Alergia ao leite de vaca e intolerncia lactose

Autor
1
Mauro Batista de Morais
Out-2009
1 - O que so reaes adversas aos alimentos?
Reaes adversas aos alimentos so definidas como qualquer manifestao clnica anormal
decorrente da ingesto de um alimento ou aditivo alimentar. Podem ser divididas em reaes
txicas e no-txicas. As reaes adversas txicas ocorrem em qualquer indivduo,
independentemente da sensibilidade ou exposio prvia, desde que a substncia seja
ingerida em quantidade suficiente para gerar o seu efeito txico. Um exemplo a histamina
presente em peixes escombrdeos.
Por sua vez, as reaes adversas no txicas dependem da sensibilidade individual e podem
resultar de reaes mediadas por mecanismos imunolgicos ou no:

Alergia ou hipersensibilidade alimentar: reaes adversas aos alimentos que envolvem

um mecanismo imunolgico em sua fisiopatologia;
Intolerncia alimentar: reao adversa aos alimentos no intermediadas por
mecanismo imunolgico. A intolerncia lactose (por deficincia de lactase) um
excelente exemplo nesta categoria onde as manifestaes clnicas resultam,
basicamente, do efeito osmtico do carboidrato no absorvido na luz intestinal.

2 - Como classificada a alergia alimentar?

Na fisiopatologia da alergia alimentar existe a participao de mecanismo imunolgico que
pode ser predominantemente:

Reao imediata mediada pela IgE (tipo 1 de Gell e Combs): corresponde clssica
alergia com a liberao de citocinas pelos mastcitos quando as molculas de IgE de
sua superfcie entram em contato com a protena alergnica;
Reao tardia mediada por linfcitos T;
Reaes mistas, onde participam tanto o mecanismo imediato por IgE como a reao
tardia celular.

Com base nestes trs mecanismos fisiopatolgicos, as principais manifestaes da alergia

alimentar distribuem-se conforme apresentado na tabela 1.
Tabela 1. Manifestaes da alergia alimentar conforme a fisiopatologia
Tardia: mediada
Mista: clular+IgE
Imediata mediada pela
por clulas
IgE
Aparelho
Enterite
e Esofagite eosinoflica Sndrome alrgica oral
Digestivo
enterocolite
Gastroenterocolite
Hipersensibilidade
Colite e proctite eosinoflica
gastrintestinal imediata
Refluxo
Gastroesofgico
Constipao
Clica do lactente
Pele
Dermatite atpica
Urticria
Respiratrias e
Asma
Rinite
alrgica
sistmicas
Sibilncia
aguda
Choque anafiltico
3 - Quais os principais alimentos que ocasionam alergia alimentar? Como se caracteriza
a sensibilizao?
A maioria dos casos de alergia alimentar causada por um grupo relativamente restrito de
alimentos: leite de vaca, clara de ovo, amendoim, soja, peixe e outros frutos do mar, castanha

1
Professor Associado, Livre-docente, Disciplina de Gastroenterologia Peditrica da Universidade Federal
de So Paulo Escola Paulista de Medicina;
Ps-Doutorado no Childrens Nutrition Research Center at Bayllor College of Medicine (Houston, Texas).

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do Par, nozes e trigo. No se deve confundir a alergia ao trigo com a doena celaca, que
apresenta caractersticas peculiares que a diferenciam da alergia alimentar.
A sensibilizao pode ser caracterizada pela presena de anticorpos especficos da classe IgE
no soro ou pelo teste cutneo de sensibilidade imediata por punctura (prick test). Deve ser
ressaltado que nem todo indivduo com sensibilizao apresenta quadro de alergia e que estes
testes no apresentam desempenho diagnstico adequado para as manifestaes nomediadas pela IgE (imediatas).
Deve ser considerado que podem existir diferenas na participao de determinados alimentos
como causa de alergia em diferentes pases; por exemplo, alergia ao amendoim mais
frequente nos Estados Unidos da Amrica do que no Brasil. Neste contexto, interessante
mencionar os resultados de um estudo realizado no Brasil no qual foram pesquisados os
principais alimentos causadores de sensibilizao em crianas. Foram estudadas 457 crianas
atpicas e 62 controles. Na tabela 2 so apresentadas as positividades do RAST (pesquisa de
anticorpos da classe IgE especficos) para os alimentos nas crianas atpicas e controles.
Deve ser destacado que apenas 17,3% das crianas eram menores de 2 anos, faixa de idade
onde predomina a alergia ao leite de vaca. Nos menores de 2 anos com atopia, as maiores
positividades para antgenos alimentares foram para o ovo (26,4%) e leite de vaca (26,0%). A
positividade do RAST no diagnostica alergia, mas sim sensibilizao. Neste sentido, estas
informaes so de grande interesse para definir o perfil de alrgenos de maior importncia na
populao peditrica brasileira.
Tabela 2. Positividade do RAST para alimentos em crianas atpicas e controles
Atpicos
Controles
(n=457)
(n=62)
Peixe
30,2%
11,3%
Ovo
24,5%
4,8%
Leite de vaca
20,3%
3,2%
Trigo
20,1%
8,1%
Amendoim
14,7%
4,8%
Soja
12,3%
4,8%
Milho
10,9%
4,8%
Nasptiz CK et al. Sensibilizao a alrgenos inalantes alimentares em crianas brasileiras atpicas, pela determinao
in vitro de IgE especfica Projeto Alergia (PROAL). J Ped (Rio J) 2004;80:203-10.

4 - O que ocasiona a alergia alimentar?

