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ISBN: 978-65-81704-00-1

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DIABETES MELLITUS
1 FISIOPATOLOGIA DA DM ................................................................................................................................................. 6
2 CLASSIFICAÇÃO ................................................................................................................................................................ 6
3 RASTREIO .......................................................................................................................................................................... 8
4 DIAGNÓSTICO .................................................................................................................................................................. 9
5 TRATAMENTO .................................................................................................................................................................. 9
5.1 MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS ..................................................................................................................... 9
5.2 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS (TRATAMENTO NÃO INSULÍNICO) ................................................................... 10
5.2.1 Metformina (Biguanida)...................................................................................................................... 10
5.2.2 Glitazonas ou Tiazolidinedionas (Pioglitazona) ................................................................................. 10
5.2.3 Sulfonilureias ....................................................................................................................................... 10
5.2.4 Glinidas (Nateglinida e Repaglinida) .................................................................................................. 11
5.2.5 Inibidor da Alfa Glicosidase (Acarbose) ............................................................................................. 11
5.2.6 Incretinomiméticos ............................................................................................................................. 11
5.2.7 Inibidores do Cotransportador de Sódio/Glicose Tipo 2 (SGLT2) ou Glifozinas .............................. 13
5.3 INSULINOTERAPIA .............................................................................................................................................. 14
5.3.1 Insulinoterapia no DM2 ...................................................................................................................... 14
5.3.2 Insulinoterapia no DM1 ...................................................................................................................... 15
6 SEGUIMENTO DO PACIENTE ......................................................................................................................................... 17
6.1 HEMOGLOBINA GLICADA (HBA1C) ................................................................................................................... 17
6.2 AUTOMONITORIZAÇÃO CAPILAR ...................................................................................................................... 17

COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS

7 COMPLICAÇÕES CRÔNICAS ........................................................................................................................................... 20
7.1 NEFROPATIA DIABÉTICA .................................................................................................................................... 20
7.1.1 Classificação ........................................................................................................................................ 20
7.1.2 Hipoglicemiantes e Insuficiência Renal .............................................................................................. 21
7.1.3 Tratamento .......................................................................................................................................... 21
7.2 NEUROPATIA DIABÉTICA ................................................................................................................................... 22
7.2.1 Principais Apresentações .................................................................................................................... 23
7.2.2 Diagnóstico .......................................................................................................................................... 24
7.2.3 Tratamento .......................................................................................................................................... 24
7.3 RETINOPATIA DIABÉTICA (RD) ........................................................................................................................... 24
7.3.1 Tratamento da RD ............................................................................................................................... 25
8 COMPLICAÇÕES AGUDAS .............................................................................................................................................. 25
8.1 FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................................................ 25
8.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA ................................................................................................................................... 26
8.3 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ................................................................................................................................ 27
8.3.1 Outros Exames Laboratoriais Importantes ........................................................................................ 27
 8.4 TRATAMENTO .................................................................................................................................................... 28
8.4.1 Reposição de Líquidos e de Eletrólitos .............................................................................................. 28
8.4.2 Insulinoterapia..................................................................................................................................... 29
8.4.3 Reposição de Bicarbonato .................................................................................................................. 29
8.4.4 Reposição de Fosfato .......................................................................................................................... 29
8.5 COMPLICAÇÕES.................................................................................................................................................. 30
9 REFERÊNCIAS.................................................................................................................................................................. 31
• O diabetes mellitus (DM) é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente da
deficiência na produção de insulina, na sua ação, ou por ambos os mecanismos.
• As duas principais etiologias são o DM tipo 2 (DM2), que responde por 90 a 95% dos casos e o DM tipo 1 (DM1), que
corresponde a 5 a 10%.
• A hiperglicemia crônica do diabetes frequentemente está associada a dano, disfunção e insuficiência de vários órgãos,
principalmente olhos, rins, coração e vasos sanguíneos, resultando em aumento importante de morbidade e
mortalidade.

• A insulinopenia (absoluta ou relativa) irá promover o aumento dos hormônios contrarreguladores (ex.: glucagon,
adrenalina, cortisol e hormônio do crescimento), que favorecem o catabolismo, ou seja, a produção de glicose a partir
da quebra do glicogênio (glicogenólise), a gliconeogênese (produção hepática de glicose) e a lipólise. A partir da
lipólise, formam-se ácidos graxos que no fígado são convertidos em corpos cetônicos. Por isso, em casos extremos de
insulinopenia há a tendência à acidose (cetoacidose).
• Todo o metabolismo do paciente diabético converge para manutenção da hiperglicemia; o octeto “nefasto” ou de
DeFronzo é uma ilustração clássica do que ocorre no DM: um estado catabólico crônico convergindo para a elevação
dos níveis glicêmicos (Figura 1).

Figura 1 – Patogênese do DM (octeto de DeFronzo).

Fonte: https://image.slidesharecdn.com/sadeemmovimento1-140422162809-phpapp01/95/sade-em-movimento-1-10-
638.jpg?cb=1398184120.

• Diabetes tipo 1: ocorre por destruição das células β pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de
insulina. A reposição exógena é mandatória. Pode ser evidenciada por níveis baixos de Peptídeo C. Este último é
produto da clivagem da pró-insulina em insulina e peptídeo-c. Por isso, é usado para avaliar a produção endógena de
insulina. O quadro clínico do DM1 é mais exuberante e potencialmente grave pelo risco de cetoacidose diabética,
permitindo o diagnóstico logo no início da doença.
 − Diabetes tipo 1A: origem autoimune, presença de um ou mais anticorpos positivos: anti-ilhota, anti-insulina,
antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65), anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B e anticorpo
antitransportador de zinco. Destes, o anti-GAD65 é o último a negativar. É, portanto, útil no diagnóstico mais tardio.
Como é uma patologia autoimune, há associação com outras doenças autoimunes.
− Diabetes tipo 1B: origem idiopática. Nestes casos, os autoanticorpos não são detectáveis.

O DM 1 é bem mais frequente na infância e na adolescência, mas pode ser diagnosticado em adultos que
desenvolvem uma forma lentamente progressiva da doença denominada latent autoimmune diabetes in
adults (LADA)! Nesses casos, a destruição pancreática ocorre em uma fase mais tardia, numa idade
compatível com o DM2. Os critérios diagnósticos do LADA incluem:
1. Idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos (confundindo com DM2);
2. Ausência de cetoacidose diabética (CAD) ou hiperglicemia acentuada e sintomática no diagnóstico ou
imediatamente após, sem necessidade de insulina por pelo menos 6 a 12 meses (diferenciando-se
do DM1 do adulto, pois ainda há insulina presente);
3. Existência de autoanticorpos, especialmente o anti-GAD65 (evidência do caráter autoimune).

• Diabetes tipo 2 (90-95% dos casos): doença poligênica, mais associada com obesidade, sedentarismo e síndrome
metabólica. A distribuição da adiposidade corporal mais comumente associada é a central, indicativa de acúmulo de
gordura visceral. Esse tecido hipertrofiado produz citocinas pró-inflamatórias e gera resistência à insulina, envolvida
na gênese do DM2 e de suas comorbidades. A persistência dessa resistência induz a um estado de sobrecarga
pancreática e posterior falência gradativa de células β. Predomina na idade adulta e a maioria é assintomática ou
oligossintomática. A predisposição genética é ainda maior que no DM tipo 1.
• Diabetes Gestacional: a gestação consiste em condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz hormônios
hiperglicemiantes que geram resistência insulínica e enzimas que a degradam. Ocorre aumento compensatório na
produção de insulina, com possível evolução para disfunção das células β. Trata-se de uma intolerância a carboidratos
de gravidade variável, que se inicia durante a gestação vigente, sem ter previamente preenchido os critérios
diagnósticos de DM.
• Maturity-onset diabetes of the young (MODY): é uma forma monogênica de DM e caracteriza-se por herança
autossômica dominante, idade precoce de aparecimento (em geral, antes dos 25 anos) e graus variáveis de disfunção
da célula β. Estima-se que represente 1 a 2% de todos os casos de DM. Na maioria das vezes, é diagnosticada
inicialmente como DM1 ou DM2. É clínica e geneticamente heterogênea, e pelo menos 13 subtipos já foram
identificados, decorrentes de mutações em diferentes genes. Os subtipos têm diferenças em idade de apresentação
da doença, padrão de hiperglicemia, resposta ao tratamento e manifestações extra-pancreáticas associadas. As
causas mais comuns de MODY são derivadas de mutações nos genes HNF1A (MODY 3) e GCK (MODY 2).
• Outros tipos de Diabetes:
- Neonatal
- Secundário a endocrinopatias (ex.: acromegalia, hipertireoidismo, cushing)
- Secundário a doenças do pâncreas exócrino
- Secundário a infecções
- Secundário a medicamentos
✓ Fenitoína ✓ Tiazídicos
✓ Pentamidina ✓ Inibidores da protease
✓ Ácido nicotínico ✓ Interferon α
✓ Glicocorticoides ✓ Antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e
✓ Hormônio tireoidiano clozapina
✓ Diazóxido ✓ Outras
✓ Agonistas β adrenérgicos
 A Hidroclorotiazida em doses até 25 mg/dia não causa hiperglicemia!

SUS-SP – 2014. Considere:

I. Baixo nível sérico de peptídeo C.
II. Genética poligênica.
III. Associação com HLA.
IV. Cetoacidose apenas se houver estresse intenso.

São características do diabetes mellitus do tipo 2:

A) II e IV. B) I e III. C) II e III. D) III e IV. E) I e II.

