Foram tomados os devidos cuidados para confirmar a exatidão das informações aqui apresentadas e para descrever as condutas geralmente

aceitas. No entanto, os autores e a editora não podem ser responsabilizados pelos erros ou omissões nem por quaisquer eventuais conseqüências
da aplicação da informação contida neste livro, e não dão nenhuma garantia, expressa ou implícita, em relação ao uso, à totalidade e à exatidão dos
conteúdos da publicação. A aplicação dessa informação em uma situação particular permanece de responsabilidade profissional do médico.
Os autores e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos
apresentados neste compêndio estivessem em conformidade com as recomendações atuais e com a prática em vigor na época da publicação.
Entretanto, em vista da pesquisa constante, das modificações nas normas governamentais e do fluxo contínuo de informações em relação à terapia
e às reações medicamentosas, o leitor é aconselhado a checar a bula de cada fármaco para qualquer alteração nas indicações e posologias, assim
como para maiores cuidados e precauções. Isso é particularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca
freqüência.
Alguns medicamentos e dispositivos médicos apresentados nesta publicação foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para
uso limitado em circunstâncias restritas de pesquisa. É da responsabilidade dos provedores de assistência de saúde averiguar a postura da FDA
em relação a cada medicamento ou dispositivo planejado para ser usado em sua atividade clínica.
O material apresentado neste livro, preparado por funcionários do governo norte-americano como parte de seus deveres oficiais, não é coberto
pelo direito de copyright aqui mencionado.

Os autores e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer
material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

Cover Designer: Robert Dieters

Traduzido de:
HANDBOOK OF DIALYSIS Fourth Edition © 2007 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a Wolters Kluwer Business © 2001 by
LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, © 1994 and 1988 by J.B. Lippincott All rights reserved.

530 Walnut Street

Philadelphia, PA 19106 USA
LWW.com
Published by arrangement with Lippincott, Williams & Wilkins, USA Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2008 by

EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional

Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por
quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da Editora.
Travessa do Ouvidor, 11
Rio de Janeiro, RJ — CEP 20040-040
Tel.: 21-3543-0770 / 11-5080-0770
Fax: 21-3543-0896
gbk@grupogen.com.br
www.editoraguanabara.com.br Editoração Eletrônica: APX COMUNICAÇÃO VISUAL LT DA

Produção: Freitas Bastos

 Revisão Técnica Miguel Carlos Riella
Professor Titular de Clínica Médica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
Professor Titular de Clínica Médica e Diagnóstico da Faculdade
Evangélica de Medicina do Paraná. Diretor do Serviço de
Nefrologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
Ex-Research Fellow em Nefrologia na University of Washington
(Seattle, U.S.A.). Doutor em Medicina pela UNIFESP

Tradução
Telma Lúcia de Azevedo Hennemann
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

M251
Manual de diálise / editoria de John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing ;
[revisão técnica Miguel Carlos Riella ; tradução Telma Lúcia de Azevedo
Hennemann]. - [Reimpr.]. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2013.
il. ;
Tradução de: Handbook of dialysis, 4th ed Apêndices
Inclui bibliografia ISBN 9788527724166
1. Hemodiálise - Manuais, guias, etc. I. Daugirdas, John T., 1949-. II. Blake, Peter
Gerard, 1956-. III. Ing, Todd S., 1933-.
08-1484. CDD: 617.461059
CDU: 616.61-78
Para Stasys Mačiulis, MD — ao avô amado nunca conhecido que
continua a me orientar e inspirar.
(JTD)

Para minha esposa Rose e meus filhos, Matthew e Andrew — as três

pessoas mais importantes da minha vida.
(PB)

Para Oliver M. Wrong, MD, FRCP, meu conselheiro exemplar.

(TSI)
Conteúdo

Parte I. Conduta ou Manejo na Doença Renal Crônica

1. Abordagem dos Pacientes com Doença Renal Crônica, Estágios 1 a 4
Shona S. Pendse e Ajay Singh

2. Início da Diálise
Shona S. Pendse, Ajay Singh e Edward Zawada Jr.

Parte II. Hemodiálise

3. Princípios Fisiológicos e Modelo da Cinética da Uréia
John T. Daugirdas

4. Aparelho de Hemodiálise
Suhail Ahmad, Madhukar Misra, Nicholas Hoenich e John T. Daugirdas
5. Água Especial e Preparo da Solução de Hemodiálise
Richard A. Ward e Todd S. Ing
6. Acesso Vascular para Hemodiálise
Michael Allon e Jack Work
7. Acesso Arteriovenoso para Hemodiálise
Victoria Kumar, Thomas Depner, Anatole Besarab e Shubha Ananthakrishnan
8. Prescrição de Hemodiálise Aguda
John T. Daugirdas, Edward A. Ross e Allen R. Nissenson
9. Prescrição de Hemodiálise Crônica: uma Abordagem da Cinética da Uréia
John T. Daugirdas

10. Complicações Durante a Hemodiálise

Richard A. Sherman, John T. Daugirdas e Todd S. Ing
11. Reutilização do Dialisador
Allen M. Kaufman, Robert Levin, Ravi Jayakaran e Nathan W. Levin
12. Anticoagulação
Andrew Davenport, Kar Neng Lai, Joachim Hertel e Ralph J. Caruana
13. Terapias Contínuas Lentas
Boon Wee Teo, Jennifer S. Messer, Emil P. Paganini, John T. Daugirdas e Todd S. Ing
14. Hemodiálise Freqüente
Gihad E. Nesrallah, Rita S. Suri, Robert M. Lindsay e Andreas Pierratos
15. Hemodiafiltração e Hemofiltração
Bernard Canaud e Detlef Krieter
16. Plasmaférese
Nuhad Ismail, Dobri D. Kiprov e Raymond M. Hakim

17. Uso de Diálise e de Hemoperfusão no Tratamento da Intoxicação

James F. Winchester, Adin Boldur Chima Oleru e Chagriya Kitiyakara

Parte III. Diálise Peritoneal

18. Fisiologia da Diálise Peritoneal

Peter G. Blake e John T. Daugirdas
19. Aparelho para Diálise Peritoneal
Olof Heimbürger e Peter G. Blake
20. Dispositivos para Acesso Peritoneal
Stephen R. Ash e John T. Daugirdas

21. Prescrição de Diálise Peritoneal Aguda

Stephen M. Korbet
22. Adequação da Diálise Peritoneal e Prescrição de Diálise Peritoneal Crônica
Peter G. Blake
23. Volemia e Sobrecarga Hídrica na Diálise Peritoneal
Neil Boudville e Peter G. Blake
24. Peritonite e Infecção no Local de Saída
David J. Leehey, Cheuk-Chun Szeto e Philip K-T Li
25. Complicações Mecânicas da Diálise Peritoneal
Joanne M. Bargman
26. Complicações Metabólicas da Diálise Peritoneal
Sarah S. Prichard

Parte IV. Áreas de Problemas Clínicos

27. Problemas Psicossociais nos Pacientes com Doença Renal em Estágio Terminal
Scott D. Cohen, Vicenzio Holder-Perkins e Paul L. Kimmel
28. Nutrição
Michael V. Rocco e T. Alp Ikizler
29. Níveis Séricos das Enzimas
N. D. Vaziri e D. Kayichian
30. Diabetes Melito
Antonios H. Tzamaloukas, David J. Leehey e Eli A. Friedman
31. Hipertensão Arterial
Carmine Zoccali

32. Anormalidades Hematológicas

Steven Fishbane
33. Infecções
David J. Leehey, Joan P. Cannon e Joseph R. Lentino

34. Transtornos Endócrinos

Michael J. Flanigan e Victoria S. Lim
35.Doença Óssea
Daniel W. Coyne, Steven C. Cheng e James A. Delmez
36.Diálise na Lactância e na Infância
Susan R. Mendley

37. Doença Cardiovascular

Daniel E. Weiner, Anthony J. Nicholls e Mark J. Sarnak
38.Trato Digestivo
Susie Q. Lew e Juan P. Bosch
39.Trato Geniturinário e Órgãos Reprodutores Masculinos
Kar Neng Lai, Petras V. Kisielius e Biff F. Palmer
40. Obstetrícia e Ginecologia
Susan Hou e Susan Grossman
41. Doenças Musculoesqueléticas e Reumáticas
Jonathan Kay
42. Sistema Nervoso e Transtornos do Sono
Anthony J. Nicholls, Robert L. Benz e Mark R. Pressman
43. Alumínio, Lantânio e Estrôncio
Patrick C. D’Haese e Marc E. De Broe
Apêndice A
Modelo Cinético da Uréia: Quadros e Figuras
Apêndice B
Pesos Moleculares e Tabelas de Conversão
Índice Alfabético
Autores Colaboradores

Suhail Ahmad, MD Associate Professor of Medicine,

University of Washington; Medicai Director, Scribner Kidney Center, Seattle, Washington

Michael Allon, MD Professor of Medicine, Department of Nephrology, University ofAlabama at Birmingham; Medicai Director
ofDialysis, University of AlabamaHospital, Birmingham, Alabama Shubha Ananthakrishnan, MD Fellow in Nephrology, Section of
Nephrology, Kaiser Permanente Medicai Center, San Francisco, Califórnia

Stephen R. Ash, MD, FACP Chairman and Director of Research and Development, HemoCleanse, Inc. and Ash Access Technologies,
Lafayette, Indiana

Joanne M. Bargman, MD, FRCPC Professor of Medicine, University of Toronto; Staff Nephrologist and Director, Peritoneal Dialysis
Unit, Department of Medicine, Division of Nephrology, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada Robert L. Benz, MD,
FACP Clinicai Professor of Medicine, Department of Internai Medicine and Nephrology, Thomas Jefferson Medicai College,
Philadelphia, Pennsylvania; Chief Department of Nephrology, Lankenau Hospital and Main Line Hospitais, Wynnewood, Pennsylvania
Anatole Besarab, MD Wayne State University School of Medicine; Senior Staff, Department of Internai Medicine, Division of
Nephrology, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan Peter G. Blake, MB, FRCPC, FRCPI Professor of Medicine, University of
Western Ontario; Chair of Nephrology, London Health Sciences Centre, London, Ontario, Canada Adin Boldur, MD Attending
Nephrologist, Kidney Specialists of Southern Nevada, Las Vegas, Nevada

Jiian P. Bosch, MD Chief Medicai Officer, Gambro AB, Stockholm. Sweden

Neil Boudville, MBBS, FRACP Senior Lecturer, School of Medicine and Pharmacology, University of Western Australia, Crawley WA;
Nephrologist,

Department of Renal Medicine, Sir Charles Gairdner Hospital, Perth WA, Australia

Bernard Canaud, MD, PhD Professor of Nephrology, Montpellier II University-School of Medicine; Head, Nephrology, Dialysis and
Intensiue Care Unit, Lapeyronie Hospital, Montpellier, France Joan P. Cannon, PharmD Assistant Professor, Department of
Pharmacy Practice, University of Illinois at Chicago, College of Pharmacy, Chicago, Illinois; Infectious Disease Clinicai Pharmacist,
Pharmacy Service 119, Edward Hines, Jr. VA Hospital, Hines, Illinois Ralph J. Caruana, MD Professor, Department of Medicine,
Medicai College of Geórgia; Chief Medicai Officer, Medicai Staff Office, MCG Health Inc., Augusta, Geórgia Steven C. Cheng, MD
Clinicai Instructor, Department of Nephrology, Washington University School of Medicine; Attending Physician, Department of
Nephrology, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri

Scott D. Cohen, MD Nephrology Fellow, Department of Medicine, George Washington University; Nephrology Fellow, Department of
Medicine, George Washington University Hospital, Washington, District of Columbia Daniel W. Coyne, MD Professor of Medicine,
Department of Medicine, Washington University; Staff Physician, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri John T. Daugirdas,
MD Clinicai Professor of Medicine, University of Illinois at Chicago, Chicago, IllinoisAndrew Davenport, MD, FRCP Honorary Senior
Lecturer and Consultant Renal Physician, University College London Center for Nephrology, Royal Free Hospital, London, United
Kingdom Marc E. De Broe, MD, PhD Professor Emeritus, Faculty of Medicine, University of Antwerp, Wilrijk, Belgium

James A. Delmez, MD Professor of Medicine, Renal Division, Washington University School of Medicine; Physician, Renal Division,
Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri Thomas Depner, MD Professor of Medicine, Department of Internai Medicine,
University of Califórnia, Davis; Director of Dialysis Services, Department of Internai Medicine, University of Califórnia Davis Medicai
Center, Sacramento, Califórnia Patrick C. D’Haese, PhD Faculty of Medicine, University of Antwerp, Wilrijk, Belgium

Steven Fishbane, MD Professor of Medicine, State University ofNew York at Stony Brook, School of Medicine, Stony Brook, New
York; Chief, Department of Nephrology, Winthrop University Hospital, Mineola, New York Michael J. Flanigan, MD Emeritus
Professor of Medicine, Division of Nephrology, University oflowa Carver College of Medicine, lowa City, Iowa; Staff Physician,
Division of Nephrology and Hypertension, Marshfield Clinic-Lakeland, Minocqua, Wisconsin Eli A. Friedman, MD, MACP
Distinguished Teaching Professor of Medicine, Department of Medicine, Downstate Medicai Center; Director, Division of Renal
Disease, Department of Medicine, University Hospital of Brooklyn, Brooklyn, New York Susan Grossman, MD Associate Professor
of Clinicai Medicine, Department of Internai Medicine, New York College of Medicine, Valhalla, New York; Chief, Nephrology
Division, Vice Chair, Department of Medicine, St. Vincenfs Staten Island, Staten Island, New York Raymond M. Hakim, MD, PhD
Adjunct Professor of Medicine, Vanderbilt University; Chief Medicai Officer, Renal Care Group, Nashville, Tennessee

Olof Heimbürger, MD, PhD Division of Renal Medicine, Department of Clinicai Science, Intervention, and Technology, Karolinska
Institute; Senior Physician and Director of Peritoneal Dialysis, Department of Renal Medicine, Karolinska University Hospital,
 Stockholm, Sweden

Joachim Hertel, MD, FACP Attending Physician, Department of Medicine, University Hospital, Augusta, Geórgia

Nicholas Hoenich, PhD Lecturer, School of Clinicai Medicai Sciences, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, United Kingdomv

Vicenzio Holder-Perkins, MD, MPH Assistant Clinicai Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, George
Washington University, School of Medicine, Washington, District of Columbia; Assistant Clinicai Professor, Department of
Psychiatry, INOVA Fairfax Hospital, Falls Church, Virginia

Susan Hou, MD Professor of Medicine, Department of Medicine, Stritch School of Medicine, Loyola University Chicago, Maywood,
Illinois

T. Alp Ikizler, MD Associate Professor of Medicine, Department of Medicine and Nephrology, Vanderbilt University Medicai Center,
Nashville, Tennessee Todd S. Ing, MD Professor Emeritus of Medicine, Department of Medicine, Stritch School of Medicine, Loyola
University Chicago, Maywood, Illinois; Physician, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois Nuhad Ismail, MD Associate Professor of
Medicine, Department of Medicine, Division of General Internai Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville,
Tennessee Ravi Jayakaran, (MSc) B Tech (SA), B Ed, Pg DDT (Ind),

Honorary Lecturer, Faculty of Health Sciences, Durban University of Technology, Durban, South África; Chief Clinicai Technologist,
Department of Nephrology, Johannesburg Hospital, Johannesburg, Gateng, South África Allen M. Kaufman, MD Associate
Professor of Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York; Attending Physician, Department of Medicine, Beth
Israel Medicai Center, New York, New York Jonathan Kay, MD Associate Clinicai Professor of Medicine, Department of Medicine,
Harvard Medicai School; Director, Clinicai Trials, Rheumatology Unit, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital,
Boston, Massachusetts D. Kayichian, MD Assistant Clinicai Professor of Medicine, Department of Medicine, University of Califórnia
at Irvine School of Medicine, Orange, Califórnia Paul L. Kimmel, MD Professor, Department of Medicine, George Washington
University; Attending Physician, Department of Medicine, George Washington University Hospital, Washington, District of Columbia
Dobri D. Kiprov, MD, HP Chief, Division of Immunotherapy, Department of Medicine, Califórnia Pacific Medicai Center, San
Francisco, Califórnia

Petras V. Kisielius, MD, FACS Attending Physician, Department of Urology, Elmhurst Memorial Hospital, Elmhurst, Illinois

Chagriya Kitiyakara, MD, BS, MRCP (UK) Associate Professor, Department of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University,
Bangkok, Thailand

Stephen M. Korbet, MD Professor of Medicine, Department of Internai Medicine, Rush University Medicai Center,

Chicago, Illinois

Detlef Krieter, MD Senior Research Fellow, Department of Medicine, Division of Nephrology, University Hospital Würzburg;
Nephrologist, Department of Medicine, Division of Nephrology, University Hospital Würzburg, Würzburg, Germany

Victoria Kumar, MD Associate Professor of Medicine, Department of Medicine, University of Califórnia Davis Medicai Center, Davis,
Califórnia

Kar Neng Lai, MD, DSc Yu Chiu Kwong Chair Professor of Medicine, Department of Medicine, University ofHong Kong; Chief of
Medicine, Department of Medicine, Queen Mary Hospital, Hong Kong David J. Leehey, MD Professor, Department of Medicine,
Loyola University Medicai Center, Maywood, Illinois; Staff Physician, Department of Medicine, Veterans Affairs Hospital, Hines,
Illinois Joseph R. Lentino, MD, PhD Professor, Department of Medicine, Loyola University Stritch School of Medicine, Maywood,
Illinois; Chief, Infectious Diseases Section, Department of Medicine-Neurology Service, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois
Nathan W. Levin, MD Professor of Clinicai Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York; Medicai and Research
Director, Department of Nephrology, Renal Research Institute, New York, New York Robert Levin Corporate Technical Director,
Renal Research Institute, New York, New York

Susie Q. Lew, MD, FACP, FASN Professor of Medicine, Department of Medicine, Geroge Washington University; Attending
Physician, Department of Medicine, George Washington University, Washington, District of Columbia Philip Kam-Tao Li MD, FRCP,
FACP Professor, Department of Medicine and Therapeutics, Chinese University ofHong Kong; Chief of Nephrology and Consultant,
Department of Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong Victoria S. Lim, MD Professor, Department
of Internai Medicine, College of Medicine; Staff Physician, Department of Internai Medicine, University oflowa Hospitais and Clinics,
lowa City, Iowa Robert M. Lindsay, MD, FRCPC, FRCP (Edin), FRCP (Glasg), FACP Professor of Medicine, Department of
Medicine, University of Western Ontario School of Medicine, London, Ontario, Canada Susan R. Mendley, MD Associate Professor,;
Department of Pediatrics and Medicine, University of Maryland; Director, Department ofPediatric Nephrology, University of Maryland
Hospital for Children, Baltimore, Maryland Jennifer S. Messer, CHT, OCDT, CCNT ICU Nephrology Technologist, Department of
Nephrology and Hypertension, The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
Madhukar Misra, MD, FASN, FACP, FRCP (UK) Associate Professor, Department of Internai Medicine, Division of Nephrology,
University ofMissouri Columbia, Columbia, Missouri Gihad E. Nesrallah, MD, FRCPC, FACP Adjunct Professor of Medicine,
University of Western Ontario, London, Ontario; Staff Nephrologist, Division of Nephrology, Humber River Regional Hospital,
Toronto, Ontario, Canada Anthony J. Nicholls, MB, FRCP Honorary Professor of Medicine, Peninsula Medicai School; Consultant
Nephrologist, Kidney Unit, Royal Devon and Exeter Hospital, Exeter, United Kingdom Allen R. Nissenson, MD, FACP Professor of
Medicine, Department of Nephrology, University of Califórnia, Los Angeles; Director, Dialysis Program, Department of Nephrology,
David Geffen School of Medicine, Los Angeles, Califórnia Chima Oleru, MD Fellow in Nephrology, Division of Nephrology and
Hypertension, Beth Israel Medicai Center, New York, New York

Emil P. Paganini, MD, FACP, FRCPC Professor of Medicine, Department of Nephrology and Hypertension; Section Head,
Department of Dialysis and Extracorporeal Therapy, The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Biff F. Palmer, MD Professor of Internai
Medicine, Director, Renal Fellowship Program, Department of Internai Medicine, Division of Nephrology, University of Texas
Southwestern Medicai School, Dallas, Texas Shona Pendse, MD, MMSc Instructor in Medicine, Department of Medicine, Harvard
Medicai School; Associate Physician, Renal Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Andreas Pierratos,
MD, FRCPC Associate Professor, Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario; Nephrologist, Department of
Nephrology, Humber River Regional Hospital, Weston, Ontario, Canada Mark R. Pressman, PhD Clinicai Professor of Medicine,
Department of Medicine, Jefferson Medicai College, Philadelphia, Pennsylvania; Director, Sleep Medicine Services, Lankenau Hospital,
Wynnewood, Pennsylvania Sarah S. Prichard, MD Vice President, Global Medicai/Clinicai Affairs and Research, Baxter Healthcare-
Renal, McGaw Park, Illinois

Michael V. Rocco, MD Professor, Department of Internai Medicine and Nephrology, Wake Forest University School of Medicine;
Nephrologist, Department of Internai Medicine and Nephrology, North Carolina Baptist Hospital, Winston-Salem, North Carolina
Edward A. Ross, MD Associate Professor, Division of Nephrology, Hypertension, and Transplantation, University of Florida;
Director, End-Stage Renal Disease Program, Division of Nephrology, Hypertension, and Transplantation, University of Florida and
Shands Hospital, Gainesville, FloridaMark J. Sarnak, MD, MS Associate Professor, Department of Medicine, Division of Nephrology,
Tufts-New England Medicai Center; Associate Director, Research Training Program, Tufts-New England Medicai Center, Boston,
Massachusetts Richard A. Sherman, MD Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of Nephrology, UMDNJ-Robert
Wood Johnson Medicai School; Robert Wood Johnson University Hospital, New Brunswick, New Jersey Ajay Singh, MD, MB,
MRCP Associate Professor of Medicine, Harvard Medicai School; Clinicai Chief and Physician, Renal Division, Brigham and Womerís
Hospital, Boston, Massachusetts Rita S. Suri, MD, FRCPC, FACP Assistant Professor, Department of Medicine, University of
Western Ontario; Nephrologist, Department of Medicine, London Health Sciences Center, University of Western Ontario, London,
Ontario, Canada Cheuk-Chun Szeto, MD, FRCP (Edin) Senior Lecturer, Department of Medicine and Therapeutics, The Chinese
University ofHong Kong; Senior Lecturer, Department of Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong
Boon Wee Teo, MD Assistant Professor, Department of Medicine, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of
Singapore; Associate Consultant, Department of Medicine, National University Hospital, Singapore Antonios H. Tzamaloukas, MD
Professor, Department of Medicine, University ofNew Mexico School of Medicine; Chief, Renal Section, Medicine Service (111C'),
New Mexico Veterans Affairs Health Care System, Albuquerque, New Mexico N. D. Vaziri, MD, MACP Professor of Medicine,
Physiology and Biophysics, Department of Medicine, University of Califórnia Irvine, Irvine, Califórnia; Chief, Division of Nephrology
and Hypertension, Department of Medicine and Nephrology, University of Califórnia, Irvine Medicai Center, Orange, Califórnia
Richard A. Ward, PhD Kidney Disease Program, University of Louisville, Louisville, Kentucky

Daniel E. Weiner, MD, MS Assistant Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine; Nephrologist, Associate Medicai
Director, DCI-Boston, Division of Nephrology, Tufts-New England Medicai Center, Boston, Massachusetts James F. Winchester,
MD, FRCP (Glas), FACP Professor of Clinicai Medicine, Department of Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New
York; Chief, Division of Nephrology, Beth Israel Medicai Center, New York, New York Jack Work, MD, Professor, Department of
Medicine, Emory University, Atlanta, Geórgia

Edward T. Zawada, MD, MACP Professor Emeritus of Medicine, Department of Medicine, University of South Dakota School of
Medicine, Sioux Falls, South Dakota Carmine Zoccali, MD, FASN Postgraduate Professor of Nephrology, Messina, Cataria and
Palermo Universities; Director, Renal, Hypertension, and Transplant Unit, Reggio Cal Hospital; Research Group Leader, (Clinicai
Epidemiology and Pathophysiology of Renal Diseases and Hypertension, CNR-IBIM, National Research Council ofltaly), Reggio Cal,
Italy
Prefácio

Já se passaram 5 anos do lançamento da terceira edição deste Manual de Diálise, e desde então foram feitas
traduções em muitos idiomas, incluindo chinês, japonês e russo. Estamos particularmente satisfeitos com o forte
interesse internacional por este livro. Ao apresentarmos esta quarta edição, percebemos que agora o conceito de
nefrologia é internacional. Os parâmetros do KDOQI estão sendo incorporados ao KDIGO, e os padrões práticos
estão se tornando cada vez mais uniformes. As diferenças entre a nefrologia norte-americana e a internacional
continuam, mas a experiência nesta última vem enriquecendo nosso conhecimento e base prática. Devido a esse
forte interesse internacional, nesta quarta edição todos os exemplos e valores medidos foram fornecidos em
unidades americanas e valores do SI. Foi incluído um capítulo sobre ultrafiltração, que continua a ser a terapia
especial para o tratamento crônico nos EUA, mas é muito mais amplamente utilizada no restante do mundo
desenvolvido.
Desde a terceira edição, houve progresso na diálise. A pré-diálise, os estágios 1 a 4 e a doença renal crônica
(DRC) estão recebendo muito mais atenção. Dessa forma, essa área é abordada mais profundamente. Nas versões
prévias, os tópicos pertinentes ao tratamento da água para diálise foram apenas resumidos. Nesta edição,
particularmente com sugestões de que os resultados do paciente melhoram com o uso de dialisato ultrapuro, é
realizada uma discussão mais abrangente. Grande progresso foi obtido no campo da obtenção do acesso vascular,
em especial nos métodos de garantir fístulas arteriovenosas para os pacientes que, previamente, poderiam ter
recebido enxertos ou cateteres venosos. Essas seções foram completamente reescritas, e o acesso foi dividido
em dois capítulos separados, um focalizando os cateteres e o outro as fístulas e os enxertos.
O uso de terapias contínuas foi muito simplificado por causa da disponibilidade de novas máquinas. Algumas das
abordagens ao CRRT mais antigas “faça você mesmo” foram retiradas. Acrescentamos um capítulo sobre como
fornecer diálise diurna curta e noturna longa, de real necessidade à medida que os esquemas de diálise mais
freqüentes vêm se tornando mais populares nos EUA e em outros países. Os avanços na área da diálise peritoneal
foram graduais desde o lançamento da terceira edição. Os fornecedores tornaram-se, talvez, menos interessados
na quantificação da dose e mais preocupados com a carga glicêmica e a ultrafiltração, e, agora, as novas soluções
de DP utilizando agentes osmóticos alternativos estão amplamente disponíveis. Nossos colegas europeus foram
particularmente úteis na revisão dessa área. O conhecimento da doença óssea e dos métodos de controle da
hiperfosfatemia e do hiperparatireoidismo cresceu muito desde a terceira edição, e essas novas informações,
incluindo os últimos parâmetros, são enfatizadas. Em cada capítulo, tentamos incorporar as últimas informações
disponíveis e incluir informações nas atualizações dos parâmetros do KDOQI 2006. Links na Web, ao término de
cada capítulo, ajudarão a preservar a atualidade do livro à medida que novos achados e tratamentos forem surgindo
nos anos vindouros.
Embora muitas informações estejam disponíveis sobre todos os aspectos da medicina, tentamos manter o
caráter singular do Manual de Diálise, explicando cada área a partir dos fundamentos, mas, a seguir, evoluindo
para um nível avançado de compreensão, e mantendo a discussão em nível prático, percebendo que textos como
este são, com freqüência, utilizados como base por nefrologistas novos e experientes, ajudando-os em seu difícil
trabalho de propiciar o melhor tratamento aos pacientes.

John T. Daugirdas, MD
Peter G. Blake, MB, FRCPC, FRCPI
Todd S. Ing, MD
I
Conduta ou Manejo na Doença Renal Crônica
 1
Abordagem dos Pacientes com Doença Renal Crônica, Estágios 1 a 4

Shona S. Pendse e Ajay Singh

I. Por que identificar e tratar pacientes com doença renal crônica (DRC)? Porque pode ser encontrada uma causa passível de
correção. Ao reduzir um ou mais fatores de risco, é possível alentecer a evolução da doença renal ou reduzir o risco cardiovascular.
II. Estágios da DRC. A National Kidney Foundation’s (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) sugeriu o
estagiamento da DRC desde o estágio 1 (o mais leve) até o estágio 5 (o mais grave) com base no nível da taxa de filtração glomerular
(TFG) estimada normalizada para a área de superfície corporal. Os dois estágios mais discretos – estágios 1 e 2, nos quais a TFG
ainda está acima de 60 mL/min/1,73 m2 – exigem evidências de lesão renal além da TFG reduzida. A lesão renal pode se manifestar por
alterações patológicas na biópsia renal; anormalidades na composição do sangue ou da urina, como na urina, proteinúria ou alterações
no exame de sedimento urinário; ou anormalidades nas técnicas de imagem. Por definição, os estágios mais graves da DRC – estágios
3, 4 e 5 – ocorrem quando a TFG é < 60, 30 e 15, respectivamente (Quadro 1.1).
III. Rastreamento da DRC
O rastreamento deve incluir monitorização para presença de proteinúria e medida da função renal.
A. Medida dos níveis urinários de proteína. A American Diabetes Association (ADA) recomenda que uma avaliação para
microalbuminúria seja realizada em todos os pacientes com diabete tipo 2, por ocasião do diagnóstico, e em todos os indivíduos com
diabete tipo 1, cinco anos após a avaliação inicial. Outros indivíduos que devem ser submetidos a rastreamento incluem pacientes com
hipertensão ou insuficiência cardíaca ou aqueles com qualquer doença que comprometa a função renal.

Quadro 1.1 Estágios sugeridos pela KDOQI na doença renal crônica

Estágio Descrição TFGa População Prevalência

1 Lesão renal com T FG normal ou supranormal ≥ 90 5.900.000 3,3%

Lesão renal com discreta redução

2 60-89 5.300.000 3,0%
da T FG

Redução moderada
3 30-59 7.600.000 4,3%
da T FG

Redução acentuada
4 15-29 400.000 0,2%
da T FG

5 Insuficiência renal < 15 300.000 0,2%

TFG, taxa de filtração glomerular.

aTFG expressa em mL/min/1,73m2.

O exame de urina com fita reagente deve ser realizado em uma amostra aleatória ou “marcada” de urina. A fita reagente deve ser
capaz de detectar albumina e evidências de sangue ou de leucócitos. Se o exame de urina com fita reagente for positivo para albumina,
a relação proteína-creatinina em uma amostra de urina deve ser medida. Se o exame sugerir atividade sangüínea ou leucocitária, deve,
então, ser realizada uma análise microscópica do sedimento urinário.
B. Medida da TFG. A abordagem recomendada para medir a TFG consiste em utilizar uma equação estimada com base nos níveis
séricos de creatinina.
1. Modificação da equação da Dieta na Doença Renal (MDRD): TFG = 186 × [SCr]21,154 × [Idade]20,203 × [0,742 se o paciente
for mulher] × [1,210 se o paciente for negro]. Esta equação foi derivada da prova terapêutica MDRD e relata TFG normalizada em
relação à superfície de área corporal. Existem várias equações mais complexas, derivadas do mesmo estudo, que contêm outras
 variáveis, mas chegou-se ao consenso de que esta equação simples é a preferida. Em 2006, o National Kidney Disease Education
Program (NKDEP) publicou diretrizes para padronizar os métodos de creatinina sérica com base na espectrometria de massa com
diluição de isótopos (IDMS). Os valores de creatinina sérica padronizados pela IDMS são discretamente diferentes daqueles que
foram utilizados para produzir a equação MDRD (Levey et al., 2006). Nos laboratórios que utilizam os novos valores de creatinina
sérica padronizados pela IDMS, o termo “186” na equação descrita deve ser ajustado para “175”. Quando a creatinina sérica é
medida em unidades do SI (µmol/L), é preciso dividir o valor da creatinina por 88,5 e, a seguir, a equação com o multiplicador 186
ou o 175 pode ser utilizada conforme mostrada. A equação MDRD é diferente da equação Cockcroft e Gault previamente dominante,
que, na sua forma habitual, simplesmente prevê a depuração (clearance) de creatinina não normalizada em relação à área de
superfície corporal. A equação de Cockcroft e Gault superestima a TFG na faixa mais baixa, devido ao aumento da secreção tubular
de creatinina. Vários estudos sugeriram métodos alternativos para estimar a TFG, incluindo o uso de equações baseadas nos níveis
séricos de cistatina, que não é alterada pela massa muscular ou pelo consumo nutricional de creatina. Entretanto, a equação MDRD é
a equação validada mais popular atualmente em uso.
2. Medidas da depuração (clearance) urinária. Existem algumas situações nas quais o nível sérico de creatinina não reflete a TFG,
o que inclui pacientes com redução acentuada nas taxas de geração de creatinina decorrente do desgaste muscular e pacientes com
cirrose (desgaste muscular mais incapacidade de determinar o peso corporal sem ascite para normalização). Nesses casos, os níveis
séricos de creatinina podem superestimar a TFG e, se for prático, deve ser realizada coleta de urina de 24 horas. Entretanto a medida
da creatinina urinária de 24 horas também apresenta problemas, incluindo variações na coleta de urina (isto é, coletas incorretas) e
variações na secreção tubular de creatinina.
A depuração (clearance) de creatinina superestima a TFG porque a creatinina é filtrada pelo glomérulo e, em menor grau, secretada
pelo túbulo proximal. Por outro lado, a depuração (clearance) da uréia subestima a TFG porque é filtrada e reabsorvida. Por este
motivo, é possível estimar a TFG como o valor médio da depuração (clearance) da creatinina e da uréia em valores baixos (< 15) da
TFG.
Outra abordagem consiste em medir a depuração (clearance) da creatinina mas realizar a coleta de urina de 24 horas após a
administração oral de cimetidina, um cátion orgânico que inibe competitivamente a secreção tubular de creatinina.
C. Ultra-sonografia e eletrólitos séricos. Nos pacientes com DRC deve ser solicitado um exame de imagem dos rins,
freqüentemente ultra-sonografia (US), à procura de anormalidades estruturais e possível obstrução, e medir os níveis séricos de
eletrólitos (Na, K, Cl, HCO3) para rastrear acidose metabólica e transtornos eletrolíticos, cuja existência pode fornecer indícios sobre
doença renal subjacente.
IV. Redução do risco de evolução da DRC e da doença cardiovascular. Nos pacientes com DRC os fatores de risco para evolução
da doença renal são muito semelhantes aos associados ao risco cardiovascular aumentado. Um dos motivos da identificação precoce
dos pacientes com DRC é para tentar corrigir e/ou reduzir esses fatores de risco, na expectativa de manter a TFG e reduzir o risco
cardiovascular. Os principais fatores de risco incluem tabagismo, hipertensão arterial, hiperglicemia nos diabéticos (e, talvez, também
nos não diabéticos), níveis sangüíneos elevados de lipídios, anemia e níveis séricos elevados de fósforo. A excreção urinária de
proteína e, até mesmo, a microalbuminúria aumentam acentuadamente o risco de evolução e das complicações cardiovasculares. Os
níveis dos mediadores inflamatórios, principalmente proteína C-reativa (PCR), estão aumentados na DRC e estão associados a risco
aterosclerótico aumentado.
A. Abandono do tabagismo. O tabagismo é um fator de risco cardiovascular tradicional, e a abstinência é importante no sentido de
limitar o risco cardiovascular. Evidências recentes sugerem que o tabagismo acelera muito a evolução da doença renal e enfatizam a
importância do abandono do tabagismo pelos pacientes com DRC.
B. Controle da pressão arterial e proteinúria. A pressão arterial alvo deve ser < 130/80 para todos os pacientes com doença renal,
diabéticos e não diabéticos, independente do grau de proteinúria (de acordo com o KDOQI 2003). Independente da presença de
hipertensão, o uso de um inibidor da enzima conversora de angiotensina/bloqueador do receptor de angiotensina (IECA/BRA) é
recomendado para alentecer a evolução nos pacientes com doença renal diabética, assim como nos pacientes não diabéticos com DRC
e proteinúria (relação proteína/creatinina urinária medida com fita reagente ≥ 200 mg/g). Os tiazídicos são os diuréticos preferidos para
DRC leve, quando SCr é < 1,8 mg/dL (< 160 µmol/L). Quando SCr é > 1,8 mg/dL (> 160 µmol/L) recomenda-se um diurético de alça
(duas vezes ao dia), devido a uma provável redução da eficácia dos tiazídicos nessas circunstâncias; entretanto, a falta de eficácia dos
tiazídicos nos pacientes com TFG reduzida foi contestada (Dussol et al., 2005).
As doses do IECA-BRA podem ser tituladas para minimizar a proteinúria, mas a pressão arterial, o potássio e a creatinina devem ser
monitorados após o início da terapia e após cada alteração de dose. A restrição de sódio e o uso de diuréticos aumentam os efeitos
antiproteinúricos da terapia com IECA/BRA. IECA, ou BRA, é contra-indicado nas gestantes, sobretudo depois do terceiro trimestre, e
nos pacientes com história de angioedema. Nos pacientes com TFG estimada > 15 mL/min/1,73 m2, raramente é necessário reduzir a
dose dos anti-hipertensivos em função da excreção renal comprometida, embora a meia-vida plasmática de algumas classes de anti-
hipertensivos aumente (ver Cap. 31).
C. Beta-bloqueadores e aspirina: Efeitos cardioprotetores. Os efeitos cardioprotetores dos beta-bloqueadores não são reduzidos
nos pacientes com DRC. A cardioproteção com ácido acetilsalicílico (AAS, aspirina) e beta-bloqueador, após infarto do miocárdio, é
semelhante nos pacientes com DRC e nos pacientes com função renal normal (Shlipak et al., 2002). Como a maioria dos pacientes
com DRC, sobretudo no estágio 3 ou acima, tendem a ter cardiopatia, pode-se estabelecer o tratamento rotineiro desses pacientes com
AAS e beta-bloqueadores, embora esta prática não seja amplamente adotada em todos os centros. A aspirina foi associada a
sangramento GI nos pacientes com doença renal em estágio terminal (DRET). Não se sabe bem se os pacientes com DRC nos estágios
1 a 4 apresentam risco aumentado.
D. Controle glicêmico rigoroso nos diabéticos com DRC. Os estudos DCCT e UKPDS para diabéticos do tipo 1 e do tipo 2,
respectivamente, mostraram de forma inequívoca que o controle glicêmico rigoroso diminui a evolução de doença microvascular e
macrovascular. O controle glicêmico rígido também alentece a velocidade de evolução da doença renal nos diabéticos com DRC. É
interessante observar que a hemoglobina glicosilada é um indicador da mortalidade, mesmo nos pacientes com DRC não diabéticos. O
objetivo do controle glicêmico deve ser HbA1C < 7%.
E. Terapia liporredutora. Níveis elevados de colesterol ligado à lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e outras moléculas
marcadoras de lipídios representam um fator de risco tradicional para doença cardiovascular e, assim, os efeitos cardioprotetores das
estatinas nos pacientes sem DRC, mesmo quando os níveis de colesterol estão na faixa normal, foram descritos em vários estudos.
Além disso, dados obtidos de animais sugerem que níveis altos de lipídios e sobrecarga de colesterol podem agravar a lesão glomerular.
Portanto, o tratamento dos pacientes com DRC com estatinas para reduzir os lipídios pode evitar a evolução e reduzir o risco
cardiovascular. Os parâmetros sobre quando e como tratar os níveis elevados de lipídios nos pacientes sem DRC (National Cholesterol
Education Program/ATP III) recomendam o início de alterações no estilo de vida e, a seguir, terapia farmacológica baseada nos
diferentes níveis de LDL-C estratificados pelo nível de risco cardiovascular; para os pacientes com muitos fatores de risco
cardiovasculares tradicionais, recomenda-se LDL-C < 100 mg/dL (< 2,6 mmol/L). A terapia medicamentosa é recomendada quando os
níveis de LDL-C são > 130 mg/dL (3,4 mmol/L) e é opcional quando os níveis de LDL-C estão entre 100 e 130 mg/dL (2,6 e 3,4
mmol/L). Níveis alvo mais altos de LDL-C, 130 mg/dL ou 160 mg/dL (3,4 ou 4,2 mmol/L) são permitidos nos pacientes com mais de
dois ou menos de dois fatores de risco cardiovasculares, respectivamente. É claro que os pacientes com DRC podem ser tratados de
acordo com o mesmo esquema; a maioria deles apresentará muitos fatores de risco tradicionais e não tradicionais; dessa forma, os
níveis alvo de LDL-C devem, em geral, ser < 100 mg/dL (2,6 mmol/L). Além disso, a terapia com fibrato deve ser considerada para
hipertrigliceridemia isolada. Para uma discussão mais completa do tratamento das dislipidemias nos pacientes em estágio 5 (DRET),
ver Cap. 37.
1. Estatinas: Efeitos cardioprotetores. Os efeitos cardioprotetores das estatinas, bem documentados nos pacientes não urêmicos,
são controversos na DRC, uma vez que eles podem depender do nível de insuficiência renal. Nos diabéticos, o uso de estatinas foi
cardioprotetor nos pacientes em pré-DRET (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study [CARDS]: Colhoun et al., 2004; Tonelli et al.,
2005), mas não se mostrou benéfico nos pacientes já em diálise (estudo 4D: Wanner et al., 2004).
a. Ajuste da dose para insuficiência renal. As estatinas como classe de fármacos foram associadas à rabdomiólise, ao passo
que a redução da dose no comprometimento renal grave é recomendada para algumas estatinas (p.ex., rosuvastatina) ou quando as
estatinas são utilizadas combinadas aos fibratos (Cap. 37).
F. Correção da anemia. A anemia é um achado freqüente nos pacientes com DRC em estágio 3. Muitos desses pacientes também têm
algum grau de insuficiência cardíaca. Através do espectro da DRC, o risco de hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) aumenta
progressivamente à medida que a função renal se agrava. Nos pacientes com insuficiência cardíaca, o tratamento da anemia melhora
bastante as medidas laboratoriais e clínicas da função. Até o momento, não foi determinado se a correção da anemia retarda ou evita o
desenvolvimento da HVE nos pacientes com DRC, mas existem dados sugerindo que este possa ser o caso. Além disso, o tratamento
da anemia com eritropoetina pode reduzir a taxa de evolução da doença renal (Gouva et al., 2004).
1. Quando tratar a anemia e em qual nível de hemoglobina (Hb). O diagnóstico e o tratamento da anemia são semelhantes aos
dos pacientes com DRET e são discutidos com detalhes no Cap. 32. Os parâmetros da NKF KDOQI recomendam que a terapia com
eritropoetina deva ser iniciada quando os níveis de Hb caem para menos de 10 g/dL (100 g/L). O objetivo da terapia deve ser a
manutenção dos níveis de hemoglobina entre 11 e 12 g/dL (110 e 120 g/L). Dois ensaios clínicos randomizados recentes não
encontraram benefícios (CREATE Trial, N Engl J Med, 2006) ou então constataram aumento do risco cardiovascular (CHOIR Trial,
N Engl J Med, 2006) quando o alvo foi Hb > 13 g/dL (130 g/L). A FDA norte-americana emitiu um alerta sugerindo que, de modo
geral, devem ser evitados níveis de Hb > 12 g/dL (120 g/dL).
2. Tratamento com ferro. A avaliação do perfil do ferro deve ser realizada para assegurar que o paciente apresenta níveis normais
de ferro, porque a eritropoetina exógena resultará em aumento da utilização de ferro. A medida de rotina dos níveis de eritropoetina
não é recomendada. Uma pergunta é se os pacientes com DRC que ainda não estão em diálise necessitam de ferro IV. Esses
pacientes não estão perdendo tanto sangue quanto os pacientes com DRET em hemodiálise, em função da ausência de
procedimentos de hemodiálise regulares, amostragem de sangue menos freqüente e, talvez, irritação gastrintestinal (GI) e perda de
sangue GI. Em um estudo realizado com pacientes com DRC (TFG média de 30 mL/min, com percentual de saturação de
transferrina [TSAT] < 25% e ferritina sérica < 300 ng/mL), o uso de ferro IV foi mais eficiente para corrigir a anemia do que a
administração oral de ferro (Van Wyck et al., 2005).
G. Controle dos níveis séricos de fósforo, vitamina D e paratormônio (PTH). O eixo fósforo–vitamina D–paratireóides deve ser
monitorado e, quando necessário, corrigido nos pacientes com DRC, porque transtornos nessas medidas que interagem podem ser
 associados à evolução da doença cardiovascular (em termos de HVE e calcificação vascular), bem como à evolução da doença renal.
Além disso, quando não tratada, a hiperfosfatemia e os baixos níveis de 1,25-diidroxivitamina D3 (1,25-D) causarão
hiperparatireoidismo secundário e doença óssea associada. O tratamento dos níveis séricos de fósforo, vitamina D e paratormônio nos
pacientes dialisados é amplamente discutido no Cap. 35, e apenas os tópicos pertinentes à DRC serão abordados aqui.
1. Hiperfosfatemia. Níveis séricos elevados de fósforo representam um fator de risco para mortalidade e desfechos
cardiovasculares adversos nos pacientes com DRC e com DRET. Mesmo nos pacientes não urêmicos, elevações discretas nos
níveis séricos de fósforo estão associadas a aumento de risco cardiovascular. A hiperfosfatemia está associada a risco aumentado de
calcificação vascular e implicada na HVE na DRET. Em muitos estudos de modelos experimentais de insuficiência renal, a
hiperfosfatemia acelera também a evolução da insuficiência renal. Além disso, há o efeito estimulatório bem documentado da
hiperfosfatemia no crescimento da glândula paratireóide e na secreção do paratormônio.
a. Tratamento nutricional. O tratamento inclui a revisão nutricional minuciosa à procura do consumo anormalmente alto de
alimentos ricos em fosfato, incluindo laticínios, determinados refrigerantes cola e carnes processadas. O consumo de fosfato deve
ser limitado a 800-1.000 mg/dia (26-32 mmol/L/dia).
b. Níveis séricos alvo de fósforo. Nos pacientes com DRC em estágios 3 e 4, os níveis séricos alvo de fósforo devem ser
mantidos entre 2,7 e 4,6 mg/dL (0,9 e 1,5 mmol/L). Nos pacientes com DRC em estágio 5 e naqueles em hemodiálise, os níveis
séricos de fósforo devem ser mantidos entre 3,5 e 5,5 mg/dL (1,1 e 1,8 mmol/L). Os níveis séricos de fósforo devem ser
verificados mensalmente até o início da restrição de fósforo.
c. Quelantes de fósforo. Pode ser necessário utilizar quelantes de fósforo. As escolhas são descritas no Cap. 35. Nos pacientes
com DRC é prudente limitar o consumo de cálcio total para cerca de 1.500 mg/dia (37 mmol/L/dia) (Os parâmetros da KDOQI
são menos limitados e sugerem um teto de 2.000 mg/dia [50 mmol/L/dia]), para diminuir o risco de calcificação vascular. Isto
significa que se forem usados sais de cálcio como quelantes, eles precisam ser combinados com sevelamer, lantano ou,
possivelmente, magnésio. Em geral, não são utilizados quelantes de fósforo contendo alumínio. O uso de sevelamer como quelante
de fósforo mostrou, talvez, estabilizar a velocidade de calcificação vascular nos pacientes com DRC e para melhorar os desfechos,
embora os estudos não estejam definidos nesta área. Argumentou-se que se existe efeito benéfico, este pode ser parcialmente
decorrente dos efeitos liporredutores do sevelamer. Este tópico continua a ser uma área ativa de pesquisa contínua.
2. Níveis séricos de cálcio e produto cálcio × fósforo. Nos pacientes com DRC em estágios 3 e 4, os níveis de cálcio corrigidos
devem ser mantidos na faixa “normal” do laboratório que está determinando o nível. Nos pacientes com DRC em estágio 5, os níveis
séricos de cálcio total devem ser mantidos na direção dos valores mais baixos da faixa normal do laboratório responsável (8,4-9,5
mg/dL [2,1-2,4 mmol/L]). O produto alvo cálcio × fósforo está abaixo de 55 mg2/dL2 (4,4 mmol2/L2), embora quanto mais baixo
melhor.
3. Níveis séricos de paratormônio. O controle dos níveis séricos de PTH é importante para reduzir o grau de hipertrofia das
glândulas paratireóides (e o risco de desenvolver grandes glândulas não suprimíveis). O hiperparatireoidismo está associado a doença
óssea, e o PTH também pode atuar como uma toxina urêmica com efeitos adversos em muitos sistemas de órgãos diferentes. O
controle da secreção de PTH é detalhado no Cap. 35. A secreção de PTH pode ser reduzida evitando-se hiperfosfatemia. As
recomendações prévias para manter os níveis séricos de cálcio na extremidade mais alta da faixa normal para garantir a supressão de
PTH foram substituídas por uma estratégia para manter os níveis séricos de cálcio na direção da faixa média ou baixa do normal,
para reduzir o risco de calcificação vascular. A 1,25-vitamina D suprime o PTH, e é preciso assegurar que os pacientes com DRC
tenham vitamina D suficiente, com o uso de compostos de vitamina D ativos na DRC em estágio 4 e mais alto. Sensibilizadores do
receptor de cálcio, como cinacalcet, também podem suprimir a secreção de PTH e ser úteis como terapia adjuvante.
a. Freqüência das medidas. Os parâmetros da prática clínica da NKF KDOQI de 2003 para doença e metabolismo ósseo na DRC
recomenda que os níveis de PTH sejam medidos, bem como os níveis séricos de cálcio e de fósforo, em todos os pacientes com
TFG < 60 mL/min/1,73 m2. A freqüência dessas medidas deve ser a cada 12 meses, para valores normalizados da TFG > 30
mL/min, e a cada 3 meses quando a TFG normalizada estiver entre 15 e 30.

Quadro 1.2 Valores desejados do PTH para vários estágios da DRC

PTH PTH
Faixa da TFG intacto PTH biointacto intacto PTH biointacto

Estágio da DRC mL/minuto/1,73 m2 pg/mL pmol/L

3 30-59 35-70 18-35 3,7-7,4 1,9-3,7

4 15-29 70-110 35-55 7,4-11,6 3,7-5,8

5 < 15 ou diálise 150-300 80-160 16-32 8,4-17

 b. Faixa alvo do PTH. A pesquisa de PTH intacto está disponível desde 1990 e identifica PTH 1-84 e 7-84, e a maioria das
biópsias ósseas utilizou esta pesquisa. O PTH biointacto, também conhecido como biPTH ou PTH total, é uma pesquisa mais nova
que detecta apenas PTH 1-84, resultando em valores de aproximadamente 50%-55% dos valores de PTH intacto. Uma ou outra
pesquisa pode ser utilizada para estabelecer o diagnóstico e tratamento do hiperparatireoidismo na DRC, mas a faixa alvo do PTH
dependerá da pesquisa utilizada. À medida que a DRC evolui, o osso se torna resistente às ações do PTH; portanto, a faixa alvo do
PTH aumenta. As recomendações da KDOQI para o PTH alvo baseado no estágio da DRC e o tipo de pesquisa do PTH são
mostrados no Quadro 1.2.
4. Vitamina D. Nos pacientes com DRC, os níveis de 25-D estão bem baixos, provavelmente pela falta de exposição à luz solar e ao
baixo consumo de alimentos contendo vitamina D. À medida que a DRC evolui, a velocidade de conversão de 25-D para 1,25-D
graças às enzimas 1-α-hidroxilase diminui e, até mesmo, com níveis adequados de 25-D, os níveis séricos de 1-25 D podem estar
reduzidos e a supressão de PTH pode ser inadequada. A vitamina D afeta múltiplos sistemas de órgãos, mas a maioria desses efeitos
é benéfica, embora o excesso de vitamina D tenha sido associado com calcificação vascular e, até mesmo, insuficiência renal
acelerada. A enzima 1-α-hidroxilase existe em vários tecidos, sugerindo que a mesma pode ser importante para garantir níveis
adequados de 25-D e de 1,25-D na circulação para uma saúde ideal. Recentemente, a administração da vitamina D ativa, o esterol, foi
ligada a uma melhor sobrevida e a melhores desfechos cardiovasculares nos pacientes com DRET. O mecanismo deste benefício na
sobrevida não está claro, e esses são estudos de observação que precisam ser confirmados.
a. Níveis séricos alvo de 25-D na DRC. Os níveis séricos de 25-D devem ser de, pelo menos, 30 ng/mL (75 nmol/L). Níveis
séricos baixos de 25-D foram associados a desgaste muscular grave em idosos não urêmicos. Como geralmente os pacientes com
DRC apresentam níveis séricos muito baixos de 25-D, como prevenção primária, os pacientes com DRC devem receber
suplemento com, pelo menos, 800 UI de colecalciferol por dia. Nos EUA, o colecalciferol está disponível apenas como suplemento
vitamínico vendido sem receita médica. Este nível de suplementação de colecalciferol não afeta a absorção GI de cálcio ou de
fósforo. Para tratar os níveis séricos baixos de 25-D, os parâmetros da KDOQI recomendam o uso de ergocalciferol, que é pouco
menos eficiente do que o colecalciferol, mas está disponível nos EUA como uma substância artificial.
b. Quando utilizar formulações com vitamina D ativa. Nos estágios mais graves da DRC, a conversão de 25-D para 1,25-D
nos rins torna-se abaixo do ideal e, até mesmo com depósitos adequados de 25-D, os níveis séricos de 1,25-D podem ser baixos e,
assim, a supressão do PTH não ser adequada. Nos pacientes com DRC no estágio 3 e no estágio 4, cujos níveis séricos de PTH
estão acima da faixa alta apesar dos níveis séricos adequados de 25-D, é indicado o uso de uma preparação de vitamina D ativa. A
escolha e as doses das formulações de vitamina D ativa (p.ex., calcitriol, paricalcitol e doxercalciferol) são descritas no Cap. 35.
Assim como nos pacientes com DRET, quando os esteróis de vitamina D ativa estão sendo administrados, a dose deve ser mantida
ou reduzida na presença de hipercalcemia ou hiperfosfatemia.
5. Cinacalcet. O cinacalcet é uma substância calcimimética que aumenta a sensibilidade dos receptores de cálcio nas glândulas
paratireóides ao cálcio, resultando em redução da secreção de PTH. Uma vantagem importante do cinacalcet é seu uso nos pacientes
com hiperparatireoidismo e com níveis séricos altos de cálcio e/ou fósforo, quando o uso de esteróis da vitamina D ativa para
suprimir o PTH seria contra-indicado (os esteróis da vitamina D ativa aumentam a absorção GI de fósforo e podem agravar a
hiperfosfatemia). O cinacalcet reduz os níveis de PTH nos pacientes com DRC nos estágios 3 e 4 (Charytan et al., 2005). As
participações relativas do cinacalcet versus esteróis de vitamina D ativa para supressão de PTH nos pacientes antes da diálise ainda
não foram bem definidas, mas não há motivo para não utilizar o cinacalcet nesta população.
H. Restrição de proteínas. É preciso ser criterioso ao limitar o consumo de proteínas, sobretudo nos pacientes desnutridos com
DRC. Os pacientes desnutridos no início da diálise têm sobrevida mais sombria do que os bem nutridos; assim, limitar a escolha de
alimentos sempre implica risco de agravar a condição nutricional do paciente. Há evidências que sugerem que a restrição protéica
alentece a evolução da doença, embora tais evidências não sejam muito consistentes. Entretanto, realmente existem recomendações
para limitar o consumo de proteínas para aproximadamente 0,8 g/kg/dia em todos os pacientes com DRC, com limitação adicional para
0,6 g/kg/dia naqueles com depuração (clearance) da creatinina < 25 mL/min (de acordo com os parâmetros da KDOQI). O
acompanhamento rigoroso à procura de evidências de desnutrição, seja por parâmetros clínicos ou pelos níveis séricos de albumina, é
fundamental. O ideal é que um nutricionista monitore cuidadosamente esses pacientes. O consumo calórico recomendado é de 30-35
kcal/kg/dia. Nos pacientes nos estágios 4 e 5, as evidências de agravamento do estado nutricional constituem um fator importante na
decisão de iniciar a diálise.
I. Abordagem da obesidade. Um problema difícil nos pacientes com DRC é como abordar a obesidade. Nos pacientes não urêmicos
a obesidade está associada a aumento da taxa de morte, do risco cardiovascular e dos níveis dos mediadores inflamatórios. Além disso,
a própria obesidade acentuada pode aumentar o grau de proteinúria e acelerar a evolução da doença renal. Nos pacientes em diálise,
provavelmente por causa do diferente ambiente de risco, a obesidade não parece ter efeito adverso, se houver, na sobrevida. Dessa
forma, os pacientes com DRC com níveis discretamente aumentados de índice de massa corporal (IMC) podem não ser beneficiados
com um programa agressivo de redução de peso. Por outro lado, os pacientes nos estágios mais precoces de DRC, e especialmente
aqueles que são obesos, devem ser beneficiados com a redução ponderal.
J. Acidose. Considerando-se que a acidose metabólica crônica resulta em maior absorção óssea, o uso de bicarbonato de sódio é
recomendado para manter os níveis séricos de bicarbonato em ≥ 22 mmol/L. A dose habitual de bicarbonato de sódio a ser
 administrada é de 0,5-1,0 mmol/L/kg/dia.
K. Carvão microcristalino. Uma área de vanguarda na pesquisa sugere que determinadas toxinas (p.ex., indóis) que afetam a
evolução podem ser derivadas de bactérias intestinais e que a absorção dessas toxinas fibrogênicas, ou a alteração da flora bacteriana,
de modo que menos dessas toxinas fossem geradas no intestino, poderia retardar a evolução da doença. Em vários pequenos estudos
realizados, o uso de um adsorvente de carvão microcristalino (Kremezin) alenteceu a piora renal nos seres humanos. Em outros
estudos preliminares o uso de determinadas bactérias para alterar a microflora intestinal reduziu os níveis dos compostos do tipo indol
no intestino. Atualmente, a terapia com carvão microcristalino não está disponível nos EUA.
L. Encaminhamento para o nefrologista. Estudos realizados também mostraram taxas de mortalidade mais altas entre os pacientes
encaminhados tardiamente para o nefrologista, em comparação com aqueles que foram logo encaminhados. Ainda não foi esclarecido
se esses benefícios são decorrentes de uma tendenciosidade de seleção ou se eles se devem a um tratamento superior instituído pelos
nefrologistas. Há muitos benefícios terapêuticos potenciais associados ao encaminhamento precoce para o nefrologista, incluindo a
colocação oportuna de um acesso vascular ou peritoneal, a instituição precoce de aconselhamento nutricional e a detecção e o
tratamento, também precoces, da hipertensão, anemia, acidose e hiperfosfatemia. Uma abordagem terapêutica direcionada para a
doença com múltiplos fatores de risco é recomendada para os pacientes com DRC, independente de quem está instituindo o
tratamento.
M. Manejo dos estágios mais tardios da DRC. Aqui, as tarefas incluem preparação para diálise, colocação de um acesso vascular ou
peritoneal; escolha do modo e da localização mais adequados da diálise (isto é, diálise peritoneal, centro de hemodiálise ambulatorial,
hemodiálise domiciliar); vacinações; tratamento nutricional contínuo, sobretudo no controle de fósforo e restrição de volume. Uma
decisão importante é de quando iniciar a diálise e quando, se adequado, realizar transplante renal antecipado. Esses tópicos serão
discutidos no próximo capítulo.

LEITURAS SELECIONADAS

Charytan C, et al. Cinacalcet hydrochloride is an effective treatment for secondary hyperparathyroidism in patients with
CKD not re-ceiving dialysis. Am J Kidney Dis 2005;46( 1):58-67. Colhoun HM, et al. Primary prevention of cardiovascular
disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre andomized
placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-696. Coyne D. et al. Parica.icitol capsule for the treatment of secondary
hyperparathyroidism in stages 3 and 4 CKD. Am J Kidney Dis 2006;47:263-276. Drücke TB, et al., for the CREATE
Investigators. Normalization of hemoglobin levei in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med
2006;355:2071-2084. Dussol B, et al. A randomized trial of furosemide vs hydrochloro-thiazide in patients with chronic
renal failure and hypertension. Nephrol Dial Transplant 2005;20(2):349-353.

Gouva C, et al. Treating anemia early in renal failure patients slows the decline of renal function: a randomized controlled
trial. Kidney let 2004;66(2):753-760. LaClair RE, et al. Prevalence of calcidiol deficiency in CKD: a cross-sectional study
across latitudes in the United States. Am J Kidney Dis 2006;45:1026-1033. Levey AS, et al. Using standardized serum
creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann
Intern Med 2006,145(4):247-254. Shlipak MG, et al. Association of renal insufficiency with treatment and outcomes after
myocardial infarction in elderly patients. Ann Intern Med 2002,137(7):555-562. Singh AK, et al., for the CHOIR
Investigators. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006;355: 2085-2098. Smith
GL, et al. Serum urea nitrogen, creatinine, and estimators of renal function. Mortality in older patients with cardiovascular
disease. Arch Intern Med 2006;166:1134-1142. Stevens LA, et al. Assessing kidney function—measured and estimated
glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006:354:2473-2483. Tonelli M, et al. Effect of pravastatin in people with diabetes
and chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005:16(12:3748-3754. Van Wyck DB, et al., for the United States Iron
Sucrose (Venofer) Clinical Trials Group. A randomized, controlled trial comparing IV iron sucrose to oral iron in anemic
patients with nondialysis-dependent CKD. Kidney lot 2005;68(6):2846-2856. Wanner C, et al. Randomized controlled trial on
the efficacy and safety of atorvastatin in patients with type 2 diabetes on hemodialysis (4D study): demographic and baseline
characteristics. Kidney Blood Press Res 2004;27:259-266.

REFERÊNCIAS NA WEB

GFR clearance calculator: www.hdcn.com/calcf/gfr.htm HDCN CKD channel-www.hdcn.com/ch/ckd/ Kidney Disease:

Improving Global Outcomes (KDIGO): www.kdigo. org U.S. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (KDOQI): www.kdoqi.org
 2
Início da Diálise

Shona Pendse, Ajay Singh e Edward Zawada, Jr.

Assim que o paciente atinge o estágio 4 da doença renal crônica (DRC) (taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] < 30 mL/min/1,73
m2), o ideal é que ele esteja sob os cuidados de um nefrologista e que os fatores de risco, associados à doença cardiovascular e à
evolução, descritos no Cap. 1, estejam sendo tratados de forma adequada. A sobrevida dos pacientes com doença renal em estágio
terminal (DRET) em diálise depende, em grande parte, de sua condição por ocasião do início da diálise. Da mesma forma, é importante
prestar atenção ao controle da pressão arterial, da anemia, do consumo de cálcio/fósforo e da nutrição durante o período de pré-diálise,
assim como verificar a colocação oportuna de uma fístula arteriovenosa se a hemodiálise tiver sido escolhida. Quando isto for realizado,
utilizando um programa multidisciplinar pré-diálise que inclua orientação do paciente e de seus familiares, além da escolha precoce da
modalidade adequada e criação eletiva do acesso para diálise, as vantagens observadas serão a realização de menor número de diálise em
caráter de urgência, menos dias de hospitalização no primeiro mês após o início da diálise e economia substancial nos custos por paciente
por ocasião do início da diálise.
I. Escolha da modalidade
A. Orientação do paciente. É de fundamental importância que o paciente seja orientado sobre as várias opções terapêuticas
disponíveis no caso de a diálise ser necessária. Os benefícios para o paciente seriam maiores com alguma forma de diálise proveniente
de transplante antecipado ou do tratamento conservador contínuo? Em alguns casos, em função da extrema debilidade do paciente ou
por outros motivos, a diálise pode não ser a opção adequada; o tratamento paliativo pode, então, ser a melhor escolha.
B. Opções para a terapia de substituição renal
1. Transplante. É claro que o transplante oferece sobrevida superior às formas-padrão de diálise disponíveis atualmente. Entretanto,
o transplante pode não ser indicado para o paciente que apresenta problemas para seguir a medicação. Mesmo se for decidido que o
transplante é a melhor opção, a questão da ocasião persiste. Um curto período de diálise antes do transplante não tem impacto
adverso nos resultados da sobrevida do enxerto (Goldfarb-Rumyantzev et al., 2005). De acordo com relatos na literatura, os
pacientes com doença renal imunomediada (p.ex., vasculite) são, às vezes, beneficiados com um curto período de diálise antes do
transplante, provavelmente porque um período prolongado de uremia serve para suprimir o processo mórbido auto-imune
subjacente.
2. Diálise: Terapia domiciliar versus hospitalar. Entre as terapias para a DRET, as escolhas feitas dependerão do que está
disponível na comunidade local. Uma das principais decisões a serem tomadas é se o paciente irá para uma clínica para diálise
regular (hemodiálise neste caso), ou se o paciente irá preferir a independência da diálise realizada em casa, utilizando um sistema de
hemodiálise domiciliar ou diálise peritoneal. Os óbvios problemas com transporte são muito importantes aqui, assim como as
condições da casa do paciente, tais como os recursos e o apoio proporcionados pelos membros da família, que poderiam atuar como
cuidadores, além dos problemas técnicos, como a qualidade da água disponível e eletricidade.
Em estudos de observação, as taxas de mortalidade são menores nos pacientes em hemodiálise domiciliar do que nos pacientes em
hemodiálise no hospital, mesmo após a realização de ajustes para co-morbidades freqüentes. Algumas das vantagens da diálise
domiciliar podem ser decorrentes da preferência na escolha pelo paciente. As taxas de mortalidade entre os pacientes em hemodiálise
hospitalar e os pacientes em diálise peritoneal tendem a ser semelhantes nos primeiros anos ou, inicialmente, as taxas de mortalidade
podem ser até um pouco menores nos pacientes em diálise peritoneal. Após 2 anos, as taxas de mortalidade nos pacientes em diálise
peritoneal tendem a ser mais altas, sobretudo nos diabéticos idosos e nos pacientes com co-morbidades cardiovasculares.
3. Hemodiálise diária curta. Normalmente, a hemodiálise, realizada em casa ou no hospital, é realizada três vezes por semana, em
geral, com sessões de 3 a 4 horas. Quando o mesmo tempo de diálise é desdobrado em até cinco ou seis sessões, muitos estudos
mostraram redução nos sintomas intradialíticos, incluindo hipotensão e cãibras. Em alguns estudos, também foram alegados
benefícios nutricionais e cardiovasculares, embora existam pouquíssimos estudos aleatórios utilizando um número substancial de
pacientes. Os detalhes da denominada diálise diária curta são discutidos no Cap. 14. Geralmente esta terapia é realizada em casa, mas
algumas vezes ocorre no hospital. Embora o período da sessão de hemodiálise seja curto, é necessário configurar a máquina e
estabelecer o tempo para limpeza, enquanto no tratamento realizado no hospital, também é necessário considerar o transporte e o
tempo de espera. A hemodiálise diária curta está se tornando popular, sobretudo com a disponibilidade de máquinas destinadas para
 terapia domiciliar.
4. Hemodiálise noturna longa. Embora o número de horas gastas por semana em diálise seja, em geral, semelhante ou apenas
discretamente maior do que na hemodiálise diária curta, na diálise noturna observa-se outra ordem de magnitude das horas de diálise
por semana. As sessões de diálise noturna têm, em geral, 8 a 10 horas de duração. Administrada em noites alternadas, a terapia pode
ser realizada em casa ou no hospital, com o tempo semanal de diálise sendo de aproximadamente 30 horas em comparação com o
esquema de 12 horas nas três sessões habituais com 4 horas de diálise. A maioria dos pacientes em hemodiálise noturna fazem-na de
cinco a seis vezes por semana, somando um total de 40 a 50 horas semanais de tratamento. Esta diálise noturna freqüente é quase
sempre realizada em casa e é oferecida em número limitado, porém em crescimento, de localizações nos EUA.
5. Diálise peritoneal. A diálise peritoneal, devido a sua simplicidade, oferece aos pacientes uma terapia domiciliar com
pouquíssimas exigências especiais no tocante aos sistemas de água e ao tempo de configuração do equipamento. O percentual de
pacientes que escolhe a diálise peritoneal (DP), em vez de hemodiálise, é de aproximadamente 12% nos EUA e de 20% a 30% no
Canadá. Há dois tipos de DP: a diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD), na qual o paciente realiza trocas manuais quatro ou
cinco vezes ao dia, e a diálise peritoneal em modo de ciclagem (CCPD), em que o paciente é conectado na máquina à noite e as
trocas são realizadas automaticamente enquanto o paciente dorme. Os benefícios relativos de cada tipo de DP são discutidos com
mais detalhes nos Caps. 19 e 22.
Os pacientes que são, com freqüência, favorecidos pela DP incluem:
1. Lactentes ou crianças muito pequenas
2. Pacientes com doença cardiovascular grave
3. Pacientes com acesso vascular difícil (p.ex., diabéticos)
4. Pacientes que desejam maior liberdade para viajar
5. Pacientes que desejam realizar diálise domiciliar mas que não têm um parceiro adequado para ajudá-los
As contra-indicações incluem peritônio inadequado em função da presença de aderências, fibrose ou processo maligno. Além
disso, um número significativo de pacientes apresenta aumento no transporte da membrana com o passar do tempo, resultando em
depuração (clearance) inadequada do soluto ou em ultrafiltração. Parece que estamos chegando ao consenso de que a carga de
glicose fornecida pela DP pode ser excessiva, sobretudo nos diabéticos, os quais tendem a uma taxa de mortalidade mais elevada
quando colocados em DP em comparação com a hemodiálise. Uma causa importante de interromper a DP é a ocorrência de
episódios freqüentes de peritonite, embora a fadiga do paciente também seja um fator relevante.
A DP tende a ser menos dispendiosa do que a hemodiálise, sobretudo nos países em desenvolvimento. Além disso, proporciona
independência e liberdade para viajar, não limitando os pacientes a um esquema fixo de diálise hospitalar. Por outro lado, a DP pode
não ser a melhor opção para os pacientes que não são independentes ou que não têm estabilidade ou apoio familiar e social em casa
para realizar um programa de DP. Alguns pacientes simplesmente preferem um esquema de hemodiálise de três ou mais períodos
bem definidos por semana, durante a qual podem “realizar” a diálise, ficando livres de qualquer outra responsabilidade com a diálise.
Nos últimos anos ocorreram muitos aperfeiçoamentos na diálise peritoneal, incluindo melhores sistemas sem conexões, reduzindo
as taxas de peritonite. Além disso, com o uso da CCPD, observou-se uma melhora na depuração (clearance). Finalmente, novas
soluções para DP estão disponíveis, incluindo soluções à base de glicose com quantidade reduzida de produtos da degradação da
glicose, bem como soluções utilizando aminoácidos ou icodextrina como agente osmótico.
6. Opção de não realizar diálise: cuidados paliativos. A diálise não apresenta contra-indicações absolutas. Em alguns estados
norte-americanos existem precedentes legais que garantem a diálise para todo indivíduo que queira fazê-la, apesar da gravidade de
outros problemas clínicos. Quando o paciente é incapaz de expressar seus pensamentos e quando a família tem opiniões diferentes
sobre o desejo de iniciar o suporte de vida por meio da diálise, o comitê de ética do hospital pode ser útil.
A U.S. Renal Physicians Association publicou uma diretriz para a prática clínica no sentido de interromper ou nunca iniciar diálise
em determinados pacientes, com base na tomada de decisão conjunta, consentimento esclarecido ou recusa, prognóstico estimado e
um ensaio por tempo limitado de diálise quando indicado.
Os pacientes com doença em estágio avançado em outro sistema de órgãos além dos rins, ou aqueles com processo maligno,
algumas vezes são excluídos da diálise crônica. Aqueles com hepatopatia em estágio avançado, por exemplo, poderão ter ascite,
encefalopatia, diátese hemorrágica e hipotensão. Esses problemas concomitantes podem dificultar o acesso, e a diálise pode gerar
hipotensão significativa ou então não corrigir a sobrecarga hídrica associada. Assim, nesses pacientes, a diálise pode ser inútil. A
inutilidade é um princípio ético no qual pode-se tomar a decisão razoável de não iniciar a diálise. Por outro lado, alguns desses
pacientes podem obter boa qualidade de vida, e a “remissão” pela falha de outro sistema de órgãos, com remoção de líquido,
equilíbrio eletrolítico e melhor nutrição fornecida pelo suporte multidisciplinar disponível mediante tratamento da DRET.
C. Pacientes idosos e diálise. Nos EUA e em outros países, o grupo etário com indicação de diálise, e que aumenta mais rapidamente,
é o “idoso mais idoso” (pacientes com mais de 80 anos de idade). A colocação do acesso neste grupo não é particularmente difícil, de
forma que cateteres venosos com balonete (cuff) têm sido utilizados com sucesso nos casos mais delicados. Limitações de tempo não
representam problema, por isso, esses indivíduos, com freqüência, chegam mais desejosos de realizar o tratamento. O transporte é,
geralmente, realizado pelos provedores de assistência, pela equipe dos asilos ou por programas municipais. A alta taxa de adesão a
todos os aspectos do tratamento, com freqüência, compensa a prevalência mais elevada de condições co-mórbidas (cardíacas,
 vasculares, processos malignos) para obter um bom desfecho. Como resultado, muitos pacientes idosos dialisados costumam gozar de
boa qualidade de vida e são beneficiados com melhora documentada em várias medidas do desfecho da saúde.
II. Problemas com a colocação do acesso para diálise. Na hemodiálise o acesso preferido é uma fístula arteriovenosa (AV). Algumas
vezes é difícil fazer com que um desses acessos funcione; portanto, recomenda-se um espaço de tempo de pelo menos 6 meses, antes
da diálise prescrita, para permitir a correção quase ideal do fluxo ou a colocação de uma segunda fístula caso a fístula inicial não atue
adequadamente. Enxertos AV devem ser colocados pelo menos 3-6 semanas antes do início antecipado da diálise para permitir a
cicatrização dos tecidos ao redor do enxerto e para limitar o extravasamento de sangue, embora alguns materiais mais novos para
enxerto possam ser canulados imediatamente após a colocação.
Na diálise peritoneal, um cateter peritoneal deve ser colocado pelo menos duas semanas antes do início antecipado da diálise. No
passado recomendava-se uma fístula AV como opção de retaguarda para os pacientes em diálise peritoneal. Esta não é mais a regra.
III. Quando iniciar a diálise
A. Síndrome urêmica. A síndrome urêmica se manifesta por sinais e sintomas resultantes dos efeitos tóxicos dos níveis elevados da
escória de nitrogênio e de outros tipos no sangue.
1. Sintomas. Os pacientes urêmicos geralmente ficam nauseados e, muitas vezes, vomitam logo após acordar. Eles podem perder o
apetite e a simples idéia de comer os faz passar mal, além de, com freqüência, se sentirem fatigados, fracos e/ou gripados, tendo seu
estado mental alterado; primeiro podem surgir apenas discretas alterações no comportamento, mas a seguir ficam confusos e, por
fim, entram em coma.
2. Sinais. Os achados físicos clássicos de uremia consistindo em coloração pálida da pele devido ao acúmulo do pigmento urocromo
(que dá à urina sua coloração amarela), e de odor semelhante a amônia ou de urina no hálito, raramente são observados, a menos que
o grau de uremia seja grave. Atrito pericárdico, ou evidências de derrame pericárdico, com ou sem tamponamento, reflete pericardite
urêmica, uma condição que exige diálise urgente. Pé ou punho caído pode ser evidência de neuropatia motora urêmica, uma condição
que também responde à diálise. Tremores, asterixe, mioclono multifocal ou convulsões são sinais de encefalopatia urêmica. Ocorre
prolongamento do tempo de sangramento que pode ser um problema no paciente que necessite de cirurgia.
3. Sinais e sintomas: Uremia versus anemia. Vários dos sintomas e sinais previamente descritos exclusivamente para uremia
podem ser parcialmente decorrentes de anemia associada. Quando, por exemplo, a anemia dos pacientes em diálise é corrigida com
eritropoetina, eles apresentam redução acentuada da fadiga e aumento simultâneo na sensação de bem-estar e na tolerância aos
exercícios. O tempo de sangramento também pode melhorar e ainda ocorrer melhora na angina de peito e redução da hipertrofia do
ventrículo esquerdo. A função cognitiva também apresenta melhoras.
4. Relação entre síndrome urêmica e TFGe. A síndrome urêmica freqüentemente se desenvolve quando a TFGe cai abaixo de 10
mL/min/1,73 m2. Alguns indivíduos, especialmente aqueles com co-morbidades, parecem ser especialmente suscetíveis e podem
exigir início mais precoce de diálise crônica (como quando a TFGe cai para 15 mL/min/1,73 m2). Entretanto, na insuficiência renal
crônica a redução espontânea no consumo de proteína, a anemia e os distúrbios na homeostasia do Ca/PO4/paratormônio (PTH) já
são visíveis quando a depuração (clearance) ainda é de 30 a 40 mL/min/1,73 m2.
B. Indicações para diálise no quadro crônico. A diálise é, em geral, iniciada nos pacientes adultos quando a TFGe diminui para cerca
de 10 mL/min/1,73 m2. Entretanto, a avaliação da necessidade de diálise deve começar com um nível mais alto de TFGe,
provavelmente algo por volta de 15 a 20 mL/min/1,73 m2. Os problemas com critérios que são limitados às medidas da depuração
(clearance) ocorrem nos pacientes com comprometimento renal e que têm problemas com sobrecarga hídrica, hiperpotassemia ou
“retardo no crescimento” que são desproporcionais a sua TFGe. Pacientes com idade avançada e comprometimento cognitivo podem,
por exemplo, não se lembrar de tomar diuréticos em alta dose ou os agentes redutores de potássio. Os pacientes com doença cardíaca
em estágio avançado e TFGe limítrofe podem ter problemas com retenção de líquido refratária. Os pacientes que não têm recursos
financeiros nem plano de saúde podem não conseguir comprar os diuréticos de alta dose e os anti-hipertensivos para obter o bom
controle de líquido e de potássio. Esses pacientes podem ir com freqüência aos postos de

Quadro 2.1 Complicações que podem levar ao início imediato de terapia de substituição renala
Sobrecarga de volume extracelular intratável e/ou hipertensão arterial
Hiperpotassemia refratária à restrição nutricional e ao tratamento farmacológico
Acidose metabólica refratária ao tratamento com bicarbonato
Hiperfosfatemia refratária ao aconselhamento nutricional e ao tratamento com quelantes de fósforo
Anemia refratária ao tratamento com eritropoetina e ferro
Piora de outra forma inexplicável na função ou no bem-estar
Perda ponderal recente ou agravamento do estado nutricional, especialmente se acompanhado por náuseas, vômitos ou outras evidências de
gastroduodenite
Indicações Urgentes
Disfunção neurológica (neuropatia, encefalopatia, distúrbio psiquiátrico, p.ex.)
Pleurite ou pericardite sem outra explicação
Diátese hemorrágica manifestada por tempo de sangramento prolongado
aM odificado da National Kidney Foundation’s 2006 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) hemodialysis adequacy guidelines.

emergência com edema pulmonar, hiperpotassemia e agravamento da azotemia, que melhoram logo depois de hospitalização breve ou
mesmo após algumas horas no pronto-socorro e tratamento com medicamentos adequados. Assim que esses pacientes iniciam a
diálise, as sessões freqüentes evitam os problemas com líquidos e potássio, enquanto as idas ao pronto-socorro e às hospitalizações
geralmente diminuem ou cessam por completo. O retardo no início da diálise, nesses pacientes, até que a TFGe atinja uma faixa
específica, pode ter efeitos adversos na sobrevida prolongada.
As condições a favor do início relativamente precoce da diálise são mostradas no Quadro 2.1.
Devemos observar que pericardite ou pleurite sem outra causa é uma indicação para diálise urgente, sobretudo pericardite, na qual
existe o risco do rápido desenvolvimento de derrame pericárdico e tamponamento cardíaco. Disfunção neurológica, sobretudo sinais de
encefalopatia (manifestadas por asterixe) ou de neuropatia urêmica, também é uma causa para diálise imediata, assim como o
prolongamento do tempo de sangramento, que pode levar a sangramento gastrintestinal ou de outro tipo. A maioria dessas indicações
urgentes é encontrada em pacientes que apresentam insuficiência renal aguda ou crônica. Outras indicações para diálise aguda são
discutidas com mais detalhes no Cap. 8.
1. Conceito de início precoce ou “oportuno” da diálise. A base racional para esta abordagem era de que a sobrevida final em
diálise dependa, em grande parte, do estado nutricional e dos níveis séricos de albumina por ocasião do início da diálise. Os pacientes
que começam cedo a diálise (em níveis mais altos de TFGe) apresentam níveis séricos mais altos de albumina. Além disso, o
consumo espontâneo de proteína começa a cair cedo na insuficiência renal crônica (quando a TFGe ainda está acima de 25
mL/min/1,73 m2). Vários estudos sustentaram que o início precoce da diálise resultaria em redução nas taxas de mortalidade e de
hospitalização.
Entretanto, a sobrevida pode parecer prolongada nos pacientes que iniciam a diálise precocemente, se a sobrevida for determinada
a partir do início da diálise. Este erro estatístico é conhecido como tendenciosidade de tempo. O pensamento mais recente baseia-
se em estudos como aqueles realizados por Korevaar et al. (2001) e Traynor et al. (2002), que sugeriram que quando a
tendenciosidade de tempo é eliminada, medindo-se a sobrevida a partir de um nível específico da função renal (independente do
início da diálise), não há nenhum benefício em iniciar mais cedo a diálise. Entretanto, ainda não se sabe se o início precoce irá
melhorar desfechos mais difíceis, porque pesquisas aleatórias adequadas ainda precisam ser feitas.
2. Adiamento da diálise combinada ao tratamento nutricional. Pesquisadores de Brescia, Itália (Brunori et al., 2003) estudaram
uma antiga abordagem para o tratamento dos pacientes com uremia, a saber, adiamento da diálise e tratamento agressivo dos
pacientes com dieta com níveis ultrabaixos (0,3 g/kg/dia) de proteína suplementada com aminoácidos essenciais mais cetoanálogos
dos aminoácidos. Em uma pesquisa prospectiva aleatória, pacientes com mais de 70 anos com TFGe de 5 a 7 mL/min/1,73 m2
foram designados para diálise ou intervenção nutricional. Os pacientes com função cardíaca insatisfatória foram excluídos. A taxa de
hospitalização foi mais baixa nos pacientes tratados de forma convencional e a sobrevida foi, pelo menos, tão boa quanto naqueles
tratados com diálise, com forte tendência para melhora na sobrevida. A abordagem nutricional adiou a diálise em uma média de 9
meses. Esta abordagem opõe-se à abordagem convencional de iniciar a diálise precocemente, mas é apoiada por uma das poucas
pesquisas prospectivas aleatórias que já foram realizadas sobre esta questão.

LEITURAS SELECIONADAS

Brunori GF, et al. Efficacy and safety of a very low protein diet ia postponing dialysis in the elderly: a prospective random-
ized multicenter controlled study. Nephrol Dial Transplant 2003; 18( Suppl 4):440, abs T501. Goldfarb-Rumyantzev AS, et
al. The role of pretransplantation renal replacement therapy modality in kidney allograft and recipient survival. Aia J Kiclney
Dis 2005,46(3):537-549. Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E. Influence of a pre-dialysis educa-t ion programme (PDEP) on
the mode of renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2005,20(9):1842-1847. Korevaar ,JC, et al. When to initiate
dialysis: effect of proposed US guidelines on survival. Laneet 2001,358(9287):1046-1050. Marron B, et al., for the Spanish
Group for CIÇD. Analysis of patient flow into dialysis: role of education in choice of dialysis modality. Perit Dia/ hit
2005;25(Suppl 3):556-559.
Mehrotra R, et al. Patient education and access of ESRD patients to renal replacement therapies beyond in -center
hemodialysis. Kidney Int 2005;68(1):378-390. Shih YC, et al. Impact of initial dialysis modality and modality switches on
Medicare expenditures of end-stage renal disease patients. Kidney Int 2005;68(11:319-329. Traynor JP, et al. Early initiation
of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure. J Aro Soe Neph rol 2002;13( 81:2125-2132.

REFERÊNCIAS NA WEB

European and other national dialysis guidelines: www.kdigo.org NKF KDOQI hemodialysis and peritoneal dialysis adequacy
guidelines: www.kdoqi.org
 3
Princípios Fisiológicos e
Modelo da Cinética da Uréia

John T. Daugirdas

A diálise é um processo no qual a composição do soluto de uma solução, A, é modificada pela exposição da solução A a uma segunda
solução, B, através de uma membrana semipermeável. De forma conceitual, pode-se considerar a membrana semipermeável como uma
lâmina perfurada por orifícios ou poros. As moléculas de água e os solutos de baixo peso molecular nas duas soluções conseguem passar
através dos poros da membrana e se misturar, mas solutos maiores (como as proteínas) não conseguem passar através da barreira
semipermeável; assim, o volume dos solutos de alto peso molecular de cada lado da membrana permanecerá inalterado.

I. Mecanismos de transporte do soluto. Os solutos que conseguem atravessar os poros da membrana são transportados por meio de
dois mecanismos diferentes: difusão e ultrafiltração (convecção).
A. Difusão (Fig. 3.1). O movimento dos solutos por difusão resulta do movimento molecular aleatório. Quanto maior o peso
molecular (PM) de um soluto, mais lento será o transporte através de uma membrana semipermeável. As moléculas pequenas, que se
movem em alta velocidade, freqüentemente irão colidir com a membrana; desta forma, a velocidade do transporte por difusão através
da membrana será alta. As moléculas grandes, até mesmo aquelas que conseguem se adaptar facilmente através dos poros da
membrana, irão se difundir lentamente através da membrana porque estarão se movendo ao redor em baixa velocidade e raramente irão
colidir com a membrana.
B. Ultrafiltração. O segundo mecanismo de transporte de soluto através das membranas semipermeáveis é a ultrafiltração (transporte
por convecção). As moléculas de água são extremamente pequenas e conseguem passar através de todas as membranas
semipermeáveis. A ultrafiltração ocorre quando a água impulsionada por uma força hidrostática ou osmótica é empurrada através da
membrana (Fig. 3.1). (Processos análogos são o vento na atmosfera e as correntes no oceano). Os solutos que conseguem atravessar
facilmente os poros da membrana são arrastados junto com a água (um processo denominado “arrasto por solvente”). A água
empurrada através da membrana é acompanhada por tais solutos em concentrações próximas às originais. Os solutos maiores,
especialmente aqueles maiores do que os poros da membrana, são retidos. Para esses solutos grandes, a membrana atua como uma
peneira.
1. Ultrafiltração hidrostática
a. Pressão transmembrana. Durante a hemodiálise, a água (junto com solutos pequenos) se move do sangue para o dialisato no
dialisador, como resultado do gradiente de pressão hidrostática entre os compartimentos de sangue e de dialisato. A velocidade da
ultrafiltração depende da diferença de pressão total através da membrana (calculada como a pressão no compartimento de sangue
menos a pressão no compartimento do dialisato).
Fig. 3.1 O processo de difusão (acima) e de ultrafiltração (abaixo). Conforme mostrado nos dois processos, os solutos de baixo peso molecular
conseguem atravessar a membrana semipermeável, enquanto os solutos maiores são retidos.

b. Coeficiente de ultrafiltração (KUf). A permeabilidade das membranas do dialisador à água, embora elevada, pode variar
consideravelmente e é uma função da espessura da membrana e do tamanho dos poros. A permeabilidade de uma membrana à
água é indicada por seu coeficiente de ultrafiltração, KUf. O KUf é definido como o número de mililitros de líquido por hora que irá
ser transferido através da membrana por mm Hg de gradiente da pressão através da membrana.
2. Ultrafiltração osmótica. A ultrafiltração osmótica é descrita no Cap. 18.
3. Implicações da ultrafiltração no clearance do soluto
a. Hemofiltração e hemodiafiltração. Embora a remoção de um soluto por difusão dependa de seu tamanho, todos os solutos
ultrafiltrados menores do que o tamanho do poro da membrana são removidos aproximadamente na mesma velocidade. Este
princípio levou ao uso de uma técnica denominada hemofiltração, na qual grande parte da ultrafiltração (mais do que o necessário
para restaurar a euvolemia) está associada à infusão de líquido de reposição para remover os solutos. Embora a hemodiálise e a
hemofiltração realizem, com freqüência, remoção comparável de solutos pequenos, como a uréia (PM 60), a hemofiltração
consegue realizar remoção muito maior de solutos maiores mal difundidos, como a inulina (PM 5.200). Às vezes, a hemodiálise e a
hemofiltração são combinadas. O procedimento é, então, denominado hemodiafiltração.
C. Remoção de compostos ligados à proteína. Os rins normais desintoxicam as bases e os ácidos orgânicos ligados às proteínas.
Estando ligados às proteínas, apenas uma pequena fração é filtrada e, desse modo, desviada para o glomérulo. Entretanto, na rede
capilar peritubular, essas substâncias são removidas da albumina e captadas pelas células tubulares proximais. A seguir, são secretadas
para a luz tubular e excretadas na urina. Outros compostos ligados às proteínas (ligados à albumina e a proteínas pequenas) são
filtrados nos glomérulos junto com suas proteínas carreadoras. No túbulo proximal, as proteínas filtradas são catabolizadas junto com
seus compostos ligados.
Alguns dos distúrbios associados à uremia podem ser decorrentes do acúmulo de compostos ligados a proteínas. A remoção dos
compostos ligados a proteínas através de hemodiálise depende do percentual da fração “livre” do composto no plasma (a fração que é
exposta à diálise). Além disso, a remoção depende da rapidez com que a fração livre é reposta pelo reservatório ligado à proteína.
Somente uma porção insignificante das substâncias que estão fortemente ligadas a proteínas com fração livre baixa no plasma será
removida pela hemodiálise. O uso de hemoperfusão com carvão é bastante efetivo para reduzir a concentração no sangue dos
compostos ligados a proteínas, mas não é empregado de forma rotineira no tratamento da uremia.
II. Remoção de soluto da perspectiva do dialisador
A. Difusão
1. Circuito da hemodiálise. Na prática clínica, o recipiente que contém dois solutos na Fig. 3.1 torna-se o dialisador, contendo
sangue e solução de diálise. Este último consiste de água altamente purificada na qual foram introduzidos sódio, potássio, cálcio,
magnésio, cloreto, bicarbonato e dextrose. As escórias de baixo peso molecular que se acumulam no sangue urêmico não estão
presentes na solução de diálise. Por este motivo, quando o sangue urêmico é exposto à solução de diálise, o fluxo desses solutos
proveniente do sangue para o dialisato inicialmente é muito maior do que o refluxo do dialisato para o sangue. Finalmente, se o
sangue e o dialisato permanecerem em contato estático através da membrana, a concentração das escórias permeáveis no dialisato
tornar-se-á igual à do sangue, não ocorrendo remoção final adicional das escórias. O transporte bidirecional através da membrana
continuaria, mas a velocidade do transporte e de retorno seria igual. Na prática, durante a diálise evita-se o equilíbrio da
concentração, enquanto o gradiente de pressão entre o sangue e o dialisato é maximizado através do enchimento contínuo do
 compartimento de dialisato com solução de diálise fresca e pela reposição do sangue dialisado por sangue não dialisado.
Normalmente, a direção do fluxo da solução de diálise é oposta à direção do fluxo sangüíneo (Fig. 3.2). O objetivo do fluxo em
“contracorrente” é maximizar a diferença da concentração das escórias entre o sangue e o dialisato em todas as partes do dialisador.
2. Clearance de sangue total no dialisador. O sangue que sai do dialisador tem menor concentração de escórias do que o sangue
que entra no dialisador. Se, por exemplo, o nível plasmático de uréia na entrada do dialisador for de 100 mg/dL (36 mmol/L), na
saída do dialisador o nível pode ser de 25 mg/dL (9 mmol/L). Entretanto, o “trabalho” que o dialisador está realizando não é bem
representado pela magnitude com que reduz a concentração sangüínea de uma determinada escória. Se o fluxo sangüíneo for lento,
então, pouquíssima uréia estará sendo removida. Para melhor caracterizar o trabalho do dialisador, a redução percentual na
concentração sangüínea de uma determinada escória é multiplicada pelo fluxo sangüíneo através do dialisador para obter o volume
hipotético de sangue que está sendo totalmente “depurado” desta escória a cada minuto. Neste exemplo, a redução na concentração
plasmática de uréia de 100 para 25 mg/dL (36-9 mmol/L) se traduz em redução de 75%. Se o fluxo sangüíneo for de 200 mL por
minuto, então, 150 mL por minuto de sangue (0,75 × 200) estarão sendo totalmente depurados de uréia.
Uma das bases do conceito de clearance é a sua independência da concentração de escória no influxo de sangue. Se, por exemplo,
a concentração de uréia no influxo for reduzida para 50 mg/dL (18 mmol/L), a concentração de uréia no efluxo do sangue irá
diminuir proporcionalmente de 25 para 12,5 mg/dL (9-4,5 mmol/L). Entretanto, o percentual de remoção ainda será de 75 [100 × (50
– 12,5)/50] e o clearance de uréia permanecerá em 150 mL por minuto.

Fig. 3.2 Um dialisador com sangue fluindo em uma direção e a solução de diálise fluindo na direção oposta. A pressão hidrostática através da
membrana (e a ultrafiltração) é ajustada através da variação da resistência ao influxo da solução de diálise. A posição dos medidores que
monitoram a pressão nas portas de efluxo de sangue e do dialisato também é mostrada, junto com as pressões operantes típicas para uma
membrana de baixo fluxo. Neste caso, a pressão transmembrana é de cerca de 300 mm Hg (+50 mm Hg na saída de sangue, –[–250 mm Hg] na
saída do dialisato).

a. Efeito dos eritrócitos. No conceito de clearance antes descrito, o sangue foi tratado como um líquido simples. Entretanto, este
não é o caso. O fluxo sangüíneo de 200 mL/minuto é realmente o fluxo plasmático de 140 mL/minuto e o fluxo de eritrócitos de
60 mL/minuto (com hematócrito de 30%). O que é medido na entrada e na saída do dialisador são os níveis plasmáticos de uma
determinada escória.
Para a uréia, a presença de eritrócitos não é um problema importante porque a uréia se difunde rapidamente para dentro e para
fora dos eritrócitos. Se, por exemplo, o nível plasmático de uréia na saída for de 25 mg/dL (9 mmol/L), a concentração de uréia
nos eritrócitos também terá sido reduzida para aproximadamente aquele nível.
Para a creatinina e para muitos outros solutos, o problema é mais complexo porque essas substâncias não se equilibram
rapidamente entre o plasma e os eritrócitos. Muitas outras substâncias, como fosfato, estão presentes em concentrações diferentes
no plasma e nos eritrócitos. Nesses casos, o método de clearance do sangue total utilizando níveis plasmáticos não é uma boa
estimativa da taxa de remoção durante a diálise.
(1) Cálculo de clearance de uréia na porção aquosa do sangue. A uréia é dissolvida nos eritrócitos e na água plasmática.
Aproximadamente 93% do plasma são formados por água (dependendo de sua concentração de proteínas), e cerca de 72% de
um eritrócito são constituídos de água. Entretanto, como uma parte da uréia se associa à porção não água dos eritrócitos,
 normalmente se considera que a uréia está dissolvida em um volume igual a 80% do volume de eritrócitos.
A correção da porção aquosa do sangue torna-se importante quando se utiliza o clearance do dialisador para calcular quanta
uréia está sendo removida durante uma sessão de diálise. Geralmente, a não correção da porção aquosa do sangue causa
estimativa excessiva da quantidade da remoção de uréia em cerca de 10%. A correção comumente utilizada para estabelecer o
teor de água no sangue do plasma e dos eritrócitos juntos é feita pela multiplicação do clearance do sangue total por 0,894 (ver
Quadro A.1).
(2) Efeito do hematócrito no clearance da uréia na porção aquosa do sangue. O aumento do hematócrito (p.ex., de
20%-40%) causa apenas pequena redução no clearance de uréia na porção aquosa do sangue porque o volume de distribuição
efetivo de uréia nos eritrócitos é semelhante ao do plasma.
(3) Efeito do hematócrito no clearance de creatinina e de fósforo. O aumento do hematócrito causará redução nos
clearances de creatinina e de fósforo no dialisador. A creatinina pode não ser removida dos eritrócitos na mesma extensão que a
do plasma durante a passagem através do dialisador. À medida que o hematócrito aumenta de 20% para 40%, a remoção de
creatinina diminui em cerca de 8%. No caso do fósforo a redução será de aproximadamente 13%, uma vez que a quantidade de
fósforo disponível para transporte para fora dos eritrócitos é menor do que a quantidade no plasma e também porque a
velocidade de saída do fósforo dos eritrócitos durante sua passagem pelo dialisador é menor.
3. Fatores que afetam o clearance de uréia na porção aquosa do sangue (K). Os principais determinantes do clearance na
porção aquosa do sangue durante a diálise são o fluxo sangüíneo, o fluxo da solução de diálise e a eficiência do dialisador utilizado.
a. Efeito do fluxo sangüíneo. Poderíamos pensar que o clearance no sangue aumenta em proporção direta ao fluxo sangüíneo,
supondo que o clearance seja calculado como o fluxo sangüíneo vezes a redução no percentual através do dialisador no nível
plasmático de uréia. Isto é apenas parcialmente verdadeiro. À medida que o fluxo sangüíneo aumenta, o dialisador é incapaz de
remover uréia com o mesmo grau de eficiência. Como resultado, o nível plasmático de uréia na saída do dialisador aumenta.
Considerando um exemplo no qual o fluxo sangüíneo é de 200 mL por minuto, o nível plasmático de uréia na entrada é de 100
mg/dL e o nível de saída é de 25 mg/dL (36 e 9 mmol/L, respectivamente). O clearance é de 200 mL × (100 – 25)/100 = 150
mL/minuto. Se o fluxo sangüíneo agora aumentou para 400 mL/minuto, o nível plasmático de uréia na saída aumentará
(dependendo da eficiência do dialisador), normalmente de 25 para cerca de 50 mg/dL (de 9-18 mmol/L). Agora, o clearance é de
400 × (100 –clearance de uréia no sangue em apenas 33%, de 150 para 200 mL/minuto.
Na diálise dos adultos de tamanho normal, o fluxo sangüíneo geralmente é estabelecido entre 200 e 600 mL/minuto, com
velocidades de fluxo de 350 a 500 mL/minuto sendo utilizadas na maioria dos pacientes nos EUA (muitos países europeus
preferem usar fluxo sangüíneo médio mais baixo).
b. Efeito do fluxo da solução de diálise. O clearance de uréia também depende do fluxo da solução de diálise. O fluxo mais
rápido da solução de diálise aumenta a eficiência da difusão da uréia do sangue para o dialisato; entretanto, o efeito não é, em geral,
considerável. O fluxo habitual da solução de diálise é de 500 mL/minuto. O fluxo de 800 mL/minuto aumentará o clearance de
uréia em cerca de 12% quando se utiliza um dialisador de alta eficiência e quando o fluxo sangüíneo é > 350 mL/minuto. Por outro
lado, em algumas aplicações diurnas, noturnas ou baseadas na unidade de tratamento intensivo (UTI), o fluxo do dialisato é
acentuadamente menor do que 500 mL/minuto. Esse fluxo reduzido do dialisato pode causar redução substancial no clearance do
dialisador.
c. Efeito da eficiência do dialisador. Um dialisador de alta eficiência com membrana fina com grande área de superfície, poros
largos e desenho que maximize o contato entre o sangue e o dialisato removerá maior percentual de escória do que o dialisador de
baixa eficiência. Por exemplo, com fluxo sangüíneo de 200 mL/minuto, o sangue que entra no dialisador de alta eficiência pode ter
concentração na entrada de 100 mg/dL e concentração de saída de apenas 5 mg/dL (entrada = 36 mmol/L, saída = 1,8 mmol/L).
Assim, o percentual de extração será de 95% em vez de 75%, e o clearance de uréia do dialisador será de 0,95 × 200 = 190
mL/minuto (não corrigido para a porção aquosa do sangue).
Fig. 3.3 Relação entre o fluxo sangüíneo nominal (QB ) e o clearance de uréia na porção aquosa do sangue (K) como uma função da eficiência do
dialisador (K0 A). K foi calculado de acordo com as equações no Quadro A.1. Os valores do clearance obtidos a partir deste nomograma ainda
irão superestimar discretamente os clearances in vivo, mas corresponderão aos volumes de uréia estimados pelas equações antropométricas.

