A síndrome demencial é caracterizada por declínio cognitivo adquirido, cuja intensidade é capaz de

interferir nas atividades profissionais e sociais da vida diária do indivíduo. Segundo a definição do DSM IV, o
déficit cognitivo deve compreender alteração de memória associado à alteração em pelo menos um outro
domínio cognitivo, como praxia (capacidade de realizar atividades motoras), linguagem, funções executivas ou
gnosia (capacidade de reconhecer ou identificar objetos).
As demências ocorrem mais freqüentemente em indivíduos idosos, e a prevalência de demência dobra
a cada cinco anos a partir dos 65 anos de idade, como observamos na tabela 1. O envelhecimento populacional
é um processo mundial e, como resultado, as conseqüências socioeconômicas relacionadas aos quadros
demenciais, que já são enormes, se tornarão ainda maiores em decorrência desse processo.
 
Tabela 1: Prevalência de demência nas diversas faixa etárias
Idade Demência (%)
60-64 0,7
65-69 1,4
70-74 2,8
75-79 5,6
80-84 10,5
85-89 20,8
90-95 38,6
Jorm et al. 1998
 
            As diferentes causas de demência podem estar relacionadas não apenas a quadros neurológicos
primários, mas também a condição médica sistêmica, a efeitos persistentes de abuso de substâncias, ou à
combinação desses fatores. Devemos lembrar que o diagnóstico de demência não deve ser feito na vigência
de delirium (situação clínica em que há agudamente um déficit global da atenção, geralmente causado por
doenças clínicas).
 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A doença de Alzheimer (DA) e demência vascular (DV) são as causas mais comuns de demência,
seguidas pela demência com corpos de Lewy (DCL). No entanto, muitas outras causas podem ser responsáveis
por esse processo. Segundo Mesulam, podemos dividir as diferentes etiologias das demências em dois grupos:
o das doenças que costumam se apresentar como demência pura e o das doenças que apresentam sintomas
sensitivo-motores mais proeminentes associados à demência (tabela 2).
 
Tabela 2: Etiologia das síndromes demenciais
Doenças que podem se          doença de Alzheimer
apresentar como demência Doenças          Degeneração lobar frontotemporal
pura degenerativas          demência com corpos de Lewy
         Múltiplos infartos
         Doença de Binswanger
Doença vascular          Arterites
           CADASIL

         Neoplasias
         Hidrocefalia de pressão normal
Lesões com efeito de          Hematoma subdural
massa          Cistos parasitários, abscessos cerebrais
Doenças infecciosas          HIV
           Sífilis
         Herpes simples
         Doença de Lyme
          Doença de Whipple
         Doença de Wernicke-Korsakoff
         Alcoolismo crônico
         Deficiência de vitamina B12
         Hipotiroidismo severo
         Pelagra
Nutricional-tóxico-          Exposição a solventes orgânicos
metabólico          Intoxicação por metais pesados
           Encefalopatia hepática
         Encefalite límbica paraneoplásica
         Lúpus eritematoso sistêmico
         Cerebrite associada a doenças imunes do
Imune/Inflamatório colágeno
         Leucodistrofia metacromática
Doenças de depósito          Doença de Kufs
         Doença de Creutzfeldt-Jakob
Doenças priônicas          Insônia fatal
         Doença de Parkinson
         Paralisia supranuclear progressiva
         Degeneração córtico-basal
         Doença de Huntington
         Doença de Wilson
         Doença de Hallervoden-Spatz
         Ataxia espino-cerebelar
Doenças que apresentam          Esclerose lateral amiotrófica
sintomas sensitivo-motores          Esclerose múltipla
mais proeminentes          Doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker
associados à demência          Kuru

ACHADOS CLÍNICOS
            Devemos suspeitar de quadro demencial quando o paciente apresentar alterações cognitivas
(principalmente perda de memória), sintomas psiquiátricos, alterações de personalidade, mudanças no
comportamento ou diminuição na capacidade de realizar atividades da vida diária (tabela 3).
 
Tabela 3: Sinais e sintomas que podem indicar avaliação para quadro demencial
Alterações cognitivas: diminuição de memória, dificuldade em compreender comunicação escrita ou verbal,
dificuldade em encontrar as palavras, esquecimento de fatos de conhecimento comum (por exemplo, nome
do presidente)
Sintomas psiquiátricos: apatia, depressão, ansiedade, insônia, desconfiança, delírios, paranóia,
alucinações
Alterações de personalidade: comportamentos inapropriados, desinteresse, isolamento social, ataques
explosivos, frustração excessiva
Mudanças no comportamento: agitação, inquietude, deambulação durante a noite
Diminuição de capacidade de realizar atividades da vida diária: dificuldade em dirigir, se perder
constantemente, dificuldade em cozinhar, cuidado pessoal ruim, problemas com compras e no trabalho.
 
            Interrogar familiares e amigos é importante, pois o paciente muitas vezes não tem percepção ou
esconde suas dificuldades. Devem-se questionar alterações de memória, orientação, capacidade de realizar
atividades diárias, incluindo trabalho, questões financeiras, compras e cuidados pessoais. Pesquisa de sintomas
depressivos precedendo ou simultaneamente ao quadro cognitivo é fundamental, pois muitas vezes depressão
pode simular quadros demenciais.
            Testes padronizados para avaliar as diferentes funções cognitivas estão disponíveis e constituem bons
métodos de rastreamento e acompanhamento de quadros demenciais. Apresentam algumas limitações, como o
fato de serem influenciadas pela idade e escolaridade.
            Na prática clínica, o teste mais utilizado é o Miniexame do Estado Mental (Mini-mental) (tabela 4). Nesse
exame é considerado um resultado normal um escore acima de 23, lembrando novamente que os resultados
são influenciados pela idade e escolaridade. Se houver dúvida após avaliação clínica e Mini-mental pode-se
solicitar uma avaliação neuropsicológica para um psicólogo especializado, o que ajudará a definir com precisão
o tamanho do déficit e qual a função cognitiva com maior comprometimento.
 
