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Exame Neurológico
Exame Neurológico
Introduo
The nervous system is almost entirely inaccessible to direct observation.
As a rule, the state of the nervous system can be ascertained only by the
manner in which its work is done, and morbid states reveal their presence
by the derangement of function which they cause.
Sir William Gowers (1886)
objetivo da observao clnica o diagnstico do estado de sade do indivduo. A palavra diagnstico (do grego diagnostiks, discernimento)
significa o conhecimento do estado de sade por meio de manifestaes subjetivas (sintomas) e objetivas (sinais).
O conhecimento o ato pelo qual a pessoa apreende determinado objeto, produzindo-se a respectiva representao mental. H duas maneiras de se
conhecer um objeto. Uma mediante os sentidos, isto , quando a informao captada pelos rgos sensoriais; a outra se d com a participao ativa e
adicional do pensamento, ou seja, o conhecimento se completa no plano intelectual. A utilizao de ambas as formas satisfaz as necessidades da vida cotidiana. Com o desenvolvimento social, verificou-se que o conhecimento pode
ser estendido a partir dessas formas (conhecimento vulgar ou emprico),
chegando a formas prprias para o domnio da natureza (conhecimento
cientfico), at alcanar formas que buscam apreender a essncia das coisas
(conhecimento filosfico).
Na medicina ocidental atual, o diagnstico mdico procura fundamentar-se essencialmente no conhecimento cientfico. Este tipo de conhecimento
resulta da investigao sistemtica dos fenmenos naturais com o objetivo de
estabelecer no s a constncia de sua ocorrncia, mas tambm a constncia
de suas eventuais relaes, culminando com sua reproduo experimental.
Nesse esforo, a avaliao dos fenmenos, a constncia dos mesmos e de sua
eventual inter-relao se estendem do plano qualitativo ao quantitativo, culminando com a sua expresso matemtica.
INTRODUO
Captulo 1
INTRODUO
INTRODUO
dente do acrnimo em portugus, Sndrome de Imunodeficincia Adquirida). Geralmente a sigla tem sido usada como se tratasse de doena e no de
sndrome. Para o uso semiologicamente correto, a doena seria designada
como virose causadora de imunodeficincia, virose imunossupressora ou
ento imunodeficincia adquirida por vrus, j que a AIDS ou SIDA, sendo
sndrome, pode ser causada no apenas por uma espcie ou famlia de vrus,
mas tambm por qualquer fator etiolgico adquirido.
Esquematicamente, o sintoma corresponde ao alarme do organismo para
fugir da leso ou para evitar agrav-la, o sinal corresponde leso e, como tal,
esboo do diagnstico anatmico, a sndrome corresponde ao diagnstico funcional (quadro fisiopatolgico), e a doena corresponde ao diagnstico etiolgico
(quando se espera do examinador apontar uma nica causa capaz de explicar
todas as manifestaes clnicas observadas). A ilustrao mais conhecida de
tal esquema a inflamao, em que o sintoma dor se acompanha dos sinais tumor, rubor e calor, tudo levando perda (parcial ou total, reversvel ou no) da
funo de que capaz a estrutura anatmica acometida. Ento se conclui que
a inf lamao uma sndrome. Se tal sndrome acomete, por exemplo, uma
articulao, h vrias doenas que podem caus-la, por exemplo, o trauma,
uma bactria ou a doena reumtica. Convm aqui lembrar que no correto chamar neste caso o trauma, a bactria ou a causa mal conhecida de etiologias, pois a palavra etiologia no tem esta significao substantivada, assim
como no se deve chamar um quadro patolgico de patologia.
O vigor e a eficcia dos conceitos de sintoma, sinal, sndrome e doena
esto relacionados ao carter racional e lgico da cultura ocidental e de sua
expresso cientfica. Desde a medicina grega, o conhecimento e a vitria
sobre as doenas vm-se ampliando exatamente porque a medicina assumiu
uma linguagem que permite ao mdico, de certa maneira, dialogar com o
organismo doente. Nesse caso, os sintomas e os sinais seriam as letras, as sndromes seriam as palavras e as doenas seriam as sentenas.
Os sintomas e os sinais mais valorizados na semiologia clssica so os
essenciais e os patognomnicos. Essenciais so aqueles cuja ausncia pe em
dvida o diagnstico de uma sndrome ou de uma doena. Patognomnico
(do grego pathos, doena, gnomon, indicador) aquele que, por si s, responde pelo diagnstico de uma sndrome ou de uma doena.
A doutrina semiolgica clssica aconselha o mdico a esboar o diagnstico puramente clnico, ou seja, por meio apenas da anamnese e do exame
fsico, e, ao faz-lo deve procurar express-lo em termos anatmico, funcional e etiolgico. Essa orientao no significa o interesse de colocar prova a
habilidade diagnstica do profissional, mas de habitu-lo aos caminhos do
raciocnio clnico, que, com o tempo, acaba consolidando sua competncia
pessoal intransfervel. Quando isso no acontece, o mdico na contramo
desse hbito salutar vai-se tornando cada vez mais dependente de exames
Captulo 1
INTRODUO
INTRODUO
Captulo 1
Histria
Sintoma A
INTRODUO
Exame Fsico
Sintoma B
Sistema Funcional A
Sinal A
Sinal B
Sistema Funcional B
Diagnstico Anatmico
Diagnstico
Diferencial
Possibilidade B
Exames
Complementares
Diagnstico Neurolgico
Defeitos congnitos.
Doenas neoplsicas.
Doenas vasculares.
Infeces seletivas ou generalizadas.
Doenas inf lamatrias difusas.
INTRODUO
Captulo 1
INTRODUO
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INTRODUO
Motoras.
Sensitivas.
Sensoriais.
Superiores.
Captulo 2
Anamnese
a mesma forma que para as demais especialidades, a anamnese de fundamental importncia em neurologia. Assim, a reconhecida relevncia
do exame fsico neurolgico no deve de modo algum diminuir o valor da
anamnese.
O diagnstico resulta da consistncia entre a anamnese, o exame fsico e
os exames complementares. Em muitos exemplos, a anamnese bem-feita possibilita a formulao do diagnstico provvel, antes mesmo do incio do exame
fsico. Quando associada a um exame fsico preciso, permitir, na maioria dos
casos, o diagnstico correto.
A anamnese nunca dever ser procedimento burocrtico, mas processo
ativo durante o qual as hipteses sobre leses e disfunes so formuladas e
reformuladas de mente aberta. Na coleta de informaes no h pormenor
de maior ou menor relevncia. Nas trs dimenses do espao diagnstico o
paciente, a doena e as circunstncias epidemiolgicas cada indcio deve
concorrer e ser aproveitado para o raciocnio clnico. Neste aproveitamento
tornam-se decisivos os conhecimentos prvios de anatomia e de fisiopatologia, tanto quanto a cultura clnica do examinador.
Na anamnese, o paciente (ou seu acompanhante) interrogado sobre a
histria da molstia atual, antecedentes pessoais e antecedentes familiares.
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ANAMNESE
Localizao
o local do corpo onde o paciente define ou julga localizar-se algo de anormal. Se possvel, solicitar que ele aponte com o dedo esse local.
Durao
o tempo decorrido a partir da data ou poca aproximada do surgimento do
sintoma ou sinal.
Intensidade
Os sintomas ou os sinais podem em geral ser quantificados em graus, por
exemplo: forte, mdio ou fraco. Ressalta-se que existem escalas prprias para
a quantificao de determinados sinais e sintomas, como escalas analgicas
de dor, escala de fora muscular. Para maior clareza, devem indicar-se entre
parnteses os limites da escala empregada. Por exemplo: fraqueza muscular
grau 4 (escala de 0 a 5 do Medical Research Council).
Freqncia
Anotar se o sintoma ou o sinal apresenta tendncia diminuio ou ao desaparecimento espontneo e se os intervalos respectivos so regulares ou no,
prolongados ou no. A febre, especialmente a causada pela malria, o exemplo tradicional de manifestao a intervalos. Os adjetivos clssicos de freqncia so: intermitente, a manifestao desaparece e reaparece periodicamente
ao longo da mesma doena; remitente, diminui sem desaparecer, recorrente (ou
recidivante) desaparece e reaparece como se fosse nova doena. Por causa do
uso impreciso, tais termos classificatrios devem ser substitudos por descrio especfica da freqncia do sintoma ou do sinal, se possvel quantificada.
Tipo ou peculiaridade
Deixar que o paciente descreva o tipo, o aspecto peculiar ou a qualidade que
atribui manifestao em pauta.
Manifestaes associadas
Quais so outras manifestaes subjetivas ou objetivas que acompanham sempre ou ocasionalmente o sintoma ou o sinal que est sendo caracterizado.
Captulo 2
ANAMNESE
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Dor.
Crises epilpticas.
Distrbios do movimento.
Parestesias.
Vertigem.
Distrbios visuais.
Distrbios auditivos.
Distrbios de outros nervos cranianos.
Alteraes da linguagem.
Alteraes da conscincia.
Sintomas e sinais viscerais.
Perturbao mental.
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ANAMNESE
Dor
a sensao desagradvel e a respectiva conotao emocional resultante de
leso real, potencial ou virtual ao corpo do indivduo. Deve ser caracterizada
conforme os itens antes indicados para qualquer sinal ou sintoma, sendo
importante a irradiao entre as peculiaridades a serem apontadas. Outra a
adjetivao que o paciente lhe pode conferir. De fato, diferentes pacientes descrevem de forma semelhante a dor de mesma origem. Por outro lado, cada indivduo apresenta tolerncia, colorido e conotao emocional diferentes
mesma dor, inf luindo a o respectivo passado educacional e cultural. Outra
peculiaridade da dor poder apresentar-se como dor referida, ou seja, de estar
sendo percebida fora do lugar onde produzida.
Sendo a primeira entre as manifestaes cardeais de doena, a dor o
sintoma por excelncia e, como tal, inteiramente subjetivo. Como j mencionado, mesmo considerando sua subjetividade, o examinador deve procurar
quantific-la. Com o advento de clnicas especializadas no tratamento da dor,
as classificaes adjetivas vm sido substitudas por escalas analgicas destinadas a acompanhar numericamente o efeito do tratamento. Consiste em
uma linha de 10 cm, dividida em milmetros, sendo que no lado esquerdo
est escrito: No sinto dor alguma e, no lado direito, Minha dor no pode
ser pior.
No sinto
dor alguma
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Minha dor
no pode ser pior
A escala apresentada ao paciente para que marque o ponto correspondente a sua dor, no momento da pergunta. A distncia da marca, em milmetros a partir do lado esquerdo, denominada escore de dor. As medidas
podem ser repetidas vrias vezes ao dia ou em perodos maiores, ao longo do
tratamento.
Na literatura mdica clssica, as dores mais intensas recebem adjetivos
mais ou menos exclusivos das respectivas causas como, por exemplo, dor
terebrante da tabes dorsalis, dor fulgurante da nevralgia trigmea, dor lancinante do herpes zoster. A adjetivao mais freqentemente realizada pelo
paciente consiste em: surda, profunda, em queimao, em clica, em pontada, pulstil, latejante, urente, ardente e urticante, cujos significados so os
mesmos da linguagem vulgar. Em relatos clnicos, no entanto, empregam-se:
hipoestesia (reduo da sensibilidade), anestesia (perda da sensibilidade),
hiperestesia (aumento da sensibilidade), alodinia (sensao patolgica de dor
frente a estmulo previamente no doloroso), disestesia (alterao da qualidade da sensao).
A seguir apresentamos a definio dos principais quadros dolorosos em
neurologia.
Captulo 2
ANAMNESE
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Dor constante ou intermitente, em queimao, de localizao distal, em virtude de acometimentos focais ou difusos dos nervos perifricos.
Dor do coto do membro amputado
Dor em queimao, usualmente na mo ou no p, determinada por leso parcial de um nervo, mais comumente o mediano, o citico, o tibial ou o ulnar.
Associa-se hipersensibilidade cutnea e hiperatividade simptica (hipotermia, rubor e sudorese) na rea parcialmente desnervada.
Distrofia simptica reflexa
Dor em pontada, rpida e intensa na rea inervada pelo glossofarngeo (tonsila e orelha).
Dor facial atpica
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ANAMNESE
Neuralgia occipital
Cefalia difusa, contnua, acompanhada de alteraes psquicas (irritabilidade, dificuldade de concentrao e depresso), aps trauma craniano.
Cefalia ps-puno raquidiana
Dor difusa e unilateral, geralmente em queimao, com hipoestesia, disestesia e outras alteraes neurolgicas, por exemplo, motoras, na mesma rea.
As mais freqentes so a dor talmica e a dor disestsica dos membros inferiores em pacientes paraplgicos.
Sndrome de disfuno da articulao temporomandibular
Dor crnica na respectiva regio associada dor que se irradia ocasionalmente para a orelha e pescoo, sendo agravadas pela mastigao.
Cervicobraquialgia
Captulo 2
ANAMNESE
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Dor em queimao, com hiperestesia e parestesias, no terceiro e quarto pododctilos. Agrava-se deambulao e ao uso de sapatos apertados. Ocorre
quando o nervo interdigital comprimido pelas cabeas metatrsicas ou pelo
ligamento trsico transverso.
Dor lombocitica
Crise epilptica
A crise epilptica pode ser definida como a manifestao clnica resultante da
atividade eltrica cerebral patolgica sincronizada. No passado, as crises epilpticas eram tambm denominadas convulses. Entretanto, o termo convulso vem sendo abandonado, pois, alm de designar apenas parte das crises marcadas por atividade motora involuntria, empregado de forma
equivocada pelo leigo para eventos no-epilpticos.
As crises generalizadas envolvem desde o incio ambos os hemisfrios
cerebrais, sendo classificadas em tnico-clnicas (grande mal), clnicas,
tnicas, ausncias (pequeno mal), mioclnicas, atnicas e ref lexas. A crise
tnico-clnica generalizada (CTCG) a forma mais conhecida em virtude da
dramaticidade de sua apresentao, que se caracteriza por perda sbita da
conscincia com contrao tnica, seguida de contrao clnica dos membros, apnia, salivao e liberao esfincteriana.
As crises parciais podem evoluir com generalizao secundria, principalmente sob a forma de CTCG. Isso significa que a ocorrncia de CTCG
no garante que a epilepsia do paciente seja primariamente generalizada,
sendo necessria investigao de sinais ou sintomas premonitrios sugestivos
de aura ou crise parcial.
Para o diagnstico preciso das crises, a anamnese adquire especial importncia. As informaes fornecidas por familiares ou acompanhantes so
indispensveis, quando o mdico no presencia o episdio epilptico. A
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ANAMNESE
Prdromos.
Fatores precipitantes.
Aura.
Componentes da crise.
Durao.
Fenmenos ps-ictais.
Freqncia.
Medicamentos.
Prdromos
As crises podem ser espontneas ou precipitadas por fatores sensoriais, emocionais, txicos, metablicos ou ainda por supresso ou troca de medicao. A
precipitao sensorial ocorre na chamada epilepsia ref lexa, mais comumente
ao estmulo luminoso intermitente.
Aura
Trata-se daquele sintoma e/ou sinal percebido pelo paciente como anunciador da crise. Trata-se de elemento diagnstico valioso quando ocorre, pois
ajuda a indicar a provvel rea de origem cerebral da manifestao, correspondendo a uma crise parcial. A aura tem, portanto, valor localizatrio. Pode-se traduzir sob a forma de alucinaes auditivas, visuais, olfativas ou gustativas, ou em afasias, parestesias e fenmenos motores em determinada parte
do corpo.
Componentes da crise
A descrio da evoluo da crise, desde o incio at o trmino, dever ser anotada com preciso. Nas epilepsias parciais motoras, por exemplo, importante registrar em qual membro se iniciam os movimentos involuntrios e como
se d a propagao destes para outras partes do corpo (crises jacksonianas),
como se d a seqncia das contraes tnicas e/ou clnicas, se h a presena
ou no de incontinncia urinria ou fecal, a presena ou no de modificao
da conscincia.
Captulo 2
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Durao
A durao de cada crise dever ser anotada, pois crises generalizadas ou parciais de longa durao podem evoluir para status epilepticus ou produzir paralisias prolongadas nos membros acometidos (paralisia de Todd).
Fenmenos ps-ictais
Dever ser anotada a freqncia das crises, com os intervalos mximo e mnimo e a data da primeira e a da ltima. As crises podem ser isoladas, como as
crises febris na infncia, e podem ser repetidas aleatria ou ciclicamente, neste caso, relacionadas aos ciclos menstrual, da viglia e do sono e gravidez. As
crises podem ainda ser subentrantes ou muito prolongadas, quando se denominam status epilepticus.
Medicamentos
Os medicamentos administrados, como fenobarbital, carbamazepina, fenitona, cido valprico, e as respectivas doses devem ser minuciosamente anotados. Muitas crises decorrem da brusca interrupo do anticonvulsivante ou de
doses inadequadas ou ainda da troca inadequada de medicao.
Distrbios do movimento
Incluem, em sentido estrito, as alteraes involuntrias do movimento, portanto, ocorrem comumente na ausncia de fraqueza muscular. So as manifestaes hipocinticas, como a sndrome parkinsoniana, as hipercinticas, como coria, distonia e estereotipias.
Parestesias
So sensaes desagradveis descritas como formigamento, picadas, dormncia e ardncia. Indicam geralmente a leso de nervos sensitivos perifricos ou de razes posteriores. As parestesias tambm devem ser caracterizadas
conforme j indicado.
Vertigem
a perda da percepo cinestsica (do movimento) da relao entre o indivduo e o espao circundante. Pode manifestar-se como sensao subjetiva vaga
ou como sensao clara, mas ilusria de deslocamento do ambiente. O paciente
se queixa de insegurana quanto a seu equilbrio corporal, chegando queda,
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ANAMNESE
ou apenas sentindo o deslocamento linear ou rotatrio dos objetos de referncia. importante a distino que se faz entre vertigem objetiva e subjetiva. A
objetiva refere-se rotao do prprio corpo. A subjetiva refere-se ao deslocamento de objetos do ambiente. As vertigens geralmente traduzem disfuno do
sistema vestibular, mas podem tambm significar aura migranosa.
Distrbios visuais
Vrias sndromes neurolgicas podem incluir queixas de diminuio da acuidade visual, alteraes do campo visual (escotomas fixos, hemianopsias, quadrantopsias), diplopia e alucinaes visuais. A diminuio da acuidade visual
poder ser uni ou bilateral, de instalao sbita ou progressiva, ocorrendo,
por exemplo, nas neurites pticas, atrofias pticas primrias e edema de papila. A amaurose unilateral sbita (amaurose fugaz) pode indicar embolia da artria central da retina, insuficincia arterial carotdea homolateral ou enxaqueca. As alteraes do campo visual indicam leso da via ptica no trajeto da
retina ao crtex occipital. J a diplopia, que resultante da alterao da movimentao ocular extrnseca, pode levar o paciente a fechar um dos olhos para
eliminar a imagem dupla. As alucinaes visuais podem manifestar-se como
aura epilptica, indicando o foco occipital.
Distrbios auditivos
Manifestam-se por zumbidos, diminuio da acuidade auditiva e alucinaes
auditivas.
Alteraes da linguagem
Incluem as afasias, ou seja, distrbios da compreenso e da expresso da linguagem falada e escrita.
Alteraes da conscincia
Para cada paciente em estado de coma, que a perda completa da conscincia, fundamental determinar seu modo de instalao. Esta perda pode ter
sido sbita (acidente vascular cerebral, epilepsia), relativamente rpida (intoxicao exgena) ou gradual (leses expansivas intracranianas, distrbios
metablicos). Outro ponto relevante determinar o grau de comprometimento da conscincia, o que pode ser efetuado pela Escala de Coma de Glasgow (ver Captulo 8: Exame Neurolgico do Paciente em Coma).
Captulo 2
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ANAMNESE
Sensao
Memria
Percepo
As alteraes do senso-percepo so as iluses e as alucinaes. As iluses so deturpaes perceptivas de objetos reais. As alucinaes so percepes de objetos no existentes. No delirium tremens, ocorrem alucinaes visuais de animais (zoopsias). Nas auras epilpticas so freqentes alucinaes
olfativas e gustativas desagradveis. Outro tipo de alucinao a hemiassomatognosia, caracterizada pela no percepo, por parte do paciente, da
metade corporal contralateral ao lobo parietal do hemisfrio no dominante
(usualmente hemisfrio direito) lesionado. Outra alucinao corporal a conhecida como membro fantasma, quando o paciente continua percebendo o
membro amputado. O uso crescente de substncias e medicamentos alucingenos, bem como seu significado antropolgico na histria da medicina revelam a importncia desta funo mental.
Pensamento
a capacidade para adaptar-se a novas situaes vivenciais, ou seja, para resolver problemas em geral. A diminuio da inteligncia, abaixo das variaes
consideradas normais, denomina-se oligofrenia. Vrias doenas impedem o
desenvolvimento intelectual no tempo certo, causando retardo mental. As psicoses tambm tendem a comprometer quantitativa e qualitativamente a inteligncia. A demncia ocorre quando h a diminuio de um grau de inteligncia j alcanado, ao lado da diminuio semelhante da memria e de outras
funes psquicas, em conseqncia de leso cerebral difusa.
Captulo 2
ANAMNESE
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ANTECEDENTES PESSOAIS
Os antecedentes pessoais referem-se a informaes sobre a sade do paciente
antes da doena atual. Anotam-se os antecedentes fisiolgicos e patolgicos
desde o perodo pr-natal at o momento atual. Interroga-se inicialmente
sobre as condies da gestao, procurando identificar possveis traumas,
infeces, intoxicaes e outras condies que possam ter acometido a me
do paciente. As infeces virticas maternas, especialmente a rubola adquirida nos trs primeiros meses de gestao, so causas importantes de malformaes fetais ou retardo mental. A toxoplasmose materna causa freqente
de calcificaes cerebrais, epilepsias e retardo mental. A incompatibilidade
materno-fetal pelo fator Rh pode determinar a eritroblastose fetal com
complicaes neurolgicas.
O tempo de gestao (parto prematuro ou a termo), a durao e a natureza do parto e as condies da criana ao nascer devem ser anotados. Quanto
ao parto, deve-se interrogar se foi a termo, rpido e eutcico, se foi aplicado
frceps ou realizada cesariana. Investigam-se possveis traumas, ictercia, cianose, insuficincia respiratria, leso circular de cordo, cefaloematoma e
convulses. O parto prolongado, o uso inadequado de frceps e qualquer
outro fator que determine sofrimento fetal ou hipoxia neonatal podem resultar em deficincia mental, epilepsia ou outras conseqncias neurolgicas,
como a paralisia cerebral. O termo paralisia cerebral, apesar de inadequado,
de uso consagrado para a sndrome composta de paralisias espsticas, incoordenao muscular e movimentos corporais anormais, sem necessariamente estar associado a alteraes do nvel de inteligncia. No se pode omitir da
anamnese o desenvolvimento psicomotor.
A seguir, apresentamos o resumo da evoluo, por grupo de funes, das
atividades voluntrias e ref lexas primitivas do lactente normal.
Linguagem
Lalao
Postura e equilbrio
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ANAMNESE
Locomoo
Engatinhar
Preenso voluntria
Preenso palmar
Tnus muscular
Tnus flexor
Hipertonia geral em f lexo, ao nascimento, que comea a reduzir-se no quinto ms e desaparece no oitavo ms.
Captulo 2
ANAMNESE
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Suco reflexa
Presente desde o nascimento, desaparecendo no oitavo ms.
Preenso reflexa dos dedos
Presente desde o nascimento, com desaparecimento no oitavo ms.
Preenso reflexa dos pododctilos
Presente desde o nascimento com desaparecimento no dcimo segundo ms.
Reflexo de Monro
Presente desde o nascimento com desaparecimento no sexto ms.
Marcha reflexa
Presente desde o nascimento com desaparecimento no quarto ms.
Reflexo cutaneoplantar em extenso (sinal de Babinski)
Presente desde o nascimento; inconstante a partir do sexto ms; inicia-se a resposta em f lexo no nono ms; predomina o ref lexo cutaneoplantar em f lexo no dcimo segundo ms.
Movimentos oculares
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ANAMNESE
ANTECEDENTES FAMILIARES
Os antecedentes familiares (ou histria familiar) permitem identificar doenas adquiridas por via gentica, por via congnita (por exemplo, toxoplasmose, infeco pelo HIV) ou pela convivncia em um mesmo ambiente scio-econmico-cultural, portanto, com suscetibilidade a fatores de risco semelhantes.
Captulo 2
ANAMNESE
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Nos ltimos anos, houve um enorme avano na descrio e no entendimento de vrias doenas genticas em neurologia. Assim, doenas consideradas homogneas, do ponto de vista gentico, foram subclassificadas conforme a identificao de distintos padres de herana. Por exemplo, na ataxia
de Friedreich, embora o padro de transmisso da doena mais comum seja
o autossmico recessivo, reconhecem-se casos autossmicos dominantes. Na
doena de Charcot-Marie-Tooth (ou neuropatia hereditria sensorimotora),
foram descritos trs padres de herana: autossmico dominante, autossmico recessivo e ligado ao cromossoma X. Como exemplos de doenas com
transmisso gentica autossmica dominante, destacamos a doena de Huntington (caracterizada pela presena de coria e demncia), a distrofia miotnica de Steynert e a miotonia congnita de Thomsen. As doenas de Werdnig-Hoffmann (atrofia muscular espinhal infantil) e de Kugelberg-Welander
(amiotrofia muscular espinhal juvenil) so exemplos de doenas autossmicas recessivas.
Captulo 3
Motricidade do Tronco e
Membros
lassicamente, a motricidade era dividida em ref lexa, automtica e voluntria, sendo o sistema piramidal responsvel pela motricidade voluntria,
o extrapiramidal pela automtica, enquanto a motricidade ref lexa seria integrada pelo sistema nervoso segmentar. Essa diviso, entretanto, muito
esquemtica, pois sabemos que qualquer movimento fenmeno complexo
que coloca em jogo vrios msculos, sendo integrado em vrios nveis, e cujo
desfecho acontece na via motora comum. A dicotomia piramidal-extrapiramidal tambm bastante discutvel dos pontos de vista anatmico e funcional.
Apesar disso, apresenta significativo valor heurstico na prtica neurolgica.
As alteraes da motricidade manifestam-se por dois tipos de sinais:
1. Primrios ou diretos, conseqentes leso. So geralmente negativos e
traduzem perda da funo: paralisia, arref lexia, hipotonia e acinesia. Em
alguns casos podem ocorrer sinais positivos, como nas crises epilpticas
parciais Bravais-Jacksonianas, produzidas por irritao do crtex motor.
2. Secundrios ou indiretos, geralmente positivos. So conseqentes
liberao de centros motores associados (doutrina da subordinao dos
centros nervosos de Hughlings Jackson). Os principais exemplos so:
hiper-ref lexia, espasticidade e hipercinesias.
O exame da funo motora compreende:
A motricidade voluntria.
A motricidade automtica.
O tnus e ref lexos musculares.
A coordenao motora.
O equilbrio.
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MOTRICIDADE VOLUNTRIA
Conceito
a motricidade proposicional. Classicamente esta motricidade, conduzida
pela via piramidal, diferencia-se da motricidade automtica, conduzida pelas
vias extrapiramidais. tambm considerada como motricidade mais elaborada, responsvel pelas possibilidades gestuais, sofisticadas, dos mamferos superiores, enquanto a motricidade automtica seria primitiva, de base ou global, prpria dos vertebrados no-mamferos.
Exame
Captulo 3
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Quadro 3-1.
Funo
1. Nervo axilar
Elevao lateral (abduo) do brao
2. Nervo musculocutneo
Flexo e supinao do antebrao
Flexo do antebrao
3. Nervo mediano
Flexo e desvio radial da mo
Pronao do antebrao
Flexo do punho
Flexo das segundas falanges dos dedos
Flexo da falange terminal do polegar
Flexo das falanges terminais
Abduo do polegar
Flexo da 1 falange do polegar
Oposio do polegar
Flexo das 1as falanges e extenso das outras
articulaes
4. Nervo ulnar
Flexo e desvio ulnar da mo
Flexo das falanges distais
Aduo do polegar
Abduo do polegar
Abduo do dedo mnimo
Oposio do dedo mnimo
Flexo do dedo mnimo
Flexo das ltimas falanges
Aduo e abduo dos dedos
5. Nervo radial
Extenso do antebrao
Flexo do antebrao
Extenso e abduo radial da mo
Extenso das 1as falanges dos dedos
Extenso da 1 falange do dedo mnimo
Extenso e desvio ulnar da mo
Supinao do antebrao
Abduo do polegar
Extenso da 1 falange do polegar
Extenso da ltima falange do polegar
Extenso do indicador
6. Nervos intercostais
Flexo do tronco
Msculos
Razes
Deltide
C5-C6
Bceps braquial
Braquial
C5-C6
C5-C6
C6-C7
C6-C7
C7-T1
C7-T1
C7-C8
C7-T1
C8-T1
C8-T1
C8-T1
C8-T1
C7-T1
C7-T1
Trceps braquial
Braquiorradial
Extensor radial do carpo
Extensor dos dedos
Extensor do dedo mnimo
Extensor ulnar do carpo
Supinador
Abdutor longo do polegar
Extensor curto do polegar
Extensor longo do polegar
Extensor do indicador
C6-C8
C5-C6
C6-C8
C6-C8
C7-C8
C7-C8
C5-C6
C7-C8
C7-C8
C7-C8
C7-C8
Reto do abdome
Oblquo do abdome
T6-T12
T7-T12
C8-T1
C8-T1
C8-T1
C8-T1
C8-T1
C8-T1
C8-T1
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Quadro 3-1.
Funo
7. Nervo femoral
Flexo da coxa
Extenso da perna
8. Nervo obturador
Aduo da coxa
9. Nervo glteo superior
Abduo e rotao interna da coxa
10. Nervo glteo inferior
Extenso da coxa
11. Nervo citico
Flexo da perna
Msculos
Razes
Iliopsoas
Quadrceps
L1-L3
L2-L4
Adutores
L2-L4
L4-S1
Grande glteo
L4-S2
Bceps femoral
Semitendinoso
Semimembranoso
L4-S2
L4-S1
L4-S1
Tibial anterior
Extensor dos pododctilos
Extenso do hlux
Fibulares longo e curto
L4-L5
L4-S1
L4-S1
L5-S1
Tibial posterior
Gastrocnmio e Sleo
Flexor dos pododctilos
Flexor do hlux
Msculos plantares
L5-S1
S1-S2
L5-S2
L5-S2
S1-S3
Anatomofisiologia
Sabe-se que os ncleos da base desempenham papel fundamental na fase de
planejamento e iniciao dos movimentos, quando o pensamento ou a inteno se transforma em ao motora concreta. Os ncleos da base compreendem o globo plido e o estriado, este constitudo pelos ncleos caudado e
putame.
O estriado recebe numerosas aferncias corticais, especialmente do crtex pr-frontal, constituindo os circuitos fronto-estriatais. Constitui a instn-
Captulo 3
Fig. 3-1. Deltide (C5-6; nervo axilar). Abduo do brao (elevao lateral)
contra a resistncia.
33
34
Fig. 3-3. Trceps (C7; nervo radial). Extenso do antebrao contra a resistncia.
Captulo 3
Fig. 3-5. (A) Extensor ulnar do carpo. (B) Extensor radial do carpo (C6-8; nervo
radial). O punho estendido contra a resistncia.
Fig. 3-6. Extensor comum dos dedos (C7-8; nervo radial). Os dedos so estendidos nas
articulaes metacarpofalangianas contra a resistncia.
35
Fig. 3-7. Extensor longo do polegar (C7-8; nervo radial). Extenso da ltima
falange do polegar contra a resistncia.
Fig. 3-8. Extensor curto do polegar (C7-8; nervo radial). Extenso da primeira
falange do polegar.
Captulo 3
Fig. 3-9. Extensor prprio do indicador (C7-8; nervo radial). O dedo indicador
estendido contra a resistncia.
B
Pronador
redondo
Bceps
Supinador
37
38
Fig. 3-11. (A) Abdutor curto do polegar (C8-T1; nervo mediano) e (B) abdutor
longo do polegar (C7-8; nervo radial). O polegar abduzido contra a resistncia
em um plano perpendicular palma da mo.
Fig. 3-12. (A) Flexor radial do carpo (C6-7; nervo mediano): flexo e desvio
radial da mo; (B) flexor ulnar do carpo (C7-T1; nervo ulnar): flexo e desvio
ulnar da mo.
Captulo 3
Fig. 3-13. (A) Flexor superficial dos dedos (C7-T1; nervo mediano) e (B) flexor
profundo dos dedos (C8-T1; nervo ulnar). Os dedos so fletidos contra a
resistncia.
Fig. 3-14. Flexor curto do polegar (C8-T1; nervo mediano). A falange proximal
do polegar fletida contra a resistncia.
39
40
Fig. 3-15. Flexor longo do polegar (C8-T1; nervo mediano). A falange distal do
polegar fletida contra a resistncia.
Captulo 3
Fig. 3-17. Flexor do dedo mnimo (C8-T1; nervo ulnar). A falange proximal do
quinto dedo fletida contra a resistncia.
41
42
Fig. 3-18. Oponente do dedo mnimo (C8-T1; nervo ulnar). O quinto dedo
movido cruzando a palma da mo at a base do polegar.
Fig. 3-20. Intersseos palmares (C8-T1; nervo ulnar). Aduo dos dedos.
Fig. 3-21. Intersseos dorsais e abdutor do dedo mnimo (C8-T1; nervo ulnar).
Abduo dos dedos.
44
Fig. 3-22. Iliopsoas (L1-3; nervo femoral). Estando o paciente em decbito dorsal
e com o joelho fletido, a coxa flexionada contra a resistncia.
Captulo 3
Fig. 3-25. Glteo mdio (L4-S1; nervo glteo superior). Abduo do membro
inferior contra resistncia.
45
46
Fig. 3-26. Grande glteo (L5-S2; nervo glteo inferior). Extenso da coxa contra
a resistncia.
Captulo 3
Fig. 3-27. (A) Bceps femoral, (B) semitendinoso e (C) semimembranoso (L5-S2;
nervo citico). Flexo da perna contra a resistncia.
M. gastrocnmio
M. flexor longo
dos pododctilos
M. flexor longo do hlux
M. tibial posterior
Fig. 3-28. (A) Gastrocnmico e sleo (S1-2; nervo tibial). Tibial posterior (L5-S1;
nervo tibial). Flexo plantar do p; (B) flexor longo dos pododctilos (S1-2 nervo
tibial). Flexo da ponta dos pododctilos; (C) flexor longo do hlux (L5-S2; nervo
tibial). Flexo do hlux.
47
48
Tibial anterior
Extensor longo do
1 pododctilo
Fig. 3-30. Tibial anterior, extensor longo dos pododctilos e extensor longo do
hlux (L4-5; nervo fibular): (A) flexo dorsal do p e dos pododctilos; (B) flexo
dorsal (extenso) do hlux.
Fig. 3-31. (A) Fibular longo; (B) fibular curto (L5-S1; nervo fibular). O p
evertido contra a resistncia.
50
Oblquo
Reto abdominal
Captulo 3
51
cia de integrao dos esquemas dos gestos ou movimentos corporais, modulando as inf luncias inibidoras e facilitadoras do crtex. A partir dos esquemas integrados pelo estriado, o globo plido envia para o crtex pr-motor e
motor, passando pelo tlamo (ncleo ventrolateral anterior), padres de
impulsos nervosos que so integrados como movimento voluntrio (Fig.
3-35).
Sulco central
Crtex pr-motor
Crtex motor
Tlamo
Corpo estriado
Feixe
piramidal
52
Captulo 3
Mesencfalo
Trato
corticospinal
Ponte
Bulbo
Bulbo
(decussao piramidal)
Trato
corticospinal
lateral
Medula cervical
Membro superior
Medula lombar
Membro inferior
Raiz
53
54
Captulo 3
55
bo (pirmide bulbar). No bulbo, algumas fibras do feixe corticospinal dirigem-se ao funculo anterior homolateral da medula (feixe piramidal direto
ou corticospinal ventral), e a grande maioria cruza a decussao das pirmides, indo localizar-se no lado oposto para formar o feixe piramidal cruzado
ou corticospinal lateral. Este vai localizar-se no funculo lateral da medula,
sendo o mais importante do ponto de vista semiolgico.
As relaes dos nervos cranianos com o trato piramidal revestem-se de
grande importncia para o diagnstico topogrfico das leses do tronco enceflico. No mesencfalo, situa-se o ncleo do nervo oculomotor, e as fibras desse
nervo atravessam a base do pednculo cerebral antes de emergirem junto fossa interpeduncular. Na ponte, as fibras originadas dos ncleos dos nervos
abducente e facial atravessam o trato corticospinal na base da ponte, antes de
emergirem junto ao sulco bulbopontino. No bulbo, as fibras originadas do
ncleo do nervo hipoglosso passam prximas ao trato piramidal para, em
seguida, emergirem como nervo hipoglosso entre a pirmide bulbar e a oliva.
Nas pirmides, as fibras corticospinais separam-se das demais fibras corticofugais, sendo, portanto, a nica localizao em que as fibras piramidais esto isoladas. Assim, as pirmides bulbares constituem o nico local cuja leso determinaria a verdadeira sndrome piramidal. Na prtica, a sndrome piramidal pura
muito rara, e a denominao revela-se inadequada, mantendo-se por fora da
tradio. A leso da via motora junto ao tronco cerebral geralmente determina
hemiglegia alterna, isto , hemiplegia contralateral leso, acompanhada de
sintomas e sinais homolaterais do acometimento de um ou mais nervos cranianos. A leso mesenceflica determina hemiplegia contralateral completa e proporcional. Freqentemente ocorre tambm leso das fibras intraparenquimatosas originadas do ncleo do nervo oculomotor. Essas leses determinam a
sndrome de Weber, caracterizada por hemiplegia contralateral, ptose palpebral, desvio lateral do globo ocular e midrase homolaterais. A leso pontina
determina hemiplegia proporcional contralateral. Esta hemiplegia completa
quando a leso se localiza acima do ncleo do nervo facial (acometendo, portanto, a via corticonuclear) e incompleta quando a leso se situa abaixo. Freqentemente ocorre comprometimento associado das fibras intraparenquimatosas originadas nos ncleos dos nervos abducente e facial. O quadro clnico
manifesta-se por hemiplegia contralateral leso, desvio medial do globo ocular e paralisia facial perifrica homolateral (sndrome de Millard-Gubler). A
leso bulbar acima da decussao das pirmides determina hemiplegia proporcional contralateral e incompleta (a face no acometida). freqente a leso
das fibras intraparenquimatosas do nervo hipoglosso, determinando paresia
da hemilngua, homolateral leso.
