WGO Practice Guidelines: Acidentes com Agulhas e Exposio Acidental a Sangue

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:

Acidentes com Agulhas e Exposio

Acidental a Sangue

Sees:
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Definies
Riscos
Evitando acidentes com agulhas e infeces
Ao imediata aps acidentes
Estratgias de tratamento
Implementao e registro
Referncias de literatura
Links para websites teis
Questes e sugestes

Traduo:
S.G. Jorge

1.

Definies

Acidente com agulhas: puno acidental da pele por uma agulha durante interveno
mdica.
Exposio acidental a sangue: contato no intencional com sangue e/ou fluidos corporais
contendo sangue durante interveno mdica.

2.

Riscos

A exposio acidental a sangue causada por picadas de agulhas, cortes, mordidas, ou

respingos traz o risco de infeco por vrus de transmisso parenteral como os das hepatites
B (HBV), C (HCV) e da imunodeficincia humana (HIV).
Risco HBV= 5 - 40%
Risco HCV= 3 - 10%
Risco HIV = 0.2 - 0.5%
A prevalncia do HBV maior que a mdia em usurios de drogas endovenosas, homens
homossexuais e na populao de pases em desenvolvimento.
A prevalncia do HCV maior em politransfundidos, pacientes de dilise e usurios de
drogas endovenosas.

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A prevalncia do HIV tambm maior em homens homossexuais, usurios de drogas

injetveis e na populao de reas aonde essa condio endmica.
O contato acidental com sangue ocorre especialmente nas seguintes situaes:
1. Durante reencapamento das agulhas
2. Durante cirurgias, especialmente na sutura
3. Durante bipsias
4. Quando uma agulha desencapada deixada nas roupas de cama, roupas
cirrgicas, etc
5. Ao levar a agulha desencapada ao coletor
6. Durante a limpeza e transporte do material contaminado
7. Quando em uso de tcnicas mais complexas de puno e coleta
8. Em departamentos de urgncias e emergncias
9. Em intervenes de grande stress ( endoscopia diagnstica ou teraputica em
pacientes com hemorragia digestiva )
Apesar da incidncia ser menor, outros microorganismos podem ser transmitidos por esse
tipo de exposio:
Outras hepatites virais Citomegalovrus (CMV) Vrus Epstein-Barr (EBV)
Parvovirus Treponema pallidum ( sfilis ) Yersinia Plasmodium ( malria )
A exposio acidental a sangue por picada de agulha provavelmente um dos mais comuns
acidentes de trabalho na rea de sade.

3.

Avoiding needlestick injury and avoiding infection

3.1. Geral
A medida isolada mais importante para prevenir acidentes com agulhas no colocar a
agulha usada em sua capa original. Ao invs de reencapar, recomendado utilizar
recipientes adequados ( rgidos e resistentes a perfuraes ) para descartar agulhas usadas.
importante que esses recipientes estejam sempre mo para evitar a tentao de
reencapar. E igualmente importante o uso de material de proteo adequado, como luvas,
mscaras e culos, que so apropriados durante a realizao de endoscopia.

3.2. Preveno
A regra mais importante para prevenir o acidente com agulha no reencap-la, mas
descart-la em recipiente rgido, resistente a perfurao e que esteja sempre mo.
3.2.1. Vacinao

Todo funcionrio de hospital ou trabalhador da rea da Sade com risco de exposio

acidental a sangue deve ser vacinado contra o HBV. No h vacina preventiva contra o HCV
e o HIV.
3.2.2. Preveno do contato acidental com sangue

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Equipamento de proteo individual ( EPI ) muito importante. Utilize mscaras, luvas e

aventais. O uso de duas luvas sobrepostas superior luva nica. Cada camada de
proteo ( como uma ou duas luvas ) reduz significativamente o risco de qualquer agente
infeccioso alm da agulha. Estudo mostra um risco reduzido ou ausente com o uso das
tcnicas descritas ou o uso de mecanismos sem agulhas, como as pistolas de ar
comprimido. O tipo da agulha tambm importante. Por exemplo, agulhas com mecanismos
de segurana ou de ponta romba podem reduzir a freqncia de acidentes.
O treinamento adequado em medidas de segurana e o engajamento em comportamento
seguro em sala cirrgica podem reduzir significativamente as leses e o risco de infeco. A
manuteno de um ambiente cirrgico seguro totalmente dependente da definida pelo
responsvel pelo servio.
3.2.3. Desinfeco de material contaminado

Aps respingos de material contaminado, a rea afetada deve ser limpa imediatamente (
usando luvas ! ) e ento desinfetada. Equipamentos e material de enfermagem, ferramentas
e superfcies pequenas devem ser limpas com lcool a 70%. Superfcies maiores como o
piso so desinfetadas com soluo de cloro 1000 ppm.

