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7 A Costa Rosa A Luzio C A Yasui S Atencao Psicossocial
7 A Costa Rosa A Luzio C A Yasui S Atencao Psicossocial
Psychosocial Attention: heading for a new paradigm in the Collective Mental Health
Costa-Rosa, Abílio
Yassi, Silvio
Luzio, Cristina Amélia
Resumo
O presente artigo pretende discutir a Atenção Psicossocial na perspectiva de um novo
paradigma de atenção em Saúde Mental, pautado nas concepções práticas e teóricas
construídas no percurso da Reforma Psiquiátrica. Discutem-se os sentidos dos principais
termos utilizados no campo e na contraposição entre as práticas, analisando os seus
significados historicamente construídos. Apresenta-se a Atenção Psicossocial como um
conceito suficiente para congregar e nomear todo o conjunto das práticas substitutivas ao
Modo Asilar; conservando ao mesmo tempo a abertura necessária para a inclusão das
inovações que ainda estão se processando ou que virão. Finalmente, busca-se elucidar as
características dos dispositivos institucionais da Atenção Psicossocial.
Palavras chaves: Saúde Mental, Atenção Psicossocial; Reforma Psiquiátrica,
Abstract
The present article intends to discuss the Psychosocial Attention in the perspective of a
new paradigm of attention in Mental Health, ruled in the practical and theoretical conceptions
built in the course of the Psychiatric Reform. It is discussed the principal terms used in the
field and in the opposition in the practices, analyzing their meanings historically built. It
introduces the Psychosocial Attention as an enough concept to congregate and to name the
whole group of the substitutive practices to the Asylum Way; conserving the necessary
opening at the same time for the inclusion of the innovations that are still processing or that
will come. Finally, it attempts to elucidate the characteristics of Psychosocial Attention‘s
institutional devices.
Key words: Mental Health, Psychosocial Attention; Psychiatric Reform
Introdução
Em 1903 Simon construiu um hospital utilizando como mão de obra os pacientes que
até então viviam isolados, colocando-os na situação de assumirem outros papeis alem do de
enfermos. de tal modo que esse autor, redescoberto no pós II guerra, torna-se precursor das
Comunidades Terapêuticas e um dos pontos de referência em torno dos quais se constrói o
movimento da Psicoterapia Institucional (Birman e Costa, 1994). Redescobre-se o trabalho de
Sulivan que, em 1931, demonstra as vantagens terapêuticas da integração dos pacientes em
pequenos grupos (idem, idem).
Seguindo precursores como Querido e Dzhagarov, que já nos anos trinta haviam aberto
respectivamente um serviço de consultas e hospitalizações domiciliares em Amsterdã e um
Hospital-dia em Moscou, uma multiplicidade de instituições e situações terapêuticas foram
contrapostas ao Hospital Psiquiátrico: clubes terapêuticos, hospitais-dia e hospitais-noite,
ambulatórios, atendimentos domiciliares e familiares, etc.. (Figueiredo, 1977, p.20).
Na história recente das práticas no campo da Saúde Mental Coletiva encontramos uma
série de termos e conceitos que, algumas vezes, se apresentam cada um como suficiente para
designar todo o campo, outras vezes se combinam, e outras ainda se misturam, ameaçando
confundirem-se: reabilitação, apoio e atenção. Procuraremos discutir os contornos de
abrangência desses termos, além dos possíveis paralelos e diferenças entre os três últimos,
com o objetivo de visualizar os parâmetros mínimos necessários .para a configuração do novo
paradigma das práticas de Atenção Psicossocial substitutivas ao modo manicomial.
1
Goldberg (1996) informa que o nome Centro de Atenção Psicossocial foi sugerido pela Dra. Ana Pitta,
inspirado nos centros existentes na Nicarágua, à época da revolução sandinista, onde equipes interdisciplinares
cumpriam tarefas de prevenção, tratamento e reabilitação.
Costa-Rosa, A.; Luzio, C. A.; Yasui, S. Atenção Psicossocial:
4 rumo a um novo paradigma na Saúde Mental
Coletiva. Em: Amarante, P. (Org.). Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau,
2003, p.13-44.
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Para nos situarmos, a principio, frente a eles, pode ser proveitoso analisar um pouco da
etimologia e sentidos comuns desses termos, tomando com fonte o Novo Dicionário Aurélio:
Num paralelo com o termo reabilitar especificam-se ainda melhor alguns dos seus
sentidos:
Aqui também é necessário recorrer ao termo atender, que está na origem do termo
atenção tal qual nos interessa considerá-lo.
