Una Sus

Segundo O Relatório Mundial sobre Envelhecimento e Saúde da OMS, o envelhecimento saudável seria “o processo
de desenvolvimento e manutenção da capacidade funcional que permite o bem-estar na idade avançada”,

caracterizado pela interação dos recursos físicos e mentais do próprio indivíduo (capacidade intrínseca) e dos
recursos ambientais aos quais o indivíduo está inserido (capacidade extrínseca)
Dessa maneira, o idoso é considerado saudável quando é capaz de realizar atividades sozinho, de maneira
independente e autônoma, mesmo que tenha doenças. (MORAES, 2012). Ou seja, saudável é o idoso cuja
funcionalidade está preservada.
Assim, concluímos algo muito importante, que norteará todo o nosso raciocínio clínico em relação ao cuidado da
pessoa idosa: a saúde do idoso está diretamente relacionada a sua FUNCIONALIDADE.
E O QUE SERIA FUNCIONALIDADE?

Funcionalidade é a capacidade de realizar as atividades de vida diária, ou seja, as tarefas do cotidiano que todos nós
precisamos desempenhar para gerir a própria vida. Assim, ao avaliarmos a funcionalidade do idoso, precisamos
avaliar se ele desempenha sozinho tais atividades. São elas as atividades:
a) Instrumentais de vida diária (AIVD), como:
✥ tomar suas medicações;
✥ manipular dinheiro;
✥ fazer compras;
✥ utilizar o telefone;
✥ realizar atividades domésticas, entre outras que são avaliadas pelas escalas de Lawton Brody.
b) Básicas de vida diária (ABVD), como:

✥ alimentar-se;
✥ tomar banho;
✥ realizar transferências;
✥ vestir-se sem auxílio, avaliadas pelo índice de Katz.
Imagine a seguinte situação:

✥ Dona Maria das Dores é uma senhora de 80 anos que mora sozinha. Nota que precisa sair para comprar pão. Para
realizar essa tarefa ela precisa ter preservada sua autonomia, que é a capacidade de tomar decisões, e sua
independência, que é a capacidade de execução, de realizar sozinha as ações que decidiu tomar.
✥ Para tomar decisões como sair de casa e comprar pão, envolvendo quantos pães comprar, quanto dinheiro levar e
qual padaria ir, ela utiliza principalmente dois domínios: cognição e humor.
✥ Assim, para tomar decisões sozinha, (autonomia), a idosa precisa ter preservadas suas funções mentais e
cognitivas (cognição) e também precisa ter motivação (humor). Para executar sua decisão, que foi a de sair de casa e
comprar o pão, ela precisa de independência.
✥ Note que um paciente pode ter autonomia sem ter independência. Um paciente acamado, por exemplo, pode
manter sua capacidade de decisão, apesar de não poder executá-la. Dessa forma, mesmo restrito ao leito, ele é
capaz de decidir sobre, por exemplo, seu tratamento.
✥ Dona Maria das Dores sai de casa e caminha sozinha, se deslocando até a padaria. Então, a independência
depende da mobilidade, certo?
✥ Observe que ela se utiliza da visão para olhar ao atravessar a rua e ao escolher os pães. Ela também conversa com
a vendedora e pergunta sobre o preço do pão doce. Assim, utiliza também a fala e a audição. Ou seja, para executar
uma decisão (autonomia), o idoso precisa ter independência, isto é, ter preservadas sua capacidade de se deslocar
(mobilidade) e sua capacidade de interagir com o meio (comunicação).
✥ A mobilidade é, portanto, a capacidade de deslocamento ou de manipulação do meio e engloba algumas funções,
que são: alcance, preensão e pinça (note que ela pega o bolo na prateleira de cima); capacidade aeróbica (conseguir
se deslocar até a padaria sem se cansar muito); marcha, postura e transferência; e continência urinária. Ressalta-se
que, se dona Maria das Dores estivesse incontinente, poderia apresentar dificuldades ou evitar sair de casa devido à
incontinência.
Chegamos então à seguinte conclusão:
✥ Um dos marcadores/indicadores de saúde em idosos relaciona-se a sua qualidade de vida, que por sua vez está
estreitamente relacionada à manutenção de sua autonomia e independência. Podemos dizer que a pessoa idosa
precisa ter sua funcionalidade preservada, ou seja, desempenhar as atividades de vida diária sem dificuldades.
✥ Para realizar esta avaliação deve-se adotar uma compreensão multidimensional, avaliando e identificando as
necessidades e especificidades de cada pessoa idosa, do ponto de vista clínico, psicossocial e funcional.
Aplicando a avaliação multidimensional da pessoa idosa
A perda funcional nunca será “normal da idade”. Se o idoso deixou de fazer algo que ele fazia antes, é preciso
investigar qual ou quais dimensões foram responsáveis por essa perda funcional a fim de intervir, na tentativa de
melhorar sua funcionalidade ou, pelo menos, evitar sua piora, evitando as incapacidades.
Para nortear tanto nossas intervenções quanto decisões clínicas, bem como realizar uma gestão adequada de
cuidados ao idoso, é muito importante aprender a estratificá-lo de acordo com sua funcionalidade. O MS propõe na
Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa a avaliação das seguintes dimensões de saúde:
a) DIMENSÃO CLÍNICA
Avaliação do histórico pessoal e familiar de saúde e adoecimento, e seu estado clínico atual, avaliando comorbidades
crônicas e agudas, intervenções médicas realizadas, uso de medicamentos, hábitos de vida e qualidade de vida.
b) DIMENSÃO PSICOSSOCIAL
Avaliação ampla da saúde mental e cognição, domínios que afetam diretamente a autonomia da pessoa idosa;
compreensão da dinâmica familiar e suporte familiar e social incluindo questões econômicas, culturais, ambientais,
etnicorraciais e de gênero.
c) DIMENSÃO FUNCIONAL
Avaliação pormenorizada das atividades de vida diárias (básicas e instrumentais) identificando o grau das limitações
ou se há perda de função, necessitando de auxílio de outras pessoas para a realização das atividades. Observação do
ambiente físico em que a pessoa está inserida (residência, instituição, comunidade) o qual pode impor obstáculos ou
deter recursos para auxiliar nas ABVD e AIVD.
Através da abordagem dessas três dimensões (clínica, psicossocial e funcional) podemos identificar
comprometimentos da autonomia e da independência, relacionados à cognição, ao humor, à mobilidade ou à
comunicação, além de também conseguirmos identificar a insuficiência familiar para o cuidado da pessoa idosa.
O comprometimento dos principais sistemas funcionais gera as incapacidades e, por conseguinte, as grandes
síndromes geriátricas: a incapacidade cognitiva, a instabilidade postural, a imobilidade, a incontinência e a
incapacidade comunicativa. Além disso, o desconhecimento das particularidades do processo de envelhecimento
pode gerar intervenções capazes de piorar a saúde do idoso, conhecidas como iatrogenias.
Segundo Moraes (2012), a família é uma instituição de apoio capaz de modular o funcionamento do indivíduo,
reduzindo ou exacerbando suas incapacidades. As limitações dessa família geram o que chamamos de insuficiência
familiar.
A partir da avaliação das dimensões clínica, psicossocial e funcional podemos estratificar a pessoa idosa em 3 perfis
distintos, que irão guiar nosso raciocínio clínico e tomadas de decisão, são eles:
1) PERFIL 1 - Pessoas idosas independentes e autônomas para realizar as AVDs.
Incluem-se neste grupo as pessoas idosas que realizam suas atividades de forma independente e autônoma, sem
necessidade de ajuda de terceiros e de nenhum tipo de adaptação ou modificação.
2) PERFIL 2 - Pessoas idosas com necessidade de adaptação ou supervisão de terceiros para realizar AVDs. Incluem-
se nesse grupo as pessoas idosas que:
a) Realizam as atividades de forma adaptada: as atividades são realizadas com algum tipo de modificação ou de
forma diferente do habitual ou mais lentamente. Para realizar as atividades da vida diária necessitam de algum tipo
de modificação/adaptação do ambiente ou do mobiliário ou, ainda, da forma de execução, como por exemplo,
passar a fazer sentada uma atividade que antes realizava em pé. Também são incluídas neste perfil pessoas que
necessitam de alguma adaptação que permita a execução das atividades, como o uso de lentes ou de lupas para
leitura, de um aparelho auditivo ou de outros tipos de órteses e próteses. Com as adaptações e modificações, a
pessoa idosa não depende de terceiros para realizar as AVDs, isto é, tem uma independência modificada.
b) Realizam as atividades com auxílio de terceiros: nesses casos, as pessoas idosas conseguem realizar as AVDs com
algum preparo ou alguma supervisão de terceiros. Há necessidade do auxílio de outra pessoa para a atividade ser
realizada, mas a própria pessoa idosa a realiza, isto é, outra pessoa participa em alguma etapa, realiza algum preparo
ou supervisiona a atividade. Na supervisão, há a presença de terceiros sem a necessidade de contato físico, como
por exemplo: a pessoa necessita de incentivo, de pistas para completar uma atividade ou a presença de outra pessoa
é necessária como medida de segurança. Em algumas situações há necessidade de um preparo prévio para a
atividade ser realizada, como por exemplo, a colocação de uma adaptação para alimentação, colocar pasta na escova
de dentes etc. Sendo assim, embora apresentem declínio funcional e dificuldades para a realização de AVDs de
forma independente, conseguem realizá-las com adaptação ou auxílio/supervisão de terceiros; são consideradas
pessoas em risco de se tornarem totalmente dependentes, dada a condição de saúde apresentada e as intervenções
realizadas. Nesse sentido, o cuidado deve ter como foco a manutenção das funções ainda preservadas e a
reabilitação dos aspectos comprometidos.
3) Perfil 3. Pessoas idosas dependentes de terceiros para realizar as atividades da vida diária
Incluem-se neste grupo aquelas pessoas idosas que não realizam as AVDs sozinhas e encontram-se totalmente
dependentes de terceiros para realizá-las. Elas não participam de nenhuma etapa da atividade e há a presença de
terceiros com a necessidade de contato físico para realizá-las, como por exemplo, dar banho, vestir, alimentar,
mudar de decúbito, fazer a transferência da cama para a cadeira ou vice-versa, entre outras. Essas pessoas idosas
apresentam declínio funcional estabelecido, com necessidade de acompanhamento contínuo para a realização das
atividades básicas da vida diária; trata-se de pessoas que têm sua capacidade funcional mais comprometida, que já
perderam a capacidade para a realização das atividades mais complexas da vida e apresentam comprometimento
também para a realização das atividades mais simples para o próprio cuidado. Para essas pessoas, o foco do cuidado
deve estar na prevenção terciária e quaternária, gerenciando as condições crônicas e ofertando cuidados
prolongados. O acompanhamento domiciliar deve ser planejado, visando à reabilitação possível, os cuidados
paliativos e o suporte à família e aos cuidadores.
De acordo com o perfil identificado e as especificidades de cada pessoa idosa, teremos funções específicas de
cuidado, veja na tabela a seguir:
A organização da RAS no âmbito do SUS é definida como arranjos de ações e de serviços de saúde, de diferentes
densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam
garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2017b).
O objetivo da RAS é promover a integração sistêmica de ações e de serviços de saúde com provisão de atenção
contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do sistema de
saúde, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária e eficiência econômica. A RAS caracteriza-se pela
formação de relações horizontais entre os pontos de atenção, pela centralidade das necessidades em saúde de uma
população, pela responsabilização na atenção contínua e integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo
compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos. Fundamenta-se na
compreensão da atenção primária como primeiro nível de atenção, enfatizando a função resolutiva dos cuidados
primários sobre os problemas mais comuns de saúde e a partir do qual se realiza e coordena o cuidado em todos os
pontos de atenção.
A Atenção Básica constitui o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com o SUS, trazendo os serviços
de saúde o mais próximo possível aos lugares de vida e trabalho das pessoas e significa, na RAS, o primeiro elemento
de um processo contínuo de atenção. Deve exercer um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo,
que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento e a
reabilitação, mantendo-se como referência para os sujeitos mesmo que estes necessitem de cuidados em outros
pontos
da rede.
A coordenação do cuidado é desenvolvida por meio de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas,
sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a
responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente nos locais e nas comunidades em que vivem essas
populações.
A Atenção Básica deve cumprir três funções essenciais: Resolutividade para a grande maioria dos problemas de
saúde da população; Organização dos fluxos e contra fluxos dos usuários pelos diversos pontos de atenção à saúde;
Responsabilização pela saúde dos usuários em qualquer ponto de atenção à saúde em que estejam (MENDES, 2002;
2011). Contudo, somente os serviços da Atenção Básica não são suficientes para atender às necessidades de
cuidados em saúde da população. Portanto, devem ser apoiados e complementados por pontos de atenção de
diferentes densidades tecnológicas para a realização de ações especializadas (ambulatoriais e hospitalares),
conforme a necessidade dos sujeitos e a indicação dos profissionais.
Para a organização e o planejamento da atenção à saúde da pessoa idosa, considerando a imensa diversidade de
condições e de capacidades funcionais dos indivíduos, é necessária a realização da avaliação multidimensional, que
permite identificar as necessidades de saúde e estratificar a população idosa em, ao menos, três grandes perfis, de
acordo com os níveis de funcionalidade apresentados: pessoas idosas independentes e autônomas; pessoas idosas
com alguma limitação funcional (com necessidade de adaptação ou supervisão de terceiros); e pessoas idosas
dependentes de terceiros para realizar suas atividades cotidianas.
A estratificação da população idosa é útil tanto para a organização de ações de saúde dirigidas ao coletivo,
contemplando as necessidades gerais dos diferentes perfis da população, como para identificar e planejar
intervenções específicas, voltadas a cada sujeito singular. O olhar “macro” permite a estruturação de políticas
públicas amplas, ofertando cuidados gerais e coletivos. Por outro lado, o olhar “micro” leva à identificação das
condições e das necessidades de cada sujeito, em sua singularidade, permitindo a construção de projetos
terapêuticos específicos. O olhar para cada indivíduo permite identificar sinais de alerta de situações que demandam
intervenções oportunas a fim de se evitar ou minimizar as possibilidades de declínio ou perda funcional.
Dessa forma, o primeiro passo para identificar as necessidades de saúde da população idosa é o reconhecimento, o
cadastramento e o acolhimento da população adscrita aos territórios de responsabilidade sanitária de cada equipe
da Atenção Básica.
As eSF, os agentes comunitários de saúde (ACS), as equipes dos Núcleos Ampliados de Apoio à Saúde da Família e
Atenção Básica (Nasfs-AB), assim como equipes de Consultórios na Rua e das Unidades Básicas de Saúde devem
realizar o mapeamento da comunidade e das suas necessidades de saúde, reconhecendo o perfil demográfico,
epidemiológico, socioeconômico e a estrutura da RAS existente no seu território.
ORIENTAÇÕES TÉCNICAS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DE LINHA DE CUIDADO PARA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA
PESSOA IDOSA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
As pessoas que venham a ser acolhidas em outros pontos da RAS devem ser referenciadas às equipes da AB, mesmo
que sigam assistidas por serviços especializados. A sistematização das informações obtidas por meio da avaliação
multidimensional contribui para a coordenação da RAS, ao possibilitar a identificação de características de saúde das
pessoas idosas do território e o compartilhamento de informações do atendimento dos usuários nos diversos pontos
de atenção, entre os profissionais da Atenção Básica e especialistas.
Uma vez realizada a avaliação multidimensional da população idosa do território, teremos um panorama dos perfis
dos indivíduos da comunidade, de acordo com sua capacidade funcional.
Tendo em vista os diferentes perfis de funcionalidade, buscaremos, a seguir, descrever as possíveis organizações do
cuidado na RAS a partir da atenção primária em saúde.
4.1 ESTRATIFICAÇÃO DOS PERFIS DE FUNCIONALIDADE PARA FINS DO CUIDADO

