artigo de reviso

Principais sndromes geritricas

Main geriatric syndromes
Edgar Nunes de Moraes1, Marlia Campos de Abreu Marino2, Rodrigo Ribeiro Santos 3

RESUMO
1
Coordenador do Ncleo de Geriatria e Gerontologia, Reviso acerca das grandes sndromes geritricas: incapacidade cognitiva, instabili-
Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG
- Brasil. Professor Adjunto do Departamento de Clnica
dade postural, imobilidade e incapacidade comunicativa, com enfoque nos aspectos
Mdica. Coordenador do Centro de Referncia do Idoso etiolgicos, diagnstico e condutas teraputicas. A sade do idoso est estritamente
Prof. Caio Benjamin Dias/HC-UFMG, Belo Horizonte, MG -
Brasil. Especialista em Geriatria pela SBGG.
relacionada com a sua funcionalidade global, definida como a capacidade de gerir a
2
Professora Adjunto do Departamento de Clnica Mdica prpria vida ou cuidar de si mesmo. Essa capacidade de funcionar sozinho avaliada
da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG -
Brasil. Especialista em Geriatria pela SBGG.
por meio da anlise das atividades de vida diria, que so tarefas do cotidiano realiza-
3
Especialista em Geriatria pela SBGG. Membro Colabora- das pelo paciente. A sade do idoso determinada pelo funcionamento harmonioso
dor do Ncleo de Geriatria e Gerontologia, Faculdade de
Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil. Preceptor
de quatro domnios funcionais: cognio, humor, mobilidade e comunicao. A perda
do Centro de Referncia do Idoso do HC-UFMG, Belo dessas funes resulta nas grandes sndromes geritricas abordadas.
Horizonte, MG - Brasil. Mestrado pelo Instituto de
Cincias Biolgicas da UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil. Palavras-chave: Geriatria; Idoso; Sade do Idoso.
Doutorando em Neurocincias.

ABSTRACT

Review about major geriatric syndromes: cognitive impairment, postural instability, im-
mobility and communicative disability, focusing on the etiology, diagnosis and therapeu-
tic aspects. The health of the elderly is closely related to their overall functionality, defined
as their ability to manage their own life or take care of themselves. This ability of function-
ing alone is evaluated by the analysis of the daily activities, which are the daily tasks
carried out by the patient. The elderly health is determined by the harmonic functioning of
four functional domains: cognition, mood, mobility and communication. The loss of these
functions results in the major geriatric syndromes addressed.
Key words: Geriatrics; Aged; Health of the Elderly.

introduo

A sade do idoso est estritamente relacionada com a sua funcionalidade glo-

bal, definida como a capacidade de gerir a prpria vida ou cuidar de si mesmo.
O idoso considerado saudvel quando capaz de funcionar sozinho, de forma
Recebido em: 29/07/2009
Aprovado em: 22/10/2009
independente e autnoma, mesmo que tenha doenas. Desta forma, resgata-se o
conceito de sade estabelecido pela Organizao Mundial de Sade como sendo o
Instituio:
Faculdade de Medicina e Hospital das Clnicas da UFMG, mais completo bem-estar biopsicossocial-cultural-espiritual, e no simplesmente a
Belo Horizonte, MG, Brasil
ausncia de doenas. Essa capacidade de funcionar sozinho avaliada por meio da
Endereo para correspondncia:
Departamento de Clnica Mdica de Faculdade de
anlise das atividades de vida diria (AVDs), que so tarefas do cotidiano realizadas
Medicina UFMG
Avenida: Alfredo Balena, 190, 2 andar
pelo paciente. As AVDs avaliam o grau de autonomia e independncia do indiv-
CEP: 30130-100 duo.1 A autonomia a capacidade individual de deciso e comando sobre as suas
Belo Horizonte - MG, Brasil
Email: racfled@dedalus.lcc.ufmg.br aes, estabelecendo e seguindo as prprias regras. Significa capacidade para deci-

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 Principais sndromes geritricas

dir e depende diretamente da cognio e do humor.
A independncia refere-se capacidade de realizar
algo com os prprios meios. Significa execuo e de-
pende diretamente de mobilidade e comunicao.
Portanto, a sade do idoso determinada pelo fun-
cionamento harmonioso de quatro domnios funcio-
nais: cognio, humor, mobilidade e comunicao.
Tais domnios devem ser rotineiramente avaliados na
consulta geritrica.2
A cognio a capacidade mental de compreen-
der e resolver os problemas do cotidiano. constitu-
da por um conjunto de funes corticais, formadas
pela memria (capacidade de armazenamento de
informaes), funo executiva (capacidade de pla-
nejamento, antecipao, sequenciamento e monitora-
mento de tarefas complexas), linguagem (capacidade
de compreenso e expresso da linguagem oral e es-
crita), praxia (capacidade de executar um ato motor),
gnosia (capacidade de reconhecimento de estmulos
visuais, auditivos e tteis) e funo visuoespacial (ca-
pacidade de localizao no espao e percepo das
relaes dos objetos entre si). O humor a motivao
necessria para os processos mentais. A mobilidade
a capacidade de deslocamento do indivduo. Depen-
de da postura/marcha, da capacidade aerbica e da
continncia esfincteriana. E, finalmente, a comunica-
o a capacidade de estabelecer relacionamento
produtivo com o meio (habilidade de se comunicar).
Depende de viso, audio e fala. (Figura 1)
A perda dessas funes resulta nas grandes sn-
dromes geritricas: incapacidade cognitiva, instabili-
dade postural, imobilidade e incapacidade comuni-
cativa. O desconhecimento das particularidades do
processo de envelhecimento pode gerar interven-
es capazes de piorar o estado de sade da pessoa
idosa - a iatrogenia, que representa todo o malefcio
causado pelos profissionais da rea de sade. A in-
continncia urinria tambm reconhecida como
uma das grandes sndromes geritricas. Ela afeta a
independncia do indivduo, comprometendo, indi-
retamente, a funo mobilidade. O idoso com incon-
tinncia esfincteriana sofre limitao de sua partici-
pao social, em virtude da insegurana gerada pela
perda do controle miccional.
A famlia, por sua vez, outro elemento fundamen-
tal para o bem-estar biopsicossocial e sua ausncia
capaz de desencadear ou perpetuar a perda de autono-
mia e independncia do idoso (insuficincia familiar).
Os idosos so vtimas em nmero significativo
de sndromes semelhantes, independentemente de
doenas especficas1, denominadas gigantes da ge-
riatria. Descritas inicialmente por Isaacs3, as grandes
sndromes geritricas no incluam a incapacidade
comunicativa e a insuficincia familiar. A sua inclu-

