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AVALIAO DA PRODUO DE FLUIDOS E FORMAO DE SEROMA

APS A COLOCAO DE DRENOS DE SUCO FECHADOS EM


FERIDAS CIRRGICAS SUBCUTNEAS LIMPAS DE CES: 77 CASOS
(2005-2012)

OBJETIVO- Para avaliar a produo de fluidos e fatores associados com a


formao de seroma, aps a colocao de drenos de suco fechados em
feridas cirrgicas limpas nos ces.
PROJETO- Sries retrospectivas de casos.
ANIMAIS- 77 clientes proprietrios de ces com drenos de suco
subcutneas fechados colocados aps um procedimento cirrgico limpo.
PROCEDIMENTOS- registros mdicos (de janeiro de 2005 a junho de 2012)
foram revisados, e sinalizados, no local da cirurgia e processos de doenas
subjacentes, resultados de avaliao histolgica, produo de fluido de
drenagem total, e taxa de produo de fluido (Ml-kg-h) em intervalos de 12
horas, avaliao citolgica do fluido de drenagem, e desenvolvimento de
deiscncias, infeco, ou seroma foram registrados. Associaes entre
variveis foram avaliadas.
RESULTADOS- A complicao mais comum foi a deiscncia (n = 18), seguida
pelo seroma (14) e infeco (4). Ces que desenvolveram um seroma tem
significativamente maior drenagem total do volume de fluido em relao ao
peso corporal e maior taxa de produo de fluido em 24 e 72 horas bem como
quanto ao ltimo ponto de tempo medido antes da remoo da drenagem. Os
ces, os quais os drenos foram removidos quando a taxa de produo de fluido
era > 0.2 Ml-kg-h (0.09 mL-lb-h) foram significativamente mais propensos a
desenvolver um seroma.
CONCLUSES E RELEVNCIA CLNICA- A formao de seroma foi mais
comum em ces com mais alta taxa de produo de fluido relativo ao peso
corporal, mas no foi associado com o nmero de dias que um dreno fechado
permaneceu em situ. Ces podem estar em maior risco de formao de
seroma se seus drenos so removidos enquanto a drenagem est ainda
ocorrendo a um taxa > 0.2 Ml-kg-h.

Drenos cirrgicos so comumente usados seguindo os procedimentos


cirrgicos de tecidos moles. Atravs da remoo de soro e sangue da ferida,
os receptculos de fluido dos drenos reduzem, o que pode causar desconforto
ao paciente, atraso na cura, inflamao exacerbada ou facilidade de
infeces.Evacuar os drenos dos mediadores inflamatrios, material estranho,
restos necrticos e bateria.A aspirao fechada dos drenos (ativos) so
postuladas para ter um baixo risco para infeco hospitalar, comparado com a
aspirao aberta dos drenos (passivos); evitar irritao secundria da pele
para a macerao do fluido de drenagem; permitir a quantificao da produo
do fluido; e melhorar a aposio de retalhos de tecidos e enxertos de pele por
causa do efeito de suco na cama cirrgica.
Apesar de seus muitos benefcios, o uso de drenos possui riscos. Talvez
o mais preocupante efeito adverso da colocao de um dreno profiltico em um
local cirrgico no contaminado o risco de infeco. A colocao do dreno
automaticamente converte um procedimento limpo em uma limpeza
contaminada. Um dreno cria um conduto entre o local cirrgico esterilizado e o
ambiente e pode permitir a migrao bacteriana retrgrada. Os drenos causam
uma reposta inflamatria(corpo estranho), mesmo quando feitos de materiais
relativamente inertes como o polietileno, cloreto de polivinil, ou de borracha de
silicone. Esta resposta diminui a resistncia para colonizao bacteriana da
ferida. O risco de infeco pode ser minimizado pela gesto de fatores tais
como, o tipo do dreno,tamanho e a durao da colocao; no entanto, estes
fatores devem ser balanceados com a eficcia do dreno e os riscos de ocluso
e remoo prematura. A colocao e gesto dos drenos no tem sido bem
avaliada na medicina veterinria. Anedoticamente, os clnicos tipicamente
fazem determinaes subjetivas sobre a drenagem, tipo do dreno e a durao
da colocao do dreno na base da experincia pessoal. Tem sido
recomendado remover os tubos de drenagem pleural quando a taxa de
produo de fluido < 2.0 Ml-kg-d (0.9 mL-lb-d); no entanto, uma anlise
retrospectiva de resultados encontrados mostrou que no havia diferena no
tempo de permanncia hospitalar com base na taxa de produo de fluido no
momento da remoo do tubo de drenagem pleural. A recomendao atual
para drenos de suco fechados remov-los o mais cedo possvel, na base
da evidncia de diminuio de produo de fluido e uma estabilizao no
volume do fluido. No entanto, normas sem clareza para taxa de produo de
fluido, tempo de remoo de drenagem, ou como pesar a importncia destas
variveis tem sido publicadas. No houve nenhum estudo na literatura
veterinria dominante examinando os resultados seguintes de drenagem por
aspirao fechado de feridas cirrgicas subcutnea em ces.

