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Segurana do Paciente:

um caminho de muitas vias tericas


metodolgicas e aplicabilidade
prtica no Sistema Sanitrio

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR


Reitor

Jos Jackson Coelho Sampaio


Vice-Reitor

Hidelbrando dos Santos Soares


Editora da UECE

Erasmo Miessa Ruiz


Conselho Editorial

Antnio Luciano Pontes


Eduardo Diatahy Bezerra de Menezes
Emanuel ngelo da Rocha Fragoso
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Francisco Josnio Camelo Parente
Gisafran Nazareno Mota Juc
Jos Ferreira Nunes
Liduina Farias Almeida da Costa

Lucili Grangeiro Cortez


Luiz Cruz Lima
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Marcony Silva Cunha
Maria do Socorro Ferreira Osterne
Maria Salete Bessa Jorge
Silvia Maria Nbrega-Therrien

Conselho Consultivo

Antnio Torres Montenegro | UFPE


Eliane P. Zamith Brito | FGV
Homero Santiago | USP
Ieda Maria Alves | USP
Manuel Domingos Neto | UFF

Maria do Socorro Silva Arago | UFC


Maria Lrida Callou de Arajo e Mendona | UNIFOR
Pierre Salama | Universidade de Paris VIII
Romeu Gomes | FIOCRUZ
Tlio Batista Franco |UFF

Consuelo Helena Aires de Freitas


Adriana Catarina de Souza Oliveira
Maria Salete Bessa Jorge
Ilse Maria Tigre de Arruda Leito
Organizadores:

Segurana do Paciente:
um caminho de muitas vias tericas
metodolgicas e aplicabilidade
prtica no Sistema Sanitrio

1a Edio
Fortaleza - CE
2015

Segurana do Paciente: um caminho de muitas vias tericas metodolgicas e


aplicabilidade prtica no Sistema Sanitrio
2015 Copyright by Consuelo Helena Aires de Freitas, Adriana Catarina de Souza Oliveira,
Maria Salete Bessa Jorge e Ilse Maria Tigre de Arruda Leito
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
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Editora filiada

Coordenao Editorial
Erasmo Ruiz
Diagramao e Capa
Narclio Lopes
Reviso de Texto
xxxxxxxxxx
Biblioteca Central Prof. Antnio Martins Filho
Francisco Welton Silva Rios CRB-3 / 919
Bibliotecrio

ISBN: 978-85-7826-264-8

Autores Organizadores:
Consuelo Helena Aires de Freitas
Enfermeira. Doutorado em Enfermagem pela Universidade Federal do Cear (2002). Atualmente professora adjunto do departamento de enfermagem da Universidade Estadual do Cear.
Professor Permanente do Programa de Ps-Graduao Cuidados
Clnicos em Sade e Enfermagem. Tem experincia na rea de
Enfermagem, com nfase em Sade do Adulto, atuando principalmente nos seguintes temas: cuidado integral, enfermagem
clinica, cuidados clnicos de enfermagem, nutrio clinica (nutrio enteral e parenteral), assistncia hospitalar e domiciliar a
pessoas em situaes crnicas (diabetes mellitus, hipertenso arterial, sequelas por AVE, TCE, tratamento de feridas), formao
do enfermeiro e segurana do usurio no SUS.
Adriana Catarina de Souza Oliveira
Enfermeira. Doutora em Sade Pblica pela Universidad de
Murcia/Espanha. Atualmente professora da Graduao e PsGraduao da Universidade Catlica San Antonio de Murcia
(UCAM)/Espanha. Membro do Grupo de Pesquisa na UCAM:
Pensamento enfermeiro no contexto social, atuando em duas linhas: Aprofundamento em pensamento e linguagem enfermeiro no contexto social, e Pesquisa em Metodologia Enfermeiro;
Membro do Grupo de Pesquisa na Universidade Estadual do
Cear (UECE): Sade do idoso, com as linhas Polticas e Gesto para a Prtica Clnica em Enfermagem e Sade, e Cuidado
clnico integral sade do adulto nas situaes clnico-cirrgicas
de adoecimento crnico, atuando na rea de gesto da qualida-

de assistencial, segurana do paciente, processo de enfermagem e


sade pblica. Jovem Talento edital CNPq 16/2011- pesquisadores Jovens Talentos.
Maria Salete Bessa Jorge
Enfermeira. Ps-doc em Sade coletiva pela Unicamp Doutora
em Enfermagem pela Universidade de So Paulo. Atualmente
professora titular da Universidade Estadual do Cear, Pesquisador bolsista produtividade CNPq 1B. Universidade Estadual
do Cear e coordenadora do laboratrio interdisciplinar da Universidade Estadual do Cear. Lder do Grupo de Pesquisa Sade
Mental, Famlia e Prticas de Sade e Enfermagem do CNPq,
atuando principalmente nos seguintes temas: sade mental, enfermagem, representaes sociais, mulheres e cuidados de enfermagem, sade coletiva, avaliao, produo do cuidado e gesto
do cuidado.
Ilse Maria Tigre de Arruda Leito
Enfermeira. Mestre em Sade Pblica. Professora assistente do
Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Estadual
do Cear- UECE; doutoranda do Programa de Ps Graduao
em Sade Coletiva (Associao Ampla) - UECE, UFC, UNIFOR.

Autores colaboradores/Internacionais
Cesar Leal Costa
Enfermero y Psiclogo. Doctor en Psicologa. Coordinador del
mdulo de cuidados especiales y responsable de la materia manejo avanzado de la va area y ventilacin mecnica en el Postgrado
de mster universitario en enfermera de urgencias, emergencias y
cuidados especiales de la UCAM. Es coautor y posee la propiedad
intelectual de una metodologa docente: la metodologa MAES
(metodologa de autoaprendizaje en entornos simulados), desarrollada dentro del grupo de investigacin AECRESI (aprendizaje
en entornos clnicos reales y simulados)
Francesc Medina i Mirapeix
Fisioterapeuta. Mster en Gestin de la Calidad en los Servicios
de Salud. Doctor en Fisioterapia por la Universidad de Murcia.
Profesor Catedrtico de Escuela Universitaria y Vicedecano de
Fisioterapia. Coordinador del Mster en Gestin de la Calidad
en los Servicios de Salud. Investigador principal de los grupos de
investigacin Fisioterapia y Discapacidad de la Universidad de
Murcia (UMU) y delInstituto Murciano de Investigacin Biosanitaria (IMIB).
Jess Leal Llopis
Enfermero y Antroplogo. Supervisor de Calidad, Investigacin
y Seguridad del Paciente. rea de Salud VI-Hospital Morales Meseguer. Servicio MURCIANO de Salud. Profesor Asociado de la
Facultad de Enfermera, Universidad Catlica San Antonio de
Murcia. Vocal de la Sociedad Murciana de Calidad Asistencial
(SOMUCA). Miembro de Grupo Regional Evaluacin y Mejora

de la Calidad de los Cuidados de Enfermera (GREMCCE). Autor de ms de 50 comunicaciones cientficas sobre Calidad Asistencial y Seguridad del Paciente.
Jos Luis Daz Agea
Enfermero y Antroplogo. Doctor en Ciencias Sociosanitarias.
Actualmente Coordinador e Instructor en simulacin clnica de
la Facultad de Enfermera de la Universidad Catlica San Antonio de Murcia (UCAM). Investigador principal del grupo de
investigacin en formacin AECRESI (aprendizaje en entornos
clnicos reales y simulados). Coautor y posee la propiedad intelectual de una metodologa docente: la metodologa MAES (metodologa de autoaprendizaje en entornos simulados), desarrollada dentro del grupo de investigacin AECRESI.
Mara Jos Lpez Arroyo
Enfermera, Licenciada en Antropologa Social y Cultural y Master en Salud Pblica y Gestin sanitaria por la EASP. (Escuela
Andaluza de Salud Pblica).
Profesora Gestin de los Servicios de Enfermera y Legislacin
sanitaria. Vicedecana Facultad Enfermera UCAM.
Pedro Jess Saturno Hernndez
Mdico en Medicina Preventiva y Salud Pbica. Doctor en Salud
Pblica por la Universidad de Harvard, Cambridge/USA. Doctor en medicina por la Universidad de Murcia/Espaa. Vinculo
actual: Profesor visitante de la Harvard School of Public Health,
con la Universidad de Murcia/Espaa y Director del Centro de
Investigacin en Calidad del Instituto Nacional de Salud Pblica
del Mxico

Pedro Parra Hidalgo


Mdico. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica.
Doctor en Medicina por la Universidad de Murcia/Espaa. Subdirector de CalidadAsistencial desde 2005.Consejera de Sanidad y Poltica Socialde la Regin de Murcia/Espaa. Responsable en la Consejera de Sanidad y Consumo del Programa EMCA
de Gestin de la Calidad Asistencial desde 1995. Profesor del
Mster en Gestin de la Calidad de los Servicios de Saludde la
Universidad de Murcia en sus 14 ediciones. Evaluador EFQM.
Co-editor de la Revista de Calidad Asistencialdesde 2000 hasta
2012. Presidente dela Sociedad Murcianade Calidad Asistencial
de 2002 a 2008. Presidente de Sociedad Espaola de Calidad
Asistencial desde2008 a2012.
Silvana Loana de Oliveira Sousa
Fisioterapeuta. Doctora en Fisioterapia por la Universidad de
Murcia en el rea de Continuidad de Cuidados. Profesora
Dedicacin Exclusiva del departamento de Ciencias de la Salud
de la Universidad Catlica San Antonio de Murcia (UCAM).
Miembro del grupo de Investigacin Movimiento Corporal y
desarrollo Humano de la UCAM y del grupo Fisioterapia y
Discapacidad del Instituto Murciano de Investigacin Biosanitaria (IMIB).
Zenewton Andr da Silva Gama
Fisioterapeuta. Doutor pela Universidad de Murcia (Espanha)
com tese na rea da epidemiologia. Atualmente professor Adjunto do Departamento de Sade Coletiva da UFRN, ensinando na graduao ao curso de Gesto em Sistemas e Servios de
Sade. Na ps-graduao, membro permanente dos programas:
(1) Mestrado Profissional Gesto da Qualidade em Servios de

Sade (PPG QualiSade UFRN/UMU/INSP), desempenhado


as funes de coordenador e orientador; e (2) Sade Coletiva,
na funo de orientador. Tem experincia profissional na rea da
Fisioterapia assistencial e de ensino, pesquisa e extenso na rea
da Sade Coletiva, com nfase em Melhoria da Qualidade em
Servios de Sade, Segurana do Paciente, Avaliao em Sade
e Epidemiologia. Tem atuado principalmente nos temas: Qualidade na Ateno Sade e Segurana do Paciente (Hospitais,
Ateno Primria, Instituies de Longa Permanncia para Idosos, Servios de Reabilitao Fsica) e Gerontologia.

Autores nacionais
Ana Lvia Arajo Girao
Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva. Discente do Programa de Cuidados Clnico em Enfermagem e Sade (PPCCLIS)/Universidade Estadual do Cear(UECE). Membro Grupo
de Pesquisa Sade do Adulto e Famlia - UECE
Denise Nieuwenhoff Cardoso Ribeiro
Possui graduao em Gesto em Sistemas e Servios de Sade
pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (2015). Recebeu Medalha de Mrito Acadmico, por ter sido considerada
melhor concluinte do perodo letivo. Participou por dois anos
como bolsista de iniciao cientfica no Projeto ISEP-Brasil. Tem
experincia na rea de Sade Coletiva, com nfase em Segurana
do Paciente.
Emiliana Bezerra Gomes
Enfermeira. Mestre em Cuidados Clnicos em Enfermagem e
Sade. Doutoranda em Cuidados Clnicos em Enfermagem e
Sade pela Universidade Estadual do Cear. Professora assistente
da Universidade Regional do Cariri-URCA.
Fabiane da Silva Severino Lima.
Enfermeira. Especialista em Enfermagem do Trabalho, Mestre
em Cuidados Clnicos em Enfermagem e Sade pela Universidade Estadual do Cear. Atualmente professora da Universidade
da Integrao Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira, com
nfase da atuao na rea da sade coletiva, ateno sade do
servidor e estudante , inseridos no universo da vida universitria.

Glria Yanne Martins de Oliveira


Enfermeira, graduada pela Universidade Estadual do Cear.
Mestranda do Programa de Ps-Graduao Cuidados Clnicos
em Enfermagem e Sade (UECE). Especializao em Terapia
Intensiva em andamento pela Escola de Sade Pblica do Cear
(ESP/CE). Integrante do Grupo de Pesquisa Sade do Adulto e
Famlia - UECE.
Johnnatas Mikael lopes
Fisioterapeuta, Mestrado em Sade Pblica e Doutorando em
Sade Coletiva. Professor do Departamento de Sade Coletiva
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, ministrando
disciplinas de Bioestatstica e Demografia, Sistemas de Informao e Gesto da Sade, Polticas de Sade no Brasil, Gesto de
Servios de Sade e Sade Pblica no curso de Gesto de Sistemas e Servios de Sade. Atua em pesquisas rea de Epidemiologia, Gesto da Qualidade em Sade e Segurana do Paciente.
Lidyane Parente Arruda
Enfermeira. Especialista em Sade da Famlia. Mestre em Cuidados Clnicos em Enfermagem e Sade. Doutoranda em Cuidados
Clnicos em Enfermagem e Sade pela Universidade Estadual do
Cear.
Marcelo Gurgel Carlos da Silva
Mdico. Doutor em sade pblica, Ps Doc em Economia da
Sade, Docente do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Estadual do Cear, Centro de Cincias da
Sade, Fortaleza-CE, Brasil.

Natalia Pimentel Gomez Sousa


Enfermeira. Mestre pelo Programa de Ps-graduao Cuidados
Clnicos em Enfermagem e Sade da Universidade Estadual do
Cear (UECE), atuando nas linhas de pesquisa de segurana do
paciente, qualidade do cuidado, paciente crtico e processos de
Enfermagem. Especialista em Centro de Terapia Intensiva pela
Universidade Estadual do Cear (UECE). Enfermeira graduada
pela Universidade Estadual do Cear (UECE).
Nathanny Ferreira Moutinho
Graduanda em Gesto em Sistemas e Servios de Sade pela
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).Bolsista de Iniciao Cientfica/Pr-Reitoria de Pesquisa (PROPESQ).
Membro do Centro Acadmico de Sade Coletiva (CASC), compe a Coordenadoria de Finanas e Patrimnio.
Patrcia Freire de Vasconcelos
Enfermeira. Mestre em farmacologia/FAMED-UFC. Especialista
em Terapia Intensiva e em Sade da Famlia. Doutoranda do Programa de Ps Graduao em Cuidados Clnicos em Enfermagem
e Sade pela Universidade Estadual do Cear. Membro do grupo
de pesquisa de sade do adulto e famlia/UECE
Roberta Meneses Oliveira
Enfermeira. Especialista em Cuidados Clnicos em Enfermagem e
Sade(UECE). Mestre em Cuidados Clnicos em Enfermagem e
Sade(UECE). Doutora em Cuidados Clnicos em Enfermagem
e Sade pela Universidade Estadual do Cear- UECE. Professora
Substituta do Curso de Graduao em Enfermagem UECE.

Thereza Maria Magalhes Moreira - Enfermeira e Advogada.


Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq-nvel 1D. PsDoutora em Sade Coletiva pela Universidade de So Paulo
(USP). Mestre e Doutora em Enfermagem pela Universidade
Federal do Cear (UFC). Adjunto da Universidade Estadual do
Cear (UECE). Docente da Ps-Graduao (Mestrado e Doutorado) da UECE nos Programas: Cuidados Clnicos em Enfermagem e Sade; e Sade Coletiva. Lder do Grupo de Pesquisa
Epidemiologia, Cuidado em Cronicidade e Enfermagem-GRUPECCE-CNPq. Consultora Ad hoc de vrios peridicos

Sumrio
Prlogo...................................................................................................
Introduccin ..........................................................................................
Parte I. Segurana do Paciente e a diversidade terico metodolgico......
Captulo 1. Referencial terico metodolgico........................................
Captulo 2. Segurana do paciente na Rede de Ateno Terciria: desafios
e cuidado...............................................................................................
Captulo 3. Segurana do paciente na Rede de Ateno Primria: Modelo terico...............................................................................................
Parte II. Gesto e suas diversidades.........................................................
Captulo 4. Gesto da clnica na perspectiva da segurana do paciente:
avanos e desafios...................................................................................
Captulo 5. Interseco entre as polticas pedaggicas do Curso de Graduao em Enfermagem com eixo na segurana do paciente..................
Captulo 6. Gesto de pessoas no contexto da segurana do paciente em
Terapia Intensiva....................................................................................
Parte III. Experiencias en Seguridad del Paciente...................................
Captulo 7. Indicadores de Boas Prticas em Segurana do Paciente
(ISEP): Experincia no desenvolvimento e validao na Espanha e
Brasil..............................................................................................
Captulo 8. Seguridad del paciente en Enfermera: experiencia de la
gestin de calidad y seguridad en un hospital universitario de Murcia/
Espaa...................................................................................................
Captulo 9. Aprender sin lastimar, seguridad del paciente y simulacin clnica: una relacin necesaria en la formacin del profesional
sanitario.......................................................................................
Captulo 10. Continuidad relacional, informativa y de gestin: los tres
elementos claves para lograr una atencin conecta y coherente...............

Prlogo
Pedro Parra Hidalgo

En los ltimos aos hay un inters creciente en los servicios de salud por la mejora de la efectividad y la seguridad de la
atencin sanitaria junto con la sostenibilidad del sistema. Se ha
generado la necesidad de conocer el impacto de los resultados en
salud, es decir, evaluar las consecuencias de las decisiones e intervenciones sanitarias en trminos de su producto final que son las
ganancias en salud individual y poblacional y la satisfaccin de
los usuarios. Los resultados esperados de los sistemas sanitarios
sern aquellos cambios en el estado de salud de las personas y
poblaciones que pueden ser atribuidos a la atencin sanitaria.
En la ltima dcada, los programas de pago por resultados (pay for performance) se estn generalizando en el sector
sanitario. Su propsito es incentivar a los diferentes actores que
intervienen en la prestacin de servicios sanitarios con el fin de
lograr un mejor rendimiento mediante el aumento de la calidad
asistencial y la reduccin de los costes. Estas iniciativas permiten
generar una mayor cultura de calidad en los servicios de salud, y
los proveedores sanitarios que operan en estos programas son recompensados segn el cumplimiento de objetivos, que incluyen
la reduccin de la morbilidad y mortalidad as como la mejora de
la calidad de vida y la satisfaccin del paciente.
La evaluacin de la calidad asistencial de las organizaciones
sanitarias tiene, como primer paso, que abordar la definicin de
qu se entiende por calidad asistencial. En el Programa EMCA,
16

la calidad de la atencin se define como la provisin de servicios


accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del usuario. Las dimensiones de la calidad citadas por todos los autores y organizaciones son la efectividad y la eficiencia.
Otras dimensiones que suelen estar incluidas de forma explcita
en las definiciones son la accesibilidad, la equidad y la seguridad,
as como la satisfaccin y el servicio centrado en el paciente.
La seguridad ha cobrado un gran impulso como dimensin de la calidad asistencial a raz de la difusin de los estudios
epidemiolgicos que se han aproximado a establecer la magnitud
de los daos que puede producir la atencin sanitaria y asimismo
al empuje de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
de la OMS en 2004.
De acuerdo con la definicin actual de la OMS, la seguridad es la ausencia de dao innecesario, real o potencial, asociado a la atencin sanitaria. Como ya han sealado autores
como el profesor Saturno, la extensin de la conceptualizacin
de la seguridad del paciente, no solo al dao real, sino tambin a
aquellos fallos de la atencin que potencialmente podran causar
dao, hace que sea difcil establecer lmites precisos con otras dimensiones de la calidad y, en especial, con la efectividad.
Los daos para el paciente tienen su traduccin en trminos de morbimortalidad y en costes de no calidad. De acuerdo
con los estudios epidemiolgicos realizados, alrededor del 10%
de los pacientes ingresados en los hospitales sufre algn efecto
adverso y, en torno a la mitad, podran haberse evitado. Los informes para determinar el incremento de costes asociados a los
eventos adversos hospitalarios estiman entre el 10% y el 25% el
aumento en el coste del episodio. Un reciente artculo publicado

17

en Espaa a partir del Conjunto Mnimo Bsico de Datos en los


hospitales espaoles en el perodo 2008 2010 calcula que el
coste incremental total de los eventos adversos alcanza el 6,7%
del total del gasto sanitario.
A la hora de abordar las estrategias para impulsar la seguridad del paciente hay que tener en cuenta algunas consideraciones. En primer lugar, aunque el desarrollo en estos ltimos
aos de la dimensin de la seguridad del paciente ha permitido la
adaptacin e incorporacin de algunas herramientas procedentes
de otros sectores (como el anlisis de causas-raz y el anlisis modal de fallos y efectos), el marco conceptual y todos los principios
de la gestin de la calidad en los servicios de salud son aplicables
a la mejora de la seguridad del paciente.
En segundo lugar, es importante tener en cuenta que el
objetivo de la atencin sanitaria es producir mejoras de salud y
satisfaccin para el paciente. Cuando un paciente demanda servicios de salud lo que desea obtener es la mejora de su estado de
salud y que esta se produzca con el mayor grado de satisfaccin.
El paciente que acude a los servicios de salud no espera recibir
daos como resultado de la atencin sanitaria.
El enfoque de la dimensin de la seguridad del paciente se
orienta para conseguir reducir el dao o el riesgo de dao producido por la atencin sanitaria. Es decir, se esfuerza en tratar de
evitar que se produzca un resultado no deseado como producto
de la atencin sanitaria. El mayor xito en seguridad es que el
paciente no reciba un dao innecesario mientras que se intenta
lograr el mayor beneficio para su salud.
Por su parte, el enfoque de otras dimensiones de la calidad,
y especialmente la efectividad, va dirigido a incrementar los resultados deseados en salud para los individuos, y que las mejoras
18

conseguidas en este mbito se traduzcan en ganancias netas de la


calidad de la atencin del sistema sanitario. No olvidemos que las
ganancias en salud y la satisfaccin de los usuarios constituye la
misin esencial de los servicios de salud.
Por tanto, las estrategias de gestin de la calidad hay que
disearlas desde una perspectiva global, de modo que se integren
las acciones sin hacer compartimentos estancos que nos conduciran a ineficiencias y a pobres resultados.
En tercer lugar, hay que tener en cuenta, a la hora de disear estrategias, que el trabajo en organizaciones complejas,
como son las sanitarias, se caracteriza por flujos de trabajo que
exigen la intervencin de mltiples actores, donde la ausencia de
una gestin sistemtica de estos procesos posibilita el riesgo de
que se produzcan demoras, descoordinaciones o duplicidades en
la atencin sanitaria. En este sentido, la gestin por procesos es
uno de los elementos clave de los modelos de calidad total. Es una
herramienta de gestin til en el despliegue de objetivos dentro
de la organizacin, en la coordinacin entre servicios y profesionales, en la sistematizacin de actividades a realizar, en la tarea
de mantener el proceso bajo control a travs de su seguimiento y
medicin y en la aplicacin de ciclos de mejora continua en todas
las actividades de la organizacin. En este contexto, es fundamental el trabajo en equipo de todos los profesionales sanitarios, para
coordinar e interactuar las tareas que tienen asignadas con el fin
de alcanzar el objetivo comn de la mejor atencin al paciente.
El abordaje efectivo de las estrategias de calidad y seguridad hay que realizarlo centrado en el paciente. Las perspectivas
profesionales solo son legtimas si estn puestas en funcin de
lograr lo mejor para el paciente.
Por ltimo, no podemos olvidar la necesidad de la evalua19

cin de las estrategias. Con frecuencia, el entusiasmo por el


despliegue para la puesta en marcha de las actividades relega la
imprescindible evaluacin. Tenemos que definir desde el principio los criterios para valorar la implantacin de las estrategias
y aplicar la metodologa de la mejora continua para fomentar el
aprendizaje y la innovacin.
Para avanzar en estas tareas es fundamental la formacin
de los profesionales en la aplicacin de las herramientas metodolgicas tiles para el trabajo asistencial, del mismo modo que las
organizaciones tienen que aprender acerca de las estrategias ms
efectivas para desarrollar e implementar la gestin de la calidad
asistencial y la seguridad del paciente. Este libro rene los dos
aspectos mencionados, y contribuir, sin duda, a la mejora de los
cuidados que reciben nuestros pacientes.

20

Introduccin
Adriana Catarina de Souza Oliveira.
Mara Del Carmen Barbera Ortega.
Consuelo Helena Aires de Freitas.
Ilse Mara Tigre de Arruda Leitao.
Mara Salete Bessa Jorge

La medicina dej de ser simple, poco efectiva y relativamente segura, y pas a ser compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa CHANTLER (1999).
Los servicios de salud son ms complejos que ninguna
otra industria en trminos de relaciones, tipos de especialidades,
subespecialidades, tipos de personal Cunto ms complejo es
un sistema, ms probabilidades hay de que tenga fallos (REASON, 2002).
La seguridad del paciente actualmente es punto estratgico en los sistemas sanitarios en la bsqueda por una atencin
de excelencia en calidad asistencial. La calidad de la asistencia
sanitaria es un valor fundamental, tanto para los pacientes como
para los profesionales sanitarios. Los pacientes esperan de los servicios sanitarios la curacin de su enfermedad o la mejora de los
sntomas, por lo cual, si existe una mala calidad en la atencin
prestada puede causarse dao e incluso muerte. Por otro lado,
los profesionales desean hacer lo mejor posible su actividad asistencial por y para los pacientes, teniendo en cuenta adems que
su tica profesional les obliga a ofrecer una asistencia de calidad
(BOHIGAS, 2001). La preocupacin por la gestin de la calidad

21

asistencial se inici en la dcada de los aos 40, cuando aparecen


los primeros departamentos de calidad, y sobre todo tras aprobarse por la OMS el programa Salud para todos, en la reunin de
Alma Ata, en 1978, y el posterior establecimiento de la Atencin
Primaria como estrategia para alcanzarla (FERNNDEZ-MARTN, 2009).
Tras casi 16 aos de la publicacin del informe To err
is Human:Building a safety Health System todos los sistemas
sanitarios han incorporado polticas de Garanta de Calidad y
Seguridad del Paciente con el fin de minimizar al mximo el riesgo que cualquier atencin sanitaria lleva implcito. La seguridad
del paciente es una dimensin esencial de la calidad asistencial e
implica la gestin de riesgos y la difusin de buenas prcticas. Los
profesionales de enfermera son protagonistas en todas las fases
del proceso asistencial, cuyo proceso de trabajo se realiza en un
entorno considerado complejo, inherente de riesgos y potencialmente peligroso para los eventos adversos. En este sentido ejercen
participacin directa e indirecta en el control de la calidad para
proporcionar una atencin ms segura.
Considerando la importancia del proceso de trabajo de enfermera en la mejora del grado de seguridad del paciente en los
tres niveles de atencin, hemos llevado a cabo el proyecto titulado
Seguridad del paciente y la calidad de la gestin del cuidado en
enfermera: evaluacin de la estructura, procesos y resultados de
convocatoria nacional del Ministerio de la Ciencia y Tecnologa
de Brasil, realizado durante tres aos (2011-2015). Un proyecto
de participacin interuniversitaria entre la Universidad Estatal de
Cear (UECE)/Brasil y la Universidad Catlica San Antonio de
Murcia (UCAM)/Espaa, con el objetivo principal de evaluar la
gestin del cuidado de enfermera en relacin a la calidad de la
atencin y seguridad del paciente en mbito hospitalario y uni22

dad bsica del SUS. Estamos de acuerdo que conocer qu sucede


en otros pases es obligado para todos los sectores incluido el sanitario. Las comparaciones internacionales pueden ofrecer un medio excelente para analizar la propia realidad con otra perspectiva,
ampliar horizontes y aprender viendo cmo funciona en otros
pases diferentes combinaciones de recursos, esquemas organizativos y normativas. Por ello existe una amplia literatura de anlisis
comparado de todo tipo de polticas pblicas que es utilizado
por gobiernos y oposicin para sus respectivas estrategias, siendo las comparaciones tambin esenciales para la supervivencia
de las organizaciones empresariales, como demuestra el peso del
benchmarking en los textos de Management (Freire, 2008). En
Espaa, la estrategia de seguridad del paciente est siendo desarrollada desde el ao 2005 y en el ao 2006 fue incluida en el plan
de calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS) como parte
de la poltica de salud, que est dirigido a la ciudadana e impulsa una atencin sanitaria de excelencia centrada en los pacientes
y sus necesidades. Apoya al personal sanitario en el fomento de
la excelencia clnica y en la adopcin de buenas prcticas basadas
en el mejor conocimiento cientfico (MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL, 2010).
El Ministerio de Sanidad de Brasil tambin ha dado un
importante paso en la mejora de la calidad asistencial a travs
de la mejora del grado de seguridad del paciente, donde considerando que la gestin de riesgo direccionada para la calidad
y seguridad del paciente involucran principios y directrices, en
el da 01 de abril de 2013 ha instituido el Programa Nacional de
Seguridad del Paciente, como marco dentro de las polticas socio
sanitarias en la bsqueda por la excelencia clnica. Todava, dar
nfasis en el trabajo y responsabilidad multidisciplinar Teniendo
en cuenta la importancia del trabajo integrado entre los gestores
23

del SUS, los Consejos de Profesionales de la Salud e Instituciones


de Educacin e Investigacin sobre la Seguridad del Paciente, con
un enfoque multidisciplinario. (PNSP, 2013 PORTARIA).
Como uno de los frutos de dicho proyecto, publicamos
este libro titulado: Seguridad del paciente en sistemas sanitarios:
conceptos tericos y experiencias exitosas. Est compuesto de
dos partes. La primera parte, consta de cinco captulos que abordan los conceptos tericos y metodolgicos de la seguridad del
paciente en los tres mbitos sanitarios (Atencin Bsica, Atencin
Secundaria y Atencin Terciaria) adems de las Polticas pedaggicas con eje en la seguridad del paciente, reflejo de los trabajos de
mster y doctorado resultantes de la participacin de las alumnas
de dichos programas en el proyecto. La segunda parte, la hemos
denominado de Experiencias exitosas en seguridad del paciente como un eje importante en el proceso de aprendizaje. De las
experiencias aprendemos utilizar los puntos fuertes que podemos
indicar como referencial para aprender de ellos el camino para el
logro de la seguridad del paciente, y de las debilidades una va de
no cometer los mismos erros o de evitarlos.
El resultado es un libro que no pretende ser una frmula
mgica para mejorar la seguridad del paciente, porque entendemos que cada sistema sanitario debe tomar como bases directrices
y experiencias internacionales para adaptar a su realidad. Pero,
esta obra proporciona una base emprica que puede ser utilizada como modelo para el desarrollo de otras investigaciones, que
puede servir de guin para priorizar las intervenciones de mejora
de la seguridad del paciente y caminar de este modo hacia una
asistencia ms segura.
Nuestra idea es que esta obra sea mucho ms all de una
publicacin, sea un fomento para futuros proyectos y un aliento

24

de que sigamos creyendo que merece la pena investir en la capacidad humana, en su capacidad de aprendizaje, de mejora y de
ser un gran diferencial y potencial para que un sistema de salud
sea referencia de calidad y excelencia en su proceso de atencin
sanitaria.

25

Parte I:

Segurana do paciente e a diversidade


terico -metodolgico
El fin de la ciencia no es abrir la puerta al saber eterno, sino
poner lmite al error eterno (GALILEO GALILEI).

26

Captulo 1: Referencial terico metodolgico


Adriana Catarina de Souza Oliveira.
Ilse Maria Tigre de Arruda Leito.
Consuelo Helena Aires de Freitas.
Maria Salete Bessa Jorge.
Thereza Maria Magalhes Moreira.

A problemtica da segurana do paciente ou melhor dizendo da falta de segurana no processo assistencial e suas consequncias esta sendo alvo das pesquisas acadmicas e cientficas.
Dentro da perspectiva de encontrar o ponto de partida
(debilidades do sistema) para desenhar estratgias eficazes at
o ponto de chegada (fortalezas do sistema) que a melhora da
qualidade da ateno sanitria, muitos foram os estudos realizados para dar respostas a este objetivo. Poderamos citar inmeros
estudos, mas decidimos tomar os mesmos como referencia para
traar outro caminho. Cada estudo publicado abre novos olhares
prismticos para a abordagem desta problemtica.
A segurana do paciente perpassa em todas as suas facetas
pela cultura de segurana originaria da cultura organizacional que
para Cooper (2002) esta composta por uma trade: pessoas, organizao e processo de trabalho. Traduzido a prtica clnica, esta
trade se apresentaria como comportamento humano, processo
de trabalho e segurana do paciente.
O eixo do comportamento humano esta inserido a comunicao, autonomia do cuidado, vnculo, confiana, trabalho em
equipe, liderana, entre outros. No eixo do processo de trabalho
podemos encontrar como culturalmente as instituies se organi27

zam para promover uma cultura positiva, como a teoria e prtica


se encontram, como se organiza o processo assistencial, o acesso
e a equidade da ateno sanitria. E no ltimo eixo e talvez o
que reflete o grau de qualidade assistencial, esta a segurana do
paciente e todas suas dimenses.
Desta forma, se observa que a segurana do paciente
complexa e entrelaada com os princpios de um sistema sanitrio (SEGOVIANO, 2005). E para entender esta complexidade
a abordagem terica metodolgica no pode estar limitada a um
nico tipo de estudo ou mtodo de anlise. Frente a este desafio,
fazia-se necessrio o entendimento do contexto em seu conjunto,
portanto, os procedimentos metodolgicos so complementares
e no excludentes (MINAYO, 2012).
Fazendo uma ponte com o processo de avaliao na temtica segurana do paciente observa-se a necessidade de refletir
sobre os mtodos de avaliao.
A avaliao na perspectiva de Donabedian (1986) e a avaliao construtivista, qualitativa na perspectiva de Constandriopoulos (1997).
Destacam-se primeiramente os estudos de avaliao com
fundamentao terica do Modelo de Donabedian que utiliza
ferramentas para medir e avaliar o processo assistencial em trs
esferas: estrutura, processo e resultados (DONABEDIAN, 1986)
tem sido um dos modelos mais aplicados nos estudos quantitativos para medir o grau de segurana nas instituies de sade.
Afirma que no existem dvidas da relao entre estrutura e processo, que a complexidade que envolve o processo assistencial e as
relaciones dependem da grande variedade de fatores que podem
influenciar no mesmo (HOPFL, 1994; MART, 2001; CONSEJO INTERNACIONAL DE ENFERMERA,2002). Tambm
28

se considera que Uma boa estrutura aumenta as possibilidades


de um bom processo assistencial, e que um bom processo assistencial
aumenta as possibilidades de um bom resultado na melhora da qualidade assistencial (REASON,2002; RAISTON,2005). Nessa
abordagem de avaliao, Donabedian (1984) sugere um modelo
de avaliao do cuidado em sade com a utilizao de instrumentos quantitativos, denominado normativo derivado da teoria
dos sistemas. De nenhuma forma um processo de inspeo no
sentido de punio de erros. O papel da avaliao no processo
de gesto o de fornecer elementos de conhecimento que subsidiem a tomada de deciso, propiciando o aumento da eficincia,
eficcia e efetividade das atividades desenvolvidas pelo servio ou
pela organizao (TANAKA; TAMAKI, 2012, p.822).
Para Constanadripoulos et al (1997), necessrio definir
adequadamente a natureza do objeto a ser avaliado, para seguir
com uma atividade cientfica y tomada de deciso com rigor
metodolgico: avaliar consiste fundamentalmente em fazer
um julgamento de valor a respeito de uma interveno ou sobre
qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na
tomada de decises. Este julgamento pode ser resultado da aplicao de critrios e de normas (avaliao normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento cientfico (pesquisa avaliativa).
A construo e validao de indicadores uma metodologia amplamente utilizada para avaliar servios de sade em prol
das boas prticas no contexto sanitrio, tanto a nvel primrio
como especialmente, tercirio. Organizaes e instituies nacionais como a ANVISA e internacionais como a AHRQ (Agency
for Healthcare Research and Quality) e o NQF (National Quality
Forum) vem ao longo dos anos implementando esta metodologia (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA,
2009; AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND
29

QUALITY, 2007; THE NATIONAL QUALITY FORUM,


2003;2007;2009)
Os indicadores foram definidos como importantes instrumentos de qualidade assistencial:
Uma expresso utilizada para descrever atividades quantitativas ou qualitativas que contribuem avaliar estas atividades e
tambm o mtodo utilizado (BLOCK, 2007).
Caractersticas mensurveis de todos os aspectos das fases
do processo Assistencial, de produtos e servios, utilizadas para
avaliar, melhorar ou monitorizar seu desempenho e progresso e a
eficincia da assistncia (BRASIL, 2005).
Elemento essencial para garantir a qualidade assistencial
em todas as suas fases da ateno a sade (AHRQ, 2003).
Varivel ou instrumento utilizado para medir, de forma
direta o indiretamente, ou situao de sade, um aspecto sanitrio ou grau de melhora. Podem ser estndar a nvel internacional
ou nacional (OMS, 2000).
Os indicadores no devem ser interpretados como ferramenta de controle do nosso trabalho. uma ferramenta para
medir nossa assistncia e identificar os pontos fortes e as reas
de melhora. uma ferramenta de apoio, no de punio ou com
aspecto negativo (Donabedian A, 1998; PJ Saturno, 2008; SEMICYUC, 2005; JCAHO, 2000; OMS, 2004; AHRQ, 2007).
Como eixo terico tambm utilizam o Modelo de Donabedian
para sua classificao ou diviso, seguindo um rigoroso processo metodolgico utilizando mtodos qualitativos e quantitativos
para sua validao, fazendo uso de Comit de Expertos, Grupo
focal, Entrevista. Grupo nominal, Brainstorming, ndice de concordncia geral, ndice de Kappa e finalmente a etiqueta completa do indicador.
30

O Diagrama de Pareto uma excelente ferramenta grfica


para expressar os pontos de melhora de uma instituio ou servio de sade, servindo de base para deciso da planificao das estratgias ou aes em prol da melhora da qualidade, compreender
a relao das estratgias e os benefcios. Este diagrama foi utilizado por primeira vez na rea de economia por Vilfredo Pareto que
trabalhou a Lei 20/80 que tambm foi conhecida como principio
80-20 onde um 80% das consequncias ocorriam por 20% das
causas. Na rea da qualidade foi implementado por Juran (1950)
considerado um importante terico do gerenciamento da qualidade para priorizar problemas com o objetivo de alcanar resultados com estratgias resolutivas.
A garantia da qualidade um conceito que perpassa pela
possibilidade de medida de aspectos concretos e abstratos. Neste
sentido houve um crescente interesse pelos mtodos qualitativos,
sem nenhum objetivo de comparar mtodos, mas especialmente
da complementaridade para o conhecimento integral do contexto
relacionado ao objeto da pesquisa. Para Perrone (1997) a maior
relevncia dos estudos qualitativos esta centrado na validade interna com muitas especificidades. Um caminho para compreender
com mais preciso, uma perspectiva critico analtica dos sentidos
e significados, apreendendo expectativas, percepes, simbolizaes, representao social, experincias de vida e contexto scio
sanitrio. Abre uma perspectiva social e cultural para analisar
os problemas envolvidos entre os participantes e contexto (Serapione,1999;2000), uma abertura de enfoque multidisciplinar
em sade. Um contexto de riqueza de dados que perpassam pela
subjetividade e determinantes de sade e qualidade assistencial.
O estudo critico analtico revela uma produo de conhecimento profundo destes aspectos. Para Minayo (2012), o mtodo qualitativo permite que o pesquisador adentre neste universo
31

complexo, ativo e dinmico. Um estudo das relaes, das opinies, das representaes, e percepes da produo interpretativa
humana, sobre como percebem um determinado aspecto de sua
vida. possvel obter o significado dos acontecimentos vividos
pelas pessoas, na realidade social, considerando-as como atores
sociais, pois, uma das grandes postulaes da pesquisa qualitativa
a sua ateno especial pelos pressupostos que servem de fundamentao vida das pessoas. (MINAYO, 2014). Assim, os dados
produzidos durante a pesquisa so analisados a luz da Anlise
de Contedo Temtica, um processo composto por: Pr-Anlise;
Explorao do Material e Tratamento dos Resultados/Inferncia/
Interpretao.
A afirmao de Reason (2002): nenhuma outra organizao to complexa e inerente de riscos como uma instituio de
sade manifesta a relevncia de unir mtodos de estudos para
buscar todos os prismas em prol da segurana do paciente tanto
na Ateno Primaria como terciaria. Um caminho com muitas
vias na busca pela resolutividade e eficincia como mtodo para
alcanar a excelncia clnica. Para Hartz (1999), existe uma necessidade de aplicar na prtica cientfica a pluralidade metodolgica como uma perspectiva ampliada do objetivo de estudo e
suas respostas.
Nesta perspectiva, estudos de Avaliao de Servios e de
Programas na rea da sade e educao tem sido foco de ateno
pelos rgos de fomento para a pesquisa, pois a poltica de educao e sade do pas se encontra a meio em instituir programas
elaborados e desejados h duas dcadas que ainda no vingaram
plenamente, pois mudanas acontecem quando h transformao de pensamentos, atitudes que contagiem um coletivo, estamos falando de uma cultura tica que almejamos disseminar nos
vrios espaos sociais da nossa sociedade.
32

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35

Captulo 2: Segurana do paciente na rede de Ateno


Terciaria: desafios e cuidado
Natlia Pimentel Gomes Souza.
Ana Lvia Arajo Giro.
Glria Yanne Martins de Oliveira.
Consueleo Helena Aires Freitas,
Adriana Catarina Souza Oliveira.
Maria Salete Bessa Jorge

A segurana do paciente uma dimenso concreta da


qualidade que permite identificar problemas, monitorizando
e padronizando condutas para melhora contnua da qualidade
(SATURNO, 2008). Segundo a National Patient Safety Agency(NPSA),a segurana do paciente deve ser parte da estratgia,
misso, viso, objetivos, indicadores, projetos e forma de trabalhar em uma organizao (SEGOVIANO, 2005).
A Organizao Mundial da Sade(OMS)em 1993 definiu
qualidade da assistncia sade em funo de um conjunto de
elementos que incluem: um alto grau de competncia profissional, a eficincia na utilizao dos recursos, um mnimo de riscos e
um alto grau de satisfao dos pacientese um efeito favorvel na
sade (MILLENSON, 2008).
O Brasil faz parte dos pases integrantes da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, que apresenta como propsito
principal instituir medidas que aumentem a segurana do paciente e a qualidade dos servios de sade, sendo esta um elemento
determinante para assegurar a reduo e o controle dos riscos a
que o paciente est submetido (BRASIL, 2013).
36

Com base no exposto e tendo como foco a realizao de


uma assistncia segura e de qualidade, realizou-se este estudo com
o objetivo de Investigar a sistematizao da assistncia de enfermagem como ferramenta na produo do cuidado clnico e segurana ao paciente em Unidade de Terapia Intensiva.
No contexto das tecnologias da enfermagem, o Processo
de Enfermagem denominado de Sistematizao da Assistncia
de Enfermagem, Metodologia da Assistncia de Enfermagem e/
ou Processo de Cuidar (CARRARO TE, KLETEMBERG DF,
GONALVES LM, 2003). Constitui-se de metodologia de trabalho que oferece diretrizes para o desenvolvimento da assistncia
de enfermagem com base no mtodo cientfico para o Cuidado,
que possibilita um fazer direcionado por aes cientficas exequveis na prtica, no como um fim em si mesmo ou sinnimo
de que sua mera aplicao promover a qualidade da assistncia
(CROSSETTI MGO, RODEGHERI M, DVILA ML, DIAS
VLM, 2002; SIVIERO IMPS, TOLEDO VP, FRANCO DAS,
2002). Como tecnologia na enfermagem e subsidiado pela lgica
do SUS, torna-se possvel desenvolver o Cuidado com segurana
para a qualidade da assistncia de enfermagem.
A pesquisa caracterizou-se como uma investigao descritiva de carter quantitativo e qualitativo e foi desenvolvida em dois
momentos complementares. No primeiro momento, utilizou-se
a abordagem quantitativa, buscando-se no campo emprico tendncias observveis. No segundo momento, a metodologia qualitativa foi utilizada na apreenso de opinies, atitudes, hbitos,
valores e crenas, enfim os dados no mensurveis que constituem o pensar e agir dos participantes da pesquisa, podendo-se
assim caracterizar como sendo uma pesquisa com triangulao de
mtodos, em que so de naturezas diferentes, mas que se complementam na presente investigao.

