UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA

DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA
UTI CARDIOLGICA HOSPITAL DE CLNICAS

PROTOCOLO DE DOR TORCICA

2010
INTRODUO

A dor torcica um dos problemas mais comuns na clnica mdica, e uma

das causas mais prevalentes de internao. Ocorrem 3 a 6 milhes de atendimentos
por ano por dor no peito em servios de emergncia nos EUA.
Cerca de 5 10 % dos pacientes do total de atendimentos na emergncia so
devido dor torcica. Destes 20 35% tm uma SCA (Sndrome Coronariana
Aguda). Somente 10-15% dos pacientes com dor no peito apresentam IAM e cerca
de 2 a 5% destes pacientes so liberados erroneamente sem diagnstico. Este
grupo apresenta elevada taxa de bito: 25%.
Em 1982 foram criadas as Unidades de Dor Torcica (UDT) e desde ento
vm sendo reconhecidas como um aprimoramento da assistncia emergencial.

Objetivos das Unidades de Dor Torcica

1- Reduzir o atraso intra-hospitalar para identificao e tratamento de pacientes com
SCA
2- Prevenir a liberao inapropriada de pacientes com SCA
3- Reduzir a internao desnecessria de pacientes sem SCA
4- Reduzir os custos mdicos da avaliao de pacientes com dor torcica
SCA= Sndrome Coronariana Aguda

CARACTERSTICAS DA DOR TORCICA

CARACTERSTICAS DA DOR TORCICA

TIPICA ATPICA
1. CARTER DA DOR CONSTRIO FACADA, AGULHADA
COMPRESSO PONTADAS
QUEIMAO PIORA AO RESPIRAR
PESO AGUDA
DOR SURDA
2. LOCALIZAO DA DOR RETROESTERNAL
OMBRO ESQUERDO
OMBRO DIREITO
PESCOO
HEMITRAX DIREITO
FACE, DENTES
REGIAO INTERESCAPULAR
EPIGSTRICA
3-FATORES EXERCCIO
DESENCADEANTES EXCITAO
ESTRESSE AO REPOUSO
FRIO
REFEIES COPIOSAS
CAUSAS DE DOR TORCICA

Sistema Sndrome Descrio Clnica Caractersticas distintas

Presso torcica retroesternal,
Angina
queimao ou peso; irradiao
ocasional p/ pescoo, mandbula,
epigstrio, ombros ou MSE
Precipitada pelo exerccio, tempo
frio ou estresse emocional;
durao < 2 10 minutos

Geralmente < 20 minutos, menor

Angina em repouso ou A mesma da angina, porm pode ser
tolerncia para o esforo
instvel mais intensa
Cardaco
Incio sbito, c/ durao 30
IAM A mesma da angina, porm pode ser minutos. Associao c/ dispnia,
mais intensa fraqueza, nuseas e vmito

Dor aguda, pleurtica agravada c/

mudanas na posio; durao Atrito pericrdico
Pericardite
varivel
Disseco artica Dor excruciante, lacerante, de incio Dor muito intensa, refratria;
abrupto, na parte anterior do trax geralmente em um contexto de
freqentemente irradiando-se para o hipertenso ou de um distrbio
dorso subjacente do tecido conjuntivo,
(sndrome de Marfan)

Vascular Embolismo Pulmonar Incio sbito de dispnia e dor, Dispnia, taquipnia, taquicardia e
geralmente pleurtica, com infarto sinais de insuficincia cardaca
pulmonar direita

Presso torcica subesternal, Dor associada dispnia e sinais

Hipertenso Pulmonar
exacerbada pelo esforo de hipertenso pulmonar
Pleurite/Pneumonia Dor pleurtica, geralmente breve, Dor pleurtica e lateral linha
sobre a rea envolvida mdia, associada dispnia

Pulmonar Traqueobronquite Desconforto em queimao, na linha Localizao na linha mdia,

mdia associada tosse
Incio sbito de dor pleurtica
Pneumotrax Incio abrupto de dispnia e dor
unilateral, com dispnia
espontneo
Refluxo esofgico Desconforto em queimao Agravada por refeies pesadas;
subesternal e epigstrico, 10-60 aliviada por anticidos
minutos de durao

lcera pptica Queimao epigstrica ou Aliviada por anticidos ou por

subseternal prolongada alimentos
Gastrointestinal
Doena da vescula Dor prolongada epigstrica, ou no No provocada, ou aps as
biliar quadrante superior direito refeies

