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ISSN 0034-7264

edio especial

Dermatologia & Cosmiatria


Editora Cientfica
rica O. Monteiro
Dermatologista. Departamento de Cosmiatria e Cirurgia, UNICCO, do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de So Paulo.

Revista Brasileira de Medicina


publicao do

Rua Henrique Martins, 493 - CEP 04504-000 Tel.: (011)3884-9911 - Fax: (011)3884-9993 So Paulo - SP - E-mail: editora@moreirajr.com.br Web site: www.moreirajr.com.br Diretor Presidente: Amrico Moreira Jr. Diretor Mdico para Projetos de Educao Mdica Continuada: Augusto Pimazoni Netto Gerente Comercial: Maria Rachel Bellusci Diretor de Arte e Produo: Victor F. Marclio Jornalista responsvel: Ivo Bosaja Simon (Mtb 10.743) Administrao: Paulo SantAnna Reviso: Snia Garcia

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Professor do Setor de Cirurgia Dermatolgica do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP).

Denise Steiner
Professora adjunta da Faculdade de Medicina de Jundia. Professora-chefe e coordenadora da Disciplina de Dermatologia de Mogi das Cruzes. Presidente da Comisso de Ensino da Sociedade Brasileira de Dermatologia.

A Revista Brasileira de Medicina, ISSN 0034-7264, editada desde 1944, publicada mensalmente (de jan/fev a dezembro) pela Moreira Jr. Editora Ltda. e destina-se a divulgar a investigao mdica brasileira, por meio da publicao de artigos originais de estudos clnicos e experimentais, considerados de bom nvel cientfico, realizados em nosso meio. Atuar como instrumento do Ensino continuado em Medicina, estimulando e promovendo a publicao de artigos de atualizao e reviso sistemtica e de metanlise, escritos por convite por especialistas reconhecidos. Atuar, por meio de cartas dirigidas ao Editor, como frum para a documentao de experincias pessoais e debates de interesse mdico-cientfico. Os conceitos e opinies emitidos nos artigos so de responsabilidade exclusiva dos autores e nas propagandas so de responsabilidade exclusiva dos anunciantes. Todos os artigos publicados na Revista Brasileira de Medicina tero seus direitos resguardados pela Moreira Jr. Editora Ltda. e s podero ser publicados, parcial ou integralmente, com autorizao por escrito da Editora. Revista Brasileira de Medicina est registrada na lei de imprensa sob n 5.142 em 06/05/77 (3 Cartrio de Registro de Ttulos e Documentos). Censura Federal N 2.340 - P. 209/ 73. Esta revista figura no INDEX MEDICUS LATINO AMERICANO (LILACS), Excerpta Medica, Periodica, SIIC-DATABASES, Ulrichs Periodicals Directory, Tropical Diseases Bulletin, La Prensa Medica Mundial, Bibliografia Brasileira de Medicina e Database Global Health.

Edilia Bagatin
Dermatologista. Professora do Setor de Cosmiatria do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).

Joo Roberto Antnio


Professor Emrito de Dermatologia da Faculdade Estadual de Medicina de So Jos do Rio Preto - SP (FAMERP). Chefe do Servio de Dermatologia do Hospital de Base da FAMERP. Credenciado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.

Karime Marques Hassun


Mdica dermatologista do Setor de Cosmiatria do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).

Ricardo Limongi Fernandes


Mdico dermatologista pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Responsvel pelo Ambulatrio de Cosmiatria do Instituto de Cirurgia Plstica Santa Cruz, So Paulo, SP.

Srgio Talarico Filho


Professor adjunto e chefe do setor de Cosmiatria do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).

RBM - REV. BRAS. MED. VOL.68 - EDIO ESPECIAL - ABRIL/2011

ndice

Imagem e Dermatologia

Fotografia e a Dermatologia
Photography and Dermatology
rica de O. Monteiro

Caso Clnico

Poroqueratose de Mibelli: uma condio que pode evoluir para neoplasia maligna
Porokeratosis of Mibelli: as a keratotic disorder at risk for malignant transformation
Beatriz Dal Santo Francisco Olukemi Adeol Ribeiro Salam Rafael Bonamichi dos Santos Maria Augusta Jorge Heron Fernando de Sousa Gonzaga

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Contribuio Original

Avaliao dos efeitos da radiofrequncia no tecido conjuntivo


Evaluation of the radiofrequency effects on connective tissue
Goretti Freire de Carvalho Joaquim J.T. de Mesquita Filho Patrcia Froes Meyer Oscar Ariel Ronzio Josicleiber de Oliveira Medeiros Monisa Martins Nbrega Priscila Arend Barichello Walria Cristina Miranda de Mendona Ariane de Souza Fernandes Juliana Lima Cavalcante Rodrigo Marcel V. da Silva

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Psicodermatologia

Efeitos dermatolgicos da terapia com ltio - psorase


Dermatologic adverse effects of lithium - psoriasis
Ana Paula Lopes Carvalho

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Novidades na Pesquisa Nacional rica de O. Monteiro

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imagem e dermatologia

Fotografia e a Dermatologia

rica de O. Monteiro
Dermatologista colaboradora da Unidade de Cosmiatria, Cirurgia e Oncologia (UNICCO) do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).

Photography and Dermatology


Unitermos: fotografia digital, queimadura solar. Uniterms: digital photography, sun burn.

Resumo
A Dermatologia uma arte visual e os sinais cutneos tem um importante papel na dermatologia geral e na dermatologia cosmtica. Nesse contexto, a fotografia digital uma ferramenta importante de na prtica mdica.

O que a imagem da pele do paciente pode nos revelar


O Reveal3 uma ferramenta que permite fotografar o paciente, armazenar sua imagem e documentar a progresso dos tratamentos na evoluo da pele do paciente. Aps colocar o paciente na posio padronizada pelo aparelho, o Reveal faz duas fotos consecutivas. A primeira fotografia feita com um flash comum e mostra a imagem usual do paciente3. A segunda fotografia feita sob luz polarizada que elimina a superfcie de reflexo da pele. Isso faz com que seja possvel ver detalhes da superfcie da pele que muitas vezes podem no ser visveis com o reflexo da luz3. Essa imagem processada pelo software do aparelho Reveal que permite visualizar as imagens dos vasos da superfcie da pele e das manhas marrons3. H quatro diferentes imagens que so obtidas com o Reveal3: Standard (padro): A iluminao com flashcomum mosStandard trar a pele como ela aparece ao ser exposta a luz do dia. Podem-se visualizar caractersticas e colorao da superfcie da pele. A iluminao padro promove uma refern-

Introduo
A tecnologia digital promoveu grande popularizao do registro fotogrfico em diversas reas mdicas. Na dermatologia, pela grande relao das caractersticas morfolgicas das leses com o diagnstico, considerada especialidade com importante componente visual1,2 e a fotografia dermatolgica, ao contrrio da fotografia artstica, deve capturar elementos de realidade e verossimilhana, ou seja, que permitam o reconhecimento das leses documentadas com fidelidade, em qualquer tempo1. Nesse contexto, surgem vrios aparelhos capazes de, alm da captura da imagem, utilizar a ajuda de programas de computadores que permitam avaliar com mais detalhes as leses dermatolgicas.

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Minelli, L. et al.

cia de comparao para os outros tipos de imagem; Cross-polarized Cross-polarized (luz polarizada): a iluminao utilizada facilita a deteco dos detalhes da superfcie da pele, eliminando-se o brilho e as reflexes, podendo ser analisadas pelo software do Reveal. O software Reveal RBX utilizar a imagem obtida pela luz polarizada para processar as imagens em vermelho e as em marrom; Brown Brown (marrom): As leses marrons so aquelas onde existe acmulo de melanina, como heperpigmentaes, sardas, lentigos e melasma. Essa imagem semelhante a que obtemos ao submeter a pele visualizao sob a luz da lmpada de Wood; areas Red areas (reas vermelhas): Podem representar vrias condies da pele, como acne, processo inflamatrio, roscea, formaes vasculares. A hemoglobina dos vasos sanguneos da derme d a colorao vermelha s estruturas que so visualizadas pelo software do Reveal. Os processos inflamatrios e o quadro de acne podem aparecer com o formato redondo, enquanto que as reas com roscea geralmente so difusas quando comparadas com a da acne e os vasos e telangiectasis geralmente so finos e formam uma rede ao interconectar-se com outras estruturas.

Figura 1 - esquerda, paciente com eritema ps-queimadura solar por exposio aguda durante cerca de quatro horas, sem fotoproteo, trs dias antes da consulta de 3 de novembro de 2010. A mesma paciente, direita, com melhora do eritema aps corticoterapia tpica por 15 dias. Ambas as fotografias so sob luz polarizada para minimizar o brilho da pele e facilitar a avaliao do eritema.

Caso clinico
Paciente feminina 20 anos, branca, refere que sofreu queimadura solar no rosto, aps exposio solar intensa ao ar livre, por cerca de quatro horas, sem fotoproteo adequada. Chegou ao consultrio, aps trs dias da queimadura, sem tratamento especfico e somente utilizando hidratante sem prescrio mdica. Realizado exame clnico dermatolgico, onde se constatou eritema difuso no rosto, principalmente nas regies: frontal, malar direita e esquerda, dorso do nariz e mento. Paciente queixava tambm ardor e desconforto no rosto. Realizada fotografia digital com o aparelho Reveal com iluminao comum e sob iluminao polarizada (Figuras 1, 2 e 3). As imagens da primeira consulta evidenciam eritema difuso (luz polarizada e sob anlise do software Reveal RBX para avaliao do pigmento vermelho). O computador tambm ajuda na observao do fotodano crnico, pela presena de hipercromias e eflides destacadas pelo programa que destaca a melanina. A paciente foi orientada para utilizar o antiinflamatrio tpico furoato de mometasona (Topison) duas vezes ao dia, at o retorno em duas semanas. No retorno, observou remisso total do quadro eritematoso e melhora completa dos sintomas de dor e desconforto local. Realizada nova fotografia digital com o aparelho Reveal

Figura 2 - O software do aparelho fotogrfico Reveal evidencia a presena de melanina na fotografia da direita, feita trs dias ps-queimadura solar. O mesmo aparelho revela a grande melhora aps o tratamento com corticosteroide tpico e com medidas fotoprotetoras 15 dias aps a consulta, fotografia da direita.

Figura 3 - O software do aparelho Reveal evidencia que no houve melhora da pigmentao melnica aps o tratamento. Isso esperado, pois o tratamento agudo da queimadura no objetivou tratar o dano actnico devido exposio solar crnica.

com iluminao comum e sob iluminao polarizada (Figuras 1, 2 e 3).

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Fotografia e a Dermatologia

Discusso Summary
O diagnstico de queimadura solar feito com a histria mdica e o exame clnico dermatolgico do paciente. A fotografia no necessria para o diagnstico da queimadura, mas nesse caso foi um instrumento muito valioso no convencimento do paciente sobre o dano que o sol capaz de produzir na pele e da importncia da fotoproteo4. As imagens com iluminao comum e com a luz polarizada revelaram eritema importante na primeira consulta que foi ficou mais evidente na imagem obtida sob iluminao polarizada interpretada com o programa Reveal RBX para evidenciar a presena da hemoglobina. Na imagem que evidencia a hemoglobina observamos aumento da vascularizao na face eritematosa. Aps o tratamento com corticosteride tpico, o paciente retornou em duas semanas e foi novamente fotografada pelo Reveal. A imagem com iluminao comum e com a luz polarizada revelou ausncia do eritema em comparao com a imagem da primeira consulta, a remisso do eritema ficou muito evidente na imagem obtida sob iluminao polarizada interpretada com o programa Reveal RBX para evidenciar a presena da hemoglobina. Nessa imagem que evidencia a hemoglobina, observamos diminuio importante da vascularizao, comparada imagem da primeira consulta. Dermatology is a visual art, cutaneous signs have a significant role in dermatologic illnesses and cosmetic dermatology. In this context, digital photography is an important tool in practice management.

madura solar o uso da tecnologia de fotografia digital e do software do Reveal representaram um instrumento dramtico de convencimento do paciente sobre os danos causados pelo sol e da necessidade da utilizao da fotoproteo4 diria e nas atividades recreativas ao ar livre.

A autora declara no haver conflito de interesses com o fabricante do aparelho Reveal. A autora declara realizar consultoria mdica para o laboratrio Libbs.

Referncias bibliogrficas
1. Miot HA, Paixo MP, Paschoal FM. Fundamentos da fotografia digital em Dermatologia. An. Bras. Dermatol. 2006 Mar [cited 2010 Nov 25]; 81(2):174-180. 2. Monteiro EO. A arte e a dermatologia cosmtica. RBM v. 67 Edio Especial Dermatologia; 2010; 67:4-8. 3. Canfield, site do fabricante do equipamento Reveal: http:// www.canfieldsci.com/imaging_systems/facial_systems/Reveal_Imager/ Reveal_FAQ.html Acessado em 24/11/2010. 4. Monteiro EO. Filtros solares e fotoproteo. RBM Especial Dermatologia e Cosmiatria 2010; 67:5-18.

Consideraes finais
O Reveal no um aparelho para substituio da avaliao mdica, nem fornece diagnstico dermatolgico. Embora a fotografia no seja necessria para o diagnstico de quei-

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caso clnico

Poroqueratose de Mibelli: uma condio que pode evoluir para neoplasia maligna

Beatriz Dal Santo Francisco Olukemi Adeol Ribeiro Salam Rafael Bonamichi dos Santos Maria Augusta Jorge Heron Fernando de Sousa Gonzaga3

Porokeratosis of Mibelli: as a keratotic disorder at risk for malignant transformation


Unitermos: poroqueratose, Dermatologia. Uniterms: Porokeratosis, Dermatology.

