresentada no II Encontro "Adolescncia e violncia. Conseqncias da realidade brasileira", So Paulo. Guimares, A. M. Associados. (2002) ,A dinmica da violncia escolar: Conflito e ambigidade. Campinas: Autores
Nburn, T. (1998) "Youth, EW crime and justice". In: MAGUIRE, M.; MORGAN, R. e REINER, R. (eds.). The Oxford handbook of crimonology. 2 Oxford, Clarenton Press. Santos, J.V.(2001)T.. A violncia na escola: conflitualidade social e aes civilizatrias. Educ Pesq, So Paulo, 27(1). Teixeira, M. C. S.; Porto, M. S. (1998) Violncia, insegurana e imaginrio do medo. Cad. CEDES. Campinas, 19(47).
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ENQUADRAMENTO Este evento insere-se no mbito das actividades regulares da SPESM, no qual se pretende debater o estado da arte da Sade Mental em Portugal. De modo a permitir a divulgao de um maior nmero de experincias/conhecimentos, a organizao vai possibilitar um espao de debate, atravs das Comunicaes Livres e Posters, que complementem o programa cientfico. OBJECTIVOS - Reflectir sobre estratgias promotoras de Sade Mental, como pilar fundamental para a Qualidade de Vida das pessoas. - Divulgar prticas de cuidados numa perspectiva multidisciplinar, de modo a envolver as pessoas, famlias, cuidadores informais e comunidade, na preveno da doena, tratamento, reabilitao, reinsero e promoo da Sade Mental. - Partilhar experincias/projectos de interveno, dirigidos a pessoas/grupos especficos e contextos, que estimulem/promovam as capacidades individuais de modo a melhorar a funcionalidade, a autonomia e a Sade Mental.
Presidente Carlos Sequeira Comisso de Honra

Presidente do Conselho Directivo da ESEL Bastonrio da Ordem dos Enfermeiros Director de Enfermagem do Centro Hospital Psiquitrico de Lisboa Director de Enfermagem do Hospital Magalhes Lemos
Comisso Cientifica
Carlos Sequeira (ESE Porto) Lus Octvio de S (ESECVP Oliveira de Azemis) Glria Toletti (ESE Lisboa) Jos Carlos Carvalho (ESE Porto) Jos Antnio Pinho (CH Porto) Bruno Santos (CSBJ Braga) Ana Melo (ESE Lisboa)
Participe com Comunicaes Livres e Posters

Envie para o E-mail: congresso.spesm@gmail.com
Regulamento em www.spesm.org e http://spesm-saudemental.blogspot.com/
at 8 de Maio de 2009
Contactos
Prof. Carlos Sequeira Escola Superior de Enfermagem do Porto Rua Dr. Antnio Bernardino de Almeida, S/n - 4200-072 Porto dir.spesm@gmail.com, congresso.spesm@gmail.com
Alexandre Costa (CHP Lisboa) Alice Monteiro (IPO Porto) Antnio Carlos (HST Viseu) Bruno Santos (CSIHSCJ Braga) Graa Farelo (HPH Matosinhos) Lus Matias (CHP Lisboa) Maria do Carmo (HST Viseu) Maria Jos Nogueira (ESE Lisboa) Mrio Teixeira (H de Setbal) Olinda Carmo (HSJ Porto) Patrcia Pereira (ESE Lisboa) Rita Gonalves (CSBJ Braga) Diana Freitas (CSIHSCJ Braga) Liliana Ferreira (IDT Norte) Luclia Vale (CSIHSCJ Braga) Delmina Afonso (HML) Carlos Osrio
Comisso Organizadora
Telf. 922097145
Organizao SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENFERMAGEM DE SADE MENTAL