Dor epigstica e subesternal Fatores de risco incluem lcool,

Pancreatite
prolongada intensa hipertrigliceridemia e medicaes
Costocondrite (Sd. Incio sbito de dor intensa e fugaz Reproduo pela presso sobre a
Tietze) articulao, afetada. Pode haver
edema e inflamao no local
Musculoesqueltico
Doena do disco
Pode ser reproduzida pelo
cervical
Incio sbito de dor fugaz movimento do pescoo

Dor em queimao prolongada com Rash vesicular, distribuio em

Infeccioso Herpes zoster
distribuio em dermtomo dermtomo
Aperto torcico ou dolorimento
freqentemente acompanhado por O paciente freqentemente
Psicolgico Sndrome do pnico dispnia e durando 30 minutos ou apresenta outras evidncias de
mais, no relacionado ao esforo ou distrbios emocionais
ao movimento
FATORES DE RISCO PARA IAM

FATORES DE RISCO PARA INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

Tabagismo
Diabetes mellitus
Hipertenso Arterial Sistmica
Dislipidemia
Doena Vascular Perifrica
Idade: Homem > 45 anos , Mulher > 55 anos
Hist. Familiar (+) DAC: Pai ou Irmos < 55 anos; Me ou irms < 65 anos

PROBABILIDADE DE SCA
Probabilidade que os sinais e sintomas representem uma Sndrome Coronariana Aguda
Alta probabilidade Probabilidade intermediria Baixa probabilidade

(qualquer um dos seguintes) (ausncia de caractersticas (ausncia de caractersticas de

de alta probabilidade e a alta/intermediria probabilidade,
Caractersticas
presena de um dos mas podem ter qualquer um
seguintes) dos seguintes)

Dor torcica ou no brao

esquerdo ou desconforto
Dor ou desconforto torcico ou Sintomas isqumicos provveis
como principal sintoma
no brao esquerdo como na ausncia de qualquer
reproduzindo uma angina
Histria sintoma principal caracterstica de probabilidade
previamente documentada
Idade > 70 anos intermediria
Histria j conhecida de DAC,
Diabetes mellitus Uso recente de cocana
incluindo IAM

Regurgitao mitral transitria,

hipotenso, diaforese, edema Doena vascular Desconforto torcico
Exame Fsico
pulmonar ou estertores extracardaca reproduzido pela palpao

Desnivelamento novo ou
presumivelmente novo,
transitrio, do segmento ST (
Eletrocardiograma
0,5 mm) ou inverso de onda
T ( 2 mm) com sintomas
Ondas Q fixas Achatamento ou inverso das
Anormalidades do segmento ondas T em derivaes com
ST ou das ondas T no ondas R dominantes
documentadas como novas ECG normal

Elevao de troponinas
Marcadores cardacos cardacas ou CK-MB Normais Normais

De Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, et al: ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and
non-ST segment elevation myocardial infarction : Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Mangement of Patients With Unstable Angina). Circulation
106:1893,2002
SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)

1. IAMCSST (IAM com supra de segmento ST)

2. IAMSSST (IAM sem supra de segmento ST)
3. Angina instvel

AVALIAO IMEDIATA (< 10 MINUTOS)

Anamnese e exame fsico  breves e direcionados (identificar candidatos

reperfuso)
Dados vitais / monitorizao cardaca contnua
Saturao de oxignio
ECG de 12 derivaes
Acesso IV
Exames laboratoriais: marcadores de leso miocrdica, eletrlitos e
coagulao
Rx de trax

TRATAMENTO GERAL IMEDIATO

Oxignio  3 L/min
AAS 100 mg mastigados
Isordil 5mg 01 cp SL podendo ser repetido at um total de 3 doses, com
intervalos de 5-10 minutos se no houver alvio da dor anginosa.
Morfina 3-4 mg IV (se dor persistente aps as 3 doses do nitrato), podendo
ser repetida a cada 10 minutos para o alvio da dor caso no haja contra-
indicaes (hipotenso, insuficincia respiratria, sedao exagerada,
sintomas de intoxicao como nuseas/vmitos, etc).
CLASSIFICAO DA DOR TORCICA