(1) Coeficiente da área de transferência de massa do dialisador, K0A. A eficiência de um determinado dialisador na remoção
de qualquer soluto pode ser descrita por uma constante denominada K0A. Esta constante determina a altura da curva
relacionando o fluxo de sangue e do dialisato com o clearance (Fig. 3.3).
Pode-se pensar no K0A, que é medido em mililitros por minuto, como o clearance máximo possível de um determinado
dialisador com fluxos de sangue e de dialisato infinitamente grandes. Os dialisadores de eficiência habitual têm valores de K0A in
vitro para uréia de 500-700 mL/minuto; os dialisadores de alta eficiência têm valores de K0A > 700 mL por minuto. Na prática,
esses níveis máximos de clearance nunca são atingidos porque não é possível atingir o grande fluxo de sangue e de dialisato que
seria necessário.
Assim que o K0A de um dialisador é conhecido, um nomograma (ver Fig. 3.3) ou uma equação (Quadro A.1) pode ser
utilizado para prever o clearance de uréia na porção aquosa do sangue (K) com qualquer combinação do fluxo do sangue (QB) e
do dialisato (QD).

EXEMPLO:
K0 A
K

QB200 QB400 % de alteração em K

400 137 173 +26%

800 166 235 +42%

Se for utilizado um dialisador com K0A baixo (K0A = 400 mL/minuto, primeira linha), dobrar o fluxo de sangue de 200 para
 400 irá apenas aumentar o clearance de uréia na porção aquosa do sangue (K) em 173/137 ou 26%. Entretanto, no dialisador
com K0A mais alto (K0A = 800), K aumentará em 235/166 ou 42%. O ponto clínico é que é preciso utilizar um dialisador de alta
eficiência para obter aumento substancial no clearance com fluxo sangüíneo mais alto. O Quadro A.1 mostra um grupo formal
de equações para calcular K a partir de QB, QD, K0A e da taxa de ultrafiltração.
(2) Efeito do fluxo do dialisato no K0A. Na teoria, o K0A (o clearance máximo do dialisador) depende apenas da
permeabilidade constante do material da membrana para um determinado soluto (K0) multiplicado pela área de superfície efetiva
(A). O K0A deve ser constante para todos os níveis de fluxo de sangue e de dialisato. Na prática, o K0A de um dialisador não
muda com o fluxo sangüíneo, mas o K0A realmente apresenta aumento discreto quando o fluxo do dialisato aumenta de 500 para
800 mL/minuto (Cheung et al., 1997). Este aumento aparente na área de superfície do dialisador com fluxo de dialisato alto
provavelmente é decorrente da melhor penetração do dialisato no feixe de fibras ocas, resultando na expansão da área de
superfície efetiva do dialisador. Da mesma forma, quando o fluxo do dialisato é reduzido (p.ex., para 300 mL/minuto), a
penetração do dialisato no feixe de fibras é mais insatisfatória, e o K0A pode apresentar redução acentuada. Esta redução no
clearance pode ser atenuada com o uso de espaçadores ou outros instrumentos que garantam a melhor penetração do fluxo do
dialisato no feixe de fibras e, portanto, depende muito do desenho do dialisador.
(3) Cálculo do K0A do dialisador. O K0A da uréia é a altura máxima da curva do clearance da uréia. A curva tem um formato
matemático conhecido, que é semelhante para todos os dialisadores. Portanto, se o clearance real de um determinado fluxo de
sangue e do dialisato for conhecido, é possível calcular matematicamente a altura máxima da curva do clearance ou o K0A. Uma
calculadora para determinar o K0A está disponível na Internet (ver “Referências na Web”).
d. Efeito do peso molecular no clearance por difusão. Como os solutos de peso molecular alto se movem lentamente através
das soluções, sua difusão pela membrana é insatisfatória. Conseqüentemente, enquanto a uréia (PM 60) pode ser removida do
sangue com eficiência de 75% (p.ex., concentração do efluxo do sangue de 25 mg/dL [9 mmol/L], com influxo de sangue de 100
mg/dL [36 mmol/L]), a creatinina (PM 113) pode ser removida com eficiência de extração de apenas 60%, isto é, se o nível de
creatinina no influxo de sangue for de 10 mg/dL, o nível no efluxo pode ser alto, de até 4 mg/dL (influxo de 885 µmol/L, efluxo de
354 µmol/L). Portanto, o clearance para creatinina em 200 mL por minuto do fluxo sangüíneo pode ser de apenas 0,6 × 200 = 120
mL/minuto.
Para solutos ainda maiores, como a vitamina B12 (PM 1.355), o nível de soluto na saída do sangue poderia ser de 75% do nível
na entrada do sangue. Portanto, o percentual removido é de 25% e o clearance em 200 mL por minuto de fluxo sangüíneo seria de
0,25 × 200 = 50 mL/minuto. Na vitamina B12, os limites do clearance do dialisador são atingidos cedo, enquanto a elevação do
fluxo sangüíneo acima de 200 mL/minuto apresentou efeito apenas modesto no aumento do clearance dessas moléculas tão
grandes.
e. Moléculas muito grandes. As moléculas muito grandes, como β2-microglobulina (PM 11.800), não conseguem passar através
dos poros das membranas de diálise padrões (baixo fluxo). Portanto, o clearance de β2-microglobulina no dialisador será zero!
Entretanto, as membranas de “alto fluxo” têm poros grandes o suficiente para deixar passar essas moléculas. Além disso, algumas
membranas de diálise removem β2-microglobulina por adsorção.
B. Ultrafiltração
1. Necessidade de remoção de líquido. A ultrafiltração durante a diálise é realizada com o propósito de remover a água acumulada
mediante a ingestão de líquido ou pelo metabolismo dos alimentos durante o período interdialítico. Tipicamente, um paciente em
diálise três vezes por semana ganhará 1 a 4 kg de peso entre as sessões (cuja maior parte é água), peso que precisará ser removido
durante um período de 3 a 4 horas de diálise. Os pacientes com sobrecarga aguda de líquido podem precisar de remoção de líquido
mais rápida. Portanto, a necessidade clínica para ultrafiltração varia, em geral, de 0,5 a 1,5 L/hora.
III. Remoção de soluto da perspectiva do paciente
A. Importância da uréia. A remoção de soluto durante a hemodiálise visa a uréia. A uréia é produzida pelo fígado a partir do
aminoácido nitrogênio através da amônia e é a principal forma na qual as escórias nitrogenadas são excretadas pelo corpo. A uréia é
uma molécula pequena, com peso molecular de 60, sendo apenas discretamente tóxica. A geração de uréia ocorre proporcionalmente à
degradação de proteína ou à taxa de geração de nitrogênio da proteína (PNA). Nos pacientes estáveis, a PNA é proporcional ao aporte
nutricional de proteína. Usando o modelo matemático conhecido como cinética da uréia, é possível calcular a sua taxa de remoção e de
produção. A magnitude da remoção de uréia dá uma medida da adequação da diálise, enquanto o volume de geração de uréia fornece
uma estimativa do aporte nutricional de proteína.
B. Perfil do nível de nitrogênio sangüíneo uréico (NSU) semanal*. Como resultado da diálise, o nível de NSU pré-diálise é
tipicamente reduzido em cerca de 70%, de modo que o NSU pós-diálise é 30% do valor pré-diálise. Durante o período interdialítico
subseqüente (supondo um esquema de diálise de três vezes por semana), o NSU subirá até quase o mesmo nível observado antes da
primeira sessão. O resultado é um padrão denteado. O nível de NSU médio (TAC)** pode ser calculado matematicamente como a área
sob a curva denteada dividida pelo tempo. Os níveis de NSU pré-diálise e de NSU TAC refletem o equilíbrio entre a produção e a
 remoção de uréia. Para um determinado nível de diálise, o NSU pré-diálise e o NSU TAC subirão se a geração de uréia (g) estiver
aumentada ou cairão se g estiver diminuído. Além disso, para qualquer taxa de geração de uréia, o NSU pré-diálise e o NSU TAC
subirão se a quantidade de diálise for reduzida e cairão se a quantidade de diálise for aumentada.
C. Armadilhas na análise do NSU pré-diálise ou NSU TAC. Tentativas anteriores para modelar a adequação da diálise focalizaram o
NSU pré-diálise e o NSU TAC. Acreditava-se que a terapia era adequada desde que o NSU pré-diálise ou o TAC estivesse
adequadamente baixo. Entretanto, os níveis pré-diálise ou TAC de NSU estavam associados a alta taxa de mortalidade e constatou-se
que refletiam mais freqüentemente o aporte inadequado de proteínas em vez de diálise adequada.
D. Índices da remoção de uréia
1. Taxa de redução de uréia (TRU). A medida básica atual da adequação da diálise é a relação de redução de uréia (TRU)
relacionada ao tratamento. Este índice é calculado da seguinte forma: o NSU pré-diálise é de 60 mg/dL e o NSU pós-diálise é de 18
mg/dL. A redução relativa no NSU (ou uréia) é (60 – 18)/60 = 42/60 = 0,70. Por convenção, a TRU é, com freqüência, expressa
como percentual, de modo que o valor da TRU seria de 70% neste exemplo.
Unidades SI: Suponha que o nível sérico de uréia pré-diálise é de 21 mmol/L e o pós-diálise é de 6,4 mmol/L. A redução relativa
em NSU (ou uréia) é de (21 − 6,4)/21 = 14,6/21 = 0,70. Por convenção, a TRU é, com freqüência, expressa como percentual, de
modo que o valor da TRU neste exemplo seria de 70%.
2. Definição de spKt/V (Kt/V de único compartimento). A maioria dos estudos publicados sobre a adequação da diálise utilizou a
relação spKt/V como uma medida da remoção de uréia. O spKt/V foi popularizado por Gotch e Sargent na sua nova análise do
National Cooperative Dialysis Study (1985). Neste estudo, constatou-se que spKt/V < 0,8 estava associado a alta probabilidade de
morbidade e/ou de falha no tratamento. Desde então, muitos outros estudos foram publicados ou apresentados sugerindo que o
spKt/V liberado está relacionado à mortalidade nos pacientes em diálise.
O spKt/V é uma relação adimensional que representa o volume de plasma depurado (Kt) dividido pelo volume de distribuição de
uréia (V). K é o clearance de uréia na porção aquosa do sangue (litros por hora), t é a duração da sessão de diálise (horas) e V é o
volume de distribuição de uréia (litros).

Fig. 3.4 A: um modelo de volume fixo da remoção de uréia (sem geração de uréia), no qual o líquido proveniente do dialisador é enviado para um
tanque de contenção e misturado com o tanque “corporal” fonte ao término da diálise. Neste desenho, o fluxo sangüíneo = clearance do
dialisador supondo que o dialisador é perfeito. B: o nível sérico de uréia (NSU) na entrada do dialisador (isto é, o nível sangüíneo de uréia)
permanece constante (80 mg/dL [~28 mmol/L] neste exemplo) durante toda a diálise. C: neste modelo, Kt/V = taxa de redução de uréia (TRU) e
Kt/V = 1,0 representam a diálise perfeita (remoção de todas as toxinas). (Reproduzido com permissão de Daugirdas JT. Urea kinetic modeling
tutorial. Hypertens Dial Clin Nephrol. Disponível em: http://www.hdcn.com.)

K × t = L/hora × hora = L
V=L
(K × t)/V = L/L = relação adimensional

Se liberarmos spKt/V de 1,0, isto significa que K × t, ou o volume total de sangue depurado durante a sessão de diálise, é igual a V,
o volume de distribuição de uréia.
3. Como a TRU está relacionada ao spKt/V
a. Modelo de compartimento fixo. Para entender como a TRU está relacionada ao Kt/V, primeiro é necessário considerar o
exemplo hipotético do líquido fluindo através de um dialisador que depura completamente o líquido do soluto gasto em uma única
passagem (Fig. 3.4A). Neste caso, o clearance “K” deste dialisador perfeito será igual ao líquido que flui através do dispositivo
porque a concentração de soluto na saída do dialisador é zero e a taxa de extração será de 100%. O líquido depurado que deixa o
dialisador é temporariamente coletado em um compartimento fora do “corpo” até o término da diálise. Ao final da
diálise, o líquido dialisado no compartimento é misturado de volta com qualquer líquido remanescente no corpo que ainda não
tenha passado pelo dialisador.
Como o líquido dialisado não é encaminhado de volta para o corpo até o final da diálise, a concentração de NSU na saída (80
mg/dL ou aproximadamente 28 mmol/L neste exemplo) permanecerá constante durante toda a diálise (Fig. 3.4B). A concentração
de NSU na saída do dialisador sempre será zero. O volume de líquido depurado pelo dialisador e coletado no tanque será K × t.
Considerando que V é 40 L e que K é 10 L/hora, então o produto K × t será 40 L quando tiverem passado 4 horas. Nesta ocasião,
um volume (K × t) igual à água corporal (V) terá passado pelo dialisador. K × t será igual a V, portanto K × t dividido por V, ou
Kt/V, será igual a 1,0. Quando Kt/V = 1,0, a água corporal total terá sido completamente depurada das escórias do soluto,
enquanto a taxa de redução de uréia, desta vez expressa como uma fração e não como percentual (TRU = 1 – pós-NSU/pré-NSU),
será TRU = 1 – 0/80 = 1,0. Nesta situação idealizada, Kt/V de 1,0 representa uma diálise “perfeita” impossível de ser melhorada.
Fig. 3.5 A: outro modelo de volume fixo, exceto que agora o líquido na saída do dialisador retorna continuamente para o tanque-fonte durante toda
a diálise. Conforme mostrado em B, agora os níveis séricos de uréia (NSU) na entrada caem acentuadamente durante a diálise, reduzindo a
eficiência da diálise. C: com o retorno contínuo na saída só é atingida taxa de redução de uréia (TRU) de 0,63 quando o volume total do tanque (V)
passa através do dialisador, tornando Kt/V = 1,0. (Reproduzido com permissão de Daugirdas JT. Urea kinetic modeling. Hypertens Dial Clin
Nephrol. Disponível em: http://www.hdcn.com.)

Fig. 3.6 Relação real entre Kt/V e a taxa de redução de uréia (TRU), levando em consideração a geração de uréia e os efeitos da contração do
volume. Agora podemos observar que um Kt/V de 1,0 corresponde a uma TRU de 0,60, em vez de 0,63, por causa da geração de uréia. Na verdade,
dependendo do volume de líquido removido como percentual do peso corporal, pode-se atingir Kt/V de 1,0 com valores da TRU baixos, de 0,52,
com TRU média de 0,57 (as linhas grossas representam a UF/P habitual de 3% ). (Reproduzido com permissão de Daugirdas JT. Urea kinetic
modeling. Hypertens Dial Clin Nephrol. Disponível em: http://www.hdcn.com.)

Com valores de Kt/V < 1,0, a TRU estará relacionada de forma linear com Kt/V. Por exemplo, após apenas 2 horas com K de 10
L/hora, K × t será de 20 L e a relação Kt/V será de 20:40 = 0,5. Neste momento, 50% do V total terão sido depurados das escórias
do soluto ao passar por este dialisador ideal. Como 20 L terão sido depurados (NSU = 0 mg/dL) e 20 L permanecerão (NSU = 80
mg/dL [28 mmol/L]), ao misturar esses volumes no término da diálise, o NSU pós-diálise será de 40 mg/dL (14 mmol/L) e a TRU
(1 − 40/80 ou 1 − 14/28) será de 0,50. Da mesma forma, os valores de Kt/V de 0,25 e 0,75 resultarão em valores de TRU de 0,25
e 0,75, respectivamente. Portanto, quando a saída do dialisador é desviada para o compartimento durante a diálise, Kt/V = TRU.
Esta relação é mostrada graficamente pelos círculos escuros na Fig. 3.4C.
b. Líquido que deixa o dialisador retornando continuamente durante a diálise. Como na prática não existe um
compartimento, o líquido que deixa o dialisador retorna continuamente para o corpo ou para o tanque-fonte durante toda a sessão
de diálise (Fig. 3.5A). Como resultado, o NSU na entrada não permanece constante como na Fig. 3.5B, mas cai continuamente
durante a diálise, conforme mostrado na Fig. 3.5B. O clearance (K) do dialisador permanece o mesmo (isto é, igual ao fluxo
através do dialisador). Entretanto, menos uréia é removida porque a quantidade de uréia no sangue que chega ao dialisador agora
diminui à medida que a diálise continua. Por este motivo, o sistema com retorno contínuo de líquido é muito menos eficiente do
que quando o líquido é mantido em um compartimento até o término da diálise. Com esta nova disposição, mesmo depois que os
40 L passaram pelo nosso dialisador ideal (Kt/V = 1,0), embora a saída de NSU tenha sido zero, ainda há uréia no tanque.
Conforme mostrado pelos círculos ocos da Fig. 3.5C, a TRU será de 0,63 em vez de 1,0 com valor de Kt/V de 1,0. Mesmo se
passarmos todos os 40 L uma segunda (Kt/V = 2,0) e uma terceira (Kt/V = 3,0) vezes, o NSU após a diálise ainda não será zero
(Fig. 3.5C). O NSU no corpo irá cair de forma acentuada como função do Kt/V (que pode ser considerado como o número de
“passagens” através de um dialisador ideal). A equação matemática que mostra a relação entre Kt/V e TRU (isto é, 1 – pós-
NSU/pré-NSU) é:

Kt/V = ln (1 − TRU)

onde ln representa uma função denominada “logaritmo natural”.

Se a TRU for de 0,63, então

Kt/V = −ln (1 − 0,63)

= −ln (0,37)
= 1,0

conforme mostrado na Fig. 3.5C. Isto significa que se a TRU for de 0,63, todo o volume do tanque terá de passar através de um
dialisador ideal e Kt/V = 1,0. A partir deste ponto, estaremos utilizando spKt/V onde sp significa “único compartimento”.
c. spKt/V versus TRU: correção para a geração de uréia (g). Na verdade, uma pequena quantidade de uréia é gerada durante a
diálise, de modo que se a diálise for realizada com spKt/V de 1,0, o NSU pós-diálise cairá de 100 mg/dL para apenas cerca de 40,
em vez de 100 para 37 (ou cairá de 36 mmol/L para apenas 14,3 em vez de 13,2) e a TRU com spKt/V = 1,0 será de 0,60 em vez
de 0,63 (ver as duas primeiras linhas no nomograma da Fig. 3.6). O déficit de 0,03 na TRU esperada é decorrente da uréia gerada
durante a sessão.
d. spKt/V versus TRU: correção para o volume ultrafiltrado removido. Em qualquer TRU, a ultrafiltração durante a diálise
aumenta a quantidade de uréia removida porque, por convenção, spKt/V está baseada no valor pós-diálise para V. Suponha que
dois pacientes apresentem níveis pré-NSU e pós-NSU de 100 e 40 mg/dL (36 e 14,3 mmol/L) e ambos apresentem valores pós-
diálise para V de 40 L. Entretanto, o paciente A teve 10% do peso corporal removidos durante a diálise. Portanto, o V pré-diálise
era de 44 L, o volume de ultrafiltração (UF) era de 4 L e UF/V era de 4/40 = 0,10. No paciente B a UF era zero. É óbvio que,
embora a TRU fosse de 0,60 nos dois pacientes, mais uréia foi removida do paciente A.
Cálculo em unidades mg/dL: A concentração de uréia pré-diálise era de 44 L × 1 g/L = 44 g; a concentração pós-diálise foi de
40 L × 0,4 g/L = 16 g, para remoção de 28 g. No paciente B, a concentração de uréia pré-diálise foi de 40 L × 1 g/L = 40 g e a
remoção foi de 40 – 16 = 24 g.
Cálculo em unidades SI: A concentração de uréia pré-diálise foi de 44 L × 35,7 mmol/L = 1,57 mol. A concentração pós-diálise
foi de 40 L × 14,3 mmol/L = 0,57 mol, para remoção de 1 mol. No paciente B, a concentração de uréia pré-diálise foi de 40 L ×
35,7 mmol/L = 1,43 mol, e a remoção foi de 1,43 – 0,57 = 0,86 mol.
4. Obtendo spKt/V a partir da TRU. Os efeitos de g e de UF na relação básica entre spKt/V e TRU podem ser corrigidos. A
equação básica que liga spKt/V e TRU, conforme já descrita, foi

spKt/V = −ln (1 – TRU)

Agora, se definirmos R como pós-NSU/pré-NSU, então, R = 1 – TRU, e a equação passa a ser:

spKt/V = −ln (R)

A equação ajustada (Daugirdas, 1995) é a seguinte:

ajustada para
ajustada para g redução de volume
sp(Kt/V) = – ln (R − 0,008 × t) + (4 – 3,5 × R) × 0,55 UF/V

onde t é a duração da sessão (em horas), UF é o volume de líquido removido durante a diálise (em litros) e V é o volume de
distribuição de uréia após a diálise (em litros). O termo 0,008 × t ajusta a relação pós-/pré-NSU, R para geração de uréia, e é uma
função da duração da sessão. Para uma sessão de 3-4 horas, o termo geração é de aproximadamente 0,024-0,032. O segundo termo
de ajuste é responsável pelo spKt/V adicionado por causa da redução no V após a diálise. O termo redução de volume geralmente
adiciona cerca de 10% do termo spKt/V não ajustado. Se V não for conhecido, pode-se utilizar uma estimativa antropométrica (ver
Quadro A.2) ou, alternativamente, V pode ser considerado como sendo 55% do peso (P) após a diálise. A expressão é, então,
simplificada para

sp(Kt/V) = −ln (R − 0,008 × t) + (4 − 3,5 × R) × UF/P

pois 0,55 × UF/V é aproximadamente igual a UF/P. Um nomograma baseado nesta equação é mostrado na Fig. 3.6. A partir deste
nomograma, é evidente que para atingir spKt/V de 1,0, a TRU precisa ser de aproximadamente 60% quando nenhum líquido é
removido, mas a TRU precisa ser de apenas 52% quando 9% do peso após a diálise (UF/P = 0,09) são removidos durante a diálise.
A TRU mais baixa reflete a remoção de uréia adicional associada à contração de volume. Da mesma forma, uma TRU de 0,60, que
corresponde a spKt/V de 1,0 quando nenhum líquido é removido, corresponde a spKt/V de > 1,2 quando grande volume de líquido é
removido durante a diálise.
Portanto, a TRU e o spKt/V estão matematicamente ligados e ambos são determinados basicamente a partir dos níveis pré-e pós-
diálise de NSU. O spKt/V também leva em consideração a ultrafiltração e a geração de uréia. Nenhum desses índices é superior aos
outros métodos de medir o desfecho (Held et al., 1996).
5. Modelos de múltiplos compartimentos, seqüestro e rebote de uréia. O modelo mostrado na Fig. 3.5 supõe que a uréia está
contida em um único compartimento corporal. Esta suposição leva a uma queda não acentuada no NSU durante a diálise, conforme
mostrado nos círculos ocos na Fig. 3.5B, e a rebote mínimo após a interrupção da diálise. Na verdade, o perfil de NSU durante a
diálise se desvia da redução acentuada mostrada na Fig. 3.5B, sendo, em geral, mais baixo do que o esperado (Fig. 3.7). Além disso,
após a diálise, o NSU apresenta rebotes para níveis que não podem ser explicados com base na geração de uréia (Fig. 3.7). Essas
observações sugerem que a uréia está sendo seqüestrada em algum ponto da diálise, conforme mostrado na Fig. 3.7. Como a uréia
está sendo removida de um volume aparentemente menor durante a parte inicial da diálise, o NSU durante a fase inicial da diálise cai
mais rapidamente do que o esperado. Esta queda inesperada no NSU intradialítico é designada como seqüestro de uréia. Por volta do
final da diálise, à medida que se desenvolve um gradiente de concentração entre o compartimento seqüestrado e o compartimento
acessível, a queda no NSU alentece. Após o término da diálise, o movimento continuado da uréia do compartimento seqüestrado para
o acessível causa o rebote de uréia pós-diálise (Fig. 3.7).
Fig. 3.7 Os efeitos do seqüestro de uréia na queda intradialítica nos níveis séricos de uréia (seqüestro de uréia) e o aumento pós-diálise dos
níveis séricos de uréia (rebote). Quando ocorre seqüestro, o nível sérico de uréia intradialítico cai mais rápido do que o esperado (seqüestro) por
causa da remoção inicial proveniente de um espaço aparente menor. Entretanto, após o término da diálise, a entrada contínua de uréia pelo
espaço seqüestrado ao espaço proximal causa rebote de uréia. (Reproduzido com permissão de Daugirdas JT. Urea kinetic modeling. Hypertens
Dial Clin Nephrol. Disponível em: http://www.hdcn.com.)

a. Modelo do fluxo sangüíneo regional. Uma suposição muito em voga até recentemente era de que o seqüestro de uréia fosse
principalmente intracelular. Agora foi constatado que a uréia é seqüestrada durante a diálise nos tecidos, principalmente músculos,
que contêm alto percentual de água corporal total e, portanto, uréia, mas que recebem baixo percentual do débito cardíaco. Por
causa da baixa relação entre o fluxo de sangue através desses tecidos e seu teor de uréia, a taxa de transferência de uréia dos
tecidos para o sangue durante a diálise é lenta, causando seqüestro de uréia.
b. Implicações do seqüestro e do rebote de uréia nas medidas da adequação
(1) A cinética da uréia de único compartimento superestima a quantidade de remoção da uréia. Por que isto ocorre? A
cinética da uréia pode ser utilizada para calcular a quantidade de uréia removida durante a diálise. Esta é apenas uma aplicação da
equação básica do clearance. Se soubermos o NSU e o volume de plasma depurado, a quantidade de uréia removida será igual ao
NSU médio, durante a sessão de diálise, multiplicado pelos litros de plasma depurado.
Exemplo: supondo que o NSU pré-diálise seja de 100 mg/dL e que o NSU pós-diálise seja de 30, as equações da cinética da
uréia de único compartimento PREDIZEM que o NSU médio intradialítico será de aproximadamente 55 mg/dL. [Por motivos
que estão além do escopo deste livro, este valor de 55 é inferior à média aritmética (65) de 100 e 30, o NSU pré-diálise e pós-
diálise.] A uréia removida pode ser, então, calculada como litros de plasma depurado × NSU intradialítico previsto.
Exemplo em unidades SI: supondo que o nível sérico de uréia pré-diálise seja de 36 mmol/L e a uréia pós-diálise de 11
mmol/L, as equações da cinética da uréia de único compartimento PREDIZEM que o nível sérico médio intradialítico será de
cerca de 20 mmol/L. [Por motivos que estão além do escopo deste livro, este valor de 20 é inferior à média aritmética (23,5) de
36 e 11, o NSU pré-diálise e pós-diálise.] A uréia removida pode ser então calculada como litros de plasma depurado × NSU
intradialítico previsto.
Problema: supondo que 57 L de plasma foram depurados durante esta sessão de diálise (p.ex., 238 mL/minuto × 240
minutos), qual a quantidade de uréia removida utilizando o modelo de único compartimento?
Solução utilizando mg/dL: primeiro, convertemos todos os valores em gramas e litros, desse modo o NSU intradialítico
médio previsto será igual a 0,55 g/L, e a uréia removida será igual a 57 L × 0,55 g/L = 32 g.
Solução em unidades do SI: nível sérico de uréia = 20 mmol/L, e uréia removida = 57 L × 20 mmol/L = 1,14 mol.
Discrepância entre uréia no sangue versus no dialisato: se entretanto, o dialisato for coletado e a seguir multiplicado pela
concentração de uréia no dialisato × volume do dialisato para calcular a quantidade de uréia no dialisato gasto, podemos
encontrar apenas 28 g de uréia (ou 1,0 mol) no tanque, apesar de que a análise do sangue lateralizado ter previsto que 32 g (ou
1,14 mol) deviam ter sido recuperados. Por que a discrepância?
Um motivo para o erro nos cálculos é decorrente do rebote de uréia. Por causa do seqüestro de uréia durante a diálise, o NSU
intradialítico médio verdadeiro foi substancialmente mais baixo do que o valor previsto de 55 mg/dL. A medida dos níveis de
NSU durante a diálise revelaria que o NSU intradialítico médio verdadeiro estava mais próximo de 50 do que de 55 mg/dL.
Portanto, a quantidade correta de remoção é de 50 mg/dL × 57 L depurados ou 28 g por sessão — o mesmo valor obtido por
meio da recuperação do dialisato. Em unidades do SI, os níveis séricos de uréia intradialíticos estavam mais próximos de 18
mmol/L do que os 20 esperados, de modo que para remoção obtemos 18 mmol/L × 57 L depurados ou 1,0 mol por sessão, o
mesmo valor obtido a partir da recuperação do dialisato. Portanto, a cinética da uréia de único compartimento superestima a
uréia removida, porque superestima o valor médio intradialítico de NSU.
(2) O conceito de Kt/V equilibrado (eKt/V). Após a diálise, a uréia se difunde de volta dos tecidos seqüestrados para o sangue
provocando rebote pós-diálise, que está, em grande parte, completo em 30-60 minutos. É possível calcular o NSU pós-diálise
nesta ocasião e calcular a TRU “verdadeira” ou equilibrada, que será menor do que a TRU baseada na amostra pós-diálise
imediata. A TRU equilibrada pode ser traduzida em Kt/V equilibrado. Pode-se utilizar pós-NSU equilibrado para calcular R eq ou a
relação pós-/pré-NSU equilibrada. Para fazer isto, utilizar simplesmente R eq em vez de R na equação Kt/V:

Exemplo: Pré-NSU 100 mg/dL, pós-NSU = 35, pós-NSU equilibrado = 44.

Em unidades SI: Pré-NSU = 35,7 mmol/L, pós-NSU = 12,5 e pós-NSU equilibrado = 15,7.

t = 3 horas, UF/V = 0,06 (p.ex., 3 kg removidos de um paciente com V = 50 L)

R = 35/100 = 12,5/35,7 = 0,35
R eq = 44/100 = 15,7/35,7 = 0,44

spKt/V = −ln (R –t) + (4 − 3,5 × R) × 0,55 × UF/V

= −ln (0,35 × 0,008 × 3) + (4 − 3,5 × 0,35) × 0,55 × 0,06
= 1,12 + 0,091
= 1,21

eKt/V = −ln (R eq − 0,008 × t) + (4 − 3,5 × R eq) × 0,55 × UF/V

= −ln (0,44 × 0,008 × 3) + (4 − 3,5 × 0,44) × 0,55 × 0,06
= 0,877 + 0,081
= 0,96

Portanto, o Kt/V equilibrado, ou eKt/V, é de 0,96 em vez de 1,21. Na verdade, eKt/V é tipicamente cerca de 0,2 unidade Kt/V
mais baixo do que spKt/V. Isso depende da eficiência, ou taxa de diálise, conforme discutido adiante.
É possível subtrair eKt/V de spKt/V para calcular o rebote pós-diálise em termos de Kt/V:

eKt/V = spKt/V – rebote

Observar que neste exemplo o rebote foi de 1,21 − 0,96 = 0,25 unidade Kt/V.
(3) Prevendo o rebote de uréia após a diálise. A quantidade do rebote de uréia depende da intensidade ou da taxa de diálise
administrada. A taxa de diálise pode ser expressa como o número de unidades Kt/V por hora ou (Kt/V) dividido por t em horas.
Uma fórmula, que foi planejada e validada, pode prever a quantidade de rebote com base na taxa de diálise. Esta “equação” evita
a necessidade de coletar amostra para o nível de NSU pós-diálise 30-60 minutos após o término da diálise. A equação (Daugirdas
e Schneditz, 1997) prevê que:
 Rebote = 0,6 × taxa de diálise − 0,03 (acesso arterial)

Rebote = 0,47 × taxa de diálise − 0,02 (acesso venoso)

Substituindo (spKt/V)/t por (taxa de diálise), temos:

eKt/V = spKt/V − 0,6 × (spKt/V)/t + 0,03 (acesso arterial)

eKt/V = spKt/V − 0,47 × (spKt/V)/t + 0,02 (acesso venoso)

Nessas equações, t está em horas e spKt/V dividido por t simplifica para K/V (expresso como h21). Se, por exemplo, spKt/V
de 1,2 estiver sendo liberado utilizando um acesso arterial durante 6, 3 ou 2 horas:

spKt/V
spKt/V t(hora) por hora Rebote eKt/V
1,2 6 0,2 0,09 1,11
1,2 3 0,4 0,21 0,99

1,2 2 0,6 0,33 0,87

então, eKt/V será de cerca de 1,1, 1,0 ou 0,9 dependendo de que essa 1,2 unidade de spKt/V seja liberada durante 6, 3 ou 2
horas.
(a) Por que duas fórmulas para eKt/V para acesso arterial versus venoso? Durante a diálise um gradiente arteriovenoso
(AV) para uréia se desenvolve da seguinte forma: assim que a diálise é iniciada, o dialisador retorna sangue dialisado para o
coração, que se mistura com sangue que retorna dos tecidos, diluindo-o e reduzindo o nível de uréia arterial. Posteriormente,
à medida que o sangue arterial passa através dos tecidos, seu nível de uréia aumenta novamente, estabelecendo o gradiente
AV. Em geral, a magnitude deste gradiente AV é da ordem de 5% a 10%. Assim que a diálise é interrompida, o gradiente de
uréia AV rapidamente começa a se desfazer uma vez que o dialisador não está mais alimentando o coração com sangue
dialisado.
O rebote de uréia após a diálise calculado utilizando-se a equação (0,6 × taxa de diálise − 0,03) anterior é baseado no rebote
total proveniente de uma amostra de sangue arterial pós-diálise. Cerca de 30% do rebote de uréia pós-diálise total é
decorrente do rápido desaparecimento do gradiente AV. Se o sangue venoso for coletado após a diálise, então, 30% do rebote
total terá de ser levado em consideração e o gradiente de uréia AV precisa ser subtraído do rebote de uréia total. Por este
motivo, existem duas fórmulas para calcular eKt/V: uma para o sangue pós-diálise arterial e outra para o sangue pós-diálise
venoso.
(b) Problemas com a equação para diálise ultracurta. Essas equações foram derivadas de simulações realizadas em
sessões de diálise de 2,5 a 4 horas. Nas sessões muito curtas de diálise (2 horas ou menos), as equações não prevêem o
rebote de forma muito acurada, por isso, uma equação alternativa é mais precisa (equação de Tattersall). Esta equação
alternativa é discutida com mais detalhes no Apêndice A.
6. Recirculação no acesso (RA)
a. Definição. Normalmente, o fluxo de sangue através de um acesso AV varia em cerca de 1 litro por minuto. A bomba de sangue,
que normalmente passa uma porção deste fluxo através do dialisador, é, em geral, ajustada com fluxo de 350-500 mL/minuto.
Como o fluxo através do acesso vascular normalmente excede a demanda da bomba de sangue, geralmente todo o sangue que
chega na bomba é oriundo do acesso a montante ao local da inserção da agulha. A concentração de uréia do sangue que entra no
dialisador é a mesma do acesso a montante e não ocorre RA (supondo, é claro, que as agulhas do acesso não foram colocadas
muito próximas uma da outra e que as posições da agulha arterial e venosa não foram inadvertidamente invertidas). Agora, no caso
de falha na fístula ou no enxerto AV, o fluxo através do acesso pode diminuir acentuadamente, digamos para 350-500 mL/minuto.
 Nesses casos, parte do fluxo que deixa o dialisador reverte o fluxo através do acesso e entra novamente no dialisador. A seguir, o
sangue que entra no dialisador se mistura, ou “se dilui”, com o sangue da saída do dialisador. Este fenômeno é denominado
recirculação no acesso (RA).
b. Impacto da RA na adequação da diálise. Quando a RA ocorre, a concentração de uréia no sangue que entra no dialisador
pode estar reduzida em ≥ 5%-40%. A quantidade de uréia removida no dialisador é igual ao volume de sangue depurado ×
concentração de uréia na entrada do dialisador. Embora a depuração (clearance) do dialisador permaneça inalterada, a quantidade
de uréia removida é menor por causa da concentração de uréia reduzida na entrada do dialisador durante toda a diálise.
c. Impacto da RA no spKt/V ou TRU evidente. Nos pacientes com RA, se o sangue ao término da diálise for coletado na linha de
saída do sangue do dialisador, o nível de uréia neste sangue estará mais baixo do que no sangue a montante do paciente, com este
último representando a verdadeira concentração de NSU pós-diálise. Portanto, o NSU pós-diálise evidente estará artificialmente
baixo, enquanto a TRU e, conseqüentemente, o spKt/V serão superestimados.
d. Evitando o impacto da RA na TRU ou no spKt/V através da redução do fluxo sangüíneo ou interrompendo o fluxo do
dialisato ao término da diálise antes da coleta da amostra de sangue. Para garantir que a amostra de sangue que está sendo
coletada reflete o sangue do paciente, é necessário reduzir o fluxo da bomba de sangue (p.ex., 100 mL/minuto), que certamente
está abaixo do fluxo no acesso por um curto período de tempo (10-20 segundos). A redução do fluxo na bomba interrompe o
fluxo retrógrado de sangue a partir da saída para a entrada do dialisador e, agora, todo o sangue que entra na agulha arterial é a
montante. O período de fluxo lento depende do espaço morto entre a ponta da agulha arterial e a porta de amostragem (em geral,
aproximadamente 9 mL na maioria das linhas de sangue nos adultos). Um período de 10 a 20 segundos de fluxo de 100 mL/minuto
deve ser suficiente para permitir que a coluna de sangue não misturado atinja a porta de amostragem na maioria das linhas de
sangue. O fluxo de 100 mL/minuto = 100/60 = 1,7 mL/segundo; portanto, no período de 10 a 20 segundos de fluxo lento, o
sangue “a montante” terá avançado em 17-34 mL para a linha de sangue arterial. Por este motivo, o sangue pós-diálise sempre
deve ser coletado após um curto período de fluxo lento. Devemos entender que apenas parar a bomba de sangue antes da coleta de
sangue ao término da diálise não evita este problema, porque o sangue misturado na linha de entrada do sangue está simplesmente
“congelado” no local. Uma amostra obtida da linha de entrada de sangue após a parada da bomba ainda reflete sangue misturado.
(1) Interrupção do método do fluxo do dialisato. Outro método inteligente de evitar este problema é interromper o fluxo do
dialisato por 3 minutos ao término da diálise (ou colocar o fluxo do dialisato em derivação) enquanto se deixa o sangue fluir
completamente. Após três minutos, o nível de NSU no sangue que deixa o dialisador é semelhante ao que entra; desse modo, o
nível de NSU na entrada agora reflete o nível de NSU do sangue do paciente (ver os parâmetros de adequação da National
Kidney Foundation’s [NKF] Kidney Disease Outcome Quality Initiative [KDOQI] 2006).
7. Recirculação cardiopulmonar
a. Definição. A recirculação pode ser amplamente definida como o sangue que sai do dialisador e retorna para a entrada do mesmo
sem primeiro ter atravessado os tecidos periféricos ricos em uréia. Na RA, a recirculação ocorre através do segmento curto do
acesso entre as agulhas venosa e arterial. A recirculação cardiopulmonar ocorre através do coração e dos pulmões (que contêm
quantidade insignificante de uréia) quando o dialisador é alimentado pela circulação arterial (p.ex., através de um acesso AV).
Durante a diálise, o sangue depurado proveniente da saída do dialisador retorna para o coração. Na aorta, o sangue depurado é
fracionado; uma parte segue para as artérias sem acesso as quais a levam para os tecidos para captar mais uréia, mas uma fração
vai diretamente de volta através do acesso para o dialisador sem ter atravessado um leito capilar periférico. Quando o dialisador é
alimentado a partir de um acesso venoso, a recirculação cardiopulmonar não ocorre. Embora ainda exista um gradiente de uréia AV,
todo o sangue que sai do dialisador precisa passar através do leito capilar periférico antes de ir novamente para o dialisador.
b. Impacto da recirculação cardiopulmonar na adequação da diálise. Durante a diálise, seja com acesso AV ou venoso, é
estabelecido um gradiente AV para uréia. Com o acesso AV, o dialisador “percorre” a curva de concentração intradialítica arterial de
uréia, que é 5% a 10% mais baixa do que a curva de concentração intradialítica venosa de uréia. Portanto, a diálise com acesso AV
é basicamente menos eficiente (em cerca de 5%-10%) do que aquela que utiliza acesso venoso. Em geral, este efeito é superado
através do fluxo sangüíneo mais baixo alcançável com acessos venosos e pela taxa de recirculação no acesso (cateter) associada
mais alta.
8. Modelo de uréia do volume de distribuição de uréia
a. Definições. O modelo de uréia pode ser utilizado para determinar o espaço aparente de uréia do paciente, V. O princípio é claro.
Utilizando um modelo de sangue lateralizado, um valor de spKt/V é determinado a partir da TRU e do grau de contração de volume,
UF/V ou UF/P (Fig. 3.6). A seguir, é feita uma estimativa para o clearance da porção aquosa do sangue do dialisador, K (a partir de
K0A, fluxo sangüíneo e fluxo do dialisato do dialisador, de acordo com a Fig. 3.3) ou Quadro A.1. spKt/V é conhecido, e agora t e
K são conhecidos, de modo que V pode ser calculado algebricamente.
Problema: a TRU é 60% com UF/P = 0, t é de 4 horas. O K0A do dialisador é de 800 mL/minuto. O fluxo do dialisato é de 500
mL/minuto. O fluxo sangüíneo é de 450 mL/minuto. Quanto é V?
Solução: a partir da Fig. 3.6, spKt/V é 1,0. A partir das equações no Quadro A.1 ou do nomograma na Fig. 3.3, K é de 250
mL/minuto (15 L/hora). Portanto, utilizando a álgebra, sabemos que K (15 L/hora) × t (4 horas) dividido por V (L) é 1,0. Então, V
 é igual a K × t ou 15 × 4 = 60.000 mL ou 60 L.
b. Uso do volume modelo (V). Inicialmente, o V modelo pode ser comparado aos valores esperados (em geral, 55% do peso
corporal nos homens e 50% do peso corporal nas mulheres). Uma estimativa antropométrica (Watson ou Hume Weyers) de V
também pode ser utilizada (Quadro A.2). O volume modelo deve ser de cerca de 25% do valor antropométrico de V. Um uso mais
valioso de V consiste em acompanhar o valor modelo com o passar do tempo. Embora os valores de V apresentem variação
substancial de um tratamento para outro, uma grande alteração em V pode refletir um erro na técnica de amostragem do sangue,
uma alteração não registrada no volume de diálise (K × t) administrada ou presença de RA.
(1) V muito menor do que o habitual. Neste caso, a TRU é mais alta do que o esperado, assim como o spKt/V. Como o
programa modelo informa que K e t não sofreram alteração, o spKt/V alto leva o programa a concluir que o paciente “encolheu”,
porque um valor menor do que o habitual para V é calculado. Mais freqüentemente, se V apresenta redução de aproximadamente
100%, o problema é que a amostra de sangue pós-diálise foi coletada na linha de saída em vez de na de entrada. Outras causas
potenciais são discutidas no Cap. 6.
(2) V muito maior do que o normal. A TRU e o spKt/V são mais baixos do que o esperado, portanto o programa conclui que
se K e t estão inalterados, o paciente precisa ter apresentado de alguma forma expansão responsável por esta TRU baixa. Na
verdade, o verdadeiro problema é que K ou t está mais baixo do que o esperado. Os problemas mais freqüentes incluem
interrupção do tratamento (sua duração não foi completa), redução do fluxo sangüíneo por causa de problemas técnicos (K mais
baixo do que o esperado) ou algum tipo de problema no desempenho do dialisador e que resultou em redução do clearance do
dialisador. RA também pode causar este problema porque o nível de uréia no sangue que entra é mais baixo do que o sangue a
montante, reduzindo o clearance efetivo no acesso. Um aviso: os efeitos da RA em V só serão observados se o sangue for
coletado adequadamente (p.ex., após um período de fluxo lento). Se for coletado sangue misturado após a diálise, então, a TRU
apresentará aumento artificial. A redução esperada na TRU decorrente de RA pode não ser observada e o V modelo pode estar
inalterado!
(3) Efeito da TRU em V. O V calculado utilizando o modelo de um só compartimento não leva em consideração todas as fases
de rebote, especialmente efeitos no compartimento. Por meio de uma coincidência matemática, o V de único compartimento se
aproxima do V verdadeiro com TRU de cerca de 65%-70%. Com níveis mais baixos de TRU, o V de único compartimento é
mais baixo do que o V verdadeiro, e com níveis mais altos de TRU, o V de único compartimento é maior do que o V verdadeiro.
A menos que estejam sendo utilizados níveis muito baixos de TRU (p.ex., para hemodiálise diária), este erro em V é, em geral,
irrelevante, na ordem de < 5%, e geralmente não é detectado em pacientes individuais (Daugirdas e Smye, 1997).
9. Taxa de geração de uréia e o PNAn
a. Utilidade do PNAn. Um dos benefícios do modelo da uréia é que a taxa de geração de uréia (g) pode ser estimada a partir da
taxa de remoção de uréia e do nível plasmático médio. Como a produção de uréia é oriunda da degradação das proteínas, uma
avaliação de regressão pode ser utilizada para produzir a taxa de aparecimento de proteína nitrogenada normalizada para o V
modelo (PNAn) com base em g. A utilidade clínica real de g ou de PNAn é discutível. O PNAn não é um fator preditivo muito
forte da mortalidade (assim que os níveis séricos de albumina e de creatinina estão controlados). Em geral, o desfecho é sombrio
quando o PNAn é baixo, porque geralmente reflete aporte nutricional insatisfatório. Antes de afirmar que o PNAn baixo é reflexo
do baixo aporte de proteína nutricional, é preciso ter certeza que outras fontes de perda de uréia, como clearance renal residual,
foram adequadamente avaliadas. Raramente o paciente com PNAn baixo está melhorando; o anabolismo está acentuado e,
portanto, a uréia está indo para os músculos e não está “aparecendo” no sangue. Níveis altos de PNAn nem sempre são
decorrentes de aporte de proteínas alto; podem ser devidos ao aparecimento aumentado de uréia em conseqüência da degradação
tecidual (isto é, hipercatabolismo).
b. Métodos para calcular g (e, portanto, PNAn). No modelo padrão da cinética da uréia existem duas abordagens para calcular g
ou PNAn: o método de três pontos e o método de dois pontos.
(1) Método de três pontos. O método de três pontos é mais útil no quadro agudo, porque não depende de um estado de
equilíbrio. Simplesmente mede-se o NSU antes da diálise, após a diálise e em algum terceiro momento durante o intervalo
interdialítico (em geral, 44-68 horas mais tarde). Assim que V é conhecido (estimado a partir de Kt/V, K e t durante a diálise),
sabemos (a) o tamanho do compartimento e (b) o aumento na concentração de uréia durante algum, ou todos, os intervalos
interdialíticos. É simples álgebra calcular quanto material precisa ser adicionado a um compartimento de tamanho V para resultar
em aumento na concentração do valor 1 para o valor 2. O cálculo real é um pouco mais complexo porque o valor para g afeta a
TRU, e esta tem pouco efeito no spKt/V e, portanto, na estimativa inicial de V. Portanto, na prática, utiliza-se uma abordagem
matemática repetitiva (indo para frente e para trás) para primeiro estimar V supondo g de cerca de 6 mg/minuto (0,214
mmol/minuto); a seguir, com base na primeira estimativa de V e em dois valores dos níveis séricos de uréia, calcula-se uma
segunda melhor estimativa para g. A seguir, volta-se utilizando uma estimativa mais acurada para g para calcular uma melhor
estimativa para V, e assim por diante, até que ir para frente e para trás não mude mais a resposta. O ganho hídrico durante o
intervalo interdialítico diminui o aumento no NSU, fator que também é levado em consideração nos programas de modelo de
cinética da uréia.
Problema: V pós-diálise é de 60 L e NSU pós-diálise é de 30 mg/dL. O valor de NSU medido 48 horas mais tarde é de 78
mg/dL. Qual o valor de g?
Solução (cálculo simplificado desprezando as alterações no volume): 78 − 30 = 48 mg/dL de aumento no NSU em 48
horas = 1 mg/dL por hora. Isto é 10 mg/L/hora × 60 L = 600 mg de uréia gerada por hora = 10 mg de uréia por minuto. g = 10
mg/minuto.
Solução em unidades do SI: pós-uréia = 11mmol/L e pré-uréia seguinte = 28. Portanto, 28 − 11 = aumento de 17 mmol/L em
48 horas = aumento de 0,35 mmol/L/hora. Para obter g, multiplicar pelo volume de 60 L para obter 21 mmol/h ou 0,35
mmol/minuto.
(2) Método de dois pontos. No método modelo de dois pontos são obtidos apenas NSU pré-diálise e pós-diálise. Não é obtida a
terceira amostra de NSU durante o intervalo interdialítico antes da diálise seguinte. Entretanto, o valor para g (e, portanto, PNAn)
é calculado. Como isto pode ser feito?
(a) Analogia à depuração (clearance) de creatinina. Com a cinética da uréia podemos pedir ao computador que crie um
perfil plasmático denteado de NSU semanalmente, a partir do qual possamos calcular o NSU médio. Este é análogo ao nível
sérico de creatinina. Com o clearance de creatinina sabemos a taxa de geração de creatinina (a partir da coleta de urina de 24
horas) e a utilizamos mais o nível sérico de creatinina para calcular o clearance. No modelo da cinética da uréia fazemos de
outra forma. Sabemos o clearance da uréia (a partir do spKt/V da sessão de diálise e do clearance renal residual de uréia) e
conhecemos o nível médio de uréia. A partir desses dois valores é possível calcular a taxa de geração de uréia. As relações
entre a remoção de uréia (spKt/V), NSU pré-diálise e a taxa de geração de uréia (expressa como a taxa de PNA normalizada
para V, ou PNAn), são mostradas na Fig. 3.8. Para qualquer nível de remoção de uréia (spKt/V e Kru), existirá uma relação
linear entre a geração de uréia (expressa como PNAn) e NSU pré-diálise.
(b) Como um programa de modelo de uréia de dois pontos calcula o PNAn. O computador gera uma série de padrões
denteados de NSU com base no spKt/V medido e em vários valores hipotéticos de g. À medida que os valores para g são
aumentados, a altura do denteamento irá aumentar. O computador compara, então, o NSU pré-diálise estimado com o valor
medido real. Se o valor for muito alto, o computador atribui um valor mais baixo de g e refaz o cálculo. O computador
continua ajustando o valor para g até que o valor pré-diálise previsto de NSU se compare ao valor real. Por exemplo, na Fig.
3.8, identifique a linha onde spKt/V = 1,2. Se o PNAn for de apenas 0,6 g/kg por dia, então a altura do denteamento (pré-
NSU) no primeiro dia de diálise da semana (após o intervalo de dois dias) será de apenas 41 mg/dL (14,6 mmol/L). Se o PNAn
aumentar para 1,2 g/kg/dia, então, a altura do denteamento da primeira semana pré-NSU estará estabilizada em cerca de 90
mg/dL (32 mmol/L) (Fig. 3.8).
Fig. 3.8 A relação entre PNAn, o nível sérico de uréia (NSU) pré-diálise na primeira semana, e Kt/V para pacientes dialisados três vezes por
semana. Nomogramas semelhantes foram desenvolvidos para o meio da semana (ver Fig. A.3), para NSU pré-diálise no final da semana e para
esquemas de duas vezes por semana. “KT” = Kt/V ajustado para a função renal residual (ver Fig. A.3). (Reproduzido com permissão de
Daugirdas JT. Urea kinetic modeling. Hypertens Dial Clin Nephrol. Disponível em: http://www.hdcn.com.)

(c) Fórmulas para obter PNAn a partir do spKt/V e do NSU pré-diálise. Essas fórmulas são fornecidas em Depner e
Daugirdas (1996). Um cálculo formal pode ser realizado através de um programa de modelo de cinética da uréia. Esse tipo
de programa está disponível na Internet (ver Referências na Web).
10. Função renal residual. A função renal residual nos pacientes com doença renal em estágio terminal (DRET) pode ser estimada
como a média dos clearances de creatinina e de uréia. O clearance de uréia (Kru) subestima a taxa de filtração glomerular (TFG) por
causa da reabsorção tubular proximal de uréia, enquanto o clearance de creatinina (Krc) superestima a TFG por causa da secreção
tubular. Já foi bem estabelecido que os pacientes com DRET com função renal residual (Kr) substancial vivem mais e, portanto, é
importante tentar preservar a função renal e reduzir o potencial de lesão ao rim com DRET (p.ex., evitando drogas nefrotóxicas e
reduzindo a hipotensão intradialítica).
a. Medindo o Kru. Esta medida exige a coleta de toda a urina durante as 24 horas do intervalo interdialítico. Em geral, o paciente
começa a coleta da amostra 24 horas antes de ser encaminhado para a unidade de diálise e, a seguir, segue para a unidade com o
recipiente de urina e fornece uma amostra de sangue para medir o NSU. Se o paciente estiver recebendo a quantidade habitual de
diálise (apenas três vezes por semana), e se o intervalo da coleta for de 24 horas antes da diálise, pode-se supor que o nível sérico
médio de uréia durante a coleta seja de 90% do NSU pré-diálise (Daugirdas, observações não publicadas). O cálculo do Kru é o
seguinte:

Kru = TRU/NSU × fluxo de urina (mL/minuto)

onde TRU é a concentração urinária de uréia.

As unidades para a TRU e para NSU não importam, mas precisam ser as mesmas, porque uma cancela a outra. Tipicamente,
serão obtidos valores de Kru de 0-8 mL/minuto.
Problema: se o fluxo de urina for de 0,33 mL por minuto, ou 20 mL/hora, durante 24 horas, seriam coletados 480 mL de urina.
Suponha que a concentração urinária de uréia seja de cerca de 800 mg/dL (285 mmol/L) e que a coleta foi realizada durante o
intervalo de 24 horas imediatamente antes da diálise. O NSU pré-diálise para aquela diálise é de 56 mg/dL (20 mmol/L). Qual é o
Kru?
Solução em unidades mg/dL: primeiro, calcule o NSU médio estimado durante o intervalo de coleta de 24 horas. Conforme já
discutido, o NSU médio estimado durante o período de coleta é de 90% do NSU pré-diálise ou 0,9 × 56 = 50 mg/dL. Portanto, Kru
= (800 mg/dL × 0,33 mL/minuto)/50 mg/dL = 5,3 mL/minuto.
Solução em unidades SI: primeiro, calcule o NSU médio estimado durante o intervalo de 24 horas da coleta. Conforme já
discutido, o NSU médio estimado durante o período de coleta é de 90% do NSU pré-diálise ou 0,9 × 20 = 18 mmol/L. Portanto,
Kru = (0,285 mmol/mL × 0,33 mL/minuto)/0,018 mmol/mL = 5,3 mL/minuto.
b. Adição do clearance renal residual de uréia ao Kt/V-uréia na diálise peritoneal e na hemodiálise
(1) Na diálise peritoneal, Kru e Kt proveniente de Kt/V são cumulativos. Nos pacientes em diálise peritoneal, o clearance
renal residual de uréia (Kru) e o clearance peritoneal de uréia (Kpu) são importantes durante uma situação constante, Kru e Kpu
podem ser simplesmente somados. Matematicamente, um mililitro por minuto de Kru é cerca de 10,08 L do clearance de uréia
por semana, com 10.080 minutos na semana. Este assunto é discutido com mais detalhes no capítulo sobre a fisiologia da diálise
peritoneal.
(2) Na hemodiálise, Kru não pode simplesmente ser adicionado ao Kt/V. Para fins de hemodiálise não se pode acrescentar a
depuração de uréia do dialisador (Ktota no Quadro A.1) à depuração residual de uréia (Kru), porque a primeira é atuante durante
um período de NSU e, portanto, menos eficiente em termos de retirada da uréia que Kru.
c. O conceito do clearance equivalente de uréia (eKru). É possível calcular o clearance equivalente de qualquer esquema de
diálise utilizando o mesmo princípio para o cálculo do clearance de creatinina: se forem conhecidos a taxa de geração (coleta de 24
horas no caso de creatinina) e o nível plasmático médio, é possível calcular o clearance como a relação entre os dois. Utilizando
um dos vários programas de computador ou uma equação simplificada (Depner e Daugirdas, 1997), podemos calcular a taxa de
geração de nitrogênio uréico (g) e o nível de nitrogênio uréico médio (uréia TCA) e calcular a relação dos dois para obter o
clearance equivalente renal.

Crcl = UV/P

eKru = g/TAC

na qual Crcl é o clearance de creatinina (ver Cap. 1) e eKru é o clearance equivalente de uréia, g é a taxa de geração de nitrogênio
uréico e TAC é o nível médio de nitrogênio uréico. Esta abordagem básica foi publicada inicialmente por Casino e Lopez (1996).
Problema: o spKt/V mínimo recomendado para diálise três vezes por semana é de 1,2 por sessão. Qual o clearance equivalente
renal de uréia?
Solução: suponha que a diálise é realizada por 3 horas. O rebote utilizando a equação de velocidade (ver antes) será de cerca de
0,2 Kt/V unidade. Portanto, eKt/V será de 1,0 por sessão. Utilizando o nomograma de Casino e Lopez (ver seu livro), este valor é
traduzido em eKru de aproximadamente 11 mL/minuto.
d. Mudando de eKru (em mL/minuto) para Kt/V semanal. Teoricamente, é possível obter a prescrição para hemodiálise,
calcular g e TAC utilizando um programa modelo e, a seguir, converter em eKru. Este valor pode ser adicionado ao clearance renal
residual de uréia medido. O eKru resultante pode ser expresso em mililitros por minuto ou em litros por semana. Quando expresso
em litros por semana, eKru, que agora é equivalente a (K × t), ou volume de plasma eliminado durante a semana, pode ser dividido
por V para obter Kt/V-uréia semanal.
Problema: em um paciente com V = 35 L, eKru é de 11 mL/minuto. Qual é o Kt/V-uréia semanal?
Solução: 11 mL/minuto × 10.080 mL/semana divididos por 1.000 para converter mililitros em litros fornecem volume semanal
de plasma eliminado de 110 L/semana. Este o termo K × t de Kt/V. Dividindo por V = 35, obtemos semanalmente Kt/V – uréia =
3,14.
e. Problemas com eKru de Casino-Lopez e seu resultante Kt/V-uréia semanal. Um problema com esta abordagem é que,
conforme mostrado antes nas seções c e d, spKt/V três vezes por semana de 1,2, ou eKt/V de 1,0, é traduzido em eKru de cerca
de 11 mL/minuto, ou K × t semanal de cerca de 110 L, ou Kt/V semanal de aproximadamente 110/35, supondo que V = 35 L ou
3,1. Isto sugere que Kt/V-uréia semanal de 3,1 é necessário como padrão mínimo nos pacientes que estão sendo tratados com
hemodiálise intermitente. Mas sabemos, a partir de dados na literatura sobre os desfechos da diálise peritoneal, que Kt/V-uréia
semanal (derivado do somatório do clearance renal residual e do clearance peritoneal de uréia) de aproximadamente 2,0-2,2 é um
nível alvo mínimo razoável de adequação.
Portanto, o eKru derivado de Casino-Lopez não parece ser equivalente ao Kt/V-uréia da diálise peritoneal ou ao clearance renal
residual de uréia em termos de desfecho.
Os motivos para esta diferença no Kt/V-uréia semanal alvo entre hemodiálise e diálise peritoneal são especulativos. Uma
explicação é que a uréia pode estar menos compartimentalizada do que outros solutos de baixo peso molecular. Neste caso,
volumes equivalentes da remoção de uréia onde a terapia é altamente intermitente podem não representar a terapia equivalente.
f. O eKru ajustado de Gotch. Gotch propõe uma nova equação para eKru para os esquemas de hemodiálise na correção deste
problema (National Kidney Foundation, 1997). Enquanto o pensamento de Casino-Lopez é dividir g pelo nível de uréia médio
(TAC de uréia), Gotch calcula eKru ajustado como igual a g dividido pelo nível plasmático de uréia pré-diálise semanalmente.
Exemplo (unidades mg por dL): esquema de hemodiálise três vezes por semana: g = 6 mg/minuto/35 L; TAC de uréia = 40
mg/dL; valores máximos de uréia para segunda-feira, quarta-feira e sexta-feira = 65, 60 e 55 mg/dL, respectivamente; uréia pré-
diálise média = (65 + 60 + 55)/3 = 60 mg/dL. Neste caso, podemos observar que eKru ajustado de Gotch será cerca de um terço
mais baixo do que eKru de Casino-Lopez:

eKru (Casino-Lopez) = g/TAC-NSU

= (6 mg/minuto)/(40 mg/dL)
= 0,15 dL/minuto = 15 mL/minuto

eKru (Gotch) g/(pré-NSU médio) = 6/60

= 0,10 dL/minuto
= 10 mL/minuto

Exemplo (unidades do SI): esquema de hemodiálise três vezes por semana: g = 0,214 mmol/minuto/35 L; TAC uréia = 14,3
 mmol/L; valores máximos da uréia para segunda, quarta e sexta-feiras = 23, 21 e 20 mmol/L, respectivamente; valor médio da
uréia pré-diálise = (23 + 21 + 20)/3 = 21,4 mmol/L. Neste caso, podemos observar que o eKru ajustado de Gotch será
aproximadamente um terço menor do que o eKru de Casino-Lopez:

eKru (Casino-Lopez) = g/TAC-NSU

= (0,214 mmol/minuto)/(14,3 mmol/L)
= 0,015 L/minuto
= 15 mL/minuto

eKru (Gotch) g/(pré-NSU médio) = 0,214/21,4

= 0,010 L/minuto
= 10 mL/minuto

(1) Mudando de eKru-Gotch para Kt/V padrão. Utilizando a abordagem de Gotch, um esquema de hemodiálise três vezes por
semana típico (spKt/V = 1,2) fornecerá eKru de cerca de 7 mL/minuto ou 70 L/semana, que em um indivíduo com V = 35 L se
traduz em Kt/V uréia semanal de aproximadamente 2,0. Portanto, a modificação de Gotch do eKru permite a padronização e,
talvez, a adição entre hemodiálise, diálise peritoneal e os equivalentes clearance-contínuo de uréia renal residual.
Devemos enfatizar que o eKru de Gotch é um número intencionalmente mais baixo e que não pode ser utilizado diretamente no
cálculo de PNAn. Para este fim, é preciso utilizar eKru de Casino-Lopez (g/TAC).
11. Problemas relacionados à normalização através de V. A normalização de Kt para V é conveniente porque o Kt/V está
diretamente relacionado com a taxa de redução de uréia, conforme já discutido. Entretanto, como V representa, em grande parte, a
massa muscular, não está totalmente claro que o indivíduo com 10% mais músculo precise de 10% mais diálise. Na verdade, a dose
da diálise por Kt/V pode ser inconveniente para pessoas menores, com menos massa muscular, assim como para mulheres, que têm
nível mais baixo de V para qualquer nível de altura e peso comparados aos homens. Embora esteja clara a necessidade de algum
ajuste de acordo com o biótipo, uma relação de 1:1 de diálise para o peso corporal pode não ser o melhor fator. Uma abordagem
alternativa é graduar a dose de diálise (K × t) de acordo com a área de superfície corporal. O Apêndice A mostra algumas equações
de graduação. Quais seriam as implicações clínicas de graduar a dose de diálise através da área de superfície corporal? Relativamente
mais diálise para indivíduos menores e relativamente menos diálise para pacientes maiores. Além disso, a dose de diálise desejada
10% mais alta nas mulheres, porque V/ASC (área de superfície corporal) apresenta este volume diferente nos homens versus
mulheres (após nova graduação para V2/3). Alguns dados observacionais suportam o uso desta alternativa, abordagem gradual da
ASC (ver Lowrie et al., 2005). Se estiver sendo utilizado Kt/V alvo, deve-se ter em mente o conceito do uso de alvos discretamente
maiores (p.ex., 15%) para pacientes menores e, mais uma vez, para mulheres e, talvez, não ficar tão preocupado em aceitar alvo
discretamente mais baixo nos pacientes grandes com muita massa muscular. Esses problemas são discutidos com mais detalhes nos
parâmetros da adequação da NKF’s KDOQI 2006.
12. Calculando o clearance do dialisador pelo dialisato pulsátil com sódio e analisando as alterações resultantes na
condutividade do dialisato. A medida da adequação utilizando uréia é demorada e envolve o uso de agulhas, exposição da equipe e
do paciente ao sangue e esforços consideráveis para processar e analisar as amostras de sangue. A abordagem alternativa mais útil
que está sendo considerada é determinar a depuração (clearance) nos níveis de sódio do dialisato e, a seguir, medir a condutividade
do dialisato que está fluindo para o dialisador e compará-la ao dialisato que está saindo do dialisador em um curto período de tempo.
Muitos dos problemas técnicos foram solucionados, e os clearances baseados na condutividade refletem muito bem os clearances de
uréia reais. Uma vantagem deste método é que os clearances podem ser calculados muitas vezes durante toda a sessão de diálise.
Uma desvantagem é que os clearances baseados na condutividade medem o que acontece na máquina e não no paciente. As
correlações com Kt/V-uréia são razoáveis, apesar da acentuada variação no paciente. Espera-se que a abordagem de condutividade
para adequação torne-se popular. Ver Gotch et al. (2004) e McIntyre et al. (2003) para análise mais completa desses problemas.
IV. Aspectos ácido-básicos
A. Equilíbrio ácido-básico. A produção de ácido é uma função do PNA (aporte de proteína nos pacientes não catabólicos). Nos
pacientes não urêmicos, a taxa de produção de ácido pode ser estimada em 0,77 [×] PNA e é de aproximadamente 60 mmol/dia (420
mmol/semana) para um paciente de 70 kg. Um estudo sugere que a produção de ácido nos pacientes em hemodiálise está reduzida para
a faixa de 28 mmol por dia por motivos que ainda não foram completamente esclarecidos (Uribarri et al., 1998).
B. Nível de HCO3 pré-diálise. A acidose metabólica foi associada a efeitos adversos no metabolismo das proteínas. Entretanto,
estudos sobre o desfecho não revelaram efeito adverso da acidose até que os níveis séricos pré-diálise de HCO3 diminuam para < 16
mmol/L. As tentativas para manter os pacientes em hemodiálise com níveis de HCO3 pré-diálise em torno de 20 em vez de 20 ou
menos, foram benéficas em termos de aumentos nos níveis séricos de albumina ou nas medidas antropométricas da massa muscular,
mas existem controvérsias. Os parâmetros mais recentes da KDOQI recomendam níveis séricos alvo pré-diálise de bicarbonato de 22
 mmol/L.
C. Níveis adequados de bicarbonato no dialisato. Durante a hemodiálise, os álcalis são liberados para o paciente a partir da solução
de diálise na forma de bicarbonato. O nível habitual de bicarbonato na solução de diálise é de 35-38 mM. Assim que a acidose pré-
diálise foi, em grande parte, corrigida, o uso adicional de solução de diálise com concentração de bicarbonato de 38 mM pode causar
alcalemia pós-diálise; foram relatados níveis plasmáticos de bicarbonato após a diálise > 30 mmol/L com valores de pH > 7,55. Por este
motivo, os níveis plasmáticos de bicarbonato após a diálise devem ser monitorados, e a concentração de bicarbonato na solução de
diálise deve ser reduzida, se necessário; um valor alvo razoável para o nível plasmático de bicarbonato após a diálise seria por volta de
27 mmol/L. Nem todas as máquinas são capazes de liberar facilmente dialisato com concentração mais baixa do que a padrão de
bicarbonato (35-38 mM).
1. Efeito da ultrafiltração e ganho ponderal interdialítico. A quantidade de bicarbonato transferida para o paciente é reduzida
com taxas de ultrafiltração altas. Por este motivo, freqüentemente são necessários níveis de bicarbonato mais altos do que o habitual
na solução de diálise nos pacientes com grandes ganhos ponderais interdialíticos. Outro motivo para isto é que esses pacientes, com
freqüência, apresentam PNA alto. Não foi determinado se isto é decorrente do alto aporte nutricional de proteína ou do balanço de
nitrogênio negativo. Entretanto, o próprio PNA elevado provoca geração aumentada de equivalentes de ácido.
2. Efeito da adequação da diálise. A captação de bicarbonato pelo dialisador é, em geral, proporcional ao clearance de uréia (Kt/V).
Por este motivo, a subdiálise, conforme refletido pelo Kt/V de uréia insatisfatória, em geral, resulta também em acidose pré-diálise.
3. Efeito da duração e da freqüência da diálise. No quadro de diálise freqüente (mais de três vezes por semana) ou de diálise
prolongada (isto é, hemodiálise noturna), o nível de bicarbonato na diálise precisa ser reduzido para evitar que os níveis séricos de
HCO3 tornem-se excessivamente altos.

AGRACEDIMENTOS

A atualização do modelo de cinética da uréia neste capítulo foi adaptada do tutorial do modelo de cinética da uréia em Hypertens Dial Clin
Nephrol, com permissão.

LEITURAS SELECIONADAS

SELECTED READINGS Casino FG, Lopez T. The equivalent renal urea clearance. A new pa-rameter to assess dialysis
dose. Nephrol Dial Transplant 1996;11: 1574-1581. Daugirdas JT. Simplified equations for monitoring KtIV, PCRn, eKt rV,
and ePCRn. Adu Ren Replace Ther 1995;2:295-304. Daugirdas JT, Schneditz D. Overestimation of hemodialysis dose
depends on dialysis efficiency by regional blood flow but not by conventional two pool urea kinetic analysis. ASAIO J
1995;41: M719—M724. Daugirdas JT, et ai, for the Hemodialysis Study Group. Factors that affect postdialysis rebound in
serum urea concentration, includ-ing the rate of dialysis: results from the HEMO Study. J Am Soe Nephrol 2004,15(1):194-
203. Depner TA, Daugirdas JT. Equations for normalized protein catabolic rate based on two-point modeling of hemodialysis
urea kinetics. J Am Soe Nephrol 1996;7:780-785. Depner TA, et al. Dialyzer performance in the HEMO study: in vivo KÜA
and true blood flow determined from a model of cross-dialyzer urea extraction. ASAIO J 2004;50(1):85-93.
Gotch FA. Abstract. Evolution of the single-pool urea kinetic model. Semin Dial 2001,14(4):252-256. Gotch FA, et al.
Mechanisms determining the ratio of conductivity clearance to urea clearance. Kidney Int Suppl 2004;(89):S3—S24.
Leypoldt JK, Jaber BL, Zimmerman DL. Predicting treatment dose for novel therapies using urea standard KtIV. Semin Dial
2004;17(2):142-145. Leypoldt JK, et al. Hernodialyzer mass transfer-area coefficients for urea increase at high dialysate
flow rates. The Hemodialysis (HEMO) study. Kidney Int 1997;51:2013-2017. Lowrie EG, et al. The online measurement of
hemodialysis dose (Kt): clinical outcome as a function of body surface area. Kidney Int 2005,68(3):1344-1354. McIntyre
CW, et al. Assessment of haemodialysis adequacy by ionic dialysance: intra-patient variability of delivered treatment.
Nephrol Dial Transplant 2003,18(3):559-563. Schneditz D, et al. Cardiopulmonary recirculation during dialysis. Kidney Int
1992;42:1450. Uribarri J, et al. Acid production ia chronic hemodialysis patients. JAm Soc Nephrol 1998;9:114-120.

REFERÊNCIAS NA WEB

KDOQI Hemodialysis Adequacy guidelines 2006: http://www.kidney. org Urea kinetic modeling calculators:
http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm Urea kinetic modeling channel: http://www.hdcn.com/ch/adeq/ Urea kinetic modeling
tutorial/questions: http://www.hdcn.com/hd/ ukmtutor.htm

*N.R.T.: Lembrar que o nitrogênio sangüíneo uréico corresponde a 46,6% da concentração sangüínea de uréia, como é habitualmente determinado por nossos
laboratórios.
**N.R.T.: TAC = Refere-se a time (T) – averaged (A) – concentration (C), ou seja, concentração média no período de tempo definido.
II
Hemodiálise
 4
Aparelho de Hemodiálise

Suhail Ahmad, Madhukar Misra, Nicholas Hoenich e

John T. Daugirdas

O aparelho de hemodiálise (HD) pode ser dividido, de forma ampla, em um circuito de sangue e em um circuito de solução de diálise
(“banho”), que se encontram no dialisador. O circuito de sangue começa no acesso vascular. A partir daí o sangue é bombeado através
de um “equipo para infusão de sangue arterial” até chegar ao dialisador. O sangue retorna do dialisador para o paciente através de um
“equipo para infusão de sangue venoso”. Esses termos são utilizados, embora, com freqüência, apenas o sangue venoso esteja sendo
acessado (como quando se utiliza um cateter venoso). O mais preciso seria utilizar o termo equipo de “influxo” de sangue e equipo de
“efluxo” de sangue, mas, como costuma ser o caso, os termos mais corretos raramente são utilizados. Várias câmaras, portas laterais e
monitores estão ligados aos equipos de influxo e de efluxo de sangue e são utilizados para infundir solução salina ou heparina, para medir
as pressões e para detectar qualquer entrada de ar. O circuito de solução da diálise inclui o sistema de aporte de solução de diálise, que
forma a solução de diálise online a partir de água purificada e concentrada, e a seguir bombeia a solução através de um diferente
compartimento do dialisador. O circuito de solução da diálise inclui vários monitores que asseguram que a solução de diálise está na
temperatura certa, apresenta concentração segura de sais dissolvidos e não está sendo exposta ao sangue (devido a extravasamento na
membrana do dialisador).
I. O circuito do sangue. O equipo de influxo (arterial) de sangue conecta o acesso vascular ao dialisador, enquanto o equipo de efluxo
(venoso) de sangue avança do dialisador de volta para o acesso vascular. O bombeamento é realizado por uma bomba de sangue, em
geral, uma bomba de rolamento elástica que veda completamente o equipo de sangue durante a operação normal e atua como se
estivesse ordenhando um canudo ao longo de seu comprimento. Embora a pressão no acesso vascular arteriovenoso seja, com
freqüência, positiva (maior do que a pressão atmosférica), porque a bomba de rolagem está bombeando razoavelmente rápido (200-600
mL/min) e porque há alguma resistência na agulha ou no cateter de acesso vascular, a pressão no equipo para infusão de sangue a
montante para a bomba de rolagem sempre é negativa (abaixo de zero) e, com freqüência, de forma substancial. Quão negativa é a
pressão depende do fluxo sangüíneo, da viscosidade do sangue (que aumenta com o hematócrito), do tamanho da agulha “arterial” ou
da luz do cateter, e de a extremidade do cateter ou da agulha arterial estar sujeita a algum tipo de obstrução.
A. Equipo de influxo de sangue: Segmento pré-bomba. Aqui temos uma porta de amostragem, em alguns equipos um monitor de
pressão “pré-bomba” (ver P1 na Fig. 4.1) e um equipo para infusão de solução salina.
A porta de amostragem é utilizada para coletar sangue do equipo. O equipo em “T” com solução salina é utilizado para iniciar o
circuito do dialisador e também para lavar de volta no final do procedimento. Como esses três elementos (porta de amostragem,
monitor e “T” para solução salina) estão localizados na porção com pressão negativa do equipo para infusão de sangue, se houver uma
conexão interrompida, o ar pode penetrar rapidamente no equipo para infusão de sangue. Microbolhas de ar podem ser retidas nas
fibras ocas do dialisador, reduzindo a eficiência da diálise e também podendo provocar a formação de coágulo no circuito. Se ar
suficiente não detectado penetrar no circuito extracorpóreo, este ar pode entrar na corrente sangüínea do paciente e resultar em
embolia gasosa, com complicações potencialmente fatais.
Fig. 4.1 Monitores de pressão (P1, P2 e P3) e pressões no circuito de sangue.

É melhor utilizar equipos para infusão de sangue com um monitor de pressão pré-bomba (P1), embora nem todos os equipos para
infusão de sangue o possuam. O monitor verdadeiro é, em geral, um pequeno tubo em “T” ligado ao equipo, que geralmente é mantido
cheio de ar, e que então é ligado a uma câmara de ar que se comunica por um filtro com o transdutor de pressão. Este monitor deve
ser configurado para parar a bomba caso ocorra desligamento inadvertido do equipo para infusão de sangue. O desligamento súbito do
equipo, por exemplo, reduzirá a aspiração no equipo para infusão de sangue pré-bomba, porque é muito mais fácil para a bomba extrair
ar, em vez do sangue relativamente viscoso, por uma agulha de pequeno calibre ou cateter através do acesso. O operador ajusta um
limite de corte (cutoff) pressórico para o monitor pré-bomba, que é discretamente acima da pressão negativa de operação normal. Se
este limite de corte (cutoff) for excedido, então a bomba de sangue desliga e disparam alarmes visuais e sonoros. O outro limite de
corte (cutoff) é estabelecido mais negativo do que a pressão de funcionamento; este outro limite previne contra aspiração excessiva no
local do acesso vascular.
B. Bomba de rolagem. O fluxo de sangue através do dialisador é uma função entre a taxa de rotação da bomba de rolagem e o
diâmetro e comprimento do segmento da bomba do equipo para infusão de sangue. Com efeito,
FS = rpm (rotações por minuto)
× volume do segmento da bomba do equipo para infusão de sangue
(π r2 × comprimento)
onde FS é igual à taxa de fluxo sangüíneo.
O técnico precisa ajustar a bomba de rolagem para vedar totalmente o equipo durante a operação normal e para garantir que o
“volume sistólico” completo esteja sendo liberado a cada passagem da rolagem. Em alguns equipos para infusão de sangue, o equipo
pode achatar um pouco em pressões pré-bomba muito altas (muito negativa). Isso reduz o “volume sistólico” do equipo para infusão
de sangue e pode também reduzir o fluxo sangüíneo efetivo. Equipos de sangue recentes e mais rígidos resolveram este problema.
C. Equipo de influxo (arterial) de sangue: Segmento pós-bomba. Este equipo contém um “T” para infusão de heparina e, também
em alguns equipos, um pequeno “T” conectado a um monitor de pressão pós-bomba (P2 na Fig. 4.1). A leitura da pressão neste
segmento sempre é positiva (acima da atmosférica). A pressão em P2 pode ser combinada com a leitura no monitor de pressão venosa,
P3, para estimar a pressão média no compartimento de sangue do dialisador. Em algumas máquinas, isto, combinado à pressão medida
no compartimento de solução de diálise, é utilizado para calcular quanta ultrafiltração está ocorrendo durante a diálise. A pressão no
monitor pós-bomba normalmente é bem alta e depende do fluxo sangüíneo, da viscosidade do fluxo sangüíneo e da resistência a
jusante no dialisador e além. A elevação súbita da pressão no monitor P2 é, com freqüência, sinal de coágulo iminente no equipo para
infusão de sangue e no dialisador.
D. Equipo de efluxo (venoso) de sangue: Ar retido e monitor de pressão. Este equipo para infusão de sangue contém uma
“câmara de gotejamento” (drip) venoso que permite a fácil remoção de todo ar acumulado no equipo, o denominado monitor de
pressão “venosa” (P3 na Fig. 4.1), e um detector de ar. A pressão venosa pode ser utilizada para monitorar o estado da coagulação. A
coagulação incipiente do circuito de sangue ocorrerá, em geral, primeiro na câmara de gotejamento venoso, com a coagulação
causando elevação progressiva nas pressões em P3 e em P2. A pressão venosa durante a diálise é uma função do fluxo sangüíneo, da
viscosidade do sangue e da resistência do acesso (agulha ou cateter). Nos pacientes com acesso AV, tendências na pressão venosa de
diálise para diálise, medida em um padrão, fluxo sangüíneo baixo e corrigido para a pressão sangüínea do paciente e tamanho da
agulha, foram utilizadas para prever a ocorrência de estenose do acesso vascular a jusante (ver Cap. 7). Durante a diálise, os
parâmetros pressóricos são estabelecidos de modo que se ocorrer torção súbita no equipo (subida da pressão acima do limite), a
bomba de sangue será desligada. A interrupção súbita no equipo idealmente reduz a pressão abaixo de um limite previamente
estabelecido, mais uma vez desligando a máquina e limitando a magnitude da perda de sangue. Entretanto, se a agulha venosa for
inadvertidamente puxada, isto pode não alterar muito a pressão da saída do fluxo, porque a maior parte da resistência do efluxo está na
agulha venosa; nesses casos, a bomba de sangue continua a operar, tendo sido relatada hemorragia intensa (Sandroni, 2005).
O ar venoso retido e o detector são muito importantes para a segurança do paciente. A câmara retém todo ar que possa ter entrado
no equipo para infusão de sangue antes que o sangue retorne para o paciente. Em geral, algum tipo de detector de ar/nível é colocado
ao redor da câmara de gotejamento; qualquer aumento no ar (resultando na queda do nível de sangue) dispara um alarme. O aporte de
força para a bomba é interrompido e a diálise pára. Um outro dispositivo de segurança é um grampo forte, abaixo da câmara de
gotejamento, que interrompe o fluxo sangüíneo fechando o equipo para infusão de sangue venoso, evitando a passagem de sangue da
câmara de gotejamento para o paciente.
Outras informações úteis sobre a interpretação e o uso dos monitores de pressão durante a diálise são fornecidas no Cap. 8.
II. Circuito de solução de diálise. O circuito da solução de diálise pode ser dividido nos seguintes componentes: (a) sistema de
purificação da água; (b) concentrado e sistema de entrega; (c) monitores e alarmes; (d) controle da ultrafiltração e (e) opções
avançadas de controle.
A. Sistema de purificação da água. Os pacientes são expostos a aproximadamente 120 a 200 mL de água durante cada sessão de
diálise. Todas as substâncias de baixo peso molecular presentes na água podem passar através do dialisador e entrar na corrente
sangüínea do paciente. Por este motivo, é muito importante que a pureza da água utilizada na diálise seja monitorada e controlada. A
Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) desenvolveu padrões mínimos para a pureza da água utilizada na
hemodiálise. Esses padrões e os métodos de purificação da água para diálise são discutidos com detalhes no Cap. 5.
B. Sistema de concentração e de liberação. Os fundamentos da preparação da solução de diálise são discutidos no Cap. 5.
Resumindo, as máquinas de diálise misturam pós ou soluções de eletrólitos concentrados com água purificada formando uma solução
final para diálise que é enviada para o dialisador. A solução final para diálise precisa ser liberada em temperatura adequada e esta não
pode apresentar excesso de ar dissolvido. Isto exige outras funções, incluindo monitores e alarmes.
1. Divisão central versus individual. Estes são os principais tipos de sistemas para liberação de solução de diálise. No sistema de
liberação central, toda a solução utilizada na unidade de diálise é produzida por um único aparelho que mistura os concentrados com
água purificada enquanto a solução final para diálise é bombeada por meio de tubos para cada máquina de diálise. No sistema
individual, cada máquina de diálise estabelece seu próprio concentrado de solução de diálise com água purificada. O sistema de
liberação central tem a vantagem de apresentar custo inicial mais baixo do equipamento, além de custos reduzidos com mão-de-obra,
embora não permita variações na composição da solução de diálise para pacientes individuais, e qualquer erro no sistema expõe
muitos pacientes a complicações potencialmente graves.
C. Aquecimento e retirada de gases. A solução de diálise precisa ser enviada para o dialisador na temperatura adequada (em geral,
35-38o C). A água obtida do suprimento de água de uma cidade está abaixo da temperatura ambiente e precisa ser aquecida; no
aquecimento os gases dissolvidos se expandem e borbulham. A máquina de diálise precisa remover este ar da água antes da mesma ser
utilizada. A retirada dos gases é, em geral, realizada expondo-se a água aquecida a pressão negativa.
D. Monitores e alarmes. Vários monitores e alarmes são colocados no circuito de solução de diálise para garantir a segurança do
paciente.
1. Condutividade. Se o sistema de divisão que dilui o concentrado em água não funciona bem, pode ser produzida uma solução de
diálise super-diluída ou concentrada. A exposição do sangue a uma solução de diálise (banho) excessivamente hiperosmolar pode
resultar em hipernatremia e em outros distúrbios eletrolíticos. Por outro lado, a exposição a uma solução de diálise excessivamente
hipoosmolar pode resultar em hiponatremia ou hemólise rápida. Como os principais solutos na solução de diálise são os eletrólitos, o
grau de concentração da solução de diálise será refletido por sua condutividade elétrica, enquanto a proporção adequada de
concentrado e água pode ser monitorada por um medidor que mede continuamente a condutividade do produto da solução de diálise
à medida que está alimentando o dialisador. A faixa normal é de 12-16 mS/cm. Outros problemas além da condutividade incluem:
a. Recipiente de concentrado vazio
b. O conector do equipo para infusão de concentrado não conectado
c. Pressão de entrada da água baixa
d. Extravasamento de água ou formação de resíduos embaixo das câmaras de mistura
2. Temperatura. Disfunção no elemento de aquecimento na máquina de diálise pode resultar na produção de solução de diálise
excessivamente fria ou quente. O uso de solução de diálise fria (abaixo de 35o C) não é perigoso, a menos que o paciente esteja
inconsciente, caso em que pode ocorrer hipotermia. O paciente consciente irá se queixar de frio e calafrios. Por outro lado, o uso de
solução de diálise aquecida a ≥ 42o C pode causar a desnaturação das proteínas do sangue e, finalmente, hemólise. Um sensor na
máquina monitora continuamente a temperatura da solução de diálise.
 3. Válvula de derivação. Se for constatado que a temperatura ou a condutividade da solução de diálise está fora dos limites, uma
válvula é ativada para desviar a solução de diálise ao redor do dialisador diretamente para o dreno.
4. Detector de extravasamento de sangue. O detector de extravasamento de sangue é colocado no equipo de saída da solução de
diálise. Se este detector perceber a presença de sangue, como ocorre nos casos de extravasamento através da membrana do
dialisador, o alarme adequado é ativado.
5. Monitor de pressão de efluxo do dialisado. Nas máquinas sem bombas especiais e sistema de circuito para controlar
diretamente a taxa de ultrafiltração (UF), a pressão nesta localização pode ser utilizada junto com a pressão no equipo de efluxo de
sangue para calcular a pressão transmembrana do dialisador (PTM) e, portanto, estimar a taxa de UF.
E. Controle da ultrafiltração. Com o uso de dialisadores de alto fluxo/alta eficiência é necessário ter máquinas que possam ser
programadas e que controlem a taxa de UF durante todo o tratamento. Existem vários métodos diferentes com os quais a taxa de
ultrafiltração pode ser precisamente controlada. A hidráulica envolvida é, em geral, complexa e está além do escopo deste manual. É
suficiente dizer que o controle preciso da ultrafiltração é uma característica desejável para a máquina de diálise e que os esforços
manuais para determinar a taxa de ultrafiltração pela estimativa da PTM apresentam muitos erros potenciais.
O método mais avançado de controle da ultrafiltração é o denominado método volumétrico. Esse circuito volumétrico está
incorporado em muitas máquinas de diálise modernas. Nessas máquinas, até mesmo os dialisadores muito permeáveis a água (KUf >
10 mL/h/mm Hg) podem ser utilizados com segurança. Esses sistemas têm métodos para rastreamento do influxo da solução de diálise
e para compará-lo com o efluxo da solução de diálise, seja com câmaras de equilíbrio ou com sistemas de dupla engrenagem. Isto
garante que o volume de líquido liberado para o dialisador seja igual ao volume removido do dialisador. Um equipo separado oriundo do
equipo para efluxo de dialisado passa através de uma bomba de UF, que estabelece a taxa de UF. A bomba é controlada por um
processador computadorizado central, que rastreia a UF desejada e a UF total e ajusta automaticamente a velocidade da bomba. O
equipo oriundo da bomba de UF se junta ao efluxo de solução de diálise antes de ir para o dreno.
Nas máquinas de diálise mais simples e mais antigas, o volume de líquido removido é estimado com base na permeabilidade da água
(KUf) do dialisador e das pressões medidas por meio da membrana do dialisador, utilizando dados provenientes de sensores pressóricos
no equipo para infusão de sangue e no equipo para infusão de solução de diálise.
F. Opções de controle avançado
1. Bicarbonato ajustável. As máquinas com a opção de bicarbonato variável conseguem alterar a proporção de concentrado de
bicarbonato em relação a água. Essas máquinas permitem a liberação de concentrações finais baixas de bicarbonato, de 20 mM e,
altas, de 40 mM. Essas máquinas são muito úteis no tratamento dos pacientes com acidose ou naqueles com alcalemia franca ou que
correm risco de desenvolver alcalose respiratória. Entretanto, as concentrações dos outros eletrólitos precisam ser rigorosamente
monitoradas.
2. Sódio variável. Esta opção permite a rápida alteração da concentração de sódio na solução de diálise simplesmente girando um
seletor. A concentração de sódio é, em geral, alterada mudando-se as proporções de “concentrado ácido” e de água. A mudança do
nível de sódio na solução de diálise desta forma também irá alterar a concentração de todos os outros solutos presentes no
“concentrado ácido”. A opção de sódio variável permite a individualização da concentração de sódio na solução de diálise em bases
individuais e também permite que a concentração de sódio seja alterada durante a diálise.
3. Ultrafiltração programável. Normalmente, a ultrafiltração é realizada na mesma velocidade durante toda a sessão de diálise.
Algumas autoridades no assunto acreditam que a velocidade constante de remoção de líquido não é necessariamente a melhor
abordagem, sobretudo quando a concentração de sódio varia durante a sessão de diálise. Algumas máquinas de diálise permitem que
a maior parte da diálise seja realizada durante a porção inicial da sessão e também permitem que o operador planeje qualquer perfil
desejado de ultrafiltração. Os benefícios clínicos da ultrafiltração programável não foram demonstrados por estudos controlados.
4. Sensor para presença de uréia no dialisado (monitor Kt/V online). Pelo menos dois fabricantes desenvolveram sensores que
medem a concentração de uréia no dialisado gasto em várias ocasiões durante a diálise. Os sensores utilizam estas informações para
calcular a quantidade de uréia removida por tratamento e também para gerar um equivalente secundário do dialisado ao Kt/V
equilibrado discutido no Cap. 3.
5. Monitores da depuração (clearance) de sódio online. Como a depuração (clearance) de sódio é semelhante à de uréia, esta pode
ser utilizada para estimar a depuração (clearance) de um dialisador antes de seu uso e também durante a diálise. Normalmente, a
máquina, ao mudar de forma aguda a proporção da relação concentrado:água, desencadeia uma alteração temporária na concentração
de sódio da solução de diálise que está fluindo para o dialisador. A seguir, um sensor de condutividade estima a alteração resultante no
sódio da solução de diálise que sai do dialisador. Este é um método útil de garantir, nesse momento da diálise, que a depuração
(clearance) de uréia de um dialisador novamente utilizado ainda está na faixa clinicamente aceitável, o que está sendo cada vez mais
utilizado para monitorar a adequação de um tratamento para outro.
6. Módulo para controle da temperatura do sangue. Este módulo monitora a temperatura do sangue que entra e do sangue que
sai, bem como da solução de diálise, e permite o controle do equilíbrio térmico durante a diálise. É possível ajustar a máquina para
adicionar ou remover calor do paciente durante a diálise ou manter constante a temperatura corporal. Este módulo é especialmente
útil para proporcionar soluções para diálise com baixa temperatura, para aumentar a estabilidade hemodinâmica. O módulo também
 pode ser utilizado para medir a recirculação ou o fluxo de sangue no acesso, conforme já descrito.
7. Módulos para medir a recirculação no acesso ou o fluxo sangüíneo no acesso. Esses módulos atuam no princípio da diluição
(Fig. 4.2). A composição do sangue que deixa o dialisador é rapidamente alterada pela (a) injeção de 5 mL de solução salina isotônica
ou hipertônica, (b) mudança aguda na taxa de ultrafiltração do dialisador para promover a hemoconcentração ou (c) mudança aguda
na temperatura da solução de diálise para resfriar o sangue que está retornando. Um sensor ligado ao equipo de influxo de sangue
tenta detectar a alteração resultante na condutividade, no hematócrito ou na temperatura. Se houver recirculação no acesso, o
distúrbio causado no equipo de efluxo será detectado quase imediatamente no sensor do equipo de influxo, enquanto a magnitude do
distúrbio irá refletir o grau de recirculação. Para medir o fluxo no acesso, os equipos são deliberadamente invertidos, de modo que a
agulha de influxo (arterial) estará coletando sangue do acesso “a jusante” para a agulha de efluxo (venoso). Desta forma, a
recirculação no acesso é induzida. O grau de recirculação é, então, medido conforme mencionado. O grau de recirculação é
proporcional à relação dos fluxos no acesso e no circuito extracorpóreo. Assim que o grau de recirculação é medido, sabe-se o fluxo
de sangue extracorpóreo, e a velocidade do fluxo de sangue no acesso pode ser calculada (Krivitski, 1995).
8. Monitores do volume sangüíneo. Estes monitores utilizam um sensor ultra-sônico ou óptico operando no equipo para infusão de
sangue para detectar alterações no hematócrito durante a diálise. Normalmente, durante a remoção de líquido, o hematócrito aumenta
e a quantidade de aumento reflete o grau de redução no volume de plasma. Uma característica desses monitores é que eles são
capazes de antecipar e evitar um episódio de hipotensão ao reduzir a ultrafiltração sempre que ocorre aumento limitante no
hematócrito durante a diálise ou quando uma “queda no hematócrito”, identificada nas seções prévias, está sendo abordada. Outro
uso potencial é o de identificar os pacientes com sobrecarga hídrica franca pelo reconhecimento de que esses pacientes tendem a
apresentar apenas aumento mínimo, ou nenhum, no hematócrito durante a diálise, apesar da remoção de líquido.

Fig. 4.2 Princípios para medir a recirculação no acesso (RA). (Reproduzido de Daugirdas JT. Hypertens Dial Clin Nephrol 1997. Disponível
em: http://www.hdcn.com.)

9. Dispositivos com uma única via para o sangue (“agulha única”). A maioria das hemodiálises é realizada utilizando duas vias
de sangue separadas: uma para obter sangue do paciente e outra para o retorno do sangue para o paciente. Vários sistemas permitem
que a diálise seja realizada utilizando uma única via de sangue em Y. A descrição e a discussão dos dispositivos com agulha única
estão além do escopo deste livro porque raramente são utilizados nos EUA; seu uso está aumentando no contexto de diálise
domiciliar e, sobretudo, da diálise noturna domiciliar.
III. O dialisador. O dialisador é onde os circuitos de sangue e de solução de diálise se encontram, e onde ocorre o movimento das
moléculas entre a solução de diálise e o sangue através de uma membrana semipermeável. Basicamente, o invólucro do dialisador é
uma caixa ou tubo com quatro portas. Duas portas se comunicam com um compartimento de sangue e duas com o compartimento de
solução de diálise. A membrana semipermeável separa os dois compartimentos. A área limítrofe entre os dois compartimentos é
maximizada utilizando-se uma membrana dividida em múltiplas fibras ocas ou placas paralelas.
Fig. 4.3 Vias do fluxo de sangue e da solução de diálise através do dialisador de fibra oca e com placa paralela. (Modificado de Man NK, Jungers
P. Hemodialysis equipment. In: Hamburger J, Crosnier J, Grunfeld JP, eds. Nephrology. New York: Wiley, 1979:1206, 1207.)

A. Estrutura. No dialisador com fibra oca (também denominado capilar), o sangue flui para uma câmara em uma extremidade do
invólucro cilíndrico, denominado filtro. A partir daí, o sangue entra em milhares de pequenos capilares rigorosamente ligados em um
feixe (Fig. 4.3). O dialisador é planejado de modo que o sangue flua através das fibras e a solução de diálise flua ao redor do lado
externo das fibras. Assim que está nos capilares, o sangue é coletado em uma câmara na outra extremidade do invólucro cilíndrico, o
segundo filtro, e então volta para o paciente através do equipo venoso e do acesso venoso. Nos dialisadores com placa paralela, agora
raramente utilizados nos EUA, o sangue é enviado entre lâminas de membranas colocadas uma em cima da outra. O dialisador é
configurado de modo que o sangue e a solução de diálise passem através de espaços alternados entre as lâminas da membrana.
1. Membranas. Atualmente são utilizados quatro tipos de membrana nos dialisadores: celulose, celulose “substituída”,
celulossintética e sintética.
a. Celulose. A celulose é obtida a partir de algodão processado. As membranas de celulose recebem vários nomes, como celulose
regenerada, celulose de cupramônio (Cuprophane), acetato de cupramônio e éster de celulose saponificada.
b. Celulose substituída. O polímero da celulose tem muitos grupos hidroxila livres na sua superfície. Estes grupos hidroxila livres
são responsáveis pela ativação das células sangüíneas causando bioincompatibilidade do dialisador. Nas membranas de acetato de
celulose, de diacetato de celulose e de triacetato de celulose, um número substancial desses grupos está ligado ao acetato,
reduzindo as porções hidroxila livre e tornando as membranas mais biocompatíveis.
c. Celulossintética. Um material sintético (um composto aminoterciário) é adicionado à celulose liquefeita durante a formação da
membrana. Como resultado, a superfície da membrana é alterada e a biocompatibilidade aumenta. Esta membrana pode ser
encontrada com o nome de Cellosyn ou Hemophan.
d. Sintética. Estas membranas não são à base de celulose, mas são plásticos alterados, e os materiais utilizados incluem
poliacrilonitrila (PAN), polissulfona, policarbonato, poliamida e polimetilmetacrilato (PMMA).
2. Ativação do complemento com membranas de materiais diferentes. Durante a diálise com membranas feitas de celulose não
substituída, os grupos hidroxila livres na superfície da membrana ativam o sistema complemento no sangue que está fluindo através
do dialisador. A ativação do complemento ocorre em grau muito menor com membranas de celulose substituída ou celulossintética e
menos ainda com as membranas sintéticas. As conseqüências da ativação do complemento durante a diálise são apresentadas no
 Cap. 10.
3. Membranas revestidas. Muitas pesquisas estão sendo realizadas para tentar limitar o efeito da hemodiálise no aumento dos níveis
de substâncias oxidantes e de citocinas potencialmente perigosas. Uma das abordagens consiste em revestir as membranas com
várias substâncias antioxidantes, como a vitamina E. O uso destas membranas resultou na melhora do perfil antioxidante no sangue
dos pacientes que utilizaram este dispositivo.
4. Permeabilidade da membrana aos solutos e a água. A permeabilidade aos solutos e a água em cada um dos quatro tipos de
membranas pode sofrer alteração acentuada pelo ajuste da espessura da membrana e do tamanho dos poros.
5. Eficiência da membrana versus fluxo. A capacidade de o dialisador remover todos os solutos de baixo peso molecular, como a
uréia, é basicamente uma função da área de superfície de sua membrana (mais um componente mínimo decorrente do dialisador e do
modelo da membrana). Um dialisador de alta eficiência é basicamente um dialisador grande que devido a sua maior área de superfície
tem grande capacidade de remover uréia. Os dialisadores de alta eficiência podem ter poros pequenos ou grandes e, portanto,
apresentam clearance alto ou baixo para os solutos de maior peso molecular, como a β2-microglobulina (PM 11.800). As membranas
de alto fluxo têm poros grandes que são capazes de deixar passar moléculas maiores, como a β2-microglobulina. Em geral, o
clearance da β2-microglobulina não é informado nos painéis de especificação padrão dos dialisadores. As membranas de alto fluxo
também apresentam permeabilidade alta a água, com coeficiente de ultrafiltração (KUf) > 10 mL/h/mm Hg e, em geral, > 20
mL/h/mm Hg.
B. Interpretação do formulário de especificação do dialisador (Quadro 4.1). Geralmente, as informações fornecidas sobre os
dialisadores incluem KUf; clearance de solutos como uréia, creatinina, vitamina B12 e fosfato (e ocasionalmente β2-microglobulina);
área de superfície da membrana; volume
priming; comprimento da fibra e espessura da parede da fibra.
1. KUf. O coeficiente de ultrafiltração, conforme definido no Cap. 3, é o volume de água no plasma, filtrada em milímetros por hora
para cada mm Hg de pressão transmembrana (PTM). Portanto, a taxa de ultrafiltração por hora é o produto do KUf e da PTM; o KUf
de 2,0 é considerado um valor baixo. Para remover 1.000 mL/h, serão necessários 500 mm Hg PTM. Se o KUf for 4,0, a
permeabilidade a água será moderada e a PTM necessária será de apenas 250 mm Hg. Se o KUf for 8,0, a PTM será de apenas 125
mm Hg. Determinadas membranas sintéticas são importantes por sua permeabilidade extremamente alta a água, com valores de KUf
na faixa de 10 a 60 mL/h/mm Hg. Quando o KUf é alto, erros pequenos no estabelecimento da PTM resultarão em grandes erros no
volume removido de ultrafiltrado. Por esse motivo, os dialisadores com KUf > 6,0 (com certeza aqueles com KUf > 8,0) só devem
ser utilizados com máquinas de diálise que contenham bombas e circuitos especiais que controlem diretamente a taxa de
ultrafiltração.
Os valores do KUf informados pelos fabricantes do dialisador são, em geral, valores in vitro. Na prática, o valor in vivo do KUf é,
com freqüência, um pouco mais baixo (5% a 30%). Alguns fabricantes publicam um valor KUf in vitro e um valor “in vivo
esperado” do KUf. Os números mostrados no Quadro 4.1 são principalmente valores in vitro.
2. Clearance. Semelhante ao rim nativo, a eficiência da remoção de soluto pode ser expressa em termos de clearance. Clearance
pode ser definido como o volume de sangue (plasma) do qual um soluto é removido por unidade de tempo durante seu trânsito
através do dialisador. O clearance pode ser assim expresso:

onde Ks = clearance do soluto s, Cbi = concentração sangüínea de s na entrada (arterial) do dialisador e Cbo = concentração
sangüínea de s na saída (venoso) do dialisador. QB = fluxo sangüíneo.
a. Coeficiente da área de transferência de massa (K0A). O K0A é o clearance teórico máximo do dialisador em milímetros por
minuto para um determinado soluto em taxas de fluxo da solução de diálise e de sangue infinitas. Para uma determinada membrana,
K0A será proporcional à área de superfície da membrana no dialisador, embora ocorra queda no ganho de K0A à medida que a área
de superfície da membrana torna-se muito grande. O coeficiente da área de transferência de massa para uréia, K0A, é uma medida
da eficiência do dialisador para eliminar uréia e solutos de peso molecular semelhante.
Os dialisadores com valores de K0A < 500 só devem ser utilizados para diálise de “baixa eficiência” ou em pacientes pequenos.
Os dialisadores com valores de K0A de 500 a 700 representam dialisadores de eficiência moderada, úteis na terapia de rotina. Os
dialisadores com valores de K0A > 700 são utilizados na diálise de “alta eficiência”.
b. Obtenção do K0A do dialisador. O K0A, ou clearance teórico máximo de qualquer dialisador, pode ser calculado a partir do
clearance de uréia no formulário de especificação do dialisador, de acordo com a Fig. A.5. O cálculo mais preciso é fornecido no
 Quadro A.3.
Assim que o K0A é conhecido, a Fig. A.1a pode ser utilizada para estimar o clearance da uréia in vivo em qualquer fluxo
sangüíneo determinado quando o fluxo da solução de diálise for de 500 mL/min. Para obter valores mais precisos, e quando o QD
(fluxo da solução de diálise) apresentar outro valor que não 500 mL/min, utilize as equações no Quadro A.1.
(1) Uréia. Os valores do clearance fornecidos pelo fabricante para uréia (PM 60) são aqueles obtidos in vitro. O clearance é, em
geral, relatado com fluxo “sangüíneo” de 200, 300 e 400 mL/min. Os valores no formulário de especificação para clearance de
uréia são, em geral, mais altos do que aqueles obtidos durante a diálise real, mas são úteis para comparar os dialisadores.
(2) Creatinina. Alguns fabricantes fornecem valores do clearance de creatinina (PM 113). O clearance de creatinina do
dialisador é, em geral, de aproximadamente 80% do clearance de uréia e não fornece outras informações clínicas úteis, porque o
clearance das duas moléculas é quase sempre proporcional, independente da membrana ou do tipo de dialisador.
(3) Vitamina B12 e b2-microglobulina. O clearance in vitro da vitamina B12 (PM 1.355) é uma indicação de quão bem a
membrana permite a passagem de solutos de peso molecular mais alto. Recentemente, tornou-se rotina considerar o clearance
da β2-microglobulina (PM 11.800) em vez do clearance da vitamina B12 para caracterizar o fluxo de um dialisador. As medidas
in vitro da β2-microglobulina são problemáticas e, em geral, não são relatadas. Um problema em tornar os dialisadores muito
permeáveis é que o aumento da remoção de β2-microglobulina aumenta a perda de albumina. Grande parte deste problema é
decorrente da não uniformidade do tamanho dos poros nessas membranas. As novas abordagens com “nanotecnologia” para
fabricar membranas de alto fluxo resultaram em taxas de remoção relativamente altas de β2-microglobulina com níveis muito
aceitáveis (baixos) de perda de albumina.

