Manual Aleitamento Materno - FEBRASGO PDF

FEBRASGO - Manual de Orientao Aleitamento Materno
Aleitamento
Materno
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Diretoria
Gesto 2001-2005
Presidente
Edmund Chada Baracat
Vice-Presidente Regio Norte Secretrio Executivo
Ione Rodrigues Brum Jacob Arkader
Vice-Presidente Regio Nordeste Vice-Secretrio Executivo
Geraldez Tomaz Ivis Alberto Loureno Bezerra de Andrade
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Tesoureiro Executivo
Csar Luiz Galhardo Francisco Luiz Gonzaga da Silva
Vice-Presidente Regio Sudeste Tesoureiro Adjunto
Soubhi Kahhale Jayme Moyses Burl
Vice-Presidente Regio Sul
Jos Geraldo Lopes Ramos
Gesto 2005-2009
Presidente
Nilson Roberto de Melo
Vice-Presidente Regio Norte Secretrio Executivo
Pedro Celeste Noleto e Silva Francisco Eduardo Prota
Vice-Presidente Regio Nordeste Secretria Executiva Adjunta
Francisco Edson de Lucena Feitosa Vera Lcia Mota da Fonseca
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Tesoureiro
Joo Bosco Machado da Silveira Ricardo Oliveira e Silva
Vice-Presidente Regio Sudeste Tesoureira Adjunta
Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Maringela Badalotti
Vice-Presidente Regio Sul
Almir Antonio Urbanetz
1
International Standard Book (ISBN)

(Fundao Biblioteca Nacional)
A347
Aleitamento materno : manual de orientao / editor:
Corintio Mariani Neto. So Paulo : Ponto, 2006.
162 p. ; 21 cm.
ISBN - 85-89245-13-6
1. Aleitamento materno Manuais, guias, etc. Mariani

Neto, Corintio.
CDD- 649.3
MARIANI NETO C.
Aleitamento Materno
Direitos reservados FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes

de Ginecologia e Obstetrcia So Paulo 2006
Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 So Paulo/SP-Brasil

Tel: 0800 77 23023 Home Page: www.pontoline.com.br
Planejamento Grfico/Capa: Cezinha Galhardo
2
Aleitamento
Materno
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Editor
Corintio Mariani Neto
Comisso Nacional de Aleitamento Materno

Presidente: Corintio Mariani Neto
Membros
Antonio Fernandes Lages (MG) Luiz Fernando de Pdua Oliveira (GO)
Ariani Impieri de Souza (PE) Marcos Augusto Bastos Dias (RJ)
Arnaldo Ferreira Filho (ES) Maria da Glria de Medeiros Garcia (RN)
Daniel Klotzel (SP) Maria Ilva Gonalves (PA)
Geci Labras de Souza Jnior (PR) Rosa Maria de Souza Aveiro Ruocco (SP)
Ivo de Oliveira Lopes (MG) Vander Guimares (RJ)
Leonardo dAlmeida Rezende (BA) Vera Therezinha Medeiros Borges (SP)
Convidados
Sonia Salviano (DF) - Pediatra - Coordenadora do Programa de Aleitamento Materno - DF
Ana Cristina V. Abro (SP) - Enfermeira UNIFESP/EPM
Elsa Giugliani (RS) - Pediatra - Comisso de Aleitamento Materno da SBP
Maria Jos Guardia Mattar (SP) - Pediatra - Coordenadora dos BLH Reg. Metropolitana SP
Rui de Paiva (SP) - Pediatra - Instituto de Sade (SES)
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Colaboradores
Ana Cristina F. de Vilhena Abro
Ana Jlia Colameo
Ana Mrcia Correa Gomes
Ariani Impieri de Souza
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos
Ftima Maria Bessa Lafayette
Geisy Maria de Souza Lima
Glucia Virgnia de Queiroz L. Guerra
Joana Watanabe Kuzuhara
Joel Alves Lamounier
Jos Eduardo Nestarez
Keiko Teruya
Kelly Pereira Coca
Las Graci dos Santos Bueno
Leonardo dAlmeida Monteiro Rezende
Margarida Nascimento
Maria da Guia de Medeiros Garcia
Maria Isabel A. L. Nestarez
Maria Jos Guardia Mattar
Nilson Roberto de Melo
Patrcia Daniela Paranhos Batista Soares
Roberto Gomes Chaves
Rui de Paiva
Sonia Isoyama Venancio
Teresa Cristina Semer
Tereza Toma
Vander Guimares
Vilneide Braga Serve
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6
Apresentao
Agora que existem informaes slidas,
baseadas em pesquisa, a ignorncia profissional,
que pode ter sido compreensvel no passado, no mais tolervel.
Enkin et al., 2000 A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth.
As estatsticas nacionais mostram que o aleitamento ma-

terno praticado em nveis muito inferiores ao que recomen-
da a Organizao Mundial da Sade e o Ministrio da Sade
do Brasil. Entre as diversas causas responsveis por esse fen-
meno, destaca-se a falta de orientao profissional adequada
s atuais e s futuras mes que, em sua grande maioria, dese-
jam amamentar, porm, no esto devidamente preparadas
para tanto.
Evidncias cientficas atestam a necessidade de todos os
profissionais de sade, em especial, os tocoginecologistas, co-
nhecerem os conceitos corretos sobre amamentao, pois sua
atuao (ou omisso) pode ser decisiva para o sucesso ou fra-
casso das mulheres nessa nobre misso.
O objetivo deste Manual oferecer ao colega orientaes
bsicas sobre a importncia, as vantagens e a correta forma de
amamentar, bem como, sobre as tcnicas apropriadas para a
purpera superar dificuldades comuns, especialmente no in-
cio do processo de aleitar.
Desta forma, a FEBRASGO se engaja no esforo de rever-
ter o acentuado declnio observado na prtica e na durao do
aleitamento materno e, com isso, contribuir decisivamente para
a melhor qualidade de vida das mes e crianas brasileiras.
A Diretoria
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NDICE
1. A glndula mamria. Fisiologia da mama ........................ 11
2. Benefcios do aleitamento materno .................................. 20
3. O papel do obstetra no incentivo ao aleitamento materno ... 22
4. O aleitamento materno exclusivo .................................... 27
5. Tcnicas de aleitamento ................................................... 34
6. Principais intercorrncias maternas locais ....................... 41
7. Principais intercorrncias maternas gerais ....................... 52
8. Principais intercorrncias neonatais .................................. 56
9. Queixas comuns das nutrizes ............................................ 64
10. Prticas comuns que prejudicam a amamentao ......... 80
11. Uso de medicamentos durante a lactao ...................... 90
12. Anticoncepo durante o aleitamento .............................. 99
13. Amamentao e sexualidade ......................................... 105
14. Inibio da lactao: indicaes e esquemas ................ 109
15. O Alojamento Conjunto .............................................. 114
9
16. Mtodo Me Canguru ................................................. 122
17. Banco de Leite Humano ............................................... 130
18. Iniciativa Hospital Amigo da Criana .......................... 139
19. Legislao e NBCAL. Proteo legal maternidade

e amamentao no Brasil .................................................. 148
20. Resumo das principais evidncias cientficas disponveis

at o momento sobre o sucesso do aleitamento materno ... 160
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1. A GLNDULA MAMRIA.
FISIOLOGIA DA MAMA
Jos Eduardo Nestarez e Maria Isabel A. L. Nestarez
As glndulas mamrias constituem uma caracterstica que

distingue os mamferos. Evoluram como rgos produtores de
leite para nutrir a prole, que nasce em estado imaturo e depen-
dente. A amamentao, alm de alimentar e imunizar o filho,
produz involuo uterina puerperal.
A mama um conjunto de tecido glandular, gordura e
tecido conjuntivo fibroso, situada acima dos msculos peito-
rais da parede torcica ao qual est aderida por traves de tecido
fibroso, os ligamentos de Cooper. Uma camada de tecido adi-
poso envolve toda a glndula, penetrando na mesma. Este teci-
do que fornece a consistncia tpica da glndula mamria.
O tecido glandular composto dos lbulos (extremida-
de final dos lobos, produtores de leite) e dos ductos (conduzem
o leite). Cada ducto, na proximidade do mamilo se dilata em
forma de saco (seio lactfero), onde a secreo lctea se acumu-
la antes da amamentao.
EMBRIOLOGIA MAMRIA
O tecido mamrio humano comea seu desenvolvimen-
to a partir da sexta semana de vida intra-uterina. A glndula
mamria origina-se de um espessamento em fita da epiderme,
a chamada linha mamria. Na fase embrionria, esta linha es-
tende-se desde a base dos membros superiores (axilas) at a raiz
dos membros inferiores, incluindo os grandes lbios da vulva.
At este momento no existem diferenas entre os sexos femi-
11
nino e masculino. Entre as vrias espcies de mamferos o nu-

mero de glndulas pareadas varia muito, tendo relao com o
tamanho da prole.
No ser humano, a partir da nona semana a linha mam-
ria regride, deixando apenas dois botes na metade superior
da parede torcica.
Com o desenvolvimento, no sexo feminino, penetra no
mesnquima subjacente, formando 15 a 20 esboos epiteliais
que se ramificam e se canalizam, indo formar os alvolos e
ductos, que mantm contato com a linha mamria original na
epiderme. Com a proliferao do tecido conjuntivo, forma-se
o mamilo.
Em cerca de 1% dos casos podem permanecer mamas
(polimastia), ou mamilos extras (politelia). Geralmente estas
glndulas anmalas esto na linha mamria.
Os recm-nascidos de ambos os sexos apresentam glndu-
las mamrias pequenas, podendo apresentar alguma descarga
papilar neonatal conseqente ao dos hormnios maternos.
DESENVOLVIMENTO PUBERAL
No sexo feminino, as mamas permanecem quiescentes at
os 11 ou 12 anos, quando comea a atividade ovariana. O ini-
cio se d com o aparecimento dos pelos pubianos (pubarca).
Depois ocorre a telarca, decorrente da ao do estrgeno e
posteriormente da progesterona. Pode ser perodo doloroso
para as adolescentes. O crescimento continua at a menarca,
que sugere a preparao das mamas para a lactao. Geralmente
a primeira menstruao ocorre um a dois anos aps o incio do
desenvolvimento mamrio.
12
Antes da Puberdade Puberdade Inicial Puberdade Tardia

Apenas o mamilo se Arola proeminente Glndula e gordura
sobressai no trax Glndula cresce crescem. Arola plana
ANATOMIA DA MAMA
Por volta dos 20 anos a mama atinge seu maior desenvol-
vimento e, a partir dos 40 anos, comeam as alteraes atrficas.
Os limites anatmicos da mama adulta atingem superi-
ormente a segunda ou terceira costela, inferiormente a sexta
ou stima costela. Pela parte lateral a linha axilar anterior e
medialmente a borda lateral do esterno. A cauda axilar (Spence)
invade a axila.
A mama madura composta de 15 a 20 lobos, subdividi-
dos em diversos lbulos, que possuem de 10 a 100 alvolos. Esta
estrutura predomina na regio spero-lateral da glndula.
A epiderme do mamilo e da arola muito pigmentada e
enrugada. A superfcie profunda da epiderme invadida por
papilas drmicas longas que determinam a cor rsea devido aos
capilares.
Existem feixes musculares circulares e longitudinais, pro-
piciando a ereo do mamilo. A arola contm glndulas seb-
ceas, sudorparas e acessrias (Montgomery).
O mamilo e a arola possuem rica inervao sensitiva que
propicia o desencadear de eventos neurais e neuro-humorais com
a suco do recm- nascido, estimulando a produo de leite.
FISIOLOGIA DA MAMA
No embrio, o que propicia a diferenciao sexual mas-
culina a presena do cromossomo Y, que precocemente esti-
mula a produo de testosterona pelas gnadas fetais.
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Em relao glndula mamria, a atuao restritiva do Y

no intensa, pois embries de ambos os sexos apresentam
botes mamrios de caractersticas semelhantes.
Vrios hormnios atuam no desenvolvimento e na fun-
o da glndula mamaria: esterides sexuais, prolactina,
ocitocina, cortisol, hormnio tireoidiano e hormnio de cresci-
mento.
A ao de cada um deles pode ser resumida:
-estrognio: tem efeitos mitticos no epitlio mamrio
e d inicio ao desenvolvimento canalicular. Aumenta o nme-
ro de receptores de estrgeno e progesterona na clulas
epiteliais.
-progesterona: diferenciao das clulas epiteliais, pro-
movendo o desenvolvimento lobular. Diminui a ao
estrognica no parnquima mamrio, limitando a proliferao
tubular.
-prolactina: estimula o desenvolvimento do tecido adi-
poso. Junto com o hormnio de crescimento e cortisol estimula
o crescimento e desenvolvimento do epitlio mamrio.
Potencializa a ao do estrognio e da progesterona. o princi-
pal estmulo hormonal para a lactognese, diferenciando as
clulas produtoras de leite e a sntese de seus componentes.
-Hormnio de crescimento, cortisol e hormnio
tiroidiano: a ao destas substncias no est perfeitamente
esclarecida na espcie humana.
A secreo dos esterides ovarianos controlada pela
hipfise e por neuro-hormnios hipotalmicos.
Estas substncias possuem efeito em cascata; a hipfise
anterior (clulas basfilas) atravs do hormnio folculo esti-
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mulante (FSH) e do hormnio luteinizante (LH) atua nos ov-

rios estimulando a produo de estrgeno e progesterona.
Quem controla a liberao de FSH e LH o hipotlamo,
com o hormnio liberador de gonadotrofina (GnRH).
Todas estas substncias so controladas por mecanismos de
retro- alimentao (feedback). Existe o positivo e o negativo.
O feedback positivo ocorre quando o aumento de secre-
o de uma substncia estimula a produo de outra; j o ne-
gativo ocorre quando o aumento de concentrao de um
hormnio inibe a secreo de outro.
Ao longo da vida da mulher a secreo destas substncias
varia de forma bastante significativa.
Na vida intra-uterina, os nveis de estrgeno e progeste-
rona fetais so baixos, pois a produo gonadal mnima e eles
refletem as concentraes maternas.
O desenvolvimento de estruturas rudimentares mamri-
as no feto evidente e causada pelo estrgeno, progesterona e
prolactina placentrios maternos. Isto ocorre nos embries de
ambos os sexos.
Aps o nascimento, os nveis caem drasticamente. Nesta
poca, a mama consiste em ductos que convergem para o ma-
milo, mostrando atividade secretora nos alvolos incipientes.
Nas primeiras semanas de vida pode ocorrer secreo
mamria (leite de bruxa) tanto em recm-nascidos femininos
quanto masculinos. Tem composio semelhante ao colostro e
o mecanismo de seu aparecimento o mesmo do incio da
lactao.
O estrgeno e a progesterona permanecem baixos du-
rante toda a infncia, por ser o hipotlamo da jovem bastante
15
sensvel (feedback negativo) aos esterides ovarianos, cuja se-

creo nesta poca pequena.
A glndula permanece inativa, sem secrees. O cresci-
mento que ocorre durante este perodo semelhante ao cresci-
mento corpreo.
Trs fatos ocorrem no incio da puberdade: aumento da
estimulao central sobre o hipotlamo; diminuio do
feedback negativo ao estrgeno com substituio do mesmo
por um feedback positivo.
Estes eventos levam ao aumento da liberao de GnRH,
fazendo a hipfise produzir mais FSH e LH com o conseqen-
te aumento de concentrao estrognica e progestagnica. Por
esta poca comea o ciclo menstrual.
Com o aumento da secreo estrognica, o boto mam-
rio se evidencia, geralmente a primeira manifestao morfol-
gica da puberdade. Talvez o fator de crescimento I semelhante
insulina (IGF-I ou somatomedina-C) tenha participao.
O estrgeno (E2) isoladamente, nesta fase, parece no
ser suficiente para o crescimento mamrio; necessria a ao
concomitante do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e do
hormnio tireoestimulante (TSH).
Como j vimos, o E2 promove proliferao do epitlio ductal
e clulas mioepiteliais, alem das clulas estromais circunjacentes; j
a progesterona (P), em conjunto com o E2, inicia a formao acinar
secretria. Ambos tambm estimulam o crescimento do tecido con-
juntivo, que substituindo o adiposo, d sustentao mama.
Geralmente, aps dois anos da menarca, a mama atinge
as propores adultas. O tamanho final depende de aspectos
genticos, nutricionais e outras determinantes.
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CICLO MENSTRUAL
O ciclo menstrual, conforme as variaes hormonais, pode
ser dividido em trs fases: proliferativa, ovulatria e secretora.
Na primeira fase predomina a produo de E2 pelo ov-
rio. Na mama ocorrem principalmente fenmenos proliferativos
ductais.
Durante a ovulao a secreo de E2 mxima, poden-
do ocorrer ingurgitamento da glndula.
J na fase secretria, o E2 atua junto com a P, liberada
pela rotura folicular. Com isso a mama mostra vacuolizao
epitelial e o estroma torna-se frouxo e infiltrado por lquido e
clulas linfides e plasmticas. No final desta fase, no perodo
pr-menstrual, a mama apresenta os maiores volumes,
nodulosidade e sensibilidade.
Assim que ocorre a menstruao, com a queda dos nveis
hormonais, estes fenmenos regridem, para surgir novamente
no prximo ciclo.
PUERPERALIDADE
Durante a gestao, pelos altos nveis de esterides, as
alteraes so exuberantes. Ocorre uma fase secretria exage-
rada.
Os ductos proliferam, j a partir da terceira semana. O
crescimento da rvore lbulo-alveolar no primeiro trimestre
substitui o tecido gorduroso e conjuntivo.
Durante o segundo trimestre, estas alteraes se acentu-
am, agora j com a presena da prolactina (PRL). Os fenme-
nos secretrios surgem, amadurecendo por completo a gln-
dula mamaria.
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J no terceiro trimestre, com o aumento de PRL a vascu-

larizao se acentua, para fornecer o substrato da lactognese.
Para o completo amadurecimento importante a presena de
cortisol, insulina, hormnio de crescimento e fator de cresci-
mento epidrmico. A somatomamotrofina placentria tem ao
semelhante PRL hipofisria, embora com efeito mais discre-
to. Compete com a PRL.
Prximo do parto, a secreo de colostro se inicia. A
lactognese no ocorre, inibida pela ao do E2 e da P nos
alvolos.
Aps o parto, com a dequitao, os nveis de estrgeno e
progesterona caem abruptamente, possibilitando que a PRL
atue em sua plenitude. Induz a diferenciao de clulas pr-
secretrias em secretrias; estimula a sntese de RNA para a
produo de protenas lcteas especficas, casena e alfa-
lactoalbumina alm de possibilitar a induo das enzimas
galactosil transferase e lactose sintetase. A PRL tambm induz
a formao de receptores para PRL.
Ela bsica para a apojadura; aps cerca de 40 dias, seus
nveis voltam ao normal; entretanto, aps cada mamada seus
nveis sobem em picos, mantendo a produo de leite. Com o
passar do tempo os picos induzidos pela suco tendem a dimi-
nuir.
Esta queda nos nveis dos picos de PRL parece estar rela-
cionada com o intervalo das mamadas; quanto maior o interva-
lo, maior o tempo para a PRL se restabelecer; o limite est por
volta de 12 horas.
A manuteno da lactao exige remoo regular do lei-
te e estmulo para liberar o leite, devido ao reflexo neural. Sem
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o estmulo da suco mamria pelo neonato, os baixos nveis de

PRL no so suficientes para manter a galactopoese.
A produo e a ejeo do leite so controladas por
arcos reflexos neurais, iniciando-se em terminaes nervo-
sas livres no complexo areolomamilar. O estmulo destas
terminaes libera ocitocina da hipfise posterior e PRL
da anterior. A ocitocina contrai os componentes das clu-
las mioepiteliais perialveolares, ocorrendo a expulso lc-
tea. Estmulos auditivos, visuais e olfatrios tambm po-
dem contribuir para a liberao de ocitocina. Por outro
lado, a dor ou o constrangimento podem exercer efeito
inibidor.
Quanto mais freqente for a suco pelo neonato, mais
duradouro ser o efeito da PRL, inclusive com implicaes na
volta normalidade dos ciclos menstruais e conseqente
anovulao.
Sabe-se hoje que amamentao por livre demanda man-
tm os nveis de PRL mais constantes. Como nveis acima da
mdia de PRL inibem a secreo de GnHR pelo hipotlamo,
ocorre perodo maior de amenorria e anovulao puerperal
com este tipo de amamentao.
Quando cessa a amamentao a glndula retorna ao
estado inativo. No mais ocorre o estmulo para liberao
de ocitocina e PRL. Os nveis de gonadotrofinas voltam ao
normal e com elas os ciclos ovulatrios. O leite no removi-
do exerce presso intramamria, ocorrendo a rotura alveolar,
com atrofia da estrutura lobular. O material retido
fagocitado.
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2. BENEFCIOS DO ALEITAMENTO
MATERNO
PARA A MULHER
- Menor sangramento ps-parto e, conseqentemente,
menor incidncia de anemias.
- Efeito contraceptivo por seis meses (aleitamento materno
exclusivo + amenorria) e, portanto, maior intervalo interpartal.
- Recuperao mais rpida do peso pr-gestacional.
- Menor prevalncia de cncer de mama, ovrio e endomtrio.
- Menos fraturas sseas por osteoporose.
PARA A CRIANA
Crianas amamentadas ao peito apresentam menores ndices de:
- Mortalidade infantil
- Desnutrio
- Doenas respiratrias
- Necessidade de hospitalizao por doenas respiratrias
- Otites
- Diabetes mellitus
- Alergias em geral
- Asma brnquica
- Dermatite atpica
- Rinite alrgica
- Leucemias e linfomas
- Neuroblastomas
- Tumores de crescimento
- Parasitoses intestinais
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- Diarrias
- Enterocolite necrotizante
- Doena celaca
- Doena de Crohn
- Colite ulcerativa
- Gastrite / lcera gstrica
- Doenas crnicas
- Osteoporose
- Aterosclerose e doenas cardiovasculares
- Obesidade
- Sndrome da morte sbita infantil
Crianas amamentadas ao peito apresentam melhores ndices de:
- Acuidade visual
- Desenvolvimento neuromotor
- Desenvolvimento cognitivo
- Quociente intelectual
- Desenvolvimento social
PARA A FAMLIA, A INSTITUIO E A SOCIEDADE

- Economia com a alimentao do recm-nascido
- Economia em consultas mdicas, medicamentos, exa-
mes laboratoriais e hospitalizao da criana.
- Reduo dos gastos institucionais com aquisio de fr-
mulas, frascos, bicos artificiais e medicamentos (ocitocina).
- Otimizao da equipe de profissionais de sade com a pro-
moo do alojamento conjunto e eliminao do berrio de recm-
nascidos normais.
- Reduo da poluio ambiental: menos lixo inorgnico re-
sultante do consumo de bicos artificiais e mamadeiras e menos poluen-
tes do ar decorrentes do transporte de sucedneos do leite materno.
21
3. O PAPEL DO OBSTETRA NO
INCENTIVO AO ALEITAMENTO
MATERNO
Corintio Mariani Neto, Leonardo dAlmeida Monteiro Rezende,
Maria da Guia de Medeiros Garcia, Patrcia Daniela Paranhos Batista Soares
Ao contrrio do que ocorre com todos os demais mam-

feros, a mulher no amamenta como um ato instintivo, por isso
ela deve aprender como realizar o aleitamento e compete ao
obstetra, que o primeiro profissional de sade a lidar com a
gestante, participar ativamente deste ensinamento.
O obstetra tem vrias oportunidades de atuao desde o
incio do pr-natal at o final do puerprio, de modo que as
suas condutas podem se constituir em poderosas armas a favor
do aleitamento materno. Como chefe de equipe que natural-
mente , deveria inclusive se posicionar contra as rotinas insti-
tucionais contrrias ao sucesso da amamentao.
NO PR-NATAL
Anamnese Dirigida
Para as primigestas, investigar quais os conceitos prprios
sobre o aleitamento, se ela j se decidiu sobre o assunto e quais
os medos a respeito. Para as multparas, perguntar sobre tempo
de amamentao de seus filhos e motivo de complementao
ou interrupo.
Exame Fsico das Mamas
Objetivando detectar quaisquer alteraes, em especial das
papilas. Durante o exame, mostrar a sada do colostro. uma
22
tima oportunidade para explicar a funo das mamas, a finali-

dade do colostro e a importncia do aleitamento materno.
- Aconselhamento
Orientar quanto s atitudes contrrias amamentao e
conscientizar os familiares sobre a necessidade de apoiar a mu-
lher que amamenta.
Deve-se dar ateno especial s primigestas e s gestantes
com histria de insucesso na amamentao. O obstetra deve
lembrar que os seus conselhos, desde o incio do pr-natal, te-
ro uma influncia decisiva na postura da futura me, como,
por exemplo, na opo pelo alojamento conjunto.
Resumindo a atuao durante a assistncia pr-natal:

1. Examinar as mamas, explicar sua funo e a importncia do
aleitamento materno.
2. Mostrar a sada do colostro e explicar sua finalidade.
3. Informar as gestantes das eventuais dificuldades no aleita-
mento materno e as maneiras de super-las, como nos casos
de variaes anatmicas dos mamilos e mamoplastias.
4. Alertar para os procedimentos ou atitudes contrrias ama-
mentao.
5. Conscientizar os familiares sobre a necessidade de apoiar a
mulher que amamenta.
NO TRABALHO DE PARTO
Lembrar que o uso indiscriminado de analgsicos
sistmicos e sedativos diminui as chances do parto normal, pode
induzir sonolncia e, aps o parto, impedir um contato ntimo
entre a me e o RN e, ainda, diminui a capacidade de suco
do RN. Por outro lado, o seu uso cuidadoso reduz o desconfor-
to fsico e a ansiedade da parturiente.
23
- Manter o ambiente tranqilo para a parturiente (in-

centivar a presena de acompanhante)
- Utilizar todos os recursos disponveis para alvio da dor,
evitando substncias entorpecentes que possam prejudicar a
emoo do primeiro contato me-filho.
NO PARTO
1. Promover a integrao da equipe para que todos ajudem
me e filho a iniciar a amamentao o mais precocemente
possvel. Do ponto de vista obsttrico, este incio precoce
do aleitamento traz as seguintes vantagens para a me:
maior produo e liberao de ocitocina; maior vnculo
com seu filho e maior chance de aleitar por tempo prolon-
gado.
2. Evitar o uso de anestesia geral ou de entorpecentes que pre-
judiquem a emoo do primeiro encontro me-filho.
3. Colocar o recm-nascido com boa vitalidade sobre o ventre
da me e assim mant-lo pelo maior tempo possvel. Estimu-
lar o contato fsico e visual entre a me e o RN.
4. Estimular a mamada ainda na sala de partos. A suco ma-
mria promove liberao de ocitocina endgena que acele-
ra a dequitao e o miotamponamento.
5. Proceder episiotomia de tal modo que a me possa sentar e
caminhar sem dor.
6. Estimular a presena do pai na sala de parto.
7. Lembrar a equipe que os procedimentos rotineiros com o
RN sadio como identificao, medio, pesagem e profilaxia
da oftalmia gonoccica podem ser postergados.
24
NA CESREA
1. Optar por anestesia peridural e, como segunda escolha, a
raquianestesia, ficando a anestesia geral restrita a situaes
excepcionais.
2. Administrar soro de hidratao no menor tempo possvel e,
se necessrio, deixar scalp heparinizado para eventuais me-
dicaes intravenosas.
3. Aliviar a dor com analgsicos no entorpecentes para que a
me seja capaz de cuidar do recm-nascido.
4. Usar ocitocina preferencialmente aos ergticos, quando ne-
cessrio, para aumentar a contratilidade uterina.
NO PUERPRIO
1. Estimular as mes a permanecerem junto de seus filhos 24
horas por dia em alojamento conjunto desde o ps-parto
imediato, inclusive durante a recuperao ps-anestsica.
2. Orientar as mes para os cuidados com as mamas e os ma-
milos.
3. Observar e corrigir posicionamento e/ou pega inadequados.
4. Tratar as intercorrncias locais sem interromper a lactao.
5. Estimular as mes a amamentar seus bebs sob livre deman-
da, sem horrio estabelecido. Caso seus bebs no possam
sugar, ensinar a ordenha e como armazenar o leite, manten-
do a lactao.
6. Orientar e apoiar as mes trabalhadoras no que se refere s
leis que protegem a amamentao.
7. Apoiar e divulgar as Normas para Comercializao de Ali-
mentos para Lactentes, desestimulando o uso de mamadei-
ras e chupetas em servios hospitalares e impedindo a livre
25
propaganda de substitutos do leite materno, bem como

sua distribuio gratuita ou a baixo custo em maternidades.
8. Acompanhar ou referir o binmio me-filho para acompa-
nhamento, desde a 1a semana, para evitar desmame precoce.
9. Aproveitar consultas mdicas por quaisquer motivos para
avaliar a prtica da amamentao.
10.Prescrever mtodo anticoncepcional que no interfira com
a lactao.
26
4. ALEITAMENTO MATERNO
EXCLUSIVO
Sonia Isoyama Venancio
O objetivo deste captulo apresentar a definio de alei-

tamento materno exclusivo da Organizao Mundial de Sa-
de, seu impacto sobre a sade materno-infantil, a recomenda-
o atual sobre a sua durao tima, sua situao no Brasil, seus
determinantes e as principais estratgias para a sua promoo.
DEFINIO DE ALEITAMENTO MATERNO