Considerando a heterogeneidade dos processos de envelhecimento, a necessidade de planejar e organizar as
respostas que precisam ser dadas pelo sistema de saúde, de acordo com os níveis de funcionalidade apresentados
pelas pessoas idosas, apresenta-se a estratificação de três perfis de funcionalidade. Para cada perfil deverão ser
pensados diferentes objetivos para o cuidado, que comporão o PTS de cada pessoa idosa acompanhada na RAS.
4.1.1 Perfil 1 – Pessoas idosas independentes e autônomas para realizar as atividades da vida diária Incluem-se neste
grupo as pessoas idosas que realizam suas atividades de forma independente e autônoma, sem necessidade de
ajuda de terceiros e de nenhum tipo de adaptação ou modificação.
MINISTÉRIO DA SAÚDE
O cuidado voltado para os indivíduos desse grupo deve contemplar, especialmente, ações de promoção e proteção
da saúde e ações de prevenção de agravos e de doenças transmissíveis e não transmissíveis, além de intervenções
terapêuticas, quando couber. Com isso, espera-se evitar condições crônicas não estabelecidas, bem como manter
sob controle alguma doença já existente e manter a capacidade funcional das pessoas idosas, possibilitando
diagnósticos e intervenções precoces que ofereçam melhores prognósticos. Eventualmente, as pessoas identificadas
nesse perfil podem necessitar de recursos da atenção especializada. Nesses casos, os profissionais da Atenção Básica
devem buscar a complementaridade do cuidado na RAS, utilizando instrumentos adequados de organização dos
fluxos (referência e contra referência) e garantindo a gestão compartilhada do cuidado.
4.1.2 Perfil 2 – Pessoas idosas com necessidade de adaptação ou supervisão de terceiros para realizar as atividades
da vida diária. Incluem-se nesse grupo as pessoas idosas que:
a) Realizam as atividades de forma adaptada: as atividades são realizadas com algum tipo de modificação ou de
forma diferente do habitual ou mais lentamente. Para realizar as atividades da vida diária necessitam de algum tipo
de modificação/adaptação do ambiente ou do mobiliário ou, ainda, da forma de execução, como por exemplo,
passar a fazer sentada uma atividade que antes realizava em pé. Também são incluídas neste perfil pessoas que
necessitam de alguma adaptação que permita a execução das atividades, como o uso de lentes ou de lupas para
leitura, de um aparelho auditivo ou de outros tipos de órteses e próteses. Com as adaptações e modificações, a
pessoa idosa não depende de terceiros para realizar as AVD, isto é, tem uma independência modificada.
b) Realizam as atividades com auxílio de terceiros: nesses casos, as pessoas idosas conseguem realizar as AVD com
algum preparo ou alguma supervisão de terceiros. Há necessidade do auxílio de outra pessoa para a 6 A
caracterização desse perfil foi baseada na escala de pontuação do Índice de Funcionalidade Brasileiro (IF-Br).
Atividade ser realizada, mas a própria pessoa idosa a realiza, isto é, outra pessoa participa em alguma etapa, realiza
algum preparo ou supervisiona a atividade. Na supervisão, há a presença de terceiros sem a necessidade de contato
físico, como por exemplo: a pessoa necessita de incentivo, de pistas para completar uma atividade ou a presença de
outra pessoa é necessária como medida de segurança. Em algumas situações há necessidade de um preparo prévio
para a atividade ser realizada, como por exemplo, a colocação de uma adaptação para alimentação, colocar pasta na
escova de dentes etc.
Sendo assim, embora apresentem declínio funcional e dificuldades para a realização de AVD de forma independente,
conseguem realizá-las com adaptação ou auxílio/supervisão de terceiros; são consideradas pessoas em risco de
tornarem-se totalmente dependentes, dada a condição de saúde apresentada e as intervenções realizadas. Nesse
sentido, o cuidado deve ter como foco a manutenção das funções ainda preservadas e a reabilitação dos aspectos
comprometidos.
4.1.3 Perfil 3 – Pessoas idosas dependentes de terceiros para realizar as atividades da vida diária incluem-se neste
grupo aquelas pessoas idosas que não realizam as AVD sozinhas e encontram-se totalmente dependentes de
terceiros para realizá-las. Elas não participam de nenhuma etapa da atividade e há a presença de terceiros com a
necessidade de contato físico para realizá-las, como por exemplo, dar banho, vestir, alimentar, mudar de decúbito,
fazer a transferência da cama para a cadeira ou vice- -versa, entre outras.
Essas pessoas idosas apresentam declínio funcional estabelecido, com necessidade de acompanhamento contínuo
para a realização das atividades básicas da vida diária; trata-se de pessoas que têm sua capacidade funcional mais
comprometida, que já perderam a capacidade para a realização das atividades mais complexas da vida e apresentam
comprometimento também para a realização das atividades mais simples para o próprio cuidado.
Para essas pessoas, o foco do cuidado deve estar na prevenção terciária e quaternária, gerenciando as condições
crônicas e ofertando cuidados prolongados. O acompanhamento domiciliar deve ser planejado, visando à
reabilitação possível, os cuidados paliativos e o suporte à família e aos cuidadores.
4.2 SINAIS DE ALERTA QUE PODEM COMPROMETER A CAPACIDADE FUNCIONAL
Considerando a redução da reserva homeostática no processo de envelhecimento e a maior chance de
irreversibilidade quando se instalam perdas funcionais, é muito importante que na avaliação multidimensional
realizada na Atenção Básica as equipes de saúde identifiquem e fiquem atentas a alguns sinais de alerta ou
condições crônicas de saúde que podem provocar ou agravar o declínio da capacidade funcional da pessoa idosa,
comprometendo a sua autonomia e/ou independência para a realização das AVD e, por conseguinte, sua qualidade
de vida.
A identificação de determinadas situações deve fazer com que as equipes da AB considerem a necessidade de avaliar
mais detalhadamente os aspectos comprometidos.
Entre os sinais de alerta destacam-se:
√ Multimorbidades (≥ 5 diagnósticos).
√ Poli farmácia (≥ 5 medicamentos/dia).
√ Internações recentes (mais de duas internações nos últimos seis meses).
√ Incontinência esfincteriana (urinária e/ou fecal).
√ Quedas recorrentes (duas ou mais nos últimos 12 meses).
√ Alteração de marcha e equilíbrio.
√ Comprometimento cognitivo (perda de memória, desorientação espacial e temporal...).
√ Comprometimento sensorial (visão, audição).
√ Dificuldades de comunicação.
É importante ressaltar que a perda da autonomia e da independência não são processos necessariamente
concomitantes. Uma pessoa pode ter sua mobilidade reduzida, por exemplo, ficando restrita ao leito ou a uma
cadeira de rodas, tornando-se dependente de terceiros ou de adaptações para a realização das AVD. Essa condição,
por si só, não compromete sua autonomia, ou seja, sua capacidade de comandar a própria vida, fazendo escolhas e
tomando decisões importantes para si.
√ Isolamento social.
√ Insuficiência familiar.
√ Sinais e sintomas de transtorno de humor (depressão, ansiedade).
√ Perda de peso não intencional (mínimo 4,5 kg ou 5% do seu peso corporal) no último ano.
√ Suspeitas de violência.
√ Dificuldade de mastigação e/ou deglutição, engasgos e/ou tosses recorrentes. As respostas do sistema de saúde
precisam manejar essas condições, com intervenções mais eficientes, eficazes e efetivas para melhorar a saúde da
pessoa idosa.
Essas intervenções implicam (MORAES, s/d):
1. Suspensão de intervenções diagnósticas e/ou terapêuticas inadequadas (desprescrição) – prevenção quaternária.
2. Definição de metas terapêuticas individualizadas de acordo com o nível de funcionalidade do indivíduo.
3. Tratamento adequado de condições subdiagnosticadas e subtratadas (prescrições corretas).
4. Reabilitação (prevenção terciária).
5. Prevenção Secundária.
6. Prevenção Primária.
A principal função do sistema de saúde deve ser otimizar as trajetórias de capacidade intrínseca (OMS, 2015).
Existem indícios de que concentrar-se na capacidade intrínseca das pessoas idosas (ou seja, fortalecer seus próprios
recursos físicos e mentais) é mais eficaz que priorizar o tratamento de doenças crônicas específicas. Isso não significa
rechaçar o tratamento das doenças, mas sim enfatizar que a preservação e/ou recuperação das capacidades físicas e
mentais das pessoas devem ser objetivos e pontos de partida das intervenções de saúde. Essa proposição faz sentido
ao pensarmos que as pessoas com suas capacidades físicas e mentais fortalecidas terão melhores condições de
respostas às perdas ocasionadas pelo processo de envelhecimento. Possivelmente, também respondam melhor a
processos de reabilitação ou recuperação em casos de agravos ou de doenças agudas.
O olhar sobre a capacidade intrínseca dos idosos e o contexto em que vivem ajuda a garantir que os serviços de
saúde se orientem para a busca de resultados que são mais importantes para a vida diária das pessoas idosas.
Também pode ajudar a evitar tratamentos desnecessários e a poli farmácia com seus efeitos secundários.
4.3 COMPETÊNCIAS DOS DIFERENTES PONTOS DE ATENÇÃO DA RAS E ARTICULAÇÃO INTERSETORIAL PARA A
ATENÇÃO INTEGRAL
A seguir destacam-se alguns pontos de atenção estratégicos na Atenção Básica e na Atenção Especializada que
articulados na RAS e com as redes intersetoriais possibilitam a integralidade do cuidado.
4.3.1 Atenção Básica
A realização da avaliação multidimensional na Atenção Básica tem um papel fundamental na ordenação do cuidado
ofertado à saúde da pessoa idosa. Essa avaliação pode ser realizada com o auxílio da Caderneta de Saúde da Pessoa
Idosa e de sua ficha espelho, ferramentas que devem estar associadas às capacitações dos profissionais de saúde.
Portanto, cabem às equipes da Atenção Básica (eAB) e de Saúde da Família (eSF) a primeira abordagem e a avaliação
multidimensional das pessoas idosas dos territórios para os quais são referências. Sendo assim, as pessoas idosas de
um determinado território, bem como suas condições funcionais, devem ser avaliadas e identificadas pelas eSF e por
outros dispositivos da Atenção Básica, como as Equipes de Consultórios na Rua, UBS e Nasfs-AB.
Independentemente do ponto da RAS acessado pela pessoa idosa, cabe à Atenção Básica o papel de disparador e
coordenador do processo de cuidado integral.
O PTS deve ser elaborado e coordenado pela equipe da Atenção Básica para todos os idosos de seu território de
responsabilidade sanitária. No caso de idosos com ORIENTAÇÕES TÉCNICAS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DE LINHA DE
CUIDADO PARA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA PESSOA IDOSA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
limitação funcional, descritos no 2º e 3º perfis, o PTS poderá ser construído de forma compartilhada com a atenção
especializada ou complementado por esta, quando necessário. Contudo, antes de lançar mão da atenção
especializada, é importante que se esgotem todos os recursos disponíveis na própria Atenção Básica, por meio do
matriciamento, da comunicação e articulação entre os profissionais das equipes de referência, equipes de Nasfs-AB,
equipes de Consultório na Rua e profissionais que atuam em diferentes estratégias e programas desse nível de
atenção. Os Nasfs-AB exercem um papel fundamental de apoio, matriciamento, suporte clínico, sanitário e
pedagógico aos profissionais das equipes de Atenção Básica/Saúde da Família. Competem também aos Nasfs-AB
participar do planejamento conjunto das ações, de discussão de casos, atendimento individual, compartilhado,
interconsulta, educação permanente, ações intersetoriais etc. Sendo assim, podem contribuir muito a construção do
PTS e desenvolver em conjunto ações de recuperação da capacidade funcional e reabilitação de menor densidade
tecnológica. Além disso, as ações de promoção e prevenção incrementadas pelos Nasfs-AB ajudam a evitar a prática
do encaminhamento desnecessário.
O Programa Academia da Saúde, desenvolvido na AB, traz vários benefícios para as pessoas idosas, pois potencializa
uma série de ações voltadas à preservação da capacidade funcional, por meio da realização de atividades como
Dança Sênior, Tai Chi Chuan, atividades físicas orientadas para ganho de massa muscular, força, equilíbrio e
coordenação motora, entre outras, itens essenciais para a prevenção de quedas em idosos e outros agravos, além de
promover a convivência Inter geracional e social, as práticas artísticas e culturais, a educação em saúde e a
mobilização comunitária.
Entre as abordagens de cuidado integral oferecidas no âmbito da atenção básica estão as Práticas Integrativas e
Complementares em Saúde (PICS). As PICS envolvem abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais de
prevenção de agravos e recuperação da saúde por meio de tecnologias eficazes e seguras, com ênfase na escuta
acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser humano com o meio ambiente e a
sociedade. Outros pontos compartilhados pelas diversas abordagens abrangidas nesse campo são a visão ampliada
do processo saúde-doença e a promoção global do cuidado humano, especialmente do autocuidado (BRASIL, 2006).
As PICS alcançam pessoas nos diversos ciclos de vida, com oferta de recursos tecnológicos simplificados, e podem,
portanto, ser utilizadas para o cuidado integral da pessoa idosa e de toda a família. Seus recursos terapêuticos
compreendem os diferentes processos vitais, não se limitando apenas a procedimentos. Ao se indicar os diversos
recursos terapêuticos da medicina tradicional chinesa/acupuntura, massagem, plantas medicinais e fitoterapia,
práticas corporais da medicina tradicional chinesa, biodança, reiki, meditação, ioga, homeopatia, terapia comunitária
integrativa, antroposofia aplicada à saúde, entre outros, devem-se considerar as especificidades de cada caso.
Além disso, as PICS podem oferecer cuidado para condições específicas como dores crônicas, depressão, ansiedade,
entre outras. Também podem auxiliar em diversas questões inespecíficas para o tratamento convencional, mas que
debilitam e diminuem a autonomia e o bem-estar das pessoas.
As práticas integrativas e complementares em saúde contribuem para a ampliação das ofertas de cuidados e para a
racionalização das ações de saúde, estimulando alternativas inovadoras e socialmente contributivas ao
desenvolvimento sustentável de comunidades, além de proporcionar maior resolutividade dos serviços de saúde
(BRASIL, 2006).
Ainda, cabe à AB a implementação das ações de imunização, como campanhas vacinais, garantindo índices
satisfatórios de cobertura e, portanto, de prevenção de doenças transmissíveis como a influenza e as doenças
pneumocócicas. A ação de imunização no contexto domiciliar é de fundamental importância às pessoas idosas
acamadas ou com grandes dificuldades de locomoção. Também é necessário garantir a imunização às pessoas idosas
que vivem em instituições de acolhimento como casas-lares, repúblicas e ILPI. Essas instituições, portanto, devem
ser reconhecidas nos territórios e tomadas como responsabilidade das equipes de Atenção Básica.
As campanhas vacinais específicas e as visitas domiciliares devem também ser oportunidades para a atualização de
todo o calendário vacinal.
Quando se esgotam os recursos disponíveis na Atenção Básica, seja para realizar a avaliação multidimensional ou
esclarecer dúvidas diagnósticas ou, ainda, para complementação do PTS, faz-se necessário definir e organizar na RAS
o suporte da atenção especializada ambulatorial por equipe multiprofissional capacitada. Em estados/municípios
com Centros de Referência em Assistência à Saúde do Idoso (BRASIL, 2017i) cabe às equipes desses serviços
realizarem não somente o atendimento dos casos encaminhados, mas também o matriciamento e a capacitação das
equipes da APS. Portanto, é imprescindível que os Centros de Referência estejam integrados e articulados com toda
a RAS, constituindo-se em um de seus pontos de atenção e em elemento de retaguarda para as equipes da Atenção
Básica.
Nos estados onde não há Centros de Referência em Assistência à Saúde do Idoso, recomenda-se a utilização do
serviço de Tele consultoria do Programa Nacional Teles saúde Brasil Redes por parte das equipes de APS. Este serviço
é regulamentado (BRASIL, 2017e) e sua implementação permite a discussão de casos clínicos ou a resolução de
dúvidas sobre procedimentos administrativos em tempo real com profissionais especialistas, que auxiliam na
tomada de decisão amparados pelas melhores evidências científicas. A possibilidade da tele consultoria permite
maior resolutividade das questões no nível primário da atenção, evitando o encaminhamento indiscriminado para o
nível secundário e promovendo a redução das filas de espera da atenção especializada. A tele consultoria é também
estratégia de educação permanente dos profissionais da APS, baseada em problemas reais da prática clínica.
Internações hospitalares e intercorrências que levem a serviços de urgência e emergência devem ser acompanhadas
também pelas equipes da Atenção Primária, para troca de informações e acompanhamento da evolução do quadro
e, em especial, no retorno ao lar, por meio das visitas domiciliares que permitam o acompanhamento da
recuperação da pessoa idosa, bem como para ofertar suporte e orientações para familiares e outros cuidadores.
Nesses casos, tendo em vista a dinâmica de mudanças do estado de saúde da pessoa idosa, além do
acompanhamento permanente das equipes da Atenção Básica, poderá ser indicado o suporte das equipes da
Atenção Domiciliar ou de Unidades de Cuidados Prolongados (UCP), dependendo do caso em questão, visando a
uma recuperação mais rápida e efetiva.
8 Os Centros de Referência em Assistência à Saúde do Idoso foram normatizados pelo Ministério da Saúde em 2002
e passaram a compor as redes estaduais de atenção à saúde, sendo responsáveis pela atenção integral aos pacientes
idosos nas seguintes modalidades assistenciais: atendimento ambulatorial especializado, internação hospitalar,
hospital dia e assistência domiciliar. Estes Centros devem estar articulados aos demais pontos de atenção da RAS.
Atenção especial deve ser dada às pessoas idosas e àquelas que estão envelhecendo com transtornos mentais, com
matriciamento dos Caps às equipes da AB e/ou atendimento direto aos usuários quando necessário. É fundamental
incorporar no cuidado da saúde mental a compreensão sobre o processo de envelhecimento. Ainda são muito
presentes o preconceito, o estigma e a exclusão social com relação às pessoas com transtornos mentais. Essa
realidade fica ainda mais agravada nas idades avançadas quando associada à falta de apoio familiar, social e de
políticas públicas efetivas, o que acaba por provocar a institucionalização dessas pessoas. A pessoa com transtorno
mental que envelhece é bastante vulnerável não só a outras doenças e agravos, como também a situações de
violência e violação de seus direitos fundamentais. Além da gestão do cuidado, cabe às equipes de Atenção Básica:
alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informação em Saúde para planejar, programar e avaliar as ações
relativas à saúde da pessoa idosa; cadastrar todas as pessoas idosas de sua microárea e manter o cadastro
atualizado; acompanhar, orientar e realizar atendimento em saúde bucal, quando houver equipe de Saúde Bucal;
realizar atividades de educação permanente referentes à atenção à pessoa idosa e ao envelhecimento saudável.
Enfim, é imprescindível a articulação da Atenção Básica com os serviços domiciliares, ambulatoriais especializados e
hospitalares, favorecendo o diagnóstico rápido das necessidades dos pacientes e a oferta de tratamento adequado.
De acordo com o seu papel na RAS, cabe à Atenção Básica o desenvolvimento de ações coletivas ou individuais,
considerando o perfil funcional da pessoa idosa:
4.3.1.1 Para as pessoas idosas independentes e autônomas, descritas no Perfil 1: O objetivo é continuar fortalecendo
as capacidades físicas e mentais das pessoas, fomentando e mantendo os níveis de capacidade funcional pelo maior
tempo possível. Para isso, a ênfase deve ser prevenir as doenças e os agravos, reduzindo os riscos, promovendo
condutas que contribuam para a preservação da capacidade funcional; garantindo o correto tratamento dos
problemas agudos, detectando e tratando as doenças crônicas em sua fase inicial.
Assim, orienta-se desenvolver atividades de promoção da saúde e da prevenção de doenças e agravos, organizadas
de forma coletiva e muitas vezes em parceria com outras políticas setoriais, tais como:
Incentivar e criar alternativas para desenvolver a segurança alimentar e nutricional e hábitos de alimentação
saudável. A orientação nutricional nesta fase da vida deve se adequar às necessidades que o envelhecimento traz. É
necessário dar mais ênfase à densidade de nutrientes – especialmente vitaminas e micronutrientes – embora o
consumo de calorias e proteínas também seja importante (OMS, 2015).
Realizar atividades físicas e de consciência corporal comunitárias como caminhadas, jogos, alongamento e outras
atividades que permitam o fortalecimento musculoesquelético e do equilíbrio. Em particular, o treinamento da força
muscular de alta intensidade é a principal intervenção necessária para prevenir e corrigir a fragilidade e a
sarcopenia, além disso, protege indiretamente o cérebro da depressão e do declínio cognitivo.
ʭ Ofertar atendimento em grupo para controle do tabagismo, do consumo de medicamentos não prescritos e da
iatrogenia medicamentosa, do consumo prejudicial de álcool e outras drogas.
ʭ Orientar as pessoas idosas, suas famílias e cuidadores sobre a prevenção de quedas.
ʭ Promover atividades culturais e de lazer coletivas na comunidade, importantes para a socialização e a prevenção
de transtornos de humor provocados pelo isolamento e pela solidão.
ʭ Fortalecer vínculos e a convivência familiar e comunitária, incentivando as pessoas idosas à participação social e
intergeracional.
ʭ Oferecer atividades de autocuidado e autoconhecimento, ofertando práticas integrativas e complementares para
melhor interação do sujeito com sua fase e história de vida. Práticas como Tai Chi Chuan auxiliam na prevenção de
quedas (PINO-CASADO, 2016) e a prática de meditação contribui para o controle de hipertensão arterial, entre
outras.
ʭ Realizar orientações sobre a saúde sexual e a sexualidade às pessoas idosas.
ʭ Realizar atividades de prevenção à violência, de forma articulada com outras políticas intersetoriais e conselhos de
direitos da pessoa idosa.
ʭ Promover ações e orientações gerais para cuidados com a saúde bucal.
ʭ Realizar campanhas de vacinação e outras campanhas de prevenção e de promoção da saúde.
ʭ Acompanhar e orientar questões relacionadas ao processo de envelhecimento e seus possíveis agravos com
usuários, familiares, cuidadores e comunidade.
ʭ Realizar atividades para fortalecer habilidades comunicativas e de memória.
Promover a saúde pressupõe necessariamente a intersetorialidade. Portanto, é fundamental a APS articular com
outros recursos comunitários do território, tanto para o planejamento de atividades coletivas quanto individuais.
Dessa forma, podem articular e realizar atividades conjuntas, compartilhando a construção e a efetivação do
PTS com:
» As equipes dos Centros de Referência da Assistência Social (Cras) que compõem o Sistema Único de Assistência
Social (Suas) e promovem os serviços socioassistenciais como o Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família
(Paif), o Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos (muitos municípios possuem o Centro de Convivência
de Idosos) e o Serviço de Proteção Social Básica no Domicílio para Pessoas com Deficiência e Idosas, com promoção e
proteção dos direitos humanos básicos e cidadania.
» Outros recursos da comunidade, tais como os clubes e as associações esportivas e culturais ampliando as ofertas
de atividades físicas, culturais e de lazer.
» Programas educacionais como Educação de Jovens e Adultos (EJA) e programas universitários de extensão, como
Universidades Abertas à Terceira Idade, entre outros.
» Uso de espaços urbanos públicos como praças, parques, museus, bibliotecas etc., para a promoção de atividades
culturais, de lazer, de fortalecimento dos vínculos comunitários e promoção da participação social das pessoas
idosas.
Do ponto de vista individual, é imprescindível:
» A detecção e o tratamento precoce das doenças não transmissíveis, com o controle de taxas de glicemia e gorduras
por meio da oferta de exames clínicos; controle e tratamento de doenças, em especial as condições sensíveis à
Atenção Básica.
» O gerenciamento de cuidados eficazes de pessoas que têm ou apresentam alto risco de ter doenças
cardiovasculares, câncer, insuficiência respiratória crônica, diabetes e outras doenças não transmissíveis. Esses
cuidados podem prevenir o acúmulo de deficiências funcionais, reduzindo a necessidade de hospitalizações e de
procedimentos de alto custo e diminuindo as mortes prematuras.
» Deve ser dada especial atenção à hipertensão, que é a causa de uma alta proporção de doenças cardiovasculares e
consequente comprometimento da capacidade intrínseca e morte prematura. Estes riscos podem ser minimizados
se a hipertensão for detectada e tratada em sua fase inicial. Em pessoas com hipertensão é necessário avaliar o risco
cardiovascular total, incluindo exames de diabetes mellitus e outros fatores de risco. A estreita relação entre
hipertensão e diabetes faz com que não se possa tratar adequadamente uma sem considerar e tratar a outra. Há
indícios de que as decisões a respeito do tratamento baseadas em avaliação dos riscos totais e não na presença de
um fator de risco isolado, ajudam a evitar o consumo de medicamentos desnecessários e, em consequência, seus
efeitos secundários (OMS, 2015).
» Oferta de testes para a detecção de agravos transmissíveis como HIV/aids, sífilis, hepatites, tuberculose.
» Oferta de vacinas faltantes no esquema pessoal.
» Acompanhamento à saúde mental, buscando identificar sinais de depressão, ansiedade ou outros transtornos de
humor, problemas decorrentes do uso prejudicial de álcool, medicamentos não prescritos e outras drogas.
» Detectar sinais de violência e notificar as suspeitas ou atos consumados. Nesses casos, é muito importante a
articulação com dispositivos de proteção de direitos, como os Creas, e operadores do direito e justiça, como
delegacias
especializadas, promotorias e defensorias públicas para o acompanhamento dos desdobramentos dos casos, suporte
e apoio à vítima.
» Investigar e acompanhar longitudinalmente as pessoas idosas com problemas cognitivos identificados. Contudo, as
doenças e os agravos citados não podem ser vistos isoladamente, pois eles não se apresentam da mesma forma em
diferentes pessoas. Para a compreensão do que se passa com um indivíduo é necessária a escuta qualificada e o
entendimento de todos os aspectos biopsicossociais que envolvem a sua vida.
4.3.1.2 Para os idosos com declínio funcional, descritos no Perfil 2:
Para esse grupo de idosos, faz-se necessária a qualificação dos profissionais de saúde da Atenção Básica para que
sejam capazes de reconhecer perdas de autonomia e independência em evolução, cuja intervenção rápida e
oportuna, além do acompanhamento sistemático, pode reverter ou regredir o processo de agravamento em curso.
Na medida em que a equipe de saúde reconhece a existência de algum grau de perda de funcionalidade, deve
realizar uma investigação mais detalhada dos aspectos comprometidos. Para isso, pode solicitar o apoio de uma
equipe multiprofissional capacitada em envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Essa equipe pode estar lotada em
diferentes pontos da RAS, de acordo com a organização da rede local. Desse modo, possibilita-se a qualificação do
Projeto Terapêutico Singular pela eAB/eSF com o apoio dos Nasfs-AB, dos Centros de Referência em Saúde da
Pessoa Idosa, de teleconsultores dos Núcleos Estaduais do Programa Telessaúde ou de outros serviços especializados
disponíveis, tanto para matriciamento, quanto para atendimento especializado, quando necessário.
As ações de promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos, como cuidados com a alimentação, controle da
glicemia e da pressão arterial, vacinação, prevenção de quedas, entre outras, devem ter continuidade. Segue sendo
fundamental assegurar-se de que as pessoas tenham hábitos saudáveis. O objetivo vai mais além É muito importante
que, nos casos em que for necessário notificar situações de violência, que a pessoa idosa seja informada do
procedimento e que, de acordo com suas condições, participe e se posicione, tornando-se protagonista também no
processo de cessar a violência, especialmente quando ela é intrafamiliar. Para tanto, são fundamentais o apoio
psicossocial e a proteção das vítimas, evitando desfechos desfavoráveis e complicadores da situação de reduzir
fatores de risco e abarca ações que podem ajudar diretamente a manter a capacidade intrínseca e inibir sua
deterioração. Por exemplo, o exercício aeróbico é importante para prevenir as doenças cardiovasculares, porém os
exercícios resistidos10, que ajudam a desenvolver massa muscular, aumentar a força e melhorar o equilíbrio,
tornam-se cada vez mais importantes na medida em que a pessoa envelhece. Além disso, é preciso desenvolver
ações de prevenção secundária, buscando identificar doenças assintomáticas, possibilitando melhores prognósticos.
No caso de situações crônicas já estabelecidas, busca-se evitar o seu agravamento, numa perspectiva terciária da
prevenção.
Nos quadros de risco de perdas ou de capacidade funcional em declínio é muito importante, dentro das
possibilidades de cada indivíduo, e a partir dos suportes familiar e social, incentivar a participação em atividades
coletivas e em eventos sociais e familiares, evitando o isolamento social altamente prejudicial à saúde integral da
pessoa idosa.
O incentivo e a realização de atividades físicas adaptadas para as possibilidades de cada um e do perfil funcional
apresentado, bem como intervenções fisioterápicas são importantes para a reabilitação, manutenção ou
recuperação das capacidades. A reabilitação é outro componente essencial dos cuidados de saúde neste perfil
funcional e no perfil 3. Os serviços de reabilitação podem ajudar a prevenir incapacidade permanente e dependência
de cuidado, e a reduzir as internações evitáveis e o tempo de internação (OMS, 2015). Enquanto os hospitais devem
ajudar a garantir
a reabilitação adequada durante a hospitalização, a maioria das ações de reabilitação podem ser realizadas fora do
ambiente hospitalar, nas comunidades ou em casa. Dessa forma, a Atenção Básica também tem um papel
importante na reabilitação das pessoas idosas, com apoio dos Nasfs-AB, buscando a complementação dos Centros
Especializados de Reabilitação (CER), quando necessário.
Também é muito importante estar atento a sinais de violência de todas as ordens – física, psicológica, sexual,
econômica, abandono e negligência – contra O exercício resistido pode ser definido como contrações musculares
realizadas contra resistências graduáveis e progressivas. A resistência mais comum são os pesos, mas também é
possível utilizar resistência hidráulica, eletromagnética, molas, elásticos e outras. Os estudos com pessoas idosas têm
documentado a importância dos efeitos dos exercícios resistidos para melhorar a qualidade de vida por meio do
alívio de dores articulares, maior independência funcional e melhora da autoestima. A segurança
musculoesquelética e a segurança cardiovascular dos exercícios resistidos também têm sido demonstradas, mesmo
diante de comorbidades. Atualmente, um significativo corpo de evidências justifica a utilização dos exercícios
resistidos para promoção de saúde, terapêutica e reabilitação de pessoas idosas em situação de maior
vulnerabilidade, notificando os casos suspeitos ou confirmados. Certamente, os aspectos psicossociais podem
contribuir tanto para um rápido declínio como para a manutenção da autonomia e da independência por mais
tempo.
Também para esse grupo pode ser necessário lançar mão de recursos intersetoriais, como os do Sistema Único de
Assistência Social (Suas), seja da Proteção Social Básica (PSB) ou da Proteção Social Especial (PSE), tanto para o
planejamento de ações coletivas de inclusão social e de incentivo à convivência familiar e comunitária, quanto para a
discussão de casos específicos e construção do PTS. 4.3.1.3 Para os idosos dependentes, descritos no Perfil 3: A
integração e a coordenação do cuidado continuam como responsabilidades das equipes da Atenção Básica. No
entanto, muitas pessoas idosas com perda da capacidade funcional demandarão intervenções conjuntas entre as
equipes da
Atenção Primária e as equipes de serviços especializados. O suporte e as orientações contínuos a familiares e
cuidadores deverão ser mais constantes, buscando orientá-los no cuidado e também aliviar a sobrecarga e o estresse
causados pela necessidade de acompanhamento contínuo das pessoas idosas dependentes para as ABVD.
ORIENTAÇÕES TÉCNICAS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DE LINHA DE CUIDADO PARA ATENÇÃO
INTEGRAL À SAÚDE DA PESSOA IDOSA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
53
As ações de promoção da saúde e prevenção de agravos devem ter continuidade nesses contextos, conforme as
necessidades, principalmente as prevenções secundárias, terciárias e quaternárias. A Atenção Básica também tem
um papel importante a desempenhar junto às pessoas idosas com perda significativa de capacidade, incluindo o
tratamento contínuo de doenças, reabilitação, cuidados paliativos e de fim de vida.
As intervenções e os procedimentos especializados deverão ser regulados pelas equipes da Atenção Primária,
entendendo que a atuação conjunta, seja pelo envolvimento direto das equipes especializadas na gestão
compartilhada de casos, seja pelos processos de matriciamento, é uma condição necessária para o cuidado das
pessoas idosas em quadros mais graves.
Além da atenção domiciliar do SUS descrita a seguir, é fundamental a articulação com o Serviço de Proteção Social
Básica no Domicílio para Pessoas com Deficiência e Idosas, oferecido pelas equipes dos Cras. A atenção
compartilhada entre o SUS e o Suas permite a manutenção e a sustentabilidade do cuidado no domicílio, diminuindo
as possibilidades de internação e proporcionando melhor qualidade de vida às pessoas idosas dependentes para as
atividades da vida diária.
Uma das questões mais sensíveis que se colocam para o cuidado das pessoas idosas que se encontram totalmente
dependentes para a realização das AVD é a necessidade da presença constante do cuidador. Com grande frequência,
esse papel é destinado a familiares, em especial esposas, irmãs e filhas, que abdicam de seus projetos e realizações
particulares para se dedicarem exclusivamente aos cuidados de longa duração de seus parentes. Algumas famílias
conseguem repartir esse cuidado com uma rede social de apoio (amigos, parentes mais distantes e outros
voluntários)
ou mediante a contratação e a remuneração de cuidadores.
Em todos os casos, sejam familiares, sejam voluntários ou trabalhadores remunerados são imprescindíveis o apoio e
a retaguarda aos cuidadores das pessoas idosas dependentes para as AVD. Tal apoio se refere, entre outros, às
orientações para administração e armazenamento de medicamentos, correto manejo de situações como o banho no
leito e outros cuidados para a higiene geral, prevenção de úlceras de pressão (escaras), auxílio para a mudança de
posição do corpo, cuidados para a administração de alimentos ou para a manutenção e a higienização adequada de
