Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina Departamento de Anatomia Patolgica e Medicina Legal Disciplina de Imunologia MED 194

Hipersensibilidade celular
Monitor: Bruno de Bezerril Andrade.

Sumrio:
1. Introduo ..................................................................................................................... 1 2.Tipos de hipersensibilidade celular.............................................................................. 3 3. Hipersensibilidade de contato ..................................................................................... 4 3.1. Fases da hipersensibilidade de contato.................................................................... 5 3.1.1. Fase de sensibilizao....................................................................................... 5 3.1.2. Fase efetora....................................................................................................... 5 4. Hipersensibilidade tipo tuberculnica......................................................................... 6 4.1. Teste cutneo para tuberculina (PPD) ..................................................................... 7 4.2. Mecanismo da reao .............................................................................................. 7 5. Hipersensibilidade granulomatosa.............................................................................. 8 5.1. Morfologia da reao granulomatosa ...................................................................... 8 6. Questes para estudo.................................................................................................... 9 7. Bibliografia recomendada.......................................................................................... 10

1. Introduo
O termo hipersensibilidade aplicado quando uma resposta adaptativa ocorre de forma exagerada ou inapropriada, causando reaes inflamatrias e dano tecidual. A hipersensibilidade uma caracterstica do indivduo e no se manifesta no primeiro contato com o antgeno indutor da reao de hipersensibilidade, mas geralmente aparece em contatos subseqentes. De acordo com a definio de Coombs e Gell, as reaes de hipersensibilidade podem ser divididas didaticamente em quatro tipos (I, II, III e IV). preciso dizer que, in vivo, estas reaes no ocorrem isoladamente. Os trs primeiros tipos so mediados por anticorpos, enquanto que o quarto tipo mediado primariamente por clulas T e macrfagos. Neste roteiro, somente as reaes do tipo IV sero conceituadas e discutidas.

As reaes de hipersensibilidade do tipo IV, ou de hipersensibilidade tardia (celular), dependem de diversos eventos que caracterizam a resposta imunolgica celular e envolvem um nmero significativo de clulas recrutadas. Por estes motivos, levam mais de 12 horas para se desenvolver. Podem ser demonstradas na patognese de muitas doenas autoimunes e infecciosas (tuberculose, lepra, toxoplasmose, leishmaniose, etc.). Outra forma de hipersensibilidade celular a dermatite de contato, que apresenta leses mais papulares. O mecanismo de dano na hipersensibilidade celular inclui linfcitos T, macrfagos e moncitos. Linfcitos T citotxicos (L-Tc) causam dano tecidual direto enquanto Linfcitos T auxiliadores (L-Th) secretam citocinas que ativam e recrutam L-Tc , moncitos e macrfagos. Os macrfagos so os responsveis pela magnitude da leso tecidual. A hipersensibilidade tardia no pode ser transferida de um animal para outro atravs do soro, mas pode ser transferida pelos linfcitos T. As clulas T necessrias para a resposta tardia so clulas que se tornaram sensibilizadas a um antgeno em particular atravs de um encontro prvio.

Tabela 1:

Comparao entre os diferentes tipos de hipersensibilidade Tipo-I (anafiltico ou hipersensibilidade imediata) IgE Exgeno 15-30 minutos Tipo-II (citotxico anticorpo dependente) IgG, IgM Superfcie celular Minutos-horas Tipo-III (complexos imunes) IgG, IgM Solvel 3-8 horas Eritema e edema, necrose.

caractersticas

Tipo-IV (tardio ou celular)

Anticorpo Antgeno Tempo de resposta Expresso

Nenhum Tecidos e rgos 48-72 horas Eritema e endurao.

eczema

Lise e necrose

Histologia

Acmulo de neutrfilos, basfilos e eosinfilos.

Anticorpo e complemento, fagocitose.

Complemento e neutrfilos (s vezes macrfagos)

Moncitos e linfcitos.

Transferncia

Anticorpo Asma alrgica, anafilaxia, rinite alrgica, urticria.

Anticorpo Eritroblastose fetal, sndrome de Goodpasture, Miastenia grave.

Anticorpo Lpus eritemastoso sistmico, glomerulonefrite.

Clulas T Doenas granulomatosas, tireoidite de Hashimoto.