SADE

FUNCIONALIDADE GLOBAL

CAPACIDADE DE FUNCIONAR SOZINHO

Gerir a prpria vida
Cuidar de si mesmo

ATIVIDADES DE VIDA DIRIA

AUTONOMIA INDEPENDNCIA

COGNIO HUMOR MOBILIDADE COMUNICAO

Figura 1 - Domnios de Sade do Idoso

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Principais sndromes geritricas

so deve ser contemplada, pois so sndromes fre- Esquecimento

quentes e que atuam diretamente na sade do idoso, Perda de memria ou lapsos de memria
totalizando os 7 Is da Geriatria.1 (Figura 2)

Ausncia de perda cognitiva Presena de perda cognitiva

(Triagem cognitiva normal) (Testes de triagem
Incapacidade cognitiva
cognitiva anormais)

Designa o comprometimento das funes encef-

licas superiores capaz de prejudicar a funcionalida-
Transtorno Cognitivo Leve Incapacidade Cognitiva
de da pessoa. As alteraes nas funes superiores
AVDs preservadas AVDs comprometidas
que no apresentam prejuzo na funcionalidade do
paciente no podem ser classificadas como inca- Figura 3 - Incapacidade cognitiva
pacidade cognitiva. Essas alteraes constituem o
transtorno cognitivo leve. Para o estabelecimento do INCAPACIDADE COGNITIVA
diagnstico de incapacidade cognitiva. fundamen- Baixo performance nos testes cognitivos
tal a constatao do prejuzo na funcionalidade do Dependncia nas atividades de vida diria
indivduo ou perda de AVDs. (Figura 3)
As principais etiologias da incapacidade cognitiva
so: demncia, depresso, delirium e doenas men- DELIRIUM DEPRESSO DEMNCIA DOENA MENTAL
tais, como esquizofrenia, oligofrenia e parafrenia. Esquizofrenia
Parafrenia
recomendado o uso de normas padronizadas para
Oligofrenia
detectar as alteraes na funcionalidade dos idosos
pelo desempenho em suas atividades bsicas ou instru-
mentais de vida diria, por intermdio das escalas de Causas Reversveis Causas Irreversveis
Katz4 e de Lawton-Brody5, respectivamente. (Figura 4) Figura 4 - Os quatros Ds da incapacidade cognitiva

AUTONOMIA INDEPENDNCIA
(Deciso) (Deciso)

COGNIO HUMOR MOBILIDADE COMUNICAO

Memria Motivao
Funo Executiva
Linguagem Viso
Funo visoespacial Postura e Marcha Continncia Audio
Gnosia Capacidade aerbica esfincteriana Fala
Praxia

INCAPACIDADE INSTABILIDADE IMOBILIDADE INCONTINNCIA INCAPACIDADE

COGNITIVA POSTURAL ESFINCTERIANA COMUNICATIVA

IATROGENIA

INSUFICINCIA FAMILIAR

Figura 2 - Grandes sindromes geritricas

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O miniexame do estado mental (MEEM), descrito por
Folstein6, representa o principal teste de triagem das fun-
es enceflicas superiores. Todos os testes de triagem
cognitiva so influenciados pelo nvel de escolaridade
(instruo) dos pacientes. O indicador de escolaridade
possibilita a correo dos escores dos testes. No MEEM
utiliza-se como ponto de corte o escore 18 para indiv-
duos analfabetos e 26 para aqueles com escolaridade
superior a oito anos.7 A Figura 5 mostra um fluxograma
para a triagem de dficit cognitivo.
O diagnstico etiolgico nem sempre fcil, j
que as causas de incapacidade podem coexistir no
mesmo paciente. O delirium (estado confusional
agudo) tambm pode simular ou associar-se de-
mncia ou depresso. A histria pregressa constitui-
se em elemento dos mais importantes para a distin-
o entre a demncia e as doenas psiquitricas
(Tabela 1).
O critrio mais utilizado para o diagnstico da
demncia encontra-se no Manual Estatstico e Diag-
nstico de Desordens Mentais (DSM-IV), definido
pela Associao Americana de Psiquiatria, em que
o diagnstico de demncia definido pelo desenvol-
vimento de mltiplos dficits cognitivos (Tabela 2).
necessrio estabelecer a etiologia da sndrome
demencial aps o estabelecimento do seu diagnsti-
co sindrmico. Devem ser excludas, inicialmente, as
causas de demncia potencialmente reversveis, que
Limitao ou restrio nas AVDs
Aplicar triagem cognitiva completa
MEMRIA EPISDICA FUNO EXECUTIVA
Lista de Palavras do CERAD: 10
Reconhecimento de Figuras (10)
Figura 5 - Fluxograma para triagem de dficit cognitivo
Principais sndromes geritricas
representam menos de 5% de todas elas. recomen-
dada, para isso, a realizao de alguns exames com-
plementares, como: hemograma, dosagem de TSH,
de vitamina b12, de cido flico e a anlise da funo
renal3,8, que podem ser expandidos para a avaliao
das provas de funo heptica, pesquisa de antiVIH,
VDRL e a realizao de algum exame de imagem
com especificidade para o diagnstico aventado.
Espera-se que a avaliao clnica e complementar do
paciente seja capaz de afastar as seguintes causas de
demncia (agrupadas mnemonicamente pela pala-
vra TIME): 1. txicas: uso de drogas, lcool, metais
pesados, drogas psicoativas; 2. infecciosas: neuros-
sfilis, infeco pelo VIH; 3. metablicas: deficincia
de vitamina B12 e de cido flico, hipotireoidismo,
hiponatremia, insuficincia renal e heptica; 4. es-
truturais: hidrocefalia de presso normal, hemato-
ma subdural e tumores.
O diagnstico de demncia, depois de afastadas
as causas potencialmente reversveis, so decorren-
tes de processos degenerativos primrios, entre as
quais 50-60% associam-se demncia de alzheimer
(dA). Os demais grupos so constitudos, basicamen-
te, pela demncia: por corpos de Lewy, fronto-tem-
poral, vascular e mista. fundamental promover o
diagnstico diferencial entre elas, pois o tratamento
e o prognstico so diferentes (Tabela 3).
DFICIT COGNITIVO
e/ou Minimental:
Baixa escolaridade < 18
Alta Escolaridade < 26
LINGUAGEM
Fluncia Verbal Fluncia Verbal
Teste do Relgio
FAB
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Principais sndromes geritricas