COMENTÁRIOS: Baixos níveis de peptídeo C, anticorpos presentes (principalmente o anti-GAD),

associação com HLA e tendência natural à cetoacidose são características do DM1! Já o DM2 é uma
doença poligênica, fortemente associada com obesidade visceral e síndrome metabólica. Dificilmente
está associada com cetoacidose diabética. Sua complicação hiperglicêmica mais comum é o estado
hiperosmolar não cetótico. Ainda assim, mais comum em pacientes idosos ou com comorbidades que
geram restrição ao acesso à água.
RESPOSTA: Letra A.

• Devem ser testados indivíduos acima de 45 anos de idade ou, em qualquer idade, pacientes com
sobrepeso/obesidade, hipertensão arterial ou história familiar de DM2.
• Outros fatores de risco que devem ser levados em consideração são: história prévia de diabetes gestacional,
diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos, presença de acantose nigricans e uso de medicações como
corticoides, diuréticos tiazídicos e antipsicóticos.

PSU – MG – 2017. Em relação ao diabetes mellitus (DM), assinale a alternativa ERRADA:

A. Por ocasião do diagnóstico, a maioria dos pacientes com DM tipo 1 possui anticorpos circulantes contra
células das ilhotas pancreáticas e contra a descarboxilase do ácido glutâmico;
B. Os níveis séricos do peptídeo C encontram-se elevados nos pacientes com DM tipo 1 e muito reduzidos
nos casos de resistência à insulina acompanhada de hiperinsulinemia;
C. Pelo fato de inibirem a dipeptidil-peptidase-4 (DPP-4), enzima que inativa o hormônio GLP-1 (glucagon-
like peptide 1), drogas hipoglicemiantes como a sitagliptina e a vildagliptina são utilizadas no tratamento
do DM tipo 2;
D. Nos pacientes com DM tipo 2 de longa duração, identifica-se, à necrópsia, a substituição de grande parte
das ilhotas pancreáticas por um tipo de substância amiloide - a amilina - um polipeptídeo armazenado,
juntamente com a insulina, nos grânulos de secreção das células beta.

COMENTÁRIO: LETRA A: enquanto o diagnóstico do DM2 é realizado com atraso devido ao caráter insidioso
da doença, no DM1 o diagnóstico é comumente realizado sem atraso devido ao quadro clínico exuberante
(emagrecimento, poliúria, polidipsia, polifagia, níveis extremamente elevados da glicemia e muitas vezes,
cetoacidose diabética). Os anticorpos geralmente encontram-se presentes revelando o caráter autoimune da
doença. Vale destacar a presença do anticorpo anti-descarboxilase do ácido glutâmico (anti - GAD).
 LETRA B: Os níveis de peptídeo C refletem a produção endógena de insulina; portanto, estão elevados na
obesidade e resistentes à insulina e extremamente baixos no DM1. Alternativa incorreta!
LETRA C: As gliptinas ou inibidores de DPP4 agem aumentando o Glp1 de maneira indireta. São drogas neutras
em relação ao peso, não causam hipoglicemia e são ótimas opções na insuficiência renal pois são passíveis
de ajuste de dose. A linagliptina pode ser utilizada sem ajuste, mesmo em pacientes dialíticos!
LETRA D: Com o tempo as células beta-pancreáticas sofrem falência e perda de função à necropsia, observa-
se substituição das ilhotas por substância amiloide. Alternativa correta!
RESPOSTA: Letra B.

• O diagnóstico pode ser realizado das seguintes formas (Tabela 1):

− Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (após 8 horas de jejum);
− Hemoglobina(Hb) glicada ≥ 6,5%;
− Teste oral de tolerância à glicose (75g) ≥ 200 mg/dL após 2h.

É necessária a presença de pelo menos DOIS testes alterados para o diagnóstico (não precisa ser o
mesmo teste, exemplo: uma Hb glicada elevada + uma glicemia de jejum)! No entanto, apenas UMA
glicemia casual ≥ 200 mg/dL, desde que associada à sintomas clássicos ou inequívocos (poliúria,
polifagia, polidipsia, perda de peso) permite o diagnóstico sem necessitar repetir o exame! Um
importante detalhe é que a Hb glicada não é utilizada no diagnóstico da DM gestacional. Este é
realizado com critérios específicos de glicose de jejum e teste oral de tolerância à glicose (esse
tópico será abordado detalhadamente no módulo de obstetrícia).

Tabela 1 – Diagnóstico de DM e pré- DM. Fonte: Adaptado de diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020.
Glicose em jejum Glicose 2 horas após Glicose ao acaso HbA1c (%)
(mg/dL) sobrecarga
com 75 g de glicose (mg/dL)
Normoglicemia < 100 < 140 < 5,7
Pré-diabetes (positividade ≥ 100 e < 126 ≥ 140 e < 200 ≥ 5,7 e < 6,5
de qualquer dos
parâmetros) (glicemia de jejum alterada) (intolerância à glicose)

Diabetes ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 com sintomas ≥ 6,5

Estabelecido inequívocos de
(repetir testes, exceto hiperglicemia
hiperglicemia inequívoca)

• O DM2 é uma das principais doenças crônicas que podem ser evitadas por meio de mudanças no estilo de vida e intervenção
não farmacológica. Estudos epidemiológicos e intervencionistas sugerem que a perda de peso seja a principal forma de
reduzir o risco de diabetes.
• A evidência mais relevante para a prevenção do DM2 pertence ao estudo Diabetes Prevention Program (DPP). Os principais
objetivos da intervenção intensiva, comportamental e de estilo de vida do DPP resumem-se em alcançar e manter no
mínimo 7% de perda de peso e 150 minutos de atividade física por semana, semelhantemente à intensidade de uma
caminhada rápida. No programa, cada quilograma perdido esteve associado a uma redução de 16% do risco de DM2!
• Representa a pedra fundamental do tratamento e, na ausência de contraindicações, deve ser sempre indicada, seja em
monoterapia ou em combinação.
• Não se recomenda o uso de metformina quando há condições que impliquem maior risco para o surgimento de acidose
láctica: disfunção renal, cirrose hepática, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca descompensada, fase
aguda de doença miocárdica isquêmica, sepse e pacientes alcoolistas ou com história de acidose láctica.
• Atua na redução da produção hepática de glicose (gliconeogênese), com menor ação sensibilizadora da ação insulínica.
• Vantagens: experiência extensa com a droga, já foi associada com diminuição de eventos cardiovasculares, prevenção de
DM2, melhora do perfil lipídico e diminuição do peso em alguns casos.
• Desvantagens: desconforto abdominal, diarreia e náusea; deficiência de vitamina B12, risco de acidose lática (raro, porém
potencialmente fatal).

A dose máxima recomendada é de 2.550 mg/dia (em duas a três tomadas). Entretanto, não se costuma
observar benefícios adicionais quando se usam doses > 2.000 mg/dia!! Além disso, recomenda-se o uso
de no máximo 1 g ao dia com o CLCr <45 e não utilizar se menor que 30 mL/min/1.73 m².

• Atuam ligando-se aos PPAR-γ, aumentando a sensibilidade à insulina no músculo, adipócito e hepatócito (sensibilizadores
da insulina). São drogas associadas com ganho de peso, porém através de gordura periférica e não central.
• Vantagens: já foram associadas com prevenção de DM2, redução do espessamento médio-intimal carotídeo e melhora do
perfil lipídico. Além disso, estão associadas com redução da gordura hepática e raramente causam hipoglicemia.
• Desvantagens: ganho de peso, edema, anemia, insuficiência cardíaca e fraturas não osteoporóticas.
• Contraindicações: gestação, insuficiência cardíaca classe III/IV, insuficiência hepática ou renal.

Pioglitazona também é utilizada em pacientes com NASH, com relatos de melhora de esteatose,
necroinflamação e fibrose hepáticas!

• Agem principalmente estimulando a secreção pancreática de insulina. São por isso associadas com ganho de peso e
hipoglicemia. De modo geral, devem ser evitadas em pacientes com insuficiência renal ou hepática graves. Podem ser
classificadas como de primeira ou segunda geração.
• A clorpropamida é um componente da primeira geração, menos potente que as novas sulfonilureias, causando mais efeitos
colaterais (Ex.: hipoglicemia) devido a seu longo tempo de ação (até 60 horas). Seu uso não é mais recomendado.
• Em relação às drogas de segunda geração, vale destacar:
− Glibenclamida: capacidade de gerar hipoglicemias mais graves.
− Glimepirida: risco de hipoglicemia intermediário entre glibenclamida e gliclazida de formulação estendida (MR).
− Glipizida: metabolizada no fígado, e eliminada 10% na forma intacta na urina.
− Gliclazida: metabolizada no fígado, excreção predominantemente renal. Apresenta uma formulação de liberação
modificada que lhe confere ação prolongada e menor risco de hipoglicemia.
• Estimulam a secreção de insulina por mecanismo semelhante ao das sulfonilureias, mas por tempo bem mais curto.
Costumavam ser utilizadas para cobertura do período pós-prandial (secreção de primeira fase). Pouco utilizadas hoje, em
virtude das drogas incretinomiméticas.
• Apesar de também possibilitarem episódios de hipoglicemia, em razão da curta duração de sua ação, o risco é menor.
Podem gerar ganho de peso.

• Age inibindo a enzima alfa glicosidase, responsável pela quebra dos açúcares complexos em glicose no trato gastrintestinal.
Retarda a absorção dos carboidratos, reduzindo o pico de glicemia pós-prandial.
• Causam muita intolerância gastrintestinal, principalmente dor abdominal, flatulência e diarreia. Assim como ocorre com as
glinidas, são pouco utilizadas hoje em virtude das drogas incretinomiméticas.

