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A (Clínica) e A Reforma Psiquiátrica
A (Clínica) e A Reforma Psiquiátrica
Paulo Amarante
1
O presente capítulo é um desdobramento de um outro que escrevi para uma coletânea organizada por meu
amigo Antônio Quinet (2001), a quem dedico este artigo, por seu papel também pioneiro na luta contra a
opressão e a violência dos manicômios e do sistema psiquiátrico brasileiro.
reestruturação do modelo assistencial psiquiátrico, pode-se concluir, em outras palavras,
que consideram reforma psiquiátrica sinônima de modernização das técnicas terapêuticas. É
comum ainda ver-se considerá-la como humanização das características violentas e
perversas da instituição asilar, o que constitui uma luta e uma transformação muito
importantes, mas que certamente reduz a amplitude do processo em questão.
Devo admitir que, ao termos adotado a expressão reforma psiquiátrica num
momento em que o termo era muito pouco conhecido e praticamente não utilizado – por
ocasião do início da pesquisa “A Trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil” que deu
origem ao livro Loucos pela vida – contribuímos em parte para criar a confusão que ora se
estabelece. De fato, o termo “reforma” implica em algumas limitações e favorece a mal
entendidos, uma vez que, historicamente, tem sido associado à idéia de transformações
superestruturais, superficiais, sem consistência ou profundidade.
Por outro lado, a famosa “Declaração de Caracas” (OPAS, 1992), por exemplo,
adotou o termo reestruturação da assistência psiquiátrica, que passou a ser utilizado de
forma genérica e que poderia ter o significado de um “re-arranjo” da instituição tradicional,
sem qualquer atitude crítica ao modelo epistemológico constituinte da psiquiatria. Este
documento contribuiu substancialmente para a redução do conceito de reforma psiquiátrica
ao que se denomina de reformismo, que nas palavras de Ana Tereza M.C. da Silva (2003),
significariam meros reparos no modelo de assistência psiquiátrica tradicional.2
É certo, enfim, que a expressão “reforma” poderia ser facilmente associada à
“mudanças de aparências”, mas não a mudanças de/nas estruturas. Os conceitos de
aggiornamento e metamorfose, tal qual propostos por Robert Castel (1978a, 1978b, 1978c,
1987), destacam bem a idéia de uma transformação que não altera a essência das coisas:
mudar permanecendo o mesmo!
No entanto, conforme a proposição de Sônia Fleury Teixeira e colaboradores do
Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde (NUPES/FIOCRUZ) (Teixeira et col, 1989),
uma reforma não necessitaria ser algo meramente conservador. Pode-se avançar no sentido
2
Uma outra observação se refere ao fato de que em muitos textos brasileiros é freqüente a referencia a
Declaração de Caracas como o evento disparador do processo de reforma psiquiátrica brasileira. Esta postura
não considera a realização da I Conferencia Nacional de Saúde Mental, 1987 (convocada a partir da histórica
8a. Conferência Nacional de Saúde), do II Congresso de Trabalhadores de Saúde Mental em Bauru, quando o
Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental sofreu a profunda transformação política e epistemológica
de uma reforma estrutural, com um expressivo núcleo de subversão às condições da
relação saúde-Estado.
Já o termo revolução, muito mais forte e de significados bem mais radicais, não
seria conceitualmente equivocado. Thomas Kuhn (1975) utilizou-o para referir-se a uma
superação paradigmática e Felix Guattari (1986) para expressar uma transformação radical
do saber e da prática psiquiátrica, o que, certamente, seria mais adequado à pretensão (e não
necessariamente à aplicação) do projeto da reforma psiquiátrica brasileira no contexto atual.
No Brasil, a expressão Reforma Sanitária passou a ser mais amplamente utilizada
após a 8a Conferência Nacional de Saúde, passando a constar obrigatoriamente da agenda
política do Movimento Sanitário. Por extensão, e com a mesma dimensão estratégica, isto
é, voltada para a construção de viabilidade política e social, passamos a adotar, desde 1989,
a expressão Reforma Psiquiátrica em nossa pesquisa desenvolvida na FIOCRUZ.
Desde então, venho me empenhando – com a colaboração das pessoas que comigo
têm pesquisado e trabalhado no Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e no
programa de pós-graduação em Saúde Mental da mesma FIOCRUZ - em construir uma
concepção de reforma psiquiátrica que transmita o sentido de superação da idéia de
aggiornamento e metamorfose. Isto é, que supere a noção de uma simples reforma
administrativa ou técnica do modelo assistencial psiquiátrico, tal qual abordamos logo no
início do texto. Nunca é tarde, ou demais, para assinalar que esta tendência de
modernização do modelo psiquiátrico teve sua origem e fundamentação nas políticas de
desinstitucionalização desenvolvidas nos EUA. Basaglia em sua Carta de Nova York
(1981b) e Rotelli, em Desinstitucionalização, uma outra via (1990) nos demonstraram as
conseqüências deste modelo que o último denominou de a psiquiatria reformada.
em Movimento por uma Sociedade Sem Manicômios e, talvez fundamentalmente, da também histórica
experiência de Santos (sobre esta experiência ver Reis, 1998).
uma dinâmica inovadoras na compreensão e construção do conceito de reforma
psiquiátrica.