Tabela 1 - Principais diferenas entre as incapacidades cognitivas

Achado Delirium Demncia Depresso Doena Mental
Incio Agudo, em geral, noturno Insidioso Varivel Varivel
Evoluo Flutuante, intervalos de lucidez Progride lentamente Variao diurna Varivel
diurnos, piora noite discreta
Durao Horas a semanas Meses a anos ----- -----
Conscincia Reduzida Precisa at estgios avanados Geralmente intacta Geralmente pouco alterada,
exceto nas agudizaes
Ateno Hipo ou hiperalerta, Usualmente normal Reduo leve da Reduo leve da ateno
desateno (focalizar, sustentar, des- ateno
viar ateno), flutuao durante o dia
Orientao Usualmente alterado para tempo, ten- Frequentemente alterado Normal Em geral normal, exceto nas
dncia a confundir pessoas e locais agudizaes
Memria Alterao da memria imediata e Alterao da memria recente e Normal. Reduo da Preservada at fases
recente, com desateno remota, sem inateno ateno. avanadas da doena
Percepo Iluses e alucinaes (usualmente Presentes em fases moderadas a Ausentes, exceto na Frequentes, psicopatia com-
visuais) comuns avanadas depresso psictica plexa, frequente parania
Linguagem (fala) Incoerente, hesitante, lenta ou rpida Dificuldade em achar as palavras Normal Normal
Ciclo sono-viglia Sempre Frequentemente sono fragmentado Insnia terminal Normal
Doena mdica ou Uma ou ambas presentes Frequentemente ausente Ausentes (depresso Ausentes
efeitos de drogas secundria)

Tabela 2 - Critrios de depresso DSM IV

A. Desenvolvimento de MLTIPLOS DFICITS COGNITIVOS manifestados tanto por (1) quanto por (2):
(1) Comprometimento da memria: AMNSIA
(2) Uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas:
(a) AFASIA: pertubao da linguagem;
(b) APRAXIA: capacidade prejudicada de executar atividades motoras, apesar do funcionamento motor intacto;
(c) AGNOSIA: incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar do funcionamento sensorial intacto;
(d) DISFUNO EXECUTIVA: perturbao do funcionamento executivo (i.. planejamento, organizao, sequenciamento, abstrao);
B. Os dficits cognitivos nos critrios (1) e (2) CAUSAM COMPROMETIMENTO SIGNIFICATIVO DO FUNCIONAMENTO
SOCIAL OU OCUPACIONAL e representam um DECLNIO SIGNIFICATIVO em relao a um nvel anteriormente superior de
funcionamento.
C. Sinais e sintomas neurolgicos focais (p. ex., exagero dos reflexos tendinosos profundos, resposta extensora plantar,
paralisia pseudo-bulbar, anormalidades da marcha, fraqueza em uma das extremidades) ou evidncias laboratoriais indica-
tivas de uma doena crebro-vascular (p.ex., mltiplos infartos envolvendo o crtex e a substncia branca) considerados
etiologicamente relacionados perturbao.
D. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.

Tabela 3 - Principais causas primrias de demncias

As manifestaes clnicas da DA aparecem, em
Etiologia Sintomatologia
geral, aps os 65 anos de idade. Caracterizam-se,
Doena de Alzheimer Apatia, agitao, depresso, ansiedade,
irritabilidade.
em seu primrdio, pela reduo na produtividade
Deluses e alucinaes so mais frequentes funcional associada realizao de tarefas comple-
nas fases moderada a avanada
xas, assim como desorientao espacial, alterao
Demncia de Corpos Alucinaes visuais (80%), deluso, depresso no comportamento, perda da memria recente e
de Lewy e desordens comportamentais no sono REM
Demncia associada (sonhos vvidos, pesadelos, agitao, etc) dificuldade para aprender novas informaes. A sua
Doena de Parkinson evoluo caracteriza-se pela progressiva reduo
Demncia Vascular Apatia (circuitos frontal-subcortical), de- do rendimento funcional e da capacidade cognitiva.
presso, labilidade emocional (incontinncia
emocional), deluso. Sua fase moderada comumente associa-se a insnia,
Demncia Fronto- Apatia, desinibio, elao, comportamentos confuso mental, agitao, afasia e apraxia. Em seu
Temporal repetitivos e ritualsticos (compulso), hipero- estgio avanado, surgem distrbios motores, dificul-
ralidade e alteraes dietticas importantes.
dade para deglutir e incontinncia urinria. O estgio