Dar ou prestar atenção. Levar em conta, ter em vista, considerar. Atentar, observar, notar.
Acolher, receber com atenção ou cortesia... Tomar em consideração... Escutar atentamente...
Mesmo uma análise superficial desses termos tal como se apresentam no léxico, pode
permitir-nos ver alguns sentidos dignos de reflexão, levando em conta aquilo que nos
interessa analisar nos conceitos que esses termos vão designar quando aplicados ao campo da
Saúde Mental Coletiva.
Assim, no termo Psicossocial, percebemos uma espécie de recorte, uma visada das
especialidades, pretendendo excluir aspectos políticos, econômicos, e até aspectos
relacionados com a salvaguarda dos interesses, da riqueza e dos valores culturais da nação.
Veremos que o conceito de Psicossocial, quando referido às políticas públicas de Saúde
Mental, aspira justamente à inclusão de todos esses aspectos, como componentes do sentido
amplo que procura articular.
O termo Reabilitação aparece marcado por sentidos e significados cuja ênfase sublinha
a tônica do retorno, da reversão, da volta a estados já habitados anteriormente aos episódios
desabilitadores. Veremos que, de certa forma, essa inércia da volta a trás parece querer marcar
com maior ênfase a fisionomia do conceito de Reabilitação, embora devamos olhar, com
atenção e generosidade, as tentativas de elevar esse conceito a sentidos menos comprometidos
com a reprodução dos valores estabelecidos. Algumas tentativas nessa direção serão, na
seqüência, postas em destaque.
O termo Apoio parece ser, entre todos, aquele que mais claramente expressa um
sentido preciso. Aparentemente, o seu sentido, operado por algumas práticas de Saúde
Mental, é realizado de modo pontual e não sabemos até que ponto pretendeu aspirar à
categoria de conceito. Na realidade, veremos que o termo apoio, no contexto da política
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Coletiva. Em: Amarante, P. (Org.). Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau,
2003, p.13-44.
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pública em que foi utilizado, logo tendeu a um deslocamento em direção ao termo Atenção. A
ponto dos dispositivos resultantes dessa política passarem a ser denominados, ora como
Núcleos de Apoio Psicossocial (Kinoshita, 1997, p.75), ora como Núcleos de Atenção
Psicossocial (Nicácio,1994, p.107-138).
Finalmente, o termo Atenção apresenta-se, em seu sentido comum no léxico, de um
modo que parece surpreendentemente muito próximo dos sentidos que pretende assumir como
conceito, no contexto da Reforma Psiquiátrica.
Dar e prestar atenção, acolher, receber com atenção, tomar em consideração, levar em
conta e escutar atentamente, chegam a designar uma parte fundamental do contorno que se
pretende imprimir às ações de Atenção Psicossocial nas práticas em Saúde Mental no
contexto brasileiro atual. Veremos que aí se expressam, de modo bastante claro, certos
princípios atinentes, sobretudo, à forma das relações dos agentes institucionais e das próprias
instituições como dispositivos, com os sujeitos usuários e suas demandas.
Historicamente, vemos o conceito Psicossocial associar-se mais comumente a outros
três: Reabilitação, Apoio, Atenção; cada vez tentando criar sentidos diferentes, substantivando
o que seja “psicossocial”. Em alguns momentos cada um desses substantivos pode apresentar-
se como globalizador do campo da Atenção, aspirando a sobrepor-se aos demais. Isso tem
sido particularmente válido para a Reabilitação Psicossocial e para a Atenção Psicossocial,
que aparentemente vêm sendo utilizados para designar o mesmo referente, embora esse
referente não seja concebido do mesmo modo.
Quanto a nós, após a análise de alguns dos fundamentos teórico-técnicos e éticos
presentes nesses diferentes conceitos, pretendemos fazer o exercício de deixar falar um certo
sentido preponderante, que vêm assumindo as práticas em Saúde Mental Coletiva neste
momento histórico. Daí procuraremos extrair uma forma de conjugar esses termos e
conceitos, que seja capaz de conservar o que nos parece importante em cada um deles e, ao
mesmo tempo, possa elevar a potência das ações psicossociais no campo da Saúde Mental
Coletiva. Adiantamos já, mais explicitamente, nossa hipótese de trabalho quanto a este
aspecto: o conceito de Atenção Psicossocial, considerando a diversidade de suas práticas e a
tônica imprimida à sua ética, apresenta-se com potencialidade de incluir, alem de seu próprio
sentido, o dos demais conceitos (Apoio Psicossocial e Reabilitação Psicossocial) que
atualmente circulam no campo, porem sem desconsiderar certos aspectos que definem a
especificidade deles. Em outros termos, parece-nos que a Atenção Psicossocial é capaz de
superar o Apoio Psicossocial e a Reabilitação Psicossocial, porém conservando-os.