equipamentos, como bolsas de colostomia, sondas de alimentação e sonda vesical de demora.
No entanto, para além das orientações para o cuidado no domicílio, é absolutamente importante o apoio emocional,
a escuta, a reflexão conjunta sobre possíveis alternativas de cuidado e arranjos familiares e/ou comunitários que
possam minimizar a sobrecarga dos cuidadores. É fundamental avaliar elementos de estresse, as angústias, as
ansiedades e o cansaço físico e emocional dessas pessoas. Enfim, é necessário “cuidar do cuidador”.
No nível local, as articulações entre as equipes de saúde e da assistência social podem oferecer importante suporte
aos cuidadores, potencializando, assim, o cuidado no domicílio e a qualidade de vida não apenas da pessoa idosa,
mas de toda a sua família e de seu círculo de apoio.
4.3.2 Atenção Domiciliar (AD)
Os serviços de atenção domiciliar (AD) têm alto grau de satisfação, tanto para pacientes como para cuidadores, bem
como para reduzir as mortes e as taxas de reinternação (OMS, 2015).
A AD está indicada Para pessoas que, estando em estabilidade clínica, necessitam de atenção à saúde em situação de
restrição ao leito ou ao lar de maneira temporária ou definitiva ou em grau de vulnerabilidade na qual a atenção
domiciliar é considerada a oferta mais oportuna para tratamento, paliação, reabilitação e prevenção de agravos,
tendo em vista a ampliação de autonomia do usuário, família e cuidador
A AD no SUS pode ser realizada tanto pelas equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) da Atenção Básica, como
pelas equipes multiprofissionais dos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD), credenciados ou não no Programa Melhor
em Casa, a depender dos critérios de elegibilidade, vulnerabilidade e intensividade do cuidado.
A AD está configurada em três modalidades de atenção, AD1, AD2 e AD3. Estas ORIENTAÇÕES TÉCNICAS PARA A
IMPLEMENTAÇÃO DE LINHA DE CUIDADO PARA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA PESSOA IDOSA NO SISTEMA ÚNICO
DE SAÚDE – SUS
modalidades se diferenciam em relação à necessidade de cuidado, considerando a singularidade de cada caso,
frequência das visitas/atendimento, intensividade do cuidado multiprofissional e uso de tecnologias duras
(procedimentos de alta e média complexidade). A modalidade AD1 é atribuída ao rol de atividades já
desempenhadas
pelas equipes de Saúde da Família da Atenção Básica. Deve contar com o apoio dos Nasfs-AB, ambulatórios e centros
especializados e de reabilitação. Já as modalidades AD2 e AD3 são consideradas responsabilidade dos Serviços de
Atenção Domiciliar (SAD), por meio da Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (Emad) e Equipe
Multiprofissional de Apoio (Emap).
Quadro 1 – Diferenças de competências entre as modalidades de Atenção Domiciliar
Modalidade AD1
Atenção Básica
Modalidade AD2/AD3
Melhor em Casa (SAD)
Equipe Multiprofissional de
Atenção Domiciliar (Emad)
Equipe Multiprofissional
de Apoio (Emap)
Destina-se a pacientes que possuam
problemas de saúde controlados/
compensados e com dificuldade ou
impossibilidade física de locomoção
até uma unidade de saúde; e/
ou pacientes que necessitem de
cuidados de menor intensidade,
incluídos os de recuperação
nutricional, de menor frequência
de visitas, com menor necessidade
de recursos de saúde e dentro
da capacidade de atendimento
de todos os tipos de equipes que
compõem a Atenção Básica.
A modalidade AD2 destina-se a usuários que
possuam problemas de saúde e dificuldade ou
impossibilidade física de locomoção até uma
unidade de saúde e que necessitem de maior
frequência de cuidado, recursos de saúde e
acompanhamento temporário, até estabilização
do quadro, de acordo com o PTS estabelecido,
podendo ser oriundos de diferentes serviços da
rede de atenção, com necessidade de frequência e
intensidade de cuidados maior que a capacidade da
rede básica.
A modalidade AD3 destina-se aos usuários
semelhantes aos da AD2, mas que façam uso de
equipamentos específicos. São pacientes de maior
complexidade que dificilmente terão alta dos
cuidados domiciliares.
Fonte: Brasil (2017c).
São considerados critérios de inelegibilidade para a AD, o usuário que
apresentar pelo menos uma das seguintes necessidades, que inviabilizam o
56
cuidado no domicílio e, portanto, demandam a internação em outros pontos da RAS
(BRASIL, 2017c):
• Monitorização contínua.
• Assistência contínua de enfermagem.
• Propedêutica complementar, com demanda potencial para a realização de
vários procedimentos diagnósticos, em sequência, com urgência.
• Tratamento cirúrgico em caráter de urgência.
• Ventilação mecânica invasiva, nos casos em que a equipe não estiver apta a
realizar tal procedimento.
No caso de uso de ventilação mecânica invasiva é necessário capacitar as
Emad e Emap para lidarem com procedimentos de alta complexidade, evitando a
hospitalização prolongada, sendo a rede hospitalar de referência o apoio e a retaguarda
para estes procedimentos.
Assim, para as pessoas idosas que necessitam de apoio para realizar atividades
da vida diária (perfis 2 e 3), a atenção domiciliar é um recurso a ser utilizado a fim
de que se possa orientar cuidados básicos, realizar intervenções específicas e apoiar
familiares e outros cuidadores, tendo em vista que o foco do PTS deve ser bloquear
ou postergar ao máximo o declínio funcional em curso e, quando possível, recuperar a
capacidade funcional nas áreas ou domínios que estão comprometidos.
Para as pessoas idosas dependentes (perfil 3), a atenção domiciliar é uma
das estratégias principais que possibilita modos de cuidado de forma substitutiva e
desinstitucionalizada, dando vazão à potência e à singularidade do envelhecer.
4.3.3 Atenção especializada ambulatorial e hospitalar
Para acesso a atenção especializada, a gestão local/regional deve organizar
o serviço de regulação. A regulação é essencial para organizar os encaminhamentos
necessários para exames, para confirmação diagnóstica de doença ameaçadora da
vida, para adequação e reavaliação do tratamento, realização de procedimentos
especializados ou, ainda, para estabelecer parceria para o seguimento terapêutico, a
57
depender da doença de base. Além disso, a regulação possibilita o acesso a redes de
atenção temáticas, como a rede de atenção psicossocial (Raps), rede de atenção à saúde
da pessoa com deficiência, rede de doenças crônicas e rede de atenção às urgências
e emergências. É necessário que se estabeleçam protocolos de avaliação de risco e a
caracterização dos perfis funcionais descritos.
Uma parcela dos pacientes apresentará alto grau de complexidade e múltiplas
necessidades de saúde e necessitará de serviços ambulatoriais especializados, a exemplo
dos Centros de Referência que devem estar articulados com os demais pontos
de atenção da RAS, com acesso a procedimentos de maior densidade tecnológica
para manejo efetivo do cuidado, compartilhado com a Atenção Básica.
O acesso aos Centros de Referência deve ser regulado e os encaminhamentos
devem ser realizados pela equipe da Atenção Básica, de acordo com o perfil funcional
da pessoa idosa. Assim, são elegíveis para o apoio destes Centros e para estes
encaminhamentos as pessoas idosas com limitação funcional descritas nos perfis 2 e 3.
4.3.4 Atenção às urgências e emergências
A organização da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) tem a
finalidade de articular e integrar todos os equipamentos de saúde, objetivando ampliar
e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência e
emergência nos serviços de saúde, de forma ágil e oportuna (BRASIL, 2017d). Para isso,
o acolhimento com classificação do risco, a qualificação profissional, a resolutividade,
a informação e a regulação do acesso são requisitos de todos os pontos de atenção da
Rede de Urgência e Emergência.
A RUE é composta pelos seguintes componentes: Promoção, Prevenção
e Vigilância à Saúde; Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu 192); Sala
de Estabilização; Força Nacional de Saúde do SUS (FNSUS); Unidades de Pronto
Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas; Hospitalar;
Atenção Domiciliar e Atenção Básica, sendo essa última transversal a todos os pontos
de atenção (BRASIL, 2017d).
58
Nesse cenário, a regulação tem papel importante para organizar os serviços
de maneira integrada, executando critérios de classificação de risco e fazendo a
regulação médica do processo assistencial. A Central de Regulação das Urgências tem
a função de escuta permanente, com acolhimento de todos os pedidos de socorro e o
estabelecimento de estimativa inicial do grau da urgência de cada caso, com o objetivo
de gerar a resposta mais adequada a cada solicitação, garantir os meios necessários
para tal resposta e monitorar continuamente o grau de urgência até a finalização do
caso, de acordo com grades de serviços de referência e contrarreferência, pactuadas
pelos gestores, pautadas nos preceitos de regionalização e de hierarquização do sistema
(BRASIL, 2017d).
A população idosa atendida nos casos de urgência e emergência é bastante
significativa. As causas externas estão entre as principais causas de morte entre as
pessoas idosas, sendo que quedas, acidentes de trânsito, agressão física e tentativas
de suicídio estão entre as mais comuns para essa população (SOARES et al., 2016).
A celeridade no atendimento às pessoas idosas é fator determinante, considerando
a necessidade de evitar a progressão para quadros mais graves e o consequente
comprometimento da sua capacidade funcional.
A hospitalização e o tempo de permanência em internação também devem ser
avaliados com bastante atenção, pois podem provocar ou agravar processos de declínio
funcional na pessoa idosa.
Vale a pena ressaltar a importância e a possibilidade de, mesmo em situações
de urgência/emergência, realizar uma avaliação integral breve da pessoa idosa. Essa
avaliação auxilia na identificação das necessidades da pessoa e na definição dos
serviços e pontos da rede a serem envolvidos no seu cuidado. Até mesmo avaliando
os benefícios do encaminhamento para Unidades de Cuidados Prolongados, antes do
retorno ao domicílio.
Por fim, faz-se necessário acolher a pessoa idosa na RUE com qualidade e
humanização, segundo as diretrizes da Política Nacional de Humanização (PNH),
por meio da regulação que respeite as especificidades dessa população e garanta a
integralidade do cuidado, ao estabilizar o quadro agudo e articular a continuidade do
cuidado com a Atenção Básica e/ou com a Atenção Domiciliar.
59
4.3.5 Cuidados Prolongados
A organização das Unidades de Cuidado Prolongado (UCP) é uma estratégia
de cuidado intermediária entre os cuidados hospitalares de caráter agudo e crônico
reagudizado e a atenção básica, inclusive a atenção domiciliar, prévia ao retorno do
usuário ao domicílio (BRASIL, 2017f).
Os Cuidados Prolongados destinam-se a usuários em situação clínica estável,
que necessitem de reabilitação e/ou adaptação a sequelas decorrentes de processo
clínico, cirúrgico ou traumatológico. Têm como objetivo geral a recuperação clínica e
funcional, a avaliação e a reabilitação integral e intensiva da pessoa com perda transitória
ou permanente de autonomia e/ou independência potencialmente recuperável, de
forma parcial ou total, e que não necessite de cuidados hospitalares em estágio agudo.
Sendo assim, o cuidado definido para essas unidades hospitalares atende às
pessoas idosas que necessitam recuperar ou reabilitar a capacidade de forma mais
intensiva durante ou após internação ou procedimento hospitalar realizado, para
que possam retornar ao domicílio e aos cuidados da equipe da Atenção Básica e/ou
da Atenção Domiciliar de forma mais segura. As pessoas idosas que já apresentam
declínio funcional em curso ou estabelecido (perfis 2 e 3 descritos) são potencialmente
as maiores beneficiárias dos cuidados prolongados, considerando o seu grau de
fragilidade, o que pode complexificar o processo de recuperação.
4.3.6 Cuidados Paliativos
Outra questão importante na gestão do cuidado é a oferta de Cuidados
Paliativos que devem ser iniciados a partir do diagnóstico de qualquer doença que
ameace a continuidade da vida, associados ou não à terapia curativa. Podem se tornar
a prioridade da assistência na fase avançada de evolução de uma doença incurável
ou, ainda, tornar-se o foco exclusivo do cuidado na fase final de vida ou durante o
processo ativo de morte. Para tal, o cuidado deve ser adaptado às necessidades dos
pacientes e suas famílias, acompanhando a progressão da doença até sua eventual fase
final. E pode continuar após a morte do paciente por meio do apoio às famílias em seu
processo de luto.
60
Para alcançar maior eficácia, a oferta de cuidados paliativos deve ser integrada
ao sistema de saúde em todos os níveis de atenção, especialmente nos serviços de
Atenção Básica e Domiciliares, como também devem ser adaptados à realidade
cultural, social, econômica e ambiental de cada região. Faz-se necessário ainda que se
mantenham estrategicamente vinculados aos serviços de prevenção, detecção precoce
e tratamento das doenças nas diferentes fases da vida.
Quando a prática da atenção paliativa focada nas necessidades do cuidado ao
paciente é ofertada desde o diagnóstico de uma doença grave ou ameaçadora da vida,
pode-se investir para melhorar sua qualidade de vida e sua capacidade de lidar com a
situação de maneira mais adaptativa (OMS, 2002).
Um ponto importante é a superação da visão de que “não há mais nada a fazer”
para a pessoa que se encontra em fase de final de vida. Em vez disso, entende-se que,
nessas situações, o foco do cuidado precisa ser alterado. No contexto de terminalidade,
deve-se primar pelo controle dos sintomas e pelo investimento em cuidados que tragam
bem-estar, qualidade de vida e dignidade para o paciente e sua família nessa fase da
vida, por meio de uma abordagem multidisciplinar, que inclui as dimensões físicas,
psíquicas, sociais e espirituais do ser humano, respeitando as características individuais
de cada pessoa.
Para tal, recomenda-se que os cuidados paliativos sejam integrados ao PTS
desde o diagnóstico, o qual deverá ser construído de forma conjunta com a pessoa e,
se possível, incluindo seus familiares e cuidadores, os quais são fundamentais nesse
processo e também necessitam de atenção especial para lidarem com a deterioração e
a possibilidade de perda de um ente querido.
Essa visão enfatiza que o Cuidado Paliativo não é um diagnóstico, não é uma
fase da vida, tampouco é sinônimo de cuidado de fim de vida. Os Cuidados Paliativos
consistem em abordagens que promovem a qualidade de vida de pacientes, nos
diferentes ciclos de vida, e de seus familiares, quando enfrentam problemas associados
a doenças ameaçadoras da continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio
do sofrimento. Requer identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros
problemas de natureza física, psicológica, social e espiritual.
De forma abrangente, os Cuidados Paliativos podem ser oferecidos por
qualquer profissional capacitado que cuide de pacientes graves, concomitante ou não
ao Cuidado Paliativo especializado, o qual é oferecido por especialistas na área (Global
atlas for PC) (WHO, 2014).
61
4.3.7 A articulação intersetorial
A atenção integral à saúde das pessoas idosas é, necessariamente, intersetorial,
uma vez que o setor Saúde é apenas um dos aspectos que compõem o cuidado,
considerando a necessidade de ações em todos os campos que promovam e protejam
o envelhecimento saudável. Algumas questões notoriamente implicadas na autonomia
e na qualidade de vida das pessoas idosas apontam a necessidade de uma relação mais
estreita dos serviços de saúde com os serviços socioassistenciais vinculados à rede do
Suas para viabilizar o acesso aos cuidados de longa duração, a tecnologias assistivas,
à reabilitação em saúde, à reabilitação profissional e a benefícios previdenciários e
socioassistenciais. Além disso, a integralidade do cuidado indica, em muitos casos, a
necessidade de planejamento e ação conjunta com as políticas de Educação, Trabalho,
Previdência Social, Direitos Humanos, Habitação, Transporte, Cultura, viabilizando a
proteção dos direitos, bem como o acesso à moradia, à mobilidade urbana, à cultura,
ao lazer, entre outros.
A organização de uma política intersetorial de cuidados abrangente que inclua
serviços comunitários intermediários de suporte e a ampliação dos serviços domiciliares
para as pessoas idosas, com respaldo às famílias, ainda é uma lacuna e exige a atenção
dos gestores das políticas sociais em todos os níveis federativos.
No nível local, a gestão deve articular as equipes e os equipamentos da
saúde com o demais dispositivos do território, estabelecendo fluxo permanente de
informações com todos os serviços disponíveis no município e região de saúde. É
importante que essa articulação seja dialógica e implique responsabilização mútua para
a rede de cuidados e de proteção integral às pessoas idosas em cada território.
A articulação intersetorial parte da concepção de trabalho conjunto, dialógico
e articulado entre os equipamentos/serviços de saúde e aqueles pertencentes às mais
variadas políticas públicas e de proteção social que tenham interface com as questões da
população idosa. O processo de estruturação dessa rede deve considerar as características
dos serviços ofertados no território e as especificidades das políticas sociais (saúde,
assistência social, justiça, moradia, educação, direitos humanos, entre outras).
A complementaridade intersetorial pode ocorrer tanto no campo da intervenção
individualizada, direcionada às pessoas idosas e a suas famílias, quanto naquelas ações
coletivas de promoção da saúde e da prevenção de agravos, vinculadas ao território.
62
No âmbito do acompanhamento individual, diante de situações de
vulnerabilidade e/ou risco social, é fundamental a discussão de casos específicos em
conjunto com as equipes do Suas para construção do PTS, com o objetivo de avaliar e
abarcar as necessidades do indivíduo de forma integral.
No âmbito do planejamento das ações coletivas é fundamental a leitura
permanente do território vivo, onde as relações acontecem. O reconhecimento das
necessidades das pessoas idosas e de suas famílias orienta as articulações intersetoriais,
a definição de competências e a construção de fluxos entre os pontos de atenção das
diferentes redes.
De maneira geral, a articulação intersetorial local define-se a partir da análise e
da interpretação dos dados socioeconômicos, epidemiológicos, do contexto das pessoas
idosas, das famílias e dos territórios. Nesse sentido, as informações coletadas por meio
da avaliação multidimensional de cada pessoa idosa, registradas e sistematizadas em
meio físico ou eletrônico, com outros dados do território, organizados a partir de
outras fontes locais e de outras políticas setoriais, podem dar a direção dos fluxos nos
territórios e dos compromissos intersetoriais a serem incluídos no planejamento e no
desenvolvimento de ações conjuntas, assim como dos processos de monitoramento
dos PTS e dos encaminhamentos que transitam pela RAS e pelas redes intersetoriais.
A qualidade da articulação intersetorial depende de diálogo, planejamento e
construção conjunta das políticas/programas/ações, tanto no âmbito das equipes dos
territórios quanto no plano da gestão das políticas setoriais, esfera em que são tomadas
as decisões nos municípios. É necessário que os gestores definam os fluxos e instituam
um espaço de gestão para a articulação entre as políticas, para que as equipes se sintam
respaldadas e cumpram seu papel nos territórios.
Considerando a capilaridade, a semelhança na organização dos sistemas SUS
e Suas, a existência de redes descentralizadas e articuladas nos territórios com ofertas
próprias das suas áreas de competências, sendo que os usuários em sua grande maioria
utilizam os serviços dos dois sistemas, bem como os pontos de convergência entre a
Política de Assistência Social (Suas) e a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa
(SUS), apresentados no quadro a seguir, recomendam-se algumas possiblidades de
articulação no nível local.
63
4.3.7.1 Articulação com os serviços socioassistenciais do Suas
Quadro 2 – Pontos de convergência entre a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI) e os serviços
socioassistenciais do Suas
PNSPI – SUS SERVIÇOS SOCIOASSISTENCIAIS – SUAS
Paradigma da PNSPI Serviços da Proteção Social Básica (PSB):
 Noção ampliada de saúde como bem-estar biopsicossocial e não apenas como ausência de doenças.
 Tem como foco as necessidades de saúde da pessoa idosa.
 Recomenda a avaliação multidimensional para identificação destas necessidades e construção de PTS.
 Recomenda o planejamento das ações coletivas de promoção da saúde e prevenção de doenças e
agravos, com base no estudo do território vivo, suas relações e necessidades.
 Tem como meta o envelhecimento saudável entendido como a preservação e/ou recuperação da
capacidade funcional da pessoa idosa.
 Tem como objetivo primordial: manter e/ou recuperar a capacidade funcional da pessoa idosa, sua
autonomia e independência, na busca de uma melhor qualidade de vida e participação social.
1. Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família (Paif):
Atende a famílias em situação de vulnerabilidade. Espera como aquisições dos usuários a segurança
de acolhida, de convívio familiar e comunitário, de desenvolvimento de autonomia. Um dos impactos
esperados é a melhoria da qualidade de vida das famílias.
2. Serviço de Convivência e Fortalecimento
de Vínculos:
Para idosos. Tem por foco o desenvolvimento de atividades que contribuam no processo de envelhecimento
saudável, no desenvolvimento da autonomia e de sociabilidades, no fortalecimento dos vínculos familiares
e do convívio comunitário e na prevenção de situações de risco social. Em muitos municípios existem os
Centros de Convivência de Idosos (CCIs).
3. Serviço de Proteção Social Básica no Domicílio para Pessoas com Deficiência e Idosas:
Tem como objetivos: prevenir agravos que possam desencadear o rompimento de vínculos familiares e
sociais; prevenir o confinamento; identificar situações de dependência; colaborar com redes inclusivas
no território; prevenir o abrigamento institucional; sensibilizar grupos comunitários sobre direitos e
necessidades de inclusão, buscando a desconstrução de mitos e preconceitos; desenvolver estratégias
para estimular e potencializar recursos das pessoas, de suas famílias e da comunidade no processo de
habilitação, reabilitação e inclusão social; oferecer possibilidades de desenvolvimento de habilidades
e potencialidades, a defesa de direitos e o estímulo à participação cidadã; incluir usuários e familiares
no sistema de proteção social e serviços públicos; contribuir para resgatar e preservar a integridade e a
melhoria de qualidade de vida dos usuários; contribuir para a construção de contextos inclusivos.
4. Acesso ao Benefício da Assistência Social de Prestação Continuada (BPC/Loas) e aos
Benefícios Eventuais
Serviços da Proteção Social Especial (PSE):
a) Média complexidade:
1. Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos (Paefi):
Atende a famílias e indivíduos em situação de risco e/ou com direitos violados.
Serviço desenvolvido pelas equipes dos Creas, de apoio, orientação e acompanhamento a famílias com um
ou mais de seus membros em situação de ameaça ou violação de direitos.
2. Serviço Especializado em Abordagem Social: Desenvolvido pelas equipes dos Creas, com a finalidade de
assegurar trabalho social de abordagem e busca ativa principalmente com população em situação de rua.
continua
64
PNSPI – SUS SERVIÇOS SOCIOASSISTENCIAIS – SUAS
Paradigma da PNSPI Serviços da Proteção Social Especial (PSE):
 Noção ampliada de saúde como bem-estar biopsicossocial e não apenas como ausência de doenças.
 Tem como foco as necessidades de saúde da pessoa idosa.
 Recomenda a avaliação multidimensional para identificação destas necessidades e construção de PTS.
 Recomenda o planejamento das ações coletivas de promoção da saúde e prevenção de doenças e
agravos, com base no estudo do território vivo, suas relações e necessidades.
 Tem como meta o envelhecimento saudável entendido como a preservação e/ou recuperação da
capacidade funcional da pessoa idosa.
 Tem como objetivo primordial: manter e/ou recuperar a capacidade funcional da pessoa idosa, sua
autonomia e independência, na busca de uma melhor qualidade de vida e participação social.
3. Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência, Idosas e suas Famílias:
Serviço desenvolvido pelas equipes dos Creas ou Centros-Dia ou Unidades Referenciadas, seja nas próprias
unidades ou nos Domicílios dos usuários, para a oferta de atendimento especializado a famílias com
pessoas com deficiência e idosos com algum grau de dependência, que tiveram suas limitações agravadas
por violações de direitos. Tem como impacto esperado contribuir para: acesso aos direitos socioassistenciais;
redução e prevenção de situações de isolamento social e de abrigamento institucional; diminuição da
sobrecarga dos cuidadores; fortalecimento da convivência familiar e comunitária; melhoria da qualidade
de vida familiar; redução dos agravos decorrentes de situações violadoras de direitos; proteção social e
cuidados individuais e familiares voltados ao desenvolvimento de autonomias.
4. Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua: Desenvolvido pelas equipes dos Centros de
Referência Especializado para População em Situação de Rua (Centro Pop), tem a finalidade de assegurar
atendimento e atividades direcionadas para o desenvolvimento de sociabilidades, na perspectiva de
fortalecimento de vínculos interpessoais e/ou familiares que oportunizem a construção de novos projetos
de vida.
b) Alta complexidade:
1. Serviço de Acolhimento Institucional: Casa-Lar (unidades residenciais de até dez idosos) e Instituições
de Longa Permanência para Idosos (ILPIs) (até quatro idosos por quarto).
A natureza do acolhimento deverá ser provisória e, excepcionalmente, de longa permanência quando
esgotadas todas as possibilidades de autossustento e convívio com os familiares. É previsto para idosos
que não dispõem de condições para permanecer com a família, com vivência de situações de violência e
negligência, em situação de rua e de abandono, com vínculos familiares fragilizados ou rompidos.
2. Serviço de Acolhimento em República: Destinado a idosos que tenham capacidade de gestão coletiva
da moradia e condições de desenvolver, de forma independente, as atividades da vida diária, mesmo que
requeiram o uso de equipamentos de autoajuda.
Fonte: COSAPI/DAPES/SAS/MS.
conclusão
65
Entende-se que os objetivos dos serviços socioassistenciais da Proteção Social
Básica (PSB) são promotores de saúde e previnem agravos. Para a pessoa idosa eles
contribuem para a manutenção da capacidade funcional, para seu envelhecimento
saudável e para melhorar sua qualidade de vida. Assim, é fundamental o diálogo e o
planejamento conjunto das ações no território entre as equipes da Atenção Básica e as
equipes dos Cras.
É fundamental que as equipes da Atenção Básica da Saúde e as equipes do Cras
somem esforços para a identificação das famílias com pessoas idosas nos territórios
em que atuam de forma compartilhada, visando à orientação e ao apoio aos idosos em
acompanhamento pela saúde. Resguardadas as competências de cada serviço, para o
acompanhamento das pessoas idosas dependentes para a realização das ABVD (Perfil
3), o papel das equipes de saúde é ofertar o cuidado em saúde, sendo retaguarda para
as equipes da PSB no domicílio, orientando os familiares/cuidadores e prestando os
cuidados em saúde aos usuários. Para isso, orientam-se os gestores locais a construírem
fluxos intersetoriais no município.
Na Proteção Social Especial (PSE) temos os serviços socioassistenciais de
média e alta complexidade. Na média complexidade, os serviços socioassistenciais
são ofertados, em grande parte, nas seguintes unidades: Creas, Centro Pop e no
Centro Dia, organizado por ciclo de vida para pessoas com deficiência em situação de
dependência. Os Centros Dia têm o objetivo de ofertar um conjunto de atividades de
apoio aos cuidados básicos de vida diária, complementares aos ofertados pelas famílias,
e instrumentais de participação social, às pessoas idosas que possuem algum grau de
dependência e suas famílias, importante para ampliação e qualificação dos cuidados
familiares e para evitar a institucionalização do idoso. Dessa forma, os Centros Dia
são essenciais para o apoio às pessoas idosas que possuem algum grau de dependência
descritas nos perfis 2 e 3.
Na alta complexidade são ofertados os serviços de acolhimento. O
atendimento humanizado das pessoas idosas institucionalizadas requer uma estreita
articulação entre o SUS e o Suas. Desse modo, os órgãos gestores dessas duas políticas
são orientados a desenvolver estratégias conjuntas e a elaborar protocolos de atenção
integral à saúde das pessoas idosas que se encontram em Serviços de Acolhimento. As
instituições de acolhimento (República, Casa-Lar e Instituições de Longa Permanência
para Idosos – ILPIs) são moradias que fazem parte do território e, portanto, são
66
de responsabilidade das equipes da Atenção Básica e da Atenção Domiciliar o
reconhecimento e o acompanhamento em saúde dos seus residentes.
Entende-se que a integração dos serviços socioassistenciais, da Proteção Social
Especializada, com os serviços da Saúde é uma importante estratégia para o cuidado
e a promoção de qualidade de vida de idosos frágeis e em vulnerabilidade social,
contribuindo para a manutenção e/ou recuperação da capacidade funcional. Assim, é
fundamental o diálogo para avançar no planejamento e na implantação em conjunto
de ações e serviços híbridos (sociossanitários)11 no território, entre a Assistência Social
e a Saúde.
Além da articulação entre os serviços das redes SUS e Suas, é fundamental buscar
também a articulação com outras políticas setoriais, dependendo das necessidades
identificadas no território.
4.3.7.2 Articulação com o sistema de justiça e direitos humanos
O Estatuto do Idoso regula os direitos assegurados às pessoas idosas, ou
seja, às pessoas com 60 anos ou mais. Além do direito à proteção integral garantido a
todos os cidadãos, o Estatuto prevê para as pessoas idosas proteção integral e direitos
específicos. As instâncias do sistema de Justiça e de Direitos humanos que atuam com
tais especificidades são:
» O Ministério Público:
As atribuições do Ministério Público em defesa do idoso são previstas no
artigo n.º 74 do Estatuto do Idoso. Entre as competências do órgão, destacam-
-se: a) instaurar o inquérito civil e a ação civil pública para a proteção dos direitos
e interesses difusos ou coletivos, individuais indisponíveis e individuais homogêneos
do idoso; b) promover e acompanhar as ações de alimentos, de interdição total ou
parcial, de designação de curador especial, em circunstâncias que justifiquem a medida
e oficiar em todos os feitos em que se discutam os direitos de idosos em condições
de risco; c) zelar pelo efetivo respeito aos direitos e garantias legais assegurados ao
idoso, promovendo as medidas judiciais e extrajudiciais cabíveis; d) inspecionar as
11 A Convenção Interamericana dos Direitos da Pessoa Idosa define os Serviços Sociossanitários integrados como:
“Benefícios e prestações
institucionais para atender às necessidades de tipo sanitário e social do idoso, com o objetivo de garantir sua
dignidade e bem-estar e
promover sua independência e autonomia”. Ou seja, o termo sociossanitário procura apontar a necessidade de
integração entre os serviços
SOCIOASSISTENCIAIS e os de SAÚDE “
67
entidades públicas e particulares de atendimento e os programas de que trata esta Lei,
adotando de pronto as medidas administrativas ou judiciais necessárias à remoção de
irregularidades porventura verificadas.
» Defensoria Pública:
A Defensoria Pública é uma instituição permanente, essencial à função
jurisdicional do Estado. Ela tem o papel de fazer a orientação jurídica, a promoção
dos direitos humanos e a defesa, em todos os graus, judicial e extrajudicial, dos direitos
individuais e coletivos, de forma integral e gratuita, aos necessitados. Em grande parte
dos estados brasileiros existem as Defensorias Públicas especializadas nos direitos do
Idoso e da Pessoa com Deficiência. Em geral, elas atuam prestando orientação sobre
direitos e na defesa judicial e extrajudicial dos direitos dessas populações, quando
ocorre violação de direitos.
» Delegacias de Atendimento e Proteção à Pessoa Idosa e
delegacias comuns
São responsáveis por investigar denúncias e infrações penais cometidas contra
as pessoas idosas.
4.3.7.3 Articulação com a Educação
A Educação tem um papel fundamental para o exercício da cidadania e
desenvolvimento humano de pessoas de qualquer idade. Para as pessoas idosas, em
específico, ter a oportunidade de aprender a ler e escrever, participar de espaços culturais
e de aprendizado, sejam cursos de educação de jovens e adultos (EJA), universidade,
espaços culturais e de formação, ou mesmo, aprender um novo ofício ou profissão
são fundamentais para a promoção de qualidade de vida. Além da garantia de um
direito fundamental previsto do Estatuto do Idoso (art. 20), a promoção de espaços
e acesso à educação para as pessoas idosas contribuem com a proteção integral e a
potencialização de redes de apoio e cuidados.
4.3.7.4 Articulação com a sociedade civil organizada
A sociedade civil organizada também compõe importante ponto de referência
da rede intersetorial para a promoção da proteção e cuidado integral às pessoas idosas.
Destacamos o espaço de participação promovido pelos conselhos nacional, estaduais,
68
municipais e do Distrito Federal de defesa dos direitos da pessoa idosa. Tratam-se
de órgãos paritários, formados por representantes do governo e da sociedade civil
que podem desempenhar importante papel de proposição, deliberação e avaliação de
políticas públicas voltadas para a população idosa. Sua natureza deliberativa significa
que o colegiado tem autoridade e competência para intervir, formular, propor
alterações, acompanhar políticas públicas e ações privadas destinadas ao atendimento
da pessoa idosa (BRASIL, 2016). Os conselhos também podem incentivar e propor
junto às autoridades competentes, a criação dos fundos especiais da pessoa idosa em
sua instância político-administrativa (Lei n.º 8.842/1994 – Política Nacional do Idoso).
4.3.7.5 Articulação com o esporte e o lazer
A PNSPI preconiza o estabelecimento de parceria permanente para a
implementação de programas de atividades físicas e recreativas, destinadas às pessoas
Idosas, visando à promoção do envelhecimento saudável.
Dentre os principais eventos preditores de declínio funcional, que podem levar a uma evolução nos perfis funcionais
e que devemos ficar atentos, temos:
✥ Multimorbidades (≥ 5 diagnósticos);
✥ Polifarmácia (≥ 5 medicamentos/dia);
✥ internações recentes (mais de duas internações nos últimos seis meses);
✥ incontinência esfincteriana (urinária e/ou fecal);
✥ quedas recorrentes (duas ou mais nos últimos 12 meses);
✥ alteração de marcha e equilíbrio;
✥ comprometimento cognitivo (perda de memória, desorientação espacial e temporal...);
✥ comprometimento sensorial (visão, audição);
✥ dificuldades de comunicação;
✥ isolamento social;
✥ insuficiência familiar;
✥ sinais e sintomas de transtorno de humor (depressão, ansiedade);
✥ perda de peso não intencional (mínimo 4,5 kg ou 5% do seu peso corporal) no último ano;
✥ suspeitas de violência;
✥ dificuldade de mastigação e/ou deglutição, engasgos e/ou tosses recorrentes.
AVALIANDO O IDOSO DE RISCO: ABORDAGEM DAS PRINCIPAIS INCAPACIDADES DA PESSOA IDOSA