EXCLUSIVO
Segundo a definio da Organizao Mundial de Sade
OMS, um lactente amamentado de forma exclusiva quando rece-
be somente leite materno (de sua me ou ordenhado) e no recebe
quaisquer outros lquidos ou alimentos slidos exceo de gotas de
vitaminas, minerais ou outros medicamentos (WHO, 1991).
importante haver uma compreenso adequada sobre a
definio da amamentao exclusiva, para que no haja uma
subestimao de seu real impacto sobre a sade materno-infantil.
IMPACTO DO ALEITAMENTO MATERNO

EXCLUSIVO SOBRE A SADE MATERNO-INFANTIL
Na dcada de 80 comearam a ser publicados os primei-
ros estudos que mostravam as vantagens da amamentao ex-
clusiva e desde ento ficou evidente que a introduo de gua,
ch ou outros lquidos ou alimentos pode aumentar considera-
velmente o risco de doenas, ter impacto negativo sobre o cres-
27
cimento dos lactentes, reduzir a durao total da amamenta-

o podendo tambm reduzir a durao da amenorria ps-
parto (Giugliani, 2001).
Estudos mostram que a freqncia de diarria pode do-
brar quando gua e chs so oferecidos em adio ao leite ma-
terno para crianas com menos de seis meses de idade, compa-
radas a crianas em amamentao exclusiva (Brown et al, 1989;
Popkin et al 1990).
Uma reviso de trinta e cinco estudos realizados em dife-
rentes pases, mostra que crianas no amamentadas apresen-
tam mdia de riscos relativos de morbidade por diarria de 3,5
a 4,9 nos primeiros seis meses de vida, quando comparadas
quelas que recebem leite materno de forma exclusiva, haven-
do evidncias de aumento da severidade da diarria entre as
crianas que recebem alimentao artificial (Feachem e
Koblinsky, 1984).
Um estudo de caso-controle realizado no Brasil mostrou
que, no primeiro ano de vida, crianas que no eram amamen-
tadas tinham uma chance muito maior de morrer por diarria
(14 vezes maior) ou doena respiratria (3,6 vezes), quando
comparadas com crianas exclusivamente amamentadas. O risco
das crianas no amamentadas de morrer por diarria era 22
vezes maior durante os primeiros dois meses de vida (Victora et
al, 1987).
Recente estudo realizado no Brasil mostra que a chance de
hospitalizao em decorrncia de pneumonia foi 17 vezes maior
em crianas no amamentadas durante o primeiro ano de vida e
61 vezes maior nos trs primeiros meses, quando comparadas a
crianas exclusivamente amamentadas (Csar et al., 1999).
28
Em Gmbia, onde a mortalidade neonatal de 39 por

1000 nascidos vivos, 57% dos bitos neonatais so de causa
infecciosa e 30% relacionados prematuridade, sendo os ali-
mentos pr-lcteos um importante fator de risco para esses bi-
tos (OR=3,4) (Leach et al 1999).
Na Europa, um estudo multicntrico prospectivo mos-
trou que a mortalidade devida enterocolite necrotizante foi
10,6 vezes maior entre prematuros que recebiam somente leite
artificial e 3,5 vezes maior entre os que estavam em aleitamento
misto, quando comparados a recm-nascidos alimentados ex-
clusivamente com leite materno (Lucas e Cole, 1990).
Existem evidncias de que no h necessidade de ofere-
cer suplemento hdrico para crianas amamentadas exclusiva-
mente, pois elas so capazes de manter a homeostase hdrica
mesmo durante os meses de vero em um pas tropical, sob
condies que aumentam as perdas de gua, como altas tem-
peraturas e clima seco (Sachdev et al., 1991).
Somando-se s vantagens j apresentadas, a amamentao
exclusiva reduz custos para as famlias e para o sistema de sade.
Hospitais economizam com mamadeiras, bicos e frmulas infan-
tis; menos medicamentos para favorecer a contratilidade uterina
no ps-parto e para tratar infeces neonatais. Pesquisa realizada
em trs hospitais, incluindo Brasil, Honduras e Mxico, concluiu
que a promoo dessa prtica altamente custo-efetiva para a
preveno de episdios de diarria e para o ganho de anos de
vida ajustados por incapacidade (Sanghvi, 1996).
Por todos os benefcios apresentados, a promoo do alei-
tamento materno exclusivo considerada uma das mais vanta-
josas intervenes em sade.
29
DURAO TIMA DO ALEITAMENTO MATERNO

EXCLUSIVO
A durao ideal da amamentao exclusiva tem sido
objeto de debate entre especialistas ao longo de vrios anos.
Desde 1979, a recomendao da OMS quanto durao
do aleitamento materno exclusivo era de 4-6 meses. Aps
uma ampla reviso sistemtica da literatura sobre o tema
(WHO, 2001), foi aprovada pela 54 Assemblia Mundial
de Sade a recomendao da amamentao exclusiva por
seis meses. A resoluo conclama aos Estados Membros o
fortalecimento de atividades e o desenvolvimento de novos ca-
minhos para a proteo, promoo e apoio amamentao
exclusiva por seis meses como uma recomendao global da
sade pblica, levando em considerao os achados da consul-
ta de experts da OMS sobre a durao tima da amamenta-
o, e o provimento de alimentao complementar segura e
adequada, com a continuidade da amamentao por dois anos
ou mais, enfatizando os canais de disseminao social desses
conceitos a fim de levar as comunidades a aderir a essas prti-
cas (WHA54.2, 2001).
SITUAO DO ALEITAMENTO MATERNO

EXCLUSIVO NO BRASIL E SEUS DETERMINANTES
A anlise comparativa de dados do Estudo Nacional da
Despesa Familiar ENDEF/1975 e da Pesquisa Nacional so-
bre Sade e Nutrio PNSN/1989 permitiu traar a evolu-
o do aleitamento materno (independentemente do recebi-
mento de outros alimentos) no Brasil desde a dcada de 70 e
evidenciou uma tendncia ascendente da amamentao entre
30
1974 e 1989, com sua durao mediana aumentando de 2,5

para 5,5 meses (Venancio e Monteiro, 1998).
Em relao ao aleitamento materno exclusivo, aparente-
mente a nica estimativa nacional fidedigna da Pesquisa Na-
cional sobre Mortalidade Infantil e Planejamento Familiar rea-
lizada em 1986 (PNMIPF/1986). Essa pesquisa evidenciou que
apenas 3,6% das crianas brasileiras entre 0-4 meses de idade
recebiam somente o leite materno, sem qualquer outro lquido
ou alimento slido. Acredita-se que o dado publicado no rela-
trio da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade - PNDS/
1996, o qual aponta prevalncia de 40% de amamentao ex-
clusiva em crianas entre 0-4 meses de idade, esteja superesti-
mando a real freqncia do aleitamento materno exclusivo,
devido no checagem adequada, junto s mes que declara-
vam oferecer somente leite de peito, do uso de gua e ch
(Monteiro, 1997).
Estudo coordenado pelo Ministrio da Sade em 1999,
embora no tenha includo amostra representativa da popula-
o brasileira, evidenciou nas capitais do Pas uma prevalncia
mdia de aleitamento materno exclusivo de 37% entre 0-4
meses.
Vrios fatores podem influenciar a prtica da amamen-
tao exclusiva. Pesquisa realizada em cento e onze municpios
do Estado de So Paulo mostra que mulheres com baixa escola-
ridade, adolescentes e primparas so as que tm menor chance
de amamentar seus bebs exclusivamente at o sexto ms de
vida. Alm disso, algumas caractersticas das crianas, como o
baixo peso ao nascer e o sexo masculino podem ser apontados
como fatores que dificultam a amamentao exclusiva. O mes-
31
mo estudo mostrou que a implementao de quatro ou mais

aes de incentivo amamentao na rede pblica municipal
pode aumentar em at duas vezes a chance de amamentao
exclusiva em crianas at o sexto ms de vida, o que refora a
importncia da implementao de polticas municipais de alei-
tamento materno.
ESTRATGIAS PARA A PROTEO, PROMOO E

APOIO AO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO
Entre os principais obstculos prtica da amamentao
exclusiva incluem-se (Giugliani, 2001):
- O desconhecimento da populao em geral, dos profis-
sionais de sade e gestores sobre o real significado da amamen-
tao exclusiva e sua importncia;
- As prticas inadequadas nos servios de sade. Cabe
destacar o papel das maternidades, que muitas vezes dificultam
o estabelecimento da amamentao exclusiva no promoven-
do contato pele a pele entre me e beb aps o nascimento,
separando mes e bebs por longos perodos, oferecendo su-
plementos lcteos e impondo horrios rgidos para as mama-
das, alm do uso de bicos artificiais;
- As prticas culturais e crenas, como o uso de chs, em
nosso meio;
- A falta de confiana das mes em prover adequada
nutrio aos lactentes, praticando o aleitamento materno ex-
clusivo;
- O trabalho materno fora do lar;
- A promoo comercial das frmulas infantis;
- Outras situaes, como a transmisso do HIV.
32
Embora poucos estudos tenham testado estratgias para

aumentar a freqncia do aleitamento materno exclusivo, seus
resultados permitem fazer algumas inferncias, entre elas: a
prtica da amamentao exclusiva pode ser ampliada com di-
ferentes estratgias, sendo que a orientao/aconselhamento
individual parece resultar no efeito mais consistente; o
aconselhamento por pares parece ser a estratgia mais efetiva;
o forte envolvimento da comunidade, incluindo os homens,
parece ser muito efetivo; visitas domiciliares produzem mais
efeitos que clnicas de lactao; as estratgias mais eficientes so
aquelas que iniciam nas primeiras semanas aps o parto, o per-
odo mais crtico para o abandono da amamentao exclusiva;
programas baseados somente em hospitais aumentam a preva-
lncia de amamentao exclusiva, mas os efeitos podem no ser
duradouros (Giugliani, 2001).
Tendo em vista os obstculos mencionados, as estratgi-
as fundamentais devem incluir:
- Educao em larga escala
- Adequao das prticas assistenciais
- Disseminao de mensagens sobre amamentao exclu-
siva que levem em considerao as prticas culturais
- Apoio e orientao s mulheres lactantes
- Garantia dos direitos reprodutivos da mulher
- Implementao da Norma Brasileira de Comercializao
de Alimentos para Lactentes (NBCAL).
33
5. TCNICAS EM ALEITAMENTO
Ariani Impieri de Souza, Glucia Virgnia de Queiroz Lins Guerra,
Vilneide Braga Serve
O apoio familiar, comunitrio e profissional a base do su-

cesso da amamentao. Ouvir a mulher sobre seus anseios, dvi-
das e experincias anteriores faz parte do processo de aprendizado
da amamentao, apoiando-a e aumentando sua auto-confiana.
Assim, tanto a mulher como o obstetra e todos os profis-
sionais de sade (que serviro de facilitadores para o incio e
manuteno da amamentao) devem estar aptos a manejar as
tcnicas de amamentao, que tm como base o posicionamen-
to, pega e suco efetiva.
1. POSICIONAMENTO DA CRIANA
A me pode estar sentada, deitada ou em p. O beb
pode permanecer sentado, deitado ou at em posio invertida
(entre o brao e o lado do corpo da me). O fundamental
que ambos estejam confortveis e relaxados.
Existem quatro sinais indicativos da posio correta da criana:
O seu corpo deve estar encostado ao da me (abdome
da criana/abdome da me);
O seu queixo deve estar tocando o peito da me;
O seu corpo e a sua cabea devem estar alinhados, de
modo que ela no necessite virar a cabea para pegar a mama;
A criana deve ser apoiada pelo brao da me envol-
vendo a cabea, o pescoo e a parte superior do tronco. Em
casos de crianas muito pequenas, a me deve apoiar tambm
suas ndegas com a mo.
34
2. PEGA
Para que haja suco efetiva, a criana deve abocanhar
no s o mamilo mas, principalmente, toda ou a maior parte
da arola. Esta pega correta proporciona a formao de um
grande e longo bico que toca o palato, iniciando assim o pro-
cesso de suco. Os ductos lactferos terminais que ficam por
baixo da arola, so assim pressionados pela lngua contra o
palato e inicia-se a sada do leite, ajudada pelo reflexo de ejeo
mediado pela ocitocina.
Caso haja a pega s no mamilo, ocorrer eroso e/ou fissura
mamilar por frico continuada. A criana pode ficar inquieta,
largar o peito, chorar ou se recusar a mamar, pois, sem a presso
dos ductos lactferos contra o palato, no h sada adequada de
leite, levando a mulher a acreditar que tem pouco leite, sentir
dor, desencadeando assim o processo de desmame precoce.
A me pode ser auxiliada a aproveitar o processo de bus-
ca e apreenso, que estimulado colocando o mamilo na bo-
checha do beb, deixando-o explorar o peito com a lngua.
Para tanto, a criana dever permanecer calma e alerta, facili-
tando a pega da arola.
Deve-se ainda orientar a me a observar sinais de ejeo
de leite como o vazamento da mama contra-lateral e a presena
das contraes uterinas (clicas uterinas no ps-parto imediato
ou dores de tortos).
3. SUCO EFETIVA
Para que a suco seja efetiva, devem ser observados cin-
co pontos:
A boca do beb deve estar bem aberta para abocanhar
toda ou quase toda a arola.
35
O lbio inferior deve estar voltado para fora e cobrir

quase toda a poro inferior da arola, enquanto a parte supe-
rior da arola pode ser visualizada.
A lngua deve permanecer acoplada em torno do peito.
As bochechas devem ter aparncia arredondada.
A criana deve parecer tranqila com suco lenta, pro-
funda e ritmada e com perodos de atividade e pausa.
Antes de iniciar a pega, a mulher dever ser orientada a
palpar a arola. Se esta estiver trgida, ordenhar um pouco de
leite para facilitar a pega. Se a mulher desejar ou se tiver ma-
mas muitos volumosas, pode pressionar a mama contra a pare-
de torcica, segurando-a e erguendo-a com a mo oposta
(mama direita / mo esquerda ), colocando os quatro dedos
juntos por baixo da mama, e o polegar acima da arola pega
da mama em C. No h necessidade de afastar a mama do
nariz do beb, ele mesmo o far se precisar, pendendo a cabea
levemente para trs. Por esta razo, a mama no deve ser apre-
endida com a mo muito prxima arola.
Devem-se criar condies favorveis para o incio da ama-
mentao j na sala de parto (sem forar o processo), manten-
do-se a livre demanda (a criana deve mamar toda vez que de-
sejar, sem horrios estabelecidos, tanto durante o dia, quanto
durante a noite).
Em cada mamada, ambas as mamas podero ser ofereci-
das, dependendo da necessidade da criana. A criana deve
sugar o peito o tempo que desejar, solt-lo espontaneamente
para, s ento, ser oferecida a outra mama. Na mamada se-
guinte, comear pela mama que o beb mamou por ltimo.
Entretanto, alguns bebs no aceitam o segundo peito. Da a
importncia de ensinar a mulher desde o pr-natal, no ps-
36
parto e nas consultas de seguimento as tcnicas de ordenha:

para evitar o ingurgitamento.
4. POSIO DA ME
H vrias possibilidades de posies para amamentar. A
mulher deve escolher a mais confortvel que a deixe mais rela-
xada naquele momento.
Deitada:
Ela pode deitar-se de lado, apoiando a cabea e as cos-
tas em travesseiros. O beb dever permanecer tambm deita-
do de lado proporcionando o contato abdome/abdome. Os
ombros do beb devem ser apoiados com os braos da me
para manter a posio adequada.
A mulher pode ainda deitar-se em decbito dorsal (po-
sio til para as primeiras horas ps-cesariana ou para aquela
mulher que tem excedente lcteo muito grande). A criana deve
ficar deitada em decbito ventral, em cima da me.
Sentada:
A mulher deve permanecer com as costas apoiadas na
cadeira ou cabeceira da cama. Ela pode ainda cruzar as pernas
ou ainda usar travesseiros sobre as coxas. Colocar os ps em um
pequeno banco para dar mais apoio, pode ser til.
A criana pode ficar deitada, em posio invertida ou
sentada (posio muito utilizado em situaes especiais como
crianas prematuras, fissuradas ou sindrmicas).
5. TRMINO DA MAMADA
- O ideal que o beb solte o peito espontaneamente. Se
isto no ocorrer, a mulher pode colocar a ponta do dedo mni-
37
mo na boca do beb pela comissura labial da criana, para rom-

per o vcuo e soltar o peito sem machucar o mamilo. Ao trmi-
no da mamada o mamilo fica levemente alongado e redondo, e
no deve estar achatado, nem com estrias vermelhas.
6. AMAMENTAO DE GMEOS
A maioria das mulheres tem leite suficiente para amamen-
tar gmeos. As dificuldades que surgem podem ser superadas e
ficam mais fceis com o apoio familiar. A nutriz pode iniciar as
mamadas simultaneamente de modo que possa ter tempo para
seu prprio descanso. A me pode ficar sentada com um beb
na forma tradicional e o outro na posio invertida com o corpo
do beb em baixo da axila, segurando sua cabea com a mo e o
corpo apoiado em uma almofada. Nas mamadas seguintes deve-
se fazer um rodzio de posies entre os bebs.
Outra posio que pode ser adotada a me sentada con-
fortavelmente e os dois bebs sentados nas pernas da me e a
mesma sustentando as cabeas de ambos. Com o progredir da
amamentao outras posies surgem espontaneamente e, com
o crescimento dos bebs, eles mesmos escolhem as posies e
mamas que preferem. O importante verificar se os bebs es-
to crescendo adequadamente.
Outro ponto importante informar as nutrizes que a
amamentao no para ser um sofrimento e que comum
acontecerem algumas dificuldades no incio da lactao, po-
rm com o apoio familiar e a orientao de um profissional
capacitado, elas sero superadas e a amamentao ser exitosa.
Um instrumento importante para os profissionais de sa-
de ajudarem uma mulher a posicionar corretamente seu filho
no peito o Formulrio de Observao de Mamadas (adapta-
do de Helen Armstrong).
38
FORMULRIO DE OBSERVAO DE MAMADAS

Sinais de que a amamentao vai bem Sinais de possvel dificuldade
Posio Corporal
Me relaxada e confortvel Me com ombros tensos e inclinada sobre o beb
Corpo do beb prximo ao da me Corpo do beb distante do da me
Corpo e cabea do beb alinhados O beb vira o pescoo
Queixo do beb tocando o peito O queixo do beb no toca o peito
Ndegas do beb apoiadas Somente os ombros/cabea apoiados
Respostas
O beb procura o peito quando sente fome (O Nenhuma resposta ao peito (Nenhuma busca
beb busca o peito) observada)
O beb explora o peito com a lngua O beb no est interessado no peito
Beb calmo e alerta ao peito Beb irrequieto ou agitado
O beb mantm a pega da arola O beb no mantm a pega da arola
Sinais de ejeo de leite (vazamento; clicas Nenhum sinal de ejeo de leite
uterinas)
Estabelecimento de Laos Afetivos
A me segura o beb no colo com firmeza A me segura o beb nervosamente ou fracamente
Ateno face a face da me Nenhum contato ocular entre a me e o beb
Muito toque da me no beb Me e beb quase no se tocam
Anatomia
Mamas macias e cheias Mamas ingurgitadas e duras
Mamilos protcteis, projetando-se para fora Mamilos planos ou invertidos
Tecido mamrio com aparncia saudvel Tecido mamrio com fissuras ou vermelhido
Mamas com aparncia arredondada Mamas esticadas
Suco
Boca bem aberta Boca quase fechada, fazendo um bico para a frente
Lbio inferior projeta-se para fora Lbio inferior virado para dentro
Lngua acoplada em torno do peito No se v a lngua do beb
Bochechas de aparncia arredondada Bochechas tensas ou encovadas
Suco lenta e profunda em perodos de Suces rpidas, com estalidos
atividade e pausa
possvel ver ou ouvir a deglutio Pode-se ouvir estalos dos lbios, mas no a
deglutio
Tempo Gasto com Suco
O beb solta o peito naturalmente aps mamar A me tira o beb do peito
por determinado tempo
Todos estes procedimentos devem ser orientados desde o

pr-natal por uma equipe multiprofissional, sendo o obstetra
membro fundamental para o sucesso e manuteno da ama-
mentao.
39
7. TCNICA DE ORDENHA MANUAL

- Lavar as mos
- Posicionar o polegar acima e o indicador abaixo dos limites
da arola
- Pressionar suavemente a mama e soltar (movimento de pina)
- Repetir o movimento ritmicamente ao redor da arola esva-
ziando todas as partes
- Quando o leite deixar de sair, iniciar o processo na outra mama.
- Repetir vrias vezes de cada lado at esvaziar ambas as mamas
Observaes:
1. O processo todo no deve durar mais que 20 a 30 minutos e
indolor. Se for doloroso, a tcnica est incorreta.
2. A extrao mecnica no recomendada por aumentar o ris-
co de contaminao do leite. Pode ser utilizada em casos de
ingurgitamento com dificuldade de expresso manual ou por
mes que no podem amamentar, neste caso, seguida de apli-
cao de compressa de gelo e enfaixamento das mamas.
8. ARMAZENAMENTO DO LEITE HUMANO

- O leite pode ser armazenado em frasco de vidro previamen-
te esterilizado (ou fervido).
- Os prazos de conservao do leite humano so:
- Temperatura ambiente - 6 horas
- Geladeira (4 a 5C) - 24 horas
- Congelador (zero a -5C) - 7 dias
- Freezer (-15 a -18C) - 15 dias
40
6. PRINCIPAIS INTERCORRNCIAS
MATERNAS LOCAIS
As intercorrncias mamrias locais so as principais cau-

sas de desmame precoce, por causa da dor e, quando no trata-
das a tempo, levam a quadros severos de mastites, abscessos
mamrios e at mesmo septicemia. Pelo seu carter emergencial
estas complicaes costumam ser atendidas nos servios de Pron-
to Socorro ou nos Bancos de Leito Humano (BLH). O obstetra
nem sempre toma conhecimento, mesmo podendo ser ele o
primeiro profissional a ser procurado pela me aflita diante da
situao, devendo estar capacitado e abandonar antiga atitude
passiva de que amamentao coisa para enfermeiros e pedi-
atras. Desta forma deve adotar uma postura de participao
ativa junto aos demais profissionais da equipe de sade que
cuidam do binmio me e filho(a).
CLASSIFICAO DAS PRINCIPAIS

INTERCORRNCIAS LOCAIS
A presena destas manifestaes atesta a falta de apoio e
orientao s mes por parte dos profissionais e dos servios de
sade que necessitam rever suas prticas e condutas. Para faci-
litar o seu manejo elas esto agrupadas em:
1. Intercorrncias precoces
Mamilares: mamilos doloridos; bolhas mamilares; fissuras;
monilase mamilar.
41
Mamrias: mamas doloridas; ingurgitamento mamrio.

2. Intercorrncias tardias
Ducto lactfero bloqueado; mastite aguda; abscesso ma-
mrio; mastite crnica/fstulas lcteas.
1. INTERCORRNCIAS PRECOCES
O aleitamento materno no deve ser um processo dolo-
roso, assim dever a lactante ser orientada desde o incio da
amamentao para evitar o desmame precoce. O tratamento
para todas, exceo da monilase, segue as mesmas orienta-
es e ser abordado ao final deste tpico.
1.1. Intercorrncias mamilares
1.1.1. Mamilos doloridos

Aps a descida do leite, durante a suco, os mamilos tor-
nam-se sensveis, planos e distendidos, dificultando a pega do beb.
Dignostico - Histria clnica: dor de intensidade vari-
vel quando o beb suga. - Exame fsico: inspeo, os mamilos
tm aspecto normal, mas podem perder sua proeminncia com
diminuio da proctatilidade.
1.1.2. Bolhas mamilares

So traumas mamilares quase imperceptveis que se ins-
talam quando o beb suga a ponta do mamilo numa pega in-
correta. Formam-se pequenas bolhas com descolamento da pele
que, por se desfazerem rapidamente, dificultam o diagnstico.
Quando no tratadas, evoluem para a mais dolorosa - a da ponta
do mamilo.
42
Diagnostico - Histria clnica: intensa dor na poro ter-

minal do mamilo quando o beb suga. - Exame fsico: inspe-
o, observa-se o descolamento da pele e, aps a mamada, o
mamilo fica enrugado.
1.1.3. Fissuras mamilares

So traumas com ruptura do tecido, uni ou bi lateral,
com forma e localizao variadas, sendo a principal causa de
desmame precoce.
Diagnstico - Histria clnica: dor mamilar intensa por
vezes lancinante que a faz chorar quando o beb suga. - Exame
fsico: inspeo observa-se leso mamilar de diversos tipos des-
critos a seguir:
-Fissura de base mamilar: a leso circunda parcial ou to-
talmente a base do mamilo
-Fissura do bico mamilar: leso em linha reta nica ou
em forma radiada com leses mltiplas
- Fissura de ponta de mamilo: a leso se apresenta na por-
o terminal do mamilo.
- Fissura mista: leses na base e na ponta do mamilo
1.1.4. Monilase mamilar

Infeco fngica dos mamilos que ocorre por contami-
nao da me portadora de candidase (Candida albicans) ou
do beb que adquiriu no canal do parto monilase oral (sapi-
nho).
Diagnstico - Histria clnica: dor penetrante com sensa-
o de ardor ou prurido nos mamilos. - Exame fsico da me:
Mamas inspeo, os mamilos podem se apresentar
avermelhados, irritados, com placas e pontos esbranquiados
43
ou mesmo com aspecto normal, quando o nico sinal a

persistncia da dor, mesmo com a pega adequada.
Genitlia Infeco fngica na vagina, vulva ou regio
inguinal.
- Exame fsico do beb:
Boca apresenta lngua, palato ou gengivas com pontos
ou placas brancas.
Genitlia hiperemia em genitlia, ndegas ou regio
inguinal.
Tratamento
importante tratar ao mesmo tempo a me e o beb
para evitar o ciclo vicioso da monilase entre eles.
a. Tratamento materno
Mamilos - Creme fungicida (nistatina ou miconazol): es-
palhar uma fina camada do creme nos mamilos durante o in-
tervalo das mamadas de 3 a 4 vezes ao dia at o desaparecimen-
to das leses.
- Violeta de Genciana em soluo a 0,5 ou 1%: aplicar
nos mamilos uma vez ao dia durante 3 a 5 dias. Apesar de efi-
caz, no se recomenda o uso da violeta pela fixao prolongada
do pigmento pele induzindo a me a lavar vrias vezes o ma-
milo na tentativa de retirar a colorao violcea o que agravaria
a leso.
Vagina - Creme fungicida (nistatina, miconazol etc) apli-
cao vaginal durante 7 noites e nas reas vulvo inguinais 2 a 3
vezes ao dia at o desaparecimento das leses.
Cuidados Gerais Deixar os mamilos em contato com o
ar e expor ao sol para ajudar a cicatrizao.
- Evitar o uso de protetores mamilares, porque diminu-
44
em a ventilao e podem ser fonte de germes quando no bem

esterilizadas (ferver por 20 minutos, diariamente).
- Higiene cuidadosa das mos ao sair do sanitrio e for
cuidar do beb.
b. Tratamento do beb
Oral - soluo de nistatina a 100.000 UI/ml: umedecer
um algodo com a soluo e passar suavemente em toda cavi-
dade oral no intervalo das mamadas ou instilar 1ml na boca do
beb 4 vezes ao dia at o desaparecimento das leses
Genitlia - creme fungicida (nistatina, miconazol etc):
passar fina camada 3 vezes ao dia na genitlia, ndegas e/ou
regio inguinal.
Cuidados Gerais manter seca e limpa a rea em conta-
to com a fralda.
1.2. Intercorrncias Mamrias
1.2.1. Mamas doloridas

No curso do processo fisiolgico da descida do leite as
mamas podem ficar doloridas devido ao rpido afluxo de leite,
aumento de volume, congesto vascular e edema linftico dos
tecidos mamrios. Este fenmeno bilateral.
Diagnstico: Histria clnica: dor, com mamas quentes
e pesadas. - Exame fsico: mamas tensas com aumento da rede
vascular superficial (rede de Haller). O leite flui sem dificulda-
de expresso manual.
1.2.2. Ingurgitamento mamrio

Quando o leite no retirado em quantidade suficiente
45
leva estase do fluxo lcteo ocasionando o ingurgitamento

mamrio.
Diagnstico: Histria clinica: dor mamria bilateral e
aumento da temperatura local e corporal por menos de 24
horas, conhecida como febre do leite. - Exame fsico: mamas
brilhantes e compactas pela distenso. O leite flui com dificul-
dade expresso manual.
TRATAMENTO GERAL DAS INTERCORRNCIAS

