Diagnóstico e Gestão Do Uso de Esteróides Androgênicos Anabolizantes

30/09/2021 22:44 Diagnóstico e gestão do uso de esteróides androgênicos anabolizantes
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J Clin Endocrinol Metab. Julho de 2019; 104 (7): 2490–2500. PMCID: PMC6517163
Publicado online em 11 de fevereiro de 2019 doi: 10.1210 / jc.2018-01882 PMID: 30753550
Diagnóstico e gestão do uso de esteróides androgênicos

anabolizantes
Bradley D Anawalt
Departamento de Medicina da Universidade de Washington, Seattle, Washington

Pedidos de correspondência e reimpressão: Bradley D. Anawalt, MD, Departamento de Medicina,
University of Washington Medical Center, Box 356420, 1959 NE Pacific Street, Seattle, Washington 98195. E-
mail:banawalt@medicine.washington.edu .
Received 2018 Aug 31; Accepted 2019 Jan 3.
Copyright © 2019 Endocrine Society
Resumo
Contexto
A prevalência ao longo da vida do uso de esteróides androgênicos anabólicos (AAS) é estimada em 1%
a 5% em todo o mundo. O uso de AAS ocorre principalmente em atletas de elite do sexo masculino e
homens que desejam uma aparência musculosa. As evidências para o manejo seguro e eficaz da
cessação e retirada de AAS são fracas.
Projeto
Os principais estudos foram extraídos do PubMed (1990–2018) e do Google Scholar com pesquisas de
referência de artigos recuperados relevantes.
Resultados
Os efeitos adversos comprovados dos AASs incluem supressão do eixo gonadal e infertilidade,
hirsutismo e desfeminização em mulheres e eritrocitose. Os AASs alquilados administrados por via
oral podem causar hepatopatia. Há uma associação entre o uso de AAS em altas doses e o aumento do
risco de doenças cardiovasculares. As pistas para o uso de AAS incluem colesterol de alta densidade
sérico muito baixo e concentrações de globulina de ligação ao hormônio sexual e eritrocitose
inexplicada. Para atletas de elite, o passaporte biológico (monitoramento das concentrações sanguíneas
ou urinárias de andrógeno e precursor de andrógeno após determinar a linha de base do atleta) é útil
para detectar o uso de AAS. Para atletas não elites, o melhor método para confirmar o uso de AAS é
consultar de maneira não crítica. A cessação do uso crônico de AAS está associada a uma síndrome de
abstinência de ansiedade e depressão.
Conclusões
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6517163/ 1/16
Homens que usam AASs <1 ano geralmente recuperam a função normal do eixo hipotálamo-hipófise-
testicular em 1 ano após a cessação. Homens que têm infertilidade devido ao uso de AAS em alta
dosagem ≥1 ano podem se beneficiar do tratamento de curto prazo com clomifeno ou gonadotrofina
coriônica humana.
Existem poucos tópicos em endocrinologia que geram mais polêmica acadêmica e pública do que o uso
de esteróides anabólicos androgênicos (AASs) ou drogas que aumentam os AASs circulantes
endógenos ( por exemplo, testosterona) para a melhoria do desempenho atlético, função física,
sensação de bem-estar , função sexual ou aparência cosmética. O furor é alimentado pela fraqueza dos
dados sobre os efeitos adversos do uso crônico de AASs e pela ausência de evidências sobre o manejo
eficaz da retirada de AASs.
Há uma distinção importante entre a terapia de reposição de andrógenos para hipogonadismo