A avaliação de saúde das pessoas idosas assume maior complexidade por diversos fatores. Nessa população, são
mais comuns a ocorrência da multimorbidade e da polifarmácia, bem como das apresentações atípicas de doenças.
Além disso, o risco de perda funcional e da ocorrência das grandes síndromes geriátricas exige que a avaliação seja
mais abrangente.
Portanto, assume uma papel fundamental a Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa.
Lupa
“A avaliação multidimensional é um processo diagnóstico estruturado de múltiplas dimensões, de caráter
interdisciplinar, que serve para identificar as necessidades de saúde da pessoa idosa, suas vulnerabilidades ou
habilidades dos pontos de vista clínico, psicossocial e funcional, com o objetivo de formular o Projeto Terapêutico
Singular, coordenado e integrado, a curto, médio e longo prazos, visando especialmente à recuperação e/ou a
manutenção da capacidade funcional da pessoa idosa. Difere do exame clínico padrão por enfatizar a avaliação das
capacidades cognitiva e funcional e dos aspectos psicossociais da vida das pessoas idosas e pela possibilidade de
utilizar escalas e testes que permitem quantificar o grau de incapacidade. Esta avaliação é realizada por equipe
multiprofissional.” (BRASIL, 2017)
Dentre os vários instrumentos disponíveis atualmente, se destaca a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, ferramenta
de apoio para a avaliação multidimensional, distribuída gratuitamente pelo Ministério da Saúde para ser realizada no
nível primário de atenção (BRASIL, 2017). Amplamente disponível, essa ferramenta permite um adequado
acompanhamento de saúde das pessoas idosas, propiciando a rápida identificação de sinais de alerta para perda
funcional.
COMO AVALIAR O IDOSO EM UMA PERSPECTIVA MULTIDIMENSIONAL?
A avaliação multidimensional deve avaliar a saúde das pessoas idosas e a influência de diferentes fatores na sua
condição de saúde, contemplando as diferentes dimensões da vida dos idosos. Aborda, portanto, não somente a
dimensão clínica, mas também as dimensões funcional e psicossocial.
São incluídos, portanto, na Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa:
✥ autonomia e independência, representada pela funcionalidade global (AVDs: instrumentais e básicas);
✥ sistemas funcionais, (cognição, humor, mobilidade e comunicação);
✥ sistemas fisiológicos;
✥ medicamentos;
✥ história pregressa;
✥ fatores contextuais;
✥ fatores psicossociais.
A avaliação multidimensional começa pela funcionalidade. É importante avaliar as AVDs instrumentais e básicas.
Como você viu, a causa do declínio funcional sempre estará associada a uma das 4 funções:
✥ cognição,
✥ humor,
✥ mobilidade
✥ e comunicação.
Por exemplo: a idosa pode deixar de cozinhar porque não enxerga mais e estava errando os temperos ou pode parar
de cozinhar porque não se lembra mais de como executar a receita. Pode, ainda, desistir da tarefa ou porque está
deprimida e perdeu a vontade ou porque está sentindo muita tontura e não consegue ficar em pé no fogão, bem
como pela conjunção de mais de um desses fatores.
Esse declínio funcional pode ser estabelecido – em um idoso com limitação funcional por algum/alguns dos domínios
afetados – ou iminente, que ocorre no idoso em risco de declínio funcional, o que envolve: sarcopenia,
comorbidades múltiplas, comprometimento cognitivo leve, poli farmácia, história de internação recente etc.
Ressalta-se que, para que as tarefas do cotidiano sejam executadas de forma plena, é necessário que os sistemas
funcionais estejam íntegros.
Quando existe suspeita de comprometimento de um desses sistemas, geralmente identificado a partir do
acompanhamento de saúde da pessoa idosa pela Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, torna-se necessário
aprofundar a avaliação.
AVALIANDO A COGNIÇÃO
Perguntas-chave:
1- Existe esquecimento? A percepção do familiar e do idoso é diferente?
2- Esse esquecimento vem piorando com o tempo?
3- Por causa da memória o idoso deixou de fazer atividades que desempenhava anteriormente?
4- Qual o tipo de esquecimento? Qual memória está sendo afetada: memória de trabalho (tarefas/atividades) ou
memória episódica (fatos/acontecimentos)?
Memória de trabalho é um esquecimento da memória atual. Muito frequente em pessoas ansiosas, deprimidas, que
não dormem bem ou que fazem várias coisas ao mesmo tempo. Já o esquecimento da memória episódica tem a ver
com fatos, com memórias de episódios da vida da pessoa. São esquecimentos do quando. A pessoa esquece o que
comeu, aonde foi no dia anterior, recados que recebeu etc.
Um esquecimento percebido mais pelo familiar que pelo paciente, que piora com o tempo, com comprometimento
de memória episódica e que piora a funcionalidade precisa ser mais bem investigado, pois essas são as
características do esquecimento por um quadro demencial. Assim, será preciso aplicar testes mais apurados para
melhor avaliação.
O diagnóstico de incapacidade cognitiva deve ser feito na presença de declínio funcional associado a declínio
cognitivo.
Nem sempre a causa da incapacidade cognitiva é uma demência. A alteração do humor pode gerar uma
incapacidade cognitiva capaz de ser revertida com medicação antidepressiva correta. Nesse caso, a memória afetada
é a memória de trabalho e não a episódica.
Também pode alterar a cognição quadro de doença mental ou um delirium (que é a alteração do nível de
consciência por infecção ou desconforto).
E QUAIS OS TESTES UTILIZADOS PARA AVALIAÇÃO COGNITIVA ?
Existem diversos testes para a avaliação cognitiva. O ideal é que sejam utilizados testes mais simples, rápidos e de
fácil aplicação, que possam ser aplicados rotineiramente no consultório.
Os testes mais utilizados são:
✥ Miniexame do Estado Mental (FOLSTEIN et al., 1975; BRUCKI, 2003).
✥ Triagem cognitiva de 10 pontos (APOLINARIO et al., 2016)
✥ Lista de palavras do CERAD (BERTOLUCCI, 1998, 2001 ; NITRINI et al., 2004 ).
✥ Teste de reconhecimento de figuras (NITRINI et al., 1994).
✥ Teste de fluência verbal (BRUCKI, 1997).
✥ Teste do relógio (MORAES ; LANNA, 2010).
Tais testes são úteis para o diagnóstico de declínio cognitivo, não sendo específicos para o diagnóstico de demência.
Podem estar alterados nas outras causas de incapacidade cognitiva, como na depressão, delirium e doença mental,
como vimos acima.
Triagem cognitiva de 10 pontos (10-point Cognitive Screener)
Apresenta-se como uma alternativa acessível e mais simples ao Miniexame do Estado Mental. É composto por uma
seção de três itens de orientação temporal, uma tarefa de fluência verbal, seguida da recordação de três palavras.
Apolinario (2016) encontrou maior acurácia desse instrumento em comparação ao próprio MEEM na identificação
de comprometimento cognitivo e demência em indivíduos idosos.
TESTE DE FLUÊNCIA VERBAL
O teste consiste em solicitar à pessoa idosa que “fale o nome de todos os animais e bichos que sabe em 1 minuto”.
Deve-se aplicar 1 ponto para cada nome de animal, sem repetições e de diferentes raízes (exemplo: gato e gata, vale
somente 1 ponto; boi e vaca, valem 2 pontos).
Pacientes com demência tendem a interromper a geração de palavras após 20 segundos do teste, além de
produzirem escores mais baixos. Pacientes deprimidos podem apresentar escores baixos, mas tendem a gerar
palavras durante todo o minuto.
A Atenção Primária à Saúde tem um papel fundamental na prevenção do declínio cognitivo. Dos principais fatores de
risco, apenas o genético não é possível modificar ou influenciar na APS.
O estímulo à prática de exercícios físicos regulares, à alimentação saudável e ao envolvimento social e afetivo
significativos, bem como a identificação e controle dos principais fatores de risco cardiovasculares podem reduzir de
forma significativa a ocorrência dessa condição.
Mas quando a prevenção não é alcançada, é também da APS a função primordial de identificação precoce do
quadro. Diante de um esquecimento, é importante avaliar se há declínio cognitivo. Confirmado o declínio cognitivo,
é preciso definir sua causa: demência, depressão, delirium ou doença mental
Havendo a suspeita de demência, é preciso avaliar se é irreversível (95%) ou reversível (5%). Afastada as causas
reversíveis, é importante afastar as causas não Alzheimer (40%). Diante da suspeita de demência irreversível, é
importante considerar a demência de Alzheimer (responsável por 50-60% das demências irreversíveis), mas é
preciso excluir outras causas, que são as chamadas demências não Alzheimer (demência vascular, demência
frontotemporal, demência por corpos de Lewy e outras, menos frequentes).
A demência reversível representa menos de 5% das demências e, como o próprio nome diz, o tratamento pode
reverter o quadro. Pode ocorrer por causas tóxicas, infecciosas, metabólicas ou estruturais (“TIME”).Dentre as
causas:
a) tóxicas, podemos citar o uso de benzodiazepínicos, demência alcoólica.
b) infecciosas, a neurossífilis e a encefalopatia pelo HIV (por isso, pedimos na suspeita de demência o VDRL e anti-
HIV).
c) metabólicas, hipotireoidismo, (como o caso da dona Terezinha, por exemplo), deficiência de B12 e encefalopatia
hepática.
d) estruturais, hidrocefalia de pressão normal, hematoma subdural, tumor, TCE.
Veja que o diagnóstico de demência de Alzheimer é um diagnóstico de exclusão. Os exames complementares que
pedimos na suspeita de demência são para afastar essas causas reversíveis.
AVALIANDO O HUMOR
Como você viu anteriormente, o humor e a cognição são domínios indispensáveis para a manutenção da autonomia
do idoso, que é sua capacidade de tomar decisões.
Na avaliação do humor temos que considerar não só a presença de depressão, mas também sintomas
comportamentais que podem estar associados à demência (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia -
BPSD).
A presença de depressão é muito frequente em idosos e não é raro observarmos sintomas depressivos
negligenciados ou desconsiderados durante a consulta. Por isso, é fundamental identificarmos o idoso que apresenta
o quadro de depressão, inclusive quando esse quadro não é típico.
Abaixo, os critérios de diagnósticos para Transtorno de Depressão Maior, pelo DSM-V (Manual diagnóstico e
estatístico dos transtornos mentais, quinta edição).
1º CRITÉRIO
A) Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e
representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor
deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
Nota: não incluir sintomas nitidamente devidos a outra condição médica.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex.,
sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: em
crianças e adolescentes, pode ser humor irritável).
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase
todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso
corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: em crianças, considerar o
insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações
subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias
(não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou
observação feita por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano
específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
×
2º CRITÉRIO
B) Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo.
×
3º CRITÉRIO
C) O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
×
4º CRITÉRIO
D) A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo,
esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e
outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não
especificado.
×
5º CRITÉRIO
E) Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco. Nota: essa exclusão não se aplica se todos os
episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou são atribuíveis aos efeitos
psicológicos de outra condição médica.
Identificar as principais síndromes geriátricas por meio da avaliação multidimensional da pessoa idosa.
A GDS oferece medidas válidas e confiáveis para a avaliação dos transtornos depressivos e pode ser utilizada nas
versões simplificadas (GDS 1, 4, 5, 10, 15 e 20 questões). Na GDS 15, seis ou mais pontos são sugestivos de um
quadro de depressão. Na GDS 5, suspeita-se do transtorno com dois ou mais pontos.
Observe no Caderno de Atenção Básica 19, no anexo V, página 142: hiperlink do CAB 19:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/evelhecimento_saude_pessoa_idosa.pdf
O paciente com demência também pode apresentar, além da alteração da memória, mudanças na sua
personalidade, no comportamento ou nas funções sociais. O controle dos sintomas comportamentais é muito
importante, pois é uma grande causa de sobrecarga e estresse do cuidador.
O Inventário Neuropsiquiátrico - INPI nos auxilia na avaliação da gravidade desses sintomas e grau de prejuízo ao
cuidador ou familiares. A demência pode afetar outras funções cognitivas que não a memória/cognição:
✥ alteração de senso/percepção (alucinação);
✥ avaliação do pensamento (delírios);
✥ humor (depressão associada à demência).
A mobilidade é fundamental para a execução das decisões tomadas (independência), sendo responsável pelo
deslocamento do indivíduo e manipulação do meio.
No modelo multidimensional do idoso, a mobilidade é constituída de quatro subsistemas: alcance; preensão e pinça-
marcha; postura e transferência-capacidade aeróbica/muscular; continência esfincteriana.
Avaliação do alcance, preensão e pinça
A manipulação do meio depende diretamente dos ombros, braços, antebraços e das mãos.
A movimentação dos ombros, a capacidade de preensão e de pinça do idoso, devem ser avaliadas conforme as
figuras a seguir:
Marcha, postura e transferência