Quadro 4.1 Especificação de alguns dialisadores e hemofiltros

Desempenho
Uréia
Área de Uréia Cl
superfície M embrana Esteri- Cl QB = QB = K0A Volume
M odelo KUf mL/
lização 200 mL mL/min priming mL
Fabricante (m2) h/mm Hg Uso
/min 300
mL/min
ASAHI PAN 65DX 1,3 Poliacrilonitrila ETO 29,0 181 231 635 100 HD
85DX 1,7 Poliacrilonitrila ETO 38,0 190 251 839 124 HD
110DX 2,2 Poliacrilonitrila ETO 49,0 193 260 955 161 HD
APS 550S 1,1 Polissulfona Gama 50,0 180 226 619 66 HD
650S 1,3 Polissulfona Gama 57,0 186 240 731 80 HD
900S 1,8 Polissulfona Gama 68,0 192 258 911 105 HD
1050S 2,1 Polissulfona Gama 75,0 193 261 955 114 HD
Rexeed 15R 1,5 Polissulfona Gama 63,0 196 1.138 82 HD
18R 1,8 Polissulfona Gama 71,0 198 1.367 95 HD
21R 2,1 Polissulfona Gama 74,0 199 1.597 112 HD
25R 2,5 Polissulfona Gama 80,0 199 1.597 128 HD
25S 2,5 Polissulfona Gama 80,0 199 1.597 128 HD
ViE 13 1,3 Polissulfona-Vitamina E Gama 37,0 183 670 80 HD
15 1,5 Polissulfona-Vitamina E Gama 40,0 187 755 90 HD
18 1,8 Polissulfona-Vitamina E Gama 43,0 190 839 105 HD
21 2,1 Polissulfona-Vitamina E Gama 45,0 192 911 114 HD
B BRAUN
Diacap PS10 Baixo 1,0 Polissulfona Gama 6,8 176 217 562 58 HD
SCHIWA
PS12 Baixo 1,2 Polissulfona Gama 7,9 183 233 670 68 HD
PS15 Baixo 1,5 Polissulfona Gama 9,8 189 240 809 90 HD
PS18 Baixo 1,8 Polissulfona Gama 12,3 192 253 911 104 HD
PS20 Baixo 2,0 Polissulfona Gama 13,7 194 258 1.005 113 HD
PS10 Alto 1,0 Polissulfona Gama 34,0 180 223 619 58 HD/HF/HDF
PS12 Alto 1,2 Polissulfona Gama 42,0 186 238 731 68 HD/HF/HDF
PS15 Alto 1,5 Polissulfona Gama 50,0 190 245 839 90 HD/HF/HDF
PS18 Alto 1,8 Polissulfona Gama 55,0 192 250 911 110 HD/HF/HDF
PS20 Alto 2,0 Polissulfona Gama 58,0 194 253 1.005 121 HD/HF/HDF
BAXTER PSN 120 1,2 Polisintano ETO 6,7 180 228 619 75 HD
 140 1,4 Polisintano ETO 7,6 184 237 689 84 HD
CA 110 1,1 Acetato de celulose ETO ou Gama 5,3 176 215 562 74 HD
130 1,3 Acetato de celulose ETO ou Gama 5,6 179 229 604 85 HD
150 1,5 Acetato de celulose ETO ou Gama 7,2 185 238 709 98 HD
170 1,7 Acetato de celulose ETO ou Gama 7,6 194 247 1.005 110 HD
190 1,9 Acetato de celulose ETO ou Gama 10,1 198 1.367 133 HD
CA-HP 90 0,9 Diacetato de celulose ETO 7,3 172 213 515 60 HD
110 1,1 Diacetato de celulose ETO 7,7 177 227 575 70 HD
130 1,3 Diacetato de celulose ETO 9,1 186 240 731 80 HD
150 1,5 Diacetato de celulose ETO 10,2 187 245 755 95 HD
170 1,7 Diacetato de celulose ETO 10,0 192 259 911 105 HD
210 2,1 Diacetato de celulose ETO 13,2 194 266 1.005 125 HD
DICEA 90G 0,8 Diacetato de celulose ETO ou Gama 6,8 173 214 526 60 HD
110G 1,1 Diacetato de celulose ETO ou Gama 8,4 179 229 604 70 HD
130G 1,3 Diacetato de celulose ETO ou Gama 10,0 186 239 731 80 HD
150G 1,5 Diacetato de celulose ETO ou Gama 11,4 189 248 809 95 HD
170G 1,7 Diacetato de celulose ETO ou Gama 12,5 191 260 873 105 HD
210G 2,1 Diacetato de celulose ETO ou Gama 15,5 196 268 1.138 125 HD
TRICEA 110G 1,1 Triacetato de celulose Gama 25,0 188 259 781 65 HD/HF/HDF
150G 1,5 Triacetato de celulose Gama 29,0 197 278 1.233 90 HD/HF/HDF
190G 1,9 Triacetato de celulose Gama 37,0 198 284 1.367 115 HD/HF/HDF
210G 2,1 Triacetato de celulose Gama 39,0 199 287 1.597 125 HD/HF/HDF
EXELTRA 150 1,5 Triacetato de celulose Gama 31,0 193 262 955 95 HD/HF/HDF
170 1,7 Triacetato de celulose Gama 34,0 196 268 1.138 105 HD/HF/HDF
190 1,9 Triacetato de celulose Gama 36,0 197 273 1.233 115 HD/HF/HDF
210Plus 2,1 Triacetato de celulose Gama 47,0 199 1.597 125 HD/HF/HDF
SYNTRA 120 1,2 Polieterssulfona Gama 58,0 185 238 709 87 HD/HF/HDF
160 1,6 Polieterssulfona Gama 73,0 190 253 839 117 HD/HF/HDF
BELLCO-
BLS 512 1,3 Polieterssulfona Gama ou calor 10,0 226 599 77 HD/HF/HDF
SORIN
514 1,4 Polieterssulfona Gama ou calor 12,0 229 621 85 HD/HF/HDF
517 1,7 Polieterssulfona Gama ou calor 17,0 234 662 99 HD/HF/HDF
812 1,2 Polieterssulfona Gama ou calor 51,0 241 726 73 HD/HF/HDF
814 1,4 Polieterssulfona Gama ou calor 61,0 246 778 85 HD/HF/HDF
816 1,6 Polieterssulfona Gama ou calor 68,0 250 824 94 HD/HF/HDF
819 1,9 Polieterssulfona Gama ou calor 80,0 255 888 109 HD/HF/HDF
FRESENIUS F 4HPS 0,8 Polissulfona Vapor 8,0 170 190 494 51 HD
5HPS 1,0 Polissulfona Vapor 10,0 179 217 604 63 HD
6HPS 1,3 Polissulfona Vapor 13,0 186 237 731 78 HD
7HPS 1,6 Polissulfona Vapor 16,0 188 240 781 96 HD
8HPS 1,8 Polissulfona Vapor 18,0 252 849 113 HD
10HPS 2,1 Polissulfona Vapor 21,0 259 945 132 HD
Optiflux F 160NR 1,5 Polissulfona Vapor 45,0 266 1.064 84 HD/HF/HDF
180A 1,8 Polissulfona Vapor 55,0 274 1.239 105 HD/HF/HDF
200A 2,0 Polissulfona Vapor 56,0 277 1.321 113 HD/HF/HDF
200NR 2,0 Polissulfona Vapor 56,0 277 1.321 113 HD/HF/HDF
F 50S 1,0 Polissulfona Vapor 30,0 178 589 63 HD/HDF
60S 1,3 Polissulfona Vapor 40,0 185 709 82 HD/HDF
70S 1,6 Polissulfona Vapor 50,0 190 839 98 HD/HDF
FX 40 0,6 Polissulfona Vapor 20,0 170 494 32 HD/HF/HDF
50 1,0 Polissulfona Vapor 33,0 189 809 53 HD/HF/HDF
60 1,4 Polissulfona Vapor 46,0 193 955 74 HD/HF/HDF
80 1,8 Polissulfona Vapor 59,0 276 1.292 95 HD/HF/HDF
100 2,2 Polissulfona Vapor 73,0 278 1.351 116 HD/HF/HDF
GAM BRO Polyflux 14S 1,4 Combinação de poliamida Vapor 62,0 186 242 731 102 HD
17S 1,7 Combinação de poliamida Vapor 71,0 191 254 873 121 HD
21S 2,1 Combinação de poliamida Vapor 83,0 267 1.083 152 HD
24S 2,4 Combinação de poliamida Vapor 60,0 274 1.239 165 HD
140H 1,4 Combinação de poliamida Vapor 52,0 193 261 955 75 HD/HF/HDF
 170H 1,7 Combinação de poliamida Vapor 65,0 195 268 1.065 94 HD/HF/HDF
210H 2,1 Combinação de poliamida Vapor 78,0 282 1.487 120 HD/HF/HDF
17R 1,7 Combinação de poliamida Vapor 71,0 254 874 121 HD/HF/HDF
21R 2,1 Combinação de poliamida Vapor 83,0 267 1.083 152 HD/HF/HDF
24R 2,4 Combinação de poliamida Vapor 77,0 274 1.239 165 HD/HF/HDF
14L 1,4 Combinação de poliamida Vapor 10,0 252 849 81 HD
17L 1,7 Combinação de poliamida Vapor 12,5 264 1.027 104 HD
21L 2,1 Combinação de poliamida Vapor 15,0 275 1.265 123 HD
6L/6LR 1,4 Combinação de poliamida Vapor 8,6 242 736 115 HD
8L/8LR 1,7 Combinação de poliamida Vapor 11,3 253 861 125 HD
10L/10LR 2,1 Combinação de poliamida Vapor 14,0 263 1.010 156 HD
Nephral
HOSPAL 200 1,1 Poliacrilonitrila Gama 33,0 173 216 526 64 HD/HF/HDF
ST
300 1,3 Poliacrilonitrila Gama 40,0 181 231 635 81 HD/HF/HDF
400 1,7 Poliacrilonitrila Gama 50,0 189 250 809 98 HD/HF/HDF
500 2,2 Poliacrilonitrila Gama 65 195 1.065 126 HD/HF/HDF
IDEM SA M HP 120 1,2 Polieterssulfona Gama 29,0 180 220 619 71 HD/HF/HDF
140 1,4 Polieterssulfona Gama 33,0 182 224 652 81 HD/HF/HDF
160 1,6 Polieterssulfona Gama 37,0 186 233 731 88 HD/HF/HDF
180 1,8 Polieterssulfona Gama 44,0 193 245 955 104 HD/HF/HDF
200 2,0 Polieterssulfona Gama 50,0 195 251 1.065 112 HD/HF/HDF
Surelyzer
NIPRO 110DH 1,1 Polieterssulfona Gama 32 187 755 68 HD/ HDF
PES
150DH 1,5 Polieterssulfona Gama 43 195 249 1.065 93 HD/HDF
190DH 1,9 Polieterssulfona Gama 55 198 1.367 118 HD/HDF
Sureflux 150L 1,5 Triacetato de celulose Gama 12,8 249 812 90 HD
150E 1,5 Triacetato de celulose Gama 20,5 250 824 90 HD
FB 150U 1,5 Triacetato de celulose Gama 29,8 263 1.010 90 HD/HF/HDF
150UH 1,5 Triacetato de celulose Gama 50,1 270 1.145 90 HD/HF/HDF
Surelyzer
150DL 1,5 Polieterssulfona Gama 16 231 637 90 HD
PES
NIKKISO FLX 15GW 1,5 Liga do polímero de poliéster Gama 39 193 955 92 HD/HDF
18GW 1,8 Liga do polímero de poliéster Gama 47 197 1.233 108 HD/HDF
FDX 150GW 1,5 Liga do polímero de poliéster Gama 50 190 839 91 HD/HDF
180GW 1,8 Liga do polímero de poliéster Gama 57 192 911 108 HD/HDF
FDY 150GW 1,5 Liga do polímero de poliéster Gama 52 191 873 91 HD/HDF
180GW 1,8 Liga do polímero de poliéster Gama 59 193 955 108 HD/HDF
NEPHROS OLpur M D 190 1,9 Polieterssulfona Feixe-E 90 283a 1.527 140 HDF
220 2,2 Polieterssulfona Feixe-E 105 291a 1.976 155 HDF
TORAY B1-H 1,0 PM M A Gama 9 169 484 73 HD
1,3 PM M A Gama 12 180 619 86 HD
1,6 PM M A Gama 14 187 755 98 HD
B3 1,0 PM M A Gama 7 175 550 61 HD
1,3 PM M A Gama 8,8 184 689 76 HD
1,6 PM M A Gama 8,7 188 781 95 HD
2,0 PM M A Gama 11 193 955 118 HD
BK-P 1,3 PM M A Gama 26 182 652 76 HD/HDF
1,6 PM M A Gama 33 189 809 94 HD/HDF
2,1 PM M A Gama 41 194 1.005 126 HD/HDF
HD/HF/
BS 1,3 Polissulfona Gama 47 192 911 81
HDF
HD/HF/
1,6 Polissulfona Gama 50,0 194 1.005 102
HDF
HD/HF/
1,8 Polissulfona Gama 52,0 197 1.233 116
HDF

Obs.: Além dos filtros produzidos com celulose na forma de polissintano e de vários outros sais de acetato de celulose, todos os filtros mencionados são
fabricados com material sintético. Todos os filtros do quadro são em fibras ocas. KUf, coeficiente de ultrafiltração; Cl, clearance; QB, fluxo sangüíneo; K0A
coeficiente de área de transferência de massa para uréia; ETO, óxido de etileno; Gama, irradiação gama; Feixe-E, feixe de elétrons; PM M A, polimetilmetacrilato;
HD, hemodiálise; HF, hemofiltração; HDF, hemodiafiltração; Qs, taxa de administração do líquido de substituição.

aCl/K A dados em Qs = 200 mL/min.

0

(4) Clearance de fosfato. Devido ao interesse cada vez maior na prevenção da hiperfosfatemia para melhorar o desfecho, alguns
fabricantes de dialisadores começaram a otimizar o clearance do fosfato de suas máquinas. Isto costuma ser descrito nos
relatórios do dialisador. A principal barreira contra a remoção de fosfato é a queda particularmente rápida da Pi sérica que ocorre
cedo durante a diálise. Por causa disto, esperam-se apenas melhoras discretas na remoção da Pi com essas membranas
otimizadas.
(5) Membranas perdedoras de proteína. Como algumas toxinas urêmicas estão fortemente ligadas a albumina, uma linha de
pensamento tem sido utilizar deliberadamente membranas com alta permeabilidade a albumina. Essas membranas perdedoras de
proteína não são muito utilizadas.
3. Área de superfície. A área de superfície da membrana da maioria dos dialisadores varia entre 0,8 e 2,1 m2. Os dialisadores com
grande área de superfície normalmente apresentam clearance de uréia alto, embora o modelo do dialisador e a espessura da
membrana também sejam importantes. Na membrana de celulose não substituída, uma membrana com grande área de superfície não
é desejada porque o grau de ativação do complemento é proporcional à área de superfície da membrana. A área de superfície não é
um problema muito importante com as membranas mais biocompatíveis, como as membranas sintéticas, em relação à ativação do
complemento, porque, para começar, sua ativação de complemento por unidade é bem baixa.
4. Volume priming. O volume priming da maioria dos dialisadores é, em geral, de 60 a 120 mL e está relacionado à área de
superfície da membrana. Devemos lembrar que o volume priming das linhas de sangue é de aproximadamente 100 a 150 mL. Assim,
o volume total no circuito extracorpóreo será de 160 a 270 mL. No paciente adulto típico, a presença de 10 ou 20 mL a mais ou a
menos no dialisador tem pouca importância clínica, mas o volume priming poderia ser relevante nas crianças ou em pacientes muito
pequenos.
5. Espessura e comprimento da fibra. Essas informações têm pouca utilidade clínica. A espessura da membrana e o comprimento
da fibra influenciam a eficiência do dialisador.
6. Modo de esterilização. Os três principais métodos de esterilização incluem o uso de radiação-g, autoclave a vapor ou gás óxido
de etileno. O uso de óxido de etileno perdeu popularidade em função da rara, porém grave, ocorrência de reações anafiláticas durante
a diálise em pacientes ocasionais alérgicos a esta substância.

LEITURAS SELECIONADAS

Core curriculum /br the dialysis teehnician. Medical Media Publish-ing, 2006. Krivitski NM. Theory and validation of access
flow measurement by dilution technique during hemodialysis. Kidney Int 1995;48:244— 250. Misra M. Core curriculum.
The basics of hemodialysis equipment. Hemodial Int 2005;9:30-36. Sandroni S. Venous needle dislodgement during
hemodialysis: an un-resolved risk of catastrophic hemorrhage (abstract). Hemodial Int 2005;9:102-103.

REFERÊNCIAS NA WEB

Dialyzer KoA calculator: www.hdcn.cornicalc.htm Expanded dialyzer clearance table: www.hden.comicalc.htm

 5
Água Especial e Preparo da Solução de Hemodiálise

Richard A. Ward e Todd S. Ing

I. Água especial para hemodiálise. Os pacientes têm contato com 120-200 litros de solução de diálise durante cada sessão de diálise.
Todos os contaminantes de peso molecular baixo na solução de diálise conseguem penetrar no sangue sem impedimento e se
acumulam no corpo na ausência de excreção renal. Portanto, a pureza química e microbiológica da solução de diálise é importante para
evitar lesão ao paciente. A solução de diálise é preparada com água purificada (água especial) e concentrados, estes contendo os
eletrólitos necessários para formar a composição prescrita da solução de diálise. A maioria dos concentrados é obtida de fontes
comerciais e sua pureza está sujeita à vigilância reguladora. A pureza da água utilizada para preparar a solução de diálise, ou para
reconstituir concentrados a partir de sais no aparelho de diálise, é função do aparelho de diálise. Algumas subs< a id="76">tâncias
adicionadas aos reservatórios municipais de água por motivos de saúde pública não representam ameaça para os indivíduos nas
concentrações utilizadas, mas podem provocar lesão nos pacientes com insuficiência renal se permanecerem na água utilizada para
diálise. Portanto, devemos partir do pressuposto de que toda a água dos reservatórios municipais contém substâncias perigosas para os
pacientes em diálise; assim, todos os aparelhos de diálise necessitam de um sistema para purificar água antes que ela seja utilizada na
preparação da solução de diálise.
A. Contaminantes da água perigosos para os pacientes em diálise. A seguir fornecemos uma lista das substâncias mais comuns
que oferecem perigo. Consultar, por favor, a seção Leituras Selecionadas para uma discussão mais ampla sobre outras substâncias.
1. O alumínio é acrescido como um agente floculador por muitos sistemas municipais de água (o sulfato de alumínio é utilizado
para remover partículas suspensas não filtráveis). O alumínio causa doença óssea, deterioração neurológica progressiva e, com
freqüência, fatal, conhecida como síndrome de encefalopatia da diálise, e anemia.
2. A cloramina é adicionada a água para evitar proliferação bacteriana. A cloramina provoca anemia hemolítica.
3. Fluoreto. Esta substância é adicionada aos reservatórios de água para evitar a deterioração dos dentes. Grandes quantidades de
fluoreto conseguem eluir de um desionizador esgotado e provocar prurido intenso, náuseas e fibrilação ventricular fatal.
4. Cobre e zinco. O cobre e o zinco podem ser eliminados dos canos e equipamentos de metal e provocar anemia hemolítica. O
chumbo, assim como o alumínio, pode penetrar no circuito de água de forma semelhante.
5. Bactérias e endotoxinas. Como as substâncias adicionadas ao abastecimento de água para impedir a proliferação bacteriana são
removidas pelo sistema de purificação de água do aparelho de diálise, a água utilizada para preparar a solução de diálise como
também a solução de diálise final são suscetíveis à contaminação microbiológica pelas bactérias e suas endotoxinas. Endotoxinas,
fragmentos de endotoxinas e outros produtos das bactérias, como curtos fragmentos do DNA das bactérias, alguns dos quais podem
ser tão pequenos quanto 1.250 dáltons, conseguem cruzar as membranas do dialisador e penetrar na corrente sangüínea provocando
reações pirogênicas e outros efeitos indesejáveis.
B. Requisitos da qualidade da água e da solução de diálise
1. AAMI versus European Pharmacopoeia. A Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) desenvolveu
padrões básicos para a pureza da água utilizada na preparação da solução de diálise e também fez recomendações sobre a pureza da
solução de diálise final produzida. A European Pharmacopoeia desenvolveu recomendações mais rigorosas para os contaminantes
microbiológicos. Esses padrões e recomendações estabeleceram níveis máximos para as substâncias sabidamente tóxicas para a
população geral e para as bactérias e suas endotoxinas.
As recomendações atuais da AAMI são de que o produto da água utilizado na preparação da solução de diálise, e a resultante
solução de diálise, devem conter < 200 unidades formadoras de colônia (UFC)/mL de bactérias e < 2,0 unidades de endotoxinas
(UE)/mL de endotoxina. Os valores recomendados para o produto da água estabelecidos pela Euro
pean Pharmacopoeia são < 100 UFC/mL e < 0,25 UE/mL, respectivamente (a European Pharmacopoeia não recomenda valores
para a solução de diálise). As reações pirogênicas realmente não ocorrem quando os níveis de bactérias e de endotoxinas na solução
de diálise são mantidos abaixo desses limites.
2. Baixa concentração de fragmentos de endotoxina e solução de diálise ultrapura. Recentemente, tornou-se claro que baixos
níveis de endotoxinas e de fragmentos de endotoxina na solução de diálise, embora não provoquem reações pirogênicas, podem
 contribuir para uma resposta inflamatória crônica que pode, por sua vez, estar associada com morbidade prolongada nos pacientes
em diálise. Nos estudos observacionais, o uso de solução de diálise muito pura foi sugerido para reduzir os níveis plasmáticos de
proteína C reativa e de interleucina 6 (IL-6), para melhorar a resposta da anemia à terapia com eritropoetina, para promover melhor
nutrição conforme evidenciado por aumentos nos níveis plasmáticos de albumina, peso corporal seco estimado, circunferência do
braço e taxa de aparecimento de uréia, para reduzir os níveis plasmáticos de b2-microglobulina e pentosidina (um marcador
substituto da tensão de carbonil) e também para alentecer a perda da função renal residual e diminuir a morbidade cardiovascular.
3. Quando é indicada uma solução de diálise ultrapura? Embora nem todos os benefícios mencionados tenham sido
completamente confirmados, algumas autoridades no assunto acreditam que a “solução de diálise ultrapura”, que é caracterizada por
nível de bactérias < 0,1 UFC/mL e nível de endotoxina < 0,03 UE/mL, deve ser utilizada rotineiramente. Portanto, o uso de
solução de diálise ultrapura é extremamente desejável para hemodiálise e é um requisito para as terapias com convecção online, como
hemofiltração e hemodiafiltração (ver Cap. 15).
C. Métodos de purificação da água para hemodiálise. Os sistemas utilizados para purificar a água para diálise são formados de três
partes: pré-tratamento, purificação básica e distribuição para o ponto de uso.
1. Pré-tratamento. Os seus componentes geralmente incluem uma válvula para misturar água quente e água fria até uma
temperatura constante, alguma forma de filtração preliminar, abrandamento e adsorção com carbono ativado. Esta cascata é
planejada para preparar a água para operação ideal do processo básico de purificação. A correção do pH (ácido clorídrico) é, às
vezes, necessária para corrigir a alcalinidade excessiva, que pode impedir o funcionamento dos leitos de adsorção de carbono, bem
como a membrana de osmose reversa (OR).
a. Abrandador de água. Um abrandador de água é utilizado para remover o cálcio e o magnésio da água através da troca iônica
com sódio que foi adicionado no leito de resina. A resina troca dois íons Na+ por Ca++ e Mg++, bem como por outros cátions,
como ferro e manganês. O abrandador de água protege a membrana de osmose reversa a jusante, porque o cálcio e o magnésio
conseguem formar escamas ou depósitos minerais nessas membranas obstruindo-as, às vezes, muito rápido. As resinas do
abrandador de água precisam ser regeneradas rotineiramente utilizando uma solução de cloreto de sódio concentrado (salmoura).
Durante a regeneração, a água é retirada do abrandador no sentido inverso (lavagem inversa) e, a seguir, a solução de salmoura é
introduzida para regenerar a resina, substituindo o Ca++ e o Mg++ adsorvidos pelo íon sódio.
b. Adsorção de carbono. A adsorção através de carvão ativado é utilizada para remover cloro e cloraminas, que não são
removidos pela osmose reversa, e que podem lesar a membrana de OR. As cloraminas podem causar anemia hemolítica. As
cloraminas levam mais tempo para ser adsorvidas pelo carbono do que o cloro e, portanto, quando são usadas cloraminas em vez
de cloro (o cloro na água pode se combinar com contaminantes orgânicos para formar compostos potencialmente causadores de
câncer), podem ser relatados surtos de anemia hemolítica. A adsorção com carbono também remove outros compostos orgânicos
pequenos que podem estar na água. Dois leitos de adsorção com carbono são utilizados em série para permitir a reposição
seqüencial à medida que o leito a montante torna-se exaurido. A remoção ideal das cloraminas através da adsorção com carbono
pode exigir o ajuste do pH da água abastecedora. Até mesmo com ajuste do pH, a remoção das cloraminas através da adsorção
com carbono pode ser inadequada se a água tiver inibidores de corrosão ou outras substâncias que evitem que as moléculas de
cloramina atinjam a superfície do carbono. Nesses casos pode ser necessário utilizar métodos alternativos de remoção de
cloramina, como injeção de metabissulfeto de sódio.
2. Processo básico de purificação. O processo básico de purificação quase sempre é a osmose reversa. Normalmente, um filtro é
colocado logo a montante à membrana de OR para captar quaisquer partículas de carbono e contas de resina que possam ter sido
inadvertidamente liberadas pelo sistema de pré-tratamento.
a. Osmose reversa. Este processo é realizado por meio de filtração da água com alta pressão (utilizando uma bomba potente)
através de uma membrana semipermeável que reterá os solutos dissolvidos. A osmose reversa removerá mais de 95% dos
contaminantes iônicos e contaminantes não iônicos pequenos como a glicose. Além disso, proporciona uma barreira efetiva contra
as bactérias e as endotoxinas. Em muitos casos, a osmose reversa fornecerá água de qualidade suficiente para a preparação da
solução de diálise sem purificação adicional.
b. Desionização. A desionização pode ser empregada como uma alternativa da osmose reversa, porém, com freqüência, é
empregada para purificar ainda mais a água após o processamento por osmose reversa. Os desionizadores não removem
contaminantes não iônicos, bactérias ou endotoxinas. Um desionizador com fase sólida contém dois leitos (um para a resina
catiônica e outro para a resina aniônica) ou um leito (contendo a mistura das resinas). As resinas catiônicas contêm radicais
sulfúricos e esses trocam íons hidrogênio por outros cátions, como sódio, cálcio e alumínio. As resinas aniônicas contêm radicais
amônio, que trocam íons hidroxil por outros ânions como cloreto, fosfato e fluoreto. Os íons hidrogênio e hidroxil trocados se
combinam para formar água. Quando a água atinge o desionizador, todas as substâncias bacteriostáticas, como cloro e cloraminas,
terão sido removidas e, portanto, o nível de contaminação bacteriana da água que flui através dos tanques do desionizador está
sujeito a aumento. Por este motivo, os desionizadores são, em geral, acompanhados por um ultrafiltro. Alguns centros também
preferem destruir as bactérias (seja em estado vegetativo ou esporulado) com radiação ultravioleta. Entretanto, o processo
aumenta o teor de lipopolissacarídeos e de peptidoglicano da água tratada devido à morte das bactérias.
 3. Distribuição da água purificada. A água purificada destinada à preparação da solução de diálise precisa ser distribuída para
máquinas de diálise individual para produzir a solução de diálise que permanece sem contaminantes. Os contaminantes químicos são
evitados com o uso de materiais inertes, como o plástico, em todos os componentes que entram em contato com a água purificada e
com a solução de diálise. A contaminação microbiológica é evitada com o uso de sistemas de tubulação adequadamente planejados e
construídos associados à desinfecção regular. O sistema de distribuição de água é configurado em uma alça sem ramos múltiplos ou
extremidades cegas. Se o sistema de distribuição incluir um tanque de armazenamento (o ideal é evitar este tanque de
armazenamento), o tanque terá o tamanho mínimo necessário, uma tampa bem ajustada e será planejado para fácil desinfecção.
Os sistemas de armazenamento e de distribuição de água são desinfetados em uma programação regular para evitar colonização
bacteriana do sistema e reduzir a formação de uma película biológica, que, uma vez formada, é muito difícil de ser removida.
Quando são utilizados germicidas químicos, a desinfecção é realizada, em geral, pelo menos, uma vez por mês. Atualmente, existem
sistemas de distribuição que podem ser desinfetados com água quente. Esses sistemas permitem desinfecção mais freqüente porque
não é necessário lavar o sistema e não há germicida residual. As culturas da água e da solução de diálise e os testes para endotoxinas
são realizados para demonstrar a adequação da desinfecção.
Sistemas de distribuição e de mistura do concentrado de bicarbonato, incluindo recipientes utilizados para distribuir o concentrado
preparado centralmente para máquinas de diálise individuais, são desinfetados freqüentemente uma vez que os concentrados de
bicarbonato são particularmente suscetíveis à contaminação bacteriana.
4. Padrões de segurança. Procedimentos minuciosos e documentação do funcionamento de cada parte do sistema de aporte de
água precisam ser realizados. A AAMI e o European Best Practices Group desenvolveram padrões para o equipamento utilizado para
purificar água para diálise e que são planejados para aumentar a segurança do paciente. Esses procedimentos incluem monitoração da
pureza química da água e da solução de diálise. A existência de cloramina é verificada, pelo menos, uma vez ao dia. A ausência de
outros componentes tóxicos crônicos provenientes do alimentador de água precisa ser verificada regularmente. A água e o líquido
para diálise também precisam ser verificados utilizando métodos de alta sensibilidade para crescimento bacteriano e presença de
endotoxinas. Finalmente, os próprios pacientes precisam ser monitorados, estando sempre alertas para evidências de grupos
inexplicados de reações hemolíticas, pirogênicas ou inusuais. Além disso, os níveis sangüíneos de alumínio do paciente são
acompanhados conforme descrito no Cap. 43.
II. Preparação da solução de diálise
A. Máquinas de proporção. Para reduzir o volume e os custos com transporte, o líquido de diálise é produzido na forma concentrada
e as máquinas estabelecem a proporção com a água antes de liberá-lo para o dialisador. A máquina de diálise dispõe de bombas e
sistemas de válvulas unidirecionais que formam a solução de diálise final obtendo volumes fixos dos concentrados do dialisato e
misturando-os com um volume fixo de água purificada aquecida ou usando sistemas de servocontrole à base de condutividade para
misturar os concentrados e a água. Conforme discutido no capítulo anterior, a composição iônica da solução de diálise final é verificada
pela condutividade, que é mantida em uma faixa muito rígida. Desde que a solução permaneça na faixa de condutividade alvo, permite-
se que a solução de diálise entre no dialisador. Se a condutividade estiver fora da faixa, soa um alarme e a diálise é interrompida.
B. Sistema com concentrado duplo para soluções à base de bicarbonato. Quase todas as soluções de diálise utilizadas hoje são à
base de bicarbonato, o que gera um problema com a solubilidade. Ao preparar uma solução de bicarbonato de aproximadamente 30
mM, o pH estará próximo de 8,0. Neste pH, o cálcio e o magnésio se precipitarão na solução, reduzindo sua concentração de difusão e
contribuindo também para graduar as passagens e as linhas da máquina de diálise. Para evitar o problema de precipitação de cálcio e de
magnésio, um sistema de geração de solução de diálise à base de bicarbonato utiliza dois concentrados, um concentrado de
“bicarbonato” e um concentrado “ácido”. O concentrado “ácido” contém pequeno volume de ácido acético ou cítrico mais sódio,
potássio (conforme necessário), cálcio, magnésio, cloreto e dextrose (opcional). Seu pH baixo mantém o cálcio e o magnésio na
solução.
Sistemas de parcelamento duplo, especialmente projetados, misturam os dois concentrados seqüencialmente com água purificada
para fazer a solução de diálise final. Durante a mistura, o pequeno volume de ácido orgânico no concentrado “ácido”
(aproximadamente 2-4 mM) reage com volume equimolar de bicarbonato no concentrado de “bicarbonato” para gerar dióxido de
carbono. O dióxido de carbono gerado forma ácido carbônico, que diminui o pH da solução final contendo bicarbonato para
aproximadamente 7,0-7,4. Nesta faixa de pH, o cálcio e o magnésio na solução de diálise permanecem dissolvidos. A relação entre
concentrado “ácido”: concentrado “base”: água nos vários sistemas de parcelamento disponíveis depende do fabricante da máquina. Os
concentrados “ácidos” líquidos estão disponíveis em concentrados entre 35 e 45 vezes, enquanto os concentrados de “bicarbonato”
líquido correspondentes também apresentam concentrações diferentes.
C. Concentrados secos
1. Bicarbonato. Em algumas máquinas, um cartucho contendo bicarbonato de sódio em pó é utilizado em vez do concentrado de
“bicarbonato” líquido. O uso de cartuchos com bicarbonato em pó elimina o problema de crescimento bacteriano no concentrado de
“bicarbonato” e a preocupação de contaminação posterior das soluções de diálise finais.
2. Ácido (ácido cítrico ou diacetato de sódio). Embora o ácido acético seja um líquido, concentrados de “ácido” seco podem ser
preparados utilizando ácido cítrico ou diacetato de sódio. A baixa concentração de citrato gerada na solução de diálise à base de ácido
cítrico pode quelar o cálcio plasmático que está adjacente à membrana de diálise, impedindo a coagulação, melhorando discretamente
 o clearance do dialisador e aumentando o número de reutilizações do dialisador. O diacetato de sódio é um composto que contém
ácido acético e acetato de sódio. Os concentrados ácidos preparados com diacetato de sódio contêm tipicamente concentração mais
alta de ânions orgânicos do que os concentrados de ácido tradicionais. É importante utilizar a concentração mais alta de acetato, que
gera bicarbonato à medida que é metabolizado, ao escolher a concentração de bicarbonato para a solução de diálise final.
D. Composição final da solução de diálise. A variação na composição das soluções de diálise tipicamente utilizadas é apresentada no
Quadro 5.1. As concentrações de sódio, de potássio e de cálcio podem ser variadas por meio da seleção de diferentes concentrados
“ácidos” ou pelo acréscimo de pós contendo sais desses cátions nos concentrados “ácidos” adequados antes do uso. Além disso,
algumas máquinas de diálise permitem que a concentração de sódio na solução de diálise varie durante um tratamento individual – uma
prática conhecida como perfil de sódio. O perfil de sódio pode ajudar a reduzir a tendência para hipotensão intradialítica e a sensação
de fraqueza após a diálise que alguns sentem, mas sempre que o nível médio de sódio na solução de diálise for aumentado, pode
predispor ao aumento da sede, consumo excessivo de líquido e hipertensão arterial (ver Cap. 10). Algumas máquinas de diálise também
permitem que o nível de bicarbonato varie sem mudança para um concentrado diferente através da alteração da relação da bomba de
parcelamento. Isto permite o uso de solução de diálise com nível de bicarbonato de 20-40 mM, característica que é particularmente
valiosa quando se utiliza a diálise de forma mais freqüente, quando pacientes não urêmicos são dialisados (por exemplo, no tratamento
de envenenamento) ou no tratamento dos pacientes com alcalemia.

Quadro 5.1 Composição de uma solução de hemodiálise padrão

Componente Concentração (mM)
Sódio 135-145
Potássio 0-4
Cálcio 1,25-1,75
(2,5-3,5 mEq/L)
Magnésio 0,25-0,375
(0,5-0,75 mEq/L)
Cloreto 98-124
Acetato ou citrato a 2-4
Bicarbonato 30-40
Glicose 0-11
PCO2 40-110 (mm Hg)
pH 7,1-7,3 (unidades)

aO acetato, ou o citrato, é acrescido na forma de ácido acético ou ácido cítrico ao “concentrado ácido”. Quando misturado com o “concentrado de
bicarbonato”, o íon hidrogênio desses ácidos reage com o bicarbonato para formar CO2 (isto é, ácido carbônico) para estabelecer um sistema
tampão.

E. Desinfecção das máquinas de diálise. As máquinas de diálise são desinfetadas de acordo com as recomendações do fabricante.
As linhas de entrada de água para as máquinas de diálise são desinfetadas ao mesmo tempo em que o sistema de distribuição de água.
Atualmente existem máquinas de diálise que já têm um ultrafiltro incorporado que retém bactérias e endotoxinas na linha da solução de
diálise imediatamente antes do dialisador. Esses filtros, que foram planejados para um determinado número de sessões ou meses de
operação, são desinfetados quando da desinfecção da máquina de diálise. Da mesma forma, os ultrafiltros também facilitam a
preparação de rotina das “soluções de diálise ultrapura”.

LEITURAS SELECIONADAS

Canaud B, et al. Microbiologic purity of dialysate: rationale and tech-nical aspects. Blood Purif 2000;18:200-213. European
Renal Association—European Dialysis and Transplantation Association. European best practice guidelines for haemodialysis,
section IV—dialysis fluid purity. Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl 7):45-62. Ledebo I. Ultrapure dialysis fluid—direct
and indirect benefits in dialysis therapy. Blood Purif 2004,22(Suppl 2):20-25. Monograph 1167:1997 (corrected 2000).
Haemodialysis solutions, concentrated, water for diluting. European Pharmacopoeia Sup-plement 2001. Sam R, et al.
Composition and clinical use of hemodialysates. Hemodial Int 2006;10:15-28. Schindler R, et al. Short bacterial DNA
fragments: detection in dialysate and induction of cytokines. J Am Soe Nephrol 2004;15: 3207-3214. Ward RA. Ultrapure
dialysate. Semin Dial 2004;17:489-497. Ward RA. Water processing for hemodialysis. Part I. A historical per-spective.
Semin Dial 1997;10:26-31.
 6
Acesso Vascular para Hemodiálise

Michael Allon e Jack Work

I. Comentários gerais. A necessidade de acesso vascular nos pacientes com insuficiência renal pode ser temporária ou permanente. A
necessidade de acesso temporário pode variar de várias horas (diálise única) até alguns meses (se utilizada para diálise enquanto se
aguarda a maturação da fístula arteriovenosa [AV]). O acesso temporário é estabelecido por meio da inserção percutânea de um cateter
em uma veia calibrosa (jugular interna, femoral e, menos desejável, a subclávia). A confecção de um acesso vascular permanente
permite o acesso vascular repetido durante meses e anos.
O acesso permanente ideal facilita o fluxo adequado para a diálise prescrita, dura muito tempo e apresenta baixa taxa de complicação.
A fístula AV autóloga é a que mais satisfaz esses critérios porque tem a melhor taxa de permeabilidade em 5 anos e durante este
período exige menos intervenções do que os outros métodos de acesso. Os acessos por próteses (enxertos AV) consistem na inserção
subcutânea de um tubo de configuração em alça, curvo ou reto, entre uma artéria e uma veia do membro. A inserção de um cateter
com dupla luz, tunelizado com manguito (cuff) em uma veia jugular interna para acesso prolongado, também é realizada em alguns
casos.
Embora a fístula AV autóloga seja claramente o acesso desejado para os pacientes que estão iniciando a hemodiálise, o uso de
enxertos AV nos EUA é desproporcional e há uma dependência excessiva dos cateteres venosos centrais de demora com cuff. Os
parâmetros desenvolvidos pela National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Improvement Initiative (KDOQI and Fistula
First) promovem o uso aumentado de fístulas AV e o imediato encaminhamento dos pacientes para nefrologistas, possibilitando a
investigação mais precoce e a confecção de um enxerto ou fístula AV. Esta abordagem diminui o uso do acesso venoso central (ver
Referências na Web).
Neste capítulo discutiremos o uso do cateter venoso para hemodiálise. Embora seja, sem dúvida, a forma menos desejável de acesso,
é, muitas vezes, o acesso escolhido para os pacientes em diálise aguda ou não planejada. No Cap. 7 discutiremos o acesso
arteriovenoso.
II. Acesso venoso
A. Indicações
1. Curto prazo. Os cateteres venosos costumam ser utilizados para angioacesso agudo nos seguintes pacientes: (a) aqueles com
insuficiência renal aguda; (b) os que necessitam de hemodiálise ou hemoperfusão para overdose ou intoxicação; (c) aqueles com
insuficiência renal em estágio terminal que necessitam de hemodiálise em caráter de urgência, mas não têm um acesso maduro
disponível; (d) aqueles em hemodiálise de manutenção que perderam o uso efetivo de seu acesso permanente e que precisam de
acesso temporário até que a função do acesso permanente possa ser restabelecida; (e) pacientes que necessitam de plasmaférese; (f)
pacientes em diálise peritoneal cujo abdome está em “repouso” antes da inserção de um novo cateter peritoneal (em geral, para
peritonite grave que exigiu a remoção do cateter para diálise peritoneal) e (g) receptores de transplante que necessitam de hemodiálise
temporária durante episódios de rejeição grave.
2. Período mais longo. Os cateteres venosos são utilizados como um acesso vascular prolongado nos pacientes nos quais não é
possível criar prontamente um acesso AV. Esses pacientes incluem crianças pequenas, alguns diabéticos com vasculopatia grave,
obesos mórbidos e aqueles submetidos a múltiplas punções venosas e que não têm outros acessos AV. Outras indicações incluem
indivíduos com miocardiopatia que não conseguem manter os níveis de pressão arterial ou fluxos no acesso adequados. Embora
inicialmente os cateteres fossem preferidos para diálise mais freqüente, existem boas experiências recentes com diálise noturna e
diálise diurna breve com enxertos ou fístulas AV.
3. Desfechos. Os pacientes em diálise com cateteres venosos não apresentam resultados tão bons quanto aqueles com um acesso
arteriovenoso. Os pacientes com cateteres desenvolvem infecções com mais freqüência, apresentam níveis mais elevados de
marcadores inflamatórios, como proteína C-reativa, e morrem com maior freqüência. Não foi esclarecido se esses riscos associados
refletem uma população diferente de pacientes em uso dos cateteres, se ocorre algum fator de risco quando os acessos AV são
malsucedidos, e se faz necessário inserir um cateter, ou se são totalmente decorrentes de alguma característica do próprio cateter.
Provavelmente todos esses fatores são importantes.
 As taxas de sobrevida para os cateteres são de aproximadamente 60% em 6 meses e de 40% em um ano se forem incluídas as
revisões. O fluxo sangüíneo inadequado através dos cateteres venosos continua a ser um problema importante. Raramente se
consegue obter fluxo nominal > 400 mL/minuto (fluxo real de 350 mL/minuto) e, geralmente, o fluxo é limitado a uma faixa mais
próxima a 300 mL/minuto. Isto limita o uso dos cateteres venosos nos pacientes maiores e resulta em taxa de redução de uréia
(TRU) ou depuração (clearance) de uréia fracionada (Kt/V) menor do que a média.
B. Configuração e tipos de cateter
1. Com cuff versus sem cuff. O uso de um cateter sem manguito (cuff) por mais de algumas semanas resulta em taxa relativamente
alta de infecção e não é recomendado. Cuffs de feltro ou dacron ligados ao cateter reduzem a incidência de infecção relacionada com
o cateter, e da migração do mesmo, e precisam ser utilizados sempre que for antecipado o uso prolongado de um cateter ou quando
se sabe que o paciente receberá alta do hospital com um cateter no local.
2. Problemas de configuração. Existem cateteres venosos com luz dupla em “D duplo” ou quando as duas luzes estão de alguma
forma relacionadas, a configuração látero-lateral. Atualmente, os cateteres coaxiais são menos utilizados. A configuração com porta
látero-lateral permite que a porção intravenosa do cateter seja dividida em duas partes próximas ao ponto terminal. Esta configuração
resulta em um cateter mais flexível, em maior separação das portas de entrada e de saída e, talvez, em menor taxa de recirculação.
Uma nova configuração com ponta simétrica em “palíndromo” (Philibert et al., 2005) reduz significativamente ou elimina a
recirculação quando o fluxo normal através do cateter é invertido (às vezes, é necessária a inversão da linha como uma medida
provisória quando se utilizam cateteres disfuncionais). O sistema de cateter Tesio consiste em dois cateteres completamente
separados, um para influxo e outro para efluxo. Uma grande vantagem dos cateteres Tesio é que são feitos de silicone.
3. Impregnação com anti-séptico. Os cateteres venosos que não são utilizados em diálise têm sido impregnados com anti-séptico
ou revestimento à base de prata na tentativa de inibir o crescimento bacteriano e a taxa de infecção, e alguns estudos comprovaram o
sucesso desta abordagem. Às vezes, apenas o cuff é impregnado com este material. No momento, não há estudos utilizando esses
cateteres ligados a anti-séptico para diálise que mostrem desfechos melhores.
C. Localização da inserção. O local ideal para inserção é a veia jugular interna direita. A subclávia deve, em geral, ser evitada
porque está associada a uma maior incidência de complicações relacionadas à inserção (pneumotórax, hemotórax, perfuração da artéria
subclávia, lesão no plexo braquial) e, mais importante, incidência mais alta (até 40%) de estenose venosa central. O cateterismo da veia
femoral é uma boa opção quando se espera que a necessidade de hemodiálise (ou hemoperfusão ou plasmaférese) seja curta (< 1
semana). A abordagem femoral é útil para realizar a hemodiálise inicial nos pacientes com edema pulmonar agudo porque a cabeça e o
tórax do paciente podem ser elevados durante a inserção. Embora tenham sido utilizados cateteres femorais com cuff em pacientes
ambulatoriais (em geral, quando poucas ou nenhuma outra opção de acesso está facilmente disponível), isto não é recomendado, pois
quase todos os cateteres femorais utilizados são inseridos em pacientes acamados e hospitalizados. Quando são utilizados cateteres
femorais, o comprimento dos mesmos precisa ser longo o suficiente (em geral, pelo menos, 20 cm) de modo que a ponta esteja na
veia cava inferior para permitir melhor fluxo e para minimizar a recirculação.
D. Técnica de inserção
1. Orientação ultra-sonográfica. O uso de um monitor de ultra-sonografia para orientar a inserção é altamente desejável, havendo
monitores portáteis à beira do leito. As veias centrais do pescoço apresentam variabilidade anatômica e, ocasionalmente, uma delas
pode estar ausente. Artérias carótidas atípicas ou ectásicas também são um problema (Fig. 6.1). Graças à orientação ultra-
sonográfica, a taxa de punção na jugular interna bem-sucedida na primeira tentativa aumenta acentuadamente e a taxa de punções na
artéria carótida diminui significativamente.
Fig. 6.1 Variabilidade anatômica da veia jugular interna conforme visualizado utilizando localização ultra-sonográfica. (Modificado de Caridi JG
et al. Sonographic guidance when using the right internal jugular vein for central vein access. Am J Roentgenol 1998;171:1259-1263, com
permissão.)

2. Preparação inicial e posicionamento da sonda ultra-sonográfica. O cateter deve ser inserido utilizando uma técnica asséptica,
com o operador vestindo roupa cirúrgica estéril e luvas em um ambiente de máxima proteção. Antes da limpeza cirúrgica, é
conveniente examinar o local escolhido por meio de ultra-sonografia para garantir que o paciente tem uma veia adequada no local
escolhido. O local de inserção e as áreas circundantes devem ser limpos com fricção cirúrgica e adequadamente protegidos
(incluindo o ombro e a parede torácica se for inserido um cateter tunelizado com cuff). A sonda do ultra-som deve ser coberta com
uma bainha estéril e pode ser colocada paralelamente ao eixo longo do vaso e à agulha de canulação adjacente ao final ou ao eixo
curto da sonda. De forma alternativa, a sonda pode ser colocada perpendicularmente ao eixo longo do vaso. Esta abordagem dá à
veia o aspecto típico de um círculo, mas limita a visualização da agulha. Tipicamente, a veia se colapsa com a cuidadosa compressão
da sonda, enquanto a artéria não. Tomando como exemplo a canulação da veia jugular interna direita, a sonda ultra-sonográfica é
colocada paralela e superior à clavícula, sobre o sulco entre as cabeças do esterno e da clavícula do músculo
esternocleidomastóideo. É importante evitar inserir o cateter através do músculo, porque isto provoca desconforto para o paciente.
3. Inserção inicial do fio-guia através de uma agulha calibre 21. O ponto de inserção é infiltrado com anestesia local. Utilizando
orientação ultra-sonográfica em tempo real, uma agulha de micropunção calibre 21, com uma agulha ligada, é inserida na veia. A
agulha pequena limita as complicações potenciais, se a artéria carótida for inadvertidamente puncionada, em comparação com a
agulha maior de calibre 18, que geralmente é incluída nas bandejas de cateter para diálise comercialmente disponíveis. Sob
visualização direta, será observado discreto empurrão antes da penetração na parede da veia anterior. A seringa é removida e um fio-
guia de 0,018” é inserido através da agulha. O fio-guia é introduzido e a sua posição é confirmada por fluoroscopia.
4. Inserção do dilatador sobre o fio-guia. A agulha é então removida e um dilatador 5-French coaxial é introduzido sobre o fio-
guia. O fio-guia e o dilatador de translação interna 3-French são retirados deixando o dilatador externo 5-French no local. Um
interruptor, ou válvula de fluxo, é ligado ao dilatador para evitar a possibilidade de embolia gasosa.
a. Inserção do cateter sem cuff. A próxima etapa depende de que esteja sendo inserido um cateter temporário sem cuff ou um
cateter tunelizado com cuff. Na inserção do cateter temporário é introduzido um fio-guia 0,035” padrão na veia e, a seguir, o
dilatador 5-French é removido, deixando o fio-guia. Gradativamente, dilatadores de tamanhos cada vez maiores são passados sobre
o fio-guia para dilatar progressivamente o tecido mole e o trato venoso; o dilatador deve se mover livremente no fio-guia. A
introdução do dilatador não deve ser forçada, porque é possível que ele esteja fora do eixo e comprima o fio-guia perfurando a veia
e/ou o mediastino. Se houver dúvida sobre a posição do dilatador, ou relutância ou dificuldade na dilatação do trato, a fluoroscopia
deve ser utilizada para auxiliar na inserção. O último dilatador é, então, trocado pelo cateter temporário, que é introduzido sobre o
fio-guia na posição. Após garantir que o cateter está no lugar, deve-se obter uma radiografia de tórax para confirmar a posição
correta e verificar a existência de qualquer complicação, se não houver um fluoroscópio disponível durante a inserção. Se o
paciente necessitar de suporte prolongado na diálise, o cateter sem cuff temporário, quando localizado na veia jugular interna, pode
ser seguramente convertido em um cateter tunelizado com cuff se não houver evidências de infecção no local de saída.
b. Inserção de cateter com cuff
(1) Criando o túnel e o local de saída na pele. Na inserção do cateter tunelizado com cuff é realizada uma pequena incisão
cutânea com um dilatador 5-French se estendendo lateralmente. O tecido subcutâneo é, então, exposto por dissecção, criando
uma bolsa subcutânea, de modo que a curva do cateter irá se dobrar livremente. Dissecção adicional é realizada para garantir que
o tecido mole ao redor do dilatador 5-French está livre. O local de saída do cateter é então identificado. Este procedimento pode
ser realizado empregando a técnica de marca no intervalo da quarta costela ou então o comprimento do cateter pode ser
determinado mais precisamente utilizando um fio-guia para medir a distância entre o local de inserção e a porção média do átrio
direito. Usando esta medida como guia, o comprimento do túnel pode ser então determinado, de modo que o cuff está no túnel
aproximadamente 1-2 cm desde o local de saída.
(2) Inserindo o cateter através do local de saída na pele. Assim que o local de saída para o cateter for identificado, a área é
infiltrada com anestesia local; é realizada uma punção através da pele usando um bisturi de número 11 inserido paralelamente a
pele. O bisturi é inserido até o ponto mais largo da lâmina; esta incisão acomoda a maioria dos cateteres com luz dupla. Uma
agulha longa é utilizada para infiltrar o trato do túnel com anestesia local, se estendendo do local de saída até o local de inserção
da venotomia. O cateter é montado na extremidade do dispositivo de canalização e este é puxado do local de saída
subcutaneamente para o local de inserção. O cuff do cateter é puxado para o túnel e o dispositivo de canalização é, então,
removido do cateter.
(3) Dilatando os tecidos profundos e o trato venoso. Um fio-guia, como o Benson ou angulado, é agora passado através do
dilatador até a veia cava inferior. A inserção do fio-guia na veia cava inferior diminui a probabilidade de arritmias cardíacas. O
 fio-guia encontrado na maioria das bandejas de cateter também pode ser utilizado. O dilatador 5-French é então removido e, de
forma gradual, são introduzidos dilatadores de tamanhos cada vez maiores sobre o fio-guia para dilatar progressivamente o
tecido mole e o trato venoso. O dilatador deve se mover livremente no fio-guia. É possível que o dilatador saia do eixo e
comprima o fio-guia perfurando a veia e/ou o mediastino. Se houver dúvida sobre a localização do dilatador, ou se houver
hesitação ou dificuldade para dilatar o trato, o fluoroscópio deve ser utilizado para verificar a posição adequada.
(4) Completando a inserção do cateter. Após a dilatação inicial, o dilatador é inserido com a bainha puxada. Durante a insersão
na bainha sente-se uma resistência enquanto a bainha passa através do tecido mole e, a seguir, é percebida uma resistência final
quando entra na veia. O dilatador e a bainha são removidos e o cateter introduzido sobre o fio-guia sem uso de bainha e
introduzido através do trato venoso até a posição final. Pode ser necessário aplicar o torque no cateter a fim de introduzi-lo
através do trato. Esta manobra diminui a possibilidade de embolia gasosa e pode resultar em venotomia menor e em menos
sangramento após o procedimento.
Por outro lado, se a bainha puxada for utilizada, a bainha é discretamente introduzida e o dilatador removido enquanto fecha a
bainha, deixando o fio-guia no local para garantir acesso disponível se houver quaisquer dificuldades. A bainha deve ser segurada
entre o dedo e o polegar de uma mão para fechar a bainha. Este procedimento evita sangramento e/ou aspiração de ar enquanto
deixa comprimento suficiente de bainha para inserir o cateter. Assim que o dilatador e o fio-guia são removidos, o cateter é movido
cautelosamente sobre o fio-guia e introduzido na abertura da bainha, de modo a evitar torção do cateter. O cateter é alimentado
através da bainha. O cateter é empurrado mais ainda na direção da bainha e esta é puxada para baixo em direção da pele. Assim que
o cateter é introduzido ao máximo, a bainha é puxada e retirada para fora da venotomia evitando assim que a bainha crie um trato
venoso maior.
(5) Preparando e garantindo o cuff do cateter. Assim que a bainha foi totalmente removida, o cateter é puxado de volta para o
túnel, de modo que agora o cuff está aproximadamente a 1-2 cm do local de saída, enquanto o cateter é verificado para
assegurar que está funcionando adequadamente. Uma seringa de 10 mL deve puxar rapidamente o sangue sem qualquer
interrupção se o cateter tiver de liberar fluxo sangüíneo > 300 mL/minuto.
O local de inserção da venotomia é fechado utilizando a sutura adequada após a confirmação do fluxo apropriado. O local de saída
é fechado com sutura em bolsa envolvendo o cateter para firmá-lo na superfície cutânea e outra sutura é utilizada para manter o
cateter no centro. O uso de “nós aéreos” para segurar o centro do cateter aumenta o conforto do paciente e diminui a
probabilidade de necrose cutânea. A aplicação tópica de uma pomada antibiótica pode ser feita nas incisões e nos locais de punção
da agulha, e um curativo de gaze aplicado.
E. Complicações relacionadas com a inserção. As complicações estão relacionadas no Quadro 6.1 e incluem punção arterial,
pneumotórax, hemotórax, embolia gasosa, hemorragia mediastinal, tamponamento cardíaco e lesão do plexo braquial. Arritmias
também podem ocorrer como resultado de irritação endocárdica, especialmente quando o cateter, ou o fio-guia, foi introduzido muito
profundamente. Em raras ocasiões ocorre erosão da veia cava superior. O somatório de todas as principais complicações precoces não
deve exceder 5% de todas as inserções de cateter venoso central.
F. Cuidados e uso de cateteres venosos
1. Curativos. Durante os procedimentos de conexão e desconexão do cateter, a equipe de diálise e o paciente devem usar máscaras
cirúrgicas. Um protetor facial não deve ser usado sem uma máscara cirúrgica, porque o protetor tende a focalizar o respirador do
examinador diretamente no centro exposto do cateter. A luz e as pontas do cateter nunca devem permanecer expostas ao meio
ambiente. Uma tampa ou uma seringa sempre deve ser colocada na luz do cateter enquanto se mantém o campo limpo sob os
conectores do cateter. As luzes do cateter precisam ser conservadas estéreis: infusões interdialíticas pelo cateter são proibidas.
Após cada diálise, o centro do cateter ou os conectores da linha de sangue devem ser embebidos em iodo-povidona por 3-5
minutos e, a seguir, secos antes da separação. O cateter deve ser coberto com um curativo seco estéril. Curativos de filme
transparente não porosos devem ser evitados porque, mais do que os curativos secos, implicam maior ameaça de colonização no
local de saída.

Quadro 6.1 Complicações do cateterismo venoso central

Complicaçõe s Ime diatas
Punção arterial
Pneumotórax
Hemotórax
Arritmias
Embolia gasosa
Perfuração de veia ou da câmara cardíaca
Tamponamento pericárdico

Complicaçõe s Tardias
T rombose
Infecção
Estenose vascular
Fístula arteriovenosa

Le são nas e struturas adjace nte s

Plexo braquial
T raquéia
Nervo laríngeo recorrente

2. Cateteres selados*
a. Heparina. Após cada sessão de diálise, o espaço morto de cada lúmen é preenchido com heparina pelas aberturas de injeção do
cateter utilizando 1.000-5.000 unidades/mL. Não há evidências de que a concentração mais alta de heparina tenha qualquer
benefício para evitar trombose no cateter. Toda solução usada para preencher o cateter deve extravasar até o nível do orifício
lateral mais proximal do cateter. Portanto, o uso de concentração mais alta de heparina pode resultar em anticoagulação sistêmica
significativa. O espaço morto de cada lúmen do cateter varia de acordo com o fabricante e com o comprimento do cateter. O
volume necessário de heparina é, em geral, marcado no centro do cateter. É importante registrar essa informação no prontuário do
paciente, de modo que esteja disponível para a equipe de diálise. A injeção de volume de heparina maior do que o necessário deve
ser evitada porque resulta em algum grau de anticoagulação sistêmica que pode ser perigosa para os pacientes com risco de
hemorragia. Antes de cada sessão de diálise, a heparina de cada lúmen é aspirada, o cateter lavado com solução salina heparinizada
(100 unidades/ml) e a hemodiálise iniciada.
b. Citrato. O citrato pode ser utilizado como anticoagulante porque provoca quelação do cálcio, que é essencial para a coagulação.
O citrato também pode ser utilizado com uma faixa mais ampla de soluções antibióticas quando se deseja um acesso selado
contendo antibiótico (ver adiante). Apesar do entusiasmo inicial, a eficácia dos acessos selados com citrato para manter a
permeabilidade do cateter não se mostrou melhor do que com a heparina, embora em alguns países sejam mais baratos (Weijmer et
al., 2005), mas não em outros. É prudente utilizar a concentração efetiva mais baixa (citrato a 4%). Concentrações muito altas de
citrato não devem ser utilizadas por causa do risco de injetar inadvertidamente o citrato concentrado no átrio esquerdo, reduzindo
acentuadamente o nível de cálcio ionizado e precipitando uma arritmia cardíaca.
3. Banho e uso de chuveiro. O local de saída nunca deve ser imerso na água do banho. É melhor evitar o uso de chuveiro, mas se
o paciente quiser deve fazê-lo antes de ir para a unidade de diálise, quando um novo curativo e pomada antibacteriana serão
imediatamente aplicados. O chuveiro só deve ser utilizado depois que o túnel no local de saída esteja estabelecido.
G. Infecção. A infecção é a principal causa de perda do cateter e aumenta a morbidade e a mortalidade. A infecção pode ser originada
da migração da própria flora cutânea do paciente através do local de punção e para a superfície externa do cateter. Mais
freqüentemente, a infecção pode ser resultado da contaminação dos conectores do cateter, contaminação do lúmen durante a diálise ou
das soluções infundidas. Os cateteres também podem ser colonizados a partir de locais mais remotos durante a bacteriemia. As
bactérias Gram-positivas (em geral, espécies de Staphylococcus) são as mais comuns.
1. Prevenção
a. Inserção asséptica e manipulação dos cateteres. Este tópico foi discutido em F1.
b. Minimizar a duração do uso do cateter. Este é o fator mais importante. A incidência de infecção nos cateteres centrais sem
cuff é, em geral, inferior a 8% em 2 semanas. Em um mês, 25% dos cateteres centrais sem cuff estarão infectados e este número
dobra ao final do segundo mês (Oliver, 2000). Septicemia relacionada com o cateter pode ocorrer em 2% a 20% dos pacientes, os
quais não devem receber alta do hospital com um cateter não tunelizado sem cuff ; esses cateteres podem ser facilmente
convertidos em um cateter tunelizado com cuff.
(1) Limitações no uso dos cateteres femorais. Os cateteres femorais sem cuff, especialmente se utilizados em pacientes que
saem do leito para a cadeira ou que deambulam, devem ser removidos após 2-4 dias de uso. Os cateteres femorais com cuff
podem ser deixados no local por períodos mais longos, mas não devem ser considerados acessos vasculares “permanentes”, a
menos que todas as outras opções possíveis de acesso tenham sido esgotadas.
c. Antibióticos profiláticos. Os antibióticos sistêmicos não são administrados rotineiramente antes da inserção do cateter com
cuff. O tratamento do local de saída do cateter com mupirocina, para reduzir a colonização por Staphylococcus, diminui a taxa
de infecção no cateter e aumenta a taxa de sobrevida (p.ex., Johnson DW et al., 2002). Entretanto, esses geralmente foram
estudos curtos (3-4 meses), e a emergência a longo prazo de resistência à mupirocina continua a ser uma preocupação.
2. Diagnóstico e tratamento
a. Cateteres sem cuff
(1) Infecção localizada no local de saída. Se houver eritema
e/ou crosta, mas sem secreção purulenta, geralmente é possível tratar com antibióticos adequados por até 2 semanas. O cateter
 precisa ser removido se surgirem sinais de infecção (leucocitose ou temperatura > 38oC), se for retirado pus do túnel do cateter
ou se a infecção persistir ou recorrer após o ciclo inicial de antibióticos. Se as hemoculturas forem positivas, o cateter deve,
então, ser removido.
(2) Infecção sistêmica. A manifestação inicial começa tipicamente com febre e leucocitose. O grau de febre pode aumentar
durante a diálise, mas isto não é necessariamente um sinal de reação pirogênica. Os sinais de infecção no local de saída são
comuns, mas às vezes podem estar ausentes. Em alguns pacientes haverá uma outra fonte de infecção (p.ex., pneumonia,
infecção do trato urinário, infecção da ferida). Nesses casos, a infecção distante pode ser tratada e o cateter pode ser deixado no
local com controle rigoroso contínuo. Por outro lado, se a anamnese, exame físico ou estudos radiológicos iniciais não
apresentarem outra fonte evidente, deve-se presumir que há infecção no cateter e este deve ser imediatamente removido. As
amostras de sangue para cultura devem ser obtidas de uma veia periférica e do cateter antes de sua remoção. Na remoção, a
ponta do cateter deve ser submetida à cultura (Quadro 6.2). A duração do tratamento antibiótico depende da resposta clínica. Em
geral, a terapia antibiótica deve ser contínua por um mínimo de 2-3 semanas.
(3) Inserção de um novo cateter. Um novo cateter pode ser inserido em outro local, de preferência vários dias depois quando
as hemoculturas apresentarem resultados negativos.
b. Cateteres tunelizados com cuff

Quadro 6.2 Recomendações gerais para o diagnóstico e tratamento das infecções relacionadas ao catetera
Cultura dos Cate te re s
1. A cultura dos cateteres só deve ser realizada quando houver suspeita de infecção na corrente sangüínea relacionada ao cateter (B-II).
2. Culturas quantitativas ou semiquantitativas dos cateteres são recomendadas (A-II).
3. Quando é realizada cultura de um segmento do cateter venoso central, a ponta do cateter ou um segmento subcutâneo deve ser encaminhado para cultura (B-III).
4. Se disponível, citospina leucocitária laranja acridina deve ser considerada para diagnóstico rápido de infecção por cateter venoso central (B-II).

Cultura das Amostras de Sangue

1. Dois grupos de amostras de sangue para cultura, com pelo menos uma coletada percutaneamente, devem ser obtidos de todos os pacientes com novo episódio de
suspeita de infecção na corrente sangüínea relacionada ao cateter venoso central (A-II).
2. Hemoculturas quantitativas pareadas ou hemoculturas qualitativas pareadas com tempo diferencial monitorado continuamente para positividade são recomendadas
para o diagnóstico de infecção relacionada ao cateter, especialmente quando o cateter de demora não pode ser removido (A-II).

aRecomendações para os níveis A e B (concentração mais alta) apenas. De Mermel, et al. Clin Infect Dis 2001;32:1249-1272.
(1) A infecção no local de saída é uma infecção localizada da pele e do tecido mole ao redor do local de saída do cateter. O
túnel não está envolvido e não há evidências de infecção sistêmica. O local deve ser limpo com agentes antimicrobianos
adequados, aplicado um curativo estéril e administrados antibióticos orais ou sistêmicos. Se a infecção no local de saída persistir,
pode ser necessária revisão do cateter com um novo local de saída longe da área infectada.
(2) A infecção do túnel é uma infecção ao longo do túnel subcutâneo que se estende proximal ao cuff em direção do local de
inserção e venotomia. Tipicamente, ocorre hipersensibilidade acentuada, edema e eritema, ao longo do trato do cateter,
associados à drenagem purulenta do local de saída. A infecção do túnel exige remoção imediata do cateter.
(3) A bacteriemia relacionada ao cateter é uma complicação comum dos cateteres tunelizados com cuff, com incidência de 2
a 5 episódios por 1.000 dias com cateter (Allon, 2004). Os pacientes apresentam sinais e sintomas de infecção sistêmica, que
pode ser grave ou mínima. Os casos mais brandos apresentam febre ou calafrios, enquanto os casos mais graves exibem
instabilidade hemodinâmica. Os pacientes podem desenvolver sintomas sépticos após o início da diálise, sugerindo liberação
sistêmica de bactérias e/ou endotoxinas pelo cateter. Microrganismos Gram-positivos, principalmente espécies de
Staphylococcus, são os mais comuns, mas microrganismos Gram-negativos podem ser isolados em até 40% dos casos.
O tratamento da bacteriemia relacionada ao cateter exige consideração da escolha e da duração do antibiótico e cuidados com o
cateter (Fig. 6.2). Nos pacientes que dependem do cateter, com febre ou calafrios, a bacteriemia é confirmada em 59%-81%
dos casos (Allon, 2004). Por este motivo, é imperativo iniciar os antibióticos sistêmicos imediatamente após obter os resultados
das hemoculturas. O esquema antibiótico inicial deve incluir cobertura para bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Se
Staphylococcus resistente à meticilina for comum na população em hemodiálise local, a terapia inicial deve incluir vancomicina,
em vez de uma cefalosporina de primeira geração. A cobertura Gram-negativa empírica adequada pode ser fornecida com um
aminoglicosídeo ou com uma cefalosporina de terceira geração. Para reduzir a escolha dos patógenos antibiótico-resistentes, é
imperativo acompanhar os resultados das hemoculturas. Os antibióticos devem ser imediatamente interrompidos se as
hemoculturas não apresentarem crescimento, enquanto o esquema antibiótico deve ser ajustado assim que as sensibilidades
bacterianas estiverem disponíveis. Um curso de 2 a 3 semanas de antibióticos sistêmicos é adequado nos casos não complicados
de bacteriemia relacionada ao cateter. Um curso mais longo (6 semanas) é indicado se houver infecção metastática, como
endocardite ou osteomielite. Finalmente, é imperativo obter hemoculturas de controle uma semana após o término do curso dos
antibióticos.
Fig. 6.2 Abordagem para o tratamento do paciente com infecção na corrente sangüínea relacionada ao cateter na veia central (CVC) canalizada.
*ETE, ecocardiografia transesofágica. (Reproduzido com permissão de Mermel LA et al. Guidelines for the management of intravascular
catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001;32:1249-1272.)

Da perspectiva da doença infecciosa, o cateter deve ser removido. Entretanto, como o paciente continuará a precisar do suporte da
diálise, torna-se necessária a inserção de um cateter temporário. Assim, a decisão de remover o cateter deve ser individualizada
com base na gravidade da sepse e dos locais alternativos para acesso venoso. Se o paciente estiver clinicamente séptico e instável,
apesar da administração de antibióticos sistêmicos, o cateter deve ser removido assim que possível. As tentativas de manter o
mesmo cateter mediante o tratamento da infecção não foram bem-sucedidas, com taxa de sucesso < 30% e com risco de
infecções metastáticas. Vários estudos fundamentam o uso de troca com fio-guia, relatando salvamento e cura > 80% (Saad,
1999; Beathard, 1999). Portanto, a remoção do cateter infectado, e junto com este provavelmente o biofilme onde estão as
bactérias e sua substituição por um novo cateter por meio da mesma venotomia preservam o local do acesso venoso enquanto a
infecção é curada.

Fig. 6.3 Preparação do cateter selado com antibiótico. Alíquotas provenientes de soluções antibióticas preparadas para infusão intravenosa e de
heparina são misturadas em uma única seringa e instiladas em cada luz do cateter ao término de cada sessão de hemodiálise. Assim que o curso
dos antibióticos intravenosos é completado, o acesso selado com heparina é recomeçado. (Adaptado de Poole CV, et al. Treatment of catheter-
related bacteremia with an antibiotic lock protocol: effect of bacterial pathogen. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1237-1244.)

Outra abordagem para o tratamento dos pacientes com bacteriemia relacionada ao cateter é instilar solução concentrada de
antibiótico-heparina (“acesso selado com antibiótico”, “antibiotic lock”) no lúmen do cateter ao término de cada sessão de diálise,
como adjunto dos antibióticos sistêmicos (Fig. 6.3). O lock antibiótico só é utilizado durante o uso dos antibióticos sistêmicos,
depois do que é recomeçado o lock com heparina padrão. Em cerca de dois terços dos casos, o lock antibiótico esteriliza com
sucesso o biofilme do cateter, permitindo assim o tratamento bem-sucedido da bacteriemia enquanto salva o cateter infectado. No
terço remanescente dos casos, o paciente tem febre persistente ou culturas de controle positivas, casos em que é indicada a
substituição imediata do cateter. O protocolo para lock antibiótico é, mais comumente, bem-sucedido na bacteriemia cateter-
relacionada decorrente de infecções por Staphylococcus epidermidis (75%) ou por Gram-negativas (87%), e menos bem-sucedido
nas infecções por Staphylococcus aureus (40%) (Allon, 2004; Poole, 2004).
c. Complicações da infecção relacionada ao cateter. Demora na terapia ou tentativas prolongadas para salvar um cateter com
cuff infectado podem levar a complicações graves, incluindo endocardite, osteomielite, tromboflebite supurativa e abscesso
epidural espinhal. Este último é uma complicação rara, porém grave, nos pacientes em diálise. Em uma série, 50% dos casos
foram associados a tentativa de salvamento de um cateter venoso com cuff infectado (Kovalik, 1996). As queixas iniciais são
febre, dorsalgia, hipersensibilidade espinhal local, dor e fraqueza nas pernas, disfunção do esfíncter, paresias e/ou paralisia. Para
estabelecer o diagnóstico, a ressonância magnética parece ser menos sensível (80%) do que a tomografia computadorizada da
mielografia. A tomografia computadorizada padrão sem mielografia tem baixa sensibilidade e pode produzir resultados enganosos
(p. ex., protrusão de disco). Em geral, a cirurgia descompressiva precoce (imediata) é aconselhável, embora raramente os
pacientes possam ser tratados apenas com antibióticos.
Deve-se suspeitar de endocardite nos pacientes cuja febre e bacteriemia persistem apesar dos antibióticos adequados e da
remoção do cateter. Esta complicação é observada mais comumente no quadro de bacteriemia por S. aureus. Freqüentemente, o
paciente desenvolve insuficiência cardíaca sintomática e um novo sopro cardíaco. Ecocardiografia transtorácica ou transesofágica
confirma a presença de insufi
ciência ou vegetação valvar.
H. Disfunção do cateter
1. Precoce. A disfunção inicial de um cateter tunelizado com cuff é decorrente da inserção inadequada com posição errônea, torção
ou trombose intracateter. Muitos cateteres disfuncionais apresentam oclusão posicional durante a diálise. As falhas precoces exigem,
em geral, reposicionamento ou substituição do cateter sob fluoroscopia.
a. Trombose intracateter. As tromboses mais simples responderão à injeção intraluminal trombolítica do ativador do
plasminogênio tecidual (tPA), conforme descrito no Quadro 6.3.
2. Disfunção tardia
a. Coágulos de fibrina e trombos murais. Além da posição inadequada e de trombo na ponta do cateter ou intracateter simples,
a formação de um coágulo de fibrina ou de um trombo mural pode ser a causa da disfunção “tardia” do cateter. Quase todos os
cateteres inseridos em uma veia central desenvolvem um coágulo de fibrina uma a várias semanas após a inserção. Inicialmente
esses coágulos de fibrina são clinicamente silenciosos até que obstruem os acessos na extremidade distal do cateter. Em geral,
infunde-se solução salina no acesso, mas a aspiração é difícil, o denominado efeito bola-válvula. Os coágulos de fibrina também
podem servir como um nicho para infecção. Um venograma do cateter deve ser realizado para confirmar o diagnóstico. Os
métodos a seguir apresentados podem ser utilizados nos casos de bainhas de fibrina.
b. Trombolíticos sistêmicos. Já foram descritos vários protocolos tPA (Savader et al., 2001; Clase et al., 2001).
c. Esvaziamento do cateter com laço. Este procedimento exige a canulação da veia femoral e a introdução do laço na veia cava
inferior na direção do cateter ocluído. A seguir, o operador puxa o trombo/coágulo de fibrina aderente do cateter e depois o
material removido emboliza para o pulmão. Embolia pulmonar clinicamente evidente foi relatada após este procedimento, mas é
incomum. Os potenciais efeitos tardios de múltiplas embolizações pulmonares iatrogênicas na função pulmonar a longo prazo são
uma preocupação teórica. O coágulo de fibrina tende a recorrer rapidamente após este procedimento e o custo do cateter com laço
especial é várias vezes o preço de um cateter novo.
d. Troca do cateter sobre um fio-guia. Este procedimento resolverá muitos problemas e se mostrou tão efetivo quanto o
esvaziamento do cateter com laço no caso de formação de coágulo de fibrina. Entretanto, freqüentemente o novo cateter é
introduzido na bainha de fibrina, causando o mesmo problema.
e. Troca do cateter sobre um fio-guia com ruptura da bainha com um balão de angioplastia. Este procedimento parece ser o
mais efetivo. O cateter existente é liberado e puxado e injeta-se contraste para mostrar a presença de uma bainha. Se presente, o
cateter é removido sobre um fio-guia e um balão de angioplastia é introduzido sobre o fio e dilatado para romper a bainha de
fibrina. Um novo cateter é, então, introduzido sobre o fio e o contraste é injetado para mostrar a ruptura da bainha.
Quadro 6.3 Posologia do ativador de plasminogênio tecidual (tPA) para cateteres ocluídos
Té cnica de Aspiração e lock (se lame nto) do Cate te r
Alteplase (1 mg/mL): infundir 2 mg ou volume do cateter em cada luz do cateter, conforme necessário. Para volumes na luz de cateter > 2 mL, após a injeção de
2 mL de tPA, injetar soro fisiológico suficiente para encher o cateter. Por exemplo, num cateter com 40 cm e volume de 2,6 mL por lúmen, injetar 2 mL de alteplase
(1 mg/mL), a seguir, 0,6 mL de soro fisiológico.
Após administração inicial, deixar o agente trombolítico por 30 minutos e então aspirar. Se não houver retorno de sangue, deixá-lo por mais 30 minutos. Se ainda não
houver retorno de sangue, repetir a dose e aspirar novamente em 30 e 60 minutos.
Se o cateter estiver “ ocluído” e não for possível injetar o agente trombolítico, conectar uma válvula tridirecional no centro do cateter ocluído, e com uma seringa de
20 mL vazia aspirar o cateter. O acesso remanescente da válvula tridirecional deve ter o volume do agente trombolítico na seringa. Com a pressão negativa no cateter,
girar a válvula de modo a abrir para o cateter e para o trombolítico. A pressão negativa será transferida para a seringa trombolítica; aspirar o conteúdo para o cateter.

Té cnica de Infusão
Quando a técnica de demora for malsucedida, tentar a infusão a curto prazo.
Começar enchendo o cateter com 2 mL de tPA por lúmen. A concentração de tPA é de 1 mg/mL. Assim que estiver cheio, uma infusão de tPA, 1 mg/lúmen/hora, é
administrada em 2 a 4 h e, então, é novamente verificada.
O volume de agente trombolítico usado com a infusão provavelmente não é suficiente para provocar complicações hemorrágicas, mas as contra-indicações absolutas e
relativas devem ser levadas em conta e, a seguir, avalia-se o risco em relação aos benefícios.
Cateteres com lock, bem como instilações quinzenais ou mensais de agentes trombolíticos reduzem a oclusão do cateter.

Adaptado com permissão de www.venousaccess.com. Para protocolos adicionais ver Lok et al., 2006.

3. Prevenção. A incidência de disfunção precoce decorrente de posição errônea pode ser fortemente dependente da experiência da
pessoa que está realizando a inserção. Cateteres de silicone tipo Tesio podem apresentar incidência mais baixa de disfunção posicional
devido ao contorno espiralado de seus orifícios de saída ao redor dos 3,5 cm distais de cada cateter. Além disso, a formação de
fibrina pode ser menor ao redor dos cateteres de silicone.
O uso de varfarina, ou de outros anticoagulantes, de forma crônica não limita a formação de coágulo de fibrina ou de formação de
trombo no cateter (Mokrzycki, 2001).
I. Complicações embólicas. Os coágulos grandes que aderem à extremidade do cateter ou à parede do vaso podem ser clinicamente
silenciosos ou dar origem a eventos embólicos. Trombos murais grandes também podem evoluir para estenose e trombose venosa
central, conforme descrito adiante. As opções terapêuticas para um trombo em bola ou trombo atrial direito associado ao cateter
incluem remoção do cateter simples, terapia fibrinolítica sistêmica ou no cateter e, raramente, toracotomia com trombectomia.
J. Estenose, trombose, estreitamento venoso central
1. Incidência. A estenose venosa central é proveniente de lesões no local de contato entre o cateter e o endotélio por meio da
liberação de vários fatores de crescimento. A incidência aumenta com o uso de cateteres rígidos que não são de silicone, com o uso
de abordagem subclávia (provavelmente por causa do estresse angular mais alto no cateter na posição subclávia) e nos pacientes
com infecções prévias relacionadas ao cateter.
2. Manifestações clínicas/diagnóstico. A estenose pode ser assintomática e clinicamente silenciosa até ser revelada pela criação de
uma fístula AV. Os sintomas são invariavelmente aqueles de edema macroscópico (amiúde, explosivo) de todo o braço e nos casos
extremos com desenvolvimento de úlceras cutâneas venosas. Quando a estenose se desenvolve após a inserção de um acesso, a
progressão de edema pode ser mais lenta.
3. Tratamento. A ligadura do acesso vascular provoca rápida melhora, mas sacrifica o acesso. Anticoagulação inicial (com heparina
seguida por varfarina) e elevação podem melhorar os sinais e sintomas se houver trombose, mas a terapia mais definitiva pode ser
evitada apenas na minoria dos casos. Angioplastia com balão foi utilizada para estenose, mas a lesão tende a recorrer. A colocação de
stent combinada com angioplastia é indicada nas lesões venosas centrais elásticas ou se a estenose recorrer em um período de 3
meses. Entretanto, a inserção de stent raramente resolve o problema a longo prazo com a estenose recorrendo no stent. Alguns
pacientes podem ser candidatos para derivação cirúrgica axilar-jugular interna da veia subclávia afetada.

LEITURAS SELECIONADAS

Allon M. Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and prophy-laxis. Am J Kidney Dis 2004;44:779-791. Allon M.
Saving infected catheters: why and how. Blood Purif 2005;23:23-28. Asif A, et al. Conversion of tunneled hemodialysis
catheter-consigned patients to arteriovenous fistula. Kidney Int 2005;67:2399-2406. Beathard GA. Management of
bacteremia associated with tunneled-cuffed hemodialysis catheters. J Am Soe Nephrol 1999;10:1045— 1049. Clase CM, et
al. Thrombolysis for restoration of patency to hemodialysis central venous catheters: a systematic review. J Thromb
Thrombolysis 2001;11(2):127-136. Frankel A. Temporary access and central venous catheters. Eur J Vasc Endovasc Surg
2006;31(4):417-422. Haymond J, et al. Efficacy of low-dose alteplase for treatment of hemodialysis catheter occlusions. J
Vasc Access 2005;6:76-82. Johnson DW, et al. A randomized controlled trial of topical exit site mupirocin application in
patients with tunnelled, cuffed haemodial-ysis catheters. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1802-1807.
Kovalik EC, et al. A clustering of epidural abscesses in chronic hemodialysis patients: risks of salvaging access catheters in
 cases of infection. J Am Soe Nephrol 1996;7:2264-2267. Lee T, Barker J, Allon M. Tunneled catheters in hemodialysis
patients: reasons and subsequent outcomes. Am J Kidney Dis 2005;46:501-508. Little MA, Walshe JJ. A longitudinal study
of the repeated use of alteplase as therapy for tunneled hemodialysis dysfunction. Am J Kidney Dis 2002;39:86-91. Lok CE,
et al. A patient-focused approach to thrombolytic use in the management of catheter malfunction. Semin Dial 2006;19:381—
390. Maya ID, Allon M. Outcomes of tunneled femoral hemodialysis catheters: comparison with internal jugular veia
catheters. Kidney Int 2005;68:2886-2889. Mermel LA, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related
infections. Clin Infect Dis 2001;32:1249-1272. Mokrzycki MH, et al. A randomized trial of minidose warfarin for the
prevention of late malfunction ia tunneled, cuffed hemodialysis catheters. Kidney Int 2001;59:1935-1942. Oliver MJ, et al.
Risk of bacteremia from temporary hemodialysis catheters by site of insertion and duration of use: A prospective study.
Kidney Int 2000;58:2543-2545. Philibert D, et al. Clinical experience with a chronic hemodialysis catheter with symmetrical
tip configuration (Palindrome TM). J Am Soe Nephrol 2005;16:455A. Poole CV, et al. Treatment of catheter-related
bacteremia with an antibiotic lock protocol: effect of bacterial pathogen. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1237-1244. Saad
TF. Bacteremia associated with tunneled, cuffed hemodialysis catheters. Am J Kidney Dis 1999;34:1114-1124. Savader SJ,
et al. Treatment of hemodialysis catheter-associated fi-brin sheaths by rt-PA infusion: critical analysis of 124 procedures. J
Vasc Interv Radiol 2001;12(6):711-715. Weijmer MC, et al. Randomized, clinical trial comparison oftrisodium citrate 30%
and heparin as catheter-locking solution ia hemodialysis patients. J Am Soe Nephrol 2005;16:2769-2777.

REFERÊNCIAS NA WEB

KDOQI 2005-2006 access guidelines: http://www.kidney.org Vascular Access Society guidelines:

http://www.vascularaccesssociety. com/guidelines/index.htm American Society of Diagnostic and Interventional
Nephrology: http://www.asdin.org/ HDCN vascular access channel: http://www.hdcn.com/ch/access/ CDC guidelines for
prevention of intravascular catheter-related infections: http://www.cdc.govincidod/dhqp/gLintravascular.html Joint
Infectious Disease Society of North America, American Society of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine,
and Society ofHealthcare Epidemiology ofAmerica guidelines for management of catheter-related infections:
http://www.hdcn.com/ch/access/

*N.R.T.: Catheter lock refere-se ao preenchimento do lúmen do cateter com uma solução que pode ser de heparina (heparin lock) ou de antibiótico (antibiotic
lock).
 7
Acesso Arteriovenoso para Hemodiálise

Victoria Kumar, Thomas Depner, Anatole Besarab e Shubha Ananthakrishnan

I. Dois tipos de acesso arteriovenoso (AV): fístulas e enxertos. Uma fístula AV é formada pela anastomose subcutânea de uma
artéria para uma veia nativa adjacente, permitindo o fluxo direto da artéria para a veia. Tradicionalmente, a anastomose é feita no punho
entre a artéria radial e a veia cefálica, embora existam muitas variações possíveis, como anastomoses na tabaqueira anatômica, na área
do antebraço ou no cotovelo ou no braço. Um enxerto AV é semelhante, exceto que a artéria nutriente e a veia são conectadas por uma
prótese tubular. A fístula AV não pode ser utilizada imediatamente, já que é necessário aguardar aproximadamente seis semanas (às
vezes menos, às vezes mais) para que ocorra a dilatação da artéria nutriente e da veia. Durante este intervalo o fluxo na fístula aumenta
e a parede da veia se espessa. Durante o uso real de uma fístula AV, as duas agulhas de diálise são inseridas na veia, enquanto durante o
uso de enxertos AV, as duas agulhas são inseridas na prótese tubular ligando a artéria e a veia. Os enxertos AV podem ser utilizados
mais cedo do que as fístulas, mas recomenda-se um intervalo de uma a três semanas para permitir a cicatrização ao redor do enxerto,
minimizando o potencial para seguir o sangue extravasado após a remoção das agulhas. Vários tipos de enxertos de uso precoce têm
características auto-selantes, o que permite que sejam utilizados mais cedo após a implantação.
A. Por que as fístulas AV são melhores do que os enxertos AV? Em geral, o enxerto AV é uma opção de acesso muito menos
desejável do que a fístula AV porque os enxertos quase invariavelmente promovem hiperplasia da íntima da veia na anastomose
enxerto-veia, ou a jusante da mesma, provocando estenose e, por fim, obstrução. A hiperplasia da íntima provavelmente é conseqüente
à turbulência na anastomose e, possivelmente, por desequilíbrio na adaptação entre o enxerto e a veia. Outras causas possíveis incluem
exposição periódica ao sangue ativado que sai do dialisador, embora os enxertos AV possam desenvolver estenoses quando ficam sem
uso. As fístulas AV são muito menos propensas ao desenvolvimento de hiperplasia da neoíntima venosa, de modo que podem
permanecer permeáveis por muitos anos, às vezes, por décadas. Além das taxas mais elevadas de permeabilidade prolongada, as
fístulas AV têm menos infecções do que os enxertos, provavelmente por não haver material estranho implantado.
Embora o enxerto AV seja uma opção de acesso menos desejável do que a fístula AV, é bem superior ao cateter venoso central. Os
pacientes com enxertos AV têm infecções menos graves, morbidade mais baixa e taxas de sobrevida mais altas do que os pacientes
tratados com cateteres venosos.
B. Diretrizes direcionadas para o uso aumentado das fístulas AV. As diretrizes desenvolvidas pela National Kidney Foundation’s
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) e a iniciativa do “Fistula First” (ver Referências na Web) promovem a
construção de fístulas AV, visando o uso de, pelo menos, 60% de fístulas AV nos pacientes que estão iniciando a hemodiálise e o uso
de 50% de fístulas nos pacientes prevalentes. Alguns centros norte-americanos e muitos centros europeus atingiram percentuais muito
mais altos (≥ 90%). O encaminhamento imediato dos pacientes para nefrologistas, permitindo a avaliação precoce do acesso e a
construção de um acesso AV, evita os riscos de um cateter venoso central que, em geral, é necessário quando o paciente é
encaminhado tardiamente na evolução de sua doença renal crônica (DRC). Outros fatores importantes incluem disponibilidade e uso de
técnicas de imagem pré-operatórias dos sistemas arterial e venoso para maximizar a criação bem-sucedida de uma fístula AV
funcionante e a disponibilidade de um cirurgião especializado e treinado em acessos atuando como parte da equipe de acesso vascular.
II. Antecipação da necessidade de acesso AV. Nos pacientes com insuficiência renal progressiva as veias dos dois braços precisam
ser protegidas, antecipando seu possível uso para acesso vascular. Conseqüentemente, as venipunturas e a inserção de cateteres nas
veias do braço devem ser minimizadas, especialmente nas veias cefálicas do braço. O dorso da mão deve ser utilizado quando não é
possível evitar a venipuntura. Devido ao risco de estenose na veia central, a veia subclávia não deve ser canulada, a menos que seja
absolutamente necessário, bem como deve ser evitado o uso de linhas com cateteres centrais inseridos percutaneamente (CCIP).
Pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 mL/minuto/1,73 m2 devem ser orientados sobre todas as opções de
substituição renal, incluindo diálise peritoneal e transplante renal. Para aqueles que escolhem a hemodiálise, uma fístula AV deve ser
inserida pelo menos 6 meses antes do início da diálise, conforme antecipado por estimativas seriadas da TFG, utilizando os métodos
descritos no Cap. 1. Nos pacientes planejando iniciar diálise peritoneal, a criação de uma fístula AV é opcional. As fístulas AV de
reforço são, às vezes, criadas nos pacientes em diálise peritoneal para evitar os riscos associados com cateteres venosos centrais
quando é necessário interromper a diálise peritoneal por um período, por exemplo, para substituir o cateter devido à disfunção ou
peritonite grave. Entretanto, as taxas de peritonite são muito mais baixas agora do que no passado, de modo que a maioria dos centros
não cria mais fístulas AV de reforço em seus pacientes em diálise peritoneal. Os pacientes que estão planejando receber um rim de
doador vivo em futuro próximo, mas que necessitam de diálise por um curto período de tempo, podem ser tratados sem acesso AV.
Nesses pacientes o uso a curto prazo (< 6 meses) de um cateter venoso com cuff para acesso é adequado, a menos que o paciente
tenha alguma contra-indicação ao uso de cateter venoso (como valvopatia cardíaca, que poderia predispor à endocardite etc.).
A. Avaliação pré-operatória
1. Anamnese. Anamnese completa é necessária, investigando episódios prévios de canulações na veia central ou implantação
intravenosa de marca-passo, uso prévio de linhas de CCIP ou cirurgia vascular prévia. Condições comórbidas, como insuficiência
cardíaca congestiva, diabete melito ou vasculopatia periférica podem limitar as opções para construção do acesso. Os pacientes com
insuficiência cardíaca grave podem não tolerar o débito cardíaco adicional necessário para a circulação do sangue através do acesso.
Os pacientes com vasculopatia grave decorrente de aterosclerose ou diabete, ou aqueles com lesão significativa nas veias dos braços,
decorrente de picadas prévias de agulha, podem não ter vasos sangüíneos adequados para suportar a criação de um acesso AV,
embora até mesmo nesses pacientes uma fístula AV possa ser, com freqüência, criada na área do braço.
2. Exame físico. Nos dois braços, as medidas devem incluir a circunferência do braço, a pressão arterial e o teste de Allen do fluxo
sangüíneo radial e ulnar. O paciente deve ser examinado à procura de evidências de cateterismo venoso ou central prévio e de sinais
de traumatismo ou cirurgia no braço, tórax ou pescoço, incluindo cirurgia prévia para acesso AV. A presença de edema no braço,
veias colaterais ou de tamanho diferencial do braço deve levar a uma avaliação imediata das veias centrais.
3. Técnicas de imagem. O mapeamento pré-operatório rotineiro do braço para avaliar veias e artérias ajuda a escolher a veia mais
adequada e a melhor localização do acesso. O uso de técnicas de imagem aumentou a taxa de inserção de fístulas e a taxa de sucesso
para obter um acesso funcionante.
a. Ultra-sonografia com Doppler. A ultra-sonografia com Doppler, que consegue medir a velocidade do fluxo bem como o
diâmetro interno das artérias braquial e radial e das veias periféricas, deve ser realizada em quase todos os pacientes para detectar
estenose na veia central e para identificar artérias e veias adequadas para inserção de fístula ou enxerto.
(1) Tamanho mínimo da veia e da artéria. Há controvérsias quanto ao tamanho mínimo da artéria nutriente e da veia-alvo para
uma fístula bem-sucedida. Um estudo sugeriu que o diâmetro mínimo da luz da veia deva ser de aproximadamente 2,5 mm para
anastomose cirúrgica bem-sucedida (Silva et al., 1998) e que o diâmetro arterial mínimo seja de 2,0 mm. Entretanto, vasos
“limítrofes” menores com menos de 1,5 mm (para artéria e veia) foram utilizados para criar fístulas bem-sucedidas, embora este
processo possa exigir um cirurgião com experiência na manipulação desses pequenos vasos. O mais importante pode ser a
capacidade de dilatação da veia e da artéria após a anastomose, para permitir o aumento do fluxo.
(2) Teste com dilatação da veia. Durante o estudo com Doppler a veia proximal é ocluída e o aumento no seu tamanho é
registrado. Um aumento médio no diâmetro interno, de 50%, foi associado a bom desfecho da fístula (Malovrh et al., 2002).
(3) Teste com dilatação arterial. Durante o estudo com Doppler o contorno do pulso da artéria é examinado. O contorno do
pulso da artéria normalmente é trifásico, em função da alta resistência periférica. Pede-se ao paciente que cerre o punho por 2
minutos e, a seguir, abra a mão; a resposta hiperêmica resultante normalmente converte o contorno trifásico do pulso arterial
para um padrão bifásico nos pacientes capazes de apresentar dilatação saudável.
(4) Fluxo na artéria braquial. O fluxo na artéria braquial é medido na axila. Fluxo na artéria braquial > 80 mL/minuto prevê
amadurecimento bem-sucedido da fístula AV.
(5) Mapeamento. Os sistemas venosos cefálico e ulnar também são avaliados para continuidade e ausência de estenose. Alguns
cirurgiões realizam o mapeamento venoso com um torniquete proximal no local para distender e melhor identificar as veias
adequadas para a construção da fístula.
b. Venografia. A venografia deve ser reservada para pacientes escolhidos, incluindo aqueles com história de inserção de marca-
passo transvenoso, achados físicos de edema nos braços, veias colaterais ao redor do ombro ou na parede torácica e/ou tamanho
desigual dos membros. Se a venografia for realizada, devem ser utilizados 30 mL, ou menos, de baixa dose de contraste diluído
(baixa concentração iônica, contraste de baixa osmolalidade diluído em 1:4) para evitar nefrotoxicidade. Contraste com
concentração plena não é, em geral, necessário para venografia.
c. Arteriografia. A arteriografia é indicada quando os pulsos na localização desejada para o acesso estão acentuadamente
reduzidos ou ausentes, ou então se houver diferença > 20 mm Hg na pressão arterial média (PAM) entre os dois braços.
d. Ressonância magnética. A ressonância magnética também pode identificar veias adequadas para construção AV.
III. Fístulas AV
A. Localização. Pelo menos nove potenciais locais para fístulas AV podem ser encontrados no braço. A fístula de Brescia-Cimino ou
radiocefálica no punho (Fig. 7.1) inserida no braço não dominante é o acesso preferido. Outras fístulas AV no antebraço, como a
fístula em tabaqueira ou ulnar-basílica, devem ser consideradas quando a fístula radiocefálica não é uma opção. Se a fístula no
antebraço não for possível, especialmente nos pacientes diabéticos ou idosos com aterosclerose, então, uma fístula braquiocefálica no
cotovelo ou braquiobasílica transposta é uma boa opção. Opções menos freqüentemente utilizadas são a fístula de Gracz (que utiliza
uma veia perfurante que arterializa as veias basílica e cefálica no braço) e a fístula cefálica bidirecional braquial (que arterializa as veias
cefálicas no braço e no antebraço). Quando todos os locais no braço não dominante foram exauridos, o braço dominante pode ser
 utilizado.