masculino e o uso de AASs ( isto é, testosterona e seus derivados) em dosagens para atingir efeitos
acima da linha de base de um indivíduo, estado eugonadal. O primeiro é uma tentativa de restaurar um
indivíduo a um estado “normal”, enquanto o último uso é farmacoterapia para resultados específicos.
As agências reguladoras e a comunidade científica historicamente aplicaram padrões de segurança mais
rígidos e exigiram níveis mais altos de evidência de benefício para a farmacoterapia. Esta revisão
enfocará o uso farmacológico de AASs e drogas que aumentam os AASs endógenos com o objetivo de
melhorar o desempenho atlético ou uma aparência física mais muscular.
História
A história do uso de AAS remonta à década de 1870, quando o médico-cientista Charles Edouard
Brown autoadministrou um extrato aquoso de testículos caninos e bovinos. Ele relatou que teve uma
melhora notável em energia e vigor. Seu relato desse experimento próprio levou ao uso público
generalizado do elixir de Brown-Sequard de extratos testiculares; no entanto, Cussons et al. ( 1 )
demonstrou que o elixir de Brown-Sequard tinha concentrações homeopáticas de testosterona. Mais de
60 anos após a famosa demonstração do efeito placebo de Brown-Sequard, Butenandt e Ruzicka ( 2)
ganhou o Prêmio Nobel pela síntese de testosterona. Os químicos fizeram vários derivados da
testosterona na década de 1950. Levantadores de peso e fisiculturistas foram o primeiro grupo a usar
AASs comumente para competições, mas atletas de outros esportes rapidamente adotaram a prática ( 3
). Os AASs foram banidos pela primeira vez em competições internacionais nas Olimpíadas de 1968,
mas muitos atletas continuaram a usá-los e evadiram a detecção com sucesso. Curiosamente, a
comunidade científica permaneceu cética em relação aos efeitos de aumento de desempenho dos AASs.
Os atletas estavam certos, mas foi somente em 1996 que os efeitos dos AAS na força foram
demonstrados de forma convincente em um estudo rigoroso ( 4 ).
Epidemiologia
A epidemiologia do uso de AAS em atletas e no público em geral tem sido difícil de estabelecer.
Existem poucos estudos recentes baseados em questionários sobre o uso de AAS em atletas de elite ( 5
, 6 ). Um estudo baseado em questionário de 2013 de atletas universitários de elite nos Estados Unidos
demonstrou um uso prevalente (ao longo da vida) de AASs de ∼20% ( 7) Os dados coletados de
questionários padrão não são confiáveis devido à alta probabilidade de respostas falsas (devido à
tendência de dar respostas socialmente desejáveis ou aceitáveis). Pesquisas com perguntas hipotéticas
têm sido usadas para aumentar a probabilidade de veracidade em atletas de elite. Um estudo de
pesquisa de 2013 com 212 atletas de corrida de elite descobriu que> 10% tomariam uma droga
hipotética para melhorar o desempenho que é ilegal, mas indetectável, se a droga garantisse uma
medalha de ouro olímpica ( 8 ).
Estudos baseados em questionários de membros do público dos Estados Unidos demonstraram taxas de
prevalência ao longo da vida de 1% a 15%; esses dados às vezes são relatados erroneamente de uma
maneira que sugere o uso atual ou a incidência ( 5 , 9 ). Esses estudos foram realizados principalmente
em adolescentes. Os dados dos questionários de adolescentes americanos que frequentam a escola
indicam um declínio no uso nos últimos anos de uma prevalência auto-relatada ao longo da vida de
1,5% em meninos da 8ª à 12ª série em 2013 para 1% em 2017 ( 10) Um estudo recente usando
modelagem matemática sugere que 3 a 4 milhões de meninos e homens entre 13 e 50 anos de idade nos
Estados Unidos usaram AASs e 30% a 35% deles usaram AASs em altas dosagens por tempo
suficiente para apresentar sintomas de Retirada de AAS (consulte “Efeitos adversos dos AASs”).
A prevalência ao longo da vida de qualquer uso de AAS por membros adultos do público em geral
pode ser maior nos Estados Unidos do que em muitas regiões do mundo, mas a prevalência do uso de
AAS é comum em todo o mundo ( 6 , 9 , 11 , 12 ). Um grande estudo de pesquisa nacional sueco de
2012 (usando um questionário padrão) de uma amostra da população em geral demonstrou uma
prevalência ajustada ao longo da vida do uso de AAS de 0,7% em homens e 0,002% em mulheres ( 9)
Uma meta-análise de 2014 de estudos mundiais sobre o uso de AAS indicou uma prevalência ao longo
da vida de 6,4% em homens e 1,6% em mulheres, mas esta análise foi distorcida por uma super-
representação substancial de estudos de questionário de atletas, prisioneiros, clubes de atletismo e
usuários de academias, e outros grupos com maior risco de relatar o uso de AAS ( 6 ).
Os dados mais precisos para estimar a prevalência do uso de drogas para melhorar o desempenho são
gerados a partir de estudos com questionários que usam técnicas de resposta aleatória ( 5 , 13) Esta
técnica envolve fazer com que os entrevistados se envolvam em uma atividade com uma distribuição
de probabilidade aleatória conhecida e, com base no resultado da atividade, o entrevistado responde a
uma pergunta com uma resposta forçada ou com a verdade. O pesquisador não sabe o resultado da
atividade estocástica e não sabe se o respondente respondeu com uma resposta forçada ou com a
verdade. Por exemplo, pergunta-se a um sujeito: "Você usou AASs por mais de um mês nos últimos 5
anos?" O entrevistado é instruído a responder "sim" se o resultado do lançamento da moeda for "cara"
(resposta forçada) e a responder com sinceridade se o resultado do lançamento da moeda for "coroa".
Se ninguém usar AASs, a taxa de resposta refletirá os resultados dos lançamentos da moeda (∼50%:
50%). O pesquisador pode estimar a prevalência (sempre expressa como um intervalo) de uso de AAS
nos contadores da verdade,Figura 1) O uso de técnicas de resposta aleatória tem resultado
consistentemente em estimativas mais altas e precisas de comportamentos socialmente indesejáveis ( 5
, 13 ). Os resultados dos estudos com questionários de resposta aleatória indicam que 20% a 60% dos
atletas de elite relatam uso no ano anterior de algum tipo de droga proibida para melhorar o
desempenho, mas esses estudos não caracterizaram o tipo de drogas para melhorar o desempenho e,
especificamente, não determinar o uso de AAS no ano anterior ( 5 , 14 ). No entanto, esses estudos
sugerem que os AASs podem ser usados com muito mais frequência por atletas de elite e recreativos do
que os estudos de questionário padrão sugeriram.
Figura 1.
Descrição simplificada de pesquisas de resposta aleatória. (A) Cenário de pesquisa de resposta aleatória
em que ninguém em um grupo de 20 usa AASs. Nesse diagrama simplificado, cada sujeito responde a uma
pergunta com uma resposta predeterminada ou com base nos resultados de um lançamento de moeda que o
pesquisador não consegue ver. Enquanto protege o anonimato de respondentes individuais, o revisor pode
determinar que uma porcentagem muito pequena dos respondentes da verdade usa AASs. Este método
fornece uma faixa de porcentagens prováveis com base na análise estatística da probabilidade dos
resultados para um determinado número de cara ou coroa. (B) Cenário de pesquisa de resposta aleatória
em que todos em um grupo de 20 usam AASs. Neste diagrama simplificado, cada sujeito responde a uma
pergunta com uma resposta predeterminada ou verdadeiramente baseada nos resultados de um cara ou
coroa que o pesquisador não consegue ver. Enquanto protege o anonimato de respondentes individuais, o
revisor pode determinar que uma grande porcentagem dos respondentes da verdade usa AAS.
Em resumo, a prevalência ao longo da vida de usar AASs em homens na população em geral é

