Termo de Consentimento para Intradermoterapia

Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

A intradermoterapia é uma técnica que detém comprovação científica, de ação localizada ou sistêmica, realizada exclusivamente
por profissionais habilitados, e consiste na aplicação de princípios ativos e/ou soro fisiológico diretamente no tecido subcutâneo da
área onde se localiza a disfunção a ser tratada, ou por via intramuscular. Dentre as disfunções passíveis de serem tratadas com
esta técnica estão celulite, gordura localizada, flacidez dérmica, estrias, rugas, dependendo dos ativos escolhidos para a aplicação.
Os resultados são localizados e começam a ser observados em média 20 dias após cada aplicação e progressivamente. Pode ser
associado com outros tratamentos estéticos corporais para potencializar os resultados.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, a intrademoterapia é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que
me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação
sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de
medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até 20 dias, como
vermelhidão, edema, sangramento leve, formação de nódulos e descoloração da região. Comprometo-me em reportar ao médico
qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento.
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como
ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário aplicar filtro
solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver hematomas. Durante o mesmo período após cada
aplicação, a exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento
recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Durante o tratamento fica restrito o consumo de alimentos como carne de porco e derivado, frituras, frutos do mar, carboidratos
açucarados, ovos e bebida alcóolica. Em caso de aplicação para gordura localizada, não fazer atividade física por 24 horas.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte
do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima
descritas, tome pelo menos 2 litros de água por dia em pequenas porções, faça exercícios físicos regulares (pelo menos por 40
minutos 3 vezes por semana) e se alimente de forma saudável, fracionando as refeições para que ocorram de 3 em 3 horas,
cumprindo o plano conforme sugerido. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente
para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
-Objetivo do tratamento:____________________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto
representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão
ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar
minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e
aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer
minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as
informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos
procedimentos propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____

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Profissional Assinatura do(a) paciente