A avaliação da marcha deve ser feita rotineiramente em todo o idoso, com objetivo de prevenção de quedas e
manutenção e/ou recuperação da independência.
Quando o idoso vai da sala de espera até o consultório, por exemplo, podemos avaliar sua marcha, observar se
desequilibra ao longo do trajeto, se os pés se levantam adequadamente e um ultrapassa o outro, bem como se o
tronco está ereto ou pendente e se a marcha está muito lenta.
Existem testes capazes de avaliar a marcha e risco de quedas, como o Time Up and Go (TUG), que é o tempo que o
idoso gasta para levantar e andar 3 metros, de fácil aplicação.
Faz parte da avaliação da mobilidade, a avaliação da função muscular. Assim, a avaliação de sarcopenia é de extrema
importância.
Circunferência de Panturrilha (CP): a medida da circunferência de panturrilha pode ser feita nas posições sentada ou
de pé, preferencialmente na panturrilha esquerda, com os pés apoiados em uma superfície plana. No idoso
acamado, devemos flexionar a perna, de modo que o pé fique completamente apoiado no colchão. A medida é
realizada com uma fita métrica aplicada ao redor da região de maior perímetro da panturrilha. Devemos evitar medir
no membro que apresente alguma alteração, como edema, atrofia muscular, celulite, trombose etc. Veja a imagem a
seguir:
Continência - incteriana
Você tem o hábito de perguntar ao seu paciente idoso sobre incontinência? De fato, às vezes nos esquecemos desse
item tão importante. Você sabia que a incontinência urinária (IU) é a queixa mais negligenciada no exame clínico de
rotina?
Lupa
Ela é uma importante causa de perda funcional. A vergonha e/ou o incômodo pelo mau cheiro do escape de fezes e
de urina frequentemente resulta no isolamento social da pessoa. Por vezes, as equipes de saúde podem não
perceber de pronto as graves repercussões nas demais dimensões da vida da pessoa idosa, sobretudo a psicossocial,
de sintomas considerados inadequadamente como “simples” ou “naturalizados”, devido o avanço da idade. Por isso,
a presença de incontinência urinária deve ser prontamente reconhecida com investigação de possíveis causas.
A incontinência urinária pode ser:

✥ transitória (decorrente de medicações em uso, infecção urinária ou fecaloma); e
✥ permanente e é classificada como: de urgência, de esforço, de transbordamento ou mista, dependendo da causa
subjacente.
É importante reconhecer os problemas que atingem a mobilidade com o objetivo de fazer com que o idoso recupere
o máximo possível da sua independência.
Classificação da Imobilidade
A imobilidade pode ser classificada como completa ou parcial (ou grau V), tendo a imobilidade parcial vários graus (I,
II, III, IV). A descrição dos respectivos graus de imobilidade.
O idoso com histórico de quedas recorrentes
A avaliação da marcha e postura deve ser realizada rotineiramente no idoso com o objetivo de prevenção de quedas
e manutenção ou recuperação da sua independência.
Diante de um idoso com relato de quedas, é essencial avaliar os fatores de risco para quedas, com vistas à resolução
ou pelo menos redução do risco de novas quedas.
Fatores de risco:
✥ fraqueza muscular;
✥ déficit visual;
✥ limitação da mobilidade por doença musculoesquelética;
✥ incapacidade cognitiva: demência ou depressão;
✥ presença de hipotensão ortostática;
✥ comprometimento em AVDs;
✥ interação medicamentosa.
a) Comunicação
A comunicação é a possibilidade de estabelecer um relacionamento produtivo com o meio, trocar informações,
manifestar desejos, ideias, sentimentos. É através dela que o indivíduo compreende e expressa seu mundo. Engloba
visão, audição e fala.
×
b) Visão
Figura 24. Cartão de Jaeger
Fonte: Brasil, 2006
A triagem da acuidade visual deve ser feita em todo idoso. O Caderno de Atenção Básica 19, em seu anexo I,
recomenda a utilização do Cartão de Jaeger, colocado a uma distância de 35 cm da pessoa idosa. Cada olho é
avaliado separadamente e, para quem utiliza óculos, estes devem ser mantidos na avaliação.
As pessoas que lerem até o nível 20/40 serão consideradas sem disfunção. Em caso de alterações, a equipe de APS
deve encaminhar o paciente para avaliação com o oftalmologista.
Sempre que exista alteração da mobilidade é essencial que haja avaliação da visão e, quando necessário,
encaminhamento ao oftalmologista, pois o prejuízo da visão altera diretamente a mobilidade e aumenta o risco de
cair.
×
c) Audição
A perda auditiva pode ser relacionada a um comprometimento neurossensorial, de condução ou ambos. Dentre as
causas de comprometimentos da condução está a rolha de cerume, extremamente comum nos idosos. Por isso, a
otoscopia é fundamental no idoso com queixa de hipoacusia, pois a remoção do cerume pode melhorar esse
domínio.
Teste do Sussuro
O teste do sussurro avalia a compreensão de sons de baixa intensidade (30 dB) e alta frequência.
O examinador deve permanecer de pé, fora do alcance do campo visual do paciente, a uma distância equivalente ao
comprimento do braço do paciente estendido (30 cm), a fim de evitar a leitura labial.
O examinador sussurra, enquanto, gentilmente, comprime e massageia o trágus da orelha contralateral. Após uma
expiração completa, o examinador sussurra um conjunto de três letras/números (“5, B, 6”), selecionados
aleatoriamente, ou alternativamente perguntas aleatórias.
Cada ouvido é testado individualmente e com combinações diferentes. O teste é considerado positivo caso o
paciente não consiga repetir corretamente o conjunto de três letras/números ou responder adequadamente às
perguntas realizadas.
Caso positivo, excluída a possibilidade de tampão de cerúmen pela otoscopia, o paciente deverá ser submetido à
audiometria, exceto se não concordar com o uso de prótese auditiva.
×
d) Fala
Neste item, avaliamos a voz, a produção linguística (fala, escrita e gestos) e a deglutição/mastigação. Nesse contexto,
é importante avaliar a presença de disfagia/engasgos.
O comprometimento da visão, audição ou fala capaz de prejudicar a interação do indivíduo com o meio é chamado
de incapacidade comunicativa.
Como há redução da estatura com o processo de envelhecimento, o IMC (índice de massa corporal), calculado pelo
peso dividido pela altura ao quadrado, tende a ser mais alto nas pessoas idosas.
Assim, tanto o Caderno de Atenção Básica nº19 (BRASIL, 2007) quanto a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa
(BRASIL, 2017) consideram valores adequados para a pessoa idosa o IMC entre 22-27, por conta da diminuição da
altura e consequente aumento do IMC.
A triagem do risco nutricional e seu adequado registro na Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa é fundamental para a
prevenção ou identificação/manejo precoces de estados nutricionais alterados.
Alguns aspectos comumente encontrados no acompanhamento de pessoas idosas podem contribuir para o seu risco
nutricional, demandando atenção dos profissionais de saúde:
✥ perda da autonomia para comprar os alimentos, inclusive financeira;
✥ perda da capacidade/autonomia para preparar os alimentos e para alimentar-se;
✥ perda de apetite e diminuição da sensação de sede e da percepção da temperatura dos alimento;
✥ perda parcial ou total da visão que dificulte a seleção, preparo e consumo dos alimentos;
✥ perda ou redução da capacidade olfativa, interferindo no seu apetite;
✥ algum motivo que a faça restringir determinados tipos de alimentos, como dietas para perda de peso, diabetes,
hipertensão, hipercolesterolemia;
✥ alterações de peso recentes;
✥ dificuldade de mastigação por lesão oral, uso de prótese dentária ou problemas digestivos.
De forma complementar, podemos usar como recurso a miniavaliação nutricional (MAN – Mini Nutritional
Assessment) reduzida. (GUIGOZ et al, 1994) Esse protocolo foi desenvolvido para a população idosa, apresentando
prognóstico significante para morbidade, mortalidade e outros desfechos adversos.
É interessante avaliar a sarcopenia e consumo alimentar do idoso, visando a uma intervenção mais eficaz. A
sarcopenia tem uma relação direta com o risco de quedas e a imobilidade nas pessoas idosas. Portanto, a sua
prevenção ou reabilitação são fundamentais para a manutenção ou recuperação de sua funcionalidade.
A Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa apresenta os Dez Passos para Uma Alimentação Saudável, apresentados a
seguir:
1º passo: faça três refeições ao dia (café da manhã, almoço e jantar) e, caso necessite de mais, faça outras refeições
nos intervalos.
Procure fazer as refeições principais (café da manhã, almoço e jantar) em horários semelhantes todos os dias. Nos
intervalos entre essas refeições, prefira realizar pequenas refeições saudáveis, com alimentos frescos. Coma sempre
devagar e desfrute o que está comendo, procurando comer em locais limpos e onde você se sinta confortável,
evitando ambientes ruidosos ou estressantes.
×
2º passo: dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos em sua forma mais natural.
Inclua nas principais refeições alimentos como arroz, milho, batata, mandioca/macaxeira/aipim. Esses alimentos são
as mais importantes fontes de energia e, por isso, devem ser o componente essencial das principais refeições, sendo
consumidos preferencialmente em sua forma integral. As atividades de planejar as compras de alimentos, organizar
a despensa doméstica e definir com antecedência o cardápio da semana podem contribuir para a satisfação com a
alimentação. Em supermercados e outros estabelecimentos, utilize uma lista de compras para não comprar mais do
que você precisa.
×
3º passo: inclua frutas, legumes e verduras em todas as refeições ao longo do dia.
Frutas, legumes e verduras são ricos em vitaminas, minerais e fibras. Por essa razão, eles devem estar presentes
diariamente na sua alimentação. O consumo desses alimentos contribui para diminuir o risco de várias doenças e
ajuda a evitar a constipação (prisão de ventre). Feiras livres, “sacolões” ou “varejões” são uma boa opção para
comprar alimentos frescos que estão na safra (época) e com menor custo.
×
4º passo: coma feijão com arroz, de preferência no almoço ou jantar.
Esse prato brasileiro é uma combinação completa e nutritiva e é a base de uma alimentação saudável. Varie os tipos
de feijões usados (preto, manteiga, carioquinha, verde, de corda, branco e outros) e use também outros tipos de
leguminosas (como soja, grão-de-bico, ervilha, lentilha ou fava). Se você tem habilidades culinárias, procure
desenvolvê-las e partilhá-las com familiares e amigos. Se você não tem habilidades culinárias, converse com as
pessoas que sabem cozinhar, peça receitas a familiares, amigos e colegas, leia livros, consulte a internet e descubra o
prazer de preparar seu próprio alimento. Para evitar o desperdício, cozinhe pequenas porções e congele sempre que
possível para utilização em dias posteriores.
×
5º passo: lembre-se de incluir carnes, aves, peixes ou ovos e leite e derivados em pelo menos uma refeição durante
o dia.
Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis.
Leite e seus derivados são ricos em cálcio, que ajuda no fortalecimento dos ossos. Já carnes, aves, peixes e ovos são
ricos em proteínas e minerais. Quanto mais variada e colorida for a sua alimentação, mais equilibrada e saborosa ela
será.
×
6º passo: use pouca quantidade de óleos, gorduras, açúcar e sal no preparo dos alimentos.
Esses ingredientes culinários devem ser usados com moderação para temperar alimentos e para criar preparações
culinárias. Procure evitar o açúcar e o sal em excesso, substituindo-os por temperos naturais (como cheiro-verde,
alho, cebola, manjericão, orégano, coentro, alecrim, entre outros) e optando por receitas que não levem açúcar na
preparação.
×
7º passo: beba água mesmo sem sentir sede, de preferência nos intervalos entre as refeições.
A quantidade de água que precisamos ingerir por dia é muito variável e depende de vários fatores, incluindo a idade
e o peso da pessoa, a atividade física que ela realiza e o clima e a temperatura do ambiente onde vive. É importante
estar atento(a) ao consumo diário de água para evitar casos de desidratação, principalmente em dias muito quentes.
Vale lembrar que bebidas açucaradas, como refrigerantes e sucos industrializados, não devem substituir a água. Uma
dica é aromatizar a água com hortelã ou frutas, como rodelas e cascas de laranja ou limão.
×
8º passo: evite bebidas açucaradas (refrigerantes, sucos e chás industrializados), bolos e biscoitos recheados, doces e
outras guloseimas como regra da alimentação.
Produtos ultraprocessados (como biscoitos recheados, guloseimas, “salgadinhos”, refrigerantes, sucos
industrializados, sopa e macarrão “‘instantâneos”, “tempero pronto”, embutidos, produtos prontos para aquecer)
devem ser evitados ou consumidos apenas ocasionalmente. Embora convenientes e de sabor pronunciado, esses
produtos ultraprocessados tendem a ser nutricionalmente desequilibrados e, em sua maioria, contêm quantidades
elevadas de açúcar, gordura e sal.
×
9º passo: fique atento(a) às informações nutricionais disponíveis nos rótulos dos produtos processados e
ultraprocessados para favorecer a escolha de produtos alimentícios mais saudáveis.
Os rótulos dos produtos processados e ultraprocessados (como biscoitos, pães de forma, iogurtes, barras de cereais,
entre outros) são uma forma de comunicação entre esses produtos e os consumidores e contêm informações
importantes sobre sua composição. Outras formas de esclarecimento podem surgir no diálogo com outras pessoas
no local de compra, por meio do serviço de atendimento ao consumidor (SAC) ou até mesmo em uma consulta com
um profissional de saúde. Mas fique atento: as informações, orientações e mensagens sobre alimentação veiculadas
em propagandas comerciais geralmente visam aumentar a venda de produtos e não informar.
×
10º passo: sempre que possível, coma em companhia.
A companhia de familiares, amigos ou vizinhos na hora da refeição colabora para comer com regularidade e atenção,
proporciona mais prazer com a alimentação e favorece o apetite. Escolha uma ou mais refeições na semana para
desfrutar da alimentação em companhia, mantendo o convívio social com as pessoas próximas.
Saúde bucal:
Na avaliação da saúde bucal, é importante pesquisar a presença de úlcera, trauma ou infecção, além de avaliar se há
edentulismo e, em caso de uso de prótese, verificar se está bem ajustada. Essa avaliação é importante, pois a
deterioração da saúde bucal compromete a alimentação e contribui para a sarcopenia.
A saúde bucal deve estar incluída na rotina dos profissionais de saúde, que muitas vezes minimizam os impactos da
saúde bucal prejudicada na autoestima e na socialização da pessoa idosa. A pessoa idosa deve acompanhar
regularmente com a equipe de Saúde Bucal de referência da equipe de APS.
Reconhecendo a importância deste assunto, a Caderneta de Saúde da Pessoa Id
Avaliação do sono:
Avaliação do sono: o sono do idoso é mais superficial, o que facilita despertares. É importante avaliar a presença de
distúrbios do sono (sonolência excessiva - hipersonia), dificuldade em iniciar ou manter o sono (insônia) e
comportamentos estranhos ou não usuais durante o sono (parassonias). Além de contribuir para redução da
qualidade de vida e aumento do risco de quedas, alterações do sono podem indicar condições subjacentes, como
depressão ou quadro demencial.
Atenção!
ATENÇÃO!
Sempre pergunte a hora que o idoso se deita, pois muitos idosos possuem o hábito de dormir muito cedo, o que faz
com que acordem bem mais cedo também. Isso pode levar a família a pensar em insônia, quando, na verdade, o
tempo de sono está normal. Por exemplo, um idoso que se deita às 20 h e acorda às 2h da manhã teve 6h de sono.
Lembre-se de que situações de ansiedade, depressão e acontecimentos importantes da vida comumente afetam os
hábitos ou a higiene do sono.
Todos os sistemas fisiológicos deverão ser avaliados, principalmente para reconhecer as doenças mais frequentes
nos idosos.
É importante que essa avaliação seja feita de maneira integral, considerando o paciente e não somente suas
comorbidades. A avaliação multidimensional é, por essência, uma avaliação integral, que considera as mais
diferentes dimensões da vida das pessoas idosas, reconhecendo que a saúde é um conceito muito mais amplo que o
controle de doenças.
Por último, precisamos estar sempre atentos à iatrogenia, que muitas vezes é a grande causa das incapacidades do
idoso. Muitas vezes, a simples retirada de medicação indevida pode resultar em melhora da funcionalidade.
SÍNDROMES GERIÁTRICAS
Como você viu até aqui, o cuidado da saúde da pessoa idosa inclui a avaliação de diversas dimensões da vida, fatores
e sistemas que podem impactar em sua funcionalidade, seja através de impactos em sua autonomia ou em sua
independência, de forma a prejudicar a realização das atividades de vida diária. Visto isso, uma abordagem integral é
imprescindível para o reconhecimento das síndromes geriátricas e seu manejo adequado.
Lupa
Em um primeiro momento, entrar em contato com todas estas informações, instrumentos avaliativos e diagnósticos
de síndromes geriátricas pode gerar uma insegurança na abordagem da saúde do idoso, no entanto, é importante
lembrar que nós, profissionais de saúde da Atenção Primária à Saúde, temos a longitudinalidade ao nosso favor. Ou
seja, podemos acompanhar esse idoso ao longo do tempo e dividir esta avaliação, acompanhando as demandas
prioritárias em uma primeira consulta e dar seguimento às demais avaliações nas próximas consultas.
De forma a ilustrar os conhecimentos abordados neste recurso, trazemos alguns casos clínicos acompanhados na
Atenção Primária à Saúde em que o cuidado integral da saúde da pessoa idosa foi explorado utilizando o modelo
multidimensional proposto.
Pergunta 1. Com essas informações, avalie as dimensões clínica, psicossocial e funcional do sr. Aguinaldo e
identifique qual seu perfil funcional. Justifique a classificação.
CASO 1 - “QUERO MEU FORRÓ DE VOLTA”
Sr. Agnaldo procurou o centro de saúde com uma queixa muito específica: “Doutor, quero voltar a dançar meu
forró!”.
Conta que nos últimos meses tem observado uma menor disposição para dançar. “Antes dançava a noite toda, agora
na segunda música tenho que descansar um pouco”, também reclama de edema nas pernas que atrapalha a calçar
seus sapatos e, às vezes, desperta de madrugada com falta de ar. Possui 92 anos com diagnóstico prévio de HAS,
DM2 com lesão de órgão-alvo, DRC estágio 2.
Nunca teve eventos cardiovasculares, nega tabagismo ou etilismo e mora sozinho, desempenhando todas as
atividades de vida diária sem dificuldades. Seus filhos até tentaram levá-lo para morar mais próximo a eles, no
entanto, sr. Agnaldo preza muito por sua independência e gosta muito de sua casa. Faz uso de levotiroxina, Enalapril
e AAS.
Ao fazer o exame clínico observa-se bom estado geral com edema em MMII até 2/3 das pernas, simétrico, cacifo
positivo, e:
À ausculta cardíaca, bulhas rítmicas, normofonéticas, com sopro sistólico (2/6+) mais importante em foco mitral.
Ausculta pulmonar sem alteração.
PA: 160x100mmHg, FC: 90bpm, SatO2: 96%, abdome sem alterações ao exame.
Ausência de turgência jugular.
Em seus exames laboratoriais recentes temos: creatinina 1,3; relação albumina/creatinina: 52,7; colesterol total 204;
LDL 133; TSH: 1,2; HbA1c: 6,8%; Hb: 16,5; Ht: 48; Plaq: 21mil; Leuc: 7,1mil.
Resposta:
a) Dimensão clínica: possui comorbidades múltiplas como HAS, hipotireoidismo, diabetes mellitus e DRC estágio 2,
em uso de levotiroxina, enalapril e AAS. Evoluindo com dispneia aos grandes esforços, ortopneia e edema em
membros inferiores.
b) Dimensão psicossocial: mora sozinho, possui filhos aparentemente presentes em sua vida, até o momento se
apresenta lúcido, sem sinais de declínio cognitivo ou alterações de humor.
c) Dimensão funcional: executa todas as AIVDs e ABVDs sozinho, sem modificações ou necessidade de auxílio de
terceiros. Observa dificuldades para realizar atividades da mesma forma que realizava antes (não consegue dançar
mais que 2 músicas). Apresenta riscos para declínio funcional, caracterizado pelas comorbidades múltiplas.
Sr. Agnaldo será classificado como PERFIL 1 (Pessoas idosas independentes e autônomas para realizar as AVD) – por
realizar suas atividades de forma independente e autônoma, sem necessidade de ajuda de terceiros e de nenhum
tipo de adaptação ou modificação. Vale ressaltar mais uma vez que a idade não representa nosso parâmetro de
avaliação. Apesar de possuir 92 anos o sr. Agnaldo possui alta funcionalidade.
Pergunta 2. Como você conduziria o caso a partir dessas informações? Quais avaliações adicionais você faria?
Resposta:
Temos uma pessoa idosa PERFIL 1 com risco de declínio funcional, com descompensação de HAS e, pelo exame
clínico, uma provável insuficiência cardíaca. Neste caso, é recomendável a solicitação de mais alguns exames e um
ecocardiograma para classificação da IC.
Aprofundar na avaliação das síndromes geriátricas e definir outras ações terapêuticas caso sejam necessárias.
Compreender melhor seus vínculos familiares e trazer a família para próximo nesse momento de possível declínio
funcional.
EcoTT: aumento importante de átrio esquerdo; função sistólica preservada; disfunção diastólica grau I em VE;
regurgitação mitral, tricúspide e aórtica moderada; fração de ejeção 48%.
Fechado diagnóstico de IC diastólica com fração de ejeção preservada 48% classificação ACC/AHA–C (com sintomas
atuais) e classificação funcional NYHA-I (com sintomas aos esforços intensos) secundária a uma doença cardíaca
hipertensiva. Iniciado furosemida e solicitado medidas de PA para ajuste de anti-hipertensivos com retorno em uma
semana.
Em sua avaliação global, observamos que o sr. Agnaldo não possui determinantes de declínio funcional estabelecidos
até o momento. Nega alterações cognitivas como perda de memória, nega alterações do humor; não necessita de
apoio para se levantar da cadeira, caminha sem dificuldade e consegue manter uma caminhada lado a lado no
corredor; pega objetos com pinça e realiza atividades manuais (escrever uma frase).
Ausência de sarcopenia (circunferência de panturrilha: 36cm); nega alterações esfincterianas. Nega quedas recentes.
Se comunica bem, sem dificuldades para escutar ou falar, utiliza óculos com lentes corretoras bem ajustadas.
Após o controle pressórico adequado e tratamento dos sintomas de IC, sr. Agnaldo referiu melhora “Não está como
antes, mas já não me incomoda tanto”.
Observamos que as 5 grandes síndromes geriátricas não estão presentes:
✥ incapacidade cognitiva;
✥ instabilidade postural;
✥ Imobilidade;
✥ incontinência ou incapacidade comunicativa.
Neste caso, devemos sempre recordar do risco de intervenções médicas excessivas no cuidado, podendo gerar
iatrogenia. Ao analisarmos as medicações utilizadas pelo sr. Agnaldo, o uso de AAS para prevenção primária a
eventos cardiovasculares, infelizmente comum entre idosos, está associado a maiores riscos do que benefícios,
especialmente sangramentos. Desta forma, seria recomendável compartilhar a decisão junto ao paciente, após
adequada orientação do perfil de risco-benefício, sobre a suspensão da medicação.
Por meio de decisão compartilhada, foi optada pela suspensão da medicação.

