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SUMÁRIO
Apresentação
APRESENTAÇÃO
Hospitalização na infância
Diagnóstico institucional
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Busca-se, ainda, mapear o organograma institucional, bem como as relações de poder existentes
na unidade e o nível de integração das ações da equipe multiprofissional.
As TÉCNICAS DE OBSERVAÇÃO consistem no PRINCIPAL INSTRUMENTO para a
FAMILIARIZAÇÃO DO PSICÓLOGO COM O CONTEXTO INSTITUCIONAL.
Interconsulta médico-psicológica
O psicólogo, quando contratado como membro da equipe de saúde, participa das reuniões e
discussão de casos, intervém juntamente com outros profissionais na comunicação do diagnóstico médico e
do prognóstico, contribuindo na implementação das relações equipe-família-criança.
A clareza por parte do psicólogo sobre o quadro médico da criança é fundamental para suas
intervenções.
O intercâmbio entre os profissionais inclui também a discussão sobre os objetivos e instrumentos
utilizados em suas intervenções.
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Segundo Perosa (1994), a avaliação constitui-se em dois momentos, o primeiro a avaliação
propriamente dita e o segundo a orientação e/ou conduta. Para a avaliação o psicólogo utiliza-se de
instrumentos estruturados, incluindo as escalas de desenvolvimento, tais como:
Escalas de Brazelton, para avaliar crianças de um dia a um mês (Brazelton, 1973);
Escala Brunet Lézine, para avaliar bebês nos quatro setores do desenvolvimento: motor, verbal,
adaptativo e interpessoal (Brunet e Lézine, 1975);
Escalas Bayley de desenvolvimento infantil (BSID II): de zero a 42 meses, dividida em escala
mental, motora e comportamental (Bayley, 1993).
Teste de Triagem de desenvolvimento Denver (Denver II): de 1 mês a 6 anos, analisa os itens
pessoal-social motor fino-adaptativo, linguagem, motor grosseiro (Frankenburg, Dodds, Archer,
Bresnick, 1990);
Escala de Gesell: de zero a 60 meses, nos campos do comportamento pessoal-social, linguagem,
comportamento adaptativo, comportamento motor grosseiro e delicado (Gesell e Amatruda, 2000);
Escala do Desenvolvimento do Comportamento da Criança: Primeiro Ano de Vida (Pinto, Vilanova
e Vieira. 1997);
Lista de Vocabulário Expressivo (LAVE): triagem de atrasos de emissão (Capovilla e Capovilla,
1997);
Child Behavior Cheklist (CBCL): de 4 a 18 anos, avalia problemas de comportamento e
características da conduta social (Achenbach, 1991);
O ideal é que com os pacientes recém-hospitalizados, seja realizado um primeiro contato, tendo em
vista o processo de recepção e acolhimento da criança e da família, consiste na orientação sobre
procedimentos, regras e funcionamento da enfermaria, além das primeiras informações sobre o estado da
criança.
Após a recepção, pode-se realizar a aproximação e abordagem da criança e do acompanhante,
geralmente no leito, apresentando o serviço de psicologia e procurando estabelecer um vínculo
inicial. A apresentação consiste em situar-se como membro da equipe de saúde, levantar as primeiras
informações sobre a criança e a família, investigar quais as suas representações e contatos prévios com
psicólogos, e explicar no que consiste o trabalho destes no hospital, mantendo uma postura de apoio em
relação às dificuldades que essa situação traz para a família e de abertura para o esclarecimento de dúvidas.
Nesse primeiro contato, é também possível realizar a entrevista inicial com a criança e o
acompanhante. Nessa entrevista, busca-se conhecer a história de vida da criança e da família, além da
história da doença e dos sintomas, que geralmente é o tema sobre o qual a família tem muita
necessidade de falar. A partir destas informações, pode-se construir o genetograma1.
No atendimento psicológico, busca-se oferecer apoio à criança e à família, possibilita-se um espaço
para que expresse seus sentimentos de culpa e temores pela condição da criança.
Os pais costumam se considerar implicados nas causas da doença do filho como mostraram alguns
autores. Aparece ainda o medo das consequências da doença, o que inclui a possibilidade de morte da
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Trata-se do mapa da família: “os genetogramas e as cronologias familiares (...) proporcionam uma visão do quadro trigeracional de
uma família e de seu movimento através do ciclo de vida” (Carter e MacGoldrick, 2001. p. 144).
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criança. O psicólogo pode colocar-se à disposição para acompanhar os pais no processo de obtenção destas
informações.
O acompanhamento psicológico durante a internação pode ser diário, ou de acordo com as
necessidades avaliadas pelo psicólogo nos casos específicos. Com a previsão de alta da criança, realiza-
se a entrevista de alta. Nesse momento, retoma-se quais foram as intervenções realizadas com a criança e
a família, seus objetivos e as mudanças observadas, bem como investiga-se as expectativas da família em
relação à saída do hospital e retorno ao lar, a compreensão das orientações médicas para seguimento do
tratamento, os possíveis encaminhamentos para atendimento em outros serviços de saúde ou retorno ao
hospital para acompanhamento ambulatorial. Nessa entrevista, o psicólogo objetiva clarear dúvidas
sobre a continuidade do tratamento, medicações, encaminhamentos para outros serviços e/ou retorno
ao hospital, reforçando as orientações médicas, prevendo orientações psicológicas pertinentes a cada
caso e, se necessário, indicando o encaminhamento da criança e da família para atendimento
psicológico continuado.
A intervenção psicológica com a criança busca oferecer-lhe um espaço para expressão de seus
medos e fantasias, além de intervir no sentido de facilitar a comunicação intra-familiar, pois este é um
momento em que as famílias geralmente enfrentam dificuldades de comunicação com as crianças. O
psicólogo atua na preparação da criança para sua morte, e na preparação da família para a perda da criança.
O ritual de despedida é uma das possibilidades de intervenção nesta situação, sendo realizado
quando a família atingiu certo grau de aceitação do fato de que a morte da criança é inevitável. Após a
morte da criança, ocorre muitas vezes de a família retornar ao hospital para conversar com os
profissionais. Geralmente o fazem como parte da elaboração do luto, pois manter contato com as pessoas
que cuidaram da criança e da família num momento de tanto sofrimento pode ser reconfortante para os
familiares. O psicólogo neste momento poderá receber a família e auxiliar no processo de elaboração do luto
conversando e estimulando a reorganização familiar em função da perda.
Estas fornecem informações sobre a doença e o tratamento, trazendo uma linguagem adequada para
a compreensão da criança e/ou para os familiares, podendo, desta forma, esclarecer aspectos técnicos da
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doença e da terapêutica adotada, minimizando angústias, fantasias e medos. A cartilha é uma forma de
comunicação e interação da equipe de saúde com os usuários do serviço.
As cartilhas são direcionadas a alguma doença específica, como o câncer e a hemofilia. Desta forma,
o conteúdo educativo é elaborado conforme as características específicas de cada patologia e a faixa de
desenvolvimento a quem é destinado.
É imprescindível lembrar que as cartilhas sejam quais forem sua temática, ou sejam, elas
destinadas às crianças e/ou aos pais, são instrumentos de mediação social e como tal devem ser
sempre utilizados com o acompanhamento do profissional. Assim, pode-se até mesmo deixar com os
pais e com as crianças tais cartilhas, mas nunca antes de terem sido lidas e explicadas sob a mediação do
psicólogo.
Grupo de crianças
Trabalhar com as crianças reunidas em um grupo pode ser feito de duas maneiras: grupos
espontâneos e grupos programados.
Os grupos espontâneos ocorrem geralmente no quarto quando as crianças se reúnem em torno do
psicólogo que, atento à demanda de cada uma delas, poderá incluí-las num trabalho integrado, cujo objetivo
será o de abordar a doença, a hospitalização, os procedimentos para realização de exames, a dor, a morte de
outras crianças na enfermaria, a participação dos pais, a ausência deles, quando for o caso, as interações
das crianças com a equipe de saúde, o autocuidado, a adesão ao tratamento etc.
O grupo previamente programado pode ocorrer com frequência semanal, ou com periodicidade que
seja mais apropriada para cada tipo de serviço. É um grupo aberto e inclui todas as crianças hospitalizadas
que queiram participar, que não estiverem presas ao leito, a partir de três anos de idade, aproximadamente.
Tem como objetivo proporcionar um momento de troca para as crianças que vivenciam a mesma situação, ou
seja, estar doente e hospitalizada e pode abordar as mesmas temáticas acima referidas para o caso dos
grupos espontâneos.