Alergia alimentar uma resposta anormal do sistema imunolgico desencadeada pela
exposio da mucosa do tubo digestivo a antgenos presentes nos alimentos. O processo se
instala quando o indivduo no desenvolve tolerncia oral aos antgenos presentes nos
alimentos. Assim, alergia alimentar pode ser entendida como uma reao adversa aos
alimentos que ocorre quando no h o desenvolvimento da tolerncia oral. No deve ser
confundida com a intolerncia lactose, na qual os sintomas so decorrentes da permanncia
da lactose na luz intestinal, por falta de hidrlise secundria deficincia de lactase nas
microvilosidades do entercito.
5 - O que tolerncia oral?
Tolerncia oral definida como a inibio ativa da resposta imunolgica a um determinado
antgeno por meio da exposio prvia por via oral. A estrutura de nosso intestino destina-se
no somente assimilao dos nutrientes como tambm uma barreira de proteo do
organismo contra a invaso por microorganismos patognicos. Esta barreira no apenas
fsica (como o muco e a juno firme entre entercitos) e inclui mecanismos que envolvem a
rica populao de clulas do sistema imunolgico do intestino.
As protenas dos alimentos, no processo de digesto, so hidrolisadas completamente ou
parcialmente pela ao de inmeros fatores do estmago, pncreas e das peptidases
intestinais. No entanto, estima-se que aproximadamente 3% das protenas da dieta entram em
contato com o sistema imunolgico intestinal. A partir deste contato, poder ser desenvolvida
uma reao de tolerncia oral ou uma reao alrgica/inflamatria envolvendo os diferentes
mecanismos de hipersensibilidade.

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6 - Quais as vias pelas quais as protenas podem ser captadas pelo intestino e assim
entrar em contato com os componentes do sistema imunolgico do intestino?
A captao de antgenos na luz intestinal pode ser feita atravs das seguintes vias:
Clula
M
Especializada na captao de antgenos no solveis particulados. As clulas M situam na
superfcie epitelial nas regies onde existem as placas de Peyer. Os antgenos so liberados
na regio sub-epitelial, onde esto localizadas as placas de Peyer e tambm um grande
nmero de clulas dendrticas, que fazem a transferncia dos antgenos captados pelas clulas
M para as placas de Peyer. Neste ponto, a secreo do TGF- por linfcitos T importante na
transformao de linfcitos B em plasmcitos e na supresso de resposta mediada por clulas.
Vale ressaltar que as placas de Peyer possuem grande quantidade de linfcitos B na sua
regio central e menor nmero de linfcitos T na sua regio perifrica. Os linfcitos B, quando
devidamente estimulados, migram para os linfonodos, onde se transformam em plasmcitos
que, a seguir, se dirigem para a lmina prpria onde produzem IgA secretora.
Clulas
dendrticas
So encontradas na lmina prpria, nos linfonodos e nas placas de Peyer. extremamente
interessante a capacidade destas clulas de projetarem dendritos na luz intestinal, respeitando
a integridade da mucosa. Assim, so captados antgenos que so apresentados ao sistema
imunolgico intestinal. So de extrema importncia na definio do tipo de reao a ser gerada
tolerncia ou hipersensibilidade na dependncia do padro de citocinas existente na regio.
Ainda no claro o papel das clulas dendrticas na alergia alimentar.
Entercito
Pode realizar a captao de antgenos da dieta atravs de endocitose na regio das
microvilosidades. No citoplasma estes antgenos podem ser digeridos ou liberados na face
baso-lateral por exocitose sendo ento transportados atravs da linfa mesentrica ou
circulao porta. Os entercitos podem agir tambm como clulas apresentadoras de antgeno,
no-profissionais, por meio da expresso de molculas MHC classe II na membrana basolateral. Diferentemente das clulas apresentadoras de antgenos profissionais, esta clula
epitelial tem a habilidade de ativar linfcitos T supressor CD8, importantes na gerao de
tolerncia oral. Normalmente, a juno firme entre os entercitos no permite a passagem nem
de pequenos peptdeos e aminocidos. No entanto, indivduos com atopia ou com alergia
alimentar podem apresentar aumento da captao pelo espao paracelular que pode ser
aferida pelo teste de permeabilidade da lactulosemanitol.
7 - Todas as protenas so igualmente alergnicas?
Potencialmente qualquer protena pode ocasionar alergia. Entretanto, um pequeno nmero de
alimentos responsvel pela maior parte dos quadros de alergia alimentar. Os principais
alimentos alergnicos e suas protenas antignicas so apresentados na tabela 3.
Tabela 3. Principais alimentos alergnicos e suas protenas antignicas
Leite de vaca
-lactoglobulina; , , -lactoalbumina
Clara de ovo
Ovomucide, ovalbumina, ovotransferrina
Amendoim
Vicilina, conglutina, glicinina
Soja
Vicilina, conglicina
Peixe
Parvalbumina
Camaro
Tropomomiosina
Nozes
Albumina-2S
Trigo
Inibidor da -amilase
Segundo Morais MB et al. Alergia alimentar. In: Lopez FA, Brasil ALD. Nutrio e Diettica Clnica em Pediatria. So
Paulo: Atheneu, 2003.

8 - Qual o mecanismo de tolerncia imunolgica?

A tolerncia oral pode ser desenvolvida por mecanismo da tolerncia por alta dose ou pela
tolerncia por baixa dose. Na tolerncia oral com baixa dose de antgenos, alm dos linfcitos
T CD8,ocorre a participao de outros tipos de linfcitos T CD4 reguladores: lnfcito TH3,
+
+
lnfcito TR1 e linfcito T CD4 CD25 . olerncia oral pode ser desenvolvida tambm por
+
linfcitos associados ao tecido heptico (Linfcito T NK1.1 ). Neste caso, ocorre a tolerncia
pelo contato destas clulas com antgenos carreados pela circulao porta.
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Tolerncia
por
linfcito
TH3
O mecanismo mais importante a produo de TGF- associada com quantidades variveis
de interleucina 4 e 10. interessante mencionar que a citocina regulatria TGF- pode ser
produzida tambm por clulas do epitlio duodenal (entercitos).
Tolerncia
por
linfcito
T R1
Sua participao no processo de tolerncia oral ocorre pela produo de IL-10 que tem a
capacidade de suprimir resposta imunolgica antgeno-especfica.
+

Tolerncia
por
Linfcito
T
CD4 CD25
So clulas provenientes do timo caracterizadas por serem no sensibilizadas (naive), com
capacidade proliferativa baixa e de produo de IL-2. A supresso da resposta imunolgica
provavelmente envolve a produo de TGF, entretanto, existem controvrsias. Observa-se,
ainda, a expresso do fator de transcrio FOXP# que bloqueia a induo de resposta do tipo
TH1 e TH2.
9 - O que resposta do tipo TH1 e TH2?
No desenvolvimento da alergia alimentar, discute-se a participao de dois padres de
respostas de linfcitos T auxiliares:

TH1, contras agentes nocivos aos indivduos ;

TH2, que inclui a produo de IgE e quadros de alergia.

