APLICAO DA HIDROTERAPIA EM CRIANAS PORTADORAS DE SNDROME DE DOWN

No solo, a gravidade um torno que aperta as nossas articulaes, comprime a coluna. Mas ns levitamos na piscina [...]andando nessa gua temos a iluso de poder e liberdade. (Suzanne Berger) ABREVIATURAS ADNPM Atraso Desenvolvimento Neuropsicomotor DNPM Desenvolvimento Neuropsicomotor FNP Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva GMFM Gross Motor Function Measure Manual MABR Mtodo dos Anis de Bad Ragaz OI Osteognese Imperfeita PC Paralisia Cerebral PH Presso Hidrosttica SD Sndrome de Down SNC - Sistema Nervoso Central RESUMO A Sndrome de Down (SD) consiste numa alterao do nmero de cromossomos das clulas onde a mesma apresenta caractersticas importantes como hipotonia muscular generalizada e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (ADNPM) da criana. A hidroterapia um recurso fisioteraputico que utiliza as propriedades fsicas da gua como densidade relativa, presso hidrosttica, viscosidade, turbulncia e flutuao, juntamente com um programa de exerccios para recuperao de movimentos com objetivo de melhorar a funo neuromuscular e esqueltica do paciente. Este estudo tem por objetivo discutir as propriedades

fsicas da gua, os benefcios e a importncia do tratamento fisioteraputico na SD com enfoque na hidroterapia. Foi realizada uma reviso bibliogrfica utilizando livros e artigos cientficos sendo utilizadas como bases de dados Medline, Lilacs, Scielo, Pubmed e Bireme. Nesta reviso foi demonstrado que a hidroterapia, baseada nas propriedades fsicas da gua e atravs de exerccios fsicos contraresistncia, promove o fortalecimento muscular, a normalizao do tnus postural e estimula as fases do desemvolvimento neuropsicomotor (DNPM). Podemos concluir que a hidroterapia benfica no tratamento de crianas portadoras de SD, o que ainda torna-se necessrios estudos quantitativos para verificarmos se h evidncias sobre sua efetividade. Palavras chaves: hidroterapia, Sndrome de Down, hipotonia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, propriedades fsicas da gua. ABSTRACT The Down Syndrome (SD) consists of an alteration of the number of chromosomes cells where itself presents important characteristics as widespread muscular Hypotony and delaying the childs development neuropsychomotor. The hydrotherapy is a physiotherapeutic resource that uses the water physical properties as relative density, hydrostatic pressure, viscosity, turbulence and flotation, together with an exercises program for movements recovery, aiming to improve the neuromuscular function and skeletal of the patient. The purpose of this study is to discuss the water physical properties, Its benefits and the importance of the physiotherapeutic treatment in SD, focusing in the hydrotherapy. A bibliographical revision was accomplished using books and scientific articles, they were used as a data bases as Medline, Lilacs, Scielo, Pubmed and Bireme. In this revision was demonstrated that the hydrotherapy, based on the water physical properties and through physical exercises againstresistance, promotes the muscular invigoration, the normalization of the tonus postural and it stimulates the development neuropsychomotor (DNPM). We can conclude that the hydrotherapy is beneficial in the treatment of children bearers of SD, although lots of studies have to be done in order to verify if there are evidences about its effectiveness. Key words: hydrotherapy, Down Syndrome, hypotony, delaying in the neuropsychomotor development, water physical properties. 1 INTRODUO Segundo NUSSBAUM et al (2002) a Sndrome de Down (SD) foi caracterizada pela primeira vez pelo mdico Langdon Down em 1866, sendo hoje o mais comum e mais bem conhecido dos distrbios cromossmicos e a causa gentica isolada mais comum de retardo mental moderado. Consiste em uma doena gentica que resulta em 47 em vez de 46 cromossomos, tambm chamada de trissomia do 21 a qual pode ser detectada por um exame chamado caritipo (TECKLIN, 2002). Cerca de 1:700 nascidos vivos possuem SD, sendo que a taxa de incidncia diretamente proporcional idade materna. (RIBEIRO, 2003). A SD diagnosticada geralmente nos primeiros dias de vida e a criana apresenta um corpo hipotnico tendo dificuldade para adquirir a fora e o tnus muscular

