Radiologia Basica - Apostila-Pec-F4 PDF

PEC EM
RADIOLOGIA
BSICO
PEC em
RADIOLOGIA
Bsica
Carlen Adriane dos Santos Luz

Mdica Radiologiasta, Docente do curso de Medicina da ULBRA.
Professora Responsvel da Liga de Radiologia ULBRA
Monica Wagner
Graduanda em Medicina, ULBRA. Presidente da Liga de Radiologia ULBRA
Jos Gomes da Rocha

Graduando em Medicina, ULBRA. Vice-Presidente da Liga de Radiologia ULBRA
Rafaela Fiss Ortiz

Graduanda em Medicina, ULBRA. Diretora de Secretaria da Liga de Radiologia ULBRA
Rodrigo de Don Braga

Graduando em Medicina, ULBRA. Diretor Cientfico da Liga de Radiologia ULBRA
Cristiane Mezzomo da Silva

Graduanda em Medicina, ULBRA. Diretor financeiro da Liga de Radiologia ULBRA
PEC em RADIOLOGIA BSICA. Liga de Radiologia - ULBRA 3
Prefcio
Houve um autor que disse que a ultra-sonografia o estado da arte da radiologia, pois eu
tomo a liberdade de parafrasear este colega e dizer que a Radiologia o estado da arte da Medicina.
A radiologia desempenha o papel que o astrolbio desempenhava quando grandes naus saam
pelo oceano em busca do desconhecido, mostrando as possibilidades, testando as hipteses, e hoje
assim como os mtodos de posicionamento global evoluram, tambm evoluiu a radiologia, e hoje,
assim como um GPS, os mtodos de diagnstico por imagem so capazes de mostrar o local exato
de uma leso e como chegar nela.
E nesta magia que est o dito estado da arte da radiologia, onde convergem os
conhecimentos para discutir e planejar solues para um problema, sabendo que este nico em
suas peculiaridades.
Esta obra no ser to ultrapassada como um astrolbio, to pouco to avanada quanto um
GPS, mas servir de mapa para que o aluno comece seus estudos nesta arte, ou se prefirirem esta
rea.
Carlen Luz.
Sobre o PEC
O Programa de Educao Continuada PEC um projeto desenvolvido pela Liga de
Radiologia - ULBRA com o intuito de promover o estudo dos fundamentos em radiologia
essenciais para a prtica clnica.
O PEC destinado a todos estudantes de medicina e no somente queles que pretendem

seguir a radiologia como especialidade mdica. Acreditamos que todos os estudantes de medicina
deveriam se formar com conhecimentos essenciais em radiologia e reconhecer a sua importncia na
prtica mdica. Este curso tem o objetivo de preencher estas lacunas que por vezes esto presentes
durante o ensino mdico nas faculdades de medicina.
Em todos nossos encontros procuraremos inicialmente dar nfase ao reconhecimento da

imagem radiolgica do paciente saudvel. A partir deste conhecimento bsico, partiremos para o
reconhecimento dos principais padres radiolgicos das doenas em que a radiologia tem seu papel
estabelecido no diagnstico e tratamento.
Alm de revisar as principais alteraes observadas nos exames de imagem, revisaremos as

indicaes para cada tipo de exame, levando em conta questes como disponibilidade, custos e
valor do exame para o diagnstico/tratamento de doenas. Sempre ressaltaremos a importncia do
conceito do exame radiolgico como exame complementar, tendo suas indicaes precisas para
realizao.
Esta inter-relao entre teoria e prtica o que este programa se prope a fazer. Esperamos
que durante esses encontros os participantes adquiram e ampliem seus conhecimentos sobre a
radiologia e sua relao com a prtica mdica, que se torna cada vez mais presente na medicina
atual.
Agradecemos o seu interesse pelo programa e desejamos-lhe um bom aprendizado!
Monica Wagner
Contedo
Cap 1 Pneumologia
1.1 Introduo ao estudo radiolgico do trax
Acad. Rodrigo de Don Braga
1.2 Estudo radiogrfico de doenas pneumonares.
Acad. Cristiane Mezzomo da Silva
Cap 2 Cardiologia
2.1 Aspectos gerais dos exames radiogrficos cardacos
Dra Carlen Luz
Cap 3 Nefrologia
3.1 Rotinas radiolgias em nefrologia
Acad. Jos Gomes da Rocha
Cap 4 Neurologia
4.1 Investigao por imagem de doenas neurolgicas.
Acad. Jos Gomes da Rocha
4.2 Anormalidades em neuroimagem
Acad. Rafaela Fiss Ortiz
Cap 5 Gastroenterologia
5.1 Radiologia em gastroeterologia
Acad. Monica Wagner
Cap 6 Pediatria
6.1 Radiologia em pediatria
Cap 7 Traumatologia
7.1 Radiologia em traumatologia
Acad. Monica Wagner
7.2 Avaliao radiolgica da coluna vertebral
Cap 8 Ginecologia
8.1 Estudo radiogrfico de cncer de mama e miomas
Acad. Cristiane Mezzomo da Silva
Cap 9 Princpio da formao de imagens
9.1 Radiografias convencionais
Dra. Carlen Luz
9.2 Tomografia computadorizada
Dra. Carlen Luz
9.3 Ressonancia magntica
Dra. Carlen Luz
9.4 Ultra-sonografia
Dra. Carlen Luz

(1) PNEUMOLOGIA
1.1 Introduo ao estudo radiolgico do
trax.
O estudo radiolgico do torax possui enorme

importncia clnica tanto para diagnstico como
para futuras comparaes a respeito de outros
momentos da evoluo da doena atual.
Mesmo frente a qualidade diagnostica do
exame, capaz de demonstrar leses no perceptveis
a outros mtodos, o mdico deve estar sempre
atento na histria clinica e detalhado exame fsico.
Na rotina de avaliao do trax obtm-se uma
incidncia pstero-anterior (PA) e outra em perfil
esquerdo. Incidncias especiais torcicas podem ser
adquiridas em outras situaes, como em decbito
dorsal quando o paciente est muito debilitado.
Nestes exames a imagem cardaca pode estar
aumentada, bem como as costelas podem estar mais
horizontalizadas.
O exame do trax em perfil necessrio para
avaliar regies no visualizadas pela incidncia PA,
principalmente a regio retroesternal, a regio
retrocrdica, seios costofrnicos posteriores e a
regio posterior das costelas. usado tambm junto
com a incidncia PA com o objetivo de localizar
antero-posteriormente determinada leso.
Outras incidncias podem ainda ser adquiridas Fig. 1.1 e 1.2 : Raio X de trax - exame normal, em incidncias PA
e perfil.
para avaliaes especificas como as pico-
lordticas (pices pulmonares), decbito lateral
com raios horizontais (derrames pleurais, 1-Partes moles: Podem ser observadas as mamas e
mobilidade do contedo de uma cavidade), eventualmente os mamilos, as dobras axilares,
radiografias em inspirao e expirao fossas supraclaviculares e a linha da clavcula.
(aprisionamento areo, mobilidade dos diafragmas, Podemos identificar nessas estruturas calcificaes
expansibilidade pulmonar), obliquas, penetradas e patolgicas, presena de gs, aumento de tireide,
esfago contrastado. estado nutricional, etc.
AVALIAO DA RADIOGRAFIA DE TRAX 2-Esqueleto torcico: Observar as costelas, coluna

Geralmente a analise realizada de fora para torcica, as escpulas, as clavculas, o esterno e a
dentro, comparando-se um hemitrax com outro. poro proximal dos meros. Note-se fraturas,
Um roteiro de anlise importante nesse caso para transtornos de densidade ssea. importante
que as alteraes no passem despercebidas. Segue analisar todas as partes visveis de todas as
uma sugesto de roteiro de anlise: costelas.
1. Partes moles. 3-Abdome superior, hemicpulas diafragmticas e

2. Esqueleto torcico. seios costofrnicos: Normalmente a hemicpula
3. Abdome superior, cpulas diafragmticas e seios frnica direita mais alta que a esquerda. Essas
costofrnicos. cpulas formam os seios costofrnicos ao se
4. Mediastino. inserirem na parede torcica e os seios
5. Hilos pulmonares. cardiofrnicos. Os derrames pleurais tendem a se
6. Pleura. acumular nos seios costofrnicos, principalmente
7. Pulmes. os posteriores. As cpulas podem estar
horizontalizadas em condies que levam a
hiperinsuflaco pulmonar (enfisema pulmonar).
Observar bolha gstrica. O borramento do contorno
diafragmtico, bem como o velamento dos seios inferior e uma esquerda que forma os lobos
costofrnicos e/ou cardiofrnicos indica presena superior e inferior. recomendado comparar os
de derrame pleural ou de doena parenquimatosa. dois pulmes a cada espao intercostal. O
Avaliar rgos da parte superior do abdome. Gs na conhecimento dos padres de normalidade e suas
regio sub-diafragmtica indica pneumoperitnio.
variaes anatmicas possibilitar, ento, o
4-Mediastino: As vrias estruturas com reconhecimento de alteraes sugestivas de
densidades radiolgicas semelhantes dificultam o processos patolgicos.
estudo radiogrfico dessa regio. Perceber os
TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUO DO
limites mediastinais externos, formados pelo trio PULMO (TCAR)
direito, veia cava, aorta, tronco da artria pulmonar Desde 1970 a tomografia tomputadorizada (TC)
e ventrculo esquerdo na incidncia PA. Na imagem vem auxiliando no diagnstico de doenas das vias
em perfil os limites so dados pelo ventrculo areas. Essa tecnologia tem vantagens na ausncia
direito, inferiormente, pelos vasos da base e timo, de sobreposio de imagens, maior resoluo
superiormente, esfago e ramo descendente da espacial e maior discriminao de densidades, as
quais podem ser medidas em valores numricos
aorta posteriormente.
(Unidades Hounsfield). A TCAR capaz de
demonstrar mudanas morfolgicas com mais
5-Hilos pulmonares: Composto pelas artrias preciso do que a observada na radiografia simples.
pulmonares, brnquios e linfticos. As veias A utilizao da tecnologia de TC ainda restrita
pulmonares chegam ao corao em topografia mais devido ao alto custo das imagens e pela dose de
baixa do que o hilo. Os bronquolos e os radiao at 100 vezes maiores que na radiografia
linfonodos no so vistos a no ser quando comum.
patolgicos, portanto a imagem referente as Basicamente a tcnica se diferencia de outras
artrias pulmonares. O hilo direito est localizado aplicaes da TC por realizar cortes muito finos (de
em posio mais baixa que o esquerdo. O aumento 1,0 mm a 1,5 mm de espessura), obtidos com o
do volume dos hilos pode ser decorrente da paciente em posio supina e geralmente na
dilatao das artrias pulmonares, bem como inspirao profunda (porem outras posies e em
linfonodomegalias. estado de expirao tambm so possveis). A
imagem produzida favorece a visualizao da
6-Pleura: Normalmente os folhetos parietais e morfologia dos brnquios e vasos sanguneos,
viscerais da pleura no so visveis nesse exame, tecido conjuntivo intersticial e espaos areos. Para
porm podem ser identificados quando o espao avaliao da imagem utilizam-se recursos que
entre eles preenchido por algum material, seja ele permitem alterar o contraste entre as estruturas
ar, como no pneumotrax, ou lquido, como no estudadas (janeleamento). No estudo do trax
derrame pleural. Neste ltimo pode simular utiliza-se a janela de pulmo (favorece visualizao
pneumonia quando a cisura horizontal est do parnquima pulmonar) e janela de mediastino
comprometida. Existem duas cisuras principais (estudo das estruturas com densidades de partes
direita (oblqua e horizontal) e uma esquerda moles como o tecido adiposo, lquidos,
(oblqua) calcificaes e estruturas vasculares).
7-Pulmes: Analisar em busca de diferenas de
PADRES DE ANORMALIDADES EM
transparncia. Normalmente a imagem pulmonar
RADIOLOGIA TORCICA
hipertransparente com algumas estrias densas que
Padres de anormalidades radiolgicas
so os vasos pulmonares. Os vasos do lobo superior representam de maneira precisa processos
so menores que os da base na imagem em posio patolgicos pulmonares em estudos de correlao
ereta devido a distribuio do fluxo sanguneo. rodiogrfica e so meios prticos de gerar um
Ainda na base, por ser maior ntero- diagnstico diferencial baseado nos padres
posteriormente, existe um nmero maior de vasos conhecidos de acometimento dessa regio. Esses
sanguneos, acentuando a diferena aparente do padres sero avaliados conforme o mtodo de
aquisio de imagem, sendo que o TC tem sempre
nmero de vasos entre essas duas regies. Os vantagens de ausncia de sobreposio e melhor
pulmes so divididos pelas suas cisuras, duas sensibilidade nas diferenas de densidade que a
direita que formam os lobos superior, mdio e radiografia convencional.
reconhecidos radiograficamente como massas
PADRO ALVEOLAR mediastinais e/ou hilares. Esses linfonodos podem
Opacidade homognea que pode variar de evoluir para calcificao.
acordo com a extenso, de pequena, subsegmentar NDULOS
at o acometimento de todo um pulmo. Ocorre So leses arredondadas ou ovaladas de
pela ocupao do espao areo por outras limites parcialmente precisos, com menos de 3
substncias que no o ar. Essa substncia pode cm de dimetro. Cerca de 40% dos ndulos
disseminar para os alvolos adjacentes, porem pulmonares solitrios so malignos. Um ndulo
como no existe comunicao entre alvolos de deve ser avaliado quanto ao tamanho, forma e
lobos diferentes, a progresso da ocupao pode contorno, densidade, presena de calcificao ou
levar a uma densidade uniforme na borda do lobo escavao. Diversos critrios so utilizados para a
afetado. distino entre ndulos benignos e malignos, sendo
Quando essa ocupao acontece, o interior que os mais efetivos so as caractersticas de
dos brnquios repletos de ar podem tornar-se calcificao e presena de crescimento.
visveis, caracterizando um broncograma areo.
MASSAS
PADRO INTERSTICIAL Leses com as mesmas caractersticas de os
Interstcio pulmonar o tecido conjuntivo de ndulos, porm com mais de 3 cm de dimetro.
sustentao que mantm a arquitetura alveolar. Massa parenquimatosa com mais de 4 cm sugere
Nos processos de infiltrao malignidade.
peribroncovascular visualizado um borramento
dos contornos brnquicos, vasculares e dos hilos ESCAVAO
pulmonares e aparecimento de linhas horizontais Tambm chamadas de cavidades, acontecem
densas, mais bem visualizadas na parte inferior do quando uma rea de necrose de uma massa
pulmo, correspondendo aos septos interlobulares pulmonar comunica-se com uma via respiratria
espessados. O espessamento do tecido subpleural prvia, proporcionando drenagem.
relacionado com cisuras pulmonares e limites
pleurais marcados. Infiltraes intersticiais BOLHA
parenquimatosas podem aparecer na forma de uma coleo de gs no parnquima
padro reticular, micronodular e reticulonodular. pulmonar com mais de 1cm e de paredes finas.
Esse processo resultado de uma rea focal de
SINAL DA SILHUETA destruio do parnquima (enfisema)
As linhas vistas nas radiografias (contornos)
so dadas pelo contraste entre duas densidades DERRAME PLEURAL
diferentes. O sinal da silhueta perdido quando Caracterizao da presena anormal de
um processo patolgico diminui a diferena dessas lquido na cavidade pleural, pode ser classificado
densidades e os limites ou contornos so perdidos. como transudato ou exsudato. Esse excesso de
liquido se acumula por gravidade primariamente
ATELECTASIA nos seios costofrnicos posteriores, um volume
o processo de expanso incompleta de um moderado de lquido - com o paciente em posio
pulmo ou parte dele com perda do volume ortosttica - tem uma aparncia caracterstica nas
pulmonar, colabamento e reduo ou ausncia de ar radiografias frontais, com opacidades homognea
nos alvolos. Habitualmente asociado com aumento na zona inferior vista no sulco contofrnico lateral,
na densidade radiogrfica. observado diminuio com uma interface cncava em direo ao pulmo.
do volume de um segmento, lobo ou pulmo Os derrames podem ser livres, interlobares,
afetado, com deslocamento de uma ou mais cisuras subpulmonares, laminares, loculados, sendo que
interlobares em direo a parte atelectasiada. Os cada leso apresenta padres radiologicos
brnquios tambm podem estar deslocados. Pode- caractersticos. O derrame pleural pode ser
se observar desocamento de uma fissura interlobar, estudado tambm pela ultra-sonografia.
aglomerao broncovascular, elevao do
diafragma ipsilateral, hiperinsuflaco PNEUMOTORAX
compensatria de outro(s) lobo(s) e estreitamento Presena de gs no espao pleural.
do espao costal ipsilateral. visualizado um espao areo radiotransparente
separando os folhetos pleurais. Na expirao a rea
LINFONODOMEGALIAS ocupada pelo pneumotorax aumentada e os
A linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar contornos so melhores visualizados.
pode estar presente em processos infecciosos e de
outras etilogias. Nas infees a disseminao
linftica de doenas pode acarretar aumento de
tamanho dos linfonodos hilares e paratraqueais,
1.2. Estudo radiogrfico de doenas Demais achados:

pneumonares Confirmar a presena e a localizao do infiltrado
pulmonar
Acad. Cristiane Mezzomo
Presena de broncograma areo
Consolidaes alveolares
PNEUMONIAS COMUNITRIAS
Existe pneumonia com RX normal?
(a) Sndrome Tpica
1 infiltrado retrocrdico, no sendo visualizado na
O agente etiolgico mais comumente envolvido o
incidncia PA
Streptococo pneumoniae. Pode ser causada,
2 o infiltrado muito tnue para ser identificado no
tambm, por H. influenzae, anaerbios, Klebsiella
RX, mas pode ser visualizado na TC de trax
pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes.
3 tcnica incorreta RX muito penetrado
Quadro clnico
4 Podem ser normais em pacientes incapazes de
IVAS
desenvolver resposta inflamatria ou em incio de
Febre alta (40C) de incio repentino
processo infiltrativo
Tosse produtiva com escarro purulento
Dor pleurtica ventilatrio dependente
(a) Peumonias bacterianas
Mal estado geral
Taquipnia (FR>24rpm)
Pneumonia estafiloccica:
Taquicardia(FC>100bpm)
uma broncopneumonia - Consolidao alveolar
RX trax com consolidaes pulmonares e
multifocal em regio peribrnquica, restria aos
derrame pleural
septos interlobulares.
Sinais de consolidao pulmonar no RX trax:
Agente etiolgico: S. aureus
Macicez
Classificada como pneumonia tpica.
Aumento do frmito traco vocal
Esta pneumonia pode ser primria nos pulmes ou
Broncofonia
secundria a uma infeco estafiloccica (mbolos
Pectorilquia fnica
spticos) em outra parte do corpo.
Estertores crepitantes
Ocorre em adultos debilitados e em lactentes no 1
Sinais de derrame pleural:
ano de vida. E, tambm, em pacientes drogaditos e
MV diminudo ou abolido
com AIDS.
FTV diminudo ou abolido
RX trax pneumonia estafiloccica
Submacicez
A radiografia de trax tipicamente demonstra
Egofonia
opacidades heterogneas multifocais e bilaterais
que disseminam-se at envolver todo um lobo.
(b) Sndrome atpica
Brnquios obscurecidos pelo exsudato
Germe atpico clssico: Mycoplasma pneumoniae
broncogramas areos ausentes. Comuns derrame
Vrus respiratrios: influenza A e B, vrus sincicial
pleural, empiema, pneumatoceles
respiratrio, sarampo e varicela.
Quadro clnico
Incio subagudo mais gradual
Febre no to alta
Tosse seca
Sintomas de VAS (cefalia, odinofagia, rinite)
Sintomas sistmicos (mialgias, calafrios, fadiga,
nusea, vmito e diarria)
Rx trax com infiltrado intersticial discreto sem
consolidaes
ESTUDO RADIOGRFICO DAS