Na medula, o feixe piramidal lateral apresenta-se como via agrupada e
compacta na metade posterior do funculo lateral. O dficit tipo medular
56
Membro inferior
Membro superior
Face
III - IV (mesencfalo)
3
V - VI - VII (ponte)
IX - X - XI - XII (bulbo)
Feixe piramidal
Captulo 3
57
58
MOTRICIDADE AUTOMTICA
Conceito
A motricidade automtica no resulta diretamente da vontade. primitiva,
bsica, global e representa a motricidade dos vertebrados no-mamferos. Nos
vertebrados superiores comporta-se como motricidade involuntria: o balano dos braos durante a marcha, a expresso facial, o piscar, entre outros.
Explorao
Mmica.
Adaptaes posturais: balano dos braos durante a marcha.
Gesticulao expressiva.
Pesquisa de movimentos anormais
Captulo 3
59
Anatomofisiologia
clssico atribuir a integrao dos movimentos voluntrios ao sistema piramidal e a dos movimentos automticos ao sistema extrapiramidal. A leso desses
sistemas determinaria, respectivamente, as sndromes piramidal (marcada
por fraqueza muscular e espasticidade) e extrapiramidal (distrbios do movimento ou movimentos involuntrios). No entanto, os conceitos clssicos de
trato e sndrome piramidal e de trato e sndrome extrapiramidal devem ser
revistos como comentado previamente.
O trato piramidal foi o primeiro conjunto de fibras reconhecido como
especfico do encfalo, ainda no sculo XIX. Por definio, engloba todas as
fibras que passam pela pirmide bulbar. Embora o trato piramidal seja bem
definido anatomicamente, isso no justifica o uso do termo sndrome piramidal. As leses que determinam essa sndrome raramente so leses puras
do trato piramidal, mas de vrias vias corticofugais, ou seja, de vias que
deixam o crtex.
O termo extrapiramidal tambm de origem anatmica e inclui todas as
vias no piramidais. Foi introduzido por Wilson, em 1912, que conceituou o
sistema extrapiramidal como o conjunto das estruturas enceflicas que atuam sobre os neurnios motores medulares, com exceo do trato piramidal.
Como existem mltiplas reas enceflicas e vias descendentes que inf luenciam o sistema motor, muito difcil delimitar com preciso as estruturas do
sistema extrapiramidal. Ele seria formado pelos ncleos da base, ncleos do
tronco enceflico e as projees destes ncleos para os motoneurnios
medulares. Posteriormente, reas do crtex cerebral, principalmente a rea 6
do lobo frontal (rea motora suplementar e rea pr-motora), tambm foram
includas no sistema extrapiramidal. Portanto, artificial a distino entre a
funo do trato piramidal e a de outros tratos descendentes. Suas estruturas
esto em estreita relao na gnese e no controle do movimento.
No controle do movimento tambm fundamental a participao do
cerebelo. A atividade motora integrada junto ao crtex motor primrio
pelos ncleos da base, pelo cerebelo e pelo tlamo (que se interpe entre os
ncleos da base, o cerebelo e o crtex motor). Os impulsos nervosos, antes de
60
deixarem o crtex motor em direo medula, recebem impulsos moduladores dos ncleos da base e do cerebelo, atravs do tlamo (Fig. 3-38). Esse
conjunto est representado no esquema abaixo:
Crtex motor
Ncleos da base
Tlamo
Cerebelo
Vias corticofugais
rea 4
Crtex
rea extrapiramidal
Ncleos
da base
Neocerebelo
Via extrapiramidal
estrio-retculoespinal (tono e
movimentos
automticos)
F. corticospinal
Motoneurnio
Entre as estruturas que, em princpio, constituem o sistema extrapiramidal, destacam-se os ncleos da base. Isso porque alteraes desses ncleos
determinam distrbios do movimento de especial importncia clnica, como a
doena de Parkinson e a doena de Huntington. So designados como ncleos da base o ncleo caudado e o ncleo lenticular. Esses dois ncleos formam
o corpo estriado. O nome do corpo estriado vem de seu aspecto anatmico:
uma massa cinzenta atravessada por fibras brancas oriundas da cpsula inter-
Captulo 3
61
na. O ncleo lenticular subdividido em poro lateral, o putame, e outra medial, o globo plido. Anatmica, ontogentica e filogeneticamente, h semelhana entre o ncleo caudado e o putame, sendo denominados em conjunto
neostriado ou striatum. O globo plido, por sua vez, constitui o paleoestriado.
O ncleo subtalmico ou ncleo de Luys e a substncia negra tambm
podem ser considerados ncleos da base. O ncleo subtalmico localiza-se
sob o tlamo. A substncia negra situa-se no mesencfalo, entre a base e o
tegmento do pednculo cerebral. Os ncleos da base, o ncleo subtalmico e
a substncia negra apresentam complexas conexes entre si e com reas corticais, constituindo os circuitos fronto-estriado-plido-tlamo-corticais, ou
simplesmente fronto-estriatais.
Esses circuitos iniciam-se em reas corticais, projetam-se primeiramente
para o estriado e, em seguida, para o globo plido. Antes de as informaes
retornarem ao crtex, o globo plido emite fibras que se conectam com o tlamo como no esquema abaixo.
+
Crtex pr-frontal
+
Estriado
-
GPi/SNr
GPe
-
Ncleo subtalmico
Tlamo
62
o da atividade talmica e, por conseguinte, do crtex cerebral. Esse funcionamento diferencial e simultneo das vias direta e indireta permite a focalizao da atividade neuronal cortical.
Classicamente, a funo dos ncleos da base estava associada iniciao
e finalizao dos movimentos. Atualmente, no entanto, postula-se que o circuito fronto-estriatal motor participe da execuo automtica de seqncias
motoras, alm de facilitar movimentos desejados ou inibir movimentos indesejados conforme a ativao, respectiva, das vias direta e indireta. A atividade
inibitria preponderante dos ncleos da base sobre o tlamo resultaria na inibio de movimentos indesejados, enquanto a atividade facilitadora focalizada possibilitaria a execuo do movimento pretendido. Assim, os ncleos da
base no seriam responsveis pela gerao ou iniciao dos movimentos, que
seriam funes do crtex cerebral e cerebelo, mas pela facilitao dos mesmos por supresso de movimentos conf litantes. Esse modelo respaldado
pela fisiopatologia de transtornos do movimento, tanto hipercinticos, como
hipocinticos. Os circuitos dos ncleos da base tambm modulam a atividade das vias corticofugais no sentido de estabelecer o equilbrio entre as vias
facilitadoras e as inibidoras do tnus muscular.
A doena de Parkinson a mais conhecida das doenas extrapiramidais, caracterizando-se por bradicinesia, rigidez, instabilidade postural e
tremor de repouso. A doena de Parkinson decorre da perda neuronal na
substncia negra compacta, o que determina menor disponibilidade de
dopamina na via nigroestriatal. Isso resulta em menor atividade da via
direta (facilitadora) e maior atividade da via indireta (inibitria), com inibio dos movimentos automticos primrios (bradicinesia) e a liberao
do tnus muscular (hipertonia) e, conseqentemente, em uma sndrome
hipocintica-hipertnica.
Os movimentos coricos so observados na coria de Sydenhan e na
doena de Huntington. Na coria de Sydenhan, alm dos movimentos involuntrios hipercinticos, h grau varivel de hipotonia, constituindo uma sndrome hipercintica-hipotnica. Enquanto na doena de Parkinson ocorre
hiperatividade da via indireta e hipoatividade na via direta, na coria de
Sydenhan parece ocorrer justamente o contrrio.
No Quadro 3-2 so sintetizadas as funes e as sndromes dos sistemas
paleostriado e neoestriado.
Quadro 3-2.
Sistema
Funo
Dficit
Sndrome
Paleoestriado (globo
plido e substncia
negra)
Neoestriado (putame e
caudado)
Hipertonia e
hipocinesia
Hipertnica-hipocinti
ca (parkinsoniana)
Hipotonia e
hipercinesia
Hipotnica-hipercinti
ca (coria)
Captulo 3
63
Conceito
A base anatmica da motricidade ref lexa e do tnus o arco ref lexo, motivo
pelo qual os dois temas so estudados em conjunto. O tnus o estado permanente de tenso dos msculos, ou seja, o estado de contrao basal. Pode ser
definido operacionalmente como a resistncia movimentao passiva.
O ref lexo pode ser definido como a resposta muscular produzida por
estmulos especficos, que ocorre independentemente da vontade e que tem
caractersticas semelhantes em vrios grupos animais e completa identidade
na mesma espcie. Seu significado biolgico o de adaptao do organismo
ao meio ambiente. Existem duas respostas ref lexas bsicas: f lexo e extenso. O ref lexo de f lexo ou nociceptivo encontrado em todos os vertebrados e tem a funo de proteger a integridade do organismo contra estmulos
nocivos. O ref lexo miottico ou de extenso mantm o membro estendido,
levando o organismo a manter a posio que antagoniza a ao da gravidade.
Assim, as funes primordiais dos ref lexos motores so a proteo contra
estmulos nocivos e a regulao da postura.
A unidade fisiolgica do sistema nervoso relacionada o arco reflexo. Esse
arco consiste do rgo sensitivo, do neurnio aferente, de uma ou mais sinapses
no sistema nervoso central, do neurnio eferente e do neurnio efetor.
Charles Sherrington classificou os ref lexos em:
Exteroceptivos (superficiais, cutneo-mucosos, nociceptivos).
Proprioceptivos: tnicos e fsicos.
Visceroceptivos.
Os ref lexos visceroceptivos mais importantes para o exame neurolgico
so os intrnsecos do olho, que sero estudados no captulo dedicado s funes da extremidade ceflica. Os ref lexos superficiais so provocados a partir
de receptores localizados na pele ou nas mucosas e tm o arco ref lexo constitudo por grande nmero de neurnios (ref lexos polissinpticos). Correspondem, do ponto de vista evolutivo, a respostas primitivas que se destinam a
afastar o segmento de um estmulo nocivo. Por esse motivo, geralmente pem
em atividade msculos f lexores (ref lexo de f lexo ou de retirada). Os ref lexos proprioceptivos tnicos constituem o substrato do tnus muscular. Os
ref lexos proprioceptivos fsicos constituem os ref lexos profundos da semiologia clssica (ref lexos tendinosos ou miotticos ou de trao muscular). So
monossinpticos e dependem de arco ref lexo simples.
A resposta constante dos mesmos e a relativa independncia da colaborao do paciente conferem grande valor semiolgico ao exame dos ref lexos,
sendo a parte mais objetiva do exame neurolgico. Por serem menos inf luenciados pelo nvel de conscincia do que outras funes, a pesquisa dos ref lexos tambm de grande importncia no exame do paciente comatoso.
64
Explorao
Captulo 3
65
0 abolio.
1 a 3 presente e com intensidade crescente.
4 clnus transitrio.
5 clnus permanente.
Embora todos os msculos-esquelticos possam responder ao estmulo
de estiramento com contrao ref lexa, somente poucos ref lexos so importantes do ponto de vista clnico e includos no exame neurolgico.
Reflexo bicipital (C5-C6; n. musculocutneo)
A pesquisa do ref lexo bicipital realizada com o antebrao apoiado e em
semif lexo, estando a mo em supinao. Percute-se o tendo do bceps na
dobra do cotovelo com interposio do polegar do examinador (Fig. 3-40). A
resposta consiste na contrao do bceps e conseqente f lexo e supinao do
antebrao.
Reflexo tricipital (C7; n. radial)
Estando o brao em abduo e sustentado pela mo do examinador, deixa-se
cair o antebrao em ngulo reto com o brao. Percute-se o tendo distal do trceps (Fig. 3-40). A resposta consiste na contrao do trceps, com extenso do
antebrao.
O denominado ref lexo tricipital paradoxal consiste na f lexo do antebrao em resposta percusso do olcrano. Ocorre nas leses do arco ref lexo tricipital, estando o mesmo diminudo ou abolido. A percusso da regio
posterior do brao com o objetivo de desencadear o ref lexo tricipital pode
distender os msculos f lexores, no contrapostos pela contrao ref lexa do
trceps. Assim, o ref lexo tricipital estar ausente, e a percusso para desencade-lo resultar na f lexo do antebrao por distenso indireta do bceps. Esse
ref lexo paradoxal estar presente nas leses que envolvem os segmentos cer-
66
a
c
b
Fig. 3-40. Esquema dos reflexos: (A) bicipital (C5-C6); (B) tricipital (C7) e (C)
braquiorradial (C6-C7).
Captulo 3
67
68
Captulo 3
69
70
com o paciente deitado em decbito dorsal, com o joelho semif letido e apoiado na mo do examinador. Percute-se o tendo da patela junto articulao do
joelho (Fig. 3-43). A resposta consiste na contrao do msculo quadrceps
femoral com extenso da perna. Juntamente com o ref lexo do quadrceps,
pode ser pesquisado o clnus do quadrceps (clnus patelar). obtido pela distenso do tendo do quadrceps atravs do deslocamento brusco e prolongado
da patela no sentido distal (Fig. 3-44a).
Reflexo dos trceps sural ou aquileu (S1; nervos citico e tibial)
pesquisado em trs posies (Fig. 3-45): a) com o paciente de joelhos sobre
uma cadeira e com os ps para fora do assento; b) com o paciente sentado e as
pernas pendentes, o tendo do trceps sural ligeiramente distendido pela
dorsif lexo discreta do p; c) com o paciente em decbito dorsal e uma das
pernas cruzadas sobre o joelho oposto, mantendo-se o p em posio de ligeira f lexo dorsal e apoiando-se a mo do examinador na parte anterior da planta do p. A percusso pode ser realizada em trs pontos: a) tendo do calcneo, o local mais sensvel; b) planta do p; c) tero ntero-inferior da perna. A
resposta consiste na contrao do trceps sural (msculos gastrocnmio e
sleo), com extenso do p sobre a perna (f lexo plantar).
Juntamente com o ref lexo aquileu, pesquisa-se o clnus do trceps sural
(clnus do p). Realiza-se a distenso do tendo do trceps sural pela f lexo
Captulo 3
71
Fig. 3-44. Pesquisa dos clnus do: (A) quadrceps (patelar): realiza-se uma trao
contnua da rtula; (B) trceps sural (do p); realiza-se uma flexo abrupta do p
(distenso dos msculos da panturrilha).
dorsal passiva e sustentada do p (Fig. 3-44B). O clnus manifesta-se por contraes repetidas de f lexo plantar ref lexa.
Reflexo dos flexores dos pododctilos (S1-S2; nervo tibial)
Pode ser obtido pela percusso de trs pontos: a) base plantar dos pododctilos (manobra de Rossolino); b) planta do p (manobra de Guillain-Barr); c)
dorso do p (manobra de Mendel-Bechterew). A resposta consiste na f lexo
plantar dos pododctilos. geralmente de pequena intensidade, podendo
estar ausente. Portanto, o ref lexo de f lexo dos pododctilos latente, tornando-se manifesta quando h hiperatividade ref lexa funcional ou orgnica.
Reflexos cutneos ou superficiais
72
Fig. 3-45. Manobras para a pesquisa do reflexo do trceps sural ou aquileu (S1).
Este ref lexo obtido pelo estmulo da parede do abdome com objeto semipontiagudo aplicado em sentido ltero-medial (Fig. 3-46) nas regies epigstrica
(ref lexo abdominal superior; T6-T8), umbilical (ref lexo abdominal mdio;
T9-T10) e hipogstrica (ref lexo abdominal inferior; T11-T12). essencial que a
estimulao seja rpida, sendo difcil provocar a resposta com a manobra lenta.
A resposta consiste na contrao homolateral dos msculos abdominais (reto e
oblquos), com desvio da linha alba e da cicatriz umbilical. O ref lexo cutneo-abdominal integrado em T6-T12 e facilitado pelo feixe piramidal. Portanto, encontra-se abolido nas leses segmentares da medula (T6-T12) e nas leses
piramidais acima de T6. Neste ltimo caso, pode ocorrer a abolio do ref lexo
cutneo-abdominal e a exacerbao do ref lexo abdominal profundo (dissociao dos ref lexos abdominais superficial e profundo).
Reflexo cutneo-plantar (S1; nervos citico e tibial)
Captulo 3
73
T6
T7
T8
T9
T10
L1
T11
T12
74
Fig. 3-47. (A) Reflexo cutneo-plantar em flexo (S1); (B) sinal de Babinski;
(C) abduo dos pododctilos (abertura em leque); (D) sinal de Chaddock;
(E) sinal de Gordon; (F) sinal de Oppenheim; (G) sinal de Schaffer.
Captulo 3
75
76
tos; b) ref lexo de f lexo cruzada, quando a f lexo bilateral; c) ref lexo de
extenso homolateral ou fenmeno dos alongadores: manifesta-se pela contrao homolateral dos msculos extensores e conseqente alongamento dos
segmentos do membro inferior quando este colocado em semif lexo antes
da estimulao; d) ref lexo de extenso cruzada: a estimulao de uma extremidade pode determinar f lexo deste lado e extenso contralateral (Fig. 3-51)
Captulo 3
77
Aferncia nociceptiva
+
Flexores
Extensores
78
Fig. 3-52. Reflexos primitivos: (A) reflexo de suco; (B) reflexo do orbicular dos
lbios (prout reflex); (C) reflexo do orbicular das plpebras (glabelar); (D) reflexo
de preenso (grasping); (E) reflexo palmo-mentoniano.
sos de leso frontal ou cortical difusa. Por esse motivo, so tambm denominados de sinais de liberao do lobo frontal.
Reflexo do orbicular dos olhos ou glabelar
A percusso do lbio superior determina a contrao da musculatura perioral, com leve projeo anterior dos lbios. Nos casos de leso cerebral difusa,
ocorre evidente protruso dos lbios (prout reflex ou ref lexo do focinho).
Reflexo perioral ttil ou de suco
Este ref lexo est normalmente presente no recm-nascido, em que a estimulao dos lbios seguida de movimentos de suco dos lbios, lngua e mand-
Captulo 3
79
bula. Desaparece na infncia, quando o movimento de suco torna-se voluntrio. Nas leses cerebrais difusas, pode ocorrer liberao do ref lexo de suco.
Reflexo palmo-mentoniano
A estimulao da regio palmar da mo determina a contrao homolateral
dos msculos mentual e orbicular dos lbios, com conseqente elevao do
mento e do lbio inferior. Esse ref lexo pode estar presente com dbil resposta
em indivduos normais. Neste caso, a zona ref lexgena est limitada eminncia tenar, a resposta mnima e de curta durao e ocorre extino da resposta aps poucas estimulaes. O ref lexo palmo-mentoniano patolgico,
pelo contrrio, caracteriza-se por uma zona ref lexgena que ultrapassa a eminncia tenar, a resposta evidente e no ocorre extino aps estimulaes
repetidas.
Reflexo de preenso (Grasping)
No recm-nascido, a estimulao da face palmar da mo seguida de f lexo
dos dedos e da mo. o ref lexo de preenso, que comea a desaparecer com
a idade de 2-4 meses e pode ser to intenso que possibilita ao recm-nascido
manter-se suspenso. No adulto, encontra-se inibido pela ao do crtex
pr-motor (rea 6) contralateral, ocorrendo apenas como fenmeno de liberao. Neste caso, o contato de um objeto com a regio palmar determina a
resposta f lexora ref lexa dos dedos em movimento de preenso. Em alguns
casos, a viso de um objeto prximo determina o movimento de perseguio
com a finalidade de apreend-lo (ref lexo de persecuo).
Tnus
avaliado por:
Anatomofisiologia
As integraes ref lexas da medula espinal em relao musculatura somtica
obedecem dois padres distintos:
A) Os ref lexos nociceptivos.
B) Os ref lexos miotticos.
O ref lexo miottico inicia-se nas terminaes nulo-espirais das fibras
intrafusais, que so sensveis ao estiramento. Os impulsos oriundos desses
receptores so conduzidos pelas fibras aferentes Ia, que fazem sinapse direta
80
Ia
Gama
Alfa
Captulo 3
81
O sistema gama mantm os fusos musculares em estado sensvel, facilitando as respostas ref lexas e intervm na manuteno do tnus muscular. Esse sistema controlado por centros supramedulares, alguns facilitadores,
outros inibidores (Fig. 3-55). A via piramidal ou corticospinal, por intermdio das fibras extrapiramidais do trato reticuloespinal misturadas a ela, inibidora do sistema gama e, portanto, do ref lexo miottico. Isso explica porque a leso da via piramidal acompanhada de ref lexos tendinosos hiperativos. A ansiedade tambm inf luencia a atividade eferente gama, causando o
aumento da descarga, o que provavelmente explica os ref lexos tendinosos
hiperativos e o clnus esgotvel, que so algumas vezes encontrados em pacientes ansiosos.
Se o msculo normal for palpado em repouso ou quando for submetido
a movimentos passivos, percebe-se que no est completamente f lcido, mas
com certo grau de tenso. Essa tenso muscular chamada de tnus muscular de repouso. Para compreender o mecanismo do tnus muscular devemos
saber mais sobre os motoneurnios gama e as terminaes sensitivas primrias. Estudos neurofisiolgicos isolaram os motoneurnios gama, dinmico e
esttico, e as terminaes sensitivas primrias (nulo-espirais) e secundrias.
As terminaes sensitivas primrias so muito mais sensveis velocidade de
estiramento (distenso), apresentando resposta dinmica. Sua atividade
conduzida atravs de fibras Ia at o motoneurnio alfa, desencadeando a
contrao ref lexa fsica (ref lexo de estiramento fsico). As terminaes sen-
82
Crtex
F. Reticuloespinal
lateral
F. Reticuloespinal
ventral
Captulo 3
83
84
Fig. 3-56. Mecanismo do clnus do trceps sural (clnus do p). A flecha em trao
fino representa a presso aplicada pelo examinador contra a planta do p do
paciente (distenso do msculo trceps sural) e a flecha em trao grosso representa
a resposta reflexa (flexo plantar do p por contrao do msculo trceps sural).
lio de um desses ref lexos isoladamente (cutneo-abdominal ou cremastrico ou cutneo-anal) traduz leso de um dos pontos do arco ref lexo, como razes dorsais, ventrais ou nervos perifricos. A abolio de mais de um desses
ref lexos, por sua vez, sinaliza geralmente leso da via piramidal.
O ref lexo cutneo-plantar consiste, na realidade, mais em um ref lexo
antigravitacional que um ref lexo exteroceptivo ou nociceptivo (Fig. 3-58). A
Pele
Raiz dorsal
Raiz ventral
Msculo
Captulo 3
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L4 - S2
N. citico
N. fibular
N. tibial
Extensores do hlux
Flexores do hlux
via piramidal exerce inibio sobre este ref lexo, o que determina a f lexo
plantar dos pododctilos quando for estimulada a planta do p. Se houver
leso da via piramidal, aps a estimulao da planta do p, o hlux responde
com a extenso lenta. Essa resposta, ou sinal de Babinski, pode ser o primeiro
sinal de leso da via piramidal, advindo da sua grande importncia semiolgica. Simultaneamente os ref lexos em f lexo ou de defesa dos membros inferiores so liberados. Assim, a presena do sinal de Babinski tem duplo significado: em primeiro lugar, evidencia a abolio da resposta f lexora normal e,
em segundo lugar, esboa a liberao do ref lexo de defesa que se associa
f lexo dos segmentos proximais (ref lexo de automatismo medular: f lexo do
p sobre a perna, da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve) a f lexo
dorsal ou extenso do hlux (Fig. 3-59).
O sinal de Babinski constitudo, ento, pela extenso lenta e majestosa do hlux. Os movimentos extensores rpidos e intermitentes que, por
vezes, ocorrem no devem ser confundidos com este sinal. Nas leses piramidais leves, a anormalidade pode consistir apenas na falta da f lexo do hlux
86
Captulo 3
87
Sulco central
Cpsula interna
Ncleos da base
Trato extrapiramidal
F. piramidal
distais. O conceito tradicional de que o mesmo responsvel pela motricidade voluntria geral deve ser abandonado. O trato piramidal apenas uma
das vrias vias que ligam o crtex cerebral medula. Difere das outras vias
corticofugais, por ser o nico feixe de fibras que liga sem interrupo sinptica o crtex medula. Ele permite, portanto, ao crtex exercer o controle
sobre os mecanismos medulares de modo mais imediato do que as outras
vias. As fibras do trato piramidal exercem sua funo ativando os motoneurnios destinados musculatura f lexora distal dos membros e inibindo os
motoneurnios destinados aos msculos extensores. O trato piramidal
tambm inibidor do tnus muscular. Como j referido, a leso pura do trato
piramidal no existe, e o conjunto de sintomas e sinais, denominado sndrome piramidal, resulta de leso de vrias vias corticofugais. As vias crtico-rubrospinal, crtico-retculo-espinal, crtico-pontocerebelar e vestibuloespinal
esto prximas da via piramidal e tambm podem ser lesadas na chamada
sndrome piramidal. A via crtico-rubrospinal origina-se no crtex motor
primrio, como o trato piramidal, passa pela cpsula interna e termina no
ncleo rubro do mesmo lado. No ncleo rubro origina-se o trato rubrospinal, cruzado, que ocupa o funculo lateral da medula, prximo ao trato corticospinal lateral. Da mesma forma que o trato corticospinal, exerce ao faci-
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litadora sobre os motoneurnios destinados aos msculos f lexores, e inibidora sobre os motoneurnios dos msculos extensores, assim, a via crtico-rubrospinal bastante semelhante via piramidal. A via crtico-reticuloespinal origina-se no crtex motor primrio e dirige-se para a formao reticular do tronco cerebral. A se originam os tratos reticuloespinal anterior e
reticuloespinal lateral, ambos cruzados. O trato reticuloespinal lateral est
intimamente relacionado ao trato corticospinal e exerce ao inibidora sobre
os motoneurnios gama destinados aos msculos f lexores. O trato reticuloespinal anterior exerce ao facilitadora sobre os motoneurnios alfa e gama
em geral. A via crtico-pontocerebelar tambm est intimamente relacionada via piramidal, tanto na origem como no trajeto. As projees pontocerebelares so cruzadas (em sua maioria) e homolaterais. A via vestibuloespinal origina-se no ncleo vestibular lateral e exerce ao facilitadora sobre os
motoneurnios alfa e gama destinados aos msculos extensores.
A partir dos conceitos jacksonianos, podemos distinguir na chamada sndrome piramidal dois tipos de sinais:
A) Diretos, negativos ou de dficit que traduzem perda da funo piramidal
na fase aguda da leso.
B) Indiretos, positivos ou por liberao, que derivam do distrbio provocado pela leso piramidal no funcionamento de outros sistemas.
A sistematizao fisiopatolgica da sndrome piramidal pode ser feita
como a seguir:
A) Sinais diretos, negativos ou de dficit:
Dficit motor.
Perda dos ref lexos superficiais.
Hiperextensibilidade.
B) Sinais indiretos, positivos ou por liberao:
Atividades ref lexas polissinpticas nociceptivas:
Sinal de Babinski e ref lexos de defesa.
Atividades ref lexas monossinpticas miotticas:
Hiper-ref lexia muscular e espasticidade.
Conhecendo-se todas as vias motoras que seguem prximas ao trato piramidal, podemos analisar os diferentes sinais que formam a sndrome piramidal.
A paralisia (sndrome deficitria) resulta da interrupo das fibras motoras das
diferentes vias e no somente da via piramidal. Nas leses corticais e capsulares,
as fibras crtico-pontocerebelares so tambm lesadas. Ocorrer, portanto, a
interrupo do circuito crtico-cerebelocortical. Assim, se o dficit motor contralateral no for completo (paresia), os movimentos ainda presentes podero
ser incoordenados em virtude da ausncia do controle cerebelar. Isso, no entanto, no comumente observado, porque o quadro de incoordenao motora
Captulo 3
89
mascarado pela paresia e pela espasticidade. interessante relatar a auto-observao de um quadro de acidente vascular cerebral descrita por Brodal. Este
neuroanatomista foi acometido por leso do hemisfrio direito e conseqente
hemiparesia esquerda. Ele observou que sua caligrafia, executada com a mo
direita, foi alterada, apresentando caractersticas da caligrafia de paciente cerebelar (macrografia). Essa alterao da coordenao motora dos movimentos
finos do membro superior, homolateral leso cortical, explicada, pelo prprio autor, pela interrupo das fibras crtico-pontocerebelares diretas, no
cruzadas, que existem em menor proporo que as cruzadas. Por existirem
fibras crtico-pontocerebelares diretas e cruzadas, um dos hemisfrios cerebrais pode inf luenciar os dois hemisfrios cerebelares. Para a compreenso dos
sinais de liberao da sndrome piramidal, importante ter em mente a ao
facilitadora ou inibidora das vrias vias motoras sobre os motoneurnios. Os
tratos corticospinal e reticuloespinal lateral so ativadores dos motoneurnios
destinados aos msculos f lexores e inibidores dos motoneurnios destinados
aos msculos extensores. Os tratos vestibuloespinal e reticuloespinal anterior
so ativadores dos motoneurnios destinados aos msculos extensores e inibidores dos destinados aos msculos f lexores. A hipertonia (espasticidade) resulta de leso dos tratos piramidal, crtico-rubrospinal e reticuloespinal lateral
(que anatomicamente esto em relao ntima) e da preponderncia dos tratos
vestibuloespinal e reticuloespinal anterior (que no guardam relao ntima
com o trato piramidal). Assim, ocorrer a desativao dos motoneurnios destinados aos msculos f lexores, liberando os motoneurnios dos msculos
extensores, em conseqncia da ao preponderante dos tratos vestibuloespinal e reticuloespinal anterior, liberados pela ausncia das vias inibidoras. A hiper-ref lexia conseqente hiperatividade dos ref lexos miotticos fsicos atribuda hiperatividade do trato reticuloespinal anterior, no neutralizada pelo
trato reticuloespinal lateral.
O sinal de Babinski (extenso do hlux) pode ser considerado como o
componente mais distal da resposta sinrgica nociceptiva f lexora da extremidade inferior. a manifestao da liberao do ref lexo dos f lexores, normalmente inibido pelo trato piramidal. Os ref lexos de automatismo medular ou
de defesa apresentam fisiopatologia idntica. comum nos casos de paraplegia espstica por leso medular provocarmos a extenso do hlux (sinal de
Babinski) e a resposta em trplice f lexo (automatismo medular) quando
pesquisamos o ref lexo cutneo-plantar.
Em resumo, a leso da via motora pode estar localizada junto ao neurnio
motor superior ou inferior, manifestando-se por duas sndromes distintas. A
sndrome do neurnio motor inferior (sndrome da paralisia f lcida) caracteriza-se
por: a) diminuio da fora muscular; b) hipotonia ou atonia muscular; c)
hiporref lexia ou arref lexia e d) degenerao muscular neurognica com conseqente atrofia. Nas leses dos corpos celulares do neurnio motor-perifri-
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Medula
Paralisia espstica
Ausncia de atrofia
Ausncia de fasciculaes
Hiper-reflexia
Babinski presente
Paralisia flcida
Presena de atrofia
Presena de fasciculaes
Hiporreflexia
Babinski ausente
Captulo 3
91
COORDENAO MOTORA
Conceito
A funo de coordenao da motricidade harmoniza a atividade dos diferentes motoneurnios, assegurando a execuo correta dos movimentos no tempo e no espao. Para a realizao de determinado movimento, necessria a
existncia de mecanismos reguladores, a fim de que, no tempo certo, os grupos musculares agonistas se contraiam, os antagonistas se relaxem, os sinergistas auxiliem a funo dos agonistas e, ainda, os msculos fixadores fixem
as articulaes envolvidas na funo e, dessa forma, o movimento desejado
seja realizado de forma coordenada.
Explorao
Prova ndex-nariz: tocar a ponta do nariz com o indicador (Fig. 3-62). Essa
prova dever ser realizada acompanhada ou no pelo auxlio da viso.
Prova ndex-nariz-ndex: consiste em tocar o nariz com o ndex e, posteriormente, o ndex do examinador de forma repetida e com deslocamento de
posio do ndex do examinador (Fig. 3-62).
Prova calcanhar-joelho-crista da tbia: em decbito dorsal, tocar o joelho
com o calcanhar do lado oposto e deslizar o calcanhar ao longo da crista da
tbia (Fig. 3-63).
Prova dos movimentos alternados (prova das marionetes): efetuar movimentos sucessivos de pronao e supinao das mos (Fig. 3-64).
Prova de Stewart-Holmes (ou do rechao): executar uma f lexo do antebrao contra resistncia oposta pelo examinador, que bruscamente a relaxa
(Fig. 3-65).
Marcha: testar, em linha reta, a marcha usual, no calcanhar e na ponta dos ps.
Palavra falada.
Provas grficas.
A
92
Anatomofisiologia
O cerebelo o rgo do sistema nervoso responsvel pela coordenao dos
movimentos. constitudo pela poro mediana, o verme cerebelar, e por
duas massas laterais, os hemisfrios cerebelares. A partir de dados filogenticos, o cerebelo pde ser dividido em arquicerebelo, paleocerebelo e neocerebelo. O neocerebelo corresponde ao lobo posterior, o paleocerebelo ao lobo
anterior e o arquicerebelo ao lobo f lculo-nodular.
Captulo 3
93
O neocerebelo faz conexes principalmente com o crtex cerebral atravs do circuito crtico-cerebelocortical e responsvel pela coordenao dos
movimentos finos conduzidos pelo trato piramidal. A conexo aferente realizada pela via crtico-pontocerebelar. Os ncleos pontinos recebem projees de todo o crtex cerebral, mas principalmente do crtex motor primrio. As fibras corticopontinas passam pela cpsula interna, juntamente com
as fibras do trato piramidal, e pela base do pednculo cerebral, projetando-se nos ncleos pontinos da ponte homolateral. Dos ncleos pontinos, situados na poro basilar da ponte, originam-se as fibras pontocerebelares.
Essas fibras cruzam, em sua maioria, ao lado oposto e, atravs do pednculo
cerebelar mdio, atingem o cerebelo. Do ncleo denteado, poro do neocerebelo, originam-se fibras que atingem o mesencfalo atravs do pednculo
cerebelar superior. A cruzam para o lado oposto. Algumas dessas fibras terminam no ncleo rubro. O restante das fibras do ncleo denteado termina
no tlamo, principalmente no ncleo ventral lateral. Do tlamo, partem
fibras talamocorticais para o crtex motor primrio, ativando as clulas do
trato piramidal. Atravs da via crtico-pontocerebelar, o neocerebelo recebe
impulsos corticais referentes programao motora. Aps o processamento
desses impulsos, envia sinais ao crtex motor primrio, atravs da via cerebelo-tlamo-cortical, no sentido de corrigir os erros dos movimentos finos
oriundos do crtex motor primrio.
As impresses da sensibilidade proprioceptiva periarticular consciente,
veiculadas atravs dos fascculos grcil e cuneiforme e do lemnisco medial,
so levadas at o giro ps-central do crtex parietal (noo de posio dos
segmentos do corpo no espao) e ao corpo estriado. As reas associativas do
crtex parietal e o corpo estriado constituem a rea de integrao das im-
94
Crtex motor
Fibra corticocerebelar
Fibra cerebelo
cortical
Ncleo rubro
Cerebelo
T. rubrospinal
T. espinocerebelar
T. piramidal
Motoneurnio
Captulo 3
95
A coordenao motora realizada nos planos espacial e temporal. O plano geral dessa coordenao feito a partir de dois componentes essenciais:
as impresses sensoriais proprioceptivas e visuais, e o neocerebelo. As
impresses proprioceptivas e visuais so fundamentais para a coordenao
espacial, ou seja, no plano da direo e da amplitude. O neocerebelo realiza a
coordenao temporal do movimento e do conjunto de movimentos que
concorrem para a realizao de um ato complexo.
As alteraes da coordenao espacial do movimento (dismetria), determinadas por leso da via da sensibilidade proprioceptiva periarticular consciente, junto ao corno posterior da medula ou ao lemnisco medial, traduzem-se pela modificao espacial da trajetria do movimento, por meio de
desvio, alongamento e encurtamento. A dismetria manifesta-se, nas provas,
por meio de desvio da trajetria do movimento, ultrapassagem do objetivo
(hipermetria) e marcha atxica.
As alteraes da coordenao temporal do movimento (cronometria e
sinergia), determinadas por leso do neocerebelo, manifestam-se pela perturbao do desenvolvimento temporal do movimento simples (discronometria) e pela perda da sinergia dos componentes musculares dos movimentos,
resultantes de defeito na coordenao dos msculos agonistas e antagonistas
(assinergia). A discronometria manifesta-se, nos testes, por hipermetria, disdiadococinesia ou adiadococinesia (impossibilidade de executar movimentos
rpidos e alternados), alterao da palavra (voz escandida) e alterao da
escrita (macrografia). A assinergia manifesta-se por tremor cintico e decomposio do movimento.
As leses corticais podem tambm determinar a incoordenao dos
movimentos voluntrios (ataxia). Trs tipos so descritos:
A) Ataxia frontal de Brun: de caractersticas cerebelares, resultante de leso
das fibras fronto-pontocerebelares.
B) Ataxia temporal de Knapp: ataxia rara e semelhante labirntica.
C) Ataxia parietal de Dejerine e Foster: de caractersticas sensitivas, resultante
de leso da proprioceptividade profunda parietal.
EQUILBRIO
Conceito
O equilbrio compreende as intervenes automticas capazes de assegurar
que o centro de gravidade do corpo se mantenha dentro do polgono de sustentao, tanto em condies estticas (posio de p) quanto dinmicas
(principalmente a marcha).
96
Explorao
Pesquisa do sinal de Romberg: paciente em posio ereta, ps unidos e olhos fechados (Fig. 3-67).
Marcha usual, na ponta dos ps, nos calcanhares e em linha reta.
Prova do ndex: com os braos estendidos, manter os dedos indicadores na
mesma posio dos indicadores do examinador, aps fechar os olhos (Fig.
3-68).
Pesquisa do nistagmo.
Anatomofisiologia
A coordenao geral do equilbrio alcanada a partir de informaes vestibulares e proprioceptivas periarticulares. As impresses visuais no so indispensveis, mas so capazes de compensar parcialmente as deficincias das
vias vestibulares e proprioceptivas. O aparelho vestibular ou labirinto tem
funo proprioceptiva e desempenha papel fundamental na orientao espacial e na programao de percepo dos movimentos. Ele acionado pela fora da gravidade e pelas aceleraes angular e linear. So as seguintes as funes do aparelho vestibular:
Captulo 3
97
98
A excitao dos receptores vestibulares das mculas do sculo e do utrculo ocorre continuamente e durante os movimentos da cabea. No primeiro
caso, determinada pela fora da gravidade que age permanentemente, mesmo quando a cabea est imvel. No segundo caso determinada pela acelerao linear, que o estmulo adequado para as clulas ciliadas da mcula.