LOCAIS PRECOCES
- Manter o aleitamento exclusivo sob livre demanda: inici-
ar a amamentao na primeira hora aps o nascimento, esti-
mulando a permanncia em alojamento conjunto.
- Ajudar a me a estabelecer boa pega e posio adequada
do beb: faz a dor mamria desaparecer e a suco torna-se con-
fortvel para a me.
- Interveno e tratamento precoces: oferecer ajuda imedi-
ata me logo s primeiras queixas de dor mamria evita com-
plicaes
- Ordenhar e massagear as mamas (vide captulo sobre tc-
nicas de amamentao): capacitar as mes para que elas prpri-
as realizem esses procedimentos, nos intervalos das mamadas
para evitar estase lctea.
- Sugerir me expor os mamilos ao ar e ao sol por 10 a 15
minutos ao dia: esta prtica pode facilitar a cicatrizao de
fissuras e monilase mamilares, apesar de seus benefcios serem
questionveis.
- Uso de compressas frias ou quentes: a compressa fria no
intervalo das mamadas pode diminuir a dor e o edema; a com-
46
pressa quente antes de amamentar estimula o reflexo da

ocitocina, favorecendo o afluxo do leite. Atualmente, estas pr-
ticas no so recomendadas principalmente pelo efeito rebote
que provocam. Alm disso, movida pelo desespero da dor, a
me tende a exagerar na temperatura da compressa (muito
quente ou muito gelada), freqentemente ocasionando quei-
maduras locais.
- Evitar lavar os mamilos vrias vezes ao dia: a lavagem
excessiva com sabes resseca a pele mamilar. Orientar a me a
espalhar o prprio leite ordenhado para hidratar e lubrificar a
arola.
- Evitar o uso de protetores mamilares: alm de confundir
a pega, diminuem a ventilao.
- Aconselhar no usar cremes, loes e pomadas ditas
cicatrizantes: podem irritar a pele e diminuir a ventilao; as
fissuras so agravadas quando a me tenta retirar estes produ-
tos. No h evidncias de que sejam teis.
- Orientar como retirar o beb do peito antes do trmino da
mamada: puxar bruscamente o beb do peito pode traumatizar
o mamilo quando a me necessita interromper a mamada ou o
beb dorme ao seio. Demonstre como proceder: interpor o dedo
mnimo por entre os maxilares no canto da boca da criana
para desfazer a presso..
- Iniciar a mamada pelo peito sadio ou menos dolorido:
este recurso pode ajudar se a dor inibe o reflexo da ocitocina;
oferecer a mama sadia e aps a ejeo do leite passar para a
mama afetada.
- Amamentar o beb em diferentes posies: segurar o beb
variando a posio pode ser til principalmente em caso de
47
fissuras: amamentar deitada, e passar o corpo do beb por bai-

xo do brao. Mudar as posies numa mesma mamada ajuda a
esvaziar todos os lbulos.
2. INTERCORRNCIAS TARDIAS
2.1. Ducto lactfero bloqueado
O acmulo e espessamento do leite em um segmento ma-
mrio bloqueia o ducto lactfero com estase lctea. Geralmente
unilateral e no h comprometimento sistmico da me.
Diagnstico: Histria clnica: dor localizada com sensa-
o de caroo em um ponto da mama. - Exame fsico: inspe-
o nota-se uma rea avermelhada e endurecida.
Tratamento - orientar a me a massagear suavemente a rea
afetada: esta tcnica fluidifica o leite por transferncia de ener-
gia cintica e estimula o reflexo da ocitocina. - Ajudar a me a
estabelecer uma boa pega. - Segurar o beb em diversas posies
durante a mamada. - Verificar e corrigir compresso de roupas
ou dos dedos da me neste ponto (dedos em tesoura).
2.2. Mastite aguda

A mastite puerperal a infeco aguda mama, que aco-
mete 2 a 6% das mes lactantes principalmente as primigestas.
Geralmente unilateral. Quando no tratada evolui para abs-
cesso ou at mesmo septicemia. Diversos microorganismos po-
dem causar mastite: Staphilococus epidermides, Enterobacter,
Klebsiella sp, E. coli, sendo o Staphilococus aureus o principal
agente etiolgico, presente em mais de 60% dos casos. Existem
fatores predisponentes para o aparecimento destas leses: Fato-
res gerais: cansao por excesso de tarefas, estresse psicolgico,
48
tempo de sono reduzido, levam a diminuio do estado

imunolgico. Fatores locais: ingurgitamento mamrio, fissuras
e ducto bloqueado. As fissuras so a principal causa de mastite
por apresentarem soluo de continuidade, servem como por-
ta de entrada para germes. Quanto a sua localizao as mastites
podem ser:
Classificao das mastites (critrios de Vinha):
- Mastite lobar: acomete uma regio ou lbulo. o tipo
mais freqente.
- Mastite ampolar: acomete parte ou toda a arola.
- Mastite glandular: toda glndula mamria afetada.
Diagnstico: Histria clnica: intensa dor e vermelhido
da mama. Alm de: febre, calafrios, mal estar, prostrao. -
Exame fsico: temperatura corporal acima de 38C. Mama
hiperemiada, endurecida e quente.
Tratamento - uso de analgsicos (paracetamol,
acetominofeno) e antiinflamatrios (Piroxicam) uso de anti-
biticos: como a principal bactria a S. aureus, usar antibiti-
cos para germes penicilinase-resistentes ou cefalosoporinas que
cobrem S. aureus produtor de betalactamase:
Cefalexina: 1g 8/8h 7 dias
Amoxacilina: 500mg 6/6h 7 a 10 dias
Sulbactam 500mg 8/8h 5dias
Cuidados Gerais: o melhor tratamento para as mastites
a retirada do leite preferencialmente por meio de ordenha
manual, associada antibioticoterapia. Alm de manter a
lactao comeando pela mama sadia; segurar o beb em di-
ferentes posies e a me deve ter licena do trabalho para
repousar.
49
2.3. Abscesso Mamrio

um processo infeccioso agudo que se instala no curso
da mastite no tratada. Pode ser nico ou mltiplos na mesma
mama. Quando no h interveno precoce pode evoluir com
necrose do tecido mamrio, necessitando cirurgia plstica re-
paradora.
Diagnstico: - Histria clinica: intensa dor na mama com
rea quente, endurecida e avermelhada, alm de agravamento
do estado geral materno apresentando febre, calafrio, prostra-
o. - Exame fsico: abscesso nico ou mltiplo com ponto de
flutuao.
Tratamento cirrgico: internar a me para drenar o
contedo sob anestesia.- uso de antibiticos, analgsicos e
antiinflamatrios: utilizar a mesma categoria de medicamentos
para o tratamento das mastites, porm por tempo mais prolon-
gado. - cultura com antibiograma: para identificao dos ger-
mes. - suspender provisoriamente a amamentao do peito afe-
tado: at a retirada do dreno mantendo a ordenha desta mama,
vrias vezes ao dia.
2.4. Mastite crnica/ fstulas lcteas

uma intercorrncia tardia que se instala meses aps um
quadro de mastite aguda ou abscesso mamrio, caracterizada
pela presena de tecido conjuntivo e fenmenos exsudativos
no parnquima mamrio. Depois de surtos recidivantes, drena
espontaneamente em diversos pontos da mama formando
fstulas lcteas.
Diagnstico - Histria clnica: aparecimento de tumorao
meses aps a amamentao com drenagem espontnea de con-
50
tedo amarelado. - Exame fsico: presena de abscessos ou fstulas

mltiplas drenando exsudato seroso ou substncia lctea, po-
dendo apresentar tecido necrosado em algumas reas.
Tratamento - cirrgico: a tcnica mais eficaz a res-
seco completa do sistema ductal patolgico. Geralmente
um procedimento realizado por mastologista ou cirurgio,
necessitando por vezes, cirurgia plstica reparadora. Exame
antomo-patolgico: para afastar neoplasias e identificar
infeces especficas. - Clnico: uso de antibiticos pr e ps-
operatrio.
CONSIDERAES FINAIS
O obstetra deve participar ativamente do manejo para o
aleitamento materno acompanhando as mes lactantes, especi-
almente aquelas que apresentam dificuldades.
Incentivar, apoiar e principalmente capacitar as mes para
que elas tornem-se aptas a vencer qualquer dificuldade duran-
te o processo de amamentao.
Lembrar que a trade: amamentar sob livre demanda;
estabelecer boa pega; ordenhar/massagear as mamas para a re-
tirada do leite, so os fatores mais importantes para o sucesso
do aleitamento materno.
51
MATERNAS GERAIS
Dentre as intercorrncias maternas gerais que merecem

ateno durante o perodo de amamentao, destacam-se os
processos infecciosos. A grande maioria das infeces que aco-
metem a purpera no impede o aleitamento materno, assim
como, em muitos casos, costuma ter ocorrido exposio prvia
do recm-nascido, ainda na fase intra-uterina.
Por outro lado, o leite materno contm vrios elementos
protetores, como anticorpos, substncias antiinflamatrias e
imunomoduladores. Deste modo, o neonato em aleitamento
materno exclusivo est protegido contra a maioria das infec-
es e, quando elas ocorrem, os sintomas costumam ser menos
severos que o habitual.
Entre os processos infecciosos que permitem a amamen-
tao, destacamos:
- Gripe: os nicos cuidados devem ser com a higiene das
mos e o uso de mscara cobrindo o nariz e a boca da nutriz.
- A toxoplasmose aguda, a malria e as infeces das vias
urinrias requerem tratamento materno especfico concomi-
tante amamentao.
- Sfilis (em qualquer fase): a teraputica penicilnica de am-
bos (me e RN) feita simultaneamente ao aleitamento materno.
- Gonorria: as mamadas devem ser iniciadas somente 24
horas aps o incio do tratamento materno especfico. Logo aps
o parto, o recm-nascido receber o nitrato de prata ocular
rotineiro e penicilina sistmica.
52
- Citomegalovirose: no impede a amamentao, pois o

leite materno contm tanto os vrus quanto os anticorpos.
INFECES QUE MERECEM CUIDADO ESPECIAL

Varicela: apenas quando for adquirida no perodo com-
preendido entre os ltimos cinco dias da gestao e os dois pri-
meiros do ps-parto, a criana dever ser separada da me. Nesta
fase, existe o perigo da exposio do RN ao contato ntimo pro-
longado e repetido, o que vale tanto para a amamentao no
peito quanto para o uso de mamadeira. A criana dever rece-
ber imunoglobulina especfica contra varicela e receber o leite
materno ordenhado, desde que no existam leses nas mamas.
Uma semana aps o aparecimento da doena, surgem as cros-
tas e a criana pode ento mamar no peito. Quando a doena
iniciar fora do perodo acima descrito, isto , mais de cinco dias
antes ou mais de dois dias depois do parto, no necessrio
separar me e filho.
Herpes simples: se no houver vesculas nas mamas, pro-
ceder amamentao normal. Se as vesculas estiverem presen-
tes, o leite dever ser ordenhado e oferecido em copinho ou
xcara, at as leses secarem. A higiene das mos no deve ser
descuidada. A me dever usar luvas se surgirem vesculas nos
dedos e mscara se as leses se manifestarem nos lbios ou no
nariz.
Hepatite A: AM e administrao de imunoglobulina ao RN.
Hepatite B: AM, imunoglobulina e 1 dose de vacina para
o RN (se HbsAg negativo).
Hepatite C: AM sem restries, exceto em casos de co-
infeco com HIV e/ou insuficincia heptica grave.
53
Tuberculose pulmonar ativa: fundamental o diagnsti-

co exato, atravs do quadro clnico, radiografia de trax, pes-
quisa de BK no escarro e reao de Mantoux para distinguir
entre infeco e doena ativa. O perigo reside na exposio
do RN ao contato ntimo prolongado e repetido, o que vale
tanto para amamentao no peito quanto para mamadeira.
Deve-se oferecer o leite materno ordenhado, pois isento de
bacilos. O contato direto permitido aps, no mnimo, duas
semanas de tratamento, com melhora do quadro clnico e
negativao do BK no escarro. Estas so as recomendaes da
Academia Americana de Pediatria. O Centro de Lactao de
Santos SP recomenda, ainda, lavar as mos, usar mscara e
administrar ao RN hidrazida na dose de 10mg/kg/dia du-
rante trs meses.
Hansenase no contagiante: amamentar normalmente.
Hansenase contagiante: a forma no tratada ou em tra-
tamento com sulfona h menos de trs meses ou com
rifampicina h menos de trs semanas. Nestes casos, as mos
devem ser rigorosamente lavadas e os panos desinfetados antes
de amamentar, o uso de mscara obrigatrio e o tratamento
deve seguir simultaneamente.
Infeco pelo HIV: de acordo com o Ministrio da Sa-
de, constitui contra-indicao absoluta ao aleitamento mater-
no, assim como ao aleitamento cruzado, sendo obrigatrio o
aleitamento artificial. O diagnstico e o tratamento devem ser
realizados o mais precocemente possvel e a lactao deve ser
suprimida imediatamente aps o parto. Para os recm-nascidos
prematuros deve ser oferecido leite humano pasteurizado em
Banco de Leite Humano.
54
necessrio, porm, relatar algumas evidncias cientficas:

- Apesar de o AM ser contra-indicado nos pases indus-
trializados, ele permitido em situaes de pobreza em que os
seus benefcios superam os riscos da transmisso vertical.
- A terapia anti-retroviral reduz a transmisso vertical da
doena.
- Com aleitamento misto (peito e mamadeira), o risco de
transmisso vertical maior que com aleitamento materno ex-
clusivo.
- A pasteurizao do leite materno (a 62,5C) realizada
por Bancos de Leite Humano destri o HIV.
- Investigando novos agentes farmacolgicos, pesquisa-
dores da Universidade de Amsterd, na Holanda, identifica-
ram recentemente no leite humano um componente que pode
bloquear a unio entre o HIV e o receptor Dc-sign (uma pro-
tena que interage com o vrus e que se manifesta nas clulas
dendrticas) e que inibiria assim a passagem do HIV para os
linfcitos CD4+ (Paxton et al., 2005).
Em suma, a questo no est fechada. Novas pesquisas
podero (ou no) modificar certas verdades at o momento
consideradas absolutas.
55
NEONATAIS
Rui de Paiva, Ftima Maria Bessa Lafayette, Teresa Cristina Semer
muito comum que uma me passe anos

de sua vida tentando curar esse ferimento
que na verdade foi causado por ns quan-
do, desnecessariamente, interferimos em
algo que, de to simples, no parecia ser im-
portante. D. W. Winnicott
INTRODUO
Em nossa cultura, o ciclo grvido-puerperal pode se cons-
tituir em momento de crise. Toda crise gera tenso e sabemos
que a tenso inibe a ejeo do leite, causando a busca de alter-
nativas para o aleitamento materno.
J patente que as razes para a deciso sobre a amamen-
tao, sua durao, seu xito ou fracasso, so mltiplas e comple-
xas, envolvendo fatores fsicos, psicolgicos e socioculturais. A
transmisso de informaes sobre as vantagens do leite materno,
o apoio s mulheres nutrizes e as prescries de profissionais de
sade devem, necessariamente, levar em conta esse conhecimen-
to. O contrrio tem como conseqncia apenas produzir senti-
mento de culpa nas mes e o fracasso do aleitamento.
Na abordagem, desde o pr-natal, fundamental ouvir a
mulher sobre seus planos, fantasias, necessidades, circunstnci-
as familiares e sociais, experincias prvias em amamentao,
compreendendo-a e apoiando-a.
56
Equipes interdisciplinares, que consigam superar a pos-

tura meramente prescritiva, podem estar mais bem preparadas
para essas tarefas. Apoiar, ouvir sem julgar, no interferir auto-
ritariamente, so atitudes capitais para que a mulher encontre
sadas para a solido tensa que, muitas vezes, o incio da nova
tarefa lhe reserva. A distncia entre a equipe de sade e a
purpera (ou, pelo menos, as necessidades dela) , com fre-
qncia, a grande intercorrncia neonatal no processo de ama-
mentar. Empatia , portanto, a palavra chave.
Bebs normais
A maioria das gestaes termina, evidentemente, em cri-
anas normais e sadias. Nessas, portanto, estaro em maior
nmero os problemas que descrevemos abaixo.
Grande parte deles ter origens diversas e final comum:
o ingurgitamento mamrio doloroso, com ou sem fissura
mamilar. Evit-lo e sua complicao que pode ser terrvel, a
mastite com abscesso prova de eficincia na abordagem
do puerprio.
Beb que no sabe mamar
Ao contrrio da idia corrente de que mamar intuitivo,
alguns bebs tm dificuldade para mamar ao nascer, necessi-
tando de ajuda num primeiro momento.
H evidncias de que o contato precoce logo aps o nas-
cimento poderoso auxlio no estabelecimento de vnculo
afetivo entre me e beb. As horas iniciais so como que uma
janela de facilitao se houver contato fsico, que pode incluir
a primeira suco. Isso facilita a superao ou impede a ocor-
rncia de problemas como essa dificuldade inicial ou outros,
como fissuras, apojaduras dolorosas, etc.
Formas de manifestao: o beb suga seu lbio inferior
57
ou a lngua; a suco fraca, a lngua apenas tremula; suga s o

mamilo, causando rachaduras; a mama est ingurgitada e o beb
no consegue abocanh-la e fazer a pega adequada.
Nos dois primeiros casos, treinar a suco antes de cada
mamada.
Nas duas ltimas, orientar a me a ordenhar o leite a fim
de amolecer o peito, para que o beb possa abocanh-lo (fazer
a pega correta). Ela deve colocar o mximo de arola na boca
do beb, pinando a mama (entre o polegar e indicador) ao
fazer a introduo. Se necessrio, puxar o queixo para baixo a
fim de aumentar a abertura da boca.
Essas intervenes devem ser feitas com muito cuidado e
pacincia, evitando interferir desnecessariamente e desautorizar
o que a me e o beb esto tentando fazer.
Beb que no consegue manter a pega
Algumas maternidades mantm a conduta de oferecer
soluo glicosada em chuquinha, mamadeiras com ch, no
fazem restries s chupetas. O beb recebe um atendimento
que se pretende tecnicamente eficaz, com longas aspiraes
de vias areas ao nascer, perodos de horas de separao para
observao, incluindo sono noturno no berrio. Todas essas
condutas podem interferir no estabelecimento do vnculo e/
ou incio/manuteno do aleitamento.
Confuso de bico: comum, pelos motivos acima. A pos-
tura dos lbios e lngua ser diferente na suco do peito e de
bicos artificiais, gerando mamadas ineficazes e fissuras
mamilares, alm de um beb faminto. Treinar a suco1 e eli-
minar fatores de confuso.
1 Treinamento da suco feito pelo profissional de sade e a me. A tcnica
consiste em colocar o dedo mnimo enluvado na boca do beb, alcanando a juno
do palato duro com o mole, estimulando com movimentos para cima e para baixo.
Fazer sempre antes de colocar o beb no peito.
58
Obstruo nasal: por obstruo verdadeira ou por posio

incorreta, quando o beb colocado com a cabea fletida em rela-
o ao peito. Nos dois casos corrigir as causas. Aspirao intempestiva
de VAS no momento do nascimento pode ser causa importante.
Posio incorreta do beb em relao s mamas: princi-
palmente quando a me tem uma mama volumosa e o beb
est sempre perdendo o bico: Ajudar a me a posicionar
melhor o beb (olhar de frente para o mamilo), s vezes at
usando um apoio (travesseiro) para melhor acomodao.
Beb engasga: situao com a mama muito cheia em que,
quando se d o reflexo de ejeo, sai muita quantidade de leite.
O beb engasga e tende a soltar o peito. Orientar a me esvazi-
ar um pouco o peito antes da mamada.
Beb choro
preciso desmistificar que choro sempre sinal de dor
ou fome. O choro uma linguagem do beb. A me,
interagindo e interpretando a criana, traduz seus sentimen-
tos e consegue formas de diminuir suas ansiedades e descon-
fortos. Mulheres muito inseguras, ansiosas, pouco vinculadas
aos bebs tero mais dificuldades. Tambm existem crianas
mais difceis que outras. O apoio de todos equipe, pai e
familiares vital para um bom comeo. No existe aquilo a
que se chama um beb ...Um beb no existe por si s, mas
parte essencial de uma relao. D. W. Winnicott
O Beb choro saudvel com bom ganho de peso: verifi-
car condies fsicas do RN. Excesso ou falta de agasalho, fraldas
molhadas, excesso de rudo, de luz, necessidade de colo, de acon-
chego ou de mamar. Para o beb, o princpio da vida extra-ute-
rina uma seqncia interminvel de novidades, que podem
causar desconforto, insegurana. Por isso precisam de colo: pro-
59
teo, aconchego, segurana, alimento. importante que tenham

colo e possam chegar a ele sempre que necessrio, ao contrrio
do senso comum de que vo ficar manhosos ou mal acostumados.
H bebs naturalmente mais difceis do que outros. Os
casos de muita dificuldade, afastadas as possibilidades de pro-
blemas fsicos, precisam de especialistas que possam avaliar a
relao me-beb e cada um deles individualmente.
O Beb choro com ganho de peso insuficiente: tranqi-
lizar a famlia e avaliar a mamada no que se refere pega e
posicionamento do beb2.
Na suco no efetiva o beb no apresenta pega, neces-
sitando de observao e cuidados com a mamada. Sugar no
ordenhar! A suco reflexo e a ordenha necessita ser aprendi-
da. Verificar eventuais problemas fsicos que possam atrapalhar
ganho de peso. Apoio e compreenso em tempo integral.
Gmeos
A produo do leite se ajusta s necessidades do beb
ou, no caso, dos bebs. Em casos de gmeos, fundamental
que a mulher seja apoiada para que consiga administrar o
receio de no dar conta de duas crianas, bem como o can-
sao decorrente do manejo das mesmas (principalmente mu-
lheres sem experincia maternal prvia).
A princpio pode ser melhor amamentar os dois ao mes-
mo tempo visando uma maior produo de leite. A posio
para amamentar ser escolhida pela me, podendo ser os dois
mantidos em posio paralela ou cruzando as pernas dos bebs
ou na posio invertida (bola de futebol americano).
2 O beb deve estar com o rosto de frente para o peito,com a barriga voltada para a
barriga da me. A arola deve estar quase toda dentro da boca do beb e o queixo
encostado na mama. Ao sugar, os lbios estaro evertidos (boca de peixinho), a
lngua debaixo do mamilo e as bochechas ficaro redondas.
60
Uma vez estabelecida a amamentao, a me pode optar

por amamentar o beb que acordar primeiro e oferecer uma mama
para cada beb. Caso haja diminuio da produo de leite, a me
pode ser orientada a retornar a mamada em dupla novamente.
Beb dorminhoco
O beb levado ao peito, mas no apresenta interesse
para mamar devido ao estado de sonolncia. Descartar alguma
possvel patologia no beb ou sedao devido ao uso de medi-
cao pela me no parto ou ps-parto.
Alguns bebs so simplesmente mais sonolentos que ou-
tros. Essas crianas tendem a fazer um horrio de mamadas
mais espaadas ou fazer mamadas de curta durao. Em casos
extremos, acordar o beb para mamar, procurando que ele es-
vazie ao menos um dos seios (o leite posterior mais rico em
gorduras).
BEBS COM OUTRAS NECESSIDADES

Beb Prematuro
Crianas prematuras so especiais, bem como seus pais. A
prematuridade envolve menos habilidades neuropsicolgicas
para lidar com o mundo novo. Os adultos esto despreparados
para a chegada do beb, tm receio de que morra, podem ficar
confusos entre amar o beb e proteger-se de uma perda. A dis-
tncia fsica imposta por necessidades teraputicas, grande obs-
tculo para superao dos problemas. H evidncias de que pode
comprometer o desenvolvimento fsico do beb.
Condutas com relao me: encorajar o mais precoce-
mente possvel o contato do beb com a me, facilitando, as-
61
sim, o vnculo me/filho, alm de proporcionar estimulao da

glndula mamria. Superviso discreta, apoio, empatia, ambi-
ente acolhedor.
Se o beb no sugar, a me precisar extrair o leite/colostro
precocemente e em periodicidade compatvel com a manuten-
o de uma lactognese adequada.
Condutas em relao ao beb: as orientaes diferem em
conformidade com a IG (Idade Gestacional) e peso de nasci-
mento. O leite na xcara deve ser, sempre que possvel, leite
materno (da prpria me ou processado por Banco de Leite).
IG < 31 semanas e peso < 1.250g: o beb no sabe su-
gar nem deglutir. Leite humano por gavagem. Assim que pos-
svel, leite na xcara e estimular suco.
IG entre 31 e 34 semanas e peso entre 1.250 g a 1.500g:
o beb j consegue deglutir. Treinar suco, levar o beb ao
peito. Leite na xcara at suco eficaz.
IG entre 34 a 36 semanas: Iniciar oferecendo o peito.
Complementar com leite na xcara, se necessrio (pouco ganho
ponderal, mices reduzidas).
Pequeno para Idade Gestacional (PIG)
Os bebs PIGs apresentam imaturidade do sistema ner-
voso central. So geralmente hipotnicos e sonolentos e essa
hipotonicidade interfere na pega e ordenha.
Necessitam ser acordados se forem dorminhocos e preci-
sam de um cuidado especial quanto mamada eficaz. O ato de
sugar, nesses bebs, pode ocasionar gasto energtico excessivo.
Se isso ocorrer, completar a mamada com leite materno orde-
nhado no copinho.
62
Beb de me diabtica
Com a antecipao do parto pelo Diabetes, poderemos ter
bebs imaturos (gigante de barro). Estimular a mamada precoce
nos 5 dias ps-parto para evitar hipoglicemia neonatal. Realizar
monitorizao da glicemia no beb e correo, se necessrio.
Beb hipotnico
Essa situao pode acontecer na Sndrome de Dawn, bem
como outras sndromes genticas ou cromossmicas.
Orientaes: movimentos rpidos com os dedos na bo-
checha servem para desenvolvimento da musculatura. Treinar
a suco. Colocar o beb para mamar na posio sentada (a
cavaleiro na perna da me) e segurar seu queixo com a mo.
No incio pode ser de ajuda ordenhar o peito na boca do beb
durante a mamada.
Fissura labial e fenda palatina
A me deve ser orientada durante a estada na maternida-
de. Aprendido o manejo da amamentao, esta se torna mais
fcil que o uso de mamadeira.
Quando houver fissura labial: extrair um pouco de leite
para deixar as mamas mais macias e facilitar a excreo de leite
e acomodao do peito anatomia do beb. Usar a posio
sentada em cavaleiro e segurar a cabea do beb com uma mo
e a mama com a outra.
Quando houver fenda palatina: a me apia a mama com
a palma da mo, pressiona para dentro da boca do beb e usa o
polegar para obliterar a fenda, deixando espao livre para res-
pirao. Ocasionalmente haver a necessidade de uso de
obliteradores palatinos nas fendas maiores. No incio, pode-se
oferecer leite ordenhado na seringa com ajuda de sonda.
63
9. QUEIXAS COMUNS DAS

NUTRIZES
Ana Cristina F. de Vilhena Abro, Kelly Pereira Coca
Estudos vm mostrando que a mulher que recebe apoio

durante o processo de aleitamento tende a amamentar por um
perodo mais longo. Este apoio se refere no somente s pessoas
prximas, mas tambm aos profissionais que prestam assistncia.
Neste sentido, a amamentao deve ser compreendida como
um processo complexo que envolve no somente os aspectos fisio-
lgicos, mas tambm os de ordem psicolgica, social e cultural.
Quando a me estabelece uma relao de empatia com
os profissionais e sente que est sendo compreendida, fica mais
aberta para verbalizar suas queixas, ouvir e acatar as sugestes .
O processo de amamentao se inicia aps o parto, quan-
do me e beb so colocados juntos para iniciarem o primeiro
contato. A partir da, os dois vo aprendendo a se conhecer, a
lidar com as dificuldades e a venc-las.
Esta etapa inicial fundamental e o profissional precisa
estar atento.
No que se refere s queixas das nutrizes, podemos dividi-
las em queixas durante a internao e aps a alta hospitalar,
relacionadas a elas prprias e em relao ao seu filho.
Estudo realizado em uma unidade de alojamento con-
junto com 120 mes e em um ambulatrio de aleitamento com
118, totalizando 238 mes que estavam em processo de ama-
mentao, mostrou que so muitas as queixas apresentadas por
elas em relao a si mesmas e ao seu beb.
64
A partir destas queixas, faremos uma descrio das que

foram mais freqentes e das intervenes realizadas.
1. QUEIXAS DURANTE O
PERODO DE INTERNAO
1.1. Maternas
1.1.1. Dor na inciso cirrgica ou episiorrafia
Causas
- Est relacionada inciso cirrgica ou processo infeccioso.
- Mais freqente nos primeiros dias.
Conseqncias
- Nos casos de cesrea a me tem dificuldade para
posicionar o beb na posio tradicional, da mesma forma que
nos partos vaginais.
Intervenes
- Mostrar outras posies para amamentao: beb em
posio invertida; me deitada de lado, etc. O importante
testar a posio mais confortvel ainda no hospital para utiliz-
la em casa.
1.1.2. Leso mamilar
Causas
- Pega inadequada: quando o beb apreende somente o
mamilo.
- Suco no eficiente: quando a criana faz do mamilo
uma chupeta.
- Higiene dos mamilos: quando a me procede a limpeza
dos mamilos antes e/ou aps as mamadas, removendo a mem-
brana hidrolipdica que constitui fator de proteo da regio
mamilo-areolar. Esta membrana formada pelo leite materno,
65
secreo das glndulas sebceas e sudorparas e tubrculos de