www.spesm.org // http://spesm-saudemental.blogspot.com/
Apoios Escola Superior de Enfermagem de Lisboa Jansen Cillag Astrazeneca Lusodidacta
9:00 Recepo aos Participantes 9:30 SESSO DE ABERTURA Bastonria da Ordem dos Enfermeiros Presidente da ESEL Director de Enfermagem do Centro Hospital Psiquitrico de Lisboa Presidente da SPESM 10:00 A SADE MENTAL E OS GRUPOS VULNERVEIS Moderador: Adelino Antunes (Escola Superior de Educao de Torres Novas) - Os grupos de risco (crianas, mulheres e idosos) Ana Sara Brito (Vereador da Cmara Municipal de Lisboa) - Consulta do Migrante Uma Consulta de Sade Mental Transcultural Irina Antnio/Ins Silva Dias (APPPT) - Estratgias de interveno especficas: a populao sem-abrigo Lus Silva (Hospital Magalhes Lemos) 11:30 Intervalo para Caf 12:00 CONFERNCIA: Da superviso interviso em Enfermagem de Sade Mental Salvatore Virgillito (Direco dos Hospitais Universitrios de Genebra) Sua Moderador: Glria Toletti (Escola Superior de Enfermagem de Lisboa) Comentador: Joo Hiplito (Universidade Autnoma de Lisboa) 13:00 Intervalo para Almoo 14:30 CONTEXTOS EMERGENTES E VIOLNCIA Moderador: Lus Octvio de S (ESEnfCVPOA) - Estratgias de preveno da violncia nas escolas Beatriz Pereira (Universidade do Minho) - A violncia domstica: Estratgias de Interveno Antnio Costa (Centro Hospitalar Coimbra) Dulce Carvalho (Servio de Violncia Familiar do Centro Hospitalar Psiquitrico
de Coimbra) - A violncia no idoso: A responsabilidade dos profissionais de sade Ftima Ribeiro (Escola Superior de Sade de Vale do Sousa) 16:00 Intervalo para Caf 16.30 COMUNICAES LIVRES - Moderadores/Posters: Ana Melo (ESE Lisboa) Gabriel Rodriguez (HC e CR Psicopedaggico da Sagrada Famlia - Funchal) Joaquim Pinto (CHTMAD.EPE) Jos Henrique Santos (CHP Lisboa) 5 Junho 2009 9:30 Modalidades de interveno em Sade mental: Da teoria prtica Moderador: Maria Isabel Marques (Escola Superior de Enfermagem de Coimbra) 9:35 Toque Teraputico - Demonstrao Carla Cardoso (Unidade de Desabituao do Norte) Ricardo Rocha (Hospital Joaquim Urbano) 10:00 Tcnica de Dessensibilizao Sistemtica Mrcia Fernandes Sofia Silva (Centro Hospitalar do Porto - Pedopsiquiatria) 10:25 Histrias de Vida /Reminiscncias Jos Martinez (Instituto Portugus de Oncologia do Porto) 10:50 Psicodrama/Sociodrama Joo Paulo Estrela (Centro Hospitalar Lisboa Ocidental - Hospital S. Francisco - D. Psiquiatria)
11:30 Intervalo para Caf 12:00 Aconselhamento Lus Godinho (Hospital Garcia da Orta) 12:25 Intervenes Psicoeducativas com Familiares de Pessoas com Esquizofrenia Isabel Landeiro Sandra Andrade (E. C. de Psiquiatria e Sade Mental do HSF Xavier CHLO) 13:00 Intervalo para Almoo 14:30 DEBATE: Utilizao da CIPE em contextos clnicos: Diagnstico, intervenes e resultados Moderador: Carlos Sequeira (Escola Superior Enfermagem Porto) - Parametrizao: Avaliao Inicial Antnio Carlos Amaral (Hospital S. Teotnio - Viseu) - Articulao CIPE - NIC e NOC Alexandre Costa (Centro Hospitalar Psiquitrico de Lisboa) - Processo de implementao: Manual de standards de cuidados Estratgias/dificuldades Paula Palmeira (Casa de Sade das Irms Hospitaleiras do Sagrado Corao de Jesus Braga) - Manual de standards de cuidados: Da formao PrSade Mentaltica Carlos Violante (Casa de Sade de S. Joo de Deus - Barcelos) - Avaliao da implementao do SAPE Srgio Ricardo (Hospital Magalhes Lemos) - Sistemas de Informao em Sade Henrique Rocha (ALERT Life Sciences Computing) 14:30 COMUNICAES LIVRES/POSTERS - Moderadores: Amadeu Gonalves (Escola Superior de Sade de Viseu) - Mrio Teixeira (H de Setbal) Nuno Borda de gua - CHON, UH (Caldas da Rainha) - Cristina Brito (CHP Lisboa) 17:00 Sesso de encerramento/Principais concluses Jos Antnio Pinho (Centro Hospitalar do Porto)
I Frum da SPESM 2009 SADE MENTAL E A VULNERABILIDADE SOCIAL 4 e 5 de Junho de 2009
Programa - Comunicaes Livres