Assim, a funo da mcula sinalizar a posio da cabea no espao, quando
est sofrendo deslocamento linear. A cpula dos canais semicirculares tem o
mesmo peso especfico da endolinfa que a envolve, motivo pelo qual ela no
se desloca (ao contrrio da mcula) em relao ao canal, durante a acelerao
linear. Entretanto, a acelerao angular (determinada pela rotao da cabea)
inf lui na cpula, graas inrcia da endolinfa. Assim, quando o crnio
rodado para o lado (acelerao angular), a endolinfa no se desloca inicialmente, mas se move em seguida, acompanhando o movimento de rotao da cabea. Como a cpula est presa, em uma de suas extremidades, na
parede do canal semicircular, sua extremidade livre deslocada em sentido
contrrio ao do movimento de rotao. Em conseqncia, ocorrer a inclinao dos clios em sentido tambm contrrio ao do movimento. Da mesma
forma que para a mcula, essa inclinao representa o estmulo adequado
para o receptor. Essa a teoria hidrodinmica do funcionamento do
labirinto.
Os corpos celulares do nervo vestibular esto localizados no gnglio vestibular situado no interior do conduto auditivo interno. Os prolongamentos
perifricos dessas clulas estabelecem sinapses com as clulas ciliadas. Os
prolongamentos centrais formam a parte vestibular do nervo vestibulococlear. As fibras desse nervo terminam nos ncleos vestibulares localizados
na rea vestibular do assoalho do quarto ventrculo. H quatro ncleos vestibulares: ncleo vestibular superior (ncleo de Bechterew), ncleo vestibular
lateral (ncleo de Deiters), ncleo vestibular medial (ncleo de Schwalbe) e
ncleo vestibular inferior. Dos ncleos vestibulares originam-se as seguintes
projees eferentes:
A) Fascculo vestibulocerebelar, destinado ao lobo f lculo-nodular (arquicerebelo). Existem, tambm, fibras cerebelo-vestibulares, oriundas do verme cerebelar e que terminam no ncleo vestibular lateral. Essas fibras
permitem ao cerebelo ativar os motoneurnios medulares atravs do
trato vestibuloespinal.
B) Fascculo longitudinal medial, do qual muitas fibras originam-se nos
ncleos vestibulares. Elas conectam os ncleos vestibulares com os
ncleos oculomotores (III, IV e VI) e esto envolvidas em ref lexos que
permitem ao olho ajustar-se aos movimentos da cabea. Esses ref lexos
so integrados por trs neurnios: o neurnio sensitivo primrio do gnglio vestibular; o neurnio vestibular ascendente (fibra vestbulo-oculo-
Captulo 3
99
100
III
IV
Cerebelo
VI
N. vestibular
XI
Labirinto
Trato vestibuloespinal
msculo reto lateral). O resultado final ser o desvio do olho para a esquerda, com retorno rpido posio original.
A supresso dos receptores vestibulares de um lado (leso da orelha interna ou do nervo vestibular; irrigao da orelha com gua gelada) tem a mesma
conseqncia funcional que a estimulao artificial do lado oposto (irrigao
da orelha com gua quente ou girando o paciente na cadeira de Barany). Em
ambos os casos, ocorre a ruptura do equilbrio existente entre os dois aparelhos vestibulares, desencadeando os ref lexos vestibulares. O nistagmo vestibular depende, portanto, da assimetria dos estmulos oriundos dos canais
semicirculares dos dois labirintos. Quando um labirinto for estimulado mais
intensamente do que o outro, aparecer o desvio conjugado dos olhos para o
Captulo 3
101
lado oposto, o mesmo ocorrendo se o labirinto deste lado oposto for deprimido. Assim, h o deslocamento lento para um lado, seguido de outro rpido
em direo oposta. A fase lenta resultante do estmulo ocasionado pelo
movimento da endolinfa nos canais semicirculares do labirinto. A cabea e os
olhos (fase lenta) desviam-se na direo da corrente endolinftica. O componente lento depende, portanto, de mecanismos realmente vestibulares,
enquanto o componente rpido, de mecanismos ref lexos corretivos junto ao
tronco cerebral, mas que so facilitados pelas projees da rea oculogiria
frontal. Por esse motivo, no paciente em coma, a prova calrica determina
apenas o desvio tnico dos olhos, desaparecendo o movimento rpido. Alm
de horizontal, o nistagmo pode ser vertical ou rotatrio. O nistagmo pode ser
desencadeado por leses do labirinto, nervo vestibular, cerebelo e tronco
cerebral.
A leso do labirinto ou do nervo vestibular provoca nistagmo, com a fase
lenta para o mesmo lado (nistagmo vestibular perifrico). As leses do quarto ventrculo, atingindo as projees centrais do sistema vestibular (ncleos
vestibulares e fascculo longitudinal medial), determinam nistagmo multidirecional. As leses das vias vestibulocerebelares podem produzir o nistagmo
cuja fase lenta tende a ser em direo oposta leso cerebelar.
As alteraes do equilbrio resultantes de leso do labirinto ou do nervo
vestibular (sndrome vestibular perifrica) caracterizam-se por:
A) Alargamento do polgono de sustentao.
B) Desvio lateral da cabea e do corpo para o lado da leso.
C) Nistagmo, com o componente lento dirigido para o labirinto lesado.
D) Sinal de Romberg, com tendncia queda para o lado lesado.
E) Tendncia, durante a marcha, a desvio para o lado da leso.
102
RL
RM
III
FLM
FRPP
VI
FLM
Ncleo
vestibular
VII
Canal semicircular
horizontal
Captulo 3
103
As alteraes de equilbrio por leso das vias vestibulares centrais (sndrome vestibular central) so mal sistematizadas. Geralmente so incompletas e
no harmnicas. Podem manifestar-se pela trade:
A) Desvio do corpo.
B) Desvio do ndex na prova dos braos estendidos.
C) Nistagmo giratrio ou vertical.
Cabe destacar que, nas leses dos funculos posteriores da medula e das
razes posteriores, podem ocorrer tambm marcha atxica e o sinal de Romberg. O paciente privado da informao proprioceptiva caminha olhando
para o cho, procurando regularizar os movimentos atravs do controle visual. Essa marcha piora ou impossvel com os olhos fechados.
importante fazer o diagnstico diferencial entre sndrome vestibular
perifrica e central. A sndrome vestibular perifrica (labirinto e nervo vestibular) harmnica e proporcional, isto , todos os desvios por reaes tnicas musculares se processam no mesmo sentido (para o lado lesado) e ocorrem com a mesma intensidade. Geralmente apresenta-se completa, com a
clssica trade de desvios tnicos (olhos, corpo e braos). A vertigem intensa, ocorrendo em paroxismos. As leses vestibulares perifricas esto freqentemente associadas a distrbios auditivos pelo comprometimento concomitante da cclea ou do nervo coclear. A sndrome vestibular central
(ncleos vestibulares e suas conexes) caracteriza-se por ser desarmnica (os
desvios tnicos no se processam todos na mesma direo) e incompleta (h
ausncia de um ou mais elementos da trade clssica de desvios tnicos).
Estas caractersticas decorrem das mltiplas conexes que os quatro ncleos
vestibulares tm com diferentes estruturas do sistema nervoso central. A
vertigem na sndrome vestibular central pode faltar ou apresentar-se de
Quadro 3-4.
Receptor: rgo de Scarpa
Neurnio I: gnglio
vestibular (Scarpa)
Neurnio II: ncleos
vestibulares (bulbo e ponte)
Neurnio III (?)
Fascculo longitudinal
104
Quadro 3-5.
Quadro clnico
Sndrome perifrica
Sndrome central
Vertigem
Nistagmo
Desvio membros superiores
Sintomas cocleares
Romberg
Evoluo
Outros sinais
Caractersticas da sndrome
Intensa
Horizontal
Horizontal
Presentes
Lateral
Paroxstica
Perifricos
Completa e harmnica
Leve ou ausente
Rotatrio ou vertical
Elevam-se
Ausentes
Varivel
Contnua
Centrais
Incompleta e desarmnica
Captulo 4
Sensibilidade do Tronco e
dos Membros
CONCEITO
O processamento neural da informao sensitiva possibilita a experincia
consciente dos objetos e acontecimentos do mundo externo. Somestesia o
nome usado para designar a sensibilidade geral do corpo. Do ponto de vista
clnico, a sensibilidade dividida em:
A) Superficial ou exteroceptiva:
Ttil.
Trmica.
Dolorosa.
B) Profunda ou proprioceptiva:
Cintico-postural.
Vibratria.
C) Sensibilidade de integrao cortical:
Estereognosia.
Duplo estmulo.
Grafestesia.
Discriminao ttil ou discriminao de dois pontos.
A sensibilidade proprioceptiva possibilita a noo de posio dos segmentos do corpo no espao, sendo a base para a coordenao motora e o
equilbrio. A sensibilidade cortical constitui, na realidade, uma forma de gnosia e ateno espacial (ver Captulo 6: Funes Superiores), no propriamente
uma modalidade sensorial especfica.
105
106
EXPLORAO
Dor
Frio
Quente
Fig. 4-2. Manobras de estiramento da raiz: (A) sinal de Lassgue; (B) sinal de
Gowers.
Captulo 4
107
Temperatura
Utilizam-se dois tubos de ensaio, um com gua gelada e outro com gua quente (Fig. 4-1).
Tato
pesquisado com mecha de algodo ou pincel apropriado (Fig. 4-1).
Sensibilidade cintico-postural
pesquisada colocando-se passivamente o segmento do membro em determinada posio, solicitando-se ao paciente que reconhea essa posio sem o
auxlio da viso. A noo dos movimentos passivos pesquisada deslocando-se uma articulao em diferentes direes e, finalmente, detendo-se numa
posio qualquer, que o paciente deve identificar (Fig. 4-4).
108
Sensibilidade vibratria
Usa-se o diapaso em vibrao aplicado em diversas salincias sseas (Fig.
4-5).
Discriminao ttil
pesquisada pelo estmulo simultneo de dois pontos vizinhos. Usa-se o compasso de Weber, que possui duas pontas rombas, ou qualquer outro objeto de
Captulo 4
109
ponta semelhante (Fig. 4-6). Dever ser realizado em reas homlogas do corpo, comparando-as nos dimdios.
Estereognosia
O paciente, com os olhos fechados, deve identificar objetos conhecidos colocados em sua mo como caneta, chave, moeda etc. (Fig. 4-6).
Grafestesia
O paciente, com os olhos fechados, deve reconhecer letras ou nmeros escritos em sua pele com objeto de ponta romba (Fig. 4-6).
Fig. 4-6. Pesquisa da: (A) discriminao de dois pontos, (B) estereognosia e
(C) grafestesia.
110
ANATOMOFISIOLOGIA
Sensibilidade a capacidade de o sistema nervoso perceber um estmulo, seja
de forma consciente ou no-consciente. Percepo a apreenso simblica,
consciente, da natureza e dos atributos de objetos do ambiente a partir da integrao das diferentes formas de sensibilidade. Charles Sherrington dividiu a
sensibilidade a partir da localizao da rea receptiva em: exteroceptiva,
proprioceptiva e interoceptiva.
A sensibilidade superficial ou exteroceptiva refere-se superfcie externa
do corpo; a interoceptiva, superfcie interna (vsceras); a profunda ou proprioceptiva compreende os msculos, tendes, articulaes e peristeo. Por
sua vez, Head dividiu a sensibilidade exteroceptiva em epicrtica e protoptica. A sensibilidade epicrtica de carter fino e discriminativo, que permite a
localizao precisa do ponto estimulado e a determinao exata da natureza
do estmulo. A sensibilidade protoptica de carter grosseiro ou elementar,
correspondendo a estmulos fortes e mal localizados.
Os receptores, em contato com o ambiente externo e interno, tm a funo de realizar a traduo das diferentes formas de energia (trmica, luminosa, mecnica, qumica) em energia eltrica (impulso nervoso). Do ponto de
vista histolgico, os receptores so divididos em terminaes nervosas livres
e encapsuladas. As terminaes livres esto presentes em todas as partes do
organismo. As encapsuladas so envolvidas por tecido conjuntivo e dividem-se nos seguintes tipos: corpsculos de Krause, corpsculos de Ruffini,
corpsculos de Meissner e corpsculos de Pacini. Os receptores encapsulados estariam ligados sensibilidade epicrtica. Os exteroceptores classificam-se em mecanoceptores, termoceptores e nociceptores, conforme a modalidade de sensao que veiculam.
Os proprioceptores, situados nos tecidos profundos, so os fusos musculares e os rgos neurotendneos de Golgi. Os fusos musculares so os principais receptores para a sensibilidade cintico-postural. Os receptores articulares, localizados na cpsula articular e nos ligamentos, so tambm importantes para a sensibilidade cintico-postural.
Os impulsos nervosos oriundos dos receptores so conduzidos at a
medula pelas fibras aferentes primrias, que tm seu corpo celular localizado
nos gnglios das razes dorsais. Com base na espessura, as fibras nervosas so
divididas em A, B e C. As fibras do grupo A so subdivididas em alfa, beta,
gama e delta, em ordem decrescente de calibre. As fibras do grupo A so
espessas e mielinizadas com alta velocidade de conduo. As fibras do grupo
B so fibras eferentes pr-ganglionares do sistema nervoso autnomo e no
so, portanto, encontradas nas razes dorsais. As fibras C compreendem as
fibras finas amielnicas de baixa velocidade de conduo. As fibras A alfa
Captulo 4
111
112
Radiaes talmicas
Ncleo ventrolateral
posterior do tlamo
Mesencfalo
Ponte
V
N. da raiz
descendente do V
Bulbo
T. espinotalmico
Medula cervical
Medula lombar
A
Fig. 4-7. (A) Vias da sensibilidade dolorosa e trmica, mostrando a
sistematizao (representao somatotpica) na medula, tronco cerebral, tlamo
e crtex cerebral.
Captulo 4
Radiaes talmicas
Ncleo ventrolateral
posterior do tlamo
Mesencfalo
Ponte
Lemnisco medial
N. grcil
N. cuneiforme
Bulbo
F. cuneiforme
Medula cervical
F. grcil
Medula lombar
B
Fig. 4-7. (B) Via da sensibilidade proprioceptiva consciente, mostrando a
sistematizao (representao somatotpica) na medula, tronco cerebral, tlamo
e crtex cerebral.
113
114
Captulo 4
115
116
Captulo 4
117
118
C5
T4
T10
T1
C6
L1
C8
C7
L3
L4
L5
S1
Captulo 4
119
Axilar
Radial
Cutneo interno
Musculocutneo
Ulnar
Mediano
Femorocutneo
Citico
Obturador
Femoral
Fibular
Tibial
anestesia determinado tipicamente na siringomielia, motivo pelo qual a dissociao da sensibilidade observada denominada de dissociao seringomilica. A siringomielia caracterizada pela presena de cavidade lquida
anormal localizada no centro da substncia medular ou no canal medular.
Compromete mais freqentemente a sensibilidade torcica e dos membros
superiores.
O dficit sensitivo cordonal lateral do tipo extralemniscal espinotalmico (temperatura e dor), cruzado e sublesional global (Fig. 4-10B). Na prtica, as leses do funculo lateral no comprometem isoladamente o trato espinotalmico, sendo freqente o comprometimento de outros tratos. O quadro
isolado de leso do trato espinotalmico obtido quando se pratica a cordo-
120
Captulo 4
121
Captulo 5
Funes da Extremidade
Ceflica (Nervos Cranianos)
s grandes funes da extremidade ceflica (motoras, sensitivas e sensoriais) so transmitidas atravs dos nervos cranianos.
No exame das funes motoras, exploramos os vrios componentes ceflicos:
A) Globos oculares ou funo da oculomotricidade.
B) Mandbula ou funo da mastigao.
C) Face ou funo da mmica.
D) Vu do palato e faringe ou funo da deglutio.
E) Laringe ou funo da fonao.
F) Aparelho muscular cefalgiro ou funo da cefalogiria.
G) Lngua ou funo da motricidade lingual.
No exame das funes sensitivas, exploramos a sensibilidade exteroceptiva da face e das mucosas do vu do palato e faringe. A sensibilidade proprioceptiva da extremidade ceflica, representada pelo sistema vestibular, que d
a noo de posio da cabea no espao, j foi estudada juntamente com a funo do equilbrio.
As funes sensoriais so representadas pela olfao, viso, audio e
gustao.
Os nervos olfatrio e ptico esto conectados, respectivamente, ao telencfalo e ao diencfalo, e no so verdadeiros nervos cranianos, mas protruses perifricas do prosencfalo. A mucosa olfativa, formada pelas clulas
olfativas, , na realidade, um verdadeiro gnglio localizado na superfcie e
em contato direto com o meio exterior. Esse carter morfolgico excepcional
est ligado ao fato de o sistema olfativo ser bastante antigo do ponto de vista
evolutivo. Este sistema olfativo existe j nos vertebrados inferiores, como os
123
124
Nervo
Crtex
motor
Tlamo
Ncleo
Crtex
sensitivo
Captulo 5
Trato corticonuclear
Ncleo
Nervo
Fig. 5-1. Via sensitiva (A) e motora (B) da extremidade ceflica (nervos
cranianos).
125
126
lar do neurnio secundrio encontra-se no ncleo dos nervos cranianos sensitivos. O seu axnio geralmente cruza a linha mdia e projeta-se no tlamo.
O neurnio tercirio tem o seu corpo celular no tlamo, e seu axnio projeta-se no crtex sensitivo. O componente sensitivo dos nervos cranianos formado por axnios de neurnios sensitivos primrios, exceto para os nervos
olfatrio e ptico que, como acabamos de ver, no so verdadeiros nervos
cranianos.
Os nervos cranianos podem ser motores, sensitivos e mistos. A chave
seguinte mostra a classificao funcional das fibras dos nervos cranianos.
Somestesia
Somticos
Viso
Audio
Aferentes
Sensibilidade visceral
Viscerais
Gustao
Olfao
Somticos
Msculos estriados
Viscerais
Msculo liso
Eferentes
Msculo cardaco
Glndulas
Grfico 1
Captulo 5
127
Os ncleos dos nervos cranianos encontram-se ordenados em seis colunas no tronco enceflico, ao nvel do assoalho do quarto ventrculo (Fig. 5-2).
Essas colunas longitudinais correspondem aos componentes funcionais das
fibras dos nervos cranianos. No Quadro 5-1, encontra-se a classificao funcional dos ncleos dos nervos cranianos.
Os seguintes componentes funcionais dos nervos cranianos so avaliados no exame neurolgico:
III
IV
N. vestibular (VIII)
VI VII
XII
N. sensitivo principal
do n. trigmeo
N. ambguo (IX, X)
XI
128
Quadro 5-1.
Motor
Somtico
Olfatrio
ptico
Sensitivo Vestbulo-coclear
Oculomotor
N. III
Motor
Troclear
Abducente
Acessrio
Hipoglosso
Trigmeo
Facial
N. IV
N. VI
N. XI
N. XII
N. motor V
N. VII
Glossofarngeo
N. ambguo
Misto
visceral
Sensitivo
Visceral
Somtico
II
N. VIII
N.
Edinger-Westpha
l
N. lacrimal
N. sal. sup.
N. sal. Inf.
N. solitrio
N. sensitivo V
N. sensitivo V
N. solitrio
N. sensitivo V
A) Motor somtico
Ncleo do oculomotor: msculos extrnsecos do olho, com exceo do
reto lateral e oblquo superior.
Ncleo do troclear: msculo oblquo superior.
Ncleo do abducente: msculo reto lateral.
Ncleo do hipoglosso: msculo da lngua.
Ncleo espinal do acessrio: msculos trapzio e esternocleidomastideo.
Ncleo motor do trigmeo: msculos da mastigao.
Ncleo do facial: musculatura da mmica.
Ncleo ambguo: msculo da faringe e laringe.
B) Motor visceral
Ncleo de Edinger-Westphal: msculo ciliar e esfncter da pupila.
Os componentes funcionais do ncleo lacrimal (glndula lacrimal),
ncleo salivatrio superior (glndulas submandibulares e sublingual), ncleo
salivatrio inferior (partida) e ncleo dorsal do vago (vsceras torcicas e
abdominais) no so avaliados no exame neurolgico de rotina.
C) Sensitivo visceral
Nervo olfatrio: olfao.
Ncleo do trato solitrio: gustao.
A sensibilidade visceral geral que, atravs das fibras aferentes viscerais
gerais, chega ao ncleo do trato solitrio, no avaliada no exame neurolgico.
Captulo 5
129
D) Sensitivo somtico
Nervo ptico: viso.
Ncleos cocleares: audio.
Ncleos vestibulares: equilbrio.
Ncleo sensitivo principal e ncleo do trato espinal do trigmeo: sensibilidade
ou somestesia da face.
OCULOMOTRICIDADE
Explorao
Dimetro pupilar.
Ref lexo fotomotor (Fig. 5-4).
Ref lexo de acomodao-convergncia.
OI
RS
RL
RM
OS
RI
130
Reflexo
direto
Reflexo
consensual
Anatomofisiologia
Captulo 5
EPS
131
RS
RM
RI
OI
III
III
IV
OS
VI
IV
VI
RL
Esses trs nervos tm seus ncleos situados no assoalho pontino do quarto ventrculo (VI) e mesencfalo (III, IV). Atravessam o tronco enceflico no
sentido dorso-ventral, em posio paramediana (exceto o IV que emerge da
face dorsal do mesencfalo), emergem da face anterior do tronco enceflico,
percorrendo o seio cavernoso, e penetram na rbita atravs da fissura orbital
superior.
Na posio anatmica (cabea e olhos dirigidos para frente), a contrao
dos msculos reto superior e oblquo inferior, direitos e esquerdos, eleva os
globos oculares (movimento vertical para cima). A contrao dos msculos
reto inferior e oblquo superior movimenta os globos oculares para baixo. O
desvio do olhar para a direita realizado pela contrao do msculo reto lateral do globo ocular direito e do msculo reto medial do globo ocular esquerdo. A abertura da fenda palpebral realizada pela contrao do msculo elevador da plpebra superior, inervado pelo oculomotor. Alm do msculo
elevador, encontra-se tambm na plpebra superior o msculo superior do
tarso (msculo de Mller), que um msculo liso inervado por fibras simpticas originadas do gnglio cervical superior. Este msculo contribui, em
menor escala, para a elevao da plpebra superior.
132
A leso de um desses nervos traduz-se pela paralisia dos msculos inervados pelo mesmo. A viso humana binocular e estereoscpica devida fuso
das imagens das duas retinas pelo crebro. Para que esta fuso ocorra, os olhos possuem uma sinrgica e harmnica motilidade que possibilita fixar
rigorosamente o objeto focalizado, fazendo com que suas imagens caiam na
fvea central da retina. Quando ocorre uma desarmonia do movimento dos
dois olhos, o objeto focalizado estimula a fvea de um olho e no a do outro.
Assim, o estmulo visual cair em pontos diferentes, e o crebro no poder
fundi-lo, surgindo diplopia ou viso dupla. Isso ocorre quando um dos msculos oculares se torna partico, determinando uma perda do paralelismo
dos eixos oculares (estrabismo).
Pode-se provocar experimentalmente a diploplia, pressionando-se ligeiramente o globo ocular direito com o dedo indicador da mo direita sobre a
plpebra superior. Ocorrer um ligeiro desvio do globo ocular para a esquerda (neste caso reproduz-se a paralisia do msculo reto lateral do olho direito)
e uma conseqente duplicao da imagem focalizada: surgir uma falsa
imagem direita da imagem real.
As oftalmoparesias ou paresias dos nervos motores oculares dependem
de leses que podem ser devidas a acometimento nuclear, radicular ou troncular, sendo acompanhadas ou no de sinais de comprometimento de outras
estruturas. Ao exame observa-se paresia ou paralisia dos msculos atingidos,
ficando o paciente impossibilitado de movimentar o olho em determinadas
direes. Nas leses nucleares, a paralisia ocular geralmente parcial e bilateral, podendo haver predomnio de um lado. Pode associar-se paralisia do olhar conjugado lateral (acometimento da formao reticular pontina paramediana na sndrome de Foville) ou vertical (acometimento da lmina quadrigmea na sndrome de Parinaud). Nas leses radiculares, as fibras dos nervos
motores oculares so lesadas em seu trajeto intra-enceflico. As paralisias
so, em geral, parciais. Tanto nas leses nucleares como nas radiculares, pode associar-se comprometimento de estruturas do tronco enceflico, compondo o quadro clnico das hemiplegias alternas (hemiplegia contralateral
leso e sinais de acometimento de um ou mais nervos cranianos homolaterais leso). As leses tronculares geralmente determinam paralisias totais.
A paralisia isolada do nervo oculomotor manifesta-se por: ptose palpebral e desvio do globo ocular para fora, devido ao predomnio do msculo
reto lateral (estrabismo divergente); o paciente no consegue elevar o globo
ocular ou a plpebra e nem desviar o olho para dentro. Graas ao acometimento das fibras parassimpticas, a pupila encontra-se dilatada (midrase
paraltica), e o ref lexo fotomotor, abolido. A paralisia isolada do nervo abducente determina uma paralisia do msculo reto lateral do mesmo lado. O olho apresenta-se desviado para dentro (estrabismo convergente), e o paciente
no consegue desviar o globo ocular comprometido para fora. A paralisia
Captulo 5
133
isolada do nervo troclear determina uma paralisia do msculo oblquo superior; o olho acometido fica desviado para cima e para dentro. Essa paralisia
de diagnstico difcil devido ao desvio ocular ser discreto, em conseqncia
da compensao pela ao do reto inferior. Na leso nuclear ou radicular,
ocorre acometimento do msculo oblquo superior contralateral, devido ao
cruzamento do nervo. A leso troncular aps o cruzamento determina paralisia do oblquo superior homolateral.
A leso de um ou mais nervos motores oculares associada leso de
outros nervos cranianos e/ou do tronco enceflico constituem diferentes sndromes neurolgicas que sero analisadas no captulo referente s sndromes
topogrficas.
Motricidade extrnseca conjugada dos olhos (Fig. 5-6)
O movimento dos dois olhos na mesma direo denominado de movimento
conjugado do olhar e possvel devido ao combinada dos msculos oculares. Quando os olhos se desviam conjugadamente para a direita, por exemplo, ocorre a contrao do reto lateral direito e do reto medial esquerdo (Fig.
5-6). Quando o olhar dirigido para cima entram em ao o oblquo inferior e
o reto superior. No olhar vertical conjugado para baixo, ocorre a contrao
do oblquo superior e do reto inferior.
O movimento conjugado do olhar est na dependncia de trs sistemas:
OD
OE
Reto medial
Reto lateral
Fig. 5-6. Atividade conjugada do olhar para a direita. Os msculos reto lateral
direito e reto medial esquerdo contraem-se, enquanto que o reto medial direito e
o reto lateral esquerdo se relaxam.
134
B) Um sistema de associao e coordenao, constitudo pelo fascculo longitudinal medial, ncleos e vias vestibulares, substncia pontina paramediana e regio pr-tectal.
C) Um sistema de comando, as reas oculgiras frontal (rea 8) e occipital
(reas 18 e 19). O fascculo longitudinal medial liga os centros de coordenao aos ncleos oculomotores. Os movimentos de lateralidade seriam regidos pela substncia cinzenta pontina paramediana e os da verticalidade pela regio pr-tectal. Atravs de fibras que descem pela cpsula interna, a rea oculgira frontal (centro de integrao do movimento
ocular voluntrio) conectada com o sistema oculgiro do tronco enceflico. As fibras para os movimentos horizontais vo at a substncia
pontina paramediana contralateral (centro pontino do olhar conjugado
horizontal), enquanto as fibras para os movimentos verticais dirigem-se
regio pr-tectal (centro do olhar conjugado vertical).
O olhar conjugado lateral pode ser voluntrio ou automtico. A funo
voluntria est na dependncia da rea 8 do giro frontal mdio, e a funo
automtica integrada nas reas 18 e 19 do lobo occipital. As reas corticais
direitas desviam o olhar conjugado para a esquerda e vice-versa. As ordens
motoras chegam ao ncleo do VI contralateral e ao ncleo do III homolateral, atravs do fascculo longitudinal medial (Fig. 5-7).
Observando o esquema da Figura 5-7, vemos que as projees da rea
oculgira frontal chegam formao reticular pontina paramediana (FRPP)
contralateral, que o centro do olhar conjugado horizontal. A FRPP, atravs
do fascculo longitudinal medial, est conectada ao ncleo do nervo abducente homolateral e ao ncleo do nervo oculomotor contralateral. Assim, a
ativao da rea oculgira frontal de um lado ativa a formao reticular pontina contralateral, desviando o olhar para o lado contrrio do crtex ativado.
Conseqentemente, a leso da rea oculgira frontal provocar desvio dos
globos oculares para o lado da leso, e a leso da FRPP determina o desvio do
olhar para o lado contralateral. As aferncias vestibulares e proprioceptivas
cervicais intervm tambm nesse sistema a fim de possibilitar os ajustamentos ref lexos do olhar aos movimentos de cabea.
A funo da verticalidade integrada nas mesmas reas corticais, mas as
vias chegam aos colculos superiores antes de atingirem os ncleos do nervo
oculomotor (Fig. 5-8).
A leso das reas corticais, das vias corticonucleares ou das vias de associao determina uma paralisia de funo (lateralidade ou verticalidade).
As paralisias da lateralidade so devidas a uma leso:
A) Da rea oculgira frontal, e o olhar ser desviado para o hemisfrio lesado (o paciente olha sua leso).
Captulo 5
135
F2
(rea 8)
RM
RL
III
FLM
FRPP
VI
B) Do feixe corticonuclear, na cpsula interna ou no mesencfalo, e o desvio do olhar ser no mesmo sentido da leso anterior (o paciente olha
sua leso).
C) Do feixe corticonuclear pontino, aps o cruzamento, ou do ncleo
parabducente (formao reticular pontina paramediana), o olhar ser
desviado para o lado oposto leso (o paciente olha sua hemiplegia).
D) Do fascculo longitudinal medial: a leso bilateral do fascculo longitudinal medial situa-se acima do ncleo do nervo abducente e abaixo do
ncleo do nervo oculomotor. As projees da FRPP para o ncleo do
abducente estaro preservadas. Manifesta-se por deficincia da aduo e
136
Centro do olhar
conjugado
N. III
RS
N. IV
OS
III
IV
OI
RI
Captulo 5
137
tronco enceflico e do funculo lateral da medula, terminando no centro ciliospinal de Budge localizado nos segmentos cervicotorcicos C8-T2. Do centro ciliospinal, origina-se o segundo neurnio, que emite fibras pr-ganglionares que deixam a medula atravs das razes espinais anteriores C8-T12 e
sobem pela cadeia simptica at o gnglio cervical superior. A se localiza o
terceiro neurnio, que d origem s fibras ps-ganglionares. Essas penetram
no crnio atravs do plexo carotdeo e, em seguida, na rbita, atravs da fissura orbitria superior, indo inervar a ris. Algumas fibras vo inervar tambm o msculo palpebral de Mller.
O sistema autonmico parassimptico tem seu primeiro neurnio (neurnio pr-ganglionar) localizado no ncleo de Edinger-Westphal que faz parte do complexo nuclear oculomotor. Suas fibras seguem incorporadas ao
nervo oculomotor, terminando no gnglio ciliar. A se localiza o segundo
neurnio (neurnio ps-ganglionar) que origina fibras ps-ganglionares.
Essas fibras dirigem-se para a rbita como nervo ciliar curto, indo inervar a
ris. Algumas fibras so destinadas inervao do msculo ciliar.
Os movimentos do diafragma pupilar so determinados pelas fibras
musculares lisas da ris. Essas fibras musculares circulares (esfncter da ris),
que contraem a pupila, so inervadas por fibras nervosas parassimpticas
presentes no nervo oculomotor (III). As fibras musculares radiadas, com funo dilatadora, dependem do sistema simptico cervical.
A acomodao luz ou o ref lexo fotomotor apresenta o seguinte arco
ref lexo. Fibras sensitivas de origem retiniana (fibras de Dimmer) conduzem
os impulsos luminosos at a regio pr-tectal do mesencfalo. Da partem
fibras que terminam no ncleo visceral do nervo oculomotor homolateral e
contralateral. Desses ncleos (ncleos de Edinger-Westphal) partem fibras
eferentes parassimpticas pr-ganglionares, acopladas aos nervos oculomotores, que vo fazer sinapse, nos gnglios ciliares, com fibras ps-ganglionares. Essas fibras vo inervar as fibras musculares circulares da ris, determinando a constrio das pupilas (Figs. 5-9 e 5-10).
A motricidade intrnseca pode ser alterada por leso nos seguintes nveis:
A) Nervo oculomotor, determinando midrase unilateral com abolio do
ref lexo fotomotor direto e conservao do consensual.
B) Nervo ptico, caracterizando-se por midrase com abolio do ref lexo
fotomotor direto e conservao do ref lexo fotomotor consensual por iluminao da pupila oposta.
C) Via simptica, determinando uma miose unilateral.
Quando um objeto se aproxima do olho, so desencadeados os ref lexos
de acomodao e convergncia com a finalidade de manter a viso ntida.
Ocorrem trs fenmenos distintos:
138
Nervos ciliares
Gnglio ciliar
Gnglio
cervical superior
Medula
espinal
C8 - T2
Fig. 5-9. Motricidade intrnseca dos globos oculares: acomodao luz e reflexo
fotomotor (vista lateral).
Convergncia: ocorre contrao simultnea dos dois msculos retos mediais, fazendo com que os eixos de ambos os olhos convirjam sobre o objeto.
Acomodao: a contrao do msculo ciliar determina um relaxamento do
cristalino, que adquire uma forma mais arredondada. Assim, apesar da diminuio da distncia focal (distncia entre o objeto e o cristalino), a imagem do objeto na retina permanece focalizada, graas ao aumento do
poder de refrao do cristalino.
Contrao pupilar: a contrao das pupilas faz com que a imagem do objeto na retina continue apresentando contornos ntidos.
So as seguintes as vias neuronais dessas trs respostas ref lexas (Fig.
5-11). Os estmulos visuais da retina vo at o crtex calcarino, atravs da via
visual. No crtex visual originam-se fibras eferentes que vo projetar-se na rea pr-tectal. A fazem sinapses com neurnios que vo at os ncleos de Perlia, localizados prximos dos ncleos de Edinger-Westphal. Os impulsos provenientes destes ncleos ativam os neurnios do ncleo do oculomotor que
inervam os dois msculos retos internos (convergncia dos globos oculares) e
os neurnios do ncleo de Edinger-Westphal. As fibras eferentes parassimpticas originadas neste ncleo vo inervar o msculo ciliar (acomodao) e o
msculo esfncter da pupila (contrao das pupilas).
Captulo 5
139
Luz
II
Gnglio ciliar
III
Quiasma ptico
Trato ptico
Ncleo de
Edinger-Westphal
Corpo geniculado
lateral
Colculo
superior
Ncleo pr-tectal
MASTIGAO
Anatomofisiologia
Os msculos da mastigao so inervados pela raiz motora do nervo trigmeo, que tem o seu ncleo no assoalho pontino do quarto ventrculo (ncleo
140
II
Gnglio ciliar
III
Corpo geniculado
lateral
rea pr-tectal
Radiao ptica
rea 17
rea 18
Fig. 5-11. Vias do reflexo de acomodao: (A) convergncia por contrao dos
msculos retos; (B) acomodao por contrao do msculo ciliar e conseqente
relaxamento do cristalino; (C) contrao pupilar.
motor do trigmeo). Esse ncleo recebe fibras da via corticonuclear, originadas da parte inferior dos giros pr-centrais. Recebe tambm fibras do ncleo
mesenceflico do trigmeo, onde chegam os impulsos proprioceptivos dos
msculos mastigatrios. Essa conexo a base do ref lexo mandibular. Da
partem as fibras que saem pela raiz motora do trigmeo, na poro lateral da
ponte, passam pela parte lateral do gnglio trigeminal (de Gasser) e ganham a
diviso mandibular do trigmeo, que atravessa o forame oval. Inerva os msculos mastigatrios temporal, masseter, pterigideos lateral e medial, milohiideo e digstrico (Fig. 5-13).
Uma leso da parte motora do trigmeo determina paralisia dos msculos da mastigao homolateral. A leso da via corticonuclear determina tambm uma paresia dos msculos da mastigao, no entanto, de pequena intensidade devida representao cortical bilateral.
A atividade ref lexa dos msculos mastigadores pode ser investigada por
meio do ref lexo mandibular ou massetrico. A resposta consiste na elevao
Captulo 5
141
da mandbula devida contrao dos masseteres, sendo normalmente pequena, mas encontra-se exaltada nas leses supranucleares bilaterais. Sua
pesquisa de especial importncia nos pacientes com tetra-hiper-ref lexia.
Nesses casos, o ref lexo mentoniano estando normal, significa que a leso
Ncleo motor do V
V3
Forame oval
M. temporal
Nervo alveolar
inferior
M. pterigide
M. masseter
Fig. 5-13. Origem e distribuio das fibras do nervo trigmeo para os msculos
da mastigao.
142
N. trato mesenceflico V
N. motor do V
V3
MMICA
Explorao
Captulo 5
143
A
B
D
C
Fig. 5-15. Avaliao da musculatura facial. O paciente fecha os olhos (A), sorri
(B), protrunde os lbios (C), enruga a fronte (D) e contrai o platisma (E).
144
Fig. 5-16. Reflexo do msculo orbicular das plpebras: (A) McCarthy; (B)
glabelar.
Anatomofisiologia
A mmica produzida pelos msculos cutneos da face, inervada pelo nervo
facial que tem seu ncleo motor no assoalho pontino do quarto ventrculo.
Esse ncleo , na realidade, composto de dois subncleos:
A) Subncleo superior, que recebe fibras dos feixes corticonucleares homo
e contralateral.
B) Subncleo inferior, que recebe fibras apenas do feixe corticonuclear
contralateral.
O ncleo motor do facial emite as fibras motoras do nervo facial, que
emergem da parte lateral do sulco bulbo-pontino. Aps atravessarem o ngu-
Captulo 5
145
VII
Conduto auditivo
interno
Forame estilomastideo
146
VII
Fig. 5-18. Inervao dos msculos faciais. Os msculos frontal e orbicular das
plpebras recebem informaes dos axnios do crtex frontal contralateral e
homolateral, ao passo que os demais recebem informaes apenas do crtex
contralateral.
Captulo 5
147
MOTRICIDADE LINGUAL
Explorao
O exame consiste, inicialmente, em uma inspeo esttica (desvios, atrofias,
fasciculaes), seguida de exteriorizao da lngua e execuo dos diversos
movimentos (Fig. 5-19).
Anatomofisiologia
Os msculos da lngua so divididos em intrnsecos e extrnsecos. Em propedutica neurolgica mais importante a ao dos extrnsecos, destacando-se
148
Captulo 5
149
Crtex motor
T. crticonuclear
Bulbo
XII
Msculo
genioglosso
Lngua
DEGLUTIO
Explorao
150
Fig. 5-21. Exame do vu do palato: (A) repouso; (B) contrao; (C) paralisia
esquerda.
Captulo 5
151
Anatomofisiologia
A deglutio representa a funo motora da faringe e do vu do palato, cujos
msculos so inervados pelos nervos glossofarngeo (IX) e vago (X), que tm
um ncleo nico no assoalho bulbar do quarto ventrculo (ncleo ambguo).
Esse ncleo recebe fibras da via corticonuclear originadas da parte inferior
do giro pr-central contralateral e, em menor proporo, do homolateral.