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terminal caracteriza-se por mutismo e/ou intensa dis-
fagia. O bito ocorre, na maioria dos casos, por infec-
es, em geral, aps 10-15 anos do incio da doena.
O tratamento farmacolgico baseia-se em drogas
ditas antidemenciais, como: inibidores da acetilcoli-
nesterase (donepezil 5-10 mg/dia, rivastigmina 6-12
mg/dia e galantamina 16-24 mg/dia); e nos antagonis-
tas dos receptores do glutamato (memantina 20 mg/
dia). A alterao neurobiolgica mais marcante da
DA a disfuno colinrgica, por isto o tratamento
farmacolgico visa a aumentar o tnus colinrgico,
por intermdio da inibio da acetilcolinesterase.
Essas drogas constituem a principal interveno far-
macolgica na DA, podendo contribuir para melhorar
a cognio ou estabilizar temporariamente a doena.
O tratamento farmacolgico da DA constitudo tam-
bm pelo controle das alteraes comportamentais,
por intermdio da administrao de antidepressivos
e de antipsicticos. A FDA no liberou, entretanto, o
uso dessas classes de medicamentos para o tratamen-
to das alteraes comportamentais na demncia.3 Os
benzodiazepnicos devem ser evitados devido a seus
efeitos colaterais, especialmente sua capacidade de
provocar quedas em idosos. Para o controle da agita-
o, o tratamento farmacolgico indicado somente
quando a sintomatologia apresentada pelo paciente
representa perigo para ele ou para as pessoas com
quem convive ou, ainda, quando interfere na ao do
cuidador ou causa prejuzo funcional significativo.
O delirium (estado confusional agudo) uma sn-
drome neurocomportamental causada por comprome-
timento transitrio da atividade cerebral, secundrio a
uma causa orgnica. definido como distrbio de incio
sbito que envolve a conscincia, a ateno, a cognio
e a percepo e que tende a variar (flutuar) ao longo do
dia. Pode ser comparado insuficincia cerebral aguda
e, portanto, no deve ser confundido com delrio. Os cri-
trios indicados para o estabelecimento do diagnstico
de delirium esto descritos no DSM-IV (Tabela 4).
Tabela 4 - Critrios DSM IV para diagnstico de De-
lirium
A. Perturbao da conscincia, com reduo da capacidade de focalizar,
manter ou direcionar a ateno.
B. Alterao na cognio ou desenvolvimento de perturbao da
percepo, que no mais bem explicada por demncia preexistente,
estabelecida ou em evoluo.
C. Perturbao desenvolvida em curto perodo de tempo (geralmente em
horas ou dias), com tendncia a flutuaes no decorrer do dia.
D. Evidncias, a partir do histrico, do exame fsico ou de achados labora-
toriais, de que a perturbao seja causada por consequncias fisiolgicas
diretas de condio mdica geral.
Principais sndromes geritricas
Os idosos, devido reduo de sua reserva
cerebral, so muito vulnerveis ao aparecimento
de delirium, que pode se manifestar nas formas de
delirium hiperativo, hipoativo e misto.9 Apenas o
tipo hiperativo frequentemente diagnosticado na
prtica clnica, apesar de corresponder a aproxima-
damente um tero dos casos. As principais causas
de delirium so: infeces, medicamentos, intercor-
rncias clnicas e hospitalizaes. Sua prevalncia
em pacientes com sndrome demencial muito ele-
vada.9,10 O tratamento do delirium inclui as medidas
gerais que visam a: corrigir os distrbios hidroele-
trolticos e cido-bsicos, promover a nutrio ade-
quada, retirar a conteno, estimular a mobilidade
e a mudana de decbito, proteger a via area e
promover a reorientao espacial e temporal do pa-
ciente. O tratamento especfico inclui a remoo da
causa bsica ou fator precipitante, alm do controle
da sintomatologia.
A depresso entidade clnica subdimensiona-
da quanto ao diagnstico e tratamento nos idosos.
Os critrios diagnsticos para depresso (DSM-IV)
devem levar em conta a seguinte sintomatologia: hu-
mor deprimido; diminuio do interesse e do prazer
na maioria das atividades (anedonia); insnia ou hi-
personia; ganho ou perda de peso acima de 5%; re-
duo da capacidade de concentrao; agitao ou
lentificao psicomotora; fadiga; ideia inapropriada
de menos valia ou de culpa; pensamento recorren-
te de morte ou de ideao suicida. A sintomatolo-
gia deve persistir por mais de duas semanas, com
perturbao ou alterao da capacidade funcional
e no relacionada ao abuso de alguma substncia,
condio mdica ou luto. O diagnstico de depres-
so maior requer a presena de cinco desses sinto-
mas, incluindo, obrigatoriamente, humor deprimido
ou anedonia. Recomenda-se que todos os idosos
sejam avaliados, em busca do diagnstico de de-
presso, tendo em vista a sua alta prevalncia e a
significativa repercusso dela decorrente. O princi-
pal instrumento de avaliao empregado a escala
de depresso geritrica (GDS)11 (Tabela 5).
O tratamento da depresso inclui o uso de me-
dicamento, associado ou no psicoterapia. A ele-
troconvulsoterapia (ECT) est indicada nos casos
urgentes, refratrios ou quando o tratamento far-
macolgico no seguro. A escolha da droga a ser
utilizada baseia-se, principalmente, na anlise das
comorbidades clnicas e, sobretudo, nos seus efei-
tos colaterais e na susceptibilidade dos pacientes.
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(1): 54-66 59
Principais sndromes geritricas

Tabela 5 - Escala Geritrica de Depresso (GDS-15 GDS-5)

(Para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas ltimas semanas). Validao:
Almeida O.P. Arq Neuropsiquiat,v.57,p.421-426, 1999.
Voc est basicamente satisfeito com sua vida? Sim NO
Voc se aborrece com freqncia? SIM No
Voc se sente um intil nas atuais circunstncias? SIM No
Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? SIM No
Voc sente que sua situao no tem sada? SIM No
Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer? SIM No
Voc acha que sua situao sem esperanas? Sim No
Voc acha maravilhoso estar vivo? Sim NO
Voc sente que sua vida est vazia? SIM No
Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc? SIM No
Voc se sente com mais problemas de memria do que a maioria? SIM No
Voc deixou muitos de seus interesses e atividades? SIM No
Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo? Sim NO
Voc se sente cheio de energia? Sim NO
Voc se sente feliz a maior parte do tempo? Sim NO