PNEUMONIAS
As informaes clnicas e laboratoriais so
fundamentais interpretao das imagens
radiolgicas.
O papel do radiologista localizar e definir a
extenso da doena e quaisquer complicaes, com
um abscesso pulmonar, derrame pleural ou f i g 1 . 3 . P n e u m o n i a p o r S . a u re u s p n e u m a t o c e l e s
GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging.
empiema. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London:
Principal achado nas imagens: Infiltrado 2008.
pulmonar
Pneumonia pneumoccica:
Pneumonia lobar - Consolidao alveolar extensa.
Agente etiolgico: pneumococo
Pneumonia bacteriana mais comum em adultos.
Exemplo clssico de pneumonia tpica.
Fatores predisponentes: doena pulmonar crnica,
alcoolismo, imunidade alterada e esplenectomia.
RX trax pneumonia pneumoccica
Os achados radiogrficos podem ser observados
dentro de 6 a 12 horas do incio dos sintomas.
O envolvimento inicia-se perifericamente e
dissemina-se centripetamente, revelando uma
opacidade perifrica homognea, com ou sem
broncogramas arreos. Acomete mais lobos
inferiores e segmentos posteriores dos lobos
superiores. Esta pneumonia pode ocorrer em
qualquer lobo e pode ser multifocal. fig 1. 6. Pneumonia pneumoccica. Sinal da silhueta (borramento
da borda cardaca). Pneumonia acometendo lobo mdio.
Volume Lobar, geralmente, permanece inalterado e GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging.
raramente aumenta. Cavitao muito improvvel. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London:
Derrame parapneumnico bastante comum; 2008.
empiema menos freqente.
A resoluo radiogrfica bastante rpida, com
melhora comumente visto dentro de 1 semana e
resoluo total dentro de 2-6 semanas.
fig 1. 7. Pneumonia pneumoccica. Acometimento de lobo inferior

direito, sem borramento da silhueta cardaca. GRAINGER R.
G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger &
Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.
fig 1.4. Pneumonia pneumoccica. Radiografia de trax PA

demonstra uma opacidade homognea lingular com broncogramas
areos . GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of
Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5
ed. London: 2008.
fig 1. 8. Pneumonia pneumoccica. Broncogramas areos.

fig 1. 5. Pneumonia pneumoccica (A) radiografia de trax AP
demonstra opacidade perifrica homognea. (B) imagem AP
Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London:
demonstra uma melhora significativa 5 dias aps a instituio da
2008.
terapia. GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of
ed. London: 2008.
(b) Pneumonias virais Ocorre em adultos jovens sadios

Exsudato inflamatrio mais intersticial, mas,
Classificam-se com pneumonias atpicas e tambm, est presente o exsudato alveolar (com
pneumonias intersticiais. menos clulas e mais lquidos)
Pneumonia viral comum em bebs e crianas, RX trax pneumonia por micoplasma
mas incomum em adultos. Aparecimento dos achados em 2 3 dias do incio
A pneumonia pode ser apenas uma manifestao de dos sintomas. Os achados radiolgicos so
envolvimento do trato respiratrio (gripe, por variveis. O padro mais comum incio unilateral,
exemplo) ou parte de uma doena viral mais heterogneo, reticular, segmentar, velamentos do
generalizada (varicela, por exemplo). Infeces espao areo que podem se tornar lobar e
virais predispem pneumonia bacteriana homognea. Envolvimento bilateral ou multilobar
secundria. uma variao freqentemente observadas.
Derrames pleurais so incomuns. TC demonstra
Pneumonia por Influenza A (H1N1) consolidaes em vidro fosco, homognea, e
Os adultos jovens (entre 20 e 49 anos) so os mais espessamento broncovascular em aproximadamente
acometidos juntamente com indivduos que 80% dos pacientes.
apresentam fatores de risco, tais como: gestao,
pneumopatia, hipertenso.
Na grande maioria dos casos os sintomas so leves,
como uma gripe sazonal, podendo evoluir para
complicaes respiratrias graves potencialmente
letais.
Os sintomas, em geral, so: febre alta (=/> 38C),
tosse, dispnia, mialgia, coriza e dor de garganta.
RX trax pneumonia por influenza A(H1N1)

As anormalidades mais comuns foram reas de
opacidade no segmentar e espessamento
perivascular nos lobos inferiores, o que no difere
da maioria das infeces virais j relatadas.
fig 1. 10. Pneumonia por Micoplasma pneumoniae: Radiografia de

trax PA demonstra opacidades reticulares heterogneas bilaterais
hilares e em lobos inferiores, bem como uma opacidade
homognea, focal, em lobo superior esquerdo. GRAINGER R.
G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger &
Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.
(c) Pneumonia Fngica
P n e u m o n i a p o r P n e u m o c y s t i s j i ro v e c i
(antigamente P. carinii)
encontrado comumente em pulmes humanos,
porm provoca pneumonia significativa em
indivduos imunocomprometidos (AIDS).
Agente etiolgico: Pneumocystis carinii
fig 1. 9. Pneumonia por Influenza A (H1N1) Radiograma de trax Com o advento da terapia anti-retroviral (HAART),
evidncia leves opacidades no segmentares e espessamento de a incidncia de PPC diminui significativamente. A
feixes broncovasculares em ambos os lobos inferiores.
PPC ainda ocorre em pacientes com infeco por
Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: HIV que no foram diagnosticados, que no est
2008. tomando a HAARTou no esto respondendo a ela
e naqueles que no fizeram a profilaxia com
Pneumonia por micoplasma pneumoniae (agente sulfametoxazol+trimetoprima.
Eaton): RX trax PPC
Exemplo clssico de pneumonia atpica e Padro reticular fino ou de vidro fosco,
intersticiais. especialmente nas regies para-hilares. A
Agente eitolgico: Mycoplasma pneumoniae progresso da doena acarreta opacificao
confluente simtrica dos espaos areos. Derrames da parede do brnquio. Nas crianas comu, qdo
pleurais so raros. Presena de ndulos pulmonares aparece em adultos irreversvel
solitrios ou mltiplos. Aparecimento de Hilos proeminentes resultam da hipertenso arterial
pneumatoceles, sendo responsveis por incidncia pulmonar transitria causada pela vasoconstrio
aumentada de pneumotrax espontneo hipxica.
complicando a doena. Colocar figura
ENFISEMA:
O enfisema um diagnstico patolgico,
caracterizado por um aumento anormal e
permanente dos espaos areos acompanhado por
destruio das paredes alveolares e sem fibrose
evidente.
Fumantes de longa data, tosse produtiva e dispnia.
TC trax padro ouro
RX trax Enfisema
Hiperinsuflao perda da retrao elstica dos
pulmes
Radiotransparncia irregular do pulmo causada
pela irregularidade na distribuio da destruio
tecidual enfisematosa
Rebaixamento e retificao do diafragma, com
obliterao dos ngulos costofrnicos
Bolhas , aumento do espao retroesternal, dilatao
das artrias pulmonares centrais
fig 1. 11. Pneumonia por Pneumocystis carinii radiografia de trax
PA demonstra a distribuio tpica de opacidades reticulares finas
Silhueta cardiomediastinal estreita
ou em vidro fosco bilaterais e simtricas. GRAINGER R. G, Aumento do ventrculo direito na presena,
ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's respectivamente, de hipertenso pulmonar e cor
Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008. pulmonale
Cor pulmonale: DPOC flecha hipoxemia flecha
ESTUDO RADIOGRFICO DE OUTRAS vasoconstrio pulmonar flecha hipertenso
PATOLOGIAS pulmonar flecha Insuficincia cardaca direita
(DPOC) ASMA, BRONQUITE CRNICA,
BRONQUIECTASIA E ENFISEMA
Fisiopatologia: obstruo do fluxo de ar
expiratrio.
ASMA:
uma doena das vias areas, caracterizada por
estreitamento brnquico, com resoluo espontnea
ou melhora aps tratamento. Possui vrios agentes
desencadeantes. Os pacientes, geralmente, so
atpicos e quando expostos alergnos
desencadeiam episdios de broncoespasmos em
conseqncia da produo excessiva de IgE . Esse fig 1. 12. Enfisema pulmonar difuso grave. (A PA) e (B) radiografia
de trax lateral. O diafragma deslocado para baixo e aparece
mecanismo leva uma reao inflamatria nos achatado. Na radiografia PA (A) o dimetro transverso cardaco
brnquios e diminuio da luz dos mesmos com reduzido. Observe a depresso dos vasos na periferia dos pulmes.
surgimento de sintomas (tosse, sibilos e dispnia). Na radiografia lateral (B) h um alargamento do ngulo
esternodiafragmtico e um aumento das dimenses do espao
retroesternal. GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of
RX trax Asma em pcts graves, admitidos no ed. London: 2008.
hospital
Estreitamento difuso das vias areas
Hiperinsuflao transitria ou permanente resulta
da reteno expiratria do ar; produzindo aumento
do volume pulmonar e achatamento do diafragma.
Espessamento peribrnquico trilhos de trem
conseqente ao processo inflamatrio nos
brnquios. Pela inflamao, ocorre o espessamento
Sudorese noturna
Emagrecimento
Astenia
Anorexia
Fatores que contribuem para o elevado nmero de
casos atendidos em todo o mundo so vrus da
imunodeficincia humana (HIV), a pobreza, falta
de moradia e a imigrao em reas com altas taxas
de infeco.
Indivduos imunocompetentes conseguem eliminar
o bacilo do pulmo, quando isso no ocorre
formam-se os granulomas (agregados macrfagos
alveolares). Esses granulomas possuem,
tipicamente, necrose caseosa central. O bacilo
atinge, primeiramente, os lobos mdio e inferior
disseminando-se atravs dos linfonodos para lobo
superior. O bacilo produz intensa reao
inflamatria,sendo muito agressivo, diferente das
demais bactrias causadoras de doena pulmonar.
fig 1. 13. Enfisema bolhoso. A radiografia de trax PA mostra
grandes reas avasculares nas partes superior e inferior do pulmo RX trax TBC:
direito. As bolhas so marginais com finas opacidades curvilneas.
Infiltrado pulmonar semelhante a pneumonia por
Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: pneumococo.
2008. Ndulo solitrio calcificado considerado um
ndulo de Ghon
Ndulo (leso pulmonar) calcificado direita +
linfonodos hlares calcificados direita = complexo
de Ranke.
Envolvimento multifocal e presena de cavitaes
so raros, mas quando presentes indicam doena
primria progressiva.
Linfadenopatia hilar a manifestao mais comum
da tuberculose primria em crianas e ocorre com
ou sem pneumonia.
Os derrames pleurais so geralmente grandes e
unilaterais.
fig 1. 14. enfisema GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook

of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic
Radiology. 5 ed. London: 2008.
TUBERCULOSE
Mycobacterium tuberculosis bacilo aerbio
lcool-cido-resistente.
fig 1. 15. Tuberculose primria. Ndulo de Ghon e Complexo de
Tuberculose primria (primeira vez) e Tuberculose Ranke. Radiografia de trax PA demonstra um pulmo direito
por reativao ou ps-primria (j teve) com ndulo calcificado ipsilateral e calcificao hilar direita. O
Sintomas: ndulo solitrio calcificado considerado um ndulo de Ghon. A
combinao deste com linfonodos ipsilateral calcificados
Tosse considerado um complexo de Ranke. GRAINGER R. G,
Escarro hemtico ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's
Febrcola vespertina Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.
PNEUMOTRAX
O pneumotrax decorre da entrada de ar no espao
pleural e pode ser traumtico ou espontneo.
Sintomas: incio sbito de dispnia e dor torcica
Pneumotrax espontneo: pode ser idioptico
(primrio) ou secundrio a uma doena pulmonar
(DPOC).
Causas pneumotrax traumtico: FAF, FAB,
colocao de acessos venosos centrais, bipsias
Mecanismo pneumotrax traumtico:
Elevao aguda da presso intratorcica
provocando ruptura dos alvolos e presena do ar
no interstcio que se limita at o espao pleural
(presso negativa). Por lacerao da rvore
traqueobrnquica, com formao de fstula
broncopleural. Fraturas de costelas com
fig 1. 16. TBC GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of comprometimento do pulmo.
Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 Mecanismo pneumotrax espontneo:
ed. London: 2008.
A obstruo aguda da expirao por bronconstrio
(asma) ou pela realizao da manobra de valsalva
pode causar pneumotrax espontneo.
Pneumotrax hipertensivo: causado por

traumas
Emergncia mdica flecha no feito RX
Resulta de um defeito pleural tipo vlvula de
reteno, que deixa o ar entrar no espao pleural,
mas o impede de sair dele. Isso provoca colapso do
corao e dificulta o retorno venoso ao corao.
Sintomas: taquipnia, taquicardia, cianose e
hipotenso.
fig 1.19 Pneumotrax

esquerda com
colabamento do
pulmo ipsilateral.
GRAINGER R. G,
ALLISON D. A
fig 1. 17. TBC GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of
Texbook of Medical
Imaging. Grainger &
ed. London: 2008.
A l l i s o n ' s
Diagnostic Radiology.
5 ed. London: 2008.
fig 1. 20. Pneumotrax espontneo esquerda. A radiografia de

trax (A) a inspirao profunda e (B) em expirao profunda. O
pneumotrax acentuado na radiografia de trax em expirao
profunda (B). GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of
fig 1.18. TBC GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5
Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.
ed. London: 2008.
(2) CARDIOLOGIA ANGIOGRAFIA
PEC em RADIOLOGIA BSICA. LigaINVASIVA
de Radiologia - ULBRA
Padro ouro para o estudo de estenoses
15
coronrias.
1.2(2) CARDIOLOGIA
Aspectos gerais dos exames radiogrficos Detecta e quantifica a estenose com preciso.
cardacos. Possibilita o planejamento teraputico.
ANGIOGRAFIA INVASIVA
Modalidade teraputica e diagnstica, muitas vezes
Dra Carlen Luz Padro ouro para o estudo de estenoses
1.2 Aspectos gerais dos exames radiogrficos
na mesma interveno
coronrias.
cardacos. Re-vascularizao de artria
RADIOGRAFIA Detecta e quantifica a estenose comcoronria
preciso.
Dra Carlen Luz
SombraCardaca Possibilita o planejamento teraputico.
Modalidade teraputica e diagnstica, muitas vezes
Anlise somente dos contornos da silhueta, sem na mesma interveno
RADIOGRAFIA
SombraCardaca
resoluode contraste entre as diversas estruturas Re-vascularizao de artria coronria
Anlise somente
vasculares dos contornos da silhueta, sem
mediastinais
resoluode
Vantagens: contraste entre as diversas estruturas
vasculares mediastinais
Simples, disponvel, barato,...
Vantagens:
Avalia bem o tamanho
Simples, disponvel, global do corao.
barato,...
Avaliao das demais estruturas torcicas (pulmo,
Avalia bem o tamanho global do corao.
osso)
Avaliao das demais estruturas torcicas (pulmo,
Desvantagens:
osso)
Radiao ionizante, apesar de baixa dose.
Desvantagens:
Radiao ionizante, apesar
Anlise somente de baixa dose.
de contornos da silhueta
mediastinal (poucos detalhes alm dada silhueta
Anlise somente de contornos dimenso
mediastinal
global (poucos detalhes alm da dimenso
cardaca).
global cardaca).
Projecional.
Projecional.
Principais
Principaisindicaes:
indicaes:
Avaliao
Avaliaoglobal
global das
das dimenses
dimenses dodocorao.
corao.
Circulao
Circulaopulmonarem cardiopatiascongnitas.
pulmonarem cardiopatias congnitas.
Repercusso
Repercussopulmonar (edema,etc.).
pulmonar (edema, etc.).
FIG 2.3, 2.4 E 2.5 Angiografia durante procediento de

