Universidade Federal Fluminense

Farmacologia para o 8 perodo

Prof. Luiz Antonio Ranzeiro de Bragana

Analgsicos e Antiinflamatrios
no-esteroidais
Objetivo deste material didtico promover uma introduo ao estudo de
farmacologia, motivar a leitura do tema em livros textos e diretrizes.
Busca contribuir para que o(a) futuro(a) prescritor(a) esteja atento(a) aos
critrios da prescrio racional de medicamentos, alicerado em bases tcnicas e
ticas.
Solicitamos o envio de sugestes e correes para o aprimoramento do
material para larb@vm.uff.br

Qual seria sua escolha? (plano A e B)

1) Com mais de 12 anos com diagnstico de
amigdalite: febre de 38C. Alm do antibitico, qual
frmaco usaria para dor/febre?
2) E sendo criana? Qual(is) evitaria ou seria(m)
contra-indicado(s)? Justifique.
3) Paciente com febre quebra ossos (possvel
quadro de dengue).
4) Na dengue, qual(is) evitaria ou seria(m) contraindicados? Justifique.
5) Paciente com dor e sinais flogsticos em joelho
direito aps queda e traumatismo. Qual a via de
administrao?

Qual seria sua escolha? (Planos A e B)

6) Para uma paciente com dismenorria...

7) Uma gestante com cefalia...
8) Homem, 65 anos, aps um futebol com os
netos chega para consulta com dor na coluna
(lombalgia)...
9) paciente com pescoo duro (torcicolo)...

Qual a sua opinio?

10) Em um ps-operatrio de cirurgia ortopdica
(fratura de rdio), um mdico prescreveu Diclofenaco
50mg de 8/8h + Cetorolaco de Trometamol sublingual
12/12h. Comente a prescrio baseando-se na
farmacocintica, sinergismo e mecanismo de ao
dos frmacos.
Voc concorda com a associao? Considere riscos e
benefcios. Se tivesse que mudar essa prescrio por reao
de hipersensibilidade a algum dos componentes, o que voc
prescreveria?

11) Menino de 9 anos, com fratura no 5 dedo da

mo. Ortopedista prescreveu luva gessada e
nimesulida. Voc concorda?

Faa seu exerccio pessoal de simular sua prescrio mdica para cada um
destes casos. Em caso de dvida converse com os monitores ou com o
professor.

Se voc no estiver dando ao mundo o

melhor de si, para qual mundo voc est
guardando?
K.M. Keith

DOR: experincia sensorial e emocional desagradvel, relacionada a dano

tecidual real ou potencial, ou descrita em termos desse tipo de dano.
(Farmacologia Clinica, Fuchs e col., 2010)

Dor: Para 40 milhes de

brasileiros, ela crnica.
Negligenciados por muito tempo,
esses doentes passam agora a ser uma
das prioridades da medicina.
24 de Agosto de 2011

37.3% a 41.1% da populao adulta

apresenta dor crnica
(Journal of Pain Research 2011:4 279286)

FISIOPATOLOGIA DA DOR E STIO DE AO DE DROGAS

Current and emerging at-site pain medications: a review.

Rao and Mohamed.Journal of Pain Research 2011:4 279286

HBITOS DE PRESCRIO ANTI-LGICA

Numa Populao de Doentes com Patologia Crnica Reumatolgica

Rui FIGUEIREDO et al, Hbitos de prescrio anti-lgica,

Acta Med Port. 2011; 24(1):053-058

AINES, tema do cotidiano:

Anlise do perfil de automedicao em mulheres idosas brasileiras.

Cincia & Sade Coletiva, 13(4):1219-1226, 2008

ANLISE E CLASSIFICAO DOS ITENS DE PRESCRIO

Prescries de medicamentos off-label e no licenciados em unidade de

terapia intensiva peditrica
Farm Hosp. 2011. doi:10.1016/j.farma.2010.12.008

Drug utilization study in pediatric prescriptions of a university hospital in

southern brazil: off-label, unlicensed and high-alert medications
Dos Santos L, Heineck I. Farm Hosp. 2011. doi:10.1016/j.farma.2010.12.008

Antiinflamatrios no-esteroidais
(AINEs)

Situaes clnicas comuns. Como voc faria?

Mecanismo de ao - EFICCIA
Grupos de AINES
Analgsicos de uso comum comparao.

Efeitos colaterais - SEGURANA

Montar tabela pessoal (Passo 3)
Exerccio de prescrio

PRESCRIO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Resumo do caso:

Passo 1 _ DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE.