37

A pesquisa foi desenvolvida na Unidade de Terapia Intensiva, composta por 32 leitos, localizada em um hospital estadual
de referncia de mltiplas especialidades, pertencente Secretaria
Executiva Regional (SER) II da cidade de Fortaleza CE.
Participaram da pesquisa enfermeiros que prestam assistncia ao paciente em UTI na unidade do estudo. A Unidade
possui 59 enfermeiros, sendo esta a populao do estudo. A natureza qualitativa do estudo foi desenvolvida por meio da entrevista semiestruturada realizada com os enfermeiros e da observao sistemtica de forma complementar. Para atender a natureza
quantitativa do estudo, realizou-se uma anlise dos pronturios
de pacientes tomando por base um formulrio de investigao
previamente elaborado, a fim de coletar informaes quanto ao
preenchimento do protocolo das etapas da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem na unidade. A amostragem dos pronturios ocorreu por convenincia de forma transversal em que
foram investigados 47 pronturios durante o perodo da coleta.
A analise dos dados qualitativos foi respaldada pela Anlise Categorial Temtica de Bardin (2011). A anlise de contedo
pode ser quantitativa e qualitativa. Existe uma diferena entre essas duas abordagens: na abordagem quantitativa se traa uma frequncia das caractersticas que se repetem no contedo do texto.
Na abordagem qualitativa se considera a presena ou a ausncia
de uma dada caracterstica de contedo ou conjunto de caractersticas num determinado fragmento da mensagem (BARDIN,
1979). Em seguida procedeu-se a interpretao luz da literatura
pertinente a SAE e o Processo de Enfermagem de forma contextualizada, e acerca da qualidade e segurana na assistncia a sade
na perspectiva do cuidado integral a sade.

38

Para a entrada no campo, foram seguidas as medidas necessrias e recomendadas pelo Conselho Nacional de Sade que
rege as normas para a pesquisa com seres humanos, segundo a
Resoluo 466/12 (BRASIL, 2012). Assim, o projeto de pesquisa
foi encaminhado Plataforma Brasil e ao Comit de tica da instituio hospitalar, para apreciao e autorizao formal, sendo
aprovado com o nmero de protocolo 19386213.2.0000.5040.

Assistncia de enfermagem como foco para segurana do paciente na Unidade de Terapia Intensiva
A unidade de terapia intensiva (UTI) se caracteriza como
uma unidade de assistncia ao paciente criticamente enfermo e
que necessita de cuidados especficos por parte de uma equipe
interdisciplinar. A enfermagem tem um papel relevante no contexto dessa equipe, considerando a sua caracterstica peculiar, da
presena ininterrupta no ambiente da UTI e serem, os profissionais de enfermagem, os que empreendem a maior parcela dos
cuidados ao paciente (TRUPPEL et al, 2009).
Para os profissionais de enfermagem a segurana do paciente no um fenmeno novo. Constitui a prpria essncia do trabalho que transparece em fazeres e atitudes comuns do cotidiano,
como a lavagem das mos, as orientaes aos pacientes e familiares, o processo de educao continuada junto equipe de enfermagem, a adequada iluminao e ventilao do ambiente fsico,
entre outras medidas, que sequer so percebidas como medidas
proativas de segurana para o paciente, tanto na esfera fsica quanto na emocional (TOFFOLETTO; SILVA; PADILHA, 2010).
A busca por segurana e qualidade na assistncia ao paciente grave deve ser assumida como um compromisso tico dos
39

profissionais da rea de sade, que participam direta ou indiretamente da assistncia na UTI.


Levando adimenso da seguranapara o contexto da enfermagem, pode-se inferir que, por meio de estratgias que coloquem
a segurana do paciente em primeiro plano, o enfermeiro est trabalhando para atingir a excelncia de seu processo de trabalho.
Destaca-se o potencial que a Sistematizao da Assistncia
de Enfermagem (SAE) tem para organizar, sistematizar e orientar
o trabalho da equipe de enfermagem. Se para atingir a qualidade
nos servios de sade preciso passar pela dimenso da segurana, e pensando que no conseguimos promover segurana sem
um processo de trabalho bem estruturado nas necessidades do
paciente, tem-se a SAE como uma importante ferramenta para
alcanaressa to importante dimenso da qualidade como mostra a figura abaixo:

Figura 1 - Relao entre SAE, PE e suas etapas.

40

Se relacionarmos com a qualidade da assistncia em sade,


podemos perceber que a SAE se configura em ferramenta que potencializa as aes da equipe de enfermagem, contribuindo para
um cuidado seguro.
Segundo a Resoluo COFEN-358 de 2009, o Processo de
Enfermagem deve estar baseado num suporte terico que oriente
a coleta de dados, o estabelecimento de diagnsticos de enfermagem e o planejamento das aes ou intervenes de enfermagem;
e que fornea a base para a avaliao dos resultados de enfermagem alcanados.
Assim sendo, sistematizar o cuidado implica o emprego de
um mtodo de trabalho pautado num modelo terico-cientfico,
que visa solidificar a enfermagem enquanto profisso. Tal prtica
visa possibilitar a visibilidade da profisso diante das aes desempenhadas pelo enfermeiro e sua equipe, direcionando-o ao
desenvolvimento do conhecimento e permitindo caracterizar a
enfermagem como disciplina e cincia, com conhecimento prprio e especfico (TRUPPEL et al, 2009).
O processo de enfermagem (PE) objetiva organizar o cuidado profissional de enfermagem na perspectiva de um processo
complexo, sendo definido como o trabalho da equipe de enfermagem visando satisfao das necessidades de sade da pessoa,
famlia ou comunidade, implicando o reconhecimento de uma
situao e consequentemente na gerao de um planejamento,
interveno e avaliao de resultados (SILVA et al, 2012).
Para que se possa desenvolver o PE na prtica, necessrio empreender a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
(SAE), a qual definida como a organizao do cuidado profissional da enfermagem, quanto ao mtodo, pessoal e instrumentos, de modo a viabilizar a realizao deste, buscando pr em
41

prtica as etapas inter-relacionadas do PE pautado num mtodo


cientfico, direcionado ao sujeito desse cuidado a pessoa, famlia
ou comunidade, visando melhorar sua qualidade de vida ou lhes
proporcionar uma morte com dignidade quando a cura ou a
recuperao no for mais possvel e a vida estabelecer os seus
limites (LEOPARDI, 2006).
Com o desenvolvimento da cincia, muitos conhecimentos foram produzidos pela Enfermagem, como o processo de enfermagem, que pode ser descrito como um instrumento utilizado
para as aes do cuidado. atravs dele que o enfermeiro percebe
os problemas de sade, planeja, implementa as aes e avalia os
resultados.
A implementao da SAE proporciona cuidados individualizados, assim como norteia o processo decisrio do enfermeiro
nas situaes de gerenciamento da equipe de enfermagem (TRUPPEL et al, 2009), oportuniza avanos na qualidade da assistncia, o que impulsiona sua adoo nas instituies que prestam
assistncia sade.
Para avanar nesse sentido destaca-se a SAE como ferramenta fundamental no processo de permanncia ativa do profissional enfermeiro no atendimento de qualidade por ser uma
metodologia que possibilita a organizao do cuidado de enfermagem, de forma sistemtica e dinmica, visando atender as reais
necessidades de cuidado em sade apresentadas pela pessoa, famlia ou comunidade.
A aplicao dos princpios de cada uma das cinco etapas do
PE visa organizar e priorizar o cuidado prestado pela equipe de
enfermagem, baseado nos princpios da integralidade, de modo a
manter o foco nos resultados que se pretende alcanar. Espera-se
que, ao aplicar esses princpios de maneira organizada, o enfer42

meiro desenvolva habilidades e competncias para sistematizar e


estabelecer prioridades acerca do cuidado, mantendo o foco deste
sobre o estado de sade da pessoa e sua qualidade de vida a partir
do raciocnio clnico (PIMPO et al, 2010).
Tendo em vista a utilizao da SAE como uma ferramenta
para uma ateno segura, contribuindo para a produo de um
PE de excelncia, optou-se por trabalhar levando em considerao os estudos sobre qualidade da ateno sade realizados
porAvedisDonabedian, visto que, mesmo sendo suas publicaes antigas, este autor ainda referencia mundial para inmeros
estudos realizados envolvendo a qualidade da ateno sade e
depois dele ainda no se temconhecimento de outro que tenha se
aprofundado sistematicamente no assunto e proposto inovaes.
Mesmo os escritos de Donabedian tendo sido realizados
com base na ateno mdica, eles so perfeitamente aplicveis
ateno sade como um todo e a de enfermagem. J em 1966,
ele falava dos registros da histria clnica do paciente como sendo
instrumentos teis para a avaliao da qualidade da assistncia
e sugeria verificar as anotaes de enfermagem, comparando-as
com os registros mdicos, no sentido de obter informaes mais
fidedignas sobre os fatos, avaliando tambm, coerncia entre a
histria clnica e a assistncia prestada (DONABEDIAN, 2001a).
Essa afirmativa denota a grande importnciaque os registros de enfermagem, gerados pela aplicao daSAE,exercem na
comunicao no s entre a equipe de enfermagem, mas tambm
entre a equipe multiprofissional, promovendo uma continuidade
dos cuidados oferecidos. Dessa forma, os enfermeiros devem entender o impacto que a documentao de seus achados e de suas
aes gera na obteno de uma ateno segura.

43

Donabedian(1980), ao falar de qualidade, absorveu da teoria dos sistemas a noo deindicadores de Estrutura, Processo
e Resultado adaptando-os ao atendimento hospitalar e gerando
uma abordagem que se tornou um clssico nos estudos de qualidade em sade.
Para o autor, ocomponente Estrutura corresponde s caractersticas relativamente estveis e necessrias ao processo assistencial, abrangendo a rea fsica, recursos humanos (nmero,
tipo, distribuio e qualificao), recursos materiais e financeiros,
sistemas de informao e instrumentos normativos tcnico-administrativos, apoio poltico e condiesorganizacionais (DONABEDIAN, 1980).
A SAE constitui-se de tecnologia que abrange as dimenses para o cuidado sade, assim sendo o componentedaestruturado cuidado desenvolvido na perspectiva do SUS.
O componente Processo corresponde prestao da assistncia segundo padres tcnico-cientficos, estabelecidos e aceitos
na comunidade cientfica sobre determinado assunto e a utilizao dos recursos nos seus aspectos quanti-qualitativos. Inclui o
reconhecimento de problemas, mtodos diagnsticos, diagnstico e os cuidadosprestados (DONABEDIAN, 1980).
Podemos dizer que a aplicao pura dos cuidados de enfermagem e a maneira como o plano pensado faz parte do componente Processo. E j que a assistncia prestada deve ser pautada
em padres tcnico-cientficos, como bem explicitaDonabedian,
coerente que o enfermeiro fundamente sua prtica no mtodo
peculiar a sua profisso, ou seja, na SAE.
O componente Resultados corresponde s consequncias
das atividades realizadas nos servios de sade, ou pelo profis-

44

sional em termos de mudanas verificadas no estado de sade


dos pacientes, considerando tambm as mudanas relacionadas
a conhecimentos e comportamentos, bem como a satisfao do
usurio e do trabalhador ligada ao recebimento e prestao dos
cuidados,respectivamente(DONABEDIAN, 1980).
Os resultados da ateno so, basicamente, aquelas mudanas, favorveis ou no, no estado de sade atual ou potencial
das pessoas, grupos ou comunidades que podem ser atribudos
ateno sanitria prvia ou atual. Uma viso mais ampla inclui
as mudanas nos conhecimentos relacionados com a sade, as
atitudes de comportamento do paciente e satisfao dos pacientes. A essa ltima dada grande importncia porque, alm de ser
o julgamento de pacientes sobre a qualidade daassistncia recebida, uma influncia direta sobre os resultados propriamente
ditos(DONABEDIAN, 1986,2001b).
O estado de sade em si, que deve ser parmetro para avaliar os resultados,pode ser considerado, desde uma perspectiva
limitada, como a funo fsica e fisiolgica, ou desde uma perspectiva mais ampla que inclui tambm as funes psicolgicas
e de desempenho social. importante nos resultados, no s o
aumento do tempo de vida do paciente e sim a qualidade dessa
vida (DONABEDIAN,2001b).
Mesmo fazendo a distino entre os trs pilares da qualidade, o autor defende a ideia de que o processo assistencial um
contnuo que formado por estrutura,processo e resultados. A
anlise desses pilares no significa uma separao entre meio e fim
e sim uma cadeia ininterrupta de meios antecedentes, seguida
de fins intermedirios que, por sua vez, so meios para outros
fins(DONABEDIAN, 2001a).

45

Sendo assim, as barreiras estruturais interferem diretamente na qualidade do processo produzido, que resulta, muitas vezes, em resultados desfavorveis. No Brasil, ainda existem
muitas limitaes estruturais para a execuo da SAE, dentre elas
os enfermeiros apontam a falta de tempo; o nmero reduzido
de profissionais devido ao inadequado dimensionamento do
pessoal de enfermagem provocando uma sobrecarga e acmulo
de atividades; a falta de informatizao; a pouca experincia e
a falta de conhecimento terico dos profissionais quanto operacionalizao do PE e das clnicas humanas e biolgicas e de
semiologia; a resistncia e a desmotivao de alguns profissionais
(TAKAHASHIetall, 2008; BARRA; SASSO; MONTICELLI,
2009; LUIZetall, 2010).
Assim, se deve considerar que o cuidado profissional de
Enfermagem no um fenmeno natural, e sim resultante de
um empreendimento humano, ou seja, um instrumental tecnolgico desenvolvido ao longo da formao profissional e aperfeioado em atividades de educao permanente, que resultem
numa prtica reflexiva e crtica dos profissionais da enfermagem
(MALUCELLI et al, 2010).
A Educao Permanente em Sade apresenta-se de forma
mais satisfatria proposta de facilitao do processo de trabalho e qualidade da assistncia a ser oferecida, por embasar suas
intervenes com base na realidade vivida pelos profissionais, o
dilogo e a criticidade.
Foi proposta pelo Ministrio da Sade em 2004, sendo
destinada a construir um novo estilo de administrao em que os
pactos para reorganizar o trabalho na gesto, na ateno e no controle social fossem construdos coletivamente a partir do dilogo
e da reflexo sobre a prtica (GUIMARES et al, 2010).

46

Ela funciona como uma ferramenta valiosa para o diagnstico das necessidades, permite explorar as necessidades a partir
do ponto de vista dos trabalhadores em funo dos problemas de
sua prtica diria. Orienta-se pela anlise crtica da realidade por
meio da problematizao das vivncias dos profissionais e visa a
capacitao de todos os profissionais de um mesmo servio, sendo uma tarefa permanente e com participao multidisciplinar.
(GUIMARES et al, 2010).
A Educao Permanente em Sade quando adotada nos
servios de sade proporciona conhecimento, crescimento, atualizao e aperfeioamento profissional, fazendo com que os sujeitos-trabalhadores da sade se percebam como cidados e possam
assumir maior controle sobre seu processo de trabalho. Tambm,
associados aos preceitos tericos, busca integrar prtica e teoria
no processo educativo, criando um movimento dinmico de fazer e refazer-se. Essas contribuies repercutem na melhoria das
competncias organizacionais e dos servios e oferecem uma melhor satisfao dos usurios do servio (SILVA; CONCEIO;
LEITE, 2008).
Para os profissionais que desenvolvem o sistema, a referida
participao aumenta a chance de se ter um produto de qualidade, com consequente satisfao do usurio do sistema (MALUCELLI et al, 2010). Seja com capacitaes, treinamentos,
sistemas de informao, o que importa que viva dentro dos
enfermeiros essa vontade de seguir em direo ao sucesso e reconhecimento da profisso e que essa vontade transcenda o corpo e
se faa presente em aes que busquem a qualidade da assistncia
prestada e a segurana do paciente.

47

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50

Captulo 3: Segurana do paciente na Rede de


Ateno Primaria: modelo terico.
Fabiane da Silva Severino Lima.
Adriana Catarina de Souza Oliveira.
Consuelo Helena Aires de Freitas.
Ilse Maria Tigre de Arruda Leito.
Maria Salete Bessa Jorge.

O tema da qualidade um fenmeno relativamente recente no contexto dos servios de sade e vem ganhando cada
vez mais repercusso no mbito das discusses internacionais e
nacionais. Inserido nesse tema, encontra-se a vertente da segurana do paciente, que se configura como um dos componentes
fundamentais para o alcance da qualidade dos cuidados em sade
(BRASIL, 2002; PAESSE; SASSO, 2013).
Compreende-se que a qualidade dos servios de sade
um elemento determinante para assegurar a reduo e o controle
dos riscos a que o paciente possa estar submetido no contexto
da ateno sade, nos diferentes nveis de ateno (ANVISA,
2014). Com isso, a segurana apresenta-se como uma dimenso
da qualidade dos servios de sade, podendo ser entendida como
ausncia de leses devido assistncia sade que supostamente
dever ser benfica (GAMA; SATURNO, 2013).
Alm disso, expressa-se aqui que a segurana um fenmeno singular, que depende da percepo do indivduo que est
sendo assistido (SMYTHE, 2010), podendo estar relacionada
efetividade e eficincia das aes, garantia do acesso, necessidade de ateno centrada no paciente, e equidade dos servios
(GAMA; SATURNO, 2013, p.33).
51

Com isso, compreende-se que a dimenso de segurana


est relacionada no somente ao conceito de dano fsico, pois
danos a outras dimenses humanas, como psicolgicas e sociais,
tambm podem estar relacionadas dimenso de segurana do
cuidado em sade.
No Brasil, a segurana, tratada como segurana do paciente vem aos poucos sendo inserida no mbito dos servios de
sade. Um marco importante na ateno sade no pas foi a instituio recente do Programa Nacional de Segurana do Paciente,
em 2013, com o objetivo de prevenir e reduzir a incidncia de
eventos adversos relacionados assistncia nos servios de sade
(ANVISA, 2013; BRASIL 2013).
O Brasil um dos pases que compem a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, estabelecida pela Organizao
Mundial de Sade em 2004 e que foi criada com o objetivo de
dedicar ateno ao problema de segurana do paciente num contexto internacional, com o principal propsito de instituir medidas que aumentem a segurana do paciente e a qualidade dos
servios de sade (ANVISA, 2014).
Recentemente, no ano de 2013, o Ministrio da Sade
instituiu o Programa Nacional de Segurana do Paciente, com o
objetivo de prevenir e reduzir a incidncia de eventos adversos relacionados assistncia nos servios de sade, contribuindo para
a qualificao do cuidado em sade em todos os estabelecimentos
de sade do territrio nacional (ANVISA, 2013; BRASIL 2013).
A segurana do paciente/usurio possui diversas definies. Contudo, para o presente estudo, adota-se a definio da
OMS, que foi ratificada pelo Ministrio da Sade, na implantao do Programa Nacional de Segurana do Paciente (PNSP),
ao empregar que a segurana do paciente corresponde reduo
52

do mnimo aceitvel do risco de dano desnecessrio associado ao


cuidado de sade (BRASIL, 2013).
Compreende-se, desse modo, que o conceito de segurana
adotado atualmente traz forte relao com a reduo e controle
dos riscos de danos que o usurio pode estar submetido em seu
contexto de cuidado nos servios de sade, podendo ser advindos
de questes fsicas, sociais ou psicolgicas. E em cima desse contexto que este estudo est se apoiando, ao entender que condies
sociais e psicolgicas tambm podem repercutir na segurana do
paciente.
Sabe-se que, at recentemente, os erros, riscos e eventos
adversos eram considerados inevitveis nos ambientes dos servios de sade, apesar da afirmao de Hipcrates, h mais de dois
mil anos, primeiro, no cause dano. Entretanto, adota-se atualmente a proposta de repensar os processos assistenciais como
forma de intervir e minimizar as falhas antes que causem danos
aos pacientes na ateno sade (ANVISA, 2013), pois a compreenso atual identifica que possvel sim implementar estratgias para prevenir ou minimizar a ocorrncia do erro.
A OMS estima que diferentes danos sade ocorram em
dezenas de milhares de pessoas todos os anos em diversos pases. Por isso, adotou como princpio fundamental dos sistemas
de sade a necessidade de se promover a segurana do paciente
(ANVISA, 2013; SATURNO, 2008), por meio de estratgias de
antecipao ocorrncia dos eventos, para minimizar os danos
potenciais aos usurios do servio.
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) defende algumas medidas simples e efetivas de segurana do paciente/
usurio, para prevenir e reduzir riscos e danos nestes servios, tais
como: mecanismos de dupla identificao do paciente; melhoria
53

da comunicao entre profissionais de sade; uso e administrao segura de medicamentos; realizao de cirurgia em local de
interveno, procedimento e paciente corretos; higiene das mos
para a preveno de infeces e preveno de quedas e lceras
por presso (ANVISA, 2013), que fazem parte das condies
estruturais e processuais dos servios de sade. No entanto, ainda
prioriza as dimenses tcnicas da segurana do usurio.
Essas medidas propostas pela Anvisa fazem referncia s
seis reas de atuao, ou seis metas internacionais de segurana,
que foram identificadas pela Aliana Mundial para Segurana do
Paciente, em 2005, que so elas: 1) Identificar os pacientes corretamente; 2) Melhorar a efetividade da comunicao entre profissionais da assistncia; 3) Melhorar a segurana de medicaes
de alta vigilncia (high-alert medications); 4) Assegurar cirurgias
com local de interveno correto, procedimento correto e paciente correto; 5) Reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados
de sade, estando a higiene das mos como a medida preventiva
primria; e 6) Reduzir o risco de leses aos pacientes, decorrentes
de quedas (OMS, 2009).
Essas reas de atuao esto sendo largamente estudadas
e, aos poucos, sendo empregadas, principalmente, no mbito do
servio hospitalar. A literatura sobre o tema vem apresentando
que a abordagem sobre segurana est frequentemente mais relacionada assistncia hospitalar, apesar de a maioria dos pacientes/usurios receberem seus cuidados de sade na ateno primria, especialmente em pases com um sistema de ateno primria
forte e atuante (PAESSE; SASSO, 2013).
A abordagem na ateno primria algo bastante recente e encontra-se com uma tendncia de expanso (SATURNO,
2008).

54

Em 2006, a Agncia Nacional de Segurana do Paciente


(National Patient Safety Agency NPSA) publicou os 07 (sete)
passos para a segurana do paciente na ateno primria. Contudo, vale salientar, que como uma agncia do Reino Unido, o
entendimento sobre ateno primria diverge consideravelmente
da realidade brasileira.
Os sete passos propostos visam estabelecer um guia de boas
prticas, para que as organizaes e equipes de sade possam trabalhar de forma a promover a segurana dos pacientes. Conforme a NPSA, os sete passos so: 1) Desenvolver uma cultura de
segurana; 2) Liderar e apoiar a equipe nas aes sobre segurana;
3) Integrar as aes com enfoque na gesto dos riscos; 4) Promover a notificao dos eventos; 5) Envolver, comunicar e discutir
abertamente com os pacientes e o pblico; 6) Aprender e compartilhar as lies de segurana, incentivando a equipe a utilizar a
anlise de causa-raiz a fim de saber como e porque os incidentes
acontecem; e 7) Implantar estratgias para a preveno dos danos
(NPSA, 2006).
Em 2008, o Ministrio da Sade da Espanha lanou um
estudo sobre a segurana do paciente na ateno primria, denominado Estudio sobre la seguridadde los pacientes en atencinprimaria de salud - APEAS, que pretendia aproximar a realidade
da segurana no mbito dessa ateno, atravs da obteno de
indcios de eventos adversos (SATURNO, 2008; TEJEDOR
FERNANDEZ, 2011). Em maro de 2009, foi desenvolvimento
um questionrio de avaliao da cultura de segurana na ateno
primria, como forma de facilitar o trabalho em equipe, a discusso aberta dos erros e a crena no clima de aprendizagem busca,
para a busca pela melhoria contnua (ESPANHA, 2011).

55

No contexto do Brasil, at agora, as publicaes identificadas somente trabalham no mbito do conceito de cultura de
segurana na ateno primria, que se relacionam a valores, experincias, atitudes e prticas que orientam o comportamento de
um grupo (PAESE; SASSO, 2013), o que no faz parte da realidade do presente estudo.
Para a realizao do presente estudo, procurou-se desenvolver uma pesquisa social em sade, com o objetivo de compreender a concepo de segurana do usurio do servio de ateno
primria acerca da produo do cuidado do enfermeiro na Estratgia Sade da Famlia.
A Sade da Famlia configura-se como estratgia de ateno sade que nasce com o objetivo de buscar a melhoria da
qualidade dos servios de ateno primria, no cuidado ao indivduo e famlia, por meio da incorporao de uma assistncia
integral e resolutiva, buscando satisfazer as necessidades de sade
dos cidados, em conformidade com os princpios do Sistema
nico de Sade (SUS) (BRASIL, 1997; 2005).
Sabe-se que, conforme legislaes nacionais especficas, a
sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio,
mediante a implementao de polticas sociais e econmicas que
visem reduo do risco de doena e de outros agravos, possibilitando o acesso universal e igualitrio s aes e aos servios de sade (BRASIL, 1988; 1990). Contudo, o sucateamento progressivo
do sistema pblico, tanto em termos estruturais como em relao
aos recursos humanos existentes, assim como a centralizao de
servios nas reas de grande concentrao populacional, vem fazendo com que haja, cada vez mais, uma maior disparidade entre
o SUS da prtica e o SUS de direito (ELIAS, 2004).

56

Starfield (2004, p. 09; p. 12) recomenda que para uma


maior efetividade e equidade dos servios de sade, preciso se
investir na ateno primria do pas.. Com isso, passa-se a discutir sobre a importncia da implantao de uma ateno primria
forte e de qualidade na tentativa de equilibrar os custos com os
servios de sade e sua real resolutividade e efetividade, ao entender que Uma ateno primria forte essencial para um sistema
de sade forte.
Inserido nessa perspectiva de melhoria da qualidade, o Governo Federal implantou no pas, a partir da dcada de 1990, a
Estratgia Sade da Famlia (ESF), inicialmente intitulada como
Programa Sade da Famlia (PSF), com o propsito de reorganizao do modelo de ateno sade, por meio da ampliao
do acesso e da qualicao das aes da ateno bsica, tendo
como base a reorientao das prticas dos prossionais de sade
(BRASIL, 2000, 2001a; 2012a; DALMASO; NEMES FILHO,
2001).
O enfermeiro atua como um dos integrantes da equipe de
profissionais da ESF, ao lado de mdicos, cirurgies-dentistas,
auxiliar em sade bucal ou tcnico em sade bucal, auxiliar de
enfermagem ou tcnico de enfermagem e agentes comunitrios
de sade, entre outros profissionais que podem estar associados
(BRASIL, 2012a).
Nesse contexto, o enfermeiro possui elementos inerentes
sua atuao profissional que o possibilitam contribuir de forma
consistente para a construo de um trabalho seguro no mbito
da ateno primria.
O usurio do servio de sade tem o direito de receber
uma assistncia sade de qualidade, com a garantia de servios
efetivos, eficientes, seguros e que lhe permita estar satisfeito com
57

todo o processo de cuidado em sade (MONTSERRAT-CAPELLA; CHO; LIMA, 2013, p. 13).


No contexto nacional, a participao do usurio e da comunidade marcou o processo de construo do Sistema nico de
Sade (SUS), sendo protagonista dos movimentos de Reforma
Sanitria Brasileira, em busca da construo de uma nova poltica
de sade, pautada pelos princpios da universalidade, integralidade e equidade das aes de sade, permitindo centralidade das
aes no cuidado ao usurio e comunidade.
Nesse sentido, a percepo dos usurios sobre a prtica do
cuidado do enfermeiro na ESF de extrema importncia, uma
vez que a comunidade a razo da existncia do seu fazer.
At mesmo a Aliana Mundial de Sade emprega a importncia de se envolver o paciente na segurana do seu prprio
cuidado, como forma de fortalec-los a expressar suas experincias pessoais e defender a mudana em seu contexto local (WHO,
2008a).
Nesse sentido, a fim de atender ao objetivo do presente
estudo, procurou-se desenvolver uma pesquisa qualitativa, com
uma perspectiva crtico-analtica, por entend-la como profcua
ao estudo de investigao da concepo do usurio, entendendo
-o como ser humano em sociedade, com suas relaes, histria
de vida e sua produo simblica acerca de suas experincias, enquanto potencial participante do processo de cuidado do enfermeiro na ateno bsica.
A pesquisa faz parte de um estudo dissertativo intitulado
A produo do cuidado do enfermeiro e a satisfao do usurio
na Estratgia Sade da Famlia: enfoque na segurana e qualidade., cujo cenrio de coleta de campo foi a cidade de Fortaleza, capital do estado do Cear, mas precisamente as unidades de
58

Ateno Primria Sade da Regional IV (SER IV).


Nesse contato, verificou-se que todas as unidades bsicas
de sade, possuam equipes da Estratgia Sade da Famlia. No
total, so 12 (doze) unidades de sade, abrangendo 39 (trianta e
nove) equipes de Sade da Famlia, tendo cada equipe a presena
de um enfermeiro. As unidades apresentavam uma mdia de trs
equipes de Sade da Famlia, sendo cada uma composta por um
enfermeiro.
Para atender aos objetivos da pesquisa, procurou-se ouvir
os usurios das unidades de sade, selecionados a partir dos critrio de incluso: ser adulto, homens e/ou mulheres, com faixa
etria entre 19 a 59 anos (BRASIL, 2013b). A escolha dessa faixa
se justifica pelo fato da participao da pesquisadora no Grupo
de Pesquisa Sade do Adulto e Famlia, da Universidade Estadual
do Cear.
A escolha das unidades para realizao dos grupos focais
ocorreu devido aceitao pela coordenao; alm da disponibilizao de espao fsico para realizao dos grupos. Foram excludas as unidades que se localizavam em reas de difcil acesso para
a pesquisadora, alm de serem consideradas de risco de violncia.
O projeto que deu origem a essa pesquisa foi enviado
Plataforma Brasil no ms de maro/2013, que o direcionou para
apreciao pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Comit
de tica em Pesquisa (CEP), com parecer favorvel do Comit
de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cear, com
n 387.139.
A coleta foi iniciada em meados do ms de outubro/2013
e finalizada no ms de novembro/2013. Nesse perodo, foram
inicialmente selecionadas as unidades, conforme critrios de incluso e excluso previamente mencionados.
59

Inicialmente, foi utilizado um formulrio, para caracterizao dos usurios, em relao aos quesitos de idade, naturalidade, estado civil, renda pessoal, renda familiar, atividade laboral,
tempo de usuria da unidade e motivo de ida unidade.
Aps emprego desse formulrio, foram iniciados os grupos
focais, realizados com base os pressupostos de Minayo (2010).
No total, participaram 48 usurios, distribudos em seis sesses
de grupo focais, sendo uma em cada unidade selecionada. Os
grupos foram realizados com uma mdia de 40 minutos/cada,
sendo realizado por um animador/moderador e um relator.
Entre os usurios, identificou-se que 90,7% dos usurios
eram do sexo feminino; possuam uma mdia de 45,2 anos de
idade, tendo sido investigados os usurios com idade entre 22 a
59 anos; e 42% eram casados. Em relao prtica laboral, 51%
no trabalhavam. Aqueles que tinham alguma renda (trabalho,
penso ou aposentadoria) possuam uma renda pessoal em torno
de 1,2 salrios mnimos; enquanto que no total de usurios investigados, foi identificado que a renda familiar possua uma mdia
de 02 (dois) salrios mnimos.
Para anlise e interpretao dos resultados, desenvolveu-se
uma anlise descritiva simples dos dados coletados com o uso de
formulrio, sendo feita por meio do uso do programa Excel, verso 2010. Enquanto que os dados obtidos por meio da realizao
de grupo focal foram analisados e interpretados luz da Anlise
de Contedo Temtica (Minayo, 2010; 2012). Para auxiliar na
classificao dos dados qualitativos obtidos, utilizou-se, ainda, a
proposta de classificao apresentada por Assis et al. (1998), utilizando-se os modelos de quadros classificatrios para anlise dos
relatos de enfermeiros e usurios.

60

Para garantir o sigilo da identidade dos participantes, procurou-se utilizar codificaes especficas para identificao dos
enfermeiros e usurios. Os primeiros foram identificados com
nome de flores; enquanto que os ltimos foram identificados
tanto pelo grupo focal que participavam, como: Grupo I, Grupo
II....; como pela seguinte codificao:U1-Grupo I, U2- Grupo
II,U3 Grupo V, etc.
Segurana do paciente acerca da produo do cuidado do enfermeiro: um olhar a partir da concepo do usurio da unidade de
Ateno Primria Sade
Durante a realizao do grupo focal, foi lanado o questionamento: O que voc entende por segurana na produo do cuidado do enfermeiro na Ateno Primria?
A partir desse questionamento, os usurios elencaram algumas respostas, que foram agrupadas categorialmente em sete
grupos. Segundo eles, a concepo de segurana dos usurios estava relacionada : diminuio de exposio a riscos de violncia
fsica; crena na supremacia do saber mdico, fazendo com que
haja descrena e insegurana no saber do enfermeiro; qualidade da infraestrutura das unidades de sade e fornecimento de
equipamentos, materiais, medicamentos e insumos; compromisso profissional, relacionado ao ato dos profissionais de estar
atento durante a realizao de procedimentos, como para perceber as necessidades do usurio, procurando d resolutividade ao
cuidado; qualidade na gesto dos processos de cuidar e apoio e
incentivo da gesto administrativa, relacionado no isonomia
no tratamento dos gestores em relao as categorias profissionais,
demanda excessiva de usurios por equipe da ESF, limitao do
acesso, falha no sistema de referncia e demora realizao e entrega de resultados de exames; relacionamento entre profissional

61

e usurio, relacionado ao relacionamento baseado na construo


de vnculos, confiana e acolhimento; e Conhecimento e capacitao tcnica, relacionado formao e capacitao dos profissionais para prescrio/transcrio e administrao de medicamentos, preparo e administrao de imunobiolgicos, esterilizao de
materiais e realizao de outros procedimentos de enfermagem.
O elemento mais recorrente como relacionado produo
de um trabalho seguro foi a adequabilidade da infraestrutura das
unidades e fornecimento de equipamentos, materiais, medicamentos e insumos. Em todos os grupos, pelo menos, um usurio
referiu esse item como interferente no processo de trabalho na
unidade, como ilustrado pelos depoimentos preferidos a seguir:
Eu sou uma paciente acompanhada, porque recebo
minha manuteno do diabtico e recebo os medicamentos. E quase nunca tem, n? [...] E recebo
as fitas, as lancetas. Que uma judiao aquelas
lancetas, quer dizer, lancetas no, as seringas. Mandaram umas seringas, que parece que pra aplicar
em vaca! (...) s vezes, eu j fui atendida pelo enfermeiro n, e pelo mdica, mas a gente atendido, a
falta a medicao. s vezes, no tem a medicao
completa. Se voc for preciso receber duas medicaes, a tem uma e a outra no tem (...) a gente
vem tirar a presso n, ai no tem. O aparelho
quebrado (Grupo V) (grifo nosso).
[Como seria um atendimento seguro e de qualidade?] Chegar aqui e ter remdio. Pra voc
ter ideia, chegou uma pessoa com febre hoje e no
tem termmetro isso um absurdo no posto! [...]
(Grupo II) (grifo nosso).
[...] voc chegar ali e pedir um copo dgua, chegar l, o copo no tem. Quer dizer, eu sou operada.
Vou ao banheiro, Cad o banheiro pra voc ir?
No tem! (Grupo VI) (grifo nosso).
62

A gente chega aqui pra fazer exame e no tem


material pra fazer os exames n? (...) Sobre a
consulta com a enfermeira, eu no tenho o que falar
[...] o que falta estrutura pra atender a gente n? muita precria a estrutura daqui. S isso
mesmo que eu tenho a reclamar. O posto aqui no
tem estrutura! (Grupo I) (grifo nosso).