Tabela 4: Miniexame do Estado Mental (Mini-mental)
Área cognitiva avaliada Comandos de avaliação Escore
Perguntar qual o(a): ANO – ESTAÇÃO – MÊS – DIA – DIA
Orientação temporal DA SEMANA. (um ponto para cada) 0 a 5
Perguntar qual o(a): ESTADO – RUA – CIDADE – LOCAL
Orientação espacial – ANDAR. (um ponto para cada) 0 a 5
O examinador nomeia 3 palavras comuns (por exemplo,
carro, vaso, bola). Em seguida, pede-se que o paciente
repita as 3 palavras. O paciente receberá um ponto por
cada acerto. Permita 5 tentativas até o paciente aprender
Registro as 3 palavras, mas pontuar apenas a primeira 0 a 3
Peça para subtrair 7 de 100 sucessivamente (5 vezes):
100 – 93 – 86 – 79 – 72 - 65
Dar um ponto para cada acerto.
Se não atingir o escore máximo, peça para que soletre a
palavra MUNDO. Corrija os erros de soletração e então
peça para que soletre a palavra MUNDO de trás para
frente.
Dar um ponto para cada letra na posição correta.
Considerar o maior resultado obtido no cálculo ou na
Atenção e cálculo soletração da palavra 0 a 5
Peça para o paciente repetir as 3 palavras aprendidas
Memória de evocação anteriormente. (um ponto para cada acerto) 0 a 3
Linguagem Apontar o lápis e perguntar o que é. Fazer o mesmo com o
1o teste relógio. (um ponto para cada acerto) 0 a 2
Pedir para repetir a seguinte frase: NEM AQUI, NEM ALÍ
2o teste NEM LÁ. (um ponto se acertar) 0 a 1
Peça para que execute a seguinte tarefa:
PEGUE ESTE PAPEL COM A MÃO DIREITA (pausa),
COM AS DUAS MÃOS DOBRE-O AO MEIO UMA VEZ
(pausa) E EM SEGUIDA JOGUE-O NO CHÃO.
3o teste Dar um ponto para o acerto em cada comando 0 a 3
Escrever em uma folha de papel o seguinte comando:
FECHE OS OLHOS. Peça para o paciente ler e obedecer
4  teste
o
ao comando. (um ponto se acertar) 0 a 1
Peça para o paciente escrever uma frase completa.
5o teste (um ponto se conseguir) 0 a 1
6o teste Peça para que copie o seguinte desenho: 0 a 1
 Dar um ponto se acertar
Escore total de 0
a30. Considerado
normal se acima
      de 23
 
            Pesquisar com os familiares o tempo de evolução do declínio cognitivo, assim como sintomas
associados, doenças clínicas ou neurológicas concomitantes, medicações utilizadas (muitas podem
comprometer as funções cognitivas). Causas clínicas ou neurológicas tratáveis de demência devem ser
ativamente pesquisadas.
            Da mesma forma, o exame clínico e neurológico devem ser completos, mais uma vez, em busca da
etiologia do quadro demencial e de causas tratáveis. Déficit neurológico focal associado a quadro demencial,
por exemplo, pode sugerir DV.
 

EXAMES COMPLEMENTARES
No Brasil, os exames necessários para investigação de síndrome demencial em faixa etária senil são
hemograma, função renal (dosagem de eletrólitos, uréia e creatinina), hepática e tiroidiana, dosagem sérica de
vitamina B12 e ácido fólico, sorologia para sífilis, glicemia de jejum e exame de neuroimagem (tomografia
computadorizada [TC] de crânio ou ressonância magnética [RM] de encéfalo).
A análise do líquido céfalo-raquidiano (LCR), sorologia para HIV e eletroencefalograma (EEG) são
solicitados em casos de síndrome demencial em idade pré-senil ou com evolução atípica (por exemplo,
demência rapidamente progressiva).
Em casos em que o déficit cognitivo instalou-se de forma aguda, devemos pensar primeiramente em
delirium (situação clínica em que há agudamente um déficit global da atenção, geralmente causado por doenças
clínicas) e realizar exames para afastar problemas clínicos como infecção urinária (ou outras infecções),
desidratação, isquemia miocárdica, hipóxia, distúrbios hidroeletrolíticos ou outros problemas clínicos, pois
geralmente a alteração cognitiva é revertida com o tratamento adequado.
 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO

            Revisaremos a seguir as causas mais importantes de demência.
 
Doença de Alzheimer
A DA é a principal causa de demência, e é responsável por mais de 80% dos casos de demência após
os 65 anos de idade. Descrita por Alois Alzheimer em 1906, representa atualmente a sétima causa de morte nos
Estados Unidos. Era considerada uma forma rara de demência até o início da década de 1970, por ser
diagnosticada apenas em casos de demência pré-senis (antes dos 65 anos de idade). Atualmente sabemos que
essa doença é mais freqüente após os 65 anos e que o principal fator de risco é a idade.
Em cerca de 5% dos casos, a doença tem herança autossômica dominante, sendo na maioria das
vezes de ocorrência esporádica. Além da idade, outros fatores de risco para a DA são sexo feminino, história
familiar de DA em parentes de primeiro grau, história de traumatismo cranioencefálico e presença do alelo E4 da
apolipoproteína E.
 
Etiologia e Fisiopatologia
A DA é uma doença degenerativa, sem fator etiológico determinado. Os principais achados
anatomopatológicos são as placas amilóides, depósitos insolúveis de proteína beta-amilóide, e os emaranhados
neurofibrilares, constituídos por proteína tau fosforilada. O diagnóstico pós-mortem é determinado pela
distribuição e densidade desses achados. Outras características patológicas são perda neuronal, diminuição da
densidade sináptica e gliose.
As alterações mais precoces ocorrem em estruturas do sistema límbico, como hipocampo, córtex
entorrinal e transentorrinal, núcleo basal de Meynert, amígdala e o córtex têmporo-polar. Posteriormente há
acometimento dos córtex associativos parietal e frontal, e, no estágios avançados da doença, comprometimento
de áreas sensitivo-motoras primárias.
Ocorre perda de neurônios colinérgicos do núcleo basal de Meynert precocemente na DA, que é
responsável pela perda de inervação colinérgica cortical. Esse é um dos mecanismos fisiopatológicos da
doença, e o principal alvo terapêutico até o momento. Outros mecanismos fisiopatológicos envolvidos na DA são
inflamação e estresse oxidativo.
 