Fisiopatologia da doena. Paciente utiliza frmacos que causam o problema?

Passo 2 _ ESPECIFICAR O OBJETIVO TERAPUTICO.

Definir o objetivo teraputico (vai tratar para qu?).Especialmente para doenas crnicas
(DM, dislipidemias etc.)

Passo 3 _ VERIFICAR SE O SEU TRATAMENTO ADEQUADO PARA

O PACIENTE EM QUESTO.
Inventrio das estratgias teraputicas medicamentosas e outras de apoio.
Seleo de grupos de medicamentos mais utilizados no tratamento especfico;
conhecer mais escolhidos e efeitos colaterais mais freqentes de cada
medicamento.
Os critrios devem ser :
EFICCIA, SEGURANA, CONVENINCIA / APLICABILIDADE, CUSTO.

Escada analgsica da Organizao Mundial de Sade (OMS)

Opiides fortes
+ Analgsicos e antiinflamatrios
+ drogas adjuvantes
Opiides fracos
+ Analgsicos e antiinflamatrios
+ drogas adjuvantes

Analgsicos e antiinflamatrios
+ drogas adjuvantes

World Health Organization: Cancer Pain Relief. Albany NY:

WHO Publications Center 1986

Crises dolorosas na doena falciforme

Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.29 no.3 So Jos do Rio Preto July/Sept. 2007

Crises dolorosas na doena falciforme

Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.29 no.3 So Jos do Rio Preto July/Sept. 2007

5 2. ANTIINFLAMATRIOS , ANALGSICOS E
ANTIREUMTICOS.

AAS 100, 500 mg (I)

Cloroquina 150 mg. (I)

Condroitina 400 m,g. (M)

Dexametasona 0,1% creme (I)

Diclofenaco Potssio 50 mg. (I)

Diclofenaco Sdio 50 mg. (I)

Dipirona 500 mg. comp. E 500 mg/ml. gotas (I)

Glucosamina 500, 750 mg. (M)

Hidroxicloroquina 400 mg. (M)

Ibuprofeno 300 mg. (M)

Nimesulida 100 mg. (M)

Paracetamol 500 mg comp. e gotas. (I)

Prednisona 5, 20 mg. (I)

http://www.uff.br/farmaciauniversitaria/

Produo de prostanides a partir do metabolismo do cido aracdnico.

Adaptado de Fitzgerald e col. HOX (hidroperoxidase)
www.scielo.br/img/revistas/rba/v52n4/pn4a14g2.gif

Fosfolipdios

AINE

Fosfolipase A2
cido Araquidnico

Cicloxigenases
(COX-1 e COX-2)

Lipoxigenase

12-HETE, 15-HETE, LTA4

LTB4
Quimiotaxia
PMN

LTC4, LTD4, LTE4

Broncoconstrio

PGH2/PGG2

PGE2

PGI2

PGF2

Vasodilatao Vasodilatao Contrao

Hiperalgesia Hiperalgesia musc lisa
Febre
Inibe agr plaq uterina

TxA2
Vasoconstrio
Agreg plaq

Efeito antipirtico dos AINE

Reao
inflamatria

Macrfagos

IL-1

AINE

PGE2
Hipotlamo

set-point (ponto fixo)

da temperatura oC

Sugerimos a consulta ao livro texto com excelentes imagens de

Lllmann, Color Atlas of Pharmacology 2000

Efeito analgsico
AINE
Reao
inflamatria

PGE2 e PGI2

Sensibilizao dos
nociceptores

PGL estimulam diretamente as terminaes nervosas livres.

AINES: so teis em doenas associadas a um aumento
da sntese de PGL (artrite, bursite, dor de dente,
dismenorria), porm no evitam a progresso da leso
patolgica.
Em combinao com opiides: dor ps-operatria;
pacientes oncolgicos etc.
Alvio de cefalia: pode estar relacionada abolio do efeito
vasodilatador das PGL sobre vasos cerebrais.

Efeito antiinflamatrio
Reduo dos produtos da ao da COX que
atuam sobre componentes da resposta
inflamatria e imune.
Vasodilatao calor + rubor
Edema
Dor
Impotncia funcional

, cetorolaco

9. Sulfonanilida: nimesulida

Adaptado de www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/html/1123/body/07.htm

Antiinflamatrios no esteroidais

So medicamentos sintomticos,
inespecficos, no interferindo na histria
natural das doenas inflamatrias.
Seu emprego est marcado por 2
desvirtuamentos principais:
1.

