RISCOS DO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM.

Adenice Pereira de Lima

Adriana Dias Bragantini
Amanda Alfieri
Diane Scapin Rosa

RISCOS DO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM.

1ª Edição
2002
NETRA (NÚCLEO DE ESTUDOS DE TRADUÇÃO) 2002.
CENTRO UNIVERSITÁRIO IBERO-AMERICANO.
Av. Brigadeiro Luís Antônio, 871 CEP 01317-001
Tel.: 3188-6700

CENTRO UNIVERSITÁRIO IBERO-AMERICANO.

CURSO: LETRAS E TRADUTORES E INTÉRPRETES.
5º PERÍODO NOTURNO.
PROFESSORA RESPONSÁVEL: ALZIRA LEITE VIEIRA ALLEGRO
COODERNADORA DO NETRA: VALDEREZ CARNEIRO DA SILVA.
TRADUÇÃO FEITA DO CAPITULO RISKS OF MEDICAL IMAGING DO LIVRO
TEXTBOOK OF DIAGNOSTIC IMAGING DE CHARLES E. PUTMAN & CARL E.
RAVIN.

Adenice Pereira de Lima

Adriana Dias Bragantini
Amanda Alfieri
Diane Scapin Rosa
 ÍNDICE

Apresentação ----------------------------------------------------------------------------------------------IX.
Os riscos do Diagnóstico por Imagem ----------------------------------------------------------------1.
Descrição dos elementos de risco ---------------------------------------------------------------------2.
Radiação Ionizante ----------------------------------------------------------------------------------------6.
Unidades da radiação Ionizante ------------------------------------------------------------------------7.
Interações e Mecanismos de dano --------------------------------------------------------------------9.
Efeitos sobre o feto --------------------------------------------------------------------------------------11.
Riscs of Medical Imaging ------------------------------------------------------------------------------17.
Elements of Risk Description --------------------------------------------------------------------------17.
Units of Ionizing Radiation -----------------------------------------------------------------------------17.
Ionizing Radiation ----------------------------------------------------------------------------------------17.
Interactions and Mechanisms of Damage ---------------------------------------------------------18.
Fetal Effects -----------------------------------------------------------------------------------------------18.
Bibliografia -------------------------------------------------------------------------------------------------20.
Dados do Informante ------------------------------------------------------------------------------------21.
 APRESENTAÇÃO

A radiação, por ser algo desconhecido da maioria das pessoas, é vista até hoje

como um mito.

É de extrema importância que todas as mulheres que pretendam engravidar

conheçam todos os riscos que eventualmente possam sofrer durante a gestação,

principalmente em se tratando da realização de exames que utilizam a radiação.

Este trabalho visa demonstrar e explicar algumas conseqüências causadas ao

feto após a utilização de diagnósticos radiológicos durante a gravidez.

 8. Os riscos do Diagnóstico por Imagem

A sociedade está cada vez mais ciente de que os procedimentos médicos podem

expor seus pacientes a riscos. Em muitos casos, a percepção do tipo e grandeza dos

riscos é diferente da realidade. O paciente que superestima o risco pode recusar-se a

submeter-se a um procedimento necessário, ao passo que o médico que subestima o

risco pode valer-se demasiadamente de um procedimento. Admite-se, de modo

freqüente e incorreto, que a exposição de pacientes a agentes e procedimentos nocivos

seja certa forma regulamentada por organizações médicas ou agências estatais e

federais. Embora algumas regulamentações existam, em geral há poucos limites no tipo

e montante de agentes nocivos aos quais o paciente de ser exposto no curso normal

dos procedimentos médicos. A decisão de solicitar ou consentir um procedimento,

independentemente dos riscos envolvidos, é essencialmente do médico e do paciente.

Logo, é necessário que os profissionais que cuidam da saúde não apenas sejam bem

informados sobre os riscos dos procedimentos médicos, mas também sejam capazes

de explicar esses riscos em termos compreensíveis ao público leigo.

A decisão de aceitar um risco, seja para si mesmo ou para uma outra pessoa,

envolve análises não apenas de riscos, mas também de benefícios. Se um

procedimento não tem benefícios médicos, não deveria ser aplicado, ainda que os

riscos sejam mínimos. Contrariamente, um procedimento que tenha benefícios médicos

óbvios e pouco ou nenhum risco deve ser efetuado. Para procedimentos envolvendo

tanto uma razoável, embora não esmagadora, expectativa de benefício quanto uma

mensurável probabilidade de risco, a decisão é problemática.

