PRINCPIOS FSICOS DA RADIOTERAPIA

Homero Lavieri Martins1

1. Radiao e sua Interao com a Matria

Radiao uma forma de propagao da energia pelo espao. Se acompanhada de

matria, chama-se radiao corpuscular. Quando apenas energia, chama-se
radiao eletromagntica. H muitas radiaes diferentes e apenas algumas delas
so de interesse da Radioterapia. As partculas beta e os prtons so radiaes
corpusculares, possuem massa e carga eltrica. Os raios X e os raios gama so
ftons, que podem ser entendidos como pequenos pacotes de energia, sem massa
nem carga eltrica.

Sempre que a radiao tem a capacidade de arrancar eltrons de um tomo ela

pode ser chamada de radiao ionizante. Os raios X e gama, as partculas beta e os
prtons so radiaes ionizantes. A luz, as micro-ondas e os raios ultravioletas so
radiaes no-ionizantes.

A interao da radiao com a matria no constante e uniforme. Ela depende de

alguns fatores que fazem com que a interao tenha maior ou menor probabilidade
de ocorrer. Alm disso, ao ocorrer, pode haver maior ou menor troca de energia
entre a radiao e a matria.

H diversas formas de interao da radiao com a matria, mas as interaes mais

importantes para a Radioterapia so o efeito fotoeltrico, o efeito Compton e a
produo de pares.

Efeito Fotoeltrico

O Efeito Fotoeltrico ou absoro ocorre quando um fton incide em eltron orbital

fortemente ligado ao ncleo atmico. Nesse caso, a energia ser totalmente

1
Fsico Mdico especialista em Radioterapia do Hospital A. C. Camargo.
absorvida pelo eltron e o fton deixar de existir. O eltron ejetado do tomo
provocando ionizao. Esse tipo de interao depende muito do nmero atmico do
material. Se o tomo tiver nmero atmico alto, ou seja, muitos prtons em seu
ncleo, ter mais eltrons fortemente ligados. Como a interao fotoeltrica ocorre
com eltrons fortemente ligados, a probabilidade de ocorrer efeito fotoeltrico com
ncleos de nmero atmico alto muito maior.

Nesse tipo de interao, o fton incidente totalmente absorvido pelo eltron orbital.
Para que essa interao ocorra, o fton deve, obrigatoriamente, ter energia maior do
que a energia de ligao do eltron. Ao absorver toda a energia do fton, o eltron
consegue sair do tomo, deixando uma vaga na camada onde estava. Ocorre,
portanto, uma ionizao.

A probabilidade de ocorrer uma interao desse tipo maior quando a energia do

fton tem valor prximo da energia de ligao do eltron. Quanto maior a diferena
entre a energia do fton e a energia de ligao do eltron, menor a chance de
ocorrer a interao.

Como as energias de ligao esto na faixa de poucos eV at algumas dezenas de

keV, nessa faixa de energia que predomina o efeito fotoeltrico. Se o fton tiver
energia acima de 1 MeV a probabilidade de ocorrer efeito fotoeltrico j muito
pequena.

Combinando os dois fatores, energia do fton e nmero atmico do ncleo, haver

muito mais interaes fotoeltricas para ftons de energia baixa incidindo em
material de nmero atmico alto.

Figura 01: Efeito fotoeltrico

Efeito Compton

Efeito Compton, ou espalhamento, ocorre quando um fton interage com um eltron

fracamente ligado ao ncleo do tomo. Nesse caso, o fton perde uma frao de
sua energia e muda sua trajetria original. O eltron ejetado do tomo ao adquirir
energia. Neste caso tambm ocorre uma ionizao.

A quantidade de eltrons fracamente ligados no depende muito do nmero atmico

do material, portanto, a probabilidade de ocorrer uma interao Compton no
muito dependente do nmero atmico do material em que incide a radiao.

Em relao energia, como qualquer fton usado em Radioterapia tem energia

relativamente alta, a probabilidade de interao tambm no depende muito da
energia do fton incidente.

Figura 02: Efeito Compton

Produo de Pares

A Produo de Pares ocorre quando um fton se aproxima bastante do ncleo

atmico. Ao interagir com o campo nuclear, ocorrer uma grande mudana que
transforma a energia do fton em massa pela famosa relao E = m c2. Quando o
fton sofre esse tipo de interao, aparecem duas partculas em seu lugar e ele
desaparece. Essas partculas so um eltron de carga eltrica negativa e um eltron
de carga eltrica positiva. Esse eltron de carga positiva recebe o nome de psitron.
Portanto, na interao por produo de pares o fton desaparece e em seu lugar
aparecem um eltron e um psitron.

A massa de um eltron equivalente a 511 keV. Como o psitron igual a um

eltron, a exceo de sua carga eltrica, a energia necessria para produzir um par
eltron-psitron igual a 1022 keV.

Sendo assim, nenhum fton com energia menor que esse limiar de 1022 keV poder
sofrer uma interao de produo de pares.

Quanto maior a energia do fton, maior a probabilidade de ocorrer esse tipo de

interao. A energia excedente ao valor necessrio para produzir as partculas ser
sua energia cintica aps a interao.

Como a interao depende do campo nuclear, quanto maior o nmero atmico,

maior a probabilidade de interao.

Figura 03: Produo de pares

Predominncia de cada Interao

O grfico abaixo mastra que para energias baixas predomina o efeito fotoeltrico,
especialmente se o nmero atmico do material for alto. Conforme a energia do
fton aumenta, o efeito fotoeltrico passa a ser cada vez menos importante,
especialmente para nmero atmico baixo. Comea, assim, a ser importante o efeito
Compton, j que a produo de pares ainda impossvel. A produo de pares
comea a ser importante a partir de 5 MeV, principalmente se o nmero atmico for
alto.