3. Reabilitação Psicossocial: um velho significante para um conceito novo?
desigual, ou mesmo aqueles que sempre aí estiveram sem qualquer chance de algum dia se
habilitarem para qualquer coisa. Propõe como objetos da Reabilitação: desabilitações por
deterioro das funções psicológicas, sociais ou anatômicas, determinadas por algum dano
orgânico ou funcional (Impairment); carências de habilidades para atividades sociais
decorrentes de danos diversos (Disability); ou desabilidades decorrentes de uma alteração do
estado normal por tempo prolongado (handicap). Neste caso a Reabilitação Psicossocial seria
a recuperação de indivíduos através da minimização de efeitos desabilitantes da cronificação
de doenças. (Pitta 1996, p.20).
O prefixo Re evoca um movimento de retorno, uma volta ao estado anterior, a mesma
que é tão cara ao paradigma médico doença-cura. Recuperação de faculdades físicas ou
psíquicas dos incapacitados; nesse caso assume inevitavelmente um sentido ortopédico.
Uma série de contribuições mais contemporâneas, mais ou menos alinhadas com a
World Assosciation of Psychossocial Reabilitation (WARP), têm feito um esforço para elevar
o sentido da Reabilitação.
Saraceno (1996, p.13-18), considera-a uma estratégia que visa muito mais do que
apenas fazer passar um usuário, de um estado de desabilidade para outro de habilidade.
Pretendem dar-lhe um sentido, a um só tempo, ampliado e mais delimitado, relacionando-a
com a aquisição de maior poder de contratualidade social. Considera-se que a desabilidade
essencial ocorre por falta de poder contratual, que envolve três cenários de vida: habitat,
mercado e trabalho; ou seja, não pode haver reabilitação sem aumentar o poder de realização
de trocas afetivas, materiais e de mensagens.
Afirma que o problema da reabilitação, em seu sentido comum, é ela não estar posta
como transição para a cidadania plena.
a reabilitação não pode ser considerada uma tentativa estanque, desenvolvida pós-tratamentos.
Ela se desenvolve no nosso cotidiano, desde os hábitos mais simples de cuidado pessoal a
questões de trabalho, fazendo-se necessária, portanto, a construção de um novo olhar para ela
(Golderg, 1996, p. 46).
indivíduos que gastaram a própria vida girando em torno dos exercícios reabilitadores.
Sublinhando o sentido valorativo do prefixo Re, pergunta se os efeitos de tais práticas devem
ser aferidos levando em conta o novo que se adquire ou o velho readquirido. Por outro lado,
afirma que estando o termo comprometido com a idéia de retorno ao velho, é preciso
perguntar se vale à pena pagar o preço que custa ficar atrelado a ele. Responde com a
sugestão da sua substituição, associando ao novo conceito um novo termo.
Vemos, de modo geral, que as tentativas dos pesquisadores ligados à WAPR
encaminham-se no sentido de ampliar o escopo de abrangência da Reabilitação Psicossocial,
sobretudo seus sentidos ético-políticos, apesar das dificuldades em que implica a utilização de
um termo saturado de sentidos que apontam para um caminho inverso ao pretendido.
“...De outra parte, as próprias teorias psicodinâmicas, que tentaram encontrar o sentido dos
sintomas através da investigação do inconsciente, mantiveram o caráter objetal do paciente,
mesmo que o tenham feito através de um tipo distinto de objetivação: objetivando-o não mais
enquanto corpo mas enquanto pessoa.” (Basaglia, 1985, p.104).
Essas poucas observação são suficientes para revelar uma relação tensa que a Clínica e
a Reforma Psiquiátrica parecem estabelecer (Leal, 1997). Diversos artigos (Figueiredo, 2001;
Tenório, 2001; Greco, 2001; Santos e Almeida; 2001) têm recentemente apontando esta
tensão entre a clinica psicanalítica e, o que talvez pudéssemos nomear como, a dimensão
política da Reforma Psiquiátrica. Já outros, (Lobosque, 1997; Amarante; 2001), buscam
mostrar que é nesta dimensão política que se encontra a verdadeira clínica da Reforma,
pautada, sobretudo, pela possibilidade de criação e invenção cotidiana.
