Protocolo de Atendimento HAS

ABERTURA DE PRONTURIO E ESTADIAMENTO DA HIPERTENSO E ESTRATIFICAO DE RISCO. 1-O acesso do cliente ao servio farmacutico poder ocorrer por meio de encaminhamento por profissional de sade ou espontaneamente atravs da oferta direta do servio farmacutico. 1.1 A firmao do interesse por parte do cliente dever ocorrer atravs de termo de consentimento e estar integrado ao pronturio referente ao seu acompanhamento pelo farmacutico. (quadro-1)

Quadro 1 Termo de consentimento servio farmacutico.

1.2-Aps consentimento, os dados cadastrais do cliente e os mdicos responsveis por seu tratamento devero ser apostos com a maior qualidade de informaes possvel visando fomento de condutas futuras, acompanhamento e confeco de indicadores bio scio econmicos.(quadro-2)

Quadro 2 Cadastro do cliente e mdicos responsveis por seu tratamento.

2.- Dever se proceder a aferio da presso arterial rigorosamente de acordo com as recomendaes publicadas no guideline sobre preveno da doena cardiovascular da Organizao Mundial da Sade (OMS) 2007, caderno de ateno bsica n 15 do Ministrio da Sade (MS)2006 disponvel em: http://dab.saude.gov.br/imgs/publicacoes/cadernos_ab/abcad15.jpg , diretrizes no controle da presso arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) 2009 e Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH) 2010. Caso algum requisito de boa pratica de aferio de presso arterial (PA) no possa ser cumprido, dever ser assinalado ou descrito no campo destinado a esta finalidade.(quadro-3a)

Quadro 3a Campo para registro referente ao procedimento da aferio da PA.

Em relao classificao em graus da HAS, dever se utilizar o sistema comum aos 4 organismos. (quadro 3b)

Quadro 3b Classificao da PA de acordo com os valores obtidos aferio.

2.1 anamnese farmacutica dever coletar dados preferencialmente obtidos por meio de documentos oficiais como exames, relatrios mdicos e em ltima instncia atravs de relatos do paciente. Em se tratando de relato verbal, a sigla SIC dever ser escrita ao lado do fator de risco ou achado clnico passvel de confirmao por meio destes documentos. (quadro-4) 2.1.1- Este registro far referncia ao primeiro contato entre cliente e farmacutico e alteraes, incluses ou excluses futuras destes dados devero ser registrados nas pginas de acompanhamento (quadro-9) e/ou retorno do cliente fomentando a confeco de indicadores futuros sobre evoluo clnica, a imediata estratificao do risco (quadros 5a, 5b e 5c) do cliente de evoluo mantendo a organizao e registro das informaes originalmente apostas. Importante salientar que os fatores de risco que compem este rol foram agregados considerando as informaes encontradas nos 4 organismos que matriciam o atendimento proposto. 2.1.2- O acompanhamento do cliente eventualmente pode trazer ao farmacutico informaes referentes a exames de laboratrio,