Em ambos os tipos de grupo, o trabalho deve incluir material gráfico (lápis e canetas pretas e
coloridas, massa para modelar), brinquedos simples que representem a temática da hospitalização,
famílias de bonecos, sucata hospitalar. O coordenador deve convidar as crianças explicando o que se faz
no grupo, iniciar a sessão pedindo às crianças que se apresentem e retomando as explicações sobre os
objetivos da reunião. Cada criança poderá escolher o material que quer utilizar e a atividade a ser realizada,
enquanto o coordenador observa e participa das atividades para compreender o significado das mesmas,
procurando intervir de forma a refletir para as crianças conteúdos emergentes que sejam significativos para a
sua condição.
Grupos de pais
Podem ser incluídos como uma das atividades dos programas de integração de familiares. O
ideal na organização dos grupos de atendimento aos pais é que eles sejam divididos em grupo de pais e
grupo de acompanhantes. Enquanto o grupo de pais seria destinado a discutir a criança doente e seu
contexto, o grupo de acompanhantes destinar-se-ia ao atendimento de aspectos relativos ao
atendimento de familiares, como veremos a seguir. É importante ressaltar que em ambos é imprescindível
a presença de pelo menos um membro de cada segmento profissional.
Estes grupos podem ser realizados nos moldes de grupos operativos. “Grupo Operativo não é
um termo utilizável para se referir a uma técnica específica de coordenação de grupos, mas refere-se a uma
forma de pensar e operar em grupos” (Osório, 2000). Um grupo deste tipo não deve ser transformado em
espaço para “aulas”. O grupo de pais é uma atividade cujo objetivo é reunir os familiares e a equipe para
conversarem sobre a criança nos seus mais diversos aspectos. Tem como finalidade proporcionar aos pais a
oportunidade de falar sobre suas concepções e dúvidas acerca da doença, bem como sobre suas
dificuldades no relacionamento com a equipe.
A atividade deve ter duração aproximada de uma hora e trinta minutos e ter periodicidade
semanal. Pode incluir pais acompanhantes e visitantes e a participação não deve ser compulsória. Pelo
menos um representante de cada categoria profissional deve participar. O número de elementos do
grupo pode variar, em função do número de familiares e de membros da equipe que estiverem disponíveis
para participar.
A coordenação do grupo é alternada entre os membros da equipe. O coordenador é encarregado
de convidar os participantes, e de iniciar a sessão, explicando os objetivos e o funcionamento do grupo, além
de encerrar a sessão. Cada sessão pode ser dividida em três momentos: início, desenvolvimento e
encerramento.
A reunião se inicia com a prestação de informações, geralmente feita pelo coordenador, sobre
aspectos de funcionamento do grupo, seguindo-se da apresentação dos seus membros. São fornecidos
esclarecimentos sobre quem são os participantes, quem pode participar e informações de como proceder
durante a reunião.
O coordenador pode solicitar a um dos familiares que explique aos outros os objetivos do grupo. Isso
se torna possível porque alguns deles participam de muitas reuniões devido à internação prolongada de suas
crianças.
É também função do coordenador fazer as anotações sobre a reunião com o intuito de registrar sua
realização e os principais temas emergentes, para que sejam discutidas e posteriormente arquivadas.
No encerramento coloca-se a palavra à disposição dos membros que tenham ainda qualquer
intervenção a fazer, e em seguida encerra-se a reunião, fazendo-se um apanhado geral dos temas que foram
discutidos. Ao final de cada sessão os profissionais da equipe devem se reunir para avaliar a sessão
realizada.
O grupo de acompanhantes
A ideia surgiu em 1983, no Instituto da Criança, a atividade foi introduzida a partir da necessidade de
se ter um momento onde os familiares que permanecem com seus filhos na enfermaria pudessem discutir sua
experiência de acompanhantes. A diferença para o grupo de pais é que neste o tema a ser tratado diz
respeito às necessidades do familiar acompanhante, bem como de sua família. A equipe deve ter como
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meta incentivar os pais a falarem fundamentalmente sobre seus sentimentos acerca da experiência de
acompanhar seus filhos, enquanto que no grupo de pais o tema é a criança e sua doença.
O procedimento geral de funcionamento do grupo de acompanhantes se segue nos mesmos moldes
do grupo de pais.
É muito difícil que os pais falem de si mesmos quando podem falar todo tempo da criança e de
suas necessidades. Por esta razão, muitas vezes NÃO se recomenda que o médico participe do grupo
de acompanhantes. Acreditamos que, dependendo do manejo deste grupo, o médico poderia sim participar
atentando, porém, para a especificidade do grupo.
Considerações finais
Um aspecto que deve ser considerado no trabalho do psicólogo em hospitais e unidades pediátricas
diz respeito à necessidade de integrar-se ao trabalho interdisciplinar.
A interdisciplinaridade contribuiria para melhorar a compreensão da realidade, pela via do diálogo com
outras formas de conhecimento de maneira compartilhada e interativa, promovendo uma aprendizagem
contínua, de forma a facilitar os enfrentamentos profissionais e uma assistência humanizada e cidadã.
Na interdisciplinaridade, torna-se necessário a busca do encontro através de questões comuns
e a construção de um saber que se supera e se amplia em relação à disciplina original (Minayo, 1994).
Desta forma o enfrentamento das situações do cotidiano, como refere Meirelles (1998), torna-se
menos árduo e beneficia as crianças e suas famílias.
Em pediatria, apesar dos primeiros estudos sobre comunicação médica, há mais de 50 anos, terem
ocorrido justamente em settings pediátricos, recentemente, poucas pesquisas focalizaram a participação das
crianças na consulta e o papel que assumem frente aos familiares e ao médico. A maioria dos estudos em
pediatria se limitou a analisar a interação do médico com a mãe. Em estudos mais recentes, a díade
mãe/médico ainda é o principal foco das pesquisas, especialmente frente a quadros mais graves e
momentos mais difíceis.
Os pais têm um importante papel na consulta pediátrica. O convívio diário com a criança permite
que ofereçam informações importantes sobre o estado de saúde de seus filhos, mas não se pode assumir, a
priori, que a percepção que eles têm da doença, do tratamento e da prevenção reflita com precisão os
sentimentos e necessidades das crianças, especialmente quando estes vão se tornando mais
independentes.
Nota-se, por parte dos profissionais, um certo ceticismo quanto à competência da criança em
participar da consulta, especialmente, assumir a responsabilidade por escolhas e decisões referentes
ao tratamento.
Já foi demonstrado que uma comunicação direta entre a criança e o médico contribui para
melhorar a adesão ao tratamento, satisfação com o atendimento, e, consequentemente, melhor
prognóstico. A comunicação do médico com a criança tem se mostrado fundamental em pacientes
com doenças crônicas, como asma, diabetes, epilepsia. Os sintomas se tornam menos assustadores
quando as crianças compreendem a fisiologia e a possibilidade de um bom prognóstico; o tratamento se
toma mais racional e aceitável quando se entende a atuação da medicação; finalmente, a prevenção é
mais fácil quando se conhecem os fatores que desencadeiam as crises.
Segundo Tates e Meeuwesen (2001), há três aspectos que desempenhara um papel chave na
comunicação do médico com o paciente, e sua análise permite entender as características de determinada
situação interativa e lançar pistas para possíveis mudanças. São aspectos de ordem estrutural, relacional e
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a disponibilidade de recursos comunicativos, no caso a linguagem. Esses aspectos ganham
características próprias quando o paciente é uma criança.
Os aspectos relacionais dizem respeito à capacidade dos participantes, em especial a criança,
em compreender as mensagens e interagir na consulta; os aspectos estruturais abordam a dinâmica
interativa, particular ao consultório pediátrico, quando está presente uma tríade (criança, mãe e
médico), com papéis e poderes diversos; finalmente, se discorrerá sobre os mediadores disponíveis,
tanto pelo médico como pela criança para enviar e entender as mensagens recebidas.
Tates e Meeuwesen (2001) constataram que a tríade presente na consulta pediátrica dá forma e
reflete as expectativas de cada um dos componentes no comportamento do outro. Os pais assumem,
independente da idade do filho, a responsabilidade por sua saúde, e, se dirigem ao médico como se a
criança estivesse ausente. Observou-se que os pais foram os principais responsáveis por excluir a criança
da conversação, respondendo a grande parte das perguntas que o médico formulava diretamente à ela.
O diálogo do médico com os pais nem sempre é fácil. No geral os pediatras parecem se
identificar mais com a criança, com o qual mantém uma interação mais calorosa do que com as mães.
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Com relação à criança, sua participação se limita a certos momentos da consulta. OS MÉDICOS
PEDEM ÀS CRIANÇAS QUE DESCREVAM SINTOMAS, MAS TENDEM A EXCLUÍ-LAS DAS
INFORMAÇÕES REFERENTES A DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. A criança, por sua vez, recolhe-se a
um papel passivo, não questiona o fato dos pais falarem por ela, parecendo aceitar que não deve
participar da “conversa dos adultos”.