Figura 04 Probabilidade de interao em funo da energia do fton

2. Efeitos Biolgicos das Radiaes

A incidncia da radiao pode provocar inonizaes. Estas ionizaes podem, por

sua vez, provocar quebras qumicas modificando a estrutura molecular de um meio
material. Se essa mudana de estrutura molecular ocorrer em qualquer tecido ou
clula, poder haver mudana biolgica nesse meio.

Nem toda mudana biolgica ser um dano, muito menos um dano irreversvel.
Porm, alguns desses danos podero inviabilizar a diviso celular ou levar a clula
morte.

De maneira simplificada, os danos s clulas so classificados em letais ou sub-

letais.
Os danos letais so irreversveis, no podem ser reparados e levam a clula
morte.

Os danos sub-letais podem ser reparados em algumas horas, fazendo com que a
clula se recupere totalmente. Porm, se outros danos sub-letais forem
acrescentados ao dano sub-letal j instalado, essa soma de danos poder gerar um
dano letal, levando a clula morte.

A quantidade de clulas que sobrevivem a uma determinada quantidade de radiao

dada por um grfico parecido com o da figura abaixo.

Figura 05 sobrevivncia celular em funo da dose

Nele podemos ver que inicialmente a quantidade sobrevivente sofre uma variao
pequena at que a dose atinja o ombro da curva. Da em diante, o aumento da
dose faz com que a sobrevivncia de clulas diminua mais rpido.

Cada tipo de clula tem o ombro da curva em posio diferente em relao dose,
alm de ter uma inclinao diferente. Em geral, as clulas tumorais tm o ombro em
doses menores e uma inclinao mais pronunciada. Se a dose for administrada de
forma fracionada, as clulas tumorais tero menor chance de sobrevivncia em
comparao com as clulas sadias, cuja curva tem uma inclinao menor no seu
incio.
O grfico abaixo mostra a curva de sobrevivncia celular para a administrao de
dose de forma fracionada, enfatizando a vantagem das clulas normais sobre as
clulas tumorais.

Figura 06 sobrevivncia celular em funo da dose fracionada

Se a dose for insuficiente, clulas tumorais sobrevivero. Se a dose for excessiva, as

clulas normais tambm morrero. Existe uma faixa de dose para a qual a
sobrevivncia de clulas tumorais pequena se comparada ao nmero de clulas
normais. nesse intervalo de dose que est o melhor tratamento.

Figura 07 A curva A representa a probabilidade de controle tumoral e a curva B representa a

probabilidade de ocorrer complicao

3. Dosimetria

Para o uso da Radioterapia imprescindvel o conhecimento do feixe de radiao. A

dosimetria o processo pelo qual se podem conhecer algumas das caractersticas
do feixe que possibilitam o seu uso adequado.
Para que a dosimetria tenha resultados corretos, o medidor de radiao deve ser
compatvel com o feixe a ser medido e a finalidade dessas medidas. Portanto, o
primeiro passo conhecer o detector a ser usado.

Alguns detectores so mais comuns em Radioterapia. Outros so usados

esporadicamente e nem todas as instituies os possuem.

A dosimetria mais comum feita com cmara de ionizao. Com ela possvel
determinar a energia efetiva do feixe de radiao, a distribuio de dose ao longo do
eixo do feixe e transversal a ele, a quantidade de radiao emitida pela mquina por
unidade monitora, entre muitos outros parmetros importantes para o tratamento.

Figura 08: cmara de ionizao tipo dedal

A figura acima mostra um corte da cmara de ionizao mais usada no Brasil. A

radiao provoca ionizaes no ar entre o eletrodo central e a capa externa da
cmara. As cargas eltricas geradas so coletadas e a carga eltrica total medida
por um eletrmetro acoplado cmara. Essa quantidade de ionizaes ser
proporcional radiao incidente na cmara, que por sua vez ser proporcional
radiao emitida pela mquina.

Como a quantidade de ionizaes gerada no interior da cmara depende da

quantidade de ar dentro dela, a carga medida depender da temperatura e da
presso do ar, pois o aumento da presso e ou diminuio da temperatura
aumentam a quantidade de ar dentro da cmara, consequentemente, para a mesma
quantidade de radiao haver mais cargas coletadas. A correo da leitura do
eletrmetro feita pelo fator de temperatura e presso.

A cmara de ionizao deve ser calibrada pelo menos a cada dois anos para
garantir a fidelidade das medidas.
Para fontes de braquiterapia, a cmara de ionizao tem outro formato, parecido
com um poo. So as chamadas cmaras poo. A fonte radioativa entra na cmara,
parando em diversas posies, permitindo uma avaliao da atividade da fonte, bem
como de seu correto posicionamento dentro do aplicador.

Figura 09: cmara de ionizao tipo poo

Essas cmaras so as mais usadas para a dosimetria de rotina em servios de

braquiterapia.

Os filmes radiogrficos e os radiocrmicos tambm so bastante empregados,

principalmente para controle da qualidade.

Os dosmetros termoluminescentes, os semicondutores, o gel e alguns outros tipos

de dosmetros so pouco usados, em geral envolvendo algum procedimento fora da
rotina.

4. Teleterapia

Teleterapia a Radioterapia realizada com a administrao de radiao vinda de

uma fonte colocada longe do paciente. As distncias mais usadas hoje so de 80 cm
para os antigos aceleradores lineares e os equipamentos de cobaltoterapia ou de
100 cm para todos os aceleradores lineares mais novos.
Os equipamentos de cobaltoterapia esto caindo em desuso. J os aceleradores
lineares podem ser apresentados em duas verses principais: com ou sem feixes de
eltrons.

Os equipamentos de cobalto que se movem apenas verticalmente so chamados

cobaltos de coluna. Aqueles que podem girar em torno do paciente so os cobaltos
isocntricos.