adequado para se manter nas mais diversas posturas. Desse modo a criana com SD necessita de um tratamento fisioteraputico precoce o qual aborda os aspectos a serem trabalhados como: tnus postural, equilbrio, balano, integrao das modalidades sensoriais, controle motor e atividade funcional (XIMENES e MIRANDA, 2005). De acordo com GIMENES et al (2004) a hidroterapia, atravs das propriedades fsicas da gua promove adequao do tnus muscular, fortalecimento muscular, estimulao da motricidade voluntria e preveno para alteraes cardiorrespiratrias. Guimares (1996) apud GIMENES et al(2004) ressalta que a terapia aqutica estimula as fases do DNPM como o controle de tronco e a marcha e melhora o equilbrio. Tambm DUMAS e FRANCESCONI (2001) relatam que a terapia na gua proporciona estmulos multissensoriais, facilitao dos movimentos e treinamento de atividades funcionais. Baseado nas evidncias citadas acima, este estudo pretende abordar atravs de um levantamento bibliogrfico a hidroterapia como um mtodo teraputico benfico em crianas portadoras de SD. De acordo com GIMENES et al (2004), a criana com SD tem uma interao diminuda com o meio ambiente, limitando experincias sensoriais como visuais, vestibulares, tteis e proprioceptivas. Diante disso, a hidroterapia promove uma maior sociabilidade da criana portadora de SD, a qual promove a liberdade de movimentos, sendo um ambiente agradvel e rico em estmulos onde so realizadas atividades ldicas que envolvem objetivos teraputicos de forma individual ou em grupo (Flinkerbush, 1993; Campion, 2000) apud GIMENES et al (2004). Para BLASCOVI-ASSIS (2001) o que determina a ao sobre o tnus o tipo de atividade realizada com a criana e a temperatura da gua, visto que a gua mais fria e atividades de maior vigor estimulam o grau de tnus muscular em pacientes hipotnicos. Desse modo esse trabalho pretende verificar se a hidroterapia promove a normalizao do tnus muscular atravs de exerccios resistidos por meio de tcnicas especficas em crianas hipotnicas.

2 REVISO DE LITERATURA 2.1- Sndrome de Down 2.1.1- Descrio da doena Segundo GUIMARES et al (1996), a SD uma afeco gentica causada pela alterao do nmero de cromossomos das clulas, existindo um cromossomo adicional junto ao par 21 sendo assim tambm chamada de trissomia do 21. A etiologia desconhecida, mas existem fatores que podem influenciar a um erro de diviso celular, como idade materna, tendncia a no-disjuno, infeces ou exposio a radiaes Bhoeme (1990) apud GIMENES et al (2004). Existem trs tipos de SD segundo o aspecto gentico: a trissomia simples (95%) onde h trs cromossomos no par 21 em todas as clulas do indivduo, ou seja, 47

cromossomos. Na translocao observa-se a trissomia, mas nem todos os cromossomos trissmicos esto no par 21, podendo o cromossomo extra se apresentar em outros pares como por exemplo no 22 ou 14. O mosaicismo se encontra em 2% dos portadores de trissomia simples, em que na diviso do vulo fecundado algumas clulas ficam com 47 e outras com 46 cromossomos (DA CRUZ, 2006). As crianas com SD apresentam caractersticas fsicas como: rosto arredondado, nariz curto com ponte nasal achatada, baixa estatura, mos pequenas com um sulco palmar apenas. Outras manifestaes incluem pescoo curto, boca pequena a qual permanece aberta por uma lngua protusa devido hipotonia. Os olhos apresentam discreto desvio para cima das fissuras palpebrais laterais e pregas epicnticas, as orelhas so pequenas s vezes proeminentes com excesso de pregas, com lbulos pequenos e ausentes (GUIMARES et al, 1996; GIMENES et al2004). 2.1.2 Efeitos sistmicos da Sndrome de Down Na SD h comprometimento de vrios sistemas como: neurolgico, cognitivo, musculoesqueltico, sensorial e cardiopulmonar. Segundo CINTAS e LONG (2001) a criana com SD tem comprometimento no sistema neurolgico apresentando uma hipotonia generalizada, um atraso motor e na aquisio da fala associado hipotonia. Para TECKLIN (2002) essa hipotonia encontrada em todos os grupos musculares do pescoo, do tronco e das extremidades, isto , generalizada, o principal contribuinte para o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, sendo que a falta de mielinizao ou um atraso no trmino desta entre 2 meses e 6 anos de idade pode explicar o atraso no desenvolvimento das crianas com SD. Boheme (1990) apud GIMENES et al (2004) ressalta ainda que a hipotonia interfere nas aquisies do desenvolvimento motor da criana, nas suas habilidades, na interao com o ambiente onde esta retarda ou bloqueia sua explorao, diminuindo ou produzindo dfcit de sensaes e vivncias e dificultando o desenvolvimento cognitivo. As alteraes musculoesquelticas incluem frouxido ligamentar devido a um dfict de colgeno o que resulta em p plano, escoliose (50%), instabilidade patelar, e atlanto-axial. Esta causada pela frouxido do ligamento odontode, onde pode haver excessiva movimentao de C1 em C2 (12 a 20%). Tambm comum a subluxao de quadril nas crianas portadoras de SD (TECKLIN, 2002). GUIMARES et al (1996) relata que as crianas com SD possuem problemas sensoriais, sendo que os visuais incluem estrabismo e miopia (50%). TECKLIN (2002) ressalta que essas crianas apresentam ainda hipermetropia (20%), nistagmo e catarata congnita de inicio na idade adulta, otite mdia a qual um problema que ocorre freqentemente, o que pode contribuir para a perda auditiva intermitente. Para CINTAS e LONG (2001) as alteraes cardiopulmonares incluem as cardiopatias congnitas, sendo que as mais comuns so os defeitos no canal atrioventricular e as comunicaes interventriculares. Estas anomalias cardacas