Fig. 7.1 Fístula arteriovenosa (AV) radiocefálica mostrando o fluxo sangüíneo e a posição habitual das agulhas de acesso.

B. Construção. A cirurgia para fístula é, em geral, realizada na sala de cirurgia sob anestesia regional. A anastomose pode ser no lado
da artéria para o lado da veia ou do lado da artéria para a extremidade da veia. Nos dois casos, o fluxo sangüíneo distal através da
artéria é preservado. Com o método laterolateral (Fig. 7.1), pressões mais altas podem, às vezes, ser transmitidas para as veias na mão,
causando intumescimento. A anastomose do lado da artéria para a extremidade da veia evita a hipertensão venosa na mão porque a veia
distal está presa. Os detalhes da técnica cirúrgica estão além do escopo deste livro. É importante enfatizar que a inserção de uma
fístula AV não é um procedimento que possa ser realizado por um cirurgião vascular inexperiente ou jovem, mas é mais bem conduzido
por um cirurgião com experiência e interesse na realização desses procedimentos complexos e exigentes.
C. Cuidados pós-operatórios e amadurecimento. Alguns centros preparam o paciente para a cirurgia de fístula AV por meio de
exercícios com o braço durante várias semanas antes da cirurgia. Após a cirurgia, o braço deve ser inicialmente mantido elevado e
deve ser evitado o uso de curativos circunferenciais apertados. O fluxo sangüíneo na fístula deve ser verificado diariamente
(inicialmente com mais freqüência) pela sensação de um frêmito no local da anastomose e ausculta de um ruído associado. Este exame
pode ser realizado por um médico, enfermeira, técnico em diálise ou, de preferência, pelo paciente que recebeu orientação. A fístula
nunca deve ser utilizada para venopunção. Os exercícios com a mão (p.ex., apertar uma bola de borracha, possivelmente com um
torniquete suave aplicado no braço acima da fístula) podem ajudar a aumentar o fluxo sangüíneo e a pressão, respectivamente,
acelerando, portanto, o amadurecimento.
O processo de amadurecimento exige em geral pelo menos um mês, mas podem ser necessários até 6 meses. No momento planejado
para uso, o diâmetro da veia deve ser de pelo menos 4 mm. Uma fístula AV precisa amadurecer porque a canulação prematura está
associada à infiltração, compressão do vaso e perda permanente da fístula. O não amadurecimento das veias superficiais da fístula
pode ser resultado de influxo insatisfatório da artéria braquial, de anastomose inadequada ou da incapacidade de dilatação da artéria e/ou
veia devido à lesão do vaso ou esclerose. Uma causa remediável é a presença de múltiplos ramos tributários na veia que drena a fístula
AV. Esses ramos drenam o fluxo venoso aumentado, reduzindo o aumento induzido pelo fluxo na pressão da fístula que causa o
amadurecimento do principal canal venoso. Muitas vezes, a ligadura dos ramos laterais provoca ou acelera o amadurecimento.
Se uma fístula não puder ser canulada ou liberar um fluxo sangüíneo inferior a 350 mL/minuto após seis ou mais semanas da
inserção, uma fistulografia deve ser solicitada para determinar a fonte do problema.
IV. Enxertos AV
A. Geral. Quando não é possível criar uma fístula AV, uma conexão AV utilizando um tubo de enxerto feito de material biológico ou
sintético é o próximo tipo preferido de acesso vascular. Conforme descrito no início deste capítulo, os enxertos AV são muito menos
desejáveis do que as fístulas AV, basicamente devido a suas taxas de permeabilidade prolongada menores. Entretanto, os enxertos AV
realmente têm algumas vantagens, incluindo (a) uma grande área de superfície para inserção da agulha, (b) fácil canulação, (c) tempo
de maturação curto e (d) características de manipulação cirúrgica fáceis.
B. Características. A maioria dos enxertos AV nos EUA é composta de politetrafluoroetileno (PTFE) expandido. A escolha entre
material sintético e biológico deve ser baseada na preferência e na experiência do cirurgião. O uso de enxertos venosos
criopreservados, especialmente aqueles colocados na coxa, está associado a alto risco de infecção. Os enxertos curtos não são mais
vantajosos do que os enxertos longos em termos de permeabilidade e de longevidade. Enxertos estreitos, enxertos com suporte externo
ou enxertos elásticos não apresentam resultados melhores do que os enxertos padrões de PTFE. A modificação da anastomose distal
 dos enxertos de PTFE com um cuff venoso pode diminuir a estenose venosa e aumentar a permeabilidade do enxerto.
C. Configuração e localização. Os enxertos podem ser colocados em configuração reta, em alça ou curva (Fig. 7.2). Os locais
iniciais mais comuns para inserção de enxerto AV são um enxerto reto a partir da artéria radial no punho até a veia basílica (Fig. 7.2A);
um enxerto em alça no antebraço a partir da artéria braquial até a veia basílica (Fig. 7.2B) ou um enxerto no braço a partir da artéria
braquial até a veia axilar. Características específicas do paciente e o tempo planejado em diálise ajudam a determinar a localização, mas
um enxerto distal no braço não dominante é, em geral, preferido inicialmente. Embora esta abordagem preserve a porção proximal do
braço para futura inserção de fístula, os enxertos distais estão associados a episódios mais freqüentes de trombose e podem ser
desnecessários em pacientes nos quais espera-se que a dependência da hemodiálise seja de curta duração. Um enxerto distal (p.ex.,
enxerto reto no antebraço a partir da artéria radial até uma veia na fossa antecubital) pode, às vezes, ser utilizado para amadurecer uma
veia a jusante proximal para futura construção de uma fístula AV.

Fig. 7.2 Os dois tipos mais comuns de enxertos AV. A: o enxerto reto entre a artéria radial e a veia basílica. B: o enxerto em alça entre a artéria
braquial e a veia basílica. (Modificado de Larson E, et al. Development of the clinical nephrology practitioner. St. Louis: Mosby, 1982.)

1. Quando os locais habituais de acesso estão gastos. A veia axilar pode ser utilizada como fonte de um enxerto em alça nos
braços. O enxerto pode se estender desde o braço até a veia jugular interna para desviar uma estenose na veia subclávia no mesmo
lado. Os enxertos também podem ser colocados na coxa, mas com taxa de complicação mais alta. Enxertos axilo-axilares na parede
torácica (em colar) são outra opção.
2. Inserção cirúrgica. Os enxertos AV devem ser colocados na sala de cirurgia sob anestesia regional (com reforço de anestesia
geral) por um cirurgião experiente na realização de anastomoses vasculares. Antibióticos profiláticos são, com freqüência,
administrados logo antes da cirurgia.
A anastomose deve ser feita entre a extremidade do enxerto e o lado da veia ou artéria para minimizar a interferência no fluxo
sangüíneo através dos vasos nativos. Alguns estudos sugerem que os clampes não-penetrantes podem ser melhores para as suturas
convencionais ao evitar penetração endotelial. Um clampe deve ser colocado na anastomose arterial e venosa para identificação
durante a angiografia subseqüente.
3. Tratamento pós-operatório. É o mesmo para os enxertos e para as fístulas. O membro é mantido elevado por vários dias,
 enquanto a função do enxerto é verificada regularmente pela avaliação da pulsação venosa, de frêmitos e ruídos. A maior parte das
cirurgias realizadas para inserção de enxerto agora é realizada em ambulatórios.
4. Amadurecimento
a. Quando realizar a canulação. Embora alguns defendam o uso imediato de um enxerto AV para diálise, a adesão entre o
enxerto e o túnel subcutâneo para evitar a formação de hematoma exige, pelo menos, 2 a 3 semanas. Um enxerto de PTFE não
deve ser canulado durante pelo menos 2 semanas após a inserção e é considerado maduro quando o edema e o eritema já
apresentaram resolução e o curso do enxerto é facilmente palpável. A canulação de um enxerto que não pode ser facilmente
palpado ou é edematoso leva à inserção imprecisa da agulha, causando a formação de hematoma ou laceração franca. Os pacientes
com edema persistente no braço que não responde à elevação devem ser submetidos a imageamento para avaliação das veias
centrais.
b. Enxertos de uso precoce. Vários enxertos de uso precoce foram introduzidos para acesso pós-operatório imediato a fim de
evitar os riscos provenientes dos cateteres temporários. O desempenho de um enxerto de poliuretano auto-selante com múltiplas
camadas é comparável ao do enxerto convencional de PTFE e permite acesso precoce. Sua inserção exige mais habilidade do que
o PTFE convencional para evitar dobras no enxerto e torção no interior do túnel. Os enxertos compostos não devem ser canulados
durante, pelo menos, 24 horas após a inserção, mas somente depois da resolução do intumescimento e fácil palpação do enxerto.
Foi desenvolvido um enxerto auto-selante composto de policarbonato ligado com heparina que é imediatamente disponível para
punção.
V. Problemas gerais relacionados a fístulas e enxertos AV
A. Canulação
1. Preparação da pele. Uma técnica asséptica precisa ser utilizada em todos os procedimentos de canulação.
2. Anestesia. Nos pacientes sensíveis à dor, um creme anestésico tópico pode ser aplicado na pele cerca de 30 minutos antes da
punção, mas raramente isto é necessário. Os pacientes, especialmente a maioria daqueles com acessos novos, precisam de injeção
subcutânea de lidocaína antes da canulação com agulha. O anestésico injetado é especialmente proveitoso quando se antecipa
manipulação da agulha. Os pacientes com tratos de agulha estabelecidos freqüentemente toleram a punção direta sem anestesia,
enquanto alguns consideram a injeção do anestésico mais dolorosa do que a fixação direta.
3. Uso de torniquetes para fístulas AV. Um torniquete ou a braçadeira do esfigmomanômetro deve ser utilizado para aumentar e
estabilizar a veia para facilitar a canulação das fístulas AV. Um torniquete não deve ser utilizado durante a sessão de diálise; melhora
no fluxo sangüíneo bombeado com um torniquete sugere estenose no influxo que exige investigação adicional. Se o torniquete não
for necessário para a canulação e a fístula não amaciar com a elevação do braço, uma estenose a jusante (efluxo) pode estar presente
e deve ser examinada para uso em estudos de imageamento.
4. Tamanho da agulha. Durante o uso inicial de um acesso vascular permanente, alguns nefrologistas recomendam o uso de
agulhas pequenas (calibres 16 a 17) e fluxo sangüíneo baixo, particularmente nas fístulas AV. Nos acessos maduros são necessárias
agulhas maiores (calibre 15) para tolerar o fluxo sangüíneo necessário (> 350 mL/minuto) para a diálise de alta eficiência.
5. Orientação e posição da agulha. Duas agulhas são colocadas na(s) veia(s) dilatada(s) da fístula ou no enxerto. A agulha que
conduz a entrada de sangue no dialisador sempre é colocada no segmento mais a montante, mas pelo menos 3 cm longe do local da
anastomose arterial. Esta agulha a montante ou “arterial” pode indicar a montante ou a jusante. A orientação da agulha a montante na
direção a jusante é comum em alguns países, com a base racional sendo que o “retalho” deixado atrás quando a agulha é retirada
tende a fechar mais naturalmente com o fluxo do sangue. Entretanto, não há evidências controladas sugerindo que este seja o caso.
A agulha a jusante (de saída ou “venosa”) deve ser inserida indicando a jusante, aproximadamente 5 cm a jusante à agulha a montante
(arterial) (para minimizar a recirculação). Alguns cuidadores giram cada agulha 180° ao longo do eixo da mesma, após a inserção,
para evitar potencial lesão na parede profunda do vaso, causada pela ponta da agulha. Este problema não foi sistematicamente
estudado.
a. Risco de inversão na agulha de influxo/efluxo. Cuidados especiais precisam ser tomados na canulação dos enxertos em alça
no antebraço. Em mais de 80% desses enxertos, o ramo arterial será medial (ulnar), mas no percentual remanescente o ramo
arterial pode estar localizado no aspecto radial do antebraço (como na Fig. 7.2). Como referência, um “mapa da estrada” do acesso
fornecido pelo cirurgião é muito útil. Pode ocorrer inversão da colocação da agulha, a menos que a equipe clínica de diálise saiba
que o sangue, neste enxerto em particular, flui no sentido oposto ao habitual. Inversão na colocação da agulha aumenta
acentuadamente o volume de recirculação (para mais de 20%) e pode resultar em liberação inadequada da diálise. Isto ocorre mais
freqüentemente do que o esperado, porque os pacientes podem ser submetidos a uma cirurgia para inserção de acesso em outro
centro e um diagrama do acesso inserido poderia não estar disponível. Quando houver dúvida, um exame físico minucioso com
oclusão transitória do acesso, e palpação nos dois lados da oclusão para as pulsações, revelará a direção do fluxo sangüíneo na
maioria dos casos.
6. Punções repetidas: rotação da agulha, técnica do método em botão. A maneira como as agulhas são inseridas afeta a
permeabilidade prolongada e a sobrevida dos acessos, particularmente das fístulas AV. A abordagem em “escada” ou rotacional utiliza
todo o comprimento do acesso sem localizar as picadas da agulha para qualquer das duas áreas. O agrupamento de picadas de agulha
em uma ou duas áreas específicas enfraquece a parede, provocando um aneurisma. Nas fístulas AV, uma alternativa menos utilizada
 é o método do “botão”. Neste método, a fístula AV sempre é puncionada por meio de um número limitado de locais, cujo uso pode
ser girado. A agulha deve ser colocada com precisão por meio do mesmo trato previamente utilizado. Depois do desenvolvimento do
botão utilizando agulhas afiadas, devem ser utilizadas, de preferência, agulhas sem bisel especializadas para minimizar a laceração do
trato do botão. Não há experiências publicadas com o método do botão nos enxertos AV, que, por isso, não deve ser tentado nestes
enxertos sem estudos adicionais.
7. Hemostasia após a diálise. Após a remoção da agulha, compressão direta no local, geralmente com a ponta de um ou de dois
dedos empurrando firmemente mas não o suficiente para obstruir o fluxo, é o melhor método para conseguir a hemostasia. É
necessário evitar a formação de hematoma no local de acesso enquanto se controla o sangramento no local de saída na pele. A
compressão precisa ser mantida durante, pelo menos, 10 minutos antes de verificar o local da agulha à procura de sangramento.
Sangramento prolongado (> 20 minutos) pode indicar pressão intra-acesso aumentada decorrente de estenose insuspeita no efluxo.
Sangramento também é comum nos pacientes em uso de doses terapêuticas de anticoagulantes como varfarina. Ataduras adesivas
não devem ser aplicadas até que seja obtida hemostasia completa.
B. Complicações. As complicações relacionadas ao acesso vascular são um motivo comum para hospitalização nos pacientes em
diálise crônica. Nos EUA, a falha no acesso é a causa mais comum de hospitalização e em alguns centros é responsável pelo maior
número de dias de internação no hospital de pacientes com doença renal em estágio terminal.
1. Estenose. A estenose no acesso vascular é um fator precursor de trombose, diminuindo o fluxo sangüíneo no acesso e podendo
levar a diálise menor que a desejada. A causa mais freqüente de estenose nos enxertos AV é a hiperplasia da mioíntima, que
geralmente ocorre na (ou logo distal à) anastomose enxerto-veia. Nas fístulas AV, a localização e a causa da estenose são mais
variadas e podem ser decorrentes de turbulência ou de lesão causada pela fixação da agulha causando fibrose, abscesso ou formação
de pseudo-aneurisma. Como a permeabilidade do acesso é muito pior pós-trombectomia do que pós-angioplastia eletiva, os
parâmetros atuais da KDOQI recomendam monitoração e controle prospectivo das fístulas e dos enxertos AV para estenose
hemodinamicamente significativa.
a. Indicadores clínicos. Coágulo recorrente (duas ou mais vezes ao mês), inserção difícil da agulha (estenoses), dificuldade com
a hemostasia na retirada da agulha (hipertensão intra-acesso), intumescimento persistente do braço e redução na taxa de redução de
uréia (TRU) ou no Kt/V são sugestivos de estenose, mas geralmente são manifestações muito tardias de disfunção no acesso. O
exame físico é um instrumento importante na detecção de disfunção no acesso e deve incluir inspeção para edema e palpação para
pulso ou frêmito ao longo do comprimento do enxerto ou da veia da fístula com especial atenção às regiões além e entre as
anastomoses vasculares. Um ruído de baixo timbre, hipofonético contínuo, deve estar presente sobre o local do acesso que está
funcionando bem. Estenose é sugerida por aumento na intensidade do frêmito ou do timbre do ruído à medida que se move o dedo
ou o estetoscópio ao longo da porção média do enxerto ou ao longo da veia da fístula de drenagem. De acordo com um estudo
recente, o valor preditivo da monitoração clínica para estenose no acesso é de aproximadamente 70% nos enxertos.
Outros métodos para prever a ocorrência de estenose incluem medida do fluxo no acesso através de diluição ultra-sonográfica,
ultra-sonografia com Doppler ou angiorressonância e por medidas seriadas da pressão intra-acesso (PIA).
b. Medidas e controle do fluxo no acesso. O quanto o baixo fluxo no acesso reflete estenose e risco de trombose depende do
tipo de acesso. O fluxo por uma fístula AV nativa freqüentemente varia de 500 a 800 mL/minuto, mas nos enxertos o fluxo é um
pouco maior, cerca de 1.000 mL/minuto (mas pode ser ≥ 3.000 mL/minuto). As fístulas AV nativas podem permanecer
permeáveis com fluxos baixos, de até 200 mL/minuto, enquanto os enxertos AV começam a coagular com fluxos no acesso entre
600 e 800 mL/minuto – fluxos que freqüentemente fornecem diálise adequada, mas oferecem poucos sinais clínicos premonitórios
de que o acesso corre risco de trombose. As recomendações atuais da KDOQI são para intervir (isto é, encaminhar o paciente
para fistulografia): (a) para enxertos, se o fluxo no acesso for < 600 mL/minuto ou se for < 1.000 mL/minuto e tiver diminuído
para > 25% nos últimos 4 meses, e (b) para fístulas, se o fluxo no acesso for < 400-500 mL/minuto. Embora o controle regular
do acesso vascular para estenose tenha diminuído as taxas de trombose quando comparado aos controles históricos, estudos
prospectivos recentes não mostraram de forma conclusiva que a detecção de estenose e a correção com angioplastia melhore a
sobrevida do enxerto.
(1) Medida direta do fluxo no acesso
(a) Indicador da diluição. Este método para medir o fluxo sangüíneo no acesso durante as sessões de hemodiálise foi
utilizado pela primeira vez por Krivitski, que utilizou a velocidade do ultra-som para detectar a diluição do sangue por meio de
injeções de solução salina. Outros indicadores foram utilizados, como corantes e calor, bem como detectores da transmissão
da luz e calor (termistor), mas o ultra-som foi mais amplamente testado e, agora, é o método preferido para medir o fluxo
sangüíneo durante a diálise. O sistema se constitui de uma caixa de controle, dois sensores pareados de fluxo/diluições, um
laptop, um software para análise de dados e uma estante rolante que pode ser facilmente movida entre os pacientes (Fig. 7.3).
Para medir o fluxo no enxerto ou na fístula, a bomba de sangue é parada e as linhas de sangue invertidas nas conexões entre o
equipo da agulha e a linha de sangue. Se disponível, um clampe alinhado, ou dispositivo, pode ser ativado, para reverter a via
entre os equipos da agulha e as linhas de sangue por meio do grampeamento das linhas ou girando uma válvula sem ter de
fazer qualquer desconexão/reconexão. A bomba de sangue é, então, reiniciada com 250-300 mL/minuto (Fig. 7.4). O fluxo
invertido agora cria recirculação obrigatória porque o sangue, que entra na linha de influxo de sangue, agora vem da agulha do
 acesso a jusante e, assim, parte deste fluxo agora é composto de sangue dialisado, que é liberado através da linha de saída de
sangue para a agulha do acesso a montante. Uma injeção de solução salina é, então, injetada na linha de saída de sangue no
dialisador, diluindo o sangue. Este efeito de diluição é detectado por um sensor de calibragem na linha de saída de sangue
(venoso), que provoca uma curva diluição versus tempo no monitor. Parte do sangue diluído agora passa pela agulha do
acesso a montante de volta através da agulha do acesso a jusante para a linha de entrada (arterial) de sangue no dialisador,
diluição esta que é captada por um segundo sensor ligado à linha de influxo de sangue. Uma segunda curva diluição versus
tempo é produzida na linha de influxo de sangue por este sensor, e as áreas relativas das duas curvas de diluição constituem
uma medida da recirculação no acesso (RA) que a inversão da linha causou. A magnitude desta recirculação é proporcional à
relação entre o fluxo através do circuito extracorpóreo (que é simplesmente a velocidade da bomba de sangue, Qb) e o fluxo
através do acesso. Como a RA e a Qb são conhecidas, a terceira variável, o fluxo sangüíneo no acesso, pode ser facilmente
calculada.

Fig. 7.3 Medida da recirculação no acesso através da diluição de solução salina utilizando detecção ultra-sonográfica. Ver texto para descrição
da configuração e do método. (Reproduzido com permissão da Transonic Systems, Inc., Ithaca, NY.)

(b) Doppler. A ultra-sonografia com Doppler, embora geralmente utilizada para detectar diretamente lesões estenóticas,
também pode medir o fluxo através do acesso vascular. Utilizaram-se várias máquinas e vários algoritmos diferentes da
velocidade do fluxo. Algumas máquinas apresentam subestimativa ou superestimativa sistemática do fluxo. A medida do fluxo
com Doppler depende da medida acurada da velocidade e do diâmetro do vaso. Isto pode ser difícil quando o fluxo é
turbulento no acesso e o diâmetro não é uniforme. Devido a esses fatores intervenientes, o fluxo é mais bem medido na artéria
braquial, na qual o vaso é um cilindro estável de sangue e o fluxo não é turbulento. Quase todo o fluxo na artéria braquial
(além de cerca de 60-80 mL/minuto de fluxo nutriente) flui pelo acesso vascular, enquanto o fluxo na artéria braquial está
muito bem relacionado com o fluxo no acesso.
Fig. 7.4 Medida do fluxo no acesso através da diluição de solução salina mostrando a inversão da linha de sangue e os sensores na linha de
sangue. Ver texto para detalhes do método. (Reproduzido com permissão da Transonic Systems, Inc., Ithaca, NY.)

(c) A angiorressonância magnética (ARM) pode ser usada para determinar de forma bastante acurada o fluxo no acesso,
mas é um procedimento muito caro para ser utilizado rotineiramente.
(2) Medida indireta do fluxo no acesso.
(a) Pressão intra-acesso (PIA) e fluxo no acesso. O fluxo, a pressão e a resistência estão matematicamente relacionados.
No enxerto AV, a PIA é, em geral, inferior a 50% da PAM. A maior parte desta queda na pressão ocorre na anastomose
arterial, a menos que haja estenose intra-enxerto. Quando ocorre estenose no efluxo (p.ex., decorrente de hiperplasia da
neoíntima na ou a jusante a partir da anastomose enxerto-veia), a PIA sobe e o fluxo diminui. Quando a PIA sobe mais de
50% da PAM (PIA/PAM > 0,50), freqüentemente o fluxo no enxerto diminuiu para a faixa propensa à trombose de 600-800
mL/minuto e é provável a existência de estenose. Nas fístulas AV, o sangue que entra no sistema venoso retorna pelas
múltiplas veias colaterais. Conseqüentemente, a PIA na fístula AV, que na m édia é menor do que no enxerto AV, pode não
aumentar quando ocorre estenose na saída e, assim, é menos proveitosa como instrumento de controle da estenose nas
fístulas. Se ocorrer estenose no corpo de um enxerto AV, entre as áreas utilizadas para canulação do ramo arterial e venoso,
a PIA na agulha venosa permanece normal, ou pode até mesmo diminuir, apesar do aumento da estenose. Estenose na
anastomose arterial dos enxertos e das fístulas causa redução da PIA e uma anastomose arterial amplamente permeável causa
PIA basal alta na ausência de estenose.
Um estudo (Spergel et al., 2004) realizado encontrou pouca relação entre o fluxo no acesso e a relação pressão venosa
estática:PAM. Recentemente, um modelo de fluxo manipulado por engenharia (White et al., 2005) revelou que a capacidade
desta relação prever o fluxo foi muito reduzida quando o diâmetro arterial era maior do que o da veia de drenagem. Como essa
pressão e o tamanho da artéria geram confusão, medidas seriadas da pressão em cada paciente são mais úteis do que aferições
isoladas da PIA ou da razão PIA/PAM. Detalhes sobre como calcular esta relação são dados no Quadro 7.1.

Quadro 7.1 Medindo a razão PEQIA/PAM

Exemplo:
1. Aferir a PAM: supor que a PA seja de 190/100 mm Hg. A PAM é a pressão diastólica mais um terço da pressão diferencial ou seja, 130 mm Hg.
2. Aferir a pressão intra-acesso estática:
a. Com a bomba de sangue desligada e a linha de sangue a montante para a câmara de gotejamento venoso clampeada, a pressão na câmara de
gotejamento venoso é de 60 mm Hg.
 b. Calcular a compensação utilizando a equação: compensação (mm Hg) = –1,6 + 0,74 × A (cm), onde A é a altura entre o acesso e o meio da
câmara de gotejamento. Supor que A é igual a 35 cm. Então, a compensação = 3,4 +
25,9 = 29,3 mm Hg.
c. Adicionar compensação para calcular PEQIA: PEQIA = 60 + 29,3 =
89,3 mm Hg.
d. Calcular a relação PEQIA/PAM. Neste caso, 89/130 = 0,68, que é > 0,5. Este acesso corre o risco de apresentar estenose.

PEQIA, pressão intra-acesso equivalente; PAM, pressão arterial média; PA, pressão arterial.

(b) Pressão venosa estática. As pressões na câmara de gotejamento da linha de retorno venoso na ausência de fluxo
sangüíneo extracorpóreo (pressão venosa estática) são preferidas à pressão venosa dinâmica (ver adiante), mas são
demoradas. Com o passar do tempo, a elevação da pressão venosa estática em um paciente é extremamente preditiva de
estenose venosa.
(c) Pressão venosa dinâmica ou PIA equivalente. As pressões venosas dinâmicas são aferidas durante a hemodiálise de
rotina na vigência de fluxo sangüíneo extracorpóreo. A vantagem deste método é que essas pressões são registradas
rotineiramente durante a diálise e podem ser lidas na máquina de diálise com a bomba de sangue funcionando. Entretanto, as
medidas só são significativas se forem obtidas no início da diálise com fluxo sangüíneo baixo (200-225 mL/minuto) porque
quando o fluxo sangüíneo é alto, grande parte da resistência ao fluxo é decorrente da agulha e não do acesso vascular. Um
valor basal deve ser estabelecido quando o acesso é utilizado pela primeira vez. A pressão limítrofe que deflagra avaliação
adicional depende do tamanho da agulha; para agulhas de calibre 15 é > 115-120 mm Hg; para agulhas de calibre 16 é > 150
mm Hg. A pressão limítrofe precisa exceder três vezes sucessivamente para ser relevante. A medida da pressão venosa
dinâmica é menos sensível e específica do que as medidas diretas do fluxo no acesso e propensas a erro. Entretanto, foi
relatada melhor precisão com as medidas obtidas repetidamente com fluxo sangüíneo muito baixo (sistema Vasc-Alert) e
ajustadas de acordo com o tamanho da agulha e com o hematócrito. Nesses casos, o diagnóstico de falha iminente no
acesso depende mais da tendência das pressões do que das próprias pressões reais medidas.
c. Recirculação no acesso. A recirculação do sangue dialisado através do dispositivo do acesso que volta imediatamente através
do circuito de diálise não aparece até que o fluxo no acesso diminua a um nível próximo, ou inferior, ao do fluxo no circuito
extracorpóreo. Portanto, exceto nos casos de inversão inadvertida da agulha ou de inserção inadequada da agulha, a recirculação
no acesso não ocorre até que o fluxo no mesmo caia para a faixa de 350-500 mL/minuto. Nesta faixa de fluxo, os enxertos AV já
correm alto risco de desenvolver trombose, de modo que se for detectada recirculação verdadeira no enxerto AV, isto é uma
indicação urgente para obter imagens do enxerto e corrigir a estenose. Por outro lado, nas fístulas AV, a permeabilidade continuada
é provável mesmo quando ocorre recirculação (fluxo na faixa de 350-500 mL/minuto). Os benefícios do rastreamento das fístulas
AV para recirculação no acesso são relativamente pequenos em termos de evitar trombose, mas o rastreamento para recirculação é
útil para evitar subdiálise.
Técnicas baseadas em uréia e não baseadas em uréia (p.ex., diluição com ultra-sonografia) foram utilizadas para detectar
recirculação. Os métodos baseados em uréia foram descritos no Cap. 3. A técnica de diluição com ultra-sonografia antes descrita
pode ser utilizada para medir a recirculação. Neste caso, as linhas de sangue não estão invertidas. Se sangue venoso estiver
circulando novamente através do acesso, a injeção rápida de solução salina será detectada pelo sensor arterial logo após a injeção.
A medida da recirculação no acesso através da diluição térmica usando um monitor da temperatura do sangue (MTS) fornece
resultados semelhantes aos obtidos com a técnica de diluição ultra-sonográfica. Durante uma sessão de diálise de rotina, uma
injeção de solução salina fria é injetada na linha venosa e a queda na temperatura é medida na linha de sangue arterial. Como os
métodos de recirculação com o MTS atualmente disponíveis incluem um componente relacionado à recirculação cardiopulmonar,
eles só detectam recirculação nos acessos AV quando ela for superior a 15%.
É importante observar que a estenose no acesso entre as agulhas não causará recirculação, mas pode reduzir acentuadamente o
fluxo no acesso para níveis propensos à trombose. Deve-se suspeitar de estenose nessa localização quando os fluxos no acesso
estão abaixo do fluxo na bomba de sangue, mas a recirculação não é detectada. Recirculação superior a 10% utilizando o método
recomendado baseado em uréia com duas agulhas, superior a 5% com o método de diluição ultra-sonográfico, ou de 15%
utilizando o método de diluição térmica, deve levar a uma investigação imediata.
d. Imageamento do acesso vascular
(1) Ultra-sonografia com Doppler. Esta técnica não invasiva permite o imageamento direto do padrão do fluxo nos enxertos e
fístulas AV. Este procedimento tem sido útil para detectar estenoses e para o mapeamento de aneurismas. As medidas do fluxo
com Doppler são proibitivamente caras para avaliação rotineira. Seu principal papel é na avaliação do fluxo e da anatomia nos
acessos que foram rastreados por outras técnicas.
(2) Venografia. A maioria dos centros encaminha pacientes com alta probabilidade de estenose, conforme determinado por
métodos de baixo custo, diretamente para angiografia e angioplastia com balão, eliminando o Doppler.
e. Intervenção após identificação de estenose no acesso. Assim que uma estenose > 50% é identificada, deve ser realizada
angioplastia com cateter transluminal percutâneo (PTCA) ou revisão cirúrgica da lesão, se uma ou mais das seguintes condições
 forem encontradas: (a) exame físico anormal, (b) história prévia de trombose; (c) redução do fluxo no acesso e (d) medida das
pressões intra-acesso estática elevadas ou em elevação (normalizada para PAM). A especialidade de cada instituição deve
determinar qual procedimento a ser realizado. Se forem necessárias angioplastias repetidas em um curto período de tempo para a
mesma lesão, deve-se considerar revisão cirúrgica. Embora os stents endovasculares tenham sido utilizados no tratamento das
estenoses venosas, não têm nenhuma vantagem adicional sobre a PTCA no tratamento das lesões de rotina. Estenose residual,
elasticidade e extravasamento de sangue pela lesão são indicações para colocação de stent.
f. Medidas do fluxo imediatamente após a revisão do acesso. Às vezes, a correção radiográfica de uma estenose evidente não
resulta em melhora do fluxo sangüíneo no acesso. Outras vezes, o fluxo sangüíneo no acesso aumenta inicialmente, mas a seguir
cai novamente para os níveis pré-tratamento um ou dois dias após o procedimento. A medida do fluxo no acesso imediatamente
após uma revisão ou angioplastia é útil em termos de determinar a probabilidade de que o acesso permanecerá desobstruído por
um período clinicamente útil.
2. Trombose
a. Fatores predisponentes. Está sendo reconhecido um número cada vez maior de pacientes em diálise com acentuações sutis da
hemostasia, incluindo altos níveis de fibrinogênio, níveis reduzidos de proteína S ou C, mutação no fator V de Leiden,
anticoagulante lúpico ou níveis elevados do hematócrito devido à terapia com eritropoetina. Há controvérsias sobre se essas
condições estão, ou não, associadas a aumento de trombose no acesso. A varfarina pode ser indicada para alguns pacientes,
embora naqueles com deficiência de proteína S ou C, o uso de varfarina possa precipitar necrose cutânea, enquanto nos pacientes
com anticoagulante lúpico, o tempo de protrombina não é uma medida confiável da anticoagulação.
b. Prevenção. Os anticoagulantes e os antiplaquetários podem ajudar a evitar trombose no acesso venoso, porém, a maioria dos
estudos publicados até o momento não fundamenta seu uso rotineiro. Provas terapêuticas clínicas randomizadas (PTCR)
separadas de baixas doses de varfarina (relação normalizada internacional [RNI] alvo de 1,4-1,9) e clopidogrel mais aspirina versus
placebo nos pacientes com enxertos de PTFE não revelaram redução nos eventos trombóticos nem prolongamento da sobrevida
do enxerto. Os dois estudos mostraram clínica e estatisticamente complicações hemorrágicas significativas nos pacientes tratados.
Entretanto, outra PTCR encontrou redução no risco relativo de trombose nos pacientes com novos enxertos de PTFE tratados
com dipiridamol. O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e a suplementação diária com óleo de peixe podem
evitar estenose venosa e trombose nos enxertos AV recentemente construídos. Atualmente, a irradiação do implante (braquiterapia)
não se mostrou efetiva para evitar hiperplasia/trombose da íntima nos enxertos.
c. Tratamento
(1) Nas fístulas AV. A trombose na fístula ocorre logo após sua construção ou como um evento tardio. Os pacientes devem ser
orientados a monitorar sua fístula diariamente, quando possível. A trombose precoce é resultado de fatores técnicos e quase
sempre exige revisão cirúrgica, embora possa ocorrer compressão inadvertida durante o sono. O fluxo insatisfatório precede a
trombose tardia na maioria dos casos, mas hipotensão ou hipercoagulabilidade também pode precipitar trombose na ausência de
tendências do fluxo para baixo. O tratamento da trombose pode ser difícil, mas deve ser realizado através de ACTP ou
trombectomia cirúrgica, dependendo da especialidade de cada instituição.
(2) Nos enxertos AV. A trombose pode ser tratada com trombectomia cirúrgica ou trombólise mecânica ou farmacomecânica,
mais uma vez dependendo da especialidade do centro médico. Entretanto, é fundamental considerar que o tratamento deve ser
realizado em caráter de urgência para evitar a necessidade de acesso temporário. Todo o circuito do acesso deve ser
completamente avaliado durante o procedimento por técnicas de imagem. Estenose residual > 85% deve ser novamente tratada
com angioplastia com balão ou revisão cirúrgica. A participação das drogas antiplaquetárias ou da varfarina nos pacientes com
trombose recorrente não é conhecida. Os pacientes que apresentam coagulação com fluxos intra-acesso > 1.000 mL/minuto
devem ser orientados a evitar compressão externa no acesso, avaliados para hipercoagulabilidade e/ou examinados para presença
de hipotensão tardia após a diálise. A monitoração e o controle rotineiro do enxerto devem ser retomados logo após o tratamento
bem-sucedido. Para os pacientes com trombectomia malsucedida e trombólise, os esforços cirúrgicos devem objetivar a criação
de uma fístula secundária a partir da drenagem venosa do enxerto. Essas fístulas são possíveis devido ao aumento e
espessamento venoso causados pelo enxerto prévio e têm a vantagem de serem utilizadas bem mais cedo após a criação da
fístula. Os parâmetros da KDOQI recomendam que todo paciente seja avaliado para uma fístula secundária após cada episódio
de enxerto malsucedido.
(3) Infecção silenciosa nos enxertos AV trombosados. Enxertos antigos trombosados podem tornar-se infectados com
poucos sinais locais, sugerindo que, talvez, esses enxertos devam ser eletivamente removidos logo depois que deixam de ser
utilizados. Entretanto, como a remoção cirúrgica exige, com freqüência, dissecção tecidual significativa, esta área precisa ser
mais estudada antes que uma recomendação universal possa ser feita.
(4) Papel do nefrologista intervencionista. Na maioria das instituições, os procedimentos relacionados ao acesso vascular são
realizados por cirurgiões e por radiologistas intervencionistas. Atualmente, muitos centros nos EUA oferecem ao nefrologista
treinamento formal em técnicas que incluem angioplastia com balão percutânea, trombectomia e inserção de cateteres de
hemodiálise tunelizados. Como os nefrologistas têm uma perspectiva clínica diferente dos pacientes e dos problemas
relacionados ao acesso, eles estão mais preparados para ajudar a diminuir as demoras, hospitalizações, custos e frustrações do
 paciente.
3. Isquemia no membro com acesso AV. Todos os pacientes, especialmente os diabéticos e os idosos com aterosclerose, devem
ser monitorados quanto ao desenvolvimento de isquemia no membro após a construção do acesso AV.
a. Detecção. Os pacientes com uma fístula estabelecida devem ser avaliados mensalmente por anamnese e exame físico realizados
a intervalos. Isquemia distal a um acesso AV pode ocorrer a qualquer momento (horas a meses) após a construção do acesso.
Queixas subjetivas incluem dor, sensação de frio, parestesia, formigamento e comprometimento da função motora. Os achados
objetivos incluem alterações na temperatura e/ou coloração da pele; perda da sensibilidade, da função motora, ou dos pulsos
arteriais distais, e o desenvolvimento de edema na mão ou no braço quando comparado ao lado contralateral.
b. Tratamento. A isquemia discreta manifestada por sensação de frio ou parestesias, mas sem perda sensorial ou motora, pode ser
tratada de forma expectante. Dor na mão que está em exercício devido ao efeito de “roubo” (ou, nos casos extremos, dor em
repouso) ou o aparecimento de úlceras que não cicatrizam exige, em geral, intervenção cirúrgica. Isquemia grave com lesão do
nervo é uma emergência cirúrgica. Com a fístula laterolateral radiocefálica habitual, a anastomose na artéria radial regularmente
rouba o fluxo sangüíneo do sistema da artéria ulnar. A conversão da anastomose lateral da artéria para final da artéria pode ser, às
vezes, utilizada para tratamento de isquemia decorrente de roubo. Vários casos da síndrome de roubo exigem ligação da fístula AV,
mas a ligação com intervalo para revascularização distal (LIRD) pode ser utilizada para tratar a isquemia enquanto preserva a
permeabilidade da fístula. A técnica de LIRD exige a ligação da artéria imediatamente distal à origem da fístula AV e a construção
de uma derivação na veia safena invertida a partir da artéria proximal à origem da fístula para a artéria distal ao local de ligação. O
tratamento do edema da mão após a colocação de uma fístula AV consiste na conversão da anastomose de lateral para a veia em
uma abertura terminal da veia ou ligação seletiva das veias afetadas. Um pequeno aumento (2-3 cm) da circunferência no braço
com o acesso é comum após a inserção de enxertos AV, mas aumentos maiores indicam hipertensão venosa, em geral, decorrente
de estenose das veias centrais.
4. Pseudo-aneurisma
a. Fístula AV. O pseudo-aneurisma na veia de drenagem é muito mais comum do que um aneurisma verdadeiro. O pseudo-
aneurisma é resultado da hemostasia inadequada e de extravasamento de sangue após a remoção da agulha de diálise. A maioria dos
pseudo-aneurismas e dos aneurismas verdadeiros é tratada apenas com observação e evitando-se a punção da fístula na área do
local do aneurisma. Quando ocorre aumento acentuado e comprometimento da pele sobrejacente, pode haver ruptura provocando
hemorragia. Os aneurismas grandes podem evitar a inserção adequada da agulha e limitam os potenciais locais de punção.
b. Enxerto AV. Esses enxertos devem ser tratados com ressecção e inserção de um enxerto de interposição se (a) estiverem em
rápida expansão, (b) medirem > 12 mm de diâmetro e (c) ameaçarem a viabilidade da pele sobrejacente. Os enxertos AV também
devem ser revisados se a formação de pseudo-aneurisma limitar o número de locais de punção disponíveis ou então quanto a
sintomas persistentes (dor, palpitação).
5. Infecções
a. Fístula AV. Infecções são raras e, em geral, causadas por estafilococos e devem ser tratadas da mesma forma que a
endocardite subaguda com 6 semanas de antibióticos. O diagnóstico é baseado nos sinais locais de inflamação. A terapia imediata
com antimicrobianos antiestafilocócicos, após a obtenção de culturas do local e de hemoculturas, freqüentemente é curativa.
Somente embolia séptica durante a terapia justifica a remoção da fístula.
b. Enxerto AV. Infecção no enxerto eventualmente ocorre em 5% a 20% dos enxertos colocados, embora enxertos na coxa
apresentem maior taxa de infecção. Os antimicrobianos profiláticos devem ser utilizados quando pacientes com enxertos
vasculares são submetidos a procedimentos capazes de produzir bacteriemia, como extração de dente ou manipulação
geniturinária. A maioria das infecções no enxerto é causada por estafilococos, mas raramente microrganismos Gram-negativos,
como Escherichia coli, são recuperados na cultura. O tratamento antibiótico inicial deve incluir drogas ativas contra
microrganismos Gram-negativos e Gram-positivos, bem como contra Enterococcus. A infecção local de um enxerto pode ser
tratada com antibióticos (com base nos resultados da cultura) e com incisão/ressecção da porção infectada. Infecção significativa
exige remoção/excisão completa.
Septicemia pode ocorrer sem sinais locais. Nesses casos, o exame com leucócitos marcados com tecnécio pode ajudar a revelar
infecção no enxerto, mas é preciso cuidado para remover todos os curativos embebidos em sangue antes do exame, já que eles
podem levar a resultados falsamente positivos. Hemorragia pode ser decorrente da ruptura de um enxerto infectado. Um enxerto
com menos de 30 dias que se torna infectado deve ser removido.
6. Insuficiência cardíaca congestiva. O fluxo sangüíneo através de um enxerto ou fístula AV pode variar de insatisfatoriamente
adequado (400 mL/minuto) a > 3.000 mL/minuto. Acessos no punho e no antebraço têm fluxos menores do que os acessos no
braço. Os acessos na perna têm, com freqüência, o fluxo mais alto. Insuficiência cardíaca congestiva é incomum com acesso no
antebraço, mas pode ocorrer nos pacientes com fístulas femoral ou no braço, sobretudo se houver cardiopatia coexistente. A função
cardíaca prolongada, em geral, não é afetada pela presença de um acesso AV. Estreitamento ou bandeamento cirúrgico só deve ser
realizado depois que os estudos cardíacos revelarem alterações acentuadas no débito cardíaco após oclusão transitória da fístula.
Nos pacientes com estados de débito cardíaco alto inexplicáveis, sempre se deve considerar primeiro e corrigir qualquer anemia que
possa estar presente. O uso de vasodilatadores, como minoxidil ou hidralazina, sem betabloqueio simultâneo, é outra causa corrigível
 comum de débito cardíaco alto.
C. Objetivos do desfecho clínico e monitoração
1. Criação de uma equipe de acesso vascular e melhora contínua da qualidade (MCQ). A criação de uma equipe de acesso
vascular, que inclua nefrologistas, cirurgiões, intervencionistas, um coordenador de acesso vascular e a equipe de diálise, é
fundamental para garantir bons desfechos vasculares. O ideal é que a equipe de acesso vascular se encontre regularmente para rever
dados e fornecer a medida do desempenho com base nos parâmetros estabelecidos pela KDOQI. Os dados coletados devem incluir o
número e o tipo de acessos vasculares, taxas de infecção e de trombose, número e tipo de intervenções realizadas e tempo para
perceber falhas do acesso. Os centros devem monitorar os resultados do desfecho após trombose para estabelecer objetivos
mínimos para a permeabilidade imediata e prolongada. As tendências devem ser analisadas e o feedback encaminhado para todos os
membros da equipe. Esta abordagem estimula a ação preventiva e o salvamento em vez de substituição dos acessos AV. Além disso,
ajuda a garantir a liberação da dose adequada de diálise.
2. Maximização da inserção da fístula AV. Os centros de diálise devem tentar construir uma fístula AV em, pelo menos, 60% de
todos os pacientes novos na hemodiálise. A taxa a longo prazo de trombose nas fístulas AV deve ser < 0,25 episódio por paciente-
ano de risco.
3. Objetivos da inserção do enxerto AV. As taxas de acesso primário malsucedido (nos primeiros 30 dias após a cirurgia) dos
enxertos AV recentemente inseridos não deve ser > 15% com enxertos retos no antebraço, 10% nos enxertos em alça no antebraço e
5% nos enxertos no antebraço, de acordo com os parâmetros da KDOQI. As taxas cumulativas de permeabilidade de todos os
enxertos AV devem ser, pelo menos, de 70% em um ano, 60% em 2 anos e 50% em 3 anos. A taxa de trombose no enxerto não deve
exceder 0,5 dos episódios trombóticos por paciente-ano de risco.
4. Objetivos do uso limitado de cateteres venosos. Em condições ideais, < 10% dos pacientes em hemodiálise crônica devem ter
cateteres como acesso permanente, mas este número pode ser mais alto nos centros novos ou naqueles com muitos pacientes
novos, nos que atendem pacientes com acesso reduzido ao tratamento de saúde, nos centros com alta prevalência de comorbidade,
especialmente vasculopatia, nos centros nos quais são empregados esforços adicionais para colocar fístulas AV (tempo de maturação
mais longo) e ainda nos centros nos quais, devido a uma sobrevida mais longa do paciente, os potenciais locais para acesso AV estão
esgotados ou, especialmente, quando há combinações dessas circunstâncias.

LEITURAS SELECIONADAS

Ayus AC, Sheikh-Hamad D. Silent infections in clotted hemodialysis access grafts. J Aill Soc. Nephrol 1998;9:1314-1317.
Besarab A, et ai. Simplified measurement of intra-access pressure. ASAIO J 1996;42:M682–M687. Besarab A, et al. The
utility of intra-access monitoring in detecting and correcting venous outlet stenoses prior to thrombosis. Kidney Int
1995;47:1364-1373. Besarab A, Sherman R. The relationship of recirculation to access blood flow. Am J Kidney Dis
1997;29:223-229. Campos RP, et al. Stenosis in hemodialysis arteriovenous fistula: evaluation and treatment. Hemodial Int
2006;10(2):152-161. Chemla ES, et al. Compiex bypasses and fistulas for difficult hemodialysis access: a prospective,
single-center experience. Semin Dial 2006;19(.3 ):246-250. Chin AI, et al. Intra-access blood flow in patients with newly
created upper-arm arteriovenous nativo fistulas for hemodialysis access. Am Kidney Dis 2004;44(5):850-858. Crowther
MA, et al. Low-intensity warfarin is ineffective for preven-tion of PTFE graft failure in patients on hemodialysis: a
randomized controlled trial. Am J Soe Nephrol 2002;13(9):2331-2337. Depner TA, Krivitsky NM, MacGibbon D.
Hemodialysis access recirculation measured by uitrasound dilution.ASAIOJ 1995;41:M749– M753. Gradzki R, et al. Use of
ACE inhibitors is associated with prolonged survival of arteriovenous grafts. Am 1 Kidney Dis 2001;38(6 ):1240– 1244.
Huijbregts HJ, Blankestijn PJ. Dialysis access—guidelines for cur-rent practice. Eur J Vase Endouase Surg 2006;31(3):284-
287. Kaufman ,IS, et al. Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft
thrombosis. J Anz Soe Neph.rol 2003;14(9):2313-2321. Krivitsk.i NM. Theory and validation of access flow measurement
by dilution technique during hemodiaiysis. Kidney int 1995;48:244– 250. Lok CE, et ai. Reducing vascular access morbidity:
a comparative trial of two vascular access monitoring strategies. Neph rol Dial Transplant 2003;18(6):1174-1180. Malovrh
M. Nativo arteriovenous fistula. Preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002;39:1218-1225. Maya ID, et ai. Vascular
access sten.osis: comparison of arteriovenous grafts and fistulas. Am J Kidney Dis 2004;44(5):859-865. Oakes DD, et ai.
Surgical salvage of failed radiocephalic arteriovenous fistulas: techniques and results in 29 patients. Kidney Int 1998;53:480-
487. Ohi.ra 5; Kon T, Imura T. Evaluation of primarv failure ia nativo AV-fistulae (early fistula failure ). Hemodial Int
2006;10(2):173-179. Ortega T, et al. The ti.mely c.onstruction of arteriovenous fistulas: a key to reducing morbidity and
mortality and to improving cost management. Neph rol Dial Transplant 2005;20(3):598–0O3.
Rayner HC, et al. Vascular access results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): performance
against Kid-ney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinicai Practice guidelines. Au/ J Kidney Dis 2004;44(5
Suppl 3):22-26. Saran R, et al. Association between vascular access failures and the use of specific drugs: the Dialysis
Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2002;40(6):1255-1263. Sessa C, et al. Treatment of
hand ischemia following angioaccess surgery using the distai revascularization interval-ligation technique with preservation
 of vascular access: description of an 18-case series. Ann Vase Surg 2004;18(6):685-694. Silva MB Jr, et al. A strategy for
increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninva-sive evaluation. J Vase Surg
1998;27(2):302-307. White JJ, et al. Paulson relation between static venous pressure (VP), hemodialysis graft blood flow
(Q), and stenosis: analysis by fluid mechanics model [Abstract]. J Am Soe Nephrol 2005;F-P0531. Xue JL, et al. The
association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly Medicare ESRD patients. Am J Kid-ney Dis
2003;42(5):1013-1019.

REFERÊNCIAS NA WEB

KDOQI guidelines for vascular access: http://www.kidney.org Fistula First initiative: http://www.fistulafirst.org American
Society of Diagnostic and Interventional Radiology: http://www.asdin.org/ Vascular Web: http://www.vascularweb.org/
HDCN Vascular Access Channel: http://www.hdcn.com/ch/access/
 8
Prescrição de Hemodiálise Aguda

John T. Daugirdas, Edward A. Ross e Allen R. Nissenson

I. Prescrição de hemodiálise. Como todos os pacientes são diferentes, as circunstâncias que determinam a necessidade de
hemodiálise aguda variam substancialmente. Assim, a prescrição de hemodiálise também apresentará mudanças. Apenas como
instrumento de ensino, apresentaremos uma prescrição “típica” para hemodiálise aguda em um adulto com 70 kg.

Prescrição: Hemodiálise aguda (não para tratamento inicial)

Duração da sessão: Realizar hemodiálise por 4 horas
Fluxo sangüíneo: 350 mL/min
Dialisador:
Membrana do dialisador: à sua escolha
KUf do dialisador: à sua escolha
Eficiência do dialisador: em geral, utiliza-se um dialisador com K0A de 500 a 800
Composição da solução de diálise (variável):
Base: bicarbonato 25 mM
Sódio: 145 mM
Potássio: 3,5 mM
Cálcio: 1,75 mM (3,5 mEq/L)
Magnésio: 0,375 mM (0,75 mEq/L)
Dextrose: 11 mM (200 mg/dL)
Fosfato: nenhum
Fluxo da solução de diálise: 500 mL/min
Temperatura da solução de diálise: 35º-36ºC
Prescrições para remoção de líquido:
Utilizar dispositivo para controle da ultrafiltração
Remover 2,2 L em 4 horas em velocidade constante
Prescrições para anticoagulação:
Ver Cap. 12

A. Determinação da duração da sessão de diálise e do fluxo sangüíneo. A duração da sessão de diálise e do fluxo sangüíneo são
os determinantes básicos do montante de diálise a ser administrado (a eficiência do dialisador também é um fator).
1. Reduzir o montante da diálise para uma ou duas sessões iniciais. No tratamento inicial, especialmente quando os níveis
séricos de nitrogênio uréico antes da diálise são muito altos (p.ex., > 125 mg/dL [44 mmol/L])*, a duração da sessão de diálise e do
fluxo sangüíneo deve ser reduzida. O alvo da relação de redução de uréia deve ser < 40%. Em geral, isto significa fluxo sangüíneo de
apenas 250 mL/min (200 mL/min em pacientes pequenos) para adultos junto com tempo de tratamento de 2 horas. Uma sessão de
diálise inicial mais longa, ou o uso de fluxo sangüíneo excessivamente alto no quadro agudo, pode resultar na denominada síndrome
de desequilíbrio, descrita com maiores detalhes no Cap. 10. Esta síndrome neurológica, que inclui o aparecimento de obnubilação,
ou até mesmo convulsões e coma, durante ou após a diálise, foi associada à remoção excessivamente rápida de solutos sangüíneos.
O risco de desenvolver a síndrome de desequilíbrio é maior quando os níveis séricos de uréia são altos na pré-diálise. Após a sessão
inicial de diálise, o paciente pode ser novamente avaliado e deve, em geral, ser submetido a nova sessão no dia seguinte. A duração da
segunda sessão de diálise pode, em geral, ser aumentada para 3 horas, desde que os níveis séricos de nitrogênio uréico pré-diálise
sejam < 100 mg/dL (36 mmol/L) [uréia sérica de 201 mg/dL]. As sessões de diálise subseqüentes podem ter a duração necessária. A
duração de uma única diálise raramente excede a 6 horas, exceto se o objetivo da diálise for o tratamento de overdose. A hemodiálise
 de baixa eficiência lenta (DBEL) utiliza fluxo sangüíneo e fluxo da solução de diálise baixos e sessões mais longas a fim de remover
líquido de forma mais segura. A DBEL é descrita no Cap. 13.
2. Freqüência e dose da diálise para os tratamentos posteriores e adequação da diálise. É difícil liberar grande montante de
diálise no quadro agudo. A maioria dos pacientes na UTI apresenta sobrecarga hídrica, enquanto a distribuição do volume de uréia é,
amiúde, muito maior do que 50%-60% do peso corporal. O verdadeiro fluxo sangüíneo liberado através de um cateter venoso
raramente excede 350 mL/min e, com freqüência, é substancialmente mais baixo. Ocorre recirculação nos cateteres venosos, que é
maior com os cateteres na posição femoral devido ao baixo fluxo venoso pericateter. Freqüentemente o tratamento é interrompido
devido a hipotensão. Além disso, o grau de seqüestração de uréia no músculo pode estar aumentado, porque esses pacientes, amiúde,
estão em uso de agentes pressóricos, reduzindo o fluxo sangüíneo para o músculo e para a pele, que contém uma porção substancial
de uréia e de outras escórias dissolvidas. Infusões IV simultâneas, que freqüentemente são administradas aos pacientes em quadro
agudo, diluem o nível de uréia no sangue e diminuem ainda mais a eficiência da diálise.
Uma sessão típica de diálise aguda de 3 a 4 horas irá liberar um único pool de Kt/V de apenas 0,9, com Kt/V equilibrado de 0,7. A
remoção de uréia do dialisato lateral pode ser ainda mais baixa (Evanson et al., 1999). Este baixo nível de Kt/V, se administrado três
vezes por semana, está associado a alta taxa de mortalidade nos pacientes estáveis crônicos. Uma opção é submeter os pacientes
com insuficiência renal aguda (IRA) a diálise diária (6 ou 7 vezes por semana). A duração de cada tratamento é de aproximadamente
3 a 4 horas. Dados de Schiffl et al. (2002) sugerem que a taxa de mortalidade é reduzida nos pacientes com IRA submetidos a diálise
6 vezes por semana, ao contrário daqueles em diálise em dias alternados. Se for instituída diálise em dias alternados, a duração da
sessão provavelmente será de 4 a 6 horas, para liberar um pool único de Kt/V de, pelo menos, 1,2 a 1,3, conforme recomendado
para terapia crônica.
Pode ser necessário aumentar o montante da diálise nos pacientes com hipercatabolismo. Níveis baixos de uréia pré-diálise não
devem ser utilizados como justificativa para reduzir o montante de diálise, a menos que seja documentada depuração (clearance) de
uréia renal substancial; muitos pacientes em IRA tendem a apresentar taxas de geração de uréia reduzidas por falta de ingestão de
proteínas e/ou comprometimento da síntese de uréia pelo fígado. Portanto, nesses pacientes, níveis baixos de uréia não refletem
necessariamente níveis baixos de outras toxinas urêmicas.
B. Escolha do dialisador
1. Material da membrana. As diferenças entre as membranas do dialisador estão discutidas no Cap. 4.
As membranas de celulose não substituída ativam o complemento em maior grau do que as de celulose substituída ou sintética.
Vários estudos inicialmente sugeriram que o uso de membranas de celulose não substituída para diálise aguda poderia prolongar o
curso da IRA e aumentar o risco de oligúria; a hipótese era de que os neutrófilos ativados pelo complemento poderiam migrar para os
glomérulos lesados e causar mais lesão ao gerar compostos de oxigênio reativo. Entretanto, estudos randomizados subseqüentes não
encontraram efeitos prejudiciais do uso das membranas de celulose não substituída para diálise aguda. Um estudo (Herrero et al.,
2002) realmente constatou que os pacientes dialisados com membranas biocompatíveis apresentavam menor capacidade de difusão
pulmonar. Uma metaanálise dos estudos realizados até o ano de 2002 sugeriu que as membranas de celulose não substituída não
devem ser utilizadas para diálise aguda (Subramanian et al., 2002). Entretanto, o relato Cochrane recentemente sugeriu que nenhuma
conclusão definitiva poderia ser obtida em 2006 sobre os benefícios de qualquer grupo de membranas para diálise sobre outro para
diálise aguda ou crônica. Portanto, ainda não foi definido o melhor dialisador para diálise aguda.
Neste momento não é possível fazer recomendações favorecendo o uso de membranas de alto fluxo para a diálise aguda, porque o
fluxo através da membrana não foi estudado como um fator distinto em qualquer estudo randomizado de diálise aguda.
a. Reações anafilactóides. Essas reações podem ocorrer e dependem do material da membrana e do modo de esterilização. Ver
Cap. 10 para detalhes.
2. Coeficiente de ultrafiltração (KUf). Atualmente, a maioria das máquinas de diálise dispõe de dispositivos de ultrafiltração, que
controlam acuradamente a taxa de ultrafiltração por meio de bombas e circuitos especiais. Em geral, as máquinas com controles de
ultrafiltração volumétrica são, na maioria, planejadas para utilizar dialisadores de alta permeabilidade a água (p.ex., KUf > 6,0) e
podem perder a acurácia se for tentada uma alta taxa de remoção de líquido utilizando um dialisador relativamente impermeável a
água.
Se não houver uma máquina de diálise com controle de ultrafiltração disponível, então se deve escolher uma membrana com
permeabilidade relativamente baixa a água (KUf), de modo que a pressão transmembrana (PTM) terá de ser estabelecida em um nível
relativamente alto para remover o montante de líquido desejado; portanto, os erros inevitáveis na manutenção da PTM desejada terão
menos impacto na taxa de remoção de líquido. Quando for necessária a monitorização rigorosa da taxa de remoção de líquido e não
houver uma máquina com circuito de controle de ultrafiltração avançado, a taxa de remoção de líquido pode ser monitorada
colocando-se o paciente em um leito, ou cadeira, eletrônico e acompanhar continuamente o peso durante a diálise.
3. Clearance de uréia no dialisador. Nas primeiras duas sessões de diálise é melhor evitar dialisadores de eficiência muito alta,
embora os mesmos possam ser utilizados desde que o fluxo sangüíneo seja baixo. Um dialisador com uréia com K0A in vitro de
aproximadamente 500 mL/min é recomendado para a sessão inicial para minimizar o risco de diálise excessiva inadvertida e
desenvolvimento da síndrome de desequilíbrio. Além disso, quando se utiliza diálise sem heparina, o risco de coagulação é menor
 (teoricamente) quando o fluxo de sangue mais baixo é utilizado com um dialisador menor, porque a velocidade do sangue através do
pequeno feixe de fibras será maior. Após a primeira ou a segunda sessão inicial, particularmente se estiver sendo usado fluxo
sangüíneo alto, o maior dialisador que puder ser economicamente utilizado deve ser escolhido.
C. Escolha da solução de diálise. No nosso exemplo, escolhemos o nível de bicarbonato de 25 mM, com nível de sódio de 145 mM,
nível de potássio de 3,5 mM, nível de cálcio de 1,75 mM (3,5 mEq/L), nível de magnésio de 0,375 mM (0,75 mEq/L), nível de
dextrose de 11 mmol/L (200 mg/dL) e nenhum fósforo. Dependendo das circunstâncias, esta prescrição pode ser alterada em um
determinado paciente. É importante reconhecer que a composição da solução de diálise para os pacientes com quadro agudo deve ser
ajustada. A composição “padrão” planejada para os pacientes em diálise crônica com hiperpotassemia, hiperfosfatemia e acidose é,
amiúde, inadequada no quadro agudo.
1. Concentração de bicarbonato na solução de diálise. Na prescrição antes mencionada, escolhemos utilizar nível de bicarbonato
de 25 mM. Os pacientes em unidade de tratamento intensivo em geral apresentam alcalose relativa pelos motivos descritos adiante;
desse modo, as prescrições para solução de diálise contendo concentração de bicarbonato “padrão” de 35-38 mM não devem ser
utilizadas sem primeiro avaliar-se cuidadosamente o equilíbrio ácido-básico do paciente.
Se os níveis plasmáticos de bicarbonato antes da diálise forem ≥ 28 mM, ou se o paciente tiver alcalose respiratória, deve-se
utilizar a solução de diálise habitual contendo um nível de bicarbonato mais baixo (p.ex., 20-28 mM, dependendo do grau de
alcalose).
a. Perigos da alcalose metabólica. Um paciente em diálise com, até mesmo, alcalose metabólica discreta (p.ex., níveis
plasmáticos de bicarbonato de 30 mmol/L) exige pouquíssima hiperventilação para aumentar o pH sangüíneo a níveis perigosos.
Sob muitos aspectos, a alcalemia (pH sangüíneo > 7,50) é mais perigosa do que a acidemia. Os perigos da alcalemia incluem
calcificação dos tecidos moles e arritmia cardíaca (às vezes, com morte súbita). A alcalemia também está associada a sintomas
adversos como náuseas, letargia e cefaléia.
As causas mais comuns de alcalose metabólica nos pacientes em diálise são consumo reduzido de proteínas, diálise intensiva por
qualquer motivo (p.ex., diálise diária) e vômitos ou aspiração nasogástrica. Outra causa comum é o lactato ou acetato administrado
nas soluções de nutrição parenteral total (NPT) ou citrato decorrente da anticoagulação com citrato.
Uma causa incomum é a administração simultânea de hidróxido de alumínio com a resina sulfonato de poliestireno sódico. Esta
combinação pode causar alcalose porque a resina se liga ao alumínio e este não consegue mais se ligar e seqüestrar o bicarbonato
secretado pelo pâncreas. O bicarbonato é reabsorvido, causando alcalose (Madias e Levey, 1983).
b. Alcalose respiratória pré-diálise. Muitos pacientes candidatos a diálise aguda têm alcalose respiratória preexistente. As causas
da alcalose respiratória são as mesmas dos pacientes com função renal normal e incluem doença pulmonar (pneumonia, edema,
embolia), insuficiência hepática e distúrbios no sistema nervoso central. Normalmente, a compensação para alcalose respiratória
ocorre de duas maneiras. Ocorre redução aguda nos níveis plasmáticos de bicarbonato devido à liberação de íons hidrogênio pelos
depósitos de tampões corporais. Nos pacientes com função renal normal ocorre ainda uma queda compensatória adicional tardia (2
a 3 dias) nos níveis plasmáticos de bicarbonato devido à excreção de bicarbonato na urina. É óbvio que a excreção renal de
bicarbonato não pode ocorrer nos pacientes em diálise.
O objetivo terapêutico sempre deve ser normalizar o pH e não o nível plasmático de bicarbonato. Nos pacientes com alcalose
respiratória, os níveis plasmáticos de bicarbonato, nos quais o pH do sangue será normal, podem ser baixos, de até 17-20 mmol/L;
a solução de diálise a ser utilizada deve conter menos que o montante habitual de bicarbonato para obter níveis plasmáticos de
bicarbonato pós-diálise na faixa normal desejada.
c. Obtenção do nível plasmático de bicarbonato adequadamente baixo na solução de diálise. Em algumas máquinas, a
relação adequada entre o concentrado e a água do produto é fixa, conseqüentemente os níveis de bicarbonato na solução de diálise
podem ser reduzidos apenas mudando-se o nível de bicarbonato do concentrado. Nessas máquinas o bicarbonato não pode ser
reduzido abaixo de cerca de 32 mM. Nas máquinas em que é possível alterar a relação entre o concentrado e a água produzida, em
geral, podem ser liberados níveis baixos de bicarbonato, de até 20 mM, mas não mais baixos. Uma solução de diálise base baixa
pode ser preparada utilizando um sistema em lote (isto é, misturando a solução oriunda de seus componentes químicos em um
grande tanque). Os problemas da solução de diálise contendo bicarbonato misturado em lote (perda de Pco2 e precipitação de
cálcio e de magnésio) são discutidos no Cap. 4.
d. Pacientes com acidose pré-diálise grave
(1) Perigos da correção excessiva da acidose metabólica. A correção excessiva da acidose metabólica grave (começando com
nível plasmático de bicarbonato < 10 mmol/L) pode ter conseqüências adversas, incluindo acidificação paradoxal do liquor e
aumento na taxa de produção tecidual de ácido láctico. A terapia inicial deve visar apenas à correção parcial dos níveis
plasmáticos de bicarbonato; o valor plasmático alvo de bicarbonato pós-diálise de 15-20 mmol/L é, em geral, adequado, ao passo
que nos pacientes com acidose grave normalmente utiliza-se nível de bicarbonato na solução de diálise de 20-25 mM.
(2) Acidose respiratória. A compensação normal para a acidose respiratória é uma resposta tamponada aguda, que pode
aumentar os níveis plasmáticos de bicarbonato em 2-4 mmol/L, seguida por aumento tardio (3-4 dias) na geração renal de
bicarbonato. Como a segunda resposta é eliminada nos pacientes em diálise, a acidose respiratória terá efeito mais pronunciado
no pH sangüíneo do que nos pacientes com função renal normal. Nesses pacientes, os níveis de bicarbonato na solução de
 diálise devem estar na faixa mais alta, para a manutenção de seu pH na faixa normal.
2. Nível de sódio na solução de diálise. O nível de sódio na solução de diálise no exemplo de prescrição é de 145 mM. Este nível é,
em geral, aceitável para os pacientes com concentrações séricas de sódio pré-diálise normais ou discretamente reduzidas. Se houver
hiponatremia ou hipernatremia pré-diálise acentuada, o nível de sódio na solução de diálise terá de ser ajustado de acordo.
a. Hiponatremia. A hiponatremia é comum nos pacientes com quadro grave que necessitam de diálise aguda, principalmente
porque esses pacientes, amiúde, receberam grande volume de soluções intravenosas hiponátricas junto com a medicação e a
nutrição parenteral. A hiponatremia está, muitas vezes, associada à hiperglicemia grave nos pacientes diabéticos em diálise. Para
cada aumento de 100 mg/dL (5,5 mmol/L) na glicemia, observa-se uma redução inicial correspondente de 1,3 mmol/L na
concentração sérica de sódio decorrente do desvio de água do compartimento intracelular para extracelular. Como não ocorre
diurese osmótica secundária à hiperglicemia, o excesso de água plasmática não é excretado e a hiponatremia é mantida. A correção
da hiperglicemia pela administração de insulina reverte o desvio de água inicial e, portanto, corrige a hiponatremia.
(1) Níveis séricos de sódio pré-diálise > 130 mmol/L. Se o paciente for submetido a diálise de eficiência média por 4 horas,
então, níveis séricos de sódio pós-diálise de 140 mmol/L podem, em geral, ser obtidos ajustando-se a concentração de sódio na
solução de diálise para 140 + (140 – valor do sódio sérico pré-diálise). Se, por exemplo, os níveis séricos de sódio pré-diálise
forem de 130 mmol/L, para obter a normonatremia a concentração de sódio na solução de diálise deve ser de 150 mM (140 +
[140 – 130]). Ocorre correção excessiva ou correção insuficiente dos níveis séricos de sódio se for realizada uma diálise intensa
ou discreta, respectivamente (p.ex., pela alteração da duração do tratamento ou do fluxo sangüíneo).
(2) Níveis séricos de sódio pré-diálise < 130 mmol/L. Quando o grau de hiponatremia pré-diálise é de moderado a grave, e
sobretudo se a hiponatremia for de longa duração, pode ser perigoso obter a normonatremia muito rápido. A correção rápida da
hiponatremia foi associada à síndrome neurológica potencialmente fatal conhecida como síndrome de desmielinização osmótica.
A velocidade máxima segura para a correção da concentração sérica de sódio nos pacientes com hiponatremia grave é
controversa. Neste estágio de conhecimento incompleto, parece prudente, no tratamento dos pacientes com hiponatremia
prolongada grave, estabelecer os níveis de sódio na solução de diálise não acima de 15-20 mM acima do nível plasmático, com o
objetivo de corrigir a hiponatremia durante múltiplas diálises realizadas por vários dias.
b. Hipernatremia. A hipernatremia é menos comum do que a hiponatremia no quadro de hemodiálise, mas realmente ocorre, em
geral, no contexto de desidratação, diurese osmótica e falha na administração de água sem eletrólitos suficientes. É um pouco
perigoso tentar corrigir a hipernatremia realizando hemodiálise com solução de diálise com baixo teor de sódio. Três complicações
ocorrem com maior incidência sempre que o nível de sódio na solução de diálise é mais de 3-5 mM inferior ao valor do plasma:
(1) Contração osmótica do volume plasmático ocorre à medida que a água se desvia do sangue dialisado (contendo menos sódio
do que antes) para o interstício relativamente hiperosmótico, causando hipotensão.
(2) A tendência de desenvolver cãibras musculares é maior.
(3) A água proveniente do sangue dialisado, relativamente hiponatrêmico, penetra nas células causando edema cerebral e
exacerbando a síndrome de desequilíbrio.
O risco de desenvolver a síndrome de desequilíbrio é o mais importante; o uso de solução de diálise com baixos teores de sódio
certamente deve ser evitado nas situações em que o nível de nitrogênio uréico pré-diálise é alto (p.ex., > 100 mg/dL [36 mmol/L])
[uréia > 201 mg/dL]. A abordagem mais segura consiste em realizar a primeira diálise com nível de sódio na solução de diálise próximo
(± 2 mM) ao do plasma e, a seguir, corrigir a hipernatremia com a administração lenta de líquidos discretamente hiponátricos.
3. Nível de potássio na solução de diálise. A concentração de potássio habitual na solução de diálise para a diálise aguda varia de
2,0 a 4,5 mM. Muitos pacientes que necessitam de diálise aguda apresentarão níveis plasmáticos de potássio na faixa normal, ou até
mesmo subnormal, sobretudo aqueles com IRA não oligúrica e nos oligúricos, se o consumo alimentar for insatisfatório.
Hipopotassemia também é uma complicação da nutrição parenteral total. A correção da acidose grave durante a diálise desvia potássio
para as células, reduzindo ainda mais os níveis plasmáticos de potássio. Podem ocorrer hipopotassemia e arritmia.
Sempre que os níveis séricos de potássio pré-diálise forem < 4,0 mmol/L, os níveis de potássio na solução de diálise devem ser ≥
4,0 mM.
Nos pacientes com níveis plasmáticos de potássio pré-diálise > 5,5 mmol/L, o nível de potássio na solução de diálise de 2,0 é, em
geral, adequado nos pacientes estáveis, mas a concentração de potássio na solução de diálise deve ser elevada para 2,5 ou 3,0 nos
pacientes que correm risco de desenvolver arritmia ou naqueles em uso de digitálicos. Se o nível de potássio for > 7,0, alguns
nefrologistas utilizarão solução de diálise com nível de potássio < 2,0 mM. Entretanto, o nível plasmático de potássio precisa ser
monitorado a cada hora, pois há considerável perigo de precipitar arritmia se a concentração plasmática de potássio for reduzida
muito rapidamente.
a. Rebote do potássio. Ocorre aumento de rebote acentuado nos níveis séricos de potássio 1 a 2 horas após a diálise. Devemos
resistir à tentação de tratar a hipopotassemia pós-diálise com suplementos de potássio, a menos que existam circunstâncias
atenuantes.
b. Hiperpotassemia aguda. Os pacientes com hiperpotassemia grave apresentam alterações no eletrocardiograma (ondas P
baixas, ondas T apiculadas, alargamento de QRS, parada cardíaca), associadas a fraqueza e letargia. Esses pacientes devem ser
imediatamente tratados com infusão intravenosa de cloreto de cálcio ou gluconato de cálcio e/ou insulina mais glicose intravenosa
 enquanto são feitos os preparativos para hemodiálise em caráter de emergência. A resposta à administração de bicarbonato de
sódio nos pacientes em diálise é subideal. Outra terapia é pelo uso de albuterol intravenoso ou inalado.
c. Hiperpotassemia subaguda. O tratamento inicial sempre deve incluir uma revisão minuciosa da dieta para alimentos ricos em
potássio. A maioria dos pacientes responde à redução do consumo alimentar de potássio. Se este procedimento não der resultado,
pode-se tentar a administração oral de uma resina de troca sódio-potássio (p.ex., sulfonato de poliestireno de sódio). A resina é, em
geral, administrada por via oral com sorbitol, para evitar constipação, ou misturada com sorbitol como enema. Entretanto, foram
relatados vários episódios de necrose intestinal associada ao sorbitol e ao sulfonato de poliestireno de sódio oral (p.ex, Gardiner,
1997).
d. Remoção de potássio e glicose na solução de diálise. A remoção de potássio durante a diálise utilizando solução de diálise
sem glicose pode ser 30% maior do que a remoção de potássio utilizando 200 mg/dL (11 mmol/L) de solução com glicose, porque
na solução de diálise sem glicose a translocação intradialítica de potássio para as células pode ser reduzida (Ward et al., 1987). O
uso de solução de diálise contendo 100 mg/dL (5,5 mmol/L) de glicose pode ser a melhor opção.
4. Níveis de cálcio na solução de diálise. O nível normal para diálise aguda é de 1,5-1,75 mM (3,0-3,5 mEq/L). Há evidências de
que níveis de cálcio < 1,5 mM (3,0 mEq/L) na solução de diálise predispõem à hipotensão durante a diálise (van der Sande et al.,
1998). Nos pacientes com hipocalcemia pré-diálise, a menos que seja utilizado um nível de cálcio suficientemente alto na solução de
diálise, a correção da acidose pode resultar na redução adicional do nível de cálcio plasmático ionizado (com possível precipitação de
convulsões). Um estudo revelou dispersão de QTc aumentada (promovendo potencialmente arritmias) quando foi utilizada solução de
diálise com baixo teor de cálcio (Nappi et al., 2000). O uso rotineiro de 1,25 mM (2,5 mEq/L) de cálcio na solução de diálise (agora
padrão no tratamento dos pacientes em diálise crônica em uso de quelantes de fósforo contendo cálcio) é conceitualmente
inadequado no quadro agudo, no qual, geralmente, não é desejável uma queda na concentração de cálcio ionizado.
a. Tratamento dialítico da hipercalcemia aguda. Nos pacientes com hipercalcemia, a hemodiálise pode ser efetiva para reduzir a
concentração sérica de cálcio. Na maioria das soluções de hemodiálise preparadas comercialmente, a concentração de cálcio varia
de 1,25 a 1,75 mM (2,5-3,5 mEq/L). A preferência é adicionar, pelo menos, 1,25 mM (2,5 mEq/L) de cálcio à solução de
hemodiálise para limitar a possibilidade de redução excessivamente rápida nos níveis séricos de cálcio ionizado (que pode causar
tetania ou convulsões). A medição freqüente da concentração sérica de cálcio ionizado e o exame físico do paciente devem ser
realizados durante a diálise para evitar essas complicações.
5. Níveis de magnésio na solução de diálise. Os níveis habituais de magnésio na solução de diálise variam de 0,25 a 0,75 mM (0,5-
1,5 mEq/L). O magnésio é um vasodilatador, e na diálise aguda um relato preliminar sugere que a pressão arterial é mais bem mantida
quando se utiliza um nível de magnésio na solução de diálise de 0,375 mM (0,75 mEq/L) versus solução de diálise contendo 0,75 mM
(1,5 mEq/L) de magnésio (Roy e Danziger, 1996). Em um outro relato (Kyriazis et al., 2004), níveis mais altos de magnésio na
solução de diálise se mostraram benéficos. Desse modo, o melhor nível de magnésio na solução de diálise a ser utilizado na diálise
aguda, em termos de manutenção da pressão arterial, ainda não foi determinado.
a. Hipomagnesemia. A hipomagnesemia ocorre nos pacientes desnutridos em diálise e naqueles em diálise recebendo NPT
(devido ao desvio de magnésio para as células durante o anabolismo). A hipomagnesemia pode causar arritmia cardíaca e
comprometer a liberação e a ação do paratormônio. Os níveis séricos de magnésio devem ser cuidadosamente monitorados nos
pacientes em diálise durante a NPT, e os líquidos da NPT devem ser rotineiramente suplementados com magnésio, a menos que os
níveis séricos de magnésio sejam altos.
b. Hipermagnesemia. A hipermagnesemia é, em geral, causada pelo uso acidental ou velado de laxantes, enemas ou antiácidos
contendo magnésio. As manifestações da hipermagnesemia incluem hipotensão, fraqueza e bradiarritmias. O tratamento consiste
na cessação da ingestão de compostos contendo magnésio. A hemodiálise também é efetiva na redução dos níveis séricos de
magnésio.
6. Nível de dextrose na solução de diálise. A solução de diálise para diálise aguda sempre deve conter dextrose (100-200 mg/dL;
5,5-11 mmol/L). Os pacientes com sepse, diabete e em uso de beta-bloqueadores correm risco de desenvolver hipoglicemia grave
durante a diálise. A adição de dextrose à solução de diálise reduz o risco de hipoglicemia e também pode resultar em menor incidência
de efeitos colaterais relacionados à diálise. A interação entre o potássio e a glicose na solução de diálise já foi discutida.
7. Níveis de fosfato na solução de diálise. Normalmente, a solução de diálise não tem fosfato, o que é justificado, porque os
pacientes em insuficiência renal geralmente apresentam níveis séricos elevados de fosfato. O uso de um dialisador com grande área
de superfície e a realização de uma sessão de diálise mais longa aumentam o montante de fosfato removido durante a diálise.
a. Hipofosfatemia. Os pacientes desnutridos e aqueles que estão recebendo hiperalimentação podem apresentar níveis séricos
baixos ou baixos-normais de fosfato antes da diálise. A hipofosfatemia pré-diálise também pode estar presente nos pacientes
dialisados intensamente por qualquer motivo. Nesses pacientes, a hipofosfatemia pode ser agravada pela diálise contra um banho
de fosfato zero. A hipofosfatemia grave pode causar fraqueza na musculatura respiratória e alterações na afinidade do oxigênio
com a hemoglobina, o que pode provocar parada respiratória durante a diálise. Nos pacientes de risco pode-se adicionar fosfato na
solução de diálise. Por outro lado, o fosfato pode ser administrado por via intravenosa, embora este processo tenha de ser realizado
cuidadosamente para evitar correção excessiva e hipocalcemia.
b. Adição de fósforo nas soluções de diálise contendo bicarbonato. Para evitar hipofosfatemia a concentração de fósforo na
 solução de diálise final deve ser de aproximadamente 1,3 mmol/L (4 mg/dL).
O fósforo não pode ser adicionado para concentrar as soluções de diálise contendo acetato por causa dos problemas de
solubilidade do Ca-Mg-PO4. O fósforo pode ser adicionado ao componente bicarbonato do concentrado (que não contém cálcio
ou magnésio).
(1) Laxante com solução salina tamponado com fosfossoda (apresentação oral, fabricado por C. B. Fleet Co., Inc., Lynchburg,
VA) é uma fonte barata de fósforo. Este produto contém 0,48 g de bifosfato de sódio (NaH2PO4· H2O) e 0,18 g de fosfato de
sódio (Na2HPO4· 7H2O) por mL, totalizando 4,8 mmol/L de sódio e 4,2 mmol/mL de fósforo.
(2) A quantidade adicionada do concentrado ao componente bicarbonato depende da relação de diluição. Na maioria das
máquinas, o componente bicarbonato está diluído em 1:20. Se este for o caso, a adição de 60 mL do produto mencionado a 9,5
L do concentrado do componente bicarbonato (a quantidade necessária para gerar 190 L de solução de diálise final) resulta então
em nível de fósforo na solução de diálise final de 1,3 mmol/L. (Outras informações são fornecidas em Yu et al., 1992.) Este uso
não é aprovado pela FDA, portanto, informações sobre o teor alumínio e de outros oligoelementos na fosfossoda Fleet não estão
disponíveis no momento.
(3) Foi descrito um método alternativo utilizando fosfato em apresentação para injeção IV (Hussain et al., 2005).
D. Escolha do fluxo da solução de diálise. O fluxo habitual da solução de diálise é de 500 mL/min na diálise aguda.
E. Temperatura da solução de diálise. Em geral, é de 35o a 37oC. A faixa mais baixa deve ser utilizada nos pacientes propensos a
hipotensão (ver Cap. 10).
F. Prescrição para ultrafiltração. A necessidade de remoção de líquido pode variar a partir de 0 a 5 kg por sessão de diálise.
1. Parâmetros para prescrição de ultrafiltração. Alguns parâmetros para avaliar o volume total de líquido que precisa ser
removido são:
a. Até mesmo nos pacientes com edema significativo, e em edema pulmonar, raramente é necessário remover mais de 4 L de
líquido durante a sessão inicial. O excesso remanescente de líquido é mais bem removido durante uma segunda sessão no dia
seguinte.
b. Se o paciente não apresenta edema podálico ou anasarca, na ausência de congestão pulmonar, é incomum remover > 2 a 3 litros
durante a sessão de diálise. Na verdade, a necessidade de remoção de líquido pode ser zero nos pacientes com pouca, ou
nenhuma, distensão da veia jugular.
c. O plano para remoção de líquido durante a diálise deve levar em consideração o 0,2 L que o paciente receberá ao final da diálise,
na forma de solução salina para lavar o dialisador, e qualquer outro líquido ingerido ou administrado durante a sessão de
hemodiálise.
d. Conforme já mencionado, se esta for a diálise inicial, a duração da sessão deve ser limitada a 2 horas. Entretanto, se for
necessário remover grande volume de líquido (p.ex., 4 L), é impraticável e perigoso transferir tal volume em um período de 2
horas. Nestes casos, o fluxo da solução de diálise pode inicialmente ser interrompido e a ultrafiltração isolada (ver Cap. 13) pode
ser realizada por 1 a 2 horas, removendo 2-3 kg de líquido. Imediatamente depois, a diálise pode ser realizada por 2 horas,
removendo o remanescente do volume desejado de líquido. (Se houver anormalidades eletrolíticas graves, como hiperpotassemia,
pode ser necessário realizar a diálise antes da ultrafiltração isolada.)
Uma abordagem alternativa é submeter este paciente a diálise por 4 a 5 horas com fluxo sangüíneo reduzido e remover um litro
de líquido por hora. Fluxos sangüíneos inferiores a 200 mL por minuto usando dialisadores do tamanho adulto podem aumentar o
risco de coagulação no dialisador. Uma abordagem que poderia reduzir o risco de coagulação é utilizar um dialisador com área de
superfície pequena.
e. Em geral, é melhor remover o líquido com velocidade constante durante toda a diálise. Isto é mais bem realizado por uma
máquina de diálise que tenha controle de ultrafiltração. Se o nível de sódio na solução de diálise tiver sido estabelecido abaixo do
valor plasmático (p.ex., no tratamento da hipernatremia), inicialmente a taxa de ultrafiltração deverá ser reduzida para compensar a
contração osmótica do volume sangüíneo que ocorrerá à medida que a concentração plasmática de sódio estiver sendo reduzida.
Nos pacientes com IRA, é extremamente importante evitar hipotensão em todas as ocasiões, inclusive durante a diálise. Em um
modelo de rato com IRA, Kelleher et al. (1987) mostraram que a resposta auto-reguladora renal à hipotensão sistêmica está muito
comprometida. Eles constataram que os episódios transitórios de hipotensão causados pela retirada de sangue provocavam lesão
renal adicional e retardo na recuperação da função renal.
2. Impacto da freqüência de diálise na necessidade de ultrafiltração. No quadro agudo é difícil limitar o ganho hídrico do
paciente em < 2 litros por dia. Amiúde, os pacientes em nutrição parenteral absorvem 3
L/dia. O uso de um esquema diário de diálise (6 ou 7 vezes/semana) reduz o volume de líquido que precisa ser removido em cada
diálise, portanto diminuindo o risco de hipotensão intradialítica e lesão isquêmica adicional para os rins já comprometidos.
II. Procedimento da hemodiálise
A. Lavagem e priming do dialisador (uso único). A lavagem completa do dialisador é importante porque pode reduzir a incidência ou
a gravidade das reações anafiláticas causadas pelo dialisador devido à remoção de alérgenos permeáveis (p.ex., óxido de etileno nos
dialisadores esterilizados com óxido de etileno).
B. Acesso vascular
1. Cânula venosa percutânea. Primeiro, aspira-se o coágulo ou heparina residual da luz de cada cateter. A permeabilidade da luz do
cateter é verificada com irrigação com uma seringa cheia de solução salina. A diálise sem heparina para a diálise aguda está-se
tornando cada vez mais popular e seu uso é rotineiro em muitos centros. Se for utilizada heparina, a dose de ataque é administrada na
porta do cateter venoso e lavada com solução salina. Após 3 minutos (para permitir que a heparina se misture com o sangue) o fluxo
sangüíneo é iniciado. (Alguns nefrologistas administram a heparina na linha arterial que vai para o dialisador e depois disso iniciam
imediatamente o fluxo de sangue.)
2. Fístula arteriovenosa (FAV) (ver também Cap. 7). As duas agulhas são colocadas na veia a jusante à anastomose. O fluxo
através do ramo venoso é distal para proximal; portanto, a agulha arterial é colocada distalmente. A seguir, damos algumas dicas para
a colocação da agulha:
a. No paciente com distensão insatisfatória do ramo venoso, a aplicação breve de um torniquete pode ser útil para definir sua
localização. Este torniquete deve ser removido durante a diálise, porque estimula a recirculação.
b. Deve ser utilizada agulha de calibre 16 (ou 15).
c. Preparar os locais de inserção com solução de iodo-povidona por 10 minutos completos.
d. Agulha arterial. Primeiro insira a agulha pelo menos a 3 cm do local da anastomose AV. A agulha deve ser inserida com o bisel
para cima, formando um ângulo de 45o, indicando a jusante ou a montante.
e. Agulha venosa. Insira o bisel para cima, formando um ângulo de 45o, apontando a jusante (em geral, na direção do coração).
O ponto de inserção deve estar pelo menos 3 a 5 cm a jusante da agulha arterial para reduzir a entrada de sangue dialisado na
agulha arterial (recirculação).
3. Enxerto AV. A anatomia do enxerto deve ser conhecida e, de preferência, esquematizada no prontuário do paciente. As
recomendações para posicionamento das agulhas são iguais às dadas para FAV. O uso de um torniquete nunca é necessário.
Depois da colocação das agulhas, se for utilizada heparina, a dose de ataque dessa substância é administrada na agulha venosa e
lavada com solução salina. Após 3 minutos o fluxo através do circuito de sangue é iniciado.
C. Início da diálise. Inicialmente, o fluxo sangüíneo é estabelecido em 50 mL/min, a seguir 100 mL/min, até que todo o circuito de
sangue esteja cheio de sangue. À medida que o circuito de sangue se enche, o líquido do priming no dialisador e no equipo pode ser
levado para o paciente ou removido para o dreno. No último caso, a linha de sangue venoso é mantida para drenar até que a coluna de
sangue passe através do dialisador e atinja a retenção de ar venoso. Nos pacientes instáveis, o líquido do priming é, em geral,
administrado ao paciente para ajudar a manter o volume sangüíneo.
Depois que o circuito está cheio de sangue e os níveis sangüíneos estão adequados na câmara de gotejamento venoso, o fluxo
sangüíneo deve ser imediatamente aumentado para o nível desejado (em geral, 350 mL/min para diálise aguda). Os níveis pressóricos
no monitor do influxo (arterial), entre o local de acesso e a bomba de sangue, e no monitor de efluxo (venoso), entre o dialisador e a
retenção de ar venoso, são observados, e os limites pressóricos são estabelecidos, discretamente acima e abaixo da pressão operante,
para garantir que a bomba de sangue será interrompida e os alarmes soarão no caso de separação da linha. Se realmente ocorrer
separação da linha, a pressão no equipo de infusão de sangue rapidamente se aproximará de zero. Desse modo, deve ser acionada uma
chave de limite de pressão adequadamente estabelecido. O limite pressórico inferior no contador da pressão venosa deve ser
estabelecido a 10-20 mm Hg da pressão operante; um hiato maior pode causar falha no acionamento dos alarmes no caso de separação
da linha. Infelizmente, os limites da pressão venosa adequadamente estabelecidos podem não interromper a bomba se a agulha venosa
estiver fora do lugar; como a maior parte da resistência do fluxo ao retorno de sangue ocorre na agulha, a pressão do retorno na linha
de sangue venoso pode não sofrer alteração muito depois de a agulha estar desalojada. (Ver Sandroni, 2005, referência citada no Cap.
4.I.D para mais informações.) O fluxo da solução de diálise pode agora ser iniciado, e a pressão transmembrana (PTM), calculada
conforme descrito no Cap. 3, é estabelecida ajustando-se o nível pressórico na linha de efluxo da solução de diálise. Nas máquinas com
controle de ultrafiltração, a taxa desejada de remoção de líquido é simplesmente selecionada.
D. Bips, zumbidos e alarmes. Conforme mostrado no Cap. 4, os monitores da máquina de diálise incluem:

Circuito de sangue Circuito de solução de diálise

Pressão de influxo Condutividade
Pressão de efluxo Temperatura
Detector de ar Hemoglobina
1. Circuito de sangue (ver Fig. 4.1)
a. Monitor da pressão de influxo (pré-bomba). Em geral, a pressão de influxo (proximal à bomba de sangue) é de –80 a –200
mm Hg, com –250 mm Hg sendo considerado o limite habitual além do qual não se pode ir.
Se o acesso não estiver fornecendo sangue suficiente para a bomba, a sucção proximal à bomba de sangue irá aumentar, e o
alarme irá soar, desligando a bomba de sangue. Assim que a bomba de sangue for desligada, a sucção será aliviada, o alarme será
então desativado e a bomba retomará a operação até que a sucção ocorra de novo, repetindo o ciclo.
(1) Causas de sucção excessiva no influxo
 (a) Acesso por cateter venoso. Em geral, posição errônea da ponta do cateter, ou trombo em valva esférica ou ainda
tampão de fibrina na ponta do cateter.
(b) Acesso AV
(i) Agulha arterial inadequadamente posicionada (agulha não está no vaso ou está contra a parede do vaso).
(ii) Redução na PA do paciente (e, portanto, fluxo através do acesso).
(iii) Espasmo do vaso do acesso (apenas fístula AV).
(iv) Estenose da anastomose arterial de enxerto AV.
(v) Coagulação na agulha arterial ou no acesso.
(vi) Torção da linha arterial.
(vii) Colapso do acesso por elevação do braço (se houver suspeita desta condição, colocar o paciente sentado, permitindo a
PA, até que o local de acesso esteja abaixo do nível do coração).
(viii) Uso de agulha muito pequena para o fluxo sangüíneo que está sendo utilizado. Em geral, devem ser usadas agulhas de
calibre 15 sempre que for desejado fluxo sangüíneo > 350 mL/mL.
(2) Conduta
(a) Cateter venoso. Procure torção. Às vezes, a mudança de braço ou da posição do pescoço, ou mover o cateter
discretamente, faz com que o cateter funcione. A inversão das portas do cateter é outra manobra que às vezes funciona. Se
essas medidas iniciais não forem bem-sucedidas, as etapas subseqüentes incluem infusão do ativador de plasminogênio
tecidual ou uroquinase, verificação da posição do cateter no departamento de radiologia ou a retirada do revestimento de
fibrina conforme descrito no Cap. 6.
(b) Acesso AV
(i) Reduzir o fluxo sangüíneo a ponto de a sucção do influxo diminuir e o alarme desligar-se.
(ii) Verificar se a PA do paciente não está incomumente baixa. Se esta for a condição, corrija administrando líquido ou
diminuindo a taxa de ultrafiltração.
(iii) Se a PA do paciente não estiver incomumente baixa, solte a agulha arterial, mova-a discretamente para cima e para baixo
ou gire-a.
(iv) Colocar o fluxo sangüíneo no nível prévio. Se a sucção do influxo permanecer excessiva, repetir (iii).
(v) Se não houver melhora, continuar a diálise por mais tempo com fluxo sangüíneo mais baixo ou colocar uma segunda
agulha arterial (deixando a original no local, lave-a com solução salina heparinizada, até o final da diálise) e realizar a diálise
através da segunda agulha.
(vi) Se a sucção excessiva do influxo persistir apesar da mudança de agulha, o influxo para o acesso vascular pode estar
estenosado. Vede o acesso entre as agulhas arterial e venosa pressionando temporariamente com os dois dedos. Se a pressão
negativa no monitor pré-bomba aumentar muito quando o segmento entre as agulhas estiver ocluído, este é um sinal de que
parte do influxo era oriunda do fluxo sangüíneo através do ramo de acesso a jusante e que o fluxo sangüíneo do ramo a
montante do acesso está inadequado.
b. Monitor da pressão do efluxo (venosa). Em geral, a pressão aqui é de +50 a +250 mm Hg, dependendo do tamanho da
agulha, do fluxo sangüíneo e do hematócrito.
(1) Causas de pressão venosa alta
(a) A pressão pode ser alta, de até 200 mm Hg, quando se utiliza um enxerto AV, porque a alta pressão arterial no enxerto é,
amiúde, transmitida para a linha venosa.
(b) Fluxo sangüíneo alto quando se utiliza uma agulha venosa relativamente pequena (calibre 16).
(c) Coágulo no filtro da linha venosa, se estiver sendo utilizado um filtro. O coágulo no filtro pode ser o primeiro sinal de
heparinização inadequada e de coágulo iminente de todo o dialisador.
(d) Estenose (ou espasmo) no ramo venoso do acesso vascular.
(e) Agulha venosa malposicionada ou linha venosa torcida.
(f) Coágulo na agulha venosa ou no ramo venoso do acesso vascular.
(2) Conduta na pressão venosa alta
(a) Se houver suspeita de coágulo no filtro da linha de sangue venoso, o dialisador deve ser lavado com solução salina
(abrindo-se a linha de infusão de solução salina e grampeando rapidamente a linha de entrada de sangue proximal à porta para
infusão de solução salina). Se não houver coágulo no dialisador (as fibras aparecem claras na lavagem com solução salina),
então uma nova linha venosa pode ser rapidamente iniciada com solução salina e substituída pela linha parcialmente
coagulada, enquanto a diálise pode prosseguir após o ajuste da dose de heparina.
(b) A obstrução na agulha venosa ou no ramo venoso do acesso pode ser avaliada desligando-se a bomba de sangue,
grampeando rapidamente a linha de sangue venoso, desconectando a linha de sangue venoso da agulha venosa e irrigando
através da agulha venosa com solução salina e observando o grau de resistência.
(c) Fechar o acesso entre as agulhas arterial e venosa pressionando cuidadosamente para baixo com dois dedos. Se a
estenose a jusante estiver causando obstrução do efluxo através do acesso vascular, a pressão positiva medida no monitor
 venoso irá aumentar ainda mais quando o acesso a montante estiver obstruído.
(3) Efeitos da pressão venosa alta na taxa de ultrafiltração (apenas nas máquinas mais antigas). Quando não se utiliza
um controle de ultrafiltração, a pressão alta no compartimento de sangue pode resultar em ultrafiltração excessiva. Este é
especialmente um problema quando se utiliza um dialisador com alta permeabilidade a água (KU alta). Para limitar o montante de
ultrafiltração, a pressão no compartimento do dialisado deve ser aumentada para se aproximar (mas não exceder) da pressão no
compartimento de sangue (em algumas máquinas mais antigas a pressão no compartimento do dialisado não pode ser aumentada
acima de zero). O peso e a PA do paciente devem ser cuidadosamente monitorados, e os líquidos IV administrados conforme
necessário.
c. Detector de ar. O perigo de entrada inadvertida de ar é maior entre o local de acesso vascular e a bomba de sangue, onde a
pressão é negativa. Locais comuns de entrada de ar incluem a região ao redor da agulha arterial (especialmente se a sucção de
influxo for muito alta), conexões do equipo, por meio do equipo de sangue quebrado à medida que passa através da bomba de
rolagem, ou através do ajuste da infusão de solução salina. O ar também pode penetrar no paciente se o retorno do ar for
inadequadamente realizado ao final da diálise. Muita embolia gasosa ocorre depois que o detector de ar é desligado devido aos
falsos alarmes. Esta prática deve ser evitada. A embolia gasosa pode ser fatal.
d. Torção na linha de sangue e hemólise. Hemólise grave pode ocorrer devido a torção da linha de sangue entre a bomba e o
dialisador. Esta é uma causa relativamente comum de disfunção na máquina de diálise/linha de sangue causando lesão no
paciente. As linhas de sangue configuradas para a pressão antes da bomba não soarão alarme se forem encontradas pressões altas
no segmento entre a bomba e o dialisador. Mesmo se estiver sendo utilizada uma linha de sangue com monitor de pressão pós-
bomba, se a torção for a montante da linha de monitoração, a pressão alta decorrente não será detectada.
2. Monitores no circuito da solução de diálise. Os perigos da diálise realizada contra uma solução de diálise excessivamente
concentrada, diluída ou quente, foram discutidos no Cap. 4.
a. Condutividade. A causa mais comum de condutividade aumentada na solução de diálise é torção no equipo que conduz água
purificada para a máquina de diálise, ou baixa pressão da água, resultando na liberação insuficiente de água para a máquina. Já a
causa mais comum de condutividade reduzida é um galão de concentrado vazio. A causa é, em geral, na bomba de proporção. A
válvula para desvio da solução de diálise é ativada assim que a condutividade se afasta dos limites especificados, desviando a
solução de diálise anormal do dialisador para o dreno.
b. Temperatura. A temperatura anormal é, em geral, causada por alguma disfunção no circuito de aquecimento. Mais uma vez,
uma válvula de derivação funcionando adequadamente protege o paciente.
c. Hemoglobina (extravasamento de sangue). Alarmes falsos podem ser decorrentes da presença de bolhas de ar na solução de
diálise, de bilirrubina dialisada em pacientes ictéricos ou do sensor sujo. O dialisado (banho) pode não parecer descolorido a olho
nu. Um alarme de extravasamento de sangue deve ser confirmado testando-se o dialisado efluente com uma fita reagente do tipo
da que é utilizada para detectar hemoglobina na urina.
Se houver extravasamento, a pressão do compartimento do dialisado deve ser colocada a −50 mm Hg ou menos para reduzir a
entrada de bactérias ou de seus produtos da solução de diálise para o lado de sangue do circuito extracorpóreo. O sangue deve ser
retornado e a diálise interrompida, embora pequenos extravasamentos nos dialisadores de fibra oca possam se fechar sozinhos
com a continuação da diálise.
E. Complicações e monitoração do paciente. A pressão arterial do paciente deve ser monitorada com a maior freqüência possível,
mas pelo menos a cada 15 minutos na diálise aguda num paciente instável. As manifestações e o tratamento da hipotensão e de outras
complicações durante a diálise são discutidos no Cap. 10.
F. Término da diálise. O sangue no circuito extracorpóreo pode ser retornado por meio de solução salina ou ar. Se for utilizada
solução salina, o paciente geralmente recebe 100 a 200 mL durante o procedimento de lavagem, anulando o montante correspondente
de líquido removido pela ultrafiltração. Entretanto, se a pressão arterial do paciente estiver baixa ao final da diálise, a infusão imediata
de solução salina ajudará a elevar rapidamente a pressão arterial. Quando se utiliza ar, primeiro a bomba de sangue é desligada, e a linha
do sangue arterial é grampeada perto do paciente. A linha de sangue arterial é, então, desconectada logo distal ao grampo, abrindo-o
para o ar. A bomba de sangue é reiniciada (20-50 mL/min) e permite-se que o ar desloque o sangue no dialisador. Quando o ar atinge a
retenção de ar venoso, ou quando bolhas de ar são vistas pela primeira vez na linha de sangue venoso, a linha venosa é grampeada, a
bomba de sangue desligada e o procedimento de retorno concluído. O uso de ar para retornar o sangue aumenta o risco de embolia
gasosa, assim, o término do procedimento deve ser cuidadosamente supervisionado quando se utiliza retorno de ar.
G. Avaliação pós-diálise
1. Perda ponderal. O paciente deve ser pesado após a diálise, sempre que possível, e o peso comparado àquele antes da diálise. Não
é incomum a perda ponderal ser maior ou menor do que o antecipado com base na taxa de ultrafiltração calculada. Fontes de erro
incluem:
a. Com controle de ultrafiltração: Uso de dialisador com baixa permeabilidade a água no paciente que necessitou de taxa alta de
ultrafiltração.
b. Quando não é utilizado um controle de ultrafiltração (apenas máquinas mais antigas): Estimativa excessiva da
permeabilidade a água no dialisador em função da cobertura da membrana por proteína, ou coágulo, ou variação no lote do
 dialisador; dificuldade para manter a PTM desejada durante a diálise devido a alterações na resistência venosa; uso de dialisador
muito permeável a água, com pequenos erros na tradução da PTM em grandes erros na remoção de líquido.
c. Outros erros: Não levar em conta o líquido administrado durante a diálise na forma de solução salina, medicamentos,
hiperalimentação ou ingestão de líquidos.
2. Valores do sangue após a diálise. Pode-se obter amostra do sangue imediatamente após a diálise para confirmar a adequação da
remoção de uréia e a correção da acidose. A amostra de uréia, de sódio e de cálcio após a diálise pode ser coletada 10 segundos a 2
minutos depois, embora geralmente ocorra aumento após a diálise nos níveis plasmáticos de uréia de 10% a 20% em 30 minutos
devido ao novo equilíbrio da uréia entre os vários compartimentos do corpo. O método de obter amostra de sangue após a diálise é
muito importante; se houver recirculação no acesso, pode ocorrer contaminação da amostra de sangue na entrada com a amostra de
sangue da saída, revelando valores plasmáticos de uréia erroneamente baixos. Métodos confiáveis para obter a amostra após a diálise
são descritos no Cap. 3 e também resumidos no Cap. 9.
a. Nitrogênio uréico. Os métodos descritos nos Caps. 3 e 9 podem ser utilizados para estimar a relação entre o Kt/V previsto e a
redução de uréia. Se a redução do nitrogênio plasmático uréico for em menor grau, as possíveis causas incluem coagulação parcial
do dialisador, erro no estabelecimento do fluxo sangüíneo e recirculação no local do acesso vascular.
b. Potássio. A alteração nos níveis plasmáticos de potássio resultante da diálise é difícil de prever por causa do desvio simultâneo
de potássio para as células por correção da acidose ou captação celular de glicose. No quadro agudo, é melhor obter a amostra de
sangue para potássio pelo menos 1 hora após o final da diálise.