Achados Clínicos
A DA ocorre de forma insidiosa e com progressão lenta dos sintomas. A sobrevida de doença pode
chegar a 20 anos, mas é em média de oito anos. A principal e mais precoce característica clínica da DA é o
déficit de memória. O paciente tem dificuldade em memorizar novas informações, experiências e eventos
recentes. Dificuldade em nomear é comum e o paciente torna-se repetitivo. Os sintomas podem flutuar em
intensidade, e a presença de anosognosia (incapacidade de reconhecimento da doença pelo paciente) é
comum. No início do quadro, como o déficit de memória é leve, as atividades do dia-a-dia ainda podem ser
realizadas com relativa independência. O paciente realiza atividades como dirigir, cuidar da casa, fazer compras
e participar de eventos sociais, porém de forma mais ineficiente e com menos interesse.
Nos estágios intermediários, associam-se ao déficit de memória déficits mais intensos nos outros
domínios cognitivos, como linguagem, praxia, atenção, funções executivas e orientação espacial. A afasia na
DA geralmente é fluente. O paciente torna-se mais dependente para suas atividades, necessitando de ajuda
para dirigir, cuidar da casa, pagar contas, e pode apresentar também dificuldade nas atividades de cuidado
pessoal. Nesta fase, as alterações do ciclo sono-vigília são comuns, podendo haver piora dos sintomas
cognitivos e comportamentais ao entardecer (fenômeno do pôr-do-sol). Os sintomas psiquiátricos são comuns, e
é freqüente a presença de delírios. Os mais comuns são delírios de ciúmes (do cônjuge) e de roubo (ao tentar
encontrar objeto guardado em local não usual). O paciente também pode apresentar alucinações, agitação,
apatia e sintomas depressivos. A necessidade de cuidados de terceiros é crescente.
No estágio final da doença, o indivíduo é totalmente dependente. Há incontinência vesical e fecal,
incapacidade de reconhecer os familiares, dificuldade em alimentar-se e locomover-se. Todas as funções
cognitivas e comportamentais são afetadas com a evolução da doença. Mais tardiamente, há comprometimento
extrapiramidal, com ocorrência de mioclonias, rigidez, e instabilidade à marcha. Progressivamente, o indivíduo
perde a capacidade de andar e fica restrito ao leito nas fases mais avançadas. A morte ocorre por complicações
cardiopulmonares ou por infecção.
O exame neurológico é normal no início da doença; pode haver apraxia leve (perda da habilidade para
executar movimentos e gestos precisos). Com a evolução do quadro, sinais extrapiramidais podem ser
encontrados e o quadro apráxico se intensifica.
 
Exames Complementares
O diagnóstico da DA é feito a partir de história clínica e exame neurológico sugestivos. O diagnóstico
clínico tem acurácia de 90%. Exames complementares devem ser solicitados conforme sugerido previamente,
de forma a afastar causas de demência secundária a outras doenças clínicas ou neurológicas.
Os exames de neuroimagem estrutural (TC e RM) freqüentemente são normais em estágios iniciais da
doença. A atrofia hipocampal evidente ao exame de RM pode estar presente já em fase inicial. Com a evolução
da doença, a atrofia hipocampal torna-se mais evidente, e associa-se atrofia cortical com a evolução do quadro.
Os exames funcionais (SPECT e PET) não são solicitados rotineiramente para o diagnóstico de DA, estando
seu uso restrito a casos em que há dúvida diagnóstica após a investigação inicial. Nos casos de DA, a alteração
mais freqüentemente encontrada é o hipometabolismo ou hipofluxo em região têmporo-parietal bilateral.
As dosagens de proteína tau fosforilada e de proteína beta-amilóide no LCR têm sido estudadas para o
diagnóstico de DA e podem ter utilidade clínica para o diagnóstico de DA inicial no futuro.
 
Diagnóstico Diferencial
            O diagnóstico diferencial da DA envolve as outras causas de síndrome demencial apontadas na  tabela
2.
 
Tratamento
A DA não tem tratamento específico. Os sintomas cognitivos são tratados com inibidores da
acetilcolinesterase e memantina. Os inibidores da acetilcolinesterase (donepezil, galantamina e rivastigmina)
constituem o tratamento inicial da doença. Representam a primeira linha terapêutica nos casos leves e
moderados da doença. Nos casos moderados, a memantina deve ser associada ao tratamento inicial, e nos
casos graves deve ser utilizada como monoterapia, embora estudos recentes apontem para a continuidade do
uso dos inibidores da acetilcolinesterase nessa fase.
Os sintomas neuropsiquiátricos são tratados inicialmente com medidas não farmacológicas. As
medicações utilizadas para o tratamento desses sintomas são inibidores da acetilcolinesterase, antidepressivos,
estabilizadores de humor ou neurolépticos, a depender da qualidade e gravidade. Todos os estudos publicados
até o momento mostram eficácia mínima ou duvidosa para o tratamento desses sintomas.
 
Demência Vascular
             A DV é a segunda causa de demência na população idosa. Os principais fatores de risco são
hipertensão arterial sistêmica, diabetes e a presença do alelo E4 da apolipoproteína E. Em algumas populações
orientais, a DV é a principal causa de demência.
 
Etiologia e Fisiopatologia
A DV ocorre secundariamente a insultos vasculares ao sistema nervoso central e pode ser dividida
em demência por múltiplos infartos, demência isquêmica subcortical e demência por infarto estratégico.
A demência por múltiplos infartos está associada à recorrência clínica de acidentes vasculares
cerebrais, geralmente associada à doença tromboembólica, hipertensão arterial sistêmica e evidência de
doença aterosclerótica extracerebral.
A demência isquêmica subcortical está associada a doença de pequenos vasos cerebrais, em
pacientes com hipertensão arterial de longa data, podendo haver alguns infartos lacunares, porém sem
evidência clínica de lesão vascular na maioria das vezes. Raramente ocorre secundariamente a doenças
tromboembólicas. O estado lacunar e a encefalopatia de Binswanger são os tipos de demência isquêmica
subcortical.
A demência por infarto estratégico é caracterizada pela presença de lesão vascular única em região
cerebral específica, resultando em demência. Não estão contemplados nessa nomenclatura lesões extensas em
hemisfério dominante.
 
