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ÍNDICE
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Somente para Uso da Companhia
7.1 INTRODUÇÃO
A Investigação e Análise de Acidentes são essenciais para a melhoria contínua do desempenho de SSMA nas
operações de transportes. As Normas e Diretrizes requerem que TODOS os acidentes sejam relatados e
investigados, dentro de um prazo e um formato determinado. Esta seção fornece os procedimentos e ferramentas
necessárias para relatar, investigar e analisar os acidentes.
O procedimento deverá resultar no relato, na investigação e análise de todos os acidentes e “quase acidentes” e
oferecer mecanismo eficaz para compartilhar as lições aprendidas.
A transportadora deverá fazer a comunicação dos eventos de acordo com o procedimento para comunicação de
acidentes da Raízen abaixo, caso não seja possível realizar o contato, seguir para o próximo da lista.
Contatos:
1. Assessor de Transportes;
2. Coordenador de Transportes;
3. Gerente de Transportes;
4. Assessor de SSMA da sua região;
5. Gerente de SSMA;
6. CAE – 0800 025 1120, prazo máximo de abertura 24 horas.
Mesmo fazendo contato direto com os representantes da Raízen, a transportadora deverá posteriormente informar
o ocorrido a CAE em no máximo 24 horas após o ocorrido.
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É esperado que a Transportadora tenha a mesma linha de ação junto a sua equipe interna (alinhamento de
procedimentos).
Esta informação deve ser cascateada para todos os funcionários da Transportadora que possam se envolver no
reporte de acidentes e deve fazer parte do processo de treinamento inicial e de reciclagem dos mesmos. Deverão
ser comunicados à Central de Atendimento à Emergência (CAE): 0800 025 11 20 todos os acidentes que
ocorrerem durante atividades executadas em nome da Companhia.
Conforme informado, todos os acidentes deverão ser comunicados à Central de Atendimento à Emergência (CAE)
fone: 0800 025 1120, mesmo que a situação esteja sob controle e já tenha sido relatada ao assessor de
transportes. Essa comunicação deve ser feita preferencialmente pela pessoa envolvida no acidente ou por sua
solicitação.
ATENÇÃO: Se necessário complementar com informações, o informante deve ligar novamente à CAE e
retificar a CAE original já feita.
Data
Hora
Local (especificar)
Condições da via e de visibilidade
Mortos e Feridos – Características básicas (motoristas, caronas, pedestres)
Veículos envolvidos - Características básicas (próprio, agregado)
Extensão dos danos à propriedade (equipamentos etc.)
Nível de Severidade
Autoridades envolvidas
Motoristas - para o motorista da Transportadora, destacar: idade, tempo de casa, ingestão de remédios e
resultado do teste com bafômetro, coleta de urina para A&D
Descrição do acidente
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Possíveis causas
Ações de contingência
CONTRATADOS: Contratados incluem todas as partes trabalhando para a Companhia, tanto como
contratado direto, quanto um subcontratado.
ACIDENTE: É um evento ou cadeia de eventos não planejados, o qual causou ou poderia ter causado lesão
ou doença e / ou dano (perda), às pessoas, ao patrimônio, ao meio ambiente e a reputação.
LESÃO: Qualquer lesão, independente de sua gravidade, como um corte, fratura, distensão, amputação
etc., que resulte de uma única exposição instantânea.
TRATAMENTO MÉDICO: Um caso de tratamento médico é qualquer lesão relacionada ao trabalho, que
não resulte em nenhum dia de trabalho perdido ou dia de trabalho restrito, mas que requer tratamento por,
ou sob as ordens específicas de um médico ou de um profissional registrado e qualificado.
PRIMEIROS SOCORROS: Qualquer tratamento único (feito uma só vez) e subsequente observação de
pequenos arranhões, cortes, queimaduras, bolhas etc., o qual, normalmente não requer cuidado médico
complementar. Mesmo que provido por médico ou profissional registrado e qualificado.
DIAS PERDIDOS DE TRABALHO: É o número total de dias perdidos de trabalho, resultante de qualquer
lesão/doença relativa ao trabalho, durante os quais, a pessoa lesionada esteve temporariamente incapaz de
executar qualquer tipo de trabalho. A contagem inicia a partir do dia seguinte ao incidente, até o dia anterior
ao retorno do funcionário ao trabalho. Neste caso o “dia seguinte“ inclui folga, dia da semana, fim de
semana, feriado programado, feriado público e dia subsequente após encerrar o trabalho.