O objetivo dessa seção é discutir os riscos do diagnóstico por imagem. Apenas riscos

resultantes dos vários tipos de radiação usados para formar a imagem serão discutidos;

i.e., riscos de agentes contrastantes, cateterização etc, não são considerados, ainda

que eles freqüentemente ultrapassem os riscos da radiação. Benefícios médicos

também não são discutidos; portanto, não se chega a conclusões sobre a indicação ou

não de um exame específico, porque tais conclusões não podem ser feitas baseadas

apenas nos riscos.

Descrição dos elementos de risco

A descrição dos elementos de risco é semelhante para todas modalidades de

diagnóstico por imagem.

Primeiro: Deve haver um método para quantificar o montante do agente

potencialmente nocivo produzido pela modalidade. Um sistema de quantidades e

unidades, bem como métodos padronizados para as mensurações, deve ser

estabelecido. Por exemplo, a radiação ionizante é quantificada em unidades de rads ou

grays e medida com uma câmara de ionização, ao passo que o ultra-som é quantificado

em unidades de watts/cm² e medido com uma balança acústica.

Segundo: Os possíveis tipos de interações entre os fatores de imagem devem

ser conhecidos. Isso inclui informação sobre como uma interação acontece e que tipo

de produtos de interação é produzido e com qual probabilidade. Ultra-som, radiação

ionizante, campos magnéticos estáticos e ondas eletromagnéticas de radiofreqüência

interagem por métodos completamente diferentes. Por serem suas interações

fundamentais diferentes, seus efeitos biológicos finais também podem sê-lo.

 Terceiro: Os mecanismos pelos quais uma interação leva em última análise ao

dano biológico devem ser entendidos o mais completamente possível. Esse passo é

freqüentemente o elo mais fraco na análise dos agentes nocivos. Por exemplo, sabe-se

com certeza que os raios x produzem pares de íons e radicais livre e que essa ação

pode causar danos ao DNA. Entretanto, os mecanismos adicionais, desde o dano ao

nível molecular até a última expressão desse dano ao nível orgânico ou até mesmo

tecidual, são menos conhecidos.

Quarto: É necessário conhecer os tipos possíveis de expressão final desses

danos. Em geral, eles são classificados como somáticos, genéticos ou fetais para

denotar o tecido afetado. O somático é considerado qualquer dano que ocorra a

indivíduos expostos originariamente a agentes nocivos. Inclui efeitos de curto prazo,

tais como esgotamento das hemácias e leucócitos e efeitos a longo prazo tais como

câncer. Um efeito genético é qualquer dano que ocorra nas gerações futuras, como

resultado da exposição de células germinativas dos pais a agentes nocivos.

Dependendo do tipo de dano à célula germinativa, os efeitos genéticos podem variar de

moderado, tais como mudanças na cor dos olhos, para efeitos severos, tais como o

retardamento mental. O dano fetal é considerado qualquer um que aconteça devido a

exposição a agentes prejudiciais durante o estágio de desenvolvimento embrional ou

fetal. O grau do dano depende muito do tempo da exposição do feto na gestação,

podendo variar de moderado a danos severos apresentados ao nascer até doenças

malignas na infância.

Quinto: O dano resultante da exposição aos métodos de diagnósticos por

imagem deve ser distinguido do dano resultante de outros agentes. Esta distinção

raramente é uma tarefa fácil em circunstâncias não-controladas. Se esses métodos

produzissem sintomas típicos, por exemplo, de um modo análogo ao bacilo antraz, que

causando lesões escuras e características, a identificação do dano seria fácil mesmo

em taxas de incidência muito baixas. Lamentavelmente, com pouquíssimas exceções,

os tipos de danos resultantes da exposição a baixa dosagem de agentes de imagem,

também, podem ser causados por uma variedade de outros agentes, muitos dos quais

ocorrem naturalmente. Em conseqüência disso, esses efeitos, não exclusivos podem

ser distinguidos apenas como uma incidência maior do que se espera ocorrer em

condições cotidianas. Tanto a identificação de um efeito quanto a quantificação de sua

magnitude são dependentes da disponibilidade de grupos de controle não expostos e

da cuidadosa interpretação dos resultados.