UERN – RN – 2018. Agentes antidiabéticos orais são substâncias que, quando ingeridas, têm finalidade
de baixar a glicemia e mantê-la normal (jejum <100mg/dl e pós-prandial <140mg/dl). As glitazonas são
fármacos que têm como mecanismo de ação principal:
A. Diminuir a produção hepática de glicose.
B. Incrementar a secreção pancreática de insulina.
C. Reduzir a velocidade de absorção de glicídios.
D. Aumentar a utilização periférica de glicose.

COMENTÁRIO:
Letra A: redução da produção hepática de glicose é o principal mecanismo da metformina.
Letra B: incrementar a secreção pancreática de insulina é a característica principal das sulfonilureias e
glinidas. As incretinas (análogos de Glp1 e gliptinas) também apresentam esse mecanismo de maneira
glicose dependente, por isso sem causar hipoglicemia com concomitante queda do glucagon.
Letra C: esse é o mecanismo de atuação da acarbose!
Letra D: as glitazonas atuam como sensibilizadores de insulina, causam ganho de peso e baixo risco de
hipoglicemia. Vale destacar que o ganho de peso ocorre às custas de gordura periférica e não visceral.
RESPOSTA: Letra D.

• As incretinas são drogas que induzem à secreção de insulina e reduzem o glucagon de forma glicose dependente
através do aumento dos níveis do hormônio glucagon like peptide 1 (GLP-1).
• Inibidores da dipeptil dipeptidase-IV (DPP-IV) ou gliptinas:
− A ação hipoglicêmica dos inibidores da DPP-4 se dá, indiretamente, pelo aumento nos níveis circulantes do GLP-1. São drogas
neutras sobre o peso e com baixíssimo risco de hipoglicemia.
− Permitem ajuste renal (a linagliptina não precisa de ajuste!).

• Análogos da GLP-1:
− Baixo risco de hipoglicemia, se em monoterapia;
− Estão associados com perda de peso e, por isso, são excelentes drogas no DM2 com obesidade;
− Mais potentes que as gliptinas em relação a queda da Hb glicada;
− Exemplos: exenatide, liraglutida, dulaglutida e semaglutida;
− Liraglutida, semaglutida e dulaglutida reduziram desfechos cardiovasculares compostos (junção de infarto agudo do
miocárdio, acidente vascular cerebral e morte cardiovascular), em pacientes com doença aterosclerótica estabelecida. No
entanto, foi o liraglutida (no estudo leader) que reduziu mortalidade!
 Reduzir desfecho composto não significa que houve benefício de todos os componentes. Por exemplo, a
semaglutida mostrou redução de desfecho composto às custas de redução de acidente vascular cerebral,
não houve diferença estatística em relação à mortalidade. Das medicações para DM, duas reduziram
mortalidade no desfecho composto: o liraglutida (estudo LEADER) e a empaglifozina (estudo EMPAREG).

− Desvantagens:
✓ Alto custo
✓ Maioria de administração injetável (subcutânea)
✓ Podem apresentar intolerância gastrointestinal, necessitando de progressão lenta da posologia;
✓ Extremo cuidado em pacientes com doença do refluxo gastrointestinal ou gastroparesia diabética.

O liraglutida pode ser utilizado em doses maiores (3mg) do que as utilizadas para o DM (1.2 – 1.8
mg) no tratamento da obesidade. Isso ocorre porque a perda de peso é dose dependente!

UFPE – PE – 2014. Sobre o tratamento medicamentoso do DM2, analise as seguintes afirmações.

1. Os inibidores do DPP-4 aumentam a secreção de insulina dependente de glicose.
2. As gliptinas reduzem a secreção do glucagon.
3. Utilizadas em monoterapia, as gliptinas podem reduzir a hemoglobina glicosilada (HbA1c) em 0,6%
a 0,8% e, na dependência dos valores iniciais da HbA1c, se superiores a 9%, as reduções podem
ser maiores.
4. Os inibidores do DPP-4 devem ser associados à metformina com o objetivo de reduzir o ganho de
peso.
5. A exenatida está indicada para pacientes que apresentam perda de peso por proporcionar melhor
controle glicêmico com menor risco de hipoglicemia.

Estão corretas:
A) 1, 4 e 5, apenas. B) 1, 2 e 3, apenas. C) 2, 4 e 5, apenas. D) 3 e 4, apenas. E) 1, 2, 3, 4 e 5.

COMENTÁRIO:
Item 1: Os inibidores de DPP4 e os análogos de Glp1 aumentam a secreção de insulina glicose
dependente e baixam o glucagon.
Item 2: Gliptinas nada mais são que os inibidores de DPP4, portanto como explicado no item anterior,
secretam insulina glicose dependente e baixam o glucagon.
Item 3: As gliptinas apresentam uma redução da Hb glicada de magnitude inferior aos análogos de Glp1.
Independente da medicação utilizada, caso haja uma boa adesão à dieta e à modificação do estilo de
vida, os resultados podem ser mais impactantes.
Item 4: Os inibidores de DPP4 não teriam a vantagem adicional de perda de peso (são neutras em
relação ao peso); os análogos de GLP1 que teriam essa vantagem.
Item 5: A exenatida e a liraglutida são exemplos de análogos de Glp1, drogas associadas com perda de
peso, portanto não apresentam indicação em diabéticos apresentando emagrecimento sem motivo. A
perda de peso sem motivo aparente é um dos sinais mais comuns de descompensação diabética e
possível indicação de insulina, pois sinalizam falência de células beta pancreáticas.
REPOSTA: Letra B.
• Impedem a reabsorção de glicose pela inibição das proteínas SGLT2 nos túbulos proximais dos rins.
• Apresentam ação diurética (glicosúria, natriurese) e podem levar a depleção de volume.
• Têm baixo risco de hipoglicemia por atuarem de modo independente de insulina.
• Os pacientes que usaram inibidores do SGLT2 tiveram maior frequência de cetoacidose euglicêmica, apesar da baixa
incidência de eventos.
• Promovem perda de peso de 2 a 3 kg e reduzem a pressão arterial sistólica de 4 a 6 mmHg.
• Apresentam risco aumentado para infecções genitais e de trato urinário.
• Demonstraram benefício na redução da progressão para insuficiência renal terminal e proteinúria naqueles com
insuficiência renal leve à moderada.
• Não deve ser indicada em caso de insuficiência renal grave (ClCr < 45).
• São representantes dessa classe:
− Canagliflozina: associada com amputação de membros inferiores, por isso menos utilizada hoje. Trouxe a preocupação
do uso cauteloso das glifozinas em pacientes com sinais de insuficiência vascular. No seu estudo de validação, o CANVAS,
reduziu o desfecho composto (chamamos de MACE, o desfecho composto de morte cardiovascular, AVC não fatal e
Infarto não fatal) porém essa redução não ocorreu por redução específica de morte cardiovascular.
− Empagliflozina: no estudo EMPAREG, mostrou redução do MACE, com o destaque de ter reduzido especificamente o
componente de morte cardiovascular! Houve ainda a redução de morte por todas as causas!
− Dapagliflozina: o seu estudo de validação, o DECLARE, não mostrou redução do MACE. Recentemente, o estudo DAPA-
HF, mostrou redução de insuficiência cardíaca em não diabéticos!

Tabela 2 – Resumo dos principais estudos das glifozinas. Fonte: adaptado de “Following the results of the EMPA-REG OUTCOME trial with
empagliflozin, is it possible to speak of a class effect?”

CANVAS EMPA-REG DECLARE

MACE ↓ 14% ↓ 14% X

MORTE CV X ↓ 38% X

IAM NÃO FATAL X X X

AVC NÃO FATAL X X X

MORTE POR TODAS AS CAUSAS X ↓ 32% X

CV: CARDIOVASCULAR; IAM: INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO; AVC: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

PSU – MG – 2016. Sobre os medicamentos orais utilizados no manejo do diabetes mellitus tipo 2,
assinale a alternativa ERRADA:
A. Clorpropamida atua no aumento da secreção de insulina, favorece a perda de peso e protege contra a
retinopatia.
B. Metformina, além da ação benéfica sobre o metabolismo da glicose, proporciona diminuição de eventos
cardiovasculares e redução de peso corpóreo.
 C. Pioglitazona proporciona aumento da sensibilidade à insulina em músculo, adipócito e hepatócito, mas
pode apresentar efeitos colaterais como ganho ponderal e insuficiência cardíaca.
D. Sitagliptina aumenta o nível de GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon 1) com aumento de síntese de
insulina e apresenta bons níveis de segurança e tolerância.

COMENTÁRIO:
Letra A: A clorpropamida é uma sulfonilureia. Está, portanto, associada a ganho de peso e hipoglicemia!
Letra B: a metformina já foi associada com redução de eventos cardiovasculares em um grande estudo
chamado UKPDS. Essa redução ocorreu no grupo específico de pacientes obesos. É uma droga que está
associada com discreta perda de peso.
Letra C: As glitazonas aumentam a sensibilidade à insulina proporcionando ganho de peso com baixo
risco de hipoglicemia. Os efeitos colaterais mais comuns são fraturas osteoporóticas por inibirem
osteoblastos e a retenção de líquido, podendo piorar o quadro clínico em pacientes com insuficiência
cardíaca ou renal.
Letra D: As gliptinas aumentam o GLP-1 de maneira indireta. São drogas neutras em relação ao peso,
baixo risco de hipoglicemia, bem toleradas e ótimas opções na insuficiência renal, pois são passíveis de
ajuste de dose. No entanto, esse ajuste não é necessário com a linagliptina.
RESPOSTA: Letra A.

• A insulina deve ser implementada em todos portadores de diabetes tipo 1 e nos pacientes com diabetes tipo 2 nas
seguintes situações:
− Não resposta aos hipoglicemiantes orais (decorre de glicotoxicidade: pacientes expostos a altos níveis glicêmicos
a longo prazo evoluem com resistência insulínica e falência na produção pancreática do hormônio).
− Hiperglicemia sintomática.