Foi solicitado também que em uma consulta de retorno sr. Aguinaldo trouxesse membros mais próximos de sua
família, para estreitarmos o contato e criarmos vínculo.
Sua família esteve presente e asseguramos que ele possuía uma família presente e que oferecia suporte. Foram
abordados temas relativos aos ciclos de vida e a possíveis eventos futuros nos próximos anos de vida.
Em uma das consultas seguintes sr. Aguinaldo chegou feliz com seu novo presente: um celular com o qual conseguia
fazer ligações diretas para os filhos de forma simples “se eu apertar o 1 e segurar eu ligo pro Jorginho, se eu apertar
o 2 ligo pra Maria... e aqui atrás estão escritos os números de todos eles.” Estratégia criada em família para oferecer
mais cuidado ao sr. Aguinaldo.
E quanto ao forró... ele não consegue mais dançar como antes, mas continua frequentando e dançando no seu novo
ritmo.
CASO 2 - “NÃO AGUENTO MAIS MEU MARIDO”

Senhor Eustáquio, de 71 anos, procurou o centro de saúde para realização de exames de rotina. Durante a consulta
disse estar bem, sem comorbidades prévias, exceto um quadro de asma na infância já resolvido. “Minha saúde é de
um touro” dizia, e contou diversas histórias de sua vida, especialmente episódios de quando servia ao exército.
Mora com sua esposa e com seu filho mais novo e refere estar tudo bem em casa, faz caminhadas todos os dias por
cerca de 1 hora e refere dieta com bastante vegetais, sem excessos ou vícios. Após alguns minutos da consulta, sua
esposa bate à porta, agitada “me desculpe doutor, estava retirando meus remédios na farmácia e atrasei”.
Ao saber o que foi dito respondeu surpresa “O que? Doutor, esse homem não faz nada em casa! Brigamos todos os
dias por isso. Não se exercita, come um monte de bobagens e está nos dando muito trabalho. Às vezes tenho que
repetir a mesma coisa 3 ou 4 vezes. Esses dias foi ao mercado e comprou frango sendo que eu tinha pedido tomate e
berinjela!”
Márcia ainda conta episódios em que ele pegou o ônibus errado, se perdeu no centro da cidade, e de vários
esquecimentos de fatos ocorridos nos dias recentes. Esses episódios ocorrem há cerca de 2 anos, com piora nos
últimos 6 meses. Eustáquio negou todos os episódios, sempre justificando cada um dos ocorridos e dizendo ao fim
“Isso é coisa da idade, doutor. Não tenho mais 20 anos...”. Esses fatos vem fazendo com que a família restrinja suas
saídas sozinho, o que causa conflito.
Eustáquio utiliza zolpidem para dormir, um polivitamínico que não recorda o nome, metformina prescrito há vários
anos devido à glicemia de jejum alterada. Todas essas informações foram relatadas pela esposa, que se encarrega de
dar as medicações “se eu não der, ele não toma nada”.
Pergunta 1. Com essas informações, avalie as dimensões clínica, psicossocial e funcional do sr. Eustáquio e
identifique qual seu perfil funcional. Alguma síndrome geriátrica pode ser identificada?
Resposta:
Dimensão CLÍNICA: ausência de comorbidades prévias conhecidas, uso de metformina para glicemia de jejum
alterada; insônia inicial em uso de zolpidem e relato de familiares de alterações de memória de trabalho nos últimos
anos, sem autopercepção do paciente.
Dimensão PSICOSSOCIAL: mora com esposa e filho mais novo. Esposa é a principal responsável por seus cuidados,
auxiliando na tomada de medicações, no entanto, apresenta-se irritada e aparentemente sobrecarregada.
Dimensão FUNCIONAL: necessita de auxílio para tomar suas medicações e as saídas de casa sozinhas estão sendo
restringidas pela família por risco de se perder.
Eustáquio apresenta uma síndrome de incapacidade cognitiva, que pode estar relacionada com o domínio cognitivo
ou do humor, o que gera repercussões na autonomia, ou seja, na capacidade de deliberar por si mesmo com clareza.
Em uma primeira avaliação poderia ser classificado como PERFIL 2 (Pessoas idosas com necessidade de adaptação ou
supervisão de terceiros para realizar AVD), por apresentar comprometimento cognitivo e já apresentar declínio
funcional em AVDs e necessitar de auxílio para concluir atividades de forma adequada.
Foram aplicadas escalas para avaliação cognitiva. Exame neurológico sem alterações de força, sensibilidade ou
marcha; pares de nervos cranianos testados, sem alterações. Nega alterações esfincterianas; nega alterações visuais
ou auditivas; nega quedas recentes.
No Miniexame do Estado Mental (MEEM), Eustáquio pontuou 20 pontos, perdendo pontos nos domínios cognitivos
de orientação temporal/espacial (errou mês, dia do mês e dia da semana), atenção e cálculo (não conseguiu realizar
contas ou soletrar) e em memória evocada (não se lembrou das palavras ditas anteriormente). Estudou até a 8ª
série, logo, sua nota de corte seria <26 pontos.
O MEEM é um instrumento de triagem cognitiva de fácil e rápida aplicação, composto por 11 itens que avaliam:
✥ orientação temporal e espacial;
✥ memória imediata e de evocação;
✥ cálculo;
✥ linguagem-nomeação;
✥ repetição;
✥ compreensão;
✥ escrita;
✥ cópia de desenho.
Não é um teste diagnóstico, mas sim um teste de rastreio que sugere declínio cognitivo. É um dos poucos testes
validados e adaptados para a população brasileira e, se alterado, indica necessidade de uma avaliação cognitiva mais
detalhada.
Existe uma nota de corte de acordo com a escolaridade, que representa a nota esperada para pessoas que possuem
o mesmo nível de instrução (para mais informações consulte a Parte 2 deste material, página 23).
Com a história relatada e uma avaliação objetiva do declínio cognitivo com impacto nas atividades diárias, é preciso
definir a causa desse declínio, sendo as mais frequentes a:
✥ demência;
✥ depressão;
✥ delirium ou algum tipo doença mental.
Eustáquio não possui histórico de transtornos mentais em sua vida ou uso de psicofármacos, exceto zolpidem, não
possui internações recentes, sem histórico de confusão mental, agressividade, agitação ou alterações do ciclo sono-
vigília.
Foi aplicada a escala geriátrica de depressão (GDS-15 – imagem 2), pontuando 3 pontos (se aborrece com
frequência, deixou muitos de seus interesses e atividades e se sente com mais problemas de memória que a
maioria). Com essas informações pensamos mais em um provável quadro de demência.
A Geriatric Depression Scale (GDS) é uma das escalas de depressão mais utilizadas para pessoas idosas, possuindo
uma sensibilidade de 90,9% e especificidade de 64,5%, para o diagnóstico de episódio depressivo de acordo com os
critérios do DSM-IV. Possui sua versão simplificada com 5 itens e sua versão completa com 15 itens, nas quais cada
resposta soma 1 ponto e um somatório maior que 2 pontos na versão simplificada e maiores que 6 pontos na versão
completa indica fortemente a possibilidade do diagnóstico de depressão geriátrica. A escala de depressão geriátrica
(GDS- Geriatric Depression Scale) é mais sensível e pode ser aplicada aos idosos que não pontuarem no DSM-V. A
seguir, será disponibilizada as escalas:
Figura 30. Escala de Depressão Geriátrica
Pergunta 2. Considerando um provável quadro de demência, quais os próximos passos da investigação diagnóstica?
Resposta:
o próximo passo será investigar causas reversíveis de demência, divididas em causas tóxicas, infecciosas, metabólicas
ou estruturais (mnemônico “TIME”). Dentre as causas tóxicas, podemos citar o uso de benzodiazepínicos, demência
alcoólica; dentre as infecciosas, a neurossífilis e a encefalopatia pelo HIV; dentre as metabólicas, hipotireoidismo,
deficiência de vitamina B12 (uso de metformina) e encefalopatia hepática. Dentre as estruturais, hidrocefalia de
pressão normal, hematoma subdural, tumor, trauma cranioencefálico.
Excluídas as causas reversíveis, o próximo passo será diferenciar demência de Alzheimer das demências não
Alzheimer (demência vascular, demência frontotemporal, demência por corpos de Lewy e outras, menos
frequentes).
Após algumas semanas, Eustáquio retorna com resultados de exames solicitados. Não se recorda bem da consulta
anterior e conta novamente as mesmas histórias do período do exército. Márcia, sua esposa, estava muito
impaciente e desabafa “Doutor, esta semana não dormimos na mesma cama. Não suporto mais o comportamento
dele”.
Os exames laboratoriais apresentaram os seguintes resultados: HIV e VDRL não reagentes; TSH: 2,4; vitB12:
420mg/dl; glicemia de jejum: 210mg/dl; Hba1c: 7,5%; LDL: 110mg/dl. Não foi realizada investigação com
neuroimagem.
Fazer ou não a investigação com neuroimagem?
O uso rotineiro de neuroimagem em pacientes com demência é controverso. Muitas diretrizes publicadas sobre a
avaliação clínica da demência incluem regras de predição clínica para identificar pacientes que podem ter causas
reversíveis de demência identificáveis com estudos de imagem (por exemplo, hematoma subdural, hidrocefalia de
pressão normal, câncer tratável). Outras indicações surgem quando os pacientes apresentam achados incomuns ou
atípicos ou quando os achados de imagem podem ser tranquilizadores para os pacientes e familiares. No entanto,
algumas diretrizes orientam neuroimagem estrutural em todos os pacientes com demência. (LARSON, 2020)
Investigando as causas reversíveis, observamos o uso de zolpidem como uma possível causa tóxica; exames para HIV
e sífilis negativos; TSH e B12 dentro dos valores de referência. Exame neurológico inicial sem alterações. Partimos
então para a diferenciação entre as causas irreversíveis de demência.
Dentre as principais causas irreversíveis de demência, as duas que se destacam são a demência de Alzheimer e a
demência vascular. Outras causas são menos comuns, mas também podem ocorrer como, doença por corpos de
Lewy e demência frontotemporal. A diferenciação entre elas ocorre através da história de evolução da doença e pela
avaliação clínica do paciente.
1) A doença de Alzheimer corre em adultos mais velhos, geralmente com mais de 65 anos, sendo o
comprometimento da memória o sintoma inicial mais comum. Outras características iniciais comuns são a função
executiva prejudicada e a percepção reduzida. Sintomas comportamentais e psicológicos, apraxia e distúrbios do
sono tornam-se mais comuns à medida que a doença progride.
2) A demência vascular ou comprometimento cognitivo vascular, particularmente associado à doença
arterosclerótica de pequenos vasos, tem um perfil cognitivo que é caracterizado por prejuízos na função executiva e
na velocidade de processamento. Uma piora gradual associada com AVEs reconhecidos ou não. Não raramente
ocorre com Alzheimer concomitante. A ressonância magnética mostrará evidências de doença vascular; no entanto,
a extensão das alterações não se correlacionam claramente com a gravidade da demência e seu curso progressivo.
3) A demência por corpos de Lewy (DCL) e a demência da doença de Parkinson. Ambas podem produzir um declínio
gradual e progressivo das habilidades cognitivas associado à parkinsonismo. A presença de distúrbio
comportamental, distúrbio do sono, alucinações visuais, flutuações no nível de alerta e disfunção visuoespacial
proeminente favorecem a DCL como causa. A demência da doença de Parkinson surge cinco a oito anos após o início
do distúrbio do movimento, enquanto a DCL manifesta parkinsonismo e declínio cognitivo concomitantemente.
4) A demência frontotemporal. Em geral afeta a personalidade, o comportamento e, muitas vezes, a linguagem
(sintaxe e fluência) e menos a memória do que a doença de Alzheimer. Os pacientes têm dificuldade para sequenciar
tarefas, embora as tarefas visuoespaciais e visuoconstrutivas sejam menos afetadas. Os sintomas comportamentais
mais comuns estão relacionados à impulsividade e desinibição social, podendo apresentar, hiperatividade sexual,
hiperoralidade e agnosias visuais. O comportamento pode tornar-se repetitivo e estereotipado.
Pergunta 3. De acordo com as descrições anteriores, qual o quadro mais compatível com a história de Eustáquio?
Resposta: doença de Alzheimer, a mais comum (ocorre em 50-60% dos casos de demência). De acordo com os
critérios diagnósticos do DSM-5 existe uma grande chance de que Eustáquio esteja com demência devido à doença
de Alzheimer (vide tabela abaixo). Para mais informações acessar o Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas sobre
doença de Alzheimer do Ministério da Saúde.
Com todas as informações colhidas e os resultados dos exames, podemos seguir com a condução clínica de
Eustáquio considerando um quadro demencial leve provavelmente devido à doença de Alzheimer.
De acordo com seus exames, diagnosticamos também diabetes mellitus controlado, considerando uma meta de
Hba1c de 8%. Foi otimizada a dose de metformina; pactuada a retirada de zolpidem, devido ao risco de quedas e à
associação do uso com piora de desfechos cognitivos; e, em decisão compartilhada, iniciado donepezila.
Obs.: uso de anticolinesterásicos (p. ex. donepezila, galantamina ou rivastigmina) em casos de demência leve a
moderada pode gerar melhora discreta na cognição, em sintomas neuropsiquiátricos e na execução de AVDs. Eles
não impedem a progressão da doença, que seguirá seu curso progressivo, no entanto, uma parcela dessas pessoas
terá os benefícios sintomáticos do seu uso. A decisão compartilhada considerando riscos e benefícios é essencial.
Márcia, ao final da consulta estava muito reflexiva e com várias dúvidas a respeito do diagnóstico e dos próximos
passos “Doutor, tem cura? Esse remédio vai tirar esses esquecimentos do Eustáquio? Não quero perder meu
marido”.
Devido à relevância do acontecimento e o impacto que todas as mudanças geraram na dinâmica familiar de
Eustáquio, foi agendada para o dia seguinte uma visita domiciliar com objetivo de realizar uma conferência familiar
com Márcia, Eustáquio e o filho que mora na mesma casa de forma a esclarecer sobre o diagnóstico, tirar dúvidas e
programar os próximos passos do cuidado de Eustáquio, de acordo com o prognóstico conhecido, prevendo futuros
eventos.
Falar com a família sobre um provável diagnóstico de Alzheimer não é uma conversa fácil. Dessa forma, utilizar
instrumentos que nos auxiliem a comunicar más notícias pode ser útil para organizar esse momento e manter uma
comunicação mais clara e aberta. O protocolo SPIKES possui esse objetivo e propõe a estruturação da conversa
seguindo o mnemônico (Figura 32).
CASO 3 - As quedas da dona Leopoldina
Em um centro de saúde a porta do consultório se abre e o médico se dirige à sala de espera para chamar a próxima
paciente “Leopoldina Teixeira!”. Nesse momento, levanta-se da sala de espera uma idosa de 72 anos, caminhando
com dificuldade, se apoiando em uma bengala improvisada com um cabo de vassoura. Ela se dirige bem devagar ao
consultório.
(Médico) -Bom dia, d. Leopoldina! Tudo bem? E essa bengala aí? Você que fez?
(d. Leopoldina) - Bom dia, dr. Fábio! Pois é, tá tudo bem não. Acho que a saúde está ruim, viu? Tive até que
improvisar uma bengala... estava caindo muito, sabe? Parei de fazer compras sozinha... olha meu joelho, já está todo
roxo do último tombo.
(Médico) - Nossa d. Leopoldina, você se machucou, hein? Precisamos ver isso.
(d. Leopoldina) - Por isso que eu vim... tô com medo de ter quebrado alguma coisa. O tombo foi ontem à noite. E
também vim te mostrar meus exames.
(Médico) - Ok, você está usando metformina de 850mg após café e jantar. Certo?
(d. Leopoldina) - Sim, e agora a endocrinologista começou com insulina à noite, 18 unidades. Mas eu não estou
enxergando bem, e tenho muita dificuldade em ler os números na seringa. Até pedi minha filha para ajudar, mas ela
trabalha muito, coitada... não consegue ir todo dia lá em casa aplicar.
(Médico) - E você veio sozinha?
(d. Leopoldina) - Sim, com Deus. Moro sozinha. Minha filha é casada e trabalha muito... Graças a Deus tenho uma
vizinha que quando pode faz as compras pra mim.