DIA 04 DE JUNHO
1. AVALIAO DO SELF-STIGMA EM PESSOAS COM ESQUIZOFRENIA. Isabel Ana Santos; Silva, A. A. ; Fitas, M.J. & Pedras, M.T.
2. OS NMEROS DA ENFERMAGEM DE SADE MENTAL Tnia Marlene Gonalves Loureno
3. PERTURBAES AFECTIVO-EMOCIONAIS - PREVALNCIA DA DEPRESSO, ANSIEDADE E STRESSE EM CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS. Joo Lus Alves Apstolo & Maria Henriqueta de Jesus Silva Figueiredo 4. CONHECER A CONVIVENCIA DA FAMILIA COM O DOENTE PSICTICO Intervenes Psicoeducativas na Linha Comportamental de Falloon. Ana Reis Felicssimo
5. ATITUDES PERANTE A VIOLNCIA - ESTUDO DE ALGUMAS VARIVEIS PREDITORAS. Amorim Gabriel Santos Rosa
6. RESILNCIA: ABORDAGEM APRECIATIVA DA FAMLIA COMO SISTEMA SOCIAL Maria Henriqueta de Jesus Silva Figueiredo; Ana Isabel Pinho Vilar &Clemente Neves Sousa
7. A REINTEGRAO DO DOENTE MENTAL (DM) NA SOCIEDADE. Jos Manuel Monteiro Dias
8. VIOLNCIA CONTRA IDOSOS Natrcia Marlene Ferreira Freitas & Sofia Cristina Silva Spnola
DIA 05 DE JUNHO
9. A PRESENA COMO CUIDADO DE ENFERMAGEM: DO CONCEITO AO ESTUDO DO PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO DA PRESENA EM CONTEXTO PSIQUITRICO. Lus Miguel Salvador Machado Gomes
10. A VIVNCIA SOCIODRAMTICA UMA POSSIBILIDADE DE INTERVENO TERAPUTICA GRUPAL COM CRIANAS NA TRANSIO PARA A ADOLESCNCIA. Antnio Jorge Soares A. Nabais & Ricardo Manuel Conceio Rodrigues
11. PSICOFRMACOS NA INFNCIA. Susana Maria dos Santos Tavares
12. MUSICOTERAPIA E SEXUALIDADE: uma questo de promoo de Sade Mental. Valria Marta Nonato Fernandes Mokwa; Sonia Maria Villela Bueno & Ftima Aparecida Coelho Gonini . 13. IGUAIS NA DIFERENA: VIVNCIAS ADOLESCENTES NUM LAR DE INFNCIA E JUVENTUDE Et Sobal Costa; Anabela Albuquerque; Ana Paula Vieira; ngela Fernandes; Filipa Ferreira; Joana Carvalho & Joana Santos
14. SUICDIO EM ADOLESCENTES E JOVENS ADULTOS Lara Raquel Varela Moreira Reina de Andrade
15. SNDROME DE HIKIKOMORI: UMA ABORDAGEM DE ENFERMAGEM A. Sofia Vieira da Silva & Francisco Manuel Oliveira 16. EDUCAR PARA A MORTE E A PROMOO DA SADE MENTAL Ermelinda de Ftima Dias Cunha Macedo; Joo Carlos Gama Martins Macedo; Maria Filomena Pereira Gomes & Paula Cristina Soares da Encarnao Peres
I Frum da SPESM 2009 SADE MENTAL E A VULNERABILIDADE SOCIAL
PROGRAMA POSTERS
DISCUSSO DOS POSTERS DIA 04/JUNHO
1. A
MOTIVAO PARA A OCUPAO NA ESQUIZOFRENIA - CONTEXTO DE INTERNAMENTO DE LONGA DURAO. Antnio Ferreira.
2. AGRESSIVIDADE.
Cludio Costa, Barbara Cardoso, Cludio Costa, Manuel Dias, Patrcia Firmino & Zlia Silva.
3. O ESTUDO PILOTO DO PROJECTO - A PRESENA COMO CUIDADO DE ENFERMAGEM:
ESTUDO DO PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO DA PRESENA EM CONTEXTO PSIQUITRICO. Lus Miguel Gomes.