normalmente so corrigidas cirurgicamente na primeira infncia. TECKLIN (2002) afirma que quando no reparadas at os 3 anos de idade esto altamente associadas com os maiores atrasos no desenvolvimento e habilidades motoras. A criana com SD apresenta tambm deficincia imunolgica, o que ocasiona infeces pulmonares principalmente infeces respiratrias, deficincia gastrointestinal, maior incidncia de leucemia, disfuno tireidea e desenvolvimento sexual tardio ou imcompleto cujo os rgos sexuais so pouco desenvolvidos (GUIMARES et al ,1996 e RATLIFFE, 2002). GUIMARES et al (1996) ressalta que os adultos com SD envelhecem mais rpido com alto ndice de mortalidade acima de 40 anos sendo que as infeces pulmonares podem lev-los morte. 2.1.3- Desenvolvimento neuropsicomotor Segundo BEE (1996) os psiclogos descrevem o desenvolvimento motor como a emergncia de vrias capacidades de movimentar-se e usar o corpo de maneiras hbeis, incluindo vrias habilidades de movimento como engatinhar, caminhar, correr, e habilidades manipulativas como agarrar ou apanhar objetos. De acordo com Lockman e Thelen (1993) apud LOPES e TUDELLA (2004) o desenvolvimento motor dependente da maturao do Sistema Nervoso Central (SNC), onde a mudana nas habilidades motoras grossas durante o primeiro ano de vida resultam unicamente da maturao neurolgica do SNC, mais especificamente da crescente mielinizao deste e da simultnea inibio dos ncleos subcorticais. J FLEHMIG (2000) afirma que o desenvolvimento motor no s depende da maturao do SNC, determinado geneticamente, como tambm dependente de estmulos ambientais. Estes estmulos apreendidos pelos rgos dos sentidos so respondidos pelo crebro como rgo de integrao e coordenao, com reaes complexas que decorrem automaticamente. Segundo Gilman et al, (1981) apud SHEPHERD (1996) a criana com disfuno cerebral nos primeiros meses de vida apresenta um sinal caracterstico de hipotonia muscular sobretudo o lactente que apresenta SD, sendo essa hipotonia atribuda a escassez de impulsos descendentes que demandam o conjunto de neurnios motores da medula espinhal. Para RATLIFFE (2002) as crianas com desenvolvimento motor normal comeam o rolar por volta de 5 meses de idade, engatinham com 8 meses, sentam com apoio por volta de 5 meses, ficam em p aos 11 e comeam a caminhar com 13 meses de idade. Henderson (1985) e CARR (1975) apud SHEPHERD (1996) relata que quando a criana portadora de SD o desenvolvimento motor se processa geralmente como na criana normal, porm em ritmo mais lento alcanando marcos na idade de 9 meses para sentar, 18 para ficar de p e 19 meses para andar. Pode-se afirmar, de acordo com SHEPHERD (1996), que as crianas que apresentam atraso no desenvolvimento motor utilizam medidas de adaptao que