Iatrogenia (iatros: mdico, gignesthai:
nascer, derivado de palavra gnesis: produzir)
Significa qualquer alterao patognica provoca-
da pela prtica mdica. fundamental evitar iatroge-
nia em idosos devido sua natural vulnerabilidade
mais acentuada s reaes adversas associadas s
drogas, s intervenes no-medicamentosas, decor-
rentes da senescncia, do risco de polipatogenia e de
polifarmcia, alm de incapacidades.
A iatrogenia resulta da presena de uma ou mais
das seguintes situaes: 1. iatrofarmacogenia: de-
corrente do uso de medicamentos, de polifarmcia,
da interao medicamentosa e do desconhecimento
das alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas
associadas ao envelhecimento; 2. internao hospi-
talar: que pode potencializar os riscos decorrentes
do declnio funcional, da subnutrio, da imobilida-
de, da lcera de presso e da infeco hospitalar; 3.
iatrogenia da palavra: associada ao desconheci-
mento de tcnicas de comunicao de ms notcias;
4. iatrogenia do silncio: que decorre da dificuldade
de ouvir adequadamente o paciente e sua famlia; 5.
subdiagnstico: pela tendncia a atribuir todas as
queixas apresentadas pelo idoso ao fenmeno da
idade, o que pode resultar grave erro; 6. cascata
propedutica: em que a solicitao de exames fei-
ta de forma desnecessria, extensiva, sem indicao
precisa; 7. distansia: caracterizada pelo prolonga-
mento artificial da vida sem perspectiva de reversi-
bilidade, com sofrimento para o paciente e sua fam-
lia; 8. prescrio de intervenes fteis e/ou sem
comprovao cientfica: que impem ao paciente
risco desnecessrio; 8. iatrogenia do excesso de
intervenes reabilitadoras: o excesso de equipe
interdisciplinar pode trazer consequncias desfavo-
rveis ao paciente, assim como o faz a polifarmcia.
A maior parte da iatrogenia resulta do desconheci-
mento das alteraes fisiolgicas do envelhecimento
e das peculiaridades da abordagem ao idoso. Trata-
se de sndrome geritrica potencialmente reversvel
ou at curvel, enfatizada pelos idosos comporem
aproximadamente 13% da populao dos Estados
Unidos da Amrica (EUA) e consumirem 32% de to-
dos os medicamentos prescritos. Os idosos nos EUA
fazem, em mdia, seis visitas mdicas/ano e usam
dois medicamentos novos prescritos por consulta,
totalizando a mdia anual de 12 prescries/idosos/
ano. A iatrogenia a quinta causa de morte nos EUA
[3]. O Tabela 6 apresenta alguns eventos adversos s
drogas mais comuns nos idosos.
Incontinncia urinria
A incontinncia urinria (IU) definida como a
queixa de qualquer perda involuntria de urina.12,13 A
sua prevalncia aumenta com a idade, variando de
12,2 para 20,9% em mulheres entre 60 e 64 anos e

60 Rev Med Minas Gerais 2010; 20(1): 54-66

 Principais sndromes geritricas

com pelo menos 85 anos de idade, respectivamente.14
Atinge 15 a 30% e pelo menos 50% dos idosos que vi-
vem em domiclio ou em instituies asilares, respec-
tivamente, sendo de aproximadamente 1:3 mulheres
e 1:5 homens acima de 60 anos de idade.15-17 A preva-
lncia de seus tipos especficos difcil de ser estima-
da devido grande variao nas definies. Em 50%
das mulheres com IU observa-se incontinncia de
estresse, a seguir, mista e, por ltimo, de urgncia. O
avanar da idade torna a IU de urgncia a forma mais
comum.18,19 A estimativa nos homens mais difcil de
ser realizada porque a sua histria natural afetada
pelo tratamento das doenas prostticas.
A IU pode ser: 1. de estresse: caracterizada pela
perda involuntria de urina sincrnica ao esforo,
espirro ou tosse.12,13 Pode ser causada, em mulheres,
pela fraqueza do assoalho plvico e, em homens,
aps prostatectomia radical; 2. de urgncia: carac-
terizada pela perda involuntria de urina, associada
ou imediatamente precedida de urgncia miccio-
nal. H, em geral, queixa associada de polaciria e
noctria. Corresponde, frequentemente, queixa de
diminuio da complacncia vesical ou de bexiga hi-
persensvel; 3. mista: caracterizada pela perda invo-
luntria de urina concomitante urgncia miccional
e ao esforo; 4. por transbordamento (bexiga hipe-
rativa, sndrome de urgncia, sndrome de urgncia-
frequncia): caracterizada pelo gotejamento e/ou
perda contnua de urina associados ao esvaziamento
vesical incompleto, devido contrao deficiente do
detrusor e/ou obstruo na via de sada vesical. Essa
sintomatologia combinada sugestiva de hiperativi-
dade do msculo detrusor da bexiga e definida por
meio da urodinmica, pela demonstrao de contra-
es vesicais involuntrias.
A anamnese pode revelar situaes que induzem
perda de urina, como histria obsttrica ou cirrgi-
ca, doenas pregressas e uso de medicamentos. O
exame fsico deve ser geral, associado ao exame
genital, incluindo ginecolgico e prosttico. Devem
ser observadas as condies gerais do paciente, sua
capacidade de locomoo e, ainda, se existem con-
dies clnicas que predispem ou agravam a IU. Nas
mulheres, deve ser avaliada a existncia de prolapso,
mobilidade do colo vesical, trofismo das mucosas
e contrao da musculatura do assoalho plvico. A

Tabela 6 - Principais efeitos colaterais das drogas nos idosos

Confuso Mental Anticolinrgicos: antipsicticos (tioridazina > haloperidol)
Antidepressivos tricclicos (amitriptilina > imipramina > nortriptilina), antiparkinsoniansos
Bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina), corticosterides, digitlicos, fenitona, benzodiazepnicos, analgsicos narcticos
Quedas Psicotrpicos (sedao): benzodiazepnicos, antidepressivos tricclicos, antipsicticos, anticolinrgicos
Antihipertensivos (hipotenso ortosttica): metildopa > nifedipina > diurticos > -bloqueadores
Constipao Intestinal Anticolinrgicos, bloqueadores de canal de clcio, analgsicos narcticos, anticidos com alumnio, diurticos, carbonato
de clcio e suplemente de ferro, AINEs
Hipotenso Ortosttica Anticolinrgicos, antiadrenrgicos (antidepressivos tricclicos: amitriptilina > imipramina > nortriptilina), antihipertensivos,
anti-histamnicos, lcool
Reteno Urinria Aguda Anticolinrgicos, analgsicos narcticos, agonistas -adrenrgicos, bloqueadores de canal de clcio, agonistas
-adrenrgicos
Incontinncia Urinria Anticolinrgicos, analgsicos narcticos, agonistas -adrenrgicos, bloqueadores de canal de clcio, agonistas
-adrenrgicos podem causar incontinncia urinria de sobrefluxo
Bloqueadores -adrenrgicos podem causar incontinncia de esforo
Diurticos podem causar incontinncia de urgncia
Benzodiazepnicos, sedativos, hipnticos: incontinncia funcional
Parkinsonismo Antagonistas dopaminrgicos (cinarizina, flunarizina), antipsicticos (haloperidol > tioridazina > risperidona > olanzapina >
quetiapina > clozapina) metoclopramida, fluoxetina,
Xerostomia Anticolinrgicos, antidepressivos tricclicos, antihistamnicos, anti hipertensivos, antiparkinsoniano, ansiolticos e
diurticos
Tinnitus Aminoglicosdeos, salicilatos, AINEs, diurticos de ala
Anorexia Digoxina, teofilina, hidroclorotiazida, AINEs, triantereno, inibidores da enzima conversora.
M-Absoro de Vitamina B12 Metformina, cimetidina, ranitidina, omeprazol, colchicina
M-Absoro de cido Flico Metrotexato, difenilhidantona, primidona, carbamazepina, fenobarbital, isoniazida, trimetropin, contraceptivos orais,
sulfasalazina, triantereno, lcool, metformina, colestiramina.
M-Absoro de Vitaminas leo mineral
Lipossolveis
Insnia Teofilina, descongestionantes nasais, inibidores da recaptao de serotonina (fluoxetina), IMAO, -agonistas