Avaliao do Tipo de Dor Torcica

Tipo de dor Caracterstica da dor

Tipo A Definitivamente anginosa

As caractersticas do certeza do
diagnstico de SCA independente dos
resultados de exames complementares
Dor/desconforto retroesternal ou precordial
geralmente precipitada pelo esforo fsico,
podendo se irradiar para ombro, mandbula
ou face interna do brao (ambos), com
durao de alguns minutos e aliviada pelo
repouso ou nitrato em menos de 10 minutos

Tipo B Provavelmente anginosa

As caractersticas fazem a SCA a principal Tem a maioria, mas no todas as

hiptese, porm necessria a caractersticas da dor definitivamente
complementao por exames anginosa

Tipo C Provavelmente no anginosa

Tem poucas caractersticas da dor
As caractersticas no fazem a SCA a
definitivamente anginosa (dor atpica,
principal hiptese, porm precisa de
sintomas de equivalente anginoso)
exames complementares para a excluso

Tipo D Definitivamente no anginosa

Nenhuma caracterstica da dor anginosa,
As caractersticas no incluem a SCA como fortemente indicativa de diagnstico no-
hiptese diagnstica cardiolgico

Adaptado do estudo CASS. Circulation 1981; 64: 360-7. SCA= Sndrome Coronariana Aguda
AVALIAO DO ELETROCARDIOGRAMA

O ECG deve ser realizado em at 10 minutos. Devem ser feitas as 12

derivaes convencionais, alm de V3R, V4R, V7 e V8 se suspeita de IAM inferior e
de acometimento de ventrculo direito e parede posterior.

1. SUPRADESNVEL DE ST
Elevao do segmento ST (no ponto J) nova ou presumivelmente nova em duas
ou mais derivaes contguas:
2 mm nas derivaes V1 a V6 (precordiais)
1 mm nas derivaes do plano frontal (perifricas)

*Ponto J: juno do fim do QRS e incio do segmento ST

2. BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO

Complexos QRS >= 120ms com morfologia Qs ou rS em V1
Ausncia de q em D1, V5 ou V6

3. INFRADESNVEL DO ST OU INVERSO DA ONDA T

Desvio negativo do ponto J > 0.5 mm em pelo menos 2 derivaes contguas

Inverso da onda T >2mm simtrica em pelo menos 2 derivaes contguas.

4. NORMAL OU INESPECFICO
Alterao de repolarizao, reas eletricamente inativas, normal ou inespecfico.
ALGORITMO DE DOR TORCICA

Com a avaliao da dor torcica e do ECG podemos estratificar a probabilidade de

Sndrome Coronariana Aguda (SCA), utilizando o Algoritmo de Dor Torcica. Enquanto os
pacientes alocados na Rota 1 tm elevada probabilidade de IAM ( 75% ), os pacientes das
Rotas 2 e 3 tm probabilidade de SCA de 60% e 10% , respectivamente. A sistematizao
da abordagem de Dor Torcica, atravs de protocolos, possui Grau de recomendao I,
Nvel de evidncia B.

DOR TORCICA

ECG ECG BRE ECG ECG NORMAL

SUPRA ST INFRA ST INESPECFICO
T INVERTIDA

DOR DOR DOR DOR D

DE IAM NO IAM A OU B

DOR C

ROTA 1 ROTA 2 ROTA 3 ROTA 5

ROTA 4 ALTA

TERAPIA DE PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE SUSPEITA DE

REPERFUSO UNIDADE DE DOR UNIDADE DE DOR DOENA TORCICA
TORCICA 9 h TORCICA 6 h VASCULAR AGUDA

* MNM seriado * MNM seriado Unidade Coronariana:

0 - 3 - 9 h 06h * ECG e MNM
* ECG seriado * ECG seriado seriados
0- 3 - 9h 06h * Rx Trax
* ECOCARDIO * Tomo/ETE

POSITIVO

Unidade PROVA FUNCIONAL PROVA FUNCIONAL

Coronariana Ergometria , Ergometria
Ecostress Ecostress NEGATIVO
9 a 12 h 6h ALTA