• Uma vez que a maioria dos pacientes não são insulinopênicos, o uso deve ser compreendido como um “reforço”. Por
isso, existem inúmeros esquemas possíveis de administração! Qualquer esquema nessa situação deve ser
compreendido como uma das possibilidades.
• Uma das formas mais comuns de insulinoterapia no DM tipo 2 é iniciar uma dose única ao deitar (bed time).
Recomenda-se a dose de 10 U (unidades) de insulina NPH ou 0,1-0,2 U/kg.
• O ajuste pode ser feito a partir de 3 medidas de glicemia de jejum.
− Orienta-se o aumento em 2 unidades conforme a média das glicemias estiver entre 130 e 180 mg/dL e o aumento
em 4 unidades se estiver acima de 180 mg/dL.
− Nos casos de hipoglicemia (<70 mg/dL), deve-se diminuir em 4 unidades.

• Nos casos em que se obtém controle da glicemia de jejum, mas não se atinge controle adequado da hemoglobina
glicada, orienta-se realizar medidas glicêmicas adicionais (jejum, antes do almoço, antes do jantar e ao deitar-se) por
3 dias para avaliar o ajuste.
− Se a glicemia antes do almoço está inadequada: introduzir insulina regular (rápida) antes do café-da-manhã, pois
o valor antes do almoço nada mais é que uma consequência da glicemia pós café!
− Se a glicemia antes do almoço estiver adequada e a glicemia antes do jantar for a que estiver elevada: introduzir
insulina NPH pela manhã ou insulina regular antes do almoço.
− Se apenas a glicemia aferida ao deitar-se estiver inadequada, a sugestão é adicionar insulina regular (rápida) antes
do jantar.
 UNICAMP – SP – 2013. Homem, 57 anos, com diagnóstico de diabete melito tipo 2 há 20 anos, em
uso regular de glibenclamida = 20 mg/dia, metformina = 2 g/dia e captopril = 75 mg/dia, com dieta
otimizada, vem à consulta assintomático. Exames laboratoriais séricos: glicemia de jejum = 168
mg/dl, hemoglobina glicada = 8,4%; colesterol total = 232 mg/dl, HDL = 32 mg/dl, LDL = 175 mg/dl,
triglicérides = 205 mg/dl, ureia = 40 mg/dl, creatinina = 1,0 mg/dl. A CONDUTA É:
A. Substituir a sulfonilureia por glimepirida e introduzir estatina.
B. Acrescentar glimepirida e dieta hipolipemiante.
C. Acrescentar insulina ao deitar e introduzir estatina.
D. Introduzir insulina e estatina, suspender glibenclamida e metformina.

COMENTÁRIO:
A questão apresenta um paciente com altas doses de medicações orais, ainda com a hemoglobina
glicada fora da meta. Caso seja um paciente com sobrepeso ou obesidade, deve-se reforçar o impacto
positivo que seria gerado pela perda de peso. Em termos de medicações, pode-se associar uma terceira
droga ou iniciar insulina.
LETRA A: glimepirida é uma sulfonilureia, só faria sentido trocar uma glibenclamida por glimepirida ou
gliclazida se o intuito fosse redução de hipoglicemias.
LETRA B: não faz sentido prescrever duas drogas da mesma classe!
Letra C sugere iniciar insulina ao deitar-se, uma das práticas mais comuns nessas situações e iniciar uma
estatina, drogas de escolha no tratamento da hipercolesterolemia na DM.
Letra D: também é uma alternativa possível, no entanto a conduta mais aceita é o início gradual da
insulina no período noturno, sendo a alternativa “C” mais adequada.
RESPOSTA: Letra C.

• Utilizada nos casos de DM1 ou nos pacientes com DM2 com falência grave da função pancreática. Nesses casos, não se trata
de um “reforço” e sim de um complemento vital para o paciente.
• Realiza-se a insulinoterapia intensiva com reposição completa das necessidades de insulina do paciente: o componente
basal e o componente pós-prandial (esquema basal – bolus). A dose total diária de insulina nos esquemas de reposição plena
varia de 0,5 a 1,5 U/kg, dependendo do grau de resistência insulínica.
• Idealmente, utiliza-se uma dose de insulina de ação longa ou ultra longa (realizando a cobertura basal) mais três ou quatro
doses de insulina de ação curta ou rápida por dia.
− Componente basal pode ser também implementado com duas ou três doses da insulina de ação intermediária (NPH).

Tabela 3 – propriedades farmacocinéticas das insulinas e análogos. Fonte: Adaptado de diretrizes sociedade brasileira de diabetes 2019-2020.
INSULINA INÍCIO DA AÇÃO PICO DE AÇÃO DURAÇÃO DO EFEITO TERAPÊUTICO
Longa Duração
Glargina 100UI/ml (Lantus®) 2 – 4h Não apresenta 20 – 24h

Glargina 300UI/ml(Toujeo®) - ultralenta 1h Não apresenta >24h

Detemir (Levemir®) 1-3h 6 -8h 18-22h

Degludeca (Tresiba®) - ultralenta! 1h Não apresenta >24h

Ação Intermediária
NPH 2 – 4h 4 – 10h 10 – 18h
Ação Rápida
Regular 0,5 – 1h 2 – 3h 5 – 8h
Ação Ultrarrápida
Asparte (Novorapid®) 5 – 15min 0,5 – 2h 3 – 5h
Lispro (Humalog®) 5 – 15min 0,5 – 2h 3 – 5h
Glulisina (Apidra®) 5 – 15min 0,5 – 2h 3 – 5h
UFPE – PE – 2012. Quais insulinas têm duração de ação de até 24 horas?
A. NPH e Aspart.
B. Lenta e Lispro.
C. Glulisina e Ultralenta.
D. Glargina e Detemir.

COMENTÁRIO:
Letra A: NPH é uma insulina intermediária, seu efeito máximo gira em torno de 10 a 18 horas. Asparte
é uma insulina de ação ultrarrápida
Letra B e C: Lispro, asparte e glulisina são insulinas de ação ultrarrápida! Portanto invalidando essas
alternativas!
RESPOSTA: Letra D.

A insulina degludeca e a insulina glargina U-300 apresentam mais de 24 horas de ação. São
chamadas, portanto, de ultralentas. A glargina U-100 e a detemir são chamadas de lentas.

SUS-SP – 2017. São tipos de insulina com características (início de ação, pico e duração de efeito)
muito similares:
A. Lispro, asparte e glulisina.
B. Glargina, degludeca e asparte.
C. Glargina, detemir e glulisina.
D. Degludeca, detemir e asparte.
E. Lispro, degludeca e glulisina.

COMENTÁRIO:
Letra A: LISPRO - ultrarrápida; ASPARTE- ultrarrápida; GLULISINA- ultrarrápida.
Letra B: GLARGINA- longa ação; DEGLUDECA- longa ação; ASPARTE- ultrarrápida.
Letra C: DEGLUDECA- longa ação; DETEMIR – longa ação; GLULISINA- ultrarrápida.
Letra D: DEGLUDECA- longa ação; DETEMIR – longa ação; ASPARTE- ultrarrápida.
Letra E: LISPRO - ultrarrápida; DEGLUDECA- longa ação; GLULISINA- ultrarrápida.
RESPOSTA: Letra A.

Dois fenômenos podem explicar uma repetida hiperglicemia matinal em um paciente bem
controlado com o uso da insulina.
• Fenômeno do alvorecer: hiperglicemia ocasionada pelo pico do hormônio do crescimento GH, que
ocorre pela manhã. O tratamento consiste no aumento da NPH noturna.
• Efeito Somogyi: hiperglicemia matinal de rebote, ocorre pelo aumento dos contra-reguladores que
ocorrem após uma hipoglicemia na madrugada (3h). Deve-se comumente ao uso da insulina NPH
aplicada muito cedo, antes do jantar, ou por uma dose mais elevada, causando a hipoglicemia. Deve-
se reduzir a dose ou aplicá-la mais tarde, ao deitar-se.
• A dosagem da HbA1c é a ferramenta padrão ouro no seguimento dos pacientes diabéticos. Possibilita estimar quão
elevadas as glicemias estiveram nos últimos 3 a 4 meses (principalmente, os últimos 2 a 3 meses). Isso é possível pelo
fato de a glicose sanguínea ligar-se de maneira irreversível à hemoglobina durante o período de vida da hemácia, que
tem essa duração.
• Para adultos, a recomendação de alvo de HbA1c pela sociedade brasileira de diabetes é < 7,0%. Essa meta está
associada com menor risco de complicações microvasculares.
• Existem alguns fatores que podem falsear os valores de HbA1c:
− Falso-positivos: insuficiência renal crônica (IRC), hipertrigliceridemia, álcool, esplenectomia, anemia ferropriva,
toxicidade por chumbo e toxicidade por opiáceos.
− Falso-negativos: qualquer condição que diminua a meia vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose,
eliptocitose, lise desencadeada por deficiência de G6PD), perda de sangue aguda ou crônica, transfusão de sangue
recente, gravidez ou parto recente, altas doses de vitamina C ou E, hemoglobinopatias, hemoglobina F e dapsona.

Figura 2 – Relação entre os níveis de HbA1c e risco relativo de complicações microvasculares observada no DCCT.
Fonte: VILAR, (ed.), L. (09/2016). Endocrinologia Clínica, 6ª edição.

Em casos selecionados, especialmente em estágios iniciais da doença, a meta pode ser mais rígida
(< 6,5%), desde que isso seja seguro ao paciente e com baixa frequência de hipoglicemias. Por outro
lado, em situações como insuficiência renal ou hepática, que predispõem ao aparecimento de
hipoglicemia, pacientes com múltiplas comorbidades, longo tempo de DM, bem como nos
pacientes muito idosos com baixa funcionalidade e expectativa de vida limitada, o alvo glicêmico
pode ser um pouco mais elevado do que o habitual (até 8 ou 8,5%)!