Sexto: É necessário estabelecer uma relação quantitativa entre a magnitude da

exposição e seus efeitos. Para o cálculo do risco significativo, é insuficiente saber que

um efeito particular é possível. A relação dose-resposta, que expressa a probabilidade

de uma reação ou efeito particular em função da dose do agente prejudicial, também

deve ser conhecida. Um problema significativo com dose-resposta é que é sempre

difícil, experimentalmente, conseguir respostas em casos de baixa dosagem, típicas

dos diagnósticos por imagem. A estimativa quantitativa do baixo nível de risco é

limitada pela precisão da relação entre a dose-resposta necessária e o procedimento

extrapolante, porque uma dose- resposta padrão deve ser utilizada para extrapolação

de níveis altos e baixos

Finalmente, é desejável ter estudos epidemiológicos em populações humanas,

para evitar problemas inerentes à utilização de animais como cobaias para quantificar

os riscos humanos. Embora os tipos de efeitos e até a relação dose-resposta possam

ser semelhantes para muitas espécies, as conseqüências dos mesmos são únicas para
cada organismo. Tendo em vista que considerações éticas proíbem alguns tipos de

experiências em humanos para a obtenção de informação otimizada, a exposição

negligente ou inevitável é geralmente a fonte exclusiva de dados humanos.

Infelizmente, esses dados são freqüentemente caracterizados por dosagens incertas e

controles impróprios, que complicam a estimativa dos riscos.

Radiação Ionizante

Radiação ionizante é um termo genérico que abrange uma vasta gama de

radiação eletromagnética e matéria particulada, geralmente capazes de produzir pares

de íons durante a sua interação com o meio. Explicada de outro modo, a radiação

ionizante é uma onda ou partícula que pode produzir energia suficiente para quebrar

ligações eletrônicas e químicas. Raios-x (para transmissão de imagem) e raios  (para

emissão de imagem) são os mais predominantes agentes usados para diagnóstico por

imagem. Sem incluir imagens dentárias, aproximadamente 90% dos procedimentos

médicos por imagem utilizam radiação ionizante. Nas nações desenvolvidas, a média

de exposição anual de toda a população, segundo fontes médicas, é de

aproximadamente 15% do equivalente à dose total efetiva anual. Isto é três a quatro

ordens de magnitude a mais do que a exposição média à geração de nucleares. A

radiação médica é uma das principais causadoras da exposição total da população à

radiação. A maior proporção de pessoas expostas, 55%, é causada devido fatores

naturais do cotidiano.
Unidades da radiação ionizante

Radiação ionizante é quantificada em unidades de roentgens, grays ou rads. A

exposição à radiação é a quantidade de raios x ou  que produz uma quantidade

específica de ionização no ar. A unidade da exposição à radiação é o roentgen,

abreviado como R. Esse tipo de radiação sofre a desvantagem de ser aplicável apenas

a um tipo particular de radiação (raios x ou ) e a um meio particular (ar). Para fins de

efeitos biológicos, é mais apropriado focar-se no montante de energia absorvida pelo

ambiente exposto a radiação. A dose absorvida é definida como a quantidade de

energia absorvida pela unidade de massa de um meio. O SI (das palavras francesas

Système International) tem como unidade por dose absorvida o gray (Gy), em que 1

Gy = 1 joule/Kg. O joule é a unidade de energia metro-quilograma-segundo (mks). Para

se imaginar quanta energia um joule representa, basta lembrar que uma massa de

2Kg movendo-se a 1m/seg tem um joule de energia cinética, ou que uma lâmpada de

100 watts libera um joule de luz e calor em 10 mseg. Uma outra unidade para dose

absorvida é o rad, que é um acrônimo para dose de radiação absorvida. Como um rad é

definido por 0,01 joule/Kg, é facilmente mostrado que 1Gy = 100 rad. A medida do rad

foi originariamente escolhida como sendo a exposição de um tecido mole a um R

resultando em aproximadamente um rad de dose absorvida. Por acordo internacional, o

uso de unidade non-mks não é recomendável e todos relatos científicos devem usar as

unidades do SI.

