Sndrome de Insensibilidade aos Andrgenos: Anlise Clnica, Hormonal e Molecular de 33 Casos

RESUMO
A sndrome de insensibilidade aos andrgenos (AIS) uma doena com herana ligada ao cromossomo X que afeta pacientes com caritipo 46,XY, nos quais h prejuzo total (forma completa, CAIS) ou parcial (PAIS) do processo de virilizao intra-tero devido alterao funcional do receptor de andrgenos (AR). Apresentamos uma reviso da AIS e do AR com os dados clnicos, hormonais e moleculares de 33 casos. Analisamos a regio codificadora do gene do AR em 33 pacientes de 21 famlias, com quadro clnico e hormonal sugestivo de AIS. Onze pacientes (9 famlias) com diagnstico de CAIS e 22 pacientes (12 famlias) com diagnstico de PAIS. Identificamos mutaes no gene do receptor andrognico e a etiologia da sndrome de insensibilidade aos andrgenos em 86% das 21 famlias estudadas: 100% das famlias com insensibilidade completa aos andrgenos e 75% das famlias com insensibilidade parcial aos andrgenos. Identificamos 9 mutaes no AR descritas anteriormente na literatura (N705S, W741C, M742V, R752X, Y763C, R779W, M807V, R855C e R855H) e 7 mutaes foram descritas pela primeira vez nesta casustica (S119X, T602P, L768V, R840S, I898F, P904R e IVS3 60 G>A). (Arq Bras Endocrinol Metab 2005;49/1:87-97) Descritores: Insensibilidade aos andrgenos; Intersexo; Mutaes; Pseudo-hermafroditismo masculino; Receptor andrognico

artigo original
Karla F.S. Melo Berenice B. Mendona Ana Elisa C. Billerbeck Elaine M.F. Costa Ana C. Latronico Ivo J.P. Arnhold

ABSTRACT
Androgen Insensitivity Syndrome: Clinical, Hormonal And Molecular Analysis Of 33 Cases. Androgen insensitivity syndrome (AIS) is a rare X-linked recessive condition in which patients with 46,XY karyotype have a complete (CAIS) or partial (PAIS) impairment of pre- and postnatal virilization due to mutations in the androgen receptor (AR). We present a concise revision of AIS and the AR and report the clinical, hormonal and molecular study of 33 subjects with AIS. The coding region of the AR was analyzed in 33 subjects with clinical and hormonal characteristics that suggested AIS. Eleven patients (9 families) had CAIS and 22 patients (12 families) had PAIS. Mutations in the AR were identified and the molecular diagnosis of AIS established in 100% of families with CAIS and 75% with PAIS. Nine mutations had been previously described (N705S, W741C, M742V, R752X, Y763C, R779W, M807V, R855C e R855H) and 7 mutations were first described in these cohort of patients (S119X, T602P, L768V, R840S, I898F, P904R e IVS3 60 G>A). (Arq Bras Endocrinol Metab 2005;49/1:87-97) Keywords: Androgen insensitivity; Androgen receptor; Male pseudohermafroditism; Mutations; Sexual differentiation

Unidade de Endocrinologia do Desenvolvimento e Laboratrio de Hormnios e Gentica Molecular LIM-42 (KFSM, BBM, AECB, EMFC, ACL & IJPA); Equipe Mdica de Diabetes (KFSM), Disciplina de Endocrinologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP), So Paulo, SP.

Recebido em 04/11/04 Aceito em 17/11/04

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SEXUAL MASCULINA normal depende da progresso de estgios distintos do desenvolvimento: 1) estabelecimento do sexo cromossmico masculino no momento da fertilizao (46,XY); 2) ativao de uma cascata de genes indutores da diferenciao da gnada primitiva em testculo; 3) diferenciao da genitlia interna e externa, mediada por hormnios ou fatores testiculares (1,2). A sndrome de insensibilidade aos andrgenos (AIS) uma doena com herana ligada ao cromossomo X que afeta pacientes com caritipo 46,XY, nos quais h prejuzo total ou parcial do processo de virilizao intra-tero devido alterao funcional do receptor de andrgenos (AR) (3). DIFERENCIAO

