Demência

FrontoTemporal
Rafael Amorim de Figueiredo – R2 Psiquiatria
 INTRODUÇÃO

A Demência FrontoTemporal (DFT) corresponde a um

espectro de desordens neurodegerativas com clínica,
genética e patologia heterogêneas que se
caracterizam por:

Mudanças Comportamentais

Disfunção executiva

Prejuízo de linguagem

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EPIDEMIOLOGIA

▣ Principal causa de demência precoce

▣ Tipicamente ocorre meio-fim da vida (45-64 anos) – 60%

pacientes

▣ Duração média de doença é 9 anos

▣ Prevalência 15-22/100.000 ano

▣ Caráter hereditário
□ 40% de história familiar presente de demência, sd neuropsiquiátrica,
desordens de movimento.

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ETIOPATOLOGIA

▣ Alterações macroscópicas com atrofia cortical

▣ Alterações microscópicas
□ Glioses, corpúsculos de inclusão, inchaço neuronal,
microvasculopatias

Inclusões
citoplasmáticas

Inclusões
intranuclerares

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 ETIOPATOGENIA

A DFT pode ser classificada em 3 subtipos de acordo com a proteína envolvida na

etiologia

▣DFT-TAU – proteina Tau □ Proteína que estabiliza microtúbulos em

axônio
□ Mutação gene MAPT
□ Podem ser devido a isoforma 3R (Doença de
Pick) ou a isoforma 4R (Paralisia Supranuclear
□ Proteina Degeneração
Progressiva, nuclear quecorticobasal
se liga DNA e
e Doença
▣DFT-TPD43 – proteína 43-kD RNA
TAR-DNA-binding
e deve
dos Corpos estar envolvida em
Argirofílicos
regulação de transcrição, splicing...
□Mutações em C9orf72/GNR
(progranulin)
□5% de variante comportamental
▣DFT-FUS - Fused in Sarcoma Protein
apresentam depósito de FUS
Há uma correlação fraca entre genótipo e fenótipo (mesmo fenótipo pode ter sido
causado por diferentes mutações)

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 ETIOPATOGENIA

A DFT pode ser classificada em 3 subtipos de acordo com a proteína envolvida na

etiologia

▣DFT-TAU – proteina Tau

□ Proteína que estabiliza microtúbulos em axônio
□ Mutação gene MAPT
□ Podem ser devido a isoforma 3R (Doença de Pick) ou a isoforma 4R (Paralisia
Supranuclear Progressiva, Degeneração corticobasal e Doença dos Corpos Argirofílicos)
▣DFT-TPD43 – proteína 43-kD TAR-DNA-binding
□ Proteina nuclear que se liga DNA e RNA e deve estar envolvida em regulação de
transcrição, splicing...
□ Mutações em C9orf72/GNR (progranulin)
▣DFT-FUS - Fused in Sarcoma Protein
□ 5% de variante comportamental apresentam depósito de FUS

Há uma correlação fraca entre genótipo e fenótipo (mesmo fenótipo pode ter sido
causado por diferentes mutações)

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Há ainda uma superposição tanto clínica quanto genética e patológica entre DFT

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CLINICA

▣ O diagnóstico clínico de DFT pode ser um desafio,

pois pode ser difícil a distinção com Doença de
Alzheimer (DA)

▣ Ambos são Sd demenciais progressivas que

podem incluir
▣ Déficit memória
▣ Disfunção executiva
▣ Alteração de linguagem
▣ Alteração de comportamento

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 CLINICA COLOCAR FOTO
TOMO

Contudo, há algumas diferenças importantes

▣DA – atrofia mais comum em lobo temporal medial

▣ Perdas de memória episódica
▣ Inabilidade de aprender novas informações

▣DFT – degeneração neural se inicia em região frontal e

temporal anterior com sintomas precoces
▣ Alteração de comportamento
▣ Dificuldade de controle executivo ou linguagem
▣ Em geral memória episódica mais intacta

DFT pode ser diferenciado de DA baseado nos padrões de

declínio
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 CLINICA COLOCAR FOTO
TOMO

Clinicamente dividia em 3 subtipos baseados nos sintomas iniciais

predominantes: um componente principal comportamental e outros
dois variantes de linguagem

▣vcDFT - Variante comportamental

▣ Atrofia de lobo frontal de forma simétrica

▣nfAPP - Afasia progressiva primária não fluente

▣ Degeneração Frontal Esquerda e insular (assimétrica)

▣vsAPP – Afasia progressiva primária variante semântica

▣ Atrofia tanto a esquerda quanto direita de lobo temporal (mais à
esquerda, assimétrica)

Todos 3 subtipos se diferem em termos de prevalência, idade de início, gênero

prevalente, suscetibilidade genética....

