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CONDUTAS EM

Escalas de avaliao em depresso

Material de distribuio exclusiva classe mdica.

Dr. Ricardo Alberto Moreno Dra. Clarice Gorenstein

Editorial

Depresso: estado afetivo, sintoma, sndrome

termo depresso pode ser usado tanto no senso comum indicao de um estado alterado de humor quanto para designar um sintoma ou uma sndrome. Como sintoma, a depresso pode surgir nos mais variados quadros clnicos psiquitricos (como, por exemplo, nas demncias, nas esquizofrenias e no alcoolismo) e no-psiquitricos (tais como hipotireoidismo, tumores cerebrais e infeces). Pode manifestar-se ainda como resposta a situaes estressantes ou a circunstncias sociais e econmicas adversas. Como sndrome, a depresso inclui no apenas alteraes do humor (tristeza, irritabilidade, apatia ou perda da capacidade de sentir prazer), mas tambm uma gama de outros sinais e sintomas, como alteraes cognitivas, psicomotoras e vegetativas. Embora o que melhor caracterize os estados depressivos sejam principalmente os sentimentos de tristeza ou vazio, nem todos os pacientes relatam essas sensaes subjetivas de tristeza. Muitos referem perda da capacidade de experimentar prazer nas atividades em geral, reduo do interesse pelo ambiente ou at mesmo estados dolorosos. No diagnstico da depresso, levam-se em considerao sintomas psquicos, siolgicos e manifestaes comportamentais. Nenhum sintoma patognomnico de depresso, e os pacientes podem exibir diferentes formas clnicas, com diversos sintomas.

Escalas de avaliao em depresso


Dr. Ricardo Alberto Moreno
Professor do Departamento de Psiquiatria e coordenador do Grupo de Estudos de Doenas Afetivas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP

Dra. Clarice Gorenstein


Professora Associada, Departamento de Farmacologia, Instituto de Cincias Biomdicas da USP Pesquisadora do Departamento de Psiquiatria, HCFMUSP

Diagnstico da depresso versus mensurao de sintomas


A ausncia de marcadores biolgicos consistentes faz com que a maioria dos diagnsticos psiquitricos se baseie na presena de sndromes e sintomas clnicos. O processo diagnstico em psiquiatria tem evoludo ao longo das ltimas dcadas com o advento do diagnstico multiaxial, que permite considerar uma srie de aspectos na formulao diagnstica a m de estabelecer estratgias de tratamento e estimar o prognstico das doenas mentais em curto, mdio e longo prazos. O diagnstico multiaxial engloba cinco dimenses: diagnstico do transtorno mental atual, transtorno de personalidade, condio mdica geral, estressores psicossociais e funcionamento social. O diagnstico formal de depresso pelo DSM-IV, por exemplo, requer uma avaliao psiquitrica do estado mental do paciente e a excluso de alternativas que expliquem os sintomas, tais como o efeito siolgico de drogas ou medicamentos, e condies mdicas como hipotireoidismo ou esquizofrenia. Assim, o processo diagnstico em psiquiatria leva em considerao a presena ou a ausncia de uma srie de caractersticas clnicas da sndrome depressiva (presena e padro de sinais e sintomas, sua durao e seu curso). Para o diagnstico padronizado, utilizamse entrevistas clnicas, que podem ser livres, semiestruturadas ou estruturadas, como o Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) ou o Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). J quando o propsito estimar a gravidade dos sintomas de um paciente previamente diagnosticado com depresso, utilizam-se as escalas de avaliao.
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Escalas de avaliao de depresso


As escalas de avaliao de depresso so empregadas para quanticar a presena e a gravidade de sintomas, adotando critrios objetivos preestabelecidos. Como h sempre uma parcela de subjetividade tanto do paciente quanto do entrevistador na atribuio de escores e como muitos dos sintomas dos transtornos psiquitricos so inerentemente subjetivos, essas medidas devem ser consideradas como estimativas aproximadas. Em sua maioria, as escalas de avaliao tm mais de vinte anos de uso e passaram por estudos de validao e conabilidade, sendo utilizadas em ensaios clnicos de psicofarmacologia em diversos pases. A avaliao das categorias de sintomas que compem a sndrome depressiva varia de uma escala para outra. Essas diferenas podem ser constatadas pela contribuio de cada uma dessas categorias ao escore total da escala. Algumas valorizam mais os sintomas cognitivos, outras, o humor, dependendo de seu referencial terico subjacente. As principais categorias de sintomas depressivos so: Humor Tristeza, perda de interesse e/ou prazer, crises de choro, variao diurna do humor; Vegetativos ou somticos Alteraes de sono, apetite, peso, libido, constipao e fadiga; Motores Inibio ou retardo, agitao e inquietao; Sociais Apatia, isolamento e incapacidade para o desempenho de tarefas cotidianas; Cognitivos Desesperana, desamparo, idias de culpa (podem ser delirantes) e suicdio, indeciso, perda de discernimento (insight, reconhecimento de que est doente); Ansiedade Ansiedade psquica, somtica e fbica; Irritabilidade Inclui hostilidade, auto ou heteroagresso (a auto-agresso associa-se ao risco de suicdio). H muitas maneiras de se classicarem escalas, mas a mais comumente adotada a que distingue as de auto-

avaliao e as de avaliao clnica do observador. Suas informaes se complementam e, portanto, so teis para o pesquisador e para o clnico.

Escalas de avaliao do observador


Para utilizar uma escala de avaliao do observador, necessrio que o prossional tenha um amplo conhecimento dos conceitos avaliados, alm de familiaridade com o instrumento. importante que o entrevistador seja habilitado em programas de treinamento que englobem estudos de conabilidade entre avaliadores para padronizao dos julgamentos. Alm disso, o observador no deve se deixar levar pela primeira impresso nem permitir que o estado geral do paciente inuencie a avaliao dos itens individuais (efeito halo). A concordncia entre diferentes investigadores aumenta consideravelmente quando a atribuio do diagnstico orientada por critrios operacionais e entrevistas psiquitricas padronizadas, possibilitando a comunicao internacional e a comparao de resultados obtidos em diferentes centros. H muitas escalas do observador desenvolvidas para avaliar a depresso (Tabela 1). Entre as mais amplamente utilizadas esto as de Hamilton (HAM-D) e de Montgomery-sberg (MADRS). Ambas vm sendo empregadas em pesquisas como critrio clnico de incluso, medidas de evoluo (resposta clnica, remisso ou recada) ou de recuperao de um episdio. Tanto a escala HAM-D quanto a MADRS avaliam a intensidade dos sintomas depressivos no mesmo sentido, isto , quanto maior o nmero de pontos, maior a gravidade.

Escala de Avaliao para Depresso de Hamilton (HAM-D)


A Escala de Avaliao para Depresso de Hamilton (HAM-D) foi desenvolvida h mais de quarenta anos
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TABELA 1. EXEMPLOS DE ESCALAS DE AVALIAO DE DEPRESSO ESCALAS DO OBSERVADOR Escala de Avaliao para Depresso de Hamilton Escala de Avaliao para Depresso de Montgomery-sberg Escala de Melancolia de Bech-Rafaelsen Escala de Depresso da Organizao Mundial da Sade (OMS) Escala de Raskin Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso (HADS) ESCALAS DE AUTO-AVALIAO Inventrio de Depresso de Beck Escala de Auto-Avaliao de Depresso de Zung Inventrio de Sintomatologia Depressiva (IDS) de Rush Escala de Auto-Avaliao de Depresso de Carroll Escalas de Humor e Escala de Depresso de von Zerssen Lista de Adjetivos para Depresso de Lubin (Hamilton, 1960) e mesmo assim mantm sua posio de escala do observador mais usada mundialmente, sendo considerada o padro-ouro para avaliao de conabilidade e validade das escalas posteriormente desenvolvidas. O grau de conabilidade da escala HAM-D, medido pela consistncia interna e pela conabilidade entre avaliadores, considerado bom ou excelente. Os coecientes de consistncia interna variam de 0,83 a 0,94, dependendo do estudo. A conabilidade entre avaliadores tem sido, em geral, acima de 0,85. Sua validade, comparada a outros instrumentos para avaliao de sintomas de depresso, tem sido demonstrada em vrios estudos, nos quais os escores so comparados em grupos de pacientes com transtornos depressivos de gravidade diferente. Nessa escala, os aspectos cognitivos e somticos totalizam mais de 50% do escore total possvel, enquanto 16% esto associados aos sintomas ansiosos. A categoria humor representa apenas 8%. Por enfatizar sintomas somticos, a HAM-D particularmente sensvel a mudanas vivenciadas por pacientes gravemente deprimidos. De outro lado, a presena de doenas fsicas pode desvirtuar as concluses, uma vez que a melhora dos sintomas relacionados doena pode ser confundida com a melhora do episdio depressivo.
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Elaborada para avaliar e quanticar a sintomatologia depressiva em pacientes portadores de transtornos do humor, a HAM-D no recomendada para outro tipo de paciente e no constitui instrumento diagnstico para identicao de depresso.