Diferenciao Sexual Masculina Normal A determinao e diferenciao sexual dependem de uma cascata de eventos que se inicia com o estabelecimento do sexo cromossmico durante a fertilizao e culmina com a maturao sexual na puberdade e subseqente fertilidade. At a 6 semana de gestao, independente do sexo cromossmico, os embries apresentam gnadas primordiais bipotenciais, genitlia externa indiferenciada e dois conjuntos de dutos genitais internos: os dutos de Wolff e os dutos de Mller (1,4). A diferenciao da gnada embrionria indiferenciada em testculo inicia-se na 6 ou 7 semana de gestao e dirigida pelo fator determinante testicular, o gene SRY (regio determinante do sexo no cromossomo Y), localizado no brao curto do cromossomo Y, em consenso com outros fatores codificados por genes localizados nos autossomos ou no cromossomo X (1). A testosterona secretada pelas clulas de Leydig fetais, estimulada pela gonadotrofina corinica humana (hCG), e agindo localmente induz a diferenciao dos dutos de Wolff em epiddimo, duto deferente e vesculas seminais entre a 9 e 13 semanas de gestao. A regresso dos dutos de Mller induzida pela ao local do hormnio anti-Mlleriano (AMH), secretado pelas clulas de Sertoli (1,4). A genitlia externa de ambos os sexos desenvolve-se a partir do tubrculo genital, eminncias lbio-escrotais e pregas uretrais. A diferenciao masculina da genitlia externa em pnis, bolsa escrotal e uretra peniana ocorre entre a 9 e 13 semanas de gestao e requer adequada concentrao de testosterona e converso desta para um outro andrgeno mais potente, a dihidrotestosterona (DHT), atravs da ao da 5-redutase em tecidos-alvo (1,4). Na ausncia de concentraes de testosterona e DHT suficientes ocorre falha na masculinizao da genitlia externa, com desenvolvimento do fentipo
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feminino (clitris, grandes lbios, pequenos lbios e poro inferior da vagina) ou graus variveis de ambigidade genital (1,4). As aes da testosterona e DHT requerem a presena de receptores andrognicos funcionais, os quais, aps a ligao com estes hormnios, ativam a transcrio de genes especficos em tecidos-alvo. Assim, qualquer anormalidade na produo ou ao dos andrgenos em um feto 46,XY entre a 9 e a 13 semanas de gestao causar masculinizao incompleta, resultando em pseudo-hermafroditismo masculino (1,4). A testosterona o principal andrgeno circulante no sexo masculino e o testculo a sua principal fonte de produo. A adrenal produz uma pequena quantidade de testosterona, diretamente ou aps a converso perifrica dos hormnios androstenediona e dehidroepiandrosterona, aps a ao de enzimas esteroidais (5). A testosterona e a dihidrotestosterona esto presentes no sangue em concentraes 10 a 100 vezes acima do nvel necessrio para a saturao do receptor andrognico. Entretanto, aproximadamente 95% destes andrgenos circula ligado a protenas, tais como albumina ou globulina ligadora de hormnios sexuais (SHBG) que limitam a sua biodisponibilidade. Algumas clulas responsivas aos andrgenos possuem receptores de membrana para SHBG. A ligao do complexo esteride/SHBG a estas clulas inicia eventos que aumentam o AMPc intra-celular (5). A frao livre dos andrgenos atravessa a membrana celular das clulas-alvo por difuso e liga-se com alta afinidade ao AR intracelular, uma protena que possui stios de ligao especficos para os andrgenos. A ligao do andrgeno ao AR induz: 1) dissociao de protenas inibitrias associadas ao receptor, como a heat-shock protein 90 (HSP90), ativando o complexo; 2) transporte intra-nuclear do complexo andrgeno/ receptor; 3) dimerizao do receptor; 4) ligao com elementos de resposta hormonal (HRE) e 5) associao com vrios co-fatores transcricionais, resultando no estmulo da transcrio de genes ligados aos elementos de resposta. A ligao do andrgeno ao AR resulta em mudanas conformacionais no receptor e alterao da protena que permitir sua interao com outras protenas celulares e incio dos seus efeitos biolgicos (5,6). Estudo Molecular do Gene do Receptor Andrognico O DNA complementar (DNAc) que codifica o AR humano foi clonado em 1988 pelos grupos de Lubahn e cols. (7); Chang e cols. (8) e Trapman e cols. (9).
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Lubahn e cols (7) demonstraram que o gene do AR est localizado no brao longo do cromossomo X, entre os fragmentos Xq11-13. Brown e cols. (10) localizaram mais precisamente o gene do AR entre os fragmentos Xq11-12 e, pela primeira vez, mostraram que a AIS causada por mutaes no gene do AR (figura 1). O AR faz parte de uma famlia de fatores de transcrio nuclear que inclui os receptores de estrgeno, do hormnio tireoidiano, da vitamina D, do cido retinico, de glicocorticide, de mineralocorticide, da progesterona e outros receptores rfos, para os quais os agonistas esto sendo identificados (4). Os receptores dos andrgenos, dos glicocorticides, dos mineralocorticides e da progesterona fazem parte de uma sub-famlia dos fatores de transcrio nuclear, que esto agrupados no apenas pela seqncia homloga, mas tambm pela capacidade destes receptores de ativarem a transcrio de genes-alvo atravs do mesmo elemento de resposta hormonal (HRE) (4). Da mesma forma que os outros receptores desta famlia, o AR, aps a formao do complexo hormnioreceptor, interage diretamente com os genes-alvo para regular a transcrio dos mesmos. A falha do receptor em ativar estes genes resulta em resistncia hormonal (6). O AR possui os seguintes domnios funcionais: domnio de regulao transcricional (amino-terminal), domnio de ligao ao DNA que contm dedos de zinco (zinc fingers), a regio hinge e o domnio de ligao ao esteride (carboxi-terminal) (4) (figura 1). O gene do AR possui 75 a 90 kilobases (kb) e contm 8 exons separados por introns cujos tamanhos variam de 0,7 a mais de 26kb (figura 1) (4). O DNAc do receptor andrognico apresenta aproximadamente 2760pb. O exon 1 codifica o extenso domnio ativador da transcrio ou aminoterminal, que constitudo por 555 aminocidos e possui extenso correspondente a mais da metade da protena do AR. Uma caracterstica deste domnio do AR humano a presena de repeties de glutaminas (11-31 resduos) e glicinas (16-27 resduos) (2). A exata importncia destas repeties ainda no est completamente elucidada, mas repeties similares so encontradas em vrios fatores de transcrio. A expanso da repetio de poliglutaminas para 40-65 resduos est associada atrofia muscular espinhal/bulbar (Doena de Kennedy). Esta expanso parece no afetar a afinidade de ligao aos andrgenos, mas pode causar diminuio na atividade transcricional do receptor, talvez como resultado da reduo nos nveis do RNA mensageiro (RNAm) e da protena do AR, identificada em pacientes com este tipo de expanso (5). Foi proposto que a atividade transcricional do AR inverArq Bras Endocrinol Metab vol 49 n 1 Fevereiro 2005