relatrios mdicos de terceiros especialistas ou mesmos situaes clnicas que o mdico responsvel ainda no tenha conhecimento por conta de uma consulta agendada posteriormente ou sua falta. To importante quanto detectar os problemas relacionados ao quadro clnico do cliente a comunicao precoce ao mdico responsvel para eventual orientao de conduta (atendimento de urgncia, encaixe ou aguardar retorno agendado). Em caso de impossibilidade no contato telefnico, e de acordo com a criticidade do quadro clnico do paciente o cliente poder ser encaminhado a um pronto atendimento ou pronto socorro. 2.1.3- Encaminhamentos propostos pelo farmacutico: 2.1.3.1- Os clientes podero alcanar o servio farmacutico atravs do acesso espontneo, e a considerar as cifras oficiais relativas a indivduos hipertensos divulgadas pelo MS, ser comum a abordagem a clientes que no se submetam a acompanhamento ambulatorial regular. Nessa condio, caber ao farmacutico realizar o levantamento de todas informaes biopsicossociais, estadiamento da HAS, fatores de risco e achados clnicos dentro de sua competncia legal. Considerando as vantagens referentes s MEVs, o farmacutico dever propor estas recomendaes aos clientes que no sofrem o acompanhamento regular com mdico ambulatorial considerando seu benefcio apontado pela SBC pode ser evidenciado em valores no quadro 5b. 2.1.3.1.1- Independente do estadiamento, fatores de risco ou quaisquer achados, o cliente dever ser encorajado e encaminhado atividade mdica ambulatorial sempre esclarecido sobre os benefcios implcitos na atividade multiprofissional, e que o farmacutico no substitui o mdico e vice versa. 2.1.3.2- Quando em situao clnica de risco (PA elevada associado ou no a sinais e sintomas considerando tambm os fatores de risco), o cliente dever ser encaminhado a um pronto atendimento ou pronto socorro preferencialmente por meio de ambulncia solicitada pelo telefone 192 ou de acordo com os registros cadastrais do mesmo poder ser acionado servio particular de ambulncia. Observao: Em caso de falhia do sistema 192, o servio do corpo de bombeiros dever ser acionado pelo telefone 193 ou em ltima instncia a polcia militar tambm poder ser acionada pelo telefone 190. 2.1.3.2.1 - Em caso de recusa, no se deve encorajar o paciente a ir por esforo prprio a um servio de sade uma vez que qualquer esforo (mesmo caminhar) pode piorar os valores da PA podendo abrir precedentes para intercorrncias como um infarto, ou derrame. Observao: Caso o cliente rejeite as orientaes e deseje sair do estabelecimento em que esteja sendo atendido, o mesmo dever ser registrado e assinado pelo interessado. Caso no haja esta possibilidade, duas testemunhas podero assinar atestando a recusa.

2.1.5.- O cliente dever carregar consigo uma cpia do relatrio farmacutico descrevendo minuciosamente cada informao prestada. Independente do acato ou recusa da orientao e conduta farmacutica, estes registros devero constar fielmente no pronturio de cada cliente.

Quadro 4 Levantamento de fatores de risco e achados clnicos.

SCREENING TERAPUTICO DE ACORDO COM OS PROTOCOLOS PUBLICADOS NO GUIDELINE DA (OMS) 2007, CADERNO DE ATENO BSICA N 15 (MS), DIRETRIZES NO CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (SBC) 2009 E (SBH) 2010. O raciocnio clnico empregado pelo profissional mdico relacionado a uma conduta no fixo e pode ser relacionado a um dos 3 protocolos propostos por cada um dos 3 organismos citados abaixo. (quadros 5a, 5b e 5c) Imprescindvel observar que a indicao de determinada classe farmacolgica no faz mera referncia diminuio dos nveis pressricos, mas preferencialmente est atrelada a desfechos secundrios como por exemplo uma menor incidncia de infarto, menor perturbao da glicemia dos diabticos, incidncia de leses rgos alvo ou risco de hipotenso ortosttica.(quadro-6)

Quadro 5a Protocolo teraputico proposto. Caderno ateno bsica n 15 MS.

Quadro 5b Protocolo teraputico proposto. SBC 2009.

Quadro 5c - Protocolo teraputico proposto. SBH 2010.

Quadro 6 Evidncias incorporadas pela SBC 2009 em relao a desfechos secundrios de interesse no tratamento da HAS para deciso teraputica. Entre parnteses segue o grau de evidncia cientfica amparando a afirmao: Nvel A: dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de meta-anlise robusta de estudos clnicos randomizados. Nvel B: dados obtidos a partir de metanlise menos robusta, com base em um nico estudo randomizado ou de estudos no-randomizados (observacionais). Nvel C: dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.

ANLISE DE PRMS RELACIONADOS FARMACOTERAPIA, MAPEAMENTO DE INTERAES, ESTRATGIAS PARA REDUO DE FATORES DE RISCO E ELABORAO DE PROPOSTAS DE INTERVENO. 1.- Aps a anamnese e identificado o raciocnio clnico empregado para o tratamento, proceder-se- a coleta de dados referentes aos medicamentos que sejam utilizados pelo cliente independentemente de sua indicao estar relacionada com o tratamento da HAS. 2.Com base no mtodo Dder, as informaes referentes sacola de medicamentos sero anotadas correlacionando seu uso assertivo ou os problemas relacionados a seu uso de acordo com o Consenso de Granada com proposta subclassificada por Bazoli otimizando a confeco de indicadores permitindo propostas de intervenes mais articuladas.(quadro-7)

Quadro 7 Sacola de medicamentos (DADER), Consenso de Granada e subclassificao (BAZOLI).