LEITURAS SELECIONADAS

Rayner HC, et al. Vascular access results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): performance
against Kid-ney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinicai Practice guidelines. Au/ J Kidney Dis 2004;44(5
Suppl 3):22-26. Saran R, et al. Association between vascular access failures and the use of specific drugs: the Dialysis
Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2002;40(6):1255-1263. Sessa C, et al. Treatment of
hand ischemia following angioaccess surgery using the distai revascularization interval-ligation tech-nique with preservation
of vascular access: description of an 18-case series. Ann Vase Surg 2004;18(6):685-694. Silva MB Jr, et al. A strategy for
increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninva-sive evaluation. J Vase Surg
1998;27(2):302-307. White JJ, et al. Paulson relation between static venous pressure (VP), hemodialysis graft blood flow
(Q), and stenosis: analysis by fluid mechanics model [Abstract]. J Am Soe Nephrol 2005;F-P0531. Xue JL, et al. The
association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly Medicare ESRD patients. Am J Kid-ney Dis
2003;42(5):1013-1019.
MacLeod AM, et al. Cellulose, modified cellulose and synthetic mem branes in the haemodialysis of patients with end-stage
renal dis-- case. Cochrane Database Syst Ret., 2006;1. Madias NE, Levey AS. Metabolic alkalosis due to absorption of "non-
absorbable" antacids. Am J Med 1983;74:155-158. Nappi SE, et al. QTc dispersion increases during hemodà.ilysis with low-
calcium dialysate. Kidney Int 200057;2117-2122. Palevsky PM, et al. VA/NIH acute renal failure trial network: stucly design-
[Abstract]. J Am Soe Nephrol 2003;14:512A. Roy PS, Danziger RS. Dialysate magnesium concentration predicts the
occurrence of intradialytic hypotension IAbstracti. Am Soe Nephrol 1996;7:1496. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily
hemodialysis and the outcome of acute renal failure. NEngIJ ltied 2002;346( 5 ):305-310. Subramanian S, Venkataraman R,
Kellum JA. Related articles, links influence ofdialysis membranes on outcomes i.n acute renal failure: a meta-analysis. Kidney
Int 2002;62(5):1819-1823. Sweet SJ, et al. Hemolytic reactions mechanically induced by kinked hemodialysis lines. Am J
Kidney Dis 1996;27:62-266. van der Sande FM, et al. Effect of dialysate calcium concentrations in intradialytic blood
pressure course in •cardiac-compromised patients. Am J Kidney Dis 1998;32:125-131. Ward RA, et al. Hemodialysate
composition and intradialytic metabolic, acid–base and potassium changes. Kiciney Int 1987;32: 129. Yu AW, et al. haising
plasma phosphorus leveis by phosphorus-enriched, bicarbonate-containing dialysate in hemodialysis patients. Artif Organs
1992;16:414.

REFERÊNCIAS NA WEB

Acute dialysis—recent articles and abstracts: http://www. hdcn.comiddacut.htm

*N.R.T.: Em nosso meio, determinamos a concentração de uréia (peso molecular 60) e não o nitrogênio uréico sangüíneo ou sérico (BUN ou SUN) cujo peso
molecular é 28. Assim sendo, a BUN ou SUN corresponde a 46,6% de molécula de uréia. No caso, 125 mg/dL correspondem a uma uréia plasmática de 261 mg/dL.
 9
Prescrição de Hemodiálise Crônica: uma Abordagem da Cinética da
Uréia

John T. Daugirdas

Agora, por favor, faça uma revisão do Cap. 3. Muitos conceitos nele desenvolvidos serão apenas brevemente mencionados aqui.

I. Introdução: uréia como soluto marcador. Embora a toxicidade urêmica seja decorrente de solutos de peso molecular alto e baixo,
toxinas pequenas parecem ter maior importância. Por este motivo (e também porque existem medidas laboratoriais práticas), a
quantidade de diálise prescrita é baseada na remoção de uréia, que tem peso molecular de 60 dáltons. A uréia é apenas discretamente
tóxica per se, e, desse modo, seu nível plasmático está apenas refletindo as concentrações de outras toxinas urêmicas provavelmente
mais tóxicas.
A. Remoção versus nível sérico. A remoção e o nível sérico devem ser monitorados quando se verifica a adequação da diálise. A
monitoração da remoção da uréia é mais importante. Se a remoção for inadequada, então a diálise será inadequada, independente do
nível sérico. Por outro lado, o baixo nível sérico de uréia não reflete necessariamente diálise adequada. O nível sérico não depende
apenas da taxa de remoção, mas também da taxa de geração de uréia. A taxa de geração está ligada à taxa de geração de proteína
nitrogenada porque a maior parte da proteína nitrogenada é excretada como uréia. Níveis séricos baixos de uréia podem ser observados
nos pacientes cuja remoção é insatisfatória, mas cuja taxa de geração também é baixa (p.ex., por causa do aporte inadequado de
proteína).
B. Medidas da remoção de uréia. As medidas são a taxa de redução de uréia (TRU), Kt/V de único compartimento (spKt/V), Kt/V
equilibrado (eKt/V) e Kt/V padrão semanal (std-Kt/V) (ver Cap. 3).
C. Diálise três vezes por semana
1. Parâmetros da adequação da National Kidney Foundation’s (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI)
2006. Em grandes estudos seccionais cruzados, a taxa de mortalidade aumenta quando o spKt/V cai abaixo de 1,2.
Conseqüentemente, o padrão de adequação de diálise atual nos EUA, o grupo de parâmetros do KDOQI, recomenda manter o spKt/V
acima de 1,2 ou a TRU acima de 65% quando são realizadas três sessões por semana. Esses são os valores mínimos e não os
valores alvo. As doses alvo são de 1,4 para spKt/V e de 70% para TRU. Há controvérsias sobre se quantidades maiores de diálise
poderiam ou não ser benéficas. No estudo HEMO patrocinado pelo National Institutes of Health (NIH), no qual os pacientes foram
escolhidos aleatoriamente para receber níveis de spKt/V de cerca de 1,3 versus 1,7, os pacientes designados para receber a dose
mais alta de diálise não viveram por mais tempo, não foram hospitalizados com menos freqüência e não apresentaram benefícios
nutricionais ou de outros tipos.
2. Efeito do gênero. Estudos observacionais sugeriram que as mulheres podem ser mais beneficiadas com doses mais altas de
diálise do que os homens. Na análise randomizada da prova HEMO, as mulheres designadas para a dose mais alta de diálise
sobreviveram por mais tempo do que aquelas que receberam a dose padrão. A sobrevida dos homens designados para dose mais alta
de diálise foi discretamente mais baixa, de modo que o efeito total da dose na prova HEMO foi negativo e não está claro se esta
interação dose-gênero foi real ou apenas um acaso estatístico, como também não foi esclarecido se as mulheres precisam de mais
diálise. Conforme detalhado no Cap. 3, um método alternativo para graduar a dose de diálise seria utilizar a área de superfície
corporal (ASC) e não o volume de distribuição de uréia (V). Como a relação V:ASC é diferente cerca de 15% nos homens em relação
às mulheres, seguindo os parâmetros de doses atuais, se um homem e uma mulher receberem o mesmo nível de V, eles obterão a
mesma dose de diálise; entretanto, a ASC nas mulheres será 15% mais alta, de modo que sua dose de diálise conforme graduada pela
ASC seria 15% menor. Reconhecendo este problema teórico mais as tendências na prova HEMO, assim como as evidências obtidas
dos dados observacionais, o grupo de trabalho de adequação KDOQI 2006 emitiu uma “recomendação para a prática clínica”
estabelecendo que as doses alvo de diálise sejam aumentadas nas mulheres.
3. Pacientes menores. Da mesma forma, outra recomendação para a prática clínica é administrar mais diálise para os pacientes
 menores. Há dois motivos principais: (a) os pacientes pequenos (aqueles com valores baixos para V) receberiam volume
discretamente maior de diálise se a dose fosse graduada para a área de superfície corporal e (b) as doses alvo do KDOQI estão na
forma de spKt/V e não eKt/V. Sabemos bem que o rebote de uréia após a diálise tende a ser maior nos pacientes menores (ver Cap.
3).
4. Pacientes desnutridos. Outra recomendação para a prática clínica do KDOQI 2006 foi a sugestão de fornecer mais diálise para
os pacientes cujos pesos estão acentuadamente abaixo de seus semelhantes ou para os pacientes que perderam peso substancial sem
outra explicação. A idéia é que a diálise seria graduada para os pacientes de acordo com o peso que tinham antes da ocorrência da
perda ponderal para ajudá-los a voltar para sua condição mais saudável antes da doença.
5. Duração da sessão de diálise. A uréia é a única medida da adequação da diálise. Para garantir a remoção mínima de sódio e de
água, bem como de outras substâncias bem menos dialisáveis, o grupo de trabalho da adequação KDOQI 2006 também recomendou
sessão de diálise com duração mínima de 3 horas para os pacientes em diálise três vezes por semana com pouca função renal
residual. O efeito do tempo da sessão de diálise no desfecho com esquema de três vezes por semana foi bastante discutido. É claro
que o aumento para 6-8 horas de duração da sessão de diálise propiciou benefícios nos desfechos, como realizado em Tassin,
França, com o maior benefício sendo o melhor controle do estado hídrico e da pressão arterial. Nos dados de base do DOPPS
(Saran et al., 2006), sessões com mais de 4 horas foram associadas a aumento na sobrevida. A recomendação do KDOQI 2006 para
o tratamento com duração mínima de 3 horas serve como mais uma proteção para os pacientes pequenos, nos quais o spKt/V
adequado poderia ser, de outra forma, liberado em um intervalo de tempo mais curto.
6. Kt/V equilibrado. Em geral, é de aproximadamente 0,15-0,2 unidade Kt/V abaixo do spKt/V (ver Cap. 3); portanto, por dedução,
os valores de spKt/V mínimos e alvos de 1,2 e 1,4 recomendados pelo KDOQI seriam traduzidos aproximadamente em valores
mínimos e alvo de eKt/V de 1,05 e 1,25. Os parâmetros europeus recomendam doses alvo utilizando eKt/V e sugerem valor alvo para
eKt/V de 1,4; portanto, os parâmetros europeus recomendam volume mais alto de diálise do que o KDOQI 2006.
7. Parâmetros do KDOQI em relação ao clearance de uréia renal residual (Kru). Os comitês do KDOQI 2006 e do European
Best Practices adotaram abordagens diferentes em termos de incorporar o clearance renal residual nas doses alvo para diálise. A
abordagem do European consistiu em incluir a função renal residual na dose alvo de diálise em praticamente todos os pacientes. O
grupo KDOQI adotou uma abordagem mais conservadora de “parar” e “limitar”, preocupado que a função renal residual possa
diminuir rapidamente e que esta medida nem sempre é confiável. O “parar” foi estabelecido com clearance de uréia renal residual
(Kru) de 2,0 mL/minuto/1,73 m2. Isto é equivalente à taxa de filtração glomerular residual (TFG, conforme estimada a partir da
média do clearance de uréia e de creatinina) de aproximadamente 4,0. A abordagem “parar” significa que para os pacientes com Kru
< 2,0, as doses mínimas e alvo da diálise são estabelecidas como se Kru fosse igual a zero. Para os pacientes com valores de Kru >
2,0, as doses mínima e alvo de spKt/V foram reduzidas em cerca de 20%-25%. O percentual de redução da dose foi derivado de
uma análise cinética (Quadro 9.1).
O grupo de trabalho KDOQI decidiu “limitar” a redução da dose neste volume e, assim, pacientes com clearances de uréia renal
residual de 3, 4 ou 5 mL/minuto/1,73 m2 ainda precisariam atingir o mesmo spKt/V que o paciente com 2 mL/minuto de Kru. Isto foi
realizado por motivos de segurança, bem como de praticidade. As recomendações do KDOQI para dose mínima de diálise utilizando
um esquema de três vezes por semana são fáceis de lembrar: 1,2 para pacientes com Kru < 2,0 mL/minuto/1,73 m2, e 0,9 para os
pacientes nos quais se pode documentar Kru > 2,0. Os valores alvo recomendados de spKt/V foram estabelecidos 15% acima dos
valores mínimos, de forma que os valores alvos de spKt/V com diálise três vezes por semana seriam de 1,4 e 1,15 nos pacientes sem
e com quantidade limítrofe de função renal residual, respectivamente.
D. Valores de spKt/V por sessão para esquemas que não de três vezes por semana. O grupo de trabalho KDOQI 2006 também
fez recomendações sobre a adequação da diálise para pacientes com outro esquema de diálise que não o de três vezes por semana. Eles
estabeleceram apenas “recomendações” para a prática clínica, porque os dados do desfecho para esses esquemas eram poucos. A
abordagem escolhida foi escolher doses mínimas que resultariam em Kt/V semanal padrão de 2,0 com cada esquema para um paciente
de tamanho médio. O valor de Kt/V padrão de 2,0 foi escolhido porque este é o valor que seria atingido com spKt/V de 1,2 quando
administradas três vezes por semana. Os valores recomendados mínimos resultantes de spKt/V estão no Quadro 9.1

Quadro 9.1 Valores mínimosa de spKt/V para vários esquemas de freqüência da diálise (obtendo Kt/V padrão estimado = 2,0)

Esquemab Kr < 2 mL/min/1,73 m 2 Kr > 2 mL/min/1,73 m 2

Duas vezes por semana Não recomendado 2,0

T rês vezes por semana 1,2 0,9
Quatro vezes por semana 0,8 0,6

Supondo que a sessão dure 3,5-4 horas.

aOs valores alvos de spKt/V devem ser aproximadamente 15% mais altos do que os valores mínimos mostrados.

bOs valores para cinco e seis vezes por semana são fornecidos no Cap. 14.

O mesmo tipo de abordagem “parar” e “limitar” foi utilizado para incorporar a função renal residual nesses outros esquemas
terapêuticos. Quando o clearance de uréia renal residual foi < 2,0 mL/minuto/1,73 m2, o Kru foi ignorado no cálculo do Kt/V semanal
padrão necessário de 2,0. Quando o clearance residual foi > 2,0 mL/minuto/1,73 m2, a redução da dose foi limitada ao nível calculado
para Kru = 2,0 no paciente de tamanho médio.
O esquema de diálise duas vezes por semana não foi recomendado para os pacientes sem volume determinante de clearance de
uréia residual (2,0); isto foi permitido para os pacientes com Kru > 2,0, e para eles o spKt/V mínimo foi estabelecido em 2,0, supondo-
se que a sessão tenha 4 horas de duração.
Para o esquema de diálise quatro vezes por semana, nos pacientes sem clearance de uréia residual, o spKt/V mínimo por sessão
foi de 0,8 e com Kru > 2,0, o spKt/V mínimo foi de 0,6. Valores semelhantes também foram calculados para esquemas de cinco e seis
vezes por semana, que estão detalhados no Cap. 14.
1. Cálculo do Kt/V padrão (std-Kt/V) nos pacientes com e sem Kru. É possível utilizar o Quadro A.7 no Apêndice para calcular o
Kt/V padrão para qualquer esquema baseado no spKt/V. Os resultados dependem da duração da sessão; há uma calculadora na web
mais detalhada para isto no hdcn.com. O std-Kt/V mínimo deve ser de, pelo menos, 2,0. Pode ser prudente estabelecer este alvo
mínimo um pouco mais alto para mulheres e pacientes pequenos (Quadro A.6). Para os pacientes com Kru > 2, o std-Kt/V alvo
mínimo (excluindo o clearance renal) pode ser estabelecido em 1,7 para esquemas de duas vezes por semana e de 1,6 para esquemas
de 3 a 7 sessões por semana. Este procedimento proporciona resultados que são compatíveis com os parâmetros KDOQI 2006 para
todos os esquemas de diálise.
II. Elaborando a prescrição inicial
A. A dose de diálise: K × t. A prescrição da diálise envolve apenas dois componentes principais: K, o clearance do dialisador, e t, a
duração da sessão de diálise. K, por sua vez, depende do tamanho do dialisador utilizado, do fluxo sangüíneo e do fluxo do dialisato,
conforme discutido no Cap. 3.
1. K varia, em geral, de 200 a 260 mL/minuto. Nos pacientes adultos, supondo que os valores de K0A do dialisador, o fluxo
sangüíneo e o fluxo do dialisato estejam, em geral, dentro de faixas razoavelmente normais, K (corrigido para redução na porção
aquosa do sangue e do fluxo por causa da pressão pré-bomba conforme o Quadro A.1), em geral, será de aproximadamente 230 ±
30 mL/minuto. Via de regra, se for utilizado um dialisador de alta eficiência (K0A 800), fluxo sangüíneo rápido (450 mL/minuto) e
fluxo do dialisato de 500 mL/minuto, K será de cerca de 260 mL/minuto. Ao aumentar o fluxo do dialisato para 800 mL/minuto, K
subirá para cerca de 290 mL/minuto. É necessário conectar um segundo dialisador em série ou em paralelo para obter qualquer
aumento clinicamente significativo no clearance além deste nível. Por outro lado, no paciente com acesso com cateter venoso, o
fluxo sangüíneo mais baixo, de 300-350 mL/minuto, e um dialisador menor (K0A = 600), com QD de 500 mL/minuto, K será de
aproximadamente 200 mL/minuto.
Supondo que K seja de 250 mL/minuto, com diálise de 3 e 4 horas de duração, K × t será 250 × 180 = 45.000, e de 250 × 240 =
60.000 mL, respectivamente, ou 45 e 60 litros. Esses valores representam os volumes totais de uréia eliminados no plasma durante a
sessão de diálise.
2. Ajuste de K × t para o tamanho do paciente: o Kt/V. Isto é realizado dividindo-se K × t pelo volume de distribuição de uréia do
paciente, que é de aproximadamente 55% do peso corporal, mas que pode ser calculado de forma mais acurada a partir de um
nomograma (Figs. A.5 e A.6) ou a partir de uma equação antropométrica (como as equações de Wilson, Quadro A.2).
Suponhamos que o clearance seja de 250 mL/minuto e a sessão dure 3 e 4 horas. Como um paciente poderia ser submetido à
diálise e ainda atender aos parâmetros KDOQI? Lembrar que os parâmetros sugerem o uso de (K × t)/V prescrito de 1,4 para
garantir que a dose liberada permaneça acima de 1,2.
Na sessão de 3 horas previmos 45 litros de K × t. Se (K × t) = 45 e (K × t)/V é de 1,4, então V precisa ser 45/1,4 = 32 litros. Um
paciente com V de 32 litros pesaria cerca de 32/0,55 (supondo que V = 55% do peso corporal) ou 58 kg. Isto significa que se for
possível liberar de forma confiável K de 250 mL/minuto, a maioria dos pacientes com até 58 kg poderia ser submetida à diálise por 3
horas e ainda atender aos parâmetros KDOQI. Na sessão de 4 horas, liberamos 60 L de K × t e se desejarmos Kt/V de 1,4 prescrito,
V precisa ser de 60/1,4 = 43 litros, correspondendo ao peso de aproximadamente 78 kg. A partir desta análise, está claro que desde
que seja utilizado fluxo sangüíneo de 450 mL/minuto e um dialisador com K0A de cerca de 800 mL/minuto, os pacientes pesando
cerca de 60-80 kg podem ser submetidos à
diálise por 3-4 horas e ainda atender aos parâmetros KDOQI.
B. A prescrição inicial para um paciente específico atingir o spKt/V desejado. A estratégia geral é a seguinte:

1a etapa: estimar o V do paciente.

2a etapa: multiplicar V pelo Kt/V desejado para obter o K × t necessário.
3a etapa: calcular o K necessário para um determinado t ou o t necessário para um determinado K.
1. Estimativa de V. Esta é mais bem realizada a partir de equações antropométricas que utilizem altura, peso, idade e gênero
conforme planejado por Watson (Quadro A.2). Se o paciente for afro-americano, adicionar 2 kg ao valor Watson para V ant . Por
outro lado, é possível usar as equações de Hume-Weyers ou o nomograma derivado das mesmas (Quadro A.2, Figs. A.5 e A.6).
Suponha que, neste caso, o V estimado seja de 40 litros.
2. Cálculo do K × t necessário. Se o Kt/V desejado for de 1,5 e o V estimado for de 40 L, então, o K × t necessário é 1,5 vez V, ou
1,5 × 40 = 60 L.
3. Cálculo do t ou K necessário. O K × t necessário pode ser obtido com várias das diferentes combinações de K (que dependem
de K0A, QB e QD) etc. Vários programas de modelo da uréia que estão disponíveis irão fazer uma simulação no computador de
vários cenários e fornecerão muitas combinações possíveis de K e de t. Calculadoras baseadas na Internet podem ser acessadas
mediante Referências na Web no final deste capítulo.
C. Atribuindo a duração desejada da sessão t, como calcular o K necessário. Uma abordagem consiste em fornecer a duração da
sessão t e, então, perguntar: qual o tipo de dialisador, fluxo sangüíneo e fluxo do dialisato eu necessito para atingir o K × t desejado?
Mais uma vez, a álgebra simples é suficiente. A partir deste exemplo:

spKt/V desejado = 1,5; V ant = 40 L, K × t = 60 L

Primeiro, converter K × t em mililitros para obter 60.000 mL. Se a duração desejada da sessão for de 4 horas ou 240 minutos:
\t desejado = 240 minutos

K desejado = (K × t)/t = 60.000/240 = 250 mL/minuto

Agora, sabemos que o paciente precisa de uma combinação de K0A, QB e QD que resulte no clearance do dialisador de 250 mL por
minuto. Como, então, se escolhe K0A, QB e QD? Uma forma simples é escolher o valor mais rápido de QB que possa ser liberado de
forma confiável e compatível. Suponha que neste paciente será possível a velocidade da bomba de sangue de 400 mL/minuto. A seguir,
pode-se utilizar o nomograma K-K0A-QB (Fig. A.1a) para encontrar o valor aproximado do K0A do dialisador e que será necessário
para atingir K de 250 mL/minuto com fluxo sangüíneo de 400 mL/minuto.
Para encontrar o K0A necessário do dialisador, encontre 400 (que é QB) no eixo horizontal, a seguir suba até encontrar 250 (K
desejado) no eixo vertical. Neste ponto, você está na linha K0A de cerca de 900, de modo que será necessário um dialisador com valor
de K0A de, pelo menos, 900 mL/minuto. Se este dialisador de alta eficiência não estiver disponível, será necessário que a diálise dure
mais de 4 horas. Uma forma de evitar uma sessão de duração mais longa é utilizar fluxo de dialisato de 800 mL/minuto. A Fig. A.1a foi
ajustada para QD = 500 mL/minuto. Seria necessário um nomograma separado para QD = 800, e todas as linhas K0A se moveriam um
pouco para cima. Com fluxo de sangue > 400 mL/minuto, o uso de fluxo de dialisato de 800 mL/minuto resultará em aumento no
clearance de cerca de 10% acima daquele relatado na Fig. A.1a. É possível obter o cálculo detalhado do clearance esperado usando as
equações no Quadro A.1.
D. Considerando o fluxo sangüíneo real (QB), como calcular a duração necessária da sessão fornecendo duas possíveis
escolhas de dialisadores. Uma situação comum ocorre quando o fluxo sangüíneo máximo que pode ser liberado de forma confiável é
conhecido. Com freqüência, pode-se escolher entre utilizar um dialisador maior (mais caro) ou menor (discretamente mais barato).
Suponhamos que o fluxo do dialisato seja limitado a 500 mL/minuto. Qual seria a duração da sessão de diálise necessária para atingir
spKt/V alvo de 1,5? Vamos supor que estamos fazendo a prescrição para o mesmo paciente, com V estimado de 40 L, que significa
que K × t precisa novamente ser de 60 L, ou 60.000 mL. Suponha que o fluxo sangüíneo projetado seja de 450 mL/minuto: nos dois
dialisadores disponíveis procuramos os valores de K0A (clearance máximo) e descobrimos que o maior é de 800 mL/minuto e o menor
é de 600 mL/minuto. Então, qual a duração da diálise deste paciente com cada um dos dialisadores?

1a etapa: A partir da Fig. A.1a (que podemos utilizar porque QD = 500 mL/minuto), encontre o K que corresponde a QB de 450
mL/minuto (valor no eixo x) para cada um dos dialisadores. K será o valor no eixo vertical que corresponde à interseção das linhas
800 e 600-K0A com elevação perpendicular a partir do eixo horizontal (QB) no ponto que representa 450 mL/minuto. Constatamos
que os valores de K são de cerca de 250 mL/minuto para o dialisador grande (K0A = 800) e de 220 mL/minuto para o dialisador
menor (K0A = 600).

2a etapa: Sabemos que spKt/V = 1,5 e V ant = 40 L, determinando que K × t é de 60 L ou 60.000 mL. De acordo com a álgebra:
 Portanto, nossos cálculos sugerem que será necessária mais uma hora e meia de diálise com o dialisador menor (K0A = 600).
E. Como a alteração ponderal durante a diálise afeta a prescrição de diálise. Nos pacientes que apresentam ganho ponderal
grande será necessário Kt/V mais alto, para obter uma determinada TRU, do que nos pacientes com ganho ponderal mínimo (ver Fig.
A.2). Por exemplo, para obter TRU de 70% é necessário prescrever Kt/V de apenas 1,3 se não for removido líquido, mas é necessário
Kt/V de 1,5 se a perda ponderal durante a diálise (UF/P) for, em geral, de aproximadamente 6% (linha 0,06 UF/P na Fig. A.2).

Quadro 9.2 Parâmetros para obter a amostra de uréia plasmática após a diálise
Princípios
O efeito da recirculação no acesso reverterá rapidamente. Quando o fluxo sangüíneo é alentecido para 100 mL/minuto, a concentração de uréia no influxo subirá em
cerca de 10–20 segundos (dependendo da quantidade de espaço morto na linha arterial, em geral, cerca de 10 mL).
Mé todo
1. Ajustar a taxa de ultrafiltração (UF) para zero.
2. Reduzir a bomba de sangue para 100 mL/minuto por 10-20 segundos.
3. Parar a bomba.
4. Coletar uma amostra da porta de amostragem da linha de sangue arterial ou do tubo inserido na agulha arterial.
Mé todo alte rnativo
1. Ajustar a taxa de UF para zero.
2. Colocar o dialisato em derivação.
3. Manter o fluxo sangüíneo na velocidade habitual; aguardar 3 minutos.
4. Coletar a amostra.

III. Verificando a dose liberada de diálise. O que discutimos antes foi como prescrever uma dose inicial de diálise. Agora, é preciso
monitorar a dose liberada de diálise, mensalmente, de acordo com os parâmetros KDOQI, desenhando os níveis de uréia sangüínea
antes e após a diálise. Os valores pré-e pós-uréia sangüínea são utilizados para calcular a TRU, que é então combinada com
informações referentes à UF/P e com alguns ajustes para calcular o spKt/V liberado. Um aviso: quando verificar a TRU é preciso
assegurar o uso da amostra de sangue pós-diálise coletado adequadamente. Na presença de recirculação no acesso, o sangue pós-
diálise pode ser baixo por causa da mistura com o sangue que sai do dialisador, a menos que seja utilizada uma técnica com sangue
lento ou com parada do fluxo do dialisato. Duas técnicas sugeridas pelo KDOQI para coleta de sangue são apresentadas no Quadro
9.2, e os motivos para seu uso estão explicados com detalhes no Cap. 3.
A. Métodos para calcular spKt/V a partir do NSU pré-e pós-
1. Método do nomograma. Utilize a Fig. A.2 conforme já descrito. Suponha que a TRU medida é de 0,70 ou 70%. Dependendo da
remoção de 0%, 3% ou 6% do peso corporal durante a sessão de diálise, o spKt/V liberado para aquela sessão foi de 1,3, 1,4 ou 1,5,
respectivamente.
2. Métodos mais precisos. O método padrão recomendado pelos parâmetros KDOQI é um programa de modelo da cinética da
uréia. Os princípios básicos de como esses programas funcionam são descritos no Cap. 3 e estão disponíveis comercialmente,
havendo um com acesso pela Internet (ver Referências na Web). Um método alternativo aprovado pelo KDOQI é utilizar a seguinte
equação (Daugirdas, 1993):

spKt/V = −ln(R – 0,008 × t) + (4 – 3,5 × R) × 0,55 × UF/Vant

onde R é (1 – TRU), ou simplesmente pós-NSU/pré-NSU, t é a duração da sessão em horas, −ln é o logaritmo natural negativo, UF é
a perda ponderal em kg e V ant é o volume de distribuição de uréia antropométrica em litros. V ant pode ser calculado pelas equações
de Watson, conforme já discutido, ou pelo nomograma de Hume-Weyers no Apêndice A, ou simplesmente estimado como 0,55 ×
peso pós-diálise P. Neste caso, 0,55 × UF/V é simplificado em UF/P. (Ver Cap. 3 para discussão mais ampla desta equação.)
IV. Ajuste da prescrição da diálise inicial. Quando os pacientes são submetidos a uma determinada prescrição de diálise, mesmo
quando não ocorrem alterações evidentes na terapia, o spKt/V liberado derivado da TRU medida varia, com freqüência,
 consideravelmente de um mês para outro. Os motivos não foram completamente esclarecidos, mas erros laboratoriais na medida dos
valores dos NSU das amostras, possíveis variações em como o sangue pós-diálise foi coletado e variações na duração real da sessão,
tempo médio do fluxo sangüíneo e o clearance do dialisador podem participar deste processo. Pode ser útil obter o valor médio do
spKt/V de três meses de tratamento para determinar se o spKt/V padrão está ou não sendo liberado.
Exemplo: Para este paciente, com Kt/V alvo de 1,5, podem ser obtidos valores da TRU que, com base na Fig. A.2, são convertidos
para os seguintes valores de spKt/V:

Mês spKt/V
Janeiro 1,40
Fevereiro 1,35
Março 1,54
1,30
Abril

A média desses valores é 1,40. Embora este valor esteja bem dentro dos alvos do KDOQI para a adequação da diálise, se o objetivo for
atingir o spKt/V alvo original de 1,5, é necessário aumentar o numerador (K × t) em Kt/V pelo fator 1,5/1,4 ou 1,07 (7%).
Agora, pode-se escolher entre aumentar o termo K ou t em 7% (ou cada um pode ser aumentado de forma que seu produto aumente
em 7%). Uma forma simples é aumentar a duração da sessão de diálise (o termo t em K × t) em 7%. Isto significaria adicionar 17
minutos em uma sessão de 4 horas (1,07 × 240 = 257 minutos). Outra opção é tentar aumentar o termo K utilizando fluxo sangüíneo
mais alto, um dialisador maior ou aumentando o fluxo do dialisato. Muitas vezes, contudo, é difícil aumentar ainda mais o fluxo
sangüíneo ou mudar para um dialisador grande o suficiente para aumentar K em 7%. A manobra mais fácil é aumentar o fluxo do
dialisato para 800 mL/minuto, que resulta tipicamente em aumento de cerca de 10% no clearance desde que o fluxo sangüíneo seja >
400 mL/minuto. Portanto, neste paciente em particular, as alterações adequadas na prescrição seriam aumentar em 17 minutos a
duração da sessão de diálise ou aumentar o fluxo do dialisato para 800 mL/minuto.
A. O conceito do modelo V. Neste paciente com estimativa antropométrica para V de 40 litros, o Kt/V alvo está errado em 7%. Uma
das vantagens de utilizar spKt/V em vez de TRU é que é possível utilizar o valor de spKt/V a partir da TRU, UF e P e, então, utilizar
para calcular o modelo cinético do volume de distribuição de uréia V do paciente. Como isto é feito?

1a etapa: calcular spKt/V a partir da TRU, duração da sessão (t) e UF/P.

2a etapa: atribuir valores para K e t.
3a etapa: utilizando a álgebra, se Kt/V for conhecido, e se K e t são conhecidos, é possível calcular V.

Neste paciente, agora a média do spKt/V liberado é de 1,40. Como o termo (K × t) é de 60 L, o V modelo é 60/1,40 = 43 litros.
Se estivermos utilizando um programa da cinética da uréia, os argumentos do programa são: foi dito que V era 40 litros, e foi
calculado um valor de K a partir dos valores introduzidos para K0A, QB e QD do dialisador. Suponhamos também que o valor de t é
correto. Com base nessas informações, o computador continua a supor que K × t é 60 L. Contudo, descobre-se que
K × t/V (que é calculado a partir da TRU e UF/P mensais e outros ajustes) é de 1,4, em vez de 1,5 prescrito. A única maneira pela qual
o computador consegue manter sua lucidez é argumentar que o volume de uréia do paciente é, na verdade, um tanto maior do que foi
dito, isto é, 43 litros em vez de 40 litros. Com um valor de 43 litros para V, o computador assume K × t = 60 litros, divide por 43 em
vez de 40 L e descobre que o K × t/V agora é de 60/43 = 1,4, que é igual ao spKt/V que está sendo calculado a partir da TRU. A seguir,
o computador informa este volume como o volume de uréia modelo (de único compartimento) ou Vsp .
Apesar de tudo, a nossa estimativa inicial de V de 40 L neste paciente (Vant ) foi baseada apenas na altura, peso, idade e gênero do
paciente. Sabemos que Vant , com freqüência, desvia-se do volume de distribuição de uréia modelo. Vsp irá variar de um tratamento
para outro, mas o V modelo médio é mais acurado do que a estimativa antropométrica (Vant ) e é mais bem utilizado para outras
alterações na prescrição.
B. Alteração da prescrição com base em V. Antes, já discutimos a alteração da prescrição com base em spKt/V. spKt/V foi de 1,4
em vez de 1,5, de modo que a conclusão foi de que K × t precisa ser aumentado através da relação de 1,5:1,4 ou em 7%. Outra
maneira é utilizar agora o V modelo. O K × t inicial prescrito foi calculado utilizando V ant de 40 litros. Agora sabemos que o V médio
provavelmente está mais próximo de 43 L. Portanto, se prepararmos uma nova prescrição, para manter spKt/V em 1,5, descobriremos
que é necessário aumentar K × t através de uma relação de 43 para 40 L ou pelo fator de 1,07 ou 7%. Está claro que os métodos para
realizar alterações na prescrição são idênticos. O ideal é que todo mês seja calculado o spKt/V com acompanhamento seriado de V.
C. V é uma quantidade artificial. É importante reconhecer que V é um instrumento utilizado para avaliar a adequação da diálise. Nem
 sempre V reflete o verdadeiro volume de distribuição de uréia. Os computadores não são muito espertos neste sentido, porque utilizam
apenas as informações recebidas. Se, por exemplo, a TRU e, portanto, spKt/V cai subitamente em decorrência de união de maus
dialisadores, tudo o que o computador sabe é que spKt/V caiu de forma súbita, mas não informa que o clearance (K) do dialisador
mudou. Além disso, a duração da sessão (t) não mudou. Como então o computador consegue explicar a redução súbita em spKt/V?
Tudo o que ele sabe é que (K × t)/V está baixo e que (K × t) está inalterado. A única forma pela qual o computador consegue explicar
este quadro é afirmar que o volume de distribuição de uréia (V) do paciente aumentou. Na verdade, o verdadeiro volume de distribuição
de uréia raramente muda. Este ponto é explicado em alguns dos exemplos discutidos adiante.
D. Uma amostra pós-diálise equilibrada de NSU não deve ser utilizada para calcular V. Conforme discutido no Cap. 3, eKt/V
será cerca de 0,2 unidade mais baixo do que spKt/V. Se for obtida uma amostra pré-NSU de forma convencional, seguida por uma
amostra pós-NSU em 30 minutos, podem-se usar esses dois valores para calcular diretamente eKt/V (Cap. 3). Entretanto, agora há um
valor de Kt/V que é 15%-20% mais baixo. Calculando V no computador, a única forma de ter ocorrido esta redução de 15%-20% em
Kt/V seria se o paciente tivesse diminuído de tamanho. Dessa forma, o uso da amostra de pós-NSU após 30 minutos da diálise
resultará em superestimativa de 15%-20% em V.
E. Monitoração do V modelo em pacientes individuais. Após os 3-6 meses iniciais de diálise é possível obter o valor médio de V e
utilizá-lo como instrumento de controle de qualidade. Entretanto, para fazer isto, primeiro é preciso compreender que o valor para V
pode variar acentuadamente de uma sessão para outra.
Exemplo 1. No nosso paciente original, a prescrição de (K × t) está agora aumentada em 7% com base no novo valor para V de 43 L.
O spKt/V e os valores (calculados a partir de TRU e de UF/P) para os 5 meses seguintes são:

Mês spKt/V V
Maio 1,5 43
Junho 1,43 45
Julho 1,7 38
Agosto 1,8 36
58
Setembro 1,1

O que deve ser feito agora? O coeficiente habitual de variação para V (erro padrão como percentual da média) é de aproximadamente
10%. Isto significa que os limites de confiança de 95% para V se estendem além de 20% a partir de cada lado da média. No exemplo
acima, um aumento transitório no valor para V foi encontrado em setembro por causa do valor inesperadamente baixo para spKt/V.
Assim, 20% (2 desvios padrões [DP]) de 43 é aproximadamente 9, de modo que o V de 58 L é mais de 2 DP para longe do valor
médio de 43 L.

1a etapa: rever a folha de diálise do tratamento de setembro. O spKt/V baixo e a elevação evidente em V mais provavelmente refletem
uma redução não registrada em K ou em t. O tratamento foi encurtado? O fluxo sangüíneo foi reduzido durante todo ou parte do
tratamento? A concentração do dialisato diminuiu? Ocorreram problemas no acesso durante o tratamento? Se a resposta a essas
perguntas foi não, pode-se supor que o resultado equivocado é mais provavelmente decorrente de erro na medida.

Quadro 9.3 Motivos pelos quais o Kt/V de único compartimento (spKt/V) obtido com base na taxa de redução de uréia pode ser
diferente do Kt/V previsto
Motivos pe los quais o Kt/V obtido pode se r me nor do que o pre visto
(ne ste caso, o V no mode lo e stará aume ntado)
O V do paciente maior do que o estimado inicial (apenas Rx inicial)
Fluxo sangüíneo real menor do que o marcado na bomba de sangue (muito comum quando a pressão negativa pré-bomba é alta)
Fluxo sangüíneo temporariamente reduzido (sintomas ou outros motivos)
Duração real da sessão de diálise mais curta do que a prevista
K0 A do dialisador menor do que o esperado (especificações do fabricante incorretas, reduzido por causa de reutilização etc.)
Recirculação no acesso ou reversão inadvertida da agulha (quando os níveis sangüíneos de uréia após a diálise são obtidos adequadamente utilizando um período de fluxo
lento antes da coleta)
Rebote (uso tardio dos níveis sangüíneos de uréia após a diálise para calcular spKt/V e V)
Motivos pe los quais o Kt/V obtido pode se r maior do que o pre visto (ne ste caso, o V no mode lo e stará re duz ido)
V do paciente menor do que o estimado inicial (apenas Rx inicial) ou perda ponderal grave recente
Amostra pós-diálise dos níveis sangüíneos de uréia artificialmente baixos
Recirculação no acesso ou reversão inadvertida da agulha e sangue pós-diálise contaminado com sangue da saída do dialisador (período de fluxo lento não utilizado)
Amostra coletada da linha de sangue de saída do dialisador
Período da sessão mais longo do que o tempo registrado
Correção recente da recirculação no acesso ou reversão inadvertida da agulha

2a etapa: a prescrição não deve ser alterada neste ponto. Uma abordagem é obter uma ou mais medidas adicionais pré-/pós-NSU para
determinar se o valor baixo de spKt/V foi um acaso ou algo com que se preocupar. Neste caso, como a medida do spKt/V de
setembro ainda é de 1,1, que é próximo ao parâmetro mínimo do KDOQI, de 1,2, poderia se justificar aguardar pela próxima coleta
de sangue mensal regular.
Advertência: se, por um lado, o valor de spKt/V para setembro foi de 0,7 em vez de 1,1, e se não houve encurtamento óbvio na
duração da sessão ou se foram encontrados problemas com o tratamento, pós-/pré-NSU repetidos devem ser coletados durante a
diálise subseqüente. O spKt/V repetido é, então, calculado e se o valor repetido ainda for baixo há algum problema na liberação do K
ou do t prescrito. A explicação mais provável, que causaria redução desta magnitude em spKt/V, seria o desenvolvimento de
recirculação grave no acesso ou inserção a montante da agulha de diálise venosa (reversão da agulha).

Exemplo 2 (elevação contínua no V, associada a queda no spKt/V). Suponha que neste mesmo paciente tenham sido obtidos os
seguintes resultados (spKt/V prescrito = 1,5, V médio = 43 L) para outubro e novembro:

Mês spKt/V V
Maio 1,5 43
Junho 1,43 45
Julho 1,7 38
Agosto 1,8 36
Setembro 1,1 58
Outubro 1,2 54
Novembro 1,15 56

Neste caso, parece em retrospecto que o aumento no mês de setembro em V foi um evento contínuo. O V médio para setembro,
outubro e novembro é agora de 55 L, um aumento de 28% sobre o valor prévio de 43 L. O que poderia ser responsável por este
fenômeno? É muito improvável que o V verdadeiro do paciente tenha aumentado, possibilidade que pode ser rapidamente descartada
verificando-se o peso seriado do paciente.
Portanto, alguma coisa aconteceu em setembro que causou a redução de cerca de 28% em K × t. Este foi o motivo para iniciar a
investigação (Quadro 9.3) e a avaliação inicial deve começar na folha de diálise.

1a etapa: verificar na folha de diálise:

a. a duração da sessão foi completa?
b. o fluxo sangüíneo prescrito foi liberado durante toda a sessão?
2a etapa: verificar a recirculação no acesso ou a inserção da agulha. Mais uma vez, se as explicações a e/ou b forem aceitas, juntas
podem representar quase 30% da redução na terapia a partir dos valores prescritos. Um potencial culpado sempre que V aumenta é a
recirculação no acesso decorrente de problemas no fluxo ou da inserção da agulha venosa a montante. Se não houver redução
significativa óbvia em t ou em K, então, a presença de recirculação no acesso deve ser avaliada com os métodos descritos no Cap. 3,
e a direção do fluxo no acesso (para verificar reversão da inserção da agulha) deve ser avaliada.
3a etapa: assegurar-se de que não houve alteração no procedimento de coleta de amostras de sangue pré-e pós-NSU. Por exemplo,
demora na coleta de sangue pré-NSU reduzirá a TRU e o spKt/V. Se houver demora acentuada na coleta da amostra pós-NSU
ocorrerá rebote. Estará, então, sendo medido o eKt/V em vez de o spKt/V. O eKt/V médio é aproximadamente 0,2 unidade mais
baixo do que Kt/V, de modo que poderia ser uma explicação potencial.
4a etapa: verificar a presença de problemas no fluxo sangüíneo liberado. A bomba de sangue da máquina de diálise poderá não estar
calibrada. A bomba de rolagem pode não estar vedando completamente a linha de sangue, reduzindo o volume sistólico. Se estiver
 sendo utilizada uma agulha pequena (p.ex., calibre 16) com alto fluxo sangüíneo, a pressão pré-bomba negativa alta pode estar
causando colapso do segmento do equipo de sangue e do volume sistólico reduzido levando ao fluxo sangüíneo reduzido durante a
diálise.
5a etapa: assegurar-se de que a máquina esteja liberando o fluxo adequado de dialisato.
6a etapa: verifique o clearance do dialisador e o procedimento de reutilização. Esses procedimentos são discutidos no Cap. 11.
Resumindo, se o volume de enchimento do dialisador apresentar queda de mais de 20%, o dialisador deve ser descartado. Além
disso, o grupo de dialisadores pode simplesmente ser ruim (improvável na era do controle de qualidade).

Exemplo 3 (queda prolongada em V). Suponha que em outro paciente encontramos aumento prolongado no spKt/V, causando
redução evidente no V:

Mês spKt/V V
Julho 1,2 54
Agosto 1,15 56
Setembro 1,35 48
Outubro 1,18 55
Novembro 1,5 43
Dezembro 1,43 45
Janeiro 1,5 43
Fevereiro 1,43 45
Março 1,7 38
Abril 1,47 43

Aqui, temos um paciente cujo V inicialmente era de cerca de 54 L e, a seguir, por volta de novembro, o V pareceu apresentar queda
súbita de cerca de 11-44 litros. Qual poderia ser a causa desta queda (Quadro 9.3)?

1a etapa: a primeira possibilidade a ser descartada é a redução verdadeira em V, que pode ocorrer em função da melhor remoção da
hidratação excessiva crônica ou da perda de massa corporal magra decorrente da doença intercorrente. A primeira etapa é, então,
verificar o peso do paciente para descartar esta possibilidade.
2a etapa: rever as folhas de diálise. Mais uma vez, se o peso do paciente estiver inalterado, o V verdadeiro provavelmente não
diminuiu. De preferência, o K × t aumentou por volta de outubro. O objetivo é explicar como isto poderia ter ocorrido. É necessário
comparar as folhas de diálise antes e após outubro. É possível que um problema preexistente na liberação durante toda a diálise ou no
fluxo sangüíneo prescrito, que estava ativo antes de outubro, tenha sido corrigido em outubro e nos meses seguintes.
3a etapa: recirculação no acesso/inserção da agulha. Se houve alteração no acesso em outubro, então, isto poderia ter resultado na
cessação da recirculação no acesso ou, talvez, antes de outubro as agulhas tenham sido mudadas e em outubro o problema tenha
sido descoberto e corrigido.
4a etapa: verificar se houve alteração sistemática na forma de coletar as amostras de sangue. Isto é improvável, claro. Um problema
complicado ocorre quando não se utiliza a técnica de fluxo lento. Considerar o seguinte quadro: este paciente sempre teve
recirculação no acesso (ou inserção da agulha venosa a montante). Entretanto, antes de outubro, a amostra pós-diálise foi coletada
utilizando um método de fluxo lento adequado. Então, em outubro foi contratado um novo técnico, que coletou as amostras pós-
diálise após simplesmente parar a bomba de infusão, sem qualquer período de fluxo lento antecedente para limpar a linha de sangue
do sangue recirculante. Isto resultaria em queda inexplicável e súbita no NSU pós-diálise, que seria traduzida em elevação artificial
evidente na TRU e no spKt/V, com queda simultânea em V.
5a etapa: um problema no fluxo do dialisato ou no fluxo sangüíneo liberado previamente existente pode ter sido corrigido; talvez, antes
de outubro, um problema na calibragem da bomba de sangue, oclusão ou volume sistólico reduzido secundário ao uso de uma agulha
pequena tenha sido corrigido ou, possivelmente, um problema na bomba do dialisato tenha sido resolvido.
F. Monitoração das alterações em V em toda a unidade como instrumento de controle de qualidade. Embora grandes flutuações
em V possam ocorrer em pacientes individuais, o cálculo da média do modelo V para a unidade toda é útil como instrumento de
controle de qualidade e consegue identificar vários problemas associados à liberação da diálise. Aqui, uma pequena mudança em V da
unidade pode, muitas vezes, com o passar do tempo, ser detectada. É oportuno calcular o V antropométrico (V ant ), e o modelo V para
cada paciente, e acompanhar a relação entre os dois. Ampla unidade, V/V ant deve ser uma dose média próxima a 0,90-1,0. A relação >
1 sugere que um ou os dois componentes de K × t estão sendo superestimados.
G. Incapacidade de atingir o spKt/V desejado. Os casos em que é difícil atingir spKt/V de, pelo menos, 1,2, enquadram-se em três
categorias: (a) pacientes com acesso insatisfatório, resultando em limitação do fluxo sangüíneo e/ou recirculação no acesso; (b)
pacientes muito grandes e (c) pacientes com hipotensão freqüente, angina ou outros efeitos colaterais, resultando em reduções
freqüentes no fluxo sangüíneo durante a diálise.
1. Uso simultâneo de dois dialisadores. Embora ainda não seja fundamentado oficialmente pelas máquinas ou fabricantes dos
dialisadores, neste paciente, pode-se adicionar um segundo dialisador a jusante do primeiro, conectando-os em série. A conexão
paralela de dois dialisadores também foi descrita. No caso de conexão seriada, os valores de K0A dos dois dialisadores são
cumulativos, fornecendo um valor K0A para a combinação de cerca de 1.600 mL/minuto. O uso de um segundo dialisador resultará
em aumento adicional de 20%-40% em K, permitindo redução proporcional no tempo de diálise. É preciso muito cuidado para
garantir o procedimento adequado de lavagem quando se utilizam dois dialisadores, porque pode ser difícil remover o material
residual do processamento das fibras do dialisador. O uso de dois dialisadores em série ou em paralelo não foi aprovado
especificamente pela U.S. Food and Drug Administration, embora pelo que saibamos não tenha sido proibido, e o método está sendo
utilizado rotineiramente em algumas unidades de diálise.
Deve-se mencionar que os benefícios do uso de um segundo dialisador dependem do percentual de extração no primeiro dialisador.
Com fluxos sangüíneos mais lentos, um dialisador grande remove facilmente 90% da uréia. O segundo dialisador irá remover 90%
do percentual restante, mas o aumento total é de apenas 9%. Com fluxos sangüíneos mais rápidos, a relação de extração (ver Cap. 3)
é de apenas 60%. A seguir, o segundo dialisador remove 60% dos 40% remanescentes, ou mais 24%, e o aumento no clearance é de
84/60, ou 1,4 ou 40%. Portanto, para os pacientes nos quais o fluxo sangüíneo máximo atingível é muito reduzido por causa de
problemas no acesso, o uso de um segundo dialisador para aumentar o clearance não é muito eficiente.
2. Terapia quatro vezes por semana. Esquemas com quatro sessões por semana estão se tornando cada vez mais comuns no
tratamento de pacientes maiores, bem como nos pacientes com hipertensão e com problemas na remoção do excesso de líquido. A
versão 2006 das recomendações na prática clínica do KDOQI sugere que com esses esquemas, quando o clearance de uréia renal
residual está abaixo de 2,0 mL/min/1,73 m2, o valor mínimo de spKt/V pode ser reduzido de 1,2 para cerca de 0,8 (Quadro 9.1)
3. Pacientes com sintomas intradialíticos. Alguns profissionais se preocupam porque o uso de fluxo sangüíneo alto poderia
resultar em agravamento dos sintomas intradialíticos. Muitos técnicos de diálise reduzirão o fluxo sangüíneo na primeira ocorrência
de cãibra, hipotensão, angina ou outros sintomas. A redução do fluxo sangüíneo não é lógica em um quadro no qual está sendo
utilizado dialisato com bicarbonato e no qual a taxa de ultrafiltração está sendo volumetricamente controlada e, portanto, não depende
do fluxo sangüíneo. Não existem provas documentadas de que a redução no fluxo sangüíneo (supondo diálise com bicarbonato e
controle da ultrafiltração volumétrica) tenha qualquer benefício. Como a redução do fluxo sangüíneo pode resultar em subdiálise, este
procedimento deve ser evitado o máximo possível. Nesses pacientes, os sintomas são, em geral, decorrentes de taxa de ultrafiltração
excessivamente alta. A duração da sessão de diálise deve ser aumentada para o máximo possível, o que também ajudará a garantir a
diálise adequada. Quando possível, deve-se considerar a conversão para um esquema de quatro sessões por semana nesses
pacientes.
H. Problemas associados ao fluxo sangüíneo alto
1. Necessidade de agulhas/equipos para sangue especiais. Agulhas de calibre 16 são adequadas para fluxos sangüíneos de até
350 mL/minuto. Com fluxos sangüíneos mais altos, devem-se utilizar agulhas de calibre 15 ou, melhor ainda, agulhas de calibre 14
com paredes ultrafinas. Além disso, devem ser utilizados equipos para sangue curtos. Muitos médicos preferem utilizar agulhas
menores nas fístulas, seja indefinidamente ou apenas durante a fase inicial de amadurecimento.
a. Pressões negativas altas antes da bomba. Quando se utiliza fluxo sangüíneo alto, especialmente ao empregar uma pequena
agulha arterial, pode ocorrer pressão negativa alta no segmento do equipo de sangue entre a agulha arterial e a bomba de rolagem.
Quando esta pressão pré-bomba excede –200 mm Hg, as paredes do equipo se colapsam, fazendo com que a bomba libere menor
fluxo sangüíneo do que o indicado no mostrador. A diferença no fluxo é, em geral, de aproximadamente 5% com pressão pré-
bomba de –200 mm Hg, e de 12% com pressão de –300 mm Hg, embora possa ser mais alta com alguns equipos. O limite habitual
para o vácuo pré-bomba estabelecido pelas normas da unidade de diálise é de –250 mm Hg.
Recentemente, os fabricantes avaliaram o problema do colapso nos segmentos do equipo da linha de sangue sob pressão
negativa, verificando que o uso dessas linhas de sangue melhoradas elimina substancialmente o problema de pressão reduzida com
pressões negativas pré-bomba mais altas. Foi questionado se a hemólise é realmente um problema quando as pressões negativas
pré-bomba são mais baixas do que –250 mm Hg (Twardowski, 2000), de modo que não há um limite absoluto abaixo do qual a
diálise segura não possa ser realizada.
2. Pressão venosa alta. A pressão nas linhas de sangue venoso é uma função do fluxo sangüíneo. Normalmente, a pressão venosa
alta não irá reduzir a capacidade de a bomba de sangue liberar o fluxo de sangue calibrado. Nas máquinas mais antigas sem controle
de ultrafiltração volumétrico, a alta pressão no compartimento de sangue do dialisador irá impulsionar grande quantidade de
“ultrafiltração espontânea”, o que pode resultar em desidratação do paciente.
 3. Recirculação aumentada no acesso. Muitos acessos periféricos liberam fluxos de sangue extracorpóreo ≥ 600 mL/minuto.
Entretanto, no paciente com vasos insatisfatórios ou com estenose parcial no acesso, pode ser difícil obter fluxo sangüíneo
extracorpóreo de, até mesmo, 300 mL/minuto. Algumas fístulas atuam por período prolongado de tempo com baixo fluxo na fístula.
À medida que a bomba de sangue exige mais fluxo do que o acesso consegue liberar, pode ocorrer grande volume de recirculação no
acesso, reduzindo o volume esperado de diálise.
V. Cálculo e monitoração da taxa de geração de nitrogênio protéico normalizado (PNAn). Ver Caps. 3 e 28.
VI. Dialisador
A. Material da membrana. Os problemas relacionados com a biocompatibilidade e as reações agudas ao dialisador são discutidos nos
Caps. 4, 8 e 10.
B. Deve ser utilizado um dialisador de alto fluxo? Esta pergunta foi parcialmente respondida pelo ensaio HEMO do NIH. Embora a
randomização para membranas de alto fluxo tenha sido associada a aumento de cerca de 10% na sobrevida, isto não é estatisticamente
importante. Benefícios significativos foram medidos no subgrupo pré-definido de pacientes que estavam em diálise há mais de 3,7 anos
(o nível médio para os pacientes em HEMO). Além disso, a taxa de mortalidade cardiovascular pareceu diminuir em todos os pacientes
encaminhados para diálise de alto fluxo. Estes dados, mais muitos estudos observacionais que também sugeriram melhora de cerca de
10% na mortalidade com diálise de alto fluxo, e vários estudos mostrando melhora na doença por amilóide associada à β2-
microglobulina com diálise de alto fluxo, levaram o grupo de trabalho de adequação do KDOQI 2006 a recomendar o uso rotineiro de
membranas de alto fluxo sempre que estiverem disponíveis dialisato e sistemas de tratamento de água adequados. Isto passou a ser
considerado uma forte recomendação na prática clínica e não um parâmetro, porque evidências de alto nível de benefícios no desfecho
não foram obtidas na pesquisa HEMO. Os parâmetros da European Best Practice também recomendam o uso de membranas de alto
fluxo quando há tratamento adequado da água.
VII. Prescrição para remoção de líquido

Quadro 9.4 Prescrições da solução de diálise

Velocidade do fluxo:
500 mL/minuto
Base:
Bicarbonato (35 mM)/mais acetato (4 mM)
Eletrólitos e dextrose
Potássio = 2,0 mM (3,0 mM para pacientes em uso de digitálicos ou com níveis baixos-normais de potássio antes da diálise)
Sódio = 135-145 mM
Dextrose = 200 mg/dL (11 mmol/L)
Cálcio = 1,25-1,75 mM (2,5-3,5 mEq/L; depende do tipo de quelante de fosfato utilizado)
Magnésio = 0,25-0,50 mM (0,5-1,0 mEq/L)

A. Conceito de “peso seco”. O denominado peso seco é determinado após a diálise e dele já foi removido todo ou a maior parte do
excesso de líquido corporal. Se o peso seco estabelecido for muito alto, o paciente permanecerá com sobrecarga hídrica ao término da
sessão de diálise. O consumo de líquido no intervalo entre as sessões de diálise poderia, então, resultar em edema ou congestão
pulmonar. Se o peso seco estabelecido for muito baixo, o paciente pode apresentar episódios freqüentes de hipotensão durante a última
parte da sessão de diálise. Os pacientes que são submetidos à ultrafiltração até um valor menor que seu peso seco apresentam, com
freqüência, mal-estar, sensação de enfraquecimento, cãibras e tonteira após a diálise.
Na prática, o peso seco de cada paciente precisa ser determinado em uma base de tentativa e erro. O peso seco, muitas vezes, muda
periodicamente (p.ex., por causa de variações sazonais na quantidade de gordura corporal) e, portanto, deve ser reavaliado pelo menos
a cada duas semanas. Redução progressiva no peso seco pode ser um indício de transtorno nutricional subjacente ou de processo
mórbido.
Ao estabelecer a taxa de ultrafiltração deve-se considerar o 0,2 L que o paciente receberá ao término da diálise durante o
procedimento de retorno do sangue. Além disso, deve ser compensada toda ingestão de líquido ou administração parenteral de líquido
durante a sessão de diálise.
1. Reajuste freqüente do peso seco. Um erro comum nas unidades de diálise é a falha em reavaliar com freqüência suficiente o
peso seco. Se um paciente perde peso total, o peso seco previamente estabelecido torna-se muito alto, mas, se mantido, pode
resultar em hidratação excessiva e em hospitalização por causa de sobrecarga hídrica.
B. Taxa de remoção de líquido. Geralmente, o líquido é removido em velocidade constante durante a diálise, mas há um certo
interesse em utilizar taxa de remoção de líquido não constante durante a sessão de diálise. Em uma abordagem, a velocidade de
remoção de líquido é aumentada durante as primeiras 1-2 horas iniciais e reduzida ao término da diálise. O nível de sódio na solução de
diálise também pode ser aumentado durante a fase inicial da diálise para ajudar a manter osmoticamente o volume de sangue. Os
benefícios desta abordagem são controversos.
VIII. Soluções de diálise (Quadro 9.4)
A. Velocidade do fluxo. O fluxo padrão da solução de diálise é de 500 mL/minuto. Quando o fluxo sangüíneo é alto (p.ex., > 400
mL/minuto) e quando se utiliza dialisador com K0A alto, a elevação do fluxo da solução de diálise para 800 mL/minuto aumentará o
clearance (K) do dialisador em cerca de 10%.
B. Composição
1. Concentração de bicarbonato. A solução de diálise com bicarbonato é o líquido de escolha; atualmente o uso de dialisato à base
de acetato é considerado obsoleto na maioria dos países.
A concentração da base deve ser ajustada para atingir concentração plasmática de bicarbonato antes da diálise de 20-23 mmol/L.
Houve algum interesse em aumentar o nível de bicarbonato na solução de diálise, ou na administração oral de bicarbonato
suplementar, para aumentar o nível de HCO3 antes da diálise. O benefício clínico definitivo de elevar os níveis pré-diálise de HCO3
além de 20-23 não foi comprovado. Nestes pacientes pode ocorrer alcalose metabólica após a diálise, com risco teórico aumentado
de precipitação de cálcio-fósforo, e de arritmia cardíaca, caso ocorra alcalemia decorrente da hiperventilação súbita.
2. Potássio. O nível habitual de potássio na solução de diálise é de 2,0 mM, a menos que a concentração plasmática habitual de
potássio pré-diálise seja < 4,5 ou o paciente esteja em uso de digitálicos. Nesses dois últimos casos, o nível de potássio na solução de
diálise deve ser, em geral, de 3,0 mM. Caso os níveis séricos de potássio entre as diálises estejam altos por causa do uso desta
solução de diálise de 3 mM, pode ser necessária a administração crônica da resina sulfonato de poliestireno de sódio. Os pacientes
desnutridos podem apresentar níveis séricos de potássio baixos antes da diálise; nesses casos, o nível de potássio no dialisato pode, e
deve, ser aumentado para evitar hipopotassemia. O uso de dialisato com 1,0 mM de potássio de forma crônica para controlar a
hiperpotassemia foi associado a aumento na incidência de parada cardíaca (Lafrance et al., 2006).
3. Sódio. Os níveis habituais de sódio na solução de diálise estão entre 135 e 145 mM. Níveis acima de 140 mM estão associados a
aumento da sede e a ganho ponderal entre as diálises, embora o líquido extra possa, com freqüência, ser removido durante a diálise
com menos sintomas. A pressão arterial pode aumentar. Níveis de sódio na solução de diálise inferiores a 135 mM predispõem à
hipotensão e cãibras.
Um estudo sugere que os pacientes podem ter “níveis” individuais de potássio (Keen et al., 1997). Nos pacientes com nível de
sódio baixo, níveis mais baixos de sódio na diálise podem ser adequadamente utilizados, o que deve reduzir a sede e o ganho ponderal
após a diálise.
4. Dextrose. É procedimento de rotina adicionar dextrose (200 mg/dL ou 11 mmol/L) às soluções de diálise de todos os pacientes. A
presença de dextrose pode reduzir a incidência de hipoglicemia durante a diálise.
5. Cálcio. Normalmente, os níveis de cálcio na solução de diálise estão na faixa de 1,25 a 1,75 mM (2,5-3,5 mEq/L). O nível
habitual nos pacientes em uso de quelantes de fósforo contendo cálcio é de 1,25 mM (2,5 mEq/L), mas pode ser necessário
aumentar ou reduzir o nível dependendo da resposta clínica e do estado do paratormônio. Nos pacientes em uso dos mais novos
quelantes de fosfato à base de resina, pode ser necessário aumentar o nível de cálcio na solução de diálise para evitar balanço
negativo de cálcio.
6. Magnésio. O nível habitual de magnésio na solução de diálise é de 0,25-0,5 mM (0,5-1,0 mEq/L).
C. Temperatura. A temperatura do dialisato deve ser a mais baixa possível sem causar desconforto para o paciente, em geral, na faixa
de 34,5-36,5ºC.
IX. Anticoagulação. Ver Cap. 12.
X. Prescrições fixas para complicações. As complicações são discutidas com detalhes no Cap. 10. Complicações freqüentes incluem
hipotensão, cãibras, inquietação, náuseas, vômitos e dor torácica, que podem ser tratados com um conjunto de prescrições fixas.
Entretanto, os sintomas durante a diálise podem ser resultado de um processo mórbido mais grave que pode exigir diagnóstico imediato
e tratamento específico.
XI. Monitoração do paciente
A. Antes e durante a sessão de diálise
1. Antes da diálise
a. Peso. O peso antes da diálise deve ser comparado com o peso do paciente após a última diálise e com o peso seco alvo para se
ter uma idéia do ganho ponderal entre as sessões de diálise. O ganho ponderal significativo entre as sessões de diálise,
especialmente quando associado a sintomas de ortopnéia ou dispnéia, deve levar à realização imediata de um exame cardiovascular
completo e a nova avaliação do peso seco alvo (este pode estar muito alto). Os pacientes devem tentar manter seu ganho ponderal,
entre as sessões de diálise, abaixo de 1,0 kg/dia. Os pacientes também precisam ser aconselhados sobre o limite do aporte de sódio
em vez de líquido, porque a ingestão de água geralmente ocorre após o consumo de sal. A sede excessiva pode ser decorrente do
nível muito alto de sódio na solução de diálise ou da alta atividade de renina plasmática, podendo ser aliviada com o uso de um
inibidor da enzima conversora de angiotensina, embora as evidências existentes sejam controversas. Queixas de sensação de
enfraquecimento ou de cãibras musculares persistentes após a diálise sugerem que o peso seco alvo está muito baixo.
b. Pressão arterial. A hipertensão antes da diálise está, com freqüência, relacionada ao volume. Entretanto, em muitos pacientes,
 a hipertensão parece ser mediada pela renina ou ser decorrente de algum(ns) outro(s) fator(es) desconhecido(s). Nesses pacientes,
a pressão arterial pode aumentar durante a diálise apesar da remoção de líquido. Em um relato, até mesmo os pacientes com
hipertensão resistente ao volume foram beneficiados com a remoção adicional de líquido (Fishbane et al., 1996).
Os pacientes hipertensos são rotineiramente aconselhados a não tomar a medicação anti-hipertensiva no dia da diálise para limitar
a incidência de hipotensão relacionada à diálise. Isto não é totalmente necessário, em especial nos pacientes que serão submetidos à
diálise à tarde. O tratamento da hipertensão é descrito no Cap. 31, mas visa basicamente a restrição de sódio, prolongamento da
sessão de diálise e, se possível, a adoção de um esquema de diálise mais freqüente.
c. Temperatura. A temperatura do paciente deve ser medida. A presença de febre antes da diálise é um achado grave e deve ser
rigorosamente investigado. As manifestações de infecção em um paciente em diálise podem ser sutis. Por outro lado, a elevação na
temperatura corporal de cerca de 0,5oC durante a diálise é normal e não é necessariamente um sinal de infecção ou de reação
pirogênica.
d. Local de acesso. Haja ou não febre, o acesso vascular sempre deve ser examinado à procura de sinais de infecção antes de
cada sessão de diálise.
2. Durante a sessão de diálise. A pressão arterial e a freqüência do pulso são, em geral, medidas a cada 30-60 minutos. Qualquer
queixa de tonteira ou de sensação de enfraquecimento é sugestiva de hipotensão e exige a medição imediata da pressão arterial. Os
sintomas de hipotensão podem ser muito sutis e, às vezes, os pacientes permanecem assintomáticos até que a pressão arterial caia
para níveis perigosamente baixos.
B. Exames laboratoriais (valores pré-diálise)
1. Níveis séricos de uréia. Esses níveis devem ser medidos mensalmente como parte da TRU.
Os níveis de uréia antes da diálise podem ser medidos antes da primeira sessão da semana ou antes da sessão no meio da semana.
O programa de modelo cinético da uréia pode ser, então, utilizado, junto com a determinação do clearance de uréia renal residual,
para calcular spKt/V, V e PNAn. A importância clínica dos níveis séricos baixos ou altos de uréia é difícil de interpretar porque
depende da spKt/V e da taxa de geração de uréia. Níveis séricos muito baixos ou em redução de uréia estão associados a desfecho
sombrio, porque freqüentemente refletem estado nutricional insatisfatório. É melhor calcular o PNAn a partir de um programa
modelo para verificar se os baixos níveis séricos de uréia são decorrentes de PNAn baixo.
2. Níveis séricos de albumina. Os níveis séricos de albumina pré-diálise devem ser medidos a cada 3 meses. A concentração sérica
de albumina é um indicador importante do estado nutricional. Níveis séricos baixos de albumina representam um indicador muito
forte de doença subseqüente ou de morte nos pacientes em diálise. O risco aumentado de mortalidade começa com níveis séricos de
albumina < 4,0 g/dL (40 g/L). Pacientes com níveis de albumina < 3,0 g/dL (30 g/L) correm alto risco de desenvolver eventos
mórbidos, por isso devem ser realizados todos os esforços para encontrar a causa dos baixos níveis de albumina e corrigi-los. O
nível sérico ideal de albumina é > 4,0 g/dL (40 g/L), mas é difícil estabelecer um único alvo porque a faixa dos valores normais
depende do método de pesquisa utilizado. Especificamente, dois métodos bastante utilizados, envolvendo púrpura de broncresol ou
verde de broncresol, fornecem níveis com diferenças de aproximadamente 0,4 g/dL (4,0 g/L).
3. Níveis séricos de creatinina. Os níveis séricos de creatinina pré-diálise são medidos mensalmente. O valor médio habitual nos
pacientes em hemodiálise é de 12-15 mg/dL (1.060-1.330 mmol/L), com uma faixa comum de 8-20 mg/dL (700-1.770 mmol/L).
Paradoxalmente, nos pacientes em diálise, os níveis séricos altos de creatinina estão associados a baixo risco de mortalidade,
provavelmente porque os níveis séricos de creatinina são um indicador do estado nutricional e da massa muscular.
Os níveis séricos de creatinina e de uréia devem ser examinados em série. Se ambos apresentarem alterações paralelas, então,
deve-se suspeitar de alteração na prescrição da diálise ou do grau de função renal residual. Se os níveis séricos de creatinina
permanecerem constantes, mas ocorrerem alterações acentuadas nos níveis séricos de uréia, nestes, tais alterações serão, mais
provavelmente, decorrentes de modificações no aporte nutricional de proteínas ou de catabolismo alterado das proteínas corporais
endógenas.
4. Níveis séricos de colesterol total. O nível sérico de colesterol total é um indicador do estado nutricional. Níveis pré-diálise de
200-250 mg/dL (5,2-6,5 mmol/L) estão associados a risco mais baixo de morte nos pacientes em diálise. Níveis séricos baixos de
colesterol total, especialmente < 150 mg/dL (3,9 mmol/L) estão associados a risco elevado de morte nos pacientes em diálise,
provavelmente porque refletem um estado nutricional insatisfatório.
5. Níveis séricos de potássio. Os pacientes em diálise com níveis séricos de potássio pré-diálise de 5,0-5,5 mmol/L apresentam o
mais baixo risco de morte. O risco de morte aumenta significativamente para valores > 6,5 e < 4,0 mmol/L.
6. Níveis séricos de fósforo. Medir mensalmente. O nível pré-diálise associado a menor taxa de mortalidade é < 5,5 mg/dL (1,8
mmol/L). As taxas de mortalidade aumentam acentuadamente para valores > 9,0 mg/dL (2,9 mmol/L) e < 3,0 mg/dL (1,0 mmol/L).
As metas atuais do KDOQI são de 3,5-5,5 mg/dL (1,1-1,8 mmol/L). Os níveis séricos de fósforo tendem a ser substancialmente
mais altos na segunda-feira/terça-feira, isto é, após o intervalo de dois dias entre as sessões de diálise.
7. Níveis séricos de cálcio. Verificar mensalmente (mais freqüentemente quando mudar a dose de vitamina D). A taxa de mortalidade
mais baixa está associada a valores de 9-12 mg/dL (2,25-3,0 mmol/L). As taxas de mortalidade aumentam acentuadamente com
valores > 12 mg/dL (3,0 mmol/L) e < 7 mg/dL (1,75 mmol/L). O valor alvo deve estar na faixa normal. Visar a faixa superior dos
níveis séricos de cálcio não é mais recomendado, por causa do temor de precipitar calcificação vascular.
 8. Níveis séricos de fosfatase alcalina. Verificar a cada três meses. Valores altos são sinal de hiperparatireoidismo ou de
hepatopatia. A taxa de mortalidade mais baixa é para valores inferiores a 100 unidades/L (normal sendo de 30-115 unidades/L). A taxa
de mortalidade dobra com valores superiores a 150 unidades/L.
9. Níveis séricos de bicarbonato. Verificar mensalmente. A taxa de mortalidade mais baixa é para valores entre 20 e 22,5 mmol/L. A
taxa de mortalidade aumenta com valores mais baixos e mais altos. Aumentos acentuados na taxa de mortalidade foram observados
quando o valor pré-diálise é < 15 mmol/L. A acidose pré-diálise pode ser corrigida com a administração de álcalis entre as sessões de
diálise.
10. Hemoglobina. O nível ideal pré-diálise de hemoglobina não é conhecido, mas é de pelo menos 110 g/L, de acordo com os
parâmetros da KDOQI, e 11-13 g/dL é a faixa alvo atual. Níveis naturalmente altos de hemoglobina (sem terapia com eritropoetina)
podem ser um sinal de doença renal policística, doença cística renal adquirida, hidronefrose ou hipernefroma.
Os níveis séricos de ferritina, os níveis de ferro e a capacidade de ligação do ferro, assim como os índices dos eritrócitos, devem
ser verificados a cada 3 meses (ver Cap. 32).
11. Os níveis séricos das aminotransferases são, em geral, verificados mensalmente. Níveis altos podem revelar doença
hepática silenciosa, especialmente hepatite ou hemossiderose. O sangue deve ser rastreado para detectar a presença de antígeno
superficial do vírus da hepatite B e também para hepatite C (ver Cap. 33).
12. Os níveis séricos de paratormônio e as concentrações séricas de alumínio devem ser medidos, conforme necessário,
sempre que houver suspeita de hiperparatireoidismo ou de intoxicação por alumínio.

LEITURAS SELECIONADAS

Cheung AK, et al. Effects of high-flux hemodialysis on clinical outcomes: results of the HEMO study. J Am Soc Nephrol
2003;14(12): 3251-3263. Fishbane S. et al. Role volume overload in dialysis-refractory hyper-tension. Am J Kidney Dis
1996;28:257-261. Daugirdas JT. Second generation logarithmic estimates of single-pool variable volume Kt V: an analysis of
error. J Am Soc Nephrol 1993;4:1205-1213. Daugirdas JT, et al. Relationship between apparent (single-pool) and true
(double-pool) urea distribution volume. Kidney Int 1999;56(5 ):1928-1933. Depner T, et al. Dialysis dose and the effect of
gender and body size on outcome in the HEMO Study. Kidney Int 2004;65(4): 1386-1394. Eknoyan G, et al. Effect of
dialysis dose and membrane flux in main-tenance hemodialysis. N Engl J Med 2002,347(25):2010-2019. Hanson JA, et al.
Prescription of twice-weekly hemodialysis in the USA. Am J Nephrol 1999;19:625-633. Karnik JA, et al. Cardiac arrest and
sudden death in dialysis units. Kidney Int 2001;60(1):350-357. KDOQI Adequacy Guidelines, 2006 update. Am J Kidney Dis
2006; in press. Keen M, et al. Plasma sodium (CpNa) "set point": relationship to in-terdialytic weight gain (IWG) and mean
arterial pressure (MAP) in hemodialysis patients (HDP) [Abstract]. J Am Soe Nephrol 1997;8:241A. Lafrance J, et al.
Predictors and outcome of cardiopulmonary resus-citation (CPR) calls in a large haemodialysis unit over a seven-year
period. Neph rui Dial Transplant 2006;21:1006-1012.
Saran R, et al. Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the
DOPPS. Kiclney Int 2006;69:1222-1228. Twardowski ZJ. Safety of high venous and arterial une pressures during
hemodialysis. Semin Dial 2000;13(5):336-337.

REFERÊNCIAS NA WEB

HDCN adequacy channel: http://www.hdcn.com/ch/adeq/ NKF KDOQI guidelines for hemodialysis adequacy: http://www.
kidney.org NKF KDOQI guidelines for peritoneal dialysis adequacy: http://www. kidney.org Urea kinetics calculators:
http://www.hdcn.com/calc.htm
 10
Complicações Durante a Hemodiálise

Richard A. Sherman, John T. Daugirdas e Todd S. Ing

I. Complicações freqüentes. As complicações mais freqüentes durante a hemodiálise são, em ordem decrescente, hipotensão (20% a
30% das diálises), cãibras (5% a 20%), náuseas e vômitos (5% a 15%), cefaléia (5%), dor torácica (2% a 5%), dorsalgia (2% a 5%),
prurido (5%) e febre e calafrios (< 1%).

A. Hipotensão (Quadro 10.1)

1. Causas freqüentes
a. Hipotensão relacionada com reduções excessivas ou rápidas no volume de sangue. A hipotensão durante a diálise é
resultado principalmente da redução no volume sangüíneo decorrente da remoção de líquido (ultrafiltração) durante o tratamento
que está associado à compensação hemodinâmica insuficiente. A manutenção do volume sangüíneo durante a diálise depende do
reenchimento do compartimento de sangue proveniente dos espaços teciduais circundantes, um processo cuja rapidez varia entre
os pacientes. A redução no volume sangüíneo resulta em enchimento cardíaco reduzido, que, por sua vez, causa débito cardíaco
também reduzido e, finalmente, hipotensão.

Quadro 10.1 Causas de hipotensão intradialítica

1. Re lacionada ao volume
a. Grande ganho ponderal (alta velocidade de filtração)
b. Diálise curta (velocidade de ultrafiltração alta)
c. Ganho (“seco”) alvo baixo
d. Diálise não volumétrica (ultrafiltração não acurada ou errática)
e. Baixo teor de Na (desvio de líquido intracelular) na solução de diálise
2. Vasoconstrição inade quada
a. Solução de diálise com temperatura alta
b. Neuropatia autônoma
c. Medicamentos anti-hipertensivos
d. Comer durante o tratamento
e. Anemia
f. Tamponamento com acetato
3. Fatore s cardíacos
a. Disfunção diastólica
b. Arritmia (fibrilação atrial)
c. Isquemia
4. Causas infre qüe nte s
a. Tamponamento pericárdico
b. Infarto do miocárdio
c. Hemorragia oculta
d. Septicemia
e. Reação ao dialisador
f. Hemólise
g. Embolia gasosa

(1) Implicações terapêuticas

(a) Uso de controle da ultrafiltração. O ideal é que a velocidade de remoção de líquido seja rigorosamente controlada
durante toda a sessão de diálise. Quando não se utiliza um dispositivo para controle da ultrafiltração, a velocidade de remoção
de líquido, assim como o volume total de líquido removido, pode flutuar consideravelmente à medida que a pressão através
 da membrana do dialisador varia. Remoção de líquido relativamente rápida pode ocorrer, provocando contração aguda do
volume sangüíneo e hipotensão. Atualmente, é comum as máquinas de diálise terem um dispositivo para controle da
ultrafiltração. Se uma dessas máquinas não estiver disponível, então deve ser utilizada uma membrana de dialisador com
permeabilidade relativamente baixa à água, de modo que as flutuações indesejáveis na pressão transmembrana durante a
diálise serão traduzidas em pequenas alterações na velocidade de remoção de líquido.
(b) Evitar grande ganho ponderal entre as sessões de diálise ou tratamento curto. Para evitar a necessidade de
ultrafiltração rápida, os pacientes devem ser aconselhados a limitar seu consumo de sal e, portanto, o ganho ponderal entre
as sessões de diálise (GPED; p.ex., para < 1 kg/dia). Devemos enfatizar que a restrição de sal é muito mais efetiva para
reduzir o GPED do que a restrição de líquido (Tomson, 2001). O aumento no tempo de tratamento também é uma forma
efetiva de reduzir a velocidade de ultrafiltração (mesma perda ponderal, tempo mais longo) e a freqüência de hipotensão
intradialítica (HID). O uso de um esquema com 4 sessões por semana, planejado de forma a evitar um intervalo de dois dias
entre as diálises, também é efetivo. Os novos parâmetros de adequação do KDOQI 2006 recomendam que o período de
tempo das sessões de diálise não seja reduzido para menos de 3 horas (diálise três vezes por semana) quando os pacientes
têm pouco ou nenhum débito de urina residual, independente de quão alto possa ser seu Kt/V.
(c) Escolha cuidadosamente o “peso seco” do paciente. O verdadeiro peso seco do paciente só pode ser verdadeiramente
determinado com testes que não estão disponíveis de forma rotineira na clínica (p.ex., dispositivos de bioimpedância, ultra-
sonografia do diâmetro da veia cava inferior e níveis séricos do fator natriurético atrial). Em vez disso, a decisão é tomada
considerando-se a pressão arterial do paciente, a presença de edema e a tolerância da ultrafiltração ao peso escolhido. À
medida que se aproxima do peso seco do paciente, a velocidade na qual o compartimento de sangue se enche novamente,
proveniente dos espaços teciduais circundantes, é reduzida. Como resultado, os pacientes com grande GPED e necessidade
de ultrafiltração podem ter dificuldade para atingir seu verdadeiro peso seco porque o reenchimento é muito lento ao término
do tratamento para evitar hipovolemia transitória e HID. É comum manter esses pacientes em peso mais alto do que o seu
peso alvo euvolêmico ideal. As tentativas para ultrafiltrar esses pacientes para seu peso seco verdadeiro, ou outros pacientes
para o peso seco incorretamente escolhido (muito baixo), resultarão em HID e, com freqüência, hipotensão pós-diálise com
cãibras, tonteira, mal-estar e sensação de desfalecimento.
Quando houver monitores do hematócrito intradialítico disponíveis, eles podem ser úteis para reconhecer o peso seco que
está muito alto (ou que ficou assim por causa da perda de peso tecidual). Uma resposta do hematócrito “retificada” (p.ex.,
ausência de aumento durante a diálise), apesar da remoção de líquido, indica rápido reenchimento do compartimento de sangue
e sugere sobrecarga hídrica. A identificação de um nível específico de hemoconcentração (“queda”) utilizando esses
dispositivos foi sugerida como útil para evitar a HID. Estão sendo realizadas investigações nesta área, entretanto, um recente
estudo randomizado no qual as respostas “retificadas” do hematócrito ocorreram de forma paradoxal, resultou em aumento
em vez de redução nas taxas de hospitalização (Reddan et al., 2005).
(d) Uso do nível adequado de sódio na solução de diálise. Quando o nível de sódio na solução de diálise é inferior ao do
plasma, o sangue que retorna do dialisador é hipotônico em relação ao líquido nos espaços teciduais circundantes. Para
manter o equilíbrio osmótico, a água deixa o compartimento de sangue, causando redução aguda no volume de sangue. Este
efeito é mais pronunciado durante a parte inicial da diálise, quando os níveis plasmáticos de sódio estão caindo de forma
mais abrupta. Quanto mais alta a concentração de sódio na solução de diálise, menor será a redução no volume de sangue
para qualquer volume determinado de ultrafiltração. Infelizmente, os níveis mais altos de sódio na solução de diálise
aumentam o GPED, a pressão arterial e a sede após a diálise.
A denominada “modelagem de sódio” (diálise com gradiente de sódio) é muito praticada. Em geral, envolve o uso de solução
de diálise com altos níveis de sódio na fase inicial do tratamento (145-155 mM) com queda progressiva (linear, fásica ou
logarítmica) para níveis mais baixos (135-140 mM) ao final do tratamento. O objetivo é manter os benefícios da solução de
diálise com altos níveis de sódio, mas sem suas complicações. A revisão na literatura deste tópico mostra que os benefícios da
modelagem de sódio são incertos (Stiller et al., 2001). Devemos considerar também que os níveis séricos de sódio do paciente
após a diálise são uma função da concentração de sódio na solução de diálise no tempo médio de tratamento e não o nível
terminal dos níveis de sódio na solução de diálise.
Em vez do nível “tamanho único” de sódio na solução de diálise, a utilização do nível fixo próximo ao nível sérico antes da
diálise – o “nível de sódio individualizado na solução de diálise” – pode melhorar os sintomas, bem como a sede
intradialítica de acordo com um relato preliminar (Santos et al., 2003).
(e) Dispositivos de controle do volume de sangue com alça de feedback. O uso de software tem permitido o melhor
controle de feedback da velocidade de ultrafiltração com base na monitoração do volume de sangue durante a diálise. Alguns
estudos randomizados sugerem que esses dispositivos de feedback podem reduzir a incidência de hipotensão induzida pela
diálise enquanto evitam o equilíbrio positivo de sódio (Santoro et al., 2002).
b. Hipotensão relacionada com ausência de vasoconstrição. O estado hipovolêmico é aquele no qual o débito cardíaco é
limitado pelo enchimento cardíaco; neste quadro, a redução da resistência vascular ou do enchimento cardíaco pode precipitar
hipotensão. Em condições de enchimento cardíaco reduzido, os aumentos na freqüência cardíaca têm pouco efeito no débito
 cardíaco. Com mais de 80% do volume de sangue total nas veias, as alterações na capacidade venosa podem ter efeitos
importantes no volume de sangue circulante efetivo e no débito cardíaco. A resistência arteriolar reduzida aumenta a transmissão
da pressão arterial para as veias provocando distensão e estiramento passivo e resultando em seqüestro aumentado de sangue.
Embora não seja importante nos pacientes euvolêmicos que recebem um agente vasodilatador (porque o enchimento cardíaco é
mais do que adequado), na hipovolemia este mecanismo pode resultar em hipotensão (Daugirdas, 1991). O grau de constrição
arteriolar, ou resistência periférica total (RPT), também é importante porque a RPT determinará a pressão arterial para qualquer
nível de débito cardíaco.
(1) Implicações terapêuticas
(a) Solução de diálise com temperatura mais baixa. Idealmente, a temperatura da solução de diálise deve ser aquela que
mantenha a temperatura do sangue arterial do paciente no seu nível inicial durante toda a sessão de diálise. Quando a
temperatura da solução de diálise está acima deste nível ideal, ocorre vasodilatação cutânea para permitir a dissipação do
calor. Esta vasodilatação reduz a resistência vascular e predispõe o paciente à hipotensão. Existem módulos para medir a
temperatura do sangue para as máquinas de diálise, que podem fornecer aos pacientes um tratamento eutérmico. Sem este
dispositivo a escolha da temperatura da solução de diálise é problemática, com até mesmo pequenas diferenças (1,1ºC) na
temperatura exercendo impacto significativo na pressão arterial (Sherman et al., 1984). A temperatura amplamente utilizada
na solução de diálise de 37ºC está quase sempre além dos valores eutérmicos. Níveis de 35,5º-36ºC são escolhas iniciais
melhores com ajustes para mais ou para menos de acordo com a tolerância (calafrios) e efetividade (pressão arterial). Os
benefícios hemodinâmicos da solução de diálise fria estão associados à incidência significativa de desconforto do paciente
somente por causa da incapacidade de liberar dialisato de temperatura ideal (em geral, desconhecida); a diálise eutérmica não
está associada a tremores e apenas raramente a calafrios (Maggiore et al., 2002).
(b) Evitar ingestão intradialítica de alimentos nos pacientes propensos à hipotensão. O consumo de alimentos durante
a hemodiálise pode precipitar ou acentuar uma queda na pressão arterial (Sherman et al., 1988; Strong et al., 2001). É
provável que o efeito seja resultado da dilatação dos vasos de resistência no leito esplâncnico, o que reduz a RPT e aumenta
a capacidade venosa esplâncnica (Barakat et al., 1993). O “efeito alimento” na pressão arterial provavelmente dura, pelo
menos, 2 horas. Os pacientes que são propensos à hipotensão durante a diálise devem evitar comer imediatamente antes ou
durante a sessão de diálise.
(c) Minimizar a isquemia tecidual durante a diálise. Durante qualquer tipo de estresse hipotensivo, a isquemia tecidual
resultante causa a liberação de adenosina. A adenosina bloqueia a liberação de norepinefrina (noradrenalina) pelas terminações
nervosas simpáticas e também tem propriedades vasodilatadoras intrínsecas. Portanto, a hipotensão grave pode se agravar:
hipotensão → isquemia → liberação de adenosina → comprometimento da liberação de norepinefrina (noradrenalina) →
vasodilatação → hipotensão. Este pode ser o motivo para a observação clínica de que os pacientes com níveis baixos de
hematócrito (p.ex., < 20%-25%) são muito propensos à hipotensão na diálise (Sherman et al., 1986).
Desde o advento da eritropoetina, poucos pacientes têm níveis de anemia grave o suficiente para provocar hipotensão.
Entretanto, nas situações que exigem diálise aguda são observados pacientes com anemia grave com HID refratária; pode ser
benéfica uma transfusão suficiente para elevar o nível de hemoglobina pré-diálise para 11-12 g/dL.
(2) Midodrina nos casos refratários. Em vários estudos realizados, a midodrina, um agonista α-adrenérgico de ação oral, limitou a
hipotensão intradialítica. Uma dose de 10 mg VO 30 minutos a 2 horas antes da sessão de diálise é indicada, embora tenha sido
relatado o uso de até 40 mg. Hipotensão em decúbito dorsal é o principal fator limitador da dose. Isquemia cardíaca ativa (mas não
simplesmente coronariopatia) é uma contra-indicação. O uso simultâneo de bloqueadores α-adrenérgicos torna a midodrina não
efetiva. Não existem dados informando se a midodrina é especialmente útil nos pacientes com insuficiência autônoma (50% da
população em diálise) como teoricamente poderia ser o caso.
(3) Medicação anti-hipertensiva (ver Cap. 31).
(4) Considerar uma prova terapêutica de sertralina. Pelo menos três relatos indicaram que 4 a 6 semanas de terapia com o
inibidor seletivo de recaptação de serotonina, sertralina, diminuem a freqüência da hipotensão intradialítica. Algumas evidências
sugerem que a sertralina melhora a função autônoma (Yalcin et al., 2003).
c. Hipotensão relacionada com fatores cardíacos
(1) Disfunção diastólica. O coração rígido e hipertrofiado é especialmente propenso a uma redução no débito em resposta a
reduções mínimas na pressão de enchimento. A denominada disfunção diastólica é freqüente nos pacientes em diálise, por causa dos
efeitos da hipotensão, da coronariopatia e, provavelmente, da própria uremia.
(2) Freqüência cardíaca e contratilidade. A maioria, mas não toda hipotensão relacionada à diálise, está associada ao enchimento
cardíaco reduzido, um quadro no qual os mecanismos compensatórios cardíacos pouco podem fazer para aumentar o débito. Em
alguns pacientes, a RPT pode cair (devido aos efeitos da temperatura, ingestão de alimentos ou isquemia tecidual) sem queda no
enchimento cardíaco. Neste quadro, o comprometimento dos mecanismos compensatórios cardíacos pode ter papel direto no
desenvolvimento da hipotensão.
(a) Implicações terapêuticas. A solução de diálise com concentração de cálcio de 1,75 mM ajuda a manter a pressão arterial
intradialítica melhor do que o nível de 1,25 mM, especialmente nos pacientes com cardiopatia (van der Sande et al., 1998). O
 mecanismo é o aumento da contratilidade. Entretanto, no quadro ambulatorial crônico (ao contrário da unidade de tratamento
intensivo), a freqüência HID sintomática realmente não melhora com concentrações mais altas de cálcio na solução de diálise
(Sherman et al., 1986). O equilíbrio positivo de cálcio com potencial risco de calcificação vascular pode ser uma conseqüência do
uso de 1,75 mM de cálcio junto com quelantes de fosfato contendo cálcio por período prolongado. Os níveis de magnésio na
solução de diálise podem ter impacto nos níveis de magnésio, mas há controvérsias sobre a utilização de níveis mais altos ou mais
baixos (ver discussão no Cap. 8).
2. Causas não habituais de hipotensão durante a diálise. Raramente, a hipotensão durante a diálise pode ser um sinal de evento
grave subjacente (Quadro 10.1).
3. Membranas do dialisador e hipotensão. Houve muita especulação quanto ao fato de que as membranas de celulose, ao ativar o
complemento e muitos sistemas de citocina, poderiam estar associadas a mais hipotensão na diálise do que as membranas sintéticas.
Não há evidências fundamentando essas alegações, embora estudos criteriosos, vários deles com dupla incógnita, não tenham
encontrado diferenças entre as membranas com relação à hipotensão intradialítica.
4. Detecção de hipotensão. A maioria dos pacientes se queixa de vertigem, tontura e náusea quando ocorre hipotensão. Alguns têm
cãibras musculares. Outros apresentam sintomas muito sutis, que podem só ser identificados pela equipe de diálise familiarizada com
o paciente (p.ex., falta de lucidez, escurecimento da visão). Alguns pacientes não apresentam nenhum sintoma até que a pressão
arterial caia para níveis extremamente baixos (e perigosos). Por este motivo, a pressão arterial precisa ser monitorada regularmente
durante toda a sessão de hemodiálise. A monitoração a cada hora, a cada 30 minutos ou com mais freqüência, depende de cada caso.
5. Tratamento. O tratamento do episódio hipotensivo agudo é óbvio. O paciente deve ser colocado na posição de Trendelenburg (se
a condição respiratória o permitir) e uma injeção rápida de soro fisiológico (100 mL ou mais, conforme necessário) deve ser
imediatamente administrada pelo equipo para infusão de sangue. A velocidade de ultrafiltração deve ser reduzida para o mais próximo
possível de zero. O paciente deve, então, ser cuidadosamente observado. A ultrafiltração pode ser retomada (com velocidade menor,
inicialmente) assim que os sinais vitais estiverem estabilizados. Como alternativa para a solução salina, podem ser utilizadas soluções
de glicose, manitol ou albumina no tratamento do episódio hipotensivo; a albumina é dispendiosa e proporciona poucos benefícios
sobre as outras abordagens (Knoll et al., 2004). A menos que o paciente também tenha cãibras, o uso de solução salina hipertônica
parece não ser mais benéfica do que o soro fisiológico para equivalentes de sobrecarga de sódio. É melhor evitar este procedimento
se estiver sendo utilizada solução de diálise com alto teor de sódio. A administração nasal de oxigênio geralmente não é benéfica
durante os episódios hipotensivos, embora possa ser útil em alguns pacientes.
a. Redução do fluxo sangüíneo. Antes, parte da terapia inicial para hipotensão na diálise consistia em reduzir o fluxo sangüíneo,
uma prática desenvolvida em uma época em que se utilizavam dialisadores com placa e solução de diálise com acetato, e os
sistemas de controle de ultrafiltração não existiam. Naquela ocasião acreditava-se que esta prática fosse benéfica porque a redução
do fluxo sangüíneo resultava em diminuições (a) no volume de sangue no dialisador, (b) na transferência de acetato (um
vasodilatador) para o paciente, (c) na velocidade de ultrafiltração e (d) no “roubo” da fístula. Esta última referese à crença de que a
redução do fluxo sangüíneo diminui o fluxo de acesso e permite o aumento do fluxo sistêmico, um conceito que muito
provavelmente é incorreto (Trivedi et al., 2005). Com a prática atual de diálise, não se deve realizar de forma rotineira a redução no
fluxo sangüíneo para tratar a hipotensão durante a diálise. Se, entretanto, a hipotensão for grave ou o paciente não estiver
respondendo a outras medidas terapêuticas (interrupção da ultrafiltração e/ou infusão de expansores de volume), a velocidade da
bomba de sangue pode ser temporariamente reduzida. Uma causa comum de diálise insatisfatória é a redução na remoção de soluto
devido à redução repetida do fluxo sangüíneo para tratamento dos episódios hipotensivos recorrentes.
6. Prevenção. Uma estratégia útil para ajudar a evitar a hipotensão durante a diálise é mostrada no Quadro 10.2.
B. Cãibras musculares
1. Etiologia. A patogenia das cãibras musculares durante a diálise é desconhecida. Os quatro fatores predisponentes mais
importantes são hipotensão, hipovolemia (paciente abaixo do peso seco), alta velocidade de ultrafiltração (grande ganho ponderal) e
uso de solução de diálise com baixo teor de sódio. Esses fatores tendem a favorecer a vasoconstrição resultante em hipoperfusão
muscular levando a comprometimento secundário do relaxamento muscular. As cãibras musculares ocorrem mais comumente
associadas à hipotensão, embora as cãibras freqüentemente persistam após a aparente restauração da pressão arterial adequada. A
freqüência das cãibras aumenta de forma logarítmica com a necessidade de perda ponderal; perdas ponderais de 2%, 4% e 6%
foram, respectivamente, associadas a freqüências de cãibra de 2%, 26% e 49%.

Quadro 10.2 Estratégia para ajudar a evitar hipotensão durante a diálise

1. Uso de máquina de diálise com controle da ultrafiltração.
2. Aconselhar o paciente a limitar o consumo de sal, que resultará em menor ganho ponderal entre as diálises (idealmente < 1 kg/dia).
3. Reavaliar o peso seco do paciente.
4. Utilizar solução de diálise com concentração de sódio ponderada de
140-145 mM, conforme tolerado.
5. Administrar dose diária de anti-hipertensivos após, não antes da diálise.
6. Utilizar solução de diálise contendo bicarbonato.
7. Utilizar solução de diálise com temperatura de 35,5ºC com ajuste para baixo (ou para cima) conforme necessário e tolerado.
8. Garantir nível de hemoglobina (Hb) antes da diálise de ≥ 11 g/dL (110 g/L).
9. Não fornecer alimentos ou glicose por via oral durante a diálise aos pacientes propensos à hipotensão.
10. Considerar o uso de monitor de volume sangüíneo.
11. Considerar o uso de agonista α-adrenérgico (midodrina) antes da diálise.
12. Considerar prova terapêutica de 6 semanas com sertralina.
13. Aumentar o período de diálise em 30 minutos.