consistem geralmente em alargamento da base de apoio (sentado ou ficando a criana em p com as coxas em relativa abduo) e no emprego das mos para apoiar-se o que contribui para base de sustentao, permitindo que a criana realize os ajustes posturais graas a um padro diferente de ao muscular. De acordo com Henderson et al (1981); Shumway- Cooke e Woollacott (1985) apud SHEPHERD (1996) a escassez dos movimentos de manuseio bastante evidente no lactente com SD de poucos meses de idade. Desse modo ainda afirmam que as dificuldades no acompanhamento da mo seriam devidas a incapacidade da criana de usar as informaes dos rgos sensoriais para produzir os movimentos no momento correto da mesma maneira como as dificuldades do equilbrio parecem ser devidos a falta de integrao dos estmulos visuais, vestibulares e somatossensoriais, assim como a dificuldade que o individuo tem de se adaptar as modificaes ambientais. 2.2 Hidroterapia 2.2.1- Histrico Segundo BLASCOVI-ASSIS (2001) a gua um dos recursos teraputicos caractersticos da Fisioterapia utilizados desde a Antiguidade. Sabe-se que Hipcrates em (460-375 C) empregava a gua quente e fria (banho de contraste) no tratamento de doenas incluindo espasmos musculares e doenas das articulaes. Os gregos, por volta de 500 C usavam a gua para tratamentos fsicos especficos, sendo os primeiros a reconhecer e apreciar a relao entre o estado da mente e o bem estar fsico (Irion, 2000 apud RUOT et al 2000). Para Irion (2000) apud RUOT et al (2000), os romanos utilizavam a gua para finalidades recreacionais e curativas. Ainda, durante o Imprio Romano o sistema romano evoluiu para uma srie de banhos a temperaturas variadas, indo desde muito quentes (caldarium), a mornas (tepidarium), at as mais frias (frigidarium). SKINNER e THOMSON (1985) ainda descrevem o sudatorium, onde este era um aposento saturado de ar mido quente a fim de promover a sudorese. CAMPION (2000) relata que, por volta de 330 d.c a finalidade principal dos banhos romanos era curar e tratar as doenas reumticas, paralisia e efeitos posteriores a leses. Com o declnio do Imprio Romano a natureza higinica dos banhos romanos comearam a se deteriorar, sendo que por volta do ano 500 eles no existiam mais. Ento, durante a Idade Mdia devido as influncias religiosas houve um maior declnio do uso dos banhos pblicos e da gua como um poder curativo. (Irion, 2000 apud RUOT et al, 2000). J por volta dos sculos XV, XVI e XVIII o uso da gua como propsito teraputico comeou a aumentar gradualmente havendo um declnio da gua como higienizao, sendo que nesse tempo ocorreu um maior reconhecimento por parte dos mdicos europeus os quais adotaram maior parte de seu tempo e energia ao diagnstico de doenas (CAMPION, 2000) e (Irion, 2000 apud RUOT et al, 2000). Segundo SKINNER (1985) e Irion (2000) apud RUOT et al (2000) durante o sculo XIX, as tcnicas de tratamento incluam compressas midas, banhos de frico, banhos sedativos, banhos com o corpo suspenso por uma rede. Ainda neste sculo os estudos de Winterwitz foram reconhecidos como o fundamento da hidroterapia e tambm em 1830 Vicent Pressnitz estabeleceu um centro para o