POSITIVO

MNM: marcadores de necrose miocrdica; ETE: ecocardio transesofgico

*O tempo em relao chegada do paciente. A ltima dosagem de MNM deve respeitar 9 a 12h do incio da dor.
Rota 1
ROTA 1
DOR TIPO A e ECG COM SUPRA-ST OU BRE NOVO
INTERNAMENTO NA UTI CARDIOLGICA
ANGIOPLASTIA PRIMRIA
Conduta TROMBLISE (NA IMPOSSIBILIDADE DE
ANGIOPLASTIA)
TRATAMENTO CONSERVADOR
* Ver manejo de IAM em: Protocolo de Tratamento de IAMCSST

Rota 2
ROTA 2
Infradesnvel de ST ou onda T invertida
Dor tipo A ou B com ECG inespecfico ou normal
BRE com dor no IAM
Permanecer NA UDT
Avaliao ECG 0-3-9h
0-3-9h Troponina 0-9h
CK-MB 0-3-9h
Alterao de exames Transferir para UTI Cardiolgica
Teste funcional (ideal 9 a12h)
Teste negativo Alta
Teste positivo Internamento na UTI
Exames Normais Cardiolgica
Ver protocolo: IAMSSST/AI
Angina de alto ou moderado risco  considerar
cateterismo precoce (Anexo 1)
Teste Funcional  Teste ergomtrico, Ecostress ou Cintilografia miocrdica

Rota 3
ROTA 3
Dor tipo C e ECG normal ou Inespecfico
Permanecem na UDT por 6h
ECG 0-6h
Avaliao
TROPONINA 0-6h
0-6h
CK-MB 0-6h
Alterao de exames Transferir para UTI Cardiolgica
Teste Funcional se dosagens de marcadores normais
Teste negativo Alta
Exames Normais Teste positivo Internamento na UTI
Cardiolgica
Ver protocolo: IAMSSST/AI
* Teste Funcional  Teste ergomtrico, Ecostress ou Cintilografia miocrdica
Rota 4
ROTA 4
Suspeita de TEP (Tromboembolismo Pulmonar)
Suspeita de DAA (Disseco Artica Aguda)
Marcadores de necrose miocrdica e ECG (Esquema Rota 2)
Rx trax
Conduta Angiotomografia ou
Ressonncia de trax ou
Ecocardiotransesofgico ou
Cateterismo
Forte suspeita Transferir para UTI Cardiolgica
de TEP ou DAA

Rota 5
ROTA 5
Dor tipo D
ECG normal ou Inespecfico
ALTA IMEDIATA
Conduta *recomendao para avaliao com TE posteriormente
(se necessrio)

MARCADORES DE NECROSE MIOCRDICA (MNM)

Os marcadores de necrose miocrdica devem ser dosados em todos os
pacientes com suspeita clnica de SCA (Classe I)
Troponinas ou CK-MB  marcadores bioqumicos de escolha para o diagnstico
de necrose miocrdica (Classe I)

1. Critrios para anlise de CK- MB:

Aumento de CK-MB em 2 dosagens sucessivas (curva), ou o dobro do valor
de referncia na primeira amostra
Critrios clnicos de IAM
No Hospital de Clnicas dosa-se a CK-MB atividade

2. Troponinas:
Melhores marcadores de necrose miocrdica atualmente
Fator prognstico independente importante
No Hospital de Clnicas dosa-se a Troponina I

ISQUEMIA MIOCRDICA

Aumento do desnvel de ST, da inverso da onda T ou surgimento de bloqueio do

ramo esquerdo.
Surgimento de alterao de STT no prexistente.
Ecocardiograma com alterao contrtil nova
Refratariedade ao tratamento clnico
 CRITRIOS PARA REALIZAO DO TESTE ERGOMTRICO (TE)
EM SALA DE EMERGNCIA

Os pacientes devero ser considerados de baixo risco, pela AUSNCIA de:

Hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg)
Presena de B3
Estertores em bases
Dor torcica considerada secundria exacerbao de DAC prvia
ECG de repouso mostrando alterao de ST sugestivas de isquemia
miocrdica em evoluo.

