Técnicas para manejos difíceis

DAN JOSUA
ANTES DE MAIS NADA
๏ Quais são as regras da terapia?

• o que o cliente precisa saber antes de vocês começarem o

trabalho?

• quais as vantagens e desvantagens de discutir isso de

antemão?
para o cliente a terapia pode ser uma novidade

???
๏ Individualmente, escrevam as regras da sua
terapia [tendo decidido comunicar ao cliente ou
não]
• Lembre-se:
1. Como vocês vão lidar com faltas?
2. Como vão lidar com comportamentos que interferem na
terapia
3. Suicídio e comportamentos que colocam a vida em risco
4. Sigilo
como eu combino
✓

Todas as regras
✓ funcionam como
“espírito da lei”
✓

✓
✓
falamos das regras do jogo
torcendo para que não seja
preciso falar novamente
sobre a regra do jogo
 Quais são os seus limites pessoais?
[faça uma lista (por escrito)]

➡ Agressividade

➡ Vida pessoal

➡ Machismo (ou outro

preconceito qualquer)

➡ Ligações e whats app

➡ etc
os meus limites

Lembrar que os meus

limites são meus!
✓

✓
 Ter claro esse monte de regra é
deixar claro o nosso mapa.

O paciente não pode errar o caminho

Entrevista Motivacional
o que é a Entrevista motivacional?

}
Definição para o Leigo

3 níveis de
definição
Definição do praticante

Definição técnica
para o leigo

“EM é um estilo de conversação colaborativo

desenvolvido para fortalecer a motivação e o
compromisso da própria pessoa com a mudança”

Miller & Rollnick 2013, p. 29

para o praticante

“EM é um estilo de conversação terapêutica

'centrado na pessoa’ usado para endereçar
problemas comuns de ambivalência quanto a
mudança”

Miller & Rollnick 2013, p. 29

definição técnica

“EM é um estilo de comunicação colaborativo e

orientado para objetivos que dá uma atenção
particular para a linguagem da mudança. Foi
desenvolvida para fortalecer motivação pessoal e
compromisso com um objetivo específico eliciando
e explorando as razões que o próprio cliente tem
para mudar em uma atmosfera de compaixão e
aceitação”

Miller & Rollnick 2013, p. 29

estilo de conversação desenvolvido para
ajudar pacientes que estão lutando com a
possibilidade de mudar
 ajudar os
pacientes a
encontrar
suas próprias
razões para
mudar
quando não usar em?
๏ Se o meu paciente já está comprometido com mudança,
não é uma boa ideia usar EM
breve histórico terapia
comportamental
da época
Pesquisa com uso abusivo de álcool

2/3 dos resultaods parecia vir da

capacidade do terapeuta de escutar o
paciente de forma empática
2/3 dos resultaods parecia vir da capacidade do terapeuta de
escutar o paciente de forma empática

efeito Carl Rogers

breve histórico
๏ Hoje é usada como ferramenta auxiliar para uma série de
patologias e situações.

• Adições e alcoolismo

• contextos de saúde e escolares

alguns princípios da e.m. [para dar o tom]

As pessoas são as maiores experts nelas

mesmas. Ninguém sabe mais sobre elas do que

elas mesmas
alguns princípios da e.m. [para dar o tom]

Nós [terapeutas] não precisamos fazer a

mudança acontecer. A verdade é que nós

não podemos fazer a mudança sozinhos.

alguns princípios da e.m. [para dar o tom]

Nós não precisamos trazer todas as boas

ideais. Boas chances de que nós não temos as

melhores.
alguns princípios da e.m. [para dar o tom]

Mudança requer uma parceria, uma

colaboração entre experts.

alguns princípios da e.m. [para dar o tom]

A mudança não é um braço de ferro onde se a mudança ocorrer

o terapeuta venceu. Uma conversa sobre mudança deve parecer

uma dança e não uma luta.

alguns princípios da e.m. [para dar o tom]

Nós não podemos retirar o direito das pessoas escolherem o

seu próprio comportamento. As pessoas tomam suas próprias

decisões sobre o que vão ou não vão fazer, e não existe

objetivo de mudança até que a pessoa tenha adotado esse

objetivo.
 O objetivo da E.M é
aumentar a autonomia do
cliente
 O objetivo da E.M é
aumentar a autonomia do
cliente
EM resumo, E.M é uma estratégia para ajudar os
nossos clientes a lidarem com ambivalência

“mas como definir ambivalência?”

 a ambivalência aparece
quando choque e comida
coexistem
Reforçador agora X Punição longo prazo
Aversivo agora X Reforçadores longo prazo
exercício 1
๏ Pense em uma mudança importante na sua vida. Uma
outra pessoa, vai dar sugestões de o que você poderia
fazer

• Como você se sentiu?