O objetivo do estudo foi realizado para avaliar a produo de fluido e


fatores associados com a formao do seroma depois da colocao de
drenos de suco fechados em feridas cirrgicas limpas em ces. A hiptese
de que o uso desses drenos em campos cirrgicos para a pele limpa e cirurgia
reconstrutiva seria associada com uma baixa taxa de complicaes tais como,
uma infeco subseqente ou desenvolvimento do seroma. Nosso objetivo
principal era documentar as taxas de produo de fluido que poderia ser
esperado aps a colocao de drenos de suco fechados em lugares no
infectados e identificar diretrizes clnicas teis para a retirada dos drenos.

MATERIAIS E MTODOS
Caso Selecionado- Ces submetidos a procedimentos cirrgicos limpos entre
2005 e 2012 foram identificados e seus registros mdicos foram avaliados
respectivamente. Ces foram includos e um dreno de suco fechado foi
colocado subcutaneamente na ferida cirrgica limpa criado com a finalidade de
tratar uma anormalidade diferente de uma infeco. Ces foram excludos da
anlise posterior dos resultados positivos da cultura microbial de uma ferida e
relatados durante a mesma visita ao hospital com seu procedimento cirrgico.
Ces foram excludos da anlise dos dados de produo de fluido se houve
uma ficha incompleta ou ausncia de produo de fluido de drenagem, mas
foram includos na anlise de dados restantes.

REVISO DE REGISTROS MDICOS- Registros mdicos foram procurados


para os seguintes dados: identificao do paciente, peso, tipo e local da
cirurgia (incluindo o lugar de colocao do dreno), volumes de fluido do dreno,
avaliao histolgica e resultados da cultura quando disponvel, comorbidades,
PCV, concentrao de protenas totais e albumina dentro de um ms da visita
ao hospital ou dentro de um ms antes da cirurgia, medicaes administradas
no hospital e na alta, durao da hospitalizao, e desenvolvimento de
complicaes associadas com o local da cirurgia durante a a hospitalizao
inicial ou notadas nos registros no primeiro ms aps a cirurgia. A durao da
colocao do dreno, resultados da avaliao citolgica, PCV, e concentrao
de protenas totais do fluido do dreno registradas quando disponveis. Para
permitir a comparao direta entre os indivduos, a taxa de produo de fluido
foi calculada (mL-kg-h) para diferentes horrios; Isto permite a comparao de
produo de fluido absoluta e relativa (volume de lquido total e taxa de
produo de fluido em intervalos de tempo de 12 horas).
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ANLISE ESTATSTICA- Um programa de estatstica disponvel