Uso em traumatismos (...) na crena de que tenham efeito

analgsico superior ao dos analgsicos convencionais;

2.

Uso em situaes onde a atividade antiinflamatria no deve ser

inibida pois que se constitui em proteo orgnica (...) como
nas infeces, reaes imunitrias a agentes externos. Sendo
necessrio o tratamento especfico (ex. ATB).

Farmacologia Clnica. Fuchs e col. 2004

Mecanismo de ao
AINE
identificada
aps 1990

Inibio da COX-1

Inibio da COX-2

Efeitos colaterais
TGI
Rins

Efeitos antiinflamatrios

Novos frmacos seletivos para a COX-2

Mecanismo de ao e agresso
AINE
COX-1 PGL
constitutiva

Proteo TGI
Perfuso Rins
Agregao plaquetria

COX-2 PGL
constitutiva E induzvel
Antiagregante
Vasodilatao
Perfuso renal

Efeitos
inflamatrios
IAM

atividade
protrombtica

Angina instvel

AVC Isqumico
Morte sbita

Mecanismo de ao

AINEs so cidos orgnicos

COX-1 = Constitutiva
Funo homeosttica (principalmente TGI e rins)
Outras funes:
Agregao plaquetria
Diferenciao de macrfagos

COX-2
Induzida em clulas inflamatrias quando ativadas
So mediadores: IL-1 e TNF-

Outras funes constitucionais = fisiolgicas:

Anti-agregao plaquetria e vasodilatao;
Funo renal (importante!);

Possvel ligao ao desenvolvimento de neoplasias (alta expresso em cncer de mama e colorretal)

Presente no SNC

COX-3
Recentemente descrita

Hiperexpresso de COX-2 gera PGE2

e outros eicosanoides que promovem
crescimento do tumor

Mecanismo de ao

Fonte: Rang e Dale; 5 edio - 2003

Mecanismo de ao
COMO SE DIVIDEM OS AINE'S PELO MECANISMO
DE INIBIO DA CICLOXIGENASE:
(1) Irreversvel
(Inativao Irreversvel da enzima):
Aspirina, Indometacina, diclofenaco;
(2) Competitiva reversvel
(compete com o cido araquidnico, substrato):
Ibuprofeno, Naproxeno, Piroxicam, cido Mefenmico;
(3) No Competitiva Reversvel:
Paracetamol, Fenilbutazona, Nimesulida, Dipirona, Sulindaco;
(Tm propriedades antioxidantes ou aprisionamento de
radicais livres que estimulam a enzima).

Comparao da seletividade dos agentes antiinflamatrios

no-esteroidais para isoenzimas da ciclooxigenase

Fonte: Rang e Dale; 5 edio - 2003

Sugerimos a consulta ao livro texto com excelentes imagens de

Lllmann, Color Atlas of Pharmacology 2000

Revista Brasileira de Cincias Farmacuticas. vol. 41, n. 2, abr./jun., 2005

Brody, Farmacologia Humana, 4 ed, 2006

Nomes comerciais mais comuns:

Paracetamol = Drico = Tylenol = Eraldor ;
Dipirona = Novalgina = Baralgin ;
Aspirina= cido Acetil Saliclico = AAS = Bufferin ;
Diclofenaco (de Sdio ou de Potssio) = Cataflan = Voltaren
= Flogan = Biofenac etc;
Piroxicam = Feldene = Piroxene = Inflamene;
Nimesulida = Scaflam = Nisulid ;
Meloxicam = Movatec;
Ibuprofeno = Motrim; Alivium; Dalsy; Advil
Indometacina = Indocid; (inibidor direto da motilidade de neutrfilos)
cido Mefenmico = Ponstam.
Celecoxib = Celebra; Etoricoxib= Arcoxia
Etodolaco= Flancox; ;
cetorolaco de trometamol = deocil, toragesic;
Lumiracoxib= Prexige
Valdecoxib = Bextra
Rofecoxib = Vioxx - retirado do mercado

USO RACIONAL DE ANTIINFLAMATRIOS NO HORMONAIS (AINH)

