SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Anatomia ....................................................................... 3
3. Exame Físico Proctológico....................................... 5
4. Doença Hemorroidária............................................. 8
5. Fissuras Anais............................................................26
6. Abscessos Perianais...............................................30
7. Fístulas Perianais......................................................34
Referências Bibliográficas .........................................41
DOENÇAS ORIFICIAIS
1. INTRODUÇÃO
CONCEITO! Quando falamos em doen-
ças orificiais, estamos querendo abordar
o conjunto de patologias benignas que
acomodem o canal anal, ânus, margem
anal, períneo e a região sacrococcígea,
sendo aqui abordadas como a doença
hemorroidária, fissuras anais, abscessos
e fístulas perianais.
Antes de adentrarmos em cada pa-
tologia, precisamos fazer uma breve
revisão sobre a anatomia da região
perianal e sobre seu exame físico.
Figura 1. Foto da anatomia retal. Fonte: https://images.app.goo.gl/h4nrPGm8dnnBLbb1A
3
2. ANATOMIA
O reto é a porção final do trago gas-
trointestinal, sendo dividido do canal
anal pela linha pectínea. Essa divisão
é importante, já que é onde diversas
mudanças histológicas, fisiológicas e
da própria anatomia. Assim, é a linha
pectínea que irá delimitar a divisão
entre o epitélio colunar simples pro-
ximal e o epitélio estratificado distal,
a inervação visceral proximal e a iner-
vação somática distal. É nessa região
que iremos encontrar as colunas re-
tais, compostas pelas criptas (criptas
de Morgagni), no interior das quais
os ductos excretores das glândulas
anais se abrem.
DOENÇAS ORIFICIAIS 4

Em relação a vascularização dessa inferior, responsável pela drenagem

região, teremos os plexos venosos sanguínea do canal anal, sendo eles
superior encontrados acima da linha os responsáveis ela principal doença
pectínea, responsável pela drenagem que iremos estudar nesse material.
sanguínea do reto e o plexo venoso

Veia pudenda interna

Comunicações entre plexo retal

interno e perimuscular

Veia vaginal ou vesical inferior

Veia pudenda interna

Veia retal inferior (hemorróida)

Comuncação entre plexos retais

internos e externos

Plexo retal interno (hemorróida)

Plexo retal externo (hemorróida)

Plexo retal perimuscular
Figura 2. Foto da vascularização retal. Fonte: https://images.app.goo.gl/NmxoaDMhrmyEwwMU6

Sendo um órgão responsável pelo o segundo será composto por fibras

armazenamento e posterior excre- lisas involuntárias.
ção de tudo que não fora absorvido Agora que tivemos uma breve abor-
da digestão, junto com as bactérias, dagem dos principais pontos da ana-
essa região possui uma grande rede tomia, já podemos adentrar em seu
muscular para manter o tônus fun- exame físico.
cionante. Assim, teremos os mús-
culos esfíncteres externo e interno,
sendo o primeiro composto por fi-
bras estriadas voluntárias, enquanto
DOENÇAS ORIFICIAIS 5

3. EXAME FÍSICO quer pela presença de trombose he-

PROCTOLÓGICO morroidária, fissura anal ou de abs-
cesso anal, o exame proctológico
O exame proctológico deve ser rea-
deve restringir-se ao mínimo neces-
lizado sempre que o paciente apre-
sário para estabelecer o diagnóstico,
senta sintomas que possam estar
sem impor sofrimento inútil ao pa-
relacionados ao colón, ao reto e ao
ciente. Uma vez posicionado o pa-
ânus, como sangramento, alterações
ciente e orientado quanto a natureza
do hábito intestinal, dor abdominal ou
do procedimento, seguem-se os es-
ano-reto-perineal. Além destas indi-
tágios do exame propriamente dito.
cações do exame proctológico, este
exame deve ser realizado em indiví- Iniciaremos pela inspeção estática
duos assintomáticos que pertençam onde iremos analisar o estado da pele
aos chamados grupos de risco para peri anal, a presença de cicatrizes, de
câncer colorretal. secreções devem ser anotados. Nos
casos em que existe qualquer quei-
O examinador deve ter sempre em
xa relacionada a continência deve ser
mente que o exame proctológico é
observada a presença de resíduos
uma experiência que causa grande
fecais bem como o estado de fecha-
apreensão em quase todos os pa-
mento completo ou não do ânus. Em
cientes e, em especial, aos acometi-
seguida a pele peri anal é afastada
dos de uma afecção que produza dor
com vigor com o objetivo de exami-
na região anal, pois o paciente teme
nar melhor o ânus. propriamente dito.
que o exame em si possa despertar
Nestas condições, uma fissura anal,
desconforto ainda maior. O paciente,
se presente, poderá ser vista. Sendo
já bastante tenso, se sentir dor, con-
então seguido pela inspeção dinâmi-
trairá a musculatura das nádegas e
ca onde deve-se solicitar que o pa-
dos esfíncteres, aumentando subs-
ciente faça força para evacuar, para
tancialmente a dificuldade do exame.
demonstrar a presença de hemorroi-
Assim, o objetivo inicial do examina- das prolapsadas, papilas hipertrófi-
dor deve ser o de reduzir as preocupa- cas, prolapso de reto, eliminação de
ções do paciente e antecipar, durante fezes ou descida do períneo. Muitas
todo o procedimento, as sensações vezes a inspeção dinâmica é ainda
associadas ao exame de tal forma mais eficiente com o paciente em po-
que o paciente não se surpreenda sição sentada.
com o que sente e adquira confiança
na proficiente ação do examinador.
Nas afecções agudas, em que o pa-
ciente apresenta grande desconforto,
DOENÇAS ORIFICIAIS 6

Figura 3. Foto de uma visão externa do ânus. Fonte:

https://images.app.goo.gl/2pnuNdGGCZJAJpBZ8

Seguiremos com a palpação da região

perianal e com o toque retal, onde
usualmente a palpação é realizada
antes de se lubrificar a luva, visando
essencialmente estabelecer a pre-
sença de áreas endurecidas ou amo-
lecidas relacionadas a um eventual
abcesso, áreas infiltradas, por tecido
tumoral, bem como saber se a com-
pressão de uma determinada região
provoca dor. Em doentes com sinto-
mas de incontinência fecal, a palpação
deve ser completada com a pesquisa
dos reflexos anorretais, através da pi-
cada de uma agulha para verificação
de sensibilidade a dor e a resposta
de contração esfincteriana; enquanto Figuras 4, 5 e 6. Fotos de um toque retal. Fonte: ht-
tps://images.app.goo.gl/oYFrx9L8viKV9vn59
com o toque retal, que em determina-
das situações não se faz necessária,
iremos realizar a análise indireta de
todo canal anal e do reto, até como a
presença de fezes na ampola retal e
da patência do esfíncter anal.
DOENÇAS ORIFICIAIS 7

Figura 7. Foto ilustrativa de um toque retal. Fonte: https://images.app.goo.gl/Yv4JXpm4U8kLuL5D6

Outras etapas podem ocorrer, como

a realização de uma anuscopia ou re-
tossigmoidoscopia, mas nesse mo-
mento não será de grande valia, já
que as principais patologias que ire-
mos abordar já são observadas nes-
ses passos iniciais do exame físico
proctológico.
Agora iremos abordar as principais
patologias orificiais deste material.
DOENÇAS ORIFICIAIS 8

4. DOENÇA se queixaram de hemorroidas, corres-

HEMORROIDÁRIA pondendo a uma prevalência de 4,4%.
A queixa mais comum associada à
Introdução
doença hemorroida é o sangramento
retal indolor durante a defecação com
CONCEITO! A doença hemorroidária ou sem prolapso tecidual. Outros sin-
são compostas por estruturas vascula- tomas típicos incluem prurido ou dor
res normais no canal anal, decorrentes anal e nódulo na borda anal devido a
de um canal de tecidos conjuntivos ar-
teriovenosos que drena para as veias trombose ou estrangulamento.
hemorroidas superior e inferior. São for-
madas a partir de coleções de sinusoi-
des submucosos, fibrovasculares e arte- Fisiopatologia
riovenosas. As principais características
da doença hemorroida incluem sangra- Hemorroidas surgem de um plexo de
mento, prurido anal, prolapso e dor devi- vasos arteriovenosos dilatados em
do a trombose.
conjunto com o tecido conjuntivo que
o cerca.
Epidemiologia
A verdadeira prevalência de hemor-
roidas é incerta, pois o desconforto
anorretal é frequentemente atribuído
a hemorroidas sintomáticas. Em uma
grande pesquisa transversal realiza-
da nos Estados Unidos, a prevalência
autorreferida de hemorroidas sinto-
máticas foi de 4,4%. A prevalência foi
igual em ambos os sexos, atingiu o
Figura 8. Foto de uma hemorroida. Fonte: https://www.
pico entre as idades de 45 e 65 anos msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BAr-
e diminuiu a partir de então. O desen- bios-gastrointestinais/doen%C3%A7as-anorretais/
hemorroidas
volvimento dos sintomas antes dos
20 anos era incomum.
Em estudos epidemiológicos condu- Hemorroidas internas surgem do
zidos na Coréia, Inglaterra e Áustria, plexo venoso superior. Suas três lo-
entre 14 e 39% da população tiveram calizações primárias (lateral esquer-
hemorroidas; no entanto, muitos es- da, anterior direita e posterior direita)
tavam sem sintomas. correspondem aos ramos finais das
veias hemorroidárias médias e supe-
Por outro lado, estima-se que 10 mi-
riores. O epitélio colunar sobrejacente
lhões de pessoas nos Estados Unidos
DOENÇAS ORIFICIAIS
é visceralmente inervado; portanto,
essas hemorroidas não são sensíveis
à dor, toque ou temperatura.
Hemorroidas externas surgem do ple-
xo venoso inferior. Eles são cobertos
pelo epitélio escamoso modificado,
que contém numerosos receptores so-
máticos de dor, tornando as hemorroi-
das externas extremamente dolorosas
na trombose. Hemorroidas internas
e externas se comunicam e drenam
para as veias pudendas internas e, fi-
nalmente, para a veia cava inferior.
O desenvolvimento de hemorroidas
sintomáticas tem sido associado ao
avanço da idade, diarreia, gravidez,
tumores pélvicos, repouso prolonga-
do, esforço, constipação crônica e pa-
cientes em uso de anticoagulação e
terapia antiplaquetária, embora não
esteja claro se a associação é causal.
Classificação
A doença hemorroidária pode ser
classificada em dois aspectos. Uma
que irá diferenciar os tipos em função
de sua relação com a linha pectínea e
outra que irá classificar em função da
existência ou não de um prolapso e,
caso presente, como ele se comporta.
De acordo com sua relação com a
linha pectínea:
• Hemorroidas internas são próxi-
mas ou acima da linha pectínea.
Os tecidos acima da linha pectí-
nea recebem inervação visceral,
9
menos sensível à dor e irritação.
Assim, as hemorroidas internas
são passíveis de uma variedade de
procedimentos no consultório que
podem ser realizados com pouca
ou nenhuma anestesia.
Figura 9. Foto de hemorroida interna com prolapso.
Fonte: UpToDate, 2020
• Hemorroidas externas estão dis-
tais ou abaixo da linha pectínea,
onde os tecidos são inervados por
fibras somaticamente e, portanto,
são mais sensíveis à dor e irritação.
Como resultado, hemorroidas ex-
ternas sintomáticas que são refra-
tárias ao tratamento conservador
geralmente são tratadas cirurgica-
mente sob anestesia, com exce-
ção de pequenas hemorroidas ex-
ternas trombosadas agudas, que
às vezes podem ser tratadas no
consultório.
DOENÇAS ORIFICIAIS
Figura 10. Foto de uma hemorroida externa trombosa-
da. Fonte: UpToDate, 2020
Figura 11. Foto diferenciando hemorroida interna da externa. Fonte: https://images.app.goo.gl/Y4hBMLhi8k3xejFh7
De acordo com o grau em que pro-
lapso do canal anal:
• Hemorroidas de grau I são visu-
alizadas na anuscopia e podem
10
Hemorroidas internas e externas
mistas cobrem a linha pectínea e ge-
ralmente são tratadas da mesma ma-
neira que as hemorroidas externas.
inchar no lúmen, mas não gera um
prolapso abaixo da linha pectínea
• Hemorroidas grau II apresenta um
prolapso para fora do canal anal
com defecação ou esforço, mas re-
duz espontaneamente
 DOENÇAS ORIFICIAIS 11

• Hemorroidas de grau III apresen- • Hemorroidas grau IV são irre-

ta um prolapso para fora do canal dutíveis e podem estrangular
anal com defecação ou esforço, e hemorroidas
requerem redução manual

GRAU SINTOMAS EXAME TRATAMENTO ILUSTRAÇÃO

Primeira linha:
Hemorroida com ingurgita-
Sangramento Clínico
1 mento vascular abaulando
indolor Segunda linha: Pro-
no canal anal, sem prolapso
cedimento mínimo

Primeira linha:
Sangramento Hemorroida prolapsa
Clínico
2 indolor, prurido com esforço, mas reduz
Segunda linha: Pro-
perianal espontaneamente
cedimento mínimo

Sangramento
Prolapso da hemorroida Primeira linha:
indolor, prurido
abaixo da linha pectínea Clínico
3 perianal, edemas,
com esforço e é reduzida Segunda linha: Pro-
sangramento com
apenas por pressão manual cedimento mínimo
muco/fezes

Prolapso de hemorroida
Dor, sangramen- grosseiro e evidente, não
to, edema, san- redutível, alterações infla-
4 Excisão cirúrgica
gramento com matórias crônicas (atrofia
muco/fezes de mucosa, friável, macera-
ção e ulceração)

Tabela 1. Classificação em graus da hemorroida interna. Fonte: UpToDate, 2020

DOENÇAS ORIFICIAIS 12

MAPA MENTAL DA CLASSIFICAÇÃO DA HEMORROIDA

HEMORROIDA

Linha pectínea

Abaixo Acima

Externa Interna

Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4

Prolapso com redução Prolapso com

Sem prolapso Prolapso irredutível
espontânea redução manual

Manifestações embora possa ser espontâneo. O

Aproximadamente 40% dos indiví-
duos com hemorroidas são assinto-
máticos. Os pacientes sintomáticos
geralmente buscam tratamento para
hematoquezia, dor associada a he-
morroidas trombosadas, prurido pe-
rianal ou solo fecal.
O sangramento hemorroida é quase
sempre indolor e geralmente está as-
sociado a um movimento intestinal,
sangue é tipicamente vermelho vivo
e reveste as fezes no final da defeca-
ção ou pode pingar no vaso sanitário.
Ocasionalmente, o sangramento pode
ser abundante e pode ser exacerbado
pelo esforço. Em casos raros, a perda
crônica de sangue pode causar ane-
mia por deficiência de ferro com sin-
tomas associados de fraqueza, dor de
cabeça, irritabilidade e graus variáveis
de fadiga e intolerância ao exercício.
DOENÇAS ORIFICIAIS
Fonte: https://images.app.goo.gl/Di9Jn6pnUX4ctZ7b9
Figura 12 e 13. Foto de sangue no papel higiênico e desenho esquemático de uma hemorroida sangrando.
SE LIGA! Os pacientes podem apre-
sentar início agudo de dor perianal e um
nódulo perianal palpável por trombose.
A trombose é mais comum em hemor-
roidas externas em comparação com
hemorroidas internas. As tromboses
das hemorroidas externas podem estar
associadas a dores excruciantes, pois a
pele perianal sobrejacente é altamen-
te inervada e se distende e inflama. As
hemorroidas internas trombosadas tam-
bém podem causar dor, mas em menor
grau do que as hemorroidas externas.
Uma exceção é quando as hemorroidas
internas se prolapsam, estrangulam e
desenvolvem alterações gangrenadas
devido à falta associada de suprimento
sanguíneo.
13
Fonte: https://images.app.goo.gl/JKbjtXS5qbpLwrvo8
Diagnóstico
CONCEITO! Hemorroidas sintomáti-
cas devem ser suspeitas em pacientes
com sangue vermelho brilhante por reto,
prurido anal e/ou início agudo de dor
perianal. O diagnóstico é estabelecido
pela exclusão de outras causas de sin-
tomas semelhantes e pela visualização
de hemorroidas.
O diagnóstico do nosso paciente será
baseado na anamnese do paciente e
nos achados em seu exame físico. A
seguir iremos abordar os principais
pontos de cada um.
Anamnese – O paciente poderá apre-
sentar uma história de sangramen-
to hemorroida é caracterizado pela
DOENÇAS ORIFICIAIS
passagem indolor de sangue verme-
lho brilhante por reto com um movi-
mento intestinal. A defecação doloro-
sa não está associada a hemorroidas,
sendo o sangramento quase sempre
indolor e geralmente está associado
a um movimento intestinal, embora
possa ser espontâneo, como já vimos
em suas manifestações
Poderemos ter também como positi-
vo na história do paciente:
• Incontinência fecal leve, secreção
de muco, umidade ou sensação de
plenitude na área perianal devido a
uma hemorroida interna prolapso.
• Irritação ou coceira na pele perianal
• Pacientes com vazamento podem
limpar agressivamente, irritando
o períneo e também permitindo
o contato de material fecal com a
pele desnudada
Os pacientes podem apresentar iní-
cio agudo de dor perianal e um nódu-
lo perianal palpável por trombose. A
trombose é mais comum em hemor-
roidas externas em comparação com
hemorroidas internas. As tromboses
das hemorroidas externas podem
estar associadas a dores excrucian-
tes, pois a pele perianal sobrejacente
é altamente inervada e se distende
e inflama. As hemorroidas internas
trombosadas também podem causar
dor, mas em menor grau do que as
hemorroidas externas.
14
Uma exceção é quando as hemorroi-
das internas se prolapsam, estrangu-
lam e desenvolvem alterações gan-
grenadas devido à falta associada de
suprimento sanguíneo.
SE LIGA! Os sintomas sistêmicos, como
suores noturnos, febre, perda de peso e
dor abdominal, não estão associados a
hemorroidas e sugerem uma malignida-
de subjacente, infecção crônica ou infla-
mação. A presença de diarreia crônica
com hematoquezia e tenesmo é suges-
tiva de colite. Uma alteração na frequên-
cia, calibre ou consistência das fezes é
sugestiva de malignidade colorretal.
O histórico médico anterior deve in-
cluir um histórico de perda sanguínea
gastrointestinal prévia e a avaliação
realizada, bem como câncer ou pó-
lipos colorretais previamente resse-
cados, doença inflamatória intestinal
e radioterapia pélvica. Deve-se pro-
curar uma história familiar detalha-
da, incluindo uma história de doença
inflamatória intestinal e uma história
detalhada de câncer para estratifi-
car o risco de câncer colorretal. Isso
deve incluir não apenas uma história
de câncer colorretal confirmado, mas
também uma história de membros da
família conhecidos por terem pólipos
colônicos ou outras neoplasias que
podem estar associadas a síndromes
familiares de câncer de cólon.
Exame físico - Começamos com
uma inspeção cuidadosa da borda
anal e da área perianal em busca de
DOENÇAS ORIFICIAIS
hemorroidas externas, hemorroidas
internas prolapso, marcas de pele,
fissura, fístulas, abscessos , neopla-
sias e condiloma. O exame retal digi-
tal deve ser realizado na posição pro-
na ou lateral esquerda em repouso e
com esforço.
O exame retal digital deve incluir pal-
pação de massas, flutuação, sensibi-
lidade e caracterização do tônus do
esfíncter anal. Hemorroidas internas
geralmente não são palpáveis no
exame digital na ausência de trom-
bose. Uma hemorroida trombosada é
extremamente sensível à palpação e
um trombo pode ser palpável dentro
da hemorroida. A presença de espes-
samento ou cicatriz na linha média
posterior ou rugosidade do anoder-
me de outra forma suave é sugesti-
va de uma fissura anal parcialmente
cicatrizada. Marcas de pele hipertró-
ficas, edematosas e sensíveis devem
levantar suspeitas sobre a doença de
Crohn subjacente.
Anuscopia - Nos pacientes com san-
gue vermelho brilhante por reto ou
com suspeita de hemorroida trom-
bosada, nos quais não foram detec-
tadas hemorroidas no exame retal di-
gital, realizamos uma anuscopia para
avaliar o canal anal e o reto distal.
Os feixes hemorroidas internos apa-
recem como veias azuis arroxeadas
salientes. Hemorroidas internas pro-
longadas aparecem como rosa escu-
ro, reluzente e às vezes macias mas-
sas na margem anal. As hemorroidas
15
externas trombosadas são extrema-
mente sensíveis e têm um tom arro-
xeado. A anuscopia tem a vantagem
de ser um procedimento rápido, rela-
tivamente indolor e barato que pode
ser realizado em um paciente não
preparado para diagnosticar hemor-
roidas e excluir distúrbios anorretais
distais.
Avaliação endoscópica - em pa-
cientes com menos de 40 anos com
sangue vermelho brilhante mínimo no
reto e sem anemia, deficiência de fer-
ro, dor abdominal, diarréia, sintomas
sistêmicos ou fatores de risco para
câncer colorretal ou doença inflama-
tória intestinal, não realizamos ne-
nhuma avaliação endoscópica adicio-
nal se houver hemorroidas no exame
físico ou na anoscopia. Em pacientes
com mais de 40 anos, realizamos
uma sigmoidoscopia ou colonoscopia
flexível com base na presença de sin-
tomas associados e fatores de risco
para câncer colorretal.
Ao realizar uma colonoscopia ou sig-
moidoscopia flexível, o reto distal e a
borda anal devem ser inspecionados
em retroflexão com o reto parcial-
mente insuflado. A insuflação com-
pleta deve ser evitada, pois isso faz
com que a abóbada retal se distenda
e se estique, achatando assim as he-
morroidas internas.
DOENÇAS ORIFICIAIS 16

MAPA MENTAL DAS MANIFESTAÇÕES E

DIAGNÓSTICO
SE LIGA! Pacientes com o mínimo de
sangue vermelho brilhante no reto nas
seguintes categorias devem ser en-
caminhados para avaliação endoscó- Dor
pica, independentemente da idade,
se eles tiverem alguma das seguintes
características:
Prurido
• Pacientes com histórico de melena,
sangue vermelho escuro por reto Sangramento
ou anormalidades dos sinais vitais Trombose ao defecar
posturais devem ser avaliados pri-
meiro para a patologia do trato gas-
trointestinal superior (GI). Mesmo Inervação somática Inervação visceral
se uma fonte menor de trato GI for
considerada possível, é mais prová-
vel que esses pacientes apresentem
lesões do cólon proximal e não distal Externa Interna
e devem ser submetidos à colonos-
copia após investigações do trato GI
superior.
Manifestações
• Pacientes com sintomas sugesti-
vos de malignidade, como sintomas
constitucionais, anemia ou alteração
na frequência, calibre ou consistên-
cia das fezes, devem ser submetidos
HEMORROIDA
à colonoscopia.
• Pacientes com fezes positivas para
sangue oculto nas fezes são conhe-
cidos por obter benefícios de mor-
talidade da investigação com colo- Diagnóstico
noscopia. Hemorroidas não afetam
a prevalência de exames de sangue
ocultos positivos.
Exame Proctológico História Clínica
• Pacientes com histórico familiar su-
gestivo de polipose familiar ou sín-
dromes hereditárias de câncer de
cólon sem polipose que apresentam
sangramento por reto devem ser in-
vestigados com colonoscopia.
DOENÇAS ORIFICIAIS 17

Tratamento como com modificações na dieta

ou cremes externos. Hemorroidas
Antes de entrarmos nos tipos de tra-
internas com sangramento persis-
tamento, precisamos ter em mente
tente podem ser tratadas usan-
que os pacientes com doença hemor-
do procedimentos no consultório
roidária geralmente se queixam por
(por exemplo, ligação com elásti-
um dos quatro sintomas a seguir:
co). Para hemorroidas externas, a
• Irritação ou prurido - A irritação única alternativa é a cirurgia, pois
ou prurido de hemorroidas inter- as hemorroidas externas não são
nas ou externas (sem sangramen- passíveis de bandas elásticas.
to ou trombose) pode ser tratada
• Hemorroidas trombosadas -
com uma variedade de cremes
trombose geralmente está asso-
analgésicos, supositórios de hi-
ciada à dor. A organização e reab-
drocortisona e banhos de assento
sorção do coágulo ocorrem dentro
quentes. Esses tratamentos, prin-
de vários dias após a trombose
cipalmente a hidrocortisona, não
de hemorroidas internas ou ex-
devem ser utilizados por mais de
ternas, diminuindo o grau de dor.
uma semana, pois podem ocorrer
O tratamento conservador de he-
efeitos colaterais, como dermatite
morroidas trombosadas é geral-
de contato com cremes analgé-
mente suficiente. As exceções
sicos ou atrofia da mucosa com
incluem aquelas com dor intensa
cremes esteroides. Se não houver
e hemorroidas externas trombo-
melhora após uma semana, outros
sadas e o raro caso de trombose
cremes não esteroides podem ser
concomitante de hemorroidas ex-
tentados.
ternas e internas (às vezes obser-
• Hemorroidas hemorrágicas - As vadas após o parto). É importante
hemorroidas externas geralmente compreender que a trombose das
não sangram, a menos que um pa- hemorroidas internas de grau III
ciente tenha evacuado espontane- e IV geralmente persiste após as
amente uma hemorroida trombo- terapias conservadoras descritas
sada; geralmente é autolimitado. O acima e pode exigir tratamento
tratamento de hemorroidas hemor- definitivo.
rágicas é inicialmente conservador,
DOENÇAS ORIFICIAIS 18

Tratamento conservador
A abordagem de tratamento inicial
para a maioria dos pacientes com
hemorroidas sintomáticas de início
recente é conservadora, consistin-
do em modificação da dieta/estilo de
vida e medicamentos tópicos ou orais
para aliviar os sintomas. O tratamen-
to conservador é bem-sucedido para
a maioria dos pacientes e pode ser
continuado pelo tempo que o pacien-
te desejar.
• Modificação da dieta e estilo de
vida - os pacientes devem ingerir
20 a 30 g de fibra insolúvel por dia
e beber bastante água (1,5 a 2 li-
tros por dia). Ambos são necessá-
Figura 14. Foto de hemorroida externa trombosada. rios para produzir fezes regulares
Fonte: https://drpaulobranco.com.br/hemorroida-trom-
bosadas-e-um-coagulo-de-sangue-formado-dentro- e macias, o que reduz o esforço na
-da-veia-hemorroidaria-que-eu-trato-com-laser-sob-
-anestesia-local/
defecação. Pode levar seis sema-
nas para perceber completamente
o efeito benéfico da fibra.
• Hemorroidas internas prolon-
gadas - As hemorroidas internas
são classificadas de I a IV. À medi-
da que a nota piora, há um bene-
fício maior para procedimentos ou
cirurgias no consultório. Para he-
morroidas de grau III, pode-se pri-
meiro tentar a ligadura do elástico,
que geralmente é bem-sucedida
após uma ou duas aplicações. Se
a ligação do elástico não for eficaz, Figura 15. Foto de alimentos ricos em fibras. Fonte:
a cirurgia é recomendada. Para he- https://images.app.goo.gl/7nu8WKWdrbShdRHm7

morroidas de grau IV, a cirurgia é o

melhor tratamento.
DOENÇAS ORIFICIAIS 19

• Medicamentos para alívio sinto- • Analgésicos e esteroides tópicos

mático - Inúmeros medicamentos,
muitos vendidos sem receita, es-
tão disponíveis para o tratamento
de hemorroidas. Os medicamentos
comumente usados para hemor-
roidas incluem analgésicos orais
ou locais para tratar a dor, agentes
tópicos para reduzir o inchaço lo-
cal ou tratar a dermatite de conta-
to, terapias para reduzir o espasmo
esfincteriano e agentes venoativos
(flebotônicos) para aumentar o tô-
nus venoso dos tecidos hemorroi-
das. Cada um deles pode ser efi-
caz no tratamento de um ou mais
sintomas da doença hemorroida
(irritação, prurido, sangramento,
trombose, dor).
- pomadas tópicas contendo anes-
tésicos, esteroides, emolientes e
antissépticos são frequentemen-
te auto prescritas pelos pacientes
para alívio sintomático rápido. No
entanto, há uma falta de fortes evi-
dências científicas que apoiam o
uso de pomadas tópicas.
Pomadas tópicas que incluem
analgésicos, como hidrocortisona
mista / lidocaína, são eficazes para
aliviar a dor aguda associada a he-
morroidas. No entanto, pomadas
tópicas não devem ser usadas por
mais de uma semana para evitar
efeitos adversos, como dermatite
de contato.

SAIBA MAIS!
Esteroides tópicos, como creme ou supositório de hidrocortisona , podem encolher as he-
morroidas e aliviar o prurido associado, mas não foram bem avaliados quanto à eficácia no
tratamento de hemorroidas trombosadas. Se forem usados, alguns especialistas sugerem
aplicar creme em vez de usar supositórios. O creme esteróide deve ser aplicado duas vezes
ao dia por não mais de sete dias. O uso a longo prazo deve ser evitado devido ao potencial
afinamento da mucosa perianal e anal e ao aumento do risco de lesões. Se os sintomas per-
sistirem, deve ser usada uma pomada não esteróide alternativa.

• Agentes venoativos - os flebo- e compostos sintéticos (por exem-

tônicos são usados principalmen-
te na Europa e na Ásia para tratar
hemorroidas com inflamação agu-
da e sangramento. São uma classe
heterogênea de drogas que con-
siste em extratos de plantas (flavo-
nóides como o hidroxietilrutosídeo)
plo, dobesilato de cálcio). Como os
flebotônicos melhoram o tônus ve-
noso, a permeabilidade microvas-
cular, a atividade linfática e o fluxo
nutritivo microcirculatório, eles po-
dem reduzir o sangramento asso-
ciado às hemorroidas.
DOENÇAS ORIFICIAIS
• Agentes antiespasmódicos - Vá-
rios tipos de agentes (doadores de
óxido nítrico) podem ser úteis para
reduzir o espasmo do esfíncter
anal. Uma pequena série sugeriu
que a pomada tópica de nitroglice-
rina a 0,5% pode fornecer analge-
sia temporária, reduzindo o espas-
mo interno do esfíncter anal. Esta
dose pode estar associada a efei-
tos colaterais, como dor de cabeça.
Uma dose mais baixa de nitrogli-
cerina tem sido usada em pacien-
tes com fissuras anais.
• Banhos de assento - Os banhos
de assento são um tratamento tó-
pico intuitivo para crises agudas
de hemorroidas, para reduzir a in-
flamação e o edema e relaxar os
músculos do esfíncter. Pacientes
com doença hemorroida signifi-
cativa tendem a apresentar tônus
esfincteriano elevado. Estudos
manométricos confirmaram que a
aplicação de calor úmido na área
perianal pode diminuir as pressões
do esfíncter interno e do canal anal
[ 31 ]. Os banhos de assento po-
dem aliviar a irritação e o prurido,
bem como o espasmo dos múscu-
los do esfíncter anal. Eles devem
ser usados com água morna, e não
fria, duas a três vezes por dia [ 32
]. Uma tigela portátil disponível no
mercado permite o uso no local de
trabalho.
20
Tratamento no consultório
Os procedimentos baseados em con-
sultório geralmente são oferecidos a
pacientes com hemorroidas internas
sintomáticas refratárias a tratamen-
tos médicos conservadores. O obje-
tivo comum dessas terapias é causar
descamação do excesso de tecido
hemorroida; cicatrização e cicatriza-
ção fixam o tecido residual no anel
muscular anorretal subjacente.
Para pacientes com hemorroidas in-
ternas sintomáticas grau I, II ou III, re-
fratárias ao tratamento conservador,
recomendamos um procedimento
no consultório, em vez de hemorroi-
dectomia cirúrgica, como intervenção
inicial.
Pacientes com hemorroidas internas
de qualquer grau e problemas anorre-
tais adicionais, hemorroidas externas
ou hemorroidas internas / externas
mistas devem prosseguir diretamente
para a cirurgia, pois essas condições
não são passíveis de tratamentos no
consultório.
• Escolha da técnica baseada no
consultório - Os procedimentos
comuns realizados no consultó-
rio incluem ligadura com elástico,
escleroterapia, coagulação por in-
fravermelho de hemorroidas in-
ternas e excisão de hemorroidas
externas trombosadas. A escolha
depende primeiro da disponibili-
dade local. Quando a experiência
local está disponível para mais de
DOENÇAS ORIFICIAIS 21

um procedimento, sugerimos o
seguinte:
◊ Para pacientes saudáveis com
hemorroidas internas de grau
I, II ou III, recomendamos a li-
gação do elástico ao invés de
outro procedimento. Compa-
rada à escleroterapia ou coa-
gulação por infravermelho, a
ligação do elástico é mais efi-
caz e requer menos sessões
de tratamento.

Figura 16. Foto ilustrativa da ligadura elástica de hemorroida interna.

Fonte: UpToDate, 2020
DOENÇAS ORIFICIAIS
◊ sangramento podem exigir
Figura 17. Foto de uma ligadura elástica. Fonte: UpTo-
Date, 2020
◊ Para pacientes em uso de
drogas anticoagulantes ou
antiagregantes plaquetários,
imunocomprometidos ou com
hipertensão portal, sugerimos
escleroterapia em vez de ou-
tro procedimento. Nesses pa-
cientes, a ligação do elástico é
contraindicada devido ao alto
risco de sangramento tardio, e
a escleroterapia é melhor es-
tudada do que a coagulação
por infravermelho na literatura
para este grupo de pacientes.
◊ Hemorroidas externas com
trombose aguda podem ser
tratadas por excisão no con-
sultório se o paciente apre-
sentar nos primeiros três dias
de sintomas. Os sintomas ge-
ralmente começam a diminuir
após três dias e geralmente
se dissipam em 7 a 10 dias.
Hemorroidas externas trom-
bosadas extensas ou com
22
excisão cirúrgica na sala de
cirurgia.
◊ As hemorroidas internas de
grau IV requerem tratamento
cirúrgico definitivo. Os proce-
dimentos baseados no con-
sultório são ineficazes e não
devem ser tentados.
Tratamento cirúrgico
• Indicações - A abordagem inicial
para tratar a maioria dos pacien-
tes com hemorroidas é conserva-
dora como vimos anteriormente.
Pacientes que falham no geren-
ciamento médico podem ser can-
didatos a um procedimento não
cirúrgico no consultório antes de
requerer tratamento cirúrgico. Os
sintomas em curso, apesar do tra-
tamento conservador ou no con-
sultório, geralmente requerem in-
tervenção cirúrgica.
A excisão cirúrgica de hemorroidas
continua sendo uma abordagem mui-
to eficaz para o tratamento de hemor-
roidas sintomáticas, mas é reservada
para pacientes selecionados. Uma
hemorroidectomia formal em pacien-
tes adequadamente selecionados
pode resolver os sintomas do pacien-
te e minimizar a doença recorrente
quando realizada adequadamente.
Pacientes com hemorroidas de grau
DOENÇAS ORIFICIAIS
III ou IV, e aqueles com doença exter-
na grave, parecem se beneficiar mais
da cirurgia. Pacientes que são inca-
pazes de tolerar procedimentos no
consultório devido a comorbidades
significativas ou a tomar medicamen-
tos anticoagulantes também podem
se beneficiar de uma hemorroidecto-
mia excisional.
Um procedimento cirúrgico geral-
mente é limitado àqueles com as se-
guintes condições clínicas:
• Hemorroidas externas
◊ Hemorroidas externas sin-
tomáticas (por exemplo, dor,
trombose) refratárias a medi-
das conservadoras;
◊ Hemorroidas externas sin-
tomáticas (por exemplo, dor,
trombose) refratárias a pro-
cedimentos no consultório ou
incapazes de tolerar procedi-
mentos no consultório devido
à dor;
◊ Hemorroidas externas gran-
des ou severamente sintomá-
ticas (por exemplo, dor intensa,
interferem na higiene, irritação
severa da pele e coceira);
◊ Pacientes com marcas de pele
externas substanciais;
◊ Hemorroidas internas signifi-
cativas e internas combinadas;
◊ Hemorroidas externas sin-
tomáticas na presença de
uma condição anorretal
23
concomitante que requer
cirurgia.
• Hemorroidas internas
◊ Hemorroidas internas pro-
longadas que podem ser re-
duzidas manualmente (Grau
III), principalmente se mais de
uma coluna estiver envolvida;
◊ Hemorroidas internas prolon-
gadas e encarceradas (Grau
IV) ;
◊ Hemorroidas internas sinto-
máticas (por exemplo, dor,
trombose) refratárias a medi-
das conservadoras ;
◊ Hemorroidas internas sinto-
máticas (por exemplo, dor,
trombose) refratárias a pro-
cedimentos no consultório ou
incapazes de tolerar procedi-
mentos no consultório devido
à dor;
◊ Hemorroidas internas e exter-
nas combinadas;
◊ Hemorroidas internas sinto-
máticas na presença de uma
condição anorretal concomi-
tante que requer cirurgia.
• Hemorroidectomia externa - As
hemorroidas externas geralmente
não requerem tratamento cirúrgi-
co. As exceções podem incluir he-
morroidas externas trombosadas
ou grandes hemorroidas externas
que causam sintomas que não po-
dem ser controlados ou interferem
DOENÇAS ORIFICIAIS
na higiene. Quando indicado, as
hemorroidas externas trombosa-
das são melhor tratadas com ex-
cisão de hemorroidas, em vez de
incisão e evacuação simples do co-
águlo, uma abordagem que geral-
mente deve ser evitada. No entan-
to, se a avaliação oportuna por um
cirurgião não estiver disponível e o
profissional não se sentir confortá-
vel com a excisão da hemorroida
trombosada, poderá ser realizada
uma incisão na hemorroida para
remover o coágulo, o que deve di-
minuir os sintomas.
24
• Hemorroidectomia interna - As
técnicas de hemorroidectomia di-
ferem predominantemente com
base em como o tecido hemorroi-
da é removido e se a mucosa retal
está ou não fechada. A hemorroi-
dectomia convencional extirpa o
tecido hemorroida com um bisturi,
eletrocautério monopolar ou ou-
tros dispositivos eletrocirúrgicos
avançados (por exemplo, Ligasu-
re, bisturi harmônico). Métodos al-
ternativos de hemorroidectomia,
como grampeamento e ligação da
artéria hemorroida, também foram
realizados.
DOENÇAS ORIFICIAIS 25

MAPA MENTAL DO TRATAMENTO DA HEMORROIDA

AINE’s tópicos

Outras apresentações
Fibras
de hemorroidas

Antiespasmódicos

Sintomáticos
Clínico
Irritação ou prurido

Cremes

Analgésicos
HEMORROIDA Trombose

Banho de assento

Grau II e III

Consultório Ligadura elástica

Hemorrágicas internas

Grau IV

Cirúrgico Hemorroidectomia

Hemorragia externa

Pronto! Agora que o maior assunto já

se foi, poderemos dar conta das ou-
tras 3 patologias orificiais. Você verá
que será bem mais rápido seu estudo,
mas não menos importante.
DOENÇAS ORIFICIAIS
5. FISSURAS ANAIS
Introdução
CONCEITO! Uma fissura anal é uma
ruptura ou ulceração no revestimento
do canal anal abaixo da junção muco-
cutânea linha pectínea. Mais comumen-
te causada por trauma local, as fissuras
anais causam dor durante a defecação
que persiste por uma a duas horas. A
persistência de uma fissura anal está ti-
picamente associada a espasmo anal ou
alta pressão anal. O tratamento clínico é
normalmente utilizado como tratamento
inicial para uma fissura anal. A cirurgia é
reservada para pacientes que falham na
terapia médica.
Figura 18. Foto de uma fissura anal. Fon-
te: https://www.msdmanuals.com/pt/casa/
dist%C3%BArbios-digestivos/dist%-
C3%BArbios-do-%C3%A2nus-e-do-reto/
fissura-anal
Epidemiologia
As fissuras anais geralmente afe-
tam bebês e indivíduos de meia ida-
de. Estima-se que aproximadamente
235.000 novos casos de fissura anal
ocorram todos os anos nos Estados
Unidos. No entanto, não é possí-
vel estabelecer uma incidência mais
26
precisa, porque o desconforto anal é
frequentemente atribuído a hemor-
roidas sintomáticas.
Fisiopatologia
As fissuras anais geralmente come-
çam com uma ruptura do anoderme
na metade distal do canal anal. A rup-
tura então desencadeia ciclos de dor
e sangramento anal recorrentes, que
levam ao desenvolvimento de uma
fissura anal crônica em até 40% dos
pacientes. O músculo esfíncter inter-
no exposto no leito da fissura frequen-
temente causa espasmos, o que não
apenas contribui para a dor intensa,
mas também pode restringir o fluxo
sanguíneo para a fissura, impedindo
sua cura.
A grande maioria (90%) das fissuras
anais está localizada na linha média
posterior do canal anal. As fissuras
estão localizadas na linha média an-
terior em até 25% das pacientes do
sexo feminino e 8% dos pacientes do
sexo masculino. Em 3% dos pacien-
tes, as fissuras anterior e posterior da
linha média (“fissuras de beijo”) estão
presentes simultaneamente. Fissu-
ras localizadas lateralmente são atí-
picas e podem indicar uma etiologia
secundária.
DOENÇAS ORIFICIAIS
SE LIGA! Pacientes com uma fissura
anterior são mais propensos a ter lesão
esfincteriana oculta e função do esfínc-
ter externa prejudicada em comparação
com pacientes com fissura posterior.
Classificação
As fissuras anais podem ser primá-
rias ou secundárias. As fissuras mais
comuns são primárias e são causa-
das por trauma local no contexto de
espasmo anal ou alta pressão anal.
As fissuras anais primárias são mais
comumente localizadas na linha mé-
dia posterior e menos comum na li-
nha média anterior. As fissuras anais
secundárias ou atípicas são causadas
por outro processo de doença, como
a doença de Crohn, e podem ocor-
rer em outros locais que não a linha
média.
Manifestações
Apresentação do paciente - Pa-
cientes com fissura anal aguda apre-
sentam dor anal que geralmente está
presente em repouso, mas é exacer-
bada pela defecação. A dor que se
intensifica com a defecação geral-
mente dura horas após o ato, que é
um sintoma debilitante. Embora a dor
anal seja o principal sintoma de uma
fissura, as fissuras anais também po-
dem estar associadas ao sangramen-
to anal.
27
SE LIGA! Pacientes com fissura anal
aguda apresentam sintomas há menos
de oito semanas. Os sintomas de fissura
crônica duram mais de oito semanas.
• Exame físico - Os médicos que
examinam um paciente acorda-
do com suspeita de fissura anal
pela primeira vez devem evitar
manobras invasivas que possam
exacerbar o desconforto anal do
paciente. A melhor abordagem é
colocar o paciente em uma posição
propensa a um canivete, afastar as
bochechas glúteas (nádegas) su-
avemente e olhar na linha média
posterior. Em pacientes mais ma-
gros, essas manobras às vezes
permitem a visualização da fissura.
Figura 19. Foto da posição propensa do canivete. Fon-
te: UpToDate, 2020
DOENÇAS ORIFICIAIS 28

Mais comumente, uma fissura anal Diagnóstico

aparece como uma ruptura longitu-
Deve-se suspeitar de fissura anal com
dinal no anoderme que geralmente
base em uma história de dor anal que
não se estende mais proximamente
é provocada por defecação e dura ho-
do que a linha pectínea. Uma fissura
ras depois, muitas vezes com sangra-
aguda aparece como uma laceração
mento anal associado. O diagnóstico
superficial fresca, como um corte de
pode ser confirmado no exame físico,
papel; uma fissura crônica eleva as
visualizando diretamente uma fissura
bordas, expondo as fibras brancas
(geralmente em pacientes mais ma-
orientadas horizontalmente das fibras
gros) ou reproduzindo as queixas do
musculares do esfíncter anal interno
paciente (dor anal) por palpação digi-
na base da fissura.
tal suave da borda anal da linha mé-
As fissuras anais crônicas são fre- dia posterior (ou anterior).
quentemente acompanhadas por
marcas de pele externas (pilha de
sentinelas) na extremidade distal da MAPA MENTAL DAS MANIFESTAÇÕES E DIAG-
NÓSTICO
fissura e papilas anal hipertrofiadas
na extremidade proximal. Essas ca-
racterísticas de uma fissura crônica
são atribuídas à inflamação crônica e Fissuras
anais
subsequente fibrose.

SE LIGA! A visualização da fissura, no

entanto, não é necessária para estabe- Diagnóstico Manifestação
lecer o diagnóstico durante um exame
inicial. Exame Físico Sangramento

Dor anal intensa

Devido ao desconforto do paciente,
quase nunca é realizado um exame
anal digital completo ou um exame
de anuscopia na consulta inicial para
pacientes com uma fissura anal. Tais
exames podem ser realizados em vi-
sitas subsequentes após os sintomas
do paciente terem melhorado com o
tratamento.
Doenças Orificiais
ao defecar
Tratamento
Para pacientes com uma fissura anal
típica (ou seja, uma única fissura
posterior ou anterior sem evidência
de doença de Crohn), é recomenda-
do prescrever uma combinação de
DOENÇAS ORIFICIAIS
medidas de suporte (fibra, banho de
assento, analgésico tópico) e um dos
vasodilatadores tópicos (nifedipina
ou nitroglicerina) por um mês. Além
disso, os pacientes constipados de-
vem receber um amaciador de fezes
ou laxante. O objetivo do tratamento
é relaxar o esfíncter anal interno, ini-
ciar e manter a passagem atraumáti-
ca das fezes e aliviar a dor. Embora a
terapia clínica seja menos eficaz que
a cirurgia, especialmente para fissu-
ras anais crônicas, deve ser oferecida
primeiro devido à sua ampla disponi-
bilidade, melhor tolerância e falta de
complicações graves (isto é, inconti-
nência fecal).
O tratamento cirúrgico pode ser ofe-
recido a pacientes cuja fissura não
cicatriza com terapia médica. Os
MAPA MENTAL DO TRATAMENTO
FISSURA
Aguda
Medidas de suporte
Primária
Tratar patologia
Secundária
Crônica
29
pacientes que desejam se submeter
a tratamento cirúrgico são submeti-
dos a triagem adicional com base no
risco de incontinência fecal. Mulheres
que tiveram vários partos vaginais e
pacientes mais velhos podem ter um
complexo esfincteriano anal fraco, o
que as coloca em alto risco de de-
senvolver incontinência fecal após o
tratamento cirúrgico da fissura anal.
Esses pacientes devem ser submeti-
dos a um dos procedimentos que não
requerem divisão do músculo do es-
fíncter anal (por exemplo, injeção de
toxina botulínica, fissurectomia ou re-
talho de avanço anal). Outros pacien-
tes que não correm risco de desen-
volver incontinência fecal podem ser
submetidos à esfincterotomia inter-
na lateral, considerada o tratamento
mais eficaz para a fissura anal.
Vasodilatadores
tópicos
Fibra
Banho de assento
Laxantes
de base
Analgesia tópica
Cirurgia
DOENÇAS ORIFICIAIS
Acredite no bem maior! Já está
acabando!
6. ABSCESSOS PERIANAIS
Introdução
CONCEITO! Os abscessos perianais e
perirretais são problemas anorretais co-
muns. A infecção se origina com mais
frequência de uma glândula/cripta anal
obstruída, com o pus resultante coletan-
do no tecido subcutâneo, no plano inte-
resfincteriano ou além (espaço isquior-
retal ou espaço supralevador), onde
vários tipos de abscessos anorretais se
formam. Uma vez diagnosticados, os
abscessos anorretais devem ser imedia-
tamente drenados cirurgicamente. Um
abscesso anorretal não drenado pode
continuar a se expandir para espaços
adjacentes, bem como progredir para
infecção sistêmica generalizada.
Figura 20. Foto de um abscesso perianais.
Fonte: UpToDate, 2020
Abscessos e fístulas anorretais po-
dem ser vistos como duas fases se-
qüenciais do mesmo processo in-
feccioso anorretal: um abscesso
representa a fase aguda da infecção,
30
enquanto uma fístula representa a
fase crônica da supuração e fistuliza-
ção. Portanto, não surpreende que 30
a 70% dos abscessos anorretais es-
tejam associados a uma fístula anor-
retal concomitante e que 30 a 40%
dos pacientes desenvolvam uma fís-
tula anorretal após tratamento para
um abscesso anorretal .
Epidemiologia
Estima-se que haja aproximadamen-
te 100.000 casos de infecção anor-
retal por ano nos Estados Unidos. É
provável que a incidência subestime,
pois muitos pacientes com sintomas
anorretais preferem atribuí-los a “he-
morroidas” e procurar atendimento
médico para um diagnóstico preciso.
A idade média da apresentação é de
40 anos (faixa de 20 a 60). Homens
adultos têm duas vezes mais chan-
ces de desenvolver abscesso anorre-
tal e / ou fístula em comparação com
mulheres
Fisiopatologia
Os abscessos anorretais geralmen-
te se origina de uma glândula anal
infectada. Existem 8 a 10 glândulas
da cripta anal dispostas circunferen-
cialmente dentro do canal anal ao
nível da linha pectínea. As glândulas
penetram no esfíncter interno e ter-
minam no plano interesfincteriano.
DOENÇAS ORIFICIAIS
Um abscesso se desenvolve quando
uma glândula anal fica obstruída com
detritos inespecíficos, o que permite
o crescimento bacteriano e a forma-
ção de abscesso. Alguns abscessos
atravessam distalmente no sulco in-
teresfincteriano para a pele perianal,
onde se apresentam como uma mas-
sa sensível e flutuante (abscesso pe-
rianal). Outros seguem o caminho de
menor resistência a outros espaços
(interesfincterianos, isquiorretais, su-
pre elevadores) para formar absces-
sos perirretais.
SE LIGA! Aproximadamente metade
dos abscessos anorretais resultará no
desenvolvimento de uma fístula crôni-
ca que conecta a glândula anal incitante
com a pele sobre o local da drenagem.
Classificação
Um abscesso perianal é um abscesso
anorretal simples. Os abscessos pe-
rirretais são mais complexos e podem
envolver planos diferentes no anorre-
tal, apresentar apresentações clínicas
distintas e exigir um manejo mais es-
pecífico. A classificação dos absces-
sos perirretais é baseada em suas lo-
calizações anatômicas
• Abscesso isquiorretal (abscesso
isquiático ) - Os abscessos isquior-
retais, também chamados de abs-
cesso isquiático, penetram através
do esfíncter anal externo no espaço
isquiorretale se apresentam como
31
uma área difusa, sensível, endure-
cida e flutuante nas nádegas.
• Abscesso interesfincteriano - Os
abscessos interesfincterianos re-
presentam apenas 2 a 5% de to-
dos os abscessos anorretais. Eles
estão localizados no sulco inte-
resfincteriano entre os esfíncteres
interno e externo. Como resultado,
geralmente não causam altera-
ções cutâneas perianais, mas po-
dem ser palpadas durante o exa-
me retal digital como uma massa
flutuante que se projeta no lúmen.
• Abscesso supraelevador - os abs-
cessos supralevadores podem se
originar de duas fontes diferentes:
a infecção criptoglandular típica
que viaja superiormente no plano
interesfincteriano até o espaço su-
pralevador ou um processo pélvico
inflamatório causado pela doença
de Crohn ou pelo cólon perfurado
por doença diverticular ou câncer.
A fonte potencial de infecção pél-
vica é melhor determinada a partir
da história do paciente.
• Abscesso em ferradura - Um
abscesso em ferradura é um abs-
cesso perirretal complexo que ge-
ralmente se forma posterior ao ca-
nal anal. O espaço potencial onde
o abscesso se origina é limitado
pelo assoalho pélvico superior-
mente, pelo ligamento anococ-
cígeo inferiormente e pelo cóc-
cix e canal anal. Devido a esses
DOENÇAS ORIFICIAIS 32

limites relativamente rígidos, os isquiiorretal, de forma unilateral ou

abscessos nesse espaço são for- bilateral (ferradura).
çados a se estender para o espaço

Abscesso
supra
elevador

Abscesso
Cripta de interesfincté Abscesso
Abscesso Morgagni rico subcutâneo/
isquiorretal perianal
Figura 21. Foto da classificação dos abscessos anais. Fonte: UpToDate, 2020

Manifestações No exame físico, pode ser observada

uma área de flutuação ou um pedaço
Pacientes com abscesso anorretal
de pele endurecida e eritematosa so-
geralmente apresentam dor intensa
bre a pele perianal em pacientes com
na região anal ou retal. A dor é cons-
abscesso superficial (por exemplo,
tante e não necessariamente associa-
perianal). Pacientes com abscesso
da a uma evacuação. Sintomas cons-
mais profundo (por exemplo, supra-
titucionais como febre e mal estar são
elevador), no entanto, podem não ter
comuns. A drenagem retal purulenta
achados físicos no exame externo, e
pode ser observada se o abscesso
o abscesso só pode ser sentido pelo
começar a drenar espontaneamente.
exame retal digital ou por imagem.
DOENÇAS ORIFICIAIS 33

Diagnóstico • Estudos de imagem - Os estudos

de imagem, como tomografia com-
Deve-se suspeitar de abscesso anor-
putadorizada, ressonância mag-
retal em pacientes que apresentam
nética e ultrassonografia trans-
dor intensa na área anal ou retal. Um
peritoneal ou endorretal, podem
abscesso anorretal superficial pode
confirmar o diagnóstico quando
ser diagnosticado no exame físico
houver suspeita de abscesso anor-
com achados de eritema perianal e
retal profundo, mas não podem ser
uma massa palpável e muitas vezes
palpados por exame externo ou
flutuante. Um abscesso mais profun-
exame retal digital.
do pode ser diagnosticado sentindo-
-se uma massa sensível e frequen-
temente flutuante internamente no
exame retal digital ou através de es-
tudos de imagem.

MAPA MENTAL DAS MANIFESTAÇÕES E DIAGNÓSTICO

ABSCESSO
PERIANAL

Manifestações Diagnóstico

Drenagem de secreção Anamnese

Área de flutuação Exame de Imagem

Dor intensa constante Exame Físico

DOENÇAS ORIFICIAIS 34

Tratamento antibióticos empíricos após a drena-

gem de um abscesso anorretal ape-
O tratamento primário do abscesso
nas em pacientes com:
anorretal é a drenagem cirúrgica. Uma
vez diagnosticados, todos os absces- • Celulite perianal / perineal extensa
sos perianais e perirretais devem ser
• Sinais de infecção sistêmica
drenados imediatamente; falta de flu-
tuação não deve ser uma razão para • Diabetes
atrasar o tratamento. Qualquer abs- • Cardiopatia valvar
cesso anorretal não drenado pode
continuar a se expandir para espaços • Imunossupressão
adjacentes, bem como progredir para
infecção sistêmica generalizada.
7. FÍSTULAS PERIANAIS
Todos os procedimentos de incisão e
drenagem para abscessos anorretais Introdução
seguem os mesmos princípios gerais,
mas podem variar de acordo com as CONCEITO! Uma fístula anorretal é
abordagens cirúrgicas (através de uma um trato inflamatório ou conexão entre
incisão na pele ou no reto), dependen- a superfície epitelializada do canal anal
e, mais frequentemente, a pele ou pe-
do de considerações anatômicas. ríneo perianal. Evolui frequentemente
de um abscesso anorretal de drenagem
• Antibióticos - Todos os pacien- espontânea. A doença fistulosa peria-
tes após incisão e drenagem de nal tem implicações significativas para
um abscesso anorretal devem fa- a qualidade de vida dos pacientes, uma
zer uso da antibioticoterapia. Há vez que as sequelas variam de dor me-
nor e constrangimento higiênico social à
evidências de que essa prática sepse franca.
pode reduzir a taxa de formação
de fístula. Geralmente um curso de
quatro a cinco dias de amoxicilina-
-clavulanato ou uma combinação
de ciprofloxacina e metronidazol ;
essa duração da cobertura antibi-
ótica é extrapolada a partir de es-
tudos de infecção intra-abdominal
após o controle da fonte.

Contudo as diretrizes da Socieda-

de Americana de Cirurgia Colorre- Figura 22. Foto de uma fístula anal. Fonte:
UpToDate, 2020
tal (ASCRS), sugerem um curso de
DOENÇAS ORIFICIAIS
O manejo da fístula anorretal conti-
nua sendo um dos tópicos mais de-
safiadores e controversos a cirurgia
colorretal. A cirurgia é a base da tera-
pia com o objetivo final de drenar a in-
fecção local, erradicar o trato fistuloso
e evitar a recorrência, preservando a
função do esfíncter nativo. A aborda-
gem cirúrgica depende de vários fa-
tores, como etiologia, localização, tipo
e duração da fístula, bem como pro-
cedimentos previamente realizados e
função do esfíncter pré-operatório.
Epidemiologia
A verdadeira prevalência de fístulas
anais é desconhecida, pois o des-
conforto anorretal é frequentemente
atribuído a hemorróidas sintomáticas
como todas as patologias anterior-
mente abordadas. A incidência de
uma fístula anal que se desenvolve a
partir de um abscesso anal varia de
15 a 38%. A idade média para apre-
sentação de abscesso anal e doença
de fístula é de 40 anos (variação de
20 a 60). Homens adultos têm duas
vezes mais chances de desenvolver
um abscesso e / ou fístula em compa-
ração com as mulheres.
Fisiopatologia
As fístulas criptoglandular são prove-
nientes de uma glândula anal infec-
tada. Uma fístula anorretal é a cone-
xão entre duas estruturas epiteliais
35
e conecta o abscesso anal das glân-
dulas criptas anais infectadas à pele
perirretal e, ocasionalmente, a outros
órgãos pélvicos.
Classificação
• Classificação - A classificação das
fístulas anais descrita por Parks,
Gordon e Hardcastle é a classifi-
cação mais comum usada. Essa
classificação descreve com pre-
cisão a via anatômica da fístula e
é útil para prever a complexidade
do procedimento operatório para o
tratamento da fístula.
As fístulas anais são classificadas em
termos de relação com os músculos
do esfíncter anal:
• Intersfincterianas - A fístula co-
meça na linha pectínea e termina
na beirada anal, acompanhando o
plano interesfinctérico entre os es-
fíncteres anal interno e externo e
termina na pele perianal (tipo 1 de
Parks).
• Transesfincterianas - A fístula se-
gue o esfíncter externo até a fos-
sa isquiorretal, abrange uma por-
ção do esfíncter interno e externo
e termina na pele sobre a nádega
(tipo 2 de Parques).
• Supra-esfincterianas - A fístula
se origina na cripta anal e envol-
ve todo o aparelho esfincteriano e
 DOENÇAS ORIFICIAIS 36

termina na fossa isquiorretal (Par- não são de origem criptoglandu-

ques tipo 3). lar, mas podem resultar de trauma,
corpos estranhos retais, doença de
• Extrasfincteriana - a fístula é geral-
Crohn ou lesão iatrogênica.
mente muito alta no canal anal, lo-
calizada proximal à linha pectínea. • Superficial - a fístula superficial
Ela abrange todo o aparelho es- ou submucosa não foi incluída
fincteriano, incluindo os elevado- na classificação original de Parks.
res, e termina na pele sobre a ná- Não envolve nenhum músculo
dega (Parques tipo 4). As fístulas esfincteriano.
extra-esfincterianas geralmente

Músculo
levantador do
ânus
Cripta de
Músculo puborretal Morgagni

Esfíncter anal interno

Esfíncter anal externo

Fístula superficial Fístula

Fístula extraesfinctérica Fístula
Interesfinctérica Fístula Fístula
(Parks tipo 4) transesfinctéri Supraesfinctérica
(Parks tipo 1) superficial Fístulas
ca (Parks tipo (Parks tipo 3)
transesfinctéricas
2)

Figuras 23, 24 e 25. Fotos dos tipos de fístulas. Fonte: UpToDate, 2020

As fístulas anais também podem ser

SE LIGA! As fístulas interesfincterianos classificadas por complexidade:
e transesfincterianas são mais comuns
que as fístulas supra-esfincterianas, ex- • Fístulas anais complexas incluem
traesfincterianas e superficiais. Cada um altas fístulas transesfincterianas
desses tipos de fístulas pode estar asso- que envolvem ≥ 30% do esfíncter
ciado a uma ou mais extensões e faixas
cegas de comunicação acessórias ou
externo; fístulas supra-esfincte-
adjacentes. rianas, extraesfincterianas, ou em
ferradura; e fístulas associadas à
doença de Crohn, radiação, ma-
lignidade, incontinência fecal exis-
tente ou diarreia crônica.
DOENÇAS ORIFICIAIS
• Exame físico - A pele perianal
Figuras 26. Foto do preparo operatório de um pacien-
te com fístula secundária a doença de Crohn. Fonte:
UpToDate, 2020
• Fístulas anais simples não pos-
suem nenhum dos atributos aci-
ma e geralmente incluem fístulas
superficiais, interesfincterianas e
transesfincterianas baixas que en-
volvem <30% do esfíncter externo.
Manifestações
• Apresentação do paciente - Pa-
cientes com fístula anorretal ge-
ralmente apresentam abscesso
anorretal “não cicatrizante” após a
drenagem, ou drenagem purulen-
ta crônica e lesão tipo pústula na
área perianal ou nádega. Os pa-
cientes experimentam dor retal in-
termitente, principalmente durante
a defecação, mas também com a
sessão e a atividade. Os pacientes
também podem apresentar drena-
gem e prurido perianal intermiten-
tes e fétidos.
Os pacientes devem ser questio-
• Estudos de imagem - Conside-
nados sobre sua função basal do
37
esfíncter anal, cirurgia anorretal
prévia e quaisquer sintomas gas-
trointestinais, geniturinários ou gi-
necológicos associados e, quando
apropriado, seus fatores de risco
para doenças infecciosas associa-
das à formação de fístula anal.
pode estar escoriada e inflamada.
A abertura externa pode ser visu-
alizada ou palpada como endure-
cimento logo abaixo da pele, se a
abertura externa estiver incom-
pleta ou cega. A abertura externa
pode estar inflamada, sensível e /
ou drenar o fluido purulento. Um
cordão palpável que leva da aber-
tura externa ao canal anal pode
estar presente.
Uma fístula pode ser explorada com
uma sonda de fístula por um clínico
experiente, tomando cuidado para
evitar a criação de uma passagem
falsa ao penetrar na parede da fís-
tula. A sonda é suavemente inse-
rida na abertura externa da pele
perianal e passada pela abertura
interna para o ânus ou reto.
A abertura interna no ânus pode
ser vista por um exame anoscópico,
enquanto um sigmoidoscópio pode
ser necessário para visualizar a
abertura interna no reto. Em alguns
casos, a abertura interna pode ser
palpada no exame retal digital.
rando que as fístulas simples não
DOENÇAS ORIFICIAIS 38

requerem imagens para guiar o fistulografia anal também é limita-

tratamento, fístulas complexas,
especialmente aquelas associa-
das à doença de Crohn perianal, e
fístulas recorrentes podem se be-
neficiar dos estudos de imagem.
Fístulas simples e complexas são
definidas abaixo.
A ressonância magnética (RM) e a
endossonografia (EUS) são os es-
tudos de imagem preferidos para
determinar a anatomia do trato fís-
tula e a extensão do envolvimen-
to do esfíncter anal. A tomografia
computadorizada (TC) é inferior à
ressonância magnética na capaci-
dade de discernir o envolvimento
dos tecidos moles com a fístula. A
da por sua incapacidade de definir
a extensão do envolvimento do es-
fíncter anal.
Diagnóstico
O diagnóstico da fístula baseia-se
principalmente em achados caracte-
rísticos da história e do exame físico:
dor, drenagem purulenta e lesão cutâ-
nea perirretal. Os estudos de imagem
não são necessários para o diagnós-
tico de fístulas simples; no entanto,
eles podem ser úteis para avaliação
diagnóstica de fístulas complexas ou
recorrentes.

MAPA MENTAL DAS MANIFESTAÇÕES E DIAGNÓSTICO DAS FÍSTULAS

FÍSTULAS
PERIANAIS

Manifestações Diagnóstico

Dor intermitente Exame de Imagem

Drenagem purulenta Exame Físico

Anamnese

Histórico de abscessos
anorretais
DOENÇAS ORIFICIAIS 39

Tratamento • Todas as faixas com aberturas

externas anteriores a esta linha
O tratamento cirúrgico é a base da
entram no canal anal de maneira
terapia e é necessário em pacientes
radial.
com fístulas anorretais sintomáticas,
com exceção de alguns pacientes
com doença de Crohn. SE LIGA! As trilhas de fístula a mais de
3 cm da borda anal não seguem neces-
O objetivo da terapia cirúrgica é er- sariamente a regra de Goodsall; eles ge-
radicar a fístula, preservando a con- ralmente têm uma abertura interna na
tinência fecal. A abordagem cirúrgica linha média posterior.
depende da classificação correta da
fístula.
Para identificar a abertura externa e
interna, o curso da pista e a quantida-
de de músculo esfíncter que ela incor-
pora, muitas vezes é necessário exa-
minar o paciente na sala de cirurgia
sob anestesia, que começa sondando
suavemente a fístula para determinar
sua anatomia. Identificar a abertura
interna da pista de fístula nem sem-
pre é simples. Muitos princípios e ma-
nobras foram planejados para ajudar
nessa tarefa.
Figuras 27. Foto da Regra de Goodsall-Salmon. Fonte:
Um dos princípios mais comumente https://images.app.goo.gl/XN57cmeXjprgdiFS8
citados para auxiliar no tratamento ci-
rúrgico de uma fístula anal é a regra
de Goodsall, que afirma:
• Todas as trilhas de fístula com
aberturas externas a até 3 cm da
borda anal e posterior a uma linha
traçada pelos espinhos isquiáticos
viajam de maneira curvilínea para
a linha média posterior.
DOENÇAS ORIFICIAIS 40

MAPA MENTAL GERAL

DOENÇAS
ORIFICIAIS

Sangramento Drenagem de
Dor ao evacuar Dor constante
ao evacuar secreção

Fissura Hemorroida Abscesso Perianal Fístula Perianal

Tratamento
Classificação Drenagem
Tratamento clínico Cirúrgico
cirúrgica + ATB

Regra de
Interna x Externa
Goodsall-Salmon

Tratamento
Clínico x Cirúrgico

Grau I -> sem prolapso

Grau II -> prolapso com redução espontânea
Grau III – prolapso com redução manual
Grau IV – prolapso irredutível
DOENÇAS ORIFICIAIS 41

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