4. TRABALHANDO A EDUCAO SEXUAL NA ESCOLA COMO PRTICA FAVORVEL PARA A
SADE MENTAL: O CORPO, A SEXUALIDADE E A VIOLNCIA NA ADOLESCNCIA. Julieta Seixas Moizs & Snia Maria Bueno
5. VIOLNCIA NAS ESCOLAS: OPINIES DE PROFESSORES DO ENSINO FUNDAMENTAL.
Snia Maria Bueno & Julieta Seixas Moizs.

6. VIOLNCIA NAS ESCOLAS E SUAS FACES: IMPLICAES NOS NVEIS DE SADE MENTAL.
Valria Marta Nonato Fernandes Mokwa; Ftima Aparecida Coelho Gonini & Sonia Maria Villela Bueno.
7. SER FAMILIAR DO DOENTE MENTAL - ANSIEDADE DO CUIDADOR.
Beto Incio Martins & Snia Filipa Alves.

8. HISTRIAS DE VIDA..."
Patrcia Maria Firmino, Luisa Jorge & Miguel Narigo.

9. VIOLNCIA CONTRA OS MAIS VELHOS.
Ana Elisabete Silveira Graa; Carla Alexandra da Silva Custdio Rosa; Diana Sousa Pereira Gomes; Joana Carla Neto Guerra; Liliana Domingues de Jesus & Pedro Miguel da Silva Custdio.
10. SADE MENTAL E RESILINCIA.
Lina Oliveira Andrade & Maria Jos Valente.
11. A agressividade na relao enfermeiro/pessoa internada num servio de sade mental
e psiquiatria. Laureano Galvo & Slvia Lopes.

12. MASSAGEM: UM EQUILIBRIO PARA A MENTE.
Plcida Silva, Iva Temtem, Letcia Belo & Ana Sofia Ventura
13. CRISE: QUEM-ME-QUER?
Carlos Fernandes, Plcida Silva, Letcia Belo, Ana Sofia Ventura, Tnia Jardim.
14. A ATIVIDADE FSICA E A VULNERABILIDADE DA MULHER ENCARCERADA: UMA
FERRAMENTA IMPORTANTE NA SADE MENTAL E NA QUALIDADE DE VIDA. Elaine Mara Silva & Snia Maria Bueno
15. ESTUDO DO AUTO-CONCEITO NUM GRUPO DE JOVENS.
Elza Maria Lemos, Ana Romano & Jos Manuel Dias.

16. A VIAGEM TERAPIA PELO MOVIMENTO.
Lus Filipe Godinho, Margarida Toms, Ana Maria Coelho, Carla Mendes, Lus Godinho, Maria Dulce Lousa, Natrcia Pinto & Vnia Martins.
17. A MULHER DE QUEM GOSTO TEM CANCRO DA MAMA!
Mara Fernandes & Marlia Ferreira.

18. A PERCEPO DO IDOSO SOBRE A VIOLNCIA: COMO ELA INTERFERE NO COTIDIANO E
NA SADE MENTAL DESSES INDIVDUOS. Cynthia Daniela Souza & Snia Maria Bueno.
19. MAUS TRATOS NO IDOSO
Rui Cavaleiro, Floripes Marques, Mnica Farinha, Ruben Ocha, Srgio Rodrigues & Sandra Rodrigues.
20. EXPERINCIAS TRAUMTICAS NA INFNCIA: ABUSO SEXUAL.
Susana Maria Tavares.