• A monitorização da glicemia capilar diariamente é extremamente importante para os indivíduos com DM1 ou tipo 2
com insulinização plena.
• Traz grandes benefícios, por diminuir o risco de complicações agudas, tais como cetoacidose e hipoglicemia e por
permitir que o paciente entenda os determinantes de sua glicemia ao correlacionar os resultados glicêmicos em
tempo real com a ingestão de alimentos ou com a prática de atividade física, por exemplo (Tabela 3).
Tabela 4 – Metas de controle metabólico de acordo com sociedades científicas.
ADA: Associação Americana de Diabetes (American Diabetes Association); IDF: Federação Internacional de Diabetes (International Diabetes
Federation); AACE: Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (American Association of Clinical Endocrinologists); SBD: Sociedade
Brasileira de Diabetes; HbA1c: hemoglobina glicada. Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020.
Glicemia Glicemia
Sociedade pré-prandial (mg/dL) pós-prandial (mg/dL) HbA1c (%)
ADA 80 - 130 < 180 < 7,0

IDF < 115 < 160 < 7,0

AACE < 110 < 140 < 6,5

SBD < 100 < 160 < 7,0

SUS-PE – 2013 – ACESSO DIRETO - Sobre o manejo do paciente com diabetes mellitus Tipo 2 e de
suas complicações crônicas, assinale a alternativa CORRETA (ADAPTADA):
A. Ácido acetilsalicílico está indicado para prevenção primária de doença cardiovascular.
B. A terapia com estatinas visa deixar o colesterol LDL abaixo de 130 mg/dl.
C. Em pacientes com idade acima de 80 anos, o alvo para hemoglobina glicada pode ser em torno de 8%.
D. No rastreio da Nefropatia Diabética, a proteinúria de 24 horas é mais segura que a relação
albumina/creatinina urinária.

COMENTÁRIO:
Letra A: estudos recentes não mostraram benefício com uso de AAS para prevenção primária.
Letra B: A terapia com estatinas objetiva baixar o LDL para, pelo menos, menor que 100 mg/dl. A depender
do paciente, esse objetivo pode ser ainda menor (< 70 mg/dl no paciente de alto risco e < 50 mg/dl no
paciente de muito alto risco).
Letra C: Em pacientes idosos, com baixa expectativa de vida ou com múltiplas comorbidades é aceitável uma
hemoglobina glicada em torno de 8%, eventualmente até maiores.
Letra D: O rastreamento da nefropatia diabética deve ser iniciado com a pesquisa de microalbuminúria,
preferencialmente pela medida de albumina em amostra isolada de urina. Pode-se ainda medir o índice
albumina-creatinina, ambos com boa acurácia e custo baixo.
RESPOSTA: Letra C.

As insulinas e as drogas secretagogas de insulina estão associadas com ganho de peso e

hipoglicemia! Já as glitazonas estão associadas com ganho de peso com baixo risco de hipoglicemia!
Vamos revisar o quadro abaixo, pois ele será muito importante para a resolução das questões!

SENSIBILIZADORES DE INSULINA – GLITAZ ONA + ganho de peso sem hipoglicemia!

INSULINAS – ganho de peso + hipoglicemia

GLI BE N CLAM IDA – ganho de peso + hipoglicemia

(clorpropamida, glimepirida, glicazida)

GLINIDA – ganho de peso + hipoglicemia

Figura 3 – Medicações associadas com ganho de peso e hipoglicemia.

SES-PE - R3 CLÍNICA MÉDICA – 2009. Em relação ao diabetes mellitus tipo 2 (DM2), é incorreto afirmar.
A. Uma glicemia aleatória maior que 200 mg/dl associada a sintomas de DM2 confirma o diagnóstico.
B. O baixo peso ao nascer é associado a um maior risco futuro de resistência insulínica e DM2.
C. As tiazolidinedionas aumentam o risco de insuficiência cardíaca e de fraturas por osteoporose em
mulheres diabéticas.
D. Os inibidores da enzima di-peptidil-peptidase IV (DPP-IV) aumentam a meia-vida do glucagon like
peptide (GLP-1) endógeno, estimulando a secreção de insulina e inibindo a produção de glucagon.
E. O estudo DPP (diabetes prevention program) demonstrou que a droga metformina é mais efetiva
que a modificação do estilo de vida na prevenção da DM2.

COMENTÁRIOS:
Letra A: glicemia aleatória maior que 200 mg/dl + sinais inequívocos de DM selam o diagnóstico. Não há
necessidade de testes adicionais!
Letra B: O baixo peso ao nascer está associado a risco de obesidade no futuro e DM2.
Letra C: As glitazonas retêm líquido, aumentando o risco de descompensação de insuficiência cardíaca. Além
disso, inibem osteoblastos favorecendo fraturas osteoporóticas.
Letra D: estímulo à secreção de insulina de maneira glicose dependente e queda do glucagon são
características das incretinas: inibidores de DPP4 (gliptinas) e dos análogos de GLP1.
Letra E: O estudo DPP mostrou que a metformina foi capaz de reduzir o número de pacientes que evoluíram
para DM2. Porém essa redução foi menor que o observado no grupo da modificação do estilo de vida.
RESPOPSTA: Letra E.
• O diabetes melito (DM) é causa de inúmeras complicações que resultam em grande morbidade e mortalidade. Ocorrem
tanto em caráter agudo, quanto em caráter crônico e têm um relevante impacto socioeconômico.
• Além disso, o DM gera grande prejuízo à saúde pública devido ao elevado custo na manutenção de suas complicações e de
afetar vários pacientes em idade produtiva de maneira incapacitante. O conhecimento dessas complicações torna-se
obrigatório para um diagnóstico precoce e tratamento adequado; devido à tamanha importância, é assunto certo nas provas
de residência médica.

• O diabetes isoladamente representa um importante fator de risco para doença cardiovascular, sendo essa a maior causa de
morte em pacientes diabéticos. Além disso, é comum a associação com outros fatores de risco, como hipertensão,
dislipidemia, tabagismo e obesidade.
• Um bom controle glicêmico, associado ao controle da pressão arterial, é considerado como a principal estratégia para
prevenção das complicações diabéticas microvasculares e deve ser objetivado em todos os pacientes.
• As complicações crônicas microvasculares devem ser pesquisadas nos pacientes com DM2 no momento do diagnóstico (não
se sabe ao certo quando a doença realmente iniciou) e, após 5 anos nos pacientes com DM1, uma vez que o início dos
sintomas coincide com a instalação da doença.
• Os mecanismos patogênicos das lesões retinianas, glomerulares e neurais não são bem conhecidos, mas existem hipóteses
prováveis:
− Glicosilação não enzimática irreversível de fatores proteicos plasmáticos e teciduais;
− Acúmulo de sorbitol obtido através da conversão de glicose pela aldose redutase.

• O acometimento renal ocorre no glomérulo (glomerulopatia diabética). É a causa mais comum de insuficiência renal crônica
nos EUA e Europa. Permanece sendo a principal causa de DRC em pacientes que ingressam em programas de diálise,
inclusive no Brasil.
• A glomerulopatia diabética é caracterizada histopatologicamente pelo processo de glomeruloesclerose difusa ou focal
(Lesão de Kimmelstiel-Wilson).
• As intervenções terapêuticas devem ser feitas nas fases mais precoces, uma vez que são bem menos eficazes quando já há
proteinúria significativa ou insuficiência renal. O grande avanço na abordagem precoce está na identificação e tratamento
da denominada microalbuminúria:
− Esta é definida como uma pequena quantidade de albumina eliminada na urina, incapaz de ser mensurada pelos métodos
convencionais.
− A microalbuminúria é uma fase precoce da nefropatia diabética que, se for tratada, pode prevenir a evolução para nefropatia
manifesta (proteinúria franca).
− Os fatores determinantes da progressão da fase de microalbuminúria para a fase da proteinúria franca são a hiperglicemia e a
hipertensão arterial.

• A classificação atual da doença renal crônica (DRC), independentemente da etiologia, é baseada na taxa de filtração
glomerular (TFG) e na excreção urinária de albumina (EUA). Com base nos valores crescentes de EUA, a nefropatia
diabética tem sido historicamente classificada em três fases:
− Normoalbuminúria
− Microalbuminúria
− Macroalbuminúria
• Considera-se microalbuminúria a presença de 30-300 mg de albumina na urina de 24h. Esse estágio é conhecido como
nefropatia incipiente.

Após o surgimento da macroalbuminúria (> 300 mg/24h), ocorre redução gradativa da taxa de
filtração glomerular. A terapia é extremamente eficaz na fase da microalbuminúria e
moderadamente eficaz na fase de proteinúria franca sem insuficiência renal.

• Como avaliar a EUA e a TFG?

− O rastreamento deve ser iniciado, preferencialmente, pela medida de albumina em amostra isolada de urina (primeira
da manhã ou casual) devido à acurácia diagnóstica e à praticidade desse tipo de coleta. Pode-se também medir a relação
albumina-creatinina.
− A estimativa da TFG com equações deve ser realizada rotineiramente com a medida da albuminúria.
− A concentração sérica de creatinina não pode ser usada como índice isolado de avaliação de função renal, já que sofre
influência de vários fatores extrarrenais, como variação da massa muscular e de alguns medicamentos.
− Na prática clínica atual, a TFG deve ser estimada por meio de equações que empreguem a creatinina sérica e sejam
ajustadas para idade, gênero e etnia. As mais utilizadas são a do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) e
a Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).