4.

Ao imediata aps acidentes

Tomando cuidado com o ferimento imediatamente aps o acidente

Deixe o ferimento sangrar por um momento e ento limpe com gua ou soluo salina.
Desinfete a leso usando uma boa quantidade de gua e sabo seguidos por lcool a 70%.
Em caso de contato com mucosas importante lavar imediatamente com grande quantidade
de gua ou uma soluo salina, no lcool.

Reportando o acidente
importante reportar o incidente imediatamente ao departamento responsvel por acidentes
ocupacionais. Isso permitir o registro e o gerenciamento adequados do evento.

Ao imediata ( pessoa acidentada )

Uma amostra de sangue deve ser colhida assim que possvel aps o acidente e guardada
por pelo menos um ano. Ela pode servir como linha de base no caso de infeces e se torna
necessria para determinar se a infeco por um dos trs vrus ocorreu nesse acidente. A
amostra pode ser analisada apenas para esse propsito particular. Outras amostras de
sangue para pesquisa de HBV, HCV e HIV so coletadas aps 1, 3, 6 e 12 meses.

Ao imediata ( lidando com a fonte potencial )

Se a fonte do sangue conhecida deve ser solicitada ao paciente permisso para coleta de
sangue para pesquisa de HCV e HIV. Se o paciente se recusar, deve-se assumir que o
paciente portador do vrus. Se a origem do sangue desconhecida, ento qualquer
sangue presente na agulha pode ser utilizada para exame sorolgico.
Tabela Um: Exposio Acidental a Sangue - Fluxograma

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Nota: PEP = Profilaxia Ps Exposio ( veja 5.4.2)

5.

Estratgias de Tratamento

5.1. Profilaxia Geral

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O gerenciamento baseado em esclarecer se h risco de HBV, HCV ou HIV. Dependendo

da anlise sorolgica da amostra, os passos devem ser tomados para limitar o risco de
infeco pelo vrus identificado.

5.2. O que fazer aps uma infeco potencial pelo HBV

O gerenciamento da situao baseada na condio do acidentado ser imune ao HBV ( por
vacinao ou infeco prvia ). H duas possibilidades:
1. Indivduo tem imunidade completa, se:
a. a pessoa recebeu pelo menos trs doses da vacina e foi checada
posteriormente para anticorpos
b. a resposta aps vacinao foi superior a 10 IU/l
c. a pessoa teve hepatite B no passado.
2. Indivduo tem imunidade parcial ou negativa, se:
o a vacinao no foi feita ou foi incompleta. Se for o caso, ento 5 ml de
imunoglobulina para hepatite B deve ser aplicada por via intramuscular at
48 horas aps o acidente.
Tabela Dois: Preveno da Infeco pelo HBV aps exposio acidental a sangue

5.3. O que fazer aps uma potencial infeco pelo HCV

No h medicao profiltica efetiva para o HCV. H algumas opes de tratamento
experimentais se a infeco for diagnosticada em estgio inicial. O indivduo deve ser
seguido de perto por 12 meses e o exame sorolgico deve ser realizado aps 3, 6, 9 e 12
meses. Se uma dessas anlises detecta anticorpos contra o VHC, ento a comparao com
a amostra colhida imediatamente aps o acidente comprovar se a infeco foi causada por
ele. No caso de infeco pelo HCV, o tratamento combinado de interferon e ribavirina o de
escolha. Um hepatologista deve ser consultado.

5.4. Riscos e o que fazer aps uma potencial infeco pelo HIV

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5.4.1. Risco de infeco pelo HIV

O risco de infeco pelo HIV aps exposio a sangue contaminado muito pequena ( 0,10,5% ). O risco real depende do tipo de contato e da quantidade de vrus no material.
Tabela Trs: risco de infeco pelo HIV aps contato acidental com sangue Recomendao
para Profilaxia Ps Exposio (PEP)
Tipo de contato

Risco de Infeco

PEP?

- Profunda

> 0.3%

Recomendada

- Superficial

< 0.3%

Recomendada

0.1%

Recomendada

Leso percutnea

Membrana mucosa / pele no ntegra

- Grande superfcie
- Pequena superfcie

Oferecer a opo
<0.1%

Pele ntegra

Aconselhe contra

A chance de uma infeco por HIV pode ser reduzida consideravelmente se a PEP for iniciada precocemente dentro de 2-8 horas - com inibidores do HIV.