As cãibras também são mais freqüentes durante o primeiro mês de diálise do que nos períodos subseqüentes. Ao nível diagnóstico,
elevações obscuras nos níveis séricos de creatinofosfoquinase nos exames laboratoriais mensais podem ser resultado de cãibra
muscular resistente ao tratamento durante a diálise. Hipocalcemia também deve ser considerada como uma causa potencial,
especialmente nos pacientes tratados com solução de
diálise com níveis relativamente baixos de cálcio (1,5 mM) e quelantes de fosfato sem cálcio e/ou cinacalcet. A hipopotassemia antes
da diálise será exacerbada pelo nível habitual de potássio (2 mM) na solução de diálise e também pode precipitar a ocorrência de
cãibras.
2. Tratamento. Quando hipotensão e cãibras musculares ocorrem simultaneamente, ambas respondem ao tratamento com soro
fisiológico, entretanto, não é incomum a persistência das cãibras. As soluções hipertônicas (solução salina, glicose, manitol) podem
ser mais efetivas para dilatar os vasos sangüíneos do leito muscular. Essas soluções são mais positivas no tratamento agudo das
cãibras musculares. Como a sobrecarga de sódio concentrado associada a administração de solução salina hipertônica pode ser
problemática, a administração de glicose hipertônica é preferida para o tratamento das cãibras nos pacientes não diabéticos (Sherman
et al., 1982). Pode ocorrer acúmulo de manitol nos pacientes em diálise, sobretudo quando administrado na fase tardia do tratamento
– o tempo habitual para a ocorrência de cãibras. A nifedipina (10 mg) também reverte as cãibras. Embora existam relatos de que a
nifedipina não provoca queda considerável na pressão arterial, este fármaco deve ser reservado para cãibras nos pacientes
hemodinamicamente estáveis. O alongamento forçado do músculo envolvido (p.ex., flexão do tornozelo para cãibras na panturrilha)
pode trazer alívio. A utilidade da massagem varia de acordo com o paciente.
3. Prevenção. A prevenção dos episódios hipotensivos eliminará a maioria das cãibras. A freqüência da cãibra também está
inversamente relacionada ao nível de sódio na solução de diálise. A elevação dos níveis de sódio para logo abaixo do limiar para
indução da sede após a diálise será benéfica. Evitar baixos níveis de magnésio, de cálcio e de potássio antes da diálise também pode
ser útil.
a. Quinina. Sulfato de quinina antes da diálise é bem efetivo para evitar cãibras intradialíticas, mas um procedimento não efetivo
como terapia aguda das cãibras. Podem ser utilizadas uma ou duas doses (250-325 mg cada). Com doses mais altas pode ocorrer
acúmulo sintomático (zumbido), exigindo redução da dose. A terapia com quinina também pode estar associada com
trombocitopenia.
b. Carnitina, oxazepam e prazosina. A suplementação com carnitina nos pacientes em diálise pode reduzir as cãibras musculares
intradialíticas (Ahmad et al., 1990), assim como o oxazepam (5-10 mg, 2 horas antes da diálise) e a prazosina, embora a terapia
possa ser complicada por hipotensão com este último agente.
c. Exercícios de alongamento. Um programa de exercícios de alongamento nos grupos musculares afetados também pode ser
útil.
d. Dispositivos de compressão. Um tipo de dispositivo de compressão seqüencial pode ser benéfico (Ahsan et al., 2004).
C. Náuseas e vômitos
1. Etiologia. Náuseas ou vômitos ocorrem em até 10% das diálises de rotina. A causa é multifatorial. A maioria dos episódios nos
pacientes estáveis provavelmente está relacionada à hipotensão. Náuseas ou vômitos também podem ser uma manifestação inicial da
denominada síndrome de desequilíbrio descrita adiante na seção II A. As variantes do tipo A e do tipo B de reações aos dialisadores
podem causar náuseas e vômitos. A gastroparesia, muito comum nos diabéticos mas também observada nos pacientes não
diabéticos, é exacerbada pela hemodiálise e pode manifestar-se em muitos pacientes. Solução de diálise contaminada ou
incorretamente preparada (altos níveis de sódio, cálcio) pode causar náuseas e vômitos como parte de um grupo de sintomas. Os
pacientes em diálise parecem desenvolver náuseas e vômitos mais prontamente do que os outros pacientes (p.ex., com infecção das
vias respiratórias superiores, uso de narcóticos, hipercalcemia); a diálise pode precipitar esses sintomas neste quadro predisponente.
2. Tratamento. A primeira etapa é tratar qualquer hipotensão associada. O vômito pode ser particularmente problemático quando
associado com redução no nível de consciência induzida pela hipotensão devido ao risco de aspiração. Antieméticos podem ser
administrados para outras causas de vômito, conforme necessário.
3. Prevenção. Evitar hipotensão durante a diálise é de fundamental importância. Sintomas persistentes não relacionados à
hemodinâmica podem ser aliviados com metoclopramida. Algumas vezes, uma única dose de 5-10 mg antes da diálise pode ser
benéfica.
D. Cefaléia
1. Etiologia. A cefaléia é comum durante a diálise; sua causa é, em grande parte, desconhecida. Pode ser uma manifestação sutil da
 síndrome de desequilíbrio (seção II A). Nos pacientes que bebem café, a cefaléia pode ser uma manifestação de abstinência de
cafeína porque sua concentração no sangue está agudamente reduzida durante a diálise. Na cefaléia atípica ou especialmente grave,
deve-se considerar uma causa neurológica (sobretudo um evento hemorrágico precipitado por anticoagulação).
2. Tratamento. Acetaminofeno (paracetamol) pode ser administrado durante a diálise.
3. Prevenção. A redução dos níveis de sódio na solução de diálise também pode ser útil nos pacientes que estão sendo tratados com
altos níveis de sódio. Uma xícara de café forte ajuda a evitar (ou a tratar) os sintomas de abstinência de cafeína. Os pacientes com
cefaléia durante a diálise podem estar com deficiência de magnésio (Goksel et al., 2006). Uma prova terapêutica minuciosa da
suplementação de magnésio pode ser indicada, considerando-se os riscos da administração de magnésio nos pacientes com
insuficiência renal.
E. Dor torácica e dorsalgia. Desconforto ou dor torácica discreta (com freqüência, associada à dorsalgia) ocorre em 1% a 4% dos
casos de diálise. A causa é desconhecida. Não há estratégia de prevenção ou tratamento específico, embora possa ser benéfica a troca
por uma membrana de dialisador diferente. A ocorrência de angina durante a diálise é comum e precisa ser considerada no diagnóstico
diferencial junto com muitas outras causas potenciais de dor torácica (p.ex., hemólise, embolia gasosa, pericardite). O tratamento e a
prevenção da angina são discutidos no Cap. 37.
F. Prurido. O prurido, um problema comum nos pacientes em diálise, algumas vezes é precipitado ou exacerbado pela diálise. O
prurido que só ocorre durante o tratamento, especialmente se associado a outros sintomas alérgicos secundários, pode ser uma
manifestação de hipersensibilidade de baixo grau ao dialisador ou aos componentes do circuito de sangue. Entretanto, com freqüência o
prurido simplesmente ocorre de forma crônica e é observado na evolução do tratamento quando o paciente é forçado a ficar sentado e
parado por período prolongado. Hepatite viral (ou fármaco-induzida) não deve ser desprezada como uma causa potencial de prurido.
O tratamento sintomático padrão utilizando anti-histamínicos é útil. Odansetron e naltrexona não foram eficazes nas provas
terapêuticas randomizadas; a acupuntura foi útil (Che-yi et al., 2005).
Recomenda-se nos casos crônicos a utilização de lubrificação e umedecimento geral da pele com emolientes. A terapia com luz
ultravioleta, em especial luz UVB, pode ser útil (Blachley et al., 1985). O prurido ocorre com freqüência nos pacientes com produto
fósforo × cálcio sérico elevado e/ou nível de paratormônio (PTH) substancialmente elevado; reduções nos níveis de fósforo, de cálcio
(para a menor extremidade da faixa da normalidade) e de PTH são indicadas. Ainda não foi estabelecido se o prurido urêmico é aliviado
com dose aumentada de diálise, membrana de polimetilmetacrilato (PMMA) ou de alto fluxo, creme de capsaicina, carvão oral ativado,
pomada de tracrolimo, óleo de prímula ou eritropoetina (todos benéficos). Pequenos estudos randomizados recentes sugeriram efeitos
benéficos da gabapentina (Gunal et al., 2004) e da nalfurafina (um agonista k-opióide) (Wikström et al., 2005).
G. Febre e calafrios. Ver Cap. 33.
II. Complicações menos freqüentes, porém graves. Essas complicações incluem síndrome de desequilíbrio, reações de
hipersensibilidade, arritmia, tamponamento cardíaco, sangramento intracraniano, convulsões, hemólise e embolia gasosa.
A. Síndrome de desequilíbrio
1. Definição. A síndrome de desequilíbrio é constituída por um grupo de sintomas sistêmicos e neurológicos, com freqüência
associados a achados eletroencefalográficos característicos que podem ocorrer durante ou após a diálise. As manifestações precoces
incluem náuseas, vômitos, inquietação e cefaléia. As manifestações mais graves são convulsões, obnubilação e coma.
2. Etiologia. A causa da síndrome de desequilíbrio é controversa. A maioria acredita que ela esteja relacionada ao aumento agudo do
teor de água no cérebro. Quando os níveis plasmáticos de soluto são rapidamente reduzidos durante a diálise, o plasma se torna
hipotônico em relação às células do cérebro e a água é desviada do plasma para o tecido cerebral. Outros culpam as alterações
agudas no pH do líquor durante a diálise como causa deste distúrbio.
Há duas ou mais décadas a síndrome de desequilíbrio representava um problema muito maior, quando era comum submeter
pacientes com uremia aguda, apresentando níveis séricos muito altos de uréia, a diálise prolongada. Entretanto, as formas mais
brandas da síndrome ainda podem ocorrer nos pacientes em diálise prolongada, manifestando-se com náuseas, vômitos ou cefaléia.
A síndrome de desequilíbrio plena, incluindo coma e/ou convulsões, ainda pode ser precipitada quando um paciente com uremia
aguda é submetido a diálise muito intensa.
3. Tratamento
a. Desequilíbrio discreto. Os sintomas de náuseas, vômitos, inquietação e cefaléia são inespecíficos; quando ocorrem é difícil
assegurar com certeza que sejam decorrentes de desequilíbrio. O tratamento é sintomático. Se um paciente com uremia aguda
desenvolver sintomas discretos de desequilíbrio durante a diálise, o fluxo sangüíneo deve ser reduzido para diminuir a eficiência da
remoção do soluto e a alteração no pH, devendo-se considerar o término da diálise antes do planejado. Soluções de glicose ou de
cloreto de sódio hipertônico podem ser administradas como tratamento para as cãibras musculares.
b. Desequilíbrio grave. Se ocorrerem convulsões, obnubilação ou coma na evolução de uma sessão de diálise, esta deve ser
interrompida. O diagnóstico diferencial de síndrome de desequilíbrio grave deve ser considerado (ver Cap. 42). O tratamento das
convulsões é discutido também no Cap. 42. O tratamento do coma é de suporte. As vias respiratórias devem ser controladas e o
paciente ventilado, se necessário. A administração IV de manitol pode ser benéfica. Se o coma for decorrente de desequilíbrio, o
paciente deve apresentar melhora em 24 horas.
4. Prevenção
 a. No quadro de diálise aguda. Quando se planeja a diálise para um paciente com uremia aguda, não se deve prescrever uma
sessão excessivamente agressiva (ver Cap. 8). A redução alvo nos níveis plasmáticos de uréia deve ser inicialmente limitada a 40%.
O uso de solução de diálise com baixo nível de sódio (mais de 2-3 mM abaixo do nível plasmático de sódio) pode exacerbar edema
cerebral e deve ser evitado. Nos pacientes com hipernatremia, não se deve tentar corrigir a concentração plasmática de sódio e a
uremia ao mesmo tempo. É mais seguro realizar a diálise em um paciente com hipernatremia inicialmente com solução de diálise
com nível de sódio próximo ao nível plasmático e, a seguir, corrigir lentamente a hipernatremia após a diálise com a administração
de dextrose a 5%.
b. No quadro de diálise crônica. A incidência da síndrome de desequilíbrio pode ser reduzida utilizando-se solução de diálise com
concentração de sódio de, pelo menos, 140 mM e concentração de glicose de, pelo menos, 200 mg/dL (11 mmol/L). Neste quadro
foi defendido o uso de solução de diálise com alta concentração de sódio (145-150 mM), que é diminuída com a evolução do
tratamento. A concentração de sódio inicialmente alta na solução de diálise resulta na elevação dos níveis plasmáticos de sódio, o
que pode anular os efeitos osmóticos da remoção inicialmente rápida de uréia e de outros solutos do plasma. Há evidências de que
o uso desta abordagem reduz a incidência dos sintomas intradialíticos do tipo desequilíbrio.
B. Reações ao dialisador. Este é um amplo grupo de eventos que inclui reações anafiláticas e reações adversas menos bem definidas
de causa desconhecida (Jaber e Pereira, 1997). Antes, muitas dessas reações eram agrupadas sob a expressão “síndrome do primeiro
uso” porque ocorriam com freqüência bem maior quando eram utilizados dialisadores novos (ao contrário do que sucedia com o
reuso). Entretanto, reações semelhantes ocorrem com dialisadores reutilizados, por isso, agora, os discutimos sob a categoria mais
geral utilizada aqui. Parecem existir duas variantes: um tipo anafilático (tipo A) e um tipo inespecífico (tipo B). Supõe-se que a
ocorrência das reações do tipo B tenha diminuído consideravelmente nos últimos anos.
1. Tipo A (tipo anafilático)
a. Manifestações. Quando ocorre uma reação grave plena, as manifestações são as mesmas da anafilaxia. Dispnéia, sensação de
condenação iminente e ainda sensação de calor no local da fístula ou em todo o corpo são sintomas iniciais freqüentes. Pode
ocorrer parada cardíaca e, até mesmo, morte. Os casos mais brandos podem apresentar apenas prurido, urticária, tosse, espirros,
coriza ou lacrimejamento, mas também podem ocorrer manifestações gastrintestinais como cólica abdominal ou diarréia. Os
pacientes com história de atopia e/ou eosinofilia tendem a desenvolver essas reações. Os sintomas geralmente começam durante os
primeiros minutos de diálise, mas ocasionalmente o início pode ser retardado por até 30 minutos ou mais.
b. Etiologia
(1) Óxido de etileno. Inicialmente, cerca de dois terços dos pacientes com reações do tipo A (anafilática) apresentaram
titulações séricas elevadas de anticorpos imunoglobulina E (IgE) à proteína alterada pelo óxido de etileno. O óxido de etileno era
utilizado para esterilizar a maioria de todos os dialisadores com fibra oca, no final da década de 1980, e tendia a se acumular no
composto de apoio utilizado para fixar as fibras ocas, retardando os esforços para sua remoção por meio de desgaseificação
antes de sua venda. Reações de hipersensibilidade ao óxido de etileno foram observadas exclusivamente durante o primeiro uso
dos dialisadores, com freqüência após lavagem inadequada. A maioria das reações iniciais foi relatada em dialisadores feitos de
celulose não substituída. O pensamento atual é de que a própria membrana não participe das reações de hipersensibilidade ao
óxido de etileno. Recentemente, os fabricantes tiveram muito trabalho para remover a maior parte do óxido de etileno residual
dos dialisadores, e alguns mudaram a composição dos compostos de apoio para reduzir a absorção de óxido de etileno durante a
esterilização. Hoje, as reações ao óxido de etileno são raras.
(2) Reações associadas à AN69. Inicialmente, essas reações eram relatadas nos pacientes submetidos à diálise com a
membrana AN69 que também estavam em uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). Acreditava-se que as
reações fossem mediadas pelo sistema da bradicinina. A membrana AN69 com carga elétrica negativa ativa o sistema da
bradicinina com exacerbação dos efeitos porque os inibidores da ECA bloqueiam a inativação da bradicinina. Os níveis
plasmáticos da bradicinina, mais altos nos níveis basais dos pacientes tratados com dialisadores AN69, sobem substancialmente
durante as reações. O efeito da bradicinina deve ser menos acentuado com bloqueadores do receptor da angiotensina (Ball et al.,
2003).
(a) Membranas de AN69 versus outras membranas de poliacrilonitrila (PAN). A membrana AN69 é um copolímero da
PAN e metalil sulfonato de sódio. Também existem membranas do dialisador feitas de PAN com outros copolímeros. Ainda
não foi determinada a magnitude com que as reações associadas ao inibidor da ECA ocorrem com outras membranas
baseadas na PAN ou com outras membranas não baseadas na PAN.
(3) Solução de diálise contaminada. Em alguns casos as reações do tipo A ao dialisador podem ser responsáveis pela
contaminação da solução de diálise com altos níveis de bactérias e endotoxinas. É provável que essas reações ocorram
imediatamente (em 2 minutos) no início da diálise; o início das reações mediadas por complemento é mais demorado (15 a 30
minutos) e febre e calafrios são sintomas particularmente freqüentes com essas reações. Devemos observar que o uso de
solução de diálise muito contaminada, em geral, não tem conseqüências clínicas agudas; entretanto, quanto mais altos os níveis
de bactérias e de endotoxinas maior o risco de reação.
(4) Reúso. Grupos de reações ao dialisador do tipo anafilático ocorreram no quadro de reúso. O problema está, com freqüência,
associado a desinfecção inadequada do dialisador durante o processo de reúso, mas, muitas vezes, a causa é desconhecida.
 Cinqüenta por cento das investigações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), realizadas durante 20 anos sobre
surtos de bacteriemia ou reações pirogênicas nos pacientes em diálise, foram atribuídas a problemas com reúso do dialisador
(Roth e Jarvis, 2000).
(5) Heparina. Ocasionalmente, a heparina tem sido associada a reações alérgicas incluindo urticária, congestão nasal, sibilos e,
até mesmo, anafilaxia. Quando um paciente parece ser alérgico a vários dialisadores diferentes, independente do modo de
esterilização, e a contaminação da solução de diálise também foi de certa forma excluída, deve-se considerar uma prova
terapêutica de diálise sem heparina ou anticoagulação com citrato. As heparinas de baixo peso molecular não são um substituto
seguro nesses pacientes em conseqüência da reação cruzada com a heparina, que pode resultar em reações anafiláticas.
(6) Liberação de fragmento de complemento. Aumentos agudos na pressão da artéria pulmonar foram documentados em
animais e em seres humanos durante a diálise com membranas de celulose não substituída. Entretanto, não existem evidências
claras de que a ativação do complemento cause reações do tipo A ao dialisador. Vários estudos não encontraram diferenças nas
velocidades de reação entre as membranas que prontamente ativam complemento (cuprofano) e aquelas que não o fazem
(polissulfona, AN69).
(7) Eosinofilia. As reações do tipo A tendem a ocorrer mais prontamente nos pacientes com eosinofilia de discreta a moderada.
Reações muito graves à diálise ou plasmaferese foram relatadas nos pacientes com contagens muito altas de eosinófilos;
acredita-se que essas contagens sejam decorrentes da desgranulação dos eosinófilos com liberação de broncoconstritores e
outros mediadores.
c. Tratamento. Em geral não é possível identificar a causa real de uma reação ao dialisador. É mais seguro interromper
imediatamente a diálise, clampear os equipos para infusão de sangue e descartar o dialisador e os equipos para infusão de sangue
sem retornar o sangue contido. Pode ser necessário um suporte cardiorrespiratório imediato. De acordo com a gravidade da reação
podem ser administrados anti-histamínicos, esteróides e epinefrina (adrenalina) por via IV.
d. Prevenção. Para todos os pacientes é importante a lavagem adequada dos dialisadores antes de seu uso para eliminar óxido de
etileno residual e outros supostos alérgenos. No paciente com história de reação do tipo A a um dialisador esterilizado com óxido
de etileno, devem ser utilizados dialisadores irradiados com raios γ ou esterilizados com vapor (ver Quadro 4.1). A necessidade de
utilizar um dialisador irradiado com raios γ não foi estabelecida. Para os pacientes cujos sintomas do tipo A discretos persistem
após a troca para um equipamento de óxido de etileno, pode ser benéfica a administração de anti-histamínicos antes da diálise. A
colocação do paciente em um programa de reúso e submeter, até mesmo, os novos dialisadores ao procedimento de reúso, antes
de seu primeiro uso, pode ser benéfica pela eliminação aumentada de potenciais substâncias nocivas ou alérgenos. Também se
pode tentar a mudança ou a interrupção da heparina, uma membrana menos ativadora do complemento, e substituir um agente
bloqueador do receptor de angiotensina por um inibidor da ECA. Também deve ser considerada a exposição ao látex no paciente
sensível em diálise durante seu início.
2. Reações inespecíficas do tipo B ao dialisador
a. Sintomas. As principais manifestações de uma reação do tipo B são dor torácica às vezes associada à dorsalgia. O início dos
sintomas ocorre, em geral, 20 a 40 minutos após o início da diálise. Tipicamente, as reações do tipo B são bem menos graves do
que as reações do tipo A.
b. Etiologia. A causa é desconhecida. A ativação do complemento foi sugerida como a responsável, mas seu papel etiológico no
desenvolvimento desses sintomas não foi determinado. Dor torácica e dorsalgia podem ocorrer com menos freqüência com os
dialisadores reutilizados do que com os novos, embora existam controvérsias (ver Cap. 11). Todos os efeitos benéficos podem ser
decorrentes da biocompatibilidade aumentada oriunda do revestimento da proteína da membrana (não observada com
reprocessamento discreto) ou para eliminar as substâncias potencialmente tóxicas do dialisador. A incidência das reações do tipo B
diminuíram nos EUA. Outras causas de dor torácica e de dorsalgia precisam ser descartadas, assim o diagnóstico de uma reação
do tipo B ao dialisador é de exclusão. Em particular, é preciso descartar a possibilidade de hemólise subclínica. Foi descrita uma
síndrome de angústia respiratória aguda associada à trombocitopenia induzida por heparina (Popov et al., 1997), que pode se
assemelhar superficialmente a uma reação do tipo B ao dialisador.
c. Tratamento. O tratamento é de suporte e deve-se administrar oxigênio por via nasal. Isquemia do miocárdio deve ser
considerada, enquanto angina de peito, se houver suspeita, pode ser tratada como discutido no Cap. 37. A diálise pode, em geral,
prosseguir, porque os sintomas invariavelmente desaparecem após a primeira hora.
d. Prevenção. Iniciar o reúso do dialisador ou tentar uma outra membrana do dialisador pode ser útil.
C. Arritmia. Arritmias durante a diálise são especialmente freqüentes nos pacientes em uso de digitálicos e naqueles com
coronariopatia (Kitano et al., 2004). A prevenção e o tratamento são discutidos no Cap. 37.
D. Tamponamento cardíaco. Hipotensão não suspeita ou recorrente durante a diálise pode ser um sinal de derrame pericárdico ou de
tamponamento cardíaco iminente (ver Cap. 37).
E. Sangramento intracraniano. Vasculopatia subjacente e hipertensão combinada à administração de heparina podem, às vezes,
resultar na ocorrência de sangramento intracraniano, subaracnóide ou subdural durante a sessão de diálise (ver Cap. 42).
F. Convulsões. Crianças, pacientes com níveis plasmáticos altos de uréia antes da diálise e pacientes com hipertensão grave são os
mais suscetíveis às convulsões durante a diálise. A atividade convulsiva pode ser uma manifestação da síndrome de desequilíbrio. As
convulsões são discutidas com mais detalhes também no Cap. 42.
G. Hemólise. Hemólise aguda durante a diálise pode ser uma emergência clínica.
1. Manifestações
a. Sintomas. Os sintomas de hemólise incluem dorsalgia, sensação de aperto no tórax e dispnéia.
b. Sinais. Escurecimento significativo da pigmentação cutânea pode ocorrer (Seukeran et al., 1997). Sinais freqüentes incluem
aparecimento de sangue com coloração de vinho-do-porto no equipo de sangue venoso, descoloração rósea do plasma nas
amostras de sangue centrifugado e queda acentuada no hematócrito.
c. Conseqüências da hemólise. Se a hemólise maciça não for detectada cedo, pode ocorrer hiperpotassemia decorrente da
liberação de potássio pelos eritrócitos que sofreram lise, causando fraqueza muscular, anormalidades eletrocardiográficas e,
finalmente, parada cardíaca.
2. Etiologia. Hemólise aguda foi relatada em dois quadros principais: (a) obstrução ou estenose no equipo, cateter ou agulha para
infusão de sangue e (b) problema com a solução de diálise. Deve ser considerada a possibilidade de hemólise induzida pela
combinação de deficiência de G6PD e de terapia com sulfato de quinina antes da diálise.
a. Estenose/obstrução no equipo para infusão de sangue. Podem ocorrer torções no equipo de sangue arterial (Sweet et al.,
1996). Uma epidemia de hemólise também foi relatada devido a defeitos de fabricação na ligação entre o equipo de saída de sangue
para o dialisador e a câmara de retenção de ar venoso (CDC, 1998). Hemólise (em geral, subclínica) também pode ocorrer quando
o fluxo sangüíneo é alto e são utilizadas agulhas de tamanho relativamente pequeno (De Wachter et al., 1997). A monitoração de
rotina da pressão no equipo para infusão de sangue chamará a atenção para muitos, mas não para todos, desses problemas.
b. Problemas com a solução de diálise:
(1) Solução de diálise excessivamente aquecida.
(2) Solução de diálise hipotônica (relação concentrado-água insuficiente).
(3) Solução de diálise contaminada com formaldeído, água sanitária, cloramina (provenientes do suprimento de água da cidade),
cobre (proveniente da tubulação de cobre), fluoreto, nitratos (provenientes da água), zinco e peróxido de hidrogênio (ver Cap.
5).
3. Tratamento. A bomba de sangue deve ser imediatamente interrompida e os equipos para infusão de sangue grampeados. O
sangue lisado apresenta teor muito alto de potássio e não deve ser novamente perfundido. Deve-se estar preparado para
hiperpotassemia resultante e possível queda do hematócrito. O paciente deve ser minuciosamente observado e deve-se considerar
hospitalização. A hemólise tardia dos eritrócitos lesados pode continuar por algum tempo após a sessão de diálise. É possível ocorrer
hiperpotassemia grave, que pode exigir diálise adicional ou outras medidas de controle (p.ex., administração de uma resina de troca
de íon Na/K por via oral ou anal). Hemograma completo, contagem de reticulócitos e níveis de haptoglobina, de desidrogenase
láctica (LDH) e de metemoglobina devem ser obtidos. A água da solução de diálise (cloramina, nitratos, metais) e, se reprocessado, o
dialisador (esterilizador residual) também precisam ser avaliados.
4. Prevenção. A menos que uma obstrução na via de sangue, ou falha na bomba de rolamento, esteja provocando traumatismo
sangüíneo excessivo, a causa da hemólise precisa ser considerada como estando na solução de diálise, e amostras da mesma devem
ser investigadas para determinar a origem.
H. Embolia gasosa. A embolia gasosa é um problema potencial que pode causar morte, a menos que detectada e tratada rapidamente.
1. Manifestações
a. Sintomas. Os sintomas dependem, em certo grau, da posição do paciente. Nos que estão sentados, o ar infundido tende a
migrar para o sistema venoso cerebral sem entrar no coração, causando obstrução ao retorno venoso cerebral, com perda da
consciência, convulsões e, até mesmo, morte. Nos pacientes em decúbito dorsal, o ar tende a penetrar no coração, gerar espuma
no ventrículo direito e passar para os pulmões provocando dispnéia, tosse, sensação de aperto no peito e arritmias. A passagem
adicional de ar através do leito capilar pulmonar para o ventrículo esquerdo pode resultar em embolização das artérias do cérebro e
do coração, com disfunção neurológica e cardíaca aguda.
b. Sinais. Em geral, observa-se espuma no equipo de sangue venoso do dialisador. Se tiver ocorrido entrada de ar no coração, um
barulho peculiar pode ser auscultado.
2. Etiologia. Os fatores predisponentes e os possíveis locais de entrada de ar foram discutidos nos Caps. 4 e 5. Os locais mais
freqüentes de entrada de ar são a agulha arterial, o segmento do equipo arterial antes da bomba e uma extremidade inadvertidamente
aberta de um cateter venoso central.
3. Tratamento. A primeira etapa é clampear o equipo de sangue venoso e desligar a bomba de sangue. O paciente é colocado
imediatamente em decúbito dorsal esquerdo com o tórax e a cabeça inclinados para baixo. O tratamento adicional inclui suporte
cardiorrespiratório, incluindo administração de oxigênio a 100% por meio de máscara ou tubo endotraqueal. A aspiração do ar
proveniente do átrio ou do ventrículo, com uma agulha inserida por via percutânea ou por cateterismo cardíaco, pode ser necessária
se o volume de ar o justificar.
4. Prevenção. Ver Caps. 4 e 8.
III. Perda visual e auditiva. Os gradientes osmolares que se desenvolvem na diálise entre o sangue e o líquido intra-ocular e o
sistema vestibular podem alterar a função sensorial. Cegueira transitória nos pacientes com glaucoma e perda auditiva decorrente de
hidropsia endolinfática foram relatadas durante a diálise (Evans et al., 2005). As complicações da administração de heparina (ouvido
interno, hemorragia no vítreo ou na retina) podem resultar em achados clínicos semelhantes. Hipotensão intradialítica ou eventos
vasculares não relacionados também podem prejudicar as funções visual e auditiva.
IV. Ativação do complemento e neutropenia associada à diálise. Conforme discutido no Cap. 8, as membranas do dialisador feitas
de celulose não substituída têm em sua superfície muitos grupos hidroxila expostos. Estes grupos podem ativar a cascata de
complemento no sangue que flui através do dialisador. Os fragmentos de complemento liberados fazem com que os neutrófilos no
sangue circulante migrem para os pulmões, onde se localizam próximo às paredes do vaso sangüíneo, resultando em neutropenia. Após
30 a 60 minutos de diálise, a contagem de neutrófilos circulantes sobe novamente para níveis normais ou até mesmo supranormais.
As membranas de celulose nas quais os grupos hidroxila foram quimicamente “cobertos” por acetato (para formar acetato de
celulose) ou por um grupo amino terciário (Hemophan) ativam em grau muito menor o complemento e causam menos neutropenia. A
maioria das membranas sintéticas (polissulfona, policarbonato, polimetilmetacrilato) causa pouca ativação do complemento ou
neutropenia. A PAN ativa o complemento, mas a seguir adsorve os fragmentos do complemento, eliminando a maioria dos efeitos
secundários.
A. Importância clínica
1. Sintomas. Ainda há controvérsias sobre se a ativação do complemento e a neutropenia durante a diálise desempenham um papel
etiológico nos sintomas intradialíticos (isto é, hipotensão, náuseas, dor torácica, dorsalgia). A maioria dos pacientes pode ser
dialisada assintomaticamente utilizando membranas de celulose não substituída.
2. Lesão renal. A ativação do complemento ativa os leucócitos com geração aumentada de superóxido. Em um modelo de rato de
insuficiência renal isquêmica, a infusão de complemento, ou a exposição a uma membrana ativadora de complemento, causa a
seqüestração dos neutrófilos nos glomérulos e retardo na recuperação da função renal. As provas terapêuticas referentes ao uso de
membranas ativadoras de complemento para diálise aguda são discutidas no Cap. 4.
3. Efeitos crônicos das membranas ativadoras de complemento no sistema imune. As membranas de celulose não substituída
têm efeitos prejudiciais no sistema imune que persistem além do intervalo entre as diálises subseqüentes. Entretanto, não existem
estudos definitivos ligando o uso de membranas de celulose não substituída a um desfecho adverso. Um ensaio randomizado (Parker
et al., 1996) que sugeriu efeitos adversos em função do uso da membrana ativadora de complemento no peso seco do paciente e no
valor sérico de albumina não foi confirmado por uma ampla pesquisa randomizada multicêntrica (Locatelli et al., 1996).
4. Hipoxemia. Ver Seção IV.
5. Interferência na determinação do hemograma completo. Como a leucometria pode estar temporariamente reduzida em
50%-80% durante a diálise com membrana de celulose, todas as contagens realizadas com fins diagnósticos devem ser obtidas antes
da diálise.
V. Hipoxemia associada à diálise
A. Definição e importância clínica. Durante a hemodiálise, a Po2 do sangue arterial cai de 5 a 30 mm Hg. A queda na Po2 não tem
importância clínica no paciente típico, mas pode ser prejudicial no paciente com doença cardíaca ou pulmonar preexistente grave.
B. Etiologia. Há vários motivos possíveis para a queda da Po2 durante a diálise.
1. Hipoventilação. Estudos revelaram que a hipoventilação quase sempre pode estar envolvida. Dois mecanismos podem contribuir
para a hipoventilação durante a diálise:
a. Solução de diálise contendo acetato. Durante a diálise com uma solução contendo acetato, o sangue que passa através do
dialisador perde dióxido de carbono para a solução de diálise. O paciente apresenta hipoventilação discreta, que mantém a Pco2 do
sangue próxima ao valor basal, mas também causa hipoxemia. A solução de diálise contendo bicarbonato tem níveis elevados de
Pco2. Por este motivo, a diálise com banho de bicarbonato não resulta em hipocapnia.
b. Solução de diálise contendo bicarbonato: Alcalose. Quando uma solução de diálise contendo bicarbonato é utilizada,
especialmente se os níveis de bicarbonato estiverem elevados (> 35 mM), a difusão de bicarbonato da solução de diálise para o
sangue eleva o pH do sangue. Isto tende a suprimir a ventilação, causando hipoxemia.
2. Bloqueio da difusão intrapulmonar. Conforme já observado, a diálise com membranas de celulose não substituída causa
seqüestro dos neutrófilos no pulmão. Alguns estudos sugeriram que o gradiente de oxigênio alvéolo-arterial está aumentado na fase
inicial da diálise, provavelmente pela embolização dos neutrófilos para os capilares pulmonares. Este conceito é controverso; a
ausência de hipoxemia durante a diálise, quando o paciente está em ventilação mecânica (Huang et al., 1998), sugere que este
bloqueio de difusão tem pouca importância. Há alguma preocupação com um relato sugerindo que a diálise com membranas de
celulose não substituída pode adversamente (e aparentemente de forma definitiva) reduzir a capacidade de difusão pulmonar (Herrero
et al., 2002).
C. Tratamento. Em geral, não é necessária intervenção. A administração nasal de oxigênio pode ser benéfica para os pacientes com
isquemia cardíaca ativa ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave. Para os pacientes com retenção de dióxido de carbono,
a liberação de oxigênio pela máscara de Venturi pode ser mais adequada.
D. Prevenção. A administração de oxigênio evitará (assim como tratará) a hipoxemia. Nos pacientes de alto risco pode ser considerado
evitar membranas de dialisador feitas de celulose não substituída (benefício incerto) e usar solução de diálise contendo bicarbonato
 com concentração de bicarbonato baixo o suficiente para evitar alcalemia.

LEITURAS SELECIONADAS

Ahmad S, et al. Multicenter trial of L-carnitine in maintenance hemodialysis patients. II. Clinical and biochemical effects.
Kidney Int 1990;38:912-918. Ahsan M, et al. Prevention of hemodialysis-related muscle cramps by intradialytic use of
sequential compression devices: a report of four cases. Hemodial Int 2004;8:283-286.
Bali AM, et al. Bradykinin (BK) metabolism in hemodialysis (HD): comparison of angiotensin converting enzyme inhibitors
(ACEi) and angiotensin II receptor blockers (ARB). ASN Annual Meeting—San Diego. J Am Soe Nephrol 2003;14:712A.
Barakat MM, et al. Hemodynamic effects of intradialytic food inges-tion and the effects of caffeine. J Am Soc Nephrol
1993;3:1813– 1818. Blachley JD, et al. Uremic pruritus: skin divalent ion content and response to ultraviolet phototherapy.
Am J Kidney Dis 1985;5:237– 241. Brunet P, et al. Tolerance of haemodialysis: a randomized cross-over trial of 5-h versus
4-h treatment time. Nephrol Dial Transplant 1996;1 l(Suppl 8):46-51. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Multistate out-break of hemolysis in hemodialysis patients. JAMA 1998;280:1299. Che-yi C, et al. Acupuncture in
haemodialysis patients at the Quchi acupoint for refractory uremic pruritus. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1912-1915.
Cruz DN, et al. Midodrine and cool dialysis solution are effective therapies for symptomatic intradialytic hypotension. Am J
Kidney Dis 1999;33:920-926. Daugirdas JT. Dialysis hypotension: a hemodynamic analysis. Kidney Int 1991;39:233.
Daugirdas JT, Ing TS. First-use reactions during hemodialysis: a definition of subtypes. Kidney Int 1988;24:537. De
Wachter DS, et al. Blood trauma in plastic haemodialysis cannula. Int J Artif Organs 1997;20:366-370. Evans RD, Rosner
M. Ocular abnormalities associated with advanced kidney disease and hemodialysis. Semin Dial 2005;18:252-257. Franssen
CFM. Adenosine and dialysis hypotension. Kidney Int 2006;69:789-791. Goksel BK, et al. Is low blood magnesium levei
associated with hemodialysis headache? Headache 2006;46(1):40-45. Gunal AL, et al. Gabapentin therapy for pruritus in
hemodialysis patients: a randomized placebo-controlled, double-blind trial. Nephrol Dial Transplant 2004;19:3137-3139.
Gwinner W, et al. Life-threatening complications of extracorporeal treatment in patients with severe eosinophilia. Int J Artif
Organs 2005;28(12):1224-1227. Herrero JA, et al. Pulmonary diffusing capacity in chronic dialysis patients. Respir Med
2002;96(7):487-492. Huang CC, et al. Oxygen, arterial blood gases and ventilation are unchanged during dialysis in patients
receiving pressure support ventilation. Respir Med 1998;92:534. Jaber BL, Pereira JBG. Dialysis reactions. Semin Dial
1997;1O:158-165. Jansen PH, et al. Randomised controlled trial ofhydroquinine in mus-cle cramps. Lancet 1997;349:528.
Kitano Y, et al. Severe coronary stenosis is an important factor for induction and lengthy persistence of ventricular
arrhythmias during and after hemodialysis. Am J Kidney Dis 2004;44:328-336. Knoll GA, et al. A randomized, controlled
trial of albumin versus saline for the treatment of intradialytic hypotension. J Am Soe Nephrol 2004;15:487-492. Krieter DH,
et al. Anaphylactoid reactions during hemodialysis
in sheep are ACE inhibitor dose-dependent and mediated by bradykinin. Kidney Int 1998;53:1026-1035. Lemke H-D, et al.
Hypersensitivity reactions during haemodialysis: role of complement fragments and ethylene oxide antibodies. Nephrol Dial
Transplant 1990;5:264. Locatelli F, et al. Effects of different membranes and dialysis tech-nologies on patient treatment
tolerance and nutritional parameters. The Italian Cooperative Dialysis Study Group. Kidney Int 1996;50:1293-1302.
Maggiore Q, et al. The effects of control of thermal balance on vascular stability in hemodialysis patients: results of the
European randomized clinicai trial. Am J Kidney Dis 2002;40:280-290. Parker TF 3rd, et al. Effect of the membrane
biocompatibility on nutritional parameters in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1996;49:551-556. Parnes EL, Shapiro
WB. Anaphylactoid reactions in hemodialysis patients treated with the AN69 dialyzer. Kidney Int 1991;40: 1148. Pegues DA,
et al. Anaphylactoid reactions associated with reuse of hollow-fiber hemodialyzers and ACE inhibitors. Kidney Int 1992;
42:1232. Poldermans D, et al. Cardiac evaluation in hypotension-prone and hypotension-resistant dialysis patients. Kidney
Int 1999;56:1905– 1911. Popov D, et al. Pseudopulmonary embolism: acute respiratory dis-tress in the syndrome of
heparin-induced thrombocytopenia. Am J Kidney Dis 1997;29:449-452. Reddan DN, et al. Intradialytic blood volume
monitoring in ambula-tory hemodialysis patients: a randomized trial. J Am Soe Nephrol 2005;16:2162-2169. Ritz E, et al.
Cardiac changes in uraemia and their possible relation-ship to cardiovascular instability on dialysis. Nephrol Dial Transpl
1990;5:93-97. Robertson KE, Mueller BA. Uremic pruritus.Am J Health Syst Pharm 1996;53:2159-2170; quiz 2215-2216.
Roca AO, et al. Dialysis leg cramps. Efficacy ofquinine versus vitamin E. ASAIO J 1992;38:M481. Roth VR, Jarvis WR.
Outbreaks of infection and/or pyrogenic reactions in dialysis patients. Semin Dial 2000;13:92-96. Santoro A, et al. Blood
volume controlled hemodialysis in hypotension-prone patients: a randomized, multicenter controlled trial. Kidney Int
2002;62:1034-1045. Santos SFF, et al. The consequences of an individualized dialysate Na+ prescription on hemodialysis
(HD) parameters. A short-term study. ASN Annual Meeting—San Diego. J Am Soe Nephrol 2003;14:55A. Selby NM,
McIntyre CW. A systematic review of the clinicai effects of reducing dialysate fluid temperature. Nephrol Dial Transplant
2006;21:1883-1898. Seukeran D, et al. Sudden deepening of pigmentation during haemodialysis due to severe haemolysis.
Br J Dermatol 1997;137: 997-999. Sherman RA, et al. Effect of variations in dialysis solution temperature on blood pressure
during hemodialysis. Am J Kidney Dis 1984;4:66-68.
Sherman RA, et al. Postprandial blood pressure changes during hemodialysis. Am J Kidney Dis 1988;12:37-39. Sherman
RA, et al. The effect of dialysis solution calcium leveis on blood pressure during hemodialysis. Am J Kidney Dis
1986;8:244– 227. Sherman RA, et al. The effect of red cell transfusion on hemodialysis-related hypotension. Am J Kidney
Dis 1988;11:33-35. Sherman RA, et al. Acute therapy of hemodialysis-related muscle cramps. Am J Kidney Dis 1982;2:287-
288. Silver SM, et al. Dialysis disequilibrium syndrome (DDS) in the rat: role of the "reverse urea effect." Kidney Int
1992;42:161. Steuer RR, et al. Reducing symptoms during hemodialysis by contin-uously monitoring the hematocrit. Am J
Kidney Dis 1996;27:525. Stiller S, et al. A critical review of sodium profiling for hemodialysis. Semin Dial 2001;14:337-347.
Straumann E, et al. Symmetric and asymmetric left ventricular hy-pertrophy in patients with end-stage renal failure on long-
term hemodialysis. Clin Cardiol 1998;21:672-678. Strong J, et al. Effects of calorie and fluid intake on adverse events during
hemodialysis. J Ren Nutr 2001;11(2):97-100. Sweet SJ. Hemolytic reactions mechanicálly induced by kinked hemodialysis
lines. Am J Kidney Dis 1996;27:262. Tomson CRV. Advising dialysis patients to restrict fluid intake with-out restricting
sodium intake is not based on evidence and is a waste of time. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1538-1542. Trivedi H, et al.
Effect of variation ofblood flow rate on blood pressure during hemodialysis. ASN Annual Meeting—Philadelphia. J Am Soe
Nephrol 2005;16:39A. Van der Sande FM, et al. Effect of dialysis solution calcium concentra-tion on intradialytic blood
pressure course in cardiac-compromised patients. Am J Kidney Dis 1998;32:125. WikstrOm B, et al. Kappa-opioid system
in uremic pruritus: multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical studies. J Am Soe Nephrol
2005;16:3742-3747. Yalcin AU, et al. Effect of sertraline hydrochloride on cardiac auto-nomic dysfunction in patients with
hemodialysis-induced hypotension. Nephron Physiol 2003;93:P21–P28.
 11
Reutilização do Dialisador

Allen M. Kaufman, Robert Levin, Ravi Jayakaran e Nathan W. Levin

Depois que um dialisador é utilizado, ele pode ser enxaguado para retirada do sangue, quimicamente limpo, desinfetado e reutilizado. A
reutilização do dialisador é uma prática segura e efetiva nos EUA. No final da década de 1990, a reutilização do dialisador era aplicada no
tratamento de 80% dos pacientes em hemodiálise nos EUA. Em grande parte como resultado da decisão do Fresenius Medical Care para
desativar a reutilização do dialisador, esta prática é atualmente menos usada em pacientes norte-americanos em hemodiálise. Embora 78%
das clínicas tenham continuado a prática de reutilização em 2001 (U.S. Renal Data System, USRDS Annual Data Report, Bethesda MD,
2004), em 2005 este número tinha caído para menos de 50%. O número médio de vezes em que um dialisador é reutilizado varia de uma
unidade para outra, embora a média em muitos programas seja > 10 reutilizações por dialisador.

I. Técnica de reprocessamento. As principais etapas no reprocessamento do dialisador são lavagem, limpeza, medida do desempenho
do dialisador, desinfecção/esterilização e remoção de germicidas.
A. Lavagem e ultrafiltração reversa. Para manter a permeabilidade das fibras e minimizar a coagulação após a diálise, o sangue deve
ser retornado com solução salina heparinizada. Depois que o paciente é desconectado, a remoção do sangue residual pode ser realizada
por ultrafiltração reversa com dialisato enquanto ainda está na unidade de diálise. Assim que o dialisador é removido da máquina, deve
ser prontamente iniciada a lavagem pressurizada dos compartimentos de sangue e de dialisato. Se houver uma demora inevitável, os
dialisadores devem ser refrigerados por 2 horas (American Association of Medical Instrumentation Renal Disease Committee [AAMI
RD] padrão 47-2002 11.1). A prática da instituição deve estabelecer limites por quanto tempo os dialisadores podem ser refrigerados
antes de serem reprocessados ou descartados. Tipicamente, este tempo máximo varia entre 36 e 48 horas a partir do término do
tratamento.
B. Limpeza
1. Água. A água utilizada no reprocessamento precisa, no mínimo, atender às especificações da versão atual do AAMI RD62,
Equipamento para tratamento da água utilizada na hemodiálise.
A lavagem prolongada com água por meio de osmose reversa seguida pela ultrafiltração reversa mostrou ser um método efetivo de
limpeza dos dialisadores sem adição de substâncias químicas.
2. Água sanitária. O hipocloreto de sódio (água sanitária), diluída a 0,6% ou menos, dissolve os depósitos proteináceos que podem
obstruir as fibras. A água sanitária aumenta as perdas de albumina nos dialisadores com triacetato de celulose de alto fluxo (CT 190)
e de polissulfona-polivinilpirrolidona (F80B). Em geral, as perdas de albumina não são clinicamente significativas, a menos que seja
utilizada água sanitária nas membranas de alto fluxo com permeabilidade excepcionalmente alta à água (ver III B, Preocupações
clínicas). Entretanto, a água sanitária pode resultar em aumento do coeficiente de ultrafiltração e em lesão franca da membrana nas
membranas de celulose, especialmente quando utilizada em concentrações altas, em temperatura elevada ou por períodos
prolongados de exposição (Pizziconi, 1990).
3. Outros agentes de limpeza. Peróxido de hidrogênio (a 3% ou menos) e misturas de ácido peracético/peróxido de hidrogênio/
ácido acético (disponível nos EUA como Renalin ou Puresteril) são comumente utilizados. Como esses agentes podem não remover
completamente as proteínas depositadas na membrana do dialisador, o coeficiente de ultrafiltração pode tornar-se reduzido nos
dialisadores limpos com misturas de peróxido/ácido acético.
C. Testes do desempenho do dialisador. Estes testes verificam a integridade da membrana, seu clearance, propriedades de
ultrafiltração e podem ser realizados manualmente ou mediante técnicas automáticas.
1. Teste de pressão para extravasamentos. O teste de integridade na via do sangue atua gerando um gradiente de pressão
transmembrana através da membrana e observando a queda da pressão no compartimento do sangue ou do dialisato. O gradiente
pode ser produzido instilando-se ar pressurizado ou nitrogênio no lado do sangue do dialisador ou produzindo vácuo no lado do
dialisato. Apenas quantidades mínimas de ar podem extravasar através da membrana umedecida intacta; as fibras lesadas, em geral,
 se rompem quando o gradiente de pressão transmembrana é aplicado. Os testes de extravasamento também rastreiam quanto a
defeitos nos anéis O do dialisador, composto do vaso e tampas terminais.
2. Volume do compartimento de sangue. Este teste mede indiretamente alterações no clearance da membrana para moléculas
pequenas como a uréia. O volume do compartimento de sangue (volume celular total, VCT) é medido substituindo-se o
compartimento totalmente preenchido com sangue (volume do invólucro e volume dos capilares) com ar e medindo o volume de
líquido obtido. Cada dialisador deve ser processado antes de ser utilizado pela primeira vez para obter o VCT basal específico do
dialisador. A alteração no VCT é, então, acompanhada após cada reutilização. A redução no VCT de 20% corresponde a uma redução
de 10% no clearance de uréia, a redução máxima aceitável para uso continuado. Testes confiáveis do VCT não podem ser realizados
nos dialisadores de placa porque o volume de seu compartimento de sangue muda com a quantidade de pressão transmembrana
aplicada. Em um determinado paciente, o insucesso repetido em atingir o número-alvo de reutilizações, devido a falhas no teste do
VCT, sugere formação excessiva de coágulo durante a diálise e impõe revisão imediata da prescrição de heparina.
3. KUf in vitro. O coeficiente de ultrafiltração do dialisador (KUf, descrito no Cap. 3) é outra medida indireta das propriedades da
transferência de massa porque uma alteração no KUf reflete alterações na resistência da membrana, bem como na área de superfície.
O KUf in vitro pode ser medido pela determinação do volume de água que passa através da membrana a uma determinada pressão e
temperatura. Entretanto, alterações neste parâmetro não têm impacto clínico quando a diálise está sendo realizada com máquinas que
têm controle da ultrafiltração.
4. Clearance baseado na condutividade. A determinação online do clearance de sódio ou iônica, que é comparável ao clearance de
uréia, é outro método aceitável de monitorar o desempenho do dialisador. Ver padrões AAMI Renal Disease Committee (AAMI-RD)
RD47-202.
D. Desinfecção/esterilização. Uma vez limpo, o dialisador precisa ser submetido a um processo físico ou químico que inativa todos
os microrganismos vivos. A desinfecção de alto nível é diferente da esterilização porque a primeira pode não destruir os esporos. A
desinfecção de alto nível atende a tudo o que os padrões atuais exigem. A esterilização, conforme definida legalmente, não é facilmente
realizada em uma unidade de diálise.
1. Germicidas. Os germicidas são, em geral, instilados nos compartimentos de sangue e de dialisato durante 24 horas. Misturas de
ácido peracético/peróxido de hidrogênio/ácido acético, formaldeído e glutaraldeído (Diacide) são os germicidas mais comumente
utilizados. O vapor de formaldeído é efetivo para desinfetar fibras que não entraram em contato direto com o formaldeído na forma
líquida. Renalin, ou Puresteril, tem a vantagem de ser qualificado como um esterilizante com as limitações antes mencionadas. Ácido
cítrico a 1,5% aquecido a 95oC (Levin et al., 1995) ou o método original com água aquecida a 105oC (Kaufman, 1992) são
alternativas químicas não prejudiciais para a desinfecção. Os estudos laboratoriais revelaram que os esporos são destruídos com este
método de desinfecção.
2. Documentando a presença de germicida. A presença de germicida precisa ser garantida por controles de procedimentos que, de
preferência, devem ser verificados em todos os dialisadores antes de seu uso. Quando o formaldeído é o germicida utilizado, uma
substância indicadora, como corante azul FD&C no 1, pode ser adicionada à solução concentrada em estoque. Quando são
preparadas e instiladas soluções diluídas (lote) no dialisador, sua coloração azul claro indica a presença de formaldeído. Este método
evita a necessidade de testar de forma rotineira cada dialisador individualmente à procura de germicida. Entretanto, a verificação
diária da concentração adequada de formaldeído na solução em estoque ainda é necessária, assim como as verificações periódicas
dos dialisadores para confirmar a presença e concentração de formaldeído. A concentração habitual de formaldeído é de 4% quando
a desinfecção é realizada em temperatura ambiente durante 24 horas. Uma solução a 2% não deve ser utilizada em temperatura
ambiente porque alguns tipos de micobactérias apresentaram sobrevida com exposição ao formaldeído a 2% durante 24 horas.
Entretanto, até mesmo as soluções de formaldeído a 1% podem ter excelente eficácia germicida quando os dialisadores são
incubados a 40ºC durante 24 horas (Hakim et al., 1985). Quando misturas de peróxido/ácido acético (Renalin ou Puresteril) são
utilizadas como esterilizante, fitas para teste de amido ou iodeto de potássio devem ser utilizadas para testar a presença de ácido
peracético durante a reutilização. Um tempo de contato mínimo de 12 horas é necessário para que o dialisador seja esterilizado
quando cheio com ácido peracético. Para garantir que foi obtida a concentração correta das misturas de peróxido/ácido acético no
dialisador, um volume priming da mistura de quatro dialisadores precisa ser introduzido no dialisador.
3. Remoção do germicida. A remoção do germicida é realizada por técnicas automáticas ou manuais. As manobras básicas incluem
lavagem inicial do compartimento de sangue, seguida pela limpeza do compartimento do dialisato. A remoção (por difusão) do
formaldeído e das misturas de peróxido/ácido acético pode ser realizada com a circulação de solução salina através do
compartimento de sangue enquanto o dialisato na temperatura habitual passa através do compartimento de dialisato em uma única
passagem durante 15 minutos.
O ar precisa ser retirado da linha arterial antes da limpeza para evitar a sua introdução no compartimento de sangue. O ar retido nas
fibras ou no compartimento do dialisato pode retardar a efetividade das técnicas de remoção do germicida. Além disso, o dialisador
deve ser girado a intervalos regulares durante a lavagem para liberar o ar retido no compartimento do dialisato.
O circuito de sangue deve ser verificado para constatar a presença de germicida residual imediatamente antes do uso por dois
indivíduos. O formaldeído residual pode ser verificado com o reagente de Schiff modificado e deve estar dentro dos níveis
 atualmente aceitáveis de 5 ppm. Os níveis residuais de outros germicidas podem ser verificados com kits específicos de testes
recomendados pelo fabricante.
4. Esterilização com calor. O reprocessamento sem germicida utilizando temperatura alta para obter a esterilização acaba com
muitas das preocupações relacionadas ao uso de substâncias químicas no processamento dos dialisadores. Na técnica original, os
dialisadores são limpos e testados de forma habitual: água submetida a osmose reversa é instilada e os dialisadores são aquecidos em
um forno de convecção a 105oC durante 20 horas (Kaufman, 1992). Um outro teste para verificação da integridade realizado à beira
do leito é necessário antes do uso. Na técnica subseqüente, uma solução de ácido cítrico a 1,5% permite o aquecimento a 95oC
durante 20 horas para obter desinfecção idêntica e limitar a lesão estrutural do dialisador (Levin et al., 1995). No momento, a
polissulfona é o único material de membrana que se mostrou suficientemente resistente ao calor para uso clínico. Além disso, a
composição dos vasos precisa atender a determinadas especificações do desenho para uso nessas condições. No caso da
metodologia do calor que utiliza forno de convecção, a temperatura adequada é garantida por um registro contínuo da temperatura e
por marcadores sensíveis ao calor.
5. Inspeção final. Os dialisadores não devem ser utilizados se apresentarem aspecto anormal ou não estético (se, por exemplo,
houver coloração acastanhada ou totalmente enegrecida, se houver coágulos na cabeça ou feixes de fibras coaguladas).
II. Sistema automático versus manual. Atualmente são fabricados vários tipos de máquinas automáticas; algumas podem processar
múltiplos dialisadores simultaneamente. Nos métodos automáticos, os ciclos de limpeza são altamente reprodutíveis e vários testes de
controle de qualidade medindo o volume do feixe de fibras, o coeficiente de ultrafiltração e a pressão são construídos. Os rótulos dos
dialisadores também podem ser automaticamente impressos. A análise computadorizada dos registros e os resultados estão disponíveis
em alguns sistemas. Embora atualmente o uso de sistemas automáticos predomine, o reprocessamento manual dos dialisadores ainda é
realizado com sucesso em algumas unidades de diálise.
III. Questões clínicas. Quando o reprocessamento é realizado de acordo com os padrões e parâmetros aceitos
(ANSI/RD47:2002/A1:2003; AAMI, 2005), os riscos do procedimento são mínimos. As incidências de sepse e infecção por hepatite B
não são diferentes nos pacientes tratados com dialisadores reutilizados daqueles tratados com dialisadores novos. Não há relatos de
transmissão de infecção por HIV relacionada à reutilização dos dialisadores.
A. Benefícios clínicos (Quadro 11.1)

Quadro 11.1 Vantagens e desvantagens da reutilização do dialisador

Vantage ns
Permite o uso mais disseminado de diálises mais caras (p.ex., K0 A-alto, membranas sintéticas de alto fluxo com seus benefícios associados)
Exposição reduzida a substâncias químicas industriais residuais utilizadas na fabricação de novos dialisadores
Incidência reduzida de sintomas intradialíticos (controverso)
Biocompatibilidade do dialisador aumentada/ativação reduzida do sistema imunológico (com membranas de celulose não substituídas e quando não é utilizada água
sanitária)
Redução no custo do tratamento
De svantage ns
Exposição potencial do paciente e da equipe a substâncias químicas
Potencial para contaminação do dialisador por bactérias/endotoxinas
Perda potencial da transferência de massa do dialisador (clearance) e da capacidade de ultrafiltração
T ransmissão potencial de um agente infeccioso de um dialisador para outro durante o procedimento de reprocessamento
Perda potencial do clearance de β 2 -microglobulina com determinadas técnicas de reutilização

1. Uso mais amplo de dialisadores sofisticados. Agora está bem claro que a mortalidade nos pacientes em diálise diminui à medida
que o volume de diálise administrado é aumentado acima dos níveis subpadrão (Quadro 11.1). Os pacientes grandes e aqueles que
resistem a sessões de diálise mais longas podem, em geral, ser adequadamente submetidos a diálise quando são utilizados dialisadores
de alta eficiência (K0A alta) (ver Cap. 9). Para a duração de uma determinada sessão de diálise e fluxo sangüíneo, o uso do dialisador
de alta eficiência resulta em mais diálise para cada paciente. Além disso, cada vez mais evidências indicam que o uso de membrana
sintética de alto fluxo pode trazer efeito benéfico adicional na sobrevida (ver Cap. 9). Os dialisadores de alta eficiência, bem como os
dialisadores sintéticos de alto fluxo, podem, às vezes, ser utilizados de forma mais ampla pelas unidades que praticam a reutilização.
2. Reações ao primeiro uso. No passado, as reações anafiláticas ocorriam com menos freqüência com dialisadores reprocessados
do que com dialisadores novos. É mais provável que isto tenha sido resultado da remoção do volume residual de óxido etileno ou de
outras substâncias utilizadas durante a fabricação. As formas mais comuns e mais brandas da “síndrome do primeiro uso”
associadas aos dialisadores de celulose (Cuprophan) podem ocorrer com menor freqüência, ou são mais brandas com a reutilização,
e já foi defendido o reprocessamento dos dialisadores novos antes de seu uso clínico. Com este “pré-processamento” a incidência
 das reações anafiláticas durante o primeiro uso pode diminuir, assim como também a incidência dos sintomas durante o primeiro uso
(Charoenpanich et al., 1987).
3. Ativação do complemento. Com os dialisadores de celulose não substituída, a reutilização diminui o grau de ativação do
complemento induzida pela membrana e da resultante leucopenia transitória. Isto pode ser resultado do revestimento de proteínas na
membrana durante seu primeiro uso clínico. O benefício desaparece se for utilizada água sanitária no método de reprocessamento,
porque esta substância atua removendo ou alterando o revestimento protéico da membrana. Os dialisadores de celulose não
reutilizados podem causar supressão crônica de vários aspectos do sistema imune. Esses efeitos imunes adversos podem ocorrer em
menor grau em uma situação com reutilização.
B. Preocupações clínicas
1. Formaldeído
a. Anticorpos anti-N. Esses anticorpos podem ser produzidos quando os níveis residuais de formaldeído no dialisador estão altos
e foram associados à hemólise e falência precoce do transplante; um grupo relatou seu desenvolvimento mesmo quando os
dialisadores foram lavados a ponto de os níveis efluentes de formaldeído sempre estarem abaixo de 2-3 ppm (Vanholder et al.,
1988).
b. Reações agudas ao formaldeído. Queimação imediata no local da fístula pode indicar que o formaldeído foi removido de
forma inadequada do dialisador. Nessas circunstâncias, a diálise deve ser imediatamente interrompida, a linha de sangue venoso
grampeada e o conteúdo do dialisador verificado quanto a formaldeído. A diálise deve continuar com um novo dialisador.
c. Prurido. Em alguns estudos o prurido durante a diálise melhorou após a troca do formaldeído para agentes desinfetantes
alternativos.
2. Morbidade e mortalidade. Em uma análise realizada com 49.273 pacientes do Medicare de 1998 a 1999, Collins et al. (2004)
relataram que não foram encontradas diferenças significativas na mortalidade entre as diferentes práticas de reutilização ou não
reutilização. Entretanto, Lowrie et al. (2004) relataram que houve vantagem na sobrevida quando os pacientes foram mudados de
reutilização para uso único em um estudo complexo no qual o tipo de dialisador também foi alterado. Estudos adicionais com grandes
grupos populacionais serão necessários para analisar definitivamente o impacto da reutilização na sobrevida.
3. Potencial de contaminação bacteriana/pirogênica. Bacteriemia e reações pirogênicas podem ser resultado do processamento
inadequado dos dialisadores. Grupos de reações pirogênicas ocorrem com freqüência discretamente maior nos centros que reutilizam
os dialisadores. Em geral, a fonte desses problemas costuma ser a água utilizada para lavar e limpar os dialisadores e para preparar os
germicidas utilizados na desinfecção. É necessária atenção rigorosa ao tratamento da água (Hoenich et al., 2003).
4. Potencial de reações anafilactóides com o uso dos agentes de reutilização ácido peracético/peróxido de hidrogênio/ácido
acético e dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). Um surto de reações anafilactóides com dialisadores
reutilizados ocorreu em pacientes submetidos a diálise com dialisadores de celulose cupramônio, acetato de celulose e polissulfona
reprocessados com ácido peracético/peróxido de hidrogênio/ácido acético. A maioria foi tratada com inibidores da ECA (Pegues et
al., 1992). A reutilização dos dialisadores com agentes oxidantes, como ácido peracético/peróxido de hidrogênio/ácido acético, pode
produzir uma potente carga elétrica negativa na membrana revestida por proteína e, assim, ativar o fator XII, o cininogênio, a
calicreína e, posteriormente, a bradicinina. A inibição da degradação de bradicinina induzida pelos inibidores da ECA pode exacerbar a
reação. Reações semelhantes foram descritas com o uso da membrana de poliacrilonitrila e atribuídas à geração de bradicinina
induzida pela membrana. Em outra pequena série de casos, as reações nos pacientes em uso de inibidores da ECA começaram
quando a água sanitária foi adicionada ao procedimento de reutilização e cessaram quando o uso de água sanitária foi suspenso
(Schmitter e Sweet, 1998).
5. Potencial de transmissão de agentes infecciosos. Os que geram maior preocupação são o vírus da hepatite B e o HIV. O
potencial de extravasamento inadvertido de sangue quando o dialisador é reprocessado representa o risco teórico de exposição da
equipe e de outros pacientes a esses vírus. Entretanto, a água sanitária e os germicidas inativam o vírus da hepatite B e do HIV. Para
maior segurança, os pacientes com sepse ou com hepatite aguda não devem reutilizar dialisadores. Os pacientes com antígeno
superficial do vírus da hepatite B positivo não devem participar do programa de reutilização, a menos que seus dialisadores sejam
reprocessados utilizando uma máquina separada ou manualmente em uma área separada. De acordo com as recomendações atuais do
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), os pacientes com HIV podem continuar no programa de reutilização. A
epidemiologia do vírus da hepatite C na diálise está sendo pesquisada. Atualmente, O CDC não faz objeção à reutilização do dialisador
nos pacientes infectados com hepatite C.
6. Potencial reduzido do desempenho do dialisador
a. Clearance de uréia. Um dialisador de fibra oca reutilizado se torna menos eficiente porque uma porção de seus capilares é
obstruída por proteínas ou coágulos oriundos de usos anteriores. Entretanto, desde que o volume do feixe de fibras seja de, pelo
menos, 80% do valor basal, o clearance de uréia permanece clinicamente aceitável. O estudo HEMO confirmou este dado ao
relatar que a redução no clearance de uréia em muitos pacientes submetidos a vários dialisadores diferentes e a variados métodos
de reutilização (Cheung et al., 1999) é, no máximo, modesta. O estudo HEMO constatou que, independente do método de
reutilização, o clearance de uréia diminuiu de 1,4% a 2,9% com mais de 20 utilizações.
(1) Dose de heparina. A capacidade de reutilização dos dialisadores irá piorar rapidamente a menos que seja administrada
 anticoagulação com heparina. Um grupo relatou número aumentado de reutilizações com dose de heparina direcionada individual
(Ouseph et al., 2000). O uso de heparina de baixo peso molecular em vez de heparina não fracionada pode aumentar ainda mais
o número médio de reutilizações (Jayakaran, 2005, dados não publicados).
(2) Solução de diálise com bicarbonato contendo ácido cítrico. O dialisato com bicarbonato contendo uma pequena
quantidade de citrato (Citrasate) resulta no aumento do clearance de uréia nos casos de reutilização (Ahmad et al., 2005). O
mecanismo deste processo é desconhecido, mas pode estar relacionado à quelação do cálcio pelo citrato oriundo do dialisato na
camada limítrofe da membrana, com, talvez, ativação reduzida da coagulação e da deposição de proteína.
b. Clearance de b2-microglobulina. Os depósitos de proteína adsorvidos pela membrana ou transportados por convecção para a
superfície da membrana e não removidos pelo processo de reutilização podem diminuir a taxa de ultrafiltração e o clearance de
moléculas maiores. O clearance de β2-microglobulina (b2M, peso molecular de 11.815) é desprezível através dos dialisadores de
baixo fluxo e não muda de forma clinicamente significativa com a reutilização. O desempenho de dialisador de alto fluxo em
relação ao clearance de b2M pode sofrer alteração significativa pela reutilização, dependendo do tipo da membrana e do tipo do
procedimento de reutilização (Cheung et al., 1999).
No estudo HEMO, o uso de ácido peracético/peróxido de hidrogênio/ácido acético (que normalmente é utilizado sem um ciclo de
água sanitária) reduziu o clearance de b2M em 56% entre o primeiro uso e a 15a a 20a reutilização nos dialisadores com triacetato
de celulose (CT 190). Por outro lado, foi observado efeito mínimo no clearance de b2M quando dialisadores de polissulfona
(F80A) foram reutilizados da mesma forma. O uso de água sanitária com formaldeído nos dialisadores de polissulfona aumentou o
clearance de b2M em 123% entre o primeiro uso e a 15a a 20a reutilização. Glutaraldeído com formaldeído nos dialisadores de
polissulfona aumentaram o clearance de b2M em 11% até a 20a reutilização. A eficácia da água sanitária para aumentar o clearance
de b2M também foi observada com dialisadores CT 190 quando foi escolhido ácido peracético/peróxido de hidrogênio/ácido
acético para reutilização. O ácido cítrico aquecido aumentou o clearance de b2M em 30% nos dialisadores de polissulfona (F80B)
entre o primeiro uso e a 10a a 15a reutilização, a reutilização máxima utilizada para este método. Assim, os efeitos da reutilização no
fluxo do dialisador dependem muito da propriedade da membrana do dialisador e do método de reutilização. O mais preocupante é
a rápida queda no clearance de b2M quando são utilizados dialisadores de celulose de alto fluxo com ácido peracético/peróxido de
hidrogênio/ácido acético sem um ciclo de água sanitária.
7. Perda de albumina. Alguns dialisadores expostos à água sanitária durante os procedimentos de reutilização podem apresentar
aumento da permeabilidade à albumina, que está relacionado ao número de reutilizações. As membranas que não de alto fluxo não
aumentam as perdas de albumina de forma clinicamente significativa. Entretanto, quando dialisadores de polissulfona com
permeabilidade muito alta à água (p.ex., > 60 mL/h/mm Hg in vivo) são reutilizados com métodos que empregam água sanitária, as
perdas de albumina podem ser substanciais, sobretudo à medida que o número de reutilizações aumenta para mais de 20 (Kaplan et
al., 1995). Por outro lado, as membranas de alto fluxo com menor permeabilidade à água (F80B, CT 190) expostas à água sanitária
desenvolveram apenas perdas limitadas de albumina, com 1 a 2 g por diálise relatados com 20 reutilizações (Gotch et al., 1994). As
perdas de albumina nos dialisadores de polissulfona de alto fluxo reprocessados com ácido peracético ou calor são desprezíveis
(Gotch et al., 1994). Portanto, os efeitos da reutilização nas perdas de albumina, conforme observado com b2M, não podem ser
descritos de forma simples. A perfeita compreensão exige o conhecimento do tipo de membrana do dialisador e do método de
reutilização.
IV. Outros problemas
A. Aspectos médico-legais
1. Leis norte-americanas. Os regulamentos federais referentes ao reprocessamento do dialisador continuam com alguns
acréscimos (Reuse of hemodialysers, AAMI, 2005). Parâmetros clínicos práticos também são discutidos na National Kidney
Foundation’s Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI).
2. Recomendação do fabricante para uso único. Devido à prática disseminada de reutilizar dialisadores marcados para apenas um
uso, o U.S. Food and Drug Administration (FDA) desenvolveu parâmetros que permitem que os fabricantes classifiquem seus
dialisadores para uso múltiplo, recomendem um método adequado de reutilização e forneçam dados para o desempenho de
dialisadores com mais de 15 reutilizações (FDA, 6 de outubro de 1995). Os fabricantes dos dialisadores podem continuar a rotular
seus dialisadores como apenas de uso único.
3. Reutilização de outros dispositivos de diálise. A regulamentação da Health Care Finance Administration não permite a
reutilização dos protetores dos transdutores. Foram publicados parâmetros para reutilização dos tubos de sangue (Reuse of
hemodialyzers, AAMI, 2005). Entretanto, a reutilização dos tubos de sangue só foi permitida quando o fabricante desenvolveu um
protocolo específico que foi aceito pelo FDA (através de notificação antes da comercialização, seção 501[k] do fornecimento do
Food, Drug and Cosmetic Act.)
4. Consentimento informado. Os programas apresentam diferenças definidas como a participação do paciente na decisão de
utilizar dialisadores reprocessados. Não há exigências federais sobre quando é necessário o consentimento informado, embora sua
obtenção seja comum. Os pacientes devem ser amplamente informados sobre as potenciais vantagens e as desvantagens da
reutilização. Devido a uma interação adequada com seus médicos e com a equipe de diálise, a maioria dos pacientes irá cooperar com
 a recomendação para reutilização. Assim que o paciente concorda em participar de um programa de reutilização, recomenda-se que
ele participe ativamente do processo. Parâmetros federais, por exemplo, recomendam que o paciente participe das verificações finais
da classificação adequada do dialisador reprocessado logo antes de seu uso.
B. Custo. Embora um programa de reutilização exija o aumento da equipe e gastos com suprimentos e equipamento, a reutilização é
menos onerosa. Isto é particularmente verdadeiro quando são prescritos dialisadores de alta eficiência e de alto fluxo (que são mais
caros do que os dialisadores convencionais). Mesmo com a recente introdução de dialisadores de uso único de alto fluxo e preço mais
baixo, com os preços atuais, o uso de membranas de alta eficiência com coeficientes de ultrafiltração altos (membranas de alto fluxo)
não é economicamente viável em algumas clínicas devido aos esquemas de reembolso atuais (EUA), a menos que os dialisadores sejam
reutilizados.
C. Controle de qualidade. Para reutilização segura e bem-sucedida dos dialisadores, é necessária a instituição de um programa de
controle de qualidade que garanta sistematicamente a implementação e a efetividade de normas e procedimentos de reutilização.
Auditorias do programa devem ser realizadas regularmente por pessoas não diretamente envolvidas nos procedimentos de
reprocessamento.
1. Manutenção do registro. É necessária a manutenção de registros que permitam a identificação do término de cada etapa no
processo de reutilização. A documentação de todos os aspectos da reutilização presente e passada dos dialisadores individuais do
paciente deve ser recuperável. Cada dialisador do paciente recebe um identificador único e com informações relacionadas com o
número de uso. Um diário é mantido com todos os materiais utilizados no processo de reutilização. Um registro dos resultados das
verificações semanais do estoque de desinfetante para concentração adequada também é mantido. Semanalmente um percentual dos
dialisadores reutilizados do programa são submetidos a culturas quanto a bactérias e verificados para concentração adequada de
desinfetante. Todo o desempenho do equipamento é monitorado regularmente. Se os dialisadores estiverem incubados durante a
desinfecção, dispositivos para registro da temperatura em 24 horas são utilizados para garantir temperaturas compatíveis. Um
programa de manutenção preventiva rigorosamente monitorado minimiza a disfunção do equipamento empregado no processo de
reutilização. Arquivos detalhados são mantidos para possíveis eventos clínicos adversos relacionados com os dialisadores
reprocessados.
D. Considerações sobre a equipe e sobre a estrutura física. Um curso de treinamento deve ser estabelecido para toda a equipe de
reprocessamento. A competência deve ser verificada para cada item do currículo. O uso de equipamento de proteção individual (EPI) e
de óculos protetores é enfatizado, assim como a manipulação adequada do germicida derramado. Quando são utilizados germicidas, o
espaço de trabalho deve ser planejado com renovação de ar, pelo menos equivalente à área clínica, com entrada de ar forçado e ductos
adicionais de exaustão no teto. A exposição a germicidas é regulamentada pela Occupational Safety and Health Administration (OSHA)
nos EUA. O tempo médio máximo permitido (TWA) atual (1990) de exposição ao formaldeído é de 1 ppm, e para exposição a curto
prazo é de 3 ppm. Os limites máximos de exposição ao peróxido de hidrogênio são de TWA 1 ppm, e para o glutaraldeído são de 0,2
ppm. Não há limites atuais de exposição recomendados pela OSHA para o ácido peracético.
E. Água de reutilização. A pureza da água é de fundamental importância no processo de reutilização. É preferível que a água para
reutilização seja tratada por osmose reversa. A água utilizada na preparação dos germicidas deve ser testada semanalmente e apresentar
contagem de colônias bacterianas < 200 unidades formadoras de colônia/mL e concentração de endotoxinas (determinada pelo ensaio
de lisato de amebócitos de limulus) inferior a 2 unidades de endotoxinas/mL. Particularmente no tratamento com alto fluxo, alguns
autores acreditam que os padrões atualmente aceitos para água podem ser muito tolerantes e, talvez, o ideal deva ser utilizar água sem
pirogênio estéril. Especial atenção deve ser dedicada à ocorrência de reações pirogênicas, sobretudo em grupos. Em geral, isto deve
levar a verificações imediatas do sistema de água, à procura de bactérias e endotoxinas, bem como à revisão dos procedimentos de
controle de qualidade. O sistema de osmose reversa deve ser desinfetado mensalmente para evitar crescimento de bactérias no
biofilme.
V. Monitoração do paciente. Medidas como o volume do feixe de fibras são apenas um dos aspectos do processo para garantir o
desempenho do dialisador. A avaliação minuciosa do tratamento e da evolução do paciente é a principal validação do desempenho do
dialisador. Se forem utilizados sistemas convencionais de remoção de líquido, o desvio inexplicado da taxa de ultrafiltração, conforme
evidenciado pelo desvio não antecipado do peso após a diálise, pode indicar modificação na permeabilidade à água do dialisador.
Entretanto, isto não é relevante nas máquinas modernas que têm controle de ultrafiltração. Uma elevação não habitual na concentração
plasmática de uréia ou de creatinina, ou piora geral do quadro clínico do paciente, pode indicar permeabilidade reduzida do dialisador ao
soluto. A validação da efetividade do tratamento por meio de abordagens como modelo da cinética da uréia também é fundamental para
o processo de controle de qualidade. A comparação entre os volumes cineticamente determinados de água corporal total e os valores
cineticamente estabelecidos ou valores demograficamente determinados serve como rastreamento útil para muitos problemas técnicos,
incluindo clearance inadequado do dialisador resultante de técnica de reprocessamento insatisfatória. Entretanto, as medidas cinéticas
são, em geral, realizadas mensalmente e podem não identificar um problema de forma oportuna. O recente desenvolvimento prático do
clearance online fornece informações imediatas e diretas sobre o desempenho do dialisador (Rahmati et al., 2003).

LEITURAS SELECIONADAS
 Ahmad 8, et al. Increased dialyzer reuse with citrate dialysate. Hemodial Int 2005;9:264-267. Association for the
Advancement of Medical Instrumentation. AAMI standards and recommended practices, vol. 3, Dialysis. Arlington, VA:
Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 2005. Charoenpanich R, et ai. Effect of first and subsequent
use of hemodialyzers on patient well being. Artif Organs 1987;11:123. Cheung A, et al. Effects of hemodialyzer use on
clearances of urea and beta-2 microglobulin. The Hemodialysis (HEMO) Study Group. J Am Soe Nephrol 1999;10:117-127.
Collins AJ, et al. Dialyzer reuse-associated mortality and hospitaliza-tion risk in incident Medicare haemodialysis patients,
1998-1999. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1245-1251. Fan Q, et al. Reuse-associated mortality in incident hemodialy-sis
patients in the United States, 2000-2001. Am J Kidney Dis 2005;46:661-668. Gotch FA, et al. Effects of reuse with
peracetic acid, heat and bleach on polysulfone dialyzers [Abstract]. J Am Soe Nephrol 1994;5: 415. Hakim RM, Friedrich
RA, Lowrie EG. Formaldehyde kinetics in reused 'dialyzers. Kidney Int 1985;28:936. Hoenich NA, Levin R. The implications
of water quality in hemodial-ysis. Semin Dial 2003;16:492-497. Kaplan AA, et al. Dialysate protein losses with bleach
processed polysulfone dialyzers. Kidney Int 1995;47:573-578.
Kaufman AM, et ai. Clinicai experience with heat sterilization for reprocessing dialyzers. ASAIO J 1992;38:M338–M340.
Kliger AS. Patient safety in the dialysis facility. Blood Purif 2006;24(1):19-21. Levin NW, et ai. The use ofheated citric acid
for dialyzer reprocessing. J Arn Soe Nephrol 1995;6:1578-1585. Lowrie EG, et al. Reprocessing diaiysers for multiple uses;
recent analysis of death risks for patients. Nephrol Dial Transplant 2004;19(11):2823-2830. Ouseph R, et al. Improved
dialyzer reuse after use of a population pharmacodynamic model to determine heparin doses. Am J Kidney Dis 2000;35:89-
94. Pegues DA, et ai. Anaphyiactoid reactions associated with reuse of hollow fiber hemodialyzers and AGE inhibitors.
Kidney Int 1992;42:1232-1237. Pizziconi VB. Performance and integrity testing in reprocessed dialyzers: a QC update. In:
AAMI, ed. AAIVII standards and reeommended practices. Vol 3. Dialysis. Arlington, VA: 1990:176. Rahmati MA, et al. On-
line ciearance: a useful tool for monitoring the effectiveness of the reuse procedure. ASAIO J 2003;49(5):543– 546
Schmitter L, Sweet S. Anaphylactic reactions with the additions of hypochlorite to reuse in patients maintained on
reprocessed polysulfone hemodialyzers and ACE inhibitors. Paper presented at the annual meeting of the American Society
for Artificial Internai Or-gans, New Orleans, April 1998. Vanholder R, et ai. Development of anti-N-like antibodies during
formaidehyde reuse in spite of adequate predialysis rinsing. Am J Kidney Dis 1988;11:477-480. Twardowski ZJ. Dialyzer
reuse—part I: historical perspective. Semin Dial 2006;19(1):41-53. Twardowski ZJ. Dialyzer reuse—part II: advantages and
disadvantages. Semin Dial 2006;19(3):217-226. US Renal Data System, USRDS Annual Report, Bethesda, MD, 2004.
Verresen L, et al. Bradykinin is a medi ator of anaphylactoid reactions during hemodiaiysis with AN69 membranes. Kidney
Int 1994;45:1497-1503. Zaoui P, Green W, Hakim M. Hemodialysis with cuprophane membrane modulates interleukin-2
receptor expression. Kidney Int 1991;39:1020.

REFERÊNCIAS NA WEB

American Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI): http://www.aami.org/ Reuse: Recent
literature and links: http://www.hden.com/hdlreuse
 12
Anticoagulação

Andrew Davenport, Kar Neng Lai, Joachim Hertel e

Ralph J. Caruana

I. Coágulos de sangue no circuito extracorpóreo. O sangue do paciente está exposto a cânulas intravenosas, equipos, câmaras de
gotejamento, filtros, conservantes e membranas de diálise durante o procedimento de diálise. Essas superfícies exibem grau variado de
trombogenicidade e podem iniciar a coagulação do sangue, especialmente quando associadas à exposição do sangue ao ar nas câmaras
de gotejamento. A resultante formação de trombo pode ser significativa o suficiente para causar oclusão e disfunção do circuito
extracorpóreo. A formação de coágulo no circuito extracorpóreo começa com o revestimento das superfícies pelas proteínas
plasmáticas e é seguida pela aderência e pela agregação das plaquetas, geração de tromboxano A2 e ativação da cascata de coagulação
intrínseca resultando na formação de trombina e na deposição de fibrina. Os fatores que favorecem a coagulação são apresentados no
Quadro 12.1.
A. Avaliação da coagulação durante a diálise
1. Inspeção visual. Os sinais de coagulação no circuito extracorpóreo estão relacionados no Quadro 12.2. A visualização do circuito
pode ser mais bem realizada lavando-se o sistema com solução salina enquanto se bloqueia temporariamente a entrada de sangue.
2. Pressões no circuito extracorpóreo. As leituras da pressão arterial e da pressão venosa podem mudar como resultado de
coagulação no circuito extracorpóreo dependendo da localização da formação do trombo. Uma vantagem de utilizar equipos para
infusão de sangue com um monitor de pressão arterial pós-bomba é que a diferença entre as leituras da pressão pós-bomba e venosa
pode servir como indicador da localização do coágulo. Diferença aumentada de pressão é observada quando o coágulo está
confinado ao próprio dialisador (pressão pós-bomba aumentada, pressão venosa reduzida). Se o coágulo estiver ocorrendo na
câmara de sangue venoso, ou distal a mesma, então as leituras da pressão pós-bomba e venosa estarão aumentadas em seqüência. Se
o coágulo for significativo, então, a elevação nas leituras da pressão será precipitada. Coagulação ou posição errônea da agulha
venosa também resulta em leituras pressóricas elevadas.

Quadro 12.1 Fatores que favorecem a coagulação do circuito extracorpóreo

Fluxo sangüíneo baixo
Hematócrito alto
Taxa de ultrafiltração alta
Recirculação no acesso da diálise
T ransfusão de hemoderivado e de sangue intradialítico
Infusão intradialítica de lipídios
Uso de câmaras de gotejamento (exposição ao ar, formação de espuma, turbulência)

Quadro 12.2 Sinais de coagulação no circuito extracorpóreo

Sangue extremamente escuro
Sombras ou estrias negras no dialisador
Espuma com formação de coágulo subseqüente nas câmaras de gotejamento e na retenção venosa Enchimento rápido dos monitores do transdutor com sangue
“ Balanço” (sangue, no segmento da linha venosa após o dialisador, que não consegue continuar para a câmara venosa mas volta para o segmento da linha) Presença de
coágulos na cabeça do lado arterial
3. Aspecto do dialisador após a diálise. A presença de algumas fibras coaguladas não é incomum e, amiúde, os filtros coletam
pequenos coágulos de sangue ou depósitos esbranquiçados (sobretudo nos pacientes com hiperlipidemia). A coagulação mais
importante no dialisador deve ser registrada pela equipe de diálise para servir como parâmetro clínico para ajuste da dose de heparina.
É útil classificar a coagulação com base no percentual visualmente estimado de fibras coaguladas a fim de padronizar a
 documentação (p.ex., < 10% de fibras coaguladas, grau 1; < 50% de fibras coaguladas, grau 2; > 50% de fibras coaguladas, grau
3).
4. Medida do volume residual no dialisador. Nas unidades que praticam a reutilização do dialisador são empregados métodos
automáticos ou manuais para determinar a perda de fibras associada à coagulação durante cada tratamento. Este processo é realizado
comparando-se o volume do feixe de fibras antes e depois da diálise. Os dialisadores adequados para serem novamente utilizados
apresentam caracteristicamente perda de
< 1% de fibras durante cada 5 a 10 reutilizações.
II. Uso de anticoagulantes durante a diálise. Quando não se utiliza anticoagulante, a taxa de coagulação no dialisador durante uma
sessão de diálise de 3 a 4 horas é substancial (5%-10%), e quando isto ocorre resulta em perda dos equipos do dialisador e de sangue,
mais perda de aproximadamente 100-150 ml de sangue (a combinação do volume para encher o dialisador e a linha de sangue no
circuito extracorpóreo). Este é um risco aceitável em muitos pacientes considerados de risco moderado a alto de sangramento induzido
por anticoagulante, porque o sangramento nesses pacientes pode, amiúde, resultar em conseqüências graves, e para eles a diálise sem
anticoagulação (descrita adiante) pode ser adequadamente utilizada. Entretanto, para a grande maioria dos pacientes, que não são
considerados de risco acentuadamente aumentado de sangramento, alguma forma de anticoagulação precisa ser utilizada. Nos
programas com reutilização dos dialisadores, os níveis adequados de anticoagulação durante a diálise são fundamentais para obter
números razoáveis de reutilização.
Há uma variação considerável entre as regiões do mundo, entre os países e, até mesmo, unidades de diálise sobre o tipo de
anticoagulação a ser utilizado durante uma hemodiálise intermitente. Apesar das muitas alternativas promissoras, a heparina é o
anticoagulante mais comumente utilizado. Nos EUA, a heparina não fracionada é a mais utilizada, enquanto na União Européia, a
heparina de baixo peso molecular é o anticoagulante de escolha recomendado pelo European Best Practice Guidelines (2002). Um
número limitado de unidades de diálise faz a anticoagulação do circuito de sangue com citrato trissódico, enquanto os inibidores de
trombina direta, como argatrobano, estão apenas começando a ser avaliados nos quadros clínicos.
III. Medida da coagulação sangüínea durante a diálise. Embora seja importante compreender os princípios de como os testes de
coagulação podem ser utilizados para monitorar a terapia com heparina, nos EUA, por causa de limitações econômicas, do risco
relativamente baixo de complicações hemorrágicas decorrentes da utilização de heparina durante a diálise, e dos problemas
regulamentares (a exigência de certificado para o laboratório local), a terapia com heparina é geralmente prescrita de forma empírica,
sem monitoração da coagulação. Nos pacientes com risco elevado de sangramento, a necessidade de monitorar a anticoagulação é,
amiúde, evitada pelo uso de diálise sem heparina.
Quando são realizados estudos de coagulação, o sangue para sua realização deve ser coletado da linha de sangue arterial, proximal a
qualquer local de infusão de heparina, para refletir o estado de coagulação do paciente e não o estado do circuito extracorpóreo. É
muito difícil obter estudos de coagulação basal de um cateter venoso que foi fechado com heparina, devido a problemas de heparina
residual no cateter, etapa esta que raramente é tentada (Hemmelder, 2003).
A. Testes de coagulação utilizados para monitorar a terapia com heparina
1. Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA). Este teste é utilizado apenas para monitoração da heparina não fracionada.
Este é o teste mais comumente utilizado nos hospitais. Estados de resistência à heparina podem ser falsamente sugeridos devido aos
níveis elevados do fator VIII. Os níveis basais podem estar prolongados por causa do anticoagulante lúpico (ver Olson, 1998).
2. Tempo de tromboplastina parcial do sangue total (TTPST). Este teste é semelhante ao mencionado antes, mas realizado à beira
do leito. O teste TTPST acelera o processo de coagulação por meio do acréscimo de 0,2 mL do reagente actina FS (Thrombofax) a
0,4 mL de sangue. A mistura é colocada em um bloco de aquecimento a 37° C durante 30 segundos e, a seguir titulado a cada 5
segundos até a formação de coágulos. O prolongamento do TTPST está linearmente relacionado à concentração sanguínea de
heparina (na faixa aplicável à diálise). Este teste não deve ser utilizado para monitorar a terapia com heparina de baixo peso molecular
(HBPM).
3. Tempo de coagulação ativada (TCA). O TCA é semelhante ao teste do TTPST, mas utiliza terra silicada para acelerar o processo
de coagulação. O TCA é menos reprodutível do que o TTPST, especialmente com baixos níveis sanguíneos de heparina.
Dispositivos que titulam automaticamente o tubo e detectam a formação de coágulo facilitam a padronização e a capacidade de
reprodução do TTPST e do TCA. Servem apenas para monitoração da heparina não fracionada.
4. Tempo de coagulação Lee-White (TCLW). O teste Lee-White é realizado adicionando-se 0,4 mL de sangue em um tubo de
ensaio e invertendo o tubo a cada 30 segundos até que o sangue se coagule. Em geral, o sangue é mantido em temperatura ambiente.
As desvantagens do teste TCLW incluem o longo tempo necessário antes que ocorra a coagulação, o dispêndio significativo do
tempo do técnico e a padronização e a capacidade de reprodução relativamente insatisfatórias do teste. O TCLW é o método menos
desejável para monitorar a coagulação durante a diálise. Atualmente este teste raramente é utilizado.
Fig. 12.1 Efeitos dos vários esquemas de heparina no tempo de coagulação conforme refletido pelo tempo de tromboplastina parcial do sangue
total (TTPST). TC, tempo de coagulação utilizando o teste TTPST. A: esquema de rotina, método com infusão rápida repetida. B: esquema de
rotina, método com infusão constante. C: esquema com controle rigoroso, método com infusão constante.

5. Fator Xa-TCA ativado. Este teste foi proposto como sendo mais sensível para monitorar a anticoagulação durante o uso de
heparina de baixo peso molecular (Frank, 2004).
IV. Técnicas de anticoagulação
A. Heparina não fracionada
1. Mecanismos de ação. A heparina altera a configuração da antitrombina (AT), levando à uma rápida inativação dos fatores de
coagulação, em particular o fator Xa. Infelizmente, a heparina realmente estimula a agregação e a ativação das plaquetas, mas esses
efeitos indesejáveis são neutralizados pela interferência na ligação e na ativação dos fatores na membrana da plaqueta. Os efeitos
colaterais indesejáveis da heparina incluem prurido, alergia, osteoporose, hiperlipidemia, trombocitopenia e sangramento excessivo.
2. Tempos alvo de coagulação. A heparina pode, em geral, ser generosamente administrada durante a diálise, sem receio de
precipitar um episódio hemorrágico nos pacientes que não correm risco de sangramento anormal. O efeito de dois esquemas com
heparina de rotina no tempo de coagulação é mostrado na Fig. 12.1. O objetivo é manter o TTPST e o TCA no valor basal mais 80%
durante a maior parte da sessão de diálise (Quadro 12.3). Entretanto, ao término da sessão o tempo de coagulação deve ser menor
(basal mais 40% do TTPST ou do TCA) para reduzir o risco de sangramento pelo local de acesso após a retirada das agulhas para
acesso.
Os tempos alvo de coagulação utilizando o teste Lee-White também são mostrados no Quadro 12.3. Com TCLW, ao contrário do
TTPST ou do TCA, os tempos alvo de coagulação durante a diálise são consideravelmente maiores do que o basal mais 80%,
enquanto os valores alvo de TCLW ao término da sessão são maiores do que o basal mais 40%.

Quadro 12.3 Tempo alvo de coagulação durante a diálise

Heparina de rotina Heparina intensa

Faixa desejada Faixa desejada

Teste Reagente Valor basal Durante a diálise Ao término da diálise Durante a diálise Ao término da diálise
T T PST Actina FS 60 a 85 s +80% +40% +40% +40%
(120-140) (85-105) (85-105) (85-105)
T CAa Terra silicosa 120 a 150 s +80% +40% +40% +40%
(200-250) (170-190) (170-190) (170-190)

T CLW b Nenhum 4 a 8 min 20-30 9-16 9-16 9-16

TTPST, tempo de tromboplastina parcial no sangue total; TCA, tempo de coagulação ativada; TCLW, tempo de coagulação Lee-White.
aExistem vários métodos para realizar o TCA, e o valor basal com alguns métodos é muito menor (p.ex., 90 a 120 segundos).

bOs valores basais do TCLW variam muito dependendo de como o teste é realizado.
3. Prescrições da heparina de rotina. Existem duas técnicas básicas para administrar heparina de rotina. Em um método, uma
injeção rápida de heparina é seguida por infusão constante de heparina. No segundo método, uma injeção rápida de heparina é seguida
por doses repetidas de injeção rápida, conforme necessário. Para fins de discussão, apresentaremos uma prescrição típica de cada
categoria.
Prescrição: Heparina de rotina, método de infusão constante
Administrar a injeção rápida inicial (p.ex., 2.000 unidades). A dose inicial de heparina é mais bem administrada ao paciente através do
equipo do acesso venoso e lavado com solução salina (em vez de ser infundida na linha de sangue arterial). A introdução de heparina na
linha de sangue arterial significa que o sangue não heparinizado que está chegando precisará ser bombeado através do dialisador até que a
dose de ataque tenha tido tempo de passar do circuito extracorpóreo para o sangue anticoagulado no corpo. Aguardar 3 a 5 minutos para
permitir a dispersão da heparina antes do início da diálise.
Iniciar a infusão de heparina na linha de sangue arterial (p.ex., 1.200 unidades/hora).
Prescrição: Heparina de rotina, método com apenas uma dose ou injeção rápida repetida

Administrar a dose inicial de injeção rápida (p.ex., 4.000 unidades).

A seguir, adicionar uma dose de 1.000 a 2.000 unidades, se necessário.

Entretanto, as prescrições utilizadas nos EUA variam muito. Os centros que reutilizam os dialisadores tendem a usar mais heparina
para reduzir o número de reutilizações. Alguns centros administram apenas uma dose inicial (p.ex., 2.000 unidades) de heparina, sem
infusão ou injeções rápidas subseqüentes. Outros centros administram dose inicial de injeção rápida relativamente grande (75-100
unidades/kg) seguida pela infusão de 500 a 750 unidades por hora. Até o momento, foram realizadas poucas pesquisas para mostrar
de forma convincente um método ideal para a dose de heparina.
a. Efeito do peso corporal no tamanho da dose de heparina. Embora tenha sido constatado em um estudo farmacocinético
populacional que o volume da distribuição de heparina aumenta à medida que o peso corporal também aumenta (Smith et al.,
1998), muitos centros de diálise não ajustam necessariamente a dose de heparina de acordo com o peso corporal que está entre 50
e 90 kg. Entretanto, outros centros realmente ajustam as doses de ataque e de manutenção de acordo com o peso corporal.
b. Quando terminar a infusão de heparina. A meia-vida da heparina nos pacientes em diálise está na média de 50 minutos,
variando desde 30 minutos até 2 horas. No paciente com heparina com meia-vida média de uma hora, se a infusão de heparina
durante a diálise estiver prolongando o TTPST ou o TCA para atingir o valor basal mais 80% desejados, a interrupção da infusão
de heparina aproximadamente uma hora antes do término da diálise resultará nos valores desejados de TTPST ou de TCA de basal
mais 40% ao término da sessão. Com cateteres venosos as infusões de heparina comumente prosseguem até o término da diálise.
c. Sangramento pós-terapia no local da punção com agulha. Quando isto ocorre, além de uma nova avaliação da dose de
heparina, o acesso vascular (enxerto ou fístula) deve ser avaliado à procura de estenose no efluxo, porque a pressão intra-acesso
aumentada pode predispor a sangramento após o tratamento. Também deve ser realizada uma avaliação da técnica de inserção da
agulha. Técnica insatisfatória e falha em alternar os locais de punção podem provocar a fissura da parede de um enxerto, de modo
que ocorre extravasamento depois que a agulha é removida, independente de quão bem controlada esteja a anticoagulação.

Quadro 12.4 Fatores técnicos ou induzidos pelo operador

(resultando em coagulação)
Priming do dialisador
Retenção de ar no dialisador (em decorrência de priming inadequado ou técnica de priming insatisfatória) Priming ausente ou inadequado da linha de infusão de
heparina

Administração de he parina
Ajuste incorreto da bomba de heparina para infusão constante
Dose de ataque incorreta
Início tardio da bomba de heparina
Falha na liberação do grampo na linha de heparina
Lapso de tempo insuficiente, após a dose de ataque, para que ocorra heparinização sistêmica
Ace sso vascular
Fluxo de sangue inadequado em decorrência da posição da agulha/cateter ou de coagulação Recirculação excessiva no acesso em decorrência da posição da
agulha/torniquete Interrupção freqüente do fluxo sangüíneo por causa de aporte inadequado ou programação de alarme da máquina
4. Avaliação da coagulação durante heparinização de rotina. Espera-se uma pequena incidência de coagulação inadvertida do
sistema extracorpóreo mas, em geral, não exige alteração na prescrição de heparina. Quando ocorre coagulação, é bom avaliar a
causa provável. Com freqüência, a causa subjacente pode ser corrigida (p.ex., revisão do acesso). Erros induzidos pelo operador,
conforme mostrado no Quadro 12.4, precisam ser considerados e receber com orientação. A coagulação recorrente justifica nova
 avaliação individual e ajustes na dose de heparina.
5. Complicações hemorrágicas da heparinização de rotina. O risco de sangramento aumentado decorrente de anticoagulação
sistêmica é de 25% a 50% nos pacientes de alto risco com lesões gastrintestinais hemorrágicas (gastrite, úlcera péptica,
angiodisplasia), cirurgia recente ou pericardite. O sangramento de novo pode envolver o sistema nervoso central, o retroperitônio e o
mediastino. A tendência para sangramento é potencializada por defeitos associados à uremia na função das plaquetas e possivelmente
por anormalidades endoteliais.
B. Heparina com controle rigoroso
1. Comentários gerais. Os esquemas com controle rigoroso de heparina são recomendados para os pacientes com risco discreto
de sangramento, quando este risco é crônico e prolongado, e nos casos em que a diálise sem heparina não foi bem-sucedida devido à
coagulação freqüente. Ao utilizar TTPST ou TCA para monitorar a terapia, o tempo alvo de coagulação (ver Quadro 12.3 e curva C
na Fig. 12.1) é igual ao valor basal mais 40%. Os tempos alvo de coagulação utilizando o método Lee-White são apresentados no
Quadro 12.3. Se o valor basal do TTPST ou do TCA for > 140% do valor basal médio para pacientes em unidade de diálise, é
melhor não utilizar heparina e proceder com a técnica sem heparina ou com citrato regional.
2. Prescrição de heparina com controle rigoroso. A infusão rápida seguida pela infusão constante de heparina é a melhor técnica
para administrar a prescrição com controle rigoroso da heparina porque a infusão constante evita a elevação e a queda nos tempos de
coagulação que são inevitáveis na terapia com infusões repetidas. Uma prescrição típica com controle rigoroso de heparina é a
seguinte: Prescrição: Heparina com controle rigoroso, método de infusão constante
Obter tempo de coagulação basal (TTPST ou TCA).
Dose da infusão rápida inicial = 750 unidades.
Verificar novamente o TTPST ou o TCA após 3 minutos.
Administrar uma dose suplementar de infusão rápida, se necessário, para prolongar o TTPST ou o TCA para o valor basal mais 40%.
Iniciar a diálise e a infusão de heparina em 600 unidades por hora.
Monitorar os tempos de coagulação a cada 30 minutos.
Ajustar a taxa de infusão de heparina para manter o TTPST ou o TCA em valor basal mais 40%.
Continuar a infusão de heparina até o término da sessão de diálise.
C. Complicações associadas à heparina. Além do sangramento, as complicações importantes são aumento nos níveis sangüíneos de
lipídios, trombocitopenia, aumento potencial do hipoaldosteronismo e exacerbação da hiperpotassemia, em especial nos pacientes com
função renal residual substancial.
1. Lipídios. A heparina ativa a lipoproteína lipase e, desta forma, pode aumentar a concentração sérica de triglicerídios. Níveis mais
baixos do colesterol associados à lipoproteína de alta densidade (HDL) também estão associados ao uso de heparina. As duas
anormalidades nos lipídios melhoram quando se utiliza heparina de baixo peso molecular (HBPM) (Elisaf et al., 1997).
2. Trombocitopenia associada à heparina. Existem dois tipos de trombocitopenia associada à heparina (TIH). Na TIH do tipo 1, a
redução na contagem de plaquetas ocorre de forma-tempo-e-dose-dependente e responde à redução na dose de heparina. Na TIH do
tipo 2, ocorre aglutinação de plaquetas e trombose arterial e/ou venosa paradoxal. A TIH tipo 2, que é atribuída ao desenvolvimento
de anticorpos imunoglobulina G (IgG) ou IgM contra o complexo heparina-fator 4 da plaqueta, é mais comumente induzida pela
heparina bovina versus suína. Devido à freqüência de TIH na população não submetida à diálise, é de surpreender que ela não seja
encontrada com mais freqüência nos pacientes em diálise. O diagnóstico de TIH do tipo 2 é estabelecido pelo teste de agregação de
plaquetas anormal ou por um teste ainda mais sensível, o ensaio imunossorvente ligado a enzima (ELISA), que utiliza o complexo
fator 4 das plaquetas com heparina.
A HBPM não deve ser utilizada no tratamento da TIH, porque freqüentemente ocorre reação cruzada entre os anticorpos contra o
fator 4 das plaquetas-heparina e essas substâncias. A reação cruzada é menor com o heparinóide sintético danaparóide e pode ser
ainda menor com fondaparinux (Haase et al., 2005); entretanto, a anticoagulação com citrato regional é uma alternativa melhor se
não for possível realizar diálise sem heparina (sem lavagem prévia com heparina) (Davenport, 1998). O uso de um inibidor direto da
trombina, como argatrobano, também é uma alternativa testada (Tang et al., 2005).
A warfarina deve ser utilizada com cautela, ou não ser utilizada, nos pacientes com TIH, porque seu uso nessas circunstâncias foi
associado à necrose cutânea e gangrena no ramo venoso (Srinivasan et al., 2004).
3. Prurido. A heparina pode causar prurido local quando injetada por via SC; especulou-se ainda que a heparina pode ser a causa do
prurido e de outras reações alérgicas durante a diálise. Por outro lado, a HBPM tem sido utilizada no tratamento do prurido associado
ao líquen plano, com base na inibição da atividade da heparinase nos linfócitos T (Hodak et al., 1998). Não há evidências de que a
retirada da heparina do circuito extracorpóreo melhore o prurido urêmico.