Desse modo, viu-se que a questo de falhas na infraestrutura e fornecimento de equipamentos, materiais, medicamentos
e insumos era algo recorrente em todas as unidades que foram
investigadas.
Outros estudos tambm apontaram essa realidade na rea
de ateno primria no Brasil, como Ribeiro et al., 2004; Facchine et al., 2006; Serapioni e Silva (2006; 2011); Oliveira, Carvalho e Silva (2008); Assis et al. (2010), Rodrigues e Anderson
(2011), Rodrigues (2011) e Lima e Oliveira (2012), que elencam
que nem sempre a infraestrutura das unidades bsicas respeitam
as exigncias tcnicas e ticas coerentes com suas atribuies,
competncias e responsabilidades.
Travassos e Caldas (2013) e Gama e Saturno (2013) pontuam que as condies de infraestrutura e de recursos/administrao, relacionam-se s causas de incidentes que, porventura,
venham a ocorrer no cuidado em sade, comprometendo a segurana do cuidado, sendo, portanto, necessrio que se estimule
estratgias de preveno dos incidentes, por meio do desenho e
planejamento adequado das estruturas e processos que implicam
diretamente na melhoria da segurana e da qualidade dos servios.
Tambm foi identificado, no presente estudo, a deficincia
no fornecimento de medicamentos pela farmcia da unidade, que
para os usurios, estava relacionada concepo de (in)segurana
do cuidado. Segue depoimento exemplificativo:
63

[...] seguro a gente no pode se sentir assim, medicao, tem muitas vezes que a gente vem e t faltando, a a gente tem que tirar do bolso da gente
pra comprar, porque no tem mesmo e a gente tem
que usar. Eu, por exemplo, vrios remdios eu tenho
que comprar, porque de uso contnuo, eu no posso
parar (U4- Grupo IV).

Nesse sentido, como ressalta Bermudez, Oliveira e Luiza


(2008), sabe-se que a despesa com medicamentos tem um impacto significativo sobre os oramentos das famlias, principalmente
naquelas de baixa renda, revelando uma das faces das desigualdades sociais. E, como j referido no eixo I da anlise, os usurios
apresentam, em sua maioria, limitaes financeiras que podem
impossibilitar a compra de medicamentos, pagamento de consultas, exames etc., para d continuidade ao cuidado iniciado.
Em alguns grupos, foram identificados usurios que relataram estarem com seu tratamento de sade comprometido pelo
fato de no terem condies para a compra de medicamentos,
que no estavam sendo disponibilizados na unidade.
Quintino, Silva e vila (2012) alertam que a assistncia
farmacutica tambm deve ser vista como parte da ateno integral sade, proposta pela poltica de ateno bsica.
De fato, o Ministrio da Sade recomenda que seja necessrias realizao das aes de ateno bsica nos municpios e
Distrito Federal, alm de infraestrutura adequada, fornecimento
e manuteno de equipamentos, a existncia e manuteno regular de estoque dos insumos necessrios para o seu funcionamento das Unidades Bsicas de Sade, incluindo dispensao de
medicamentos pactuados nacionalmente quando estiver prevista
para ser realizada naquela UBS (BRASIL, 2012a, p.36).

64

E, mais especificamente ao cuidado de enfermagem, o


Conselho Internacional dos Enfermeiros (CIE) ainda refora que
dos quesitos que contribuem para a qualidade do cuidado do enfermeiro o fato de terem ou no disposio os equipamentos,
frmacos e tecnologias necessrias para fazer o seu trabalho, ao
passo que a deficincia dos recursos materiais e humanos e manuteno adequada dos equipamentos conduzem progressiva
deteriorizao dos servios de sade, comprometendo, assim, a
sua qualidade (CIE, 2007).
No estudo realizado por Serapioni e Silva (2006) tambm
evidenciou que o fornecimento de medicao no suficiente
para atender a demanda das unidades de sade.
Alm das deficincias j relatadas, foi identificado tambm
o dficit no fornecimento de utenslios mnimos para suprimento
de necessidades humanas bsicas dos usurios. Fato que pode ser
ilustrado pelo relato de uma usuria, apresentado a seguir:
[...] Sobre a gua n, no tem gua aqui no posto.
gua pra beber. A um dia, eu tava com febre, dor
de cabea forte, a eu pedi a um rapaz um copo
dgua n. A ele disse que no tinha gua [...] como
eu tava com febre, com muita dor de cabea; eu
moro longe, a eu pedi um copo dgua porque eu
tava com febre alta, a o rapaz disse que no tinha
gua. E tinha sim. Tem pra eles, mas pra gente no
tinha no, o que eu acho certo, porque essa gua ai
pra eles, no pra gente. A ele falou assim: A no
banheiro tem. Ai eu tomei (U12- Grupo V).

Essa foi uma evidncia tambm apresentada no estudo realizado por Monteiro et al. (2012), cujos usurios referiram-se
sentir-se insatisfeitos com a limpeza e desconforto das unidades
de sade.

65

Essa questo faz refletir acerca dos direitos dos cidados


brasileiros e estrangeiros residentes no Pas, garantidos pela Constituio do Brasil, principalmente no Ttulo II, Captulo I - Dos
direitos e deveres individuais e coletivos, que confere a todos o
direito vida, liberdade, igualdade, segurana, propriedade, alm do direito educao, sade, moradia, trabalho e lazer,
dentre outros direitos constitucionalmente assegurados (BRASIL, 1988).
Nesse sentido, cabe ao Estado a garantia desses direitos e
aos usurios e profissionais do SUS o dever de assumir atitudes de
luta pela garantia de concretizao desses direitos, pois todos os
cidados devem usufruir de polticas pblicas, econmicas e sociais para a promoo da sade de forma ampla, como a garantia
de que tenham o direito, como ressalta Kerber et al. (2010), ao
acesso universal (para todos) e equnime (com justa igualdade) a
servios e aes de promoo, proteo e recuperao da sade
(atendimento integral), conforme proposta assumida constitucionalmente.
Ainda vlido salientar que dentre as responsabilidades
comuns de todas as esferas de governo est a garantia de infraestrutura necessria ao funcionamento das Unidades Bsicas de
Sade, de acordo com suas responsabilidades (BRASIL, 2012a,
p. 27), para possibilitar uma ateno bsica de qualidade a todos
os cidados, brasileiros ou estrangeiros residentes no pas.
Alm das questes estruturais, usurios ressaltam que, para
promover um trabalho seguro, preciso ainda que o profissional apresente conhecimento cientfico, associado capacitao
tcnica para realizao de aes, como prescrio/transcrio e
administrao de medicamentos, preparo e administrao de
66

imunobiolgicos; esterilizao de materiais, dentre outros procedimentos de enfermagem.


Um outro elemento mencionado como relacionado concepo de (in) segurana foi a ocorrncia da exposio a riscos de
ocorrncia de agresses fsicas e assaltos, tanto na unidade, como
nas reas circunvizinhas, devido a prpria caracterstica social e
histrico de eventos na localidade.
De fato, essa uma realidade presente em grandes comunidades brasileiras e, associado s questes de iniquidades sociais,
podem repercutir em quadros de violncia e sensao de insegurana para trabalhadores e usurios do servio, impactando na
produo do cuidado na ateno bsica.
Esse fato ainda se mostra mais acentuado devido aos horrios que os usurios precisam comparecer s unidades para tentar
marcar consultas.
Trecho do relato que ilustra o fato:
a gente tem que chegar aqui de manh cedo,
n? Pra poder ficar a fila e muitas vezes nem pega. E
a falta de segurana, minha filha, imensa! (...) No
posto dali [unidade que est em reforma] j entrou
ladro l, j roubou os funcionrios. Agora, no dia
da reforma, assaltaram o engenheiro l (...) eu me
sinto mais segura l na minha casa, que eu fecho o
porto por dentro. Aqui tudo aberto (Grupo V)
(grifo nosso).
No caso, se voc precisar fazer uma preveno,
voc tem que vir pra c pro posto umas 3 horas, n?
Ento, voc corre o risco. (Grupo V).

Esse sistema de agendamento de consultas vem se apresentando como mais um bloqueio ao acesso dos usurios ao servio
67

de sade, tanto por gerar limitaes no atendimento das demandas de sade e, agora citadas, como fator de exposio dos usurios a riscos de violncia integridade fsica, como apresentado
nos depoimentos citados acima.
Esse um fato que merece discusso aberta entre os agentes
de processo de cuidar, ao passo que produzir sade transcende a
dimenso biolgica do ser, avanando para discusso ampla sobre o
contexto social, econmico, poltico e histrico onde a comunidade est inserida, a fim de produzir um cuidado realmente integral e
resolutivo (ASSIS et al., 2010; MERHY; ONOCKO, 1997).
um assunto que merece pauta entre os gestores da sade,
para que se possam minimizar os riscos de agresso fsica que os
usurios e profissionais de sade que podem estar expostos durante o trabalho nas unidades.
A evidncia de demanda excessiva de usurios por equipe
da ESF; alm da insatisfao apresentada pelos usurios em relao limitao do acesso ao servio; falha no sistema de referncia e demora realizao e entrega de resultados de exames foram
um dos temas bastante pontuados pelos pesquisados.
Desse modo, entende-se que um dos maiores desafios enfrentados pelo SUS a garantia do acesso universal, integral e
equitativo dos usurios ao sistema, sobretudo aos nveis secundrios e tercirios de ateno, alm de problemas com a qualidade e a resolutividade dos servios (LIMA; OLIVEIRA, 2012;
OLINDA; MIRANDA, 2006), alem da limitao da quantidade
de equipes formadas, que no atendem real cobertura necessria
(ASSIS et al., 2010; MORETTI-PIRES, 2012).
Paralelo a essas questes levantadas, soma-se ao fato da
crena cultural da supremacia do saber mdico em detrimento
do saber das demais profisses de sade e, mais especificamente,
68

do enfermeiro, como elemento que interfere na concepo de


segurana do cuidado.
Essa cultura da supremacia do saber mdico repercutiu na
resposta de alguns usurios participantes da pesquisa, ao esboarem sentir-se inseguros com o cuidado do enfermeiro. Em trs
grupos focais (Grupo V; Grupo II e Grupo IV) foram identificados usurios que referiram sentirem-se inseguros pelo fato de
estarem sendo atendidos pelo profissional enfermeiro, devido a
questes como: crena de que o enfermeiro no tem conhecimento para realizao de consultas e exames, como preveno
do colo de tero, que, culturalmente, seriam de competncia do
profissional mdico; por ter tido experincia de consulta de enfermagem, onde o enfermeiro recusou renovar a receita de um medicamento, por estar fora de sua competncia; e em outro grupo,
pelo fato de ter sido prescrito um medicamento ao usurio, que,
segundo relato, no atendeu queixa de sade apresentada.
Para exemplificar a evidncia dos trs grupos referidos acima, segue depoimento proferido no Grupo V, apresentando a
sensao de insegurana apresentada por uma usuria em relao
a ter que realizar exame de preveno do colo de tero com um
enfermeiro:
[...] Porque voc vai colher uma preveno, a vai
colher um lquido. Porque quando o mdico, ele
j vai olhar outra coisa n, se tiver alguma outra
coisa assim... A s pela enfermeira, s vai colher
o lquido pra fazer a preveno (U12- Grupo V)

Nesse sentido, vale ressaltar que, conforme preconizado


pelo PNAB-2012 e ratificado pela Portaria n 145/2012, do
municpio de Fortaleza, o enfermeiro possui a competncia para
solicitar exames complementares, de rotina, de rastreamento e
de seguimentos do paciente, desde que enquadrados nos Pro69

gramas de Sade Pblica da Secretaria Municipal de Sade


de Fortaleza, estando, dentre os exames permitidos, a realizao
de citologia onctica.
Contudo, percebe-se que a hegemonia do saber mdico
ainda prevalente na cultura ocidental, muitas vezes, somando
priorizao das prticas procedimentares e curativas (MORETTI-PIRES, 2012).
E, por fim, outros elementos, tambm mencionados por
participantes, foram importncia do compromisso profissional
e relacionamento entre profissional e usurio, para a garantia tanto da segurana do cuidado.
O compromisso profissional foi pontuado pelos usurios
como relacionado atitude do profissional em estar atento durante a realizao de procedimentos, como para perceber as suas
necessidades, procurando d resolutividade ao cuidado.
Estudos, como o de Cotta et al (2005), Bosi e Uchimura
(2007), Serapioni e Silva (2006) e Assis et al. (2010) revelam
que o relacionando entre profissional e usurio baseado no processo dialgico, na construo do vnculo e da confiana faz com
que o usurio se sinta mais seguro e satisfeito com o cuidado
recebido.
Em cerca de quatro grupos focais, foi identificada a relao
empregada entre a relao profissional-usurio com a compreenso dos conceitos de segurana, como melhor exemplificado por
meio dos depoimentos a seguir:
A segurana assim, de voc ir pra algum mdico e
ter aquela segurana de que ele t fazendo aquele
atendimento bem feito, seguro! [...]. como que ela
adivinhasse o que a gente sente (Grupo IV).

70

No entanto, em alguns grupos, experincias no positivas


de relao entre usurios e trabalhadores da sade1 tambm foram
identificadas, como por exemplo, durante o relato de usurios
que afirmam no serem bem atendidos e acolhidos por algumas
categorias de trabalhadores da sade, como funcionrios que trabalham na recepo e/ou farmcia, como exemplificado a seguir:
[...] s vezes, tambm a gente no bem atendido
por certas pessoas, n? Dos mdicos, eu no tenho
nada a dizer. Nem dos enfermeiros, mas dos funcionrios [...] muitas vezes a gente chega pra pedir
uma informao e no tem que der. A eles dizem:
sente a, espere! E a gente fica deriva, perguntando
a um e a outra e ningum vem d uma informao
[...] (Grupo V).
Eu acredito que essas pessoas que atendem, no
so todas n? A maioria mal humorada! Elas
no atendem a gente bem. A gente chega a maior
humilhao do mundo [...] porque elas eram pra
passar uma coisa positiva pra gente n?! [...]S um
pedido, eu queria assim. No sou eu, mas todo
mundo que chegasse aqui de manh cedo, que fosse
at naquele balco, fosse bem atendido, que respondesse com um bom dia at mesmo com um sorriso.
Isso muito importante numa chegada, n?! Que
elas sejam mais humana (Grupo IV)

Nesse sentido, vale citar a reflexo trazida por Merhy e


Onocko (1997, p. 06):
1 Adota-se aqui a diferena entre profissional e trabalhador da sade, pois enquanto o
primeiro representa o trabalhador com formao para atuar em profisso relacionada s
cincias da sade, o segundo representa o trabalhador que atua em um ambiente de sade,
sem necessariamente ter formao especfica para rea de sade, mas que de alguma forma
exerce um processo de trabalho em sade, atravs das relaes de acolhimento, vnculo,
com forte contedo de interveno teraputica (Merhy; Onocko, 1997).

71

Mesmo o vigia domina um certo espao no processo de trabalho, com sua sabedoria e prtica,
exercendo um certo autogoverno para intervir
neste modo de receber os usurios, para alm de
tudo que estiver normatizado e protocolado com
o modo de atuar. Pois ele pode ter uma relao
mais acolhedora ou no, pode decidir se quebra o galho daquele usurio, pode at decidir se
o usurio est em situao de maior ou menor
necessidade por servios, e assim por diante. E,
deste modo, como qualquer outro trabalhador
da sade pode interferir claramente no contedo
de uma data etapa do processo de trabalho, ou
mesmo de todo o processo (MERHY; ONOCKO, 1997, p. 06).

Desse modo, compreende-se que acolher o usurio com


qualidade e segurana exige no somente o fornecimento de uma
infraestrutura adequada, fornecimento de equipamentos, mas
tambm requer que o trabalhador exera o seu papel como um
real trabalhador da sade, imprimindo todos os seus dispositivos
tecnolgicos disponveis.
Desse modo, v-se que o trabalhar em sade precisa centralizar sua ateno no usurio, pressupondo ser ele um portador
de singularidades subjetivas e socioculturais, bem como de interesses e necessidades especficos (TRAD, 2006), pois no campo
da sade, Merhy e Onocko (1997) afirmam que esse um territrio marcado pelo encontro que se estabelece entre duas pessoas
em um contexto de intersubjetividade, cumplicidade e responsabilizao diante de um dado problema.
Diante disso, refora-se que o que impacta na produo
do cuidado a mudana no ncleo tecnolgico, na reorganizao
do processo de trabalho baseado na escolha e no uso efetivo das
72

tecnologias leves, leves-duras e duras, alm da construo de um


trabalho em equipe para a garantia da continuidade dos cuidados
de qualidade (MERHY, 2002; CIE, 2007).
Por sua vez, a incorporao das tecnologias leves na prtica
do cuidado em sade nos servios no dependem somente da
boa vontade de cada trabalhador ou do perfil/vocao de cada
sujeito. Para isso, preciso que a gesto ser qualificada e a cultura
organizacional seja pautada na valorizao de projeto de responsabilidades com a vida das pessoas, garantindo a implementao
dos princpios de universalidade, equidade e participao das pessoas nas suas escolhas teraputicas, para que o trabalho vivo seja o
cerne do processo de trabalho (ASSIS et al., 2010, p. 64).
Desse modo, vlido reiterar que a concepo de segurana para os usurios aqui investigados coaduna com a concepo
adotada por Smythe (2010), que emprega segurana a condio
de ser um fenmeno singular e subjetivo e que, conforme Gama
e Saturno (2013), est relacionada questes tanto estruturais,
como processuais do processo de cuidar, indo desde a condies
de infraestrutura at a garantia de acesso ao servio e ao cuidado
centrado no usurio.
Sobre isso, vale destacar a compreenso de Ramos e Lima
(2003, p. 28) ao indicar que:
[...] fundamental conhecer como os usurios
avaliam o atendimento a eles prestado, para repensar as prticas profissionais ou intervir sobre
a forma de organizao dos servios, visando seu
aperfeioamento (RAMOS; LIMA, 2003, p. 28).

Atores defendem que garantir um atendimento seguro e


eficiente um dos elementos-chave da prtica de enfermagem,
conquistada por meio da prtica do cuidado centrado no pa73

ciente, do trabalho em equipe, da formao e capacitao dos


profissionais envolvidos, valorizao do dilogo e das relaes,
buscando garantir, assim, uma maior satisfao dos pacientes em
relao aos cuidados recebidos e, assim, uma melhor qualidade
e segurana do cuidado oferecido (HAMSTROM, KANKKUNEN et al., 2012; DANTONIO, 2012; WILSON, 2010).
Entretanto, sabe-se que a enfermagem atua como contribuinte tambm para a produo do erro e eventos adversos,
devido natureza intervencionista de sua prtica, como a realizao de administrao de medicamentos e outros procedimentos
teraputicos no cuidado direto com o paciente/usurio. Em contrapartida, o fazer de seu trabalho, com a adoo de posturas direcionadas preveno do erro, discusso aberta sobre a segurana
de seu cuidado, podem fazer com que se atenuem os riscos envolvidos, para a promoo de prticas em sade seguras e de qualidade (YAMANAKA et al., 2007; HUGHES, CHANG; MARK,
2009; HAMSTROM, KANKKUNEN et al., 2012;BRADY,
2009; WILSON, 2010).
Defende-se que quando a prtica da enfermagem est centrada no cuidado, com respaldo do conhecimento, no dilogo e
no estabelecimento de relaes interpessoais satisfatrias, a assistncia tende a ocorrer embasada em atitudes e habilidades ticas
diretamente implicadas na promoo de um ambiente seguro,
(COLES; JONES, 2009; VILLARREAL CANTILLO, 2007;
CASTNER, et al., 2012; BELELA; PETERLINI; PEDREIRA,
2010).
Desse modo, adota-se a reflexo proposta por Smythe
(2010) que prope a comunicao e o dilogo como ferramentas
para a produo de prticas seguras e de qualidade. Preceitos, estes, que so defendidos pela Poltica de Humanizao da Ateno

74

e da Gesto (PNH) no mbito do SUS, criada em 2003, e que


tem como objetivo qualificar prticas de gesto e de ateno em
sade, contribuindo para a produo de novas atitudes por parte
de trabalhadores, gestores e usurios, de novas ticas no campo
do trabalho, incluindo a o campo da gesto e das prticas de
sade, superando problemas e desafios do cotidiano do trabalho,
ao serem embasados por valores norteadores como a autonomia,
protagonismos dos sujeitos co-responsabilidade, estabalecimento
de vnculos e participao coletiva no processo de gesto (BRASIL, 2010, 2004b).
Com isso, entende-se que a segurana do paciente/usurio
no deve estar restrita prestao de cuidados cientifico e tecnicamente aceitos, mas tambm, garantir que as demais dimenses
de qualidade tambm sejam atendidas.
Ao final da anlise desse estudo, v-se que elementos valorizados por Ayres (2004) precisam ser incorporados pratica
do cuidado do enfermeiro na ateno primria, sendo eles: o dilogo, a humanizao das prticas, a capacidade de escuta e o
acolhimento do sujeito, entendo o humanizar para alm das formulaes das polticas de sade, gesto dos servios, formao e
superviso tcnica e tica dos profissionais, o que resulta no ir de
encontro s transformaes das aes assistenciais propriamente
ditas.

75

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81

Parte II: Gesto e suas diversidades


La capacidad humana es infinita, lo necesario para
materializarla es la determinacin (Jorge Gonzlez Moore).

Captulo 4: Gesto da clnica na perspectiva da


segurana do paciente: avanos e desafios
Patrcia Freire de Vasconcelos.
Lidyane Parente Arruda.
Adriana Catarina de Souza Oliveira.
Consuelo Helena Aires de Freitas

As novas diretrizes da Poltica Nacional da Ateno Bsica


(PNAB) considera a Ateno Primria em sade (APS) a porta
de entrada para o sistema de sade pelos usurios, e o nvel de
cuidados mais utilizado pela populao (BRASIL, 2012; APEAS,
2008). Estima-se que a APS ultrapasse a prerrogativa de porta
de entrada e torne-se um sistema integrado na Rede de Ateno Sade (RAS) de forma contnua e proativa, ao invs de
um elemento isolado e hierarquizado em um sistema fragmentado (MENDES, 2012). A tentativa da integrao um desafio
no mundo todo, e no Brasil j vem sendo instituda h mais de
mais de quatro dcadas quando a Organizao Mundial da Sade
(1978) reconhece que:
O cuidado primrio a ateno sade essencial baseada em mtodos e tecnologias prticos,
cientificamente fundamentados e socialmente
aceitveis, colocados ao alcance de todos os indivduos e famlias da comunidade, a um custo
que a comunidade e o pas possam suportar, em
todas e em cada etapa do desenvolvimento, com
um esprito de autorresponsabilidade e autodeterminao (1978, p.01).

83

Nessa perspectiva, a busca da ateno integral a sade pelo


Ministrio da Sade (Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de
2010), estabelece as diretrizes para a organizao da Rede de
Ateno Sade no Sistema nico de Sade, que so arranjos
organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas de apoio
tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do
cuidado (BRASIL, 2010).
Alinhada a isso, o desafio dos profissionais de sade na
ateno primria inseridos na Rede de Ateno Sade o de
ampliar fronteiras de atendimento, vislumbrando resolubilidade
e cuidado integral. Assim, a equipe de sade da famlia deve disponibilizar assistncia integral, por meio da promoo e proteo
da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento e reabilitao de adoecimentos aos usurios e famlias no domiclio e/ou
nos demais espaos comunitrios, em todas as fases do desenvolvimento humano (BRASIL, 2012).

Figura 1 - Diagrama Terico-Conceitual da articulao da Estratgia Sade da Famlia no


Sistema nico de Sade. 2014.

84

Para que se assegure a resolutividade, alguns fundamentos


da Rede de Ateno Sade precisam ser considerados, como:
acesso, suficincia, economia de escala, integrao vertical e horizontal, disponibilidade de recursos e, no menos importante,
prima pela qualidade em suas seis dimenses (BRASIL, 2010).
A qualidade o grau em que os servios apresentam resultados de sade esperados e que esto em consonncia com o conhecimento profissional atual. De forma que, para um sistema de
sade ser considerado de qualidade, ele deve atender a seis principais aspectos: segurana do paciente, centralidade no paciente,
eficcia, eficincia, oportunidade e equidade (IOM, 2001).
Dentre os seis aspectos da qualidade, a segurana do paciente um tema ainda pouco estudado na Ateno Primria
em Sade. A segurana do paciente emerge como possibilidade
fundamentada para reduo de riscos ou danos associados assistncia sade at o mnimo necessrio (OMS, 2009). Assim,
vlido destacar a segurana do paciente como componente primordial para qualidade da assistncia a sade, possibilitando sanar as necessidades e expectativas dos usurios.
O Brasil um dos pases que integram a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, estabelecida pela Organizao
Mundial de Sade em 2004, com o objetivo instituir medidas
para promoo da segurana do paciente e a qualidade dos servios de sade (BRASIL, 2013a).
Em 2006, a National Patient Safety Agency com o objetivo de disseminar informao e formao aos profissionais e
pacientes para melhorar a segurana dos pacientes que recebem
cuidados de sade, publicou o Plano Qualidade para o Sistema
Pblico de Sade que teve como objetivo promover Sete passos
para segurana do paciente na Ateno Primria. Este pretende
85

desenvolver uma cultura de liderana, de segurana, e de apoio


entre os profissionais; integrar atividade de gerenciamento de
risco, promover a notificao em cuidados de sade primrios,
envolver e comunicar com os pacientes e do pblico, aprender e
compartilhar lies de segurana e implementar de solues para
evitar danos.
Com o surgimento do Programa de Segurana do Paciente
da Organizao Mundial de Sade (OMS) em 2012, um novo
momento surge e se torna necessrio entender e analisar as lacunas relacionadas temtica. Com ele, iniciou-se tambm, o

Programa de Segurana do Paciente no Cuidado Primrio cujo objetivo compreender sobre os riscos existentes
para o usurio nos cuidados da ateno primria a sade, a magnitude e a natureza dos danos evitveis devido
a prticas inseguras e os mecanismos de segurana para
usurio.
No Brasil, no dia 1 de Abril de 2013, o Ministrio da
Sade lanou a Portaria MS/GM n529 que rege o Programa Nacional de Segurana do Paciente vislumbrando contribuir para
a qualificao do cuidado em sade em todos os ambientes de
sade do territrio nacional (BRASIL, 2014).
A Estratgia Sade da Famlia responsvel no Brasil
por 77,6% do acesso dos usurios no sistema de sade (PNAD,
2008). Com isso, vem crescendo a nfase na segurana do paciente neste nvel de ateno, j que a maioria dos cuidados de sade
feita fora do mbito hospitalar (DOVEY et al, 2008).
Apesar da ampla discusso sobre a segurana do paciente no
mbito hospitalar, que vem se desenvolvendo desde 1850, com os
achados do Ignaz Semmelweiss que estabeleceu a importncia das
lavagens das mos no controle de transmisso de infeco (MEN86

DES et al, 2009), pouco se sabe sobre os possveis riscos que os


usurios enfrentam na ateno primria, especialmente, em pases em desenvolvimento e de terceiro mundo (WHO, 2012).
No Brasil, no diferente e h poucos estudos relacionados segurana do usurio na Ateno Primria (AP). Pouco se
sabe, por exemplo, do quantitativo dos eventos adversos, j que
existe uma falsa percepo que na ateno primria o usurio est
menos susceptvel a prticas no seguras. Por outro lado, apesar
dos erros cometidos no apresentarem consequncias drsticas,
os seus efeitos so em maior magnitude, por serem erros repetitivos e expor um maior nmero de pessoas (RUNCIMAN, EDMONDS, PRADHAN, 2002).
Estima-se que a incidncia de erros mdicos no cuidado
primrio varia de 5 a 80 casos por 100000 consultas (SANDARS,
ESMAIL, 2003), sendo 45%-76% dos erros evitveis (MAKEHAM et al, 2008). Os eventos adversos estiveram relacionados
a: 48,2% com medicamentos; 25,7% com a ateno prestada;
24,6% com a comunicao (MENDES, 2012). De acordo com
Llamas, Gmez e Balbuena (2012), o foco da segurana do paciente na ateno primria deve ser a medicalizao, a comunicao entre nveis de ateno, a articulao entre a medicao e as
transies de cuidados, a identificao e a resoluo precoce dos
aspectos de risco, cuidados e procedimentos seguros.
Como tal, a reduo do risco de danos constitui a promoo e manuteno de um ambiente seguro, se fazendo necessrio
que profissionais de sade, gestores e usurios estejam envolvidos
no cuidado de forma dialgica e construtiva para o bem comum.
Vale ressaltar, que o desenvolvimento contemporneo da rea de
segurana vem permitindo ampliar um novo olhar sobre o cuidado de sade, na medida em que foi influenciado por disciplinas e

87

integra outros campos do conhecimento que se voltou para estudar o erro humano, os acidentes e sua preveno (TRAVASSOS,
CALDAS, 2013) de forma processual e sistmica, e no individual e punitiva.
O cuidado a sade sendo uma ao integral, que tem significados e sentidos voltados para a compreenso de sade como
direito de ser. o tratar, o respeitar, o acolher, o atender o ser
humano em seu sofrimento (PINHEIRO, MATTOS, 2004).
Neste contexto, o SUS empreende a clnica ampliada, pautada por assumir a responsabilidade sobre os usurios dos servios
de sade, buscando a intesetorialidade na resoluo dos problemas, proporcionar justia social numa perspectiva interdisciplinar, ajustando as competncias de cada profisso s necessidades
dos usurios por meio da escuta qualificada (BRASIL, 2004).
Prope-se a transformar a ateno individual e coletiva, dentre
outros aspectos do sujeito compreendido, no apenas no plano
biolgico (CUNHA, 2004).
Na tentativa de desenvolver o cuidado seguro, surge a Gesto da Clnica (GC). J que por meio da GC possvel construir
um ambiente para uma boa prtica clnica, pois se acredita que os
cuidados a sade devam ter homogeneidade e devem ser baseados
em evidncias. Com isso, proporcionaria o desenvolvimento pessoal, j que necessitaria que seus profissionais fossem capacitados
para tal. As organizaes tambm devem se ajustar no que se refere
aos seus sistemas, estrutura e sua cultura organizacional a fim de
que possam desenvolver o cuidado com qualidade pautada nos
pressupostos da gesto da clnica (DONALDSON, GRAY, 1998).
O termo gesto da clnica provm da governana clnica
inglesa e do managed care americano. Para tanto se faz necessrio
entender estes dois modelos propostos a fim de que se compre88

enda a gesto da clnica brasileira. Surgiu inicialmente nas organizaes financeiras a partir da governana corporativa. A governana corporativa consiste no conjunto de processos, costumes,
polticas, leis, regulamentos e instituies que regulam a maneira
como uma empresa dirigida, administrada ou controlada. O
termo est relacionado com as relaes entre os diversos atores
envolvidos (os stakeholders) e os objetivos pelos quais a empresa se
orienta. Os principais atores tipicamente so os acionistas, a alta
administrao e o conselho de administrao. Outros participantes da governana corporativa incluem os funcionrios, fornecedores, clientes, bancos e outros credores, instituies reguladoras
e a comunidade em geral (CARVALHO, 2002).
A governana corporativa anteriormente, aplicado pelo
mundo financeiro, utilizada para proviso do cuidado em 1997,
sendo institudo pela primeira vez pelo National Health Service (NHS), sistema ingls de sade. Nesse contexto, foi criado o
National Institute for Clinical Excelllence (NICE) em 1999 e da
Commission for Health Improvement (CHI) em 2000. Ambas so
estruturas que respondem no mbito nacional para assegurar a
melhoria da qualidade e entendem que a governana clnica o
principal veiculo para a melhoria contnua da qualidade do cuidado ao paciente (NICHOLLS et al, 2000).
Para Donaldson e Gray (1998), a gesto da clnica foi definida como a estrutura atravs da qual as organizaes do NHS
so responsveis e responsabilizadas por melhorar a qualidade
de seus servios de forma contnua e por assegurar elevados padres de cuidado atravs da criao de um ambiente no qual a
excelncia do cuidado clnico floresa. NICHOLLS et al (2000)
prediz para a gesto da clnica como a mudana cultural no sistema como um todo, fornecendo os meios para desenvolver uma
capacidade organizacional para ofertar cuidado com qualidade
89

assegurada de forma sustentvel e responsvel (que preste contas).


Acredita-se que o foco o paciente e que, portanto, deve haver a
parceria entre pacientes e profissionais.
Segundo Buetow e Roland (1999), a gesto da clnica
uma tentativa de vincular abordagens profissionais da avaliao
da qualidade e da auditoria clnica, com abordagens gerenciais de
garantia de qualidade e de melhoria da qualidade. Seu foco seria
a melhoria da qualidade clnica, onde no diz respeito apenas aos
indivduos, mas a organizao como um todo. Onde se faz necessrio uma estratgia abrangente, incluindo mtodos de melhoria
da qualidade, auditoria e gesto do risco ligados diretamente
programas de desenvolvimento profissional. Ou seja, a Gesto da
Clnica compartilha princpios fundamentais com a segurana do
paciente e a qualidade, pois estas estabelecem que os cuidados
devem ser permeados por um compromisso poltico e como uma
estratgia central para alcanar transformaes e melhores resultados em qualquer rea de cuidados de sade (PEDREIRA, 2011).
No Brasil, Mendes (2009) define Gesto da Clnica como
um conjunto de tecnologias de microgesto da clnica a prover
uma ateno sade de qualidade centrada nas pessoas; efetiva,
estruturada com base em evidncias cientficas; segura, que no
cause danos s pessoas e aos profissionais de sade; eficiente, provida com os custos timos; oportuna, prestada no tempo certo;
equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas; e ofertada
de forma humanizada.
Acredita-se que as diretrizes da gesto da clnica contemplam princpios que poderiam alinhar os profissionais para uma
perspectiva de uma ateno mais segura. J que a Gesto da Clnica se utiliza de tecnologias sanitrias que partem das tecnologias-me, as diretrizes clnicas, para, a partir delas, desenvolver as

90

tecnologias de gesto da condio de sade, de gesto de caso, de


auditoria clnica e de listas de espera (MENDES, 2012).
Entende-se que para a incorporao da gesto da clnica e das
suas tecnologias na ateno primria sade, cinco atributos so
essenciais: a compreenso sistmica, o trabalho em equipe, a comunicao, o pertencimento e a liderana (NICHOLLS et al, 2000).
Para a prtica de cuidado seguro, os profissionais da ateno primria devem sentir-se parte do processo de ateno sade, ou seja, pertencer-se a ele. O sentido de pertencimento a um
grupo social algo que prprio do ser humano e est relacionado a complexos processos sociais e culturais, sendo essencial para
sentir-se seguro, tornando-se capaz de planejar suas aes futuras
(MENDES, 2012). Em pases desenvolvidos, isso pode ser visto
na forma como os profissionais prestam o cuidado pessoa usuria do seu servio. Alm disso, necessria uma responsabilizao
compartilhada entre profissionais-usurios no mbito da sade,
de forma que os profissionais devem empoderar os usurios para
o desenvolvimento de sua autonomia pessoal voltava para suas
potencialidades e necessidades. Esse um desafio global.
Mediante a interao do profissional com o usurio que
se concebe o cuidado clnico em sade. No processo de comunicao, a escuta essencial para o dilogo. Por meio da escuta
atenta pode surgir a compreenso da no adeso do usurio a um
tratamento, a falta de entendimento de uma orientao e a descoberta de sua falta de interesse com sua sade (AYRES, 2006).
Alm disso, a interao-comunicao tambm primordial para
um cuidado seguro. A comunicao enfraquecida entre profissionais e, principalmente, entre os profissionais e os usurios, considerada um forte e importante contribuinte relacionado a eventos adversos, sendo responsvel por 17 % deles (APEAS, 2008).

91

As formas como os profissionais se comunicam para garantir a integralidade e a continuidade do cuidado se d por meio do
uso de pronturio. Entende-se que para um sistema de sade forte e vivel, o sistema de informao deve ser integrado. Na Espanha, pronturios so eletrnicos e a ateno secundria e terciria
tem acesso aos dados da pessoa usuria dos servios primrios, o
inverso no ocorre. Mesmo em pases desenvolvidos e avanados,
ainda observamos a limitao da unificao do pronturio em
apenas um por usurio em todo sistema de sade.
No Brasil, a situao ainda mais gritante, j que h unidades de sade em que os profissionais que prestam cuidados
nunca tiveram acesso a pronturio eletrnico, inviabilizando a
integralidade do cuidado a pessoa usuria, assim como sua evoluo. Fica claro que sem um suporte bsico referente a estrutura
fsica, adotarmos a gesto da clnica ficar inviabilizado. Alguns
muncipios esto em processo de implantao, como Fortaleza,
que aos poucos est estruturando-se e capacitando seus profissionais para a Gesto da Clnica.
Ainda para um cuidado seguro, o trabalho em equipe representa um dos principais pilares para uma assistncia integral
e equnime na sade. Por meio da soma de variados olhares de
diferentes profissionais possvel uma abordagem integral ao individuo, a partir de um processo assistencial comum e que os
profissionais desenvolvam uma ao de interao entre si e com
a comunidade (VIEGAS, PENNA, 2013). O relatrio To Err is
Human aponta que um melhor trabalho em equipe uma forma de reduzir erros nos sistemas de sade (IOM, 2000). Depois
desse relatrio, o trabalho em equipe e sua importncia na rea
da sade vm crescendo, demonstrando reduo de erros (KALISCH, LABELLE, BOQIN, 2013).

92

Liderana outro atributo importante para um cuidado


clnico seguro. Mendes (2012) prope que um lder capaz de
estabelecer a viso, d a direo e influi no crescimento pessoal
de maneira a criar, inovar e aprender. Sabe-se que a ausncia de
liderana uma barreira para o desenvolvimento da segurana
ao usurio (QUES, MONTORO, GONZLEZ, 2010). Historicamente, a equipe de sade era regida pela polaridade entre as
pessoas, sendo suas aes vinculadas diretamente ao domnio do
conhecimento. Com o rompimento com modelo clssico, onde
havia nveis hierrquicos, e a estruturao em equipes de sade da famlia, o dilogo horizontal foi proposto entre todos os
profissionais e trabalhadores, visando a atuao interdisciplinar e
harmoniosa (LANZONI, MEIRELLES, 2012). 16
A compreenso sistmica est, dentro do modelo proposto pelo SUS, diretamente relacionado ao conceito de redes de
ateno sade. Entende-se que o profissional deve estar apto a
compreender os nveis de ateno subsequentes para a integralidade do cuidado ao usurio, garantindo que haja uma referencia.
Da mesma forma, o profissional/instituio na qual o usurio foi
direcionado deve compreender tambm da necessidade de fornecer a informao necessria para o nvel de assistncia que o
referenciou. Como Mendes (2012) props as redes devem ser
horizontalizadas e integradas nos variados tipo de ateno. Ainda
segundo Mendes (2012), sabido que as redes de ateno em
sade melhoram os resultados clnicos, sanitrios e econmicos
dos sistemas de sade. A GC se utiliza de tecnologias sanitrias
que partem das tecnologias-me, as diretrizes clnicas, para, a
partir delas, desenvolver as tecnologias de gesto da condio de
sade, de gesto de caso, de auditoria clnica e de listas de espera
(MENDES, 2012).

93

Para finalizar, entendemos que para a Gesto da Clnica,


o foco deve ser a relao profissional e pessoa usuria. Em nosso
pas, vrias so as iniciativas governamentais de estimular e capacitar os profissionais, mas ainda sim no so suficientes, principalmente porque no temos um processo contnuo de avalio
e monitoramento. Muito menos, empoderarmos nosso usurio
para fazer parte da construo social do seu cuidado.
Assim, para que os usurios dos servios de sade entendam as orientaes e atuem juntamente com a equipe no planejamento das aes, necessrio que eles tenham um entendimento efetivo sobre o conhecimento compartilhado, vislumbrando
compreender a finalidade das aes educativas. Contudo, toda a
equipe de sade precisa atuar fazendo com que o usurio entenda
que a prestao dos servios de sade na ESF est baseada no
atendimento em sade de forma integral, focado na preveno e
promoo da sade. Trabalhar em busca da mudana dessa concepo dos usurios um desafio, porm, essencial para que essa
estratgia possa atingir o sucesso esperado (ROECKER; MARCON, 2012).
Portanto, ntido que as dimenses de cuidado entre as
propostas da gesto da clnica e da segurana do paciente na ateno primria esto correlacionados.
A relao da gesto da clnica com a segurana do paciente est alicerada em atributos comuns que visam melhoria da
qualidade do cuidado em sade. Porm, para que a gesto da
clnica seja efetiva na ateno primria sade, necessrio desenvolvimento organizacional voltado o desenvolvimento profissional, o desenvolvimento estrutural, a liderana e a centralidade
no usurio com envolvimento do paciente em comits de prestao de contas. Entende-se que para o desenvolvimento estrutural
seria necessrio criao de comits e sistemas para coordenar e
94

monitorar a melhoria da qualidade, sendo os comits mecanismos de coordenao lateral que possibilitam a troca de informao rpida, intensificar a comunicao e o trabalho em equipe.
Para o trabalho em equipe necessrio desenvolver a conscincia
poltica e habilidade de trabalhar com o outro. De modo que a
continuidade do cuidado indispensvel para qualidade e gesto
das informaes (HUNTINGTON, GILLAM, ROSEN, 2000).

