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Conselho Consultivo
Segurana do Paciente:
um caminho de muitas vias tericas
metodolgicas e aplicabilidade
prtica no Sistema Sanitrio
1a Edio
Fortaleza - CE
2015
Editora filiada
Coordenao Editorial
Erasmo Ruiz
Diagramao e Capa
Narclio Lopes
Reviso de Texto
xxxxxxxxxx
Biblioteca Central Prof. Antnio Martins Filho
Francisco Welton Silva Rios CRB-3 / 919
Bibliotecrio
ISBN: 978-85-7826-264-8
Autores Organizadores:
Consuelo Helena Aires de Freitas
Enfermeira. Doutorado em Enfermagem pela Universidade Federal do Cear (2002). Atualmente professora adjunto do departamento de enfermagem da Universidade Estadual do Cear.
Professor Permanente do Programa de Ps-Graduao Cuidados
Clnicos em Sade e Enfermagem. Tem experincia na rea de
Enfermagem, com nfase em Sade do Adulto, atuando principalmente nos seguintes temas: cuidado integral, enfermagem
clinica, cuidados clnicos de enfermagem, nutrio clinica (nutrio enteral e parenteral), assistncia hospitalar e domiciliar a
pessoas em situaes crnicas (diabetes mellitus, hipertenso arterial, sequelas por AVE, TCE, tratamento de feridas), formao
do enfermeiro e segurana do usurio no SUS.
Adriana Catarina de Souza Oliveira
Enfermeira. Doutora em Sade Pblica pela Universidad de
Murcia/Espanha. Atualmente professora da Graduao e PsGraduao da Universidade Catlica San Antonio de Murcia
(UCAM)/Espanha. Membro do Grupo de Pesquisa na UCAM:
Pensamento enfermeiro no contexto social, atuando em duas linhas: Aprofundamento em pensamento e linguagem enfermeiro no contexto social, e Pesquisa em Metodologia Enfermeiro;
Membro do Grupo de Pesquisa na Universidade Estadual do
Cear (UECE): Sade do idoso, com as linhas Polticas e Gesto para a Prtica Clnica em Enfermagem e Sade, e Cuidado
clnico integral sade do adulto nas situaes clnico-cirrgicas
de adoecimento crnico, atuando na rea de gesto da qualida-
Autores colaboradores/Internacionais
Cesar Leal Costa
Enfermero y Psiclogo. Doctor en Psicologa. Coordinador del
mdulo de cuidados especiales y responsable de la materia manejo avanzado de la va area y ventilacin mecnica en el Postgrado
de mster universitario en enfermera de urgencias, emergencias y
cuidados especiales de la UCAM. Es coautor y posee la propiedad
intelectual de una metodologa docente: la metodologa MAES
(metodologa de autoaprendizaje en entornos simulados), desarrollada dentro del grupo de investigacin AECRESI (aprendizaje
en entornos clnicos reales y simulados)
Francesc Medina i Mirapeix
Fisioterapeuta. Mster en Gestin de la Calidad en los Servicios
de Salud. Doctor en Fisioterapia por la Universidad de Murcia.
Profesor Catedrtico de Escuela Universitaria y Vicedecano de
Fisioterapia. Coordinador del Mster en Gestin de la Calidad
en los Servicios de Salud. Investigador principal de los grupos de
investigacin Fisioterapia y Discapacidad de la Universidad de
Murcia (UMU) y delInstituto Murciano de Investigacin Biosanitaria (IMIB).
Jess Leal Llopis
Enfermero y Antroplogo. Supervisor de Calidad, Investigacin
y Seguridad del Paciente. rea de Salud VI-Hospital Morales Meseguer. Servicio MURCIANO de Salud. Profesor Asociado de la
Facultad de Enfermera, Universidad Catlica San Antonio de
Murcia. Vocal de la Sociedad Murciana de Calidad Asistencial
(SOMUCA). Miembro de Grupo Regional Evaluacin y Mejora
de la Calidad de los Cuidados de Enfermera (GREMCCE). Autor de ms de 50 comunicaciones cientficas sobre Calidad Asistencial y Seguridad del Paciente.
Jos Luis Daz Agea
Enfermero y Antroplogo. Doctor en Ciencias Sociosanitarias.
Actualmente Coordinador e Instructor en simulacin clnica de
la Facultad de Enfermera de la Universidad Catlica San Antonio de Murcia (UCAM). Investigador principal del grupo de
investigacin en formacin AECRESI (aprendizaje en entornos
clnicos reales y simulados). Coautor y posee la propiedad intelectual de una metodologa docente: la metodologa MAES (metodologa de autoaprendizaje en entornos simulados), desarrollada dentro del grupo de investigacin AECRESI.
Mara Jos Lpez Arroyo
Enfermera, Licenciada en Antropologa Social y Cultural y Master en Salud Pblica y Gestin sanitaria por la EASP. (Escuela
Andaluza de Salud Pblica).
Profesora Gestin de los Servicios de Enfermera y Legislacin
sanitaria. Vicedecana Facultad Enfermera UCAM.
Pedro Jess Saturno Hernndez
Mdico en Medicina Preventiva y Salud Pbica. Doctor en Salud
Pblica por la Universidad de Harvard, Cambridge/USA. Doctor en medicina por la Universidad de Murcia/Espaa. Vinculo
actual: Profesor visitante de la Harvard School of Public Health,
con la Universidad de Murcia/Espaa y Director del Centro de
Investigacin en Calidad del Instituto Nacional de Salud Pblica
del Mxico
Autores nacionais
Ana Lvia Arajo Girao
Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva. Discente do Programa de Cuidados Clnico em Enfermagem e Sade (PPCCLIS)/Universidade Estadual do Cear(UECE). Membro Grupo
de Pesquisa Sade do Adulto e Famlia - UECE
Denise Nieuwenhoff Cardoso Ribeiro
Possui graduao em Gesto em Sistemas e Servios de Sade
pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (2015). Recebeu Medalha de Mrito Acadmico, por ter sido considerada
melhor concluinte do perodo letivo. Participou por dois anos
como bolsista de iniciao cientfica no Projeto ISEP-Brasil. Tem
experincia na rea de Sade Coletiva, com nfase em Segurana
do Paciente.
Emiliana Bezerra Gomes
Enfermeira. Mestre em Cuidados Clnicos em Enfermagem e
Sade. Doutoranda em Cuidados Clnicos em Enfermagem e
Sade pela Universidade Estadual do Cear. Professora assistente
da Universidade Regional do Cariri-URCA.
Fabiane da Silva Severino Lima.
Enfermeira. Especialista em Enfermagem do Trabalho, Mestre
em Cuidados Clnicos em Enfermagem e Sade pela Universidade Estadual do Cear. Atualmente professora da Universidade
da Integrao Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira, com
nfase da atuao na rea da sade coletiva, ateno sade do
servidor e estudante , inseridos no universo da vida universitria.
Sumrio
Prlogo...................................................................................................
Introduccin ..........................................................................................
Parte I. Segurana do Paciente e a diversidade terico metodolgico......
Captulo 1. Referencial terico metodolgico........................................
Captulo 2. Segurana do paciente na Rede de Ateno Terciria: desafios
e cuidado...............................................................................................
Captulo 3. Segurana do paciente na Rede de Ateno Primria: Modelo terico...............................................................................................
Parte II. Gesto e suas diversidades.........................................................
Captulo 4. Gesto da clnica na perspectiva da segurana do paciente:
avanos e desafios...................................................................................
Captulo 5. Interseco entre as polticas pedaggicas do Curso de Graduao em Enfermagem com eixo na segurana do paciente..................
Captulo 6. Gesto de pessoas no contexto da segurana do paciente em
Terapia Intensiva....................................................................................
Parte III. Experiencias en Seguridad del Paciente...................................
Captulo 7. Indicadores de Boas Prticas em Segurana do Paciente
(ISEP): Experincia no desenvolvimento e validao na Espanha e
Brasil..............................................................................................
Captulo 8. Seguridad del paciente en Enfermera: experiencia de la
gestin de calidad y seguridad en un hospital universitario de Murcia/
Espaa...................................................................................................
Captulo 9. Aprender sin lastimar, seguridad del paciente y simulacin clnica: una relacin necesaria en la formacin del profesional
sanitario.......................................................................................
Captulo 10. Continuidad relacional, informativa y de gestin: los tres
elementos claves para lograr una atencin conecta y coherente...............
Prlogo
Pedro Parra Hidalgo
En los ltimos aos hay un inters creciente en los servicios de salud por la mejora de la efectividad y la seguridad de la
atencin sanitaria junto con la sostenibilidad del sistema. Se ha
generado la necesidad de conocer el impacto de los resultados en
salud, es decir, evaluar las consecuencias de las decisiones e intervenciones sanitarias en trminos de su producto final que son las
ganancias en salud individual y poblacional y la satisfaccin de
los usuarios. Los resultados esperados de los sistemas sanitarios
sern aquellos cambios en el estado de salud de las personas y
poblaciones que pueden ser atribuidos a la atencin sanitaria.
En la ltima dcada, los programas de pago por resultados (pay for performance) se estn generalizando en el sector
sanitario. Su propsito es incentivar a los diferentes actores que
intervienen en la prestacin de servicios sanitarios con el fin de
lograr un mejor rendimiento mediante el aumento de la calidad
asistencial y la reduccin de los costes. Estas iniciativas permiten
generar una mayor cultura de calidad en los servicios de salud, y
los proveedores sanitarios que operan en estos programas son recompensados segn el cumplimiento de objetivos, que incluyen
la reduccin de la morbilidad y mortalidad as como la mejora de
la calidad de vida y la satisfaccin del paciente.
La evaluacin de la calidad asistencial de las organizaciones
sanitarias tiene, como primer paso, que abordar la definicin de
qu se entiende por calidad asistencial. En el Programa EMCA,
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Introduccin
Adriana Catarina de Souza Oliveira.
Mara Del Carmen Barbera Ortega.
Consuelo Helena Aires de Freitas.
Ilse Mara Tigre de Arruda Leitao.
Mara Salete Bessa Jorge
La medicina dej de ser simple, poco efectiva y relativamente segura, y pas a ser compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa CHANTLER (1999).
Los servicios de salud son ms complejos que ninguna
otra industria en trminos de relaciones, tipos de especialidades,
subespecialidades, tipos de personal Cunto ms complejo es
un sistema, ms probabilidades hay de que tenga fallos (REASON, 2002).
La seguridad del paciente actualmente es punto estratgico en los sistemas sanitarios en la bsqueda por una atencin
de excelencia en calidad asistencial. La calidad de la asistencia
sanitaria es un valor fundamental, tanto para los pacientes como
para los profesionales sanitarios. Los pacientes esperan de los servicios sanitarios la curacin de su enfermedad o la mejora de los
sntomas, por lo cual, si existe una mala calidad en la atencin
prestada puede causarse dao e incluso muerte. Por otro lado,
los profesionales desean hacer lo mejor posible su actividad asistencial por y para los pacientes, teniendo en cuenta adems que
su tica profesional les obliga a ofrecer una asistencia de calidad
(BOHIGAS, 2001). La preocupacin por la gestin de la calidad
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de que sigamos creyendo que merece la pena investir en la capacidad humana, en su capacidad de aprendizaje, de mejora y de
ser un gran diferencial y potencial para que un sistema de salud
sea referencia de calidad y excelencia en su proceso de atencin
sanitaria.
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Parte I:
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A problemtica da segurana do paciente ou melhor dizendo da falta de segurana no processo assistencial e suas consequncias esta sendo alvo das pesquisas acadmicas e cientficas.
Dentro da perspectiva de encontrar o ponto de partida
(debilidades do sistema) para desenhar estratgias eficazes at
o ponto de chegada (fortalezas do sistema) que a melhora da
qualidade da ateno sanitria, muitos foram os estudos realizados para dar respostas a este objetivo. Poderamos citar inmeros
estudos, mas decidimos tomar os mesmos como referencia para
traar outro caminho. Cada estudo publicado abre novos olhares
prismticos para a abordagem desta problemtica.
A segurana do paciente perpassa em todas as suas facetas
pela cultura de segurana originaria da cultura organizacional que
para Cooper (2002) esta composta por uma trade: pessoas, organizao e processo de trabalho. Traduzido a prtica clnica, esta
trade se apresentaria como comportamento humano, processo
de trabalho e segurana do paciente.
O eixo do comportamento humano esta inserido a comunicao, autonomia do cuidado, vnculo, confiana, trabalho em
equipe, liderana, entre outros. No eixo do processo de trabalho
podemos encontrar como culturalmente as instituies se organi27
complexo, ativo e dinmico. Um estudo das relaes, das opinies, das representaes, e percepes da produo interpretativa
humana, sobre como percebem um determinado aspecto de sua
vida. possvel obter o significado dos acontecimentos vividos
pelas pessoas, na realidade social, considerando-as como atores
sociais, pois, uma das grandes postulaes da pesquisa qualitativa
a sua ateno especial pelos pressupostos que servem de fundamentao vida das pessoas. (MINAYO, 2014). Assim, os dados
produzidos durante a pesquisa so analisados a luz da Anlise
de Contedo Temtica, um processo composto por: Pr-Anlise;
Explorao do Material e Tratamento dos Resultados/Inferncia/
Interpretao.
A afirmao de Reason (2002): nenhuma outra organizao to complexa e inerente de riscos como uma instituio de
sade manifesta a relevncia de unir mtodos de estudos para
buscar todos os prismas em prol da segurana do paciente tanto
na Ateno Primaria como terciaria. Um caminho com muitas
vias na busca pela resolutividade e eficincia como mtodo para
alcanar a excelncia clnica. Para Hartz (1999), existe uma necessidade de aplicar na prtica cientfica a pluralidade metodolgica como uma perspectiva ampliada do objetivo de estudo e
suas respostas.