Figura10: equipamentos de cobaltoterapia

Os aceleradores sem feixes de eltrons tm feixe de ftons de 4 MV ou 6 MV. Os

aceleradores com feixe de 6 MV so os mais populares no Brasil. J os aceleradores
com eltrons podem ter um ou dois feixes de ftons, incluindo feixe de mais de 10
MV. Nesse caso, so chamados tambm de aceleradores de alta energia ou de
dupla energia.

Os equipamentos modernos de teleterapia podem gerar campos de irradiao desde

0,5 cm x 0,5 cm at 40 cm x 40 cm na altura do isocentro.

Cada paciente pode ser tratado com um ou mais campos de radiao. A soma da
contribuio de cada campo ir produzir uma distribuio de dose programada em
um Sistema de Planejamento.

Para um nico campo de radiao, a distribuio de dose ter uma forma

semelhante mostrada na figura abaixo. Cada linha colorida representa os pontos
que recebem a mesma quantidade de dose e so chamadas linhas de isodose.

Figura 11: curva de isodose para um campo de radiao

Essa distribuio de dose pode no ser boa para o paciente, pois a dose no alvo
poder ser menor do que a dose nas regies sadias. Recorremos ento ao uso de
mais campos. Adicionando-se um campo igual a esse, porm em sentido contrrio,
no exemplo um campo de baixo para cima, a soma desses dois campos ter como
resultado uma distribuio de dose muito mais homognea.
 Figura 12: curva de isodose composta por dois campos de radiao
Outras opes de tratamento incluem uma variedade de campos, como nos
exemplos abaixo.

Figura 13: diversas composies de campo para a distribuio da dose.

Algumas vezes, para que seja possvel obter uma boa distribuio de dose,
necessrio usar acessrios que modificam o feixe.

- Filtros em cunha
So peas de metal que se interpem ao feixe, modificando o formato das linhas de
isodose.

Figura 14: curva de isodose com filtro em cunha

As isodoses ficaro pontudas de um lado, aumentando a dose nessa regio.

Dependendo da inclinao das linhas de isodose, define-se o nome do filtro usado.
Os ngulos mais comuns so 15, 30, 45 e 60 graus.

- Blocos de colimao

So blocos de metal interpostos ao feixe para absorver no mnimo 97% da radiao.

Isso faz com que as regies que estejam abaixo desses blocos recebam pouca
radiao.
 Figura 15: bandeja acrlica com bloco de colimao

- Colimadores multilminas (MLC)

Se usado da forma mais simples, o colimador multilminas substituir os blocos de

colimao. O MLC tem vantagens importantes sobre os blocos de colimao porque
podem ser movidos durante o tratamento. Nesse caso, teremos um tratamento com
modulao da intensidade do feixe (IMRT).

Figura 16: colimador multilminas

- Bolus
So placas flexveis que se adaptam superfcie do paciente. Principalmente usada
para feixes de eltrons, os bolus superficializam a dose. importante que
mantenham bom contato com a pele, caso contrrio no ser atingido o efeito
desejado.

Figura 17: bolus

Os tratamentos com ftons podem se dividir em dois grupos: os que usam distncia
foco-pele fixa e os tratamentos isocntricos. No primeiro caso, a distncia foco-pele
mantida constante para todos os campos. J nos tratamentos isocntricos, a
distncia do foco at o alvo mantida constante.

5. Braquiterapia

Quando a fonte de radiao colocada dentro do paciente ou muito prxima da pele

do paciente, o tratamento recebe o nome de braquiterapia.

A taxa de dose com que se administra o tratamento define o tipo de braquiterapia:

por baixa taxa (LDR), mdia taxa (MDR) ou alta taxa de dose (HDR). Hoje so
usados poucos radioistopos para esse fim. O mais usado o irdio-192, seguido
pelo iodo-125, csio-137 e cobalto-60.
A colocao do material radioativo no paciente pode ser direta ou pelo uso de
aplicadores prprios para esse fim. Quando o material radioativo implantado
diretamente no tecido, o implante permanente e esse material no mais retirado
do paciente. Para evitar contaminao radioativa, o radioistopo colocado dentro
de uma cpsula de metal ou revestido. Dessa forma, no h contato direto do
material radioativo com o paciente.

Os implantes temporrios so feitos com o auxlio de um aplicador que permite que

o material radioativo seja retirado com facilidade do paciente. Se o aplicador
colocado no paciente j com o material radioativo em seu interior, a tcnica de
insero chama-se pr-carregamento. Quando o aplicador colocado vazio e em
seguida o material radioativo inserido, a tcnica recebe o nome de ps-
carregamento ou afterloading.

Sempre que se usa material radioativo com atividade muito alta, o carregamento
deve ser feito de forma automtica atravs de um equipamento que movimenta as
fontes, sem a presena de nenhum membro da equipe dentro da sala de tratamento.

A tcnica mais empregada hoje no Brasil a braquiterapia por alta taxa de dose com
ps-carregamento automtico com irdio-192. Esse tipo de equipamento tem um
cabo de mais de 100 cm de comprimento e cerca de 1 mm de dimatro em cuja
ponta colocada uma pequena fonte de irdio-192 com 3,5 mm de comprimento e
menos de 1 mm de dimetro.

Figura 18: equipamentos de braquiterapia

Enquanto no est em posio de irradiao, a fonte permanece dentro de um cofre
de segurana. Quando acionado por um computador, um motor movimenta o cabo,
fazendo com que a fonte saia do equipamento por um dos canais de tratamento. A
cada canal pode ser conectado um tubo guia que conecta o equipamento ao
aplicador, j colocado no paciente. A fonte se movimenta a posies pr-
estabelecidas e l permanece por um tempo calculado pelo Sistema de
Planejamento. Uma vez terminado o tempo estabelecido para todas as posies
desse canal, a fonte retorna ao cofre de segurana e sai por outro canal, indo a
outro aplicador.

