Erros em Radioterapia:

Qual o papel do tcnico para minimiz-los?

MIRELLA LRA ZANGRANDI

Fsica Mdica Hospital Santa gueda - PE
Mestranda Universidade de Heidelberg - Alemanha
01 de junho de 2013

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Acidentes no Cuidado em Sade

LEVANTE A MO QUEM NUNCA COMETEU UM ERRO

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Acidentes no Cuidado em Sade

LEVANTE A MO QUEM NUNCA COMETEU UM ERRO

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Acidentes no Cuidado em Sade

Eventos adversos no cuidado em sade so muito frequentes:
44.000 a 98.000 mortes por ano nos EUA;
8 causa de morte;
Pelo menos metade dos eventos adversos so evitveis.

Homsted L. Institute of Medicine report: to err is human: building a safer health care system. Fla Nurse. 2000 Mar;48(1):6.

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Acidentes em Radioterapia

Aumento crescente na complexidade da Radioterapia.

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Acidentes em Radioterapia

Envolvimento de mltiplos profissionais.

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Acidentes em Radioterapia

Acidentes em Radioterapia viraram notcia:

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Teoria do Queijo Suo: James Reason

Pai Intelectual na rea

da Segurana do Paciente

Criao de barreiras eficazes para minimizar os erros.

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Programa de Gesto da Qualidade

Programa deve ser multidisciplinar;
Estabelecer protocolos;
Definio clara das funes e responsabilidades;
Staff treinado e qualificado para o desempenho das funes;
Comunicao adequada;
Cautela na implementao de novas tecnologias.

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Envolvimento de Diversas Entidades

Organizao Mundial da Sade
Comisso Internacional de Proteo Radiolgica
Sociedade Americana de Radioterapia
Agncia Internacional de Energia Atmica
Sociedade Brasileira de Radioterapia
Associao Brasileira de Fsica Mdica

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As 12 Recomendaes Mais Relevantes

Dunscombe P. Recommendations for safer radiotherapy: what's the message? Front Oncol. 2012;2:129. Epub 2012 Sep 28.

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Minimizar acidentes Papel do tcnico

Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS):
Sistema de notificao voluntria dos erros;
Janeiro/03 a agosto/08;
1.074 incidentes foram relatados;
51% resultaram no tratamento incorreto.

Cunningham J, Coffey M, Kns T, Holmberg O. Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS)--profiles of participants and the first
1074 incident reports. . Radiother Oncol. 2010 Dec;97(3):601-7.

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Minimizar acidentes Papel do tcnico

O tcnico DETECTA a maioria dos erros:

ROSIS database. Disponvel em: www.rosis.info

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O tcnico DETECTA a maioria dos erros:

ROSIS database. Disponvel em: www.rosis.info

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O tcnico RELATA a maioria dos erros:

ROSIS database. Disponvel em: www.rosis.info

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O tcnico PARTICIPA de boa parte dos erros:

Task Group on Accident Prevention and Safety in Radiation Therapy. Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation
therapy. A report of the International Commission on Radiological Protection. Ann ICRP. 2000;30(3):7-70.

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ROSIS database. Disponvel em: www.rosis.info

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ROSIS database. Disponvel em: www.rosis.info

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ROSIS database. Disponvel em: www.rosis.info

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Conhecimento tcnico adequado:
No ser um mero apertador de boto;
Conhecer e entender aquilo que est executando;
Manter-se atualizado.

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Minimizar acidentes Papel do tcnico

CASO 1:
Sexo masculino, 42 anos;
Encaminhado para radiocirurgia devido a MAV;
Durante a execuo do TTO, o fsico informou ao
tcnico que o campo de tratamento seria 40 x 40;
Tcnico colocou o campo de 40 x 40 cm, quando
o correto seria 40 x 40 mm;
Paciente acabou falencendo alguns dias aps TTO.

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Hierarquia versus Submisso:
Liberdade para questionar/perguntar;
Lembre-se: s questiona quem entende;
Melhorar a comunicao e trabalhar em equipe.

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CASO 2:
Sexo masculino, 25 anos;
Tumor de testculo com metstase cerebral;
Tratamento proposto: 37,5 Gy em 15 fraes sobre
crnio total com tcnica de campos paralelos opostos;
Erro de clculo unidade monitor correta: 135
unidade monitor calculada: 775;
Paciente faleceu alguns meses aps TTO.

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Adotar uma Cultura de Segurana:
Evitar a culpabilizao e encorajar relato dos erros;
Erros so do sistema e no individuais;
Relao de confiana com responsabilizao;
Conhecer, discutir e aprender com os erros.

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Concluses
Erros ocorrem inevitavelmente durante o cuidado do paciente;
Na Radioterapia, isso no seria diferente;
Minimizar os acidentes deve ser um objetivo de toda a equipe;
Tcnico tem participao ativa nesse processo;
Seu papel em identificar, relatar, corrigir e/ou evitar os erros
so evidentes;
Conhecimento tcnico, trabalho em equipe e cultura de
segurana so fundamentais neste processo.