ANLISE CRTICA DE ARTIGO CIENTFICO:

Reviso sistemtica e metanlise do uso de procinticosno refluxo gastroesofgico e na doena do refluxogastroesofgico em Pediatria

Acadmicos: Antonio Lucas Nunes de Oliveira Lucas Dileno Rodrigues Matheus Vieira Braga Mattos Nayara Ferreira Frana Pedro Incio Oliveira Lopes Tathyanne Tremura Rezende

Rio Verde GO, 12 de dezembro de 2012

INTRODUO
O artigo reviso sistemtica e metanlise do uso de procinticos no refluxo gastroesofgico e na doena do refluxo gastoesofagico em pediatria aborda os seguintes aspectos :

PLACEBO

PROCINTICOS

RGE e DRGE
Sendo RGE(refluxo gastroesofgico) e DRGE(doena do refluxo gastroesofgico). Ou seja, o artigo tem por objetivo comparar os procinticos domperidona, bromoprida, metocloropramida e betanecolem, relao ao placebo para o tratamento do REG e da DRGE. Em relao ao objetivo, foi apresentado de maneira sinttica e esclarecedora no inicio do artigo, da mesma forma o mtodo, que consta os ensaios clnicos radomizados que foram utilizados como busca bibliogrfica, leva-se em conta a eficcia na modificao dos sintomas de refluxo, e tambm cita-se ter considerado outras variveis relevantes como:

complicaes relacionadas ao RGE

alteraes dos exames laboratoriais de controle

qualidade de vida

abandono de tratamento

eventos adversos

Nos resultados apresentados no inicio, demonstra-se o risco de no resposta ao tratamento, demonstrando que o valor que o procintico apresenta menor em relao ao placebo. Apresenta tambm a vantagem teraputica em relao ao placebo e a quantidade de estudos para cada um dos procinticos. Na concluso, devido ao contedo sobre o uso de procinticos no tratamento do RGE e DRGE ser limitado, no fica esclarecido em pois os poucos estudos so ensaios preliminares de respostas em curto prazo de tempo se isto se refere ao tratamento ou outra situao. Apresenta palavras-chaves adequadas.

Anlise do contedo de cada estrutura: 1. Introduo Fez a definio sucinta de RGE e DRGE, e apresento os sintomas do DRGE. Citou tambm alguns grupos em relao ao manejo do RGE e DRGE e, nesta parte, h um erro pois, inicialmente, ele cita a (ESPGHAN) e define como Hepatologia e Nutrio Peditrica ,e logo em seguida, quando ele diz a opinio deste grupo ele escreve (ESPHGAN). Mas nas referencias bibliogrficas ao termino do artigo ele escreve ESPGAN. Na introduo explicado como os procinticos atuam no aparelho digestivo, e relata que a cisaprida o mais eficaz. Entretanto, justificaram no a ter includo tambm na lista dos procinticos pesquisados devido a sua indisponibilidade. 2. Mtodos Os estudos randomizados foram realizados num perodo de acompanhamento de pelo menos uma semana. Foram avaliados apenas estudos sobre as drogas disponveis corretamente para o tratamento do RGE e DRGE como: domperidona, bromoprida, metocloropramida, betanecol em

relao ao placebo inerte. Estudos comparando intervenes combinadas com o placebo foram excludos. As bases de dados foram retirados da:

Medline (1966-2006)

EMBASE (1974-2006)

Biological Abstracts

ISI/ Web of science

CINAHL

Lilacs e Cochrane Central Register of Controlled Trials

O critrio do Cochrane Collaboration Reviewers Handbook, foi a forma primria de avaliao de qualidade. A escala Jadad foi usada para avaliar a qualidade dos estudos. Tal escala avalia trs itens:

nvel de cegamento ocultamento de alocao descrio de perdas

3. Resultados A anlise principal foi a modificao de sintoma de refluxo. Na metanlise foram includos:

4 estudos
domperidona manteve a vantagem em relao ao placebo

2 estudos
metocloropramida no manteve a vantagem em relao ao placebo

1 estudo
betanecol manteve a vantagem em relao ao placebo

*No foram localizados estudos com a bromoprida. A metanlise indicou um risco menor de no melhora ao final do tratamento para os procinticos em relao ao placebo. 4. Discusso Verificou-se que o uso de procinticos e antissecretores no tratamento do RGE e DRGE no baseado em evidencia cientifica consistente. Inclusive, chamou a ateno a bromoprida, que frequentemente utilizada na clinica peditrica no Brasil e no possui estudo dentro da metodologia proposta. Os estudos cujas respostas se basearam em resultados de pHmetria ou pHimpedancomentria, com relevncia crescente, foram escassos. Conclui-se que a evidncia base para o uso de procinticos no RGE e DRGE em criana limitada. A probabilidade de resposta ao tratamento significativamente maior para os procinticos em relao ao placebo.

AUTORES
Autor principal: Pedro Vieira S. Magalhes Avenida independncia, 44/905-centro CEP 90035070-Porto Alegre/RS pedromaga2@gmail.com Mestre em Sade e Comportamento pela Universidade Catlica de Pelotas (UCPel); pesquisador do Centro de Medicina Baseada em Evidncias da UFPel e do Instituto Nacional de Cincia e Tecnologia Translacional em Medicina do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil. Demais autores: Telma Regina P. D. Bastos Doutora em Medicina pela Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP, Brasil

Jos Carlos B. Appolinrio Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); mdico do Instituto de Psiquiatria da UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Josu Bacaltchuk Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp); Mdico do Departamento de Psiquiatria da Unifesp, So Paulo, SP, Brasil. Joaquim Igncio S. Mota Neto Mestre em Sade e Comportamento pela UCpel; pesquisador do Centro de Medicina Baseada em Evidncias da UFPel, Pelotas, RS, BrasilEndereo para correspondncia.

ESTRUTURA DO ARTIGO
O estudo realizado por Pedro Vieira S. Magalhes, se baseou em estudos e dados prvios, mtodos de avaliaes como grficos e tabelas, entre outros, como ser descrito a seguir. A diferenciao inicial de refluxo gastroesofagico (RGE) e da doena do refluxo gastroesofagico (DRGE) foi baseada em achados clnicos e respostas teraputicas pelo Working Group on Gastro-oesophagial Reflux Disease da Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutricao Pediatrica (ESPGHAN). A citao de recomendaes para o manejo, assim como o emprego de medidas conservadoras em relao ao RGE e ao DRGE, baseou-se em estudos do ESPGHAN e do North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition(NASPGN). Como citado no texto, o estudo foi randomizado, entretanto, alguns mtodos e exames que avaliaram no tiveram a definicao ou a explicacao dos mesmos, como a pHmetria, ensaio do tipo cross-over, domperidona, bromoprida, metoclopramida, betanecol e manometria esofgica. Na pesquisa tambm houve a referencia de alguns nomes pelo qual se baseou nos dados, como Medline(1966-2006), EMBASE(1974-2006), Biological Abstracts, ISI/Web of Science, CINAHL, Lilacs e Cochrane Central Register of Controlled Trials. Adotou-se critrios como o ocultamento de alocao de acordo com Cochrane Collaboration Reviewers Handbook, que no se especificou e a escala Jadad que foi utilizada para avaliar o estudo, em que tal escala avalia trs itens: nvel de cegamento, ocultamento de alocao e descrio de perdas , no qual sua pontuao varia de zero a 5. O grfico de funil tambm foi citado como mtodo de avaliar a existncia de vis nas publicaes selecionadas, onde se foi analisado subgrupos para investigar diferenas de tratamentos e o grupo escolhido foi a pilori, como os seguintes subgrupos: (1) mtodo de diagnstico, especialmente em relao excluso de outros diagnsticos, como intolerncia lactose (19); (2) idade do participante (menor de seis meses, de seis a 12 meses, maior de 12 meses); (3) durao do acompanhamento; (4) local do tratamento e (5) qualidade do estudo. O estudo realizado foi traduzido em alguns grficos e tabelas. O primeiro a ser analisado foi a Tabela 1, cujo contedo baseava nas caractersticas dos ensaios clnicos randomizados que compararam procinticos ao placebo e forneceram dados em relao modificao de sintomas de refluxo, em que se referenciou a tpicos: os estudos, intervenes, participantes, mtodos e resultados disponveis. A Tabela 2 retratava sobre Procinticos e risco de no ter resposta clnica de curto prazo (comparados ao placebo), em que se retratou a comparao dos frmacos, o numero, o risco relativo (intervalo de confiana), a heterogeneidade e o numero necessrio para tratar.