samente proporcional extenso de repetio de glutaminas. Estudos epidemiolgicos demonstraram que indivduos com menor extenso da repetio de glutaminas possuem um risco maior de desenvolvimento de cncer de prstata e geralmente apresentam doena mais avanada ao diagnstico (11). No h relatos sobre o nmero de poliglutaminas (repeties CAG) na populao brasileira. Os exons 2 e 3 codificam o domnio de ligao ao DNA, que consiste de aproximadamente 70 aminocidos. A seqncia de aminocidos deste domnio similar (identidade 56 79%) entre os diferentes receptores de esterides. O domnio de ligao ao DNA contm dois ons zinco, cada um ligado ao enxofre de 4 cistenas, produzindo uma estrutura de hlice-ala-hlice que interage com seqncias especficas de DNA, denominadas elementos de resposta hormonal (HRE). O primeiro e o segundo dedos de zinco so codificados pelo exon 2 e 3, respectivamente. O domnio de ligao ao DNA determina a especificidade da interao do AR com o DNA. Trs aminocidos na base do primeiro dedo de zinco so conservados entre os receptores de andrgenos, glicocorticides, mineralocorticides e progesterona e ligam-se s seqncias de nucleotdeos amplificadoras da transcrio, os elementos de resposta hormonal (HRE), localizadas em regies prximas ou na seqncia de genes-alvo. O segundo dedo de zinco possui aminocidos que estabilizam a ligao do DNA ao receptor, participam na dimerizao do AR, e juntamente com a regio hinge, no transporte do citoplasma para o ncleo celular (5). A regio 5 do exon 4 codifica a regio hinge, que contm um sinal de localizao nuclear necessrio para a translocao do complexo andrgeno/receptor do citoplasma para o seu stio de ao nuclear (2,4). A poro 3 do exon 4 e os exons 5, 6, 7 e 8 codificam o domnio de ligao aos andrgenos, que contm cerca de 290 aminocidos e representa 30% da protena do AR. A seqncia de aminocidos do domnio de ligao aos andrgenos idntica entre o AR humano e o do rato, e a semelhana entre as seqncias de outros receptores de esterides varia entre 15% e 54%. Alm de ser responsvel pela ligao aos andrgenos, este domnio tambm participa da ativao transcricional, da dimerizao do receptor e interage com protenas inibitrias (HSP) (5). O RNAm do AR foi identificado pela tcnica de Northern Blot em inmeros tecidos humanos, incluindo testculo, prstata, fibroblastos de tecido genital, fgado e linhagens celulares de cncer de prstata e de mama (4).