Nesta perspectiva, estudos de Avaliao de Servios e de
Programas na rea da sade e educao tem sido foco de ateno
pelos rgos de fomento para a pesquisa, pois a poltica de educao e sade do pas se encontra a meio em instituir programas
elaborados e desejados h duas dcadas que ainda no vingaram
plenamente, pois mudanas acontecem quando h transformao de pensamentos, atitudes que contagiem um coletivo, estamos falando de uma cultura tica que almejamos disseminar nos
vrios espaos sociais da nossa sociedade.
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A pesquisa foi desenvolvida na Unidade de Terapia Intensiva, composta por 32 leitos, localizada em um hospital estadual
de referncia de mltiplas especialidades, pertencente Secretaria
Executiva Regional (SER) II da cidade de Fortaleza CE.
Participaram da pesquisa enfermeiros que prestam assistncia ao paciente em UTI na unidade do estudo. A Unidade
possui 59 enfermeiros, sendo esta a populao do estudo. A natureza qualitativa do estudo foi desenvolvida por meio da entrevista semiestruturada realizada com os enfermeiros e da observao sistemtica de forma complementar. Para atender a natureza
quantitativa do estudo, realizou-se uma anlise dos pronturios
de pacientes tomando por base um formulrio de investigao
previamente elaborado, a fim de coletar informaes quanto ao
preenchimento do protocolo das etapas da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem na unidade. A amostragem dos pronturios ocorreu por convenincia de forma transversal em que
foram investigados 47 pronturios durante o perodo da coleta.
A analise dos dados qualitativos foi respaldada pela Anlise Categorial Temtica de Bardin (2011). A anlise de contedo
pode ser quantitativa e qualitativa. Existe uma diferena entre essas duas abordagens: na abordagem quantitativa se traa uma frequncia das caractersticas que se repetem no contedo do texto.
Na abordagem qualitativa se considera a presena ou a ausncia
de uma dada caracterstica de contedo ou conjunto de caractersticas num determinado fragmento da mensagem (BARDIN,
1979). Em seguida procedeu-se a interpretao luz da literatura
pertinente a SAE e o Processo de Enfermagem de forma contextualizada, e acerca da qualidade e segurana na assistncia a sade
na perspectiva do cuidado integral a sade.
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Para a entrada no campo, foram seguidas as medidas necessrias e recomendadas pelo Conselho Nacional de Sade que
rege as normas para a pesquisa com seres humanos, segundo a
Resoluo 466/12 (BRASIL, 2012). Assim, o projeto de pesquisa
foi encaminhado Plataforma Brasil e ao Comit de tica da instituio hospitalar, para apreciao e autorizao formal, sendo
aprovado com o nmero de protocolo 19386213.2.0000.5040.
Assistncia de enfermagem como foco para segurana do paciente na Unidade de Terapia Intensiva
A unidade de terapia intensiva (UTI) se caracteriza como
uma unidade de assistncia ao paciente criticamente enfermo e
que necessita de cuidados especficos por parte de uma equipe
interdisciplinar. A enfermagem tem um papel relevante no contexto dessa equipe, considerando a sua caracterstica peculiar, da
presena ininterrupta no ambiente da UTI e serem, os profissionais de enfermagem, os que empreendem a maior parcela dos
cuidados ao paciente (TRUPPEL et al, 2009).
Para os profissionais de enfermagem a segurana do paciente no um fenmeno novo. Constitui a prpria essncia do trabalho que transparece em fazeres e atitudes comuns do cotidiano,
como a lavagem das mos, as orientaes aos pacientes e familiares, o processo de educao continuada junto equipe de enfermagem, a adequada iluminao e ventilao do ambiente fsico,
entre outras medidas, que sequer so percebidas como medidas
proativas de segurana para o paciente, tanto na esfera fsica quanto na emocional (TOFFOLETTO; SILVA; PADILHA, 2010).
A busca por segurana e qualidade na assistncia ao paciente grave deve ser assumida como um compromisso tico dos
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Donabedian(1980), ao falar de qualidade, absorveu da teoria dos sistemas a noo deindicadores de Estrutura, Processo
e Resultado adaptando-os ao atendimento hospitalar e gerando
uma abordagem que se tornou um clssico nos estudos de qualidade em sade.
Para o autor, ocomponente Estrutura corresponde s caractersticas relativamente estveis e necessrias ao processo assistencial, abrangendo a rea fsica, recursos humanos (nmero,
tipo, distribuio e qualificao), recursos materiais e financeiros,
sistemas de informao e instrumentos normativos tcnico-administrativos, apoio poltico e condiesorganizacionais (DONABEDIAN, 1980).
A SAE constitui-se de tecnologia que abrange as dimenses para o cuidado sade, assim sendo o componentedaestruturado cuidado desenvolvido na perspectiva do SUS.
O componente Processo corresponde prestao da assistncia segundo padres tcnico-cientficos, estabelecidos e aceitos
na comunidade cientfica sobre determinado assunto e a utilizao dos recursos nos seus aspectos quanti-qualitativos. Inclui o
reconhecimento de problemas, mtodos diagnsticos, diagnstico e os cuidadosprestados (DONABEDIAN, 1980).
Podemos dizer que a aplicao pura dos cuidados de enfermagem e a maneira como o plano pensado faz parte do componente Processo. E j que a assistncia prestada deve ser pautada
em padres tcnico-cientficos, como bem explicitaDonabedian,
coerente que o enfermeiro fundamente sua prtica no mtodo
peculiar a sua profisso, ou seja, na SAE.
O componente Resultados corresponde s consequncias
das atividades realizadas nos servios de sade, ou pelo profis-
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Sendo assim, as barreiras estruturais interferem diretamente na qualidade do processo produzido, que resulta, muitas vezes, em resultados desfavorveis. No Brasil, ainda existem
muitas limitaes estruturais para a execuo da SAE, dentre elas
os enfermeiros apontam a falta de tempo; o nmero reduzido
de profissionais devido ao inadequado dimensionamento do
pessoal de enfermagem provocando uma sobrecarga e acmulo
de atividades; a falta de informatizao; a pouca experincia e
a falta de conhecimento terico dos profissionais quanto operacionalizao do PE e das clnicas humanas e biolgicas e de
semiologia; a resistncia e a desmotivao de alguns profissionais
(TAKAHASHIetall, 2008; BARRA; SASSO; MONTICELLI,
2009; LUIZetall, 2010).
Assim, se deve considerar que o cuidado profissional de
Enfermagem no um fenmeno natural, e sim resultante de
um empreendimento humano, ou seja, um instrumental tecnolgico desenvolvido ao longo da formao profissional e aperfeioado em atividades de educao permanente, que resultem
numa prtica reflexiva e crtica dos profissionais da enfermagem
(MALUCELLI et al, 2010).
A Educao Permanente em Sade apresenta-se de forma
mais satisfatria proposta de facilitao do processo de trabalho e qualidade da assistncia a ser oferecida, por embasar suas
intervenes com base na realidade vivida pelos profissionais, o
dilogo e a criticidade.
Foi proposta pelo Ministrio da Sade em 2004, sendo
destinada a construir um novo estilo de administrao em que os
pactos para reorganizar o trabalho na gesto, na ateno e no controle social fossem construdos coletivamente a partir do dilogo
e da reflexo sobre a prtica (GUIMARES et al, 2010).
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Ela funciona como uma ferramenta valiosa para o diagnstico das necessidades, permite explorar as necessidades a partir
do ponto de vista dos trabalhadores em funo dos problemas de
sua prtica diria. Orienta-se pela anlise crtica da realidade por
meio da problematizao das vivncias dos profissionais e visa a
capacitao de todos os profissionais de um mesmo servio, sendo uma tarefa permanente e com participao multidisciplinar.
(GUIMARES et al, 2010).
A Educao Permanente em Sade quando adotada nos
servios de sade proporciona conhecimento, crescimento, atualizao e aperfeioamento profissional, fazendo com que os sujeitos-trabalhadores da sade se percebam como cidados e possam
assumir maior controle sobre seu processo de trabalho. Tambm,
associados aos preceitos tericos, busca integrar prtica e teoria
no processo educativo, criando um movimento dinmico de fazer e refazer-se. Essas contribuies repercutem na melhoria das
competncias organizacionais e dos servios e oferecem uma melhor satisfao dos usurios do servio (SILVA; CONCEIO;
LEITE, 2008).
Para os profissionais que desenvolvem o sistema, a referida
participao aumenta a chance de se ter um produto de qualidade, com consequente satisfao do usurio do sistema (MALUCELLI et al, 2010). Seja com capacitaes, treinamentos,
sistemas de informao, o que importa que viva dentro dos
enfermeiros essa vontade de seguir em direo ao sucesso e reconhecimento da profisso e que essa vontade transcenda o corpo e
se faa presente em aes que busquem a qualidade da assistncia
prestada e a segurana do paciente.
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Referncias
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BARDIN, L. (1979). Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70.
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O tema da qualidade um fenmeno relativamente recente no contexto dos servios de sade e vem ganhando cada
vez mais repercusso no mbito das discusses internacionais e
nacionais. Inserido nesse tema, encontra-se a vertente da segurana do paciente, que se configura como um dos componentes
fundamentais para o alcance da qualidade dos cuidados em sade
(BRASIL, 2002; PAESSE; SASSO, 2013).
Compreende-se que a qualidade dos servios de sade
um elemento determinante para assegurar a reduo e o controle
dos riscos a que o paciente possa estar submetido no contexto
da ateno sade, nos diferentes nveis de ateno (ANVISA,
2014). Com isso, a segurana apresenta-se como uma dimenso
da qualidade dos servios de sade, podendo ser entendida como
ausncia de leses devido assistncia sade que supostamente
dever ser benfica (GAMA; SATURNO, 2013).
Alm disso, expressa-se aqui que a segurana um fenmeno singular, que depende da percepo do indivduo que est
sendo assistido (SMYTHE, 2010), podendo estar relacionada
efetividade e eficincia das aes, garantia do acesso, necessidade de ateno centrada no paciente, e equidade dos servios
(GAMA; SATURNO, 2013, p.33).
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da comunicao entre profissionais de sade; uso e administrao segura de medicamentos; realizao de cirurgia em local de
interveno, procedimento e paciente corretos; higiene das mos
para a preveno de infeces e preveno de quedas e lceras
por presso (ANVISA, 2013), que fazem parte das condies
estruturais e processuais dos servios de sade. No entanto, ainda
prioriza as dimenses tcnicas da segurana do usurio.
Essas medidas propostas pela Anvisa fazem referncia s
seis reas de atuao, ou seis metas internacionais de segurana,
que foram identificadas pela Aliana Mundial para Segurana do
Paciente, em 2005, que so elas: 1) Identificar os pacientes corretamente; 2) Melhorar a efetividade da comunicao entre profissionais da assistncia; 3) Melhorar a segurana de medicaes
de alta vigilncia (high-alert medications); 4) Assegurar cirurgias
com local de interveno correto, procedimento correto e paciente correto; 5) Reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados
de sade, estando a higiene das mos como a medida preventiva
primria; e 6) Reduzir o risco de leses aos pacientes, decorrentes
de quedas (OMS, 2009).
Essas reas de atuao esto sendo largamente estudadas
e, aos poucos, sendo empregadas, principalmente, no mbito do
servio hospitalar. A literatura sobre o tema vem apresentando
que a abordagem sobre segurana est frequentemente mais relacionada assistncia hospitalar, apesar de a maioria dos pacientes/usurios receberem seus cuidados de sade na ateno primria, especialmente em pases com um sistema de ateno primria
forte e atuante (PAESSE; SASSO, 2013).
A abordagem na ateno primria algo bastante recente e encontra-se com uma tendncia de expanso (SATURNO,
2008).
54
55
No contexto do Brasil, at agora, as publicaes identificadas somente trabalham no mbito do conceito de cultura de
segurana na ateno primria, que se relacionam a valores, experincias, atitudes e prticas que orientam o comportamento de
um grupo (PAESE; SASSO, 2013), o que no faz parte da realidade do presente estudo.
Para a realizao do presente estudo, procurou-se desenvolver uma pesquisa social em sade, com o objetivo de compreender a concepo de segurana do usurio do servio de ateno
primria acerca da produo do cuidado do enfermeiro na Estratgia Sade da Famlia.
A Sade da Famlia configura-se como estratgia de ateno sade que nasce com o objetivo de buscar a melhoria da
qualidade dos servios de ateno primria, no cuidado ao indivduo e famlia, por meio da incorporao de uma assistncia
integral e resolutiva, buscando satisfazer as necessidades de sade
dos cidados, em conformidade com os princpios do Sistema
nico de Sade (SUS) (BRASIL, 1997; 2005).
Sabe-se que, conforme legislaes nacionais especficas, a
sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio,
mediante a implementao de polticas sociais e econmicas que
visem reduo do risco de doena e de outros agravos, possibilitando o acesso universal e igualitrio s aes e aos servios de sade (BRASIL, 1988; 1990). Contudo, o sucateamento progressivo
do sistema pblico, tanto em termos estruturais como em relao
aos recursos humanos existentes, assim como a centralizao de
servios nas reas de grande concentrao populacional, vem fazendo com que haja, cada vez mais, uma maior disparidade entre
o SUS da prtica e o SUS de direito (ELIAS, 2004).
56
Inicialmente, foi utilizado um formulrio, para caracterizao dos usurios, em relao aos quesitos de idade, naturalidade, estado civil, renda pessoal, renda familiar, atividade laboral,
tempo de usuria da unidade e motivo de ida unidade.