Quadro 12.5 Estratégia de anticoagulação: indicações para diálise sem heparina

Pericardite
Cirurgia recente com complicações ou risco de sangramento, especialmente: Cirurgia vascular e cardíaca
Cirurgia ocular (retina e catarata)
Transplante renal
Cirurgia cerebral
Coagulopatia
T rombocitopenia
Hemorragia intracerebral
Sangramento ativo
Uso de rotina em muitos centros para diálise dos pacientes com quadro agudo
4. Reações anafilactóides. Ver Cap. 10.
5. Hiperpotassemia. A hiperpotassemia associada à heparina, atribuída à supressão da síntese de aldosterona induzida pela heparina,
foi bem descrita. Nos pacientes oligúricos em diálise, especula-se que a aldosterona poderia ainda auxiliar na excreção de potássio
mediante um mecanismo gastrintestinal. Há um relato sugerindo que a mudança da heparina para a HBPM pode melhorar a relação
entre a aldosterona/atividade da renina plasmática e resultar em discreta melhora da hiperpotassemia nos pacientes em diálise
(Hottelart et al., 1998).
6. Osteoporose. A administração prolongada de heparina pode causar osteoporose.
D. Diálise sem heparina
1. Comentários gerais. A diálise sem heparina é o método preferido nos pacientes com sangramento ativo, que correm risco de
sangramento moderado a alto ou nos quais o uso de heparina é contra-indicado (p.ex., indivíduos com TIH). As indicações para
diálise sem heparina são mostradas no Quadro 12.5. Por causa de sua simplicidade e segurança, muitos centros agora utilizam de
forma rotineira a diálise sem heparina na maioria das diálises realizadas na unidade de tratamento intensivo.
2. A prescrição de diálise sem heparina. Existem várias técnicas, mas todas são semelhantes à descrita adiante: Prescrição:
Diálise sem heparina
a. Lavagem com heparina. (Esta etapa é opcional. Evitar se houver trombocitopenia associada à heparina.) Lavar o circuito
extracorpóreo com solução salina contendo 3.000 unidades de heparina/L, de modo que a heparina possa revestir as superfícies
extracorpóreas e a membrana do dialisador para reduzir a resposta trombogênica. Para evitar administração sistêmica de heparina
no paciente, deixar que o líquido priming contendo heparina seja drenado através do enchimento do circuito extracorpóreo com o
sangue do paciente ou com solução salina não heparinizada no início da diálise.
b. Fluxo sangüíneo alto. Ajustar o fluxo sangüíneo para 400 mL/min. Se o fluxo sangüíneo alto for contra-indicado devido ao
risco de desequilíbrio (p.ex., paciente pequeno, níveis plasmáticos de uréia pré-diálise muito altos), considerar o uso de dialisador
com área de superfície pequena e/ou reduzir o fluxo do dialisato (banho) ou encurtar as sessões de tratamento. Em geral, os
cateteres para hemodiálise com luz dupla liberam fluxo sanguíneo alto o suficiente para serem efetivos.
c. Lavagem periódica com solução salina. A utilidade desta etapa é controversa; um estudo recente sugeriu que a lavagem com
solução salina pode, na verdade, promover a coagulação (talvez, pela introdução de microbolhas no circuito) (Sagedal et al., 2006).
O objetivo da lavagem periódica é permitir a inspeção do dialisador com fibra oca à procura de evidências de coagulação e a
interrupção oportuna do tratamento ou mudança de dialisador. Além disso, autoridades no assunto acreditam que a lavagem
periódica com solução salina reduza a tendência de coagulação no dialisador ou a interferência na formação de coágulo.
Procedimento: Lavar o dialisador rapidamente com 250 mL de solução salina enquanto a linha de entrada para infusão de
sangue é bloqueada a cada 15 minutos. A freqüência das lavagens pode ser aumentada ou reduzida, conforme necessário. O uso de
controle volumétrico é desejável para a retirada acurada do volume do ultrafiltrado igual ao volume administrado para as lavagens
com solução salina.
d. Diferentes materiais de membrana e desenhos do circuito. Não há evidências concretas sugerindo que qualquer tipo de
membrana seja melhor do que a diálise sem heparina. Embora tenha sido tentado o revestimento com heparina e com HBPM, a
eliminação dos espaços mortos no equipo de sangue e a redução das interfaces ar-sangue nas linhas para diálise podem ser as
abordagens mais promissoras para reduzir a incidência de coagulação no circuito extracorpóreo.
e. Transfusão de hemoderivados ou administração de lipídios. A administração por meio da linha de entrada de sangue
aumenta o risco de coagulação durante a diálise.
E. Solução de diálise com bicarbonato com baixa concentração de citrato (Citrasate). Pequeno volume de ácido cítrico é utilizado
no lugar do ácido acético como agente acidificante. Quando os concentrados de ácido e de base são misturados, a solução de diálise
resultante comumente contém 0,8 mmol/L (2,4 mEq/L) de citrato. Foi sugerido que este pequeno volume de citrato, ao formar
complexo com o cálcio, inibe localmente a coagulação do sangue e a ativação das plaquetas na superfície da membrana do dialisador,
resultando em melhor depuração (clearance) do dialisador e aumento da reutilização do dialisador (Ahmad et al., 2005). Este tipo de
solução de diálise pode ser utilizado com uma dose reduzida de heparina, ou como parte da técnica de diálise sem heparina, com
incidência reduzida de coagulação no dialisador. O volume de citrato utilizado é baixo o suficiente para não ser necessária a
monitoração do cálcio ionizado. Ao contrário do citrato de sódio, o ácido cítrico realmente não aumenta a carga de base do dialisato
(porque o ácido cítrico é metabolizado apenas em CO2 e água) e, portanto, não tem influência alcalinizante.
V. Outras técnicas de anticoagulação
A. HBPM. As frações de HBPM (peso molecular = 4.000 a 6.000 dáltons) são obtidas pela degradação química ou seleção da heparina
pouco refinada (peso molecular = 2.000-25.000 dáltons). A HBPM inibe o fator Xa, o fator XIIa e a calicreína, mas causa tão pouca
inibição na trombina e nos fatores IX e XI que o tempo de tromboplastina e o tempo de trombina apresentam elevação de apenas 35%
durante a primeira hora e, depois disso, prolongamento mínimo, diminuindo, portanto, o risco de sangramento.
Em alguns estudos prolongados, a hemodiálise utilizando HBPM como único anticoagulante mostrou ser segura e efetiva. A meia-
vida mais longa da HBPM permite anticoagulação com uma única dose no início da diálise, embora o fracionamento possa ser melhor.
Atualmente, a HBPM é comercializada nos EUA, mas não amplamente utilizada porque é mais cara e porque ainda não foi aprovada
pelo FDA para hemodiálise. A dose de HBPM é, em geral, expressa em unidades Institute Choay anti-fator Xa (aXaICU). Para uma
sessão de diálise de 4 horas, uma única dose de ataque de 10.000 ou 15.000 aXaICU (125-250 aXaICU/kg) foi bem-sucedida para
fornecer anticoagulação adequada para hemodiálise com pouco, ou nenhum, prolongamento do TTPA. A dose mais baixa, 125
aXaICU/kg, deve ser utilizada nos pacientes com risco discretamente aumentado de hemorragia (Lai et al., 1996). Os testes de
coagulação não são rotineiramente monitorados durante o tratamento com HBPM, porque o teste para medir a atividade do anti-Xa no
sangue ainda não está amplamente disponível.
Os potenciais benefícios da HBPM, conforme já discutido, incluem melhor perfil lipídico e, possivelmente, alguma melhora da
hiperpotassemia. Dados animais recentes revelaram que a HBPM realmente não inibe a proliferação de osteoblastos in vitro e pode
reduzir o risco de osteoporose induzida pela heparina associada a uma administração prolongada de heparina (Lai et al., 2001). O
European Best Practice Guidelines recomenda HBPM em vez de heparina não fracionada. Um aviso: os benefícios da HBPM
relacionados aos lipídios foram questionados (Nasstrom et al., 2005).
1. Reações anafiláticas à infusão rápida de heparina de baixo peso molecular. Conforme discutido no Cap. 10, a denominada
síndrome do “primeiro uso” foi relatada com heparina não fracionada e também com heparina de baixo peso molecular. Quando
ocorre, os pacientes parecem reagir a todos os tipos de heparina. Em um relato de caso, pacientes aparentemente alérgicos à
heparina poderiam ser submetidos à diálise quando a heparina era infundida pelo método de infusão constante, quando a dose de
infusão rápida não era administrada (De Vos et al., 2000).
2. Complicações hemorrágicas. Foram relatadas complicações hemorrágicas nos pacientes com doença renal crônica que estavam
sendo tratados com HBPM e que também estavam em uso de clopidogrel e aspirina (Farooq et al., 2004). Os pacientes em diálise
recebendo clopidogrel e aspirina talvez devam ser monitorados mais rigorosamente quando a HBPM for utilizada como
anticoagulante na diálise.
B. Heparinóides (danaparóide e fondaparinux). O danaparóide é uma mistura de 84% de heparina, 12% de dermatano e 4% de
sulfatos de condroitina. O danaparóide afeta predominantemente o fator Xa e, portanto, tem de ser monitorado com ensaios anti-Xa. A
meia-vida é prolongada na insuficiência renal, de modo que a monitoração é, às vezes, utilizada para verificar a atividade anti-Xa antes
de seguir com a sessão de diálise. Nos pacientes > 55 kg, uma dose de ataque de 750 UI é recomendada, enquanto as doses
subseqüentes são tituladas para atingir atividade anti-Xa de 0,25 a 0,35. O danaparóide pode apresentar reação cruzada com anticorpos
contra TIH em até 10% dos casos. Mais recentemente, foi desenvolvida uma série de pentassacarídeos, como o fondaparinux, que não
apresenta reação cruzada com anticorpos contra TIH.
C. Anticoagulação com citrato regional (alta concentração). Uma alternativa para a diálise sem heparina é a anticoagulação do
sangue no circuito extracorpóreo mediante a redução de sua concentração de cálcio ionizado (o cálcio é necessário para o processo de
coagulação). O nível de cálcio ionizado – sangue extracorpóreo é reduzido pela infusão de citrato trissódico (que forma complexos
com o cálcio) na linha de sangue arterial e com o uso de solução de diálise sem cálcio. Para evitar o retorno de sangue com
concentração muito baixa de cálcio ionizado para o paciente, o processo é revertido por meio da infusão de cloreto de cálcio na linha
de saída de sangue do dialisador. Aproximadamente um terço do citrato infundido é dialisado para longe e os dois terços restantes são
rapidamente metabolizados pelo paciente. As vantagens da anticoagulação com citrato regional sobre a diálise sem heparina são (a) o
fluxo sangüíneo não tem de ser alto e (b) raramente ocorre coagulação. As principais desvantagens são a necessidade de duas infusões
(uma de citrato e outra de cálcio) e a necessidade de monitorar os níveis plasmáticos de cálcio ionizado. Como o metabolismo do
citrato de sódio gera bicarbonato, o uso deste método resulta em aumento maior do que o habitual nos níveis plasmáticos de
bicarbonato. Portanto, a anticoagulação com citrato regional deve ser utilizada com cautela nos pacientes que correm risco de
desenvolver alcalemia. Quando a anticoagulação com citrato é utilizada por período prolongado, o nível de bicarbonato na solução de
diálise deve ser reduzido (p.ex., a 25 mM) para evitar alcalose metabólica (van der Meulen et al., 1992). O uso crônico de citrato pode
resultar em sobrecarga de alumínio (contaminação com alumínio proveniente do recipiente de vidro ou de outro local). Esta técnica não
é muito utilizada para hemodiálise intermitente, mas é mais popular para as formas contínuas de diálise. Uma vantagem teórica é a
prevenção de ativação/desgranulação de plaquetas quando se usa anticoagulação com citrato (Gritters et al., 2006).
D. Inibidores da trombina. O argatroban, um peptídio sintético derivado da arginina, atua como inibidor direto da trombina e é
metabolizado principalmente no fígado. O argatobran está licenciado para tratamento dos pacientes com TIH. Uma dose de ataque
típica para hemodiálise é de 250 µg/kg, seguida pela infusão de 0,5-2,0 µg/kg/min, titulada para atingir TTPA de 1,5 a 2 vezes a relação
normal. Uma droga afim, o melagatrano, tem sido utilizada na anticoagulação quando adicionada ao dialisato (banho), mas até o
momento este tratamento continua a ser experimental (Flanigan, 2005).
LEITURAS SELECIONADAS

Ahmad S, et al. Increased dialyzer reuse with citrate dialysate. Hemodial Int 2005;9:264. Apsner R, et al. Citrate for long-
term hemodialysis: prospective study of 1,009 consecutive high-flux treatments in 59 patients. Am J ney Dis 2005;45:557.
Caruana RJ, et al. Heparin-free dialysis: comparative data and results in high-risk patients. Kidney Int 1987;31:1351.
Davenport A. Management of heparin-induced thrombocytopenia during continuous renal replacement therapy. Am J Kidney
Dis 1998;32:E3. De Vos JY, Marzoughi H, Hombrouckx R. Heparinisation ia chronic haemodialysis treatment: bolus injection
or continuous homoge-neous infusion? EDTNA ERGA J 2000;26(1):20-21. Elisaf MS, et al. Effects of conventional vs.
low-molecular-weight heparin on lipid profile ia hemodialysis patients. Am J Nephrol 1997;17:153. European Best Practice
Guidelines. V.1–V.5 Hemodialysis and prevention of system clotting (V.1 and V.2); prevention of clotting in the HD patient
with elevated bleeding risk (V.3); heparin-induced thrombocytopenia (V.4); and side effects of heparin (V.5). Nephrol Dial
Transplant 2002;17[Suppl 71:63. Farooq V, et al. Serious adverse incidents with the usage oflow molecular weight heparins
ia patients with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004;43:531. Flanigan MJ. Melagatran anticoagulation during
haemodialysis—`Primum non nocere.' Nephrol Dial Transplant 2005;20:1789. Frank RD, et al. Factor Xa-activated whole
blood clotting time (Xa-ACT) for bedside monitoring of dalteparin anticoagulation during haemodialysis. Nephrol Dial
Transplant 2004;19:1552. Gotch FA, et al. Gare of the patient on hemodialysis. In: Cogan MG, Garovoy MR, eds.
Introduction to dialysis, 2nd ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1991. Gouin-Thibault I, et al. Safety profile of
different low-molecular weight heparins used at therapeutic dose. Drug Saf 2005;28:333.
Gritters M, et ai. Citrate anticoagulation abolishes degranulation of polymorphonuclear cells and platelets and reduces
oxidative stress during haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2006;21: 153. Haase M, et ai. Use of fondaparinux
(ARIXTRA) in a dialysis patient with symptomatic heparin-induced thrombocytopaenia type II. Nephrol Dial Transplant
2005;20:444. Handschin AE, et al. Effect of low molecular weight heparin ( dalteparin) and fondaparinux (Arixtra) on
human osteobiasts in vitro. Br J Surg 2005;92:177. Hemmelder MH, et ai. Heparin iock in hemodialysis catheters adversely
affects clotting times: a comparison of three catheter sam-pling methods [Abstract]. J Am Soe Nephrol 2003;14:729A.
Hodak E, et ai. Low-dose low-molecular-weight heparin (enoxaparin) is beneficiai in lichen planus: a preliminary report. J
Aeacl Der-rnatol 1998;38:564. Hotteiart C, et ai. Heparin-induced hyperkalemia ia chronic hemodialysis patients: comparison
oflow molecular weight and unfractionated heparin. Artif Organs 1998;22:614. Lai KN, et ai. Use of low-dose low molecular
weight heparin in hemodiaiysis. Am J Kidney Dis 1996;28:721. Lai KN, et al. Effect of iow molecular weight heparin on
bone metabolism and hyperlipidemia in patients on riaintenance hemodialysis. Int J Artif Organs 2001;24:447. Lim W, et al.
Safety and efficacy of low molecular weight heparins for hemodialysis in patients with end-stage renal failure: a meta-
analysis of randomized triais. J Am Soe Nephrol 2004;15: 3192. McGill RL, et ai. Clinicai consequences of heparin-free
hemodialysis. Hemodial Int 2005;9:393. Molino D, et al. In uremia, plasma leveis of anti-protein C and anti-protein S
antibodies are associated with thrombosis. Kidney Int 2005;68:1223. Murray PT, et ai. A prospective comparison ofthree
argatroban treatment regimens during hemodialysis in end-stage renal disease. Kidney Int 2004;66:2446. Nasstrom B, et ai. A
single bolus of a low molecular \veiga heparin to patients on haemodialysis depletes lipoprotein lipase stores and retards
triglyceride clearing. Nephrol Dial Transplant 2005;20: 1172. Olson ,ID, et ai. College of American Pathoiogists Conference
XXXI on laboratory monitoring of anticoagulant therapy: ia boratory monitoring of unfractionated heparin therapy. Arch
Pathol Lab Med 1998;122(9):782-798. Ouseph R, et al. Improved diaiyzer reuse after use of a popuiation pharmacodynamic
model to determine heparin doses. Ani. JKidney Dis 2000;35:89. Sagedal 5, et al. Intermittent saline fiushes during
haemodialysis do not alleviate coagulation and clot formation in stable patients receiving reduced doses of dalteparin. Nephrol
Dm1 Transplant 2006;21:444. Schwab SJ, et ai. Hemodialysis without anticoagulation. One year prospective trial in
hospitalized patients at ri sk for bleu:ling. Arn Med 1987;83:405. Smith BP, et ai. Prediction of anticoagulation during
hemodialysis by population kinetics in an artificial neural network. Artif Organs 1998;22:731. Srinivasan AF, et al. Warfarin-
induced skin necrosis and venous limb gangrene in the setting of heparin-induced thrombocytopenia. Arch Int Med
2004;164:66. Tang IY, et al. Argatroban and renal replacement therapy in patients with heparin-induced thrombocytopenia.
Ann Pharmacother 2005;39:231. Van Der Meulen J, et al. Citrate anticoagulation and dialysate with reduced buffer content
in chronic hemodialysis. Glin Nephrol 1992;37:36-41.

REFERÊNCIAS NA WEB

Anticoagulants during dialysis: Internet links: http://www.hden.com/ hdthepa

 13
Terapias Contínuas Lentas

Boon Wee Teo, Jennifer S. Messer, Emil P. Paganini,

John T. Daugirdas e Todd S. Ing

A popularidade das “terapias contínuas lentas” no tratamento dos pacientes com quadro crítico de insuficiência renal está aumentando.
As técnicas mais utilizadas são hemodiafiltração e hemodiálise contínua lenta. A hemofiltração contínua lenta e a ultrafiltração contínua
lenta também são freqüentemente utilizadas.

I. Nomenclatura. No Manual abreviamos a hemodiálise contínua lenta como HD-C, seja esta aplicada utilizando acesso arteriovenoso
ou venovenoso. Da mesma forma, a hemofiltração contínua lenta é abreviada como HF-C, enquanto a sua combinação,
hemodiafiltração contínua lenta, como HDF-C. A ultrafiltração contínua lenta é abreviada como UFCL. Todas essas formas de terapias
extracorpóreas são popularmente denominadas terapias de reposição renal contínua (TRRC). Outros freqüentemente inserem “AV” ou
“VV” após a letra C para especificar que a terapia é administrada por meio de um acesso arteriovenoso ou venovenoso, tratamentos
esses que são freqüentemente denominados HDCAV ou HDCVV (hemodiálise), HCAV ou HCVV (hemofiltração) e HDFCAV ou
HDFCVV (hemodiafiltração).

Quadro 13.1 Comparação das técnicas

HDI DBEC UFCL HF-C HD-C HDF-C
Permeabilidade da membrana Variável Variável Alta Alta Alta Alta
Anticoagulação Curta Longa Contínua Contínua Contínua Contínua
Fluxo sangüíneo (mL/min) 250-400 100-200 100-200 200-300 100-300 200-300
Fluxo do dialisado
500-800 100 0 0 16-35 16-35
(mL/min)
Filtrado (L/dia) 0-4 0-4 0-5 24-96 0-4 24-48
Líquido de substituição
0 0 0 21,6-90 0 23-44
(L/dia)
% de saturação do efluente 15-40 60-70 100 100 85-100 85-100
Mecanismo de clearance do soluto Difusão Difusão Convecção (mínima) Convecção Difusão Difusão + convecção
Clearance de uréia (mL/min) 180-240 75-90 1,7 17-67 22 30-60
Duração (horas) 3-4 8-12 Variável >24 >24 >24

HDI, hemodiálise intermitente; DBEC, diálise de baixa eficiência contínua; UFCL, ultrafiltração contínua lenta; HF-C, hemofiltração contínua lenta;
HD-C, hemodiálise contínua lenta; HDF-C, hemodiafiltração contínua lenta.
Modificado de Metha RL. Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. Kidney Int 2005;67:781-795.
Fig. 13.1 Circuito típico para hemodiálise contínua lenta. Anticoagulação com heparina ou com citrato regional é mostrada. Na ultrafiltração
contínua lenta o circuito é o mesmo, exceto que não é utilizado influxo de solução de diálise.

A. Quais são as diferenças entre HD-C, HF-C e HDF-C? Cada um desses procedimentos envolve a passagem contínua e lenta de
sangue, a partir de uma fonte arterial ou venosa, através de um filtro. O Quadro 13.1 mostra a comparação entre essas técnicas.
1. Hemodiálise contínua (HD-C). Na HD-C (Fig. 13.1), a solução de diálise passa através do compartimento do dialisado do filtro
continuamente e em velocidade lenta. Na HD-C, a difusão é o método principal de remoção do soluto. O volume de líquido que
precisa ser ultrafiltrado através da membrana é pequeno (3-6 L/dia) e limitado ao excesso de remoção de líquido.
2. Hemofiltração contínua (HF-C). A HF-C (Fig. 13.2) não utiliza solução de diálise. Em vez disso, grande volume (cerca de 25-50
L/dia) de líquido de reposição é infundido na linha de influxo ou de efluxo de sangue (modo de pré-diluição ou pós-diluição,
respectivamente). Na HF-C o volume de líquido que precisa ser ultrafiltrado através da membrana inclui o líquido de reposição e o
líquido em excesso, e dessa forma é muito maior do que na HD-C.
3. Hemodiafiltração contínua (HDF-C). Este procedimento (Fig. 13.2) é simplesmente a combinação da HD-C com a HF-C. A
solução de diálise é utilizada e o líquido de reposição também é infundido na linha de influxo ou de efluxo do sangue. O volume diário
de líquido que é ultrafiltrado através da membrana é alto, mas não tão alto quanto na HF-C, porque o volume do líquido de reposição
utilizado na HDF-C é tipicamente muito menor do que na HF-C.
Fig. 13.2 Circuito típico para hemofiltração contínua e hemodiafiltração contínua lenta. Na hemofiltração contínua lenta (HF-C), o líquido de
reposição pode ser infundido no modo pré-diluição, ou no modo pós-diluição, ou em ambos simultaneamente. Na hemodiafiltração contínua lenta
a hemodiálise é realizada simultaneamente com HF-C. Anticoagulação com heparina ou citrato regional é mostrada.

4. Ultrafiltração contínua lenta (UFCL). A estrutura é semelhante à da HD-C e da HF-C, mas não é utilizada solução de diálise
nem líquido de reposição. O volume de líquido ultrafiltrado diariamente através da membrana é baixo (3-6 L/dia), semelhante à HD-
C.
B. Diálise de baixa eficiência contínua (DBEC). A DBEC é uma forma de hemodiálise intermitente com duração de sessão
prolongada (6 a 10 horas) e redução do fluxo sangüíneo e do dialisado. Tipicamente, o fluxo sangüíneo é de cerca de 200 mL por
minuto e o fluxo do dialisado é de 100-300 mL/min. Pode ser utilizado equipamento de hemodiálise regular, desde que o mesmo
suporte baixo fluxo de sangue e de dialisado. A mesma máquina utilizada para hemodiálise intermitente (HDI) durante o dia,
freqüentemente, pode ser utilizada para DBEC durante a noite, com as enfermeiras de hemodiálise podendo ser facilmente treinadas
para realizar DBEC, poupando a equipe médica. A DBEC permite que as unidades que não têm equipamento ou pessoal para TRRC
ofereçam uma modalidade terapêutica que deve trazer benefícios semelhantes aos da TRRC.
1. DBEC-F. Visto que o aumento de clearance do soluto com moléculas médias pode ser benéfico para os pacientes com
insuficiência renal aguda crítica em TRRC, a DBEC pode não conseguir atingir clearance mais alto de molécula média relacionada às
verdadeiras terapias contínuas. Isto determinou que a técnica de DBEC se modificasse para incluir infusão de líquido de reposição,
junto com taxa de ultrafiltração mais alta (daí, DBEC-F) e maiores fluxos sangüíneo e dialisado.
II. Indicações clínicas. As potenciais vantagens dos procedimentos contínuos lentos são mostradas no Quadro 13.2 e incluem menor
velocidade de remoção de líquido, bem como aumento do controle da azotemia quando comparada à HDI padrão.
A. Comparações entre TRRC e HDI
1. Apesar das vantagens aparentemente óbvias das terapias contínuas lentas, não há evidências de provas terapêuticas randomizadas
comprovando que o uso da TRRC apresente vantagens para a sobrevida no quadro de insuficiência renal aguda. Além disso, com a
popularidade cada vez maior da hemodiálise diária para os pacientes em unidade de tratamento intensivo (UTI), assim como com o
uso de DBEC, diariamente ou em dias alternados, algumas das vantagens das terapias contínuas em relação à velocidade reduzida de
remoção de líquido e da depuração (clearance) obtida diminuíram.
Quadro 13.2 Potenciais vantagens das terapias contínuas lentas
1. Hemodinamicamente bem toleradas; menor alteração na osmolalidade plasmática
2. Melhor controle da azotemia e do equilíbrio eletrolítico e ácido-básico; corrigem as anormalidades à medida que elas evoluem; química estável
3. Altamente efetivas na remoção de líquido (após cirurgia, edema pulmonar, síndrome de angústia respiratória aguda)
4. Facilitam a administração de nutrição parenteral e as medicações intravenosas obrigatórias (isto é, drogas pressóricas, inotrópicas) ao criar “ espaço” ilimitado de ultrafiltração contínua
5. Menor efeito na pressão intracraniana
6. Máquinas recentes mais fáceis de utilizar

III. Custos com treinamento e com equipamento. O uso de procedimentos contínuos exige que as equipes de enfermagem da UTI
se familiarizem com eles. Nas unidades em que a troca de equipes é alta, e naquelas em que as terapias contínuas raramente são
realizadas, o uso de hemodiálise intermitente ou de DBEC pode ser uma opção mais prática. Entretanto, nas unidades de alto volume
nas quais as terapias contínuas fazem parte do arsenal da diálise, o uso dessas terapias irá ajudar muito no controle hídrico, do soluto e
nutricional da maioria dos casos difíceis.
IV. Diferenças entre HD-C, HF-C e HDF-C no clearance dos solutos de peso molecular baixo e alto.
A. Clearance de uréia na HD-C. Na HD-C, na qual o fluxo sangüíneo é de 100-150 mL/min ou mais, o clearance de uréia e de outras
moléculas pequenas é determinado principalmente pelo fluxo da solução de diálise. O dialisado do efluxo apresenta saturação com uréia
≥ 90%, exceto quando os filtros começam a coagular-se ou quando são utilizados fluxos muito altos de dialisado. Dessa forma, o
clearance de uréia pode ser estimado pelo volume diário total de efluxo no filtro (que inclui a solução de diálise utilizada, mais todo
excesso de líquido removido). Agora, a velocidade de influxo padrão da solução de diálise é de aproximadamente 25-50 L/dia. Portanto,
levando em consideração os 5 L adicionais removidos por dia de excesso de líquido, é fácil obter as depurações (clearances) de uréia
com HD-C da ordem de 30-55 L/dia.
Supondo que o volume de distribuição de uréia, para um paciente de tamanho médio, seja de 40 L, podemos calcular o Kt/V diário
com HD-C. Supondo uma depuração (clearance) de 40 L/dia. Este é o termo (K × t) de Kt/V. Para calcular Kt/V, dividimos (K × t) por
V (40 L neste caso) para obter 40/40 ou Kt/V de cerca de 1,0 por dia ou 7,0 por semana. Isto se compara favoravelmente com Kt/V
liberado pela hemodiálise intermitente três vezes por semana (em geral, 3,6 por semana). Em todas as terapias TRRC, a remoção de
uréia é ainda mais aumentada (em relação à hemodiálise intermitente) porque o clearance de uréia está operando continuamente,
enquanto a concentração plasmática de uréia está em nível constante.
B. Clearance de uréia na HF-C. A HF-C é uma técnica de limpeza do sangue baseada puramente na convecção. À medida que o
sangue flui através do hemofiltro, o gradiente de pressão transmembrana, entre o compartimento de sangue e o compartimento do
ultrafiltrado, faz com que a água plasmática seja filtrada através da membrana altamente permeável. À medida que a água cruza a
membrana, exerce convecção nas moléculas pequenas e grandes através da membrana e, portanto, causa sua remoção do sangue. O
ultrafiltrado é substituído por uma solução de eletrólitos balanceada infundida na linha de influxo (pré-diluição) ou de efluxo (pós-
diluição) do hemofiltro.
Tipicamente são infundidos aproximadamente 25-50 L de líquido de reposição por dia. O efluxo do filtro ou “líquido de drenagem”
está quase 100% saturado com uréia quando se utiliza o modo de pós-diluição. Quando são utilizadas altas velocidades de infusão de
líquido de reposição no modo pós-diluição, é necessário aumentar o fluxo sangüíneo dos habituais 100-150
mL min para evitar hemoconcentração excessiva (e resultante coagulação) no filtro. Quando o líquido de reposição for administrado
no modo pré-diluição, o líquido de drenagem não estará 100% saturado porque os níveis de escória no sangue que penetra no filtro
estarão diluídos. A infusão de 35 Ldia de líquido de reposição, por exemplo, é equivalente a 24 mL/min. Se o fluxo sangüíneo for de
140 mL/min, a diluição ou dessaturação será de 24/164 = 15%. Supondo que foram utilizados 35 L/dia de líquido de reposição, e que
foram removidos 5 L/dia de líquido em excesso, o “volume de drenagem” diário, adotando-se um termo da literatura de diálise
peritoneal, será tipicamente de cerca de 40 L/dia. No modo pós-diluição, Kt será de 40 L. No modo pré-diluição, Kt será, talvez, 15%
menor, 34 L, e portanto, supondo-se que V = 40 L, então Kt/V com HF-C será de aproximadamente 40/40 = 1,0 (pós-diluição) ou
34/40 = 0,85 (pré-diluição).
C. Depuração (clearance) de uréia na HDF-C. Na HDF-C é possível deixar o fluxo da solução de diálise alto; neste caso, a infusão
do líquido de reposição será somada ao clearance de uréia ou será utilizado fluxo de solução de diálise mais baixo; para tanto, usar-se-á
líquido de reposição para atingir clearance de uréia total semelhante, mas clearance mais alto de moléculas médias (ver D, adiante). Os
cálculos do clearance são os mesmos e dependem basicamente do volume de efluxo diário.
D. Remoção de soluto de baixo versus alto peso molecular na HF-C versus HD-C. Em uma base de mililitro para mililitro
(ultrafiltrado plasmático fora versus dialisado fora), a HF-C é mais eficiente do que a HD-C como meio de remoção de soluto. Nos dois
tratamentos o efluente do dialisador está quase completamente saturado com uréia, mas na HD-C, o efluxo de dialisado não está
completamente saturado com substâncias de peso molecular mais alto porque essas substâncias se movem lentamente através da
membrana do dialisador. Na HF-C o ultrafiltrado plasmático está quase completamente saturado com solutos de baixo e de médio peso
molecular, porque a velocidade da remoção por convecção dos solutos de pesos moleculares baixo e mais alto são semelhantes.
Portanto, a HF-C é mais eficiente do que a HD-C se forem consideradas as moléculas maiores, como inulina e vitamina B12.
Entretanto, a vantagem teórica da HF-C é que se trata de um processo tecnicamente trabalhoso porque pode ser difícil a ultrafiltração
de > 25 L dos pacientes em uso de técnicas da HF-C. Em particular, o balanço hídrico torna-se difícil quando a velocidade de infusão
do líquido de reposição é alta. Além disso, na HF-C com alto volume, qualquer redução no fluxo sangüíneo resultará em
hemoconcentração temporária no hemofiltro, com risco associado de coagulação. Por outro lado, é fácil realizar HD-C com fluxo da
solução de diálise de 50 L/dia. Por este motivo, na prática diária, a HD-C tende a ser a terapia mais popular; assim, se for desejável
remover moléculas médias, adiciona-se o componente do líquido de reposição (HDF-C).
V. Acesso vascular
A. Acesso de sangue venovenoso. O acesso vascular é obtido utilizando uma cânula de luz dupla inserida em uma veia grande
(jugular interna ou femoral). Alguns preferem utilizar dois cateteres com uma única luz separadamente. A veia subclávia pode ser
usada, mas não é o local de primeira escolha. Ver Cap. 6.
B. Acesso de sangue arteriovenoso (AV). É possível inserir uma cânula em uma artéria grande, em geral, a artéria femoral, e
impulsionar o sangue através do circuito extracorpóreo utilizando a própria pressão arterial do paciente em vez de uma bomba. O
sangue retorna através de qualquer veia grande. O uso do acesso de sangue AV na TRRC não é mais muito praticado. Há risco de lesão
na artéria femoral com possível isquemia do ramo distal, mais o fato de o acesso AV, freqüentemente, não liberar fluxo de sangue
suficientemente alto para suportar as terapias TRRC mais intensivas, comuns hoje em dia. Entretanto, a TRRC usando acesso AV pode
salvar vidas em situações de catástrofe em massa (p.ex., terremoto com lesão renal decorrente de rabdomiólise), e em que as fontes de
energia elétrica não são confiáveis, porque então o fluxo sangüíneo é impulsionado através da própria pressão sangüínea do paciente e
a ultrafiltração é ajustada utilizando a gravidade através da altura do recipiente de coleta do efluente. Para uma descrição detalhada da
TRRC com acesso AV, ver a terceira edição do Manual.
C. Mudanças do cateter: Mudanças programadas versus mudança apenas quando clinicamente indicado. Os cateteres da TRRC
só devem ser mudados se houver indicação clínica, e não de acordo com algum esquema predeterminado na esperança de reduzir a
taxa de sepse no cateter. A prática de mudanças rotineiras e programadas do cateter, que já foi comum, não é recomendada pelo
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e os estudos realizados não fundamentam esta abordagem.
VI. Filtros da TRRC
A. Nomenclatura. Neste capítulo os termos “hemofiltro” e “dialisador” são utilizados como sinônimos. Inicialmente, os hemofiltros
tinham apenas uma saída na estrutura, impossibilitando o uso da solução de diálise. Posteriormente, foi adicionada uma segunda porta.
B. Escolha do dialisador ou do hemofiltro. A escolha entre hemofiltro e hemodialisador depende, em parte, se será realizada HD-C,
HDF-C ou HF-C.
1. Coeficiente de permeabilidade à água (KUf). Na HF-C, na qual todo o clearance de moléculas pequenas é oriundo do líquido
ultrafiltrado através da membrana, será necessária alta taxa de ultrafiltração, e a maior permeabilidade da membrana à água é uma
exigência, sobretudo quando se utiliza um sistema sem bomba. O KUf, por exemplo, deve ser de pelo menos 12 mL/h/mm Hg nesses
tratamentos.
2. A capacidade de difusão do dialisador é importante quando se utiliza HD-C, DBEC ou HDF-C. Se for usado um método de
difusão de transporte de soluto (HD-C ou HDF-C), então a composição da interface membrana-dialisado no filtro se torna
importante. Alguns dos dispositivos mais antigos planejados principalmente para HF-C tinham excelente permeabilidade a água e
clearance do soluto por convecção, mas apresentavam clearance por difusão insatisfatória quando utilizada na HD-C; nesses filtros a
otimização do contato era insatisfatória entre a solução de diálise e todas as partes da membrana. Praticamente todos os filtros de
TRRC atualmente utilizados permitem a uréia no compartimento de sangue do filtro para equilíbrio imediato com o dialisado.
3. Tamanho e área de superfície do filtro. Ao contrário da hemodiálise regular, devido ao fluxo sangüíneo baixo utilizado na HD-C,
não há vantagens, em termos de clearance, em utilizar um grande dialisador de alta eficiência. O risco de coagulação nos grandes
dialisadores pode ser maior, pois eles foram planejados para fluxos de sangue muito mais altos do que os utilizados na HD-C, e assim
a velocidade do fluxo através de cada filtro será relativamente reduzida. Os dialisadores maiores podem ser utilizados se forem
usados fluxos de sangue mais altos, como em alguns protocolos de DBEC de maior eficiência, a fim de maximizar o clearance do
soluto com moléculas médias.
VII. Soluções de diálise e de reposição. Soluções de diálise e de reposição estão disponíveis como líquidos estéreis comercialmente
preparados, tipicamente em bolsas de 2,5 L ou de 5 L. O Prismasato (Gambro Renal Products, Lakewood, CO), por exemplo, está
disponível em várias composições de líquido, com diferentes concentrações de cálcio, magnésio, potássio e bicarbonato. Uma
preparação a base de lactato também está disponível. O Normocarb (B. Braun Medical, Inc., Bethlehem, PA) é um concentrado de
bicarbonato em frasco de 240 mL; quando injetado em uma bolsa de água estéril de 3 L, produzirá solução de diálise à base de
bicarbonato, sem cálcio. Uma alternativa seria a preparação de soluções personalizadas na farmácia ou pelo método da máquina de
diálise (ver Leblanc et al., 1995). Soluções comercialmente produzidas e soluções feitas na farmácia têm a vantagem de poderem ser
utilizadas para infusão na linha de sangue, permitindo, portanto, seu uso na HF-C e na HDF-C. A solução de diálise ultrapura produzida
pelas máquinas de diálise só pode ser utilizada para HDF-C nos países nos quais foi concedida aprovação regulamentar para
hemodiafiltração online.
Quadro 13.3 Composição de algumas soluções
para terapia de substituição renal contínua

Gerado
na Líquido de Solução Accusolb Prismasatoc Prismasato- Nxstaged Nxstaged
Componente máquina diálise Ringer (bolsa de (bolsa de Lc (bolsa de (bolsa de (bolsa de
(mM ) de peritonealb lactato 2,5 L) 5 L) 5 L) 5 L) 5 L) Normocarbe
diálisea
Sódio 140 132 130 140 140 140 140 140 140
0 ou 2
Potássio Variável — 4 0 ou 2 ou 4 0 0 ou 2 ou 4 1 ou 3 0
ou 4
Cloreto Variável 96 109 109,5-116,3 108-120,5 109 109-113 100-112 106
Bicarbonato Variável — — 30 ou 35 22 ou 32 — 35 — 35
0 ou 1,25 ou
1,4 ou 1,75
1,75 (3,5 1,35 (2,7 1,75 (0 1,5 (3,0 1,5 (3,0
Cálcio Variável (2,8 ou 3,5 1,25 (2,5 mEq/L) 0
mEq/L) mEq/L) ou 2,5 ou 3,5 mEq/L) mEq/L)
mEq/L)
mEq/L)
0,5 ou 0,75 0,5 ou 0,75
0,75 (1,5 0,25 (0,5 0,5 (1,0 0,5 (1,0
M agnésio — (1,0 ou 1,5 (1,0 ou 1,5 0,75 (1,5 mEq/L) 0,75 (1,5 mEq/L)
mEq/L) mEq/L) mEq/L) mEq/L)
mEq/L) mEq/L)
Lactato 2 40 28 0 3 35 0 35, 40, 45 0
Glicose
100 1.360 — 0 ou 110 0 ou 110 110 100 100
(mg/dL)
Glicose (mM ) 5,5 75,5 0 ou 6,1 0 ou 6,1 6,1 5,5 5,5
M isturar o
Bolsa de 6 frasco e adi
Bolsa com 2 Bolsa com 2 Bolsa com 2
M étodo de L através da cionar
Premix Premix comparti- comparti- Premix comparti Premix
preparação membrana a bolsa de
mentos mentos -mentos
de filtração água estéril
de 3 L
Esterilidade Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
De Leblanc M , et al., Bicarbonate dialysate for continuous renal replacement therapy in intensive care unit patients with acute renal failure. Am J Kidney Dis
1995;26:910-917.
Baxter Healthcare Corp. M cGaw Park, IL.
Gambro Renal Products, Lakewood, CO.
Nxstage M edical, Inc. Lawrence, M A.
B. Braun M edical, Inc. Bethlehem, PA.

A. Composição. O Quadro 13.3 mostra as concentrações dos solutos em algumas soluções comercialmente disponíveis utilizadas na
HD-C.
1. Sódio. A concentração de sódio de algumas soluções comerciais é de apenas 130-132 mM. Para essas soluções devem-se
adicionar 2 mL de cloreto de sódio (23,4%) hipertônico (4 mmol/L) a cada litro para elevar a concentração de sódio até
aproximadamente 140 mM. Quando o citrato trissódico hipertônico é utilizado para anticoagulação, é possível compensar sua alta
concentração de sódio utilizando solução com teor ultrabaixo (117 mM) de sódio. Isto é realizado iniciando com uma bolsa de 5 L
contendo solução salina (NaCl) a 0,45%, e a seguir adicionado NaCl a 23%, o suficiente para ajustar o nível de sódio em 117 mM.
2. Álcalis. A escolha do álcali depende do quadro clínico e da disponibilidade (as soluções de bicarbonato são mais difíceis de
preparar e de armazenar). O lactato e o bicarbonato conseguem corrigir a acidose metabólica porque o lactato é metabolizado em
bicarbonato.
a. Soluções de bicarbonato. O bicarbonato tornou-se o tampão de escolha. As concentrações de bicarbonato são tipicamente de
22-35 mM. Quando é prescrito fluxo mais alto da solução de diálise (2 L/h ou mais), níveis ≤ 32 mM podem ser indicados para
evitar alcalose metabólica. Concentrações mais baixas de bicarbonato também são indicadas quando se utiliza anticoagulação com
citrato regional, porque o citrato é metabolizado em bicarbonato no fígado.
b. Soluções de lactato. As concentrações de lactato disponíveis variam de 28 a 49 mM. O uso de soluções de lactato exige,
freqüentemente, concentração mais alta de lactato ou suplementação com bicarbonato IV para atingir o nível sérico alvo de
bicarbonato desejado. Os níveis sangüíneos de lactato são, em geral, mais altos quando utilizadas soluções lactato baseadas,
complicando seu uso como instrumento de monitoração nos pacientes em tratamento intensivo. Hiperlactatemia pode tornar-se
pronunciada durante tratamentos com alto volume e nos pacientes com disfunção hepática. A “intolerância ao lactato” durante
TRRC é definida como elevação > 5 mmol/L nos níveis séricos de lactato, o que pode levar à decisão de trocar para terapia à base
de bicarbonato. Em todo caso, os líquidos à base de bicarbonato são preferidos nos pacientes com acidose láctica e/ou
insuficiência hepática. Há controvérsias sobre se os líquidos à base de bicarbonato estão associados a uma maior estabilidade
hemodinâmica, embora alguns estudos mostrem benefícios em relação a isso (p.ex., Barenbrock et al., 2000).
 c. Soluções de acetato. Para algumas pessoas que não conseguem utilizar soluções à base de lactato, também pode ser empregada
a solução de Ringer contendo acetato. De qualquer modo, na HF-C o acetato não parece ter efeitos hemodinâmicos adversos,
provavelmente porque a quantidade de acetato infundida por unidade de tempo é muito mais baixa do que a absorvida durante a
hemodiálise convencional à base de acetato.
3. Glicose (PM 180 dálton). Existem soluções de diálise com diferentes concentrações de dextrose (monoidrato de glicose, PM 198
dálton), variando desde dextrose a 0,10% no líquido de hemodiafiltração comercial até dextrose a 1,5%-4,25% nos líquidos de diálise
peritoneal adaptados para uso em terapias extracorpóreas contínuas. O uso de líquidos contendo alto teor de glicose resulta na
captação de 1.300-2.400 quilocalorias por dia derivadas da glicose e oriundas da solução de diálise. Devido à rápida dissipação do
gradiente de concentração dialisado-glicose sangüínea, o aumento da concentração de dextrose para 4,25% na solução de diálise não
resulta em aumento muito maior da remoção osmótica do líquido proveniente do compartimento de sangue do dialisador. Entretanto,
o uso de solução de diálise com alta concentração de glicose pode resultar em hiperglicemia e exigir o uso de um drip (infusão
contínua) de insulina para controlar os níveis glicêmicos.
B. Métodos para preparar as soluções de TRRC baseadas em bicarbonato quando soluções pré-preparadas não estão
disponíveis. É possível preparar líquido de reposição/diálise estéril manualmente para obter soluções contendo 30-35 mM de
bicarbonato. O bicarbonato está em equilíbrio com o ácido carbônico, que sofre degradação em CO2 e H2O; portanto, as soluções de
bicarbonato são instáveis. O bicarbonato também forma sais insolúveis quando em solução com cálcio e magnésio. Portanto, as
soluções de reposição/diálise baseadas em bicarbonato devem ser preparadas logo antes de seu uso.
1. Método de bolsa única. A solução de diálise ou de reposição contendo bicarbonato e sem lactato é preparada adicionando-se (em
geral, isto é realizado na farmácia do hospital) NaHCO3 e algum NaCl adicional a NaCl a 0,45% obtida comercialmente. Uma
pequena quantidade de CaCl2.2H2O também é adicionada e administra-se magnésio por via parenteral, conforme necessário.
Preparação: 1,0 L de NaCl a 0,45% + 35 mL de NaHCO3 a 8,4% (35 mol) + 10 mL de NaCl a 23% (40 mmol) + 2,1 mL de
CaCl2.2H2O a 10% (1,45 mmol ou 2,9 mEq); volume total de 1,047 L.
Concentrações finais em mM: Na 145, Cl 114, HCO3 33 e Ca 1,35 (2,7 mEq/L).
2. Método de duas bolsas. Bolsas de soro fisiológico com cálcio são alternadas com bolsas de solução salina a 0,45% com
bicarbonato.
Preparação: Solução A: 1,0 L de soro fisiológico (NaCl a 0,9%) + 4,1 mL de CaCl2.2H2O a 10% (2,8 mmol ou 5,6 mEq).
Solução B: 1,0 L de NaCl a 0,45% + 75 mL de NaHCO3 a 8,4% (75 mmol); volume total de 2,079 L.
Concentrações finais em mM (quando consideradas juntas): Na 147, Cl 114, HCO3 36 e Ca 1,35 (2,7 mEq/L).
3. Método da máquina de diálise (apenas HD-C). Também é possível preparar solução de diálise contendo bicarbonato para HD-C
submetendo a solução de diálise preparada à ultrafiltração em uma máquina de diálise padrão através de um dialisador (para remover
bactérias) e armazenar a solução em uma bolsa de drenagem estéril de 15 L oriunda de um ciclador de diálise peritoneal. Essas
soluções devem ser utilizadas imediatamente após a preparação. Esta técnica foi modificada, passando a armazenar as soluções em
bolsas estéreis de 6 L, que são mais convenientes. A preparação do líquido não apresenta desenvolvimento de bactérias durante, pelo
menos, 72 horas e por até um mês nos testes. Entretanto, de acordo com o protocolo, é procedimento de rotina descartar as bolsas
se essas não forem utilizadas em até 72 horas da preparação. Em 10 anos de uso não foram registrados eventos adversos, e
pesquisas de Limulus Amebocyte Lysate para endotoxinas mostram com segurança que estão abaixo do limite de detecção (Teo et
al., 2006).
C. Esterilidade. A solução de diálise estéril é utilizada para HD-C e HDF-C porque o trânsito lento do dialisado mais o tempo
prolongado de uso do mesmo circuito e dialisador poderiam estimular o desenvolvimento de bactérias no circuito do dialisador. Todas
as infusões de líquido de reposição, administradas diretamente nas linhas de sangue, precisam ser estéreis.
D. Temperatura do líquido de diálise/reposição. Até recentemente, a maioria das TRRC era estabelecida de modo que a solução de
diálise e o líquido de reposição fossem infundidos em temperatura ambiente. Este é um afastamento da diálise convencional, na qual a
solução de diálise é aquecida e o uso de líquido em temperatura ambiente resulta em subtração de calor do paciente. Na verdade, os
benefícios hemodinâmicos da TRRC parecem ser, em grande parte, decorrentes desses efeitos do resfriamento térmico. Quando
aplicada durante períodos longos, a subtração de calor associada à TRRC pode mascarar a presença de febre, portanto, reduzindo a
confiabilidade da temperatura corporal como marcador de infecção ou inflamação. Ainda não foi estudado se a subtração de calor tem
efeito na capacidade do corpo de resistir à infecção. Sistemas de liberação de TRRC recentes têm sistemas de aquecimento. O
aquecimento está, às vezes, associado ao aparecimento de bolhas nas soluções de reposição ou de diálise, especialmente nas
preparações com bicarbonato; a importância bioquímica e clínica deste efeito ainda não foi determinada. Um estudo realizado em um
modelo de choque séptico utilizando carneiro sugeriu que o aquecimento do sangue no circuito extracorpóreo aumentou a taxa de
sobrevida (Rogiers et al., 2006).
VIII. Prescrição e realização da TRRC
A. Modo pré-diluição versus pós-diluição da infusão do líquido de reposição (para HF-C e HDF-C). O líquido de reposição pode
ser infundido na linha de sangue arterial que leva ao hemofiltro (pré-diluição) ou na linha de sangue venoso que deixa o hemofiltro (pós-
diluição). O método padrão é o de pós-diluição. Entretanto, quando se utiliza a pós-diluição com altas velocidades de remoção de
líquido (> 25 L/dia), o sangue no hemofiltro pode tornar-se concentrado à medida que a água é rapidamente removida, dificultando a
obtenção da ultrafiltração adequada e o aumento da resistência no acesso do fluxo sangüíneo (que pode provocar fluxo sangüíneo
insatisfatório e coagulação). Como regra, no modo pós-diluição, a ultrafiltração não deve exceder a 20% do fluxo de plasma. O
problema pode ser resolvido aumentando-se o fluxo sangüíneo para 150-200 mL/min ou utilizando-se o modo pré-diluição. Na pré-
diluição ocorre discreta redução da concentração de uréia do ultrafiltrado (em geral, 80%-90% do valor plasmático correspondente),
mas isto é sobrepujado pela capacidade de liberação mais rápida da solução de reposição, aumentando os clearances totais de moléculas
de tamanho médio.
Recomenda-se o uso de pré-diluição sempre que se desejar remover mais de 25 L/dia. A pré-diluição também é realizada se a
viscosidade do sangue basal estiver relativamente aumentada (p.ex., se o hematócrito for > 35%). Algumas autoridades no assunto
defendem o uso da combinação de pré-diluição e pós-diluição.
B. Dose versus resultado. A adequação ou a dose de diálise para os pacientes com quadro agudo em uma UTI ainda não foi definida.
Um grande estudo randomizado prospectivo utilizando HF-C constatou que, para um paciente com 70 kg, o aumento diário do volume
do ultrafiltrado de 36 L/dia para cerca de 60 L/dia resultou em redução substancial na taxa de mortalidade (Ronco et al., 2000), mas
este resultado não foi confirmado em uma prova terapêutica subseqüente (Brause et al., 2003). O problema da diálise e da dose de
TRRC nos pacientes em UTI é, atualmente, tópico de um grande estudo, o Veterans Administration/National Institutes of Health
(VA/NIH) e do Acute Renal Failure Trial Network (ATN). Entre as comparações que estão sendo estudadas de forma prospectiva
randomizada estão HDF-C a 20 mL/kg/h versus 35 mL/kg/h (cerca de 35 versus 60 L/dia em um paciente com 70 kg).
C. Dose empírica. A prescrição “padrão” ou inicial de HD-C para um paciente adulto de tamanho habitual seria utilizar 1,5 L/h de
influxo da solução de diálise (36 L/dia). Se o indivíduo acredita na importância da remoção de moléculas maiores do que a uréia, pode-
se utilizar uma abordagem HDF-C e dividir esses 36 L em 24 L de solução de diálise e 12 L de líquido de reposição.
Após a fatoração da remoção diária de 4 L de excesso de líquido, ambas as abordagens devem resultar na depuração (clearance)
diária de uréia de cerca de 40 L. Nos pacientes com hipercatabolismo, este volume de remoção será insuficiente para manter os níveis
séricos de nitrogênio uréico (NSU) na faixa de 40-60 mg/dL (14-21 mmol/L), enquanto a velocidade de influxo da solução de diálise
pode ser ainda mais aumentada, até 70 L/dia, se desejado. Nos pacientes com geração normal ou reduzida de uréia, a depuração
(clearance) de 40 L/dia por meio de terapia contínua resultará em níveis de NSU dinâmicos bem abaixo de 40-60 mg/dL (14-21
mmol/L). A função renal residual, se houver, também resultará em níveis relativamente baixos de NSU. Entretanto, a nossa abordagem,
mesmo nos pacientes com níveis relativamente baixos de NSU é manter 40 L/dia de influxo de dialisado/líquido de reposição, supondo-
se que nem todas as toxinas urêmicas são representadas pela uréia e que a função renal residual não estará certamente presente.
D. Dose cinética. Apesar das dificuldades para estimar a geração de uréia e o volume de distribuição, as abordagens cinéticas da uréia
podem ser utilizadas para descrever a TRRC quando um nível alvo de NSU é desejado. Entretanto, não podemos esquecer que esta
estratégia pode não ser ideal para todos os pacientes, com o maior risco sendo o tratamento insatisfatório dos pacientes com baixa taxa
de geração de uréia.
1. Seis etapas para calcular a prescrição
a. Estimar ou medir a taxa de geração de uréia do paciente.
b. Decidir qual o nível desejável de NSU.
c. Calcular a clearance de uréia total necessária para manter o NSU no nível desejado para a taxa de geração de uréia obtida na
etapa 1.
d. Medir o clearance de uréia renal residual. Se desejado, subtrair este valor do clearance de uréia total para obter o clearance
de uréia extracorpórea que será necessária.
e. Calcular o volume desejado do líquido de drenagem. Adotar valor igual ao do clearance da uréia extracorpórea necessária,
supondo saturação a 100%. Na HF-C pré-diluição ou na HD-C quando se utiliza taxa de influxo da solução de diálise > 2 L/h, a
saturação de uréia do líquido de drenagem será < 100%. Nesses casos, o “volume de drenagem” necessário deve ser
adequadamente aumentado (em geral, em 15% a 20%), com base na medida do percentual de saturação.
f. Calcular a taxa de influxo da solução de diálise/líquido de reposição necessária. Este valor é simplesmente igual ao volume
de drenagem necessária menos a remoção esperada (L/dia) do excesso de líquido.
2. Amostra de problema: Um paciente do sexo masculino com 60 kg apresenta NSU de 40 mg/dL (14 mmol/L) no dia 1 e 65
mg/dL (23 mmol/L) no dia 2. A coleta de urina de 24 horas a partir do dia 1 até o dia 2 contém 5 g (178 mmol) de nitrogênio uréico.
No dia 2, o peso aumentou para 64 kg. O líquido de edema estimado é de 8 L no dia 1 e de 12 L no dia 2. Calcular a depuração
(clearance) necessária para manter o NSU em 40 mg/dL (14 mmol/L).
Solução:
a. Determinar a taxa de geração de uréia.
(1) Estimar a água corporal total inicial e final.
Água corporal total inicial: O peso inicial é de 60 kg com 8 kg de líquido de edema estimado. O peso sem edema é, então, de 52 kg.
Estimar a água corporal total como 55% do peso “sem edema”.
Portanto, a água corporal total é de 8 L + (0,55 × 52) = 8 L + 28,6 L = 36,6 L.
Água corporal total final: O peso final é de 64 kg, ou 4 kg mais, todo formado por água, de modo que a água corporal total final é
36,6 + 4 = 40,6 L.
(2) Estimar a uréia corporal total inicial e final.
(i) Os níveis de nitrogênio uréico inicial e final são de 40 mg/dL e 65 mg/dL, respectivamente (cerca de 14 e 23 mmol/L).
(ii) O nitrogênio uréico corporal total no dia 1 = 36,6 L × 0,40 g/L = 14,6 g.
Em unidades SI: nitrogênio uréico corporal total no dia 1 = 36,6 L × 14,3 mmol/L = 523 mmol.
(iii) Nitrogênio uréico corporal total no dia 2 = 40,6 L × 0,65 g/L = 26,4 g.
Em unidades SI: nitrogênio uréico corporal total no dia 2 = 40,6 × 23,2 mmol/L = 942 mmol.
(3) Calcular a alteração no nitrogênio uréico corporal
total.
(i) A troca no teor de nitrogênio uréico corporal total do dia 1 para o dia 2 é de 26,4 g – 14,6 g = 11,75 g de nitrogênio
uréico (ou em unidades SI, 942 – 523 mmol = 420 mmol).
(ii) Esta alteração de 11,75 g, no teor de nitrogênio uréico, agora precisa ser corrigida diariamente. Se o dia 1 e o dia 2 têm
24 horas de intervalo, então, a alteração no teor de nitrogênio uréico corporal é ∼ 11,75 g/dia (420 mmol/dia).
(4) Registro das perdas urinárias. A perda urinária de nitrogênio uréico durante o período de observação de 24 horas foi
medida em 5 g/dia (178 mmol/dia).
(5) Cálculo da taxa de geração de nitrogênio uréico. É igual a 11,75 + 5 = 16,75 g/dia (ou em unidades SI, 420 + 178 = 598
mmol/dia).
b. Decidir sobre o nível alvo de nitrogênio uréico. Conforme já discutido, consideremos que deva ser de 40 mg/dL (14,3
mmol/L).
c. Calcular a depuração (clearance) total desejada. Supondo que o NSU alvo = 40 mg/dL = 0,40 g/L.
Remoção de nitrogênio uréico = clearance (KD) × nível sérico = KD × 0,40 g/L.
Em estado de equilíbrio dinâmico, geração de uréia = remoção de nitrogênio uréico, 16,75 = KD × 0,40.
KD = (16,75 g/dia)/(0,40 g/L) = 42 L/dia.
Em unidades SI = Supondo o nível sérico desejado de nitrogênio uréico = 14,3 mmol/L.
Remoção de nitrogênio uréico = clearance (KD) × nível sérico = KD × 14,3 mmol/L.
Em estado de equilíbrio dinâmico, geração de uréia = remoção de nitrogênio uréico, 598 = KD × 14,3.
KD = (598 mmol/dia)/(14,3 mmol/L) = 42 L/dia.
d. Ajustar de acordo com a função renal residual. Este paciente tinha, na verdade, uma depuração (clearance) de nitrogênio
uréico de cerca de 10 L/dia (aproximadamente 7 mL/minuto), de modo que se pode subtrair deste valor o clearance total
necessário. Portanto, a depuração (clearance) extracorpórea necessária é de 32 L/dia.
e. Determinar a taxa de influxo da solução de diálise. A taxa deve ser de 32 L/dia (supondo-se 100% de saturação) menos o
volume da remoção do excesso de líquido. Se, por exemplo, for necessário remover 3 L/dia para compensar a hiperalimentação e o
líquido administrado com os medicamentos, subtrair 3 L dos 32 L no exemplo para obter a taxa de influxo de dialisado necessária
de 29 L/dia. Em geral, ignoramos a função renal residual, porque esta pode ser passageira e, portanto, adicionaríamos de volta os
10 L/dia utilizando um influxo da solução de diálise de 39 L/dia.
3. Método do nomograma. Existem métodos gráficos que simplificam esses cálculos. Portanto, se a geração de nitrogênio uréico é
conhecida e o NSU dinâmico alvo for estabelecido, a depuração (clearance) necessária pode ser obtida lendo-se um gráfico criado
por Garred e mostrado na Fig. 13.3. Neste exemplo, 17 g por dia = 17.000 mg por 1.440 minutos = 12 mg por minuto de geração de
nitrogênio uréico. Para utilizar o nomograma da Fig. 13.3, começamos com o nível desejado de NSU no eixo vertical (40 mg/dL) e, a
seguir, se estende uma linha horizontal para a direita até que esta cruze o meio do espaço entre as linhas curvas que representam g =
15 mg/min e g = 10 mg/min. Finalmente, uma queda, a partir deste ponto, para o eixo horizontal, encontra o fluxo de volume de
drenagem necessário, neste caso, aproximadamente 1,8 L/h ou 43 L/dia.
Fig. 13.3 Clearance de uréia extracorpórea total estimada necessária para atingir os vários níveis séricos constantes de uréia, o clearance,
embaixo, é lido a partir da interseção entre o nível de geração de uréia (g) e os níveis séricos de uréia alvos constantes. (De Garred LJ. Syllabus
of the Second International Conference on CRRT, San Diego, CA, Feb 9, 1997, p.7.)

IX. Equipamento
A. Equipamento. As considerações sobre a escolha do equipamento para TRRC incluem o tipo de modalidade de tratamento
escolhido, se é necessário aquecimento do sangue, qual fluxo sangüíneo precisa ser alcançado e escolhas do dialisador.
1. Sistemas Prisma e Prismaflex da CGH Medical Inc. (Lakewood, CO). O sistema Prisma é constituído de quatro bombas
integradas (sangue, dialisado, efluente e líquido de reposição), três dispositivos de pesagem (dialisado, efluente e líquido de
reposição) e uma seringa com anticoagulante. Quando a bomba de sangue pára (por causa do alarme de pressão, por exemplo),
todas as outras bombas também irão parar. Quatro tanques sensíveis à pressão possibilitam a monitoração não invasiva da pressão da
linha de acesso, do filtro, da linha de retorno e da linha efluente. Não há interfaces sangue–ar na linha de sangue, uma característica
que pode reduzir a coagulação. O controle da ultrafiltração e da remoção final de líquido do paciente é obtido através de um painel de
controle integrado com tela sensível ao tato, que regula a velocidade das bombas da solução de diálise, do efluente e do líquido de
reposição. Coágulos no filtro, erros no balanço hídrico, detecção de ar no circuito, extravasamento de sangue e alterações na pressão
são monitorados com alarmes adequados. As vantagens incluem curto tempo de priming, um sistema de cartucho para ajuste fácil,
telas informativas e alarmes. Em geral, é relativamente fácil treinar as enfermeiras da UTI para usar a máquina. As fontes para
solução de diálise e líquido de reposição podem ser conectadas separadamente. Também é possível realizar plasmaférese terapêutica
com um sistema de cartucho ideal. Uma possível desvantagem deste sistema é o fluxo sangüíneo máximo baixo de 180 mL/min.
O sistema Prismaflex dispõe de uma quinta bomba para anticoagulação e reposição de líquido pré-filtro, e pode realizar HF-C pré-
filtro e pós-filtro simultânea de até 8 L/h (4 L/h pré-filtro e 4 L/h pós-filtro). Além disso, suporta fluxos sangüíneos mais altos e
conta com um aquecedor de sangue.
2. Uso de máquinas de diálise “2008H” ou “2008K” modificadas da Fresenius USA (Walnut Creek, CA). A HD-C pode ser
realizada utilizando equipamento de diálise padrão, embora geralmente este seja reservado para DBEC. Na HD-C, as máquinas de
diálise precisam ser alteradas para permitir a liberação de fluxo de solução de diálise de 100 mL/min e, em geral, é necessário
adicionar potássio à solução de diálise. As linhas de sangue e os dialisadores são substituídos a cada 24 horas. Na DBEC que utiliza
este ajuste, são usados fluxo sangüíneo de 200-300 mL/min e fluxo de solução de diálise de 300-400 mL/min. A DBEC é realizada
durante 6-12 horas durante o dia, com período de repouso à noite (ver Kumar et al., 2000).
3. Upgrade nas máquinas de diálise “2008K” da Fresenius USA (Walnut Creek, CA). Outros avanços foram introduzidos para
permitir que a HD-C se torne uma opção terapêutica integrada sem qualquer alteração na máquina. O uso é semelhante ao da máquina
“2008H” modificada, com fluxo da solução de diálise variando de 100 a 300 mL/min. A ultrafiltração ou os perfis variáveis de sódio
não estão disponíveis e não existe tempo de ultrafiltrado ou objetivo alvo a ser estabelecido. O circuito extracorpóreo, incluindo o
dialisador, deve ser substituído a cada 48 horas, de acordo com as recomendações do fabricante.
 4. Sistema NxStage Um da NxStage Medical Inc. (Lawrence, MA). Este é um sistema modular que pode ser utilizado como
máquina portátil para hemodiálise domiciliar ou como máquina de TRRC na UTI com melhoras incluindo tela de informações
sensíveis ao tato, um aquecedor de líquido e um registro do histórico do tratamento baseado na memória resumida. As principais
características incluem um desenho de cartucho de queda com ou sem um filtro pré-inserido, que reduz a contaminação da máquina
e desinfecta. O cartucho possui câmaras de volume para equilíbrio volumétrico do líquido, eliminando, portanto, a necessidade de
escalas, e libera o efluente diretamente no dreno. Ao eliminar a necessidade de esvaziar as bolsas de coleta do efluente, este desenho
é consideravelmente menos trabalhoso e oferece vantagem significativa sobre as outras máquinas de TRRC.
5. Braun Diapact da B. Braun Medical Inc. (Bethlehem, PA). O sistema TRRC Diapact é uma unidade de diálise simples e
compacta originalmente planejada para uso em situações de emergência nas quais não há água purificada disponível. Esta máquina
opera com um sistema de três bombas (sangue, solução de diálise/infusão e ultrafiltração) e uma célula eletrônica de pesagem única.
Esta máquina também dispõe de uma interface simplificada para o usuário, um aquecedor em placa integrada do líquido e a escolha
de funções de dialisador. As opções terapêuticas flexíveis além da TRRC incluem hemodiálise intermitente e hemofiltração, bem
como plasmaférese e terapias para absorção/perfusão de plasma.
6. Accura da Baxter Heathcare (Deerfield, IL). Este sistema opera com quatro bombas incorporando três circuitos – o circuito
extracorpóreo (sangue), circuito do filtrado e circuito de líquido de reposição/dialisado – e permite a escolha dos dialisadores. Ele
utiliza um sistema em escala de peso e é planejado como um sistema com dois canais (controle e protetor) para a segurança do
paciente. As vantagens desta máquina incluem fluxos de sangue de até 450 mL/min, plasmaférese de até 10 L/h, uma bomba de
heparina e um aquecedor de líquido integrado, um equipo pré-inserido para facilitar priming e uma tela de informações piloto. As
opções terapêuticas flexíveis incluem infusão de líquido de reposição pré-filtro e pós-filtro, plasmaférese terapêutica e terapias de
hemoperfusão (embora a hemoperfusão usando o Accura não tenha sido aprovada nos EUA). A hemodiafiltração também pode ser
realizada, mas exige uma única fonte para as soluções de diálise e de reposição devido ao desenho do equipo.
B. Equipamento para TRRC utilizando acesso AV sem bomba. Quando um circuito femoral é utilizado para obter fluxo sangüíneo
espontaneamente impulsionado, a ultrafiltração é controlada simplesmente pelo ajuste da altura do recipiente de coleta de dialisado
lateral. Ver terceira edição do Manual para detalhes.
C. Estabelecimento da taxa de ultrafiltração
1. Sistemas automáticos modernos. Na maioria das configurações de equipamentos antes mencionados, a taxa de ultrafiltração é
simplesmente “discada” e a máquina obtém este valor como a diferença entre a velocidade de efluxo do líquido de drenagem e a
velocidade de influxo da solução de diálise ou da solução de reposição. Escalas ou medidas volumétricas reduzem os desvios nas
taxas prescritas de ultrafiltração por meio do ajuste automático das bombas.
2. Sistemas mais antigos. Para discussão detalhada, ver a terceira edição do Manual. Em alguns equipamentos mais antigos era
necessário ajustar manualmente a velocidade da bomba de efluxo do compartimento do dialisado e a da bomba infusora da solução de
diálise ou do líquido de reposição. O método com duas bombas é limitado a velocidades de infusão de líquido e/ou ultrafiltrado de
aproximadamente 20 L/dia. Erros pequenos nas bombas de influxo e de efluxo do dialisado podem se combinar gerando um erro
grande no volume final do líquido removido do paciente. O débito de muitas bombas é afetado pela quantidade de pressão negativa
ou positiva presente nas linhas de influxo e de efluxo da bomba. O peso do paciente sempre deve ser monitorado diariamente e
comparado com as velocidades de remoção de líquido, conforme estimado a partir dos parâmetros da bomba, com a perda ponderal
real. Uma alternativa é pesar as bolsas de solução de diálise antes da infusão e comparar esse valor com o peso das bolsas de
drenagem.
D. Anticoagulação. Na maioria dos pacientes com baixo risco de sangramento, a heparina sistêmica é utilizada rotineiramente porque
é barata e fácil de usar. Nos pacientes em período pós-operatório imediato ou naqueles com alto risco de sangramento, pode-se realizar
TRRC sem heparina ou então utilizar anticoagulação com citrato regional (ACR). Nos pacientes com trombocitopenia induzida por
heparina (TIH tipo I), a ACR também pode ser utilizada. Entretanto, a anticoagulação sistêmica é, freqüentemente, necessária nos
pacientes com TIH tipo II. Esses pacientes têm trombose venosa ou arterial além de trombocitopenia. A anticoagulação sistêmica com
lepirudina e argatroban foi descrita nesses pacientes que também necessitam de TRRC.
1. Heparina. Após a ligação do dialisador ou hemofiltro preparado, se os tempos de coagulação basais não estiverem elevados,
injetam-se 2.000-5.000 unidades de heparina no paciente utilizando, de preferência, a linha de sangue venoso. É melhor aguardar 2 a
3 minutos para permitir que a heparina se misture com o sangue do paciente. A seguir, imediatamente, inicia-se a infusão constante
de heparina (500-1.000 unidades por hora), através da bomba de infusão intravenosa na linha arterial, e é iniciado o fluxo sangüíneo
através do circuito extracorpóreo. A terapia com heparina é monitorada conforme mostrado no Quadro 13.4.
2. Método sem heparina. Nos pacientes com hepatopatia, nos pacientes no período pós-operatório, naqueles com sangramento
ativo ou recente ou nos pacientes com trombocitopenia induzida por heparina, a TRRC pode ser realizada sem heparina, embora o
filtro apresente coágulo periodicamente e seja necessária sua troca a intervalos mais freqüentes. Se ocorrer sangramento agudo
enquanto a TRRC com heparina estiver sendo realizada, o procedimento pode prosseguir mesmo após a interrupção da administração
de heparina.
Quadro 13.4 Protocolo de heparina para terapias contínuas
1. Terapia inicial: Heparina na solução priming e de lavagem conforme descrito no texto. No início do procedimento administrar 2.000-5.000 UI
de heparina através de linha venosa ou outro acesso. Aguardar 2-3 minutos para que a heparina se misture na circulação.
A seguir, iniciar infusão de heparina constante a 500-1.000 UI/h na linha de sangue arterial (entrada).
2. Monitoração: Medir o TTP nas linhas de sangue arterial e venoso a cada 6 horas.
Manter o TTP arterial em 40-45 segundos.
Manter o TTP venoso > 65 segundos.
Se o TTP arterial > 45 segundos, reduzir a heparina em 100 UI/h.
Se o TTP venoso < 65 segundos, aumentar a heparina em 100 UI/h, mas somente se o TTP arterial < 45 segundos.
Se o TTP arterial < 40 segundos, aumentar a heparina em 200 UI/h.
TTP, tempo de tromboplastina parcial.

Quando a heparina não é administrada, podem ser tomadas várias medidas para reduzir a probabilidade de coágulo.
a. Na HD-C, a velocidade de influxo da solução de diálise é aumentada de 20% a 40%. O fluxo mais rápido do dialisado
compensará a perda antecipada da depuração (clearance) porque o dialisador não heparinizado se coagula lentamente. Ao utilizar o
método sem heparina na HD-C, geralmente não se infunde a solução salina na linha de sangue arterial periodicamente, ao contrário
do freqüentemente praticado no caso da hemodiálise intermitente sem heparina.
b. Na HF-C o modo pré-diluição é preferido porque a reposição de líquido pré-filtro reduz a hemoconcentração no hemofiltro
quando é removida a água do plasma. Na HF-C realizada utilizando um acesso arterial, o uso de cateter para diálise de calibre maior
(tamanho 13,5 F) permite fluxos sangüíneos espontâneos mais altos, de 200 mL/min, ou mais, e também pode prevenir coagulação
precoce ou excessiva.
Quando a heparina não é utilizada nos pacientes sem transtornos da coagulação, os dialisadores geralmente coagulam-se em 8
horas. Um sinal de coagulação precoce é a redução < 0,8 na relação entre o dialisado e os níveis séricos de uréia. A coagulação é
iminente quando a relação é < 0,6.
3. Anticoagulação com citrato regional (ACR). A solução ADC-A (anticoagulante dextrose citrato forma A) contendo citrato
trissódico a 3% (2,2 g/mL 100 mL), ácido cítrico (0,73 g/mL 100 mL) e dextrose (2,45 g/mL 100 mL) (Baxter-Fenwal Healthcare
Corp. Deerfield, IL, USA) é preferida ao citrato trissódico para ACR de rotina, porque o ADC-A é preparado comercialmente e é
menos hipertônico, portanto, potencialmente reduzindo erros de mistura e os perigos da infusão excessiva. Muitos protocolos do
ACR foram descritos para TRRC. As principais complicações da ACR são as reduções sintomáticas nos níveis séricos de cálcio
ionizado e a alcalose metabólica oriunda do metabolismo do citrato.
Fig. 13.4 Diagrama do circuito para hemodiálise contínua lenta com citrato. Os níveis de MgSO4 foram modificados para 1,1 mM (versus 1,3
mM conforme originalmente descrito na publicação de Swartz). (De Swartz R, et al. Improving the delivery of continuous renal replacement
therapy using regional citrate anticoagulation. Clin Nephrol 2004;61:134-143).

Preferimos os métodos ACR que reduzem o volume de citrato infundido, e que utilizam tipicamente líquidos de reposição ou diálise
sem cálcio, porque a infusão de citrato precisa apenas anular o cálcio no sangue do paciente. Foram relatados métodos de ACR nos
quais o cálcio foi mantido no líquido de reposição ou na solução de diálise (Mitchell et al., 2003). Estes métodos têm a vantagem de
evitar o retorno de infusato de cálcio com baixo teor de cálcio próximo ao coração, caso haja falha da bomba de solução de
reposição de cálcio.
a. Protocolo Swartz (Fig. 13.4). Como exemplo mostraremos um procedimento para ACR na HD-C de acordo com Swartz et al.
(2004).
(1) Inserir uma bolsa de 1.000 mL de ADC-A na bomba de infusão infundindo para a linha arterial mais próxima do paciente.
Uma válvula de pressão negativa é inserida nesta linha, de modo que se a bomba de sangue parar, a infusão deverá ocorrer na
direção da bomba de sangue e não diretamente no paciente. A velocidade de infusão em mL por hora é inicialmente de 1,5 vez o
fluxo sangüíneo (FS) em mL por minuto. Por exemplo, quando o FS é estabelecido em 200 mL/min, a velocidade de infusão de
citrato será então de 300 mL/h.
(2) Uma solução de cloreto de cálcio (20 mg/mL em solução salina normal) é infundida através de uma válvula tridirecional
colocada na porta venosa do cateter de diálise. A taxa inicial de infusão de cálcio deve ser estabelecida em 10% da velocidade de
infusão do ADC-A. Por exemplo, se a ADC-A for de 300 mL/h, então a velocidade de infusão de cálcio será de 30 mL/h.
(3) É coletada amostra do cálcio ionizado a cada 2 horas (4 doses), a seguir a cada 4 horas (4 doses), nas primeiras 24 horas, e
depois a cada 6-8 horas. O cálcio ionizado deve ser verificado em 1-2 horas sempre que o local de infusão ou o equipo for
trocado. As amostras de cálcio ionizado devem ser coletadas de dois locais e cuidadosamente rotuladas, uma sendo “pós-filtro”,
oriunda da porta de amostra venosa pós-filtro, e a outra do paciente por uma linha venosa ou arterial sistêmica. A bioquímica
básica e o cálcio total devem ser verificados a cada 6-8 horas. A titulação das infusões de cloreto de cálcio e de citrato ADC-A é
realizada de acordo com o Quadro 13.5.
4. A solução de diálise não tem cálcio e contém 135 mM de sódio, 1,1 mM de magnésio (2,2 mEq/L na forma de sulfato de
magnésio), 28 mM de bicarbonato, 105 mM de cloreto, 1,1 mM de sulfato e 5,5 mM de glicose (1 g/L). As concentrações mais
baixas de sódio e de bicarbonato ajudam a anular a tonicidade e a liberação de bicarbonato pela infusão de ADC-A. O fluxo da
solução de diálise é de 2 L/h. Nota: A concentração de magnésio (1,1 mM) na solução de diálise no método mostrado é mais elevada
que a da maioria das outras soluções disponíveis (0,5-0,75 mM, Quadro 13.3).
5. Anticoagulação com lepirudina e argatrobano. Ver Quadro 13.6 para parâmetros posológicos. A lepirudina (hirudina
recombinante) e o argatrobano são inibidores diretos da trombina. A eliminação da lepirudina é principalmente renal. A dose tem de
ser ajustada de acordo com o clearance renal residual e com o clearance da diálise. Esta droga pode ser administrada como infusão
contínua ou por meio de injeções rápidas repetidas. As doses típicas são de 0,005-0,025 mg/kg de peso corporal/h. O efeito
anticoagulante é monitorado medindo-se o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa), com o objetivo de mantê-lo em
aproximadamente 1,5-2,0 vezes o normal e garantir a anticoagulação sem excesso de complicações hemorrágicas. Após mais de 5
dias de uso da lepirudina, pode ocorrer o desenvolvimento de anticorpos antilepirudina. Esses anticorpos aumentam os efeitos
anticoagulantes da lepirudina e pode ser necessária a redução da dose de infusão para diminuir o risco de sangramento. Nos casos de
uso prolongado de lepirudina recomendamos medidas diárias do TTPa. O argatrobano é eliminado predominantemente através do
metabolismo hepático e da secreção biliar podendo ser, por esse motivo, o agente preferido nos pacientes com insuficiência renal. A
dose inicial do argatrobano é de 0,5-1,0 µg/kg, com o uso de doses mais baixas nos pacientes com disfunção hepática. O efeito
anticoagulante também é monitorado medindo-se o TTPa. A administração de plasma fresco congelado é necessária para reverter o
sangramento decorrente da overdose de lepirudina e de argatrobano. A hemofiltração com dialisadores de alto fluxo consegue reduzir
a concentração plasmática de hirudina.

Quadro 13.5 Parâmetros para titulação de citrato ADC-A e de cálcio (para o protocolo Swartz ACR)
Cálcio ionizado pós-filtro (mM) Ajuste da taxa de ADC-A
< 0,20 Reduzir a velocidade de infusão em 5 mL/h
0,20-0,40 Sem ajuste
0,40-0,50 Aumentar a velocidade de infusão em 5 mL/h
Aumentar a velocidade de infusão em
> 0,50
10 mL/h
A infusão de cloreto de cálcio é titulada de acordo com o nível de cálcio ionizado sistêmico.
Cálcio ionizado sistêmico (mmol/L) Ajustar a infusão de cálcio
> 1,45 Reduzir a velocidade de infusão em 10 mL/h
1,21-1,45 Reduzir a velocidade de infusão em 5 mL/h
1,01-1,20 Sem ajuste
0,90-1,00 Aumentar a velocidade de infusão em 5 mL/h
< 0,90 Injeção rápida de 10 mg/kg de cálcio; aumentar a velocidade em 10 mL/h

ADC-A, Formulário A para Dextrose Citrato Anticoagulante; ACR, anticoagulação com citrato regional.
6. Outros anticoagulantes. O danaparóide foi utilizado na TRRC, mas atualmente não está disponível nos EUA. O fondaparinux,
um pentassacarídeo sintético que inibe o fator Xa ligando-se à antitrombina, tem sido utilizado nos pacientes com TIH do tipo II em
hemodiálise intermitente. A monitoração da anticoagulação exige a medida da atividade do antifator Xa, mas seu uso nas terapias
contínuas ainda não foi definido. Sagedal e Hartmann (2004) revisaram o uso das heparinas de baixo peso molecular (HBPM) na
TRRC. A dalteparina provavelmente pode ser utilizada como injeção rápida de cerca de 20 U/kg seguida pela infusão de 10 U/kg/h
para anticoagulação adequada sem excesso de sangramento na HDF-C. Em um estudo com HD-C, a injeção rápida de 35 U/kg de
dalteparina seguida por 13 U/kg/h apresentou boas taxas de permeabilidade do filtro, mas ocorreram episódios hemorrágicos.
Entretanto, mas com uma dose mais baixa de injeção rápida de 8 U/kg e a infusão de 5 U/kg/h, a vida do circuito foi pior.
Enoxaparina e nadroparina também podem ser utilizadas, mas a experiência com essas drogas é limitada a dois estudos.
7. Microbolhas. Microbolhas podem ser introduzidas no circuito extracorpóreo durante priming e a qualquer momento que for feita
uma conexão ou reset a montante para o filtro. Essas microbolhas podem entrar nas fibras ocas e causar a coagulação do filtro.
Deve-se ter cuidado para reduzir este problema durante o priming e as infusões.

Quadro 13.6 Parâmetros posológicos para terapia de substituição renal contínua com lepirudina ou argatrobano
Lepirudina Argatrobano
Iniciar com 0,005-0,01
Velocidade de infusão Iniciar com 0,5-1,0 µg/kg/min; iniciar com doses mais baixas no paciente com disfunção hepática
mg/kg/h
Exame para fins de monitoração TTPa TTPa
Alvo 1,5-2,0 vezes o normal 1,5-2,0 vezes o normal

TTPa, tempo de tromboplastina parcial ativado.

8. Sinais de coágulo no filtro. Os sinais de redução acentuada no fluxo sangüíneo incluem escurecimento do sangue no circuito
extracorpóreo, sangue frio na linha de sangue venoso e separação dos eritrócitos e do plasma no circuito extracorpóreo. Redução
contínua no volume do ultrafiltrado para < 150-200 mL/h, não atribuível à queda na pressão arterial, é sugestiva de coágulo no filtro
ou na linha. A infusão de solução salina pode ajudar a estabelecer o diagnóstico de sistema quase coagulando: Isto pode tornar
visíveis coágulos nas partes transparentes do hemofiltro.
É possível verificar a relação entre nitrogênio uréico no filtrado (NUF):NSU. Se esta for < 0,6, a coagulação é iminente. Um
método ultra-sonográfico tem sido utilizado para medir o volume do feixe de fibra (VFF) no filtro durante o uso, mas medidas do
VFF online não indicam a durabilidade do filtro. Um problema é que a maioria dos coágulos parece ocorrer na câmara da bobina de
ar venoso em vez de no dialisador (Liangos et al., 2002).
E. Desequilíbrios eletrolíticos. Os desequilíbrios eletrolíticos devem ser raros na HD-C desde que a solução de diálise utilizada
contenha concentrações adequadas de eletrólitos. Na HF-C, a monitoração e a reposição de sódio, cálcio e magnésio são importantes
devido ao grande volume de ultrafiltrado removido. Todos os líquidos intravenosos, incluindo soluções de nutrição parenteral e líquidos
de reposição, devem conter quase 140 mmol/L (a menos que esteja sendo utilizada uma solução com baixo teor de sódio com
anticoagulação com citrato). A reposição adequada de cálcio, magnésio, potássio e bicarbonato (que retornam como bicarbonato,
lactato ou acetato) também é muito importante.
O clearance de fosfato com TRRC é alto e geralmente é necessária a reposição IV de fosfato após vários dias de terapia. Dois
mililitros de uma solução de fosfato e potássio (4,4 mmol de potássio e 3,0 mmol/L de fósforo) podem ser adicionados à bolsa de 5 L
de soluções de bicarbonato preparadas (Hemosol), totalizando uma concentração final de fósforo de 1,2 mM (Troyanov et al., 2004).
Nesta concentração não ocorreram evidências de precipitação. Além disso, não foram observadas alterações eletrolíticas adversas nas
soluções ou in vivo durante a evolução da terapia. O fosfato foi adicionado quando os níveis séricos de fósforo do paciente estavam <
1,5 mmol/L. Alternativamente, os fosfatos sódicos podem ser utilizados quando os níveis de potássio são altos.
F. Compensando a remoção de drogas terapêuticas durante a HD-C. Devido o alto clearance cumulativo em 24 horas com HD-C,
ocorre remoção acidental substancial das drogas terapêuticas e dos nutrientes como aminoácidos cristalinos nas solução de nutrição
parenteral. O Quadro 13.7 relaciona as doses aproximadas para antibióticos nos pacientes com insuficiência renal e que estão sendo
tratados com HD-C. Os níveis sangüíneos de antibióticos, se disponíveis, devem ser obtidos porque é difícil prever de quanto será a
remoção. Pode ser necessário aumentar as doses mostradas no Quadro 13.7 quando o volume de drenagem é > 30 L/dia.

Quadro 13.7 Doses aproximadas dos antibióticos nos pacientes com insuficiência renal aguda em hemodiálise contínua lentaa
Cefuroxima 500-700 mg a cada 12 h
Ceftazidima 1 g 1 × dia
Tobramicina Dose de ataque seguida por 60-80 mg/24 h
Gentamicina A seguir, dose de ataque de 80-100 mg/24 h
Ciprofloxacina 200 mg 8 × 8 horas
Vancomicina 1 g a cada 48 horas

aPara um paciente com 70 kg. Os níveis sangüíneos devem ser determinados, se possível.

Modificado de Davis SP, et al. Pharmacokinetic studies in patients with acute renal failure treated by continuous arteriovenous hemodialysis. In:
Abstracts of the 1990 Interscience Conference on Antimicrobial Agents, 1990:213.

Os aminoácidos totais são removidos na quantidade de 12 g/24 horas com fluxo de dialisado de 1 L/h e quando são infundidas
soluções de nutrição parenteral padrão de 60 a 100 mL/h. O volume de substâncias pressóricas removido durante a HD-C não parece
ser clinicamente importante, enquanto a velocidade de infusão dos agentes pressóricos é, em geral, ajustada para manter uma
determinada resposta hemodinâmica.
G. Compensando a remoção de drogas terapêuticas pela HF-C. O ultrafiltrado removido pela HF-C também pode conter quaisquer
drogas presentes no plasma do paciente. A remoção depende do coeficiente selecionado, do grau de ligação das proteínas e da taxa de
ultrafiltração (Golper e Marx, 1998).
O Quadro 13.8 fornece algumas orientações práticas sobre a posologia das drogas freqüentemente utilizadas quando a HF-C está
sendo realizada com taxas de ultrafiltração de 30-40 L/dia. O procedimento HF-C pode ser considerado como um rim extra, cuja taxa
de filtração glomerular (TFG) dependerá do volume de ultrafiltrado. Cada 10 L diários do volume de ultrafiltrado equivalem a
aproximadamente 7 mL/ min da TFG (7,0 mL/min 3 1.440 min/dia = 10,08 L/dia). Assim, ao prescrever fármacos para pacientes
normalmente anúricos em HF-C, deve-se prescrever a dose como se fosse para um paciente com TFG de 7 mL/min para cada 10 L do
volume de ultrafiltrado. Por exemplo, um homem de 70 kg que está sendo tratado com DC (diálise contínua) com taxas de líquido de
reposição de 20 mL/kg/h ou 35 mL/kg/h teria valores equivalentes de TFG de 23 mL/min e 40 mL/min, respectivamente.

Quadro 13.8 Posologia estimada durante hemofiltração contínua (QF = 30-40 L/dia)

Dose oriunda da cinética Dose a partir das

Fármaco (n) Dose normal [mg/dia] [mg/dia] projeções [mg/dia] Dose prática [mg]
250 a cada 24 horas–
Amicacina (4) 1.050a 280 273
2 3/dia
Netilmicina (11) 420b 139 136 100-150 a cada 24 horas
Tobramicina (10) 350b 115 107 100 a cada 24 horas
500 a cada 24 horas–
Vancomicina (10) 2.000b 645 653
2 3/dia
Teicoplanina (8) 400b 300 290 300 a cada 24 horas
Ceftazidima (11) 6.000b 1.675 1.622 1.000 2 3 dia
Cefotaxima (13) 12.000b 3.235 3.380 2.000 2 3 dia
Ceftriaxona (6) 4.000b 1.357 1.457 2.000 a cada 24 horas
Ciprofloxacina (9) 400b 98 167 200 a cada 24 horas
Imipenem (10) 4.000b 1.754 1.614 500 3 3 dia–4 3 dia
Metronidazol (7) 2.100b 1.376 1.860 500 3 3 dia–4 3 dia
Piperacilina (17) 24.000b 10.271 9.737 4.000 3 3 dia
Digitoxina (9) 0,065 0,05 0,06 0,05 a cada 24 horas
Digoxina (9) 0,29b 0,07 0,10 0,10 a cada 24 horas
Fenobarbital (8) 233 330 480 100 2 3 dia–4 3 dia
250 a cada 24 horas–
Fenitoína (2) 524 453 364
2 3 dia
Teofilina (12) 720 889 745 600-900 a cada 24 horas

ap < 0,05.
bp < 0,01; teste de grau Wilcoxon pareado.

De Kroh UF, et al. Management of drug dosing in continuous renal replacement therapy. Semin Dial 1996;9:161-165.
X. Ultrafiltração contínua lenta (UFCL) e ultrafiltração isolada (UI)
A. Procedimentos. A UFCL é realizada utilizando um circuito como o da HD-C (Fig. 13.1), mas sem solução de diálise. A UI é
realizada com equipamento de diálise padrão, simplesmente colocando o dialisado na derivação, e pode ser realizada antes da diálise,
após a diálise ou independente da diálise. Nos pacientes com insuficiência renal a UI é, mais freqüentemente, realizada logo antes da
hemodiálise.
B. Vantagens e desvantagens
1. UI. A UI é, em geral, realizada quando a HDI está sendo administrada. A UI é útil para remover líquido adicional enquanto evita a
 síndrome de desequilíbrio na primeira ou segunda diálise nos pacientes com uremia aguda. Além disso, esse procedimento também é
utilizado em algumas unidades ambulatoriais nos pacientes nos quais a remoção de líquido é difícil. A principal vantagem da UI é que
a remoção de líquido é mais bem tolerada do que na hemodiálise convencional. Hoje em dia, a UI não é mais um método superior de
remoção de líquido. Historicamente, a tolerância insatisfatória à remoção de líquido durante a hemodiálise intermitente era decorrente,
em parte, do uso de solução de diálise contendo acetato, solução de diálise excessivamente aquecida e soluções contendo
concentração inadequadamente baixa de sódio (p.ex., 5-10 mM abaixo da do plasma). Se esses fatores forem evitados (isto é, se for
utilizada solução de diálise discretamente resfriada com alto teor de sódio e contendo bicarbonato), então a superioridade prévia da UI
em termos de estabilidade hemodinâmica pode não ser mais evidente. A remoção de escória é mínima durante a UI. Por este motivo,
a duração da sessão subseqüente de diálise não deve ser encurtada e, portanto, o tempo total do tratamento para a combinação
hemodiálise-UI separada precisa ser prolongado.
Apesar da tolerância relativamente boa à remoção de líquido com UI, ainda pode ocorrer hipotensão se a taxa de ultrafiltração for
excessiva. Se houver edema franco, então a hipotensão é rara com taxas de ultrafiltração de 1,5-2,0 L/h (para um paciente de 70
kg). É melhor não exceder a taxa de ultrafiltração de 30 mL/kg/h. Hiperpotassemia de rebote foi relatada após UI intensiva, talvez,
devido à saída de potássio intracelular para o líquido extracelular. Embora a ocorrência desta complicação seja controversa, toda
hiperpotassemia possível com UI pode ser mais bem evitada com acompanhamento rotineiro da UI com um período de hemodiálise.
2. UFCL. A UFCL é utilizada principalmente na UTI, para remover o excesso de líquido dos pacientes cuja função renal residual é
substancial e nos quais os desequilíbrios eletrolíticos e ácido-básicos não são um problema. Este procedimento também é bastante
útil nos pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca refratária e com comprometimento discreto da função renal, conforme
descrito adiante (seção XII D). Uma desvantagem da UFCL é que os transtornos ácido-básicos e os desequilíbrios eletrolíticos
precisam ser corrigidos de forma indireta pelo ajuste da composição das infusões IV administradas além da terapia extracorpórea.
XI. Hemodiafiltração e hemofiltração intermitente. Esses procedimentos foram descritos no Cap. 15.
XII. Indicadores para TRRC em determinados grupos de pacientes
A. Edema cerebral. Nos pacientes em quadro crítico com insuficiência renal aguda, a TRRC provoca menos alterações no edema
cerebral do que nos pacientes em HDI. Além disso, a TRRC reduz as flutuações rápidas e amplas no sistema cardiovascular, sobretudo
no volume sangüíneo e nas pressões, por conseguinte, reduzindo as grandes variações nas pressões de perfusão cerebral e nas
pressões intracranianas. Os pacientes com insuficiência hepática formam um grupo de risco para edema cerebral, devido à dificuldade
para manter a auto-regulação cerebral do fluxo sangüíneo. Davenport (1999) utilizou HF-C e HD-C para enfrentar a hipertensão
intracraniana e o edema cerebral.
Nos pacientes com risco de desenvolver edema cerebral, devem ser utilizados os sistemas HF-C e HD-C empregando a nova geração
de máquinas contínuas com controle volumétrico rigoroso e membranas biocompatíveis. Se possível, deve-se evitar anticoagulação,
pois esta pode aumentar o risco de hemorragia intracerebral, seja no local da lesão ou ao redor do monitor da pressão intracraniana.
Diálise ou líquido de reposição devem apresentar concentração relativamente maior de sódio (> 140 mM) e menor de bicarbonato (30
mM). A concentração mais alta de sódio reduzirá o gradiente osmótico hemato-encefálico e minimizará o movimento de água para o
cérebro. A rápida elevação nos níveis plasmáticos de bicarbonato aumenta o movimento de CO2 para as células cerebrais. Como os
íons bicarbonato têm carga elétrica, eles penetram, menos prontamente do que o CO2, causando, portanto, redução paradoxal no pH
cerebral. A redução súbita no pH cerebral resulta na geração de osmóis idiogênicos, que aumentam o gradiente osmótico favorecendo a
entrada de água no cérebro.
Nos casos graves de pressão intracraniana não controlada, pode ser útil resfriar a solução de diálise ou de reposição, além de outras
medidas utilizadas para resfriar a temperatura do paciente em 32o-33oC. Nessas temperaturas, as demandas cranianas de oxigênio são
reduzidas (Davenport et al., 2001).
B. Sepse e falência de múltiplos órgãos.
1. A síndrome de disfunção de múltiplos órgãos é resultado do extravasamento de mediadores pró-inflamatórios (fator β de necrose
tumoral, tromboxano B2, fator ativador de plaquetas) e de mediadores antiinflamatórios (interleucina-10). Esta resposta é provocada
por endotoxinas de bactérias Gram-negativas, bactérias Gram-positivas, vírus, isquemia esplâncnica e traumatismo. Muitos desses
mediadores sépticos são encontrados no filtrado dos pacientes com sepse ou adsorvidos à membrana do filtro, sugerindo que a HF-
C é capaz de remover mediadores sépticos da circulação. O uso de HF-C de alto volume foi defendido para esses pacientes.
Entretanto, embora as concentrações do mediador séptico sejam reduzidas por esses tratamentos, não foi observado benefício
clínico concreto, de modo que os benefícios da HF-C com volume mais alto (2 L/h) para esses pacientes permanecem controversos.
Não obstante, muitos centros tratarão os pacientes com sepse com HDF-C em vez de HD-C para aumentar a remoção das potenciais
moléculas mediadoras da sepse, enquanto preservam a eficiência associada ao uso da diálise. O uso de dose de depuração
(clearance) de 35 mL/kg/h e a divisão igual entre a diálise e a hemofiltração constituem uma estratégia freqüente. Nesses pacientes, a
plasmaférese também foi benéfica (ver Cap. 16).
C. Lesão pulmonar aguda e síndrome de angústia respiratória aguda (SARA). A instituição precoce de TRRC para remoção de
volume pode ser útil para melhorar os parâmetros da oxigenação e do respirador (razão PaO2/FiO2 e índice de oxigenação) nos
pacientes com SARA com insuficiência renal aguda simultânea. A melhora respiratória parece ser decorrente mais do efeito da remoção
 do volume do que da remoção dos mediadores inflamatórios (Hoste et al., 2002).
D. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Os pacientes com ICC podem desenvolver insuficiência renal simultânea, resultando em
sobrecarga hídrica. Estes pacientes podem apresentar anúria, oligúria ou débito urinário insuficiente (< 1 L/dia) apesar do ótimo
tratamento clínico com doses máximas de diuréticos IV, inotrópicos e peptídeos natriuréticos. Nesses casos, a ultrafiltração é a opção
terapêutica preferida. Embora tenha sido descrita ultrafiltração isolada intermitente em bases ambulatoriais e hospitalares para HF-C, a
UFCL tem várias vantagens que devem ser consideradas. A remoção lenta de líquido resulta em menos problemas hemodinâmicos,
como hipotensão sintomática. Além disso, muitos desses pacientes apresentam sobrecarga substancial de volume, às vezes, de 10 a 15
kg acima do peso no qual “se sentem bem”; a terapia contínua permite a remoção de maior volume de líquido enquanto minimiza os
problemas hemodinâmicos. As técnicas de ultrafiltração podem ser ainda mais sofisticadas com o uso de um cateter Swan-Ganz para
monitoração do volume central, orientando assim o objetivo do tratamento, e utilizando um instrumento para monitorar o volume
sangüíneo online para proteger o paciente contra ultrafiltração excessiva. Recentemente foi lançada nos EUA uma pequena máquina
portátil especificamente planejada para UFCL (C-HF Solutions, Aquadex Flex Flow, Brooklyn Park, MN).
E. Prevenção contra nefropatia induzida por contraste radiológico. Nos pacientes com insuficiência renal crônica (níveis séricos
de creatinina > 2 mg/dL [180 µmol/L]), submetidos a intervenções coronárias que exigem a administração IV de contraste, o uso de
HF-C durante o procedimento foi associado a menor taxa de insuficiência renal aguda exigindo diálise, comparada ao uso de hidratação
com solução salina (Marenzi et al., 2003). É necessária a realização de estudos comprobatórios antes que a TRRC possa ser
recomendada de forma rotineira para este fim.
F. Intoxicação com toxinas ou substâncias dialisáveis ou permeáveis ao filtro. O uso de vários modos de TRRC pode ser
vantajoso no tratamento de vários envenenamentos, especialmente quando os níveis plasmáticos são baixos. Ver Cap. 17.
G. Oxigenação com membrana extracorpórea (OMEC). A UFCL ou a HD-C pode ser realizada nos pacientes em OMEC sem ser
necessário um sistema TRRC separado. As linhas para infusão de sangue da OMEC podem ser adaptadas para conectar-se
paralelamente a um dialisador. Isto permite que a HD-C ou a UFCL seja realizada simultaneamente. Como esses pacientes têm SARA ou
sobrecarga de volume que exige OMEC em primeiro lugar, a remoção adicional de volume pode ser útil, especialmente naqueles com
insuficiência renal crônica. Quando a HD-C é desejável para o tratamento da IRA concomitante nesses pacientes, prefere-se o uso de
banhos estéreis, porque eles podem ter alta filtração retrógrada em função das altas pressões no circuito da OMEC.
H. Lactentes e crianças. O uso de TRRC em crianças está além do escopo deste Manual. Ver a revisão de Zobel et al. (1996).