revascularizao de artria coronriana.
FIG 2.3, 2.4 E 2.5 Angiografia durante procediento de
revascularizao de artria coronriana.
ECCARDIOGRAFIA
Feito juntamente com o cateterismo cardaco.
ECCARDIOGRAFIA
FeitoIgualmente invasivo.
juntamente com o cateterismo cardaco.
Igualmente invasivo.
Introduzido sonda de US intravascular.
Introduzido
Imagenssonda de US intravascular.
seccionais (tomogrficas).
Imagens seccionais (tomogrficas).
Quantificar melhor a estenose em leses
Quantificar melhor a estenose em leses
intermedirias.
intermedirias.
fig.fig.
2.1.2.1. Radiografia convencional em PA evidenciando derrame
Radiografia convencional em PA evidenciando derrame
pericrdico
Estudo
Estudo da placa.
da placa.
pericrdico Stents(estudo de re-estenose,
Stents(estudo de re-estenose, no momento
no momento do do
implante).
implante).
CINTILOGRAFIA
CINTILOGRAFIA
Vantagens:
Vantagens:
Disponvel, relativamente
Disponvel, barato. barato.
relativamente
Avaliao metablica.
Avaliao metablica.
Avaliao funcional.
Avaliao funcional.
Desvantagens:
Desvantagens:
Radiao ionizante.
Radiao
Baixa resoluoionizante.
anatmica.
Baixaindicaes:
Principais resoluo anatmica.
Principais
Isquemia indicaes:
miocrdica.
fig 2.2 Radiografia convencional de torax em PA, paciente com
edema agudo de pulmo. Isquemia
Viabilidade miocrdica.
miocrdica.
Funo ventricular
Viabilidade miocrdica.
Funo ventricular
fig 2.2 Radiografia convencional de torax em PA, paciente com
edema agudo de pulmo.
Praticamente tudo exceto angiografia coronria
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (ainda).
Vantagens: Destaque para miocrdio (isquemia, viabilidade,
Avaliao anatmica muito boa. cardiomiopatias, tumores).
Alguns dados cinticos. Contra-indicaes absolutas:
Seccional / volumtrico. Marca-passo
Desvantagens: Desfibriladores
Preo/disponibilidade. Eletroestimuladores
Radiao ionizante. Prteses cocleares
Contraste Iodado. Clip metlico intracraniano
Sem dados metablicos, de fluxo, pressricos. Corpo estranho metlico intraocular
Mtodo novo, ainda sem muita normatizao de Cateteres de Swan-Ganz
indicao Contra-indicaes relativas
Principais indicaes: Claustrofobia
Estratificao de risco (escore). Gravidez inicial
Angiografia no-invasiva. Instabilidade hemodinmica
Descartar DAC. Stentsarticos (1 ms)
Contra-indicaes absolutas: IRC (Gd)
no existem
Contra-indicaes relativas:
Alergia ao Iodo
Asma grave
IRA
Miastenia grave
Feocromocitoma
Mieloma mltiplo
Crise tireotxica
Metformina
Radiao:
Gravidez
Crianas!!
AngioTC
fig 2.8 Imagem cardaca adquirida por angioressonncia.
fig 2.6 e 2.7 Reconstrues de imagens cardaca adquiridas por

tomografia computadorizada.
RESSONNCIA MAGNTICA
Vantagens:
Sem radiao.
Sem contraste nefrotxico.
Caracterizao tecidual excelente, dados
funcionais e de fluxo.
Desvantagens:
Preo/disponibilidade.
Exame longo, depende muito da colaborao do
paciente.
Vrias contra-indicaes.
Principais indicaes:
(3) NEFROLOGIA UROGRAFIA EXCRETORA

A urografia excretora intravenosa (UEIV) foi
durante muito tempo o principal exame de
3.1 Rotinas radiolgicas em nefrologia. investigao dos rins, ureteres e bexiga. No
Acad. Jos Gomes da Rocha entanto, nos dias atuais, em vrias situaes
clnicas a UEIV foi substituda por ultra-sonografia
Os mtodos de imagem tm papel importante no renal e tomografia computadorizada. A UEIV pode
diagnstico e no acompanhamento evolutivo da ser solicitada em pacientes com litase renal e com
alteraes anatmicas do trato urinrio ou fazer
doena renal. O conhecimento e a escolha correta
parte da investigao de pacientes com hematria.
do exame radiolgico podem reduzir o tempo e os
custos da investigao de nefropatias. Na Tabela 1
esto listados os exames radiolgicos de escolha de
acordo com a disfuno renal.
TABELA 3.1 - A escolha do exame radiolgico

de acordo com a alterao renal
ALTERAO RENAL EXAME DE IMAGEM
Insuficincia renal de USR
causa desconhecida
Hematria UEIV ou USR +
tomografia linear renal,
de ureter e bexiga
Proteinria/ sndrome USR
nefrtica
Hipertenso com funo USR com Doppler de
rena normal artrias renais, TC de
abdome com anlise das
adrenais
Hipertenso com USR com Doppler de
disfuno renal artrias renais,
angiorressonncia renal
Estenose de artria renal USR com Doppler de
com funo renal normal artrias renais,
arteriografia renal
Estenose de artria renal USR com Doppler de
com disfuno renal artrias renais,
angiorressonncia renal
Figura 3.1. UEIV Normal. P = Pelve renal; Setas = Clice renal; *
Litase renal Raios X simples de = Ureteres; B = Bexiga.
abdome, USR, UEIV, TC
helicoidal de abdome e
pelve com cortes finos de ULTRA-SONOGRAFIA RENAL
5mm O exame ultra-sonogrfico dos rins apresenta
Abscesso renal TC de abdome e pelve relao custo-benefcio excelente. Os rins,
Insuficincia renal USR, renograma 99mTc- frequentemente, apresentam-se de forma bastante
obstrutiva DTPA ntida ao exame. A USR oferece vrias informaes
Necrose de papila renal Urografia excretora sobre o parnquima renal, presena de cistos,
intravenosa massas slidas, tamanho dos rins e dilatao das
Necrose cortical. TC com contraste vias urinrias. O recurso Doppler colorido permite
Trombose de veia renal e acesso aos vasos renais, investigando possveis
infarto renal tromboses, estenoses e a perfuso renal. Os maiores
Nefrocalcinose TC sem contraste inconvenientes do exame so a dependncia da
experincia do operador e a dificuldade de
TC = tomografia computadorizada; UEIV = urografia
excretora intravenosa; USR = ultra-sonografia renal; 99mTc-
visualizao em pacientes obesos. Na Tabela 2
DTPA = Tecncio-99m-cido dietilenotriamino-pentactico. esto apresentados os principais parmetros com as
respectivas alteraes analisadas na ultra-
sonografia renal.
TABELA 3.2 - Principais dados analisados durante ultra-sonografia renal
PARMETRO PADRO DE PRINCIPAL ALTERAO
NORMALIDADE
Tamanho real 9 12cm Reduo: IRC
Aumento: mieloma mltiplo, diabetes melito e
infiltrao tumoral
Ecogenicidade renal Hipoecognico em Hiperecognico: IRC, nefrite intersticial aguda
relao ao fgado Hipoecogenecidade: infarto renal
Relao cortio-medular Ntida Perda da relao: IRC
Espessura da cortical 1,3 2cm Reduo: IRC

Aumento: mieloma mltiplo, diabetes melito e
infiltrao tumoral
A USR o exame de escolha para o diagnstico

e acompanhamento de cistos renais. Essas leses
apresentam-se de forma aneicica e quase sempre
so achados casuais do exame. O diagnstico
diferencial deve ser feito com os cistos complexos,
pois nestes necessrio afastar causa neoplsica.
Os cistos renais foram classificados por Bosniek
em quatro tipos que apresentam caractersticas
distintas expostas na Tabela 3.3.
TABELA 3.3 - Classificao dos cistos renais

CLASSIFICAO CARACTERSTICAS
ULTRA-
SONOGRFICAS
Tipo I: cisto simples Aneicico, paredes finas
Tipo II: cisto Calcificao e septao Figura 3.2. Ultra-sonografia renal rim com ecogenicidade
normal.
minimamente
complicado
Tipo III: cisto Calcificao, septao e
complicado ndulos murais
Tipo IV: neoplasia Calcificao, septao,
ndulos murais e
vascularizao
As leses estenosantes da artria renal so

causas de hipertenso arterial secundria. A
importncia do diagnstico precoce est na
probabilidade alta de reversibilidade da hipertenso
atravs de tcnicas de angioplastia renal
transluminal percutnea e a colocao de prteses
metlicas, alm das tcnicas cirrgicas de
revascularizao. O Doppler colorido dos vasos
renais est inserido no algoritmo de diagnstico da Figura 3.3. Ultra-sonografia renal com Doppler, sendo evidenciado
estenose das artrias renais e na avaliao dos o fluxo venoso em azul e o fluxo arterial em vermelho.
procedimentos teraputicos. A base do uso do
Doppler nessas patologias est em duas reas de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
investigao: a anlise direta da emergncia das O exame tomogrfico do parnquima renal
artrias renais (mtodo direto) e a anlise do leito realizado para elucidar a presena de massas renais,
vascular distal intra-renal (mtodo indireto). O localizao ectpica renal, investigao plvica de
Objetivo do mtodo direto identificar as litase renal, extenso e evoluo do envolvimento
alteraes velocimtricas do fluxo sanguineo nas do tecido renal nas pielonefrites, alm da pesquisa
artrias renais principais, decorrentes de estenose de abscessos renais. O maior avano tecnolgico na
superiores a 50%. tomografia ocorreu no incio da dcada de 1990
com a introduo do escner helicoidal. Essa
tcnica permite a avaliao de grandes volumes
corporais em fraes de tempo menores. O abdome

e a pelve podem ser examinados co cortes de at
3mm, resultando em avaliaes mais detalhadas e
com menos artefatos. Essa tcnica representa
vantagens na avaliao de litase renal na juno
ureterovesical, que pouco acessvel ultra-
sonografia.
A grande limitao da tomografia a
impossibilidade de efetuar o exame em pacientes
acima de 135kg, pois a mesa dos aparelhos est
preparada para suportar at este peso.
RESSONANCIA MAGNTICA NUCLEAR

O exame de ressonncia nuclear magntica
(RM) raramente ser solicitado como primeira
escolha para investigao de nefropatias. Todavia, a
RM pode complementar o exame tomogrfico, pela
capacidade de reconstruir uma imagem em vrios
planos. As imagens na RM podem ser melhoradas Figura 3.5. Ressonncia magntica de um paciente com 2
aneurismas na artria renal. Ambos so sacular, um est em um
com a utilizao de contraste intravenoso. O ramo segmentar (seta fechada) e o outro, intra-renal (seta-
gadolnio o contraste paramagntico utilizado na aberta). Nota: este paciente tem tambm uma ausncia congnita
ressonncia, com a vantagem de praticamente no do rim direito.
causar nefrotoxicidade em relao aos contrastes
iodados usados na tomografia computadorizada. ARTERIOGRAFIA RENAL
Na investigao de hipertenso arterial Apesar do desenvolvimento da tomografia
secundria, em que a ultra-sonografia com Doppler computadorizada e da ressonncia nuclear
colorido no foi esclarecedora, a angioressonncia magntica a arteriografia renal continua sendo
pode ser utilizada. Durante a angioressonncia no padro ouro para o diagnstico de estenose arterial.
h necessidade de injetar contrastes iodados que O exame de arteriografia pode ser aproveitado para
podem causar nefrotoxicidade, traduzindo-se em executar a teraputica da leso vascular renal
benefcio valioso naqueles pacientes com disfuno atravs da angioplastia.
renal. A angioressonncia possui sensibilidade de
95% e especificidade de 93%, se comparada
angiografia digital de subtrao para a deteco de
estenose de artrias renais. A mesa de exame da
ressonncia fechada, impossibilitando a
confeco do exame em pacientes claustrofbicos.
No exame de RM forma-se um campo
eletromagntico que contra-indica a realizao do
exame em pacientes portadores de marca-passo
definitivo e clipes metlicos no sistema nervoso
central.
Figura 3.4. Tomografia computadorizada de abdome. Figura 3.6. Arteriografia renal. Um grande defeito de
Pielonefrite em rim direito. enchimento demonstrado no plo superior do rim direito,
formando um ngulo agudo com o crtex renal normal que resulta
em uma aparncia de bico caracterstica.
(4) Neurologia occipital fica superposto com a face, ao passo que,
na projeo de Towne, o occipital fica bem visvel,
mas o frontal fica superposto com a face. Nesta
figura a dificuldade de se estudar uma estrutura
4.1 Investigao por Imagem de Doenas tridimencional sobre um plano, sendo necessria a
Neurolgicas composio de mltiplas projees, conforme
Acad. Jos Gomes da Rocha exemplificado, para o estudo de seios paranasais e
para pacientes co traumatismo.
A neurologia uma especialidade de clnica
Mdica que depende intensamente da compreenso
da anatomia humana normal e das suas variaes
associadas a doenas. O pensamento do
neurologista se volta frequentemente localizao
e natureza das leses que podem ser causadoras
dos fenmenos que so narrados pelo paciente ou
observados ao exame fsico. Por muito tempo, os
estudos complementares em neurologia se
restringiam a fornecer informaes indiretas acerca
da provvel localizao, natureza e extenso do
comprometimento do sistema nervoso central.
Durante o atendimento de urgncia foram
amplamente utilizados ferramentas como o
eletroencefalograma (EEG) e exames muito
invasivos ou com pouco contraste tecidual, tais Figura 4.1. Raio X de crnio (Perfil). Setas mostrando
como a planigrafia (Radiografia de sees ou normalidade na sela trcica.
p lan o s d o co r p o , o b tid a s em o u s o d e
computadores1), a pneumografia (Radiografia de
qualquer rgo, utilizando ar como meio de
contraste2) ou a angiografia por puno direta da
artria cartida. O uso destas tcnicas tinha por
objetivo obter a maior quantidade possvel de
evidencias indiretas acerca do local e do tipo das
leses do sistema nervoso, no entanto, estavam
muito aqum de conferir preciso ao diagnstico.
Em grande parte das vezes, a localizao da
anormalidade podia ser aproximadamente aferida,
porm nada podia ser concludo acerca do tipo ou
da natureza da leso, ou de sua fisiopatologia.
Atualmente, grandes avanos no campo
denominado neuroimagem tm tornado a
investigao de doenas neurolgicas cada vez
mais rica. Novas ferramentas, sobretudo a
Figura 4.2. Raio X de crnio (ntero-posterior ou face alta) normal
tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia .
magntica (RM) tm possibilitado preciso espacial
milimtrica no diagnstico topogrfico de doenas
neurolgicas.
RADIOLOGIA CONVENCIONAL
As projees mais usadas para a radiografia
simples de crnio so: Perfil (figura 1), ntero-
posterior ou face alta (figura 2), Frontonasal ou de
Caldwell (figura 3), Mentonasal ou de Walters
(figura 4) e Hemiaxial ou de Towne (figura 5).
A projeo em perfil e ntero-posterior so
bsicas. A projeo Caldwell, a de Waters e a em
perfil so usadas para pesquisa de sinusite, por
mostrar bem os seios paranasais. A projeo em
perfil, a ntero-posterior e a de Towne so usadas
para o trauma cranioenceflico. Note que, na
ntero-posterior, o osso frontal bem visvel, mas o
Figura 4.3. Raio X de crnio (Frontonasal ou de Caldwell).
Figura 4.5. Raio X de crnio (Hemiaxial ou de Towne). Mostrando

normalidade no cndilo maxilar.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Tomografia Normal (figura 4.6):
A forma dos ventrculos bastante distinta
(verde e laranja). A presena do terceiro ventrculo
na linha mdia uma das primeiras coisas a ser
localizada quando se avalia uma tomografia
computadorizada. Se o terceiro ventrculo no
visvel, ou mostra sinais de deslocamento, isso
poder sugerir que h uma anormalidade. As
cisternas basais so espaos cheios de fluidos em
torno do mesencfalo (em roxo). Extravasamento
sanguneo ou edema cerebral podem causar o
estreitamento destas estruturas ou a no
visualizao destas. Note neste exame, que os
Figura 4.4. Raio X de crnio (Mentonasal ou de Walters). cornos frontais dos ventrculos laterais so
simtricos, com o septo entre elas na linha mdia.
Figura 4.6. Tomografia computadorizada de crnio normal.