provavelmente de 1% a 5% em todo o mundo. É muito mais comum em homens do que mulheres (>
50: 1), e os usuários de AAS de longo prazo também são predominantemente homens ( 9 , 12 ). Há
uma distinção entre o uso permanente de AASs e o uso crônico. O uso de prevalência ao longo da vida
inclui uma alta porcentagem de uso experimental de curto prazo (até mesmo um único episódio) em
adolescentes e homens jovens. A maioria dos usuários de AAS crônicos iniciou o uso por volta dos 20
anos, e a maioria dos usuários de AAS são ex-atletas de elite (ou quase elite), fisiculturistas ou
levantadores de peso que têm dismorfia muscular ou "bigorexia", termos usados para descrever uma
preocupação crônica sobre não parecendo suficientemente musculoso ( 3 ).
Tipos de AASs
Existem dois mecanismos gerais para aumentar os AAS circulantes: (i) administração de testosterona
ou derivados sintéticos ou (ii) administração de drogas que aumentam a produção endógena de
testosterona. As classes de drogas que aumentam a produção de testosterona endógena incluem drogas
que têm atividade do hormônio luteinizante (LH), drogas que aumentam as concentrações de LH e
precursores da testosterona (tabela 1) Embora os medicamentos que aumentam a produção endógena de
testosterona não sejam AASs, vou incluí-los nesta revisão porque são comumente usados para o mesmo
resultado que os AASs: aumento da massa muscular e força por aumento dos AASs circulantes.
Tabela 1.
AAS exógeno comumente usado e medicamentos que aumentam o AAS endógeno
AAS Drogas que aumentam o AAS endógeno

Designer AAS (nome genérico / comum) Gonadotrofinas
Bolandiol Gonadotrofina coriónica humana
Clostebol (esteranabol) LH humano recombinante
Danazol
Drostanolona (Masteron) Inibidores de aromatase
Gestrinone Anastrozol
Metandienona (Dianabol) Letrozole
Metenolona (Primabolan) Exemestano
Oxandrolona (Anavar)
Oximetolona (Anadrol)
Estanozolol (Winstrol) Moduladores seletivos do receptor de estrogênio
Tetrahidrogestrinona (The Clear) Clomifeno
Trembolona (Trenabol) Raloxifeno
AASs endógenos usados como drogas Precursores de testosterona
Testosterona Androstenediona
Diidrotestosterona Androsterona
Boldenone (Equipoise) Desidroepiandrostenediona
Nandrolona (Durabolin)
A gonadotrofina coriônica humana (hCG) tem atividade de LH que estimula a produção endógena de
testosterona em homens, mas não em mulheres ( 15 ). O hCG exógeno é barato (quase o mesmo preço
do cipionato de testosterona intramuscular), amplamente disponível e eficaz quando administrado duas
vezes por semana como injeção subcutânea. É comumente (muito mais comumente do que o LH
humano recombinante injetável) usado por atletas e membros do público em geral que desejam
aumentar os efeitos do AAS na massa e força muscular. Os inibidores da aromatase e moduladores
seletivos do receptor de estrogênio, como o clomifeno, aumentam o LH circulante que estimula as
células de Leydig a sintetizar a testosterona ( 15) Finalmente, altas dosagens de precursores de
testosterona, como a deidroepiandrostenediona, aumentam a produção de testosterona e as
concentrações circulantes de testosterona.
Efeitos das dosagens suprafisiológicas de AASs em humanos

Dosagens suprafisiológicas de AASs têm sido usadas principalmente para melhorar o desempenho em
atletas e para uma aparência muscular em fisiculturistas e atletas não elites ( 3 , 9 ). Havia ceticismo
por parte da comunidade científica de que os AASs melhoravam o desempenho atlético em esportes
nos quais a força conferia uma vantagem. Somente em 1987 o American College of Sports Medicine
revisou sua conclusão de que os AASs eram ineficazes para a força muscular ( 16 ). Mesmo em 1987,
concluiu que o efeito é geralmente pequeno e idiossincrático. Os atletas sabiam melhor. Em 1987 e
1988, Ben Johnson quebrou o recorde mundial para o sprint de 100 m depois de tomar AASs, mas foi
só em 1996 que Bhasin et al.demonstraram que 12 semanas de testosterona (em uma dosagem de 10 a
12 vezes a taxa de produção diária normal) aumentaram significativamente a força em homens jovens
treinados e que os efeitos da testosterona e dos exercícios foram aditivos ( 4 ). Há um efeito dependente
da dosagem dos AASs na massa e força muscular ( 17 , 18 ). A curva de dose-resposta para AASs não
foi claramente definida, mas atletas e fisiculturistas costumam usar doses prodigiosas. Eles também
costumam usar uma variedade de AASs simultaneamente (“empilhamento”) ou sequencialmente
(“ciclicamente”) devido à crença de que esses regimes são mais seguros.
Com exceção de algumas atletas de elite e fisiculturistas, as mulheres raramente usam dosagens
suprafisiológicas de AAS. Existem poucos dados sobre os efeitos da terapia com androgênios exógenos
em mulheres, mas dosagens modestamente suprafisiológicas de testosterona parecem aumentar a massa
muscular e a força ( 19 , 20 ).
Efeitos adversos de AASs