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96

Captulo 5: Interseco entre as polticas pedaggicas


do Curso de Graduao em Enfermagem com eixo na
segurana do paciente
Emiliana Bezerra Gomes.
Consuelo Helena Aires de Freitas.
Adriana Catarina de Souza Oliveira.
Maria Salete Bessa Jorge

O conceito ampliado de sade retratado na Reforma Sanitria e na Constituio brasileira de 1988 foi decisivo na reorientao dos processos de formao em sade.Aruptura com o
modelo biomdico deu lugar a perseguio de caminhos para a
conquista do egresso crtico e reflexivoconhecedor das demandas
sociais da sade e capaz de interveno na reorganizao do prprio sistema.
A articulao da formao em sade e do Sistema nico de
Sade (SUS) no cenrio poltico passa a se configurar como uma
necessidade para a efetivao do SUS, com sua sustentabilidade
perpassando pela reorientao do processo de formao em sade
(FEUERWERKER, CAPOZZOLO, 2013).
Na enfermagem, campo especfico da discusso aqui proposta, o processo de formao dinmico e articulado, um instrumento eficiente no processo de aproximao das conquistas
polticas em sade, desde a reforma sanitria. As prticas e necessidades de sade porm, envolvem grandes desafios como os
da incluso dos atores do processo de ensino-aprendizagem para
efeitos na produo do saber e nas transformaes construdas no
97

cotidiano atravs da desacomodao e reacomodao na micropoltica do aprender (FEUERWERKER, CAPOZZOLO, 2013;


LUCCHESE, VERA, PEREIRA, 2010; JORGE et al., 2012).
As transformaes das demandas de cuidado em sade se
modificam ao longo do tempo com as inovaes e abordagensdos
determinantes da qualidade de vida e da sade da populao. As
tecnologias de cuidado e suas complexidades requerem profissionais aptos na sua utilizao. Assis, questes antigas na histria do
cuidado, como a segurana do paciente, ressurgem com grande
impacto levando a necessidade de discusses para efetividade de
seu gerenciamento e conduo, dada a sua transversalidade em
todos os nveis de ateno dentro do sistema de sade.
Nesse nterim a avaliao das polticas pedaggicas e do
processo formativo, especialmente a de carter contnuo, se consolida como alternativa ao direcionamento e redirecionamento
das polticas pedaggicas no processo de formao para a conduo e atendimento das atuais necessidades de sade em suas
inconstncias na pluralidadedos territrios e comunidades.
Atender as determinaes colocadas nas Diretrizes Curriculares Nacionais de Enfermagem na perspectiva de uma formao crtica e reflexiva perpassa pela vigilncia dessas necessidades
de sade da populao, atravs da avaliao e sobretudo da atitude proativa dos atores envolvidos no processo de formao, para
envolv-las efetivamente nos espaos de ensino-aprendizagem.
Compreendendo a necessidade de formar profissionais
para o Sistema nico de Sade do Brasil (SUS) este captulo
aborda com criticidade em uma perspectiva compreensiva, a formao de enfermagem diante de uma necessidade atual explcita
nos sistemas de sade brasileiro e mundiais: a segurana do paciente.
98

Formao do enfermeiro diante da necessidade de investimentos em segurana do paciente


A Reforma Sanitria e a Constituio brasileira de 1988
foram decisivas na articulao da formao em sade e do Sistema nico de Sade (SUS), reorientando o perfil da formao
a partir das necessidades de sade da populao e aflorando a
discusso na dcada de 1990 sobre a fragmentao dos currculos, o conteudismo, a fundamentao biomdica e biopoltica do
ensino e da passividade estudantil (FEUERWERKER, CAPOZZOLO, 2013; VASCONCELOS et al, 2012).
So pautas ainda atuais, mesmo diante do vasto debate
sobre os currculos integrados, as metodologias ativas de aprendizado, a interdisciplinaridade e a integralidade no processo de
formao em sade.
Em 2001 com as Diretrizes Curriculares Nacionais h
uma reorientao da formao e maior aproximao do SUS com
recomendaes explicitas do Ministrio da Sade orientando
as mudanas curriculares. Assim, a formao em sade passa a
ser fortemente influenciada pelas polticas e programas do SUS
(FEUERWERKER, CAPOZZOLO, 2013).
As Diretrizes Curriculares Nacionais de Enfermagem pregam a formao do enfermeiro crtico-reflexivo com base nas necessidades sociais da sade e nas demandas do SUS, como meio
de assegurar a integralidade da ateno, a qualidade e a humanizao do atendimento para fortalecimento do sistema de sade.
A inteno a de formar profissionais capazes de participar efetivamente no sistema de sade com competncia e efetividade
na resoluo das necessidades de sade da populao (BRASIL
- DCNE, 2001).

99

No entanto, existem incongruncias entre o discurso terico e a prtica, o ensino e o servio, que apontam para divergncias em seus contextos, um descompasso que pe em risco o
processo de consolidao do SUS (GRILLO et al., 2013; JORGE
et al, 2012).
Um dos principais desafios na resoluo dessas incongruncias na formao dos enfermeiros, diz respeito a atuao docente. Resistncias s mudanas, pouca reflexo sobre o papel da
docncia, o distanciamento dos servios de sade e da prtica
clnica, a relao de poder professor-aluno, fragmentao do currculo e tecnicismo do ensino, o pouco domnio sobre o SUS so
reais pontos de enfrentamento em muitas instituies de ensino
superior (IES). Muitas vezes aliados a passividade dos estudantes
que saem dos cursos mais empobrecidos do que entraram (ITO
et al., 2006; FEUERWERKER, CAPOZZOLO, 2013).
Melhorar a segurana no cuidado em sade uma preocupao global. Definida pela Organizao Mundial de Sade OMS (2011, p.21) como a reduo do risco de danos desnecessrios relacionados com os cuidados de sade, para um mnimo
aceitvel a segurana do paciente ganhou relevncia mundial a
partir da publicao ToErrisHuman em 1999, que apontou altos
ndices de erros na assistncia sade e abordou a natureza do
erro e a falibilidade humana sob a tica pessoal e do sistema. Iniciando o enfrentamento a cultura da culpa nos servios de sade
e acalorando as discusses sobre segurana do paciente em todo
o mundo.
A OMS (2011, p. 21) em sua estrutura conceitual sobre segurana do paciente considera o erro como a falha na execuo de
uma ao planejada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano ainda podendo ter relao direta a um
incidente - evento ou circunstncia que poderia resultar, ou resul100

tou, em dano desnecessrio para o doente, o qual pode ser classificado como um quase evento, um incidente sem danos ou um
incidente que envolva danos, tambm chamado de evento adverso.
Os eventos adversos e suas consequncias na morbimortalidade, tratamento, custos financeiros pelo prolongamento de internaes, e reflexos sociais aos pacientes pelos danos sofridos, tem
importante impacto no Sistema nico de Sade (SUS). Numa
pesquisa brasileira o ndice de incidentes sem danos chegou a
82% das internaes e a de eventos adversos foi 18,7% sendo
3,21% eventos graves com mortes (PARANAGU et al., 2013).
Dos eventos adversos informados ao Sistema Nacional
de Notificaes para a Vigilncia Sanitria entre 2006 a 2011 a
maioria esteve relacionada medicao. Outras causas foram os
processos e procedimentos clnicos, o gerenciamento organizacional, as documentaes, as infeces, os equipamentos mdicos
e produtos de sade, as atitudes e o comportamento, os acidentes
dos pacientes, a infraestrutura e o ambiente (OLIVEIRA, XAVIER, SANTOS JUNIOR, 2013; BRASIL, 2014).
Falhas na segurana do cuidado uma certeza que muitos
profissionais de sade no querem encarar. A enfermagem tendo
papel central na prestao do cuidado e apoio aos familiares, concentra grande parte de eventos adversos como os citados anteriormente, no entanto, em contraponto, pela sua representatividade no
quantitativo da equipe de sade e por sua importncia no desenvolvimento dos cuidados, o enfermeiro tambm apontado como
o profissional mais provvel no reconhecimento, interrupo e at
correo de eventos adversos (OLIVEIRA, XAVIER, SANTOS
JUNIOR, 2013; JOHNSTONE, KANITSAKI, 2007).
O aumento da complexidade e tecnologias nos servio de
sade das ltimas dcadas e o envolvimento dos diversos profis101

sionais na prestao do cuidado, trouxeram consigo a elevao


dos riscos assistenciais e do nmero de eventos com e sem danos.
Essa realidade refora a necessidade do investimento no capital
humano (WACHTER, 2013; FONSECA, PETERLINI, COSTA, 2014).
Apontado mundialmente como um ponto estratgico para
reduzir os riscos e atenuar a incidncia dos eventos adversos na
assistncia sade, o ensino de segurana do paciente aparece
com destaque nas iniciativas da OMS com a o Guia de ensino
multiprofissional em segurana do paciente e no Ministrio da
Sade do Brasil (MS) na instituio do Programa Nacional de
Segurana do Paciente (PNSP) (BRASIL, 2014; WHO, 2011).
O Guia de ensino multiprofissional em segurana do paciente da OMS atualmente uma das ferramentas mais indicadas
na promoo do ensino em segurana do paciente no mundo.
O que fez o Ministrio da Sade do Brasil no seu documento de
referncia para o Programa Nacional de Segurana do Paciente,
o referenciar como fundamento terico ao abordar em seus eixos
a incluso do tema segurana do paciente no ensino (BRASIL,
2014; WHO, 2011).
Acredita-se que transformaes no processo de ensino em
segurana do paciente traro melhorias a prtica clnica. No entanto, estudos demonstram que a segurana do paciente ainda
um tema pouco explcito nos programas curriculares de enfermagem, geralmente abordado de forma generalista, sem a necessria
transversalidade (BOHOMOL, 2013; ROBSON et al., 2013;
VAISMORADI, 2012).
O impacto das discusses mundiais sobre a segurana do
paciente nas duas ltimas dcadas faz da sua tmida apario nos
currculos de sade um paradoxo sobre os princpios de constru102

o curricular e at mesmo do que est descrito no cdigo profissional de enfermagem. H evidncias de fragmentao ou at
ausncia de questes gerais sobre seu conceito e princpios. Muitos tpicos so abordados em disciplinas ou temas especficos,
como a segurana na administrao de medicamentos, deixando
de lado a transversalidade e a interdisciplinaridade e a avaliao
um item ainda muito questionado (BOHOMOL, 2013; VAISMORADI, 2012; ROBSON et al., 2013; THORNLOW, MCGUINN, 2010; STEVEN et al., 2014).
Os currculos refletem o ensino que demonstra divergncias entre a realidade ideal ensinada nos cursos de graduao em
enfermagem e a prtica cotidiana. Essa situao denota o despreparo dos docentes acerca dos temas relacionados a segurana do
paciente, o que reflete em aes pontuais e fragilidades nas metodologias do ensino(ATTREE, COOKE, WAKEFIELD, 2008;
STEVEN et al., 2014).
Essas questes refletem consequentemente no ensino prtico que ainda traz como implicador o modo como se d a relao
ensino-servio e a cultura de segurana presente, repercutindo na
internalizao dos princpios e valores da segurana do paciente
pelo aluno (THORNLOW, MCGUINN, 2010; STEVEN et al.,
2014; FONSECA, PETERLINI, COSTA, 2014).
Do outro lado a viso dos discentes sobre o ensino de segurana tem feito emergir velhas questes pedaggicas, dentre
elas, a relao de poder entre professor e aluno e suas implicaes
na autoestima e no aprendizado e na avaliao. Quando questionados em como se d o ensino de segurana do paciente os
discentes de enfermagem comentam: h pouca abordagem sobre
temas relacionados a segurana do paciente, reconhecendo que
eles aparecem de forma pontual e dissociada, e da necessidade de

103

iniciativas prprias para aprofundamento sobre o tema (THORNLOW, MCGUINN, 2010; VAISMORADI, SALSALI, 2011;
VAISMORADI et al., 2014; BOHOMOL, 2013).
O paradoxo entre o ensinado e a realidade prtica no ensino de segurana talvez a principal das dicotomias referidas pelos
discentes que ainda enxergam o discurso da cultura de aprendizado aberta na contramo do ensino prtico defensivo, fechado
e punitivo aos estudantes que no se sentem, ou so julgados,
como menos preparados (THORNLOW, MCGUINN, 2010,
VAISMORADI, SALSALI, 2011; BEJARANO et al., 2011).
A culpabilidade ainda influencia aqueles que realizam ou
presenciam um evento com ou sem danos e ficam reticentes na
deciso de relata-lo pelo temor de ficar mal visto no servio ou
de ser reprovado pelo professor (THORNLOW, MCGUINN,
2010, VAISMORADI, SALSALI, 2011; BEJARANO et al.,
2011).
Diante de tantas questes algumas iniciativas, ainda que
isoladas, obtiveram resultados animadores e tm apontado possibilidades na melhoria do ensino em segurana do paciente que
passam pela capacitao docente na explorao de mtodos de
ensino-aprendizagem como estudo de caso, problematizao baseada em evidncias, simulao clnica, utilizao de ferramentas
na gesto e no gerenciamento dos riscos em sade e disposio de
cursos e materiais online, para citar algumas (DAUD-GALLOTTI et al., 2011; BARNSTEINER et al., 2012; JOHNSTONE,
KANITSAKI, 2007; BEJARANO et al., 2011).
Mtodos estes muitas vezes no utilizados pela incapacidade ou falta de vontade docente e tambm pela precria situao
estrutural e de aparato da realidade de muitas universidades brasileiras, especialmente as pblicas.
104

Um estudo americano sobre as necessidades de mudanas


na formao em enfermagem (THORNLOW, MCGUINN,
2010) colocou em suas reflexes diante das assertivas de importantes instituies americanas - InstituteofMedicine(2003) e American AssociationofCollegesofNursing (2008) - que a preocupao
por progressos reais para o cuidado seguro e de qualidade perpassa por investimentos na formao, com o fortalecimento dos
currculos e equipando as universidades para o ensino de conhecimentos, habilidades e atitudes sobre a segurana do paciente.

O ensino de segurana do paciente: entre polticas e pedagogia


Desde a constituio de 1988 as polticas pedaggicas nas
Leis de Diretrizes e Bases da Educao e nas Diretrizes Curriculares Nacionais de Enfermagem tm proposto as bases para a
formao de um profissional crtico reflexivo. Para tanto houve a
necessidade de avaliao, discusso e reformulao dos currculos
e projetos polticos pedaggicos.
Tais polticas trouxeram maior autonomia s instituies
formadoras sob-regulamentao do Estado. As Instituies de
Ensino Superior (IES) passam a ter maior autonomia sobre os
seus currculos,que no devem dissonar das polticas pblicas e
consequentemente das necessidades de sade local. Assim os currculos tm caminhado na tentativa de romper com o paradigma
mdico hegemnico, abraando o SUS e suas concepes na dinmica do processo de formao.
A formao para o SUS implica esforos alm do tcnicocientfico, mas englobar aspectos tico e humanstico com produo de subjetividade na formulao de competncias aos egressos.
Tais intenes devem ser planejadas na confluncia de ideias dos
105

atores envolvidos no processo de formao, diretrizes e polticas


na concretizao dos Projetos Polticos Pedaggicos (CECCIM,
FEUERWERKER, 2004).
No entanto ainda no so incomuns relatos de desafinao
entre as ementas das disciplinas e os pressupostos do PPP e da
participao dos atores do processo de formao, especialmente discentes e docentes, na construo e avaliao deste (SILVA,
RODRIGUES, 2008). Assim, a nfase no ensino de necessidades
de sade emergentes, como a segurana do paciente, e as divergncias nos discursos de discentes e docentes no processo de formao, tambm so situaes em muito vivenciadas.
A segurana do paciente um problema antigo com o
olhar contemporneo submergido das discusses sobre a qualidade da ateno a sade. Seria essa a conotao da segurana do
paciente hoje nos servios de sade? O que de fato vem aos olhos
da sociedade so os nmeros alarmantes de erros e eventos adversos, uma controvrsia no cotidiano de quem tem necessidades
de sade, influindo diretamente na credibilidade do sistema de
sade e especialmente dos profissionais diretamente envolvidos
e vitimados pela cultura da culpa. Assim se sobressai sociedade
insatisfeita e a necessidade de segurana na ateno a sade.
Esse recente enfoque que os sistemas de sade tm dado
a segurana, muitas instituies de ensino, respectivos gerentes e
corpo docente, ainda no esto familiarizados ou at mesmo, no
se sentem capacitados a introduzir tal contedo to prontamente
nos seus currculos. Esse reflexo aparece em estudos que apontam a falta de contedos relacionados segurana nos currculos,
com contedos relacionados aparecendo geralmente de forma
generalizada e sem vinculao direta ao tema (JOHNSTONE,
KANITSAKI, 2007; STIVEN et al., 2014; ATTREE, COOKE,
WAKEFIELD, 2008; THORNLOW, MCGUINN, 2010).
106

H necessidade da introduo clara da temtica da segurana do paciente nos currculos de sade com a implementao
de contedos que subsidiem a aquisio de conhecimentos, habilidades e atitudes para o cuidado seguro pelos discentes. Porm,
colocaes de estudiosos da rea questionam como efetivamente
o currculo vai refletir na prtica, se ainda no se superaram questes como: a relao ensino-servio, a dissociao entre o ensino
idealizado em sala e a realidade vivenciada nas prticas de sade,
as relaes verticais entre docentes, discentes, servios e pacientes,
e da biopoltica reproduzidas no cotidiano das prticas, para citar
algumas. (STIVEN et al., 2014; FEUERWERKER, CAPOZZOLO, 2013).
A integralidade e a transversalidade requeridas na abordagem segurana em sade na formao ainda so abismos a
atravessar. E embora esta seja uma dificuldade clara nas experincias colocadas na escassa literatura sobre a tentativa de implementao da segurana do cuidado nos currculos, h evidncias de
bons resultados na qualidade do cuidado prestado por discentes
de enfermagem e egressos (FEUERWERKER, CAPOZZOLO,
2013; BEJARANO et al., 2011; VAISMORADI et al., 2014;
JOHNSTONE, KANITSAKI, 2007).
Outra vertente da integralidade se sobressai na determinao das prprias necessidades de sade. O alerta da insegurana
e baixa qualidade dos servios so sintomas de uma sociedade
que no se tem feito ouvir em seus desejos e demandas pela fragilidade da integralidade enquanto principio do SUS que prev
a participao e o controle social na determinao de polticas
publicas com nfase aqui a sade e a educao.
O impacto das aes do SUS nas instituies formadoras
tem sido limitado na interposio de polticas e diretrizes para

107

estimulao de mudanas na formao em sade e nulas em


apresentar a formao como uma poltica do SUS para efetivao e fortalecimento do sistema de sade (CECCIM, FEUERWERKER, 2004).
O atendimento a temtica segurana do paciente no ensino de graduao em sade no Brasil ganha maior evidncia
com o Programa Nacional de Segurana do Paciente (PNSP) do
Ministrio da Sade. Neste programa a formao graduao
e ps-graduao -, educao continuada e a pesquisa, ganham
notoriedade por constiturem dois dos quatro eixos do programa.
Tais tpicos contam como uma de suas referncias o The milti
-professional patientsafety curriculum guide da Organizao Mundial da Sade (OMS) de 2011.
Trata-se de um programa para o ensino multiprofissional
sobre segurana do paciente (The milti-professional patientsafety
curriculum guide), que surge como importante referencial terico,
com o intuito de colaborar com as instituies de ensino superior
de sade em todo o mundo para introduo e o desenvolvimento
da educao em segurana do paciente nos seus currculos.
Um rico material com flexibilidade a adaptao das diversas culturas, dividido em tpico, cada um deles constitudos de
um captulo com vasto contedo, objetivos pedaggicos especficos, mtodos e ferramentas de ensino-aprendizagem, indicaes
sobre como avaliar o tema trabalhado, alm de indicaes de materiais de referncia. Porm ainda so poucas as instituies que o
adotam no mundo. Algumas at o desconhece.
A prpria IES reconhece atravs da vivencia ensino-servio
e da pesquisa a nvel mundial, bem como na sua nfase em programas e polticas, a necessidade de segurana em sade. A avaliao do PPP para o atendimento as demandas contemporneas na
108

formao em sade uma ferramenta propcia nesse movimento.


Porm nem sempre se coloca efetivamente na pratica das IES.
A sensibilidade docente e discente talvez seja uma alternativa a
contornar tais situaes pela curiosidade e responsabilidade de
tratar temas emergentes e de impacto social na micropoltica do
processo de ensino.
Assim se sobressaem a paixo e o compromisso dos atores
sociais envolvidos em fazer acontecer o processo de formao,
mesmo quando h deficincias estruturais importantes e de reconhecimento da educao, num tempo em que se sobressai o baixo
investimento nas IES pblicas e a privatizao e mercantilizao
do conhecimento.
Reflexes sobre a relao entre as polticas de sade brasileira e a formao em sade diante da necessidade de segurana
do paciente foram colocadas esquematicamente na Figura 1.

Figura 1 Interseo das polticas pedaggicas e a segurana do paciente na formao em


enfermagem. Fortaleza, Cear, 2014.

109

Nota: Projeto Poltico Pedaggico (PPP); Instituio de


Ensino Superior (IES)
A qualidade na formao do egresso em sade uma varivel qualitativa da qual os exames de avaliao do ensino superior
tentam se aproximar, porm h a certeza de que preciso uma
compreenso ampla dos seus diversos aspectos, especialmente os
qualitativos. A percepo dessa realidade no coletivo fica por conta da relao individual e coletiva dos sujeitos que demandam os
servios de sade em suas vivncias.
Na contramo a opinio de quem faz parte diretamente do
processo de formao seus avanos no SUS na tentativa de quebra de um paradigma hegemnico e na implementao da sade
em seus princpios, ao menos na tentativa deles, alm dos desafios
de cunho estrutural e de fragilizao dos processos de formao e
na sua relao com as polticas e diretrizes pedaggicas e da sade
e a sua aplicao real na macro e micropoltica do ensino.
Assim compreendemos que a interseo entre as polticas
pedaggicas e o ensino de segurana do paciente percorre questes que vo desde como esse tpico compreendido como necessidade de sade da populao e consequentemente da sua implementao nos processos de ensino em sade com a fragilidade
que se sustenta na integralidade, seja com foco no controle social
junto ao ensino de sade no delineamento das suas polticas, seja
na integralidade e transversalidade da segurana do paciente na
integrao dos currculos e PPP e prticas de ensino-aprendizagem dos diversos cursos de sade e na sua relao interdisciplinar
com o curso de enfermagem.
Nesse contexto alguns desafios e possibilidades podem
confluir foras na tentativa de melhor interseo entre as polticas
pedaggicas e a segurana do paciente para a formao de um
enfermeiro crtico e reflexivo. So eles:
110

- Ampliar a discusso sobre os currculos e suas contribuies


para a segurana do paciente;
- Garantir a construo eavaliao do PPP com participao efetiva dos atores envolvidos no processo de formao com base no
que se refere ao atendimento da necessidade social de segurana
em sade oriunda do controle e participao social;
- Investimentos em capacitao e qualificao docente em segurana do paciente e metodologias de ensino-aprendizagem;
- Fortalecimento da integrao ensino-servio atravs do ensino
pesquisa extenso;
- Investimentos em estrutura e aparelhamento das IES.
A questo que surge que estes desafios e possibilidades
so familiares, pois nenhum deles est alm ou aqum do que est
estabelecido nas polticas de sade e pedaggicas na formao em
sade no Brasil, o que nos faz acreditar que estamos no caminho,
mas ainda h muito que trilhar!
O ensino de segurana do paciente ainda fragmentado e
pouco estruturado dentro das IES no Brasil e no mundo. Como
garantir que o aluno de enfermagem estria sensibilizado a trabalhar a partir dos princpios e conceitos da segurana no cuidado
como forma de melhorar a sua assistncia no cuidado enquanto
estudante nesse contexto? Para que haja reflexos claros na postura
de estudantes e de profissionais de enfermagem na implementao do cuidado seguro necessrio enfrentamento com polticas
e aes, sobretudo.

111

Consideraes finais
A segurana do paciente, assim como outras necessidades
de sade, sucumbem aos ditos modismos em sade, delatadas por
alarmantes nmeros oriundos das pesquisas e dos telejornais, perante o inconsistente controle social na determinao e avaliao de polticas de sade no apontamento da real necessidade da populao.
Esse baixo impacto do SUS e da sua gesto sobre a formao em sade traz consequncias postura profissional perante
a ateno a sade. Forma-se para o SUS mas a sua poltica tem
baixo impacto na poltica de educao que continua ditada com
grande fora pela hegemonia de outros tempos,ainda impregnada
nas instituies de ensino superior.
H reconhecimento de que se tem a preocupao de formar
para o SUS. Est explicito nos projetos polticos pedaggicos, no
discurso de docentes e discentes, mas tambm so desses discursos que sobressaem as controvrsias de desarticulao entre teoria
e prtica, ensino e servio, relao professor-aluno. At mesmo
da permeabilidade do SUS em situaes tericas e prticas com
a transversalidade que merece no decorrer dos cursos de sade.
Diante dessas questes quase redundante falar da segurana do paciente nesse processo de formao, quando enfrenta
essas mesmas controversas, trazendo a nossa percepo uma dissonante dicotomia entre as polticas e a prtica.
No seu campo especfico a segurana do paciente, embora
uma questo antiga na assistncia a sade, ainda sofre no campo
da formao em sade com o pouco conhecimento na sua atual
conceituao e gerenciamento, a capacitao e sensibilidade docente, os processos de ensino-aprendizagem,a implementao de
metodologias ativas, a avaliao continuada dos projetos polticos
pedaggicos e o aparelhamento das universidades.
112

No entanto de maneira no diretiva a segurana do paciente est implcita nas Diretrizes Curriculares Nacionais e nos Projetos Polticos Pedaggicos quando expressam o seu compromisso
em formar um profissional crtico e reflexivo para o SUS. Talvez
caiba para o cumprimento deste compromisso, maior sensibilidade e interatividade entre os diversos atores sociais envolvidos
na dimenso da formao em respeito s necessidades de sade
da populao.

REFERENCIAS
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116

Captulo 6: Gesto de pessoas no contexto da segurana


do paciente em Unidade de Terapia Intensiva
Ilse Maria Tigre de Arruda Leito.
Roberta Meneses Oliveira.
Adriana Catarina de Souza Oliveira.
Marcelo Gurgel Carlos da Silva
Consuelo Helena Aires de Freitas.
Maria Salete Bessa Jorge.

Introduo
Os profissionais de sade esto cada vez mais concentrados
em promover prticas assistenciais seguras e de qualidade. Conscientes da responsabilidade de prestar um cuidado diferenciado
que preserve a individualidade de cada paciente algumas instituies e organizaes mundiais tm investido no desenvolvimento
de pesquisas na rea da sade, a fim de explorar e aprimorar estratgias que contribuam para a melhora da assistncia prestada.
No mbito das organizaes, a cultura pode ser entendida
como o conjunto de pressupostos bsicos que um grupo criou,
descobriu ou desenvolveu, ao aprender como lidar com os problemas de adaptao externa e integrao interna e que funcionou
bem, o suficiente para serem considerados vlidos e ensinados a
novos membros como a forma 55 correta de perceber, pensar e
sentir, em relao a esses problemas.
Para compreender a cultura organizacional, devem ser consideradas as mltiplas situaes sociais vivenciadas pelas pessoas de

117

uma organizao dentro de um contexto social nico, bem como


aspectos histricos da criao e desenvolvimento da instituio.
Alm disso, torna-se fundamental a compreenso do outro, da sua
viso de mundo, da sua cultura, numa relao social e profissional.
No contexto do trabalho em sade e na enfermagem, a
cultura apresenta-se como um sistema complexo que abrange linguagens e cdigos, sendo importante compreender as caractersticas individuais, a formao profissional do individuo, as prticas
da instituio e as aes inerentes a cada profisso, considerando
a interseco entre indivduos e organizaes.
As organizaes de cuidado de sade se esforam continuamente para oferecer uma assistncia segura e de qualidade, h
um reconhecimento crescente da importncia de uma cultura de
segurana do paciente. Alcanar esta cultura requer um entendimento de valores, crenas e normas sobre o que importante em
uma organizao e que atitudes e comportamentos relacionados
segurana do paciente so suportados, recompensados e esperados. (SORRA et. al, 2011). Ques, Montoro e Gonzalez (2010),
acrescentam afirmando que esta cultura de segurana exige das
organizaes sanitrias um trabalho profundo acerca da segurana clnica, com reconhecimento dos erros, mudana de pensamento e o registro correto dos fatos.
Tradicionalmente, a preocupao com a segurana no
mbito dos servios de sade abordada no campo da avaliao
tecnolgica, como uma subdimenso da eficcia e um dos atributos da qualidade do cuidado propostos por Donabedian. Tendo
como pano de fundo os avanos tecnolgicos nas reas clnicas
nas ltimas seis dcadas, a ampliao do acesso aos servios de
sade ao longo dos anos e a difuso da informao em sade
na era da globalizao, passaram por transformaes importantes
no cenrio moderno e competitivo dos sistemas de cuidados em
118

sade. Atualmente, a reduo da morbimortalidade por diversas


doenas contrasta com os riscos elevados inerentes a esses sistemas complexos, com demandas ascendentes e investimentos nem
sempre suficientes (REIS; MARTINS; LAGUARDIA, 2013).
Segundo Reis et al, 2012, a cultura de segurana, aspecto especfico da cultura organizacional geral, definida como o
produto de valores, atitudes, competncias e padres de comportamento individuais e de grupo, os quais determinam o compromisso, o estilo e a proficincia da administrao de uma organizao saudvel e segura.
O IOM, em 2001, declara que a cultura da segurana no
cuidado em sade requer trs elementos: a crena que, embora os
processos de cuidado em sade sejam de alto risco, eles podem ser
planejados para prevenir o dano; um comprometimento ao nvel
da organizao para detectar os erros e aprender com eles; e um
ambiente que gerencia os erros quando os trabalhadores conscientemente aumentam os riscos para os pacientes e seus pares.
Avaliar cultura de segurana permite identificar e gerir
prospectivamente questes relevantes de segurana nas rotinas e
condies de trabalho. Esta abordagem permite acessar informaes dos funcionrios sobre suas percepes e comportamentos
relacionados segurana, identificando pontos fracos e fortes de
sua cultura de segurana e as reas mais problemticas para que
se possa planejar e implementar intervenes. Avaliar cultura de
segurana pode ter mltiplas propostas: diagnstico da cultura
de segurana e conscientizao dos funcionrios acerca do tema;
avaliao de intervenes para a segurana do paciente implementadas na organizao e o acompanhamento ao longo do tempo; comparao com dados internos e externos organizao; e
verificao do cumprimento de necessidades regulatrias (REIS
et al, 2012).
119

Uma UTI segura possui algumas caractersticas em sua


cultura que so apontadas por Castro (2010): liderana firme e
respeitosa; comunicao aberta entre todos os membros da equipe multiprofissional; esprito de equipe entre todos os profissionais que trabalham juntos de forma organizada, cooperativa,
complementar e responsvel; reao rpida e eficiente aos desafios
de mudana na busca de novos resultados; estabelecimento de
uma cultura de preveno de riscos por meio da adoo de processos claros e definidos pelos profissionais que executam as aes
de sade; relato sistemtico e reao rpida para correo dos
eventos adversos, com foco na correo dos processos, baseado
no princpio no punitivo, tendo-se em vista que na maioria das
vezes os erros so consequncia de uma sucesso de 82 eventos e
no de um nico isolado. Desse modo, dada a complexidade dos
tratamentos e a diversidade das intervenes oferecidas em unidades de cuidados intensivos, a ateno cultura de segurana do
paciente particularmente relevante para o cuidado aos pacientes
crticos (MELO,2011).
Dentre os processos de trabalho na sade a gesto de pessoas traz constantemente mudanas no processo de trabalho do
enfermeiro e no produto de suas aes. Sua participao nos modelos de gesto das organizaes de sade nos leva a pensar no
carter complexo e polmico desta, que, por conseguinte constitui responsabilidade do profissional enfermeiro.
Na ltima dcada existe a tendncia de promover o envolvimento de todos os nveis da organizao, desde o gerencial at
os profissionais que atuam na linha de frente, estimulando o reconhecimento das circunstncias de risco na organizao (GALT,
PASCHAL 2010).
A gesto de pessoas definida como o conjunto integrado de atividades de especialistas e gestores que agrega, aplica, re120

compensa, desenvolve, mantm, e monitora pessoas, no sentido


de proporcionar competncias e competitividade organizao
(CHIAVENATO,2010)
Para que seja alcanada uma assistncia de qualidade, um
dos grandes desafios para o profissional da rea, se baseia no controle e na avaliao do contexto das aes de enfermagem. Isto
possvel quando se estabelece parmetros mensurveis, sendo necessria a implantao e utilizao de determinados indicadores
para a gesto de pessoas (BECCARIA et al., 2009).
No que tange ao servio de enfermagem, indicadores relacionados assistncia so amplamente utilizados. Entretanto, no
mbito da gerncia e, mais especificamente, no que diz respeito
gesto de pessoas em sade e em enfermagem, o uso de indicadores no tem sido muito utilizado (VIEIRA; KURCGANT, 2009).
Tambm necessria a compreenso dos gestores das instituies de sade, de que esses erros acontecem porque existem falhas no sistema por eles gerenciado. Sendo a forma mais inteligente de tentar solucionar o problema, diagnosticando as fragilidades
existentes em todo o processo e adotando medidas que favoream
a preveno de riscos (COLI; ANJOS; PEREIRA, 2010).
Para tanto, este estudo objetivou analisar a dimenses da
cultura de segurana relacionados a gesto de pessoas percepcionadas pelos profissionais de enfermagem em Unidade de Terapia
Intensiva que interferem na segurana do paciente
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo, transversal, com abordagem quantitativa, onde propem como descritivo, a caracterizao de um determinado fenmeno estudado, populao ou
121

estabelecimento de relaes entre as variveis. Incluem-se neste


tipo de pesquisa os estudos que visam levantar as opinies, atitudes e crenas de uma determinada populao, o que justifica sua
utilizao como tcnica de pesquisa social (GIL, 2008).
Foi realizada em um hospital pblico de nvel tercirio localizado na cidade de Fortaleza-CE. Este considerado o maior
do Estado, servindo a populao local e, por sua referncia e complexidade, tambm aos estados vizinhos, em diferentes reas da
sade.
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) composta por trs
setores equipados para o tratamento de pacientes crticos. A UTI
1 possui 14 leitos divididos entre pacientes da neurocirurgia e do
transplante. A UTI 2 com 8 leitos destinados a pacientes cirrgicos. A UTI 3 com 16 leitos para pacientes clnicos. Cada setor
tem uma enfermeira coordenadora alm das enfermeiras assistenciais e de uma enfermeira coordenadora geral.
A coleta de dados ocorreu durante os meses fev/2013 a
setembro de 2014,onde foi entregue o questionrio e realizado.
A populao que participou da pesquisa foi composta por
profissionais de enfermagem que atuam nas unidades de Terapia
Intensiva do referido hospital. Segundo dados da instituio, fazem parte destes profissionais 58 enfermeiros e 62 tcnicos/auxiliares de enfermagem, distribudos entre cooperados (COPEN/
CE), concursados da Secretaria de Sade do Estado (SESA/CE)
e do Ministrio da Sade (MS). A amostra teve seu clculo realizado de acordo com a frmula de clculo de amostra para populao finita, considerando a prevalncia de 50% e erro amostral.
Foram distribudos 80 questionrios e fechou-se com o quantitativo de 70 questionrios recebidos para anlise, tendo uma taxa
de resposta de 87,5%.
122

Os dados foram coletados por meio da aplicao de um


questionrio estruturado elaborado de acordo com a literatura
existente sobre o assunto e um questionrio da Agency for Health Research and Quality (AHRQ), A coleta de dados consistiu
na aplicao da verso traduzida para a lngua portuguesa do
instrumento HSOPSC que foi criado pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) dos EUA (NIEVA; SORRA,
2003), intitulado Hospital Survey on Patient Safety Culture que
envolve as dimenses da cultura de segurana que ocorre no mbito hospitalar, Composta de 42 assertivas, onde foram utilizadas
28 assertivas relacionadas trabalho em equipe dentro das unidades; expectativas e aes de promoo da segurana do paciente
do supervisor / gerente; aprendizado organizacional, melhoria
contnua; pessoal; apoio da gesto hospitalar para a segurana do
paciente; Percepo geral da segurana do paciente.
Para responder s assertivas, foi utilizado escala Likert
destinada a medir atitudes, opinies, percepes ou sentimentos, com dois campos de variao, um de concordncia e outro
de discordncia (POLIT; BECK, 2011). A escala possui cinco
graus, a saber: discordo fortemente, discordo, nenhum dos dois,
concordo e concordo fortemente. Com base na AHRQ, para a
anlise de frequncia foi utilizada uma escala Likert de 3 pontos,
combinando as duas variveis negativas de respostas (discordo
fortemente/discordo e raramente/nunca) e as duas variveis positivas de respostas (concordo fortemente/concordo e na maioria
das vezes/sempre), sendo a pontuao mdia da escala (no concordo nem discordo) uma categoria a parte.
Os questionrios aplicados aos enfermeiros e tcnicos/
auxiliares de enfermagem, foram compilados no programa SPSS
verso 20.0 (Statistical Package for the Social Sciences), para anlise de associao entre as variveis da pesquisa, possibilitando a
discusso com o apoio de recursos estatsticos.
123

A AHRQ (2011) apresenta algumas definies para subsidiar o tratamento e anlise dos dados que so apresentadas a seguir:
- reas de fora so os itens onde acima de 75% dos participantes do estudo responderam concordo fortemente/concordo
ou maior parte do tempo/sempre para os itens redigidos positivamente (ou de forma positiva) e discordo fortemente/discordo
ou nunca/raramente para os itens redigidos negativamente (ou
de forma negativa). O ponto de corte de 75% arbitrrio, e o
hospital pode optar por destacar pontos fortes usando uma porcentagem de corte maior ou menor.
- reas de melhoria: caracterizam-se pelas perguntas em
que 50% ou menos dos respondentes no responderam positivamente (usando discordo fortemente / discordo ou nunca/
raramente) para questes afirmativas, ou usando concordo fortemente/concordo / sempre na maioria das vezes para questes
de escore reverso.
- reas neutras: so as reas onde a frequncia de respostas
positivas inferior a 75%.
- Positivo/neutro/negativo: positivo a porcentagem de
respostas que foram classificadas como 4 ou 5 (concordo /concordo fortemente ou na maioria das vezes/sempre) para as afirmaes redigidas de forma positiva ou 1 ou 2 (discordo / discordo
totalmente) para as afirmaes redigidas de forma reversa. Neutro
ou no concordo nem discordo, o percentual de respostas que
foram classificadas como 3 (no concordo nem discordo) para
qualquer pergunta. Negativo o percentual de respostas que foram classificadas com 1 ou 2 (discordo fortemente/discordo) para
perguntas formuladas positivamente ou em 4 ou 5 (Concordo /
concordo fortemente ou na maioria das vezes/sempre) para perguntas redigidas de forma reversa.
124

- Frequentemente/s vezes/raramente ou nunca: frequentemente a porcentagem de respostas que foram classificadas como 4 ou 5 (na maioria das vezes/sempre) para questes
redigidas positivamente ou 1 ou 2 (raramente/nunca) para questes formuladas reversamente. s vezes a percentagem de respostas classificadas de 3 (s vezes) por uma questo de frequncia.
Raramente ou nunca a porcentagem de respostas que foram
classificadas em 1 ou 2 (raramente/nunca) para perguntas formuladas positivamente ou 4 ou 5 (na maioria das vezes/sempre) para
questes reversamente formuladas.
A anlise estatstica de dados ocorre num movimento de
descrio e inferncia. Na descrio, busca-se demonstrar as informaes estatsticas primrias relativas amostra e na inferncia a generalizao das informaes amostrais para a populao
pesquisada (NASSAR et al., 2010). Aprofundou-se a anlise com
a literatura, buscando as inter-relaes do da gesto de pessoas
segurana do paciente encontrada no estudo.
O referido estudo trata-se de um recorte de uma pesquisa multidimensional intitulada Segurana no gerenciamento do
cuidado de enfermagem: enfoque nos tipos de erros e eventos
adversos relacionados assistncia sade, cujo estudo possui
anuncia da Gerncia de Enfermagem da instituio e parecer do
Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cear
(protocolo n77180/12).

