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Captulo 6

MORTALIDADE
I. osistema de estatsticas vitais, 105
lI. Estatsticas de mortalidade, 106
A. Principais usos das estatsticas de mortalidade, 106
B. Sntese dos principais indicadores de mortalidade, 107
TILFuncionamento do sistema de
informaes de mortalidade, 110
A. Declarao de bito, 111
B. Erros nas declaraes de bitos, 111
C. Procedimentos legais para registrodebitos no pas, 115
D. Divulgao de estatsticas vitais no Brasil, 116
Y. Avaliao do sistema de informaes de
mortalidade, 117
A. Cobertura do sistema de informaes de
mortalidade, 117
B. Qualidade das informaes de mortalidade, 118
C. Como melhorar as nossas estatsticas de
mortalidade? 120
D. Investigaes sobre a mortalidade, 121
V. Principais indicadores, 124
A. Mortalidade por idade, 124
B. Mortalidade por causas, 130
C. Razes de mortalidade, 134
D. Esperana de vida (ou expectativa de vida), 135
1. Comentrio final, 137
Questionrio, 137
Exerccios e Leituras Complementares, 137
Glossrio, 139
Referncias bibliogrficas, 140
As estatsticas demortalidade so muito teis como fonte
deinformao para avaliar ascondies desade dapopulao.
Ocaptulo oferece umavisogeral dotema, abordando-se osseus
usos, osprincipais indicadores eofuncionamento dosistema de
informaes de mortalidade. Complementa otexto adefinio
dos termos mais usados emestatsticas vitais. Comearemos a
explanao comumabreve introduo sobre asestatsticas vitais.
I. O SISTEMA DE ESTATSTICAS
VITAIS
O sistema de estatsticas vitais compreende o estudo dos
"eventos vitais": osnascimentos, oscasamentos, inclusive suadis-
soluo, eos bitos. Naprtica, narea de sade, seu campo de
aorestringe-se aos nascimentos e, principalmente, aos bitos: 1-3
aelesaexplanao estarlimitada, nesteenosprximos captulos.
OS REGISTROS: A BASE DE DADOS
DAS ESTATSTICAS VITAIS
As pessoas que nascem eas que morrem so registradas,
oficialmente, emcartrios. Devido s leis quecriaram aobriga-
toriedade dos registros, com afinalidade legal de proteo dos
direitos das pessoas, os sistemas oficiais de estatsticas vitais
foramprogressivamente aperfeioados, emtodo omundo. Como
os dados esto disponveis nos rgos governamentais, eles so
subsidiariamente utilizados emdemografia esade. Muito doque
se sabe hoje emdia sobre a sade de populaes provm das
estatsticas vitais. Emtermos ideais, aanlise das tendncias da
natalidade eda mortalidade baseada emestatsticas vitais de
boaqualidade. Nasuaausncia, ou para complement-Ias, utili-
zam-se outras fontes deinformao, emespecial osrecenseamen-
tos eos inquritos demogrficos amostrais.
A QUALIDADE DAS ESTATSTICAS VITAIS
O sistema deestatsticas vitais representa uma verdadeira
contabilidade da populao, visto que nele so computados os
indivduos que nascem eos que morrem. Como toda contabili-
dade desse tipo, asuautilidade depende demuitos fatores, deli-
- neados anteriormente noCapo4, entre os quais: aqualidade dos
dados, acobertura alcanada - queidealmente deve incluir to-
106 Epidemiologia
dos os eventos - earapidez, ou seja, aoportunidade comque
os resultados so divulgados. Deficincias no registro da po-
pulao, dequesoexemplos osdados incompletos das reas ru-
rais edaperiferia das cidades, ou nainformao prestada, como
ocaso das incorrees no preenchimento de atestados, fazem
com que o sistema perca muito do seu valor como gerador de
indicadores sanitrios esociais. Mas muitos pases j tmuma
longa histria deuso deestatsticas vitais emsade pblica.
A SITUAO EM PASES EUROPEUS
Emnaes europias, como aInglaterra, aFrana eaSu-
cia, existem registros paroquiais, debatismos, desepultamentos
edecasamentos, desde aIdade Mdia.' Nos sculos seguintes,
apareceram obras pioneiras sobre otema, mas, somente no s-
culo XIX, surgiram publicaes estatsticas regulares, sendo a
Inglaterra pioneira namatria. Hoje emdia, nos pases europeus
edoPrimeiro Mundo, demaneira geral, asestatsticas vitais so
deboa qualidade, cobrindo toda apopulao.
A SITUAO NA AMRICA LATINA
Na Amrica Latina, h igualmente registros que datam de
muito tempo. O Chile, devido qualidade desuas estatsticas,
umdospases quemaisaparecememcomparaes internacionais."
CostaRicaeCubatambmfiguramregularmente emestudos com-
parativos. A Argentina eoUruguai constituem outros bons exem-
plos, pois possuem sistemas bemdesenvolvidos deregistro deda-
dos vitais, comsatisfatria cobertura dapopulao, demodo que
aparecem constantemente emestatsticas comparativas.
A SITUAO NO BRASIL
O nosso Pas, apesar dealgumas desuas cidades eestados
disporem dedados denatalidade edemortalidade abrangentes e
derelativa boa qualidade hbastante tempo, ainda nopresen-
aconstante emanurios deestatsticas desade deorganizaes
internacionais. Osistemadeestatsticas vitais aindanocobretodo
oPas. Entre asrazes apontadas para estadeficincia, estasua
enorme extenso territorial, oque dificulta aobteno deinfor-
maes confiveis para todo oterritrio nacional.
Os dados sobre mortalidade no Pas, apesar de conterem
imperfeies, esto setomando progressivamente mais exatos,
mormente aps as modificaes implantadas apartir do ano de
1976. O mesmo sedcomaqualidade dos dados denatalidade,
comas modificaes feitas noano de 1990.
As imperfeies existentes noinvalidam autilizao das
estatsticas, j que permitem uma avaliao aproximada da si-
tua-o noPas. Ocorre queadeficincia nos registros denasci-
mentos, comproporo expressiva de ocorrncias no declara-
das oficialmente, faz com que anatalidade no Brasil seja tam-
bminvestigada por outros meios, emespecial pelas "estimati-
vas indiretas" baseadas emrecenseamentos einquritos. Por "es-
timativas diretas", entendem-se as derivadas do uso dos regis-
tros. O mesmo sed com amortalidade. Na realidade, ocenso
demogrfico brasileiro, especialmente apartir de 1940, comas
mudanas ento introduzidas, tomou-se uma importante fonte de
dados para oestudo destes temas, aliado, apartir da dcada de
1960, s pesquisas amostrais, principalmente doIBGE.
11. ESTATSTICAS DE MORTALIDADE
A utilizao eaimportncia das estatsticas demortalida-
de podem ser avaliadas pela constatao deque os registros de
bitos serviram como base dedados para odesenvolvimento da
epidemiologia moderna.' Foi apartir dautilizao destes regis-
trosqueaepidemiologia sefirmou comoumadisciplina quesem-
pre leva emconta os aspectos quantitativos dos fenmenos.
A. PRINCIPAIS USOS DAS ESTATSTICAS DE
MORTALIDADE
Os principais usos deste grupo de estatsticas na rea da
sade, j delineados no captulo sobre indicadores, podem ser
esquematizados emtrs categorias principais:
1. DESCRIO DAS CONDIES DE SADE DA
POPULAO
O simples conhecimento donvel damortalidade deum:
populao permite fazer inferncias sobre as condies de sa-
dedos grupos queaconstituem. Alis, amortalidade oindica-
dor mais usado, neste particular.
A inspeo dadistribuio dos bitos possibilita identificar
osgrupos dacomunidade mais afetados por determinados agravos
sade, definir problemas prioritrios eorientar aalocao dere-
cursos. Quando sedispedeinformaes referentes amuitos anos,
asrie valiosa para acompanhar aevoluo do nvel de sade.
Estetipodeinformao muito til navigilncia epidemiolgica,
especialmente dasmortes prematuras" (bitos matemos, par exem-
plo) edas causadas par determinados agravos sade: asdoenas
infecciosas eos acidentes, entre outros.
O sistema oficial de informaes de mortalidade facilita o
acesso dos profissionais de sade aos dados concernentes atoda
umapopulao, apresentados sobformaquepossibilitam oseuuso
imediato: soastabelas-padro divulgadas rotineiramente emanu-
rios, bemcomo aquelas demandadas especificamente pelo usu-
rio, ou areproduo dos dados emdiscos efitas magnticas, tam-
bmcolocados disposiodosolicitante. Semelhante procedimen-
todedivulgao deinformaes, j corriqueiro emmuitas locali-
dades do Pas, auxilia sobremaneira arealizao de diagnsticos
coletivos desade, por parte deusurios diversificados.
2. INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA
Damesma forma queasestatsticas demortalidade alertam
as autoridades para os problemas demaior magnitude, elas tam-
bmconstituem importante guiaparaadeterminao daspriorida-
desdeinvestigao nareadasade. Asinformaes sobreamar-
talidade dapopulao apontamparasegmentos ondehperdapre-
matura devidas, oquesensibiliza as autoridades emotiva ospro-
fissionais desade apesquisar as suas principais causas.
A comparao decoeficientes demortalidade entreregie
eentre segmentos populacionais, emuma mesma poca ou em
diferentes momentos, umdos mtodos mais empregados para
levantar explicaes etiolgicas. oquesefaz, por exemplo, ao
relacionar elevaes ou quedas damortalidade aalteraes cli-
mticas, ciclos econmicos ou variaes deoutra natureza. Por
suavez, astaxas demortalidade - ou asdesobrevida - situam-
seentreasmais usadas formas deverificar osdesfechos depesqui-
sasclnicas edesadepblica.
3. AVALIAO DE INTERVENES SANEADORAS
Asinformaes sobre mortalidade podem ser tambm uti-
lizadas para avaliar aes diversas, como aeficcia de medica-
mentos, dadistribuio dealimentos, deprogramas decontrole
do cncer cervical ede incentivo hidratao oral, pois seus
impactos podemrefletir-se nestas estatsticas." Muitas interven-
es, aocontrrio, notmpossibilidade deseremavaliadas por
estavia, como ocorre emprojetos desade mental ou decontro-
leda hansenase, de modo que outros indicadores devem ser
usados comtal finalidade.
As avaliaes baseadas em estatsticas de mortalidade
podem ser feitas mediante a.comparao de coeficientes, seja
entresubgrupos deumamesma populao, sejaentreregies que
ofreram ou no alguma forma de interveno. Uma outra for-
madeavaliao consiste naanlise deumasrietemporal decoe-
ficientes de mortalidade, deuma mesma regio, de forma ase-
parar ecomparar os que sereferem adois perodos, umanterior
eoutro posterior interveno.
Numerosos estudos utilizam no propriamente as estats-
ticas, mas os dados individuais relativos acada bito - j que
os atestados de bito so arquivados emrgos oficiais, como
osdepartamentos estaduais desade pblica que, dentro decer-
tos limites, permitem a sua consulta, conforme os exemplos a
eremapresentados no decorrer docaptulo.
B. SNTESE DOS PRINCIPAIS INDICADORES
DE MORTALIDADE
Osindicadores queexpressam amortalidade dapopulao
sonumerosos. O Quadro 6.1contm arelao dos mais cornu-
mente utilizados, acompanhados das suas respectivas frmulas.
Emgeral, eles referem-se aoque acontece emuma populao,
noperodo deumano, embora possam ser usados diferentemen-
te, com ocuidado de sempre indicar apopulao, a poca eo
perodo aque as informaes sereferem.
Devido extenso dotema, elefoi dividido emduas par-
tesnocaptulo. Primeiramente, feita asntese damatria, que
obedece aoseguinte roteiro:
1. Coeficiente geral demortalidade
2. Coeficientes especficos emortalidade proporcional
a) Mortalidade por sexo
b) Mortalidade por idade
c) Mortalidade por causas
d) Mortalidade por local
Os detalhes sobre as formas de expresso dos resultados
- mortalidade infantil, perinatal, neonatal etc. - so deixados
para ofinal do captulo (Parte V).
1. COEFICIENTE GERAL DE MORTALIDADE
O coeficiente geral demortalidade (ataxa bruta ou global
demortalidade) muito empregado, por suasimplicidade: on-
mero total debitos ocorrido emuma populao eemdetermi-
nado perodo - umano, habitualmente - dividido pelo n-
mero dehabitantes existentes nomesmo perodo. O resultado
deexpresso simples, por exemplo, nove bitos por 1.000 habi-
tantes, oqueresume aexperincia daquela populao emtermos
demortalidade.
Mortalidade 107
Quadro 6.1 Frmulas dos principais indicadores de
mortalidade
COEFICIENTE DE MORTALIDADE GERAL:
Nmero total debitos, noperodo
---------------- X 1.000
Populao total, nametade doperodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR SEXO:
Nmero debitos deumdado sexo, noperodo
----------------- X 1.000
Populao do mesmo sexo, nametade doperodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR IDADE:
Nmero debitos no grupo etrio, noperodo
----,----,--------------- X 100mil
Populao do mesmo grupo etrio, nametade do perodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR CAUSA:
Nmero debitos por determinada causa
(ou grupo decausas), no perodo
------------------- X 100mil
Populao nametade do perodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE MATERNA:
Nmero debitos por causas ligadas gravidez, parto
epuerprio, noperodo
------------------- X 100mil
Nmero denascidos vivos, no perodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL:
Nmero debitos decrianas menores deumano de
idade, no perodo
----------------- X 1.000
Nmero denascidos vivos, noperodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE NEONAT AL:
Nmero debitos decrianas nas primeiras quatro
semanas devida, no perodo
------------------ X 1.000
Nmero denascidos vivos, no perodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE NEONATAL PRECOCE:
Nmero debitos decrianas naprimeira semana
de vida, noperodo
------------------- X 1.000
Nmero denascidos vivos, noperodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE NEONATAL TARDIA:
Nmero debitos decrianas nasegunda, terceira equarta
semanas devida, no perodo
------------------ X 1.000
Nmero denascidos vivos, no perodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE PS-NEONATAL:
Nmero debitos decrianas de28 dias at umano
deidade, noperodo
------------------- X 1.000
Nmero denascidos vivos, noperodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE PERINATAL:
Nmero debitos fetais (com22semanas oumais degestao) acrescido
donmero debitos naprimeira semana devida, noperodo
------------------ X 1.000
Nmero denascidos vivos edenatimortos, no perodo
108 Epidemiologia
Quadro 6.1 Frmulas dos principais indicadores de
mortalidade (Cont.)
COEFICIENTEDENATIMORTALIDADE:
_ mero denatimortos, no perodo
------------------ X 1. 000
_ mero denascidos vivos edenatimortos, no perodo
MORTALIDADEPROPORCIONAL, POR CAUSAS:
_ mero debitos por determinada causa (ou grupo de
causas), noperodo
--------------------X 100
Todos os bitos, noperodo
MORTALIDADEPROPORCIONALDEMENORESDEUMANO:
mero debitos decrianas menores deumano, no perodo
---------------------xI 00
Todos os bitos, no perodo
MORTALIDADE PROPORCIONAL DE50ANOSOU MAIS:
mero debitos demaiores de50anos, no perodo
---------------------xI 00
Todos os bitos, no perodo
COEFICIENTEDELETALIDADE (OUFATALIDADE):
mero debitos por determinada doena
----------------- X 100 (ou 1. 000)
mero decasos damesma doena
Como qualquer coeficiente, os seus resultados so afeta-
dos por erros nonumerador enodenominador.
O problema mais comum no numerador do coeficiente
geral demortalidade asubcontagem dos bitos, ou seja, faltam
bitos que nele deveriam estar includos.
Odenominador, por suavez, exige aestimativa correta do
tamanho dapopulao, na qual incorrees podem tambm ser
encontradas. O ideal seriausar aexata populao sob risco, mas
eladifcil deser conhecida compreciso. Adota-se como apro-
ximao aexistente nametade doperodo, mais exatamente, em
1.0dejulho, supondo-se que os bitos ocorram uniformemente
durante oano. Os demgrafos acreditam queeste procedimento
nointroduz distores apreciveis nos resultados, demodo que
eletambm empregado na computao de outros indicadores
deque trata ocaptulo.
O uso de coeficientes gerais emcomparaes populacio-
nais teminconvenientes, visto serem muito influenciados pela
estrutura das populaes, emtermos deidade, sexo eoutros pa-
rmetros. Seasdiferenas nas caractersticas populacionais no
so levadas emconta, os nmeros perdem significado.
Exemplo: coeficientes geraisdemortalidadenasAmricas
No Quadro 6.2, os coeficientes gerais demortalidade, em
pases das Amricas, semqualquer forma deajustamento, esto
colocados aolado decoeficientes ajustados, sendo estes ltimos
calculados levando-se emconta asrespectivas composies et-
rias. Note-se que os pases esto ordenados emfuno docoefi-
ciente ajustado, sendo oCanad odemenor mortalidade eaGua-
temala odemaior. Esse oprocedimento correto aser adotado.
Se os riscos de mortalidade so diferentes nas diversas faixas
etrias -- por exemplo, os idosos tmsempre maior mortalida-
de-- deve-se levar emconta aestrutura etria das populaes
Quadro 6.2 Coeficientes demortalidade geral, no-ajustados
eajustados por idade, empases das Amricas, em 1978
Coeficientes
Pas no-ajustados
Coeficientes
ajustados
Canad 7,2
Estados Unidos 8,7
Porto Rico 6,0
Costa Rica 4,2
Cuba 5,7
Repblica Dominicana 4,5
Peru 4,9
Uruguai 9,8
Guiana Francesa 7,3
Nicargua 5,4
Panam 5,7
Chile 6,8
Argentina 8,8
Venezuela 5,5
Suriname 7,3
Colmbia 5,8
J amaica 7,6
Mxico 7,3
Equador 7,2
Paraguai 7,9
Guatemala 9,4
3,8
4,1
4,1
4,3
4,3
4,5
5,0
5,3
5,4
5,4
5,6
5,7
5,8
5,8
6,0
6,3
6,7
7,4
7,4
8,4
9,2
Coeficientes por 1.000 habitantes.
Coeficientes no-ajustados: so os constatados emcada pas.
Coeficientes ajustados: so produto de clculos pelo mtodo da populao-padro, sendo
empregada aestrutura etria da Amrica Latina, em 1960.
Fonte: OPS, Las condiciones de salud en Ias Americas, 1977-1980. Publicacin cientfica
nmero 427, 1982:21-22
9
comparadas, oque feito pela "padronizao" ou "ajustamen-
to" dos dados. O Brasil no aparece noquadro original, doqual
os dados foram transcritos." No entanto, como aestrutura da
populao doBrasil praticamente idntica daAmrica Lati-
na, eessa ltima foi usada como padro para apadronizao,
pode-se admitir que ataxa geral de mortalidade, denosso Pas.
estimada emnove bitos por 1.000 habitantes, pouco seria alte-
rada sefosse objeto de semelhante padronizao. Como conse-
qncia, asuaposio estaria mais prxima daGuatemala do
que doCanad.
Emsntese, os coeficientes gerais (no padronizados) no
so bons indicadores para comparaes populacionais. A com-
parao atravs decoeficientes gerais deveser feitasomente ap
a sua prvia padronizao. Registre-se ainda que ocoeficiente
geral representa umamdia paratodaapopulao e, por isto, no
suficiente para informar sobre asituao dos diversos segmen-
tos que a compem. Da a importncia de outros indicadore
como os apresentados aseguir.
2. COEFICIENTES ESPECFICOS E
MORTALIDADE PROPORCIONAL
Pode-se organizar adistribuio debitos para numerosas
caractersticas dapopulao edomeio ambiente. Osregistros ofi-
ciais de bitos, emgeral, so suficientemente precisos para ex-
pressar amortalidade pelos seguintes parmetros: sexo, idade.
causa, local de residncia do falecido, elocal epoca de ocor-
rncia do bito.
As estatsticas de rotina, emmuitos pases, inclusive nc
Brasil, nosoapropriadas para apresentar os bitos emrela
Quadro 6.3 Mortalidade por sexo, no Distrito Federal, em
1980
Nmero de Distribuio Coeficiente por 100
Sexo bitos percentual mil habitantes
Iasculino 3.218 58 5,61
Feminino 2.304 42 3,82
otal 5.540' 100 4,71
Inclui 18bitos de sexo ignorado
. co relativo =1,5
- ntes: bitos (Ministrio da Sade, Estatsticas de Mortalidade, Brasil, 1980, pg 349).
pulao (IBGE, IX Recenseamento Geral do Brasil, 1980: Distrito Federal, pg 2).
outras caractersticas demogrficas esocioeconmicas, devi-
doprincipalmente precariedade comque, nosatestados, sopre-
enchidos os dados referentes aestas caractersticas.
Expresso dos resultados
A expresso dos resultados, habitualmente, feita emter-
mosdenmeros absolutos, porcentagens ecoeficientes (Quadro
.3). Os nmeros absolutos tm importncia limitada se no
- ouver, concomitantemente, referncia aoutros valores, queper-
mitamexpress-Ios emtermos deporcentagens ou coeficientes.
Comparao: porcentagens X coeficientes
Atente-se aque somente os coeficientes medem risco. Se
_ taxaanual demortalidade noBrasil denove bitos por 1.000
abitantes, elasignifica que, decada 1.000brasileiros, novemor-
rememcada ano. A mortalidade proporcional notemestapro-
:rriedade. O aumento percentual debitos, por umgrupo decau-
- , pode estar ocorrendo simplesmente por haver reduo em
:nn outro grupo. Por exemplo, seocorre diminuio dapropor-
odebitos por doenas infecciosas eparasitrias, eleva-se, con-
qentemente, adas demais causas.
Emboraoscoeficientes sejammaisteis, oseuclculomais
complexo, pois exigedados dapopulao, especialmente por sexo
::idade, quepodemnoestar disponveis ou ser pouco confiveis.
Formas mais comuns deapresentao das
estatsticas
) MORTALIDADE POR SEXO
Separar os bitos por sexo umcaminho habitualmente
- guido para estudar operfil damortalidade, haja vista as mar-
cantes diferenas existentes, neste particular, entre oque ocorre
ohomem enamulher. O padro demaior mortalidade mascu-
linaencontrado empraticamente todas asidades - como exem-
lificado para oDistrito Federal, no Quadro 6.3 eFig. 6.1- e
araquase todos osgrupos decausas eregies, comexceo das
sociedades extremamente subdesenvolvidas, nas quais os valo-
res, nos dois sexos, podem ser muito prximos. Uma das expli-
caes para as diferenas demortalidade, entre sexos, amaior
revalncia defatores derisco nosexo masculino.
) MORTAliDADE POR IDADE
A expresso donmero debitos por grupo etrio afor-
mamais utilizada deestatsticas demortalidade. Pelomenos duas
Mortalidade 109
10. 000
,
,o
,
,
o'
/
MASCULINO
,0"-
o'
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1. 000
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FEMININO
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I-
10
O
10 20 30 40 50 60 70 80 90
IDADE
Fig. 6.1 Taxas de mortalidade por sexo eidade: Distrito Federal,
1979-1981.
Fonte: Grfico preparado comdados daSecretaria de Sade, Distri-
to Federal.
razes explicam apreferncia: 1. aprobabilidade demorrer est
muito relacionada idade, como ilustram os dados do Distrito
Federal (Quadro 6.4eFig. 6.1), independentemente dosexo, oque
toma importante conhecer adistribuio damortalidade por gru-
po etrio; 2. almdeimportantes, as informaes sobre adistri-
buio damortalidade por faixaetriaestohabitualmente dispo-
nveis para anlise, pois so facilmente coletadas, comalto grau
depreciso.