Resumo
A poroqueratose de Mibelli uma dermatose rara, autossmica dominante, evidenciada como um distrbio queratsico com risco de transformao maligna. O paciente geralmente procura o mdico em virtude das alteraes cutneas caracterizadas como um aspecto esttico desfavorvel.

Introduo
A poroqueratose de Mibelli (PM) se caracteriza por ser uma doena crnica progressiva rara, autossmica dominante com diferenciao epidrmica em combinao com paraqueratose. Apresenta aspecto irregular, podendo ocorrer espontaneamente e provocando alteraes cutneas. O aspecto esttico des1. Acadmicos do curso de Medicina da Universidade de Marlia - Marlia SP. 2. Doutora em Gentica pela UFSCar e docente da Disciplina de Gentica e Evoluo do Departamento de Educao Especial da Faculdade de Filosofia e Cincias do Campus de Marlia - UNESP - Marlia - SP. 3. Doutor em Dermatologia pela Escola Paulista de Medicina / UNIFESP. Responsvel pela Disciplina de Dermatologia da Universidade de Marlia e docente do Departamento de Educao Especial da Faculdade de Filosofia e Cincias do Campus de Marlia - UNESP - Marlia - SP. Endereo para a correspondncia: Prof. dr. Heron Fernando de Sousa Gonzaga. Av. Rio Branco, 1132, Sala 122 - Bairro Salgado Filho - CEP 17.502-000 - Marlia - SP - E-mail: herongonzaga@terra.com.br

favorvel uma das principais manifestaes da doena. Por esta razo, o paciente geralmente procura o atendimento mdico, entretanto h risco de evoluo para malignidade, principalmente nas cinco primeiras dcadas1,2. Neste trabalho, apresenta-se uma reviso de literatura sobre esta dermatose evidenciando aspectos histricos, epidemiolgicos, clnicos, risco de transformao maligna e teraputicos.

Reviso de literatura
Aspesctos histricos Foi descrita pela primeira vez em 1885, como Dermatose Ictiosiforme Histrix e Linear, por Majochi, em Parma, Itlia, e em 1893, por Mibelli, ao examinar o mesmo paciente, designado-se como poroceratose3,4. No mesmo ano, Respighi descreveu mais um caso de PM, e em 1897 Gilchrist nos EUA apresentou um trabalho que

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Poroqueratose de Mibelli: uma condio que pode evoluir para neoplasia maligna

estabeleceu a origem gentica da dermatose em virtude do acometimento de vrios membros da mesma famlia5. Epidemiologia A maior prevalncia da doena foi no sexo masculino. Para Heras et al.6, a relao sexo masculino/feminino chega a 3:1 com maior frequncia na raa branca. Acomete mulheres na faixa etria de 20 a 40 anos, podendo ocorrer concomitantemente a queratose actnica. Por isso um dos possveis fatores agravantes pode ser exposio solar. No foi descrita a prevalncia da doena na populao.

gem queratsica elevada, denominada lamela cornoide, isoladas ou coalescentes, que eventualmente podem se apresentar enrugadas. Podem ser hiperplsicas, hiperpigmentadas ou hipopigmentadas, verrucosas, eritematosas e com zonas de depresso folicular. A regio central frequentemente atrfica, mas pode ser hiperqueratsica. As regies com maior exposio solar so mais acometidas como os membros, preferencialmente dorso das mos e ps, mas outras regies so afetadas como tronco, face, genitlia e mucosa oral, representando uma tendncia a disseminao centrfuga. Pode apresentar progresso e regresso espontnea sem um fator determinante especfico e, consequentemente, ocasionar cicatrizes levemente atrficas1,2,6,12. Evoluo Estudos demonstram que o risco de transformao maligna ocorre em virtude da presena do gene p53 que atua como um possvel mediador do processo carcinognico, acometendo com maior frequncia as leses de aspecto linear localizadas em membros inferiores. H tambm um elevado potencial de malignidade na presena de instabilidade cromossmica demonstrada em cultura de fibroblastos em pacientes com PM4,7,8,12. O carcinoma de clulas escamosas se apresenta como o tumor associado mais comum. Tambm descrito associao com doena de Bowen e o carcinoma basocelular. As leses quiescentes podem se tornar ativas mediante imunodepresso4,5. Diagnstico O diagnstico feito atravs do exame clnico pela anlise das leses, pela histria do paciente relatando como apareceram, a precocidade e se tem caso semelhante na famlia, e atravs de um exame histopatolgico com a presena de lamelas cornoides como fator patognomnico1,2. Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial pode ser feito principalmente com psorase em virtude da semelhana com a leso central. Tambm com melanoma, doena de Bowen e carcinoma espinocelular, sendo importante a dermatoscopia. Outros diagnsticos diferenciais menos comuns como lquen estriado, lquen anular, lquen escleroso e atrfico, verrugas planas, leses palmo-plantares, tuberculose verrucosa, nevus comednico, nevus epidrmico linear verrucoso, pitirase rubra pilar, acroceratose verruciforme, xerose, lentigos, elastose perfurante serpiginosa, psorase linear, doena de Darier, esclerodermia linear, queratose actnica, queratose seborrica, lpus eritematoso, epitelioma basocelular, poroceratose crina ostial, nevus drmico ductal13-17.

Alguns autores relataram possveis fatores desencadeantes do aparecimento da poroqueratose de Mibelli, como parasitas que poderiam agir nas clulas de Malpighi, com consequente alterao na cornificao, bem como alteraes inflamatrias, genticas, traumas ou infeco, hipofuno tireoidiana, dficit de vitamina A, nervosa e nvica.

Etiopatogenia Alguns autores relataram possveis fatores desencadeantes do aparecimento da PM, como parasitas que poderiam agir nas clulas de Malpighi, com consequente alterao na cornificao, bem como alteraes inflamatrias7, genticas, traumas ou infeco8, hipofuno tireoidiana, dficit de vitamina A9, nervosa e nvica10. Sendo descrita como autossmica dominante desde 1893, atualmente considerada uma doena com base gentica, no entanto cuja patognese permanece desconhecida11,12. Quadro clnico As manifestaes clnicas so representadas por leses em forma de placas speras, anulares, circundadas por mar-

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Francisco, B.D.S. et al.

Tratamento O tratamento est indicado devido s alteraes estticas e a necessidade de exciso das leses pr ou neoplsicas. Pode ser classificado como tpico, sistmico, cirrgico e radioterpico. A resposta aos diversos tratamentos variada e geralmente temporria, sendo frequentes as recidivas. Os recursos tpicos disponveis so ceratolticos, retinoides, corticoides, como soluo, creme ou pomada. Os mais usados so o cido retinico e o imiquimod. Os medicamentos sistmicos so os retinoides como a isotretinona e o etretinato, sendo muito utilizado com sucesso em formas severas, a vitamina A. Os procedimentos cirrgicos, geralmente utilizados em leses localizadas so crioterapia, laser de CO2, shaving e curetagem, eletrocoagulao, dermoabraso superficial, exciso cirrgica completa, neve carbnica. A cirurgia excisional, o uso de protetor solar, a proibio de irradiao e o uso de esteroides intralesionais podem reduzir o risco de neoplasias. Em casos de leses extensas e difusas, o procedimento cirrgico apresenta limitaes em virtude da ocorrncia de problemas cosmticos e tcnicos, principalmente em leses localizadas em regies de mos e ps1,13,14,16,18,19.

Summary
The porokeratosis of Mibelli is a rare dermatosis, autosomal dominant, highlighted as a keratotic disorder at risk for malignant transformation. The patient usually seeks the doctor because of skin changes characterized as an aesthetically unfavorable.

3.

4.

5. 6. 7. 8.

Concluso
9.

A reviso da literatura evidenciou que o prejuzo esttico da PM o principal motivo que faz com que o paciente procure o mdico, sendo muito mais frequente que o risco de transformao maligna. A populao masculina a mais acometida e o principal diagnstico diferencial feito com psorase em virtude da semelhana do aspecto das leses. Constatou-se que apesar de no ser possvel preveni-la devido ao seu carter gentico, vivel reduzir suas complicaes evitando exposio aos raios solares e terapias imunossupressoras, alm da realizao do diagnstico precoce com o tratamento adequado.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Referncias bibliogrficas
1. 2. Sampaio, S.A.P.; Rivitti, E.A. Dermatologia. 2. ed. So Paulo, Artes Mdicas; 2007. p.1044-5. Lopez, A.C. Dermatoses pr-cancerosas com baixo nvel de transformao maligna. Tumores benignos, pseudocnceres e genoderma-

18. 19.

toses. In: Sittart, J. A. S. - Tratado de clnica mdica. 1 ed. So Paulo, ROCA. 2006. p.4884. Chernosky, M.E.; Rapini, R.P. Squamous cell carcinoma in lesions of disseminated superficial actinic porokeratosis: a report of two cases. Arch Derm, 1986; 122 (8): 853-854. Herrera. R.P.; Mendona. I.R.D.S.M.; Azulay. R. Poroceratose de Mibelli - Reviso bibliogrfica e relato de um caso clnico com forma verrucosa. An. Bras. Dermatol., 1992; 67(4): 155-158. Barnett JH et al. Linear porokeratosis: treatment with the carbon dioxide laser. J. Am. Acad. Dermatol., 1986; 14: 902-904. Heras C.; Mantovani K.; Martelotte M.; Rabay F.; Campana M. Poroqueratose de Mibelli. An. Bras. Dermatol. 2005; 80(Supl 2):S137. Rocha G.L. Porokeratose de Mibelli. An. Bras. Dermatol., 1965; 40(1): 100-101. Lorenz G.E.; Ritter S.E. Linear porokeratosis: a case report and review of the literature. Cutis, Cutaneous Medicine for the Practitioner, 2008; 81(6):479-83. Acton H.W. Porokeratosis; its causation and treatment. Indiana J.M. Research, 1927; 15: 349. Truffi M. Sur un cas de porokeratose systmatise. Ann Derm Syph, 1905; 6: 521. Mibelli V. Contributo allo studio delta hipercheratosi dei canali sudoriferi (porokeratosis). Giorn. Ital. Mal. Vener., 1893; 28: 313. Zhang Z.H. et al. Gene expression profiling of porokeratosis. J. Cutan. Pathol, 2008; 35(1):1098-62. Sotillo I.; Rodriguez. Poroqueratosis de Mibelli lineal. Gaceta Dermatol,1982; 3 (1): 73-76. Blanco M.F.; Mazzini M.A. Poroceratose de Mibelli. Clnica Dermat Sifil. Buenos Aires. 1956; 359-361. Fitzpatrick T.B. et al. - Dermatologia en Medicines General. Panamericana 2 Ed. Buenos Aires, 1980; 350. Starita C. et al. - Porocheratosi di Mibelli associata a sclerodermia a placche. Chron Derm, 1983; 14(1): 88-91. De Simone C.; Paradise A.; Massi G.; et al. Giant verrucous porokeratosis of Mibelli mimicking psoriasis in a paciente with psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol. 2007; 57(4):665. Respighi E. Di una singolare ipercheratosi. Giorn. Ital. Mal. Vener. Pelts., 1896; 2. Macdonald S.G. et al. Porokeratosis (Mibelli): treatment with topical 5fluoroucil. J. Am. Acad. Dermatol. 1983; 8(1):107-10.

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contribuio original
Goretti Freire de Carvalho1 Joaquim J.T. de Mesquita Filho2 Patrcia Froes Meyer3 Oscar Ariel Ronzio4 Josicleiber de Oliveira Medeiros5 Monisa Martins Nbrega6 Priscila Arend Barichello7 Walria Cristina Miranda de Mendona7 Ariane de Souza Fernandes7 Juliana Lima Cavalcante7 Rodrigo Marcel V. da Silva1

Avaliao dos efeitos da radiofrequncia no tecido conjuntivo

Evaluation of the radiofrequency effects on connective tissue


Unitermos: radiofrequncia, neocolagneses, neoelastogneses. Uniterms: radiofrequency, neocollagenesis, Neoelastogenesis.

Resumo
A radiofrequncia um tipo de corrente de alta frequncia que gera calor por converso, atingindo profundamente as camadas tissulares promovendo a oxigenao, nutrio e vasodilatao dos tecidos. Este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos da radiofrequncia no tecido colgeno de ratos. Trata-se de uma pesquisa experimental, tendo como amostra 20 ratos pesando entre 250 g e 300 g, de ambos os sexos, da linhagem Wistar (Rattos norvegicos albinus). Os animais foram divididos em cinco grupos com trs aplicaes de radiofrequncia em dias alternados e sacrifcio em perodos distintos a contar aps a ltima aplicao de cada grupo, da seguinte forma: grupo-controle (n=4) no sofreu aplicao de radiofrequncia e teve sacrifcio em 21 dias; grupo II (n=4), com sacrifcio em 24 horas; grupo III (n=4), com sacrifcio em sete dias; grupo IV (n=4) com sacrifcio em 15 dias; e grupo V (n=4) com sacrifcio em 21 dias. Utilizou-se a radiofrequncia com frequncia de 0,5 MHz em uma rea de 5cm do dorso do animal por um tempo de dois minutos aps atingir a temperatura superficial da pele de 37C. Os dados demonstraram que at sete dias aps as aplicaes o colgeno sofreu modificaes tornando-se mais denso, com presena de neocolagneses, porm aps 15 dias no ocorreram mais evidncias importantes na formao neocolgena, mas foi detectada a neoelastogneses, que tambm
1. Mdica patologista. Doutora em Patologia pela Universidade de Botucatu - SP. 2. Dermatologista pela UFRJ. Cirurgio Dermatolgico pela Fu-ABC. Cirurgio geral pelo HMMC-RJ. Chefe e professor do Setor de Cirurgia Dermatolgica do Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro (SCM/RJ). 3. Fisioterapeuta. Docente da Universidade Potiguar e Doutora em cincias da sade pela UFRN 4. Mestre e docente da Universidade de Buenos Aires - Argentina. 5. Especialista em Fisioterapia e Docente da Universidade Potiguar. 6. Acadmica do curso de Medicina da Universidade Potiguar. 7. Acadmicos do curso de Fisioterapia da Universidade Potiguar. Trabalho realizado na Universidade Potiguar, Natal, RN. Endereo para correspondncia: Joaquim J. T. Mesquita Filho - Rua General Venncio Flores, 481 apto. 204 - Leblon - CEP 22441-090 - Rio de Janeiro - Brasil - Tels.: (21) 3150-2715 e (21) 9987-1588.