Novamente a fonte ficar parada em posies pr-determinadas, movendo-se de

uma a outra em passos de poucos milmetros. O processo se repete at que todos
os canais programados recebam a fonte e ela retorne ao cofre de segurana. O
aplicador, j sem o material radioativo, retirado do paciente.

A braquiterapia HDR pode ser fracionada bastando a recolocao do aplicador e a

repetio de todo o procedimento.

Planejamento de braquiterapia

O planejamento da braquiterapia se baseia em imagens do paciente com o aplicador

j colocado. Dessa forma, possvel saber em que posies ser possvel colocar a
fonte radioativa para distribuir a dose de forma adequada.

A braquiterapia baseada em radiografias conhecida como braquiterapia 2D. Em

geral, tomam-se duas imagens ortogonais como as figuras abaixo.
 Figura 19: radiografias mostrando aplicadores ginecolgicos inseridos na paciente

Nelas possvel ver a pelve de uma paciente em AP do lado esquerdo e em perfil

no lado direito. Existem trs tubos inseridos na pacientes, que so os aplicadores.
Por eles ir passar a fonte radioativa, que dever parar em algumas posies e por
algum tempo, conforme for calculado pelo sistema de planejamento.

O primeiro passo do planejamento a descrio da posio dos aplicadores em

cada radiografia. A cada aplicador ser associado um desenho, descrevendo o
caminho que a fonte poder fazer.

Figura 20: aplicadores descritos sobre a radiografia

Em seguida, selecionam-se as posies em que a fonte poder parar. A partir

dessas informaes so calculados os tempos de permanncia da fonte em cada
posio para que a dose seja distribuda adequadamente.
H diversas maneiras de se determinar os tempos de permanncia em cada
posio, desde mtodos baseados apenas na experincia dos profissionais, at
mtodos matemticos, conhecidos como otimizao da dose.

Aps a aplicao de quaisquer desses mtodos, obtm-se a distribuio de dose,

como possvel ver em trs planos ortogonais na figura abaixo.

Figura 21: curvas de isodose em planos ortogonais

Uma vez obtida uma primeira distribuio de dose, possvel modific-la at que
esteja satisfatria.

possvel visualizar as isodoses em trs dimenses, como na figura abaixo.

 Figura 22: reconstruo tridimensional da distribuio de dose

Caso se tenha uma imagem tomogrfica, seja por raios X, por ressonncia
magntica ou por ultrassom, possvel fazer um planejamento de braquiterapia 3D,
tambm chamada de braquiterapia guiada por imagem (IGBT).

No exemplo a seguir, vemos um implante de prstata com imagem tomogrfica. No

corte tomogrfico possvel identificar as 12 agulhas implantadas.

Figura 23: corte tomogrfico mostrando as agulhas implantadas

A viso simultnea de trs cortes ortogonais ajuda na identificao das agulhas e no

desenho dos rgos de interesse.
 Figura 24: cortes tomogrficos mostrando as agulhas implantadas

Aps esse processo de identificao, segue-se o clculo dos tempos de

permanncia da fonte nas posies determinadas. Os algortmos de otimizao de
dose podem ser usados e ajudam muito na obteno da melhor distribuio de dose
possvel.

Ao final do processo podemos ver a distribuio de dose em cada corte, como no

exemplo abaixo de um implante de cabea e pescoo.

Figura 25: cortes tomogrficos mostrando implante cervical

6. Proteo radiolgica

A proteo radiolgica na Radioterapia bem mais simples do que em outras reas

que usam radiao. Como a maioria das fontes fixa, a proteo mais fcil. Em
geral, as paredes da sala e os dispositivos que impedem a liberao de radiao
com a equipe na sala so suficientes para garantir uma boa proteo. claro que
isso no significa que devemos descuidar da proteo radiolgica. Embora os
acidentes sejam raros, o risco potencial muito grande, pois envolve fontes com
energia e taxa de exposio muito altas. Qualquer pequeno erro pode ter resultados
muito graves.

Todos os Servios de Radioterapia devem ter um Plano de Radioproteo em que

se estabelecem todos os procedimentos a serem empregados para garantir a
segurana e diminuir os riscos. Tambm nesse documento devem estar descritos os
procedimentos em caso de emergncia, com detalhamento da responsabilidade de
cada membro da equipe de trabalho. O Plano de Radioproteo deve ser submetido
Comisso Nacional de Energia Nuclear para aprovao.

7. Tecnologia e funcionamento dos equipamentos

7. Equipamentos de Teleterapia

7.1.1 Cobaltos

Os equipamentos para cobaltoterapia tm uma fonte com atividade entre 2.000 e

10.000 curies dentro de um cabeote com blindagem dimensionada para manter os
nveis de radiao ao redor do equipamento dentro dos limites legais.

Quando o paciente est corretamente posicionado, todos saem da sala e a fonte

exposta remotamente a partir do comando. H dois mtodos mais comuns para a
exposio da fonte: deslizamento e rotao.

Os equipamentos que usam o sistema de deslizamento movimentam a fonte desde

a posio em que est recolhida na blindagem at uma abertura pela qual a
radiao poder sair, formando o campo de radiao.
 Figura 26: cabeote de equipamento de cobaltoterapia com sistema de deslizamento

Caso a fonte fique presa posio de irradiao e no retorne automaticamente

posio blindada, o retorno maual pode ser feito com o uso de um basto que
encaixado na ponta do cilindro deslizante, forando-se o conjunto na direo do
recolhimento da fonte.

Os equipamentos com sistema de rotao funcionam de forma muito parecida,

expondo a fonte quando o disco onde a fonte est instalada gira da posio blindada
para a posio de exposio. O retorno em caso de emergncia feito pelo uso de
um volante acoplado ao eixo de giro do disco.