Como citado acima, tambm houve as citaes de grficos, referidos no texto como figuras. Portanto, a figura 1 retrata o risco relativo de ausncia de resposta ao tratamento dos procinticos em comparao ao placebo e j a figura 2 retrata o grfico em funil, como citado anteriormente, de procinticos versus placebo.

ATUALIDADE DO TEMA
Doenas gastrointestinais hoje representam um dcimo do dinheiro gasto em assistncia a sade, e o refluxo gastroesofgico constitui uma das principais causas de consultas ao gastroenterologista e tem maior papel em crianas e idosos na atualidade. O trabalho teve como objetivo avaliar por meio de reviso sistemtica e metanlise, estudos que comparam os procinticos usados para tratar o refluxo gastroesofgico ( RGE ) e da doena do refluxo gaastroesofgico ( DRGE ) em crianas. O desfecho primrio foi eficcia na modificao dos sintomas de refluxo, conforme definio de autores das fontes primrias. Outras variveis de interesse foram: complicaes relacionadas ao RGE, alteraes nos exames laboratoriais de controle, qualidade de vida, eventos adversos e abandono do tratamento. Que so de grande relevncia atualmente.

REFERNCIAS UTILIZADAS PELO AUTOR DO ARTIGO

O autor utilizou 33 referncias bibliograficas, sendo 14 mais atuais e 19 antigas. Apesar da maioria dos artigos pesquisados serem antigos, eles tm uma boa qualificao e esto publicados em sites importantes, como o PubMed, Scielo e Medline; e em revistas, como a Revista Paulista de Pediatria; livros, como o de Petitti DB. Meta-analysis, decision analysis, and cost-effectiveness analysis: methods for quantitative synthesis in medicine. 2nd ed.; alm da SOPERJ (Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro) uma organizao que foi criada em 1981 a partir da fuso da Sociedade Fluminense de Pediatria com a Sociedade do Rio de Janeiro para estudar e promover pesquisas relativas sade, ao desenvolvimento somato-psquico da Criana e do Adolescente e ao seu bem-estar social. Pouqussimas referncias foram encontradas em sites de no confiana, como a Joplink. Quase 100% dos autores escolhidos so mdicos renomados e com grande quantidade de artigos publicados. Estranhamente havia um ortodontista como autor de uma referncia, mas no houve influncia negativa no artigo por conta disso. H tanto mdicos gastroenterologistas, como pediatras, assim como gastroenterologistas em pediatria. Portanto, este artigo possui um riqueza de referencias bem qualificadas.

RESUMO
Introduo O refluxo gastroesofgico (RGE) definido como o retorno passivo do contedo gstrico para o esfago. Quando no est associado a doenas ou complicaes, denominado RGE fisiolgico. O RGE patolgico, ou doena do refluxo gastroesofgico (DRGE), uma condio menos comum e possui