H alguns fatores que esto associdados a um risco maior

1. Ferimentos profundos
2. Sangue visvel no instrumento
3. Picada de agulhas ocas contendo sangue
4. Injeo endovenosa ou intramuscular de sangue contaminado
5. Sangue de paciente com alta carga viral (como pacientes no tratados ou terminais
com SIDA)
Ao imediata aps acidentes com agulhas

Aps reviso do acidente com o mdico responsvel pela sade e segurana ocupacional,
uma recomendao dada se ser necessria ou no a profilaxia ps-exposio (PEP). Em
caso de dvidas, melhor contactar um especialista em SIDA. Se a PEP for recomendada,
importante discutir:
1. as vantagens e desvantagens da PEP
2. o seguimento laboratorial necessrio ( heptico e renal ) aps 2 semanas, 1, 3 e 6
meses
3. o seguimento sorolgico para o HIV ( aps 1, 3 e 6 meses )
4. a importncia de evitar transmisso para parceiros sexuais ( uso de preservativos )
Iniciar PEP to logo quanto possvel aps isso.
Tabela Quatro: PEP ou no/div>

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Tipo de exposio ao material

infectado pelo HIV

Fonte do material

Percutnea

Sangue

Membranas mucosas

Pele com risco aumentado

Profilaxia
antiviral

Tratamento

Risco aumentado

Recomendada

IDV+3TC+ZDV

Sem risco aumentado

Considerar

IDV+3TC+ZDV

Fluido com sangue visvel; outros fluidos ou

tecidos possivelmente infectados

Considerar

IDV+3TC+ZDV

Outros fluidos corporais ( ex.: urina )

Sem profilaxia

IDV+3TC+ZDV

Sangue

Considerar

IDV+3TC+ZDV

Fluido com sangue visvel; outros fluidos ou

tecidos possivelmente infectados

Considerar

IDV+3TC+ZDV

Outros fluidos corporais ( ex.: urina )

Sem profilaxia

Sangue

Considerar

IDV+3TC+ZDV

Fluido com sangue visvel; outros fluidos ou

tecidos possivelmente infectados

Considerar

IDV+3TC+ZDV

Outros fluidos corporais ( ex.: urina )

Sem profilaxia

5.4.2. Profilaxia Ps Exposio (PEP) para casos de alto risco

Geral

PEP o tratamento de escolha. Recomenda-se uma combinao de trs drogas, sendo dois
inibidores da transcriptase reversa (RT) e um inibidor da protease. Se o paciente fonte
estiver infectado por um vrus resistente, aconselhvel discutir a possibilidade de um
regime modificado com um especialista em HIV.
A PEP padro consiste de:

Indinavir (IDV)
Lamivudine (3TC)
Zidovudine (ZDV)
A monoterapia precoce com zidovudina reduz a chance de infeco pelo HIV em at 80%.
As principais desvantagens da PEP so os potencialmente danosos efeitos colaterais e o
fato de que a toxicidade e longo prazo desconhecida.
Inicie o tratamento precocemente

Considerando-se a velocidade com que o vrus se multiplica e os resultados de estudos

animais experimentais, recomenda-se iniciar a PEP dentro de 6 horas aps a exposio
inicial. No espere por resultados de laboratrio, inicie PEP. Na maioria dos casos,
possvel interromper a PEP imediatamente aps resultados laboratoriais negativos, evitando
assim possveis efeitos adversos.

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Que drogas utilizar

A PEP padro pode ser usada. A profilaxia completa deve durar 4 semanas ( 28 dias ). Veja
as tabelas 5 e 6 pasa informaes sobre dosagem.
Possveis efeitos colaterais
Indinavir
clculos renais e do trato urinrio se no ingerir gua suficiente
Lamivudina
efeitos colaterais so raros
Zidovudina
cefalia e nuseas ( temporrias )
anemia
disfuno heptica
Seguimento
Exames de seguimento so importantes. A privacidade deve sempre ser respeitada e
exames laboratoriais devem ser annimos. Amostras de sangue relacionadas a possveis
efeitos colaterais ( hematolgicos, hepticos, renais, etc. ) so colhidos no incio e aps 2 e
4 semanas de tratamento. Amostras de sangue para HIV so colhidos no incio do
tratamento e aps 1, 3, 6 e 12 meses. Se os resultados permanecem negativos aps 6
meses, muito raro que haja infeco, mas mesmo assim deve-se colher amostra aos 12
meses para descartar rara soroconverso tardia. Mais de 95% das soroconverses bem
documentadas ocorrem nas primeiras 3 a 12 semanas.
Tabela Cinco: Dosagem da PEP em Adultos
Genrico Nome
comercial