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Sndrome de Insensibilidade Aos A n d r gen o s Histrico da sndrome de insensibilidade completa e parcial aos andrgenos H vrios relatos de casos isolados de indivduos com provvel diagnstico da sndrome de insensibilidade aos andrgenos (AIS). O primeiro relato est no Talmud e da poca de 400dC, como referido por Goodman (1979) apud Quigley e cols. (4). No sculo 19 foram descritos numerosos relatos de indivduos com provvel AIS. Em 1937, Pettersson e Bonier apud Quigley e cols. (4) publicaram uma anlise detalhada dos aspectos clnicos e genticos de famlias afetadas. Em 1953, Morris apud Quigley e cols. (4) publicou a anlise de 82 casos, denominando-os de testculos feminizantes. Neste relato foram estabelecidos os principais sinais clnicos de AIS: 1) hbito feminino; 2) desenvolvimento mamrio feminino normal; 3) ausncia ou escassez de plos pubianos e axilares; 4) genitlia externa feminina; 5) ausncia de genitais internos, exceto tero rudimentar, trompas uterinas ou ductos espermticos, em alguns pacientes; 6) gnadas com tbulos seminferos, ausncia de espermatognese e aumento das clulas intersticiais e 7) anlise hormonal realizada em um limitado nmero de casos sugeriu que estes testculos eram capazes de produzir estrgenos e andrgenos e que as gonadotrofinas estavam elevadas em alguns casos. Vrias formas de pseudo-hermafroditismo masculino por insensibilidade aos andrgenos foram descritas entre 1940 e 1950, embora a sua relao com a forma completa no tenha sido reconhecida inicialmente. Em 1947, Reifenstein relatou uma sndrome familial com herana ligada ao cromossomo X, com hipospadia, ginecomastia e infertilidade, em associao com uma excreo normal de 17-cetoesterides e altos nveis de FSH. Em 1957, Gilbert-Dreyfus e cols. e, em 1959, Lubs e cols. descreveram casos familiais similares. Em 1963, Morris e Mahesh apud Quigley e cols. (4) observaram que alguns casos relatados de feminizao testicular apresentavam sinais clnicos que no eram compatveis com a descrio original da AIS, uma vez que os indivduos afetados apresentavam clitoromegalia ou desenvolvimento peniano. Estes autores concluram que estes indivduos representavam uma condio clinicamente heterognea, intimamente relacionada com a clssica AIS (4). Em 1974, Wilson e cols. sugeriram que esta patologia era decorrente da resistncia ao dos andrgenos nos tecidos-alvo (12). Keenan e cols. (13) demonstraram ausncia de ligao do DHT ao AR em cultura de fibroblastos de pacientes portadores da forma
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completa de insensibilidade aos andrgenos. Griffin e cols. (14) estudaram a ligao do DHT ao AR em fibroblastos e demonstraram ausncia ou diminuio da ligao nos fibroblastos de pacientes designados como portadores de feminilizao testicular incompleta, pseudo-hermafroditismo masculino incompleto familial tipo 1 e feminizao testicular completa. Outras sinonmias foram utilizadas para denominar pacientes portadores da forma completa e parcial de insensibilidade aos andrgenos: 1) forma parcial de AIS Sndrome de Reifenstein, Gilbert-Dreyfus, pseudo-hermafroditismo masculino incompleto familial tipo 1 e feminizao testicular incompleta; 2) forma completa de AIS Sndrome de Morris, Sndrome de feminizao testicular completa e testculos feminizantes. Quadro clnico da Insensibilidade Completa aos Andrgenos (CAIS) A forma completa de AIS relativamente rara. Conforme referido por Quigley e cols. (4), o estudo mais acurado de prevalncia desta sndrome parece ser o de Bangsboll (15), que estimou a prevalncia de AIS em 1:20.400 nascidos do sexo masculino em um grande estudo dinamarqus. Alguns indivduos so diagnosticados antes ou logo aps o nascimento, devido discrepncia entre o achado do caritipo 46,XY, obtido na amniocentese e a presena de genitlia externa feminina na ultra-sonografia pr-natal ou ao nascimento (2,4,16). Na infncia, a apresentao clnica mais comum a presena de hrnia inguinal bilateral. Grumbach e cols. (2) estimaram a prevalncia de AIS em crianas fenotipicamente femininas com hrnia inguinal bilateral em 1 a 2%. Os indivduos no diagnosticados durante a infncia so detectados aps a puberdade devido amenorria primria (2). Os pacientes portadores da forma completa de AIS apresentam genitlia externa feminina, com ausncia ou rarefao de plos pubianos, vagina em fundo-cego e ausncia de tero. Em estudo histopatolgico realizado por Rutgers e Scully (17) foram encontradas estruturas derivadas dos ductos de Mller, como diminutas trompas, em cerca de 35% dos casos. Remanescentes dos ductos de Wolff, tais como epiddimo e vaso deferente, tambm podem ser encontrados (4). Indivduos com a forma completa de AIS tm excelente feminizao na puberdade, com mamas normais ou aumentadas, contornos corporais femininos e ausncia de acne, devido produo de estrgeno pelos testculos e pela aromatizao perifrica da testosterona (1,4).
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Quadro clnico da Insensibilidade Parcial aos Andrgenos (PAIS) A prevalncia desta forma de AIS permanece ainda desconhecida, devido variabilidade da expresso clnica e existncia de formas atpicas, como a sndrome do homem infrtil, atualmente classificada como insensibilidade leve aos andrgenos. O fentipo genital de indivduos com a forma parcial de AIS altamente varivel (4). A maior parte dos autores considera a forma mais grave de insensibilidade parcial aos andrgenos a apresentao de fentipo feminino, com discreta clitoromegalia e fuso parcial dos pequenos lbios. Outros pacientes tm importante ambigidade genital ao nascimento. Em alguns casos, o fentipo masculino, porm com micropnis, hipospadia perineal e criptorquidia. H relatos de casos de formas parciais de AIS manifestadas apenas por ginecomastia em homens frteis, ou ainda hipospadia ou esterilidade em homens fenotipicamente normais (1,18). As estruturas derivadas dos ductos de Wolff podem desenvolver-se em grau varivel, na dependncia do nvel de sensibilidade aos andrgenos. Durante a puberdade pode ocorrer virilizao ou feminizao. Do mesmo modo que na forma completa de AIS, o desenvolvimento das mamas e a feminizao do contorno corporal podem ocorrer devido aos nveis relativamente altos de estrgeno na presena de resistncia andrognica (4). Diagnstico O diagnstico da AIS deve ser cogitado em uma criana com caritipo 46,XY que apresenta genitlia ambgua ou fentipo feminino, na qual a resposta da testosterona e DHT ao teste de estmulo com hCG normal para o sexo masculino e a histria familial sugere herana ligada ao X. A ausncia de tero pode ser confirmada pela ultra-sonografia plvica. A demonstrao de ligao anormal dos andrgenos ao AR em cultura de fibroblastos da pele dos genitais ou a identificao de mutao inativadora no gene do receptor andrognico de indivduos afetados confirma o diagnstico (2). Classicamente, porm no universalmente, os indivduos em idade ps-puberal portadores de AIS (CAIS e PAIS) possuem nveis sricos elevados de LH e concentraes normais ou elevadas de FSH, estrgeno e testosterona, em relao aos homens normais. Estudos realizados com recm-nascidos e crianas com CAIS revelaram que os nveis sricos de LH e testosterona no esto acima do normal nesta faixa etria (4). A produo de estrgeno pelo