prognstico mais grave, alm de abordagens diagnstica e teraputica diferentes. Em crianas de faixa etria mais avanada, so observados sintomas semelhantes aos encontrados em adultos. O Working Group on Gastro-oesophageal Reflux Disease da Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrio Peditrica (ESPGHAN) prope a diferenciao entre RGE fisiolgico e DRGE com base nos achados clnicos e na resposta teraputica. A recomendao para o manejo do RGE/DRGE segundo o ESPHGAN e o North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (NASPGN) consiste no emprego de medidas conservadoras. Nos casos em que essas medidas forem insuficientes, indica-se o teste teraputico com um procintico. No manejo do RGE e da DRGE, procinticos tm sido usados h muitos anos. So drogas que estimulam a motilidade do aparelho. Avaliaes crticas dos relatos publicados sobre a eficcia dos diferentes procinticos no RGE/DRGE em crianas concluram que a cisaprida foi a mais eficaz. Porm, devido indisponibilidade da cisaprida, outros agentes procinticos passaram a ser utilizados. Desta forma, o presente estudo tem por objetivo avaliar a eficcia e a segurana, de forma abrangente, por reviso sistemtica e metanlise dos estudos randomizados que comparam os procinticos domperidona, bromoprida, metoclopramida e betanecol ao placebo no tratamento do RGE e da DRGE em crianas. Metodos Foram includos estudos randomizados relevantes. Os estudos deveriam incluir primariamente crianas at 12 anos de idade com RGE ou DRGE, de acordo com definio dos autores. Os pacientes poderiam ser pacientes externos e internos. Estudos que avaliaram o impacto do tratamento antirrefluxo em relao a comorbidades relevantes associadas a RGE/DRGE tambm foram includos. Foram avaliados apenas estudos sobre drogas disponveis correntemente para o tratamento de RGE/DRGE em comparao a um placebo inerte. Nesta reviso, o interesse primrio foi a modificao nos sintomas do refluxo. A partir de revises prvias da literatura, antecipou-se a existncia de relativamente poucos estudos. Logo, a definio de modificao de sintomas foi propositalmente mantida ampla e de acordo com a definio original dos estudos primrios. Assim, poderiam ser includos estudos que utilizassem classificaes de resposta que compreendessem algum tipo de avaliao clnica. Nos resultados, apresenta-se o risco de ausncia de resposta. Este risco o inverso da probabilidade de resposta. Outros resultados de interesse foram: complicaes relacionadas a RGE/DRGE; resultados de pHmetria, alteraes histolgicas e resultados de manometria esofgica; eventos adversos relacionados ao tratamento; qualidade de vida/atividade; satisfao com o tratamento e custo-efetividade. Quando os estudos apresentaram resultados de sintomas como categorias mltiplas, os resultados foram dicotomizados como resposta/ausncia de resposta, considerando-se resposta pelo menos alguma modificao nos sintomas. As buscas foram conduzidas nas seguintes bases de dados: Medline, EMBASE, Biological Abstracts, ISI/Web of Science, CINAHL, Lilacs e Cochrane Central Register of Controlled Trials. Alm disso, artigos localizados, consensos e revises foram tambm. Dados no publicados no foram especificamente buscados, mas, quando citados na literatura localizada, foram tambm analisados. Poderiam ser includos, a princpio, artigos em qualquer idioma; no caso em questo, entretanto, apenas trabalhos de lngua inglesa foram encontrados. Ocultamento de alocao, de acordo com o critrio do Cochrane Collaboration Reviewers Handbook, foi a forma primria de avaliao de qualidade. A escala Jadad foi usada para avaliar a qualidade dos estudos. Apesar de a escolha do modelo de metanlise permanecer controversa, empregou-se o modelo de efeitos aleatrios, que assume que estudos analisados atualmente provm de um pool de estudos hipotticos. Para medidas contnuas, a diferena mdia padronizada, que resulta em uma estimativa de tamanho de efeito, foi empregada. Quando os resultados originados de anlises por inteno de tratar estavam disponveis a partir dos estudos originais, foram preferidos. O grfico em funil foi utilizado com a finalidade de avaliar a existncia de vis nas publicaes selecionadas. Alm de usar um teste estatstico para checar a heterogeneidade, foram planejadas vrias anlises de subgrupos para investigar diferenas de tratamento relevantes. Os grupos decididos a priori para

anlise de subgrupo foram: mtodo de diagnstico, especialmente em relao excluso de outros diagnsticos; idade do participante; durao do acompanhamento; local do tratamento e qualidade do estudo.