Recebe tambm fibras sensitivas dos ncleos do trigmeo e vago, que representam as vias aferentes do ref lexo de deglutio. Emite as razes motoras do
glossofarngeo (IX) e vago (X), que atravessam o bulbo transversalmente para
emergir lateralmente. Esses dois nervos percorrem a parte inferior do ngulo
pontocerebelar e deixam o crnio pelo forame jugular, indo formar o plexo
farngeo (Fig. 5-23).
Os msculos da faringe so: constritores superior, mdio e inferior e estilofarngeo. Os msculos constritores promovem a constrio da parede da
Crtex
motor
N. ambguo
IX
M. constritor superior
M. estilofarngeo
M. constritor inferior
Faringe
152
faringe sobre o bolo alimentar durante o ato da deglutio. O msculo estilofarngeo determina a elevao da faringe durante a deglutio.
As leses dos nervos IX e X traduzem-se por:
A) Disfagia.
B) Vu do palato abaixado do lado paralisado inspeo esttica.
C) Desvio da parede posterior da faringe para o lado no acometido, como
uma cortina que se fecha quando o paciente pronuncia a vogal a (sinal
da cortina de Vernet).
D) Abolio do ref lexo do vmito por comprometimento da via eferente.
A leso da via corticonuclear unilateral determina alteraes apenas leves
da deglutio, devido conservao da atividade ref lexa e representao
cortical bilateral. Na realidade, a deglutio um ato essencialmente ref lexo,
sendo voluntrio apenas o primeiro tempo bucal.
O ref lexo do vmito (Fig. 5-24) pode ser desencadeado por vrios tipos
de estmulos, mas os mais freqentes so os devidos irritao da mucosa
gastrointestinal. Pode ser tambm desencadeado pela estimulao da base da
lngua, como realizado no exame neurolgico. Os impulsos aferentes originados na mucosa gastrointestinal seguem pelas fibras aferentes viscerais do
vago, e os originados pela estimulao da base da lngua e da faringe seguem
pelo nervo glossofarngeo. Esses impulsos vo at o ncleo do trato solitrio,
de onde saem fibras que os conduzem para o centro do vmito situado na
formao reticular do bulbo. Desse centro saem fibras que vo fazer conexo
IX
N. dorsal do vago
Centro do vmito
N. trato solitrio
X
N. frnico
T. Reticuloespinal
Diafragma
N. para msculos
abdominais
N. esplncnico
Captulo 5
153
FONAO
Explorao
Observao das caractersticas da voz.
Anatomofisiologia
A fonao assegurada pelos msculos da laringe e, em particular, pelos msculos das cordas vocais, inervados pelo nervo acessrio do vago ou XI bulbar.
Seu ncleo (ncleo ambguo) situa-se na parte inferior do assoalho bulbar do
quarto ventrculo. Recebe fibras do feixe corticonuclear contralateral e d origem ao XI bulbar, que atravessa o bulbo, emergindo do sulco lateral posterior.
No ngulo pontocerebelar, une-se ao XI medular (nervo espinal) e deixa o crnio pelo forame jugular. Logo aps a emergncia do crnio, as fibras do XI
bulbar separam-se da fibra do XI medular, indo juntar-se ao nervo vago. Suas
fibras passam essencialmente no nervo recorrente ou larngeo inferior que
inerva os msculos da laringe e, em particular, as cordas vocais (Fig. 5-25).
Os principais msculos da laringe so os cricoaritenideos posterior e
lateral. O cricoaritenideo posterior abdutor, e o lateral adutor da prega
vocal.
A leso do XI bulbar manifesta-se por disfonia e paralisia das cordas
vocais (observada no exame laringoscpico).
As leses infranucleares ocorrem geralmente ao nvel do nervo larngeo
inferior (ou recorrente), determinando paralisia dos msculos das hemilaringes. A sintomatologia traduz-se por rouquido, diminuio da intensidade da
voz e dificuldade para tossir. A leso do ncleo ambguo ocorre, por exemplo, na paralisia lbio-glosso-farngea, que corresponde a uma forma clnica
154
Crtex motor
Nervo vago
N. larngeo superior
M. aritenideo
M. cricoaritenideo
posterior
N. recorrente larngeo
M. tireoepigltico
M. tireoaritenideo
M. Cricoaritenideo
lateral
Explorao
Elevao do ombro (trapzio).
Rotao da cabea (esternocleidomastideo).
Captulo 5
155
Anatomofisiologia
A cefalogiria assegurada pelos msculos esternocleidomastideo e trapzio, inervados pelo XI medular ou espinal. Seu ncleo est localizado no corno ventral da medula (C1 a C4). Recebe fibras corticonucleares e do ncleo
vestibular contralateral. As fibras vestbulo-oculocefalgiras representam as
vias aferentes da cefalogiria ref lexa. Do corno ventral da medula (C1 a C4)
emergem as razes do espinal que, em direo ascendente, atravessam o forame magno e unem-se ao XI bulbar. Aps deixar o crnio pelo forame jugular,
dirigem-se at os msculos trapzio e esternocleidomastideo (Fig. 5-26).
O esternocleidomastideo f lete a cabea e gira a face para o lado oposto
(Fig. 5-27). Na leso do nervo espinal, observa-se dficit na elevao do
ombro (trapzio) e na rotao da cabea para o lado oposto leso.
Crtex
motor
Decussao
piramidal
Trato piramidal
Ncleo XI
M. trapzio
M. esternocleidomastideo
156
RM
RL
III
III
VI
FLM
VI
XI
M. esternocleidomastideo
Captulo 5
157
SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA
Explorao
Tato.
Dor.
Temperatura.
Reflexo corneano: piscamento quando se toca a borda da crnea com um
algodo (Fig. 5-29).
Reflexo de vmito (farngeo): pesquisa-se tocando a mucosa da faringe com
uma esptula. Quando presente, ocorre elevao e constrio da musculatura farngea e retrao da lngua (Fig. 5-22).
Anatomofisiologia
Face e fronte
A sensibilidade dessas reas devida ao nervo trigmeo, cujos neurnios
esto localizados no gnglio de Gasser ao nvel do rochedo craniano. Os prolongamentos centrais desses neurnios chegam ao tronco enceflico pela face
lateral da ponte ao nvel do ngulo pontocerebelar. Os prolongamentos peri-
Fig. 5-29. Pesquisa do reflexo corneano, usando algodo que deve tocar a
crnea de leve.
158
Razes do trigmeo.
Gnglio de Gasser (neurnio I).
Nervo trigmeo.
Ncleo sensitivo principal (neurnio II) e/ou ncleo do trato espinal (neurnio II).
Lemnisco trigeminal.
Tlamo: n. ventral pstero-medial (neurnio III).
Giro ps-central (rea somestsica).
Tlamo
Lemnisco
trigeminal
e medial
Ponte
Gnglio V
V
V1
T. espinal
do V
V2
V3
T. espinotalmico
Captulo 5
159
A leso do nervo trigmeo determina um dficit sensitivo limitado ao territrio sensitivo da raiz acometida (Fig. 5-31). O dficit sensitivo tipo central
(leso do tronco enceflico, tlamo e crtex parietal) j foi estudado.
O ref lexo corneano ou crneo-palpebral um ref lexo polissinptico
idntico aos ref lexos superficiais de defesa ou f lexo. Consiste na contrao
instantnea do msculo orbicular das plpebras conseqente a estmulos
tteis da crnea. A estimulao da crnea transmitida pelo nervo trigmeo
at o ncleo do mesmo. Fibras cruzadas e no cruzadas originadas nesse
ncleo conduzem os impulsos aos ncleos do facial, dos dois lados, de tal
modo que a resposta motora se faz pelos dois olhos (Fig. 5-32). O ref lexo corneano o mais sensvel indicador de uma leso do trigmeo. Pode estar
abolido nas leses do nervo facial (Fig. 5-33).
Mucosa da faringe
O segmento perifrico desta via formado pelo vago, cujos neurnios sensitivos terminam no ncleo solitrio. Constitui a via aferente do ref lexo do vmito, sendo a eferente formada pelo glossofarngeo e vago a partir do ncleo
ambguo. O ref lexo do vmito j foi descrito na parte referente deglutio.
V1
V2
V3
160
Msculo orbicular
da plpebra
VII
VI
V
VII
VII
Fig. 5-32. Vias do reflexo corneano: a via aferente passa pelo ramo oftlmico do
trigmeo e a via eferente pelo nervo facial.
GUSTAO
Explorao
So colocados sobre a lngua algodes embebidos em substncias que apresentam os quatro gostos fundamentais: amargo, azedo, doce, salgado (Fig.
5-34).
Anatomofisiologia
O segmento perifrico da via gustativa constitudo pelo facial (2/3 anteriores da lngua), glossofarngeo (1/3 posterior da lngua) e vago (faringe), cujas
fibras vo terminar no ncleo do trato solitrio (Fig. 5-35).
A seguir est esquematizada a via gustativa:
Receptores: corpsculos gustativos da lngua e epiglote.
Nervos: VII (2/3 anteriores da lngua) IX e X (1/3 posterior da lngua e epiglote).
Captulo 5
Algodo
B
Fig. 5-33. Alterao do reflexo corneano por leso: (A) do nervo trigmeo; (B) do
nervo facial esquerdo. No caso da leso do nervo trigmeo esquerdo, a
estimulao da crnea direita determina ocluso palpebral bilateral; quando a
crnea esquerda estimulada observa-se ausncia de resposta. Na leso do
nervo facial esquerdo no ocorre fechamento palpebral esquerda com a
estimulao corneana de ambos os lados.
161
Oprculo
frontoparietal
Tlamo
VII
IX
X
Captulo 5
163
OLFAO
Explorao
Com o paciente com as plpebras fechadas, o mesmo deve aspirar em cada
narina separadamente substncias aromticas como p de caf e tabaco (Fig.
5-36). O paciente dever identificar os odores das substncias apresentadas.
Anatomofisiologia
A superfcie de cada fossa nasal aumentada pela formao de salincias na
parede lateral, as conchas nasais, em nmero de trs. As clulas sensoriais do
olfato situam-se em uma pequena rea da mucosa nasal (mucosa olfatria),
localizada na superfcie da concha superior e no tero superior da mucosa do
septo. No epitlio da mucosa olfatria encontram-se as clulas olfatrias, que
so clulas sensoriais primrias. Na superfcie dessas clulas situam-se clios,
recobertos por muco, e na base emergem os axnios que formam o nervo
olfatrio. Suas fibras atravessam os orifcios do osso etmide (lmina crivosa
164
do etmide), fazendo sinapse com as clulas mitrais do bulbo olfatrio, localizado sob o lobo frontal. O bulbo olfatrio continua-se posteriormente com o
trato olfatrio que, em sua extremidade posterior, divide-se em estria olfatria medial e lateral. As fibras destinadas ao crtex olfatrio seguem pela
estria olfatria lateral, terminando na parte anterior do ncus e do giro para-hipocampal (Fig. 5-37). A representao cortical dessa via bilateral, devida ao cruzamento de fibras pela comissura anterior. As fibras que seguem
pela estria olfatria medial terminam na rea septal, integrante do sistema
lmbico. Admite-se que estas conexes estejam relacionadas a reaes ref lexas e comportamentais em respostas a impulsos olfatrios no conscientes.
Podemos esquematizar a via olfatria da seguinte forma:
A Receptores: clios olfatrios da mucosa nasal
B Neurnio I: clulas olfatrias (nervo olfatrio)
C Neurnio II: clulas mitrais (bulbo e trato olfatrio)
D Estrias olfatrias medial e lateral
E rea cortical da olfao.
Leses da via olfatria (nervo, bulbo e trato olfatrio) determinam diminuio ou perda do olfato homolateral (hiposmia e anosmia). A causa mais
freqente de leso do nervo olfatrio o traumatismo craniano com fratura
da lmina crivosa do etmide. Os tumores da base do lobo frontal podem
lesar o bulbo e o trato olfatrio. Leses do crtex olfatrio primrio podem
determinar alucinaes olfatrias. Alucinao pode ser definida operacionalmente como uma percepo sem objeto e, no caso especfico, seria a percep-
SO
GO
GR
rea septal
M
B
T
L
NI
Uncus
GTI
GOL
Cavidade nasal
Uncus
GP
GOM
Fig. 5-37. Via olfatria, evidenciando os filetes olfatrios, o bulbo e o trato olfatrio e as
conexes centrais. B = bulbo olfatrio; T = trato olfatrio; M = estria olfatria medial; L
= estria olfatria lateral; GTI = giro temporal inferior; GOL = giro occipitotemporal
lateral; GP = giro para-hipocampal; GOM = giro occipitotemporal medial; GO = giros
orbitrios; SO = sulco orbitrio; GR = giro reto.
Captulo 5
165
o de um odor inexistente. Sensao olfatria paroxstica geralmente desagradvel pode representar uma crise epilptica parcial simples e evoluir para
uma crise parcial complexa.
AUDIO
Fig. 5-38. Avaliao da audio: (A) tic-tac do relgio; (B) roar dos dedos;
(C) teste do diapaso de Weber; (D) teste do diapaso de Rinne.
166
Captulo 5
167
Anatomofisiologia
O som uma propagao ondulatria da energia mecnica. Na orelha realizada a transformao dessa energia em potenciais de ao (impulsos nervosos). A orelha subdividida em orelha externa, mdia e interna. A orelha
externa formada pela orelha ou pavilho auricular e pelo conduto auditivo
externo. A orelha externa conduz as vibraes sonoras at a membrana do
tmpano, que separa a orelha externa da mdia. A orelha mdia uma cavidade cheia de ar. No seu interior esto localizados trs ossculos o martelo, a
bigorna e o estribo. O estribo est ligado janela oval, que separa a orelha
mdia da interna. As vibraes sonoras empurram a membrana do tmpano,
que aciona a cadeia de ossculos, deslocando a membrana da janela oval. A
orelha interna situa-se na parte petrosa do osso temporal e denominada labirinto, devido sua complexidade anatmica. Este formado por cavidades
sseas (labirinto sseo), no interior das quais est localizado o labirinto membranoso. O labirinto apresenta as seguintes cavidades: o vestbulo, os canais
semicirculares e a cclea. A poro coclear do labirinto um tubo enrolado,
preenchido por um lquido, a endolinfa. Em todo o comprimento da cclea
existe uma membrana, a membrana de base. Sobre essa membrana est o
rgo de Corti, estrutura que contm as clulas auditivas receptoras, que so
clulas ciliadas. Quando a janela redonda deslocada pela vibrao sonora,
ocorre uma onda de presso na endolinfa que desloca a membrana de base. A
168
vibrao dessa membrana determina uma inclinao dos clios, que o estmulo adequado para os receptores. Os corpos celulares dos neurnios
aferentes que fazem sinapse com as clulas receptoras esto localizados no
gnglio espiral. Seus axnios formam o nervo coclear.
O nervo vestibulococlear, atravs do conduto auditivo interno, chega ao
ngulo pontocerebelar, indo terminar nos ncleos cocleares. Fibras cocleocoliculares homo e contralaterais ascendem pelo lemnisco lateral e vo fazer
sinapse com fibras colculo-geniculadas. Os neurnios genculo-corticais vo
projetar-se nas reas 41 e 42 do giro temporal superior (Fig. 5-39).
Colculo inferior
(neurnio III)
Mesencfalo
Lemnisco lateral
Ponte
N. coclear dorsal
(neurnio II)
Gnglio espinal
(neurnio I)
VIII
N. coclear ventral
Corpo trapezide
Captulo 5
169
Quadro 5-2.
Teste
Surdez de percepo
Surdez de conduo
Palavras faladas
Tic-tac do relgio
Weber
Rinne
Aumento do limiar
Aumento do limiar
Lateralizao para o menos afetado
Conduo area melhor que a
ssea
Examinador ouve mais tempo que
o paciente
Aumento do limiar
Aumento do limiar
Lateralizao para o mais afetado
Conduo ssea melhor que a
area
Paciente ouve mais tempo que o
examinador
Schwabach
170
VISO
Explorao
Acuidade visual: testada atravs de escalas impressas com caracteres de
dimenso varivel. Para cada olho, verifica-se a acuidade visual para longe,
que ser expressa por uma frao que existe ao lado das diversas fileiras de
letras. Essas escalas do a acuidade visual desde 1 ou 20/20 (normal) at
1/10 ou 20/200. O paciente deve ser colocado cerca de seis metros da escala, para que a acomodao no ocorra (Fig. 5-40).
Campos visuais: o campo visual de cada olho ser testado separadamente,
pelo mtodo da confrontao, em que o examinador e o paciente se colocam um em frente ao outro, fixando os respectivos olhos (OE do examinador, OD do paciente e vice-versa). O campo visual do examinador , ento,
confrontado com o do paciente, usando-se os dedos do examinador em
movimentos nas extremidades do campo visual (Fig. 5-41).
6 metros (d)
Captulo 5
171
Fig. 5-41. Avaliao dos campos visuais por confrontao. comparado o campo
visual do olho direito do paciente com o campo visual do olho esquerdo do
examinador.
Exame oftalmoscpico: no exame do fundo do olho so observados cor, forma, depresso fisiolgica da papila, as bordas do disco papilar, os vasos e
pulso venoso, a mcula e a retina. O oftalmoscpio, construdo por Helmholtz em 1850, depende de um princpio simples (Fig. 5-42): a luz de um
foco lateralizado ref letida por um espelho inclinado ou o segmento de
um prisma de forma a incidir na retina do paciente. Essa retina iluminada
emite raios que chegam retina do observador passando por cima das bordas ou dentro de um orifcio central do espelho ref letor.
Iniciamos o exame oftalmoscpico pela observao da papila ptica. Ela
se apresenta tipicamente como uma mancha rosa plida, de forma arredondada, com a metade temporal ligeiramente mais plida que a metade nasal.
Apresenta bordas ntidas, especialmente do lado temporal, e de seu centro
Paciente
Mdico
172
Anatomofisiologia
O sistema visual capta os estmulos luminosos e os integra, permitindo o reconhecimento dos objetos. O aparelho sensorial da viso constitudo por
rgos receptores e condutores dos estmulos visuais e por centros de percepo e interpretao. O rgo receptor representado pela retina, e os centros
de percepo e interpretao encontram-se no crtex occipital. Um conjunto
de fibras liga o rgo receptor aos centros corticais. O conjunto do aparelho
sensorial da viso inclui retina, nervo ptico, quiasma ptico, trato ptico,
corpo geniculado lateral, trato genculo-calcarino (radiao ptica) e crtex
visual.
Na retina esto localizados os fotorreceptores, os cones e bastonetes. Os
bastonetes esto localizados principalmente na retina perifrica e so muito
mais sensveis iluminao baixa (viso escotpica) do que os cones. Determinam uma viso menos precisa, sendo responsveis pela viso em preto-ebranco. Os cones localizam-se principalmente na retina central e exibem
limiar mais alto de excitabilidade, sendo sensveis quando os estmulos luminosos so intensos (viso fotpica). Eles determinam uma viso precisa, de
grande acuidade visual, sendo responsveis pela viso em cores. Na retina, o
ponto de maior acuidade visual a fvea central, uma pequena depresso no
centro da mcula, onde existem apenas cones. Os prolongamentos centrais
das clulas fotorreceptoras (cones e bastonetes) fazem sinapse com as clulas
bipolares que, por sua vez, fazem sinapse com as clulas ganglionares. Os
axnios das clulas ganglionares dirigem-se para a papila (ou disco ptico),
situada medialmente mcula. A papila pode ser considerada como o incio
do nervo ptico. Ao nvel da papila no existem fotorreceptores, sendo denominada de ponto cego da retina. A retina pode ser dividida em duas metades. A hemirretina lateral tambm designada hemirretina temporal, e a
medial, hemirretina nasal. A hemirretina nasal visualiza o hemicampo visual
temporal, e a hemirretina temporal, o hemicampo nasal. A regio macular
designada como regio central da retina, sendo que o restante forma a retina
perifrica.
Os axnios das clulas ganglionares da retina formam os nervos pticos, sendo que as fibras provenientes das metades nasais cruzam-se ao nvel
Captulo 5
173
do quiasma, e as provenientes das metades temporais permanecem homolaterais. Portanto, nas vias pticas retroquiasmticas, ficam reagrupados os
feixes temporal homolateral e o nasal contralateral, que conduziro a viso
do campo visual oposto. Da mesma maneira, as fibras provenientes da
metade inferior da retina so responsveis pela viso do campo visual superior e vice-versa. Os tratos pticos contornam os pednculos cerebrais e
atingem os corpos geniculados laterais. As fibras genculo-calcarinas (radiao ptica) vo projetar-se ao redor do sulco calcarino, na rea 17 (Figs. 5-43
e 5-44).
As fibras genculo-calcarinas, aps deixarem o corpo geniculado lateral,
formam um feixe compacto, que passa pela extremidade posterior do segmento posterior da cpsula interna, estando, portanto, em relao anatmica
com as vias motoras e sensitivas. A seguir as fibras genculo-calcarinas separam-se, formando dois feixes divergentes. As fibras do feixe ventral curvam-se anteriormente, prximo ao corno temporal do ventrculo lateral, e, a
seguir, assumem um trajeto posterior em direo ao lobo occipital. As fibras
Retina E
da OD
Retina E
da OE
N. ptica
Quiasma ptico
Trato ptico
Radiao ptica
Crtex occipital
174
Campo visual
superior
Campo visual
inferior
Fibras genculo-calcarinas
para o campo visual superior
Corpo geniculado
lateral
Captulo 5
175
A funo macular (viso central) est relacionada acuidade visual. O restante da retina (viso perifrica) investigado atravs do estudo do campo
visual. Sua normalidade depende da integridade anatmica das vias visuais
que se estendem da retina at o lobo occipital. Devido ao fato de as fibras retino-genculo-calcarinas caminharem agrupadas segundo sua origem, os dficits por leso das vias pticas so sempre sistematizados.
As leses da retina podem determinar um escotoma (falha do campo
visual). Uma leso do nervo ptico provoca cegueira do olho correspondente. As leses do nervo ptico podem estar localizadas em sua origem (papiledema ou neuropatia bulbar) ou em seu trajeto (neuropatia retrobulbar). O
papiledema, por exemplo resultante de hipertenso intracraniana, uma
causa freqente de leso da poro inicial do nervo ptico. As leses do nervo ptico em seu trajeto retrobulbar podem determinar amaurose (cegueira)
no olho correspondente ao nervo acometido. As causas mais comuns so
neurite retrobulbar (na esclerose mltipla, por exemplo) e compresso tumoral do nervo ptico. A leso da parte mediana do quiasma ptico resulta em
hemianopsia bitemporal, como conseqncia da interrupo das fibras provenientes das retinas nasais, que cruzam nesse nvel (Fig. 5-45). Devido sua
situao anatmica (localizado acima da hipfise), o quiasma ptico freqentemente lesado nos tumores hipofisrios. Como esses tumores crescem
de baixo para cima, ocorrer leso das fibras centrais do quiasma, originadas
das hemirretinas nasais. Como conseqncia ocorrer uma hemianopsia
bitemporal, que heternima, pois os campos visuais comprometidos no
so correspondentes, isto , um situa-se direita e o outro esquerda. Uma
Retina
nasal
Nervo ptico
Quiasma ptico
Leso
176
leso retroquiasmtica unilateral (trato ptico, radiao ptica e crtex occipital) provoca interrupo das fibras da retina temporal de um olho e nasal
do olho do lado oposto, resultando em uma hemianopsia homnima, com
perda do campo visual contralateral leso (Fig. 5-46). A hemianopsia
homnima porque compromete as metades dos campos visuais situados
direita, se a leso for retroquiasmtica esquerda, e vice-versa. Como apenas
metade das fibras maculares de cada olho comprometida, a outra metade
preserva a acuidade visual. A radiao ptica pode ser lesada ao nvel da cpsula interna ou pode ocorrer uma leso dissociada de suas fibras ventrais ou
dorsais. A leso ao nvel da extremidade posterior do segmento posterior da
cpsula interna determina uma hemianopsia homnima contralateral associada hemianestesia e hemiplegia. Ocorre tipicamente nas leses vasculares
da cpsula interna. Nas leses anteriores ao corpo geniculado, o ref lexo fotomotor est abolido e preservado nas leses posteriores ao corpo geniculado
lateral (radiao ptica e crtex occipital). Essa diferena explicada pelo
fato de as fibras que formam a via aferente do ref lexo fotomotor deixarem o
trato ptico antes do corpo geniculado, e seguirem em direo ao ncleo
pr-tectal do mesencfalo. As leses do feixe ventral da radiao ptica (leso
Retina
nasal
Retina
temporal
N. ptico
Quiasma ptico
Crtex visual
Captulo 5
177
B
Veia central da retina
Artria central da retina
Mcula ltea
Veia
Artria
Disco ptico
Disco ptico
C
Borramento da
margem do disco
Hemorragia
Ingurgitamento
venoso
Fig. 5-47. Fundo de olho: (A) seco horizontal do olho mostrando as posies
relativas da pupila, da mcula e do disco ptico; (B) fundo-de-olho normal;
(C) papiledema.
178
anas pode ref letir o aspecto das outras artrias do indivduo, inclusive as
cerebrais. Em casos de doena vascular avanada, por exemplo, em pacientes
diabticos, as artrias da retina apresentam um trajeto rgido, com calibre
diminudo e uma acentuao dos cruzamentos arteriovenosos.
Captulo 6
Funes Superiores
s funes superiores, integradas no crtex cerebral, representam atividades ligadas a processos mentais. Neste captulo, abordaremos a linguagem, a memria, a praxia e a gnosia. No captulo Avaliao do Estado Mental,
outras funes mentais complexas, nas quais a correlao clnico-topogrfica
mais difcil de ser estabelecida, sero discutidas.
LINGUAGEM
Conceito
A linguagem a capacidade de exprimir e comunicar o pensamento por meio
de sinais vocais, que eventualmente podem ser transcritos. Assim, a linguagem refere-se etapa psquica de elaborao do pensamento, enquanto a fala
processo puramente mecnico, constituindo um dos veculos de expresso
ideativa. A compreenso das linguagens oral e escrita tambm integra essa
funo.
Explorao
Linguagem oral
Expresso
Linguagem espontnea: nome, profisso, histria da doena.
Repetio de palavras e frases.
Denominao de objetos e imagens.
Descrio de determinada imagem complexa.
179
180
FUNES SUPERIORES
Compreenso
Designao de objetos e imagens.
Execuo de ordens simples: abrir os olhos, fechar a boca etc.
Execuo de ordens complexas.
Linguagem escrita
Leitura
Identificao de letras, slabas e palavras.
Leitura em voz alta.
Compreenso da linguagem escrita: execuo de ordens escritas; correspondncia de palavras escritas e imagens.
Escrita
Espontnea, ditada e copiada.
Anatomofisiologia
A linguagem verbal baseia-se na fonao (ato de emitir sons) e se realiza atravs do sistema de sons vocais denominado idioma. O idioma instrumento da
linguagem e representa verdadeiro esquema de compreenso da realidade.
constitudo a partir de um cdigo limitado de sinais (fonemas), cuja combinao forma um sistema de signos que exprimem idias. O signo definido
como a forma que representa arbitrariamente algo distinto de si mesmo.
Assim, no cdigo fontico, os sinais no tm significado em si mesmos, mas
so passveis de se combinarem de forma significativa, formando o signo
(palavra). A palavra a entidade constituda pela combinao entre o conceito, denominado significado, e a imagem acstica, denominada significante.
Constitui-se na representao simblica de um objeto, uma ao, uma idia.
As palavras relacionam-se entre si, em conjuntos significativos, para expressar
o pensamento. O nmero de fonemas fisiologicamente limitado e corresponde a aproximadamente 90. Cada lngua usa aproximadamente 40 fonemas. As palavras so formadas por um ou mais fonemas. A lngua regida
pela semntica e pela sintaxe. A semntica determina o significado, isto , a
relao entre os signos e os objetos que designam. A sintaxe o conjunto de
regras que permite a ordenao das palavras na frase.
A linguagem apresenta evoluo histrico-cultural desde a etapa pr-lingstica dos pr-homindeos at a etapa lingstica atual. Pode-se imaginar
que as linguagens por gestos foram gradualmente suplantadas pela linguagem verbal, que originariamente deve ter sido onomatopaica, ou seja, baseada na imitao do som do objeto ou da ao descrita. A lngua acompanha a
histria da comunidade, evoluindo com as mudanas das condies sociais.
Assim, a palavra mais do que o signo escrito ou oral arbitrrio, pois carrega
consigo uma srie de associaes simblicas de contedo profundo.
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FUNES SUPERIORES
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FUNES SUPERIORES
A rea auditiva primria, responsvel pela recepo dos estmulos sonoros, est localizada no giro temporal transverso anterior de Heschl (reas 41 e
42 de Brodmann). A rea auditiva secundria, que participa da integrao
das mensagens auditivas, circunda a rea auditiva primria, localizando-se na
face externa da primeira circunvoluo temporal do hemisfrio dominante
(rea 22 de Brodmann). A zona central da linguagem localiza-se na rea de
Wernicke, na poro mais posterior da primeira circunvoluo temporal do
hemisfrio dominante, em que ocorre a percepo da linguagem, ou seja, a
transformao dos sons em idias ou a transformao significante-significado. O plo receptivo visual, responsvel pela integrao das informaes
visuais, localiza-se na rea visual (rea 17 de Brodmann). O plo expressivo
oral localiza-se na terceira circunvoluo frontal (poro opercular do giro
frontal inferior) do hemisfrio dominante (rea 44 de Brodmann). O plo
expressivo grfico localiza-se no sistema crtico-subcortical, que coordena a
motricidade do membro superior.
Estudos anatmicos demonstram que, em cerca de 70% dos casos, existe
assimetria do plano temporal, regio situada na poro mais posterior da
face superior do lobo temporal, sendo maior esquerda. Como essa assimetria j existe no recm-nascido, admite-se que a criana j possui, ao nascer, a
programao biolgica para a aquisio e o desenvolvimento da linguagem.
As conexes anatmicas entre a rea de Wernicke e as regies inferiores do
crtex ps-central so fundamentais para a integrao das atividades auditivo-articulatrias, pois as regies inferiores do crtex ps-central esto relacionadas propriocepo do aparelho bucofonatrio, que possibilita a emisso
correta dos sons da fala. Essa rea ps-central est conectada com as pores
inferiores da rea pr-motora do hemisfrio dominante (rea de Broca),
responsvel pela emisso de sons.
Quando a palavra ouvida, o som percebido no crtex auditivo primrio e transmitido rea de Wernicke. A a informao auditiva processada,
interpretada e transferida, atravs do fascculo arqueado, para a rea de Broca (poro opercular do giro frontal inferior do hemisfrio dominante), onde
pode evocar programa de vocalizao. Esse programa transmitido para o
crtex motor que, atravs do feixe corticonuclear e nervos cranianos, estimula os msculos da fonao (Fig. 6-1).
Os distrbios da linguagem podem ser conseqentes a leses em diferentes nveis do sistema nervoso. As caractersticas desses distrbios dependero
do local da leso. As alteraes da linguagem so basicamente classificadas
em:
1. Disfonias
2. Disartrias
3. Dislalias
Captulo 6
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FUNES SUPERIORES
rea auditiva
rea de Wernicke
rea de broca
Orelha
Laringe
4. Afasias:
Motora ou de Broca
Sensorial ou de Wernicke
De conduo
Transcortical
Global
Formas dissociadas:
anartria pura ou disatria cortical;
agrafia pura;
surdez verbal pura;
alexia pura.
A disfonia o distrbio do timbre e da intensidade do som, determinando voz rouca, bitonal. Resulta de leso do nervo vago e conseqente comprometimento da inervao motora das cordas vocais.
A disartria caracteriza-se por distrbios da articulao, com deformao
da palavra, ocasionados por alteraes neurolgicas perifricas (nervos cranianos bulbares) e centrais (pseudobulbar, cerebelar, extrapiramidal). Nas
sndromes bulbares, pseudobulbares e musculares, predomina paresia, ocorrendo diminuio da fora da articulao e voz anasalada por paresia do palato. Nas sndromes dos ncleos da base, predomina distonia, ocasionando voz
estrangulada.
A dislalia a alterao da articulao da palavra caracterizada pela troca
de letras.
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FUNES SUPERIORES
A afasia o distrbio adquirido da expresso e da compreenso dos smbolos verbais (orais e grficos), com conseqente incapacidade para utilizar os
cdigos da linguagem. Est sempre associada a determinado grau de anomia,
ou seja, de dificuldade ou impossibilidade para nomear os objetos. No afsico,
as vrias modalidades de linguagem esto atingidas em graus variveis, sendo
bastante raros os casos puros. Portanto, a classificao das afasias em grupos
refere-se apenas aos aspectos dominantes da alterao da linguagem.
A afasia de Broca (motora ou expressiva) a afasia no-f luente. Caracteriza-se por inibio e reduo da expresso oral, associada alterao da articulao das palavras. O vocabulrio reduzido a algumas frases estereotipadas e formas gramaticais simples, podendo chegar-se supresso total da linguagem. A fala apresenta articulao defeituosa e estilo telegrfico. A compreenso da linguagem falada est pouco ou nada comprometida. A leso, na
afasia de Broca, localiza-se na poro posterior do giro frontal inferior do
hemisfrio dominante (rea de Broca). Esta rea responsvel pela integrao de movimentos isolados em atos motores complexos. Geralmente este
tipo de afasia associa-se hemiparesia ou hemiplegia direita por leso da rea motora vizinha da rea de Broca.
A afasia de Wernicke (sensorial ou receptiva) classicamente oposta
afasia de Broca e caracteriza-se pela presena de alteraes da compreenso
da fala conseqente decodificao incorreta dos fonemas, o que impossibilita o entendimento dos vocbulos. A expresso verbal f luente, contaminada por parafasias que podem ser de carter literal (substituio de fonema),
verbal (substituio de palavra) e neologstica (uso de palavra no pertencente lngua). Nos casos graves, a compreenso torna-se nula e a desestruturao da linguagem pode chegar jargonofasia incompreensvel. As parafasias
compreendem a utilizao defeituosa dos fonemas ou das palavras, e a jargonofasia a linguagem constituda por parafasias, em indivduo que no tem
percepo do carter anormal do que expressa. Ocorre tambm grande dificuldade para entender a palavra escrita. A leso, na afasia de Wernicke, localiza-se geralmente na poro posterior da primeira circunvoluo temporal
do hemisfrio dominante (reas 21 e 22 de Brodmann). Pode estar associada
apraxia ideomotora ou construtiva e hemianopsia.
A afasia de conduo foi postulada teoricamente por Wernicke. Trata-se
de afasia f luente, com fala espontnea quase normal e boa compreenso verbal, caracterizando-se por dificuldade na repetio das palavras. Admite-se
que decorra de leso do fascculo arqueado, o qual une as reas de Wernicke
e Broca. Sua existncia discutvel, e Alexander Luria, eminente neuropsiclogo russo, considerava-a como forma menos grave da afasia sensorial.
A afasia transcortical um tipo de afasia, em que a capacidade de repetio das palavras est intacta. Pode ser dos subtipos motora, sensorial ou mista, conforme o grau de f luncia e/ou compreenso do discurso. Resulta
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FUNES SUPERIORES
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comumente de leses nas reas de conexo entre as reas primrias da linguagem e o restante do crtex. Assim, no caso da afasia transcortical motora,
h o comprometimento adjacente da rea de Broca, ao passo que, na afasia
transcortical sensorial, da regio prxima rea de Wernicke.
Na afasia global ocorre o comprometimento tanto da expresso oral,
quanto da compreenso, com supresso quase total da linguagem. O paciente incapaz de se exprimir oralmente ou por escrito e at de compreender a
linguagem oral ou escrita. Na realidade, a associao das afasias de Broca e
de Wernicke. Surge geralmente de leses extensas do hemisfrio dominante,
com comprometimento dos lobos frontal e temporal. Freqentemente
acompanhada de hemiplegia.
As formas dissociadas de afasia so bastante raras, decorrentes de leses
bastante localizadas. Os quadros descritos so: anartria pura ou disartria cortical, agrafia pura, surdez verbal pura e alexia pura. Na anartria pura ou
disartria cortical, somente a expresso oral encontra-se afetada, caracterizando-se por alterao da articulao. geralmente acompanhada de paralisia
facial central e de apraxia buco-farngeo-facial. A agrafia pura resulta de
leso da parte posterior da segunda circunvoluo frontal (F2) do hemisfrio
dominante. A agrafia, no entanto, encontrada mais freqentemente em
associao afasia de Broca ou de Wernicke. A surdez verbal pura caracteriza-se pela alterao da compreenso limitada s mensagens orais. A expresso oral, a leitura e a escrita espontnea ou copiada no so alteradas. A leso
responsvel situa-se na poro mdia do giro temporal superior (T1) do
hemisfrio dominante. A alexia pura caracterizada pela alterao isolada da
leitura. Trata-se de alexia sem agrafia, denominada tambm de cegueira verbal pura, que , na realidade, a agnosia visual para os smbolos grficos.
Encontra-se comumente associada hemianopsia homnima direita.
determinada por leso do lobo occipital do hemisfrio dominante, sendo a
nica afasia dissociada (pura) de existncia comprovada. A comunicao verbal e a expresso escrita esto preservadas, mas o paciente incapaz de ler o
que escreveu. Entretanto, a forma mais comum de alexia a alexia associada
agrafia (alexia afsica), determinada por leso do giro angular do hemisfrio dominante. Finalmente, citaremos a afasia talmica ou afasia subcortical,
resultante da interrupo das projees talmicas para o crtex da linguagem. Esta afasia manifesta-se por reduo da linguagem expressiva.
MEMRIA
Conceito
A memria a capacidade de armazenar informaes com a possibilidade de
serem novamente expressas pela linguagem. Permite registrar e conservar os
dados apreendidos e evoc-los a qualquer momento.
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FUNES SUPERIORES
Explorao
Memria imediata
avaliada solicitando-se ao paciente que repita lista de palavras ou de nmeros (digit span) ou ento uma frase com vrias palavras.
Memria de mdio prazo
verificada em testes que oferecem ao indivduo novas informaes (histrias curtas, figuras geomtricas etc.) e, aps curto intervalo de tempo (mais de
trs minutos), conferem as informaes retidas.
Memria de longo prazo (Remota)
Evocao de fatos pessoais e sociais. Tem por objetivo avaliar as informaes
armazenadas mais remotamente e que fazem parte do estoque mnsico desde
a infncia.
Anatomofisiologia
O desenvolvimento da atividade mnsica pode ser esquematizado em quatro
estdios:
A) Registro ou recepo: corresponde ao registro da informao por meio da
modalidade sensorial particular (visual, auditiva, somestsica, olfativa),
sendo bastante dependente da integridade das vias de percepo e da
ateno.
B) Memria imediata ou de curto prazo: durante poucos minutos, a mensagem
sensorial pode ser reproduzida. No traduz realmente o fenmeno da
memria, mas a propriedade particular das reas corticais especializadas
que guardam transitoriamente o trao do evento sensorial recente.