comercialmente foi utilizado. Os dados no foram normalmente distribudos,
assim diferenas entre variveis contnuas foram avaliadas com o teste U
Mann-Whitney ou teste da soma de Wilcoxon. Variveis categricas foram
avaliadas por meio de um teste exato de Fisher e anlise de correlao de
Pearson. A relao entre variveis contnuas foi avaliada por meio de
regresso linear bivariada. Anlises estatsticas foram realizadas para avaliar a
correlao entre os volumes de drenagem (mL-kg) em 12, 24, 48 e 72 horas
aps a colocao do dreno e o volume total de drenagem (mL-kg) para cada
co versus fatores dos registros mdicos. Os fatores obtidos dos registros
mdicos foram idade,raa, sexo, peso, diagnstico histopatolgico, cirurgia
realizada, tempo de hospitalizao, e ocorrncias de complicaes gerais, com
anlises separadas para deiscncia, infeco, ou seroma; uso de antimicrobial ps-operatrio; uso de NSAID ps-operatrio; PCV; concentrao de
protena no soro; concentrao de albumina no soro; e localizao do dreno
(axilar ou inguinal), aspecto lateral do trax (ou abdmen), ou dorso, e poro
prxima de um membro. Estes mesmos fatores foram avaliados para alguma
correlao com o desenvolvimento de complicaes gerais ou complicaes
especficas de formao do seroma,deiscncia ou infeco. Os resultados so
apresentados como mdia e alcance. Valores de P < 0,05 foram considerados
significantes.

RESULTADOS
Setenta e sete ces tinham drenos de suco fechados colocados em
locais cirrgicos subcutneos limpos entre 2005 e 2012. A mdia de idade foi
de 10 anos (alcance, 3 para 14 anos), e a mdia de peso foi de 32 kg (70.4lb;
alcance, 6.5 para 54.0 kg (14.1 para 118.8lb)). A distribuio de sexo incluiu 37
fmeas castradas, 36 machos castrados, 2 fmeas sexualmente intactas, e 2
machos sexualmente intactos.
Os ces mestios foram o maior grupo (n = 30), seguidos pelos
Labradores Retrievers (12), Weimaraners (4), e trs quartos de outras 19
raas. Anlises pr-anestsicas realizadas dentro de um ms antes da cirurgia
incluram PCV em 77 casos (mdia, 43.7%; alcance, 19.4% para 56.8%),
concentrao total de protenas em 68 casos (mdia, 6.5 mg-dL; alcance, 5.1
para 8.4 mg-dL), e concentrao de albumina em 62 casos (mdia, 3.8 mg-dL;
alcance, 2.0 para 4.5 mg-dL). As medicaes administradas no perodo properatrio incluram antimicrobianos (n = 18 casos) e NSAIDs (52). O uso psoperatrio de analgsicos e antimicrobianos no foi padronizado e variado, a
critrio do mdico. Nenhum co neste estudo recebeu medicamentos
imunossupressores como corticides ou quimioterpicos.
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Os procedimentos cirrgicos incluram a remoo em massa (n = 42),


remoo em massa com retalho de pele (17), amputao (4), mastectomia (4),
resseco da parede torcica (3), linfadenectomia (3), lipoaspirao (2),
hemipelvectomia (1), e sialoadenectomia (1). O local de colocao da cirurgia e
de drenagem foi mais comumente na face lateral do trax ou abdmen (n =
34); outros lugares includos inguinal (18), parte prxima de um membro (10),
cabea e pescoo (6), axila (6), e parte distante de um membro (3).
Diagnsticos finais includo sarcoma dos tecidos moles (n = 25), lipoma (18),
infiltrativa e lipoma intramuscular (13), mastocitoma (10), adenocarcinoma (3),
osteosarcoma
(3), e adenoma, melanoma, mucocele salivar,
hemangiosarcoma, e carcinoma de clulas escamosas (1 cada).
A durao mdia de hospitalizao foi 2 dias (alcance, 1 para 10 dias), e
durao mdia da colocao do dreno foi de 1.75 dias (alcance, 0.5 para 5
dias). Volumes de drenagem foram registrados em 68 dos 77 casos; a mdia
total do volume foi 105.3 mL (alcance, 4.5 para 1,611 mL), e a mdia total do
volume com base no peso corporal foi 3.4 mL-kg (1.5 mL-lb; 0.13 para 53.7
mL-kg (0.06 para 24.4 mL-lb)). Os drenos foram removidos, como planejado
pelos clnicos (n = 56), descarregada com o co para posterior remoo por
seu veterinrio primria ou de referncia (15), removido pelo co (3), removido
por causa de um defeito do dreno (2), ou substitudo com fechamento a vcuo
(1).