Figura 27: cabeote de equipamento de cobaltoterapia com sistema de rotao

Em qualquer caso, existe um sistema que projeta luz na rea a ser irradiada para
permitir que se posicione corretamente o paciente e o feixe de irradiao.

7.1.2 Aceleradores lineares

Todos os aceleradores lineares tm o mesmo princpio de funcionamento. Um

filamento aquecido libera eltrons que so injetados dentro de um tubo reto e
acelerados at atingirem uma determinada energia. O filamento fica dentro de uma
estrutura chamada canho. O tubo acelerador usa micro-ondas para acelerar os
eltrons. Essas micro-ondas so geradas em vlvulas magnetron ou klystron,
dependendo do modelo do equipamento. Uma vez que os eltrons atinjam a energia
desejada, eles incidem em placa metlica chamada alvo para que sejam gerados
os ftons de raios X. Os aceleradores de energia baixa teem o tubo acelerador j
alinhado com o alvo. J os aceleradores de energia alta necessitam de um sistema
para direcionar o feixe de eltrons para o alvo, comumente chamado de bending
magntico.

Se o alvo for retirado, o feixe de eltrons poder incidir diretamente no paciente,

permitindo a irradiao com feixe de eltrons.

Figura 28: esquema de um acelerador linear

7.4. Equipamentos de Controle de Qualidade;

Para saber se as irradiaes esto sendo feitas corretamente necessrio e

obrigatrio manter um sistema de controle da qualidade de todos os equipamentos.
Como so necessrias medidas de tipos diferentes, h necessidade de usar
detectores diferentes.

7.4.1 Dosmetro clnico

Formado pelo conjunto eletrmetro-cmara de ionizao, o dosmetro clnico mede a

quantidade de radiao emitida por um equipamento. Alm disso, pode ser usado
para medidas relativas como parmteros de verificao da constncia da energia do
feixe.

Figura 29: eletrmetro e cmara de ionizao

7.4.2 Verificador de estabilidade e simetria do feixe

Como as medidas com o dosmetro clnico podem ser muito demoradas, existem
outros detectores que permitem fazer medidas mais rapidamente. Esses sistemas
teem vrios detectores dispostos que permitem avaliar vrios parmetros do feixe
simultaneamente. Os principais parmteros avaliados, dependendo do sistema, so:
energia, planura, simetria e estabilidade.
 Figura 30: verificador de estabilidade do feixe

7.4.3 Filmes

Filmes dosimtricos podem se usados para o controle da qualidade desde que

tenham baixa sensibilidade, caso contrrio, uma pequena dose j ir escurecer
demais o filme, impossibilitando qualquer tipo de anlise. Usam-se, portanto, filmes
lentos, prrpios para radioterapia. A densidade ptica resultante de uma irradiao
pode ser avaliada em densitmetros, permitindo avaliar planura, fluncia,
coincidncia de campo luminoso com campo radioativo, porcentagem de dose
profunda, entre outros fatores.

Os filmes radiocrmicos, que dispensam o uso de processamento, so, cada dia,

mais usados para o controle da qualidade.

8. Procedimentos em teleterapia

Existem diversas tcnicas de tratamento e durante o planejamento do tratamento

selecionada a melhor tcnica para cada caso. O nome de cada tcnica pode variar
de um lugar para outro.

8.1 Tratamentos convencionais

So as tcnicas que usam poucos campos com formatos retangulares e algumas

pequenas colimaes feitas com blocos genricos no individualizados. Com essa
tcnica possvel tratar diversos tipos de casos, mas a distribuio de dose no ir
reproduzir muito bem o formato do alvo.
8.2 Tratamentos conformatrios

Tambm conhecidos como tratamentos conformacionais. Nesse caso preciso

imagem volumtrica do paciente, por exemplo, uma tomografia computadorizada, e
cada campo ter um formato que se arpoxima da forma do alvo.

Para que o campo tenha um formato irregular podem ser confeccionados blocos de
chumbo ou cerrobend para colimao ou podem ser usados os colimadores
multifolhas.

8.3 Tratamento com modulao da intensidade do feixe

So os tratamentos em que no se usam campos homogneos de radiao, ou seja,

so usados campos com Modulao de Intensidade do Feixe (IMRT). Com isso, a
distribuio de dose ir se assemelhar muito mais ao formato do alvo, permitindo a
diminuio das margens de segurana e o consequente aumento da dose tumoral.

Para obter campos no homogneos pode-se usar um bloco de metal com altura
irregular, como o da figura abaixo. Como a espessura em cada ponto diferente, a
quantidade de radiao que passa pelo bloco diferente.

Figura 31: bloco de colimao para modulao do feixe

A confeco desse tipo de bloco complicada e cara, o que tem levado esse tipo de
IMRT ao desuso.
Como alternativa, pode ser usado o colimador com mltiplas lminas (MLC, do
ingls Multileaf Collimator). Existem dois tipos de tratamentos com IMRT com o uso
de MLC.

Abrindo-se um determinado campo irregular com o MLC feita uma irradiao com
parte da dose final prevista. A seguir, o feixe desligao, as lminas se movem a
nova posio e o feixe ligado novamente administrando mais um pouco da dose
final prevista. Segue-se nova interrupo do feixe, as lminas se movem novamente
para outra posio e o feixe ligado para mais uma irradiao. O processo se
repete inmeras vezes, formando um campo heterogneo de radiao. Essa forma
de IMRT conhecida como step and shoot.
Se o mesmo processo for feito, porm sem a interrupao do feixe e com o
movimento contnuo das lminas tambm se formar um campo heterogneo. Essa
tcnica chamada de sliding windows.