Montgomery.
- Uso de pomadas e/ou medicamentos: quando a me faz
uso de pomadas inapropriadas. A maioria das pomadas neces-
sita ser removida antes de cada mamada, fazendo com que a
regio mamilo-areolar fique cada vez mais sensvel e predispos-
ta a leses.
- Ingurgitamento mamrio. O recm nascido no conse-
gue apreender corretamente a arola devido distenso desta
regio por excesso de leite. Neste caso apreende somente o
mamilo, levando-o a traumatizar-se.
- Desconhecimento da me dos procedimentos
profilticos.
Conseqncias
- Dor local.
- Ansiedade e medo.
- Dificuldade para amamentar.
- Pode ocorrer diminuio na produo do leite.
- Pode ocorrer o incio do desmame, com a introduo
de mamadeiras.
Intervenes
- Corrigir a causa (posicionamento e/ou pega).
- Passar o leite materno nos mamilos.
- Expor os mamilos ao sol pela manh at as 10 horas ou
tarde aps as 16 horas, precedendo a lubrificao com o pr-
prio leite.
- Expor os mamilos ao ar.
- Iniciar a amamentao pelo mamilo so ou menos
traumatizado ou doloroso.
66
- Interromper temporariamente a amamentao nos ca-

sos de fissuras grandes, eroso e dilacerao. Ordenhar o leite
da mama e oferecer no copinho, at que haja cicatrizao (dois
a trs dias). Retomar a amamentao, iniciando por pouco tem-
po e ir aumentando gradativamente.
- Realizar flexibilidade areolar antes de cada mamada,
evitando que a criana apreenda apenas o mamilo.
1.1.3. Ingurgitamento mamrio
Causas
- Esvaziamento insuficiente da mama por amamentao
inadequada, suco incorreta, obstruo de ductos, malforma-
es mamilares, prematuridade.
- Desconhecimento da me dos procedimentos profilticos.
Conseqncias
- Dor e desconforto.
- Dificuldade do beb para realizar uma apreenso ade-
quada.
- Traumas mamilares.
- Preocupao e estresse materno.
Intervenes
- Proceder o esvaziamento da mama at o ponto de con-
forto (ausncia de dor).
- Proceder a ordenha antes de iniciar a amamentao para
obter a flexibilidade areolar.
- No usar calor ou frio.
- No suspender a amamentao, pois pode agravar o
quadro de ingurgitamento.
- Oferecer me apoio emocional e promover medidas
de relaxamento.
67
1.1.4. Dificuldade para amamentar

Causas
- Geralmente est relacionada ao desconhecimento ou
inexperincia com a amamentao. comum nos primeiros
dias aps o parto e medida que vai sendo orientada, as difi-
culdades tendem a diminuir.
Conseqncias
- Caso a me no receba apoio e orientaes adequadas,
pode gerar ansiedade e preocupao.
- Desmame.
Intervenes
- As orientaes devem ser dadas de acordo com a ne-
cessidade da me, garantindo que o beb seja amamentado
adequadamente (posicionamento, pega correta, suco ade-
quada).
- Orient-la quanto ao intervalo mximo entre uma ma-
mada e outra, para que a criana no fique sem receber ali-
mento por muito tempo.
- importante que ela saiba que nos primeiros dias
bebs choram com maior freqncia e em intervalos mais
curtos e, depois da apojadura, este intervalo tende a aumen-
tar; que bebs perdem peso nos primeiros dias de vida, evi-
tando pensamentos sobre a qualidade do leite e produo
lctea.
1.1.5. Ansiedade e medo
Causas
- comum as mes ficarem ansiosas e sentirem medo,
especialmente quando esto diante de uma situao nova da
qual elas no tm o domnio.
68
Conseqncias
- A responsabilidade em relao criao de um filho
aflora estes sentimentos e pode exacerb-los, quando a me no
recebe apoio e orientaes.
- Pode ocorrer problemas na produo e na ejeo lctea.
Intervenes
- Identificar a causa do medo e ansiedade na mulher e
procurar ajud-la.
- Recorrer ajuda de outros profissionais se necessrio
(psiclogo, psiquiatra).
1.1.6. Produo lctea insuficiente (real e referida)
- No que se refere a esta questo, importante diferenci-
ar o que real ou apenas referido.
Causas - Real
-Suco inadequada ou pouca estimulao da mama (ri-
gidez de horrios, intervalos muito longos e/ou pouco tempo
de suco e tambm a retirada precoce da mamada noturna).
- Uso de mamadeiras e/ou chupetas levando a uma suc-
o inadequada.
- Oferta de complementos
- Mes tabagistas (mais de 10 cigarros por dia) e consu-
midoras de lcool (mais de duas doses ao dia).
- Insucesso anterior associado insegurana materna.
- Intercorrncias no parto e no ps-parto imediato (re-
teno placentria, hemorragias).
- Uso de drogas que interferem na produo.
- Cansao e estresse materno.
- Cirurgia mamria (principalmente as redutoras), algu-
mas patologias maternas.
69
Referida
- A me tem dificuldade para realizar expresso e orde-
nha do leite.
- Refere que aps algumas semanas no sente mais a mama
dura e dolorida.
- Mantm intervalos muito curtos entre as mamadas, bem
como mamadas curtas, devido ao choro freqente da criana,
ou intervalos curtos e mamadas muito longas, no percebendo
que a criana dorme no peito.
Conseqncias
- Desmame precoce pela introduo de outros alimentos
ou lquidos.
Intervenes
- Orientar a pega adequada e corrigir os aspectos relacio-
nados a intervalo e tempo de mamada. Deve-se orientar a me
para colocar a criana para mamar vrias vezes, pelo menos 8 a
10 vezes ao dia, e deix-la sugar por um tempo mais longo.
- Esclarecer a me sobre os problemas decorrentes do uso
dos bicos artificiais (confuso de bicos) e complementos (gua,
chs, outros leites).
- Estimular o repouso e o descanso.
- Oferecer apoio, incentivo, esclarecimentos, informaes
relevantes pode tranqilizar a me e ajudar a aumentar a con-
fiana.
1.2. Relacionadas Criana
1.2.1. Dificuldade para apreenso correta da regio
mamilo-areolar
Causas
- Recm-nascido posicionado longe da me.
70
- Alguns mamilos semiprotrusos e malformados.

- Regio mamilo-areolar com tecido rgido e espesso.
- Ingurgitamento mamrio.
- Mamilos grandes em relao boca do beb.
- Uso de chupeta.
- Prematuridade ou recm-nascidos de baixo peso.
Conseqncias
- Normalmente as crianas que no realizam uma pega
adequada, no recebem leite em quantidade adequada tam-
bm, e se mostram muito inquietas e chorosas. Este comporta-
mento deixa as mes irritadas e inseguras, achando que seu lei-
te no tem qualidade ou que a quantidade no est adequada.
- Pode desencadear na criana hipoglicemia, ictercia e
outras dificuldades.
- O desmame precoce pode ser iniciado com a introdu-
o de outros lquidos.
- O ingurgitamento mamrio pode ocorrer porque a crian-
a no esvazia a mama, assim como os traumas mamilares.
Intervenes
- Corrigir a causa principal.
- Estimular o beb a abrir bem a boca antes de realizar a
apreenso (tocar o bico do peito no lbio inferior da boca do
beb). Nos recm nascidos pequenos ou prematuros este est-
mulo deve ser realizado vrias vezes ao dia, com o dedo, para
que ele aprenda.
- Orientar a me a pingar um pouco do seu prprio leite
na boca do beb tambm pode ajud-lo a abrir mais a boca.
- Orientar a realizao do teste de flexibilidade areolar,
antes de colocar o beb para sugar. Caso a arola esteja endu-
recida, realizar a ordenha manual.
71
- Evitar uso de chupetas.

1.2.2. Choro freqente
Causas
- Cansao e desconforto
- A criana no est recebendo leite materno suficiente.
- No est mamando tempo suficiente para ficar satisfeita.
- Mama nas duas mamas por pouco tempo, recebendo
mais leite anterior.
- Alimentao da me que possa provocar alergia no RN
(por exemplo: excesso de leite de vaca, caf, ovos, amendoim,
soja, trigo, peixe, frutas secas, entre outros) e/ou uso de drogas
como nicotina.
- Algum desconforto fsico (dor, frio) ou psquico.
Conseqncias
- A me geralmente se mostra preocupada e insegura,
achando que o seu cuidado no est adequado ou que seu leite
no est sustentando a criana.
Intervenes
- Identificar a real causa do choro e procurar corrigi-la.
1.2.3. Criana que dorme no peito
Causas
- Bebs que por natureza so dorminhocos.
- Prematuridade ou baixo peso.
- Uso de medicamentos pela me com efeitos sobre o beb.
- Intervalos muito curtos entre as mamadas.
- Crianas que recebem chs, gua ou outros leites
Conseqncias
- Mamadas muito longas.
- Estresse e cansao materno.
- Ganho de peso inadequado.
72
- Traumas mamilares.
Intervenes
- Manter a criana desagasalhada durante a amamentao.
- Colocar a criana para mamar quando estiver bem
acordada.
- Utilizar a posio de cavalinho (criana sentada na
perna da me, de frente para o peito).
- Aumentar o intervalo entre as mamadas para que a criana
fique com bastante fome, no ultrapassando o perodo de 4 horas.
- Quando estiver dormindo durante a mamada, estimu-
lar a criana tocando-a nos ps, nas mos.
- Amamentar em ambientes diferentes.
- No oferecer outros lquidos ou alimentos.
1.2.4. Dificuldade para manuteno da suco
Causas
- Confuso de bicos, ou seja, a criana faz uso de bicos de
chupeta ou de mamadeira.
- Postura inadequada (beb com pescoo torcido, cabea
flexionada, longe da me).
- Mama muito volumosa (antes ou aps a apojadura) que
na posio tradicional de amamentao, impede que a criana
respire adequadamente.
- Mulheres com produo aumentada de leite e um flu-
xo inicial forte e abundante.
- Obstruo nasal.
Conseqncias
- A criana mostra-se chorosa porque as mamadas no
so tranqilas e a quantidade de leite extrada pode no ser
adequada para sua satisfao.
73
Intervenes
- No utilizar bicos artificiais, variar posies nas mama-
das (ex: cavaleiro), realizar ordenha prvia s mamadas e, quan-
do necessrio, desobstruir as vias areas com soro fisiolgico.
1.2.5. Ictercia
Causas
- A ictercia fisiolgica muito freqente no recm nasci-
do, e pode estar relacionada a mamadas insuficientes, quanti-
dade inadequada de leite materno, gua e chs oferecidos en-
tre as mamadas. Geralmente decorrente da imaturidade he-
ptica. Dependendo do seu grau, a criana necessita subme-
ter-se a fototerapia.
Conseqncias
- A criana pode apresentar-se mais irritada e a me pode
sentir maior dificuldade no cuidado. A maior preocupao est
na manuteno da proteo ocular.
Intervenes
- As amamentaes devem ser mais freqentes (10 a 12
vezes ao dia).
- Avaliar a tcnica da amamentao.
- Esvaziar uma mama antes de oferecer a outra.
- Tranqilizar a me quanto recuperao da criana.
2. QUEIXAS APS A ALTA HOSPITALAR AT O 30 DIA

2.1. Maternas
2.1.1. Leses mamilares
Causas
- As leses mamilares persistentes podem sugerir monilase
peri-areolar.
74
Conseqncias
- A me pode iniciar o desmame por causa da dor e des-
conforto.
Intervenes
- Certificar-se de que se trata realmente de monilase e tratar
a me e o beb com fungicida local (ex: nistatina). Tambm im-
portante verificar se a me no portadora de monilase vaginal.
2.1.2. Leite fraco ou insuficiente
Causas
- muito comum as mulheres ficarem inseguras quanto
qualidade ou quantidade do seu leite. Na maioria das vezes
esta queixa no procede e est mais relacionada s questes cul-
turais.
Conseqncias
- Se a me ficar insegura quanto ao seu leite, poder ini-
ciar o desmame atravs da introduo de outros leites, lquidos
ou alimentos.
Intervenes
- Fornecer subsdios para ela poder concluir que o seu
leite bom em qualidade e quantidade. Mostrar o aspecto do
leite posterior (mais amarelo, rico em gorduras), o quanto o
beb est crescendo, o quanto ele urina e evacua, mostrar o seu
comportamento aps as mamadas, esclarecer que nem sempre
o choro do beb de fome, mas pode ser de frio, de necessida-
de de aconchego, etc.
2.1.3. Cansao, preocupao e estresse
Causas
- As mulheres podem se sentir cansadas neste perodo
porque o sono noturno interrompido vrias vezes pelas ne-
75
cessidades do beb, portanto no conseguem dormir como

antes. Novas responsabilidades se apresentam, gerando senti-
mentos de incapacidade e insegurana.
Conseqncias
- Sentimento de incapacidade, tristeza e melancolia.
Intervenes
- Orientar a mulher quanto ao descanso diurno e sono
noturno. O organismo precisa se adaptar nova realidade, e
este no um processo rpido. Ela precisa ser orientada a dor-
mir vrias vezes ao dia, quando a criana tambm dorme, pois
assim poder se adaptar nova situao gradativamente.
- A ajuda de outras pessoas se faz importante e necessria
para propiciar o descanso tranqilo da me. Afazeres domsti-
cos podero ser realizados para que ela possa se dedicar apenas
ao cuidado com o filho e a amamentao.
2.1.4. Lombalgia
Causas
- A maioria das mulheres adquire posio incorreta ao
amamentar. Elas ficam com os ombros tensos, as costas e os
braos sem apoio e o pescoo tracionado. Este posicionamento
inadequado, realizado vrias vezes ao dia, pode desencadear a
lombalgia.
Conseqncias
- Na presena de dor, a me pode apresentar cansao e
dificuldade na amamentao, especialmente no que se refere
ao posicionamento correto dela e de seu filho.
Intervenes
- Orientar o posicionamento correto durante a amamen-
tao, com as costas e braos apoiados e os ombros relaxados.
76
2.2. Relacionadas criana

2.2.1. Intervalos muito curtos entre as mamadas
Causas
- Pode estar relacionado ingesto inadequada de leite
materno por tcnica incorreta de amamentao, suco inade-
quada, tempo insuficiente, ou ainda por quantidade insufici-
ente de leite materno.
Conseqncias
- A me fica extremamente cansada e irritada, pois no
consegue organizar sua vida com outros afazeres. Todo o seu
tempo dedicado ao cuidado e amamentao do beb. Em
um perodo de tempo pode levar a me a iniciar o desmame,
com a introduo de leite artificial.
Intervenes
- Identificar a causa real da criana estar mamando em
intervalos muito curtos e procurar corrigi-la.
- Nos casos de erro de tcnica a me deve ser orientada e
nos casos de produo lctea insuficiente, a melhor conduta
aumentar a freqncia das mamadas, para aumentar o estmulo.
2.2.3.Recusa do peito
Causas
- Pode estar relacionada ao uso de bicos artificiais na ali-
mentao com mamadeira ou uso de chupetas. Pode acontecer
tambm em casos de uso de protetores de silicone ou nos
casos em que a me tem um mamilo diferente em uma mama.
Conseqncias
- A me refere que a criana no gosta do leite do peito e
acaba por oferecer a mamadeira. A cada mamadeira oferecida,
a criana vai se acostumando com o bico artificial e passa a no
mais querer mamar na mama.
77
Intervenes
- As mes devem ser orientadas a oferecer somente o leite
materno direto na mama e, quando a criana comea a recus-
lo por confuso de bicos, ela deve insistir em amamentar o maior
nmero de vezes, no deixando que a criana fique com muita
fome, pois assim ela fica mais impaciente.
- Medidas de relaxamento para a me no momento da
amamentao so importantes para acalm-la, pois normalmen-
te a criana chora muito.
- Suspender o uso de bicos artificiais.
2.2.4. Ganho de peso inadequado
Causas
- Para um recm-nascido de termo, a perda de peso fisio-
lgica de 10% nos primeiros 7 a 10 dias de nascimento, recu-
perando-o em torno do 15 dia. O ganho ponderal esperado
para uma criana em aleitamento materno exclusivo de 18 a
30 gramas por dia e, ao final do primeiro ms, deve ser superi-
or a 500 gramas. A questo do ganho de peso muito discuti-
da entre os profissionais que lidam com a amamentao. Todos
sabemos que no existe leite materno fraco, portanto, quando
temos uma criana amamentada que no apresenta ganho de
peso satisfatrio, devemos pensar primeiramente em um erro
de tcnica de amamentao.
- Posteriormente pode-se pensar em alguma patologia no
recm nascido (infeco urinria, anemia, refluxo, cardiopatia,
entre outras).
Conseqncias
- Numa fase inicial preciso ter muito cuidado para iden-
tificar a real causa do problema, pois comum as mulheres
78
iniciarem a oferta de mamadeira quando o profissional menci-

ona que a criana no ganhou peso adequado. A insegurana
pode aumentar e o sentimento de incapacidade tambm.
- O ganho de peso inadequado pode comprometer o
desenvolvimento da criana.
Intervenes
- Avaliar a tcnica da amamentao (posicionamento,
pega, tempo de mamada, intervalo entre as mamadas, suco).
- Avaliar a freqncia e caracterstica das eliminaes
(urinrias e intestinais).
- Avaliar produo lctea da me.
- Observar aspectos relacionados ao vnculo me-beb.
- Realizar uma avaliao clnica para descartar outras
causas.
- Acompanhamento semanal aps orientao, at nor-
malizar o ganho de peso.
79
10. PRTICAS COMUNS QUE

PREJUDICAM A AMAMENTAO
Keiko Teruya, Las Graci dos Santos Bueno
I. AMAMENTAO: IMPORTNCIA E BARREIRAS

Em resposta s denncias das conseqncias funestas do
uso disseminado de leites de outras espcies, deu-se incio, na
dcada de 70, a um movimento de resgate da cultura da ama-
mentao. Concomitantemente, comearam a aparecer evi-
dncias cientficas mostrando a superioridade do leite materno
como fonte de alimento, de proteo contra doenas e de afe-
to, ficando evidentes as desvantagens da substituio do leite
materno por outros leites.
Apesar de a grande maioria das mulheres (96%) iniciar a
amamentao, apenas 11% amamentam exclusivamente no
perodo de 4 a 6 meses. Entre aquelas que seguem amamen-
tando, somente 41% mantm a lactao at o final do primei-
ro ano de vida e apenas 14% at os 2 anos.
preciso mudar o paradigma de amamentao que
norteia as polticas de promoo do aleitamento materno. Tem-
se priorizado o aspecto biolgico, sem dar a devida nfase aos
aspectos sociais, polticos e culturais que condicionam a ama-
mentao. A mulher precisa ser assistida e amparada para que
possa desempenhar a bom termo o seu novo papel social, o de
mulher-me-nutriz (Almeida, 1999).
Os profissionais de sade, treinados na assistncia ges-
tante e nutriz, desempenham um papel fundamental na pro-
moo da amamentao, influenciando diretamente em sua taxa
80
de sucesso e durao. Para cumprir esse papel, necessrio que

esses profissionais tenham conhecimentos e habilidades espec-
ficas para assistir adequadamente o manejo da amamentao.
Um primeiro passo importante identificar as principais
barreiras na promoo do aleitamento materno. A pressuposi-
o de que profissionais de sade j sabem o suficiente, a crena
que no existe diferena entre a amamentao e o uso da mama-
deira, a relutncia em alocar tempo da equipe de sade para dar
apoio amamentao e falhas em reconhecer os impactos causa-
dos por informaes imprecisas ou inconsistentes a tempo de
solucion-las figuram entre os entraves mais comuns.
Uma equipe treinada em amamentao que fale a mes-
ma linguagem entre si oferece apoio positivo nutriz. Infor-
maes contraditrias de diferentes profissionais fazem com que
a me fique insegura, diminuindo sua auto-estima e influenci-
ando negativamente na sua deciso de amamentar.
As prticas que prejudicam a amamentao provavelmen-
te seriam atenuadas se os profissionais de sade refletissem so-
bre a pessoa que est sua frente. Considere perguntas como:
Quem esta me? Qual o significado desse beb em sua
vida? Como ela est enfrentando a situao de tornar-se me?
Como pretende alimentar seu filho? Qual sua experincia
com amamentao?, e Quais so suas inseguranas, medos,
dvidas e tabus em relao amamentao? Ao levant-las, o
profissional de sade possuiria um aporte de informaes que
antecipariam problemas futuros. Enfrentados num estgio ini-
cial, tais problemas poderiam ser evitados.
A ateno constante com a me e a famlia deve ter inicio
na gestao e se estender ao longo de todo o perodo da ama-
81
mentao. Para melhor compreendermos o papel do profissio-

nal de sade e seu impacto no sucesso da amamentao, apon-
tamos a seguir as prticas mais comuns que prejudicam a ama-
mentao em momentos-chave da vida do beb e encaminha-
mos possveis solues.
II. PRTICAS QUE PREJUDICAM A AMAMENTAO

1. Durante a gestao
Geralmente no pr-natal as orientaes para amamen-
tao no fazem parte da rotina. No se dedica tempo para
escutar o que a gestante e a famlia tm para falar: Como
pretende alimentar seu futuro filho? O que pensam sobre a
amamentao? Como a mulher v sua mudana de papel
ao tornar-se me? Alm de averiguar a posio da famlia
quanto amamentao, o profissional de sade tambm pre-
cisa estar atento para o fato de que este pode ser um momen-
to de fragilidade e de auto-estima rebaixada pelo qual a ges-
tante est passando.
A gestante, por sua vez, pode estar despreparada para a
amamentao. importante esclarecer tabus, preconceitos e
velhas crenas associados amamentao. Por exemplo, pre-
ciso lembrar que mamas pequenas, bicos invertidos verdadei-
ros (raros), mamas com cirurgia, com ingurgitamento, fissura,
ductite ou mastite no impedem a amamentao. Tabus que
aparecem em frases como meu leite fraco, no terei leite
porque ningum na minha famlia teve, para ter muito leite
preciso aumentar a ingesto de gua, leite e outros alimentos,
meus seios vo cair com a amamentao, meu leite salga-
do, entre outros, devem ser discutidos e esclarecidos.
82
Falar sobre as vantagens da amamentao para o filho e

para a me, esclarecer sobre os malefcios do uso do leite no
humano, de bicos e chupetas outro aspecto importante da
orientao durante a gestao. Desse modo, o profissional de
sade pode fortalecer a deciso da gestante para amamentar,
advindo da a importncia de sua atuao.
2. Na sala de parto
A sala de parto um local de grande transformao na
vida da mulher. Em minutos, a mulher troca seu papel de sim-
plesmente mulher para se tornar me. Fantasias de morte,
descontrole pela ruptura de bolsa, perda das guas, dor das
contraes, medo de ser estragada, ansiedade de esvaziamen-
to, de separao, tudo isso a faz descompensar, gritar ou se
fechar demais. Nesse cenrio, a mulher se torna mais suscept-
vel a cumprir as ordens da equipe que a atende e a aceitar a
rotina que impe a separao precoce entre me e filho.
A separao na primeira meia hora aps o parto para exa-
me fsico, identificao, banho e aplicao de Cred deixa es-
capar esse momento precioso onde o beb deveria ser colocado
em contato pele a pele com a me, olhando-a nos olhos, e onde
a amamentao j poderia estar sendo incentivada.
Outra prtica que prejudica a amamentao a de co-
locar a criana sob calor radiante com a justificativa de no
perder calor. Para evitar tal procedimento, relevante propi-
ciar na sala de parto um ambiente tranqilo e de conforto
trmico ao beb. Na verdade, a temperatura dos recm-nas-
cidos que permanecem em contato pele-a-pele sempre se
mantm mais elevada do que daqueles que permanecem em
bero.
83
O contato precoce e o incentivo da amamentao na sala

de parto so importantssimos na criao do vinculo entre me
e filho e no estabelecimento e manuteno da amamentao.
O par sempre dever ser apoiado por uma equipe treinada. O
momento impe calma e no pressa, alm de uma linguagem
simples para que a me compreenda o que est ocorrendo. O
profissional de sade deve mostrar, por meio de sua presena,
que est ali pronto para apoi-la, respeitando o ritmo desenvol-
vido pela me e seu filho.
Outra prtica prejudicial o uso no criterioso de medi-
camentos, principalmente entorpecentes. Isso porque eles im-
pedem que o beb fique mais alerta e responsivo, prejudican-
do a amamentao no ps-parto imediato. A me tambm pode
ser afetada, tornando-a incapaz de amamentar nesse momen-
to. A ausncia do pai ou acompanhante da escolha da me,
nesse contexto, tambm outro fator que pode prejudicar a
amamentao.
sempre importante lembrar que a me no uma en-
ferma. Assim, a rotina de deix-la deitada durante o trabalho
de parto pode aumentar sua ansiedade, diminuindo sua confi-
ana. Alm disso, a rotina e as instalaes da sala de parto no
favorecem a amamentao. Exemplos incluem: a prtica de se
deixar a parturiente com a conteno dos membros superiores
para venoclise e monitorizao da presso arterial, e a mesa de
parto, que estreita demais.
O profissional s vezes assiste apenas o parto da mu-
lher e deixa de enxergar a mulher dando a luz. Deixa de dar
boas vindas ao beb com sorriso para dar boas vindas com
choro.
84
3. No alojamento conjunto
no alojamento conjunto (AC) que se concretiza o lao
afetivo e se comea a firmar a amamentao. O AC impor-
tante para todas as mes e seus filhos, independentemente da
forma como o beb seja alimentado.
Apesar da curta permanncia na maternidade, as mes
demandam para amamentar de uma assistncia planejada, ro-
tineira e mais efetiva (apoio da equipe).
As rotinas hospitalares de separar a me de seu filho tm
por trs boas intenes, como, por exemplo, permitir que as
mes descansem (alojamento parcial); prevenir infeces; ob-
servar o beb, e esperar que o mdico faa o exame fsico antes
de o beb retornar me. Infelizmente, essas prticas hospita-
lares prejudicam a amamentao.
Rotineiramente, a monitorao da primeira mamada no
feita por inteiro. Isso prejudica a leitura do tipo de interao
que me e filho esto estabelecendo (a aceitao do filho pela
me, presena de ansiedade, insegurana ou vnculo). A sade
de ambos deixa tambm de ser observada: esto me e filho(a)
saudveis? Como esto as mamas? Alm disso, deixa-se de ob-
servar o posicionamento e a pega na mamada. Desse modo, a
oportunidade de se prevenir conseqncias como fissura e dor
perdida. Essa interveno, embora possa demandar um pou-
co mais de tempo, muito importante para a me fortalecer
sua auto-estima e segurana, sentindo-se capaz em seu novo
papel. A observao deve ser feita em silncio e sem pressa.
Um ambiente agitado que impea o descanso ou confor-
to da me pode igualmente ser prejudicial, assim como uma
equipe hiper motivada para amamentao, exigindo, ou at
85
mesmo forando, uma atitude ainda no internalizada pela me.