RESTRIÇÃO DE TRABALHO: Um caso de restrição de trabalho é qualquer lesão relativa ao trabalho, que
resulte na designação para um trabalho compatível com as condições físicas do funcionário lesionado, que
não inclui as obrigações normais do seu trabalho regular, a partir do dia seguinte ao incidente. A designação
para o trabalho restrito deve ser significativa e preestabelecida ou ser parte substancial do trabalho regular.
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DIAS DE TRABALHO RESTRITO: É o número total de dias, contados a partir do dia seguinte ao incidente,
até o dia anterior ao retorno do funcionário à sua função normal.
TERCEIROS: Terceiros são pessoas ou organizações que não são empregadas ou contratadas da
transportadora.
ACIDENTE COM VEÍCULO: Um acidente que tenha envolvido um ou mais veículos a serviço da Raízen,
que resulte em lesão, doença e/ou danos (perda) às pessoas, ao patrimônio, ao meio ambiente ou a
reputação da Companhia.
ACIDENTE COM PERDA DE TEMPO: É caracterizado pela impossibilidade do funcionário estar presente
no início da próxima jornada de trabalho. Resulta em fatalidade ou em incapacidade (total permanente,
parcial permanente ou total temporária).
ACIDENTE FATAL: É qualquer ocorrência que resulte em morte, seja qual for o tempo que decorra entre a
lesão e a morte, do funcionário ou de terceiros.
DIREÇÃO SEGURA: É o conjunto de medidas adotadas pelo motorista para conduzir seu veículo
identificando as ameaças e riscos presentes e tomando ações que previnam a ocorrência de incidentes,
tanto por ação incorreta de terceiros quanto por condições adversas do ambiente.
Considerando todas as ameaças presentes, o motorista tomou as ações necessárias para evitar o
incidente? Em caso de resposta afirmativa, o incidente deve ser considerado Inevitável. Caso contrário, o
incidente será classificado como Evitável. Especificamente para os incidentes causados por falha mecânica,
deve ser analisada a possibilidade do motorista ter identificado algum indício que possibilitasse ação
preventiva (freios pouco eficientes, ruídos, etc.). Em caso positivo, o incidente será considerado como
Evitável.
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Equipe de investigação.
Identificação das causas
Determinação dos fatos e da sequência dos eventos
Determinação das ações necessárias para reduzir o risco desse e de acidentes futuros.
Recomendação de ações corretivas (com a designação dos proprietários e as datas de conclusão).
Comunicação dos resultados da investigação e compartilhamento das lições aprendidas.
Para os acidentes de severidade real e/ou potencial 1 e 2, preencher formulário de IA (Investigação de acidente)
do Alerta.
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Investigação de Acidente
Esse item deve incluir os resultados da análise, identificando as causas imediatas e subjacentes e as
fraquezas do sistema de gerenciamento. Se certas conclusões não tiverem sido estabelecidas por evidência
disponível, devem ser ressalvadas como conclusões prováveis.
Esta seção deve incluir as ações corretivas para as causas imediatas e melhoria das ações que
contemplem as causas subjacentes e fraquezas do sistema. Os itens de ação devem ser realizáveis e
mensuráveis e devem especificar os responsáveis pela ação e o prazo de implementação.
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Finalizada a investigação, é necessário estabelecer o plano de ação que determinará a eliminação das
causas. Um plano consistente deve ser constituído de três elementos:
Discussões e análises durante reuniões de SSMA, bem como as conclusões das mesmas e relatos da
equipe, devem ser usadas para maximizar os benefícios dos tópicos de aprendizado da investigação e para
ajudar a atingir o objetivo de evitar acidentes similares.
A investigação deve ser iniciada assim que possível logo após o acidente e concluída em 3 (três) semanas
encaminhando a equipe de Transportes / SSMA Raízen.
METODOLOGIA DE REGISTROS:
Todo acidente investigado deve ser arquivado pelo transportador pelo período de 3 (três) anos.
Acidentes com gravidade real 1 e 2 Acidentes com gravidade real ou potencial 3 e 4.
Acidente em Trânsito ou em Manobra
Relatório de investigação de acidente – Histórico de acidentes da Transportadora na
IA Alerta prestação de serviços para a Raízen nos últimos
Fotos / Croqui, se disponível 12 meses;
Cópia dos últimos três Croqui da cena do acidente;
acompanhamentos de viagem do Fotografias;
motorista; Cópia dos últimos três acompanhamentos de
Relatório de violações do motorista dos viagem do motorista;
últimos 12 meses. Histórico de violações do motorista nos últimos 12
Cópia do exame de álcool e pós acidente. meses;
Impressão do Computador de Bordo do Histórico de acidentes (incluindo contaminação,
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Resumo:
Ao receber uma notificação de acidente e uma vez que o local do acidente esteja seguro por equipes de resposta
a emergências e/ou por autoridades locais, o transportador deverá definir a equipe para fazer a investigação.