Achados Clínicos
         demência por múltiplos infartos: o quadro clínico depende do número e da quantidade de lesões,
podendo haver características clínicas corticais e subcorticais, geralmente com predomínio dessas últimas. A
evolução característica é dita em degraus, ocorrendo platôs entre os eventos clínicos. No entanto, essa
característica nem sempre está presente. Alterações de marcha e incontinência urinária podem ocorrer em
fases iniciais da doença. Sinais e sintomas de paralisia pseudobulbar (disfagia, disartria e labilidade emocional)
também são característicos. Flutuações cognitivas e piora noturna são comuns. Os pacientes também podem
apresentar labilidade emocional, apatia e acentuação da personalidade pré-mórbida.
         demência isquêmica subcortical: o quadro clínico caracteriza-se por instalação insidiosa dos sintomas
cognitivos, associados a sinais e sintomas motores, com características piramidais e extrapiramidais. O sinal
mais comum ao exame é a apraxia de marcha. Os pacientes apresentam alterações em funções executivas, e
lentificação da velocidade de pensamento, atribuídas ao maior comprometimento de circuitos frontais cortico-
subcorticais. Alterações de humor e outros sintomas neuropsiquiátricos são comuns.
         demência por infarto estratégico:
  infarto talâmico medial: confusão mental ou coma de instalação aguda, e subseqüente amnésia.
Pode haver apatia. Em alguns casos pode haver paralisia do olhar vertical e apraxia de pálpebra;
  infarto de cápsula interna-tálamo lateral: flutuação do alerta, inatenção, apatia e alentecimento
psicomotor na fase aguda, e posterior déficit de memória na fase crônica
   infarto em globo pálido e núcleo caudado: infartos bilaterais dos núcleos da base podem resultar
em abulia, apatia e depressão, ou ainda em quadro de hiperatividade, desinibição e inatenção;
  infarto em artéria cerebral posterior: a oclusão da artéria cerebral posterior pode decorrer em 1) infarto do
lobo occipital medial, levando à hemianopsia homônima; 2) da hipocampal, levando a déficit de memória, que
pode ser grave se infarto bilateral; 3) da porção posterior do corpo caloso, podendo levar à alexia sem agrafia,
em casos de infartos do lado esquerdo; e 4) infartos do lobo temporal inferior, podendo levar à agnosia para
objetos, cores ou faces, a depender da extensão e lado da lesão;
  síndrome de Gerstmann: o infarto do giro angular esquerdo por oclusão do ramo posterior da artéria
cerebral média esquerda pode levar ao quadro clínico denominado de síndrome de Gerstmann, com acalculia,
agrafia, desorientação esquerda-direita e agnosia digital. O mais comum é a ocorrência de alguns elementos da
síndrome associados a afasia ou déficit de atenção.
  infarto do mesencéfalo basal: pode resultar de complicação cirúrgica para correção de aneurisma da artéria
comunicante anterior, com lesão dos vasos perfurantes da região. O infarto da região interrompe as vias
colinérgicas que conectam a região ao hipocampo, levando a um quadro amnéstico. Infarto bilateral da artéria
cerebral anterior pode levar a quadro de abulia intensa.
 
Exames Complementares
            A investigação do quadro demencial deve ser realizada da mesma forma que na DA. Nos quadros
vasculares, a RM de encéfalo fornece informação melhor em relação à localização e à extensão das lesões. A
etiologia das lesões vasculares deve ser pesquisada, da mesma forma que em outros casos de acidente
vascular cerebral.
 
Diagnóstico diferencial
            O diagnóstico diferencial da DV envolve as outras causas de síndrome demencial apontadas na  tabela
2.
 
Tratamento
            A heterogeneidade clínica dos casos de DV limita a generalização dos achados dos estudos clínicos.
Esses estudos mostram que tanto os inibidores da acetilcolinesterase quanto a memantina pouco têm benefício
para a cognição em pacientes com DV. Os casos devem ser estudados individualmente para a escolha
terapêutica. A prevenção secundária de novos eventos vasculares deve ser realizada, como nos casos de
acidente vascular cerebral.
           
Demência com Corpos de Lewy
A DCL é a segunda causa de demência degenerativa em idosos.
 
Etiologia e Fisiopatologia
            A DCL tem etiologia desconhecida. Sua característica anatomopatológica é a presença de corpos de
Lewy com distribuição cortical predominante, podendo haver concomitância de alterações patológicas da DA.
Os corpos de Lewy também são encontrados na substância negra, porém em menor intensidade do que na
doença de Parkinson.
 
Achados Clínicos
            A DCL é caracterizada por quadro demencial progressivo, com déficits atencionais, visoespaciais, e de
funções executivas, e a presença de duas das seguintes características: 1) flutuação dos sintomas cognitivos
com variação intensa na atenção e alerta; 2) alucinações visuais recorrentes, geralmente detalhadas e vívidas;
3) parkinsonismo. Outras características clínicas comuns são quedas repetidas, síncope, delírios, alucinações
não visuais, depressão, distúrbio do sono REM, e sensibilidade ao neuroléptico.
 
Exames Complementares
            A investigação deve ser feita como nos casos de DA. O exame de imagem estrutural pode ser normal no
início do quadro. A atrofia hipocampal é menos importante do que na DA. O SPECT mostra redução do fluxo
sangüíneo nos lobos occipitais.
 
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da DCL envolve as outras causas de síndrome demencial apontadas
na tabela 2 e, principalmente, outras causas de demência e parkinsonismo.
 
Tratamento
            Não há tratamento específico para a DCL. Os neurolépticos devem ser evitados, pela alta chance de
impregnação. Os inibidores da acetilcolinesterase são utilizados e podem melhorar os sintomas cognitivos,
além de reduzir os sintomas psicóticos.
 
Demência Lobar Frontotemporal
A demência frontotemporal (DFT) é uma das síndromes clínicas que compõem os quadros de
degeneração lobar frontotemporal, juntamente com a afasia progressiva primária e a demência semântica.
Discutiremos os aspectos clínicos da DFT apenas, por ser a mais freqüente entre as três entidades.
 
Etiologia e Fisiopatologia
            É uma doença degenerativa, geneticamente determinada na minoria dos casos. Não existe um fator
etiológico determinado nos casos esporádicos da doença. Os achados anatomopatológicos são divididos em
três grupos principais: inclusões ubiquitinas positivas, inclusões tau positivas e ausência de alterações
específicas.
 