O profissional deve lembrar que o apoio deve ser oferecido ou
sugerido. Ele deve intervir somente quando solicitado ou auto-
rizado pela me.
No caso de ser necessrio separar a me de seu filho no
hospital, a manuteno da amamentao poder ocorrer.
crucial, para tanto, que lhe seja ensinada a auto-ordenha. A
auto-ordenha tambm pode evitar o ingurgitamento, a ductite
e a mastite.
Poder ser causa de ansiedade e insegurana o fato de a
me no ser esclarecida sobre apojadura, colostro e que a ama-
mentao correta no deve doer. A autoconfiana da me tam-
bm pode ser minada quando os profissionais de sade expli-
cam-lhe o que deve fazer e se antecipam fazendo por ela (por
exemplo, com relao auto-ordenha ou quanto ao
posicionamento do beb no seu peito). Isto gera na me um
sentimento de incapacidade que pode perdurar quando voltar
para casa.
Horrios pr-fixados para amamentar, introduo de
complementos alimentares sob qualquer pretexto e uso de bi-
cos tambm so prticas que podem levar ao desmame. O
fato de o beb mamar sob livre demanda, alm de fazer parte
do comportamento normal do recm-nascido, promove a
apojadura mais rpida, diminui a incidncia de ictercia, faz
o beb recuperar ou mesmo no perder seu peso inicial, alm
de estabilizar seus nveis de glicose. Caso houver necessidade
de complementos, importante oferecer me as diferentes
opes de complementao. O uso de copinho o recomen-
dado pela OMS.
86
Voltar para casa sem verificar que apoio a me poder

contar na famlia ou na comunidade e, caso necessite, onde
procur-lo, sem agendamento prvio de retorno precoce tam-
bm so fatores que podero dificultar a amamentao aps a
alta. Demonstre para a me que ela poder contar com seu
apoio quando este se fizer necessrio. Indique tambm outros
locais de apoio.
O profissional de sade pode apoiar nessa fase ao assegu-
rar para a me que o beb est obtendo o leite que necessita
pela amamentao, que ela sabe fazer auto-ordenha, e garan-
tindo que ela esteja confiante de que capaz de amamentar.
importante tambm que ela conhea os riscos do uso de outro
leite, gua, ch, bicos, chupetas, bem como que esteja ciente
da importncia da livre demanda.
4. No seguimento do beb
As primeiras duas semanas em casa so fundamentais para
efetivar e dar continuidade amamentao iniciada na mater-
nidade. um perodo de adaptao entre me, filho e famlia.
quando algumas mes se deparam com dificuldades, aparen-
temente de fcil resoluo, mas que, para elas, refletem sua in-
capacidade de amamentar. Durante essa fase, a me estar ela-
borando suas fantasias e ansiedades, construindo sua compre-
enso da situao vivenciada no momento. O resultado destas
elaboraes refletir sobre sua capacidade e disponibilidade de
amamentar. Assim, o profissional de sade dever ter habilida-
de de aconselhamento e manejo da amamentao para apoi-
la efetivamente. O preparo do profissional pode levar ao suces-
so da amamentao.
87
A assistncia da me por uma equipe multidisciplinar

um fator facilitador na amamentao. A existncia de enfer-
meiras, psiclogas, fonoaudilogas, assistentes sociais e
nutricionistas, entre outros, configura uma situao que pode
propiciar uma assistncia ideal.
Uma prtica que prejudica a amamentao quando o
profissional de sade no identifica sinalizadores do possvel
insucesso para amamentar como, por exemplo, mes desleixadas,
deprimidas, inseguras, mes que tiveram apojadura tardia, com
fissuras, com cirurgia das mamas, com baixa produo de leite,
bebs com dificuldades de amamentar (que lutam contra o pei-
to, no sugam, no conseguem manter a pega), com uso de
chupetas.
Nas Unidades Bsicas de Sade a avaliao da prtica da
amamentao no faz parte da rotina, nem tampouco a solici-
tao de presena de familiares da nutriz. Alm disso, o pouco
tempo despendido na assistncia e sua descontinuidade so fa-
tores que podem levar ao insucesso da amamentao.
Uma prtica comum nos servios de sade suspender a
amamentao quando a me necessita ser medicada. Isso ocor-
re pelo desconhecimento do mdico da compatibilidade da
medicao receitada com a amamentao, esquecendo que em
todas as unidades deveria ter o livreto Amamentao e o uso
de drogas do Ministrio da Sade.
A preocupao de uma nova gravidez pode criar ansie-
dade na nutriz e dificultar a amamentao. Um servio de pla-
nejamento familiar tornaria a amamentao exeqvel, nessa
situao.
88
Os Centros de Convivncia Infantil (antigas Creches) no

esto preparados para apoiar a amamentao, prejudicando a
sua manuteno. Isso ocorre porque, na maioria dos casos, no
h Centros nos locais de trabalho das mes. Alm de serem de
difcil acesso, eles no tm estrutura para oferecer o leite orde-
nhado da me em copinho ou facilitar a entrada da me na
unidade.
Por todo o exposto e como concluso, o profissional de
sade, particularmente o obstetra, tem uma tarefa digna e es-
sencial na construo da sade da criana para o futuro.
89
11. USO DE MEDICAMENTOS

DURANTE A LACTAO
Joel Alves Lamounier, Roberto Gomes Chaves
Apesar de todas as vantagens proporcionadas pelo aleita-

mento materno, uma razo comum para a sua suspenso o
uso de medicamentos pela nutriz. Nesse contexto, os ginecolo-
gistas e obstetras apresentam importncia especial, pois muito
freqentemente so responsveis pela prescrio medicamen-
tosa ou so consultados acerca da compatibilidade da medica-
o com a amamentao. Assim, o conhecimento atualizado
acerca do tema permitir na maioria das vezes compatibilizar o
aleitamento com a teraputica materna.
CONCEITOS
O termo droga ser utilizado para referncia s drogas
de abuso. Apesar de diferenas conceituais do ponto de vista
farmacolgico, os termos frmaco e medicamento sero utiliza-
dos como sinnimos.
CLASSIFICAO DOS FRMACOS PARA USO

DURANTE A AMAMENTAO
Os frmacos apresentados nesse manual so aqueles de
uso mais freqente na prtica clnica, sendo classificados con-
forme a segurana para uso durante a lactao. A classifica-
o apresentada foi baseada na publicao mais recente e com-
pleta realizada por Thomas Hale (Hale, 2004). A no citao
de frmacos nesse manual significa que, at o presente mo-
90
mento, no foram encontradas referncias sobre os mesmos

na literatura.
Frmacos seguros para uso durante a amamentao: so
aqueles cujo uso por nutrizes no apresentou efeitos adversos
sobre o lactente ou sobre o suprimento lcteo.
Frmacos moderadamente seguros para uso durante a
amamentao: no h estudos controlados em nutrizes, con-
tudo, existe risco de efeitos adversos em lactentes, ou estu-
dos controlados mostraram efeitos adversos pouco signifi-
cativos. Deve-se manter a amamentao e observar o
lactente.
Frmacos que devem ser usados com cautela durante
a amamentao: existem evidncias de risco de dano sa-
de do lactente ou produo lctea. Esses medicamentos
devem ser utilizados levando-se em conta a relao risco/
benefcio, ou quando frmacos mais seguros no esto dis-
ponveis ou so ineficazes. Recomenda-se utilizar esses me-
dicamentos durante o menor tempo e na menor dose pos-
svel, observando mais rigorosamente efeitos sobre o
lactente.
Frmacos contra-indicados durante a amamentao:
existem evidncias de danos significativos sade do lactente.
Nesse caso, o risco do uso do medicamento pela nutriz cla-
ramente maior que os benefcios do aleitamento materno.
Esses frmacos exigem a interrupo da amamentao.
Os quadros 1a 4 mostram os frmacos dispostos em or-
dem alfabtica conforme a classificao acima.
91
Quadro 1. Frmacos seguros para uso durante a amamentao.

Acetaminofen Cloxacilina Imunoglobulina antiRh Olanzapina
Aciclovir Colestiramina Imunoglobulina hepatite B Omeprazol
cido ascrbico Contrastes radiopacos Insulina Ondansetron
cido flico Cromoglicato de sdio Isoproterenol Paroxetina
cido valprico Desipramina Itraconazol Penicilina G
Amicacina Desloratadina Kanamicina Pimecrolimus
Amitriptilina Desmopressina Labetolol Piperacilin
Amoxicilina Dextrometorfano Lamivudina Piridostigmina
Amoxicilina + Clavulanato Diclofenaco Laxantes osmticos Piridoxina
Ampicilina Dicloxacilina Laxantes salinos Piroxican
Aspartame Difenidramina Levalbuterol Polimixina B
Azitromicina Digoxina Levocabastina Praziquantel
Aztreonam Dimenidrinato Levonorgestrel Prednisolona
Baclofeno Dobutamina Levotiroxina Prednisona
Brio Domperidona Lidocana Prometazina
Beclometasona Dopamina Lincomicina Propafenona
Bisacodil Enalapril Lisina Propiltiouracil
Brometo de ipratrpio Epinefrina Loperamida Propofol
Bupivacana Eritromicina Loracarbef Propoxifeno
Cafena Espironolactona Loratadina Propranolol
Carbamazepina Etambutol Medroxiprogesterona Protena tuberculnica
Carbenicilina Etonogestrel (implante) Meperidina2 purificada (PPD)
Cefaclor Famciclovir Mepindolol Quinapril2
Cefadroxil Famotidina Metformin Quinidina
Cefalexina Fenilpropanolamina Metildopa Quinina
Cefalotina Fenitona Metilergonovina3 Ranitidina
Cefapirina Fenoprofen Metilprednisolona Riboflavina
Cefazolina Fentanil Metoclopramida Rifampicina
Cefdinir Ferro Metronidazol Ropivacana
Cefepime Fexofenadina Miconazol Salmeterol
Cefixime Fitonadiona (Vitamina K1) Minociclina3 Sertralina
Cefoperazona Floxacilin Minoxidil4 Sucralfato
Cefotaxima Fluconazol Mivacrio Sulbactam
Cefotetan Fluoxetina1 Moxifloxacin4 Sulfato de magnsio
Cefoxitin Flurbiprofeno Mupirocina 4 Sulfisoxazol
Cefpodoxima Fluvoxamina Nafcilin Sulpiride
Cefprozil Furazolidona2 Nalbufina Terbinafina
Ceftazidima Gentamicina Naltrexona Terbutalina
Ceftibuten Griseofulvina Nedocromil Tetraciclina
Ceftriaxona Guaifenesina Nicotina (gomas,emplastros) Ticarcilina
Cefuroxime Haloperidol Nifedipina Timolol
Celecoxib Halotano Nimodipina Tirotropina
Cetirizina Heparina Nistatina Trazodone
Cetoconazol Hidralazina Nitrazepam 3 Valaciclovir
Cetorolaco Hidroclorotizida Nitrendipina Vancomicina
Cimetidina Hidrocortisona tpica Nitrofurantona Verapamil
Cisaprida Hidroxicloroquina Nizatidina Vitamina B12
Claritromicina Hidrxido de magnsio Noretindrona Warfarin
Clindamicina vaginal Hidroxizine Noretinodrel Zinco
Clomipramina Ibuprofeno Nortriptilina
Clorohexidine Imipenem Ocitocina
Clotrimazol Imipramina Ofloxacin
1 2 3 4
Aps perodo neonatal; Evitar no ps parto imediato; Evitar uso crnico; Uso tpico
92
Quadro 2. Frmacos moderadamente seguros para uso durante a amamentao.

Acebutolol Doxercalciferol Levonorgestrel + etinilestradiol6 Prednicarbato
cido acetilsaliclico Doxiciclina2 Linesolida Primaquina
cido nicotnico Droperidol Lisinopril Primidona
Alendronato Ergonovina Lomefloxacin Procana
3
Alprazolam Eritromicina Lorazepam Procainamida
1
Amantadina Escitalopram Losartan Proclorperazina
Amitriptilina Escopolamina Lovastatina Progesterona
Amlodipina Estreptomicina Manitol Proguanil
6
Anfotericina B Estrognio-Estradiol Maprotilene Pseudoefedrina2
Ascarbose Etanol Mebendazol Quinupristina
Atenolol Etonogestrel + Etinilestradiol6 Medroxiprogesterona e Rabeprazol
Atorvastatina Felodipina estradiol cipionato6 Ramipril
Azatioprina Fenilefrina Melatonina Risperidona
Benazepril Fenobarbital Meloxican Ritodrina
Betametasona Fenofibrato Meperidina5 Rizatriptan
Bismuto Flufenazina Mepivacana Rosiglitazona
Bloqueadores neuromusculares Flunisolide Meprobamato Sacarina
Bronfeniramina Flunitrazepam Meropenem Secobarbital
Budesonida Fluoresceina Metadona Senna
4
Buprenorfina Fluoxetina Metimazol Sinvastatina
Bupropiona Flurazepam Metocarbamol Somatren
Buspirona Fluticasona Metoexital Somatropina
Calcitonina Fluticasona e Salmeterol Metoprolol Sotalol
2
Captopril 1
Fluvastina Metotrexate Sulfametoxazol
Carbidopa Formoterol Midazolam Sulfasalazina
Carbimazol Fosfomicina Minoxidil Sumatriptan
Carisoprodol Fosinopril1 Mirtazapina Tamicrolimus
Cscara sagrada Furosemida Misoprostol Telmisartan4
Cetoprofeno Gabapentina Moclobemida Temazepam
Ciclosporina Gatifloxacin Mometasona Teofilina
Ciprofloxacin Genfibrozil Montelukast Terconazol
Ciproheptadina Ginko biloba Morfina Tiabendazol
Citalopram Ginseng Moxifloxacin Tiopental
Clindamicina Gliburida Nabumetona Tobramicina
Clobazam Glicosamina Naproxeno 2
Tolbutamina
Clonazepam Glipizida Naratriptan Topiramato
Clonidina Gonadorelina Netilmicina Toxide diftrico
Clorazepato Gonadotrofina corinica Nicardipina Toxide tetnico
Clordiazepxido Goserelina (implante) Norelgestromin + Tramadol
Clorfeniramina Granisetron etinilestradiol6 Tretinona
Cloroquina Hidrato de cloral Norfloxacin Triancinolona
Clorotiazida Hidrocodone Oseltamivir Triantereno
Clorpromazina Hidromorfona Oxaprozin Triazolam
Clorpropamida Hidroquinona Oxazepam Trimeprazina
Clortalidona Hiosciamina Oxcarbazepina Trimetoprim
Clozapina Hormnio folculo Oxibutinina Valeriane
Codena estimulante (FSH) Oxicodone Valganciclovir
Contraceptivos orais Indometacina xido nitroso Vasopressina
contendo estrognios 6
Isometepteno Penciclovir Venlafaxina
Cotrimazol Isoniazida Perfenazina Vigabatrina
Desogestrel + Etinilestradiol Isradipina
6
Pilocarpina Violeta genciana
Dexametasona Ivermectina Pioglitazona Vitamina A
Diazepam2 Lamotrigina Pirantel Vitamina D
Difenoxilato Lansoprazol Pirazinamida Zafirlukast
Digitoxina Levobunolol Polietilenoglicol Zanamivir
Diltiazem Levofloxacin Pravastatina Zolmitriptan
Dipiridamol Levonorgestrel Prazepam Zolpiden
1
Aps perodo neonatal; 2 Uso agudo; 3 Aps perodo neonatal precoce (7dias); 4 Perodo
neonatal; 5 Ps parto imediato; 6Apesar da segurana moderada para o lactente, os estrognios
no devem ser prescritos, pois interferem na quantidade e na qualidade do leite produzido.
93
Quadro 3. Frmacos que devem ser usados com cautela durante a amamentao.
cido nalidxico Grepafloxacin Pramipexazol
Betanecol Iodeto de potssio Prazosin
Cabergolide Iodo 123 Pseudoefedrina1
Cisplatina Iodo 125 Quinapril3
Clemastina Iodo 131 Repaglinida
Clomifeno Levodopa Reserpina
Clopidrogel Lindano Ribavirina
Cloranfenicol Ltio Ribavirina + Interferon alfa 2b
Colchicina Loxapine Ropinirol
Dantrolene Medroxiprogesterona3 Sibutramina
Dapsona Metilergonovina1 Tlio-201
Dexfenfluramina Minociclina1 Tecncio 99
Dextroanfetamina Modafinil Telmisartan2
Diazepam1 Nadolol Terazosin
Doxiciclina1 Naproxeno1 Tiagabina
Doxilamina Nefazodone Ticlopidina
Efedrina Nitratos, Nitritos, Nitroglicerina Tioridazida
Ergotamina Nitroprussiato Tiotixeno
Etossuximida Octreotdeo indium 111 Tizanidina
Felbamato Pemoline Trimetobenzamida
Flunarizina Penicilamina Tripelenamina
Formaldedo Pimecrolimus4 Trovafloxacin
Foscarnet Pimozide Valsartan
Fosinopril2 Piridoxina5 Ziprazidona
Furazolidona3 Pirimetamina
Glimepirida Povidine (iodide)
1
Uso crnico; 2 Perodo neonatal; 3 Ps parto imediato; 4
Uso sobre mamilo e arola; 5
Altas doses
Quadro 4. Frmacos e drogas contra-indicados para uso durante a amamentao.

Amiodarona Cocana Herona
Anfetaminas Confrei Isotretionina
Antipirina Dactinomicina Kava-kava
Aspartame1 Danazol Leuprolide
Brometos Dietilestilbestrol LSD
Bromocriptina Dietilpropiona Mercaptopurina
Busulfan Dissulfiram Mercrio
Cannabis (Marijuana) Doxepin Metotrexate2
Ch de kombucha Doxorubicina Mitoxantrone
Chumbo Estrontium-89 Ouro (sais)
Ciclofosfamida Etretinato Paclitaxel
Citarabina Fenciclidina Tamoxifen
Clorambucil Fluoruracil Zonisamida
1 2
Criana com fenilcetonria; Uso crnico
94
IMPLANTES MAMRIOS DE SILICONE

Em virtude do uso cada vez mais freqente de implante de
prteses de silicone para aumento ou correo de mama, algu-
mas informaes podem ser teis. O silicone utilizado para au-
mento do volume das mamas foi implantado em cerca de um
milho de mulheres norte-americanas at o ano de 2001. No
entanto, apenas um estudo relatou disfuno esofagiana em 11
crianas amamentadas cujas mes receberam implantes. Outros
estudos no confirmam esses achados. Assim, a AAP classifica o
implante de silicone como compatvel com a amamentao.
FRMACOS QUE ALTERAM O VOLUME

DO LEITE MATERNO
Existem medicamentos que podem alterar o volume do
leite materno, no sentido de aumentar ou diminuir sua produ-
o. Frmacos com efeito potencial de aumentar o volume de
leite pela nutriz so chamados galactogogos. No h evidncias
de que esses agentes estimulem a produo de leite em mulhe-
res com nveis elevados de prolactina ou com tecido mamrio
inadequado lactao. Contudo, em muitas mes de crianas
pr-termo eles so eficientes. Apesar de numerosos frmacos
apresentarem efeito potencial para aumentar o volume de leite
ou induzir a lactao (Quadro 5), na prtica clnica so utiliza-
das apenas a metoclopramida e a domperidona. importante
ressaltar que os estmulos mais valiosos para o aumento do vo-
lume de leite materno so a suco do complexo arolo-mamilar
pelo lactente e a ordenha das mamas.
Vrios so os frmacos com relato de supresso da pro-
duo lctea. A maioria deles age como antagonistas dopami-
95
nrgicos, suprimindo a liberao de prolactina. O Quadro 5

mostra os frmacos e drogas desse grupo. Devido ao crescimento
do lactente estar diretamente relacionado produo e ingesto
do leite materno, o uso de qualquer um desses frmacos pode
representar risco potencial de dficit ponderal, principalmen-
te durante o puerprio imediato, poca mais sensvel para a
supresso da lactao. Deve-se, portanto, retardar ao mximo a
sua introduo.
Quadro 5. Frmacos que podem alterar o volume de leite materno.

Efeito sobre o volume de leite Frmacos
Aumento Domperidona, metoclopramida, sulpiride, clorpromazina,
hormnio de crescimento, hormnio secretor de tireotropina,
fenogreco.
Reduo Estrgenos, bromocriptina, cabergolide, ergotamina,
ergometrina, lisurida, levodopa, pseudoefedrina, lcool, ni-
cotina, brupropiona, diurticos, testosterona.
PRINCPIOS BSICOS PARA USO DE FRMACOS

DURANTE A AMAMENTAO
O princpio fundamental da prescrio de medicamen-
tos para mes lactantes baseia-se sobretudo no risco versus be-
nefcio. A amamentao no peito somente dever ser interrom-
pida ou desencorajada se existir evidncia substancial de que o
frmaco usado pela nutriz nocivo para o lactente, ou quando
no existirem informaes a respeito e o frmaco no puder ser
substitudo por outro incuo. Caso o uso de medicamentos seja
realmente necessrio, deve-se fazer opo por um frmaco j
estudado, que seja pouco excretado no leite materno, ou que
no tenha risco aparente para a sade da criana.
96
Em resumo, apresentamos alguns aspectos prticos para

tomada de decises, modificados das normas bsicas para pres-
crio de frmacos s mes durante a lactao adaptadas da
ltima reviso sobre o tema pela Academia Americana de Pedi-
atria (AAP, 2001):
Avaliar a necessidade da terapia medicamentosa. Nesse
caso, a consulta entre o pediatra e o obstetra ou o clnico
muito til. O frmaco prescrito deve ter um benefcio reco-
nhecido para a condio que est sendo indicado.
Preferir um frmaco j estudado e sabidamente seguro
para a criana, que seja pouco excretado no leite humano. Exem-
plo: prescrever acetaminofeno em vez de aspirina, penicilinas
em vez de cloranfenicol.
Preferir frmacos que j so liberados para o uso em
recm-nascidos e lactentes.
Preferir a terapia tpica ou local, a oral e a parenteral,
quando possvel e indicado.
Preferir o uso de medicamentos com um s frmaco,
evitando combinaes de frmacos. Exemplo: Usar apenas
paracetamol em vez de apresentaes contendo paracetamol,
AAS e cafena.
Programar o horrio de administrao do frmaco
me, evitando que o pico do medicamento no sangue e no leite
materno coincida com o horrio da amamentao. Em geral, a
exposio do lactente ao frmaco pode ser diminuda, prescre-
vendo-o para a me imediatamente antes ou logo aps a ma-
mada.
Quando possvel, dosar o frmaco na corrente sangnea
do lactente se houver risco para a criana, como nos tratamen-
97
tos maternos prolongados, a exemplo do uso de

anticonvulsivantes.
Escolher medicamentos que produzem mnimos nveis
no leite. Por exemplo, os antidepressivos sertralina e paroxetina
possuem nveis lcteos bem mais baixos que a fluoxetina.
Orientar a me para observar a criana com relao aos
possveis efeitos colaterais, tais como alterao do padro ali-
mentar, hbitos de sono, agitao, tnus muscular, distrbios
gastrintestinais.
Evitar frmacos de ao prolongada pela maior dificul-
dade de serem excretados pelo lactente. Exemplo: preferir
midazolam ao diazepam.
Orientar a me para retirar o seu leite com antecedn-
cia e estocar em congelador para alimentar o beb no caso de
interrupo temporria da amamentao. Sugerir tambm or-
denhas peridicas para manter a lactao.
Avaliando cuidadosamente a real necessidade e escolha
da medicao, a grande maioria das mes poder manter o alei-
tamento mesmo em uso de medicamentos.
98
12. ANTICONCEPO DURANTE O

ALEITAMENTO
Nilson Roberto de Melo, Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
A orientao contraceptiva durante a amamentao

de extrema importncia, pois neste perodo, o medo de uma
nova gestao est quase sempre presente. Portanto, pruden-
te que se oferea contracepo segura e adequada sem prejudi-
car o desenvolvimento da criana e promovendo ao mximo o
aleitamento materno.
RETORNO DA FERTILIDADE
Aps o parto, a volta da ovulao depende basicamente
de como est sendo conduzido o processo de amamentao.
Em mulheres que no aleitam, a funo do eixo hipfise-
hipotlamo geralmente normaliza entre quatro e seis semanas,
com o incio da ovulao ocorrendo em mdia ao redor de 40
- 45 dias de puerprio. Na presena de aleitamento materno
exclusivo, no ocorre a funo cclica normal do eixo hipfise-
hipotlamo, devido hiperprolactinemia, com conseqente
alterao nos nveis de gonadotrofinas e anovulao.
O padro de amamentao importante na manuten-
o da amenorria e da anovulao, sendo o nmero de suc-
es (mais de 5 vezes por dia) e a durao das mamadas (mais
de 80 minutos por dia) fatores bsicos (Diaz, 1997). Depois de
trs meses, a ovulao pode preceder o primeiro sangramento
menstrual, com certa freqncia (Hardy et al., 1998).
O mtodo de amenorria da lactao (LAM) consiste
no uso natural da amamentao. Para ser eficaz, dois precei-
99
tos devem ser obedecidos: o aleitamento deve ser exclusivo

associado a amenorria materna. Embora seja importante e
sobejamente conhecido o efeito anticoncepcional da lactao,
do ponto de vista de Sade Pblica, deve-se tomar muito cui-
dado em nvel individual, principalmente aps os primeiros
sessenta dias. O mtodo deixar de ser confivel quando o alei-
tamento no for realmente exclusivo com livre demanda nas 24
horas do dia, se existir qualquer suplementao alimentar do
lactente ou se a mulher no estiver mais em amenorria.
QUANDO INICIAR O MTODO ANTICONCEPCIONAL?

Nas purperas que no amamentam ou quando o aleita-
mento misto, o incio do uso de mtodo contraceptivo deve
ser na terceira semana aps o parto (Speroff & Fritz, 2005).
Em presena de aleitamento materno exclusivo, pode-se inici-
ar a anticoncepo a partir de seis semanas aps o parto, sendo
aconselhvel que no se ultrapasse o perodo de trs meses sem
mtodo algum.
MTODOS CONTRACEPTIVOS
No puerprio, alm das caractersticas inerentes a qual-
quer mtodo, tais como eficcia, segurana, custo e
reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos
sobre a lactao e o recm-nascido, ao se fazer a opo contra-
ceptiva.
Mtodos de barreira
So mtodos que podem ser utilizados com segurana
durante a amamentao pois no interferem na produo do
leite. Incluem o diafragma, o condom masculino e o feminino.
100
Durante o aleitamento, o epitlio vaginal se encontra

atrfico pela deficincia de estrognio, com lubrificao dimi-
nuda; devido a estas alteraes recomenda-se o emprego dos
mtodos de barreira associados a lubrificantes. A eficcia des-
ses mtodos depende do seu uso correto, sendo importante que
a mulher esteja consciente da necessidade de coloc-lo em to-
das relaes sexuais, respeitando as instrues sobre seu uso.
Dispositivo Intra-Uterino
mtodo bastante seguro e conveniente durante o
puerprio, no interferindo no processo de lactao e desen-
volvimento da criana, com vantagens da alta eficcia e longa
durao, sem apresentar maior incidncia de complicaes do
que fora deste perodo.
O DIU pode ser inserido via vaginal imediatamente aps
a dequitao ou, durante a cesrea, antecedendo a histerorrafia.
Estes procedimentos foram avaliados em reviso recente que
conclui que so eficazes, seguros, no apresentam aumento sig-
nificante de perfuraes ou infeces, com discreto aumento
no nmero de expulses do dispositivo que pode ser evitado
com treinamento especfico e colocao adequada nos primei-
ros dez minutos aps a dequitao (Grimes et al., 2003). A
colocao do DIU deve ser evitada aps 48 horas at quatro
semanas ps-parto, pois existe um risco maior de perfurao
(WHO, 2004).
No Setor de Planejamento Familiar do Departamento de
Tocoginecologia da UNIFESP-EPM, o DIU inserido prefe-
rencialmente cerca de 6 a 8 semanas, aps parto vaginal, e de 8
a 12 semanas quando for cesrea, mesmo que a mulher esteja
em amenorria.
101
Quanto ao uso de DIU com levonorgestrel, no h da-

dos suficientes em relao aos seus efeitos no tero, principal-
mente na sua involuo. A exposio hormonal precoce nas
primeiras seis semanas, se possvel, deve ser evitada no neonato
(WHO, 2004).
Contracepo Hormonal
a) Hormonal com progestgeno somente (oral, injetvel tri-
mestral ou implante subdrmico )
Podem ser empregados durante o aleitamento, sem afe-
tar o crescimento e desenvolvimento do recm-nascido, no
alteram o volume do leite produzido, nem a concentrao de
protenas, lpides ou lactose. Podem ser iniciados trs a quatro
semanas aps o parto e devem ser os preferidos quando a op-
o for a contracepo hormonal (Truitt et al., 2003).
- Plulas com progestgeno isolado (0,35mg de
Norestisterona ou 0,03mg de Levonorgestrel ou 0,5mg de
Linestrenol) podem ser mantidas at seis meses ou at a pacien-
te menstruar, geralmente coincidindo com o incio da comple-
mentao alimentar da criana.
- Anticoncepcional hormonal oral contendo doses maio-
res de progestgeno (75mg de desogestrel) apresentam maior
eficcia que as miniplulas, podendo ser mantidos mesmo aps
o trmino da lactao.
- A injeo trimestral de 150mg de acetato de medroxi-
progesterona, por via intramuscular, apresenta maior eficcia
que a miniplula e deve ser iniciada cerca de seis semanas aps
o parto (Kaunitz, 1998).
- O implante subdrmico (etonogestrel) um bom m-
todo, altamente eficaz, sem efeitos sobre a lactao e desenvol-
102
vimento da criana, de durao prolongada (at trs anos) e

com rpido retorno fertilidade, aps a sua remoo. Pode ser
inserido aps 21-28 dias do parto.
b) Hormonal combinado (oral ou injetvel mensal)
O uso deste mtodo deve ser de exceo, pois os contra-
ceptivos que contm estrognios podem aumentar o risco de
fenmenos tromboemblicos (nas primeiras seis semanas ps-
parto pelas modificaes gravdicas, j existe um aumento de
incidncia de trombose venosa) e causar diminuio da quan-
tidade de leite, no alterando significativamente a concentra-
o de protenas, gorduras e lactose.
Existe passagem dos hormnios para o lactente, em geral
em propores inferiores a 1% da dose materna, no alterando
o seu desenvolvimento, crescimento, nem mesmo o comporta-
mento psicolgico, dados observados em crianas acompanha-
das at 8 anos de idade.
Os mtodos hormonais combinados no devem ser in-
dicados quando em aleitamento materno exclusivo. Se forem
usados em mulheres que j esto menstruando e com amamen-
tao mista, deve-se optar por um contraceptivo hormonal de
baixa dosagem, ingerindo-se a plula de preferncia logo aps
uma mamada ou no incio do intervalo mais longo entre elas.
Recomenda-se tambm que haja aumento da durao do est-
mulo de suco.
Mtodos cirrgicos
Por serem definitivos, tanto a vasectomia como a
laqueadura tubrea, devem ser resultantes de deciso consci-
ente e amadurecida do casal, tomada de preferncia fora da
gestao ou no incio da mesma, no no momento do parto. As
103
condies do recm-nascido devem ser levadas em considera-

o sempre.
Devem ser respeitadas as orientaes da Lei 9263 de
1996, que trata de Planejamento Familiar e se refere esterili-
zao voluntria, restringindo a esterilizao cirrgica no
puerprio aos casos de comprovada necessidade ou por cesari-
anas sucessivas anteriores.
104
13. AMAMENTAO E
SEXUALIDADE
A suco do leite materno a primeira manifestao se-

xual do ser humano ao nascer. O beb ao sugar sacia a fome
fsica e afetiva quando seus lbios assumem o papel de zona
ergena ao entrar em contato com o leite materno aquecido
desencadeando a sensao de prazer.
A mulher que amamenta tambm vivencia sensaes
prazerosas devido a ativao, no crebro, dos centros neurais
sexuais, promovida pela liberao da ocitocina, inclusive algu-
mas mulheres relatam melhora do quadro de anorgasmia, aps
o processo de amamentao.
O aleitamento materno importante para a estruturao
adequada da sexualidade vivenciada atravs da suco e do con-
tato pele a pele com a me, servindo de base para as trocas
afetivo-sexuais na vida adulta.
AMAMENTAO E SEXUALIDADE INFANTIL