C) Conservao (armazenagem ou consolidao): consiste na conservao da
informao de forma mais permanente, sendo responsvel pela memria de mdio e longo prazos. Esta fase reforada pela repetio ou pela
associao com outros dados j estocados na memria. A informao
codificada, sendo consolidado o trao mnsico (engrama), processo no
qual a formao hipocampal exerce papel muito importante. A fragilidade das recordaes recentes sempre maior que aquela das recordaes
antigas, sugerindo localizao diferente ou certa estratificao da armazenagem em funo do tempo. Assim, existe independncia entre os
processos de armazenamento de curto e de longo prazos. A dissoluo
habitual das memrias nas amnsias consiste em manuteno da reproduo imediata e alterao da memria a mdio prazo por perturbao
no tratamento ou na consolidao da informao.
D) Evocao ou recordao: consiste na recuperao da informao estocada.
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FUNES SUPERIORES
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H evidncia de que essas etapas apresentam diferentes substratos anatmicos e esto sujeitas a processos patolgicos seletivos.
Como foi visto no tpico dos testes de memria, esta dividida em trs
tipos de acordo com o tempo decorrido entre o recebimento da informao
e sua evocao:
A) Memria imediata ou de curto prazo: a apreenso de determinada situao
dura apenas alguns segundos. Este tipo de memria avaliado pelo
nmero de palavras ou dgitos que a pessoa pode repetir aps ouvir uma
vez. Esta quantidade uma constante fisiolgica, sendo da ordem de
sete a oito no indivduo jovem. Se no houver circunstncias especiais, a
seqncia de palavras ou de nmeros perde-se em poucos minutos.
B) Memria recente ou de mdio prazo: traduz a capacidade para relembrar os
eventos do dia-a-dia.
C) Memria remota ou a longo prazo: traduz a capacidade de relembrar fatos
antigos relacionados, por exemplo, memria autobiogrfica do sujeito.
A aquisio mnsica em duas etapas sucessivas (registro e consolidao)
sugere a existncia de dois mecanismos fisiolgicos. Postula-se que a fase de
registro seja eletrofisiolgica, enquanto a fase de consolidao, bioqumica. Na
primeira, haveria o envolvimento de circuitos reverberatrios, que determinariam a persistncia da atividade neuronal aps a informao, constituindo o
engrama dinmico. A atividade eltrica reverberante no persiste aps a
supresso da atividade neuronal, como no coma, nas crises epilpticas e na eletroconvulsoterapia, condies que apagam a primeira fase. J a consolidao
da memria depende de mudana estrutural do neurnio ou de suas conexes,
constituindo-se em verdadeiro engrama. A ativao recorrente (exerccio de
aprendizagem) determinaria a formao de novas sinapses e a hipertrofia das j
existentes. Assim, o trao deixado pelas experincias sucessivas seria inscrito na
rede sinptica do crtex cerebral. As possibilidades que tm uma informao
de ser gravada esto ligadas vivncia afetiva associada a esta informao, o
que ressalta o papel do circuito hipocampo-corpo mamilar-tlamo-giro do cngulo (circuito lmbico) na fisiologia da memria.
As correlaes anatomoclnicas nos casos de sndromes amnsicas tambm permitiram demonstrar a importncia do sistema hipocampo-mamilar
no mecanismo da memria. Esse sistema faz parte do circuito de Papez (hipocampo-corpo mamilar-frnix-ncleos anteriores de tlamo-giro do cngulo),
que constitui, a grosso modo, o substrato anatmico das emoes. Parece
que o sistema hipocampo-mamilar importante na consolidao dos registros, constituindo-se no substrato da memria recente ou de mdio prazo. Os
traos da memria recente seriam posteriormente transferidos para as reas
associativas neocorticais, que seriam o substrato da memria a longo prazo.
A memorizao estaria na dependncia dos circuitos neuronais localizados
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FUNES SUPERIORES
no sistema hipocampo-mamilar, enquanto a conservao, estocagem, dependeria do crtex cerebral. Portanto, a memria no pode ser atribuda a uma
nica regio enceflica, mas depende de mltiplos circuitos neuronais inatos
e adquiridos. A leso do sistema hipocampo-mamilar determina a dissociao entre a funo da memorizao, que est alterada, e a funo de conservao das lembranas, que est ntegra.
Por ser funo superior, a memria est intimamente relacionada s
demais funes complexas do encfalo, como a viglia, a ateno e as funes
afetivas e cognitivas. Na avaliao clnica da memria, importante o estudo
preliminar das funes cognitivas, para excluir eventual alterao perceptiva, afsica, aprxica ou agnstica, que poderia dificultar a aquisio ou a
compreenso e, portanto, interferir na funo mnsica. A avaliao da memria torna-se impossvel nos casos de alterao da linguagem, da viglia e da
capacidade intelectual.
As alteraes da memria podem ser classificadas em trs grupos:
A) Amnsia antergrada: caracterizada pela impossibilidade de adquirir
novas informaes ou aprendizagem. O paciente incapaz de resumir
pequeno texto logo aps sua leitura ou de repetir uma srie de palavras
aprendidas minutos antes, enquanto a repetio imediata possvel.
Ocorre a preservao dos conhecimentos antigos (memria remota) e
da memria imediata, sendo comprometida essencialmente a memria
de mdio prazo. Parece decorrer de leso principalmente da formao
hipocampal. A orientao no tempo e no espao situa-se na fronteira das
atividades mnsicas. A desorientao temporoespacial geralmente associa-se a alteraes graves da memria.
B) Amnsia retrgrada: caracteriza-se pela dificuldade ou impossibilidade de
evocar eventos ocorridos anteriormente doena. A dificuldade maior
observada para eventos que ocorreram imediatamente antes da doena,
enquanto que os ocorridos muito tempo antes so conservados. Essa dissociao temporal observada principalmente na amnsia ps-traumtica e ps-eletroconvulsoterapia.
C) Amnsia global: caracteriza-se pela impossibilidade de adquirir novas
memrias e pelo apagamento parcial ou total dos eventos antigos j consolidados. Nos processos orgnicos cerebrais, o esquecimento ocorre
dos fatos mais recentes para os mais antigos, e a recuperao d-se no
sentido inverso (lei de Ribot). Decorre de leses mais difusas, com comprometimento do sistema hipocampo-mamilar e dos neurnios corticais,
substrato das funes cerebrais superiores e da memria. A amnsia global, ou seja, retrgrada e antergrada, faz parte de quadros demenciais.
A doena de Alzheimer, por exemplo, inicia-se por esquecimento dos
eventos cotidianos, de nomes prprios, e progride paulatinamente at a
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PRAXIA
Conceito
Praxia a faculdade de executar gestos voluntrios aprendidos na ausncia de
alteraes da motricidade e da coordenao motora.
Explorao
Praxia ideatria
Execuo de atos que tm relao com o prprio corpo. Solicita-se ao paciente que use o pente, a escova de dente, o anel e o relgio de pulso. A seguir
solicita-se que simule o uso destes objetos.
Realizao de atos complexos com objetos: colocar gua no copo.
Praxia ideomotora
Solicita-se ao paciente para desenhar uma casa, uma rvore, uma circunferncia, um quadrado. A seguir oferecem-se ao paciente modelos de formas geomtricas simples para serem copiadas.
Praxia de vestimenta
Solicita-se ao paciente que vista um casaco, coloque um anel, d o n na gravata ou nos cordes dos sapatos.
Praxia bucofacial
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FUNES SUPERIORES
Anatomofisiologia
As funes prxicas so integradas no crtex associativo parietal, onde ocorre
a elaborao motora dos gestos adquiridos pela aprendizagem. A ocorreria a
traduo da informao verbal (comando) ou visual (imitao) a ser executada, com evocao do padro que seria transferido para a rea pr-frontal,
onde se daria a elaborao das seqncias do ato motor.
Durante seu desenvolvimento, a criana passa por etapas de manipulao, atividade gestual simblica e atividade espacial construtiva. Inicialmente
ela aprende a manusear o brinquedo e, a seguir, a utilizar seu prprio corpo
para realizar a atividade motora gestual (por exemplo, fazer o sinal de despedida com a mo). Posteriormente, adquire o conhecimento do espao e
aprende a locomover-se dentro do mesmo. Para a aquisio dos engramas necessrios execuo de movimentos adequados determinada finalidade,
ocorre integrao ntima do sistema sensorial com o sistema motor. Como
afirma Brodal: Considerar o impulso motor desvinculado de seu correspondente sensitivo uma abstrao.
O gesto proposicional, que depende das regulaes complexas do movimento, possui duas finalidades:
Constitui um meio de agir sobre o mundo exterior.
Apresenta valor simblico, constituindo-se, ento, como forma de representao e de comunicao, cuja eficincia, como linguagem de substituio, demonstrada nos surdos-mudos.
A especializao regional do crtex cerebral possibilita que leses limitadas possam perturbar gravemente a utilizao do gesto como meio de ao ou
de representao, apesar de no existir qualquer alterao elementar do
movimento. Esta impossibilidade de executar determinados atos de forma
correta denominada apraxia. Assim, a apraxia consiste na incapacidade de
executar gestos aprendidos por indivduos sem dficit mental ou transtorno
motivacional, e que possua conhecimento pleno do ato a ser executado.
Segundo Hughlings Jackson, na apraxia o que se perde o movimento proposicionado, nunca o movimento automtico ou ref lexo.
As seguintes formas semiolgicas de apraxia foram individualizadas:
Ideatria.
Ideomotora.
Construtiva.
De vestimenta.
Bucofacial.
De marcha.
Ocular.
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FUNES SUPERIORES
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A apraxia ideatria caracterizada pelo distrbio da representao mental do ato a ser cumprido e manifesta-se pela utilizao defeituosa dos objetos.
O paciente mostra-se incapaz de executar a sucesso lgica e harmnica dos
diferentes gestos que compem o ato complexo. O transtorno tanto mais
evidente quanto mais complexo o ato a ser executado. Porm, a complexidade do ato no critrio seguro para diferenciar a apraxia ideatria da ideomotora, pois mesmo os atos mais simples requerem certa programao. A tendncia atual considerar a apraxia ideatria como a alterao da realizao
dos atos necessrios para a utilizao dos objetos. Seria a agnosia da utilizao
dos objetos. A alterao envolve tanto a utilizao do objeto presente como a
gestualidade simblica da encenao da utilizao do objeto imaginado. A
apraxia ideatria conseqente leso do lobo parietal do hemisfrio dominante.
A apraxia ideomotora manifesta-se pela perturbao da representao
simblica de uma ao ou atividade gestual de valor simblico convencional
(sinal da cruz, continncia militar etc.). Esta perturbao da atividade gestual
elementar concerne aos atos intencionais, pois o mesmo gesto ser corretamente executado no contexto automtico habitual. O controle do hemisfrio
esquerdo na execuo de atividades motoras complexas exercido sobre as
duas mos, e a leso do lobo parietal esquerdo determina a perturbao bilateral na execuo dos gestos (apraxia). Foram descritas formas unilaterais de
apraxia ideomotora no hemicorpo esquerdo. Resultariam de leso do corpo
caloso, que interromperia as conexes entre a zona da linguagem e os
centros motores do hemisfrio direito.
A apraxia construtiva manifesta-se nas atividades complexas que necessitam de percepo e de representao das relaes espaciais existentes entre
diversos objetos ou diversas partes do objeto. Caracteriza-se pela impossibilidade de o paciente executar um desenho ou reproduzir uma figura geomtrica. Ele capaz de desenhar as partes componentes do objeto, mas no consegue integr-las na figura completa. A apraxia construtiva determinada por
leses parietoccipitais, mais freqentemente direita.
A apraxia de vestimenta caracteriza-se pela desorganizao dos gestos do
ato de vestir-se. O paciente mostra-se incapaz de vestir as mangas do palet,
de abotoar a camisa ou de amarrar os sapatos. Esse tipo de apraxia determinado por leso do lobo parietal do hemisfrio no-dominante.
A apraxia bucofacial manifesta-se clinicamente pelo comprometimento
dos gestos voluntrios das musculaturas mmica e bucolingual, enquanto os
gestos automticos permanecem. O paciente incapaz de, sob comando,
mostrar a lngua, soprar e contrair a musculatura facial, apesar de no existir
paralisia da musculatura bucofacial. No entanto, capaz de executar automaticamente esses mesmos movimentos quando mastiga ou fuma. Ocorre, portanto, a dissociao jacksoniana entre a movimentao voluntria proposicio-
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FUNES SUPERIORES
nal e a automtica. A apraxia bucofacial pode estar associada afasia de Broca. Distingue-se da sndrome piramidal deficitria da face pelo fato de esta
ser unilateral, enquanto a apraxia bilateral. A leso responsvel localiza-se
na poro inferior da regio frontal do hemisfrio dominante.
Na apraxia de marcha, o paciente parece estar colado ao solo e apresenta
dificuldade para elevar cada p para dar o prximo passo. Resulta de leso
frontal bilateral.
A apraxia ocular caracteriza-se por perda do controle voluntrio da movimentao ocular, sendo que os movimentos de fixao e vestibulares esto
normais. O paciente mostra-se incapaz de desviar voluntariamente os olhos
do ponto onde esto fixados. Esse tipo de apraxia conseqente leso do
campo visual frontal no lobo frontal (rea 8 de Broadmann).
GNOSIA
Conceito
Gnosia a faculdade de identificar, reconhecer o mundo exterior por intermdio dos rgos sensoriais.
Explorao
Anatomofisiologia
Com o desenvolvimento do sistema nervoso e a aprendizagem, adquirimos o
conhecimento de nosso corpo como espao definido (somatognosia), o conhecimento orientado do espao extracorporal e o conhecimento dos objetos
como entidades diferenciadas. O reconhecimento de objetos ato psquico
complexo, realizado por sntese cerebral, que rene as impresses sensoriais
vindas do mundo exterior e as recordaes (engramas) armazenadas. Cada
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Hemiassomatognosia
Autotopoagnosia
Agnosia auditiva
Global ou surdez verbal
Agnosia musical ou amusia
Agnosia visual
Para objetos inanimados ou cegueira psquica
Para fisionomia ou prosopagnosia
Para cores
Para smbolos grficos ou alexia ou cegueira verbal pura
Espacial
Distrbio da orientao espacial
Agnosia visuoespacial unilateral
Perda da memria topogrfica
Paralisia psquica da fixao do olhar (S. de Balint)
A astereognosia ou agnosia ttil definida como a incapacidade de reconhecer os objetos pelo tato. classificada em:
Primrias
Hiloagnosia
Amorfognosia
Secundria ou assimbolia ttil
As agnosias tteis primrias so geralmente acompanhadas de distrbios
leves da sensibilidade, com prejuzo da caracterizao de um dos atributos do
objeto (material e forma). Na hiloagnosia o paciente no consegue reconhecer o material de que feito o objeto, quando o examina atravs do tato. Na
amorfognosia, ocorre a dificuldade ou impossibilidade de reconhecimento
da forma pelo tato. A agnosia ttil secundria ou assimbolia ttil consiste na
incapacidade de reconhecer objetos pela palpao, sem que exista alterao
sensitiva suficiente para justific-la. O paciente consegue reconhecer a forma
e o material, mas incapaz de identificar o objeto. Trata-se, portanto, de alterao isolada do reconhecimento simblico do objeto por este ter perdido a
significao para o paciente. A agnosia ttil ou astereognosia determinada
por leses do crtex parietal contralateral.
A somatognosia definida como sendo a imagem espacial de nosso prprio corpo, ou seja, o conhecimento de nosso esquema corporal. A representao do prprio corpo ou imagem corporal permite ao indivduo conceituar seu prprio corpo, os diferentes segmentos e as relaes que guardam
entre si. O esquema corporal constitudo mediante experincias visuais,
labirnticas, tteis e proprioceptivas que se integram nos lobos parietais. A
imagem do esquema corporal adquirida aproximadamente aos seis anos de
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A prosopagnosia (do grego prosopon: face e gnosis conhecimento) consiste na dificuldade ou impossibilidade para identificar fisionomias familiares.
O paciente no consegue reconhecer, por meio da fisionomia, as pessoas de
seu relacionamento, mas as reconhece atravs da estatura, da voz e da vestimenta. O paciente geralmente capaz de denominar as diferentes partes da
face da pessoa, mas no consegue a sntese dos traos fisionmicos. conseqente leso parietoccipital direita.
Na agnosia para smbolos grficos ou alexia ou cegueira verbal pura,
ocorre incompreenso da linguagem escrita, com conservao da fala e da
compreenso da linguagem falada. Decorre de alterao das funes responsveis pelo reconhecimento visual dos smbolos grficos da linguagem. Diferencia-se da alexia afsica, pois esta conseqente perda do valor semntico dos smbolos grficos da linguagem. Na alexia afsica, ocorre agrafia, o
que no acontece na alexia agnstica. A leso se localiza no lobo occipital do
hemisfrio dominante.
As agnosias espaciais caracterizam-se por perturbaes do sentido de
localizao e de direo. O distrbio da orientao espacial ou cegueira para
o espao caracteriza-se pela perda da localizao absoluta e relativa dos objetos com a impossibilidade de comparar dimenses e a perda da viso estereoscpica. O paciente capaz de identificar o objeto, mas mostra-se incapaz
de reconhecer sua distncia e sua ordenao espacial. conseqente leso
parietoccipital direita.
A agnosia visuoespacial ou negligncia espacial unilateral caracteriza-se
pela negligncia da metade esquerda do espao. determinada por leses da
regio posterior do lobo parietal direito. A negligncia espacial pode ocorrer
acompanhada ou no de hemianopsia homnima. O paciente no explora o
campo visual esquerdo por no conseguir dar significao ao que v nesta
metade do campo visual.
A perda da memria topogrfica consiste na incapacidade para orientar-se no ambiente e para reconhecer itinerrios e lugares familiares. A alterao fundamental consiste em ignorar a identidade das referncias topogrficas, o que impossibilita a orientao do paciente em seus deslocamentos.
Trata-se de alterao rara da regio posterior do hemisfrio cerebral direito,
que dominante para a organizao espacial.
A sndrome de Balint includa nas agnosias espaciais por seu carter
eminentemente espacial. Consiste em: paralisia psquica da fixao do olhar,
ataxia ptica e distrbios espaciais da ateno. A paralisia psquica do olhar
manifesta-se pela impossibilidade de orientar o olhar para qualquer ponto no
campo visual perifrico. Assim, apesar de no apresentar alterao da oculomotricidade e de ter campo visual normal, o paciente no consegue ver dois
objetos ao mesmo tempo. Parece que esta alterao resulta da reduo concntrica do campo de ateno visual, que ficaria limitado regio macular. O
198
FUNES SUPERIORES
Funo superior
1. Parietal esquerda
Afasia de conduo
Apraxia ideomotora
Astereognosia direita
Agnosia digital
Afasia de Wernicke
Agnosia visual
Apraxia construtiva
Apraxia de vestimenta
Agnosia espacial esquerda
Astereognosia esquerda
Hemiassomatognosia esquerda
Amusia
Agnosia visuoespacial
Afasia de Broca
2. Temporoccipital esquerda
3. Parietal direita
4. Temporoccipital direita
5. Frontal esquerda
Captulo 7
Avaliao do Estado
Mental
avaliao do estado mental, embora tradicionalmente associada propedutica psiquitrica, tambm integra o exame neurolgico. bastante relevante, por exemplo, no diagnstico clnico das demncias e dos
transtornos mentais orgnicos. Isso porque essas sndromes clnico-neurolgicas exibem comumente sintomas psquicos e comportamentais.
Didaticamente a avaliao do estado mental pode ser dividida em duas
partes. Na primeira parte, relacionada anamnese, buscam-se informaes
sobre dados pessoais do paciente (idade, estado civil, escolaridade, profisso,
religio, naturalidade, profisso etc.), histria do problema clnico atual,
manifestaes associadas, antecedentes mrbidos e familiares. Questiona-se
especificamente sobre alteraes do comportamento, incluindo a interferncia nas atividades socioocupacionais e no relacionamento interpessoal, sobre
a ocorrncia de fenmenos idiossincrticos, como alucinaes e delrios, e a
presena de dficits cognitivos afetando, por exemplo, a memria e a linguagem (ver, para maiores detalhes, Captulo 6).
Na segunda parte, na avaliao do estado mental propriamente dito,
investigam-se as distintas funes psquicas.
1. Estado de conscincia
O termo conscincia apresenta vrios significados possveis, desde a totalidade das funes psquicas at a conduta moral. No sentido clnico-neurolgico,
entretanto, estado de conscincia significa estado de alerta. Assim, indica a capacidade de o indivduo reconhecer a si prprio e o meio, e interagir com este.
As alteraes do estado de conscincia, tambm denominadas de nvel
de conscincia, compreendem os estados confusionais (delirium) e o coma. A
graduao do nvel de conscincia mais utilizada baseia-se na Escala de Coma
de Glasgow, que varia de 3 a 15 pontos (Captulo: Exame Neurolgico do
Paciente em Coma).
199
200
Delirium ou estado confusional pode ser definido como o estado de rebaixamento leve do nvel de conscincia caracterizado por alteraes da ateno, orientao, sensopercepo e psicomotricidade. Assim, o paciente com
delirim exibe comumente desorientao temporoespacial, dificuldade para
concentrar-se, alm de iluses ou alucinaes, principalmente visuais. Do
ponto de vista da psicomotricidade, pode mostrar-se tanto sob a forma inibida, com reduo da atividade, como a forma agitada.
Coma o estado de rebaixamento do nvel de conscincia em que o indivduo no estabelece contato com o meio: no atende comandos, no abre os
olhos e no pronuncia palavras. Corresponde a um escore na Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a 8 pontos.
Entre o estado confusional e o estado de coma h um espectro de alteraes do nvel de conscincia, que anteriormente eram referidos por termos
ambguos ou de conceituao controversa, como obnubilao, turvao da
conscincia, torpor, estupor, pr-coma. Esses termos devem ser evitados, preferindo-se fazer referncia pontuao na Escala de Coma de Glasgow.
importante destacar que alteraes das funes psquicas, como ateno,
sensopercepo, julgamento, entre outras, tm valor reduzido na vigncia de
reduo do nvel de conscincia, uma vez que a integridade das funes
psquicas depende do estado de alerta.
Alm dos estados de reduo do nvel de conscincia vistos anteriormente, existem quadros semiolgicos em que h alterao qualitativa da conscincia. Os textos psicopatolgicos clssicos referem-se a esses quadros como
resultantes do estreitamento do campo da conscincia. So exemplos dessas
alteraes os estados dissociativos (outrora denominados histricos) da personalidade e os episdios epilpticos ictais e ps-ictais marcados por automatismos motores complexos, como na epilepsia do lobo temporal.
2. Ateno
A ateno pode ser definida como a focalizao da atividade mental
sobre determinado objeto. Depende do estado de alerta e do estado motivacional do indivduo. Assim, a diminuio global da ateno, denominada
hipoprosexia, pode manifestar-se em estados confusionais e em quadros
depressivos.
A ateno apresenta dois atributos bsicos: a vigilncia, ou seja, a capacidade de mudar o foco, e a tenacidade, a capacidade de fixar o foco da ateno. Nos estados de humor manaco, caractersticos do transtorno bipolar, h
hipervigilncia, com mudana freqente do foco, e hipotenacidade (distraibilidade), com incapacidade de manter o foco sobre determinado objeto.
Nos estados depressivos graves, por sua vez, podem ocorrer hipovigilncia e
hipertenacidade, com a ateno usualmente dirigida para sentimentos e
idias de culpa, desvalia e runa.
Captulo 7
201
3. Orientao
A orientao refere-se capacidade de o indivduo situar-se em relao a
si mesmo (orientao autopsquica) e ao ambiente (orientao alopsquica).
A orientao alopsquica compreende a orientao no tempo e no espao. O
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), um dos instrumentos mais empregados na prtica clnica para investigar as funes cognitivas, apresenta 10
questes relativas orientao temporal e espacial (Apndice).
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
(Folstein, Folstein & McHugh, 1975)
ORIENTAO
Dia da semana (1 ponto). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (
Dia do ms (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (
Ms (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (
Ano (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (
Hora aproximada (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (
Local especfico (aposento ou setor) (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (
Instituio (residncia, hospital, clnica) (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (
Bairro ou rua prxima (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (
Cidade (1 ponto). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (
Estado (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (
)
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MEMRIA IMEDIATA
Fale 3 palavras no relacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente pelas 3 palavras.
D 1 ponto para cada resposta correta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais
adiante voc ir pergunt-las novamente
ATENO E CLCULO
(100 - 7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente
(1 ponto para cada clculo correto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
EVOCAO
Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente
(1 ponto por palavra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
LINGUAGEM
Nomear um relgio e uma caneta (2 pontos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Repetir nem aqui, nem ali, nem l (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comando: pegue este papel com a mo direita
dobre ao meio e coloque no cho (3 pontos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ler e obedecer: feche os olhos (1 ponto). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Escrever uma frase (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Copiar um desenho (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( )
( )
(
(
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(
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)
)
)
ESCORE: (______/30)
202
Captulo 7
203
204
Captulo 7
205
6. Humor
O termo humor procede do latim humor, lquido do corpo. Na Antiguidade Clssica, a escola hipocrtica postulava a existncia de quatro humores
(sangue, bile amarela, f leuma e bile negra) que determinariam o estado fsico e mental do indivduo. Assim, o termo humor passou a designar o estado
de nimo. Mais precisamente, humor pode ser definido como o estado emocional basal do indivduo. Compreende uma dimenso psquica ou subjetiva,
e outra somtica ou objetiva. Nesse sentido, o paciente com humor deprimido refere sentimentos de tristeza, alm de poder exibir um semblante fechado, episdios de choro, alm de alteraes da psicomotricidade. O paciente
com humor manaco ou exaltado, por sua vez, pode mostrar-se eufrico, relatando sentimentos de superioridade e de potncia (elao ou expanso do
eu). Menos comumente, podem predominar sentimentos de irritabilidade e
hostilidade na mania. A ansiedade consiste em estado de humor desconfortvel, marcado por preocupao em relao ao futuro. Tambm inclui sintomas psquicos, como sentimento de expectativa ou apreenso, e somticos,
tenso muscular.
Afeto seria o componente emocional de uma determinada idia, variando, portanto, ao longo do discurso ou narrativa do paciente. Alguns indivduos no modulam o afeto. Isso caracteriza o embotamento afetivo que ocorre
nas sndromes deficitrias ou negativas da esquizofrenia. Outros modulam o
afeto de forma abrupta e sem motivo aparente, oscilando do sorriso ao choro
rapidamente. A labilidade afetiva, embora seja bastante tpica de quadros
manacos mistos (sintomas manacos e depressivos simultneos), est presente tambm em transtornos mentais orgnicos, como nas demncias.
7. Vontade
A vontade ou o ato volitivo refere-se capacidade de o indivduo determinar-se, sendo inf luenciada por valores socioculturais, pelo estado afetivo
entre outros fatores.
Na hipobulia ou abulia, h reduo ou abolio da capacidade volitiva, ou
seja, da atividade espontnea e da iniciativa. Pode ser observada, por exemplo, em quadros depressivos. Embora o conceito de abulia possa ser confundido com o de apatia, ressalta-se que apatia consiste em uma sndrome marcada por alteraes afetivas (perda de interesse ou motivao) e comportamentais (isolamento), sendo encontrada em vrias doenas neurodegenerativas, especialmente nas demncias.
No negativismo, o indivduo recusa-se ativa ou passivamente cooperao ou interao com o examinador, ocorrendo, por exemplo, em pacientes
com delirium, esquizofrnicos ou deprimidos graves. Uma forma especfica
de negativismo caracterizado pela sistemtica recusa a alimentos seria a sitiofobia. A obedincia automtica seria o oposto ao negativismo.
206
Captulo 8
Exame Neurolgico do
Paciente em Coma
uando o paciente se apresenta em coma, torna-se indispensvel avaliar inicialmente o nvel de conscincia, antes de explorar as demais funes
atravs de manobras especiais. Por esta razo, descreveremos separadamente
o exame neurolgico do paciente em coma.
No exame neurolgico do paciente em coma, procuramos avaliar:
A) O nvel de conscincia.
B) Os sinais indicativos de leso de estruturas especficas, atravs da explorao da resposta motora, reao e tamanho da pupila, movimentos oculares e funes vegetativas, especialmente o ritmo respiratrio. Esses
parmetros so os que podem ser obtidos sem a colaborao do paciente, por se tratar de ref lexos e respostas bsicas e, geralmente, ref letem a
funo do tronco cerebral.
EXPLORAO
Nvel de conscincia
A forma mais prtica de graduar-se o nvel de conscincia consiste em utilizar-se a escala de coma de Glasgow. Ela baseia-se em trs parmetros: abertura
dos olhos, resposta motora e resposta verbal.
Abertura dos olhos:
Espontnea
Ao comando
dor
Nula
4
3
2
1
207
208
Resposta motora:
Obedece comandos
Localiza estmulos
Retirada inespecfica
Flexo anormal
Extenso
Nula
Resposta verbal:
6
5
4
3
2
1
Orientada
5
Confusa
4
Palavras inapropriadas
3
Sons incompreensveis
2
Nula
1
Assim, o nvel de conscincia ou grau de coma pode ser quantificado de 3
a 15. A partir dos parmetros da escala de Glasgow, o coma pode ser definido
como o estado em que o paciente no obedece s ordens verbais, no pronuncia palavras e no abre os olhos, com pontuao menor ou igual a 8.
O coma pode ainda ser classificado em distintos graus conforme sua profundidade. A classificao clnica de Fischgold e Mathis divide o coma em
quatro graus:
Grau I (coma leve)
Paciente obedece ordens.
Perguntas produzem respostas verbais.
Aos estmulos dolorosos h verbalizao.
Grau II (coma moderado)
Dor produz movimentos voluntrios.
Estmulos dolorosos produzem movimentos faciais, piscamento ou abertura das plpebras.
Grau III (coma profundo)
Dor produz ref lexos motores elementares.
Dor no produz reao.
Grau IV (coma dpass ou morte cerebral)
Dor no produz reao.
Funes vegetativas no se mantm espontaneamente.
Resposta motora
Nos pacientes que no obedecem a ordens, analisa-se a capacidade da resposta motora das extremidades atravs de estmulos nociceptivos. Realiza-se uma
presso sobre as unhas, sobre o esterno ou sobre a regio supra-orbital (Fig.
8-1). Na pesquisa de uma hemiplegia pode ser de utilidade a prova da queda
Captulo 8
209
210
Funes vegetativas
Ritmo respiratrio.
Ritmo cardaco.
Presso arterial.
Temperatura.
ANATOMOFISIOLOGIA
A conscincia, funo cerebral que possibilita o conhecimento de si mesmo e
do meio ambiente, de difcil definio. Para os propsitos do exame neurolgico, falamos em conscincia como traduo apenas de um comportamento vigil ou estado de alerta, acompanhado da capacidade de reagir de modo
adequado a estmulos externos. Assim, a conscincia seria a funo do sistema
nervoso relacionada experincia perceptual da informao do meio ambiente e do prprio corpo.
Do ponto de vista prtico e didtico, podemos dividir a conscincia em
dois aspectos: o contedo e o nvel. As atividades psquicas do crtex cerebral (memria, julgamento, linguagem) proporcionam o contedo da conscincia, e a poro rostral do tronco cerebral (sistema de viglia), o nvel de
conscincia alerta ou vigil (Fig. 8-3). O sistema reticular ativador ascendente
responsvel pelo estado de viglia ou de alerta. formado por um sistema
multissinptico que recebe colaterais de vias ascendentes e descendentes, e
projeta-se, principalmente, sobre o crtex cerebral, predominantemente
atravs dos ncleos talmicos inespecficos. Estudos anatomoclnicos e experimentais sugerem que os neurnios da formao reticular responsveis pela
viglia situam-se na juno mesencfalo-dienceflica. O coma seria causado,
portanto, pela interrupo dos estmulos tnicos ao crtex cerebral (leso da
formao reticular) ou por disfuno cerebral difusa.
A fisiopatologia das respostas motoras nas seces do neuroeixo complexa, e a maior parte de nossos conhecimentos originada de seces experimentais em animais a partir dos trabalhos pioneiros de Charles Sherrington. Em animais, as leses abaixo da ponte so compatveis com a vida;
Captulo 8
211
enquanto no homem, as seces completas entre a ponte e o quarto segmento da medula cervical, local de sada do nervo frnico, so incompatveis com
a vida. O animal descerebrado (seco entre o mesencfalo e a ponte) apresenta uma facilitao dos ref lexos extensores com hipertonia da musculatura
antigravitria (rigidez de descerebrao). Especificamente a seco abaixo
do ncleo rubro, retirando as inf luncias inibitrias do trato rubrospinal
sobre a musculatura extensora, parece ser em parte responsvel pela hipertonia dos extensores que caracteriza a rigidez de descerebrao. A leso de vias
corticofugais, tambm envolvidas com a inibio dos extensores, e a liberao dos tratos vestibuloespinhal e reticuloespinal pontino, que facilitam os
extensores e inibem os f lexores, concorrem para a determinao da postura
de descerebrao. Assim, a integridade do ncleo vestibular lateral (ncleo
de Deiters) importante para a rigidez descerebrada. Na leso desse ncleo
ou na seco abaixo do mesmo em modelos experimentais, estabelece-se
uma postura f lcida. O animal decorticado, em que foi extirpado todo o
crtex cerebral, apresenta menor deficincia motora que o descerebrado,
com menor rigidez dos msculos extensores.
Conclui-se que estruturas ou vias supra-espinhais inf luenciam a atividade ref lexa, facilitando ou inibindo os motoneurnios medulares. Aps a fase
imediata de choque medular, em que h um perodo de abolio parcial ou
completa dos ref lexos, estabelece-se a fase de automatismo medular com
aumento da atividade f lexora e, em alguns pacientes, de hiperatividade
extensora. Ocorre, portanto, um aumento da excitabilidade dos arcos ref lexos f lexores e extensores.
212
Pequenas reativas
DIENCFALO
Pequenas reativas
TECTAL
Dilatadas, fixas
PONTE
Puntiforme
III NERVO
Dilatada fixa
MESENCFALO
Mediofixas
Fig. 8-4. Pupilas nos pacientes comatosos (segundo Plum e Posner), indicando a
localizao das reas responsveis pelos tipos de alteraes pupilares.
Captulo 8
213
214
do horizontal produzida por leso hemisfrica da produzida por leso pontina, efetuando-se provas calricas e movimentos rotatrios do pescoo. Nas
leses hemisfricas, essas provas so capazes de desviar os olhos para o lado
paralisado uma vez que as vias intrnsecas do tronco enceflico esto preservadas, o que no acontece quando se trata de uma leso pontina.
A rotao sbita da cabea determina movimentos oculares associados
(ref lexo oculoceflico). A inibio pelo crtex cerebral do ref lexo oculoceflico (integrado pelo feixe vestbulo-oculocefalgiro) faz com que o desvio dos
olhos e da cabea se faa, no indivduo alerta, no mesmo sentido. O desvio
dos globos oculares em sentido inverso daquele da rotao imprimida cabea ou fenmeno dos olhos de boneca significa uma liberao do ref lexo
oculoceflico por supresso da inibio central, portanto, leses hemisfricas
bilaterais. Excurso completa dos olhos rotao da cabea em todos os sentidos indica que os labirintos, nervos vestibulares, centros do olhar conjugado, fascculo longitudinal medial e msculos oculares esto intactos e excluem leso do tronco enceflico. Trs tipos anormais de resposta rotao da
cabea podem ocorrer (Fig. 8-6):
A) Ausncia de movimento dos globos oculares, que indica uma leso grave
do tronco enceflico.
B) Ausncia de aduo de um dos olhos, que traduz uma oftalmoplegia
internuclear, com leso do fascculo longitudinal medial do lado do olho
que no aduz.
C) Ausncia de abduo de um dos olhos, que indica uma paralisia do nervo abducente homolateral.
A irrigao do canal auditivo com gua gelada determina normalmente
nistagmo, com movimento rpido dirigido para o lado oposto orelha estimulada. No coma, a fase rpida desaparece, predominando a fase lenta com
Captulo 8
215
desvio tnico dos olhos para o lado estimulado (Fig. 8-7). As leses do fascculo longitudinal medial entre a formao reticular pontina paramediana e o
ncleo do oculomotor, produzem oftalmoplegia internuclear, sendo que,
durante o desvio tnico, no ocorre aduo do olho ipsilateral leso. Nas
leses graves pontomesenceflicas ocorre sofrimento de toda a estrutura anatmica oculomotora, e os globos oculares permanecem em posio fixa
mediana, no reagindo aos estmulos proprioceptivos ou calricos (Fig. 8-8).
As funes vegetativas so parcialmente integradas pelos ncleos laterais
da formao reticular. Assim, a disfuno do tronco cerebral pode determinar transtornos da respirao, do ritmo cardaco e da presso sangunea,
como foi descrito na trade clssica de Cushing de compresso do tronco
cerebral.
Entre as funes vegetativas, a respirao a de maior importncia na
avaliao do paciente comatoso, devido sua relevncia quanto ao prognstico e possibilidade de corresponder a leses relativamente limitadas do
encfalo.
Apesar de os msculos respiratrios serem do tipo esqueltico, a respirao controlada de forma ref lexa. Da formao reticular bulbar saem neurnios que se projetam nos motoneurnios da regio medular cervical, dando
origem aos nervos frnicos, responsveis pela inervao do diafragma. Da
regio medular torcica, emergem os neurnios que inervam a musculatura
intercostal e abdominal. A respirao normal controlada de forma ref lexa
Reto lateral
Reto medial
Ncleo III
Ncleo VI
VIII
Corrente
endolinftica
Aplicao de gua fria
Conduto auditivo externo
FLM
Ncleo vestibular
Fig. 8-7. Prova calrica, atravs da instilao de gua fria no conduto auditivo
externo. Representao esquemtica das vias reflexas responsveis pela origem
do nistagmo.
216
gua
gelada
D
Fig. 8-8. Prova calrica nas diversas leses do sistema nervoso central:
(A) viglia, nistagmo; (B) leso cortical bilateral; (C) leso do fascculo
longitudinal medial esquerdo; (D) leso do tronco cerebral.
Captulo 8
C4
Pulmo
N. frnico
Diafragma
Ritmo de Cheyne-Stokes
Crebro
Respirao apnustica
Ponte
Respirao atxica
Bulbo
Fig. 8-10. Padres de respirao anormal nas leses do encfalo (segundo Plum
e Posner).
217
218
A) Respirao peridica de Cheyne-Stokes: conseqente leso bilateral profunda dos hemisfrios cerebrais ou do diencfalo. Caracteriza-se pela presena de perodos alternados e regulares de apnia separados por perodos de respirao.
B) Respirao neurognica central: resultante da leso da poro inferior do
mesencfalo ou do tegmento da ponte. Caracteriza-se por hiperpnia
sustentada com inspiraes profundas, regulares e rpidas.
C) Respirao apnustica: traduz leso da poro inferior da ponte e caracteriza-se por pausas inspiratrias prolongadas alternando-se com pausas
expiratrias.