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(1): 54-66 61

Principais sndromes geritricas
propedutica inicial requer a realizao de exame
de urina de rotina e urocultura, j que a infeco do
trato urinrio pode simular toda a sintomatologia. A
urodinmica s ser realizada aps a excluso de IU de estresse e mista. Os exerccios podem reduzir
infeco urinria. Pode ser necessria a realizao a IU e aumentar a presso vaginal. Esses exerccios
de urodinmica em todos os pacientes, devido ao
fato de a anamnese e o exame fsico detalhados no
permitirem o diagnstico preciso da disfuno vesi-
cal. O diagnstico incerto permitido se a opo de
tratamento for o conservador, devido ao baixo custo
e morbidade deste.16 O estudo urodinmico permite
caracterizar, de forma objetiva, o verdadeiro distr-
bio urinrio.
A IU requer abordagem multifatorial para a obten-
o de conhecimentos que permitam o diagnstico
correto e a definio de teraputica mais apropria-
da. A identificao da doena do trato urinrio baixo
responsvel pela IU de suma importncia. funda-
mental a correo dos fatores associados exacer-
bao da sintomatologia. A eficcia do tratamento
medida, usualmente, pela reduo dos episdios de
IU. A cura definida, em geral, pela ausncia comple-
ta de IU. Essas medidas, entretanto, nem sempre so
percebidas como melhora pelo paciente. prefervel
medir o sucesso do tratamento por intermdio de
questionrios relativos qualidade de vida.
A qualidade de vida dos pacientes pode ser me-
lhorada pela aquisio de alguns hbitos gerais,
como: ingerir quantidade adequada, mas no exces-
siva, de lquidos; evitar o consumo de lcool e de
cafena; reduzir a ingesto hdrica noturna; interrom-
per o hbito do tabagismo; tratar a constipao e as
pneumopatias quando a IU exacerbada pela tosse.
As medidas comportamentais tm sido utilizadas
para o tratamento da IU por dcadas e devem sempre
ser a sua primeira forma de tratamento especfico. O
tratamento iniciado pela realizao do dirio mic-
cional. A seguir, feita a integrao das queixas com
as peculiaridades clnicas de cada paciente, para a
execuo de melhor abordagem teraputica.
O objetivo da abordagem no-farmacolgica
melhorar o controle vesical do paciente incontinen-
te, mudando-lhe os hbitos urinrios e ensinando-lhe
tcnicas para evitar a perda de urina. Os mtodos
comportamentais incluem o treinamento vesical, os
exerccios para fortalecimento da musculatura plvi-
ca e o biofeedback. O treinamento vesical consiste na
mico com hora marcada, com aumento de 15 a 30
minutos por semana, medida que no haja a ocor-
rncia de episdios de IU. O treinamento vesical pode
62 Rev Med Minas Gerais 2010; 20(1): 54-66
tambm ser til com a aplicao do biofeedback. Os
exerccios de fortalecimento da musculatura plvica
parecem ser efetivos no tratamento de mulheres com
exigem instrues cuidadosas, acompanhamento
por profissional que entenda dessa prtica e da moti-
vao do paciente. O biofeedback instrumento que
amplifica as respostas fisiolgicas e as converte em
informaes visuais e/ou auditivas com o objetivo de
facilitar a percepo e o trabalho da musculatura do
assoalho plvico. O mtodo empregado para ensi-
nar a contrair os msculos plvicos seletivamente, es-
pecialmente em mulheres, enquanto mantm outros
grupos musculares relaxados, como os abdominais,
ndegas e coxa. Os pacientes que conseguem desen-
volver a percepo dos diferentes grupos musculares
a partir do biofeedback passam a obter o controle vo-
luntrio dessas estruturas.
A prescrio farmacolgica para o tratamento da
IU baseada no mecanismo presumido para cada
uma das suas formas de apresentao.20 O tratamento
farmacolgico, entretanto, no o mais comumente
usado na IU de estresse. Na IU de urgncia e mista,
os medicamentos podem ser associados s medidas
comportamentais. As drogas, em geral, no eliminam
a hiperatividade detrusora, entretanto, melhoram a
IU. As drogas anticolinrgicas constituem o tratamen-
to mais utilizado para a IU, apesar dos seus efeitos
colaterais.21
A cirurgia indicada para o tratamento da IU de
estresse quando o tratamento conservador falha em
aliviar os sintomas. Pode ser tentado na IU de estresse
ou por transbordamento. A cirurgia na IU por trans-
bordamento est voltada para a correo da obs-
truo, como a causada pela hipertrofia prosttica.
A cirurgia oferece altas taxas de cura, apesar de ser
invasiva e poder gerar complicaes.
Instabilidade postural
A mobilidade das principais funes corporais e
o seu comprometimento, alm de afetar diretamente a
independncia do indivduo, pode acarretar consequ-
ncias gravssimas, principalmente nos idosos. A insta-
bilidade postural, por exemplo, leva o idoso queda, o
que representa um dos maiores temores em geriatria.
fundamental conhecer as condies que a predispu-
seram, como ocorreu, quais os sinais e sintomas que a