Achados Clínicos
            O quadro clínico da DFT caracteriza-se por curso insidioso de alteração do comportamento ou da
personalidade, por exemplo, desinibição, impulsividade, apatia, perda do insight, desinteresse, afastamento
social. Há dificuldade em planejamento e na capacidade de julgamento. As alterações do comportamento
podem ser divididas em desinibidas, apáticas ou estereotípicas. Alterações de humor, ansiedade e depressão
são freqüentes. O paciente pode apresentar comportamento psicopático. São comuns sintomas de
hiperoralidade, hipersexualidade e comportamentos estereotipados. Distúrbios de linguagem podem
acompanhar o quadro clínico. A idade de início é em geral na quinta ou sexta década, e a duração da doença de
aproximadamente oito anos.
            O exame neurológico é geralmente normal nas fases iniciais da doença. Alguns casos apresentam sinais
extrapiramidais (DFT associada a parkinsonismo – cromossomo 17) e podem estar associados a doença do
neurônio motor. Sinais de frontalização, como reflexo de sucção, preensão palmar, e snouting, podem estar
presentes.
 
Exames Complementares
            A investigação deve ser feita como nos casos de DA. O exame de imagem estrutural pode ser normal no
início do quadro, porém a presença de atrofia dos lobos frontais e temporais, com preservação relativa dos
hipocampos, sugere o diagnóstico de DFT. O SPECT mostra redução do fluxo sangüíneo frontal e temporal,
com relativa preservação das regiões posteriores.
 
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial da DFT envolve as outras causas de síndrome demencial apontadas
na tabela 2 e também doenças psiquiátricas que cursam com distúrbios de humor, distúrbios de ansiedade e
psicoses tardias.
 
Tratamento
            Não há tratamento específico para a DFT. Os sintomáticos mais utilizados são os antidepressivos e os
neurolépticos.              
 
Doenças Priônicas
     As Doenças priônicas humanas são doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ), doença de Gerstmann-
Sträussler-Scheinker (GSS), Insônia fatal (IF) e Kuru. A DCJ é a mais comum das Doenças priônicas e sua
incidência aproximada é de 1 a 2 casos por um milhão de habitantes por ano. A nova variante da DCJ,
popularmente conhecida como “doença da vaca louca” é a forma adquirida após ingestão de carne bovina
contaminada, e já foi diagnosticada em 201 indivíduos até fevereiro de 2007, com maior número de casos no
Reino Unido.
 
Etiologia e Fisiopatologia
O agente causador é chamado príon, termo que deriva da expressão “proteinaceous infectious
particle”, cunhada por Prusiner em 1982. Príon é o nome dado à isoforma patogênica da proteína prion celular,
que está presente nos neurônios e na glia em situações normais. A transformação para a isoforma patogência
(ou scrapie) ocorre de forma espontânea (nas doenças esporádicas), em decorrência de mutação genética no
gene da proteína príon celular (nas formas genéticas), ou após contato com proteína patogênica exógena (na
formas adquiridas).
 
Achados Clínicos
 
         DCJ: classificada em esporádica (eDCJ), genética (gDCJ), iatrogênica (iDCJ), e nova variante (vDCJ). A
eDCJ corresponde a cerca de 85% dos casos de Doenças priônicas. A idade média de início é de 60 anos e a
sobrevida é de oito meses. Demência de evolução rápida e mioclonias, presentes em 80% dos pacientes, são
os sinais mais característicos. Também podem estar presentes sinais piramidais e extrapiramidais, cerebelares
e cegueira cortical. Na fase final da doença, os pacientes encontram-se em mutismo acinético. A gDCJ é
herdada segundo padrão autossômico dominante com alta penetrância, e são descritas mais de 50 mutações
patogênicas. Quadros típicos e atípicos, com evolução mais lenta e idade de início mais jovem, ocorrem a
depender da mutação. A forma iatrogênica está associada à exposição ao príon por meio de procedimentos
neurocirúrgicos, transplantes de córnea ou ingestão de hormônio de crescimento extraído de cadáveres
humanos. A vDCJ ocorre em indivíduos mais novos, com idade média de início aos 28 anos e sobrevida mais
longa, com média de 15 meses. O quadro clínico da vDCJ inicia-se com sintomas de natureza psiquiátrica,
como ansiedade, depressão ou insônia, que duram aproximadamente seis meses. Algumas vezes, os pacientes
desenvolvem distúrbios de marcha, dores e/ou parestesias difusas, além de déficits cognitivos. Em seguida, as
alterações neurológicas se desenvolvem: ataxia cerebelar, movimentos involuntários (mioclonias, coréia ou
distonia), disfasia, sinais piramidais e demência franca ocorrem em rápida sucessão.
         GSS: doença genética caracterizada por ataxia axial e de membros progressiva, sinais piramidais, disartria,
alteração da personalidade e declínio cognitivo. Inicia-se na quinta e sexta década de vida, com sobrevida mais
longa, em torno de 5 a 6 anos. Dor nas pernas, disestesia, parestesia e hiporreflexia ou arreflexia nos membros
inferiores podem ocorrer em pacientes com a mutação no códon 102 (P102L), a mutação mais freqüente
associada à GSS.
         IF: doença geneticamente determinada na maioria das vezes, podendo ocorrer de forma esporádica. Os
sintomas iniciais compreendem insônia, ataxia, distúrbios autonômicos e disartria. Pode haver déficits
atencionais, que evoluem para demência. Com a progressão da doença, ocorrem alucinações complexas,
mioclonias, sinais piramidais e sonhos vívidos. O paciente evolui para o estado de coma, com intensificação dos
distúrbios autonômicos e das mioclonias. A idade média de início da doença é de 50 anos, com sobrevida média
entre 13 e 15 meses. Na maioria das vezes, a doença está associada à mutação no códon 178 e à presença de
metionina no códon 129 do alelo mutado.
         Kuru: os principais sintomas são ataxia de marcha, tremor e fala escandida, que podem ser precedidos por
longos períodos de incubação. A ocorrência de demência é rara. Tem sobrevida média de 6 a 12 meses. A
doença é restrita à região da Papua Nova Guiné e sua transmissão está associada à prática de canibalismo
dentre os indivíduos da tribo Fore.
 