Aps emprego desse formulrio, foram iniciados os grupos
focais, realizados com base os pressupostos de Minayo (2010).
No total, participaram 48 usurios, distribudos em seis sesses
de grupo focais, sendo uma em cada unidade selecionada. Os
grupos foram realizados com uma mdia de 40 minutos/cada,
sendo realizado por um animador/moderador e um relator.
Entre os usurios, identificou-se que 90,7% dos usurios
eram do sexo feminino; possuam uma mdia de 45,2 anos de
idade, tendo sido investigados os usurios com idade entre 22 a
59 anos; e 42% eram casados. Em relao prtica laboral, 51%
no trabalhavam. Aqueles que tinham alguma renda (trabalho,
penso ou aposentadoria) possuam uma renda pessoal em torno
de 1,2 salrios mnimos; enquanto que no total de usurios investigados, foi identificado que a renda familiar possua uma mdia
de 02 (dois) salrios mnimos.
Para anlise e interpretao dos resultados, desenvolveu-se
uma anlise descritiva simples dos dados coletados com o uso de
formulrio, sendo feita por meio do uso do programa Excel, verso 2010. Enquanto que os dados obtidos por meio da realizao
de grupo focal foram analisados e interpretados luz da Anlise
de Contedo Temtica (Minayo, 2010; 2012). Para auxiliar na
classificao dos dados qualitativos obtidos, utilizou-se, ainda, a
proposta de classificao apresentada por Assis et al. (1998), utilizando-se os modelos de quadros classificatrios para anlise dos
relatos de enfermeiros e usurios.
60
Para garantir o sigilo da identidade dos participantes, procurou-se utilizar codificaes especficas para identificao dos
enfermeiros e usurios. Os primeiros foram identificados com
nome de flores; enquanto que os ltimos foram identificados
tanto pelo grupo focal que participavam, como: Grupo I, Grupo
II....; como pela seguinte codificao:U1-Grupo I, U2- Grupo
II,U3 Grupo V, etc.
Segurana do paciente acerca da produo do cuidado do enfermeiro: um olhar a partir da concepo do usurio da unidade de
Ateno Primria Sade
Durante a realizao do grupo focal, foi lanado o questionamento: O que voc entende por segurana na produo do cuidado do enfermeiro na Ateno Primria?
A partir desse questionamento, os usurios elencaram algumas respostas, que foram agrupadas categorialmente em sete
grupos. Segundo eles, a concepo de segurana dos usurios estava relacionada : diminuio de exposio a riscos de violncia
fsica; crena na supremacia do saber mdico, fazendo com que
haja descrena e insegurana no saber do enfermeiro; qualidade da infraestrutura das unidades de sade e fornecimento de
equipamentos, materiais, medicamentos e insumos; compromisso profissional, relacionado ao ato dos profissionais de estar
atento durante a realizao de procedimentos, como para perceber as necessidades do usurio, procurando d resolutividade ao
cuidado; qualidade na gesto dos processos de cuidar e apoio e
incentivo da gesto administrativa, relacionado no isonomia
no tratamento dos gestores em relao as categorias profissionais,
demanda excessiva de usurios por equipe da ESF, limitao do
acesso, falha no sistema de referncia e demora realizao e entrega de resultados de exames; relacionamento entre profissional
61
Desse modo, viu-se que a questo de falhas na infraestrutura e fornecimento de equipamentos, materiais, medicamentos
e insumos era algo recorrente em todas as unidades que foram
investigadas.
Outros estudos tambm apontaram essa realidade na rea
de ateno primria no Brasil, como Ribeiro et al., 2004; Facchine et al., 2006; Serapioni e Silva (2006; 2011); Oliveira, Carvalho e Silva (2008); Assis et al. (2010), Rodrigues e Anderson
(2011), Rodrigues (2011) e Lima e Oliveira (2012), que elencam
que nem sempre a infraestrutura das unidades bsicas respeitam
as exigncias tcnicas e ticas coerentes com suas atribuies,
competncias e responsabilidades.
Travassos e Caldas (2013) e Gama e Saturno (2013) pontuam que as condies de infraestrutura e de recursos/administrao, relacionam-se s causas de incidentes que, porventura,
venham a ocorrer no cuidado em sade, comprometendo a segurana do cuidado, sendo, portanto, necessrio que se estimule
estratgias de preveno dos incidentes, por meio do desenho e
planejamento adequado das estruturas e processos que implicam
diretamente na melhoria da segurana e da qualidade dos servios.
Tambm foi identificado, no presente estudo, a deficincia
no fornecimento de medicamentos pela farmcia da unidade, que
para os usurios, estava relacionada concepo de (in)segurana
do cuidado. Segue depoimento exemplificativo:
63
[...] seguro a gente no pode se sentir assim, medicao, tem muitas vezes que a gente vem e t faltando, a a gente tem que tirar do bolso da gente
pra comprar, porque no tem mesmo e a gente tem
que usar. Eu, por exemplo, vrios remdios eu tenho
que comprar, porque de uso contnuo, eu no posso
parar (U4- Grupo IV).
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Essa foi uma evidncia tambm apresentada no estudo realizado por Monteiro et al. (2012), cujos usurios referiram-se
sentir-se insatisfeitos com a limpeza e desconforto das unidades
de sade.
65
Esse sistema de agendamento de consultas vem se apresentando como mais um bloqueio ao acesso dos usurios ao servio
67
de sade, tanto por gerar limitaes no atendimento das demandas de sade e, agora citadas, como fator de exposio dos usurios a riscos de violncia integridade fsica, como apresentado
nos depoimentos citados acima.
Esse um fato que merece discusso aberta entre os agentes
de processo de cuidar, ao passo que produzir sade transcende a
dimenso biolgica do ser, avanando para discusso ampla sobre o
contexto social, econmico, poltico e histrico onde a comunidade est inserida, a fim de produzir um cuidado realmente integral e
resolutivo (ASSIS et al., 2010; MERHY; ONOCKO, 1997).
um assunto que merece pauta entre os gestores da sade,
para que se possam minimizar os riscos de agresso fsica que os
usurios e profissionais de sade que podem estar expostos durante o trabalho nas unidades.
A evidncia de demanda excessiva de usurios por equipe
da ESF; alm da insatisfao apresentada pelos usurios em relao limitao do acesso ao servio; falha no sistema de referncia e demora realizao e entrega de resultados de exames foram
um dos temas bastante pontuados pelos pesquisados.
Desse modo, entende-se que um dos maiores desafios enfrentados pelo SUS a garantia do acesso universal, integral e
equitativo dos usurios ao sistema, sobretudo aos nveis secundrios e tercirios de ateno, alm de problemas com a qualidade e a resolutividade dos servios (LIMA; OLIVEIRA, 2012;
OLINDA; MIRANDA, 2006), alem da limitao da quantidade
de equipes formadas, que no atendem real cobertura necessria
(ASSIS et al., 2010; MORETTI-PIRES, 2012).
Paralelo a essas questes levantadas, soma-se ao fato da
crena cultural da supremacia do saber mdico em detrimento
do saber das demais profisses de sade e, mais especificamente,
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71
Mesmo o vigia domina um certo espao no processo de trabalho, com sua sabedoria e prtica,
exercendo um certo autogoverno para intervir
neste modo de receber os usurios, para alm de
tudo que estiver normatizado e protocolado com
o modo de atuar. Pois ele pode ter uma relao
mais acolhedora ou no, pode decidir se quebra o galho daquele usurio, pode at decidir se
o usurio est em situao de maior ou menor
necessidade por servios, e assim por diante. E,
deste modo, como qualquer outro trabalhador
da sade pode interferir claramente no contedo
de uma data etapa do processo de trabalho, ou
mesmo de todo o processo (MERHY; ONOCKO, 1997, p. 06).
74
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para o usurio nos cuidados da ateno primria a sade, a magnitude e a natureza dos danos evitveis devido
a prticas inseguras e os mecanismos de segurana para
usurio.
No Brasil, no dia 1 de Abril de 2013, o Ministrio da
Sade lanou a Portaria MS/GM n529 que rege o Programa Nacional de Segurana do Paciente vislumbrando contribuir para
a qualificao do cuidado em sade em todos os ambientes de
sade do territrio nacional (BRASIL, 2014).
A Estratgia Sade da Famlia responsvel no Brasil
por 77,6% do acesso dos usurios no sistema de sade (PNAD,
2008). Com isso, vem crescendo a nfase na segurana do paciente neste nvel de ateno, j que a maioria dos cuidados de sade
feita fora do mbito hospitalar (DOVEY et al, 2008).
Apesar da ampla discusso sobre a segurana do paciente no
mbito hospitalar, que vem se desenvolvendo desde 1850, com os
achados do Ignaz Semmelweiss que estabeleceu a importncia das
lavagens das mos no controle de transmisso de infeco (MEN86
87
integra outros campos do conhecimento que se voltou para estudar o erro humano, os acidentes e sua preveno (TRAVASSOS,
CALDAS, 2013) de forma processual e sistmica, e no individual e punitiva.
O cuidado a sade sendo uma ao integral, que tem significados e sentidos voltados para a compreenso de sade como
direito de ser. o tratar, o respeitar, o acolher, o atender o ser
humano em seu sofrimento (PINHEIRO, MATTOS, 2004).
Neste contexto, o SUS empreende a clnica ampliada, pautada por assumir a responsabilidade sobre os usurios dos servios
de sade, buscando a intesetorialidade na resoluo dos problemas, proporcionar justia social numa perspectiva interdisciplinar, ajustando as competncias de cada profisso s necessidades
dos usurios por meio da escuta qualificada (BRASIL, 2004).
Prope-se a transformar a ateno individual e coletiva, dentre
outros aspectos do sujeito compreendido, no apenas no plano
biolgico (CUNHA, 2004).
Na tentativa de desenvolver o cuidado seguro, surge a Gesto da Clnica (GC). J que por meio da GC possvel construir
um ambiente para uma boa prtica clnica, pois se acredita que os
cuidados a sade devam ter homogeneidade e devem ser baseados
em evidncias. Com isso, proporcionaria o desenvolvimento pessoal, j que necessitaria que seus profissionais fossem capacitados
para tal. As organizaes tambm devem se ajustar no que se refere
aos seus sistemas, estrutura e sua cultura organizacional a fim de
que possam desenvolver o cuidado com qualidade pautada nos
pressupostos da gesto da clnica (DONALDSON, GRAY, 1998).
O termo gesto da clnica provm da governana clnica
inglesa e do managed care americano. Para tanto se faz necessrio
entender estes dois modelos propostos a fim de que se compre88
enda a gesto da clnica brasileira. Surgiu inicialmente nas organizaes financeiras a partir da governana corporativa. A governana corporativa consiste no conjunto de processos, costumes,
polticas, leis, regulamentos e instituies que regulam a maneira
como uma empresa dirigida, administrada ou controlada. O
termo est relacionado com as relaes entre os diversos atores
envolvidos (os stakeholders) e os objetivos pelos quais a empresa se
orienta. Os principais atores tipicamente so os acionistas, a alta
administrao e o conselho de administrao. Outros participantes da governana corporativa incluem os funcionrios, fornecedores, clientes, bancos e outros credores, instituies reguladoras
e a comunidade em geral (CARVALHO, 2002).
A governana corporativa anteriormente, aplicado pelo
mundo financeiro, utilizada para proviso do cuidado em 1997,
sendo institudo pela primeira vez pelo National Health Service (NHS), sistema ingls de sade. Nesse contexto, foi criado o
National Institute for Clinical Excelllence (NICE) em 1999 e da
Commission for Health Improvement (CHI) em 2000. Ambas so
estruturas que respondem no mbito nacional para assegurar a
melhoria da qualidade e entendem que a governana clnica o
principal veiculo para a melhoria contnua da qualidade do cuidado ao paciente (NICHOLLS et al, 2000).
Para Donaldson e Gray (1998), a gesto da clnica foi definida como a estrutura atravs da qual as organizaes do NHS
so responsveis e responsabilizadas por melhorar a qualidade
de seus servios de forma contnua e por assegurar elevados padres de cuidado atravs da criao de um ambiente no qual a
excelncia do cuidado clnico floresa. NICHOLLS et al (2000)
prediz para a gesto da clnica como a mudana cultural no sistema como um todo, fornecendo os meios para desenvolver uma
capacidade organizacional para ofertar cuidado com qualidade
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91
As formas como os profissionais se comunicam para garantir a integralidade e a continuidade do cuidado se d por meio do
uso de pronturio. Entende-se que para um sistema de sade forte e vivel, o sistema de informao deve ser integrado. Na Espanha, pronturios so eletrnicos e a ateno secundria e terciria
tem acesso aos dados da pessoa usuria dos servios primrios, o
inverso no ocorre. Mesmo em pases desenvolvidos e avanados,
ainda observamos a limitao da unificao do pronturio em
apenas um por usurio em todo sistema de sade.
No Brasil, a situao ainda mais gritante, j que h unidades de sade em que os profissionais que prestam cuidados
nunca tiveram acesso a pronturio eletrnico, inviabilizando a
integralidade do cuidado a pessoa usuria, assim como sua evoluo. Fica claro que sem um suporte bsico referente a estrutura
fsica, adotarmos a gesto da clnica ficar inviabilizado. Alguns
muncipios esto em processo de implantao, como Fortaleza,
que aos poucos est estruturando-se e capacitando seus profissionais para a Gesto da Clnica.