Figura 1 Produo mdia de fluidos (mL/Kg/h) em vrios momentos, aps a


colocao fechado do dreno subcutneo em ces fora ( n=14) e no fez (36)
desenvolver um seroma ps-operatrio.
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Tabela 1_ Produo de fluido (mL-kg de peso corporal) por via subcutnea de


drenos de suco fechado durante vrios intervalos aps a cirurgia em ces
com seroma ( n=14) versus ces sem seroma (36).

( Os valores relatados so mdia ( intervalo) para converter mLI/Ib peso


corporal, dividido pelos valores 2,2)

Complicaes ocorreram em 33 de 60 ces no primeiro ms aps a


cirurgia; para 17 casos, a informao de acompanhamento no foi registrada
no pronturio mdico. A complicao mais comum foi a deiscncia (n =18)
seguido pelo seroma (14), infeco (4), hemorragia (1), e recorrncia rpida da
doena neoplsica (1); 4 ces tinham > 1 complicao.
No houve correlao entre o volume total ou relativos (o peso corporal)
de drenagem do lquido e do tratamento com antimicrobianos ou NSAIDs,
concentrao srica de albumina, protenas totais, PCV, tipo de cirurgia, ou de
diagnstico final. Uma significativa (P < 0.001) correlao foi identificada entre
a formao do seroma aps a remoo do dreno e taxa de produo do fluido
(figura 1). A taxa de produo de fluido de drenagem foi significativamente
maior em ces que formaram um seroma contra os ces que no o formaram
durante os seguintes perodos: 0 para 24 horas e 48 para 72 horas aps a
cirurgia (tabela 1). Os ces que desenvolveram um seroma tambm
produziram um nmero significativamente maior de volume de fluido no ltimo

ponto de tempo medido antes da remoo da drenagem e um maior volume


total de fluido de drenagem. O nmero de horas que o dreno foi deixado no
local no foi significativo (P = 0.1) a diferena entre os ces que fizeram (25
horas; alcance, 0 para 94 horas) e os que no fizeram (36 horas; alcance, 4
para 116 horas) foi a formao do seroma. Os clnicos muitas vezes optam por
uma deciso baseada em remover o dreno do nmero de dias que est em
vigor, e no a produo efetiva de fluido, o que significa que muitas vezes os
drenos foram removidos em face da maior produo de lquido a mais que
estava em vigor. A formao de seroma ocorreu em 7 de 13 (53.8%) dos ces
que tiveram drenos retirados quando eles ainda estavam produzindo >_ 0.2
mL-kg-h (0.09 mL-lb-h), enquanto a formao de seroma s ocorreu em 8 de
57 (14%) dos ces para os quais drenos foram retirados quando eles estavam
produzindo < 0.2 mL-kg-h (P = 0.009).