Exames Complementares
Os exames mais importantes para o diagnóstico das Doenças priônicas são o EEG, a pesquisa da
proteína 14-3-3 no LCR e a RM de crânio, além da pesquisa de mutações no gene da proteína príon celular. As
alterações anatomopatológicas são importantes para o diagnóstico definitivo.
O EEG característico da DCJ demonstra atividade periódica, em torno de 1-2 hertz, associada ou não
a mioclonias, além de alentecimento da atividade de base. O LCR geralmente é normal. A proteína 14-3-3
encontra-se elevada na DCJ, mas não é específica para esta situação. Na vDCJ não ocorre atividade periódica,
apenas o alentecimento da atividade de base. Na IF, o exame eletrográfico do sono mostra alterações no sono
REM e nos fusos do sono não REM, que podem estar reduzidos ou ausentes.
A TC de crânio é normal ou demonstra redução do volume encefálico. A RM pode identificar hipersinal
cortical e/ou nos gânglios da base, particularmente visibilizados com a técnica de difusão na eDCJ. Na vDCJ, o
achado característico é o hipersinal simétrico no pulvinar do tálamo. Na GSS, a RM pode mostrar atrofia
cerebelar.
A biópsia de tonsila palatina é um recurso diagnóstico nos casos da vDCJ e pode revelar a presença
da isoforma scrapie, confirmando o diagnóstico clínico.
 
Diagnóstico Diferencial
As principais doenças que podem cursar com demência rapidamente progressiva e que devem ser
pesquisadas são encefalopatias metabólicas, principalmente hipercalcemia, encefalites virais, neurossífilis,
abscessos cerebrais múltiplos, tumores cerebrais, encefalopatias autoimunes como a encefalite límbica
paraneoplásica e a encefalopatia de Hashimoto, encefalopatias associadas a medicamentos (amitriptilina,
mianserina, lítio e baclofeno), DA de evolução rápida, DV, DFT, degenerações cerebelares e demência
associada a AIDS. Dessa forma, a investigação habitual para pacientes com demência também deve ser
realizada quando há suspeita de DCJ.
 
Tratamento
Não há, no momento, nenhum tratamento de comprovada eficácia para as Doenças priônicas.
Existem fármacos que exibem efeito in vitro e que foram testados em alguns estudos. O emprego de flupirtina
demonstrou discreto efeito sobre a deterioração mental, mas não interferiu na sobrevida, em estudo contra
placebo. Estudos controlados estão em andamento para avaliar a eficácia da quinacrina e da clorpromazina,
mas os dados disponíveis até o momento não são animadores.
 
Comprometimento Cognitivo Leve
            O comprometimento cognitivo leve (CCL) é definido com uma entidade clínica em que há algum declínio
cognitivo, porém de intensidade insuficiente para a caracterização de quadro demencial. Portanto, trata-se de
um estágio intermediário entre o estado cognitivo normal e a demência, principalmente a DA. O diagnóstico do
CCL permite a identificação de indivíduos com alto risco de desenvolver demência, possibilitando intervenção
clínica precoce, principalmente no controle de fatores de risco.
            Existem três tipos de CCL: CCL amnéstico, CCL de múltiplos domínios e CCL domínio único não-
amnéstico. O CCL amnéstico evolui, na maioria das vezes, para DA.
 
Etiologia e Fisiopatologia
            As principais etiologias do CCL são degenerativas, vasculares, metabólicas e traumáticas. Dentre as
degenerativas, a DA é a mais comum, entretanto todos os casos demenciais degenerativos podem ser
precedidos por fase de sintomatologia mínima, classificado como CCL. Os quadros de DV também podem ser
precedidos pelo CCL vascular. Outra etiologia importante é a depressão. Quadros de hipotiroidismo e de
deficiência de vitamina B12 são exemplos de CCL de etiologia metabólica.
 
Achados Clínicos
            O quadro clínico do CCL depende da etiologia e das funções cognitivas comprometidas. O tipo mais
comum é o CCL amnéstico. Nesse caso, o quadro clínico caracteriza-se pelo déficit de memória, que pode ser
progressivo e estar associado a outros déficits cognitivos. A característica clínica que diferencia o CCL das
demências é o fato de que o déficit cognitivo é leve, e de intensidade incapaz de interferir de forma significativa
nas atividades do paciente. A maioria dos quadros de CCL evolui para demência, com taxa de conversão anual
de 10% a 15%, em média. O CCL pode ainda manter-se estável por alguns anos, ou melhorar, como no caso do
CCL secundário à depressão.
 
Exames Complementares
            Os casos de CCL devem ser investigados da mesma forma que os de demência. Fatores de risco para
demência devem ser investigados, por exemplo, hipertensão arterial e diabetes, para que haja intervenção
terapêutica precoce, diminuindo a chance de progressão para demência.
 
Diagnóstico Diferencial
            O diagnóstico diferencial dos quadros de CCL engloba todas as etiologias de demência, uma vez que é
um diagnóstico de uma condição clínica intermediária entre o normal e o quadro demencial.
 
Tratamento
            O tratamento do CCL é dividido em tratamento dos fatores de risco e tratamento sintomático das
alterações cognitivas. O tratamento dos fatores de risco deve ser priorizado, principalmente o tratamento de
fatores de risco vasculares.
Em relação ao tratamento sintomático, alguns estudos com antidepressivos e com inibidores da
acetilcolinesterase para os quadros de CCL amnéstico não mostraram eficácia satisfatória. Alguns estudiosos
especialistas no assunto preconizam o uso de inibidores da acetilcolinesterase nos casos de CCL amnéstico,
porém não há evidência em literatura médica disponível até o momento que aponte para uma eficácia
inequívoca no tratamento medicamentoso do CCL.
 