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testculo e pela aromatizao perifrica da testosterona est elevada aproximadamente duas vezes quando comparada de homens normais. A relao entre os nveis sangneos de testosterona e DHT est significativamente elevada, porm no compatvel com os nveis encontrados na deficincia de 5redutase tipo 2 (2,4). Mutaes identificadas no receptor de andrgenos em pacientes com AIS Foram descritos dois tipos de defeitos primrios no receptor andrognico, responsveis pela AIS: 1) anormalidades na ligao ao andrgeno e 2) anormalidades na ligao ao DNA. Ambos os defeitos prejudicam a atividade transcricional do AR (4). Aproximadamente 300 mutaes diferentes foram identificadas por tcnicas de biologia molecular e caracterizadas no gene do AR em portadores das vrias formas de AIS (19). Estes defeitos podem ser classificados da seguinte forma: 1) defeitos estruturais maiores no gene do AR (delees gnicas completas ou parciais); 2) defeitos estruturais menores (deleo ou insero de 1 a 4 pares de bases); 3) mutaes pontuais que originam cdon de parada (stop codon), troca de aminocidos (missense) ou alteram o processo de splicing do gene do AR (4). O registro das mutaes no gene do AR est disponvel pela internet (http://www.xanadu.mgh. harvard.edu/receptor/trrfront.html) (19). O nmero diferente de repeties CAG fez com que vrios autores utilizassem numeraes diferentes para os cdons do AR. No presente estudo, utilizamos a numerao adotada no arquivo de mutaes do AR, supracitado. A freqncia de delees ou inseres no gene do AR de portadores de AIS de aproximadamente 510%. Estas mutaes possuem tamanhos variveis, desde a deleo de nico ou mltiplos nucleotdeos at a deleo de todo o gene. Os pacientes portadores deste tipo de mutao apresentam a forma completa de AIS, uma vez que h uma alterao no quadro de leitura do AR, no havendo a expresso de uma protena ntegra e, conseqentemente, ausncia de ligao aos andrgenos (20). A substituio de um nico nucleotdeo muito mais freqente, quando comparada freqncia de delees e inseres do gene do AR. Quando estas mutaes resultam em alterao do splicing do RNAm e cdon de parada prematura do AR, ocasionam grandes alteraes na estrutura do receptor e so sempre responsveis por CAIS (20). As substituies de nucleotdeos que causam a mudana de um aminocido na protena do AR podem ser divididas em duas grandes categorias: 1) mutaes no domnio de ligao ao DNA e 2) mutaes no
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domnio de ligaes aos andrgenos. Estas mutaes causam um espectro fenotpico varivel de AIS (20). As substituies de aminocidos no domnio de ligao ao DNA originam ARs mutantes, que ligam-se normalmente aos andrgenos, mas apresentam capacidade diminuda de ligao s seqncias dos genes responsivos aos andrgenos (20). As substituies de aminocidos no domnio de ligao aos andrgenos resultam em uma variedade de alteraes na capacidade do AR de ligar-se a esses hormnios. Em uma pequena proporo destas mutaes, o AR mutante torna-se totalmente incapaz de ligar-se aos andrgenos, provavelmente por alteraes na estrutura da protena (20). A formao e estabilidade do complexo hormnio/receptor influem no grau de disfuno dos ARs mutantes. Mais freqentemente, as mutaes de substituio no domnio de ligao aos andrgenos causam a sntese de ARs mutantes que exibem propriedades de ligao anormais quando comparadas ao AR normal (reduo na afinidade ou estabilidade da ligao). Estudos in vitro destes ARs mutantes demonstraram que o uso de doses elevadas de testosterona ou dihidrotestosterona ou o uso de potentes agonistas pode compensar o defeito de alguns ARs mutados (20). McPhaul e cols. (20) demonstraram que as mutaes no gene do AR esto localizadas preferencialmente em duas regies: entre os aminocidos 726 e 772 e 826 e 864, regies codificadas por nucleotdeos localizados nos exons 5 e 7, respectivamente. Diversos autores analisaram apenas parte da regio codificadora do gene do AR, sendo o xon 1 o menos estudado (21). Em 2000, Ahmed e cols. (22), com um grande nmero de pacientes com suspeita de serem portadores de AIS, identificaram mutaes em toda a regio codificadora do gene do AR, afetando principalmente o domnio de ligao aos andrgenos, e particularmente o exon 5. Atualmente, tm sido realizados estudos para avaliao dos nveis de expresso e funo de ARs normais e mutados. O principal efeito da maioria das mutaes no AR no est relacionado com a quantidade de receptor, mas com a sua funo. Entretanto, as mutaes que originam protenas truncadas (cdon de parada prematura ou alteraes do splicing do RNAm do AR) so excees para esta regra (20). Mutaes identificadas no receptor de andrgenos em pacientes brasileiros com AIS Durante a realizao do estudo do AR em nossa casustica foram publicados dois trabalhos descrevendo mutaes identificadas no gene do AR em pacientes brasileiros portadores de CAIS e PAIS (23,24). O
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primeiro deles descreve uma srie de 5 pacientes portadoras de CAIS. Foram identificadas 3 mutaes (R615H, R752Q, A585A) neste grupo de pacientes, sendo duas do tipo missense e uma silenciosa (23). O segundo trabalho descreve um portador de PAIS no qual foi identificada uma mutao nova (W718S) no gene do AR (24). Analisamos a regio codificadora do gene do AR em 33 pacientes de 21 famlias, com quadro clnico e hormonal sugestivo de AIS. Onze pacientes (9 famlias) com diagnstico de CAIS e 22 pacientes (12 famlias) com diagnstico de PAIS. Nas tabelas 1-7 e figura 1 encontram-se os dados clnicos, hormonais e moleculares das famlias estudadas na Unidade de Endocrinologia do Desenvolvimento e Laboratrio de Hormnios e Gentica Molecular LIM 42, Disciplina de Endocrinologia da FMUSP. Identificamos mutaes no gene do receptor andrognico e a etiologia da sndrome de insensibilidade aos andrgenos em 86% das 21 famlias estudadas: 100% das famlias com insensibilidade completa aos andrgenos e 75% das famlias com insensibilidade parcial aos andrgenos. O expressivo nmero de mutaes identificadas em pacientes com insensibilidade parcial aos andrgenos foi conseqncia da utilizao, entre os critrios de incluso, da histria familial positiva e/ou ginecomastia. A anlise de toda a regio codificadora do gene do receptor andrognico contribuiu para o elevado percentual de mutaes detectadas (25). O quadro clnico de insensibilidade aos andrgenos nos pacientes estudados foi semelhante ao dos pacientes descritos na literatura (tabelas 1 a 6). Identificamos mutaes na regio hot spot para mutaes no gene do receptor andrognico, exons 5 e 7, em 43% das famlias estudadas. 50% das mutaes encontradas em todo o gene estavam localizadas nesta regio (tabela 7 e figura 1) (25). Identificamos 9 mutaes descritas anteriormente na literatura (N705S, W741C, M742V, R752X, Y763C, R779W, M807V, R855C e R855H). Os pacientes portadores destas mutaes apresentavam fentipo semelhante ao dos pacientes descritos na literatura com as mesmas mutaes. Identificamos ainda 6 mutaes novas no gene do AR (S119X, T602P, L768V, R840S, I898F e P904R). O fentipo destes pacientes foi compatvel com a natureza da alterao molecular na protena do receptor andrognico (25,26). Identificamos ainda a mutao IVS3 60 G>A em paciente portadora de PAIS. A ausncia de mutao IVS3 60 G>A, pesquisada em 103 alelos de indivduos normais, indica no se tratar de polimorfismo. Porm, os estudos de
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Tabela 1. Dados da histria clnica das pacientes portadoras de CAIS.