Mais que simples marcadores de acometimento renal, é importante salientar que tanto a EUA como a
TFG são preditoras independentes de doença cardiovascular e de mortalidade em pacientes com DM2!

• A maioria dos agentes antidiabéticos orais têm limitações para o uso na doença renal crônica. Isso se torna ainda mais
relevante devido à considerável prevalência dos estágios 3 a 5 da DRC (TFG < 60 mℓ/min). A Metformina está contraindicada
quando a TFG for < 30 mℓ/min, devendo a dose ser reduzida à metade diante de TFG < 45 mℓ/min. As sulfonilureias devem
ser usadas com bastante cautela devido ao maior risco de hipoglicemia: gliclazida MR e glipzida são as mais indicadas; evitar
glibenclamida e Clorpropamida.
• As gliptinas são bastante úteis e não é necessário ajuste de dose com a linagliptina (devido à excreção biliar), enquanto
saxagliptina, vildagliptina e sitagliptina são administradas com a metade da dose usual se TFG for < 50 mℓ/min. Para a
alogliptina, o recomendável é 12,5 mg/dia para TFG ≥ 30 e < 50 mℓ/min e 6,25 mg/dia para TFG < 30 mℓ/min. Tampouco
faz-se necessário ajustar a dose da pioglitazona, mas o risco dela favorecer a ocorrência de ICC, devido à maior retenção de
líquidos, é maior na DRC.
• As glifozinas não devem ser usadas quando a TFG estiver < 45 mℓ/min, devido a sua baixa eficácia em reduzir a glicemia. Os
dados de segurança são ainda escassos para os análogos do GLP-1 em pacientes com TFG < 45 mℓ/min. Em casos de
insuficiência renal grave (p. ex., TFGe < 15 a 30 mℓ/min), a insulina é sempre a terapia de escolha.

• Os objetivos do tratamento incluem reduzir a EUA, tendo como alvo a obtenção de valores normais de EUA
(normoalbuminúria), evitar o seu aumento progressivo e desacelerar o declínio da TFG, além de prevenir a ocorrência de
eventos cardiovasculares.
• O tratamento envolve:
 − O uso de fármacos que atuem no sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA): IECA, BRA (principais), antagonista
dos receptores de aldosterona e inibidores diretos de renina;
− Iniciar restrição moderada de proteínas: 0,8 g/kg por peso/dia em casos de progressão da DRC e redução da TFG;
− Controle adequado da pressão arterial, lípides e da glicemia.

O mecanismo benéfico dos inibidores da ECA decorre do seu efeito redutor da pressão de filtração
glomerular, por dilatarem predominantemente a arteríola eferente. Atualmente estão indicados
em todos os pacientes diabéticos com microalbuminúria ou proteinúria, mesmo na ausência de
hipertensão arterial sistêmica!

• As neuropatias diabéticas (NDs) constituem as complicações crônicas mais prevalentes entre indivíduos com diabetes
mellitus (DM), afetando mais de 50% dos pacientes. Caracterizam-se pela presença de sintomas e/ou sinais de disfunção
dos nervos do sistema nervoso periférico somático e/ou autonômico.
• Tendo em vista a possibilidade de acometimento de todos os tipos de fibras nervosas, de todas as regiões do organismo,
as manifestações clínicas podem ser muito variadas (Tabela 5).

Tabela 5 – Classificação das neuropatias diabéticas. Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020.

A. Neuropatia difusa
− Polineuropatia somática diabética
- Neuropatia primariamente de fibras finas;
- Neuropatia primariamente de fibras grossas;
- Neuropatia mista de fibras finas e grossas (mais comum)
− Neuropatia autonômica
- Cardiovascular
- Variabilidade da frequência cardíaca reduzida
- Taquicardia de repouso
- Hipertensão ortostática
- Morte súbita (arritmia maligna)
- Gastrointestinal
- Gastroparesia diabética
- Enteropatia diabética (diarreia)
- Hipomotilidade colônica (constipação)
- Urogenital
- Cistopatia diabética (bexiga neurogênica)
- Disfunção erétil
- Disfunção sexual feminina
- Disfunção sudomotora
- Anidrose e hipoidrose distal
- Sudorese gustatória
- Hipoglicemia sem sintomas
- Função pupilar anormal
B. Mononeuropatia (mononeurite múltipla) (formas atípicas)
− Isolada craniana ou do nervo periférico (nervo craniano III, ulnar, mediano, femonal, peroneal)
− Mononeurite múltipla (se confluente, pode parecer polineuropatia)
C. Radiculopatia ou polirradiculopatia (formas atípicas)
− Neuropatia do plexo radicular (polirradiculopatia lombossacral, amiotrofia proximal motora)
− Radiculopatia torácica
• Polineuropatia difusa simétrica:
− É a forma mais comum de neuropatia diabética. A maioria dos pacientes apresenta-se assintomática, mas cerca de 10%
dos pacientes podem ter sintomas sensitivos incapacitantes, requerendo tratamento específico.
− A base fisiopatológica é a lesão das fibras axonais grossas mielinizadas ou fibras A (que conduzem a sensibilidade
vibratória e proprioceptiva) e de fibras finas não mielinizadas ou fibras C (que conduzem a sensibilidade térmica,
dolorosa e tátil).
− Frequentemente os pacientes sentem dores neuropáticas, parestesias ou hiperestesias. Essas dores são descritas como
superficiais e semelhantes a uma queimadura, profundas e de rasgamento. As dores costumam ser mais intensas à
noite, levando à insônia.
− A lesão, por iniciar-se distalmente, acomete primeiramente os nervos periféricos dos membros inferiores. Muitos
pacientes assintomáticos já apresentam sinais da neuropatia: hipoestesia plantar ou em pododáctilos para diversos tipos
de sensibilidade (vibração, tato, picada de agulha, frio) e a perda do reflexo do Aquileu.
− O exame clínico geralmente revela déficit sensitivo com distribuição originando-se nas regiões plantares dos pés e
direcionando-se para as pernas (distribuição em meias ou botas). Por vezes, os sinais de disfunção motora estão
presentes, com fraqueza dos músculos menores e reflexos ausentes no tornozelo. O teste do monofilamento é o exame
de maior acurácia para o diagnóstico precoce. Estes pacientes são propensos a ter úlceras plantares indolores, que
podem infectar, acarretando gangrena úmida (pé diabético).
• Neuropatia autonômica:
− Disautonomia cardiovascular: acarreta maior risco de eventos cardíacos, principalmente devido a arritmias, infartos
silenciosos e morte súbita. Isquemia miocárdica silenciosa já foi identificada em 10-20% dos indivíduos diabéticos
assintomáticos.
− Disautonomia geniturinária: pode levar às seguintes consequências:
− Bexiga neurogênica;
− Disfunção erétil;
− Ejaculação retrógrada;
− Dispareunia, pelo ressecamento vaginal.
− Trato gastrointestinal: sintomas dispépticos crônicos, como plenitude, náuseas e vômitos (gastroparesia).

Tabela 6 – Manifestações clínicas da neuropatia autonômica. Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020.

Disfunção Sintomas, sinais e achados diagnósticos

Tonturas por hipotensão postural, hipotensão pós-prandial, taquicardia em
Cardiovascular repouso, intolerância ao exercício, isquemia miocárdica ou infarto sem dor,
complicações nos pés e morte súbita.
Alterações na textura da pele, edema, proeminência venosa, formação de calo,
Autonômica periférica
perda das unhas e anormalidades na sudorese dos pés.
Disfagia, dor retroesternal, pirose, gastroparesia, constipação, diarreia e
Gastrointestinal
incontinência fecal.
Geniturinária Disfunção vesical, ejaculação retrógrada, disfunção erétil e dispareunia.

Sudomotora Anidrose distal e sudorese gustatória.

Resposta pupilar anormal Visão muito diminuída em ambientes escuros.

Resposta neuroendócrina à hipoglicemia Menor secreção de glucagon e secreção retardada de adrenalina.

• Mononeuropatia: são mais comuns em pacientes idosos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Podem acometer nervos
cranianos ou somáticos, como os nervos ulnar, mediano, femoral e lateral cutâneo da coxa. Entre os nervos cranianos, pode
ocorrer comprometimento dos pares cranianos III, VI e VII. O par IV é raramente envolvido.
• Radiculopatias: podem acarretar dor similar à que ocorre em lesões por herpes-zóster na região torácica (radiculopatia
torácica) ou, ainda, comprometer um plexo radicular, como o lombossacral, ou a inervação proximal motora dos membros
inferiores (amiotrofia proximal motora). Neuropatia motora proximal (amiotrofia) pode ocorrer como quadro uni ou
bilateral. São acompanhadas de dores lancinantes, atrofia muscular local, emagrecimento e fraqueza.
• O exame clínico é suficiente para definir a presença de polineuropatia diabética na maioria das vezes.
• A eletroneuromiografia é um teste que tem importante papel na detecção, na caracterização e na avaliação da progressão
das diferentes formas de ND. Em estudos de condução nervosa, os nervos sensitivos ou motores são estimulados, com o
subsequente registro do potencial de ação sensitivo ou motor. O estudo neurofisiológico avalia adequadamente fibras
grossas (mielinizadas).

• Pode ser voltado para a patogênese e os fatores de risco.

• Terapia orientada para o controle da dor neuropática na neuropatia diabética somática:
− Ligantes da subunidade α2-δ dos canais de cálcio: pregabalina e gabapentina;
− Inibidores da recaptação de serotonina e de norepinefrina: Duloxetina, venlafaxina;
− Antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina.

“AManhã Vou Facilmente DeTonar o GABArito”

AM amitriptilina

VF venlafaxina

DT duloxetina

GABA Pregabalina e gabapentina

• É uma das principais causas de perda visual irreversível no mundo. Os principais sintomas são visão embaçada, perda de
visão e distorção das imagens, entretanto os pacientes podem ser assintomáticos.
• O intervalo entre exames é anual, podendo ser menor, dependendo do grau de retinopatia ou maculopatia encontrado.