Hematoma Subdural agudo com desvio de linha da linha mdia, pois cornos frontais perderam sua
mdia (figura 4.7): relao com a foice cerebral.
Esta TC mostra um hematoma subdural agudo
no lado direito (em laranja), assim como uma
contuso cerebral associada (rosa). A linha mdia
foi esboada por pontos amarelos, sendo possvel
notar um desvio esquerda dos cornos dos
ventrculos laterais (verde). Alm disso, o terceiro
ventrculo j no visvel e as cisternas basais
tambm so de difcil localizao. Este quadro
exige interveno cirrgica do hematoma, caso
contrrio, a deteriorao do estado do paciente
inevitvel. Figura 8. TC de crnio mostrando hematoma extradural agudo.
Leso axonal difusa (figura 4.10):

A presena de petquias (em laranja)
geralmente uma indicao de uma leso cerebral
primria muito grave. Petquias tendem a ocorrer
na interface entre a massa cinzenta e branca, mas
tambm podem ocorrer no quadrante dorsolateral
do mesencfalo, bem como em outros lugares
dentro da substncia cerebral. Observa-se na
imagem que os ventrculos laterais e terceiro
ventrculo so visveis e no h nenhuma mudana
Figura 4.7. TC de crnio de um hematoma subdural agudo. A
de linha mdia. Muitas vezes, uma caracterstica
imagem apresenta desvio de linha mdia maior do que 5mm, da leso axonal difusa, na qual existem numerosas
hematoma intracraniano, contuso cortical maior do que 1cm de petquias e nenhuma evidncia de edema cerebral,
dimetro e obliterao do terceiro ventrculo (no visto em TC
normal).
ou mudana de linha mdia.
Hematoma Subdural agudo (figura 4.8):

A digitalizao (corte) foi realizada de uma zona
ligeiramente mais elevada do crebro e mostra os
corpos dos ventrculos laterais. O ventrculo lateral
esquerdo foi comprimido e se afasta da linha mdia
para a direita. O ventrculo lateral direito apresenta
um pouco maior que o normal, isso acontece
porque o aumento da presso impede a fuga do
lquido cefalorraquidiano desse ventrculo.
Figura 10. TC de crnio evidenciando leso axonal aguda.
Contuso Cerebral (figura 4.11):

A figura abaixo mostra um traumatismo
craniano grave. H um extenso ferimento do lado
direito do crebro, aparecendo como uma grande
zona cinzenta. Pode-se ver tambm h manchas
brancas dentro da zona cinzenta, isto representa o
sangramento e a rea cinzenta representa o edema.
Figura 4.8. TC de crnio mostrando hematoma subdural agudo.
Hematoma Extradural agudo (figura 4.9):

Esta tomografia mostra outro hematoma
intracraniano, classificado como hematoma
extradural. Pode-se notar que este hematoma tem
uma forma cncava, pois ele ocorre entre o osso e a
dura-mter e no diretamente sobre a superfcie
cerebral. Observa-se tambm que h deslocamento
Figura 11. TC de crnio mostrando contuso cerebral com mais de
1cm de dimetro.
RESSONNCIA MAGNTICA
Comparativamente com TC, a RM produz
imagem em mltiplos planos ortogonais e com
variadas tcnicas que permitem uma melhor
caracterizao tecidual. Alm da avaliao
estrutural anatmica e do espectro do parnquima,
a RM ainda pode ser utilizada para: (1) avaliao
indireta da funo cerebral pela anlise da
concentrao de hemoglobina oxigenada e
desoxigenada relacionada com a mudana no fluxo
sanguineo motivada pela execuo de uma
determinada tarefa, como a movimentao da mo
ou gerao de palavras, por exemplo (RM
funcional = RMf); (2) avaliao dos vasos por
imagens baseadas no fluxo sanguineo (angiografia
por RM = angio-RM); (3) avaliao bioqumica dos
diferentes tecidos por meio da ressonncia
magntica por espectroscopia de prtons
(espectroscopia por RM = ERM), que permite a
quantificao de metablitos que apresentam
distintas freqncias de ressonncia no campo Figura 4.13. Imagem de RM. Corte axial em T1. Normal.
magntico.
Note que na imagem em T2 (figura 12) o lquido
brilhante, o que faz dela uma sequencia muito
sensvel para a deteco de processos patolgicos e
que, em geral, cursam com aumento focal de gua.
As imagens em T1 (figura 13) com o lquido escuro
so menos sensveis, mas delimitam melhor a
anatomia e permitem estudos com contraste, sendo
mais especficas. A angiografia por RM (figura 14)
uma imagem construda pelo fluxo e d uma
excelente viso da circulao, mesmo sem uso de
contraste.
Figura 4.14. Imagem de angio-RM. Normal evidenciando o

polgono de Willis.
Figura 4.12. Imagem de RM. Corte axial em T2. Normal.

4.2 Anormalidades em neuroimagem
Acad. Rafaela Fiss Ortiz 1.7. H realce por contraste? Leses impregnadas
por contraste indicam quebra da barreira hemato-
enceflica, indicando processo biologicamente
Mtodo Analtico Sistemtico ativo. Em alguns casos, quanto mais diferenciado
Em neuroimagem h um grande nmero de for o tumor, maior ser a impregnao pelo meio de
padres de alterao, incluindo achados especficos contraste.
relativamente infreqentes das enfermidades
neurolgicas. Para estreitar o espectro de Hematoma Epidural
possibilidades diagnsticas diferenciais se adota a coleo de sangue, comumente arterial,
um mtodo esquemtico de anlise das alteraes, entre a dura-mter e a tbua ssea interna,
observando-se sete parmetros: deslocando o parnquima cerebral. A coleo
raramente ultrapassa os limites das suturas
1.1. uma massa? Massas geralmente so cranianas devido firme insero dural nestas
reconhecidas pelo deslocamento das estruturas estruturas. A causa mais comum a fratura
enceflicas normais. A linha mdia desviada para craniana, que leva ao rompimento das artrias
o lado contrrio ao da massa, os sulcos adjacentes menngeas. TC, so vistas como leses extra-
costumam ser apagados e as estruturas axiais bem definidas, em forma de lente biconvexa
ventriculares ipsilaterais podem ser comprimidas. e com alta densidade. O efeito expansivo pode
causar apagamento dos sulcos prximos leso e
1.2. atrofia? Atrofia cortical determina desvio de linha mdia.
alargamento dos sulcos ipsilaterais ou dilatao do
ventrculo adjacente leso. O desvio da linha
mdia em direo rea atrfica muito incomum.
Em indivduo acima de 65 anos com funo
cognitiva normal a atrofia pode ser considerada no
patolgica.
1.3. intra ou extra-axial? Massas extra-axiais

possuem uma superfcie dural larga e tendem a
apresentar realce homogneo ou nenhum realce
pela administrao de contraste. Em contrapartida,
as intra-axias so totalmente circundadas pelo
tecido cortical, e freqentemente demonstram
realce anular ou irregular, associado edema
circunjacente leso.
Fig. 4.15. Hematoma epidural agudo em regio temporal direita:
1.4. solitria ou mltipla? Leso nica leso extra-axial biconvexa que desloca o parnquima. Aspecto
heterogneo do hematoma caracteriza hemorragias ativas.
provvel resultado de doena cerebral primria,
enquanto mltiplas leses falam a favor de
patologias disseminadas ou sistmicas. Hematoma Subdural
Diferente do hematoma epidural, o hematoma
1.5. Acomete a substncia cinzenta ou branca? As subdural costuma ser uma coleo de sangue
leses que ocorrerem na substncia cinzenta venoso, resultando da lacerao das veias corticais
costumam ser decorrentes de infartos, traumatismos que atravessam o espao subdural rumando aos
ou encefalites, levando ao edema citotxico seios durais. geralmente causada por foras de
evidenciado na imagem. J injurias que acometem desacelerao (acidente automobilstico, queda).
a substncia branca comumente causam efeito de Vendo que a dura-mter e a aracnide-mter no
massa, como tumores, abscessos e hematomas, e esto to firmemente fixadas, a tendncia de uma
geralmente demonstrar-se imagem por causarem leso com maior expansibilidade. TC observa-se,
edema vasognico. na leso aguda, uma coleo extra-axial em forma
cncavo-convexa, com densidade elevada. A
1.6. Como a distribuio das leses? Conhecendo densidade da leso tende a diminuir
a anatomia neurolgica normal, sua vascularizao progressivamente, passando por uma fase de
e as funes correspondentes a cada regio isodensidade ao parnquima no perodo de alguns
enceflica, pode-se determinar, a partir da dias a 3 semanas aps o evento.
localizao da leso isqumica ou hemorrgica,
qual artria est envolvida no agravo e determinar
quais as possveis conseqncias clnicas para o
paciente.
Fig.4.16. Hematoma subdural agudo em regio parietal esquerda:

coleo extra-axial hiperdensa em forma de lente cncavo-convexa
ou de lua crescente associado efeito expansivo e deslocamento
contra-lateral das estruturas da linha mdia.
Hemorragia Subaracnidea
O espao subaracnideo o compartimento
revestido por lquido cerebrospinal que circunda os Fig.4.18. Desenho esquemtico das possveis leses resultantes de
vasos sanguneos e se comunica com o sistema traumatismo crnio-enceflico.
ventricular, localizado entre a aracnide-mter e a
pia-mter. Hemorragia subaracnidea caracteriza a Acidente Vascular Cerebral
coleo de sangue nesse espao. O sangramento Acidente vascular cerebral (AVC) um termo
pode ser decorrente do extravasamento sanguneo clnico utilizado para caracterizar qualquer agravo
direto de pequenos vasos subaracnideos ou pela vascular enceflico abrupto e no-traumtico. Pode
extenso de um hematoma para o local. Essa leso ser de etiologia isqumica (75% dos casos), ou de
freqente no traumatismo crnio-enceflico e etiologia hemorrgica (25% dos casos).
um evento comum na vigncia de ruptura
aneurismtica. A hemorragia subaracnidea
raramente causa efeito expansivo. vista TC
como reas lineares de hiperdensidade dentro das
cisternas e dos sulcos, e pode ser diferenciada dos
hematomas subdurais por sua extenso para os
sulcos adjacentes.
Fig.4.19. Desenho ilustrativo da classificao em AVC isqumico e

hemorrgico.
AVC Isqumico (AVCi)

Fig.4.17. Hemorragia subaracnidea: contedo hiperdenso nos Ocorre quando a perfuso cerebral diminui por
sulcos e fissuras cerebrais. tempo suficiente para causar necrose do
parnquima enceflico. Podem ser decorrentes de
trombos, formados em locais onde o endotlio
vascular anormal, com reas ulceradas ou placas
aterosclerticas, ou mbolos, podendo ser oriundos
do corao, arco artico, artrias cartidas, ou das
artrias vertebrais, provocando infarto por
migrao distal e ocluso. Estas situaes levam
estenose ou ocluso de vasos que suprem as
necessidades metablicas das clulas neuronais,
que acabam evoluindo para necrose.
O primeiro passo frente a um paciente
apresentando sintomas de AVC obter uma TC
para excluso de causa hemorrgica. O aspecto
tomogrfico de um infarto cerebral varia ao longo
do tempo. O exame pode aparecer normal nas
primeiras 8 a 12 horas aps o evento agudo,
aparecendo dentro de 12 a 24 horas como uma rea
homognea de hipodensidade. Em 1 a 4 semanas
grande parte das leses mostram reforo com
contraste em reas dispersas, evidenciando a quebra
da barreira hemato-enceflica. Dentro de um ms, a
rea infartada apresentar densidade semelhante ao
lquor.
J a RM apresenta uma grande sensibilidade
para diagnstico de leses isqumicas em fase
aguda, podendo tambm dispor de informaes
referentes viabilidade tecidual. Esse exame se
mostra superior TC nessas ocasies tambm por
permitir a realizao de angiografia por RM,
visualizando os vasos que nutrem o encfalo, para
o estudo de suas permeabilidades.
Fig.4.21. AVCh: leso hiperdensa direita, apresentando efeito de

massa e desvio da linha mdia associado a apagamento dos
ventrculos ipsilaterais.
Fig.4.20. AVCi em regio frontal direita: rea homognea de

hipodensidade associado ao apagamento dos sulcos corticais
circunjacentes leso.
AVC Hemorrgico (AVCh)

o sangramento direto na substncia cerebral,
com tendncia a deslocar e dilacerar o tecido
cerebral pelo efeito de massa causado por este
volume de sangue extravasado. Sangramentos so
muito bem visualizados TC como reas de
hiperdensidade, uma vez que as hemcias so
radiopacas.
As principais causas de sangramento cerebral
so hemorragias hipertensivas, malformaes
vasculares e coagulopatias. Altos nveis de presso
arterial podem causar danos aos vasos cerebrais,
principalmente em regio dos gnglios da base,
levando formao de pequenos e frgeis
aneurismas com tendncia a romperem-se,
causando sangramento intra-axial. Dentre as
malformaes vasculares, destacam-se os
aneurismas, e as malformaes arteriovenosas. H
tambm a possibilidade de formao de hematoma
cerebral por transformao hemorrgica de um
evento isqumico. Essa leso provavelmente ocorre
devido necrose e reperfuso da rea infartada,
surgindo usualmente de 2 a 4 dias aps o evento
isqumico.
(5) GASTROENTEROLOGIA traumatismo, cirurgia recente e infeco da

cavidade por microorganismos produtores de gs.
As evidncias de pneumoperitnio em
5.1 Radiologia em gastroenterologia radiografias simples so mais bem observadas em
Acad. Monica Wagner radiografias obtidas com o paciente em posio
ortosttica ou sentada. Quantidades variveis de ar
so claramente demonstradas abaixo das cpulas
O conhecimento da anatomia dos diafragmticas.
compartimentos do abdome fundamental para
compreender os efeitos dos processos patolgicos e
interpretar corretamente os estudos de imagem. As
consideraes fundamentais incluem referncias
anatmicas, ligamentos e fscias que definem
compartimentos e as variaes normais no tamanho
e no aspecto dos vrios compartimentos.
Achados Radiolgicos
Lquido na Cavidade Peritoneal
Origina-se de muitas fontes diferentes e varia
acentuadamente quanto sua composio.
Exemplos:
ascite (lquido seroso, mais comumente causado
por cirrose, hipoproteinemia ou insuficincia Figura 5.2. Pneumoperitnio em Raio X de abdome agudo
cardaca congestiva)
ascite exsudativa (por processos inflamatrios Calcificaes Abdominais
como abscesso, pancreatite, peritonite ou Podem representar um importante sinal de
perfurao intestinal) doena intra-abdominal e, portanto, devem ser
hemoperitnio (por traumatismo, cirurgia ou pesquisadas em todo estudo de imagem do abdome.
hemorragia espontnea) A TC e a US so mais sensveis para a deteco de
ascite neoplsica (tumores intraperitoneais) calcificaes do que a radiografia simples.
urina, bile e quilo (linfa) As calcificaes vasculares so comuns na
aorta , veia Porta e nos vasos ilacos de indivduos
Nem sempre de fcil reconhecimento ao idosos. Fleblitos so trombos calcificados em
estudo radiolgico convencional. Neste mtodo veias, com re-canalizao do fluxo, comumente
pode aparecer como imagem macia radiopaca na visualizados na pelve.
projeo do abdome ou como nvel hidro-areo O pncreas calcificado associado a pancreatite
com o paciente em decbito lateral. crnica. Ainda, podem ser eventualmente
observados linfonodos, clculos biliares e urinrios,
vescula biliar, glndulas suprarenais, tumores e
cistos calcificados.
Figura 5.1. Hemoperitnio em TC de abdome
Pneumoperitnio
Presena de ar livre no interior da cavidade
peritoneal. Constitui um sinal valioso de perfurao
de vcera oca, geralmente causada por lcera Figura 5.3. Aneurisma de aorta torcica calcificado em Raio X de
abdome.
duodenal ou gstrica. Outras causas incluem
Abdome Agudo
A rotina para abdome agudo consiste numa
radiografia de trax pstero-anterior em posio
ortosttica e radiografias do abdome em decbito
dorsal e posio ortosttica. A radiografia do trax
ideal para a deteco de pneumoperitnio e
doenas intratorcicas que podem se manifestar
atravs de queixas abdominais. As radiografias do
abdome permitem estabelecer o diagnstico de
muitas afeces abdominais agudas.
Deve-se observar:
1) Padro de gs normal
So observados nveis hidroareos em pacientes
normais, comumente no estmago e, com
freqncia, no intestino delgado. No intestino
delgado, o ar aparece habitualmente na forma de
mltiplas colees de gs pequenas e aleatrias
espalhadas especialmente na regio central do
abdome. O padro normal varia desde a ausncia de
gs intestinal ate a sua presena dentro de 3 a 4 Figura 5.4. Raio X de abdome agudo sem alteraes.
alas intestinais. O clon normal contm algum
gs e material fecal.
2) Intestino
O intestino delgado tem localizao mais central
no abdome e caracteriza-se por pregas circulares
que atravessam todo o dimetro da luz. A obstruo
de intestino delgado est relacionada
principalmente a aderncias ps-cirrgicas e hrnia
encarcerada. Observam-se alas de intestino
delgado dilatadas, nveis hidroareos em diferentes
alturas dentro da mesma ala e pequenas bolhas de
gs retidas entre as pregas nas alas dilatadas e
cheias de lquido, conhecidas como o sinal do
empilhamento de moedas ou cordo de prolas
(uma fileira de pequenas bolhas de gs orientadas
horizontal ou obliquamente atravs do abdome).
Pode ocorrer obstruo por estrangulamento,
obstruo de ala fechada, intussuscepo e leo
biliar. Figura 5.5. Raio X de abdome agudo com a presena de nveis
O intestino grosso mais perifrico e hidroareos
caracteriza-se por haustraes que s se estendem
at parte do lmen. A obstruo acontece
geralmente em idosos. O ceco, que tem o dimetro
normal maior que o intestino grosso, sempre sofre
maior grau de dilatao, independente do local de
obstruo. A maioria dos casos ocorre no clon
sigmide, em que a luz mais estreita e as fezes
esto compactas. Os nveis hidroareos distais
flexura esplnica so uma forte evidncia de
obstruo, a menos que o paciente tenha realizado
enema. Pode ocorrer por vlvulo sigmide, vlvulo
cecal e impactao fecal.
Figura 5.6 Raio X de abdome agudo com o sinal das moedas