Um processo indica algo em permanente movimento, que não tem um fim
predeterminado, nem um objetivo último ou ótimo. Aponta para a constante inovação de
atores, conceitos e princípios que marcam a evolução da história. Um processo social nos
assinala que existem atores sociais envolvidos e, enquanto tal, que existem interesses e
formulações em conflitos, em negociações. E, enfim, um processo social complexo se
configura na e pela articulação de várias dimensões que são simultâneas e inter-
relacionadas, que envolvem movimentos, atores, conflitos e uma tal transcendência do
objeto de conhecimento que nenhum método cognitivo ou teoria podem captar e
compreender em sua complexidade e totalidade.
Uma primeira dimensão refere-se ao campo epistemológico, ou teórico-conceitual.
Ou seja, ao conjunto de questões que se situam no campo da produção dos saberes, que
dizem respeito à produção de conhecimentos, que fundamentam e autorizam o saber/fazer
médico-psiquiátrico. É uma dimensão que vai desde a reflexão dos conceitos mais
fundamentais do campo da ciência (tais como o próprio conceito de ciência como produção
de Verdade, ou da noção de neutralidade das ciências), até aos conceitos produzidos
especificamente pela psiquiatria – no bojo do mesmo modelo epistemológico – tais como o
conceito de alienação (mais tarde degeneração e posteriormente doença) mental, ou os
conceitos de isolamento terapêutico, tratamento moral, degeneração,
normalidade/anormalidade, terapêutica e cura, dentre tantos outros.
desmontagem: de fazer o caminho ao inverso para entender e capturar a lógica com a qual
os saberes foram construídos e, assim (se possível), não reproduzi-los mais. É clássica a
nem a um método (redução ao simples) nem a uma análise; ela vai além da
decisão crítica, da própria idéia crítica. É por isso que não é negativa, ainda
assim. Para mim, ela acompanha sempre uma exigência afirmativa; diria até
3
O conceito de responsabilização foi elaborado a partir da experiência de Trieste. Diz respeito ao encarregar-
se do problema. Do original presa in carigo em italiano, Jacques Delgado (1991) traduziu para tomada de
responsabilidade e Reis (1998) para disponibilidade.
uma estratégia de normalização e disciplinamento - e Deleuze (1990) atenta para o fato de
que mesmo a psicanálise pode aspirar tais projetos.
Enfim, a clínica tem sido uma preocupação permanente e importante do processo de
reforma psiquiátrica. Muitas reflexões e experiências têm sido produzidas no Brasil nos
últimos anos sobre a transformação da clínica. Mas, como acabo de dizer, sobre as
transformações da clínica. Ao colocar a doença entre parênteses e lidar com os sujeitos, a
clínica deve ser radicalmente transformada. Parece estranho ter que dizer que a clínica não
deveria ficar restrita à dimensão clínica. Por isso fala-se em clínica ampliada4, em clínica
antimanicomial (Lobosque, 1997) ou em uma articulação de um eixo político com um eixo
clínico (Soalheiro, 1997). Para Eduardo Torre, a desconstrução da clínica transforma esta
última em uma relação estratégica nos espaços (Torre, 1999).
Também a clínica, no contexto da reforma psiquiátrica, é um processo. Algo
permanente, que aprende e constrói, cotidianamente, novas formas de lidar, de escuta, de
reprodução social dos sujeitos como sugere Franco Rotelli (1990).
Na concepção de clínica da reforma psiquiátrica, tal como preconizada por
Giuseppe Dell’Acqua (1993), o ideal seria não haver nenhuma supremacia ou hegemonia
de teoria ou corrente clínica. O fundamental, como acentua Dell’Acqua, é que o operador
da atividade clínica possa superar a condição de ser apenas um técnico, de fazer tão-
somente clínica. Isso significa a possibilidade do operador superar o que Franco Basaglia e
Giovanna Gallio (1991) denominam de vocação terapêutica, isto é, a postura que é
determinada sempre pelo olhar e agir terapêuticos, e assim poder colocar-se enquanto ator
social, não apenas no âmbito do serviço, mas do território5.