Na hiptese original da higiene, postulava-se que a falta de estmulos nocivos acionando a

resposta TH1 permitiria maior expresso da resposta TH2 envolvida na gnese dos quadros de
alergia. Outro aspecto importante que o desenvolvimento de tolerncia por crianas com
+
alergia ao leite de vaca envolve a participao de linfcitos T reguladores do tipo CD25 . Estas
clulas parecem participar dos processos de desenvolvimento de tolerncia por sua
capacidade de modular tanto os processos do tipo TH1 como TH2.
10 - Existem outros fatores envolvidos no desenvolvimento da tolerncia oral?
Vrios fatores influenciam no desenvolvimento da tolerncia oral como a dose e tipo de
antgeno alimentar, predisposio gentica, idade de exposio e padro de microbiota
intestinal.
A interao entre predisposio gentica e o tipo de parto, entendido como um fator ambiental,
mostra aumento do risco crescente quando coexistem dois fatores de risco, ou seja,
antecedente materno de alergia e parto cesreo, quando o risco de alergia aumenta cerca de
oito vezes. Por outro lado, a presena isolada destes dois fatores de risco se associa com
menor elevao do risco (cerca de duas vezes).
Outro fator que tem sido motivo de discusso na literatura a idade na qual os alimentos so
introduzidos na alimentao. No entanto, vale ressaltar que no existem evidncias concretas
para questionar a clssica recomendao de aleitamento natural exclusivo at o sexto ms de
vida.
11 - Quais as principais manifestaes clnicas da alergia ao leite de vaca no lactente?
O espectro clnico da alergia ao leite de vaca muito amplo. As manifestaes clnicas mais
frequentes acometem o tubo digestivo e a pele. Estudo com base no atendimento por pediatras
gastroenterologistas brasileiros mostrou que as manifestaes clnicas que levaram hiptese
de alergia ao leite de vaca foram: vmitos e regurgitao presente em 53% dos casos, clica
do lactente em 34%, diarria sem sangue em 18%, sangue em fezes diarricas ou normais em
21% e constipao em 16%. Evidentemente, o mesmo paciente poderia apresentar mais de
uma manifestao clnica.
Quanto pele, a dermatite atpica uma das manifestaes mais frequentes. Nos caso
graves. Estima-se que cerca de 30 a 40% dos casos pode ter a alergia alimentar como um fator
agravante. Entretanto, apenas a excluso diettica no proporciona plena recuperao.
Considerando que este tipo de reao mista, mais difcil estabelecer relao de causa e
efeito em relao s reaes cutneas IgE mediadas, em especial a urticria.
12 - frequente a suspeita de alergia ao leite de vaca em lactentes?
Vale lembrar que aproximadamente 15% dos lactentes apresentam manifestaes clnicas
sugestivas de alergia protena do leite de vaca. At o presente momento, no existe um
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mtodo laboratorial que permita confirmar ou descartar este diagnstico com segurana. A
dieta de excluso, com desaparecimento da sintomatologia e, quando indicado, teste de
desafio ou desencadeamento para comprovao diagnstica, constitui o processo mais efetivo
para a avaliao mdica destes lactentes. Comprovao diagnstica por teste de
desencadeamento ocorre em aproximadamente um tero dos lactentes nos quais se suspeita
de alergia alimentar.
Compete ao mdico conduzir este processo com segurana para evitar os inconvenientes de
uma dieta de excluso desnecessria ou inadequada do ponto de vista nutricional. Neste
contexto, deve ser ressaltado o carter inespecfico das manifestaes da alergia ao leite de
vaca que podem ser facilmente confundidas com distrbios funcionais do aparelho digestivo,
como a doena do refluxo gastroesofgico, com ou sem esofagite, constipao crnica
funcional, clica do lactente e perdas de sangue nas fezes por outras causas como quadros de
infeco intestinal e fissura anal. Assim, a experincia peditrica com as doenas digestivas no
primeiro ano de vida fundamental na abordagem clnica do lactente com suspeita de alergia
ao leite de vaca.
13 - Como se manifesta a enteropatia e a enterocolopatia induzida pela protena da
dieta?
Enteropatia e enterocolopatia pela protena do leite de vaca se manifestam,
predominantemente, por diarria e comprometimento do estado nutricional. Na dcada de
1970, nos Estados Unidos da Amrica, Powell descreveu um grupo de lactentes hospitalizados
no primeiro trimestre de vida com quadro de diarria grave associado com distrbios
hidroeletrolticos e desnutrio. Reao de hipersensibilidade a soja tambm foi observada
neste grupo de lactentes. Nossa experincia, especialmente at o incio da dcada de 1990,
com lactentes no primeiro semestre de vida hospitalizados com diarria grave associada com
distrbios hidroeletrolticos e intenso agravo nutricional, assemelhava-se ao do grupo de
pacientes estudado por Powell nos Estados Unidos. Tratava-se de lactentes que j no eram
amamentados e com infeco por Escherichia coli enteropatognica clssica (EPEC).
Descries mais recentes da literatura indicam que esta sndrome pode ocorrer na ausncia de
infeco intestinal pregressa.
A enteropatia tende a ser menos grave que a enterocolopatia. Em geral, causada pelo leite
de vaca, no entanto, pode ser causada tambm por soja, arroz, peixe, ovo e frango e envolver
mais de um alimento alergnico. A leso da mucosa intestinal secundria a um mecanismo
imunolgico celular. Observam-se placas com atrofia vilositria intercaladas com mucosa
+
normal, hiperplasia de cripta e aumento no nmero de linfcitos intraepiteliais (CD8 ). Na
+
lmina prpria encontra-se aumento no nmero de linfcitos CD4 ativados.
Por sua vez, a enterocolopatia ocorre principalmente no primeiro semestre de vida e as
reaes tendem a ocorrer com mais precocidade e com quadro clnico com maior gravidade.
Alm do leite de vaca, pode ser causada por protenas de outros alimentos como soja, ovo,
batata, arroz, frango e peru. Os achados histopatolgicos so inespecficos, podendo ser
encontrado no intestino delgado edema de mucosa, infiltrado inflamatrio e atrofia vilositria.
No clon pode ser evidenciado inflamao aguda e abscessos crpticos.
14 - O que colite alrgica ou eosinoflica?
A colite eosinoflica inicia-se, em geral, no primeiro trimestre de vida. Presena de sangue nas
fezes, normais ou diarricas, a principal manifestao. Ao contrrio da enteropatia e da
enterocolopatia, pode ocorrer em crianas em aleitamento natural exclusivo. Em certas sries
de pacientes, em cerca da metade dos casos, o quadro tem incio na vigncia do aleitamento
natural exclusivo, indicando a transmisso de alrgenos da dieta da me atravs do leite
materno. O principal alrgeno o leite de vaca, entretanto, so descritos casos desencadeados
pela soja, peixe, ovo e trigo. Frequentemente so lactentes aparentemente normais quanto a
outros aspectos, sem comprometimento do crescimento ou do desenvolvimento. Em metade
dos casos observa-se eosinofilia. Com o passar do tempo, dependendo da gravidade, pode
ocorrer deficincia de ferro e comprometimento nutricional em funo de perda entrica de
protenas ou como resposta ao quadro de inflamao. Quando necessria, a colonoscopia
pode revelar acometimento extenso da mucosa do reto e clon com reas de eroso
entremeadas com mucosa normal. Observa-se ainda nodularidade sugestiva de hiperplasia
nodular linfide. A bipsia pode evidenciar sinais de inflamao e infiltrado eosinoflico, em
geral, com mais de 20 eosinfilos/campo.
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15 - Existe constipao crnica secundria a alergia ao leite de vaca?