Para se obter alguma idéia do tamanho do gray, considere-se a seguinte

ilustração: Sabe-se que para o corpo todo a dose letal de raios-x é de,
aproximadamente, 5 Gy; uma pessoa de 70 Kg recebendo uma dose de 5 Gy absorve

um total de 350 joules de energia, que é aproximadamente igual a 84 calorias. Se essa

energia fosse eventualmente convertida inteiramente para calor, a temperatura do

corpo aumentaria apenas 0,001 ºC. Diagnósticos por imagem, tipicamente, envolvem

uma dose na ordem de 0,1 a 10 miligrays; portanto, é impossível para o paciente

“sentir” a radiação como um aumento de temperatura quando é submetido a um exame.

A dose absorvida de algum tipo de radiação ionizante (raios-x, raios-, elétrons,

ou partículas , etc.) pode ser quantificada em unidades de grays. Entretanto, um gray

de raios-x e um gray de partículas  têm efeitos biológicos significativos, devido às

diferenças na maneira como a energia é absorvida. A dose equivalente é uma unidade

especial que reflete o efeito biológico da radiação. As unidades de dose equivalentes

são o sievert (sv) e o rem (acrônimo para o rad equivalente dos mamíferos). O sievert é

o igual ao gray multiplicado por um fator de qualidade, ao passo que o rem é igual ao

rad multiplicado por um fator de qualidade. O fator de qualidade que varia com o tipo de

radiação e sua energia, descreve o efeito biológico relativo da radiação. Radiações

ionizantes usadas para transmissão e emissão de imagens, têm um fator de qualidade

igual à unidade; nesse caso, portanto, o gray é igual ao sievert e o rad é igual ao rem.

Para tipos especiais de imagem, tais como radiografia por neutron, 1 mgy de dose

absorvida resultaria em 10 milisieverts (msv) de dose equivalente.

Interações e Mecanismos de dano

Uma pequena quantidade relativa de energia na forma de radiação ionizante

pode causar danos biológicos significativos por causa do modo como essa radiação

interage com a matéria. Conforme discutido em capítulos anteriores, interações de raio-

x e raio- (primariamente o efeito foto-elétrico e espalhamento de comptons em

energias usadas para diagnóstico) produzem elétrons que têm energia. Esses elétrons

se deslocam apenas uns poucos microns, ou menos, do seu lugar de origem, antes de

serem absorvidos. Quando eles passam nas proximidades e interagem com os elétrons

ligados aos átomos ou moléculas do meio, eles fazem com que alguns elétrons ligados

sejam ejetados do seu átomo, produzindo aí um par de íons. São os elétrons

energizados que produzem ionização que dá origem ao termo “radiação ionizante”.

Porque os raios-x e  interagem de uma maneira randomizada e a energia sedimentada

é bastante desigual. Embora a média de energia sedimentada seja bastante pequena, o

local de depósito de energia é relativamente alto para aqueles volumes microscópicos

que ocorrem perto de um local de interação.

Há duas conseqüências para o local de sedimentação de energia, que podem

levar a danos biológicos. Primeiro: os grilhões químicos de uma biomolécula essencial

podem ser quebrados como um resultado direto da ionização. Esse tipo de

acontecimento é denominado “ação direta”. Segundo: espécies químicas reativas

podem ser produzidas e subseqüentemente reagir com biomoléculas essenciais,

podendo produzir danos moleculares. Esse efeito é denominado “ação indireta”. A água

é a substância mais prevalente em matéria viva, e o exemplo mais comum de ação

indireta é a ionização de água seguida pela produção de radicais livres de hydroxyl.

Radicais de hydroxyl podem também interagir com oxigênio molecular para formar

radicais de água oxigenada. Radicais livres têm um elétron separado que é muito

reativo quimicamente. Sendo assim, eles podem atacar e alterar grilhões químicos.

Sabemos que da irradiação seletiva de componentes celulares a única molécula-

alvo significante para dano biológico é o DNA. Os tipos de danos ao DNA incluem

quebra singular e duplificada, redução de uma base e cross-linking de duas ligações

cromossômicas. Os passos que levam da interação do raio-x ao dano do DNA estão

ilustrados na figura 8-1. Quando o dano do DNA torna-se aparente para duplicação,

rapidamente células proliferantes têm uma maior chance de expressar danos que

causam a proliferação lentamente. Se o dano torna a duplicação impossível, ocorre a

morte celular. Se o dano não é letal, mas altera a seqüência ou estrutura genética,

mutações podem ocorrer. Os passos subseqüentes do dano não-letal do DNA para

manifestação clínica, como por exemplo, um carcinoma, não são bem entendidos.