• O que o observador notou?

• Anote
exercício 1
๏ mudem os papéis: substituam as informações por
(apenas) cinco perguntas simples (e escute a resposta de
forma respeitosa):

1.Por que você quer fazer essa mudança?

2.O que você acha que precisaria fazer para atingir essa mudança?

3.Quais são as melhores razões para fazer isso?

4.Quão importante é para você fazer essa mudança, e por que?

5.E aí, o que você acha que vai fazer?

✓ Ambivalência é natural ao processo de mudança

✓ ação e reação - reflexo de corrigir

✓ As pessoas em geral se sentem mais convencidas pelos

argumentos que saem de sua própria boca.
ambivalência no processo de mudança

“Eu amo a Chirstina. Ou pelo menos eu acho que

amo. Eu sinto a falta dela quando eu não estou
com ela e eu penso nela o tempo todo, mas eu
também penso sobre outras mulheres. Eu gosto d
estar com ela, mas ela é tão ciumenta que eu me
sinto preso, muitas vezes. Eu não sei o que eu faço.
Eu quero estar com ela, mas ela me deixa louco”
–Milner & Rolnik p. 165-166
 ambivalência no processo de mudança

con
ver
ria sa
tó de
para mu
p re dança
n ç a
da mo
e mu bili
zan
d
ersa te
conv

pré-contemplação preparação ação

conversa de mudança preparatória
• Desejo

• eu quero perder peso

• Habilidade

• Eu quero correr uma maratona, mas eu não sei se sou capaz

• Motivos

• “Eu me sentiria mais disposto”

• Necessidade

• “eu preciso parar de fumar”

conversa de mudança mobilizante
• Compromisso

• Eu prometo ou eu me comprometo

• Ativação

• Eu estou pronto para

• Dar um passo

• Eu comprei um tênis de correr

✓ Ambivalência é natural ao processo de mudança

✓ ação e reação - reflexo de corrigir

✓ As pessoas em geral se sentem mais convencidas pelos

argumentos que saem de sua própria boca.
reflexo de corrigir
✓ Ambivalência é natural ao processo de mudança

✓ ação e reação - reflexo de corrigir

✓ As pessoas em geral se sentem mais convencidas

pelos argumentos que saem de sua própria boca.
regras X auto-regras

“Os achados presentes sugerem que comportamento

verbal tem mais probabilidade de determinar
comportamento não-verbal subsequente quando é
modelado do que quando é instruído; é mais difícil
estabelecer comportamentos verbal via modelagem
do que via instruções, mas, uma vez estabelecido, o
primeiro controla o comportamento não-verbal de
forma mais confiável do que o último”. p. 246
fases da entrevistas motivacional
• EFEP - não se trata de uma evolução necessariamente
linear

• Engage: dando atenção à relação

• Focusing: planejando direcionamento e objetivos

• Evoking: entendendo as questões do cliente e sua

motivação.

• Planning: quando conseguirmos um SIM claro,

como seguir adiante
 engaging
• É um pre-requisito para tudo que se segue.

• Nessa fase:

1.Constrói-se uma relação de trabalho de confiança e respeito mútuo.

2. Acorda-se sobre os objetivos do tratamento

3.Colabora-se em tarefas negociadas entre as partes para alcançar esses objetivos.

๏ Perguntas que eu posso me fazer nessa fase:

✓Quão confortável esta pessoa está de conversar comigo?

✓Eu estou dando apoio e me mostrando solícito?

✓Eu estou entendendo a perspectiva dessa pessoa? E as suas preocupações?

✓Quão confortável eu me sinto nessa situação?