Constipao por alergia protena do leite de vaca vem sendo estudada de forma mais
sistematizada nos ltimos 10 anos. Fissuras anais que no cicatrizam com o tratamento
habitual e constipao difcil de ser controlada sugerem esta associao. Em nossa
experincia, constipao associada com alergia ao leite de vaca foi confirmada por teste de
desencadeamento em metade dos casos nos quais foi feita est hiptese diagnstica (cerca de
3% dos pacientes atendidos em nosso ambulatrio de referncia para distrbios da motilidade
colnica). Constipao iniciada no primeiro ano de vida, logo aps a introduo da protena do
leite de vaca na dieta, e antecedente de sangramento nas fezes so caractersticas que se
associam com constipao por alergia ao leite. No entanto, muitos casos so diagnosticados
mais tardiamente, inclusive na idade escolar.
Alm do infiltrado eosinoflico na mucosa retal identificado na maioria das casusticas, estudo
recente mostrou aumento na densidade de mastcitos na mucosa colnica nas proximidades
das terminaes nervosa do sistema nervoso entrico. A intensidade das anormalidades
morfolgicas correlacionou-se com alteraes da manometria anorretal. Todas as
anormalidades desapareceram na vigncia da dieta de excluso.
16 - Qual a relao entre refluxo e alergia ao leite de vaca?
Conforme mencionado anteriormente, vmitos no lactente um dos sintomas que mais
frequentemente levam suspeita diagnstica de alergia ao leite de vaca nesta faixa etria. Por
sua vez, regurgitaes e vmitos ocorrem em parcela expressiva dos lactentes. Quando o
refluxo gastroesofgico determina manifestaes clnicas, denominado doena do refluxo
gastroesofgico. A doena do refluxo gastroesofgico pode ter manifestaes clnicas similares
alergia ao leite de vaca, como choro excessivo, recusa da alimentao, irritabilidade e dficit
de ganho de peso.
Evidncias obtidas na dcada passada, inicialmente, sugeriram que, nos casos de refluxo
secundrio alergia protena do leite de vaca, a pHmetria esofgica de 24 horas poderia
apresentar um padro especfico. Este dado subsidirio, no entanto, no foi confirmado em
estudos realizados posteriormente. Assim, o diagnstico diferencial, entre doena do refluxo
gastroesofgico e alergia protena do leite de vaca tambm depende da resposta dieta de
excluso do leite de vaca e derivados e do resultado do teste de desencadeamento.
17 - Clica do lactente pode ser causada pela alergia ao leite de vaca?
Sim, no somente em lactentes alimentados com frmulas que contm leite de vaca como
tambm em lactentes em aleitamento natural exclusivo. No entanto, a grande maioria dos
lactentes com clica do primeiro trimestre no apresenta alergia ao leite de vaca. Assim, devese ter muita prudncia ao tentar explicar o choro excessivo decorrente de clica como sendo a
alergia ao leite de vaca. Nestes casos, altamente recomendvel a realizao de teste de
desencadeamento (reexposio) oral o mais precocemente possvel para confirmar o
diagnstico.
18 - Qual o tratamento da alergia ao leite de vaca?
At o presente momento, os dois pilares que sustentam o tratamento da alergia ao leite de
vaca so:

Excluso da(s) protena alergnica(s) da dieta: no caso do leite de vaca devem ser
excludas as frmulas preparadas com protenas do leite de vaca e produtos nos quais
so utilizados o leite de vaca e seus derivados;
Deve ser oferecida dieta substitutiva que atenda plenamente as necessidades
nutricionais do lactente. Deve ser lembrado que, nesta fase da vida, em funo da
rpida velocidade de crescimento, as necessidades de nutrientes so mais elevadas. A
oferta de dieta inadequada, que no atenda s necessidades, pode ter consequncias
irreversveis no crescimento e desenvolvimento.

19 - Como deve ser a dieta de excluso do leite de vaca?