21. REFLEXO
E MINIMIZAO DO SOFRIMENTO SENSIBILIZAO ATRAVS DE FILMES. Janaina Luiza Santos & Snia Maria Bueno.
DAS
MORTES
COTIDIANAS:
22. A ADOLESCNCIA NA CORDA BAMBA - SADE MENTAL E CONSUMOS DE LCOOL NOS
JOVENS DO DISTRITO DE VORA. Snia Rodrigues & Helder Marques.

23. INTERVENO EM ALCOOLOGIA.
Helder Antnio Marques & Artur Mendes.
24. AUTOCONCEITO E CONSUMOS DE LCOOL NOS JOVENS DO DISTRITO DE VORA.
Barbara Cunha & Helder Marques.

25. AS HABILIDADES SOCIAIS EM DEPENDENTES DE LCOOL.
Helder Antnio Marques.

26. REABILITAO COGNITIVA INTERVENO EM GRUPO PILOTO.
Maria de Ftima Cristvo.

27. YOGA DO RISO
Albertina Gonalves, Jorge Catarino, Pilar Garcia, Paula Gonalves, Ana Filipa Guerra, Susana Costa & Joo Simes.
DISCUSSO DOS POSTERS DIA 05/JUNHO

1. REPRESENTAES SOCIAIS DO ENFERMEIRO DE SADE MENTAL E PSIQUIATRIA -
PERSPECTIVA DOS FAMILIARES DOS DOENTES COM DOENA MENTAL. Jorge Miguel Cravido & Mnica Flix.
2. PROMOO E REABILITAO PSICOSSOCIAL DOS FAMILIARES CUIDADORES.
Manuel Jos Bidarra.

3. A DOCNCIA NO ENSINO SUPERIOR E A INSATISFAO NO TRABALHO: IMPLICAES
NA SADE MENTAL. Sabrina Corral-Mulato & Sonia Maria Villela Bueno.

4. QUALIDADE DA SADE FSICA E DIFICULTADORES DA PROMOO DE SADE ENTRE
DOCENTES DE ENFERMAGEM DE UMA ESCOLA PBLICA BRASILEIRA. Sabrina Corral-Mulato & Sonia Maria Villela Bueno.
5. GESTAO DA AGRESSIVIDADE NO DOENTE MENTAL.
Maria de Lurdes Rodrigues Cardoso, Lus Miguel Ribeiro, Aurinda de Ftima Diegues & Maria de Ftima Vinhas
6. APLICAO DA CIPE NO PROCESSO DE ENFERMAGEM
Andrea Silva, Isabel Silva, Sofia Vilar & Jos Manuel Meira.
7. NECESSIDADE DE NOVAS RESPOSTAS PARA A POPULAO IDOSA: UM CONTRIBUTO.
Maria Helena Gonalves Esteves, Manuel Joo Ribeiro Gomes Marto & scar Carvalho Louo
8. ENVELHECER ACTIVAMENTE: UMA PRIORIDADE NA PROMOO DA SADE MENTAL
Natrcia Marlene Ferreira Freitas & Sofia Cristina Silva Spnola

9. UM POUCO BOM MUITO UM DESASTRE... STRESS. COMO LIDAR EFICAZMENTE
COM O STRESS? QUAL O PAPEL DO ENFERMEIRO? Carla Ventura; Madalena Martins; Marta Gaspar & Maria do Cu Monteiro
10. ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA: QUE CONTRIBUTOS
Elsa Almeida; Alice Gonalves & Paula Campos