A maioria dos dados sobre os efeitos adversos de altas dosagens de AASs é derivada de relatos e séries
de casos, estudos de caso-controle e estudos transversais de homens. Existem vários fatores de
confusão importantes nesses estudos. Os usuários de altas dosagens de AASs são mais propensos a usar
tabaco, álcool, maconha e drogas ilícitas, e muitas vezes tomam altas doses de suplementos dietéticos e
nutracêuticos que não foram cuidadosamente estudados quanto à segurança ( 9 , 21 ). Além disso, os
AASs obtidos no mercado aberto ou pela Internet podem ser falsificados ou contaminados com outras
substâncias. Embora os dados sejam fracos, o uso crônico de altas dosagens de AASs tem sido
associado a efeitos adversos em vários sistemas orgânicos.
Existem poucos estudos sobre os efeitos adversos do uso crônico de dosagens suprafisiológicas de
AASs em mulheres. Os comentários que se seguem referem-se principalmente a dados de estudos de
homens que usam AASs. Citarei dados sobre os efeitos adversos dos AASs em mulheres onde estudos
foram feitos; pode haver importantes diferenças específicas do sexo, como efeitos comportamentais (
22 ).
Sistema reprodutivo
O uso de AASs exógenos suprime a secreção de gonadotrofinas da hipófise e, portanto, suprime a
produção de testosterona endógena e a espermatogênese em homens e a produção de estrogênio e
progestogênio e ovulação em mulheres ( 21 , 23-28) Muitos homens que tomam AASs são inférteis
durante o tempo de uso do AAS. Como o uso crônico de AAS suprime a espermatogênese, os testículos
encolhem. Muitos homens que usam AASs também tomam hCG para prevenir o encolhimento
testicular. Muitos homens que usam AASs relatam diminuição da libido ou da função erétil. Esta
disfunção sexual pode ser devida à falta de efeito do estrogênio no cérebro. Em homens normais, a
testosterona é aromatizada em estradiol, e os efeitos do estradiol no cérebro são importantes para a
libido normal e a função sexual geral. Muitos compostos AAS não são aromatizáveis. Além de
amenorreia ou oligomenorreia e infertilidade anovulatória, as mulheres frequentemente desenvolvem
clitoromegalia com o uso crônico de AAS em altas doses ( 27 , 28 ).
Efeitos neuropsiquiátricos
Os AASs têm sido associados a uma variedade de efeitos neuropsiquiátricos adversos, incluindo
problemas com controle de impulso, agressão, ansiedade e hipomania ou mania ( 21 , 22 , 29 ). A
relação pode não ser causal, porque muitos homens tomam AASs para melhorar sua imagem corporal;
esses homens geralmente têm distúrbios neuropsiquiátricos subjacentes, incluindo ansiedade e
depressão. Os AASs podem alterar diretamente o neurossignaling no cérebro, incluindo as vias que
usam o neurotransmissor, gama amino butírico acetato ( 21 , 29 ). Há um efeito dose-dependente dos
AASs no cérebro, com doses muito altas de AASs causando sintomas maníacos em homens normais (
22) Os homens que param de tomar AASs costumam se sentir deprimidos, ansiosos e com perda de
autoestima por semanas a meses ( 21 , 30 ). A síndrome de abstinência de AAS é provavelmente o
resultado da supressão persistente da produção endógena de testosterona durante a fase de recuperação,
efeitos diretos da retirada de AAS no neurossinalização cerebral e perda de massa muscular

desproporcionalmente importante para alguns homens. A síndrome de abstinência de AAS faz com que
alguns homens reiniciem o uso de AAS após a interrupção do uso crônico.
Sistema cardiovascular
Os AASs exógenos foram associados a uma variedade de efeitos cardiovasculares adversos, incluindo
dislipidemia, hipertensão, aumento da aterosclerose, hipertrofia ventricular esquerda, cicatrização e
remodelação cardíaca anormal, arritmia e hipercoagulabilidade ( 21 , 31 ). Destes potenciais efeitos
adversos, os dados mais fortes referem-se à dislipidemia. Os AASs têm sido consistentemente
associados a baixas concentrações séricas de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) em
homens e mulheres; Os AASs alquilados ingeridos por via oral podem causar supressão profunda do
colesterol HDL sérico.
Sistema hepático
É um mito comum que a testosterona está associada a efeitos hepatotóxicos. Não é. No entanto, os
derivados alquilados da testosterona são hepatóxicos, principalmente quando tomados por via oral ( 21
). Essas drogas também suprimem o sistema de metabolização microssômica hepática, levando a meia-
vida prolongada de muitas drogas e substâncias. Peliose hepática, colestase e tumores hepáticos
também foram associados à ingestão oral de derivados alquilados da testosterona.
Outros sistemas de órgãos

Há uma associação conhecida entre o uso de testosterona exógena e outros AASs e o aumento da
eritropoiese com um risco potencial de eritrocitose ( 26) Há vários relatos de casos de eritrocitose
induzida por AAS, mas a prevalência desse efeito adverso é desconhecida. Alguns homens relatam
ginecomastia com AASs, particularmente com altas dosagens de testosterona ou hCG. Este efeito é
presumivelmente o resultado de razões mais altas de estrogênio para androgênio que ocorrem com o
início ou aumento da dosagem dessas drogas. Muitos homens usam um inibidor da aromatase (para
diminuir a conversão da testosterona em estradiol) em combinação com AAS para prevenir a
ginecomastia, mas essa abordagem não se mostrou eficaz. Para homens que usam um inibidor de
aromatase para prevenir a ginecomastia resultante do uso de AAS, a produção diminuída de estradiol
pode causar perda de densidade mineral óssea, aumento da gordura corporal total e pode resultar em
diminuição da libido e função sexual ( 32) Mulheres que usam altas doses de AASs apresentam atrofia
mamária crônica. O uso de AAS em longo prazo está associado a um risco aumentado de ruptura
tendínea ( 33 ). As rupturas tendíneas das extremidades superiores são muito mais comuns entre os
usuários de AAS do que na população em geral. O uso de AAS pode estar associado à doença renal
crônica, mas essa associação é fraca e pode ser devida a contaminantes ou adulterantes nos AASs ( 21
). O uso crônico de AAS pode causar acne e alopecia de padrão masculino em homens e mulheres e
hirsutismo nas mulheres.
Em resumo, há fortes evidências de que o AAS causa supressão reversível da produção de hormônio
esteróide sexual endógeno, diminuições marcantes no colesterol HDL sérico e fertilidade diminuída em
homens e mulheres. Além disso, sabe-se que os AASs aumentam a eritropoiese e podem induzir a
eritrocitose. Há evidências emergentes de uma síndrome de abstinência de AAS, e há evidências fracas
e inferenciais de uma associação com efeitos cardiovasculares adversos. Os AASs alquilados por via
oral causam hepatopatia. Há algumas evidências de que o uso de AAS está associado a um risco
aumentado de rupturas tendíneas, principalmente da extremidade superior.
Detecção de uso de AAS
Detecção no atleta de elite