Passa então a ter uma comunicação diversa com a criança e com os pais. Se com os adultos,
oferece informações e orienta condutas, quando ele se comunica com a criança, ele se restringe ao
afetivo.
A interação afetiva e amistosa cria uma boa relação interpessoal, mas deixa de lado dois
aspectos fundamentais da relação médico-paciente: a troca de informações e a tomada de decisões.
Aprender a participar pode ser um poderoso instrumento para promover sua autoconfiança e o
controle de sua própria vida.
Técnicas de coleta com controles muito rígidos, como testes e questionários para detectar
opiniões raramente são úteis, se não forem modificados substancialmente. Recomenda-se que as
questões sejam incorporadas com jogos e se providencie material de desenho para que elas possam
desenhar as experiências relatadas.
Recentemente, técnicas alternativas, como teatro de fantoches e dramatizações, vêm sendo
utilizadas em situações terapêuticas, especialmente para entrevistar crianças em que há suspeita de
maus tratos ou de abuso. Elas podem também ser de grande valia nas pesquisas de saúde ou mesmo no
contexto do consultório e enfermaria.
A dificuldade da criança com instrumentos verbais não se restringe apenas à limitação verbal
consequente do estágio de desenvolvimento da linguagem, mas a obstáculos inerentes ao próprio contexto
interativo. Trata-se de uma situação social, interativa, de construção discursiva, centrada em um contexto
onde os protagonistas, muitas vezes, oferecem as informações que eles imaginam que o outro espera ouvir.
As equipes de saúde, por sua vez, querem saber qual é a forma mais eficiente para se comunicar com
a criança. Uma das primeiras dificuldades apontadas na literatura refere-se ao vício dos profissionais
de saúde em utilizar o jargão médico.
Especialistas em educação médica apontam a necessidade de considerar a idade e o estágio
cognitivo da criança ao dar explicações; utilizar comparações e metáforas na fase pré-operatória;
explicar as cirurgias atendo-se aos aspectos externos (o corte, a sedação, a sala cirúrgica), e deixar
as explicações anatômicas para crianças que tiverem alcançado o estágio lógico-formal .
Eiser, Eiser e Hunt (1986) propõem que as explicações utilizem termos concretos, para evitar
ideias fantasiosas sobre a doença e distorções causadas pela terminologia médica. Os termos médicos
podem evocar sentimentos de medo, culpa e ansiedade. Para esses autores ser concreto significa fazer uso
de uma terminologia que não dê margem a duplos sentidos e utilizar referenciais perceptivos.
Nem sempre há condições de oferecer referenciais concretos para facilitar o entendimento. No caso
da epilepsia, por exemplo, como fazer para que ela entenda a convulsão? Nestes casos, os autores sugerem
o recurso das metáforas, ou seja, analogias que permitam a criança entender o funcionamento do corpo
humano. Assim, dependendo do seu grau de conhecimento comparar o cérebro a um telefone que manda
mensagens para todo o corpo. A convulsão ocorreria quando ele envia mensagens erradas.
As metáforas têm varias funções. Uma das funções é comunicar e facilitar a compreensão de
coisas que não podem ser expressas literalmente. São úteis pela capacidade que têm de relacionar
novos conhecimentos aos antigos. Consequentemente têm grande valor pedagógico e podem possibilitar
uma comunicação mais holística e uma impressão mais vivida ao fenômeno.
Entretanto, o uso de metáforas tem sido bastante questionado, principalmente porque pouco se sabe
sobre a compreensão que as crianças têm da linguagem metafórica.
Trabalhos mais recentes têm lançado mão a outras técnicas para coletar dados e transmitir
informações como contar estórias (Satrapa, 2002), propor jogos (Richmond, 1994), elaborar vídeos
educativos, ou transmitir informações e condutas através de jogos de videogames.
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Algumas experiências de comunicação do médico com a criança
Possivelmente a situação mais difícil e dramática para o médico ocorre na comunicação com
crianças de prognóstico reservado ou com doenças em estágio terminal. Os profissionais se deparam,
nesses momentos, com diversas questões que não se restringem ao aspecto técnico-científico, mas
adentram no campo da ética.
A maioria dos autores parece concordar que é uma tarefa muito difícil abordar crianças em estágios
terminais. Como encorajar a criança e os pais a permanecer com esperança e ao mesmo tempo prepará-los
para a possível perda? Apesar de se reconhecer que a honestidade é a melhor política para qualquer
idade, ainda hoje a atitude mais comum é o silêncio ou o mascaramento da situação. Na tentativa de
proteger as crianças das informações, muitas vezes, o resultado é deixá-las confusas ou mesmo
preocupadas com fatores que já estão controlados.
Negar a iminência da morte e não permitir que esse assunto seja abordado abertamente pode
levar a criança a uma grande sensação de isolamento.
Quando os profissionais pedem permissão aos pais para contar à criança o diagnóstico e prognóstico,
eles se encontram frente a um dilema ético.
Com uma posição mais radical, Nitschke e cols. (1982), do serviço de hematologia e oncologia do
Oklahoma Children’s Memorial Hospital não só defendem o direito da criança à informação, mas também
delegam a crianças em estágios terminais a decisão sobre a escolha terapêutica: continuar a quimioterapia
com drogas novas, ou tratamento paliativo, apenas para alívio da dor.
Alguns autores, apesar de aceitar que as crianças devem ter mais autonomia nas decisões
sobre os tratamentos, questionam a possibilidade de crianças de cinco anos decidirem sobre essas
questões, quando as pesquisas mostram que elas não têm entendimento sobre a fisiologia das doenças e
ainda não se sabe ao certo se elas entendem a irreversibilidade da morte. Suas decisões podem só estar
levando em conta os riscos a curto prazo (dor, hospitalização, separação), enquanto os adultos conseguem
pesar, também, as consequências a longo prazo. Contar abertamente o prognóstico, também,
impossibilita a criança de utilizar a NEGAÇÃO, mecanismo de defesa ao qual recorre frequentemente e
pode levar ao desamparo, por tirar qualquer esperança.
Possivelmente, nos dias de hoje A CONDUTA DE MAIOR CONSENSO NÃO SEJA A DE DAR A
NOTÍCIA DA MORTE EMINENTE, MAS PROCURAR ESCUTAR A CRIANÇA E AVALIAR QUE TIPO DE
INFORMAÇÃO ELA QUER, NAQUELE MOMENTO. A partir daí criar um ambiente e uma relação de
confiança que a encoraje a colocar seus medos, preocupações e interesses e, consequentemente, poder
inferir suas possíveis escolhas. Pode-se, então, entendê-la melhor e responder honestamente às suas
questões.
Considerações finais
Ocorreram grandes mudanças na relação atual das crianças com as doenças, se comparadas com as
crianças de 50 anos atrás. Sua participação na família, nos assuntos que lhe dizem respeito e seu poder de
decisão também sofreu grandes mudanças nos últimos anos. No entanto, pesquisas recentes mostram que
sua participação na consultas pediátricas ainda é muito restrita.
Especificamente com crianças internadas em nossa enfermaria, o psicólogo tem tentado atuar
como mediador da relação médico/paciente e criança. Em um primeiro momento, explora com os mais
diversos materiais, o nível de conhecimento das crianças e dos pais com relação a diagnóstico, etiologia,
procedimentos a curto prazo e consequências futuras, inclusive as mudanças na qualidade de vida.
Paralelamente, orienta a criança e os pais a formular perguntas aos médicos, para esclarecer dúvidas e obter
informações. À experiência têm mostrado que tanto a criança como a família tem necessidade de
conhecer melhor a doença.
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Ao mesmo tempo em que há um desejo de informação, a angústia e os conflitos psíquicos mobilizam
resistências, negações, ideias persecutórias e outros mecanismos de defesa comuns a quem vê ameaçada a
própria integridade física ou de pessoa a quem se tem forte apego. Cabe então ao psicólogo ajudar a
equipe médica a compreender os mutismos infantis, as regressões, possíveis reações agressivas, a
insistência em repetir as mesmas perguntas e outros comportamentos adaptativos que denotam um
estado de forte sofrimento. Essa compreensão traz consequências positivas para a adesão e colaboração
no tratamento.
Uma das tarefas prioritárias é instrumentar os profissionais a lidar com os recursos dinâmicos
e comunicativos, levando em conta a idade e desenvolvimento do paciente. No entanto, mudanças
mais abrangentes também se fazem necessárias. A pouca participação da criança não resulta, apenas, da
habilidade do médico em conversar com elas, mas depende, também, do contexto social mais amplo, onde
há um jogo de poderes entre os diferentes participantes, condicionado aos seus papeis específicos (médicos
e pais), às idades (criança/adulto), ao gênero, às classes sociais, etc., que se reflete na estruturação dos
serviços de saúde e até nas políticas públicas.