O lugar da Saúde Mental é um lugar de conflito, confronto e contradição. Talvez esteja
aí uma certa característica ontológico-social, pois isso é expressão e resultante de relações e
situações sociais concretas. Por qualquer perspectiva que se olhe, tratar-se-á sempre de um
eterno confronto: pulsações de vida/pulsações mortíferas; inclusão/exclusão;
tolerância/intolerância.
Existem também os viéses da inércia sob a qual ainda se considera a clínica das
psicoses. Como destinar ao paciente psicótico os ideais fálicos de nossa sociedade neurótica,
que para ele não faz sentido sustentar? Pensamos que uma discussão mais justa da questão
necessita que nos apropriemos da clínica das psicoses em seu atual estágio de
desenvolvimento.
Por outro lado, como proporcionar uma escuta atenta ao sofrimento, à sua
subjetividade, evitando influenciar-se por determinantes teóricos que não estão isentos de
conteúdos ideológicos, sem se apropriar adequadamente de um dispositivo de escuta?
Quais noções de sujeito permeiam as práticas em questão?
Nos parece que esta é uma tensão inevitável, mas ao mesmo tempo desejável e
produtiva, advinda da própria natureza do campo. Uma reflexão sobre esta relação já seria
suficiente para a produção de vários artigos. No momento gostaríamos de contribuir
sinalizando com alguns aspectos que nos parecem importantes.
Tentando justificar sua exclusão da clínica, Saraceno (1996b, p.152), apresenta-a
como derivada da palavra clinos: arte de olhar, observar e tratar o paciente que está na cama
(...) etimológicamente o paciente está inclinado e o médico está acima (...) Não me agrada
mais a palavra clinica. Chama atenção sua ênfase na necessidade de mudança dos termos.
Parece contentar-se com o modelo de clínica vindo da clínica médica, quando esta se
aplica à Psiquiatria, seguindo a tradição pineliana. Reconhece que o modelo encontrado aí,
mesmo hoje, não é um modelo aproveitável para a ética que convém às práticas em Saúde
Mental.
Mas por quê procurar na Psiquiatria, com tantas outras possibilidades à disposição?
Na verdade podemos buscar outros sentidos para o termo grego clinos, de que
Saraceno fez derivar a concepção de clínica que critica. O radical grego Klin dá tanto a
palavra Klino, de onde sai a palavra leito, quanto Klinen , de onde saem as palavras inclinar,
dobrar (Aurélio, 2000).
Podemos, portanto, derivar do radical Klin, um sentido mais apropriado aos fins da
Reforma Psiquiátrica; como inclinação, não para baixo, mas para os lados, no sentido de
bifurcar, divergir, de buscar novos sentidos. Teríamos assim uma das acepções fundamentais
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Coletiva. Em: Amarante, P. (Org.). Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau,
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que podem ser dadas às crises, alcançando uma dimensão criativa, oportunidades de
transformação de estados e situações insustentáveis. Aqui, também, não se trata mais de uma
clinica do olhar, mas da escuta, ou do “olhar” que vê alem do sintoma. A clinica como
encontro, capaz de produzir senso, sentidos; produção de sentidos, no lugar de reprodução;
como lugar onde as identidades dos participantes já não estão predefinidas.
Essa referência à palavra clinica como encontro de identidades predefinidas (o
paciente deitado e o médico acima), que gera reprodução de poderes, de ideologias, de
doenças, é que faz com que vários autores critiquem esse conceito, alegando, em
contraposição, uma prática mais complexa e articulada.
Ora, que maior complexidade podemos buscar do que a possibilidade de divergir, de
bifurcar, em relação ao sentido vivido da dor e do sofrimento, buscando novas formas de
implicação subjetiva e sociocultural? Estaremos longe da perspectiva da contratualidade
social entendida como aumento das trocas de bens, de mensagens e de afetos? (Kinoshita,
1996, p. 55).
Por outro lado, mesmo recorrendo à etimologia grega, não se pode ignorar outros
acréscimos feitos a Clinica ao longo do tempo posterior. É necessária uma atitude clinica
capaz de pôr em foco não apenas o sujeito do sofrimento, mas também a postura de quem o
acolhe. Clinica como clinâmem; ato de divergir, bifurcar (Barros & Passos, 2000); de
freqüentar outros setores do campo: Psicanálise, Psicoterapia Institucional, Materialismo
Histórico, Alternativas à Psiquiatria, Filosofias da Existência, Esquizoanálise.
Nessa postura poderá residir a atitude radical de exercitar o que já começa a ser
designado por alguns autores como Clínica Ampliada.