No adulto e em crianas que no dependam das mamadeiras como fonte importante de
nutrientes, devem ser retirados todos os alimentos que contenham as protenas do leite de
vaca. Assim, est proibido o consumo de leite de vaca, iogurtes, queijos, requeijo, manteiga,
entre outros. Outros alimentos preparados com leite tambm no podem ser consumidos.
Nesta situao deve-se ter cuidado, principalmente, com a ingesto diria de clcio. O
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consumo de dieta pobre em clcio por longos perodos pode comprometer a mineralizao
ssea levando osteopenia e osteoporose.
20 - Que alternativas podem ser usadas nos lactentes com alergia ao leite de vaca?
As principais alternativas so: frmulas com protenas extensamente hidrolisadas e frmulas
com aminocidos.
Frmulas
com
protenas
extensamente
hidrolisadas
As protenas so transformadas em peptdeos e aminocidos por processos de hidrlise
enzimtica, trmica ou ultrafiltragem. Assim, possuem uma parcela de peptdeos que,
eventualmente, podem provocar sensibilizao e alergia. So consideradas a primeira opo
teraputica levando em conta que, pelo menos em nosso meio, o preo inferior ao das
frmulas com aminocidos.
Frmulas
com
aminocidos
As necessidades proticas so atendidas pelos prprios aminocidos. Por no conterem
protenas e peptdeos, no apresentam nenhum potencial de alergenicidade.
21 - O que so frmulas parcialmente hidrolisadas?
So frmulas lcteas nas quais as protenas do leite de vaca so hidrolisadas parcialmente, ou
seja, contm cadeias peptdicas longas, razo pela qual no podem ser utilizadas no
tratamento de portadores de alergia ao leite de vaca. Existem estudos demonstrando que estas
frmulas poderiam ser utilizadas na preveno de alergia ao leite de vaca em crianas que no
recebem aleitamento natural e que apresentam antecedentes familiares de doenas alrgicas,
ou seja, podem apresentar predisposio para o desenvolvimento de alergias.
22 - E a soja no um excelente substituto das frmulas infantis (produzidas com
protenas do leite de vaca) para lactentes?
Em primeiro lugar deve ser feita a distino entre frmulas produzidas com protena isolada de
soja e adies de nutrientes, para atender s necessidades nutricionais de lactentes, e as
bebidas a base de soja, que no devem ser consideradas substitutas das frmulas infantis para
lactentes.
Quanto eficcia da soja no tratamento da alergia, em lactentes, considera-se a possibilidade
de sua indicao, no segundo semestre de vida, nos quadros de alergia imediata mediadas por
IgE. Alguns grupos no aceitam esta indicao e recomendam, mesmo nesta faixa etria, a
utilizao das frmulas com protenas extensamente hidrolisadas.
Desta forma, as indicaes de uso de frmulas de soja so limitadas. Acrescente-se, ainda,
algumas preocupaes vinculadas suspeita, ainda em avaliao, de eventos adversos que
podem advir de seus teores de alumnio e fitoestrgenos. Assim, para lactentes, at que estas
questes sejam esclarecidas, deve-se ter cuidado na indicao deste tipo de frmulas.
Vale lembra que o principal bice para as frmulas de soja a possibilidade de sensibilizao e
desenvolvimento de alergia tambm protena da soja, em taxas variveis, na dependncia do
tipo de manifestao da alergia ao leite de vaca.
23 - E o leite de cabra uma boa alternativa?
No, em funo da similaridade antignica de suas protenas com as do leite de vaca. O
mesmo ocorre para o leite de outras espcies, como ovelha e gua. Portanto, leites de outros
mamferos no representam uma alternativa de substituio para o lactente e devem ser
evitados por todos os indivduos com alergia ao leite de vaca, independentemente da faixa
etria.
24 - Os profissionais de sade esto conscientizados a respeito dos substitutos da
protena do leite de vaca para lactentes?
Pode-se dizer que existem algumas lacunas nos conhecimentos sobre o tratamento da alergia
ao leite de vaca em lactentes. Inqurito realizado em So Paulo (Cortez APB et al.
Conhecimento de pediatras e nutricionistas sobre o tratamento de alergia ao leite de vaca no
lactente. Rev Paul Pediatria 2007;25: 106-13), com pediatras e nutricionistas, mostrou
respostas inadequadas para a seguinte pergunta: Quais das seguintes alternativas voc
considera adequada para substituir a protena do leite de vaca na dieta do lactente
(oferecendo-se nas alternativas tambm os nomes comerciais de cada produto)? No se
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observaram diferenas expressivas nas respostas nas duas categorias de profissionais.

Constatou-se que, segundo os seguintes porcentuais dos profissionais entrevistados
(nutricionista e pediatra, respectivamente), considerariam adequados cada um dos seguintes
produtos como dieta substitutiva para lactentes com alergia ao leite de vaca:
1- Leite de vaca sem lactose: 7% e 17%;
2- Frmula com protena do leite de vaca parcialmente hidrolisada: 3% e 6%;
3- Bebidas a base de protenas de soja: 45% e 43%;
4- Frmula de soja para lactentes: 83% e 77%;
5- Frmula com protenas extensamente hidrolisadas: 76% e 77%;
6- Frmula com aminocidos: 59% e 58%.
25 - O que o teste de desencadeamento?
Teste de desencadeamento, desafio ou re-exposio oral utilizado com dois objetivos
fundamentais:
1. Confirmar o diagnstico de alergia alimentar;
2. Caracterizar o desenvolvimento de tolerncia ao alimento alergnico.
Existem vrias tcnicas para sua realizao na dependncia da idade, tipo de manifestao
clnica e tipo de mecanismo envolvido na fisiopatologia do quadro de alergia alimentar
(mediada por clulas, mediada por IgE ou mistas). As tcnicas so:
1- Aberto: paciente, seus familiares e equipe de sade sabem que o alimento suspeito
de provocar alergia ser administrado;
2- Simples cego:apenas o paciente e seus familiares no sabem quando ser
administrado o alimento suspeito;
3- Duplo-cego controlado por placebo: nem a equipe nem o paciente e seus familiares
tm conhecimento da sequncia de administrao do placebo ou do alrgeno. Este
ltimo o considerado mais adequado do ponto de vista cientfico, mas devido
complexidade de sua realizao no pode ser utilizado na prtica clnica de rotina.
fundamental para diagnosticar processos com sintomas nos quais a subjetividade pode
influenciar o resultado e em indivduos com idade superior a 3 anos. mais difcil de
ser realizado em indivduos com quadros de alergia mediada por clulas (reaes
tardias).
26 - Qual o prognstico da alergia protena do leite de vaca no lactente?
Lactentes com alergia protena do leite de vaca tm chances de 50% de se tornarem
tolerantes at os 2 meses de vida. Esta taxa atinge 70% aos 2 anos e 85% aos 3 anos de vida.
Por este motivo, aps estabelecer o diagnstico de alergia ao leite de vaca, fundamental a
realizao de teste de desencadeamento (desafio ou re-exposio oral) periodicamente, a cada
6 ou 12 meses.
27 - O que intolerncia lactose?
Trata-se de uma reao adversa aos alimentos que no envolve a participao do sistema
imunolgico na gerao das manifestaes clnicas. O dissacardeo lactose, quando presente
nos alimentos, deve ser hidrolisado para ser absorvido. A enzima responsvel pela hidrlise a
lactase, que quebra uma molcula de lactose em glicose e galactose. Ao contrrio dos
dissacardeos, que no so absorvidos pelo entercito, a glicose e a galactose so absorvidas
ativamente com a participao de uma protena transportadora existente na face luminal do
entercito denominada SGLT1 (sodium glucose transporter 1). Outro dissacardeo que faz
parte da dieta a sacarose, que hidrolisada pela sacarase, gerando uma molcula de glicose
e uma de frutose. A frutose absorvida por uma via distinta da glicose e galactose. Outros
carboidratos, inclusive os complexos, como o amido, tambm devem ser hidrolisados at
monossacardeos para serem absorvidos.
28 - Existem mais informaes a respeito da lactase?
Sim. A lactase uma -galactosidase (lactase-phlorizin-hidrolase) e possui 1.927 aminocidos
e peso molecular de 218.600 daltons. A exemplo de outras enzimas, sua produo encontra-se
sobre controle gentico. O gene responsvel pela sntese da lactase encontra-se no
cromossomo 2. No pice da vilosidade encontrada maior quantidade de lactase do que nos
entercitos menos diferenciados da regio das criptas e base da vilosidades.