EM PEDIATRIA

Recentemente, a CFT excluiu a nimesulida 50 mg/mL soluo oral e

incluiu ibuprofeno 50 mg/mL na Relao de Medicamentos
Essenciais para a Rede Bsica. Essas decises foram baseadas nos
estudos que se seguem e das consideraes:
Em reviso do assunto feita por Bricks e Silva (2005) citando metanlise que incluiu
17 estudos aleatorizados (1820 crianas e adolescentes) verificou-se que o
paracetamol (7-15 mg/Kg) e ibuprofeno (4-10 mg/kg) mostraram
efetividade semelhante no controle da dor (3 estudos em 186
crianas) e que o ibuprofeno foi mais efetivo na reduo da febre (1).
Em maio de 2005, o laboratrio produtor de nimesulida, emitiu alerta
desaconselhando seu uso em crianas menores de 12 anos, em
face ao relato de dois episdios de sndrome de Reye em Portugal,
possivelmente associados ao seu uso.(2)

Referncias bibliogrficas: 1. Bricks LF e Silva, CAA. Recomendaes para o uso de

antiinflamatrios no-hormonais em pediatria. Pediatria (So Paulo) 2005; 27(2): 114-25. 2. Perrot et
al. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating childrenss pain or fever: a metaanalysis. Arch Pediatr Adolesc. Med 2004; 158 (6): 521-6 . 3. Gupta, P and Sachdev HPS. Safety of
Oral Use of Nimesulide in Children: Systematic Review of Randomized Controlled Trials

Qual seria sua escolha? (plano A e B)

1) Com mais de 12 anos com diagnstico de
amigdalite: febre de 38C. Alm do antibitico, qual
frmaco usaria para dor/febre?
2) E sendo criana? Qual(is) evitaria ou seria(m)
contra-indicado(s)? Justifique.
3) Paciente com febre quebra ossos (possvel
quadro de dengue).
4) Na dengue, qual(is) evitaria ou seria(m) contraindicados? Justifique.
5) Paciente com dor e sinais flogsticos em joelho
direito aps queda e traumatismo. Qual a via de
administrao?

USO RACIONAL DE ANTIINFLAMATRIOS NO HORMONAIS (AINH)

EM PEDIATRIA

Metanlise realizada por Gupta e Sachdev (2003) revelou um aparente maior risco
(2,7 vezes, mas valor de P no-significativo) de elevao enzimtica heptica
quando se comparou nimesulida a outros recursos (placebo e outras drogas)
(3).

Concluindo, por conta da sua toxicidade e riscos teraputicos:

sangramentos gastrintestinais, alteraes de coagulao,
insuficincia renal, sndrome de Reye (AAS como
antiinflamatrio) e patologias de ordem alrgica, os AINH

devem ser prescritos para as crianas e os adolescentes,

apenas quando apresentarem sintomas refratrios ao
uso de dipirona ou paracetamol, ou caso se trate de doenas
reumatolgicas crnicas como Artrite Juvenil e Febre Reumtica.
Referncias bibliogrficas:
1. Bricks LF e Silva, CAA. Recomendaes para o uso de antiinflamatrios no-hormonais em pediatria. Pediatria (So
Paulo) 2005; 27(2): 114-25. 2. Perrot et al. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating childrenss
pain or fever: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc. Med 2004; 158 (6): 521-6 . 3. Gupta, P and Sachdev HPS. Safety
of Oral Use of Nimesulide in Children: Systematic Review of Randomized Controlled Trials

Drug Effectiveness Review Project. 2010 by Oregon Health & Science University.
Drug Class Review Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs)

Efeitos colaterais

20-30% das internaes > 60 anos

Distrbios gastrointestinais

PGE2 estimula produo de muco e promove tamponamento

(bicarbonato), alm de modular negativamente a secreo de HCl.

Perda da ao protetora sobre a mucosa e deixa de inibir a secreo cida

Dispepsia, diarria (ou constipao), nuseas, vmito.

Sangramento gstrico e ulcerao (principalmente em uso crnico)

Reaes cutneas

Todos.

Erupes leves, urticria, reaes de fotossensibilidade

Gravidez prolongamento

PGE e PGF aumenta horas antes do parto

Reduo do sangramento vaginal

Efeitos colaterais
Efeitos renais adversos

PGE2, PGI2, prostaciclina manuteno da dinmica

sangnea renal

Lembrar que aps os 40 anos, a funo renal decai 6 a 10% ao ano.

Assim, IDOSOS E TAMBM DIABTICOS so especialmente
vulnerveis piora da funo renal com o uso de AINEs.
Nefropatia por analgsicos: nefrite intersticial crnica e necrose papilar
renal.

Equilbrio hidroeletroltico

Reteno de sal e gua (edema) reduz a eficcia de alguns

antihipertensivos
Hipercalemia

Distrbios hepticos
Depresso da medula ssea

Qual seria sua escolha? (Planos A e B)

6) Para uma paciente com dismenorria...