Tabela 7 - Classificação da Retinopatia Diabética.

Retinopatia diabética não proliferativa
− Retinopatia diabética não proliferativa leve: somente microaneurismas;
− Retinopatia diabética não proliferativa moderada: microaneurismas + outras alterações que não caracterizem retinopatia severa;
− Retinopatia diabética não proliferativa severa: qualquer uma das três alterações:
• Hemorragias nos quatro quadrantes da retina;
• Dilatações venosas em um quadrante;
• Alterações vasculares intrarretinianas em um quadrante.
− Retinopatia diabética não proliferativa muito severa: presença de duas das três alterações do quadro de retinopatia diabética não proliferativa
severa.
Retinopatia diabética proliferativa
− Presença de neovascularização: no disco óptico ou na retina; hemorragia vítrea.
 Edema macular diabético (EMD) é a principal alteração responsável por perda irreversível de
acuidade visual, tendo prevalência de 7%. Pode estar presente em qualquer estágio da doença e
evoluir de forma independente!

• De acordo com o estágio da doença, o tratamento pode ser realizado com um ou mais dos seguintes métodos:
− Fotocoagulação a laser;
− Fármaco modulação com antiangiogênico (principal: anti-VEGF);
− Infusão intravítrea de medicamento anti-inflamatório;
− Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada e cirurgia vitreorretiniana.

UERN – RN – 2015. Com relação às complicações tardias do diabetes mellitus, pode-se afirmar que:
A. A hipofisectomia é recomendada para o tratamento de retinopatia diabética.
B. A nefropatia diabética se instala rapidamente em paciente mal controlado, geralmente, em torno de
três anos após o início da doença.
C. Todo paciente diabético evolui com retinopatia e nefropatia nos primeiros cinco anos de doença.
D. A microalbuminúria é um excelente marcador para nefropatia diabética.

COMENTÁRIO:
Letra A: O tratamento da retinopatia diabética envolve fotocoagulação a laser e o uso de antiangiogênicos,
como o anti-VEGF.
Letra B e C: As complicações microvasculares são crônicas e raramente se instalam antes de 5 anos de
diagnóstico!
Letra D: As intervenções terapêuticas devem ser feitas nas fases mais precoces da nefropatia diabética, uma
vez que são bem menos eficazes quando já há proteinúria significativa ou insuficiência renal. A
microalbuminúria é uma fase precoce da nefropatia diabética que, se for tratada, pode prevenir a evolução
para nefropatia manifesta (proteinúria franca), sendo um excelente marcador da doença.
RESPOSTA: Letra D.

• A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) são ainda importantes causas de morbidade e
mortalidade entre os pacientes diabéticos. A mortalidade por CAD tem diminuído ao longo dos anos nos Estados Unidos,
enquanto por EHH ainda permanece elevada.
• Desidratação grave, idade avançada e presença de comorbidades nos pacientes com EHH contribuem para um pior desfecho
entre esses pacientes. O pronto reconhecimento dessas condições e tratamento adequado são fundamentais para obter
melhores resultados.

• A fisiopatologia tanto da CAD quanto do EHH baseia-se em um estado de concentração muito baixa de insulina e alta dos
hormônios contrarreguladores da insulina – glucagon, hormônio de crescimento, cortisol e catecolaminas. Como
consequência, ocorre grande estímulo à gliconeogênese hepática e renal e à glicogenólise hepática e incapacidade das
células da periferia de captar esse excesso de glicose circulante no plasma. Assim, estabelece-se um estado de hiperglicemia
grave e persistente.
• A CAD acontece geralmente em pacientes diabéticos tipo 1, uma vez que, para que ocorra a cetose, decorrente da produção
de corpos cetônicos pelo fígado, é necessário haver insulinopenia grave, pois a insulina sérica inibe a produção hepática de
corpos cetônicos.
• Já o EHH costuma acontecer principalmente na população mais idosa, em geral portadora de diabetes melito tipo 2. Isso
porque, para que ocorra essa complicação, é necessário que o paciente chegue a um estado de desidratação intensa, que
geralmente é mais difícil de ocorrer na população jovem; já no idoso, observa-se um maior número de comorbidades
debilitantes que reduzem seu acesso livre à água.
• Os principais fatores desencadeantes das crises hiperglicêmicas são as infecções, principalmente pneumonia e de trato
urinário e a interrupção do uso da insulina. Outras causas precipitantes incluem síndromes coronarianas agudas, traumas,
cirurgias, medicações e gestações.

 Hormônios hiperglicemiantes
Deficiência absoluta de insulina
(glucagon, catecolaminas, cortisol, GH)

 Proteólise

 Lipólise  Substrato para gliconeogênese

 AGL para fígado

 Cetogênese  Gliconeogênese  Utilização de glicose  Glicogenólise

Cetoacidose
Hiperglicemia

Glicosúria (diurese osmótica)

Perda de líquido e eletrólitos

Desidratação

Diminuição da função renal

Figura 4 - Patogênese da CAD. Fonte: Leo, W. B., Carlos, L. A., Roberto, B. (08/2014). Tratado de Endocrinologia Clínica.

• A CAD evolui rapidamente dentro de poucas horas após a precipitação, enquanto o desenvolvimento do EHH é
insidioso e pode ocorrer ao longo de dias ou semanas.
• O quadro clínico comum devido à hiperglicemia inclui poliúria, polifagia, polidipsia, perda de peso, fraqueza e sinais
físicos de desidratação, como mucosa bucal seca, olho fundo, redução do turgor da pele, taquicardia, hipotensão e,
em casos graves, choque.
• Respiração de Kussmaul (tipo de respiração em que se observa uma inspiração rápida e profunda, seguida de uma
pausa, uma expiração súbita, seguida de nova pausa), hálito cetônico, náuseas, vômitos e dor abdominal também
podem ocorrer, principalmente na CAD. Os pacientes podem apresentar hipotermia leve, mesmo com uma infecção.
• A dor abdominal se relaciona com a gravidade da acidose e pode ser suficientemente grave para ser confundida com
abdome agudo em 50 a 75% dos casos.
• O nível de consciência na CAD pode variar. Em pacientes com EHH, os sintomas incluem turvação do sensório que
progride para obnubilação mental ou coma. Ocasionalmente, podem apresentar déficit neurológico focal e
convulsões.
 Além da dor abdominal intensa simulando abdome agudo na CAD, outros falsos alertas são os
achados de leucocitose (mesmo na ausência de infecção) e aumento falso-positivo de amilase e
lipase, que não se correlacionam com pancreatite aguda!

• A CAD é caracterizada por deficiência absoluta ou relativa de insulina com consequente hiperglicemia (> 250 mg/dℓ),
cetonemia e acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 18 mEq/ℓ). A osmolaridade plasmática (POsm) é variável,
mas geralmente < 320 mOsm/kg.
• No EHH, tipicamente a glicemia excede 600 mg/dℓ, o pH é > 7,30 e o bicarbonato é > 18 mEq/ℓ, enquanto a POsm é
> 320 mOsm/kg.
Posm efetiva = 2 [Na+ medido (mEq/l) + glicose (mg/dl) /18] (mOsm/kg)

Figura 5 – Critérios diagnósticos e estratificação por gravidade da CAD. Fonte: VILAR, (ed.), L. (09/2016). Endocrinologia Clínica, 6ª edição.

A pesquisa de cetonúria também pode ser inicialmente negativa, pois as fitas reagem apenas para
o acetoacetato, a última das cetonas a positivar-se na urina. As que estão presentes desde o início
são a acetona e o beta-hidroxibutirato, não detectadas na cetonúria!

• Sódio: pode estar diminuído, normal ou aumentado no plasma, apesar do déficit corporal total de sódio. No início do quadro,
o sódio plasmático tende a ser baixo, pois a hiperglicemia causa o fluxo osmótico de água do espaço intra para o extracelular
e consequente diluição da concentração de sódio. Com o decorrer do tratamento com insulina e hidratação, o sódio pode
atingir níveis normais ou altos.
• Potássio: apesar do déficit corporal total, a concentração de potássio no soro é usualmente normal, ou em cerca de um
terço dos casos, aumentada na apresentação. Devido à acidose metabólica, o potássio migra da célula para o extracelular
em troca de íons hidrogênio, tentando tamponar a acidose. A gasometria sanguínea, apesar de fornecer um resultado
rápido, não deve ser utilizada na avaliação do potássio em vista da sua baixa correlação com o nível plasmático.
• Fósforo: os níveis de fosfato na admissão, assim como de potássio, são usualmente normais ou elevados e não refletem o
déficit corporal total existente, devido à saída de fosfato do intracelular para o extracelular.
• Outros: a CAD sempre é acompanhada de déficit total de Na, K, Cl, P, Ca e Mg. Este déficit guarda relação com a duração e
a intensidade de poliúria e com as perdas extrarrenais (vômitos, diarreia, respiração e hiperpneia).
• Anion gap: tem como principal utilidade fazer o diagnóstico diferencial das acidoses metabólicas. Na prática clínica, ele é
calculado pela seguinte equação:
Na – (Cl + HCO3)
O valor normal varia de 8 a 12 mEq/L.

• Ureia e creatinina: podem estar elevadas pela desidratação e pelo aumento do catabolismo proteico.
• Ácido úrico: em geral, encontra-se aumentado devido à inibição da excreção renal.
• Amilase e lipase: hiperamilasemia foi descrita em 21% a 79% dos pacientes com CAD. Entretanto, há pouca correlação entre
a presença, o grau ou o tipo de isoenzima da hiperamilasemia e a presença de sintomas gastrointestinais ou exames de
imagem usados para investigação pancreática.
• Hemograma: usualmente, a contagem de leucócitos está entre 10 mil e 15 mil na admissão, sem que necessariamente
indique a presença de infecção. Entretanto, uma leucocitose de 25 mil ou mais frequentemente sugere fortemente a
presença de um processo infeccioso.