antecederam, a existncia de comorbidades, se o ido-
so conseguiu se levantar sozinho e se houve fraturas. A
incidncia anual de quedas varia com a idade, sendo
de 28 a 35% e de 32 a 42% entre pessoas com mais de
65 e de 75 anos de idade, respectivamente, chegando a
50% dos idosos em instituies de longa permanncia.
Entre os idosos que sofreram queda, dois teros tero
nova queda no ano subsequente. As quedas consti-
tuem a sexta causa mortis de idosos e so responsveis
por 40% das suas internaes. As quedas provocam,
em 40 a 60% das vezes, algum tipo de leso, sendo de
30 a 50%, 5 a 6% e aproximadamente de 5% dos ca-
sos, respectivamente, relacionadas com escoriaes e
contuses menores, hematoma subdural e contuses
maiores e fraturas. A fratura de fmur destaca-se pela
elevada morbimortalidade entre os idosos, ocorrendo
em 1% dos casos.
A complicao mais frequente da queda o
medo de cair novamente, o que, muitas vezes, impe-
de o idoso de deambular normalmente, deixando-o
restrito ao leito ou cadeira, aumentando o seu des-
condicionamento fsico. A manuteno do equilbrio
corporal em posio bpede representa capacidade
fundamental para a manuteno da estabilidade
postural. O equilbrio corporal mantido pela inte-
grao entre informaes sensoriais captadas pela vi-
so, sistema vestibular e propriorreceptores. O equil-
brio corporal permite corrigir mudanas de posio
do corpo em relao base de sustentao.21
As informaes visuais que corroboram o equi-
lbrio so: a localizao e a distncia de objetos no
ambiente, o tipo de superfcie onde se dar o mo-
vimento e a posio das partes corporais, uma em
relao outra e ao ambiente. Os componentes do
sistema visual considerados crticos para o equilbrio
so a: acuidade esttica e dinmica, sensibilidade ao
contraste, percepo de profundidade e viso perif-
rica. O sistema vestibular, por sua vez, constitudo
pelos canais semicirculares e pelo vestbulo (utrculo
e sculo). Os canais semicirculares esto separados
por um ngulo de 90o. Em seu interior, h clulas ci-
liadas capazes de detectar os movimentos de rotao
da cabea, bem como a velocidade de rotao. As
alteraes msculo-esquelticas comuns nos idosos
podem prejudicar significativamente o equilbrio e
favorecer o aparecimento de quedas. Sabe-se que
uma das alteraes relacionadas ao envelhecimento
o declnio da fora muscular. A fraqueza muito
comum nas extremidades inferiores do idoso, espe-
cialmente nos tornozelos. Os msculos efetores desti-
Principais sndromes geritricas
nados ao de se equilibrar podem perder a capaci-
dade para responder apropriadamente aos distrbios
na estabilidade postural, devido ao tempo mais longo
de reao. Para o restabelecimento da posio so
necessrios tambm bons nveis de amplitude articu-
lar, principalmente das articulaes distais, como dar
um passo largo ou ajudar os membros superiores na
aquisio de equilbrio. No entanto, essa funo tor-
na-se menos eficaz em idosos devido ao enrijecimen-
to do tecido conjuntivo e, com isso, h diminuio
na amplitude do movimento. O idoso que apresentar
imobilidade extrema no p ter dificuldade para exe-
cutar reaes normais de equilbrio.
A responsabilizao pelas quedas nos idosos de-
corre, especialmente, da falta de condies clnicas
ou de ambiente inseguro. O envelhecimento por si s
no causa de quedas, apesar das alteraes fisiol-
gicas decorrentes do envelhecimento favorecerem o
seu aparecimento.
A avaliao da marcha e do risco de quedas deve
ser realizada em todos os idosos.23,24 (Figura 6)
INSTABILIDADE POSTURAL
Timed up and go < 20 s Timed up and go 20 s
Marcha Normal Marcha Anormal
Avaliar causas Avaliar problemas clnicos NVEL
extrnsecas Condicionamento SENSRIO-MOTOR
ou ambientais cardiorrespiratrio
INFERIOR MDIO SUPERIOR
Controle aferente e Programao
Controle da execuo
eferente da marcha das respostas posturais da marcha
e motoras da marcha
Figura 6 - Fluxograma de avaliao rotineira para ins-
tabilidade postural
As alteraes de marcha podem ser divididas em
trs grupos, de acordo com o nvel sensrio-motor in-
ferior, mdio e superior. As doenas que ocasionam
marcha anormal por afetarem o nvel sensrio-motor
inferior so as disfunes dos sistemas sensoriais afe-
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(1): 54-66 63
Principais sndromes geritricas
rentes (viso, disfuno vestibular e propriocepo)
ou as doenas osteomusculares. As condies que
afetam o nvel sensrio-motor mdio so principal-
mente a hemiparesia espstica, a mielopatia cervical,
o parkinsonismo e a ataxia cerebelar. A disfuno do
nvel sensrio-motor superior se deve, principalmen-
te, apraxia de marcha de origem vascular (mlti-
plos infartos lacunares, isquemia crnica subcortical
Binswanger), hidrocefalia de presso normal e a
tumores cerebrais. O medo de queda e a depresso
compem tambm esse grupo, pois o paciente, clas-
sicamente, apresenta a marcha cautelosa.
As drogas podem gerar ou agravar a instabilidade
postural, como: antidepressivos tricclicos, anticonvul-
sivantes, anti-inflamatrios, anti-hipertensivos (diurti-
cos, beta-bloqueadores, alfa-bloqueadores, inibidores
da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores
dos canais de clcio), antiarrtmicos (amiodarona, ve-
rapamil, disopiramida), antibiticos (eritromicina, ri-
fampicina, isoniazida, aminoglicosdeos, cloroquina),
hipoglicemiantes orais e corticosteroides.
Imobilidade
O conceito de imobilidade varivel, associando-
se intrinsecamente ao movimento ou deslocamento
no espao, possibilitando a independncia do indiv-
duo. Por imobilidade entende-se qualquer limitao
do movimento. Representa causa importante de com-
prometimento da qualidade de vida.3 O espectro de
gravidade varivel e, frequentemente, progressivo.
No grau mximo de imobilidade, conhecido como
sndrome de imobilizao ou da imobilidade comple-
ta, o idoso dependente completo: apresenta dficit
cognitivo avanado, rigidez e contraturas generaliza-
das e mltiplas, afasia, disfagia, incontinncia urin-
ria e fecal, lceras de presso. Necessita de cuidador
em tempo integral. Essas caractersticas remetem
ao quadro descrito por Dr. Richard Asher, em 1947:
Olhe o paciente estendido na cama. Parece uma figu-
ra pattica. O sangue coagulando em suas veias, a cal
escoando de seus ossos, as fezes amontoando em seu
clon, a carne de seu traseiro apodrecendo, a urina
vazando de sua bexiga dilatada e o esprito evaporan-
do de sua alma. Esse quadro deve ser evitado a todo
custo. Todos os sistemas fisiolgicos, de fato, perdem
progressivamente as suas funes, com a imobilida-
de constituindo a etapa final da histria natural de
inmeras doenas que acometem os idosos.
64 Rev Med Minas Gerais 2010; 20(1): 54-66
As principais consequncias da imobilidade em
cada sistema so: 1. Sistema cardiovascular: hipor-
responsividade barorreceptora (hipotenso ortost-
tica); intolerncia ortosttica (taquicardia, nusea,
sudorese e sncope aps repouso prolongado); re-
distribuio do volume circulante dos membros infe-
riores para a circulao central (11% ou 500 mL), es-
pecialmente para o pulmo; reduo da capacidade
aerbica, com diminuio da tolerncia ao exerccio;
alto risco de trombose venosa profunda; 2. Sistema
respiratrio: reduo do volume corrente e da capa-
cidade vital; hipersecreo brnquica; tosse ineficaz;
atelectasia; pneumonia; reteno de secreo; embo-
lia pulmonar; insuficincia respiratria; 3. Sistema
digestrio: anorexia secundria a restrio diettica,
doena de base, efeito de medicamentos, alteraes
psquicas; desidratao por reduo da ingesto h-
drica; alto risco de aspirao pulmonar por engasgo,
tosse ou refluxo associados a posicionamento inade-
quado; doena do refluxo gastroesofgico; constipa-
o intestinal e fecaloma; 4. Sistema geniturinrio:
aumento do volume residual da bexiga e alto risco
de reteno urinria (bexigoma); alto risco de in-
continncia urinria de urgncia, transbordamento
e/ou funcional; alto risco de infeco urinria aguda
ou recorrente e bacteriria assintomtica; nefrolita-
se (hipercalciria da imobilidade e pouca ingesto
de gua); 5. Pele: intertrigo nas regies de dobras
cutneas, particularmente nas regies inframamria
e intergltea; dermatite amoniacal da fralda; esco-
riaes, laceraes e equimoses, frequentemente
causadas por manipulao inadequada do idoso;
xerodermia; prurido cutneo; lcera de presso por
compresso prolongada da pele, levando a compro-
metimento da circulao local; reduo do tnus e
da fora muscular (3 a 5% ao dia), encurtamento e
atrofia muscular; reduo da elasticidade das fibras
colgenas com hipertonia, encurtamento muscular e
tendinoso e contraturas.
A imobilidade pode associar-se a todos os gigan-
tes da geriatria, inclusive a prpria imobilidade agra-
va ainda mais o grau de imobilidade prvia.
Incapacidade comunicativa
A comunicao a atividade primordial do ser
humano. A possibilidade de estabelecer relaciona-
mento produtivo com o meio, trocar informaes,
manifestar desejos, ideias, sentimentos est intima-