uso da gua fria e exerccio vigoroso. Houve ainda investigaes cientficas sobre as reaes dos tecidos a gua vrias temperaturas e sua reao nas doenas onde finalmente foi estabelecido uma base fisiolgica para a hidroterapia como recurso de tratamento. Assim ocorreu vrios estudos sobre os efeitos fisiolgicos da aplicao do calor e frio, da termorregulao do corpo humano e da hidroterapia clnica. No final do sculo XIX e nos primeiros anos do sculo XX, a propriedade da flutuabilidade comeou a ser usada para exercitar pacientes na gua principalmente depois da epidemia da Plio de 1916 (SKINNER,1985) e Irion (2000) apud RUOT et al (2000). Ainda durante o sculo XX Winterwitz expandiu o uso da hidroterapia por meio de seu trabalho, que girava em torno do fato de que o calor e o frio eram transportados para o SNC pelos nervos cutneos, e dessa forma, se refletiam nas vias motoras. Os exerccios aquticos s foram ento desenvolvidos aps a construo do primeiro tanque de Hubbard na dcada de 1920 (CAMPION, 2000). Foi relatado por Harris (1963) apud CAMPION (2000) que as duas guerras mundiais agiram como precursoras para o ressurgimento atual do uso da hidroterapia e a utilizao da imerso total como uma forma de reabilitao para uma ampla faixa de doenas. Atualmente, existem vrias pesquisas no mbito da hidroterapia em relao aos aspectos diferentes da gua, como o estudo da fisiologia e dos exerccios aquticos (CAMPION, 2000). Tambm foram desenvolvidos trabalhos reunindo estudos voltados para o desenvolvimento de tcnicas e mtodos de atuao na gua com pacientes ortopdicos, reumticos e neurolgicos (BLASCOVI-ASSIS, 2001). 2.2.2 Propriedades fsicas da gua A hidroterapia um recurso fisioteraputico que utiliza a gua como forma teraputica. As principais propriedades fsicas da gua so: massa, peso, densidade relativa, presso hidrosttica, princpio de Arquimedes, lei de Pascal, flutuao e turbulncia (GUIMARES et al, 1996 e CAMPION, 2000). Segundo DEGANI (1998) a densidade relativa a relao entre a massa de um certo volume de substncia e a massa do mesmo volume de gua. De acordo com o Principio de Arquimedes quando um corpo submerso em um lquido, ele sofre uma fora de flutuabilidade igual ao peso do lquido que desloca (CAMPION, 2000). Logo se um corpo tiver densidade relativa menor que um flutuar, pois seu peso ser menor que o peso da gua deslocada e se for maior flutuar logo abaixo da superfcie da gua. Como a densidade relativa do corpo humano com ar nos pulmes 0,95, flutuar e possvel que os msculos deficientes movimentem membros inertes sem o prejuzo das articulaes envolvidas, que seriam muito exigidas em solo (DEGANI, 1998). Para CAMPION (2000) a presso hidrosttica (PH), segundo a lei de Pascal a presso que o lquido exerce igualmente sobre cada partcula da superfcie de um corpo imerso em repouso a uma dada profundidade, sendo que a presso aumenta com a profundidade e a densidade do fluido. DEGANI (1998) afirma que a

presso exercida em toda superfcie do corpo oferece estabilizao articular auxiliando o trabalho dos msculos enfraquecidos e sua ao nas faces do trax promove resistncia de expanso solicitando maior trabalho da musculatura inspiratria facilitando a respirao. A PH ainda oferece estmulos proprioceptores e tteis, que auxiliam na adequao do tnus, no trabalho sensorial, e tambm na resistncia dos movimentos (Flinkerbush, 1993 apud GIMENES et al, 2004). De acordo com DEGANI (1998) a viscosidade o atrito que ocorre entre as molculas de um lquido o que causa a resistncia do fluxo deste. A resistncia ao movimento na piscina maior do que em solo pois sabe-se que o ar menos denso e viscoso do que a gua. Esta resistncia na gua de ate 800 vezes maior que a oferecida pelo ar. Desse modo a viscosidade a propriedade da gua que permite realizar o trabalho de fortalecimento muscular, pois neste meio, a resistncia aumenta a medida que a fora exercida contra a gua ou ainda pode ser praticamente eliminada facilitando o movimento, o que permite controle do fortalecimento dentro da tolerncia do paciente e da amplitude de movimento articular com que se inicia o tratamento (CANDELORO e CAROMANO, 2004). Segundo CAMPION (2000) a turbulncia um termo que indica os redemoinhos que seguem um objeto que se movimenta atravs de um fludo. O grau de turbulncia depender da velocidade do movimento, se este for muito lento o fluxo de partculas ser quase paralelo ao objeto e prosseguir em curvas leves e contnuas, se for movimentos mais rpidos produziro redemoinhos e a energia ser dissipada reduzindo a presso e aumentando o arrastamento do corpo. Sendo assim o movimento gera turbulncia e esta pode ser utilizada tanto para auxiliar quanto para impor uma resistncia aos movimentos. Tambm GIMENES et al (2004) ressalta que atravs da turbulncia da gua, onde a qual pode ser provocada em diferentes velocidades, pode-se trabalhar tanto o fortalecimento quanto o equilbrio muscular e determinadas posturas. A flutuao baseia-se no Princpio de Arquimedes onde esta se define como a capacidade de um corpo manter-se superfcie da gua, resultando da interao entre a gravidade e o empuxo sendo que quanto maior a parte do corpo imerso na gua, maior ser o empuxo aplicado ao corpo. A flutuao pode ser dividida em trs tipos: flutuao de assistncia no qual o movimento na mesma direo da flutuao; flutuao de apoio onde o movimento perpendicular a fora da flutuao; flutuao de resistncia no qual o movimento oposto flutuao onde os exerccios podem ser graduados baseando-se na fora de empuxo, sendo assim pacientes hipotnicos podem ver sua fora muscular aumentada por meio de movimentos resistidos atravs da flutuao (DEGANI, 1998). A flutuabilidade oferece ainda inmeras possibilidades de movimentos, menos carga sobre as articulaes e reduo da sustentao de peso (Garcia, 1998 apud GONALVES et al, 2004). 2.2.3 Mtodos utilizados na hidroterapia 2.2.3.1- Mtodo Halliwick Segundo Morris (2000) apud RUOT et al (2000) o Mtodo Halliwick foi desenvolvido por James MC Millan na dcada de 1930, onde este se baseia em princpios da hidrodinmica e desenvolvimento humano. Esse mtodo usa a