Segundo Freud a voluptuosidade de sugar o peito ab-
sorve toda a ateno da criana, adormece-a e pode mesmo
lev-la a uma espcie de orgasmo....
O ato de chuchar se desenvolve no recm-nascido atra-
vs de movimentos rtmicos e repetitivos com os lbios, sem ter
relao com a necessidade de alimentos. A utilizao de parte
dos lbios, da lngua, do lbulo da orelha ou segurar o dedo
do p durante a amamentao vai erogenizando diferentes par-
tes. A sexualidade da criana nesta fase auto-ertica ela se
105
satisfaz com o prprio corpo, passando da suco para a

masturbao, sentida de forma difusa. Depois surge outro tipo
de impulso ertico: agarrar e puxar de forma rtmica os cabe-
los, o lbulo da orelha e outras partes do corpo materno, esta-
belecendo uma relao com o outro. A me s vezes reprime
estas manifestaes por no compreender que o ato de chuchar
expresso natural da sexualidade do recm nascido e que pode
perdurar at a vida adulta.
A amamentao propicia estreita relao corporal do beb
com a me, estabelecendo atravs dela o primeiro contato com
o mundo e a criana sente-se segura para vivenciar novas apti-
des e aceitar melhor os cuidados de outras pessoas quando a
me se ausenta.
Segundo Ana Freud ser tocado e aconchegado pela me
libidinisa o corpo do beb e ajuda a consolidar sua imagem
corporal e a auto-estima na vida adulta.
Para Otto Fenichel, o erotismo propiciado pela tempera-
tura do ato de amamentar forma parte essencial da sexualidade
receptiva: ter contato com o outro e sentir calor de seu corpo
continua sendo a base dos relacionamentos amorosos. Tocar e
ser tocado confirma a experincia de prazer vivida no peito
quando recm-nascido.
Segundo estudos de Masters e Johnson privar o beb de
ser amamentado, pode desencadear disfunes sexuais, como
anorgasmia ou mesmo ejaculao precoce na vida adulta.
AMAMENTAO E SEXUALIDADE DA PURPERA

A ocitocina liberada durante o ato de amamentar provoca
prazer. Algumas mulheres referem sensao de orgasmo du-
rante a lactao, levando-as ao sentimento de culpa, principal-
106
mente quando o beb do sexo masculino, pois imaginam estar

praticando incesto. Esta vivncia muito forte para elas, o que
pode levar ao abandono do aleitamento. Cabe ao profissional da
equipe de sade, principalmente o obstetra, demonstrar para a
me o quanto natural sentir prazer durante a amamentao.
Masters e Johnson realizaram uma pesquisa com um gru-
po de 111 purperas, sendo que 40% amamentaram. Chega-
ram concluso que o erotismo feminino no ps-parto no tem
relao com a paridade e a idade materna; relaciona-se direta-
mente com a amamentao. As mulheres lactantes retomaram o
interesse sexual mais rapidamente que as demais desta pesquisa.
A mulher que se sente amada e apoiada pelo parceiro
tende ao sucesso durante o aleitamento materno. Quanto mais
ela permitir que o parceiro acaricie suas mamas e estimule oral
e manualmente a glndula mamria, far a preveno dos ma-
milos doloridos e a tornar mais receptiva para o beb.
Existem fatores que podem levar diminuio do desejo
sexual no ps-parto: cansao pela sobrecarga de tarefas, ansie-
dade, estresse, alm de tabus por achar que sexo nesta fase pre-
judica a me e o beb. Os perodos prolongados de abstinncia
sexual, por vezes impostos pelo obstetra que no individualiza
cada caso, tambm influenciam negativamente a prtica sexual
da purpera. Em geral, a mulher pode retomar sua atividade
sexual 30 dias aps o parto.
A crena popular de que amamentar faz cair o peito
leva alguns homens e mulheres a desestimular o aleitamento
por medo de alterar a esttica da mama. A atitude de tomar
remdio nesta situao para suprimir a lactao que pode
deixar as mamas flcidas devido mudana brusca de volume.
107
A tendncia flacidez mamria uma caracterstica constitu-

cional e herdada, acontecendo at mesmo em mulheres que
no amamentam. A hereditariedade a variante que mais in-
fluencia a sustentao mamria durante o ciclo grvido-
puerperal; portanto, a amamentao por si, no leva flacidez.
CONSIDERAES FINAIS
A mulher atual, por acumular diversas funes, fica vul-
nervel, podendo abandonar o aleitamento materno. Apesar
de a amamentao ser um fenmeno biolgico, na espcie hu-
mana sofre regulao de condicionantes socioculturais que so
percebidos por cada mulher de maneira individualizada.
Quando uma me verbaliza: meu leite fraco ou o beb
no quer mamar, pode estar pedindo ajuda para resolver as di-
ficuldades surgidas durante o aleitamento; ela passa a acreditar
na sndrome de pouco leite para justificar o desmame precoce.
As sensaes prazerosas que surgem durante a amamenta-
o fazem parte da fisiologia natural comandada pela ocitocina,
que liberada em altas doses durante a lactao. A mulher deve
ser orientada quanto a estes efeitos para no se sentir culpada, o
que pode lev-la ao abandono do aleitamento.
A amamentao um momento oportuno para o cresci-
mento efetivo da me que sai deste processo fortalecida, quando se
doa totalmente e, a partir da, compreender melhor, aceitar e res-
peitar a individualidade do parceiro, enriquecendo a vida a dois.
O obstetra sensvel dever orientar as mes para o forta-
lecimento do vnculo afetivo com o beb atravs do contato
pele a pele, como fundamental para a construo saudvel da
sexualidade humana.
108
14. INIBIO DA LACTAO:

INDICAES E ESQUEMAS
Vander Guimares
Apesar de todas as vantagens oferecidas pela prtica do

aleitamento materno, algumas vezes esta conduta no pode ser
adotada como melhor opo para a me e a criana. Nestes
casos, necessrio interromper a lactognese (supresso da
lactao ou ablactognese) ou mesmo impedir que ela se inicie
(preveno da lactao), com o objetivo de se evitar maiores
agravos sade de um ou outro, at mesmo de ambos.
INDICAES PARA INIBIO DA LACTAO

1. Purpera HIV+ ;
2. Incapacidade de amamentar por ser portadora de doena
grave ou por expor o beb a situao de risco (psicose,
eclmpsia, choque);
3. Uso de medicamentos contra-indicados na fase da amamen-
tao ou drogas ilcitas (vide captulo especfico);
4. Procedimentos cirrgicos na mama com resseco dos ductos
ou leso grave sobre as terminaes nervosas mamilares
bilateralmente;
5. bito fetal ou neonatal;
6. Recm-nascido com erro inato do metabolismo (Ex.: galacto-
semia, fenilcetonria, doena do xarope de bordo na urina).
7. Recusa materna
MTODOS PARA INIBIO

Os esquemas propostos para a interrupo da lactao
baseiam-se na supresso dos estmulos sobre o mamilo e a mama
109
e na inibio da sntese de prolactina.

A falta de estmulo mamilar impede a liberao de
ocitocina e, conseqentemente, a ejeo lctea. O cino ma-
mrio trgido tem a sua produo de leite diminuda, por efei-
to local do aumento da presso. A ausncia da suco reativa a
produo de um fator inibidor da prolactina (PIF), que parece
ser a prpria dopamina, impedindo tambm a secreo deste
hormnio pela adenohipfise.
Os mtodos no farmacolgicos so preferidos, uma vez
que so efetivos, produzem menos efeitos colaterais e no apre-
sentam contra-indicaes. Algumas vezes, a sintomatologia pro-
movida pela tentativa da inibio da lactao faz com que seja
necessria a associao do tratamento medicamentoso aos m-
todos conservadores.
NO FARMACOLGICOS:
Evitar a suco e outras formas de estmulo do comple-
xo arolo-mamilar.
No promover a restrio hdrica a hidratao deve
ser de acordo com a necessidade da mulher.
Enfaixamento compressivo: logo aps o parto, atravs
de ataduras elsticas de 15 cm de largura, que envolvam todo o
trax. Este procedimento deve ser mantido por 5 dias e as ata-
duras somente retiradas para o banho da paciente.
Aplicar compressas de gelo sobre as mamas, durante 10
minutos, 4 a 6 vezes ao dia.
Estimular a utilizao de sutis.
Farmacolgicos
Os esquemas teraputicos mais comumente utilizados
atuam diminuindo a secreo de prolactina, seja por promover
110
um ambiente hormonal semelhante ao ocorrido na gestao

(como altas taxas de estradiol) ou por ter efeito sinrgico do-
pamina. So os seguintes:
1. Cabergolina
Ao:
Estimula os receptores D2-dopaminrgicos, inibindo de
forma seletiva a secreo da prolactina.
Contra-indicaces: gravidez, pr-eclmpsia e hiperten-
so ps-parto, insuficincia heptica grave e sensibilidade a
alcalides derivados do ergot.
Efeitos colaterais:
Mais comuns cefalia, nuseas, vertigem, hipotenso,
sonolncia, dor abdominal.
Menos comuns palpitao, dor epigstrica, epistaxe,
hemianopsia transitria, vmito, sncope, astenia e ondas de calor.
Teraputica proposta:
2 comprimidos (1,0 mg) VO em dose nica ou
1 comprimido (0,5 mg) VO repetido aps 24 h
2. Mesilato de Bromoergocriptina
Ao:
Agonista da dopamina, atravs da ativao dos seus recep-
tores ps-sinpticos, reduzindo os nveis sricos da prolactina.
Contra-indicaces: hipertenso no controlada e sensi-
bilidade a alcalides derivados do ergot.
Efeitos colaterais:
Menos graves cefalia, nuseas, vmito, fadiga, snco-
pe, diarria, cimbras.
Mais graves hipertenso, convulso, apoplexia e infarto
do miocrdio.
111
Teraputica proposta: 1 comprimido (2,5 mg) VO ao dia

ou comprimido (1,25 mg) VO cada 8 ou 12 horas 14 dias.
Em virtude dos seus efeitos colaterais, a bromoergocripti-
na e a cabergolina no so drogas aprovadas pelo FDA (Food
and Drug Administration) com a finalidade de inibir a lactao.
3. Maleato de Lisurida
Ao:
Agonista da dopamina, reduzindo os nveis sricos da
prolactina.
Contra-indicaces: insuficincia coronariana e
arteriopatias perifricas, psicose e hipersensibilidade ao com-
ponente da frmula.
Efeitos colaterais:
Mais comuns cefalia, nuseas, cansao, vertigem,
sudorese, obnubilao e vmito.
Menos comuns pesadelos, alucinao, reaes
paranides e confuso mental.
Teraputica proposta: 1 comprimido (0,2 mg) VO 8/8
horas 14 dias.
4. Hexaidrobenzoato de estradiol
Ao:
Inibe a ao da prolactina no tecido mamrio.
Atua na adenohipfise, impedindo a secreo de pro-
lactina.
Contra-indicaes: gravidez, patologias tromboembli-
cas, cardiopatias, cncer de tero, mama ou hipofisrio, he-
morragias genitais de causas desconhecidas, hepato e nefropatia
grave, porfiria, colagenose, otosclerose.
112
Efeitos colaterais:
Mais comuns e menos graves nusea, cefalia, aumento
de peso, congesto mamria, irritabilidade, aumento de peso,
depresso, cloasma, candidase vaginal, litase biliar.
Menos comuns e mais graves hipertenso (em caso de
doses elevadas), acidentes cardiovasculares e tromboemblicos,
ictercias colestticas e hiperlipidemias, diabetes, mastopatias
malignas, tumores uterinos, enxaqueca, vertigens, alteraes
visuais, agravamento de epilepsia, adenoma heptico.
Teraputica proposta: 1 ampola (5 mg) IM 24/24 horas
2 doses
5. Outros frmacos
Alm dos frmacos descritos acima, so relatados outros
produtos com a finalidade de inibir a lactao: tamoxifeno,
ciproheptadina, metisergida, metergolina, clomifeno, piridoxina
(vitamina B6), prostaglandina E2, mercaptopropionil-glicina,
furosemida, estrognios combinados com andrognios ou pro-
gesterona. Tais medicamentos carecem de maiores estudos, que
comprovem sua segurana e eficcia na teraputica proposta.
TERAPIA MEDICAMENTOSA DE APOIO

Independentemente do mtodo de inibio escolhido,
aconselhvel instituir-se uma terapia de suporte no combate
dor, uma vez que o processo pode ser doloroso e causar descon-
forto mulher. Aconselha-se, nesta situao, o uso de analgsi-
cos (Paracetamol, Dipirona ou AAS) e/ou antiinflamatrios
(Diclofenaco, Piroxicam, Ibuprofeno, etc) em doses habituais,
enquanto persistirem os sintomas lgicos, que normalmente
desaparecem aps as primeiras 72 horas.
113
15. O ALOJAMENTO CONJUNTO

Ana Jlia Colameo
As rotinas hospitalares durante o parto e o nascimento

tm uma grande influncia sobre a amamentao e so respon-
sveis pela qualidade e durao do aleitamento materno.
As normas hospitalares que separam rotineiramente as
mes de seus filhos, mantendo os bebs em salas de observa-
o ou berrios, por algumas horas ou dias, podem prejudi-
car a amamentao e como conseqncia, afetar diretamente a
sade das mes e dos bebs.
Quando um beb colocado junto de sua me imediata-
mente aps o parto e assim permanece durante todo o tempo
em que ambos estiverem internados, essa modalidade de aten-
dimento chamada de alojamento conjunto.
Os benefcios do alojamento conjunto so muito conhe-
cidos e so inmeras as evidncias cientficas que demonstram
as vantagens desse sistema sobre as rotinas de separao con-
vencionalmente usadas nas maternidades at a dcada de 70.
No Brasil, o alojamento conjunto tem sido recomendado
para todas as maternidades desde 1977 pelo Ministrio da Sa-
de, depois de uma ampla discusso sobre as normas de assistn-
cia gestante a ao recm-nascido. A partir de 1983 o aloja-
mento conjunto se tornou obrigatrio nas maternidades pr-
prias e conveniadas do j extinto Instituto Nacional de Assis-
tncia Mdica e de Previdncia Social INAMPS e em 1993
o Ministrio da Sade definiu os quesitos mnimos necessrios
para o cumprimento do sistema de alojamento conjunto em
todos os hospitais do SUS, introduzindo a obrigatoriedade de
avaliaes peridicas.
114
O Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei n 8.069

de 13 de julho de 1990, no captulo I, Art. 10, inciso V, esta-
belece que: Os hospitais e demais estabelecimentos de aten-
o sade de gestantes; pblicos e particulares, so obrigados
a manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a
permanncia junto me, de modo que esse sistema hospita-
lar deve ser oferecido por todas as maternidades do pas.
No entanto, apesar das regulamentaes e das vantagens
que proporciona, implantar o alojamento conjunto na sua to-
talidade significa superar uma srie de obstculos.
Alguns pontos importantes precisam ser abordados, para
dimensionar o significado do alojamento conjunto:
1 ponto: O incio do alojamento conjunto se d na sala de
parto, logo aps o nascimento, colocando o beb em contato
pele a pele com sua me e assim permanecendo, at que a pri-
meira mamada acontea.
Esse contato ntimo mantm o beb aquecido e catalisador
da formao do vnculo afetivo entre ambos. Tambm propicia
que ele seja colonizado pelas bactrias maternas, diminuindo sua
chance de entrar em contato com as hospitalares.
Na primeira hora de vida, o beb est bastante alerta e
seus reflexos o levam a buscar o peito da me. Quando a ma-
mada ocorre, ele recebe o colostro, rico em anticorpos que vo
proteg-lo dos germes maternos recm-adquiridos. Tambm
acontece, nesse momento, uma grande liberao de ocitocina
endgena que faz com que o tero se contraia, diminuindo os
riscos de hemorragia ps-parto.
O incio precoce da amamentao faz com que o beb
desenvolva sua capacidade de mamar de forma mais eficiente,
com a pega mais adequada, prevenindo o aparecimento das
115
fissuras e do ingurgitamento mamrio. Alm disso, aumenta a

durao total do aleitamento materno.
Possveis obstculos e sugestes para super-los:
Cuidados rotineiros com o beb, como aspirao de vias areas,
aquecimento, identificao, uso de nitrato de prata ocular,
mensurao do peso e altura e banho impedem que seja coloca-
do imediatamente com sua me.
Os bebs vigorosos, que apresentem 7 ou mais pontos na
escala de Apgar no primeiro minuto, geralmente no necessi-
tam de manobras de reanimao e uma avaliao imediata pode
definir quais recm-nascidos vo necessit-las.
O aquecimento pode ser feito no colo da me, atravs da
secagem delicada do beb, da manuteno do contato pele a
pele e da cobertura de ambos com um campo aquecido ou
cobertor. Manter a sala de parto em temperatura amena tam-
bm ajuda. A identificao deve ser feita sob as vistas da me,
durante esse contato.
O uso de nitrato de prata e as medidas podem ser prote-
lados para depois da primeira mamada e o banho no deve
ocorrer antes das 6 horas de vida, devendo obedecer a critrios
de riscos sade para ser antecipado.
A me est muito cansada aps o parto.
Um acompanhante durante o trabalho de parto costu-
ma diminuir o cansao materno. Alm disso, ele pode ajudar a
manter me e beb juntos, quando o nmero de profissionais
do hospital restrito ou insuficiente.
As mesas de parto ou macas so muito estreitas, o beb pode cair.
Colocar o beb sobre o peito da me e envolv-los com
um campo ou lenol e monitor-los distncia ou permitir que
um acompanhante os ajude pode impedir que isso acontea.
116
O uso de drogas, durante o trabalho de parto, diminui os refle-

xos do beb, deixando-o sonolento ou deprimido.
As drogas analgsicas podem ser substitudas por mtodos
no medicamentosos de controle da dor, tais como massagens,
banhos de imerso, deambulao e posies especiais de alvio. A
dor tambm minimizada quando se permite a presena de um
acompanhante escolhido pela me, durante o trabalho de parto.
Os anestsicos devem ser indicados criteriosamente, levan-
do-se em considerao tambm o estado de alerta do beb para
efetivar a primeira mamada, alm das outras indicaes mdicas.
O parto cirrgico impede a colocao pele a pele.
Apesar de esta ser uma situao que dificulta bastante o
contato pele a pele, possvel propici-lo com ajuda do pessoal
da equipe hospitalar. Aps a liberao de um dos braos ma-
ternos, oferecida ajuda para segurar o beb durante o tempo
do contato de pele, at ocorrer a primeira mamada. Caso a
primeira mamada no ocorra durante o parto cirrgico, man-
ter os dois prximos na sala de recuperao, onde estaro sen-
do observados, tambm far com que a me obtenha ajuda,
assim que se disponha a amamentar.
O pessoal no foi treinado para avaliar e ajudar na amamentao.
Atualmente existem vrias modalidades de treinamen-
to disponveis que podem ser adequados para a realidade de
cada hospital. O acesso a esses treinamentos costuma ser por
meio do contato com o Ministrio da Sade e das Secretarias
Estaduais ou Municipais de Sade.
2. ponto: O alojamento conjunto deve ser mantido durante o
transporte para o quarto ou enfermaria.
Ao ser transportado pela me, o beb no perde calor e
continua sendo protegido da infeco causada por germes hos-
117
pitalares, costumeiramente presentes nas mos dos profissio-

nais de sade.
Transportar o beb no colo da me no seguro
A maioria das mulheres que deram luz est lcida e
com pleno controle dos seus movimentos, o que torna bastante
seguro o transporte do beb nos braos da me. Caso seja ne-
cessrio, pequenas manobras podem melhorar a segurana do
transporte conjunto, tais como obter a ajuda de um acompa-
nhante ou embrulh-los com um lenol.
3. ponto: Na enfermaria ou no quarto, os bebs devem perma-
necer 24 horas por dia com suas mes e s excepcionalmente
devem ser retirados de sua presena.
A maioria dos procedimentos simples ou de rotina pode
ser feita no quarto, na presena da me, tais como: pesagem,
banho, evoluo mdica, exames fsicos especializados, coleta
de exames laboratoriais, exame do pezinho, fototerapia, etc.
Isso facilita as trocas de informaes entre a me e o pedi-
atra por ocasio das visitas mdicas e oferece enfermagem
condies de promover o treinamento materno nos cuidados
com o beb, atravs de demonstraes prticas. Tambm pro-
picia que a famlia tenha contato com o beb e que a integrao
do novo membro na unidade familiar tenha incio.
Possveis obstculos e sugestes para super-los:
Os bebs precisam ficar algumas horas em observao para sa-
ber se podem ser alimentados.
A alimentao pode ser iniciada na sala de parto e l ser
observada. O afastamento do beb por algumas horas, impe-
dindo a amamentao, pode ser um agravante de quadros cl-
nicos que levem hipoglicemia ou hiperbilirrubinemia. Alm
disso, quando est separado de sua me, o beb corre o risco de
118
ser alimentado com solues de gua glicosada, chs ou leites

artificiais, em substituio do colostro.
difcil supervisionar os bebs espalhados pelos quartos da
maternidade, enquanto que no berrio uma pessoa vigia
muitos bebs.
Os bebs esto mais seguros com suas mes e so mais
bem observados por elas, porque a ligao afetiva entre os dois
gera uma ateno particular e individualizada.
A re-alocao do corpo de enfermagem, do berrio para
o alojamento, pode diminuir a sobrecarga de trabalho nas en-
fermarias e um sistema intermitente de observaes pode ser
adotado, j que no h necessidade de vigilncia contnua pela
equipe.
No h espao para o alojamento conjunto.
A redistribuio do espao gerado pela desativao do ber-
rio pode ser uma soluo para manter o nmero de leitos.
Os bebs tambm podem dormir na mesma cama com
suas mes, sistema conhecido como bedding-in, adotado por
muitos pases sem riscos adicionais sade.
As mes precisam descansar para manter a sade, depois do
parto e noite.
O alojamento conjunto melhor para a sade da me e
ela deve ser apoiada e ajudada pela equipe toda vez que for
necessrio.
As mes podem amamentar deitadas e descansar enquan-
to amamentam. Dormir junto ao beb no o expe a maiores
riscos de sade, ao contrrio, pode ser um fator protetor de
asfixias ou da Sndrome da Morte Sbita no Bero.
A taxa de infeco hospitalar aumenta.
As evidncias tm demonstrado que, ao contrrio, com o
119
alojamento conjunto as taxas de infeco hospitalar diminuem.

As mes inexperientes querem que seus bebs sejam cuidados
por especialistas.
Ao permanecer com suas mes, os bebs podem praticar
a amamentao sob livre demanda, obtendo assim, toda a pro-
teo que necessitam, atravs de seu leite.
Elas podem ser ajudadas e treinadas pela equipe hospita-
lar em seu prprio quarto e preparadas para as situaes que
iro enfrentar em casa.
Alm disso, todas as mulheres precisam receber informa-
es sobre as vantagens do alojamento conjunto para sua sade
e a do beb, desde o pr-natal.
Rotinas pormenorizadas devem estar afixadas em todos os
setores freqentados pelas gestantes e purperas, de modo que o
sistema adotado pelo hospital fique bastante claro e acessvel.
4. ponto: O Alojamento conjunto deve ter continuidade em
casa, para que os benefcios da amamentao sob livre deman-
da continuem.
Deve ser orientado s mes e familiares que os bebs ne-
cessitam dessa proximidade dia e noite para que a amamenta-
o sob livre demanda se estabelea, dado que a melhor for-
ma de criar o beb. Tambm deve ser informada de como po-
der obter ajuda, nas situaes que achar necessrio.
So muitas as informaes dadas s mes no momento da alta
hospitalar.
Os hospitais podem deixar com as mes lembretes escri-
tos contendo essas orientaes e onde procurar ajuda, como
na contracapa do carto de nascimento ou no relatrio da in-
ternao e alta, por exemplo.
120
Se o hospital tem uma rotina de retorno para avaliao

ps-parto, essa uma boa ocasio para novamente orientar as
mes quanto manuteno do alojamento conjunto, assim como
para apoi-las na amamentao.
Os hospitais que atendem gestantes de risco tambm
podem organizar seu servio intensivo neonatal de modo a fa-
vorecer o alojamento conjunto para os bebs de baixo peso ou
prematuros, atravs da adoo das rotinas do Mtodo Me
Canguru (vide captulo).
Os gestores hospitalares tm um papel fundamental
na implantao do alojamento conjunto porque dispem de
muitos recursos para incentivar e convencer os profissionais
de sade a mudarem suas rotinas, facilitando treinamentos,
mudando regras e avaliando sistematicamente os resultados.
Os hospitais com rotinas que apiam a amamentao so
considerados hospitais mais humanizados e, portanto, mais
respeitados pela comunidade.
Ao colocar em prtica os Dez Passos para o Sucesso da
Amamentao que promovem e protegem o aleitamento ma-
terno, onde o alojamento conjunto tem um importante papel,
o hospital pode ser agraciado com o ttulo de Hospital Amigo
da Criana, uma iniciativa conjunta do Fundo das Naes
Unidas para a Infncia e da Organizao Mundial de Sade
como forma de reconhecimento internacional das boas prti-
cas da maternidade (vide captulo).
121
16. MTODO ME CANGURU

