MANUAL DE

TERAPIA
NUTRICIONAL
EM PEDIATRIA

1
 MANUAL DE TERAPIA
NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
COORDENAÇÃO
HUGO DA COSTA RIBEIRO JÚNIOR
Professor Adjunto - Doutor do Departamento
de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA.
Coordenador Científico da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Chefe do Setor de Nutrição e Metabolismo
do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina - UFBA.
Coordenador de Pesquisa - Pró-reitoria de
Pós-graduação e Pesquisa - UFBA

2 3
 MANUAL DE TERAPIA
NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
COORDENAÇÃO
HUGO DA COSTA RIBEIRO JÚNIOR
Professor Adjunto - Doutor do Departamento
de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA.
Coordenador Científico da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Chefe do Setor de Nutrição e Metabolismo
do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina - UFBA.
Coordenador de Pesquisa - Pró-reitoria de
Pós-graduação e Pesquisa - UFBA

2 3
 COLABORADORES

ÂNGELA PEIXOTO DE MATTOS SANDRA SANTOS VALOIS

Professora Assistente do Departamento de Pediatria.
Faculdade de Medicina - UFBA. Especialista em
Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UNIFESP-EPM
e especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE.
Mestre e Doutoranda em Pediatria pela Escola Paulista
de Medicina UNIFESP-EPM.
Coordenadora do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
TEREZA CRISTINA MEDRADO RIBEIRO
DANIELA ALMEIDA NERI
Mestre em Nutrição pela Escola de Nutrição - UFBA
Especialista em Nutrição Pediátrica pela INTA - Chile.
Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
EDILENA MARIA VAZ DA SILVA
Professora Substituta do Departamento de Ciências da
Nutrição da Escola de Nutrição - UFBA.
Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
Research Fellow in Pediatric Nutrition do Miami
Children’s Hospital. Miami - USA.
Mestranda em Epidemiologia pela FAMED - UFBA
Nutricionista-chefe da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
Coordenadora Médica da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
Pediatra do Serviço Médico da Universidade
Federal da Bahia.

PATRÍCIA SILVA DE ALMEIDA

Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil
pela UFMG.
Mestranda em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela
Universidade Internacional de Andalucia - Espanha.
Médica, membro do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.

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 COLABORADORES

ÂNGELA PEIXOTO DE MATTOS SANDRA SANTOS VALOIS

Professora Assistente do Departamento de Pediatria.
Faculdade de Medicina - UFBA. Especialista em
Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UNIFESP-EPM
e especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE.
Mestre e Doutoranda em Pediatria pela Escola Paulista
de Medicina UNIFESP-EPM.
Coordenadora do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
TEREZA CRISTINA MEDRADO RIBEIRO
DANIELA ALMEIDA NERI
Mestre em Nutrição pela Escola de Nutrição - UFBA
Especialista em Nutrição Pediátrica pela INTA - Chile.
Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
EDILENA MARIA VAZ DA SILVA
Professora Substituta do Departamento de Ciências da
Nutrição da Escola de Nutrição - UFBA.
Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
Research Fellow in Pediatric Nutrition do Miami
Children’s Hospital. Miami - USA.
Mestranda em Epidemiologia pela FAMED - UFBA
Nutricionista-chefe da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
Coordenadora Médica da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
Pediatra do Serviço Médico da Universidade
Federal da Bahia.

PATRÍCIA SILVA DE ALMEIDA

Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil
pela UFMG.
Mestranda em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela
Universidade Internacional de Andalucia - Espanha.
Médica, membro do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.

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 a nutrição
na prática…
Este manual consiste de uma ampla revisão da literatura
sobre Terapia Nutricional em Pediatria, procurando reunir as
recomendações atuais e seus fundamentos científicos.

Nosso objetivo é democratizar as informações sobre o tema,

por entendermos que este conjunto de conhecimentos deva
estar acessível não somente à Equipe Multiprofissional de
Terapia Nutricional mas também a todos os médicos e
nutricionistas que assistem a criança.

Num país onde o índice elevado dos diversos níveis de

desnutrição contribui de forma substancial para a manutenção
e o aumento da morbi-mortalidade de tantas e diversas
doenças é fundamental que continuemos a desmistificar o uso
da Terapia Nutricional apenas nos pacientes críticos.
A incorporação da avaliação e intervenção nutricionais na
assistência rotineira e sistemática do paciente pediátrico será
um grande avanço na direção da conquista de um estado de
saúde mais “permanente” das nossas crianças.

Esperamos que esse Manual possa ser mais um tijolo na

construção desse sonho...

6 7
 a nutrição
na prática…
Este manual consiste de uma ampla revisão da literatura
sobre Terapia Nutricional em Pediatria, procurando reunir as
recomendações atuais e seus fundamentos científicos.

Nosso objetivo é democratizar as informações sobre o tema,

por entendermos que este conjunto de conhecimentos deva
estar acessível não somente à Equipe Multiprofissional de
Terapia Nutricional mas também a todos os médicos e
nutricionistas que assistem a criança.

Num país onde o índice elevado dos diversos níveis de

desnutrição contribui de forma substancial para a manutenção
e o aumento da morbi-mortalidade de tantas e diversas
doenças é fundamental que continuemos a desmistificar o uso
da Terapia Nutricional apenas nos pacientes críticos.
A incorporação da avaliação e intervenção nutricionais na
assistência rotineira e sistemática do paciente pediátrico será
um grande avanço na direção da conquista de um estado de
saúde mais “permanente” das nossas crianças.

Esperamos que esse Manual possa ser mais um tijolo na

construção desse sonho...

6 7
 S U M Á R I O

Considerações iniciais ...................................................................................... 10

Avaliação nutricional
1 Anamnese Nutricional ....................................................................... 16
Anamnese Clínica ............................................................................. 16
Avaliação Antropométrica ................................................................. 17
• Medidas Antropométricas .......................................................... 17
• Gráficos de Crescimento ........................................................... 19
• Indicadores Antropométricos ..................................................... 19
• Classificação do Estado Nutricional ........................................... 21
• Avaliação Antropométrica em Situações Especiais .................... 23
Avaliação Laboratorial ....................................................................... 26
• Proteínas Plasmáticas ................................................................ 26
• Compostos Nitrogenados da Urina ............................................ 28
• Índice Creatinina/Altura .............................................................. 29
Avaliação Subjetiva Global ................................................................ 30
Avaliação da Composição Corporal .................................................. 30
• Bioimpedância Elétrica ............................................................... 31

2 Necessidades nutricionais
Calorias ............................................................................................ 35
Proteínas .......................................................................................... 38
Carboidratos .................................................................................... 40
Lipídeos ............................................................................................ 41
Vitaminas e Minerais ......................................................................... 44
Fibras ............................................................................................... 45
Necessidades Hídricas ..................................................................... 47

Terapia nutricional
3 Otimização da Alimentação Infantil ................................................... 55
Fórmulas Infantis para Lactentes ...................................................... 55
• Características Físicas ............................................................... 58
Terapia Nutricional Enteral ................................................................. 60
• Indicações ................................................................................. 60
• Vias de Acesso .......................................................................... 61
• Nutrição Enteral por Sonda ........................................................ 62
• Nutrição Enteral por Estomias .................................................... 62
Fórmulas Enterais ............................................................................. 63
• Classificação ............................................................................. 63

8
 • Orientações Práticas para a Seleção da Fórmula ....................... 66
• Esquema Prático para Seleção da Via de Acesso ...................... 67
• Diretrizes para Monitorização da Nutrição Enteral ...................... 69
Terapia Nutricional Parenteral ............................................................ 71
• Indicações ................................................................................. 71
• Vias de acesso .......................................................................... 72
• Necessidades Hídricas .............................................................. 73
• Necessidades de Kcal e Proteínas ............................................. 73
• Composição das Soluções ........................................................ 74
• Nutrição Parenteral Periférica ................................................. 75
• Nutrição Parenteral Central .................................................... 75
• Emulsão Lipídica Intravenosa ..................................................... 77
• Oferta dos nutrientes ................................................................. 77
• Carboidrato ........................................................................... 77
• Proteína ................................................................................. 79
• Lipídeo .................................................................................. 81
• Vitaminas ............................................................................... 83
• Oligoelementos, minerais e eletrólitos ........................................ 84
• Monitorização Laboratorial durante NPT .................................... 90
• Complicações da Nutrição Parenteral Total ................................ 92
Princípios para Terapia Nutricional em Prematuros ............................ 98

Anexos
4 1. Formulário para avaliação subjetiva global ............................. 107
2. Curvas de Crescimento ......................................................... 108
3. Conversão de miligramas/miliequivalentes ............................ 116
4. Taxa de infusão de glicose (TIG) ............................................ 116
5. Administração de líquidos - gotejamento ............................... 117
6. Balanço nitrogenado ............................................................. 117
7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas ..... 118
8. Cálculo de osmolaridade ....................................................... 119
9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais ......... 120
10. Calorias por ml de solução de nutrição parenteral total ......... 121
11. Necessidades nutricionais para o estabelecimento/
crescimento de prematuros até 1 ano de idade .................... 122
12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais
e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 123
13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais
e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 128

Referências bibliográficas ..................................................................... 137

9
 Avaliação nutricional
1

Considerações Necessidades nutricionais

2
iniciais
Nos últimos 20 anos, várias publicações científicas apontaram a
desnutrição como responsável direta por maiores índices de morbidade em
Terapia nutricional
3
pacientes hospitalizados: cicatrização mais lenta de feridas; taxa de
infecção hospitalar aumentada; maior tempo de internação, principalmente
em pacientes de UTIs; índices de reinternação e mortalidade superiores.
Em um país com número insuficiente de leitos, a desnutrição dos doentes
internados diminui a rotatividade dentro dos hospitais e reduz ainda mais as
Anexos
4
vagas disponíveis para novos pacientes. Quanto mais tempo o paciente fica
no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e quanto mais desnutrido,
maior o tempo que precisará ficar internado.
O diagnóstico precoce da desnutrição e início da terapia nutricional pode
modificar favoravelmente a evolução clínica.

Apesar de não haver informações sobre a população pediátrica

hospitalizada, um estudo realizado pela SBNPE (Sociedade Brasileira de
Nutrição Parenteral e Enteral) com adultos doentes de hospitais da rede
pública no Brasil mostrou que quase a metade (48,1%) destes pacientes
encontravam-se desnutridos. Foi observado também que a desnutrição
hospitalar progride à medida em que aumenta o período de internação:
31,8% dos pacientes já estão desnutridos nas primeiras 48 horas de
internação. Esse número aumenta para 44,5% em três a sete dias de
internação, 51,2% em oito dias e salta para 61% nos doentes internados
há mais de 15 dias.

O estudo revelou ainda que só 6,1% dos doentes internados receberam

tratamento com nutrição enteral e 1,2% receberam terapia parenteral.
Considerando-se apenas o grupo dos pacientes desnutridos, apenas
10,1% receberam nutrição enteral. Observa-se a reduzida consciência das
equipes de saúde quanto à importância do estado nutricional do paciente,
o que se reflete na baixa frequência de intervenções nutricionais.

10 11
 Avaliação nutricional
1

Considerações Necessidades nutricionais

2
iniciais
Nos últimos 20 anos, várias publicações científicas apontaram a
desnutrição como responsável direta por maiores índices de morbidade em
Terapia nutricional
3
pacientes hospitalizados: cicatrização mais lenta de feridas; taxa de
infecção hospitalar aumentada; maior tempo de internação, principalmente
em pacientes de UTIs; índices de reinternação e mortalidade superiores.
Em um país com número insuficiente de leitos, a desnutrição dos doentes
internados diminui a rotatividade dentro dos hospitais e reduz ainda mais as
Anexos
4
vagas disponíveis para novos pacientes. Quanto mais tempo o paciente fica
no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e quanto mais desnutrido,
maior o tempo que precisará ficar internado.
O diagnóstico precoce da desnutrição e início da terapia nutricional pode
modificar favoravelmente a evolução clínica.

Apesar de não haver informações sobre a população pediátrica

hospitalizada, um estudo realizado pela SBNPE (Sociedade Brasileira de
Nutrição Parenteral e Enteral) com adultos doentes de hospitais da rede
pública no Brasil mostrou que quase a metade (48,1%) destes pacientes
encontravam-se desnutridos. Foi observado também que a desnutrição
hospitalar progride à medida em que aumenta o período de internação:
31,8% dos pacientes já estão desnutridos nas primeiras 48 horas de
internação. Esse número aumenta para 44,5% em três a sete dias de
internação, 51,2% em oito dias e salta para 61% nos doentes internados
há mais de 15 dias.

O estudo revelou ainda que só 6,1% dos doentes internados receberam

tratamento com nutrição enteral e 1,2% receberam terapia parenteral.
Considerando-se apenas o grupo dos pacientes desnutridos, apenas
10,1% receberam nutrição enteral. Observa-se a reduzida consciência das
equipes de saúde quanto à importância do estado nutricional do paciente,
o que se reflete na baixa frequência de intervenções nutricionais.

10 11
 1

avaliação
12
nutricional 13
 1

avaliação
12
nutricional 13
 A avaliação e a intervenção nutricional sistemáticas
são uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes
hospitalizados, especialmente aqueles que estão gravemente
doentes, nutricionalmente depletados ou não.
Uma avaliação nutricional completa abrange a anamnese
nutricional e clínica, o exame físico e a composição corporal do
paciente, além das análises laboratoriais. Os objetivos dessa
avaliação são:

Identificar lactentes e crianças com desnutrição ou em

risco de desenvolver desnutrição;

Determinar os requerimentos nutricionais individuais;

Determinar a via de terapia nutricional.

14 15
 A avaliação e a intervenção nutricional sistemáticas
são uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes
hospitalizados, especialmente aqueles que estão gravemente
doentes, nutricionalmente depletados ou não.
Uma avaliação nutricional completa abrange a anamnese
nutricional e clínica, o exame físico e a composição corporal do
paciente, além das análises laboratoriais. Os objetivos dessa
avaliação são:

Identificar lactentes e crianças com desnutrição ou em

risco de desenvolver desnutrição;

Determinar os requerimentos nutricionais individuais;

Determinar a via de terapia nutricional.

14 15
 Anamnese nutricional
O perfil de alimentos consumidos deve ser investigado,
contemplando tanto um inquérito alimentar, através de um
recordatório de 24 horas, como também a frequência
habitual de consumo.
Avaliação Antropométrica
O indicador mais acessível da composição corporal é a
antropometria.
Peso corpóreo, comprimento, altura, pregas cutâneas,
circunferência do braço e perímetro cefálico são as

Dados a serem observados: medidas mais comumente utilizadas, sendo que o peso e

• Qualidade, quantidade e frequência dos a estatura são as medidas imprescindíveis na avaliação do

alimentos/fórmula crescimento. As vantagens da antropometria são o baixo

• Introdução, progressão e variedade dos alimentos custo, a facilidade de execução e principalmente, sua

• Dentição e mastigação utilização universal.

• Alergias e/ou intolerâncias

• Aversões e preferências Medidas Antropométricas
• Outros: a) Peso ➛ é o parâmetro que tem maior velocidade de

• Método de alimentação mudança, variando mais em função da idade do que do

• Fórmula/tipo/indicação comprimento do lactente, o que o torna mais sensível aos

• Características das fezes e ritmo intestinal agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se

• História de vômitos/diarréia nestas circunstâncias.

b) Comprimento (≤ 24 meses) ou Altura (> 24 meses)

Anamnese Clínica ➛ é afetada apenas frente aos agravos mais prolongados,
crônicos, mas até os 2 anos de idade permanece possível
• Informações da história clínica:
a recuperação se o problema nutricional for corrigido.
• Alterações de peso e ingestão de dieta
O catch-up de estatura é mais difícil de ocorrer após esta
• Sinais e sintomas gastrointestinais
idade (OMS, 1990).
• Capacidade funcional
• Relação entre doenças e necessidades nutricionais

• Fatores provenientes do exame físico:

• distúrbios na boca, dentes e gengivas; na mastigação
e deglutição
• alterações ósseas e cutâneas
• modificações no tecido gorduroso subcutâneo
e muscular, edemas e ascite.

16 17
 Anamnese nutricional
O perfil de alimentos consumidos deve ser investigado,
contemplando tanto um inquérito alimentar, através de um
recordatório de 24 horas, como também a frequência
habitual de consumo.
Avaliação Antropométrica
O indicador mais acessível da composição corporal é a
antropometria.
Peso corpóreo, comprimento, altura, pregas cutâneas,
circunferência do braço e perímetro cefálico são as

Dados a serem observados: medidas mais comumente utilizadas, sendo que o peso e

• Qualidade, quantidade e frequência dos a estatura são as medidas imprescindíveis na avaliação do

alimentos/fórmula crescimento. As vantagens da antropometria são o baixo

• Introdução, progressão e variedade dos alimentos custo, a facilidade de execução e principalmente, sua

• Dentição e mastigação utilização universal.

• Alergias e/ou intolerâncias

• Aversões e preferências Medidas Antropométricas
• Outros: a) Peso ➛ é o parâmetro que tem maior velocidade de

• Método de alimentação mudança, variando mais em função da idade do que do

• Fórmula/tipo/indicação comprimento do lactente, o que o torna mais sensível aos

• Características das fezes e ritmo intestinal agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se

• História de vômitos/diarréia nestas circunstâncias.

b) Comprimento (≤ 24 meses) ou Altura (> 24 meses)

Anamnese Clínica ➛ é afetada apenas frente aos agravos mais prolongados,
crônicos, mas até os 2 anos de idade permanece possível
• Informações da história clínica:
a recuperação se o problema nutricional for corrigido.
• Alterações de peso e ingestão de dieta
O catch-up de estatura é mais difícil de ocorrer após esta
• Sinais e sintomas gastrointestinais
idade (OMS, 1990).
• Capacidade funcional
• Relação entre doenças e necessidades nutricionais

• Fatores provenientes do exame físico:

• distúrbios na boca, dentes e gengivas; na mastigação
e deglutição
• alterações ósseas e cutâneas
• modificações no tecido gorduroso subcutâneo
e muscular, edemas e ascite.

16 17
 c) Perímetro Cefálico ➛ deve ser medido até os 36
meses. A partir desta idade não é considerado um bom
parâmetro para avaliação nutricional. De um modo geral,
não é uma medida rotineiramente usada na avaliação do
estado nutricional por ser a última a ser comprometida em
situações de déficit. Até os 6 meses de idade, essa
medida tem relação direta com o tamanho do encéfalo,
e o seu aumento proporcional indica um crescimento
adequado. Em situações excepcionais, quando a altura
não puder ser obtida, o perímetro cefálico pode ser
utilizado como parâmetro.
Indicadores Antropométricos
d) Pregas cutâneas e circunferência do braço ➛ são
medidas que informam as alterações nas massas magra e
gorda do organismo. Considera-se que podem ser
representativas de alterações que ocorrem globalmente
no organismo. A partir da medida da circunferência do
ponto médio do braço e dos valores da Prega Cutânea
Tricipital (PCT) pode-se estimar a circunferência muscular
do braço (CMB).
e) Circunferência muscular do braço ➛ em pacientes
submetidos à terapia nutricional é um importante indicador
de ganho de massa muscular. Em situações excepcionais,
quando o peso não puder ser obtido, pode ser utilizado
como um parâmetro para relacionar com a evolução
nutricional. É calculada através da equação:
CMB = CB – (PCT x 0,314)
18
Gráficos de Crescimento
Curvas pondero-estaturais são instrumentos utilizados
para estabelecer referências de crescimento (ver anexos).
As curvas de crescimento utilizadas neste manual foram
baseadas no padrão do National Center for Health
Statistics (NCHS) e adotadas pelo Ministério da Saúde
do Brasil.
A utilização das curvas de crescimento permite uma
avaliação seriada do peso e da estatura através do tempo,
proporcionando uma visão mais fidedigna do estado
nutricional do paciente do que as medidas isoladas.
P/I ➛ reflete a situação global, não diferenciando os
comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos
pregressos ou crônicos.
A/I ➛ examina o crescimento linear, sendo afetado
por agravos ao crescimento de caráter crônico,
de longa duração.
P/A ➛ identifica a harmonia do crescimento, sendo
comprometido por agravos agudos. Indica o peso
apropriado para a altura atual, mesmo em pacientes
com desnutrição crônica.
Velocidade de Crescimento ➛ Nos últimos anos tem
surgido um progressivo interesse pela Velocidade de
Crescimento (VC), como um indicador mais sensível do
“retardo” do que das deficiências do peso ou da altura.
19
 c) Perímetro Cefálico ➛ deve ser medido até os 36
meses. A partir desta idade não é considerado um bom
parâmetro para avaliação nutricional. De um modo geral,
não é uma medida rotineiramente usada na avaliação do
estado nutricional por ser a última a ser comprometida em
situações de déficit. Até os 6 meses de idade, essa
medida tem relação direta com o tamanho do encéfalo,
e o seu aumento proporcional indica um crescimento
adequado. Em situações excepcionais, quando a altura
não puder ser obtida, o perímetro cefálico pode ser
utilizado como parâmetro.
Indicadores Antropométricos
d) Pregas cutâneas e circunferência do braço ➛ são
medidas que informam as alterações nas massas magra e
gorda do organismo. Considera-se que podem ser
representativas de alterações que ocorrem globalmente
no organismo. A partir da medida da circunferência do
ponto médio do braço e dos valores da Prega Cutânea
Tricipital (PCT) pode-se estimar a circunferência muscular
do braço (CMB).
e) Circunferência muscular do braço ➛ em pacientes
submetidos à terapia nutricional é um importante indicador
de ganho de massa muscular. Em situações excepcionais,
quando o peso não puder ser obtido, pode ser utilizado
como um parâmetro para relacionar com a evolução
nutricional. É calculada através da equação:
CMB = CB – (PCT x 0,314)
18
Gráficos de Crescimento
Curvas pondero-estaturais são instrumentos utilizados
para estabelecer referências de crescimento (ver anexos).
As curvas de crescimento utilizadas neste manual foram
baseadas no padrão do National Center for Health
Statistics (NCHS) e adotadas pelo Ministério da Saúde
do Brasil.
A utilização das curvas de crescimento permite uma
avaliação seriada do peso e da estatura através do tempo,
proporcionando uma visão mais fidedigna do estado
nutricional do paciente do que as medidas isoladas.
P/I ➛ reflete a situação global, não diferenciando os
comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos
pregressos ou crônicos.
A/I ➛ examina o crescimento linear, sendo afetado
por agravos ao crescimento de caráter crônico,
de longa duração.
P/A ➛ identifica a harmonia do crescimento, sendo
comprometido por agravos agudos. Indica o peso
apropriado para a altura atual, mesmo em pacientes
com desnutrição crônica.
Velocidade de Crescimento ➛ Nos últimos anos tem
surgido um progressivo interesse pela Velocidade de
Crescimento (VC), como um indicador mais sensível do
“retardo” do que das deficiências do peso ou da altura.
19
 A literatura mostra dados sobre a VC de lactentes em
intervalos de 3 meses ou mais. Se desejamos detectar
precocemente uma diminuição da velocidade de
crescimento esperada em um mês determinado pode
obter-se por extrapolação, mas o desvio-padrão do ganho
ponderal ou estatural de 3 meses não pode aplicar-se ao
ganho de 1 mês (Tabela 1). Quanto mais curto o intervalo
utilizado maior será o desvio-padrão.
Tabela 1
Ganho pôndero-estatural em lactentes
Existem algumas informações, já consagradas na
literatura, que devem ser levadas em consideração no
momento do diagnóstico nutricional:
• Existe uma perda de peso normal na 1ª semana de vida
de aproximadamente 7 – 10% do peso de nascimento
de crianças nascidas à termo.
• O peso geralmente dobra até o 5 – 6º mês, triplica até
1 ano e quadruplica até o 3º ano.
• O comprimento normalmente aumenta em torno de
50% no 1º ano de vida.

MASCULINO FEMININO • O perímetro cefálico dobra de tamanho até 12 meses

Idade Comprimento Peso Idade Comprimento Peso e aumenta mais 5cm dos 12 aos 24 meses.
(meses) (mm/dia) (g/dia) (meses) (mm/dia) (g/dia)
0–3 1.07 31 0–3 0.99 26 • O crescimento somático mostra um padrão bimodal,
1–4 1.00 27 1–4 0.95 24 com picos nos 2 primeiros anos de vida e no período
2–5 0.84 21 2–5 0.80 20
da puberdade.
3–6 0.69 28 3–6 0.67 17
4–7 0.62 16 4–7 0.60 15 • Levar em consideração a altura dos pais quando fizer
5–8 0.56 14 5–8 0.56 14 a avaliação do crescimento.
6–9 0.52 13 6–9 0.52 13
7 – 10 0.48 12 7 – 10 0.48 12
8 – 11 0.45 11 8 – 11 0.46 11 Classificação do Estado Nutricional
9 – 12 0.43 11 9 – 12 0.44 11 As medidas antropométricas podem ser relacionadas
10 – 13 0.41 10 10 – 13 0.42 10
com os valores de referência de 3 maneiras diferentes:
11 – 14 0.39 10 11 – 14 0.40 10
12 – 15 0.37 09 12 – 15 0.38 09 adequação percentual, percentis e z-scores. Em nosso
13 – 16 0.36 09 13 – 16 0.37 09 meio, as adequações percentuais e o o z-score são os
14 – 17 0.35 08 14 – 17 0.36 09
critérios mais utilizados.
15 – 18 0.33 08 15 – 18 0.34 08
16 – 19 0.32 08 16 – 19 0.33 08
17 – 20 0.31 08 17 – 20 0.32 08
18 – 21 0.30 07 18 – 21 0.32 08
19 – 22 0.30 07 19 – 22 0.31 07
20 – 23 0.29 07 20 – 23 0.30 07
21 – 24 0.28 07 21 – 24 0.29 07

Guo S, Roche AF, Fomon SJ, Nelson SE, Chumlea WC, Rogers RR,
Baumgarter RN, Ziegler EE, siervogel RM. Reference data on gains in
weigth and length during the first two years of life. The Journal of
pediatrics. 119: 355-362, 1991.

20 21
 A literatura mostra dados sobre a VC de lactentes em
intervalos de 3 meses ou mais. Se desejamos detectar
precocemente uma diminuição da velocidade de
crescimento esperada em um mês determinado pode
obter-se por extrapolação, mas o desvio-padrão do ganho
ponderal ou estatural de 3 meses não pode aplicar-se ao
ganho de 1 mês (Tabela 1). Quanto mais curto o intervalo
utilizado maior será o desvio-padrão.
Tabela 1
Ganho pôndero-estatural em lactentes
Existem algumas informações, já consagradas na
literatura, que devem ser levadas em consideração no
momento do diagnóstico nutricional:
• Existe uma perda de peso normal na 1ª semana de vida
de aproximadamente 7 – 10% do peso de nascimento
de crianças nascidas à termo.
• O peso geralmente dobra até o 5 – 6º mês, triplica até
1 ano e quadruplica até o 3º ano.
• O comprimento normalmente aumenta em torno de
50% no 1º ano de vida.

MASCULINO FEMININO • O perímetro cefálico dobra de tamanho até 12 meses

Idade Comprimento Peso Idade Comprimento Peso e aumenta mais 5cm dos 12 aos 24 meses.
(meses) (mm/dia) (g/dia) (meses) (mm/dia) (g/dia)
0–3 1.07 31 0–3 0.99 26 • O crescimento somático mostra um padrão bimodal,
1–4 1.00 27 1–4 0.95 24 com picos nos 2 primeiros anos de vida e no período
2–5 0.84 21 2–5 0.80 20
da puberdade.
3–6 0.69 28 3–6 0.67 17
4–7 0.62 16 4–7 0.60 15 • Levar em consideração a altura dos pais quando fizer
5–8 0.56 14 5–8 0.56 14 a avaliação do crescimento.
6–9 0.52 13 6–9 0.52 13
7 – 10 0.48 12 7 – 10 0.48 12
8 – 11 0.45 11 8 – 11 0.46 11 Classificação do Estado Nutricional
9 – 12 0.43 11 9 – 12 0.44 11 As medidas antropométricas podem ser relacionadas
10 – 13 0.41 10 10 – 13 0.42 10
com os valores de referência de 3 maneiras diferentes:
11 – 14 0.39 10 11 – 14 0.40 10
12 – 15 0.37 09 12 – 15 0.38 09 adequação percentual, percentis e z-scores. Em nosso
13 – 16 0.36 09 13 – 16 0.37 09 meio, as adequações percentuais e o o z-score são os
14 – 17 0.35 08 14 – 17 0.36 09
critérios mais utilizados.
15 – 18 0.33 08 15 – 18 0.34 08
16 – 19 0.32 08 16 – 19 0.33 08
17 – 20 0.31 08 17 – 20 0.32 08
18 – 21 0.30 07 18 – 21 0.32 08
19 – 22 0.30 07 19 – 22 0.31 07
20 – 23 0.29 07 20 – 23 0.30 07
21 – 24 0.28 07 21 – 24 0.29 07

Guo S, Roche AF, Fomon SJ, Nelson SE, Chumlea WC, Rogers RR,
Baumgarter RN, Ziegler EE, siervogel RM. Reference data on gains in
weigth and length during the first two years of life. The Journal of
pediatrics. 119: 355-362, 1991.

20 21
 Classificação de GOMEZ Z-SCORE
Baseia-se exclusivamente na adequação percentual do Os z-scores indicam o afastamento que uma determinada
peso para idade para crianças de 0 a 6 anos, classificando medida apresenta em relação à média ou mediana, em termos
o estado nutricional em 5 categorias: de números de desvios padrão. Apresentam a vantagem de
permitir que o mesmo ponto de corte seja utilizado para todos
Porcentagem da adequação Classificação do estado
do peso normal por idade nutricional os índices antropométricos calculados. Se utilizam os
Mais de 110% Sobrepeso ou obesidade seguintes pontos de corte para populações a partir dos valores
Entre 110 a 91% Normal ou eutrofia
Entre 90 a 76% Desnutrição I grau - DI (leve)
de referência da OMS para peso/idade, altura/idade e
Entre 75 a 61% Desnutrição II grau - DII (moderada) peso/altura (em crianças até 9 – 10 anos de idade):
Menos de 60% Desnutrição III grau - DIII (grave)

Pontos de corte para a classificação por Z0-SCORE

Classificação de WATERLOW Peso/Idade e Altura/Idade Peso/Altura

Essa classificação fundamenta-se nas adequações Grau Déficit Excesso Déficit Excesso
Zona Crítica ≤ P10 > P3 > P90 ≤ P97 > P10 ≤ –1 DP > 1 DP ≤ P90
percentuais de P/A e A/I em relação aos valores medianos Leve ≤ P3 > –3 DP > P97 ≤ 3 DP > P3 ≤ P10 > P90 ≤ P97
da curva de referência, classificando o estado nutricional Moderado ≤ –3DP > –4 DP > 3 DP ≤ 4 DP > –3 DP ≤ P3 > P97 ≤ 3DP
Grave ≤ –4 DP > 4 DP ≤ –3 DP > 3 DP
em 4 categorias:
Normal > P10 < P90
P/A ≥ 90% P/A < 90%
A/I ≥ 95% Normal Desnutrição aguda P = Percentil DP = Desvio Padrão
A/I < 95% Desnutrição pregressa Desnutrição crônica Os percentis 10-90 e 3-97 equivalem aproximadamente a ±1,3 e 1,9
Desvios Padrões respectivamente na referência da OMS.
Fonte: OPS/OMS. Nutrición y Alimentación del niños en los primeros
Segundo Waterlow, desnutrição pregressa é definida años de vida. Washington, D.C. EUA, 1997.

como condição em que uma criança é anormalmente

pequena para sua idade e para sua linhagem genética,
Avaliação Antropométrica em Situações Especiais
mas que não apresenta sintomas e sinais clínicos
Correção para prematuridade (até 2 anos)
específicos de doença carenciais, além do retardo do
A idade cronológica deve ser corrigida para
crescimento (nanismo nutricional).
prematuridade se a criança tiver menos de 2 anos e se
nasceu com menos de 37 semanas de gestação.*

22 23
 Classificação de GOMEZ Z-SCORE
Baseia-se exclusivamente na adequação percentual do Os z-scores indicam o afastamento que uma determinada
peso para idade para crianças de 0 a 6 anos, classificando medida apresenta em relação à média ou mediana, em termos
o estado nutricional em 5 categorias: de números de desvios padrão. Apresentam a vantagem de
permitir que o mesmo ponto de corte seja utilizado para todos
Porcentagem da adequação Classificação do estado
do peso normal por idade nutricional os índices antropométricos calculados. Se utilizam os
Mais de 110% Sobrepeso ou obesidade seguintes pontos de corte para populações a partir dos valores
Entre 110 a 91% Normal ou eutrofia
Entre 90 a 76% Desnutrição I grau - DI (leve)
de referência da OMS para peso/idade, altura/idade e
Entre 75 a 61% Desnutrição II grau - DII (moderada) peso/altura (em crianças até 9 – 10 anos de idade):
Menos de 60% Desnutrição III grau - DIII (grave)

Pontos de corte para a classificação por Z0-SCORE

Classificação de WATERLOW Peso/Idade e Altura/Idade Peso/Altura

Essa classificação fundamenta-se nas adequações Grau Déficit Excesso Déficit Excesso
Zona Crítica ≤ P10 > P3 > P90 ≤ P97 > P10 ≤ –1 DP > 1 DP ≤ P90
percentuais de P/A e A/I em relação aos valores medianos Leve ≤ P3 > –3 DP > P97 ≤ 3 DP > P3 ≤ P10 > P90 ≤ P97
da curva de referência, classificando o estado nutricional Moderado ≤ –3DP > –4 DP > 3 DP ≤ 4 DP > –3 DP ≤ P3 > P97 ≤ 3DP
Grave ≤ –4 DP > 4 DP ≤ –3 DP > 3 DP
em 4 categorias:
Normal > P10 < P90
P/A ≥ 90% P/A < 90%
A/I ≥ 95% Normal Desnutrição aguda P = Percentil DP = Desvio Padrão
A/I < 95% Desnutrição pregressa Desnutrição crônica Os percentis 10-90 e 3-97 equivalem aproximadamente a ±1,3 e 1,9
Desvios Padrões respectivamente na referência da OMS.
Fonte: OPS/OMS. Nutrición y Alimentación del niños en los primeros
Segundo Waterlow, desnutrição pregressa é definida años de vida. Washington, D.C. EUA, 1997.

como condição em que uma criança é anormalmente

pequena para sua idade e para sua linhagem genética,
Avaliação Antropométrica em Situações Especiais
mas que não apresenta sintomas e sinais clínicos
Correção para prematuridade (até 2 anos)
específicos de doença carenciais, além do retardo do
A idade cronológica deve ser corrigida para
crescimento (nanismo nutricional).
prematuridade se a criança tiver menos de 2 anos e se
nasceu com menos de 37 semanas de gestação.*

22 23
 Idade cronológica (em meses) – meses de prematuridade superior do braço (do acrômio até a ponta do rádio), o

= Idade corrigida comprimento da tíbia (do limite superior medial da tíbia

Ex.: Admitindo-se que a Idade Gestacional é de
40 semanas, uma criança de 11 meses que nasceu com
28 semanas de gestação, ou seja, 12 semanas de
prematuridade, seria registrada no gráfico subtraindo-se
3 meses. Sua idade corrigida seria então, 8 meses.
* A Organização Mundial da Saúde (OMS) define pretermo como
criança nascida antes de 37 semanas de gestação.
até a borda inferior medial do maleolo) e a altura do joelho
(com auxílio de um calibrador) são medidas seguras,
frequentemente utilizadas nesta população.
Alternativamente, pregas cutâneas - tríceps, bíceps,
sub-escapular e suprailíaca - podem ser usadas para
estimar reservas nutricionais. Fórmulas para conversão
das medidas obtidas são utilizadas para estimar a
estatura, podendo ser utilizadas nas curvas de
crescimento do NCHS.