Exemplos

Figura 1: Ilustrao dos diferentes tipos de hipersensibilidade (Kuby, Immunology, 2001)

2.Tipos de hipersensibilidade celular

Trs tipos de hipersensibilidade celular so distinguidos de acordo com a histologia e apresentao clnica. Tais tipos esto listados na tabela 2 e sero abordados nos tpicos seguintes.
Tabela 2:

Tipos de hipersensibilidade tipoIV Tipo Tempo de reao Aparncia clnica Histologia Linfcito, seguido de macrfagos; edema de epiderme. Linfcitos, moncitos, macrfagos. Macrfagos, clulas epiteliides e gigantes, fibrose. Antgeno e stio Na epiderme (produtos qumicos orgnicos, venenos, metais pesados, etc.). Intraderme (tuberculina, etc.). Persistncia do antgeno ou presena de corpo estranho (tuberculose, lepra, etc.).

Contato

48-72 h

Eczema

Tuberculnica

48-72 h

Endurao local

Granulomatosa

21-28 dias

Endurao local

3. Hipersensibilidade de contato
Trata-se basicamente de um fenmeno epidrmico. caracterizada clinicamente por eczema (dermatite) no local de contato com o alrgeno. Antgenos comuns nestas reaes so os haptenos (nquel, cromato e substncias qumicas encontradas na borracha), a hera venenosa e o carvalho venenoso. Na hipersensibilidade de contato os haptenos penetram pela epiderme e se conjugam s protenas normais do organismo (que funcionaro como protenas carreadoras de haptenos). Alguns haptenos, como o dinitroclorobenzeno (DNCB), iro sensibilizar quase todos os indivduos. O reconhecimento de um conjugado pela clula T especfico para um conjugado hapteno/carreador e no dependente do reconhecimento separado do hapteno e do carreador como ocorre na formao de anticorpos. As clulas de Langerhans so as principais clulas apresentadoras de antgenos na hipersensibilidade de contato. Aproximadamente quatro horas aps a exposio ao DNCB, as clulas de Langerhans aparecem nas reas corticais dos linfonodos drenantes.
Figura 2: Ilustrao da hipersensibilidade de contato. esquerda, os mecanismos imunolgicos. Abaixo, demonstrao clnica em relao a diversas substncias (Modificado de Kuby, Immunology, 2001).

3.1. Fases da hipersensibilidade de contato

3.1.1. Fase de sensibilizao Ocorre em torno de 10 a 14 dias no homem. Segue o seguinte roteiro: 1) Absoro do hapteno pela pele; 2) Combinao do hapteno com uma protena (carreador); 3) Internalizao do conjugado hapteno-carreador pelas clulas apresentadoras de antgenos (APC); 4) Migrao das clulas apresentadoras de antgenos para as reas corticais dos linfonodos regionais; 5) Apresentao do conjugado hapteno-protena processado (atravs do MHC II das APC) aos linfcitos TCD4+ auxiliares; 6) Formao de populao de TCD4+ ativados e uma de memria; Atravs de estudos, foi comprovado que a dose de antgeno por unidade de rea o principal determinante da sensibilizao e no a dose total ou rea total.
Figura 3: Fase de sensibilizao
Antgeno processado Clulas de memria (vida longa)

Clula TDTH

Clulas efetoras (vida curta)

APC Clula TCD4 h (Kuby, Immunology, 2001)
Clulas Apresentadoras de Antgenos (APC): Macrfago Clulas de Langerhans

Clulas T na hipersensibilidade tardia :

Linfcitos TCD4 auxiliares (geralmente Th1) Linfcitos TCD8 citotxicos (ocasionalmente)