teoria geral dos sistemas de ensino onde esta um modelo multidisciplinar que rene informaes a partir de muitos campos de estudo, incluindo a mecnica dos fluidos (engenharia), neurofisiologia (medicina), psicologia, pedagogia (educao) e dinmica de grupo (sociologia), ou seja, o conhecimento de muitas disciplinas foram reunidos e sintetizados em torno de um objetivo especfico (Cunninghan, 2000 apud RUOT et al, 2000). De acordo Morris (2000) apud RUOT et al (2000) esse mtodo aborda uma tcnica de instruo natao, sendo que muitas atividades e princpios tambm podem ser empregados para interveno teraputica especifica. Por ser uma tcnica de facilitao neuroterpica obedece a um princpio de desprendimento no qual a medida que o paciente se torna mais hbil na atividade o terapeuta reduz a quantidade de assistncia fornecida (desprendimento) aumentando assim o nvel de dificuldade do exerccio. Aps o paciente ter dominado a atividade, o terapeuta refora o aprendizado e desafia sua habilidade criando turbulncia em torno do seu corpo. Segundo Cunninghan (2000) apud RUOT et al (2000) os objetivos de tratamento atravs do Mtodo Halliwick incluem: - fortalecer e / ou melhorar grupos musculares fracos; - aumentar amplitude de movimento; - facilitar as reaes posturais e de equilbrio; - melhorar a condio fsica geral; - melhorar a adaptabilidade fisica mental; - reduzir a dor; - reduzir a espasticidade. O Mtodo Halliwick utilizado para o tratamento de crianas com deficincias neurolgicas, o qual pode ser ocultado por jogos e brincadeiras ajudando assim a desfazer a idia de tratamento e consequentemente auxiliando na produo de uma resposta maior por parte das crianas. Cada jogo possui uma meta ou metas particulares na direo da realizao de objetivos e habilidades recreacionais, nunca sendo portanto selecionado aleatoriamente (CAMPION, 2000). Segundo Sheridan (1977) apud CAMPION (2000), a criana experiencia tudo que est ao seu redor, tanto as pessoas quanto os objetos durante as brincadeiras, e a partir disso est apta a desenvolver conceitos, linguagem, intelecto, comportamentos emocionais e sociais e a control-los e adapt-los aos grupos e sociedade. As brincadeiras fornecem portanto, um forte mpeto na direo do amadurecimento e so importantes para um timo desenvolvimento da criana (Jolly 1975 apud CAMPION, 2000) 2.2.3.2 Mtodo dos Anis de Bad Ragaz