Resultados e Discusso
fato que especialistas em segurana so unnimes em
afirmar que a segurana depende, sobretudo, das pessoas e da
escolha da gesto implantada, de suas formas de agir e reagir, de
125

hbitos seguros e de processos de trabalho bem organizados, principalmente na rea da sade, em que os ambientes so altamente complexos e que qualquer equvoco pode causar (VICENT,
2009; REIS, MARTINS, LAGUARDIA, 2013).
A enfermagem responsvel pelo maior contingente da
fora de trabalho dos estabelecimentos hospitalares, com responsabilidade pela assistncia e gesto nas 24 horas. Tambm o
conjunto de trabalhadores que mais sofre com a inadequada condio de trabalho e com a insalubridade do ambiente. Pelo prisma da gesto de pessoas, faz-se necessrio caracterizar esta equipe
para se compreender sua importncia a interface com a segurana
do paciente.
A promoo da cultura de segurana tem se tornado um
dos pilares do movimento da segurana do paciente. Nesse sentido, estratgias de avaliao da cultura de segurana nas organizaes de sade tm sido estimuladas, pois, alm de tornarem
possvel a identificao das reas com necessidade de melhorias e
aumentar a conscincia dos conceitos de segurana do paciente;
tambm permitem avaliar a efetividade das intervenes e sua
segurana ao longo do tempo e estabelecer metas internas e externas (NIEVA; SORRA, 2003).

A gesto de pessoas na percepo dos profissionais de enfermagem


Para gerenciar um hospital necessitamos de indicadores e
parmetros das mais variadas reas, setores (internos) e do meio
ambiente (externo). A rea de gesto pessoas no poderia ser
diferente, temos a necessidade desses indicadores e parmetros.
Gerenciar decidir utilizando os indicadores e os parmetros da
126

organizao e seu meio ambiente. Os indicadores e parmetros


devem ser balizadores do processo decisrio. Decises quanto
contratao, demisso, ao treinamento, avaliao dentre
outros, devem ser fundamentadas em indicadores. No entanto,
nossa cultura organizacional, de certa forma, ainda no valoriza
a utilizao dos indicadores quando das decises sobre pessoas.
Dimenses e suas variveis
Trabalho em equipe dentro das unidades
A1As pessoas se apoiam mutuamente nessa unidade
A3Quando muito trabalho precisa ser feito rapidamente, ns
trabalharmos juntos, em equipe, para fazer o trabalho
A4Nesta unidade as pessoas se tratam com respeito.
A11Quando uma rea da unidade fica com sobrecarga de trabalho,
as outras ajudam.
Expectativas sobre o seu supervisor/chefe e aes promotoras da
segurana do paciente
B1 Meu supervisor/gerente elogia quando v uma tarefa
desempenhada de acordo com os procedimentos voltados
segurana do paciente
B2 Meu supervisor/gerente leva seriamente em conta as sugestes
dos trabalhadores no sentido de melhorara segurana do paciente
B3 Toda vez que a presso aumenta, meu supervisor/gerente quer
que trabalhemos mais rpido, mesmo que tenhamos que cortar
caminhos
B4 Meu supervisor/gerente no leva em conta os problemas de
segurana que acontecem todo o tempo

Respostas
Positivas
%
70,5
77
81
86
56
76,7
75
76
78
78

Aprendizado organizacional melhoria contnua


A6Ns estamos ativamente fazendo algo para melhorar a
segurana do paciente
A9Aqui, os erros tm levado mudanas positivas
A13Depois que implantamos mudanas para melhorar a
segurana do paciente, ns avaliamos sua efetividade.

55,6

Apoio da gesto para a segurana do paciente


F1A administrao do hospital propicia um clima de trabalho que
favorece a segurana do paciente

53,6

127

55
70
42

51

F8As aes da administrao do hospital mostram que a segurana


do paciente umas das maiores prioridades
F9A administrao do hospital parece se interessar pela segurana
do paciente apenas depois da ocorrncia de um evento adverso
Trabalho em equipe entre as unidades
F2 As unidades do hospital no se coordenam entre si de maneira
adequada
F4 H uma boa coordenao entre as unidades do hospital que
precisam trabalhar juntas
F6 frequentemente desagradvel trabalhar com os funcionrios
de outras unidades do hospital
F10As unidades do hospital trabalham bem em conjunto, para
favorecer o melhor cuidado ao paciente
Adequao de profissionais
A2Temos quadro de pessoal suficiente para dar conta do trabalho
A5Os profissionais desta unidade trabalham mais horas por turno
do que seria desejvel na prestao de cuidados
A14Ns trabalhamos em padro de crise, fazendo muita coisa,
muito depressa
A7R. Utilizamos mais profissionais temporrios/terceirizados do
que seria desejvel para o cuidado do paciente
Percepo geral da segurana do paciente
A10 apenas por sorte que os erros mais srios no acontecem
neste servio
A15Ns nunca sacrificamos a segurana do paciente para
conseguir fazer mais coisas
A17Ns temos problemas de segurana do paciente nesta unidade
A18Nossos procedimentos e sistemas so adequados para prevenir
a ocorrncia de erros

49
61
51,25
52
45
56
52
59
27
48
90
71
50,75
41
57
51
54

Tabela 1: Respostas positivas s dimenses da cultura de segurana do AHRQ e seus respectivos itens componentes na populao do estudo. Fortaleza, Cear, 2014
Fonte: pesquisa direta. 2014

reas percebidas como positivas (reas de fora) na unidade de terapia intensiva pela equipe de enfermagem:

128

Variveis de foras

Trabalho em equipe dentro das unidades


A1As pessoas se apoiam mutuamente nessa unidade
A3Quando muito trabalho precisa ser feito rapidamente, ns
trabalharmos juntos, em equipe, para fazer o trabalho
A4Nesta unidade as pessoas se tratam com respeito.
Expectativas sobre o seu supervisor/chefe e aes promotoras
da segurana do paciente
B1 Meu supervisor/gerente elogia quando v uma tarefa
desempenhada de acordo com os procedimentos voltados
segurana do paciente
B2 Meu supervisor/gerente leva seriamente em conta as sugestes
dos trabalhadores no sentido de melhorara segurana do paciente
B3 Toda vez que a presso aumenta, meu supervisor/gerente quer
que trabalhemos mais rpido, mesmo que tenhamos que cortar
caminhos
B1 Meu supervisor/gerente elogia quando v uma tarefa
desempenhada de acordo com os procedimentos voltados
segurana do paciente

%
respostas
positivas
77
81
86
76,7
75

76
78

75

Tabela 2: Variveis de foras apresentadas em respostas positivas s dimenses da cultura de


segurana do na populao do estudo. Fortaleza, Cear, 2014.
Fonte: pesquisa direta. 2014.

O processo de interao humana est presente em qualquer organizao e acaba por influenciar o rumo das atividades
e dos seus resultados. Os sentimentos positivos repercutiro de
forma favorvel no desempenho da equipe, enquanto que os sentimentos negativos provocaro a diminuio da interao, repercutindo de forma negativa no desempenho das pessoas (MOSCOVICI, 2010).
O trabalho em equipe uma forma de garantir agilidade
no desenvolvimento de tarefas, tornando o servio menos rduo.

129

Tambm colabora para que seja evitada a sobrecarga de trabalho.


No entanto, para que haja o empenho coletivo fundamental
que o ambiente seja favorvel ao desenvolvimento do mesmo.
Um dos fatores que pode colaborar para isso o estmulo, por
parte dos gestores, para o bom relacionamento interpessoal (PINHO, 2006).
Na rea da sade, o trabalho em equipe tem se constitudo
em uma ferramenta indispensvel para a atuao dos profissionais. E que uma boa integrao entre os trabalhadores potencializa o desempenho de suas atividades, garantindo a qualidade dos
servios prestados. Alm de atender as necessidades do servio
e oferecer condies de trabalho adequadas aos profissionais de
sade.
Marta et al. (2010, p. 605) define conflito como um desacordo interno ou externo resultantes da diferenas de idias,
valores, culturas ou sentimentos de duas ou mais pessoas. considerado inevitvel o conflito em um ambiente onde as interaes
entre pessoas existem. A sua intensidade e a maneira como so
tratados esses conflitos, pode ser convertido em benefcios ou no
para o ambiente de trabalho.
Para administrar os conflitos nas unidades assistenciais
essencial conhecer a sua origem. Muitas vezes estes surgem a partir de problemas de comunicao, de estrutura organizacional, e
comportamento individual.
Na Enfermagem, quando ouvimos falar em equipe, lembramos do grupo formado por enfermeiro, tcnico e auxiliar de
enfermagem. Porm, no se sabe at que ponto o trabalho desses
profissionais acontece em equipe. Durante as visitas UTI em
estudo, observamos que, o trabalho em equipe, muitas vezes, no
corresponde ao que se espera. E atribumos dinmica da uni130

dade, sobrecarga de trabalho, ao absentesmo e a outros fatores


estressores caractersticos da unidade a responsabilidade de no
ser atingida a excelncia do trabalho em equipe.
Entende-se que a compreenso do real significado de equipe indispensvel para um atendimento adequado em sade,
uma vez que este um dos fatores indispensveis para se alcanar
a qualidade e eficincia da assistncia prestada. A equipe pode ser
entendida como um instrumento facilitador do cuidado, pois o
desempenho e a eficincia so maiores do que a obtida na execuo individualizada do trabalho (BEZERRA,et.al, 2010).
Diante desse cenrio, considera-se que, quando no existe um bom relacionamento entre os membros da equipe, pode
haver prejuzo na qualidade da assistncia. Onde informaes
podem ser perdidas, impedindo que o cuidado seja oferecido ao
paciente de forma integral por todos os membros da equipe.
As reas de melhoria (entre 75% e 50% de respostas positivas) se apresentaram em trs dimenses, destas que mais necessitam de investimento com (55,6%) a aprendizado organizacional, adequao de profissionais(59%), onde a maioria
(A14R) (90%) reporta a ideia de trabalhar em situao de crise, tentando fazer muito e muito rpido e a resposta reversa que
chamou ateno neste estudo diz respeito ao quadro de pessoal.
Um assunto que merece ser ressaltado, a adequao dos
profissionais, dimenso que destaca o quantitativo de pessoal, representa ndo um importante indicador de segurana do paciente.

131

Tabela 3: Dimenses e variveis classificadas como reas de melhoria apresentadas em respostas positivas s dimenses da cultura de segurana do na populao do estudo. Fortaleza,
Cear, 2014.

Dimenses e variveis

Resposta
positivas
%

Aprendizado organizacional melhoria contnua


A6Ns estamos ativamente fazendo algo para melhorar a segurana
do paciente
A9Aqui, os erros tm levado mudanas positivas
A13Depois que implantamos mudanas para melhorar a segurana
do paciente, ns avaliamos sua efetividade.
Adequao de profissionais
A2Temos quadro de pessoal suficiente para dar conta do trabalho
A5Os profissionais desta unidade trabalham mais horas por turno
do que seria desejvel na prestao de cuidados
A14Ns trabalhamos em padro de crise, fazendo muita coisa,
muito depressa
A7R. Utilizamos mais profissionais temporrios/terceirizados do
que seria desejvel para o cuidado do paciente

55,6
55

Apoio da gesto para a segurana do paciente


F1A administrao do hospital propicia um clima de trabalho que
favorece a segurana do paciente
F8As aes da administrao do hospital mostram que a segurana
do paciente umas das maiores prioridades
F9A administrao do hospital parece se interessar pela segurana
do paciente apenas depois da ocorrncia de um evento adverso
Trabalho em equipe entre as unidades

53,6
51

F2 As unidades do hospital no se coordenam entre si de maneira


adequada
F4 H uma boa coordenao entre as unidades do hospital que
precisam trabalhar juntas
F6 frequentemente desagradvel trabalhar com os funcionrios de
outras unidades do hospital
F10As unidades do hospital trabalham bem em conjunto, para
favorecer o melhor cuidado ao paciente
Fonte: pesquisa direta,2014.

132

70
42
59
27
48
90
71

49
61
51,25
52
45
56
52

O estudo tambm revelou em dois indicadores da dimenso adequao dos profissionais que 34 (48%) da equipe de
enfermagem afirmaram no item A5R, que na unidade que eles
trabalham os profissionais (independente do vnculo empregatcio) trabalham mais horas do que seria o melhor para o cuidado
do paciente, e a A7R. Utilizamos mais profissionais temporrios/
terceirizados do que seria desejvel para o cuidado do paciente,
fato que revela a precarizao do trabalho da enfermagem e demonstra ser uma rea a ser melhorada.
Corroborando um estudo realizado na Inglaterra (RAFFERTY et al., 2007) demonstrou que em hospitais onde os enfermeiros
cuidam de um nmero de pacientes bem maior do que o dimensionamento ideal, a taxa de mortalidade foi 26% mais alta do que em
hospitais com proporo adequada de profissionais, evidenciando a
importncia do adequado dimensionamento de pessoal.
Tendo como recomendao pela OMS melhorar o quantitativo de profissionais em todos os turnos e por paciente, reduzir sobrecarga de trabalho, trabalhar de forma tranquila e sem
presso, melhorar a distribuio da carga horria, evitando muitas horas de trabalho, ultrapassando 12h; criar estratgias para
reduzir absentesmo e promover melhores salrios e exclusividade
(um vnculo).
Para minimizar os riscos aos pacientes crticos, alm da
adequao do quadro de pessoal, imprescindvel a qualificao
dos profissionais de enfermagem que atuam na UTI. Logo, os
profissionais de nvel mdio no deveriam atuar nestas reas, pois
atividade privativa do enfermeiro realizar cuidados diretos de
enfermagem a pacientes graves com risco de vida, bem como cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam conhecimentos cientficos adequados e capacidade de tomar
decises imediatas. (INOUE; MATSUDA, 2010).
133

O dimensionamento de pessoal, por si s, no garante cuidados de qualidade. Quando existe tambm uma adequao qualitativa de profissionais na UTI, pressupe que haja um cuidado
permanente, com a percepo precoce de problemas e a adoo
de condutas com maior agilidade diante das intercorrncias detectadas (INOUE, 2008).
Um quadro de pessoal de enfermagem inadequado em
qualidade e quantidade gera dificuldades a ser enfrentada pela
equipe no desenvolvimento de suas atividades. Isto pode ser convertido em risco para a sade do paciente e do trabalhador. Foram identificados alguns fatores intervenientes relacionados ao
quantitativo de pessoal que interferem na segurana do paciente
como: sobrecarga de trabalho, rotatividade de profissionais, absentesmo, trabalho em equipe e conflitos.
Segundo Nascimento et. al(2013), a superviso das unidades tem papel no apenas no aspecto da administrao e da
gesto, mas tambm no gerenciamento da assistncia, j que o
enfermeiro, como lder de sua equipe, dever utilizar-se de tcnicas e instrumentos que visem a eficincia e efetividade do planejamento, na execuo e avaliao destas.
Os assuntos relacionados carga de trabalho de enfermagem tm sido mundialmente discutidos nas instituies hospitalares, devido s suas fortes implicaes na qualidade da assistncia prestada, na qualidade de vida dos profissionais e nos custos
hospitalares. Nas UTIs, a preocupao com esse tema ainda
maior, pois essas unidades exigem mo de obra especializada e
alta tecnologia que onera de modo expressivo o custo da assistncia. Alm de tratar de pacientes graves coma alta dependncia de
cuidados (COELHO et. al, 2011).

134

Considerando que a carga de trabalho de enfermagem


composta pelo tempo destinado pela equipe para realizar as atividades de assistncia direta e indireta ao paciente. Lembrando que
estas atividades sofrem a interferncia do grau de dependncia
do indivduo, da complexidade da doena, das caractersticas da
instituio, dos processos de trabalho e do perfil dos profissionais
da equipe (INOUE; MATSUDA, 2010).
A associao entre a carga de trabalho e a segurana do
paciente tambm foi observada neste estudo. Podemos perceber
no grfico 1 que 54,8% dos profissionais que participaram da
pesquisa concordam que trabalham fazendo muita coisa muito
depressa e apenas 28,6 % discorda. O que bem caracterstico
de unidades que alocam paciente com alto grau de disfuno,
pois existe uma elevada quantidade de procedimentos a serem
realizados e necessidade de atuao da equipe para realizar as necessidades humana bsica por parte dos pacientes.

Grfico 1: Opinio dos profissionais de enfermagem sobre a afirmativa que eles trabalham
em padro de crise fazendo muita coisa muito depressa. Fortaleza/CE, 2013.

Outro questionamento que foi levantado aos participantes


foi se a ocorrncia de incidentes, na UTI, est fortemente relacionada sobrecarga de trabalho. Como podemos observar no
grfico 2, 59,5% dos participantes concordaram e 35,7% discordaram. Baseado nos dados encontrados, podemos afirmar que, na
135

UTI em estudo, existe sobrecarga de trabalho, e que este fato est


fortemente relacionado com a ocorrncia de incidentes. Entende-se que a sobrecarga de trabalho compromete a segurana dos
pacientes internados na unidade.
Grfico 2: Opinio dos profissionais de enfermagem sobre a afirmativa que a ocorrncia de
incidentes est fortemente relacionada sobrecarga de trabalho. Fortaleza/CE, 2013.

O estudo de Magalhes; Agnol e Marck (2013) tambm


concorda que a sobrecarga de trabalho causa importante para
a ocorrncia de eventos adversos e erros humanos ocasionados
pela pressa. O mesmo autor comprovou que a elevada carga de
trabalho da equipe de enfermagem favoreceu ao aumento de quedas do leito e de infeces relacionadas ao cateter venoso central. Demonstrando que o aumento do nmero de pacientes por
enfermeiro, ou tcnico/auxiliar de enfermagem, aumenta a incidncia desses indicadores, tendo impacto negativo na segurana
do paciente. Logo, o dimensionamento adequado do pessoal de
enfermagem que corresponde a menores taxas de paciente/profissional, resulta na reduo da incidncia de eventos adversos.
Um fator que pode contribuir para a sobrecarga de trabalho est relacionado com o mtodo de classificao de pacientes
que utilizado. Quanto se avalia a necessidade de assistncia sem

136

considerar as condies que se tm para atend-lo. Isso pode contribuir para que haja um quantitativo aparentemente insuficiente para prestar uma assistncia de qualidade, o que poderia ser
revertido com melhores condies de trabalho (MAGALHES;
AGNOL; MARCK, 2013).
Costa (2008), em seu estudo, identificou que existe sobrecarga de trabalho nas UTIs. O mesmo autor concordou que as
condies de trabalho inadequadas interferem na carga de trabalho dos funcionrios e que a sobrecarga causa problemas de sade
tanto fsicos quanto psquicos. Tambm diz que essa sobrecarga
tem relao com as questes relacionais e de processo de trabalho.
O enfermeiro como gerente do servio deve tomar decises, controlar, administrar e manter a equipe satisfeita e produtiva. Alm de evitar os conflitos. Porm, quando estes surgem, o
enfermeiro deve intervir usando sua sensibilidade, conhecimento
e habilidade para adotar uma medida resolutiva (MARTA et al.,
2010). No estudo a equipe de enfermagem revelou expectativas
de relao positiva para a implementao da cultura de segurana
menor que a recomendada pela AHRQ(2003).
Os profissionais de sade podem se sentir frustrados, quando percebem que suas angstias e necessidades no so percebidas
pelos gestores, que em algumas situaes no valorizam seu trabalho e continuam a exigir maior produtividade. Muitas vezes,
desconsideram que os profissionais de sade so trabalhadores
como qualquer outro e precisam de motivao para desenvolver
um trabalho de qualidade que tambm lhes d satisfao.
As relaes interpessoais precisam ser preservadas para que
haja o desenvolvimento eficaz das atividades, pois procedimentos a serem realizados so complexos e as tomadas de decises so
conflitantes. Para que as relaes interpessoais no sejam afetadas
137

preciso que exista esforo, dedicao, colaborao mtua e a compreenso por parte dos profissionais (KALISCH; LEE, 2010).
O modelo administrativo tambm se mostrou bastante relevante como fator crtico, indicando que as aes da administrao do hospital no mostram que a segurana do paciente umas
das maiores prioridades e que s vai atentar para o assunto depois
que evento adverso acontece, propiciando um clima pouco favorvel ao desenvolvimento de uma cultura de segurana do paciente.
Segundo a OMS (2009), a Cultura de Segurana esse trabalho um produto das atitudes da gesto e dos trabalhadores e
do valor que dado ao risco e a segurana. Ele classifica como dimenses da cultura de segurana: o compromisso da gesto com
segurana, prticas de trabalho relacionadas segurana, priorizao das regras de segurana, aderncia aos padres, elaborao de
relatrios de erros e incidentes, o se falar de segurana.
Diante do exposto, percebe-se que a avaliao contnua
dos resultados das aes, a implementao da gesto participativa e a melhoria das condies de trabalho so fundamentais
para o alcance de resultados positivos na sade. Dessa forma a
segurana dos pacientes e a qualidade de vida dos trabalhadores
sero garantidas.
As debilidades (aspetos crticos/problemticos) concentram-se, fundamentalmente, nas variveis: com (35,2%) a dimenso de respostas no punitivas aos erros, (29,6%) a
frequncia de relato de eventos, e a dimenso mais crtica
encontra-se com (26,6%) na abertura da comunicao onde
a maioria dos entrevistados (36,4%) relata (C6R) ter receio de
perguntar, quando algo parece no estar certo.
De acordo com Pinho (2006) uma equipe bem estruturada representa a forma mais eficiente de concentrar habilidades
138

humanas. Uma vez que, quando os membros da equipe tm uma


viso global e coletiva do trabalho, existe o compartilhamento
de tarefas e a cooperao mtua, graas ao interesse em alcanar
metas e objetivos comuns. Fato que chama ateno neste estudo
a dificuldade da equipe em trabalhar com profissionais de outras
unidades.
No contexto da UTI, a relao existente entre a equipe de
enfermagem pode ser afetada pelos estresses do ambiente. A atuao da equipe de enfermagem muito importante para o processo de reestabelecimento da sade dos pacientes. Mas para oferecer
aos pacientes e seus familiares um atendimento integral e de qualidade, a enfermagem precisa trabalhar em equipe, demonstrando
que as aes desenvolvidas so da equipe de enfermagem como
um todo e, no de apenas um indivduo.
A intensidade das trocas entre os profissionais e o grau de
relao real entre as disciplinas, durante o entendimento e resoluo dos problemas que caracterizam a interdisciplinaridade.
As trocas de idias, de informaes e o despertar para uma viso
crtica favorecem um trabalho integrado.
Por isso, to importante que os gestores concedam aos
seus trabalhadores satisfao consigo mesmo e com a instituio,
para que seja ampliada a sua auto-estima e a percepo da sua
contribuio social dentro do contexto sade (PORTO; WALDMAN,2007)..
As condies de trabalho da equipe de enfermagem, principalmente nos hospitais, so defendidas por Medeiros et. al,
2006, quando considera-as imprprias no que concerne s especificidades do ambiente gerador de riscos sade. A remunerao
inadequada, a acumulao de escalas de servio, o aumento da
jornada de trabalho, as caractersticas tensigenas dos servios de
139

sade (tanto pela natureza do cuidado prestado s pessoas em


situaes de risco quanto pela diviso social do trabalho), a hierarquia presente na equipe de sade e o desprestgio social, entre
outros fatores, associam-se s condies de trabalho da equipe de
enfermagem e refletem-se na qualidade da assistncia prestada ao
usurio e no sofrimento psquico dos profissionais
Na maioria das dimenses avaliadas em todas as unidades/reas apresentaram resultados pouco consistentes com uma
cultura de segurana, conforme limite de 75% estabelecido pela
AHRQ, que admite ser arbitrrio podendo-se adotar outros parmetros (SORRA, NIEVA, 2004). Apesar disso, foram identificados alguns itens com percepes favorveis dentre os demais, tais
como trabalho em equipe, tendncia tambm de outros estudos
(SORRA et al., 2011; PANOZZO, 2007).
Concluso
No que diz respeito foi percebido pela equipe de enfermagem que as dimenses relacionadas gesto de pessoas tem fortes
correlaes com a segurana do paciente, identificando (in) adequao de pessoal onde a sobrecarga de trabalho, rotatividade de
profissionais de enfermagem, absentesmo, trabalho em equipe e
conflitos estavam fortemente inseridos nesse contexto.
Com relao sobrecarga de trabalho, identificamos que
90,9% dos profissionais de enfermagem concordaram que trabalham fazendo muita coisa muito depressa. E 73% concordou
que a ocorrncia de incidentes, na UTI, est fortemente relacionada ao dimensionamento de pessoal inadequado . Diante dessas
informaes podemos dizer que a carga de trabalho da unidade
precisa ser avaliada para melhor distribuio

140

O cuidado intensivo carrega consigo caractersticas que


podem aumentar as chances para ocorrncia de erros. Essas caractersticas tambm podem desencadear uma forma de relacionamento em equipe, comunicao, atitudes e aes peculiares aos
grupos que atuam nesse ambiente. provvel que essas peculiaridades possam ter determinado as similaridades entre as s UTIs
para as dimenses avaliao do trabalho em equipe, percepo
geral de segurana e frequncia de eventos relatados. Por outro
lado, diferenas significativas foram encontradas em relao as
dimenses pessoal demonstrando prioridades de segurana do
paciente para cada uma das UTIs.
Deve-se destacar que o papel do supervisor/ gerente, no
caso desse estudo os enfermeiros de turno e chefias das unidades,
tambm fundamental para a segurana do paciente, pois alm
de funcionarem como canais de comunicao entre hierarquias
superiores e profissionais da linha de frente e vice-versa, podem
exercer importante atuao junto s equipes promovendo treinamentos, iniciativas e demonstrado atitudes voltados para a segurana do paciente.
importante que os profissionais de enfermagem bem
como, todos os profissionais da sade promovam uma transformao concreta com relao ao discurso sobre segurana existente
atualmente, direcionando suas atitudes para construo de um
caminho slido onde est garantida uma assistncia de sade
mais segura principalmente para as populaes de risco. Sendo
assim, a produo deste trabalho, deve subsidiar o planejamento
de futuras intervenes que podero modificar o cenrio atual da
prtica do cuidado.

141

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145

Parte III: Experiencias en


Seguridad del Paciente
Um defeito pode ser um tesouro. O descobrimento da
imperfeio nos brinda a possibilidade de reduzir o espao que
nos separa da excelencia (BERWICK, 1995).
Aquellos que tienen el privilegio de saber, tienen la obligacin
de actura (ALBERT EINSTEIN).

Captulo 7: Indicadores de Boas Prticas em Segurana do


Paciente (ISEP): Experincia no desenvolvimento e validao
na Espanha e Brasil
Zenewton Andr da Silva Gama.
Pedro Jess Hernndez Saturno.
Johnnatas Mikael lopes.
Denise Nieuwenhoff Cardoso Ribeiro.
Nathanny Ferreira Moutinho.

Historicidade da Medio da Segurana do Paciente


O monitoramento de indicadores uma atividade planejada e sistematizada que objetiva identificar problemas ou situaes
que devem ser analisados de forma aprofundada ou ser objeto de
interveno para melhoraria. Podem ser utilizados pelo prprio
servio de sade ou por organismos externos do sistema de sade,
servindo para controlar a efetividade de eventuais intervenes ou
comparar instituies (NATIONAL QUALITY FORUM, 2010).
Mensurar a segurana do paciente a partir de uma perspectiva integral tem sido uma preocupao recente (VINCENT
ET AL, 2013). Isto parece ter vindo tona com a falta de evidncias demonstrada pelo enfoque de monitoramento de eventos
adversos, uma prtica de segurana comum, porm considerada complexa, desde a identificao do evento at a implantao
de prticas preventivas especficas. Esta estratgia demonstra ser
pouco efetiva, de custo elevado e com potenciais efeitos nocivos
ligados tomada de espao de outras prticas eficazes (AGENCY
FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY,2003). A
preocupao nesta situao tornar o monitoramento da segu-

147

rana um exerccio de contar casos que no levam a investigao


e interveno para a melhoria da segurana.
Mesmo assim, existem muitos tipos de indicadores
(MAINZ,2003), mas os mais prevalentes, no que diz respeito
segurana do paciente, so:
(1) Eventos sentinela, propostos pela Joint Commissionon
Accreditation of Health care Organizations (JCAHO) e utilizados
no Brasil pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA);
(2) Indicadores de rastreamento (Triggers), desenvolvidos
pelo Institute of Health care Improvement (IHI) dos Estados Unidos (CLASSEN ET AL, 2008) e tambm utilizados em diversos
estudos, inclusive reproduzidos no Brasil, no estudo de Mendes
et al.(MENDES ET AL, 2009);
(3) Indicadores de resultado, presentes em iniciativas internacionais de grande relevncia como os indicadores de segurana do paciente da Agency for Health care Researchand Quality (AHRQ) dos Estados Unidos (AHRQ, 2003) e do grupo de
trabalho da Organization for Economic Co-operationand Development (OCDE) (Kelley & Hurst, 2006) parcialmente baseada nos
desenvolvidos pela AHRQ.
Todos estes focam a contagem e expectativa de ausncia
de eventos adversos. Os indicadores de resultado so coletados
atravs dos cdigos de alta dos pacientes internados e se referem
a complicaes e eventos adversos, inclusive bitos. Isto torna
imperativa uma srie de ajustes para que os dados sejam interpretados corretamente, o que dificulta sua avaliao pela necessidade
de coletar vrios dados extras para o ajuste, ou seja, ao avaliar estes indicadores so necessrios outros dados alm do numerador

148

e denominador includos na definio do mesmo. Outras limitaes importantes so seus problemas de validade relacionados
com a variabilidade na codificao e a pouca evidncia de sua
relao com o processo assistencial, e a relativa pouca frequncia
de alguns eventos medidos, o que os tornam pouco teis para os
estabelecimentos individuais, sendo mais apropriados para anlise agregada regional ou estadual (AHRQ, 2007).
Atualmente, no Brasil, ANVISA exige a notificao mensal da avaliao dos indicadores de resultado sobre infeco primria de corrente sangunea em todos os estabelecimentos de
sade com 10 (dez) ou mais leitos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (ANVISA 2009). Segundo o site da ANVISA, progressivamente, outros indicadores de infeces sero includos como
infeco do trato respiratrio, de stio cirrgico, do trato urinrio
e outros, sendo objetos de monitoramento nacional. Sobre este
tema, vale destacar a conscincia sobre a importncia de complementar os indicadores de resultado com avaliaes da adeso
ao processo de preveno das infeces. Este tema fortemente enfatizado em um trabalho do Center for Disease Control and
Preventione (KIBBEN ET AL, 2005) e a ANVISA tambm tem
publicado indicadores deste tipo, que sero melhor explicados
abaixo (ANVISA, 2009).
(4) Indicadores de boas prticas: Um enfoque alternativo
ou complementar, embora ainda pouco aplicado. a medio
baseada em aspectos da estrutura e do processo assistencial que
esto provados cientificamente que se relacionam com a segurana. Desta forma, se os indicadores acusam que estas estruturas
no esto presentes ou os processos no se realizam nos casos
apropriados, equivale a risco desnecessrio no servio de sade
(ANVISA, 2013; PORTARIA N529, 2013).

149

Esses indicadores so mais fceis de interpretar e comparar, seus problemas de validade so menores, proporcionalmente
ao nvel de evidncia que os sustentam. Adicionalmente, sua informao especialmente til porque informam de forma direta
os elementos da estrutura e processo que devem ser modificados
para melhorar a segurana. Por isso que eles foram selecionados
para ser foco do projeto ISEP.
A partir de agora, iremos nos debruar sobre a forma como
os indicadores de boas prticas foram construdos.
As Boas Prticas em Segurana do Paciente.
O ponto de partida para a elaborao dos indicadores e
documento base para dos projetos ISEP o Safe Practices for Better Health Care, elaborado pelo NQF em 2003 (NATIONAL
QUALITY FORUM, 2003) e atualizado em 2006, 2009 e 2010
(NATIONAL QUALITY FORUM, 2010). Neste documento,
um grupo de trabalho que contou com uma ampla participao
cientfica e institucional resumiu as prticas assistenciais com alta
prioridade de implementao, tendo em vista as evidncias da sua
efetividade para diminuir os incidentes de segurana do paciente,
assim como o seu potencial de generalizao.
Outra referncia chave que foi considerada tanto para o
NQF como para os projetos ISEP, foi a reviso sistemtica Making
Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for
Patient Safety Practices (AHRQ, 2013) (SHEKELLE ET AL, 2013).
PROJETOS ISEP-ESPANHA E ISEP-BRASIL
O Projeto ISEP Espanha foi realizado em 2005-2008 pela
Universidad de Murcia sob a direo cientfica do Dr. Pedro Saturno, com convnio e financiamento da Agencia de Calidad del
Sistema Nacional de Salud.
150

O Projeto ISEP Brasil foi realizado no Departamento de


Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sob a coordenao do Dr. Zenewton Gama, em parceria com a
Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pblica da Universidad de
Murcia (Espanha). Ocorreu no perodo de abril de 2012 a julho
de 2014, sendo financiado pela Fundao de Apoio Pesquisa do
Estado do Rio Grande do Norte (FAPERN) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico(CNPQ).

Etapas dos Projetos ISEP


Os projetos ISEP foram desenvolvidos em trs etapas cada
um, porm estas se diferem em cada pas, conforme figuras 1 e 2.
O projeto ISEP Brasil representou um desdobramento e aprofundamento do ISEP Espanha, por isso foi utilizado como base seu
produto de indicadores e as correspondentes ferramentas e estratgias de medio, porm foi desenvolvido em etapas diferentes.
As figuras a seguir representam de forma ilustrativa as fases
de cada projeto:

151

Figura 1 Representao das fases do projeto ISEP Espanha

152

153

Figura 2 Representao das fases do projeto ISEP Brasil

COMIT DE ESPECIALISTAS PARA DESENVOLVIMENTO DE INDICADORES


Na experincia espanhola, um grupo de trabalho multidisciplinar de 9 especialistas, representando os campos especficos
que abrangem a maioria das recomendaes (enfermeiros, farmcia hospitalar, UTI, cirurgia, gesto da qualidade), com experincia no manejo de indicadores, foram responsveis pela formulao de indicadores, pela discusso sobre a sua aptido para
o sistema de sade espanhol, e a convenincia de vrios mtodos
de medio.
O projeto brasileiro contou com um Grupo Tcnico de
especialistas composto por 25 profissionais da gesto e assistncia
sade. Todos foram distribudos de acordo com sua afinidade
temtica e experincia assistencial dentro das atividades do projeto. Em funo das caractersticas das recomendaes do NQF a
serem avaliadas, foram constitudos cinco subgrupos denominados: Gesto, Mdicos, Enfermeiros, Farmcia e Infeces.

Fase de Desenvolvimento dos Indicadores


A fase de construo de indicadores corresponde primeira fase do projeto espanhol. Nela, as recomendaes contidas no
documento Safe Practices for Better Health Care foram analisadas e agrupadas de acordo com as suas principais caractersticas,
tais como: (i) grupo principal a que se referem (identificado no
prprio documento: segurana, cultura, capacidade/recursos das
instituies, comunicao/informao, uso de medicamentos, situaes clnicas especficas), (ii) de referncia a fatores estruturais
ou de processo, e (iii) metodologia mais adequada para a medio
da implementao da Boa Prtica.
154

As prticas seguras propostas pelo NQF foram divididas


entre os participantes do grupo de trabalho de acordo com sua
rea profissional. Estes tinham a funo de construir os indicadores correspondentes, obedecendo aos seguintes princpios:

Os indicadores deviam traduzir as recomendaes do


NQF em elementos mensurveis do seu grau de implantao.

Precisam ser indicadores de estrutura e processo que


reflitam o que os hospitais necessitam desenvolver
para promover segurana de acordo com as recomendaes do NQF.

Ser embasadas em evidncia cientfica publicada, revisando e atualizando de acordo com o NQF.

Devem tentar ser parcimoniosos, limitando ao mximo possvel o nmero de indicadores por recomendao.

Levar em conta a factibilidade da sua medio.

Aps estas recomendaes, os membros da equipe elaboraram e apresentaram os seus indicadores para averiguao de conformidade e discusso (KANSAGARA, 2013). Em sucessivas discusses refinou-se a quantidade, o tipo e a forma de mensurao
dos indicadores. Em virtude, da variedade de demandas, estabeleceram-se as seguintes estratgias de mensurao dos indicadores:


Os indicadores medidos por meio de entrevista estruturada.


Os indicadores medidos pela auditoria (existncia e
do contedo de determinados documentos).
Os indicadores medidos por inspeo ou valorizao
de certos aspectos ou situaes prevalentes estruturais.
155

Os indicadores medidos pela observao.


Os indicadores medidos pela reviso de pronturios.
Os indicadores medidos pela reviso de documentos.

Para aqueles em que foi visto necessrio (inspeo, observao, indicadores compostos) foram desenvolvidas ferramentas
para a coleta de dados.
Por apresentar um contexto sanitrio diferente, o projeto
brasileiro procurou utilizar como referncia o produto de indicadores e as correspondentes estratgias de medio e instrumentos
para coleta de dados espanhis, adaptando-os transculturalmente
e desenvolvendo novos, de acordo com a realidade brasileira.
Anterior fase de desenvolvimento de indicadores, a
primeira etapa foi a de reviso e anlise crtica das recomendaes
internacionais de prticas em Segurana do Paciente. Esta teve
por objetivo principal aprofundar o conhecimento do grupo tcnico a respeito das recomendaes de segurana do paciente do
documento de consenso do NQF Safe Practices for Better Health
Care - 2010 Update (NATIONAL QUALITY FORUM, 2003).
De forma complementar, realizou-se uma anlise crtica das recomendaes internacionais em relao sua relevncia para o
contexto brasileiro. Ocorreu em um evento internacional (Brasil-Espanha) intitulado Ciclo de Estudos sobre Boas Prticas
para a Segurana do Paciente: Apresentao e anlise crtica das
recomendaes do National Quality Forum (NQF) na cidade de
Natal/RN - Brasil.
A construo dos indicadores do projeto ISEP-Brasil teve
duas fontes: (1) traduo dos indicadores do projeto ISEP-Espanha, que foi realizada por dois pesquisadores brasileiros profissionais de sade com proficincia em espanhol; e (2) desenvolvimento de indicadores novos a partir das recomendaes do
156

NQF 2010, que foi realizada pelo Grupo Tcnico do Projeto


ISEP-Brasil.
Os indicadores traduzidos foram analisados e adaptados
pelo comit tcnico ao contexto brasileiro, adaptaram-se tambm, os mtodos e estratgias de medio utilizados no ISEP Espanha, como tambm as ferramentas de coleta de dados.
Para a etapa de desenvolvimento, foram utilizados os mesmos princpios da metodologia da Espanha para construo de
indicadores, conforme citado acima. Objetivou abranger o maior
nmero de recomendaes do NQF, prioritariamente as que
no tinham sido contempladas no projeto espanhol e as recm
-inseridas no documento de 2010. Teve por objetivo criar pelo
menos um indicador de estrutura e outro de processo para cada
recomendao na reviso crtica da fase anterior, como tambm
estabelecer uma estratgia de medio e desenvolver uma ficha de
coleta de dados, caso necessrio.
Para todos os indicadores, foi preenchida uma ficha, baseada na verso da Espanha, com informaes como: ttulo do
indicador; medida; justificativa da importncia da sua utilizao
para medir a Segurana do Paciente; tipo de dado (estrutura ou
processo); fonte do dado (que se refere ao mtodo e a estratgia
de medio, seja questionrio aos profissionais de sade, documentos fornecidos pelo hospital, pronturio, observao direta
ou entrevista); numerador e denominador que descreve a frmula para clculo para os indicadores de processo; documentaes
de evidncias; e observaes com comentrios e esclarecimentos
relevantes.
A anlise da validade dos indicadores adaptados e desenvolvidos foi realizada por cada subgrupo do grupo tcnico e finalizada em consenso com a coordenao do projeto. Tomou por base
157

as recomendaes do NQF, reviso bibliogrfica sobre o tema e as


fichas dos indicadores traduzidos e propostos pelo grupo.
Tal anlise seguiu um conjunto de critrios que foram includos em um instrumento de avaliao padro que contemplava a validade de face (indicador claramente relevante?), validade
de contedo (indicador mede segurana do paciente?), validade de critrio (indicador avalia uma recomendao baseada em
evidncia do NQF?). Outros critrios avaliavam fatores relacionados com a confiabilidade (indicador com linguagem clara e
terminologia correta?) e viabilidade (indicador vivel no contexto
brasileiro?; indicador possvel de avaliar com a estratgia de medida indicada?). Para cada proposta de indicador, o grupo atribuiu
uma pontuao de 1 a 5 em tais critrios, em que 1 significa definitivamente no, 2, provavelmente no, 3 indiferente, 4,
provavelmente sim e 5, definitivamente sim. Aps votao individual e consenso, calculava-se a mediana para cada indicador.
Indicadores que no atingissem pontuao mxima passavam por
nova discusso e eram aprovados somente com pontuao mediana de 4 ou 5.
Com respeito validade de critrio, o grupo tcnico foi
orientado a incluir referncias bibliogrficas recentes que os embasassem enquanto Boa Prtica. Sistematicamente, foram consideradas as referncias do NQF 2010, da reviso sistemtica da
AHRQ, alm de eventuais buscas em bases de dados.