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Carvalho, G.F. et al.

esteve presente na anlise de 21 dias. A quantidade de novas fibras elsticas foi maior significativamente (p=0,0002) aps anlise estatstica quando comparada ao grupo-controle. Sugere-se uma frequncia de tratamento de no mnimo sete dias e que h permanncia de efeitos da radiofrequncia no tecido colgeno at 15 dias.

Introduo
A aparncia tem preocupado o homem desde a antiguidade levando a prticas cosmticas e cirrgicas que exploram a vaidade. A pele o rgo mais evidente do corpo humano, tornando-se um marcador real da idade cronolgica e importante para o psiquismo do indivduo, pois o envelhecimento um processo dinmico e imutvel que atinge todos os sistemas do organismo levando a alteraes cutneas provocadas pelo tempo atingindo dimenses mais abrangentes que a simples colorao, textura e elasticidade1,2. O envelhecimento um fenmeno fisiolgico que afeta qualquer tipo de tecido e o tecido colgeno, componente fundamental do tecido conjuntivo, se torna gradualmente mais rgido com a idade. A elastina, outro componente do mesmo tecido, vai perdendo a sua elasticidade natural devido reduo do nmero de fibras elsticas e de outros componentes do tecido conjuntivo. O declnio das funes do tecido conjuntivo faz com que as camadas de gordura sob a pele no consigam se manter uniforme e a degenerao das fibras elsticas, aliada a diminuio da velocidade de troca de oxigenao dos tecidos, provoca desidratao da pele tendo como resultados o surgimento das rtides cutneas3. Com o avanar da idade, de acordo com Borges (2006), as rugas so produzidas de forma progressiva em virtude de uma depresso da juno dermoepidrmica, que pouco a pouco perde sua ancoragem e sua adeso com as fibras elsticas da derme superficial que faz uma subtenso na rede das fibras colgenas. As cadeias que constituem a tripla hlice de colgeno variam na sequncia de aminocidos e no modo pelo qual eles se combinam, dando origem a mais de 16 tipos de colgenos. Os colgenos so classificados com algarismos romanos com base na cronologia da sua descoberta e os tipos I e IV so os mais abundantes4. A Dermatologia moderna disponibiliza recursos que buscam o rejuvenescimento corporal e facial. Entre estes recursos esto a eletroterapia com correntes excitomotoras, ionizao e eletrolifting; a fototerapia com LASER, LEDs, luz pulsada e campos eletromagnticos como a eletroporao e a radiofrequncia5,6,7. A radiofrequncia, nos ltimos anos, tem sido utilizada no mundo inteiro, sendo incorporada pela Medicina na modali-

dade ablativa para o tratamento de tumores cancergenos e dor crnica2,8-10 A radiofrequncia um radiao no espectro eletromagntico que gera calor compreendida entre 30 KHz e 300 MHz. Esse tipo de calor alcana os tecidos mais profundos gerando energia e forte calor sobre as camadas mais profundas da pele, mantendo a superfcie resfriada e protegida, ocasionando a contrao das fibras colgenas existentes e estimulando a formao de novas fibras, tornando-as mais eficientes na sustentao da pele11. A radiofrequncia indicada em todos os processos degenerativos que impliquem na diminuio ou retardo do metabolismo, irrigao e nutrio, sendo em geral em patologias crnicas. Tambm indicado por provocar aumento da vasodilatao e irrigao abaixo da zona tratada, alm da oxigenao e nutrio dos tecidos12. Os efeitos trmicos da radiofrequncia provocam a desnaturao do colgeno promovendo imediata e efetiva contrao de suas fibras, ativando fibroblastos ocorrendo a neocolagenizao alterada em dimetro, espessura e periodicidade, levando a reorganizao das fibras colgenas e subsequente remodelamento do tecido13. Portanto, o efeito da radiofrequncia no tecido colgeno bastante estudado e apresenta boa fundamentao cientfica, mas infelizmente h questionamentos a respeito do tempo de ao e permanncia destes efeitos no tecido cutneo, pois estudos realizados por Alster e Tanzi (2004) e Fernandes et. al. (2009) se limita a anlises aps 24 horas de aplicao. O propsito desse estudo foi analisar a eficcia da radiofrequncia quanto aos efeitos e a durao de sua ao aps um perodo do trmino das aplicaes no tecido colgeno de ratos da linhagem Wistar (Rattos norvegicos albinus), determinando uma temperatura adequada e frequncia das aplicaes que possibilitem obter resultados satisfatrios, buscando uma comprovao histolgica da eficcia da aplicao da radiofrequncia no tecido colgeno e a formao de fibras neocolgenas e possveis alteraes na estrutura e organizao das mesmas e o perodo de durao desses efeitos. Este estudo visa estimular a rea da fisioterapia aplicada ao envelhecimento cutneo, fortalecendo sua cientificidade, mas para tal tornou-se necessrio uma maior investigao sobre outras doses temperatura e frequncia das aplicaes e sobre a presena de resultados tardios.

Processo de envelhecimento e suas consequncias no tecido conjuntivo


As fibras de colgeno so predominantes do tecido conjuntivo, sendo constitudas por uma escleroprotena denomina-

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da colgeno. O colgeno uma protena abundante no corpo do ser humano, representando 30% do total das protenas deste, e tem como funo fornecer resistncia e integridade estrutural a diversos tecidos. O processo de envelhecimento ocorre de forma gradual, tornando dessa forma o colgeno gradualmente mais rgido, e a elastina, vai perdendo a sua elasticidade natural devido diminuio na quantidade das suas fibras3. De acordo com Kede e Sabatovich (2004), a preocupao com o envelhecimento vem mobilizando o homem na busca constante do rejuvenescimento atravs do uso de cosmticos e cirurgias plsticas revelando as dificuldades que os indivduos possuem em aceitar o seu envelhecer como um processo natural do ciclo de vida. O processo de envelhecimento cutneo ocorre por dois fatores predisponentes, sendo um intrnseco e o outro extrnseco. O fator intrnseco se relaciona com a idade do indivduo e sua gentica, enquanto que o fator extrnseco corresponde a ao sobre a pele de agentes externos como exposio solar, agentes qumicos e tabagismo. Clinicamente, o envelhecimento intrnseco se expressa como uma pele alpica, enrugada, flcida e com apresentao de algumas neoplasias benignas. Histologicamente ocorre reduo da espessura da epiderme, atipia nuclear ocasional, diminuio ou aumento do nmero de melancitos e das clulas de Langerhans, que so as clulas efetoras do sistema imune da pele14. Segundo os mesmos autores, a exposio aos raios ultravioleta (UV) ocasiona o envelhecimento extrnseco cutneo, caracterizando o fotoenvelhecimento. Por haver uma penetrao maior, atingindo camadas tissulares mais profundas, interagindo tanto com queratincitos da epiderme quanto com os fibroblastos drmicos, o raio UV do tipo A (UVA) o principal responsvel pelo fotoenvelhecimento. Porm, o raio UV do tipo B (UVB) mais absorvido na epiderme, sendo o responsvel pelo bronzeamento, queimadura solar e pele fotocarcinognese. Enquanto as alteraes da pele no envelhecimento intrnseco so sutis com presena de flacidez, rugas finas e palidez cutnea, a pele fotoenvelhecida caracteriza-se pela espessura aumentada, rugas proeminentes, alteraes discrmicas, telangiectasias, queratoses actnicas alm de uma variedade de leses elementares benignas, pr-malignas e neoplsicas. H substituio das fibras colgenas maduras por colgeno com aparncia basoflicas, formando um material constitudo de elastina degradada e protenas microfibrilares ligadas fibronectina, uma glicoprotena da matriz drmica. Tratamento de rejuvenescimento Existem diversas tcnicas que possuem finalidades positivas no tratamento do rejuvenescimento cutneo, entre elas destacam-se as mais utilizadas atualmente.

As correntes excitomotoras so importantes coadjuvantes no tratamento da flacidez muscular. Essa modalidade teraputica tem por objetivo propiciar o fortalecimento e/ou hipertrofia muscular, bem como o aumento da circulao sangunea e linftica, melhorando assim o trofismo dos tecidos13. A corrente galvnica associada a drogas despolimerizantes promove a iontoforese que consiste em penetrar no organismo substncias farmacolgicas ionizveis atravs do revestimento cutneo por meio de uma corrente unidirecional que possui propriedades polares iontoforticas13. A Luz Intensa Pulsada trata-se de uma tecnologia de luz no ablativa. Essa luz gera um aquecimento na pele que permite corrigir diversas leses pigmentadas faciais e corporais atingindo alvos como a melanina, vasos sanguneos e estimulando a produo de neocolgeno por fibroblastos drmicos. Consiste em uma renovao tissular atravs de Luz filtrada intensa, no coerente, baseado no princpio da fototermlise seletiva, onde atua em vrios cromforos, clulas que possuem afinidade com a luz, dissipando a energia. indicado principalmente na correo de rugas, flacidez e manchas15,16. Luz de diodo (LEDs) terapia de baixa intensidade que consiste no mecanismo de fotomodulao, com emisso de comprimento de onda (azul, vermelha, verde e amarelo), que sofre absoro da luz por meio molecular do tecido, juntamente com a laserterapia de baixa potncia tm mostrado resultados satisfatrios no fotorejuvenescimento, atravs da fotobioestimulao ocorre o incremento da sntese de colgeno, proporcionando resultados importantes na melhoria da textura da pele, de reduo das rugas e aparncia da pele17-19. A eletroporao designa de pulsos curtos (microssegundos e milisegundos) de alta voltagem, que ultrapassam a barreira da membrana celular, promovendo um rearranjo estrutural desta membrana e tornando-a altamente permevel a molculas exgenas presentes no meio externo. Consiste em um mtodo no invasivo que permite a permeao de princpios ativos, que tratam o envelhecimento facial, e frmacos, pois atravs de cargas eltricas e ondas eletromagnticas capaz de introduzir substncias por um mecanismo de eletropermeabilidade da membrana celular, sem os riscos a ionizao. Outro recurso eletromagntico a radiofrequncia que apresenta efeitos trmicos e atravs deles pode modificar o colgeno20,21. Radiofrequncia A radiofrequncia uma onda eletromagntica que gera calor por converso, compreendida entre 30 KHz e 300 MHz, sendo a frequncia mais utilizada entre 0,5 a 1,5 MHz. As correntes que se encontram abaixo do 3.000 Hertz (Hz) so empregadas na eletroestimulao e eletroanalgesia, em con-

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trapartida a radiofrequncia utilizada na dermatologia para gerao de calor por converso. A converso se refere passagem da radiofrequncia com comprimento de onda mtrica e centimtrica pelo tecido do indivduo que se converte em outra radiao, calor, cujo comprimento de onda est na ordem nanmetro22. A Radiofrequncia aplica sua energia atravs de dois eletrodos. Um deles, chamado eletrodo ativo, que provoca grande densidade de corrente provocando efeitos trmicos localizados nos tecidos, causando a estimulao tecidual como produo do colgeno, retrao dos septos fibrosos, relaxamento muscular e analgesia. O outro eletrodo, chamado de eletrodo passivo que consiste em uma placa condutiva de grande contato que fecha o circuito da corrente fazendo com que a energia retorne ao paciente13,23,36. Segundo Low e Reed (2001) e Ronzio (2009) a passagem de uma radiofrequncia pelo tecido pode produzir uma srie de fenmenos que derivam do aumento de temperatura, estes so trs: vibrao inica: os ons esto presentes em todos os tecidos, ao serem submetidos a uma radiofrequncia vibram frequncia da mesma gerando frico e coliso entre os tecidos adjacentes produzindo um aumento de temperatura, esta a forma mais eficiente de transformar energia eltrica em calor; rotao das molculas dipolares: nosso corpo composto em grande parte por gua, apesar de a sua molcula ser eletricamente neutra em sua totalidade, na sua parte final atrai cargas opostas que convertem em um dipolo, produzindo uma coliso entre os tecidos adjacentes. Este mecanismo tem menor efetividade de converso trmica que o anterior citado; distoro molecular: sucede nas molculas e tomos eletricamente neutros e seus movimentos sero nulos, pois no possuem carga eltrica, isto gerar uma converso mnima de energia eltrica em calor. A energia penetra em nvel celular em epiderme, derme e hipoderme e alcana inclusive as clulas musculares. Quando passa pelos tecidos, a corrente gera uma ligeira frico ou resistncia dos tecidos com passagem da radiofrequncia, produzindo uma elevao trmica da temperatura tissular. No momento que o organismo detecta uma maior temperatura que o fisiolgico, aumenta a vasodilatao com abertura dos capilares, o que melhora o trofismo tissular, a reabsoro dos lquidos intercelulares excessivos e o aumento da circulao. Com isso, ocorre um ganho nutricional de oxignio, nutrientes e oligoelementos para o tecido, influenciado pela radiofrequncia, com uma melhora no sistema de drenagem dos resduos celulares (toxinas e radicais livres). Estes efeitos proporcionam a possibilidade de fortalecer a qualidade dos adipcitos, provocando liplise homeosttica e produo de fibras elsticas de melhor qualidade, atuando nos fibroblastos e em outras clulas25.

