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Modelo de Relatório de Atendimento Clínico PDF
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1. Identificao
Nome do Paciente:
Data de Nascimento:
Nome do Aluno/ Responsvel pelo Caso:
Nmero USP:
Supervisor:
Nmero de sesses realizadas:
Data de Incio do Tratamento:
Data de Encerramento do Tratamento:
Disciplina ou Instituio:
4. Entrevistas Preliminares:
a) Estado da Queixa e Sintoma
Indicar os principais elementos formativos da queixa: sua evoluo, oscilao e
pregnncia, seu estado difuso ou concentrado, as principais formas de sua nomeao.
Indicar a relao do sujeito com a queixa e sua transformao ao longo das primeiras
entrevistas: conjecturas, hipteses e desenvolvimentos de saber atinentes queixa bem
como o tipo de implicao, crtica, desconhecimento ou reconhecimento no nvel do
sujeito. Apontar as principais formas da angstia, de inibio ou sintoma presentes no
caso. Apontar hipteses diagnsticas neste nvel de modo a relacionar os principais
signos clnicos. Incluir suas articulaes no plano subjetivo e egico. Sugerir hipteses
sobre os principais conflitos trazidos. Mencionar outras formas de sofrimento psquico
(estados de luto, reaes de carter, etc.) considerando hipteses e dvidas diagnsticas.
b) Desenvolvimento da Transferncia
Indicar o tipo de articulao transferencial, incluindo a atitude diante do
tratamento e as respostas mais significativas s intervenes do psicoterapeuta.
Apresentar a evoluo da queixa ao sintoma e o tipo de implicao subjetiva no
tratamento, incluindo a forma particular de resposta associao livre. Registrar as
formas mais significativas ou insistentes da demanda e a posio do Outro para quem
esta se dirige. Tecer hipteses diagnsticas em nvel da transferncia: posio da
demanda/desejo, posio e estado das identificaes e localizao do analista.
c) Hiptese Diagnstica
Apresentar uma hiptese diagnstica, em diferentes nveis, sobre o
funcionamento psquico do sujeito. Avaliar a responsividade do paciente s
intervenes e presena do psicoterapeuta. Indicar o tipo de funcionamento narcsico
social bem como com relao ao saber inconsciente. Indicar articulaes significantes
de valor diagnsticoe as formas de articulao da falta. Sugerir o modo prevalente da
defesa, a estrutura e o tipo clnico em sua ligao com o sintoma e a transferncia.
5. Desenvolvimento do Tratamento