Estudos Piloto na Espanha e no Brasil


Esta etapa consistiu na pilotagem das ferramentas e estratgias de medio, avaliao da confiabilidade dos indicadores,
elaborar a sua verso final, e manual de recomendaes metodo158

lgicas sobre estratgias de medio para uso rotineiro na melhoria da gesto interna segurana do paciente.
Para avaliar os vrios aspectos de confiabilidade, viabilidade e utilidade dos indicadores, foi produzido um estudo piloto
nos hospitais do Servio Murciano Sade, Virgen de la Arrixaca,
Morales Meseguer e Reina Sofa, de maro a setembro de 2006.
O piloto foi realizado por dois revisores enfermeiros qualificados
que no participaram da elaborao de indicadores, para garantir
que os conceitos e termos que contm indicadores e instrues
de medio so entendidos corretamente para a sua aplicao na
prtica, bem como servir imparcialmente como base para clculos de confiabilidade (ndice de Kappa).
Dadas as diferenas entre os diferentes tipos de indicadores, quatro estudos foram conduzidos em paralelo, que podem ser
resumidas como se segue:
A primeira recomendao do documento e os primeiros
valores dos indicadores referem-se cultura de segurana do paciente, a qual passou a constituir um projeto separado. Utilizamos a pesquisa da AHRQ como ponto de partida, adaptando e
validando para o contexto espanhol. Os demais indicadores deste
grupo foram adicionados a esta pesquisa, mas so analisados separadamente como indicadores independentes.
Entre as 30 recomendaes, 20 indicadores so considerados componentes suscetveis a verificao por meio de auditoria, inspeo ou entrevista. Entre eles, destacam-se vrios
padres e protocolos relevantes para a segurana do paciente e
outros indicadores sobre a utilizao segura dos medicamentos.
As ferramentas desenvolvidas para testes contm indicao expressa dos lugares para visita e as pessoas, nesse caso, que seriam
entrevistadas.
159

No grupo de indicadores medidos pela reviso de pronturios mdicos, esto includas as atividades de preveno para
situaes clnicas especficas. Para alguns deles, por exemplo, a
preveno da infeco da ferida operatria, a preveno de escaras, desnutrio e outros, estabeleceu-se indicadores que foram
criteriosamente analisados e eventualmente adaptados.
Este grupo o mais complexo, uma vez que so oito pessoas diferentes o alvo da anlise. Mas tambm possibilita uma visibilidade imediata e de maior nvel de compreenso por parte da
equipe mdica, pois permite observaes diretas de aes clnicas,
cujo impacto no paciente bem conhecido e estudado.
Geralmente, para a avaliao destes indicadores de amostragem em LQAS (Lote de aceitao da amostra Qualidade)
usado para ARE-a 85%, um limiar de 55%, um erro de <5%
e <10%. A amostra necessria para estes casos de 17 casos
em que voc tem que encontrar um mnimo de 12 elogios para
aceitar o cumprimento da norma. Estvamos conscientes de que
a norma pode parecer baixa, mas de acordo com dados do piloto,
um objetivo ainda no alcanado. Esta metodologia utiliza dos
princpios da distribuio binomial para identificao e inferncia sobre aspectos problemticos a partir de amostras pequenas.
Para todos estes indicadores, bem como para aqueles
cujos dados so coletados por meio de reviso de documentos,
por exemplo, documentos radiogrficos, ou estruturados como a
conservao e armazenamento de medicamentos, o ndice Kappa
de confiabilidade da inspeo entre observadores foi calculado
com base em dados extrados de forma independente por dois
revisores que realizaram o trabalho de campo para o piloto.
Por fim, o ltimo estudo foi referente a observao das
etapas/atividades para lavar as mos e alguns aspectos relaciona160

dos com a preveno do uso de infeco do cateter venoso central


includo para medio por acompanhamento/observao.
Igualmente, no projeto ISEP-Brasil, os indicadores aprovados na anlise da validade foram submetidos a uma avaliao
emprica de sua viabilidade e confiabilidade em uma amostra de
trs hospitais. As instituies eram localizadas no municpio de
Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, geridos por instncias diferentes (Federal, Estadual e Privada). A instituio federal um
hospital geral sem pronto atendimento, de ensino e tem 250 leitos. O privado hospital geral com pronto atendimento, possui
acreditao nvel 1 da Instituto Qualisa de Gesto (IQG) e tem
87 leitos. O estadual hospital geral com pronto atendimento e
tem 325 leitos.
Os responsveis pela coleta de dados foram de caractersticas semelhantes ao do projeto espanhol e foram estabelecidos os
mesmos mtodos de medida para cada conjunto de indicadores
brasileiros.

PRINCIPAIS RESULTADOS ISEP


ISEP Espanha
Aps o processo de desenvolvimento e pilotagem dos indicadores para 25 das 30 recomendaes do documento proposto
pelo NQF. Foram excludas cinco recomendaes pelos seguintes
motivos:
No ser aplicado ao meio ambiente, por exemplo, os
mdicos de UTI com formao especfica, que obrigatrio no
nosso pas, e de informao sobre os riscos em comparao entre
os diferentes centros para selecionar.
161

Evidncia controversa e sujeita a muitas especificaes


que tornam muito difcil formular e medio dos indicadores.
A exemplo, prescries informatizados, as intervenes de beta
-bloqueadores em pacientes com risco cardaco e preveno de
aspirao broncopulmonar.
Portanto, so propostos 25 recomendaes dos 68 indicadores (69, se contarmos medio cultura de segurana), dos quais
39 so de estrutura, 29 de processo e 10 compostos.
A lista final, foi proposta mtodo de medio indicando
instrumentos de coleta de dados com suas instrues para o clculo de indicadores compostos, recomendaes metodolgicas
adicionais como servio de amostragem para insperso e outros,
a fim de realizar medio eficiente de indicadores, de acordo com
os quatro tipos de estudo (extrao de dados de pronturios,
observao e outros do que a histria mdica, infraestrutura de
auditoria e existncia de normas e protocolos e indicadores de
fontes para ser medida por dados de pesquisa); folhas e indicadores individualizados desenvolvidos para cada recomendao esto
presentes na publicao Construo e validao de indicadores
de boas prticas sobre a segurana do paciente, de 2008.(SATURNO, 2008).
ISEP Brasil
A fase de traduo dos indicadores ISEP-Espanha gerou
69 indicadores, sendo 33 indicadores de estrutura e 36 de processo, os quais abrangiam 25 das 34 boas prticas do NQF mais
recente (2010). Deste total, aps anlise baseada em critrios, o
Grupo Tcnico do Projeto ISEP-Brasil adaptou transculturalmente e aprovou 57 indicadores, rejeitando 12 daqueles utilizados na Espanha.
162

Na fase de desenvolvimento de novos indicadores, foram


priorizadas as 16 prticas at ento sem indicadores. O resultado desta fase foi 26 indicadores novos (14 de estrutura e 12 de
processo). O conjunto de indicadores traduzidos e desenvolvidos
localmente que foi aprovado para entrada no estudo piloto foi
83, sendo 41 de estrutura e 42 de processo.
Aps a fase de estudo piloto, 75 dos 83 indicadores aprovados anteriormente foram finalmente validados e aprovados para
o contexto dos hospitais brasileiros. Quanto ao tipo de dado, 39
indicadores so de estrutura e 36 de processo.
As Boas Prticas que no incluram indicadores foram: Boa
Prtica 10 - Pessoal que presta cuidados diretos; Boa Prtica 31
- Doao de rgos; e Boa Prtica 32 - Controle da Glicemia.
No houve consenso para a elaborao de indicadores relativos
s prticas 10 e 31, mas os da prtica 32 foram excludos aps
novas evidncias que mostraram potenciais efeitos negativos do
controle intensivo da glicose, que no ajuda a prevenir morte e
infeces e que ainda h a possibilidade de aumento do risco de
dano (hipoglicemia) devido ao controle inadequado da glicemia
(Kansagara, 2013).
Alguns indicadores no foram possveis de avaliar, porm
so altamente recomendados, dentre estes, o indicador que mede
a adeso ao bundle de barreiras mximas durante a insero de
CVC altamente indicado, porm difcil de medir por ser necessria, na maioria dos hospitais, uma coleta de dados prospectiva
para captar os momentos de insero de CVC nas distintas reas
do hospital.
A descrio detalhada de todas as fases e indicadores do
Projeto ISEP-Brasil est disponvel no Relatrio Tcnico: Indicadores de Boas Prticas de Segurana do Paciente - Projeto
163

ISEP- Brasil - Desenvolvimento e validao para contexto dos


hospitais brasileiros(GAMA ET AL, 2014). Nele esto contidas
as fichas de cada indicador que detalha, como tambm prope
recomendaes metodolgicas com orientaes para a utilizao
dos indicadores na avaliao dos hospitais, sendo ela externa ou
uma autoavaliao.
Um detalhamento do estudo piloto contendo o resultado
comparativo dos hospitais, quanto ao cumprimento ou descumprimento do indicador, como tambm os resultados dos ndices
de Kappa, que validam os indicadores quanto confiabilidade,
encontra-se no Relatrio Tcnico: Indicadores de boas prticas de
Segurana do Paciente (Projeto ISEP-Brasil): Anlise de situao
em contexto hospitalar brasileiro (GAMA, 2014).
A tabela1 apresenta um resumo dos resultados aps a concluso dos projetos:
TOTAL DE
RECOMENDAES
CONTEMPLADAS

TOTAL DE
INDICADORES

TOTAL POR
TIPO DE DADO

25/30

68

39 Estrutura
29 Processo
10 Compostos

31/34

75

39 Estrutura
36 Processo

164

TOTAL POR
FONTE DE
DADOS
40 Auditoria,
Insperso ou
Entrevista
2 Outros
Documentos
3 Observao
12 Histrias clnicas
11 Enquetes
40 Auditoria ou
Entrevista
2 Outros
Documentos
7Observao
16 Histrias clnicas
10 Enquetes

ESTUDO DA SITUAO EM UM REPRESENTANTE DA


AMOSTRA DOS HOSPITAIS DO SISTEMA NACIONAL
DE SADE
Estes achados so da ltima fase da verso espanhola do
projeto que teve incio em setembro de 2006, foi um estudo descritivo do nvel de cumprimento dos indicadores em hospitais do
sistema nacional de sade. A amostra de hospitais usados foram
de 24 hospitais, com um grupo de nove profissionais avaliadores.
Os indicadores medidos pela reviso dos pronturios, para
tirar concluses a nvel nacional, a estimativa feito adicionando
as amostras aleatrias obtidas a partir de vrios hospitais, o que
representa cerca de 2.500 pronturios. Da amostra resultante,
podemos garantir uma preciso de +/- 0,05 ou superior, ou seja,
um intervalo de confiana menor. Foram classificadas, em toda
a Espanha, os hospitais como particularmente problemtico ou
no candidato metodologia LQAS para um padro de desempenho para cada indicador, a qual queramos em torno de 85%
como considerado no problemtico, um limiar de 55%, erro
alfa de 0,05 e um poder de 0,9.
A anlise de situao de uma amostral nacional foi realizada apenas na iniciativa espanhola, cujos resultados do estudo
so apresentados em publicao complementar.22 A situao geral
pode revelar o nvel de implementao das recomendaes como
um todo. A grande maioria dos hopsitais (69,6%) mostravam-se
com deficincias importantes, e apenas cerca de 10% apresentavam conformidade aceitvel. No h grandes diferenas entre
os trs grupos de hospitais, a situao das recomendaes para
implementao correta ligeiramente inferior em hospitais de
pequeno porte, e do nvel geral de inadimplncia ligeiramente
mais elevados no grupo de hospitais de mdio porte (MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL, 2009)
165

Nos hospitais que querem obter estimativas de cumprimento, e no apenas a sua classificao como problemtico ou aceitvel
(dependendo do cumprimento padro escolhido), teria que aumentar a amostra de pelo menos 100 casos por populao-alvo.
Uma vez que os resultados dos indicadores apontam aspectos dos processos de valor sobre o qual deve intervir para melhorar a segurana, desejvel que o estudo no meramente
descritiva, mas a continuao de uma interveno em hospitais
que tenham sido avaliados.

QUAIS AS PRINCIPAIS CONTRIBUIES?


Medindo indicadores construdos e relatrios validados de
a situao em que os hospitais so inseridos cu em relao ao grau
de implementao das recomendaes de melhores prticas para
a segurana do paciente proposto pela QNQ, e pode servir de
base para a priorizao de estratgias melhoria e depois verificar o
sucesso das intervenes a serem implementadas.
A execuo desse projeto em ambos os pases foi de extrema importncia para o desenvolvimento e validao dos indicadores, que contriburam para a gesto da segurana nos hospitais
espanhis e brasileiros, e para a incorporao das polticas de
sade com o monitoramento e antecipao dos eventos adversos
para a melhoria da segurana.
O projeto tambm validou os indicadores para a utilizao
como instrumento de medida de segurana. Para cada recomendao baseada em evidncia, construram-se indicadores de estrutura e processo. Estes dois tipos de dados em conjunto forneceram uma viso mais completa do nvel de implantao de boas
prticas, pois a estrutura adequada facilita o processo assistencial.
166

O cumprimento dos protocolos, polticas e utilizao correta da estrutura, especificamente por meio de processos baseados
em evidncia cientfica, foi essencial para a melhoria da qualidade
da assistncia.

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Captulo 8: Seguridad del paciente y Enfermera:


experiencia del Hospital Universitario Morales de
Meseguer-Murcia/Espaa.
Jess Leal Llopis

Introduccin
La ley General de Sanidad (Ley 14/86, de 25 de Abril,
General de Sanidad, 1986) y la ley de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud (Ley 16/2003, de 28 de mayo, Cohesin
y Calidad del Sistema Nacional de Salud) recogen como una de
las caractersticas fundamentales del Sistema Espaol de Salud,
la prestacin de una atencin integral de la salud procurando
altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados.
igualmente, la Unin Europea recomienda a todos los estados
miembros el desarrollo y puesta en marcha de sistemas de mejora
de la calidad en los servicios de salud que recoge, entre otros aspectos, que los sistemas de calidad debern ser objeto de control
pblico bajo la forma de una evaluacin objetiva realizada por
organismos independientes.
La seguridad clnica es uno de los principales componentes
de la calidad asistencial. La complejidad creciente de los sistemas
sanitarios y por ende de la prctica clnica ha pasado de abordajes
simples, poco efectivos y relativamente seguros a un panorama
actual donde la asistencia es muy complicada, efectiva pero potencialmente peligrosa.
La preocupacin por la seguridad del paciente en los servicios sanitarios no es un tema nuevo, ya que los primeros estudios
170

datan de 1950, pero desde que en 1999 se public el libro to


err is Human: building a safer health system (COMMITTEE
ON QUALITY OF HEALTH CARE IN AMERICA, INSTITUTE OF MEDICINE, 2000), el problema ha adquirido una
dimensin mundial y se ha incorporado a las agendas polticas y
al debate pblico.
La propia Organizacin Mundial de la Salud (ALIANZA
MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, 2004)
se plantea, a partir de 2004, una gran alianza Mundial para la
seguridad del paciente en los sistemas sanitarios. El programa de
la alianza incluye una serie de medidas consideradas clave para
reducir el nmero de enfermedades, traumatismos y defunciones
que sufren los pacientes al recibir atencin sanitaria. Su objetivo
puede resumirse en el lema ante todo, no hacer dao.
As mismo, el consejo de Europa establece en 2005 la Declaracin de Varsovia sobre la Seguridad de los Pacientes. La seguridad de los pacientes como un reto europeo. En ella se aconseja
a los pases que acepten el reto de abordar el problema de la seguridad de los pacientes a escala nacional mediante: a) el desarrollo
de una cultura de la seguridad del paciente con un enfoque sistmico y sistemtico; b) el establecimiento de sistemas de informacin que apoyen el aprendizaje y la toma de decisiones, y c)
la implicacin de los pacientes y de los ciudadanos en el proceso.
En el mbito espaol se llev a cabo en 2005 el Estudio
Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalizacin
(ENEAS) (Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados
a la hospitalizacin. ENEAS 2005, 2006) con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo. Los resultados de dicho estudio
establecieron que la incidencia de pacientes con efectos adversos
(EA) relacionados con la asistencia sanitaria en hospitales espaoles fue del 8.4%.
171

Es de destacar que segn el informe ENEAS, el 37.4% de


los EA estaban relacionados con la medicacin, las infecciones
nosocomiales de todos los tipos representaban el 25.3% del total
y el 25% estaban relacionadas con problemas tcnicos durante
los procedimientos que se le realizan a los pacientes. Adems un
31.4% de los EA identificados, tuvieron como consecuencia un
incremento de las estancias. De los 1063 pacientes que desarrollaron un EA, el 66.3% precis procedimientos adicionales y
un 69.9% tratamientos adicionales Por ltimo, el 42,8% de los
EA se consideraron como evitables.
Otros estudios recientemente publicados en Espaa (IGNACIO, 2007) (SOLDEVILLA, TORRA, VERDU, MARTNEZ, & LPEZ, 2006) establecen que la tasa de pacientes que
desarrollan lesiones por presin en hospitales oscila entre 8-16%
y que entre un 12-49% de los pacientes quirrgicos manifiestan
dolor durante su hospitalizacin. Los errores en la administracin
de medicamentos fluctan entre el 8 y el 10% en los centros estudiados. Por ltimo, si recabamos los datos sobre pacientes que
desarrollan flebitis postcateterizacin obtenemos cifras comprendidas entre el 6 y el 12%.
Del anlisis anterior se pueden extraer diversas conclusiones. La primera, es que estamos ante un problema importante,
de gran calado y que requiere un gran esfuerzo para identificar
qu abordajes son los ms seguros, aplicarlos cuando verdaderamente se precisen, de manera correcta y sin errores. La segunda
gran conclusin es que aunque la reduccin de efectos adversos
requiere un abordaje organizacional y multidisciplinar, los profesionales de enfermera, dados los tipos de EA evitables (errores
en la medicacin, lesiones por presin, flebitis, falta de informacin del paciente, infecciones nosocomiales, etc.), desempean
un papel importante en los resultados de salud que se obtienen
172

de la asistencia sanitaria y por tanto estn muy implicados en la


seguridad del paciente.

Enfermera y Seguridad del Paciente


El citado informe ENEAS atribuye un 7,63% de los EA
a causas relacionadas con los cuidados. El estudio de los factores
asociados a estos EA son una informacin til para orientar las
estrategias dirigidas a mejorar los cuidados en los pacientes e implantar las adecuadas prcticas seguras.
Como consecuencia de la financiacin descentralizada a las
Comunidades Autnomas en Espaa en el marco de la Estrategia
de Seguridad de Pacientes (ESTRATEGIA EN SEGURIDAD
DEL PACIENTE, 2005) entre los aos de 2005 a 2011, se ha
fomentado la puesta en marcha de diferentes proyectos y buenas
prcticas de cuidados de enfermera que han permitido mejorar
los aspectos relacionados con la prevencin y el tratamiento de las
lceras por presin, la identificacin inequvoca de pacientes, la
mejora de la prevencin de las cadas accidentales, la prevencin
de la infeccin con las estrategias de higiene de manos, la disminucin de la bacteriemia asociada a catter o de la neumona asociada a ventilacin mecnica, o el uso seguro del medicamento.
No obstante, la implantacin de las prcticas seguras en
cuidados ha sido incompleta y muy desigual en el mbito nacional. Las principales causas posibles son: a)La escasa existencia de
planes de cuidados de enfermera; la carencia y/o la variabilidad
de las aplicaciones informticas de cuidados de enfermera y la
escasez de sistemas de informacin especficos para poder evaluar
automticamente los criterios de seguridad lo que implica realizar
estudios trasversales en formato papel, con el consecuente consu173

mo de tiempo de los profesionales; b) Falta de retroalimentacin


a los profesionales, con el consecuente rechazo de estos a lo que
consideran una imposicin de la direccin; y c) La falta de priorizacin de la seguridad sobre otras funciones u otras dimensiones de la calidad por parte de los equipos directivos.
El estudio de referencia en Seguridad del Paciente de los
cuidados es el proyecto SENECA (Estndares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS.
Proyecto SENECA: informe tcnico 2008, 2009), financiado
por el Ministerio de Sanidad y Poltica Social, a partir del cual
se propusieron diversos estndares de calidad de cuidados para
los hospitales del SNS. Sin embargo, no se desarrollaron los mecanismos necesarios para el despliegue de los estndares y por lo
tanto existen bastantes organizaciones sanitarias de nuestro entorno que no han adoptado las prcticas que se proponan (La
seguridad en los cuidados del paciente hospitalizado. Proyecto
SENECA, 2010).
Igualmente, se han publicado estudios que ponen de manifiesto la relacin entre la atencin prestada por los profesionales de enfermera y la seguridad del paciente (NEEDLEMAN,
BUERHAUS, MATTKE, STEWART, & ZELEVINSKY, 2002).
Estudios llevados a cabo en Estados Unidos (AIKEN, CLARKE,
SLOANE, SOCHALSKI, & SILBER, 2002) y Canad (ESTABROOKS CA, 2005) sugieren que una provisin adecuada de
personal de enfermera y un apoyo organizacional a las enfermeros/as son clave para mejorar la calidad del cuidado del paciente.
Entre los resultados ms relevantes de estos estudios encontramos
que en los hospitales con altos ratios paciente/enfermera/o, los
pacientes quirrgicos presentaron tasas ms altas de mortalidad
ajustada por riesgo mensual, y mayores tasas de mortalidad por
complicaciones y que contar con profesionales mejor formados
174

produce mejores resultados en los pacientes, incluido un menor


riesgo ajustado de muerte. Sera importante lograr reducir los errores y los resultados negativos en salud mediante la inversin
en recursos por parte de los hospitales para mejorar el entorno
laboral, especialmente en la enfermera y en la gestin de servicios
de enfermera16.

Plan de Accin para la Seguridad del Paciente de la Regin


de Murcia
Los organismos responsables en materia de Sanidad de la
Regin Murcia decidieron el 2012 elaborar el II Plan Regional de
Seguridad del Paciente (PLAN DE ACCIN PARA LA MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DE LA REGIN
DE MURCIA, 2012), con la finalidad de dar respuesta y ordenar
las actuaciones en esta materia que deban de llevarse a cabo en
los prximos 5 aos.
El presente Plan es aplicable a todas las reas de Salud de
la Regin de Murcia, cuya poblacin de referencia asciende a
1.446.520 habitantes; para lo que cuenta con 10 hospitales con
un total de 2.921 camas, 81 centros de salud, 189 consultorios,
27 Servicios de Urgencias de Atencin Primaria (SUAP), 14 bases del 061 y 12 Puntos de Atencin Continua (PAC), 14 centros
de salud mental, y 15 unidades de cuidados paliativos. Los recursos humanos estn formados por 19.648 profesionales.
Desde 2006, la Comunidad Autnoma de la Regin de
Murcia, a travs del Programa de Seguridad del Paciente, ha aglutinado multitud de actuaciones destinadas a mejorar la seguridad
y reducir los eventos adversos de la atencin sanitaria. La elaboracin de un Plan de Accin para la Mejora de la Seguridad del
175

Paciente, para el periodo de tiempo comprendido entre 2012 y


2016, es un compromiso de futuro que pretende proyectar unas
lneas de actuacin que converjan todas ellas en una atencin ms
segura y de calidad.
Las Lneas Estratgicas de este Plan de Accin para la Mejora de la Seguridad del Paciente en la Regin de Murcia son las
siguientes:






Promover la cultura de seguridad en el Servicio Murciano de Salud (SMS).


Potenciar la evaluacin continua de la seguridad de
nuestros centros y servicios.
Mejorar la seguridad del paciente.
Fomentar la participacin ciudadana.
Realizar investigacin sobre seguridad del paciente en
nuestra Comunidad Autnoma.
Lnea de Seguridad del Paciente de Salud Mental.
Orientar toda la estructura y organizacin del SMS
hacia la seguridad del paciente.

Cada una de estas lneas estratgicas est siendo desarrollada con sus consiguientes acciones y medidas en todos los hospitales del SMS.

Programa de Seguridad de Paciente en el Hospital Morales


Meseguer
El Hospital General Universitario Jos M Morales Meseguer es una organizacin perteneciente al Servicio Murciano de
Salud que es el centro sanitario de referencia para toda la poblacin del rea de Salud VI de la Comunidad Autnoma de Murcia.
La poblacin atendida est en torno a las 250.00 personas.
176

Nuestro centro sanitario cuenta con unas 400 camas hospitalarias, con 18 camas de cuidados intensivos y unas 30 consultas externas. El personal que trabaja son unas 2000 personas,
entre mdicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios y no
sanitarios.
Desde el ao 2006 nuestra organizacin sanitaria lleva trabajando de forma intensa y estructurada en mejorar la Seguridad
de los Pacientes y usuarios.
En el contexto de Enfermera, histricamente se evaluaban
algunos indicadores de calidad relacionados con la Seguridad del
Paciente, pero no fue hasta de la creacin a nivel regional del
Grupo Regional para la Evaluacin y Mejora de la Calidad de
los Cuidados de Enfermera (GREMCCE) cuando se definieron
y estructuraron una batera de indicadores relacionados directamente con los cuidados de enfermera y la Seguridad del Paciente.
Paralelamente, se han ido estableciendo algunos otros
proyectos que han sido de inters para la organizacin o que estaban enmarcados en lneas estratgicas procedentes del Ministerio
de Sanidad o del Servicio Murciano de Salud.
Las principales lneas estratgicas que conforman nuestro
plan para la mejora de la Seguridad del Paciente son las siguientes:
Mejora de la Cultura de Seguridad del Paciente
Monitorizacin de indicadores asistenciales
Gestin de Riesgos Sanitarios
Implantacin de Prcticas Seguras

177

Mejora de la Cultura de Seguridad del Paciente


Formacin
El hospital realiza todos los aos actividades formativas relacionadas con la Seguridad del Paciente. Suelen desarrollarse talleres formativos sobre aspectos especficos (Ulceras por Presin,
Notificacin de incidentes,..) y otras acciones ms genricas
enfocadas primordialmente a mejorar la cultura de seguridad de
los profesionales sanitarios.
As mismo, se desarrolla trimestralmente una sesin formativa extraordinaria y multidisciplinar donde se abordan temas
globales, como Hemovigilancia, Infeccin Nosocomial, Seguridad del Medicamento,
Sesiones clnicas
La mayora de los servicios y unidades clnicas llevan a
cabo sesiones clnicas en las que se comparten y analizan aspectos
de Seguridad del Paciente que son de su rea o especialidad
Unidad Funcional para la Seguridad del Paciente (UFSP)
En el ao 2006, a raz del primer plan regional de Seguridad del Paciente, se puso en marcha la Unidad Funcional de
Seguridad del Paciente.
Dicha unidad est integrada por profesionales interdisciplinares, cuya misin es el estudio y anlisis de los eventos adversos producidos al igual que proponen acciones de mejora para la
Seguridad del Paciente a la Direccin del hospital.
Se rene al menos 6 veces al ao de manera ordinaria y las
necesarias en convocatoria extraordinaria.
Evaluacin de Cultura de Seguridad del Paciente
En nuestro centro se han realizado diversas evaluaciones de
la Cultura de Seguridad del Paciente que tienen los profesionales.
178

Recientemente se ha analizado dicha caracterstica en las


Enfermeras de las Unidades de Hospitalizacin.
Se realizo un estudio transversal descriptivo en profesionales de enfermera del Hospital General Universitario Morales
Meseguer, mediante la versin espaola del cuestionario Hospital
Survey on Patient Safety Culture (AHRQ) (SORRA & NIEVA,
2004), durante los meses de Febrero-Marzo de 2013.
Se ha evaluado a 99 Enfermeras de las unidades de hospitalizacin, lo que representa el 46,04% de todas las Enfermeras
de esa rea.
La percepcin global de seguridad del paciente fue
7.360,57 puntos (escala, 0-10). El 90.3% de los sujetos valoracin la percepcin de seguridad del paciente por encima de 5.
Entre las diferentes dimensiones que se valoran, el trabajo
en equipo en la unidad/servicio para la SP fue el aspecto mejor
puntuado como positivo (76.35%), considerndose esta como
una fortaleza. La dotacin de personal fue la dimensin ms
valorada como un aspecto negativo (62,86%), considerndose
esta como una oportunidad de mejora. No hemos encontrado
diferencias entre el tipo de unidad de hospitalizacin (medica/
quirrgica), aos de experiencia profesional, aos trabajados en
el hospital y aos trabajados en la unidad actual.
Las principales conclusiones del estudio son que la percepcin global de seguridad del paciente por parte de la Enfermeras
de las unidades de hospitalizacin es elevada y que se han identificado como fortaleza el trabajo en equipo en la unidad/servicio y
como oportunidad de mejora la dotacin de personal.

179

Monitorizacin de indicadores asistenciales

Prevencin de Ulceras por Presin (UPP)


Para la monitorizacin de los cuidados relacionados con las
UPP utilizamos 5 indicadores:

Valoracin de riesgo de UPP (PUPP-1: n


pacientes con valoracin de riesgo de padecer UPP en las primeras 24 h / n enfermos
ingresados evaluados x 100). Se aplicar a
pacientes ingresados ms de 24 h en Unidades de Hospitalizacin mdico-quirrgica
convencional y corta estancia, se realizan 3
cortes transversales al ao. En nuestro centro sanitario evaluamos a todos los pacientes ingresados el da del corte y que cumplen criterios de inclusin.

Pacientes que desarrollan UPP durante su


ingreso (PUPP-2: N total pacientes que
presentan UPP desarrollada durante su ingreso /N total pacientes evaluados ingresados ms de dos das x 100). Se aplicar a pacientes ingresados ms de 48 h en Unidades
de Hospitalizacin mdico-quirrgica convencional y corta estancia, se realizan 3 cortes transversales al ao. En nuestro centro
sanitario evaluamos a todos los pacientes
ingresados el da del corte y que cumplen
criterios de inclusin.

Cuidados a pacientes en riesgo de desarrollar UPP (PUPP-3: N pacientes de riesgo alto de UPP con cuidados adecuados en
las ltimas 24 horas/ N total pacientes de
riesgo alto de UPP x 100). Este indicador
consta a su vez de 3 sub-indicadores: Deben

180

quedar registrados la realizacin de cambios


posturales cada 2 horas, Constar la instauracin de superficies de reduccin/ alivio
de la presin y Registro de aplicacin de
cidos grasos hiperoxigenados. Se aplicar a
pacientes ingresados en Unidades de Hospitalizacin mdico-quirrgica convencional y corta estancia que han sido valorados
como riesgo alto de UPP, se realizan 3 cortes transversales al ao. En nuestro centro
sanitario evaluamos a todos los pacientes
ingresados el da del corte y que cumplen
criterios de inclusin.

Prevalencia de UPP en Unidades de Hospitalizacin (PUPP-4: n pacientes con UPP /


n pacientes ingresados evaluados en el momento en que se realiza el estudio x 100). Se
evalan los pacientes que presentan UPP en
da de la evaluacin. Se realizan al menos 3
cortes transversales al ao.

Prevalencia de UPP en Unidades de Cuidados Intensivos (PUPP-5: n pacientes ingresados en UCI con UPP / n enfermos en
UCI ingresados evaluados en el momento
del estudio x 100). Se evalan los pacientes
que presentan UPP en da de la evaluacin.
Se realizan al menos 3 cortes transversales
al ao.

181

100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
00

2006
2006

2007
2007

2008
2008

Valoracinriesgo
riesgo
Valoracin

2009
2009

IncidenciaUPP
UPP
Incidencia

2010
2010

2011
2011

CEPrevencin
Prevencin
CE

2012
2012
Prevalencia
Prevalencia

Figura 1: Evolucin de los Indicadores de Prevencin de Ulceras por Presin

Prevencin de Cadas
Para el seguimiento de las cadas en los pacientes hospitalizados utilizamos los siguientes indicadores:

Valoracin del Riesgo de Cadas (PC-1: N


pacientes con valoracin de riesgo cadas
en las primeras 24 h / N enfermos evaluados ingresados ms de 24 horas x 100. Se
aplicar a pacientes ingresados ms de 24
h en Unidades de Hospitalizacin mdicoquirrgica convencional y corta estancia,
se realizan 3 cortes transversales al ao. En
nuestro centro sanitario evaluamos a todos
los pacientes ingresados el da del corte y
que cumplen criterios de inclusin.

Cuidados a pacientes con riesgo de cadas


(PC-3: N pacientes de riesgo alto de cadas con cuidados adecuados / N total pacientes valorados de riesgo alto x 100). Se
aplicar a pacientes ingresados en Unida-

182

des de Hospitalizacin mdico-quirrgica


convencional y corta estancia que han sido
valorados como riesgo alto de Cadas y se
realizan 3 cortes transversales al ao. En
nuestro centro sanitario evaluamos a todos
los pacientes ingresados el da del corte y
que cumplen criterios de inclusin.

Tasa de Cadas en pacientes hospitalizados


(PC-4: N cadas en pacientes hospitalizados/N altas de hospitalizacin en el periodo estudiado).

100
100
80
80
60
60
40
40

20
20
00

2006
2006

2007
2007

Valoracinriesgo
riesgo
Valoracin

2008
2008

2009
2009

2010
2010

Prevencincadas
cadas
Prevencin

2011
2011

2012
2012

CEPacientes
PacientesRiesgo
Riesgo
CE

Figura 2: Evolucin de los Indicadores de Prevencin de Cadas

Identificacin de Pacientes
En nuestro centro sanitario todos los pacientes llevan una
pulsera/brazalete identificativo con sus datos personales y nmero de registro hospitalario. De forma sistemtica, al menos 3 veces al ao evaluamos la presencia o ausencia de dicha pulsera en
todos los pacientes hospitalizados y que estn en el Servicio de
urgencias.

183

Flebitis y extravasaciones
En los pacientes portadores de catter venoso perifrico
evaluamos la presencia de flebitis o extravasaciones asociadas a
dicha cnula.

Pacientes con Flebitis (PCV-3: N pacientes con flebitis / N de pacientes evaluados x100)
Pacientes con Extravasaciones (PCV-4: N pacientes
con extravasacin / N de pacientes evaluados x 100).

Cribado de Riesgo Nutricional


En los ltimos aos hemos incorporado un nuevo indicador con el objetivo de detectar precozmente el Riesgo Nutricional de los pacientes que son hospitalizados.

Evaluacin del Riesgo Nutricional (PRN-1: N de pacientes ingresados en el Servicio de Ciruga General
para un procedimiento quirrgico con valoracin de
riesgo nutricional (escala valoracin NRS 2002), en las
primeras 24 horas de su ingreso / Total pacientes ingresados en el Servicio de Ciruga General para un procedimiento quirrgico en el periodo de estudio x 100)

Evaluacin del Dolor Post-Quirrgico


La valoracin temprana del dolo en pacientes intervenidos
quirrgicamente se realiza con el siguiente indicador.

Valoracin del Dolor en pacientes quirrgicos (PVD1: N de pacientes sometidos a intervencin quirrgica con ingreso, con evaluacin del dolor mediante
escala EVA en las primeras 24 horas tras ciruga y segn periodicidad indicada en protocolo de valoracin
del dolor del Centro / Total pacientes postquirrgicos
evaluados x 100)
184

Cumplimentacin de protocolos
La monitorizacin de algunos protocolos se realiza varias
veces al ao y de forma estructurada, los indicadores utilizados
son los siguientes:

Protocolo de Acogida al ingreso (PAI-1: N de pacientes ingresados ms de 24 h. con realizacin correcta del Plan de Acogida /N de pacientes ingresados
ms de 24 h evaluados x 100).

Valoracin de Enfermera al Ingreso del Paciente


(PVI-1: (n de pacientes con valoracin realizada
correctamente en las 1as 24 horas tras ingreso/ n de
pacientes evaluados x 100).

Cuidados de paciente portador de Sonda Vesical


(PSV-1: N de pacientes con cuidados adecuados a
protocolo de Sondaje Vesical/ N total de pacientes
con Sondaje Vesical x 100).

Cuidados al paciente portador de catter venoso central (PCV-1: N pacientes portadores de catter venoso central con cuidados adecuados a protocolo/ N
total pacientes portadores de catter venoso central
valorados x 100).

Cuidados al paciente portador de catter venoso perifrico (PCV-2: N pacientes portadores de catter
venoso perifrico con cuidados adecuados a protocolo/ N total pacientes portadores de catter venoso
central valorados x 100).

185

100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
00

2006
2006

2007
2007

2008
2008

2009
2009

2010
2010

2011
2011

2012
2012

CumplimentacinCE
CEsonda
sondavesical
vesical
Cumplimentacin

Figura 3: Evolucin del Cumplimiento del Protocolo de Cuidados al paciente portador de


Sonda Vesical.

100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
00

2006
2006

2007
2007

2008
2008

2009
2009

CECVC
CVC
CE

2010
2010

2011
2011

2012
2012

CECVP
CVP
CE

Figura 4: Evolucin del Cumplimiento del Protocolo de Cuidados al paciente portador de


Catter Venoso Central (CECVC) y Catter Venos Perifrico (CECVP).

Carro de Parada Cardiorrespiratoria


En todas las unidades de hospitalizacin existen unos dispositivos para la atencin urgente a la Parada Cardiorrespiratoria
de algn paciente. Es necesario evaluar el correcto estado del material y su adecuada colocacin. Para ello, existe un protocolo de
obligado cumplimiento y que se evala en base a los siguientes
criterios de calidad.
186

CRITERIOS DE CALIDAD. CARRO DE PARADA


CARDIORRESPIRATORIA
Criterio 1: Ambu con mascarilla en bandeja superior.
Criterio 2: Tabla de parada
Criterio 3: Cnulas de Mayo (1 por numero 2-6)
Criterio 4: Fiadores de Intubacin (2)
Criterio 5:Tubos endotraqueales (n 7.5: 2; n 8: 2; n 8,5: 2)
Criterio 6: Maletin con palas de laringo y si funcionan todas
Criterio 7: Aspirador de secreciones con sondas
Criterio 8: Existe registro de control del material que hay en carro
Criterio 9: Rvision del Carro de P. en los ltimos 10 das
Criterio 10: Hay registro de la realizacin del test del desfibrilador
Criterio 11: Esta en el carro las instrucciones del manejo del desfibrilador
Criterio 12: Correcta ubicacin del Carro de Parada

Figura 5: Criterios de Calidad de Mantenimiento del Carro de Parada Cardiorrespiratoria

Figura 6: Incumplimiento de los Criterios de Calidad de los Carros


de Parada (Evaluacin Mayo-2014)
Higiene de manos
Se considera que una higiene de manos apropiada, es uno
de los mtodos ms simples y eficaces para disminuir las infecciones asociadas a la atencin sanitaria. Esta campaa est destinada
a mejorar las prcticas de higiene de las manos del personal sani187

tario. Su objetivo es concienciar acerca de la necesidad de que el


personal sanitario mejore y mantenga las prcticas de higiene de
las manos en el momento oportuno y de la forma apropiada con
el fin de contribuir a reducir la propagacin de infecciones potencialmente letales en los establecimientos de atencin sanitaria.
Actualmente evaluamos la utilizacin de Soluciones de base alcohlica como sustitutivo del lavado de manos y vamos a comenzar a realizar estudios observacionales sobre la cumplimentacin
del lavado de manos por parte del personal sanitario.
Listado de Verificacin de la Seguridad Quirrgica
Desde el ao 2011 se ha implantado en nuestros quirfanos el Listado de Verificacin de la Seguridad Quirrgica promovido por la OMS (Manual de aplicacin de la lista OMS de
verificacin de la seguridad de la ciruga 2009: la ciruga segura
salva vidas, 2009). Se realizan evaluaciones para conocer la adherencia a dicho proyecto y la cumplimentacin del listado durante
las intervenciones quirrgicas.
Proyecto Bacteriemia Zero
El proyecto Bacteriemia Zero, consiste en la implementacin de la intervencin diseada por investigadores de la Universidad Johns Hopkins Safety Research Group dirigidos por el
Dr. Peter Pronovost, en colaboracin con Michigan Health and
Hospital Association Keystone Center, que desarrollaron una intervencin que ha conseguido eliminar casi en su totalidad las
Bacteriemias Relacionadas con Catter en 130 Unidades de Cuidados Intensivos durante los ltimos 4 aos (Pronovost, 2006).
En nuestro centro ha tenido generado unos magnficos resultados
disminuyendo la densidad de incidencia de manera significativa.