7) Uma gestante com cefalia...

8) Homem, 65 anos, aps um futebol com os

netos chega para consulta com dor na
coluna (lombalgia)...
9) paciente com pescoo duro (torcicolo)...

Relaxantes Musculares de Ao Central

Carisoprodol

Nomes comerciais (Associao com analgsico): Dorflex; Dorilax. Associao

com AINE): Algi-Tanderil; Beserol; Miocitalgan; Mionevrix; Tandrilax.

uma pr-droga: convertida em Meprobamato;

Mecanismo de Ao: No est completamente elucidado Depressor do SNC: diminui os reflexos polissinpticos e bloqueia a
atividade neuronal na formao reticular ascendente;
Farmacocintica: Absoro via oral; Meia-vida de 8h; depurao
heptica (converso em Meprobamato);

Efeitos Adversos:
Dependncia, sonolncia, nuseas, depresso respiratria;
Interaes medicamentosas:
lcool principalmente (efeitos aditivos)

Relaxante Muscular de Ao Central

Ciclobenzaprina
Miosan; Mirtax; Musculare

Mecanismo de Ao: diminui o tnus muscular atravs de

interao na formao reticular.
Farmacocintica:
Administrao oral; meia-vida longa (8h); metabolismo
heptico e gastrintestinal; excreo de metablitos.
Efeitos Adversos mais frequentes:
sonolncia, secura de boca e vertigem;

Interaes Medicamentosas:
Inibidores da MAO; depressores do SNC principalmente

Analgsicos e AINEs EM ASSOCIAO - nomes comerciais mais comuns:

Paracetamol
350 mg+ cafena + carisoprodol = Dorilax
+ cafena= Excedrin, Tylenol DC
300mg + fenilbutazona + carisoprodol = Mioflex
buscopan plus (escopolamina +paracetamol)

Dipirona
300mg+ cafena + orfenadrina= Dorflex
+ hioscina = Buscopan composto
buscopan (escopolamina)
tropinal (escopolamina +hiosciamina +dipirona +homatropina)
Dorflex P 450mg de Paracetamol, 50mg de Cafena e 35mg de Citrato de Orfenadrina. (2009)

Aspirina
+ vitamina C

Diclofenaco (de Sdio ou de Potssio)

70mg+ colestiramina = Flotac
50mg+ carisoprodol = Beserol, Tandrilax,Torsilax
+ 125mg carisoprodol + 300mg Paracetamol + 30mgcafena = mioflex (a)

PRINCIPAIS RISCOS
DOS AINEs
RESUMO

RESUMO DOS PRINCIPAIS RISCOS DOS AINES

Sugerimos a consulta ao livro texto com excelentes imagens de

Lllmann, Color Atlas of Pharmacology 2000

Efeitos colaterais
No rim:

possibilidade de "nefropatia analgsica" nos usurios crnicos.

As PGLs possuem importante papel na
fisiologia renal, especialmente no idoso.
Lembrar que, aps os 40 anos, a funo
renal decai 6 a 10% ao ano.
Assim, IDOSOS e tambm DIABTICOS
so especialmente vulnerveis ao piora da
funo renal com o uso de AINEs.

Recomendamos a consulta ao livro texto com excelentes imagens de

Lllmann, Color Atlas of Pharmacology 2000

principais analgsicos

principais analgsicos efeitos colaterais

Sugerimos a consulta ao livro texto com imagens de Lllmann, Color Atlas of Pharmacology 2000

Aspirina (cido Acetilsaliclico)

Inibidor irreversvel da COX-1 e COX-2
ao antiplaquetria em baixas doses (acima de 50 mg)

Analgsico: 500mg at de 6 em 6 horas.

Antiinflamatrio somente em doses elevadas (> 4g/d)

Aspirina (cido Acetilsaliclico)

EFEITOS COLATERAIS
Doses teraputicas
Sangramento gstrico mnimo
Doses altas
Salicismo (tonteira, zumbido e diminuio da audio) tto:
suspenso do frmaco, carvo ativado, correo do DHE, sustentao
cardiovascular e respiratria.

Alcalose respiratria compensada

Doses txicas
Acidose respiratria no-compensada + acidose metablica

Aspirina (cido Acetilsaliclico)

Risco de Sndrome de Reye (crianas e adultos jovens):
com infeco por varicela ou influenza
distrbio heptico, hiperamonemia, encefalopatia, hipoglicemia
H1N1 causou sintomas semelhantes na ausncia de AAS.