Geisy Maria de Souza Lima
INTRODUO
Nos primrdios, a assistncia gestante e ao parto era rea-
lizada por parteiras curiosas em domiclio. Era elevada a mortali-
dade materna e do neonato devido a causas muitas vezes evit-
veis como asfixia, infeco, prematuridade, dentre outros.
O incio da perinatologia e a instalao de modernas
unidades de terapia intensiva equipadas com alta tecnologia
com incubadoras umidificadas, respiradores, surfactante
exgeno, monitor cardaco, de saturao de oxignio, de pres-
so arterial, alm da nutrio parenteral total, RX porttil, apa-
relho de ultra-sonografia e tantos outros tm possibilitado a
sobrevivncia de recm-nascidos de peso e idade gestacional
nos limites da viabilidade. Entretanto, o recm-nascido de bai-
xo peso e o pr-termo continuam contribuindo para a elevada
morbimortalidade neonatal e infantil.
Com a sobrevivncia destes pequenos recm-nascidos,
muitas vezes de extremo baixo peso, surgiram novos problemas
que vm inquietando as equipes de sade como a displasia
broncopulmonar, as seqelas da enterocolite necrotizante, se-
qelas das hemorragias periventriculares, a longa permanncia
nas unidades de terapia intensiva neonatal (60, 90 dias ou mais)
e o abandono. A falta do contato precoce, a fragilidade que
aparentam e a iminncia da perda impedem que a me e os
familiares criem vnculo afetivo com seus filhos, observando-se
posteriormente negligncia e maus tratos. Portanto, necess-
rio uma mudana de postura da equipe que lida com estes be-
bs e seus familiares para minimizar estes agravos.
122
O contato precoce, o livre acesso dos pais e familiares s

unidades neonatais, o apoio psicolgico e social enfim, a pro-
posta da metodologia Me Canguru adotada no Brasil fun-
damental para mudar o curso da histria qual esto sujeitos
os bebs de baixo peso.
HISTRICO
O Mtodo Me Canguru foi idealizado e desenvolvido
em 1979 pelo pediatra Edgar Rey Sanabria e seus seguidores
Dr. Hctor Martnez Gmes e Luiz Navarrete Prez no Instituto
Materno Infantil de Bogot. A princpio, o mtodo foi criado
como alternativa para solucionar a deficincia dos recursos ma-
teriais existente naquela instituio. As poucas incubadoras exis-
tentes eram compartilhadas por dois ou trs bebs de baixo peso,
aumentando a morbimortalidade por infeco cruzada. Os be-
bs passaram a ficar em contato pele a pele com sua me dentro
de suas roupas, garantindo-lhes o calor necessrio. A alta era dada
precocemente e era estimulado o aleitamento materno exclusi-
vo, sendo o mtodo predominantemente ambulatorial.
Entretanto, a alta muito precoce e a incapacidade de su-
gar e coordenar suco/deglutio/respirao, muitas vezes
contribuiu para a elevada mortalidade, passando o mtodo a
ser criticado pela comunidade cientfica.
O Unicef teve um papel importante na divulgao e apoio
para implantao do mtodo em outros pases. Muitos o adota-
ram como alternativa falta de recursos materiais como no
Equador, Guatemala, Peru, Moambique, Nicargua, Bolvia.
A exemplo do Brasil, em outros pases, sobretudo os mais
ricos, o mtodo foi adotado visando a ligao afetiva me/beb/
famlia, como Alemanha, Dinamarca, Sucia, Canad e Frana.
123
CONCEITO
O Mtodo Me Canguru uma modalidade de assistn-
cia neonatal que implica em contato pele a pele precoce entre
a me e seu recm-nascido de baixo peso. O contato pele a pele
dever ser de forma crescente pelo tempo em que ambos en-
tenderem ser prazeroso e suficiente.
A equipe deve estar motivada para estimular e envolver
os pais e os familiares nos cuidados com o beb desde o nasci-
mento at a alta hospitalar.
A posio canguru consiste em manter o recm-nascido
ligeiramente vestido (camiseta aberta na frente, fralda
descartvel, meia, gorro, luva), em decbito prono ou lateral,
evitando-se a abduo exagerada do quadril e a queda da ca-
bea para trs, na posio vertical, em contato com o peito do
adulto ( me, pai, av...).
VANTAGENS DO MTODO
- Aumenta o vnculo afetivo me/beb/famlia.
- Diminui o tempo de separao entre os pais e o filho.
- Estimula o aleitamento materno.
- Maior confiana e competncia dos pais no manuseio do
filho de baixo peso.
- Melhor controle trmico.
- Diminui a infeco hospitalar.
- Melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade.
- Otimizao dos leitos da Unidade Intermediria.
- Menor permanncia hospitalar.
APLICAO DO MTODO
Consiste em trs etapas:
124
1 etapa O beb de baixo peso enfermo ser encaminhado

da sala de parto UTI Neonatal ou Unidade Intermediria.
Cabe equipe de sade neste perodo:
1. Estimular o livre acesso dos pais Unidade de risco;
2. Garantir que a primeira visita dos pais seja sempre acompa-
nhada por um membro da equipe;
3. Orientar os pais e familiares sobre os procedimentos para
evitar infeco hospitalar (como a lavagem das mos) e de-
mais rotinas hospitalares;
4. Orientar a me e a famlia sobre as condies de sade do beb;
5. Estimular precocemente a retirada do leite (nas primeiras
horas ps-parto) ensinando como ordenhar, armazenar o leite
retirado, os cuidados com a mama e a importncia da ma-
nuteno da lactao;
6. Orientar e estimular a me a participar dos cuidados com o
filho, como troca de fralda, higiene, estimular a suco, se-
gurar a sonda nos horrios da alimentao etc.;
7. Garantir aos pais reunies com membros da equipe para
esclarecimentos de dvidas e para orientao acerca do m-
todo;
8. Quando as condies do beb permitirem, iniciar o contato
pele a pele o mais precoce possvel culminando com a posi-
o canguru;
9. Buscar uma relao pessoal com o beb, lembrando que o
beb um ser.
10.Solicitar avaliao do beb pela fonoaudiloga para iniciar
a estimulao da suco com estmulo digital e quando pos-
svel iniciar a transio da dieta por sonda para via oral.
11.Garantir me e aos familiares acompanhamento
psicoterpico quando necessrio.
125
12. Proporcionar ao beb posicionamento adequado para ga-

rantir a auto-regulao com menos gasto energtico e asse-
gurar melhor desenvolvimento neuropsicomotor.
Dever ser permitido me:
Permanncia hospitalar nos 5 primeiros dias ps-parto.
Entende-se que este o perodo crtico da relao me-filho
pr-termo enfermo, aproveitando-se o perodo para orienta-
o e esclarecimento das suas dvidas, permitindo maior con-
fiana da me quanto sobrevivncia do filho, possibilitando a
criao do vnculo me/beb.
Aps o 5 dia, se no for possvel a permanncia da me
na unidade hospitalar, assegurar sua vinda diria para o refor-
o das orientaes e acompanhamento do beb fornecendo
auxlio transporte, refeies durante sua permanncia na uni-
dade. Importante tambm garantir um espao adequado para
sua permanncia, para que possa trocar experincias com as
outras mes.
2 etapa Depois de superada a fase crtica, o beb de baixo
peso sair da UTI ou UI (cuidados intermedirios) e passar
para uma segunda etapa do seu acompanhamento, a Unidade
Me Canguru. Nesta etapa o beb passar a ser cuidado por
sua me que receber o reforo das orientaes quanto aos cui-
dados com seu filho de baixo peso, recebidas previamente na
primeira etapa.
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
Da me
Ter disponibilidade para permanecer na unidade com
seu filho.
126
Apoio familiar e rede de apoio social para participar des-

ta segunda etapa.
Capacidade de reconhecer as situaes de risco do re-
cm-nascido (cianose, palidez, pausa respiratria, etc...).
Reconhecer a importncia de manter o beb em contato
pele a pele na posio canguru.
Da criana
Estabilidade clnica (no necessitar de oxignio,
hidratao venosa...)
Tolerar a dieta oferecida por sonda, copo ou mamada ao
peito.
Peso mnimo 1250g.
ROTINAS HOSPITALARES
Acompanhar o ganho de peso diariamente, comprimento
e permetro ceflico semanalmente. Considerar como ganho
de peso adequado 15g/dia. Se o ganho ponderal no est
satisfatrio, orientar a retirada do leite anterior para que o beb
mame o leite posterior, rico em gordura. Se necessrio oferecer
o leite anterior ordenhado.
O recm-nascido em uso de sonda orogstrica dever ser
avaliado pela fonoaudiloga para iniciar o estmulo digital da
suco. Quando indicada a via oral, o beb dever ser alimen-
tado com a tcnica da translactao (transio da sonda direta-
mente para o peito) at que tenha condies de mamar exclu-
sivamente no peito sob livre demanda.
Seguir as rotinas do servio quanto introduo do com-
plexo vitamnico e ferro e outras suplementaes que se faam
necessrias.
127
A utilizao de medicao intravenosa intermitente por

dispositivo intravenoso perifrico no contra-indica a perma-
nncia em posio canguru.
CRITRIOS PARA ALTA HOSPITALAR

Me segura, bem orientada e familiares conscientes
quanto aos cuidados com o beb em domiclio.
Me psicologicamente motivada para dar continuida-
de ao trabalho iniciado na maternidade.
Compromisso materno e familiar para manter o conta-
to pele a pele em posio canguru por 24 horas/dia.
Beb clinicamente bem.
Peso mnimo de 1.500g.
Criana com suco exclusiva ao peito e ganho de peso
adequado nos trs dias que antecederem a alta.
Recomendaes:
Se houver necessidade de complementao da dieta, que
essa seja ministrada por copinho com leite ordenhado da pr-
pria me.
Dever ser assegurado o retorno unidade com
agendamento e em caso de urgncia o atendimento a qualquer
hora do dia ou da noite.
3 etapa - Me e beb recebem alta hospitalar, dando incio ao
seguimento ambulatorial.
AGENDAMENTO PS-ALTA
- Na primeira semana ps-alta devero ser realizadas
trs consultas, o primeiro retorno com 48 horas.
- Na segunda semana duas consultas.
128
- Da terceira semana em diante, pelo menos uma consul-

ta semanal at atingir o peso de 2500g.
Obs.: a primeira consulta poder ser realizada pela en-
fermeira da 2 etapa, e as consultas subseqentes pelo mdico
que liberou para alta hospitalar.
So atribuies do acompanhamento na 3 etapa:
Realizar exame fsico completo da criana tomando como
referncias bsicas o grau de desenvolvimento, ganho de peso,
comprimento e permetro ceflico, levando-se em conta a ida-
de gestacional corrigida.
Avaliar o equilbrio psicoafetivo entre a criana e a fa-
mlia.
Checar o cumprimento das orientaes recebidas, ma-
nuteno da posio canguru 24 horas, uso das medicaes,
etc.
Corrigir as situaes de risco como ganho de peso ina-
dequado, sinais de refluxo, infeco, apnias e anemia.
Orientar e acompanhar tratamentos especializados tais
como exame oftalmolgico, avaliao auditiva, terapia ocupa-
cional, fisioterapia motora.
Orientar esquema adequado de imunizaes.
Quando o beb atingir o peso de 2500g dever ser enca-

minhado ao ambulatrio de alto risco. Recomenda-se que o
servio acompanhe seus recm-nascidos de risco por pelo me-
nos dois anos. O beb de risco durante o primeiro ano de vida
dever ser acompanhado por uma equipe interdisciplinar.
129
17. BANCO DE LEITE HUMANO

Maria Jos Guardia Mattar, Joana Saioko Watanabe Kuzuhara,
Ana Mrcia Correa Gomes
O Brasil possui a maior e mais complexa Rede Nacional

de Bancos de Leite Humano (BLH). Atualmente, esto em fun-
cionamento 185 BLH, dos quais, 54 no Estado de So Paulo.
Neles so realizados Controles de Qualidade baseados na
Tecnologia de Alimentos.
Os Bancos de Leite Humano (BLH) funcionam como
Centro de Lactao promovendo, apoiando e protegendo a
amamentao, auxiliando na manuteno da lactao em
nutrizes que no podem amamentar seus filhos pela prematu-
ridade, produzindo a induo da lactao e promovendo a ori-
entao preventiva e curativa de problemas mamrios e visa o
prolongamento do perodo de amamentao.
O BLH especializado em processamento e controle de
qualidade do leite humano ordenhado (LHO). Executa ativi-
dades de coleta e classificao (colostro, leite de transio e leite
humano maduro; leite anterior e posterior), processamento
(pasteurizao e controle de qualidade microbiolgico e fsico-
qumico), estocagem e distribuio, de acordo com prescrio
de mdicos ou nutricionistas estabelecida pela norma tcnica
MS 322/88, sendo obrigatoriamente vinculado a um hospital
materno e/ou infantil. uma instituio sem fins lucrativos,
sendo vedada a comercializao dos produtos distribudos.
O leite humano um fluido semi-plstico muito com-
plexo contendo lipdeos em invlucro (glbulos de gordura),
protenas dispersas, assim como casena, que formam micelas
130
com grande quantidade de clcio e fsforo, um acar nico

(lactose), vitaminas hidro e lipossolveis, oligoelementos, fato-
res de proteo (aproximadamente 250), imunoglobulinas e
fatores de crescimento. No estril, possui flora saprfita (lac-
tobacilos bifidus), no possui barreira fsica, porm pode sofrer
contaminao primria (sangnea) e secundria (pele) pelos
microorganismos que penetram pelo mamilo e tendem a habi-
tar as regies mais externas dos canalculos.
O leite humano ordenhado segue o percurso mama
embalagem receptor e pode ser contaminado secundariamen-
te por microorganismos ambientais provenientes da manipula-
o do produto em condies higinico-sanitrias insatisfatrias.
As barreiras bioqumicas do LHO so perfeitamente
esgotveis em duas horas, quando ocorre saturao dos fatores
de proteo, no havendo como impedir o crescimento
bacteriano. Portanto o LHO deve ser mantido fora da cadeia
de frio o menor tempo possvel.
O controle de qualidade do LHO uma grandeza que
resulta da avaliao conjunta de uma srie de parmetros que
incluem as caractersticas nutricionais, imunolgicas, qumicas
e microbiolgicas. Este controle inicia desde as condies das
instalaes em que este leite foi ordenhado, treinamento dos
funcionrios, orientao da doadora, ordenha, pr-estocagem,
processamento, controle de qualidade sanitrio e fsico-qumi-
co, estocagem, at a distribuio ao receptor (Mattar, 1998).
Em 1995, a Secretaria de Assistncia Sade do Minis-
trio da Sade, atravs da portaria n 097, de 28 de agosto em
seu inciso III do art. 1, institui que: Os Bancos de Leite Hu-
mano somente utilizaro leite ou colostro aps adequada pas-
teurizao, com aquecimento a 62,5C por 30 minutos. Essa
131
prtica constitui tratamento trmico capaz de inativar 100%

de todas as partculas de HIV, possveis de serem encontradas
no leite (Ministrio da Sade, 1995).
O uso do leite humano ordenhado de BLH seguro e
confivel, visto que o leite submetido a um controle de quali-
dade dinmico, mantendo a qualidade do produto, a baixo custo
e sem riscos para a sade dos bebs.
Qual nutriz poder ser doadora de leite humano?

Doadoras so mulheres sadias que apresentam secreo
lctea superior s exigncias de seus filhos e que se dispem a
doar o excedente por livre e espontnea vontade.
So submetidas a anamnese e exame fsico para levantar
os aspectos clnicos relevantes. Sero consideradas inaptas para
doao a critrio mdico, as nutrizes que sejam portadoras de
molstias infecto-contagiosas, que faam uso de medicao que
contra-indiquem a amamentao ou que se encontrem em ris-
co nutricional (Ministrio da Sade,1988)
O obstetra que acompanhou a gestante durante todo o
pr-natal dever motiv-la doao de leite e esclarecer dvi-
das quanto segurana do uso de leite humano de BLH, caso
seja necessrio para seu recm-nascido.
Quais crianas podem receber leite de BLH?

A distribuio de leite humano realizada de acordo com
os critrios da Norma Tcnica MS 322/88 mediante solicita-
o via prescrio mdica e justificativa, sendo atendidos de
acordo com o estoque no BLH.
Normalmente so selecionados como receptores, os lactentes
que apresentam uma ou mais das indicaes que seguem:
132
Prematuros e RNs de baixo peso que no sugam;

RNs em Nutrio Trfica
RNs infectados, especialmente com infeces entricas;
Portadores de deficincias imunolgicas;
Portadores de diarria
Portadores de alergia a protenas heterlogas;
Casos excepcionais, a critrio mdico.
Que auxlio o Banco de Leite Humano pode oferecer aos obs-

tetras, aos pediatras, s purperas e s nutrizes?
Os obstetras e pediatras que atendem mes com dificulda-
des em amamentao e em dar continuidade ao aleitamento ma-
terno, como conciliar a amamentao com trabalho, devem en-
trar em contato com estas instituies para troca de experincias.
Como entrar em contato com BLH?

A Rede Nacional de Banco de Leite Humano informa
pela internet a relao completa dos BLH do Brasil. (www.
redeblh. fiocruz.br )
Como funciona a coleta domiciliar no caso de doaes de

leite humano?
As doadoras so cadastradas aps a verificao prvia, pelo
mdico do BLH, de acordo com os exames de pr-natal. Nesta
visita o auxiliar de enfermagem faz as verificaes e orientaes
necessrias no domiclio de acordo com os resultados do contro-
le de qualidade, levando os frascos de vidros esterilizados, touca e
mscara. Durante a coleta nos domiclios feito o controle de
temperatura das caixas isotrmicas (PVC), com gelo reciclvel,
133
utilizadas no transporte para manter a cadeia de frio. A durao

do trajeto no deve ultrapassar seis horas e retorno em qualquer
momento quando houver alterao da temperatura nas caixas.
Recepo do leite no BLH: O controle de qualidade se
inicia no momento da recepo: transporte (cadeia de frio),
integridade do frasco e sujidade. O frasco rotulado de acor-
do com o preconizado e armazenado em freezer at o momen-
to da pasteurizao, no podendo ultrapassar 15 dias aps a
data da ordenha.
OBS.: o leite ordenhado no domiclio deve ser pasteuri-
zado, no pode ser oferecido cru.
PROCESSAMENTO
Degelo: O degelo do leite humano deve ser feito em ba-
nho-maria a uma temperatura de 40C ou em microondas, de
acordo com a recomendao. O tempo varia de acordo com o
volume do leite, o tipo de frasco e o nmero de frascos. Con-
forme o leite vai descongelando, deve-se agitar o frasco para
uniformizar o leite, quando o mesmo estiver com uma peque-
na bolinha de gelo dentro do frasco j pode ser retirado (tem-
peratura de 15C). O mesmo deve acontecer quando for
descongelado em microondas.
Reenvase: feito logo aps o degelo e sob o campo de
chama, o qual deve estar azul. O leite colocado em frascos
estreis de igual tamanho e volume equivalente. Os frascos de-
vem ser tampados com de volta para sada do ar incorpora-
do ao leite aps a ordenha.
Pasteurizao: um tratamento trmico aplicado ao lei-
te humano ordenhado, que visa a inativao trmica de 100%
134
dos microorganismos patognicos e 99% de sua flora saprfita,

atravs do binmio temperatura/tempo de 62,5C por 30
minutos ou equivalente, calculado de modo a promover equi-
valncia a um tratamento 15D1 para inativao trmica da
Coxiella brunetti (Ministrio da Sade, 1988).
A pasteurizao pode produzir uma reduo do valor bio-
lgico do leite humano de 20 a 25%, sendo inativados os fatores
de proteo termossensveis, porm, ainda assim, garante a qua-
lidade do produto que ser fornecido aos recm-nascidos.
Estudo experimental (Eglin & Wilkinson, 1987) demons-
trou que o aquecimento a 56C / 30 minutos inativa o HIV na
forma livre e no interior de clulas do leite humano ordenhado.
Resfriamento: Imediatamente aps o trmino da pasteu-
rizao, devese mergulhar os frascos no resfriador ou em uma
cuba com gelo reciclvel a uma temperatura mdia de 0C. O
leite deve atingir uma temperatura de 5 a 7C em aproxima-
damente 15 minutos. Esse resfriamento rpido importante
para reduzir as perdas do produto pelo calor residual.
Controle de qualidade: A qualidade dos produtos pro-
cessados, estocados e distribudos pelo BLH avaliada em to-
das as etapas at a distribuio:
1. Fsico-Qumico: faz parte do critrio de seleo e
classificao do LHO para atender s necessidades nutricionais
dos consumidores (RNs prematuros, baixo peso, RNs de risco).
1.1. Acidez titulvel: indica a acidez desenvolvida
no leite pela ao de microorganismos, que desdobram a lactose
em cido lctico. Os valores de acidez normal variam de 2 a 8D.
Uma vez avaliada a acidez titulvel, estes valores so
1. D = graus Dornic
135
correlacionados com a porcentagem de microorganismos antes

da pasteurizao, o que passa a ser o indicador sanitrio do LHO.
Os leites acidificados so capazes de desestabilizar os cons-
tituintes do LHO precipitando a casena e o clcio, diminuin-
do o valor nutricional principalmente para prematuros em fase
de recuperao nutricional, portanto este leite deve ser despre-
zado (valores superiores a 8 D so descartados).
1.2. Crematcrito: entre as caractersticas que de-
finem o valor nutricional do LHO, destacam-se o teor de gor-
dura e o contedo energtico realizado atravs da tcnica do
crematcrito, originalmente descrito por Lucas e cols. em 1978
e adaptada na rotina operacional dos BLH do pas (Recomen-
daes Tcnicas, 1998).
2. Controle Microbiolgico: utiliza-se pesquisa de
coliformes totais atravs do caldo verde bile brilhante (BGBL),
de todos os frascos pasteurizados para validao da pasteuriza-
o. Em 1982 Shardinger sugeriu que o grupo de coliformes
poderia ser utilizado como ndice de contaminao fecal, uma
vez que pode ser detectado mais facilmente que a Salmonella.
De acordo com estes critrios, os melhores indicadores de con-
taminao de origem fecal direta ou indireta tm sido os
coliformes totais (coliformes e E. coli).
ROTULAGEM: Aps o resultado do controle microbiolgico,

deve-se colocar o rtulo para leite pasteurizado contendo todas as
informaes necessrias e resultado do controle fsico-qumico.
ESTOCAGEM: O leite humano pasteurizado pode ser esto-

cado em freezer por at 6 meses.
136
OBS.: todos os freezers devero ter planilha de contro-

le de temperatura mxima e mnima.
DISTRIBUIO / PORCIONAMENTO
. Externo: Realizado quando h disponibilidade do pro-
duto e de acordo com os critrios da recomendao tcnica das
condies do RN, junto com prescrio mdica, diagnstico,
laudo mdico e compromisso por parte da Instituio em se-
guir as normas tcnicas de transporte, armazenamento, distri-
buio e incentivo do aleitamento materno.
. Interno: A distribuio obedece aos critrios da re-
comendao tcnica e o porcionamento feito de acordo com
a prescrio de cada RN, de preferncia em sala especfica
para este fim ou, se no for possvel, dentro do prprio lactrio
em momento diferente da preparao da frmula, por equi-
pe treinada. Aps o descongelamento, a validade do produto
de 24 horas mantido sob refrigerao. Ele ser aquecido em
banho-maria a 40C momentos antes da oferta.
ADMINISTRAO
. Leite fresco: deve ser administrado logo aps a ordenha;
via de administrao de acordo com a prescrio mdica.
. Leite pasteurizado: via de administrao de acordo com
a prescrio mdica, oferecido quando a me est ausente.
Tcnica do copinho: Tcnica utilizada para no ocorrer a con-
fuso de pega: segurar o beb sentado ou semi-sentado no colo
ou na incubadora.
. segurar o copo com leite junto aos lbios do beb, recli-
nar um pouco o copo para que o leite toque os seus lbios;
137
repousar o copo levemente no lbio inferior (as bordas tocam

a parte externa do lbio superior, o beb se torna alerta e abre
a boca e olhos); segurar o copo prximo ao seu lbio e deix-lo
tomar por si mesmo, com movimento da lngua; no derramar
o leite na boca do beb.
Tcnica da relactao: Tcnica utilizada para estimular a gln-
dula mamria a aumentar a produo de leite, em situaes de
hipogalactia ou quando a me relata que o leite secou. O
leite necessrio para complementao da alimentao forne-
cido atravs da sonda, que fixada rente ao mamilo, evitando o
uso de bico artificial que poder levar confuso de pega.
Translactao: alimentao de RNs prematuros com a tcnica
de relactao.
Tcnica de lactao induzida adotiva: Oferece s mulheres a
oportunidade de tentar produzir leite e poder amamentar o
beb adotado. A tcnica utilizada a relactao.
138
18. INICIATIVA HOSPITAL AMIGO

DA CRIANA
Tereza Toma
A amamentao uma prtica que pode ser minada de-

vido influncia de vrios fatores, entre os quais a orientao
de profissionais e servios de sade.
O avano tecnolgico na rea mdica contribuiu enor-
memente para a reduo nos ndices de morbi-mortalidade e
para a melhoria da qualidade de vida das crianas. A incorpo-
rao dessas tecnologias, por outro lado, tambm contribuiu
para o desenvolvimento de rotinas hospitalares e de atitudes
dos profissionais de sade que afastaram as mulheres dos cui-
dados de seus filhos no ps-parto imediato. O uso do soro
glicosado e das frmulas infantis como primeiro alimento do
recm-nascido, na maioria das vezes por meio de mamadeiras,
passou a ser habitual nas unidades neonatais. Em muitos locais,
tornou-se comum os fabricantes doarem frmulas infantis s
maternidades, assim como, fornecerem apoio tcnico colocan-
do disposio enfermeiras por eles contratadas.
A preocupao com a influncia negativa dos servios de
sade sobre a amamentao ganhou terreno a partir de pes-
quisas realizadas na dcada de oitenta. Para enfrentar o proble-
ma, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das
Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) lanaram em 1989
uma Declarao Conjunta denominada Proteo, promoo
e apoio ao aleitamento materno: o papel especial dos servios
materno-infantis. Essa Declarao define os Dez Passos para
139
o Sucesso do Aleitamento Materno, nos quais esto refletidas

as prticas e rotinas que favorecem a amamentao no mbito
dos servios de ateno no pr-natal, parto, ps-parto imediato
e aps a alta hospitalar. A Iniciativa Hospital Amigo da Crian-
a (IHAC) a estratgia que se elaborou para a implementa-
o das mudanas nas prticas e rotinas dos servios de sade.
Ela tem dois objetivos principais: implantar os Dez Passos e
abolir a doao de frmulas infantis em todas as maternidades.
No Brasil, a Portaria n 756 de 16 de dezembro de 2004
traz as Normas para o processo de habilitao do Hospital
Amigo da Criana integrante do Sistema nico de Sade
SUS, estabelecendo o caminho que dever ser percorrido para
alcanar o ttulo. Alm dos Dez Passos, exige-se o cumprimen-
to de 10 critrios adicionais que buscam aperfeioar a ateno
a mes e recm-nascidos.
EVIDNCIAS CIENTFICAS QUE SUSTENTAM OS

DEZ PASSOS
Cada vez mais cresce o interesse sobre as evidncias cien-
tficas que do suporte para a tomada de decises na rea m-
dica. esperado que a incorporao de rotinas e procedimen-
tos nos servios de sade tenham como base as evidncias cien-
tficas e no as crenas e os costumes arraigados entre os profis-
sionais.
Embora os Dez Passos possam ser aprimorados por meio
de pesquisas futuras, conta-se hoje com uma slida base de
conhecimentos reunidos pela OMS na publicao Evidn-
cias cientficas dos dez passos para o sucesso do aleitamento
materno.
140
PASSO 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento mater-

no, que dever ser rotineiramente transmitida a toda a equipe
de cuidados de sade.
A elaborao de uma poltica institucional e de normas e
rotinas escritas uma das maneiras de garantir que toda a equi-
pe de sade caminhe em direo a um objetivo comum, que as
prticas preconizadas no se percam em funo da troca de
profissionais e que a poltica da instituio possa ser avaliada e
aperfeioada periodicamente. H necessidade de se ter uma
norma especfica para o aleitamento materno que estabelea as
prticas apropriadas que devero ser adotadas por todos os pro-
fissionais que lidam com mes e recm-nascidos. Essa norma
deve deixar clara a exigncia de cumprimento Portaria 2051
do Ministrio da Sade, que probe a doao e define regras
para a distribuio de amostras de produtos que competem
com a amamentao. Uma redao em linguagem simples faci-
litar sua compreenso por todos os profissionais, pessoal de
sade e familiares assistidos. A elaborao da norma escrita
um processo importante para a implantao dos Dez Passos e a
formao de uma equipe para coordenar o programa em cada
hospital.
PASSO 2. Treinar toda a equipe de cuidados de sade, capa-
citando-a para implementar a referida norma.
O treinamento uma atividade essencial e tem se mos-
trado um dos passos mais difceis de conduzir durante o pro-
cesso de implantao da IHAC. Estudos indicam que os pro-
fissionais necessitam de cursos mais longos para que mudem
suas prticas e atitudes com relao ao aleitamento materno.
Esses dados levaram a OMS e o UNICEF a elaborar a propos-
141
ta Manejo e promoo do aleitamento materno: curso de 18

horas para equipes de maternidades, cujo objetivo auxiliar
as equipes interessadas em realizar as mudanas e tornar seu
Hospital Amigo da Criana. Esse material oferece em 14 lies
o contedo bsico para o manejo da amamentao, os mtodos
de ensino apropriados e os recursos necessrios para organizar
o curso de treinamento, assim como o Questionrio de auto-
avaliao de hospitais e os Motivos mdicos aceitveis para a
suplementao do leite materno. A edio brasileira traz tam-
bm a Norma brasileira de comercializao de alimentos para
lactentes e crianas de primeira infncia, bicos, chupetas e
mamadeiras (Portaria MS 2051 e RDC Anvisa 221 e 222) e
um modelo de Normas e Rotinas para o incentivo ao aleita-
mento materno. Uma equipe de coordenao para implanta-
o dos Dez Passos importante para formar os docentes e ga-
rantir que todos os profissionais que lidam com mes e recm-
nascidos recebam o treinamento, que deve incluir pelo menos
15 horas de teoria e 3 horas de prtica clnica com superviso.
Como poder ser visto a seguir, sem o cumprimento do Passo 2
impossvel atender s exigncias da IHAC.
PASSO 3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o
manejo do aleitamento materno.
O pr-natal uma boa oportunidade para se descobrir
o grau de interesse e conhecimento das gestantes sobre a ali-
mentao de seu futuro beb, suas experincias em amamen-
tar filhos anteriores, suas dvidas e crenas e como so afeta-
das por opinies do companheiro, familiares e amigos. Se-
gundo as pesquisas, a educao pr-natal pode ter efeito im-
portante quando inclui orientaes sobre a tcnica de ama-
142
mentar e quando contribui para o fortalecimento da auto-

confiana das mulheres. A educao pr-natal til especial-
mente para as primigestas e parece ser mais efetiva se realiza-
da em grupos de discusso que permitam abordar os mitos, as
vivncias e experincias pessoais e contar com a presena do
pai e das futuras avs. O cumprimento desse Passo refere-se
aos hospitais que oferecem ateno pr-natal de baixo ou alto
risco ou dispem de enfermaria para internao de gestantes
com agravos sade.
PASSO 4. Ajudar as mes a iniciar a amamentao na pri-
meira meia hora aps o parto.
O contato precoce pele a pele e a oportunidade de
amamentar logo aps o parto so importantes tanto para
uma amamentao bem-sucedida quanto para a construo
do vnculo entre me e beb. O contato pele a pele valioso
e deve ser incentivado tambm nas situaes em que a me
no poder amamentar. Estudos mostram que o recm-nas-
cido tem um padro de comportamento previsvel de busca
do peito materno quando colocado sobre o abdome de sua
me logo aps o nascimento. Essa capacidade, no entanto,
pode no se manifestar quando a me recebe sedativos du-
rante o trabalho de parto ou quando o recm-nascido sub-
metido rotina hospitalar convencional. A implantao deste
Passo considerada difcil, uma vez que exige uma boa
interao entre os mdicos obstetra, pediatra, anestesista e
equipe de enfermagem. fundamental a determinao da
equipe para adotar prticas apropriadas durante o trabalho
de parto e o parto, assim como, para abolir as intervenes
desnecessrias, tais como a prescrio rotineira de sedativos
143
para as mulheres e a aspirao de vias area e digestiva em