De acordo com Arajo e Velasco (2006), quanto maior a frequncia menor o comprimento de onda e maior a capacidade de gerar bioefeitos em condies naturais. Nessa condio, a radiofrequncia no costuma apresentar efeitos biolgicos, mas quando concentrada e aplicada a reas restritas, produz ablao tecidual termognica empregadas em terapias de tumores, por exemplo: mamrios, prostticos e hepticos. Os efeitos biolgicos da radiofrequncia constituem no aumento da circulao arterial, vasodilatao, melhorando assim a oxigenao e a acidez dos tecidos; aumento da drenagem venosa, aumentando a reabsoro de catablitos e diminuindo edemas nas reas com processos inflamatrios; aumento da permeabilidade da membrana celular, permitindo uma melhor transferncia de metablitos atravs desta; estimulao do sistema imunolgico e diminuio dos radicais livres28. O efeito Joule o principal efeito trmico da radiofrequncia ao atravessar o organismo efetuando a produo de calor. Do efeito trmico ocorre outro efeito que a vasodilatao perifrica local. Devido ao calor gerado, consegue-se um aumento do fluxo sanguneo e, portanto se produz uma melhora do trofismo, da oxigenao e do metabolismo celular13,36. De acordo com Borges (2010), a vasodilatao e a hiperemia surgem como consequncia do efeito trmico, em que a vasodilatao promove um aumento da circulao perifrica local, gerando a hiperemia na pele. Assim como no efeito trmico, a hiperemia apenas ocorre com o uso de intensidade alta, por um tempo maior de aplicao, portanto este efeito no verificado. A oxigenao celular est ligada vasodilatao e ao consequente aumento do fluxo sanguneo, aumentando desta forma, o aporte de oxignio por intermdio da corrente sangunea. A radiofrequncia aplicada com xito em tratamentos da pele na flacidez facial e remodelador corporal. Tambm atua no fibroedema geloide e seu efeito reafirmante tem aplicao destacada em mamas. Tm-se demonstrado sua eficcia na reduo da pele de laranja, nos tratamentos pslipoaspirao, rugas, cicatrizes etc. Tambm recomendado nos tratamentos de queda excessiva ou alopcia, olheiras, adiposidades, estrias, flacidez, rugas, manchas e fibroses26. contraindicado o uso da radiofrequncia em indivduos com transtorno de sensibilidade, com o uso de metais intraorgnicos, osteossnteses, implantes eltricos, marca-passo, sobre glndulas que provoquem aumento de hormnio, grvidas, em focos infecciosos, pacientes que estejam ingerindo vasodilatadores ou anticoagulante, hemoflicos e em indivduos com processos febris. recomendado no aplicar simultaneamente com outros aparelhos de eletroterapia e tambm

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retirar correntes, aparelhos eletrnicos e elementos metlicos de perto do aparelho12,27,28. Atuao da radiofrequncia no tecido colgeno Na Medicina a radiofrequncia utilizada no tratamento da flacidez da pele do rosto, do pescoo e das mos, que um dos maiores problemas causados pelo envelhecimento. Ela atua na camada profunda da pele, modelando fibrilas de colgeno e amenizando as rugas da face. Esta cadeia de processos provoca o recondicionamento da pele, melhorando a elasticidade da mesma e a fora tensora dos tecidos compostos por colgeno, com produo de novas fibras de melhor qualidade, gerando melhora da flacidez tanto corporal como facial29,30. A dermatologia utiliza a radiofrequncia de forma no ablativa, promovendo o aumento da elasticidade de tecidos ricos em colgeno, pois aumentos leves de temperatura, a partir de 5 a 6C da temperatura da pele, aumenta a extensibilidade e reduz a densidade do colgeno, melhorando patologias como o fibroedema geloide e fibroses ps-cirurgia plstica, entretanto, aumentos maiores de temperatura e manuteno em 40C durante todo o perodo de aplicao diminuem a extensibilidade e aumenta a densidade do colgeno, conseguindo assim melhorar a flacidez da pele, promovendo a diminuio da elasticidade em tecidos ricos em colgeno. Este efeito denominado lifting pela radiofrequncia31. De acordo com Low e Reed (2001) e Del Pino et al. (2006), o colgeno liquefaz a temperaturas acima de 50C, e que com temperaturas dentro de uma faixa teraputica aplicvel entre 40 e 45C, a extensibilidade do tecido colagenoso aumenta. Isso ocorre apenas se o tecido for simultneamente alongado e requer temperaturas prximas do limite teraputico. Corroborando com esta afirmao, Ronzio (2009) relata que no tecido drmico o calor modifica suas propriedades elsticas e aumenta a extensibilidade dos tecidos fibrosos, ricos em colgenos, promovendo a flexibilizao de cicatrizes e aderncias. Segundo pesquisa realizada por Dierickx (2006) a radiofrequncia promove a formao de neocolagenese estreitando o tecido cutneo. Em conformidade, Ullmann (2007) em suas pesquisas comprovou a eficcia da radiofrequncia no ablativa na flacidez cutnea. Em estudos realizados por Fernandes et al. (2009) observou-se que altas temperaturas podem comprometer o tecido colgeno provocando a morte celular, no entanto, acomodaes de valores moderados podem causar processos fisiolgicos que melhoram a condio deste tecido, promovendo a neoformao colgena e surgimento de alta quantidade de vasos subepiteliais, e que baixas temperaturas e uma menor

quantidade de aplicaes podem no ser suficientemente eficaz para modificaes fisiolgicas. Dosimetrias e protocolos Em estudos realizados pode-se citar com relao dosimetria da radiofrequncia, a descrio dos parmetros para um protocolo de aplicao onde foi avaliado os efeitos fisiolgicos da radiofrequncia nos tecidos drmico e adiposos dos animais (Oryctolagus cuniculus), da famlia Leporidae, do tipo albinos, com oito aplicaes de radiofrequncia em dias consecutivos em um nico grupo com quatro animais. Desta forma, o protocolo utilizado nesse estudo decorreu da realizao de um pr-teste, onde foi definidos parmetros como a velocidade do cabeote, tendo um ciclo de ida e volta a cada dois segundos marcados atravs do Software Soundforge 6.0 Build 132 (marcao por toque sonoro), temperatura obtida na pele de 39 a 40C com aumento de 5 a 6C, sendo a temperatura inicial da pele do animal igual 34C e o tempo de exposio por trs minutos em uma rea de 7 cm2, que corresponde a duas reas de eletrodo ativo, tempo ideal para alcanar o aumento dos valores determinados. O protocolo realizado por Costa et. al. (2009) mostra que a utilizao da radiofrequncia foi aplicada em humanos por 12 sesses, trs vezes por semana, visando a reduo da adiposidade abdominal. O tempo utilizado foi de trs minutos por ERA e a quantidade de ERAs de acordo com a superfcie abdominal a ser tratada, determinado de acordo com estudo de Low e Reed, (2001), correspondendo a duas reas do eletrodo ativo, tempo necessrio para chegar a valores com aumento de 5 a 6C, (que teve como mdia inicial 33,7C e mdia final 40,5C avaliadas com termmetro de superfcie), totalizando uma mdia de 20 minutos. De acordo com as pesquisas realizadas por Fernandes et al. (2009) ao avaliar o comportamento do tecido colgeno ao ser aplicada a radiofrequncia em tecido drmico de ratos da linhagem Wistar (Rattos norvegicos albinus) em dois grupos, sendo o grupo 1 com uma aplicao de radiofrequncia e o grupo 2 com trs aplicaes em dias alternados ambos com sacrifcio em 24 horas aps a ltima aplicao. Foi definido por um pr-teste um aumento de temperatura da pele do animal de 6 a 7C com tempo de exposio por dois minutos em uma rea de 5 cm que corresponde duas reas do eletrodo ativo, tempo necessrio para chegar nestes valores.

Metodologia
Caracterizao da pesquisa Essa pesquisa caracterizada como sendo do tipo experimental com ensaio clinico randomizado, em que foi analisa-

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da a ao e durao dos efeitos em longo prazo da radiofrequncia no tecido colgeno de ratos Wistar, por meio de fotografias e observao microscpica, sendo observados os aspectos qualitativos e quantitativos das aes de cada grupo. Segundo Cervo e Bervian (2002), neste tipo de pesquisa, a manipulao das variveis proporciona o estudo da relao entre causas e efeitos de um determinado fenmeno, interferindo-se diretamente na realidade, manipulando-se a varivel independente para observar o que acontece com a dependente. Populao e amostra A amostra em estudo foi composta de 20 ratos, pesando entre 250g e 300g, de ambos os sexos, linhagem Wistar (Rattos norvegicos albinus). Foi escolhido o rato da linhagem Wistar como animal de experimentao, devido facilidade de aquisio, manuseio e acomodao. Os animais tiveram origem do Biotrio da Universidade Potiguar (UnP) e os mesmos passaram por um perodo de ambientao por cinco dias e foram mantidos durante os protocolos experimentais ao mesmo ambiente, a uma temperatura entre 22 a 27C, iluminao controlada e o mnimo de rudo possvel, com mesmo ciclo biolgico com fotoperodo de 12 horas claro e 12 horas escuro no laboratrio de biologia da UnP, em gaiolas individuais forradas com serragem, ambiente climatizado, onde receberam gua vontade e alimentados com rao Frelab. Instrumentos Os instrumentos de medida utilizados na pesquisa foram: aparelho de radiofrequncia na forma de Transferncia Eltrica Capacitativa (Tecaterapia), marca VIP Eletromedicina, termmetro digital com infravermelho, termmetro intradrmico, termmetro de mercrio, Software Soundforge 6.0 Build 132 (marcao por toque sonoro), gaiolas para a conteno dos ratos, cmera fotogrfica digital 8.2 Mega pixels, material cirrgico para a realizao da bipsia dos ratos com anestsico, bisturi, e material para anlise histopatolgica (microscpio e lminas). Procedimentos Os procedimentos experimentais dessa pesquisa tiveram incio aps o recebimento do Parecer Consubstanciado do Projeto de Pesquisa emitido pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Potiguar, de acordo com o protocolo nmero 260/2009. Em seguida foi solicitada direo do curso de Biologia da Universidade Potiguar a autorizao do uso do Biotrio e a liberao da quantidade de animais submetidos pesquisa. As aplicaes foram realizadas no biotrio da Universida-

de Potiguar, trs vezes por semana, em dias alternados, durante um ms, com durao em mdia de uma hora, com horrios estabelecidos com a orientadora da pesquisa. Pr-teste Para a descrio dos parmetros do protocolo de aplicao da radiofrequncia, foi realizado um pr-teste com um rato, verificando a temperatura interna com termmetro de mercrio via anal, antes de iniciar a aplicao e a temperatura intradrmica com incisura de 3 mm de profundidade da pele na regio do dorso e temperatura externa (superfcie da pele) aferida atravs do termmetro com infravermelho, e os valores correlacionados a temperaturas em humanos. Foram analisados os seguintes dados: Tipo de onda: onda senoidal; Frequncia: 0,5 MHz (emitida pelo aparelho); rea de tratamento (cm): 5cm na regio dorsal do rato; Potncia de 45% (emitida pelo aparelho); Temperatura ambiente: 18C; Temperatura anal do animal (termmetro de mercrio): 35,7C; Temperatura intradrmica com 3 mm de profundidade (termmetro intradrmico/sonda): 30C; Temperatura externa (termmetro digital com infravermelho): 28, 3C; Frmula: temperatura Interna - temperatura externa = diferena de temperatura: 35,7C 28,3C = 7,4C Os parmetros definidos no pr-teste: Velocidade de movimento do cabeote - um ciclo de uma ida e volta a cada dois segundos marcados atravs de uma rotao feita com Software Soundforge 6.0 Build 132 (marcao por toque sonoro). Temperatura obtida na pele de 37C (aumento de 7 a 8C da temperatura inicial aferida antes da aplicao) sendo a temperatura inicial da pele do rato com variao de 28 a 30C; Tempo de exposio: dois minutos consecutivos aps marcar 37C por 5 cm que corresponde a duas reas do eletrodo ativo, tendo uma variao at 41C durante esse perodo; Tempo de aplicao: aproximadamente trs a quatro minutos; A particularidade na realizao do pr-teste foi a utilizao de uma temperatura mnima de 37C na superfcie da pele para quantificar o aumento da temperatura intradrmica em profundidade de 3 mm, por um tempo de exposio de dois minutos, buscando uma comparao quanto a dosimetria adequada para a realizao do estudo.

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Tabela 1 - Distribuio das temperaturas segundo procedimento do pr-teste durante trs minutos de aplicao da radiofrequncia Temperatura intradrmica com 3 mm (C) 1 minuto aps o incio da aplicao 10 seg 20 seg 30 seg 40 seg 50 seg 60 seg 2 minuto 10 seg 20 seg 30 seg 40 seg 50 seg 60 seg 3 minuto 10 seg 20 seg 30 seg 40 seg 50 seg 60 seg
Fonte: Dados da Pesquisa.