Verses e pontuaes da HAM-D


A escala HAM-D possui trs verses: de 17, 21 e 24 itens (Anexo 1). Originalmente, Hamilton descreveu 21 itens e posteriormente reduziu seu nmero para 17, a verso mais utilizada. Os quatro sintomas excludos variao diurna do humor, desrealizao, sintomas paranides e sintomas obsessivos , embora sejam de interesse para a pesquisa, ocorrem menos freqentemente e nem sempre correspondem a um quadro depressivo mais grave. A verso de 24 itens inclui tambm desesperana, desamparo e autodesvalorizao. Outra verso, mais recente, incorporou itens para a avaliao de sintomas atpicos (como hipersonia, aumento do apetite, da ingesto de carboidratos e do peso, isolamento social, fadiga e variao diurna reversa, com piora no m do dia). Os itens da escala HAM-D so pontuados de 0 a 2 ou de 0 a 4. Na verso de 17 itens, o escore total varia de 0

a 50. Embora o autor no tenha proposto um ponto de corte padro, na prtica, considera-se que escores acima de 25 (ou 28) pontos identicam pacientes gravemente deprimidos; escores entre 18 e 24 pontos referem-se a graus moderados; e escores entre 7 e 17 pontos indicam graus leves de depresso. Muitos autores consideram escores totais de 7 ou menos pontos como normais; entre 8 e 13, depresso leve; entre 14 e 18, depresso moderada; entre 19 e 22, grave; de 23 ou mais, depresso muito grave (Blacker, 2000). O escore total da HAM-D usado com freqncia como critrio de incluso de pacientes em pesquisas com antidepressivos. A maioria dos ensaios clnicos relata melhora quando ocorre reduo de 50% nos escores da escala. No entanto, para um paciente com depresso grave (por exemplo, com pontuao inicial de 40), esse critrio pode no ter um signicado clnico relevante: o paciente continua deprimido ou com melhora parcial e, do ponto de vista clnico, no h remisso do episdio depressivo. Assim, mesmo tendo melhorado, o paciente no pode ser considerado assintomtico, o objetivo de um tratamento antidepressivo adequado. A recomendao informal de denir remisso como escores da HAM-D de 7 ou menos tem sido conrmada em estudos recentes. A escala HAM-D, originalmente elaborada para avaliadores clnicos, tambm tem sido utilizada por aplicadores treinados. Por no ter uma entrevista padronizada, exige muita habilidade do entrevistador, que precisa saber coletar as informaes e decidir sobre os escores, que sintetizam a freqncia e a intensidade dos sintomas em cada item. Nessa escala, a recomendao para que a entrevista dure trinta minutos em mdia e que, em geral, a atribuio de escores seja feita por dois avaliadores: um conduzindo a entrevista e o outro fazendo perguntas complementares no nal. Em 1988, visando padronizao das indagaes do entrevistador, foi publicado o Manual Estruturado para Entrevista da Escala HAM-D (Williams, 1988) (Anexo 2). Esse manual tem a vantagem de fornecer instrues padronizadas que auxiliam no treinamento e no aumento da consistncia da administrao e da

atribuio de escores. Sua aplicao tem se mostrado til especialmente em situaes nas quais no vivel um treinamento intensivo dos entrevistadores.

Escala de Avaliao para Depresso de Montgomerysberg (MADRS)


A Escala de Avaliao para Depresso de Montgomerysberg (MADRS) (Montgomery-sberg, 1979) foi desenvolvida especialmente para avaliar mudanas clnicas no curso do tratamento, sendo bastante utilizada em ensaios com medicamentos antidepressivos. Elaborada a partir da Comprehensive Psychopathological Rating Scale (CPRS), que abrangia 65 itens, selecionou inicialmente os 17 mais freqentes indicadores da gravidade da doena e, em sua verso nal, chegou aos 10 itens mais signicativos para indicar os sintomas do transtorno depressivo (Anexo 3). Cada um dos 10 itens da MADRS engloba quatro descries das manifestaes de sintomas e permite pontos intermedirios, de modo que o escore de cada item varia de 0 a 6 e o escore total, de 0 a 50. Essa caracterstica da escala possibilita ao entrevistador uma avaliao mais precisa da intensidade dos sintomas que correspondem s descries observadas. A MADRS distingue entre os sintomas relatados e os observados (indicadores no-verbais de depresso), evitando dvidas que possam prejudicar a avaliao. A MADRS difere da HAM-D por no incluir sintomas somticos e psicomotores. Entretanto, avalia alguns dos principais sintomas do transtorno depressivo, como tristeza, reduo do sono, lassido, pessimismo e pensamentos suicidas. Seus itens incluem aspectos biolgicos, cognitivos, afetivos e comportamentais, e a avaliao do humor e dos sintomas vegetativos/somticos representam, cada um, 30% do total do escore da escala. Ela apresenta alta validade e confiabilidade quando aplicada por um entrevistador clnico e tambm por enfermeiros treinados na observao de pacientes internados em unidades psiquitricas.
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No foram denidos pelos autores os pontos de corte da MADRS para as diferentes gravidades. Entretanto, para a depresso grave, acredita-se que escores de 35 ou mais na MADRS corresponderiam a 28 pontos ou mais na HAM-D de 17 itens. Embora no exista um consenso para se denir a remisso pela MADRS, sugere-se que o ponto de corte de 11 (ou 10) seja comparvel ao escore 7 da HAM-D.

Recomendaes prticas para a utilizao das escalas HAM-D e MADRS


Alguns procedimentos devem ser observados para a otimizao dos resultados na aplicao das escalas HAM-D e MADRS. Entre eles, a realizao de sesses de treinamento e, no caso da HAM-D, a utilizao do Manual Estruturado para Entrevista HAM-D. Outras condutas importantes incluem: denir precisamente o perodo explorado para a pontuao (em geral, a ltima ou as duas ltimas semanas), anotar somente o que se observa ou se escuta e evitar inferncias ou interpretaes pessoais do investigador. A pontuao para um sintoma no relatado ou no observado deve ser igual a 0. Alm disso, todo sintoma manifestado como prejuzo angustiante relatado pelo paciente deve ser anotado como importante, mesmo que o avaliador tenha a impresso de que o paciente exagera ou dramatiza. Se o sintoma duvidoso ou incerto, a intensidade 0 deve ser a escolhida. Em caso de dvida entre duas pontuaes, o grau mais alto sistematicamente escolhido. Todos os itens devem ser explorados e pontuados. As escalas HAM-D e MADRS devem ser completadas imediatamente aps a entrevista e no enquanto esta estiver sendo realizada ou muito tempo depois. Especicamente em relao escala HAM-D, no necessrio que o paciente preencha todos os exemplos para chegar pontuao mxima de intensidade. No item 7, trabalho e atividades, parar de trabalhar por causa da depresso suciente para se alcanar a pontuao 4.
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No item 12, sintomas somticos gastrointestinais, o fato de o paciente apresentar diculdades para comer por si s j suciente para a pontuao 2, mesmo que este no use laxantes ou medicamentos para sintomas intestinais ou gstricos. No item 14, sintomas genitais, a perda de interesse pela sexualidade suciente para dar a pontuao 2, mesmo que o paciente no apresente alteraes menstruais. O item 15, hipocondria, no deve ser confundido com queixas somticas. Este item corresponde a uma preocupao especca do paciente acerca de sua sade fsica, baseada ou no em sintomas somticos (como mltiplas consultas a mdicos generalistas). Freqentemente, a dimenso hipocondria aparece antes do diagnstico de depresso. Outro cuidado importante na utilizao das escalas a pontuao dupla. Por exemplo, muitas vezes se confunde ansiedade psquica com ansiedade somtica (itens 10 e 11 da HAM-D, respectivamente). A discusso psicopatolgica dos conceitos fundamental nesses casos para evitar tal tipo de erro. Ansiedade psquica refere-se expresso psicolgica da ansiedade, ao aspecto cognitivo, e a ansiedade somtica, s manifestaes siolgicas concomitantes da ansiedade. A pontuao deve ser dada separadamente. Por exemplo, um paciente pode referir tenso, preocupao, ruminaes sobre eventos do cotidiano e no apresentar sintomas somticos. Nesse caso, pontua-se apenas o item ansiedade psquica. Regras gerais para avaliar tais itens incluem: Escore 1 Um ou vrios sintomas esto presentes (sintomas nem freqentes nem embaraosos); Escore 2 Um ou vrios sintomas esto presentes (sintomas freqentes, mas com pouco embarao ou raramente embaraosos); Escore 3 Um ou vrios sintomas esto presentes (sintomas freqentes e embaraosos); Escore 4 Um ou vrios sintomas esto presentes (sintomas permanentes e quase incapacitantes). No item 16, perda de peso, somente anotar uma resposta: A ou B deve ser pontuado. No item 6, a insnia terminal (nas primeiras horas da manh)

freqentemente mal explorada durante a entrevista. Devem ser pesquisados os hbitos e as condies fsicas e siolgicas do paciente. Na experincia do Grupo de Estudos de Doenas Afetivas (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, as escalas de HAM-D e MADRS so sistematicamente utilizadas na avaliao da eccia e da tolerabilidade de medicamentos antidepressivos. Por meio dessas escalas, durante o perodo de lavagem (wash-out), so identicados e excludos os pacientes que respondem a placebo, isto , aqueles que tiverem os escores iniciais da HAM-D reduzidos em 50% ou mais. Aps discusso sobre cada item das escalas, realizado um treinamento de conabilidade entre avaliadores para cada um dos estudos. Recomenda-se que essa prtica seja seguida sempre que se utilizem as escalas em estudos envolvendo vrios pesquisadores e principalmente quando houver pesquisadores de centros diferentes. Com isso, torna-se possvel minimizar as diferenas conceituais de psicopatologia. O treinamento dos investigadores no uso dos instrumentos diagnsticos e das escalas de avaliao tem contribudo sensivelmente para uma seleo apropriada da amostra e para a reduo da discrepncia entre avaliadores de diferentes centros de pesquisa, no caso de estudos multicntricos.