empilhadas
3) Ala sentinela
Refere-se a um segmento do intestino que se
torna paralisado e dilatado por estar situado
prximo a um rgo intra-abdominal inflamado.
Trata-se de um curto segmento de leo adinmico,
visualizado como ala isolada de intestino
distendido, que permanece na mesma posio geral
em radiografias seriadas. A observao de uma ala
sentinela deve alertar o mdico quanto a processo
inflamatrio adjacente. No quadrante superior
direito, sugere colecistite aguda, hepatite ou
pielonefrite. No quadrante superior esquerdo leva a
suspeita de pancreatite, pielonefrite ou leso
esplnica. Nos quadrantes inferiores, diverticulite, Figura 5.8. Visualizao de apendicite aguda na US.
apendicite, salpingite, cistite ou Doena de Crohn.
Doena Heptica
A infiltrao gordurosa ou esteatose ocorre por
acumulo de colesterol e triglicerdeos nos
hepatcitos e pode ser focal ou difusa. As causas
incluem alcoolismo, obesidade, desnutrio, terapia
com esterides, diabetes melito, pancreatite e
quimioterapia, dentre outros. Na TC, observa-se
diminuio da atenuao do parnquima heptico,
tornando o fgado menos denso que o bao, quando
comparados. Na US, o parnquima heptico
apresenta aumento da ecogenicidade nas reas de
infiltrao gordurosa.
A hepatite aguda geralmente no produz
anormalidades nos exames de imagem. Alguns
pacientes podem apresentar edema heptico difuso,
diminuindo a ecogenicidade do parnquima. A
Figura 5.7. Ala sentinela persistente em intestino delgado, hepatite crnica caracteriza-se por inflamao e
observada no Raio X simples de abdome (seta). A cabea de seta fibrose portais e perilobulares que pode levar
demonstra padro de gs normal no clon direito. cirrose.
A cirrose caracteriza-se por destruio difusa do
A apendicite constitui a causa mais comum de parnquima, fibrose com alterao da arquitetura
abdome agudo. As radiografias simples revelam a heptica e inmeros ndulos regenerativos, que
presena de clculo apendicular (apendicolito ou substituem o parnquima heptico normal. A US
fecalito) em cerca de 14% dos pacientes com revela a presena de parnquima heterogneo com
apendicite aguda, sendo formado pela deposio de textura grosseira.
clcio ao redor de um nicho de fezes espessadas. A As metstases so as massas malignas mais
US muito acurada e fornece um diagnstico comuns no fgado, originando-se geralmente do
definitivo, sendo a tcnica de escolha para trato gastrointestinal, das mamas e dos pulmes.
mulheres em idade frtil e crianas. A TC o Podem ter vrias apresentaes desde
mtodo de escolha em homens, idosos e quando h uniformemente slidas, necrticas, csticas ou
a suspeita de abscesso periapendicular. calcificadas. Costumam ser irregulares, mas podem
ser ntidas e bem definidas.
O hemangioma cavernoso a segunda causa
mais comum de massa heptica depois das
metstases, sendo a neoplasia benigna mais
comum, encontrada em 7-20% da populao e mais
freqente em mulheres. O tumor consiste em
grandes espaos vasculares contendo sangue,
apresentando paredes finas e separadas por septos
fibrosos.
O fluxo sanguneo atravs do emaranhado
vascular lento, resultando em achados tpicos nas
imagens.
(6) Pediatria
6.1 Radiologia em pediatria.
Consideraes gerais
O objetivo da imagem peditrica adquirir
um exame diagnstico de alta qualidade com a
menor exposio possvel a radiao, logo as
incidncias devem procurar ser menos extensas,
protegendo sempre que possvel as demais parte do
corpo que no necessitam ser expostas. Podem
haver algumas dificuldades tcnicas na realizao Fig.6.2.: Raio-X da regio cervical em perfil evidenciando edema
de apiglote e tecidos circundantes.
do exame, sendo necessrio conteno ou sedao,
principalmente na faixa etria de um a 3 anos de
idade. Outro desafio a ingesta voluntria dos Pneumonia, Bronquite e Bronquiolite
agentes de contraste, eventualmente necessitando Alm dos agentes causadores de
administr-los por sonda nasogstrica. Convidar os pneumonia em adultos, os vrus so causas comum
pais a participarem de certos procedimentos pode desse agravo em crianas, principalmente as
assegurar uma melhor cooperao do paciente. menores de 5 anos. Esses vrus costumam causar
reao inflamatria com edema nas mucosas
Trax respiratrias, poupando os espaos areos. Pode-se
Crupe observar no raio-x de trax espessamento das
Crupe, ou difteria, causado por infeco paredes brnquicas, broncogramas areos,
pelo vrus influenza e parainfluenza, com pico de hiperaerao e linhas pulmonares aumentadas. A
incidncia entre 6 meses e 3 anos de idade. Produz bronquiolite costuma afetar lactentes com menos de
uma extensa laringotraqueobronquite, com edema um ano, enquanto a bronquite ocorre em lactentes e
significativo na traquia subgltica, causando seu crianas mais velhas.
estreitamento. No raio-x em incidncia cervical AP
observa-se um aspecto de V invertido estendido,
caracterstico do crupe.
Fig.6.3.: Raio-X de trax demonstrando hiperinsuflao pulmonar,

retificao das cpulas diafragmticas e atelectasias em regio de
pice pulmonar direito e base esquerda, em um recm-nascido com
quadro de bronquilite.
Abdmen
Estenose Hipertrfica de Piloro
Condio comum em lactentes,
principalmente do sexo masculino, a hipertrofia
Fig.6.1..: Raio-X em perfil da regio cervical evidenciando, de cima da musculatura circular do piloro, causando
para baixo, leve dilatao da hipofaringe (1 seta), dilatao da
laringe (2 seta) e estreitamento da traquia subgltica (3 seta). obstruo e impedindo o alimento de chegar ao
estmago. Exames radiolgicos no so
Epiglotite comumente solicitados, uma vez que uma massa
Causado pela bactria Haemophylus palpvel abdominal associado vmitos em jatos
influenza, causa significativo edema da epiglote e aps cada mamada na segunda a sexta semana de
tecidos circundantes. uma situao perigosa, vida podem levar diretamente ao agendamento
podendo representar risco de vida. O raio-x lateral cirrgico. Quando o diagnstico incerto, pode-se
dos tecidos moles cervicais evidencia aumento solicitar uma srie gastrintestinal superior (com
marcado da epiglote e tecidos circundantes. administrao de contraste) ou uma ecografia
abdominal. O raio-x simples pode evidenciar um
estmago dilatado, com pouco gs no intestino
distal (sinal de obstruo).
dilatado seguido de uma zona com contraes

alteradas e irregulares.
Fig. 6.4.: Radiografia abdominal de um recm-nascido

demonstrando distenso gstrica associado presena de pouco ar
no intestino distal na estenose hipertrfica de piloro.
Fig. 6.7.: Raio X simples de um neonato portador da doena de
Hirschsprung, demonstrando dilatao do intestino delgado com
Intussuscepo Ileoclica presena de ar dentro das alas.
Ocorre quando um segmento de intestino
invagina em um segmento imediatamente distal a
Ossos Normais em Pediatria
ele, produzindo obstruo intestinal. Em crianas
Um osso longo normal em crescimento
geralmente ileoclica, quando uma poro de
composto por dois centros de ossificao (epfises),
intestino delgado se invagina na juno do intestino
separados da parte mais longa (metfises e difise)
grosso e delgado. Um filme simples do abdome em
pelas placas de crescimento (fsis). O crescimento
posio supina pode ser normal, mas em decbito
longitudinal ocorre nas fsis, enquanto o
lateral esquerdo o clon direito preenchido com
crescimento em dimetro se d a partir do
ar, pode-se visualizar uma massa circundada por
peristeo. Como as epfises so inicialmente
esse ar. O diagnstico definitivo feito com enema
formadas de cartilagens que vo gradativamente
baritado, que mostrar uma obstruo do clon por
sofrendo processo de calcificao, em crianas
defeito de enchimento convexo.
muito pequenas essas estruturas podem no ser
visualizadas ao raio-X. As fsis tendem a diminuir
progressivamente, e uma vez fechadas
completamente, o crescimento sseo longitudinal
cessa.
Fig.6.5.: Imagem ilustrativa dos diferentes tipos de intussuscepo
Fig. 6.8.: esquerda figura ilustrativa de um osso em crescimento,

com suas estruturas correspondentes indicada em raio-X direita.
Fig. 6.6.: Enema baritado de intussuscepo de clon direito,

demonstrado no local de interrupo do fluxo retrgrado de brio Fraturas
(setas). Como os ossos jovens so mais flexveis,
Hirschsprung as fraturas conhecidas so em arco (dobramento do
a ausncia de gnglios nervosos no clon osso), em toro (pregueamento do lado cncavo e
distal, levando a uma obstruo funcional do arqueamento do lado convexo) e em galho verde
intestino. O raio-X simples demonstra dilatao do (dobramento do lado cncavo com fratura
intestino grosso e delgado. O diagnstico feito incompleta do lado convexo).
com enema baritado, que mostra uma um clon
(7) TRAUMATOLOGIA
7.1 Radiologia em traumatologia
Acad. Monica Wagner
A modalidade mais frequentemente utilizada

para avaliao de transtornos sseos e articulares e
sobretudo de condies traumticas, a radiografia
convencional. O radiologista deve obter pelo
menos duas incidncias do osso envolvido, com
cada incidncia incluindo duas articulaes Figura 7.1. Raio X de mo e punho para avaliao da idade ssea.
adjacentes. Em crianas, geralmente necessrio Observa-se que as cartilagens de crescimento ainda no esto
obter uma radiografia do membro no afetado consolidadas.
normal para comparao. A tomografia um
mtodo que permite a visualizao mais acurada de Fraturas e Luxaes
leses muito pequenas para serem observadas em As fraturas e luxaes esto entre as condies
radiografias convencionais ou mostra detalhes traumticas mais encontradas pelos radiologistas.
anatmicos encobertos por estruturas suprajacentes, Por definio, fratura a ruptura completa na
sendo utilizada principalmente na avaliao de continuidade do osso. Luxao a ruptura
fraturas complexas da pelve e vrtebras. completa de uma articulao (as superfcies
O esqueleto constitudo de osso cortical e articulares no esto mais em contato).
esponjoso, que so formas altamente especializadas Havendo suspeita de fraturas, devem ser
de tecido conectivo. Cada tipo de tecido sseo tem pesquisadas anormalidades associadas, como
a mesma estrutura histolgica bsica, mas o edema de tecidos moles, deslocamento das linhas
componente cortical tem uma arquitetura compacta de gordura, reao periosteal e endosteal, derrame
e slida interrompida apenas por canais estreitos articular, nvel de gordura e lquido intracapsular,
que contm vasos sanguneos (sistemas deformidade da cortical e ngulos metafisrios
haversianos), enquanto o componente esponjoso irregulares. Constatada a fratura, devem ser
consiste em trabculas separadas por medula ssea descritos o local e a extenso, o tipo, a direo da
gordurosa ou hematopotica (medular). linha de fratura, o alinhamento dos fragmentos, a
Os ossos so divididos em trs partes: difise, presena de impactao, depresso ou compresso,
epfise e metfise. A difise a parte alongada do a presena de anormalidades associadas e se a placa
osso, apresentando bordos espessos e densos de crescimento est envolvida.
(cortical). As epfises so as extremidades e as
Figura 7.2. Fratura completa.
metfises correspondem s pores alargadas entre Continuidade do osso
a difise e as epfises. As epfises e as metfises so interrompida.
constitudas de osso esponjoso, sendo limitadas por
uma cortical mnima.
Nos ossos em fase de crescimento, as epfises e
as metfises so separadas por uma faixa
radiotransparente no exame radiolgico. Estas
regies correspondem placa de crescimento
(cartilagem de conjugao, placa epifisria ou
fises). A avaliao da idade ssea baseia-se na
comparao do desenvolvimento das estruturas das
mos e punhos e, algumas vezes, de joelhos, com a
tabela de Greulich-Pyle.
Tumores sseos
Os tumores e as leses sseas semelhantes a
tumor podem ser divididos em benignos e
malignos.Este ltimo grupo ainda pode ser dividido
em maligno primrio, secundrio (malignizao de
distrbio benigno) e tumores metastticos. Podem,
ainda, serem classificadas de acordo com seu tecido
de origem.
Figura 7.3. Luxao Provavelmente, a idade do paciente seja o fator
anterior tpica da nico mais importante dos dados clnicos na
cabea do mero. A
superfcie articular do determinao radiogrfica do diagnstico de um
mero perde contato tumor. Tambm deve ser observada a durao dos
com a superfcie sintomas e a velocidade de crescimento do tumor.
articular da glenide.
Certos tumores tem predileo por grupos etrios
especficos.
Doena Articular Degenerativa (Osteoartrose)
Sempre devem ser pesquisados alguns aspectos
A doena articular degenerativa, tambm
radiolgicos, como local da leso (osso especfico e
chamada de osteoartrose, caracteriza-se pela
o local no osso afetado), natureza da borda da leso
degenerao progressiva da cartilagem nas
(zona de transio estreita ou larga), tipo de matriz
articulaes sinoviais, sendo a mais comum das
(calcificada, ossificada ou oca), tipo de destruio
doenas articulares na populao. Justifica-se o uso
ssea, reao periosteal e a presena ou ausncia de
do termo osteoartrose uma vez que o processo
disseminao para tecidos moles.
inflamatrio, embora presente (sinovite), no
Na avaliao de leses de tecidos moles, alguns
acentuado nesta doena.
achados podem sugerir o diagnstico, como a
presena de flebolitos (hemangioma), reas
radiotransparentes dentro da massa (lipoma),
ossificaes mal definidas dentro de uma massa
densa (osteossarcoma).
As caractersticas na RM que sugerem uma
massa de tecidos moles benigna incluem margens
ntidas e homogeneidade da leso, enquanto edema
peri-tumoroso proeminente e necrose sugerem
natureza maligna.
Figura 7.4. Osteoartrose da articulao do quadril(coxartrose).
Figura 7.6. Complicao de Osteocondroma. Menino de 9 anos de

idade com osteocondroma sssil na poro distal da tbia. A leso
Figura 7..5. Artrose em joelho produzia eroso por presso e, posteriormente, abaulamento e
c o m re d u o d o e s p a o afilamento da fbula, com subseqente fratura do osso.
articular fmuro-tibial medial
uma reduo da densidade ssea e
7.2 Avaliao radiolgica da coluna radiologicamente se apresenta aumento na
radiotransparencia do corpo vertebral, aumento da
vertebral. concavidade entre os corpos vertebrais devido a
Acad. Rodrigo de Don Braga presso exercida pelos discos intervertebrais e
adelgaamento do crtex. Mesmo essas sendo
A coluna vertebral est envolvida em funes caractersticas da osteoporose, outras causas podem
altamente especializadas principalmente na causar essas deformidades como doena de
biomecnica do corpo. Seu papel fundamental na Cushing, hiperparatireoidismo ou terapia
sustentao do peso corporal, piv para a prolongada com esterides.
movimentao da cabea e tem papel fundamental
na locomoo. Alm disso, oferece uma proteo a COLUNA CERVICAL
medula espinhal e razes nervosas. Estruturalmente, as duas primeiras vrtebras se
A anatomia da coluna vertebral constituda de distinguem de todas as outras cinco. A primeira
33 vrtebras. Sete vrtebras cervicais com uma vrtebra, C1 ou atlas, tem forma de anel, sem
curvatura lordtica, doze torcicas com curvatura corpo. A segunda vrtebra, C2 ou xis, se distingue
ciftica, cinco lombares em lordose alm de cinco principalmente pela presena do processo
vrtebras fusionadas sacro e 4 do cccix em cifose. odontoide, formando uma articulao com o arco
Cada vrtebra possui detalhados processos anterior da atlas. As vrtebras C3-7 possuem
anatmicos e deve-se ficar atento as sobreposies anatomia semelhante, consistindo de corpo
e incidncias no processo de interpretao do vertebral e arco, incluindo pedculos direito e
exame de imagem. Os elementos bsicos que esquerdo, lmina e processo espinhoso. Essas
podem ser avaliados nas imagens de cada vertebra vrtebras se conectam pelas articulaes
so os do corpo vertebral, arco posterior, pedculo, zigoapofisrias e junto com os discos
apfise espinhosa, apfises articulares superiores e intervertebrais pelas articulaes intervertebrais.
inferiores, forames de conjugao e apfises No estudo radiogrfico os corpos vertebrais e os
transversais. processos espinhos das vrtebras C2-7 so
O exame radiogrfico convencional bastante visualizados completamente, os espaos dos discos
utilizado para avaliao das doenas e alteraes da intervertebrais e tecidos moles pr-vertebrais
coluna vertebral, porm tem qualidade diagnstica podem ser analisados. A projeo lateral tem valor
limitado devido principalmente a sobreposio das excepcional, pois demonstra a maioria das
estruturas sseas vertebrais. Em casos mais condies traumticas da coluna cervical. Uma
complicados a TC tem indicao na suspeita de aquisio lateral com flexo do pescoo pode ser
alterao ssea e avaliao da coluna lombossacra, particularmente importante para demonstrar leses
enquanto a ressonncia magntica (RM) a escolha atlantoaxiais. A viso AP da coluna cervical
para estudo das regies dorsal e cervical, essa possibilita a avaliao dos corpos vertebrais, do
aquisio permite ainda a visualizao dos discos uncus vertebral, dos espaos dos discos
intervertebrais, contedo intra-raquidiano e intervertebrais e dos processos espinhosos. A viso
alteraes da medula espinhal. transoral uma variao interessante para expor as
Ao observar uma imagem de leso em coluna duas primeiras vrtebras, incluindo corpo da C2,
vertebral, de muito valor estudar o contexto dessa articulaes atlantoaxiais, processo odontide e a
leso atravs da busca de estados patolgicos ou de massa lateral de C1. Outras projees ainda podem
envelhecimento prvios. Entre essas alteraes, ser necessrias para avaliao das estruturas da
pode-se citar doena discal, a osteoporose e o coluna cervical.
hiperparatireoidismo. A TC tem importante aplicao para determinar
Discos intervertebrais so coxins fibrosos a extenso de leses na coluna cervical, incluindo
dispostos entre os corpos vertebrais, sua funo trauma de partes moles, integridade do canal
de amortecimento. A degenerao dessa estrutura vertebral e localizao dos fragmentos da fratura.
caracteriza-se pela perda de turgor e elasticidade, A RM a tcnica mais efetiva para avaliao do
diminuindo sua capacidade de absorver choques. trauma cervical pois demonstra toda a extenso da
Com o aumento do estresse entre vrtebras ocorre leso, especialmente os tecidos moles da coluna
esclerose do osso subcondral e formao de cervical. O efeito do trauma na medula espinhal
ostefitos. Nesse caso, a RM deve ser utilizada para pode ser demonstrado, e compresses dessa
avaliao da desidratao discal, reduo da altura estrutura diagnosticadas. Tcnicas especiais
e fissuras do anulo fibroso. evidenciam edema e pequenas hemorragias
Esses discos podem ainda sofrer deslocamentos medulares, leses ligamentares e patologias
(abaulamentos, protuso e extruso) e comprimir o extradurais.
saco tecal e estruturas nervosas. Esse quadro pode
ser relacionado com ruptura capsular.
A osteoporose caracterizada basicamente por
COLUNA TORACOLOMBAR
Projees anteroposterior e perfil so TRAUMA
preferenciais nas aquisies radiograficas da poro O trauma da coluna vertebral pode resultar em
torcica da coluna vertebral. A RM e TC so fraturas, luxaes, leses penetrantes e
superiores na avaliao das fraturas dessa regio, hemorragias. Na medula, sempre pesquisar
inclusive para definir a extenso da leso. A RM contuso, seco, avulso de razes nervosas ou
superior para diagnosticar leses concomitantes em efeito de massa sobre a medula.
tecidos moles, principalmente a medula espinhal e A radiografia de perfil da coluna cervical
o saco tecal. rotina radiolgica para trauma fechados (trax em
A perspectiva AP geralmente suficiente para AP + pelve em AP + perfil de coluna cervical).
avaliar leses traumticas envolvendo os corpos Todos pacientes com traumatismos acima da
vertebrais e os discos intervertebrais. Na vista em clavicula, principalmente o traumatismo
perfil possvel analisar os corpos vertebrais em crnioenceflico (TCE), devem ser avaliados por
perfil, fraturas do processo espinhoso podem ser esse exame. O grupo de radiologia deve estar
avaliadas, bem como anormalidades do disco atento em no prejudicar o processo de reanimao.
intervertebral. Vistas obliquas so efetivas em Manobras de incidencia no devem ser realizadas
demonstrar as faces articulares. em suspeita de leso medular ou em traumas
A TC produz informaes importantes do graves. Posteriormente, se o exame inicial no for
trauma de coluna toracolombar, frequentemente elucidativo e se houver suspeita clnica, podem ser
usada para avaliar extenso da leso das fraturas realizadas radiografias transoral, AP e oblquas da
dos corpos vertebrais e anormalidades envolvendo coluna cervical. Estudo tomogrfico pode ser
os discos intervertebrais. As imagens da RM so solicitado para detectar presena de fragmentos
adquiridas principalmente quando se investiga sseos na coluna cervical, a TC fundamental para
leses da medula torcica e lombar. avaliao do traumatismo raquimedular (TRM).
Radiografias anteroposteriores da coluna
toracolombar devem ser realizadas na suspeita de
leso desses segmentos e obrigatriamente quando
houver leso da coluna cervical. Os mecanismos de
fraturas mais comuns dessa regio so as leses por
compresso, por exploso do corpo vertebral,
decorrente do uso de cinto de segurana, e as
fraturas-luxaes.
Na leso traumtica da medula espinhal pode
haver contuso com edema intramedular, contuso
com hemorragia e transeco medular. Essas leses
so melhores avaliadas pela RM. Quando h sinais
e sintomas neurolgicos, uma RM de emergncia
deve ser realizada para excluir uma leso de
fig7.7. Incidncia transoral evidenciando atlas e o processo
odontide do xis medula espinhal, essa imagem mostrar quaisquer
sinais de contuso, lacerao ou hematoma
medular, que podem requerer manejo clnico ou
cirrgico de emergncia.
fig.7.8. Radiografia AP da coluba cervical.