O Modo Psicossocial: uma tentativa de balizar uma lógica mais precisa para a
Atenção Psicossocial
psíquica e sociocultural dos problemas, e não orgânica; os conflitos e contradições são tanto
constitutivos do sujeito, quanto contingentes à sua situação, portanto não são necessariamente
removidos como efeito das ações terapêuticas; “tratamento” da demanda, e não tratamento
dos sintomas; clínica da escuta e da criação de si, e não clínica da observação e da volta ao
estado anterior às crises; tomada do sujeito como sujeito de projeto e do inconsciente, e não
tomada do sujeito como objeto. Aqui a desinstitucionalização do paradigma “doença-cura” e
sua substituição pelo “existência-sofrimento”, conjuntamente com a configuração
interdisciplinar e da atitude transdisciplinar do conjunto dos trabalhadores e suas ações, são
pré-requisitos necessários para a promoção da implicação subjetiva dos usuários e população.
Exigências: Desospitalização e não hospitalização; desmedicalização e não
medicalização (significa abolir a medicação como resposta única ou preponderante e a
priori); implicação subjetiva e sociocultural e não objetificação; “existência-
sofrimento” (retirando do limbo o homem e o sujeito) e não “doença-cura” como
paradigmas de abordagem dos problemas; clínica ampliada interdisciplinar e
transdisciplinar (Psicanálise, Materialismo Histórico, Filosofia da Diferença) e não
clínica psiquiátrica/psicológica ou das especialidades (S-O/saber do mestre X saber do
outro e saber do insconsciente).
Referências
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DONNANGELO, Maria Cecília F. (1979). Saúde e Sociedade. São Paulo, Duas Cidades.
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Carecimento, por oposição ao conceito de carência ou de necessidade, abarca uma dimensão do homem que inclui o desejo (como se o
propõe na psicanálise) e toda a abertura do homem para os Ideais, possíveis ou não de imediato. Mas inclui também a abertura para a
produção e usufruto de todos os bens da produção social, muito além do preenchimento de necessidades, e que, muito mais que estas,
correspondem à especificidade humana. Pode-se considerar que aqui estão incluídas também as criações da Filosofia, da Arte, da Ciência, e
até da Religião, mas não sem passar pela aspiração pertinente ao usufruto das comodidades socialmente produzidas no mais alto grau da sua
evolução histórica (Marx, Manuscritos de 1844). Quanto aos Ideais, na mesma perspectiva do conceito de desejo, é preciso sublinhar seu
caráter totalmente fora da dimensão teleológica, o que os coloca, muito mais do que como porvir, na dimensão do devir.
Costa-Rosa, A.; Luzio, C. A.; Yasui, S. Atenção Psicossocial:
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Coletiva. Em: Amarante, P. (Org.). Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau,
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Em 1903 Simon construiu um hospital utilizando como mão de obra os pacientes que
até então viviam isolados, colocando-os na situação de assumirem outros papeis alem do de
enfermos. de tal modo que esse autor, redescoberto no pós II guerra, torna-se precursor das
Comunidades Terapêuticas e um dos pontos de referência em torno dos quais se constrói o
movimento da Psicoterapia Institucional (Birman e Costa, 1994). Redescobre-se o trabalho de
Sulivan que, em 1931, demonstra as vantagens terapêuticas da integração dos pacientes em
pequenos grupos (idem, idem).
Seguindo precursores como Querido e Dzhagarov, que já nos anos trinta haviam aberto
respectivamente um serviço de consultas e hospitalizações domiciliares em Amsterdã e um
Hospital-dia em Moscou, uma multiplicidade de instituições e situações terapêuticas foram
contrapostas ao Hospital Psiquiátrico: clubes terapêuticos, hospitais-dia e hospitais-noite,
ambulatórios, atendimentos domiciliares e familiares, etc.. (Figueiredo, 1977, p.20).
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Goldberg (1996) informa que o nome Centro de Atenção Psicossocial foi sugerido pela Dra. Ana Pitta,
inspirado nos centros existentes na Nicarágua, à época da revolução sandinista, onde equipes interdisciplinares
cumpriam tarefas de prevenção, tratamento e reabilitação.
Costa-Rosa, A.; Luzio, C. A.; Yasui, S. Atenção Psicossocial:
19 rumo a um novo paradigma na Saúde Mental
Coletiva. Em: Amarante, P. (Org.). Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau,
2003, p.13-44.