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

         A síndrome demencial é caracterizada por um declínio cognitivo adquirido que interfira nas atividades
profissionais e sociais do indivíduo. O déficit cognitivo deve compreender alteração de memória associado à
alteração de outro domínio cognitivo.
         O diagnóstico de demência não deve ser feito na vigência de delirium.
         As causas mais comuns de demência são a DA e a DV, seguidas pela DCL.
         Devemos suspeitar de quadro demencial quando o paciente apresentar alterações cognitivas
(principalmente perda de memória), sintomas psiquiátricos, alterações de personalidade, mudanças no
comportamento ou diminuição na capacidade de realizar atividades da vida diária.
         É fundamental pesquisar sintomas depressivos precedendo o quadro, pois muitas vezes a depressão
simula quadros demenciais
         O Miniexame do Estado Mental (Mini-mental) é um bom exame de rastreamento e acompanhamento de um
quadro demencial, embora tenha limitações por ser influenciado por idade e escolaridade
         Deve ser realizada avaliação clínica e neurológica completa nos pacientes com suspeita de demência, não
apenas para se procurar por causas tratáveis de declínio cognitivo, mas também para realizar suporte adequado
ao paciente e seus familiares e para se iniciar tratamento quando indicado.
         Os exames necessários para investigação de síndrome demencial em faixa etária senil são hemograma,
função renal (dosagem de eletrólitos, uréia e creatinina), hepática e tiroidiana, dosagem sérica de vitamina B12
e ácido fólico, sorologia para sífilis, glicemia de jejum e exame de neuroimagem.
         Exames adicionais conforme o quadro clínico são análise do líquor, sorologia para HIV e EEG.
         A principal e mais precoce característica clínica da DA é o déficit de memória. O paciente tem dificuldade
em memorizar novas informações, experiências e eventos recentes. Com a progressão do quadro, o déficit de
memória acentua-se e se associam déficits em outros domínios cognitivos como linguagem, praxia, atenção,
funções executivas e orientação espacial. O paciente passa a ter dificuldades progressivas nas atividades do
dia-a-dia.
         O diagnóstico é feito mediante história clínica e exames neurológico sugestivos, devendo ser excluídas
outras causas de síndrome demencial por meio de exames complementares
         A DV ocorre secundariamente a insultos vasculares ao sistema nervoso central. A evolução característica é
em degraus, ocorrendo platôs entre os eventos clínicos. O paciente pode apresentar sintomas neurológicos
focais, caracteristicamente tem fatores de risco para doença cerebrovascular (hipertensão, diabetes, tabagismo,
dislipidemia e idade avançada) e os exames de imagem podem revelar os eventos isquêmicos prévios.
         O quadro clínico típico da DCL é o de um déficit cognitivo flutuante com variação intensa na atenção e alerta
associado a alucinações visuais recorrentes e parkinsonismo.
         Os neurolépticos devem ser evitados na DCL, pela alta chance de impregnação.
         O CCL é uma entidade clínica em que há algum declínio cognitivo, freqüentemente déficit de memória,
porém de intensidade insuficiente para a caracterização de quadro demencial.
         O diagnóstico do CCL permite a identificação de indivíduos com alto risco de desenvolver demência,
possibilitando intervenção clínica precoce.
 

ALGORITMO
 
Algoritmo 1: Avaliação diagnóstica dos quadros demenciais
 
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ALZHEIMER

A Doença de Alzheimer (DA) é um transtorno neurodegenerativo progressivo e fatal que se

manifesta pela deterioração cognitiva e da memória, comprometimento progressivo das
atividades de vida diária e uma variedade de sintomas neuropsiquiátricos e de alterações
comportamentais. A doença instala-se quando o processamento de certas proteínas do
sistema nervoso central começa a dar errado.

Surgem, então, fragmentos de proteínas mal cortadas, tóxicas, dentro dos neurônios e nos
espaços que existem entre eles. Como consequência dessa toxicidade, ocorre perda
progressiva de neurônios em certas regiões do cérebro, como o hipocampo, que controla a
memória, e o córtex cerebral, essencial para a linguagem e o raciocínio, memória,
reconhecimento de estímulos sensoriais e pensamento abstrato.

Entre os principais sinais e sintomas do Alzheimer estão:

 falta de memória para acontecimentos recentes;

  repetição da mesma pergunta várias vezes;

 dificuldade para acompanhar conversações ou pensamentos complexos;

A identificação de fatores de risco e da Doença de Alzheimer em seu estágio inicial e

o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção
Básica, principal porta de entrada para o Sistema Único de Saúde (SUS), um caráter
essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.

Alguns fatores de risco para o Alzheimer são:

 a idade e a história familiar: a demência é mais provável se a pessoa tem algum

familiar que já sofreu do problema;
 baixo nível de escolaridade: pessoas com maior nível de escolaridade
geralmente executam atividades intelectuais mais complexas, que oferecem uma
maior quantidade de estímulos cerebrais.

DEMÊNCIA VASCULAR

demência vascular é a perda da função mental devido à destruição do tecido cerebral,

pois seu suprimento de sangue está reduzido ou bloqueado. Geralmente a causa são
acidentes vasculares cerebrais, sejam poucos derrames grandes ou muitos pequenos.

 As doenças que danificam os vasos sanguíneos no cérebro, geralmente

acidentes vasculares cerebrais, podem causar demência.

 Os sintomas podem ocorrer em fases, e não de forma gradual.

 A demência em pessoas que apresentam fatores de risco ou sintomas de um

acidente vascular cerebral é frequentemente a demência vascular.

 A eliminação dos fatores de risco para acidentes vasculares cerebrais pode

ajudar a retardar ou evitar danos maiores.

A demência vascular é a segunda causa mais comum de demência entre os idosos.

A demência é uma diminuição, lenta e progressiva, da função mental, que afeta a

memória, o pensamento, o juízo e a capacidade para aprender. A demência difere
do delirium, que é caracterizado por uma incapacidade de prestar atenção,
desorientação, incapacidade de pensar com clareza e flutuações do nível de alerta.

 A demência afeta principalmente a memória e o delirium afeta principalmente a

atenção.

 A demência normalmente apresenta início gradual e não um início definitivo. O

delirium inicia-se repentinamente e frequentemente apresenta um início
definitivo.

Uma série de acidentes vasculares cerebrais  pode resultar na demência vascular. Esses
acidentes vasculares cerebrais são mais comuns entre os homens e geralmente
começam depois dos 70 anos.