A interpretao dosresultados simples: por exemplo, quan-
tomais altoocoeficiente, ouquanto mais elevada aproporo de
bitos emcrianas, pior asituao desade dapopu-lao.
c) MORTALIDADE POR CAUSAS
Na falta de dados demorbidade que apontem compreci-
sopara afreqncia dedoenas, as estatsticas de mortalidade
suprimem, emparte, esta deficincia, subsidiando os profissio-
Quadro 6.4Mortalidade em ambos os sexos, no Distrito
Federal, em 1980
Distribuio Coeficientes
Idade bitos percentual de mortalidade
(anos) N: de bitos por 100 mil
<I 1.578 28,5 3.993
1-4 270 4,9 201
5-9 97 1,8 70
10-14 82 1,5 62
15-19 162 2,9 117
20-29 460 8,3 184
30-39 481 8,7 300
40-49 490 8,8 496
50-64 839 15,1 1.307
65 +
1.014
18,3 5.260
Ignorada 67 1,2 5.857
Tota! 5.540 100,0 471
Fontes: bitos (Ministrio da Sade, Estatsticas de Mortalidade, Brasil, 1980, pg 349).
Populao (IBGE, IX Recenseamento Geral do Brasil, 1980: Distrito Federal, pg 2).
110 Epidemiologia
nais de sade com informaes sobre determinadas condies
mrbidas. As causas apostas nos atestados permitem conhecer
dequemorrem aspessoas e, emseu conjunto, fornecem operfil
desade dapopulao. Nas reas economicamente pouco desen-
volvidas, altaaincidncia dedoenas infecciosas eparasitrias
bem como de afeces perinatais, emsua maioria evitveis ou
redutveis pelaaplicao doconhecimento jdisponvel. Nas so-
ciedades mais desenvolvidas predominam as afeces crnico-
degenerativas, a somadas as de naturezas cardiovascular e
neoplsica. A simples inspeo das estatsticas, portanto, permi-
teumdiagnstico da situao.
As estatsticas de mortalidade por causas precisam ser
interpretadas comcautela, pois noabrangem todo oespectro de
doenas queacometem apopulao. Algumas dealtaincidncia,
como asdenatureza dermatolgica, nolevamaobito, namai-
oriadas vezes. Emgeral, para grande nmero deafeces, ases-
tatsticas de mortalidade refletem umquadro muito incompleto
da situao. Quanto s mais graves, do tipo difteria ettano, e
especialmente aquelas para asquais ainda nosedispe detrata-
mento adequado, como araiva ealguns tipos decncer, as esta-
tsticas demortalidade podemconstituir umretrato bastante apro-
ximado damorbidade experimentada pela populao, emlocais
onde existe uma boa cobertura deassistncia mdica.
d) MORTALIDADE POR LOCAL
No mundo moderno, graas s facilidades de transporte,
so cada vez mais freqentes as viagens realizadas pelas pesso-
as, que sedeslocam de umlocal para outro, por motivos diver-
sos, dentre os quais sobressai abusca por melhores oportunida-
des detrabalho, lazer ou recuperao dasade. comum obser-
var-se que certa proporo de doentes, residentes empequenas
cidades eno meio rural, migra embusca de assistncia mdica
especializada, oferecida pelos hospitais de centros mais desen-
volvidos. Se o doente falecer, o bito deve ser registrado em
cartrio e, segundo disposies legais, nolocal ondeocorreu. Ora,
seas estatsticas forem preparadas semlevar emconta este as-
pecto, organizadas somente por "local de ocorrncia", poder
ficar anoo artificial deque onde h melhor acesso aservios
emaior nvel deespecializao na ateno sade, as taxas de
mortalidade soelevadas e, nos locais onde aassistncia mdica
precria, amortalidade baixa. Nestes casos, as estatsticas
sero afetadas por duas possveis distores.'?
DISTORES NAS ESTATSTICAS DE
MORTALIDADE
"importao debitos" (ou vis centrpeto) - ain-
cluso de bitos das pessoas no-residentes na localidade, o
que penaliza as regies mais desenvolvidas, em especial as
que contam com hospitais incentivadores de demanda assis-
tencial;
"exportao de bitos" (ou vis centrfugo) - aex-
cluso debitos de moradores que falecem fora de seu local de
residncia, oquediminui artificialmente osrespectivos nveis de
mortalidade.
Empraticamente todos ospases domundo, asestatsticas
mais antigas erampreparadas por "local deocorrncia" dobi-
to, semcorreo dos dois tipos deerros. Progressivamente, am-
bos foram sendo eliminados. No Brasil, acorreo comeou a
ser feita apartir de 1968, data deimplantao daOitava Reviso
da Classificao Internacional de Doenas, pois os bitos de
moradores deestados vizinhos passaram aser excludos dacom-
putao dos dados. Comacentralizao databulao dos bitos
no Ministrio da Sade, apartir demeados dadcada de 1970.
houve acorreo dosegundo vis, para todo oPas, jque fei-
taaredistribuio dos bitos pelos municpios deresidncia que
aparecem nos atestados. Os anurios de mortalidade, editados
pelo Ministrio daSade, referentes aos anos de 1977 eseguin-
tes, apresentam as estatsticas corrigidas, sem os mencionado
vieses.
m,FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE
l l f f ORMAES DE MORTALI DADE
O interessado emestudar, emmaior detalhe, operfil de
mortalidade de uma populao, pode realizar o seu trabalho a
partir das estatsticas ou dos dados referentes acada bito, isola-
damente.
Cada itemrelacionado noQuadro 6.5constitui uma "base
dedados" quecontm, emmaior ou menor grau, tendenciosida-
des de seleo (emgeral, sub-registros de bitos) ede aferio
(por exemplo, preenchimento inadequado doatestado), queafe-
tamo quadro estatstico resultante. Assim, a interpretao do
resultados envolve oconhecimento depossveis distores, as-
simcomo demltiplas outras facetas dosistema deinformae
demortalidade. Familiaridade comacoleta de dados, emnvel
local, ecomofuncionamento detodo osistema deinformae
demortalidade, ingrediente fundamental para evitar interpre-
taes equivocadas ou simplistas, que no levam emconta as-
pectos que importaria considerar.
Embora quase sempre haja deficincias quelimitem auti-
lidade das estatsticas demortalidade, ou que pelo menos apon-
temparaocaminho daprudncia, quando selida comelas, deve-
serecordar que o sistema contm valiosas informaes para o
conhecimento da sade dapopulao, constituindo, namaiori
das vezes, onico registro rotineiro dedados, empases emde-
senvolvimento, aalcanar cobertura equalidade suficientes para
possibilitar odiagnstico coletivo desade.
Quadro 6.5 Principais fontes de dados sobre mortalidade
I. Estatsticas constantes deanurios, relatrios eoutras publica -
Intemacionais: ONU, OMS, OPS, Unicef, Banco Mundial.
Nacionais (sobre oBrasil): anurios doMinistrio daSade ede
IBGE.
Estaduais: anurios decada Unidade daFederao.
2. Atestados de bitos: nas Secretarias Estaduais deSade ou dePI~
nejamento (e assemelhadas) enos Cartrios de Registro Civil (ar-
quivos ou livros prprios para registro) .
3. Registros elivros deautpsias: nos hospitais eInstitutos deMedi :-
naLegal.
4. Pronturios eestatsticas hospitalares.
5. Registros especiais dedoenas: especialmente tuberculose ecncer
6. Inquritos.
7. Recenseamentos demogrficos.
8. Registros diversos: reparties de polcia edepartamentos detrn-
sito, emexemplos.
A. DECLARAO DE BITO
At recentemente, cada pas possua ummodelo prprio
dedeclarao debito. Pode-se imaginar como esta prtica di-
ficultava, sobremaneira, as comparaes internacionais. Em
1948, na seqncia de uma conferncia dereviso daClassifi-
ao Internacional de Doenas, promovida pela Organizao
Mundial daSade, os pases concordaram emmodificar os seus
formulrios eadotar o"modelo internacional deatestado debi-
to".1I12A padronizao, naquela poca, incidiu apenas naparte
refe-rente causademorte, efoi implantada, noBrasil, em1950.
Omodelo que passou aser usado, desde ento, consta deduas
partes.
Parte I, comtrs linhas (a, b, c) - A causa bsica deve
er declarada, emltimo lugar, precedida das conseqncias e
omplicaes. Considera-se "causa bsica" adoena ou leso
queiniciou acadeia de acontecimentos patolgicos que condu-
ziram, diretamente, morte; ou ascircunstncias doacidente ou
violncia que produziram aleso fatal.P"
Parte II - Reservada declarao deoutros estados
patolgicos significativos, porm no relacionados direta-
mente com a doena ou estado patolgico que produziu a
morte.
No Quadro 6.6, est ilustrada amaneira correta depreen-
her oatestado mdico dacausa damorte. Outros exemplos apa-
recemnoQuadro 6.7, restritos Parte I do atestado, mostrando
diversas seqncias dediagnsticos, ematestados corretamente
preenchidos. I113
oMODELO DE DECLARAO DE
BITO
Apesar do avano representado pela padronizao dore-
gistro alusivo causa damorte, noanode 1948, aforma deco-
letar os demais dados continuava aressentir-se dafalta deuni-
formidade. Havia cerca de40 modelos detamanhos ecores di-
ferentes, adotados no Pas.'2.'5Finalmente, apartir do incio do
anode1976, passou aser usadauma "declarao debito", nome
adotado para oformulrio-padro, substituindo odeatestado de
bito, que parte integrante dele. A declarao de bito, nica
para todo o Pas, foi passo decisivo para auniformizao das
nossas estatsticas de mortalidade. Desde ento, o modelo de
declarao debito sofreu pequenas alteraes: oatualmente em
usoconsta deoito partes (Fig. 6.2):
Quadro 6.6 Ilustrao de preenchimento correto da causa
damorte, em atestado de bito (partes I eID, segundo
instrues contidas na Classificao Internacional de
Doenas
ParteI a) Peritoniteaguda
b) Perfuraodointestino
c) Hrniaestrangulada
Parte11 Diabetesmellitus
A "causa bsica da morte" corresponde da ltima linha preenchida da Parte I: hrnia es-
trangulada, no exemplo.
Mortalidade 111
Quadro 6.7 Exemplos de preenchimento correto da causa
damorte, ematestado de bito (parte D, segundo instrues
contidas na Classificao Internacional de Doenas
Exemplo1: a) Insuficinciaheptica
b) Obstruodasviasbiliares
c) Carcinomadopncreas
Exemplo2: a) Anemiaaguda
b) Rupturadevarizesesofagianas
c) Esquistossomose
Exemplo3: a) Hemorragiacerebral
b) Hipertensoarterial
c) Arteriosclerose
Exemplo4: a) Insuficinciapulmonar
b) Enfisemapulmonar
c) Bronquitecrnica
Exemplo5: a) Insuficinciacardacacongestiva
b) Estenosemitral
c) Febrereumtica
Exemplo6: a) Anxia
b) Descolamentoprematurodaplacenta
c) -
Exemplo7: a) Anemiaaguda
b) Lesodaaorta
c) Suicdiopor armadefogo
Observao: neste eno quadro anterior foram omitidos detalhes sobre "o intervalo entre o
incio da doena e a morte", que devem constar do atestado. Outros exemplos podem ser
encontrados nas referncias'U do final do captulo.
A "causa bsica da morte" aconstante da ltima linha de cada exemplo (letra c, da Parte I
do atestado, exceto no Exemplo 6).
aParte I discrimina aunidade da federao eocar-
trio;
as Partes II aIV contm informaes sobre identifica-
o ecaractersticas do falecido eas circunstncias da mor-
te, sendo as de maior utilidade emsade pblica, pois possi-
bilitam oconhecimento defatores associados com amortali-
dade;
~ aParte V destina-se aopreenchimento dedados dom-
dico que assinou oatestado;
aParte VI compreende informaes acerca dos bitos
decorrentes decausas externas;
aParte VII trata damorte natural, semassistncia mdi-
ca;e
aParte VIII reservada para onome docemitrio.
B. ERROS NAS DECLARAES DE BITOS
Sendo adeclarao debitos afonte bsica para aprepa-
rao das estatsticas demortalidade, natural que os profissio-
nais darea dasade, quer usurios quer responsveis por estas
estatsticas, procurem conhecer os tipos deerro que possam in-
cidir sobre elas, para tentar evit-Ios. Entre os pontos que tm
recebido ateno especial dos especialistas encontram-se:
a) opreenchimento dadeclarao;
b) odiagnstico mdico das causas do bito;
c) acodificao das causas do bito; e
d) aclassificao das causas do bito.
a) PREENCHIMENTO DA DECLARAO DE BITO
O preenchimento correto das declaraes fundamental
para aobteno deestatsticas demortalidade deboaqualidade.
112 Epidernologia
Manuais de instrues orientam aforma depreenchimento. 12,16
No entanto, avaliaes tm mostrado que opreenchimento do
documento nouniforme, variando deregio para regio e, em
ummesmo atestado, deitempara item.
Exemplo: preenchimento das declaraes de bito no
Distrito Federal eemPorto Alegre
Avaliaes realizadas noDistrito Federal'" eemPorto Ale-
gre, 18 sobreositens doscertificados debitos deixados embranco
ou com informaes ignoradas, apontaram para grandes omis-
ses, noque tange aantecedentes sociais eobsttricos esobre a
assistncia mdica prestada. No tocante aalguns desses itens, a
omisso foi superior a50%, cifra que poderia, emparte, ser ex-
plicada pela inexperincia demuitos mdicos jovens que sede-
param, pela primeira vez, com adeclarao de bito, no exato
momento deter depreench-Ia; uma outrarazo odesconheci-
mento ou adesmotivao dos profissionais mais velhos emface
dopreenchimento dessas declaraes.
Em locais onde o acesso assistncia mdica mais
difcil, so reduzidos o nvel de preenchimento e a validade
das informaes contidas nas declaraes de bito. A preci-
so mais baixa para itens de diagnstico, como causa de
bito, do que para os de identificao. Por isto, emlocais de
menores recursos, as estatsticas sobre a mortalidade, por
idade, somais utilizadas doqueaquelas referentes causa mor-
tis.
b) DlAGNSTICO MDICO DAS CAUSAS DE BITO
A qualidade das estatsticas depende, tambm, daexistn-
cia dos diagnsticos das doenas presentes no momento do
bito ou das condies que levaram a ele. Estas informaes
so colocadas na Parte IV da declarao de bito (Fig. 6.2).
Se o falecimento decorre aps longa enfermidade, acompa-
nhada por mdicos, o diagnstico pode estar bem estabele-
cido. Mas hbitos semassistncia mdica, mortes sbitas emui-
tas outras circunstncias emquehdvidas quanto causa mor-
tis. Isto acontece, por exemplo, nas doenas crnicas, empes-
soas idosas, quando h diversos diagnsticos firmados, tor-
nando-se difcil, por vezes, estabelecer acausa bsica. Por ou-
trolado, quando ointervalo curto, entre odiagnstico dadoen-
a e o bito, emafeces de alta letalidade (como araiva), a
preciso das estatsticas referentes a esta condio de evolu-
o rpida costuma ser alta; nestes casos, os coeficientes de
mortalidade refletem aprpria incidncia da doena na cole-
tividade.
O ato decertificar as causas debito deve levar emcon-
siderao os diagnsticos at ento firmados, mas nem sem-
pre isto pode ser feito. o que ocorre, por exemplo, quando
oacompanhamento dopaciente feito por ummdico eoates-
tado preenchido por outro, semacesso aos diagnsticos j con-
firmados.
c) CODIFICAO DAS DECLARAES DE BITO
Muitos itens constantes decadadeclarao debitosoco-
dificados eosrespectivos cdigos soarmazenados emcompu-
tador. Erros detranscrio edigitao podem ocorrer nesta fase
depreparo das estatsticas.
Originalmente, oscdigos eramprimeiro transferidos para
planilhas." Planilhas so formulrios que apresentam vrias li-
nhas horizontais, paraoregistro dos bitos, emuitas colunas para
acolher osdiversos cdigos (deidade, sexo, causa damorte etc.).
Deposse das planilhas, odigitador passava para ocomputador
os dados nelas contidos. Esse procedimento foi pouco apouco
substitudo por transcrio direta dos dados das declaraes para
os disquetes, com ouso de programas de preenchimento capa-
zes deiniciar acrtica dos dados por ocasio dadigitao. Ulte-
riormente, oMinistrio da Sade submete o banco de dados a
uma nova crtica.
AS FORMAS DE CODIFICAO DAS
CAUSAS DE BITO
A codificao dos diagnsticos faz-se de duas maneira
principais: pela seleo de uma nica causa, denominada bsi-
ca, ou por causas mltiplas.
1. CAUSA BSICA
Na seleo de uma s causa, que omtodo seguido na
estatsticas oficiais demortalidade, noBrasil, eempraticamente
todo omundo, humcomplicado sistema deregras, queestde-
talhado no manual da Classificao Internacional de Doenas.
O propsito pinar, dentre os diagnsticos colocados no ates-
tado pelo mdico, umque sejautilizado nas estatsticas demor-
talidade. No caso de meno broncopneumonia e desnutri-
o severa, nomesmo certificado debito, altima escolhida
como acausa bsica.
2. CAUSAS MLTIPLAS
Naseleo decausas mltiplas, todos os diagnsticos de-
clarados noatestado solevados emconta.
20
-
22
Estemtodo mai
completo, pois possibilita quetodas asafeces assinaladas apa-
reamnas estatsticas, compondo umquadro commaior aproxi-
mao do que sepassa narealidade. No caso referido acima, a
broncopneumonia eadesnutrio seriam igualmente computa-
das. O procedimento permite, tambm, investigar aassociao
decausas, por exemplo, entre hipertenso edoena cerebrova -
cular."
Exemplo: mortalidade por causas mltiplas noDistrito
Federal
Todos os 360 atestados de bito de residentes na cidade
satlite de Sobradinho, deaproximadamente 80 mil habitante
ereferentes aoano de 1986, foram includos na avaliao." As
estatsticas obtidas comaseleo deuma nica causa, por bito,
socomparadas comaspreparadas combasenatcnica das cau-
sas mltiplas (Quadro 6.8). Os trs principais grupos decausas
de bito foram idnticos nas duas formas de classificao. Da
quarta causa emdiante, houve mudanas considerveis. Estes
achados mostram que amaneira como as causas so agrupadas
influencia oquadro final produzido pelas estatsticas. Em m-
dia, foram registrados 2,8 diagnsticos por atestado, eviden-
ciando que, ao seconsiderar s acausa bsica, no so utiliza-
dosdoisteros dasinformaes disponveis. Estainformao adi-
cional, proporcionada pelas estatsticas por causas mltiplas,
perdida quando seutiliza apenas acausa bsica, pode concorr
para ummelhor conhecimento doperfil damortalidade edaas-
sociao decausas; seus resultados, por suavez, podem ser mais
teis para orientar as aes preventivas.
Mortalidade 113
OECLARAO DE BITO
Ml Nl STERl O DA SAUDe G -CA-mOA--IO-DE---------------~
, . '. .A' '. N' 00 REGISTRO DATA00 REGISTRO
=====-=====~=-==_ _ _ UF
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0299650
11
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111
PAI
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IV
CAUSADA MORTE._ .. _ ,
PARTEI
~aufCAuSQl; !)fM[T.uatN--
V
CAUSASANTECEDENTES
ASSINATURA
MDICO
DATA00 ATESTADO
PROVVEISC:ACUNSTNCIASDAMORTE
VI
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I UAOPEl AMfMro 2 oa.t.Al S.-c1O~RNlSro
] ~ AfOGAJIt(NlO
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VIII
CEM. rERiC) EM OUE SERA ENl ERAAOQ
CEMITRIO
VII l' TESTEMUNHA
2' TESTEMUNtiA
Fig. 6.2 Formulrio deDeclarao de bito.
114 Epidemiologia
Quadro 6.8 Nmero de menes diagnsticas como causa
bsica e como causa associada, segundo os grandes grupos
de causas da Classificao Internacional de Doenas
(9." Reviso). Sobradinho, Distrito Federal, 1986.
% de causas
Causa Causa bsicas em
Grupo de causas bsica associada Total relao ao total
Aparelho cardiovascular 88(1) 212 300(1) 29
Perinatais 62(2) 64 126(2) 49
Externas 57(3) 59 116(3) 49
Aparelho respiratrio 17(6) 99 116(3) 15
Endcrinas enutricionais 11 66 77(5) 14
Infecciosas eparasitrias 26(5) 39 65(6) 40
Neoplasias 45(4) 14 59(7) 76
Aparelho digestivo 15(8) 21 36(8) 42
Sistema nervoso 11 17 28 39
Anomalias congnitas 17(6) 6 23 74
Aparelho geniturinrio 4 16 20 20
Gravidez, parto epuerprio2 5 7 28
Doenas do sangue 4 4
Transtornos mentais 2 1 3 66
( ) Ordem de classificao dos oito principais grupos de causas de bito
Fonte: Mauricio G Pereira, Maria Lydia T Gama &Maria das Graas Oliveira. Revista de
Sade (Distrito Federal) 1992; 3(112): 21-25."
o TREINAMENTO DE PESSOAL EM
CODIFICAO
A possibilidade de haver diferenas entre observadores,
nacodificao dos atestados debito quando feita pelo proces-
so manual, suscita preocupaes quanto ao nvel de padroni-
zao obtido. Por isto, umgrande esforo tem sido direciona-
do para o treinamento eareciclagem do pessoal a cargo des-
tas atividades, emtodo o Pas. Neste processo, tem tido papel
preponderante, nos ltimos anos, o Centro Brasileiro de Clas-
sificao deDoenas, localizado naFaculdade deSade Pbli-
ca da Universidade de So Paulo, que tambm edita umbole-
timperidico sobreoassunto." Ogrupo deepidemiologistas des-
tecentro oqueacumulou maior experincia, noBrasil, emques-
tes declassificao dedoenas eeminvestigaes sobre mor-
talidade, prestando assessoria, nestamatria, ainstituies detodo
oPas.
A CODIFICAO POR PROCESSO
ELETRNICO
Por muito tempo, acodificao ainda ser realizada pelo
processo manual, embora outros caminhos estejam sendo pes-
quisados. possvel incorporar, emprogramas decomputao,
as regras de classificao, tanto para identificar acausa bsica
como para armazenar as causas associadas, que passam ento a
ser usadas emclassificaes por causas mltiplas. Nos Estados
Unidos, desde adcada de 1960, isto feito atravs do sistema
de"Classificao Automtica deCondies Mdicas", conheci-
do pela sigla ACME, do ingls Automated Classification of
Medical Entities," A partir de 1983, oprocessamento das decla-
raes de bito do Estado de So Paulo, emtorno de 180 mil,
naquele ano, realiza-se comosistema ACME.