Temperatura da superfcie da pele (C)

35 35 36 36 36 36

37 37 38 38 38 38

cie da pele e que o nvel drmico chegaria a 39 a 40C (mxima), valores indicado na literatura para o tratamento da flacidez da pele31,32. Estes valores corroboram o estudo de Fernandes et al. (2009) que cita sobre os efeitos da radiofrequncia no tecido colgeno de ratos wistar que comeam a ser desencadeados ao atingir a temperatura superficial de aproximadamente 37C. Durante toda a pesquisa a autora utilizou a temperatura inicial de 37C, com tempo de exposio de dois minutos. O experimento O experimento teve durao de um ms, com a mesma quantidade de aplicaes de radiofrequncia para cada grupo, exceto para o grupo-controle. Os grupos foram classificados da seguinte forma: grupo-controle I, grupo II, grupo III, grupo IV e grupo V, sendo cada grupo composto por quatro animais. O grupo controle I no foi submetido a aplicaes de radiofrequncia, os demais grupos foram submetidos a trs aplicaes de radiofrequncia em dias alternados, por dois minutos consecutivos no dorso dos animais em uma rea de 5 cm, sendo os sacrifcios para o grupo II com 24 horas, grupo III com 7 dias, grupo IV com 15 dias e o grupo V e grupo-controle I com 21 dias. Ao trmino da ltima aplicao do tratamento iniciou-se a contagem dos dias para o sacrifcio proposto pelo estudo, de acordo com cada grupo, para ser efetuada a retirada do fragmento da pele na regio tratada de cada animal para a anlise histolgica. Os animais foram divididos aleatoriamente em cinco grupos, representados na Tabela 2). Todos os ratos foram submetidos a jejum de 12 horas. Aps este jejum os ratos foram anestesiados com uso de anestsico Zoletil 50, por via intramuscular, no quadrceps esquerdo, na dosagem calculada de acordo com o peso do animal (50,0 a 75,0 mg/kg). Posteriormente, foi realizada a tricotomia da rea a ser tratada (dorso do animal) com rea til de 5 cm. Aps a pesagem dos animais e tricotomia, foi realizado o posicionamento do eletrodo passivo de metal na regio abdominal do animal, seguido de movimentos constantes de ida e volta, segundo o controle do Software Soundforge 6.0 Build

37 37 37 37 38 38

39 39 39 39 40 40

38 39 39 39 39 39

40 41 41 41 41 41

Foi observado que a faixa da temperatura intradrmica de 37C corresponde temperatura superficial da pele de 39 a 40C devido ao tamanho e peso do animal e as suas caractersticas especficas de metabolismo. Aps a realizao do prteste foi possvel definir a temperatura que seria utilizada na pele do animal sem ocasionar leses e morte celular no tecido intradrmico que seria de 37 a 38C (mxima) na superf-

Tabela 2 - Distribuio dos animais segundoos procedimentos realizados Grupo de animais Grupo-controle Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V
Fonte: Dados da Pesquisa.

Procedimentos Procedimentos Sem aplicao 3 aplicaes 3 aplicaes 3 aplicaes 3 aplicaes

Nmeros de animais Nmeros 4 4 4 4 4

Sacrifcio dos animais 21 dias 24 horas 7 dias 15 dias 21 dias

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Figura 1 Fotomicrografia de animal do grupo-controle identificando a integridade da epiderme. Tricrmico de Masson - 100X. Fonte: Dados da Pesquisa.

Figura 2 Fotomicrografia de animal do grupo-controle identificando atravs das setas a integridade da epiderme e atravs dos crculos os anexos da pele. HE - 100X. Fonte: Dados da Pesquisa.

132 (marcao por toque sonoro) e do eletrodo ativo com gel de condutor na regio dorsal do animal, iniciando o tratamento dos animais submetidos aos procedimentos acima descritos. Aps a aplicao da radiofrequncia e no tempo determinado correspondente a cada grupo, conforme j relatado, os animais foram sacrificados em cmera de CO2, sendo o material biolgico (um fragmento da pele do dorso de todos os animais) coletado mediante a utilizao de bisturi. Anlise dos dados Aps a coleta, o fragmento biolgico foi colocado em formol a 10% e encaminhado ao Laboratrio de Histologia da UnP, onde continuou sendo mantido na substncia durante 24 horas para a fixao. Aps esse procedimento, a pea sofreu desidratao atravs de trs passagens pelo lcool com durao de uma hora cada, sendo em seguida realizada a fase de diafanizao atravs de trs passagens pelo Xilol durante dez minutos cada. Ento, foi iniciado o processo de incluso, atravs da imerso do tecido biolgico na parafina aquecida a 65C em trs passagens de uma hora cada fragmento. Aps a parafina endurecer, o fragmento foi levado ao micrtomo e cortado em fitas de 3 a 5 micras de espessura. As fitas foram colocadas em banho-maria com gua a 35C para que possa fixar na lmina. Depois de prontas, as lminas foram colocadas na estufa a 65C para secagem, seguido do processo de bateria para

colorao com hematoxilina e eosina (HE), tricrmico de Masson e Verhoff para realizar anlise atravs de um estudo histopatolgico. Aps a confeco das lminas, as mesmas foram examinadas por um patologista de maneira cega, em microscpio ptico Olympus. Microfotografias foram realizadas com cmera digital acoplada ao microscpio. Os dados coletados foram submetidos a um arranjo estatstico e foram analisados qualitativa e quantitativamente. O levantamento dos achados e a correlao entre as variveis foram apresentados atravs de tabelas e figuras.

Resultados e discusses
A anlise dos resultados foi feita por histologia atravs de microscopia ptica. As avaliaes foram realizadas atravs da colorao hematoxilina e eosina (HE) 40x, 100x, 400x, alm do tricrmico de Masson 40x, 100x, 400x, e Verhoff 400x. Com esta finalidade, pretendeu-se descrever as possveis mudanas no tecido: presena e ausncia de processos inflamatrios e hemorragias, integridade epitelial (degradao epitelial), assim como a neoformao de vasos subepiteliais, modificaes hipodrmicas, dissociao de fibras musculares e possveis formaes de neocolagnese e neoelastognese. Com relao ao grupo-controle, representado pela Tabela 3, apresenta descritos os resultados histolgicos obtidos na

Tabela 3 - Distribuio das variveis analisadas histologicamente no grupo-controle Caso Edema Desgarramento epitelial Fibras colgenas Sufuses hemorrgicas Dissociao de fibras musculares Leso clulas epiteliais Vasos subepiteliais e clulas N N N N Hipoderme

I II III IV

N N N N

Fonte: Dados da Pesquisa.

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Avaliao dos efeitos da radiofrequncia no tecido conjuntivo

leitura das lminas dos animais pertencentes ao grupo controle, sendo observado neste grupo analisado a ausncia de edemas, hemorragias e leses epiteliais, apresentando integridade epidrmica, bem como a normalidade do tecido hipodrmico, muscular e das fibras de colgeno, conforme tambm pode ser observado na Figuras 1 e 2. Conforme esperado no grupo-controle no se observou alteraes na estrutura da pele, de acordo com Junqueira e Carneiro (2005), a pele subdividida em epiderme, derme e hipoderme, sendo a primeira camada mais superficial, de proteo e barreira fisiolgica da pele, a segunda denominada de derme, formada principalmente por tecido conjuntivo, fibras colgenas e elsticas, e por ltimo tm-se a hipoderme formada por tecido adiposo. Em relao aos resultados do grupo II, observa-se na Tabela 4, que este grupo obteve alteraes na leitura do exame histolgico das lminas, sendo submetido a trs aplicaes da radiofrequncia em dias intercalados e com sacrifcio em 24 horas aps a aplicao. A anlise demonstra a presena de edemas de forma expressiva, isso ocorreu devido ao processo inflamatrio gerado pelo calor da radiofrequncia, alm das formaes de fibras colgenas e dissociao de fibras musculares, aumento de vasos subepiteliais, presena de hemorragias e leses de clulas epiteliais. O animal III foi o nico que no apresentou modificaes nas estruturas avaliadas, somente um aumento discreto na formao de vasos subepiteliais. Os resultados relacionados ao surgimento de neocolgeno e de vasos subepiteliais em grande quantidade aps 24 horas confirmam os estudos realizados por Fernandes et al. (2009), no qual os mesmos relatam que baixas temperaturas podem no ser eficazes em tratamentos devido o contexto fisiolgico encontrado nas questes referentes formao de edemas e fibras colgenas, dissociao de fibras musculares e hemorragias, entretanto, temperaturas moderadas de 37 a 39C melhora a condio dos tecidos, sugestivo de neofor-

mao colgena e surgimento de alta quantidade de vasos subepiteliais. Devido ao aumento de temperatura, ocorre o efeito trmico, que se torna responsvel pela capacidade de contrao do colgeno, e a radiofrequncia permite aumentar a temperatura em profundidade sem queimar a superfcie. Mediante os achados com relao colagenalizao em 24 horas, esse efeito imediato justifica-se com Verrico e Moore (1997), Del Pino et al. (2006), Alster e Lupton (2007), Agne (2009) e Borges (2010) no qual afirmam que esses efeitos imediatos da contrao do colgeno ocorrem por um fenmeno chamado de hrmeses, devido o qual o corpo produz uma resposta adaptativa ao surgimento de um agente estressor. Os mesmos autores relatam que o corpo responde a altas temperaturas pela estimulao de uma protena denominada de protena de choque trmico (Heat Shock Proteins - HSP), a elevao da temperatura estimula a formao de HSP-47, protena que protege o colgeno tipo I durante a sua sntese, sua liberao ocorre em resposta imediata agresso causada por altas temperaturas. Essa hipertermia gerada nvel de derme produz um estmulo da sntese na clula dessas protenas HSP causando a expresso de TGF-beta-1 (fator transformador de crescimento beta-1), que por sua vez, estimula a HSP- 47 fazendo com que os fibroblastos reajam aumentando a produo de colgeno. O aumento de temperatura causado pela radiofrequncia gerou uma inflamao no tecido como mecanismo de resposta a esse aquecimento, pois segundo Jorge e Dantas (2003) e Ferreira et al. (2006) nas primeiras 24 horas surgem neutrfilos no local, que se deslocam para o cogulo de fibrina. A epiderme sofre espessamento nas bordas em decorrncia da atividade mittica das clulas basais e, dentro de 24 ou 48 horas, observa-se projeo de clulas epiteliais das bordas que migram e crescem ao longo das margens incisionadas da derme, depositando componentes da membrana basal medida que se deslocam. Corroborando com esta afirmao,

Tabela 4 - Distribuio das variveis analisadas histologicamente no grupo II com trs aplicaes/24horas Caso Edema Desgarramento epitelial Fibras colgenas Sufuses hemorrgicas Dissociao de fibras musculares + Leso clulas epiteliais + + + Vasos subepiteliais e clulas >C,V >C,V > discreto >V Hipoderme

I II III IV

+ + + +

+ + intraepitelial

+ +

+ + superficial

Edema + Hemorragia Hemorragia Edema

Fonte: Dados da Pesquisa.

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Carvalho, G.F. et al.

Figura 3 Fotomicrografia de animal do grupo II, identificando atravs do crculo preto o desgarramento epitelial e do crculo vermelho uma rea edematosa. Tricrmico de Masson - 100X. Fonte: Dados da Pesquisa.

Figura 4 Fotomicrografia de animal do grupo II identificando o desgarramento epitelial. HE - 40X. Fonte: Dados da Pesquisa.

Low e Reed (2001), dizem que o aquecimento adicional pode danificar as protenas, isso pode iniciar uma reao inflamatria devido liberao de substncias semelhantes histamina e de bradicininas, que ocasionam a vasodilatao. As Figuras 3 e 4 demonstram um processo inflamatrio intenso com presena de desgarramento epitelial e reas edematosas aps 24 horas da aplicao da Radiofrequncia. Esses resultados so semelhantes aos de Almeida e Brown (2005), que afirmam que a radiofrequncia gera uma cascata de eventos inflamatrios no tecido aplicado, dentre os quais podem-se destacar a formao de edema, aumento da vascularizao do fluxo sanguneo, podendo ocasionar o aparecimento de hemorragias, assim como a estimulao de fibroblastos. Conforme Del Pino et al. (2006), a radiofrequncia gera uma elevao de temperatura nas camadas mais profundas da derme, promovendo alteraes morfolgicas como aumento da vascularizao e favorecendo a atividade fibroblstica. Representando a anlise histolgica do grupo III que foi sacrificado com sete dias aps a ltima aplicao, referente

Tabela 5, a leitura das lminas demonstrou neste grupo maiores alteraes, pois pode ser visualizado que os animais I, II e III no apresentaram edemas, hemorragias, dissociaes de fibras musculares e leses de clulas epiteliais como as anlises referente ao grupo II com sacrifcio em 24 horas, no entanto, houve alteraes satisfatrias com relao ao aumento da espessura da fibras de colgeno que concorda com os achados da literatura que mencionam que com a aplicao da radiofrequncia o colgeno ir sofrer alteraes na sua espessura, comprimento e periodicidade promovendo a organizao das fibras colgenas e dos vasos subepiteliais e clulas, assim como a variao da espessura do tecido hipodrmico13,33. O animal IV foi o nico que apresentou alteraes com grandes reas edematosas, o que colaborou para um aumento expressivo na formao de fibras de colgeno, vasos subepiteliais e clulas e apresentou grande quantidade de tecido adiposo. Esse depsito excessivo de tecido colgeno na zona de aplicao desse animal gerou uma resposta exacerbada do tecido conjuntivo, devido a cronicidade da inflama-

Tabela 5: Distribuio das variveis analisadas histologicamente no grupo III com 3 aplicaes/7 dias Caso Edema Desgarramento epitelial Fibras colgenas Sufuses hemorrgicas Dissociao de fibras musculares Leso clulas epiteliais Vasos subepiteliais e clulas >C,V Hipoderme

>discreto

Tecido adiposo espesso Tecido adiposo discreto Sem tecido adiposo Muito tecido adiposo

II

Espessa

>C,V

III IV

++

+ +

Espessa Muito tecido colgeno

>C,V >C,V++

Fonte: Dados da Pesquisa. :

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Figura 5 Fotomicrografia do animal apresentando bastante tecido adiposo, colgeno espesso. HE 100X. Fonte: Dados da Pesquisa.