A psicologia pediátrica
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desenvolvimento do indivíduo, modifica a trajetória de vida, aumentando ou diminuindo as condições
de estresse que levam ao desequilíbrio mental.
Na perspectiva da psicopatologia desenvolvimental, os transtornos do desenvolvimento mental
podem ser identificados num contínuo entre saúde e doença.
Durante a trajetória de desenvolvimento uma dada criança pode se defrontar com situações de
adversidade orgânica ou psicossocial, sendo que em condições de pobreza tais situações aumentam a
probabilidade de ocorrerem juntas. Estas condições de adversidades põem em risco o desenvolvimento
saudável da criança.
O conceito de risco é estatístico e refere-se ao aumento da probabilidade de ocorrência de uma
dada desordem nos indivíduos a ele expostos, quando comparados com grupos não expostos a ele. A
ocorrência de determinados riscos em conjunto tende a potencializar os efeitos adversos sobre o
comportamento da criança/adolescente.
Ao fazer o diagnóstico diferencial do estado de saúde ou de transtorno mental da criança e do
adolescente, é necessário que se tenha conhecimento de quais são as características psicológicas
daquela fase do ciclo vital, quais os comportamentos que mais frequentemente, naquela cultura, são
manifestados pelos indivíduos de uma mesma faixa etária. Necessitamos, portanto, da referência do que
se convencionou chamar de desenvolvimento psicológico normal.
Na perspectiva teórica da psicopatologia desenvolvimental, adota-se a dialética transacional
entre desenvolvimento normal e alterado para compreender os problemas psicológicos humanos, a
continuidade e descontinuidade no equilíbrio mental ou na psicopatologia.
Compete ao psicólogo examinar as associações entre uma dada condição médica e sintomas
depressivos, problemas de conduta social e outros problemas emocionais. Ainda, cabe a esse
profissional estudar e alertar sobre quais os mecanismos que podem levar a promoção da saúde mental em
condições de doença física, quais as condições que expõe a criança ao estresse (tais como hospitalização,
medicação e cirurgias) e quais as condutas dos clínicos que poderiam ajudá-la no enfrentamento de
adversidades. Vale lembrar que o estresse é um processo complexo, multidimensional e o ajuste
individual a esta situação é também dinâmico dependendo de condições intrínsecas, sociais e
culturais do próprio indivíduo.
Uma outra adversidade que se soma às queixas médicas é a pobreza na qual vivem as famílias
que buscam o atendimento no contexto institucional público.
A organização para coleta e documentação de dados é fundamental para a confiabilidade e validação
das avaliações dos casos. É relevante a utilização de testes, escalas e questionários com reconhecido poder
psicométrico.
Algumas questões pertinentes para reflexão do psicólogo que trabalha ou quer trabalhar junto
à clínica pediátrica.
1. Conhecer a “doença física” com a qual vai trabalhar quando em atuação com seus portadores.
2. Conhecer o protocolo de atendimento do serviço de saúde e propor o próprio protocolo para compor
com os dos outros profissionais que atendem ao indivíduo portador de doença crônica ou aguda. O
psicólogo deve ter a humildade, ao entrar no contexto clínico-hospitalar, de saber que precisa
conhecer o serviço, a equipe, os usuários deste serviço. A seguir deve ter a sabedoria de fazer
proposições que se apliquem ao serviço que o acolheu, de tal maneira que passe a ser um
profissional.
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3. Priorizar a pessoa à sua doença. Ao escutar a família falar sobre a criança e sua doença, ao escutar a
própria criança/adolescente portadora de uma doença orgânica, devemos estar atentos à existência
de sofrimento psicológico daquele indivíduo, e as estratégias de enfrentamento que ele usa para
sobreviver diante a adversidade orgânica. Faz parte do diagnóstico identificar os núcleos
saudáveis do indivíduo.
4. Conhecer os limites éticos de sua atuação. Saber sobre a(s) doença(s) com as quais se defronta na
especialidade da clínica pediátrica que desenvolve a assistência e a pesquisa não autoriza o psicólogo
a fazer diagnóstico ou dar a notícia do diagnóstico médico.
5. Conhecer os efeitos das condições psicossociais no desenvolvimento psicológico, tanto para proteger
como para por em risco o equilíbrio mental.
6. Conhecer as regras e exigências éticas para a realização de investigação envolvendo seres
humanos2. É ético apresentar o tipo de trabalho oferecido, seu objetivo e decorrência dele para que a
família possa decidir se quer ou não realizar, por exemplo, o psicodiagnóstico. Verbalizar o número de
sessões, o que será feito em cada uma delas é desejável. O relatório psicológico, já discutido pelo
Conselho Federal de Psicologia, escrito e entregue aos pais é dever do psicólogo e direito da criança
e sua família.
Considerações finais
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Resolução CNS 196/96 e suas complementares.
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profissionais de Saúde a se depararem com um grupo de crianças que enfrentam precocemente o
“múltiplo risco”, envolvendo fatores de risco biológicos, psicológicos e sociais.
A psicologia pediátrica, por sua vez, deve contribuir para a produção de conhecimentos e a elaboração
de procedimentos de avaliação e intervenção precoce que possibilitem neutralizar os efeitos negativos
dos riscos que ameaçam o desenvolvimento do bebê nascido prematuramente. Nesse sentido, o psicólogo
especializado em cuidar de crianças de alto risco neonatal deve participar do atendimento
interdisciplinar, o mais cedo possível, a fim de promover desenvolvimento saudável e adaptativo da
criança, garantindo melhor qualidade de vida aos bebês vulneráveis, assim como o suporte
psicossocial a sua família.
No grupo de neonatos com peso de nascimento abaixo de 2.500 gramas, os denominados baixo peso,
inclui-se um subgrupo de bebês que apresentam alto risco para problemas de desenvolvimento. Neste estão
reunidas crianças nascidas com peso abaixo de 1.500 gramas (denominada muito baixo peso) que foram pré-
termo, com idade gestacional abaixo de 37 semanas.
Embora a UTIN seja um ambiente protetor para que o bebê sobreviva, nesse contexto ele passa
por diversas condições de adversidades inerentes ao tratamento, que se constituem em risco para
transtornos do desenvolvimento.
Aylward (2002), para se ter uma adequada avaliação do risco para problemas de desenvolvimento nos
neonatos, deve-se levar em conta os seguintes fatores: a) o status de admissão do neonato na UTIN, ou seja,
a gravidade em que a criança se encontra, a idade gestacional, o peso de nascimento, o índice de Apgar e o
índice de risco neonatal; b) os tipos de intervenções médicas necessárias, ou seja, quais os cuidados foram
dispensados ao bebê na unidade de tratamento intensivo, que podem incluir procedimentos invasivos e
dolorosos; c) as sequelas por ocasião da alta hospitalar, do tipo manutenção do oxigênio pós-alta, déficit
neurosensorial ou enfermidades crônicas.
O bebê pré-termo e sua família estão expostos a eventos estressores que precisam ser identificados,
assim como esses podem ser enfrentados com efetivo suporte profissional que ative recursos dos indivíduos
e implemente mecanismos de proteção para neutralizar os efeitos adversos.
Segundo a psicopatologia do desenvolvimento (Rutter, 1985), o desenvolvimento da criança
inclui o interjogo entre fatores de risco e mecanismos de proteção e entre vulnerabilidades e recursos,
podendo resultar em trajetórias de sucesso ou fracasso. Desse interjogo emerge o processo de
resiliência, que consiste na superação ou no adequado enfrentamento das adversidades. A resiliência
pode ser definida como a resistência relativa aos efeitos adversos das experiências de risco que se
expressa em uma ampla variação de respostas pessoais frente a situações de estresse e adversidade
(Rutter, 2000).
O processo de resiliência depende de traços e disposições pessoais, assim como da influência
do contexto familiar.
A resiliência é o resultado da interação entre fatores genéticos e ambientais, os quais também oscilam
em sua função, podendo atuar como proteção em certos momentos e, em outros, como fator de risco.
A resiliência não recai apenas no indivíduo, tendo a família um relevante papel nos processos
bem sucedidos de desenvolvimento
Deve-se identificar os recursos protetivos da família e os eventos estressores do ambiente familiar,
que permeiam a interação dos pais com o bebê, a fim de completar a análise do poder de superação das
adversidades. No ambiente familiar, a mãe tem forte influência nos processos de mediação social de
promoção do desenvolvimento da criança, assim como nos mecanismos de proteção frente a
adversidades, especialmente quando se trata do bebê vulnerável. Por outro lado, um ambiente familiar
inadequado, como, por exemplo, a condição de pobreza, pode intensificar o risco perinatal.