O Mtodo dos Anis de Bad Ragaz foi desenvolvido em Bad Ragaz na Sua, na dcada de 1930, onde mais tarde foi modificado sendo incorporado muitas premissas bsicas da tcnica de FNP, adequando-as ao ambiente aqutico (RUOT et al 2000). O Mtodo dos Anis de Bad Ragaz (MABR) baseia-se em padres especficos de movimento para aumentar a fora e a amplitude de movimentos dos braos, pernas e tronco com padres unilaterais ou bilaterais (Garret, 2000 apud RUOT et al 2000). De acordo com SKINNER e THOMSON (1985) no MABR no h resistncia aplicada pelo fisioterapeuta sendo esta fornecida na medida que o corpo se move atravs da gua, ou seja, quanto mais rpido o movimento, maior a resistncia. O corpo ento, imerso na gua move-se livremente no qual estabilizado pelo terapeuta e no pela gravidade como em terra (Garret, 2000 apud RUOT et al 2000). Segundo Garret (2000) apud RUOT et al (2000) os objetivos de tratamento atravs do MABR so: fortalecimento e reeducao muscular, melhoria do alinhamento e estabilidade do tronco, preparao das extremidades inferiores para sustentao de peso, restaurao de padres normais de movimento das extremidades superiores e inferiores. SKINNER e THOMSON (1985) classifica os padres de movimentos utilizados no MABR como: isotnicos, isomtricos e isocinticos, onde no padro isotnico o paciente se move no sentido ou se afastando do terapeuta, que atua como ponto fixo. J no padro isomtrico o paciente mantm uma posio fixa enquanto est sendo empurrado atravs da gua pelo terapeuta e no isocintico o terapeuta atua como ponto de fixao mvel onde o paciente pode ser empurrado ou oscilado na direo do seu movimento ativo (Garret, 2000 apud RUOT et al 2000). No MABR o movimento facilitado quando o terapeuta proporciona apoios e fixaes manuais corretas as quais servem para estimular a pele, msculos e proprioceptores. A progresso de resistncias manuais proximais para distais aumenta a dificuldade de executar os padres, aplicando uma graduao natural de dificuldade dos exerccios ocorre o fortalecimento. A facilitao de msculos fortes produz transbordamento/ irradiao aos msculos fracos aumentando a atividade dos msculos mais fracos no membro ipsilateral e contralateral (Garret, 2000 apud RUOT et al 2000). 3- METODOLOGIA Esta pesquisa consiste numa reviso bibliogrfica baseada em livros-texto e artigos cientficos centradas nas seguintes palavras-chave: reabilitao aqutica, hidroterapia, Sndrome de Down, terapia aqutica, exerccios aquticos, terapia na gua; as quais foram cruzadas entre si conforme as necessidades da pesquisa. Foram utilizados os bancos de dados LILACS, BIREME, MEDLINE, PUBMED e SCIELO. O perodo que compreendeu a pesquisa foi de 1975 a 2006 e os idiomas pesquisados foram Portugus, Espanhol e Ingls.

4- DISCUSSO e CONCLUSO De acordo com Gray (2000) apud GONALVES et al (2004) a utilizao das propriedades fsicas da gua como flutuabilidade, resistncia e turbulncia

facilitam a atividade de um paciente hipotnico na gua, visto que, segundo Wascaster (1996) apud GONALVES et al (2004) crianas com Osteognese Imperfeita (OI) tem possibilidades de serem hipotnicas. Segundo GIMENES et al(2004) a flutuabilidade possibilita o trabalho muscular em crianas com hipotonia generalizada como o caso das crianas com SD oferecendo assim resistncia quando o movimento realizado no sentido da superfcie para o fundo da piscina. GIMENES et al (2004) ressalta ainda que o ganho de fora muscular em crianas que apresentam SD pode ser simplesmente conseguido atravs da resistncia da gua ao movimento podendo ser incrementado com o aumento da velocidade durante a execuo deste. Candeloro e Caromano (2004) apud GONALVES et al (2004) tambm relatam que a gua produz resistncia ao movimento atravs do aumento da velocidade deste, porm ainda ressalta que podem ser utilizados aparelhos resistivos a fim de aumentar a resistncia. Alm disso Binder et al (1984) apud GONALVES et al (2004) afirmam que roupas de manga comprida tambm so usadas para adicionar resistncia ao movimento. Segundo DEGANI (1998) a presso exercida em toda superfcie do corpo, ou seja, a presso hidrosttica, oferece estabilizao articular auxiliando o trabalho dos msculos enfraquecidos onde de acordo com (MORRIS, 1977 apud CAROMANO e NOWOTNY, 2002; BATES E HANSON, 1998) apud GONALVES et al (2004) a PH estabiliza as articulaes em pacientes com OI em que muitas vezes instvel. Nesse caso a SD que se caracteriza por apresentar uma frouxido articular tambm pode ter como beneficio os efeitos fisiolgicos da PH atuando no seu corpo durante a imerso. GIMENES et al (2004) afirmam que mesmo a gua sendo aquecida o terapeuta no deve ser intimidado a realizar as terapias em pacientes hipotnicos, pois o tnus pode ser estimulado atravs de movimentos de contra-resistncia com maior velocidade e com co-contraes. J BLASCOVI-ASSIS (2000) relata que a ao do tnus determinada pelo tipo de atividade realizada e a temperatura da gua onde atividades de maior vigor podem elevar o grau de tnus e a gua fria o estimula. BLASCOVI-ASSIS (2000) cita em seu trabalho que a temperatura da gua para o tratamento dentro da piscina com crianas no qual no foi especificado a patologia varia em torno de 33 a 34 graus no inverno, e 30 a 31 no vero. J DEGANI (1998) relata que a temperatura da gua varia entre 33 e 39C porm levando-se em considerao o ambiente da piscina se aberto ou fechado, a estao do ano, o tipo de exerccios a serem realizados, a sensibilidade particular do individuo ao frio e ao calor. Relata ainda que temperaturas abaixo de 32C podem provocar tenses em pacientes neurolgicos. GUIMARES et al (1996) sugere a temperatura para o tratamento das crianas portadoras de SD varia entre 30 a 32 C. Segundo Blascovi-Assis (1997) apud BLASCOVI-ASSIS (2000) a melhor forma de atingir a criana, ou seja, prender sua ateno ao tratamento dentro da gua atravs da brincadeira, pois assim as respostas acontecem espontaneamente e o terapeuta atinge seus objetivos, sendo que o grau de envolvimento da criana nessas situaes pode trazer inmeros benefcios para sua motricidade,