Figura 6 Fotomicrografia do animal com pouco tecido adiposo, colgeno denso. HE 40X. Fonte: Dados da Pesquisa.

o, o que consequentemente gerou uma atividade fibroblstica aumentada e com grande deposio de colgeno34. possvel deduzir que a presena da inflamao (reas edematosas) tenha relao com a retirada de plo, ou seja, tricotomia feita antes da aplicao da radiofrequncia, onde observou-se uma hiperemia na pele dos ratos. Porm em nenhum dos outros ratos desse grupo essa inflamao foi detectada. Posteriormente o processo inflamatrio no aparece em nenhuma fase da anlise, pois, segundo Carvalho (2002); Maio (2004) e Borges (2006), aps sete dias da fase inflamatria no h mais inflamao, devido ao dos agentes quimiotxicos, contudo observa-se um aumento de vasos na regio. O processo inflamatrio ocasionado pela aplicao da radiofrequncia em um nico animal tem carter passageiro e tem funo teraputica de estimular a atividade fibroblstica. Este fato pode ser explicado por Rodriguez (2004) que afirma que a radiofrequncia indicada para melhorar o metabolismo, a irrigao e a nutrio, em geral para as patologias inflamatrias. Observando as modificaes do tecido hipodrmico dos animais do presente grupo, percebeu-se que as diferentes alteraes com presena de um tecido adiposo mais espesso em um animal e discreto em outro, bem como a presena de grande quantidade de tecido adiposo e a sua ausncia. Buscou-se justificar estes achados na avaliao do peso dos animais, demonstrado na Tabela 6, mas no foi possvel analisar os dados relativos a estas diferenas, pois esto bastante divergentes.

Figura 7 Fotomicrografia do animal sem tecido adiposo, colgeno bem denso. HE 40X. Fonte: Dados da Pesquisa.

Tabela 6 - Distribuio dos pesos grupo III Caso I II III IV


Fonte: Dados da Pesquisa.

Peso (g) 266 g 273 g 298 g 299 g

De acordo com o que foi observado em relao ao peso dos animais, estes no apresentaram alteraes importantes ao ponto de influenciar o que foi encontrado na lminas, sendo assim, na literatura Kede e Sabatovich (2004) afirmam que a diatermia promove o espessamento epidrmico e drmico com incremento do colgeno e diminuio da gordura drmica. Mediante resultados obtido por Gurjo et al. (2007), Meyer et al. (2009) e Costa et al. (2009) que em seus estudos afirmam que a radiofrequncia favorece a liplise. Atravs destes achados da literatura seria possvel justificar a reduo do tecido encontrada na anlise histolgica, mas o resultado do animal IV discorda desses achados. Os dados apresentados so confirmados nas fotomicrografias (Figuras 5, 6 e 7). Em relao Tabela 7 que apresenta a anlise histolgica do grupo IV com sacrifcio aps 15 dias da ltima aplicao, verificou-se que somente os animais II e III apresentaram alteraes de densidade nas fibras de colgeno, assim como todos os animais apresentaram a neoformao de vasos subepiteliais e clulas. As outras estruturas analisadas no apresentaram modificaes importantes. No foram encontrados mais edemas e alteraes inflamatrias, alm do tecido hipodrmico permanecer normal aps as aplicaes e somente dois casos apresentarem modificaes no colgeno. Desta forma, no foi encontrado nesta anlise evidncias significativas da neocolagnese como apresentada pela literatura, por isso buscou-se avaliar as fibras elsticas neste

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Carvalho, G.F. et al.

Figura 8 Fotomicrografia do grupo IV sem alteraes importantes do tecido colgeno - Tricrmico 100X. Fonte: Dados da Pesquisa.

Figura 9 Fotomicrografia do grupo IV sem alteraes importantes no tecido colgeno. - HE 100X. Fonte: Dados da Pesquisa.

Figura 10 Fotomicrografia do animal aps 21 dias, sem alteraes importantes no tecido colgeno Tricrmico de Masson 100X Fonte: Dados da Pesquisa.

Figura 11 Fotomicrografia do animal aps 21 dias, sem alteraes importantes no tecido colgeno - HE 100X Fonte: Dados da Pesquisa

estgio para a confirmao do que a literatura menciona quanto neoelastognese. Ainda analisando a Tabela 5, percebe-se que 50% dos animais tinham colgeno denso, enquanto que os outros 50% no tinham formao de colgeno, corrobando com pesquisas feitas por Del Pino et al. (2006), que demonstra atravs da ultrassonografia a produo e organizao das fibras de colgeno aps 15 dias da ltima aplicao de radiofrequncia. Embora os achados nas anlises histolgicas neste estudo apresentem a formao de colgeno denso em 50% de sua amostra, estes no possuam alteraes significativas. Estes dados so confirmados pela fotomicrografia realizada para anlise histopatolgica com 15 dias. Representando o grupo V, com sacrifcio em 21 dias, a

Tabela 8 demonstra que na anlise histolgica no houve alteraes importante com relao s fibras de colgeno. De acordo com Hantash et al. (2009) a radiofrequncia promove efeitos a longo prazo levando neocolagnese e neoelastognese, pois os mesmos relatam que assim que efetuado o tratamento a tropoelastina, responsvel pela elasticidade, e o procolgeno 1 e 3, que modificam-se em colgeno, permanecem estimulados por 28 dias. Diante da literatura que afirma a neocolagnese e neoelastognese durante 28 dias, foi investigado atravs da colorao de Verhoff para anlise das fibras elsticas, a presena ou ausncia deste processo nos animais desse estudo. Os resultados histolgicos da no confirmao da neocolagneses aps 21 dias so confirmados atravs das fotomicrografias nas Figuras 10 e 11.

Tabela 7 - Distribuio das variveis analisadas histologicamente no grupo IV com trs aplicaes/15 dias Caso Edema Desgarramento epitelial Fibras colgenas Sufuses hemorrgicas Dissociao de fibras musculares Leso clulas epiteliais Vasos subepiteliais e clulas >C,V >C,V >C,V >C,V Hipoderme

I II III IV

+ + + +

Denso Denso -

N N N N

Fonte: Dados da Pesquisa.

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Avaliao dos efeitos da radiofrequncia no tecido conjuntivo

Com relao anlise das fibras elsticas, a Tabela 9 mostra a presena de fibras elsticas no grupo-controle e nos grupos IV e V tratados pela radiofrequncia comparando os resultados obtidos com a aplicao da radiofrequncia com 15 e 21 dias. A contagem das fibras elsticas foi realizada em dez campos por trs patologistas de forma cega. Pode-se observar, de acordo com os resultados obtidos, que os ratos do grupo IV (15 dias) e grupo V (21 dias) apresentaram maior nmero de fibras elsticas, quando comparados com as fibras elsticas presentes nos ratos do grupocontrole. Para a anlise dos dados foi realizado o teste de anlise de varincia (ORDINARY ANOVA), resultando em p = 0,0002 considerado extremamente significativo. Foi aplicado neste estudo, para fins de anlise comparativa dos resultados relacionados presena de fibras elsticas, o Student-Newman-Keuls Multiple Comparisons Test. Neste teste, se o valor de p menor que 0,05, encontram-se resul-

tados significativos das anlises comparativas, o que ocorreu com a presena de maior nmero de fibras elsticas nos grupos tratados comparados ao controle conforme a Tabela 10. Estes dados foram confirmados abaixo atravs das fotomicrografias de comparao do grupo-controle com o grupo IV e V tratados com colorao Verhoff. A anlise histolgica revelou fibras elsticas espessas, fragmentadas, tortuosas e desorganizadas no tecido drmico do grupo controle (Figura 12). Nos grupos tratados aps 15 e 21 dias, observam-se numerosas fibras elsticas finas, espessas e alongadas dispostas em agrupamentos; estas fibras correspondem s fibras maduras, elaunnicas e oxitalnicas responsveis pela elasticidade e resistncia dos tecidos (Figuras 13 e 14). A elasticidade e, portanto, a complacncia dos tecidos dada pelo sistema de fibras elsticas, que est constitudo por arcabouo microfibrilar que contm elastina, as fibras maduras e as elaunnicas so mais espessas, responsveis

Tabela 8 - Distribuio das variveis analisadas histologicamente no grupo V com 3 aplicaes/21 dias Caso Edema Desgarramento epitelial Fibras colgenas Sufuses hemorrgicas Dissociao de fibras musculares Leso clulas epiteliais Vasos subepiteliais e clulas >C,V >C,V >C,V >C,V Hipoderme

I II III IV

+ + + +

N N N N

Fonte: Dados da Pesquisa.

Tabela 9 - Presena de fibras elsticas nos grupos controle e tratados pela radiofrequncia Caso I II III IV
: Fonte: Dados da Pesquisa.

Grupo-controle 146 140 138 144

Grupo IV/15 dias (37C) 286 262 239 336

Grupo V/21 dias (37C) 268 239 281 317

Tabela 10 - Resultado dos testes comparativos Student-Newman-Keuls NDICE DE SIGNIFICNCIA

Comparao
Controle vs 15 dias Controle vs 21 dias 15 dias vs 21 dias
Fonte: Dados da Pesquisa.

Diferena
-138,75 -134,25 -4.5

q
9.109*** 8.813*** 0.2954 ns

p Valor
P<0.001 P<0.001 P>0.05

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Figura 12 Fotomicrografia do grupocontrole Verhoff 400X. Fonte: Dados da Pesquisa.

Figura 13 Fotomicrografia do grupo tratado aps 15 dias Verhoff 400X. Fonte: Dados da Pesquisa.

pela elasticidade, e as fibras oxitalnicas so mais finas, e contm apenas microfibrilas, sendo responsveis pela resistncia. Estas fibras esto interligadas pelo fenmeno da elastognese, no qual primeiro so lanadas as microfibrilas no meio extracelular, que recebem deposio de elastina. Dependendo da funo do tecido, elasticidade ou resistncia, varia a quantidade e o tipo de fibra elstica35. Os achados correspondentes ao aumento da atividade elastoltica nos grupos tratados aps 15 e 21 dias, corroboram com Hantash et al. (2009) que afirma que atravs dos efeitos trmicos produzidos pela radiofrequncia ocorre a contrao das fibras elstica, levando a produo de neoelastognese durante 28 dias. De acordo com os resultados do grupo-controle, comparando com os demais grupos, foi detectada a normalidade em todas as classificaes descritas e encontradas nos laudos dos exames histolgicos, podendo desta forma entender que a presena das alteraes ocorreram devido a atuao do calor emitido. Pode-se observar, diante dos resultados, que os grupos II e III apresentaram maiores modificaes estruturais em seus tecidos. No caso do grupo II se evidencia a presena sugestiva de neoformao colgena, e do grupo III foi detectado a o colgeno de forma densa, entretanto os grupos IV e V no apresentaram modificaes importantes em relao a neocolagnese, mas demonstraram efeitos de neoelastognese em 15 e 21 dias. Diante dos achados desse estudo coincidem com a literatura no que diz respeito produo de colgeno, entretanto, o seu tempo de durao aps a atuao da radiofrequncia no coincidiu com o que mencionado pela literatura, exceto pelo efeito de neoelastognese. Por isso, torna-se necessrio a realizao de mais estudos sobre o assunto, pois mediante os resultados encontrados questiona-se sobre a variao da dosimetria utilizada. H divergncias nos protocolos encontrados na literatura, Alster e Lupton (2007) que em seu protocolo relata que necessrio trs sesses de radiofrequncia com intervalo de quatro semanas, Del Pino et al. (2006) em

Figura 14 Fotomicrografia do grupo tratado aps 21 dias Verhoff 400X. Fonte: Dados da Pesquisa.

suas pesquisas encontrou resultados aplicando duas sesses de radiofrequncia com temperaturas variando entre 36 a 41C com intervalo de 15 dias. Foi constatado pelas anlises histolgicas neste presente estudo que ocorreu a formao de colgeno denso em metade da amostra com 15 dias. Manuskiatti et al. (2009) estabelece em seu tratamento que necessrio oito sesses de radiofrequncia sendo uma aplicao por semana com temperatura entre 40 a 42 C e mantido por dois minutos com intervalo de quatro semanas. Ronzio (2009) relata que a ao da radiofrequncia para a formao de novas fibras de colgeno permanece por 21 dias no organismo sendo necessrio somente uma aplicao a cada 21 dias com temperaturas que variam entre 39 a 41C. Segundo Hantash et al. (2009) necessrio somente uma aplicao a cada 28 dias. Desta forma, a literatura se torna muito divergente em relao dosimetria e sero necessrios mais estudos que confirmem esse tempo de durao do efeito da radiofrequncia no tecido colgeno para um maior embasamento cientfico e quantificao da dose e frequncia de aplicaes.

Consideraes finais
Foi possvel concluir em relao aos efeitos da radiofrequncia no tecido colgeno que trs aplicaes utilizando temperatura de 37 graus por dois minutos no dorso de ratos Wistar, resultou na neocolagnese nas anlises que correspondiam aos sacrifcios em 24 horas e sete dias aps a ltima aplica-

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o, coincidindo com as afirmaes da literatura. Nos grupos com sacrifcio em 15 e 21 dias no foi possvel encontrar mudanas no tecido colgeno bem como presena de neocolagnese. Entretanto, aps a investigao de possveis alteraes em fibras elsticas, evidenciou-se a neoelastognese. Diante dos resultados, sugere-se uma frequncia de tratamento de no mnimo 07 dias e que h permanncia de efeitos da radiofrequncia no tecido colgeno at 15 dias. Novos estudos com outros tipos de animais que tenham maior semelhana com o tecido humano e peso corporal maior devem ser realizados buscando confirmar estes achados para que se possa basear cientificamente a dosimetria da radiofrequncia e facilitar o trabalho em nvel clnico dos fisioterapeutas, promovendo maior segurana para a sade do paciente e maior eficcia nos resultados. O fato de no ter sido encontrado modificaes no tecido colgeno aps 15 dias pode ter sido ocasionado devido as coloraes utilizadas, pois ocorreu a indisponibilidade de se utilizar outros tipos de coloraes, podendo ter ocasionado uma limitao desse estudo.