Síndrome de Down
Para pacientes com Síndrome de Down, deve- se Fórmulas para Estimativa da Estatura em Crianças com
Paralisia Cerebral
utilizar um gráfico específico, com curvas apropriadas,
de 2 a 18 anos, corrigidas para crianças com tamanhos Medida Estimativa da estatura (cm)
Comprimento da parte superior do corpo (B) E = (4,35 x B) + 21,8
menores e taxas de crescimento mais lentas (em anexo).
Comprimento da tíbia (T) E = (3,26 x T) + 30,8
Altura do joelho (J) E = (2,69 x J) + 24,2

Neuropatas
Crianças com desordens neurológicas, particularmente
paralisia cerebral (PC), frequentemente apresentam
deformações ósseo-esqueléticas, espasmos musculares
involuntários e deficiência cognitiva, impossibilitando a
avaliação da estatura ou comprimento. Estimativas do
comprimento de ossos longos podem prover uma base
para mensuração fidedigna da estatura de crianças com
PC até 12 anos de idade. O comprimento da parte

24 25
 Idade cronológica (em meses) – meses de prematuridade superior do braço (do acrômio até a ponta do rádio), o

= Idade corrigida comprimento da tíbia (do limite superior medial da tíbia

Ex.: Admitindo-se que a Idade Gestacional é de
40 semanas, uma criança de 11 meses que nasceu com
28 semanas de gestação, ou seja, 12 semanas de
prematuridade, seria registrada no gráfico subtraindo-se
3 meses. Sua idade corrigida seria então, 8 meses.
* A Organização Mundial da Saúde (OMS) define pretermo como
criança nascida antes de 37 semanas de gestação.
até a borda inferior medial do maleolo) e a altura do joelho
(com auxílio de um calibrador) são medidas seguras,
frequentemente utilizadas nesta população.
Alternativamente, pregas cutâneas - tríceps, bíceps,
sub-escapular e suprailíaca - podem ser usadas para
estimar reservas nutricionais. Fórmulas para conversão
das medidas obtidas são utilizadas para estimar a
estatura, podendo ser utilizadas nas curvas de
crescimento do NCHS.

Síndrome de Down
Para pacientes com Síndrome de Down, deve- se Fórmulas para Estimativa da Estatura em Crianças com
Paralisia Cerebral
utilizar um gráfico específico, com curvas apropriadas,
de 2 a 18 anos, corrigidas para crianças com tamanhos Medida Estimativa da estatura (cm)
Comprimento da parte superior do corpo (B) E = (4,35 x B) + 21,8
menores e taxas de crescimento mais lentas (em anexo).
Comprimento da tíbia (T) E = (3,26 x T) + 30,8
Altura do joelho (J) E = (2,69 x J) + 24,2

Neuropatas
Crianças com desordens neurológicas, particularmente
paralisia cerebral (PC), frequentemente apresentam
deformações ósseo-esqueléticas, espasmos musculares
involuntários e deficiência cognitiva, impossibilitando a
avaliação da estatura ou comprimento. Estimativas do
comprimento de ossos longos podem prover uma base
para mensuração fidedigna da estatura de crianças com
PC até 12 anos de idade. O comprimento da parte

24 25
 Avaliação laboratorial
As avaliações laboratoriais iniciais do estado nutricional
incluem basicamente o status energético-protéico, através
de proteínas séricas, que estimam de maneira indireta a
reserva protéica visceral. A avaliação quanto aos
eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e hemoglobina faz
parte de uma monitorização mais completa.
a) Proteínas Plasmáticas:
• ALBUMINA – vida média 14 - 20 dias
Necessária para a manutenção da pressão osmótica,
funciona como proteína transportadora de Zinco,
Magnésio, Cálcio, Ácidos Graxos, enzimas e hormônios.
É a melhor medida do estado nutricional em relação à
proteína, porque sua vida média biológica é menor do que
a das globulinas. Seus níveis refletem o estado de
depleção protéica crônica. Possui baixa sensibilidade e
especificidade para diagnosticar desnutrição aguda.
Valores Normais: 4,0 – 6,0 g/dl
Depleção Leve 2,8 – 3,5
Depleção Moderada 2,1 – 2,7
Depleção Grave < 2,1
26
• PRÉ-ALBUMINA – vida média 2 dias
Sua síntese depende de uma função hepática íntegra.
Funciona como carreadora da proteína ligada ao retinol e
transportadora da tiroxina. Apresenta maior sensibilidade
para a avaliação do estado nutricional atual, contudo não
está esclarecida a especificidade da resposta desta
proteína em relação a casos crônicos de desnutrição
energético-protéica (DEP). É mais sensível às mudanças
dietéticas do que a Albumina e a Transferrina séricas.
Está aumentada na desidratação. Não é afetada pela
deficiência de Ferro.
Valores Normais: 19 – 43 mg/dl
Depleção Leve 10 – 15
Depleção Moderada 5 – 10
Depleção Grave <5
• TRANSFERRINA – vida média 6 – 8 dias
Proteína transportadora do ferro, após absorção pela
mucosa intestinal. Indicador mais sensível do que a
Albumina do estado nutricional, principalmente nas
doenças hepáticas. Reflete mais as mudanças agudas.
Tem limitações semelhantes às da albumina, com o
agravante de se elevar nos casos de anemia ferropriva.
Apresenta equilíbrio mais rápido com as fontes
extravasculares. Está diminuída na presença de infecção
ou infestações parasitárias.
Valores Normais: 250 – 300 mg/dl
Depleção Leve 150 – 200
Depleção Moderada 100 – 150
Depleção Grave < 100
27
 Avaliação laboratorial
As avaliações laboratoriais iniciais do estado nutricional
incluem basicamente o status energético-protéico, através
de proteínas séricas, que estimam de maneira indireta a
reserva protéica visceral. A avaliação quanto aos
eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e hemoglobina faz
parte de uma monitorização mais completa.
a) Proteínas Plasmáticas:
• ALBUMINA – vida média 14 - 20 dias
Necessária para a manutenção da pressão osmótica,
funciona como proteína transportadora de Zinco,
Magnésio, Cálcio, Ácidos Graxos, enzimas e hormônios.
É a melhor medida do estado nutricional em relação à
proteína, porque sua vida média biológica é menor do que
a das globulinas. Seus níveis refletem o estado de
depleção protéica crônica. Possui baixa sensibilidade e
especificidade para diagnosticar desnutrição aguda.
Valores Normais: 4,0 – 6,0 g/dl
Depleção Leve 2,8 – 3,5
Depleção Moderada 2,1 – 2,7
Depleção Grave < 2,1
26
• PRÉ-ALBUMINA – vida média 2 dias
Sua síntese depende de uma função hepática íntegra.
Funciona como carreadora da proteína ligada ao retinol e
transportadora da tiroxina. Apresenta maior sensibilidade
para a avaliação do estado nutricional atual, contudo não
está esclarecida a especificidade da resposta desta
proteína em relação a casos crônicos de desnutrição
energético-protéica (DEP). É mais sensível às mudanças
dietéticas do que a Albumina e a Transferrina séricas.
Está aumentada na desidratação. Não é afetada pela
deficiência de Ferro.
Valores Normais: 19 – 43 mg/dl
Depleção Leve 10 – 15
Depleção Moderada 5 – 10
Depleção Grave <5
• TRANSFERRINA – vida média 6 – 8 dias
Proteína transportadora do ferro, após absorção pela
mucosa intestinal. Indicador mais sensível do que a
Albumina do estado nutricional, principalmente nas
doenças hepáticas. Reflete mais as mudanças agudas.
Tem limitações semelhantes às da albumina, com o
agravante de se elevar nos casos de anemia ferropriva.
Apresenta equilíbrio mais rápido com as fontes
extravasculares. Está diminuída na presença de infecção
ou infestações parasitárias.
Valores Normais: 250 – 300 mg/dl
Depleção Leve 150 – 200
Depleção Moderada 100 – 150
Depleção Grave < 100
27
 • PROTEÍNA CARREADORA DO RETINOL – vida
média 12 horas

É uma proteína ligada a pré-albumina que transporta

a forma alcoólica da vitamina A. De todas as proteínas
viscerais é a mais sensível em estado de jejum
principalmente protéico e/ou hipercatabolismo, pela
sua vida média curta e suas reservas muito diminuídas.
Seus níveis séricos estão em torno de 3-6 mg% e qualquer
taxa inferior a essa pode indicar depleção protéica.
Entretanto, devido a essa extrema labilidade e pelo fato
de ser metabolizada no rim, encontrando-se em níveis
elevados nas doenças renais em que há aumento
sérico de creatinina, é de pouca aplicação prática na
avaliação nutricional.

b) Compostos Nitrogenados da Urina

• Nitrogênio total e balanço nitrogenado

A urina contém diversos resíduos de proteínas tais
como uréia, ácido úrico, creatinina, amônia e outros. Parte
deles provém efetivamente dos alimentos, e outra parte
deriva do catabolismo dos tecidos corporais (músculos,
vísceras, etc). Trata-se de um indicador útil para se
estabelecer se a tendência predominante é para o
anabolismo ou para o catabolismo dos tecidos corporais
e qual o seu valor numérico.
Ver cálculo do balanço nitrogenado em anexo.

28
c) Índice Creatinina/Altura - ICA

A concentração de creatinina na urina guarda relação

com a massa muscular do paciente, e, portanto, a
estimativa de suas perdas de 24 horas, em valor absoluto
ou preferencialmente relacionadas à altura do indivíduo,
traduzem bem a maior ou menor abundância de tecido
muscular (proteína) no organismo. Naturalmente este é um
parâmetro somente aplicável na ausência de enfermidade
renal. Interpreta-se o ICA como aceitável quando atingindo
pelo menos 80% do padrão. Resultados na faixa de
60-80% são compatíveis com desnutrição moderada e
menos de 60% significam grave perda da massa muscular.
Ver tabela em anexo

29
 Avaliação Subjetiva Global (ASG) Bioimpedância Elétrica (BIA)
Técnica baseada em princípios físicos como a diferente
A ASG, inicialmente descrita por Detsky em 1987, é um
capacidade de condução e de resistência da corrente
método de simples aplicação que já foi consagrado pela
elétrica oferecida pelas massas magra e gorda e pelos
literatura nacional e internacional como de grande
líquidos extracelulares do corpo. A massa magra do
importância na avaliação nutricional de pacientes.
organismo contém água e eletrólitos, sendo estes
Compreende a aplicação de um questionário (anexo),
condutores de corrente elétrica. A massa gorda
que contempla informações específicas da história clínica
praticamente não contém água e o seu conteúdo
e do exame físico. Essas informações são avaliadas por
de eletrólitos por unidade de volume é muito inferior
um sistema de pontos que em última instância
ao da massa magra. Os líquidos extracelulares contêm
determinarão o diagnóstico nutricional do paciente.
água e eletrólitos. A resistência à corrente elétrica ou
impedância é maior na massa gorda do que na massa
magra e nos líquidos.
Avaliação da Composição Corporal
A melhor definição de desnutrição em termos de
A composição corporal de um indivíduo está
composição corporal seria o aumento da razão da massa
diretamente relacionada ao seu balanço energético.
extracelular/massa celular corporal (MEC/MCC).
O metabolismo basal, a atividade física e o stress
A BIA seria bastante útil no rastreamento de desnutrição
metabólico associado à doença são os fatores
hospitalar, pela possibilidade de detecção precoce das
determinantes das necessidades energéticas de um
alterações da composição corporal.
paciente. Déficits energéticos podem levar à desnutrição,
enquanto aporte energético excessivo pode resultar
em obesidade. Ambas as condições necessitam ser
identificadas pois estão associadas a resultados
clínicos insatisfatórios.

Para avaliação da composição corporal podem

ser utilizados métodos diretos e indiretos.

30 31
 Avaliação Subjetiva Global (ASG) Bioimpedância Elétrica (BIA)
Técnica baseada em princípios físicos como a diferente
A ASG, inicialmente descrita por Detsky em 1987, é um
capacidade de condução e de resistência da corrente
método de simples aplicação que já foi consagrado pela
elétrica oferecida pelas massas magra e gorda e pelos
literatura nacional e internacional como de grande
líquidos extracelulares do corpo. A massa magra do
importância na avaliação nutricional de pacientes.
organismo contém água e eletrólitos, sendo estes
Compreende a aplicação de um questionário (anexo),
condutores de corrente elétrica. A massa gorda
que contempla informações específicas da história clínica
praticamente não contém água e o seu conteúdo
e do exame físico. Essas informações são avaliadas por
de eletrólitos por unidade de volume é muito inferior
um sistema de pontos que em última instância
ao da massa magra. Os líquidos extracelulares contêm
determinarão o diagnóstico nutricional do paciente.
água e eletrólitos. A resistência à corrente elétrica ou
impedância é maior na massa gorda do que na massa
magra e nos líquidos.
Avaliação da Composição Corporal
A melhor definição de desnutrição em termos de
A composição corporal de um indivíduo está
composição corporal seria o aumento da razão da massa
diretamente relacionada ao seu balanço energético.
extracelular/massa celular corporal (MEC/MCC).
O metabolismo basal, a atividade física e o stress
A BIA seria bastante útil no rastreamento de desnutrição
metabólico associado à doença são os fatores
hospitalar, pela possibilidade de detecção precoce das
determinantes das necessidades energéticas de um
alterações da composição corporal.
paciente. Déficits energéticos podem levar à desnutrição,
enquanto aporte energético excessivo pode resultar
em obesidade. Ambas as condições necessitam ser
identificadas pois estão associadas a resultados
clínicos insatisfatórios.

Para avaliação da composição corporal podem

ser utilizados métodos diretos e indiretos.

30 31
 2

necessidades
32
nutricionais
33
 2

necessidades
32
nutricionais
33
 “A criança já é por si mesma hipermetabólica, sobretudo
quando comparamos o seu metabolismo ao do adulto,
independente da situação em que se encontre, uma vez que,
além de manter-se, ela precisa crescer.”

Calorias
As necessidades calóricas são estimadas a partir da
Taxa Metabólica Basal (TMB). A TMB é a quantidade
mínima de energia que o corpo necessita, em repouso,
para manter os processos vitais. As necessidades
anabólicas específicas da faixa etária pediátrica
determinam uma TMB cerca de 50% mais elevada que a
TMB de indivíduos adultos que é de 25 Kcal/Kg. As taxas
de metabolismo basal estimadas para crianças são de
55 Kcal/Kg para menores de 3 anos, 45 Kcal/Kg de 4 a 6
anos e 40 Kcal/Kg de 7 a 10 anos. Na adolescência, a TMB
cai para 30 Kcal/Kg sendo que, no sexo feminino, a partir
dos 15 anos, a TMB já é igual a de um indivíduo adulto.

34 35
 “A criança já é por si mesma hipermetabólica, sobretudo
quando comparamos o seu metabolismo ao do adulto,
independente da situação em que se encontre, uma vez que,
além de manter-se, ela precisa crescer.”

Calorias
As necessidades calóricas são estimadas a partir da
Taxa Metabólica Basal (TMB). A TMB é a quantidade
mínima de energia que o corpo necessita, em repouso,
para manter os processos vitais. As necessidades
anabólicas específicas da faixa etária pediátrica
determinam uma TMB cerca de 50% mais elevada que a
TMB de indivíduos adultos que é de 25 Kcal/Kg. As taxas
de metabolismo basal estimadas para crianças são de
55 Kcal/Kg para menores de 3 anos, 45 Kcal/Kg de 4 a 6
anos e 40 Kcal/Kg de 7 a 10 anos. Na adolescência, a TMB
cai para 30 Kcal/Kg sendo que, no sexo feminino, a partir
dos 15 anos, a TMB já é igual a de um indivíduo adulto.

34 35
 Os fatores que interferem na TMB são: estado Essa fórmula pretende proporcionar uma velocidade de
nutricional – em pacientes desnutridos o metabolismo crescimento maior do que a esperada, para sexo e idade,
está mais baixo cerca de 50% do normal; sono – durante como resposta a uma reabilitação nutricional. Essa
o sono, a taxa metabólica cai cerca de 10%; febre – resposta é comumente chamada de Catch-up Growth.
aumenta a TMB em cerca de 13% para cada grau acima Para os pacientes com desnutrição grave, podemos
de 37º; tônus muscular – quanto menos relaxado o seguir o seguinte esquema:
músculo, maior será a TMB. • iniciar com 75 Kcal/Kg*/dia
As recomendações disponíveis na literatura acerca das • gradativamente chegar a 100/150 Kcal/Kg/dia até o final
necessidades calóricas diárias para crianças, são da primeira semana
baseadas na ingestão calórica de crianças saudáveis de • aumentar progressivamente, quando necessário,
diversos países (Tabela 1 – FAO/OMS/ONU - 1985 ). evitando ultrapassar 200 Kcal/Kg/dia
*O peso utilizado para cálculo será o peso atual.
Em crianças leve e moderadamente doentes
recomenda-se a utilização da seguinte fórmula para a
estimativa das necessidades energéticas diárias: Tabela 1
Taxas calóricas (em Kcal/Kg/dia)
preconizadas pela FAO/OMS - 1985
Necessidades Necessidades calóricas Peso ideal para
X Lactentes
para o Catch-up = para idade (Kcal/Kg/dia) idade (Kg)
Kcal/Kg/dia Peso Atual (Kg) Meses Kcal/Kg/dia
0–3 116
3–6 99
1. Determinar a idade corrigida para o peso atual: peso atual no
percentil 50 - indicador peso/idade; 6–9 95
9–12 101
2. Determinar as calorias recomendadas para a idade corrigida;

3. Determinar peso ideal (percentil 50) para a idade atual da criança; Crianças
Anos Sexo Masculino Sexo Feminino
4. Multiplicar o valor obtido no item 2 pelo valor obtido no item 3; (Kcal/Kg/dia) (Kcal/Kg/dia)
5. Dividir o valor obtido no item 4 pelo peso atual. 1–2 104 108

Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team 2–3 104 102
management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic 3–4 99 95
Association (1984; 84:810-815). 4–5 95 92
5–6 92 88
6–7 88 83
7–8 83 76
8–9 77 69
9 – 10 72 62

36 37
 Os fatores que interferem na TMB são: estado Essa fórmula pretende proporcionar uma velocidade de
nutricional – em pacientes desnutridos o metabolismo crescimento maior do que a esperada, para sexo e idade,
está mais baixo cerca de 50% do normal; sono – durante como resposta a uma reabilitação nutricional. Essa
o sono, a taxa metabólica cai cerca de 10%; febre – resposta é comumente chamada de Catch-up Growth.
aumenta a TMB em cerca de 13% para cada grau acima Para os pacientes com desnutrição grave, podemos
de 37º; tônus muscular – quanto menos relaxado o seguir o seguinte esquema:
músculo, maior será a TMB. • iniciar com 75 Kcal/Kg*/dia
As recomendações disponíveis na literatura acerca das • gradativamente chegar a 100/150 Kcal/Kg/dia até o final
necessidades calóricas diárias para crianças, são da primeira semana
baseadas na ingestão calórica de crianças saudáveis de • aumentar progressivamente, quando necessário,
diversos países (Tabela 1 – FAO/OMS/ONU - 1985 ). evitando ultrapassar 200 Kcal/Kg/dia
*O peso utilizado para cálculo será o peso atual.
Em crianças leve e moderadamente doentes
recomenda-se a utilização da seguinte fórmula para a
estimativa das necessidades energéticas diárias: Tabela 1
Taxas calóricas (em Kcal/Kg/dia)
preconizadas pela FAO/OMS - 1985
Necessidades Necessidades calóricas Peso ideal para
X Lactentes
para o Catch-up = para idade (Kcal/Kg/dia) idade (Kg)
Kcal/Kg/dia Peso Atual (Kg) Meses Kcal/Kg/dia
0–3 116
3–6 99
1. Determinar a idade corrigida para o peso atual: peso atual no
percentil 50 - indicador peso/idade; 6–9 95
9–12 101
2. Determinar as calorias recomendadas para a idade corrigida;

3. Determinar peso ideal (percentil 50) para a idade atual da criança; Crianças
Anos Sexo Masculino Sexo Feminino
4. Multiplicar o valor obtido no item 2 pelo valor obtido no item 3; (Kcal/Kg/dia) (Kcal/Kg/dia)
5. Dividir o valor obtido no item 4 pelo peso atual. 1–2 104 108

Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team 2–3 104 102
management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic 3–4 99 95
Association (1984; 84:810-815). 4–5 95 92
5–6 92 88
6–7 88 83
7–8 83 76
8–9 77 69
9 – 10 72 62

36 37
 Sexo Masculino Sexo Feminino
Alguns aminoácidos (AAs) como a arginina, tirosina,
10 a 11anos – TMB x 1,76 10 a 11 anos – TMB x 1,65
11 a 12 anos – TMB x 1,73 11 a 12 anos – TMB x 1,63 cistina-cisteína, taurina, serina/glicina e glutamina têm
12 a 13 anos – TMB x 1,69 12 a 13 anos – TMB x 1,60 sido considerados como “condicionalmente
13 a 14 anos – TMB x 1,67 13 a 14 anos – TMB x 1,67
essenciais” devido ao aumento dos seus
14 a 15 anos – TMB x 1,65 14 a 15 anos – TMB x 1,57
15 a 16 anos – TMB x 1,62 15 a 16 anos – TMB x 1,54 requerimentos durante determinadas condições
16 a 17 anos – TMB x 1,60 16 a 17 anos – TMB x1,53 clínicas. Contudo, qualquer aminoácido, essencial ou
17 a 18 anos – TMB x 1,60 17 a 18 anos – TMB x1,52
não essencial, pode limitar o processo de síntese
protéica se não estiver presente na concentração
mínima necessária.
Proteínas
Para uma síntese protéica adequada, todos os As necessidades protéicas dos lactentes foram
aminoácidos presentes nas proteínas humanas devem estimadas em cerca de 1,5 a 2,5 g/Kg/dia. Durante
estar disponíveis em concentrações adequadas. Vinte períodos de “catch-up” os requerimentos de proteínas
aminoácidos foram identificados como constituintes da estão aumentados em torno de 3,5 g/Kg/dia. Para
maioria das proteínas. crianças desnutridas podemos chegar até 6,0 g/Kg/dia,
Existem três tipos de aminoácidos: não essenciais, lembrando que devemos iniciar com valores em torno de
essenciais e condicionalmente essenciais. 0,7-1,0 g/Kg em desnutridos graves. Para prematuros,
ingestão protéica entre 2,0 a 5,0 g/Kg/dia é adequada. A
Os aminoácidos não-essenciais são aqueles recomendação da ingestão de proteína na dieta deve ser
produzidos pelo organismo humano a partir do carbono na proporção de 10-15% do valor energético total.
e do nitrogênio. São eles: alanina, tirosina, ácido
A seguinte fórmula pode ser utilizada para calcular as
aspártico, taurina, ácido glutâmico, cisteína, glutamina,
necessidades de proteínas durante períodos de catch-up:
glicina, prolina e serina.

Necessidades Recomendação Protéica Peso ideal para

Os aminoácidos essenciais são aqueles que o nosso = X
Protéicas para idade (g/Kg/dia) idade (Kg)
organismo não pode produzir. São eles: histidina, g/Kg/dia
Peso Atual (Kg)
isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina,
Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team
treonina, triptofano, e valina. management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic
Association (1984; 84:810-815).

38 39
 Sexo Masculino Sexo Feminino
Alguns aminoácidos (AAs) como a arginina, tirosina,
10 a 11anos – TMB x 1,76 10 a 11 anos – TMB x 1,65
11 a 12 anos – TMB x 1,73 11 a 12 anos – TMB x 1,63 cistina-cisteína, taurina, serina/glicina e glutamina têm
12 a 13 anos – TMB x 1,69 12 a 13 anos – TMB x 1,60 sido considerados como “condicionalmente
13 a 14 anos – TMB x 1,67 13 a 14 anos – TMB x 1,67
essenciais” devido ao aumento dos seus
14 a 15 anos – TMB x 1,65 14 a 15 anos – TMB x 1,57
15 a 16 anos – TMB x 1,62 15 a 16 anos – TMB x 1,54 requerimentos durante determinadas condições
16 a 17 anos – TMB x 1,60 16 a 17 anos – TMB x1,53 clínicas. Contudo, qualquer aminoácido, essencial ou
17 a 18 anos – TMB x 1,60 17 a 18 anos – TMB x1,52
não essencial, pode limitar o processo de síntese
protéica se não estiver presente na concentração
mínima necessária.
Proteínas
Para uma síntese protéica adequada, todos os As necessidades protéicas dos lactentes foram
aminoácidos presentes nas proteínas humanas devem estimadas em cerca de 1,5 a 2,5 g/Kg/dia. Durante
estar disponíveis em concentrações adequadas. Vinte períodos de “catch-up” os requerimentos de proteínas
aminoácidos foram identificados como constituintes da estão aumentados em torno de 3,5 g/Kg/dia. Para
maioria das proteínas. crianças desnutridas podemos chegar até 6,0 g/Kg/dia,
Existem três tipos de aminoácidos: não essenciais, lembrando que devemos iniciar com valores em torno de
essenciais e condicionalmente essenciais. 0,7-1,0 g/Kg em desnutridos graves. Para prematuros,
ingestão protéica entre 2,0 a 5,0 g/Kg/dia é adequada. A
Os aminoácidos não-essenciais são aqueles recomendação da ingestão de proteína na dieta deve ser
produzidos pelo organismo humano a partir do carbono na proporção de 10-15% do valor energético total.
e do nitrogênio. São eles: alanina, tirosina, ácido
A seguinte fórmula pode ser utilizada para calcular as
aspártico, taurina, ácido glutâmico, cisteína, glutamina,
necessidades de proteínas durante períodos de catch-up:
glicina, prolina e serina.

Necessidades Recomendação Protéica Peso ideal para

Os aminoácidos essenciais são aqueles que o nosso = X
Protéicas para idade (g/Kg/dia) idade (Kg)
organismo não pode produzir. São eles: histidina, g/Kg/dia
Peso Atual (Kg)
isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina,
Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team
treonina, triptofano, e valina. management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic
Association (1984; 84:810-815).

38 39
 Carboidratos
Os carboidratos desempenham funções importantes no
organismo como combustível energético, como fonte de
carbono para síntese de componentes celulares e como
depósito de energia química e elementos estruturais das
células e tecidos. Atuam nas funções orgânicas primárias
na forma de glicose.
São classificados em três grupos principais:
monossacarídeos, dissacarídeos, e polissacarídeos.
Os monossacarídeos são os carboidratos mais
simples. Os principais monossacarídeos são: glicose,
galactose e frutose.
Os dissacarídeos são representados pela sacarose,
maltose e lactose. A lactose é encontrada somente no
leite e é formada por uma molécula de glicose e uma
molécula de galactose.
40
Os polissacarídeos são polímeros complexos que
contêm múltiplos monossacarídeos do mesmo tipo ou
de tipos diferentes. O mais comum dos polissacarídeos
digeríveis é o amido, um polímero de glicose. Está
presente nas células dos cereais, tubérculos e leguminosas.
Outro polissacarídeo de fundamental importância é o
glicogênio, forma de armazenamento primária do
carboidrato no organismo. É encontrado no fígado e no
músculo esquelético. As dextrinas são produtos
intermediários da hidrólise do amido em maltose e,
depois da lactose, representam a fonte de carboidrato
mais utilizada nas fórmulas infantis.
As recomendações de carboidratos são em torno de
45-60% do valor calórico total da dieta ou 10-12 g/Kg/dia.
Lipídeos
Os lipídeos são as principais fontes de depósito
energético do organismo, participam da formação
estrutural das membranas e do transporte de vitaminas
lipossolúveis, sendo também os principais substratos na
formação da retina e do sistema nervoso até o 3º ano de
vida. A oxidação lipídica e produção de energia são
essenciais para as funções do organismo. A maioria das
gorduras naturais consiste de 98% a 99% de triglicerídios,
que são constituídos primariamente de ácidos graxos.
Os 1% a 2% restante incluem os fosfolipídeos e esteróides.
41
 Carboidratos
Os carboidratos desempenham funções importantes no
organismo como combustível energético, como fonte de
carbono para síntese de componentes celulares e como
depósito de energia química e elementos estruturais das
células e tecidos. Atuam nas funções orgânicas primárias
na forma de glicose.
São classificados em três grupos principais:
monossacarídeos, dissacarídeos, e polissacarídeos.
Os monossacarídeos são os carboidratos mais
simples. Os principais monossacarídeos são: glicose,
galactose e frutose.
Os dissacarídeos são representados pela sacarose,
maltose e lactose. A lactose é encontrada somente no
leite e é formada por uma molécula de glicose e uma
molécula de galactose.
40
Os polissacarídeos são polímeros complexos que
contêm múltiplos monossacarídeos do mesmo tipo ou
de tipos diferentes. O mais comum dos polissacarídeos
digeríveis é o amido, um polímero de glicose. Está
presente nas células dos cereais, tubérculos e leguminosas.
Outro polissacarídeo de fundamental importância é o
glicogênio, forma de armazenamento primária do
carboidrato no organismo. É encontrado no fígado e no
músculo esquelético. As dextrinas são produtos
intermediários da hidrólise do amido em maltose e,
depois da lactose, representam a fonte de carboidrato
mais utilizada nas fórmulas infantis.
As recomendações de carboidratos são em torno de
45-60% do valor calórico total da dieta ou 10-12 g/Kg/dia.
Lipídeos
Os lipídeos são as principais fontes de depósito
energético do organismo, participam da formação
estrutural das membranas e do transporte de vitaminas
lipossolúveis, sendo também os principais substratos na
formação da retina e do sistema nervoso até o 3º ano de
vida. A oxidação lipídica e produção de energia são
essenciais para as funções do organismo. A maioria das
gorduras naturais consiste de 98% a 99% de triglicerídios,
que são constituídos primariamente de ácidos graxos.
Os 1% a 2% restante incluem os fosfolipídeos e esteróides.
41
 De acordo com o número de carbonos dos ácidos
graxos que compõem os triglicerídios, podemos
classificá-los em 3 grupos:
TCC ➛ ácidos graxos de cadeia curta –
6 carbonos ou menos
TCM ➛ ácidos graxos de cadeia média –
7 a 12 cabonos
TCL ➛ ácidos graxos de cadeia longa –
13 até 27 carbonos
Os TCC e TCM são muito solúveis para constituírem as
membranas celulares e muito curtos para formação de
prostaglandinas, atuando basicamente como fontes de
energia. Os TCL atuam na estruturação das membranas e
em menor parte como fonte energética.
O requerimento de AGE deve ser 4-5% do total de
calorias, com um limite máximo de 12% e uma proporção
de ômega-6 (ϖ6) na ordem de 0,5 a 0,7 g/Kg/dia e de
ômega-3 (ϖ3) de 0,07-0,15 g/Kg/dia. A proporção ideal
entre ϖ6 : ϖ3 é de 5:1 a 15:1.
Esse grupo de lipídeos pode ainda ser dividido em 2
grupos: ácidos graxos saturados e insaturados. Um ácido
graxo saturado é uma molécula onde não há locais onde
o hidrogênio possa se ligar. Gorduras insaturadas contêm
uma ou mais duplas ligações onde se ligam átomos de
hidrogênio. Há dois tipos principais de ácidos graxos
insaturados: monoinsaturados e poliinsaturados.
Recomendações de lipídeos estão entre 30-45% da
oferta total de calorias, podendo ser de 40-55% em
lactentes até o 6º mês de vida, percentual encontrado no
leite materno. Em crianças são recomendados 4-6 g/Kg/dia.
Em crianças que consomem uma dieta com teor de

Os triglicerídios de cadeia média (TCM ) podem ser gordura menor que 30% do valor calórico total, pode haver

prontamente absorvidos sem necessitar da atuação dos diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis,

sais biliares ou da lipase pancreática, se difundindo através levando ao comprometimento do crescimento e

da mucosa intestinal e passando diretamente para desmineralização óssea.

circulação portal. Dessa forma, a adição de TCM à dieta,

em algumas situações clínicas, poderá ser benéfica. Tabela 2
Kilocalorias/grama de macronutrientes
Contudo, a proporção desses triglicerídios como fonte
Macronutrientes Kilocalorias
lipídica não poderá ultrapassar 50% do total de gordura da
Carboidratos alimentar 4,0 Kcal/g
dieta. Os TCM podem ser inibidores da motilidade gastro- Glicose monoidratada 3,4
intestinal e sua sobrecarga poderá ocasionar flatulência, Proteína/aminoácido 4,0
Triglicerídeo de cadeia longa 9,0
vômitos e diarréia, além do não fornecimento de ácidos
Triglicerídeo de cadeia média 8,3
graxos essenciais (AGE) apenas encontrados nos TCL. Em Triglicerídeo de cadeia curta 5,3
nutrição por sonda, deve-se levar em consideração a maior Emulsões TCL 10% (IV) 1,1
Emulsões TCL 20% (IV) 2,0 (↓glicerol)
aderência que os TCM têm ao frasco e equipo da dieta.
42 43
 De acordo com o número de carbonos dos ácidos
graxos que compõem os triglicerídios, podemos
classificá-los em 3 grupos:
TCC ➛ ácidos graxos de cadeia curta –
6 carbonos ou menos
TCM ➛ ácidos graxos de cadeia média –
7 a 12 cabonos
TCL ➛ ácidos graxos de cadeia longa –
13 até 27 carbonos
Os TCC e TCM são muito solúveis para constituírem as
membranas celulares e muito curtos para formação de
prostaglandinas, atuando basicamente como fontes de
energia. Os TCL atuam na estruturação das membranas e
em menor parte como fonte energética.
O requerimento de AGE deve ser 4-5% do total de
calorias, com um limite máximo de 12% e uma proporção
de ômega-6 (ϖ6) na ordem de 0,5 a 0,7 g/Kg/dia e de
ômega-3 (ϖ3) de 0,07-0,15 g/Kg/dia. A proporção ideal
entre ϖ6 : ϖ3 é de 5:1 a 15:1.
Esse grupo de lipídeos pode ainda ser dividido em 2
grupos: ácidos graxos saturados e insaturados. Um ácido
graxo saturado é uma molécula onde não há locais onde
o hidrogênio possa se ligar. Gorduras insaturadas contêm
uma ou mais duplas ligações onde se ligam átomos de
hidrogênio. Há dois tipos principais de ácidos graxos
insaturados: monoinsaturados e poliinsaturados.
Recomendações de lipídeos estão entre 30-45% da
oferta total de calorias, podendo ser de 40-55% em
lactentes até o 6º mês de vida, percentual encontrado no
leite materno. Em crianças são recomendados 4-6 g/Kg/dia.
Em crianças que consomem uma dieta com teor de

Os triglicerídios de cadeia média (TCM ) podem ser gordura menor que 30% do valor calórico total, pode haver

prontamente absorvidos sem necessitar da atuação dos diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis,

sais biliares ou da lipase pancreática, se difundindo através levando ao comprometimento do crescimento e

da mucosa intestinal e passando diretamente para desmineralização óssea.

circulação portal. Dessa forma, a adição de TCM à dieta,

em algumas situações clínicas, poderá ser benéfica. Tabela 2
Kilocalorias/grama de macronutrientes
Contudo, a proporção desses triglicerídios como fonte
Macronutrientes Kilocalorias
lipídica não poderá ultrapassar 50% do total de gordura da
Carboidratos alimentar 4,0 Kcal/g
dieta. Os TCM podem ser inibidores da motilidade gastro- Glicose monoidratada 3,4
intestinal e sua sobrecarga poderá ocasionar flatulência, Proteína/aminoácido 4,0
Triglicerídeo de cadeia longa 9,0
vômitos e diarréia, além do não fornecimento de ácidos
Triglicerídeo de cadeia média 8,3
graxos essenciais (AGE) apenas encontrados nos TCL. Em Triglicerídeo de cadeia curta 5,3
nutrição por sonda, deve-se levar em consideração a maior Emulsões TCL 10% (IV) 1,1
Emulsões TCL 20% (IV) 2,0 (↓glicerol)
aderência que os TCM têm ao frasco e equipo da dieta.
42 43
 Vitaminas e minerais A oferta de micronutrientes deve seguir as
recomendações diárias já estabelecidas (RDA), buscando
As vitaminas são compostos orgânicos presentes
os minerais e as vitaminas nas fontes alimentares
naturalmente em diminutas e diferentes quantidades nos
disponíveis (em anexo).
alimentos. Essenciais para manutenção do metabolismo
normal, desempenham funções fisiológicas específicas. A
deficiência destes micronutrientes no organismo pode levar
Fibras
a doenças carenciais, assim como seu excesso pode
produzir efeitos tóxicos. São divididas em dois grupos: As fibras são polissacarídeos não digeríveis e são
classificadas em solúveis e insolúveis.
lipossolúveis - vitaminas A, D, E e K
As fibras insolúveis aumentam a velocidade do trânsito
hidrossolúveis - vitaminas do complexo B: tiamina, intestinal, retêm água, aumentam o volume fecal e
riboflavina, piridoxina, cianocobalamina, biotina, ácido reduzem o tempo de trânsito.
fólico, ácido pantotênico, niacina e vitamina C.
As fibras solúveis têm efeito no retardo do esvaziamento
Existem outros compostos com atividade vitamínica, gástrico e diminuem a velocidade do trânsito intestinal.
mas cuja função metabólica orgânica não está totalmente
elucidada como a colina, o inositol, o ácido pangânico, Estas fibras, assim como os carboidratos não
o ácido orótico e as vitaminas U e F. absorvidos no duodeno, servem de substrato para
hidrólise microbiana e fermentação, sendo convertidas
Os minerais são elementos com funções orgânicas
em ácidos graxos de cadeia curta (AGCC). Uma grama
essenciais, atuando tanto como íons quanto como
de fibra produz aproximadamente 3 calorias. A proporção
constituintes de compostos enzimáticos, hormônios,
dos AGCC formados é de 60-65% de acetato, que é
secreções e proteínas do tecido orgânico. Atuam
metabolizado pelos tecidos periféricos especialmente
regulando o metabolismo enzimático, mantendo o
os músculos, 20-25% de propionato, que é utilizado
equilíbrio ácido-básico, a excitabilidade nervosa e muscular
pelo fígado como potencial moderador na síntese
e a pressão osmótica. Facilitam o transporte de
de colesterol e 15-20% de butirato, fonte de energia
compostos pelas membranas celulares e têm funções
para os colonócitos, que atua como promotor da
sinérgicas entre si, visto que o excesso ou deficiência de
diferenciação celular.
um interfere no metabolismo do outro.

44 45
 Vitaminas e minerais A oferta de micronutrientes deve seguir as
recomendações diárias já estabelecidas (RDA), buscando
As vitaminas são compostos orgânicos presentes
os minerais e as vitaminas nas fontes alimentares
naturalmente em diminutas e diferentes quantidades nos
disponíveis (em anexo).
alimentos. Essenciais para manutenção do metabolismo
normal, desempenham funções fisiológicas específicas. A
deficiência destes micronutrientes no organismo pode levar
Fibras
a doenças carenciais, assim como seu excesso pode
produzir efeitos tóxicos. São divididas em dois grupos: As fibras são polissacarídeos não digeríveis e são
classificadas em solúveis e insolúveis.
lipossolúveis - vitaminas A, D, E e K
As fibras insolúveis aumentam a velocidade do trânsito
hidrossolúveis - vitaminas do complexo B: tiamina, intestinal, retêm água, aumentam o volume fecal e
riboflavina, piridoxina, cianocobalamina, biotina, ácido reduzem o tempo de trânsito.
fólico, ácido pantotênico, niacina e vitamina C.
As fibras solúveis têm efeito no retardo do esvaziamento
Existem outros compostos com atividade vitamínica, gástrico e diminuem a velocidade do trânsito intestinal.
mas cuja função metabólica orgânica não está totalmente
elucidada como a colina, o inositol, o ácido pangânico, Estas fibras, assim como os carboidratos não
o ácido orótico e as vitaminas U e F. absorvidos no duodeno, servem de substrato para
hidrólise microbiana e fermentação, sendo convertidas
Os minerais são elementos com funções orgânicas
em ácidos graxos de cadeia curta (AGCC). Uma grama
essenciais, atuando tanto como íons quanto como
de fibra produz aproximadamente 3 calorias. A proporção
constituintes de compostos enzimáticos, hormônios,
dos AGCC formados é de 60-65% de acetato, que é
secreções e proteínas do tecido orgânico. Atuam
metabolizado pelos tecidos periféricos especialmente
regulando o metabolismo enzimático, mantendo o
os músculos, 20-25% de propionato, que é utilizado
equilíbrio ácido-básico, a excitabilidade nervosa e muscular
pelo fígado como potencial moderador na síntese
e a pressão osmótica. Facilitam o transporte de
de colesterol e 15-20% de butirato, fonte de energia
compostos pelas membranas celulares e têm funções
para os colonócitos, que atua como promotor da
sinérgicas entre si, visto que o excesso ou deficiência de
diferenciação celular.
um interfere no metabolismo do outro.

44 45
 A oferta de fibras não deve exceder a recomendação Necessidades Hídricas
diária de 25g/dia, uma vez que o excesso pode diminuir o
Fluidos são normalmente perdidos através do Trato
aporte energético total da dieta. Além disso, quelantes
Gastrointestinal (TGI), rins, pulmões e pele. As perdas
como os fitatos e o ácido oxálico, presentes em alguns
insensíveis aumentam quando existe um aumento da taxa
tipos de fibras, formam compostos insolúveis com o
respiratória, febre, ambiente quente e seco, e danos na
cálcio, o ferro e o zinco, reduzindo a biodisponibilidade
pele ou tecidos (queimaduras, etc.). Diarréia, vômito,
desses minerais. No cólon, o excesso de fibras pode
cetoacidose e desidratação hiperglicêmica hiperosmolar
provocar flatulência pela produção excessiva de gases.
também podem aumentar as perdas.
A inibição enzimática promovida pela oferta excessiva
Prematuros e RN a termo podem ficar desidratados
de fibras insolúveis pode comprometer a digestão dos
facilmente, pois eles requerem mais água por Kg de peso
alimentos, já tendo sido relatada a inibição de amilase no
devido ao seu maior conteúdo de água corpórea, maior
fluido duodenal e pancreático humano, na presença de
aumento da superfície corporal por Kg de peso,
farelo de trigo e celulose. Também já foi observada a
hipermetabolismo e função renal imatura.
inibição de proteases, tripsina e/ou quimiotripsina, por
fibras alimentares insolúveis como a celulose. A diminuição da ingestão de líquidos é indicada em
condições como: doenças cardíacas e insuficiência
Recomendação de ingestão diária:
hepática ou renal.
Fibras (g) = Idade (anos) + 5 (g)
Fatores que modificam
Ex: 8 anos + 5 = 13 g de fibras/dia as necessidades hídricas

A dose máxima deve ser de 25 g/dia. 1. Febre ➛ 12% para cada grau centígrado
acima de 38,3ºC

2. Estados hipermetabólicos ➛ queimados,

hiperventilação, hipertireoidismo

3. Perdas anormais ➛ através de estomas, aspiração

nasogástrica, diarréia e vômitos, necessitam reposição
de volume por volume.

46 47
 A oferta de fibras não deve exceder a recomendação Necessidades Hídricas
diária de 25g/dia, uma vez que o excesso pode diminuir o
Fluidos são normalmente perdidos através do Trato
aporte energético total da dieta. Além disso, quelantes
Gastrointestinal (TGI), rins, pulmões e pele. As perdas
como os fitatos e o ácido oxálico, presentes em alguns
insensíveis aumentam quando existe um aumento da taxa
tipos de fibras, formam compostos insolúveis com o
respiratória, febre, ambiente quente e seco, e danos na
cálcio, o ferro e o zinco, reduzindo a biodisponibilidade
pele ou tecidos (queimaduras, etc.). Diarréia, vômito,
desses minerais. No cólon, o excesso de fibras pode
cetoacidose e desidratação hiperglicêmica hiperosmolar
provocar flatulência pela produção excessiva de gases.
também podem aumentar as perdas.
A inibição enzimática promovida pela oferta excessiva
Prematuros e RN a termo podem ficar desidratados
de fibras insolúveis pode comprometer a digestão dos
facilmente, pois eles requerem mais água por Kg de peso
alimentos, já tendo sido relatada a inibição de amilase no
devido ao seu maior conteúdo de água corpórea, maior
fluido duodenal e pancreático humano, na presença de
aumento da superfície corporal por Kg de peso,
farelo de trigo e celulose. Também já foi observada a
hipermetabolismo e função renal imatura.
inibição de proteases, tripsina e/ou quimiotripsina, por
fibras alimentares insolúveis como a celulose. A diminuição da ingestão de líquidos é indicada em
condições como: doenças cardíacas e insuficiência
Recomendação de ingestão diária:
hepática ou renal.
Fibras (g) = Idade (anos) + 5 (g)
Fatores que modificam
Ex: 8 anos + 5 = 13 g de fibras/dia as necessidades hídricas

A dose máxima deve ser de 25 g/dia. 1. Febre ➛ 12% para cada grau centígrado
acima de 38,3ºC

2. Estados hipermetabólicos ➛ queimados,

hiperventilação, hipertireoidismo

3. Perdas anormais ➛ através de estomas, aspiração

nasogástrica, diarréia e vômitos, necessitam reposição
de volume por volume.

46 47
 a) Classificação da desidratação Como avaliar o estado de hidratação do seu paciente
1. OBSERVE
• Isotônica: perda de água e eletrólitos ocorrem na Condição Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico
mesma proporção Olhos Normais Fundos Muito fundos
Sede Bebe Sedento, bebe Bebe mal ou
• Hipotônica: perda de sais maior do que o de água: normalmente rápido e avidamente não é capaz

Na+ sérico < 130 mEq/l 2. EXPLORE

Sinal da prega Desaparece Desaparece Muito
• Hipertônica: perda de água excede a de sais: rapidamente lentamente lentamente
Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente
Na+ sérico > 150 mEq/l
Enchimento Normal (Até 3 Seg) Prejudicado Muito prejudicado
capilar (3-5 seg) (Mais de 5 seg)
Para desidratação isotônica e hipotônica, repor 1/2 do 3. DECIDA
déficit em 8 horas, e os outros 1/2 nas próximas 16 horas. Não tem sinais Se apresentar 2 Se apresentar 2 ou
de desidratação ou mais sinais acima, mais sinais acima,
Para desidratação hipertônica, repor déficit por um período tem desidratação tem desidratação grave

de 48 horas ou mais, para prevenir edema cerebral, 4. TRATE

convulsões e herniação cerebral. Manter hidratação Reposição com SRO Reposição com
soluções parenterais

b) Avaliação da desidratação

1 - Observe

2 - Explore

3 - Decida

4 - Trate

48 49
 a) Classificação da desidratação Como avaliar o estado de hidratação do seu paciente
1. OBSERVE
• Isotônica: perda de água e eletrólitos ocorrem na Condição Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico
mesma proporção Olhos Normais Fundos Muito fundos
Sede Bebe Sedento, bebe Bebe mal ou
• Hipotônica: perda de sais maior do que o de água: normalmente rápido e avidamente não é capaz

Na+ sérico < 130 mEq/l 2. EXPLORE

Sinal da prega Desaparece Desaparece Muito
• Hipertônica: perda de água excede a de sais: rapidamente lentamente lentamente
Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente
Na+ sérico > 150 mEq/l
Enchimento Normal (Até 3 Seg) Prejudicado Muito prejudicado
capilar (3-5 seg) (Mais de 5 seg)
Para desidratação isotônica e hipotônica, repor 1/2 do 3. DECIDA
déficit em 8 horas, e os outros 1/2 nas próximas 16 horas. Não tem sinais Se apresentar 2 Se apresentar 2 ou
de desidratação ou mais sinais acima, mais sinais acima,
Para desidratação hipertônica, repor déficit por um período tem desidratação tem desidratação grave

de 48 horas ou mais, para prevenir edema cerebral, 4. TRATE

convulsões e herniação cerebral. Manter hidratação Reposição com SRO Reposição com
soluções parenterais

b) Avaliação da desidratação

1 - Observe

2 - Explore

3 - Decida

4 - Trate

48 49
 3

terapia
50
nutricional
51
 3

terapia
50
nutricional
51
 A terapia nutricional é parte essencial do tratamento de
qualquer paciente pediátrico, em especial daqueles gravemente
doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas crianças já
apresentam algum grau de desnutrição no momento da
internação, mas a desnutrição pode também se instalar durante
o período de hospitalização, agravando o quadro clínico e
retardando a recuperação do paciente. Contudo, o potencial
para o desenvolvimento de desnutrição pode ser reconhecido
se os profissionais que assistem a criança tiverem como rotina
o rastreamento do risco nutricional, através da avaliação
e intervenção nutricional em todos os pacientes. Em todo e
qualquer paciente, o estado nutricional deve ser avaliado, as
necessidades nutricionais estimadas, a terapia adequadamente
ministrada, e os resultados avaliados.

52 53
 A terapia nutricional é parte essencial do tratamento de
qualquer paciente pediátrico, em especial daqueles gravemente
doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas crianças já
apresentam algum grau de desnutrição no momento da
internação, mas a desnutrição pode também se instalar durante
o período de hospitalização, agravando o quadro clínico e
retardando a recuperação do paciente. Contudo, o potencial
para o desenvolvimento de desnutrição pode ser reconhecido
se os profissionais que assistem a criança tiverem como rotina
o rastreamento do risco nutricional, através da avaliação
e intervenção nutricional em todos os pacientes. Em todo e
qualquer paciente, o estado nutricional deve ser avaliado, as
necessidades nutricionais estimadas, a terapia adequadamente
ministrada, e os resultados avaliados.

52 53
 Os principais objetivos de uma terapia nutricional são:
Estabilização do estado metabólico;
Manutenção da massa corpórea;
Manutenção do crescimento normal em situações
de doença.
Todo paciente é um potencial candidato à terapia
nutricional, contudo nas condições clínicas onde há
aumento dos requerimentos nutricionais e/ou diminuição
importante da aceitação ou absorção dos nutrientes, a
terapia nutricional é imperativa. Alguns exemplos dessas
condições são:
a. muito baixo peso ao nascer (<1500g)
b. pequeno para a idade gestacional
c. doença respiratória grave
d. anomalias congênitas do trato gastrointestinal (TGI)
e. pré e pós-operatório
f. anomalias congênitas cardíacas
Fórmulas infantis para lactentes
g. enterocolite necrotizante
h. síndromes disabsortivas
i. insuficiência renal
j. queimados (> 20% da área corporal)
k. disfunção oro-motora
l. erros inatos do metabolismo
m. pseudo-obstrução intestinal
n. failure to thrive (crescimento insuficiente)
54
Otimização da alimentação infantil
É importante considerar que o conceito moderno e
mais amplo de Terapia Nutricional abrange, além do uso
de dietas especiais e das vias artificiais de alimentação, a
utilização dos alimentos habituais e de fácil aceitação de
uma forma otimizada. Essa otimização pode ser alcançada
através do enriquecimento da dieta em uso, com
nutrientes específicos ou através de uma administração
sistematizada e rigorosa das refeições com o objetivo de
suprir integralmente as necessidades calóricas diárias.
Sempre que possível, pelas inquestionáveis vantagens
nutricionais, o aleitamento materno deve se mantido, ainda
que de forma complementar quando não puder ser feito
de forma exclusiva. Por serem o grupo alimentar,
isoladamente, mais consumido na faixa etária pediátrica e
especialmente pela imensa variedade de opções
disponíveis no mercado, as fórmulas lácteas merecem uma
discussão mais ampla e detalhada.
Os fatores que devem ser considerados para seleção
de uma fórmula incluem: requerimentos nutricionais e de
fluidos, idade, condição clínica, função gastrointestinal, via
de administração, osmolaridade, carga de soluto renal,
densidade calórica, viscosidade, custo, intolerância e
alergia alimentar e estilo de vida da família.
Por conveniência existe uma distinção entre as fórmulas
destinadas a lactentes, denominadas fórmulas infantis para
lactentes, podendo ser utilizadas nos 6 primeiros meses de
vida ou ainda ao longo do 1º ano de vida, e as fórmulas
55
 Os principais objetivos de uma terapia nutricional são:
Estabilização do estado metabólico;
Manutenção da massa corpórea;
Manutenção do crescimento normal em situações
de doença.
Todo paciente é um potencial candidato à terapia
nutricional, contudo nas condições clínicas onde há
aumento dos requerimentos nutricionais e/ou diminuição
importante da aceitação ou absorção dos nutrientes, a
terapia nutricional é imperativa. Alguns exemplos dessas
condições são:
a. muito baixo peso ao nascer (<1500g)
b. pequeno para a idade gestacional
c. doença respiratória grave
d. anomalias congênitas do trato gastrointestinal (TGI)
e. pré e pós-operatório
f. anomalias congênitas cardíacas
Fórmulas infantis para lactentes
g. enterocolite necrotizante
h. síndromes disabsortivas
i. insuficiência renal
j. queimados (> 20% da área corporal)
k. disfunção oro-motora
l. erros inatos do metabolismo
m. pseudo-obstrução intestinal
n. failure to thrive (crescimento insuficiente)
54
Otimização da alimentação infantil
É importante considerar que o conceito moderno e
mais amplo de Terapia Nutricional abrange, além do uso
de dietas especiais e das vias artificiais de alimentação, a
utilização dos alimentos habituais e de fácil aceitação de
uma forma otimizada. Essa otimização pode ser alcançada
através do enriquecimento da dieta em uso, com
nutrientes específicos ou através de uma administração
sistematizada e rigorosa das refeições com o objetivo de
suprir integralmente as necessidades calóricas diárias.
Sempre que possível, pelas inquestionáveis vantagens
nutricionais, o aleitamento materno deve se mantido, ainda
que de forma complementar quando não puder ser feito
de forma exclusiva. Por serem o grupo alimentar,
isoladamente, mais consumido na faixa etária pediátrica e
especialmente pela imensa variedade de opções
disponíveis no mercado, as fórmulas lácteas merecem uma
discussão mais ampla e detalhada.
Os fatores que devem ser considerados para seleção
de uma fórmula incluem: requerimentos nutricionais e de
fluidos, idade, condição clínica, função gastrointestinal, via
de administração, osmolaridade, carga de soluto renal,
densidade calórica, viscosidade, custo, intolerância e
alergia alimentar e estilo de vida da família.
Por conveniência existe uma distinção entre as fórmulas
destinadas a lactentes, denominadas fórmulas infantis para
lactentes, podendo ser utilizadas nos 6 primeiros meses de
vida ou ainda ao longo do 1º ano de vida, e as fórmulas
55
 infantis de seguimento ou continuação, destinadas aos
lactentes a partir do 6º mês. Entre as fórmulas infantis para
lactentes podemos diferenciar as convencionais ou
clássicas, destinadas a suprir as necessidades nutricionais
do lactente nascido a termo, e outras preparações
chamadas de fórmulas especiais que são manipuladas
tecnologicamente para melhor adaptação a fisiologia do
lactente e suas necessidades específicas. De um modo
geral, as fórmulas podem ser encontradas na
apresentação em pó para reconstituição, contendo
aproximadamente 22 Kcal/5g; na apresentação líquida
pronta para uso, contendo 67 a 80 Kcal/100 ml;
e na apresentação líquida concentrada contendo
130 Kcal/100 ml.
As fórmulas infantis à base de leite de vaca contém
energia na forma de carboidratos e gorduras, bem como
proteínas, minerais, vitaminas e água, desenvolvidas em
quantidades suficientes para alcançar os requerimentos
necessários ao pleno crescimento e desenvolvimento.
Para tanto, modificações no conteúdo dos nutrientes são
necessárias para tornarem-se semelhante ao leite humano.
O leite humano contém aproximadamente 67 Kcal/
100ml. Essa é a densidade calórica padrão para a
preparação das fórmulas. Em relação à composição de
gorduras, são adicionados óleos vegetais em substituição
a uma parte da gordura láctea. Quanto aos carboidratos,
há predomínio da lactose, podendo ser utilizados outros
como maltodextrina e/ou polímeros de glicose. O teor de
proteína situa-se entre 1,8 a 4,0g/100 Kcal e o tipo e
composição (proteínas do soro e caseína) podem ser
modificados a fim de atingir uma razão protéica de 60%
56
de proteínas do soro e 40% de caseína, para melhor perfil
dos aminoácidos. O conteúdo de vitaminas e minerais
obedecem as recomendações do Codex Alimentarius
FAO/WHO.
Recentemente foram desenvolvidas fórmulas à base de
leite de vaca modificadas quanto à composição de
carboidratos, com a finalidade de oferecer uma dieta com
maior viscosidade, sem alterar o volume, garantindo o
equilíbrio dos nutrientes. O refluxo gastro-esofágico é a
principal indicação para o uso dessas fórmulas e por isso
são chamadas de fórmulas anti-regurgitação.
Fórmulas infantis à base de leite de vaca e isentas de
lactose estão indicadas nas situações de intolerância
primária ou secundária à lactose. Diferem das fórmulas-
padrão basicamente na composição de carboidratos, pois
têm como fonte a dextrino-maltose.
As fórmulas à base de proteína isolada de soja são
acrescidas de maltodextrina e óleos vegetais, e são
enriquecidas de L-metionina e L-carnitina, nas quantidades
encontradas no leite materno e leite de vaca. São
indicadas para crianças com galactosemia, deficiência de
lactase ou alergia à proteína do leite de vaca. Entretanto,
algumas crianças com alergia às proteínas do leite de vaca
podem também apresentar alergia à proteína da soja.
Nestes casos, os hidrolisados protéicos estão indicados.
Os hidrolisados protéicos também são indicados nas
síndromes de má absorção, na presença de
hipoalbuminemia e na transição da nutrição parenteral total
para enteral. São fórmulas nutricionalmente completas em
que a proteína se encontra pré-digerida, na forma de
hidrolisado de proteínas do soro de leite/peptídeos.
57
 infantis de seguimento ou continuação, destinadas aos
lactentes a partir do 6º mês. Entre as fórmulas infantis para
lactentes podemos diferenciar as convencionais ou
clássicas, destinadas a suprir as necessidades nutricionais
do lactente nascido a termo, e outras preparações
chamadas de fórmulas especiais que são manipuladas
tecnologicamente para melhor adaptação a fisiologia do
lactente e suas necessidades específicas. De um modo
geral, as fórmulas podem ser encontradas na
apresentação em pó para reconstituição, contendo
aproximadamente 22 Kcal/5g; na apresentação líquida
pronta para uso, contendo 67 a 80 Kcal/100 ml;
e na apresentação líquida concentrada contendo
130 Kcal/100 ml.
As fórmulas infantis à base de leite de vaca contém
energia na forma de carboidratos e gorduras, bem como
proteínas, minerais, vitaminas e água, desenvolvidas em
quantidades suficientes para alcançar os requerimentos
necessários ao pleno crescimento e desenvolvimento.
Para tanto, modificações no conteúdo dos nutrientes são
necessárias para tornarem-se semelhante ao leite humano.
O leite humano contém aproximadamente 67 Kcal/
100ml. Essa é a densidade calórica padrão para a
preparação das fórmulas. Em relação à composição de
gorduras, são adicionados óleos vegetais em substituição
a uma parte da gordura láctea. Quanto aos carboidratos,
há predomínio da lactose, podendo ser utilizados outros
como maltodextrina e/ou polímeros de glicose. O teor de
proteína situa-se entre 1,8 a 4,0g/100 Kcal e o tipo e
composição (proteínas do soro e caseína) podem ser
modificados a fim de atingir uma razão protéica de 60%
56
de proteínas do soro e 40% de caseína, para melhor perfil
dos aminoácidos. O conteúdo de vitaminas e minerais
obedecem as recomendações do Codex Alimentarius
FAO/WHO.
Recentemente foram desenvolvidas fórmulas à base de
leite de vaca modificadas quanto à composição de
carboidratos, com a finalidade de oferecer uma dieta com
maior viscosidade, sem alterar o volume, garantindo o
equilíbrio dos nutrientes. O refluxo gastro-esofágico é a
principal indicação para o uso dessas fórmulas e por isso
são chamadas de fórmulas anti-regurgitação.
Fórmulas infantis à base de leite de vaca e isentas de
lactose estão indicadas nas situações de intolerância
primária ou secundária à lactose. Diferem das fórmulas-
padrão basicamente na composição de carboidratos, pois
têm como fonte a dextrino-maltose.
As fórmulas à base de proteína isolada de soja são
acrescidas de maltodextrina e óleos vegetais, e são
enriquecidas de L-metionina e L-carnitina, nas quantidades
encontradas no leite materno e leite de vaca. São
indicadas para crianças com galactosemia, deficiência de
lactase ou alergia à proteína do leite de vaca. Entretanto,
algumas crianças com alergia às proteínas do leite de vaca
podem também apresentar alergia à proteína da soja.
Nestes casos, os hidrolisados protéicos estão indicados.
Os hidrolisados protéicos também são indicados nas
síndromes de má absorção, na presença de
hipoalbuminemia e na transição da nutrição parenteral total
para enteral. São fórmulas nutricionalmente completas em
que a proteína se encontra pré-digerida, na forma de
hidrolisado de proteínas do soro de leite/peptídeos.
57
 A fonte de gordura é uma mistura de óleos vegetais e a A osmolaridade ideal de uma fórmula para lactentes é a
fonte de carboidrato é a maltodextrina. A concentração de mesma do leite materno (277 mOsm a 303 mOsm/L ) ou
TCM não deve exceder 50% para garantir a oferta de do plasma (275 mOsm à 325 mOsm/L).
ácidos graxos essenciais. A Academia Americana de Pediatria recomenda que

Estão disponíveis ainda fórmulas nutricionalmente fórmulas infantis tenham osmolaridade menor do que

completas em que a proteína se encontra na forma mais 460 mOsm/L.

elementar. A fonte de gordura é uma mistura de óleos Quanto à osmolaridade as fórmulas podem ser:
vegetais e a de carboidrato é maltodextrina. Estão indicadas
Fórmulas Isotônicas: osmolaridade < 290 mOsm/L.
nas situações de intolerância às fórmulas hidrolisadas.
Podem ser iniciadas sem diluição.

Características Físicas
Fórmulas Hipertônicas: osmolaridade > 500 mOsm/L.

I - Osmolaridade/Osmolalidade Devem ser inicialmente diluídas. A fórmula isotônica deve

A osmolaridade é a medida da concentração das ser sempre a primeira tentativa, a menos que a fórmula

partículas osmoticamente ativas na solução. hipertônica seja a única indicada.

Especificamente, osmolaridade refere-se ao número de

As fórmulas hipertônicas podem levar a um retardo no
miliosmoles por litro de solução. Osmolalidade refere-se
esvaziamento gástrico, além de náuseas, vômitos, diarréia
ao número de miliosmoles por quilo de água. Ambas são
osmótica, desidratação, e um maior risco de enterocolite
medidas de pressão osmótica exercidas pela solução.
necrotizante em neonatos. A osmolaridade da fórmula é
Clinicamente, os dois termos podem ser considerados
um item importante, especialmente ao se administrar
equivalentes.
alimentos em crianças com comprometimento do TGI.
Osmolaridade é a medida da pressão osmótica
exercida por uma fórmula quando em contato com as
II - Carga de Soluto Renal
membranas semi-permeáveis do TGI. Quanto menor a
A carga de soluto renal (CSR) é a medida da
partícula, maior a osmolaridade. Carboidratos, eletrólitos
concentração das partículas de uma solução que o rim
e aminoácidos são os principais determinantes da carga
deve excretar. Quanto maior a CSR, maior a exigência
osmótica gastrointestinal de uma fórmula. Fórmulas
sobre a função renal. As variáveis que interferem neste
contendo partículas menores (aminoácidos e
processo são: Sódio (Na), Potássio (K), Cloreto (Cl) e a
monossacarídeos) tendem a ter uma osmolaridade
carga de proteína. Admite-se que 1 mEq de cada um
maior do que fórmulas com proteínas intactas e
desses íons equivale a 1mOsm/L e 1g de proteína equivale
polímeros de glicose.
a 4 mOsm/L em crianças e 5,7 mOsm/L em adultos.

58 59
 A fonte de gordura é uma mistura de óleos vegetais e a A osmolaridade ideal de uma fórmula para lactentes é a
fonte de carboidrato é a maltodextrina. A concentração de mesma do leite materno (277 mOsm a 303 mOsm/L ) ou
TCM não deve exceder 50% para garantir a oferta de do plasma (275 mOsm à 325 mOsm/L).
ácidos graxos essenciais. A Academia Americana de Pediatria recomenda que

Estão disponíveis ainda fórmulas nutricionalmente fórmulas infantis tenham osmolaridade menor do que

completas em que a proteína se encontra na forma mais 460 mOsm/L.

elementar. A fonte de gordura é uma mistura de óleos Quanto à osmolaridade as fórmulas podem ser:
vegetais e a de carboidrato é maltodextrina. Estão indicadas
Fórmulas Isotônicas: osmolaridade < 290 mOsm/L.
nas situações de intolerância às fórmulas hidrolisadas.
Podem ser iniciadas sem diluição.

Características Físicas
Fórmulas Hipertônicas: osmolaridade > 500 mOsm/L.

I - Osmolaridade/Osmolalidade Devem ser inicialmente diluídas. A fórmula isotônica deve

A osmolaridade é a medida da concentração das ser sempre a primeira tentativa, a menos que a fórmula

partículas osmoticamente ativas na solução. hipertônica seja a única indicada.

Especificamente, osmolaridade refere-se ao número de

As fórmulas hipertônicas podem levar a um retardo no
miliosmoles por litro de solução. Osmolalidade refere-se
esvaziamento gástrico, além de náuseas, vômitos, diarréia
ao número de miliosmoles por quilo de água. Ambas são
osmótica, desidratação, e um maior risco de enterocolite
medidas de pressão osmótica exercidas pela solução.
necrotizante em neonatos. A osmolaridade da fórmula é
Clinicamente, os dois termos podem ser considerados
um item importante, especialmente ao se administrar
equivalentes.
alimentos em crianças com comprometimento do TGI.
Osmolaridade é a medida da pressão osmótica
exercida por uma fórmula quando em contato com as
II - Carga de Soluto Renal
membranas semi-permeáveis do TGI. Quanto menor a
A carga de soluto renal (CSR) é a medida da
partícula, maior a osmolaridade. Carboidratos, eletrólitos
concentração das partículas de uma solução que o rim
e aminoácidos são os principais determinantes da carga
deve excretar. Quanto maior a CSR, maior a exigência
osmótica gastrointestinal de uma fórmula. Fórmulas
sobre a função renal. As variáveis que interferem neste
contendo partículas menores (aminoácidos e
processo são: Sódio (Na), Potássio (K), Cloreto (Cl) e a
monossacarídeos) tendem a ter uma osmolaridade
carga de proteína. Admite-se que 1 mEq de cada um
maior do que fórmulas com proteínas intactas e
desses íons equivale a 1mOsm/L e 1g de proteína equivale
polímeros de glicose.
a 4 mOsm/L em crianças e 5,7 mOsm/L em adultos.

58 59
 A CSR corresponde à somatória dos valores obtidos e
repercute nas necessidades hídricas.
CSR (mOsm) = [ proteína (g) x 4 ] + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) ]
Para RN de baixo peso, utilizar:
CSR (mOsm) = proteína (g) + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) + P (mg) ]
0.175 31
Terapia Nutricional Enteral
A terapia nutricional enteral prevê a administração de
dietas por sondas enterais, como complementação da
nutrição pela via oral, da nutrição parenteral ou como única
via de alimentação. É o melhor método para alcançar os
requerimentos energéticos de uma criança que tem, pelo
menos, algum grau de funcionamento do TGI, porém não
está sendo capaz de satisfazer suas necessidades
nutricionais através da ingestão oral.
Indicações
Complementação calórica da dieta via oral por ingestão
insuficiente (50% das necessidades calóricas diárias),
por um período de 72h;
Suplementação calórica em estados hipercatabólicos;
Necessidade de uso de dietas especiais com
osmolaridade elevada e/ou propriedades organolépticas
que dificultam sua aceitação;
Dificuldade de acesso ao trato digestivo pela ocorrência
de patologias anatômicas ou funcionais.
60
Vias de acesso
Indicada a terapia nutricional enteral, devemos
selecionar, com base nas limitações estruturais e
funcionais do trato digestivo, diagnóstico do paciente e
tempo de nutrição enteral previsto, a melhor via de acesso
para a sua administração.
A via gástrica, por ser mais fisiológica, mais barata e de
mais fácil acesso deve ser, preferencialmente, a escolhida.
Contudo, não é necessariamente a melhor via para todos
os pacientes por estar associada, ainda que de forma
controversa, a um maior risco de aspiração. A via jejunal,
embora possa diminuir esse risco, é mais cara, de
acesso mais difícil e requer administração de dieta em
infusão controlada.
As dietas enterais podem ser oferecidas por sondas ou
estomias. O acesso às vias de administração dependerá
da doença de base do paciente, sua condição clínica no
momento da instituição da terapia nutricional enteral e da
conduta da EMTN (equipe multiprofissional de terapia
nutricional). De um modo geral o acesso pode ser
conseguido por via endoscópica, laparoscópica, cirúrgica
ou com auxílio de técnicas de radiologia.
61
 A CSR corresponde à somatória dos valores obtidos e
repercute nas necessidades hídricas.
CSR (mOsm) = [ proteína (g) x 4 ] + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) ]
Para RN de baixo peso, utilizar:
CSR (mOsm) = proteína (g) + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) + P (mg) ]
0.175 31
Terapia Nutricional Enteral
A terapia nutricional enteral prevê a administração de
dietas por sondas enterais, como complementação da
nutrição pela via oral, da nutrição parenteral ou como única
via de alimentação. É o melhor método para alcançar os
requerimentos energéticos de uma criança que tem, pelo
menos, algum grau de funcionamento do TGI, porém não
está sendo capaz de satisfazer suas necessidades
nutricionais através da ingestão oral.
Indicações
Complementação calórica da dieta via oral por ingestão
insuficiente (50% das necessidades calóricas diárias),
por um período de 72h;
Suplementação calórica em estados hipercatabólicos;
Necessidade de uso de dietas especiais com
osmolaridade elevada e/ou propriedades organolépticas
que dificultam sua aceitação;
Dificuldade de acesso ao trato digestivo pela ocorrência
de patologias anatômicas ou funcionais.
60
Vias de acesso
Indicada a terapia nutricional enteral, devemos
selecionar, com base nas limitações estruturais e
funcionais do trato digestivo, diagnóstico do paciente e
tempo de nutrição enteral previsto, a melhor via de acesso
para a sua administração.
A via gástrica, por ser mais fisiológica, mais barata e de
mais fácil acesso deve ser, preferencialmente, a escolhida.
Contudo, não é necessariamente a melhor via para todos
os pacientes por estar associada, ainda que de forma
controversa, a um maior risco de aspiração. A via jejunal,
embora possa diminuir esse risco, é mais cara, de
acesso mais difícil e requer administração de dieta em
infusão controlada.
As dietas enterais podem ser oferecidas por sondas ou
estomias. O acesso às vias de administração dependerá
da doença de base do paciente, sua condição clínica no
momento da instituição da terapia nutricional enteral e da
conduta da EMTN (equipe multiprofissional de terapia
nutricional). De um modo geral o acesso pode ser
conseguido por via endoscópica, laparoscópica, cirúrgica
ou com auxílio de técnicas de radiologia.
61
 Nutrição Enteral por Sonda Fórmulas Enterais
A alimentação enteral por sondas nasogástricas,
Classificação
nasoduodenais ou nasojejunais está indicada na NE de
As dietas enterais podem ser classificadas de 3 formas:
curto prazo, ou seja, com duração de até 6 semanas.
segundo os nutrientes utilizados, o modo de preparo
A utilização de sondas plásticas de polietileno, tem sido há e a idade de utilização.
muito desencorajada, uma vez que o uso destas sondas,
I - Quanto aos nutrientes utilizados:
especialmente por períodos superiores a 15 dias, pode
a. Polimérica
ocasionar vários sintomas indesejáveis como lesões de asa e
desabamento do dorso do nariz, sinusite e otite média aguda, • Características: são compostas de proteínas, carboidratos

rouquidão, esofagite e ulceração estenosante de laringe e e lipídeos intactos. A osmolaridade dessa fórmula é

esôfago, fístula traqueoesofágica, ruptura de varizes de normalmente menor do que das fórmulas elementares.

esôfago e distensão gasosa intestinal importante. Idealmente, • Indicação: apropriadas para pacientes com

devem ser utilizadas sondas de fino calibre, flexíveis e macias, o TGI funcionante.

feitas de borracha de silicone ou poliuretano. b. Oligomérica

• Características: compostas de macronutrientes

Nutrição Enteral por Estomias
hidrolisados. As fontes de proteína são peptídeos
As estomias estão indicadas na nutrição enteral de
e/ou AA livres; as fontes de carboidratos são
longo prazo, ou seja, com duração superior a 6 semanas.
oligossacarídeos como polímeros de glicose; as fontes
As gastrojejunostomias não são inócuas e têm maior
de lipídeos podem ser TCM ou TCL, incluindo os
morbidade que a sondagem nasogástrica ou nasoenteral.
ácidos graxos essenciais (AGE).
Podem ser realizadas por via cirúrgica aberta,
• Indicação: para pacientes que não toleram fórmulas
laparoscópica, percutânea e endoscópica.
poliméricas ou aqueles com síndromes disabsortivas
O desenvolvimento das gastrojejunostomias ou alergias alimentares.
endoscópicas trouxe algumas vantagens como: evitar a
c. Monoméricas ou Elementares
intervenção cirúrgica; reduzir o tempo de procedimento;
• Características: Seus elementos encontram-se na
utilizar anestesia local; dispensar o uso de sala operatória;
apresentar menor custo para o paciente e para o hospital. forma simplificada, de fácil absorção, constituindo-se
de AA cristalinos e/ou peptídeos de cadeia curta,
No entanto, nas condições clínicas onde existe dificuldade
de acesso ao trato intestinal pela via nasal, oral ou açúcares simples, TCM e/ou AGE, vitaminas e minerais.

esofágica, o acesso cirúrgico ao trato digestivo permanece • Indicação: para pacientes com intolerância às fórmulas
como única alternativa. hidrolisadas; má absorção ou alergias severas.

62 63
 Nutrição Enteral por Sonda Fórmulas Enterais
A alimentação enteral por sondas nasogástricas,
Classificação
nasoduodenais ou nasojejunais está indicada na NE de
As dietas enterais podem ser classificadas de 3 formas:
curto prazo, ou seja, com duração de até 6 semanas.
segundo os nutrientes utilizados, o modo de preparo
A utilização de sondas plásticas de polietileno, tem sido há e a idade de utilização.
muito desencorajada, uma vez que o uso destas sondas,
I - Quanto aos nutrientes utilizados:
especialmente por períodos superiores a 15 dias, pode
a. Polimérica
ocasionar vários sintomas indesejáveis como lesões de asa e
desabamento do dorso do nariz, sinusite e otite média aguda, • Características: são compostas de proteínas, carboidratos

rouquidão, esofagite e ulceração estenosante de laringe e e lipídeos intactos. A osmolaridade dessa fórmula é

esôfago, fístula traqueoesofágica, ruptura de varizes de normalmente menor do que das fórmulas elementares.

esôfago e distensão gasosa intestinal importante. Idealmente, • Indicação: apropriadas para pacientes com

devem ser utilizadas sondas de fino calibre, flexíveis e macias, o TGI funcionante.

feitas de borracha de silicone ou poliuretano. b. Oligomérica

• Características: compostas de macronutrientes

Nutrição Enteral por Estomias
hidrolisados. As fontes de proteína são peptídeos
As estomias estão indicadas na nutrição enteral de
e/ou AA livres; as fontes de carboidratos são
longo prazo, ou seja, com duração superior a 6 semanas.
oligossacarídeos como polímeros de glicose; as fontes
As gastrojejunostomias não são inócuas e têm maior
de lipídeos podem ser TCM ou TCL, incluindo os
morbidade que a sondagem nasogástrica ou nasoenteral.
ácidos graxos essenciais (AGE).
Podem ser realizadas por via cirúrgica aberta,
• Indicação: para pacientes que não toleram fórmulas
laparoscópica, percutânea e endoscópica.
poliméricas ou aqueles com síndromes disabsortivas
O desenvolvimento das gastrojejunostomias ou alergias alimentares.
endoscópicas trouxe algumas vantagens como: evitar a
c. Monoméricas ou Elementares
intervenção cirúrgica; reduzir o tempo de procedimento;
• Características: Seus elementos encontram-se na
utilizar anestesia local; dispensar o uso de sala operatória;
apresentar menor custo para o paciente e para o hospital. forma simplificada, de fácil absorção, constituindo-se
de AA cristalinos e/ou peptídeos de cadeia curta,
No entanto, nas condições clínicas onde existe dificuldade
de acesso ao trato intestinal pela via nasal, oral ou açúcares simples, TCM e/ou AGE, vitaminas e minerais.

esofágica, o acesso cirúrgico ao trato digestivo permanece • Indicação: para pacientes com intolerância às fórmulas
como única alternativa. hidrolisadas; má absorção ou alergias severas.

62 63
 d. Modulares
• Características: fornece nutrientes individuais.
São nutricionalmente incompletas.
• Indicação: modificação de fórmulas comerciais ou
em combinação com outras fórmulas modulares para
produzir fórmulas “montadas” com o objetivo de
alcançar as necessidades do paciente.
e. Especializadas
• Características: variam em relação à densidade
calórica e composição de nutrientes.
• Indicação: designadas para doenças específicas.
III - Quanto à idade
II - Quanto ao modo de preparo:
a. Industrializada
• Características: São quimicamente definidas,
formuladas e preparadas integralmente pela indústria,
exigindo pequena manipulação prévia à
administração da dieta. Apresentam-se na forma de
pó para reconstituição, líquida pronta para uso ou em
sistema fechado.
• Indicação: para garantir a oferta adequada de
nutrientes e maior segurança microbiológica.
64
b. Artesanal
• Características: à base de alimentos “in natura”,
podendo variar em aparência, composição de
nutrientes, digestibilidade e tolerância. Módulos
de nutrientes industrializados podem eventualmente
ser adicionados.
• Indicação: é uma alternativa econômica para as
fórmulas comerciais. Entretanto apresenta limitações
quanto à oferta adequada de nutrientes e a segurança
microbiológica.
a. Fórmulas Infantis para Lactentes
• Características: pode ser subdividida entre fórmulas
infantis à base de leite de vaca ou soja, semi-
elementares, elementares, para prematuros e para
erros inatos do metabolismo. Sua taxa calórica
habitual é de 67 Kcal/100 ml.
• Indicação: para crianças de 0 a 12 meses, quando não
há disponibilidade do leite materno.
b. Dietas enterais para Crianças
• Características: podem ser poliméricas, oligoméricas
ou elementares.
• Indicação: são designadas para crianças de 1-10 anos
de idade. As fórmulas não destinadas especialmente
para crianças podem ser utilizadas pelas mesmas a
partir de 4 anos.
65
 d. Modulares
• Características: fornece nutrientes individuais.
São nutricionalmente incompletas.
• Indicação: modificação de fórmulas comerciais ou
em combinação com outras fórmulas modulares para
produzir fórmulas “montadas” com o objetivo de
alcançar as necessidades do paciente.
e. Especializadas
• Características: variam em relação à densidade
calórica e composição de nutrientes.
• Indicação: designadas para doenças específicas.
III - Quanto à idade
II - Quanto ao modo de preparo:
a. Industrializada
• Características: São quimicamente definidas,
formuladas e preparadas integralmente pela indústria,
exigindo pequena manipulação prévia à
administração da dieta. Apresentam-se na forma de
pó para reconstituição, líquida pronta para uso ou em
sistema fechado.
• Indicação: para garantir a oferta adequada de
nutrientes e maior segurança microbiológica.
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b. Artesanal
• Características: à base de alimentos “in natura”,
podendo variar em aparência, composição de
nutrientes, digestibilidade e tolerância. Módulos
de nutrientes industrializados podem eventualmente
ser adicionados.
• Indicação: é uma alternativa econômica para as
fórmulas comerciais. Entretanto apresenta limitações
quanto à oferta adequada de nutrientes e a segurança
microbiológica.
a. Fórmulas Infantis para Lactentes
• Características: pode ser subdividida entre fórmulas
infantis à base de leite de vaca ou soja, semi-
elementares, elementares, para prematuros e para
erros inatos do metabolismo. Sua taxa calórica
habitual é de 67 Kcal/100 ml.
• Indicação: para crianças de 0 a 12 meses, quando não
há disponibilidade do leite materno.
b. Dietas enterais para Crianças
• Características: podem ser poliméricas, oligoméricas
ou elementares.
• Indicação: são designadas para crianças de 1-10 anos
de idade. As fórmulas não destinadas especialmente
para crianças podem ser utilizadas pelas mesmas a
partir de 4 anos.
65
 c. Dietas enterais para Adolescentes/Adultos ESQUEMA PRÁTICO PARA SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO

• Características: variam na densidade calórica,

distribuição dos macronutrientes, fibras, O trato gastrointestinal pode ser
usado com segurança?
digestibilidade, osmolaridade e viscosidade.
Contêm vitaminas e minerais em níveis apropriados
para adultos. Não Sim

• Indicação: estabelecer o volume administrado de

forma a atender às recomendações da respectiva Nutrição
Previsão de alimentação
por sonda por mais de
faixa etária. Parenteral
6 semanas

Orientações práticas para a Seleção da Fórmula

Não Sim

Adequar a fórmula à faixa etária da criança;

Definir a densidade calórica necessária (Kcal/ml); Nasoentérica Enterostomia

Estabelecer o carboidrato mais adequado

à situação;
Risco de aspiração pulmonar
Utilizar fórmulas que contenham proteínas intactas se
trato digestivo íntegro;

Utilizar proteínas parcialmente hidrolisadas ou Não Sim Não Sim

aminoácidos livres se houver comprometimento

da digestão/absorção de proteínas.
Sonda
Gastrostomia
Nasogástrica

Sonda
Nasoduodenal ou Jejunostomia
Nasojejunal

66 67
 c. Dietas enterais para Adolescentes/Adultos ESQUEMA PRÁTICO PARA SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO

• Características: variam na densidade calórica,

distribuição dos macronutrientes, fibras, O trato gastrointestinal pode ser
usado com segurança?
digestibilidade, osmolaridade e viscosidade.
Contêm vitaminas e minerais em níveis apropriados
para adultos. Não Sim

• Indicação: estabelecer o volume administrado de

forma a atender às recomendações da respectiva Nutrição
Previsão de alimentação
por sonda por mais de
faixa etária. Parenteral
6 semanas

Orientações práticas para a Seleção da Fórmula

Não Sim

Adequar a fórmula à faixa etária da criança;

Definir a densidade calórica necessária (Kcal/ml); Nasoentérica Enterostomia

Estabelecer o carboidrato mais adequado

à situação;
Risco de aspiração pulmonar
Utilizar fórmulas que contenham proteínas intactas se
trato digestivo íntegro;

Utilizar proteínas parcialmente hidrolisadas ou Não Sim Não Sim

aminoácidos livres se houver comprometimento

da digestão/absorção de proteínas.
Sonda
Gastrostomia
Nasogástrica

Sonda
Nasoduodenal ou Jejunostomia
Nasojejunal

66 67
 DIRETRIZES PARA MONITORIZAÇÃO
DA NUTRIÇÃO ENTERAL

• Maior probabilidade de interferir na

INTERCORRÊNCIAS PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO

• Sedimentação/Separação de
• Demanda maior assistência

• Não permite deambulação

• Requer bomba de infusão

nutrientes pode ocorrer.

ingestão espontânea
Diarréia/Cólica Intestinal • Nunca aumentar a densidade calórica e a velocidade

• Diminui a motilidade
DESVANTAGENS
de infusão ao mesmo tempo.
• Diminuir a velocidade de infusão
• Alterar o conteúdo de carboidratos e eletrólitos
• Reconhecer ou evitar drogas que causem diarréia
• Considerar produtos livre de lactose
• Observar produtos que contenham fibras

• Paciente é observado antes e depois de

• Possibilidade de oferta do leite humano

• Permite melhor absorção de nutrientes

• Corrigir hipoalbuminemia

• Prático para o uso domiciliar.

• Permite maior oferta calórica

• Diminui o risco de aspiração
cada vez que é alimentado

• Menor risco de distensão

sem a perda de gordura
Medidas acima e,

• Método mais fisiológico

Vômito, Náusea

• Permite deambulação
• Mudar para uma fórmula com TCM ou com menor

• Melhor tolerado
porcentagem de gordura
VANTAGENS

• Fórmulas devem estar sempre à temperatura

ambiente, antes da administração
• Verificar resíduo gástrico
• Considerar mudar para sonda transpilórica

• Pacientes com retardo no esvaziamento

• Pacientes com esvaziamento gástrico

• Pacientes entubados e/ou sedados

• Pacientes com superfície absortiva
Hiperglicemia • Reduzir a quantidade e modificar o tipo de HC
• Reduzir a velocidade de infusão
• Considerar insulina
• Alimentação noturna
INDICAÇÕES

Hipoglicemia • Aumentar a taxa de infusão

Métodos de administração

diminuída
gástrico
normal

• Evitar períodos prolongados sem dieta

• Modificar o tipo de carboidratos e gordura
Intermitente/Bolus

Contínua
TIPO

68 69
 DIRETRIZES PARA MONITORIZAÇÃO
DA NUTRIÇÃO ENTERAL

• Maior probabilidade de interferir na

INTERCORRÊNCIAS PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO

• Sedimentação/Separação de
• Demanda maior assistência

• Não permite deambulação

• Requer bomba de infusão

nutrientes pode ocorrer.

ingestão espontânea
Diarréia/Cólica Intestinal • Nunca aumentar a densidade calórica e a velocidade

• Diminui a motilidade
DESVANTAGENS
de infusão ao mesmo tempo.
• Diminuir a velocidade de infusão
• Alterar o conteúdo de carboidratos e eletrólitos
• Reconhecer ou evitar drogas que causem diarréia
• Considerar produtos livre de lactose
• Observar produtos que contenham fibras

• Paciente é observado antes e depois de

• Possibilidade de oferta do leite humano

• Permite melhor absorção de nutrientes

• Corrigir hipoalbuminemia

• Prático para o uso domiciliar.

• Permite maior oferta calórica

• Diminui o risco de aspiração
cada vez que é alimentado

• Menor risco de distensão

sem a perda de gordura
Medidas acima e,

• Método mais fisiológico

Vômito, Náusea

• Permite deambulação
• Mudar para uma fórmula com TCM ou com menor

• Melhor tolerado
porcentagem de gordura
VANTAGENS

• Fórmulas devem estar sempre à temperatura

ambiente, antes da administração
• Verificar resíduo gástrico
• Considerar mudar para sonda transpilórica

• Pacientes com retardo no esvaziamento

• Pacientes com esvaziamento gástrico

• Pacientes entubados e/ou sedados

• Pacientes com superfície absortiva
Hiperglicemia • Reduzir a quantidade e modificar o tipo de HC
• Reduzir a velocidade de infusão
• Considerar insulina
• Alimentação noturna
INDICAÇÕES

Hipoglicemia • Aumentar a taxa de infusão

Métodos de administração

diminuída
gástrico
normal

• Evitar períodos prolongados sem dieta

• Modificar o tipo de carboidratos e gordura
Intermitente/Bolus

Contínua
TIPO

68 69
 INTERCORRÊNCIAS PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO
Retenção Gástrica da Fórmula • Assegurar uma correta localização da sonda
• Se os resíduos estiverem altos (volume ≥ ao
infundido nas 2 últimas horas) suspender a
alimentação e checar depois de 1 hora.
• Considerar alimentação contínua ou transpilórica
• Posicionar o paciente em decúbito lateral direito
• Considerar dietas de rápido esvaziamento gástrico
Obstrução da sonda • Infundir 10 a 20 ml de água para lavar a sonda
a cada troca de dieta
• Infundir 10 a 20 ml antes e após cada pausa no uso
da sonda
• Checar se o calibre da sonda é apropriado para
o tipo de fórmula
• Infundir a fórmula depois do piloro
• Considerar infusão contínua
• Considerar a troca da sonda
• Verificar viscosidade da fórmula
Constipação • Mudar para um produto que contenha fibras
• Aumentar a ingestão de água.
Obs: Lembrar que as interações drogas x nutrientes têm poder
de interferir em todos os problemas acima citados.
Deve-se avaliar a intolerância intestinal pela presença de
vômitos ou diarréia. Se necessário, medir o pH fecal, pesquisar
a presença de substâncias redutoras e gorduras nas fezes; pH
baixo e substâncias redutoras positivas, indicam fermentação
de carboidratos não absorvidos.
70
Terapia Nutricional Parenteral (NPT)
A nutrição parenteral vem se tornando uma prática
comum em serviços pediátricos, em virtude da importância
que o suporte nutricional vem assumindo como elemento
fundamental do tratamento de crianças doentes. A via
enteral é sempre mais fisiológica e segura, no entanto,
quando bem indicada e utilizada, a nutrição parenteral é
um recurso fundamental, trazendo benefícios ao paciente
que, não podendo utilizar seu trato digestivo, não deve
permanecer sem terapia nutricional.
Esta técnica deve ser utilizada com critérios bem
definidos e sob uma constante monitorização. A decisão
pela instalação de NPT (Nutrição Parenteral Total) não deve
ser nunca tomada de maneira intempestiva. Ao contrário,
a NPT só deve ser iniciada sob condições controladas,
seguindo um protocolo pré-estabelecido e somente
quando o paciente estiver hemodinamicamente estável.
Indicações
Complementação da nutrição enteral, quando esta for
insuficiente para suprir as necessidades nutricionais nos
estados catabólicos e hipermetabólicos, como os
grandes queimados, pacientes oncológicos, anorexia
nervosa, pré e pós-operatórios de cirurgias de
grande porte.
71
 INTERCORRÊNCIAS PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO
Retenção Gástrica da Fórmula • Assegurar uma correta localização da sonda
• Se os resíduos estiverem altos (volume ≥ ao
infundido nas 2 últimas horas) suspender a
alimentação e checar depois de 1 hora.
• Considerar alimentação contínua ou transpilórica
• Posicionar o paciente em decúbito lateral direito
• Considerar dietas de rápido esvaziamento gástrico
Obstrução da sonda • Infundir 10 a 20 ml de água para lavar a sonda
a cada troca de dieta
• Infundir 10 a 20 ml antes e após cada pausa no uso
da sonda
• Checar se o calibre da sonda é apropriado para
o tipo de fórmula
• Infundir a fórmula depois do piloro
• Considerar infusão contínua
• Considerar a troca da sonda
• Verificar viscosidade da fórmula
Constipação • Mudar para um produto que contenha fibras
• Aumentar a ingestão de água.
Obs: Lembrar que as interações drogas x nutrientes têm poder
de interferir em todos os problemas acima citados.
Deve-se avaliar a intolerância intestinal pela presença de
vômitos ou diarréia. Se necessário, medir o pH fecal, pesquisar
a presença de substâncias redutoras e gorduras nas fezes; pH
baixo e substâncias redutoras positivas, indicam fermentação
de carboidratos não absorvidos.
70
Terapia Nutricional Parenteral (NPT)
A nutrição parenteral vem se tornando uma prática
comum em serviços pediátricos, em virtude da importância
que o suporte nutricional vem assumindo como elemento
fundamental do tratamento de crianças doentes. A via
enteral é sempre mais fisiológica e segura, no entanto,
quando bem indicada e utilizada, a nutrição parenteral é
um recurso fundamental, trazendo benefícios ao paciente
que, não podendo utilizar seu trato digestivo, não deve
permanecer sem terapia nutricional.
Esta técnica deve ser utilizada com critérios bem
definidos e sob uma constante monitorização. A decisão
pela instalação de NPT (Nutrição Parenteral Total) não deve
ser nunca tomada de maneira intempestiva. Ao contrário,
a NPT só deve ser iniciada sob condições controladas,
seguindo um protocolo pré-estabelecido e somente
quando o paciente estiver hemodinamicamente estável.
Indicações
Complementação da nutrição enteral, quando esta for
insuficiente para suprir as necessidades nutricionais nos
estados catabólicos e hipermetabólicos, como os
grandes queimados, pacientes oncológicos, anorexia
nervosa, pré e pós-operatórios de cirurgias de
grande porte.
71
 Oferta total de nutrientes quando existe inviabilidade central: se duração prevista para mais de duas
de utilização do trato digestivo, como na enterocolite semanas, soluções com concentração de glicose acima
necrotizante, obstrução intestinal completa, fístulas de 12,5% e osmolaridade > 1000 mOsml/l.
gastrointestinais de alto débito e síndrome do
intestino curto.
Necessidades Hídricas
OBS: A NPT não se justifica se a NE completa pode ser recomendada As soluções utilizadas para NPT devem atender
dentro de 72 a 96 horas.
às necessidades hídricas das crianças nas diferentes

Regras Gerais para o uso da NPT faixas etárias.

1. Identificar os objetivos principais da NPT Idade Volumes

Lactentes ( até 10 Kg ) 100 ( ml/Kg/dia )
2. Estimar a duração da NPT Pré-escolares ( 11 a 20 Kg ) 80 a 90 ( ml/Kg/dia )
Escolares ( 21 a 30 Kg ) 50 a 80 ( ml/Kg/dia )
a. Períodos Curtos (≤ 2 semanas)
Fonte: Manual Básico de Apoio Nutricional em Pediatria, pág 40, 1999.
b. Períodos Longos (>2 semanas)

3. Decidir a via de acesso

4. Determinar as necessidades hídricas

Necessidades de Kcal e proteínas
5. Estabelecer os requerimentos de calorias e proteínas
A administração das soluções deve atender às
6. Determinar a taxa de infusão de NPT e lipídeo necessidades nutricionais da criança, a fim de promover
um adequado ganho ponderal.
Vias de acesso
Idade (anos) Proteína (g/Kg/dia) Proteína (g/Kg/dia) Calorias (Kcal/Kg/d)
Após indicação da TNP, devemos selecionar a melhor Normal Estado de stress Normal
0.0 – 0.5 2.2 2.2 – 3.2 95 – 100
via de acesso para sua administração, com base na 0.5 – 1.0 1.6 2.0 – 3.0 90 – 100
duração da NPT, assim como na concentração e 1–3 1.2 1.8 – 3.0 85 – 95
4–6 1.1 1.5 – 3.0 80 – 90
osmolaridade das soluções.
7 – 10 1.0 1.2 – 3.0 70 – 80
11 – 14 1.0 1.2 – 2.5 60 – 70
periférica: se duração prevista para até duas semanas, 15 – 24 0.9 1.2 – 2.5 45 – 55
soluções com concentração de glicose até 12,5% e
osmolaridade < 1000 mOsml/l.

72 73
 Oferta total de nutrientes quando existe inviabilidade central: se duração prevista para mais de duas
de utilização do trato digestivo, como na enterocolite semanas, soluções com concentração de glicose acima
necrotizante, obstrução intestinal completa, fístulas de 12,5% e osmolaridade > 1000 mOsml/l.
gastrointestinais de alto débito e síndrome do
intestino curto.
Necessidades Hídricas
OBS: A NPT não se justifica se a NE completa pode ser recomendada As soluções utilizadas para NPT devem atender
dentro de 72 a 96 horas.
às necessidades hídricas das crianças nas diferentes

Regras Gerais para o uso da NPT faixas etárias.

1. Identificar os objetivos principais da NPT Idade Volumes

Lactentes ( até 10 Kg ) 100 ( ml/Kg/dia )
2. Estimar a duração da NPT Pré-escolares ( 11 a 20 Kg ) 80 a 90 ( ml/Kg/dia )
Escolares ( 21 a 30 Kg ) 50 a 80 ( ml/Kg/dia )
a. Períodos Curtos (≤ 2 semanas)
Fonte: Manual Básico de Apoio Nutricional em Pediatria, pág 40, 1999.
b. Períodos Longos (>2 semanas)

3. Decidir a via de acesso

4. Determinar as necessidades hídricas

Necessidades de Kcal e proteínas
5. Estabelecer os requerimentos de calorias e proteínas
A administração das soluções deve atender às
6. Determinar a taxa de infusão de NPT e lipídeo necessidades nutricionais da criança, a fim de promover
um adequado ganho ponderal.
Vias de acesso
Idade (anos) Proteína (g/Kg/dia) Proteína (g/Kg/dia) Calorias (Kcal/Kg/d)
Após indicação da TNP, devemos selecionar a melhor Normal Estado de stress Normal
0.0 – 0.5 2.2 2.2 – 3.2 95 – 100
via de acesso para sua administração, com base na 0.5 – 1.0 1.6 2.0 – 3.0 90 – 100
duração da NPT, assim como na concentração e 1–3 1.2 1.8 – 3.0 85 – 95
4–6 1.1 1.5 – 3.0 80 – 90
osmolaridade das soluções.
7 – 10 1.0 1.2 – 3.0 70 – 80
11 – 14 1.0 1.2 – 2.5 60 – 70
periférica: se duração prevista para até duas semanas, 15 – 24 0.9 1.2 – 2.5 45 – 55
soluções com concentração de glicose até 12,5% e
osmolaridade < 1000 mOsml/l.

72 73
 Cálculo da Taxa de infusão de NPT e NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA

emulsão lipídica Por 100 ml Prematuro Lactente Criança Adolescente

Dextrose % 12.5 12.5 12.5 12.5
Aproximadamente 70% (0,7) do total de calorias deve Aminoácido % 2.4 2.2 2.2 2.2
ser proveniente da solução de dextrose/AA. NaCl mEq 2.6 2.6 2.6 4.0
KHPO4 mmol 1.5 1.2 0.6 0.5
CaGluc mmol 1.5 1.2 0.5 0.5
Aproximadamente 30% (0,3) do total de calorias deve (mEq) (3.0) (2.4) (1.0) (1.0)
MgSO4 mEq 0.5 0.5 0.8 0.5
ser proveniente da solução de emulsão lipídica.
KCl mEq 0.2 0.2 0.8 2.0
Total K mEq 2.3 1.88 1.64 2.7
Kg x (Kcal x 0,7)
NPT = ( 24 horas = NPT ml/hora )
Calorias/ml solução NPT
Osmolaridade < 1000 mOsml/l
Kg x (Kcal x 0,3) Concentração de Dextrose ≤ 12.5%
Lipídeo = ( 24 horas = NPT ml/hora )
Calorias/ml solução lipídica a. Fornecer a manutenção dos fluidos. Se necessário, para
OBS: a prescrição deve ser feita diariamente para cada paciente podendo alcançar as necessidades calóricas, aumentar a taxa de
haver modificação dos padrões sugeridos na dependência das necessidades
infusão nas próximas 12 – 24 horas até alcançar as
de cada paciente. Correções diárias poderão ser feitas de acordo com as
mudanças no quadro clínico e do balanço metabólico nas últimas 24 horas. taxas e os níveis calóricos desejados.

Neonatos: procurar não ultrapassar 10%.

Composição das soluções
Independente da via utilizada, as soluções intravenosas
NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL
devem conter nutrientes suficientes que satisfaçam as
necessidades da criança, segundo a faixa etária, Por 100 ml Prematuro Lactente Criança Adolescente
Dextrose % 12.5 12.5 20 20
garantindo o anabolismo protéico e o ganho ponderal. Aminoácido % 2.4 2.2 3.0 3.0
NaCl mEq 2.6 2.6 3.8 6.0
KHPO4 mmol 1.5 1.2 1.0 0.5
CaGluc mmol 1.5 1.2 0.85 0.5
(mEq) (3.0) (2.4) (1.7) (1.0)
MgSO4 mEq 0.5 0.5 0.8 1.0
KCl mEq 0.2 0.2 1.3 3.0
Total K mEq 2.3 1.88 2.7 3.7
Kcal/ml 0.5 0.5 0.8 0.8

74 75
 Cálculo da Taxa de infusão de NPT e NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA

emulsão lipídica Por 100 ml Prematuro Lactente Criança Adolescente

Dextrose % 12.5 12.5 12.5 12.5
Aproximadamente 70% (0,7) do total de calorias deve Aminoácido % 2.4 2.2 2.2 2.2
ser proveniente da solução de dextrose/AA. NaCl mEq 2.6 2.6 2.6 4.0
KHPO4 mmol 1.5 1.2 0.6 0.5
CaGluc mmol 1.5 1.2 0.5 0.5
Aproximadamente 30% (0,3) do total de calorias deve (mEq) (3.0) (2.4) (1.0) (1.0)
MgSO4 mEq 0.5 0.5 0.8 0.5
ser proveniente da solução de emulsão lipídica.
KCl mEq 0.2 0.2 0.8 2.0
Total K mEq 2.3 1.88 1.64 2.7
Kg x (Kcal x 0,7)
NPT = ( 24 horas = NPT ml/hora )
Calorias/ml solução NPT
Osmolaridade < 1000 mOsml/l
Kg x (Kcal x 0,3) Concentração de Dextrose ≤ 12.5%
Lipídeo = ( 24 horas = NPT ml/hora )
Calorias/ml solução lipídica a. Fornecer a manutenção dos fluidos. Se necessário, para
OBS: a prescrição deve ser feita diariamente para cada paciente podendo alcançar as necessidades calóricas, aumentar a taxa de
haver modificação dos padrões sugeridos na dependência das necessidades
infusão nas próximas 12 – 24 horas até alcançar as
de cada paciente. Correções diárias poderão ser feitas de acordo com as
mudanças no quadro clínico e do balanço metabólico nas últimas 24 horas. taxas e os níveis calóricos desejados.

Neonatos: procurar não ultrapassar 10%.

Composição das soluções
Independente da via utilizada, as soluções intravenosas
NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL
devem conter nutrientes suficientes que satisfaçam as
necessidades da criança, segundo a faixa etária, Por 100 ml Prematuro Lactente Criança Adolescente
Dextrose % 12.5 12.5 20 20
garantindo o anabolismo protéico e o ganho ponderal. Aminoácido % 2.4 2.2 3.0 3.0
NaCl mEq 2.6 2.6 3.8 6.0
KHPO4 mmol 1.5 1.2 1.0 0.5
CaGluc mmol 1.5 1.2 0.85 0.5
(mEq) (3.0) (2.4) (1.7) (1.0)
MgSO4 mEq 0.5 0.5 0.8 1.0
KCl mEq 0.2 0.2 1.3 3.0
Total K mEq 2.3 1.88 2.7 3.7
Kcal/ml 0.5 0.5 0.8 0.8

74 75
 Osmolaridade > 1000 mOsml/l
Concentração de Dextrose > 12.5%
a. Para pacientes novos ou instáveis, começar com 12.5%
na manutenção de fluido. Pacientes estabelecidos/
estáveis podem começar com 20% em taxas reduzidas
de infusão de carboidratos: 1/2 da manutenção ou
4 – 6 mg de dextrose/Kg/min.
b. Aumentar para 20% de acordo com a tolerância de
glicose permitida até alcançar as calorias completas.
Neonatos: requerimentos de nutrientes podem
ser alcançados com 12.5%.
Aditivos*:
Heparina 1u/l
* O uso da heparina é controverso. Tem como objetivo
diminuir o risco de trombose venosa e melhorar a vida útil
das veias periféricas. Na concentração de 0,5 a 1,0 U/ml
de solução, não interfere com a coagulação.
Em caso de nutrição parenteral cíclica, nos períodos em
que o cateter não estiver sendo usado, deve-se injetar
solução de heparina 100-1000U/ml em 2,5-3,0ml (volume
médio dos cateteres centrais) e fechar com tampa estéril
apropriada (na prática, usam-se 300U/3ml). A heparina
também ativa a lipase lipoprotéica, o que é muito útil em
RN de muito baixo peso que tem reduzidos níveis de
enzimas lipolíticas.
76
Cisteína adicionada para prematuros e lactentes:
30mg/g de AA
Carnitina pode ser adicionada para prematuro:
50mg/100ml
Emulsão Lipídica Intravenosa (10 ou 20%)
a. Emulsão lipídica pode começar simultaneamente com
solução de dextrose/AA.
Neonatos: lipídeo é normalmente iniciado depois
do 3º dia de NPT.
b. Checar Triglicerídeo (TG) em todo paciente com sepse,
pancreatite, diabetes ou problemas renais.
c. Administrar infusão contínua durante 24 horas (com
pausa de 2 horas).
d. Infundir o lipídeo separado dos outros componentes e
sem contato com o ar para evitar a formação de radicais
livres oxidantes.
Oferta dos nutrientes
CARBOIDRATO
Via periférica: até 12,5% em neonatos e lactentes
até 15% em crianças e adolescentes
Via central: até 40% pode ser oferecido pela via central
(em casos de restrição hídrica severa).
77
 Osmolaridade > 1000 mOsml/l
Concentração de Dextrose > 12.5%
a. Para pacientes novos ou instáveis, começar com 12.5%
na manutenção de fluido. Pacientes estabelecidos/
estáveis podem começar com 20% em taxas reduzidas
de infusão de carboidratos: 1/2 da manutenção ou
4 – 6 mg de dextrose/Kg/min.
b. Aumentar para 20% de acordo com a tolerância de
glicose permitida até alcançar as calorias completas.
Neonatos: requerimentos de nutrientes podem
ser alcançados com 12.5%.
Aditivos*:
Heparina 1u/l
* O uso da heparina é controverso. Tem como objetivo
diminuir o risco de trombose venosa e melhorar a vida útil
das veias periféricas. Na concentração de 0,5 a 1,0 U/ml
de solução, não interfere com a coagulação.
Em caso de nutrição parenteral cíclica, nos períodos em
que o cateter não estiver sendo usado, deve-se injetar
solução de heparina 100-1000U/ml em 2,5-3,0ml (volume
médio dos cateteres centrais) e fechar com tampa estéril
apropriada (na prática, usam-se 300U/3ml). A heparina
também ativa a lipase lipoprotéica, o que é muito útil em
RN de muito baixo peso que tem reduzidos níveis de
enzimas lipolíticas.
76
Cisteína adicionada para prematuros e lactentes:
30mg/g de AA
Carnitina pode ser adicionada para prematuro:
50mg/100ml
Emulsão Lipídica Intravenosa (10 ou 20%)
a. Emulsão lipídica pode começar simultaneamente com
solução de dextrose/AA.
Neonatos: lipídeo é normalmente iniciado depois
do 3º dia de NPT.
b. Checar Triglicerídeo (TG) em todo paciente com sepse,
pancreatite, diabetes ou problemas renais.
c. Administrar infusão contínua durante 24 horas (com
pausa de 2 horas).
d. Infundir o lipídeo separado dos outros componentes e
sem contato com o ar para evitar a formação de radicais
livres oxidantes.
Oferta dos nutrientes
CARBOIDRATO
Via periférica: até 12,5% em neonatos e lactentes
até 15% em crianças e adolescentes
Via central: até 40% pode ser oferecido pela via central
(em casos de restrição hídrica severa).
77
 Dextrose (D-glicose) é a fonte de carboidrato mais
usada nas soluções de NPT. Ao ser fornecido na forma de
monossacarídeo para o uso intravenoso, seu valor calórico
é de 3,4 Kcal/g. Outros tipos de carboidratos têm sido
usado, mas devido aos efeitos indesejáveis não são
recomendados para crianças.
A dextrose deve ser administrada numa velocidade de
infusão de 6 – 13 mg/Kg/min. Essa é a taxa ótima de
oxidação hepática dos carboidratos. Taxas de
administração superiores a 13 mg/Kg/min podem resultar
em hiperglicemia, hipertrigliceridemia, esteatose hepática
e excessiva produção de CO2.
Hiperglicemia resultando numa diurese osmótica é uma
complicação comum associada com a administração de
doses altas de glicose, particularmente, em populações
associadas a extrema resistência à insulina (pacientes em
uso de glicocorticóide, doenças severas em prematuros
em pacientes com fibrose cística).
Insulina
A adição de insulina deve ser considerada em qualquer
paciente com intolerância a glicose, como adjuvante para
melhorar o crescimento. Em geral, a administração de
insulina deve ser considerada toda vez que um paciente
experimentar um efeito deletério de uma diurese osmótica,
devido a uma hiperglicemia. A maioria dos pacientes
(excluindo prematuros de baixo peso ao nascer)
desenvolve algum grau de glicosúria, sobre a glicose sérica
de aproximadamente 180 mg/dl. Considerações devem
ser feitas não só pela severidade da diurese osmótica, mas
também quanto às suas persistências ou auto-limitações.
78
A redução da glicose administrada também irá reduzir a
hiperglicemia e glicosúria na maioria dos pacientes. Dessa
forma, o benefício nutricional com altas doses contínuas
de glicose parenteral deve ser considerado.
A adição de insulina à solução deve ser feita
cuidadosamente devido às respostas imprevisíveis de
lactentes à esse hormônio. Algumas crianças desenvolvem
profunda hipoglicemia com doses mínimas de insulina, e
outras não têm resposta.
Quando houver indicação, a insulina deve ser usada na
dose inicial de 1UI/10g de glicose. Nos prematuros,
quando há evidência de intolerância a glicose, a infusão
contínua de insulina (0,01 – 0,1 U/Kg/hora) tem sido
preconizada. Deve haver controle rigoroso da glicemia.
PROTEÍNA:
Via periférica: até 3% de aminoácidos
Via central: até 6% de aminoácidos
Deve ser iniciado com doses de 0,5 g/Kg/dia, com
aumento diário de 0,5 g/Kg/dia até atingir a dose
desejada.
Uma oferta maior do que 4 g/Kg/dia pode resultar em
azotemia e acidose. A uréia sérica deve ser
monitorizada de perto.
79
 Dextrose (D-glicose) é a fonte de carboidrato mais
usada nas soluções de NPT. Ao ser fornecido na forma de
monossacarídeo para o uso intravenoso, seu valor calórico
é de 3,4 Kcal/g. Outros tipos de carboidratos têm sido
usado, mas devido aos efeitos indesejáveis não são
recomendados para crianças.
A dextrose deve ser administrada numa velocidade de
infusão de 6 – 13 mg/Kg/min. Essa é a taxa ótima de
oxidação hepática dos carboidratos. Taxas de
administração superiores a 13 mg/Kg/min podem resultar
em hiperglicemia, hipertrigliceridemia, esteatose hepática
e excessiva produção de CO2.
Hiperglicemia resultando numa diurese osmótica é uma
complicação comum associada com a administração de
doses altas de glicose, particularmente, em populações
associadas a extrema resistência à insulina (pacientes em
uso de glicocorticóide, doenças severas em prematuros
em pacientes com fibrose cística).
Insulina
A adição de insulina deve ser considerada em qualquer
paciente com intolerância a glicose, como adjuvante para
melhorar o crescimento. Em geral, a administração de
insulina deve ser considerada toda vez que um paciente
experimentar um efeito deletério de uma diurese osmótica,
devido a uma hiperglicemia. A maioria dos pacientes
(excluindo prematuros de baixo peso ao nascer)
desenvolve algum grau de glicosúria, sobre a glicose sérica
de aproximadamente 180 mg/dl. Considerações devem
ser feitas não só pela severidade da diurese osmótica, mas
também quanto às suas persistências ou auto-limitações.
78
A redução da glicose administrada também irá reduzir a
hiperglicemia e glicosúria na maioria dos pacientes. Dessa
forma, o benefício nutricional com altas doses contínuas
de glicose parenteral deve ser considerado.
A adição de insulina à solução deve ser feita
cuidadosamente devido às respostas imprevisíveis de
lactentes à esse hormônio. Algumas crianças desenvolvem
profunda hipoglicemia com doses mínimas de insulina, e
outras não têm resposta.
Quando houver indicação, a insulina deve ser usada na
dose inicial de 1UI/10g de glicose. Nos prematuros,
quando há evidência de intolerância a glicose, a infusão
contínua de insulina (0,01 – 0,1 U/Kg/hora) tem sido
preconizada. Deve haver controle rigoroso da glicemia.
PROTEÍNA:
Via periférica: até 3% de aminoácidos
Via central: até 6% de aminoácidos
Deve ser iniciado com doses de 0,5 g/Kg/dia, com
aumento diário de 0,5 g/Kg/dia até atingir a dose
desejada.
Uma oferta maior do que 4 g/Kg/dia pode resultar em
azotemia e acidose. A uréia sérica deve ser
monitorizada de perto.
79
 Tem-se utilizado na NP soluções de AA cristalinos puros
como fonte de nitrogênio (N). Em comparação com os
hidrolizados protéicos, os AA cristalinos têm várias
vantagens, como a oferta de uma menor carga de
hormônio pré-formada.
Soluções comerciais variam na composição de AA e
conteúdo de N com energia aproximada de 4 Kcal/g e
0,16 g de nitrogênio/g. A oferta protéica visa minimizar os
efeitos da perda de nitrogênio e compensar parcialmente
o catabolismo protéico em crianças em hipercatabolismo.
A relação N/cal não protéicas é de 1/150 a 1/250,
proporção ideal para se obter ganho ponderal satisfatório e
manter o balanço nitrogenado positivo. O balanço
nitrogenado é utilizado sempre que se deseja ter
informações a respeito de ganhos e perdas de proteínas.
Se o balanço for positivo, significa que a incorporação
protéica está sendo eficaz.
Alguns aminoácidos são considerados essenciais para
os recém-nascidos por não poderem ser sintetizados em
quantidades adequadas. As soluções pediátricas podem
ser vantajosas para os neonatos, por conterem maiores
quantidades de cisteína (importante na síntese e na
estrutura das proteínas) e tirosina (importante precursor
dos neurotransmissores e do hormônio tireoidiano),
aminoácidos considerados semi-essenciais nessa fase.
80
LIPÍDEO
Iniciar lipídeo em 0,5 – 1g/Kg/dia (2,5 – 5 ml/Kg/dia).
Avançar lipídeo em 5ml/Kg/dia até alcançar o nível
calórico desejado. Sua velocidade máxima de infusão é
4g/Kg/dia (20 ml/Kg/dia), entretanto, não deve exceder
mais do que 55% das calorias.
Em neonatos, a velocidade de infusão é de 0,15g/Kg/
hora, não devendo ultrapassar 0,25g/Kg/hora
Requerimento de AGE (ácidos linoléico e linolênico)
podem ser alcançados com 0,5g/Kg/dia.
Emulsão lipídica intravenosa é metabolizada na parede
capilar através de uma enzima induzida, lipase
lipoprotéica (LPL).
Infusões lipídicas, em pequenos volumes, constituem
fonte de energia concentrada em soluções isotônicas,
fornecendo AGE.
As emulsões de lipídeos disponíveis no mercado
brasileiro diferem quanto à sua composição:
Soluções com 100% de TCL
Soluções com 50% de TCM e 50% de TCL
81
 Tem-se utilizado na NP soluções de AA cristalinos puros
como fonte de nitrogênio (N). Em comparação com os
hidrolizados protéicos, os AA cristalinos têm várias
vantagens, como a oferta de uma menor carga de
hormônio pré-formada.
Soluções comerciais variam na composição de AA e
conteúdo de N com energia aproximada de 4 Kcal/g e
0,16 g de nitrogênio/g. A oferta protéica visa minimizar os
efeitos da perda de nitrogênio e compensar parcialmente
o catabolismo protéico em crianças em hipercatabolismo.
A relação N/cal não protéicas é de 1/150 a 1/250,
proporção ideal para se obter ganho ponderal satisfatório e
manter o balanço nitrogenado positivo. O balanço
nitrogenado é utilizado sempre que se deseja ter
informações a respeito de ganhos e perdas de proteínas.
Se o balanço for positivo, significa que a incorporação
protéica está sendo eficaz.
Alguns aminoácidos são considerados essenciais para
os recém-nascidos por não poderem ser sintetizados em
quantidades adequadas. As soluções pediátricas podem
ser vantajosas para os neonatos, por conterem maiores
quantidades de cisteína (importante na síntese e na
estrutura das proteínas) e tirosina (importante precursor
dos neurotransmissores e do hormônio tireoidiano),
aminoácidos considerados semi-essenciais nessa fase.
80
LIPÍDEO
Iniciar lipídeo em 0,5 – 1g/Kg/dia (2,5 – 5 ml/Kg/dia).
Avançar lipídeo em 5ml/Kg/dia até alcançar o nível
calórico desejado. Sua velocidade máxima de infusão é
4g/Kg/dia (20 ml/Kg/dia), entretanto, não deve exceder
mais do que 55% das calorias.
Em neonatos, a velocidade de infusão é de 0,15g/Kg/
hora, não devendo ultrapassar 0,25g/Kg/hora
Requerimento de AGE (ácidos linoléico e linolênico)
podem ser alcançados com 0,5g/Kg/dia.
Emulsão lipídica intravenosa é metabolizada na parede
capilar através de uma enzima induzida, lipase
lipoprotéica (LPL).
Infusões lipídicas, em pequenos volumes, constituem
fonte de energia concentrada em soluções isotônicas,
fornecendo AGE.
As emulsões de lipídeos disponíveis no mercado
brasileiro diferem quanto à sua composição:
Soluções com 100% de TCL
Soluções com 50% de TCM e 50% de TCL
81
 A utilização das emulsões de TCL acumula maior
experiência internacional. Por outro lado, a emulsão
TCM/TCL tem se mostrado promissora em alguns
aspectos. Recentes estudos têm demonstrado que a
utilização desta mistura resulta em melhor retenção
nitrogenada, menor interferência no sistema imunológico
e menor status de Ácidos Graxos (AG) de cadeia longa
poliinsaturados, essenciais para o prematuro.
Deve-se dar preferência para frascos na concentração
de 20% (20g de gordura por 100ml de emulsão, que
fornecem 2,0 Kcal/ml), por conterem menores quantidades
de fosfolipídeos e colesterol. O excesso de fosfolipídeos
que existe nos frascos à 10% (1,1 Kcal/ml), interfere na
utilização de TG, além de resultar num maior acúmulo de
colesterol e fosfolipídeos nas lipoproteínas.
RN de baixo peso ao nascer, particularmente aqueles
com idade gestacional abaixo de 30 semanas, e os
desnutridos marasmáticos têm sua capacidade para
metabolizar a emulsão lipídica comprometida. Esta
limitação é atribuída à imaturidade do sistema enzimático
da LPL.
A LPL que permanece aderida ao endotélio vascular
sé liberada pela presença de Heparina, normalmente
adicionada a solução e sua atividade no sangue é medida
após a infusão deste produto.
82
A deficiência transitória de Carnitina nos RN de baixo
peso e prematuros, pode atrasar a utilização de AG
liberados pela lipólise dos TG. A suplementação de
Carnitina pode acelerar a utilização dos AG livres,
aumentando a taxa de oxidação. Mas ainda não se
determinou a tradução clínica da não suplementação
da Carnitina.
As contra-indicações relativas ao uso de lipídeos são
a septicemia não controlada, a plaquetopenia abaixo de
30.000/mm3 e a hiperbilirrubenemia em níveis acima da
metade do indicativo. Nas doenças renais, deve-se ter
cuidado com o uso de gorduras, já que algumas doenças
promovem aumento dos lipídeos séricos.
VITAMINAS
São co-fatores essenciais em grandes números de
reações metabólicas. Deve haver a suplementação
principalmente nos casos de NP prolongada. Nos
lactentes, RN e prematuros as necessidades são
proporcionalmente maiores de acordo com a velocidade
de crescimento.
Geralmente são usadas soluções multivitamínicas,
porém quando estas não estão disponíveis ou sua
formulação é incompleta, pode-se prescrever
separadamente cada elemento, de acordo com
as necessidades.
83
 A utilização das emulsões de TCL acumula maior
experiência internacional. Por outro lado, a emulsão
TCM/TCL tem se mostrado promissora em alguns
aspectos. Recentes estudos têm demonstrado que a
utilização desta mistura resulta em melhor retenção
nitrogenada, menor interferência no sistema imunológico
e menor status de Ácidos Graxos (AG) de cadeia longa
poliinsaturados, essenciais para o prematuro.
Deve-se dar preferência para frascos na concentração
de 20% (20g de gordura por 100ml de emulsão, que
fornecem 2,0 Kcal/ml), por conterem menores quantidades
de fosfolipídeos e colesterol. O excesso de fosfolipídeos
que existe nos frascos à 10% (1,1 Kcal/ml), interfere na
utilização de TG, além de resultar num maior acúmulo de
colesterol e fosfolipídeos nas lipoproteínas.
RN de baixo peso ao nascer, particularmente aqueles
com idade gestacional abaixo de 30 semanas, e os
desnutridos marasmáticos têm sua capacidade para
metabolizar a emulsão lipídica comprometida. Esta
limitação é atribuída à imaturidade do sistema enzimático
da LPL.
A LPL que permanece aderida ao endotélio vascular
sé liberada pela presença de Heparina, normalmente
adicionada a solução e sua atividade no sangue é medida
após a infusão deste produto.
82
A deficiência transitória de Carnitina nos RN de baixo
peso e prematuros, pode atrasar a utilização de AG
liberados pela lipólise dos TG. A suplementação de
Carnitina pode acelerar a utilização dos AG livres,
aumentando a taxa de oxidação. Mas ainda não se
determinou a tradução clínica da não suplementação
da Carnitina.
As contra-indicações relativas ao uso de lipídeos são
a septicemia não controlada, a plaquetopenia abaixo de
30.000/mm3 e a hiperbilirrubenemia em níveis acima da
metade do indicativo. Nas doenças renais, deve-se ter
cuidado com o uso de gorduras, já que algumas doenças
promovem aumento dos lipídeos séricos.
VITAMINAS
São co-fatores essenciais em grandes números de
reações metabólicas. Deve haver a suplementação
principalmente nos casos de NP prolongada. Nos
lactentes, RN e prematuros as necessidades são
proporcionalmente maiores de acordo com a velocidade
de crescimento.
Geralmente são usadas soluções multivitamínicas,
porém quando estas não estão disponíveis ou sua
formulação é incompleta, pode-se prescrever
separadamente cada elemento, de acordo com
as necessidades.
83
 Oferta Diária Recomendada de Vitaminas pela Via Parenteral Atualmente existem soluções padronizadas desses
Vitamina Crianças e RN à termo RN pré-termo minerais, onde a dose é determinada conforme padrões
(dose total) (dose por Kg/peso)
para a idade ou conforme evidências clínicas de
A (UI) 2300 1640
E (mg) 7 2.8 deficiências específicas.
K (µg) 200 80
D (UI) 400 160
C (mg) 80 25 Oligoelementos
Tiamina (mg) 1.2 0.35
Riboflavina (mg) 1.4 0.15 Mineral (µg/Kg/dia) Zn Cu Cr Mn Se
Piridoxina (mg) 1.0 0.18 Lactentes < 2.5 Kg 400 40 0.4 10 2
Niacina (mg) 17 6.8 Lactentes > 2.5 Kg 100 10 0.1 2.5 1.5
Pantotenato (mg) 5 2.0
Biotina (µg) 20 6.0 Mineral total µg/dia Zn Cu Cr Mn Se
Folato (µg) 140 56 Adolescentes 4000 1600 16 400 80
B12 (µg) 1.0 0.3
1. Os minerais devem ser adicionados por Kg para que em cada
Fonte: GREENE et al. J Clin Nutr 48:1324, 1988 pacote (bolsa) contenha a dose completa.
2. Pacientes com deficiências nutricionais podem precisar de minerais
dosados individualmente de acordo com suas necessidades.
OLIGOELEMENTOS, MINERAIS E ELETRÓLITOS
Devem ser feitos balanços diários, fazendo dosagens
SÓDIO
séricas periódicas destes elementos para a correção da
Íon predominantemente extracelular com função de
oferta quando necessário.
regulação osmótica do plasma. Parte da oferta do plasma
Apesar de constituírem menos que 0,01% do peso deve ser dada na forma de Acetato de Sódio, para
corporal, são considerados essenciais para o homem. compensar a tendência acidificante das soluções
Funcionam como co-fatores para ativação enzimática, parenterais. Acetato, um precursor do bicarbonato, é
como constituintes estruturais de metaloenzimas, como solúvel e estável em soluções de NPT. BICARBONATO É
catalisadores, e como facilitadores de reações de CONTRA INDICADO pois poderá resultar na precipitação
oxi-redução. Deve haver suplementação destes quando de Cálcio/Fósforo.
se utiliza NP por períodos prolongados de tempo. Porém,
quando a duração da NP for menor que 4 semanas, ou se
estiver sendo usada como um suplemento para a NE,
somente o Zinco precisa ser adicionado à solução.

84 85
 Oferta Diária Recomendada de Vitaminas pela Via Parenteral Atualmente existem soluções padronizadas desses
Vitamina Crianças e RN à termo RN pré-termo minerais, onde a dose é determinada conforme padrões
(dose total) (dose por Kg/peso)
para a idade ou conforme evidências clínicas de
A (UI) 2300 1640
E (mg) 7 2.8 deficiências específicas.
K (µg) 200 80
D (UI) 400 160
C (mg) 80 25 Oligoelementos
Tiamina (mg) 1.2 0.35
Riboflavina (mg) 1.4 0.15 Mineral (µg/Kg/dia) Zn Cu Cr Mn Se
Piridoxina (mg) 1.0 0.18 Lactentes < 2.5 Kg 400 40 0.4 10 2
Niacina (mg) 17 6.8 Lactentes > 2.5 Kg 100 10 0.1 2.5 1.5
Pantotenato (mg) 5 2.0
Biotina (µg) 20 6.0 Mineral total µg/dia Zn Cu Cr Mn Se
Folato (µg) 140 56 Adolescentes 4000 1600 16 400 80
B12 (µg) 1.0 0.3
1. Os minerais devem ser adicionados por Kg para que em cada
Fonte: GREENE et al. J Clin Nutr 48:1324, 1988 pacote (bolsa) contenha a dose completa.
2. Pacientes com deficiências nutricionais podem precisar de minerais
dosados individualmente de acordo com suas necessidades.
OLIGOELEMENTOS, MINERAIS E ELETRÓLITOS
Devem ser feitos balanços diários, fazendo dosagens
SÓDIO
séricas periódicas destes elementos para a correção da
Íon predominantemente extracelular com função de
oferta quando necessário.
regulação osmótica do plasma. Parte da oferta do plasma
Apesar de constituírem menos que 0,01% do peso deve ser dada na forma de Acetato de Sódio, para
corporal, são considerados essenciais para o homem. compensar a tendência acidificante das soluções
Funcionam como co-fatores para ativação enzimática, parenterais. Acetato, um precursor do bicarbonato, é
como constituintes estruturais de metaloenzimas, como solúvel e estável em soluções de NPT. BICARBONATO É
catalisadores, e como facilitadores de reações de CONTRA INDICADO pois poderá resultar na precipitação
oxi-redução. Deve haver suplementação destes quando de Cálcio/Fósforo.
se utiliza NP por períodos prolongados de tempo. Porém,
quando a duração da NP for menor que 4 semanas, ou se
estiver sendo usada como um suplemento para a NE,
somente o Zinco precisa ser adicionado à solução.

84 85
 POTÁSSIO
Cátion predominantemente intracelular, sua função
principal está relacionada com atividade enzimática e
excitabilidade das membranas celulares. O potássio é
fornecido na forma de Cloreto de Potássio e de Fosfato
de Potássio.
Obs: A concentração máxima de potássio em acessos
periféricos não deve exceder à 6 mEq/100ml devido ao
risco aumentado de dor e tromboflebite, associados a
concentrações elevadas. Além disto, a taxa de infusão
máxima de K+, em pacientes não monitorizados, não deve
exceder 0,3 mEq/Kg/hora ou um total de 20 mEq/hora.
CLORO
Funciona como um regulador osmótico do plasma.
As soluções de NP tendem a uma acidose metabólica
hiperclorêmica, que pode ser prevenida ofertando parte
do Sódio e do Potássio na forma de Acetato e Fosfato,
respectivamente.
MAGNÉSIO
Elemento essencial como catalisador para várias
reações enzimáticas intracelulares; também importante na
excitabilidade da membrana celular. É fornecido na forma
de Sulfato de Magnésio.
86
FERRO
Essencial para a síntese de hemoglobina, mioglobina e
outras proteínas que atuam no transporte ou na utilização
do oxigênio. Ferro não é rotineiramente adicionado nas
soluções de NPT devido a grande potencialidade de
sobrecarga com ferro. Pode ser suplementado por
transfusões de glóbulos vermelhos ou por injeções
intramusculares. Antes de iniciar a terapia com ferro,
avaliar o perfil laboratorial do ferro: Ferro Sérico,
Transferrina e Ferritina.
Necessidade na criança: 1 a 1,5 mg/Kg/dia de
ferro elementar.
CÁLCIO
Está relacionado ao metabolismo ósseo, com a
transmissão neuronal, como co-fator na coagulação
sanguínea e com várias atividades enzimáticas. O Cálcio
deve ser ofertado na forma de Gluconato de Cálcio,
pois este sal tem uma maior compatibilidade sérica com o
fosfato nas soluções de NP.
FÓSFORO
Necessário a todos os tecidos orgânicos. Essencial no
metabolismo energético, captação, armazenamento e
transferência de energia. O fósforo é oferecido na forma
de Fosfato de Potássio. Porém, o fosfato pode interagir
com o Cálcio e precipitar.
87
 POTÁSSIO
Cátion predominantemente intracelular, sua função
principal está relacionada com atividade enzimática e
excitabilidade das membranas celulares. O potássio é
fornecido na forma de Cloreto de Potássio e de Fosfato
de Potássio.
Obs: A concentração máxima de potássio em acessos
periféricos não deve exceder à 6 mEq/100ml devido ao
risco aumentado de dor e tromboflebite, associados a
concentrações elevadas. Além disto, a taxa de infusão
máxima de K+, em pacientes não monitorizados, não deve
exceder 0,3 mEq/Kg/hora ou um total de 20 mEq/hora.
CLORO
Funciona como um regulador osmótico do plasma.
As soluções de NP tendem a uma acidose metabólica
hiperclorêmica, que pode ser prevenida ofertando parte
do Sódio e do Potássio na forma de Acetato e Fosfato,
respectivamente.
MAGNÉSIO
Elemento essencial como catalisador para várias
reações enzimáticas intracelulares; também importante na
excitabilidade da membrana celular. É fornecido na forma
de Sulfato de Magnésio.
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FERRO
Essencial para a síntese de hemoglobina, mioglobina e
outras proteínas que atuam no transporte ou na utilização
do oxigênio. Ferro não é rotineiramente adicionado nas
soluções de NPT devido a grande potencialidade de
sobrecarga com ferro. Pode ser suplementado por
transfusões de glóbulos vermelhos ou por injeções
intramusculares. Antes de iniciar a terapia com ferro,
avaliar o perfil laboratorial do ferro: Ferro Sérico,
Transferrina e Ferritina.
Necessidade na criança: 1 a 1,5 mg/Kg/dia de
ferro elementar.
CÁLCIO
Está relacionado ao metabolismo ósseo, com a
transmissão neuronal, como co-fator na coagulação
sanguínea e com várias atividades enzimáticas. O Cálcio
deve ser ofertado na forma de Gluconato de Cálcio,
pois este sal tem uma maior compatibilidade sérica com o
fosfato nas soluções de NP.
FÓSFORO
Necessário a todos os tecidos orgânicos. Essencial no
metabolismo energético, captação, armazenamento e
transferência de energia. O fósforo é oferecido na forma
de Fosfato de Potássio. Porém, o fosfato pode interagir
com o Cálcio e precipitar.
87
 INTERAÇÃO CÁLCIO E FÓSFORO Com cisteína: soluções para lactentes e prematuros
A solubilidade de Cálcio e Fósforo em solução de NPT
Se Ca = 1.5 mmol (3.0 mEq)
depende da proporção, da taxa de Ca/P, pH, temperatura
Então Máx. P = 1.5 mmol
e concentração de AA. Pode ocorrer a precipitação de
Se P = 3.0 mmol
Cálcio e Fosfato, que, muitas vezes, não pode ser
Então Máx. Ca = 0.5 mmol (1.0 mEq)
visualizada, especialmente na presença de lipídeos.
Dessa forma, quando a concentração de Cálcio
for > 8,5 mEq/litro, deve-se correr o lipídeo em frasco
Minerais e eletrólitos - fluidos
separado, sem outros componentes. Cisteína deve ser
Neonato Criança/adolescente
adicionada para solução de todos os prematuros e Sódio 2 – 6 mEq/Kg/d 3 – 5 mEq/Kg/d
lactentes (30mg/g AA) para aumentar a solubilidade de Potássio 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d
Cloro 2 – 3 mEq/Kg/d 2 – 3 mEq/Kg/d
Cálcio e Fósforo. O uso de fósforo orgânico teria a
Fósforo 2 – 2.6 mmol/Kg/d 0.65 – 2 mmol/Kg/d
vantagem de ser compatível com o cálcio na forma de Magnésio 0.3 – 0.65 mEq/Kg/d 0.25 – 1 mEq/Kg/d
gluconato sem qualquer limite de concentração.Cada ml Cálcio (mmol ) 2 – 2.6 mmol/Kg/d 0.15 – 1 mmol/Kg/d
Cálcio (mEq) 4 – 5.2 mEq/Kg/d 0.3 – 2 mEq/Kg/d
da solução de fósforo orgânico contém:
Conversão:
Ca 20 mg = 1 mEq = 0,5 mmol K 39 mg = 1 mEq = 1 mmol
Fósforo = 0,33 mMol (10,23mg) P 31 mg = 1 mmol Mg 12 mg = 1 mEq = 0,5 mmol
Na 23 mg = 1 mEq = 1 mmol Cl 35 mg = 1 mEq = 1 mmol

Sódio = 0,66 mMol (15,33mg)

Prematuro Recém-nascido Pré-escolar Escolar
mEq/Kg mEq/Kg
Glicose = 0,33 mMol ( 60,09mg)
Sódio 2–3 3–5 3mEq/100Kcal 3mEq/100Kcal
Potássio 2–3 2–3 2mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal
Cloro 2–3 3–4 2mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal
Regras gerais para cálcio/fósforo
Cálcio* 1–2 1–2 1 – 2mEq/100Kcal 1 – 2mEq/100Kcal
Concentrações de AA devem ter no mínimo 1,8% ou Fósforo** 0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0mMol/Kg 0,5 – 2,0mMol/Kg
mais para suportar o seguinte: Magnésio*** 0,2 – 0,5 0,25 – 0,3 0,3 – 0,5mEq/Kg 0,3 – 0,5mEq/Kg
* 1ml de Gluconato de cálcio = 0,45 mEq Ca
** 1 ml KH2PO4 = 2 mEq K + 2 mEq PO4 (1mMol P)
Sem cisteína: soluções para crianças e adolescentes
***1 ml MgSO4 12,32% = 1 mEq Mg/ 1ml de MgSO4 50% = 4mEq Mg

Se Ca = 1.25 mmol (2.5 mEq)/100 ml

Então Máx. P = 1.2 mmol/100 ml

Se P = 3.0 mmol
Então Máx. Ca = 0.25 mmol (0.5 mEq)

88 89
 INTERAÇÃO CÁLCIO E FÓSFORO Com cisteína: soluções para lactentes e prematuros
A solubilidade de Cálcio e Fósforo em solução de NPT
Se Ca = 1.5 mmol (3.0 mEq)
depende da proporção, da taxa de Ca/P, pH, temperatura
Então Máx. P = 1.5 mmol
e concentração de AA. Pode ocorrer a precipitação de
Se P = 3.0 mmol
Cálcio e Fosfato, que, muitas vezes, não pode ser
Então Máx. Ca = 0.5 mmol (1.0 mEq)
visualizada, especialmente na presença de lipídeos.
Dessa forma, quando a concentração de Cálcio
for > 8,5 mEq/litro, deve-se correr o lipídeo em frasco
Minerais e eletrólitos - fluidos
separado, sem outros componentes. Cisteína deve ser
Neonato Criança/adolescente
adicionada para solução de todos os prematuros e Sódio 2 – 6 mEq/Kg/d 3 – 5 mEq/Kg/d
lactentes (30mg/g AA) para aumentar a solubilidade de Potássio 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d
Cloro 2 – 3 mEq/Kg/d 2 – 3 mEq/Kg/d
Cálcio e Fósforo. O uso de fósforo orgânico teria a
Fósforo 2 – 2.6 mmol/Kg/d 0.65 – 2 mmol/Kg/d
vantagem de ser compatível com o cálcio na forma de Magnésio 0.3 – 0.65 mEq/Kg/d 0.25 – 1 mEq/Kg/d
gluconato sem qualquer limite de concentração.Cada ml Cálcio (mmol ) 2 – 2.6 mmol/Kg/d 0.15 – 1 mmol/Kg/d
Cálcio (mEq) 4 – 5.2 mEq/Kg/d 0.3 – 2 mEq/Kg/d
da solução de fósforo orgânico contém:
Conversão:
Ca 20 mg = 1 mEq = 0,5 mmol K 39 mg = 1 mEq = 1 mmol
Fósforo = 0,33 mMol (10,23mg) P 31 mg = 1 mmol Mg 12 mg = 1 mEq = 0,5 mmol
Na 23 mg = 1 mEq = 1 mmol Cl 35 mg = 1 mEq = 1 mmol

Sódio = 0,66 mMol (15,33mg)

Prematuro Recém-nascido Pré-escolar Escolar
mEq/Kg mEq/Kg
Glicose = 0,33 mMol ( 60,09mg)
Sódio 2–3 3–5 3mEq/100Kcal 3mEq/100Kcal
Potássio 2–3 2–3 2mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal
Cloro 2–3 3–4 2mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal
Regras gerais para cálcio/fósforo
Cálcio* 1–2 1–2 1 – 2mEq/100Kcal 1 – 2mEq/100Kcal
Concentrações de AA devem ter no mínimo 1,8% ou Fósforo** 0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0mMol/Kg 0,5 – 2,0mMol/Kg
mais para suportar o seguinte: Magnésio*** 0,2 – 0,5 0,25 – 0,3 0,3 – 0,5mEq/Kg 0,3 – 0,5mEq/Kg
* 1ml de Gluconato de cálcio = 0,45 mEq Ca
** 1 ml KH2PO4 = 2 mEq K + 2 mEq PO4 (1mMol P)
Sem cisteína: soluções para crianças e adolescentes
***1 ml MgSO4 12,32% = 1 mEq Mg/ 1ml de MgSO4 50% = 4mEq Mg

Se Ca = 1.25 mmol (2.5 mEq)/100 ml

Então Máx. P = 1.2 mmol/100 ml

Se P = 3.0 mmol
Então Máx. Ca = 0.25 mmol (0.5 mEq)

88 89
 Perdas eletrolíticas adicionais em fluidos corporais (mEq/L) 1. PRÉ-ALBUMINA: testar após 24 – 48 horas do início
Fonte Sódio Potássio Cloro Bicarbonato de NPT para avaliar a adequação do consumo de
Estômago 2 – 80 5 – 20 100 – 150 –
proteína. Monitorar em cada mudança do quadro do
Pâncreas 120 – 140 5 – 15 90 – 120 90
Bile 120 – 140 5 – 15 80 – 120 35 paciente ou da ingestão protéica, ou para avaliar a
Intestino adequação da ingestão. Pode estar falsamente elevado
Delgado 100 – 140 5 – 15 90 – 130 25

Diarréia 10 – 90 10 – 80 10 – 100 45 na disfunção renal.

Urina 40 40 20 –
2. TRIGLICERÍDIOS: se maior do que 150, diminuir a taxa
Suor 10 – 30 3 – 10 10 – 35 –
Ileostomia 45 – 135 3 – 15 20 – 115 – de infusão para metade e dosar novamente para avaliar
Queimado* 140 5 110 – a tolerância. Checar TG em pacientes com sepse,
*Proteínas presentes nos fluidos perdidos em queimados pancreatite, insuficiência renal ou diabetes.

Os eletrólitos devem ser administrados conforme as
necessidades do paciente. Em geral, deve-se colocar as
necessidades basais na nutrição parenteral, e se houver
desequilíbrio hidroeletrolítico, esta complementação deve
ser feita em solução endovenosa paralela, a fim de não
modificar a prescrição uma ou mais vezes ao dia.
3. CÁLCIO IONIZADO: Checar quando o nível de Cálcio
Sérico estiver alterado pelo nível baixo de albumina.
4. ZINCO: O nível de zinco pode ser avaliado em pacientes
com aumento das perdas gastrointestinais, Doença
Inflamatória Intestinal, Fibrose Cística ou Fístula.
5. BILIRRUBINA/TRANSAMINASES: Checar mensalmente
nos pacientes em longo período de NPT (mais que duas

Monitorização laboratorial durante NPT semanas) ou paciente dependente de NPT.

NEONATOS CRIANÇAS/ADOLESC.
inicial semanal inicial semanal
Ingestão/Excreção Diário Diário Diário Diário
Glicosúria Cada micção Cada mudança Cada micção Cada mudança
Eletrólitos/Uréia 2-3x/ semana Toda semana 2-3x/ semana Toda semana
Ca, P, Mg 1x/ semana 1x/ 15 dias 2x/ semana Toda semana
Albumina/
fosfatase Alcalina Não precisa 1x/ 15 dias 1x/ semana 1x/ 15 dias
Triglicérides 4 hs após a infusão Em cada mudança 1x/ semana 1x/ 15 dias
Pré-Albumina Ver abaixo Ver abaixo

90 91
 Perdas eletrolíticas adicionais em fluidos corporais (mEq/L) 1. PRÉ-ALBUMINA: testar após 24 – 48 horas do início
Fonte Sódio Potássio Cloro Bicarbonato de NPT para avaliar a adequação do consumo de
Estômago 2 – 80 5 – 20 100 – 150 –
proteína. Monitorar em cada mudança do quadro do
Pâncreas 120 – 140 5 – 15 90 – 120 90
Bile 120 – 140 5 – 15 80 – 120 35 paciente ou da ingestão protéica, ou para avaliar a
Intestino adequação da ingestão. Pode estar falsamente elevado
Delgado 100 – 140 5 – 15 90 – 130 25

Diarréia 10 – 90 10 – 80 10 – 100 45 na disfunção renal.

Urina 40 40 20 –
2. TRIGLICERÍDIOS: se maior do que 150, diminuir a taxa
Suor 10 – 30 3 – 10 10 – 35 –
Ileostomia 45 – 135 3 – 15 20 – 115 – de infusão para metade e dosar novamente para avaliar
Queimado* 140 5 110 – a tolerância. Checar TG em pacientes com sepse,
*Proteínas presentes nos fluidos perdidos em queimados pancreatite, insuficiência renal ou diabetes.

Os eletrólitos devem ser administrados conforme as
necessidades do paciente. Em geral, deve-se colocar as
necessidades basais na nutrição parenteral, e se houver
desequilíbrio hidroeletrolítico, esta complementação deve
ser feita em solução endovenosa paralela, a fim de não
modificar a prescrição uma ou mais vezes ao dia.
3. CÁLCIO IONIZADO: Checar quando o nível de Cálcio
Sérico estiver alterado pelo nível baixo de albumina.
4. ZINCO: O nível de zinco pode ser avaliado em pacientes
com aumento das perdas gastrointestinais, Doença
Inflamatória Intestinal, Fibrose Cística ou Fístula.
5. BILIRRUBINA/TRANSAMINASES: Checar mensalmente
nos pacientes em longo período de NPT (mais que duas

Monitorização laboratorial durante NPT semanas) ou paciente dependente de NPT.

NEONATOS CRIANÇAS/ADOLESC.
inicial semanal inicial semanal
Ingestão/Excreção Diário Diário Diário Diário
Glicosúria Cada micção Cada mudança Cada micção Cada mudança
Eletrólitos/Uréia 2-3x/ semana Toda semana 2-3x/ semana Toda semana
Ca, P, Mg 1x/ semana 1x/ 15 dias 2x/ semana Toda semana
Albumina/
fosfatase Alcalina Não precisa 1x/ 15 dias 1x/ semana 1x/ 15 dias
Triglicérides 4 hs após a infusão Em cada mudança 1x/ semana 1x/ 15 dias
Pré-Albumina Ver abaixo Ver abaixo

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Complicações da Nutrição Parenteral Total
a) Complicações relacionadas ao cateter

COMPLICAÇÕES CAUSAS PREVENÇÃO/TRATAMENTO

Trombose venosa Contato prolongada com os vasos. Cateter de borracha de silicone e poliuretano.
Tipo do cateter. Acesos centrais (subclávia, jugular).
Interromper oferta de fluidos. Evitar atrasos na administração das soluções.
Retirada da cateter, podendo haver ou não necessidade de anticoagulante.

Infecção do cateter Contaminação das soluções, equipo e intermediários. Preparação da solução em ambiente propício, utilizar prontamente os nutrientes e
Contaminação do cateter. armazená-los em geladeira por no máximo 24 horas.
Troca do equipo a cada 24 horas, evitar a inserção de outros sistemas, deixando uma via
exclusiva da NPT
Escolher sempre o cateter com o material mais biocompatível.
Substituir o curativo do cateter a intervalos programados.
As conexões do equipo com o frasco ou bolsa de NPT e com o cateter devem estar sempre
firmes e secas e serem desinfetadas com providine ou outro anti-séptico no momento da troca
Troca do cateter.
Remoção do cateter para outra localização.

COMPLICAÇÕES CAUSAS PREVENÇÃO/TRATAMENTO

Todos os cateteres eliminados devem ter suas extremidades cortadas e enviadas para cultura.
A utilização de filtros bacterianos na linha de infusão deve ser cogitada, caso disponível no
serviço.
Desaconselha-se enfaticamente administrar antibióticos para provável infecção do cateter sem
a retirada do mesmo.

Pneumotórax Intercorrência técnica associada a punção de Não efetuar punção em doente agitado, enfisematoso, ou recebendo ventilação artificial.
subclávia, e mais raramente de jugular interna. Ter cautela com a punção em pacientes obesos e desnutridos.
Raio X de tórax de controle.

Hemotórax Lesão da artéria subclávia no momento da punção, A drenagem está indicada com ou sem pneumotórax.
poderá estar presente um pneumotórax.

Outras intercorrências Perfurações arteriais menos graves. Preconiza-se compressão por cinco minutos , aproximadamente.
de punção Evitar sempre punções repetidas ou traumáticas.
93
92
Complicações da Nutrição Parenteral Total
a) Complicações relacionadas ao cateter

COMPLICAÇÕES CAUSAS PREVENÇÃO/TRATAMENTO

Trombose venosa Contato prolongada com os vasos. Cateter de borracha de silicone e poliuretano.
Tipo do cateter. Acesos centrais (subclávia, jugular).
Interromper oferta de fluidos. Evitar atrasos na administração das soluções.
Retirada da cateter, podendo haver ou não necessidade de anticoagulante.

Infecção do cateter Contaminação das soluções, equipo e intermediários. Preparação da solução em ambiente propício, utilizar prontamente os nutrientes e
Contaminação do cateter. armazená-los em geladeira por no máximo 24 horas.
Troca do equipo a cada 24 horas, evitar a inserção de outros sistemas, deixando uma via
exclusiva da NPT
Escolher sempre o cateter com o material mais biocompatível.
Substituir o curativo do cateter a intervalos programados.
As conexões do equipo com o frasco ou bolsa de NPT e com o cateter devem estar sempre
firmes e secas e serem desinfetadas com providine ou outro anti-séptico no momento da troca
Troca do cateter.
Remoção do cateter para outra localização.

COMPLICAÇÕES CAUSAS PREVENÇÃO/TRATAMENTO

Todos os cateteres eliminados devem ter suas extremidades cortadas e enviadas para cultura.
A utilização de filtros bacterianos na linha de infusão deve ser cogitada, caso disponível no
serviço.
Desaconselha-se enfaticamente administrar antibióticos para provável infecção do cateter sem
a retirada do mesmo.

Pneumotórax Intercorrência técnica associada a punção de Não efetuar punção em doente agitado, enfisematoso, ou recebendo ventilação artificial.
subclávia, e mais raramente de jugular interna. Ter cautela com a punção em pacientes obesos e desnutridos.
Raio X de tórax de controle.

Hemotórax Lesão da artéria subclávia no momento da punção, A drenagem está indicada com ou sem pneumotórax.
poderá estar presente um pneumotórax.

Outras intercorrências Perfurações arteriais menos graves. Preconiza-se compressão por cinco minutos , aproximadamente.
de punção Evitar sempre punções repetidas ou traumáticas.
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94
COMPLICAÇÕES CAUSAS
Embolia gasosa O sistema da cava superior exibe pressão negativa
durante a inspiração, capaz de favorecer a entrada
de ar através de eventual abertura.
Conexão entre o equipo e o cateter se solta
Abertura prolongada do cateter em pacientes que
respiram profundamente.
Uso de bomba de infusão com frascos não colabáveis.
PREVENÇÃO/TRATAMENTO
Supervisionar a infusão da solução e funcionamento da bomba.
Posicionar o paciente em proclive, deitado sobre o seu lado esquerdo, a fim de prevenir uma
parada cardíaca.
Caso o cateter venoso ainda esteja estéril, poderá ser avançado até o ventrículo direito, com
suavidade para não danificar átrio nem válvula tricúspide e utilizado para aspirar o ar coletado
nesta câmara.
Somente em circunstâncias especiais convém partir para punção cardíaca direta, na altura do
átrio direito.

Infiltração de solução Complicação rara quando a NPT é administrada por
de NPT no cateter, mas menos incomum quando se emprega
subcutâneo uma câmara totalmente implantável de subcutâneo
(portocate), do tipo usado para quimioterapia
antineoplásica.
Suspeita de derrame pleural, fazer RX de tórax.
Administrar analgésicos para aliviar a dor e eventual vermelhidão local.
Transferir a infusão para outro sítio, até a regressão do acúmulo.

Saída acidental do Muito comum em crianças. Providenciar tanto curativo local quanto um soro glicosado periférico para evitar hipoglicemia.
cateter

Embolia de cateter Acidente raro e totalmente evitável, que se sucede Transferir o paciente para um serviço de radiologia vascular.
quando se puxa o cateter por dentro da agulha de
introdução.

b) Complicações metabólicas

COMPLICAÇÕES CAUSAS TRATAMENTO

Hiperglicemia, glicosúria, Taxa ou dose excessiva de infusão. Diminuir a taxa e concentração de glicose, usar insulina com cautela, resultados são muitas
diurese osmótica, vezes falhos em recém-nascidos de muito baixo peso.
desidratação não
cetótica, coma

Hipoglicemia Interrupção brusca da infusão de glicose; Fazer 25 a 100 ml de solução de glicose a 50% seguida de solução a 10% até o
excesso de insulina. desaparecimento dos sintomas e normalização da glicemia.

Acidose metabólica, Infusão de aminoácidos excessivos, razão Diminuir aminoácidos e aumentar calorias não protéicas.
hiperamonemia, protéico/calórica inapropriada.
azotemia prerenal

Acidose metabólica Administração excessiva de cloreto causando Prover a quantidade equimolar de sódio e cloro infundida; neutralizar “cation gap” com lactato
hiperclorêmica “cation gap”. ou acetato se o estado respiratório for estável.

Hipocalemia Infusão inadequada de potássio relativa ao aumento Se a necessidade de potássio for maior do que o fornecido pelo fosfato de potássio, então,
do requerimento de proteína para o anabolismo. acetato de potássio é geralmente recomendado.

Hipercalemia Administração excessiva de potássio; especialmente Diminuição da infusão de potássio.

em acidose metabólica.
95
94
COMPLICAÇÕES CAUSAS
Embolia gasosa O sistema da cava superior exibe pressão negativa
durante a inspiração, capaz de favorecer a entrada
de ar através de eventual abertura.
Conexão entre o equipo e o cateter se solta
Abertura prolongada do cateter em pacientes que
respiram profundamente.
Uso de bomba de infusão com frascos não colabáveis.
PREVENÇÃO/TRATAMENTO
Supervisionar a infusão da solução e funcionamento da bomba.
Posicionar o paciente em proclive, deitado sobre o seu lado esquerdo, a fim de prevenir uma
parada cardíaca.
Caso o cateter venoso ainda esteja estéril, poderá ser avançado até o ventrículo direito, com
suavidade para não danificar átrio nem válvula tricúspide e utilizado para aspirar o ar coletado
nesta câmara.
Somente em circunstâncias especiais convém partir para punção cardíaca direta, na altura do
átrio direito.

Infiltração de solução Complicação rara quando a NPT é administrada por
de NPT no cateter, mas menos incomum quando se emprega
subcutâneo uma câmara totalmente implantável de subcutâneo
(portocate), do tipo usado para quimioterapia
antineoplásica.
Suspeita de derrame pleural, fazer RX de tórax.
Administrar analgésicos para aliviar a dor e eventual vermelhidão local.
Transferir a infusão para outro sítio, até a regressão do acúmulo.

Saída acidental do Muito comum em crianças. Providenciar tanto curativo local quanto um soro glicosado periférico para evitar hipoglicemia.
cateter

Embolia de cateter Acidente raro e totalmente evitável, que se sucede Transferir o paciente para um serviço de radiologia vascular.
quando se puxa o cateter por dentro da agulha de
introdução.

b) Complicações metabólicas

COMPLICAÇÕES CAUSAS TRATAMENTO

Hiperglicemia, glicosúria, Taxa ou dose excessiva de infusão. Diminuir a taxa e concentração de glicose, usar insulina com cautela, resultados são muitas
diurese osmótica, vezes falhos em recém-nascidos de muito baixo peso.
desidratação não
cetótica, coma

Hipoglicemia Interrupção brusca da infusão de glicose; Fazer 25 a 100 ml de solução de glicose a 50% seguida de solução a 10% até o
excesso de insulina. desaparecimento dos sintomas e normalização da glicemia.

Acidose metabólica, Infusão de aminoácidos excessivos, razão Diminuir aminoácidos e aumentar calorias não protéicas.
hiperamonemia, protéico/calórica inapropriada.
azotemia prerenal

Acidose metabólica Administração excessiva de cloreto causando Prover a quantidade equimolar de sódio e cloro infundida; neutralizar “cation gap” com lactato
hiperclorêmica “cation gap”. ou acetato se o estado respiratório for estável.

Hipocalemia Infusão inadequada de potássio relativa ao aumento Se a necessidade de potássio for maior do que o fornecido pelo fosfato de potássio, então,
do requerimento de proteína para o anabolismo. acetato de potássio é geralmente recomendado.

Hipercalemia Administração excessiva de potássio; especialmente Diminuição da infusão de potássio.

em acidose metabólica.
95
96
COMPLICAÇÕES CAUSAS TRATAMENTO
Sobrecarga volêmica, Taxa excessiva de administração de fluidos. Monitorar peso diariamente, monitorar oferta de fluidos e nutrientes para prevenir sobrecarga
insuficiência cardíaca volêmica; não fazer tentativa para o “catch up” pelo aumento da taxa de infusão; para tratar,
congestiva diminuir taxa de infusão.

Hipocalcemia Administração inadequada de cálcio ou administração Aumentar infusão de cálcio, mantendo apropriada infusão de fósforo e magnésio.
de fósforo sem infusão simultânea de cálcio;
hipomagnesemia ou hipoalbuminemia.

Hipofosfatemia Administração inadequada de fósforo especialmente Aumentar infusão de fósforo, mantendo apropriada a relação cálcio/fósforo.
relativa ao aumento das necessidades de proteínas
para o anabolismo.

Hipomagnesemia Infusão inadequada de magnésio relativa ao aumento Aumentar infusão de magnésio.

de perdas gastrointestinais em diarréia crônica ou
aumento das necessidades de proteínas para o
anabolismo.

Deficiência de ácidos Infusão inadequada de ácido linoléico. Administrar pelo menos 4 a 8% das calorias totais na forma de emulsão de gordura intravenosa
graxos essenciais para garantir 1 a 4% do total de calorias com ácidos linoléicos.

Infusão de lipídeo elevada, maior do que a capacidade Diminuir ou interromper a infusão lipídica; adicionar heparina na infusão.
Hipertrigliceridemia,
de metabolismo
hipercolesterolemia

COMPLICAÇÕES CAUSAS TRATAMENTO

Anemia Deficiência de ferro, ácido fólico, vitamina B12 ou Administrar nutrientes apropriados
cobre.

Icterícia colestática Sepses, prematuridade, inanição, deficiência de ácidos
graxos essenciais, infusão de lipídeo, deficiência e
excesso de aminoácidos, excesso de carboidratos,
redução do fluxo biliar, obstrução intestinal, falta de
alimentação por via entérica.
Começar a alimentação enteral assim que possível, mantendo adequada, mas sem oferta
excessiva; o fígado geralmente retorna ao funcionamento normal com 6 a 9 meses após
cessação da terapia, mas pode evoluir para hepatopatia crônica.

Fonte: Adapted from Nutritional Care for High Risk Newborns

(pp 66-68) by the Ohio Neonatal Nutritionists.
97
96
COMPLICAÇÕES CAUSAS TRATAMENTO
Sobrecarga volêmica, Taxa excessiva de administração de fluidos. Monitorar peso diariamente, monitorar oferta de fluidos e nutrientes para prevenir sobrecarga
insuficiência cardíaca volêmica; não fazer tentativa para o “catch up” pelo aumento da taxa de infusão; para tratar,
congestiva diminuir taxa de infusão.

Hipocalcemia Administração inadequada de cálcio ou administração Aumentar infusão de cálcio, mantendo apropriada infusão de fósforo e magnésio.
de fósforo sem infusão simultânea de cálcio;
hipomagnesemia ou hipoalbuminemia.

Hipofosfatemia Administração inadequada de fósforo especialmente Aumentar infusão de fósforo, mantendo apropriada a relação cálcio/fósforo.
relativa ao aumento das necessidades de proteínas
para o anabolismo.

Hipomagnesemia Infusão inadequada de magnésio relativa ao aumento Aumentar infusão de magnésio.

de perdas gastrointestinais em diarréia crônica ou
aumento das necessidades de proteínas para o
anabolismo.

Deficiência de ácidos Infusão inadequada de ácido linoléico. Administrar pelo menos 4 a 8% das calorias totais na forma de emulsão de gordura intravenosa
graxos essenciais para garantir 1 a 4% do total de calorias com ácidos linoléicos.

Infusão de lipídeo elevada, maior do que a capacidade Diminuir ou interromper a infusão lipídica; adicionar heparina na infusão.
Hipertrigliceridemia,
de metabolismo
hipercolesterolemia

COMPLICAÇÕES CAUSAS TRATAMENTO

Anemia Deficiência de ferro, ácido fólico, vitamina B12 ou Administrar nutrientes apropriados
cobre.

Icterícia colestática Sepses, prematuridade, inanição, deficiência de ácidos
graxos essenciais, infusão de lipídeo, deficiência e
excesso de aminoácidos, excesso de carboidratos,
redução do fluxo biliar, obstrução intestinal, falta de
alimentação por via entérica.
Começar a alimentação enteral assim que possível, mantendo adequada, mas sem oferta
excessiva; o fígado geralmente retorna ao funcionamento normal com 6 a 9 meses após
cessação da terapia, mas pode evoluir para hepatopatia crônica.

Fonte: Adapted from Nutritional Care for High Risk Newborns

(pp 66-68) by the Ohio Neonatal Nutritionists.
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 Princípios para a Terapia Nutricional
em Prematuros
Nutrição Inicial
Se o TGI inicialmente não está funcionando ou se a
condição médica impede o início da alimentação enteral
padrão, o seguinte caminho pode ser usado: glicose
intravenosa é iniciada no 1º dia; Nutrição Parenteral Total
(NPT) é iniciado nos dias 2 – 3; emulsão lipídica
intravenosa é começada no 4º dia; alimentação trófica
(10 – 20 ml/Kg/dia) pode ser começada nos dias 5 – 7.
O acréscimo na alimentação (avançando em 10 – 20 ml/Kg/
dia) pode começar uma vez que a alimentação trófica é
tolerada e/ou a condição clínica está estável.
Nutrição Enteral
O volume da alimentação completa que permite
a ótima taxa de crescimento é de normalmente
150 – 160 ml/Kg/dia de fórmulas para prematuro,
160 – 180 ml/Kg/dia de LH fortificado, e
180 – 200 ml/Kg/dia de LH ou fórmula padrão.
98
Alimentação Trófica
Para prematuros, considerar pequenos volumes de LH
ou fórmula a 10-20 ml/Kg/dia por vários dias, como
estímulo para o TGI. Esse tipo de alimentação fornece uma
introdução segura para a NE completa. Os objetivos dessa
alimentação mínima são de prevenir a atrofia intestinal,
induzir peptídeos intestinais, promover a motilidade do
intestino e preparar a enzimas da borda em escova. Se
tolerada e a condição permitir, avançar para sonda enteral.
Alimentação Oral
Crianças > 35 semanas de gestação ou > 2 Kg devem ser
capazes de se alimentar oralmente. A 1ª alimentação deve
ser iniciada com LH ou fórmulas para criança a termo em
20 ml/Kg/dia. Deve-se começar o 1º dia de alimentação
através da amamentação e dentro de 1 hora após o parto.
Se a criança não pode se alimentar oralmente, deve-se
seguir as diretrizes para a NE. Geralmente, prematuros
moderados que estão recebendo alimentação oral
completa num volume adequado (180 ml/Kg/dia) não
necessitam LH fortificado ou fórmula para prematuro.
Mesmo assim, devem ser avaliados com relação a
Ca/P/FA a nível ambulatorial.
99
 Princípios para a Terapia Nutricional
em Prematuros
Nutrição Inicial
Se o TGI inicialmente não está funcionando ou se a
condição médica impede o início da alimentação enteral
padrão, o seguinte caminho pode ser usado: glicose
intravenosa é iniciada no 1º dia; Nutrição Parenteral Total
(NPT) é iniciado nos dias 2 – 3; emulsão lipídica
intravenosa é começada no 4º dia; alimentação trófica
(10 – 20 ml/Kg/dia) pode ser começada nos dias 5 – 7.
O acréscimo na alimentação (avançando em 10 – 20 ml/Kg/
dia) pode começar uma vez que a alimentação trófica é
tolerada e/ou a condição clínica está estável.
Nutrição Enteral
O volume da alimentação completa que permite
a ótima taxa de crescimento é de normalmente
150 – 160 ml/Kg/dia de fórmulas para prematuro,
160 – 180 ml/Kg/dia de LH fortificado, e
180 – 200 ml/Kg/dia de LH ou fórmula padrão.
98
Alimentação Trófica
Para prematuros, considerar pequenos volumes de LH
ou fórmula a 10-20 ml/Kg/dia por vários dias, como
estímulo para o TGI. Esse tipo de alimentação fornece uma
introdução segura para a NE completa. Os objetivos dessa
alimentação mínima são de prevenir a atrofia intestinal,
induzir peptídeos intestinais, promover a motilidade do
intestino e preparar a enzimas da borda em escova. Se
tolerada e a condição permitir, avançar para sonda enteral.
Alimentação Oral
Crianças > 35 semanas de gestação ou > 2 Kg devem ser
capazes de se alimentar oralmente. A 1ª alimentação deve
ser iniciada com LH ou fórmulas para criança a termo em
20 ml/Kg/dia. Deve-se começar o 1º dia de alimentação
através da amamentação e dentro de 1 hora após o parto.
Se a criança não pode se alimentar oralmente, deve-se
seguir as diretrizes para a NE. Geralmente, prematuros
moderados que estão recebendo alimentação oral
completa num volume adequado (180 ml/Kg/dia) não
necessitam LH fortificado ou fórmula para prematuro.
Mesmo assim, devem ser avaliados com relação a
Ca/P/FA a nível ambulatorial.
99
 Alimentação por Sonda
Sondas nasogástrica e orogástrica são usadas para
crianças que são < 35 semanas de gestação, têm < 2 Kg
ao nascer, ou por alguma criança que não pode se
alimentar via oral com volumes necessários para o
crescimento. A alimentação deve começar com 10 – 20
ml/Kg/dia de LH ou com fórmula para prematuros diluída
ao 1/2. Avançar o volume em 10 – 20 ml/Kg/dia usando
LH ou mudar para diluição total da fórmula para
prematuros (se foi iniciado sua alimentação por fórmula).
Continuar a avançar (10 – 20 ml/Kg/dia) de acordo com a
tolerância até o volume final (150 ml/Kg/dia) ser alcançado.
Adicionar um suplemento de LH quando o bebê já tiver
tolerado 100 ml/Kg/dia de LH ou, independente do
volume, se o LH não fortificado tiver sido usado por mais
de 1 semana. Descontar do volume total da mamada caso
resíduo ≥ 20%.
Nutrição Parenteral Total
Progressão da Alimentação por Sonda para
Alimentação Oral
Uma vez que o volume total da alimentação pela
sonda foi alcançado e a criança está se desenvolvendo
apropriadamente, a progressão para a alimentação oral
deve ser considerada.
100
Suplementos Vitamínicos
Crianças recebendo LH suplementado ou fórmulas para
prematuro não necessitam de adição de suplemento
vitamínico. Quando o prematuro muda para LH não
fortificado ou fórmula padrão para crianças a termo,
multivitaminas contendo Vitaminas A, D, E, C, B1, B2, B6,
B12 e Niacina devem ser oferecidas em 1 ml/dia até a
criança ser capaz de ingerir mais de 1/4 de leite por dia.
Ferro
Iniciar o suplemento com Fe em crianças alimentadas
com LH fortificado quando eles já estiverem próximo de
alcançar o volume total através da sonda. Todas as
fórmulas, uma vez iniciada a administração, devem ser
fortificadas com Ferro.
Os mesmos componentes devem ser usados tanto
pela via periférica quanto pela via central da NPT.
Começar com solução padrão para pré-termo ou à termo
e avançar o volume de acordo com as indicações de
100-120-130 ml/Kg/dia. Ajustar as concentrações
de eletrólitos de acordo com as necessidades.
101
 Alimentação por Sonda
Sondas nasogástrica e orogástrica são usadas para
crianças que são < 35 semanas de gestação, têm < 2 Kg
ao nascer, ou por alguma criança que não pode se
alimentar via oral com volumes necessários para o
crescimento. A alimentação deve começar com 10 – 20
ml/Kg/dia de LH ou com fórmula para prematuros diluída
ao 1/2. Avançar o volume em 10 – 20 ml/Kg/dia usando
LH ou mudar para diluição total da fórmula para
prematuros (se foi iniciado sua alimentação por fórmula).
Continuar a avançar (10 – 20 ml/Kg/dia) de acordo com a
tolerância até o volume final (150 ml/Kg/dia) ser alcançado.
Adicionar um suplemento de LH quando o bebê já tiver
tolerado 100 ml/Kg/dia de LH ou, independente do
volume, se o LH não fortificado tiver sido usado por mais
de 1 semana. Descontar do volume total da mamada caso
resíduo ≥ 20%.
Nutrição Parenteral Total
Progressão da Alimentação por Sonda para
Alimentação Oral
Uma vez que o volume total da alimentação pela
sonda foi alcançado e a criança está se desenvolvendo
apropriadamente, a progressão para a alimentação oral
deve ser considerada.
100
Suplementos Vitamínicos
Crianças recebendo LH suplementado ou fórmulas para
prematuro não necessitam de adição de suplemento
vitamínico. Quando o prematuro muda para LH não
fortificado ou fórmula padrão para crianças a termo,
multivitaminas contendo Vitaminas A, D, E, C, B1, B2, B6,
B12 e Niacina devem ser oferecidas em 1 ml/dia até a
criança ser capaz de ingerir mais de 1/4 de leite por dia.
Ferro
Iniciar o suplemento com Fe em crianças alimentadas
com LH fortificado quando eles já estiverem próximo de
alcançar o volume total através da sonda. Todas as
fórmulas, uma vez iniciada a administração, devem ser
fortificadas com Ferro.
Os mesmos componentes devem ser usados tanto
pela via periférica quanto pela via central da NPT.
Começar com solução padrão para pré-termo ou à termo
e avançar o volume de acordo com as indicações de
100-120-130 ml/Kg/dia. Ajustar as concentrações
de eletrólitos de acordo com as necessidades.
101
 Se NPT exclusiva estiver sendo usada por mais de
2 semanas em prematuros ou se a NPT estiver altamente
concentrada (restrição hídrica), usa-se uma solução com
teor máximo de Cálcio (1.75 mmol/dl) e Fósforo (1,75
mmol/dl). Essas soluções só podem ser usadas com > 2,4%
de Aminoácidos com adição de Cisteína. Como a
solubilidade de Ca e P é uma preocupação, não se deve
nunca reduzir os AA para < 2,4% sem reduzir o Ca e o
P ou discutir com a equipe responsável pelo suporte
nutricional de neonatos. Uma usual adição de Acetato
(1-2 mEq/100ml) não deve afetar a solubilidade. Nunca
remover Fósforo sem remover Cálcio da solução de NPT.
A solução de oligoelementos é preparada com
2 componentes. A única modificação que deve ser feita
é na concentração de Zinco. Em bebês com doenças
gastrointestinais ou cirurgias, quando existem perdas
secretórias significantes, o aumento da concentração de
Zn pode ser útil (de um total de 400 µg/Kg/dia para
600 µg/Kg/dia). Em colestase severa, a solução de
oligoelementos (especialmente Cobre e Manganês) deve
ser suspendida ou ofertada numa menor frequência
(ex.: semanalmente). Na Insuficiência Renal, a solução de
oligoelementos deve ser interrompida ou oferecida numa
menor frequência devido ao acúmulo de Selênio e Cromo.
102
Avaliação Nutricional
Ingestão
Determinar a quantidade de fluido enteral e parenteral e
a ingestão calórica.
Crescimento
Avaliação do ganho de peso diário. Pode-se pesar
prematuro extremo até 2x/dia. O ganho de peso adequado
é de aproximadamente 15 g/Kg/dia para crianças < 2 Kg e
20 g/Kg/dia para lactentes > 2Kg. Para avaliação a longo
prazo, medir o comprimento mensalmente. O aumento
adequado do comprimento e do Perímetro Cefálico é de
aproximadamente 1cm/semana.
Avaliação laboratorial na NPT
Usar métodos laboratoriais de micrométodos
Nutrição Enteral
Monitorização de Ca, P, Fosfatase Alcalina, Uréia, e
Albumina (aproximadamente a cada 2 semanas) é útil para
determinar a suficiência nutricional.
103
 Se NPT exclusiva estiver sendo usada por mais de
2 semanas em prematuros ou se a NPT estiver altamente
concentrada (restrição hídrica), usa-se uma solução com
teor máximo de Cálcio (1.75 mmol/dl) e Fósforo (1,75
mmol/dl). Essas soluções só podem ser usadas com > 2,4%
de Aminoácidos com adição de Cisteína. Como a
solubilidade de Ca e P é uma preocupação, não se deve
nunca reduzir os AA para < 2,4% sem reduzir o Ca e o
P ou discutir com a equipe responsável pelo suporte
nutricional de neonatos. Uma usual adição de Acetato
(1-2 mEq/100ml) não deve afetar a solubilidade. Nunca
remover Fósforo sem remover Cálcio da solução de NPT.
A solução de oligoelementos é preparada com
2 componentes. A única modificação que deve ser feita
é na concentração de Zinco. Em bebês com doenças
gastrointestinais ou cirurgias, quando existem perdas
secretórias significantes, o aumento da concentração de
Zn pode ser útil (de um total de 400 µg/Kg/dia para
600 µg/Kg/dia). Em colestase severa, a solução de
oligoelementos (especialmente Cobre e Manganês) deve
ser suspendida ou ofertada numa menor frequência
(ex.: semanalmente). Na Insuficiência Renal, a solução de
oligoelementos deve ser interrompida ou oferecida numa
menor frequência devido ao acúmulo de Selênio e Cromo.
102
Avaliação Nutricional
Ingestão
Determinar a quantidade de fluido enteral e parenteral e
a ingestão calórica.
Crescimento
Avaliação do ganho de peso diário. Pode-se pesar
prematuro extremo até 2x/dia. O ganho de peso adequado
é de aproximadamente 15 g/Kg/dia para crianças < 2 Kg e
20 g/Kg/dia para lactentes > 2Kg. Para avaliação a longo
prazo, medir o comprimento mensalmente. O aumento
adequado do comprimento e do Perímetro Cefálico é de
aproximadamente 1cm/semana.
Avaliação laboratorial na NPT
Usar métodos laboratoriais de micrométodos
Nutrição Enteral
Monitorização de Ca, P, Fosfatase Alcalina, Uréia, e
Albumina (aproximadamente a cada 2 semanas) é útil para
determinar a suficiência nutricional.
103
 4

104
anexos 105
 4

104
anexos 105
 1. Formulário para avaliação subjetiva global
do estado nutricional
1. História
a) Mudança de peso
Perda total nos últimos 6 meses: ____ Kg % perda ____
Mudança de peso nas últimas 2 semanas: ____ aumento
____ sem alterações ____ diminuição

b) Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal

Sem alterações ____
Alterações: duração ____ semanas ____ dias
Tipo: dieta sólida sub-ótima ____ dieta líquida exclusiva ____
dieta líquida hipocalórica ____ jejum ____

c) Sintomas Gastrointestinais - persistindo por 2 semanas

Nenhum ____ Náusea ____ Vômitos ____ Diarréia ____
Anorexia ____

d) Capacidade Funcional
Sem disfunção ____
Disfunção: duração ____ semanas
Tipo: funcionamento de forma sub-ótima ____
ambulatorial ____ no leito ____

e) A doença e a sua relação com os requerimentos

nutricionais
Diagnóstico primário: ___________________
Demanda metabólica/Estresse não ____ baixo ____
moderado ____ alto ____

2. Exame Físico – especificar em cada item:

0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = grave
Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) ____
Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides) ____
Edema de tornozelo ____ Edema sacral ____ ascite ____

3. Graduação da Avaliação Subjetiva Global

Bem nutrido A ____
Moderadamente desnutrido B ____
Gravemente desnutrido C ____

106 107
 1. Formulário para avaliação subjetiva global
do estado nutricional
1. História
a) Mudança de peso
Perda total nos últimos 6 meses: ____ Kg % perda ____
Mudança de peso nas últimas 2 semanas: ____ aumento
____ sem alterações ____ diminuição

b) Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal

Sem alterações ____
Alterações: duração ____ semanas ____ dias
Tipo: dieta sólida sub-ótima ____ dieta líquida exclusiva ____
dieta líquida hipocalórica ____ jejum ____

c) Sintomas Gastrointestinais - persistindo por 2 semanas

Nenhum ____ Náusea ____ Vômitos ____ Diarréia ____
Anorexia ____

d) Capacidade Funcional
Sem disfunção ____
Disfunção: duração ____ semanas
Tipo: funcionamento de forma sub-ótima ____
ambulatorial ____ no leito ____

e) A doença e a sua relação com os requerimentos

nutricionais
Diagnóstico primário: ___________________
Demanda metabólica/Estresse não ____ baixo ____
moderado ____ alto ____

2. Exame Físico – especificar em cada item:

0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = grave
Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) ____
Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides) ____
Edema de tornozelo ____ Edema sacral ____ ascite ____

3. Graduação da Avaliação Subjetiva Global

Bem nutrido A ____
Moderadamente desnutrido B ____
Gravemente desnutrido C ____

106 107
 2. Curvas de Crescimento
2.1 Crescimento físico
Meninas: do nascimento até 36 meses Meninos: do nascimento até 36 meses
NCHS Percentis NCHS Percentis

108 109
 2. Curvas de Crescimento
2.1 Crescimento físico
Meninas: do nascimento até 36 meses Meninos: do nascimento até 36 meses
NCHS Percentis NCHS Percentis

108 109
 Meninas: de 2 a 18 anos Meninos: de 2 a 18 anos
NCHS Percentis NCHS Percentis

110 111
 Meninas: de 2 a 18 anos Meninos: de 2 a 18 anos
NCHS Percentis NCHS Percentis

110 111
 Meninas com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses Meninos com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses

112 113
 Meninas com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses Meninos com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses

112 113
 Meninas com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos Meninos com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos

114 115
 Meninas com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos Meninos com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos

114 115
 3. Conversão de miligramas/miliequivalentes 5. Administração de líquidos - gotejamento

Peso atômico ou molecular Equipo macrogotas: 1 gota = 0,05ml; 1 ml = 20 gotas

Eqg(g) =
Valência Equipo microgotas: 1 gota = 0,02 ml; 1 ml = 60 gotas

mg% x 10 x valência
MEq/l = volume (ml)
Nº gts/min =
Peso atômico
3 x nº horas

mEq/l x Peso Atômico volume (ml)

Mg% = Nº horas =
10 x valência 3 x nºgts/min

Eletrólito Peso Atômico Valência

Cálcio (Ca) 40 2 6. Balanço nitrogenado
Cloreto (Cl) 35,5 1
Enxofre (S) 32 2
Proteína ingerida – (NUU* + C**)
Fosfato (PO4 ) 96 2* BN =
Fósforo (P) 31 2 6,25
Magnésio (Mg) 24,3 2
Potássio (K) 39 1 6,25g de proteína ou aminoácido (oral ou enteral) = 1g nitrogênio
Sódio (Na) 23 1 6,06g de aminoácido (IV) = 1g nitrogênio
Sulfato (SO4 ) 96,1 2 100g uréia = 46,7g nitrogênio (100/46,7 = 2,14)
*NUU (g) = nitrogênio, uréico, urinário nas 24h.
* 1mEq PO4= 31mq de P (PO4 pode existir em diferentes **C = é uma constante na equação para corrigir as perdas de nitrogênio
formas iônicas e uma valência exata não pode ser dada. pelas fezes, cabelo, pele e unhas
É usada uma estimativa de 2). Em crianças até 6 meses C = 2
Em crianças > de 6 meses C = 3

4. Taxa de infusão da glicose (TIG) BN: > 0 Anabolismo (objetivo: +2 a +4)

< 0 Catabolismo
TIG = mg x Peso x 1,44 = Xg/dia

mg = quantidade de glicose (miligramas)

Classificação do grau de estresse metabólico
Peso = Peso em Kg (de acordo c/ a excreção diária de nitrogênio urêico urinário)
1,44 = número de minutos em 24 h N Urêico urinário (g/dia) Grau de catabolismo
ou <5 Normal e na privação alimentar
5-10 Discreto (ex. cirurgia eletiva)
TIG = mg X Peso X 1440 = gGlic/dia
10-15 Moderado (ex. politrauma)
1000 >15 Intenso (ex. sepse)

O resultado é em grama de glicose a ser infundido em 24 horas

116 117
 3. Conversão de miligramas/miliequivalentes 5. Administração de líquidos - gotejamento

Peso atômico ou molecular Equipo macrogotas: 1 gota = 0,05ml; 1 ml = 20 gotas

Eqg(g) =
Valência Equipo microgotas: 1 gota = 0,02 ml; 1 ml = 60 gotas

mg% x 10 x valência
MEq/l = volume (ml)
Nº gts/min =
Peso atômico
3 x nº horas

mEq/l x Peso Atômico volume (ml)

Mg% = Nº horas =
10 x valência 3 x nºgts/min

Eletrólito Peso Atômico Valência

Cálcio (Ca) 40 2 6. Balanço nitrogenado
Cloreto (Cl) 35,5 1
Enxofre (S) 32 2
Proteína ingerida – (NUU* + C**)
Fosfato (PO4 ) 96 2* BN =
Fósforo (P) 31 2 6,25
Magnésio (Mg) 24,3 2
Potássio (K) 39 1 6,25g de proteína ou aminoácido (oral ou enteral) = 1g nitrogênio
Sódio (Na) 23 1 6,06g de aminoácido (IV) = 1g nitrogênio
Sulfato (SO4 ) 96,1 2 100g uréia = 46,7g nitrogênio (100/46,7 = 2,14)
*NUU (g) = nitrogênio, uréico, urinário nas 24h.
* 1mEq PO4= 31mq de P (PO4 pode existir em diferentes **C = é uma constante na equação para corrigir as perdas de nitrogênio
formas iônicas e uma valência exata não pode ser dada. pelas fezes, cabelo, pele e unhas
É usada uma estimativa de 2). Em crianças até 6 meses C = 2
Em crianças > de 6 meses C = 3

4. Taxa de infusão da glicose (TIG) BN: > 0 Anabolismo (objetivo: +2 a +4)

< 0 Catabolismo
TIG = mg x Peso x 1,44 = Xg/dia

mg = quantidade de glicose (miligramas)

Classificação do grau de estresse metabólico
Peso = Peso em Kg (de acordo c/ a excreção diária de nitrogênio urêico urinário)
1,44 = número de minutos em 24 h N Urêico urinário (g/dia) Grau de catabolismo
ou <5 Normal e na privação alimentar
5-10 Discreto (ex. cirurgia eletiva)
TIG = mg X Peso X 1440 = gGlic/dia
10-15 Moderado (ex. politrauma)
1000 >15 Intenso (ex. sepse)

O resultado é em grama de glicose a ser infundido em 24 horas

116 117
 7. Valores normais para excreção 8. Cálculo de osmolaridade
de creatinina de 24 horas
8.1 Osmolaridade na solução
Valores de Creatinina (mg/24h)
Osmolaridade final desejada em via periférica: <900 mOsm/l
Altura (cm) Ambos os sexos
55 50.0
a) Método de Estimativa 1
60 65.2 ____ q aminoácido x 10 = ____ mOsm
65 80.5
____ Kcal glicose x 1,5 = ____ mOsm
70 97.5
75 118.0
____ Kcal lipídeo x 0,15 = ____ mOsm
80 139.6 Eletrólitos + 200 mOsm
85 167.6
TOTAL ____ mOsm no volume final
90 199.9
95 239.8
100 278.7 mOsm no vol. final
MOsm/l =
105 305.4 Volume final (l)
110 349.8
115 394.5
120 456.0 b) Método de Estimativa 2
125 535.1 Solução de glicose Osmolaridade Emulsão lipídica Osmolaridade
(%) (mOsm) (%) (mOsm)
Valores de Creatinina (mg/24h) 5 250 10 280
10 500 20 330-340
Meninos Meninas 20 1000
130 448.1 525.2 70 3500
135 480.1 589.2
140 556.3 653.1 Aminoácido (%) Eletrólitos
145 684.3 717.2 s/eletrólitos
10 1000 KCl, NaCl, acetato 2mOsm/1mEq
150 812.3 780.9
de K e Na (1mg)
155 940.3 844.8
Fosfato de Na e K 2mOsm/1mEq
160 1,068.3 908.8
165 1,196.3 • Calcular a osmolaridade correspondente ao volume adicionado de
cada componente.
170 1,324.3 • Somar os valores obtidos e transformar em mOsm/l.
175 1,452.3
180 1,580.3

Fonte: Adaptado de R Merritt and G Blackburn, Nutritional

assessment and metabolic response to illness of the hospitalized child,
in Textbook of Pediatric Nutrition by R Suskind (ed) with permission of
Raven Press. 1981.

118 119
 7. Valores normais para excreção 8. Cálculo de osmolaridade
de creatinina de 24 horas
8.1 Osmolaridade na solução
Valores de Creatinina (mg/24h)
Osmolaridade final desejada em via periférica: <900 mOsm/l
Altura (cm) Ambos os sexos
55 50.0
a) Método de Estimativa 1
60 65.2 ____ q aminoácido x 10 = ____ mOsm
65 80.5
____ Kcal glicose x 1,5 = ____ mOsm
70 97.5
75 118.0
____ Kcal lipídeo x 0,15 = ____ mOsm
80 139.6 Eletrólitos + 200 mOsm
85 167.6
TOTAL ____ mOsm no volume final
90 199.9
95 239.8
100 278.7 mOsm no vol. final
MOsm/l =
105 305.4 Volume final (l)
110 349.8
115 394.5
120 456.0 b) Método de Estimativa 2
125 535.1 Solução de glicose Osmolaridade Emulsão lipídica Osmolaridade
(%) (mOsm) (%) (mOsm)
Valores de Creatinina (mg/24h) 5 250 10 280
10 500 20 330-340
Meninos Meninas 20 1000
130 448.1 525.2 70 3500
135 480.1 589.2
140 556.3 653.1 Aminoácido (%) Eletrólitos
145 684.3 717.2 s/eletrólitos
10 1000 KCl, NaCl, acetato 2mOsm/1mEq
150 812.3 780.9
de K e Na (1mg)
155 940.3 844.8
Fosfato de Na e K 2mOsm/1mEq
160 1,068.3 908.8
165 1,196.3 • Calcular a osmolaridade correspondente ao volume adicionado de
cada componente.
170 1,324.3 • Somar os valores obtidos e transformar em mOsm/l.
175 1,452.3
180 1,580.3

Fonte: Adaptado de R Merritt and G Blackburn, Nutritional

assessment and metabolic response to illness of the hospitalized child,
in Textbook of Pediatric Nutrition by R Suskind (ed) with permission of
Raven Press. 1981.

118 119
 Estimativa da Osmolaridade da Fórmula Diluição de soluções
MOsml/l é igual a soma dos seguintes Componentes
Aminoácido 100 mOsml x concentração final (C1 x V1) = Cfinal x Vfinal
Dextrose 50 mOsml x concentração final
Lipídio 1,7 mOsml/g
Mistura de soluções com concentrações diferentes
Sódio 2 mOsml/mEq
Potássio 2 mOsml/mEq
(C1 x V1) + (C2 x V2) = Cfinal x Vfinal
Gluconato de Cálcio 1,4 mOsml/mEq
Sulfato de Magnésio 1 mOsml/mEq
Desenvolvido por Strausberg C1 = concentração da solução 1 V1 = volume da solução 1
C2 = concentração da solução 2 V2 = volume da solução 2

8.2 Osmolaridade sérica

2 (Na) + Glicose (mg/dl) + uréia (mg/dl) 10. Calorias por ml de solução de NPT
18 2.8 %AA
%Dextrose 1.0 2.2 2.5 2.7 3.0 3.5 4.0 5.0 6.0
7.5 .30 .35 .36 .37 .38 .40 .42 .46 .50
10.0 .38 .43 .44 .45 .46 .48 .50 .54 .58
9. Cálculo de concentração final de 12.5 .47 .52 .53 .54 .55 .57 .59 .63 .67

soluções parenterais 15.0 .55 .60 .61 .62 .63 .65 .67 .71 .75
17.5 .64 .69 .70 .71 .72 .74 .76 .80 .84
Concentração final desejada: 20.0 .72 .77 .78 .79 .80 .82 .84 .88 .92
25.0 .89 .94 .95 .96 .97 .99 1.01 1.05 1.09
• Glicose = 25% (central); 12,5% (periférica)
30.0 1.04 1.09 1.1 1.11 1.12 1.14 1.16 1.20 1.24
• Aminoácidos = 5% 35.0 1.23 1.28 1.29 1.30 1.31 1.33 1.35 1.39 1.43
• Lipídios = 2,5% (solução 3:1) 40.0 1.40 1.45 1.46 1.47 1.48 1.50 1.52 1.56 1.60

120 121
 Estimativa da Osmolaridade da Fórmula Diluição de soluções
MOsml/l é igual a soma dos seguintes Componentes
Aminoácido 100 mOsml x concentração final (C1 x V1) = Cfinal x Vfinal
Dextrose 50 mOsml x concentração final
Lipídio 1,7 mOsml/g
Mistura de soluções com concentrações diferentes
Sódio 2 mOsml/mEq
Potássio 2 mOsml/mEq
(C1 x V1) + (C2 x V2) = Cfinal x Vfinal
Gluconato de Cálcio 1,4 mOsml/mEq
Sulfato de Magnésio 1 mOsml/mEq
Desenvolvido por Strausberg C1 = concentração da solução 1 V1 = volume da solução 1
C2 = concentração da solução 2 V2 = volume da solução 2

8.2 Osmolaridade sérica

2 (Na) + Glicose (mg/dl) + uréia (mg/dl) 10. Calorias por ml de solução de NPT
18 2.8 %AA
%Dextrose 1.0 2.2 2.5 2.7 3.0 3.5 4.0 5.0 6.0
7.5 .30 .35 .36 .37 .38 .40 .42 .46 .50
10.0 .38 .43 .44 .45 .46 .48 .50 .54 .58
9. Cálculo de concentração final de 12.5 .47 .52 .53 .54 .55 .57 .59 .63 .67

soluções parenterais 15.0 .55 .60 .61 .62 .63 .65 .67 .71 .75
17.5 .64 .69 .70 .71 .72 .74 .76 .80 .84
Concentração final desejada: 20.0 .72 .77 .78 .79 .80 .82 .84 .88 .92
25.0 .89 .94 .95 .96 .97 .99 1.01 1.05 1.09
• Glicose = 25% (central); 12,5% (periférica)
30.0 1.04 1.09 1.1 1.11 1.12 1.14 1.16 1.20 1.24
• Aminoácidos = 5% 35.0 1.23 1.28 1.29 1.30 1.31 1.33 1.35 1.39 1.43
• Lipídios = 2,5% (solução 3:1) 40.0 1.40 1.45 1.46 1.47 1.48 1.50 1.52 1.56 1.60

120 121
 11. Necessidades nutricionais para

Cabelos ásperos, alopécia, edema periférico.

prematuros até 1 ano de idade

Efeitos adversos: náuseas, cefaléia, fadiga,

12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade

Fraqueza, cefaléia, erupção cutânea.

Nutriente Unidade Parenteral (Kg/dia) Enteral (KKg/dia)

Anorexia, perda de peso, cefaléia.

Hipertensão, arritmias cardíacas.

Água ml 120 – 150 150 – 200
Energia Kcal 80 – 90 110 – 120
Proteína g 3.6 – 3.8 3.0 – 3.8

Irritabilidade, anorexia.

Náuseas, obstipação.
DE TOXICIDADE
Carboidratos g 6 – 12* —

Hepatomegalia.

hipoglicemia.
Dores ósseas.

Hipercalcemia
Gordura g 0.5 – 1 até 4 —
Vitamina A UI 700 -– 1500 700 – 1500

Diplopia.
SINAIS E SINTOMAS

Poliúria.
Vitamina D UI 40 – 160+ 150 – 4001
Vitamina E UI 3.5# 6 – 12º
Vitamina K mcg 8 – 10 8– 10
Ascorbato mg 15 – 25 18 – 24
Tiamina mcg 200 – 350 180 – 240

↓ Ca e P plasmático e ↑ fosfatase alcalina.

Petéquias, queratose folicular, pele áspera
Riboflavina mcg 150 – 200 250 – 360
Piridoxina mcg 150 – 200 150 – 210

Deformidades ósseas: raquitismo e

Anemia hemolítica em prematuros.

Alterações hepáticas (esteatose)
Niacina mg 4.6 – 8 3.6 – 4.8

Cegueira noturna, xeroftalmia.

↓ Absorção de Ca intestinal.
Pantotenato mg 1–2 1.2 – 1.7

e seca (braços e coxas).

Biotina mcg 5–8 3.6 – 6

DE DEFICIÊNCIA

Fraqueza muscular.

Dores musculares.
Folato mcg 56 25 – 50

osteomalácia.
Vitamina B12 mcg 0.3 0.3
Sódio mEq 2–3 2–3
Potássio mEq 2–3 2–3
Cloro mEq 2–3 2–3
∆
Cálcio mmol 1.5 – 2.25 3.0 – 5.6
∆
Fósforo Mmol 1.5 – 2.25 1.9 – 4.5
∆

Óleos vegetais, margarinas, manteigas.

Magnésio mg 4.3 – 7.2 7.9 – 15

Legumes e frutas amareladas e/ou

Vegetais folhosos verde-escuros.
Ferro mg 0.1 – 0.2 2
Zinco mcg 400 1000

FONTES PRINCIPAIS

Sardinha, atum, salmão.

Cobre mcg 20 120 – 150
Selênio mcg 1.5 – 2.0 1.3 – 3.0

Fígado, leite, ovos.

verde-escuros.
Cromo mcg 0.05 – 0.2 0.1 – 0.5

Óleo de peixe.

Óleo de peixe.

Gema de ovo.
Fígado, leite.
Manganês mcg 1.0 7.5
Molibidênio mcg 0.3 0.3
Iodo mcg 1.0 30 – 60
Taurina mg 1.9 – 3.8 4.5 – 9.0
Carnitina mg — 2.9

* Max = 18g # Max = 7 UI + Max = 400UI/d 1 Objetivo = 400 UI/d

Ergocalciferol (D2)
Colecalciferol (D3)
∆
º Max = 25 UI = Ingestão hídrica de 120 - 150 ml/Kg/dia

Carotenos
VITAMINA

Vitamina D
Vitamina A

Vitamina E
Tocoferol
Adaptado do Nutritional Needs of the Preterm Infant, ed., Tsang RC,

Retinol
Willians and Wilkins, Baltimore, Maryland, 1993

122 123
 11. Necessidades nutricionais para

Cabelos ásperos, alopécia, edema periférico.

prematuros até 1 ano de idade

Efeitos adversos: náuseas, cefaléia, fadiga,

12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade

Fraqueza, cefaléia, erupção cutânea.

Nutriente Unidade Parenteral (Kg/dia) Enteral (KKg/dia)

Anorexia, perda de peso, cefaléia.

Hipertensão, arritmias cardíacas.

Água ml 120 – 150 150 – 200
Energia Kcal 80 – 90 110 – 120
Proteína g 3.6 – 3.8 3.0 – 3.8

Irritabilidade, anorexia.

Náuseas, obstipação.
DE TOXICIDADE
Carboidratos g 6 – 12* —

Hepatomegalia.

hipoglicemia.
Dores ósseas.

Hipercalcemia
Gordura g 0.5 – 1 até 4 —
Vitamina A UI 700 -– 1500 700 – 1500

Diplopia.
SINAIS E SINTOMAS

Poliúria.
Vitamina D UI 40 – 160+ 150 – 4001
Vitamina E UI 3.5# 6 – 12º
Vitamina K mcg 8 – 10 8– 10
Ascorbato mg 15 – 25 18 – 24
Tiamina mcg 200 – 350 180 – 240

↓ Ca e P plasmático e ↑ fosfatase alcalina.

Petéquias, queratose folicular, pele áspera
Riboflavina mcg 150 – 200 250 – 360
Piridoxina mcg 150 – 200 150 – 210

Deformidades ósseas: raquitismo e

Anemia hemolítica em prematuros.

Alterações hepáticas (esteatose)
Niacina mg 4.6 – 8 3.6 – 4.8

Cegueira noturna, xeroftalmia.

↓ Absorção de Ca intestinal.
Pantotenato mg 1–2 1.2 – 1.7

e seca (braços e coxas).

Biotina mcg 5–8 3.6 – 6

DE DEFICIÊNCIA

Fraqueza muscular.

Dores musculares.
Folato mcg 56 25 – 50

osteomalácia.
Vitamina B12 mcg 0.3 0.3
Sódio mEq 2–3 2–3
Potássio mEq 2–3 2–3
Cloro mEq 2–3 2–3
∆
Cálcio mmol 1.5 – 2.25 3.0 – 5.6
∆
Fósforo Mmol 1.5 – 2.25 1.9 – 4.5
∆

Óleos vegetais, margarinas, manteigas.

Magnésio mg 4.3 – 7.2 7.9 – 15

Legumes e frutas amareladas e/ou

Vegetais folhosos verde-escuros.
Ferro mg 0.1 – 0.2 2
Zinco mcg 400 1000

FONTES PRINCIPAIS

Sardinha, atum, salmão.

Cobre mcg 20 120 – 150
Selênio mcg 1.5 – 2.0 1.3 – 3.0

Fígado, leite, ovos.

verde-escuros.
Cromo mcg 0.05 – 0.2 0.1 – 0.5

Óleo de peixe.

Óleo de peixe.

Gema de ovo.
Fígado, leite.
Manganês mcg 1.0 7.5
Molibidênio mcg 0.3 0.3
Iodo mcg 1.0 30 – 60
Taurina mg 1.9 – 3.8 4.5 – 9.0
Carnitina mg — 2.9

* Max = 18g # Max = 7 UI + Max = 400UI/d 1 Objetivo = 400 UI/d

Ergocalciferol (D2)
Colecalciferol (D3)
∆
º Max = 25 UI = Ingestão hídrica de 120 - 150 ml/Kg/dia

Carotenos
VITAMINA

Vitamina D
Vitamina A

Vitamina E
Tocoferol
Adaptado do Nutritional Needs of the Preterm Infant, ed., Tsang RC,

Retinol
Willians and Wilkins, Baltimore, Maryland, 1993

122 123
 SINAIS E SINTOMAS

124
VITAMINA FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
Vitamina K Fígado, gema de ovo. Doença hemorrágica do recém-nascido. Administração de doses 5 a 10 vezes o
Filoquinona (K 1) Óleos vegetais. Tendência ↑ a hemorragia. recomendado causa em recém-nascidos
Menoquinona (K 2) Leite de vaca. Hematúria. hiperbilirrubinemia.
Menadiona (K 3) Vegetais folhosos verde-escuros. Epistaxes. Doença hepática, anemia hemolítica.
Vitamina anti-hemorrágica

Vitamina B1 Carnes vermelhas, fígado. Distúrbios neurológicos e cardiovasculares Não relatada.

Tiamina Legumes, levedo de cerveja. (síndrome Wernicke Korsakoff). Administração de doses > 400mg produz efeitos
Cereais integrais. Beribéri: sintomas cardiovasculares, rigidez e colaterais: náusea, hemorragia digestiva;
Leite de vaca. câimbras musculares, edema de face e colapso cardiovascular; edema pulmonar;
Gema de ovo. extremidades, anorexia, confusão mental, pruridos, urticária.
oftalmoplegia e ataxia.
Irritabilidade, depressão.
Perda de apetite, obstipação intestinal.
Taquicardia, dispnéia, palpitação.
Glossite, estomatite angular.
Vitamina B2 Carnes vermelhas e brancas, fígado. Queilose; queratose folicular, seborréia Não relatada.
Riboflavina Leite de vaca, queijo. nasolabial, nariz e testa; dermatite anogenital
Ovos. e queimaduras nos pés.
Manifestações oculares: prurido e ardor;
fotofobia e neovascularidade da córnea.

SINAIS E SINTOMAS
VITAMINA FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
Vitamina B3 Carnes vermelhas e brancas, fígado. Pelagra: desordens mentais (apatia, insônia,
Vitamina PP Ovos. confusão mental, perda de memória); diarréia,
Niacina Germe de trigo. acloridria, glossite, estomatite; dermatite
eritematosa; vaginite.

Vitamina B5 Carnes vermelhas, miúdos: fígado, rim. Irritabilidade; anorexia; dormência e Não relatada.
Ácido pantotênico Brócolis, couve-flor, batata, tomate. formigamento (mãos, pés), insônia. Administração de doses > 10g podem provocar
Germe de trigo. Constipação; vômitos, náusea. diarréia.
Taquicardia aos esforços.
Fraqueza dos músculos extensores dos dedos;
hiper-reflexia tendínea.
Hipotensão postural.
Cefaléia, astenia.

Vitamina B6 Carnes vermelhas, fígado. Hipertrofia das papilas gustativas. Não relatada.
Piridoxina Ovos. Seborréia na região nasolabial, erupção cutânea
Leite de vaca. acneiforme papular na face.
Germe de trigo.
125
 SINAIS E SINTOMAS

124
VITAMINA FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
Vitamina K Fígado, gema de ovo. Doença hemorrágica do recém-nascido. Administração de doses 5 a 10 vezes o
Filoquinona (K 1) Óleos vegetais. Tendência ↑ a hemorragia. recomendado causa em recém-nascidos
Menoquinona (K 2) Leite de vaca. Hematúria. hiperbilirrubinemia.
Menadiona (K 3) Vegetais folhosos verde-escuros. Epistaxes. Doença hepática, anemia hemolítica.
Vitamina anti-hemorrágica

Vitamina B1 Carnes vermelhas, fígado. Distúrbios neurológicos e cardiovasculares Não relatada.

Tiamina Legumes, levedo de cerveja. (síndrome Wernicke Korsakoff). Administração de doses > 400mg produz efeitos
Cereais integrais. Beribéri: sintomas cardiovasculares, rigidez e colaterais: náusea, hemorragia digestiva;
Leite de vaca. câimbras musculares, edema de face e colapso cardiovascular; edema pulmonar;
Gema de ovo. extremidades, anorexia, confusão mental, pruridos, urticária.
oftalmoplegia e ataxia.
Irritabilidade, depressão.
Perda de apetite, obstipação intestinal.
Taquicardia, dispnéia, palpitação.
Glossite, estomatite angular.
Vitamina B2 Carnes vermelhas e brancas, fígado. Queilose; queratose folicular, seborréia Não relatada.
Riboflavina Leite de vaca, queijo. nasolabial, nariz e testa; dermatite anogenital
Ovos. e queimaduras nos pés.
Manifestações oculares: prurido e ardor;
fotofobia e neovascularidade da córnea.

SINAIS E SINTOMAS
VITAMINA FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
Vitamina B3 Carnes vermelhas e brancas, fígado. Pelagra: desordens mentais (apatia, insônia,
Vitamina PP Ovos. confusão mental, perda de memória); diarréia,
Niacina Germe de trigo. acloridria, glossite, estomatite; dermatite
eritematosa; vaginite.

Vitamina B5 Carnes vermelhas, miúdos: fígado, rim. Irritabilidade; anorexia; dormência e Não relatada.
Ácido pantotênico Brócolis, couve-flor, batata, tomate. formigamento (mãos, pés), insônia. Administração de doses > 10g podem provocar
Germe de trigo. Constipação; vômitos, náusea. diarréia.
Taquicardia aos esforços.
Fraqueza dos músculos extensores dos dedos;
hiper-reflexia tendínea.
Hipotensão postural.
Cefaléia, astenia.

Vitamina B6 Carnes vermelhas, fígado. Hipertrofia das papilas gustativas. Não relatada.
Piridoxina Ovos. Seborréia na região nasolabial, erupção cutânea
Leite de vaca. acneiforme papular na face.
Germe de trigo.
125
126
SINAIS E SINTOMAS
VITAMINA FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
Vitamina B7 Carnes vermelhas, fígado. Anorexia, depressão. Não relatada.
Biotina Gema de ovo. Náuseas, vômitos, glossite. Administração de doses = 40 mg/dia não produz
Cereais. Anormalidades no eletrocardiograma. efeitos colaterais.
Levedo. Mialgia, ataxia, hipotonia, hiperestesia.
Hipercolesterolemia.
Palidez, alopécia.

Vitamina B9 Miúdos. Irritabilidade, anorexia, perda de peso, Não relatada.

Ácido fólico Vegetais folhosos e legumes. dor de cabeça. Administração de doses > 15 mg leva a depósito
Folacina Milho. Dor na língua, glossite, diarréia, má absorção. de cristais de ácido fólico nos rins.
Ácido Pteroilglutâmico Amendoim. Dispnéia, palpitação.
Levedo. Anemia megaloblástica, leucopnia.
Dermatite, acne, eczema.
Febre.
Neuropatia periférica.

SINAIS E SINTOMAS
VITAMINA FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
Vitamina B12 Alimentos protéicos animais. Alterações neurológicas: parestesia periférica Não relatada.
Cianocabalamina (mãos e pés); perda da memória;
↓ hipersensibilidade; ↓ senso de posição;
anorexia; cefaléia.
Constipação; aquilia gástrica.
Acidúria metilmalônica; ↑ tempo coagulação
sanguínea.
Anemia megaloblástica (devido ao bloqueio de
síntese de DNA e hiperprodução de RNA).

Vitamina C Frutas (acerola, goiaba, laranja, Escorbuto: distúrbios psicológicos (hesteria,
Ácido ascórbico maracujá, abacaxi, tomate, limão). depressão, hipocondríase); função secretora;
Batatas, pimentão. manifestações hemorrágicas (petéquias e
Vegetais folhosos. esquimoses); anemia; ↓ cicatrização feridas;
instabilidade vasomotora (edema pés e
quadris); alterações dermatológicas (eritemas
e queratinização folicular).
Astenia, emagrecimento, cefaléia, dores ósseas.
127
Administração intramuscular de sais de cálcio do
ácido ascórbico causam necrose tecidual.
Administração endovenoso de 1 a 1,5g/dia de
ácido ascórbico pode ocasinar hiperoxalúria.
Efeito rebote transitório com sintomas de
escorbuto ocorre na interrupção abrupta da
administração de vitamina C.
126
SINAIS E SINTOMAS
VITAMINA FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
Vitamina B7 Carnes vermelhas, fígado. Anorexia, depressão. Não relatada.
Biotina Gema de ovo. Náuseas, vômitos, glossite. Administração de doses = 40 mg/dia não produz
Cereais. Anormalidades no eletrocardiograma. efeitos colaterais.
Levedo. Mialgia, ataxia, hipotonia, hiperestesia.
Hipercolesterolemia.
Palidez, alopécia.

Vitamina B9 Miúdos. Irritabilidade, anorexia, perda de peso, Não relatada.

Ácido fólico Vegetais folhosos e legumes. dor de cabeça. Administração de doses > 15 mg leva a depósito
Folacina Milho. Dor na língua, glossite, diarréia, má absorção. de cristais de ácido fólico nos rins.
Ácido Pteroilglutâmico Amendoim. Dispnéia, palpitação.
Levedo. Anemia megaloblástica, leucopnia.
Dermatite, acne, eczema.
Febre.
Neuropatia periférica.

SINAIS E SINTOMAS
VITAMINA FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
Vitamina B12 Alimentos protéicos animais. Alterações neurológicas: parestesia periférica Não relatada.
Cianocabalamina (mãos e pés); perda da memória;
↓ hipersensibilidade; ↓ senso de posição;
anorexia; cefaléia.
Constipação; aquilia gástrica.
Acidúria metilmalônica; ↑ tempo coagulação
sanguínea.
Anemia megaloblástica (devido ao bloqueio de
síntese de DNA e hiperprodução de RNA).

Vitamina C Frutas (acerola, goiaba, laranja, Escorbuto: distúrbios psicológicos (hesteria,
Ácido ascórbico maracujá, abacaxi, tomate, limão). depressão, hipocondríase); função secretora;
Batatas, pimentão. manifestações hemorrágicas (petéquias e
Vegetais folhosos. esquimoses); anemia; ↓ cicatrização feridas;
instabilidade vasomotora (edema pés e
quadris); alterações dermatológicas (eritemas
e queratinização folicular).
Astenia, emagrecimento, cefaléia, dores ósseas.
127
Administração intramuscular de sais de cálcio do
ácido ascórbico causam necrose tecidual.
Administração endovenoso de 1 a 1,5g/dia de
ácido ascórbico pode ocasinar hiperoxalúria.
Efeito rebote transitório com sintomas de
escorbuto ocorre na interrupção abrupta da
administração de vitamina C.
128
13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade
MINERAL FONTES PRINCIPAIS
CÁLCIO (Ca) Leite, iogurte, queijo
Brócolis, couve, ovos
FÓSFORO (P) Carnes vermelhas e brancas
Ovos, leguminosas, nozes e
amêndoas
MINERAL FONTES PRINCIPAIS
ENXOFRE (S) Alimentos protéicos animais
Feijão
POTÁSSIO (K) Frutas (banana, laranja, maçã)
Verduras de folha
Batatas e substitutos do sal
CLORO (Cl) Carnes vermelhas e brancas
Aspargo, espinafre, cenoura
Sal de cozinha (NaCl)
Enlatados
129
SINAIS E SINTOMAS
DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
Convulsões, parestesias Letargia, sonolência, coma, anorexia, incoordenação motora, sede
Diarréia, perda de peso Náuseas, vômitos, paladar amargo, constipação
Dores ósseas, fraturas, raquitismo, osteoporose, Poliúria
Osteomalácia Bradicardia, hipotensão
Fraqueza muscular
Pruridos
↓ Função renal
Disfagia, anorexia, piora da função hepática nos pacientes com Hipertensão, arritmia e parada cardíaca
doença hepática crônica Hiperfosfatemia pode levar à hipocalcemia e subseqüente
Taquicardia, diminuição da capacidade vital tetania
Hipocálciúria, acidose metabólica Descrita com infusão EV de 4,2 – 14,3 mEq/Kg/p em lactentes
Dores ósseas, osteomalácia, pseudofraturas, miopatias
Hipoparatiroidismo, hipoglicemia, resistência à insulina
Impedimento da transferência de O2 das células do sangue
↓ Oxigenação tecidual e hemólise
↓ Fagocitose e atividade bactericida, tombocitopenia e
disfunção plaquetária
SINAIS E SINTOMAS
DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
Não relatada Não relatada.
Vômitos, distensão peritoneal, polidipsia Parestesias, paralisia, confusão mental
Arritmia cardíaca Arritmia, elevação da onda T e parada cardíaca
↓ Respiração, dispnéia Dores musculares
↓ Filtração glomerular Solução de K é irritante tecidual: pode ocorrer flebite e
Dores musculares espasmo venoso
Hipotensão
Alcalose metabólica Cefaléia
Arritmias cardíacas
Hiperventilação
Acidose metabólica
128
13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade
MINERAL FONTES PRINCIPAIS
CÁLCIO (Ca) Leite, iogurte, queijo
Brócolis, couve, ovos
FÓSFORO (P) Carnes vermelhas e brancas
Ovos, leguminosas, nozes e
amêndoas
MINERAL FONTES PRINCIPAIS
ENXOFRE (S) Alimentos protéicos animais
Feijão
POTÁSSIO (K) Frutas (banana, laranja, maçã)
Verduras de folha
Batatas e substitutos do sal
CLORO (Cl) Carnes vermelhas e brancas
Aspargo, espinafre, cenoura
Sal de cozinha (NaCl)
Enlatados
129
SINAIS E SINTOMAS
DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
Convulsões, parestesias Letargia, sonolência, coma, anorexia, incoordenação motora, sede
Diarréia, perda de peso Náuseas, vômitos, paladar amargo, constipação
Dores ósseas, fraturas, raquitismo, osteoporose, Poliúria
Osteomalácia Bradicardia, hipotensão
Fraqueza muscular
Pruridos
↓ Função renal
Disfagia, anorexia, piora da função hepática nos pacientes com Hipertensão, arritmia e parada cardíaca
doença hepática crônica Hiperfosfatemia pode levar à hipocalcemia e subseqüente
Taquicardia, diminuição da capacidade vital tetania
Hipocálciúria, acidose metabólica Descrita com infusão EV de 4,2 – 14,3 mEq/Kg/p em lactentes
Dores ósseas, osteomalácia, pseudofraturas, miopatias
Hipoparatiroidismo, hipoglicemia, resistência à insulina
Impedimento da transferência de O2 das células do sangue
↓ Oxigenação tecidual e hemólise
↓ Fagocitose e atividade bactericida, tombocitopenia e
disfunção plaquetária
SINAIS E SINTOMAS
DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
Não relatada Não relatada.
Vômitos, distensão peritoneal, polidipsia Parestesias, paralisia, confusão mental
Arritmia cardíaca Arritmia, elevação da onda T e parada cardíaca
↓ Respiração, dispnéia Dores musculares
↓ Filtração glomerular Solução de K é irritante tecidual: pode ocorrer flebite e
Dores musculares espasmo venoso
Hipotensão
Alcalose metabólica Cefaléia
Arritmias cardíacas
Hiperventilação
Acidose metabólica
130
SINAIS E SINTOMAS
MINERAL FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
SÓDIO (Na) Alimentos protéicos animais Aguda: Cefaléia, delírio, vertigem, sede
Aspargo, espinafre, cenoura Letargia, fraqueza progredindo rapidamente para coma e morte Parada respiratória
Sal de cozinha (NaCl) Menos aguda: Oligúria
Enlatados Anorexia Hipertensão
Diarréia Eritema de pele
Oligúria
Hipotensão
Fadiga

MAGNÉSIO (Mg) Vegetais folhosos verde –
escuros e legumes
Frutas (figo, maçã)
Cereais integrais
Nozes, amendoim
Confusão mental, convulsão, ataxia, tremor, mudanças Intervalos prolongados de P-R, QRS e Onda T elevada
na personalidade, anorexia Hipocalcemia transitória
Náuseas, vômitos, diarréia, dores abdominais
Taquicardia, arritimia
Alteração na pressão sangüínea

FERRO (Fe) Carnes vermelhas, fígado e
miúdos
Gema de ovo
Leguminosas, vegetais folhosos
verde-escuros, frutas secas
Alteração da função cognitiva, cefaléia, parestesia Administração de doses > 1mgEV (cefaléia, convulsões, náusea,
Glossite, sensação queimação na língua, cáries vômitos, febre, suor, hipotensão e mesmo choque anafilático)
Taquicardia Paladar metálico
Redução da função leucocitária Hepatomegalia, esplenomegalia
Fadiga Hemossiderose
Anemia hipocrômica Hemocromatose
Susceptibilidade à infecção

SINAIS E SINTOMAS
MINERAL FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
FLÚOR (F) Água, chás Não relatada Dose fatal: 5-10g de fluoreto de sódio
Corrosão da mucosa
Excesso sanguíneo depositado como fluorapatia (fluorofosfato
de Ca) no osso ou fluorose dental no período de formação
dos dentes

ZINCO (Zn) Carnes vermelhas e brancas, Alterações de comportamento, apatia Aguda:

fígado, frutos do mar, ovos
Cereais integrais, lentilha,
germe de trigo
↓ Paladar, falta de apetite Náuseas, vômitos, dores abdominais, gosto metálico
Hipogonadismo, hipospermia e retadarmento da Cefaléia
maturação sexual Crônica:
Deficiências de imunidade, intolerância à glicose Deficiência de cobre e anemia
Alopecia, lesões de pele, alergia cutânea Valor plasmático > 150µg/dl é indicativo de contaminação
Retardo do crescimento

COBRE (Cu) Fígado, miúdos Anemia, leucopenia, e neutropenia
Feijão, lentilha Deterioração mental, hiponatremia, retardo do crescimento,
queratinização deficiente, despigmentação dos cabelos,
lesão na metáfise, degeneração da elastina aórtica
Hipercolesterolemia e hiperuricemia
131
Náusea, vômitos e hemorragias gastrointestinal, diarréia,
dor abdominal
Anemia hemolítica, icterícia, doença de Wilson
Hemólise, coma, bronquite, laringite
Oral quando dose > que 400 – 1000mg/d
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SINAIS E SINTOMAS
MINERAL FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
SÓDIO (Na) Alimentos protéicos animais Aguda: Cefaléia, delírio, vertigem, sede
Aspargo, espinafre, cenoura Letargia, fraqueza progredindo rapidamente para coma e morte Parada respiratória
Sal de cozinha (NaCl) Menos aguda: Oligúria
Enlatados Anorexia Hipertensão
Diarréia Eritema de pele
Oligúria
Hipotensão
Fadiga

MAGNÉSIO (Mg) Vegetais folhosos verde –
escuros e legumes
Frutas (figo, maçã)
Cereais integrais
Nozes, amendoim
Confusão mental, convulsão, ataxia, tremor, mudanças Intervalos prolongados de P-R, QRS e Onda T elevada
na personalidade, anorexia Hipocalcemia transitória
Náuseas, vômitos, diarréia, dores abdominais
Taquicardia, arritimia
Alteração na pressão sangüínea

FERRO (Fe) Carnes vermelhas, fígado e
miúdos
Gema de ovo
Leguminosas, vegetais folhosos
verde-escuros, frutas secas
Alteração da função cognitiva, cefaléia, parestesia Administração de doses > 1mgEV (cefaléia, convulsões, náusea,
Glossite, sensação queimação na língua, cáries vômitos, febre, suor, hipotensão e mesmo choque anafilático)
Taquicardia Paladar metálico
Redução da função leucocitária Hepatomegalia, esplenomegalia
Fadiga Hemossiderose
Anemia hipocrômica Hemocromatose
Susceptibilidade à infecção

SINAIS E SINTOMAS
MINERAL FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
FLÚOR (F) Água, chás Não relatada Dose fatal: 5-10g de fluoreto de sódio
Corrosão da mucosa
Excesso sanguíneo depositado como fluorapatia (fluorofosfato
de Ca) no osso ou fluorose dental no período de formação
dos dentes

ZINCO (Zn) Carnes vermelhas e brancas, Alterações de comportamento, apatia Aguda:

fígado, frutos do mar, ovos
Cereais integrais, lentilha,
germe de trigo
↓ Paladar, falta de apetite Náuseas, vômitos, dores abdominais, gosto metálico
Hipogonadismo, hipospermia e retadarmento da Cefaléia
maturação sexual Crônica:
Deficiências de imunidade, intolerância à glicose Deficiência de cobre e anemia
Alopecia, lesões de pele, alergia cutânea Valor plasmático > 150µg/dl é indicativo de contaminação
Retardo do crescimento

COBRE (Cu) Fígado, miúdos Anemia, leucopenia, e neutropenia
Feijão, lentilha Deterioração mental, hiponatremia, retardo do crescimento,
queratinização deficiente, despigmentação dos cabelos,
lesão na metáfise, degeneração da elastina aórtica
Hipercolesterolemia e hiperuricemia
131
Náusea, vômitos e hemorragias gastrointestinal, diarréia,
dor abdominal
Anemia hemolítica, icterícia, doença de Wilson
Hemólise, coma, bronquite, laringite
Oral quando dose > que 400 – 1000mg/d
132
SINAIS E SINTOMAS
MINERAL FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
IODO (I) \Peixes e frutos do mar Bócio endêmico Rara, pode ocorrer na ingestão acentuada de alimentos
Sal iodado Cretinismo endêmico Enriquecidos com iodo, causa irritabilidade e agressividade
Surdo mutismo endêmico Overdose cutânea pode suprimir atividade da tiróide
Retardo neurofísico
Esterilidade

CROMO (Cr) Miúdos: fígado e rim
Carnes vermelhas
Queijo, germe de trigo
Intolerância à glicose Associada à exposição ao pó de Cr hexavalente (Cr VI)
Neuropatia periférica
Encefalopatia metabólica
Resistência relativa à insulina e ↑ insulina circulante
Liberação de ácidos graxos livres prejudicada e hiperlipidemia
↓ Quociente respiratório
Perda de peso
↑ [ Cr sanguíneo ], ↑ metabolismo da glicose
Hiperglicemia no jejum
Glicosúria

COBALTO (Co) Alimentos ricos em Vit. B12: Anemia perniciosa com perda de Vit. B12 Não relatada
carnes, fígado, ovos, frutos
do mar
Cereais integrais

SINAIS E SINTOMAS
MINERAL FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
SILÍCIO (Si) Cevada Anormalidades ósseas e de cartilagem Não relatada
(experimental)

VANÁDIO (Va) Peixes e mariscos Não relatada Diarréia, anorexia, bronquite e dermatite
Cogumelo, pimenta ↓ Crescimento

ESTANHO (Sn) Desconhecida Pneumoconiose benigna leve (por inalação de fumo)

SELÊNIO (Se) Miúdos: fígado e rim Fibrilação ventricular Relatada com ingestão 1500µg/dia
Peixes, frutos do mar Sensibilidade muscular, mialgia Mucosa gástrica de coloração vermelho-tijolo; vômitos
Germe de trigo Degeneração pancreática, ↑ susceptibilidade ao câncer Edema de pulmão e congestão hemorrágica
e ↑ fragilidade dos eritócitos Fadiga muscular
Aumenta a agregação plaquetária por ativação da via Colapso vascular periférico e congestão vascular interna
lipo-oxigenase do metabolismo do ác. Araquidônico Unhas fracas, queda de cabelo, dermatite, alteração no esmalte
dos dentes
133
132
SINAIS E SINTOMAS
MINERAL FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
IODO (I) \Peixes e frutos do mar Bócio endêmico Rara, pode ocorrer na ingestão acentuada de alimentos
Sal iodado Cretinismo endêmico Enriquecidos com iodo, causa irritabilidade e agressividade
Surdo mutismo endêmico Overdose cutânea pode suprimir atividade da tiróide
Retardo neurofísico
Esterilidade

CROMO (Cr) Miúdos: fígado e rim
Carnes vermelhas
Queijo, germe de trigo
Intolerância à glicose Associada à exposição ao pó de Cr hexavalente (Cr VI)
Neuropatia periférica
Encefalopatia metabólica
Resistência relativa à insulina e ↑ insulina circulante
Liberação de ácidos graxos livres prejudicada e hiperlipidemia
↓ Quociente respiratório
Perda de peso
↑ [ Cr sanguíneo ], ↑ metabolismo da glicose
Hiperglicemia no jejum
Glicosúria

COBALTO (Co) Alimentos ricos em Vit. B12: Anemia perniciosa com perda de Vit. B12 Não relatada
carnes, fígado, ovos, frutos
do mar
Cereais integrais

SINAIS E SINTOMAS
MINERAL FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
SILÍCIO (Si) Cevada Anormalidades ósseas e de cartilagem Não relatada
(experimental)

VANÁDIO (Va) Peixes e mariscos Não relatada Diarréia, anorexia, bronquite e dermatite
Cogumelo, pimenta ↓ Crescimento

ESTANHO (Sn) Desconhecida Pneumoconiose benigna leve (por inalação de fumo)

SELÊNIO (Se) Miúdos: fígado e rim Fibrilação ventricular Relatada com ingestão 1500µg/dia
Peixes, frutos do mar Sensibilidade muscular, mialgia Mucosa gástrica de coloração vermelho-tijolo; vômitos
Germe de trigo Degeneração pancreática, ↑ susceptibilidade ao câncer Edema de pulmão e congestão hemorrágica
e ↑ fragilidade dos eritócitos Fadiga muscular
Aumenta a agregação plaquetária por ativação da via Colapso vascular periférico e congestão vascular interna
lipo-oxigenase do metabolismo do ác. Araquidônico Unhas fracas, queda de cabelo, dermatite, alteração no esmalte
dos dentes
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134
SINAIS E SINTOMAS
MINERAL FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
MANGANÊS (Mn) Cereais e pães integrais Modificações nas estruturas celulares; deformações específicas Esquizofrenia e desordens psiquiátricas semelhantes à doença
Gema de ovo do esqueleto de Parkinson em pessoas expostas à ↑ [ ] de pó de Mn
Frutas e vegetais folhosos Um único caso: náuseas e vômitos, perda de peso, Anemia
Ervilhas, nozes hipocolesterolemia, mudança na coloração dos cabelos e
barba e crescimento lento destes e das unhas, dermatite.

NÍQUEL (Ni) Legumes ↓ Atividade de enzimas hepáticas (glicose – 6-Fosfato, lactato,

glutamato, isocitrato e maltato)

MOLIBDÊNIO (Mo) Miúdos: fígado e rins Letargia, desorientação, coma, cefaléia Consumo de dietas ricas em molibdênio, 10-15µg/dia está
Legumes Náuseas e vômitos associada com gota hiperuricêmica
Taquicardia Acúmulo orgânico de molibdênio relacionado com hipercúprica
↑ Metionina plasmática e hipouricemia severa e genu valgum (na Índia)
Intolerância a soluções de aminoácidos sulfurados
Taquipnéia

CHUMBO (Pb) ↓ Crescimento ↓ Reabsorção renal de glicose e aminoácidos

↓ Ferro sérico, hepático e esplênico ↓ Capacidade de conversão renal de vit. D2 a D3
↓ Glicose, triglicérides e fosfolipídios hepático Inibição de enzimas ATPases
Cansaço, fraqueza, letargia e insônia
Pode ser provocada por inalação de gasolina

SINAIS E SINTOMAS
MINERAL FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
MERCÚRIO (Hg) Não relatada Não relatada

BORO (B) Retardo do crescimento Ocorre quando concentrações de boro dietético

excedem 100µg/dia
Causa: náuseas, vômitos, diarréia, letargia
Induz riboflavinúria

LÍTIO (Li) Desconhecida Concentração sangüínea > 1,5mEq/litro

ESTRÔNCIO (Sr) Osteoporose senil Desconhecida

CÁDMIO (Cd) Peixes e frutos do mar Desconhecida ↓ Crescimento

Grãos ↓ Reprodução
Hipertensão
Disfunção renal e pulmonar
Dose fatal = 350mg
135
134
SINAIS E SINTOMAS
MINERAL FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
MANGANÊS (Mn) Cereais e pães integrais Modificações nas estruturas celulares; deformações específicas Esquizofrenia e desordens psiquiátricas semelhantes à doença
Gema de ovo do esqueleto de Parkinson em pessoas expostas à ↑ [ ] de pó de Mn
Frutas e vegetais folhosos Um único caso: náuseas e vômitos, perda de peso, Anemia
Ervilhas, nozes hipocolesterolemia, mudança na coloração dos cabelos e
barba e crescimento lento destes e das unhas, dermatite.

NÍQUEL (Ni) Legumes ↓ Atividade de enzimas hepáticas (glicose – 6-Fosfato, lactato,

glutamato, isocitrato e maltato)

MOLIBDÊNIO (Mo) Miúdos: fígado e rins Letargia, desorientação, coma, cefaléia Consumo de dietas ricas em molibdênio, 10-15µg/dia está
Legumes Náuseas e vômitos associada com gota hiperuricêmica
Taquicardia Acúmulo orgânico de molibdênio relacionado com hipercúprica
↑ Metionina plasmática e hipouricemia severa e genu valgum (na Índia)
Intolerância a soluções de aminoácidos sulfurados
Taquipnéia

CHUMBO (Pb) ↓ Crescimento ↓ Reabsorção renal de glicose e aminoácidos

↓ Ferro sérico, hepático e esplênico ↓ Capacidade de conversão renal de vit. D2 a D3
↓ Glicose, triglicérides e fosfolipídios hepático Inibição de enzimas ATPases
Cansaço, fraqueza, letargia e insônia
Pode ser provocada por inalação de gasolina

SINAIS E SINTOMAS
MINERAL FONTES PRINCIPAIS DE DEFICIÊNCIA DE TOXICIDADE
MERCÚRIO (Hg) Não relatada Não relatada

BORO (B) Retardo do crescimento Ocorre quando concentrações de boro dietético

excedem 100µg/dia
Causa: náuseas, vômitos, diarréia, letargia
Induz riboflavinúria

LÍTIO (Li) Desconhecida Concentração sangüínea > 1,5mEq/litro

ESTRÔNCIO (Sr) Osteoporose senil Desconhecida

CÁDMIO (Cd) Peixes e frutos do mar Desconhecida ↓ Crescimento

Grãos ↓ Reprodução
Hipertensão
Disfunção renal e pulmonar
Dose fatal = 350mg
135
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Développement enzimatique et alimentation
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25-40 p.

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Particularités de l’utilization des proteínes et das
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load and water balance in infancy. J Pediatr, p. 78-
561, 1971.
142
Nota importante
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O
LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A
MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE
SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA
EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE
PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE
IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E
CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER
EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE
DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A
AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO
AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM
SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS
CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE
ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO
ALEITAMENTO AO SEIO - PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO
EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE
UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE
MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS
ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHA A SER
TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR
MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS AS
INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM
HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA
NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS.
OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE
SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981.
PORTARIA Nº 2051 - MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001 E
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142
Nota importante
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O
LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A
MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE
SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA
EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE
PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE
IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E
CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER
EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE
DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A
AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO
AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM
SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS
CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE
ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO
ALEITAMENTO AO SEIO - PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO
EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE
UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE
MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS
ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHA A SER
TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR
MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS AS
INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM
HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA
NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS.
OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE
SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981.
PORTARIA Nº 2051 - MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001 E
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143
 www.nestle.com.br/nutricaoinfantil
www.nestle.com.br/nutricaoclinica
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993.64.02.19
144 ON.RO/OE