(Médico) - Nossa, d. Leopoldina, complicado pra senhora, né?
(D Leopoldina) - Pois é, meu filho...
Dr. Fábio retoma à receita.
(Médico) - AAS 100mg e sinvastatina 40mg à noite. Você já teve infarto ou AVC?
(d. Leopoldina) – Sim, dr. Fábio. Eu tive um infarto em 2002.
(Médico) - Ok. Losartana, de 12 em 12 horas, hidroclorotiazida pela manhã e atenolol pela manhã, certo?
(d. Leopoldina) - Isso... e também uso anlodipina de manhã, porque minha pressão ficou mais alta na última consulta
e o cardiologista achou melhor colocar. Também tomo o omeprazol pela manhã pra proteger meu estômago, por
conta do tanto de remédios que uso... e esses dias eu estou usando diclofenaco pra dor, por conta da dor que estou
sentindo no joelho após a queda e também uso esse polivitamínico aqui (mostra a caixinha) e esse gingko biloba que
dizem que é natural e muito bom pra memória. Ah... e esses aqui são meus exames.
(Médico) – Certo. (dr. Fábio olha os exames).
(Médico) - A glicohemoglobina está 6%... muito bom o controle do diabetes, parabéns! Tem mais alguma coisa que a
senhora gostaria que eu olhasse hoje?
(d. Leopoldina) - Não, só isso mesmo.
(Médico) - Então vou examinar a senhora.
Dr Fábio se levanta e mede a pressão. PA: 120x70mmHg sentada e 100x60mmHg em pé.
(Médico) D. Leopoldina, a senhora disse que tem caído, né?

(d. Leopoldina) - Só este mês foram 2 quedas. E eu sinto muita tontura... principalmente quando levanto. Achei até
que estava com labirintite... comecei a usar o vertix, mas ainda não melhorei.
Dr. Fábio faz que sim com a cabeça, mostrando ter prestado atenção ao que a idosa disse. Ausculta o coração, o
pulmão. Deita a idosa na maca, avalia o abdome. Olha o joelho roxo, faz movimentos com a perna da Leopoldina.
(Médico) - Parece que não quebrou nada mesmo não... só machucou. E o intestino, como está?
(d. Leopoldina) - Tem vez que não funciona... aí eu tomo óleo mineral e fica bom. A urina que está solta... tem vez
que nem dá tempo de chegar ao banheiro. Mas idoso tem essas coisas, né? É da idade. (os dois sorriem)
Dr Fábio termina o exame, conduz dona Leopoldina à cadeira.
(Médico) - Só um minutinho que vou registrar seu exame.
Lupa
Nesse momento dr. Fábio se perde em seus pensamentos: hipótese diagnóstica - hipertensão arterial e diabetes com
lesão de órgão-alvo, em bom controle da pressão e dos níveis glicêmicos. História de queda, aparentemente tem
uma instabilidade, mas tem hipotensão postural... não posso mexer nos remédios senão ela sai da meta de controle
pressórico. Será que ela está apresentando hipoglicemia? Não esta enxergando direito os números...talvez esteja
errando a dose... mas o controle está tão bom... Aiaiai, o que fazer? Será que diminuo a insulina? Será que está com
labirintite? Ou a tontura é pela hipotensão? Nesse momento aparece um filme no pensamento do Fábio: uma
imagem de uma bomba acionada e dois fios e o dr. Fábio sem saber quais fios cortar...

(d. Leopoldina) - Dr. Fábio?
(Médico) - Sim, vamos lá! Então d. Leopoldina... eu vou te encaminhar para a fisioterapia do NASF, para avaliar uma
bengala adequada e avaliar também sua mobilidade, pra gente tentar evitar novas quedas, viu? Vou pedir pra você
não usar o diclofenaco com frequência. Melhor usar o paracetamol ou a dipirona, porque são mais seguros.
(d. Leopoldina) - Tá bom...
(Médico) - Não vou mexer nos outros remédios porque sua pressão está ótima e a glicose também. Vou falar para a
Flávia, nossa agente comunitária de saúde, tentar levar as medicações que você precisa, por enquanto você não
precisar vir ao posto, por conta do risco de cair. Tudo bem fazermos dessa forma?
(d. Leopoldina) - Muito obrigada, dr. Fábio! Tudo bem, sim.
(Médico) - De nada, quero te ver novamente em 3 meses. Até a próxima consulta d. Leopoldina!
Vamos relembrar mais uma vez a situação problema: dona Leopoldina apresentava perda funcional principalmente
pela mobilidade, com relato de quedas, tonturas e incontinência urinária.
Improvisou uma bengala para auxiliar em sua mobilidade. Também refere dificuldade visual. Faz uso de metformina,
insulina NPH 18Ui à noite, anoldipino, atenolol, hidroclorotiazida, losartana, AAS, sinvastatina, omeprazol, óleo
mineral quando obstipada, flunarizina para tonturas, polivitamínico, diclofenaco para dores e fitoterápico (gingko
biloba). Parte dessas medicações não tem recomendação médica (automedicação), o que pode aumentar o risco de
interação. Além disso, observamos uma provável insuficiência familiar.
Pergunta 1. A partir dessas informações, qual a classificação segundo o perfil de funcionalidade para d. Leopoldina?
Avalie suas dimensões clínica, psicossocial e funcional.
Resposta:
Será classificada neste momento como perfil 2 (pessoas idosas com necessidade de adaptação ou supervisão de
terceiros para realizar AVD) por apresentar declínio funcional parcial nas atividades instrumentais de vida diária
necessitando adaptações, mas permanecer independente para as AVD básicas.
Sobre a avaliação de d. Leopoldina, podemos dividir nossa intervenção em partes:

a) avaliação CLÍNICA:
paciente multimórbida e em polifarmácia, com HAS controlada, DM2 em uso de insulina, lesão de órgão-alvo (infarto
agudo do miocárdio prévio), evoluindo com declínio funcional devido à instabilidade postural, diminuição de
acuidade visual e incontinência urinária.
×
b) avaliação PSICOSSOCIAL:
pessoa idosa de perfil funcional 2, com declínio funcional que mora sozinha. Possui uma filha que aparentemente
não está tão presente devido ao trabalho e uma vizinha que auxilia com a medicação e com as compras no mercado.
×
c) avaliação FUNCIONAL:
necessita de bengala improvisada para prevenir quedas; déficit visual que impede enxergar números na seringa de
aplicação de insulina; deixou de fazer compras por risco de queda e diminuição de acuidade visual, necessitando de
auxílio de terceiros.
×
Síndromes geriátricas presentes: instabilidade postural; incontinência urinária; iatrogenia e insuficiência familiar.
A Avaliação clínica pode ser dividida em duas partes: avaliação de mobilidade e visão, incluindo avaliação postural e
de marcha e avaliação de incontinência urinária; e o manejo de comorbidades e prevenção de iatrogenias,
estabelecendo metas de acordo com perfil funcional, evitando a polifarmácia.
1. Avaliação da mobilidade e da visão
D. Leopoldina, em sua avaliação de mobilidade, possui boa capacidade de preensão e pinça, além de bom alcance
dos membros. A principal dificuldade na deambulação está na transferência de decúbitos, quando levanta sente
tonturas e precisa se apoiar por alguns segundos. O tronco está levemente pendente para frente, apoiado na
bengala improvisada, aparentemente inadequada para sua estatura.
Ao realizar o teste Time Up and GO, Leopoldina consegue se levantar sem apoio, no entanto, aguarda alguns
segundos antes de começar a caminhar, se apoiando na bengala devido à tontura. Após, se locomove sem
dificuldades. Sua circunferência de panturrilha não indica sinais de sarcopenia (35cm).
Após avaliação da fisioterapia e discussão do caso foi sugerido o ajuste dos anti-hipertensivos e exercícios para
fortalecimento muscular, elaborados e acompanhados pela fisioterapeuta. Além disso, d. Leopoldina foi
encaminhada para avaliação oftalmológica, onde foram prescritas novas lentes corretoras e feito rastreio para
retinopatia diabética.
A ACS Flávia em conjunto com profissional da Terapia Ocupacional programaram visita domiciliar para avaliar as
instalações da casa, como iluminação adequada, escadas, tapetes, áreas de difícil acesso etc., propondo mudanças,
se necessárias.
A avaliação de alterações de mobilidade pode ser observada desde o momento em que a pessoa é chamada para a
consulta. Observar sua marcha, se há necessidade de apoio ou instrumentos de sustentação e o tempo de
deambulação. Mesmo que não seja uma demanda para a consulta, sempre deve ser observada e abordada.
2. Manejo de comorbidades e prevenção de iatrogenias.

D. Leopoldina possui HAS e DM2 com lesão de órgão-alvo (IAM prévio), logo, possui recomendações para realizar
prevenção secundária de novos eventos cardiovasculares, além de controle das comorbidades estabelecidas. Em
seus últimos exames temos Hba1c: 6% e suas medidas de PA variaram entre 120x70mmHg sentada e 100x60mmHg
em pé, configurando quadro de hipotensão postural.
De acordo com seu perfil funcional as metas pressóricas e glicêmicas são mais permissivas: PAS 130-160mmHg e
PAD: 70-90mmHg e Hba1c em torno de 8%.
Pergunta 2. Quais medicações de uso diário de d. Leopoldina você suspenderia? Faça uma lista com todas as
medicações e faça orientações necessárias (suspensão ou manutenção e por quê)
Uma boa opção para suspensão seria a HCTZ. No caso específico da dona Leopoldina, pode estar contribuindo para
hipotensão postural. Além disso, há queixa de incontinência urinária que pode melhorar com a suspensão desta
medicação.
No paciente diabético também não é a melhor escolha, por alterar a glicemia. Assim, vamos suspender a HCTZ e
reavaliá-la em cerca de 30 dias para verificar a necessidade de suspensão de outros anti-hipertensivos.
A meta sugerida da Hba1c para a funcionalidade da dona Leopoldina é em torno de 8%. Uma sugestão é suspender a
insulina e rever a glicoHb em 3 meses. A metformina tem menos chance de causar hipoglicemia e como a dona
Leopoldina não é magra, e tem boa função renal, não haveria contraindicação.
O omeprazol está sendo usado para proteger o estômago de outras drogas em uso. Haveria mesmo essa
necessidade? Uma boa opção é suspender o omeprazol e reavaliar as queixas dispépticas, que caso sejam
persistentes, devem ser pesquisadas.
3. Abordagem familiar.
Para compreender melhor a dinâmica familiar de d. Leopoldina alguns instrumentos podem ser úteis, como o
Genograma e o Ecomapa, que nos trariam informações valiosas sobre padrões de doenças e adoecimentos, relações
familiares, conflitos e vínculos de d. Leopoldina, fontes de apoio ou fontes de estresse.
Além disso, a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa apresenta diversas informações sociofamiliares, como:
✥ situação conjugal;
✥ pessoas de referência;
✥ se trabalha;
✥ se recebe algum benefício;
✥ se mora sozinho etc.
Essas informações auxiliariam na programação dos próximos passos de cuidado, prevendo futuros eventos que
levem à piora de funcionalidade de d. Leopoldina. Caso ela venha a ter uma nova queda com fratura de quadril,
quem são os vínculos mais próximos que poderiam auxiliar nesse cuidado? Convidar a família a estar na consulta
também pode ser uma importante forma de estreitar os vínculos e planejar o cuidado de forma conjunta,
compartilhando responsabilidades.
Um mês após as intervenções, d. Leopoldina retorna à consulta relatando que:

a) a tontura melhorou muito e que não houve mais quedas, até parou de usar a bengala. Após visita da terapeuta
ocupacional, ela modificou várias coisas que poderiam levá-la à queda;
b) conta que presenteou sua vizinha com seus tapetes artesanais porque não iria mais utilizá-los;
c) voltou a sair de casa e a fazer compras sozinha;
d) solicita um relatório médico para começar aulas de hidroginástica, recomendação da fisioterapeuta;
e) a incontinência urinária melhorou, após a suspensão da medicação e com os exercícios também propostos pela
fisioterapia;
f) as dores estão bem controladas com a dipirona fixa e não utilizou mais diclofenaco. No exame você nota a PA
160/90 mmHg sentada e 155/90mmHg em pé.
Dona Leopoldina melhorou sua condição funcional após intervenções simples. Está muito mais funcional que antes.
Nesse momento, a meta da PA pode ser menor que 150/90. Assim, valeria a pena reavaliar novas medidas e se se
mantivesse a PA persistentemente em 160, ajustar os anti-hipertensivos. Note que as metas de controle mudam de
acordo com a sua condição funcional.
O IDOSO E SEU CONTEXTO

A avaliação da família, do cuidador principal e do ambiente em que o idoso vive faz parte da avaliação
multidimensional.
O Estatuto do Idoso (Lei 10.741, de 1º. de outubro de 2000) estabelece, em seu artigo 3º que “é obrigação da
família, da comunidade, da sociedade e do Poder Público assegurar ao idoso, com absoluta prioridade, a efetivação
do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à
liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária”.
A FAMÍLIA
A dimensão sociofamiliar é fundamental na Avaliação Multidimensional do Idoso. A presença de um idoso
dependente de cuidados acaba sendo uma ruptura na homeostase familiar, visto que os membros da família terão
que se readaptar a uma nova rotina.
A fragilização do suporte familiar vem sendo denominada, por alguns autores, como uma nova grande síndrome
geriátrica, a insuficiência familiar, cuja abordagem é extremamente complexa. É função das equipes de saúde da
família auxiliar os membros familiares a renegociarem seus papéis e funções de maneira a constituírem um sistema
familiar mais harmônico e funcional.
No entanto, é frequente depararmos com situações de conflitos e disfuncionalidades familiares. Devemos, dessa
forma, estar sempre atentos aos indicadores de violência domiciliar, abuso e maus-tratos contra a pessoa idosa.
Nesse sentido, é necessário sempre que possível lançarmos mão de profissionais e serviços da saúde ou de outros
setores como da assistência social ou dos direitos humanos.
A insuficiência familiar muitas vezes é limitadora de tratamentos e condutas. O cuidado com o idoso que possui
incapacidades fica muito fragilizado sem o suporte da família. Em uma proporção significativa dos domicílios
brasileiros atualmente, a renda familiar principal provém de uma pessoa idosa, seja por aposentadoria, pensão ou
benefício social.
OS SERVIÇOS SOCIOASSISTENCIAIS – SUAS
Considerando o conceito ampliado de saúde, reconhece-se que a garantia e defesa da saúde da pessoa idosa
frequentemente extrapola o âmbito dos serviços de saúde. Políticas de Educação, Trabalho, Previdência Social,
Direitos Humanos, Habitação, Transporte e Cultura têm direta relação com a saúde, uma vez que ela está
intimamente ligada ao acesso à moradia, à mobilidade urbana, à cultura, ao lazer, por exemplo.
Portanto, a atenção integral à saúde das pessoas idosas deve ser, necessariamente, intersetorial, e os serviços
socioassistenciais (rede do Sistema Único de Assistência Social - SUAS) são alguns dos de maior importância.
Os serviços socioassistenciais disponíveis pelo SUAS tem íntima relação com o preconizado pela Política Nacional de
Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI). Os quadro abaixo apresentam os pontos de convergência entre a PNSPI, do setor
Saúde (SUS), com os serviços socioassistenciais (SUAS).
Os direitos previdenciários
Todos as pessoas idosas que tenham ou tenham tido qualquer vínculo formal com Carteira de Trabalho e Previdência
Social (CTPS) assinada são automaticamente inscritas como segurados do INSS, para o qual é destinado parte de sua
folha de pagamento como contribuição mensal.
Os principais benefícios previdenciários aplicáveis às pessoas idosas são as:
✥ aposentadorias;
✥ os auxílios doença;
✥ acidente e reclusão; e a
✥ pensão por morte ou pensões especiais, cada qual com suas regras.
As aposentadorias, cujas regras se modificaram em novembro de 2019 com a reforma da previdência, levam em
conta os aspectos de tempo de contribuição e idade do segurado, estabelecendo condições mínimas para usufruto
desse direito.
Trabalhadores rurais, pescadores artesanais, indígenas e garimpeiros, definidos como segurados especiais, também
têm direito à aposentadoria, inclusive a partir de idades mínimas menores, necessitando, porém, comprovar um
tempo mínimo de contribuição como nos demais casos. Esses trabalhadores que não consigam comprovar esse
período em atividades rurais, de pesca ou garimpo, podem solicitar o benefício da aposentadoria complementando
com trabalho em área urbana, no modelo denominado “híbrido”.
A assistência social à pessoa idosa

Para a pessoa idosa e/ou com deficiência, sem direito à aposentadoria e que comprove hipossuficiência familiar, é
garantido o direito ao benefício assistencial, também conhecido como Benefício de Prestação Continuada (BPC).
Para se ter direito ao BPC, previsto na Lei Orgânica da Assistência Social (Lei nº 8.742/1993 – LOAS, Art. 20), no valor
de um salário mínimo mensal, é necessário que a renda por pessoa do grupo familiar seja menor que 1/4 do salário-
mínimo.
Por ser um benefício assistencial, não há exigência de contribuição ao INSS, mas, por outro lado, não há direito a 13º
salário e ou pensão por morte, sendo o benefício extinto com a morte do beneficiário.
Para iniciarmos, é importante fazer um exercício mental em relação ao cuidado exercido por sua equipe na APS.
1- Os seus pacientes de cuidados paliativos estão sendo identificados de maneira correta?
2- Esses pacientes estão recebendo o tratamento adequado? Eles estão sendo assistidos com periodicidade
adequada?
3- É feito um plano de cuidados desses pacientes para ser discutido com eles, com a equipe e com os
cuidadores/familiares responsáveis?
4- A autonomia do paciente está sendo respeitada?
O tema dos cuidados paliativos ainda é insuficientemente abordado junto às equipes de Atenção Primária à Saúde
no Brasil. O desconhecimento dos profissionais de saúde a respeito do tema acaba por contribuir para aumento do
sofrimento físico e psíquico de pacientes e suas famílias, controlando inadequadamente sintomas frequentes do
estágio final de vida por meio da realização de abordagens ora insuficientes, ora exageradas e desnecessárias.
Apesar da ênfase no estágio final de vida, os cuidados paliativos não se restringem a este, se aplicando desde o
recebimento do diagnóstico de condições potencialmente ameaçadoras à vida. Esse é o primeiro dos mitos
relacionados aos cuidados paliativos que iremos abordar.

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Segundo O Relatório Mundial sobre Envelhecimento e Saúde da OMS, o envelhecimento saudável seria “o processo

de desenvolvimento e manutenção da capacidade funcional que permite o bem-estar na idade avançada”,

E O QUE SERIA FUNCIONALIDADE?

b) Básicas de vida diária (ABVD), como:

Imagine a seguinte situação:

4.1 ESTRATIFICAÇÃO DOS PERFIS DE FUNCIONALIDADE PARA FINS DO CUIDADO

AVALIANDO O IDOSO DE RISCO: ABORDAGEM DAS PRINCIPAIS INCAPACIDADES DA PESSOA IDOSA

4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.

6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

Marcha, postura e transferência

A incontinência urinária pode ser:

✥ limitação da mobilidade por doença musculoesquelética;

✥ incapacidade cognitiva: demência ou depressão;

✥ presença de hipotensão ortostática;

Fonte: Brasil, 2006

✥ perda da capacidade/autonomia para preparar os alimentos e para alimentar-se;

✥ perda de apetite e diminuição da sensação de sede e da percepção da temperatura dos alimento;

✥ perda ou redução da capacidade olfativa, interferindo no seu apetite;

✥ alterações de peso recentes;

Por meio de decisão compartilhada, foi optada pela suspensão da medicação.

CASO 2 - “NÃO AGUENTO MAIS MEU MARIDO”

CASO 3 - As quedas da dona Leopoldina

CASO 3 - As quedas da dona Leopoldina

CASO 3 - As quedas da dona Leopoldina

Sobre a avaliação de d. Leopoldina, podemos dividir nossa intervenção em partes:

2. Manejo de comorbidades e prevenção de iatrogenias.

✥ se recebe algum benefício;

✥ se mora sozinho etc.

Um mês após as intervenções, d. Leopoldina retorna à consulta relatando que:

O IDOSO E SEU CONTEXTO

A assistência social à pessoa idosa

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