DISCUSSO
Correlaes significativas foram identificadas neste estudo entre a
formao de seroma e da quantidade e taxa de produo de fluido. Uma das
justificativas principais para a colocao de drenos em feridas cirrgicas para
evitar o acmulo de bolses de lquido que podem levar a infeco, deiscncia,
cicatrizao demorada, e desconforto. Os ces que tiveram maior produo de
fluido nos momentos seguintes, aps a cirurgia, muitas vezes passaram a
desenvolver um seroma no presente estudo. Ces que produzem < 0.2 mL-kgh (4.8 mL-kg-d) no momento da retirada dos drenos foram significativamente
menos propensos a formar um seroma, sugerindo que este pode ser um ponto
de referncia clnica til para a remoo do dreno.
Este valor superior a 2 mL-kg-d (0.9 mL-lb-d) taxa descrita na literatura
veterinria para a remoo de tubos de drenagem pleural, no entanto, foi
detectado nenhum aumento no tempo de internao em um estudo no qual
tubos de drenagem pleural foram removidos com taxas to elevadas quanto 10
mL-kg-d (4.5mL-lb-d). No ficou claro no presente estudo se o menor risco de
formao de seroma em ces que tinham uma produo de fluido inferior era,
pelo menos em alguns ces, atribuvel a durao adequada da colocao do
dreno ou para permitir a evacuao do fluido a partir do leito cirrgico, ou se
estas feridas naturalmente produziram menos fluido e teria um resultado
satisfatrio, independentemente da colocao de dreno.
H pouca informao sobre drenos e sua eficcia para a preveno do
seroma existente na literatura veterinria; no entanto, em um estudo anterior
que avaliou a remoo cirrgica dos lipomas intermusculares da regio da coxa
em ces, 4 de 6 ces sem drenos formaram um seroma, em contraste com 0
de 5 ces com drenos Penrose que foram colocados. Isto sugere que o
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benefcio de drenos na remoo do lquido indesejado supera o efeito


negativo da reao de um corpo estranho neles induzida.
A eficcia dos drenos de suco fechados para preveno da formao de
seroma controverso na literatura humana. Os autores de um comentrio de
drenos de suco fechados utilizados para cirurgia ortopdica concluiram que
no h evidncia suficiente da eficcia de recomendar rotineiramente o seu
uso. Outro estudo encontrou resultados equivalentes com drenagem por
aspirao fechada contra preenchimento axilar aps linfadenectomia axilar ou
com meticuloso fechamento de sutura subcutnea contra um dreno aps
cesariana em mulheres obesas. No primeiro estudo, apesar de encerramento
da sutura e de drenagem de suco fechado foram encontrados a ocorrncia
de complicaes equivalentes, ambos tiveram um resultado superior, em
comparao com pacientes de controle que receberam nem um dreno nem
meticuloso fechamento de sutura subcutnea.
O momento da retirada dos drenos, tanto no que diz respeito ao tempo de
colocao e quantidade de fluido produzido, importante na tomada de
deciso clnica, mas controverso. No presente estudo, a durao dos drenos
no local no foi associada com a formao de seroma. Embora a associao
no seja significativa, drenos foram removidos frequentemente em face da
produo de maio lquido, depois de terem estado em vigor por perodos mais
longos, seja por causa da preocupao com a infeco ou, talvez, em relao
ao custo da assistncia ao paciente em ces que permaneceram internados
por gesto de drenagem. Dada a ausncia de correlao entre o tempo de
drenagem e a infeco, possvel que alguns clnicos possam remover drenos
prematuramente quando os ces puderem tolerar a sua presena durante mais
tempo sem efeitos adversos. No entanto, a produo de fluido mais elevada,
em alguns ces pode representar uma reao inflamatria estimulada pela
prpria drenagem; a presena do dreno pode ter predisposio para seroma
nesse indivduo. Um estudo controlado de ces com taxas mais elevadas de
produo de fluido no qual drenos so retirados de alguns pacientes, mas
mantidos em outros seriam obrigados a esclarecer se deixando o dreno para
um perodo mais longo, que poder reduzir ou aumentar o risco de formao
de seroma. Da mesma forma, um estudo controlado de seroma em ces, aps
procedimentos cirrgicos ou similares que so feitos no incluem a colocao
de um dreno de suco fechado que seriam necessrias para determinar se
drenos de suco fechados, em geral, reduziriam o risco de formao de
seroma.
O momento da retirada dos drenos aps artroplastia total do conjunto em
seres humanos tem sido recomendada em 24 horas aps a cirurgia, porque a
produo de fludo diminui substancialmente e as taxas de infeco aumentam
aps esse tempo. Por outro lado, drenos so colocados para perodos muito
mais longos aps procedimentos de tecidos moles; um estudo avaliando a
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formao de seroma aps a cirurgia de mama e axilar em mulheres tiveram