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A atividade da lactase detectada no intestino a partir da oitava semana de gestao. Ao

nascimento, observa-se o pico mximo de produo de lactase. Normalmente, nos seres
humanos, a exemplo de outros mamferos, observa-se expressiva reduo na produo da
lactase a partir da idade esperada para interrupo do aleitamento natural. Em humanos a
diminuio da produo de lactase ocorre a partir dos 2-4 anos. Vale ressaltar que apenas 50%
de produo de lactase pode conferir tolerncia lactose.
29 - Se todos os humanos apresentam diminuio na produo de lactase, a intolerncia
lactose deveria ocorrer em praticamente toda a humanidade?
Para responder esta pergunta fundamental estabelecer uma diferena conceitual importante
a respeito de:
Intolerncia

lactose
Refere-se s manifestaes clnicas decorrentes da falta de absoro da lactose, devidas a: 1.
fora osmtica a lactose no absorvida direciona gua para a luz intestinal; 2. fermentao
da lactose, com gerao de cidos graxos de cadeia curta e produo de gases.
M
absoro
de
lactose
Falta de absoro da lactose na luz intestinal no acompanhada de sintomatologia. Na
esmagadora maioria das vezes ocorre por falta de hidrlise pela lactase. Excepcionalmente,
ocorre por falta de absoro dos monossacardeos resultantes da hidrlise da lactose: glicose e
galactose.
Assim, para que ocorra intolerncia lactose deve existir m absoro de lactose. No entanto,
nem todos os indivduos com m absoro de lactose apresentam intolerncia e isto depende
da quantidade de lactose ingerida e de caractersticas do prprio indivduo, entre as quais, a
composio de sua microbiota intestinal e se o indivduo portador ou no de
hipersensibilidade visceral, por exemplo. O fato que mesmo os indivduos que, por
determinao gentica deixam de produzir quantidade plena de lactase, podem consumir certa
quantidade de lactose sem apresentar sintomas.
30 - Se nem todos tm intolerncia lactose, todos os humanos apresentam menor
produo de lactase com o passar da idade?
Acredita-se que at h 10.000 anos todos humanos apresentavam declnio na produo de
lactase. Aps o incio da atividade pastoril, entre 7.000 e 9.000 anos atrs, a capacidade de
consumir leite de origem animal por toda a vida passou a representar uma vantagem e, assim,
no norte da Europa, surgiram dois polimorfismos no gene da lactase (C/T13910 e G/A22018), que
conferem a capacidade de persistncia da produo de lactase. Pelo processo de seleo
natural esta mutao foi mantida no gentipo. De forma independente, na frica Oriental
surgiram outros trs polimorfismos que conferem a mesma caracterstica fenotpica, ou seja,
persistncia da capacidade de produo da lactase (G/C14010, T/G13915, C/G13907).
Assim, portadores de gene com esta caracterstica permanecem com a capacidade de
absorver lactose. Indivduos que no tm nenhuma destas mutaes apresentam hipolactasia
do tipo adulto (a palavra adulto deve ser entendida como aps os 2 a 4 anos: pr-escolares,
escolares, adolescentes e adultos), sendo que uma parcela deles apresenta intolerncia
lactose, ou seja, sintomas quando ingerem este carboidrato. Portanto, na dependncia da
distribuio desta caracterstica fenotpica nas diferentes populaes do planeta, sero
encontradas diferentes propores de indivduos com hipolactasia do tipo adulto.
31 - Quais so os povos que apresentam hipolatactasia do tipo adulto?
Mais de 90% dos japoneses e dos chineses apresentam hipolactasia do tipo adulto e assim
potencial para intolerncia lactose. Por sua vez, dentre os habitantes do Norte da Europa e
os brancos australianos menos de 10% apresentam hipolactasia do tipo adulto. Na outras
populaes estes nmeros variam: mais de 80% nos indianos e aborgenes australianos, mais
de 40% nos italianos e gregos, mais de 30% dos norte-americanos.
32 - Quais os mtodos usados para determinar hipolactasia do tipo adulto?
Os mtodos disponveis so:
1- Dosagem da lactase em fragmento do intestino delgado obtido por bipsia;
2- pH fecal e substncias redutoras nas fezes;
3- Resposta administrao de lactose;
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3.1- Curva glicmica;

3.2- Teste respiratrio do hidrognio no ar expirado;
4- Pesquisa gentica da mutao;
5- Resposta dieta de excluso.
A pesquisa de pH e de substncias redutoras nas fezes s pode ser realizada em fezes
diarricas, razo pela qual praticamente no tem aplicabilidade em estudos populacionais ou
em indivduos sem diarria. No presente, a bipsia e a pesquisa da mutao so mais usadas
em pesquisas.
Portanto, o mais utilizado a resposta administrao da lactose. Nos indivduos que no
absorvem a lactose no se observa elevao na glicemia de jejum superior a 25 mg/dL. Estes
indivduos apresentam aumento da excreo de hidrognio no ar expirado quando a lactose
atinge o coln, onde fermentada (em geral, elevao superior a 20 ppm de hidrognio em
relao ao valor basal de jejum). O teste do hidrognio no ar expirado tem a vantagem de no
ser invasivo. A sobrecarga de lactose apresenta boa correlao com a pesquisa gentica de
mutao quando se utiliza sobrecarga de 1-2 g/Kg de peso at o mximo de 50 gramas.
Quando se utiliza, no teste do hidrognio no ar expirado, dose de lactose que se aproxima do
que se espera que seja consumido no dia-a-dia, constata-se menores prevalncias de
hipolactasia do tipo adulto.
33 - Existem informaes a respeito da hipolactasia do tipo adulto no Brasil?
Sim. Na tabela 4 so apresentados estudos sobre intolerncia a lactose no Brasil que se
basearam no aumento da glicemia aps a sobrecarga de lactose.