✓Estou me sentindo em uma parceria colaborativa?

focusing
• Processo de construir uma agenda com o cliente

• Sobre o que o cliente gostaria de falar

• E sobre o que o terapeuta gostaria de falar

• Se for o terapeuta/ profissional de saúde, tem mais ou menos essa cara:

• “Eu estava olhando os resultados do seu exame de sangue e os

níveis de açúcar estão mais altos do que o que eu me sentiria
confortável. Eu gostaria de conversar sobre isso, se isso não for um
problema para você”

• Parte importante do estilo da Entrevista Motivacional

focusing
• Perguntas típicas dessa fase:

✓Quais objetivos para mudança essa pessoa realmente

tem?

✓Eu tenho aspirações diferentes das dela?

✓Estamos trabalhando juntos com um objetivo em comum?

✓Eu tenho uma noção clara de para onde estamos indo?

✓Nossa interação parece mais uma dança ou uma luta?

Evoking
• Envolve solicitar as motivações do cliente de por que mudar.

• Tentar fazer com que a própria pessoa verbalize os argumentos pela mudança

• Aqui, comumente vamos investigar o quanto você acha essa mudança importante, o
quão confiante você está de que pode mudar, e qual o seu comprometimento com
essa mudança

• Perguntas típicas:

✓Quais são as razões pelas quais essa pessoa quer mudar (do ponto de vista dela)?

✓A relutância tem a ver com a importância que ela dá para o problema ou na sua
confiança de resolvê-lo?

✓Eu to acelerando demais o processo?

✓Como está o meu reflexo de correção?

planning
• Tanto desenvolver um comprometimento com a mudança quanto com os
passos necessários para mudar.

• [aí, entram as outras ferramentas do terapeuta comportamental]

• Perguntas típicas:

✓Qual seria um próximo passo razoável?

✓O que poderia ajudar essa pessoa a seguir em frente?

✓Eu estou me lembrando de evocar ao invés de simplesmente prover um

plano de ação?

✓Eu estou oferecendo a informação necessária e sugestões? Eu estou

perguntando se posso fazer isso ou simplesmente fazendo?
as estratégias nucleares da E.M

Open questions
A firmação
R eflexão
S ummarizing
open questions / perguntas abertas

o que perguntas abertas fazem?

o que perguntas fechadas fazem?
open questions / perguntas abertas
• uma pergunta aberta tem a função de abrir espaço para que a pessoa reflita um pouco

• É uma maneira de orientar o tema sem limitar a maneira como a pessoa vai falar sobre o tema.

• Alguns exemplos:

• O que te traz aqui hoje?

• Como esse problema te afeta no seu dia-a-dia

• Como você espera que a sua vida esteja daqui a cinco anos?

• Aonde você acha que esse caminho que você está percorrendo vai te levar?

• Quais são as cinco coisas mais importante da sua vida?

• Em oposição, as perguntas fechadas, coletam informação de forma mais precisa, mas limitam um
pouco mais a conversa

• Qual seu endereço?

• O que você acha que vai acontecer, vai largar ou diminuir o quanto você bebe? [múltipla escolha]

• Não seria melhor se você______ [retórica]

• o exercício que fizemos simplesmente tomou proveito de perguntas abertas!

• O razão esperada é de uma pergunta para cada duas ou três reflexões.

afirmações
always look at the bright side of life?
afirmações

NÃO!
afirmações devem ser genuínas, procurando alguma força do cliente.
Não se trata de fazer elogios vazios
afirmações
• acentuar o positivo

• a ideia é procurar pela força que a pessoa de fato tem

e comunicar de forma empática

• “você realmente está se esforçando”

afirmações
๏ Afirmações tendem a aumentar adesão a tratamento

• é claro que interações com pessoas que me apreciam são

mais reforçadoras, não?

๏ Afirmações que começam com “Eu” devem ser evitadas

• podem colocar o foco mais no terapeuta do que no cliente

• pode ter um tom paternalista - EU estou vendo que você

se esforçou tem um efeito diferente de VOCÊ realmente
está se esforçando
afirmações
๏ Afirmações que começam com “Eu” devem ser evitadas

• podem colocar o foco mais no terapeuta do que no

cliente

• pode ter um tom paternalista - EU estou vendo que

você se esforçou tem um efeito diferente de VOCÊ
realmente está se esforçando
reflexões
• Talvez seja a ferramenta mais importante da E.M!!
reflexões
• Talvez seja a ferramenta mais importante da E.M!