Ainda para um cuidado seguro, o trabalho em equipe representa um dos principais pilares para uma assistncia integral
e equnime na sade. Por meio da soma de variados olhares de
diferentes profissionais possvel uma abordagem integral ao individuo, a partir de um processo assistencial comum e que os
profissionais desenvolvam uma ao de interao entre si e com
a comunidade (VIEGAS, PENNA, 2013). O relatrio To Err is
Human aponta que um melhor trabalho em equipe uma forma de reduzir erros nos sistemas de sade (IOM, 2000). Depois
desse relatrio, o trabalho em equipe e sua importncia na rea
da sade vm crescendo, demonstrando reduo de erros (KALISCH, LABELLE, BOQIN, 2013).
92
93
monitorar a melhoria da qualidade, sendo os comits mecanismos de coordenao lateral que possibilitam a troca de informao rpida, intensificar a comunicao e o trabalho em equipe.
Para o trabalho em equipe necessrio desenvolver a conscincia
poltica e habilidade de trabalhar com o outro. De modo que a
continuidade do cuidado indispensvel para qualidade e gesto
das informaes (HUNTINGTON, GILLAM, ROSEN, 2000).
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95
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O conceito ampliado de sade retratado na Reforma Sanitria e na Constituio brasileira de 1988 foi decisivo na reorientao dos processos de formao em sade.Aruptura com o
modelo biomdico deu lugar a perseguio de caminhos para a
conquista do egresso crtico e reflexivoconhecedor das demandas
sociais da sade e capaz de interveno na reorganizao do prprio sistema.
A articulao da formao em sade e do Sistema nico de
Sade (SUS) no cenrio poltico passa a se configurar como uma
necessidade para a efetivao do SUS, com sua sustentabilidade
perpassando pela reorientao do processo de formao em sade
(FEUERWERKER, CAPOZZOLO, 2013).
Na enfermagem, campo especfico da discusso aqui proposta, o processo de formao dinmico e articulado, um instrumento eficiente no processo de aproximao das conquistas
polticas em sade, desde a reforma sanitria. As prticas e necessidades de sade porm, envolvem grandes desafios como os
da incluso dos atores do processo de ensino-aprendizagem para
efeitos na produo do saber e nas transformaes construdas no
97
99
No entanto, existem incongruncias entre o discurso terico e a prtica, o ensino e o servio, que apontam para divergncias em seus contextos, um descompasso que pe em risco o
processo de consolidao do SUS (GRILLO et al., 2013; JORGE
et al, 2012).
Um dos principais desafios na resoluo dessas incongruncias na formao dos enfermeiros, diz respeito a atuao docente. Resistncias s mudanas, pouca reflexo sobre o papel da
docncia, o distanciamento dos servios de sade e da prtica
clnica, a relao de poder professor-aluno, fragmentao do currculo e tecnicismo do ensino, o pouco domnio sobre o SUS so
reais pontos de enfrentamento em muitas instituies de ensino
superior (IES). Muitas vezes aliados a passividade dos estudantes
que saem dos cursos mais empobrecidos do que entraram (ITO
et al., 2006; FEUERWERKER, CAPOZZOLO, 2013).
Melhorar a segurana no cuidado em sade uma preocupao global. Definida pela Organizao Mundial de Sade OMS (2011, p.21) como a reduo do risco de danos desnecessrios relacionados com os cuidados de sade, para um mnimo
aceitvel a segurana do paciente ganhou relevncia mundial a
partir da publicao ToErrisHuman em 1999, que apontou altos
ndices de erros na assistncia sade e abordou a natureza do
erro e a falibilidade humana sob a tica pessoal e do sistema. Iniciando o enfrentamento a cultura da culpa nos servios de sade
e acalorando as discusses sobre segurana do paciente em todo
o mundo.
A OMS (2011, p. 21) em sua estrutura conceitual sobre segurana do paciente considera o erro como a falha na execuo de
uma ao planejada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano ainda podendo ter relao direta a um
incidente - evento ou circunstncia que poderia resultar, ou resul100
tou, em dano desnecessrio para o doente, o qual pode ser classificado como um quase evento, um incidente sem danos ou um
incidente que envolva danos, tambm chamado de evento adverso.
Os eventos adversos e suas consequncias na morbimortalidade, tratamento, custos financeiros pelo prolongamento de internaes, e reflexos sociais aos pacientes pelos danos sofridos, tem
importante impacto no Sistema nico de Sade (SUS). Numa
pesquisa brasileira o ndice de incidentes sem danos chegou a
82% das internaes e a de eventos adversos foi 18,7% sendo
3,21% eventos graves com mortes (PARANAGU et al., 2013).
Dos eventos adversos informados ao Sistema Nacional
de Notificaes para a Vigilncia Sanitria entre 2006 a 2011 a
maioria esteve relacionada medicao. Outras causas foram os
processos e procedimentos clnicos, o gerenciamento organizacional, as documentaes, as infeces, os equipamentos mdicos
e produtos de sade, as atitudes e o comportamento, os acidentes
dos pacientes, a infraestrutura e o ambiente (OLIVEIRA, XAVIER, SANTOS JUNIOR, 2013; BRASIL, 2014).
Falhas na segurana do cuidado uma certeza que muitos
profissionais de sade no querem encarar. A enfermagem tendo
papel central na prestao do cuidado e apoio aos familiares, concentra grande parte de eventos adversos como os citados anteriormente, no entanto, em contraponto, pela sua representatividade no
quantitativo da equipe de sade e por sua importncia no desenvolvimento dos cuidados, o enfermeiro tambm apontado como
o profissional mais provvel no reconhecimento, interrupo e at
correo de eventos adversos (OLIVEIRA, XAVIER, SANTOS
JUNIOR, 2013; JOHNSTONE, KANITSAKI, 2007).
O aumento da complexidade e tecnologias nos servio de
sade das ltimas dcadas e o envolvimento dos diversos profis101
o curricular e at mesmo do que est descrito no cdigo profissional de enfermagem. H evidncias de fragmentao ou at
ausncia de questes gerais sobre seu conceito e princpios. Muitos tpicos so abordados em disciplinas ou temas especficos,
como a segurana na administrao de medicamentos, deixando
de lado a transversalidade e a interdisciplinaridade e a avaliao
um item ainda muito questionado (BOHOMOL, 2013; VAISMORADI, 2012; ROBSON et al., 2013; THORNLOW, MCGUINN, 2010; STEVEN et al., 2014).
Os currculos refletem o ensino que demonstra divergncias entre a realidade ideal ensinada nos cursos de graduao em
enfermagem e a prtica cotidiana. Essa situao denota o despreparo dos docentes acerca dos temas relacionados a segurana do
paciente, o que reflete em aes pontuais e fragilidades nas metodologias do ensino(ATTREE, COOKE, WAKEFIELD, 2008;
STEVEN et al., 2014).
Essas questes refletem consequentemente no ensino prtico que ainda traz como implicador o modo como se d a relao
ensino-servio e a cultura de segurana presente, repercutindo na
internalizao dos princpios e valores da segurana do paciente
pelo aluno (THORNLOW, MCGUINN, 2010; STEVEN et al.,
2014; FONSECA, PETERLINI, COSTA, 2014).
Do outro lado a viso dos discentes sobre o ensino de segurana tem feito emergir velhas questes pedaggicas, dentre
elas, a relao de poder entre professor e aluno e suas implicaes
na autoestima e no aprendizado e na avaliao. Quando questionados em como se d o ensino de segurana do paciente os
discentes de enfermagem comentam: h pouca abordagem sobre
temas relacionados a segurana do paciente, reconhecendo que
eles aparecem de forma pontual e dissociada, e da necessidade de
103
iniciativas prprias para aprofundamento sobre o tema (THORNLOW, MCGUINN, 2010; VAISMORADI, SALSALI, 2011;
VAISMORADI et al., 2014; BOHOMOL, 2013).
O paradoxo entre o ensinado e a realidade prtica no ensino de segurana talvez a principal das dicotomias referidas pelos
discentes que ainda enxergam o discurso da cultura de aprendizado aberta na contramo do ensino prtico defensivo, fechado
e punitivo aos estudantes que no se sentem, ou so julgados,
como menos preparados (THORNLOW, MCGUINN, 2010,
VAISMORADI, SALSALI, 2011; BEJARANO et al., 2011).
A culpabilidade ainda influencia aqueles que realizam ou
presenciam um evento com ou sem danos e ficam reticentes na
deciso de relata-lo pelo temor de ficar mal visto no servio ou
de ser reprovado pelo professor (THORNLOW, MCGUINN,
2010, VAISMORADI, SALSALI, 2011; BEJARANO et al.,
2011).
Diante de tantas questes algumas iniciativas, ainda que
isoladas, obtiveram resultados animadores e tm apontado possibilidades na melhoria do ensino em segurana do paciente que
passam pela capacitao docente na explorao de mtodos de
ensino-aprendizagem como estudo de caso, problematizao baseada em evidncias, simulao clnica, utilizao de ferramentas
na gesto e no gerenciamento dos riscos em sade e disposio de
cursos e materiais online, para citar algumas (DAUD-GALLOTTI et al., 2011; BARNSTEINER et al., 2012; JOHNSTONE,
KANITSAKI, 2007; BEJARANO et al., 2011).
Mtodos estes muitas vezes no utilizados pela incapacidade ou falta de vontade docente e tambm pela precria situao
estrutural e de aparato da realidade de muitas universidades brasileiras, especialmente as pblicas.
104
H necessidade da introduo clara da temtica da segurana do paciente nos currculos de sade com a implementao
de contedos que subsidiem a aquisio de conhecimentos, habilidades e atitudes para o cuidado seguro pelos discentes. Porm,
colocaes de estudiosos da rea questionam como efetivamente
o currculo vai refletir na prtica, se ainda no se superaram questes como: a relao ensino-servio, a dissociao entre o ensino
idealizado em sala e a realidade vivenciada nas prticas de sade,
as relaes verticais entre docentes, discentes, servios e pacientes,
e da biopoltica reproduzidas no cotidiano das prticas, para citar
algumas. (STIVEN et al., 2014; FEUERWERKER, CAPOZZOLO, 2013).
A integralidade e a transversalidade requeridas na abordagem segurana em sade na formao ainda so abismos a
atravessar. E embora esta seja uma dificuldade clara nas experincias colocadas na escassa literatura sobre a tentativa de implementao da segurana do cuidado nos currculos, h evidncias de
bons resultados na qualidade do cuidado prestado por discentes
de enfermagem e egressos (FEUERWERKER, CAPOZZOLO,
2013; BEJARANO et al., 2011; VAISMORADI et al., 2014;
JOHNSTONE, KANITSAKI, 2007).
Outra vertente da integralidade se sobressai na determinao das prprias necessidades de sade. O alerta da insegurana
e baixa qualidade dos servios so sintomas de uma sociedade
que no se tem feito ouvir em seus desejos e demandas pela fragilidade da integralidade enquanto principio do SUS que prev
a participao e o controle social na determinao de polticas
publicas com nfase aqui a sade e a educao.
O impacto das aes do SUS nas instituies formadoras
tem sido limitado na interposio de polticas e diretrizes para
107
109
111
Consideraes finais
A segurana do paciente, assim como outras necessidades
de sade, sucumbem aos ditos modismos em sade, delatadas por
alarmantes nmeros oriundos das pesquisas e dos telejornais, perante o inconsistente controle social na determinao e avaliao de polticas de sade no apontamento da real necessidade da populao.
Esse baixo impacto do SUS e da sua gesto sobre a formao em sade traz consequncias postura profissional perante
a ateno a sade. Forma-se para o SUS mas a sua poltica tem
baixo impacto na poltica de educao que continua ditada com
grande fora pela hegemonia de outros tempos,ainda impregnada
nas instituies de ensino superior.
H reconhecimento de que se tem a preocupao de formar
para o SUS. Est explicito nos projetos polticos pedaggicos, no
discurso de docentes e discentes, mas tambm so desses discursos que sobressaem as controvrsias de desarticulao entre teoria
e prtica, ensino e servio, relao professor-aluno. At mesmo
da permeabilidade do SUS em situaes tericas e prticas com
a transversalidade que merece no decorrer dos cursos de sade.
Diante dessas questes quase redundante falar da segurana do paciente nesse processo de formao, quando enfrenta
essas mesmas controversas, trazendo a nossa percepo uma dissonante dicotomia entre as polticas e a prtica.
No seu campo especfico a segurana do paciente, embora
uma questo antiga na assistncia a sade, ainda sofre no campo
da formao em sade com o pouco conhecimento na sua atual
conceituao e gerenciamento, a capacitao e sensibilidade docente, os processos de ensino-aprendizagem,a implementao de
metodologias ativas, a avaliao continuada dos projetos polticos
pedaggicos e o aparelhamento das universidades.
112
No entanto de maneira no diretiva a segurana do paciente est implcita nas Diretrizes Curriculares Nacionais e nos Projetos Polticos Pedaggicos quando expressam o seu compromisso
em formar um profissional crtico e reflexivo para o SUS. Talvez
caiba para o cumprimento deste compromisso, maior sensibilidade e interatividade entre os diversos atores sociais envolvidos
na dimenso da formao em respeito s necessidades de sade
da populao.
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115
116
Introduo
Os profissionais de sade esto cada vez mais concentrados
em promover prticas assistenciais seguras e de qualidade. Conscientes da responsabilidade de prestar um cuidado diferenciado
que preserve a individualidade de cada paciente algumas instituies e organizaes mundiais tm investido no desenvolvimento
de pesquisas na rea da sade, a fim de explorar e aprimorar estratgias que contribuam para a melhora da assistncia prestada.
No mbito das organizaes, a cultura pode ser entendida
como o conjunto de pressupostos bsicos que um grupo criou,
descobriu ou desenvolveu, ao aprender como lidar com os problemas de adaptao externa e integrao interna e que funcionou
bem, o suficiente para serem considerados vlidos e ensinados a
novos membros como a forma 55 correta de perceber, pensar e
sentir, em relao a esses problemas.