A detecção do uso de AAS em atletas de elite tornou-se uma pequena indústria. Técnicas de laboratório
sofisticadas foram desenvolvidas com financiamento de governos e indústrias esportivas. O mais
recente desenvolvimento na detecção do uso de AASs (e outras drogas que aumentam o desempenho)
tem sido o passaporte biológico. O conceito de passaporte biológico pressupõe que os hormônios
séricos e urinários de um indivíduo e os pró-hormônios não mudam significativamente com o tempo (

34 ). A testosterona urinária e sérica de um atleta, dihidrotestosterona, epitestosterona (outro esteróide
testicular endógeno) e seus precursores são medidos na linha de base (antes da primeira competição
que tem regulamentos antidoping) e são seguidos longitudinalmente. Qualquer desvio da linha de base
considerado importante é seguido por testes adicionais (Figura 2) O passaporte biológico se destina a
detectar tentativas de usar AASs exógenos ou tentativas de aumentar os AASs endógenos por drogas
que estimulam a produção endógena de AASs.
Abra em uma janela separada

Figura 2.
O passaporte biológico. Os círculos na parte superior mostram as etapas para criar medições de linha de
base para o passaporte biológico de um atleta individual. Os círculos na parte inferior mostram o ciclo de
monitoramento após o estabelecimento da linha de base. [Reproduzido com permissão de Anawalt BD.
Detecção do uso de esteróides anabólicos androgênicos por atletas de elite e pelo público em geral. Mol
Cell Endocrinol . 2018; 464: 21–27.]
O passaporte biológico é um conceito simples, mas está repleto de problemas potenciais. O conceito
pressupõe que os atletas não usaram o AAS antes da coleta inicial da linha de base para o processo de
passaporte. Muitos atletas começam a usar AASs entre 16 e 22 anos, antes de se tornarem talentosos o
suficiente para competir em eventos que exigem um passaporte biológico; suas amostras de sangue e
urina de "linha de base" no momento da inscrição no programa de passaporte biológico podem não
refletir seu verdadeiro estado de linha de base ( 12) O passaporte biológico também depende da
premissa de que todos os compostos com propriedades anabólicas androgênicas afetarão
significativamente a produção e secreção endógena de gonadotrofinas hipofisárias e / ou precursores de
hormônios esteróides sexuais. Essa suposição pode se provar falsa, já que os químicos continuam a
desenvolver moduladores seletivos do receptor de andrógeno com efeitos diferenciais em tecidos e
órgãos. O passaporte biológico também presume que as amostras urinárias são transportadas e
armazenadas com segurança, uma suposição que nem sempre é verdadeira. Também existe a suposição
de que os dados são inseridos corretamente e armazenados em um banco de dados seguro. Violações de
“bancos de dados seguros” têm sido comuns nos últimos anos ( 35 ).
Detecção no público em geral

Homens (e um número muito pequeno de mulheres) podem usar AASs para melhorar sua aparência ou
melhorar o desempenho em competições atléticas não elites. Não há nenhum teste diagnóstico prático
para detectar o uso de AAS. Os testes para detectar AASs usados pela Agência Mundial Antidopagem
e outras agências antidopagem não estão clinicamente disponíveis. Além disso, se um paciente deseja
evitar a detecção, ele pode facilmente fazê-lo evitando o uso de AASs no momento do teste ou
enviando uma amostra de urina de outra pessoa.
O uso crônico de AAS deve ser considerado quando um homem musculoso apresenta infertilidade ou
início de ginecomastia, ou quando uma mulher musculosa e hirsuta relata amenorréia. As
concentrações séricas de colesterol de alta densidade e globulina ligadora de hormônios sexuais
costumam ser muito baixas. Os mais úteis dos testes comumente disponíveis são a medição da
testosterona sérica, do hormônio folículo estimulante (FSH) e das concentrações de LH. Como
testosterona exógena, AASs não testosterona ou hCG suprimem as concentrações de gonadotrofina
circulante, a medição das concentrações séricas de testosterona, FSH e LH são úteis para determinar a
probabilidade de uso de AAS (mesa 2) Em geral, o “teste diagnóstico” mais útil é perguntar sobre o uso
de AASs.
Mesa 2.
Concentrações de hormônios séricos durante o uso crônico de AASs ou medicamentos que
aumentam os AASs endógenos
AAS usado Testosterona FSH LH

Testosterona ↑ ↓ ↓
Precursores da testosterona a , b ↑ ↓ ↓
Nontestosterona AAS ↓ ↓ ↓
hCG b ↑ ↓ ↓
Inibidor de aromatase sozinho b ↑ ↑ ↑
Clomifeno b ↑ ↑ ↑
a
Altas dosagens de precursores necessárias.
b
Não é tecnicamente AAS; veja o texto.
Gestão de uso de AAS
Gestão no atleta de elite

