Acesso Venoso Central

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CURSO DE MEDICINA
MONITORIA DA DISCIPLINA MEDICINA DE URGÊNCIA:
TRAUMA CLÍNICO E CIRÚRGICO
ROTEIRO DE ATIVIDADE PRÁTICA

ACESSO VENOSO CENTRAL

Introdução:
A técnica para a obtenção de um acesso venoso central é essencial no
tratamento de muitos pacientes hospitalizados. Tráta-se de procedimento que pode
ser executado por qualquer médico independente de sua especialidade.
Diferentemente dos acessos venosos periféricos, são procedimentos que exigem
maior perícia (treinamento) por serem de maior complexidade e potencialmente
gerarem complicações mais graves.
As punções mais comumente realizadas: Jugular interna, Subclávia e Femoral.
As dissecções são factíveis, entretanto são procedimentos do âmbito da
cirurgia vascular e não serão aqui exploradas.

Indicações:
 Impossibilidade de punção de veias periféricas;
 Monitorização hemodinâmica;
 Introdução de cateter de marcapasso cardíaco ou Swan Ganz;
 Administração de soluções hipertônicas ou irritantes (Nutrição Parenteral Total
- NPT);
 Suporte para infusão rápida de fluidos durante ressuscitação;
 Hemodiálise.

Contra-indicações:
 Coagulopatias (Relativa – avaliar risco-benefício do procedimento e outras
possibilidades para o acesso);
 Evitar puncionar em locais com infecção ou Lesões de pele;
 Presença de Trombose reconhecida no trajeto do vaso limita o procedimento
neste local.
 Não devem ser tidas como primeira escolha nos politraumatizados pelos riscos
de dano adicional a estes.

Vantagens
 Maior vida útil que os cateteres periféricos;
 Possibilidade de monitorização hemodinâmica invasiva;
 Possibilidade de administração de solução de alta osmolaridade (NPT);
 Possibilidade de administração de drogas em lumens distintos.

Desvantagens

 Envolvem potencialmente maiores riscos inerentes à introdução da agulha às

cegas;
 Complicações em decorrência da permanência do cateter potencialmente mais
graves (trombose/septicemia).

Complicações:
 Punção arterial;
 Pneumotórax;
 Hemotórax;

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 Infecção;
 Embolia gasosa;
 Edema pulmonar de reexpansão;
 Arritmias cardíacas.

Tipos de cateteres:
A escolha deve ser baseada na indicação de acesso, avaliando as medidas e
velocidades de infusão possíveis com cada tipo. Em relação à técnica de introdução,
encontram-se dois tipos de cateteres:

1. Cateter introduzido através de agulha(Intracath): Após punção, o cateter é

passado por dentro da agulha, que em seguida é retirada ficando fora do
paciente, entretanto a agulha fica permanentemente junto ao cateter. Visando
evitar guilhotinamento do cateter pela agulha procede-se adaptação de protetor
que mantem alinhamento entre ambos.

Obs.: Catéter de menor custo, entretanto agulhas mais calibrosas com

potencialmente maior dano (laceração) no caso de acidentes.
2. Cateter através da técnica de Seldinger: Após punção, o fio-guia metálico
flexível é introduzido através da agulha, esta é retirada em seguida, procede-se
dilatação do trajeto com o dilatador, retira-se o dilatador e introduz-se o cateter
sobre o fio-guia, por fim o fio-guia é então retirado.

Obs.: Catéter de maior custo, entretanto agulhas mais delicadas com

potencialmente menor dano (laceração) no caso de acidentes.

Assepsia:
Como em todos os procedimentos, devemos fazer a limpeza e antissepsia das
mãos e após, paramentação completa (gorro, óculos de proteção, avental de manga
longa estéril, máscara e luvas estéreis). Fazer a antissepsia ampla do local da punção,
utilize em seguida campos amplos estéreis fenestrados. Essas medidas básicas
reduzem os riscos de infecção da corrente sanguínea que estão entre as infecções
hospitalares mais comuns e na maioria das vezes associadas à presença de um
dispositivo intravascular.

Locais de Punção:
É importante a avaliação do local de punção
de acordo com as características dos pacientes e
com a experiência do profissional que realizará a
punção. Pode ser em três vias de acesso venoso
profundo: v. jugular interna, v. subclávia e v. femoral.
Quando disponível, o procedimento deve ser
realizado com auxílio de Ultrassonografia para a
visualização direta do vaso puncionado, reduzindo as
potenciais complicações do procedimento. Uma
alternativa é a realização da punção guiada pelo
emprego do intensificador de imagem, que permite o
correto posicionamento da extremidade do cateter na Figura 1 - Anatomia V. Jugular int. e
“desembocadura” da cava, no átrio direito. V. Subclávia