A mãe do bebê pré-termo: vínculo mãe-bebê ameaçado, sentimentos maternos e apoio psicológico
Identificar fatores que afetam a qualidade dos cuidados com a saúde da criança é relevante,
pois os efeitos da não-adesão ao tratamento podem prejudicar o desenvolvimento dessa criança.
Problemas com adesão podem ocasionar, além de riscos para a mortalidade, demora para a recuperação da
saúde e/ou recidivas que podem levar a dificuldades no acompanhamento escolar, aumento no número de
consultas médicas e tempo de hospitalização, conflitos no relacionamento familiar, além do maior custo para
os serviços de saúde pública.
Dentre os fatores mais relacionados à adesão ao tratamento pediátrico, destacam-se características
da doença, do tratamento, do paciente e de sua família, e também o contexto no qual o atendimento é
realizado.
Características da doença
A literatura tem destacado que problemas com adesão podem ser observados tanto em
doenças agudas quanto em doenças crônicas. Doenças agudas são as de curta duração, cujo tratamento,
em geral, exige condutas pontuais. Nestes casos, predomina a indicação para o uso de medicamentos ou
procedimentos profiláticos acompanhando a remissão de sintomas. A qualidade dos cuidados com a criança
durante episódios de doenças agudas poderá estar associada a supervisão e vigilância de seus cuidadores
até à obtenção da cura.
Doenças crônicas são aquelas cujos recursos médico-farmacológicos disponíveis são insuficientes
para definitivamente tratar ou resolver a fisiopatologia subjacente à doença. Nestes casos, a ciência médica
somente pode oferecer aos pacientes intervenções terapêuticas que desacelerem ou impeçam o progresso
da doença, aliviem os sintomas e mantenham o melhor nível de funcionamento possível para o organismo
durante o curso da doença.
21
Verifica-se que a adesão ao tratamento no caso de doenças crônicas tende a deteriorar com o
passar do tempo, com estudos indicando ocorrer relapsos após o controle de sintomas e retomo ao
tratamento após intensificação de sintomas.
Características do tratamento
Estudos indicam que os tratamentos com menores índices de adesão são aqueles de longo prazo
(especialmente os relativos a doenças crônicas), de múltiplas exigências (como os que combinam o uso de
medicamentos com mudanças nos hábitos de vida, como a dieta e a atividade física), os que produzem
efeitos adversos (como o ganho de peso pelo uso de corticosteróide e a dor provocada por alguns exercícios
fisioterápicos), bem como aqueles tratamentos cujos resultados ainda não foram comprovados. Todo
tratamento faz demandas de um tipo ou de outro à criança e ao seu cuidador.
Características do paciente
Características da família
Medidas de adesão
Atividades educativas
Estratégias organizacionais
Dentre as estratégias recomendadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1993), destacam-se:
(1) técnicas cognitivo-comportamentais que promovam a redução da ansiedade e do medo da criança,
antes ou depois da realização do procedimento, como relaxamento, distração da atenção, modelação por
meio de vídeo ou de modelos ao vivo, e simulações utilizando ensaio comportamental; (2) técnicas que
reduzam os efeitos da experiência de dor e ansiedade como o relaxamento muscular, o biofeedback,
visualização e o treino de inoculação do estresse; e (3) estratégias que utilizem comunicação de
informações acerca do procedimento, incluindo razões para a sua execução, passos a serem executados
e descrição dos resultados esperados.
24
(4) manutenção das consequências: explicitar o reforço de unidades comportamentais numa progressão
gradual em direção ao repertório a ser estabelecido. O próprio sujeito aprenderia a identificar cada
progresso.
Considerações finais
25
AVALIAÇÃO DAS ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO DA HOSPITALIZAÇÃO EM CRIANÇAS COM
CÂNCER
“Estratégias de enfrentamento” é um termo traduzido do inglês coping, definido por Antoniazzi e cols.
(1998) como: “(...) o conjunto de estratégias utilizadas pelas pessoas para adaptarem-se a
circunstâncias adversas”.
Na década de 60 do século XX, segundo Antoniazzi e cols. (1998), tendo como representantes principais
Susan Folkman e Richard S. Lazarus. Esses autores, dentro de uma abordagem cognitiva-comportamental,
propuseram um modelo de coping dividido em duas categorias funcionais:
1) O coping focalizado no problema- quando a situação a ser enfrentada é avaliada como suscetível à
mudança, constituindo-se um esforço para atuar na situação que originou o estresse
2) O coping focalizado na emoção- quando a avaliação indica que nada pode ser feito para modificar a
situação estressante; o esforço, neste caso, está voltado para a regulação do estado emocional.
A mais recente perspectiva sobre coping propõe que existem convergências entre as estratégias de coping
e alguns traços da personalidade, motivando estudos nessa direção, estudando-se suas relações com o otimismo,
a rigidez, a auto-estima e o locus de controle. Contudo, Beresford (1994) considera que o modelo proposto por
Lazarus e Folkman (1984) continua sendo o mais compreensivo dos modelos existentes.
26
O termo coping significa “lidar com” uma situação ou problema. A sua tradução para o português
como estratégia de enfrentamento pode limitar a compreensão do termo, dando a impressão de que inclui
somente as ações dirigidas à resolução de problemas. Neste texto, o termo “estratégia de enfrentamento” é
utilizado com o mesmo entendimento que é dado ao coping, ou seja, considerando todas as formas,
adequadas ou não, de se lidar com problemas.
Ainda em relação às estratégias de enfrentamento, é importante afirmar que, no Brasil, existe uma
grande demanda de estudos e pesquisas.
Diante de um estressor, deve ser questionado se a resposta apresentada pela criança é
intencional ou não. Em caso afirmativo, o comportamento se caracteriza como uma resposta de
coping e, caso contrário, trata-se de uma resposta de stress. Na resposta de stress, a próxima questão é
saber se essa resposta leva a um resultado adaptativo, o qual promove um ajustamento geral positivo.
Na resposta de coping, o processo é mais complexo, incluindo aqueles componentes anteriormente
descritos. A questão aqui está relacionada à possibilidade da resposta de coping levar a criança a
alcançar seu objetivo, tendo como consequência o sucesso (coping adaptativo) ou o fracasso (coping
mal adaptativo).
Foi realizada uma pesquisa visando a apresentar uma proposta de avaliação das estratégias de
enfrentamento da hospitalização em crianças com câncer, com ênfase na importância do brincar no
hospital, buscando contribuir para o atendimento hospitalar de cada criança e para o direcionamento de
intervenções que tomem o suporte social3 mais adequado às instituições hospitalares.
A perspectiva de coping adotada neste estudo refere-se ao coping focalizado no problema e coping
focalizado na emoção.
Procurou-se, então, identificar os principais estressores da hospitalização infantil: a doença, a dor, o
ambiente hospitalar, polaco familiar, a exposição a procedimentos médicos invasivos, a anestesia
acompanhada do medo ao despertar, a separação dos pais, parentes e amigos, o stress dos acompanhantes,
a ruptura da rotina de vida e adaptação a uma nova rotina imposta e desconhecida, a perda da autonomia,
controle e competência pessoal, a incerteza sobre a conduta mais apropriada, e a morte.
No caso da criança com câncer, todos os estressores citados anteriormente estão presentes ria
hospitalização, além de intensificados pelo tratamento prolongado.
A necessidade de identificar comportamentos inadequados presentes na hospitalização infantil busca
atender a um outro aspecto da assistência psicológica à criança com câncer — a intervenção, o que reforça a
importância da proposição e desenvolvimento de instrumentos dirigidos para a avaliação de suas estratégias
de enfrentamento da hospitalização.
Além da identificação do contexto a ser enfrentado, outros aspectos relacionados à criança, como o
nível de desenvolvimento, o sexo, a experiência anterior com o estressor e o temperamento, devem ser
considerados a fim de verificar suas relações com as estratégias de enfrentamento apresentada.
28 crianças (19 meninas e 9 meninos), com idade entre 6 e 12 anos (idade média de 9 anos) que se
encontravam em tratamento oncológico no serviço de oncohematologia de um hospital público infantil, em
Vitória/ES.
A assistência nesse hospital é multidisciplinar.
O instrumento proposto por Motta e Enumo (2001, 2004b) recebeu o nome de AEH-Instrumento de
Avaliação das Estratégias de Enfrentamento da Hospitalização e é composto por:
3
O termo suporte social, neste texto, refere-se ao conjunto de ações desenvolvidas por instituições não-governamentais, de apoio a
crianças e adolescentes com câncer, no qual está incluída a realização de atividades recreativas, dirigidas por voluntários no hospital.