• por isso vamos com calma…

• Para uma reflexão precisa, antes de mais nada, é preciso uma escuta precisa

• Daí uma lista típica de obstáculos para uma conversa fluída (Thomas Gordon,
1970):

1.Dar ordens, direcionar ou comandar

2. Avisar, dar alertas ou ameaçar. ea
3.Dar concelhos, sugestões, ou soluções
gen
te
4.Persuadir com lógica, argumentar, lecionar faz
iss
5.Dizer o que a pessoa deveria fazer; impor meus valores ot
ud
6.Discordar, julgar, criticar ou culpar o ot
7.Concordar, aprovar, ou elogiar em
po
8.Envergonhar, ridicularizar ou rotular
t od
o!
9.Interpretar ou analisar
10.Reassegurar, simpatizar ou consolar
11.Questionar
12.Recuar, distrair, suavizar com humor ou mudar de assunto
exercício
nos trios
CLIENTE: Eu simplesmente não sei se devo deixar ele 1.D a r o r d e n s , d i r e c i o n a r o u
ou não.
comandar
TERAPEUTA: Você deveria fazer o que você achar 2. Avisar, dar alertas ou ameaçar.
melhor [?]

5
3.Dar concelhos, sugestões, ou
C: Mas esse é o ponto! Eu não sei o que seria o melhor!
soluções
T: Sim, você sabe. No fundo do seu coração você sabe. 4.Persuadir com lógica, argumentar,
[?]

6 lecionar
C: É… Eu só me sinto preso, enrolado na nossa 5.Dizer o que a pessoa deveria fazer;
relação…
impor meus valores
T: Você já pensou em se separar por um tempo, para ver 6.Discordar, julgar, criticar ou culpar
o que vocês sentem? [?]

3
7.Concordar, aprovar, ou elogiar
C: Mas eu amo ele, e machucaria ele muito se eu fosse
embora!
8.Envergonhar, ridicularizar ou rotular

T: Mas se você ficar você vai estar jogando a sua vida 9.Interpretar ou analisar
fora. [?]

2 10.R e a s s e g u r a r, s i m p a t i z a r o u
C: Mas isso não é um pouco egoísta?
consolar

T: É o que você precisa fazer para cuidar de você. [?]

4 11.Questionar
C: Eu só não sei como eu ia fazer, como eu ia ficar sem 12.Recuar, distrair, suavizar com
ele.
humor ou mudar de assunto
10
T: Eu sei que você vai dar um jeito. [?]
formando reflexões
• uma hipótese razoável sobre o significado da fala de um
cliente e de dar voz a esse significado com uma
afirmação [o tom suave, em geral]

• uma reflexão bem feita tem menor probabilidade de

evocar uma resposta defensiva do que uma pergunta
(Miller & Rollnick 2013)
formando reflexões
• Para pensar uma reflexão às vezes é útil pensar no que eu
perguntaria e depois simplesmente tirar a parte da pergunta:

• [paciente diz pro médico: “Eu estou desencorajado de que

vou conseguir controlar minha diabetes”], o médico:

• [encoberto: “Eu tenho certeza que vai ficar tudo bem”.

Não, isso não é escutar (é reassegurar). Eu quero fazer
sugestões, mas esse é o meu reflexo de correção e agora
eu só preciso entender. .. O que está desanimando ela?
“Você quer dizer que você tem se esforçado muito e não
tem conseguido resultados?”. Ótimo, agora faça disso
uma reflexão: [em voz alta] "você tem se esforçado muito e
não tem conseguido resultados.”.
profundidade de reflexões
• Simples

• simplesmente repetir ou parafrasear de forma muito

semelhante o que foi dito

• “Eu estou me sentindo bem deprimido hoje”

• Você está deprimido; você tá bem pra baixo; bem

deprimido
profundidade de reflexões
๏ Complexa

๏ adiciona significado ou ênfase ao que foi dito, tentando

adivinhar o conteúdo não manifesto, ou o que vai vir a
seguir (continuando o parágrafo)