188

14
12
10
8
DI

6
4
2
0
2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Figura 7: Evolucin de la Densidad de Incidencia (DI) de Bacteriemia relacionada con Catter Central

Proyecto Neumona Zero


Utilizando la estructura creada con el Proyecto Bacteriemia Zero se puso en marcha este proyecto que consiste en aplicar
un conjunto de recomendaciones para prevenir las NVM y reforzar el seguimiento del paquete de medidas de seguridad integral
en las UCI espaolas.
40
35
30
25
DI 20
15
10
5
0
2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Figura 8: Evolucin de la Densidad de Incidencia de Neumona asociada a Ventilacin Mecnica

189

Gestin de Riesgos Sanitarios


Sistema de Notificacin y Aprendizaje para la Seguridad
del Paciente (SINASP)
En el ao 2010 nuestra Comunidad Autnoma implanto
en todos los hospitales el sistema de Notificacin y Aprendizaje
para la Seguridad del Paciente (SINASP). El objetivo que se persigue es mejorar la seguridad de los pacientes a partir del anlisis
de situaciones, problemas e incidentes que produjeron, o podran
haber producido, dao a los pacientes. El nfasis principal del
sistema est en el aprendizaje para la mejora. Aunque la notificacin es voluntaria, se anima encarecidamente a los profesionales
a utilizar el sistema, colaborando as en el aprendizaje y la mejora
de la seguridad del paciente.

Figura 9: Clasificacin de los Incidentes de Seguridad del Paciente notificados voluntariamente durante 2013


190

Anlisis Causa-Raz de Eventos graves


De forma paralela a la implantacin del SINASP y al amparo de la Unidad Funcional para la Seguridad del Paciente se
cre un grupo de trabajo que tiene como principal misin la de
analizar todos los eventos adversos notificados y realizar el Anlisis Causa-Raz de aquellos que han producido o podran haber
producido algn dao grave en el paciente.
AMFE-HFMEA de algn proceso-procedimiento
Aun siendo una tcnica bastante compleja, el AMFE-HFMEA ha sido utilizado en nuestro hospital en alguna ocasin,
con el propsito de analizar algn proceso o procedimiento de
trabajo donde la casustica de eventos adversos as lo requera.

Implantacin de Prcticas Seguras


Prescripcin Electrnica
La prescripcin asistida electrnica es una prctica que se
est pilotando para que sea una realidad prximamente.
Etiquetas de Frmacos en Anestesia
Desde mediados del ao 2014 se dispone en todos los quirfanos, reanimacin y servicio de pruebas especiales de digestivo de etiquetas de colores pre-impresas para la identificacin
adecuada de los frmacos de alto riesgo que se utilizan en estas
unidades.

191

Figura 10: Pegatinas identificativas de Frmacos de Alto Riesgo

Entorno laborales saludables/seguros


Durante el ao 2013 se realizaron evaluaciones del Entorno Laboral donde trabajan las Enfermeras mediante el cuestionario Practice Environment Scale of the Nursing Work Index
(PES-NWI) (LAKE, 2002). Este trabajo tena como objetivo
conocer la percepcin de las enfermeras que trabajan en el hospital Morales Meseguer de Murcia sobre su entorno laboral y su
satisfaccin con el trabajo y as poder disear intervenciones que
fueran en beneficio de las condiciones de trabajo y hacer este ms
seguro para los pacientes.

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194

Captulo 9: Aprender sin lastimar, seguridad del


paciente y simulacin clnica : una relacin necesaria
en la formacin de profesionales sanitarios.
Jos Luis Daz Agea. Csar Leal Costa.

Introduccin
Desde el origen mismo de las disciplinas que implican el
cuidado de enfermos se plantean dilemas ticos respecto a las
consecuencias indeseables asociadas al tratamiento y cuidados de
las personas. Una frase paradigmtica atribuida a Hipcrates contiene la mxima expresin de ese dilema. Deca algo parecido a
esto: Si no puedes hacer el bien, por lo menos no hagas dao2.
Esta idea subyace en el inconsciente colectivo de mdicos,
enfermeras y dems profesionales que trabajan con la enfermedad
y el sufrimiento humanos. En el fondo se trata de eso, de aliviar el
sufrimiento que la enfermedad provee y de no perjudicar al prjimo en el intento. Esta cuestin es difcil de eludir, sobre todo en
una poca en la que la posmodernidad y la crtica al positivismo
biologicista consideran que la medicina perjudica seriamente la
salud desde un punto de vista crtico (ILLICH, 1975). Dejar al
paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza acte
es una mxima de Nightingale (1990) que en la actual enfoque
biomdico ha perdido gran parte de su sentido.
El excesivo intervencionismo provoca que la medicina se
vea revestida de la otra cara, la cara desagradable de la terapia, el
dao y el sufrimiento aadido e innecesario, del que todo pro2 ,

195

fesional huye y del que nadie parece estar libre. Es una amenaza
para los pacientes y los profesionales. Para unos por el sufrimiento sin sentido que implica ser perjudicados por aqullos que en
teora les deberan curar, para otros por el miedo a ser denunciados por los pacientes por no haber hecho lo suficiente o, en el
extremo contrario, por tener un exceso de celo en su labor.
De igual manera, la formacin prctica de los profesionales
de la salud no est exenta de riesgos. El alumno inexperto o con
pocas habilidades prcticas precisa de un primer contacto con
el paciente. Un paciente en cuerpo y alma. Con sensibilidad y
sentimientos. Con dolor. Con su estado mental. Con sus circunstancias y contexto vital, y por supuesto con su miedo.
Realmente es complicado argumentar que es necesaria
una primera vez para el estudiante. Sobre todo cuando se trata
de procedimientos que conllevan dolor, riesgos para el paciente
o pericia del profesional. Una primera venopuncin, un primer
sondaje, una primera inyeccin intramuscular. Una primera intervencin quirrgica.
Desde las instituciones universitarias tenemos un compromiso tico en este sentido. Quiz sea necesario replantearse
el entrenamiento previo de los alumnos y acercarlo (al mximo
nivel posible) a la realidad asistencial, pero sin daar a nadie y
propiciando la reflexin crtica de sus actos. Aqu entra la simulacin clnica de alto realismo como elemento integrador de teora
y prctica. Una manera de proceder lo ms parecida a la realidad
propicia que ese primer contacto con el paciente de verdad sea,
en teora, ms seguro.
La realidad asistencial actual demanda profesionales sanitarios bien formados y con un nivel competencial adecuado. Los
errores en la prctica clnica son un problema con un coste en
196

vidas humanas, sufrimiento y con un elevado impacto econmico (ARANAZ, 2004). La seguridad del paciente y la calidad
asistencial son cuestiones que cada vez tienen mayor peso en la
planificacin y gestin de los servicios sanitarios. Es crucial potenciar dichas dimensiones desde la formacin misma de la disciplina enfermera. La importancia de aprender con simuladores en
ciencias de la salud radica en tres aspectos: aprender de la experiencia, aprender reflexionando de dicha experiencia y sobre todo
sin riesgos para el paciente.
Hay que tener en cuenta que, en teora, cuanto ms peso
tenga en su aprendizaje el alumno, ms motivado estar, mayor
ser la implicacin en el proceso y, en consecuencia, mejor preparado estar cuando se enfrente a la realidad asistencial. Algn estudio (MARTNEZ, HUESO Y GLVEZ, 2010) ha identificado la formacin y el desarrollo profesional de la enfermera como
categora de oportunidad para mejorar la seguridad del paciente.
En el presente captulo contextualizaremos la simulacin clnica
como una metodologa de enseanza-aprendizaje relacionada en
primera instancia con la simulacin del paciente. Adems expondremos la experiencia acumulada como instructores con aos de
docencia en simulacin en el grado de enfermera de la UCAM
(Murcia-Espaa).
Qu es la simulacin clnica?
Segn la Real Acedemia Espaola simular es representar algo, fingiendo o imitando lo que no es (RAE, 2001). La
simulacin supone una representacin artificial de un proceso
del mundo real con la suficiente autenticidad para favorecer el
aprendizaje, representando en lo posible un escenario clnico ms
o menos complejo, y permitiendo la valoracin de la formacin
de una determinada accin (LPEZ ET AL., 2013).
197

Aunque hemos de decir que lo realmente relevante de la


metodologa de simulacin no es la tecnologa ni el realismo del
escenario con el que se encuentra el alumno (que lo es), sino ms
bien el aprendizaje que se extrae del binomio experiencia-reflexin. Esto es posible cuando el que experimenta un evento, una
tcnica, un escenario (sea real o simulado), tiene la posibilidad de
volver a recrearlo, visualizarlo, compartirlo con colegas y discutir
y analizar el caso en grupo de iguales. Dicho anlisis se conoce en
simulacin con el anglicismo de Debriefing, que no es ms que
la discusin o el anlisis de una situacin posterior a un evento
crtico.
En simulacin de alta fidelidad, tal y como la entendemos
ahora, es necesario que se den varios ingredientes: El escenario
(realismo, tecnologa audiovisual e informtica, reproductibilidad del escenario, diseo por competencias y con unos objetivos
docentes elaborados y claros), los participantes (instructor, alumnos intervinientes y alumnos presentes que observarn lo acontecido) y el Debriefing (experiencia guiada de reflexin individual
y grupal acerca de emociones, percepciones, conocimientos, actitudes y habilidades clnicas expuestas en el escenario). Hemos
de recalcar que el aprendizaje reflexivo, junto con la experiencia
vivida, sern los ejes de esta metodologa que permite a los que
la utilizan cometer errores y reflexionar de manera positiva, y sin
elementos de culpabilidad o sancin, sobre la prctica clnica.
Es necesario poner el nfasis en la vala de la experiencia como herramienta para el aprendizaje, definindolo como
el proceso mediante el cual se crea conocimiento a travs de
la transformacin de la experiencia (KOLB, 1984, p. 34). El
aprendizaje, para este autor, sera un proceso continuo fundamentado en la experiencia y que implica una transaccin entre
personas y el ambiente, estableciendo un ciclo de cuatro etapas
198

que conforman el aprendizaje experiencial: la experiencia concreta, la observacin reflexiva, la conceptualizacin abstracta y la
experimentacin activa3.
Como se deduce de este modelo, la accin por s misma
no es suficiente para que el alumno genere una experiencia de
aprendizaje adecuada, requiere de la reflexin (KOLB, 1984).
Pero hagamos un breve recorrido histrico sobre los orgenes de
la simulacin.

Se afirma que el comienzo de la simulacin como metodologa (y como


concepto) nace en 1929, cuando se
pone en funcionamiento el primer simulador de vuelo. Tambin distintos
autores citan el inicio de la simulacin
como prctica educativa en ciencias de
la salud vinculada, a partir de los aos
60, a la formacin de mdicos anestesistas.
No obstante, como ponen de
manifiesto otros autores (KRHON,
2008; NEHRING, 2010; ROJO y
DAZ, 2013), desde el siglo diecinueve
se vienen usando maniques o modelos
mecnicos, brazos, esqueletos articulados o maniques a tamao real en la

3 Para Kolb el aprendizaje comienza con una experiencia: la persona experimenta un


acontecimiento. Tras la experiencia se reflexiona sobre lo acontecido (las etapas del proceso, los errores cometidos o plantearse si sera posible haber actuado de otra manera). Esta
reflexin desemboca en una generalizacin (se intenta llegar a alguna conclusin o explicacin a la situacin previamente vivida o reflexionada). Tras esta generalizacin sigue la
aplicacin: se establece mentalmente la secuencia de acciones a raz de la compresin de la
actividad. Una vez decidido lo que se va a hacer, hay que llevarlo a cabo, es decir volver a
experimentarlo, pero con las modificaciones que consideremos oportunas.

199

formacin de las enfermeras de aquella poca, fundamentalmente


para practicar situaciones bsicas de cuidado, como aseos, cambios de posiciones y confort del paciente (es el caso de Mrs Chase4, en la imagen).
La simulacin de situaciones para formar profesionales o
detectar necesidades, o incluso aventurar futuras reacciones, no
es especfica de las ciencias de la salud. Se encuentra en numeras
reas como la aeronutica, la psicologa, la educacin o incluso
la enseanza en el contexto empresarial (ARIAS, HARO, y ROMEROSA, 2010). A finales de los aos 60 del siglo pasado se
introducen los primeros modelos de simulacin usados en educacin mdica: Resusci Anne (un maniqu para reanimacin) y
Harvey (un maniqu tamao real diseado para entrenamiento
en cardiologa) (Cooper y Taqueti, 2005).
Los simuladores a escala real y con mayores posibilidades de respuesta fisiolgica fueron desarrollados en el contexto
de la medicina de anestesia y reanimacin en los Estados Unidos de Amrica, en concreto en la Universidad Southern California dnde se us por vez primera un simulador de anestesia
(ABRAHAMSON, DENSON y WOLF, 1969). La evolucin de
estos modelos o maniques va aparejada al desarrollo creciente de
disciplinas tecnolgicas como la informtica y la robtica, sin las
cuales no hubiera alcanzado los niveles de realismo con los que
cuenta hoy en da.
La necesidad de reproducir en un entorno controlado las
respuestas cardiocirculatorias, respiratorias y neurolgicas de un
paciente ante la actuacin de un profesional son la base episte4 Una mueca fabricada por una empresa de juguetes a peticin del Hartford Hospital de
Connecticut, con el objetivo de formar a los estudiantes de la escuela de enfermera que
pertenecan a ste hospital. Inicialmente el maniqu, (1910) fue diseado atendiendo las
indicaciones de un mdico, tena la forma anatmica de la mujer del dueo de la fbrica y
se dot de articulaciones en miembros.

200

molgica de la simulacin como forma de entrenamiento. Veremos ms tarde que la integracin en un contexto ms amplio
de actuacin, el escenario clnico, es en realidad el culmen de la
simulacin como metodologa, al aunar las respuestas de pacientes simulados con la interaccin de diversos profesionales que interactan en un espacio programado para aprender de los errores
con la mxima seguridad.
A finales de la dcada de los ochenta del siglo pasado se
desarrolla en Florida y Stanford uno de los primeros modelos a
escala real de paciente simulado con cierta tecnologa (GABA y
DEANDA, 1988), para uso en medicina. El objetivo era mantener la seguridad del paciente mientras los estudiantes y profesionales practicaban en un lugar que reproduca ms o menos
fielmente su entorno de trabajo (GABA, 2004).
Es en la dcada de los 90 del siglo XX cuando se desarrolla
la simulacin a escala real con maniques que cuentan con avances tecnolgicos en continua evolucin hasta el da de hoy en el
que los simuladores a escala real cuentan con funciones similares
a un paciente real y permiten desarrollar gran variedad de escenarios clnicos.
En la actualidad la simulacin clnica en el contexto universitario, y en concreto en el relacionado con las profesiones sanitarias, est tomando un extraordinario protagonismo ya que,
adems de propiciar experiencias de reflexin, ejerce de nexo
de unin entre los contenidos proporcionados desde los mbitos
acadmicos y los centros sanitarios. Esto es posible si se logra
articular un aprendizaje simulado a la par que se realiza el aprendizaje en entornos clnicos reales.
Como ponen de manifiesto Leal, Daz, Rojo, Juguera y
Lpez (2014), el hecho de complementar Practicum real y simu201

lacin clnica, adems, propicia la evaluacin en entornos controlados de las competencias adquiridas a lo largo del proceso
de aprendizaje prctico, utilizando escenarios clnicos simulados
que replican situaciones reales y simuladores de alta fidelidad.
De este modo, se lleva a cabo una evaluacin por competencias
en entornos reales a travs del tutor de prcticas externo y otra
complementaria en entornos simulados. Tambin sirve para ejercer un mecanismo de control sobre los contenidos tericos de la
formacin dada en el resto de materias.
La simulacin implica no slo el diseo de un escenario a
trabajar por los alumnos o profesionales sanitarios de acuerdo a
competencias profesionales. Tambin precisa de una metodologa de anlisis y de discusin de la experiencia desarrollada en la
sala de simulacin por los intervinientes en la misma, para que
el aprendizaje reflexivo resultante sea lo ms provechoso posible.
Todo este proceso se abordar en profundidad a continuacin.

La eleccin de casos por competencias profesionales. Diseo


de un escenario simulado.
La adaptacin al Espacio Europeo de Educacin Superior
(EEES) supone una transformacin profunda de la educacin
universitaria en Europa. De esta forma, se ha pretendido fomentar la cooperacin entre universidades, la movilidad de estudiantes y profesores, la mejora de la calidad de la investigacin y un
nuevo proceso de educacin basado en el binomio enseanza
-aprendizaje. La integracin del sistema universitario espaol al
EEES requiri y sigue requiriendo de propuestas concretas que
desarrollen los distintos elementos conceptuales definidos en las
declaraciones europeas y recogidas por la Ley de Ordenacin
Universitaria (LOU).
202

La universidad espaola se encuentra inmersa, al igual que


el resto de universidades europeas, en un proceso de reforma de
la educacin superior que busca homogeneizar los distintos sistemas educativos. As, los planes de estudios adaptados al EEES
se fijan con el objetivo de que el estudiante adquiera las competencias, tanto en conocimientos, habilidades y actitudes. Este
cambio ha alterado el tradicional enfoque basado en contenidos
del curriculum y horas lectivas, pretendiendo introducir otras dimensiones formativas que van ms all de la simple acumulacin de conocimientos, y fomentando la integracin de todos los
conocimientos, las habilidades y las actitudes para aplicarlas de
manera activa y eficiente a tareas especficas de la profesin, fomentando el uso de metodologas de aprendizaje activo como son
el Aprendizaje Basado en Problemas (ABP), la Simulacin Clnica, etc (ARBOIX ET AL., 2008; JUV ET AL., 2007; LEAL ET
AL., TEJADA, 2005).
Son muchas las definiciones y aproximaciones que se han
dado sobre el concepto de competencia y sus caractersticas, encontrndose diferentes definiciones en funcin de sus atributos y
las dimensiones que la componen. En el Diccionario de la RAE,
encontramos que competencia es la pericia, aptitud, idoneidad
para hacer algo o intervenir en un asunto determinado (DICCIONARIO RAE, 2001).
Exponer todas las definiciones existentes del concepto de
competencia, sera una tarea que sobrepasara el objetivo de este
punto, por lo que con el nimo de agilizar la comprensin, en la
Tabla 1 se recogen distintas definiciones de dicho concepto.

203

Tabla 1. Definiciones del concepto competencia.


El grado en que un sujeto puede utilizar sus conocimientos, aptitudes,
actitudes y buen juicio asociados a su profesin, para resolver adecuadamente las
situaciones de su ejercicio (Kane 1992).
Las competencias pueden consistir en motivos, trazos de carcter, conceptos
de uno mismo, actitudes o valores, contenido de conocimientos, o capacidades
cognitivas o de conducta: cualquier caracterstica individual que se pueda medir
de manera fiable y que se pueda demostrar que diferencia de manera significativa
entre los trabajadores que mantienen una actuacin excelente de los adecuados o
entre los trabajadores eficaces e ineficaces (Hooghiemstra, 1996, p. 33).
Un saber hacer complejo, resultado de la integracin, la movilizacin y la
adecuacin de capacidades (conocimientos, actitudes y habilidades) utilizados
eficazmente en situaciones que tengan un carcter comn (Lasnier, 2000).
Las competencias representan una combinacin de atributos (con respecto
al conocimiento y sus aplicaciones, aptitudes, destrezas y responsabilidades)
que describen el nivel o grado de suficiencia con que una persona es capaz de
desempearlos (Tuning, 2003, p. 80).
El conjunto de conocimientos, habilidades y destrezas relacionadas con el
programa formativo que capacita al alumno para llevar a trmino las tareas
profesionales recogidas en el perfil de graduado del programa (ANECA, 2003).
La competencia es la capacidad de responder con xito a las exigencias
personales y sociales que nos plantea una actividad o una tarea cualquiera en
el contexto del ejercicio profesional. Comporta dimensiones tanto de tipo
cognitivo como no cognitivo. Una competencia es una especie de conocimiento
complejo que siempre se ejerce en un contexto de una manera eficiente. Las
tres grandes dimensiones que configuran una competencia cualquiera son: saber
(conocimientos), saber hacer (habilidades) y ser (actitudes) (Ru, 2005).
Las competencias son una combinacin de conocimientos, habilidades
(intelectuales, manuales, sociales, etc.), actitudes y valores que capacitarn a un
titulado para afrontar con garantas la resolucin de problemas o la intervencin
en un asunto en un contexto acadmico, profesional o social determinado
(Ministerio de Educacin y Ciencia, 2006, p. 6).
El buen desempeo en contextos diversos y autnticos basado en la integracin
y activacin de conocimientos, normas, tcnicas, procedimientos, habilidades y
destrezas, actitudes y valores (Villa & Poblete, 2007, p. 27)

204

Como hemos visto, existen muchas definiciones, cada una


de ellas con con unas caractersticas particulares, que configuran
la competencia como un concepto multidimensional, difcilmente evaluable. Adems, como ponen de manifiesto algunos autores
(DURANTE, 2006; FERNNDEZ, 1996), la competencia slo
se puede evaluar en la accin, y requiere de la adquisicin previa de
una serie de conocimientos, actitudes y habilidades acordes con los
resultados de aprendizaje establecidos desde el punto de vista de
lo que pretende el profesor y lo que deber demostrar el alumno.
Un modelo muy aceptado en la bibliografa para realizar
una evaluacin por competencias en ciencias de la salud es el
de Miller (1990). La Pirmide de Miller es una forma grfica en
la que se representa la adquisicin de competencias y en consecuencia la forma en la que stas se pueden evaluar (Figura1)
(MILLER, 1990).

Figura 1. Pirmide de Miller con los mtodos de evaluacin. Fuente: Miller (1990). Gua
para la evaluacin de competencias en medicina.

205

En simulacin clnica, una vez definidas las competencias


que estn implicadas en cada escenario clnico, en qu nivel y
contexto se trabajarn y de qu medios se dispondrn, se pueden concretar los resultados de aprendizaje o lo que es lo mismo
los objetivos expresados en trminos de resultados esperados del
alumno. El resultado de aprendizaje describe lo que previsiblemente los estudiantes debern saber, comprender y ser capaces de
hacer al finalizar con xito un proceso de aprendizaje (FERNNDEZ-MARCH, 2010; MOON, 2004).
En los diferentes Practicum Clnicos del Grado en Enfermera de la UCAM, donde est incluida la simulacin clnica, cada competencia o grupo de competencias seleccionadas
se asocia a unos resultados de aprendizaje que se espera que el
alumno alcance. Dichos resultados de aprendizaje se basan en
la taxonoma NIC (BULECHEK ET AL., 2009), de manera
que coinciden con el Nivel 1 (Campos) y el Nivel 2 (Clases).
Como criterios de evaluacin se han escogido las Intervenciones
de Enfermera que se corresponden con el Nivel 3 (Figura 2), de
manera que se integra perfectamente el aprendizaje y evaluacin de las competencias con el lenguaje enfermero estandarizado.
De esta manera, para cada Practicum se elabora un cuaderno de
competencias, donde siguiendo este modelo, se genera un mapa
de competencias especfico para cada Practicum (ALEGRA y
PASTOR, 2011; BARBERA, FUNES, OLIVA, GALLEGO y
GIMNEZ, 2010A; BARBERA, ET AL., 2010B; CEREZO
e IBEZ, 2011; FUNES, LEAL, CONESA y DAZ, 2011;
GALLEGO, GARCA, GIMNEZ, DAZ y CAVA, 2009;
GARCA, 2011; SIMONELLI, 2011). Por tanto, al finalizar el
correspondiente Practicum Clnico que el alumno est cursando,
habr trabajado los diferentes resultados de aprendizaje y adquirido las competencias asociadas.
206

Para Dieckman (2009) cualquier escenario de simulacin


integra todas las actividades que renen a personas en el tiempo y
espacio alrededor de un simulador. Este autor propone la divisin
analtica en varias fases del ambiente de simulacin: sesin formativa previa, introduccin al ambiente, reunin y presentacin del
simulador, introduccin terica, debriefing y finalizacin. Estas
fases se pueden producir de forma simultnea y no tienen por qu
estar todas presentes, aunque deben estar interconectadas.
Un escenario clnico podra definirse como un caso de un
paciente con una trama principal, que tiene como objetivos, unos
resultados de aprendizaje especficos para los participantes y observadores (ALINIER, 2011, p.10). Los escenarios deben simular
situaciones lo ms fidedignas posibles con la realidad, con una
secuencia de actividades de aprendizaje que impliquen tomar
decisiones, resolver problemas, razonamiento crtico, habilidades
tcnicas, habilidades de comunicacin, trabajo en equipo, etc
(LEAL ET AL., 2014). Es importante establecer al principio los
objetivos de aprendizaje especficos y apropiados para los participantes implicados. Tras definir los objetivos de aprendizaje es
207

necesario desarrollar el guin del caso del paciente (signos vitales,


apariencia fsica, el entorno). El guin del escenario debe incluir
el lugar de los hechos, el estado del paciente, el tiempo de ejecucin, el material disponible y las limitaciones que se puede encontrar en el desarrollo del escenario. El escenario y el entorno tiene
que ser realista para que los participantes puedan superar la desconfianza que supone un ambiente simulado (ALINIER, 2007;
MAESTRE ET AL., 2013). Un nivel de realismo es necesario
para que los participantes puedan integrarse en la simulacin,
tratar al paciente como si fuera real e iniciar el tratamiento como
lo haran en una situacin clnica real.
As, como hemos visto, para asegurar el xito de las sesiones
de simulacin de alta fidelidad, se requiere una laboriosa preparacin, de ah la necesidad de desarrollar el diseo de cada escenario,
elaborar una plantilla con el guin estructurado, con los correspondientes objetivos de aprendizaje e informacin relacionada
con el caso (LEAL ET AL., 2014; MAESTRE ET AL., 2013).
Planteamiento de un aprendizaje prctico simulado en enfermera. El caso de la UCAM.
Algunos autores han argumentado que la formacin por
competencias es fundamental en la enseanza enfermera pero no
es menos importante ofrecer las herramientas necesarias para la
adquisicin de las mismas (LATRACH, 2011). Eso es lo que se
ha pretendido con la inclusin de la simulacin enlos planes de
estudios de grado en Enfermera, por ejemplo. Es difcil saber si
el mximo nivel competencial puede asegurarse gracias al uso de
simuladores, en particular los de ltima generacin. No obstante,
generar espacios de reflexin sobre la experiencia vivida por los
alumnos asegura un aprendizaje activo y esa es la gran ventaja de
la simulacin clnica.
208

La simulacin permite que los alumnos se familiaricen con


situaciones extradas fielmente de la realidad asistencial y que se
escenifican en una sala en la que ellos interactan y donde se
supone que adquieren conocimientos, habilidades y conductas.
Sin embargo, est aceptado por los expertos en simulacin que la
adquisicin de competencias individuales en habilidades clnicas
no es suficiente; la coordinacin del equipo, la comunicacin y la
cooperacin son esenciales para una prctica asistencial eficaz y
segura (SALAS, 2007).
La simulacin Clnica en el Grado en Enfermera de la
UCAM no es una asignatura independiente sino que se encuentra
integrada en los distintos Practicum, disponiendo de distintas cargas horarias en cada uno de ellos, como se muestra en la Tabla 2.
Tabla 2: Cargas horarias en los diferentes Practicum Clnicos del Grado en Enfermera
de la UCAM.
Practicum Practicum Practicum Practicum
Practicum
Practicum V
I
II
III
IV
VI
Curso
Crditos
(ECTS)
Horas
totales
Horas
prcticas
Simulacin
Clnica

12 ECTS

9 ECTS

9 ECTS

12 ECTS

18 ECTS

300 horas 225 horas

225 horas

300 horas

450 horas

600 horas

210 horas 140 horas

140 horas

210 horas

300 horas

420 horas

30 horas

Cuidados
Bsicos
Fuente: Leal et al., 2014.
Temtica

4
12 + 12
ECTS

Trabajo en la
24 horas
24 horas
26 horas
40 horas
comunidad
Cuidados Cuidados Cuidados Atencin
Miscelnea
Mdicos Quirrgicos Especiales Primaria

La implementacin de la simulacin clnica en los Practicum Clnicos de la UCAM ha sido de forma progresiva, incluyndose en el curso 2011-2012 en los Practicum I, II y III, y
amplindose durante el curso 2012-2013 al Practicum IV y VI.
209

La Simulacin Clnica supone el 50% de la calificacin de los


alumnos, obteniendo el otro 50% de la valoracin de otros aspectos como la puntuacin de los tutores de prcticas en los centros
sanitarios, el desarrollo de los portafolios, planes de cuidados, etc.
El alto peso que tiene la Simulacin Clnica pone de relieve la
importancia que se le otorga como metodologa de aprendizaje y evaluacin por competencias (ROJO y DAZ, 2013). Esta
experiencia, pionera en Espaa, se basa en la integracin de la
Simulacin en el itinerario formativo del Graduado en Enfermera dentro del Practicum Clnico dnde se complementan las
prcticas en entornos clnicos reales con las realizadas en entornos
simulados. La Simulacin, sin ser un sustitutivo de la formacin
prctica, se plantea como complemento de la formacin prctica
de los alumnos de Grado en Enfermera, mejorando el aprendizaje y la evaluacin por competencias en los diferentes Practicum
Clnicos.
En la actualidad, disponemos de 6 salas de simulacin,
(con sus correspondientes salas de control y Debriefing), y 7
simuladores avanzados a escala real (SER) (1 SimMan 3G, 5
SimMan Essential y 1 SimBaby de Laerdal), con capacidad para
generar entornos reales de la prctica diaria de enfermera tales
como, habitaciones hospitalarias, boxes de urgencias y UCI, quirfanos, consultas de Atencin Primaria, paritorios, neonatologa, etc, as como el equipamiento apropiado para cada entorno
(respiradores, monitores, desfibriladores, etc), as como distintos
dispositivos para la caracterizacin de actores (heridas, pechos artificiales, etc.) (Imagen 1).

210

Imagen 1: Sala de simulacin, sala de control y sala de debriefing.

Las sesiones de simulacin se realizan en grupos pequeos


de 18 alumnos aproximadamente, trabajado de la siguiente forma: un grupo reducido de 2 3 alumnos experimentan una situacin lo mas fidedigna posible a los entornos asistenciales reales.
Mientras tanto, otros alumnos observan lo que los primeros estn
haciendo en tiempo real. La observacin es reflexiva, por lo que
los observadores plasman lo que ven en un documento que servir para, una vez concluido el escenario simulado, realizar un
anlisis de la situacin experimentada (Debriefing) junto con los
alumnos que han ejecutado el caso y el instructor. La accin es
recogida en un vdeo que se proporciona a los alumnos actores,
con el fin de que stos observen su actuacin y as poder reflexionar al respecto.
La informacin sobre los escenarios clnicos se facilitan a
los grupos de alumnos que deben de preparar para la sesin en
que escenifiquen sus casos. Se proporciona datos relativos al paciente, descripcin de la situacin clnica, un resumen del proceso
de enfermera: valoracin, diagnsticos de enfermera, planificacin (resultados NOC e Intervenciones NIC de enfermera) y un
escenario que sita temporo-espacialmente su situacin clnica,
siguiendo as la estructura del proceso de enfermera y utilizando
un lenguaje enfermero comn NANDA-NOC-NIC. Los escenarios son elaborados por los profesores de simulacin o los alumnos dependiendo de la metodologa utilizada (utilizacin o no de

211

la metodologa MAES, concepto que ser expuesto en el prximo


punto) y basndose en situaciones que los alumnos pueden experimentar en entornos reales. En la evaluacin, no slo se tiene en
cuenta el desarrollo del escenario en la sala de simulacin, sino
tambin aspectos como la preparacin del escenario por parte de
los alumnos (bsqueda de informacin y evidencias cientficas),
la comunicacin con el paciente, la comunicacin entre el grupo
de trabajo, la participacin y defensa de las actuaciones en el debriefing y el trabajo de evaluacin entregado al profesor (LEAL
ET AL., 2014).
La evaluacin por competencias desde nuestro punto de
vista, requiere una herramienta que estime si el alumno ha adquirido dichas competencias en todas sus dimensiones (conocimiento, habilidad y actitud). En la herramienta de evaluacin que
hemos elaborado para los alumnos de enfermera hemos incluido
los siguientes aspectos:
--

---

Informe cualitativo: Se realiza una evaluacin cualitativa tanto por parte de los compaeros como del
instructor, con los puntos fuertes, puntos que necesita
mejorar y observaciones.
Informe cuantitativo: lista de chequeo (Si/No) con las
5 actividades de la intervencin NIC ms importantes.
Habilidades no Clnicas: Escala que evala los siguientes tems, habilidades de Comunicacin (con el
paciente y con el equipo), trabajo en equipo, priorizacin, reevaluacin, coordinacin, liderazgo y preparacin de los recursos materiales. Cada tem se evala
mediante una escala Likert con 5 grados de respuesta (casi nunca, a veces, normalmente, casi siempre y
siempre).
212

--

--

Actitud: Escala que evala los siguientes tems, puntualidad, iniciativa, participacin, respeto y trabajo
diario. Cada tem se evala mediante una escala Likert
con 5 grados de respuesta (casi nunca, a veces, normalmente, casi siempre y siempre).
Conocimiento: Escala que evala los siguientes tems,
preparacin del escenario, anlisis del escenario, justificacin con evidencias cientficas, calidad de las
fuentes documentales y respuesta a preguntas. Cada
tem se evala mediante una escala Likert con 5 grados de respuesta (casi nunca, a veces, normalmente,
casi siempre y siempre).

Nuevas metodologas docentes basadas en simulacin Qu


es MAES?
Como resultado de la fusin sinrgica entre el aprendizaje por problemas (ABP) (ECHEVARRA y GMEZ, 2009) y
la simulacin a escala real se ha desarrollado, dentro del grupo
de investigacin AECRESI de la UCAM, una nueva metodologa docente denominada MAES (Daz, Leal y Garca, 2014).
MAES se ha establecido como una metodologa de referencia en
4 de grado en enfermera de la UCAM en los Practicum IV y VI.
MAES se implementa con la eleccin, diseo, ejecucin y
discusin de escenarios clnicos de muy diversa ndole seleccionados por los propios alumnos en grupos de trabajo reducidos.
Se trata de una secuencia de sesiones que incluyen no slo la
representacin y experimentacin de escenarios simulados, sino
que implica necesariamente el establecimiento de una identidad
grupal, una autodireccin en la gestin del conocimiento y de las
competencias a adquirir, junto con la discusin razonada de las
acciones con evidencia cientfica contrastada.
213

Para trabajar con esta metodologa se precisan grupos de no


ms de 18 alumnos, divididos en subgrupos de trabajo operativos.
En un principio (primera sesin de MAES) se trata de establecer
grupos operativos de trabajo de 2-3 personas con una identidad
colectiva superior a la individual (HABERMAS, 2003) en base a
valores (esencia del grupo), que pueden ser caractersticas comunes personales, conductas, emociones, capacidades intelectuales,
creencias, etc. Es importante sentar las bases de la cooperacin y
el trabajo en equipo, asegurando una buena comunicacin y capacidad de resolucin de problemas. Esto se lleva a cabo a travs
de una serie de ejercicios que tienen como finalidad identificar
estilos de comunicacin disruptivos (agresivos o inhibidos), entrenar la comunicacin asertiva, plantear estrategias de resolucin
de conflictos e identificar la figura del lder dentro de cada grupo.
A continuacin (todava primera sesin), se expone una
batera de resultados de aprendizaje (ligadas a las competencias
a adquirir), de forma atractiva, sugerente y/o interesante, de tal
forma, que cada grupo elige de forma voluntaria la temtica sobre
la que versar su futuro trabajo de simulacin. En esta sesin, y
una vez que cada subgrupo ha seleccionado su caso de entre las
noticias, vdeos, relatos de pacientes, historias clnicas o situaciones de la vida real sacadas de diversas fuentes o incluso eventos
crticos de sus prcticas reales, se efecta una primera discusin
sobre los conocimientos y dficits que los alumnos tienen de esas
situaciones escogidas.
Como ejemplo, un grupo de alumnos escogi trabajar un
escenario sobre la base de un vdeo en el que apareca una joven
amputada de una pierna cuyo mun estaba siendo vendado. La
lluvia de ideas (discusin entre todo el grupo) resultante sirvi
para establecer la lnea basal de competencias a adquirir y los objetivos de aprendizaje para la siguiente sesin (ver imagen ).
214

Imagen 2. Tormenta de ideas y establecimiento de los objetivos en la primera sesin MAES.