D) Respirao atxica (respirao de Biot): graas a leses dos centros respiratrios bulbares com desconexo entre os centros inspiratrios. Caracteriza-se por um padro respiratrio irregular, com perodos de inspiraes profundas e apnias ocorrendo ao acaso.
O Quadro 8-1 mostra a correlao anatomoclnica entre os sinais de deteriorao rostrocaudal com o nvel da disfuno.
Por ltimo, analisaremos os critrios clnicos de diagnstico de morte
cerebral. As possibilidades de ventilao artificial e alimentao parenteral
tornaram possvel a manuteno da vida vegetativa mesmo na ausncia de
respirao espontnea. Assim, a morte deixou de ser caracterizada pela cessao dos movimentos respiratrios e cardacos e passou a corresponder
morte do crebro. A morte cerebral definida como a perda completa de
todas as funes cerebrais, com preservao da circulao no restante do
organismo. Os testes para determinao da morte cerebral detectam a falnQuadro 8-1.
Nvel de
disfuno
Normal
Hemisfrios
Pupilas
Diencfalo
Normais
Pequenas
Reativas
Midrase
paraltica
unilateral
Miticas
Mesencfalo
Mediofixas
Ponte
Puntiforme
Bulbo
Midrase
paraltica
Hemisfrio com
hrnia temporal
Reflexo
culo-ceflico
Respirao
Resposta dor
Nistagmo
Desvio
oculoceflico
Desvio
oculoceflico
Normal
Normal
Hiperpnia
Normal
Hiperpnia
Adequada
Postura de
decorticao
Assimtrica
Desvio
oculoceflico
Desvio
oculoceflico
Alterado
Ausente
Ausente
Cheyne-Stokes
Postura de
decorticao
Postura de
descerebrao
Postura de
descerebrao
Abolida (flacidez)
Hiperpnia
Hiperpnia
Apnutica
Atxica
Apnia
Captulo 8
219
Captulo 9
Sndromes Topogrficas
m virtude da diferenciao estrutural e funcional das diversas reas do sistema nervoso, o diagnstico anatmico (topogrfico) torna-se de fundamental importncia na clnica neurolgica, motivo pelo qual inclumos a descrio das principais sndromes topogrficas do sistema nervoso.
O diagnstico topogrfico apia-se essencialmente na teoria do neurnio. Segundo essa teoria, a leso do neurnio determina sempre os mesmos
sintomas, quer se localize no corpo celular, quer no axnio ou nas conexes
sinpticas. O diagnstico topogrfico importante para o sistema nervoso,
que tem a peculiaridade de combinar, em espao restrito, diferentes sistemas
funcionais.
Nosso objetivo ento ser reagrupar a semiologia referente a:
Diversos componentes funcionais da mesma estrutura (por exemplo, a sndrome radicular).
Estruturas funcionalmente diferentes, mas topograficamente vizinhas e,
portanto, suscetveis de serem atingidas pela mesma leso (por exemplo, as
sndromes alternas do tronco enceflico e as sndromes associadas dos
nervos cranianos).
A semiologia das sndromes topogrficas procura partir de determinada
regio de leso para suas conseqncias clnicas. Ela depende da localizao
da leso e no de sua natureza, que pode ser a mais variada. A sndrome observada para cada regio depende:
Das vias motoras ou sensitivas que a atravessam.
Dos ncleos e razes nela presentes.
Das funes especiais integradas prprias de determinadas reas do sistema nervoso central.
221
222
SNDROMES TOPOGRFICAS
Qualquer leso focal pode determinar sndrome topogrfica, sendo bastante variadas as possveis causas:
Traumticas.
Vasculares.
Neoplsicas.
Infecciosas ou apenas inf lamatrias.
Degenerativas.
Txico-metablicas.
Passaremos a descrever as diferentes sndromes topogrficas, partindo
das estruturas mais simples para as mais complexas, conforme a seguinte diviso esquemtica do sistema nervoso:
Espinais
SN perifrico: Nervo
Cranianos
Espinhais
SN central
Encfalo
Tronco
enceflico
Cerebelo
Diencfalo
Telencfalo
Bulbo
Ponte
Mesencfalo
NERVOS PERIFRICOS
O motoneurnio alfa, situado no corno anterior da medula, inerva um grupo
de fibras musculares, constituindo este conjunto uma unidade motora. Esses
motoneurnios perifricos formam a via motora final comum de Sherrington, para a qual conf luem todos os estmulos dos sistemas nervoso central e
perifrico. As aferncias sensitivas segmentares, conduzidas pelos neurnios
dos gnglios espinais, entram na medula pelas razes posteriores. Elas ascendem na medula pelas vias sensitivas e entram em conexo com o motoneurnio, seja diretamente ou atravs de interneurnios medulares, formando o
arco ref lexo. Os motoneurnios formam as razes anteriores (motoras), e os
neurnios dos gnglios espinais, as posteriores (sensitivas). A unio das razes
anteriores e posteriores dar origem aos nervos espinais, plexos e troncos
nervosos perifricos.
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
223
224
SNDROMES TOPOGRFICAS
Quadro 9-1.
INERVAO DOS MSCULOS DO MEMBRO SUPERIOR
Razes
Nervo
Brao
Musculocutneo
Bceps
Braquial
C5
C6
Antebrao
Mo
Redondo pronador
Flexor radial do carpo
Palmar longo
Flexor superficial dedos
Flexor profundo dos dedos
Flexor longo do polegar
Pronador quadrado
Axilar
Deltide
Mediano
C7
Radial
Trceps
C8
Braquiorradial
Extensor radial do carpo
Extensor dos dedos
Extensor do dedo mnimo
Extensor ulnar do carpo
Supinador
Abdutor longo do polegar
Extensor longo do polegar
Extensor curto do polegar
Extensor do indicador
Ulnar
Flexor ulnar do carpo
Flexor profundo dos dedos
T1
Nervo
Coxa
Perna
L2
L3
Obturador
Adutores
Femoral
L4
L5
Iliopsoas
Quadrceps
Tibial
Bceps femoral
Ms. plantares
Gastrocnmio
Semitendinoso
Solear
Semimembranoso Tibial posterior
Flexor longo do hlux
Flexor longo dos pododctilos
S1
S2
Citico
S3
Fibular
Fibular longo
Extensor curto dos pododctilos
Fibular curto
Tibial anterior
Extensor longo dos pododctilos
Extensor longo do hlux
Captulo 9
225
SNDROMES TOPOGRFICAS
A
Deltide
N. axilar
Nervo radial
Trceps
Braquiorradial
Extensor longo radial do carpo
Extensor curto radial do carpo
Supinador
Extensor ulnar do carpo
Extensor dos dedos
Extensor do dedo mnimo
Abdutor longo do polegar
Extensor longo do polegar
Extensor curto do polegar
Extensor do indicador
Fig. 9-1. Nervos axilar (C5-C6) e radial (C5-8): (A) msculos por eles inervados;
(B) rea sensitiva do nervo axilar; (C) rea sensitiva do radial.
226
SNDROMES TOPOGRFICAS
Bceps
Braquial
Fig. 9-2. Nervo musculocutneo (C5-6): (A) msculos que inervam; (B) rea
sensitiva.
Braquial, que f lete a articulao do cotovelo e inervado tambm pelo nervo musculocutneo.
Braquiorradial, que f lete o antebrao e responsvel pelo ref lexo estilorradial.
Extensor longo radial do carpo, que extensor radial da mo.
Junto face anterior do epicndilo do mero, o nervo radial divide-se em
ramos superficial e profundo. O ramo terminal superficial desce ao longo da
face ntero-lateral do antebrao e, na poro distal do antebrao, d origem
aos nervos digitais dorsais que inervam a pele da face posterior da mo e dos
primeiros quatro dedos.
O ramo terminal profundo (nervo intersseo posterior) dirige-se para a
face posterior do antebrao e inerva os seguintes msculos:
Supinador, responsvel pela supinao do antebrao.
Extensor curto radial do carpo, responsvel pela extenso radial da mo.
Extensor dos dedos, que determina a extenso das articulaes metacarpofalangianas.
Extensor do dedo mnimo.
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
227
228
SNDROMES TOPOGRFICAS
Nervo mediano
Pronador redondo
Flexor radial do carpo
Flexor superficial dos dedos
Flexor profundo dos dedos I e II
Flexor longo do polegar
Fig. 9-3. Nervo mediano (C7-C8-T1): (A) msculos inervados; (B) rea sensitiva.
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
229
230
SNDROMES TOPOGRFICAS
Adutor do polegar
Flexor curto do polegar
Primeiro intersseo dorsal
Abdutor
Oponente
Dedo mnimo
Flexor
Primeiro intersseo palmar
Fig. 9-4. Nervo ulnar (C7-T1): (A) msculos inervados; (B) rea sensitiva.
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
231
232
SNDROMES TOPOGRFICAS
A
Ilaco
Psoas
Nervo femoral
Nervo obturador
Adutores
Quadrceps
N. cutneo anterior
da coxa
N. safeno
Fig. 9-5. Nervos femoral (L2-L4) e obturador (L2-L4): (A) msculos por eles
inervados; (B) rea sensitiva do obturador; (C) rea sensitiva do femoral (nervo
cutneo anterior da coxa e nervo safeno).
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
233
N. citico
Semitendinoso
Bceps femoral
Semimembranoso
N. tibial
N. fibular
Gastrocnmio
Sleo
Tibial posterior
Flexor longo
dos pododctilos
N. sural
N. tibial
Fig. 9-6. Nervos citico (L4-S3) e tibial: (A) msculos por eles inervados; (B) rea
sensitiva dos nervos tibial e sural.
234
SNDROMES TOPOGRFICAS
Captulo 9
Nervo fibular
SNDROMES TOPOGRFICAS
235
Fibular longo
Fibular curto
Tibial anterior
Extensor longo dos pododctilos
Extensor longo do hlux
N. fibular superficial
N. fibular profundo
Fig. 9-7. Nervo fibular (L4-S2): (A) msculos inervados; (B) rea sensitiva.
236
SNDROMES TOPOGRFICAS
PLEXOS
As leses dos plexos so geralmente mais difceis de serem diagnosticadas
que as leses dos nervos perifricos ou das razes espinais em razo da complexidade anatmica dos mesmos. As sndromes plexuais manifestam-se por
sinais de comprometimento plurirradicular.
M. trapzio
C5
M. infra-hiideos
M. escapular
M. escaleno
N. frnico
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
237
Apresenta:
A) Paralisia de todos os msculos do membro superior, seguida de amiotrofia.
B) Anestesia completa do membro superior.
C) Arref lexia do membro superior.
238
SNDROMES TOPOGRFICAS
C5
C6
Sup.
Med.
C7
C8
N. radial
N. axiliar
Lat.
Inf.
T1
Post.
Med.
N. musculocutneo
N. mediano
N. ulnar
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
239
Resulta em paralisia dos msculos inervados pelo ulnar (f lexor ulnar do carpo, f lexor profundo dos dedos III e IV, abdutor, oponente e f lexor do dedo
mnimo; lumbricais, intersseos, f lexor curto e adutor do polegar) e parte
medial do nervo mediano (msculos intrnsecos da mo: abdutor curto, f lexor curto e oponente do polegar; primeiro e segundo lumbricais). O dficit
sensitivo acomete a face medial do brao e do antebrao.
Leso do cordo posterior
240
SNDROMES TOPOGRFICAS
L2
L2
L3
L4
S1
L5
S1
S2
S3
S4
N. femoral
N. pudendo
N. obturador
N. citico
A leso do plexo sacro leva paralisia dos msculos inervados pelo citico (f lexo da perna, p e artelhos; rotao interna e externa do p; extenso
dos artelhos), pelo nervo glteo superior (abduo e rotao interna da coxa)
e nervo glteo inferior (extenso da coxa). O dficit sensitivo acomete o territrio de inervao do citico (face lateral da perna, planta e borda lateral do
dorso do p) e do nervo cutneo posterior da coxa (face posterior da coxa). O
ref lexo aquileu abolido. Pode ocorrer distrbio dos esfncteres anal e
vesical (nervo pudendo).
RAZES
As razes medulares anteriores e posteriores unem-se para formar o nervo
espinal. O princpio da localizao das leses radiculares consiste na distribuio segmentar das alteraes da fora muscular (Fig. 9-11), da sensibilidade
(Fig. 9-12) e dos ref lexos (Fig. 9-13). O exato nvel da leso pode ser determinado pelos exames da motricidade, da sensibilidade e dos ref lexos.
Os msculos e os territrios sensitivos radiculares tm inervao plurirradicular, razo por que a leso de uma nica raiz leva apenas a moderado
dficit motor (paresia) e sensitivo (hipoestesia). Fenmenos dolorosos e
parestsicos so comuns nas sndromes radiculares.
A seguir, descreveremos o quadro clnico da leso das diferentes razes
medulares.
Captulo 9
C5
241
SNDROMES TOPOGRFICAS
L3
C7
C6
C7
C8
S1
L5
C8
T1
C1
Sua leso leva paresia dos msculos que suportam a cabea e f letem e estendem o pescoo. No ocorre dficit sensitivo em virtude da ausncia de raiz
dorsal.
C2
Sua leso determina paresia dos mesmos msculos inervados por C1 e hipoestesia da regio posterior do crnio.
C3
Ocorre paresia do escaleno, trapzio e diafragma e dficit sensitivo na regio
occipital inferior, no ngulo da mandbula e na parte superior do pescoo.
242
SNDROMES TOPOGRFICAS
C2
C3
C4
C5
C5
T4
T2
T1
T1
C6
C7 C8
T10
C6
L1
CC
78
L2
L2
S2
L3
L3
S
2
L4
L5
L5
S1
S1
C4
O dficit motor acomete os msculos escaleno (f lexo lateral do pescoo),
rombide (elevao e aduo da escpula), trapzio (elevao do ombro) e
diafragma. O dficit sensitivo situa-se na parte inferior do pescoo e no
ombro.
C5
Ocorre paresia dos msculos deltide (abduo do ombro) e bceps (f lexo
do antebrao). Os ref lexos bicipital (C5-C6) e estilorradial (C5-C6) esto diminudos. A hipoestesia localiza-se na face lateral do brao.
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
243
R. bicipital
R. estilorradial
C1
C5
C6
R. tricipital
C7
T1
R. cutneo abdominal
Sup
Mdio
Inf.
T6-7
T8-9
T10-12
L1
R. cremastrico
L1
S1
R. patelar
L4
S1
R. aquileu
R. cutneo
plantar
S3-5
R. anal
C6
O acometimento desta raiz leva paresia dos msculos extensor radial do carpo e bceps. Os ref lexos estilorradial (msculo braquiorradial) e bicipital
(C5-C6) esto hipoativos. O exame da sensibilidade pode revelar hipoestesia
da face lateral do antebrao e mo, do polegar, do indicador e da metade do
dedo mdio.
C7
O dficit motor acomete os msculos trceps, f lexor radial do carpo e os
extensores comuns dos dedos, prprio do indicador e do dedo mnimo. O
ref lexo tricipital est diminudo, e o dficit sensitivo localiza-se no dedo
mdio.
244
SNDROMES TOPOGRFICAS
C8
Acomete principalmente os msculos f lexores dos dedos (f lexores superficial e profundo dos dedos; lumbricais). O ref lexo f lexor dos dedos (C8-T1)
pode estar diminudo. As alteraes sensitivas ocorrem na borda medial do
antebrao, mos e dedos anular e mnimo. As fibras simpticas destinadas ao
gnglio cervical superior podem estar lesadas, resultando na sndrome de
Horner homolateral (ptose palpebral parcial, miose e anidrose).
T1
Determina principalmente a paresia dos msculos intersseos dorsais (abduo dos dedos) e palmares (aduo dos dedos). O ref lexo f lexor dos dedos
(C8-T1) pode estar diminudo. O dficit sensitivo acomete a borda medial do
brao. A leso das fibras simpticas pode determinar o aparecimento da
sndrome de Horner.
T2-T12
As razes torcicas anteriores e posteriores unem-se para formar os nervos
torcicos, cujos ramos anteriores formam os 12 nervos intercostais, que tm
distribuio segmentar. Eles inervam a pele e a musculatura das paredes do
trax e abdome. Os msculos intercostais e abdominais tm inervao segmentar, o que dificulta a avaliao isolada dos mesmos. Os msculos intercostais tm funo auxiliar nos movimentos respiratrios. O msculo reto do
abdome (T6-T12) f lexor do tronco. O sinal de Beevor ajuda na avaliao da
integridade da inervao segmentar deste msculo. pesquisado solicitando-se ao paciente, em decbito dorsal, que levante o trax. Normalmente o
umbigo no se desloca durante esta manobra. No caso de comprometimento
assimtrico dos msculos da parede anterior do abdome, ocorre o desvio do
umbigo. O diagnstico topogrfico das leses das razes dorsais e dos nervos
intercostais baseia-se principalmente no exame da sensibilidade. Para
localizar os dermtomos das razes torcicas, usamos os seguintes pontos de
referncia:
Mamilos: T4.
Apndice xifide: T7.
Umbigo: T10.
Dobra inguinal: T12.
Nas leses das ltimas seis razes torcicas, os ref lexos abdominais so
abolidos no quadrante comprometido.
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
245
L1
Pode determinar leve paresia do abdome inferior (reto abdominal) que difcil de ser evidenciada. O dficit sensitivo localiza-se na regio inguinal.
L2
Pode ocorrer paresia do iliopsoas (L1-L2-L3), quadrceps (L2-L3-L4) e adutores da coxa (L2-L3-L4) e diminuio do ref lexo patelar (L2-L3-L4) e cremastrico (L2). O dficit sensitivo localiza-se na face anterior da coxa.
L3
Manifesta-se por paresia do iliopsoas, quadrceps e adutores, e diminuio do
ref lexo patelar. Hipoestesia pode ser evidenciada na face ntero-medial da
coxa.
L4
Ocorre paresia principalmente dos msculos quadrceps, adutores e tibial anterior (f lexo dorsal e inverso do p). O ref lexo patelar pode estar hipoativo.
O dficit sensitivo manifesta-se na face medial da perna.
L5
Leva paresia principalmente dos msculos extensores longo do primeiro artelho, extensores longo e curto dos artelhos e glteo mdio (abduo da coxa).
Hipoestesia pode ser evidenciada na face lateral da perna e dorso do p.
S1
Compromete principalmente os msculos fibulares longo e curto (evertores
do p), gastrocnmio e sleo (f lexo plantar do p) e grande glteo (extenso
da coxa). O ref lexo aquileu (S1-S2) est hipoativo. O dficit sensitivo localiza-se na borda lateral do dorso do p e regio plantar.
S2-S5
A raiz S2 contribui para a inervao dos msculos intrnsecos do p. As razes
S2, S3 e S4 so responsveis pela inervao motora da bexiga e dos esfncteres
anal e vesical. Os dermtomos dessas razes se dispem em quatro anis concntricos em torno do nus, sendo que S2 representa o anel externo, e S5, o
interno; a raiz S2 tambm responsvel pela sensibilidade da face posterior
da coxa.
A leso dessas razes manifesta-se por paresia dos msculos intrnsecos
do p, distrbio dos esfncteres anal e vesical, abolio do ref lexo anal superficial e dficit sensitivo na regio perianal e face posterior da coxa.
O Quadro 9-2 sintetiza o diagnstico referente s principais razes medulares.
246
SNDROMES TOPOGRFICAS
Quadro 9-2.
Raiz
Reflexo
Msculo
Sensibilidade
C5
Bicipital
C6
Braquiorradial
C7
Tricipital
C8
T1
Deltide
Bceps
Extensor radial do carpo
Bceps
Flexores do punho
Extensores dos dedos
Flexores dos dedos
Intersseos
Intersseos
T4
Mamilos
T7
Apndice xifide
T10
Umbigo
T12
Dobra inguinal
L4
Patelar
Tibial anterior
L5
Extensor do hlux
S1
Aquileu
Fibulares
Gastrocnmio
MEDULA
A medula espinal estende-se do forame magno at a primeira vrtebra lombar, onde se torna mais afilada, formando o cone medular. Em razo da diferena de comprimento entre a medula e o canal vertebral, as razes mais caudais (lombares e sacrais) tm que percorrer grande distncia antes de atingirem seus locais de sada, ou seja, os respectivos forames invertebrais. Essas razes agrupam-se em torno do filamento terminal, formando a cauda eqina.
A seguir, apresentamos a sistematizao simplificada da seco transversal da medula (Fig. 9-14):
A) Substncia branca.
Funculo anterior.
Trato corticospinal anterior (motricidade voluntria).
Trato espinotalmico anterior (tato protoptico e presso).
Funculo lateral.
Trato corticospinal lateral (motricidade voluntria).
Trato espinotalmico lateral (temperatura e dor).
Trato espinocerebelar (propriocepo no-consciente).
Captulo 9
247
SNDROMES TOPOGRFICAS
S L
T C
8
CT
LS
9
3
1
C
T L
Funculo posterior.
Fascculo grcil e cuneiforme (tato discriminativo, propriocepo consciente e sensibilidade vibratria).
B) Substncia cinzenta.
Coluna anterior (neurnio motor inferior).
Coluna lateral (neurnio pr-ganglionar do sistema nervoso autnomo), presente apenas nos nveis de T1 a L2.
Coluna posterior (vias aferentes sensitivas)
A Fig. 9-15 esquematiza a representao longitudinal das principais vias
medulares.
Do ponto de vista funcional, a medula ao mesmo tempo via de transmisso e rgo com funes prprias (integrao dos ref lexos medulares).
As vias (tratos e fascculos) ascendentes (sensitivas) e descendentes (motoras)
localizadas na substncia branca ligam a medula aos centros supra-segmentares. A substncia cinzenta medular pode ser interpretada como a superposio de segmentos, delimitados pela emergncia das razes. Cada segmento
tem um territrio motor (mitomo) e sensitivo (dermtomo). Nos segmentos
medulares so integrados os seguintes ref lexos:
A) Ref lexos proprioceptivos de extenso ou ref lexos miotticos. So os vrios ref lexos musculares estudados na semiologia da motricidade.
248
SNDROMES TOPOGRFICAS
Crtex
motor
Crtex
somestsico
Cerebelo
T. Corticospinal
Funculo posterior
T. espinotalmico
Medula
T. espinocerebelar
Propriocepo consciente
Dor e tempetatura
Propriocepo inconsciente
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
249
so deslocados para cima de suas vrtebras correspondentes. Tal discrepncia torna-se maior na direo descendente, de modo que, no adulto, a medula
termina na altura da primeira vrtebra lombar. Abaixo desta, o canal vertebral ocupado pelas ltimas razes espinais, formando a cauda eqina. A relao entre os segmentos medulares e os corpos vertebrais tem importncia
para a localizao clnica da leso e no acesso cirrgico das leses vertebromedulares. Para a correspondncia entre a vrtebra e o segmento medular, usa-se
a seguinte regra prtica:
Vrtebra
Segmento medular
Cervicais
T1-6
T7-9
T10
T11
T12
L1
+1
+2
+3
L1-2
L3-4
L5
S1-5
250
SNDROMES TOPOGRFICAS
A leso dos funculos posteriores determina perda das sensibilidades proprioceptivas conscientes (cintico-postural, vibratria e discriminao ttil). Como resultado da leso das fibras grossas aferentes, ocorre arref lexia e hipotonia muscular (interrupo do arco ref lexo miottico). Com a ausncia da sensibilidade proprioceptiva, a marcha apresenta-se atxica, com piora ocluso
palpebral, o sinal de Romberg est presente. Nas leses da coluna posterior
na medula cervical, a f lexo do pescoo pode desencadear a sensao subjetiva de descarga eltrica que se irradia inferiormente para a coluna e membros
inferiores (sinal de Lhermitte). O exemplo clssico da sndrome cordonal posterior a tabes dorsalis conseqente neurossfilis.
Sndrome do funculo ntero-lateral
A leso do trato corticospinal manifesta-se pela sndrome piramidal deficitria (paresia ou paralisia) e de liberao (hiper-ref lexia, clnus, sinais de automatismo medular, hipertonia e sinal de Babinski). O comprometimento dos
tratos espinocerebelares determina a incoordenao dos movimentos com
ataxia, dismetria e disdiadococinesia. A leso do trato espinotalmico lateral
provoca a anestesia trmica e dolorosa contralateral.
A leso dos tratos do funculo ntero-lateral ocorre em vrias sndromes
combinadas da medula (leso de um ou mais tratos e da substncia cinzenta),
como a esclerose lateral amiotrfica (coluna ventral e trato piramidal), ataxia
de Friedreich (funculo posterior e tratos corticospinal e espinocerebelar),
siringomielia (colunas ventrais, comissura branca e trato piramidal), degenerao combinada subaguda da medula relacionada deficincia de vitamina
B12 (funculo posterior e trato piramidal), sndrome da artria espinal anterior (coluna ventral e tratos espinotalmico e piramidal) e sndrome da hemisseco da medula de Brown-Squard (funculo posterior, tratos piramidal e
espinotalmico).
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
251
252
SNDROMES TOPOGRFICAS
nio motor inferior nos msculos deltide e bceps (C5-C6). Os ref lexos bicipital e estilorradial (C5-C6) esto abolidos ou hipoativos, enquanto os ref lexos
tricipital (C6-C8) e f lexor dos dedos (C8-T1) esto hiperativos. A anestesia
localiza-se na parte superior da parede anterior do trax, comprometendo
todo o membro superior.
C6
Os msculos deltide, bceps, trceps, extensores e f lexores do punho e extensores dos dedos esto normais. Ocorre paralisia f lcida dos msculos f lexores dos dedos. Os ref lexos tricipital (C6-C8) e f lexor dos dedos (C8-T1) esto
hipoativos ou abolidos. O dermtomo de C8 corresponde face medial do
antebrao e dedos anular e mnimo. Pode ocorrer a sndrome de Horner.
T1
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
253
254
SNDROMES TOPOGRFICAS
Paralisia f lcida dos msculos inervados pelas razes S1 e S2: f lexores do joelho (semitendinoso, semimembranoso e bceps femoral), do p (gastrocnmio e sleo) e dos artelhos (f lexor longo dos artelhos e f lexor longo do hlux)
e msculos intrnsecos do p. O ref lexo aquileu (S1-S2) est abolido, e o patelar (L2-L4), normal. A rea de anestesia ocupa o anel externo da regio perineal, a face posterior da coxa e a borda lateral e a planta do p.
S3-S4-S5 (Cone Medular)
Simptico
Parassimptico
Esfncter
externo
Motoneurnio
L1-L3
S2-S4
Captulo 9
255
SNDROMES TOPOGRFICAS
tes atravs das razes sacras (S1 e S2) e nervos pudendos, que conduzem
impulsos voluntrios para o fechamento ou abertura do esfncter. A inervao simptica da bexiga origina-se nos segmentos superiores da medula lombar e, atravs da cadeia simptica abdominal e dos nervos hipogstricos, dirige-se at a musculatura da parede vesical. Tem ao inibidora sobre a
musculatura vesical, no sendo essencial, no entanto, no ref lexo de mico.
Como h a percepo da plenitude vesical (necessidade de urinar) e
como possvel inibir por algum tempo a prpria mico, fica evidente que
existem vias ascendentes (encarregadas de levar os impulsos vesicais ao crtex cerebral) e descendentes (encarregadas de levar os estmulos corticais
medula sacra), responsveis pela ligao entre a medula sacra e um centro
cortical da mico. Admite-se que tais vias se situam na poro anterior do
funculo lateral, prximo s fibras do trato espinotalmico, pois a cordotomia ntero-lateral bilateral determina distrbios da mico. A localizao do
referido centro cortical da mico no est bem estabelecida. Admite-se que
a face medial do giro frontal superior exerceria ao inibidora sobre o
ref lexo de mico, pois leses a localizadas determinam incontinncia
urinria.
O controle ref lexo da defecao, como no caso da mico, d-se essencialmente pela ao do parassimptico sacro (S2-S4). Os receptores esto localizados na parede retal. Os estmulos originados pela distenso do colo so
levados pelas fibras aferentes dos nervos plvicos at a medula sacra. A se
originam as fibras eferentes parassimpticas que, atravs dos mesmos nervos
plvicos, vo determinar a abertura do esfncter anal interno e a contrao
do colo e reto. A inervao simptica, atravs dos nervos hipogstricos, tende
a inibir a atividade do colo e a contrair o esfncter interno. A inervao do
esfncter externo (msculo estriado esqueltico) origina-se na medula sacra e
caminha atravs das razes sacras (S1 e S2) e nervos pudendos (Fig. 9-17).
Simptico
Parassimptico
Esfncter externo
do nus
Motoneurnio
L1-L3
S2-S4
256
SNDROMES TOPOGRFICAS
Cauda eqina
Simptico
S1-S3
Parassimptico
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
257
Cauda Eqina
1. Ausncia de dores
2. Anestesia em sela para dor e
temperatura
3. Incontinncias fecal e vesical
4. Ausncia de ereo com possvel ejaculao.
5. Ausncia do reflexo anal e presena do aquileu
1. Dores radiculares
2. Anestesia em sela para todas as
sensibilidades
3. Incontinncias fecal e vesical
4. Ausncia de ereo e
ejaculao
5. Ausncia dos reflexos anal e
aquileu
NERVOS CRANIANOS
Os doze pares de nervos cranianos so classicamente numerados em seqncia crnio-caudal segundo a ordem de emergncia do encfalo (Fig. 9-19). A
leso das vias dos nervos cranianos pode ocorrer no segmento perifrico ou
no central.
Na leso perifrica (ncleo e tronco do nervo), os sintomas e os sinais
observados so decorrentes da disposio anatmica do nervo. A sua origem e trmino no encfalo explicam a ocorrncia de sndromes alternas
que associam o comprometimento cruzado das vias longas do tronco enceflico paralisia homolateral do nervo craniano. A proximidade do trajeto
intracraniano de alguns nervos e a emergncia da base do crnio, atravs
de orifcios comuns, explicam as leses concomitantes dos nervos cranianos (Fig. 9-20).
Nas paralisias centrais (supranucleares), associam-se sinais de leso cortical ou subcortical.
258
SNDROMES TOPOGRFICAS
NCLEOS
MESENCFALO
MOTORES
som- viscerais
ticos
SENSITIVOS
somessensoriais
tsicos
III
III
N.Edinger
IV
Westphall
IV
V
V
M. mastigao
Sensibilidade face
VI
VII
VII
N.L
N.S.S
N. AMBGUO
M. face
N. SOLITRIO
N. co
N. vesclear
tibular
VIII
Equilbrio
Audio
IX
NSI
BULBO
RL
Glndula lacrimal
G. submandibular e sublingual
Sensibilidade pavilho auricular
Gustao 2/3 anteriores da lngua
N. SENSITIVO
PONTE
VI
X
N. mot.
dorsal X
XI
M. farnge
Partida
Sensibilidade da faringe e laringe,
orelha
Gustao 1/3 posterior lngua
M. faringe e laringe
Visceras traco-abdminais
Sensibilidade faringe, laringe, pavilho
Gustao epiglote
auricular
M. laringe
XII
MEDULA
xII
M. lngua
XI
XI
M. esternocleidomastideo e trapzio
As leses que causam anosmia podem estar localizadas na mucosa olfativa, nos filetes olfatrios, no bulbo, no trato ou nas estrias. As causas mais
comuns so o trauma crnio-enceflico e os tumores da base do lobo frontal.
Esses tumores podem manifestar-se como sndrome de Foster-Kennedy, caracterizada por:
Anosmia homolateral, resultante de leso direta do bulbo ou do trato olfatrio.
Atrofia ptica homolateral por leso do nervo ptico.
Papiledema contralateral, conseqente hipertenso craniana.
Admite-se que as leses do crtex olfatrio podem provocar parosmia
(perverso do olfato), cacosmia (odores desagradveis) e alucinaes olfativas.
Captulo 9
259
SNDROMES TOPOGRFICAS
Lobo frontal
Mesencfalo
Cerebelo
Ponte
V3 V2 (FR)
(FO)
Bulbo
IX
Medula
XII
XI XIb
(CH)
FJ
VI
III
IV
VI
I(LCE)
II(CO)
FOS
VII(FEM)
VIII(CAI)
Fig. 9-20. Esquema da origem aparente dos nervos cranianos no encfalo e nos
orifcios da base do crnio.
I.
II.
III.
IV.
VI.
Nervo olfatrio
Nervo ptico
Nervo oculomotor
Nervo troclear
Nervo abducente
V.
Nervo trigmeo
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
Nervo facial
Nervo vestibulococlear
Nervo glossofarngeo
Nervo vago
Nervo espinal
Nervo hipoglosso
Os trs primeiros neurnios da via ptica (cones e bastonetes, clulas bipolares e clulas ganglionares) localizam-se na retina. Os axnios das clulas ganglionares convergem para a papila ptica e emergem prximo ao plo posterior do globo ocular, formando o nervo ptico, que penetra no crnio atravs
do canal ptico. Os dois nervos pticos unem-se para formar o quiasma ptico, onde ocorre decussao parcial das fibras pticas. As fibras nasais cruzam
para o lado oposto, enquanto as temporais seguem do mesmo lado, unindo-se
atrs do quiasma com as fibras cruzadas oriundas do nervo ptico oposto
para formar o trato ptico. Cada trato ptico termina no respectivo corpo
geniculado lateral. Os prolongamentos dos neurnios do corpo geniculado
lateral (neurnio IV) formam o trato genculo-calcarino ou radiao ptica,
que vai projetar-se nos lbios do sulco calcarino (rea visual 17 de Brodmann).
A radiao ptica divide-se em dois grupos de fibras.
260
SNDROMES TOPOGRFICAS
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
261
262
SNDROMES TOPOGRFICAS
E) Radiao ptica. A acuidade visual normal. As leses totais manifestam-se por hemianopsia homnima contralateral. As leses parietais
determinam quadrantopsia inferior, e as temporais, quadrantopsia superior. As fibras aferentes do ref lexo fotomotor no so alteradas e no
ocorrem alteraes no fundo do olho.
F) Crtex calcarino. Nas leses unilaterais, o defeito do campo visual representado por hemianopsia homnima contralateral. Como nas leses
das radiaes pticas, a acuidade visual, o ref lexo fotomotor e o exame
do fundo de olho so normais.
Sistema oculomotor
Analisaremos a anatomia e as sndromes topogrficas dos ncleos e nervos
motores oculares e das vias supranucleares do olhar conjugado.
M. ciliar
G. ciliar
III
IV
VI
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
263
264
SNDROMES TOPOGRFICAS
Captulo 9
265
SNDROMES TOPOGRFICAS
Dilatador pupila
C8
TI
III
N. Edinger
Westphall
Mesencfalo
Gnglio
ciliar
Iris
Esfncter pupila
266
SNDROMES TOPOGRFICAS
Msculo de Muller
VI
V
Ponte
N. ciliar longo
Artria cartida
Msculo dilatador pupilar
Bulbo
B
Ptose
TI
Miose
Fig. 9-23. (A) Inervao simptica da pupila; (B) sndrome de Horner esquerda:
miose, enoftalmia, ptose parcial, anidrose e vasodilatao.
A leso da via parassimptica manifesta-se pela dilatao pupilar (midrase). Essa via pode ser lesada no ncleo de Edinger-Westphal no mesencfalo
ou ao longo do trajeto do III nervo, motivo pelo qual a midrase est geralmente associada ptose palpebral e paralisia dos msculos motores oculares
inervados por este nervo. Como as fibras parassimpticas localizam-se superficialmente no nervo oculomotor, esto sempre comprometidas em processos compressivos desse nervo. O ref lexo pupilar luz pode, ento, estar alterado nas leses do nervo oculomotor (via eferente) e do nervo ptico (via
aferente) (Fig. 9-24).
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
267
Fig. 9-24. Reflexo pupilar luz: (A) respostas reflexas direta e consensual das
pupilas luz incidente sobre o olho direito; (B) no olho direito com leso do
nervo oculomotor observa-se ausncia das respostas direta e consensual; (C) no
olho direito com leso do nervo ptico, ocorre ausncia da resposta direta e
preservao da resposta consensual.
268
SNDROMES TOPOGRFICAS
F2
F2
1
III
FLM
VI
FRPP
2
Fig. 9-25. Desvio conjugado do olhar em conseqncia das leses cortical (1) e
pontina (2).
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
269
Crtex frontal
F2
III
FLM
Leso
FRPP
VI
270
SNDROMES TOPOGRFICAS
Lemnisco trigeminal
T. corticonuclear
N. trato mesenceflico V
N. sensitivo
principal V
Gnglio
trigeminal
N. oftlmico
N. maxilar
N. mandibular
N. motor V
Trato espinal V
N. trato espinal
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
271
272
SNDROMES TOPOGRFICAS
dividido em zonas concntricas. As zonas mais posteriores correspondem s pores mais inferiores do ncleo do trato espinal do trigmeo,
enquanto as mdias e anteriores correspondem, respectivamente, s pores bulbar alta e mesenceflica deste ncleo (Fig. 9-28). Este padro
em casca de cebola ref lete a seqncia rostrocaudal da representao
dos territrios cutneos da face no ncleo do trato espinal do trigmeo.
As fibras provenientes das regies anteriores (periorais) da face terminam mais rostralmente, e aquelas das regies mais posteriores, caudalmente. Em virtude de o trato espinotalmico encontrar-se prximo
ao ncleo do trato espinal do trigmeo, a anestesia facial freqentemente associada hemianestesia contralateral do tronco e dos membros. Esse quadro de alterao sensitiva ocorre tipicamente na sndrome
bulbar lateral (sndrome de Walemberg), que consiste em:
Anestesia facial homolateral (ncleo do trato espinal do V).
Hemianestesia contralateral de tronco e membros (trato espinotalmico).
Paralisia do palato, faringe e cordas vocais, com disfagia e disartria
(ncleo ambguo).
Sndrome de Horner homolateral (fibras simpticas descendentes).
Sndrome cerebelar homolateral (pednculo cerebelar inferior).
C) Leso da raiz. A raiz do trigmeo pode ser lesada em seu percurso cisternal no ngulo pontocerebelar. Manifesta-se por dor facial homolateral e
dficit sensitivo. Pode ocorrer abolio do ref lexo corneano e paresia
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
273
274
SNDROMES TOPOGRFICAS
VII
N. lacrimal
N. salivatrio sup.
N. trato solitrio
Gnglio
geniculado
N. petroso maior
Glndula lacrimal
Gnglio pterigopalatino
Estapdio
N. lingual
Gustao 2/3 anteriores da lngua
Gnglio submandibular
Glndula submandibular
Glndula sublingual
Musculatura
mmica
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
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276
SNDROMES TOPOGRFICAS
quando a leso atinge o nervo antes da emergncia do nervo da corda do tmpano. A secreo lacrimal estar alterada nas leses prximas ao gnglio
geniculado, local de origem do nervo petroso maior que conduz as fibras viscerais eferentes, destinadas glndula lacrimal. A hiperacusia, sensao acstica aumentada devida paralisia do msculo estapdio do estribo, manifesta-se nas leses proximais emergncia do nervo do msculo estapdio. O
dficit sensitivo ao nvel do pavilho auricular de difcil deteco na leso
do nervo intermdio graas ao fato de os nervos glossofarngeo e vago tambm participarem da inervao dessa regio.