Para atletas de elite que participam de esportes nos quais os AASs são proibidos, existe um processo
para obter permissão (isenção de uso terapêutico) da agência antidoping relevante para o uso de uma
substância proibida ( por exemplo, terapia de reposição de testosterona para tratamento de
hipogonadismo resultante da síndrome de Klinefelter ) Endocrinologistas podem ser solicitados a
fornecer documentação ( por exemplo,notas de gráfico, resultados de estudos de diagnóstico) da
indicação médica para terapia de reposição de testosterona. A concessão de uma isenção de uso
terapêutico para testosterona tem diretrizes rígidas, incluindo a documentação de sintomas ou sinais de
deficiência de androgênio, concentrações de testosterona sérica inequivocamente baixas no início da
manhã em mais de uma ocasião e uma causa específica para o diagnóstico de hipogonadismo
masculino. Isenções de uso terapêutico para o tratamento do hipogonadismo masculino são geralmente
concedidas apenas para terapia com testosterona ou gonadotrofina. As isenções de uso terapêutico
geralmente não são aprovadas retrospectivamente ou para AASs não testosterona.
Para o atleta de elite que foi punido pelo uso não aprovado de AASs, o tratamento geralmente é direto e
não está sob a supervisão do endocrinologista. O atleta deve interromper o uso do medicamento
proibido, geralmente sem o uso de qualquer terapia hormonal para mitigar a síndrome de abstinência
do AAS.
O endocrinologista pode ter um papel importante no tratamento de atletas de elite do sexo masculino
aposentados que podem ter usado AASs durante a prática de esportes. Alguns desses atletas
aposentados apresentam concentrações séricas de testosterona persistentemente baixas e concentrações
normais de gonadotrofina sérica, sem uma causa identificável de hipogonadismo secundário. Esses
atletas aposentados podem não estar dispostos a divulgar que usaram AASs por medo das
consequências do vazamento de informações para o público, como reputação prejudicada e perda de
patrocínios lucrativos e oportunidades de emprego em seu esporte. O tratamento médico dos AASs é
igual ao tratamento para não atletas (consulte a seção seguinte).
Gestão no público em geral