uma durao mdia de uma colocao de dreno de 9 dias, com um mximo de
17 dias. Em uma pesquisa com cirurgias de mama, o volume de fluido
produzido, ao invs de uma durao especfica de drenagem, foi identificado
como o principal motivo para a remoo do dreno, com os mesmos a serem
removidos quando a produo de fludo alcanasse <_ 30mL num perodo de
24 horas. Um estudo comparando a remoo precoce de drenos de
mastectomia em 48 horas contra a remoo de drenagem em cada <_ 30 ml
em 24 horas ou perodo ps-operatrio de 14 dias foi interrompido mais cedo
por causa do marcante maior nmero de seromas que exigem aspirao por
agulha, inseres de drenagem, e visitas ao mdico ao grupo com a remoo
de drenagem aps 48 horas.
Nossa observao do aumento do risco de formao de seroma em ces
produzindo> 0,2 mL kg-h no momento da retirada dos drenos sugere uma
situao semelhante em pacientes caninos.
A colocao de drenos de suco fechados neste estudo foi associado com
poucas complicaes, alm de remoo prematura pelo co (n = 3) e mal
funcionamento do dreno resultante na remoo (2). Quatro dos 60 (6, 6%) ces
para os quais no havia informaes de acompanhamento teve infeco no
local cirrgico, uma taxa ligeiramente mais elevada do que os intervalos
relatados em ces e gatos submetidos a cirurgia contaminada limpa,
independentemente de drenos so colocados (3,5% para 5,0%). Colocao do
dreno pode ter sido relacionado com o desenvolvimento de infeco nestes
casos, mas isto no pode ser confirmada no presente estudo. Em um estudo
recente realizado por Szabo et al, 4 de 10 ces saudveis com drenos
abdominais de suco fechada desenvolveram contaminao bacteriana do
dreno no dia 7; no entanto, os resultados positivos da cultura da ponta de
drenagem so de valor prognstico incerto sobre a probabilidade de uma
infeco de local cirrgico. Em um estudo com 110 pacientes humanos com
artroplastia total de quadril com drenos de suco fechados, a cultura microbial
da ponta do dreno foi realizada no momento da retirada dos drenos; nenhum
dos oito pacientes com cultura positiva desenvolveu qualquer evidncia de
infeco com um tempo mdio de acompanhamento de 2,8 anos. Muitos
estudos na medicina humana no conseguiram detectar uma diferena
significativa nas taxas de infeco entre os procedimentos com e sem sistema
de drenos. Em um estudo comparando pacientes com e sem drenos de suco
fechados aps a troca de um expansor de tecido temporrio para um implante
mamrio permanente, no houve diferena na taxa de infeco entre os 1.495
procedimentos com drenos de suco fechadas contra os 951 procedimentos
sem um dreno. No presente estudo, outros fatores que podem ter levado a um
aumento do risco de infeco incluem anestsicos por tempo prolongado e
horrios cirrgicos atribuvel aos procedimentos que esto sendo realizados em
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uma instituio de ensino. Comparao das taxas de infeco em uma


populao de ces que no receberam um dreno cirrgico seria justificado para
esclarecer o papel de colocao de dreno para o desenvolvimento de infeces
de local cirrgico.
As limitaes deste estudo incluiu sua natureza retrospectiva e, portanto, a
variabilidade em tratamentos e completude dos registros mdicos. Frequncia
de drenagem esvaziamento e cuidados no dreno no eram padronizados; da
mesma forma, os dados sobre as caractersticas do fluido de drenagem, tais
como achados citolgicos e PCV e concentrao de protena total foram
variavelmente gravados
Estudos prospectivos so indicados para comparar a eficcia de drenos de
suco fechados com meios alternativos de formao de seroma evitando, tais
como ataduras e fechamento de sutura adicional. Alm disso, estudos
adicionais podem determinar se a manuteno da taxa de drenagem at que a
produo de fluido <0,2 mL kg-h reduz a taxa de formao de seroma e se a
manuteno do sistema de drenos por perodos mais longos, aumenta o risco
de infeco do local cirrgico.

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