Resultados Na metanlise, foram includos estudos com domperidona, metoclopramida e o betanecol. Os estudos se restringiram a avaliar a resposta clnica em curto prazo e medidas laboratoriais. Os estudos foram tipicamente pequenos, incluindo pacientes com variao de idade ampla, com acompanhamento mdio curto e resultados geralmente limitados ao sintoma e medidas laboratoriais. A qualidade dos relatos foi uniformemente moderada. A definio de melhora nesses estudos abrangia medida de sintomas avaliada pelo investigador em conjuno ou no a critrios laboratoriais. A metanlise indicou um risco menor de no melhora ao final do tratamento para os procinticos, mas com importante heterogeneidade .Em relao s medicaes individuais, a vantagem se manteve para a domperidona e para o betanecol. Foi possvel observar a heterogeneidade nos estudos com metoclopramida. Um ensaio comparou ainda o escore clnico mdio no trmino, sendo que a domperidona no foi diferente do placebo nesta comparao.O peso final no diferiu em pacientes tratados com metoclopramida comparados ao grupo placebo. Em relao domperidona, o risco de se ter menos do que 25% de diminuio de episdios de refluxo chegou prximo significncia em favor da droga em um estudo. No houve diferena ao trmino do tratamento entre a domperidona e o placebo. Como um todo, pacientes que receberam procinticos foram estatisticamente mais propensos a desistir dos estudos em comparao ao placebo. Um estudo forneceu dados apenas relativos a uma crise oculgira sofrida por um paciente enquanto se tratava com metoclopramida. Discusso Vrios frmacos fazem parte do arsenal teraputico disponvel na pediatria clnica para o tratamento do RGE/DRGE, entre eles procinticos e antissecretores. No entanto, verifica-se que seu uso no baseado em evidncia cientfica consistente. Um fato que chamou a ateno dos autores foi a inexistncia, dentro da metodologia proposta, de estudos clnicos realizados com a bromoprida, apesar de seu uso frequente na clnica peditrica no Brasil. Nesta reviso sistemtica, os procinticos promoveram melhora dos sintomas em curto prazo. Os estudos realizados com domperidona mostraram resultados mais consistentes, enquanto aqueles realizados com outros agentes demonstraram resultados inconclusivos. Alm de amplamente ineficaz em um dos estudos, a eficcia da metoclopramida no foi satisfatria devido a problemas de recrutamento em outro estudo. Neste ltimo, nenhum dos trs pacientes randomizados para receber tratamento ativo completaram o estudo devido a questes relacionadas tolerabilidade da droga, o que consistente com a farmacologia da metoclopramida no SNC. O uso da bromoprida e da domperidona pode levar ocorrncia de eventos extrapiramidais, principalmente em recm-nascidos prematuros e lactentes jovens devido imaturidade do SN e da barreira hematoenceflica. Todavia, tais eventos no so frequentemente associados ao uso da domperidona. Por sua ao em receptores colinrgicos, o betanecol pode provocar broncoconstrio e hipotenso. Prolongamento do intervalo QT e arritmias cardacas foram potencialmente relacionados ao uso de cesaprida em pacientes peditricos. Eventos cardacos podem ocorrer tambm com o uso da domperidona. Fatores familiares e genticos so apontados como contribuintes para a ocorrncia de tais eventos. Dentre as limitaes encontradas nos estudos avaliados, destacam-se aquelas referentes aos desfechos avaliados: da escolha de parmetros aos mtodos para avaliao de tais parmetros. Dessa forma, encontram-se como desfechos para o uso de procinticos sintomas clnicos diversos, instrumentos discrepantes para abordar sintomas, dificuldade em descartar alergia ao leite de vaca e limitaes para

avaliao de outras cointervenes. Observa-se, importante heterogeneidade relacionada faixa etria das crianas estudadas, o que pode ter impacto na definio do tipo de refluxo e na resposta teraputica. No foram encontrados, dados referentes a impacto da medicao na qualidade de vida, reduo de complicaes ou anlise de custo-eficcia das intervenes utilizadas. A quantidade de estudos foi limitada e o nmero de crianas randomizadas muito pequeno para um problema clnico to relevante; dessa forma, no foi possvel efetuar a anlise proposta em todos os subgrupos. A incluso de mtodos de anlise de custo-efetividade deve ser considerada. Conclumos que a evidncia-base para o uso de procinticos no RGE e na DRGE em crianas limitada, especialmente em lactentes, pois os poucos estudos se limitam a ensaios preliminares que avaliaram a resposta de curto prazo e com srias limitaes metodolgicas, como baixa qualidade dos relatos, baixo poder estatstico e populao heterognea em termos de idade e ausncia de medidas de desfecho de longo prazo. Portanto, h a necessidade de estudos com populaes maiores, tipos de refluxo previamente definidos e desfechos pr-estabelecidos, pois se trata de drogas amplamente utilizadas. A probabilidade de resposta ao tratamento significativamente maior para os procinticos, com importante heterogeneidade para o grupo como um todo. Em relao resposta clnica, caracterizada por pelo menos alguma modificao nos sintomas, de curto prazo, a domperidona mostrou eficcia mais consistente.