Interao medicamentosa
Warfarina
Indometacina e naproxeno deslocamento das protenas plasmticas

Cuidados
650 mg/d: tempo de sangramento (2x) em at 7 dias.
Ferro srico e a sobrevida da hemcia (doses 3-4g/d)
Precipitao de edema pulmonar no cardiognico

Dipirona
Grupo a que pertence
Nome Genrico
Nomes Comerciais

Derivado de Pirazolona
Dipirona
Novalgina, Baralgin, Buscopan composto
outros

Dose convencional

500 mg (20gotas) at de 6 em 6 horas

Indicaes

Anti-trmico, Analgsico

Reaes adversas
(Principais riscos)

Alergia; Depresso da medula ssea

(Leucopenia isolada ou associada
a plaquetopenia)

Aprovao pelo FDA

Inibio da ciclooxigenase

NO
No competitiva reversvel

Among antipyretic analgesics, dipyrone (metamizole) displays the

highest efficacy. It is also effective in visceral pain. Its mode of
action is unclear, but probably differs from that of acetaminophen
and ASA.
It is rapidly absorbed when given via the oral or rectal route.
Because of its water solubility, it is also available for injection.
Its active metabolite, 4-aminophenazone, is eliminated from
plasma with a t1/2 of approx. 5 h.
Dipyrone is associated with a low incidence of fatal
agranulocytosis. In sensitized subjects, cardiovascular collapse
can occur, especially after intravenous injection.
Therefore, the drug should be restricted to the management of pain
refractory to other analgesics.
Propyphenazone presumably acts like metamizole both pharmacologically and
toxicologically.

Lllmann, Color Atlas of Pharmacology 2000

Paracetamol
efeito antiinflamatrio baixo ou nulo.
Apresentaes: 500 e 750 mg. (eventualmente 1000mg = cefalia);
Dose mxima: 4000 mg/dia !!!

Efeitos colaterais
Dose teraputica
Raros;

reaes cutneas alrgicas (corante)

Dose alta
uso regular + longo perodo: aumento do risco de leso renal

Dose txica
2 a 3 vezes a dose teraputica mxima
Hepatotoxicidade grave (necrose heptica centrolobular) e
potencialmente fatal;
Tambm causa toxicidade renal (dose dependente).
Sintomas: nuseas, vmitos, anorexia e dor abdominal (24h)
Tratamento: carvo ativado e n-acetilcistena < 36 h (composto
sulfidrlico que repe os estoques de glutationa).

www.opas.org.br/medicamentos/site/UploadArq/HSE_URM_BAC_0401.pdf

Qual seria sua escolha? (plano A e B)

3) Paciente com febre quebra ossos

(possvel quadro de dengue).
4) Na dengue, qual(is) evitaria ou
seria(m) contra-indicados? Justifique.

WHO, DENGUE guideline, 2009.

Give paracetamol for high fever if the patient is uncomfortable. The
interval of paracetamol dosing should not be less than six hours. Tepid
sponge if the patient still has high fever.
Do not give acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen or other nonsteroidal anti-inflammatory agents (NSAIDs) as these drugs may
aggravate gastritis or bleeding. Acetylsalicylic acid (aspirin) may be
associated with Reyes Syndrome. WHO, guideline, 1999.

Patients with severe dengue may have coagulation abnormalities,

but these are usually not sufficient to cause major bleeding. When
major bleeding does occur, it is almost always associated with
profound shock since this, in combination with thrombocytopaenia,
hypoxia and acidosis, can lead to multiple organ failure and
advanced disseminated intravascular coagulation. Massive
bleeding may occur without prolonged shock in instances when
acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen or corticosteroids have
been taken.
WHO, DENGUE guideline, 2009.

DENGUE ...
O melhor frmaco a ser utilizado: PARACETAMOL,
respeitando-se aspectos de segurana...
...principalmente na suspeita de dengue hemorrgica

lembrando de efeitos colaterais comuns de

AINEs e dipirona:
trombocitopenia + leucopenia

Paracetamol
Ac-glicurondeo

Acetaminofen

Ac-sulfato

AC

Citocromo p450
composto eletroflico reativo (AC*)
Glutation aril transferase

Grupo glutation + AC*

intermedirio

reativo + macromolculas

Ac*-mercaptopurato

MORTE CELULAR
Heptica / Renal

principais analgsicos efeitos colaterais

Sugerimos a consulta ao livro texto com imagens de Lllmann, Color Atlas of Pharmacology 2000