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CLINICA – VARIANTE
COMPORTAMENTAL

▣ Em geral 56% do total de degeneração FrontoTemporal

▣ Início mais precoce – em torno de 58 anos – com progressão rápida

(3-4 anos)

▣ Alta suscetibilidade genética (20% hereditariedade autossômica

dominante)

▣ Maior associação com ELA – 15%

▣ TAU e TDP-43 igualmente dividido

▣ Em geral atrofia simétrica frontal e temporal anterior

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LEMBRE-SE
São esses pacientes que aparecem mais
frequentemente ao psiquiatra!!
Os sintomas iniciais comportamentais
podem ser confundidos com problemas
psiquiátricos (depressão, TAB, Sd psicótica,
TOC, dependências)

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International bvFTD Criteria Consortium
(FTDC)

São esses pacientes que aparecem mais

frequentemente ao psiquiatra!!
Os sintomas iniciais comportamentais
podem ser confundidos com problemas
psiquiátricos (depressão, TAB, Sd psicótica,
TOC, dependências)

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 CLINICA – VARIANTE
COMPORTAMENTAL

Sintomas iniciais
▣Desinibição
▣ Social - palavras rudes inadequadas, agressões físicas
▣ Decoro - risos imotivados, xingamentos, opiniões ofensivas...
▣ Desinibição pessoal - comportamento sexual inadequados, masturbação
publica, tentar beijar...
▣ Impulsividade / delitos

▣Apatia / inércia
▣ Maioria não engaja em atividades que eram usuais
▣ Perda de autocuidado
▣ OBS: culpa e ideação suicida em geral não são vistos em DFT – dx depressão

▣Perda de empatia/simpatia
▣ Indiferença

▣Deterioração no julgamento crítico

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CLINICA – VARIANTE
COMPORTAMENTAL

▣ Comportamento estereotipado/ritualístico/compulsivo
▣ Podem ser simples/complexos
▣ Diferente do TOC, impedir que paciente não faça atividades ritualizadas NÃO
causa ansiedade
▣ Alteração de hábitos alimentares – hiperoralidade (hiperfagia)
▣ Bebidas
▣ mais doces

▣ Dificuldades executivas
▣ Planejamento
▣ Organização
▣ Habilidade de mudar de tarefas e ideias

▣ Psicose – incomum (10-15%)

▣ Se presente, temos que investigar mais se há desordem psiquiátrica
▣ Maioria são delírios poucos estruturados e bizarros
▣ Mais comuns com mutações de GRN (infidelidade) e C9orf72 (místicos)
▣ Imagem

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CLINICA – VARIANTE
COMPORTAMENTAL

▣ Comportamento estereotipado/ritualístico/compulsivo
▣ Podem ser simples/complexos
▣ Diferente do TOC, impedir que paciente não faça atividades ritualizadas NÃO
causa ansiedade
▣ Alteração de hábitos alimentares – hiperoralidade (hiperfagia)
▣ Bebidas
▣ mais doces

▣ Dificuldades executivas
▣ Planejamento
▣ Organização
▣ Habilidade de mudar de tarefas e ideias

▣ Psicose – incomum (10-15%)

▣ Se presente, temos que investigar mais se há desordem psiquiátrica
▣ Maioria são delírios poucos estruturados e bizarros
▣ Mais comuns com mutações de GRN (infidelidade) e C9orf72 (místicos)
▣ Imagem

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CLINICA COLOCAR FOTO
TOMO

DESINIBIÇÃO PROGRESSÃO APATIA

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CLINICA – VARIANTE
COMPORTAMENTAL

▣ ANATOMIA VERRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR

▣ Cingulo anterior – emoção - Apatia, prejuízo de fala, ecolalia???

▣ Regiao Orbitofrontal – recompensa - Compulsões e desinibição
▣ Regiao insular dos lobos frontais – drive - impulsividade, prejuízo função executiva
(quando evolui para região pre frontal), memoria de trabalho

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CLINICA – AFASIA PRIMÁRIA
PROGRESSIVA

Aquelas que cursam com alteração inicial de

linguagem

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CLINICA – VARIANTE SEMÂNTICA

▣ Geralmente ataca assimetricamente ou o lobo temporal E (mais comum 2:1)

ou D anterior

▣ 19% dos casos

▣ Em torno de 59 anos - progressão mais lenta (5.2 anos de diag até morte)

▣ Menor ligação genética

▣ Em geral proteína TDP43 associada

▣ 15% pacientes apresentam alguma doença autoimune – Sjogren, sarcoidose,

doença celíaca, vitiligo

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 CLINICA – VARIANTE SEMÂNTICA

Se inicio em lobo esquerdo

▣Inicial
▣ Dificuldade de encontrar palavras (mais para nomes)
▣ Perde as “camadas” mais específicas de categorias – águia -> pássaro ->
coisa

▣Progressão
▣ Em geral discurso permanece, piora da anomia

▣Progressão para lado direito

▣ Dificuldade de reconhecer emoções
▣ Prosopagnosia
▣ Agnosia multimodal de objetos – visual/tátil

Se início em lobo direito, há predomínio inicial de sintomas psiquiátricos

como apatia, inabilidade de reconhecer emoções

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CLINICA – VARIANTE NÃO FLUENTE