A seguir, descrevem-se as sndromes conseqentes a leses do nervo facial:
A) Leso supranuclear. Nas leses supranucleares, corticopontinas, ocorre
paralisia contralateral dos dois teros inferiores da face com preservao
da musculatura do tero superior. A parte superior da face poupada
por possuir controle supranuclear bilateral, enquanto a parte inferior
apresenta apenas conexo supranuclear contralateral. No haver atrofia, e os ref lexos faciais so preservados. Na paralisia central, ocorre a
dissociao entre os movimentos faciais voluntrios e os no-voluntrios,
emocionalmente determinados. O paciente pode ser incapaz de contrair
voluntariamente a musculatura perioral, mas o faz espontaneamente
quando sorri. Nesse sentido, parece existir uma via descendente que
conduz os impulsos para os movimentos faciais emocionais em contraposio via corticopontina dos movimentos voluntrios.
B) Leso nuclear e radicular (pontina). A leso do ncleo ou dos fascculos
do nervo facial na ponte est geralmente associada ao comprometimento de estruturas vizinhas, o que permite o diagnstico topogrfico.
Manifesta-se por paralisia facial perifrica homolateral, abolio dos
ref lexos nasopalpebral e corneano, perda da sensibilidade gustativa dos
dois teros anteriores da lngua, diminuio das secrees salivar e lacrimal e hiperacusia. A leso facial na ponte ocorre tipicamente nas seguintes sndromes:
Sndrome de Millard-Gubler.
Hemiplegia contralateral (feixe piramidal).
Paralisia facial perifrica homolateral (fibras radiculares do facial).
Paralisia do msculo reto lateral homolateral (fibras radiculares do
nervo abducente).
Sndrome protuberancial inferior de Foville.
Hemiplegia contralateral (feixe piramidal).
Paralisia facial perifrica homolateral (fibras radiculares do facial).
Paralisia do olhar conjugado para o lado da leso (formao reticular
pontina paramediana).
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
277
278
SNDROMES TOPOGRFICAS
Ncleo vestibular
Ncleo coclear
Nervo coclear
Bulbo
Cclea
Nervo vestibular
Sculo
Utrculo
Ampola
o coclear do nervo vestibulococlear e termina fazendo sinapse com o segundo neurnio, localizado nos ncleos cocleares da ponte. Os axnios do segundo neurnio, em sua maioria, cruzam para o lado oposto e dirigem-se para
cima, formando o lemnisco lateral. Alguns sobem pelo lemnisco lateral do
mesmo lado. As fibras do lemnisco lateral terminam fazendo sinapse com o
terceiro neurnio, localizado no colculo inferior (parte do teto do mesencfalo). As fibras desse terceiro neurnio fazem sinapse com o quarto neurnio
da via auditiva, localizado no corpo geniculado medial. O prolongamento
deste neurnio, atravs da radiao auditiva, vai projetar-se no crtex
auditivo primrio, localizado no giro temporal transverso anterior de Helschl, na rea 41 de Brodmann (Fig. 5-39).
A leso da via auditiva manifesta-se por surdez sensorial e fenmenos
acsticos (zumbido).
A) Leso cortical. A leso unilateral da rea cortical auditiva no leva a dficit
auditivo significativo, pois h representao cortical bilateral das vias auditivas. A leso da rea auditiva secundria do hemisfrio dominante
pode determinar o quadro de agnosia auditiva (surdez verbal), que se caracteriza pela incapacidade de compreender a linguagem falada, apesar
de a acuidade auditiva encontrar-se normal. As leses irritativas das reas
psquicas auditivas do crtex temporal (reas 42 e 22 de Brodmann) podem manifestar-se por alucinaes auditivas.
B) Leso do tronco enceflico. Havendo a representao bilateral das vias
auditivas no tronco enceflico, as leses unilaterais a ocorridas geralmente no alteram a acuidade auditiva de forma significativa.
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
279
C) Leso no ngulo pontocerebelar. A leso do nervo coclear no ngulo pontocerebelar manifesta-se por zumbido e surdez homolateral. Pela proximidade com o nervo coclear, os nervos vestibular e facial so freqentemente tambm atingidos.
Nervo vestibular e vias vestibulares (fig. 3-69)
O sistema vestibular informa sobre a acelerao linear e angular da cabea. A
acelerao linear monitorizada pela mcula do utrculo e do sculo, enquanto a acelerao angular monitorizada pelas cristas das ampolas dos canais
semicirculares do labirinto. Esses receptores so compostos de vrias clulas
ciliadas sensveis ao deslocamento da endolinfa, que transformam o movimento mecnico em potenciais de ao, informando ao sistema nervoso central a posio e os movimentos da cabea no espao. Os impulsos provenientes desses receptores do labirinto representam os estmulos para os arcos
ref lexos que coordenam a ao dos msculos dos olhos, pescoo e tronco,
assegurando o equilbrio. Os prolongamentos perifricos dos neurnios
bipolares do gnglio vestibular (gnglio de Scarpa) comunicam-se com os
receptores do aparelho vestibular. Os prolongamentos centrais formam o nervo vestibular e terminam fazendo sinapse nos ncleos vestibulares. Chegam
tambm aos ncleos vestibulares fibras provenientes do arquicerebelo. As
fibras eferentes dos ncleos vestibulares seguem pelos seguintes tratos e
fascculos:
280
SNDROMES TOPOGRFICAS
Captulo 9
281
SNDROMES TOPOGRFICAS
fibras aferentes que conduzem a sensibilidade exteroceptiva do tero posterior da lngua, tonsilas, palato mole, faringe e pavilho auditivo, terminam no
ncleo espinal do trigmeo (Fig. 9-31).
As leses do glossofarngeo manifestam-se por:
Perda da sensibilidade gustativa (ageusia) no tero posterior da lngua.
Anestesia da poro superior da faringe, da regio amigdaliana e da base
da lngua.
Flacidez do palato mole do lado paralisado e desvio da vula para o lado
normal, durante a fonao.
Disfagia de grau leve.
Abolio do ref lexo de vmito.
Do ponto de vista funcional, os nervos glossofarngeo e vago so complementares, o que torna difcil o diagnstico clnico da leso isolada de cada um.
Em virtude de suas relaes topogrficas, freqente ocorrer leso simultnea desses nervos.
A) Leso supranuclear. A leso unilateral no determina alteraes, pois a
aferncia corticobulbar do ncleo ambguo bilateral. Nas leses corticobulbares bilaterais (paralisia pseudobulbar) ocorre disfagia intensa.
N. salivatrio
inferior
N. trato solitrio
N. ambguo
N. trato espinhal
do V
Glndula
partida
M. farngeos
Sensibilidade do pavilho
auditivo
(Gustao 1/3 posterior da lngua)
282
SNDROMES TOPOGRFICAS
B) Leso intrabulbar. Esto geralmente acompanhadas de comprometimento de outras estruturas bulbares. Na sndrome bulbar lateral de Wallenberg, ocorre comprometimento do ncleo ambguo.
C) Leso no ngulo pontocerebelar. So geralmente acompanhadas de comprometimento dos outros nervos vizinhos (V, VII, VIII, X, XI).
D) Sndrome do forame jugular (sndrome de Vernet). Nesta sndrome, ocorre comprometimento dos trs nervos que passam pelo forame jugular
(IX, X, XI). Manifesta-se por: paresia dos msculos trapzio e esternocleidomastideo (XI); disfagia, disartria, abolio do ref lexo do vmito,
queda do palato do lado atingido, paralisia da corda vocal, perda da sensibilidade gustativa do tero posterior da lngua, anestesia do tero posterior da lngua e do palato mole, vula e faringe (IX e X).
E) Leso nos espaos retrofarngeo e retroparotdeo. Expressam-se pelas seguintes sndromes:
Sndrome de Collet-Sicard: leso dos nervos IX, X, XI, XII.
Sndrome de Villaret: leso dos nervos IX, X, XI, XII e da cadeia simptica.
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
N. Ambguo
283
N. motor dorsal X
N. trato solitrio
N. trato espinal V
Vsceras
toracoabdominais
Gustao epiglote
Faringe e laringe
284
SNDROMES TOPOGRFICAS
Bulbo
N. ambguo
Forame jugular
Medula
CI-5
Ramo interno
Laringe
Ramo externo
M. esternocleidomastideo
M. trapzio
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
285
da, mas admite-se que ela termina principalmente nos neurnios do corno da
medula cervical homolateral. Esses neurnios recebem tambm fibras provenientes da parte posterior da segunda circunvoluo frontal (centro cortical
dos movimentos conjugados dos olhos e da cabea).
A leso do nervo acessrio resulta em paresia e atrofia dos msculos esternocleidomastideo e trapzio. A paresia do esternocleidomastideo manifesta-se por fraqueza na rotao da cabea para o lado e a do trapzio por
dificuldade na elevao do ombro.
A) Leso supranuclear. Nas hemiplegias por leso frontal contralateral, a
cabea est desviada para o lado oposto hemiplegia (para o mesmo
lado da leso cerebral), indicando paresia do msculo esternocleidomastideo contralateral hemiplegia (homolateral leso cerebral). Crises
focais das reas 8 e 19 do crtex frontal e occipital determinam contrao do msculo esternocleidomastideo homolateral, com rotao da
cabea para o lado oposto ao foco epilptico (crise aversiva). Esse fato
confirma o controle supranuclear homolateral do msculo esternocleidomastideo.
B) Leso nuclear. A leso a associa a paresia dos msculos esternocleidomastideo e trapzio a sinais de acometimento da medula cervical alta.
C) Leso na fossa posterior. A paresia dos msculos esternocleidomastideo
e trapzio associa-se a sinais de leso dos nervos vizinhos. Duas sndromes so classicamente descritas:
Sndrome de Schmidt: X, XI.
Sndrome de Jackson: X, XI, XII.
D) Sndrome do forame jugular (sndrome de Vernet). determinada pela
leso dos nervos que passam pelo forame jugular (IX, X, XI).
E) Leso extracraniana. Os ltimos pares cranianos caminham juntos na
regio cervical, sendo freqente a leso associada dos mesmos, como
nas seguintes sndromes:
Sndrome de Collet-Sicard: IX, X, XI e XII.
Sndrome de Villaret: IX, X, XI, XII e cadeia simptica cervical.
286
SNDROMES TOPOGRFICAS
IV ventrculo
Bulbo
XII
Lemnisco medial
N. olivar
T. piramidal
XII
Lngua
A leso perifrica do hipoglosso manifesta-se por paresia, atrofia e fasciculaes da metade homolateral da lngua. Quando o paciente projeta a lngua, ocorre o desvio da mesma para o lado lesado, pelo fato de o msculo
genioglosso normal deslocar a respectiva metade da lngua anteriormente. O
paciente no consegue movimentar a ponta da lngua para o lado no comprometido. Quando mantida em repouso dentro da boca, a lngua , ao contrrio, desviada para o lado normal, em virtude da predominncia dos msculos retratores estiloglosso e hioglosso.
A) Leso supranuclear. A leso das fibras corticobulbares determina paresia
da metade contralateral da lngua. No ocorre atrofia ou fibrilao. A
paresia dissociada, ocorrendo conservao das motilidades automtica
e ref lexa. Na paralisia pseudobulbar, o dficit bilateral. A paralisia
pseudobulbar o resultado da leso bilateral dos feixes corticobulbares
para os ncleos dos nervos motores cranianos, geralmente de natureza
isqumica, determinando paralisia bilateral dos msculos inervados
pelo glossofarngeo e pelo hipoglosso, com conseqente disfagia e disartria. comum ocorrer choro e riso espontneos, possivelmente pela
interrupo bilateral das fibras corticais responsveis pela transmisso
de impulsos inibitrios.
B) Leso bulbar. Ocorre tipicamente na sndrome bulbar anterior de Dejerine, que apresenta:
Paresia, atrofia e fibrilaes da metade homolateral da lngua (XII).
Hemiplegia contralateral (pirmide).
Abolio da sensibilidade posicional e vibratria contralateral (lemnisco medial).
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
287
TRONCO ENCEFLICO
O tronco enceflico formado pelo bulbo, ponte e mesencfalo. Semelhante
medula em sua morfologia (fazem parte do sistema nervoso segmentar),
apresenta duas caractersticas principais: uma certa metamerizao e a origem dos nervos cranianos. Como na medula, estuda-se a sistematizao das
substncias cinzenta e branca.
Substncia cinzenta.
Ncleos dos nervos cranianos.
Formaes prprias do tronco enceflico.
Substncia branca.
Fibras radiculares dos nervos cranianos.
Vias de associao ou curtas.
Vias de projeo ou de passagem ou longas.
Os ncleos dos nervos cranianos esto dispostos no tronco enceflico em
colunas longitudinais que correspondem aos diversos componentes funcionais:
Coluna motora somtica: inervao dos msculos estriados miotnicos dos olhos e da lngua.
Coluna motora visceral especial ou branquial: inervao dos msculos estriados de origem branquiomrica.
Coluna sensitiva somtica geral: sensibilidade somtica geral da cabea.
Coluna sensitiva visceral: sensibilidade das vsceras e gustao.
Coluna motora visceral (parassimptica): parassimptico craniano destinado
pupila, glndulas lacrimais e salivares e vsceras toracoabdominais.
No Quadro 9-3 esto esquematizados os ncleos das diferentes colunas e
suas localizaes no tronco enceflico.
Com exceo dos ncleos grcil e cuneiforme, que fazem parte das vias da
sensibilidade profunda consciente, as formaes prprias do tronco enceflico
representam um sistema de conexes intersegmentares e fazem parte das vias
extrapiramidais: oliva bulbar, ncleos pontinos, formao reticular, ncleo
288
SNDROMES TOPOGRFICAS
Quadro 9-3.
Colunas
motoras
Somtica
Colunas
sensitivas
Branquial
Visceral
Mesencfalo III
Ponte
Bulbo
IV
VI
XII
IX, X, XI
n. ambguo
VII, IX, X
n. solitrio
Coluna visceral
parassimpticas
Somtica
N. mesenceflico V
V (n.
sensitivo
principal)
N. esp. V
V, VII, IX, X
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
289
Bulbo
O corte transversal do bulbo mostrado na Fig. 9-36. As principais estruturas
bulbares de importncia clnica so:
290
SNDROMES TOPOGRFICAS
Bulbo
1
4
2
Medula
Fig. 9-35. Esquema das vias para compreenso das sndromes alternas do tronco
enceflico: 1. Trato corticospinal. 2. Feixe corticospinal. 3. Lemnisco medial.
4. Feixe do lemnisco medial. 5. Trato espinotalmico. 6. Feixe espinotalmico.
7. Ncleo dos nervos cranianos somticos (emergncia ventral). 8. Ncleo dos
nervos cranianos branquiais (emergncia lateral).
Captulo 9
10
3
5
291
SNDROMES TOPOGRFICAS
2 1
7
8
X
9
11
XII
Fig. 9-36. Esquema da seco transversal do bulbo: 1. Ncleo do XII. 2. Ncleo
dorsal do vago. 3. Ncleo do trato solitrio. 4. Ncleo ambguo. 5. Trato espinal
do V. 6. Trato espinotalmico. 7. Fascculo longitudinal medial. 8. Lemnisco
medial. 9. Oliva inferior, 10. Pednculo cerebelar inferior. 11. Pirmide.
292
SNDROMES TOPOGRFICAS
Ponte
As estruturas pontinas de importncia clnica so mostradas na Fig. 9-37 e
enumeradas abaixo:
Ncleos dos nervos cranianos.
VIII.
VII.
VI.
V: ncleos motor e sensitivo principal.
Formao reticular pontina paramediana (centro do olhar conjugado
lateral).
Tratos.
Fascculo longitudinal medial.
4
3
2
5
1
VII
VI
Fig. 9-37. Esquema de uma seco transversal da ponte: 1. Trato corticospinal na
base da ponte. 2. Lemnisco medial. 3. Feixe espinotalmico lateral. 4. Fascculo
longitudinal medial. 5. Pednculo cerebelar mdio.
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
293
Trato corticospinal.
Lemnisco medial.
Trato espinotalmico.
Trato espinocerebelar e pednculo cerebelar mdio.
Sndromes ventrais
Sndrome de Foville protuberancial inferior: quando a leso que produz a sndrome de Millard-Gluber alcana o tegmento dorsal da ponte e compromete a formao reticular pontina paramediana, temos a sndrome de Foville
protuberancial inferior. Manifesta-se por:
Hemiplegia contralateral, respeitando a face (trato corticospinal).
Paralisia facial perifrica homolateral (VII).
Paralisia do msculo reto lateral homolateral (VI).
Paralisia do olhar conjugado para o lado da leso com desvio dos olhos e da
cabea para o lado oposto; o paciente olha a sua hemiplegia (formao reticular pontina paramediana).
Sndrome de Foville protuberancial superior: determinada pela leso do tegmento dorsal da ponte em seu tero superior. Expressa-se por:
Hemiplegia contralateral, com paralisia facial central (trato corticospinal).
Paralisia dos movimentos oculares conjugados para o lado da leso, com
desvio dos olhos e da cabea para o lado oposto (formao reticular pontina paramediana).
Sndrome lateral de Marie-Foix
294
SNDROMES TOPOGRFICAS
Mesencfalo
As principais estruturas mesenceflicas de importncia clnica so (Fig. 9-38):
Ncleos dos nervos cranianos.
III.
IV.
Tratos.
Pednculos cerebrais (trato corticospinal).
Fascculo longitudinal medial.
Comissura posterior.
Trato espinotalmico.
Lemnisco medial.
Formaes prprias do mesencfalo
Ncleo rubro.
Substncia negra.
Sndrome peduncular anterior de Weber
determinada por leso ventral da base do pednculo cerebral. Manifesta-se
por hemiplegia contralateral, com paralisia facial central (tratos corticospinal
e corticobulbar, respectivamente) e oftalmoplegia homolateral (fibras radiculares do nervo oculomotor). Quando as fibras supranucleares para o olhar
conjugado lateral so lesadas, ocorre a paralisia do olhar conjugado para o
lado oposto leso com desvio dos olhos e da cabea para o lado da leso,
como nas leses hemisfricas (sndrome de Foville mesenceflica).
1
5
8
9
7
4
3
III
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
295
CEREBELO
O cerebelo, parte do sistema nervoso supra-segmentar, est situado na face
posterior do tronco enceflico, ao qual est ligado pelos pednculos cerebelares. Est conectado ao bulbo pelos pednculos cerebelares inferiores, ponte
pelos pednculos cerebelares mdios e ao mesencfalo pelos pednculos
cerebelares superiores. Anatomicamente, o cerebelo apresenta uma poro
mpar e mediana, o verme, ligado a duas massas laterais, os hemisfrios cerebelares. Os hemisfrios e o verme so divididos em vrias partes pelos anatomistas antigos, mas do ponto de vista clnico e funcional mais importante a
diviso filogentica.
A anatomia comparada possibilita a tripla diviso deste rgo mostrada
na Fig. 9-39.
Arquicerebelo (lobo floculonodular): apresenta conexes com os ncleos vestibulares, recebendo informaes do labirinto sobre a posio da cabea, o
que permite ao cerebelo coordenar a atividade muscular com a finalidade
de manter o equilbrio.
Paleocerebelo (lobo anterior do cerebelo): apresenta conexes principalmente
com a medula espinal, recebendo informaes sobre o grau de contrao
muscular, o que permite ao cerebelo regular o tnus muscular e a postura.
Neocerebelo (lobo posterior do cerebelo): trata-se da parte filogeneticamente
mais recente e mais volumosa do cerebelo, apresentando conexes principalmente com o crtex cerebral. O seu desenvolvimento processa-se paralelamente ao do crtex cerebral e utilizao de movimentos finos, que
requerem coordenao precisa. Os movimentos precisos e delicados so iniciados pelo crtex motor do crebro e modificado, a seguir, pelo cerebelo.
296
SNDROMES TOPOGRFICAS
Hemisfrio
Neocerebelo
Paleocerebelo
Vrmis
Arquicerebelo
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
VI
NV
F. Vestbulo-oculocefalogiro
VIII
F. vestibuloespinal
XI
Fascculo vestibulocerebelar.
Fascculo cerebelo (fastgio)-vestibular.
Trato vestibuloespinal.
Arquicerebelo
F. cerebelovestibular
F. vestibulocerebelar
Fibras cerebeloreticulares
Formao reticular
N. vestibulares
F. reticuloespinal
F. vestibuloespinal
Medula
Motoneurnio
Msculo
297
298
SNDROMES TOPOGRFICAS
N. rubro
F. espino-cerebelar posterior
F. espino-cerebelar anterior
F. rubrospinhal
Paleocerebelo
Fibras cerebelo-rbricas
T. espino-cerebelar
Pleo-rubro
T. rubrospinal
Medula
Motoneurnio
Msculo
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
Tlamo
Ncleo rubro
Ncleo pontino
F. rubrospinal
circuito crtico-pontocerebelo-rubro-talamocortical.
Crtex cerebral
Tlamo
Ponte
Neo-rubro
Neocerebelo
Formao reticular
F. reticuloespinal
Medula
Motoneurnio
Msculo
299
300
SNDROMES TOPOGRFICAS
Divisno
filogentica
Ncleo
relacionado
Lobo floculonodular
Lobo anterior
Arquicerebelo Fastigial
Paleocerebelo Interpsito
Lobo posterior
Neocerebelo
Denteado
Conexo
Funo
Vestibular Equilbrio
Medular
Regulao do tnus e
postura
Cortical
Coordenao do
movimento voluntrio
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
301
HIPOTLAMO
O hipotlamo uma pequena rea do diencfalo situada abaixo do tlamo,
cuja funo principal o controle da atividade visceral (centro do sistema nervoso autnomo). formado pela substncia cinzenta periventricular que cerca o terceiro ventrculo, abaixo do sulco hipotalmico. De forma resumida,
pode-se dizer que o hipotlamo apresenta conexes com as seguintes estruturas: a) mesencfalo, importante para o sistema de alerta; b) sistema lmbico,
relacionado s emoes e memria; c) ncleos vegetativos do tronco enceflico e medula (ncleo dorsal do vago, ncleo do trato solitrio, centro cilioespinal da medula torcica alta). O controle das funes vegetativas pelo hipotlamo exercido tambm atravs da hipfise (Fig. 9-43).
A disfuno do hipotlamo manifesta-se pelos seguintes distrbios:
302
SNDROMES TOPOGRFICAS
N. supra-ptico
(vasopressina)
N. paraventricular
(oxitocina)
(Fatores de liberao)
Lobo posterior
Lobo anterior
TLAMO
O tlamo, poro laterodorsal do diencfalo, formado por duas grandes
massas de substncia cinzenta dispostas de cada lado do terceiro ventrculo.
Com exceo apenas da via olfativa, o tlamo a estao central de
retransmisso dos impulsos aferentes procedentes da medula, do tronco
enceflico e do cerebelo, os quais so transferidos para os neurnios talamocorticais. Os ncleos talmicos so divididos em especficos e inespecficos.
Os ncleos especficos recebem impulsos de regies bem definidas do corpo
e os transmite a reas sensoriais especficas do crtex cerebral (reas de projeo primria). Os ncleos talmicos inespecficos recebem, atravs da formao reticular, informaes de diferentes rgos sensoriais. Essas informaes so transmitidas a praticamente todo o crtex cerebral (sistema inespecfico ou difuso de projeo). O sistema reticular ativador ascendente proje-
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
303
ta-se no crtex cerebral, principalmente atravs dos ncleos talmicos inespecficos. Do ponto de vista anatmico, os ncleos talmicos so divididos
em mediais (intralaminares), laterais, anteriores e posteriores (pulvinar e
corpos geniculados lateral e medial).
De uma forma esquemtica, os ncleos talmicos podem ser divididos,
do ponto de vista funcional, em quatro grupos (Fig. 9-44):
Ncleos inespecficos relacionados ativao cortical (sistema de alerta).
So os ncleos intralaminares e reticulares. Esses ncleos recebem aferncias das vias ascendentes atravs da formao reticular do tronco enceflico, da qual constituem um prolongamento. Projetam-se difusamente sobre
o crtex cerebral.
Ncleos relacionados ao sistema extrapiramidal. A via cerebelo-rubrotalmica (ncleo ventrolateral ou intermedirio) projeta-se sobre o crtex
motor. O ncleo ventrolateral anterior est interposto no circuito fronto-estriatal.
Ncleos relacionados sensibilidade.
A sensibilidade somestsica (trato espinotalmico e lemnisco medial)
chega at o ncleo ventrolateral posterior, de onde projetada para o crtex
somestsico do lobo parietal.
Sulco central
LD
NC
A
NL
P
LV
CGL
CGM
Via auditiva
Lemnisco medial
304
SNDROMES TOPOGRFICAS
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
305
NCLEOS DA BASE
Os ncleos da base so formados essencialmente pelo corpo estriado, que
dividido em:
Neoestriado ou striatum (putame e ncleo caudado).
Paleoestriado (globo plido).
Anatomicamente, distinguem-se nos ncleos da base duas estruturas: o
ncleo caudado e o ncleo lentiforme. O ncleo lentiforme dividido em
uma poro lateral, o putame, e outra medial, o globo plido. Apesar de separados pela cpsula interna, o ncleo caudado e o putame formam um nico
ncleo, apresentando a mesma estrutura histolgica (neoestriado). O globo
plido, que filogeneticamente mais antigo, denominado de paleoestriado.
Assim, apesar de o putame e globo plido formarem uma unidade, o ncleo
lenticular ou lentiforme apresentam origem filogentica, estrutura e funo
diferentes.
Os ncleos da base constituem a parte fundamental do sistema extrapiramidal, que formado pelas seguintes estruturas:
O ncleo caudado uma massa de substncia cinzenta alongada e arqueada em torno do tlamo, relacionado em toda a sua extenso aos ventrculos
laterais. Ele forma a parede do ventrculo lateral. A cabea do ncleo caudado
est ligada parte anterior do ncleo lentiforme.
O ncleo lentiforme est separado medialmente da poro anterior do
ncleo caudado e do tlamo pela cpsula interna. Lateralmente separado
do crtex da nsula pelo claustrum. Sua extremidade anterior est ligada ao
ncleo caudado (Fig. 9-45).
O neoestriado (putame e ncleo caudado) o centro receptor das vias
aferentes do crtex, tlamo e substncia negra. O paleoestriado (globo plido) o centro efetor, apresentando as seguintes conexes eferentes (Fig.
9-46):
Fibras palidotalmicas, que terminam no ncleo ventral anterior e fazem
parte do circuito crtico-estriado-plido-talamocortical de fundamental
importncia no planejamento do movimento.
Fibras palidosubtalmicas.
Fibras palidonigrais.
306
SNDROMES TOPOGRFICAS
VL
NC
NL
Fig. 9-45. Vista lateral dos ncleos da base: VL = Ventrculo lateral. NL = Ncleo
lenticular. NC = Ncleo caudado. T = Tlamo.
Crtex
N. ventral anterior
do tlamo
Neo-estriado
Paleostriado (Palidum)
N. rubro
N. Luys
Substncia negra
Formao reticular
F. rubrospinal
F. reticuloespinal
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
307
CRTEX CEREBRAL
O telencfalo compreende o crtex cerebral, as comissuras inter-hemisfricas
e a substncia branca subcortical. A superfcie do crebro apresenta depresses denominadas sulcos que delimitam os giros ou circunvolues cerebrais.
Esses sulcos permitem delimitar os lobos cerebrais: frontal, temporal, parietal
e occipital (Fig. 9-47). Esta diviso, embora no corresponda a uma diviso
funcional, de grande importncia clnica.
O crebro no apresenta a mesma organizao anatomofuncional dos
demais rgos. Estes rgos so formados pela justaposio de unidades
idnticas que tm a mesma organizao e a mesma funo. O crebro, ao
contrrio, um rgo heterogneo, composto de partes que no so equivalentes na estrutura nem na funo. Ele formado de um conjunto de unidades anatomofuncionais diferentes.
O exame macroscpico de um corte do telencfalo mostra que cada circunvoluo formada por uma lmina de substncia cinzenta envolvendo
um eixo de substncia branca. O crtex cerebral constitui a fina camada de
substncia cinzenta disposta na superfcie dos hemisfrios cerebrais. Ele tem
uma espessura mdia de 2 mm e ocupa uma superfcie de 2.500 cm2. O cr-
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SNDROMES TOPOGRFICAS
Sulco central
Parietal
Frontal
Temporal
Occipital
Sulco lateral
tex cerebral a poro filogeneticamente mais desenvolvida e mais diferenciada do sistema nervoso.
Histologicamente, o crtex cerebral constitudo de seis camadas:
1. Camada molecular: a camada mais externa, sendo formada por poucas clulas; so as clulas horizontais de Cajal, que possuem dendritos e
axnios de direo horizontal. Essas clulas fazem sinapse com clulas
situadas nas camadas mais profundas.
2. Camada granular externa: nesta camada predominam as clulas granulares, que so pequenas e de axnios curtos.
3. Camada piramidal externa: formada principalmente pelas clulas
piramidais pequenas. Seus dendritos apicais fazem sinapse com as clulas horizontais de Cajal, e seus axnios so descendentes, abandonando
o crtex para formarem as fibras de associao e as fibras comissurais.
4. Camada granular interna: como na segunda camada, predominam as
clulas granulares, que so os principais interneurnios corticais. Elas
estabelecem conexes entre os demais neurnios e a maioria das fibras
que chegam ao crtex estabelece sinapse com as clulas granulares. A
camada granular interna apresenta tambm grande quantidade de
fibras aferentes talamocorticais especficas dispostas horizontalmente,
constituindo a estria externa de Baillarger. No crtex visual primrio,
esta estria visvel a olho nu, sendo denominada estria de Gennari.
5. Camada piramidal interna: formada essencialmente por clulas piramidais maiores que as existentes na camada piramidal externa. No giro
pr-central, a camada piramidal interna apresenta grande quantidade de
clulas piramidais gigantes, denominadas clulas de Betz. Os axnios
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
309
O isocrtex representa a maior parte do crtex cerebral (aproximadamente 96%) e corresponde ao neocrtex, ou seja, ao crtex filogeneticamente recente. Caracteriza-se pela presena das seis camadas celulares. O alocrtex, que do ponto de vista filogentico representa o crtex cerebral mais antigo (arqui e paleocrtex), possui menos de seis camadas celulares. O isocrtex
ou neocrtex apresenta, nas diferentes reas, certa desigualdade na espessu-
310
SNDROMES TOPOGRFICAS
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
311
312
SNDROMES TOPOGRFICAS
rea vestibular.
rea olfatria.
rea gustativa.
reas motoras:
rea somatomotora ou piramidal ou da motricidade voluntria.
rea crtico-oculocefalogira.
rea extrapiramidal ou da motricidade automtica.
reas de associao:
reas gnsticas (somestsica, visual e auditiva).
reas da linguagem.
A seguir, passaremos a descrever as diferentes reas funcionais do crtex
cerebral:
rea da motricidade voluntria ou piramidal: a rea somatomotora, de execuo motora, localiza-se no giro pr-central (rea 4). Ela apresenta uma
somatotopia precisa do corpo. O giro pr-central d origem via motora
voluntria, os feixe corticonuclear e corticospinal ou piramidal. A leso da
rea somatomotora determina paralisia contralateral, principalmente nas
pores distais dos membros. As leses irritativas do crtex motor primrio podem desencadear crises epilpticas que se iniciam como contraes
musculares focais das extremidades dos membros e da face, podendo
disseminar os grandes grupos musculares proximais (epilepsia Jacksoniana).
O movimento voluntrio um ato complexo, composto de uma srie de
movimentos automticos associados. Para sua execuo necessrio um
centro coordenador e um centro de elaborao. A rea pr-motora teria a
funo de coordenar os vrios esquemas motores. Por sua vez, o lobo parietal, com suas reas associativas, especialmente o do hemisfrio dominante
(giros supramarginal e angular), desempenha relevante papel na elaborao do movimento. A leso do lobo parietal do hemisfrio dominante
determina apraxia, ou seja, a incapacidade de executar voluntariamente
gestos aprendidos na ausncia de dficits motores, de alteraes da
sensibilidade, da coordenao e da compreenso verbal.
rea crtico-oculocefalogira: o centro funcional dos movimentos conjugados
dos olhos e dos movimentos conjugados da cabea e dos olhos est localizado no giro frontal mdio (rea 8). A rea 8 esquerda dextrgira e a direita,
levogira. A via oculocefalgira segue pelo feixe corticonuclear e vai projetar-se na formao reticular pontina paramediana do lado oposto. Essa formao, atravs do fascculo longitudinal medial, comanda o ncleo do nervo oculomotor (III) contralateral e o ncleo do nervo abducente (VI)
homolateral. Algumas fibras oculocefalogiras seguem pelo feixe piramidal terminando no ncleo do nervo espinal (XI) homolateral (rotao da
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
313
cabea). A leso da rea crtico-oculocefalogira determina o desvio conjugado da cabea e dos olhos para o lado da leso. As alteraes que produzem irritao desta rea manifestam-se por crises de desvio dos olhos e da
cabea para o lado oposto (crises aversivas).
rea da motricidade automtica ou extrapiramidal: o movimento voluntrio
acompanhado de movimentos automticos organizados em estruturas subcorticais. Os movimentos voluntrios e automticos so coordenados pelo
crtex cerebral. As reas extrapiramidais representam cerca de 85% do
crtex motor. Duas estruturas subcorticais so importantes para a motricidade, os ncleos da base para os automatismos e o neocerebelo para a coordenao. A leso das reas subcorticais da motricidade no determina
dficits de fora muscular, mas movimentos anrquicos e incoordenados.
Na rea extrapiramidal, distinguem-se as seguintes subreas:
Supressivas.
Crtico-neocerebelares (coordenao).
Corticoestriada (automatismo).
As reas supressivas (45 e 2) so capazes de inibir a rea motora voluntria, atravs do circuito crtico-estriado-plido-talamocortical.
O neocerebelo coordena a motricidade voluntria atravs do circuito
crtico-cerebelocortical. Para esta coordenao, ele recebe informaes de
trs feixes corticais:
Feixe fronto-pontocerebelar.
Feixe parieto-pontocerebelar.
Feixe tmporo-pontocerebelar.
As reas 4 e 6 do lobo frontal controlam o striatum, centro dos movimentos automticos associados. A rea 6 tem uma ao facilitadora sobre o crtex
motor, favorecendo a coordenao harmoniosa dos movimentos automticos
e voluntrios que concorrem para a realizao de um gesto complexo.
Admite-se que os engramas motores aprendidos so armazenados no
crtex pr-motor, em colaborao com o cerebelo e os ncleos da base. Muitos dos movimentos aparentemente voluntrios so, na realidade, movimentos involuntrios. Trata-se de ref lexos que so desencadeados automaticamente visto estarem programados no crtex cerebelar e estruturas subcorticais.
rea da sensibilidade geral ou somestsica: a rea somatossensitiva ou rea
somestsica primria (reas 3, 2, 1) localiza-se no giro ps-central. Os estmulos sensitivos, principalmente os dolorosos, j so percebidos no tlamo
de forma grosseira e imprecisa. No crtex somatossensitivo, ocorre discriminao quanto localizao, intensidade e forma do estmulo. As sensibilidades vibratria, postural e a discriminao de dois pontos exigem a par-
314
SNDROMES TOPOGRFICAS
ticipao do crtex. A leso desta rea manifesta-se por hipoestesia contralateral com perda principalmente da sensibilidade discriminativa (epicrtica).
Por sua grande extenso, difcil a uma leso comprometer todo o crtex sensitivo primrio, e, em conseqncia, o dficit sensitivo ocorre em reas limitadas do dimdio contralateral leso. As leses irritativas da rea
somestsica podem determinar parestesias.
A rea somatognsica de reconhecimento ou gnosia situa-se na parte anterior dos giros parietais (rea 5). Ela permite a percepo e o reconhecimento aps a recepo da sensao. A somatognosia o reconhecimento do
esquema corporal, e a estereognosia, o reconhecimento ttil dos objetos. A
leso da rea somatognsica traduz-se por agnosia contralateral. A asterognosia a impossibilidade de reconhecer os objetos pela palpao. A assomatognosia a perda do esquema corporal, ou seja, da representao espacial
do corpo.
rea auditiva: a rea auditiva primria de recepo localiza-se no giro temporal de Heschl, dentro da fissura de Silvius (rea 4). Ela recebe a radiao
auditiva do corpo geniculado medial que conduz impulsos originados da
cclea de cada orelha. A leso unilateral desta rea no determina perda da
acuidade auditiva, pois a via chega bilateralmente ao crtex. A leso bilateral provoca surdez total (surdez cortical).
A rea audiognstica de reconhecimento (reas 42 e 22) localiza-se em
torno da rea auditiva primria de recepo. Ela possibilita que os sons
adquiram um significado. A leso da rea audiognstica determina agnosia
auditiva (surdez verbal), ou seja, a impossibilidade de reconhecer os sons
familiares pela percepo auditiva, na ausncia de dficit sensorial. O indivduo escuta os sons, mas no compreende o significado dos mesmos.
rea visual: a rea visual primria localiza-se nos lbios do sulco calcarino
(rea 17). tambm denominada de rea estriada devida presena de
estrias de Gennari ou Vicq d'Azur. Cada ponto da retina projeta-se em um
ponto correspondente do crtex occipital (organizao retinotpica). Os
estmulos da metade direita do campo visual ativam os neurnios da metade esquerda de cada retina, que vo projetar-se no corpo geniculado lateral
esquerdo, os quais, por sua vez, projetam-se no crtex visual esquerdo.
Igualmente, os estmulos da metade esquerda do campo visual so dirigidos para o crtex visual direito. Tambm os campos visuais superior e inferior esto topograficamente distribudos no crtex occipital. O campo superior est representado na parte inferior do crtex visual, e o campo visual inferior est representado na parte superior. A mcula (campo visual central) est representada no crtex visual posterior, e a retina perifrica, no
crtex visual anterior. A leso unilateral da rea visual ou 17 determina a
hemianopsia lateral homnima para o lado oposto. A leso bilateral de
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
315
todo o crtex visual primrio leva cegueira cortical, que ocorre, por
exemplo, aps parada cardaca reversvel. Quando a leso se limita ao lbio
superior do crtex calcarino, a hemianopsia restringe-se ao quadrante
inferior dos campos visuais (quadrantopsia inferior). Por outro lado, a leso
do lbio inferior do crtex calcarino determina a quadrantopsia homnima superior.
A rea visuognstica (reas 18 e 19) da percepo e do reconhecimento
localiza-se em torno da rea visual primria. Ela permite, aps a recepo dos
estmulos visuais pela rea primria, a percepo e o reconhecimento dos
objetos. A destruio da rea visuognstica (18 e 19) determina a agnosia
visual, ou seja, a impossibilidade de reconhecer os objetos pela percepo
visual na ausncia de qualquer dficit sensorial. O paciente no reconhece o
que est vendo por ter perdido os engramas pticos armazenados e, portanto, no pode comparar o que v com as memrias visuais. A alexia (cegueira
verbal) faz parte da agnosia visual. O indivduo v as palavras escritas, mas
no compreende o significado das mesmas.
rea gustativa: est localizada na parte inferior do giro ps-central (rea 43).