linguagem, inteligncia e afetividade contribuindo para assim para um melhor desempenho motor. Styer-Acevedo (2000) apud RUOTet al (2000) relata que quando se trabalha com a criana na gua obtm-se um sucesso maior quando o seu foco o brinquedo e no o exerccio, por isso necessrio que o terapeuta saiba qual a melhor posio para ganhar o movimento desejado da criana e criar assim uma atividade nessa posio. CAMPION (2000) demonstra ento que a utilizao de exerccios isoladamente pode ser menos produtivo quanto aos esforos e menos efetivo quanto ao resultados do tratamento, afirmando que este baseado em jogos prendem o interesse das crianas e consequentemente trazem maiores possilbilidades de desenvolver suas habilidades necessrias. DEGANI (1998) afirma que o ar menos viscoso do que a gua, portanto h mais resistncia na gua do que em terra, onde dentro da piscina pode-se trabalhar juntamente a resistncia e a fora muscular e ganhar uma perfomance global entre msculos agonistas e antagonistas. CANDELORO e CAROMANO (2004) afirmam tambm que a resistncia da gua maior que a do ar podendo esta ser de at 800 vezes maior que a resistncia oferecida pelo ar. Para GIMENES et al (1996) os objetivos da hidroterapia pra as crianas portadoras de SD incluem: normalizao do tnus muscular, profilaxia para alteraes cardiorrespiratrias e circulatrias fortalecimento muscular, estimulao do desenvolvimento neuropsicomotor, sendo que GUIMARES et al (1996) tambm incluia o relaxamento muscular como objetivo de tratamento para essas crianas. Pode-se observar que nos trabalhos pesquisados dos autores referidos acima no foi especificado se a temperatura da gua pode ser a mesma para crianas e adultos e qual o tempo necessrio para uma eficiente terapia com crianas portadoras de SD. No foi relatado sobre o ambiente da piscina ser aberto ou fechado, isto informaes se pode haver interferncia no tratamento hidroteraputico numa piscina no coberta. Foi observado ainda que na literatura encontrada no havia relatos sobre o tratamento hidroteraputico para crianas portadoras de SD no qual abordasse os Mtodos Halliwick e Bad Ragaz e tambm contra-indicaes da terapia que poderiam ser especficas para essas crianas. Atravs desse estudo podemos concluir que para um tratamento hidroteraputico benfico necessrio conhecer as propriedades fsicas da gua, seus efeitos fisiolgicos e teraputicos uma vez que deve-se considerar a patologia a ser tratada, os exerccios realizados, a temperatura da gua, se o ambiente da piscina aberto ou fechado, a estao do ano e a sensibilidade particular de cada individuo ao frio e ao calor.

5 RECOMENDAES Sugere-se que novos estudos sejam realizados para que os fatores benficos da hidroterapia na SD sejam demonstrados atravs de resultados quantitativos. Desse modo recomendamos a aplicao do Gross Motor Function Measure Manual (GMFM) no qual trata-se de um instrumento de avaliao padronizado para

crianas portadoras de paralisia cerebral (PC), criado para medir as mudanas que ocorrem com o passar do tempo na funo motora axial. Embora o GMFM seja padronizado para portadores de PC, a sua aplicao em pacientes com SD tambm vlida, mesmo que alguns tens sejam revistos e adaptados s caractersticas da patologia, pois ele um teste que avalia funo motora axial, que tambm se mostra prejudicada em crianas portadoras de SD.

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