Escalas de auto-avaliao de depresso


Escalas de auto-avaliao tm a vantagem da rapidez e da economia, j que no requerem a observao de um prossional treinado. Entre as limitaes de tais escalas est o fato de no se aplicarem a analfabetos ou a sujeitos com pouca instruo, que podem ter diculdade em compreender a redao de uma escala. A avaliao do paciente leva em considerao somente sua prpria experincia, ou seja, o paciente consegue avaliar se melhorou ou no, mas no tem parmetros para comparar a gravidade de seus sintomas em relao de

outros pacientes. Por exemplo, pacientes com depresso leve podem se auto-avaliar como mais deprimidos do que quando avaliados pelo observador clnico; e o contrrio tambm pode ocorrer: o paciente gravemente deprimido pode se auto-avaliar de forma mais branda. Pode ser mais difcil distinguir entre depresso moderada e grave do que entre leve e moderada, porque os sintomas so mais amplos e complexos em pacientes gravemente deprimidos, que sofrem a inuncia da distoro cognitiva provocada pelo estado depressivo ou tm baixa motivao para responder s questes. Idosos podem apresentar uma tendncia a negar a depresso, enquanto a presena de prejuzo cognitivo pode interferir nos resultados. Apesar dessas limitaes, as escalas de avaliao do paciente so complementares s do observador, pois fornecem um elemento valioso e singular: a avaliao da depresso feita sob a tica do prprio paciente. Entre as vrias escalas de auto-avaliao (Tabela 1), destaca-se o Inventrio de Depresso de Beck (BDI) (Beck et al., 1961; com validao para o Brasil de Gorenstein e Andrade, 1996), a medida de autoavaliao de depresso mais amplamente utilizada. Pelo fundamento terico que o embasa, o Inventrio de Depresso de Beck valoriza muito mais a categoria dos sintomas cognitivos (52%), enquanto os sintomas vegetativos representam 29%, o humor, 9,5% e os sintomas sociais e a irritabilidade contribuem com 5% cada um. A escala original consiste em 21 itens, incluindo sintomas e atitudes cuja intensidade varia de 0 a 3 (Anexo 4). A verso revisada difere da primeira por se referir ltima semana em vez de hoje e por pequenas alteraes no vocabulrio de 15 dos seus itens. Em 1996, foi publicada a forma II do BDI, que reete melhor os critrios diagnsticos para transtorno depressivo maior do DSM-IV. Na forma II, 4 itens da verso anterior perda de peso, distoro da imagem corporal, preocupao somtica e inibio para o trabalho foram substitudos por outros que avaliam sintomas associados a graus mais intensos de depresso (agitao, inutilidade, diculdade de concentrao e perda de energia). Alm
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disso, no BDI-II, os itens correspondentes s alteraes de apetite e sono permitem a avaliao de aumento e diminuio desses comportamentos. H diferentes propostas de pontos de corte no BDI para distinguir os vrios nveis de depresso. Em amostras de pacientes com transtorno afetivo, o Center for Cognitive Therapy recomenda os seguintes pontos de corte: < 10 = sem depresso ou depresso mnima; 10 a 18 = depresso leve a moderada; 19 a 29 = depresso moderada a grave; 30 a 63 = depresso grave. Em amostras no diagnosticadas, as diretrizes so diferentes: escores acima de 15 indicam disforia e acima de 20, depresso. Embora o BDI no tenha sido desenvolvido com pretenso diagnstica, estudos tm mostrado sua capacidade preditiva na deteco de transtornos depressivos na populao geral. Utilizando uma entrevista clnica semiestruturada como medida de validao (SCAN), foram obtidos ndices de sensibilidade e especicidade de 90% a 100%, dependendo dos pontos de corte adotados.

em dois grupos, os que supostamente teriam diagnstico e os que no. A Escala de Rastreamento Populacional para Depresso do Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CESD) e o Questionrio de Transtornos de Humor (Mood Disorder Questionnaire de Hirschfeld) tm sido utilizados para a identicao preliminar de casos de depresso e transtorno bipolar, respectivamente, mas necessitam de posterior conrmao diagnstica.

Escalas complementares
Escalas no especcas para depresso tambm complementam a avaliao do paciente. Entre as escalas do observador, destaca-se a Escala de Impresso Clnica Global de Guy, que avalia a gravidade da doena, a melhora global, os efeitos teraputicos e os efeitos colaterais de um determinado tratamento. As conseqncias da morbidade psiquitrica, isto , o impacto dos sinais e sintomas na vida dos pacientes, tm sido avaliadas por meio de escalas de qualidade de vida e funcionamento social. As escalas de qualidade de vida avaliam, entre outros, o bem-estar fsico e a procura por servios mdicos, tais como a Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36) e a Escala de Qualidade de Vida da Organizao Mundial da Sade (WHOQOL). As de funcionamento social, como a Escala de Auto-Avaliao de Adaptao Social (Social Adaptation Self-Evaluation Scale, SASS, de Bosc), e a Escala de Auto-Avaliao de Adequao Social (Social Adjustment Scale Self-Report, SAS-SR, de Weissman; com validao para o Brasil de Gorenstein et al., 2002) avaliam o desempenho instrumental (tempo consumido) e afetivo em vrias reas, tais como trabalho, lazer e relaes interpessoais. A Escala de Avaliao Global de Funcionamento (GAF), que faz parte do DSM-IV, foi desenvolvida como uma avaliao global do observador sobre o funcionamento psicolgico, social e ocupacional do paciente. Hoje, a tendncia o uso de mltiplas escalas para avaliar as diferentes caractersticas envolvidas na sndrome depressiva. Essa a abordagem mais convel na clnica e nos ensaios clnicos, de cujo rigor depender a introduo de novos antidepressivos, mais ecazes e seguros.

Escalas de avaliao de depresso em populaes especiais


Existem escalas especcas de avaliao de depresso em populaes especiais, tais como aquelas que avaliam: depresso em crianas Childrens Depression Inventory (CDI) e Childrens Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R); depresso ps-parto Escala de Depresso Ps-Parto de Edimburgo; depresso em idosos Geriatric Depression Scale (GDS) e Cornell Scale for Depression in Dementia. Tambm so bastante teis as escalas de rastreamento, especialmente utilizadas em epidemiologia, por constiturem uma forma rpida e econmica de dividir a populao estudada
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Referncias bibliogrcas
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ANEXO 1. ESCALA DE HAMILTON PARA AVALIAO DE DEPRESSO


Instrues: Em cada item, escolha a pontuao que melhor caracteriza o sintoma do paciente na ltima semana. Assinale sua opo no espao apropriado. 1 Humor deprimido (tristeza, desesperana, desamparo, menos valia) 0 ( ) Ausente. 1 ( ) Sentimentos so relatados somente se perguntados. 2 ( ) Sentimentos so relatados espontaneamente com palavras. 3 ( ) Comunica esses sentimentos no verbalmente, ou seja, na expresso facial, na postura, na voz e na tendncia ao choro. 4 ( ) Paciente comunica quase exclusivamente esses sentimentos, espontaneamente, tanto em seu relato verbal como na comunicao no-verbal. 2 Sentimentos de culpa 0 ( ) Ausentes. 1 ( ) Auto-recriminao; acha que decepcionou as outras pessoas. 2 ( ) Idias de culpa ou ruminaes sobre erros ou aes do passado. 3 ( ) Acha que a doena atual um castigo; delrio de culpa. 4 ( ) Ouve vozes que acusam ou denunciam e/ou tem alucinaes visuais ameaadoras. 3 Suicdio 0 ( ) Ausente. 1 ( ) Acha que a vida no vale a pena. 2 ( ) Gostaria de estar morto, ou qualquer cogitao sobre possvel morte para si mesmo. 3 ( ) Idias ou gestos suicidas. 4 ( ) Tentativa de suicdio (qualquer tentativa sria, marque 4). 4 Insnia inicial 0 ( ) Sem diculdade para iniciar o sono. 1 ( ) Queixa-se de diculdade ocasional para conciliar o sono, ou seja, mais de meia hora. 2 ( ) Queixa-se de diculdade para conciliar o sono todas as noites.
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5 Insnia intermediria 0 ( ) Sem diculdade. 1 ( ) Queixa-se de sentir inquietude e perturbao durante a noite. 2 ( ) Acorda durante a noite (qualquer sada da cama, marcar 2, exceto para necessidades siolgicas). 6 Insnia terminal (madrugada) 0 ( ) Sem diculdade. 1 ( ) Acorda de madrugada, mas volta a dormir. 2 ( ) No consegue voltar a dormir se acordar de madrugada ou sair da cama. 7 Trabalho e atividades 0 ( ) Sem diculdades. 1 ( ) Pensamentos e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza relacionados a atividades, trabalho ou passatempos. 2 ( ) Perda de interesse em atividades, passatempos ou trabalho relatada diretamente pelo paciente ou indiretamente pela falta de iniciativa, indeciso, vacilao (sente que precisa se forar para trabalhar ou desenvolver atividades). 3 ( ) Reduo do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade (marque 3 se no ocupa pelo menos trs horas/dia em atividades trabalho ou passatempos , exceto as de rotina). 4 ( ) Parou de trabalhar devido doena atual (marque 4 se o paciente no desenvolve atividades alm das de rotina ou deixa de execut-las sem ajuda). 8 Retardo (lenticao do pensamento e do discurso, diculdade de concentrao, diminuio da atividade motora) 0 ( ) Pensamento e discurso normais. 1 ( ) Discreta lenticao durante a entrevista. 2 ( ) bvia lenticao durante a entrevista. 3 ( ) Entrevista difcil. 4 ( ) Estupor.