๏ “Eu estou me sentindo bem deprimido hoje”

๏ Aconteceu alguma coisa desde a semana passada;

seu humor tem tido altos e baixos; você parece estar
sem energia nenhuma.
reflexões complexas
• Overshooting and
Undershooting
(mirando para cima e
para baixo)

• reflexo de correção
e a malandragem do
terapeuta
reflexões complexas
• Reflexões costumam breves, não sendo mais longas do
que a fala sendo refletida.
reflexões complexas
• para lembrar:

✓a essência de uma escuta reflexiva é uma afirmação

que tenta adivinhar o que a pessoa quis dizer

✓Reflexões variam em profundidade - desde uma

repetição até adivinhar o que ainda não foi dito

✓Caso você sinta que está andando em círculos, sua

reflexões provavelmente estão muito simples!
summarizing / resumindo
• São reflexões que amarram a narrativa do cliente de
forma resumida.

• É importante notar o quanto, ao resumir, o terapeuta está

escolhendo a parte da narrativa para o cliente se focar
daqui para frente.
exercício pensando em OARS
Entrevistador: Oi Julia, tudo bem? Obrigado por ter vindo mais cedo por ter completado a
papelada que a recepcionista te entregou [1]. Eu vou dar uma olhada e depois vou ter mais
algumas coisinhas pra te perguntar, mas agora eu só quer começar a entender de verdade o
que te trouxe aqui hoje. O que está acontecendo, e como você espera que eu possa te ajudar?
[2]
Julia: Eu não sei o que você faz aqui, mas eu estou me sentindo desmoronar. Eu não tenho
energia. Eu não sei o que está acontecendo comigo. Talvez eu precise de algum remédio.
E: Você está se sentindo cansada em confusa, e talvez um pouco surpresa também [3]
J: Surpresa… bem, sim. Eu nunca achei que ia agir dessa forma.
E: Uma coisa confusa, então, é que você não entende por que você está fazendo o que está
fazendo [4]. O que está acontecendo? [5]
J: Eu acabei de terminar com o meu namorado. Quer dizer, a gente estava namorando e eu
achei que ele me amava, mas ele tem estado tão distante. Ele não fala comigo, e eu acho que
talvez ele esteja saindo com alguém. Sei lá, ele fica dizendo que eu sou louca.
E: O que você fez surpreendeu ele, também. [6, adivinhando]
J: Eu perdi completamente a cabeça. Comecei a gritar e a jogar coisas nele.
E: O que você estava jogando nele [pergunta fechada]
J: óculos, coisas da pia… Um pote de café.
E: Você realmente queria machucar ele.
J: Não sei… Eu só perdi o controle. Eu não costumo agir assim, sabe? Dá vergonha só de contar
para você.
E: Você está sendo muito honesta! [7]…
exercício em trio
• Um observador, um paciente, um terapeuta

• Observador vai anotar, tentando marcar as falas OARS do terapeuta

• Paciente ambivalente.

• De preferência um caso de vocês, se não:

• Vocês mesmos

• Pessoa, da sua idade, está procurando um terapeuta porque

quer parar de fumar. Começou com 17 anos, um pouco pela
moda, e agora quer tentar parar [inventem os outros detalhes]
oferecendo informação em E.M.
• não enfiar a informação goela a baixo

• “Fumar causa câncer!”

• A ideia é EPE [elicit (pergunte) - provide (provenha) - elicit]

Elicit [1]
• 3 funções distintas:

1. Pedir informação.

2. Clarificar o que o cliente sabe e as lacunas no seu

conhecimento.