Famlia Paciente Idade (anos) Histria familial Queixa principal Idade do incio do desenvolvimento (anos) Mamas Plos pubianos 13 13,5 Atividade sexual

14

Negativa

Amenorria primria + Hrnia Inguinal Amenorria primria Amenorria primria

II

2** 3

17 16

+ +

13 12

16 14

III IV

4 5

16 14,5

Negativa +

Hrnia Inguinal Amenorria primria + Assimetria das mamas

12

11,5

Incio aos 21 anos. Dispareunia (algumas vezes) Freqncia 3x/semana Incio aos 20 anos, com dispareunia e sangramento. Atual mente sem dispareunia Dispareunia + diminuio da lubrificao vaginal

13

14 -

V VI VII VIII IX

6 7 8* 9* 10* 11

19,8 34 9,5 43 5,8 19

Ignorada + + + Negativa Negativa

Amenorria primria Amenorria primria Hrnia Inguinal Hrnia Inguinal Hrnia Inguinal Amenorria primria

15 11 -

17 11 -

Dispareunia + diminuio da lubrificao vaginal Relao sexual satisfatria. Sem dispareunia ou sangramento Relao sexual satisfatria -

Tabela 2: Dados da histria clnica dos pacientes portadores de PAIS.

Famlia Paciente Sexo social F M M F F Idade (anos) 30 7,8 16,5 19 18 Histria familial + + + + + Idade do incio do Atividade sexual desenvolvimento (anos) Mamas Plos 13 GA pubianos Vida sexual ativa, sem dispareunia 12 GA 13 12 GA 13,8 Casado. Libido e ereo normais 12 Sem ejaculao > 12 GA Incio aos 14 anos. Vida sexual satisfatria 14 Amenorria Casada. No incio com dispareunia primaria + HI 14 e sangramento. Atualmente satisfatria 12,5 HI Relao homossexual 11,5 GA 14 Atualmente relao homossexual. 13 Bissexual 16 GA Relao sexual satisfatria GA 16 GA GA GA GA 14,3 GA GA 14,8 GA 12,5 GA GA 12,5 GA 17 Hipospadia Libido, ereo, ejaculao normais 11,5 Hipospadia 13,5 GA 11,5 Desejo, excitao, orgasmo nor13,5 mais Queixa principal

X XI

12 13 14# 15#

XII 16

17 18 19*# 20 21* 22 23* 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

F F M F F F F M M M MF M M M M M MF

20 14 27 1,25 17,5 4,6 9,4 25 13,8 2,6 1 2,5 16 7,25 22 11,8 30

+ + + + + + + Negativa Negativa + + + + + Negativa Negativa Negativa

XIII

XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI

GA = genitlia ambgua; HI = hrnia inguinal

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Tabela 3. Dados do exame fsico e exames de imagem das pacientes portadoras de CAIS.
Famlia Paciente Idade (anos) Mamas (Tanner) Plos axilares Plos pubianos (Tanner) II Vagina (cm) Posio das gnadas

14

III

+/4+

Presente (3,0) Presente (3,0) Presente (4,0) Presente (2,5) Presente Presente (5,0) Presente Presente Presente Presente Presente

Inguinal

II

2**

17

Ausentes

III

Abdomen

3 III 4

16 16

IV V

Ausentes Ausentes

III (rarefeitos) IV (rarefeitos) II IV (rarefeitos) IV (rarefeitos) I II I III (rarefeitos)

Abdomen Inguinal

IV V VI VII VIII IX

5 6 7 8* 9* 10* 11

14,5 19,8 34 9,5 43 5,8 19

III (assimtricas) V V I IV I IV

++/4+ Ausentes Ausentes Ausentes +/4+ Ausentes Ausentes

Abdomen Grandes lbios Inguinal Inguinal Inguinal Inguinal Abdomen

Tabela 4. Dados do exame fsico e exames de imagem dos pacientes portadores de PAIS.
Famlia Paciente Sexo social Idade (anos) Mamas (Tanner) Plos axilares Clitris ou falo (cm) 3,2 2,8 5 4,5 4 4 6 2,8 3,5 3,2 3,8 6 4 3 1,5 3,8 3,2 2,5 9,5 6,4 4 Plos pubianos (Tanner) IV I III V IV (rarefeitos) V IV IV I I I I I I I -. I V III Orifcio vaginal e uretral nico nico nico Isolados Isolados Isolados nico Isolados nico nico nico nico nico nico nico nico nico nico Vagina (cm) Localizao gnadas Hipospadia

X XI

12 13 14# 15# 16 17 18

F M M F F F F M F F F F M M M F M M M M M F

30 7,8 16,5 19 18 20 14 27 1,25 17,5 4,6 9,4 25 13,8 2,6 1 2,5 16 7,25 22 11,8 30

IV I A/C V V IV IV A/C I I I G I I I I IV I IV III G

Ausentes Ausentes +++ Ausentes +++ ++ + Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes ++ -

XII

XIII

19*# 20 21* 22 23* 24 25 26 27 28 29# 30 31# 32# 33

XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI

Presente Ausente Presente Presente (1,5) Presente (4,0) Presente 3,0 Presente Presente Presente Presente (2,8) Presente (3,0) Presente Presente Presente Presente Presente

Inguinal Inguinal Inguinal Inguinal Inguinal Grandes lbios Inguinal Inguinal Inguinal Bolsa Inguinal Inguinal Inguinal Bolsa Inguinal Inguinal

Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal Perineal

A/C= retirada por cirurgia; G= ginecomastia

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Tabela 5. Dados hormonais das pacientes portadoras de CAIS.