Como não há ensaios clínicos de gestão do uso de AAS de longo prazo por membros do público em
geral, o cuidado se baseia na probabilidade de sintomas graves de abstinência de AAS, nas metas de
curto prazo do paciente e em uma análise de risco-benefício de as opções de tratamento em
comparação com o uso contínuo de AAS. Todos os usuários de AAS devem ser questionados sobre
transtornos de ansiedade e depressão e abuso de álcool ou drogas ilícitas e encaminhados para
tratamento, se apropriado. As principais questões ao cuidar de um paciente que usa AASs há mais de
um ano incluem o seguinte: O paciente deseja parar de usar AASs? Por que o paciente deseja parar de
usar AASs? Há quanto tempo o paciente está usando AASs e qual (is) regime (s)?
Alguns homens não querem parar de usar AASs. Nesse cenário, o endocrinologista deve informar o
homem sobre os efeitos colaterais conhecidos (incluindo fertilidade reduzida que pode levar 1 a 2 anos
para normalizar após a descontinuação dos AASs, eritrocitose e dislipidemia) e potenciais efeitos
adversos com foco no sistema cardiovascular. Alguns desses homens podem estar dispostos a
“converter” a testosterona prescrita. Para esses pacientes, o autor prescreveu testosterona intramuscular
em doses de até duas vezes a dosagem de reposição típica, com redução gradual para uma dosagem
fisiológica ao longo de vários meses. Com essa abordagem, o paciente evita sintomas graves de
abstinência de AAS e a segurança incerta de AASs adquiridos na Internet e outras fontes não
regulamentadas. Além disso,
Para os homens que desejam parar de usar AASs, existem várias opções de tratamento: (i)
descontinuação imediata sem terapia médica; (ii) descontinuação e início de um curso limitado de
terapia com clomifeno; (iii) descontinuação e início de um curso limitado de terapia com hCG; ou (iv)
conversão de AASs não prescritos em testosterona prescrita. Observe que a Food and Drug
Administration dos EUA não aprovou o uso de clomifeno, hCG ou testosterona para o tratamento da
abstinência de AAS e não há ensaios clínicos de terapia médica para a retirada de AAS.
A maioria dos homens que deseja parar de usar AASs vai ao endocrinologista por causa da
infertilidade. Esses homens freqüentemente sentem alguma urgência em melhorar a espermatogênese e
a fertilidade. O endocrinologista deve avaliar e tratar outras causas de fertilidade masculina prejudicada
( 36 ) e confirmar se o homem tem hipogonadismo secundário com testosterona sérica matinal e
gonadotrofinas. Pelo menos duas amostras de esperma de linha de base obtidas (cada uma após 3-7 dias
de abstinência ejaculatória) devem ser enviadas para análise do fluido seminal para avaliação da
concentração, motilidade e morfologia do esperma. Além disso, o endocrinologista deve perguntar
sobre a provável fertilidade da parceira do paciente; as causas da diminuição da fertilidade feminina
devem ser abordadas ( 37) As questões principais são a idade da mulher, a regularidade de sua
menstruação e seu histórico de gravidez. Se ela tiver menos de 30 anos de idade e tiver menstruações
regulares ou histórico de gravidez nos últimos 5 anos, a "urgência" de tratar para melhorar a
espermatogênese e a fertilidade no paciente masculino é baseada na preferência dos casais quanto ao
período de ter filhos. Nesse caso, uma opção razoável é a descontinuação dos AASs com
monitoramento da testosterona sérica e gonadotrofinas a cada 1 a 3 meses e análise do fluido seminal 3
a 6 meses após a normalização da testosterona sérica. Como a fertilidade feminina é significativamente
menor aos 35 anos, é clinicamente urgente melhorar a espermatogênese e a fertilidade no parceiro
masculino de mulheres com mais de 30 anos. Para homens que usam AASs por ≤1 ano, a interrupção
do uso de AAS pode ser uma intervenção suficiente. Para homens inférteis e com história recente de
uso de altas dosagens de AASs por> 1 ano, o tempo para recuperação das gonadotrofinas séricas
normais e testosterona e o tempo de retardo ainda maior para a recuperação da espermatogênese normal
podem ser excessivos. O início da terapia com clomifeno ou gonadotrofina após a descontinuação do
uso crônico de AAS (> 1 ano de uso) pode aumentar a espermatogênese e a fertilidade meses antes da
descontinuação dos AASs sem terapia adicional. O início da redução da testosterona não é
recomendado em homens que buscam melhora da fertilidade porque a terapia com testosterona
exógena suprime o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. o tempo para a recuperação das gonadotrofinas
séricas normais e testosterona e o tempo de retardo ainda maior para a recuperação da espermatogênese
normal podem ser excessivos. O início da terapia com clomifeno ou gonadotrofina após a
descontinuação do uso crônico de AAS (> 1 ano de uso) pode aumentar a espermatogênese e a
fertilidade meses antes da descontinuação dos AASs sem terapia adicional. O início da redução da
testosterona não é recomendado em homens que buscam melhora da fertilidade porque a terapia com
testosterona exógena suprime o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. o tempo para a recuperação das
gonadotrofinas séricas normais e testosterona e o tempo de retardo ainda maior para a recuperação da
espermatogênese normal podem ser excessivos. O início da terapia com clomifeno ou gonadotrofina
após a descontinuação do uso crônico de AAS (> 1 ano de uso) pode aumentar a espermatogênese e a
fertilidade meses antes da descontinuação dos AASs sem terapia adicional. O início da redução da
testosterona não é recomendado em homens que buscam melhora da fertilidade porque a terapia com
testosterona exógena suprime o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. 1 ano de uso) pode aumentar a
espermatogênese e a fertilidade meses antes da descontinuação dos AASs sem terapia adicional. O
início da redução da testosterona não é recomendado em homens que buscam melhora da fertilidade
porque a terapia com testosterona exógena suprime o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. 1 ano de uso)
pode aumentar a espermatogênese e a fertilidade meses antes da descontinuação dos AASs sem terapia
adicional. O início da redução da testosterona não é recomendado em homens que buscam melhora da
fertilidade porque a terapia com testosterona exógena suprime o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.
Alguns especialistas recomendam garantias apenas para homens que estão interrompendo o uso crônico
de AAS. Essa abordagem é baseada na observação de que a recuperação espontânea do eixo
hipotálamo-hipófise-testicular ocorre em muitos homens que usam AASs. Em ensaios clínicos de
regimes de hormônios masculinos baseados em testosterona, as concentrações séricas de gonadotrofina
e testosterona normalmente se normalizam em 1 a 3 meses e as concentrações de esperma normalmente
se normalizam em 12 a 16 meses após a cessação da testosterona exógena ( 38-41) Esses regimes
anticoncepcionais de hormônios masculinos têm usado dosagens fisiológicas a modestamente
suprafisiológicas de testosterona por <2 anos. Uma meta-análise de 2017 dos efeitos de dosagens muito
mais altas de AASs potentes no sistema reprodutivo de usuários encontrou apenas 33 estudos (1766
usuários e 2113 controles não usuários) que atenderam aos critérios de inclusão; metade dos indivíduos
estava em um estudo de coorte) ( 25) Três estudos eram ensaios clínicos randomizados e controlados e
seis estudos (nenhum ensaio randomizado controlado) tinham dados sobre mulheres. Houve
heterogeneidade substancial dos estudos e o risco de viés nos estudos não era claro. Houve sete estudos
com dados hormonais (concentrações de testosterona e / ou gonadotrofina) após a cessação imediata de
AASs e durante a recuperação, e houve três estudos (n = 17 usuários de AAS) com dados hormonais
antes do início do uso de AAS e durante a recuperação da cessação de Uso de AAS. Os estudos
incluídos nesta meta-análise geralmente tiveram uma exposição a AAS ≤ 1 ano. Com base em dados
limitados, parece que as gonadotrofinas séricas se recuperam para concentrações normais dentro de 3 a
6 meses, seguido pela recuperação da testosterona sérica para o valor basal dentro de 6 meses na
maioria, mas não em todos os homens que usam AASs ≤1 ano.23 , 24 ).
O clomifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio que aumenta as gonadotrofinas séricas

e as concentrações de testosterona dentro de 2 a 4 semanas em homens normais e em homens com
função hipofisária intacta e gonadotrofina sérica baixa ou normal, mas baixas concentrações séricas de
testosterona ( 15 , 42-44 ). Um estudo prospectivo randomizado de 3 meses e três estudos de coorte de
longo prazo (tempo médio de terapia, 1,5 a 2 anos) não relataram eventos adversos substanciais com
doses de até 100 mg em dias alternados em homens mais jovens (<50 anos) com base baixas
concentrações de testosterona ( 42-45 ). Não houve eventos adversos importantes nesses estudos, mas
os dados de segurança não parecem ser relatados sistematicamente. Em mulheres, moduladores
seletivos do receptor de estrogênio ( por exemplo,clomifeno) aumenta o risco de trombose venosa ( 46
). Existem relatos de casos de trombose venosa induzida por clomifeno em homens ( 47 , 48 ).
Relatórios anedóticos sugerem que alguns usuários crônicos de AAS do sexo masculino podem ter
recuperação de seu eixo hipotálamo-hipófise-gonadal após terapia com clomifeno para retirada de AAS
( 49 , 50 ).
Os benefícios da normalização das gonadotrofinas séricas e testosterona seguidos por espermatogênese