8.4 Radioterapia guiada por imagem

Para garantir que a administrao da dose seja precisa, importantssimo que o

paciente seja posicionado de maneira correta e reprodutvel.

Na radioterapia convencional usam-se marcas na pele para alinhar o paciente.

Como as margens de segurana para esse tipo de tratamento so grandes, as
marcas na pele so suficientes para garantir a irradiao na rea correta.

Porm, quando as margens de segurana diminuem, o posicionamento do paciente

se torna crtico e as marcas na pele so insuficientes para garantir que a dose ser
administrada corretamente.

A Radioterapia Guaida por Imagens (IGRT) usa imagens radiogrficas obtidas

imediatamente antes do tratamento para que sejam comparadas a imagens obtidas
durante o planejamento do tratamento. Se as imagens no coincidirem, o paciente
deve ser reposicionado at que as imagens coincidam.
O EPID (Eletronic Portal Image Device) um detector de radiao acoplado ao
acelerador lienar que permite a obteno de imagem no prprio equipamento de
tratamento.

8.5 Tratamentos com modulao volumtrica em arco

Seguindo a lgica de distribuir a dose com o formato do alvo, a tcnica de VMAT

(Volumetric Modulated Arc Therapy) possibilita tratar o paciente com movimentao
do gantry da mquina e das lminas do colimador multilminas simultaneamente
emisso da radiao, possibilitando obter distribuies de dose impossveis de se
obter com tratamentos estticos.

Associado ao movimento do giro do gantry e das lminas do MLC pode-se tambm

mudar a taxa de dose e a velocidade de giro do gantry, aumentando muito as
possibilidades de distribuio de dose diferentes.

8.6 Radiocirurgia

uma tcnica de tratamento que usa campos muito pequenos para administrao
de dose em reas muito bem definidas. Pode ser feita em frao nica ou em
mltiplas fraes. Como o campo muito pequeno, a imobilizao do paciente
importantssima, pois um pequeno movimento do paciente pode fazer com que a
dose seja administrada na regio errada.

Uma forma de imobilizar o paciente eficientemente pode ser a colocao de halos

parafusados nos ossos do crnio. Outros sistemas menos invasivos tambm foram
desenvolvidos, entre eles os bite block que so moldes feitos na boca do paciente.
Diariamente o paciente morde esse molde que est fixado sempre na mesma
posio.

9. Posicionamento dos pacientes

Uma das tarefas mais importantes para o sucesso do tratamento por radioterapia o
correto posicionamento do paciente. De nada serve um planejamento excelente se
ele no for reproduzido no momento de sua execuo. Alm da preciso no
posicionamento, fundamental sua reprodutibilidade,

9.1. Confeco de mscaras, blocos e moldes;

Para ajudar no correto posicionamento do paciente e prevenir movimentos

involuntrios que fariam com que a radiao fosse administrada no lugar errado,
alguns pacientes podem usar mscaras de fixao. Em geral so usados
termoplsticos que aquecidos em gua a uma temperatura de 70 C ficam moles e
permitem sua modelagem no paciente. Uma vez frio, o plstico endurece e
permanece com a forma do paciente. Diariamente o paciente ir ser posicionado
com sua mscara termoplstica, garantindo reprodutibilidade de posicionamento e
imobilizao adequada durante o procedimento.

Figura 32: mscara termoplstica para imobilizao

Alguns pacientes so irradiados com campos irregulares. Nas salas de radioterapia

existem blocos padronizados de chumbo ou cerrobend para definir desenhos de
campos diferentes de quadrados ou retngulos. Quando h necessidade de irradiar
o paciente com campos de formatos irregulares, os blocos padronizados no sero
suficientes. A partir de uma radiografia do paciente, em que se desenha a entrada
do campo de radiao, possvel cortar moldes de isopor que servem de forma para
a colocao do cerrobend fundido. Uma vez solidificado, o bloco que assumiu o
formato dado pelo molde colocado preso a uma bandeja acrlica e usado para
colimar o campo de tratamento.

Os blocos usados podem ser derretidos e usados para o preparo dos blocos de
outros pacientes.
H outros casos em que preciso modificar a distribuio de dose pela colocao
de moldes de plstico, cera ou outro material apropriado. Esses moldes so
confeccionados individualmente e dependem muito dos objetivos do tratamento.

9.2. Medidas preventivas de falhas ou imprecises na execuo de procedimentos e

tcnicas.

Cada dia aumenta a preocupao com a segurana dos tratamentos. Como a

Radioterapia usa doses muito altas, os riscos envolvidos nos procedimentos so
muito grandes.
H medidas preventivas simples que ajudam muito no controle dos tratamentos e
outras medidas no to simples, mas que devem tambm ser colocadas em
prticas.

Sistemas de gerenciamento de informaes oncolgicas esto se difundindo no

Brasil e so pea importante no controle dos tratamentos. Em geral, esses sistemas
automatizam diversas tarefas, evitando erros de digitao, posicionamento, troca de
campos, troca de acessrios, entre outras vantagens.

Cabe a cada membro da equipe cuidar para que os tratamentos sejam feitos com o
menor risco possvel.

10. Controle da Qualidade em Radioterapia

Equipamentos de Cobalto e Aceleradores Lineares

10.1. Intertravamento

Todos os equipamentos de teleterapia devem ter sistemas de segurana que

diminuam o risco de acidentes. Alguns sistemas consistem de chaves eltricas que,
quando acionadas, liberam o tratamento desde que estejam corretamente
selecionadas.
Essas chaves devem detectar a presena dos filtros em cunha e reconhecer qual o
filtro colocado. A partir do controle do acelerador o mesmo filtro dever ser
selecionado, caso contrrio o queipamento no dever liberar o tratamento. O
mesmo deve acontecer com a presena da bandeja dos blocos de colimao, da
bandeja com retculo para radiografia portal ou qualquer outro acessrio que se
coloque no equipamento.