1. Veia Jugular Interna:

Emerge da base do crânio e corre lateralmente a artéria carótida, isso é importante
para evitarmos essa artéria no momento da punção. A jugular corre em posição medial
ao músculo esternocleidomastóideo na sua parte superior e em seguida posterior ao

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triângulo formado por esse músculo, juntando-se a v. subclávia bem acima da
terminação medial da clavícula.
Posicione-se na cabeceira do leito, coloque o paciente
na posição dorsal, com a cabeça virada para o lado
contralateral à punção. Realize o procedimento padrão de
anti-sepsia, coloque o campo estéril fenestrado.
Localize através da palpação o triângulo formado pelas
cabeças esternal e clavicular do músculo
esternocleidomastoideo. O ponto de punção é no ápice
desse triângulo. Faça a anestesia nesse local. Conecte a
agulha de punção a uma seringa contendo +/- 2ml de soro
fisiológico, palpe o pulso carotídeo, introduza a agulha no
ápice em direção ao mamilo ipsilateral, em ângulo de 45º a Figura 2 - Acesso Central V.
Jugular Interna
60º, aspirando a seringa até observar o refluxo de sangue.
Localizada a veia, proceda uma das técnicas de introdução
do cateter.

2. Veia Subclávia:
A v. subclávia começa como uma continuação da v. axilar, na borda lateral da
primeira costela e cruza sobre a costela. A veia continua atrás do terço medial da
clavícula e mais adiante une-se a v. jugular interna para formar a v. braquiocefálica.
Posicione-se na lateral do paciente, coloque o paciente
na posição dorsal, vire a cabeça para o lado contralateral a
punção. Realize o procedimento padrão de anti-sepsia.
Localize o ponto de punção na junção do terço médio com o
terço medial da clavícula, palpe a fúrcula esternal. Coloque o
campo estéril fenestrado. Anestesie o local. Segure a agulha
e a seringa paralelos ao plano frontal, posicione o bisel da
agulha em posição caudal para que no momento da
introdução do cateter e do fio-guia por dentro da mesma isso
ocorra em direção a v. braquiocefálica. Introduza a agulha
medialmente e em direção a fúrcula esternal por baixo da
clavícula, aspirando a agulha até ocorrer o refluxo de Figura 3 - Acesso Central V.
sangue. Localizada a veia, proceda uma das técnicas de Subclávia
introdução do cateter.

3. Veia Femoral:
A v. femoral se encontra medialmente a artéria femoral e a punção deve ser feita
abaixo do ligamento inguinal. Se traçarmos uma linha imaginária entra a espinha ilíaca
anterior superior e a sínfise púbica, a artéria femoral corre diretamente através do
ponto médio, medialmente a esse ponto está a veia.
Se o procedimento é eletivo, realize a tricotomia do local da punção, faça o
procedimento padrão de anti-sepsia, coloque campo estéril. Palpe a artéria femoral e
localize o ligamento inguinal. No ponto situado a 1cm do pulso femoral e a 3cm abaixo
do ligamento inguinal faz-se a anestesia local.
Introduza a agulha em direção cranial, em ângulo de 45º no plano frontal,
aspirando a agulha até ocorrer o refluxo de sangue. Localizada a veia, proceda uma
das técnicas de introdução do cateter.

Primeira etapa da aula (Reconhecimento dos tipos de catéteres)

Apresentação dos dispositivos empregados na obtenção do acesso venoso central
com preferência aos que fazem parte da rotina local (Intracath/cateter com fio guia).

Segunda etapa da aula (Reconhecimento dos locais/sítios de punção)

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1. Um aluno (paciente) deita-se na maca sem camisa;
2. Outro aluno (assistente) analisa a anatomia de superfície da região cervical e
tórax identificando-se os sítios de inserção da agulha nos diferentes tipos de
punção.

Terceira etapa da aula (Execução da punção):

Modelo de simulação “tipo manequim”:
1. Aqui o objetivo é identificar os sítios de punção baseando-se na anatomia de
superfície, além de efetuar a punção propriamente dita. O procedimento é
executado tal qual em ser humano seguindo o “passo a passo” adiante,
conforme o catéter empregado (Intracath ou cateter com fio guia).

Modelo de simulação “tipo reservatório”:

1. Aqui o objetivo é executar a técnica de Seldinger passo a passo conforme
descrita abaixo.

Intracath (Passo a passo)