9 Agitao 0 ( ) Nenhuma. 1 ( ) Inquietude. 2 ( ) Brinca com as mos ou os cabelos etc. 3 ( ) Movimenta-se, no consegue se sentar quieto durante a entrevista. 4 ( ) Retorce as mos, ri as unhas, puxa os cabelos, morde os lbios. 10 0 1 2 3 Ansiedade psquica ( ) Sem problemas. ( ) Tenso e irritabilidade subjetivas. ( ) Preocupao excessiva com trivialidades. ( ) Atitude apreensiva aparente na sionomia ou no discurso. 4 ( ) Medos expressos espontaneamente.

14 Sintomas genitais (perda de libido, distrbios menstruais) 0 ( ) Ausentes, ou informao insuciente. 1 ( ) Leves: reduo da libido ou desempenho sexual insatisfatrio; tenso pr-menstrual leve. 2 ( ) Graves: desinteresse ou impotncia; tenso prmenstrual grave. 15 0 1 2 3 4 Hipocondria ( ) Ausente. ( ) Auto-observao (corporal) aumentada. ( ) Preocupao excessiva com a sade. ( ) Queixas freqentes, pedidos de ajuda etc. ( ) Delrio hipocondraco.

11 Ansiedade somtica: concomitantes siolgicos da ansiedade (GI: boca seca, atulncia, indigesto, diarria, clicas, eructao. CV: palpitao, cefalias. Resp.: hiperventilao, suspiros; sudorese; ter de urina freqentemente) 0 ( ) Ausente. 1 ( ) Leve: sintomas menores relatados quando inquirido. 2 ( ) Moderado: paciente descreve espontaneamente sintomas no incapacitantes. 3 ( ) Grave: nmero e freqncia maiores que 2; acompanhado de estresse subjetivo e prejudicando o funcionamento normal. 4 ( ) Incapacitante: numerosos sintomas, persistentes ou incapacitantes na maior parte do tempo; ataques de pnico. 12 Sintomas somticos (apetite, digestivo) 0 ( ) Nenhum. 1 ( ) Perda de apetite, mas come sem necessidade de encorajamento. Peso no abdome. 2 ( ) Diculdade para comer sem encorajamento ou insistncia. Pede ou requer laxantes ou medicao para sintomas gastrointestinais. 13 Sintomas somticos (gerais) 0 ( ) Nenhum. 1 ( ) Peso ou lassido em membros, costas ou cabea. Dores nas costas, de cabea ou musculares. Perda de energia e fatigabilidade. 2 ( ) Marque 2 para qualquer sintoma bem denido.

16 Perda de peso (avalie A ou B) A. De acordo com o paciente. 0 ( ) Nenhuma. 1 ( ) Provvel emagrecimento associado doena atual. 2 ( ) Perda de peso indubitvel (de acordo com o paciente). B. Com base em medidas semanais. 0 ( ) Menos de 0,5 kg de perda de peso na semana. 1 ( ) Mais de 0,5 kg de perda de peso na semana. 2 ( ) Mais de 1 kg de perda de peso na semana. 17 Crtica 0 ( ) Reconhece estar deprimido e doente, ou no estar deprimido esta semana. 1 ( ) Reconhece estar doente, mas atribui isso m alimentao, ao clima, ao excesso de trabalho, a um vrus, necessidade de descanso etc. 2 ( ) Nega estar doente. Pontuao total da HAM-D 17 itens:_______ (Faixa de variao: 0 a 50) 18 Variao diurna A. Observar se os sintomas so piores pela manh ou tarde (caso no haja variao, marque nenhuma). 0 Nenhuma. 1 Pior de manh. 2 Pior tarde. B. Quando presente, aponte a gravidade da variao (marque nenhuma caso no haja variao). 0 Nenhuma. 1 Leve. 2 Grave.
11

Nota: Apenas o escore referente sua gravidade (1 ou 2 pontos no item 18B) deve ser includo no escore nal. O item 18A no deve ser computado. 19 0 1 2 3 4 20 0 1 2 3 21 0 1 2 Despersonalizao e desrealizao Ausente. Leve. Moderada. Grave. Incapacitante. Sintomas paranides Nenhum. Desconana. Idias de referncia. Delrios de referncia e perseguio. Sintomas obsessivos e compulsivos Nenhum. Leves. Graves.

3 4

Necessita de insistncia, orientao e reasseguramento para completar tarefas. Requer assistncia para se vestir, comer ou realizar higiene pessoal.

23 Desesperana 0 Ausente. 1 Dvida intermitente de que as coisas iro melhorar, mas pode ser reassegurado. 2 Consistentemente se sente desesperanado, mas aceita reasseguramentos. 3 Expressa sentimentos de desencorajamento, desespero e pessimismo quanto ao futuro que no podem ser desfeitos. 4 Espontnea e inapropriadamente persevera nunca vou melhorar ou algo equivalente. 24 Baixa auto-estima 0 Ausente. 1 Indica sentimentos de inutilidade (perda da autoestima) apenas quando perguntado. 2 Paciente indica espontaneamente sentimentos de inutilidade. 3 Difere de (2) acima por grau: paciente relata espontaneamente que ruim, inferior. 4 Delrios de inutilidade. Pontuao total da HAM-D de 24 itens: ______ (Faixa de variao: 0 a 70) NB: A aplicao da escala deve ser feita sempre pelo mesmo pesquisador.
Fonte: Adaptado de Blacker, 2000.

Somar os pontos obtidos em todos os itens (exceto 18A). Pontuao total da HAM-D de 21 itens:_______ (Faixa de variao: 0 a 62) 22 0 1 2 Desamparo Ausente. Sentimentos subjetivos extrados apenas pela entrevista. Paciente relata espontaneamente sentimentos de desamparo.

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ANEXO 2. ENTREVISTA ESTRUTURADA PARA A ESCALA DE AVALIAO DE DEPRESSO DE HAMILTON

A primeira questo para cada item deve ser feita exatamente como est escrita. Freqentemente, esta pergunta extrair informaes sobre a gravidade e a freqncia de um sintoma, sucientes para avaliar o item com segurana. Questes adicionais so fornecidas, todavia, caso seja necessria maior explorao ou claricao de um sintoma. As questes especicadas devem ser utilizadas at haver informao suciente para se avaliar o item com segurana. Em alguns casos, voc poder que adicionar suas prprias perguntas para obter as informaes necessrias. Notas Perodo de tempo Embora as perguntas indiquem que as avaliaes devem se basear nas condies do paciente na ltima semana, alguns investigadores podem ter o desejo de, como medida de mudana, basear suas avaliaes nos ltimos 2 ou 3 dias. Desse modo, as perguntas devem ser precedidas por nos ltimos dois dias. Perda de peso Recomenda-se que se avalie positivamente sempre que o paciente tenha perdido peso em relao ao seu peso habitual (por exemplo, antes do episdio depressivo atual), a no ser que ele tenha comeado a readquirir o peso perdido. No entanto, uma vez que o paciente comece a ganhar peso, mesmo que ainda esteja abaixo de seu peso habitual, ele no deve ser avaliado positivamente nesse item. Funcionamento habitual Muitas das perguntas da entrevista referem-se ao funcionamento habitual do paciente. Em alguns casos, quando, por exemplo, o paciente apresentar distimia ou transtorno afetivo sazonal, o referencial deve ser a ltima vez em que esteve bem (ou seja, nem deprimido nem eufrico) por pelo menos algumas semanas. Entrevista estruturada para a Escala de Avaliao de Depresso de Hamilton Introduo Gostaria de lhe fazer algumas perguntas sobre a ltima semana. Como voc tem se sentido desde a ltima (dia da semana)?