Muitos fatores adicionais, tais como a circulação das células de pele, suplementos

nutricionais, status hormonal, imunidade e presença de outras substâncias tóxicas, tais

como químicas ou drogas, podem determinar se o dano está ou não clinicamente

expressado e pode modificar a duração do período latente entre dano e expressão.

Efeitos sobre o feto

Os riscos para o feto, durante a fase embrionária e/ou os estágios fetais de

desenvolvimento, após a utilização da radiação ionizante são definidos como excesso

de malformações congênitas e casos de câncer. Sabe-se que na idade fetal, ocorre

uma rápida proliferação do sistema celular, tornando o feto, em comparação com um

adulto, mais sensível à radiação. Isto é um fato. Contudo, a magnitude do risco da

radiação ao feto não é tão extensa quanto se imagina; portanto, os abortos não devem

ser, somente, atribuídos à utilização de diagnósticos por radiação em mulheres

grávidas.

A natureza e a magnitude dos efeitos teratogênicos (produção de malformações

no desenvolvimento embrionário) são altamente ligados à idade gestacional propícia

para a realização de diagnósticos que utilizem a exposição. Durante a pré-implantação

e a implantação dos estágios de 0 ao 14º dia, após a concepção, o embrião está

relativamente insensível à teratogenia e a déficit no crescimento, após a radiação, mas

está sensível a efeitos letais. A alta exposição durante este período resulta na morte e

reabsorção do embrião, o que na falta de controle prévio, por parte da mulher, pode

parecer um caso de anembriação.

Durante os estágios da organogenia (do 15º ao 50º dia, após a concepção), o feto está

menos sensível a efeitos letais, porém muito sensível a efeitos de crescimento e efeitos

teratogênicos. O retardo do crescimento intra-uterino provoca a diminuição do peso no

nascimento, que pode ser ou não superada pela maturidade do feto. Uma ampla gama

de malformações congênitas tem sido associada à radiação; contudo os efeitos no

sistema nervoso central (CNS) são as primeiras alterações a ocorrerem em seres

humanos. Com uma dose de 100 mGy (ou acima disso) aplicada a um feto, as

conseqüências mais comumente observadas são a microcefalia, malformação dos

olhos e retardo mental. Durante o período fetal (de 50 a 280 dias, após a concepção) a

sensibilidade a malformações orgânicas múltiplas diminui, embora ainda permaneça a

do sistema nervoso central e a do desenvolvimento de retardamento . Já em um estágio

mais avançado da gestação, de um modo geral, a sensibilidade a malformações é bem

reduzida, uma vez que o feto começa a responder à radiação como um indivíduo mais

plenamente desenvolvido.

Dados referentes aos humanos para calcular a magnitude de doenças

congênitas, induzidas por radiação, provém, primariamente, dos sobreviventes da

bomba atômica e de pacientes submetidos à radioterapia. Essa população fornece

menos de 1.700 indivíduos expostos intra-útero, algumas centenas dos quais são

adequados para análise. Os dados sugerem que malformações congênitas podem

exibir uma relação limita de dose-resposta com quantidade limite de radiação entre 100

e 0500 mGy, dependendo do órgão afetado. Entretanto, uma relação dose-resposta

sem um limite de exposição não pode ser excluída. Quase todos os dados pertinentes a

humanos e a animais revelam que não houve aumento na incidência de malformações

ou retardo mental em exposições menores que 50 mGy. Não foram observadas

modificações funcionais ou bioquímicas (como a funções tireoideana e hepática, ou

fertilidade) no feto, com essas baixas dosagens. Doses de radiação diagnóstica no nível

ou abaixo de 50 mGy não acarretariam, dessa forma, aumento significativo na

incidência de malformações anatômicas, déficit no crescimento e aborto espontâneo.