27
1) Um roteiro de entrevista com 5 perguntas a serem feitas para a criança sobre suas estratégias de
enfrentamento da hospitalização (pensamentos, sentimentos e atitudes), o que gostaria de fazer no
hospital e o brincar (definição e preferência pelo quê e com quem brincar no hospital);
2) Um caderno de desenho espiral com 21 cenas desenhadas em preto-e-branco sobre ternas que
retratam possíveis estratégias de enfrentamento da hospitalização. denominado Conjunto de
Pranchas A-Enfrentamento da Hospitalização;
3) Um caderno de desenho espiral com 20 tipos de brincadeiras desenhadas em preto-e-branco,
denominado Conjunto de Pranchas B-Brincar no Hospital;
4) Folhas de registro das respostas
O Conjunto A continha cenas que representam comportamentos, classificados anteriormente como: (a)
estratégias facilitadoras: brincar, assistir TV, cantar e dançar, rezar, estudar, conversar, ouvir música, ler gibi,
buscar informações e tomar remédio; e (b) estratégias não-facilitadoras: chorar, brigar, esconder, ficar triste,
desanimar, fazer chantagem, pensar em fugir, sentir culpa, sentir medo, pensar em milagre e dormir.
Estratégias de enfrentamento facilitadoras aquelas que se referem a uma estratégia considerada adaptativa
e, estratégias de enfrentamento não-facilitadoras, aquelas consideradas não adaptativas à situação.
Por meio do Conjunto de Pranchas B — Brincar no Hospital, pretendeu-se investigar, de modo mais
específico, a importância atribuída ao brincar pela criança no seu processo de enfrentamento da
hospitalização. Foi utilizada a classificação por família de brinquedos proposta pelo Sistema Esar4, que
permite diferenciar as expressões lúdicas, identificando os brinquedos como: jogos de Exercício (tocar
instrumentos, brincar com bola), jogos Simbólicos (fantoches. palhaço, brincar com objetos médicos e
desenhar), jogos de Acoplagem (montagem, modelagem, recorte e colagem e quebra-cabeça) e jogos de
Regras simples e complexas (dominó, baralho, bingo, dama e minigame), foi acrescentada ao padrão de
brincadeiras acima descrito uma categoria contendo brincadeiras abordando atividades recreativas diversas
(AD), como: assistir televisão, ler gibi, cantar e dançar, ouvir e contar estórias, que não puderam ser
classificadas pelo Sistema Esar.
A aplicação do instrumento acontecia individualmente, com a participação da criança e da
pesquisadora, com duração média de 50 minutos, após a autorização do responsável e o estabelecimento do
rapport com a criança.
Antes da apresentação das pranchas do Conjunto de Pranchas A — Enfrentamento do Hospital, a
criança era questionada a respeito de seus sentimentos, pensamentos e atitudes frente à hospitalização e
sua resposta era verbal, tendo sido gravada em áudio, Em seguida, apresentava-se à criança o instrumento
(caderno com figuras) e o bloco de registro da criança.
Foi apresentada à criança uma prancha de cada vez, devendo ela descrever a cena, para, em
seguida, responder o quanto a figura se parecia com o que ela tem feito durante o tempo que passa no
hospital.
Para registrar a resposta, foram oferecidos à criança cinco círculos de velcro, de tamanho e cores
iguais, que deveriam ser fixados no círculo preso ao caderno de respostas. A criança deveria fixar um círculo
quando achasse que havia feito apenas às vezes o que estava na figura; dois círculos no caso de quase
sempre; três círculos no caso de sempre e; nenhum círculo para o caso de nunca ter feito.
Após a escolha de cada figura, a criança era questionada sobre o motivo de sua resposta, sendo esta
gravada em áudio novamente.
Para o Conjunto de Pranchas B — Brincar no Hospital, o mesmo processo desenvolvido no Conjunto
de Pranchas — A.
Para a elaboração do AEH, as autoras tomaram como base outros instrumentos disponíveis sobre
estresse, ansiedade infantil e qualidade de vida como: a Escala de Stress Infantil ESI (Lipp e Luccarelli,
1998), o Inventário de Ansiedade Traço-Estado IDATE-C (Spielberg, 1983), o Autoquestionnaire Qualité de
Vie Enfant Imagé — AUQEI, de Manificat e Dazord (Assumpção, Kuczynski, Sprovieri e Aranha, 2000), a
adaptação do Inventário de Estratégias de Coping de Folkman e Lazarus, feita por Savóia, Santana e Mejias
(1996) e a Escala de Avaliação do Comportamento da Criança, proposto por Löhr e Silvares (Löhr, 1998).
As temáticas abordadas no AEH foram selecionadas a partir de uma análise dos instrumentos citados
e da observação direta do cotidiano da criança no ambulatório e na enfermaria do hospital, durante três
4
Esar: sistema de classificação de jogos e brinquedos, criado por Denise Garon, psicopedagoga pré-escolar, analista de jogos e
brinquedos.
28
meses, quando foi registrada uma variedade de comportamentos indicativos de formas de enfrentar a
hospitalização como cantar, brincar, chorar, dormir, ler, entre outros.
Relato de casos
Caso 1
Luiza é uma menina com seis anos de idade na época da coleta de dados, sendo a filha mais velha de
três irmãos. Vivia com os pais, irmãos, sobrinho e enteados da mãe, totalizando cerca de 12 pessoas na
casa, no interior do ES. A família era católica. Luiza parou os estudos na pré-escola, quando ficou doente.
Seu diagnóstico era de leucemia, estando em tratamento há 9 meses. Na época da coleta de dados,
estava na fase da manutenção. Não teve recidivas e a maior parte de suas internações foi para medicação.
Somente uma vez precisou ser internada por intercorrência, em função de queimaduras de sol.
De um modo geral, seu padrão de respostas caracterizou-se por um excesso de estratégias de
enfrentamento não-facilitadoras e uma baixa frequência de estratégias facilitadoras para lidar com a
hospitalização, tendo escolhido as pranchas referentes a comportamentos de chorar, esconder, ficar triste,
fazer chantagem, sentir medo. Por outro lado, não escolheu estratégias facilitadoras como conversar, ler gibi,
tomar remédio e buscar informações.
Percebe-se que seus maiores estressores eram os procedimentos médicos invasivos, contra os quais
pensava ou verbalizava estratégias que tentassem mudar e/ou alterar o estressor, como se esconder para
não ser medicada.
Sua condição de hospitalização era agravada pela restrição ao convívio com a mãe. Ela tinha um bebê
para cuidar e precisava ausentar-se do hospital durante as noites, deixando Luiza sozinha. Assim,
sentimentos de solidão pareciam potencializar respostas de tristeza e choro. Dessa forma, a separação da
mãe acabava sendo relacionada à hospitalização, que, consequentemente, tornava-se mais aversiva para a
criança.
A verificação das respostas de Luiza permitiu identificar 13 temas que demandam intervenção: chorar,
esconder, ficar triste, cantar e dançar, fazer chantagem, conversar, ouvir música, sentir medo, ler gibi, tomar
remédio, pensar em milagre, dormir e buscar informações. Luiza parecia não vivenciar momentos mais
agradáveis no hospital, insistia que isso é para “fazer em casa” ou “com a mãe”.
Para Luiza, dormir era interpretado como uma ameaça, na medida em que, ao dormir, sua mãe saía. A
ausência da mãe aumentava a ansiedade da criança durante a noite.
Esconder e não querer saber da doença são respostas que indicam a necessidade de uma
intervenção por meio de técnicas que dêem à criança recursos para enfrentar melhor a situação. O brincar,
por despertar interesse na criança, pode ser usado como recurso para informar, de maneira lúdica, aspectos
da doença e do tratamento também.
No caso de Luiza, o fato de ter relatado não tomar remédio não sugere intervenção, uma vez que a
análise da justificativa da resposta permitiu verificar que suas medicações são feitas em casa, não
significando falta de adesão ao tratamento no ambiente hospitalar.
Em alguns momentos, Luiza parecia não se importar com nada, nem mesmo com a doença e tudo que
a envolve, inclusive a entrevista, indicando um quadro de distanciamento, que merece ser pesquisado de
modo aprofundado.
Questões contextuais, como o nascimento do irmão, parecem contribuir para a sua dificuldade no
enfrentamento adequado da hospitalização.
Caso 2
Tatiana tinha 9 anos de idade e estava na 2ª série na época da coleta de dados, tendo ficado um
tempo sem estudar em função do tratamento. Era filha única, residia com seus pais na Serra/ES e
frequentavam a Igreja Maranata.