Alm desses acessrios, o fechamento da porta tambm deve ser monitorado por
chave eltrica para garantir que o feixe no inicie com a porta aberta e, caso a porta
seja aberta durante o tratamento, o feixe seja interrompido imediatamente. Se a
porta for fechada, o feixe no poder ser reiniciado sem que seja dada autorizao a
partir do comando.

10.2. Monitor de parmetros na sala de tratamento

Nos equipamentos mais modernos, existem monitores na sala de tratamento com

capacidade para mostrar todos os parmetros necessrios para o correto
posicionamento do paciente, dos campos de radiao e seus acessrios.

10.3. Comunicao audiovisual

Todas as salas de tratamento com radioterapia devem ter dispositivo que permita
que o paciente se comunique oralmente com as pessoas que estejam no comando
do equipamento. Tambm essas pessoas devem poder se comunicar com o
paciente, com a finalidade de orient-lo sempre que necessrio. Alm da
comunicao oral, preciso manter um crcuito interno de televiso para que o
paciente seja monitorado todo o tempo.

10.4. Localizao com laseres

O sistema de laseres deve ser periodicamente verificado para garantir que o

paciente seja corretamente posicionado. Essa verificao pode ser feita com o uso
de um alinhador de laser colocado no plano do isocentro.
10.5. Indicadores

Todos os parmetros usados para posicionar o paciente e o feixe de radiao

devem ser periodicamente virificados. Para isso devem ser usados padres como
rguas, gonimetros, nveis ou qualquer outro padro de medida que se possa
comparar com os parmetros oferecidos pelo equipamento.

10.6. Verificao da coincidncia de campo radioativo com o campo luminoso

Um teste muito importante a verificao da coincidncia do campo luminoso do

equipamento de teleterapia com o campo de radiao. Esssa verificao pode ser
feita com o verificador de estabilidade ou com o uso de filmes.

O verificador de estabilidade pode ter detectores colocados no limite do campo

luminoso e as leituras desses detectores devem estar dentro de um intervalo pr-
estabelecido.

O uso de filmes permitir uma verificao visual e, caso se faa uma leitura da
densidade ptica com um densitmetro, possvel obter tambm valores numricos
para a constatao da coincidncia do campo luminoso com o campo radioativo.

10.7. Botes de emergncia

Alguns botes de emergncia devem estar colocados em pontos estratgicos das

salas e nos prprios equipamentos para que qualquer pessoa possa acion-los em
caso de emergncia. Alm da interrupo do feixe, esses botes podem interromper
o fornecimento de energia eltrica, prevenindo incndios e outros danos.

Figura 33: boto de emergncia

10.8. Dosimetria e Controle da Qualidade

Antes de liberar um equipamento para tratar pacientes, preciso conhecer os feixes

de radiao que podem ser produzidos. Esse processo recebe o nome genrico de
dosimetria.

A dosimetria inicial de um equipamento complexa e pode demorar vrios dias.

Como essas medidas so muito demoradas, no possvel repeti-las diariamente.
Sendo assim, apenas alguns parmetros principais so medidos com frequncia.
- Energia

A medida do espectro de energia de um feixe muito complexa. Sendo assim,

substitui-se a medida do espectro por uma avaliao da energia efetiva a partir da
penetrao do feixe na gua. Ao se medir a dose em duas profundidades diferentes,
a relao entre esses valores deve permanecer constante de um dia para o outro.
Com isso no medimos a energia do feixe, mas avaliamos em parte sua constncia.

- Rendimento

Como o feixe que se origina em um acelerador linear pode depender do

fornecimento da energia eltrica, da umidade e temperatura ambientes, entre outros
fatores, preciso saber diariamente como est a emisso de radiao. Medindo-se a
radiao em condies padronizadas e constantes todos os dias, possvel
comprovar se a quantidade de radiao por unidade monitora est constante.

. Planura

10.9. Acessrios

10.10 Braquiterapia por Alta Taxa de Dose (HDR)

A braquiterapia por alta taxa de dose um tratamento que exige muito cuidado. Um
pequeno erro pode levar a grandes consequncias por dois motivos: o tempo de
tratamento pequeno e as distncias entre fonte e tecido so muito pequenas. H
tratamentos em que a fonte se posiciona por menos de 1 segundo a 2 mm do tecido.
Se o erro no tempo for de apenas 1 segundo a mais, a dose ser o dobro da
desejada. Se a fonte se posicionar 2 mm mais distante do que o planejado a dose
ser apenas 25% do valor programado. Portanto, o Controle de Qualidade desse
tipo de equipamento fundamental.

- Programao

Os tempos de tratamento programados pelo sistema de planejamento devem ser

verificados de forma independente. Para essa verificao, em geral usam-se alguns
pontos de referncia e comparam-se as doses calculadas pelo sistema de
planejamento com as doses calculadas pelo sistema independente. Se a diferena
estiver dentro de um valor pr-estabelecido o tratamento autorizado.

- Sada e regresso da fonte

A movimentao da fonte deve ser indicada por sinalizao visual e audvel,

alertando o usurio de que preciso estar atento, pois o risco de acidentes maior
nesses momentos. Essas sinalizaes devem ser verificadas periodicamente, a
critrio da instituio.

- Indicador da luz durante tratamento

Sempre que a fonte estiver exposta, uma luz vermelha na porta deve estar acesa.
Alm disso, um sinal vindo de um detector de radiao instalado no prprio
equipamento deve aparecer na tela de controle, indicando a presena de radiao
na sala. Como esses dois sinais so originados do equipamento e uma falha pode
causar erro em ambas as sinalizaes, obrigatrio que toda sala de braquiterapia
tenha um detector de radiao instalado na parede com um repetidor fora da sala.
Assim, mesmo antes de entrar na sala para qualquer procedimento, ser possvel
saber a situao em que se encontra o ambiente.
Em situaes de potencial emergncia, os sinais da porta, do painel e do detector
independente devem ser comparados para afastar a possibilidade de mau
funcionamento dessas sinalizaes.