Para compreender a cultura organizacional, devem ser consideradas as mltiplas situaes sociais vivenciadas pelas pessoas de
117
A AHRQ (2011) apresenta algumas definies para subsidiar o tratamento e anlise dos dados que so apresentadas a seguir:
- reas de fora so os itens onde acima de 75% dos participantes do estudo responderam concordo fortemente/concordo
ou maior parte do tempo/sempre para os itens redigidos positivamente (ou de forma positiva) e discordo fortemente/discordo
ou nunca/raramente para os itens redigidos negativamente (ou
de forma negativa). O ponto de corte de 75% arbitrrio, e o
hospital pode optar por destacar pontos fortes usando uma porcentagem de corte maior ou menor.
- reas de melhoria: caracterizam-se pelas perguntas em
que 50% ou menos dos respondentes no responderam positivamente (usando discordo fortemente / discordo ou nunca/
raramente) para questes afirmativas, ou usando concordo fortemente/concordo / sempre na maioria das vezes para questes
de escore reverso.
- reas neutras: so as reas onde a frequncia de respostas
positivas inferior a 75%.
- Positivo/neutro/negativo: positivo a porcentagem de
respostas que foram classificadas como 4 ou 5 (concordo /concordo fortemente ou na maioria das vezes/sempre) para as afirmaes redigidas de forma positiva ou 1 ou 2 (discordo / discordo
totalmente) para as afirmaes redigidas de forma reversa. Neutro
ou no concordo nem discordo, o percentual de respostas que
foram classificadas como 3 (no concordo nem discordo) para
qualquer pergunta. Negativo o percentual de respostas que foram classificadas com 1 ou 2 (discordo fortemente/discordo) para
perguntas formuladas positivamente ou em 4 ou 5 (Concordo /
concordo fortemente ou na maioria das vezes/sempre) para perguntas redigidas de forma reversa.
124
- Frequentemente/s vezes/raramente ou nunca: frequentemente a porcentagem de respostas que foram classificadas como 4 ou 5 (na maioria das vezes/sempre) para questes
redigidas positivamente ou 1 ou 2 (raramente/nunca) para questes formuladas reversamente. s vezes a percentagem de respostas classificadas de 3 (s vezes) por uma questo de frequncia.
Raramente ou nunca a porcentagem de respostas que foram
classificadas em 1 ou 2 (raramente/nunca) para perguntas formuladas positivamente ou 4 ou 5 (na maioria das vezes/sempre) para
questes reversamente formuladas.
A anlise estatstica de dados ocorre num movimento de
descrio e inferncia. Na descrio, busca-se demonstrar as informaes estatsticas primrias relativas amostra e na inferncia a generalizao das informaes amostrais para a populao
pesquisada (NASSAR et al., 2010). Aprofundou-se a anlise com
a literatura, buscando as inter-relaes do da gesto de pessoas
segurana do paciente encontrada no estudo.
O referido estudo trata-se de um recorte de uma pesquisa multidimensional intitulada Segurana no gerenciamento do
cuidado de enfermagem: enfoque nos tipos de erros e eventos
adversos relacionados assistncia sade, cujo estudo possui
anuncia da Gerncia de Enfermagem da instituio e parecer do
Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cear
(protocolo n77180/12).
Resultados e Discusso
fato que especialistas em segurana so unnimes em
afirmar que a segurana depende, sobretudo, das pessoas e da
escolha da gesto implantada, de suas formas de agir e reagir, de
125
hbitos seguros e de processos de trabalho bem organizados, principalmente na rea da sade, em que os ambientes so altamente complexos e que qualquer equvoco pode causar (VICENT,
2009; REIS, MARTINS, LAGUARDIA, 2013).
A enfermagem responsvel pelo maior contingente da
fora de trabalho dos estabelecimentos hospitalares, com responsabilidade pela assistncia e gesto nas 24 horas. Tambm o
conjunto de trabalhadores que mais sofre com a inadequada condio de trabalho e com a insalubridade do ambiente. Pelo prisma da gesto de pessoas, faz-se necessrio caracterizar esta equipe
para se compreender sua importncia a interface com a segurana
do paciente.
A promoo da cultura de segurana tem se tornado um
dos pilares do movimento da segurana do paciente. Nesse sentido, estratgias de avaliao da cultura de segurana nas organizaes de sade tm sido estimuladas, pois, alm de tornarem
possvel a identificao das reas com necessidade de melhorias e
aumentar a conscincia dos conceitos de segurana do paciente;
tambm permitem avaliar a efetividade das intervenes e sua
segurana ao longo do tempo e estabelecer metas internas e externas (NIEVA; SORRA, 2003).
Respostas
Positivas
%
70,5
77
81
86
56
76,7
75
76
78
78
55,6
53,6
127
55
70
42
51
49
61
51,25
52
45
56
52
59
27
48
90
71
50,75
41
57
51
54
Tabela 1: Respostas positivas s dimenses da cultura de segurana do AHRQ e seus respectivos itens componentes na populao do estudo. Fortaleza, Cear, 2014
Fonte: pesquisa direta. 2014
reas percebidas como positivas (reas de fora) na unidade de terapia intensiva pela equipe de enfermagem:
128
Variveis de foras
%
respostas
positivas
77
81
86
76,7
75
76
78
75
O processo de interao humana est presente em qualquer organizao e acaba por influenciar o rumo das atividades
e dos seus resultados. Os sentimentos positivos repercutiro de
forma favorvel no desempenho da equipe, enquanto que os sentimentos negativos provocaro a diminuio da interao, repercutindo de forma negativa no desempenho das pessoas (MOSCOVICI, 2010).
O trabalho em equipe uma forma de garantir agilidade
no desenvolvimento de tarefas, tornando o servio menos rduo.
129
131
Tabela 3: Dimenses e variveis classificadas como reas de melhoria apresentadas em respostas positivas s dimenses da cultura de segurana do na populao do estudo. Fortaleza,
Cear, 2014.
Dimenses e variveis
Resposta
positivas
%
55,6
55
53,6
51
132
70
42
59
27
48
90
71
49
61
51,25
52
45
56
52
O estudo tambm revelou em dois indicadores da dimenso adequao dos profissionais que 34 (48%) da equipe de
enfermagem afirmaram no item A5R, que na unidade que eles
trabalham os profissionais (independente do vnculo empregatcio) trabalham mais horas do que seria o melhor para o cuidado
do paciente, e a A7R. Utilizamos mais profissionais temporrios/
terceirizados do que seria desejvel para o cuidado do paciente,
fato que revela a precarizao do trabalho da enfermagem e demonstra ser uma rea a ser melhorada.
Corroborando um estudo realizado na Inglaterra (RAFFERTY et al., 2007) demonstrou que em hospitais onde os enfermeiros
cuidam de um nmero de pacientes bem maior do que o dimensionamento ideal, a taxa de mortalidade foi 26% mais alta do que em
hospitais com proporo adequada de profissionais, evidenciando a
importncia do adequado dimensionamento de pessoal.
Tendo como recomendao pela OMS melhorar o quantitativo de profissionais em todos os turnos e por paciente, reduzir sobrecarga de trabalho, trabalhar de forma tranquila e sem
presso, melhorar a distribuio da carga horria, evitando muitas horas de trabalho, ultrapassando 12h; criar estratgias para
reduzir absentesmo e promover melhores salrios e exclusividade
(um vnculo).
Para minimizar os riscos aos pacientes crticos, alm da
adequao do quadro de pessoal, imprescindvel a qualificao
dos profissionais de enfermagem que atuam na UTI. Logo, os
profissionais de nvel mdio no deveriam atuar nestas reas, pois
atividade privativa do enfermeiro realizar cuidados diretos de
enfermagem a pacientes graves com risco de vida, bem como cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam conhecimentos cientficos adequados e capacidade de tomar
decises imediatas. (INOUE; MATSUDA, 2010).
133
O dimensionamento de pessoal, por si s, no garante cuidados de qualidade. Quando existe tambm uma adequao qualitativa de profissionais na UTI, pressupe que haja um cuidado
permanente, com a percepo precoce de problemas e a adoo
de condutas com maior agilidade diante das intercorrncias detectadas (INOUE, 2008).
Um quadro de pessoal de enfermagem inadequado em
qualidade e quantidade gera dificuldades a ser enfrentada pela
equipe no desenvolvimento de suas atividades. Isto pode ser convertido em risco para a sade do paciente e do trabalhador. Foram identificados alguns fatores intervenientes relacionados ao
quantitativo de pessoal que interferem na segurana do paciente
como: sobrecarga de trabalho, rotatividade de profissionais, absentesmo, trabalho em equipe e conflitos.
Segundo Nascimento et. al(2013), a superviso das unidades tem papel no apenas no aspecto da administrao e da
gesto, mas tambm no gerenciamento da assistncia, j que o
enfermeiro, como lder de sua equipe, dever utilizar-se de tcnicas e instrumentos que visem a eficincia e efetividade do planejamento, na execuo e avaliao destas.
Os assuntos relacionados carga de trabalho de enfermagem tm sido mundialmente discutidos nas instituies hospitalares, devido s suas fortes implicaes na qualidade da assistncia prestada, na qualidade de vida dos profissionais e nos custos
hospitalares. Nas UTIs, a preocupao com esse tema ainda
maior, pois essas unidades exigem mo de obra especializada e
alta tecnologia que onera de modo expressivo o custo da assistncia. Alm de tratar de pacientes graves coma alta dependncia de
cuidados (COELHO et. al, 2011).
134
Grfico 1: Opinio dos profissionais de enfermagem sobre a afirmativa que eles trabalham
em padro de crise fazendo muita coisa muito depressa. Fortaleza/CE, 2013.
136
considerar as condies que se tm para atend-lo. Isso pode contribuir para que haja um quantitativo aparentemente insuficiente para prestar uma assistncia de qualidade, o que poderia ser
revertido com melhores condies de trabalho (MAGALHES;
AGNOL; MARCK, 2013).
Costa (2008), em seu estudo, identificou que existe sobrecarga de trabalho nas UTIs. O mesmo autor concordou que as
condies de trabalho inadequadas interferem na carga de trabalho dos funcionrios e que a sobrecarga causa problemas de sade
tanto fsicos quanto psquicos. Tambm diz que essa sobrecarga
tem relao com as questes relacionais e de processo de trabalho.
O enfermeiro como gerente do servio deve tomar decises, controlar, administrar e manter a equipe satisfeita e produtiva. Alm de evitar os conflitos. Porm, quando estes surgem, o
enfermeiro deve intervir usando sua sensibilidade, conhecimento
e habilidade para adotar uma medida resolutiva (MARTA et al.,
2010). No estudo a equipe de enfermagem revelou expectativas
de relao positiva para a implementao da cultura de segurana
menor que a recomendada pela AHRQ(2003).
Os profissionais de sade podem se sentir frustrados, quando percebem que suas angstias e necessidades no so percebidas
pelos gestores, que em algumas situaes no valorizam seu trabalho e continuam a exigir maior produtividade. Muitas vezes,
desconsideram que os profissionais de sade so trabalhadores
como qualquer outro e precisam de motivao para desenvolver
um trabalho de qualidade que tambm lhes d satisfao.
As relaes interpessoais precisam ser preservadas para que
haja o desenvolvimento eficaz das atividades, pois procedimentos a serem realizados so complexos e as tomadas de decises so
conflitantes. Para que as relaes interpessoais no sejam afetadas
137
preciso que exista esforo, dedicao, colaborao mtua e a compreenso por parte dos profissionais (KALISCH; LEE, 2010).
O modelo administrativo tambm se mostrou bastante relevante como fator crtico, indicando que as aes da administrao do hospital no mostram que a segurana do paciente umas
das maiores prioridades e que s vai atentar para o assunto depois
que evento adverso acontece, propiciando um clima pouco favorvel ao desenvolvimento de uma cultura de segurana do paciente.
Segundo a OMS (2009), a Cultura de Segurana esse trabalho um produto das atitudes da gesto e dos trabalhadores e
do valor que dado ao risco e a segurana. Ele classifica como dimenses da cultura de segurana: o compromisso da gesto com
segurana, prticas de trabalho relacionadas segurana, priorizao das regras de segurana, aderncia aos padres, elaborao de
relatrios de erros e incidentes, o se falar de segurana.
Diante do exposto, percebe-se que a avaliao contnua
dos resultados das aes, a implementao da gesto participativa e a melhoria das condies de trabalho so fundamentais
para o alcance de resultados positivos na sade. Dessa forma a
segurana dos pacientes e a qualidade de vida dos trabalhadores
sero garantidas.
As debilidades (aspetos crticos/problemticos) concentram-se, fundamentalmente, nas variveis: com (35,2%) a dimenso de respostas no punitivas aos erros, (29,6%) a
frequncia de relato de eventos, e a dimenso mais crtica
encontra-se com (26,6%) na abertura da comunicao onde
a maioria dos entrevistados (36,4%) relata (C6R) ter receio de
perguntar, quando algo parece no estar certo.
De acordo com Pinho (2006) uma equipe bem estruturada representa a forma mais eficiente de concentrar habilidades
138
140
141
REFERENCIAS
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144
145
147
148
e denominador includos na definio do mesmo. Outras limitaes importantes so seus problemas de validade relacionados
com a variabilidade na codificao e a pouca evidncia de sua
relao com o processo assistencial, e a relativa pouca frequncia
de alguns eventos medidos, o que os tornam pouco teis para os
estabelecimentos individuais, sendo mais apropriados para anlise agregada regional ou estadual (AHRQ, 2007).