Famlia UI/L) I II III IV V VI VII VIII IX 1 2* 3 4 5 6 7 8** 9** 10** 11 14 17 16 16 14,5 19,8 34 9,5 43 5,8 19 22 32 43 23 30 27 24 < 0,6 < 0,6 14,4 1,4-9,2 1,0-10 4,1 16 13 11 8 5 6,9 5,5 11 3,5 1-10,5 1-12 790 286 1033 317 186 275 815 < 14 <7 365 200-950 262-520 9,3 22 58 5,2 21 51 30 36-56 21-37 84 13 17 60 8,8 5,3 27 8,8-19,2 9-19 < 20 22 < 10 27 30 40 < 13 36 10-40 17380 9152 44419 7291 5580 7425 19560 5256 < 3089 Paciente Idade (anos) LH (UI/L) FSH (UI/L) Testo (ng/dL) DHT (ng/dL) Relao Testo/DHT E2 (pg/mL) T X LH (ng/dL X

Valores normais adultos Valores normais aps hcg

Tabela 6. Dados hormonais dos pacientes portadores de PAIS.

Famlia X XI Paciente 12 13 14# 15# 16 17 18 19*# 20 21* 22 23* 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Sexo Social F M M F F F F M F F F F M M M F M M M M M MF Idade (anos) 30 7,8 16,5 19 18 20 14 27 1,25 17,5 4,6 9,4 25 13,8 2,6 1 2,5 16 7,25 22 11,8 30 LH (UI/L) 30 < 0,6 9,3 30 13 22 15 30 49 6,3 < 0,6 8,1 130 5,5 2,0 1,4-9,2 1-10 FSH (UI/L) 9,2 <1 11 7,5 1,1 11 10 <4 11 5,1 <1 4,2 4,6 34 4,2 1,7 1-10,5 1-12 Testo (ng/dL) 798 386A 1022 1042 1592 243 1355 332 1100 175 (413A) 1140A 600 355A 157 (292A) 110A 647 299 200-950 262-520 DHT (ng/dL) 81 303 71 34 53 11,5 (29A) 211A 110 47A 26 (32,5A) 13,9 51,7 34,6 36-56 21-37 Relao T/DHT 9.8 3,3 22 9,7 20,7 15 (14A) 5.4 5,4 7.5 6 (9A) 7,9 12,5 8,7 8,8-19,2 11,3-30,7 E2 (pg/mL) 109 20 56 49 < 10 < 10 < 20 18 10-40 T X LH (ng/dL X UI/L) 23940 9504 31260 20696 5346 20325 53900 20410 3558 598 < 3089

XII

XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI

Valores normais adultos Valores normais aps hCG

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Tabela 7. Mutaes identificadas no gene do receptor de andrgenos em pacientes portadores de AIS.

Paciente Forma clnica Nucleotdeo Codon Aminocido Exon Designao Tipo substituio Aminocido substitudo Conservado Conservado Conservado Conservado No conservado Conservado No conservado Conservado No conservado Conservado Conservado Conservado Conservado

8e9 29 e 30 33 7 e 11 28 12 5 24 6 1 4 13, 14 2,3 25, 26, 27 15, 16, 17 e 18 10

CAIS PAIS PAIS CAIS PAIS PAIS CAIS PAIS CAIS CAIS CAIS PAIS CAIS PAIS PAIS CAIS

433 TCG TAG 2307 ACT CCT IVS3 60 G >A 2469 AAT AGT 2585 TGG TGC 2586 ATG GTG 2616 CGA TGA 2650 TAC TGC 2664 CTG GTG 2697 CGG TGG 2781 ATG GTG 2880 CGT AGT 2925 CGC TGC 2926 CGC CAC 3055 ATC TTC 3073 CCC CGC

119 602 705 741 742 752 763 768 779 807 840 855 855 898 904

S Stop TP NS WC MV R Stop YC LV RW MV RS RC RH IF PV

1 3 Intron 3 4 5 5 5 5 5 6 6 7 7 7 8 8

S119X T602P IVS3 60 G > A N705S W741C M742V R752X Y763C L768V R779W M807V R840S R855C R855H I898F P904V

Nonsense No conservativa Conservativa No conservativa Conservativa "Nonsense" Conservativa Conservativa No conservativa Conservativa No conservativa No conservativa Conservativa Conservativa Conservativa

2 3

Figura 1. Mutaes identificadas no receptor andrognico em pacientes com AIS desta casustica.