Summary
The radiofrequency is a type of high frequency current that generates heat by conversation, reaching deep layers promoting tissue oxygenation, nutricion and vasodilation of the tissues. This study aimed to evaluate the effects of radiofrequency tissue collagen in rats. This is an experimental research, and a sample of 20 Wistar rats weighing between 250 and 300 g of both sexes were used. The animals were divided into five groups with three radiofrequency applications on alternate days and sacrifice at different times to count after the last application of each group, as follows: Control Group (n=4) did not undergo radiofrequency and sacrifice 21 days, Group II (n=4) at sacrifice in 24 hours, Group III (n=4) at sacrifice 7 days, Group IV (n=4) at sacrifice in 15 days and Group V (n=4) with sacrifice at 21 days. We used the RF of 0.5 MHz in an area of 5 cm of the animals back through a time of two minutes after reaching the skin surface temperature of 37C. The data showed that up to 07 days after the application was modified collagen became denser, with presence of neocollagenesis, but after 15 days there was no more important evidence in the formation neocollagen, but was detected neoelastogenesis, who was also present in the analysis 21 days. The amount of new elastic fibers was significantly higher (p=0.0002) after statistical analysis compared the control group. It is suggested a frequency of treatment of at least 07 days and that there is persistence of effects of radiofrequency tissue collagen to 15 days.

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psicodermatologia

Efeitos dermatolgicos da terapia com ltio - psorase

Ana Paula Lopes Carvalho


Mestre em Psiquiatria pela Unifesp/EPM.

Dermatologic adverse effects of lithium psoriasis


Unitermos: psorase, ltio, reao a drogas. Uniterms: psoriasis, lithium, drug reaction.

Resumo
A ingesto de drogas pode resultar na induo de leses de psorase na pele clinicamente no envolvida em pacientes com psorase, exacerbao da psorase preexistente, ou precipitao da doena. Esta reviso enfoca ltio e psorase.

Introduo
O ltio um estabilizador de humor considerado, ainda hoje, o padro ouro para a fase de mania eufrica e do tratamento de manuteno do transtorno bipolar do humor1. A inibio da enzima glicognio sintetase kinase-3 (GSK-3); a diminuio do nvel de glutamato neurotransmissor excitatrio do sistema nervoso central (SNC); o aumento da atividade dos neurotransmissores norepinefrina e serotonina; e a regulao da cascata da protena kinase C so propostos como os mecanismos de ao do ltio1. importante destacar que em pessoas saudveis a litemia (dosagem sangunea de ltio) indetectvel. Somente pacientes em terapia com este frmaco tero nveis dosveis. No

inicio do tratamento a dosagem deve ser semanal, aps um ms mensal e com a estabilizao srica a cada seis meses. O ltio um metal alcalino e um ction monovalente. Tem meiavida de 24 horas e excretado pelos rins. A janela teraputica vai de 0,5 a 1,5 mEq/L. Devido a estreita janela teraputica do ltio, o monitoramento dos nveis sanguneos necessrio durante todo o tratamento2. Dosagem teraputica: 0,6 a 1,2 mEq/L . Dosagem txica: acima de 1,5 mEq/L. Dosagem letal: acima de 3,0 mEq/L. A necessidade de monitoramento sanguneo e os efeitos colaterais do ltio diminuem a adeso ao tratamento3. As reaes dermatolgicas (Tabela 1) esto entre as mais comuns e trazem desconforto ao paciente. Assim, conhecer estes efeitos e a adequada interveno diminui o sofrimento do paciente, aumenta a aderncia ao tratamento, e incrementa a qualidade de vida. O ltio pode induzir o aparecimento de dermatoses ou exacerbar uma condio preexistente da pele. Pode, tambm, tornar a doena de pele resistente terapia dermatolgica em andamento. Acne e psorase so as dermatoses mais prevalentes associadas terapia com ltio4.

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Carvalho, A.P.L.

Tabela 1 - Efeitos dermatolgicos do ltio Acne e erupo acneiforme Aparecimento ou agravemento de psorase preexistente Erupo maculopapular Erupo de natureza pruriginosa Alopecia Ulcera cutnea Dermatite herpetiforme Eczema Dermatite esfoliativa Foliculite Hidradenite supurativa

Reaes dermatolgicas
O ltio foi aprovado pelo FDA (Food and drug Administration) para tratamento do TAB em 19702. Apesar da superioridade da eficcia do ltio como estabilizador de humor no tratamento do TAB, este frmaco apresenta uma gama de efeitos sistmicos que incluem muitos rgos incluindo a pele. A psorase e o rash psoriasiforme esto entre os principais efeitos colaterais cutneos do ltio, resultando em estresse emocional severo e abandono do tratamento pelos pacientes. A prevalncia de reaes dermatolgicas em pacientes em uso de litioterapia varia de 3,4% a 45%. A erupo acneiforme foi mais prevalente em pacientes jovens entre 20 e 30 anos, enquanto a psorase em pacientes em torno dos 50 anos de idade4. Alopecia Outra reao possvel a queda de cabelo, que apresenta prevalncia de 19% em pacientes que utilizam o ltio por muitos anos (regra para pacientes com o diagnstico de TAB) e o afinamento dos fios em 23% dos casos5. A queda dos fios

pode ocorrer de semanas a anos aps o incio da terapia com ltio, geralmente leva de 4-6 meses para percepo de perda capilar. Pacientes em uso de ltio que desenvolvem alopecia devem ser investigados para funo tireoidiana, uma vez que o medicamento afeta o funcionamento da glndula (hipotireoidismo secundrio). A alopecia reversvel em ambos os casos: pelo uso de ltio (o cabelo volta a crescer normalmente quando o ltio retirado) e devido ao hipertireoidismo (aps o ajuste da funo da glndula)5. A inibio da sntese de prostaglandinas, o aumento do nvel de neutrfilos circulantes e o aumento da liberao lisossomal de leuccitos so alguns dos mecanismos associados aos efeitos cutneos do ltio2,4. Manejo Para condies leves a moderadas o manejo inclui tratamento local e sistmico e/ou a diminuio da dose do ltio e em casos graves a retirada e substituio da litioterapia. Esta deciso deve envolver o psiquiatra, uma vez que h poucas opes com esta eficcia para o tratamento de transtornos afetivos. Apesar das reaes dermatolgicas serem dosedependentes, seu aparecimento no est relacionado toxicidade sistmica do ltio, pois aparecem em doses teraputicas. A maioria das reaes no de carter srio e na maior parte das vezes so reversveis com a descontinuao do ltio ou desaparecem aps um tempo de tratamento. Porm no devem ser ignoradas, principalmente em pacientes que so preocupados com os efeitos cosmticos, podendo no aderir ou abandonar o tratamento4,6.

Psorase e ltio
Psorase a reao cutnea ao ltio com maior nmero de relatos na literatura. A incidncia de psorase secundria litioterapia de 1,8% a 6%. A caracterstica mais comum da psorase induzida por ltio: placas extensas no couro cabeludo que se tornam resistentes ao tratamento; h ainda outras

Transtorno afetivo bipolar


O transtorno afetivo bipolar (TAB) definido pela presena de pelo menos dois episdios afetivos (mania, hipomania, depresso ou estado misto). A mania caracterizada por humor eufrico ou irritvel, menor necessidade de sono, agitao psicomotora, acelerao do pensamento (evidenciado pelo discurso), comportamento social desinibido, desateno e dificuldade de concentrao e aumento de atividades. O episdio depressivo apresenta perda da capacidade de sentir prazer ou humor depressivo, perda ou ganho significativo de peso, insnia ou hipersonia, agitao ou retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimento de inutilidade e/ou culpa excessiva, desateno e dificuldade de concentrao, pensamentos recorrentes sobre morte (ideao suicida). O principal objetivo do tratamento a estabilizao do humor (Teng, 2004).

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Efeitos dermatolgicos da terapia com ltio - psorase

apresentaes clnicas e morfolgicas da psorase. Dentre elas: psorase pustular, psorase da unha, pustulosis palmoplantar e artropatia psoritica2,4. No h diferena histopatolgica entre a psorase secundria ao ltio e a primria2. O ltio tem um papel na exacerbao de sintomas prexistentes, induo de psorase em pacientes predispostos com pele previamente saudvel, e desencadeamento de psorase pela primeira vez em pacientes sem histria familiar ou pessoal da doena. Existe relao temporal com a piora da psorase quando o ltio iniciado e com a melhora quando o ltio retirado. O mecanismo de ao pelo qual o ltio leva psorase ainda desconhecido. Os possveis mecanismos envolvidos so: 1) A modulao em sistemas de segundos mensageiros como a adenil-ciclase e monofosfato de inositol; 2) A desregulao das citocinas pro-inflamatrias2. As leses ocorrem em dosagem de nvel teraputico do ltio, ainda assim importante que a litemia seja realizada. O aparecimento das leses aps o inicio da litioterapia varia de semanas a meses. Geralmente a induo de um novo quadro demora mais que a piora de um preexistente4. Como a depresso est fortemente associada psorase deve-se ter muito cuidado com a complexidade de situaes nas quais um paciente bipolar na fase de depresso necessite de tratamento com o ltio. A produo de leses psoriticas est temporalmente relacionada melhora dos sintomas do humor (da doena bipolar), provavelmente indicando saturao celular completa com os ons de ltio. Manejo importante investigar o papel do estresse e outros fatores psicolgicos, assim como o uso de outras medicaes em pacientes que apresentem piora ou surgimento da psorase aps o inicio da terapia com o ltio. A psorase induzida pelo ltio pode ser tratada pelos mtodos convencionais como esteroides tpicos, ceratolticos, anlogos da vitamina D, retinoides orais, terapia com psoralen e ultravioleta A, e metotrexate. Em alguns casos a psorase ser resistente ao tratamento e a retirada do ltio pode ser a alternativa, substituindose por outro estabilizador de humor. Outra opo a reduo da dose do ltio. As leses da psorase desaparecem aps alguns meses da descontinuao da terapia com o ltio.

Summary
Drug ingestion may result in induction of psoriatic lesions on clinically uninvolved skin in patients with psoriasis, exacerbation of preexisting psoriasis, or precipitation of the disease. This review focuses on lithium and psoriasis.

muito importante destacar que o manejo do estabilizador de humor deve ser conduzido pelo psiquiatra responsvel pelo paciente e este trabalho deve ser feito em conjunto2.

Concluso
O ltio o estabilizador de humor padro-ouro para o tratamento do transtorno afetivo bipolar e est associado a uma gama de efeitos colaterais. O aparecimento de sintomas dermatolgicos est entre as principais causas de desconforto ao paciente e est associado depresso, estresse e piora da qualidade de vida. O que coloca em risco a adeso ao tratamento psiquitrico. Conhecer o risco e estabelecer um contato prximo com o psiquiatra torna-se uma conduta importante com a finalidade de trazer maior conforto ao paciente aliado a um incremento do prognstico favorvel.

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Novidades na pesquisa nacional


rica de O. Monteiro
Dermatologista colaboradora do Setor de Cosmiatria da Unidade de Cosmiatria, Cirurgia e Oncologia (UNICCO) do Departamento de Dermatologia da UNIFESP.

Up date in national research

Consideraes iniciais
Desde que me interessei pela subespecializao na rea da Cosmiatria, objetivei aplicar o conhecimento terico e experimental obtido na vida acadmica na inovao da indstria voltada para medicamentos e cosmticos dermatolgicos. Fiz residncia mdica em dermatologia na Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), aps obter ttulo de especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), ingressei na rea de subespecializao avanada em cosmiatria na prpria UNIFESP e, atualmente, dedico horas do meu trabalho nessa instituio como dermatologista colaboradora da Unidade de Cosmiatria, Cirurgia e Oncologia (UNICCO), sob a orientao do mestre Dr. Srgio Talarico. Tambm tive a oportunidade de fazer especializao no Centro de Cosmiatria da Universidade de Miami, sob a orientao da Dra. Leslie Baumann. Paralelamente, desempenhei vrias atividades na indstria farmacutica e de cosmticos como consultora mdica, sob a orientao de conhecidos mdicos mestres da indstria farmacutica, como o lendrio Dr. Mrcio Falci e os Drs. Ernesto DallaVerde, Jorge Afiune e Jos Roberto Lazzarini. Na indstria, trabalhei em diversas reas, desde assuntos regulatrios, farmacovigilncia, pesquisa e desenvolvimento at marketing mdico, dentre outras. Sempre acreditei que o conhecimento cientfico acadmico deveria servir para a me-

lhora da qualidade de vida do paciente e que fazer parceria com a indstria seria o caminho para transformar o conhecimento terico em produtos de consumo para atender as necessidades da populao. Em concordncia com esse pensamento, nos ltimos anos existe muita insistncia, na literatura especializada, sobre a necessidade de que as instituies de pesquisa no fiquem isoladas, e tratem de se vincular mais fortemente ao setor produtivo, tornando-se mais relevantes e conseguindo, ao mesmo tempo, mais apoio e recursos1. De acordo com estudiosos da rea de Pesquisa e Inovao, Simon Schwartzman (diretor do American Institutes for Research para o Brasil), hoje j no se fala tanto em sistemas de Cincia e Tecnologia ou Pesquisa e Desenvolvimento, mas sim, cada vez mais, em Sistemas de Inovao. Schwartzman cita que A suposio que, nos pases mais desenvolvidos, a integrao entre as instituies cientficas e tecnolgicas e o sistema produtivo se d de forma muito mais completa e natural do que nos pases em desenvolvimento, onde o setor cientfico e tecnolgico tenderia a ficar mais isolado. Isto deveria ser compensado por um esforo dirigido e sistemtico para aproximar a pesquisa do setor produtivo, atravs de diferentes tipos de incentivos financeiros e inovaes institucionais1. Tudo que se possa fazer para aproximar a pesquisa do setor produtivo ser muito bem-vindo. A dificuldade que,