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Na história recente das práticas no campo da Saúde Mental Coletiva encontramos uma
série de termos e conceitos que, algumas vezes, se apresentam cada um como suficiente para
designar todo o campo, outras vezes se combinam, e outras ainda se misturam, ameaçando
confundirem-se: reabilitação, apoio e atenção. Procuraremos discutir os contornos de
abrangência desses termos, além dos possíveis paralelos e diferenças entre os três últimos,
com o objetivo de visualizar os parâmetros mínimos necessários .para a configuração do novo
paradigma das práticas de Atenção Psicossocial substitutivas ao modo manicomial.
Para nos situarmos, a principio, frente a eles, pode ser proveitoso analisar um pouco da
etimologia e sentidos comuns desses termos, tomando com fonte o Novo Dicionário Aurélio:
Num paralelo com o termo reabilitar especificam-se ainda melhor alguns dos seus
sentidos:
Aqui também é necessário recorrer ao termo atender, que está na origem do termo
atenção tal qual nos interessa considerá-lo.
Dar ou prestar atenção. Levar em conta, ter em vista, considerar. Atentar, observar, notar.
Acolher, receber com atenção ou cortesia... Tomar em consideração... Escutar atentamente...
Mesmo uma análise superficial desses termos tal como se apresentam no léxico, pode
permitir-nos ver alguns sentidos dignos de reflexão, levando em conta aquilo que nos
interessa analisar nos conceitos que esses termos vão designar quando aplicados ao campo da
Saúde Mental Coletiva.
Assim, no termo Psicossocial, percebemos uma espécie de recorte, uma visada das
especialidades, pretendendo excluir aspectos políticos, econômicos, e até aspectos
relacionados com a salvaguarda dos interesses, da riqueza e dos valores culturais da nação.
Veremos que o conceito de Psicossocial, quando referido às políticas públicas de Saúde
Mental, aspira justamente à inclusão de todos esses aspectos, como componentes do sentido
amplo que procura articular.
O termo Reabilitação aparece marcado por sentidos e significados cuja ênfase sublinha
a tônica do retorno, da reversão, da volta a estados já habitados anteriormente aos episódios
desabilitadores. Veremos que, de certa forma, essa inércia da volta a trás parece querer marcar
com maior ênfase a fisionomia do conceito de Reabilitação, embora devamos olhar, com
atenção e generosidade, as tentativas de elevar esse conceito a sentidos menos comprometidos
com a reprodução dos valores estabelecidos. Algumas tentativas nessa direção serão, na
seqüência, postas em destaque.
O termo Apoio parece ser, entre todos, aquele que mais claramente expressa um
sentido preciso. Aparentemente, o seu sentido, operado por algumas práticas de Saúde
Mental, é realizado de modo pontual e não sabemos até que ponto pretendeu aspirar à
categoria de conceito. Na realidade, veremos que o termo apoio, no contexto da política
pública em que foi utilizado, logo tendeu a um deslocamento em direção ao termo Atenção. A
ponto dos dispositivos resultantes dessa política passarem a ser denominados, ora como
Núcleos de Apoio Psicossocial (Kinoshita, 1997, p.75), ora como Núcleos de Atenção
Psicossocial (Nicácio,1994, p.107-138).
Finalmente, o termo Atenção apresenta-se, em seu sentido comum no léxico, de um
modo que parece surpreendentemente muito próximo dos sentidos que pretende assumir como
conceito, no contexto da Reforma Psiquiátrica.
Dar e prestar atenção, acolher, receber com atenção, tomar em consideração, levar em
conta e escutar atentamente, chegam a designar uma parte fundamental do contorno que se
pretende imprimir às ações de Atenção Psicossocial nas práticas em Saúde Mental no
contexto brasileiro atual. Veremos que aí se expressam, de modo bastante claro, certos
princípios atinentes, sobretudo, à forma das relações dos agentes institucionais e das próprias
instituições como dispositivos, com os sujeitos usuários e suas demandas.
Historicamente, vemos o conceito Psicossocial associar-se mais comumente a outros
três: Reabilitação, Apoio, Atenção; cada vez tentando criar sentidos diferentes, substantivando
o que seja “psicossocial”. Em alguns momentos cada um desses substantivos pode apresentar-
se como globalizador do campo da Atenção, aspirando a sobrepor-se aos demais. Isso tem
sido particularmente válido para a Reabilitação Psicossocial e para a Atenção Psicossocial,
que aparentemente vêm sendo utilizados para designar o mesmo referente, embora esse
referente não seja concebido do mesmo modo.