3. Verificar o que ele quer saber sobre a questão.

provide
๏ Provide

• Priorize

• Seja claro

• Incentive autonomia

•Não prescreva como a pessoa deveria responder

Elicit [2]
๏ O que o cliente escutou do que foi informado?
EPE [provide] Depressão é uma série de sintomas
que uma pessoa pode ter. Você não precisa se
sentir particularmente triste. É como quando
Eu você
acho parece estar muito
que é quando você se
ficamos resfriado
angustiado com e - as
o quepessoas
está experimentam
sente muito
Faz triste
sentido… para
Quais baixo,
oseuAlgumas tossem,
isso de maneiras
acontecendo com diferentes.
você, e
meio quesintomas?
sem energia para
outras
fico meespirram…
perguntando [provide]euéDepressão é da
fazer nada. Você achase que
mesma te
poderia forma: uma série
perguntar o quede sintomas que
isso que eu tenho?
podem ou não
você sabe estar
sobre presentes. [elicit] Isso faz
depressão
sentido para você?
voltar para os trios
• Tentar fazer um EPE com o cliente - continuando mais ou
menos de onde pararam a última conversa.
uma última ferramenta
• a régua da E.M.

• Pergunte ao cliente: “de zero a 10, o quanto parar de

fumar é importante para você” ?

• Cliente: não sei, 7

• Terapeuta: “ Por que 7 e não menos?”

• Note como, ao perguntar “e por que não menos?”

estamos empurrando o cliente para argumentar da
importância de parar de fumar
pontos centrais
• Entrevista Motivacional é uma técnica e um estilo de conversação desenvolvido para
lidar com pacientes ambivalentes, que querem E não querem mudar suas vidas.

• É preciso ficar atento ao nosso “Reflexo de Correção” ao nosso instinto de querer

corrigir e resolver os problemas pelos clientes

• O objetivo central é fazer o paciente argumentar pelo lado da mudança, e o terapeuta

tem que estar atento a pequenos sinais de que o cliente está se aproximando desse lado

• Ter dificuldade de mudar, a ambivalência, ora querer e ora não, precisam ser entendidos
como partes naturais do processo. É nosso dever promover maior engajamento dos
nossos clientes

• Os valores e as motivações do cliente são fundamentais para o seu engajamento (nosso

dever é trazê-los a tona).

• Em E.M. aceitamos que, em última instância, quem vai decidir sobre a sua vida, é o
próprio cliente
comportamentos que interferem na
terapia
 às vezes pedimos que nossos clientes caminhem em
brasa e ficamos surpresos quando eles gritam, tentam
fugir, etc
 desentendimentos com o
terapeuta são esperados

podemos resistir a eles ou encará-los

como uma oportunidade
o que são CIT?
• CIT são como qualquer outro comportamento operante,
isto é, é fruto de uma história de reforçamento

• O que na vida desse meu cliente fez (ou faz) com que
esse comportamento funcione?

• O objetivo central com CIT é entendê-lo de uma

maneira que deixa a intervenção mais fácil

• Compreender a função do comportamento também

vai ser muito útil para validar esse comportamento
o que são CIT?
๏ CITs são provavelmente resultado da interação entre
clientes e terapeuta

• Ou seja, antes de culpar contingências da história de

vida do cliente, precisamos procurar pelas
contingências atuais, na relação terapêutica que
possam justificar esse comportamento (especialmente
se insistente)
Cit dos clientes
• Podemos dividir os CITs em duas categorias:

1. Interferem na capacidade do cliente de receber a

terapia

2. Comportamentos que esgotam os terapeutas

Interferem na capacidade do cliente de
receber a terapia
a. infrequência:

• abandono da terapia; ameaçar abandonar a terapia;

chegar drogado à sessão; faltas frequentes; dissociação
frequentes; crises de pânico frequentes; atrasos; etc

b.
Interferem na capacidade do cliente de
receber a terapia
a. b. comportamentos não cooperativos:

• recusa em trabalhar na terapia; não falar (responder);

retrair-se emocionalmente; discussões incessantes;
desviar da meta; contrariar tudo o que a terapeuta
disser; “não sei” e “não lembro” muito frequentes; etc.
Interferem na capacidade do cliente de
receber a terapia
a.c. comportamentos de recusa:

• não preencher cartões de registro; não fazer lições de

casa; recusar-se a fazer as tarefas propostas (e.g.,
exposição); etc.
Comportamentos que esgotam os
terapeutas
a. forçar os limites pessoais do terapeuta:

• recusar-se a tentar procedimentos terapêuticos que o

terapeuta considera essenciais; comportamentos de
intimidade excessiva com os terapeutas (inclusive se
insinuar sexualmente); telefonar em excesso ou não
atender o telefone como acordado; exigir soluções para
problemas que o terapeuta não pode resolver