fig7.9 Radiografia da coluna cervical em perfil.
(8) GINECOLOGIA
8.1. Estudo radiografico de cncer de mama
e miomas.
Acad. Cristiane Mezzomo
CANCER DE MAMA
Segundo dados do Instituto Nacional do Cncer
(INCA), o cncer de mama o maior causador de
mortes por cncer entre as mulheres no Brasil. No
Rio Grande do Sul, o cncer de maior incidncia,
com 147 novos casos/100 000/ano, e o cncer
fig. 8.2 Imagem mamogrfica com parnquima mamrio denso e
com a maior taxa de mortalidade, segundo o stio microcalcificaes benignas. (A) mostra a mamografia
primrio. convencional e (B) mamografia digital.
Em virtude dessa alta incidncia e mortalidade,
o cncer de mama um dos problemas de sade
pblica mais importante na atualidade. Mamografia
(MMG) e ultrassonografia (US) so os mtodos de
imagem mais comumente empregados no
diagnstico e seguimento de cncer de mama.
Nos ltimos anos, a incidncia do cncer de
mama foi aumentando nos pases em
desenvolvimento. Acredita-se que isso se deve
realizao de exames de rotina, mamografia, ao
aumento da sobrevida e diminuio da
mortalidade por outras causas. Houve, na verdade, Fig 8.3 Fibroadenoma (A) Duas massas bem definidas na
um aumento no diagnstico do cncer de mama, mamografia. (B) O ultra-som da leso mostrou uma massa oval
bem definida. Ambas as leses foram confirmadas como
gerando um aumento na incidncia. fibroadenomas em core bipsia guiada por ultra-som.
O cncer de mama o resultado da interao de
fatores genticos (genes BRCA1 e BRCA2) com
estilo de vida e meio ambiente. Projeto Diretrizes
O rastreio para mama inclui basicamente o auto-
exame (AEM), o exame clnico mamrio e a
mamografia anual. Se necessrio for, uma ecografia
dever ser solicitada como complemento.
Os exames de imagem so fundamentais para o
rastreamento de cncer de mama, na escolha do
tratamento adequado e no seguimento de pacientes
com anormalidades mamrias. So eles:
Mamografia, Ultrasonografia mamria,
R e s s o n n c i a m a g n t i c a e To m o g r a f i a
computadorizada.
fig 8.4 Imagem mamogrfica de carcinoma invasivo. leses

espiculadas e mal-definidas so caractersticas tpicas de
malignidade. A massa espiculada (A) e a massa mal definida (B).
(C) Tumores de alto grau que apresentam crescimento rpido pode
fig 8.1. Tcnica de aquisio de imagem em mamografia. aparecer mais bem definido. (D) calcificaes podem ser
encontrados associados com carcinoma invasivo.
Conforme o Projeto Diretrizes do Conselho

Federal de Medicina e Associao Mdica
Brasileira, recomenda-se a triagem mamogrfica
anualmente a partir dos 40 anos, a cada dois anos
entre os 50 e os 69 anos e, de acordo com a
expectativa de vida, aps os 70 anos. Com os
avanos da radiologia e da mastologia, sabe-se que
esse protocolo no serve para todas as mulheres.
Hoje, dependendo do padro mamrio, gentico e
fig 8.5 Ultra-som de carcinoma invasivo. (A) A massa hipoecica
irregular com sombra acstica e um halo ecognico so leses
da histria pessoal e familiar da paciente, devem-se
tpicas de um carcinoma. (B) Ocasionalmente, os tumores de alto dividir as mulheres de acordo com o seu grau de
grau podem aparecer como leses bem definidas, simulando leses risco para o desenvolvimento de neoplasia mamria
benignas. Isso mostra a importncia de se realizar uma bipsia.
(C) pequenos focos de microcalcificaes ecognicas associado a
e agregar outros exames aos desse screening
leses malignas podem ser identificadas. bsico. Paloma Matzenbacher
Indicaes da mamografia: Rotinas
MAMOGRAFIA: Rastreio (screening)
Rastreio mamogrfico provou diminuir a Mama sintomtica
mortalidade por essa doena, porm a neoplasia Tumor clinicamente suspeito
mamria segue sendo a maior causadora de mortes Seguimento aps cirurgia conservadora
por cncer entre as mulheres. Paloma Alto risco
Matzenbacher Controle ps-puno
Possibilita o diagnstico precoce da doena, Orinetao de bipsias
influenciando na escolha de um tratamento mais Planejamento cirrgico
conservador. Cancerofobia
tab. 8.1 Classificao dos achados mamogrficos conforme o escore BI-RADS (Breast Imaging
Reporting and Data System)
BIRADS Achado mamogrfico Risco de Seguimento
malignidade
BIRADS 0 Necessria avaliao imaginolgica Comparao com exames
adicional Nulo mamogrficos anteriores,
incidncias mamogrficas
adicionais e US mamria
BIRADS 1 Mamografia normal Nulo Anual
BIRADS 2 Achados benignos Nulo Anual
BIRADS 3 Achados provavelmente benignos 2% Semestral
BIRADS 4 (A,B,C) Achados suspeitos para malignidade Bipsia histolgica guiada por US
A- Baixa suspeita
B- Intermediria suspeita 5%
C- Moderada suspeita 25%
70%
BIRADS 5 Achados altamente suspeitos para 95% Bipsia histolgica guiada por US
malignidade
BIRADS 6 Malignidade, histologicamente,
comprovada
Se o resultado for BIRADS 0 ou 3, uma A classificao baseada principalmente pela

ecografia com ou sem aspirao com agulha fina morfologia da leso, entretanto o exame clnico da
pode ser realizada, ou, dependendo do resultado paciente tambm includo na interpretao.
dos outros mtodos, pode-se fazer um seguimento Massas com margens irregulares ou espiculadas,
de 6 em 6 meses. formato irregular, heterognea ou com bordos
realados, ou leses com realce linear ou segmentar
so as mais referidas para bipsia.
Em ndulos de mama deve-se realizar US para
descartar leso cstica ou ndulo slido.
Em pacientes com mamas densas, irradiadas,
operadas e com implantes mamrios a mamografia
no o exame de escolha. Nesses casos deve ser
feito a ultrasonografia mamria ou ressonncia
magntica.
Mamografia digital:
Possui algumas vantagens como: velocidade
maior de aquisio de imagens e maior o nmero
de exames, capacidade de realizar o processamento
fig 8.6. Ultra-som transvaginal com massas heterogneas
das imagens, armazenamento eletrnico. Estudos hipoecicas e isoecicas.
mostram que ainda a mamografia convencional
demonstra maior freqncia para deteco do
cncer em comparao com a digital.
Miomas uterinos
a neoplasia benigna mais comum do tero.
Possuem quantidade varivel de tecido conjuntivo
fibroso. Dependendo da sua localizao podem ser:
intramurais, submucosos, subserosos e pediculados.
Acometem mulheres em fase reprodutiva (30-40
anos), nulparas, obesas, de raa negra e com
histria familiar de miomatose. Em mulheres
fumantes e/ou que usam anticoncepcionais orais
verifica-se uma diminuio de incidncia de
miomas.
A maioria dos leiomiomas so assintomticos.
Quando sintomticos h sangramento uterino
anormal, poliria, dor, sensao de peso,
constipao, tenesmo e desconforto em baixo
ventre. Os sintomas tem relao com o tamanho, o
nmero e a localizao dos miomas. Os subserosos
causam sintomas compressivos e distoro
anatmica de rgos; os intramurais causam
sangramento e dismenorria e os submucosos
causam sangramentos irregulares.
Sangramento uterino anormal: prolongado e
excessivo, podendo levar a importante anemia.
Diagnstico: anamnese (sinais/sintomas) +
toque vaginal + ultra-sonografia
Ultra-sonografia: importante para firmar o

diagnstico e excluir diagnsticos diferenciais e,
tambm, para determinar a localizao e tamanho
do mioma.
Aparecem como massas slidas arredondadas
ou ovais, geralmente hipoecica e, quanto maior a
fibrose, maior ser a ecogenicidade (hipoecica,
isoecica ou hiperecica). As calcificaes
aparecem hiperecicas e com sombras acsticas.
A presen a de degenerao csti c a
caracterizada por reas anecides irregulares no
interior do mioma.
(9) Principios da formao de

imagens
9.1 Radiografias convencionais.
Dra Carlen Luz
Os princpios fsicos dos raios-X foram

descobertos por Wilhelm Conrad Roentgen em
1895, esta descoberta marcou o incio de uma nova Figura 9.2: espectro energtico das ondas eletromagnticas
era de diagnstico na Medicina. William Crookes
havia desenhado o tubo que Roentgen utilizou para Como feita a produo do raio-X?
produzir os raios-X. Estes raios foram chamados de Raios-X so produzidos ao se liberar energia no
x pois no era conhecido este tipo de radiao, que choque de eltrons de alta energia cintica contra
atravessava madeira, papel, e at o corpo humano. uma placa de metal. Para tais efeitos utiliza-se um
tubo de raio-X que consiste num tubo de vidro
vcuo com dois eletrodos de tungstnio (diodo), um
nodo (plo positivo) e um ctodo (plo negativo).
O ctodo consiste num filamento de tungstnio
muito fino que esquenta com a passagem de
corrente eltrica de alta voltagem. Com isto os
eltrons do tungstnio adquirem suficiente energia
trmica para abandonar o ctodo (emisso
termoinica). Devido a alta voltagem cria-se
tambm uma diferena de potencial entre os
eletrodos o que faz que os eltrons emitidos pelo
filamento de tungstnio sejam acelerados em
direo ao nodo (plo positivo). A energia cintica
dos eltrons depende da voltagem entre os
eletrodos: quanto mais alta a voltagem maior a
energia cintica. O nodo est revestido por
tungstnio e funciona como alvo para os eltrons.
Figura 9.1: Wilhelm Conrad Roentgen (1845-1923)
Prmio Nobel de Fsica
O que o raio-X (Rx)?

O raio-X uma onda eletromagntica, como a
luz visvel, as ondas de rdio, os raios infra-
vermelhos, e os raios ultra-violetas. As ondas
eletromagnticas tem como caractersticas: a sua
freqncia e o seu comprimento de onda, sendo
estas duas caractersticas inversamente Figura 9.3: tubo de raios-X
proporcionais, ou seja, quanto maior a freqncia
menor o comprimento de onda. A energia de uma No choque dos eltrons com o alvo de
onda diretamente proporcional sua frequncia. tungstnio a maioria da energia cintica destes
Como o raio-X uma onda de alta energia, o transformada infelizmente em calor, mas uma
seu comprimento de onda muito curto da ordem pequena parte produz raios-X atravs de trs
de 1012 m (um picmetro) e sua freqncia da fenmenos: radiao caracterstica, desacelerao
ordem de 1016 Hz. O comprimento de onda do raio- (Bremsstrahlung) e choque nuclear.
X est prximo do raio-, que radioativo. Com A radiao caracterstica ocorre quando o
este comprimento de onda muito curto, estes raios eltron em movimento choca-se com um eltron da
tem a capacidade de penetrar na matria, o que camada interna do tomo do alvo de tungstnio e o
possibilita sua utilizao no estudo dos tecidos do desloca (caso a energia que ele adquiriu ao
corpo humano. deslocar-se do ctodo para o nodo seja maior que
a energia de ligao da camada eletrnica), com
isso a camada de energia que este eltron do tomo
ocupava fica vaga. Este tomo agora ionizado
precisa se estabilizar. Para isto um eltron de uma chumbo, no seu interior h um filamento de
camada mais externa migra para a vaga na camada tungstnio, um alvo de tungstnio e vcuo.
de energia interna, liberando neste processo uma O tungstnio o material escolhido para este
determinada e bem precisa quantidade de energia fim pois tem um nmero atmico e um ponto de
(fton) na forma de raios-X. Esta energia fuso altos e no derrete com o calor (ponto de
corresponde a diferena entre as energias de ligao fuso acima de 3.000 C). importante utilizar um
das duas camadas (a externa, que o eltron material com estas caractesticas pois parte da
ocupava, e a mais interna que ele passou a ocupar). energia produzida dentro do tubo de raio-X na
O fenmeno chamado de radiao caracterstica, forma de calor. O alvo de tungstnio no qual os
j que essa energia das camadas particular de eltrons iro chocar-se est em movimento (na
cada elemento (poderamos descobrir qual o verdade, um disco em rotao) para que a rea
elemento do alvo a partir da anlise das energias que est recebendo o choque com o feixe de
dos ftons de Rx produzidos pela radiao eltrons seja constantemente mudada o que
caracterstica). No entanto a chance deste fenmeno distribui o efeito do bombardeio em torno da
(radiao caracterstica) ocorrer no muito margem do alvo, possibilitando um certo
grande. resfriamento.
Na desacelerao, ou efeito de O tubo de vidro revestido por chumbo, que
Bremsstrahlung, o eltron em movimento tem por ser um material muito denso, tem grande
sua trajetria desviada pela positividade do ncleo. absoro dos raios-X, e entre o vidro e o chumbo
Este desvio de trajetria acompanhado por uma h uma camada de leo para resfri-lo. No tubo de
desacelerao o que faz que parte da energia raio-X h uma s abertura no revestida de chumbo
cintica do eltron seja emitida como fton de raio- e na qual so emitidos os raios-X na forma de um
X, que ser de maior energia (maior freqncia) feixe piramidal (em forma de cone) que consegue
quanto maior for o ngulo de desvio da trajetria e escapar do tubo. Como descrito, os ftons so
quanto mais prximo estiver este eltron do ncleo. produzidos em todas as direes, porm s existe
A desacelerao tem pouca chance de ocorrer em um lugar para que escapem do tubo, e essa
regies prximas ao ncleo, devido densidade abertura utilizada para direcionar o feixe.
nuclear (na verdade, o tomo bem difano, e se A corrente do filamento de tungstnio utilizada
compararmos o tamanho do ncleo a uma laranja, o no tubo de raio-X medida em miliampres (mA),
limite do tomo de um determinado elemento e a diferena de potencial entre o plo positivo e
estaria, por exemplo, a 3 Km de distncia). Assim, negativo dada em kilovoltagem (geralmente de 35
a maioria dos eltrons sofrem interaes distantes a 150 kV). As caractersticas de kV e mA que
do ncleo e produzem ftons de baixa energia, daro o brilho e o contraste da imagem obtida.
a g o r a n o m a i s n u m a f a i x a d e e n e rg i a Finalmente, o vaco no tubo de raio-X
caracterstica, mas sim numa variao constante, importante para evitar o choque dos eltrons com
dependendo do co-seno do ngulo do desvio. A molculas de gs, o que teria como efeito a
probabilidade desse fenmeno ocorrer tambm desacelerao dos eltrons antes destes chegarem
pequena, porm tende a ser a maior fonte dos ao alvo (nodo de tungstnio).
ftons de raios-X em relao aos dois outros
fenmenos. Como a interao do raio-X com a matria?
No choque nuclear, o eltron choca-se com o Na obteno da imagem por raio-X dois tipos de
ncleo e produz um fton de alta energia. Nesse interao entre o raio-X e a matria so
caso, 100% da energia que ele adquiriu acelerando importantes: o efeito fotoeltrico e o efeito
do ctodo para o nodo transformada em um Compton. Aqui, diferente da produo de raio-X
fton de raio-x. Por exemplo, se a diferena de vista acima, o fton que vai interagir com o
potencial entre o ctodo e o nodo de 100.000 tomo do organismo que se quer estudar (ou
Volts (e na verdade dessa ordem), o eltron que se melhor produzir uma imagem).
chocar diretamente com o ncleo vai produzir um O efeito fotoeltrico ocorre quando um fton de
fton de raio-x com energia de 100.000 eV raio-X choca-se com um eltron de um tomo e
(eletron-Volt). Aqui tambm, e principalmente desloca-o de sua camada orbitria no tomo. Com a
neste caso, a probabilidade deste fenmeno ocorrer perda do eltron, o tomo fica ionizado. Nesta
baixa. situao toda a energia do fton de raio-X
Dessa forma, temos que apenas uma parte da utilizada para deslocar o eltron. Este efeito muito
energia dos eltrons convertida em raios-X pelos acentuado nos materiais muito densos como, por
trs fenmenos acima, sendo a maioria exemplo, no chumbo e depende do nmero atmico
transformada em calor. do elemento (na verdade, proporcional ao cubo
desse nmero).
O que o tubo de raio-X? O efeito Compton: neste caso o fton
Os tubos de raio-X so formados por um tubo aproxima-se do tomo, choca-se com um eltron
de vidro revestido por uma camada de leo e orbitrio pode ou no arranc-lo da camada
orbitria, dependendo da energia envolvida, mas o mesmo outras doenas como leucemia e aplasia de
que fundamental: no cede toda a sua energia e medula.
neste caso o fton do raio-x desviado de sua O efeito biolgico dos raios-X sobre as clulas
trajetria. Nesta nova trajetria ele pode interagir vivas inclui um efeito letal sobre elas (entre vrias
com outros tomos e sofrer de novo desvio de sua formas de leses menores, como mutao). Este
trajetria. No final, a trajetria deste fton no efeito que utilizado na radioterapia para o
retilnea. Como a obteno das imagens de raio-X controle de tumores e est relacionado
depende da diferena de densidade entre as diversas especialmente a altas doses de radiao.
estruturas, e do arranjo linear entre a fonte e o local H ainda efeitos comprovados de teratognese
de deteco (como a sombra de uma lmpada), devido a mutaes, efeitos sobre os rgos genitais,
uma trajetria no retilnea resulta em um prejuzo olhos, tiride e medula ssea. O efeito da radiao
na interpretao das diferenas de densidade e cumulativo e pequenas doses so acumuladas ao
borramento do contorno (imagine que mais que longo da vida, por isso, limites de exposio devem
uma lmpada ilumine um objeto, de forma a ser respeitados e a superexposio deve ser evitada.
produzir mais que um limite da sua sombra).
Como obtida a imagem de raio-X?