Possibilidade de Reproduo dos Resultados Obtidos (metodologia)

No possvel reproduzir os resultados obtidos haja vista que os resultados no foram satisfatrios e houve muitas falhas. Seria necessrio realizar uma nova pesquisa e metodologia, assim como o numero de pesquisados e utilizar crianas com idades mais prximas.

Sugesto de Trabalhos Futuros

Durante a discusso de seu artigo, o autor expe a necessidade de um estudo mais profundo com populaes maiores, visto que o seu estudo e os estudos existentes possuem srias limitaes metodolgicas, como populao heterognea em termos de idade, ausncia de medidas de desfecho de longo prazo e baixa qualidade dos relatos. Tambm sugerido um estudo sobre os tipos de refluxo previamente definidos e desfechos pr-estabelecidos, utilizando uma metodologia mais acurada do que a que foi aplicada, visto que procinticos so drogas amplamente utilizadas. Foi sugerido tambm um estudo sobre a bromoprida, que frequentemente utilizada na medicina peditrica, e no h estudos clnicos conclusivos dentro da metodologia proposta.

Perguntas Sugestivas

1- Qual a diferena entre refluxo gastroesofgico (RGE) e doena do refluxo gastroesofgico (DRGE)? 2- O que um procintico e qual a sua utilidade? 3- Nos estudos, todos os procinticos tiveram avaliao positiva e sua eficcia comprovada?

4- Qual a metodologia utilizada pelos pesquisadores?

Concluso
QUALIFICAAO DO ARTIGO O artigo avaliado, Reviso sistemtica e metanlise no uso de procinticos no refluxo gastroesofgico e na doena do refluxo gastroesofgico, um artigo escrito por dois autores com muito boa classificao, em se tratando de ttulos e trabalhos realizados, um autor mdio e dois desconhecidos. Ele foi veiculado pela Revista Paulista de Pediatria, revista considerada referencia em se tratando de pediatria, porem com qualidade baixa. Foram usadas 33 fontes referencias bibliogrficas. Seu resultado e discusso so bem embasados e descritos, porm com pouca efetividade Prtica e, pouca ou nenhuma aplicao ou utilizao, como demonstrado posteriormente. Ento, esse artigo relativamente bem qualificado, construdo com bases e autores competentes e veiculado em uma revista de media qualificao, porem com baixssima aplicabilidade e relevncia pratica.

QUALIFICAAO DOS AUTORES

1. Pedro Vieira S. Magalhes: Pedro Vieira da Silva Magalhes, atualmente, segundo CNPq (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=E9383982 ), ps-doutor em psiquiatria, neurocincias, epidemiologia, medicina translacional, entre diversos outros ttulos, pesquisador do Instituto Nacional de Cincia e Tecnologia Translacional em Medicina e professor do Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas. Esse autor altamente qualificado, possuindo participao em 64 artigos publicados, com publicaes em renomadas fontes de pesquisa, como SciELO, Web of Science e SCOPUS, porm, o artigo em questo, Reviso sistematica e metanalise no uso de procineticos no refluxo gastroesofgico e na doena do refluxo gastroesofagico, esta longe de ser uma de suas principais ou importantes publicaes. Possui, tambm, participao em 3 captulos de livro publicados, 2 textos de jornais/ revistas, 36 resumos publicados em anais de congresso, 7 artigos aceitos para publicao, 16 apresentaes de trabalhos, dentre outros. 2. Telma Regina P. D. Bastos: No foi possvel achar documentos ou informaes sobre Telma Regina P. D. Bastos, porem o artigo em questo afirma seu titulo de Doutora em Medicina pela Universidade de So Paulo. No foi possvel localizar mais informaes nem no site da USP (http://www5.usp.br/?s=Telma%20Regina%20P.%20D.%20Bastos&busca=g).