Cada grupo se compromete a disear un escenario de simulacin en el que se integre los resultados de aprendizaje a alcanzar. Dispone de un mnimo de una semana y para el diseo
del mismo debe documentarse en bases de datos fiables y en evidencia cientfica ajustada (para dar respuesta a los resultados de
aprendizaje propuestos).
Cada subgrupo disea su escenario con su caso elegido,
haciendo especial hincapi en que tenga relacin con los conceptos que se desconocen sobre el tema y cuya discusin ser el eje
central del Debriefing posterior. Llegado el momento (segunda
sesin) cada grupo ejecuta el escenario diseado, se procede a
la discusin del mismo y se sintetiza y comparte con el resto de
grupos, las evidencias cientficas consultadas para dar respuesta a
los resultados de aprendizaje planteados. El instructor de simulacin pasa a un segundo plano salvo que tenga que reconducir la
situacin, manejar el software y el equipo de simulacin avanzada
y videograbacin o fomentar el anlisis y la reflexin.
Con la metodologa MAES se consigue un aprendizaje
autodirigido, experiencial, reflexivo y sin riesgo para el pacien215

te. Se profundiza en aquellos temas que el grupo de alumnos,


guiado por el instructor, desconoce o desea profundizar sobre un
determinado aspecto de los cuidados que resulta relevante para
el alumno, ms que para el tutor. De ah el gran atractivo de un
modelo de aprendizaje activo que va en consonancia con las directrices de la enseanza superior en Europa.
Conclusin. La seguridad del paciente y la simulacin clnica.
La simulacin es una poderosa herramienta para mejorar
la seguridad del paciente y el aprendizaje clnico, estando ante
una gran innovacin en el rea de la educacin sanitaria (THOMAS ET AL., 2014). La seguridad del paciente es un concepto
multidimensional que es fundamental para la enseanza clnica.
Numerosos aspectos y principios de la seguridad del paciente se
pueden incorporar fcilmente en la educacin de las enfermeras y
estudiantes de enfermera utilizando la simulacin clnica de alta
fidelidad (DUR, 2013).
Las causas principales de errores clnicos estn relacionadas con factores humanos, cooperacin y comunicacin subptima en el equipo y problemas de liderazgo. Las deficiencias en
las dinmicas de grupo, como la comunicacin, planificacin, y
manejo de las tareas en el tiempo son factores asociados en un
gran porcentaje a los accidentes evitables. Las intervenciones para
la reduccin de errores incluyen reforzar la formacin y las prcticas de seguridad establecidas y fomentar la comunicacin y el
trabajo en equipo entre disciplinas clnicas.
El verdadero beneficio educacional derivado del uso de
simuladores de paciente no es slo el entrenamiento y capacitacin en habilidades tcnicas, sino de otro tipo de habilidades no
tcnicas como la comunicacin, el trabajo en equipo, la toma de
decisiones, etc.
216

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222

Captulo 10: Continuidad relacional, informativa y


de gestin: los tres elementos claves para lograr una
atencin conectada e coherente.
Silvana Loana de Oliveira Sousa.
Francesc Medina i mirapeix

Introduccin
La continuidad de cuidados puede ser entendida como la
forma en que el paciente experimenta la atencin recibida como
coherente y conectada en el tiempo (REID, HAGGERTY &
MCKENDRY, 2002). Es el resultado de un buen flujo de informacin, buenas habilidades interpersonales, y una buena coordinacin de la atencin.
Esa atencin coherente y conectada es cada vez ms difcil alcanzar en las actuales y complejas instituciones sanitarias. La
numerosa gama de diferentes tipos de proveedores y la variedad
de servicios existentes predisponen al aparecimiento de lagunas o
discontinuidades en el cuidado, que se reflejan como prdidas
de informacin o interrupciones en la prestacin de la atencin
(KROGSTAD, HOFOSS & HJORTDAHL, 2002). Por ejemplo, la prdida de coherencia en un plan de atencin que ocurre
durante los cambios de turno o la prdida de informacin que a
veces acompaa a las transferencias de los pacientes de un centro
a otro, como cuando un paciente es dado de alta del hospital a un
centro de rehabilitacin (COOK, RENDER & WOODS, 2000).
Desde hace algunos aos, profesionales y gestores sanitarios vienen emprendiendo esfuerzos para mejorar la continuidad
223

de cuidados, especialmente porque se ha demostrado que la continuidad afecta a los resultados clnicos y riesgo de hospitalizacin
(O`CONNOR ET AL., 1998, CYR, MARTENS, BERBICHE,
PERREAULT & BLAIS, 2006, GILL & MAINOUS, 1998), a
la satisfaccin (HJORTDAHL & LAERUM, 1992, FAN, BURMAN, MACDONELL & FIHN, 2005), percepcin de calidad
asistencial (CHRISTAKIS, WRIGHT, ZIMMERMAN, BASSETT & CONNELL, 2001, PARCHMAN & BURGE, 2002)
y seguridad del paciente (COOK ET AL., 2000, KRIPALANI,
LE FEVRE, PHILIPS, BASAVIAH & BAKER, 2007). Sin embargo, los esfuerzos para describir la magnitud del problema o
formular soluciones se ven obstaculizados porque la continuidad
ha sido definida y medida de inmeras maneras y en funcin del
contexto (REID ET AL., 2002).
En este captulo expondremos la conceptualizacin de continuidad de cuidados desde una perspectiva histrica, puesto que
la evolucin del concepto estuvo intrnsecamente relacionada con
la propia evolucin de los sistemas sanitarios. Adicionalmente,
describiremos los elementos necesarios para que exista continuidad, los diferentes tipos de continuidad y la importancia de cada
uno de los tipos segn el contexto o la disciplina en la que se aplica el concepto. Por ltimo, contaremos la experiencia de nuestro
grupo de investigacin con el desarrollo de un estudio para conocer los problemas de continuidad en un servicio de rehabilitacin
fsica de un hospital pblico en el sureste de Espaa.
Evolucin del concepto de continuidad y elementos esenciales
El trmino continuidad de cuidados es de difcil conceptualizacin (REID ET AL., 2002, KING ET AL., 2008) debido a
que la continuidad de cuidados es un concepto amplio que trata
de integrar diferentes aspectos del cuidado de salud, aspectos que
224

varan en los diferentes momentos de la evolucin de los sistemas


sanitarios o en los diferentes mbitos en los que se presta la asistencia en un momento determinado.
Los primeros intentos de describir la continuidad fueron
propuestos con el modelo del cuidado institucionalizado. Bajo
este contexto, el enfoque se centr en las transferencias de pacientes a diferentes servicios dentro del hospital (PUGH & MACMAHON, 1967). Con la desinstitucionalizacin del cuidado,
ocurrida en la dcada de los 70 y 80, los pacientes empezaron a
ser transferidos ms frecuentemente desde el hospital a la comunidad, y crecieron las preocupaciones por la fragmentacin del
cuidado. Entonces, el concepto de continuidad sufre cambios,
incorporando aspectos del proceso de alta y del cuidado comunitario, para tratar de lograr servicios sensibles a las necesidades
de los pacientes tales como la comunicacin entre proveedores,
el seguimiento del paciente y la estabilidad entre el paciente y el
profesional (BASS & WINDLE, 1973, WOLKON, 1970, TESSLER & MASON, 1979).
En este perodo tambin se inicia el desarrollo del concepto multidimensional de la continuidad. En este contexto, por
ejemplo, se le da un nfasis muy importante a la dimensin de la
relacin entre el paciente y su proveedor, y surgen conceptualizaciones tales como la propuesta por Coyle et al. (1985) Continuidad de cuidados implica una relacin teraputica estable entre
el paciente y el proveedor, y que el cuidado sea apropiado a las
necesidades del paciente.
En los aos 90, el incremento del trabajo en equipos puesto en marcha por los sistemas sanitarios y la integracin de sistemas verticales entre niveles asistenciales para la atencin a pacientes crnicos, deriv en un mayor nfasis de la continuidad hacia

225

la coordinacin del cuidado entre diferentes equipos de profesionales y entre niveles o agencias para proporcionar servicios sin
costuras (ininterrumpidos) que renan las metas de eficiencia,
efectividad y sensibilidad a las necesidades de los pacientes. En la
tabla 1, se describen los diferentes conceptos utilizados a lo largo
de los aos.
A finales de la dcada de los 90, vinculada a los cambios
sanitarios, se desarrolla el concepto de continuidad desde la perspectiva del paciente y bajo ese prisma se sigue ampliando la multidimensionalidad de la continuidad. Hasta entonces, la mayora
de las conceptualizaciones existentes estuvieron ms vinculadas a
la continuidad en la prestacin de cuidados que a la continuidad
en la experiencia del cuidado. Las conceptualizaciones de continuidad centradas en la prestacin del cuidado reflejan la perspectiva de los profesionales, e incluyen aspectos relevantes para
los profesionales, tales como la transferencia de informacin y
la gestin del paciente (STARFIELD, 1980, INSTITUTE OF
MEDICINE, 1996), probablemente porque para los profesionales es relevante tener suficiente informacin y conocimiento del
paciente para aplicar mejor sus conocimientos, y tener la confianza de que sus cuidados son reconocidos y seguidos por otros
profesionales. La conceptualizacin de la continuidad centrada
en la experiencia del cuidado se orienta haca la perspectiva de
los pacientes, tal y como reflejan las definiciones de Freeman,
Shepperd, Robinson, Enrich & Richards (2000) y Reid et al.
(2002), descritas en la tabla 1.

226

Tabla 1. Definiciones de continuidad


Autor

Ao

Definicin
Continuidad no es determinada por la naturaleza de
Mcwhinney 1975 la enfermedad; es una responsabilidad
personal continua que termina solamente con la muerte o
acuerdo mutuo por decisin de una

Starfield

de las partes.
Es la medida en que los servicios mdicos son
1976 recibidos como una sucesin de eventos
coordinados e ininterrumpidos, consecuente con las
necesidades del paciente.
Continuidad de cuidado se refiere a la integracin
1980 constante entre el equipo de proveedores
y la informacin del paciente y acciones dirigidas hacia
promover la rehabilitacin fsica y
psicosocial del paciente, comenzando en el hospital y
continuando despus del alta hospitalaria.
Continuidad es la manera en que la informacin sobre el
1980 diagnstico y manejo del problema del

Bachrach

paciente es transferida de una visita a otra.


Un proceso que implica un movimiento ordenado e
1981 ininterrumpido de pacientes entre diversos

Wasson
et al.

elementos del sistema de prestacin de servicios de salud.


Es una relacin en curso entre un paciente y un proveedor
1984 del cuidado, independiente de que el

Fletcher
et al.

paciente tenga algn problema mdico en particular.


Es la existencia de un hilo de rosca entre individuo,
1984 mdico, equipo, y expediente mdico que

Shortell

Davis

Chao

IOM

une los episodios del cuidado.


Continuidad de cuidados puede ser conceptualizada
1988 como una actitud por parte del paciente y
del proveedor ms que una sucesin de visitas con el
mismo proveedor.
Caracterstica que se refiere al cuidado entregado por el
1996 proveedor o un equipo de proveedores,
comunicacin oportuna y efectiva de las informaciones
clnicas sobre eventos, riesgos, consejos,
y preferencias del paciente.

227

ZureK

Sturmberg

Coordinacin de actividades implicando a los pacientes,


1997 proveedores y gestores para promover
la distribucin del cuidado de salud.
Continuidad de cuidado requiere un entorno estable y
2000 una buena comunicacin para construir
relacin de responsabilidad entre mdico y paciente y
alcanzar como objetivo global la mejora

Freeman
et al.

de la salud del paciente.


2000 Es la experiencia de un cuidado coordinado y con
progresin lineal desde el punto de vista

Reid et al.

del paciente.
Para los pacientes, es la experiencia del cuidado como en
2002 un cierto plazo conectado y coherente.

A pesar de la notable clarificacin que ha ido sufriendo el


concepto de continuidad de cuidados, el trmino no ha estado
exento de cierta confusin terminolgica y mltiples trminos
han sido empleados como sinnimos. La coordinacin o la integracin de servicios (VALENTN, CAMPOS, CARULLA,
CASAS & BARN, 2004), la continuidad del proveedor y/o
longitudinalidad (HJORTDAHL, 1992, FREEMAN & HJORTDAHL, 1997) son algunos de los trminos ms frecuentemente
utilizados. Segn Reid et al. (2002), la mayora de los trminos
utilizados como sinnimos son errneos porque bien se refieren
a un nico aspecto o componente del concepto de continuidad,
o bien se refieren a aspectos relativos a los proveedores ms que
a la experiencia del paciente. Ante la variabilidad de conceptualizaciones que han ido surgiendo y la confusin terminolgica,
Reid et al. (2002), en un taller de expertos, realizaron un intento
de identificar los elementos comunes que conforman lo que es
continuidad.
Segn estos autores, dos elementos son esenciales para que
exista continuidad: que el cuidado debe ser experimentado por
228

el paciente y debe ser recibido en un tiempo determinado. El


primer elemento se refiere a la experiencia del cuidado de un solo
paciente con su proveedor o proveedores. Defienden que la continuidad es un aspecto del cuidado y no una cualidad de organizaciones o proveedores y por lo tanto, debe ser experimentada
por el propio paciente. Este elemento es bsico porque ayuda
distinguir continuidad de otros conceptos utilizados a menudo
como sinnimos. Por ejemplo, si el enfoque est en la interaccin
entre proveedores, entonces el concepto refleja coordinacin e
integracin de proveedores, pero no continuidad de cuidados.
El segundo elemento, el tiempo, se refiere a que el cuidado
contina en un intervalo de tiempo. El marco de tiempo puede
variar a partir de perodos relativamente cortos, tales como una
sola hospitalizacin, o largos perodos como las relaciones en cuidado primario o cuidado de enfermedades crnicas. El tiempo es
un elemento necesario para la continuidad pero no es significativo a menos que se ligue a los tipos de continuidad. Ese aspecto
tambin es bsico porque distingue continuidad de otros aspectos. Por ejemplo, permite distinguir la interaccin terapeuta-paciente en una sola consulta de la continuidad relacional, que es
la existencia de una relacin teraputica establecida en el tiempo.

Tipos de continuidad
Aunque la literatura se ha referido tradicionalmente con el
trmino dimensiones de continuidad, un consenso ha apuntado que ese trmino no es el ms adecuado para describir los
componentes de la continuidad y recomiendan el trmino Tipos
de continuidad (REID ET AL., 2002).

229

El consenso establecido basa su recomendacin en que los


componentes de la continuidad son a menudo conceptos paralelos e interrelacionados que asumen diversos grados de importancia dependiendo del contexto o el tipo de profesionales. Por
ejemplo, tener informacin previa del paciente sobre sus ltimos
acontecimientos clnicos (continuidad informativa) y tener una
relacin personal con el paciente durante un perodo (continuidad relacional) no son dimensiones tan distintas de la continuidad. Al contrario, estos elementos son procesos entrelazados que
ligan los diversos eventos clnicos de un paciente, contribuyendo
para un cuidado coherente.
La mayora de las dimensiones propuestas antes de finales de la dcada de los 90 se basan en la perspectiva del profesional. Freeman et al. (2000), sin embargo, reconoce la relevancia de
incluir dimensiones de la experiencia del cuidado por parte del
paciente y establece el desarrollo de un modelo de continuidad
de cuidado que comprende cinco dimensiones, cuya conceptualizacin se expone en la tabla 2. Estas dimensiones representan
aspectos que los servicios deben tener para alcanzar la continuidad percibida por los pacientes.

Tabla 3. Modelo multidimensional de Freeman et al. (2000)


Dimensin
Continuidad de
Informacin

Definicin
Excelente transferencia de informacin del
paciente.

Efectiva comunicacin entre profesionales y


Continuidad de equipo y servicios y con
entre organizaciones

los pacientes.

Continuidad flexible

Los servicios deben ser flexibles y adaptarse todo


el tiempo

230

a las necesidades de los pacientes.


Continuidad
longitudinal

El cuidado debe ser proporcionado por el


menor nmero
posible de profesionales, consistente con otras
necesidades.

Nombrar uno o ms profesionales con el cual el


Continuidad relacional o paciente
pueda establecer y mantener una relacin
Personal
teraputica.

Poco tiempo despus de la propuesta descrita por Freeman


et al. (2000) , en el consenso citado anteriormente, Reid et al.
(2002) propusieron tres tipos de continuidad que han sido internacionalmente aceptadas, estos tipos son: continuidad informativa, continuidad relacional y continuidad de gestin. Actualmente
son utilizadas por la mayora de los autores (RILEY, STEWART
& GRACE, 2007, NAITHANI, GULLIFORD & MORGAN,
2006). A continuacin expondremos la conceptualizacin de
cada uno de estos tipos de continuidad.

Continuidad Informativa
La continuidad informativa supone esencialmente disponer y usar informacin sobre eventos y circunstancias previas,
tales como resultados de pruebas complementarias, tratamientos
previos, informes de profesionales, etctera, que permite seleccionar apropiadamente los cuidados que necesita el individuo y su
condicin (HENNEN, 1975).
Segn Reid et al. (2002) y otros autores (WERSCH ET
AL., 1997), la informacin es el hilo de rosca que une el cuida-

231

do entre proveedores, o entre diferentes servicios de salud. Esta


informacin puede almacenarse en registros electrnicos o en
formato papel, o en la memoria de los profesionales, y transferirse
entre profesionales de forma directa o a travs de los sistemas de
registro. La comunicacin directa entre profesionales fue utilizada tradicionalmente, sin embargo, el aumento de la movilidad
de los pacientes y del nmero de profesionales implicados en su
cuidado gener ms informacin que la que podra ser mantenida en las memorias de los profesionales (DONALDSON 2001),
generando problemas de continuidad informativa. Bajo esta perspectiva, para que exista continuidad informativa son necesarios,
segn los expertos, dos aspectos: la transferencia y el uso de la
informacin sobre el problema de salud u otros aspectos, y el
conocimiento acumulado sobre el paciente.
Transferencia y uso de informacin
Se refiere a la transferencia de informacin escrita entre
proveedores (STARFIELD, SIMBORG, JOHNS & HORN,
1977). La transferencia de informacin es necesaria tanto cuando
el paciente visita a mltiples profesionales de un equipo, como
cuando ve mltiples profesionales en diferentes momentos distanciados en el tiempo (REID ET AL., 2002).
El uso de la informacin, y no solo su transferencia, son
relevantes en la continuidad de cuidados. As, aunque la transferencia de informacin es un requisito necesario, la transferencia
en s misma no es suficiente para unir los componentes del cuidado en el tiempo; es necesario que la informacin sea recopilada
e interpretada por el profesional, de forma que pueda ser til al
tratamiento actual.

232

Conocimiento acumulado
El conocimiento acumulado puede ser entendido como el
conjunto de informaciones no clnicas sobre un paciente, como
valores morales, preferencias, contexto social y mecanismos de
apoyo social y familiar. Este tipo de informacin raramente es
registrada en las historias clnicas y apenas transferida (ANDERSON & HELMS, 2000). Los investigadores recomiendan que
ese tipo de informacin deba ser enfatizada y por lo tanto, registrada y transferida, de forma similar a las informaciones clnicas,
pues el conocimiento del paciente como persona tambin es un
mecanismo para unir elementos separados de la atencin. Adems, la disponibilidad de ese tipo de informacin favorece a que
los servicios sanitarios sean ms sensibles a las necesidades ms
intrnsecas de los pacientes.
Recientemente, el concepto de continuidad informativa
ha recibido crticas orientadas hacia la necesidad de ampliar el
concepto (FREEMAN ET AL., 2007). No se trata de sustituir
el concepto de continuidad informativa actualmente conocido y
utilizado, sino una ampliacin del concepto hacia la inclusin del
paciente en el proceso de la transferencia de informacin. Dado
el aumento en el nfasis sobre autocuidados, participacin y preferencias del paciente, esta ampliacin del concepto puede ayudar
en el entendimiento de cmo promover continuidad.
Continuidad Relacional
La continuidad relacional se refiere a la relacin teraputica que se establece entre un paciente y uno o ms profesionales
durante un perodo de tiempo, como por ejemplo, durante un
episodio clnico o el curso de una enfermedad u otros (REID ET
AL., 2002). As, mientras que la continuidad informativa enfati233

za la unin de elementos separados que se suceden a lo largo del


tiempo, la continuidad relacional reconoce que lo que conecta el
cuidado en el tiempo es el contacto y la relacin entre el paciente
y el profesional.
Los expertos en continuidad coinciden en sealar que
existen dos requisitos, adems del componente cronolgico, para
realzar la continuidad relacional que son: la consistencia del proveedor o proveedores, y la existencia de una relacin establecida
entre paciente y proveedor.
Consistencia del proveedor
El contacto mantenido con un mismo proveedor, a pesar
de no ser garanta de buena relacin, es importante porque es
requisito bsico en la misma y tambin porque facilita la continuidad informativa y conlleva numerosas ventajas al paciente.
El concepto de consistencia del proveedor no requiere que exista
un nico profesional. La tendencia actual defiende que la continuidad con un equipo de proveedores puede ser ms factible que
continuidad con un nico proveedor (FLETCHER, O`MALLEY, FLETCHER, EARP & ALEXANDER, 1984). El logro de
la continuidad debe ser una compensacin con accesibilidad. Nadie puede estar disponible durante 24 horas, y un equipo de profesionales que conozca al paciente, con una prctica organizada
capaz de subsanar problemas agudos, puede sustituir el cuidado
centrado en un nico proveedor (DONALDSON, 2001).
Relacin establecida entre el proveedor y el paciente
Cuando un paciente ve a uno o ms proveedores en sucesivas visitas durante un perodo definido de tiempo, se considera
que existe una relacin teraputica establecida entre ellos (REID
ET AL., 2002). Aunque referido como elemento clave por mu234

chos autores, el contacto mantenido en el tiempo solamente no


es suficiente para garantizar una relacin estable. La naturaleza y
la calidad de los contactos son ms importantes que la cantidad
y actualmente se cree que se puede lograr una buena relacin con
relativamente pocos contactos. Los pacientes prefieren a los proveedores que escuchan y que solucionan sus problemas, no slo
que simplemente le sigan durante un largo perodo de tiempo
(FREEMAN & HJORTDAHL, 1997).
Segn Reid et al. (2002), una fuerte relacin conlleva el
desarrollo de un sentido de afiliacin entre los pacientes y sus
proveedores, por ejemplo en Fisioterapia se dice mi fisioterapeuta o mi paciente. En este sentido Hjortdhal (1992), menciona
que esta afiliacin suele conducir a que los profesionales tengan
un sentido de responsabilidad hacia los pacientes. El sentido de
responsabilidad significa que los pacientes son conscientes de
quin est a cargo de su cuidado, de quin es el responsable de
tomar las decisiones sobre su tratamiento y de comunicar a l
y su familia las informaciones pertinentes (BANAHAN & BANAHAN, 1981).
Continuidad de Gestin
La continuidad de gestin del paciente se refiere a la provisin de cuidados de salud a lo largo del tiempo en la forma que
se complementen y que no se produzca una mala programacin
de los servicios, ausencias o duplicaciones (REID ET AL., 2002).
Este tipo de continuidad es especialmente relevante cuando el
cuidado es prestado por una variedad de proveedores. En este
contexto, compartir planes de gestin del caso en los que las metas, el tratamiento y las lneas de responsabilidad de cada profesional se hacen explcitos es la manera de evitar variabilidad y
235

contradicciones. Por ello, los expertos en temas de continuidad


coinciden en sealar que la consistencia entre los proveedores del
cuidado es un aspecto esencial para que exista continuidad de
gestin del paciente.
Aunque menos considerado en la literatura, la continuidad de gestin tambin es relevante cuando el cuidado se presta
a lo largo de un tiempo en el que el paciente sufre cambios en
el estado de salud, sean positivos o negativos. En este sentido,
se considera que la flexibilidad o la capacidad de adaptarse a los
cambios es el segundo de los aspectos esenciales para que exista
continuidad de gestin.
Consistencia de cuidados
Para alcanzar la consistencia del cuidado los proveedores
deben compartir un plan de gestin o de cuidados comn, y actuar de forma coordinada. Los planes de cuidados ponen en evidencia el contenido, la sincronizacin y la secuencia en el tiempo
de las intervenciones que deben ser realizadas a los pacientes y es
un elemento clave para lograr la coordinacin entre los profesionales. Aunque el trmino coordinacin se refiera especficamente
a la interaccin entre proveedores y no a la continuidad en s misma, da lugar a que el paciente detecte la continuidad de gestin,
pues significa que el cuidado recibido de diversos proveedores
est conectado de una manera coherente (STARFIELD, 1980).
Los servicios de naturaleza multidisciplinaria, como la
atencin hospitalaria o la atencin especializada de enfermedades
crnicas, son ms vulnerables a que ocurran inconsistencias en el
cuidado. Mantener la comunicacin y la coordinacin entre los
distintos profesionales o niveles asistenciales es difcil. La literatura apunta que los profesionales sanitarios no saben a menudo
236

lo que est haciendo el otro y que la comunicacin entre ellos no


est prxima a ser ptima (WERSCH ET AL., 1997).
Recientemente, el concepto de continuidad de gestin
tambin ha recibido crticas orientadas hacia la necesidad de ampliar el concepto, por lo que se ha recomendado a los investigadores incluir al concepto la participacin del paciente como un
proveedor ms dentro del plan de gestin de su propia condicin
clnica. Pacientes y cuidadores perciben que ellos tienen un papel
a jugar en el logro de la continuidad de cuidados. En particular,
existe un claro sentido de que los cuidadores informales asumen
un rol para alcanzar la continuidad de gestin en representacin
del paciente. Por su parte, los pacientes ven que pueden colaborar
comunicndose claramente con los proveedores, cumpliendo con
las recomendaciones del tratamiento e involucrndose en sus autocuidados. En otro sentido, existen casos en los que el paciente
tiene que autogestionar el acceso a los servicios sanitarios recomendados (FREEMAN ET AL., 2007).
Flexibilidad
Un episodio clnico puede transcurrir en diferentes escenarios, de forma que las necesidades inherentes al estado de salud
del paciente se van modificando. Los profesionales y los servicios
deben ser capaces de adaptar los planes de cuidados en respuesta a
las necesidades y circunstancias del paciente. La flexibilidad debe
ser una caracterstica bsica de toda estrategia del cuidado dirigida haca la atencin de procesos clnicos que se prolongan por un
largo perodo, como los cambios ocurridos en el estado funcional
de pacientes crnicos, o mismo los cambios en el ciclo vital de
algunos pacientes (REID ET AL., 2002).

237

Relevancia de los tipos de continuidad de cuidados segn mbito clnico o disciplina


La continuidad de cuidados es valorada de diferentes maneras por pacientes e investigadores dependiendo del mbito clnico o disciplina donde se proporciona el cuidado. Por ejemplo,
la consistencia del proveedor puede ser ms valorada por los pacientes de atencin primaria que por los pacientes de cuidado
hospitalario. En este apartado se describen que aspectos de la
continuidad son enfocados en los principales mbitos clnicos.
Atencin primaria
Los aspectos ms importantes para pacientes, proveedores
e investigadores en atencin primaria son la consistencia del proveedor y una relacin teraputica establecida entre paciente y proveedor. Las relaciones personales estables y fuertes entre pacientes
y mdicos de atencin primaria son vistas como ventajas teraputicas en s mismas y es un tema incuestionable en este mbito.
Desde el punto de vista de los pacientes, ellos valoran positivamente ve al mismo proveedor en sucesivas visitas, especialmente porque son ellos, en atencin primaria, el agente principal
de la continuidad relacional. Esa continuidad relacional se expresa a menudo como lealtad del paciente haca el proveedor, porque las visitas se inician habitualmente por iniciativa del propio
paciente y mantener el contacto depende especialmente de l. Los
proveedores de atencin primaria parecen que raramente hacen
esfuerzos para entrar en contacto con aquellos pacientes que faltan a las visitas de seguimiento. Sin embargo, a pesar de esto, la
mayora de los proveedores de atencin primaria entienden continuidad como una relacin establecida entre un solo mdico y
un paciente (FREEMAN & HJORTDAHL, 1997).

238

Las razones para que los pacientes valoren principalmente la continuidad relacional como aspecto de la continuidad se
deba al hecho de que, primero, los problemas clnicos tratados a
menudo no son agudos, donde se aprecia ms las relaciones personales que la solucin inmediata del problema; segundo, porque
las demandas de cuidados primarios pueden ocurrir por toda la
vida, y los pacientes no desean contar toda su historia a diferentes proveedores; el mantenimiento del mismo proveedor les da la
sensacin de que el proveedor que les atiende regularmente les
conoce como persona (HJORTDAHL, 1992).
Por lo tanto, los investigadores en atencin primaria han
dirigido su atencin haca aspectos de la continuidad relacional.
La mayora de ellos, se han centrado en describir los aspectos
cronolgicos de la atencin, tales como la duracin del contacto
entre el paciente y un proveedor o la concentracin del cuidado (CHRISTAKIS ET AL., 2001), bajo la asuncin de que el
contacto mantenido con un nico proveedor facilita relaciones
personales ms fuertes, mejora la continuidad informativa y de
gestin. Otros, menos frecuentemente, han ido haca examinar
el tipo y calidad de las relaciones interpersonales, y han descrito aspectos como el nivel de confianza (KAO, GREEN, ZASLAVSKY, KOPLAN & CLEARY, 1998, KEATING, GREEN,
KAO, GAZMARARIAN, WU & CLEARY, 2002) o el grado en
que el paciente conoce a su proveedor y viceversa.
Salud mental
Los aspectos ms enfatizados de la continuidad en salud
mental han sido la continuidad de gestin y la continuidad relacional. Por las necesidades requeridas por estos pacientes, los
servicios ofrecidos se extienden a una amplia gama de disciplinas,
239

incluyendo hasta servicios sociales. As, el uso del trmino continuidad de cuidados en salud mental, se ha asociado a la necesidad
de conectar las intervenciones de los diversos tratamientos, a corto
y a largo plazo. Esos pacientes necesitan de planes de cuidado con
metas y acercamientos compartidos, especialmente en la transicin del hospital a los servicios comunitarios (TESSLER & MASON, 1979). Adems, necesitan de planes flexibles, individualizados a sus necesidades cambiantes (BASS & WINDLE, 1972).
La continuidad relacional tambin es un factor importante
para los pacientes de salud mental, e se traduce por la estabilidad
de las relaciones entre el paciente y el proveedor. Diferentemente de atencin primaria, se traduce como una relacin personal
entre el paciente y un equipo de proveedores, y no con un nico
proveedor. Esta estrategia es utilizada para evitar que los pacientes
evolucionen demasiado dependientes de un nico proveedor. Sin
embargo, la estabilidad del equipo es imprescindible, debido a
la dificultad que muchos pacientes de salud mental tienen para
formar y mantener relaciones personales.
Enfermera
En el rea de enfermera, la transferencia de informacin
es el principal aspecto de la continuidad de cuidados. Debido a
ser una disciplina que implica a menudo una grande cantidad
de personal, con cambios frecuentes de turnos, la comunicacin
entre las enfermeras es fundamental para asegurar que las necesidades de los pacientes estn atendidas y el cuidado es constante.
La transferencia de informacin es el principal medio que
utilizan las enfermeras para coordinar el cuidado (HELLESO,
SORENSEN & LORENSEN, 2005). Por la actividad que desempean, los errores ocasionados por la falta de comunicacin
240

entre las enfermeras pueden producir efectos adversos severos,


porque son los profesionales responsables de administrar los
diversos tratamientos a los pacientes e incluso de gestionar la
prestacin de otros servicios. Realizan tambin un papel clave
en la transicin del paciente del cuidado hospitalario al cuidado
comunitario o domiciliario, y ms que cualquier otra disciplina
han asumido la responsabilidad del proceso del alta del paciente.
Debido a ello, la literatura de enfermera se centra especialmente en la transferencia de informacin entre las enfermeras
del hospital y de atencin primaria. La mayora de los trabajos
relaciona continuidad con el planeamiento del alta despus de
un episodio agudo (HAGGERTY ET AL., 2003). Otros, han
descrito estrategias de gerencia de informacin utilizadas por el
hospital y el cuidado domiciliario, para los pacientes con necesidad de continuar su tratamiento despus de un episodio de hospitalizacin (HELLESO ET AL., 2005).
Rehabilitacin fsica
En Fisioterapia hay una carencia de investigaciones que enfoquen los aspectos de la continuidad de cuidados. Los pocos trabajos desarrollados en Fisioterapia se han centrado en los aspectos
cronolgicos de la atencin del paciente, como la consistencia del
proveedor y la duracin de la relacin entre el fisioterapeuta y
el paciente (BEATTIE, DOWDA, TURNER, MICHENER &
NELSON, 2005).
Este enfoque sobre la continuidad relacional, especialmente en la duracin de la afiliacin entre el paciente y el fisioterapeuta, puede ser explicada por dos motivos. Por una parte, la duracin temporal, tanto de los tratamientos en su globalidad, como la
duracin de cada visita, suele ser relativamente ms larga que en
241

otras disciplinas. Los pacientes con enfermedades neurolgicas,


por ejemplo pacientes que sufren un accidente cerebro vascular,
suelen estar durante un largo perodo de su vida involucrados en
algn tratamiento de rehabilitacin.
Por otra parte, los tratamientos de Fisioterapia implican
un contacto directo entre el paciente y el fisioterapeuta durante
las visitas, que realza el aspecto interpersonal. Adems, durante
el desarrollo de su tratamiento los pacientes solicitan apoyo del
fisioterapeuta no slo para su recuperacin fsica, sino tambin
en muchos casos, solicitan apoyo emocional. Por lo expuesto, es
comprensible que la continuidad relacional sea vista como un
aspecto importante dentro de la atencin Fisioteraputica, tanto
para pacientes como para investigadores.
Continuidad de cuidados en un servicio de fisioterapia de un
hospital espaol. Relato de experiencias
A pesar de la notable evidencia que existe en otras disciplinas sobre las repercusiones de la continuidad en los resultados,
escasos son los estudios realizados en el mbito de la fisioterapia,
especialmente en el contexto hospitalario. En base a esta carencia, hemos diseado y llevado a cabo una investigacin pionera
sobre la continuidad de cuidados implicada en la fisioterapia del
paciente hospitalizado.
El estudio fue desarrollado en un hospital pblico de la
Regin de Murcia, en el sureste de Espaa, durante el perodo
de 2007 a 2009, y financiado por la Fundacin para la Formacin e investigacin Sanitarias de la Regin de Murcia (FFIS).
Consisti en un estudio descriptivo transversal, con el objetivo
de describir las experiencias de los pacientes con la continuidad
de sus cuidados.

242

Para ello, aplicamos un cuestionario de experiencias de los


pacientes con la continuidad en fisioterapia (OLIVEIRA SOUSA, 2009), diseado y validado por nuestro grupo de investigacin, compuesto por 13 tems que incluyen los tres tipos de
continuidad descritos en la literatura (Continuidad informativa,
relacional y de gestin) y reportados por nuestros pacientes en el
estudio cualitativo previo (OLIVEIRA SOUSA, 2009). El cuestionario fue entregue en manos de cada paciente en el da del alta
o anterior a este. Contestaron al cuestionario un total de 140
pacientes (tasa de respuesta de 56,4%). La edad media de los
participantes fue de 68,6 (DT=14,9), siendo el 61,7% mujeres.
A continuacin, describiremos resumidamente los principales resultados encontrados en el estudio.
Percepcin de problemas por los pacientes asociados a la continuidad
de cuidados en fisioterapia hospitalaria
En general, nuestros pacientes identificaron un alto porcentaje de problemas en la mayora de los tems analizados. En
la tabla 3 se exponen para cada una de las experiencias sealadas
en los tems las proporciones de pacientes que percibieron problemas. Los tems estn organizados por tipos de continuidad y
por ndices que fueron generados en funcin del perodo de la
estancia hospitalaria (estancia, alta o seguimiento).

243

tems

% (IC 95%)

CONTINUIDAD DE GESTIN
Durante estancia
% de pacientes que pierden alguna sesin de
fisioterapia programada.
110
% de pacientes que no se les orienta sobre los ejercicios
que debe realizar en
136

26,4 (4,8)

la habitacin del hospital a lo largo del da.


% de pacientes que reciben de los diversos profesionales
sanitarios informacin
130
contradictoria sobre ejercicios o posturas
recomendadas.

5,4 (0,8)

20,6 (3,3)

Al alta
% de pacientes cuyos familiares/acompaantes no
recibe orientacin suficiente

131

64,9 (11,0)

para poder ayudarles con los ejercicios en casa.


% de pacientes que no se les orienta sobre los
ejercicios que debe realizar en

135

45,0 (7,5)

99

64,6 (12,6)

CONTINUIDAD RELACIONAL
% de pacientes que no conocen el nombre del
fisioterapeuta que les atiende

106

59,4 (11,2)

durante su hospitalizacin.
% de pacientes que estableci con el fisioterapeuta
regular que les atiende una

112

48,2 (8,8)

casa para recuperarse.


En el seguimiento
% de pacientes que esperan ms de 10 das para
continuar su tratamiento de
fisioterapia despus de su alta del hospital.

relacin teraputica mala o normal.


CONTINUIDAD INFORMATIVA
Durante estancia

244

% de pacientes que no se les informa del horario


aproximado de la visita del fisioterapeuta para poder
estar preparado/a.
115
% de pacientes que perciben que en algn momento
el fisioterapeuta que les
103
atiende no dispone de informacin sobre algn
problema de su salud.

64,7 (11,7)
14,6 (2,7)

Al alta
% de pacientes que no se les informa sobre el centro
donde tienen que seguir
106

50,0 (8,5)

su tratamiento de fisioterapia post-alta.


% de pacientes que no se les ayud en los trmites para
solicitar el tratamiento
107

30,8 (5,7)

de fisioterapia post-alta.
% de pacientes que no se les informa que deben
continuar recibiendo el

9,3 (5,4)

108

tratamiento de fisioterapia despus del alta hospitalaria.

Como se puede observar, cuatro tems fueron percibidos


como problema por ms del 50% de los pacientes. Dos de ellos se
relacionan con la continuidad de gestin: Familiares no reciben
orientaciones para ayudar al paciente en casa (64,9%) y Pacientes que esperan ms de 10 das para el seguimiento (64,6%). De
los otros dos, uno se refiere a la continuidad informativa Pacientes que no les informa sobre el horario de la visita del fisioterapeuta (64,7%) y el otro a continuidad relacional Pacientes que
no conocen el nombre del fisioterapeuta (59,4%).
Por otra parte, los tres tems que representaron problema
con menor frecuencia (inferior al 20%) entre los pacientes fueron
Reciben informacin contradictoria sobre ejercicios (5,4%) relativo a la continuidad de gestin, y dos relativos a la continuidad
informativa No reciben informacin sobre la continuidad de su
tratamiento (9,3%) y El fisioterapeuta no dispona de informacin (14,6%).
245

El grfico de Pareto de la figura 1 permite observar que la


frecuencia relativa acumulada de problemas de continuidad respecto al total de problemas percibidos en el conjunto de los tems
supone el 50,1% para los referidos 4 tems. Por el contrario los
tres tems con menores porcentajes presentan una frecuencia acumulada de tan solo un 2,9%.
700

120,0

600

100,0

500

80,0

400

60,0

300

40,0

200

20,0

100
0
Problemas de continuidad

10.2

15

10.1

85

77

64

63

59

54

11.3 11.2
53

33

11.1

29

28

15

10

0,0

% acumulado de problemas 14,7 28,0 39,1 50,1 60,3 69,7 78,9 84,6 89,6 94,5 97,1 98,8 100,0

Figura 8. Grfico de Pareto de problemas de continuidad en cada tem

Al analizar el porcentaje de problemas por cada ndice de


continuidad, segn el tipo y el momento de la estancia hospitalaria, obtuvimos los siguientes resultados. El ndice de continuidad global present un porcentaje medio de problemas de
39,4%. Con respecto a los tres tipos de continuidad, el ndice
de continuidad de gestin present menor porcentaje medio de
problemas (36,6%), valor muy similar al obtenido por el ndice de continuidad informativa (36,7%). El ndice vinculado a
la relacin del paciente con el fisioterapeuta fue el que present
mayor porcentaje de problemas (52,1%). La tabla 4 muestra para
cada ndice el porcentaje medio de problemas respecto al total de
posibles, con su respectivo intervalo de confianza.

246

Tabla 4. Porcentaje medio de problemas en cada ndice de continuidad de cuidados

Porcentaje
medio

( I.C. 95%)

NDICE DE CONTINUIDAD DE GESTIN

140

36,6 (2,2)

*ndice de continuidad de gestin durante estancia

139

17,6 (2,0)

*ndice de continuidad de gestin al alta

136

55,2 (3,7)

*ndice de continuidad de gestin en el


seguimiento

99

64,6 (4,8)

CONTINUIDAD RELACIONAL

115

52,1 (3,7)

NDICE DE CONTINUIDAD INFORMATIVA

132

36,7 (2,4)

*ndice de continuidad informativa durante


estancia

116

43,7 (3,3)

108

30,4 (2,9)

140

39,4 (1,89)

ndices

*ndice de continuidad informativa al alta


NDICE DE CONTINUIDAD GLOBAL

Relativo a la continuidad de gestin el ndice que supuso


menor porcentaje medio de problemas fue el relativo a la gestin
de los cuidados del paciente durante la estancia ndice de continuidad de gestin durante estancia (17,6%). En contrapartida,
la gestin de los cuidados del paciente con respecto al seguimiento de la Fisioterapia post-alta ndice de continuidad de gestin
en el seguimiento (64,6%), representa el mayor porcentaje de
problemas. Diferentemente de la continuidad de gestin, el ndice con mayor porcentaje medio de problemas fue el vinculado a
la informacin recibida por el paciente durante su estancia ndice de continuidad informativa durante estancia (43,7%).
Sin embargo, el ndice de continuidad de gestin si bien
no es el que presenta el mayor porcentaje medio de problemas,

247

se puede observar el grfico de Pareto (figura 2) que es el que


acumula el mayor porcentaje relativo de problemas percibidos
(47,1%) respecto al total de problemas percibidos por el conjunto de pacientes en el total de tems.
700

120

600

100

500

80

400

60

300

40

200

20

100
0

Gestin

Informativa

Relacional

Problemas de continuidad

272

188

117

% acumulado

47,1

79,7

100,0

En base a los resultados de nuestra experiencia, podemos


decir que la continuidad de cuidados en fisioterapia hospitalaria
supone un problema en nuestro contexto. Sin embargo, la magnitud del problema depende del tipo de continuidad implicada y
de la fase de hospitalizacin del paciente.

Referencias
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2: Health system issues. West J Nurs Res, 19: 531 535.
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