Comentrios
Os novos mtodos de codificao eletrnica concorrem
para diminuir os custos, pela simplificao do treinamento dos
codificadores, epara melhorar aqualidade das estatsticas: per-
mitem, por exemplo, identificar mais facilmente combinaes de
doenas quelevammorte. Note-se pormqueaforma decodi-
ficao no contorna oproblema deomisso depreenchimento
oudeimprecises noatestado. Por exemplo, bitos por suicdio,
diabetes ou desnutrio podem estar sub-representados. pos-
svel quetais omisses estejam limitadas notempo, pois hpo-
cas emque certas designaes diagnsticas so mais emprega-
das, ou mais usadas emalgumas regies ou emalgum estrato
social. Osdiagnsticos quetrazemestigma social, como odasn-
drome de imunodeficincia adquirida, podem no ser lanados
ematestados, numa tentativa de"proteo" dafamlia dofaleci-
do, prtica esta condenvel. Para reduzir aproporo desses ca-
sos, algumas secretarias desade costumam cruzar informaes
demortalidade comosarquivos denotificao compulsria para
detectar omisses ediscrepncias.
d) CLASSIFICAO DAS CAUSAS DE BITO
A reunio dos certificados nos cartrios eapreparao das
respectivas estatsticas so efetuadas por funcionrios governa-
mentais. Partes importantes desteprocesso sorepresentadas pela
codificao epela classificao das causas de bitos. Embora
sejam estas tarefas realizadas por pessoal especialmente treina-
do, pode haver diferenas deinterpretao entre osclassificado-
res.
A CLASSIFICAO INTERNACIONAL
DE DOENAS (CID)
Opreparo das estatsticas segue alguns princpios eregras.
comoobjetivo depadroniz-Ias e, assim, conferir-lhes maior con-
sistncia. Praticamente emtodos os pases domundo, usada a
Classificao Internacional deDoenas (CID), quetemlongahis-
tria de adaptaes eter umfuturo, tambm, de acrscimos e
modificaes. Como foi descrito no captulo sobre morbidade.
cada leso, doena ou causa debito recebe os seus respectivos
cdigos; estes so agrupados, demodo afacilitar opreparo das
estatsticas correspondentes.
AS FORMAS DE APRESENTAO DAS
ESTATSTICAS
O manual daClassificao Internacional deDoenas con-
tminstrues pormenorizadas quanto avrias formas deapre-
sentar asestatsticas, paraquehajapadronizao deprocedimen-
tos. Alm disso, muitos pases adotaram listas prprias decau-
sas debito, combasenaClassificao Internacional, mais con-
dizentes comas necessidades locais." O anurio deestatsticas
demortalidade, editado pelo Ministrio daSade, 15 apresenta o
bitos dos estados ecapitais, apartir de 1977, deduas maneiras:
1. segundo grandes grupos decausas (doenas infecciosas epa-
rasitrias, neoplasias etc.) e2. segundo a"Lista Brasileira para
Mortalidade", por vezes designada pela sigla CID-BR (doenas
infecciosas intestinais, tuberculose etc.).
Naverdade, hmuitas formas corretas deapresentao das
_ tatsticas, escolhidas emfuno dos objetivos, mesmo queseja
sempre tomada por base aClassificao Internacional deDoen-
as. Para informar sobre operfil demortalidade deuma regio,
de ser mais conveniente atabulao por alguns poucos gru-
oos: doenas infecciosas eparasitrias, cardiovasculares, respi-
ratrias, so exemplos. Ao contrrio, navigilncia epidemiol-
gica, umadiviso comoutrotipodedetalhamento sermais apro-
riada, possibilitando conhecer a ocorrncia eacompanhar a
evoluo de uma determinada doena (difteria ettano), ou de
mgrupo de afeces, cujo modo detransmisso semelhante
doenas infecciosas intestinais ou viroses transmitidas por ar-
rrpodes).
A APRESENTAO DAS ESTATSTICAS
E IMPORTNCIA DAS CAUSAS
Devido possibilidade demltiplos arranjos declassifica-
o, deve-se ter emmente queaordemdeimportncia dascausas,
emqualquer estatstica, depende dedecises tomadas quanto for-
madeagrupar assuas categorias. Seasdoenas doaparelho cir-
ulatrio forem subdivididas em trs grupos (isqumicas,
cerebrovas-culares edemais), enquanto as neoplasias mantm-
ejuntas emuma s categoria, estas podem constituir-se, quan-
titativamente, emcausa mais importante debito doque ascar-
diovasculares, simplesmente pelo artifcio dogrupamento (Qua-
dro6.9).
c. PROCED~ENTOSLEGAI SPARA
REGISTRO DE BITOS NO PAs
conveniente oconhecimento das etapas edificuldades
que envolvem o sepultamento emcemitrio, para se ter uma
noo geral daquesto.
At oano de 1994, adeclarao debitos erapreenchida
emduas vias. A partir de ento, foi acrescida uma via a mais.
Elastmafinalidade descrita aseguir, emais detalhes aparecem
noQuadro 6.10:
aprimeira viasubsidia osistema deinformaes demor-
talidade doMinistrio daSade;
asegunda via arquivada emcartrio; dela so retira-
das as informaes repassadas aoIBGE; e
aterceira via destinada unidade desade.
a) MORTE POR "CAUSAS NO-NATURAIS"
Os bitos por causas ditas "no-naturais" (decorrentes de
homicdio, suicdio ou acidente) so esclarecidos pelo Instituto
Mdico Legal, atravs denecropsias; os mdicos que ali traba-
lhampreenchem as declaraes de bito com os dados obtidos
por este exame. Emgeral, opreenchimento deixa adesejar no
ocante s causas antecedentes dobito. O legista costuma ater-
e natureza da leso eno verdadeira circunstncia da vio-
lncia, por receio deexorbitar ou errar naespeculao oque, s
vezes, leva aimplicaes jurdicas.
b) MORTE POR "CAUSAS NATURAIS"
Aps constatar amorte por "causas naturais", isto, decor-
rentedeuma doena, quer essaconstatao sejafeita emdomic-
Mortalidade 115
Quadro 6.9 Dez principais causas de bitos, segundo a
mortalidade proporcional," por sexo - Brasil, 1986
Causas Total Masculino Feminino
Neoplasmas malignos
(140-208) 12,6 11,3 14,3
Doena isqumica do
corao
(410-414) 11,0 10,9 11,0
Doenas cerebrovasculares
(430-438) 10,8
9,1
13,0
Doena dacirculao
pulmonar eoutras
formas dedoena do
corao
(415-429) 7,3 6,3 8,5
Causas perinatais
(760-779)
6,1 6,1
6,0
Infeces respiratrias
agudas
(480-487) 6,0 5,7 6,4
Acidentes detrnsito por
veculo amotor
(E81O eE819) 4,1 5,5 2,5
Doenas infecciosas
intestinais
(001-009) 3,6 3,5 3,8
Acidentes, exceto de
trnsito, por veculo
amotor (E800-E807,
E820-E949) 3,6 4,8 2,0
Doenas infecciosas
redutveis por diagnstico
etratamento precoces
(010-018,030-090,
137,097) 3,5 3,6
3,4
Todas as demais 31,4 33,2
29,1
Total 100,0 100,0 100,0
"'Excludas causas maldefinidas.
( ) =cdigos da Classificao Internacional de Doenas, Nona Reviso.
Fonte: Ministrio da Sade, segundo Marleide M Gomes eRoberto A Becker, Revista Bra-
sileira de Neurologia 1990; 26 (Suplemento I): 115."
Quadro 6.10 Destino da declarao de bito
FINS LEGAIS
1. Mdico preenche declarao, emtrs vias; uma delas arquivada
no prprio hospital para posterior envio s secretarias desade; as
duas outras vias so entregues famlia.
2. Famlia apresenta adeclarao (emduas vias) aocartrio.
3. Cartrio registra o bito, retm as duas vias efornece famlia a
"certido de bito" - que utilizada emprovidncias legais: de
inventrio, penses etc.
4. Farru1iaentrega acertido debito aoservio funerrio.
5. Servio funerrio providencia a"guia desepultamento", demodo a
tornar legal oenterro emcemitrio.
FINS ESTATSTICOS: SISTEMA DO IBGE
6. Cartrio arquiva asegunda via dadeclarao debito.
7. Cartrio fornece, trimestralmente, ao IBGE, os "mapas" (ou seja,
tabelas) dos bitos registrados noperodo.
8. IBGE divulga as informaes do Pas na srie anual "Estatsticas
doRegistro Civil", disponvel desde 1974.
FINS ESTATSTICOS: SISTEMA DO MINISTRIO DA SADE
9. A primeira viacoletada pelo rgo responsvel, emgeral estadual,
que envia, periodicamente, aoMinistrio daSade, os dados codi-
ficados sob aforma dedisquetes ou fitas magnticas.
10. Ministrio daSade divulga as informaes doPas nasrie anual
"Estatsticas daMortalidade", disponvel desde 1977, epor outros
meios.
11. Cartrio liberatambmaterceira viaparargos municipais desade.
116 Epidemiologia
lio ou emhospital, de umpaciente que recebeu atendimento, o
mdico preenche adeclarao debito, quelevada aocartrio,
para registro. Nos casos emque obito ocorreu semassistncia
mdica, ouemquenofoi mencionada, nadeclarao, acausada
morte, asprovidncias variam, segundo as situaes aseguir:
amorte ocorreu emlocais onde existe Servio deVeri-
ficao debitos - os SVOs soinstituies quetmpor fina-
lidade determinar as causas dobito, desde que amorte sejana-
tural; so usados para esclarecer casos de bitos ocorridos com
ou semassistncia mdica, mas emque amorte sobreveio por
molstia mal definida;
amorteocorreu emlocaisondenoexisteSVO: ummdi-
codalocalidade verificaeatestaobito, preenchendo adeclarao
debitocomosdadosquepuder reunir, afimdequeoenterramento
sejaprovidenciado, viacartrio. Emtal caso, ficadifcil determinar
odiagnstico dascausas quelevarammorte, demodoqueseano-
ta, nadeclarao, quesetratade"bito semassistnciamdica";
amorte acontece emlocais onde no existem mdicos:
adeclarao preenchida por uma pessoa eassinada por duas
testemunhas, que tenham presenciado ou certificado amorte.
c) REGISTRO DO BITO EM CARTRIO
Os funcionrios docartrio, vista dadeclarao debito,
devidamente firmada, registram ofato efornecem a"certido de
bito" farru1ia.Essalevada aoServio Funerrio, ondeprovi-
denciada a"guiadesepultamento", paratomar legal oenterramento
emcemitrio. A certido fornecida pelo Cartrio famlia utili-
zada, posteriormente, para providncias legais. No Quadro 6.11,
aparecemextratos dalegislaobrasileira sobresepultamento ecre-
mao, queconstam doverso dadeclarao debito.
D. DIVULGAO DE ESTATSTICAS VITAIS
NO BRASIL
(
As declaraes debitos, como descrito noQuadro 6.10,
alimentam dois sistemas rotineiros eparalelos dedivulgao de
estatsticas vitais, noPas: odoInstituto Brasileiro deGeografia
eEstatstica (IBGE) eodoMinistrio daSade.
Quadro 6.11 Extratos da legislao sobre sepultamento e
cremao, que aparecem no verso da declarao de bito
utilizada no Pas
Captulo IX: Do bito
Artigo77. Nenhumsepultamentoserfeitosemcertidodeoficial de
registrodolugardofalecimento, extradaapslavraturadoassentodo
bito, emvistadoatestadodemdico, sehouvernolugar, ou, emcaso
contrrio, deduaspessoasqualificadasquetiverampresenciadoouve-
rificadoamorte.
Pargrafo1.0. Antesdeproceder aoassentodebitodecrianademe-
nosdeumano,ooficial verificarsehouveregistrodenascimentoque,
emcasodefalta, serpreviamentefeito.
Pargrafo2.. A cremaodecadver somenteserfeitadaqueleque
houvermanifestadoavontadedeserincineradoounointeressedasa-
depblicaeseoatestadodebitohouver sidofirmadopor doismdi-
cosouummdicolegista, nocasodemorteviolenta, depoisdeautori-
zadapelaautoridadejudiciria. -
Lei 6.015, de 31.12.1973, com as conigendas da Lei 6.126, de 30.6.1975.
o SISTEMA ffiGE
Desde 1939, o IBGE publica, regularmente, o "Anurio
Estatstico doBrasil", quecontm dados demortalidade doPas.
como umtodo, edas Unidades daFederao, discriminados por
sexo, faixa etria ecausa do bito. Tais informaes tm sido
utilizadas para compor sries histricas."
Alm dadivulgao das informaes, oIBGE ocupou-se
tambm, mais recentemente, daapurao detodos oseventos vi-
tais registrados nos cartrios doPas, tarefa queantes eraexecu-
tada pelo Ministrio da J ustia. Desde 1974, oIBGE publica
anualmente, uma sriechamada "Estatsticas doRegistro Civil"
(lBGE), quetraduz omovimento deregistros vitais efetuados no
territrio nacional.
As tabulaes do IBGE so apresentadas por local dere-
gistro, ou seja, delocalizao docartrio. Este procedimento li-
mita autilizao das estatsticas, emepidemiologia, salvo em
ocasies onde esta sistemtica no importante: por exemplo.
quando senecessita deinformao para oPas como umtodo.
o SISTEMA DO MINISTRIO DA
SADE
A importncia, para asade pblica, das informaes so-
breamortalidade levou asprprias secretarias estaduais desa-
de, deplanejamento eentidades similares, desde longa data, ase
ocuparem da coleta, da tabulao e da divulgao dos dados
concernentes abitos, criando umsistema estadual paralelo, que
constitui oprincipal municiador do Sistema deInformaes de
Mortalidade (SIM), doMinistrio daSade. Ele foi implantado
em1976, comoobjetivo deintegrar euniformizar todos os ser-
vios estaduais de operao dedados das declaraes de bito,
no intuito de obteno regular de informaes de mortalidade.
abrangentes econfiveis."
Nas "Estatsticas deMortalidade" doMinistrio daSade.
apresentadas emanurios desde 1977,15atabulao dos bitos e
feitasegundo local deresidncia, constante dadeclarao, oqu
temmais sentido, emepidemiologia, emvista dereferir-se po-
pulao sobrisco. Obanco dedados demortalidade estdispon-
vel tambm sob aforma dedisco-laser eacesso via"Internet" (
Rede Internacional deComunicao ViaComputador).
A COMPARAO ENTRE OS DOIS
SISTEMAS
Os dados elaborados pelos estados, nos quais sebaseiam
asestatsticas doMinistrio daSade, sodemelhor qualidade.
comparados aos doIBGE. Emalguns estados, inclusive, sore-
alizadas pesquisas especficas para oconhecimento daexistn-
ciadebitos noregistrados bemcomo oesclarecimento daca
do bito, nos casos emque h dvidas quanto s informa
constantes das declaraes. Demaneira geral, as estatsticas as
simproduzidas somais detalhadas eadaptadas srealidades re-
gionais dareadesade doqueasdoIBGE, sobre asquais apre-
sentam avantagem adicional do seu mais fcil acesso aos pro-
fissionais de sade edos outros pesquisadores interessados e
sua anlise.
O IBGE no apresenta estudos sobre aqualidade dos da-
dos querecebe dos cartrios mas, como hobrigatoriedade de
cartrio fornec-Ios apenas aeste rgo, as informaes produ-
~dro 6.12 Nmero e porcentagem de bitos coletados
oSubsistema de Informaes sobre Mortalidade
,finistrio da Sade) epelo Registro Civil (IBGE) e
erena entre ambas ascoletas, segundo grandes regies do
il, em 1985
Ministrio da Sade IBGE
ies N.o(1)
%
N.o(2)
Me 33.367 4,2 35.113
deste 206.359 26,2 219.602
este 387.694 49,2 387.438
119.926 15,2 119.687
=--~tro-
:)este 40.885 5,2 41.146
Diferenas (N.O)
% (1) - (2)
4,4
- 1.746
27,3
- 13.243
48,2 256
14,9 239
5,2 - 261
: Subsistema de Informaes sobre Mortalidade/SNABSlMinistrio da Sade eEsta-
. sdo Registro Civil/Fundao lBGE. Em: Conhecido oObiturio Brasileiro de 1985.
_ tim, Centro Brasileiro de Classificao de Doenas, So Paulo 1988; 9(2):3.
25
spor eletmmaior abrangncia, embora sejamdepior qua-
de. Em 1978, no que tange mortalidade, adiferena entre
dois sistemas eradaordem de20%, predominando, quantita-
-amente, os dados doIBGE. Progressivamente, esta diferena
.nuiu: em1985, j erainferior a2% afavor doIBGE, estan-
amaior diferena regional noNordeste (Quadro 6.12).
AVALIAO DO SISTEMA DE
INFORMAES DE MORTALIDADE
Por longo tempo, ainexistncia deumsistema nacional de
estatsticas vitais noPas, quepromovesse apadronizao ecen-
zralizassea"base dedados", dificultou oaprofundamento dees-
dos sobre otema. Este sistema foi implantado epassou afun-
ionar em1976, noMinistrio daSade." Oseuaperfeioamento
=: processo vagaroso, demodo que as estatsticas atuais so ain-
imperfeitas, embora muito j setenha conseguido nosentido
~ melhor-Ias. Conforme foi mostrado, osistema de informa-
;res demortalidade doMinistrio daSade, aoqual nos limita-
remos daqui emdiante, superior emtermos qualitativos ao
anplantado pelo IBGE.
Numerosos fatores limitam a utilizao das estatsticas
"tais, emsade pblica. Em geral, todo sistema rotineiro de
zoletadedados estsujeito aquestionamentos, eodemortalida-
.! noexceo. No haveria incorrees se:
oconhecimento dos bitos fosse completo epreciso (as-
suntodetalhado neste captulo);
oconhecimento dapopulao fosse tambm completo
temadoCapo8), pois as estatsticas demortalidade sousadas,
principalmente, sob aforma decoeficientes.
Como sempre herros noregistro debitos enacontagem
u estimativa da populao, oresultado geral contm, inevita-
-elmente, certo grau deimpreciso. No entanto, asinformaes
sobre estes tpicos vm sendo aperfeioadas empraticamente
iodosospases domundo, oquepermite concluir oseguinte: para
nma dada localidade, os dados atuais sobre bitos epopulao
rendemaser melhores do que os do passado e, no presente, h
'ariaes regionais quanto preciso dos dados, visto que as "
diversas regies encontram-se emdiferentes estgios neste pro-
cessodemelhoria desuas estatsticas.
Mortalidade 117
No aprofundamento do estudo acerca das limitaes do
sistema deinformaes sobre mortalidade, dois temas assumem
particular relevncia: acobertura populacional eaqualidade dos
dados sobre os bitos.
A. COBERTURA DO SISTEMA DE
INFORMAES DE MORTALIDADE
A abrangncia do sistema de informaes sobre mortali-
dade ser mxima quando: 1. acada bito corresponder umcer-
tificado devidamente registrado; 2. cada registro, semexceo,
for usado na preparao das estatsticas. Emmuitos pases, tal
sistema quase perfeito, mas, no Brasil eemoutras naes do
Terceiro Mundo, no este ocaso.
Pela legislao vigente noPas, nenhum sepultamento ser
feito semacertido oficial, passada emum"Cartrio deRegis-
tro Civil". Alis, desde 1814, foi proibido oenterramento sem
certido passada por "mdico ou outro facultativo". I Esta alei.
oBrasil legal. Mas arealidade ainda umpouco diferente. No
Brasil real, muitos registros no sofeitos. Os quadros estatsti-
cos sopreparados apartir darealidade registrada nos cartrios,
demodo que as informaes disponveis contm imperfeies,
notadas mais emumas do que emoutras regies e, assim, no
espelham fielmente oque ocorre napopulao.
VARIAES DE SUB-REGISTRO DE
BITOS, NO PAs
O sub-registro ocorre quando obitonoregistrado. Des-
de adcada de 1940, emvrias localidades doPas, tenta-se co-
nhecer onvel desub-registro dos eventos vitais.v-" Osresultados
sempre apontamparaumacertaproporo deomisses. Emgeral,
estatsticas confiveis so mais fceis de obter nas capitais enas
cidades degrandeporte. Nas sedes demuitos municpios, tambm
possvel encontrarem-se estatsticasoficiaisdeaceitvel qualidade.
Apesar deobrigatrios, oregistro debitos etambm ode
nascimentos dependem doconhecimento dos trmites acumprir
eainda davontade dos familiares emsedeslocarem atoscart-
rios. Isto, quej representa umcerto problema emcentros urba-
nos, constitui umobstculo ainda maior emreas degrande dis-
perso populacional. Estudiosos concluram, aoinvestigarem o
assunto, que uma cobertura aceitvel das estatsticas, atravs do
Registro Civil, emreas preponderantemente rurais, no vi-
vel noBrasil, emprazo curto. Umbreve resumo doque aconte-
cenointerior doPas justifica esta posio.'
A SITUAO DO REGISTRO DE
BITOS, NO INTERIOR DO PAs
Nas sedesdosmunicpios eemalgumas vilasdistritais, existe
umagente dopoder pblico, encarregado dezelar pelo cemitrio,
mantendo-o sob controle. O sepultamento est sujeito aumpro-
cessolegal, atravs docartrio, paraqueoenterro sejafeitonolo-
cal. Empequenos povoados existemtambmcemitrios, mas sem
umagente pblico responsvel por suamanuteno. Tais cemit-
riossodesignados como"clandestinos", embora, narealidade, se-
jamdeconhecimento pblico. Elesnosofremqualquer tipodefis-
calizao, estando abertos para sepultamentos semaexigncia de
procedimentos legais, ou seja, noexigema"guia desepultamen-
to" emitida pelocartrio. Nas fazendas, htambmcemitrios, de
118 Epidemiologia
menor porte, cujos sepultamentos no envolvem qualquer provi-
dncialegal. Mesmo emcemitrios oficiais, comescassafiscaliza-
o, ocorre enterramento semdocumento legal. Nestes casos, os
bitos noaparecem nas estatsticas preparadas apartir dos cart-
rios, emborapossamserconhecidos peloMinistrio daSadequan-
doexisteabuscaativadebitos. Dequalquer modo, osub-registro
umaconstante nas nossas estatsticas vitais.
Exemplo: sub-registro das estatsticas demortalidade no
Brasil
Estimava-se que, para oanode 1984, osub-registro mdio
debitos, paraoPascomoumtodo, eradaordemde25%, varian-
dode5%, naregio Sudeste, aquase 50%, naregio Norte (Qua-
dro6.13). Tais dados estobaseados emfreqncias esperadas de
bitoparaoPas eseuconfronto comasrealmente registradas. As
mesmas estimativas ainda indicavam que 2,6% dos bitos
registrados noPas, em1984, deixaram deser includos nas esta-
tsticas. Essa proporo maior noNordeste (7,6%). Nas regies
Sul eSudeste, onmero debitos presentes nas estatsticas supe-
rou osregistrados nos cartrios, oqueaponta tambmpara falhas
nosistema deinformaes sobre mortalidade.
A SNTESE DA SITUAO DO PAs
Asestatsticas demortalidade, demaneira geral, vmmelho-
randonoBrasil. A cobertura dosdados dascapitais superior do
interior. Osmunicpios demenor populao, economicamente pou-
codesenvolvidos edistantes dascapitais dos estados, tendemater
piores estatsticas. Nas regies economicamente mais desenvolvi-
das, conta-se cominformaes satisfatrias: esto nesta situao
osestados das regies Sul eSudeste, eoDistrito Federal.
Osobre-registro, caracterizado peloregistro debitos ine-
xistentes ou pela duplicao deregistros, parece ser depequena
monta emtermos estatsticos, noPas.