recm-nascidos sadios.
PASSO 5. Mostrar s mes como amamentar e como manter
a lactao, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos.
A amamentao entre humanos no um comportamen-
to apenas instintivo. Pelo contrrio, sofre forte influncia do
meio em que vivem as mulheres. Em muitas sociedades, os par-
tos ocorrem em hospitais e perdeu-se a tradio familiar de
passar para as filhas a experincia de amamentar, da a impor-
tncia de oferecer orientao e apoio a todas as mulheres nos
servios de sade. As pesquisas apontam que so particularmente
relevantes a ajuda prtica individual, o ensino de tcnicas apro-
priadas para o posicionamento da criana no colo e para a pega
da mama, bem como o fortalecimento da auto-confiana das
mes. Nas situaes relativas me ou ao recm-nascido que
impeam temporariamente a amamentao, fundamental a
orientao e o apoio para manter a produo do leite materno
e o ensino da tcnica de ordenha manual da mama.
PASSO 6. No dar aos recm-nascidos nenhum outro ali-
mento ou bebida alm do leite materno, a no ser que seja pres-
crito pelo mdico.
O uso de frmulas infantis como primeiro alimento ou
como complemento das mamadas tem sido uma prtica am-
plamente disseminada nas unidades neonatais, embora as pes-
quisas apontem que isso aumenta o risco de infeco e de into-
lerncia ou alergia ao leite de vaca e de interferncia sobre a
suco e a produo de leite materno. Quanto ao uso de soro
glicosado, os motivos comumente alegados evitar hipoglice-
mia, testar a suco, reduzir a ictercia e a perda de peso care-
144
cem de base cientfica. A restrio dessas prticas tem sido

identificada como uma das intervenes de sade de maior
custo-eficcia. Para a implantao deste Passo contribuem ou-
tras aes, tais como evitar a separao desnecessria entre mes
e crianas desde o nascimento at a alta hospitalar, prescrever
frmulas infantis apenas nas situaes de exceo estabelecidas
pela IHAC nos Motivos mdicos aceitveis para a
suplementao do leite materno, impedir o acesso a amostras
grtis e doaes de frmulas infantis.
PASSO 7. Praticar o alojamento conjunto permitir que
mes e bebs permaneam juntos 24 horas por dia.
No incio do sculo passado, com o aumento do nmero
de partos ocorrendo em hospitais, adotou-se a rotina de cuidar
dos recm-nascidos em berrios. Uma das conseqncias foi o
maior risco de infeco cruzada e epidemias de diarria e doena
estafiloccica. No Brasil, o Ministrio da Sade publicou as
Normas bsicas para alojamento conjunto em 1983. Desde
ento, o sistema de alojamento conjunto (AC) tem sido im-
plantado nos hospitais; entretanto em muitos deles, especial-
mente nos privados, os recm-nascidos ainda permanecem em
berrios por razes injustificadas. Os estudos mostram que o
AC propicia a prtica da amamentao sob livre demanda e o
pronto atendimento s necessidades do recm-nascido. Permi-
tir AC 24 horas por dia significa que mes e bebs saudveis
devem ser mantidos juntos desde o nascimento at a alta hospi-
talar e a maioria dos procedimentos necessrios ser feita no pr-
prio quarto (vide captulo).
PASSO 8. Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda
A rotina de horrios fixos para amamentar instituda no
145
incio do sculo passado acarreta problemas para a produo

do leite materno, alm de no respeitar a necessidade particu-
lar de cada recm-nascido. Na amamentao demanda, o beb
est no comando e, dessa forma, a freqncia e a durao das
mamadas so variadas conforme o dia e a caracterstica de cada
indivduo. Entre os benefcios da amamentao demanda
incluem-se menor perda de peso e menor incidncia de hiper-
bilirrubinemia no recm-nascido, menor incidncia de ingur-
gitamento mamrio e amamentao estabelecida com maior
facilidade.
PASSO 9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas
amamentadas no peito.
As mamadeiras e chupetas so utilizadas com bastante
freqncia em nosso pas. Pessoas leigas e profissionais de sade
tendem a acreditar que elas so inofensivas ou at mesmo be-
nficas para o desenvolvimento infantil. No entanto, as pesqui-
sas indicam que tais artefatos podem facilitar a transmisso de
infeces, interferir na amamentao demanda, induzir ao
desmame precoce e alterar a dinmica oral. As chupetas no
devem ser, de forma alguma, consideradas necessrias na ma-
ternidade. Nas situaes de exceo, em que a criana no pode
ser amamentada, recomenda-se que a alimentao seja ofereci-
da em xcara ou copinho.
PASSO 10. Encorajar a formao de grupos de apoio ama-
mentao para onde as mes devem ser encaminhadas, logo aps
a alta do hospital ou ambulatrio.
freqente o declnio abrupto da amamentao, parti-
cularmente a exclusiva, nas primeiras semanas aps a alta. Em-
bora as prticas hospitalares apropriadas contribuam para o
146
incio e estabelecimento da amamentao, ao chegar em casa,

as mes sofrem influncias de parentes prximos, em especial
das avs, que costumam abalar sua auto-confiana. Os estudos
mostram a dificuldade das mes em lidar com o choro do beb,
geralmente interpretado como clica, fome ou pouco leite, le-
vando-as a oferecer precocemente chs, chupetas e frmulas
infantis. O aconselhamento individualizado e a ajuda em mo-
mentos de crise com a amamentao e com a auto-confiana
podem ser muito teis. No momento da alta da maternidade
fundamental que a equipe fornea orientaes apropriadas
acerca dos locais onde as mes podem obter ajuda prtica efe-
tiva para amamentao. O Hospital Amigo da Criana pode
contribuir para a criao, sensibilizao e capacitao de gru-
pos de apoio na comunidade ao seu redor, sejam eles unidades
bsicas de sade ou grupos de mulheres.
147
19. LEGISLAO E NBCAL.

PROTEO LEGAL
MATERNIDADE E
AMAMENTAO NO BRASIL
Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos
INTRODUO AO TEMA: AMAMENTAO,

MATERNIDADE E TRABALHO.
Dentre as mais extraordinrias contribuies da cincia
para a melhoria da qualidade de vida dos seres humanos nas trs
ltimas dcadas do sculo passado e incio do atual, indiscutivel-
mente tem sido a produo de inmeros estudos evidenciando a
importncia e vantagens do aleitamento materno. Cada vez mais
so descobertos novos benefcios que a prtica de amamentar
traz para a sade e qualidade do processo de viver dos envolvidos
no processo, sob os mais diferentes aspectos, entre os quais desta-
camos os nutricionais, bioqumicos, imunolgicos, psico-sociais e
econmicos (Len-Cava et al., 2002).
Reconhecendo as inmeras vantagens sobejamente des-
critas na literatura, a Organizao Mundial de Sade estabele-
ce, em 2001, como recomendao de sade pblica global,
que as crianas sejam amamentadas exclusivamente no peito
durante os primeiros seis meses de vida, prosseguindo, a partir
da, com a amamentao acrescida de alimentos complemen-
tares at dois anos ou mais.
Mas, se de um lado, a importncia e vantagens do aleita-
mento materno, bem como as conseqncias do desmame pre-
148
coce para a sade da mulher, da criana e da sociedade de modo

geral tm sido exaustivamente descritas na literatura, e estratgi-
as para reverter as tendncias mundiais de diminuio da preva-
lncia da prtica da amamentao tm sido adotadas nas ltimas
dcadas com grande intensidade em vrios pases do mundo,
por outro, apesar de alguns avanos, ainda expressivo o nme-
ro de mulheres que desmamam precocemente, inclusive no Bra-
sil. Isto se deve a uma multiplicidade de fatores sociais, culturais,
econmicos e polticos, cujas causas vm sendo continuamente
estudadas e muitas j so conhecidas (BRASIL, 2001).
Entre os problemas identificados como prioritrios na rea
de aleitamento materno no Brasil no perodo de 1981 a 2002
que afetam a durao e prevalncia da amamentao, ocupa
lugar de destaque o descumprimento das leis que protegem a
mulher trabalhadora e/ou estudante que amamenta (Oliveira
e Silva, 2003; BRASIL, 2002).
Diante disto, faz-se necessrio que todos os profissionais
de sade, indistintamente, envolvidos com o cuidado de ges-
tantes, parturientes, purperas, lactentes, crianas de primeira
infncia e mulheres no perodo reprodutivo, conheam tanto
a Constituio Federal/88, quanto a Consolidao das Leis do
Trabalho e as demais leis e atos normativos governamentais que
abordam o tema mulher, trabalho, maternidade e amamenta-
o, para que possam inform-las sobre seus direitos, e deste
modo, estas, empoderadas, possam exigi-los e reivindic-los.
Este captulo traz informaes bsicas da legislao brasi-
leira acerca do trabalho e estudo relacionados maternidade e
amamentao, cujos contedos esto descritos de forma mais
detalhada na Constituio Federal de 1988 (CF/88), na Con-
149
solidao das Leis do Trabalho (CLT) e em algumas normas

jurdicas, resolues e portarias governamentais especficas. Tais
informaes tm como objetivo oferecer subsdios aos profissi-
onais tocoginecologistas para que possam estar instrumentali-
zados, sensibilizados e devidamente mobilizados no somente
para a promoo e apoio ao aleitamento materno e materni-
dade segura mas, sobretudo, para a sua proteo.
DIREITOS RELACIONADOS MATERNIDADE E

AMAMENTAO NO BRASIL
A Constituio Federal de 1988 CF/88 buscou aniquilar
com as desigualdades do homem em relao mulher e a CLT
(Consolidao das Leis do Trabalho), assim como outras normas
nacionais e internacionais ratificadas pelo Brasil, trata de direitos
trabalhistas da mulher desde a dcada de 30 do sculo passado.
Apesar disso, tais normas nem sempre vm sendo cumpridas.
Tal situao tem contribudo para aumentar as dificul-
dades enfrentadas pelas mulheres trabalhadoras e estudantes
que amamentam. A amamentao um direito das mes e
tambm um componente essencial para garantir o direito da
criana de usufruir de todos os benefcios que esta prtica pro-
porciona, seja para a sua sade, o seu bem estar, como para a
sua qualidade de vida. Amamentar e ser amamentado, portan-
to, um direito social inalienvel. A proteo, o respeito e o
cumprimento destes direitos requerem o reconhecimento da
importncia da maternidade e da amamentao como funes
sociais, que devem ser apoiadas universalmente, quer no mbi-
to individual, familiar, comunitrio, nacional e at internacio-
nal (Declarao de Quezon City, 1998; Rea, 2003).
150
No documento intitulado: A proteo da maternidade

2000: para todos ns, elaborado para apoiar trabalhadoras, tra-
balhadores, sindicatos e organizaes comunitrias na luta para
que a proteo da maternidade se torne realidade, esto inclu-
das como medidas de proteo: garantia de remunerao du-
rante a licena maternidade; acesso ateno mdica adequada
durante a gravidez e puerprio, tanto para a me como para seu
filho; proteo contra prticas discriminatrias nos locais de
trabalho e de estudo, tais como empecilhos na admisso ou ma-
trcula, perseguio, demisso ou reprovao; direito de tirar li-
cena/afastamento sem temer a perda do emprego/ano letivo; e
por ltimo, direito da me amamentar e cuidar de seu filho en-
quanto est trabalhando ou estudando (HEAP, 2000). Tais me-
didas renem, em linhas gerais, aspectos importantes a serem
respeitados e observados universalmente.
No Brasil, tendo como objetivo criar condies
facilitadoras ao aleitamento materno e de proteo materni-
dade, foram criados os seguintes instrumentos legais:
NORMAS CONSTITUCIONAIS E LEGAIS

a. Direitos da mulher trabalhadora
a.1 - Licena maternidade e garantia de emprego
Constituio Federal 88: Artigo 7., inciso XVIII So
direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, alm de outros que
visem melhoria de sua condio social: (...) licena gestante,
sem prejuzo do emprego e do salrio, com a durao de cento e
vinte dias.
Durante o perodo da licena-gestante, a empregada re-
cebe a sua remunerao em forma de salrio maternidade.
151
As empregadas rurais e urbanas recebem o salrio mater-

nidade diretamente do empregador. Posteriormente o empre-
gador recebe este valor da Previdncia Social.
A empregada domstica, a avulsa e a produtora rural tm
o salrio maternidade pago diretamente pelo Instituto Nacio-
nal do Seguro Social (INSS).
Constituio Federal 88: ADCT, artigo 10, inciso II, al-
nea b A empregada que casa ou fica grvida no poder ser
demitida sem justa causa, pois est presente o instituto da esta-
bilidade. Ela no poder ser demitida no perodo a contar da
confirmao da gravidez at cinco meses aps o parto. Se a
empresa tem conhecimento de sua gravidez e dispens-la sem
justa causa, obrigada a pagar-lhe indenizao prevista em lei,
e mais salrio correspondente ao perodo da licena gestante,
isto , 16 semanas.
Consolidao das Leis do Trabalho: Artigo 391- No
constitui justo motivo para resciso do contrato de trabalho da
mulher o fato de haver contrado matrimnio ou encontrar-se
em estado de gravidez.
Pargrafo nico - No sero permitidos em regulamen-
tos de qualquer natureza, contratos coletivos (atualmente Con-
venes Coletivas) ou individuais de trabalho, restries ao di-
reito da mulher ao seu emprego, por motivo de casamento ou
de gravidez.
Consolidao das Leis do Trabalho: Artigo 392 - A em-
pregada gestante tem direito licena-maternidade de 120
(cento e vinte) dias, sem prejuzo do emprego e do salrio. (Re-
dao dada pela Lei n. 10.421, de 15-04-02, DOU 16-04-
02).
152
1 - A empregada deve, mediante atestado mdico,

notificar o seu empregador da data do incio do afastamento
do emprego, que poder ocorrer entre o 28 (vigsimo oitavo)
dia antes do parto e ocorrncia deste.
2 - Os perodos de repouso, antes e depois do parto,
podero ser aumentados de 2 (duas) semanas cada um, medi-
ante atestado mdico.
3 - Em caso de parto antecipado, a mulher ter direi-
to aos 120 (cento e vinte) dias previstos neste artigo.
- Caso a empregada deseje iniciar sua licena em data
mais prxima ao dia do parto, para ficar mais tempo em casa
com o beb, isto dever ser negociado com o empregador. Ela
pode tambm negociar com o empregador a possibilidade de
tirar frias logo aps o trmino da licena, ficando mais um
ms com o beb.
aconselhvel que, quando for confirmada a gravidez,
por exame de laboratrio, a empregada apresente ao emprega-
dor o comprovante do exame e exija o recibo de entrega.
2. 1. 2 Direitos da mulher estudante
Lei Federal n. 6.202, de 17 de abril de 1975 que atri-
bui estudante em estado de gestao o regime de exerccios
domiciliares institudo pelo Decreto-Lei n 1.044, de 1969, e
d outras providncias.
Artigo 1o - A partir do oitavo ms de gestao e durante
3 meses aps o parto a estudante em estado de gravidez ficar
assistida pelo regime de exerccios domiciliares institudo pelo
Decreto-Lei N.o 1.044 de 31 de outubro de 1969 (a gestante
ou me pode receber o contedo das matrias escolares em
casa).
153
Pargrafo nico - O incio e o fim do perodo em que

permitido o afastamento so determinados por atestado mdi-
co a ser apresentado direo da escola.
Artigo 2o - Em casos excepcionais, devidamente compro-
vados por atestado mdico, poder ser aumentado o perodo
de repouso, antes e depois do prazo.
Pargrafo nico - Em qualquer caso, assegurado s es-
tudantes em estado de gravidez o direito prestao dos exa-
mes finais (a gestante ou me no precisa fazer as provas na
escola, podendo seu aproveitamento ser aferido mediante tra-
balhos feitos em casa).
a.2 Direitos da me adotiva
Lei 10.421 de15-04-2002, estende me adotiva o di-
reito licena-maternidade e ao salrio-maternidade, alteran-
do a Consolidao das Leis do Trabalho, aprovada pelo Decre-
to-Lei n 5.452, de 1 de maio de 1943, e a Lei n 8.213, de
24 de julho de 1991:
Art. 392. empregada que adotar ou obtiver guarda
judicial para fins de adoo de criana ser concedida licena-
maternidade nos termos do art. 392, observado o disposto no
seu 5o (DOU 16-04-02).
1 - No caso de adoo ou guarda judicial de criana
at 1 (um) ano de idade, o perodo de licena ser de 120 (cen-
to e vinte) dias.
2 - No caso de adoo ou guarda judicial de criana a
partir de 1 (um) ano at 4 (quatro) anos de idade, o perodo de
licena ser de 60 (sessenta) dias.
3 - No caso de adoo ou guarda judicial de criana a
partir de 4 (quatro) anos at 8 (oito) anos de idade, o perodo
de licena ser de 30 (trinta) dias.
154
4 - A licena-maternidade s ser concedida median-

te apresentao do termo judicial de guarda adotante ou
guardi.
2. 1. 4 Direitos da mulher privada de liberdade (detenta)
Lei n. 7210, de 11 de julho de 1984 - Institui a Lei de
Execuo Penal
Captulo 1 Artigo 83 2o - Os estabelecimentos penais
destinados a mulheres sero dotados de berrio, onde as con-
denadas possam amamentar seus fihos.
Captulo 2 Artigo 89 - Alm dos requisitos referidos no
artigo anterior, a penitenciria de mulheres poder ser dotada
de seo para gestante e parturiente e de creche com a finali-
dade de assistir ao menor desamparado cuja responsvel esteja
presa.
a.3 - Direito a pausas para amamentar
CLT: artigo 396 - Para amamentar o prprio filho, at
que este complete 6 (seis) meses de idade, a mulher ter direi-
to, durante a jornada de trabalho, a 2 (dois) descansos especi-
ais, de meia hora cada um.
Pargrafo nico - Quando o exigir a sade do filho, o
perodo de 6 (seis) meses poder ser dilatado, a critrio da au-
toridade competente.
a.4 - Direito creche
De acordo com o artigo 389, 1, da CLT:
1- Os estabelecimentos em que trabalharem 30 ou
mais mulheres com mais de 16 (dezesseis) anos de idade, tero
local apropriado, onde seja permitido s empregadas guardar
sob vigilncia e assistncia os seus filhos no perodo de ama-
mentao.
155
2 - A exigncia do 1 poder ser suprida por meio

de creches distritais, mantidas diretamente ou mediante con-
vnios com outras entidades pblicas ou privadas, pelas pr-
prias empresas em regime comunitrio ou a cargo do SESI, do
SESC, da LBA ou de entidades sindicais.
Portanto, se no houver creche na empresa, o empre-
gador tem a obrigao de manter creche prxima ao local de
trabalho ou poder fazer convnio com outra entidade pbli-
ca ou privada, ou ainda adotar o sistema de reembolso creche
empregada.
a.5 Licena paternidade
Constituio Federal de 1988: artigo 7, Pargrafo XIX,
ADCT, artigo 10 1 - O trabalhador tem direito a 5 dias de
licena paternidade, contados a partir do dia que apresenta ao
empregador a declarao de nascimento de seu filho. Durante
o afastamento do pai, o empregador dever pagar seu salrio
integral.
a.6 Lei do acompanhante
No Brasil, o direito da gestante escolher um acompanhan-
te durante a gestao, parto e puerprio na rede pblica
credenciada e/ou conveniada do Sistema nico de Sade foi
garantido inicialmente na cidade do Rio de Janeiro e, posteri-
ormente, nos Estados de So Paulo e Santa Catarina, atravs
das respectivas resoluo/leis:
Resoluo SMS N 667, 20 de outubro de 1998 (Rio
de Janeiro, RJ);
Lei N 10.241, de 17 de maro de 1999 (So Paulo);
Lei N 12.133, de 12 de maro de 2002 (Santa
Catarina);
156
Recentemente este direito foi ampliado para o todo ter-

ritrio nacional atravs da LEI N11.108, de 7 de abril de
2005, que altera a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990,
para garantir s parturientes o direito presena de acompa-
nhante durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imedia-
to, no mbito do Sistema nico de Sade - SUS.
a.7- Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)
Aprovado em 1990 atravs da Lei n 8069, asseguran-
do gestante, pelo Sistema nico de Sade, o atendimento
antes e aps o parto, incluindo entre outros, o direito da crian-
a quanto amamentao.
b. Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para
Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e
Mamadeiras.
Seguindo as recomendaes da Assemblia Mundial de
Sade e, com base no Cdigo Internacional para
Comercializao de Substitutos do Leite Materno, o Brasil apro-
vou em 1988 as Normas para Comercializao de Alimentos
para Lactentes (NBCAL), sendo publicada atravs da Reso-
luo n 5 do Conselho Nacional de Sade (CNS), de 20 de
dezembro.
Em 1992, em decorrncia da alegao de existirem vri-
os artigos que dificultavam a adoo de uma leitura na pers-
pectiva objetivista por parte dos intrpretes, ou seja, dependi-
am de interpretao subjetiva e, portanto, de difcil
operatividade na prtica, a Norma sofreu sua primeira reviso.
Foi aprovada em nova verso como Norma Brasileira de
Comercializao de Alimentos para Lactentes e publicada atravs
157
da Resoluo CNS n 31/92 de 12/10/1992. Nesta reviso

incluido item especfico sobre uso de bicos e mamadeiras. Nes-
te mesmo ano estabelecido acordo mundial entre o UNICEF
e OMS com a Associao Internacional de Fabricantes de Ali-
mentos, para cessar o fornecimento gratuito ou a baixo custo
de leites artificiais a maternidades e hospitais.
Em 1994 publicado o parecer n 62/94 da Consultoria
Jurdica do Ministrio da Sade, que redefine as penalidades
para as infraes Norma.
Nos anos de 2001 e 2002, a Norma submetida a um
novo processo de reviso, dando origem Portaria Ministeri-
al 2051 (PT/MS 2051)1 de novembro 2001, e s resolues
RDC ANVISA n 2212 e RDC 2223 de 05/08/2002. A pri-
meira enfatiza os aspectos relativos produo de material edu-
cativo e tcnico-cientfico bem como a relao entre os fabri-
cantes e os servios e profissionais da sade; a segunda trata
dos aspectos relativos promoo e comercializao de chupe-
tas, bicos, mamadeiras e protetores de mamilo; a terceira, regu-
lamenta tecnicamente a promoo e a comercializao dos ali-
mentos para lactentes e crianas de primeira infncia. O con-
junto das trs publicaes supramencionadas, constitui atual-
mente a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para
Lactentes, Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e
Mamadeiras.
1 Portaria N 2.051/GM de 08/11/2001; Novos Critrios da Norma Brasileira de
Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chu-
petas e Mamadeiras. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n. 215, p.44, 09 nov. 2001, Seo 1.
2 BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 221 de 05 de agosto de 2002. Regulamento Tcnico sobre Chupetas, Bicos,
Mamadeiras e Protetores de Mamilo. Dirio Oficial da Unio de 06 de agosto de 2002.
3 BRASIL.Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n
222 de 05/08/2002. Regulamento Tcnico para Promoo Comercial dos Alimentos para
Lactentes e Crianas de Primeira Infncia. Dirio Oficial da Unio de 06 de agosto de 2002.
158
Esta Norma tem como objetivo contribuir para a ade-

quada nutrio dos lactentes e das crianas de primeira infn-
cia atravs da regulamentao da promoo comercial e orien-
taes do uso apropriado dos alimentos para lactentes e crian-
as de primeira infncia, bem como do uso de mamadeiras,
bicos e chupetas; proteo e incentivo ao aleitamento materno
exclusivo nos primeiros seis meses de vida e proteo e incenti-
vo continuidade do aleitamento materno at os dois anos de
idade, aps a introduo de novos alimentos na dieta dos
lactentes.
Todos os profissionais de sade tm o dever de se infor-
mar, conhecer e respeitar a legislao vigente, especialmente os
aspectos relativos a amostras grtis, doaes, brindes e contato
com os representantes comerciais de fabricantes de alimentos
infantis e produtos de puericultura.
159
20. RESUMO DAS PRINCIPAIS

EVIDNCIAS CIENTFICAS
DISPONVEIS AT O MOMENTO
SOBRE O SUCESSO DO
ALEITAMENTO MATERNO.
- Todos os profissionais que assistem mulheres durante a

gravidez e o parto exercem papel fundamental para o sucesso
do aleitamento materno e s devem ensinar as prticas cuja
eficcia foi demonstrada.
- A separao dos bebs de suas mes aps o parto coloca
em risco o sucesso do aleitamento.
- O momento da primeira mamada, por si s, no o
elemento fundamental para o sucesso do aleitamento.
- Todos os profissionais tm obrigao de saber como aju-
dar a me a posicionar o beb adequadamente para mamar.
- As mamadas no devem sofrer restries quanto fre-
qncia nem durao.
- No devem ser oferecidos nem recomendados lquidos
ou mamadeira para bebs saudveis amamentados no peito.
- Oferecer amostras grtis de frmulas infantis s mulhe-
res no hospital pode ser particularmente prejudicial para o su-
cesso da amamentao.
- Durante a lactao, no h motivos para a mulher be-
ber mais lquidos do que determina a sua sede.
160
- O uso de contraceptivos combinados de estrognio e

progesterona compromete a lactao.
- O suporte pessoal por uma pessoa com conhecimento
sobre aleitamento a forma mais eficaz de se ajudar as mulhe-
res a estabelecer e manter a amamentao.
- Os principais motivos para o desmame precoce so o
traumatismo da papila, o ingurgitamento mamrio, a mastite e
a insuficincia de leite.
- Na maioria das vezes, os problemas acima podem ser
evitados pela amamentao irrestrita de um beb bem
posicionado desde a primeira mamada e por suporte prtico e
emocional das mes.
- Em casos de traumas mamilares, a mulher deve conti-
nuar a amamentar, retirar o leite, se necessrio, e receber ajuda
com o posicionamento e a pega.
- A interrupo da amamentao e a aplicao no mami-
lo de qualquer uma das preparaes existentes para tratamento
de fissuras no ajudam, podendo, inclusive, prejudicar o suces-
so do aleitamento.
- O fluxo inadequado de leite pode resultar em ingurgi-
tamento mamrio e, possivelmente, em mastite.
- Em todos os casos de ingurgitamento e mastite, o fator
decisivo para o sucesso do tratamento a boa drenagem da
mama, atravs da amamentao ilimitada de um beb bem
posicionado.
- Quando h suspeita de insuficincia de leite mater-
no, a base do tratamento a ser oferecido ainda a amamen-
tao irrestrita de um lactente bem posicionado, junto com
suporte prtico e emocional da me, at que haja melhor
161
preciso do diagnstico. Outros tratamentos s devem ser

considerados quando a me e o beb no respondem aos
elementos fundamentais da boa prtica de aleitamento ma-
terno.
- Tanto o hbito de fumar, quanto o hbito de oferecer
chupetas desnecessariamente s crianas contribuem, de ma-
neira decisiva, para o desmame precoce.
162

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FEBRASGO - Manual de Orientao Aleitamento Materno

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

International Standard Book (ISBN)

1. Aleitamento materno Manuais, guias, etc. Mariani

Direitos reservados FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes

Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 So Paulo/SP-Brasil

Planejamento Grfico/Capa: Cezinha Galhardo

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Comisso Nacional de Aleitamento Materno

As estatsticas nacionais mostram que o aleitamento ma-

1. A glndula mamria. Fisiologia da mama ........................ 11

2. Benefcios do aleitamento materno .................................. 20

3. O papel do obstetra no incentivo ao aleitamento materno ... 22

4. O aleitamento materno exclusivo .................................... 27

5. Tcnicas de aleitamento ................................................... 34

6. Principais intercorrncias maternas locais ....................... 41

7. Principais intercorrncias maternas gerais ....................... 52

8. Principais intercorrncias neonatais .................................. 56

9. Queixas comuns das nutrizes ............................................ 64

10. Prticas comuns que prejudicam a amamentao ......... 80

11. Uso de medicamentos durante a lactao ...................... 90

12. Anticoncepo durante o aleitamento .............................. 99

13. Amamentao e sexualidade ......................................... 105

14. Inibio da lactao: indicaes e esquemas ................ 109

15. O Alojamento Conjunto .............................................. 114

16. Mtodo Me Canguru ................................................. 122

17. Banco de Leite Humano ............................................... 130

18. Iniciativa Hospital Amigo da Criana .......................... 139

19. Legislao e NBCAL. Proteo legal maternidade

20. Resumo das principais evidncias cientficas disponveis

As glndulas mamrias constituem uma caracterstica que

nino e masculino. Entre as vrias espcies de mamferos o nu-

Antes da Puberdade Puberdade Inicial Puberdade Tardia

Em relao glndula mamria, a atuao restritiva do Y

mulante (FSH) e do hormnio luteinizante (LH) atua nos ov-

sensvel (feedback negativo) aos esterides ovarianos, cuja se-

J no terceiro trimestre, com o aumento de PRL a vascu-

o estmulo da suco mamria pelo neonato, os baixos nveis de

PARA A FAMLIA, A INSTITUIO E A SOCIEDADE

Ao contrrio do que ocorre com todos os demais mam-

tima oportunidade para explicar a funo das mamas, a finali-

Resumindo a atuao durante a assistncia pr-natal:

- Manter o ambiente tranqilo para a parturiente (in-

propaganda de substitutos do leite materno, bem como

O objetivo deste captulo apresentar a definio de alei-

DEFINIO DE ALEITAMENTO MATERNO

IMPACTO DO ALEITAMENTO MATERNO

cimento dos lactentes, reduzir a durao total da amamenta-

Em Gmbia, onde a mortalidade neonatal de 39 por

DURAO TIMA DO ALEITAMENTO MATERNO

SITUAO DO ALEITAMENTO MATERNO

1974 e 1989, com sua durao mediana aumentando de 2,5

mo estudo mostrou que a implementao de quatro ou mais

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