Os operadores podem ser psiquiatras, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais,
terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas, educadores físicos... Enfim, são tantas e
inumeráveis as profissões que estão criando competências em lidar com a loucura nos
novos dispositivos, estratégias e serviços, que o importante e fundamental é que não se
reduza a intervenção à forma única e exclusiva de uma corrente clínica em teorizar e
4
A expressão clínica ampliada tem sido atribuída a Jairo Goldberg (1992). Eduardo Pavlovsky (2002, 09),
na apresentação do livro de Osvaldo Saidón, atribui a origem do termo a De Brassi.
5
O conceito de território é adotado aqui no sentido proposto pela geografia humana e política. Para Milton
Santos (2002, 70), em uma de suas definições, "o território é a construção da base material sobre a qual a
sociedade produz sua própria história".
intervir. É necessário estabelecer rupturas – com conceitos tais como o de doença, de
terapêutica, de cura, de ciência, de técnica, de verdade!
Assim, por exemplo, um centro de atenção psicossocial não deveria ser apenas um
serviço novo, mas um “serviço inovador”; isto é, espaço de produção de novas práticas
sociais para lidar com a loucura, o sofrimento psíquico, a experiência diversa; para a
construção de novos conceitos, de novas formas de vida, de invenção de vida e saúde. A
extinção significativa de leitos e hospitais psiquiátricos no Brasil, com a simultânea
implantação de serviços de atenção psicossocial6, além de muitos outros dispositivos não
assistenciais: cooperativas, associações, clubes, centros de convivência, etc.), representam
parte da dinâmica deste processo de transformação estrutural das formas sociais de lidar
com a loucura. Para o operador que atua em algum destes serviços inovadores, seria muito
interessante a consciência de que ali se estão operando rupturas conceituais, ao mesmo
tempo que técnicas, políticas, jurídicas e sociais. Ao escutar, acolher, cuidar, interagir e
inserir (ao invés de seqüestrar, disciplinar, medicalizar, normalizar) estão sendo construídas
novas relações entre a sociedade e a loucura. Ao não vislumbrar esta dimensão para além
da clínica, essa transcendência, cai-se inevitavelmente, num outro tipo de totalitarismo. A
clínica ampliada amplia-se a tal ponto que tudo se torna clínica. E isto representa o temor
do técnico em perder a sua hegemonia, o seu mercado de fazer clínica ou de fazer
supervisões clínicas.
É curioso poder constatar que, por um lado, a política nacional de saúde mental está
sendo reduzida à implantação de CAPS. Não apenas se está reduzindo o amplo repertório
de recursos, listados parcialmente no parágrafo anterior, como se está reduzindo todo o
processo social complexo de reforma psiquiátrica a uma reorganização administrativa e
tecnocrática de serviços. Em resumo, reforma psiquiátrica torna-se a clínica modernizada, a
6
Prefiro utilizar genericamente a expressão serviço de atenção psicossocial, e não centro ou núcleo, na
medida em que os primeiros serviços destas modalidades (o Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luiz da
Rocha Cerqueira em São Paulo e os Núcleos de Atenção Psicossocial de Santos) acabaram por imprimir
naturezas de serviços muito distintos entre si, mas que foram nivelados e reduzidos a similares pelas Portarias
Ministeriais 189/91 e 224/92 e perderam assim suas características inovadoras e suas singularidades. Por fim,
simbolicamente, a Portaria 336/2002, em vigor, extinguiu a expressão Núcleos de Atenção Psicossocial, o que
é altamente significativo, por serem os NAPS de Santos serviços verdadeiramente substitutivos e, portanto,
emblemáticos para o processo da reforma psiquiátrica brasileira. O modelo brasileiro está apontando
perigosamente para alguns desvios graves: a) a descaracterização da reforma psiquiátrica enquanto processo
social complexo, reduzindo-a a simples reformulação técnico-assistencial; b) capsização do modelo
assistencial; c) inampsização do modelo de financiamento; extinção da concepção de NAPS enquanto serviço
de base territorial e substitutivo ao modelo psiquiátrico tradicional.
psiquiatria renovada, realizada no interior dos CAPS. Por outro lado, o modelo prevalente
dos CAPS é o herdeiro mais autêntico e legítimo da lógica do antigo INAMPS, onde a
saúde era reduzida a doença ao mesmo tempo em que o sistema de saúde era reduzido a
assistência médica curativa. Flávia Helena Freire (2003) demonstra como a lógica do
pagamento por procedimentos é suficiente para limitar o potencial inovador e
revolucionários dos serviços de atenção psicossocial. Em meu entendimento há um risco de
um processo de capsização da reforma psiquiátrica ao mesmo tempo em que pode haver
uma inampsização dos CAPS.
Para finalizar, lembremo-nos que as ciências já não são pensadas como verdades
absolutas nem as técnicas como práticas e saberes definitivos e inquestionáveis. Assim, a
questão da clínica no contexto da reforma psiquiátrica deve ser enfrentada como um
processo permanente de invenção e, portanto, deve permanecer entre parênteses.
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