3. Jos Carlos B. Appolinrio: Jose Carlos Borges Appolinario, atualmente, segundo CNPq (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?metodo=apresentar&id=K4785159H

5), ps-doutor em epidemiologia, doutor em psicofarmacologia, transtorno bipolar e psiconeuroendocrinologia. Esse autor e bem qualificado, com participao em 61 artigos publicados, com publicaes em renomadas fontes de pesquisa, como participao em 61 artigos publicados.SciELO, Web of Science e SCOPUS, porem o artigo em questo tambm no e uma de suas principais ou mais importantes publicaes. Possui tambm participao em 3 livros publicados, 14 captulos de livros publicados, 3 textos de jornais/ revistas, 3 trabalhos completos publicados em anais de congresso, 25 resumos publicados em anais de congresso e 89 apresentaes de trabalho. 4. Josu Bacaltchuk: Josu Bacaltchuk, segundo CNPq (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=P00586), doutor em psiquiatria e psicologia medica e mestre em sade mental. Esse autor e, aparentemente, no tao qualificado. Possui participao em artigos publicados em renomadas fontes de pesquisa como SciELO, Web of Science e SCOPUS. Possui, tambm, participao em 32 artigos completos publicados em peridicos e 2 captulos de livros publicados.

5. Joaquim Igncio S. Mota Neto: No foi possvel achar documentos ou informaes sobre Joaquim Ignacio S. Mota Neto, porem o artigo em questo afirma titulo de Mestre em Sade e Comportamento pela UCpel. No foi possvel encontrar maiores informaes nem no site da UCpel. (http://www.ucpel.tche.br/portal/?secao=busca&search=Joaquim+Ign%E1cio+S.+Mota+Neto &x=0&y=0#), apenas fichas de inscrio, dentre outros.

QUALIFICAO DO VEICULO DE PUBLICAO O artigo em questo, Reviso sistemtica e metanalise no uso de procineticos no refluxo gastroesofgico e na doena do refluxo gastroesofagico, foi publicada na Revista Paulista de Pediatria, revista da Sociedade Peditrica de So Paulo. Essa revista uma referencia de artigos sobre pediatria no Brasil, porm seu qualis, mtodo usado pela Capes para qualificar produes, bem baixa. Essa revista possui diferentes qualis para suas diversas reas, porm todas so relativamente baixas, sendo a mais alta em educao fsica (B1), e as mais baixas em cincias biolgicas, ensino e letras/ lingstica (C). Suas qualis em medicina variam entre B4 e B5 e em farmcia B4, o que significa que no so reas consideradas bem qualificadas.

QUALIFICAAO DOS RESULTADOS OBTIDOS E DISCUSSO Os resultados obtidos atingiram os objetivos do artigo e dos autores, porem, na pratica, possui uma relevncia relativamente no muito significante, uma vez que, em resumo, o resultado do trabalho e que os trabalhos j existentes so insuficientes para u ma concluso sobre os procineticos disponveis, o que no traz muito beneficio ou utilidade para a classe medica ou farmacolgica. A parte de resultados e, intimamente ligado, posteriormente, discusses, relatam competentemente sobre cada um dos frmacos analisados em sua reviso sobre estes, dizendo sobre

efeitos adversos e principalmente sobre quais so as criticas e erros que tornam os trabalhos j existentes sobre tais frmacos inconclusivos para uma avaliao, porem a concluso continua sendo inconclusivo para avaliao dos frmacos.

OPINIO SOBRE INDICAO DE LEITURA E TRABALHOS FUTUROS

O artigo em questo deve, sem duvida, ser lido para a realizao de um futuro trabalho envolvendo experimentos com os procineticos para o tratamento do refluxo gastroesofagico em pediatria, pois as suas criticas sobre os experimentos j realizados so extremamente pertinentes (como alta heterogeneidade das idades utilizadas, falta de mtodo para avaliar a melhora, j que foi avaliada apenas alterao ou no de sintoma, e no especificao, diversa cointervenes, falta de definio de tipo de refluxo, etc). Porem, tal artigo no tem muita indicao para a escolha de tratamento em si, alem da observao de que a Metoclopramida e quase intil, se aproximando bastante do placebo. As nicas indicaes de trabalhos futuros seriam, como sugerido pelos autores, experimentos feitos de forma mais metodolgicas e sistemtica, porem no h necessidade de mais trabalhos review (reviso) sobre a utilizao desses procineticos.