Os fatores de risco para a demência vascular incluem:

  Ter a pressão sanguínea alta

 Ter diabetes

 Ter aterosclerose

 Ter fibrilação atrial, um tipo de ritmo cardíaco irregular

 Ter altos níveis de gorduras (lipídios), incluindo o colesterol

 Fumar (atualmente ou no passado)

 Ter sofrido um acidente vascular cerebral

Demência Frontotemporal (DFT)

Termo demência frontotemporal (DFT) refere-se a doenças hereditárias esporádicas que

afetam os lobos frontal e temporal, incluindo a doença de Pick.

Demência é a degeneração crônica, global e geralmente irreversível da cognição.

Demência frontotemporal é responsável por até 10% das demências. Em geral, o início
se dá em idade mais jovem (55 a 65 anos) que na doença de Alzheimer. A incidência
das DFT é quase a mesma em homens e mulheres.

Doença de Pick é um termo utilizado para descrever alterações patológicas na DFT,

incluindo atrofia grave, perda neuronal, gliose e presença de neurônios anormais
(células de Pick) contendo inclusões (corpos de Pick).

Cerca de metade das DFT é hereditária; a maioria das mutações genéticas envolve o
gene tau no cromossomo 17q21-22 e resulta em anormalidades da proteína tau ligante
de microtúbulo; portanto, as DFT são consideradas tauopatias. Alguns especialistas
classificam a paralisia supranuclear e a degeneração corticobasilar com as DFT, pois
compartilham patologia similar e mutações genéticas que afetam a proteína tau. Os
sintomas nem sempre correspondem à mutação genética ou à patologia e vice-versa.
Por exemplo, a mesma mutação causa sintomas de DFT em um membro da família e
sintomas da degeneração corticobasilar em outro.

Demência não deve ser confundida com delirium, embora haja comprometimento da

cognição em ambos. Os seguintes ajudam a distingui-los:

 Demência afeta principalmente a memória, costuma ser causada por alterações

anatômicas no encéfalo, tem início mais lento e, em geral, é irreversível.

 Delírio afeta principalmente a atenção, costuma ser causado por enfermidade

aguda ou toxicidade por drogas (às vezes com risco de morte) e, em geral, é
reversível.

Em geral, a demência frontotemporal (DFT) afeta personalidade, comportamento e,

muitas vezes, mais a linguagem (sintaxe e fluência) e menos a memória que a doença
de Alzheimer. O raciocínio abstrato e a atenção (seletiva e sustentada) são afetados; as
respostas são desordenadas. A orientação é preservada, mas o resgate de
informações pode ser afetado. As habilidades motoras geralmente são preservadas.
Os pacientes têm dificuldade para sequenciar tarefas, embora as tarefas
visuoespaciais e visuoconstrutivas sejam menos afetadas.
Os sinais de liberação frontal (reflexos de preensão, de procura, de sucção, do
orbicular da boca e sinal glabelar — Como avaliar reflexos) surgem tardiamente na
doença, mas também ocorrem em outras demências.

A linguagem degenera-se em decorrência da atrofia assimétrica (pior do lado esquerdo)

anterolateral do lobo temporal; o hipocampo e a memória são relativamente preservados.
A maioria dos pacientes tem dificuldade em encontrar palavras. A atenção (p. ex.,
amplitude de dígitos) pode ser gravemente afetada. Muitos pacientes têm afasia, com
redução da fluência e dificuldade de compreensão da linguagem; também são comuns a
hesitação na produção da fala e a disartria. Em alguns pacientes, a afasia é o único
sintoma existente em ≥ 10 anos, enquanto em outros desenvolvem-se déficits globais em
poucos anos.

A demência semântica é um tipo de afasia progressiva primária. Quando o lado

esquerdo do encéfalo é mais afetado, perde-se progressivamente a capacidade de
compreender palavras. A fala é fluente, mas sem significado (p. ex., um termo genérico
ou relacionado é utilizado em vez do nome específico de um objeto). Quando o lado
direito é mais afetado, os pacientes apresentam anomia progressiva (incapacidade de
nomear objetos) e prosopagnosia (incapacidade de reconhecer faces familiares). Não
conseguem se lembrar de relações topográficas. Alguns pacientes com demência
semântica também apresentam doença de Alzheimer.

________________--

*Alcoolismo  ampliação do alcoolismo

A Demência Alcoólica é, como o próprio nome sugere, uma forma de Demência

provocada pelo consumo excessivo de álcool. Afeta a memória, aprendizagem e outras
funções mentais. A síndrome de Korsakoff e a síndrome de Wernicke-Korsakoff são
formas particulares de lesões cerebrais provocadas pelo álcool e que podem estar
relacionadas com a Demência Alcoólica.

Qual é a sua causa?

O consumo excessivo de álcool pode ter um efeito nocivo nas células nervosas do
cérebro. Quando estas são danificadas, várias capacidades e competências podem ser
afetadas.

As deficiências nutricionais que acompanham frequentemente o consumo excessivo de

álcool, regular ou agudo, são também entendidas como um fator que contribui para esta
Demência. O cérebro pode ficar lesado através de deficiências vitamínicas, incluindo a
de tiamina (vitamina B1). O álcool afeta a absorção e utilização da tiamina e o consumo
excessivo pode levar à carência desta vitamina.

Quais são os sintomas?

Os sintomas da Demência alcoólica variam de pessoa para pessoa e podem incluir:

 Dificuldade na aprendizagem de coisas novas;

  Problemas na memória a curto-prazo;

 Alterações da personalidade;

 Dificuldades no pensamento lógico e em tarefas que requeiram capacidades de

planeamento, organização e discernimento;

 Competências sociais fracas;

 Problemas de equilíbrio;

 Diminuição da iniciativa

Geralmente, as pessoas conservam as competências que aprenderam durante a vida,

antes de terem desenvolvido a doença, como por exemplo a linguagem, e, por isso,
normalmente conseguem cuidar-se com o suporte apropriado.

Demência com sintomas depressivos X Depressão com déficits cognitivos

Início insidioso I Início agudo

Sintomas geralmente de longa duração I Sintomas geralm. Curta duração

Justificativas dos erros cometidos I Respostas do tipo “não sei”

Minimização dos déficits pelo paciente I Hiper valorização dos déficits

Déficits cognitivos relativamente estáveis I Flutuações dos déficits cognitivos

Flutuações de humor e comportamento I Humor persistentem. deprimido