REPERCUSSES DO SUB-REGISTRO
DE BITOS
A omisso emparcela significativa de registros de bi-
tos faz comque as estatsticas de mortalidade no representem
Quadro 6.13 Nmero eproporo de bitos registrados,
bitos coletados pelo Sistema de Informaes de
Mortalidade doMinistrio daSade etotal debitos estimados,
segundo as grandes regies - Brasil, 1984
bitos bitos bitos
Regio registrados coletados totais estimados
N.o
%
N.o
%
N.o
%
Norte 35.754 50,7 33.669 47,7 70.590 100,0
Nordeste 245.142 56,8 226.662 52,5 431.892 100,0
Sudeste 387.420 94,4 387.715 94,5 410.229 100,0
Sul 121.819 90,9 122.020 91,0 134.073 100,0
Centro-
Oeste 40.058 69,0 38.931 67,0 58.072 100,0
Brasil 830.193
75,1
808.997 73,2 1.l04.856 100,0
Fonte: Roberto A Becker, David D Lima, J os T Fiusa Lima eMoacyr L Costa J r, Investi-
gao sobre perfis de sade, 1984. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio daSa-
de, 1989:35
32
arealidade, com preciso, por apresentarem nmeros inferio-
res aoreal. Emconseqncia, alguns indicadores, como os coe-
ficientes de mortalidade geral, infantil ematerna revelam va-
lores espuriamente baixos. Por exemplo, as informaes da
capital de um estado podem apresentar mortalidade mais
alta que ado interior simplesmente por contar comumsistema
deinformaes mais organizado, demaior abrangncia emelhor
qualidade .
RAZES PARA A EXISTNCIA
DE SUB-REGISTRO
DE BITOS
O sub-registro de bitos uma das facetas do subde-
senvolvimento, eexistem variaes regionais esociais naabran-
gncia do sistema deregistro. As razes apontadas para osub-
registro incluem, entre outras, ocusto, afalta detempo, onme-
roin-suficiente decartrios, aexistncia decemitrios clandes-
tinos, adeficincia quantitativa equalitativa deprofissionais de
sadeedejustia, afaltadeesclarecimento dapopulao daexis-
tncia, importncia eobrigatoriedade doregistro." A falta dein-
teresse (quando nohbens para deixar para herdeiros), as lon-
gas distncias apercorrer para proceder aoenterrarnento eafal-
tadeassistncia mdica sooutros fatores queestimulam osub-
registro.
B. QUAUDADEDASl l WORMAESDE
MORTAUDADE
As questes relativas maior ou menor exatido dos da-
dos contidos noatestado e, conseqentemente, aonvel depre-
ciso alcanado pelas estatsticas vitais, tm ocupado aaten-
odemuitos investigadores. A verificao davalidade dosis-
tema de informaes de mortalidade feita de muitas manei-
ras.
a) AVALIAO INDIRETA DA QUALIDADE
A avaliao indireta das estatsticas demortalidade baseia-
se na constatao de que muitos fatores influenciam a preci-
so das informaes sobre mortalidade e de que tais fatore
podem ser utilizados como indicadores de validade (Qua-
dro 6.14).
1. NMERO DE MDICOS POR 1.000
HABITANTES
Os mdicos so os profissionais de sade mais bem pre-
parados para atestar ascausas debitos. Onde hmaior concen-
trao demdicos, espera-se queosistema deregistro demorta-
lidade fornea informaes mais vlidas econfiveis. Emdecor-
rncia, onmero demdicos foi proposto como indicador dava-
lidade das estatsticas demortalidade.
Onmero demdicos altamente correlacionado comou-
tros indicadores dedesenvolvimento socioeconmico, tais como
onmero deleitos hospitalares ou simplesmente aproporo da
_ populao emreas urbanas.' Por analogia, estes enumeroso
outros indicadores, denatureza socioeconmica, tambm pode-
riamser usados comigual finalidade.
Quadro 6.14 Indicadores de validade das estatsticas de
mortalidade, empases seledonados: posio dos indicadores
em 1900, 1930, 1970 e 1990 (ou anos prximos)
Pases 1900 1930 1970 1990
1. Nmero demdicos por 10mil habitantes
lgica 5,4 7,4 18,9 30,3
__ o e 3,6 4,3 8,1
a 4,1 6,2 14,7 31,3
. ia 2,3 4,3 16,3 25,6
-:gentina 16,7 27,0
xico 4,8 8,1
il 4,0 9,3
2. Certificados debito assinados por mdicos (%)
Blgica 100 100
Chile 22 48 81 91
Frana 70 79 99 100
Sucia 57 100 100
Argentina 99
Mxico 90
Brasil 67
3. Causas maldefinidas nos certificados debito (%)
Blgica 30 17 9
Chile 23 8 8 8
Frana 8 9
Sucia 14 O
Argentina 2
~xico 4
Brasil 29 20
Fonte: Blgica, Chile, Frana eSucia, 1900-1970.' Demais cifras: Banco Mundial 1990:233
OMS, World Health Statistics Annual, 1991:XIV eMinistrio da Sade, Brasilia.P-"
2. PROPORO DE CERTIFICADOS FEITOS
POR MDICOS
Este indicador mais especfico do que oanterior. Pode-
eseparar os atestados emdois grupos: aqueles certificados por
mdicos eosfirmados por leigos, ou seja, referentes abitos sem
assistncia mdica, quesomuito freqentes emregies doTer-
ceiro Mundo. Embora haja muitos fatores que possam influen-
ciar avalidade eaconfiabilidade dos dados contidos ematesta-
dos feitos por mdicos - entre os quais, onvel decapacitao
emotivao doprofissional, os exames diagnsticos realizados,
olocal eas circunstncias do bito eotipo de causa mortis -
pode-se admitir que, quanto mais elevada estaproporo, mai-
or preciso tero asestatsticas deles derivadas, jque, por defi-
nio eformao profissional, operito emdiagnsticos de do-
enas omdico.
3. PROPORO DE NECRPSIAS
A necropsia, quando realizada adequadamente, permite a
direta verificas:o dos diagnsticos formulados emvidaeascau-
sas do bito. E natural, portanto, que seja umelemento impor-
tantepara melhorar aqualidade das estatsticas demortalidade e
dos estudos epiderniolgicos." Acontece que a quantidade de
diagnsticos necroscpicos inconclusivos eevasivos, encontra-
daemmuitos hospitais, limita autilidade desses exames. Noen-
tanto, emtermos mdios, nos locais onde aproporo de ne-
cropsias alta, hmaior probabilidade deque as estatsticas de
mortalidade sejam mais precisas, visto haver preocupao em
elucidar ascausas dobito. Neste particular, as cidades grandes
soprivilegiadas emrelao s demenor tamanho, pois os ser-
Mortalidade 119
vios de anatomia patolgica somente existem nos locais que
dispem demaiores recursos mdico-hospitalares.
As necropsias representam uma amostra selecionada
epequena detodos os bitos: 14% nos Estados Unidos, noin-
cio da dcada de 1980, ecom tendncia decrescente.v-" Se-
gundo dados daOMS, nasrie deestatsticas anualmente publi-
cadas," osEstados Unidos, em1990, realizaram necropsias em
12% dos bitos; no Canad, esta porcentagem foi de20%, en-
quanto nos pases mais desenvolvidos da Europa, como Su-
cia, Finlndia, Dinamarca, Alemanha, ustria eInglaterra, a
porcentagem de bitos necropsiados foi de 25% a 37%. Em
geral, o grupo etrio que apresenta a mais alta proporo de
necropsias odas crianas, especialmente afaixa demenores
de umano.
4. PROPORO DE CAUSAS MALDEFINIDAS
EM ATESTADOS
Pode acontecer que omdico, embora tenha umconheci-
mento claro das condies que levaram opaciente morte, no
as registra adequadamente.
Os sintomas esinais, como febre, insuficincia respirat-
ria, falncia respiratria, caquexia, senilidade, delrio, hemopti-
se, epistaxe eparada cardiorrespiratria, quando colocados no
atestado eno acompanhados deinformao adicional queper-
mita classific-los emumdeterminado diagnstico, fazem com
que obito sejaconsiderado "maldefinido", para efeito declas-
sificao. A incluso de muitos bitos, nesta categoria, afeta a
qualidade das estatsticas demortalidade.
Quando acategoria de "sintomas, sinais eafeces mal-
definidas" atinge grande magnitude, deduz-se queoutras causas
debito estejam subestimadas. Constata-se uma progressiva di-
minuio, emtermos relativos, dascausas "maldefinidas" nas es-
tatsticas de bito, noBrasil, Isto sugere que uma certa parcela
do aumento que se vem registrando para outras causas, como
cncer, possa ser parcialmente devida ao aperfeioamento do
diag-nstico das causas debito, aolado dareal elevao dain-
cidncia deneoplasias,
Mesmo comamelhoria ocorrida nos ltimos anos, oBra-
sil aindaapresenta elevada proporo decausas maldefinidas, nas
suas estatsticas demortalidade: umemcadacinco bitos encon-
tra-se nesta categoria (Quadros 6.14 e6.15). Dados daOMS in-
formam queestaproporo muito menor empases como Uru-
guai (6%), Mxico (4%), Argentina eCosta Rica (2%), eCuba
(0,2%).
5. PROPORO DE BITOS "COM IDADE
IGNORADA"
Este outro indicador daqualidade dos atestados debi-
tos, defcil verificao. O Quadro 6.15 mostra que aproporo
debitos comidade ignorada, noBrasil, , como seria desees-
perar, mais alta nointerior doPas.
b) AVALIAO DIRETA DA QUALIDADE
A comparao dos dados existentes emcada atestado com
osdefontes mais precisas, como ospronturios dehospitais eas
necropsias, uma forma comum deavaliao. Trata-se decom-
parao casoacaso, quesempre aponta paraaimpreciso deuma
certa proporo dediagnsticos colocados nos atestados.
120 Epidemiologia
Quadro 6.15Proporo de bitos por "sinais, sintomas e afeces maldefindas", com "idade
ignorada" e "sexo ignorado", segundo as grandes regies (capital einterior) - Brasil, 1984
Causas maldefinidas (%) Idade ignorada (%) Sexo ignorado (%)
Regio
Capital Interior Capital Interior Capital Interior
Norte 9,8 44,0 1,0 1,4 0,0
Nordeste 8,6 62,0 0,7 1,2 0,2 0,1
Sudeste 2,2 11,7 0,2 0,8 0,0
0,1
Sul 1,4 16,1 1,2 0,5 0,0 0,0
Centro-Oeste 6,4 24,6 1,5 2,8 0,1 0,2
Brasil 4,5 28,9 0,5 1,0 0,1 0,1
Fonte: Roberto A Becker, David D Lima, J os T Fiusa Lima eMoacyr L Costa J r. Investigao sobre perfis de sade, 1984. Braslia, Centro de
Documentao do Ministrio da Sade, 1989:35."
Exemplo 1: avaliao nos Estados Unidos
Emuma centena depublicaes norte-americanas, asdis-
crepncias entre osdiagnsticos clnicos eosdeautpsias foram
daordem de20% a40%.36
Exemplo 2: avaliao emSo Paulo (SP)
Em amostra probabilstica sistemtica dos bitos ocorri-
dos nacidade deSoPaulo, durante umano, entre 1971e1972,
os atestados foram refeitos, apartir dos pronturios mdicos.
Houve disconcordncia dacausa bsica dobito em37,9% dos
1832 casos investigados. 37Osresultados comparados comestu-
do semelhante, feito em 1962-1963, mostraram que no houve
melhoria nopreenchimento deatestados debito, noperodo.
Exemplo 3: avaliao emCampinas (SP)
Anlise retrospectiva de200 necropsias, referentes aope-
rodo 1980-1982, cujos laudos foram confrontados com dados
de pronturio, realizada na Faculdade de Cincias Mdicas de
Campinas (UNICAMP), correlacionando-se osdiagnsticos cl-
nicos eanatomopatolgicos de20entidades nosolgicas, apon-
tou concordncia diagnstica em 97 casos, o que representa
48,5% dototal." Entre os diagnsticos clnicos quenotiveram
confirmao pela necropsia, estavam os seguintes: tuberculose
(70%, ou seja, 16falsos-positivos em23 diagnsticos clnicos),
paracoccidioidomicose (57%: quatro falsos-positivos em sete
diag-nsticos clnicos), septicemia (53%: 17falsos-positivos em
32 diagnsticos clnicos) edoena deChagas (44%: quatro fal-
sos-positivos emnove diagnsticos clnicos). Entre os diagns-
ticos no formulados emvida embora observados na necrop-
sia, encontravam-se apielonefrite aguda (100%, emumtotal
de seis casos), aembolia pulmonar (88%: umdiagnstico cl-
nico correto entre oito achados denecropsia), oaneurisma dis-
secante da aorta (67%: um diagnstico clnico correto etrs
casos nanecropsia) eabroncopneumonia (58%: 49 diagnsti-
cos clnicos, dos quais oito falsos-positivos, e98 casos nane-
cropsia).
Exemplo 4: avaliao emFlorianpolis (SC)
Emumhospital infantil de Florianpolis, foram refeitos
161atestados debitos ocorridos em1982, apartir deinforma-
es coletadas empronturios." Os atestados assimpreparados
foram, ento, comparados com os originais: aconcordncia na
seleo das causas bsicas foi de 60%. Emtermos percentuais,
as maiores alteraes ocorreram no grupo dedoenas infeccio- _
sas eparasitrias, queaumentaram de21,6% para 28% nos ates-
tados refeitos; as anomalias congnitas aumentaram de 15,5%
para 19,3%, eas afeces originadas noperodo perinatal dimi-
nuram de 14,3% para 11,8%.
Exemplo 5: avaliao no Rio deJ aneiro (RJ )
Eminvestigao realizada noRiodeJ aneiro, basedeme-
todologia semelhante deFlorianpolis, naqual osatestados m-
dicos doperodo 1986-1987 foramrefeitos apartir dopronturio
hospitalar, aconcordncia no tocante causa bsica foi de90%
entre456bitos neonatais e61%entre808bitos ps-neonatais."
Exemplo 6: avaliao emSalvador, Bahia (BA)
A comparao dacausabsica demorte, registrada em485
declaraes debitos atribudos aalguns tiposdeneoplasmas, com
osdados deanatomia patolgica edediagnstico hospitalar, mos-
trou concordncia em65%dasvezes." Observou-se, tambm, em
amostra aleatria de481 declaraes debito referentes aoutras
causas demorte, 35(7%) deindivduos acometidos decncer, com
comprovao histolgica: nestes casos, acausabsica deveria ser
cncer enoaregistrada nadeclarao debito.
Comentrios econcluso
Os exemplos mostrados.":" eainda houtros quepoderi-
amser citados.t-" apontam para falhas nos diagnsticos clni-
cos das causas de morte, embora haja tambm erros diagnsti-
cos relevantes emautpsias." Levando-se emconta que, emter-
mos gerais, oatestado refeito, pelos meios aqui mencionados,
considerado mais completo - emespecial, quando baseado em
necropsia realizada por patologista experiente elevando emconta
resultados clnicos, radiolgicos elaboratoriais -, pode-se con-
cluir que as estatsticas oficiais de mortalidade apresentam dis-
tores, visto que ora superestimam, ora subestimam as causas
debito.
C. COMO MELHORAR AS NOSSAS
ESTATSTICAS DE MORTALIDADE?
O caminho para melhorar aqualidade das estatsticas de
mortalidade passa, necessariamente, pelo seu uso, omais amplo
possvel. ouso deuma estatstica que mostra asuautilidade e
assuas limitaes, apontando para incorrees aseremsanadas.
Ousurio , antes detudo, umcolaborador empotencial dopro-
dutor das estatsticas. Portanto, facilitar oacesso dousurio ao
dados significa no somente democratizar ouso dainformao.
mas melhorar aprpria qualidade dos dados.
As investigaes comparativas sobre dados de atestados
comos defontes mais precisas, emgeral, apontam para aneces-
sidadedeadoo demedidas queaumentem apreciso dos diag-
nsticos colocados nos atestados debitos, nointuito demelho-
rar aqualidade das estatsticas demortalidade. 12,36 Elas sugerem
pontos especficos ondeosesforos podemser concentrados, tais
como, emexemplos, aincorporao progressiva, ao sistema de
informaes, das reas rurais remotas, eamelhoria dopreenchi-
mento das declaraes. Da, aimportncia depreparar, adequa-
damente, oestudante demedicina para estatarefa" edesensibi-
lizar os mdicos, nointuito devalorizar opreenchimento destes
documentos. Avaliaes peridicas permitem acompanhar os
progressos eatuar junto aos mdicos, ou, especificamente, so-
breaqueles profissionais desade que, commais freqncia, li-
damcomatestados.
Os esclarecimentos adicionais solicitados ao mdico de-
clarante do atestado, como est sendo feito emSo Paulo pelo
pessoal responsvel pelas estatsticas, permitiram reduzir apro-
poro debitos por causas maldefinidas eadesub-registro de
morte materna ededoenas denotificao compulsria, princi-
palmente SIDA (AIDS) emeningite." Mas, no cmputo geral,
formas mais eficazes deaperfeioar aqualidade dasinformaes
demortalidade precisam ser desenvol vidas eincorporadas pr-
tica.
D. INVESTIGAES SOBRE A
MORTALIDADE
Foij assinalado que adeterminao dos nveis demorta-
idadeusualmente feita atravs das estatsticas vitais. Nointui-
odecomplement-Ias, ouquando elas noexistem, promovem-
seestudos especficos para aobteno dos dados necessrios. s
'ezes, apesquisa resume-se areanlise dedados existentes; ou-
:IaS vezes, osistema deinformaes demortalidade constitui-se
empontodepartida parapesquisas oupresta-se como auxliopara
encontrar os pacientes includos emuma investigao.
USO DOS DADOS ROTINEIROS DE MORTAliDADE, EM
INVESTIGAO
Emmuitos pases, j sereconhece aconvenincia defaci-
itar ousodas informaes demortalidade para investigaes re-
tivas situao desade, pois os seus resultados servem para
melhor conhecimento da situao local e, conseqentemente,
xiliamatomada dedecises relativas amedidas aserem apli-
cadasembenefcio dapopulao. Almdisso, prestam-se iden-
jficao depontos falhos nabase dedados existente, oque ser-
epara melhor-Ia.
Exemplo: investigaes noexterior
Nos Estados Unidos, oarquivo debitos detodo opas
milizado eminvestigaes: por exemplo, noperodo 1968-1978,
foramali analisados cerca de21milhes de bitos." A partir de
979, foi criado umsistema nacional computadorizado, conhe-
cidocomo "ndice Nacional debito" (National Death lndex),
~e possibilita arpida identificao do bito, cujos dados so
fomecidos aopesquisador que os solicite. O sistema parece es-
funcionando adequadamente."
Nos pases escandinavos, aidentificao debitos ainda
aisfcil pois todapessoa recebe umnmero, queaacompanha
donascimento aobito. Por isto, ocruzamento deregistros, in-
Mortalidade 121
cluindo odebitos, torna-se tarefa passvel deser efetuada, oque
estimula arealizao decomplexos estudos epidemiolgicos, sem
paralelo emoutros pases.
A OMS coloca disposio dosprofissionais desade, por
meios magnticos," omaterial de que dispe sobre estatsticas
vitais, oqual pode ser imediatamente utilizado emcomparaes
internacionais, jquepadronizado, dentro decertos limites. Por
questes prticas, apenas parte deste material usado empubli-
caes regulares daquela Organizao (para opreparo de suas
sries estatsticas, entre as quais, World Health Statistics Annu-
al eWorld Health Statistics Quarterly). Os dados demortalida-
depor cncer, para numerosos pases eemgrande detalhe, esto
igualmente disponveis.
No Brasil, oacesso mais generalizado computao ele-
trnica temfeito com que arelao de bitos seja armazenada
emcomputador, permitindo arealizao deanlises ereanlises
que fornecem diagnsticos da situao. Emmuitas oportunida-
des, estamesma relao debitos duplicada emfitas ou discos
magnticos, enviados, para anlise einterpretao, apesquisa-
dores no-pertencentes aos ncleos das secretarias estaduais ou
do Ministrio da Sade. A aproximao dos servios com as
universidades tende afazer comqueestes dados, emparte subu-
tilizados, sejam analisados por maior nmero deespecialistas, o
quetambm concorre para oaperfeioamento dosistema oficial
deregistro demortalidade.
Uso dos recenseamentos demogrficos para o
estudo da mortalidade
Os demgrafos estimam amortalidade eoutros indicado-
resdemogrficos, como afecundidade eanatalidade, atravs dos
recenseamentos. Esta mensurao indireta tempelo menos duas
vantagens:
afacilidade de proceder s estimativas - visto os da-
dos j estarem disponveis para anlise, empublicaes diver-
sas ou emdiscos efitas magnticas; oIBGE temfeito estimati-
vas indiretas demortalidade, desde orecenseamento de 1940;
apossibilidade de analisar adistribuio damortalida-
deemrelao avariveis habitualmente no-disponveis emre-
gistros oficiais deestatsticas vitais, como ocaso darenda, mas
que so coletadas por ocasio dorecenseamento."
b) SITUAES QUE J USTIFICAM INVESTIGAES ESPECIAIS
Eisalgumas situaes quejustificam arealizao deinves-
tigaes sobre mortalidade:
adeterminao donvel demortalidade, naregio, quan-
donoexistaminformaes rotineiras confiveis, como ocaso,
por exemplo, dereas rurais;"
adescrio doperfil damortalidade emrelao acaracte-
rsticasdemogrficas, socioeconmicas edeoutranatureza, queno
constamdosatestados debitos ou, quando delesconstam, noso
preenchidas adequadamente; asInvestigaes Interamericanas de
Mortalidade constituem ilustrao deestudos destetipo;5o.51
aquantificao dacobertura ou dapreciso doregistro
oficial debitos; alguns exemplos deestudos deste teor jforam
_ mostrados nopresente captulo;30.38.43
oconhecimento das necessidades edas dificuldades que
aspessoas, emfaseterminal dadoena, tiveramdeenfrentar, bem
122 Epidemiologia
como defatores relacionados comapoca damorte, oquepode
ser til nareorganizao daoferta deservios.P"
ainvestigao sobre oprocesso dadoena, focalizando
principalmente questes deetiologia, deprognstico edos efei-
tos deintervenes.v-"
c) INVESTIGAES SOBRE O PERFIL DA MORTALIDADE
Muitas investigaes sobremortalidade tmsidorealizadas
empraticamente todo oPas, emnvel estadual elocal, comapu-
blicao de seus resultados na literatura especializada. Umdos
principais peridicos brasileiros neste campo aRevista deSa-
dePblica, deSoPaulo, naqual oleitor encontrar muitos arti-
gos sobreascaractersticas damortalidade, alguns dosquais utili-
zados como ilustrao do presente captulo." guisa de exem-
plo, mencionaremos trsinvestigaes demortalidade, denature-
zainternacional, envolvendo pases latino-americanos, comapar-
ticipao doBrasil.
Exemplo: estudos internacionais de mortalidade na
Amrica Latina
A primeira pesquisa sobre mortalidade, coordenada pela
antiga Sociedade das Naes, atual ONU, teve aparticipao de
quatro pases sul-americanos: Brasil, Argentina, Chile eUru-
guai." A investigao versou especificamente sobre mortalida-
deinfantil eenvolveu oito distritos brasileiros, quatro urbanos e
quatro rurais (Quadro 6.16).