2.1- Os problemas detectados devero ser analisados considerando a literatura corrente em relao a interaes medicamento x medicamento, medicamento x alimento, medicamento x tabagismo e as propostas de interveno. Importantssimo ao ato da confeco da proposta de interveno a associao de fontes e/ou bibliografia para endosso cientfico da interveno. 2.1.1- Para os profissionais que no estejam familiarizados ou sintamse pouco vontade com relao interpretao do valor cientfico de um estudo publicado para eventual proposta de intervenes farmacuticas, podero acessar gratuitamente o minicurso do Centro Cochrane do Brasil on line disponvel em: http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/ .

2.1.2- As propostas de intervenes focadas farmacoterapia devero convergir com: - Adeso relacionada comodidade posolgica: - Uso de frmacos com bioequivalncia assegurada: - Uso por pelo menos 4 semanas ante alterao de esquema posolgico, salvo em situaes especiais mensurando o risco benefcio com relao ao efeito alcanado de acordo com o esquema teraputico adotado. - Uso da menor dose possvel frente proporcionalidade da incidncia de reaes adversas e efeitos colaterais. - Preferir a terapia associada em indivduos classificados como hipertensos de grau 2 ou 3 j ao incio do tratamento ou indivduos grau 1 refratrios monoterapia. - Oferecer benefcio sobre morbimortalidade anlogo ao frmaco inicialmente prescrito conforme exemplificado com o protocolo da SBC 2009 . (quadro-6) 2.2- As propostas referentes s adequaes posolgicas, interaes, adeso, efeitos colaterais, dificuldades ou dvidas em geral devero ser discriminadas no campo de condutas, orientaes e propostas de intervenes ao profissional ou cliente e se as recomendaes foram acatadas, rejeitadas ou parcialmente aceitas (descrevendo com detalhes quando nessa ltima condio). 2.2.1- A comunicao referente proposta poder ser realizada meio de relatrio farmacutico ou verbalmente (presencial telefone) com franca preferncia pelo meio que permita o registro informaes e naturalmente assinalando no formulrio atendimento a forma com que a orientao foi oferecida. por ou das de

Observao: Imprescindvel ceder cpia das recomendaes e propostas de intervenes por escrito devidamente assinado pelo farmacutico para efeito de uso como relatrio, farmacutico, orientaes ou propostas de intervenes e agendar retorno do paciente para medir o efeito da interveno sobre o tratamento do cliente de acordo com os objetivos delineados partindo do estadiamento da HAS, grau de risco e tratamento baseado nestas variveis.(quadro 8)

Quadro 8 Condutas, orientaes e propostas de intervenes farmacuticas.

ROTINA DE ACOMPANHAMENTO, RETORNO COM FARMACUTICO E/OU MDICO DE ACORDO COM (OMS) 2007, CADERNO DE ATENO BSICA N 15 (MS), DIRETRIZES NO CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (SBC) 2009 E (SBH) 2010. 1.- O formulrio destinado ao retorno e acompanhamento do cliente dever ocorrer da mesma maneira praticada no primeiro contato. Entretanto, visando otimizar o tempo dedicado ao cliente a partir do segundo contato apenas os registros referentes alterao devero ser discriminados e que naturalmente serviro para monitorar a evoluo clnica do paciente e outros desfechos posteriores orientao farmacutica.(quadro-10) 2.-Observar as os valores desejveis comuns ao 4 organismos referente aos nveis pressricos desejveis que so: PA < 140 x 90 mm/Hg para hipertensos graus 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio; PA 130 x 80 mm/Hg quando grau 3 e/ou risco alto ou muito alto; diabticos; sndrome plurimetablica; insuficincia renal ou que apresentem proteinria positiva. 2.1.- As metas devero ser discutidas com os clientes evitando estipular metas impossveis (por meios saudveis) como perder 10 Kg em 15 dias, alcanar PA incompatvel com a mdia da faixa etria considerada (grfico-1), correr 30 minutos j no 1 dia de exerccio aerbio e assim por diante. Toda expectativa dever ser combinada com pequenos avanos e o reconhecimento associado ao estmulo do cliente sero essenciais para o sucesso das propostas relacionadas s MEV.

Grfico 1 Alteraes idade dependentes na PAS e PAD nos Estados Unidos Hypertension 1995; 25:305313

A MEV, infelizmente subestimada inclusive pelos profissinais de sade e devem ser encorajadas considerando a diminuio da PAS conforme publicado nas diretrizes brasileiras controle da HAS da SBH 2010. (quadro-9)

Quadro 9 Diminuio da PAS de acordo com a interveno relativa a MEV .