IBUPROFENO (advil, alivium, dalsy etc.) 400 e 600 mg

Reaes adversas:
> 10%
Nusea, dor epigstrica, pirose, clica abdominal, vmitos.
Vertigem, fadiga. Rash cutneo e prurido.
DE 1% A 10%
Reteno de lquidos, cefalia, irritao, flatulncia,
hemorragia ou perfurao gastrintestinal, zumbidos.
< 1%
Neutropenia, agranulocitose, anemia aplstica, anemia
hemoltica, eosinofilia, diminuio na relao hemoglobina/
hematcrito e trombocitopenia.
Hipertenso, insuficincia cardaca congestiva, nefropatia,
azotemia, hematria; depresso, sonolncia, insnia, confuso,
meningite sptica, distrbios do paladar e visuais.

Common and Shared Side Effects of NSAIDs

SYSTEM
MANIFESTATIONS

decreased

Goodman, 2006

GI (side effects
with COX-2-selective drugs)
Abdominal pain Nausea Anorexia Gastric erosions/ulcers Anemia GI
hemorrhage Perforation Diarrhea
Renal
Salt and water retention; Edema, worsening of renal function in renal/cardiac
and cirrhotic patients; Decreased effectiveness of antihypertensive
medications; Decreased effectiveness of diuretic medications; Decreased urate
excretion (especially with aspirin); Hyperkalemia
CNS
Headache; Vertigo; Dizziness; Confusion; Depression; Lowering of seizure
threshold; Hyperventilation (salicylates)
Platelets
(side effects decreased with COX-2-selective drugs)
Inhibited platelet activation; Propensity for bruising; Increased risk of hemorrhage
Uterus
Prolongation of gestation; Inhibit labor
Hypersensitivity
Vasomotor rhinitis; Angioneurotic edema; Asthma; Urticaria; Flushing;
Hypotension Shock
Vascular
Closure of ductus arteriosus

Para fundamentar o uso racional dos AINEs, revisam-se as

evidncias que consubstanciam ou negam habituais indicaes
desses antiinflamatrios.
Os principais questionamentos a serem respondidos incluem:

So os AINEs mais eficazes analgsicos que

paracetamol?
H diferenas de eficcia antiinflamatria entre AINEs?
Uso de altas doses determina aumento de eficcia
antiinflamatria?
Uso de dois AINEs aumenta o efeito antiinflamatrio?
AINEs tpicos tm eficcia similar dos AINEs
sistmicos?

Para fundamentar o uso racional dos AINEs, revisam-se as

evidncias que consubstanciam ou negam habituais indicaes
desses antiinflamatrios.
Os principais questionamentos a serem respondidos incluem:

So os AINEs mais eficazes analgsicos que

paracetamol?
No h evidncia de que AINEs sejam mais
eficazes que paracetamol em sndromes
dolorosas agudas msculo-esquelticas.
H diferenas de eficcia antiinflamatria entre AINEs?
No h diferena de eficcia entre AINEs.

Para fundamentar o uso racional dos AINEs, revisam-se as evidncias que

consubstanciam ou negam habituais indicaes desses antiinflamatrios.
Os principais questionamentos:

Uso de altas doses determina aumento de eficcia

antiinflamatria?
Altas doses no determinam maior resposta teraputica
pois h efeito teto para a eficcia.

Uso de dois AINEs aumenta o efeito antiinflamatrio?

Interaes entre AINEs no determinam maior eficcia.

AINEs tpicos tm eficcia similar dos AINEs

sistmicos?
O real benefcio da administrao tpica permanece
incerto.
Farmacologia Clnica. Fuchs e col. 2004

O USO TPICO EFICAZ

High-strength evidence indicated that 1.5% topical solution and oral
diclofenac have similar effects on pain and physical function in a
single treated knee.
Comparisons between topical drugs
Dry skin at the application site was the most frequent adverse event
reported for diclofenac 1.5% topical solution .
There was no significant difference between diclofenac 1% topical gel and placebo
gel in risk of any gastrointestinal adverse event (pooled relative risk, 1.49; 95% CI,
0.84 to 2.62; 7% compared with 4%).
Incidence of any gastrointestinal adverse event was not reported in the trial of
diclofenac 1.5% topical solution, but there were no significant increases in risk of
individual gastrointestinal events of dyspepsia (7% compared with 6%), nausea
(0% compared with 1%), vomiting (0% compared with 1%), diarrhea (1%
compared with 4%), or constipation (1% in both groups).
Drug Effectiveness Review Project. 2010 by Oregon Health & Science University.
Drug Class Review Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs)