Posteriormente, foram realizadas outras duas pesquisas:
asInvestigaes Interamericanas deMortalidade, emadultos,"
no perodo 1962-1964, eemcrianas," 1968-1972, coordena-
das pela Organizao Pari-Americana da Sade. Por serem re-
lativamente recentes, seus resultados so usados como ilustra-
o emdiversas passagens deste livro. Emambas aspesquisas,
houve apreocupao deconfirmar osdados existentes nos ates-
tados e, ainda, colher outros que pudessem confirmar acausa
mortis ou trazer esclarecimentos sobre muitos dos fatores as-
sociados ao bito. No Brasil, as cidades cobertas pela investi-
gao foram So Paulo eRibeiro Preto, quando doestudo das
caractersticas da mortalidade urbana de adultos, eestas mes-
Quadro 6.16 Nveis de mortalidade infantil ecaractersticas
de oito distritos brasileiros, includos no Inqurito da
Sociedade das aes, realizado na dcada de 1930
Mortalidade infantil' Distrito (Estado) Caractersticas
80-119 S-Pao(BA)
BarraMansa(RJ )
Urbano
Rural
120- 159 Sant'Anna(RJ ,
antigoDF)
SantaEfignia(SP)
Urbano
Urbano
160-199 Inhama(RJ ,
antigoDF)
Neves (RJ )
Urbano
Rural
200e+ SantaCruz (RJ )
Piraj-Paripe (BA)
Rural
Rural
'bitos no primeiro ano de vida por 1.000 nascidos vivos.
Fonte: J oo de Barros-Barrete, Mortalidade infantil, causas eremdios de ordem sanitria.
Porto Alegre, Globo, 1938 (nveis de mortalidade estimados da figura da pgina 19do tra-
balho original)."
mas cidades mais o Recife, por ocasio da investigao da
mortalidade na infncia.
Inquritos demogrficos ou de fecundidade
A mortalidade, aolado da fecundidade eda natalidade,
estimada, emmuitas populaes, atravs deinquritos depreva-
lncia, por vezes denominados demogrficos ou defecundidade.
A BEMFAM (Sociedade Civil para oBem-Estar Famili-
ar) j pesquisou oassunto empraticamente todo oPas, e, usan-
doesta metodologia publicou resultados por Unidade daFede-
rao." Nos ltimos anos, metodologia, uniforme foi adotada no
"inqu-rito mundial de fecundidade", posteriormente expandi-
do, recebendo adenominao de "pesquisas demogrficas ede
sade": DHS, emingls, de demographic and health survey.
Dados foram coletados no ano de 1986, emnvel nacional, no
Brasil, eem1991, somente para oNordeste.P'"
Atravs do inqurito, determina-se, para as mulheres de
15anos oumais, onmero defilhos tidos, vivos oumortos, nadata
dereferncia dapesquisa, associando-o acaractersticas demogr-
ficas da famlia, especialmente das mes. Aspecto
adicionais, parteasinformaes sobrenascimentos ebitos, so
includos tambm nacoleta dedados. No mencionado programa
depesquisas demogrficas ede sade,62-64as informaes colhi-
das referem-se aaleitamento materno ealimentao complemen-
tar, cobertura vacinal, morbidade decrianas eusodeservios.
Autpsia verbal
Os inquritos representam uma alternativa para obter da-
dos demortalidade emregies quenodispem deinformaes
rotineiras, como asreas rurais, ou emlocais onde baixa apro-
poro debitos assistidos por mdicos. 65.66 A expresso "autp-
siaverbal" foi proposta para designar atcnica deentrevista es-
truturada comparentes, amigos econhecidos, nointuito de ob-
ter dados sobre bitos, comoobjetivo deconhecer as suas cau-
sas. Ela pode constar dequestionrio sobre determinados sinto-
mas e sinais, que servem para inferir as causas do bito. Esse
processo tende aser mais preciso para os agravos sade que
evoluem por surtos, ou cujos episdios podem ser demarcado.
no tempo, com relativa facilidade, como a meningite, a febre
amarela eas mortes violentas, do que para condies de curso
crnico earrastado, como adoena deChagas. Emconseqn-
cia, apreciso de inquritos recordatrios varia emfuno d
condio investigada.
Exemplo: autpsia verbal
Avaliao realizada nafrica constatou que80%dos resul-
tados obtidos atravs deautpsia verbal, deadultos, coincidiam
com o certificado mdico das causas de morte; apreciso fo
menor embitos decrianas."
d) INVESTIGAES SOBRE FATORES DE RISCO PARA A MORTALIDADE
A maioria dos estudos de mortalidade publicados na
literatura especializada, emespecial no Brasil, decunho de -
critivo: por exemplo, os que mostram ascaractersticas dos bi-
tos infantis ou da mortalidade materna. Somente adistribui
dos bitos estudada nestas pesquisas, sendo os dados depopu-
laoempregados paracalcular osrespectivos coeficientes. Com
nohaformao deoutro grupo para acomparao dos resul-
tados, nopossvel investigar adequadamente osfatores derisc
eos efeitos que, independentemente ou eminterao, eles exer-
cemsobre amortalidade.
As duas maneiras principais derealizar estudos compara-
tivos, ditos "controlados", para investigar os fatores derisco de
mortalidade precoce, so opostas emseus delineamentos meto-
dolgicos: os estudos decoorte edecaso-controle.
As investigaes sobre amortalidade que empregam uma
uoutraforma deabordagem trazemimportantes subsdios para
esclarecer questes etiolgicas, como nos exemplos apresenta-
dosaseguir. Outros aspectos dasade dapopulao podemtam-
bmser investigados comsemelhantes metodologias: por exem-
plo, oimpacto deintervenes. Asrazes para ousodatermino-
logia "coorte" e "caso-controle", assim como as vantagens e
desvantagens decada mtodo, sero explicadas, detalhadamen-
te, nosCaps. 12e13. Aqui abordaremos otemasuperficialmente.
1. ESTUDOS DE COORTE
As pessoas so includas, nesta modalidade de pesquisa,
por terem determinadas caractersticas que se busca relacionar
comamortalidade. So constitudos grupos deindivduos, com
esemumdeterminado fator, acompanhados durante certo tem-
po, de modo adeterminar orisco de bito emcada grupo. Ha-
vendo diferenas nas taxas demortalidade, ofator que est pre-
enteemumgrupo eausente nooutro considerado fator deris-
copara amortalidade. Umproblema, emmuitas pesquisas deste
tipo, oseu longo perodo de durao, oque traz dificuldades
operacionais decerta monta. O sistema deestatsticas vitais de
auxlio inestimvel nestas ocasies.
Exemplo 1: fumo ecncer depulmo
NaInglaterra, emmeados dosculo XX, foi realizado um
estudoprospectivo sobreaassociao entrefumoecncer depul-
mo, emque os pesquisadores contaram com ainfra-estrutura
oficial deregistro debitos, semaqual ainvestigao noteria
idopossvel." Os pesquisadores procuraram conhecer, inicial-
mente, as caractersticas do hbito de fumar dos quase 60 mil
mdicos inscritos no Conselho deMedicina daquele pas, atra-
vs dequestionrio enviado acada um. Obtiveram respostas de
41 mil. O problema de identificar as causas de morte dos que
faleceram nos anos seguintes foi resolvido comaajuda defun-
cionrios dos registros demortalidade, quelocalizavam os ates-
tados debito, quando aprofisso assinalada para ofalecido era
ademdico, eenviavam cpias detodos eles aos pesquisadores.
Osresultados deste estudo clssico sobre etiologia, nos dez pri-
meiros anos dedurao, apontaram para umrisco 32 vezes mai-
or decncer depulmo entre osgrandes fumantes, quando com-
parados aos no-fumantes. Almdisso, osdados mostraram cla-
ramente que os nveis de mortalidade por esta neoplasia eram
dose-dependentes, pois guardavam relao evidente comon-
mero decigarros consumidos por dia.
Exemplo 2: hepatite avrus ehepatocarcinoma
EmTaip, capital deFormosa, umesquema semelhante ao
mencionado para aInglaterra foi implantado para detectar bi-
tos com diagnstico de hepatocarcinorna." Neste estudo, foi
encontrada associao entre hepatite B ecarcinoma do fgado,
por ocasio doseguimento de22.707 chineses, durante umpero-
domdio detrs anos, onde sesabia quemtinha sidoacometido,
ou no, por hepatite a vrus (Quadro 6.17). Mensalmente, os
pesquisadores recebiam listas debitos, queserviam como pon-
todepartida paraaconfirmao diagnstica dacausa mortis. Sem
Mortalidade 123
Quadro 6.17 Mortalidade por carcinoma hepatocelular
primrio, emduas coortes de adultos, de Taip (Formosa),
emrelao presena ou ausncia de antgeno Austrlia
(da hepatite B)
Antgeno Hepatocarcinoma Populao Incidncia'
Austrlia (N.
O
) arisco(N.0) por 100 mil
Sim 40
3.454 1.158
No 1 19.253 5
Total 41 22.707 181
'Incidncia debitos por hepatocarcinoma durante O tempo deinvestigao (mdia 3,3 anos)
Fonte: Beasley RP. Lin CC, Hwang LY &Chien CS. Lancet, 21denovembro de 1981: 1129."
este auxlio para aidentificao decasos individuais, atravs do
sistema oficial de registro, provavelmente, esta pesquisa no
poderia ter sido realizada.
Nos dois exemplos apresentados, sobre fumo ecncer de
pulmo esobre hepatite avrus ehepatocarcinoma, ametodolo-
giaempregada foi decunho prospectivo, mais exatamente, deum
estudo de "coorte". Uma outra possibilidade de investigao
causal, que foi mencionada, de natureza retrospectiva, expli-
cada aseguir.
2. ESTUDOS DE CASO-CONTROLE
A sistemtica deumestudo deste tipo aseguinte: os "ca-
sos" (os bitos) socomparados comos "controles" (por exem-
plo, osvizinhos dos casos) para saber seforamexpostos, nopas-
sado, adeterminados fatores potencialmente causais, demodo a
verificar secontriburam para obito. Havendo diferenas entre
os grupos, quanto aos fatores estudados no passado de casos e
controles, estas diferenas identificam os fatores derisco para a
mortalidade. Entre as vantagens deumestudo decaso-controle,
esto o tamanho da amostra, emgeral menor do que a de um
estudo decoorte, eosresultados seremobtidos mais rapidamente.
Exemplo: fatores derisco para bitos perinatais
Na cidade deNatal, noRio Grande doNorte, foi feito um
estudo decaso-controle, ondeascaractersticas de234natimortos
(oscasos), ocorridos em1984-1986, foramcomparadas comasde
2.555 recm-nascidos (oscontroles), domesmo perodo." Osca-
sosforamidentificados emcinco estabelecimentos desade, que
atendiam cerca de70% dos nascimentos dacidade. Natal conta-
va, napoca, comaproximadamente meio milho dehabitantes e
uma altataxa denatimortalidade: 27 natimortos por 1.000nasci-
dos vivos. As informaes sobre fatores derisco foram obtidas,
emcasos econtroles, por entrevistas ps-natais, antropometria e
reviso depronturios. Osresultados identificaram vrios fatores
derisco: peso baixo dagestante noincio dagravidez (inferior a
50quilos), histria deaborto ou debitos fetais, hbito defumar
emgestantes idosas, cuidados pr-natais inadequados (menos do
quecincoconsultas), complicaes durante agestao, complica-
es durante opartoemalformao congnita. Emtermos desa-
depblica, os fatores quemais seprestavam aintervenes pelo
setor sade, informados pelotamanho dorisco atribuvel, forama
assistncia inadequada aopr-natal eao parto. De posse destas
informaes, os autores concluram que, para reduzir significati-
vamente as taxas de natimortalidade, os esforos deveriam ser
dirigidos melhoria dacobertura edaqualidade dos servios de
pr-natal edeatendimento aoparto.
124 Epidemiologia
Outros exemplos de semelhante abordagem decunho re-
trospectivo sooestudo sobre amortalidade neonatal precoce."
realizado tambm emNatal, noRio Grande doNorte, em1984-
1986; os levados aefeito, emSo Paulo, nos anos 1984-1985/
sobre amortalidade infantil, e, noRiodeJ aneiro, em1986-1987,
sobre amortalidade ealetalidade por pneumonia ediarria, em
crianas.":" Emuma publicao conjunta IBGE-UNICEF, apa-
recemtambm osresultados doemprego destametodologia, para
investigar arelao entre osfatores socioeconmicos eamorta-
lidade infantil, nas regies metropolitanas brasileiras."
v. PRINCIPAIS INDICADORES
At este ponto, foi apresentada uma viso geral das esta-
tsticas demortalidade edeseus usos nareadasade. Uma sn-
tesedosprincipais tipos deindicadores foi tambm mostrada (ver
Quadro 6.1). Nas prximas sees, detalhes adicionais sobreestes
indicadores sero fornecidos, obedecendo aoseguinte roteiro:
A. MORTALIDADE POR IDADE
1. Distribuio damortalidade por faixa etria
2. Coeficiente demortalidade infantil
3. Coeficiente de mortalidade neonatal
4. Coeficiente denatimortalidade
5. Coeficiente demortalidade perinatal
6. Coeficiente de mortalidade pr-escolar (um ano a
quatro anos)
7. Mortalidade proporcional demenores deumano
8. Mortalidade proporcional de50 anos ou mais
9. Curva demortalidade proporcional
10. Indicador quantitativo damortalidade proporcional
B. MORTALIDADE POR CAUSAS
1. Distribuio damortalidade por grupos decausas
2. Coeficiente demortalidade por causas especficas
3. Coeficiente demortalidade materna
4. Mortalidade por causas evitveis
5. Anos potenciais devida perdidos
6. Coeficiente deletal idade
C. RAZES DE MORTALIDADE
D. ESPERANA DE VIDA
A. MORTALIDADE POR IDADE
1. DISTRIBUIO DA MORTALIDADE POR
FAIXA ETRIA, EXPRESSA EM NMEROS
ABSOLUTOS, PROPORES E COEFICIENTES
A distribuio debitos, por grupo etrio, constitui mode-
loextensamente empregado para asistematizao das respecti-
vas estatsticas. Umexemplo j foi apresentado noincio doca-
ptulo (Quadro 6.4). A partir dos dados existentes emquadros
comtal configurao, preparam-se novos indicadores, outros qua-
dros, figuras egrficos, como mostrado nas Figs. 6.3 e6.4.
74
A
interpretao pode ser feita apartir dasimples inspeo dos da-
dos, quemostram sehpredominncia debitos emcrianas 011
velhos, ouemalgumgrupo etrio especfico. Por exemplo, aFig.
6.3 indica que os bitos de menores de 1ano representam im-
portante frao na mortalidade no Distrito Federal, no ano
considerado - cerca deumtero -, aopasso que apopulao
demenores deumano constitui diminuta proporo dapopula-
o, deapenas 3%. O contraste reala aprioridade aser conferi-
daproteo melhor deste grupo etrio.
A escolha das faixas etrias ausar no feita aoacaso, ao
sa-bor dedecises decada profissional de sade, pois, seassim
fosse, haveria grande dificuldade narealizao decomparaes.
A OMS fornece orientao sobre este tpico noprprio manual
daCID. 13 Asagncias governamentais japresentam osdados re-
lativos aos bitos, agrupados emdeterminadas faixas etrias."
2. COEFICIENTE DE MORTALIDADE
INFANTIL
Este , provavelmente, oindicador mais empregado para
medir onvel desadeededesenvolvimento social deumaregio.
Refere-se aos bitos decrianas nascidas vivas efalecidas antes
decompletarem umanodeidade. A mortalidade infantil mede o
risco deumnascido vivo morrer noseu primeiro anodevida.
Exemplo: nveis demortalidade infantil
No Brasil, o coeficiente de mortalidade infantil ainda
elevado; em1980, eradaordem de90bitos por 1.000 nascidos
vivos; em 1990, estimava-se emcerca de 64 bitos por 1.000.
H, noentanto, pases que, mesma poca, alcanaram coeficien-
tes de apenas cinco bitos por 1.000 nascidos vivos, como a
Holanda, aSucia eoJ apo.
EmSan Marino, pas incrustado nas montanhas daregio
central daItlia, comcerca de23 mil habitantes, nofoi consta-
tado nenhum bito infantil em 1984, ano emque ocorreram ali
cerca de300 nascimentos." Mas esta uma situao rara, vista
somente empopulaes de tamanho reduzido. Empopulaes
demaior tamanho, oumesmo emnaes comoSanMarino, desde
queseestenda aobservao dos acontecimentos por vrios anos.
possvel registrar as ocorrncias de bitos de menores de um
ano, devidos aafeces, como determinadas anomalias cong-
nitas, que ainda no podem ser evitadas ou tratadas com oco-
nhecimento eatecnologia hoje disponveis.
Interpretao dos nveis de mortalidade
infantil
A mortalidade infantil deveria ser nula, emtermos ideai .
pois todo bito, na infncia, uma morte prematura. Mas com
poucas excees, como ilustrado para San Marino, aausncia de
bitos de menores de umano noperodo deumano situao
raramente encontrada.
Oscoeficientes demortalidade infantil soclassificados em
baixos, mdios ou altos, emfuno daproximidade ou distncia
de valores j alcanados emsociedades mais desenvolvidas, o
quevaria comotempo. Para estefinal desculo, oscoeficientes
demortalidade infantil abaixo de20por 1.000nascidos vivos so
considerados baixos, constituindo-se meta aser alcanada, ato
final do sculo, pelos pases europeus." Se os coeficientes so
de 50 bitos ou mais por 1.000 nascidos vivos, amortalidade
infantil deve ser considerada elevada: ficar abaixo deste patamar
meta para os povos da Amrica Latina, aser alcanada neste
final de sculo. Emsntese, ainterpretao dos coeficientes de
mortalidade infantil pode ser conduzida conforme as diretrizes
contidas noQuadro 6.18.
1. 800
1. 700
1. 600
1. 500
1. 400
1. 300
1. 200
1. 100
~
~
1. 000
'
!li
900 o
:li
800
::2;
o=>
Z
700
600
500
400
300
200
100
O
O
POPULAO
Mortalidade 125
MORTALIDADE
LEGENDA
c.::J <1ANO
c.::J 1-4 ANOS
5-14 ANOS
c.::J > 15 ANOS E MAIS
Fig. 6.3 Distribuio dapopulao edos bitos por grupo etrio: Distrito Federal, 1978.
Fonte: Figura preparada com dados daSecretaria de Sade do Distrito Federal.
1. 000
900
800
700
rJ )
O
f-
600
i
.'~
500
O
II
400 w
:2'
,=>
z
300
200
100
O
7 8
~--------------------------------- ANOS J
Fig. 6.4 Distribuio dos bitos nainfncia por idade: Distrito Federal, 1978,
Fonte: Figura preparada com dados daSecretaria de Sade do Distrito Federal.
2 3
800 400
rJ )
O
f-
700 i 300
,O
600 ..~ 200
rJ )
O
II
f-
500
w
100
i :2'
'O
,=>
+~
z
400
O
O
II
W
300
:2'
,=>
z
200
100
O
O
v
SEMANAS
(QUATRO PRIMEIRAS SEMANAS DE VIDA)
2 3 4 5 6
~---------DIAS --------~
(PRIMEIRA SEMANA DE VIDA)
9 10 11 <2828-59 2
~~~A_----------------------------------~
DIAS
3 8
MESES
(PRIMEIRO ANO DE VIDA)
4 5 6 9 10 11 12 13 14
126 Epidemiologia
Quadro 6.18 Interpretao do coeficiente de mortalidade
infantil
Mortalidade infantil' Interpretao
50 ou mais
20-49
abaixo de20
Alta
Mdia
Baixa
"'Nmero de bitos, por 1.000 nascidos vivos.
A QUALIDADE DA INFORMAO
A obteno deumcoeficiente demortalidade infantil que
reflita corretamente oqueocorre napopulao exige acompleta
enumerao dos bitos infantis. Neste particular, os principais
problemas esto relacionados aosub-regstro desses bitos, seja
porque no foram registrados emnenhum cartrio, seja porque
houve distores noseu registro, relacionadas incluso ou ex-
cluso errneas dos bitos, por questes delocal deresidncia.
O coeficiente pode tambm ser afetado por erros na contagem
denascidos vivos; emgeral, por sub-registro denascimentos de
residentes epor incluso de nascimentos de crianas no-resi-
dentes nalocalidade.
Subdiviso em perodos
conveniente dividir-se emfases o perodo que vai da
concepo aofinal doprimeiro ano devida, para melhor inves-
tigar aincidncia dos bitos, pois os riscos demorrer no esto
igualmente distribudos noperodo (Fig. 6.5).
OS BITOS NEONATAIS X
PS-NEONATAIS
clssico dividir o primeiro ano de vida em dois pe-
rodos:
"neonatal" ou"infantil precoce", correspondente squa-
troprimeiras semanas devida;
"ps-neonatal" ou "infantil tardio", referente aopero-
dorestante doprimeiro ano.
No incio da vida extra-uterina, correspondente aopero-
doneonatal, sobressaem, namorbimortalidade, as repercusses
das agresses sofridas pelo feto, durante avida intra-uterina, e
tambm das condies doparto. Nesta fase, asprincipais causas
debito sodotipo "endgeno", representadas pelas anomalias
congnitas eafeces perinatais, enquanto que, noperodo ps-
neonatal, predominam asdenatureza ambiental esocial, chama-
das de "exgenas", como as gastroenterites, as infeces respi-
ratrias eam-nutrio protico-calrica.
Nas sociedades mais desenvolvidas, osbitos neonatais so
largamente predominantes, enquanto nas regies mais atrasadas
os bitos doperodo ps-neonatal representam amaior propor-
o damortalidade infantil. Assim, arelao entre os dois seg-
mentos, aproporo debitos neonatais emrelao aosps-neo-
natais, servedeindicador indireto dascondies sanitrias deuma
regio.
CONCEPO
22 semanas
de gestao
Perodo
ps-neonatal
(ou infantil
tardio)
>- Perodo perinatal
PARTO O
7 dias
Perodo
neonatal
I--,p:.;"re-=-c:..:o:...:c..:.e_ -I
I
-"
14dias
Perodo
neonatal
tardio
Perodo
neonatal
(ou infantil
precoce)
21 dias
Primeiro
ano
de vida
(Perod
infantil
28dias
PRIMEIRO
ANIVERSRIO
Fig. 6.5 Representao da durao dos perodos perinatal, neona-
tal einfantil.
Exemplo: mortalidade infantil emRibeiro Preto, So
Paulo eRecife
Na Investigao Interamericana deMortalidade (Quadr
6.19), ocoeficiente demortalidade infantil, em1969, foi de52.6
por 1.000 emRibeiro Preto, de65,1por 1.000nacidade deSo
Paulo, ede91,2 por 1.000, noRecife. A proporo damortalida-
deinfantil, devida abitos ps-neonatais, ascendeu a46% emRi-
beiro Preto, a48% nacidade deSo Paulo, ea61%noRecife.
Nesta ltima cidade, mais doquenas outras duas, os indicadore
confirmam as condies sanitrias inadequadas eapontam para
aimportncia dos determinantes sociais eambientais, noperfil
damortalidade.
Emgeral, os rpidos decrscimos damortalidade infantil se
dopor reduodosbitosnosegmento infantil tardio. Asinterven-
essimples, dealtaefetividadeebaixocusto, comoousoemmas-
sadossaisparahidrataooral emcasosdediarria, fazemdiminuir
ocomponente infantil tardiodamortalidade rapidamente. J aredu-
odamortalidade noperodoinfantil precoce, ouneonatal, mais
difcil deserconsegui da, poisdependedemedidas demaisaltoeu -
to, como amelhoria naqualidade dos servios desade.