Atualmente, no Brasil, ANVISA exige a notificao mensal da avaliao dos indicadores de resultado sobre infeco primria de corrente sangunea em todos os estabelecimentos de
sade com 10 (dez) ou mais leitos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (ANVISA 2009). Segundo o site da ANVISA, progressivamente, outros indicadores de infeces sero includos como
infeco do trato respiratrio, de stio cirrgico, do trato urinrio
e outros, sendo objetos de monitoramento nacional. Sobre este
tema, vale destacar a conscincia sobre a importncia de complementar os indicadores de resultado com avaliaes da adeso
ao processo de preveno das infeces. Este tema fortemente enfatizado em um trabalho do Center for Disease Control and
Preventione (KIBBEN ET AL, 2005) e a ANVISA tambm tem
publicado indicadores deste tipo, que sero melhor explicados
abaixo (ANVISA, 2009).
(4) Indicadores de boas prticas: Um enfoque alternativo
ou complementar, embora ainda pouco aplicado. a medio
baseada em aspectos da estrutura e do processo assistencial que
esto provados cientificamente que se relacionam com a segurana. Desta forma, se os indicadores acusam que estas estruturas
no esto presentes ou os processos no se realizam nos casos
apropriados, equivale a risco desnecessrio no servio de sade
(ANVISA, 2013; PORTARIA N529, 2013).
149
Esses indicadores so mais fceis de interpretar e comparar, seus problemas de validade so menores, proporcionalmente
ao nvel de evidncia que os sustentam. Adicionalmente, sua informao especialmente til porque informam de forma direta
os elementos da estrutura e processo que devem ser modificados
para melhorar a segurana. Por isso que eles foram selecionados
para ser foco do projeto ISEP.
A partir de agora, iremos nos debruar sobre a forma como
os indicadores de boas prticas foram construdos.
As Boas Prticas em Segurana do Paciente.
O ponto de partida para a elaborao dos indicadores e
documento base para dos projetos ISEP o Safe Practices for Better Health Care, elaborado pelo NQF em 2003 (NATIONAL
QUALITY FORUM, 2003) e atualizado em 2006, 2009 e 2010
(NATIONAL QUALITY FORUM, 2010). Neste documento,
um grupo de trabalho que contou com uma ampla participao
cientfica e institucional resumiu as prticas assistenciais com alta
prioridade de implementao, tendo em vista as evidncias da sua
efetividade para diminuir os incidentes de segurana do paciente,
assim como o seu potencial de generalizao.
Outra referncia chave que foi considerada tanto para o
NQF como para os projetos ISEP, foi a reviso sistemtica Making
Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for
Patient Safety Practices (AHRQ, 2013) (SHEKELLE ET AL, 2013).
PROJETOS ISEP-ESPANHA E ISEP-BRASIL
O Projeto ISEP Espanha foi realizado em 2005-2008 pela
Universidad de Murcia sob a direo cientfica do Dr. Pedro Saturno, com convnio e financiamento da Agencia de Calidad del
Sistema Nacional de Salud.
150
151
152
153
Ser embasadas em evidncia cientfica publicada, revisando e atualizando de acordo com o NQF.
Devem tentar ser parcimoniosos, limitando ao mximo possvel o nmero de indicadores por recomendao.
Aps estas recomendaes, os membros da equipe elaboraram e apresentaram os seus indicadores para averiguao de conformidade e discusso (KANSAGARA, 2013). Em sucessivas discusses refinou-se a quantidade, o tipo e a forma de mensurao
dos indicadores. Em virtude, da variedade de demandas, estabeleceram-se as seguintes estratgias de mensurao dos indicadores:
Para aqueles em que foi visto necessrio (inspeo, observao, indicadores compostos) foram desenvolvidas ferramentas
para a coleta de dados.
Por apresentar um contexto sanitrio diferente, o projeto
brasileiro procurou utilizar como referncia o produto de indicadores e as correspondentes estratgias de medio e instrumentos
para coleta de dados espanhis, adaptando-os transculturalmente
e desenvolvendo novos, de acordo com a realidade brasileira.
Anterior fase de desenvolvimento de indicadores, a
primeira etapa foi a de reviso e anlise crtica das recomendaes
internacionais de prticas em Segurana do Paciente. Esta teve
por objetivo principal aprofundar o conhecimento do grupo tcnico a respeito das recomendaes de segurana do paciente do
documento de consenso do NQF Safe Practices for Better Health
Care - 2010 Update (NATIONAL QUALITY FORUM, 2003).
De forma complementar, realizou-se uma anlise crtica das recomendaes internacionais em relao sua relevncia para o
contexto brasileiro. Ocorreu em um evento internacional (Brasil-Espanha) intitulado Ciclo de Estudos sobre Boas Prticas
para a Segurana do Paciente: Apresentao e anlise crtica das
recomendaes do National Quality Forum (NQF) na cidade de
Natal/RN - Brasil.
A construo dos indicadores do projeto ISEP-Brasil teve
duas fontes: (1) traduo dos indicadores do projeto ISEP-Espanha, que foi realizada por dois pesquisadores brasileiros profissionais de sade com proficincia em espanhol; e (2) desenvolvimento de indicadores novos a partir das recomendaes do
156
lgicas sobre estratgias de medio para uso rotineiro na melhoria da gesto interna segurana do paciente.
Para avaliar os vrios aspectos de confiabilidade, viabilidade e utilidade dos indicadores, foi produzido um estudo piloto
nos hospitais do Servio Murciano Sade, Virgen de la Arrixaca,
Morales Meseguer e Reina Sofa, de maro a setembro de 2006.
O piloto foi realizado por dois revisores enfermeiros qualificados
que no participaram da elaborao de indicadores, para garantir
que os conceitos e termos que contm indicadores e instrues
de medio so entendidos corretamente para a sua aplicao na
prtica, bem como servir imparcialmente como base para clculos de confiabilidade (ndice de Kappa).
Dadas as diferenas entre os diferentes tipos de indicadores, quatro estudos foram conduzidos em paralelo, que podem ser
resumidas como se segue:
A primeira recomendao do documento e os primeiros
valores dos indicadores referem-se cultura de segurana do paciente, a qual passou a constituir um projeto separado. Utilizamos a pesquisa da AHRQ como ponto de partida, adaptando e
validando para o contexto espanhol. Os demais indicadores deste
grupo foram adicionados a esta pesquisa, mas so analisados separadamente como indicadores independentes.
Entre as 30 recomendaes, 20 indicadores so considerados componentes suscetveis a verificao por meio de auditoria, inspeo ou entrevista. Entre eles, destacam-se vrios
padres e protocolos relevantes para a segurana do paciente e
outros indicadores sobre a utilizao segura dos medicamentos.
As ferramentas desenvolvidas para testes contm indicao expressa dos lugares para visita e as pessoas, nesse caso, que seriam
entrevistadas.
159
No grupo de indicadores medidos pela reviso de pronturios mdicos, esto includas as atividades de preveno para
situaes clnicas especficas. Para alguns deles, por exemplo, a
preveno da infeco da ferida operatria, a preveno de escaras, desnutrio e outros, estabeleceu-se indicadores que foram
criteriosamente analisados e eventualmente adaptados.
Este grupo o mais complexo, uma vez que so oito pessoas diferentes o alvo da anlise. Mas tambm possibilita uma visibilidade imediata e de maior nvel de compreenso por parte da
equipe mdica, pois permite observaes diretas de aes clnicas,
cujo impacto no paciente bem conhecido e estudado.
Geralmente, para a avaliao destes indicadores de amostragem em LQAS (Lote de aceitao da amostra Qualidade)
usado para ARE-a 85%, um limiar de 55%, um erro de <5%
e <10%. A amostra necessria para estes casos de 17 casos
em que voc tem que encontrar um mnimo de 12 elogios para
aceitar o cumprimento da norma. Estvamos conscientes de que
a norma pode parecer baixa, mas de acordo com dados do piloto,
um objetivo ainda no alcanado. Esta metodologia utiliza dos
princpios da distribuio binomial para identificao e inferncia sobre aspectos problemticos a partir de amostras pequenas.
Para todos estes indicadores, bem como para aqueles
cujos dados so coletados por meio de reviso de documentos,
por exemplo, documentos radiogrficos, ou estruturados como a
conservao e armazenamento de medicamentos, o ndice Kappa
de confiabilidade da inspeo entre observadores foi calculado
com base em dados extrados de forma independente por dois
revisores que realizaram o trabalho de campo para o piloto.
Por fim, o ltimo estudo foi referente a observao das
etapas/atividades para lavar as mos e alguns aspectos relaciona160
TOTAL DE
INDICADORES
TOTAL POR
TIPO DE DADO
25/30
68
39 Estrutura
29 Processo
10 Compostos
31/34
75
39 Estrutura
36 Processo
164
TOTAL POR
FONTE DE
DADOS
40 Auditoria,
Insperso ou
Entrevista
2 Outros
Documentos
3 Observao
12 Histrias clnicas
11 Enquetes
40 Auditoria ou
Entrevista
2 Outros
Documentos
7Observao
16 Histrias clnicas
10 Enquetes
Nos hospitais que querem obter estimativas de cumprimento, e no apenas a sua classificao como problemtico ou aceitvel
(dependendo do cumprimento padro escolhido), teria que aumentar a amostra de pelo menos 100 casos por populao-alvo.
Uma vez que os resultados dos indicadores apontam aspectos dos processos de valor sobre o qual deve intervir para melhorar a segurana, desejvel que o estudo no meramente
descritiva, mas a continuao de uma interveno em hospitais
que tenham sido avaliados.
O cumprimento dos protocolos, polticas e utilizao correta da estrutura, especificamente por meio de processos baseados
em evidncia cientfica, foi essencial para a melhoria da qualidade
da assistncia.
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Introduccin
La ley General de Sanidad (Ley 14/86, de 25 de Abril,
General de Sanidad, 1986) y la ley de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud (Ley 16/2003, de 28 de mayo, Cohesin
y Calidad del Sistema Nacional de Salud) recogen como una de
las caractersticas fundamentales del Sistema Espaol de Salud,
la prestacin de una atencin integral de la salud procurando
altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados.
igualmente, la Unin Europea recomienda a todos los estados
miembros el desarrollo y puesta en marcha de sistemas de mejora
de la calidad en los servicios de salud que recoge, entre otros aspectos, que los sistemas de calidad debern ser objeto de control
pblico bajo la forma de una evaluacin objetiva realizada por
organismos independientes.
La seguridad clnica es uno de los principales componentes
de la calidad asistencial. La complejidad creciente de los sistemas
sanitarios y por ende de la prctica clnica ha pasado de abordajes
simples, poco efectivos y relativamente seguros a un panorama
actual donde la asistencia es muy complicada, efectiva pero potencialmente peligrosa.
La preocupacin por la seguridad del paciente en los servicios sanitarios no es un tema nuevo, ya que los primeros estudios
170
Cada una de estas lneas estratgicas est siendo desarrollada con sus consiguientes acciones y medidas en todos los hospitales del SMS.
Nuestro centro sanitario cuenta con unas 400 camas hospitalarias, con 18 camas de cuidados intensivos y unas 30 consultas externas. El personal que trabaja son unas 2000 personas,
entre mdicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios y no
sanitarios.
Desde el ao 2006 nuestra organizacin sanitaria lleva trabajando de forma intensa y estructurada en mejorar la Seguridad
de los Pacientes y usuarios.
En el contexto de Enfermera, histricamente se evaluaban
algunos indicadores de calidad relacionados con la Seguridad del
Paciente, pero no fue hasta de la creacin a nivel regional del
Grupo Regional para la Evaluacin y Mejora de la Calidad de
los Cuidados de Enfermera (GREMCCE) cuando se definieron
y estructuraron una batera de indicadores relacionados directamente con los cuidados de enfermera y la Seguridad del Paciente.
Paralelamente, se han ido estableciendo algunos otros
proyectos que han sido de inters para la organizacin o que estaban enmarcados en lneas estratgicas procedentes del Ministerio
de Sanidad o del Servicio Murciano de Salud.
Las principales lneas estratgicas que conforman nuestro
plan para la mejora de la Seguridad del Paciente son las siguientes:
Mejora de la Cultura de Seguridad del Paciente
Monitorizacin de indicadores asistenciales
Gestin de Riesgos Sanitarios
Implantacin de Prcticas Seguras
177
179
Cuidados a pacientes en riesgo de desarrollar UPP (PUPP-3: N pacientes de riesgo alto de UPP con cuidados adecuados en
las ltimas 24 horas/ N total pacientes de
riesgo alto de UPP x 100). Este indicador
consta a su vez de 3 sub-indicadores: Deben
180
Prevalencia de UPP en Unidades de Cuidados Intensivos (PUPP-5: n pacientes ingresados en UCI con UPP / n enfermos en
UCI ingresados evaluados en el momento
del estudio x 100). Se evalan los pacientes
que presentan UPP en da de la evaluacin.
Se realizan al menos 3 cortes transversales
al ao.
181
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
00
2006
2006
2007
2007
2008
2008
Valoracinriesgo
riesgo
Valoracin
2009
2009
IncidenciaUPP
UPP
Incidencia
2010
2010
2011
2011
CEPrevencin
Prevencin
CE
2012
2012
Prevalencia
Prevalencia
Prevencin de Cadas
Para el seguimiento de las cadas en los pacientes hospitalizados utilizamos los siguientes indicadores:
182
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
00
2006
2006
2007
2007
Valoracinriesgo
riesgo
Valoracin
2008
2008
2009
2009
2010
2010
Prevencincadas
cadas
Prevencin
2011
2011
2012
2012
CEPacientes
PacientesRiesgo
Riesgo
CE
Identificacin de Pacientes
En nuestro centro sanitario todos los pacientes llevan una
pulsera/brazalete identificativo con sus datos personales y nmero de registro hospitalario. De forma sistemtica, al menos 3 veces al ao evaluamos la presencia o ausencia de dicha pulsera en
todos los pacientes hospitalizados y que estn en el Servicio de
urgencias.