PSU – MG – 2011. Menino com diabetes mellitus tipo I, em uso irregular de insulina, apresenta nos
últimos dias polidipsia, poliúria, respiração rápida e profunda, desidratação e certa letargia. Além dessas
manifestações clínicas, os parâmetros bioquímicos para caracterizar cetoacidose diabética são:
A. Glicemia > 400 mg/dl; pH venoso < 7,2 e/ou bicarbonato < 12 mmol/L e cetonemia > 3 mmol/L.
B. Glicemia > 200 mg/dl; pH < 7,3 e/ou bicarbonato < 15 mmol/L e cetonúria positiva.
C. Glicemia > 400 mg/dl; pH arterial < 6,9 e/ou bicarbonato < 8 mmol/L e cetonemia > 3 mmol/L.
D. Glicemia > 500 mg/dl; pH arterial < 7,35 e/ou bicarbonato < 12 mmol/L e cetonúria positiva.

COMENTÁRIOS: Os critérios de cetoacidose diabética:

− Glicemia > 200 - 250 mg/dl;
− PH < 7,3;
− Bicarbonato < 15 - 18 mmol/L e cetonúria positiva.
RESPOSTA: Letra B.

• Para a correção da desidratação, na ausência de comprometimento das funções cardíaca e renal, deve-se indicar infusão
salina isotônica de cloreto de sódio (NaCl) a 0,9%, em média 15 a 20 mL/kg na primeira hora, buscando-se restabelecer a
perfusão periférica. A escolha subsequente de fluidos dependerá da evolução dos eletrólitos séricos e da diurese. Se o
paciente evolui com sódio elevado (≥ 135), deve-se prescrever solução salina hipotônica de NaCl 0,45%.
• Reposição de potássio: todo paciente com hiperglicemia e sem insulina perde potássio, se estiver com diurese presente.
Portanto, antes de iniciar a insulinoterapia, devemos avaliar o potássio:
− Se > 5,2mEq/ℓ: adiar a reposição e aguardar a próxima dosagem.
− Se estiver entre 3,3 – 5,2 mEq/L: repor 20-30 mEq/L em cada litro de reposição volêmica.
− Se < 3,3 mEq/L: adiar provisoriamente a insulina e repor potássio (20-30 mEq/L até que esteja > 3,3 mEq/L).

Apesar da dosagem de potássio na gasometria venosa ser tecnicamente mais rápida e fácil, ela não
deve, na prática, substituir a dosagem plasmática, pois não possui a mesma acurácia!!
• A insulina somente deve ser iniciada se o potássio for superior a 3,3mEq/L, devido ao risco de arritmias associado à
hipopotassemia.
• Utiliza-se:
− Insulina regular em BIC: 0,1 UI/kg/h
− Glicemia capilar de 1 em 1 hora
− Queda da glicemia: 50 a 70 mg/dℓ por hora

• Com a evolução do tratamento, quando a concentração de glicose na CAD atingir 200 a 250 mg/dL, deve-se iniciar o
soro glicosado a 5% associado à insulina regular intravenosa contínua ou SC a cada 4 horas até a resolução da CAD.
Na prática, os critérios utilizados para definir o controle laboratorial da CAD incluem glicemias ≤ 200 mg/ dL,
bicarbonato sérico ≥ 15mEq/L e pH ≥ 7,3.

Em casos leves ou moderados, é teoricamente possível utilizar insulina regular IM, a cada hora, ou ainda
análogos ultrarrápidos SC, a cada 1 ou 2 horas! No entanto, nas provas, costuma-se cobrar o tratamento
mais utilizado e aceito nos quadros graves: insulina regular em bomba de infusão contínua!

• A administração de bicarbonato de sódio intravenoso de rotina não demonstrou melhora clínica na resolução da acidose,
duração do plano de tratamento e mortalidade em pacientes com CAD e geralmente não é recomendada.
• A recomendação do uso de bicarbonato de sódio se reserva a casos graves de pacientes adultos com acidose com pH < 6,9.

• A hipofosfatemia leve é um achado comum e geralmente assintomático durante a terapia da CAD. Não está indicada a
reposição de sais de fosfato de rotina.
• Indica-se o fosfato apenas com hipofosfatemia grave em pacientes com anemia, insuficiência cardíaca congestiva ou em
condições clínicas associadas à hipóxia.

PSU – MG – 2012. Paciente de 24 anos, conhecidamente diabético, é levado ao pronto-socorro devido

a mal-estar associado à poliúria há 2 dias. Encontra-se desidratado com glicemia capilar de 540 mg/dl,
PA de 120 x 80 mmHg, FC 112 bpm e FR 24 irpm com incursões profundas. Entre as condutas
terapêuticas abaixo, assinale a alternativa que apresenta a primeira medida a ser tomada:
A. Insulina regular em bolus IV de 0,1 U/kg seguido e infusão IV a 0,1 U/kg/h.
B. Hidratação venosa com NaCl 0,9% a cerca de 15 ml/kg/h.
C. Hidratação venosa com NaCl 0,9% a cerca de 15 ml/kg/h associado a cloreto de potássio IV a 20 mmol/h.
D. Hidratação venosa com NaCl 0,9% a cerca de 15 ml/kg/h associado a bicarbonato de sódio 8,4%.

COMENTÁRIO:
Letra A: Na primeira hora, a primeira atitude para salvar o paciente com cetoacidose é a HIDRATAÇÃO!
Letra B: Deve começar com Nacl 0.9% a cerca de 15 a 20 ml/kg/h.
Letra C: A associação do cloreto de potássio só será necessária posteriormente a depender dos níveis séricos
de potássio!
Letra D: O bicarbonato de sódio só será utilizado caso o PH esteja menor que 6.9!
RESPOSTA: Letra B.
• As complicações mais comuns da CAD são hipoglicemia secundária ao uso inapropriado de insulina; hipopotassemia,
devido à administração de doses inadequadas de insulina e/ou de bicarbonato de sódio; hiperglicemia secundária à
interrupção de infusão de insulina sem cobertura correta de insulina subcutânea; hipoxemia; edema agudo de pulmão
e hipercloremia por infusão excessiva de fluidos.
• O edema cerebral é uma complicação rara no adulto, mas pode evoluir com herniação de tronco cerebral e parada
cardiorrespiratória; portanto, deve ser tratado prontamente com infusão intravascular de manitol a 20%. A correção
gradual da glicemia e da osmolalidade pode prevenir o edema cerebral clínico.
• Em crianças, as complicações de CAD são raras, sendo o edema cerebral responsável por aproximadamente 0,5 a 1%
nesse grupo.

UNICAMP – SP – 2018. Menino de 5 anos, 20 kg, chega à unidade de Emergência com quadro de primo
descompensação de Cetoacidose Diabética. Duas horas antes havia passado em Unidade Básica de
Saúde com quadro de polidipsia, poliúria, polifagia e fita glicêmica de 400 mg/dl, sendo medicado com
2 UI de insulina simples subcutânea. Na gasometria inicial da Unidade de Emergência apresentava pH:
7,10; pO2: 80; pCO2: 20; HCO3: 6; Fita glicêmica com 150 mg/dl. Analisando o aqui exposto, em relação
à conduta anterior de receber insulina na UBS, Assinale a alternativa CORRETA:
A. A conduta está completa, visto que praticamente normalizou a glicemia e, portanto, diminuirá a diurese
osmótica.
B. A conduta está incompleta, pois a queda de glicemia não foi suficiente, devido à dose baixa administrada
de insulina.
C. A conduta está incompleta, pois o push de insulina isolado não controla todos os mecanismos envolvidos
na acidose na cetoacidose diabética.
D. Impossível saber se a conduta está completa ou não porque não foi relatado como estavam os corpos
cetônicos na urina.

Comentário: Ótima questão para relembrar o seguinte conceito: o objetivo na cetoacidose diabética
não se restringe à normalização da glicemia e sim ao controle da acidose com normalização do PH e dos
níveis de bicarbonato!
Letra A: a conduta está totalmente incompleta! O paciente encontra-se em cetoacidose e o primeiro
momento deveria ter sido dedicado à hidratação com soro fisiológico 0,9%. O segundo momento está
reservado para o início da insulina e, ainda assim, apenas após a avaliação dos níveis séricos de potássio!!
Letra B: esta alternativa segue o mesmo raciocínio incorreto, tenta induzir o aluno a pensar que o objetivo é
a mera correção dos valores glicêmicos! Incorreto!
Letra C: CORRETO!
Letra D: A presença de corpos cetônicos é fortemente sugestivo de cetoacidose diabética, no entanto os
níveis glicêmicos, o PH e o bicarbonato do paciente em questão não deixam dúvida quanto ao diagnóstico de
cetoacidose diabética e necessidade de correção desses parâmetros.
RESPOSTA: Letra C.
✓ Diretrizes sociedade brasileira de diabetes 2019-2020.
✓ VILAR, (ed.), L. (09/2016). Endocrinologia Clínica, 6ª edição.
✓ BANDEIRA, Francisco. (08/2015). Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes.
✓ Leo, W. B., Carlos, L. A., Roberto, B. (08/2014). Tratado de Endocrinologia Clínica.
✓ Sales, Patrícia O essencial em endocrinologia / Patrícia Sales, Alfredo Halpern, Cintia - 1. ed. - Rio de Janeiro: Roca, 2016.
✓ TEEM - Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia - Questões Comentadas, 2ª edição.