Se paciente ambulatorial: Voc tem trabalhado? Se no: Especique por que no. 1. Como tem estado seu humor na ltima semana? Voc tem se sentido para baixo ou deprimido? Triste? Sem esperana? Na ltima semana, com que freqncia voc se sentiu (utilize a palavra referida pelo paciente)? Todos os dias? O dia inteiro? Voc tem chorado? Humor depressivo (tristeza, desesperana, desamparo, inutilidade) 0 Ausente. 1 Sentimentos relatados somente se perguntados. 2 sentimentos relatados espontaneamente, com palavras. 3 Comunica os sentimentos no com palavras, isto , com a expresso facial, a postura, a voz e a tendncia ao choro. 4 O paciente comunica quase exclusivamente esses sentimentos, tanto em seu relato verbal como na comunicao no-verbal. Se pontuar de 1 a 4, pergunte: H quanto tempo voc tem se sentido dessa maneira? 2. Voc tem se sentido especialmente autocritco nesta ltima semana, sentindo que fez coisas erradas ou decepcionou outras pessoas? Se sim: Quais foram esses pensamentos? Voc tem se sentido culpado em relao a coisas que fez ou no fez? Voc tem pensado que, de alguma forma, voc responsvel pela sua depresso? Voc sente que est sendo punido ao car doente? Sentimentos de culpa 0 Ausente. 1 Auto-recriminao, acha que decepcionou as outras pessoas. 2 Idias de culpa ou ruminaes de erros ou aes pecaminosas (ms) no passado. 3 Paciente acha que a doena atual uma punio (castigo). Delrio de culpa. 4 Ouve vozes que o acusam ou denunciam e/ou tem alucinaes visuais ameaadoras.
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3. Nesta ltima semana, voc teve pensamentos de que no vale a pena viver ou que voc estaria melhor morto? Ou pensamentos de se machucar ou at de se matar? Se sim: O que voc tem pensado sobre isso? Voc j se machucou? Suicdio 0 Ausente. 1 Acha que no vale a pena viver. 2 Deseja estar morto ou pensa em uma possvel morte para si. 3 Idias ou atitudes suicidas. 4 Tentativas de suicdio. 4. Como tem sido seu sono na ltima semana? Voc teve alguma diculdade em iniciar o sono? Aps se deitar, quanto tempo leva para conseguir dormir? Em quantas noites nesta ltima semana voc teve problemas para iniciar o sono? Insnia inicial 0 Sem diculdades para iniciar o sono. 1 Queixa-se de diculdade ocasional para iniciar o sono, ou seja, mais de meia hora. 2 Queixa-se de diculdade para iniciar o sono todas as noites. 5. Durante esta ltima semana, voc tem acordado no meio da noite? Se sim: Voc sai da cama? O que voc faz? Somente vai ao banheiro? Quando volta para a cama, voc volta a dormir logo? Voc sente que seu sono agitado ou perturbado em algumas noites? Insnia intermediria 0 Sem diculdade. 1 Queixa-se de agitao e perturbao durante a noite. 2 Acorda durante a noite (qualquer sada da cama, exceto para necessidades siolgicas). 6. A que horas voc tem acordado pela manh na ltima semana? Se cedo: Acorda com despertador ou sozinho? A que horas voc normalmente acorda (ou seja, antes de car deprimido)? Insnia tardia 0 Sem diculdade. 1 Acorda durante a madrugada, mas volta a dormir. 2 No consegue voltar a dormir quando levanta da cama durante a noite.
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7. Como voc tem passado seu tempo na ltima semana (quando no est no trabalho)? Voc se sente interessado em fazer (essas atividades) ou voc tem de se forar? Voc parou de fazer atividades que costumava fazer? Se sim: Por qu? H alguma coisa que voc aguarda ansiosamente? Seu interesse voltou ao normal? Trabalho e atividades 0 Sem diculdades. 1 Pensamentos e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza, relacionado a atividades, trabalho ou passatempos. 2 Perda de interesse em atividades, passatempos ou trabalho, quer relatado diretamente pelo paciente, quer indiretamente por desateno, indeciso ou vacilao (sente que precisa se esforar para o trabalho ou as atividades). 3 Diminuio no tempo gasto em atividades ou queda de produtividade. No hospital, o paciente se ocupa por menos de 3 horas por dia em atividades (trabalho hospitalar ou passatempos), com exceo das tarefas rotineiras da enfermaria. 4 Parou de trabalhar devido doena atual. No hospital, sem atividades, com exceo das tarefas rotineiras da enfermaria, ou se no consegue realiz-las sem ajuda. 8. Avaliao baseada na observao durante a entrevista Retardo (lenticao do pensamento e da fala, diculdade de concentrao, diminuio da atividade motora) 0 Pensamento e fala normais. 1 Lenticao discreta entrevista. 2 Lenticao bvia durante a entrevista. 3 Entrevista difcil. 4 Estupor completo. 9. Avaliao baseada na observao durante a entrevista Agitao 0 Nenhuma. 1 Inquietao. 2 Mexe as mos, os cabelos etc. 3 Movimenta-se bastante, no consegue permanecer sentado durante a entrevista. 4 Retorce as mos, ri as unhas, puxa os cabelos, morde os lbios.

10. Voc tem se sentido especialmente tenso ou irritado nessa ltima semana? Voc tem estado preocupado com coisas pouco importantes com as quais normalmente no se preocuparia? Se sim: Com o que, por exemplo? Ansiedade psquica 0 Sem diculdade. 1 Tenso e irritabilidade subjetivas. 2 Preocupa-se com trivialidades. 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala. 4 Paciente expressa medo sem ser perguntado. 11. Na ltima semana, voc sofreu de alguns dos seguintes sintomas fsicos? Leia a lista, parando aps cada sintoma para resposta. Quanto estes sintomas o incomodaram na ltima semana? Quo intensos foram? Quanto tempo ou com que freqncia os teve? Nota: No considerar se claramente relacionados medicao (por exemplo, boca seca e imipramina). Ansiedade: somtica Concomitantes siolgicos da ansiedade: GI: boca seca, atulncia, indigesto, diarrias, clicas, eructaes. CV: palpitao, cefalias. Respiratrios: hiperventilao, suspiros. Ter de urinar freqentemente. Sudorese. 0 Ausente. 1 Duvidosos ou triviais: sintomas menores, relatados quando questionados. 2 Leve: paciente descreve espontaneamente os sintomas, que no so acentuados ou incapacitantes. 3 Moderada: mais de dois sintomas e com maior freqncia. So acompanhados de estresse subjetivo e prejudicam o funcionamento normal. 4 Grave: numerosos sintomas, persistentes e incapacitantes na maior parte do tempo, ou ataques de pnico quase diariamente. 12. Como tem estado seu apetite nesta ltima semana? Como se compara ao seu apetite habitual? Voc tem tido de se forar a comer? As outras pessoas tm de insistir para voc comer? Sintomas somticos: gastrointestinais 0 Nenhum. 1 Perda de apetite, mas come sem necessidade de insistncia. 2 Diculdade para comer se no insistirem.

13. Como tem estado sua energia nesta ltima semana? Voc se sente cansado o tempo todo? Nesta ltima semana, voc teve dor nas costas, de cabea ou muscular? Nesta ltima semana, voc tem sentido um peso nos membros, nas costas ou na cabea? Sintomas somticos: gerais 0 Nenhum. 1 Peso em membros, costas ou cabea; dor nas costas, na cabea ou muscular. Perda de energia e fatigabilidade. 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e ntido. 14. Como tem estado seu interesse por sexo nesta semana? (No estou lhe perguntando sobre seu desempenho sexual, mas sobre seu interesse por sexo, isto , quanto voc tem pensado nisso.) Houve alguma mudana em seu interesse por sexo (em relao poca na qual voc no estava deprimido)? Isso algo em que voc tem pensado muito? Se no: Isso pouco habitual para voc? Sintomas genitais (como perda de libido, distrbios menstruais) 0 Ausentes. 1 Leves ou infreqentes: perda de libido, desempenho sexual prejudicado. 2 bvio e graves: perda completa do interesse sexual. 15. Na ltima semana, quanto seus pensamentos tm se focalizado na sua sade fsica ou no funcionamento de seu corpo (quando comparado ao seu pensamento habitual). Voc se queixa muito de sintomas fsicos? Voc tem se deparado com situaes em que voc pede ajuda para fazer coisas que poderia fazer sozinho? Se sim: Como o que, por exemplo? Com que freqncia isso tem ocorrido? Hipocondria 0 Ausente. 1 Auto-observao aumentada (com relao ao corpo). 2 Preocupao com a sade. 3 Queixas freqentes, pedidos de ajuda etc. 4 Delrios hipocondracos.
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16. Voc perdeu algum peso desde que essa depresso comeou? Se sim: Quanto? Se incerto: Voc acha que suas roupas esto mais folgadas? No seguimento: Voc voltou a ganhar peso? Perda de peso (desde o incio da doena ou ltima avaliao) 0 Sem perda de peso ou perda de peso no causada pela doena atual. 1 Perda de peso provavelmente causada pela doena atual. Perda de menos de 0,5 kg. 2 Perda de peso denitivamente causada pela doena atual. Perda de 0,5 kg ou mais. 17. Avaliao baseada na observao crtica (conscincia da doena) 0 Reconhece estar deprimido e doente ou no estar deprimido no momento. 1 Reconhece estar, mas atribui a causa m alimentao, ao clima, ao excesso de trabalho, a um vrus, necessidade de descanso etc. 2 Nega estar doente. Pontuao total HAM-17 itens: __________________ 18. Nesta ltima semana, voc se sentiu melhor ou pior em algum perodo especco do dia (manh ou noite)? Se variao: Quo pior voc se sente (de manh ou de noite)? Se indeciso: Um pouco pior ou muito pior? Variao diurna A. Anote se os sintomas so piores de manh ou noite. Se no houver variao diurna, marque nenhuma. ( ) Sem variao ou no deprimido no momento. ( ) Pior pela manh. ( ) Pior tarde/noite. B. Quanto presente, anote a gravidade da variao: 0 Nenhuma. 1 Leve. 2 Grave. Nota: Caso haja variao diurna, s a contagem referente sua gravidade (1 ou 2 pontos no item 18B) que deve ser includa na contagem nal. O item 18A no deve ser computado. 19. Na ltima semana, voc teve subitamente a sensao de que tudo irreal, ou que voc est em um sonho, ou separado do contato das outras pessoas de uma maneira estranha?
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Alguma sensao de utuao? Se sim: Quo ruim isso tem sido? Quantas vezes isso aconteceu nesta ltima semana? Despersonalizao e desrealizao (como sensao de irrealidade a idias niilistas) 0 Ausentes. 1 Leves. 2 Moderadas. 3 Graves. 4 Incapacitantes. 20. Na ltima semana, voc sentiu que algum tentou lhe prejudicar ou lhe machucar? Se no: E sobre algum falando de voc pelas costas? Se sim: Fale mais sobre isso. Sintomas paranides 0 Nenhum. 1 Desconado. 2 Idias de referncia. 3 Delrios de referncia e perseguio. 21. Na ltima semana, voc teve de fazer alguma coisa vrias vezes? Houve algo que voc teve de fazer e refazer vrias vezes, como checar se as portas esto fechadas? Se sim: Voc pode me dar um exemplo? Voc teve algum pensamento que no faz sentido para voc, mas que fica voltando sua cabea sempre sem parar? Se sim: Voc pode me dar um exemplo? Sintomas obsessivos e compulsivos 0 Nenhum. 1 Leves. 2 Graves. Pontuao total HAM-21 itens:_____________ 22. Retornando ao seu padro de sono, voc tem ido se deitar e adormecido mais cedo que o habitual? Pelo menos uma hora mais cedo? Em quantas noites nesta semana isso aconteceu? Hipersonia: adormecer precoce 0 No. 1 Leve, infreqente (menos de 1 hora). 2 bvia, denida (mais de 1 hora mais cedo, todas as noites). 23. Voc tem dormido em excesso, cando na cama alm da sua hora habitual de levantar? Por quantas horas? Quantas vezes isso aconteceu na ltima semana?