Quadro 6.19 Coeficientes de mortalidade na infncia, por
idade, nas cidades de Ribeiro Preto, SoPaulo eRecife, em
1969: segundo os dados da Investigao Interamericana de
Mortaldade
Idade Ribeiro Preto So Paulo Recife
Perinatal 42,0
Infantil (menores
deumano) 52,6 65,1 91,2
_.eonatal (menores
de28 dias) 28,2 33,7 35,3
_.eonatal precoce
(zero aseis dias) 21,5 20,3 25,3
_ r eonatal tardia
sete a27 dias) 6,7 13,3 10,0
Ps-neonata1
(28 dias-ll meses) 24,3 31,5 55,9
Pr-escolar
(umaquatro anos) 2,6 2,8 9,0
-
te: Rui Laurenti, Boletn de IaOficina Sanitaria Panamericana 1977; 82(4):344-360
76
3. COEFICIENTE DE MORTALIDADE NEONATAL
operodo neonatal compreende asquatro primeiras sema-
nas de vida extra-uterina. O coeficiente de mortalidade neona-
tal, portanto, indica orisco deuma criana nascida viva morrer
nos primeiros 28 dias devida.
Subdiviso do perodo neonatal
tambm conveniente subdividir este perodo em:
neonatal precoce, correspondente primeira semana de
vida(168 horas devida);
neonatal tardio, correspondente strs semanas seguin-
es- ou seja, asegunda, aterceira eaquarta semanas devida
'Fig.6.5).
naprimeira semana que ascausas demorbidade ligadas
gestao eaoparto surgem commaior intensidade. No pero-
doneonatal tardio, as causas ambientais j comeam aaparecer
ommaior freqncia nas estatsticas, expressas pelas infeces,
principalmente respiratrias egastrintestinais.
Exemplo 1: mortalidade na infncia no Distrito Fede-
ral
Osbitos demenores deumanorepresentam amaior pro-
poro namortalidade dacriana (Figs. 6.3 e6.4). As primeiras
quatro semanas devida concentram amaioria dos bitos dopri-
meiroano. Restringindo-se aobservao aestas quatro semanas
devida, verifica-se que naprimeira delas que predominam os
bitos, concentrados fortemente noprimeiro dia devida.
Exemplo 2: mortalidade nainfncia emsociedades de-
senvolvidas
Nas sociedades desenvolvidas, a mortalidade neonatal,
especialmente aneonatal precoce, concentra amaioria dos bi-
tosinfantis, por fatores j mencionados: dificuldade deevitar e
tratar determinadas condies incidentes norecm-nascido, alia- _
daimportncia, relativamente reduzida, dos determinantes so-
ciais, noperfil damortalidade infantiL
Mortalidade 127
4. COEFICIENTE DE NATIMORTAIIDADE
Tradicionalmente soconsiderados "natirnortos" ou "nas-
cidos mortos" as perdas fetais que ocorrem apartir da 28a. se-
mana de gestao, ou emque oconcepto tempeso aoredor de
LODO gramas ecerca de 35 emde comprimento. Na frmula
correspondente, colocam-se, no numerador, o nmero de nati-
mortos noperodo e, nodenominador, osnatimortos somados aos
nascidos vivos, no mesmo perodo.
A comparabilidade deste indicador pode ser questionvel,
j que as definies de natimorto diferem consoante s pocas
eaospases. Nopassado, incluam-se osbitos fetais degestaes
com20ou mais semanas (fetos pesando cerca de500 gramas) e,
emmuitos pases, istoainda acontece. Htambm oproblema da
preciso dadeterminao daidade gestacional, reconhecidamen-
tefalhaemmuitas ocasies, edosub-registro dobito fetal, mais
elevado doqueodosub-registro debitos denascidos vivos.
5. COEFICIENTE DE MORTALIDADE PERlNATAL
Este coeficiente muito utilizado por obstetras eneonato-
logistas, pois refere-se aos bitos ocorridos umpouco antes,
durante elogo aps oparto. Ele inclui os natimortos eas crian-
asnascidas vivas, masfalecidas naprimeira semana devida(Fig.
6.5). A partir daDcima Reviso daCID, adurao doperodo
perinatal passou ater incio em22 semanas completas degesta-
o- eno28 semanas degestao, como at ento eraconsi-
derado.
Osfatores queinfluenciam obito noperodo perinatal so
semelhantes aos do neonatal precoce, ou seja, so as causas li-
gadas gestao eaoparto, mas diferem dos que ocorrem aps
aprimeira semana de vida. Como o indicador engloba bitos
fetais einfantis naprimeira semana devida, evita-se oproblema
deelucidar seoconcepto nasceu jmorto oumorreu logo aps o
nascimento, oque , s vezes, ponto de controvrsias. A parte
mais frgil deste indicador adeterminao donmero denati-
mortos, visto ser oseu sub-registro proporcionalmente mais ele-
vado doque osub-registro debitos denascidos vivos, comoj
mencionado.
6. COEFICIENTE DE MORTALIDADE PR-
ESCOLAR (UM A QUATRO ANOS)
A mortalidade pr-escolar temsido postulada como indi-
cador doestado nutricional dapopulao edonvel socioecon-
mico, demaneira mais ampla; desta forma, temumsignificado
prximo aodamortalidade infantil tardia.
Exemplo: mortalidade pr-escolar emRibeiro Preto,
So Paulo eRecife
O coeficiente demortalidade pr-escolar emRecife, veri-
ficado durante aInvestigao Interamericana deMortalidade, foi
denove bitos por 1.000, mais detrs vezes superior aoencon-
trado emRibeiro Preto eSo Paulo, respectivamente, 2,6 e2,8
por 1.000 (Quadro 6.19).
7. MORTALIDADE PROPORCIONAL DE
MENORES DE UM ANO
A proporo debitosdecrianas menores deumano(oude
menores decincoanos), emrelao aototal debitos, umaforma
muitoutilizada deexpresso damortalidade (Quadro 6.20). Tema
128 Epidemiologia
Quadro 6.20 Alguns indicadores de sade baseados na mortalidade proporcional por idade, nas
capitais brasileiras, segundo grandes regies - Brasil, 1980
Mortalidade Mortalidade Indicador
proporcional proporcional de de
Regies de <um ano * 50 anos emais * Guedes **
Norte 33,0 35,9 - 2,8
Nordeste
33,l
40,1 0,3
Sudeste 17,8 56,4 14,2
Sul 16,6 58,2 15,8
Centro-Oeste 20,3
45,4
5,8
Brasil 22,7 50,7 9,4
* Em relao ao total de bitos, excludos os de idade ignorada.
*'Ver texto para adefinio do indicador de Guedes.
Fonte: Ministrio da Sade, Estatstica de mortalidade: Brasil, 1980. Segundo Marilisa BA Barros, Revista de Sade Pblica (SP) 1984; 18(2): 129-"
vantagem da simplicidade edeapresentar altacorrelao comas
condies sociais, oqueaposicionacomoumbomindicador indire-
todascondies sanitrias. Asregiesemdesenvolvimento apresen-
tamgrandeproporo debitos decrianas destes grupos etrios.
Exemplo: mortalidade proporcional demenores deum
ano emcapitais brasileiras
NoBrasil, ascapitais dasregies Norte eNordeste apresen-
tamvalores maiselevados demortalidade proporcional demenores
deumano, emcomparao comasregies Sul eSudeste, es-tas de
maior desenvolvimento socioeconmico, enquantoascapi-tais situ-
adasnaregioCentro-Oeste estoemposio intermediria.
8. MORTALIDADE PROPORCIONAL DE 50 ANOS
OU MAIS (INDICADOR DE SWAROOP-UEMURA)
A proporo debitos depessoas de50anosoumais, emre-
laoaototal debitos, outroindicador muitousado(Quadro6.20).
O seu significado oinverso doanterior, vistoqueasregies mais
desenvolvidas apresentamaltosvalores paraesteindicador.
9. CURVA DE MORTALIDADE PROPORCIONAL
Uma maneira especial deagrupar asidades, paraconstruir
curvas demortalidade proporcional, denominada "indicador de
Nelson Moraes", muito usada no Brasil, com afinalidade de
comparar regies ou acompanhar aevoluo damortalidade, em
dada populao."
Construo da curva de mortalidade
proporcional
A distribuio dos bitos feita emcinco grupos etrios:
1. bitos infantis, 2. pr-escolares, 3. escolares eadolescentes,
4. adultos jovens e5. adultos demeia-idade evelhos.
Os valores percentuais correspondentes acada uma das
faixas etrias so colocados emgrfico. O formato dacurva in-
dicaonvel sanitrio daregio, quepodeser classificado, segundo
Nelson Moraes, sanitarista brasileiro que aprops, emquatro
tipos: 1. muito baixo; 2. baixo; 3. regular; 4. elevado (Fig. 6.6).:
emtermos aproximados, asquatro curvas-padro assinaladas tm,
respectivamente, aforma deN, J ota invertido, V eJ ota.
Exemplo: curvademortalidadeproporcional emSoPaulo
A curva demortalidade proporcional aponta, para omuni-
cpiodeSoPaulo, umnvel desademuitobaixoem1894, baixo
em1934 eregular em1967.
79
Limitaes da curva de mortalidade
proporcional
Emque pesem asimplicidade eaj demonstrada utilida-
de da curva de mortalidade proporcional, que no sedestina
"sintonia fina" das diferentes situaes, elaapresenta alguns in-
convenientes, emdecorrncia denoser expressa numericamen-
80%
60
40
20
o
\
\
\
\
\
\
TIP04
<1
TIP03
TIPO 1
TIP02
1-4 5-19 20-49 50+
IDADE (ANOS)
NVEL DE SADE TIPO DE CURVA
4
3
2
1
Elevado
Regular
Baixo
Muito Baixo
Fig. 6.6 Quatro tipos-padro de curvas de mortalidade proporcio-
nal eseus significados em termos de nveis de sade dapopulao.
Fonte: Adaptado de Nelson LAMoraes, Revista do Servio de Sade
Pblica CRD1959; 10:403-497.7
8
Quadro 6.21 Clculo do indicador de Guedes (quantificao
damortalidade proporcional por idade) para o Distrito
Federal, em 1980
Distribuio
Idade percentual de bitos Peso Clculos
(anos) (1) (2) (1) x (2)
<1 28,8 -4 - 115,2
1-4 4,9 -2 9,8
5-19 6,2 - 1 6,2
20-49 26,1 -3 78,3
50e+ 33,9 +5 +169,5
TOTAL 99,9 - 40,0*
*Indicador de Guedes =- 40/IO =- 4
te. Existe asubjetividade nainterpretao dogrfico enemsem-
prefcil enquadr-lo emuma das curvas-padro. tambm di-
fcil interpretar pequenas diferenas entre regies, ou de uma
mesma localidade, comopassar dotempo. Para contornar esta
dificuldade, foi proposta uma forma de quantificar acurva de
mortalidade proporcional, detalhada aseguir.
10. INDICADOR QUANTITATIVO DA
MORTALIDADE PROPORCIONAL
Estaforma demensurao damortalidade, tambm conhe-
idacomo "indicador deGuedes", toma por base asmesmas fai-
xas etrias utilizadas noindicador deNelson Moraes." Atravs
deumsistema deponderao, chega-se aumnico nmero, que
resume amortalidade dapopulao.
Construo do indicador
Multiplica-se aporcentagem debitos decada faixa etria
por umdeterminado valor, varivel para cada faixa etria, so-
mam-se os resultados edivide-se ototal por 10. A escala resul-
tantecompreende valores que vo de40 pontos negativos aum
mximo de50pontos positivos.
Exemplo: quantificao damortalidade proporcional
O Quadro 6.21 ilustra oclculo para oDistrito Federal,
em1980: oresultado foi umvalor negativo (menos 4).
Mortalidade 129
Segundo avaliao feita nomunicpio de SoPaulo, oin-
dicador foi julgado suficientemente sensvel para detectar mu-
danas nopadro dacurva epermitir, commaior facilidade, em
contraste comacurva demortalidade proporcional, hierarquizar
localidades quanto aonvel desade. NoQuadro 6.22, esto trs
indicadores para SoPaulo, emdiferentes momentos, etambm
para Estados Unidos, Sua eSucia, ilustrando aestreita corre-
lao existente entre os indicadores.
Vantagens
Visto ser expresso numericamente oindicador emques-
to, facilita, emmuitos casos, ainterpretao das situaes in-
vestigadas, quando comparado curvademortalidade proporcio-
nal. Este indicador, assim como todos os que se baseiam na
mortalidade proporcional, temavantagem dedispensar dados de
populao, oque resulta emclculos rpidos, semnecessidade
de atualizaes peridicas, como ocorre com os coeficientes,
recalculados medida que so conhecidas informaes mais
precisas sobre apopulao.
Limitaes
A mortalidade proporcional, qualquer que seja asua for-
ma de expresso, influenciada pela estrutura demogrfica da
populao. Nos locais compequena proporo de velhos, tam-
bmhaver, relativamente, menor nmero de bitos neste seg-
mento populacional. Emregies que recebem grande quantida-
dedemigrantes, poder haver aumento debitos deadultos jo-
vens, simplesmente porque oefetivo populacional nestas faixas
etrias grande. Estas situaes sodedifcil consignao, sem
oconhecimento detalhado dapopulao.
Uma dificuldade incidente na interpretao do indicador
deGuedes, naforma proposta, decorre daescala de seus poss-
veis valores, que variam de "menos 40" a"mais 50". Umarti-
fcio, explicado numericamente no Quadro 6.23, permite faz-
10oscilar, como umcoeficiente decorrelao, entre "menos 1"
e"mais 1". Quanto mais prximo a"mais I", melhor asitua-
o de sade. Sugesto prtica de interpretao dos resultados
acompanha os clculos, norodap doQuadro 6.23. Por esta for-
madeclculo, oIndicador deGuedes para oDistrito Federal, em
1980, passa aser "menos 0,11", considerado umnvel baixo de
sade.
Quadro 6.22 Comparao de alguns indicadores de sade emSoPaulo, Estados Unidos,
Sua eSucia
Mortalidade Nvel de sade Indicador
proporcional de (curva de de
Local (ano) 50 anos ou mais Nelson Moraes) Guedes
So Paulo (1894) 11,4 Muito baixo - 20,6
So Paulo (1934) 28,7 Baixo
- 7,4
So Paulo (1967) 46,9 Regular + 6,5
Estados Unidos (1950) 74,3 Elevado +29,2
Sua (1950) 79,9 Elevado +33,9
Sucia (1950) 82,7 Elevado +36,1
Os dados de So Paulo referem-se ao municpio.
Fonte: Dados selecionados de J os da S Guedes &Marilda L da S Guedes, Revista de Sade Pblica (SP) 1973; 7: 106
79
130 Epidemiologia
Quadro 6.23 Alternativa para o clculo do Indicador de Guedes (quantificao da
mortalidade proporcional por idade):* ilustrao com os dados do Distrito Federal,
em 1980 (constantes do Quadro 6.21)
Distribuio
Idade percentual de bitos Peso Clculos Valores de
(anos) (1) ( 2) (1) x ( 2) "a" e "b" **
<1 28,8
-4 - 115,2
}
1-4 4,9
-2 9,8 - 209,5 ="a"
5-19 6,2 - 1 6,2
20-49 26,1 -3 78,3
50 e+ 33,9 +5 +169,5 +169,5 ="b"
TOTAL 99,9
- 40,0
**Frmula:
'Alternativa declculo: modificaonoindicadorparafaz-lovariarentre"menos I"(piornvel desade) e"mais I"(melhornvel de
sade).
b+a 169,5+(-209,5)
b - a 169,5- (- 209,5)
- 40 -40
--- =- 0,1055=- 0,11
379 169,5+209,5
sendo: "a" = somatriodosvaloresnegativosparaasfaixasetrias<I, 1-4,5-19e20-49anos.
"b" = valor paraafaixaetria50anosoumais.
Interpretaodonvel desade:
Muitobaixo - 1,00
Baixo - 0,50
Regular O
Elevado +0,51
a - 0,51
a - 0,01
a + 0,50
a + 1,00
B. MORTALIDADE POR CAUSAS
1. DISTRIBUIO DA MORTALIDADE POR
GRUPOS DE CAUSAS(EXPRESSA EM
NMEROS ABSOLUTOS, PROPORES E
COEFICIENTES)
omodo mais simples de representar amortalidade por
causas consiste emdistribu-Ia segundo os cinco ou seis grupos
emqueocorre maior nmero debitos (Quadro 6.24). A separa-
o por sexo mantida, visto haver grande diferena no perfil
demortalidade entre homens emulheres. Osgrandes grupos so
formados segundo disposio existente na Classificao Inter-
nacional deDoenas, aqual contm instrues decomo agrupar
categorias debitos.
conveniente informar as causas maldefinidas de bito,
especialmente quando alcanam nmeros significativos. As de-
nominaes dos grupos no Quadro 6.24 j indicam as doenas
queestoneleincludas, como infecciosas eparasitrias, neopl-
sicas, cardiovasculares erespiratrias. As duas outras assinala-
das nomesmo quadro so comentadas aseguir:
Causas perinatais
Referem-se abitos cujas causas originaram-se noperodo
perinatal independente dequando amorte sedeu. No confundir
causas perinatais commortalidade perinatal. Essa diz respeito
organizao dos bitos por idade. A quantificao das causas pe-
rinatais, por suavez, feitapelos diagnsticos dacausa mortis co~-
respondentes aumdos captulos daCID, denominado "algumas
afeces originadas noperodo perinatal", Nesse grupo esto, en-
tre outras, aprematuridade, ahipxia intra-uterina, aasfixia ao
nascer eotraumatismo ocorrido durante onascimento.
Causas externas
Englobam os homicdios, os suicdios eos acidentes. a
categoriadasmortes no-naturais (verFig. 6.2, declarao debito.
Parte V). Ela inclui, grosso modo, as condies que tmcomo
causa bsica uma violncia exterior, ainda que auto-infli-gida.
Quadro 6.24 Distribuio da mortalidade por grupo de
causas, no sexo masculino, no Distrito Federal, em 1980,
expressa sob aforma de nmeros absolutos, propores e
coeficientes
Nmero de Distribuio Coeficientes por
Grupo de Causas* bitos percentual 100 mil habitantes
Infecciosas e 420 13,0 73,2
Parasitrias
Neoplasias 244 7,6 42,5
Cardiovasculares 570 17,7 99,4
Respiratrias 395 12,3 68,8
Perinatais 432 13,4 75,3
Externas 671 20,9 117,0
Demais causas 428 13,3 74,6
Maldefinidas 58 1,8 10,1
TOTAL 3218 100,0 560,9
'Segundo aNonaRevisodaClassificaoInternacional deDoenas
Nmerodehabitantesdosexomasculino, noDF, em1980:573.724
Fonte: MinistriodaSade,Estatsticasdemortalidade, 1980elBGE, CensoDemogrfico.
1980.
MENORES DE UM ANO
0=1.616
P =31.425
Mortalidade 131
1-4 ANOS
5-14 ANOS
0=173
P =244.462 0=260
P =105.767
LEGENDA
~ - PERINATAIS
- INFECCIOSAS E PARASITRIAS
a-RESPIRATRIAS
_ - CONGNITAS
nmm - ACIDENTES
~ - NEOPLASIAS
D-DEMAIS
W-NMERO MDIO ANUAL DE BITOS POR IDADE
W-POPULAO POR IDADE, 1978
Fig. 6.7 Distribuio das principais causas de bito nainfncia por grupo etrio: Distrito Federal, 1977-1978.
Fonte: Figura preparada com dados daSecretaria de Sade do Distrito Federal.
Interpretao
Nas reas economicamente pouco desenvolvidas, alta a
incidncia de doenas infecciosas eparasitrias, bem como de
afeces perinatais, emsuagrande maioria, evitveis ou redut-
veispela aplicao datecnologia desade disponvel. Nas socie-
dades mais desenvolvidas, predominam asafeces crnico-de-
generativas, especialmente asdenatureza cardiovascular eneo-
plsica. A simples observao das estatsticas alusivas aos gran-
desgrupos decausas debito muito utilizada para avaliar pro-
gressos noacompanhamento dasade dapopulao eparaorien-
tar adireo das pesquisas mdicas prioritrias. A partir dadis-
tribuio de bitos, emquadros, preparam-se outras formas de
apresentao dedados, das quais aFig. 6.7 exemplo."
2. COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR
CAUSAS ESPECFICAS
Oscoeficientes especficos demortalidade, por uma deter-
minada afeco, so utilizados para estimar a importncia da
afeco nacomunidade epara comparaes geogrficas outem-
porais: por exemplo, sobre tuberculose (no Capo8), doena de
Chagas,SO,81 diabetes+" edoenas cerebrovasculares.s'-"
Ousodecoeficientes especficos demortalidade, por cau-
a, deveser cuidadoso. Naverdade, asquestes referentes qua- -
lidade dos dados e abrangncia do sistema de informaes
de mortalidade devem sempre ser levadas emconta, emqual-
quer estatstica; mas na anlise de causas isoladas que estes
aspectos adquirem particular relevncia. O conhecimento ade-
quado das fontes de dados ede todo osistema de informaes
sobre mortalidade que permite aferir aefetiva representativi-
dade das informaes sobre determinadas causas de bito. Por
isto, comum o uso de grupos amplos de causas, como o das
doenas infecciosas intestinais eo das doenas isqumicas do
corao, emlugar decausas isoladas, dotipo shigelose einfarto
agudo do miocrdio. Emgeral, os especialistas so muito pru-
dentes nas concluses resultantes deanlise deinformaes so-
breuma determinada doena, como causa debito, quando elas
provm do sistema deestatsticas vitais, pois os respectivos re-
sultados podem conter vcios deaferio, cuja magnitude dif-
cil deavaliar.
3. COEFICIENTE DE MORTALIDADE MATERNA
A mortematerna umaperdaevitvel. considerado morte
materna obito demulher emidade frtil devido acomplicaes
da gestao, do parto edo puerprio (ver glossrio no final do
captulo, para detalhes sobre este conceito).
O coeficiente demortalidade materna relaciona onme-
ro de mortes maternas ao nmero de nascidos vivos, em um
dado local, emumdeterminado intervalo detempo. Este indi-
cador, como tantos outros que se baseiam nas causas apostas
ematestados de bito, deve ser aceito com reservas, emvista
132 Epidemiologia
da presen-a de sub-registro, no caso, das mortes maternas. 85
Mesmo comesta possibilidade deerro, trata-se deumexcelen-
teindicador.
Altas taxas demortalidade materna refletem obaixo nvel
das condies de sade da mulher." A presena de bitos ma-
ternos empregada como "sentinela", para indicar qualidade
deficiente dos cuidados oferecidos populao."
At algumas dcadas atrs, no importa opas, este coe-
ficiente era muito elevado, sendo as causas principais atoxe-
mia, ahemorragia easepticemia. Nos Estados Unidos, no co-
meo dosculo XX, por exemplo, ataxa demortalidade mater-
naeradeumbito para 100nascidos vivos, figura esta que, nos
anos 90, diminuiu para umbito por 20 mil nascidos vivos (ou
cinco por 100mil). Na cidade de San Francisco (EUA), dados
para opero-do 1962-1964, reunidos por ocasio da Investiga-
oInteramericana deMortalidade," apontaram para uma taxa
de 1,1bito materno por 10mil nascidos vivos. As maiores ta-
xas encontradas nacitada investigao foram emSantiago do
Chile (31,6 bitos), Cli, na Colmbia (21,8 bitos), eCida-
de do Mxico (17,2 bitos por 10mil nascidos vivos): portan-
to, taxas 15a30vezes maiores doqueasdacidade deSan Fran-
cisco.
Nestes pases, como no Brasil, houve um notvel de-
crscimo nas taxas, embora elas ainda sejam relativamente al-
tas.