mente relacionada habilidade de se comunicar.
a partir dela que o indivduo compreende e expressa
seu mundo. Problemas de comunicao podem re-
sultar em perda de independncia e sentimento de
desconexo com o mundo, sendo um dos mais frus-
trantes aspectos dos problemas causados pela idade.
A incapacidade comunicativa pode ser considerada
importante causa de perda ou restrio da participa-
o social (funcionalidade), comprometendo a capa-
cidade de execuo das decises tomadas, afetando
diretamente a independncia do indivduo.
Aproximadamente um quinto da populao com
mais de 65 anos apresenta problemas de comunica-
o. O geriatra, sendo tipicamente o primeiro clnico
a ter contato com esses pacientes, necessita saber
como reconhecer esses problemas. As habilidades
comunicativas compreendem quatro reas distintas:
linguagem, audio, motricidade oral e voz (fala). A
viso pode ser includa como a quinta funo comu-
nicativa, atuando como funo compensatria, na
ausncia das outras habilidades da comunicao
oral-verbal.
Insuficincia familiar
A dimenso sociofamiliar fundamental na ava-
liao multidimensional do idoso. A famlia consti-
tui-se na principal instituio cuidadora dos idosos
frgeis, devendo ser privilegiada nessa sua funo. A
transio demogrfica, entretanto, atinge diretamen-
te essa entidade, reduzindo drasticamente a sua ca-
pacidade de prestar apoio a seus membros idosos.
A reduo da taxa de fecundidade trouxe profundas
modificaes na estrutura familiar. O nmero de fi-
lhos est cada vez menor e as demandas familiares
so crescentes, limitando a disponibilidade dos pais
de cuidarem de seus filhos quanto dos filhos de cui-
darem de seus pais. Por sua vez, o aumento da partici-
pao da mulher no mercado de trabalho, a valoriza-
o do individualismo e os conflitos intergeracionais
contribuem para as modificaes nos arranjos domi-
ciliares. Essas mudanas sociodemogrficas e cul-
turais tm repercusses importantes na capacidade
de acolhimento s pessoas com incapacidades, que
historicamente dependiam de apoio e cuidado fami-
liar. A prpria modificao nas dimenses das habi-
taes limita as possibilidades de cuidado adequado
s pessoas com grandes sndromes geritricas, como
a incapacidade cognitiva, instabilidade postural,
Principais sndromes geritricas
imobilidade e incontinncia esfincteriana. Essa fragi-
lizao do suporte familiar deu origem a outra gran-
de sndrome geritrica, a insuficincia familiar, cuja
abordagem extremamente complexa.
Concluso
A descrio dos ditos gigantes geritricos eviden-
cia a importncia da realizao de ampla avaliao
clnica de todos os idosos. Caso contrrio, no ser
possvel visualizar todos os seus problemas e as inter-
relaes entre eles. A viso fragmentada do idoso ,
indiscutivelmente, uma das principais causas de po-
lifarmcia e iatrogenia que tanto os prejudicam. Os
mdicos que trabalham com idosos, portanto, devem
realizar a sua avaliao multidimensional e ficarem
atentos identificao e tratamento das sndromes
geritricas, principais responsveis pela perda da sua
autonomia e independncia.
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