A imagem de radiografia convencional depende
dos ftons resultantes da interao com o objeto
que dependem por sua vez da espessura do objeto e
da capacidade deste de absorver raios-X.
A deteco dos raios-X feita atravs de um
filme semelhante ao filme fotogrfico. Este filme
composto de sais de prata (AgBr, AgI). Quando
sensibilizado por um fton de raio-X ou pela luz
visvel, o ction de prata (on positivo) acaba sendo
neutralizado e vira metal (Ag0), e escurece. Por
outro lado, o sal de prata que no foi sensibilizado
pelo raio-X ou pela luz fica transparente.
Os filmes normalmente so compostos de
camadas de plstico (polister) protegidas da luz. O
uso de camadas de prata recobrindo as duas
superfcies do plstico aumenta a sensibilidade do
filme aos raios-x.
Resumindo a obteno de imagens
radiogrficas: o feixe de raios-X piramidal vai
atravessar o objeto que no nosso caso o paciente.
De acordo com as densidades das diversas
estruturas que foram atravessadas pelo raio-X,
haver maior ou menor absoro destes raios. A
resultante aps a interao dos raios-X com o
paciente que ir sensibilizar o filme radiogrfico,
que dar a imagem final. importante saber que as
diferenas de densidade determinam as
caractersticas radiolgicas dos diferentes materiais
e estruturas. Assim materiais densos como os
metais absorvem muito os raios-X, pois tem um
nmero atmico muito alto. Por outro lado, o ar,
com densidade atmica e nmero atmico baixos
no absorve os raios-x. Assim, temos em ordem
crescente 5 densidades radiolgicas bsicas: ar,
gordura, gua, clcio e metal.
Quais os efeitos biolgicos do raio-X?

No incio da descoberta dos raios-X no eram
conhecidos os seus efeitos biolgicos e no eram
tomados os cuidados de proteo radiolgica.
Muitos foram os casos de dermatite actnica e
9.2 Tomografia computadorizada campo de viso (ou fov, field of view), a escala
Dra Carlen Luz de cinza e as janelas.
O pixel o menor ponto da imagem que pode
Fonte: Instituto de Radiologia USP ser obtido. Assim uma imagem formada por
inmeros pixels. O conjunto de pixels est
Godfrey Hounsfield desenvolveu esta tcnica de distribudo em colunas e linhas que formam a
obteno de imagens em 1972. Na verdade os matriz. Quanto maior o nmero de pixels numa
princpios fsicos da tomografia computadorizada matriz melhor a sua resoluo espacial, o que
so os mesmos da radiografia convencional. Para a permite um melhor diferenciao espacial entre as
obteno de imagens so utilizados os raios-x. estruturas.
Enquanto na radiografia convencional o feixe de O campo de viso (FOV) representa o tamanho
raio-x piramidal e a imagem obtida uma mximo do objeto em estudo que ocupa a matriz,
imagem de projeo, na tomografia por exemplo, uma matriz pode ter 512 pixels em
computadorizada o feixe emitido por uma colunas e 512 pixels em linhas, e se o campo de
pequena fenda e tem a forma de leque. viso for de 12 cm, cada pixel vai representar cerca
Na tomografia computadorizada o tubo de raio- de 0,023 cm (12 cm/512). Assim para o estudo de
x gira 360o em torno da regio do corpo a ser estruturas delicadas como o ouvido interno o
estudada e a imagem obtida tomogrfica ou seja campo de viso pequeno, como visto acima
fatias da regio do corpo estudada so obtidas. enquanto para o estudo do abdmen o campo de
Em oposio ao feixe de raios-x emitidos temos um viso maior, 50 cm (se tiver uma matriz de 512 x
detector de ftons que gira concomitantemente ao 512, ento o tamanho da regio que cada pixel
feixe de raios-x. Como na radiografia convencional representa vai ser cerca de 4 vezes maior, ou
as caractersticas das imagens vo depender dos prximo de 1 mm).
ftons absorvidos pelo objeto em estudo. Em relao s imagens, existe uma conveno
Dessa forma, os ftons emitidos dependem da para traduzir os valores de voltagem detectados em
espessura do objeto e da capacidade deste de unidades digitais. Dessa forma, temos valores que
absorver os raios-x. Os detectores de ftons da variam de 1000, onde nenhuma voltagem
tomografia computadorizada transformam os ftons detectada: o objeto no absorveu praticamente
emitidos em sinal analgico (quanto mais Rx nenhum dos ftons de Rx, e se comporta como o
chega, maior a diferena de potencial, ou ar; ou um valor muito alto, algo como +1000 ou
voltagem que cada detector fornece ao computador) mais, caso poucos ftons cheguem ao detector: o
e depois digital (o computador converte os valores objeto absorveu quase todos os ftons de Rx. Essa
de voltagem, contnuos, em unidades digitais, escala onde 1000 mais escuro, 0 um cinza
vistas abaixo). mdio e +1000 (ou mais) bem claro. Dessa forma
Como dito anteriormente, para a formao da quanto mais Rx o objeto absorver, mais claro ele
imagem de tomografia computadorizada a emisso na imagem. Outra vantagem que esses valores
do feixe de raio-x feita em diversas posies, so ajustados de acordo com os tecidos biolgicos.
posteriormente as informaes obtidas so A escala de cinza formada por um grande
processadas utilizando uma tcnica matemtica espectro de representaes de tonalidades entre
chamada de projeo retrgrada, ou outras, como a branco, cinza e o preto. A escala de cinzas que
transformada de Fourier. responsvel pelo brilho de imagem. Uma escala de
Um tomgrafo formado por um tubo no cinzas foi criada especialmente para a tomografia
interior do qual h um anel no qual esto computadorizada e sua unidade foi chamada de
localizados em posies opostas o emissor do feixe unidade Hounsfield (HU), em homenagem ao
de raio-x e os detectores, sendo que este conjunto cientista que desenvolveu a tomografia
gira 360 graus para a obteno da imagem. computadorizada. Nesta escala temos o seguinte:
Atualmente h vrios tipos de tomgrafo:
convencional ou simplesmente tomografia -zero unidades Housfield (0 HU) a gua,
computadorizada, tomografia computadorizada -ar -1000 (HU),
helicoidal, tomografia computadorizada multi- -osso de 300 a 350 HU;
slice e tomgrafos mais sofisticados, como ultra- -gordura de 120 a -80 HU;
fast e cone-beam. Na tomografia helicoidal alm -msculo de 50 a 55 HU.
do tubo de raio-x e os detectores girarem, a mesa
tambm deslocada e a trajetria do feixe de Rx ao Janelas so recursos computacionais que
redor do corpo uma hlice (ou espiral, senso lato). permitem que aps a obteno das imagens a escala
de cinzas possa ser estreitada facilitando a
diferenciao entre certas estruturas conforme a
Caractersticas das Imagens Tomogrficas necessidade. Isto porque o olho humano tem a
Entre as caractersticas das imagens capacidade de diferenciar uma escala de cinzas de
tomogrficas destacam-se os pixels, a matriz, o 10 a 60 tons (a maioria das pessoas distingue 20
diferentes tons), enquanto na tomografia no

mnimo, como visto acima h 2000 tons.
Entretanto, podem ser obtidos at 65536 tons o
que seria intil se tivessemos que apresent-los ao
mesmo tempo na imagem, j que no poderamos
distingui-los. A janela na verdade uma forma de
mostrar apenas uma faixa de tons de cinza que nos
interessa, de forma a adaptar a nossa capacidade de
viso aos dados obtidos pelo tomgrafo.
Numa janela define-se a abertura da mesma ou
seja qual ser o nmero mximo de tons de cinza
entre o valor nmerico em HU do branco e qual
ser o do preto. O nvel definido como o valor
(em HU) da mdia da janela.
O uso de diferentes janelas em tomografia
permite por exemplo o estudo dos ossos com
distino entre a cortical e a medular ssea ou o
estudo de partes moles com a distino, por
exemplo, no crebro entre a substncia branca e a
cinzenta. A mesma imagem pode ser mostrada com
diferentes ajustes da janela, de modo a mostrar
diferentes estruturas de cada vez. No possvel
usar um s ajuste da janela para ver, por exemplo,
detalhes sseos e de tecido adiposo ao mesmo
tempo.
As imagens tomogrficas podem ser obtidas em
2 planos bsicos: o plano axial (perpendicular ao
maior eixo do corpo) e o plano coronal (paralelo a
sutura coronal do crnio ou seja uma viso
frontal). Aps obtidas as imagens, recursos
computacionais podem permitir reconstrues no
plano sagital (paralelo a sutura sagital do crnio) ou
reconstrues tri-dimensionais.
Como na radiografia convencional o que est
sendo analisado so diferenas de densidade, que
podem ser medidas em unidades Hounsfield.
Para descrever diferenas de densidades entre
dois tecidos utilizada uma nomeclatura
semelhante utilizada na ultrassonografia:
isoatenuante, hipoatenuante ou hiperatenuante.
Isoatenuante utilizada para atenuaes
tomogrficas semelhantes. Hipoatenuantes para
atenuaes menores do que o tecido considerado
padro e hiperatenuante para atenuaes maiores
que o tecido padro (geralmente o rgo que
contm a leso considerado o tecido padro, ou
quando isto no se aplica, o centro da janela
considerado isoatenuante).
9.3 Ressonncia magntica Aps o paciente ser posicionado no centro do
Dra Carlen Luz magneto, os spins comeam a sentir o efeito do
campo magntico externo B0 e orientam-se em
Na tcnica de Ressonncia Magntica (RM) paralelo ou anti-paralelo ao B0. S existem estas
aplicada medicina trabalha-se principalmente com duas possibilidades e cada uma destas orientaes
as propriedades magnticas do ncleo de corresponde a um nvel energtico diferente. Para
hidrognio (1H), que o menor ncleo que existe e os spins poderem ficar em anti-paralelo ao B0 eles
consta de um prton. O prton tem carga positiva, e precisam de um pouco mais de energia. Por isso, no
devido ao movimento giratrio deste em torno do estado de equilbrio, temos um pequeno excesso de
seu prprio eixo, gera-se um pequeno campo spins em paralelo ao B0. O resultado que a soma
magntico, isto , para cada prton temos tambm vetorial de todos os spins j no zero: temos uma
o que chamamos de um spin magntico. Como magnetizao total (Mtot) em paralelo ao B0. O B0
descrito acima, a imagem de ressonncia magntica tem um efeito a mais sobre os spins. Eles comeam
baseia-se no sinal proporcionado pelo ncleo de a fazer um movimento de precesso em torno do
hidrognio 1H, por duas razes: o sinal magntico B0, com uma freqncia determinada, a freqncia
do ncleo do 1H bem superior ao de outros de Larmor L, a qual proporcional ao B0 e
ncleos magnticos, e, o hidrognio o tomo mais constante giromagntica de cada ncleo (L=-
abundante no corpo humano, principalmente B0), isto , cada ncleo tem uma L caracterstica.
devido concentrao da gua. No corpo humano A L do hidrognio num B0 de 1.5 T de aprox. 63
temos milhes e milhes de prtons. Quando os MHz, isto , o spin d 63 milhes de voltas em
prtons no se encontram sob a influncia de torno do B0 por segundo.
nenhum campo magntico exterior, o spin Embora tenhamos j uma magnetizao
magntico de cada um deles esta apontando para diferente de zero, esta ainda no pode ser medida,
uma direo diferente, de maneira que a soma para isso precisamos deslocar a magnetizao para
vetorial de todos eles igual a zero. Fala-se que a um eixo perpendicular ao B0, o qual chamamos de
magnetizao total Mtot igual a zero (Mtot =0). eixo transversal. Para passar a magnetizao do
Para podermos obter um sinal de RM eixo longitudinal ao transversal precisamos de
precisamos colocar o paciente a ser examinado emitir uma onda eletromagntica da mesma
dentro de um campo magntico alto, o qual pode freqncia que L, o que chamamos de onda de
variar de 0.2 a 3.0 T (1 T = 104 Gauss) dependendo radiofreqncia (rf) com campo magntico de B1
do aparelho. Este campo magntico, chamado de (que corresponde amplitude da onda) e
campo magntico externo B0, gerado pela perpendicular ao B0. Como a freqncia do B1
corrente eltrica circulando por um supercondutor corresponde a L temos o que se descreve
que precisa ser continuamente refrigerado ate uma classicamente como efeito de ressonncia, no qual
temperatura de 4K (Kelvin), por meio de hlio o B0 cancelado e a magnetizao passa a sentir
lquido, a fim de manter as caractersticas s o efeito do B1, e com isso, passa a fazer um
supercondutoras do magneto. O campo magntico movimento de precesso em torno de B1, no eixo
maior e mais homogneo no centro do magneto, transversal, sem deixar de girar em torno de B0 com
onde o paciente ser posicionado, mas no a freqncia de Larmor.
devemos esquecer que tambm existe um campo Uma vez a magnetizao estando sobre o eixo
magntico em volta do magneto, o suficientemente transversal a onda de rf desligada e podemos
forte para causar estragos se algum objeto metlico comear medir a magnetizao com o receptor no
ficar por perto. eixo transversal. O que nosso receptor registra
uma voltagem induzida pelo movimento de
precesso da magnetizao transversal em torno ao
B0, que oscila com L e cuja amplitude vai
diminuindo exponencialmente. Este sinal o que se
chama de Free Induction Decay (FID) ou
Decaimento de Induo Livre (DIL). A amplitude
do FID diminui com o tempo por causa do processo
de relaxamento, que o mecanismo pelo qual a
magnetizao vai voltar lentamente ao estado
inicial de equilbrio. Na realidade, a rapidez com
que o conjunto de spins volta ao estado de
equilbrio depende do tipo de tecido ao que eles
pertenam. Lembremos que no estado de equilbrio
o vetor de magnetizao total est apontando na
direo z do campo magntico externo B 0
(Mz=Mtot) e no h nenhum componente de
magnetizao transversal (Mxy=0). No processo de
relaxamento distinguimos dois tipos de

relaxamento: relaxamento longitudinal (MzMtot)
e relaxamento transversal (Mxy0), os quais so
descritos pelas constantes de tempo T1 e T2,
respectivamente. Quanto mais longo o T1 e o T2
mais tempo demora o processo de relaxamento. T2
sempre menor (ou igual) a T1, isto , a
magnetizao transversal decresce mais
rapidamente do que a magnetizao longitudinal
demora para voltar ao valor inicial. O valor de T1 e
T2 depende da intensidade das interaes entre os
spins magnticos e da freqncia com que estas T2
interaes esto sendo moduladas. Pode se falar
que T1 e T2 dependem das propriedades
moleculares de cada tecido, e assim podemos
diferenciar a gordura, a substncia branca, a
substncia cinzenta, o edema ou o liquor atravs de
seus diferentes tempos de relaxamento, j que T1 e
T2 aumentam nesta ordem.
Na hora de registrar o FID ns podemos
escolher certos parmetros que vo determinar se o
contraste da imagem final vai ser ponderado em T1,
T2 ou densidade de prtons (DP). Na imagem T1
tecidos com T1 longo aparecem com hipossinal e
tecidos com T1 curto com hipersinal. Na imagem T1
pesada em T2 tecidos com T2 curto aparecem com
hipossinal e tecidos com T2 longo aparecem com
hipersinal. Na imagem ponderada em DP, o
contraste T1 e T2 minimizado de tal maneira que
o contraste final da imagem representa a densidade
de prtons no tecido. Por isso, em lugares onde
temos acumulao de gua (por exemplo, em
edemas) podemos observar hipersinal na imagem
pesada em DP. Na RM trabalhamos tambm com
contrastes externos intravenosos. Trata-se de
contrastes paramagnticos, em geral derivados de
gadolneo, cuja funo diminuir os tempos de
relaxao dos tecidos com os quais entram em
contato. Os letrons do gadolneo podem interagir DP
intensamente com os spins magnticos dos nossos
prtons, fazendo com que estes relaxem Alm destas imagens morfolgicas atravs da
rapidamente, ou seja, diminumos o T1 e T2 dos tcnica de Ressonncia Magntica (RM) tambm
nossos tecidos. Por isso, se obtemos imagens podem se obter imagens pesadas em fluxo
pesadas em T1 aps injeo do contraste, podemos (angiografias), difuso, perfuso ou imagens
observar hipersinal nas regies onde chega o funcionais (atravs das quais pode se estudar a
contraste paramagntico, por exemplo no crebro, ativao cerebral). Outra aplicao da RM a
nas regies onde temos quebra de barreira hemato- espectroscopia que representa um anlise
enceflica. bioqumica do tecido in vivo.
A seguir podemos observar exemplos de