86
,88.91
Exemplo: mortalidade materna no Brasil
NoEstado deSoPaulo, ocoeficiente erade 15bitos, em
1960, edecresceu para cinco bitos maternos por 10mil nasci-
dos vivos, em1990.
89
No Estado do Rio de J aneiro, no perodo 1977-1987, o
coeficiente demortalidade materna mostrou tendncia decrescen-
te, variando de 11acinco mortes maternas por 10mil nascidos
vivos."?
NoEstado doParan, noanode 1991, ocoeficiente foi de
10mortes maternas por 10 mil nascidos vivos." Neste Estado
funcionam "comits de morte materna", responsveis pela in-
vestigao de cada bito de mulher emidade frtil, atravs de
anlise de pronturios eentrevistas com mdicos efamiliares.
Trata-se deuma estratgia para melhorar asinformaes sobre a
mortalidade materna e, assim, atuar comconhecimentos adequa-
dos dasituao local. Das 171mortes maternas obsttricas iden-
tificadas atravs dos comits, no ano de 1991, apenas 84 esta-
vamdeclaradas noatestado debito original: oque significa um
bitomaterno registrado paraumno-registrado. Portanto, ataxa
corrigida passou aser odobro dataxa oficial. EmSoPaulo, em
investigao realizada em 1986, chegou-se aesta mesma con-
cluso: ouseja, aproximadamente 50%desubnotificao." Nesse
Estado tambm funciona um"comit deestudo epreveno de
mortes maternas", encarrega-do dainvestigao dos atestados de
bitos demulheres de 10a49 anos deidade," oquetende ame-
lhorar aqualidade dainformao.
As causas maternas podem ser diretas eindiretas (ver de-
finies no glossrio do final do captulo). Na investigao de
cada bito, realizada pelos comits demorte materna doEstado
doParan, em 1991, foi encontrada aseguinte distribuio das
171mortes maternas: 143por causas obsttricas diretas e28 por
causas obsttricas indiretas." As principais causas dos bitos
maternos obsttricos diretos foram hipertenso, hemorragia, in-
feco eaborto. Das causas obsttricas indiretas, predominaram
as cardiopatias, principalmente as valvulares.
4. MORTALIDADE POR CAUSAS
EVITVEIS
Emlocais onde o sistema de informao sobre as causa
de bito suficientemente confivel, edesde que devidamente
consideradas as restries aqui apontadas, possvel dispor o
dados demortalidade emrelao acausas potencialmente evit-
veis ou suscetveis dereduo ou eliminao, atravs dos diver-
sos instrumentos resolutivos do sistema de sade. Este tipo de
anlise, queutiliza oconceito demorte "evitvel" ou "prematu-
ra", pode fornecer valiosas informaes para as autoridades sa-
nitrias, permitindo-lhes acompanhar os progressos alcanado
eavaliar odesempenho do sistema desade.92,93
Existem muitas propostas delistas decausas segundo cri-
trios de evitabilidade. Uma delas aparece empublicao do
Ministrio daSade." Humaoutra utilizada anvel internacio-
nal que inclui as causas de bito potencialmente evitveis por
intervenes dosistema desade. Ela foi proposta comafinali-
dadedeavaliar aqualidade daassistncia prestada sade dapo-
pulao, funcionando comumindicador negativo daqualidade
dos servios.87,94.98Tal abordagem baseia-se emque possvel
elaborar uma lista dedoenas queraramente ou nunca deveriam
evoluir para incapacidade ou bitos. Regies com nmero ex-
cessivo de tais bitos evitveis poderiam estar oferecendo cui-
dados mdicos dequalidade inferior.
Exemplo: bitos evitveis na Sucia
Avaliao realizada noperodo 1975-1984,87nas idades de
zero a64anos, baseada nos atestados debito eemuma lista de
causas demorte potencialmente evitveis," apontou para cerc
de20% debitos evitveis.
Mesmo empases do Primeiro Mundo, embora muito j
setenha avanado, hgrande variao noemprego desta meto-
dologia, oque dificulta acomparao deresultados." Ressalte-
setambm que, embora uma causa debito possa ser classifica-
dacomo potencialmente evitvel, no sepode inferir que todo:
osbitos imputados quela causa pudessem ter sidoevitados pela
atuao dos servios desade.
O critrio deevitabilidade pode ser empregado para um
nica causa demorte, como sefaz comos bitos maternos.
Exemplo: bitos maternos evitveis noParan
O funcionamento decomits demorte materna noEstad
doParan permitiu identificar 171mortes maternas obsttricas
em1991,91As investigaes decada bito informaram que 8 5C:
deles eram evitveis: ou seja, aproximadamente quatro mortes
evitveis emcada cinco bitos maternos. As responsabilidad -
foram assim distribudas: 44% para os profissionais da sade,
23% imputados prpria mulher (por no aceitar ou no seguir
corretamente asorientaes mdicas ouprocurar tardiamente
servios de sade), 11%por falhas administrativas do hospital
(falta dehemoderivados, deremdios, denormas deatendimen-
toadequadas) e9%scondies sociais queimpediram apacien-
tedeter acesso aos servios.
5. ANOS POTENCIAIS DE VIDA PERDIDOS
O indicador "anos potenciais de vida perdidos" (APVP
traduz onmero deanos queuma pessoa, morta prematuramen-
Quadro 6.25 Anos potenciais de vida perdidos, expressos
emporcentagem, segundo causas selecionadas - Fortaleza
(Cear), 1978-1980
Causas Masculino Feminino
Doenas infecciosas 6,8 9,3
intestinais (001-009)
Cncer (140-208) 5,3 10,4
Doenas isqumicas do
2,4
1,1
corao (410-414)
Outras doenas do corao 2,9 3,1
(415-429)
Doenas cerebrovasculares 2,6 3,5
(430-438)
Outras doenas do aparelhos 6,8 10,7
respiratrio (466, 480-519)
Doenas do aparelho 5,5 2,7
digestivo (520-579)
Violncias (E800-E999) 34,4 11,6
Outras causas 18,8 25,5
bitos semassistncia mdica 13,6 22,3
) =Cdigos da Classificao Internacional de Doenas. Oitava Reviso. 1975.
Fonte: Marcelo GC da Silva. Revista de Sade Pblica (SP) 1984; 18(2): 114
101

te, poderia ter vivido.


99

IOO
Quanto mais elevado for oindicador,
pior asituao.
Forma de computao do indicador
Umlimite deidade estabelecido, para termo derefern-
cia: 65anos (por vezes 70anos), abaixo doqual amorte consi-
deradaprematura. Utilizando-se 65anoscomoparmetro, algum
falecido aos40 anos deidade concorre com25anos devida per-
didos. Narealidade, oclculo nosebaseia emcada bito toma-
doseparadamente, mas nas estatsticas por faixa etria. Estima-
e, emmdia, quantos anos devida esto perdidos para cadafai-
xaetria; por exemplo, 25anos perdidos para cada bito ocorri-
doentre 35e44 anos deidade. Esta mdia ento multiplicada
pelo nmero de bitos ocorridos na faixa etria; se foram 100
bitos, teremos 2.500 anos (100 X 25) devida perdidos. Os re-
ultados tm mais significado quando processados segundo as
causas de bito, como no Quadro 6.25, referente cidade de
Fortaleza. 101
Influncia dos bitos infantis
Este indicador - anos potenciais devida perdidos - tem
adesvantagem deconferir umpeso excessivamente elevado s
causas queocorrem noincio davida, como asdenatureza peri-
natal, senofor introduzido ummecanismo decompensao. As
neoplasias, ao contrrio, que ocorrem predominantemente em
idades avanadas, tmmenor chance de estarem representadas
significativamente neste indicador. Para atenuar este fator, uma
alternativa desprezar, para efeito dos clculos, os bitos de
menores de um ano. Mas este procedimento no universal.
Quando so includos bitos demenores deumano, costume
considerar que todos ocorreram, emmdia, aos seis meses de
idade. Uma outra opo fazer comparaes dos anos perdidos
pelas diversas causas, dentro decada faixa etria, oque contor-
nariaoproblema depeso maior para ascausas quehabitualmen-
teocorrem noincio davida.
Mortalidade 133
6. COEFICIENTE DE LETALIDADE
A letalidade outro indicador muito usado erepresenta a
proporo de bitos ocorridos entre os indivduos afetados por
umdado agravo sade. uma forma deexpresso dagravida-
dedoprocesso.
Exemplo: letalidade dafebre amarela edagripe
A febre amarela tem maior letalidade que a gripe, pois
provoca amorte decerca deumtero dos pacientes por elaaco-
metidos, proporo muito maior do que aquela verificada nas
pessoas afetadas pela gripe.
A obteno donmero dedoentes costuma ser aparte mais
problemtica doclculo deste indicador, especialmente quando
serefere s afeces depouca gravidade. mais difcil acumu-
lar dados sobre freqncia dedoenas banais, como oresfriado
comum, do que sobre condies que evoluem comperigo imi-
nente demorte. Emgeral, as taxas deletalidade calculadas com
dados dos registros rotineiros deinformaes desade tendem a
ser mais elevadas doqueasreais, por subestimativa dodenomi-
nador, ou seja, donmero dedoentes; eisto ocorre emgrau va-
rivel, dependendo dacondio emobservao. Para asdoenas
graves, ouqueexigemhospitalizao, como asmeningites, ataxa
deletalidade bastante exata, nos locais onde haja fcil acesso
dapopulao aos servios desade.
Letalidade x mortalidade
O coeficiente deletalidade (ou defatalidade) no deve ser
confundido comodemortalidade. A diferena reside no deno-
minador: bitos entre os casos (letalidade) ebitos napopula-
o(mortalidade). Dois exemplos podem ajudar adiferenci-los
emostram ouso destes dois indicadores.
Exemplo 1: letalidade emortalidade daraiva humana
A raivatemletalidade de 100%, pois todos osdoentes, com
diagnstico confirmado, falecem dadoena; noentanto, adoen-
arara, oquesignifica pequeno nmero debitos ebaixa mor-
talidade.
Exemplo 2: letalidade emortalidade dos acidentes de
trabalho
As estatsticas doInstituto Nacional da Seguridade Social
(INSS), antigo INPS, indicamqueamortalidade por acidentes de
trabalho diminuiu, noperodo 1970-1985, de30,6 para 17,4bi-
tos anuais por 100mil habitantes, enquanto arespectiva letalida-
deaumentou de 1,8para 4,1 bitos por 1.000 acidentes (Quadro
6.26). A reduo damortalidade podeestar refletindoumamudana
nascaractersticas daoferta: menos emprego nasprofisses derisco
comoaconstruo civil. Outras explicaes paraatendncia mos-
trada noQuadro 6.26 soumaumento dagravidade dos aciden-
tes easubnotificao dos acidentes detrabalho menos graves.
Relao entre letalidade, mortalidade e
incidncia
As taxas de letalidade (L), mortalidade (M) eincidncia
(I) esto relacionadas pela seguinte frmula: L =MIl.
Conhecendo-se dois dos elementos da frmula, pode-se
estimar oterceiro. Ascondies para suaaplicao exigem esta-
bilidade deincidncia dadoena.
134 Epidemiologia
Quadro 6.26Coeficientes de mortalidade ede letalidade por acidentes de trabalho, segundo registros do Instituto Nacional
de Previdncia Social (lNPS) - Brasil, anos selecionados, do perodo 1970-1985
atravs das quais chega-se aumnmero nico, oqual resume o
que ocorre napopulao. Este nmero fictcio, mas muito til
paracomparaes, desdequenooutrogrupo contrastado, umpro-
cedimento idntico sejausado. Omesmo tambmseaplicaacom-
paraes entresegmentos deumamesma populao, asquais po-
dem ser feitas, por exemplo, entre tipos de ocupao ou nvei
socioeconmicos. Asrazes demortalidade somuito utilizada
para verificar oexcesso derisco devido acertas causas debi-
to e, por isto mesmo, apontam para possveis fatores etiol-
gicos.
Acidentes de Trabalhadores Mortalidade Letalidade
trabalho bitos segurados por 100mil por mil
Ano (N.o X mil) (N.O) (N." X mil) trabalhadores acidentes
1970 1220 2232 7284 30, 6 1, 8
1975 1916 3942 12997 30, 3 2, 1
1980 1464 4824 23782 20, 3 3, 3
1985 1075 4384 25177 17, 4 4, 1
Fonte: dados da Fundacentro, segundo Ren Mendes, Revista de Sade Pblica (SP) 1988; 22: 311-326
10
'.
Exemplo: clculo docoeficiente de letalidade
Seocoeficiente deincidncia de20por 1.000eodemor-
talidade, 10por 1.000, emumdadoperodo, ocoeficiente de1eta-
lidade para estemesmo perodo de0,5ou 50% (ou seja, 10/20).
C. RAZES DE MORTALIDADE
As razes de mortalidade constituem uma forma deapre-
sentar estatsticas ede possibilitar comparaes padronizadas.
Comearemos adiscusso do assunto tecendo comentrios so-
bre"fatores deconfundimento", tema querecebe maior detalha-
mento nos Captulos 18e 19.
Oproblema dos fatores deconfundimento
As comparaes sobre amortalidade, entre dois grupos
populacionais, podem ser invalidadas, se no forem tomados
alguns cuidados preliminares. Umdestes cuidados odeanular
a presena de "fatores de confundimento", tambm chamados
"confundidores" ou "de confuso"; omesmo raciocnio seapli-
ca morbidade eaoutros indicadores de sade, aqui omitidos.
Oconceito de"confundimento" foi introduzido noCapo1,tendo
sido alertado, na ocasio, que as comparaes entre hospitais
devem levar emconta agravidade dos doentes que atende, pois
agravidade funciona como fator deconfundimento. Mas muitas
outras variveis confundem ainterpretao decomparaes.
Exemplo: aidade como fator deconfundimento
Seja, para ilustrar, acomparao damortalidade entreju-
zesejogadores defutebol. Emtermos mdios, osjuzes somais
idosos doqueosjogadores e, como aspessoas mais velhas, inde-
pendentemente deprofisso ouocupao, tmmaior mortalidade,
ainterpretao sobre uma eventual maior mortalidade emjuzes
fica dificultada, pois aidade funciona como fator de confundi-
mento.
Semelhantemente idade, adistribuio por sexo, por n-
vel socioeconmico ou por outro parmetro, desde que diferen-
tenasduas populaes quesoentresi comparadas, tambmpode
ter umefeito confundi dor semelhante. Emsntese, necessrio
estar atento aos fatores que confundem ainterpretao dos re-
sultados, afim de que as comparaes no gerem concluses
equivocadas.
Hdiversos procedimentos para lidar comconfundidores,
querecebem, emconjunto, onome de"padronizao", "estandar-
dizao" ou "ajustamento". Umdeles representado pelo ci-
culodas "razes demortalidade" (oudemorbidade, sefor ocaso),
Razo demortalidade padronizada (SMR)
Entre as diversas razes existentes, uma das mais empre-
gadas a"razo demortalidade padronizada ouestandardizada",
por vezes designada emportugus, pela mesma sigla SMR, do
original ingls standardized mortality ratio. 103 Emfrancs, alguns
empregam indice de mortalit relativeP' Houtros tipos dera-
zo, quenosero aqui tratados, mas podem ser encontrados em
publicaes que tratam doassunto. 104106
A razo de mortalidade padronizada muito usada em
sade ocupacional, comointuito deavaliar, emtrabalhadores, o
risco que est associado aoemprego emcertos locais. 103 Trata-
sede umindicador que estima oexcesso - ou odficit - da
mortalidade, de uma dada populao, quando comparada com
uma outra, utilizada como padro.
Exemplo: riscoemtrabalhadores naindstria daborracha
A Fig. 6.8 ilustra autilidade darazo demortalidade pa-
dronizada. As informaes apontam para umexcesso demortes
por vrias causas, entre asquais, cncer deestmago, linfossar-
coma edoena de Hodgkin. Ainda que no sejam conhecido
agentes cancergenos especficos, oexcesso derisco atribudo
acondies inerentes aotrabalho naindstria deborracha, que
pode ser causa direta ou indireta damorte. 102
A computao darazo demortalidade padronizada fei-
tapor umprocesso denominado "padronizao indireta", expli-
cado emoutro local deste livro. Emltima instncia, signi-fica
oresultado darelao entreos"bitos observados", ouseja, cons-
tatados, eos "bitos esperados", expresso emporcen-tagem.
Interpretao darazo demortalidade
padronizada
Uma razo "abaixo de 100" significa baixa mortalida-
de: os bitos observados so inferiores aos que, emmdia, seri-
amesperados.
150

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Fig. 6.8 Razodemortalidade padronizada napopulao de6.678
trabalhadoresdaindstriadaborracha, comidadeentre40e84anos,
1964-1973.
Fonte: McMichaelA] et aI,]ournaI ofOccupacional Medicine 1976;
18:178-185, segundo Ren Mendes, RevistadeSadePblica (SP)
1988; 22(5):453.
102
Searazoresulta emumnmero "acima de100", amor-
talidade elevada: asmortes observadas esto acima donmero
esperado.
Umvalor "igual a100", comonalinhapontilhada daFig.
6.8, indica mortalidade idntica nas populaes comparadas e
informa que os casos observados soiguais aos esperados. Para
maior preciso das comparaes, pode-se calcular ointervalo de
confiana emtomo dovalor 100,107oqual inclui asrazes demor-
talidade proporcional que no so estatisticamente diferentes
deste valor mdio.
Os resultados numricos, que expressam arazo demor-
talidade padronizada, dependem do"padro dereferncia" utili-
zado nos clculos, demodo que servem somente para compara-
es internas, feitas comomesmo padro dereferncia. Seeste
mudado, eos clculos refeitos, os resultados numricos tam-
bmmudam, embora semantenha adiferena relativa quehavia
sido observada com o padro anterior. Mas os resultados no
servempara extrapolao decifras entre diferentes estudos, em
que sejam usados diferentes critrios. Nestes casos, os valores
numricos resultantes tambm variam emfuno dos critrios
dereferncia escolhidos.
Mortalidade 135
D. ESPERANA DE VIDA (OU EXPECTATIVA
DEVIDA)
Trata-se deumindicador desntese, utilizado para expres-
sar as caractersticas damortalidade por idade, muito emprega-
dona avaliao das condies de sade deuma populao. Ela
combina amortalidade, nas diversas idades, dando como resul-
tado umnico valor. Temavantagem denosofrer ainfluncia
daestrutura etria dapopulao e, por isto, muito til emcom-
paraes populacionais.
Exemplo: esperana devidaaonascer noBrasil enoJ a-
po
Uma mulher nascida noBrasil, em1990, tinha umaexpec-
tativa de vida de 68 anos, enquanto uma japonesa, nascida no
mesmo ano, esperava viver 82 anos.
A esperana devidaindica onmero mdio deanos queum
indivduo, dedeterminada idade, temaprobabilidade de viver,
nasuposio dequeoscoeficientes demortalidade permaneam
os mesmos, no futuro. Por isto, ela tambm chamada de
"vida mdia". Calculando-a para segmentos de uma populao
ou para toda ela pode-se comparar eacompanhar os resulta-
dos obtidos nos diversos segmentos ou populaes (Fig. 6.9).
Onde houver maior esperana de vida melhor asituao de
sade.
Pode-se calcular aesperana devida para qualquer idade,
como, por exemplo, aos 60 anos: neste caso, indica amdia de
anos deuma pessoa que chegou idade de60 anos tende aviver.
A esperana devida aonascimento, porm, amais usada: ela
informa sobre onmero mdio de anos que umrecm-nascido
temachance deviver.
a) TBUAS DE VIDA
O clculo daesperana devidafeito atravs das "tbuas"
ou "tabelas devida", tambm chamadas de"sobrevida", de"so-
brevivncia" ou de "mortalidade". Elas so utilizadas para sin-
tetizar opadro demortalidade - oudesobrevivncia - deuma
80 CUBA
75
70
Esperana
65
de vida
60
aonascer
(anos) 55
50
45
40
35
1950 1960 1970 1980 1990 2000
Fig. 6.9Esperanadevidaaonascer, empasesselecionados daAm-
ricaLatina, 1950-2000.
Fonte: CELADE,1990, segundo OPS, Lascondiciones de salud en
IasAmricas: edicin 1990:29
108
136 Epidemiologia
populao, embora possam tambm ser utilizadas para outros
eventos, que no amorte.
Hdois tipos principais detbuas devida. Os seus princ-
pios bsicos sosemelhantes, mas umdeles mais utilizado por
epidemiologistas eclnicos e, ooutro, por demgrafos.
Tbuas clnicas
So derivadas daobservao deurna coorte deindivduos;
por exemplo, de umgrupo depacientes afetados por uma dada
afeco crnica, comoadoena deChagas ouurnaneoplasia.'"!'?
Uma outra ilustrao odedoentes crnicos, submetidos aum
determinado tratamento, como otransplante dergos, ouacom-
parao dedoistipos detratamentos, paraverificar qual deles leva
aummaior tempo desobrevida.
Quando todos os membros dacoorte permanecem emob-
servao eos respectivos desfechos clnicos so conhecidos, a
determinao dotempo desobrevida noapresenta dificuldades.
Mas sealguns nocompletam oestudo, por motivos noligados
aotratamento emavaliao, os clculos somais complexos -
situao esta denominada "censura", na terminologia da tbua
devida, cornoocorre, por exemplo, embitopor acidente detrn-
sitoemestudos sobre prognstico decncer. Noentanto, acon-
tribuio destes casos paraoresultado geral doestudopodeedeve
ser includa, tornando as estimativas mais realistas, oque sefaz
comouso das tbuas devida,
Emsntese, os estudos de seguimento depacientes, ana-
lisados pela tcnica das tbuas devida, permitem determinar o
tempo de sobrevida, levando emconta acontribuio parcial
de alguns membros do grupo, que no permanecem, na inves-
tigao, durante todo o tempo de observao, como o caso
dos queabandonam oudesaparecem, semquesesaibam osseus
destinos.
Textos contendo introduo aotema podem ser encontra-
dos nalista dereferncias bibliogrficas dofinal docaptulo.'!"
114 Explicaes sobre as tcnicas mais complexas deanlise (de
Kaplan-Meier, do modelo deregresso deCox eacomparao
de seus resultados com atcnica depessoas-ano) so encontra-
dasemtexto especializado.!" Existemprogramas inforrnatizados
detbuas de vida, para uso emmicrocomputadores, demodo a
facilitar as tarefas declculo,
Tbuas demogrficas
Soderivadas daobservao deumacoortehipottica, pois
seria praticamente impossvel construir uma tbua devida, nos
moldes da recm-explicada "tbua clnica", para abranger um
perodo to longo como avida humana, Seriam necessrios da-
dos confiveis para, digamos, 100anos. Alm domais, durante
este perodo, os padres de mortalidade variariam, oque com-
plicaria otrabalho oulimitaria autilidade dosresultados. Por isto,
os demgrafos desenvolveram umoutro tipo de tbua de vida,
sinttica; essa modalidade de tabela que fornece aesperana
devida aonascer enas diferentes idades,
Para aconstruo desta tbua devida, aplica-se amortali-
dadepor idade, constatada emumperodo, emgeral, deumano,
auma coorte de pessoas. Exemplo de construo de tbuas de
vida sintticas pode ser encontrado emdiversas publicaes.'!"