3.-Com relao s orientaes relativas Mudana de Estilo de Vida (MEV), importante verificar se o indivduo dispe de recursos como servio de nutricionista (SUS ou convnio) e algum servio relacionado ao condicionamento fsico para uma orientao especializada. 3.1.-O nutricionista dever ser envolvido e participado integralmente sobre a anamnese farmacutica (e mdica se couber) por meio de encaminhamento e relatrio farmacutico/mdico com riqueza de informaes clnicas e sobre medicamentos que no possam ser administrados com alimentos como por exemplo. 3.1.1-Caso no haja acesso a nutricionista, o profissional farmacutico poder matriciar sua orientao sobre a dieta de acordo com os cadernos de ateno bsica disponveis em

http://dab.saude.gov.br/caderno_ab.php a saber: N 12 Tema: obesidade, n 14 Tema: cardiovascular, n 15 Tema: HAS, n 16 Tema: diabetes, n 19 Tema: envelhecimento, n 20 Tema: micronutrientes e n 23 Tema: criana. 3.2.-O cardiologista ou mdico que acompanhe o cliente dever obrigatoriamente definir sobre a possibilidade o mesmo realizar atividades fsicas por meio de relatrio. No apenas dever ser considerado o risco cardiovascular, mas tambm com relao ao impacto do exerccio ensejado. Caso haja algum comprometimento articular, atividades de baixo ou nenhum impacto devero ser selecionadas, mas com aval do profissional direcionado ao caso como por exemplo o ortopedista. Caso no haja esta autorizao, a realizao de atividade fsica no dever ser recomendada. 3.3.-O profissional de educao fsica dever ser envolvido e participado integralmente sobre a anamnese farmacutica (e mdica se couber) por meio de encaminhamento e relatrio farmacutico/mdico com riqueza de informaes clnicas e sobre medicamentos que no possam ser administrados antes do exerccio ou que possam comprometer a performance aerbica ou expor o cliente a situao de risco como por exemplo a sncope associada limitao da freqncia cardaca mxima comum ao uso de betabloqueadores. 3.3.1- Para efeito de direcionar o acompanhamento do exerccio proposto ao cliente, a recomendao dever se clara sobre uma evoluo da performance sem cobranas de 30 minutos de corrida j no primeiro ms do incio da ginstica. Ser importante propor metas progressivas de avano com franco reconhecimento de cada avano conquistado. A recomendao com maior nvel de evidncia de vantagens de 150 minutos semanais distribudos de 3 a 5 vezes na semana.

Quadro 10 Formulrio de acompanhamento, retorno e alteraes no plano teraputico .

Dos indicadores relativos anlise do efeito das atividades de ateno farmacutica, teremos para processamento estatstico passvel de formatao ou mensurao simples: 1. 2. 3. 4. Nmero de pacientes atendidos; Sexo , idade , IMC; Origem SUS ou sade suplementar; Especialidade mdica predominante;

5. Nmero de mdicos que acompanham/prescrevem para o cliente; 6. Proporo de clientes hipertensos que fazem tratamento; 7. Proporo de clientes hipertensos que alcanam o controle da PA (mdia); 8. Proporo de clientes hipertensos que alcanaram/ mantiveram o controle da PA aps interveno; 9. Erros sistemticos associados aferio da PA; 10. Incidncia e mdia de fatores de risco; 11. Diminuio dos fatores de risco aps interveno; 12. Achados clnicos comuns; 13. Nmero de medicamentos que compem a sacola de medicamentos destinados ao tratamento da HAS; 14. Nmero de medicamentos que compem a sacola de medicamentos com indicao distinta da HAS; 15. Nmero de interaes significativas detectadas; 16. Nmero de interaes significativas detectadas aps interveno; 17. PRMs mais comuns e suas origens; 18. Propostas de intervenes aos profissionais; 19. Propostas de intervenes aos clientes; 20. ndice de aceitao das propostas de intervenes; 21. Razo de clientes com PA mdia dentro dos valores recomendados acatando intervenes versus rejeitando; 22. Nmero de crises hipertensivas; 23. Diminuio no nmero de fatores de risco; 24. Taxa de desmedicalizao; 25. Taxa de compliance x taxa de consulta eventual.