3.1.2. Fase efetora A primeira manifestao da hipersensibilidade de contato ocorre depois de 4 a 8 horas da segunda exposio ao imungeno. Os linfcitos TCD4+ de memria so ativados pela apresentao do conjugado hapteno-protena processado pelas clulas de Langerhans. A partir deste ponto, essas clulas passam a produzir e secretar IL-2, IL-3, IFN-, entre outras citocinas importantes para este processo de reao de hipersensibilidade. Segue-se, ento,

uma proliferao de linfcitos T induzida por IL-2. O IFN- induz modificaes nos ceratincitos, estimulando-os a liberar outras citocinas, tais como IL-6 e IL-1. O resultado uma intensa migrao de linfcitos para o stio da inflamao e formao de eczema. A maior populao celular infiltrante da linhagem de linfcitos TCD4+, porm encontramse tambm linfcitos TCD8+, clulas de Langerhans, e em menor proporo, basfilos e mastcitos (geralmente sofrem degranulao). Em uma fase mais tardia (48-72 horas) temse uma infiltrao de macrfagos com liberao de prostraglandina-E, que induzem uma regulao negativa e a degradao do Hapteno conjugado.
Figura 4: A fase efetora a) Ativao de linfcitos T sensibilizados
MHC II + Antgeno IL-2R CD4 IL-2

b) Cascata de ativao de linfcitos e macrfagos b) Cascata de linfcitos de Macrfago e linfcitos Linfcito Th ativado

IFN-

APC Sinal co-estimulador

Linfcito Th1

Macrfago

IL-12

IL-2

IL-2

(Kuby, Immunology, 2001)

Migrao de linfcitos para o stio da inflamao (formao de eczema)

Linfcito Th ativado

4. Hipersensibilidade tipo tuberculnica

IFN-, TNF, IL-2 e ou tras citocinas

O mdico alemo descobridor da causa da tuberculose, Robert Koch, descreveu uma forma de hipersensibilidade observada em pacientes com tuberculose aps de uma injeo de tuberculina (antgeno lipoprotico derivado do bacilo da tuberculose). Esta reao caracterizada clinicamente por uma endurao e eritema da pele no local da leso. Antgenos solveis de Leishmania e Micobactrias (M. leprae) e tambm antgenos no microbianos, tais como o berlio e o zircnio induzem reao semelhante em pessoas sensveis.

4.1. Teste cutneo para tuberculina (PPD)

A importncia do conhecimento da hipersensibilidade tipo tuberculnica consiste no fato de que esta reao freqentemente usada como base de um teste para verificao de sensibilidade a um organismo aps uma exposio prvia (teste de Mantoux). Hoje no se usa mais a tuberculina clssica, e sim um derivado protico purificado (PPD) da Micobactria.

4.2. Mecanismo da reao

Doze horas aps o estmulo PPD intradrmico (PPD diludo injetado atravs de seringa tuberculnica de calibre 27) em um indivduo previamente sensibilizado, h uma migrao de linfcitos para as regies perivasculares. A populao de clulas CD4+ excede a de clulas CD8+ em 2:1. Algumas clulas CD4+ infiltram a epiderme. Em 48 horas, clulas CD1+ tambm so encontradas, juntamente com macrfagos e clulas de Langerhans, que comeam a migrar para fora de epiderme. Os macrfagos so provavelmente as principais clulas apresentadoras de antgeno na reao de hipersensibilidade tuberculnica. Achados histolgicos sugerem que clulas de Langerhans e CD1+ tambm podem estar envolvidas. Posteriormente (aprox. 72 horas), os ceratincitos passam a expressar molculas de MHCII (HLA-DR) na superfcie. Na maioria das vezes, no h infiltrado de basfilos e mastcitos.

Figura 5: Esquematizao simplificada dos processos da reao tuberculnica.

A persistncia do antgeno no tecido pode provocar o desenvolvimento da leso tuberculnica em uma reao granulomatosa.

Possveis reaes adversas aos testes cutneos: Alguns pacientes que se mostram altamente sensveis a vrios antgenos exibem reaes locais acentuadas a testes cutneos. Se houver suspeita de sensibilidade incomum, deve-se efetuar o teste preliminar com antgeno diludo. As reaes incluem eritema, endurao acentuada e, raramente, necrose local. O teste raramente pode resultar em sensibilizao. No comum a ocorrncia de efeitos colaterais sistmicos, como febre ou anafilaxia. A injeo de corticosterides em reas endurecidas hiper-reativas pode modificar a gravidade da reao.