114,116 Explanaes detalhadas devemser procuradas emtextos de
demografia, dos quais vrias referncias so includas nos pr:
ximos captulos,
Exemplo: esperana devida aonascer noBrasil
Noclculo para aobteno deste indicador, aplicam-se ao
grupo decrianas, nascidas noBrasil em1990, astaxas demor-
talidade constatadas naquele ano, no Pas. Em conseqncia,
quando seafirma que aesperana devida aonascer, para osexo
feminino, naquela poca, foi de68 anos, esta informao signi-
fica que as mulheres nascidas noPas, naquele ano, permanece-
ro, pelo resto das suas vidas, comosriscos demortalidade exis-
tentes no ano de 1990 e, com base nesta suposio, poderiam
esperar viver, emmdia, 68 anos, Assim, noano 2040, quando
as sobreviventes estiverem com 50 anos de idade, elas estaro
submetidas aosriscos demortalidade de 1990. Embora sejauma
suposio irrealista, trata-se de ummodo conveniente emuito
usado desintetizar os riscos demortalidade deuma populao,
emuma dada poca,
b) COMPETIO DE RISCOS
O ser humano, durante sua vida, est exposto amltiplos
riscos, que agemindependente ou simultaneamente: so exem-
plos os riscos de morrer de gastrenterite, ou de pneumonia, de
acidente ou de tuberculose, de SIDA (AIDS) ou de infarto do
miocrdio, ou de cncer. Para efeitos estatsticos, obito im-
putado auma nica causa ou aurna interao decausas, pos-
svel conceber quehaja uma competio, nodecorrer davida de
cada pessoa, entre os diversos riscos,
Exemplo 1: competio de risco eminvestigao cl-
nica
Empesquisa sobre oprognstico deumtipo particular de
cncer, emquehaja seguimento deumgrupo deexpostos auma
dada radiao, uma pessoa pode morrer de acidente detrnsito
ou deuma outra causa no-neoplsica, demodo que fica elimi-
nado, obviamente, orisco demorrer decncer. Istotraz umcom-
plexo problema de ajustamento, no que tange ao cmputo do_
riscos competitivos, entre acidentes eoutras causas, no estudo
docncer. 117
Exemplo 2: competio deriscos emestatsticas vitai
Semelhante competio deriscos tambmestpresente nas
estatsticas vitais, Por exemplo, no Rio de J aneiro, na metade
dosculo XIX, atuberculose eraaprimeira causa debitos, mas
apopulao tambm era afetada por outras doenas manifesta-
das emextensas epidemias, entre outras, defebre amarela, var-
ola emalria. Ora, seuma pessoa falecia emuma destas epide-
mias, obviamente noestava mais emrisco demorrer emoutras
epidemias,
Diante da competio de riscos, surge urna importante
questo, que no temresposta simples evem ocupando aaten-
odemuitos especialistas, quepode ser colocada nos seguintes
termos: existe, atualmente, uma epidemia de cncer, devida'
diversidade emaior intensidade das fontes depoluio, espe-
cialmente qumica, ou setrata meramente de maior nmero de
bitos por cncer, porque hmenos "competio" deoutras cau-
sas de bitos?'!"
Uma outra questo formulada por especialistas refere- ~
aos efeitos da eliminao de urna ou mais causas de bito, ne
populao "sobrevivente" .119 Emoutras palavras, senohouves -
risco demorrer por uma dada condio, qual seria areduo dz
mortalidade equanto seganharia na expectativa de vida? P~
sechegar resposta, fazem-se clculos decerta complexidade.
aqui omitidos. Exemplos podem ser encontrados para omunic-
pio de So Paulo"? ede Recife, 121nos quais foram elaboradas
"tbuas devida demltiplo decremento", que requerem, para a
suapreparao, asprobabilidades demorrer (ou sobreviver) nas
diversas idades.
Exemplo: ganhos na expectativa de vida aonascer, no
Recife
Parapessoas dosexomasculino, doRecife, em1979, onde
aesperana devida aonascer foi estimada em55,4 anos, aeli-
minao de alguns grupos de causas propiciaria os seguintes
ganhos naesperana devida aonascer: 121doenas infecciosas e
parasitrias (7,9 anos), neoplasias (seis anos), doenas doapare-
lhocirculatrio (10,4anos), doenas doaparelho respiratrio (6,5
anos) ecausas externas (sete anos).
c) ESPERANA DE VIDA EM BOA SADE
Osclculos daesperana devida podem ser adaptados pa-
raincluir aspectos peculiares vida das pessoas, emsuas dimen-
ses desade fsica, mental esocial. Comeste propsito, os es-
pecialistas desenvolveram umindicador denominado "espe-rana
devida emboa sade" (healthy life expectancy, emingls), de
modo aestimar oestado desade dapopulao levando emcon-
ta, almdamortalidade, outras facetas, como aintegrao social
eaautonomia das pessoas narealizao das atividades normais
davida diria. Acredita-se que tal forma deexpresso possa vir
aser muito til emavaliaes nocampo da sade. 122.123
VI. COMENTRIO FINAL
Asestatsticas vitais soextensamente empregadas narea
dasade, especialmente asreferentes fecundidade emortali-
dade. As informaes sobre mortalidade constituem, inclusive,
oindi-cador sanitrio mais utilizado. Esta serainda aposio a
ser mantida por muitos anos, mormente empases do Terceiro
Mundo, visto ser osistema deinformaes sobre mortalidade o
nico registro rotineiro dedados, utilizado emsade, aalcanar
abrangncia equalidade suficientes para ser usado emavaliaes
populacionais. O uso das estatsticas de mortalidade exige co-
nhecimentos deaspec-tos administrativos etcnicos, apresenta-
dos comdetalhe nocaptulo, que traz, tambm, as frmulas dos
principais indicadores. Mais adiante, ainda como parte do pre-
sentecaptulo, hexerccios, apresentados nointuito defamilia-
rizar oleitor comos clculos eas inter-pretaes dos indicado-
res mais usados na avaliao das condies de sade de uma
populao. Tambm h umglossrio, no qual esto definidos
alguns termos utilizados emestatsticas vitais, de acordo coma
Organizao Mundial da Sade.P-" Modificaes foram intro-
duzidas na CID-l 0, algumas das quais esto includas no glos-
rio, assim como informaes adicionais provenientes deduas
publicaes doMinistrio da Sade.I24.125
O assunto "estatsticas vitais" prossegue noprximo cap-
tulo, onde ser abordada afecundidade/natalidade.
QUESTIONRIO
1. Que tipo deevento includo nas estatsticas vitais?
2. Disco 1sobre alguns fatores quelimitam autilidade das es-
tatsticas vitais.
Mortalidade 137
3. Quais so os principais usos das estatsticas de mortalida-
de?
4. O que mede ocoeficiente geral demortalidade?
5. Qual ocoeficiente geral de mortalidade mais til emcom-
paraes, oajustado ou ono-ajustado? Por qu?
6. Quais so os principais coeficientes especficos demortali-
dade?
7. Umadeclarao debitocompe-se dequantas partes? Quais
so elas?
8. Quais so as principais deficincias encontradas nas decla-
raes de bito que diminuem aqualidade das estatsticas
demortalidade?
9. Como devem ser declaradas ascausas damorte emumates-
tado debito? O que significa causa bsica dobito?
10. Como feita acodificao dos diagnsticos das causas do
bito? E aclassificao das causas dobito?
11. D exemplos decausas no-naturais debito.
12. O que significa servio deverificao debitos (SVO)?
13. Como feita adivulgao das estatsticas demortalidade no
Pas?
14. Existe sub-registro de bitos no Pas? D algumas cifras.
Onde oregistro debitos mais completo?
15. Que indicadores so utilizados para avaliar, indiretamen-
te, aqualidade das estatsticas de mortalidade? Como se
avalia, diretamente, aqualidade das estatsticas de mor-
talidade?
16. Quais so as principais fontes de dados para o estudo da
mortalidade?
17. Para que servem os inquritos demortalidade?
18. D exemplos deinvestigaes sobre amortalidade realiza-
das noPas.
19. Comente alguns indicadores descritos notexto sob arubri-
ca"mortalidade por idade".
20. Faa omesmo para "mortalidade por causas".
21. Para que servem as razes demortalidade?
22. O que mede aesperana devida aonascer?
23. Quais soosprincipais tipos detbuas devida? Paraqueser-
vem?
EXERCCIOS E LEITURA
COMPLEMENTAR
6.1. No ano de 1895, veio ao Rio de J aneiro o navio "Lom-
bardia", damarinha italiana. Algumas semanas depois, um
tripulante adoeceu defebre amarela, eadoena sealastrou
rapidamente. Quando cessou aepidemia, das 340 pessoas
daguarnio restavam apenas 106vivas, dasquais seteapa-
rentemente nohaviam sido afetadas. Calcule asrespecti-
vas taxas demorbimortalidade.
6.2. Onmero debitos, entre aspessoas dosexofeminino, re-
sidentes noDistrito Federal, segundo faixa etria, est no
Quadro 6.27. Onmero demulheres, por faixa etria, tam-
bmconsta domesmo quadro. Calcule amortalidade pro-
porcional eoscoeficientes demortalidade. Interprete osre-
sultados. Comente os possveis vieses que possam estar
presentes nainformao existente neste quadro.
6.3. O nmero debitos, no Distrito Federal, no sexo femini-
no, por grandes grupos decausas, segundo as Estatsticas
deMortalidade de 1980, doMinistrio daSade, repro-
duzido noQuadro 6.28. A populao feminina, residente
138 Epidemiologia
Quadro 6.27Nmero de bitos, napopulao feminina, por
faixa etria. Distrito Federal, 1980
Idade (anos) bitos (N.O) Populao (N.O)
<1 658
19.493
1-4 121 65.998
5-19 127 210.942
20-49 529 262.641
50e+ 851 43.568
Ignorada 18 569
Total 2.304 603.211
Fontes: Ministrio da Sade, Estatsticas de Mortalidade, 1980.
IBGE, IX Recenseamento Geral do Brasil, 1980.
Quadro 6.28Mortalidade no Distrito Federal, para todas as
idades, no sexo feminino, em 1980
Causas bitos (N.O)
Doenas infecciosas eparasitrias
Neoplasias
Doenas do aparelho circulatrio
Doenas do aparelho respiratrio
Perinatais
Externas
Maldefinidas
Demais
292
285
529
297
291
182
50
378
Total 2.304
Fonte: Ministrio da Sade, Estatsticas de Mortalidade, 1980.
noDistrito Federal, pelorecenseamento de1980, doIBGE,
foi de603.211 mulheres. Calcule amortalidade proporci-
onal eos coeficientes demortalidade comos dados dispo-
nveis. Comente ospossveis vieses deste quadro. Que di-
ferenas existem entre osdois sexos, emtermos demorta-
lidade? O Quadro 6.24, anteriormente mostrado, contm
as informaes para osexo masculino.
6.4. O nmero de bitos de menores deumano de idade eo
nmero de nascidos vivos entre apopulao residente
no Distrito Federal, no perodo 1983-1989, segundo o
Departamento deSade Pblica daSecretaria deSade do
DF, foram trancritos noQuadro 6.29. Quais as taxas anu-
ais de mortalidade infantil? Qual atendncia dos coefi-
cientes?
6.5. Em 1980, segundo oDepartamento de Sade Pblica da
Secretaria deSade doDistrito Federal, onmero denas-
cidos vivos, entre osresidentes noDF, foi de25.608. Cal-
culeindicadores apropriados comosdados doQuadro 6.30,
referentes a bitos de menores de um ano de idade, de
ambos os sexos.
Causas bitos (N.O)
Quadro 6.30 Nmero de bitos de crianas menores de 1
ano, de ambos os sexos, residentes no Distrito Federal, em
1980
Perinatais 728
Doenas infecciosas eparasitrias 309
Doenas do aparelho respiratrio 235
Anomalias congnitas 103
Maldefinidas 12
Demais 191
Total 1.578
Fonte: Ministrio da Sade, Estatsticas de Mortalidade, 1980.
6.6. Asinformaes aseguir referem-se aoDistrito Federal, em
1991 (dados sujeitos areviso):
POPULAO:
Populao em1.7.1991: 1.596.274,
sendo 766.043 homens e830.231 mulheres
Nascidos vivos noano: 39.103
BITOS EM 1991:
Total debitos noano: 6.804
bitos por acidentes detrnsito: 552
bitos depessoas de50 anos emais: 3.363
bitos demenores deumano: 931
bitos demenores deumanopor causas perinatais: 486
bitos demenores de28 dias: 601
Calcule:
1. Razo de mortalidade proporcional (Indicador de
Swaroop-Uemura)
2. Coeficiente demortalidade infantil
3. Coeficiente demortalidade infantil ps-neonatal
4. Coeficiente demortalidade infantil neonatal
5. Coeficiente de mortalidade infantil por causas peri-
natais
6. Mortalidade proporcional por acidentes detrnsito
7. Mortalidade infantil proporcional
8. Mortalidade infantil ps-neonatal proporcional
9. Mortalidade infantil neonatal proporcional
10. Coeficiente demortalidade geral
6.7. Calcule coeficientes apartir das seguintes informaes, ex-
pressas emnmeros absolutos, referentes auma cidade X,
no ano de 1989.
9.400 Nascidos vivos
89 Nascidos mortos
188 bitos neonatais precoces
470 bitos demenores deumano
20 bitos devidos agravidez, parto epuerprio
2.350 Total debitos
260.000 Habitantes em1.7.1989
Quadro 6.29Nmero de bitos de menores de umano de idade enmero de nascidos vivos entre
apopulao residente no Distrito Federal, no perodo 1983-1989
Ano
bitos <1 ano
Nascidos vivos
1983
1.168
37.608
1984
976
35.681
1985
932
33.582
1986
896
33.484
1987
895
34.976
1988
812
37.315
1989
882
37.024
Fonte: Departamento de Sade Pblica, Secretaria de Sade do Distrito Federal.
Quadro 6.31 Nmero anual de bitos, de doentes e
populao exposta
Eventos Nmeros absolutos
bitos/ano
Doentes/ano
Populao exposta
10
200
1000
6.8. Entre 40 crianas internadas por sarampo, emumgrande
hospital, quatro faleceram naseqncia doepisdio. Cal-
cule orespectivo coeficiente. Como eledesignado? Tra-
ta-se deumcoeficiente deincidncia ou prevalncia?
6.9. Calcule as taxas deincidncia, deletalidade edemortali-
dade, comos dados do Quadro 6.31.
6.10. As taxas de letal idade (L), mortalidade (M) eincidncia
(I) esto relacionadas pela seguinte frmula: L =M/I. Co-
nhecendo-se dois dos elementos dafrmula, pode-se esti-
mar oterceiro. Comos dados daquesto anterior, calcule
(a) ocoeficiente deletal idade, sesomente os coeficientes
de mortalidade ede incidncia fossem conhecidos; (b) o
coeficiente deincidncia, apartir dos coeficientes demor-
talidade edeletalidade.
6.11. Deposse doAnurio deMortalidade, doMinistrio daSa-
de, escolha umacapital deestado, umestado outodooPas,
para proceder aumdiagnstico coletivo. Prepare umper-
fil da mortalidade por sexo, idade epor grupo de causas.
Sepossvel, trabalhe comcoeficientes, almdamortalidade
proporcional. Quais os resultados encontrados? Quais os
vieses quepodem estar presentes nautilizao desta fonte
deinformaes?
.12. Compare operfil da mortalidade do Brasil com ode um
pas de melhor nvel de sade. Para isto, utilize dados de
agncias internacionais do tipo ONU, OMS, OPAS,
UNICEF, Banco Mundial etc., ou, ento, deumartigocien-
tfico. Eis algumas referncias de artigos cientficos que
mostram tais comparaes: entre o Brasil ea Alemanha
Ocidental!" eentre oBrasil, os Estados Unidos eaSu-
cia.!" No Capo10, h outras ilustraes.
.13. Visite ocartrio deregistro civil mais prximo, ou omais
acessvel, epea permisso para inspecionar o livro de
registro de bitos. Informe-se sobre as reas geogrficas
por ele cobertas. Faa umdiagnstico apartir dos dados
quecontm. Qual operfil damortalidade? Ser que osre-
sultados espelham fielmente amortalidade local? Muna-
sedeargumentos para defender as concluses.
.14. Exerccio depreenchimento deatestados debito. A his-
tria clnica aseguinte: masculino, 20anos deidade. H
10dias, febre alta, contnua, acompanhada dedores abdo-
minais emclica eeliminao de fezes amolecidas, com
estrias de sangue, evmitos biliosos. H trs dias, ador
abdominal intensificou-se e procurou atendimento em
pronto-socorro. Foi colhido sangue para hemocultura e
reao deVidal, eindicada cirurgia deurgncia, comdiag-
nstico suspeito defebre tifide eperfurao dealas in-
testinais. Noatocirrgico, foi constatada peritonite difusa
e perfuraes mltiplas no leo terminal. Faleceu com
toxemia, nosegundo diadeps-operatrio. A hemocultu-
rafoi positiva para Salmonella tiphy.
.15. Verifique quais as principais causas de internao hospi-
talar. Compare-as comas principais causas demortalida-
Mortalidade 139
de. Quais as diferenas? Faa omesmo comamorbidade
de umcentro de sade edeuminqurito geral demorbi-
dade. Tire as suas concluses.
GLOSSRIO
CAUSA BSICA DE MORTE - (a) a doena ou leso que
iniciou acadeia deacontecimentos patolgicos que conduziram
diretamente morte, ou (b) as circunstncias doacidente ou vi-
olncia que produziu aleso fatal.
CAUSAS DE MORTE A SEREM REGISTRADAS NA DE-
CLARAO DE BITO - todas aquelas doenas, estados
mrbidos ou leses que produziram amorte, ou que contribu-
rampara ela, eascircunstncias doacidente ou daviolncia que
produziu estas leses.
GRA VIDEZ - perodo compreendido entre omomento dafe-
cundao do vulo at aexpulso ou extrao do feto e seus
anexos. 125
IDADE GESTACIONAL - durao da gestao, medida a
partir doprimeiro dia do ltimo perodo menstrual normal, ex-
pressa emdias ou semanas completas. Por exemplo: eventos que
ocorrem de280a286 dias aps oincio doltimo perodo mens-
trual normal so considerados como ocorridos na marca de 40
semanas degestao. Doconceito dedurao dagestao, deri-
vamas seguintes denominaes:
PR-TERMO, concepto commenos de 37 semanas com-
pletas degestao (menos de259 dias);
TERMO, de 37 a41 semanas eseis dias (259 a293 dias)
degestao; e
PS-TERMO, com42 semanas oumais (294dias ou mais)
degestao .
MORTE MATERNA - bito durante agestao ou dentro de
umperodo de42 dias aps otrmino dagestao, independen-
temente dadurao ou dalocalizao dagravidez, devida aqual-
quer causa relacionada comagravidez ou agravada por ela, ou
por medidas tomadas emrelao aela, porm nodevida acau-
sas acidentais ou incidentais. As seguintes definies constam
da CID-lO.
MORTE MATERNA TARDIA - bito por causas obst-
tricas diretas ou indiretas mais de42 dias porm menos de
umano aps otrmino dagravidez.
MORTE RELACIONADA GESTAO - bito en-
quanto amulher est grvida ou dentro de42 dias do tr-
mino dagravidez, qualquer quetenha sido acausa damor-
te.
MORTES OBSTTRICAS DIRETAS - aquelas resultan-
tes de complicaes na gravidez, parto epuerprio, devi-
das aintervenes, omisses, tratamento incorreto ouauma
cadeia deeventos dequalquer das causas acima menciona-
das.
MORTES OBSTTRICAS INDIRETAS - aquelas resul-
tantes dedoenas existentes antes dagravidez ou dedoen-
as que sedesenvolveram durante elanodevidas acausas
obsttricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos
fisiolgicos dagravidez.
MORTE NO-NATURAL (OU MORTE VIOLENTA) -
aquela que sobrevm emdecorrncia de umacidente ou qual-
quer tipo de violncia, causas que, na Classificao Internacio-
- nal deDoenas, sodesignadas, globalmente, como "causas ex-
ternas".
140 Epidemiologia
MULHER EM IDADE FRTIL - do incio da puberdade
ao incio da menopausa. 125Para fins estatsticos, considera-
se afaixa etria de 15 aos 49 anos (por vezes, de 15 aos 44
anos).
NASCIDO MORTO (OU NA TIMORTO) - obito fetal tar-
dio, ou seja, oocorrido antes daexpulso ou extrao completa
docorpo matemo, deumproduto daconcepo quetenha alcan-
ado 28 semanas completas ou mais degestao.!"
NASCIDO VIVO - produto da concepo que, depois da ex-
pulso ouextrao completa docorpo dame, respira oudqual-
quer outro sinal devida;124aextrao completa deumproduto
de concepo do corpo matemo, independente da durao da
gravidez, oqual, depois daseparao, respire oudqualquer outro
sinal devida, tal como batimentos docorao, pulsaes docor-
do umbilical ou movimentos efetivos dos msculos decontra-
o voluntria, estando ou no cortado ocordo umbilical ees-
tando ou nodesprendida aplacenta. Cada produto deumnasci-
mento querene essas condies seconsidera como uma crian-
anascida viva.
NATIMORTO - omesmo que nascido morto.
BITO FETAL - morte dofeto notero; amorte doproduto
da concepo, antes de sua expulso ou extrao completa do
corpo dame, independentemente dadurao dagravidez. Pode
ser classificado como:
BITO FETAL PRECOCE (commenos de20semanas de
gestao);
BITO FETAL INTERMEDIRIO (de20a27 semanas),
considerado como "aborto"; e
BITO FETAL TARDIO (com28 semanas ou mais), que
corresponde ao"nascido morto" .124
Rotineiramente, d-se onome de"embrio" aoproduto da
concepo noperodo que vai dafecundao do vulo at ofi-
nal da 12a. semana degestao, e"feto", aoproduto daconcep-
o apartir da 13a. semana de gestao at a sua expulso ou
extrao. 125
PERODO NEONATAL - comea no nascimento etermina
aps 28 dias completos depois donascimento. Elesubdividido
em:
PERODO NEONA TAL PRECOCE - os primeiros sete
dias devida.
PERODO NEONATAL TARDIO-comea aps osti-
mo diaetermina aps 28 dias completos depois do nasci-
mento.
PERODO PERINAT AL - comea em22 semanas completas
(154 dias) degestao (poca emqueopeso denascimento est
aoredor de500g) etermina comsetediascompletos aps onasci-
mento.!"
PESO AO NASCER - ovalor daprimeira tomada depeso do
feto oudorecm-nascido, obtida aps onascimento. A pesagem
deve ser feita, depreferncia, primeira hora devida, antes que
ocorra uma significativa perda depeso ps-natal. As categorias
de peso ao nascer, abaixo especificadas, no so mutuamente
exclusivas.
BAIXO PESO AO NASCER - menos de 2.500 gramas
(at 2.499 gramas, inclusive).
PESO MUITO BAIXO AO NASCER - menos de 1.500
gramas (at 1.499 gramas, inclusive). 14
PESO EXTREMAMENTE BAIXO AO NASCER - me-
nos de 1.000 gramas (at 999 gramas, inclusive). 14
PUERPRIO - perodo queseinicia comaexpulso ou extra-
o dofeto eseus anexos at ocorrer ainvoluo das alteraes
gestacionais (aproximadamente 42 diasj.!"
SUB-REGISTRO - falha na identificao ou na contagem de
casos, levando reduo do numerador (s vezes tambm do
denominador) deumcoeficiente.
TRABALHO DE PARTO - perodo compreendido entre oin-
cio das contraes uterinas eaexpulso ou extrao do feto e
seus anexos (Ministrio daSade 1988).125
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