Novembro de 2008

http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html

Novembro de 2008

http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html

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http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html

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http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html

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http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html

Chaves e col. Rev. Bras. Sade Matern. Infant., 6 (3): 269-276, jul. / set., 2006

X:

http://www.clinica-de-reumatologia.com.br/doencas/artrite-reumatoide

A terapia bem sucedida com AINES continua sendo

considerada mais uma arte do que uma cincia, e o tratamento
para cada paciente deve ser orientado para obter os efeitos
antiinflamatrios, analgsicos e antipirticos desejados,
minimizando, ao mesmo tempo, os efeitos adversos.
Princpios de Farmacologia . Golan, 2009

Mecanismo de ao e agresso
AINE
COX-1 PGL
constitutiva

Proteo TGI
Perfuso Rins
Agregao plaquetria

COX-2 PGL
constitutiva E induzvel
Antiagregante
Vasodilatao
Perfuso renal

Efeitos
inflamatrios
IAM

atividade
protrombtica

Angina instvel

AVC Isqumico
Morte sbita

Recommendations on non-steroidal anti-inflammatory use

according to gastrointestinal and cardiovascular risks
No
gastrointestinal
risk factors

One or two
gastrointestinal
risk factors

Many
gastrointestinal
risk factors or
previous
ulcer bleed
COX-2 inhibitor
plus PPI or
misoprostol

Low
NSAID
NSAID plus PPI or
cardiovascular risk
misoprostol or
(low-dose aspirin
COX-2
not needed)
inhibitor alone
High
Naproxen plus PPI Naproxen plus PPI Avoid NSAIDs and
cardiovascular risk or misoprostol
or misoprostol
COX-2 inhibitors if
(low-dose aspirin
possible*
needed)
*Combination of low-dose aspirin, PPI or misoprostol, and naproxen or
low-dose COX-2 inhibitor in selected cases (see text).

www.thelancet.com Published online August 14, 2009

Qual seria sua escolha? (plano A e B)

1) Com mais de 12 anos com diagnstico de
amigdalite: febre de 38C. Alm do antibitico, qual
frmaco usaria para dor/febre?
2) E sendo criana? Qual(is) evitaria ou seria(m)
contra-indicado(s)? Justifique.
3) Paciente com febre quebra ossos (possvel
quadro de dengue).
4) Na dengue, qual(is) evitaria ou seria(m) contraindicados? Justifique.
5) Paciente com dor e sinais flogsticos em joelho
direito aps queda e traumatismo. Qual a via de
administrao?

Qual seria sua escolha? (Planos A e B)

6) Para uma paciente com dismenorria...

7) Uma gestante com cefalia...
8) Homem, 65 anos, aps um futebol com os
netos chega para consulta com dor na coluna
(lombalgia)...
9) paciente com pescoo duro (torcicolo)...

Qual a sua opinio?

10) Em um ps-operatrio de cirurgia ortopdica
(fratura de rdio), um mdico prescreveu Diclofenaco
50mg de 8/8h + Cetorolaco de Trometamol sublingual
12/12h. Comente a prescrio baseando-se na
farmacocintica, sinergismo e mecanismo de ao
dos frmacos.
Voc concorda com a associao? Considere riscos e
benefcios. Se tivesse que mudar essa prescrio por reao
de hipersensibilidade a algum dos componentes, o que voc
prescreveria?

11) Menino de 9 anos, com fratura no 5 dedo da

mo. Ortopedista prescreveu luva gessada e
nimesulida. Voc concorda?

Antiinflamatrios no-esteroidais. Caso real:

JLB diabtico e portador de hipertenso arterial e
utilizava nifedipina, metformina, glimepirida, e
hidroclorotiazida. Desenvolveu sndrome nefrtica e a
conduta do nefrologista foi prescrever prednisona 80
mg/dia (a dose fisiolgica = at 7,5 mg/d). Tendo artrose
no joelho, foi orientado utilizar paracetamol em caso de
dor (SIC).
Para uma prescrio racional de medicamentos, antes de
receitar, o mdico deve estar ciente de possveis efeitos
colaterais para considerar riscos e benefcios. Como
interno(a), voc foi convidado(a) a comentar:
1) Quanto ao analgsico, comente qual a sua vantagem em
relao ao cido acetil saliclico?
2) Com na farmacocintica, descreva o mecanismo de uma
possvel intoxicao medicamentosa do paracetamol e o
tratamento farmacolgico usualmente recomendado.