- Sistema de imagens

Os planejamentos dos tratamentos so realizados com base em imagens obtidas por

raios X, ressonncia magntica ou ultrassom. Se essas imagens estiverem
distorcidas ou incorretamente escaladas, todo o tratamento estar comprometido.
Portanto, todos os sistemas de imagem devem passar por testes que comprovem
que as imagens reproduzem fielmente os objetos. Alguns testes podem ser
realizados como, por exemplo, radiografar alguns objetos conhecidos a distncias
constantes e reprodutveis. Dessa forma, deveremos obter sempre o mesmo padro
de imagem que, transferida ao sistema de planejamento, poder ser verificada.
Qualquer diferena dever ser motivo para uma averiguao cuidadosa.

- Retorno manual

Sempre que a fonte radioativa sai do cofre de segurana, o sistema de tratamento

mantm um controle sobre a que distncia a fonte est da sada de cada canal.
Terminado o tempo de tratamento a fonte deve retornar ao cofre de segurana. Se a
quantidade de cabo que sai do equipamento no for igual quantidade que retorna,
o equipamento deve emitir um sinal de alarme e algumas medidas de emergncia
devem ser adotadas. Uma das possibilidades a se considerar o acionamento do
retorno manual da fonte.

O cabo da fonte movimentado por um motor que, se falhar por quebra ou por falta
de energia, no conseguir retornar a fonte ao cofre de segurana. O acionamento
da manivela de retrao manual substituir o motor, retornando a fonte ao cofre. Os
equipamentos tm essa manivela em posio apropriada para facilitar o retorno da
fonte e os usurios devem estar cientes de sua posio e da quantidade de voltas a
serem dadas at o retorno da fonte.
Essas informaes so muito importantes porque nem sempre o retorno manual
pode solucionar o problema. Se o acidente estiver relacionado ruptura do cabo, o
retorno manual ir apenas regressar parte do cabo para dentro do equipamento,
deixando a fonte exposta e de nada valer seguir girando a manivela de retorno
manual.

O acionamento do retorno manual dever ser sempre precedido de uma rpida

anlise da situao como um todo, avaliando se realmente h uma situao de
emergncia e se h radiao indevida na sala. Durante todo o procedimento de
retorno manual, a situao de radiao na sala dever ser acompanhada pelo uso
de detector de radiao, devendo ser interrompido o procedimento assim que os
nveis de radiao retornem ao normal, ou no caso de se atingir o nmero de voltas
da manivela, sem que a fonte retorne ao cofre. Neste ltimo caso, a situao de
emergncia permanece e outro procedimento deve ser adotado, abandonando-se a
retrao manual.

- Integridade mecnica

O deslocamento da fonte desde o cofre at a posio de tratamento depende da

integridade dos aplicadores e dos tubos de conexo. A segurana do tratamento e o
retorno da fonte ao cofre tambm depende do caminho a ser percorrido pela fonte
estar limpo, livre e sem estrangulamentos ou dobras. Qualquer dessas alteraes
pode fazer com que a fonte fique presa no percurso e o sistema mecnico de
retrao da fonte tenha dificuldade de operao, exigindo o incio de um
procedimento de emergncia.

Alm da integridade fsica importante garantir que o comprimento desse conjunto

aplicador-tubo de conexo seja aquele que foi estabelecido durante o planejamento
do tratamento.

Consequentemente, a instituio deve estabelecer um programa de controle de

qualidade dos aplicadores e dos tubos de conexo a ser realizado periodicamente.
Os testes podem ser simples verificaes visuais das condies do material ou
testes mais complexos, como radiografias e autorradiografias.

As autorradiografias so procedimentos nos quais se coloca um aplicador sobre um

filme radiogrfico e se faz a fonte ir at um ponto determinado. A posio em que se
forma a imagem deve coincidir com a posio esperada, com uma preciso de 1
mm.

- Monitor porttil de radiao

Toda instalao que use radiao ionizante deve ter um detector porttil de
radiao. Ele serve para a execuo do levantamento radiomtrico das reas
vizinhas sala de tratamento, bem como ao levantamento radiomtrico do prrpio
equipamento, para garantir que a equipe de trabalho possa ficar na sala de
tratametno durante o preparo do procedimento. Em situaes de emergncia o
detector porttil de radiao corrobora as sinalizaes emitidas pelo equipamento e
pelo detector independente instalado na sala. O detector porttil deve ser calibrado
anualmente.

- Sistema de comunicao udio-visual e interruptores de emergncia

Geralmente antes do incio das atividades dirias o sistema de comunicao visual e

auditivo deve ser verificado. Ele til para acompanhar o paciente durante o
procedimento, orientando-o caso necessrio, sem a necessidade de parar a
irradiao para entrar na sala. Caso seja necessrio fazer essa interrupo,
interruptores de emergncia so instalados em diversos pontos, acessveis equipe
de trabalho, possibilitando o imediato recolhimento da fonte ao cofre de segurana.
A abertura da porta com a fonte exposta ter o mesmo efeito. Todos os interruptores
devem ser testados periodicamente, a critrio da equipe de trabalho da instituio.

11. Legislao especfica

Existem dois documentos brasileiros mais importantes no que se refere ao
funcionamento de servios de Radioterapia que podem ser facilmente conseguidos
via internet. So eles:

RDC 20/2006- Funcionamento de Servios de Radioterapia;

Anvisa

Resoluo 130/2012 - Requisitos de Radioproteo e Segurana para Servios de

Radioterapia;
CNEN