O desenvolvimento de anormalidades relacionado a uma pequena exposição

fetal, causa, na maioria das vezes o retardo mental. O comitê BEIR analisou 1.600

sobreviventes da bomba atômica, expostos intra-úteros, incluindo 30 indivíduos que

sofriam de retardo mental severo. O grupo exposto à radiação entre a 8ª e a 15ª

semana de gestação apresentou um alto grau de retardo mental maior do que o

esperado. Para essa idade gestacional, o risco de ocorrência de retardo mental do feto

é de apenas 4%, um pequeno risco quando comparado a outras idades gestacionais.

Os dados obtidos sugerem que pode haver um limite na escala de 0.2 a 0.4 Gy; no

entanto, a dose-resposta mínima não pode ser excluída, principalmente durante a idade

gestacional mais sensível (da 8ª a 15ª semana). Dentro do grupo exposto entre a 8ª em

a 15ª semana, constatou-se uma queda no grau de inteligência quando exposto a altas

dosagens. Para uma dose de 1 Gy aplicada a um feto de 21 a 29 pontos o coeficiente

de inteligência (Q.I.) do individuo diminuiu.

A carcinogênese é também uma doença causada ao feto, devido a graus de

exposição tipicamente encontrados em diagnósticos por imagem. Alguns levantamentos

epidemiológicos sugeriram que a exposição intra-útero, de 10-20 mGy, em diagnósticos

radiológicos, tem, relativamente, aumentado o risco de câncer em crianças em um fator

de cerca de 5 no primeiro trimestre e 1.5 no segundo e terceiro trimestres. Uma dose

similar aplicada em um indivíduo não fetal, aumentaria o risco de câncer para apenas

1.02. O risco, numericamente estimado, de crianças contraírem câncer, devido à

exposição, quando feto, à radiação é de 200 a 250 mortes por 10.000 fetos

sobreviventes nos 10 primeiros anos de vida. Deve-se apontar, que o efeito

carcinogênese através da radiação intra-uterina não é universalmente aceito. Apenas

dois entre aproximadamente 1.600 casos de câncer em crianças expostas à radiação

da bomba atômica, ainda no útero, foram observados durante os quatorze primeiros

anos de suas vidas, ambos ocorrendo em crianças que foram severamente expostas

(1.39 e 0.5 Gy). Experiências feitas em animais também não conseguiram comprovar o

efeito carcinogênese. Finalmente, nenhuma dose-resposta de fato foi demonstrada,

nem mesmo em estudos que relataram o efeito. Até que provas conclusivas sejam

obtidas, é prudente supor que o limite superior aumenta relativamente os riscos de

câncer em crianças expostas entre 10 a 20 mGy intra- útero, por, aproximadamente 1.5
a 5, enquanto que o limite inferior é obtido quando se supõe que a sensibilidade do feto

é idêntica à sensibilidade das crianças.A paciente que descobre estar grávida, após ter

sofrido exposição a um diagnóstico radiológico, se vê frente a um dilema. Cuidados

especiais nessa situação reduzem os problemas. Primeiro, é necessário certificar-se de

que o feto foi indiretamente radiado, já que a irradiação diagnóstica de outras áreas que

não o abdome, causa pouco risco ao feto. O estágio da gestação deve ser determinado.

Também é importante calcular a dose que o feto recebeu. Com esses dados deve-se

fazer uma estimativa quantitativa dos riscos para o feto pela comparação com riscos

espontâneos. É raro encontrar exames diagnósticos que excedam a faixa de 10 a 20

mGy; nessa faixa, a pele da mãe provê uma proteção. Nesse caso, os sérios riscos de

malformações são mínimos e a grande preocupação é um aumento do risco da

retardação mental e de câncer na infância. Se for assumida uma alta chance de risco

no primeiro trimestre, o feto pode estar sujeito a 1 em 200 chances de desenvolver

câncer na infância contra uma incidência normal de 1em 100 chances de ser normal e

sadio. Para comparação, a incidência de malformações varia de 10 em 37 e a de sérios

efeitos genéticos, varia de 1 em 20. Os riscos associados à radiação são extremamente

pequenos, em comparação com outros tipos de riscos. Infelizmente a física não pode

garantir o resultado perfeito de uma gravidez. A última decisão e escolha, portanto,

depende de uma explicação cuidadosa dos riscos relativos e da escolha consciente que

a paciente deve tomar.