183
Flebitis y extravasaciones
En los pacientes portadores de catter venoso perifrico
evaluamos la presencia de flebitis o extravasaciones asociadas a
dicha cnula.
Pacientes con Flebitis (PCV-3: N pacientes con flebitis / N de pacientes evaluados x100)
Pacientes con Extravasaciones (PCV-4: N pacientes
con extravasacin / N de pacientes evaluados x 100).
Evaluacin del Riesgo Nutricional (PRN-1: N de pacientes ingresados en el Servicio de Ciruga General
para un procedimiento quirrgico con valoracin de
riesgo nutricional (escala valoracin NRS 2002), en las
primeras 24 horas de su ingreso / Total pacientes ingresados en el Servicio de Ciruga General para un procedimiento quirrgico en el periodo de estudio x 100)
Valoracin del Dolor en pacientes quirrgicos (PVD1: N de pacientes sometidos a intervencin quirrgica con ingreso, con evaluacin del dolor mediante
escala EVA en las primeras 24 horas tras ciruga y segn periodicidad indicada en protocolo de valoracin
del dolor del Centro / Total pacientes postquirrgicos
evaluados x 100)
184
Cumplimentacin de protocolos
La monitorizacin de algunos protocolos se realiza varias
veces al ao y de forma estructurada, los indicadores utilizados
son los siguientes:
Protocolo de Acogida al ingreso (PAI-1: N de pacientes ingresados ms de 24 h. con realizacin correcta del Plan de Acogida /N de pacientes ingresados
ms de 24 h evaluados x 100).
Cuidados al paciente portador de catter venoso central (PCV-1: N pacientes portadores de catter venoso central con cuidados adecuados a protocolo/ N
total pacientes portadores de catter venoso central
valorados x 100).
Cuidados al paciente portador de catter venoso perifrico (PCV-2: N pacientes portadores de catter
venoso perifrico con cuidados adecuados a protocolo/ N total pacientes portadores de catter venoso
central valorados x 100).
185
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
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2006
2006
2007
2007
2008
2008
2009
2009
2010
2010
2011
2011
2012
2012
CumplimentacinCE
CEsonda
sondavesical
vesical
Cumplimentacin
100
100
80
80
60
60
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40
20
20
00
2006
2006
2007
2007
2008
2008
2009
2009
CECVC
CVC
CE
2010
2010
2011
2011
2012
2012
CECVP
CVP
CE
188
14
12
10
8
DI
6
4
2
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 7: Evolucin de la Densidad de Incidencia (DI) de Bacteriemia relacionada con Catter Central
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
189
Figura 9: Clasificacin de los Incidentes de Seguridad del Paciente notificados voluntariamente durante 2013
190
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193
194
Introduccin
Desde el origen mismo de las disciplinas que implican el
cuidado de enfermos se plantean dilemas ticos respecto a las
consecuencias indeseables asociadas al tratamiento y cuidados de
las personas. Una frase paradigmtica atribuida a Hipcrates contiene la mxima expresin de ese dilema. Deca algo parecido a
esto: Si no puedes hacer el bien, por lo menos no hagas dao2.
Esta idea subyace en el inconsciente colectivo de mdicos,
enfermeras y dems profesionales que trabajan con la enfermedad
y el sufrimiento humanos. En el fondo se trata de eso, de aliviar el
sufrimiento que la enfermedad provee y de no perjudicar al prjimo en el intento. Esta cuestin es difcil de eludir, sobre todo en
una poca en la que la posmodernidad y la crtica al positivismo
biologicista consideran que la medicina perjudica seriamente la
salud desde un punto de vista crtico (ILLICH, 1975). Dejar al
paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza acte
es una mxima de Nightingale (1990) que en la actual enfoque
biomdico ha perdido gran parte de su sentido.
El excesivo intervencionismo provoca que la medicina se
vea revestida de la otra cara, la cara desagradable de la terapia, el
dao y el sufrimiento aadido e innecesario, del que todo pro2 ,
195
fesional huye y del que nadie parece estar libre. Es una amenaza
para los pacientes y los profesionales. Para unos por el sufrimiento sin sentido que implica ser perjudicados por aqullos que en
teora les deberan curar, para otros por el miedo a ser denunciados por los pacientes por no haber hecho lo suficiente o, en el
extremo contrario, por tener un exceso de celo en su labor.
De igual manera, la formacin prctica de los profesionales
de la salud no est exenta de riesgos. El alumno inexperto o con
pocas habilidades prcticas precisa de un primer contacto con
el paciente. Un paciente en cuerpo y alma. Con sensibilidad y
sentimientos. Con dolor. Con su estado mental. Con sus circunstancias y contexto vital, y por supuesto con su miedo.
Realmente es complicado argumentar que es necesaria
una primera vez para el estudiante. Sobre todo cuando se trata
de procedimientos que conllevan dolor, riesgos para el paciente
o pericia del profesional. Una primera venopuncin, un primer
sondaje, una primera inyeccin intramuscular. Una primera intervencin quirrgica.
Desde las instituciones universitarias tenemos un compromiso tico en este sentido. Quiz sea necesario replantearse
el entrenamiento previo de los alumnos y acercarlo (al mximo
nivel posible) a la realidad asistencial, pero sin daar a nadie y
propiciando la reflexin crtica de sus actos. Aqu entra la simulacin clnica de alto realismo como elemento integrador de teora
y prctica. Una manera de proceder lo ms parecida a la realidad
propicia que ese primer contacto con el paciente de verdad sea,
en teora, ms seguro.
La realidad asistencial actual demanda profesionales sanitarios bien formados y con un nivel competencial adecuado. Los
errores en la prctica clnica son un problema con un coste en
196
vidas humanas, sufrimiento y con un elevado impacto econmico (ARANAZ, 2004). La seguridad del paciente y la calidad
asistencial son cuestiones que cada vez tienen mayor peso en la
planificacin y gestin de los servicios sanitarios. Es crucial potenciar dichas dimensiones desde la formacin misma de la disciplina enfermera. La importancia de aprender con simuladores en
ciencias de la salud radica en tres aspectos: aprender de la experiencia, aprender reflexionando de dicha experiencia y sobre todo
sin riesgos para el paciente.
Hay que tener en cuenta que, en teora, cuanto ms peso
tenga en su aprendizaje el alumno, ms motivado estar, mayor
ser la implicacin en el proceso y, en consecuencia, mejor preparado estar cuando se enfrente a la realidad asistencial. Algn estudio (MARTNEZ, HUESO Y GLVEZ, 2010) ha identificado la formacin y el desarrollo profesional de la enfermera como
categora de oportunidad para mejorar la seguridad del paciente.
En el presente captulo contextualizaremos la simulacin clnica
como una metodologa de enseanza-aprendizaje relacionada en
primera instancia con la simulacin del paciente. Adems expondremos la experiencia acumulada como instructores con aos de
docencia en simulacin en el grado de enfermera de la UCAM
(Murcia-Espaa).
Qu es la simulacin clnica?
Segn la Real Acedemia Espaola simular es representar algo, fingiendo o imitando lo que no es (RAE, 2001). La
simulacin supone una representacin artificial de un proceso
del mundo real con la suficiente autenticidad para favorecer el
aprendizaje, representando en lo posible un escenario clnico ms
o menos complejo, y permitiendo la valoracin de la formacin
de una determinada accin (LPEZ ET AL., 2013).
197
que conforman el aprendizaje experiencial: la experiencia concreta, la observacin reflexiva, la conceptualizacin abstracta y la
experimentacin activa3.
Como se deduce de este modelo, la accin por s misma
no es suficiente para que el alumno genere una experiencia de
aprendizaje adecuada, requiere de la reflexin (KOLB, 1984).
Pero hagamos un breve recorrido histrico sobre los orgenes de
la simulacin.
199
200
molgica de la simulacin como forma de entrenamiento. Veremos ms tarde que la integracin en un contexto ms amplio
de actuacin, el escenario clnico, es en realidad el culmen de la
simulacin como metodologa, al aunar las respuestas de pacientes simulados con la interaccin de diversos profesionales que interactan en un espacio programado para aprender de los errores
con la mxima seguridad.
A finales de la dcada de los ochenta del siglo pasado se
desarrolla en Florida y Stanford uno de los primeros modelos a
escala real de paciente simulado con cierta tecnologa (GABA y
DEANDA, 1988), para uso en medicina. El objetivo era mantener la seguridad del paciente mientras los estudiantes y profesionales practicaban en un lugar que reproduca ms o menos
fielmente su entorno de trabajo (GABA, 2004).
Es en la dcada de los 90 del siglo XX cuando se desarrolla
la simulacin a escala real con maniques que cuentan con avances tecnolgicos en continua evolucin hasta el da de hoy en el
que los simuladores a escala real cuentan con funciones similares
a un paciente real y permiten desarrollar gran variedad de escenarios clnicos.
En la actualidad la simulacin clnica en el contexto universitario, y en concreto en el relacionado con las profesiones sanitarias, est tomando un extraordinario protagonismo ya que,
adems de propiciar experiencias de reflexin, ejerce de nexo
de unin entre los contenidos proporcionados desde los mbitos
acadmicos y los centros sanitarios. Esto es posible si se logra
articular un aprendizaje simulado a la par que se realiza el aprendizaje en entornos clnicos reales.
Como ponen de manifiesto Leal, Daz, Rojo, Juguera y
Lpez (2014), el hecho de complementar Practicum real y simu201
lacin clnica, adems, propicia la evaluacin en entornos controlados de las competencias adquiridas a lo largo del proceso
de aprendizaje prctico, utilizando escenarios clnicos simulados
que replican situaciones reales y simuladores de alta fidelidad.
De este modo, se lleva a cabo una evaluacin por competencias
en entornos reales a travs del tutor de prcticas externo y otra
complementaria en entornos simulados. Tambin sirve para ejercer un mecanismo de control sobre los contenidos tericos de la
formacin dada en el resto de materias.
La simulacin implica no slo el diseo de un escenario a
trabajar por los alumnos o profesionales sanitarios de acuerdo a
competencias profesionales. Tambin precisa de una metodologa de anlisis y de discusin de la experiencia desarrollada en la
sala de simulacin por los intervinientes en la misma, para que
el aprendizaje reflexivo resultante sea lo ms provechoso posible.
Todo este proceso se abordar en profundidad a continuacin.
203
204
Figura 1. Pirmide de Miller con los mtodos de evaluacin. Fuente: Miller (1990). Gua
para la evaluacin de competencias en medicina.
205
12 ECTS
9 ECTS
9 ECTS
12 ECTS
18 ECTS
225 horas
300 horas
450 horas
600 horas
140 horas
210 horas
300 horas
420 horas
30 horas
Cuidados
Bsicos
Fuente: Leal et al., 2014.
Temtica
4
12 + 12
ECTS
Trabajo en la
24 horas
24 horas
26 horas
40 horas
comunidad
Cuidados Cuidados Cuidados Atencin
Miscelnea
Mdicos Quirrgicos Especiales Primaria
La implementacin de la simulacin clnica en los Practicum Clnicos de la UCAM ha sido de forma progresiva, incluyndose en el curso 2011-2012 en los Practicum I, II y III, y
amplindose durante el curso 2012-2013 al Practicum IV y VI.
209
210
211
---
Informe cualitativo: Se realiza una evaluacin cualitativa tanto por parte de los compaeros como del
instructor, con los puntos fuertes, puntos que necesita
mejorar y observaciones.
Informe cuantitativo: lista de chequeo (Si/No) con las
5 actividades de la intervencin NIC ms importantes.
Habilidades no Clnicas: Escala que evala los siguientes tems, habilidades de Comunicacin (con el
paciente y con el equipo), trabajo en equipo, priorizacin, reevaluacin, coordinacin, liderazgo y preparacin de los recursos materiales. Cada tem se evala
mediante una escala Likert con 5 grados de respuesta (casi nunca, a veces, normalmente, casi siempre y
siempre).
212
--
--
Actitud: Escala que evala los siguientes tems, puntualidad, iniciativa, participacin, respeto y trabajo
diario. Cada tem se evala mediante una escala Likert
con 5 grados de respuesta (casi nunca, a veces, normalmente, casi siempre y siempre).
Conocimiento: Escala que evala los siguientes tems,
preparacin del escenario, anlisis del escenario, justificacin con evidencias cientficas, calidad de las
fuentes documentales y respuesta a preguntas. Cada
tem se evala mediante una escala Likert con 5 grados de respuesta (casi nunca, a veces, normalmente,
casi siempre y siempre).
Cada grupo se compromete a disear un escenario de simulacin en el que se integre los resultados de aprendizaje a alcanzar. Dispone de un mnimo de una semana y para el diseo
del mismo debe documentarse en bases de datos fiables y en evidencia cientfica ajustada (para dar respuesta a los resultados de
aprendizaje propuestos).
Cada subgrupo disea su escenario con su caso elegido,
haciendo especial hincapi en que tenga relacin con los conceptos que se desconocen sobre el tema y cuya discusin ser el eje
central del Debriefing posterior. Llegado el momento (segunda
sesin) cada grupo ejecuta el escenario diseado, se procede a
la discusin del mismo y se sintetiza y comparte con el resto de
grupos, las evidencias cientficas consultadas para dar respuesta a
los resultados de aprendizaje planteados. El instructor de simulacin pasa a un segundo plano salvo que tenga que reconducir la
situacin, manejar el software y el equipo de simulacin avanzada
y videograbacin o fomentar el anlisis y la reflexin.
