ABORDAGEM FAMILIAR:

INTRODUÇÃO:

A tarefa a que os médicos de família e comunidade (MFCs) se propõem consiste em prover um

melhor cuidado, superando a setorização e buscando a aproximação com uma visão que tem
como princípios a integralidade, a longitudinalidade e o contexto.

Para descobrir como uma pessoa resolve seus problemas e ajudá-la a alcançar suas
expectativas de bem-estar, é necessário conhecer e compreender a constituição da sua família
e o papel que essa pessoa exerce dentro dela, qual sua ocupação, seu nível de educação
formal, as expectativas da família em relação ao indivíduo e as conexões afetivas que construiu
com suas vivências ao longo do tempo. A família adquire importância fundamental, visto que
pode se constituir em fonte geradora de problemas e de sua solução.

Pensando-se na família como primeiro sistema, havendo mudança em uma parte deste, haverá
impacto nas outras partes que o compõem. A família adquire importância fundamental, visto
que pode se constituir em fonte geradora de problemas e de sua solução.

O mau êxito terapêutico, muitas vezes, é consequência da não avaliação da situação-problema

dentro do contexto familiar. É fundamental que o médico possa compreender a família para
realizar uma abordagem coerente e culturalmente aceitável, de forma a estabelecer um
interesse comum e um vínculo com esse sistema, capaz de quebrar a inércia e produzir
mudanças.

Além da doença, as pessoas possuem problemas complexos que, inúmeras vezes, expressam-
se por meio de sintomas vagos e indefinidos, que não conseguem ser explicados pela ciência
médica porque sua origem está nas dificuldades que existem no seu entorno, em que a família
possui um papel central.

FAMÍLIA

A família é um grupo de pessoas que convivem, têm traços intensos de proximidade e

compartilham o sentimento de identidade e pertencimento, que influenciarão, de alguma
forma, suas vidas.

TIPOLOGIA DA FAMÍLIA As famílias são diferentes em diferentes contextos históricos.

Atualmente, a unidade familiar mudou; diversas alterações podem ser notadas, tanto no
tamanho quanto na estrutura.

Algumas mudanças na unidade familiar surgiram em razão das transformações relativas ao

trabalho – como a participação das mulheres no mercado de trabalho e o número de horas
que os responsáveis pelo custeio familiar permanecem fora de casa – e outras por questões
sociais – como a modificação dos casamentos legais e da natalidade, o aumento dos divórcios
e das separações e a aceitação da união homoafetiva.

DINÂMICA DA FAMÍLIA A estrutura das relações familiares manifesta-se e se mantém por

intermédio da comunicação, dos papéis e funções, bem como das normas e regras
estabelecidas dentro do sistema.

Comunicação A comunicação é todo tipo de troca dos seres vivos entre si e destes com o meio
ambiente (gestos, posturas, silêncios, capacidade de ouvir, equívocos e outros). As pessoas
comunicam-se de forma digital (verbal) e analógica (não verbal, corporal, facial). Falam de
forma literal (mediante os significados das palavras) ou de forma figurativa (por meio da
simbologia, da representação das palavras)

As patologias do funcionamento no meio familiar podem ocorrer por uma dificuldade em

traduzir a comunicação, originando distorções, problemas de comunicação, comunicação
paradoxal e dupla mensagem.

Papéis Os papéis orientam a estrutura das relações familiares. O papel está relacionado com a
imagem da representação que cada pessoa desempenha na família. Cada pessoa da família
possui uma variedade de papéis que se integram à estrutura da família e que se referem às
expectativas e às normas que esta tem com respeito à posição e à conduta de cada um de seus
membros

Regras ou normas A homeostase da família mantém-se, em parte, à medida que seus

membros aderem aos acordos implícitos. As regras, necessárias para qualquer estrutura de
relação, constituem a expressão dos valores da família e da sociedade. Representam um
conjunto de prescrições de conduta que definem as relações e organizam a maneira como os
membros da família atuarão.
Relações triangulares Tradicionalmente, as relações da família são analisadas na forma de
díades. Quando há a formação de um triângulo nas relações familiares, geralmente isso resulta
em uma relação disfuncional.

O contexto familiar possui alianças de coalizão em função da inclusão ou da exclusão de um

terceiro. O fenômeno da formação de triângulos adota formas muito variadas, que permitem
compreender os conflitos e as tensões (um dos pais estabelece aliança com um dos filhos, um
membro do casal firma aliança com um progenitor de um deles).

Coesão/diferenciação A coesão familiar é a força que une os membros de uma família e se

traduz em condutas tais como: fazer coisas juntos; ter amigos e interesses comuns;
estabelecer alianças; compartilhar tempo e espaço. O grau de coesão está relacionado com a
diferenciação dos membros da família. A diferenciação extrema desintegra a família, e a
coesão excessiva destrói o espaço de crescimento individual.

Ciclo de Vida da Família O ciclo de vida da família é o processo evolutivo que a família cumpre
no curso dos anos através da passagem de uma fase a outra da vida.

As distintas etapas do ciclo de vida familiar são marcadas por eventos particularmente
significativos, como nascimentos e mortes, separações, uniões, inclusões e exclusões de
membros da família. Esses eventos, portanto, se referem às mudanças estruturais da família.

A cada fase do ciclo de vida, a família deve enfrentar uma situação nova (associada a um
evento), que põe em cheque as antigas modalidades de funcionamento, que já não são as
ideais, fazendo com que ocorram mudanças adaptativas, o que implica uma nova ordem
familiar

Ciclo de vida da família de classe média

Ciclo de vida da família de classe popular A família de classe popular é descrita como uma
família extensa, que vive em um espaço pequeno, compartilhado por vários membros, que
estabelecem relações fluidas, não bem delimitadas e com uma relação de tempo segmentada
ao longo da vida

GENOGRAMA: O genograma é considerado um dos melhores instrumentos para a abordagem

familiar, capaz de resumir e organizar informações; descrever os padrões e as relações
familiares; proporcionar hipóteses sobre o funcionamento familiar.

O genograma é um instrumento vivo, multiprofissional, que permite ao MFC mapear

claramente a estrutura da família, seus padrões de relações e funcionamento à medida que
estes vão surgindo ao longo da sua história.

O genograma generalizou-se pela necessidade de acumular informações que, de forma

sintetizada, contemplassem: os antecedentes familiares; o nível sociocultural; a condição
laboral; a rede de relações; os fatores condicionantes dos problemas de saúde

O genograma ajuda o médico e a família a ver um “quadro maior”, do ponto de vista histórico,
como também do atual. A informação sobre uma família que aparece no genograma pode ser
interpretada na forma:
horizontal e focal, mediante a identificação da situação-problema por meio do contexto
familiar, em que esse eixo descreve a família durante o seu momento ao longo do tempo,
enfrentando as mudanças e as transições do seu ciclo de vida familiar; vertical, por meio das
gerações, tentando desvendar padrões que propiciem o aparecimento do problema repetido
em outras gerações da família.

As famílias repetem a si mesmas. O que acontece em uma geração, com freqüência, repete- se
na seguinte – ou seja, as mesmas questões tendem a ser encenadas de geração para geração,
embora o comportamento possa assumir uma variedade de formas. Bowen deu a isso o nome
de transmissão multigeracional dos padrões familiares

Selecionaram-se algumas dicas que são fundamentais para a execução de um bom genograma:
planejar quanto tempo o MFC pode despender – é possível construir um genograma em 10
minutos; lembrar-se de que as pessoas normalmente voltam. Não é necessário ter pressa. É
sempre possível continuar na próxima vez; como muitas famílias são um tanto complicadas,
com parceiros múltiplos e vários irmãos e irmãs, fazer algumas perguntas gerais sobre a família
para que não falte espaço no papel pode ser válido; começar com a informação médica; no
contexto de atenção primária, as pessoas normalmente acham esse tipo de assunto menos
ameaçador; investigar um tema, de preferência, um que despertou alguma emoção na pessoa;
estimular a pessoa a falar sobre os relacionamentos entre os indivíduos representados no
genograma; tentar fazer uma investigação conjunta, o que retira a pressão do MFC para
“resolver” o quebra-cabeças e estimula a pessoa a ser mais ativa.

São alguns exemplos de perguntas exploratórias:

onde moram seus pais? com que frequência você os vê, escreve ou telefona para eles? sobre o
que você e sua mãe conversam quando estão sozinhos? você sempre sai para almoçar apenas
com seu pai? Outros tipos de informações que ajudam a explicar a vida familiar incluem: as
filiações culturais, étnicas e religiosas; os níveis educacionais e econômicos; os
relacionamentos com a comunidade e com as redes sociais; a natureza do trabalho que os
membros da família exercem.

O genograma possui dois elementos principais: o estrutural e o funcional. Em primeiro lugar,

estão os dados estruturais, como nome, idade, profissão, situação laboral, mortes na família,
com datas e causas, doenças, cuidador principal e identificação do informante (paciente). O
genograma funcional complementa os dados estruturais e faz conexões, trazendo uma visão
dinâmica, pois mostra a interação entre os membros da família.

Elaborar um genograma supõe três níveis:

traçado da estrutura da família;

registro das informações sobre a família;

descrição das relações familiares.

TRAÇADO DA ESTRUTURA DA FAMÍLIA A base do genograma é a descrição gráfica de como
diferentes membros de uma família estão biologicamente e legalmente ligados entre si, de
uma geração a outra.

A seguir, são detalhados os respectivos símbolos utilizados para a construção dos genogramas:
cada membro é representado por um quadrado ou um círculo, conforme seja um homem ou
uma mulher, respectivamente; uma pessoa falecida é representada por um “x” dentro do
quadrado ou do círculo com a data ou idade do falecimento; o “paciente identificado (PI)”, ou
seja, aquele que é percebido como “o problema”, vem representado com uma linha dupla no
quadrado ou no círculo; as relações biológicas e legais entre os membros das famílias são
representadas por linhas que conectam esses membros; o casal que vive junto, mas não é
casado no civil, é representado por uma linha pontilhada; uma interrupção do matrimônio é
representada por barras inclinadas cortando a linha de relação, sendo uma barra para a
separação e duas barras para o divórcio; o casamento rompido é representado pelo corte da
linha da união com a data e os casamentos subsequentes, que podem ser posicionados com
linhas paralelas, datas importantes e indicação dos filhos por ordem cronológica; as gestações,
abortos e partos de um feto morto são indicados pelos seguintes símbolos: gestação com
morte – triângulo referindo o desfecho; aborto espontâneo – círculo de pequeno tamanho;
aborto provocado – círculo de pequeno tamanho preenchido por dentro; os filhos são
representados, cronologicamente, da esquerda para a direita; um filho adotivo é conectado à
linha dos pais por uma linha pontilhada; os gêmeos idênticos são representados por linhas
convergentes à linha dos pais, que, por sua vez, estão conectadas por uma barra. Caso não
sejam idênticos, omite-se a barra;

Símbolos utilizados na construção e na interpretação de genogramas.

REGISTRO DAS INFORMAÇÕES SOBRE AS FAMÍLIAS As informações demográficas incluem
idades, datas de nascimentos e mortes, ocupações e nível cultural. As idades são colocadas
dentro das figuras. Para indicar falecimentos, utiliza-se, interiormente, uma cruz (+) ou xis (x).
As informações sobre o funcionamento incluem dados mais ou menos objetivos sobre saúde,
emoção e comportamento. Esses dados são colocados ao lado do desenho quando se constrói
o genograma, o que facilita a leitura do funcionamento da família (genograma funcional). Os
acontecimentos familiares críticos incluem mudanças de relações, migrações, fracassos e
sucessos. Dão um sentido de continuidade histórica da família.

ANÁLISE DA ESTRUTURA DO GENOGRAMA

Composição do lar A estrutura do genograma mostra a composição da família, permitindo

concluir se o profissional está diante de uma família nuclear intacta, de uma família com
apenas um dos pais presente (monoparental) ou de uma família que voltou a se unir
(reconstituída), etc

Configurações familiares não usuais Às vezes, certas configurações estruturais saltam aos
olhos, sugerindo temas ou problemas críticos para a família. Como exemplo, podemse
observar: multiplicidade de separações e/ou divórcios; adoções e abandonos; preponderância
de mulheres profissionalmente bem sucedidas; reiteração na escolha de um tipo de profissão –
maestros, médicos, comerciantes, etc.

Adaptação ao ciclo de vida A adaptação ao ciclo de vida implica a compreensão das transições
do ciclo de vida às quais a família está se adaptando. O ajuste de idades e datas no genograma
permite ver se os fatos do ciclo de vida se dão dentro das expectativas adequadas à fase a que
se referem.

Repetição de normas através das gerações Já que as normas familiares podem transmitir-se
através das gerações, o MFC deve estudar os genogramas para descobri-las e enriquecer o
plano de acompanhamento da pessoa ou família.

ENTREVISTA DE FAMÍLIA:

CONSIDERAÇÕES GERAIS Faz parte do cotidiano do MFC detectar problemas de saúde com
repercussão ou influência familiar; porém, essa situação, quando se apresenta, não chega ao
médico como um pedido de ajuda. Logo, é esse profissional que deverá sugerir uma nova
abordagem, como a possibilidade de atendimento com toda a família, para encaminhar uma
resolução da situação-problema.

Sintoma como uma mensagem O sintoma do paciente identificado – aquele que a família
aponta como doente – tem uma função, que é ser a expressão, a comunicação da situação-
problema, trazendo, em si, uma mensagem, quase sempre secreta, que precisa ser
decodificada para ser compreendida, visto ser a resultante da interação dos diversos
segmentos em causa. Nessa perspectiva, ninguém é vítima ou culpado, certo ou errado, mas
parte de uma resultante circular.

Intervenção familiar A boa forma de intervenção familiar deve prever, logo no início, sua
duração e seus objetivos. É preciso negociar claramente com a família a proposta do ponto de
chegada e encontrar o foco a ser tratado. A abordagem intervém de forma pontual, o que faz
com que famílias tradicionalmente descritas como “difíceis”’ possam aderir ao tratamento. O
MFC trabalhará com aquilo que a família apontou como problema no momento, não sendo,
portanto, algo indefinido e vago. A família aprende a enfrentar novas situações. A proposta
tem essa dimensão. Em média, são necessários 10 atendimentos, embora com 6 ou 7 já seja
possível obter resultados, e podem-se reservar os outros para seguimento posterior

Presença dos familiares às consultas Vir a tratamento revela uma grande mobilização
emocional para a família, o que somente ocorre em situações extremas, de crise e de muito
incômodo. Tanto é assim que, à medida que o problema é minimizado, a ansiedade diminui, e
há um decréscimo da frequência familiar às consultas. Porém, deve-se reforçar a necessidade
da presença desses membros, lastimando as ausências ao tratamento. O ideal é que estejam
presentes em todas as consultas todos os membros da família que foram identificados no
início. No entanto, a prática tem indicado que parece um exagero condicionar a continuidade
do tratamento à presença de todos ao encontro

O MFC deve reconhecer as diferentes necessidades de participação dos membros da família,

conforme a relevância para o enfrentamento do problema, e perceber que, muitas vezes, o
tempo para o reconhecimento do problema pode ser diferente para os membros de uma
mesma família.

A procura pela solução para o problema O MFC não deve apresentar (as suas) soluções para os
problemas de família, pois as soluções têm que partir da própria família. Além de tudo, essa
seria uma atitude intervencionista e potencialmente ineficaz. A família, mesmo que não
explicite, procura manter a situação ou o equilíbrio, embora precário. Ademais, ela sempre
percebe o problema como sintoma, mas nem sempre reconhece a necessidade da intervenção
ou de passar por mudanças mais profundas e arriscadas.

ENTREVISTA COMO FERRAMENTA DE ABORDAGEM

Na primeira entrevista, o objetivo é construir uma aliança com a família e desenvolver a

hipótese sobre os fatores que estão mantendo o problema em questão. A primeira entrevista
é uma situação única; portanto, é fundamental que não se formem barreiras para o
entendimento das situações.

O primeiro objetivo da consulta é estabelecer um relacionamento harmonioso. A chave para se

construir uma aliança é aceitar as pessoas como elas são. É fundamental que as pessoas se
sintam compreendidas e aceitas.

O MFC deve manter-se atento às interações verbais e não verbais que se instalam diante de si,
pois essas demonstrarão as zonas de força e fragilidade do sistema.

Habitualmente, a entrevista é composta por cinco momentos: apresentação social;

entendimento da situação ou visão do problema; discussão da situação e exploração da
estrutura e dinâmica familiar; identificação dos recursos familiares; eleição dos objetivos do
tratamento, com formulação conjunta do plano de seguimento.

Como primeira etapa do procedimento terapêutico, o MFC segue as regras culturais de relação
social, demonstrando a preocupação com todos para que se acomodem confortavelmente.
Apresenta-se e solicita que cada um se apresente. Nesse momento, é essencial a atenção e a
observação de todos os aspectos, como o lugar de escolha dos membros ao acomodarem-se,
as atitudes, as facilidades de expressão ou não, etc. Tudo o que é possível observar compõe os
elementos para avaliação do funcionamento familiar.

Na segunda etapa, o MFC pode utilizar os primeiros minutos para falar informalmente, depois
de repetir, brevemente, o motivo do encontro, caso saiba, e, então, solicitar a opinião de cada
membro da família. Nesse ponto, o objetivo é ouvir uma pessoa de cada vez, cabendo ao
entrevistador: bloquear, polidamente, mas com firmeza, as possíveis interrupções; reunir e
organizar as informações; estabelecer um relacionamento harmonioso.
Na terceira etapa, o MFC explora a estrutura da família, favorecendo a interação entre os
membros. É conveniente propiciar que conversem sobre o problema, pois, dessa maneira,
explicitarão a forma como entendem e vivenciam essa situação. A principal preocupação,
nesse momento, deve ser a de compreender o modo como funcionam, como atuam e
desenvolver hipóteses.

Na quarta etapa, o MFC deve concentrar-se nos problemas específicos e nas soluções
tentadas, bem como examinar o grau de autonomia e diferenciação dos membros da família,
avaliando o traçado dos limites, das flexibilidades e das disfunções. Deve explorar pontos de
estresse, tendo clareza quanto aos níveis de tolerância que os pacientes podem suportar.
Deve, ainda, considerar o possível envolvimento dos membros da família, dos amigos ou das
pessoas que lhes prestam ajuda, localizando redes de apoio.

Na quinta etapa, o novo sistema, composto por família e MFC, elege os objetivos e as possíveis
mudanças a serem alcançados no tratamento. Uma das razões para se especificar claramente
o problema é que, assim, posteriormente, é possível saber se os objetivos foram alcançados.

TÉCNICAS PARA SEREM UTILIZADAS NA ENTREVISTA CLÍNICA COM ABORDAGEM FAMILIAR Na

prática do MFC, são utilizados princípios norteadores, guiados pelos cuidados primários em
saúde, segundo os quais o seu trabalho deve: promover atenção integral (tratamento,
reabilitação, promoção e prevenção da doença); desenvolver uma ação continuada (a ação
deve cobrir longitudinalmente a vida da pessoa); estabelecer postura holística (visão sistêmica
dos problemas de saúde), centrada na pessoa, e não na doença; manter os problemas dentro
de um contexto familiar e social.

Seguem algumas técnicas para empregar na entrevista que merecem destaque.

Dramatização A dramatização é a técnica na qual o médico pede aos membros da família para
mostrar, na sua presença, como atuam, por meio da encenação de uma situação já vivenciada

Planejamento: O planejamento consiste no fato de o médico conjeturar sobre as famílias para

abrir possibilidades no enfoque terapêutico, o que pode ocorrer quando são levados em
consideração o ciclo de vida e também as características estruturais das famílias.

Focalização Observando a família, o médico é inundado pelos dados que obtém dela. Focar é
selecionar o problema e organizar os fatos que tenham relevância para construir o plano
terapêutico.
MODELO FIRO O modelo Orientações Fundamentais nas Relações Interpessoais (FIRO)
MODELO PRACTICE O modelo PRACTICE foi elaborado com o objetivo de auxiliar os clínicos na
estruturação do seu atendimento às famílias. Esse modelo facilita a coleta de informações; o
entendimento do problema de maneira focada; a elaboração de uma avaliação com
construção de intervenção para o problema, seja ele de ordem clínica, de comportamento ou
relacional. O acrônimo “PRACTICE” tem o seguinte significado: P (presenting problem) –
problema apresentado; R (roles and structure) – papéis e estrutura; A (affect) – afeto; C
(communication) – comunicação; T (time in life cycle) – fase do ciclo de vida da família; I
(illness in family) – doenças na família, ontem e hoje; C (coping with stress) – enfrentamento
do estresse; E (ecology) – meio ambiente, rede de apoio.
ECOMAPA O ecomapa é outro instrumento de avaliação familiar. A representação gráfica pode
ser mostrada por meio de um desenho circular e central, contendo um genograma, as pessoas
de uma família ou um indivíduo. Ao redor dessa imagem, são postos os sistemas que estão
envolvidos e relacionados com a família ou o indivíduo, mostrando as ligações com o seu
contexto, a rede social e de apoio da família. O ecomapa identifica as relações da família com
pessoas, trabalho, escola, serviço de saúde, animais de estimação, que podem ser
consideradas no momento da construção do plano de seguimento da família

• Comunicação (gestos, posturas, capacidade de ouvir)

• Papéis, representa o que cada pessoa desempenha na família.

• Regras ou normas, constituem a expressão dos valores da família

• Relações Triangulares

• Fusionadas – três linhas paralelas;

• Unidas (proximidade) – duas linhas paralelas;

• Separadas (ruptura) – uma linha cortada tangencialmente por outra linha;

• Conflituosas – uma linha em zigue-zague que une os dois indivíduos;

• Fusionadas e conflituosas – três linhas paralelas que, em seu interior, contêm uma
linha em zigue-zague