• Lembrar que não existem limites (tirando os éticos) a

priori para os terapeutas [por isso começamos com a
listinha]
Comportamentos que esgotam os
terapeutas

b. forçar os limites da instituição:

b.ouvir música alta na recepção; não esperar no local
adequado; etc.
 Comportamentos que esgotam os
terapeutas

2.c. Comportamentos que diminuem a motivação do terapeuta:

• comportamentos de ofender o terapeuta ou sua família; falta de

incentivo e reconhecimento do trabalho feito [pouco reforço -
pouca motivacao]
Cit dos terapeutas

• concentrar-se demais no manual ou no planejamento da

sessão e pouco nas contingências atuais

• exigir do paciente mais do que ele pode dar no momento

Cit dos terapeutas
• concentrar-se demais no manual ou no planejamento da
sessão e pouco nas contingências atuais

• exigir do paciente mais do que ele pode dar no momento

• etc.

Linehan, 1993
algumas estratégias para lidar com cit
• Estratégias de avaliação: highlight e avaliação

• Apesar de serem maneiras de avaliar e entender o

problema, às vezes, por si só, essas estratégias já
promovem mudanças
highlight
• simplesmente falar do problema de forma franca e
direta: “eu percebi que você faltou em 3 das últimas 4
sessões. Acho que deveríamos falar sobre isso”

• evite interpretações!

• Explique a racional do tratamento. Por que faltar é

um problema?
Avaliando e entendendo o problema
• faça, com o cliente, uma análise funcional do problema

• lembre-se, uma instância [resposta] por análise

• tente fazer da experiência o menos punitiva possível

algumas estratégias para lidar com cit
• Se as estratégias de avaliação não foram suficientes para
resolver o problema, a partir da minha análise funcional, é
interessante entender em qual questão o CIT se encaixa:

1. deficits de motivação

2. deficits de repertório

3. circunstâncias ambientais

4. excesso de esquiva

5. regras imprecisas
deficits de motivação
• aqui, podemos usar as estratégias de entrevista
motivacional discutidas anteriormente!
deficits de repertório
• é necessário entender o déficit específico que está
impedindo a paciente de vir na terapia.

• verificar se eu sei como ensinar esse repertório

circunstâncias ambientais
• Eu sei, exatamente, qual resposta eu quero tornar mais
provável?

• Cliente falta em 6 sessões. Será que sempre focar na

resposta “vir a terapia” é o mais efetivo?

• E se eu descobrir que o cliente não possui um alarme?

Ou que ele trabalha até de madrugada todos os dias (e
nossa sessão é pela manhã)?

• como estão as contingências de reforçamento na

sessão?
excesso de esquiva
• aqui, técnicas de aceitação, mindfulness e exposição vão
ser particularmente úteis
regras imprecisas
• é importante observar o quanto algumas regras podem
interferir com repertórios incompatíveis a elas

• exemplo “homem não presta”

falas ativas para endereçar Cit
Comportamento que Resposta ativa (do
Resposta Passiva (do
interfere na terapia terapeuta) (valide +
terapeuta)
(cliente) oriente)

“Antes de continuarmos, vamos ficar

atentos para o que está acontecendo
aqui. Eu tenho percebido que você
acaba concordando tão rápido com
tudo o que eu te peço que eu fico
inseguro se eu estou realmente
conectado com o que você quer e
Terapeuta ignora o CIT e precisa. Eu fico me perguntando se
Cliente com ansiedade você está ansioso, aqui na sessão
espera que o cliente mude
social é excessivamente comigo, sobre o que eu pensaria sobre
com o tempo. Que aprenda você se você me dissesse não para
agradável com o terapeuta algum pedido meu. Faria muito sentido
a ser menos ansioso
e acaba não pedindo o que se você se sentisse assim, uma vez que
socialmente sobre como é exatamente disso que estamos
precisa
outras pessoas o avaliam tratando - como você se sente dessa
maneira no trabalho e como é horrível
se sentir assim. Podemos olhar para
isso com carinho, juntos? depois
voltamos a falar sobre o que vínhamos
falando, pode ser? Você estaria
disposto? E, de verdade, você pode me
dizer não.
 Comportamento que Resposta ativa (valide +
falas ativas para endereçar Cit
interfere na terapia
Resposta Passiva
oriente)