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Novidades na pesquisa nacional

com a globalizao crescente da economia, as atividades de pesquisa e desenvolvimento das grandes corporaes tendem a se localizar em alguns lugares privilegiados nos pases centrais, enquanto que as pequenas empresas tendem a operar pela compra de pacotes tecnolgicos fechados1. Por isto, a demanda por investimentos em pesquisa e desenvolvimento por parte de empresas privadas em pases menos desenvolvidos deve ser incentivada para poder absorver o potencial de pesquisa dos centros acadmicos que procuram trabalhar com conhecimento pioneiro das suas respectivas reas. Na Cosmiatria, uma das minhas reas de interesse o fotoenvelhecimento, dedico minhas horas de pesquisa no estudo da etiopatogenia do fotoenvelhecimento, no tratamento (clnico, cirrgico, cosmtico) e, principalmente, na sua preveno (medidas de fotoproteo). O estudo do cido hialurnico, tanto para uso tpico, como para uso injetvel (para hidratao da derme e para preenchimento cutneo) tambm objeto dos meus interesses cientficos. Participei de vrios projetos na indstria, levando os conhecimentos acadmicos, e recentemente tive a satisfao de concluir mais um trabalho inovador que rene os ltimos avanos na rea de preveno e tratamento do fotoenvelhecimento, com a ao hidratante do cido hialurnico (assuntos de meu interresse cientfico). Trata-se do lanamento, em 2010, da nova linha de fotoprotetores Filtrum da Libbs.

absoro da energia radiante, que proporcional concentrao dos compostos absorvedores e/ou refletores de radiao eletromagntica que o compe, intervalo de absoro e comprimento de onda onde ocorre absoro mxima. A associao de diferentes filtros, qumicos e fsicos, em formulaes um recurso para melhorar a eficcia e potencializar o FPS. O valor do FPS consiste na razo entre o tempo de exposio radiao ultravioleta necessrio para produzir eritema na pele protegida pelo protetor solar e o tempo, para o mesmo efeito, com a pele desprotegida. FPS = DEM (pele protegida) DEM (pele desprotegida)
DEM = Dose eritematosa mnima

Conhecimento bsico sobre os filtros solares


As primeiras formulaes de protetores solares datam de 1928 e tinham como intuito a proteo contra as queimaduras solares. Embora desde a dcada de 30 a correlao entre a exposio solar e danos progressivos a pele j fosse conhecida, os protetores solares eram utilizados para estender o tempo de exposio, j que protegiam a pele do desconforto da queimadura, alm de promoverem bronzeamento. De acordo com Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n47 de 16 de maro de 2006, filtros solares so substncias que, quando adicionadas aos produtos para proteo solar, tem a finalidade de filtrar certos raios ultravioletas visando proteger a pele de efeitos danosos causados por essa radiao. Alm disso, no Brasil, enquadram-se na categoria de cosmticos, como grau de risco 2, conforme RDC n 211, pois so produtos com indicaes especficas, cujas caractersticas exigem comprovao de segurana e/ou eficcia, bem como informaes e cuidados quanto ao modo e restries de uso2. A eficcia dos filtros dependente da sua capacidade de

Por ser medida de eritema, evento biolgico essencialmente desencadeado pela radiao UVB, o FPS no considerado medida confivel para quantificao da proteo na faixa UVA. Foi somente em 2000 que Moyal e cols. apresentaram um mtodo reprodutvel e confivel para avaliao da proteo na faixa do UVA, mtodo conhecido por Persistent Pigment Darkening (PPD)3. O mtodo PPD tem como evento biolgico-alvo a pigmentao imediata decorrente da fotoxidao da melanina pr-formada, decorrente da radiao UVA. O mtodo anlogo ao mtodo FPS, com a diferena de que o voluntrio deve ser mais moreno (para evidenciar a pigmentao) e o equipamento utiliza somente irradiao UVA. recomendado que a relao do valor de FPS/PPD seja de 1/3, como ponto de equilbrio entre proteo na faixa do UVB e UVA. Novos mtodos para avaliao de eficcia fotoprotetora tm sido descritos, mais recentemente, na literatura, como o Teste do Cometa, que avalia a capacidade de proteo do DNA da clula, e o Fator de Proteo Imune, quantificando a proteo contra a imunossupresso3. O maior desafio a ser atingido pela cincia o estabelecimento de mtodos confiveis e reprodutveis de avaliao de fotoprotetores na capacidade de proteo contra o cncer de pele, identificando ativos e produtos seguros e eficazes que reduzam os ndices de prevalncia e mortalidade das neoplasias cutneas malignas. Os filtros so classificados em duas caractersticas principais: Filtros inorgnicos ou fsicos e filtros orgnicos ou qumicos. Os filtros inorgnicos so partculas de origem mineral capazes de refletir ou dispersar a luz ultravioleta que incide sobre a superfcie cutnea, reduzindo a quantidade de energia que absorvida pela pele e, desta forma, minimizando seus efeitos deletrios. Dentre os filtros inorgnicos, os mais utilizados so o dixido de titnio e o xido de zinco3. A principal caracterstica dos filtros inorgnicos sua elevada

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Monteiro, E.O.

fotoestabilidade, ou seja, sua capacidade de manter a eficcia fotoprotetora aps longos perodos de radiao. Por outro lado, a mais importante restrio a seu uso sua baixa cosmtica decorrente da colorao branca que confere a pele. Esse efeito foi bastante minimizado pelo processo de reduo do tamanho das partculas (micronizao)5. Os filtros orgnicos, por outro lado, so molculas capazes de absorver a radiao ultravioleta e, desta maneira, reduzir a ao desta sobre o tecido cutneo. Os filtros orgnicos podem ser divididos em filtros absorvedores de UVB, absorvedores de UVA e, mais recentemente, filtros de amplo espectro.

Alm da proteo - conceito de fotoprotetoo multifuncional


A linha de fotoprotetores Filtrum iniciou seu primeiro lanamento com o Filtrum HT FPS 20. Na ocasio, inovou o mercado de filtros solares com a disponibilizao de um filtro hipoalergnico, hidratante, no comedognico, dermatologicamente testado, de alta confiana para uso em atividades do dia a dia e totalmente desenvolvido no Brasil. Agora a linha Filtrum evoluiu quantitativamente e qualitativamente, oferecendo uma ampla variedade de produtos adaptveis s diferentes situaes e necessidades dos pacientes e agregando as novas tecnologias disponveis para melhorar as propriedades fotoprotetoras de filtro para uso tpico. O conceito da nova linha Filtrum atende as necessidades dos pacientes que possuem uma rotina agitada e sem tempo de usar produtos para tratar a pele das agresses do meio ambiente, como sol do dia a dia, ressecamento, frio e vento, poluio etc., mas que querem proteger sua pele dos riscos causados por esses agressores. Com base em todos esses conceitos, criou-se a Linha Filtrum com o lanamento de quatro produtos com o conceito de multifuncionalidade. Alm de filtros que proporcionam fotoproteo contra raios UVB, possui proteo contra raios UVA, respeitando a recomendao da proporcionalidade de 1/3, possui ativos para cuidados dirios da pele. No basta o filtro proteger contra a radiao ultravioleta do sol, ele deve impedir o ressecamento e a desidratao da pele, proteger contra os radicais livres formados como subproduto do metabolismo celular, devem ter alta performance cosmtica para aumentar a aderncia do paciente e serem de amplo espectro.

Necessidades atuais para desenvolvimento dos filtros solares


Os produtos para proteo solar vm mudando atravs dos anos, e so diferentes nos mercados regionais, segundo as diferentes necessidades dos consumidores e de acordo com o ndice de ultravioleta (IUV), que mede o nvel de radiao solar na superfcie da terra (quanto mais alto, maior o risco de danos pele). Somado a isso, tem-se observado o aumento das exigncias de eficcia e segurana por parte dos consumidores, requisitos legais cada vez mais estreitos e legislaes mais rigorosas. Alm disso, o mercado tende a exigir produtos que alm de eficazes contra a radiao solar, tenham boa cosmtica (odor, espalhabilidade, toque seco) e que agreguem benefcios para o tratamento da pele, como melhora da hidratao, uniformizao da cor, ao antirrugas, dentre outros). O desenvolvimento de um sistema que atenda estas caractersticas passa pela seleo apropriada da associao de filtros UV, escolha dos demais constituintes da formulao e na execuo da investigao experimental da formulao. Os fotoprotetores modernos, para oferecer a alta proteo necessria, associam diferentes filtros orgnicos em conjunto com filtros inorgnicos. Desta maneira, as concentraes individuais necessrias de cada filtro so reduzidas e, por consequncia, eventuais efeitos adversos. Outro benefcio da combinao a ao sinrgica de alguns filtros, potencializando a ao fotoprotetora. Mais recentemente, a adio de ativos contra o fotodano nas formulaes de filtros solares vem crescendo. Ativos como antioxidantes, reparadores celulares e molculas com atividade anti-inflamatria vem sendo estudados na tentativa de reduzir o dano UV induzido. Dentre os agentes antioxidantes tpicos, a vitamina E (tocoferol) que apresenta o maior nvel de evidncia na literatura, sendo a mais utilizada nas formulaes, devido a sua boa compatibilidade em produtos tpicos6-8.

Da pesquisa ao desenvolvimento do Filtrum HT 30


Filtrum HT 30 um fotoprotetor com hidratante, que foi desenvolvido para pacientes com a pele seca ou ressecada devido a tratamentos cosmitricos. Proporciona hidratao intensa, pois retm a gua e hidrata profundamente, devido a combinao sinrgica de ativos presentes no Complexo Hidra + (mais). Complexo Hidra + contm: Hyalo oligo + Emulmetik + Pentavitin Hyalo oligo: pequenas cadeias de cido hialurnico que aumentam em duas vezes a hidratao da pele comparado ao cido hialurnico comum (Figura 1).

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Novidades na pesquisa nacional

Figura 1 - Hyalo oligo so pequenas cadeias de cido hialurnico que aumentam em duas vezes a hidratao da pele comparado ao cido hialurnico comum.

Pentavitin: complexo de carboidratos com forte ao de atrao e reteno da gua. Emulmetik: fosfolipdio semelhante ao constituinte das membranas celulares que possui propriedades de reestruturao, formao de filme e hidratao. A ao sinrgica dos ativos do complexo hidra + faz com que o produto final seja mais que um protetor solar, alm de proteger contra ao das radiaes UVA, UVB e da luz visvel, tambm mantm a hidratao da pele.

Referncias bibliogrficas
1. Schwartzman S. A pesquisa cientfica e o interesse pblico. Revista Brasileira de Inovao 1, n.2, pp. 361-395, 2002b. Disponvel em www.schwartzman.org.br/simon/pesquisa_cientifica_interesse_ publico.pdf Acesso em 02 jan 2011. 2. Brasil. ANVISA. Resoluo RDC n. 47, de 16 de maro de 2006. Aprova o regulamento tcnico lista de filtros ultravioletas permitidos para produtos de higiene pessoal, cosmticos e perfumes. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 17 mar. 2006. 3. Schalka S., Addor F. Protetores solares. RBM Rev. Bras. Med., v.65, n. esp., p.6-11, 2008. 4. Shaath NA. The chemistry of ultraviolet filters In: Shaath, N.A. (Ed.). Sunscreens: regulations and commercial development. 3. ed. Boca Raton, FL: Taylor & Francis Group, 2005. cap.13, p.217-238. (Cosmetic Science and Technology Series, v.28). 5. Schlossman D, Shao Y. Inorganic ultraviolet filters In: Shaath, N.A. (Ed.). Sunscreens: regulations and commercial development. 3. ed. Boca Raton, FL: Taylor & Francis Group, 2005. cap.14, p.239-280. (Cosmetic Science and Technology Series, v.28). 6. McVean M, Liebler DC. Inhibition of UVB induced DNA photodamage in mouse epidermis by topically applied alpha-tocopherol. Carcinogenesis, v.18, n.8, p.1617-22, 1997. 7. Krol ES, Kramer- Stickland KA, Liebler DC. Photoprotective actions of topically applied vitamin E. Drug Metab. Rev., v.32, n.3-4, p.413-20, 2000. 8. Filipe P e cols. Contrasting action of flavonoids on phototoxic effects induced in human skin fibroblasts by UVA alone or UVA plus cyamemazine, a phototoxic neuroleptic. Photochem. Photobiol. Sci., v.4, n.5, p.420-8, 2005.

Consideraes finais
Apesar de todas as dificuldades que passam os mdicos nas condies de trabalho oferecidas no Brasil, poucas coisas so mais recompensadoras que o agradecimento do paciente que tem sua enfermidade tratada ou que tenha seu desconforto minimizado atravs da ao de nossa atividade mdica. Para ns que trabalhamos com pesquisa, desenvolvimento e inovao (PDI) na rea acadmica e na indstria o bem estar dessa sensao retorna multiplicado por saber da enorme quantidade de pessoas que so beneficiadas com a transformao do conhecimento cientfico em medicamentos inovadores nas prateleiras das farmcias. Trabalhar com PDI transformar o sonho do pesquisador na realidade para o consumidor final.

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RBM - REV. BRAS. MED. VOL.68 - EDIO ESPECIAL - ABRIL/2011