Dose
Dose em
em mg cpsulas/comprimidos

Quando Observaes

Indinavir

Crixivan

800 mg
3x/d

2 capsulas 3x/d

07-08.00
15-16.00
23-24.00

Jejum por 1/2 hora antes de

refeio leve ou 2 horas aps
refeio normal

Lamivudine

Epivir

150 mg
2x/d

1 tablet 2x/d

07-08.00
19-20.00

No necessrio jejum

Zidovudine

Retrovir

300 mg
2x/d

1 caps 2x/d

07-08.00
19-20.00

No necessrio jejum

Tabela Seis: Dosagem da PEP em Crianas

Genrico Nome
comercial

Dose em mg

Dose em
cpsulas/comprimidos

Quando

Indinavir

Capsulas 200 or
400 mg

100mg/kg/dia em 3-4 doses

Jejum por 1/2 hora

antes de refeio
leve ou 2 horas

Crixivan

Observaes

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aps refeio
normal
Lamivudine

Epivir

Cmprimido 150
mg ou
10mg/mlde fracso
de 240 ml

4mg/kg 2x/d (se <30kg)

150mg 2x/d (se >30kg)

No necessrio
jejum

Zidovudine

Retrovir

Capsulas 100,
250 mg ou
10mg/ml de
frasco de 200 ml

120 mg/ml 3x/dd

No necessrio
jejum

Tabela Sete: Dosagens do Indinavir - Crianas

Peso (kg)

Quando
0708.00

1213.00

2122.00

<10

Consultar especialista em SIDA peditrica

1015

200 mg

200 mg

200 mg

1520

200 mg1

200 mg1

200 mg1

2025

200mg

400mg

400mg

25-40

400mg

400mg

400mg

4050

400mg1

400mg1

400mg1

5060

400mg

400mg

400mg

>60

800mg

800mg

800mg

200 mg1

400mg1

Divida as administraes ao longo do dia com um mnimo de 4 e mximo de 6 horas entre cada dose.

6.

Implementao e registro

Questes de Aderncia e Treinamento

H uma relao clara na literatura entre risco, aderncia e treinamento. Bom treinamento
melhorar a aderncia a comportamentos de segurana e reduzir o risco de acidentes com
agulhas.
Toda a equipe de sade deve ser vacinada contra hepatite B. Todos os acidentes com
agulhas devem ser registrados e cuidadosamente documentados.

7.

Referncias de Literatura

Uma lista compreensvel de referncias literrias mais uma cpia de estratgias de busca
online usadas est disponvel para pedidos, clicando na caixa de feedback abaixo.

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Para literatura publicada sobre evitar acidentes com agulhas, comece no website do

CDC em: http://www.cdc.gov/

Para literatura publicada a respeito de HBV e HCV, comece no website da HEPNET
em: http://hepnet.com
Para literatura sobre HIV e PEP v para o excelente website da Universidade Johns
Hopkins com sua grande reviso com mais de 100 referncias:
http://www.hopkins-aids.edu/guidelines/pep/gl_may99.html.

8.

Links para websites teis

Diretrizes Prticas
WGO a nica organizao com uma Diretriz Prtica sobre Acidentes com
Agulhas em: http://www.omge.org
Evitando Acidentes com Agulhas
O website mais compreensvel sobre "Como evitar acidentes com agulhas" est
publicado no website do CDC: http://www.cdc.gov/
use a ferramenta de busca digitando "needlestick"
O website da Universidade Johns Hopkins University, Department of Infectious
Control, tem recursos excelentes sobre esse tpico: http://www.hopkinsid.edu/infcontrol/index_inf.html
HBV, HCV
Para HBV e HCV a melhor fonte para comear o HEPNET: http://hepnet.com
Recomendamos especialmente o HepUpdate Issue nmero 19 ( maro 2000 ):
"Clinical Application of the Canadian Consensus Conference Guidelines for HCV"
em: http://www.hepnet.com/update19.html
HIV
V para o website da Universidade Johns Hopkins em: http://hopkinsaids.edu/index_search.html e digite "PEP" para encontrar o excelente artigo sobre
gerenciamento de risco em HIV e PEP em:
http://www.hopkins-aids.edu/guidelines/pep/gl_may99.html
Esse provavelmente uma das melhores fontes de informao em todos os
aspectos da PEP disponveis at o momento.
Outra tima referncia para aconselhamento ps exposio e protocolos o
National Clinicial Post-Exposure Prophylaxis Hotline, fornecido pelo San Francisco
General Hospital ( telefone 888 448 4911 e website:
http://www.epi-center.ucsf.edu

9.

Questes e sugestes

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