5. Hipersensibilidade granulomatosa
Trata-se da mais importante variante de hipersensibilidade tardia (do ponto de vista clnico), pois diversas doenas importantes podem manifestar reaes granulomatosas (tuberculose, hansenase, Leishmaniose, esquistossomose, etc.). As causas da hipersensibilidade granulomatosa podem ser: - A persistncia de um microrganismo no interior do macrfago que est inapto a destruir (por ex. bacilo da tuberculose); - A contnua presena de complexos imunes (por ex. alveolite alrgica). Granuloma no imune ou de corpo estranho: H um outro tipo de granuloma conhecido como no imunolgico. Sua causa a presena de material estranho no imunognico que o organismo no consegue degradar (pedao de vidro, talco, etc.). Podem ser produzidos tambm por sensibilidade ao zircnio e berlio. Nesta reao, no se verifica a presena de linfcitos na leso. O resultado final a formao de granuloma de clulas epiteliides.

5.1. Morfologia da reao granulomatosa (ver figura 6)

- Granuloma (leso granulomatosa tpica) um padro distintivo de reao inflamatria crnica na qual o tipo celular predominante um macrfago com uma aparncia semelhante a uma clula epitelial (ver clula epiteliide adiante). Neste tipo de leso, tem-se uma agregao microscpica de clulas epiteliides, juntamente com macrfagos e clulas gigantes, na regio central. Tal agregao geralmente circundada por um colar de linfcitos e, ocasionalmente, por plasmcitos (Bainha de Linfcitos). Os granulomas mais antigos desenvolvem uma orla de fibroblastos e tecido conjuntivo (quando h fibrose). - Clulas epiteliides Sua natureza no est totalmente esclarecida. H sugestes de que seriam derivadas de macrfagos. So clulas caractersticas da reao granulomatosa. So grandes, achatadas e com Retculo endoplasmtico desenvolvido. Sua funo est relacionada com o isolamento do imungeno ou antgeno no degradvel no centro do granuloma, com o objetivo de impedir a sua disseminao. - Clulas gigantes multinucleadas Seus ncleos tm distribuio perifrica. Possui pequeno retculo endoplasmtico e as mitocndrias e lisossomos parecem estar sofrendo degenerao. Acredita-se que estas

clulas sejam um estgio terminal de diferenciao da linhagem moncito/macrfago. Sua funo est relacionada fagocitose de alvos maiores (fragmentos de material no degradvel ou parasitos multicelulares).
Figura 6: Morfologia de uma leso granulomatosa (Kuby, Immunology, 2001)
Clulas T DTH Clulas T DTH Clulas gigantes multinucleadas Clulas epiteliides Macrfagos ativados Macrfagos com bacilos Centro caseoso Bacilo Macrfagos ativados

Granuloma caseoso (tuberculose)

Bactria intracelular

Macrfagos ativados

6. Questes para estudo

1) Conceitue hipersensibilidade e discuta as diferenas entre os tipos de hipersensibilidade. 2) Cite as clulas envolvidas na hipersensibilidade tardia, comente sobre suas caractersticas morfolgicas, linhagem celular e funes efetoras. 3) Quais os principais mediadores da resposta celular e suas respectivas funes? 4) Qual o papel dos linfcitos T na resposta tuberculnica? 5) Cite o papel das citocinas e prostraglandinas na Hipersensibilidade de contato. 6) Desenvolva um cronograma dos acontecimentos da Hipersensibilidade tuberculnica dando nfase s interaes celulares. Qual a importncia clnica do teste de Mantoux? 7) Como o granuloma pode exercer um papel na defesa do organismo? 8) Como o granuloma pode causar dano ao organismo? 9) Questo desafio: Porque os corticosterides so utilizados no tratamento de patologias associadas a reaes de hipersensibilidade celular? Discuta os mecanismos de ao sistmica dos corticosterides e a sua relao com o sistema imunolgico.

7. Bibliografia recomendada
7.1. Bsica Brostoff and Male: Roitts Immunology, 5th Ed. 7.2. Avanada Ahmed RA, Blose DA: Delayed hypersensitivity skin testing: A review. Arch Dermatol 1983;119:934. Dannenberg AM: Delayed-type hypersensitivity and cell mediated immunity in pathogenesis of tuberculosis. Immunol Today 1991;12;228. Frazer IH et al: Assessment of delayed-type hypersensitivity in man. A comparison of the multitest and conventional intradermal injection of six antigens. Clin Exp Immunol 1985;35:182