Con la metodologa MAES se consigue un aprendizaje
autodirigido, experiencial, reflexivo y sin riesgo para el pacien215
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222
Introduccin
La continuidad de cuidados puede ser entendida como la
forma en que el paciente experimenta la atencin recibida como
coherente y conectada en el tiempo (REID, HAGGERTY &
MCKENDRY, 2002). Es el resultado de un buen flujo de informacin, buenas habilidades interpersonales, y una buena coordinacin de la atencin.
Esa atencin coherente y conectada es cada vez ms difcil alcanzar en las actuales y complejas instituciones sanitarias. La
numerosa gama de diferentes tipos de proveedores y la variedad
de servicios existentes predisponen al aparecimiento de lagunas o
discontinuidades en el cuidado, que se reflejan como prdidas
de informacin o interrupciones en la prestacin de la atencin
(KROGSTAD, HOFOSS & HJORTDAHL, 2002). Por ejemplo, la prdida de coherencia en un plan de atencin que ocurre
durante los cambios de turno o la prdida de informacin que a
veces acompaa a las transferencias de los pacientes de un centro
a otro, como cuando un paciente es dado de alta del hospital a un
centro de rehabilitacin (COOK, RENDER & WOODS, 2000).
Desde hace algunos aos, profesionales y gestores sanitarios vienen emprendiendo esfuerzos para mejorar la continuidad
223
de cuidados, especialmente porque se ha demostrado que la continuidad afecta a los resultados clnicos y riesgo de hospitalizacin
(O`CONNOR ET AL., 1998, CYR, MARTENS, BERBICHE,
PERREAULT & BLAIS, 2006, GILL & MAINOUS, 1998), a
la satisfaccin (HJORTDAHL & LAERUM, 1992, FAN, BURMAN, MACDONELL & FIHN, 2005), percepcin de calidad
asistencial (CHRISTAKIS, WRIGHT, ZIMMERMAN, BASSETT & CONNELL, 2001, PARCHMAN & BURGE, 2002)
y seguridad del paciente (COOK ET AL., 2000, KRIPALANI,
LE FEVRE, PHILIPS, BASAVIAH & BAKER, 2007). Sin embargo, los esfuerzos para describir la magnitud del problema o
formular soluciones se ven obstaculizados porque la continuidad
ha sido definida y medida de inmeras maneras y en funcin del
contexto (REID ET AL., 2002).
En este captulo expondremos la conceptualizacin de continuidad de cuidados desde una perspectiva histrica, puesto que
la evolucin del concepto estuvo intrnsecamente relacionada con
la propia evolucin de los sistemas sanitarios. Adicionalmente,
describiremos los elementos necesarios para que exista continuidad, los diferentes tipos de continuidad y la importancia de cada
uno de los tipos segn el contexto o la disciplina en la que se aplica el concepto. Por ltimo, contaremos la experiencia de nuestro
grupo de investigacin con el desarrollo de un estudio para conocer los problemas de continuidad en un servicio de rehabilitacin
fsica de un hospital pblico en el sureste de Espaa.
Evolucin del concepto de continuidad y elementos esenciales
El trmino continuidad de cuidados es de difcil conceptualizacin (REID ET AL., 2002, KING ET AL., 2008) debido a
que la continuidad de cuidados es un concepto amplio que trata
de integrar diferentes aspectos del cuidado de salud, aspectos que
224
225
la coordinacin del cuidado entre diferentes equipos de profesionales y entre niveles o agencias para proporcionar servicios sin
costuras (ininterrumpidos) que renan las metas de eficiencia,
efectividad y sensibilidad a las necesidades de los pacientes. En la
tabla 1, se describen los diferentes conceptos utilizados a lo largo
de los aos.
A finales de la dcada de los 90, vinculada a los cambios
sanitarios, se desarrolla el concepto de continuidad desde la perspectiva del paciente y bajo ese prisma se sigue ampliando la multidimensionalidad de la continuidad. Hasta entonces, la mayora
de las conceptualizaciones existentes estuvieron ms vinculadas a
la continuidad en la prestacin de cuidados que a la continuidad
en la experiencia del cuidado. Las conceptualizaciones de continuidad centradas en la prestacin del cuidado reflejan la perspectiva de los profesionales, e incluyen aspectos relevantes para
los profesionales, tales como la transferencia de informacin y
la gestin del paciente (STARFIELD, 1980, INSTITUTE OF
MEDICINE, 1996), probablemente porque para los profesionales es relevante tener suficiente informacin y conocimiento del
paciente para aplicar mejor sus conocimientos, y tener la confianza de que sus cuidados son reconocidos y seguidos por otros
profesionales. La conceptualizacin de la continuidad centrada
en la experiencia del cuidado se orienta haca la perspectiva de
los pacientes, tal y como reflejan las definiciones de Freeman,
Shepperd, Robinson, Enrich & Richards (2000) y Reid et al.
(2002), descritas en la tabla 1.
226
Ao
Definicin
Continuidad no es determinada por la naturaleza de
Mcwhinney 1975 la enfermedad; es una responsabilidad
personal continua que termina solamente con la muerte o
acuerdo mutuo por decisin de una
Starfield
de las partes.
Es la medida en que los servicios mdicos son
1976 recibidos como una sucesin de eventos
coordinados e ininterrumpidos, consecuente con las
necesidades del paciente.
Continuidad de cuidado se refiere a la integracin
1980 constante entre el equipo de proveedores
y la informacin del paciente y acciones dirigidas hacia
promover la rehabilitacin fsica y
psicosocial del paciente, comenzando en el hospital y
continuando despus del alta hospitalaria.
Continuidad es la manera en que la informacin sobre el
1980 diagnstico y manejo del problema del
Bachrach
Wasson
et al.
Fletcher
et al.
Shortell
Davis
Chao
IOM
227
ZureK
Sturmberg
Freeman
et al.
Reid et al.
del paciente.
Para los pacientes, es la experiencia del cuidado como en
2002 un cierto plazo conectado y coherente.
Tipos de continuidad
Aunque la literatura se ha referido tradicionalmente con el
trmino dimensiones de continuidad, un consenso ha apuntado que ese trmino no es el ms adecuado para describir los
componentes de la continuidad y recomiendan el trmino Tipos
de continuidad (REID ET AL., 2002).
229
Definicin
Excelente transferencia de informacin del
paciente.
los pacientes.
Continuidad flexible
230
Continuidad Informativa
La continuidad informativa supone esencialmente disponer y usar informacin sobre eventos y circunstancias previas,
tales como resultados de pruebas complementarias, tratamientos
previos, informes de profesionales, etctera, que permite seleccionar apropiadamente los cuidados que necesita el individuo y su
condicin (HENNEN, 1975).
Segn Reid et al. (2002) y otros autores (WERSCH ET
AL., 1997), la informacin es el hilo de rosca que une el cuida-
231
232
Conocimiento acumulado
El conocimiento acumulado puede ser entendido como el
conjunto de informaciones no clnicas sobre un paciente, como
valores morales, preferencias, contexto social y mecanismos de
apoyo social y familiar. Este tipo de informacin raramente es
registrada en las historias clnicas y apenas transferida (ANDERSON & HELMS, 2000). Los investigadores recomiendan que
ese tipo de informacin deba ser enfatizada y por lo tanto, registrada y transferida, de forma similar a las informaciones clnicas,
pues el conocimiento del paciente como persona tambin es un
mecanismo para unir elementos separados de la atencin. Adems, la disponibilidad de ese tipo de informacin favorece a que
los servicios sanitarios sean ms sensibles a las necesidades ms
intrnsecas de los pacientes.
Recientemente, el concepto de continuidad informativa
ha recibido crticas orientadas hacia la necesidad de ampliar el
concepto (FREEMAN ET AL., 2007). No se trata de sustituir
el concepto de continuidad informativa actualmente conocido y
utilizado, sino una ampliacin del concepto hacia la inclusin del
paciente en el proceso de la transferencia de informacin. Dado
el aumento en el nfasis sobre autocuidados, participacin y preferencias del paciente, esta ampliacin del concepto puede ayudar
en el entendimiento de cmo promover continuidad.
Continuidad Relacional
La continuidad relacional se refiere a la relacin teraputica que se establece entre un paciente y uno o ms profesionales
durante un perodo de tiempo, como por ejemplo, durante un
episodio clnico o el curso de una enfermedad u otros (REID ET
AL., 2002). As, mientras que la continuidad informativa enfati233
237
238
Las razones para que los pacientes valoren principalmente la continuidad relacional como aspecto de la continuidad se
deba al hecho de que, primero, los problemas clnicos tratados a
menudo no son agudos, donde se aprecia ms las relaciones personales que la solucin inmediata del problema; segundo, porque
las demandas de cuidados primarios pueden ocurrir por toda la
vida, y los pacientes no desean contar toda su historia a diferentes proveedores; el mantenimiento del mismo proveedor les da la
sensacin de que el proveedor que les atiende regularmente les
conoce como persona (HJORTDAHL, 1992).
Por lo tanto, los investigadores en atencin primaria han
dirigido su atencin haca aspectos de la continuidad relacional.
La mayora de ellos, se han centrado en describir los aspectos
cronolgicos de la atencin, tales como la duracin del contacto
entre el paciente y un proveedor o la concentracin del cuidado (CHRISTAKIS ET AL., 2001), bajo la asuncin de que el
contacto mantenido con un nico proveedor facilita relaciones
personales ms fuertes, mejora la continuidad informativa y de
gestin. Otros, menos frecuentemente, han ido haca examinar
el tipo y calidad de las relaciones interpersonales, y han descrito aspectos como el nivel de confianza (KAO, GREEN, ZASLAVSKY, KOPLAN & CLEARY, 1998, KEATING, GREEN,
KAO, GAZMARARIAN, WU & CLEARY, 2002) o el grado en
que el paciente conoce a su proveedor y viceversa.
Salud mental
Los aspectos ms enfatizados de la continuidad en salud
mental han sido la continuidad de gestin y la continuidad relacional. Por las necesidades requeridas por estos pacientes, los
servicios ofrecidos se extienden a una amplia gama de disciplinas,
239
incluyendo hasta servicios sociales. As, el uso del trmino continuidad de cuidados en salud mental, se ha asociado a la necesidad
de conectar las intervenciones de los diversos tratamientos, a corto
y a largo plazo. Esos pacientes necesitan de planes de cuidado con
metas y acercamientos compartidos, especialmente en la transicin del hospital a los servicios comunitarios (TESSLER & MASON, 1979). Adems, necesitan de planes flexibles, individualizados a sus necesidades cambiantes (BASS & WINDLE, 1972).
La continuidad relacional tambin es un factor importante
para los pacientes de salud mental, e se traduce por la estabilidad
de las relaciones entre el paciente y el proveedor. Diferentemente de atencin primaria, se traduce como una relacin personal
entre el paciente y un equipo de proveedores, y no con un nico
proveedor. Esta estrategia es utilizada para evitar que los pacientes
evolucionen demasiado dependientes de un nico proveedor. Sin
embargo, la estabilidad del equipo es imprescindible, debido a
la dificultad que muchos pacientes de salud mental tienen para
formar y mantener relaciones personales.
Enfermera
En el rea de enfermera, la transferencia de informacin
es el principal aspecto de la continuidad de cuidados. Debido a
ser una disciplina que implica a menudo una grande cantidad
de personal, con cambios frecuentes de turnos, la comunicacin
entre las enfermeras es fundamental para asegurar que las necesidades de los pacientes estn atendidas y el cuidado es constante.
La transferencia de informacin es el principal medio que
utilizan las enfermeras para coordinar el cuidado (HELLESO,
SORENSEN & LORENSEN, 2005). Por la actividad que desempean, los errores ocasionados por la falta de comunicacin
240
242
243
tems
% (IC 95%)
CONTINUIDAD DE GESTIN
Durante estancia
% de pacientes que pierden alguna sesin de
fisioterapia programada.
110
% de pacientes que no se les orienta sobre los ejercicios
que debe realizar en
136
26,4 (4,8)
5,4 (0,8)
20,6 (3,3)
Al alta
% de pacientes cuyos familiares/acompaantes no
recibe orientacin suficiente
131
64,9 (11,0)
135
45,0 (7,5)
99
64,6 (12,6)
CONTINUIDAD RELACIONAL
% de pacientes que no conocen el nombre del
fisioterapeuta que les atiende
106
59,4 (11,2)
durante su hospitalizacin.
% de pacientes que estableci con el fisioterapeuta
regular que les atiende una
112
48,2 (8,8)
244
64,7 (11,7)
14,6 (2,7)
Al alta
% de pacientes que no se les informa sobre el centro
donde tienen que seguir
106
50,0 (8,5)
30,8 (5,7)
de fisioterapia post-alta.
% de pacientes que no se les informa que deben
continuar recibiendo el
9,3 (5,4)
108
120,0
600
100,0
500
80,0
400
60,0
300
40,0
200
20,0
100
0
Problemas de continuidad
10.2
15
10.1
85
77
64
63
59
54
11.3 11.2
53
33
11.1
29
28
15
10
0,0
% acumulado de problemas 14,7 28,0 39,1 50,1 60,3 69,7 78,9 84,6 89,6 94,5 97,1 98,8 100,0
246
Porcentaje
medio
( I.C. 95%)
140
36,6 (2,2)
139
17,6 (2,0)
136
55,2 (3,7)
99
64,6 (4,8)
CONTINUIDAD RELACIONAL
115
52,1 (3,7)
132
36,7 (2,4)
116
43,7 (3,3)
108
30,4 (2,9)
140
39,4 (1,89)
ndices
247
120
600
100
500
80
400
60
300
40
200
20
100
0
Gestin
Informativa
Relacional
Problemas de continuidad
272
188
117
% acumulado
47,1
79,7
100,0
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