Hipersonia: dormir mais que o habitual 0 No. 1 Leve, infreqente (menos de 1 hora). 2 bvia/denida (dorme em excesso por mais de 1 hora na maioria dos dias). 24. Voc tem dormido durante o dia? Seu cochilo tem durao maior que 30 minutos? Em quantos dias desta semana voc dormiu durante o dia? Hipersonia: cochilos 0 Ausente. 1 Leve, infreqente (os cochilos duram menos de 30 minutos, ou relata sonolncia diurna excessiva). 2 bvia/denida (sonecas duram mais de 30 minutos na maioria dos dias). 25. Retornando ao seu apetite, voc tem notado se deseja comer mais que o habitual nesta ltima semana? Voc teve ssura por comida? Voc tem aumentado signicativamente a quantidade do que come? Aumento de apetite (mudana no apetite caracterizada por aumento na quantidade de comida ingerida ou ssura excessiva) 0 Ausente. 1 Mnimo (aumento leve de apetite; ssura por comida). 2 Denido (aumento acentuado na ingesto de comida, ou ssura). 26. Voc ganhou peso durante a ltima semana? Voc ganhou 1 kg ou mais nesta semana? Ou 2,5 kg nas duas ltimas semanas? Ganho de peso 0 Ausente. 1 Duvidoso/mnimo (menos que 0,5 kg). 2 bvio (ganho de peso de 0,5 kg ou mais). 27. Observaes e relato: Voc tem diculdade de comear tarefas ou fazer coisas que voc fazia habitualmente no curso do dia? Fazer esta entrevista? Retardo psquico (lenticao na fala e no processo de pensamento: descreve inibio da vontade ou sensao de que os processos de pensamento esto paralisados. Avalie com base na observao e na autodescrio, mas diferencie de um real retardo motor)

0 1 2 3 4

Ausente. Leve; discreto retardo na fala e no processo de pensamento. Moderado (demora para responder s questes, descreve inibio de volio). Grave; retardo na fala e no processo de pensamento suciente para prolongar signicativamente a entrevista. Extremo/excessivo; quase em mutismo, minimamente responsivo.

28. Retardo de movimento e de expresso afetiva. Avalie com base na observao e na autodescrio, mas diferencie de retardo de pensamento ou fala. Retardo motor 0 Ausente. 1 Leve (discreto achatamento do afeto, expresso xa). 2 Moderado (voz montona e diminuio de movimentos espontneos). 3 Grave (bvio retardo de movimento, marcha; afeto embotado). 4 Extremo (em estupor; retardo motor acentuado observado na marcha e na postura). 29. Na ltima semana, voc se sentiu desamparado para fazer coisas que habitualmente faz, incapaz de completar suas tarefas, incluindo se vestir, comer, se arrumar? Voc precisou de ajuda para alguma dessas coisas? Desamparo 0 Ausente. 1 Sentimentos subjetivos extrados apenas pela entrevista. 2 Paciente relata espontaneamente sentimentos de desamparo. 3 Necessita de insistncia, orientao e reasseguramento para completar tarefas. 4 Requer assistncia para se vestir, comer ou realizar higiene pessoal. 30. Durante a ltima semana, voc tem tido esperana de que vai melhorar? Voc est se sentindo desencorajado, em desespero, pessimista quanto ao futuro? Desesperana 0 Ausente. 1 Duvida intermitentemente que as coisas iro melhorar, mas pode ser reassegurado. 2 Consistentemente se sente desesperanado, mas aceita reasseguramentos.
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Expressa sentimentos de desencorajamento, desespero, pessimismo quanto ao futuro, que no podem ser desfeitos. 4 Espontnea e inapropriadamente persevera nunca vou melhorar ou equivalente. 31. Durante a ltima semana, voc se sentiu intil, ruim ou inferior? Voc j teve sentimentos ruins sobre voc mais fortes que isso? Baixa auto-estima 0 Ausente.

1 2 3 4

Indica sentimentos de inutilidade (perda da autoestima) apenas quando perguntado. Paciente indica espontaneamente sentimentos de inutilidade. Diferente de (2) acima por grau: paciente relata espontaneamente que ruim, inferior. Delrios de inutilidade.

Fonte: Adaptado de Williams, 1988.

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ANEXO 3. ESCALA DE AVALIAO DE DEPRESSO DE MONTGOMERY-SBERG (MADRS)


A avaliao deve basear-se em uma entrevista clnica que se inicie com perguntas genricas sobre sintomas e seja acompanhada de questes mais detalhadas que permitam uma avaliao precisa da gravidade. O avaliador deve decidir se a avaliao se situa em graus denidos da escala (0, 2, 4, 6) ou entre eles (1, 3, 5). importante lembrar que somente em raras ocasies se encontra um paciente deprimido que no pode ser avaliado de acordo com os itens da escala. Caso respostas denidas no possam ser obtidas do paciente, devem ser utilizados todos os indcios relevantes, bem como informaes de outras fontes como base para a avaliao, de acordo com a prtica clnica costumeira. A escala pode ser usada para qualquer intervalo de tempo entre as avaliaes, seja semanal ou outro, mas isso deve ser registrado. Lista de itens 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Tristeza aparente Tristeza relatada Tenso interna Sono reduzido Diminuio do apetite Diculdade de concentrao Lassido Incapacidade de sentir Pensamentos pessimistas Pensamentos suicidas 2. Tristeza relatada Representando relatos de humor depressivo, independentemente de estarem reetidos na aparncia. Inclui abatimento, desnimo ou sentimento de desamparo e desesperana. Avalie pela intensidade, pela durao e pelo grau com que se relata que o humor inuenciado pelos acontecimentos. 0 1 2 3 4 5 6 Tristeza ocasional compatvel com as circunstncias. Triste e abatido, mas se alegra sem diculdades. Sentimentos predominantes de tristeza ou melancolia. O humor ainda inuenciado por circunstncias externas. Tristeza, infelicidade ou desnimo contnuo e invarivel.

3. Tenso interior Representando sentimentos de desconforto indenido, inquietao, agitao interior, tenso mental crescente chegando at pnico, pavor ou angstia. Avaliar de acordo com intensidade, freqncia, durao do grau de reasseguramento necessrio. 0 1 2 3 4 5 6 Tranqilo, somente tenso interior fugaz. Sentimentos ocasionais de inquietao e desconforto indenido. Sentimentos contnuos de tenso interna ou de pnico intermitente, em que o paciente s consegue dominar com alguma diculdade. Apreenso ou angstia persistente. Pnico incontrolvel.

1. Tristeza aparente Representando desnimo, tristeza e desespero (mais que um abatimento simples e transitrio), reetidos na fala, na expresso facial e na postura. Avalie pela profundidade e incapacidade de alegrar-se. 0 1 2 3 4 5 6 Nenhuma tristeza. Parece abatido, mas se alegra sem diculdades. Parece triste e infeliz a maior parte do tempo. Parece muito triste todo o tempo. Extremamente desanimado.

