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EMPRESA
(
) UBG
(
) CALZS
(
) AZL
(
) CAZL
(
) AQ
(
) CAQ
Data:
Horrio:
Produto:
Fornecedor:
Nota Fiscal:
Quantidade:
Transportadora:
M O T O R I S TA
Nome:
RG:
Nmero da C.N.H:
Validade da C.N.H:
Possui habilitao de cargas perigosas;
(
) Sim
(
) No
Trajado adequadamente (cala, camisa e sapato fechado);
(
) Sim
(
) No
Apresenta sinais de cansao, sono ou embriaguez.
(
) Sim
(
) No
VECULO
Placa do cavalo:
Placa da carreta:
Jogo de ferramentas para reparos de emergncia durante a viagem;
(
) Sim
(
) No
Tacgrafo funcionando;
(
) Sim
(
) No
Tanque em bom estado (sem sinais de corroso, amassado ou vazamentos)
(
) Sim
(
) No
Faixas refletivas nas laterais e na traseira da carroceria;
(
) Sim
(
) No
Possui ponto para cabo de aterramento;
(
) Sim
(
) No
Pneus em bom estado de conservao;
(
) Sim
(
) No
Possui ficha de emergncia;
(
) Sim
(
) No
Possui dreno do tanque;
(
) Sim
(
) No
Possui duas vlvulas de descarga no tanque;
(
) Sim
(
) No
Encaminhou para pesagem.
(
) Sim
(
) No
EQUIPAMENTOS DE EMERGNCIA / PROTEO
(
)
Um extintor de 8 kg de p qumico seco ou mais
(
)
Pgina
1 de 3
(
)
Corda de sisal, fita ou corrente de material plstico (mnimo 100 m)
(
)
Cavaletes / cones
(
)
Placas de sinalizao (mnimo 4)
(
)
culos de proteo e capacete
(
)
Luvas de pvc forrada / Roupas de proteo
(
(
(
(
)
)
)
)
(
(
(
)
)
)
SINALIZAO
PAINEL DE SEGURANA 40 X 30 CM. NA COR LARANJA.
Frente
Lateral Direita
Lateral Esquerda
Traseira
RTULO DE RISCO 33 X 40 CM.
Lateral Direita
Lateral Esquerda
Traseira
ASSINATURAS
hrs.
Trmino da Descarga:
EPIS RECOMENDADOS
(
)
Capacete
Conjunto anticido
Bota de borracha
01
culos
amplaviso
Protetor auricular
hrs.
RECOMENDAES DE SEGURANA
Calar o caminho e isolar a rea atravs de fita de sinalizao;
)
02
03
2 de 3
04
(
)
05
06
)
07
(
)
08
09
)
10
11
12
13
Observaes.:
__________________________________
RESPONSVEL PELA
DESCARGA
Pgina
3 de 3
__________________________________
RESPONSVEL PELO ALMOX.
INDL.
__________________________________
SEGURANA E HIGIENE DO
TRABALHO