Quanto a nós, após a análise de alguns dos fundamento teórico-técnicos e éticos
presentes nesses diferentes conceitos, pretendemos fazer o exercício de deixar falar um certo
sentido preponderante, que vêm assumindo as práticas em Saúde Mental Coletiva neste
momento histórico. Daí procuraremos extrair uma forma de conjugar esses termos e
conceitos, que seja capaz de conservar o que nos parece importante em cada um deles e, ao
mesmo tempo, possa elevar a potência das ações psicossociais no campo da Saúde Mental
Coletiva. Adiantamos já, mais explicitamente, nossa hipótese de trabalho quanto a este
aspecto: o conceito de Atenção Psicossocial, considerando a diversidade de suas práticas e a
tônica imprimida à sua ética, apresenta-se com potencialidade de incluir, alem de seu próprio
sentido, o dos demais conceitos (Apoio Psicossocial e Reabilitação Psicossocial) que
atualmente circulam no campo, porem sem desconsiderar certos aspectos que definem a
especificidade deles. Em outros termos, parece-nos que a Atenção Psicossocial é capaz de
superar o Apoio Psicossocial e a Reabilitação Psicossocial, porém conservando-os.
3. Reabilitação Psicossocial: um velho significante para um conceito novo?
a reabilitação não pode ser considerada uma tentativa estanque, desenvolvida pós-tratamentos.
Ela se desenvolve no nosso cotidiano, desde os hábitos mais simples de cuidado pessoal a
questões de trabalho, fazendo-se necessária, portanto, a construção de um novo olhar para ela
(Golderg, 1996, p. 46).
de custódia. Implica também a denúncia da violência a que o doente está submetido dentro e
fora da instituição.
Para que isso ocorra é preciso colocar em analise as funções da psiquiatria tanto no
espaço asilar como na sociedade, no sentido de inverter sua lógica: em vez de colocar o
doente entre parênteses e focar apenas a doença mental, passar a colocar entre parênteses a
doença mental e enfocar o sujeito em sua “existência-sofrimento” (Rotelli, et al.,1990).
Ao se buscar a superação do saber psiquiátrico, sobretudo do paradigma doença-cura,
procurou-se romper com práticas identificadas com o modelo clínico, por considerá-las
ineficazes, segregadoras. As “práticas clínicas”, concebidas ao modo da clínica médica e
psicológica, foram consideradas como meios de “adaptar os indivíduos à aceitação de sua
condição de objetos da violência”, dando por acabado que a única realidade que lhes cabe “é
serem objetos da violência se rejeitarem todas as modalidades de adaptação que lhes são
oferecidas” (Basaglia, 1985, p.102).
Entre as práticas comprometidas com essa visão estão a clínica psiquiátrica e a
psicológica. Em relação a esta última é importante retomar novamente as próprias palavras de
Basaglia:
“...De outra parte, as próprias teorias psicodinâmicas, que tentaram encontrar o sentido dos
sintomas através da investigação do inconsciente, mantiveram o caráter objetal do paciente,
mesmo que o tenham feito através de um tipo distinto de objetivação: objetivando-o não mais
enquanto corpo mas enquanto pessoa.” (Basaglia, 1985, p.104).
Essas poucas observação são suficientes para revelar uma relação tensa que a Clínica e
a Reforma Psiquiátrica parecem estabelecer (Leal, 1997). Diversos artigos (Figueiredo, 2001;
Tenório, 2001; Greco, 2001; Santos e Almeida; 2001) têm recentemente apontando esta
tensão entre a clinica psicanalítica e, o que talvez pudéssemos nomear como, a dimensão
política da Reforma Psiquiátrica. Já outros, (Lobosque, 1997; Amarante; 2001), buscam
mostrar que é nesta dimensão política que se encontra a verdadeira clínica da Reforma,
pautada, sobretudo, pela possibilidade de criação e invenção cotidiana.
O lugar da Saúde Mental é um lugar de conflito, confronto e contradição. Talvez esteja
aí uma certa característica ontológico-social, pois isso é expressão e resultante de relações e
situações sociais concretas. Por qualquer perspectiva que se olhe, tratar-se-á sempre de um
eterno confronto: pulsações de vida/pulsações mortíferas; inclusão/exclusão;
tolerância/intolerância.
Existem também os viéses da inércia sob a qual ainda se considera a clínica das
psicoses. Como destinar ao paciente psicótico os ideais fálicos de nossa sociedade neurótica,
que para ele não faz sentido sustentar? Pensamos que uma discussão mais justa da questão
necessita que nos apropriemos da clínica das psicoses em seu atual estágio de
desenvolvimento.
Por outro lado, como proporcionar uma escuta atenta ao sofrimento, à sua
subjetividade, evitando influenciar-se por determinantes teóricos que não estão isentos de
conteúdos ideológicos, sem se apropriar adequadamente de um dispositivo de escuta?