Estava em tratamento de leucemia há 11 meses. No momento da pesquisa, foi identificado em seu
prontuário médico ambulatorial o registro de 10 internações, a maioria delas para medicação. Não teve
recidivas desde o início do tratamento.
Tatiana mantinha-se grande parte do tempo perto da mãe. Por vezes, andava até a mesa de
brinquedos para montar, mas não interagia muito com as outras crianças, falava pouco. A presença do pai
também era constante e ele aparentava estar tranquilo no ambiente hospitalar. Foi com ele que se
29
estabeleceu o primeiro contato para a autorização da participação de Tatiana na pesquisa. Tatiana concordou
em participar da pesquisa, mostrando envolvimento ao responder as perguntas, mesmo que não falasse
muito.
Analisando suas respostas relacionadas ao enfrentamento da hospitalização, verifica-se um padrão de
respostas, mais indicativo de estratégias facilitadoras. Essas, por sua vez, caracterizam-se por estratégias
cujo uso não envolve, necessariamente, a participação de outras pessoas.
Foram identificados sete temas que poderiam ser explorados na intervenção psicológica: chorar,
cantar e dançar, rezar, desanimar, conversar, dormir e buscar informações. Estratégias não-facilitadoras
relacionadas ao chorar parecem ser evocadas frente aos procedimentos médicos invasivos. Técnicas como
relaxamento e distração poderiam ser utilizadas para auxiliar Tatiana a enfrentar, de forma mais adaptativa,
esse estressor.
Segundo os relatos de Tatiana, os estudos não estavam sendo prejudicados pelo tratamento; além
disso, não havia material pedagógico disponível no hospital. Argumentou que não rezava porque esquecia.
Dormir não se caracterizava como estratégia não-facilitadora usada por Tatiana, na medida em que
era uma decorrência do tratamento: “(...) eu acordo muito cedo prá vir, aí, eu durmo”. Já o desânimo relatado
por Tatiana denotava sua insatisfação por ter que vir ao hospital.
Diante dos relatos de Tatiana, podem ser indicadas intervenções que facilitem ou estimulem a sua
integração com outras crianças, favorecendo o estabelecimento de uma relação mais agradável com o
hospital. Nesse sentido, o brincar pode ser utilizado como recurso facilitador desse tipo de intervenção.
Considerações finais
30
O objetivo principal da psicologia aplicada à odontologia é interferir nas variáveis psicossociais
que medeiam os processos de diagnóstico, tratamento e reabilitação em odontologia, visando
promover e manter o estado geral de saúde do indivíduo, bem como prevenir e facilitar o
enfrentamento eficiente de situações de tratamento dos (transtornos) problemas bucais.
A intervenção psicológica concomitante ao tratamento odontológico tem auxiliado alguns pacientes a
enfrentar rotinas odontológicas consideradas aversivas (anestesia injetável e utilização de motores, por
exemplo) reduzindo o nível de ansiedade geralmente manifestado por indivíduos com história de medo ou de
não- colaboração com tratamento bucal.
A psicologia aplicada à odontologia pode ser caracterizada como um conjunto de
conhecimentos teóricos e técnicos, derivado da psicologia clínica da saúde, aplicado às atividades de
avaliação, controle e modificação de repertórios de comportamentos de indivíduos expostos a
tratamento odontológico ou envolvidos em situações de cuidados de saúde bucal, incluindo familiares
e cuidadores.
Observa-se que contribuições da psicologia têm sido úteis tanto para facilitar a ação do cirurgião-
dentista no consultório, quanto para modificar crenças e hábitos de indivíduos no que se refere aos
cuidados com a higiene bucal, alimentação e a saúde em geral.
5
Comportamentos que dificultam, atrasam ou impedem a atuação do profissional, como por exemplo, a manifestação de choro,
movimentos de cabeça e corpo, recusa em entrar no consultório, não abrir a boca.
6
Estratégias que enfraquecem ou reduzem os comportamentos não colaboradores, como por exemplo, punição verbal, contenção
física ou a suspensão de eventos positivamente reforçadores.
31
odontopediatria poderia facilitar a execução de rotinas odontológicas curativas, de modo a garantir uma maior
participação ativa e voluntária da criança com o tratamento bucal.
32
Modelos teóricos que se propõem a compreender as variáveis que atuam sobre o desenvolvimento do
medo de dentista, fazemos referência a três propostas:
1) O modelo de Weiner e Sheehan (1990) divide o medo de cientista em dois tipos: endógeno (como
parte de uma desordem de ansiedade mais ampla que o indivíduo já possui) e exógeno (como
resultado da história de aprendizagem direta ou indireta).
2) O Sistema de Seattle, proposto por Milgrom e colaboradores. (1985). especifica quatro categorias de
medo: (a) tipo I (medo simples, adquirido por condicionamento); (b) tipo II (ansiedade manifestada por
meio de reações somáticas ao tratamento); (c) tipo III (pacientes portadores de transtornos de
ansiedade generalizada, desenvolvidos a partir de outros contextos, não necessariamente
relacionados a tratamentos de saúde); e (d) tipo IV (pacientes que apresentam desconfiança de
cirurgiões-dentistas e se sentem ameaçados na presença destes profissionais).
3) O modelo de Rachman (1977) postula duas vias de aquisição de medo de dentista: (a) por
experiência direta (condicionamento aversivo); e (b) por experiência indireta de aprendizagem (por
modelação ou acesso a informação obtida de terceiros).
Não podemos negligenciar, todavia, as evidências clínicas e de pesquisa de que dor e medo são
manifestações relacionadas.
O próprio profissional de odontologia pode estar contribuindo para a perpetuação do mito do dentista
sádico, quando atua apenas como um técnico que conserta dentes, não se preocupando com o bem-estar
físico e emocional dc paciente, especialmente com a história de exposição do paciente a tratamentos
odontológicos.
Observa-se que grande parte dos estudos em odontologia utiliza escalas e roteiros de entrevista que,
por meio de relatos verbais de pacientes e acompanhantes, obtêm informações acerca da percepção de
medo e/ou de ansiedade que estes indivíduos manifestam quando expostos à situação de tratamento
odontológico. Nestes casos, os dados obtidos são, em grande parte, produtos de exercício de memória e
julgamento realizados pelos pacientes, a partir de solicitação dos pesquisadores, implicando, muitas vezes,
em alto grau de subjetividade, dificultando comparações entre pacientes.
Outra lacuna metodológica se refere à carência de estudos observacionais que utilizam sistemas de
categorias de comportamento e procedem a análises funcionais do comportamento de pacientes, familiares e
profissionais.
Muitas são as implicações para o indivíduo que tem dificuldades em lidar com o medo criado
pelo tratamento odontológico, incluindo prejuízos para sua própria saúde bucal e consequências
psicológicas adversas. Em geral, este paciente tem dificuldades em comparecer às consultas
previamente agendadas, e quando o fazem, o seu nível de estresse é tão elevado que chega a interferir
sobre o desempenho profissional da equipe odontológica. Por conta desse adiamento, muitas vezes, o
paciente chega à consulta odontológica com um quadro clínico bucal bastante agravado, o que contribui para
que o tratamento se tome mais demorado e muitas vezes mais doloroso.
O paciente que desenvolve estratégias de enfrentamento eficientes, em geral tem condições de
submeter-se a tratamento em esquema preventivo, que tende a ser mais rápido e envolver menos
33
desconforto físico. Além disso, promove a recuperação estética e funcional dos dentes, o que certamente tem
influência sobre a imagem geral do paciente e sua autoestima (Moraes, 1997).
Além destas condições potencialmente estressantes, o medo e a não-colaboração do paciente
com o tratamento odontológico pode produzir efeitos deletérios sobre o desempenho dos
profissionais.
Além da tecnologia comportamental, alguns estudos investigam outras modalidades de intervenção
relacionada à não-colaboração de pacientes em tratamento odontológico. Um conjunto significativo de
pesquisas tem investigado como o uso de medicamentos específicos, tais como os benzodiazepínicos
(diazepam e midalozam, por exemplo), podem produzir alterações no repertório de comportamentos do
paciente, especialmente relacionadas à tranquilização e sedação do mesmo durante o atendimento
odontológico.
Os estudos demonstram, de maneira geral, que participantes sob efeito de benzodiazepínicos tendem
a manifestar maior grau de colaboração comportamental às rotinas odontológicas, quando comprados a
grupos de controle que recebem placebo.
Seguindo a orientação da Organização Mundial de Saúde (OMS), no que se refere à tendência de
substituição de modelos médicos e organicistas de atendimento e intervenção em saúde por modelos
integrais de assistência, entende-se que a simples utilização de drogas, sem nenhum ou com. precário
cuidado com o manejo comportamental, não se viabiliza pela própria ineficiência. Aponta- se a importância
das estratégias de intervenção psicológica, concomitantes ao uso de estratégias farmacológicas,
visando o atendimento às necessidades biopsicossociais do paciente.