Recebe as projees do ncleo do trato solitrio (VII, IX e X), atravs do
lemnisco gustativo e radiaes talmicas.
rea vestibular: a rea vestibular no bem conhecida, mas admite-se que
esteja situada prxima da rea sensitiva da cabea, no giro ps-central. Ainda se desconhecem as vias de ligao entre o crtex e o aparelho vestibular.
rea olfatria: o trato olfatrio, atravs da estria olfatria lateral, vai projetar-se no unco e pores adjacentes do giro para-hipocampal (rea 34).
Leses do unco podem manifestar-se por alucinaes olfatrias (crises
uncinadas).
reas da linguagem: so descritos dois centros da linguagem: um centro
receptor ou sensorial (perceptivo) e um centro expressivo ou motor que se
localizam no hemisfrio cerebral dominante (Fig. 9-48). A percepo da linguagem oral realizada por intermdio da funo auditiva, cujo centro
cortical est situado na poro superior do giro temporal superior. Na rea
cortical da audio realizada a anlise da informao auditiva. A seguir,
essa informao decodificada na rea de Wernicke, situada posteriormente rea cortical da audio, na poro mdia do giro temporal superior. A
linguagem , na realidade, um cdigo que deve ser decifrado e traduzido
em representaes mentais. Se a rea de Wernick for lesada, a decodificao da linguagem no pode mais ser realizada ou realizada de forma inadequada. Nesse caso, o paciente se encontra em situao semelhante do
indivduo que escuta um idioma que desconhece. Se o desconhece completamente, as palavras no tm para ele nenhum significado; se o conhece
mal, poder compreender algumas palavras ou frases mais simples, mas
no compreende a totalidade do discurso. Essa perda da memria do
316
SNDROMES TOPOGRFICAS
rea motora
rea de Broca
rea auditiva
rea de Wernicke
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
317
afasia motora ou afasia de Broca. Em leses extensas do hemisfrio dominante, envolvendo os lobos frontal e temporal, ocorre a afasia global com comprometimento tanto da expresso oral quanto da compreenso, com supresso quase total da linguagem. , na realidade, a associao das afasias de
Broca e de Wernicke.
A seguir, descrevemos as sndromes dos diferentes lobos cerebrais e do
corpo caloso.
Lobo occipital
Hemianopsias:
Hemianopsia homnima contralateral, por leso da rea estriada (rea
17).
Hemianopsia em quadrante: a leso do lbio superior do sulco calcarino
determina a quadrantopsia inferior e a leso do lbio inferior, a quadrantopsia superior.
Escotomas hemianpsicos: dficit em ilha do campo visual.
Hemianopsia dupla: pode ocorrer a perda da viso perifrica em todo o
campo visual com conservao da viso macular.
Cegueira cortical: perda total da viso com conservao dos ref lexos pupilares em decorrncia da leso bilateral da rea 17.
Agnosia visual: incapacidade para reconhecer visualmente os objetos, as
pessoas e os smbolos grficos, estando ausentes alteraes da acuidade
visual ou das funes superiores.
Agnosia dos objetos: o paciente incapaz de reconhecer os objetos atravs
da viso, mas os reconhece quando outros canais sensitivo-sensoriais entram em jogo, como, por exemplo, o tato.
Agnosia das cores (acromatopsia).
Agnosia das fisionomias ou prosopagnosia: traduz-se por dificuldade na
identificao de fisionomias familiares.
Agnosia dos smbolos grficos ou alexia: perda da capacidade de compreender a linguagem escrita.
Alucinaes visuais simples: percepes visuais sem objeto.
Metamorfopsias: percepo modificada dos objetos.
Alteraes oculomotoras: perda da capacidade de fixao ocular.
Lobo parietal
318
SNDROMES TOPOGRFICAS
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
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Lobo temporal
Lobo frontal
O lobo frontal pode ser dividido em duas regies. A regio frontal posterior
(pr-rolndica ou pr-central), formada pela circunvoluo frontal ascendente
ou giro pr-central, o centro motor cortical (rea somatomotora). A se localizam as grandes clulas piramidais de Betz. Os axnios destas clulas do origem ao trato piramidal. A parte anterior do lobo frontal no apresenta nenhum centro primrio, e sua leso unilateral determina alteraes mnimas.
Somente quando a leso bilateral que ocorrem alteraes do comportamento, da personalidade e do humor.
As alteraes motoras decorrentes da leso frontal so:
Hemiplegia espstica contralateral: na fase aguda a paralisia f lcida, mas o
quadro de espasticidade aparece secundariamente associado hiper-ref lexia e sinal de Babinski. A hemiplegia cortical por leso da circunvoluo
frontal ascendente (giro pr-central) geralmente incompleta e no proporcional.
Alteraes do comportamento motor.
Mutismo acintico vigil, conseqente leso da regio do giro do cngulo.
Comportamento hiperativo, acompanhado de euforia e impulsividade,
pode ocorrer nas leses orbitofrontais.
Alteraes da marcha: so variveis, podendo ocorrer marcha em pequenos passos, alteraes do equilbrio e retropulso. Pode ocorrer a apraxia
320
SNDROMES TOPOGRFICAS
de marcha, em que o paciente parece estar colado ao solo e apresenta dificuldade para elevar cada p para dar o prximo passo.
Alterao da realizao gestual.
Apraxia frontal: caracteriza-se por perda da sucesso harmoniosa dos gestos do membro oposto leso pr-motora.
Apraxia buco-linguofacial: definida pela incapacidade de executar movimentos voluntrios com os msculos desta regio, enquanto os movimentos automticos so preservados. Resulta de leso da poro opercular do
giro frontal inferior do hemisfrio dominante.
Alteraes reflexas: as leses frontais podem acompanhar-se do reaparecimento dos ref lexos arcaicos ou primitivos. Esses ref lexos podem ser observados no recm-nascido normal, mas desaparecem com o desenvolvimento do sistema nervoso.
Ref lexo de preenso (grasping reflex), ref lexo de suco, prout reflex ou
ref lexo do focinho, ref lexo palmomentoniano.
Alterao da oculomotricidade: a leso da rea oculomotora frontal (rea 8)
determina reduo ou abolio da motricidade ocular voluntria para o
lado oposto leso. Na leso aguda, ocorre o desvio da cabea e dos olhos
para o lado da leso. A motricidade automtica (nistagmo optocintico) e a
motricidade ref lexa (ref lexo oculovestibular) no so alteradas.
Alteraes da linguagem:
Disartria: alterao da articulao da palavra por perturbao da programao da musculatura vocal. Est geralmente associada dificuldade da
realizao dos gestos no-verbais (apraxia bucofacial). Embora conhea o
que quer dizer e possa reconhecer uma sentena, o paciente no consegue
produzir o som apropriado. Decorre de leso da poro lateral do giro
frontal inferior, imediatamente anterior rea motora da face.
Agrafia frontal: conseqente leso da poro opercular do giro frontal inferior do hemisfrio dominante.
Alteraes da personalidade, do humor e do comportamento social: podem constituir-se no primeiro sintoma de leso frontal. Manifestam-se entre dois plos
opostos:
A) Quadro pseudodepressivo por leso principalmente da face medial
do lobo frontal, ocorrendo perda da iniciativa, apatia e indiferena
pelas atividades habituais e ficando o paciente incapaz de planejar o
futuro, com freqente quadro da perseverao.
B) Conduta impulsiva, com euforia inapropriada e desinibio das condutas sociais. Este quadro determinado principalmente por leses
orbitofrontais. As alteraes da personalidade podem ser responsveis por distrbios do comportamento sexual em decorrncia da desinibio social. A alterao do comportamento social pode manifestar-se tambm por distrbio da mico. O paciente urina em qual-
Captulo 9
SNDROMES TOPOGRFICAS
321
CORPO CALOSO
O corpo caloso, comissura inter-hemisfrica do neocrtex, uma lmina larga e espessa, situada no fundo da fissura inter-hemisfrica. Forma a maior par-
322
SNDROMES TOPOGRFICAS
Olfao
Estereognosia D
Linguagem
Campo
visual D
Olfao
Estereognosia E
Percepo
espacial
Campo
visual E
Captulo 9
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SNDROMES TOPOGRFICAS
Captulo 10
Liquor
FISIOLOGIA DO LIQUOR
Os espaos ocupados pelo liquor dividem-se em internos e externos. Os espaos internos correspondem aos quatro ventrculos cerebrais e ao canal central
da medula. Os espaos externos esto compreendidos entre as duas membranas das leptomeninges, a aracnide e a pia-mter, e denominado espao
subaracnideo. O liquor do sistema ventricular comunica-se com o liquor do
espao subaracnideo ao nvel do quarto ventrculo, na regio da cisterna
cerebelobulbar (magna), por trs aberturas, uma mediana (abertura mediana
do quarto ventrculo ou forame de Magendie) e duas laterais (aberturas
laterais do quarto ventrculo ou forames de Luschka).
O liquor produzido nos plexos coriideos, formao de ricos novelos
de vasos sanguneos localizados nos ventrculos laterais e nos terceiro e quarto ventrculos. O dbito de formao do liquor de 0,3 a 4,0 ml/min. A quantidade do liquor existente no adulto normal aproximadamente de 150 ml,
estando um quarto contido no sistema ventricular (20-30 ml) e os trs quartos
restantes nos espaos subaracnideos intracraniano e raquidiano.
Originado nos ventrculos laterais, o liquor passa, atravs do forame
interventricular ou de Monro, para o terceiro ventrculo e, deste, pelo aqueduto cerebral, para o quarto ventrculo, e, finalmente, pelas aberturas mediana e lateral do quarto ventrculo (forames de Magendie e Luschka), indo
escoar-se nos espaos subaracnideos. Atravs das cisternas alcana a convexidade cerebral para os pontos de sua absoro. A propagao da corrente
liqurica atribuda ao efeito de martelo d'gua exercido pelas pulsaes
cardacas nas artrias do plexo coriideo, que provoca uma onda de presso.
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LIQUOR
O liquor absorvido pelas vilosidades aracnideas ao longo do seio longitudinal superior. As granulaes de Pacchioni representam os aspectos
morfolgicos das vilosidades aracnideas. O mecanismo da absoro
representado pela diferena de presso hidrosttica entre o liquor e o sangue
venoso dos seios durais, de sorte que resulta em um gradiente de presso que
favorece a difuso. Assim, a secreo do LCR proveniente do plexo coride
f lui dos ventrculos laterais aos corpsculos ou granulaes de Pacchioni,
passando por diferentes forames, aquedutos e espaos subaracnideos cisternais, at drenar-se no sistema venoso.
O liquor desempenha algumas funes em relao ao sistema nervoso
central, sendo mais bem definidas as funes de proteo fsica (sustentao
e amortecedor), compensatria de regulao do volume intracraniano e
homeosttica. O encfalo e a medula, imersos no liquor, perdem a quase totalidade de seu peso, de acordo com o princpio de Arquimedes, no havendo trao aprecivel sobre as estruturas que os apiam. Esta a funo de
sustentao. A dor conseqente retirada de grande volume de liquor uma
conseqncia da falta desta proteo. O liquor, envolvendo completamente o
sistema nervoso central, representa um verdadeiro coxim protetor que amortece e distribui a fora dos impactos. Esta a funo amortecedora. A cavidade craniana uma formao rgida preenchida pelo tecido nervoso, sangue e
liquor. Se houver variao de volume de um destes componentes, ento, o
volume de um ou de ambos os outros componentes se altera compensatoriamente de modo a manter constante a presso intracraniana de acordo com a
teoria de Monro-Kellie-Burrows. O liquor exerce, pois, uma funo compensatria de regulao do volume intracraniano. O liquor desempenha, tambm, funo fisiolgica na regulao da ventilao pulmonar. O CO2 pode
atuar por intermdio do liquor para regular o ritmo da ventilao pulmonar.
SEMIOLOGIA DO LIQUOR
O liquor extrado por uma das trs vias: lombar por puno do fundo-de-saco dural, cisternal (suboccipital) por puno da cisterna magna, e ventricular
por puno de um dos ventrculos. Na prtica diria, o liquor extrado principalmente por puno lombar praticada nos espaos intervertebrais L3-L4,
L4-L5 e L5-S1.
Presso
A presso normal do liquor o resultado da soma de duas foras, a presso
hidrosttica e a presso venosa. A presso hidrosttica tem um valor muito
pequeno quando o paciente estiver em posio horizontal, aproximadamente
5 cm de gua, e um valor aprecivel de aproximadamente 30 cm de gua na
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LIQUOR
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regio lombar, em posio sentada. A presso venosa o fator mais importante na determinao da presso do liquor. representada pela tenso venosa
existente nos espaos ocupados pelo liquor no sistema nervoso central, correspondendo a aproximadamente 10 cm de gua, no paciente em decbito
lateral. O liquor est, portanto, contido em um conjunto semi-rgido ao qual a
elasticidade fornecida pelo leito venoso em relao com o sistema nervoso
central. A tenso transmitida pelos vasos sanguneos em relao ao liquor d
origem presso liqurica. O sistema venoso amortece a presso do liquor,
regulando suas variaes e mantendo a sua constncia.
As diferenas de presso do liquor nas posies ereta e deitada so devidas altura da coluna hidrosttica e s diferenas nas respostas hidrosttica e
elstica da coluna de sangue venoso em relao ao canal vertebral. Na posio ereta, as veias do encfalo tendem a se esvaziar de seu sangue, enquanto
as veias da regio lombar se intumescem.
Durante a puno lombar em posio horizontal, a medida da presso
do liquor feita com auxlio do manmetro de Claude ou do manmetro
de tubo de vidro (manmetro de Ayer). Considera-se normal os valores
entre 10 e 20 cm de gua (8 a 16 mm Hg).
Ectoscopia
O liquor apresenta aspecto normalmente lmpido, transparente, comparvel
gua filtrada ou gua de rocha. Em condies patolgicas o aspecto pode
ter tonalidade varivel, desde levemente opalescente at turvo. A intensidade
da turvao tende a ser proporcional ao nmero de elementos, como protenas e clulas, contidos nele.
O liquor incolor. Entre as alteraes principais do aspecto e cor destacam-se aquelas que caracterizam o liquor turvo, o hemorrgico e o xantocrmico. O liquor eritrocrmico indica hemorragia preexistente ou simplesmente um acidente de puno com ruptura de vaso sanguneo durante a
penetrao da agulha, de que resulta mistura de sangue com o liquor. A diferena desses dois tipos de liquor hemorrgicos, patolgico e acidente de puno, de grande importncia na prtica diria e pode ser feita pela prova dos
trs tubos. Nessa prova, recolhe-se o liquor em recipientes separados medida que escoa. Se a intensidade de colorao e de turvao for idntica em
todos, trata-se de hemorragia preexistente, isto , o liquor j estava uniformemente misturado com o sangue no espao subaracnideo. Se, entretanto, a
intensidade variar de um tubo para outro, a mistura de sangue atual e,
portanto, produzida por traumatismo de agulha no ato da puno.
Ainda, nos verdadeiros processos hemorrgicos, a intensidade do aspecto hemorrgico no se modifica medida que o liquor goteja atravs da agulha de puno; no ocorre coagulao da amostra aps a colheita, e o sobrenadante obtido por centrifugao da amostra apresenta-se xantocrmico. Na
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hemorragia acidental de puno, a intensidade do aspecto hemorrgico tende a diminuir medida que se deixa gotejar o liquor atravs da agulha; costuma ocorrer formao de cogulo na amostra colhida e, aps a centrifugao
da amostra, o sobrenadante se apresenta lmpido e incolor.
A xantocromia a alterao mais comum da cor do liquor, podendo
associar-se turvao e hemorragia. Associa-se turvao em algumas
meningites bacterianas, e ao aspecto hemorrgico, nas hemorragias intracranianas. Cerca de duas semanas aps a hemorragia no mais se encontram
hemcias no liquor, restando apenas a xantocromia.
Citologia
As clulas do liquor normal tm origem histiomonocitria. Os valores normais
para o adulto variam entre 0 e 3 clulas por milmetro cbico. Quando o nmero global de clulas est aumentado diz-se que h uma pleocitose ou hipercitose. As clulas do liquor so de dois tipos bsicos. A maioria representada por
elementos figurados que no diferem fundamentalmente dos linfcitos do sangue. O segundo tipo de clula semelhante ao moncito do sangue. A contagem diferencial mostra 95% de linfcitos e 5% de moncitos. Em condies
patolgicas, surgem modificaes quantitativa e qualitativa dos linfcitos e
moncitos, bem como podem aparecer numerosos outros tipos de clulas.
Exame qumico
A taxa de protenas totais de 12 a 45 mg/100 ml. A taxa de glicose oscila
entre 50 e 80 mg/100 ml, a de uria entre 15 e 35 mg/100 ml, e a de cloretos
varia entre 700 e 755 mg/100 ml ou 120 e 129 mEq/l.
HIPERTENSO INTRACRANIANA
A hipertenso intracraniana (HIC) o denominador comum de vrias condies neurolgicas e constitui emergncia mdica. O aumento da presso no
interior do crnio pode ser conseqente a vrias doenas que afetam o encfalo, como leses vascular, txica, inf lamatria, infecciosa, neoplsica e traumtica. especialmente freqente no trauma cranioenceflico, em que causada pelo edema cerebral e pelos hematomas intracranianos.
Patogenia
As doenas que provocam hipertenso intracraniana o fazem por um ou por
vrios dos seguintes mecanismos: 1. crescimento de leses que ocupam espao na caixa craniana; 2. obstruo da circulao liqurica causando hidrocefalia; 3. aumento de lquidos nos espaos intersticial e/ou intracelular dos tecidos nervosos e glial, causando edema cerebral e 4. ingurgitamento da microcirculao com aumento do volume sanguneo intracraniano.
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Fisiopatologia
Presso intracraniana
A presso intracraniana (PIC) depende da anatomia do espao crnio-espinal, das propriedades fsicas do tecido cerebral, da dinmica da circulao
sangunea e liqurica, e das reaes desses fatores s alteraes patolgicas. O
sistema nervoso central encontra-se no recinto cranioespinal que, no adulto,
um reservatrio inextensvel, de volume constante. Trs elementos ocupam
esta cavidade: o parnquima cerebral, o sistema vascular e o liquor, sendo que
esses dois ltimos componentes correspondem aproximadamente a 10% do
contedo intracraniano.
O parnquima cerebral tem um volume constante e, do ponto de vista
mecnico, pode ser interpretado como uma esponja submicroscpica, formada de material viscoelstico. Dentro deste parnquima, dois compartimentos ou cavidades podem ser isolados: o compartimento venoso e o lquido extracelular. Eles representam a compressibilidade do parnquima cerebral por estarem ligados ao sistema venoso extracraniano exposto presso
atmosfrica. O tecido cerebral por si mesmo no compressvel, mas sua
deformao elstica possvel, graas presena dos compartimentos de
lquidos, de forma semelhante ao que ocorre com uma esponja. Assim, a elasticidade do crebro devida a uma propriedade de seus tecidos e a sua
compressibilidade possibilidade de contrao dos sistemas de lquidos.
O sistema vascular intracraniano est em comunicao com o sistema
vascular extracraniano. O sistema venoso intracraniano pode, portanto,
durante o aumento da presso venosa, devido a aumento da PIC, reajustar
sua distribuio de presso, deslocando parte do volume sanguneo para o
sistema venoso extracraniano, comportando-se como um elemento elstico e
amortizador das variaes da PIC.
A presso do LCR origina-se da diferena entre a formao e a reabsoro de determinado dbito (D) de LCR, sendo que esta reabsoro ocorre
contra certa resistncia ao escoamento (R). Uma vez que a presso do LCR
consiste na medida da PIC, a relao acima pode ser expressa pela equao:
PIC = D R. Em condies normais de formao e resistncia absoro, a
presso hidrosttica do LCR, com o indivduo em decbito lateral, oscila
entre 50 e 200 mm de gua e a mesma ao nvel dos ventrculos, cisterna
magna e fundo-de-saco lombar, conforme a lei de Pascal. Quando o paciente
se encontra de p, a presso intraventricular normal ao nvel do forame de
Monro , em mdia, de 70 mm negativos de gua, o que corresponde distncia entre o orifcio de Monro e a grande cisterna, onde a presso
prxima de zero.
A monitorizao da PIC importante pelo fato de que a HIC geralmente
precede a deteriorao clnica. Lundberg introduziu a medida contnua da
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presso intraventricular. Posteriormente foi desenvolvido sensores que podem ser colocados nos espaos extradural, subdural ou subaracnideo.
Diversos sistemas de monitorizao tm sido propostos, sendo os de coluna
lquida os mais utilizados. Estes estabelecem comunicao do transdutor
com espaos liquricos naturais (ventrculo ou espao subaracnideo) e
medem, portanto, uma presso hidrosttica que, pela lei de Pascal, aproximadamente a mesma em qualquer ponto do espao intracraniano, desde que
haja livre comunicao dos sistemas f luidos. Alm dos sistemas que se utilizam da presso hidrosttica, h outros que transmitem uma presso pneumtica atravs de um cabo que conecta um sensor intracraniano ao monitor.
Lundberg descreveu as ondas de presso durante o registro da PIC. As ondas
A ou ondas em plat so consideradas patolgicas e geralmente esto associadas a sintomas e sinais de HIC. As ondas B podem ocorrer em situaes fisiolgicas, mas freqentemente esto associadas a situaes patolgicas. As
ondas C representam a repercusso dos batimentos cardacos no registro da
PIC. O desaparecimento das ondas de presso decorrente da falncia
vasomotora e indica prognstico reservado.
Relao presso-volume
A cavidade crnio-vertebral um recipiente virtualmente rgido, no extensvel, aberto para a atmosfera somente atravs do sistema vascular, que constitui
o componente elstico do conjunto. Os trs compartimentos intracranianos
o parnquima cerebral, o compartimento vascular e o compartimento lquido
extracelular esto ligados entre si por relao volumtrica expressa, depois
de 1738, pela lei de Monro-Kellie-Burrows: a soma dos volumes dos trs compartimentos constante, ou seja, igual ao volume do recinto osseodural que
os contm. Esta lei pode ser tambm expressa pelo axioma: a soma algbrica
das variaes de volume dos trs setores nula, ou seja, qualquer alterao
volumtrica em um dos componentes intracranianos (crebro, LCR e sangue) imediatamente compensada por alterao oposta no volume dos
demais componentes. O aumento de volume de um dos componentes da cavidade intracraniana (hidrocefalia ou tumefao cerebral) ou a presena de
uma leso expansiva provoca o deslocamento dos demais componentes. Para
que a PIC se mantenha inalterada necessrio, portanto, que saia da cavidade
intracraniana volume de lquido igual ao volume acrescentado. Quando o
novo volume torna-se superior a 10% do espao intracraniano, inicia-se alterao da PIC.
Langfitt mostrou que a expanso de um balo intracraniano numa velocidade constante em primata determinava, inicialmente, elevao muito discreta da PIC, at o volume do balo atingir um ponto crtico, a partir do qual
a expanso adicional do balo produz elevao constante da PIC. Este volume crtico do balo foi considerado equivalente ao volume de sangue deslo-
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Finalmente, a PIC iguala-se presso arterial mdia, interrompendo a circulao cerebral (fase 4). Isto pode ser evidenciado atravs de angiografia cerebral por parada do contraste ao nvel do sifo carotdeo. Nesta ltima fase,
ocorrem o coma e alteraes da presso arterial, da freqncia cardaca e do
ritmo respiratrio; a morte ocorre por parada cardiorrespiratria. O aumento da presso arterial sistmica em resposta queda da presso de perfuso
cerebral (fenmeno de Cushing) atribudo ao aumento da resistncia
vascular sistmica, produzida por isquemia do tronco enceflico.
A HIC altera a funo neurolgica por diminuio do f luxo sanguneo
cerebral e das hrnias cerebrais.
Efeito da PIC sobre o fluxo sanguneo cerebral
O f luxo sanguneo cerebral (FSC) resulta da relao entre a presso de perfuso cerebral (PPC) e a resistncia vascular cerebral (RVC). O f luxo sanguneo
cerebral mantido estvel custa de adaptaes da RVC, que modificada
por mecanismos de auto-regulao. A presso de perfuso cerebral pode ser
definida como a diferena entre a presso arterial mdia (PAM) e a presso
venosa. Para efeitos prticos, a presso no interior das veias cerebrais igual
PIC. A presso venosa cerebral deve ser mantida pouco acima da PIC para
impedir o colapso das veias. Quando a PIC sobe, a presso nas veias cerebrais
de paredes finas aumenta na mesma proporo. Se isto no ocorresse, as veias
colapsariam com conseqente interrupo do f luxo sanguneo venoso. Por
isso, a presso de perfuso cerebral, que consiste na diferena entre a presso
arterial e a venosa, tem valor aproximado da diferena entre a presso arterial
e a intracraniana. Estas relaes podem ser sistematizadas na seguinte equao:
FSC = PPC/RVC = (PAM - PIC)/RVC
A manuteno da PPC, obtida pela diferena entre a PAM e a PIC, fundamental para a manuteno do FSC. Este governado primariamente pelo
fenmeno de auto-regulao cerebral, que pode ser definido como a tendncia intrnseca do crebro para manter f luxo sanguneo constante em resposta
s moderadas variaes na presso de perfuso. A auto-regulao do FSC
possibilita o aumento do FSC com o aumento da necessidade metablica do
crebro e diminuio do f luxo com reduo da demanda (auto-regulao
metablica) ou a manuteno do f luxo apesar do aumento ou da reduo da
presso (auto-regulao pressrica). Em condies normais, o FSC mantido
constante apesar das variaes da presso arterial.
As pequenas variaes da presso arterial e da PIC so compensadas por
alteraes na resistncia cerebrovascular. medida que a PPC cai, seja por
causa da hipotenso arterial ou da HIC, ocorre dilatao progressiva das arte-
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A hrnia tentorial ou cone de presso tentorial apresenta-se sob duas formas: a hrnia tentorial lateral (ou hrnia do unco) e a hrnia tentorial central
do tronco enceflico.
A hrnia tentorial lateral ou uncal consiste na passagem parcial do unco
e da poro medial do giro para-hipocampal entre a borda livre da tenda e o
mesencfalo. Em conseqncia, o mesencfalo comprimido no sentido
lateral, ocorrendo o alongamento de seu dimetro ntero-posterior. Poder
ocorrer tambm a compresso do nervo oculomotor e da artria cerebral
posterior. A hrnia do unco encontrada nos processos expansivos do lobo
temporal ou da regio lateral da fossa mdia, acompanhados ou no de HIC,
mas pode ocorrer com qualquer processo expansivo supratentorial.
Na hrnia transtentorial central ocorre deslocamento para baixo de todo
o tronco enceflico atravs do forame de Pacchioni. causada principalmente por leses expansivas de localizao frontal ou parietal ou por leses
expansivas bilaterais. Durante este processo, ocorre o estiramento das artrias perfurantes do tronco enceflico oriundas da artria basilar, em virtude
de o tronco enceflico deslocar-se para baixo, enquanto a artria basilar mantm-se relativamente fixa. O estiramento produz isquemia e hemorragia nas
proximidades da linha mdia do tronco enceflico, denominada de hemorragia de Duret.
Se a compresso supratentorial prosseguir e a presso intraventricular
exceder aproximadamente 10 mmHg a presso subaracnidea cervical, o
quadro de hrnia tentorial seguido pelo de hrnia das tonsilas ou amgdalas cerebelares. As tonsilas cerebelares se insinuam, ento, atravs do forame
magno, obliterando a cisterna magna e comprimindo o bulbo.
MANIFESTAES CLNICAS
A trade sintomtica bsica da HIC consiste de cefalia, vmito e edema de
papila. Alm desses, podem ocorrer tambm os seguintes sintomas e sinais:
alteraes do nvel de conscincia, crises epilpticas, tonturas, paralisia dos
nervos motores oculares e alteraes da presso arterial, da respirao e da
freqncia cardaca.
A cefalia de carter progressivo e holocraniana ou bifrontal. causada
pela dilatao e trao dos grandes vasos, compresso e distenso dos nervos
cranianos sensitivos e da dura-mter por eles inervados. A cefalia mais
intensa pela manh, ao acordar, e melhora aps o vmito. Sabe-se que a PIC
aumenta durante o sono e pode atingir nveis muito elevados nos pacientes
com leso expansiva intracraniana. Isso parece ser devido reteno de dixido de carbono levando dilatao vascular e conseqente aumento do
volume sanguneo cerebral. Ocorre melhora da cefalia aps o vmito possivelmente por diminuio do edema cerebral que se segue hiperventilao
provocada pelo ato de vomitar. Lundberg observou que as ondas de presso
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HIDROCEFALIA
Fisiopatologia
A hidrocefalia definida do ponto de vista morfolgico como o aumento do
tamanho dos ventrculos. Decorre de alterao da hidrodinmica do liquor
com aumento de seu volume. Sua fisiopatologia est ligada circulao e
reabsoro do liquor.
Quando ocorrer aumento da produo ou da resistncia reabsoro, a
presso intracraniana aumenta, ocasionando o aumento dos ventrculos. As
trs causas tericas de hidrocefalia so, portanto: 1. a superproduo de
liquor nos casos de papiloma do plexo coride; 2. a dificuldade de reabsoro do liquor por aumento da resistncia das vias de circulao do mesmo; 3.
a elevao da presso venosa. A quase totalidade das hidrocefalias secundria perturbao da circulao do liquor por bloqueio das vias de escoamen-
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to: bloqueio leptomenngeo responsvel pela hidrocefalia comunicante e bloqueio do sistema ventricular por malformao congnita ou processo expansivo responsveis pela hidrocefalia no comunicante.
O contedo da caixa craniana est em situao de equilbrio sob o efeito
de dois fatores: a viscoelasticidade do tecido cerebral e a presso efetiva do
liquor. Em condies normais, a presso efetiva do liquor determina uma fora expansiva que age sobre as paredes ventriculares, pois a presso intraventricular maior que a presso venosa. Esta fora sobre o parnquima cerebral
mantm os ventrculos em determinada conformao, no provocando nem
distoro parenquimatosa, nem dilatao ventricular. Assim, quando, durante a cirurgia, pratica-se puno ventricular com retirada de liquor pode-se ver
o crebro murchar devido diminuio da presso dos ventrculos e colabamento dos mesmos. Por outro lado, se se injeta soro fisiolgico dentro dos
ventrculos, ocorre uma expanso do crebro. Se a presso efetiva do liquor
aumentar por um bloqueio das vias de escoamento, isso ir ocasionar um estresse adicional com deformao do parnquima cerebral, deslocamento de
lquidos para fora da esponja cerebral e aumento do tamanho dos ventrculos. Essa fase inicial da hidrocefalia desenvolve rapidamente e reversvel,
podendo o parnquima cerebral retornar sua condio anterior se a presso retornar aos valores normais. O grau de expanso ventricular ser moderado no adulto, em que o crebro, j completamente desenvolvido, cede pouco compresso dentro de uma caixa craniana de volume fixo, enquanto que
ser considervel nos lactentes que apresentam o crnio aberto e o crebro
imaturo que ope menor resistncia. Se o aumento da presso efetiva do
liquor se mantiver durante algumas semanas ou meses, vai ocorrer uma diminuio do leito sanguneo cerebral com isquemia secundria. Essa isquemia
determina atrofia cerebral.
O aumento da superfcie ventricular determina reabsoro transependimria. Um novo estado de equilbrio vai instaurar-se: a formao do liquor
continua pouco ou nada alterada, enquanto que a resistncia ao escoamento
diminui progressivamente. fase de hipertenso inicial da hidrocefalia pode
seguir uma fase de compensao com a presso do liquor retornando aos valores normais. Essa situao classicamente denominada de hidrocefalia de
presso normal: os ventrculos continuam dilatados, e o estado clnico do paciente permanece alterado, apesar de a presso efetiva do liquor ser normal.
Esta situao aparentemente paradoxal foi explicada por Hakim em
1965. A incapacidade dos ventrculos de retornarem ao tamanho normal e a
persistncia dos sintomas so devidas persistncia de estresse anormal
sobre o parnquima cerebral. Existe certo equilbrio entre o parnquima
cerebral e o sistema liqurico, equilbrio este realizado atravs de um sistema
de foras. A fora efetiva de distenso ventricular o resultado da presso
exercida sobre a superfcie ventricular (F = P A; em que F a fora, P a pres-
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Etiologia
1. Hemorragia subaracnidea
Geralmente secundria ruptura de aneurisma intracraniano, constitui
uma das causas mais freqentes de hidrocefalia. Na fase aguda, o sangue
obstrui as vias de escoamento do liquor (aqueduto cerebral, cisternas e
espaos subaracnideos). Na fase de reabsoro, ocorrem aderncias inf lamatrias e depsitos de fibrina nos espaos subaracnideos.
2. Meningite
Determina hidrocefalia por aderncias nos espaos subaracnideos ou
por estenose inf lamatria do aqueduto cerebral (ou de Sylvius).
3. Traumatismo cranioenceflico
Nesse caso, a hidrocefalia geralmente conseqente hemorragia ou
infeco.
4. Tumores intracranianos
Ocorre principalmente nos tumores prximos das vias de circulao do
liquor: intraventriculares, supra-selares e da fossa posterior.
5. Estenose do aqueduto cerebral
Determina dilatao ventricular limitada ao terceiro ventrculo e aos ventrculos laterais. A estenose do aqueduto cerebral pode ser congnita ou
adquirida (infeco, hemorragia).
Quadro clnico
1. Hipertenso intracraniana
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O quadro clnico de apresentao varia com a idade. O sinal mais comum na hidrocefalia do lactente a macrocefalia. Podem associar-se sinais que indicam hipertenso intracraniana como: a) tenso excessiva da
fontanela anterior; b) disjuno das suturas que pode ser visvel ou
observada pela palpao; c) pele do crnio fina e percorrida por veias
salientes; d) olhar de sol poente que se manifesta por desvio conjugado dos globos oculares para baixo com retrao da plpebra superior.
A hipertenso intracraniana, presente nas hidrocefalias de instalao
aguda ou subaguda da criana e do adulto, manifesta-se pela trade sintomtica: cefalia, vmitos e edema de papila. Com a evoluo pode associar-se depresso do nvel de conscincia desde sonolncia ao coma.
2. Sndrome da hidrocefalia crnica
Manifesta-se pela trade de Hakim e Adams: alterao da marcha, distrbios da mico e alteraes psquicas.
Exames complementares
1. Tomografia computadorizada
Evidencia a dilatao ventricular e o fator etiolgico e mostra sinais de
reabsoro do liquor atravs da parede ependimria. Esta reabsoro
transependimria traduz-se por uma hipodensidade periventricular que
predomina nos cornos frontais e occipitais.
2. Ressonncia magntica
Permite uma melhor definio da morfologia dos ventrculos e o estudo
das alteraes parenquimatosas associadas dilatao ventricular: a)
alteraes de sinal na regio subependimria conseqente reabsoro
transependimria; b) imagens de leucoencefalopatia ou de leucoariose e
que sinalizam um processo vascular. Apresenta o inconveniente de exigir
uma imobilizao prolongada, o que limita o seu uso em crianas menores.
Tratamento
Nas hidrocefalias secundrias a processo expansivo que obstrui as vias liquricas procura-se fazer o tratamento etiolgico. O tratamento sintomtico usual a derivao ventriculoperitoneal com interposio de vlvula. Vlvula
um sistema de regulao de uma corrente lquida assegurando sua passagem
em um nico sentido. Uma derivao interna de liquor com vlvula compreende trs partes: 1. um dreno superior, ventricular; 2. uma vlvula que oferece
resistncia ao escoamento do lquido a ser drenado; 3. um dreno inferior,
geralmente peritoneal. Estas trs partes so ligadas entre si por conexes.
Todas as vlvulas so presso diferencial, isto , elas funcionam porque existe uma diferena de presso entre o orifcio de entrada e o orifcio de sada. As
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principais complicaes da derivao liqurica so a infeco e as inadequaes hidrodinmicas (hipodrenagem com persistncia da dilatao ventricular e hiperdrenagem levando a ventrculos em fenda e a hematoma subdural).
Mais recentemente, tem sido utilizada a ventriculocisternostomia sob
controle endoscpico, realizada atravs do assoalho do terceiro ventrculo
para estabelecer comunicao entre esse ventrculo e os espaos subaracnideos ao nvel da cisterna interpeduncular.
SNDROME MENNGEA
O sistema nervoso central envolvido por trs membranas que so, de fora
para dentro: dura-mter, aracnide e pia-mter. A dura-mter uma membrana fibrosa, resistente; denomina-se tambm paquimeninge, e os processos inf lamatrios nela localizados so designados paquimeningite. A pia-mter
recobre diretamente a superfcie do sistema nervoso central (neuroeixo),
acompanhando sulcos e fissuras. Por fora dela dispe-se a aracnide, ficando
entre ambas o espao subaracnideo, no qual circula o liquor. A pia-mter e a
aracnide constituem as meninges moles ou leptomeninges e sua inf lamao
conhecida como leptomeningite ou simplesmente meningite. As leptomeningites so as que originam a srie de sintomas ou sinais que integram a
sndrome menngea.
A leptomeningite repercute no liquor, determinando hipertenso intracraniana e modificaes na composio citoqumica do mesmo. A associao dos sinais e sintomas de hipertenso intracraniana aos sinais humorais
do liquor e aos fenmenos provenientes da irritao que produz a prpria
inf lamao menngea determina a sndrome menngea.
Sinais e sintomas
1. Cefalia. Muito intensa. Aliada s contraturas musculares, constitui o
elemento essencial da sndrome menngea, sendo a manifestao mais
constante e mais caracterstica. geralmente intensa, difusa com predominncia frontal e intensificada por movimentos, rudos, luminosidade.
2. Vmitos. So freqentes na meningite aguda, podendo ser do tipo neurolgico.
3. Fotofobia. A luz provoca sensao desagradvel que obriga o paciente a
fechar os olhos.
4. Contraturas. Constituem um dos elementos capitais da sndrome menngea. Afetam, em geral, certos grupos musculares, causando a contratura dos msculos da nuca e dos membros inferiores.
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Alteraes liquricas
O liquor apresenta uma srie de alteraes na quantidade, presso, aspecto,
composio qumica e citologia nas sndromes menngeas, ao que se junta, s
vezes, a presena de germes diversos.
Quantidade: geralmente aumentada, o que se revela pela presso aumentada.
Presso: a puno lombar com medida da presso evidencia hipertenso
liqurica (presso acima de 200 mm).
Aspecto: nas meningites, conforme o nmero de clulas, a aparncia do
liquor oscila de cristalina a opalescente, de turva a purulenta. Na hemorragia subaracnidea pode apresentar-se xantocrmico ou hemorrgico.
Captulo 10
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