Wehba,
1976
SevaPereira,
1982
Silvestrini,
1983
Nbrega,
Yin,
1984

Tabela 4. Estudos brasileiros sobre hipolactasia

Populao
N
Dose de
M absoro
lactose
de lactose
ndios do Alto Xingu
127 2 g/Kg at
80%
50 g
Estudantes e
80
50 g
68%
funcionrios da
UNICAMP
Escolares de So
1410 2 g/Kg at
60%
Paulo
50 g
Universitrios So
229
50 g
67%
Paulo

Intolerncia
lactose
65%

40%
49%

Portanto, ndios brasileiros apresentam taxas mais elevadas de hipolactasia do tipo adulto. Em brasileiros a taxa de
60% a 70% das populaes estudadas.

34 - E o teste do hidrognio no ar expirado na investigao da hipolactasia, foi utilizado

no Brasil?
Sim. A tabela 5 ilustra os resultados sobre estudos com o teste de hidrognio no ar expirado na
avaliao da hipolactasia na populao brasileira.

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Tabela 5. Estudos com o teste de hidrognio no ar expirado na avaliao da

hipolactasia na populao brasileira
Populao
N
Dose
M absoro
Intolerncia
Reis et al. 8 e 15 anos: Marlia 83
18 g
22,9%
31,6%
(1999)
(SP)
Cople2 e 5 anos: Rio de
90
2 g/kg
47,8%
11,6%
Rodriguez
Janeiro
(2001)
Figueiredo
7 e 15 anos: Rio
435
25 g
49,2%
24,3%
(2001)
Acima (MG)
Pretto et al.
8 e 18 anos: Porto
225
250 mL de
Brancos:
No
(2002)
Alegre (RS)
leite integral
5,2%
mencionado
No-brancos:
15,5%
Medeiros
5 e 12 anos: So
76
2g/kg at
61,8%
38,1%
(2008)
Paulo (SP)
50g
Shimamoto
Japoneses e
90
2g/kg at
Japoneses:
Japoneses:
(2008)
mestios: So
50g
96,7%
77,6%
Paulo (SP)
Mestios:
Mestios:
73,3%
54,5%
De uma forma geral, pode-se constatar que os estudos que utilizaram sobrecarga de lactose
confirmam taxas de hipolactasia do tipo adulto em torno de 60% dos estudados. Quando so
utilizadas doses mais baixas de lactose no teste, evidentemente, a taxa menor. Intolerncia
sobrecarga de lactose ocorre em nmero menor de indivduos do que m-absoro. O estudo
de Shimamoto, realizado com descendentes de japoneses, mostra que, dentre os no
miscigenados, ocorre hipolactasia em praticamente 100% dos estudados. J nos mestios, a
taxa de hipolactasia diminui, provavelmente, em funo da miscigenao.
35 - Quais as manifestaes clnicas da intolerncia lactose?
Os sintomas so: distenso abdominal, flatulncia, clica abdominal e diarria. Em alguns
estudos citam-se nuseas e vmitos que, no entanto, no so frequentes. importante
relacionar os sintomas com a dose utilizada no teste. pouco provvel que um indivduo com
tolerncia sobrecarga de lactose apresente intolerncia s quantidades de lactose presente
na alimentao habitual.
36 - Como deve ser conduzido do ponto de vista de dieta um paciente com intolerncia
lactose por hipolactasia do tipo adulto?
Deve ser conduzido com muito cuidado para evitar que sejam feitas restries dietticas por
toda a vida. Assim, frente suspeita diagnstica, interessante a realizao de teste para
comprovar o diagnstico de hipolactasia, com a sobrecarga de lactose aferida pela evoluo da
glicemia ou excreo de hidrognio no ar expirado. Confirmado o diagnstico de hipolactasia,
deve ser identificada a quantidade de lactose que pode produzir sintomas. Lembrar que a
protena de leite de vaca pode ser consumida em leite com baixo teor de lactose, iogurtes (nos
quais ocorre fermentao de parcela de lactose), manteiga, requeijo e todos os tipos de
queijo. fundamental a reviso da dieta especialmente quanto ao atendimento das
necessidades de clcio.
37 - Qual a conduta na intolerncia a lactose por deficincia secundria de lactase?
Estas condies, em geral, so decorrentes de enteropatias reversveis, ou seja, quando existe
resoluo da doena de base o indivduo volta a apresentar nveis adequados de lactase e
volta a ter capacidade de consumir lactose. A infeco por rotavrus um excelente exemplo.
Pode determinar deficincia secundria e transitria de lactase que se resolve no prazo de
semanas. O mesmo ocorre na doena celaca. Aps o incio da dieta isenta de glten e
recuperao da mucosa intestinal, pode haver normalizao da produo da lactase ( obvio
que isto no ocorre em indivduos com doena celaca e hipolactasia do tipo adulto aps a
idade de sua instalao).

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38 - O indivduo que no tolera o leite de vaca em funo da lactose pode tolerar leite de
cabra?
O leite de cabra tem teor de lactose semelhante ao leite de vaca, portanto, teoricamente, tem o
mesmo potencial de provocar intolerncia lactose. Lembrar que este tipo de leite tambm no
apropriado para o tratamento da alergia a protena do leite de vaca.
A tabela 6, a ttulo de curiosidade, mostra o teor de lactose no leite de vrios mamferos.