▣ 25% todas DFTs

▣ Alta associação com Demência Corticobasal e Paralisia Supranuclear

Progressiva

▣ Em geral encontra-se inclusões de TAU

▣ Tem degeneração Frontoinsular a esquerda

▣ Sintomas iniciais
□ Diminuição de vocabulário com dificuldade de articulação
□ Déficits para entender gramática
□ Comum apresentarem apraxia motora
□ Em geral mantêm “decoro” social

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NEUROTRANSMISSORES

▣ Sistema Colinérgico: a maioria dos estudos demonstra níveis

normais de cholinesterase

▣ Sistema Serotoninérgico: há evidências de redução dos receptores

5-HT1 e 5-HT-2 em córtex frontal e temporal, giro do cíngulo e
hipotálamo

▣ Sistema Dopaminérgico: há redução dos receptores dopaminérgicos

no córtex frontal

▣ Sistema Glutamatérgico: indícios de redução de receptores AMPA e

NMDA em córtex frontal

▣ Sistema Noradrenérgico: evidências inconsistentes

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DIAGNÓSTICO

▣ Avaliação Neuropsiquiátrica
▣ MEEM não adequado
▣ Preservação de memória na maioria dos casos
▣ Prejuízo maior em testes que avaliam função
executiva

▣ Neuroimagem

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DIAGNÓSTICO NEUROIMAGEM

▣ Podem ser utilizados TC e RM que evidenciam

atrofia cortical dependendo da variante (lobo
frontal/temporal)

▣ Há evidencia de redução de metabolismo e

perfusão frontal/temporal quando avaliados com
SPECT e RM funcional

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International bvFTD Criteria Consortium
(FTDC)

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DIAGNÓSTICO

▣ Para o diagnóstico provável da vcDFT

▣ Critérios do DSM-V
▣ Resultados de neuroimagem consistentes
▣ Atrofia frontal e/ou temporal
▣ Hipoperfusão ou hipometabolismo frontal

▣ Diagnóstico definitivo: provável + evidência

histopatológica ou presença de mutação
patogênica conhecida

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TRATAMENTO

O Tratamento envolve

▣Tratar Não há específicos

sintomas tratamento
farmacológico efetivo
para reverter ou
estacionar a
progressão
▣Melhorar qualidadedadedoença
vida

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

▣ Inibidores da colinesterase
▣ Resultados pobres para sintomas cognitivos (lembrar que há
relativa preservação de neurônios colinérgicos)
▣ Podem piorar sintomas comportamentais

▣ Memantina
▣ Sem evidência de melhora em sintomas comportamentais
▣ Possível piora de sintomas cognitivos

▣ Antipsicóticos
▣ ALERTA – Hipersensibilidade ao neuroléptico que pode levar de
parkinsonismo até SNM
▣ Aumento de queda, risco cardíaco, aumento de mortalidade
▣ Efeitos positivos em poucos estudos de relato de caso para alguns
sintomas comportamentais
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

▣ ISRS
▣ Com maiores benefícios para sintomas comportamentais
▣ Impuslividade, estereotipias, comportamentos sexuais,
agitação, agressividade, transtornos alimentares, sintomas
depressivos
▣ Sem melhora cognitiva

▣ Trazodona
▣ Melhor opção para tratar sintomas comportamentais

▣ Outros
▣ Ocitocina -> apatia?
▣ Clomipramina -> sintomas comportamentais
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TRATAMENTO NÃO
FARMACOLÓGICO

▣ Manejo de risco e segurança

Estratégias
▣ Mudança futuras: (?!)
ambiental
▣ Retirar objetos perigosos, métodos para prevenir
•Diminuir tau, inibir
quedas/ferimentos, fosforilação
riscos e agregação
de engasgos, educação de
de tau
cuidadores
•Agentes para normalizar níveis de
progranulina
▣ Psicoeducação de cuidadores
•Bloquear expressão de C9orf72
▣ Avaliar estresse do cuidador!

▣ Apesar de tratamento, grande parte acaba sendo

institucionalizado

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EPIDEMIOLOGIA

▣ Principal causa de demência precoce

▣ Tipicamente ocorre meio-fim da vida (45-64 anos) – 60%

pacientes

▣ Duração média de doença é 9 anos

▣ Prevalência 15-22/100.000 ano

▣ Caráter hereditário
□ 40% de história familiar presente de demência, sd neuropsiquiátrica,
desordens de movimento.

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EPIDEMIOLOGIA

▣ Principal causa de demência precoce

▣ Tipicamente ocorre meio-fim da vida (45-64 anos) – 60%

pacientes

▣ Duração média de doença é 9 anos

▣ Prevalência 15-22/100.000 ano

▣ Caráter hereditário
□ 40% de história familiar presente de demência, sd neuropsiquiátrica,
desordens de movimento.

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BIBLIOGRAFIA

▣ Chapter 9 – Frontotemporal Dementia. The behavioral

Neurology of Dementia

▣ Chapter 13 - Frontotemporal Dementia. Neuropsychiatric

Symptons Of Cognitive Impairment and Dementia.

▣ DSM-V

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OBRIGAD
O

35