Pr-requisitos para realizao de TE na emergncia:

CK-MB ou Troponina normais em 6 a 9 horas.
Ausncia de modificao do ECG
Ausncia de alteraes do segmento ST que prejudiquem a anlise do ECG
no esforo (ex: BRE )
Ausncia de sintomas aps a 2 coleta
Ausncia de dor torcica sugestiva de isquemia no incio do TE

Contra-indicaes para TE na emergncia:

Alteraes no segmento ST no ECG de repouso, novas ou em evoluo.
Marcadores de necrose miocrdica alterados
Incapacidade de fazer esforo
Piora ou persistncia dos sintomas de dor torcica, sugestivos de isquemia
at a realizao do TE.
Perfil clnico indicativo de alta probabilidade de SCA, devendo ser indicado
coronariografia.
Anexo 1
AVALIAO DO RISCO EM PACIENTES COM ANGINA

Risco a Curto Prazo de Morte ou de Isquemia Miocrdica no-fatal em

Pacientes com Angina Instvel
Probabilidade
Caracterstica Alta probabilidade (qualquer Intermediria (ausncia
um dos seguintes) de caractersticas de alta
probabilidade e a
presena de um dos
seguintes)
Baixa probabilidade
(ausncia de
caractersticas de
probabilidade alta ou
intermediria, mas pode
ter qualquer um dos
seguintes)

Histria Acelerao dos sintomas IAM prvio, doena

isqumicos nas 48 horas perifrica ou crebro
precedentes vascular, ou RVM; uso
prvio de aspirina

Carter da dor Dor prolongada, contnua Angina em repouso
(>20minutos) em repouso prolongada
(>20minutos),agora
resolvida, com
probabilidade moderada a
alta de DAC
Angina em repouso (<20
minutos) ou aliviada com
repouso ou NTG
sublingual
Angina Classe III ou IV do
Canadian Cardiovascular
System, de incio recente
ou progressiva nas
ltimas 2 semanas sem
dor em repouso
prolongada (>20min), mas
com probabilidade
moderada ou alta de DAC

Achados clnicos Edema pulmonar, mais Idade >70 anos

provavelmente devido
isquemia

Sopro de regurgitao mitral

novo piorando

B3 ou estertores novos/ mais

intensos

Hipotenso, bradicardia,
taquicardia

Idade >75 anos

Eletrocardiograma Angina em repouso com Inverses da onda T > ECG normal ou inalterado
alteraes transitrias no 2mm durante um episdio de
segmento ST> 0,5mm Ondas Q patolgicas desconforto torcico

Bloqueio de ramo novo ou

presumivelmente novo

Taquicardia ventricular
sustentada

Marcadores Elevados (ex., TnT ou TnI > Ligeiramente elevados Normal

cardacos 0,1 ng/ml) (p.ex., TnT >0,01 mas <
0,1 ng/ml)

RVM=revascularizao miocrdica; ECG= eletrocardiograma; IM=infarto do miocrdio; NTG=nitroglicerina.

De Fleet RP, Dupuis G. Marchand A, et al : ACC/AHA 2002 guidelines update for the management of patients with unstable angina and
non-ST segement elevation myocardial infarction :Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina).Circulation 106:1893,
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12. FRIEDMANN A.A. Diagnstico Diferencial no Eletrocardiograma. Ed.
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Coronarianas Agudas - Seis Passos da Porta ao Cateterismo. SEO 2
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14. Bassan R. Unidades de Dor Torcica - Uma Forma Moderna de Manejo de
Pacientes com Dor Torcica na Sala de Emergncia. Arq Bras Cardiol, vol 79
(n2), 2002

Protocolo revisado em 2010 por:

Dr. Adriano M. Siqueira, Dr. Fabiano J. Alves, Dr. Fabiano Santiago, Dr.
Marcos N. Marocchi, Dr. Mohamad K. Sleiman Especializandos da
Cardiologia
Sob superviso do Dr. Murilo G. Bittencourt, Dr. Paulo B. A. Galvo, Dr.
Ronaldo da R. L. Bueno, Dr. nio E. Gurios

Protocolo revisado em 2008 por:

Dra. Amlia Crisitina Arajo, Dra. Fernanda Martelli, Dra. Ktia I. Bumlai, Dr.
Jos Eduardo Marquesini, Dr. Paulo Banof - Especilizandos da Cardiologia
Sob superviso do Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt
 Protocolo revisado em 2006 por:

Dra. Camila Menegazzo Marques - Especializanda da Cardiologia

Sob superviso do Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt

Protocolo elaborado em 2003 por:

Dr. Mrcio Ortiz Residente da Cardiologia

Sob superviso do Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt