ATIVIDADE V - SÍNDROMES DEMENCIAIS

GRUPO C

Alunos: Flávia, Sadana, Marco, Maria, Sarah, Eduardo e Gabriela Florêncio

CASO 1

Uma mulher de 64 anos foi internada por uma possível convulsão. A

paciente afirma que vem apresentando pesadelos e sonhos há meses e, muitas
vezes, acorda gritando ou cai da cama. Foi levada ao hospital porque estava se
debatendo e gritando “pare”, segundo sua sobrinha. Esta afirmou que sua tia
vinha apresentando um declínio cognitivo durante o ano passado. Anteriormente,
ela era uma pessoa ativa, de vida independente e nos últimos seis meses ela se
tornou mais reclusa, esquecendo até de pagar as contas. Recentemente, a
paciente estava tomando haloperidol prescrito por seu médico de família, com
piora da desorientação e presença de sintomas parkinsonianos, como alteração
da marcha e dificuldade em iniciar o movimento. O medicamento foi suspenso.
O exame neurológico mostra leve bradicinesia, redução do balanço do
braço direito e uma deambulação em pequenos passos. Também existe uma
leve rigidez do braço direito, sem tremor. Um exame neuropsicológico revela
alterações do funcionamento executivo (fluência verbal, atenção, julgamento) e
dificuldades na realização de tarefas previamente aprendidas (dispraxia).

1. Qual é o diagnóstico mais provável (sindrômico, anatômico e

etiológico)?

A paciente apresenta transtorno comportamental da fase REM do sono,

declínio cognitivo (esquecimentos, desorientação), quadro sugestivo de
alucinações, reclusão (o que pode sugerir depressão), dificuldades motoras
(bradicinesia e diminuição da amplitude da deambulação), além de idade mais
avançada, alterações de funcionamento executivo e dispraxia, levando ao
diagnóstico de demência por Corpúsculos de Lewy.
Justifica-se, principalmente, pela presença de demência em fase inicial da
doença e síndrome parkinsoniana atípica (sem tremores) com menos de 1 ano
de intervalo entre os achados, além de alucinações e presença de síndrome
parkinsoniana com o uso de neuroléptico (Haloperidol).
Sindrômico: síndrome demencial

Anatômico: sistema nervoso central.

Etiológico: Demência por corpúsculo de Lewy

2. Quais são os diagnósticos diferenciais?

Os diagnósticos diferenciais são outras síndromes demenciais, como as

formas de Parkinson (típicas e atípicas), Alzheimer, demência vascular,
demência frontotemporal, hidrocefalia, demência alcoólica, priônica ou de causa
infecciosa. A flutuação cognitiva possui como diagnóstico diferencial o delirium
e o fenômeno do pôr do sol.

3. Quais são os exames para diagnóstico e qual o tratamento?

O diagnóstico pode ser clínico, ao cumprir 2 dos 3 achados

característicos: parkinsonismo espontâneo atípico (bradicinesia e rigidez
simétricas desde o início, com pouco ou nenhum tremor), alucinações visuais
recorrentes e flutuação cognitiva.Os exames que podem ser solicitados são
Ressonância Nuclear Magnética do encéfalo ou Tomografia do encéfalo.
Exames de imagem podem demonstrar atrofia em regiões similares à da
doença de Alzheimer, exceto por ser menos acentuada nos hipocampos, um
aspecto relevante para o diagnóstico diferencial. Outros exames, se disponíveis,
podem contribuir com o diagnóstico, como tomografia por emissão de pósitrons
(PET) e tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), que
podem evidenciar absorção reduzida do transportador de dopamina nos gânglios
da base e redução na perfusão parietal posterior e occipital. A avaliação do
VDRL, dosagem de B12 e dos níveis de TSH também são necessários.
O tratamento dos sintomas cognitivos e neuropsiquiátricos pode ser feito
com o uso de Rivastigmina (inibidor da acetilcolinesterase), além de mudança
comportamental, como melhorar a iluminação dos locais, garantir correção visual
e remover elementos que possam desencadear algum sintoma. Para os
sintomas motores de parkinsonismo, pode ser utilizado a Levodopa (cuidar, pois
pode exacerbar os sintomas neuropsiquiátricos). Como os pacientes com
demência por corpúsculo de Lewy possuem hipersensibilidade a neurolépticos,
deve-se evitar o uso de antipsicóticos, como o haloperidol. Porém, se houver
necessidade de uso, em caso de alucinações, dá-se preferência pelos atípicos
(quetiapina, olanzapina, risperidona).

CASO 2

R.P.C, homem, 35 anos, SUS, pianista (trabalha em restaurantes e bares),

solteiro. Vem à consulta referindo cefaleia de forte intensidade, início há 3
meses, evoluindo com piora gradativa. Paciente também refere dificuldade de
concentração, dificuldade para aprender novas partituras, lentidão mental, falta
de coordenação e fraqueza muscular, fatores esses que vem interferindo em seu
trabalho nos últimos 5 anos.
Sobre os hábitos de vida, alega beber e fumar socialmente, não utiliza outras
drogas e usa preservativos esporadicamente nas relações sexuais. Não deseja
informar a quantidade de parcerias sexuais nos últimos 12 meses.
Como história pregressa, o paciente menciona um episódio de pneumonia de
difícil tratamento no último ano e perda de 10 kg nos últimos 12 meses (pesava
em torno de 80 kg), nega dieta ou início de atividades físicas. Está em
tratamento para depressão.

Exame físico:
Fácies emagrecidas, LOTE, AAA.
Ausculta cardiológica: BNF2T, s/ sopros.
Ausculta pulmonar: Estertores grossos em base direita, diminuição de murmúrios
vesiculares em hemitórax direito. MV presentes em hemitórax esquerdo.
Abdome: escavado, sem hérnias, sem cicatrizes, cicatriz umbilical
normolocalizada.
Linfonodos aumentados em axilas e pescoço.

Exame neurológico:
1. Exame do equilíbrio e da marcha: marcha e postura instáveis (marcha
atáxica).
2. Exame da motricidade: lentidão ao realizar movimentos, força muscular
reduzida em MMII, coordenação prejudicada.
3. Exame da sensibilidade: sem alterações.
 4. Exame das funções neurovegetativas: declínio das habilidades motoras
finas.
5. Exame dos nervos cranianos: sem alterações.
6. Exame neuropsicológico: resposta verbal lentificada, atenção reduzida,
perda de memória visuoespacial, dano na memória verbal, perda da iniciativa
(apatia), irritabilidade.
Diante do caso apresentado, pergunta-se:

1. Qual o Provável:
a) Diagnóstico Sindrômico?
I) Síndrome demencial, com comprometimento de três domínios (Memória +
função executiva + linguagem);
II) Cefaleia secundária (cefaleia progressiva há 3 meses)

b) Diagnóstico Anatômico?
Sistema Nervoso Central

c) Diagnóstico Etiológico?
Complexo demencial associado ao HIV. A suspeita de infecção pelo HIV
se dá pelo quadro clínico, com ataxia, piramidismo e instabilidade postural,
associado a declínio cognitivo com cefaleia progressiva e depressão, todos
esses sinais e sintomas podem ocorrer na infecção por HIV.
Além disso, sugestivo de infecção por HIV: comportamento sexual de
risco (múltiplas parceiras sexuais com relações sexuais desprotegidas), perda
ponderal considerável nos últimos meses, pneumonia de difícil controle (infecção
oportunista?) e linfonodomegalia no exame físico.
São síndromes neurológicas primárias associadas a infecção CRÔNICA
por HIV: Pleocitose meníngea persistente ou recidivante, com ou sem sintomas
meníngeos; Síndromes cerebrais focais e difusas; Demência estável ou
progressiva, com ou sem sinais motores; Disfunção cognitiva leve, apenas
com base nos critérios dos testes neuropsicológicos; Transtorno psiquiátrico
orgânico; Síndromes cerebrovasculares; Ataxia cerebelar; Distúrbio epiléptico;
Degeneração multissistêmica; Mielopatia progressiva crônica; Neuropatias
cranianas e periféricas; Paralisia de Bell; Surdez; Paralisia do nervo frênico;
Neuropatia do nervo cutâneo femoral lateral; Polineuropatia desmielinizante
inflamatória crônica; Neuropatia sensitiva simétrica distal; Mononeurite múltipla;
Neuropatia autônoma e Miopatia. Quando o paciente não faz uso de cART, a
demência do HIV é um distúrbio demencial subcortical insidioso e progressivo.
Os primeiros sinais e sintomas são apatia, isolamento social, redução da libido,
lentidão de raciocínio, dificuldade de concentração e perda da memória.
Em alguns casos, as síndromes psiquiátricas como psicose, depressão
ou mania são graves e podem ser a primeira manifestação da infecção pelo HIV.
Os sinais motores incluem lentidão de movimentos, tremor, manifestações
parkinsonianas, fraqueza dos membros inferiores e ataxia da marcha. Também
pode haver cefaleias, crises epilépticas ou sinais de desinibição frontal. Embora
o distúrbio geralmente seja progressivo nos indivíduos HIV-positivos que não
fazem cART, alguns pacientes em tratamento desenvolvem limitações estáveis,
enquanto outros podem melhorar em resposta ao tratamento clínico do HIV ou
das complicações da infecção. Quando é progressiva, a doença culmina em
mutismo acinético, estado de imobilidade ao leito com disfunção cognitiva global
e incontinência urinária.

2. Quais são os principais diagnósticos diferenciais?

Neurosífilis (pela idade do paciente e comportamento sexual de risco);
Demência vascular e Demência por corpúsculo de Lewy (pela associação de
sintomas motores e cognitivos) e hidrocefalia de pressão normal (ataxia
associado a declínio cognitivo). Além disso, o diagnóstico da demência
associada ao HIV depende da exclusão das infecções oportunistas ou
neoplasias malignas secundárias. Outras variáveis intervenientes são uso de
drogas, deficiência de vitamina B12, distúrbios metabólicos e infecções
coexistentes (p. ex., infecção pelo vírus da hepatite C).

3. Quais exames laboratoriais e de imagem podem ser solicitados para

confirmação ou exclusão da hipótese diagnóstica?

Laboratoriais: Elisa para detecção de HIV é o exame de triagem, ou testes

rápidos (resultado em até 30 min) se reagente ou inconclusivo, realizar outros:
imunofluorescência indireta, imunoblot ou western blot.
Além disso, também é importante solicitar a contagem de células CD4.
O LCR geralmente é normal ou demonstra pleocitose discreta, elevação
do nível de proteínas e bandas oligoclonais. O vírus pode ser cultivado a partir
do LCR.
Nos adultos, a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância
magnética (RM) mostram atrofia cortical e dilatação dos ventrículos, algumas
vezes com alterações da substância branca. Na TC, há atenuação da substância
branca, enquanto a RM mostra lesões hiperintensas na substância branca nas
sequências em T2 e densidade de prótons, que podem variar de focos discretos
até lesões periventriculares confluentes grandes

4. Considerando o provável diagnóstico, qual é o plano terapêutico

indicado a esse paciente?

Iniciar o mais precocemente possível a TARV (Terapia antirretroviral)

adequada para o paciente, pois a demência está intimamente relacionada a
baixos níveis de linfócitos TCD4. O tratamento consiste no uso combinado de
pelo menos 3 antirretrovirais de classes diferentes, sendo os mais utilizados:
Lamivudina, Tenofovir, Efavirenz, Ritonavir, Nevirapina, Enfuvirtida, Zidovudina,
Darunavir, Raltegravir.

CASO 3

JDT, 88 anos, acamado há 1 ano por consequência de AVC. Filha relata

que o pai há 2 dias evoluiu com uma perda reduzida de atenção não conseguindo
se concentrar na conversa por muito tempo e com dificuldade em compreender
o que se fala. Ela refere também que o pai vem apresentando episódios de
agressividade, dificuldade para dormir durante a noite ficando sonolento durante
o dia e que também se confunde com os horários e não consegue identificar
onde está. Relata que o pai teve o apetite diminuído nos últimos dias tendo
recusa de alimentos. Filha refere que paciente vêm reclamando mais do que o
normal de dor nas costas nos últimos dias, não conseguindo localizar
precisamente.
O paciente apresenta sonda de demora por episódio de retenção urinária
neurogênica após AVC estando há 90 dias sem troca. A filha relata que o
paciente faz uso de enalapril 40 mg 1 vez ao dia e anlodipino 5 mg 1 vez ao dia
para tratamento de hipertensão arterial, metformina 500mg duas vezes ao dia,
tramal esporadicamente para dor na coluna, amitriptilina 100mg 1 vez antes de
dormir para transtorno de humor.

Ex. Fisico: Paciente obnubilado, desorientado em tempo e espaço, hipocorado,

anictérico, acianótico, Pressão 160/100 mmhg, saturação 94% O2, F. cardíaca
de 120 bat/min, F. respiratória de 25 irpm, Temperatura de 40 graus. Diurese
200ml/dia, aspecto da urina turva, sem hematúria.

Ex. Pulmonar: MVPB com ruídos diminuídos s/ ruídos adventícios.

Ex. Cardíaco: Bulhas em 2T rítmicas hiperfonéticas com sopro em foco mitral.

Abdômen globoso, RHA+, abdômen maciço a percussão em hipogastro,

rígido com dor a palpação superficial e profunda, fígado não palpável, sinal de
Blumberg ausente, Giordano positivo.

Edema de membros inferiores 2 cruzes com sinal de cacifo positivo.

Perguntas:

a) Qual o diagnóstico mais provável?

O diagnóstico mais provável é delirium, também conhecido como estado

confusional agudo. Cursa com início agudo, curso flutuante, déficit de atenção,
pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência.

b) Quais são os diagnósticos diferenciais?

Os diagnósticos diferenciais são Demência Vascular, Alzheimer e

depressão.

c) Quais são os fatores predisponentes e precipitantes?

Os fatores predisponentes incluem distúrbios encefálicos tais como o

AVC, o sexo masculino, ser idoso e possuir comorbidades previas (HAS, DM e
AVc). Já como fatores precipitantes tem-se a polifarmácia, infecção,
desidratação, imobilidade, desnutrição e uso de cateteres vesicais.
d) Quais sintomas corroboram este diagnóstico?

Os sintomas que o paciente apresenta e corroboram esse diagnóstico

são: estado de confusão mental, perda de atenção, transtorno de
comportamento (encontra-se mais agressivo) e sonolência excessiva. Além
disso, encontra-se obnubilado e desorientado em tempo e espaço.
Outros sintomas tais como abdome maciço à percussão em hipogastro,
rígido com dor à palpação superficial e profunda e Giordano +, ajudam a
corroborar o diagnóstico e indicar possível causa infecciosa relacionada ao
aparelho urinário.

e) Qual o tratamento para essa condição?

O tratamento é baseado na correção de fatores que possam precipitar o

quadro de delirium. Dessa forma, deve-se fazer o tratamento com uso de
antibióticos para pielonefrite, realizar a troca da sonda vesical de demora,
hidratar, manter nutrição adequada e, após estabilização do paciente, deve-se
fazer nova avaliação do quadro neurológico do paciente, verificar as medicações
em uso, bem como as doses das medicações e considerar uso de medicamentos
para amenizar sintomas em casos de crise.