imagens pesadas em T2, T1, DP e imagens T1 aps
a injeo de contraste paramagntico.
9.4 Ultra-sonografia produz movimentos harmnicos das molculas do
Dra Carlen Luz ar. Por definio a onda sonora necessita de um
meio para se propagar, ao contrrio da energia
A histria do ultra-som remonta a1794, quando eletromagntica.
Lazzaro Spallanzini demonstrou que os morcegos O som possui propriedades ondulatrias,
se orientavam mais pela audio que pela viso semelhana das ondas eletromagnticas como a luz,
para localizar obstculos e presas. Em 1880 apresentando diversos efeitos de interao com o
Jacques e Pierre Curie deram uma contribuio meio, tais como reflexo, refrao, atenuao,
valiosa para o estudo do ultra-som, descrevendo as difrao, interferncia e espalhamento.
caractersticas fsicas de alguns cristais. As caractersticas do fenmeno sonoro so
O estudo do ultra-som foi impulsionado com relacionadas sua fonte e ao meio de propagao.
objetivos militares e industriais. A pesquisa sobre Variveis como presso, densidade do meio,
aplicaes mdicas se deu aps a segunda guerra temperatura e mobilidade das partculas definem o
mundial. Um dos pioneiros foi Douglas Howry comportamento da onda sonora ao longo da sua
que, junto com W. Roderic Bliss, construiu o propagao. Assim, provoca vibraes no meio
primeiro sistema com objetivo mdico durante os material, produzindo deflexes em relao
anos de 1948 49, produzindo a primeira imagem direo de propagao do som, com reas de
seccional em 1950. compresso e rarefao. Estas deflexes podem ser
No incio as imagens eram em preto e branco no eixo transversal ou longitudinal. Como na gua
sem gradaes. Um novo entusiasmo surgiu com a e nos gases a transmisso aplicada ao meio ocorre
introduo da escala de cinza na imagem, em 1971 apenas por compresses e rarefaes ao longo do
por Kossof, na Austrlia, onde diversos nveis de eixo longitudinal, os mtodos ultra-sonogrficos
intensidade de ecos so representados por em medicina utilizam apenas as ondas
diferentes tons de cinza na tela. longitudinais.
Desde 1980-90 a US foi impulsionada pelo Qualquer som resultado da propagao dessas
desenvolvimento tecnolgico que transformou este vibraes mecnicas atravs de um meio material,
mtodo num importante instrumento de carregando energia e no matria. Ou seja, no h
investigao diagnstica. fluxo de partculas no meio, mas oscilaes das
A ultra-sonografia (US) um dos mtodos de mesmas em torno de um ponto de repouso.
diagnstico por imagem mais versteis, de
aplicao relativamente simples, com excelente Formao da imagem
relao custo-benefcio. Os equipamentos de ultra-sonografia
As principais peculiaridades do mtodo ultra- diagnstica possuem uma unidade bsica
sonogrfico so: denominada transdutor (ou sonda). Este elemento
bsico converte uma forma de energia em outra.
1. um mtodo no-invasivo ou minimamente Os transdutores so montados de maneira a
invasivo; produzir e receber os ecos gerados pelas diversas
2. as imagens seccionais podem ser obtidas em interfaces. Eles so compostos por materiais
qualquer orientao espacial; piezoeltricos (cristais/ cermicas), por aparato
3. no apresenta efeitos nocivos significativos eletrnico (eletrodos para a excitao dos cristais e
dentro do uso diagnstico na medicina; captao dos ecos), por uma lente acstica, por
4. no utiliza radiao ionizante; material que acopla a lente aos cristais, e por um
5. possibilita o estudo no-invasivo da material de amortecimento posterior (que absorve
hemodinmica corporal atravs do efeito as freqncias indesejveis produzidas
Doppler; eventualmente). Os elementos piezoeltricos
6. a aquisio de imagens realizada (cristais ou cermicas) que compem os
praticamente em tempo real, permiitndo o estudo transdutores tm a capacidade emitirem eletricidade
do movimento de estruturas corporais. quando pressionados, e ao mesmo transformam
energia eltrica em mecnica (onda sonora), que
Este mtodo baseia-se no fenmeno de interao chamado efeito piezoeltrico inverso. So, portanto
de som e tecidos, ou seja, a partir da transmisso de transmissores e receptores simultaneamente.
onda sonora pelo meio, observamos as Existem diversos tipos de transdutores, sendo
propriedades mecnicas dos tecidos. cada um adequado para um tipo de exame. Por
exemplo, o transdutor convexo, mais adequado
SOM para o exame de abdmen e pelve, e o linear, mais
O som a propagao de energia atravs da adequado para o exame da tireide e mamas.
matria por ondas mecnicas (vibrao mecnica- O princpio pulso-eco refere-se a emisso de um
fontes vibratrias produzem ondas sonoras). pulso curto de ultr-asom pelo transdutor. Na
Exemplificando de forma simplificada, um medida em que este pulso atravessa os tecidos, ele
diapaso que, atravs das vibraes de suas hastes, parcialmente refletido pelas interfaces de volta ao
transdutor. Em geral 1% da energia sonora 2. Freqncia (f): nmero de ciclos completos

incidente refletida e o restante continua sua de oscilao (ciclos) produzidos num segundo;
trajetria atravs dos tecidos. O equipamento medido em Hertz (Hz). De acordo com a
guarda o tempo gasto entre a emisso do pulso e a freqncia, o som dividido em trs categorias:
recepo do eco, transformando-o em distncia infra-som (f< 20 Hz), som audvel (f entre 20 e
percorrida, na representao do eco na tela, j 20.000Hz) e ultra-som (f> 20.000Hz). A freqncia
estando calibrado para uma velocidade fixa de do transdutor implica diretamente na resoluo
1540m/s. Assim, quanto maior o tempo gasto para espacial e um caracterstica inerente ao cristal que
receber o eco de uma interface, mais longe da o compe. Quanto maior a freqncia do
superfcie da imagem ele a coloca. Desta forma, transdutor, menor o comprimento da onda sonora e
quanto mais longe est a estrutura da superfcie do melhor a resoluo espacial. Na prtica, os
transdutor, ela aparecer em situao mais inferior transdutores de menor freqncia (de 3,5MHz) so
na tela. utilizados para o exame de tecidos profundos, com
Aps a emisso de pulsos de ultra-som, eles por exemplo, o exame de abdmen (fgado,
interagem com os tecidos e os ecos refletidos ou vescula, bao, rins...), plvico (bexiga, tero,
dispersos so transformados em energia eltrica ovrios, prstata, obsttrico..). Os transdutores de
pelo transdutor e processados eletronicamente pelo freqncia elevada (maiores que 7,5MHz) so
equipamento para formao da imagem. Esta forma utilizados para exame de tecidos superficiais, como
de processar os ecos refletidos (em imagem a mama, tireide, pele, testculo, etc.
bidimensional) denominada modo-B (brilho). 3. Perodo (T): tempo caracterstico em que o
Alm desta forma de processamento dos ecos, mesmo fenmeno se repete (inverso da freqncia).
existem outras como os grficos de amplitude 4. Amplitude (A): magnitude ou intensidade da
(modo-A, muito utilizado em oftalmologia) e onda sonora proporcional deflexo mxima das
grficos de movimentao temporal (modo-M, partculas do meio de transmisso. Esta
bastante empregado em ecocardiografia). carcaterstica determina a intensidade da onda
Existem diversos efeitos fsicos implicados na sonora, ouseja a energia que atravessa o tecido,
interao do som-tecido para formao da imagem. referindo-se, no campo diagnstico aos efeitos
importante o conhecimento destas caractersticas biolgicos.
para melhor entendimento da formao da imagem 5. Velocidade: a constante de cada material.
ultra-sonogrfica. Iniciaremos pelas principais Depende das propriedades elsticas da densidade.
caractersticas fsicas das ondas sonoras, que so: Por exemplo, a velocidade de propagao do som
1. comprimento de onda no ar em mdia de 340m/s, no lquido de 1200m/s
2. freqncia e nos slidos de 5000m/s. O clculo da velocidade
3. perodo (T) de transmisso do som atravs dos constituintes do
4. amplitude (A) corpo humano tem a mdia calculada em 1540m/s,
5. velocidade. uma vez que suas velocidades so muito
semelhantes, exceto a do ar (pulmo, intestino...) e
1. Comprimento de onda: distncia entre dos ossos. Desta forma os equipamentos ultra-
fenmenos de compresso e rarefao sucessivos; sonogrficos so calibrados para este padro de
medido em metros. O comprimento de onda velocidade constante (1540m/s).
depende da velocidade do som no meio e da
freqncia utilizada. Este conceito est diretamente Outros conceitos inerentes ao fenmeno de
relacionado resoluo espacial da imagem. A interao som-tecido devem ser considerados como
resoluo espacial, no campo diagnstico a impedncia acstica e a atenuao.
representa a capacidade de identificar duas A impedncia acstica de um meio est
interfaces (interface o limite entre duas estruturas) relacionada com a resistncia ou dificuldade do
muito prximas uma da outra (o menor espao meio a passagem do som. Corresponde ao produto
entre dois pontos distinguveis (reconhecveis) da densidade do material pela velocidade do som
numa imagem como dois pontos separados). Na no mesmo. Quando o feixe sonoro atravessa uma
ultra-sonografia, existem vrios tipos de resoluo interface entre dois meios com a mesma
que podem ser definidos num aparelho, impedncia acstica, no h reflexo e a onda
destacando-se duas principais: -resoluo espacial toda transmitida ao segundo meio. a diferena de
axial (capacidade de discriminar dois pontos impedncia acstica entre dois tecidos que define a
prximos ao longo do eixo de propagao do feixe quantidade de reflexo na interface, promovendo
ultra-snico). -resoluo espacial lateral sua identificao na imagem. Por exemplo, um
(capacidade de discriminar dois pontos prximos ndulo no fgado ser mais facilmente identificado
no eixo perpendicular ao da propagao do feixe se sua impedncia acstica for bastante diferente do
ultra-snico). parnquima heptico ao redor, ao contrrio, quanto
mais prxima sua impedncia acstica do
parnquima heptico normal, mais dificuldade situao a reflexo de grande amplitude e
teremos em identific-lo, porque pouca reflexo apresenta ngulo igual ao de incidncia.
sonora ocorrer. Resumindo, quanto maior a (responsvel pela formao de imagem em espelho-
diferna de impedncia entre duas estruturas, maior artefactual).
ser a intensidade de reflexo. A reflexo dispersa ou espalhamento
A atenuao a diminuio da intensidade do (scattering) ocorre quando o comprimento de
feixe sonoro ao atravessar o tecido, como resultado onda do feixe acstico maior do que as partculas
da absoro da energia sonora, da reflexo, e da que compem o meio, originando ecos de baixa
divergncia do feixe, distribuindo a energia sonora amplitude, independente do ngulo de incidncia.
em uma rea maior. Ela diretamente proporcional So vrias e pequenas reflexes. Ela responsvel
freqncia do transdutor, ou seja, quanto maior a pela identificao do parnquima dos rgos.
freqncia do transdutor maior ser a atenuao do Outro efeito que pode ocorrer em decorrncia da
feixe sonoro. Desta forma, com um transdutor de interao do feixe sonoro com estruturas pequenas,
10Mhz, impossvel a visualizao de qualquer a difrao. Ela se desenvolve quando as
estrutura situada a uma profundidade maior que extremidades de uma estrutura interposta no trajeto
2cm. Para compensar a atenuao os equipamentos do feixe acstico assumem o papel de fonte sonora.
possuem recursos de ampliao, denominados Nesta situao a reflexo gerada no se d
controles de ganho. (A sombra acstica posterior e preferencialmente numa nica direo, mas ocorre
o reforo acstico posterior so artefatos que em ondas esfricas (espalhamento).
ocorrem em decorrncia da atenuao do feixe O padro textural em tons de cinza dos meios
sonora, por diferentes causas - ver em artefatos). slidos finamente granulados, como o parnquima
A absoro pelos tecidos feita principalmente heptico, decorrente da difrao e do
atravs da transformao de energia sonora em espalhamento dos ecos gerados pelo meio.
calor, porm com as intensidades utilizadas para
diagnstico, o aumento de temperatura TERMINOLOGIA NA ULTRA-SONOGRAFIA
imperceptvel. Este fenmeno proporcional A terminologia utilizada para descrever o exame
freqncia e depende da viscosidade do meio. O ultra-sonogrfico conseqncia da interao do
osso, por exemplo, absorve 10 vezes mais a onda som com os tecidos. Desta forma, para descrever a
sonora que os tecidos moles. intensidade dos ecos na imagem, ou sua
Quando a onda sonora encontra uma interface ecogenicidade, so empregados vrios termos.
ela pode ser transmitida, refletida ou refratada. Ela Chamamos de imagens ecognicas,
transmitida sem interferncias angulares, quando hiperecognicas ou ecorrefringentes, quelas em
no h diferena de impedncia entre as duas que os ecos so de alta intensidade, ou seja, so
interfaces. cinza-claras ou brancas. As imagens
A refrao e a reflexo ocorrem quando os dois hipoecognicas so aquelas de ecos com baixa
meios apresentam impedncias acsticas diferentes. intensidade, e aparecem cinza-escuras. As imagens
A refrao sonora a alterao da direo do anecognicas permitem a passagem do eco sem
feixe transmitido em relao ao feixe incidente reflexo, sem ecos, ocorre nas estruturas lquidas,
(desvio do feixe sonoro). Ela ocorre quando a como a bexiga, os vasos sangneos, ascite, etc. Em
incidncia sonora sobre uma interface grande e lisa vrias situaes podemos descrever uma estrutura,
no perpendicular. com base no padro textural do tecido normal ao
A reflexo do som, conforme j explicado redor ou em relao ao padro normal observado
anteriormente, ocorre quando h diferena de naquele rgo. Exemplificando, um ndulo na
impedncia acstica entre os dois meios, em ngulo tireide pode ser isoecognico em relao ao
igual de incidncia. Quanto maior a reflexo do parnquima tireoideano normal, ou seja, apresenta
feixe sonoro, maior a intensidade do eco recebido a mesma intensidade de reflexo do som que o
e, portanto menor a transmisso do som de um parnquima normal, e pode ser caracterizado
meio para o outro (por exemplo, o osso, reflete (destacado dele) pela formao de um halo
muito o eco e no permite o estudo das estruturas perifrico ou de uma lobulao no contorno da
situadas atrs deles posteriores). Outro exemplo glndula. Assim podemos observar que tecidos
a diferena de impedncia entre o ar e os tecidos diferentes podem ter a mesma ecogenicidade.
moles, que justifica a necessidade do gel de Os artefatos so definidos como erros na
acoplamento acstico utilizado para aumentar o apresentao da imagem, e podem ser decorrentes
contacto entre a pele e o transdutor, caso contrrio de trs fatores:
o feixe seria refletido por causa da interface -problemas no equipamento;
transdutor/ ar. -interao do som com os tecidos;
A reflexo pode ser especular ou dispersa. Na -tcnica utilizada.
reflexo especular o feixe sonoro encontra uma H vrios artefatos, mas destacaremos os
interface lisa e maior que o comprimento de onda. principais artefatos que nos auxiliam no
Como exemplo, podemos citar o diafragma. Nesta diagnstico ultra-sonogrfico.
1.sombra acstica posterior: ocorre em tecidos pulmo, sendo que o som refletido do diafragma,
com alta atenuao e/ou ndice de reflexo elevado, e as imagens abaixo do diafragma, no caso o
resultando na reduo importante da amplitude dos fgado, projetado acima dele, sendo freqente
ecos transmitidos, impedindo o estudo das observarmos a imagem do parnquima heptico
estruturas posteriores. Ela aparece como uma acima do diafragma.
imagem escura, posterior a clculos biliares, 4. imagem dupla ou fantasma: ocasionada pela
clculos renais, calcificaes, osso. Mas pode ser refrao. Um exemplo disso a refrao do som na
menos intensa e formar o que denominamos interface entre os msculos reto-abdominaise a
sombrasuja, ocorrendo nos gases intenstinais gordura posterior a eles, provocando a formao de
(devido a interface intestino/ gs). imagem dupla, como a do saco gestacional duplo
2.Reforo acstico posterior: da mesma forma na cavidade uterina.
que a sombra acstica, este artefato ocorre em Desta forma, podemos observar que alm do
estruturas com baixa atenuao ou com menor equipamento adequado, este mtodo operador
velocidade de propagao do som em relao aos dependente, em funo do conhecimento, da
tecidos moles. Este fenmeno se manifesta como tcnica e da interpretao da imagem adquirida
uma faixa mais clara posterior a estrutura lquida, durante o exame.
que o forma, ocorrendo na bexiga, na vescula
biliar, nos vasos sangneos, etc.
3. Imagem em espelho: decorrente da reflexo
em grandes interfaces, como no diafragma e o
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Anotaes
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Hematoma Subdural agudo (figura 4.8):

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Figura 4.8. TC de crnio mostrando hematoma subdural agudo.

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AVC Isqumico (AVCi)

Fig.4.21. AVCh: leso hiperdensa direita, apresentando efeito de

Fig.4.20. AVCi em regio frontal direita: rea homognea de

AVC Hemorrgico (AVCh)

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Figura 5.1. Hemoperitnio em TC de abdome

Figura 5.6 Raio X de abdome agudo com o sinal das moedas

Fig.6.3.: Raio-X de trax demonstrando hiperinsuflao pulmonar,

dilatado seguido de uma zona com contraes

Fig. 6.4.: Radiografia abdominal de um recm-nascido