Equipe remota – Se deslocará para o local a fim de coletar os dados para a investigação.
Equipe local – Fica na filial a fim de dar apoio à equipe remota.
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Esta é uma das fases mais importantes da investigação de acidente. Nessa fase, a equipe de investigação
deverá, primeiramente, identificar o estado final do acidente para determinar qual o resultado, quem foi direta e
indiretamente envolvido e quais condições do local poderá ter contribuído para a causa ou a severidade do
acidente.
Seguindo a coleta de evidências e dados, a equipe deverá analisá-las para determinar causas diretas, indiretas e
básicas. O objetivo de todas as investigações de acidentes é determinar causas e fornecer recomendações para
evitar que o acidente ocorra novamente ou mitigar as consequências de um acidente repetido.
O relatório final é a ferramenta usada para registrar as informações relativas de um acidente e documentar as
causas, recomendações de mitigação e preventivas, bem como as providências de acompanhamento e
fechamento.
7.6.1 Objetivo
Orientar a investigação e análise de acidentes de modo a considerar não só as causas diretas (aquelas que
ocorreram na hora e local do acidente), mas também as indiretas (que criam o potencial para as falhas
ocorrerem).
7.6.2 Premissas
O único aspecto positivo de um acidente é a oportunidade de tirar lições aprendidas que nos permitam
evitar a ocorrência de casos semelhantes, através da adoção de medidas resultantes desse aprendizado.
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Em outras palavras, o conhecimento do que ocorreu no local informa sobre aquele acidente
especificamente, enquanto a análise dos antecedentes revela as condições que continuam presentes e que
podem conduzir a vários outros acidentes do mesmo tipo. É tudo uma questão de tempo ou de sorte. E a
melhor maneira de fazer isso é partir do acidente (fato) e usar a “técnica dos 5 Por que’s”, até encontrar
respostas satisfatórias ou a impossibilidade de se obter informações, focando sempre em linhas que
possibilitem ações de nossa parte, abandonando aqueles que fogem totalmente de nosso controle.
Outro aspecto que merece destaque é possibilidade de determinar o que aconteceu no local do acidente
sem a necessidade da contratação de um profissional para a investigação. Contudo, alguns casos poderão
exigir a presença de um perito. Esse guia traz orientações suficientes para analisarmos a maior parte dos
acidentes de trânsito.
Prancheta
Papel, caneta, lápis e borracha
Trena
Máquina fotográfica
Filmadora - opcional
Gravador (para depoimentos) - opcional
Lanterna
Disco extra de tacógrafo
Telefone celular “carregado”
Na chegada à cena do acidente, confirme que todas as providências necessárias tenham sido tomadas para
o cuidado das pessoas feridas e que a situação esteja controlada e o local sinalizado, prevenindo a
ocorrência de novos acidentes.
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Cuidado especial quanto ao atendimento às vítimas: essa atividade deve ser realizada por profissionais,
pois a tentativa de socorro por parte de leigos pode agravar o estado de saúde ou até mesmo provocar a
morte.
Antes de começar a coletar as evidências, verifique se o local foi alterado. Se tiver sido necessário fazê-lo,
descubra o que foi removido. Determine os limites dos quais as evidências consideradas úteis poderiam ser
reunidas. Identifique todas as marcas e destroços na estrada relevantes à cena do acidente. Procure
entender como o acidente ocorreu e fotografe as principais evidências. Registre também algumas distâncias
que poderão auxiliar no entendimento do acidente.
O local da colisão.
Posição final do(s) veículo(s).
Trajetória dos veículos.
Condições do tempo e luminosidade.
Marcas de pneus, sulcos, líquidos que vazaram dos veículos ou dos corpos das vítimas podem evidenciar
esses pontos.
7.6.3.4 Danos ao(s) veículo (s) e aos equipamentos / construções à beira da estrada.
As marcas feitas por pneus dão uma boa evidência de como o acidente ocorreu, em especial das trajetórias
percorridas pelos veículos. Fotografe as características distintas das marcas, se possível, ou desenhe-as.
Os principais tipos são:
Derrapagens
Acelerações excessivas
Velocidade crítica (espinha de peixe)
Marcas de rodo em superfícies molhadas
Impressões na terra
Batidas em meio-fio (marcas pretas)
ATENÇÃO: A ausência de marcas de frenagem pode ser um indício de que o motorista não reagiu
adequadamente no momento do acidente. Sono, utilização de remédio ou outras drogas devem ser
investigados.