Kendrick (1999) aponta algumas medidas que poderiam contribuir para o desenvolvimento de um
sistema mais eficiente de atendimento em odontopediatria:
1) Posição do paciente: quando a criança for sentar-se na cadeira odontológica, é importante que ela
esteja na posição horizontal, com os pés levemente mais altos que a cabeça. O cirurgião-dentista
deve dar suporte à criança enquanto a cadeira é reclinada e a criança se ajeita. Para o seguimento
desta simples instrução, sem o uso de contenção física, exigir-se-á do profissional, habilidades de
comunicação e estratégias de convencimento (persuasão) da criança.
2) Comunicação Verbal: deve ser o grande instrumento do dentista para lidar com a criança, em especial
com aquelas que apresentam baixos índices de colaboração. O profissional deve falar com a criança
de forma clara e direta. Deve-se fazer uso de feedback, especialmente através de reforçamento
positivo de comportamentos da criança, quando uma pequena parte ou toda a instrução for seguida.
Vale ressaltar, ainda, que o profissional deve, sempre que possível, manter contato visual direto
enquanto fala com a criança, além de ser gentil, sem, no entanto, perder a autoridade. O profissional
deve utilizar uma linguagem compatível com o nível de compreensão da criança acerca dos
procedimentos a serem executados e suas etapas.
3) Procedimentos de distração: o profissional pode transformar os estímulos do consultório em elementos
de interesse da criança. Por exemplo, o tecido de borracha do isolamento absoluto pode virar a capa
de um super-herói. O consultório deve ser, preferencialmente, decorado com temas lúdicos que sejam
de interesse das crianças. É interessante manter livros, brinquedos ou miniaturas dos instrumentos
odontológicos para que a criança possa brincar e se familiarizar com as rotinas odontológicas.
Modelação e dessensibilização
A modelação é procedimento no qual a criança assiste a um vídeo (ou slides, ou mesmo cenas
ao vivo) de uma outra criança que foi submetida a um procedimento odontológico semelhante àquele
que será executado nesta criança. Neste caso, desloca-se a atenção da criança para os comportamentos
colaborativos e não para o procedimento odontológico a ser executado.
34
A dessensibilização consiste em procedimentos de aproximação sucessiva, nos quais o
profissional vai apresentando ao paciente, gradativamente, uma sequência de estímulos e/ou
situações organizados conforme uma hierarquia potencial de ameaça. Nestes casos, o paciente tem a
oportunidade de ser exposto a cada estímulo ou objeto e adaptar-se ao enfrentamento da condição. O
procedimento pode ser combinado com explicações prévias, oportunidades de manuseio de estímulos e
sistemas de relaxamento muscular e/ou respiratório.
Conte-mostre-faça
Um procedimento muito útil para determinados clientes que preferem ter controle total sob a situação a
que serão submetidos, é a combinação de estratégias de apresentação, nomeação, descrição e
demonstração (a estratégia de manejo identificada como conte, mostre e faça). Neste caso, o
odontopediatra apresenta os principais instrumentos que serão utilizados no tratamento, nomeia-os,
descreve e demonstra sua utilização à criança. Observa-se que a demonstração pode ser efetuada
verbalmente ou, ainda, em modelos de gesso, manequim ou vídeo. A apresentação dos instrumentos tem o
objetivo de reduzir a ansiedade da criança frente a uma situação desconhecida, evitando-se a geração de
temores e crenças disfuncionais. A cada passo do tratamento, a criança pode receber explicações detalhadas
sobre sua execução, desde que apresentadas de modo a que possam ser devidamente compreendidas pela
criança.
O odontólogo pode utilizar um procedimento de permissão de controle sobre o tratamento. Neste caso,
o profissional ensina a criança a informar (com algum tipo de sinal) quando estiver sentindo dor ou
algum desconforto com o tratamento. O dentista deve interromper a execução do tratamento frente ao
sinal da criança e demonstrar os progressos que a criança vem obtendo no que se refere ao
enfrentamento do tratamento. O objetivo desta estratégia é estimular a criança a superar, gradativamente
suas próprias realizações comportamentais, fazendo com ela perceba que mantém controle sobre as ações
do dentista.
A contingência de fuga consiste em interromper o tratamento por um curto intervalo de tempo, após
manifestações de colaboração no intuito de permitir que a criança descanse.
Exercícios
2) A inserção do psicólogo nos serviços de assistência pediátrica hospitalar, iniciada no Brasil na década
de :
a) 1990
b) 1980
c) 1970
d) 1960
4) No Brasil, de acordo com Marques (2001), a implantação dos programas de internação conjunta teve
iniciativas isoladas desde 1969. Observa-se uma tendência na ampliação do foco de atenção hospitalar
pediátrica da criança para a mãe e/ou acompanhante, e deste para a família, a rede de apoio familiar e
social. Um dos avanços e termos de direitos para ser acompanhado é representado pelo:
a) Estatuto da Criança e do Adolescente
b) A entrada do psicólogo em serviços pediátricos
c) A constituição de 1988
d) O código de menores
5) As doenças que acometem crianças, e tornam necessária a hospitalização, podem ser agudas ou
crônicas. Ainda dentro das patologias que necessitam internação encontram-se as:
a) doenças de evolução incerta
b) doenças infecto-contagiosas
c) doenças do neonato
36
d) doenças relacionadas ao âmbito da saúde mental
8) O ideal na organização dos grupos de atendimento aos pais é que eles sejam divididos em grupo de
pais e grupo de acompanhantes. Enquanto o grupo de pais seria destinado a discutir a criança doente
e seu contexto, o grupo de acompanhantes destinar-se-ia ao:
a) atendimento compulsório aos familiares
b) atendimento conjunto com o médico
c) atendimento de aspectos relativos ao atendimento de familiares
d) atendimento em grupos de reflexão
10) O cuidado desenvolvimental precoce do bebê deve necessariamente incluir o suporte psicológico às
mães, a fim de ativar mecanismos de proteção para neutralizar emoções maternas negativas e
promover a adequada interação mãe-bebê. O impacto do nascimento e da internação do bebê
prematuro pode causar às mães:
a) discrepância entre bebê real e bebê imaginário
b) dificuldades na percepção do bebê
c) dificuldades para amentar
d) dificuldades no relacionamento com os companheiros
11) (Residência Multiprofissional UFRJ 2015/2016) Segundo Crepaldi e colaboradores (2006), o trabalho do
psicólogo em unidades hospitalares pediátricas se baseia em um cuidado assistencial dirigido à criança e/ou
ao adolescente, seu acompanhante e família, além da equipe de profissionais de saúde. Entretanto, para
que essa assistência seja adequada, o psicólogo deve planejar sua intervenção com base no conhecimento
da realidade especifica e nas demandas da unidade em que irá trabalhar. Para tal, ele deve realizar um
diagnóstico:
a) Familiar
b) Institucional
c) Terapêutico
d) Diferencial
12) Consiste(m) no principal instrumento para a familiarização do psicólogo com o contexto institucional:
a) Interconsulta médico-psicológica
b) Psicodiagnóstico
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c) Técnicas de observação
d) Teorias e técnicas de psicoterapia infantil
13) Pode ocorrer em Hospitais em que não há psicólogos contratados em todas as unidades de internação.
Nesta atividade o psicólogo realiza um levantamento de dados, através de entrevistas com familiares, equipe
e paciente, bem como a análise do contexto de internação. Esta descrição refere-se á (ao)
a) Interconsulta médico-psicológica
b) Psicodiagnóstico
c) Diagnóstico institucional
d) Psicoterapia breve
14) A preparação psicológica da criança e dos pais para cirurgias e procedimentos invasivos é fundamental,
pois lhes possibilita:
a) descrição e informação sobre onde e o que será realizado.
b) incluir o acompanhante e demais familiares, ou ser realizada em separado com eles, além de se
oferecer apoio e acompanhá-los durante sua realização
c) alívio de ansiedades no pré e pós-cirúrgico, devido à impossibilidade de expressão de sentimentos,
insegurança, medos quanto à anestesia e a morte
d) Certo grau de controle sobre o desconhecido que a situação cirúrgica representa
15) Um aspecto que deve ser considerado no trabalho do psicólogo em hospitais e unidades pediátricas diz
respeito à necessidade de integrar-se ao trabalho:
a) Interdisciplinar
b) Multidisciplinar
c) Uniprofissional
d) Bipessoal
GABARITO
1B 2C 3D 4A 5C 6B 7A 8C 9B 10 A
11 B 12 C 13 A 14 D 15 A 16 C
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