11. ESTIGMA E EXCLUSO SOCIAL DOS DOENTES PSIQUITRICOS
Alice Gonalves; Elsa Almeida & Paula Campos

12. IMPACTO DA SEXUALIDADE NO SER-ENFERMEIRA SOBRE O SER-MULHER NO CUIDADO DA
MASTECTOMIZADA
Lilian Cludia Ulian Junqueira; Janana Luisa dos Santos; Snia Maria Villela Bueno & Manoel Antnio dos Santos
13. RELATO DE EXPERINCIA: A UTILIZAO DO BRINQUEDO NO AMBIENTE HOSPITALAR
NA PROMOO DA SADE MENTAL Larissa Anglica da Silva Philbert & Sonia Maria Villela Bueno
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A Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Sade Mental (SPESM) uma associao cientfica, sem fins lucrativos, que tem como finalidades promover a divulgao cientfica, a investigao, a formao, o ensino, a promoo da sade e o apoio/prestao de cuidados a pessoas com alteraes psquicas e/ou risco de alteraes psquicas, de forma a dar o seu contributo na melhoria das respostas assistncias de acordo com as necessidades em cuidados de Enfermagem em Sade Mental e Psiquiatria. A SPESM considera essencial a divulgao de trabalhos, mesmo na sua limitada dimenso, e procura contribuir para o conhecimento da realidade da Sade Mental em Portugal. S atravs do conhecimento aprofundado do contexto em que nos inserimos, poderemos iniciar as transformaes necessrias para acompanharmos o surgimento de novas realidades de sade/doena.

Livro de Actas Do 1º Fórum SPESM 2009 - A Saúde Mental e A Vulnerabilidade Social

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EDIO E PROPRIEDADE: SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENFERMAGEM DE SADE MENTAL

DIRECTOR: Carlos Alberto Sequeira

COORDENADOR DA EDIO: Lus Octvio S

SECRETARIADO EDITORIAL Antnio Carlos Amaral Diana Ferreira Freitas

14 27 34 38 46 53 68 77 83 90 96 104 110 121 129 137

DE SADE 150 158 165

23 - PROMOO E REABILITAO PSICOSSOCIAL DOS FAMILIARES CUIDADORES

Maia, Novembro de 2009.

(Prof. Doutor Carlos Sequeira)

Sade Mental e a Vulnerabilidade Social

INTERVENO TERAPUTICA GRUPAL COM CRIANAS NA TRANSIO PARA A ADOLESCNCIA

ANTNIO JORGE SOARES A. NABAIS ; RICARDO MANUEL CONCEIO RODRIGUES

PALAVRAS-CHAVE: Sociodrama, grupo, papel, respostas humanas, enfermagem sade mental.

Sade Mental e a Vulnerabilidade Social

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R E FE R NCI AS BIB LIOGR F I C AS

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2 SUICIDIO EM ADOLESCENTES E JOVENS ADULTOS

PALAVRAS-CHAVE: Suicdio; Adolescncia; Desesperana; Estado geral de sade

Licenciada em Enfermagem, DreamClinic, laraandrade9@gmail.com Licenciada em Enfermagem Licenciada em Enfermagem

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KEYWORDS: Suicide; Teenager; Hopelessness; General health state

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O SUICDIO EM JOVENS ADULTOS

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JOVENS SUICIDAS VERSUS JOVENS QUE TENTAM O SUICDIO

JOVENS QUE TENTAM O SUICDIO

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ANLISE E DISCUSSODOS RESULTADOS

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RESPOSTAS EM FUNO DA ESCALA DA DESESPERANA

RESPOSTAS EM FUNO DO GHQ

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3- ESTIGMA E EXCLUSO SOCIAL DOS DOENTES PSIQUITRICOS

ELSA ALMEIDA ; PAULA CAMPOS ; ALICE GONALVES

PALAVRA-CHAVE: Estigma; Discriminao

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diseases as well additives behaviours is superior a 90%.

KEY - WORDS: Stigma; Discrimination

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E S TIGM A E E X CLU S O SO CI AL DOS DO EN TE S P SIQU I TR I CO S

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PROMOO DA INCLUSO SOCIAL

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4 - SADE MENTAL E RESILINCIA

LINA OLIVEIRA ANDRADE ; MARIA JOS CAVACO VALENTE

PALAVRAS-CHAVE: Resilincia, Sade mental, Crise, Pessoa

KEYWORDS: Resilience, Mental Health, Crisis, Person

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