expresso desta mutao so necessrios para a compreenso da possvel relao entre o gentipo e o fentipo apresentados pela nossa paciente. No identificamos mutaes no gene do AR nas famlias XIII, XIX e XX. Os pacientes 19, 20, 21, 22 e 23, pertencentes famlia XIII, possuem histria familial sugestiva de AIS; a identificao de 21 repeties CAG nos 3 pacientes analisados sugere que estes pacientes possuem um alelo comum do AR. A histria familial destes pacientes caracteristicamente ligada ao cromossomo X, visto que todos os afetados desta famlia so relacionados atravs das mes. A intensa rarefao dos plos corporais e o desenvolvimento de ginecomastia destes pacientes tambm so caractersticas da AIS. Estes dados so sugestivos de defeito molecular no AR que provavelmente est localizado na regio promotora
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ou regio intrnica deste gene. Os pacientes 31 (famlia XIX) e 32 (famlia XX), apesar de no possurem histria familial sugestiva de herana ligada ao X, apresentaram ambigidade de genitlia externa ao nascimento, desenvolveram ginecomastia, submetendo-se mastectomia e apresentaram quadro hormonal sugestivo de AIS. Estes pacientes acima descritos podem possuir mutaes em regies no-codificadoras do gene do AR. Um dado interessante observado durante a composio deste trabalho que estes so os 2 pacientes que possuem o produto T x LH mais baixo entre todos portadores de AIS da nossa casustica, sendo igual aos valores encontrados nos controles normais, no paciente 32 e apenas discretamente elevado no paciente 31. Apesar deste dado, estes pacientes apresentam caractersticas compatveis com
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AIS e no com outras causas conhecidas de pseudo-hermafroditismo masculino. No podemos excluir a possibilidade de que estes pacientes sejam portadores de mutao localizada na regio intrnica ou promotora do gene do AR, ou de defeitos em outros genes que possuam atividade relacionada com o AR, como por exemplo os co-ativadores ou co-repressores. REFERNCIAS
1. Kupfer SR, Quigley CAE, French FS. Male pseudohermafroditism. Semin Perinatol 1992;16:319-31. 2. Grumbach MM, Hughes IA, Conte FA. Disorders of sex diferentiation. In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, editors. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia:W.B. Saunders Company; 2002. p.842-1003. 3. Murono K, Mendona BB, Arnhold IJP, Rigon ACMM, Migeon CJ, Brown TR. Human androgen insensitivity due to point mutations encoding amino acid substitutions in the androgen receptor steroid binding domain. Hum Mut 1995;6:152-65. 4. Quigley CA, Bellis A, Marschke KB, El-Awady MK, Wilson EM, French FS. Androgen receptor defects: historical, clinical, and molecular perspectives. Endocr Rev 1995;16:271-320. 5. Hiipakka RA, Liao S. Molecular mechanism of androgen action. TEM 1998;9:317-24. 6. Lazar MA. Mechanisms of action of hormones that act on nuclear receptors. In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, editors. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia:W.B. Saunders Company; 2002.p.35-44. 7. Lubahn DB, Joseph DR, Sullivan PM, Willard HF, French FS, Wilson EM. Cloning of human androgen receptor complementary DNA and localization to the X chromosome. Science 1988;240:327-30. 8. Chang C, Kokontis J, Liao S. Molecular cloning of human and rat complementary DNA enconding androgen receptors. Science 1988;240:324-6. 9. Trapman J, Klaassen P, Kuiper TGJM, Van Der Korput JAGM, Faber PW, Van Rooij T, et al. Cloning, structure and expression of a cDNA enconding the human androgen receptor. Biochem. Biophys Res Commun 1988;153:241-8. 10. Brown TR, Scherer PA, Chang YT, Migeon CJ, Ghirri P, Murono K, et al. Molecular genetics of human androgen insensitivity. Eur J Pediatr 1993;152:62-9. 11. Chamberlain NL, Driver ED, Miesfeld RL. The length and location of CAG trinucleotide repeats in the androgen receptor Nterminal domain affect transactivation function. Nucleic Acids Res 1994;22:3181-6. 12. Wilson JD, Harrod MJ, Goldstein JL, Hemsell LCDL, Usaf MC, Macdonald PC. Familial incomplete male pseudohermaphroditism type 1. Evidence for androgen resistance and variable clinical manifestations in a family with the Reifenstein syndrome. N Engl J Med 1974;290:1097-103. 13. Keenan BS, Meyer WJ, Hadjian AJ, Jones HW, Migeon CJ. Syndrome of androgen insensitivity in man: absence of 5-dihydrotestosterone binding protein in skin fibroblasts. J Clin Endocrinol Metab 1974;38:1143-6.

14. Griffin JE, Punyashthiti K, Wilson JD. Comparison of cells from control subjects and from patients with hereditary male pseudohermaphroditism due to androgen resistance. J Clin Endocrinol Metab 1976;57:1342-51. 15. Bangsboll S, Qvist I, Lebech PE, Lewinsky M. Testicular feminization syndrome and associated gonadal tumors in Denmark. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71:63-6. 16. Stephens JD. Prenatal diagnosis of testicular feminisation. Lancet 1984;2:1038-41. 17. Rutgers JL, Scully RE. The androgen insensitivity syndrome (testicular feminization): a clinicopathologic study of 43 cases. Int J Gynecol Pathol 1991;10:126-44. 18. Hiort O, Holterhus PM, Horter T, Schulze W, Kremke B, BalsPratsch M, et al. Significance of mutations in the androgen receptor gene in males with idiopathic infertility. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2810-5. 19. Gottlieb B, Lehvaslaiho H, Beitel LK, Lumbroso R, Pinsky L, Trifiro M. The androgen receptor gene mutations database. Nucleic Acids Res 1998;26:234-8. 20. McPhaul MJ. Defects of androgen action. In: Jameson JL, editor. Principles of molecular medicine. Totowa:Humana Press. Inc; 1998. 21. Gottlieb B, Vasiliou DM, Lumbroso R, Beitel LK, Pinsky L, Trifiro MA. Analysis of exon 1 mutations in the androgen receptor gene. Hum Mut 1999;16:527-39. 22. Ahmed SF, Cheng A, Dovey L, Hawkins JR, Martin H, Rowland J, et al. Phenotypic features, androgen receptor binding, and mutational analysis in 278 clinical cases reported as androgen insensitivity syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:65865. 23. Cabral DF, Maciel-Guerra AT, Hackel C. Mutations of androgen receptor gene in Brazilian patients with male pseudohermaphroditism. Braz J Med Biol Res 1998;31:775-8. 24. Ribeiro ML, Cabral DF, Maciel-Guerra AT, Guerra-Junior G, Hackel C. A novel mutation in the steroid-binding domain of the androgen receptor gene in a boy with ambiguous genitalia and hypergonadotrophic hypogonadism. J Endoc Genet 1999;1:91-3. 25. Melo KF, Mendona BB, Billerbeck AE, Costa EM, Inacio M, Silva FA, et al. Clinical, hormonal, behavioral, and genetic characteristics of androgen insensitivity syndrome in a Brazilian cohort: five novel mutations in the androgen receptor gene. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:3241-50. 26. Melo KFS, Latronico AC, Costa EMF, Billerbeck AEC, Mendona BB, Arnhold IJP. A novel point mutation (R840S) in the androgen receptor in a Brazilian family with partial androgen insensitivity syndrome. Hum Mut 1999;14:353.

Endereo para correspondncia: Ivo J. P. Arnhold Av. Dr Enas de Carvalho Aguiar 155, PAMB, 2 andar, Bl 06 05403-900 So Paulo, SP E-mail: iarnhold@usp.br

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