Cara, você está parecendo

muito distraído hoje. Eu sei que
tem muita coisa acontecendo
em casa e no trabalho, e eu
aposto que você está mega
Terapeuta ignora o CIT, preocupado e sentindo que
Cliente com TAG se focando no conteúdo do precisa dar conta de tudo,
mesmo durante a sessão. Isso
comporta de forma muito que o cliente está dizendo; é um tipo de comportamento
distraída, checando o refletindo e parafraseando, que atrapalha a nossa terapia,
telefone e mandando zap resumindo e afirmando estar aqui desconectado e sem
durante a sessão, (reforçando) o cliente por foco, algo que falamos que
enquanto continua a falar ter vido na terapia e por poderia acontecer. Talvez você
lembre que a gente combinou
dos problemas da sua estar se esforçando. Pede que, se isso acontecesse, a
vida. que o cliente “fale mais gente havia combinado que
sobre isso”. iríamos parar e tentar trabalhar
com isso enquanto estivesse
acontecendo. Se conseguirmos
aqui, isso talvez ajude você a
ficar mais focado e menos
estressado lá fora.
 Comportamento que Resposta ativa (valide +
falas ativas para endereçar Cit
interfere na terapia
Resposta Passiva
oriente)

Enquanto você pensa sobre

essas coisas, eu gostaria de
fazer uma observação, e saiba
que isso está vindo de alguém
que realmente se importa com
Terapeuta aguarda em você. Dá para ver que
silêncio, se inclinando em responder a essas perguntas
Cliente deprimido não está muito difícil para você, e eu
direção ao cliente,
responde às questões, fica gostaria de saber, se for ok pra
tomando notas,
sentando pensando por você, se podemos focar nossa
concordando com a atenção no que está deixando
alguns minutos antes de
cabeça e em geral difícil falarmos disso aqui e
responder
mostrando que está agora. Talvez, se resolvermos o
interessado problema aqui, nós consigamos
te ajudar a lidar com sua
esposa e seu chefe de forma
mais habilidosa quando eles te
perguntam algo e você está
inseguro sobre o que responder.
quando alguma esquiva ou recusa atrapalha a terapia
Comportamento evitativo
Cliente não está disposto a
usar mindfulness
Paciente com múltiplos
diagnósticos, auto lesão,
fala que vai desistir (muito
cedo da terapia) que o
caso dela não tem jeito.
estratégia Como você faria
eu posso ver que tentar mindfulness é
algo novo para você, e que não parece
que isso é algo a que você esteja muito
aberto. Eu já passei por isso e entendo
totalmente do que você está falando. Eu
estava aqui matutando se você estaria
pé na porta
disposto a tentar apenas uma vez essa
semana, por cinco minutos, tentar uma
prática de mindfulness. Talvez você
tope fazer uma vez aqui comigo, por um
ou dois minutos. Isso é algo que você
estaria disposto?
Saquei. Você já esteve em terapia
antes e isso aqui não vai ser
moleza para você. Vai ser difícil
fazer todas essas mudanças. E
tem uma parte de você que fica te
dizendo que as coisas nunca vão
porta na cara mudar. Mas deixa eu te perguntar
uma coisa, já que estamos no
começo da terapia, você toparia
não se cortar enquanto estamos
na terapia juntos? [e se você se
comprometesse a me ligar antes
de fazer qualquer coisa
Comportamentos sexuais (do cliente) que interferem na terapia

Terapeuta - estilo gentil Terapeuta - estilo direto

Verifique se isso foi um problema

não pejorativo, de forma
no passado, normalize
cuidadosa, observe o
comportamentos que interferem na
comportamento
terapia no contexto da terapia

Esteja disposto a estar errado, e

conecte a problemas na vida do
seja verdadeiramente
cliente. Observe os seus limites
compreensivo
(terapeuta).
Lembre-se de usar validação com comportamentos sexuais
que interferem na terapia!

O que é verdade e doído de se apaixonar pelo(a) terapeuta?

o que isso diz da pessoa em geral?

role play