Canguru
Ursa polar
Baleia
Coelha
Foca
Rata
Gata
Elefante
Cachorra
Cabra
Ovelha
Vaca
Porca
Camela
Macaca
gua
Humano
Jumenta

Tabela 6. Teor de lactose no leite de vrios mamferos

Gordura (g/dL)
Protena (g/dL)
Lactose (g/dL)
2,1
6,2
traos
31
10,2
0,5
34,8
13,6
1,8
12,2
10,4
1,8
53,2
11,2
2,6
14,8
11,3
2,9
10,9
11,1
3,4
15,1
4,9
3,4
8,3
9,5
3,7
3,5
3,1
4,6
5,3
5,5
4,6
4,0-5,0
3,1-3,9
4,7-5,0
8,2
5,8
4,8
4,9
3,7
5,1
3,9
2,1
5,9
1,6
2,7
6,1
4,5
1,1
6,8
1,2
1,1
6,8
Handbook of Milk Composition, by R. G. Jensen, Academic Press, 1995.

39 - A hipolactasia do tipo adulto e a intolerncia lactose se associam com menor

ingesto de clcio?
interessante que existam to poucos estudos a este respeito no Brasil e na literatura
internacional. As informaes disponveis indicam que, na hipolactasia do tipo adulto sem
intolerncia, no existe reduo no consumo de clcio. Por outro lado, em indivduos com dieta
de excluso do leite de vaca e derivados, deve-se ter cuidado para que as necessidades de
clcio sejam atendidas. Para tanto, frequente a necessidade de administrar suplementos de
clcio.
40 - possvel serem resumidas as principais diferenas entre alergia ao leite de vaca e
intolerncia lactose?
A tabela 7 resume as principais diferenas entre alergia ao leite de vaca e intolerncia
lactose.
Tabela 7. Principais diferenas entre alergia ao leite de vaca e intolerncia lactose
Intolerncia lactose
Alergia protena do leite de vaca
Idade
As formas mais frequentes so: Incio em geral aps a introduo de
1. intolerncia secundria mamadeira com protenas do leite de
lactose,
reversveis,
mais vaca precoce no primeiro semestre
comum em lactentes com de
vida,
no
entanto.
determinadas agresses no As protenas do leite de vaca so os
intestino delgado, como nas principais alrgenos alimentares em
infeces
por
rotavrus. lactentes.
2. Intolerncia por hipolactasia Pode ocorrer em faixas etrias
do tipo adulto, em geral aps 4 posteriores de lactente, mas
anos de vida.
menos frequente
Fisiopatologia
A lactose no absorvida, por Reao imunolgica do tipo IgE,
osmose, aumenta a quantidade celular ou mista contra as protenas
de fludo no intestino e do leite de vaca, especialmente, fermentada pela microbiota lactoglobulina, -lactoalbumina e
colnica.
casena
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Quadro clnico

Manifestaes
basicamente
digestivas:
dor,
distenso
abdominal, flatulncia e diarria

Mtodos
diagnsticos

- Teste de absoro da lactose

- Resposta clnica dieta com
baixo teor de lactose

Tratamento

- Reduo da lactose na dieta

at a quantidade na qual exista
tolerncia
- Pode consumir alimentos com
protenas do leite de vaca que
contenham
pequena
quantidade de lactose.

Prognstico

- A hipolactasia do tipo adulto

uma condio permanente.

Principalmente
manifestaes
cutneas
e
digestivas.
Esporadicamente, respiratrias e,
raramente,
choque
anafiltico.
Nas
manifestaes
digestivas
destacam-se vmitos, diarria e
evacuaes diarricas ou no com
sangue. frequente observar-se
dficit nutricional ou do crescimento.
- Em lactentes, os testes voltados
para a alergia no tm desempenho
diagnstico
adequado.
- Teste de desafio com leite de vaca
aps
desaparecimento
das
manifestaes clnicas em dieta de
excluso (O teste no deve ser
realizado se houver risco de choque
anafiltico).
- Excluso completa das protenas
do leite de vaca (leite e seus
derivados).
- No devem ser usados leites de
outros animais como cabra, ovelha e
gua,
- Assegurar que a dieta substitutiva
seja eficaz na excluso do leite de
vaca e adequada do ponto de vista
nutricional.
- Tolerncia ao leite de vaca
adquirida
quando
o
paciente
completa 1 ou 2 anos de idade. As
vezes mais tardia.

41 - Leitura recomendada
American College of Allergy, Asthma & Immunology. Food allergy: a practice parameter. Ann
Allergy Asthma Immunol.2006;96:S1-68.
Daher S; Tahan S; Sol D et al. Cow's milk protein intolerance and chronic constipation in
children. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:339-42.
Escoboza PML, Fernandes MIM, Peres LC, Einerhand ACW, Galvo LC. Adult-type
hypolactasia:clinical, morphologic and functional charactheristics in Brazilian patients at a
University Hospital. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:361-5.
Fernandes MIM, Galvo LC, Collares EF. M digesto e m absoro de carboidratos na
infncia. In: Lopez Fa, Campos Jr D. Tratado de Pediatria Sociedade Brasileira de Pediatria.
Barueri: Manole; 2007. p. 855-62.
Hill DJ, Hosking CS. Infantile colic and food hypersensitivity. J Pediatr Gastroenterol Nutr
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Iacono G, Cavatio F, Montalto G et al. Intolerance of cows milk and chronic constipation in
children. N Engl J Med 1998;339:1100-4.
Lake AM. Food-induced
2000;30(Suppl.):S58-60.

eosinophilic

proctocolitis.

Pediatr

Gastroenterol

Nutr

Sicherer SH. Clinical aspects of gastrointestinal food allergy in childhood. Pediatrics

2003;111:1609-16.
Sociedade Brasileira de Pediatria e Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia. Alergia
Alimentar. Rev Med Minas Gerais. 2008;18(1 Supl):S1-S44.
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Toporovski MS, Vieira MC, Spolidoro JVN, Morais MB, Fagundes-Neto U. Alergia ao leite de
vaca. In: Lopez Fa, Campos Jr D. Tratado de Pediatria Sociedade Brasileira de Pediatria.
Barueri: Manole; 2007. p. 863-71.
Vieira MC, Toporovsky MS, Morais MB et al. Cows milk allergy in children: a survey of its main
features in Brazil. JPEN 2005;29:527.
Weber TK, Speridio PGL, Sdepanian VL, Fagundes Neto U, Morais MB. The performance of
parents of children receiving cows Milk free diets at identification of commercial food products
with and without cows milk. J Pediatr (Rio J) 2007;83:459-64.

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