4. Sono diminudo Representando a experincia de reduo de durao ou profundidade do sono comparada com o padro normal prprio do indivduo quando est bem.
19

0 1 2 3 4 5 6

Dorme normalmente. Leve diculdade para adormecer ou sono discretamente reduzido, leve ou interrompido. Sono reduzido ou interrompido por, pelo menos, 2 horas. Menos de 2 ou 3 horas de sono.

0 1 2 3 4 5 6

Dicilmente apresenta qualquer diculdade para iniciar atividades. Sem preguia. Diculdade para iniciar atividades. Diculdade para comear atividades rotineiras simples que so realizadas custa de esforo. Lassido completa. Incapaz de fazer qualquer coisa sem ajuda.

5. Diminuio do apetite Representando o sentimento de perda de apetite quando comparado ao seu normal. Avalie pela perda da vontade de comer ou pela necessidade de se forar a comer. 0 Apetite normal ou aumentado. 1 2 Apetite levemente diminudo. 3 4 Sem apetite. A comida no tem sabor. 5 6 necessrio ser sempre persuadido para comer. 6. Diculdade de concentrao Representando diculdade em concluir ou organizar os pensamentos, chegando falta de concentrao incapacitante. Avalie de acordo com a intensidade, a freqncia e o grau de incapacidade resultante. 0 1 2 3 4 5 6 Sem diculdade para se concentrar. Diculdades ocasionais em concluir ou organizar os pensamentos. Diculdades para se concentrar e sustentar o pensamento que reduzem a capacidade para ler ou manter uma conversa. Incapaz de ler ou conversar, a no ser com grande diculdade.

8. Incapacidade de sentir Representando a experincia subjetiva de interesse reduzido pelo ambiente ou pelas atividades que so normalmente prazerosas. A capacidade de reagir com emoo apropriada s circunstncias ou s pessoas est reduzida. 0 1 2 3 4 5 6 Interesse normal pelo ambiente e por outras pessoas. Capacidade reduzida de desfrutar interesses rotineiros. Perda de interesse pelo ambiente. Perda de sentimentos pelos amigos e conhecidos. A experincia de estar emocionalmente paralisado, incapaz de sentir raiva, pesar ou prazer e uma falta de sentimentos completa ou mesmo dolorosa em relao a parentes prximos ou amigos.

9. Pensamentos pessimistas Representando pensamentos de culpa, inferioridade, autoreprovao, pecado, remorso e runa. 0 1 2 3 4 5 6 Sem pensamentos pessimistas. Idias flutuantes de falha, auto-reprovao ou autodepreciao. Auto-acusaes persistentes ou idias denidas, mas ainda racionais, de culpa ou pecado. Progressivamente pessimista sobre o futuro. Delrios de runa, remorso ou pecado irremedivel. Auto-acusaes que so absurdas e inabalveis.

7. Lassido Representando a diculdade ou a lentido para iniciar e realizar atividades rotineiras.


20

10. Pensamentos suicidas Representando o sentimento de que no vale a pena viver, de que uma morte natural seria bem-vinda, pensamentos suicidas e preparativos para suicdio.

3 4

Tentativas de suicdio por si s no devem inuenciar a avaliao. 0 Aprecia a vida ou a aceita como ela . 1 2 Enfastiado de viver. Pensamentos suicidas transitrios.

5 6

Provavelmente seria melhor morrer. Pensamentos suicidas so freqentes, e o suicdio considerado uma soluo possvel, mas sem planos ou intenes especcas. Planos explcitos para o suicdio quando houver uma oportunidade. Providncia para o suicdio.

Fonte: Adaptado de Montgomery e sberg, 1979.

21

ANEXO 4. INVENTRIO DE DEPRESSO DE BECK


Este questionrio consiste de 21 grupos de armaes. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faa um crculo em torno do nmero (0, 1, 2 ou 3) prximo armao, em cada grupo, que descreve melhor a maneira como voc tem se sentido na ltima semana, incluindo hoje. Se vrias armaes num grupo parecerem se aplicar igualmente bem, faa um crculo em cada uma. Tome o cuidado de ler todas as armaes, em cada grupo, antes de fazer sua escolha. 1. 0 1 2 3 No me sinto triste. Eu me sinto triste. Estou sempre triste e no consigo sair disto. Estou to triste ou infeliz que no consigo suportar. 7. 0 1 2 3 8. No me sinto decepcionado comigo mesmo. Estou decepcionado comigo mesmo. Estou enojado de mim. Eu me odeio.

0 No me sinto de qualquer modo pior que os outros. 1 Sou crtico em relao a mim por minhas fraquezas ou erros. 2 Eu me culpo sempre por minhas falhas. 3 Eu me culpo por tudo de mau que acontece. No tenho quaisquer idias de me matar. Tenho idias de me matar, mas no as executaria. Gostaria de me matar. Eu me mataria se tivesse oportunidade. No choro mais que o habitual. Choro mais agora do que costumava. Agora, choro o tempo todo. Costumava ser capaz de chorar, mas agora no consigo mesmo que o queira.

2. 0 No estou especialmente desanimado quanto ao futuro. 1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro. 2 Acho que nada tenho a esperar. 3 Acho o futuro sem esperana e tenho a impresso de que as coisas no podem melhorar. 3. 0 No me sinto um fracasso. 1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum. 2 Quando olho para trs na minha vida, tudo o que posso ver um monte de fracassos. 3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso. 4. 0 1 2 3 5. 0 1 2 3 6. 0 1 2 3
22

9. 0 1 2 3 10. 0 1 2 3

Tenho tanto prazer em tudo como antes. No sinto mais prazer nas coisas como antes. No encontro um prazer real em mais nada. Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo. No me sinto especialmente culpado. Eu me sinto culpado grande parte do tempo. Eu me sinto culpado na maior parte do tempo. Eu me sinto sempre culpado. No acho que esteja sendo punido. Acho que posso ser punido. Creio que vou ser punido. Acho que estou sendo punido.

11. 0 No sou mais irritado agora do que j fui. 1 Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava. 2 Atualmente, sinto-me irritado o tempo todo. 3 No me irrito mais com as coisas que costumavam me irritar. 12. 0 No perdi o interesse pelas outras pessoas. 1 Estou menos interessado pelas outras pessoas do que costumava estar. 2 Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas 3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas. 13. 0 Tomo decises to bem quanto antes. 1 Adio as tomadas de decises mais do que costumava. 2 Tenho mais diculdade em tomar decises do que antes. 3 No consigo mais tomar decises.

14. 0 No acho que minha aparncia esteja pior do que costumava ser. 1 Estou preocupado por estar parecendo velho ou sem atrativos. 2 Acho que h mudanas permanentes na minha aparncia que me fazem parecer sem atrativos. 3 Acredito que pareo feio. 15. 0 Posso trabalhar to bem quanto antes. 1 Preciso de um esforo extra para fazer alguma coisa. 2 Tenho que me esforar muito para fazer alguma coisa. 3 No consigo mais fazer nenhum trabalho. 16. 0 Consigo dormir to bem como o habitual. 1 No durmo to bem quanto costumava. 2 Acordo 1 a 2 horas mais cedo que o habitual e tenho diculdade em voltar a dormir. 3 Acordo vrias horas mais cedo do que costumava e no consigo voltar a dormir. 17. 0 1 2 3 No co mais cansado que o habitual. Fico cansado com mais facilidade do que costumava. Sinto-me cansado ao fazer qualquer coisa. Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.

18. 0 1 2 3

Meu apetite no est pior que o habitual. Meu apetite no to bom quanto costumava ser. Meu apetite est muito pior agora. No tenho mais nenhum apetite.

19. 0 No tenho perdido muito peso, se que perdi algum recentemente. 1 Perdi mais de 2,5 kg. 2 Perdi mais de 5 kg. 3 Perdi mais de 7 kg. Estou tentando perder peso de propsito, comendo menos: Sim ( ) No ( ) 20. 0 No estou mais preocupado com minha sade que o habitual. 1 Estou preocupado com problemas fsicos, tais como dores, indisposio do estmago ou priso de ventre. 2 Estou muito preocupado com problemas fsicos e difcil pensar em outra coisa. 3 Estou to preocupado com meus problemas fsicos que no consigo pensar em qualquer outra coisa. 21. 0 No notei qualquer mudana recente no meu interesse por sexo. 1 Estou menos interessado por sexo do que costumava estar. 2 Estou muito menos interessado em sexo atualmente. 3 Perdi completamente o interesse por sexo.