1. Monitoração do paciente;
2. Trendelenburg;
3. Análise da anatomia de superfície;
4. Selecionar um local apropriado para a punção;
5. Limpar o local escolhido com solução antisséptica;
6. Aposição de campo “estéril”;
7. Puncionar a veia mantendo pressão negativa sobre o êmbolo, ao ser atingida a
luz da veia identifica-se a presença de “sangue” na seringa;
8. A seringa é desconectada e a abertura da agulha é ocluída com o dedo
evitando-se embolia gasosa;
9. Introduz-se o cateter através da agulha de forma suave e sem resistência até
obter posicionamento adequado do catéter;
10. Retíra-se a agulha da pele do paciente (note que não pode ser removida e fica
permanentemente sobre o catéter);
11. Retíra-se o mandril do cateter;
12. Coleta de amostras de sangue;
13. Conectar o cateter ao equipo de infusão;
14. Efetuar o teste do refluxo;
15. Adapta-se dispositivo de proteção que alinha o cateter à agulha e evita
guilhotinamento do cateter pelo bisel da agulha;
16. .Com o auxílio do mandril estime a posição da ponta do cateter que deve ficar
na junção da v. cava superior, aproximadamente segundo espaço intercostal
(equivale ao manúbrio do externo).
17. Fixação do cateter à pele;
18. Curativo.

Obs.:
Jamais tracionar o cateter mantendo-se fixa a agulha, isto poderá provocar
guilhotinamento do cateter e embolia por fragamento do mesmo;
É obrigatória a ausculta pulmonar e a realização de radiografia do tórax para a
verificação da posição adequada do cateter e excluir possíveis complicações
mecânicas.

Seldinger (Passo a passo):

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1. Monitoração do paciente;
2. Trendelenburg;
3. Análise da anatomia de superfície;
4. Selecionar um local apropriado para a punção;
5. Limpar o local escolhido com solução antisséptica;
6. Aposição de campo “estéril”;
7. Puncionar a veia mantendo pressão negativa sobre o êmbolo, ao ser atingida a
luz da veia identifica-se a presença de “sangue” na seringa;
8. A seringa é desconectada e a abertura da agulha é ocluída com o dedo
evitando-se embolia gasosa;
9. Introduz-se o fio-guia através da agulha de forma suave e sem resistência até
obter posicionamento adequado (distância até o manúbrio do esterno);
10. Retíra-se a agulha mantendo-se o fio-guia;
11. Procede-se pequenina incisão ampliando o orifício da punção (só assim o
dilatador será capaz de vencer a abertura na pele);
12. Introduz-se o dilatador através do fio-guia dilatando-se o trajeto do orifício da
punção até a luz do “veia puncionada” (só assim o cateter poderá ser
introduzido uma vez que há menor calibre da agulha em relação ao cateter, isto
não ocorre no Intracath);
13. Retíra-se o dilatador, mantendo-se o fio-guia;
14. Introduz-se o cateter até o comprimento desejado (distância até o manúbrio do
esterno);
15. Retíra-se o fio guia;
16. Coleta de amostras de sangue;
17. Conectar o cateter ao equipo de infusão;
18. Procede-se o teste do refluxo;
19. Fixação do cateter à pele usando fio e dispositivo para ancoramento;
20. Curativo.
Obs.:
É de extrema importância que a extremidade externa do fio-guia esteja durante o
tempo todo em sua mão, impedindo que o mesmo seja perdido dentro da circulação
do paciente.
É obrigatória a ausculta pulmonar e a realização de radiografia do tórax para a
verificação da posição adequada do cateter e excluir possíveis complicações
mecânicas.

Materiais usados nesta aula em laboratório (Acesso Venosso Central):

:
1. Gorro; 13. Intracath ou Kit de cateter duplo
2. Óculos de proteção; lúmen (contendo agulha de
3. Máscara; punção, fio-guia flexível ponta
4. Avental de manga longa; em J, dilatador e bisturi de
5. Luvas; ponta fina);
6. Campo; 14. Porta-agulha;
7. Gaze; 15. Mononylon 3-0 agulhado;
8. Pinça Kelly; 16. Tesoura;
9. Degermantes (PVP-I ou 17. Fita adesiva (Esparadrapo /
clorexidina Micropore);
10. Ringer Lactato; 18. Modelos de simulação.
11. Anti-séptico tópico;
12. Anestésico lidocaína a 2%;

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Figura 4: Assepsia Figura 5: Campo Estéril

Figura 6: Introdução de Agulha de Figura 7: Passagem do Fio Guia

Cateterização

Figura 8: Fio Guia Figura 9: Passagem do Dilatador

Figura 10: Passagem do Cateter e depois

retirada do Fio Guia Figura 11: Fixação do Cateter

Dda. Thalita Rafaella

Orientador: Dr. José Luiz

Referência:

Guia de Medicina de Urgência, Higa EMS, Atallah NA, UNIFESP-EPM, 2ª Edição.

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Cirurgia Ambulatorial, Guanabara Koogan, Franklin Pinto Fonseca e Paulo Roberto
Savassi Rocha, 3ª edição;
Tubos, Sondas e Drenos, Guanabara Koogan, Frederico Filgueira Pohl e Andy
Petroianu;
ATLS - Manual do Curso de Alunos, Colégio Americano de Cirurgiões- Comitê de
Trauma 8ª edição.

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