Quais noções de sujeito permeiam as práticas em questão?
Nos parece que esta é uma tensão inevitável, mas ao mesmo tempo desejável e
produtiva, advinda da própria natureza do campo. Uma reflexão sobre esta relação já seria
suficiente para a produção de vários artigos. No momento gostaríamos de contribuir
sinalizando com alguns aspectos que nos parecem importantes.
Tentando justificar sua exclusão da clínica, Saraceno (1996b, p.152), apresenta-a
como derivada da palavra clinos: arte de olhar, observar e tratar o paciente que está na cama
(...) etimológicamente o paciente está inclinado e o médico está acima (...) Não me agrada
mais a palavra clinica. Chama atenção sua ênfase na necessidade de mudança dos termos.
Parece contentar-se com o modelo de clínica vindo da clínica médica, quando esta se
aplica à Psiquiatria, seguindo a tradição pineliana. Reconhece que o modelo encontrado aí,
mesmo hoje, não é um modelo aproveitável para a ética que convém às práticas em Saúde
Mental.
Mas por quê procurar na Psiquiatria, com tantas outras possibilidades à disposição?
Na verdade podemos buscar outros sentidos para o termo grego clinos, de que
Saraceno fez derivar a concepção de clínica que critica. O radical grego Klin dá tanto a
palavra Klino, de onde sai a palavra leito, quanto Klinen , de onde saem as palavras inclinar,
dobrar (Aurélio, 2000).
Podemos, portanto, derivar do radical Klin, um sentido mais apropriado aos fins da
Reforma Psiquiátrica; como inclinação, não para baixo, mas para os lados, no sentido de
bifurcar, divergir, de buscar novos sentidos. Teríamos assim uma das acepções fundamentais
que podem ser dadas às crises, alcançando uma dimensão criativa, oportunidades de
transformação de estados e situações insustentáveis. Aqui, também, não se trata mais de uma
clinica do olhar, mas da escuta, ou do “olhar” que vê alem do sintoma. A clinica como
encontro, capaz de produzir senso, sentidos; produção de sentidos, no lugar de reprodução;
como lugar onde as identidades dos participantes já não estão predefinidas.
Essa referência à palavra clinica como encontro de identidades predefinidas (o
paciente deitado e o médico acima), que gera reprodução de poderes, de ideologias, de
doenças, é que faz com que vários autores critiquem esse conceito, alegando, em
contraposição, uma prática mais complexa e articulada.
Ora, que maior complexidade podemos buscar do que a possibilidade de divergir, de
bifurcar, em relação ao sentido vivido da dor e do sofrimento, buscando novas formas de
implicação subjetiva e sociocultural? Estaremos longe da perspectiva da contratualidade
social entendida como aumento das trocas de bens, de mensagens e de afetos? (Kinoshita,
1996, p. 55).
Por outro lado, mesmo recorrendo à etimologia grega, não se pode ignorar outros
acréscimos feitos a Clinica ao longo do tempo posterior. É necessária uma atitude clinica
capaz de pôr em foco não apenas o sujeito do sofrimento, mas também a postura de quem o
acolhe. Clinica como clinâmem; ato de divergir, bifurcar (Barros & Passos, 2000); de
freqüentar outros setores do campo: Psicanálise, Psicoterapia Institucional, Materialismo
Histórico, Alternativas à Psiquiatria, Filosofias da Existência, Esquizoanálise.
Nessa postura poderá residir a atitude radical de exercitar o que já começa a ser
designado por alguns autores como Clínica Ampliada.
O Modo Psicossocial: uma tentativa de balizar uma lógica mais precisa para a
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Carecimento, por oposição ao conceito de carência ou de necessidade, abarca uma dimensão do homem que inclui o desejo (como se o
propõe na psicanálise) e toda a abertura do homem para os Ideais, possíveis ou não de imediato. Mas inclui também a abertura para a
produção e usufruto de todos os bens da produção social, muito além do preenchimento de necessidades, e que, muito mais que estas,
correspondem à especificidade humana. Pode-se considerar que aqui estão incluídas também as criações da Filosofia, da Arte, da Ciência, e
até da Religião, mas não sem passar pela aspiração pertinente ao usufruto das comodidades socialmente produzidas no mais alto grau da sua
evolução histórica (Marx, Manuscritos de 1844). Quanto aos Ideais, na mesma perspectiva do conceito de desejo, é preciso sublinhar seu
caráter totalmente fora da dimensão teleológica, o que os coloca, muito mais do que como porvir, na dimensão do devir.
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