Além das marcas de pneus e danos causados a equipamentos e vias, algumas evidências merecem
especial atenção:
Algumas informações devem ser obtidas diretamente dos veículos. Deve-se ainda suspeitar de possíveis
defeitos do veículo, que podem ou não ter contribuído para o acidente. Normalmente tais informações
somente serão consideradas precisas se o veículo for examinado por uma pessoa especialista no assunto
(perito). Contudo, destacam-se alguns itens possíveis de observarmos no local do acidente, inclusive com o
auxílio de outras pessoas (operador de guincho, por exemplo):
Remova e preserve o disco do tacógrafo para análise, se já não tiver sido removido pelas autoridades de
trânsito (você poderá tentar obter uma cópia do mesmo). Coloque um novo disco para proteger as agulhas
de registro. A leitura do disco poderá mostrar a hora do acidente e a velocidade praticada no momento.
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ATENÇÃO: Para a elaboração do relatório do acidente é conveniente a análise dos discos dos últimos 7
dias, o que possibilitará a identificação das velocidades praticadas e da quantidade de trabalho realizada
pelo motorista envolvido no acidente. Uma empresa especializada nessa análise deverá ser consultada.
Principais adulterações:
Desconecte e retire o computador de bordo para que seus dados sejam analisados posteriormente.
7.6.3.9 Freios
Sempre desconfie da possibilidade do freio ter falhado no momento do acidente. Procure identificar se as
lonas apresentam espessura adequada e não existem rodas isoladas. Pessoal que trabalha em resgate de
veículos ou outros motoristas poderão ajudar a identificar se existiam rodas isoladas ou lonas desgastadas
em excesso.
7.6.3.10 Direção
Desvios de trajetória sem explicação podem indicar defeito do sistema de direção. Caso desconfie dessa
hipótese, será necessário contratar um perito.
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Verifique se possível:
Informações de pessoas podem ser obtidas formal ou informalmente, ou seja, apresentando-se como parte
de uma equipe de investigação ou apenas como um curioso que passa pelo local. No caso de uma
entrevista formal, o primeiro passo é tentar convencer os entrevistados do propósito e objetivos da nossa
investigação (evitar novos acidentes) e da necessidade de franqueza para a correta identificação dos fatos.
Procure ser simpático e demonstrar solidariedade e tome cuidado com brincadeiras. É sempre bom lembrar
que uma equipe de investigação é frequentemente vista no papel de acusação, podendo haver relutância
em falar abertamente se as pessoas acharem que poderão incriminar a si mesmas ou a seus colegas.
O depoimento de uma testemunha ou pessoa envolvida no acidente pode ser bastante influenciado pelo
estilo do entrevistador, cuja tarefa principal é ouvir e não influenciá-las através de comentários ou perguntas
orientadoras. Isto requer paciência e compreensão. Se a investigação está sendo levada a efeito por uma
equipe, deve-se ter o cuidado de não intimidar a testemunha pela presença de muitos entrevistadores ao
mesmo tempo. A experiência demonstra que as entrevistas podem ser conduzidas preferencial e
eficazmente por um par de entrevistadores e, se não houver inconveniência, a testemunha pode ser
acompanhada por um "amigo". As perguntas sempre que possível devem ser objetivas, onde a pessoa
envolvida tenha que declarar: "O quê?", "Quem?", "Quando?", "Onde?", "Como?" e "Por quê?".
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As pessoas devem ser entrevistadas individualmente e conduzidas a narrar os fatos, passo a passo,
descrevendo suas próprias reações e as de outras pessoas.
Gravações são opcionais e devem ser autorizadas. Caso você não obtenha o consentimento para gravar,
você poderá utilizar o gravador para registrar informações que serão transcritas posteriormente. É mais
rápido do que escrever.
Deve-se providenciar um croqui que permita a representação do acidente, em especial dos itens
relacionados com a causa da ocorrência que estamos analisando. Destacamos os seguintes itens:
Local da colisão.
Posição final dos veículos.
Por exemplo:
INCIDENTE 01/05/200
BR 222, km 124
PEDREIRA
CAMINHÃO
BAÚ
CARRETA COM
COMBUSTÍVEL
TREVO DE
NOVA BRASILIA CAMINHÃO
CAÇAMBA
Normalmente, com base na coleta de informações obtidas no local do acidente, é possível determinar a sua
causa direta. Contudo não é suficiente. É necessário complementar essas informações para que as causas
latentes sejam identificadas.
Devem ser obtidos registros e procedimentos da operação, e informações das pessoas envolvidas, tais
como:
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Para determinação da gravidade real e potencial do acidente, deverão ser utilizadas as matrizes
abaixo:
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Abril/2017 19
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Abril/2017 20
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Abril/2017 21