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Informaes para prescrio


ALCYTAM (citalopram) Registro MS Alcytam c/ 14 cps. no 1.0525.0016.0013, Alcytam c/ 28 cps. no 1.0525.0016.0021. USO ADULTO. Apresentaes: Embalagens com 14 e 28 comprimidos de 20 mg. Indicaes: Tratamento e preveno de recada ou recorrncia da depresso, transtornos do pnico com ou sem agorafobia e em transtorno obsessivo compulsivo. Contra-indicaes: Pacientes que apresentam hipersensibilidade a qualquer um de seus componentes. O tratamento concomitante com IMAOs, incluindo selegilina em doses acima de 10 mg por dia. Precaues e advertncias: No deve ser administrado junto com IMAOs, com exceo de selegilina em doses de at 10 mg por dia. Alguns pacientes com transtorno do pnico podem apresentar sintomas de ansiedade intensicados no incio do tratamento com antidepressivos (aguardar 14 dias depois da suspenso de IMAOs no-seletivos e no mnimo 1 dia depois da suspenso de moclobemida). Hiponatremia tem sido relatada raramente com ISRSs, especialmente em idosos. A cessao abrupta pode produzir sintomas de descontinuao, como tontura, parestesia, tremor, ansiedade, nuseas e palpitao. Esses sintomas no so indicativos de vcio. Em pacientes manaco-depressivos, pode ocorrer uma mudana na fase manaca. Caso o paciente entre na fase manaca, o uso de ALCYTAM dever ser interrompido. Conforme descrito para outros psicotrpicos, pode modicar as respostas de insulina e glicose. Raramente, sindrome serotoninrgica tem sido relatada. Gravidez e lactao: A experincia clnica de uso em mulheres grvidas limitada. Existem informaes sobre a excreo de citalopram no leite materno. Os pacientes devem ser advertidos quanto sua capacidade de dirigir carros e operar mquinas. Crianas: no se recomenda o uso de citalopram em crianas, uma vez que a segurana desse frmaco no est estabelecida para crianas. Interaes medicamentosas: improvvel que o citalopram em doses teraputicas iniba a metabolizao de drogas mediada pelo citocromo P450. Associaes contra-indicadas: IMAOs, selegilina em doses acima de 10 mg dirios. Recomenda-se que se tenha cuidado no limite superior do intervalo de variao da dose do citalopram quando este for utilizado concomitantemente com altas doses de cimetidina. No foram encontradas interao farmacodinmica nem farmacocintica quando o citalopram foi administrado simultaneamente com lcool. Reaes adversas: Em geral so leves e transitrias, mais freqentes durante a 1a ou a 2a semana. Os efeitos mais comumente observados foram: nuseas, boca seca, diarria e distrbio ejaculatrio, sudorese aumentada, cefalia, tremor, sonolncia, insnia, boca seca, nuseas, constipao e astenia. Posologia: Depresso em adultos, TOC: 20 mg /dia, podendo ser aumentada para at 60 mg/dia. Transtorno do pnico: 10 mg na primeira semana, podendo ser aumentada at 60 mg/dia, dependendo da resposta individual do paciente. Depresso em idosos: dose mxima de 40 mg/dia. Transtorno do pnico em idosos: iniciar com 10 mg/dia; dose mxima de 40 mg/dia. Superdosagem: A experincia proveniente dos casos considerados como sendo provocados pelo citalopram em monoterapia mostrou o seguinte padro: em doses abaixo de 600 mg, sintomas leves de nuseas, tontura, taquicardia, tremor e sonolncia foram evidentes; com doses acima de 600 mg, podem ocorrer convulses nas primeiras horas aps a ingesto. As convulses podem aparecer repentinamente, apesar de uma diminuio apenas discreta do nvel de conscincia; alteraes do ECG, principalmente na forma dos complexos QRS alargados, podem ocorrer algumas horas depois. No foram relatadas arritmias graves ou hipotenso clinicamente signicativa. (Mar 05). Venda sob prescrio mdica. S pode ser vendido com reteno da receita. Produto de controle especial C1. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. SERENATA (cloridrato de sertralina) Registro MS no 1.0525.0006.0019 Apresentao: Embalagem com 20 comprimidos de 50 mg. Indicaes: Tratamento de sintomas de depresso, em pacientes com ou sem histria de mania; transtorno obsessivo compulsivo (TOC); transtorno do pnico, acompanhado ou no de agorafobia; transtorno obsessivo compulsivo (TOC) em pacientes peditricos; transtorno do stress ps-traumtico (TSPT); no tratamento dos sintomas da sndrome da tenso pr-menstrual (STPM) e/ou transtorno disfrico pr-menstrual (TDPM). Contra-indicaes: Em pacientes com conhecida hipersensibilidade sertralina ou aos componentes de sua frmula. Precaues e Advertncias: Casos de reaes graves, algumas vezes fatais, foram relatados em pacientes que estavam recebendo SERENATA em associao a um inibidor da monoaminoxidase (IMAO). Portanto, SERENATA no deve ser usado em combinao com IMAO ou dentro de 14 dias aps a descontinuao do tratamento com IMAO. Convulses so um risco potencial com o uso de medicamentos antidepressivos. Eles devem ser evitados em pacientes com epilepsia instvel, e pacientes com epilepsia controlada devem ser cuidadosamente monitorados. Uma vez que a possibilidade de uma tentativa de suicdio inerente depresso e pode persistir at que uma remisso signicativa ocorra, os pacientes devem ser cuidadosamente supervisionados durante o perodo inicial da terapia. O uso de SERENATA em pacientes com doena heptica deve ser feito com cuidado. Dever ser usado durante a gravidez somente quando os benefcios superarem os riscos potenciais. Mulheres em idade frtil devem empregar mtodos adequados de contracepo quando em tratamento com SERENATA. O uso em lactantes no recomendado a menos que, na avaliao do mdico, os benefcios superem os riscos. Uma vez que os medicamentos psicotrpicos podem interferir nas habilidades mentais ou fsicas necessrias para a realizao de tarefas potencialmente arriscadas como dirigir e operar mquinas, o paciente deve ser advertido a respeito. Interaes medicamentosas: O uso concomitante de SERENATA e lcool no recomendado. Pacientes sob tratamento concomitante com sertralina e outros medicamentos, como o ltio, que podem atuar por mecanismos serotoninrgicos, devem ser apropriadamente monitorizados. Fenitona: recomendado que as concentraes plasmticas de fenitona sejam monitorizadas, e ajustes apropriados na dose de fenitona sejam realizados. Se o tratamento concomitante com sertralina e sumatriptano for clinicamente justicado, recomenda-se que os pacientes sejam acompanhados apropriadamente. Warfarina: a co-administrao de 200 mg dirios de sertralina com warfarina resultou em um aumento pequeno, mas estatisticamente signicante, no tempo de protrombina; o tempo de protrombina deve ser cuidadosamente monitorado quando a terapia com a sertralina for iniciada ou interrompida. A co-administrao com cimetidina causou decrscimo substancial na eliminao da sertralina. Reaes adversas: As reaes adversas que ocorreram com freqncia signicativamente maior em relao ao placebo foram: boca seca, nusea, diarria, fezes amolecidas, disfuno sexual masculina (principalmente retardo na ejaculao), tremor, tontura, insnia, sonolncia, sudorese e dispepsia. Raros casos de sndrome de abstinncia foram relatados. Assim como ocorre com outros antidepressivos, os seguintes efeitos adversos tm sido raramente relatados e no podem ser distinguidos da histria natural da doena de base: parestesia, hipoestesia, sintomas depressivos, alucinaes, reaes agressivas, agitao, ansiedade e psicose. Elevaes nas transaminases sricas foram raramente relatadas. Raros casos de hiponatremia foram relatados e pareceram reversveis quando SERENATA foi descontinuado. Casos raros de alterao na funo das plaquetas e/ou resultados clnicos laboratoriais anormais em pacientes utilizando sertralina foram relatados. Posologia: SERENATA 50 mg deve ser administrada em dose nica diria, pela manh ou noite. Depresso e TOC: uma dose de 50 mg/dia. Transtorno do pnico e transtorno do stress ps-traumtico (TSPT): iniciar com 25 mg/dia, aumentando para 50 mg/dia aps uma semana. Sndrome da tenso pr-menstrual (STPM) e transtorno disfrico pr-menstrual (TDPM): o tratamento deve ser iniciado com 50 mg/dia, podendo-se adotar o tratamento contnuo (durante todo o ciclo menstrual) ou apenas durante a fase ltea do ciclo, de acordo com orientao mdica. As alteraes nas doses devem ser realizadas com um intervalo mnimo de 1 semana, at a dose mxima recomendada de sertralina que de 200 mg/dia. O incio dos efeitos teraputicos pode ocorrer dentro de 7 dias. Uso em crianas: pacientes peditricos, com idades variando entre 13 a 17 anos, devem comear com 50 mg/dia. Entre 6 e 12 anos, devem comear com 25 mg/dia e aumentar para 50 mg/dia aps 1 semana. No caso de ausncia de resposta clnica, a dose pode ser subseqentemente aumentada em incrementos de 50 mg/dia, at 200 mg/dia, se necessrio. A mesma dosagem indicada para pacientes mais jovens pode ser utilizada em pacientes idosos. O uso da sertralina em pacientes com doena heptica deve ser feito com cuidado. As doses de sertralina no precisam ser ajustadas com base no grau de insucincia renal. Superdosagem e tratamento: Conforme as evidncias disponveis, SERENATA tem ampla margem de segurana em superdose. Superdose de SERENATA isoladamente em doses de at 6 g foram relatadas. Nenhuma terapia especca est recomendada e no existem antdotos especcos para a sertralina. Carvo ativado, o qual pode ser utilizado com sorbitol, pode ser to ou mais ecaz do que emese ou lavagem e deve ser considerado no tratamento de superdose. Devido ao amplo volume de distribuio da sertralina, diurese forada, dilise, hemoperfuso e trocas transfusionais provavelmente no traro benefcios.(Mar 05). Venda sob prescrio mdica. S pode ser vendido com reteno de receita. Produto de controle especial C1. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.

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