potencialmente melhorada 3 a 6 meses depois podem valer o risco de segurança incerta para alguns
homens com uso de AAS> 1 ano que desejam parar de usar AASs e que estão tentando conceber um
criança com uma parceira o mais rápido possível. Um teste de 6 a 12 meses de clomifeno em uma
dosagem suficiente para aumentar a testosterona sérica para a metade superior da faixa normal é
razoável nesses homens. Inicie 25 mg de clomifeno oral em dias alternados e aumente a dosagem em
12,5 a 25 mg em dias alternados (até 100 mg em dias alternados) com base nas concentrações mensais
de testosterona no soro. Após 3 a 4 meses de manutenção das concentrações séricas de testosterona
dentro da faixa normal, a dosagem de clomifeno é reduzida em 12. 5 mg em dias alternados em
intervalos mensais. O médico deve informar ao paciente que a segurança e eficácia da abordagem não
foram comprovadas e que o clomifeno pode aumentar o risco de trombose venosa. O clínico deve
documentar a conversa no prontuário antes de prescrever o clomifeno.
Da mesma forma, a terapia com hCG pode ser útil no mesmo grupo de homens. A terapia subcutânea
com hCG estimula a produção de testosterona e a espermatogênese na maioria dos homens com
hipogonadismo hipogonadotrópico com testículos ≥6 mL ( 36 ). A administração de hCG suprime a
produção endógena de LH e FSH; portanto, o eixo gonadal permanecerá suprimido após a
descontinuação do hCG. A dosagem usual de hCG é de 1000 a 2000 UI por via subcutânea, 2 a 3 vezes
por semana. A dosagem é ajustada até a testosterona total sérica estar na faixa normal e continuada
pelo menos até a concepção ( 36) Há mais experiência clínica e dados publicados sobre a segurança e
eficácia da terapia com hCG do que a terapia com clomifeno em homens, mas não há dados sobre a
eficácia comparativa desses medicamentos. Se um homem com histórico de uso de AAS por longo
prazo for tratado com hCG ou clomifeno e não aumentar as concentrações de testosterona sérica após 3
meses de tratamento, o médico deve considerar a possibilidade de causas clássicas subjacentes de
hipogonadismo, como síndrome de Klinefelter ou hipófise tumor.
Para o usuário masculino crônico de AAS de alta dosagem que não está interessado em fertilidade em
um futuro próximo, o autor às vezes prescreve dosagens relativamente altas de testosterona injetável
com redução gradual da testosterona ao longo de vários meses. Essa abordagem pode ajudar a
convencer um homem a parar de usar AAS e atenua a síndrome de abstinência de AAS.
Conclusão
Existem muitas lacunas em nosso conhecimento sobre o manejo do uso crônico de AAS. As lacunas
mais importantes estão relacionadas aos resultados de longo prazo na saúde e aos tratamentos mais
seguros e eficazes da síndrome de abstinência de AAS e infertilidade induzida por AAS. A maioria dos
homens que usam AASs por ≤1 ano irá recuperar a função normal do eixo hipotálamo-hipófise-
testicular dentro de 3 a 6 meses após a descontinuação do uso de AAS. O tratamento de curta duração
(≤1 ano) com clomifeno ou terapia com hCG é provavelmente útil para homens com gonadotrofinas
suprimidas e espermatogênese resultante do uso de altas doses de AAS por> 1 ano. Homens que são
tratados com clomifeno ou hCG após a cessação dos AASs tendem a ter sintomas mínimos ou menos
de abstinência de AAS do que aqueles homens que simplesmente param de tomar AASs. O diagnóstico
e o manejo do uso crônico de AAS requerem um bom relacionamento com o paciente,
Agradecimentos
Apoio financeiro: Este trabalho foi apoiado pelos National Institutes of Health Grants
HSN27500006, HHSN27500003 e U54HD042454-06.
Resumo de divulgação: BDA é consultor da Agência Antidopagem dos EUA e autor do UpToDate.
Glossário
Abreviações:
AAS esteróide anabólico androgênico
FSH hormônio folículo estimulante
hCG gonadotrofina coriónica humana
HDL lipoproteína de alta densidade
LH hormonio luteinizante
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Os artigos do The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism são fornecidos aqui como cortesia da The
Endocrine Society

Diagnóstico e Gestão Do Uso de Esteróides Androgênicos Anabolizantes

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30/09/2021 22:44 Diagnóstico e gestão do uso de esteróides androgênicos anabolizantes

Experimente o PMC Labs e diga-nos o que você pensa. Aprenda mais .

Diagnóstico e gestão do uso de esteróides androgênicos

Departamento de Medicina da Universidade de Washington, Seattle, Washington

Received 2018 Aug 31; Accepted 2019 Jan 3.

Copyright © 2019 Endocrine Society

Há uma distinção importante entre a terapia de reposição de andrógenos para hipogonadismo

Em resumo, a prevalência ao longo da vida de usar AASs em homens na população em geral é

AAS Drogas que aumentam o AAS endógeno

Efeitos das dosagens suprafisiológicas de AASs em humanos

Efeitos adversos de AASs

efeitos diretos da retirada de AAS no neurossinalização cerebral e perda de massa muscular

Outros sistemas de órgãos

Detecção de uso de AAS

Detecção no atleta de elite

séricos e urinários de um indivíduo e os pró-hormônios não mudam significativamente com o tempo (

Abra em uma janela separada

Detecção no público em geral

AAS usado Testosterona FSH LH

Gestão de uso de AAS

Gestão no atleta de elite

Gestão no público em geral

O clomifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio que aumenta as gonadotrofinas séricas

Os benefícios da normalização das gonadotrofinas séricas e testosterona seguidos por espermatogênese

AAS esteróide anabólico androgênico

FSH hormônio folículo estimulante

hCG gonadotrofina coriónica humana

HDL lipoproteína de alta densidade

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