LEITURAS SELECIONADAS

Aronoff GR, et al. Drug prescribing in renal failure dosing guidelines for adults, 4th ed. American College of Physicians,
Philadelphia, PA, 1998. Augustine JJ, et al. A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in
patients with ARF. Am J Kidney Dis 2004;44:1000-1007. Barenbrock M, et al. Effects of bicarbonate-and lactate-buffered
re placement fluids on cardiovascular outcome in CVVH patients. Kid-- ney Int 2000;58:1751-1757. Bouman CS, et al.
Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive
care patients with acute renal failure: a prospective, randomized trial. Crit Gare Med 2002;30:2205-2211. Brause M, et al.
Effect of filtration volume of continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients with acute renal failure in
intensive care units. Crit Gare Med 2003;31:841-846. Bunchman TE, Maxvold NJ, Brophy PD. Pediatric convective
hemofiltration: Normocarb replacement fluid and citrate anticoagulation. Am J Kidney Dis 2003;42:1248-1252. Cole L, et al.
High-volume haemofiltration in human septic shock. Intensive Gare Med 2001;27:978-986. Dager WE, White RH.
Argatroban for heparin-induced thrombocytopenia in hepato-renal failure and CVVHD. Ann Pharmacother 2003;37:1232-
1236. Davenport A. Is there a role for continuous renal replacement therapies in patients with liver and renal failure? Kidney
Int Suppl 1999:S62-66. Davenport A. Renal replacement therapy in the patient with acute brain injury. Am J Kidney Dis
2001;37:457-466. Eichler P, et al. Antihirudin antibodies in patients with heparin-induced thrombocytopenia treated with
lepirudin: incidence, effects on aPTT, and clinical relevance. Blood 2000;96:2373-2378. Fischer KG, van de Loo A, Bohler J.
Recombinant hirudin (lepirudin) as anticoagulant in intensive care patients treated with continuous hemodialysis. Kidney Int
Suppl 1999;72:S46-50. Golper TA. Update on drug sieving coefficients and dosing adjustments during continuous renal
replacement therapies. Contrib Nephrol 2001;349-353. Golper TA, Marx MA. Drug dosing adjustments during continuous
renal replacement therapies. Kidney Int Suppl 1998;66: S165-168. Henrich WL. Principies and practice of dialysis, 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Hoste EA, et al. No early respiratory benefit with CVVHDF in patients
with acute renal failure and acute lung injury. N2phrol Dial Transplant 2002;17:2153-2158. Jaski BE, et al. Peripherally
inserted venovenous ultrafiltration for rapid treatment of volume overloaded patients. J Card Fail 2003;9:227-231. Kellum JA,
et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Gare Med 2002;28:29-37. Kumar
VA, et al. Extended daily dialysis: a new approach to renal replacement for acute renal failure in the intensive care unit. Am J
Kidney Dis 2000;36:294-300. Leblanc M, et al. Bicarbonate dialysate for continuous renal replacement therapy in intensive
care unit patients with acute renal failure. Am J Kidney Dis 1995;26:910-917. Liangos O, et al. Dialyzer fiber bundle volume
and kinetics of solute removal ia continuous venovenous hemodialysis. Am J Kidnev Dis 2002;39:1047-1053. Marenzi G, et
 al. Interrelation of humoral factors, hemodynamics, and fluid and salt metabolism ia congestive heart failure: effects of
extracorporeal ultrafiltration. Am J Med 1993;94:49-56. Marenzi G, et al. The prevention of radiocontrast-agent-induced
nephropathy by hemofiltration. N Engl J Med 2003;349:1333-1340. Marshall MR, et al. Sustained low-efficiency daily
diafiltration (SLEDD-f) for critically iii patients requiring renal replacement therapy: towards an adequate therapy. Nephrol
Dial Transplant 2004;19:877-884. McLean AG, et al. Effects of lactate-buffered and lactate-free dialysate ia CAVHD patients
with and without liver dysfunction. Kidney Int 2000;58:1765-1772. Mehta RL. Indications for dialysis in the ICU: renal
replacement vs. renal support. Blood Purif 2001;19:227-232. Meier-Kriesche HU, et al. Unexpected severe hypocalcemia
during continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation. Am J Kidney Dis 1999,33:e8. Meier-
Kriesche HU, et al. Increased total to ionized calcium ratio during continuous venovenous hemodialysis with regional citrate
anticoagulation. Crit Gare Med 2001;29:748-752. Mitchell A, et al. A new system for regional citrate anticoagulation ia
continuous venovenous hemodialysis (CVVHD). Clin Nephrol 2003;59:106-114. Morgera S, et al. Long-term outcomes ia
acute renal failure patients treated with continuous renal replacement therapies. Am J Kidney Dis 2002;40:275-279. Rogiers
P, et al. Blood warming during hemofiltration can improve hemodynamics and outcome ia ovine septic shock.
Anesthesiology 2006;104:1216-1222. Rokyta R Jr, et al. Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling
on global haemodynamics, splanchnic oxygen and energy balance ia critically iii patients. Nephrol Dial Transplant
2004;19:623-630. Ronco C, et al. Effects of different doses ia continuous venovenous haemofiltration on outcomes of acute
renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000;356:26-30. Sagedal S, Hartmann A. Low molecular weight heparins
as throm-boprophylaxis ia patients undergoing hemodialysis/hemofiltration or continuous renal replacement therapies. Eur J
Med Res 2004;9:125-130. Salvatori G, et al. First clinicai trial for a new CRRT machine: the Prismaflex. Int J Artif Organs
2004;27:404-409.
Schindler R, et al. Removal of contrast media by different extracorporeal treatments. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1471-
1474. Splendiani G, et al. Continuous renal replacement therapy and char-coal plasmaperfusion in treatment of amanita
mushroom poison-ing. Artif Organs 2000;24:305-308. Swartz R, et al. Improving the delivery of continuous renal
replacement therapy using regional citrate anticoagulation. Clin Nephrol 2004;61:134-143. Teo BW, et al. Machine generated
bicarbonate dialysate for continuous therapy: a 10-year experience. Blood Purif 2006;24:247-273. Troyanov S, et al.
Phosphate addition to hemodiafiltration solutions during continuous renal replacement therapy. Intensive Cure Med
2004;30:1662-1665. van der Sande FM, et al. Thermal effects and blood pressure response during postdilution
hemodiafiltration and hemodialysis: the effect of amount of replacement fluid and dialysate temperature. J Am Soc Nephrol
2001;12:1916-1920. Wang PL, et al. Bone resorption and "relative" immobilization hy-percalcemia with prolonged
continuous renal replacement therapy and citrate anticoagulation. Am J Kidney Dis 2004;44:1110-1114. Wester JP, et al.
Catheter replacement in continuous arteriovenous hemodiafiltration: the balance between infectious and mechanical
complications. Crit Cure Med 2002;30:1261-1266. Yagi N, et al. Cooling effect of continuous renal replacement therapy in
critically iii patients. Am J Kidney Dis 1998;32:1023-1030. Zobel G, Ring E, Rodl S. Continuous renal replacement therapy in
critically iii pediatric patients. Am J Kidney Dis 1996;28:S28—S34.

REFERÊNCIAS NA WEB

ADQI Initiative: http://www. adqi. org HDCN CRRT Channel: http://www.hdcn.com/ch/cavh/ Intensive versus Conventional
Renal Support in Acute Renal Failure Treatment Network (ATN) study: http://www.clinicaltrials.gov/ show/NCT00076219
 14
Hemodiálise Freqüente

Gihad E. Nesrallah, Rita S. Suri,

Robert M. Lindsay e Andreas Pierratos

É cada vez maior o interesse pela diálise realizada por mais de três sessões semanais padrão. Já foram desenvolvidas duas variantes
principais: a hemodiálise “diurna” curta (HDDC) e a hemodiálise noturna (durante o sono) longa (HDN). As prescrições podem variar de
cinco a sete sessões semanais. A HDDC tem, em geral, 1,5 a 3 horas por sessão, enquanto a HDN é realizada com 6 a 10 horas por
sessão. Essas técnicas proporcionam seu uso no quadro domiciliar, embora ambas sejam realizadas também nos centros de diálise. Os
potenciais benefícios incluem (a) melhor controle do volume extracelular, com resultante melhora na pressão arterial; (b) melhora da
função e da estrutura cardíacas; (c ) melhor estado nutricional, com aumento do peso corporal magro, do apetite e dos níveis de
albumina; (d) melhor controle do balanço de fósforo com redução da necessidade de quelantes de fósforo; (e) necessidade reduzida de
eritropoetina (EPO); (f) redução dos episódios hipotensivos intradialíticos e dos sinais e sintomas intradialíticos; (g) melhora da qualidade
de vida e (h) hospitalização reduzida.

I. Escolha do paciente. Na média estima-se que aproximadamente 20% dos pacientes em diálise seriam bem adequados para
hemodiálise domiciliar. Não se sabe a proporção desses pacientes que gostariam de aderir a um esquema terapêutico diário. Há poucas
contra-indicações absolutas. A incapacidade de utilizar heparina impede a HDN, mas não a HDDC. Níveis altos de comorbidade não
impedem o uso de nenhum dos dois esquemas. Os pacientes com insuficiência cardíaca grave, desnutrição, hiperfosfatemia ou
hipertensão arterial refratária, por exemplo, foram beneficiados pela terapia com diálise mais freqüente.
A. Residência. O principal pré-requisito para a HDDC ou para a HDN domiciliar é o desejo do paciente, ou de seu parceiro, de
aprender a realizar de forma segura o procedimento de diálise. O processo de seleção deve incluir uma avaliação básica da capacidade
motora, força, visão, audição, capacidade de ler e motivação do paciente. Finalmente, o ambiente domiciliar do paciente precisa ser
avaliado para garantir espaço físico adequado para a máquina de HD e o equipamento acessório, não obstante os pacientes tenham
mudado de endereço para acomodar o equipamento necessário.
B. Centro de diálise. A diálise mais freqüente também pode ser realizada no centro de diálise. Os motivos para escolher HDDC ou
HDN no centro e não em casa incluem (a) preocupação com a segurança do paciente, (b) problemas com a canulação ou com o
acesso vascular, (c) paciente, ou seu parceiro, que não é capaz ou não deseja realizar o procedimento de hemodiálise em casa, (d)
ambiente residencial inadequado (limitações de espaço, problemas elétricos ou hidráulicos) e (e) preferência do paciente. Transporte,
proximidade do centro de tratamento, estilo de vida do paciente e exigências da família são obstáculos potenciais à terapia diária
realizada no centro. A HDDC ou a HDN realizada no centro de diálise exige mais espaço, além de equipamento, equipe de enfermagem
e de apoio técnico. Dependendo do número de pacientes tratados com HDDC ou HDN, pode ser necessária a contratação de equipe
adicional.
II. Esquemas típicos de diálise
A. HDDC versus HDN. O esquema terapêutico dependerá da preferência do paciente, assim como do clearance e da necessidade de
ultrafiltração. O início da diálise com um determinado esquema de HDDC ou de HDN não impede a troca por outro esquema, a
qualquer momento; desta forma, muitos pacientes utilizaram combinações de HDDC e HDN para o trabalho ou outros compromissos.
A preferência pessoal é o principal fator na escolha do esquema. Do ponto de vista do paciente, a conveniência e a não interferência
no trabalho, no repouso e nos compromissos sociais são de fundamental importância, por isso, devem ser realizados esforços para
lidar com esses fatores. Fatores nutricionais, incluindo alto aporte de fosfato e de líquidos, fazem da HDN a opção preferida. Os
pacientes com ganho ponderal intradialítico particularmente alto podem, por exemplo, ser beneficiados com o tempo mais longo de
ultrafiltração proporcionado pela HDN, na qual taxas de ultrafiltração de 0,5-0,8 L/hora são muito bem toleradas. Entretanto, a remoção
de até 1,5 L/hora com >HDDC também é, em geral, bem tolerada, porque mais líquido está próximo do compartimento vascular no
início da sessão de diálise.
B. HDN menos freqüente (três a quatro vezes por semana). A diálise noturna tem sido realizada em um esquema de três vezes por
semana ou em noites alternadas. O período de tempo de diálise semanal total com esses esquemas varia tipicamente de 18 a 30 horas.
Como os pacientes podem desejar ir a um centro de diálise três a quatro vezes por semana, esses esquemas podem ser realizados nas
unidades de diálise ou no ambulatório de diálise. A HDN no centro melhora a utilização total dessas unidades que passam a funcionar
em períodos que, de outra forma, não seriam utilizados neste horário.
III. Considerações técnicas
A. Treinamento dos pacientes (em casa). O período de treinamento depende da experiência prévia do paciente com HD. Os
pacientes escolhidos dos programas de autocuidados precisam tipicamente de menos tempo do que aqueles sem experiência; esses
necessitam geralmente de seis semanas para se tornar seguros e capazes, embora um período de treinamento prolongado no quadro de
autocuidados tenha facilitado a transição para o tratamento totalmente independente. A maioria dos programas de treinamento oferece
instruções para cada um dos pacientes, embora até dois pacientes tenham sido treinados simultaneamente com sucesso. O material de
instrução na forma de manuais escritos com linguagem e nível de compreensão adequados é bastante útil. Muitos programas exigem
que os pacientes sejam submetidos a uma avaliação, anualmente, mostrando na unidade de treinamento que são capazes de realizar de
forma acurada os procedimentos de diálise e de detectar erros de forma efetiva.
B. Acesso vascular. Com poucas exceções, o planejamento do acesso vascular é o mesmo utilizado nos pacientes em diálise regular.
Fístulas arteriovenosas nativas, enxertos sintéticos e cateteres venosos centrais prolongados são opções aceitáveis. Agulhas menores
fornecendo QB baixo, de até 150 mL/minuto, geralmente são suficientes para a HDN. Nos pacientes com fístulas arteriovenosas (AV),
a duração do acesso pode ser aumentada utilizando-se a técnica em “botão”, que envolve a recanulação precisamente dos mesmos dois
ou três locais (ver Cap. 7). Nos enxertos sintéticos, os locais de agulha são rodados da forma habitual. As abordagens com agulha
única são úteis para a HDN, que não exige alta eficiência da diálise.
C. Precauções e segurança do paciente (em diálise domiciliar). A HDDC e a HDN podem ser realizadas com segurança em casa
quando o paciente recebe treinamento adequado e tem supervisão apropriada no local. A HDDC apresenta riscos semelhantes aos
observados na diálise domiciliar realizada com esquema padrão. A HDN, que ocorre durante o sono, exige outras precauções.
1. Alarmes sonoros. O paciente precisa ser capaz de ouvir a máquina de diálise e seus vários alarmes e, se for utilizada monitoração
remota, a campainha do telefone conectado ao centro de monitoração.
2. Autocanulação. O paciente precisa realizar o procedimento de canulação e travar a cânula, que são pré-requisitos para o
tratamento domiciliar independente. Vários produtos estão disponíveis para ajudar a manter as agulhas de diálise na pele.
3. Desconexão acidental da linha. Caixas plásticas em formato de concha, que têm sido utilizadas para evitar que o cateter se
separe do equipo, estão disponíveis no programa Humber. Um pequeno clipe de conexão no paciente (HemoSafe, Fresenius NA,
Lexington, MA) é muito utilizado. Um alarme de enurese, como o Drisleeper (Alpha Consultants Ltd., Nelson, New Zealand), pode
ser ligado aos pontos de entrada da cânula para detectar sangramento. Sensores de umidade podem ser colocados no assoalho ao
redor da máquina e próximo ao suprimento de água para detectar extravasamentos de sangue, dialisato e água.
4. Prevenção de embolia gasosa. O InterLink System (Baxter Health Care, Deerfield, IL; Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ) é
uma capa de cateter com um diafragma fendido que reduz o risco de embolia gasosa. Este dispositivo só pode ser utilizado para
HDN, porque resulta em pressões arteriais e venosas aumentadas nas velocidades mais altas da bomba utilizada na HDDC.
5. Utilização de sistema com uma agulha e duas bombas. Este sistema elimina o risco de perda substancial de sangue decorrente
da desconexão acidental da linha. A diálise com uma única agulha reduz um pouco a depuração (clearance), mas não chega a ser um
problema na HDN.
IV. Infra-estrutura
A. Equipe de apoio. É necessária uma equipe de apoio especialmente treinada. Uma equipe de engenharia biomédica deve estar
envolvida no desenvolvimento de práticas de acordo com o governo local, padrões e protocolos para a instalação e manutenção do
equipamento. O transportador que recebe o pagamento do programa de diálise deve ser informado sobre quaisquer alterações nos
serviços prestados. Os programas de diálise que oferecem hemodiálise domiciliar já terão grande parte do equipamento no local.
B. Conveniência do ambiente domiciliar. A residência precisa ser avaliada por um tecnólogo renal, visando (a) a qualidade e o
volume de água, (b) rede elétrica, (c) espaço para armazenamento e (d) limpeza. Raramente esses fatores representam obstáculos
intransponíveis para a diálise domiciliar, embora o paciente precise entender a natureza e a magnitude das modificações necessárias
para acomodar o equipamento.
C. Abastecimento de água. A qualidade da água precisa ser avaliada independente da fonte. Endotoxinas, teor de minerais e
cloraminas devem ser quantificados. O abastecimento de água nas zonas rurais também precisa ser avaliado em relação à concentração
de bactérias coliformes. Os requisitos da pressão da água são tipicamente especificados pelo sistema de purificação da água e pelo
fabricante do equipamento de diálise.
1. Purificação da água. Sistemas de osmose reversa (OR) e de desionização (DI) têm sido utilizados com sucesso na diálise
domiciliar. Os sistemas de purificação tornaram-se cada vez mais compactos e silenciosos o suficiente para serem instalados no
quarto do paciente, embora a instalação em um local mais distante também seja possível, quando desejado. Os pacientes devem ser
orientados sobre os procedimentos de manutenção de seus sistemas de água, incluindo mudanças de filtro e desinfecção de linhas e
unidades. Dialisato ultrapuro (gerado através de um ultrafiltro) também tem sido utilizado por alguns programas e pode ser preferível
para a HDN, na qual a duração da exposição ao dialisato pode complicar os efeitos da qualidade inferior da água. A freqüência de
 desinfecção e da amostragem de água (em geral, mensal) dependerá do sistema utilizado e precisa atender aos padrões nacionais de
pureza da água.
D. Membranas de diálise. Atualmente não há dados fundamentando o uso de um tipo de membrana de diálise sobre outro na HDDC
ou na HDN. De modo geral, a maioria dos centros utilizava dialisadores de alto fluxo. Alguns utilizavam até dialisadores para uso
infantil na HDN, porque são adequados para os baixos fluxos de sangue e de dialisato comumente utilizados. A reutilização do dialisador
já foi descrita na HDDC ou na HDN, mas está em grande parte abandonada com a queda dos preços das membranas de diálise.
E. Máquinas de diálise. Não há dados sugerindo o uso de um tipo de máquina de hemodiálise; portanto, qualquer máquina que possa
ser utilizada para terapia hospitalar pode ser utilizada para diálise residencial. Para a instituição da HDN é importante que a máquina seja
capaz de liberar QB baixo, de até 200 mL/minuto; a capacidade de liberar QD baixa, de 100 a 200 mL/minuto, também pode ser útil.
Algumas máquinas são grandes, excessivamente complicadas e difíceis de utilizar, mas pareça haver interesse cada vez maior na
produção de máquinas mais adequadas para o ambiente domiciliar. O barulho é um dos problemas nas máquinas utilizadas na HDN.
1. Programas de manutenção do equipamento. Esses programas visam a segurança do paciente. A maioria dos fabricantes
fornece esquemas de manutenção sugeridos, os quais devem servir como exigência mínima para minimizar e evitar complicações e
falhas no equipamento. Além de um rigoroso esquema de manutenção da purificação da água, o rastreamento microbiológico e de
endotoxinas do produto da água e da solução de diálise são extremamente importantes, particularmente com membranas de alto
fluxo. Alguns defendem a realização mensal desse procedimento.
F. Monitoração noturna remota. Um modem ou conexão de alta velocidade para a máquina de hemodiálise e um equipamento de
monitoração especializado permitem a detecção em tempo real baseada no software para detectar problemas clínicos à medida que
surgem (p.ex., extravasamento de ar e de sangue). A monitoração também é um meio útil pelo qual acompanha-se a adesão ao
tratamento e aos parâmetros físicos, como os sinais vitais. Tipicamente, é utilizado apenas, mas sem ser obrigatório, na HDN; esses
sistemas geralmente não são necessários na HDDC. Os sistemas disponíveis incluem o Cyberenius DAX/DAXII (Cybernius Medical
Ltd., Edmonton, Alberta, Canadá) e o iCare (Fresenius Medical Care, Lexington, MA) e ambos têm sido utilizados com sucesso.
Embora ainda não existam casos documentados nos quais a monitoração tenha evitado um grave problema, ela é universalmente útil
para aliviar a ansiedade do paciente durante as primeiras semanas em casa sozinho. Recomenda-se que a monitoração deva ser utilizada
nos primeiros 3 meses em casa e, a seguir, mantida, se indicada. Para oferecer uma flexibilidade ideal no esquema terapêutico, um
centro de monitoração deve estar aberto sete dias por semana, em geral pelo menos durante 10 horas (p.ex., das 22 h às 8 h). A equipe
de monitoração deve estar presente por todo o período e estar treinada para responder aos alarmes, além de estar disponível para entrar
em contato com o paciente por telefone em um horário predeterminado se for necessária uma intervenção. Sistemas automáticos de
resposta por telefone têm sido empregados com sucesso variado. A maioria dos alarmes é resultado de problemas mínimos e que se
resolvem sozinhos, como alterações pressóricas na linha venosa ou arterial (em decorrência de mudanças de posição). Em geral, a
freqüência dos alarmes diminui com o passar do tempo. A monitoração noturna pode ser dispendiosa; assim, o uso de centros de
monitoração regionais é uma estratégia potencial de economia. Alguns centros deixam de realizar monitoração noturna à medida que
ficam mais experientes com a HDN.
V. Adequação e posologia
A. HDDC
1. Vantagens da diálise mais freqüente na remoção dos solutos. Os solutos facilmente dialisáveis, como a uréia, são removidos
de forma mais eficiente por meio de um esquema de seis vezes por semana do que com prescrição de três vezes por semana. Isto
ocorre porque a concentração desses solutos cai rapidamente no início do curso da diálise. Assim que isto acontece, o gasto de mais
tempo na diálise proporciona relativamente pouca remoção adicional de soluto, porque a concentração de soluto no sangue que entra
no dialisador não é mais alta. Portanto, se o tempo de diálise semanal total for mantido constante, a concentração média de uréia será
mais baixa com um esquema mais freqüente. Esta vantagem será ainda maior para os solutos urêmicos que podem ser seqüestrados
nos tecidos durante a diálise muito mais do que a uréia.
2. Medidas da adequação baseadas na uréia. Embora não existam estudos sobre os desfechos fundamentando o uso da uréia para
quantificar a dose de diálise na HDDC, há um sistema conceitual de fazê-lo usando o conceito do Kt/V padrão, que foi descrito nos
Caps. 3 e 9.
Fig. 14.1 Relação entre std-Kt/V semanal e por diálise com Kt/V de único compartimento (spKt/V). (Dados obtidos do Quadro A.7 no Apêndice
A.)

a. Kt/V padrão (std-Kt/V). Este conceito foi descrito em detalhes no Cap. 3 D 10 f e aqui faremos apenas um breve resumo. O
std-Kt/V é uma medida da dose de diálise que não depende da freqüência. É a expressão semanal (normalizada para V) de um
equivalente da depuração (clearance) de uréia que, por sua vez, é definida como a taxa de geração de uréia dividida pelo nível
sérico médio máximo de uréia antes da diálise (NSU). O efeito da freqüência da diálise no std-Kt/V padrão pode ser mais
facilmente observado através de um gráfico (Fig. 14.1). Podemos notar que quando são realizadas sessões de diálise três vezes por
semana, cada uma com duração de 3,5 horas e liberando Kt/V de único compartimento (sp) de 1,2, o std-Kt/V resultante será de
2,0. O aumento do spKt/V utilizando um esquema de três vezes por semana tem efeito apenas marginal no aumento de std-Kt/V (a
menos que a duração da sessão seja acentuadamente prolongada). Podemos observar também que para atingir o mesmo std-Kt/V
de 2,0, utilizando HDDC seis vezes por semana, é preciso liberar um std-Kt/V de cerca de 0,5 durante cada sessão.
b. Equação para calcular std-Kt/V. Uma equação desenvolvida por Leypoldt também pode ser utilizada para calcular a std-Kt/V
aproximada de qualquer prescrição de diálise com base na freqüência e na spKt/V. Esta equação é detalhada no Apêndice A,
Quadro A.5.
3. Recomendações sobre a prescrição. Os pacientes seguindo um esquema de HDDC de seis vezes por semana foram tratados
com sessões cuja duração varia de 1,5 a 3 horas (Quadro 14.1) seis vezes por semana, correspondendo a tempos de diálise semanal
de 9 a 18 horas. O fluxo de sangue é, em geral, semelhante ao da diálise convencional, mas o fluxo do dialisato pode ser de até 800
mL/minuto. Qual deve ser a prescrição para um determinado indivíduo? Não existem estudos com desfechos objetivos. Entretanto, a
maioria dos estudos prévios atingiu std-Kt/V semanal de aproximadamente 3,0. É razoável começar com sessões de 2 horas, 12
horas por semana. Este esquema pode ser então ajustado dependendo da dose liberada medida e da satisfação do paciente, lembrando
que toda sessão de diálise não precisa ter a mesma duração. Em pacientes selecionados devem ser considerados aumentos na
duração da sessão de diálise (além de 2 h), porque isto pode ajudar na remoção de mais fosfato e também de sal e de água, conforme
descrito adiante. Por outro lado, as sessões de HDDC na faixa de 1,5 h também podem beneficiar muitos pacientes, em especial
aqueles com função renal residual substancial.

Quadro 14.1 Prescrições típicas para HDDC e HDN

HDDC HDN
Freqüência (sessões por semana) 6-7 5-7
 Duração (horas) 1,5-3,0 6-10
Dialisador (o de alto fluxo
Qualquer um Qualquer um (menor)
é preferido)
QB (mL/minuto) 400-500 200-300
QD (mL/minuto) 500-800 100-300
Acesso Qualquer um Qualquer um
Monitoração remota Nenhum Opcional
Reutilização do dialisador Opcional Opcional

HDDC, hemodiálise diurna curta; HDN, hemodiálise noturna.

a. Recomendações sobre a adequação da prática clínica da National Kidney Foundation’s (NKF) Kidney Disease Outcome
Quality Initiative (KDOQI) para HDDC. Na falta de bons dados sobre o desfecho, o grupo de trabalho de adequação da
KDOQI, percebendo que alguns tipos de recomendações “lógicas” sobre a adequação da dose para HDDC podem ser úteis, adotou
este conceito de stdKt/V e propôs os dados apresentados no Quadro 14.2. De acordo com o grupo de trabalho da KDOQI foi
considerado um paciente de porte médio e calculados os níveis esperados do spKt/V da “sessão” que seriam necessários utilizando
diferentes esquemas terapêuticos para atingir std-Kt/V de 2,0 sendo, então, estabelecido este valor como a quantidade “mínima”
recomendada de spKt/V para este esquema. Para um paciente em diálise seis vezes por semana, o spKt/V mínimo foi de cerca de
0,5. Além disso, levou-se em consideração o efeito da função renal residual. Com depuração (clearance) de uréia de
aproximadamente 2,0 mL/minuto para um paciente de porte médio, o std-Kt/V desejado de cerca de 1,6 precisa ser atingido apenas
por meio de diálise. Os cálculos mostram que é necessária uma sessão com spKt/V de aproximadamente 0,4 para liberar std-Kt/V
semanal de 1,6. Uma abordagem semelhante foi adotada para sugerir os valores no Quadro 14.2 para esquemas de diálise de quatro
vezes por semana e de cinco vezes por semana.
B. HDN. Assim que a diálise é realizada com sessões de 6 a 10 horas três ou mais vezes por semana, os valores de std-Kt/V estarão
tipicamente bem acima de 2,0, supondo-se spKt/V de pelo menos 1,0 liberada por sessão. Isto ocorre porque std-Kt/V também é
afetado pela duração da sessão, e a mudança per se de 3,5 para 6 a 10 horas por sessão resulta em aumento acentuado no std-Kt/V,
mesmo para diálise realizada três vezes por semana e mesmo quando spKt/V está inalterado. Para as prescrições típicas de HDN
mostradas no Quadro 14.1, o std-Kt/V estará na faixa de 4,0-5,0; por este motivo, o grupo de trabalho da KDOQI de 2006 não
recomenda monitoração de rotina dos valores de NSU após a diálise com terapias noturnas (supondo que a duração total semanal da
diálise seja de 18 horas ou mais). Assim, mais uma vez, o esquema ideal não foi determinado. A maior parte da experiência foi obtida
com um esquema de 6 a 10 horas, 5-6 noites por semana, usando acesso com uma única agulha ou com agulha dupla e fluxos de
dialisato de 300-500 mL/minuto. Este é o valor que recomendamos como ponto de partida.

Quadro 14.2 Valores mínimos de spKt/V para vários esquemas de freqüência (atingindo Kt/V padrão estimado = 2,0 para um
paciente
de porte médio)
Kr < 2 mL/minuto/ Kr > 2 mL/minuto/
Esquema 1,73 m2 1,73 m2
Quatro vezes por semana 0,87 0,62
Cinco vezes por semana 0,64 0,46
Seis vezes por semana 0,51 0,37

Adaptado dos parâmetros de adequação da National Kidney Foundation’s (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) de 2.006,
CPR #4. Baseado em sessão de 120 minutos.
VI. Fósforo. As idéias básicas sobre o balanço do fósforo foram revistas no Cap. 35. Diariamente consumimos cerca de 1 g de
fósforo, principalmente na forma de proteínas. Aproximadamente 0,7 g do elemento é absorvido por dia. Portanto, a absorção total do
fósforo é, em geral, de aproximadamente 5 g por semana. Uma única sessão de diálise remove cerca de 0,8 g de fósforo, de modo que
com três sessões de diálise por semana conseguimos remover apenas 0,8 × 3 = 2,4 g. A falha na remoção é o motivo pelo qual os
quelantes de fósforo são universalmente necessários para quase todos os pacientes em diálise três vezes por semana.
A. HDDC. Os níveis séricos de fósforo inorgânico caem nitidamente durante a diálise e, a seguir, permanecem em um platô muito
baixo durante a sessão. Por este motivo, assim como a uréia, o grau de remoção de fósforo está aumentado na HDDC em relação à
diálise realizada três vezes por semana, mesmo quando o tempo de diálise semanal das duas terapias é o mesmo. Quando a HDDC é
administrada seis vezes por semana com menor duração (1,5 a 2 h), o controle do fósforo não apresenta melhora acentuada, apesar do
aumento moderado na quantidade de fósforo removido, provavelmente porque os pacientes em HDDC às vezes se sentem melhor, têm
mais apetite e aumentam o consumo de fósforo. Entretanto, o aumento do tempo semanal total de diálise estimulará substancialmente a
remoção do fósforo, a ponto de serem observados benefícios clínicos. Quando, por exemplo, a HDDC é realizada seis vezes por
semana, 3 horas por sessão, o controle dos níveis séricos do fósforo e do produto Ca × P melhora consideravelmente e a quantidade
de quelantes de fósforo administrada pode ser reduzida (Ayus et al., 2005).
B. HDN. Aproximadamente um terço a 50% dos pacientes submetidos a 24-28 horas de diálise semanal utilizando HDN podem
dispensar os quelantes de fósforo, e quase todos os pacientes em diálise seis vezes por semana podem dispensar a terapia com
quelantes de fósforo, desde que o fluxo do dialisato e do sangue não seja reduzido a níveis muito baixos. Na verdade, em muitos
pacientes em HDN, o fósforo precisa ser acrescido à solução de diálise para evitar hipofosfatemia, conforme será discutido adiante.
VII. Outros aspectos relacionados à diálise
A. Composição do dialisato. A composição do dialisato para a HDDC tipicamente não sofre alteração quando a troca é feita da diálise
convencional; alguns pacientes precisam de concentração de bicarbonato mais baixa. Na HDN, a composição do dialisato precisa ser
individualizada, sobretudo em relação ao teor de cálcio e de fósforo (ver adiante). O dialisato típico contém Na+ 135, K+ 2, HCO3– 30-
33, Ca++ 1,5-1,75 mM (3,0-3,5 mEq/L), Mg++ 0,5 mM (1 mEq/L) e, em geral, fósforo 0,32-0,65 mmol/L (1-2 mg/dL).
1. Fósforo. Os pacientes tratados com HDN (ou, incomumente, com sessões mais longas de HDDC) podem finalmente apresentar
baixos níveis séricos de fósforo inorgânico pré-diálise. Se esta condição persistir após a interrupção dos quelantes de fósforo e da
liberação do aporte nutricional de fósforo, então, é necessário adicionar fósforo ao dialisato. As preparações com fosfato de sódio,
como enema Fleet e laxante phospho-soda Fleet (C. B. Fleet Company, Lynchburg, VA), foram utilizadas e podem ser adicionadas,
pelo paciente, à forma líquida do concentrado de ácido ou de bicarbonato. Freqüentemente é utilizada a preparação de enema Fleet
consistindo em uma mistura de NaH2PO4.H2O e Na2HPO4.7H2O e com teor de fósforo (PM = 31) de 1,38 mmol/mL (43 mg/mL).
O volume necessário pode ser ajustado para manter os níveis séricos normais de fósforo antes e após a diálise. Por exemplo, caso
seja escolhido um sistema de liberação de dialisato à base de bicarbonato com três fluxos com relação de diluição de 1:1,83:34
(concentração de ácido:concentração de bicarbonato:água) para gerar 190,4 L de dialisato final com nível de fósforo de 0,65 mM (2
mg/dL), é preciso adicionar 124 mmol (3.837 mg) de fósforo (isto é, 90 mL) do enema antes mencionado para 5,17 L de
concentrado de ácido ou 9,46 litros de concentrado de bicarbonato.
2. Cálcio. A concentração ideal de cálcio no dialisato para um determinado paciente varia conforme o aporte nutricional de cálcio,
ingestão de cálcio suplementar (incluindo quelantes de fósforo à base de cálcio), uso de análogos de vitamina D e o nível de atividade
da glândula paratireóide. Ocasionalmente, a medida dos níveis de cálcio antes e após a diálise pode ajudar a identificar a concentração
ideal de cálcio no banho. Como a HDDC não está associada a alterações acentuadas nos níveis de cálcio, são utilizadas tipicamente
as concentrações padrões.
Na HDN, a depleção de cálcio é um problema potencial. O uso de concentração de cálcio no banho de 1,25 mM resultou em
hiperparatireoidismo refratário à terapia com análogo da vitamina D. É bastante provável que isto ocorra quando o paciente não está
mais em uso de quelantes de fósforo à base de cálcio devido à normalização dos níveis séricos de fósforo. O aumento na
concentração de cálcio do banho para 1,75 mM suprime prontamente a liberação de paratormônio (PTH). Estudos sobre o equilíbrio
da massa revelaram que a HDN resulta em perda final de cálcio de aproximadamente 2 mmol/hora quando se utiliza concentração no
banho de 1,25 mM, enquanto foi observado ganho de 3,7 mmol/hora com banho com 1,75 mM. Outra série constatou que a
concentração média de cálcio no banho de 1,6 mM ajudou a manter ou melhorar a massa óssea, conforme medido anualmente
utilizando densitometria com absorciometria com raios X (com carga dupla) (DEXA). Este nível de cálcio no dialisato também
suprimiu o PTH para a faixa normal, mas foi associado à baixa renovação óssea comprovada na biópsia em mais de 50% dos
pacientes. É provável que a concentração ideal de cálcio no dialisato esteja logo abaixo de 1,6 mM, mas a individualização da terapia
é fundamental e 1,6 mM parece ser um ponto de partida razoável. O enriquecimento do dialisato com cálcio pode ser realizado com a
adição de cloreto de cálcio em pó em quantidade especificamente prescrita. O programa de Humber utiliza CaCl2.2H2O USP.
B. Anticoagulação. A HDN, em geral, não pode ser realizada sem anticoagulação, embora a HDDC o possa, se necessário. Protocolos
padrões de heparina podem ser utilizados com esses esquemas. Danaparóide tem sido utilizado com sucesso na vigência de
trombocitopenia induzida pela heparina.
VIII. Monitoração e ajuste da terapia
A. Monitoração. A maioria dos pacientes deve ser avaliada em 2 a 4 semanas do início da terapia domiciliar, a seguir, mensalmente
durante 3 meses e depois disso a cada 2-3 meses. Parte-se do pressuposto de que haja suporte de enfermagem sempre disponível. O
uso de “prontuários” de diálise permite o registro do peso, da pressão arterial e das complicações intradialíticas. Os pacientes devem
levar esses prontuários em todas as consultas.
B. Exames de sangue. Os pacientes em diálise domiciliar podem receber centrífugas de sangue e devem ser orientados sobre como
manipular as amostras.
C. Ajuste das medicações anti-hipertensivas. Melhora no controle pressórico pode ser observada logo, em até uma semana, após a
mudança para HDDC ou HDN, sendo mais acentuada nos primeiros meses, mas pode prosseguir por até 18 meses. Não é incomum a
ocorrência de melhora tão acentuada na pressão arterial através da HDDC ou HDN tornando desnecessário o uso de drogas anti-
hipertensivas. Agentes cardioprotetores, como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou de beta-bloqueadores,
ainda podem ser prescritos, se desejado, mas em doses menores, conforme tolerado. Se ocorrer hipotensão, um discreto aumento no
peso seco, pela liberação do aporte de sódio, pode ajudar a elevar a pressão arterial para uma faixa aceitável.
IX. Benefícios potenciais
 A. Qualidade de vida. Foram documentadas melhoras na função física e social, bem como redução na fadiga após a diálise, nos
sintomas intradialíticos e na contagem do Índice de Depressão de Beck. O que mais se impõe, no entanto, é o permanente desejo, do
paciente, de aderir a esses esquemas apesar do tempo aumentado de tratamento e de preparação e da inconveniência pela presença de
aparelhagem médica em sua residência.
B. Cardiovascular. Conforme já mencionado, o controle pressórico tem melhorado consistentemente com a HDN e com a HDDC,
com menor necessidade de agentes anti-hipertensivos. A HDN em particular parece ter potentes efeitos anti-hipertensivos que não
dependem da volemia. A resistência periférica total cai à medida que os pacientes mudam da terapia convencional para a HDN. A
HDDC (com aumento do tempo da sessão de diálise semanal) e a HDN parecem estar associadas à regressão da hipertrofia do
ventrículo esquerdo (HVE), quando se documentou aumento na fração de ejeção. A HDN também parece restaurar um tipo mais
saudável de variabilidade da freqüência cardíaca, que freqüentemente está comprometida na uremia.
C. Nutrição. Estudos observacionais da HDDC e da HDN revelaram melhora no estado nutricional, conforme medido pela PNAn,
pelos níveis séricos de albumina e pela área muscular da porção média do braço. Os pacientes em HDN e, em menor grau, aqueles em
HDDC apreciam o aporte nutricional e de líquidos sem restrição. Os pacientes em HDN tratados cinco a seis vezes por semana, em
geral, não necessitam de restrição de fósforo ou de potássio. Alguns estudos revelaram aumentos nos níveis do colesterol ligado à
proteína de alta densidade (HDL-C) e reduções nos níveis de colesterol ligado a lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e de
homocisteína. A HDN tende a remover as vitaminas hidrossolúveis; portanto, os pacientes tratados com HDN precisam de
suplementos, que são tipicamente administrados de manhã após cada sessão de diálise.
D. Balanço de cálcio e de fósforo. O tratamento da hiperfosfatemia é mais fácil com a HDN. Os resultados com HDDC dependem do
tempo de sessão, com as sessões mais longas (2,5-3 horas) melhorando acentuadamente o controle do fósforo e do produto cálcio-
fósforo (Ca × P). A HDN pode resultar potencialmente em depleção de fósforo, a menos que este seja adicionado à solução de diálise
quando necessário, conforme já descrito. A hipofosfatemia sintomática pode ter conseqüências graves, enquanto a hipofosfatemia
prolongada também pode resultar em osteomalacia. A suplementação de fósforo na solução de diálise dependerá basicamente do tempo
de diálise semanal total e, em menor grau, do fluxo de sangue e de dialisato. A HDN administrada cinco a seis vezes por semana é a
única terapia extracorpórea que consegue reverter o balanço positivo de fósforo dos pacientes dialisados, ao mesmo tempo que os
potenciais benefícios em termos de melhora da doença óssea e da calcificação vascular são grandes, mas ainda não foram
esclarecidos. Vale observar que a HDN também causou a dissolução de alguns depósitos significativos de calcificação de tecidos moles
(calcificação tumoral extra-óssea).
E. Tratamento da anemia. Estudos realizados documentaram aumentos na hemoglobina com quedas simultâneas nas necessidades de
EPO com diálise mais freqüente, mas isto não foi consistentemente encontrado. Teoricamente, o aumento da freqüência da diálise
aumenta a perda de sangue no circuito, portanto, a perda de ferro é um problema importante e que necessita de mais estudos.
F. Sono. A conversão para HDN normaliza a freqüência dos episódios de apnéia/hipopnéia e restaura a saturação de oxigênio normal
durante o sono nos pacientes com apnéia obstrutiva do sono. Entretanto, um outro estudo não conseguiu comprovar redução na
sonolência diurna. O efeito da HDDC na apnéia do sono não é conhecido.
G. Hospitalização. Alguns pequenos estudos observacionais sugeriram que a HDN e a HDDC podem reduzir as taxas de
hospitalização. Entretanto, várias formas de tendenciosidade (viés) e falta de randomização limitam a validade dessas conclusões,
sendo, portanto, necessários estudos mais rigorosos e conclusivos.
H. Sobrevida. As melhoras antes mencionadas no controle do produto Ca × P e menor HVE podem ser traduzidas em melhora na
sobrevida utilizando uma abordagem com diálise mais freqüente. Entretanto, ainda não foram realizados estudos documentando os
desfechos da HDDC ou da HDN.
X. Aspectos econômicos. As análises econômicas na HDDC ou na HDN são complexas e variam de acordo com o ambiente e com o
tratamento. Os gastos precisam ser considerados em termos de reabilitação do paciente, dos desfechos clínicos e da qualidade de vida.
Os custos são aproximadamente os mesmos na HDN e na HDDC realizadas em casa, quando o custo da monitoração noturna é
excluído. Cada esquema dobra o custo dos bens não duráveis. A diálise residencial representa custos adicionais para compra e
instalação das máquinas de diálise e dos sistemas de tratamento de água, embora este equipamento possa ser transferido da casa de um
paciente para outro caso ocorra mudança da modalidade ou transplante. A HDDC e a HDN conseguem reduzir os custos graças à
necessidade reduzida de hospitalização e taxas daí decorrentes mais baixas.

LEITURAS SELECIONADAS

Al-Hejaili F, et al. Nocturnal but not short hours qu.otidian hemodialysis requires an elevated dialysate calcium concentration.
J Am Soc Nephrol 2003;14(9):2322-2328. Ayus JC, et al. Effects of short daily versus conventional hemodialysis on left
ventricular hypertrophy and inflammatory markers: a prospective, controlled study. J Am Soe Nephrol 2005;16:2778—
2788. Blagg CR. A brief history of home hemodialysis. Adv Ren Replace Ther 1996;3(2):99-105. Chan CT, et al. Short-term
blood pressure, noradrenergic, and vascular effects of nocturnal home hemodialysis. Hypertension 2003,42(5):925-931.
Depner TA. Daily hemodialysis efficiency: an analysis of solute kinetics. Adv Ren Replace Ther 2001,8(4):227-235. Diaz-
Buxo JA, Schlaeper C, VanValkenburgh D. Evolution of home hemodialysis monitoring systems. Hemodial Int 2003;7(4):353
 — 355. Fagugli RM, et al. Short daily hemodialysis: blood pressure control and left ventricular mass reduction in
hypertensive hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001;38(2):371-376. Gotch FA. The current place of urea kinetic
modelling with respect to different dialysis modalities. Nephrol Dial Transplant 1998;13(Suppl 6):10-14.
Hanly PJ, Pierratos A. Improvement of sleep apnea in patients with chronic renal failure who undergo nocturnal
hemodialysis. N Engl J Med 2001,344(2):102-107. Ing TS, et al. Phosphorus-enriched hemodialysates: formulations and
clinical use. Hemodial Int 2003;7:148-155. Leitch R, et al. Nursing issues related to patient selection, vascular access, and
education in quotidian hemodialysis. Am J Kidney Dis 2003;42(1 Suppl):56-60. McFarlane PA. Reducing hemodialysis costs:
conventional and quotidian home hemodialysis in Canada. Semin Dial 2004;17(2):118— 124. Mucsi I, et al. Control of
serum phosphate without any phosphate binders in patients treated with nocturnal hemodialysis. Kidney Int
1998;53(5):1399-1404. Nesrallah G, et al. Volume control and blood pressure management in patients undergoing quotidian
hemodialysis. Am J Kidney Dis 2003;42(1 Suppl):13-17. Piccoli GB, et al. Vascular access survival and morbidity on daily
dialysis: a comparative analysis of home and limited care haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2084-2094.
Quotidian hemodialysis. In: Lindsay RM, Blagg C, eds. Contributions in Nephrology. 2004:145. Suri RS, et al. Daily
hemodialysis: a systematic review. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:33-42. Walsh M, et al. A systematic review of the effect
of nocturnal hemodialysis on blood pressure, left ventricular hypertrophy, ane-mia, mineral metabolism, and health-related
quality-of-life. Kidney Int 2005;67:1501-1508. Yuen D, et al. The natural history of coronary calcification progres-sion in a
cohort of nocturnal haemodialysis patients. Nephrol Dial 7'ransplant 2006;21:1407-1412.

REFERÊNCIAS NA WEB

Home dialysis central: http://www.homedialysis.org Home dialysis channel On HDCN: http://www.hdcn.com/ch/dailyhd

 15
Hemodiafiltração e Hemofiltração

Bernard Canaud e Detlef Krieter

As modalidades convencionais de diálise baseadas em difusão incluindo hemodiálise de alto fluxo apresentam capacidade limitada de
eliminar as toxinas urêmicas de tamanho médio e grande. Os métodos de convecção, que simulam a filtração glomerular que ocorre nos
rins nativos, aumentam o espectro do peso molecular dos solutos removidos, com potencial benefício para o resultado do paciente.
Os dois principais métodos que discutiremos são a hemofiltração (HF) e a hemodiafiltração (HDF). Estes métodos de eficiência muito
alta são semelhantes, embora distintos, aos métodos contínuos de hemofiltração contínua lenta (HD-C) e de hemodiafiltração contínua
lenta (HDF-C) descritos no Cap. 13.

I. Remoção de soluto
A. Revisão das depurações (clearances) baseada na difusão versus convecção. As diferenças entre o transporte por difusão e por
convecção são definidas no Cap. 3, enquanto as definições da hemofiltração e da hemodiafiltração são discutidas no Cap. 13.
Resumindo, a hemodiálise depende do transporte por convecção, já o transporte por difusão depende da velocidade do movimento
molecular randomizado; esta velocidade é inversamente proporcional ao peso molecular. Por causa disto, as moléculas maiores que se
movem lentamente, até mesmo as que conseguem passar livremente através da membrana, apresentam taxa relativamente lenta de
remoção durante a diálise. A hemofiltração utiliza transporte por convecção, que está relacionado à corrente na água ou ao vento na
atmosfera. Esta “corrente” de água ou vento é varrida junto com solutos pequenos e grandes independente de seu peso molecular ou
velocidade de movimento. Conseqüentemente, a convecção aumenta acentuadamente a remoção dessas moléculas maiores do corpo
que são eliminadas de forma insatisfatória pelas terapias baseadas na difusão.
B. Hemodiafiltração versus hemofiltração. A hemodialfiltração é simplesmente a combinação de diálise e hemofiltração, quando são
utilizadas soluções de diálise e de substituição. Por que se preocupar com a hemodiafiltração? Simplesmente porque a depuração
(clearance) é uma função do volume total da solução de “limpeza” utilizada, que inclui solução de diálise e solução de substituição. Na
hemodiálise, embora a remoção dos solutos seja menos eficiente, o volume de solução utilizado é cinco vezes maior do que o volume
da solução de substituição utilizado na hemofiltração. Como resultado, na hemodiafiltração, a adição do componente da diálise aumenta
acentuadamente a quantidade de moléculas pequenas removidas. A remoção aumentada de soluto com hemodiafiltração versus
hemofiltração só ocorre porque é utilizado um volume total maior de solução de “limpeza”. Com base no litro, a hemofiltração é a
forma mais eficiente de remover solutos do sangue.
C. Clearance decorrente de difusão (diálise) versus filtração na HDF. Podemos utilizar uma equação para estimar as contribuições
relativas para a clearance da difusão e da filtração:

Ktotal = Kpor difusão + F/2

(Gupta e Jaffrin, 1984) onde Ktotal = clearance total, Kpor difusão = clearance por difusão e F = taxa de ultrafiltração.
Esta equação informa que a adição de 50 mL/min de líquido de substituição pós-diluição à diálise aumentará a clearance total em 25
mL/min. A equação permanece válida para valores de F (taxa de ultrafiltração) de até 100 mL/min com substâncias de vários tamanhos
moleculares.
D. HDF intermitente versus HDF contínua lenta (HDF-C). Aqueles que já leram o Cap. 13 observarão que esta equação de
clearance de Gupta-Jaffrin é diferente da que foi descrita para HDF-C (hemodiafiltração contínua), na qual o efeito cumulativo da
solução de substituição para clearance é de quase 1:1 no modo pós-diluição. A diferença é a seguinte: na HDF-C, a menos que seja
utilizado fluxo de dialisato muito alto, a concentração sangüínea de soluto no dialisador apresenta redução apenas discreta (porque a
relação de QB:QD é bem alta). Por causa disso, o aumento da ultrafiltração através da membrana aumenta de forma substancial a
remoção de soluto. Na HDF intermitente, a diálise de eficiência relativamente alta que ocorre (com relação entre o dialisato e o fluxo
sangüíneo bem mais alto) diminui substancialmente a concentração sangüínea de soluto no dialisador. A adição do componente de
filtração é menos eficiente porque agora o ultrafiltrado contém concentração mais baixa de soluto.
E. Modo pré-diluição versus pós-diluição. A infusão de solução de substituição no modo pré-diluição na HDF reduz significativamente
o efeito na depuração (clearance) devido à diluição do sangue que entra no dialisador. Esta perda da clearance afeta as substâncias de
peso molecular baixo e alto. Conseqüentemente, é necessário aumentar de forma acentuada a taxa de ultrafiltração/infusão quando se
utiliza o modo pré-diluição.
II. Problemas técnicos
A. Preparação online da solução de substituição e da solução de diálise. Fora dos EUA, a maioria dos fabricantes de máquinas de
diálise fornece a opção de upgrade permitindo a produção online de quantidades praticamente ilimitadas de líquido de substituição não
pirogênico estéril produzido extemporaneamente a custo relativamente baixo. Estudos realizados mostraram que esta HDF/HF online é
segura, confiável e economicamente viável; além disso, esta abordagem foi aprovada pelos corpos reguladores europeus atuando sob o
rótulo EC (European Community). A solução de dialisato baseada em bicarbonato é universalmente utilizada como ponto de partida. A
produção de líquido de diálise estéril e não pirogênico (dialisato ultrapuro) é obtida através de “esterilização a frio” do dialisato
recentemente preparado utilizando um ultrafiltro. O módulo de infusão inclui este ultrafiltro mais uma bomba de infusão ajustável que
pode ser preparada para operar em 0-250 mL/minuto. O dialisato ultrapuro produzido desta forma é, então, desviado pela bomba de
infusão e passa através de um segundo ultrafiltro. O líquido de substituição duplamente filtrado é, então, infundido no sangue do
paciente através da bobina de bolha venosa (modo pós-diluição) ou arterial (modo pré-diluição). A seguir, uma câmara de equilíbrio
hídrico ou um módulo equalizador fluxométrico compensa o volume de solução de diálise desviado substituindo-o por igual volume de
líquido pelo dialisador.
Os ultrafiltros para esterilização são desinfetados in situ junto com a máquina. Os ultrafiltros são substituídos periodicamente para
evitar supersaturação e liberação de endotoxinas. As opções terapêuticas disponíveis na máquina de diálise no modo diálise, como
ultrafiltração e perfil de sódio, também podem ser utilizadas na configuração HDF.
B. Água. A água deve seguir critérios muito rigorosos de pureza. Esta alta sofisticação na purificação da água levou ao conceito de
“água ultrapura” – água praticamente estéril e não pirogênica. Os aspectos técnicos dos sistemas de tratamento da água e dos sistemas
de tubulação de distribuição de água foram detalhados em outra parte deste manual. As opções técnicas básicas para produzir água
ultrapura incluem um sistema de pré-tratamento (microfiltração, emolientes, carbono ativado, microfiltração a jusante), seguido por
módulos reversão-osmose em série. A água ultrapurificada é, então, enviada para as máquinas de diálise através da alça de distribuição
(com ou sem técnica de microfiltração), garantindo a recirculação contínua da água. Um processo de controle de qualidade é
necessário para manter regularmente a ultrapureza da água produzida.
C. Acesso vascular. Os pacientes tratados com HF/HDF necessitam de um acesso capaz de enviar fluxo sangüíneo extracorpóreo de,
pelo menos, 350 mL/minuto, e de preferência mais alto, em base confiável.
D. Dialisador de alta eficiência e de alto fluxo. Este é necessário. A membrana deve ter alta permeabilidade hidráulica (KUf ≥ 50
mL/h/mm Hg), alta permeabilidade aos solutos (K0A e uréia > 600, e clearance de b2-microglobulina > 60 mL/min) e grande superfície
de troca.
E. Vias de líquido. As vias básicas de líquido são muito semelhantes àquelas utilizadas nas terapias contínuas lentas.
1. HF. O fluxo de ultrafiltração é volumetricamente compensado pela infusão contínua de líquido de substituição. A remoção do
excesso de líquido necessária para restaurar a normovolemia é obtida ajustando-se o equilíbrio entre o fluxo de ultrafiltração e o fluxo
de infusão. O líquido de substituição pode ser infundido no sangue que penetra no hemofiltro (hemofiltro pré-diluição), no sangue
que sai do hemofiltro (hemofiltro pós-diluição), conforme mostrado na Fig. 15.1, ou nos locais pré-filtro e pós-filtro (hemofiltração
mista). A HF pós-diluição é o método mais eficiente. Nos pacientes com hematócritos altos ou com concentrações séricas de
proteínas elevadas, ou quando a taxa do líquido de substituição tem de ser alta, pode ser aconselhável escolher o modo de pré-
diluição ou de diluição mista.
2. HDF. O modelo do circuito é o mesmo da HF, exceto que também é utilizada solução de diálise.
Fig. 15.1 Produção online de líquido para hemofiltração após a diluição, ol-HF (ol = online).

Fig. 15.2 Produção online de líquido para hemodiafiltração após a diluição,

ol-HDF (ol = online).

Dependendo do local onde o líquido de substituição é infundido, pode-se obter HDF pós-diluição (infusão no sangue que sai do
hemodiafiltro, conforme mostrado na Fig. 15.2); HDF pré-diluição (infusão no sangue que sai do hemodiafiltro) ou HDF mista
(infusão nos dois locais de infusão).
F. Prescrições típicas e taxas de infusão do líquido de substituição. O esquema terapêutico convencional de HDF/HF é baseado em
três sessões de diálise de 4 horas por semana (12 horas por semana). Neste tempo relativamente curto de tratamento, é de fundamental
importância garantir altas taxas de fluxo sangüíneo (400 mL/min) associadas ao alto fluxo de dialisato e/ou líquido infundido para
otimizar a troca de soluto. É claro que é possível aumentar a freqüência e/ou a duração das sessões a fim de obter um tratamento mais
fisiológico e mais efetivo.
1. HF. Uma regra simples para prescrever o volume de substituição na HF é a multiplicação do Kt/V alvo por sessão pelo volume de
água (55% do peso corporal) do paciente ou pelo volume de distribuição de uréia no modo HF pós-diluição e pelo dobro do volume
de água no modo HF pré-diluição. O volume total de ultrafiltrado representa o somatório do volume infundido e da perda ponderal.
2. HDF. A velocidade da bomba de sangue deve atingir altas taxas de fluxo de até 500 mL/min. A produção de líquido de dialisato
convencionalmente estabelecida em 500 mL/min pode ser aumentada para até 1.000 mL/min nas máquinas de diálise com
fracionamento de alto fluxo. As taxas típicas do fluxo de infusão do líquido de substituição são de 100 mL/min (24 L para uma
sessão de 4 horas) na HDF pós-diluição e de 200 mL/min (48 L para uma sessão de 40 horas) no modo HDF pré-diluição. Para evitar
alarmes da pressão transmembrana, recomenda-se estabelecer a taxa de infusão de acordo com o fluxo sangüíneo efetivo para
reduzir a fração de filtração. Um princípio básico simples para prescrever o fluxo do líquido de substituição consiste em estabelecer
este fluxo em um terço do fluxo de sangue que entra na HDF pós-diluição e em 50% do fluxo de sangue que entra na HDF pré-
diluição.
G. Depuração (clearance) das moléculas de tamanho médio. A eficiência aumentada das terapias por convecção de alto fluxo é um
dos aspectos mais bem documentados do método. A HDF fornece clearances significativamente maiores de b2-microglobulina e de
moléculas semelhantes do que a hemodiálise de alto fluxo. Vários estudos controlados prospectivos confirmaram que o aumento na
depuração (clearance) de b2-microglobulina através de HDF foi associado à redução significativa das concentrações sangüíneas de b2-
microglobulina. O conhecimento do valor preditivo das concentrações de b2-microglobulina nas taxas de morbidade e mortalidade nos
pacientes em hemodiálise (HD), conforme recentemente mostrado (no estudo HEMO), parece fundamental para os níveis circulantes
baixos alvo desta toxina urêmica quando se considera a adequação da diálise (Cheung et al., 2006, Canaud et al., 2006a).
H. Clearance de fosfato. A remoção de fosfato está um pouco, mas não acentuadamente, aumentada, porque o principal problema
cinético com a remoção de fosfato é decorrente do baixo nível sérico que se verifica após a primeira hora de diálise. Ocorre alguma
melhora, mas esta ainda não é adequada para restaurar o equilíbrio de fosfato; os quelantes orais de fosfato continuam a ser
necessários (Lornoy et al., 2006).
I. Outras substâncias. As taxas de remoção de muitas outras substâncias que podem atuar como toxinas urêmicas foram
documentadas utilizando uma estratégia HDF/HF, incluindo o fator D complemento (um mediador pró-inflamatório), leptina (16 kDa; a
remoção efetiva de leptina pode favorecer a melhora do estado nutricional do paciente), várias citocinas, inibidores da eritropoese,
como 3-carboxila-4-metil-5-propil-2-ácido furampropiônico (CMPF) e produtos finais da glicosilação avançada (AGE) circulantes e
precursores da AGE, entre outros.
J. Anticoagulação. A HF e a HDF resultam em maior atividade sangüínea antes da coagulação quando comparadas à hemodiálise
padrão devido às forças de cisalhamento aumentadas que ativam as plaquetas. A administração de heparina não fracionada ou de baixo
peso molecular, através da linha arterial, resulta em perda, ou clearance, significativa de heparina, porque essas terapias por convecção
removem de forma eficiente essas moléculas de tamanho médio. A grande perda da injeção rápida inicial (> 50% para heparina não
fracionada [12.000-15.000 dáltons] e > 80% para heparina de baixo peso molecular [3.000-6.000 dáltons]) pode resultar em nível
inadequado de anticoagulação. Por este motivo, a dose da injeção rápida inicial deve ser administrada na linha venosa, permitindo-se sua
mistura com o sangue do paciente por 3 a 5 minutos antes do início do fluxo sangüíneo extracorpóreo. As doses de heparina utilizadas
variam muito. Falha na obtenção da depuração (clearance) por convecção adequada, ou a coagulação do circuito, responde, em geral, a
aumento na dose de heparina.

Amostra do protocolo utilizando HBPM:

Lovenox 0,5 mg/kg de peso corporal ou 50 UI/kg de peso corporal
Seringas pré-preparadas de lovenox, 4.000 UI, são diluídas em 10 mL de soro fisiológico
A dose de ataque prescrita de 3.200 UI seria calculada em 8 mL
Injetar injeção rápida inicial através de agulha venosa
Permitir que a heparina circule sistemicamente 3 a 4 minutos antes de iniciar o tratamento
Não é necessária HBPM adicional, a menos que o tratamento exceda 4 horas
Se > 4 horas, injetar 400 UI no ponto médio do tratamento através do acesso venoso
Os ajustes na dose são realizados pela prescrição do médico e com base no risco de sangramento e na permeabilidade do circuito
extracorpóreo

Amostra do protocolo utilizando heparina não fracionada:

Injeção rápida inicial de 80 UI/kg de peso corporal
Injeção rápida sistêmica através de agulha venosa aguardando 3 a 5 minutos para circulação sistêmica de heparina
 Infusão contínua de heparina através da bomba a 25 UI/kg/h
Os ajustes na dose são baseados na resposta à terapia e no impacto na reutilização do dialisador
Podem ser necessários aumentos de até 100 UI/kg de peso corporal para a injeção rápida inicial e de 35 UI/kg de peso corporal para
dose de manutenção

III. Potenciais benefícios clínicos

A. Benefícios na hospitalização/sobrevida total. O benefício final das terapias de HDF/HF em termos de “desfecho difícil”, como
melhora da sobrevida ou redução na taxa de hospitalização, foi sugerido por estudos de observação e de arquivos. Atualmente na
Europa estão sendo realizadas três provas terapêuticas randomizadas prospectivas que devem ajudar a esclarecer este problema
(Canaud et al., 2006c). Um estudo do arquivo Lombardy realizado por Locatelli et al. (1999) sugeriu que o uso de diálise de alto fluxo
ou de HDF resultou em reduções semelhantes de 10% na taxa de mortalidade comparada à diálise de baixo fluxo. Estudos recentes dos
dados de base do Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) sugeriram que os pacientes tratados com HDF de alta
eficiência apresentaram taxa de mortalidade 35% inferior àqueles tratados com hemodiálise de baixo fluxo, mas tendenciosidade de
escolha não foi excluída, e a comparação mais relevante – para hemodiálise de alto fluxo – não apresentou diferenças significativas
(Canaud et al., 2006a).
B. Outros benefícios potenciais.
1. Sintomas intradialíticos. Alguns especialistas no assunto encontraram melhor tolerância à HDF do que à diálise regular,
sobretudo nos pacientes com comprometimento cardíaco e/ou nos pacientes propensos à hipotensão. Este efeito benéfico foi
relacionado ao efeito vasomodulador envolvendo vários fatores, incluindo equilíbrio térmico negativo (devido a infusão de líquido de
reposição), alta concentração de sódio do líquido de reposição e remoção dos mediadores de vasodilatação.
2. Função renal residual. Estudos recentes sugeriram que a terapia de alto fluxo contribui para preservação mais longa e melhor da
função renal residual do que a HD convencional. Este efeito positivo da terapia de alto fluxo parece ser comparável ao observado nos
pacientes em diálise peritoneal. Embora este fenômeno não seja completamente compreendido, poderia ser devido, em parte, à
redução da microinflamação decorrente da melhora na qualidade da água da diálise nas unidades que realizam HDF.
3. Níveis mais baixos de marcadores inflamatórios séricos. Com base nos marcadores sensíveis da reação da fase aguda
(proteína C-reativa, interleucina [IL]-1, IL-6, IL-1-RA, IL-6-RA, albumina), vários estudos prospectivos mostraram que o
comportamento desses marcadores permanece estável com o passar do tempo nas modalidades HDF/HF. Este efeito positivo é
resultado do uso combinado de membrana biocompatível sintética e de líquido de diálise ultrapuro.
4. Correção da anemia. Esta área é controversa, com estudos positivos e negativos. Um efeito positivo foi particularmente
observado quando os pacientes foram trocados da modalidade HD de baixo fluxo para HDF de alto fluxo ou para HD com
membranas de alto fluxo com extravasamento de proteína, provocando a especulação de que os métodos de alto fluxo poderiam
remover alguma substância inibidora eritropoética ligada à proteína ou levar a um estado reduzido total de inflamação.
5. Desnutrição. Mais uma vez, esta é uma área também controversa. Alguns estudos mostram que parâmetros antropométricos,
como peso seco e índice de massa corporal (IMC), tendem a melhorar com o passar do tempo nos pacientes com terapias de alto
fluxo. Os níveis séricos de albumina tendem a aumentar quando os pacientes são tratados com membranas de alto fluxo. Isto está
associado a aumento no consumo de proteína, conforme avaliado pela taxa de geração de uréia. Um efeito positivo das terapias de
alto fluxo poderia ser resultado da combinação de membranas de alto fluxo com dialisato (banho) ultrapuro e, de forma mais
especulativa, com a remoção das toxinas urêmicas que provocam a anorexia.
6. Dislipidemia e estresse oxidativo. O uso regular de membranas de alto fluxo melhora o perfil lipídico, reduz os marcadores
séricos do estresse oxidativo e reduz as concentrações séricas de AGE. Esses efeitos benéficos podem ser parcialmente decorrentes
da melhor biocompatibilidade do dialisador e da ultrapureza do dialisado.
a. Suplementação vitamínica. A perda aumentada de substâncias antioxidantes naturais (vitamina C, vitamina E, selênio etc)
pode eliminar parte do efeito benéfico das terapias de alto fluxo, sobretudo nas modalidades com convecção de alto fluxo. Para
evitar o aumento do estresse oxidativo pelas modalidades de alto fluxo, defendemos a instituição de suplementação nos pacientes
submetidos à HDF de alta eficiência com 300-500 mg de vitamina C por semana.
7. Amiloidose por b2-microglobulina. A amiloidose por b2-microglobulina tornou-se uma complicação importante da HD
prolongada. Utilizando a síndrome do túnel do carpo como primeira e incipiente manifestação da amiloidose por b2-microglobulina
nos pacientes em HD, é comumente aceito que sua incidência atinja 50% em 10 anos e 100% em 20 anos de HD convencional.
Vários grandes estudos realizados indicam que o uso prolongado de membranas de alto fluxo tem impacto benéfico no
desenvolvimento da amiloidose por b2-microglobulina, reduzindo sua incidência em 50%. É interessante observar que o uso regular
de água ultrapura também foi responsável pela redução significativa da síndrome do túnel do carpo nos pacientes em HD. Na
verdade, quase todos os estudos relatam redução significativa da incidência (em 50%) da síndrome do túnel do carpo com o uso de
métodos de alto fluxo e líquido de diálise ultrapuro.
IV. Potenciais riscos e perigos
A. Contaminantes relacionados ao dialisato/água. Há o risco potencial de passagem para o sangue, seja pela infusão direta (falha na
 esterilização a frio) ou por transferência retrógrada do dialisato (contaminação maciça do banho ou dialisato) de produtos derivados de
bactérias. Conseqüentemente, poderiam ser encontrados dois tipos de reações: uma reação clínica aguda ou uma reação subclínica
crônica.
1. As reações agudas são, em geral, observadas quando grande quantidade de substâncias pirogênicas penetra no sangue durante a
sessão de diálise. Essas reações podem se manifestar como febre, hipotensão, taquicardia, dispnéia, cianose e mal-estar geral. Uma
condição comórbida do paciente pode descompensar, e isto pode se manifestar como angina de peito ou como dor abdominal. A
febre, em geral, desaparece em algumas horas. É freqüente o achado de leucopenia, mas as hemoculturas permanecem negativas.
Na HDF/HF essas reações agudas são raras, provavelmente em função da ultrapureza do líquido de diálise utilizado e do nível geral
de segurança do equipamento HDF/HF online empregado, incluindo ultrafiltros redundantes.
2. As reações crônicas poderiam ser observadas com a passagem baixa e/ou repetida de produtos derivados das bactérias para o
sangue do paciente. Essa passagem é clinicamente assintomática, mas a microinflamação crônica resultante poderia contribuir para
as complicações prolongadas relacionadas à diálise. Entretanto, os pacientes tratados regularmente com HDF/HF online mostram
tipicamente perfil inflamatório reduzido, em vez de aumentado, quando comparados aos pacientes tratados com hemodiálise
convencional.
B. Perda de proteínas. O uso de membranas extremamente permeáveis tende a facilitar a perda de albumina, embora a melhora na
fabricação da membrana esteja resultando em dialisadores cuja perda de albumina é muito baixa, todavia com depuração (clearance)
substancial de b2-microglobulina. Para as membranas que realmente extravasam albumina, a perda de albumina é aumentada quando
utilizadas no modo HDF/HF. A perda de albumina também é aumentada quando são empregadas modalidades pós-diluição. As
conseqüências clínicas e biológicas da perda de albumina precisam ser avaliadas com foco na condição nutricional.
C. Síndromes de deficiência. A perda aumentada de nutrientes é um risco teórico das modalidades de alto fluxo. Vitaminas solúveis,
oligoelementos, peptídeos pequenos e proteínas podem ser perdidos durante as sessões de alto fluxo. Entretanto, a quantidade total de
nutrientes perdidos por sessão é baixa o suficiente para ser facilmente compensada com consumo oral adequado.
V. Outras técnicas
A. HDF com mesodiluição. A HDF com mesodiluição é baseada em um hemodialfiltro recente com o qual foram documentados
valores muito altos de depuração (clearance) de b2-microglobulina. Dois feixes de fibras de alto fluxo são dispostos de forma coaxial
em um gabinete de diafiltro único. A entrada e a saída do sangue ocorrem no mesmo filtro. Primeiro o sangue penetra no feixe de
fibras periféricas, fluindo para longe do filtro de sangue. O sangue está sujeito à hemodiafiltração, semelhante àquela que normalmente
ocorre com HDF pós-diluição. Assim que o fluxo de sangue atinge o filtro oposto, é diluído pelo líquido de reposição infundido neste
filtro. A seguir, o sangue diluído reverte o curso e retorna para o filtro de sangue através do feixe central de fibras. O sangue que
retorna está sujeito ao equivalente da HDF pré-diluição, mas como a reposição é adicionada no meio da via de sangue através do filtro,
utiliza-se o termo “mesodiluição”. Finalmente, o sangue deixa o filtro a partir do feixe de fibra central através do filtro.
B. Outros métodos. Outras variantes incluem hemodiafiltração equilibrada, hemodiálise de alto fluxo dupla e hemodiafiltração pareada.
Sua discussão está além do escopo deste Manual.
VI. Conclusões. HDF e HF são os métodos mais eficientes para remover toxinas urêmicas com moléculas pequenas e médias. Além
disso, em virtude da incorporação no líquido de diálise ultrapuro e das membranas hemocompatíveis sintéticas, as modalidades
HDF/HF também melhoram o perfil de biocompatibilidade global do sistema de hemodiálise. Estudos clínicos preliminares indicam que
o uso regular de HDF/HF tende a reduzir a morbidade relacionada à diálise nos pacientes em tratamento prolongado, embora melhoras
importantes no desfecho “difícil” tenham de aguardar o término de estudos randomizados prospectivos europeus, em grande escala,
que estão sendo realizados (Canaud et al., 2006c). A combinação da abordagem da HDF com sessões de tratamento mais freqüentes
e/ou mais longas também pode exercer efeito benéfico adicional nos resultados da diálise.

LEITURAS SELECIONADAS

Altieri P, et al. Predilution haemofiltration—the Second Sardinian Multicentre Study: comparisons between haemofiltration
and haemodialysis during identical Kt I V and session times in a long-term cross-over study. Nephrol Dial Transplant
2001;16(6):1207-1213. Canaud B, et al. On-line haemodiafiltration. Safety and efficacy in long-term clinicai practice.
Nephrol Dial Transplant 2000;15(Suppl 1):60-67.
Canaud B, et al. Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the
DOPPS. Kid-ney Int 2006a;69:2087-2093. Canaud B, et al. Beta2-microglobulin, a uremic toxin with a double meaning.
Kidney Int 2006b,69:1297-1299. Canaud B, et al. Overview of clinicai studies in hemodiafiltration: what do we need now?
Hemodial Int 2006c;10(Suppl 1):S5—S12. Cheung AK, et al. Serum beta-2 microglobulin leveis predict mortality in dialysis
patients: results of the HEMO study. J Am Soe Nephrol 2006,17(2):546-555. Chun-Liang L, et al. Reduction of advanced
glycation end products leveis by on-line hemodiafiltration in long-term hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2003;42:524.
Clark WR, Gao D. Low-molecular weight proteins in end-stage renal disease: potential toxicity and dialytic removal
mechanisms. J Am Soc Nephrol 2002;13(1):S41—S47. Eknoyan G, et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in
maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2002;19:347. European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis,
European Renal Association: Section II. Haemodialysis adequacy. Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl 7):16. Gupta BB,
Jaffrin MY. In vitro study of combined convection-diffusion mass transfer in hemodialyzers. Int J Artif Organs 1984;7:263-
268. Hillion D, et al. Albumin loss with high-flux dialysers is underesti-mated. J Am Soe Nephrol 1999;10:283A. Leypoldt
JK, et al. Effect of dialysis membranes and middle molecule removal on chronic hemodialysis patient survival. Am J Kidney
Dis 1999;33(2):349-355. Locatelli F, et al. Comparison of mortality in ESRD patients on convective and diffusive
extracorporeal treatments. The Registro Lom-bardo Dialisi E Trapianto. Kidney Int 1999;55(1):286-293. Locatelli F, et al.
Effects of different membranes and dialysis tech-nologies on patient treatment tolerance and nutritional param-eters. The
Italian Cooperative Dialysis Study Group. Kidney Int 1996;50:1293. Lonnemann G, Koch KM. Beta(2)-microglobulin
amyloidosis: effects of ultrapure dialysate and type of dialyzer membrane. J Am Soe Nephrol 2002;13(Suppl 1):572. Lornoy
W, et al. On-line haemodiafiltration. Remarkable removal of beta2-microglobulin. Long-term clinical observations. Nephrol
Dial Transplant 2000;15(Suppl 1):49. Lornoy W, et al. Impact of convective flow on phosphorus removal in maintenance
hemodialysis patients. J Ren Nutr 2006;16(1):47-53. McKane W, et al. Identical decline of residual renal function in high-
flux biocompatible hemodialysis and CAPD. Kidney Int 2002; 61:256. Morena M, et al. Convective and diffusive losses of
vitamin C during haemodiafiltration session: a contributive factor to oxidative stress ia haemodialysis patients. Nephrol Dial
Transplant 2002;17:422. Pedrini LA, De Cristofaro V. On-line mixed hemodiafiltration with a feedback for ultrafiltration
control: effect on middle-molecule removal. Kidney Int 2003;64:1505. Stein G, et al. Influence of dialysis modalities on
serum AGE lev-els ia end-stage renal disease patients. Nephrol Dial 7'ransplant 2001;16:999.
Van der Sande FM, et al. Thermal effects and blood pressure response during postdilution hemodiafiltration and
hemodialysis: the effect of amount of replacement fluid and dialysate temperature. J Am Soc Nephrol 2001;12:1916,
Vanholder R, Glorieux GL, De Smet R. Back to the future: middle molecules, high flux membranes, and optimal dialysis.
Hemodial Int 2003;7:52. Ward RA, et al. A comparison of on-line hemodiafiltration and high-flux hemodialysis: a prospective
clinical study. J Am Soe Nephrol 2000;11:2344. Zehnder C, Gutzwiller JP, Renggli K. Hemodiafiltration—a new treatment
option for hyperphosphatemia in hemodialysis patients. Clin Nephrol 1999;52:152.
 16
Plasmaférese

Nuhad Ismail, Dobri D. Kiprov e

Raymond M. Hakim

A aférese terapêutica refere-se a um procedimento extracorpóreo no qual é utilizada tecnologia de separação do sangue para remover as
células do sangue e os componentes do plasma anormais. Os termos plasmaférese, leucoaférese, eritroaférese e trombocitoaférese
descrevem o elemento sangüíneo específico que é removido. Na plasmaférese, ou troca terapêutica de plasma (TTPl), grande volume de
plasma é removido do paciente e substituído por plasma fresco congelado (PFC), solução de albumina e/ou solução salina.

I. Base racional. A plasmaférese exerce seus efeitos benéficos por meio de vários mecanismos (Quadro 16.1). Seu principal modo de
ação é a rápida depleção de fatores associados a doença específica. Outro efeito é a sua capacidade de remover outras proteínas de alto
peso molecular que podem participar do processo inflamatório (complemento C3 intacto, C4, produtos do complemento ativado,
fibrinogênio e citocinas). Vários outros efeitos teóricos da TTPl na função imunológica já foram propostos, incluindo ações
imunomoduladoras, como alterações no equilíbrio anticorpo idiotípico/antiidiotípico, um desvio na razão antígeno-anticorpo (Ag-Ac)
para formas mais solúveis de imunocomplexos (facilitando sua eliminação) e estimulação de clones de linfócitos para reforçar a terapia
citotóxica. A troca terapêutica de plasma também permite a infusão de plasma normal, que pode repor um componente plasmático
deficiente, talvez o principal mecanismo de ação da TTPl na púrpura trombocitopênica trombótica (PTT).

Quadro 16.1 Possíveis mecanismos de ação da troca terapêutica de plasma

Re moção do fator circulante anormal
Anticorpos (doença anti-MBG, miastenia grave, síndrome de Guillain-Barré)
Proteína monoclonal (macroglobulinemia de Waldenström, proteína do mieloma) Imunocomplexos circulantes (crioglobulinemia, LES)
Aloanticorpo (aloimunização Rh na gravidez)
Fator tóxico
Re posição do fator plasmático e spe cífico
PT T
O utros e fe itos no siste ma imunológico
Melhora na função do sistema reticuloendotelial
Remoção dos mediadores inflamatórios (citocinas, complemento)
Desvio na relação anticorpo-antígeno, resultando em formas mais solúveis de imunocomplexos
Estimulação de clones de linfócitos para melhora da terapia citotóxica

MBG, membrana basal glomerular; LES, lúpus eritematoso sistêmico; PTT, púrpura trombocitopênica trombótica.
A. Princípios terapêuticos
1. Instituição de imunossupressão concomitante. Por causa da natureza imunológica da maioria das doenças tratadas por
plasmaférese, a terapia sempre deve incluir imunossupressão simultânea (isto é, na maioria das doenças, a TTPl não deve ser a única
modalidade de tratamento). Protocolos de medicações adjuntas incluem, em geral, altas doses de corticosteróides e agentes
citotóxicos, como ciclofosfamida. Espera-se, assim, que esses agentes reduzam a taxa de nova síntese de anticorpos patológicos e
modulem ainda mais a imunidade celular que pode contribuir para muitos desses transtornos.
2. Tratamento precoce. As doenças que respondem à plasmaférese são mais bem tratadas precocemente para interromper a
resposta inflamatória que, com freqüência, contribui para a evolução da doença. A plasmaférese na doença antimembrana basal
glomerular (MBG), por exemplo, é mais efetiva se a terapia for iniciada quando os níveis séricos de creatinina forem inferiores a 5
mg/dL (440 µmol/L).
 II. Farmacocinética da remoção da imunoglobulina (Ig)
A. Meia-vida plasmática. A meia-vida das imunoglobulinas é relativamente longa, de aproximadamente 21 dias para IgG e de 5 dias
para IgM. Em função desta meia-vida plasmática relativamente longa das imunoglobulinas, não se pode esperar que o uso de agentes
imunossupressores que diminuem sua taxa de produção reduzam os níveis plasmáticos do auto-anticorpo patogênico durante, pelo
menos, várias semanas, mesmo se a produção for completamente bloqueada. Esta é a base racional para sua remoção por meios
extracorpóreos.
B. Distribuição extravascular e taxa de equilíbrio. A distribuição extravascular das imunoglobulinas é substancial (Quadro 16.2). A
magnitude da distribuição intravascular versus extravascular determinará como efetivamente as imunoglobulinas podem ser removidas
durante uma única plasmaférese. As imunoglobulinas apresentam equilíbrio intravascular-extravascular de aproximadamente 1% a 2%
por hora, enquanto o equilíbrio extravascular-intravascular pode ser um tanto mais rápido, porque é dirigido pelo fluxo linfático. Apesar
disso, como o equilíbrio extravascular-intravascular é relativamente lento, a cinética da remoção das imunoglobulinas por meio de
plasmaférese pode ser calculada utilizando-se a cinética de primeira ordem que domina as taxas de remoção de um único
compartimento (o espaço intravascular).

Quadro 16.2 Volumes de distribuição das imunoglobulinas

Peso % Meia-vida Concentração sérica normal (mg/dL)

Substância molecular intravascular (dias)
Albumina 69.000 40 19 3.500-4.500
IgG 180.000 50 21 640-1.430
IgA 150.000 50 6 30-300
IgM 900.000 80 5 60-350
LDL-colesterol (β-lipoproteína) 1.300.000 100 3-5 140-200

Ig, imunoglobulina; LDL, lipoproteína de baixa densidade.

Quadro 16.3 Relação entre o volume plasmático removido e a concentração da substância

Porção do Imunoglobulina
volume plasmático Volume trocado ou outra substância
trocado (Ve/Vp ) (Ve,mL) removida (TRM, %)
0,5 1.400 39
1,0 2.800 63
1,5 4.200 78
2,0 5.600 86
2,5 7.000 92
3,0 8.400 95

aVolume plasmático = 2.800 mL em um paciente com 70 kg, supondo-se hematócrito = 45%, Ve, volume de plasma trocado; Vp, volume plasmático
estimado; TRM, taxa de redução de macromolécula.
C. Taxa de redução de macromoléculas e Ve/Vp . No Cap. 3, foi descrita a relação entre a taxa de redução de uréia (TRU) e Kt/V,
conforme mostrado na Fig. 3.6. Ocorre uma relação semelhante na remoção das imunoglobulinas por TTPl.
A cinética da remoção das imunoglobulinas por TTPl obedece a uma relação exponencial:
Ct = C0e 2Ve/Vp ,
onde C0 = concentração plasmática inicial da macromolécula em questão,
Ct = sua concentração no momento t, V e = volume de plasma trocado no momento t e V p = volume de plasma estimado, que, embora
menor que o volume de distribuição de muitas dessas macromoléculas, atua como o volume a partir do qual são removidos,
considerando a lenta taxa de equilíbrio entre os compartimentos extravascular e intravascular.
A taxa de redução da macromolécula (TRM), expressa em percentual, é
de 100 × (1 2 Ct /C0), de modo que TRM = 100 × (1 2 e2Ve/Vp ). Se atribuirmos para V e de 1.400 mL para 8.400 mL (Quadro 16.3), e
se considerarmos que a V p do paciente é de 2.800 mL, obteremos valores de V e/V p de 0,5 a 3,0.
TTPl utilizando essas relações V e/V p resultará em valores de TRM (Quadro 16.3) variando de 39% (quando Ve/Vp = 0,5) a 95%
(quando V e/V p = 3,0). Observar que para V e/V p = 1,0, a TRM é de 63%, de modo que a maior redução (TRM) ocorre com a remoção
 do primeiro volume de plasma; a remoção dos volumes de plasma subseqüentes durante a mesma sessão torna-se progressivamente
menos efetiva para reduzir a concentração da macromolécula em questão. Por este motivo, geralmente um e no máximo dois
equivalentes do volume de plasma (V e/V p ) são trocados durante uma sessão de plasmaférese.
D. Novo acúmulo. Após a remoção da macromolécula em questão, ocorre novo acúmulo de sua concentração no espaço vascular
oriundo de duas fontes: (a) drenagem linfática para o espaço vascular, com concentração de macromoléculas, que reflete sua presença
no espaço extravascular (principalmente intersticial), bem como da difusão da macromolécula através dos capilares provenientes do
espaço intersticial para o espaço intravascular e (b) síntese endógena. A síntese endógena foi documentada na síndrome de
Goodpasture, na qual os níveis de anticorpos anti-MBG são reduzidos por meio de um determinado tratamento com plasmaférese, mas
os aumentos entre os tratamentos são muito rápidos para serem compatíveis com o simples reequilíbrio a partir dos depósitos
extravasculares.
Portanto, durante 24-36 horas após a plasmaférese, a concentração intravascular da macromolécula em questão irá subir de
aproximadamente 35% dos níveis basais para cerca de 60%-65% da concentração basal. Uma segunda plasmaférese de um volume de
plasma reduziria a concentração plasmática da macromolécula para 20%-25% da concentração original, apenas para ser seguida por
novo acúmulo gradual nas 24 horas seguintes para 38% da concentração inicial (Fig. 16.1). Por ocasião da quarta ou quinta TTPl, a
concentração da macromolécula estaria oscilando entre 10% dos níveis basais no término do procedimento para 20%-25% dos níveis
basais antes do procedimento seguinte. Nesta faixa de concentração, a eficiência da plasmaférese é muito reduzida e geralmente não se
justifica a realização de outra plasmaférese.
E. Base farmacocinética para as prescrições de TTPl. Com base nesses conceitos, uma abordagem racional para prescrever TTPl é,
em geral, a troca de um volume de plasma por dia durante 5 dias consecutivos a intervalos de 24 horas para permitir a drenagem
linfática adequada para o espaço vascular. É claro que a taxa de acúmulo e a freqüência da TTPl também devem visar a macromolécula
específica que é patogênica, se for conhecida. Enquanto a meia-vida da IgG, por exemplo, é de aproximadamente 21 dias, a da IgM e
da IgA é muito mais curta (5-7 dias). Portanto, se a macromolécula em questão for IgM, o período da TTPl pode ser prolongado, já
que se espera que a taxa de síntese endógena seja mais alta para IgM do que para IgG. Se a substância a ser removida for mensurável
por meios quantitativos confiáveis (como com auto-anticorpo específico), então o esquema terapêutico deve ser planejado para obter
redução significativa desta substância com base nas considerações cinéticas. Se os tratamentos forem realizados sem que o agente
agressor seja identificado, então o médico continua a depender de esquemas terapêuticos empíricos.

Fig. 16.1 Níveis plasmáticos de imunoglobulina G antes e após a plasmaférese.

F. Estimativa do volume de plasma. A estimativa do volume de plasma é necessária para obter a prescrição adequada de
plasmaférese. Para este fim, existem vários nomogramas e equações que usam a altura, o peso e o hematócrito (Hct). Essas equações
 e esses nomogramas foram incorporados às mais novas versões de equipamento para plasmaférese. Uma regra útil é considerar que o
volume de plasma seja de aproximadamente 35-40 mL/kg de peso corporal, com o número mais baixo (35 mL/kg) sendo aplicado aos
pacientes com valores de Hct normais e 40 mL/kg aplicável aos pacientes com valores de Hct abaixo do normal. Por exemplo, para um
homem com 70 kg com Hct normal (45%), o volume de plasma (V p ) seria 70 × 40 = 2.800 mL.
As equações para prever o volume de sangue foram obtidas de técnicas de curvas de adequação utilizando a altura (cm) e o peso
corporal (kg) comparados aos volumes sangüíneos reais medidos por técnicas de diluição com isótopos (I131-albumina): V p = (1 –
Hct)(b + cP), onde P = peso corporal magro, b = 1.530 para homens, 864 para mulheres e c = 41 para homens e 47,2 para mulheres.
Kaplan (1992) utiliza um método simplificado para prever o volume de plasma estimado:
V p = [0,065 × peso (kg)] × (1 – Hct)

III. Considerações técnicas. A TTPl pode ser realizada com separadores de células sangüíneas por centrifugação ou por separação
do plasma através de membranas (SPM). Os sistemas de centrifugação são freqüentemente utilizados para armazenamento de sangue
porque são capazes de remover seletivamente as células (citaférese) além de realizar plasmaférese. A SPM utiliza filtros de fibras ocas
extremamente permeáveis, semelhantes aos dialisadores, mas com poros maiores, e equipamento de diálise adequadamente modificado.
As vantagens e as desvantagens de cada técnica estão resumidas no Quadro 16.4
A. Separação do plasma por centrifugação. Durante a centrifugação, as células sangüíneas são separadas pela gravidade, com base
nas diferentes densidades dos componentes sangüíneos. Existem dois métodos de centrifugação utilizados nos separadores de células
sangüíneas: de fluxo intermitente e de fluxo contínuo. As hemácias se movem para fora do recipiente giratório, enquanto o plasma, o
componente mais leve, permanece dentro do recipiente. As plaquetas e os leucócitos estão localizados entre as camadas de hemácias e
de plasma. Qualquer um desses componentes pode ser coletado, descartado ou reinfundido.

Quadro 16.4 Comparação entre aférese por membrana e dispositivos de centrifugação

Vantagens Desvantagens
Remoção das substâncias limitada pelo coeficiente de sieving da membrana Incapaz de
Plasmaférese rápida e eficiente
realizar citoaférese
Aférese por membrana Sem necessidade de citrato
Exige fluxo sangüíneo alto, acesso venoso central
Pode ser adaptada para filtração em cascata
Exige anticoagulação com heparina, uso limitado nos transtornos hemorrágicos
Capaz de realizar citoaférese
Dispendioso
Dispositivos de Não é necessário heparina
Exige anticoagulação com citrato
centrifugação Remoção mais eficiente de todos os componentes
Perda de plaquetas
do plasma

Na separação por fluxo intermitente, múltiplas alíquotas de sangue são retiradas seqüencialmente em um recipiente, processadas e
reinfundidas. No método contínuo, o sangue é retirado, centrifugado e separado, enquanto o componente desejado é removido ou
retorna para o paciente em modo contínuo utilizando um anel em forma de argola que tem saídas para amostragem para coletar
plasma, hemácias, leucócitos e plaquetas. O método intermitente exige um acesso vascular único, com agulha, enquanto o sistema de
fluxo contínuo exige dois acessos venosos (um para retirada e outro para o retorno). Atualmente, os separadores de células sangüíneas
de fluxo intermitente (Haemonetics Corporation, Braintree, MA) raramente são utilizados para aférese terapêutica. Os sistemas de fluxo
contínuo são preferidos para procedimentos terapêuticos em função de seu menor volume de sangue extracorpóreo, procedimento
mais rápido e necessidade de menor volume de anticoagulante. O separador de células sangüíneas por centrifugação mais amplamente
utilizado nos EUA é o Cobe Spectra (Gambro BCT, Lakewood, CO). Este sistema utiliza tecnologia de fluxo contínuo e automatismo
computadorizado útil. Outro separador de células sangüíneas automático (disponível nos EUA) é o Fresenius AS104 (Fresenius
HemoCare, Redmond, WA).
B. Separadores de plasma através de membrana. Os separadores de plasma utilizam membranas com cutoff para peso molecular
de cerca de 3 milhões, em geral, suficiente para permitir a passagem de imunocomplexos (PM ≈ 1 milhão). Esses sistemas podem ser
fabricados com configuração de fibra oca ou de placa paralela. Um exemplo de separador de plasma com fibra oca é o Plasma-Flo
fabricado pela Asahi (Apheresis Technologies, Palm Harbor, FL). A membrana permite apenas a passagem do plasma, porque os poros
são pequenos o suficiente para impedir a passagem dos elementos formados do sangue. A membrana tem coeficiente sieving (relação
da concentração no filtrado para o sangue) entre 0,8 e 0,9 para albumina, IgG, IgA, IgM, C3, C4, fibrinogênio, colesterol e
triglicerídios (com fluxo sangüíneo de 100 mL/minuto e pressão transmembrana [PTM] de 40 mm Hg). O filtro de fluxo de plasma
Asahi pode ser utilizado com equipamento para terapia de reposição renal contínua (TRRC) ACCURA (Baxter, Deerfield, IL) ou
Diapact (B. Braun, Bethlehem, PA). A TTPl também é oferecida como opção no Prisma (Gambro, Lakewood, CO), mas exige o uso de
equipamento descartável exclusivo com filtro de plasma pré-conectado e circuito para líquido.
 A SPM precisa ser realizada com PTM baixa (< 500 mm Hg) para evitar hemólise. Nos dispositivos de fibra oca, o fluxo sangüíneo
deve exceder 50 mL/minuto para evitar coagulação. O fluxo sangüíneo ideal (QB) é, em geral, de 100-150 mL/minuto, mas quando
este fluxo estiver em 100 mL/minuto pode-se esperar remoção de plasma de 30-50 mL/minuto. Portanto, o tempo médio necessário
para realizar filtração através de membrana típica (V e = 2.800 mL) é < 2 horas (40 mL/minuto × 60 minutos = 2.400 mL/hora).
C. Comparação entre SPM e dispositivos de centrifugação. Os separadores de células sangüíneas por centrifugação são os
dispositivos preferidos para aférese terapêutica nos EUA. Esses dispositivos são capazes de realizar citoaférese (leucoaférese,
eritroaférese e trombocitoaférese) além de plasmaférese. Os dispositivos de centrifugação também operam com fluxos de plasma e de
sangue total mais baixos (QB na faixa de 40-50 mL/minuto). Esses fluxos sangüíneos podem ser obtidos de uma grande veia periférica
(veia antecubital), eliminando, em muitos casos, os riscos associados ao acesso vascular central.
A SPM é mais eficiente e mais rápida na realização da plasmaférese. Entretanto, não é adequada para o tratamento dos pacientes com
síndrome de hiperviscosidade por causa de paraproteinemia (mais freqüentemente macroglobulinemia de Waldenström) ou nos
pacientes com crioglobulinemia, uma vez que os dispositivos disponíveis não são eficientes na remoção de macromoléculas muito
grandes. Normalmente, a SPM é realizada com heparina como anticoagulante; a heparina não deve ser utilizada no tratamento de
transtornos hemorrágicos, como PTT, e indica-se um método à base de citrato.
IV. Acesso vascular. Os sistemas de centrifugação exigem QB na faixa de 40-50 mL/minuto. Às vezes, este valor pode ser obtido em
uma grande veia periférica (veia antecubital). Em contrapartida, o acesso venoso central é indicado quando se usa SPM, já que é
necessário um fluxo sangüíneo entre 100 e 150 mL/minuto para a função bem-sucedida e eficiente do sistema de filtração. A melhor
abordagem é utilizar um cateter de luz dupla de grosso calibre semelhante aos utilizados para diálise e especialmente planejados para
aférese. Os dispositivos intravasculares disponíveis para uso que não seja diálise, como os cateteres Swan-Ganz e de luz tripla, quase
nunca, em sua maioria, fornecem fluxo sangüíneo adequado para plasmaférese, embora sejam adequados para o retorno sangüíneo.
A infusão de citrato (ver adiante) causa redução aguda nos níveis plasmáticos de cálcio ionizado, que pode ter efeito local no sistema
de condução cardíaca, e pode ainda gerar arritmia potencialmente fatal, sobretudo quando o sangue retorna centralmente próximo ao
nodo atrioventricular do coração. O uso da veia femoral é preferido ao da veia subclávia ou jugular interna para reduzir o risco de
arritmias originadas do retorno de sangue com baixo teor de cálcio ionizado tão próximo ao coração. Embora a presença de um cateter
na veia femoral limite a mobilidade do paciente, é uma alternativa mais segura para a veia subclávia ou jugular interna, porque em
muitos pacientes tratados com TTPl, a mobilidade pode não ser possível e o tratamento é de curta duração. O ritmo cardíaco deve ser
monitorado, como também devem ser usados dispositivos para aquecer o sangue, sobretudo se o sangue processado retornar
centralmente.
Quando a natureza da doença exige TTPl crônica (como, p. ex., na hipercolesterolemia e na crioglobulinemia), prefere-se a criação
de um acesso permanente. Os pacientes podem ser submetidos à colocação de um cateter central para uso prolongado, como o cateter
Broviac Hickman, ou então o acesso prolongado pode ser obtido com uma fístula arteriovenosa ou enxerto de politetrafluoroetileno.
V. Anticoagulação. A anticoagulação é obrigatória nos procedimentos de plasmaférese, seja com sistemas SPM ou de centrifugação.
Soluções de citrato e heparina podem ser utilizadas nos dois tipos de sistema. Em geral, os sistemas de filtração utilizam heparina,
enquanto as máquinas de centrifugação operam principalmente com citrato.
A. Heparina. A sensibilidade e a meia-vida da heparina variam muito nos pacientes, por isso, é necessário o ajuste individual da dose.
Na maioria dos pacientes a heparina pode ser utilizada com uma dose de ataque de 50 unidades/kg, seguida pela infusão de 1.000
unidades por hora. A monitoração freqüente (meia-hora) do tempo de coagulação ativada (TCA) para manter TCA de 180-220
segundos é desejável (1,5-2,0 vezes o tempo normal). Pode ser necessário aumentar as doses de heparina nos pacientes com Hct baixo
(volume de distribuição aumentado) e quando a taxa de filtração plasmática é alta (taxa de filtração plasmática alta resulta em remoção
final aumentada de heparina, que tem coeficiente sieving de 1,0).
B. Citrato. A dextrose de citrato ácido (DCA) é utilizada como solução anticoagulante na maioria dos procedimentos de troca
terapêutica de plasma. O citrato causa a quelação do cálcio, que é um co-fator necessário na cascata de coagulação, o que inibe a
formação de trombo e a agregação de plaquetas. A DCA é encontrada em duas apresentações padrões. A fórmula A (DCA-A) contém
2,2 g/dL de citrato de sódio e 0,73 g/dL de ácido cítrico. A fórmula B (DCA-B) contém 1,32 g/dL de citrato de sódio e 0,44 g/dL de
ácido cítrico. A DCA-B é freqüentemente utilizada no sistema de centrifugação Haemonetics, e a DCA-A é utilizada nos sistemas de
centrifugação Cobe e no sistema de membrana (TTPl). As soluções com citrato (DCA-A) podem ser infundidas no acesso de sangue
na relação de citrato:sangue de 1:15-1:25. As relações de fluxo de citrato mais altas (1:10-1:15) tendem a ser utilizadas no sistema de
fluxo de centrifugação contínua (exceto quando plasma fresco congelado, que contém citrato, é utilizado como líquido de reposição).
As relações de fluxo de citrato mais baixas (1:15-1:25) são recomendadas para troca terapêutica de plasma por membrana.
Embora raramente ocorra sangramento com citrato, os baixos níveis plasmáticos de cálcio ionizado ocorrem freqüentemente
(60%-70% das complicações totais durante TTPl). Portanto, os sinais e sintomas de hipocalcemia precisam ser minuciosamente
observados (parestesias oral e/ou acral; alguns pacientes podem ter calafrios, tonteira, espasmos, tremores e, raramente, contrações
musculares contínuas que resultam em espasmo carpopodal involuntário). Se a queda dos níveis plasmáticos de cálcio ionizado for
mais acentuada, os sintomas podem evoluir para tetania franca com espasmo em outros grupos de músculos, incluindo laringospasmo
potencialmente fatal. Foram relatadas convulsões do tipo grande mal. Esses sinais e sintomas podem ser acentuados pela alcalose
 decorrente de hiperventilação. As reduções dos níveis de cálcio ionizado também prolongam a fase platô da despolarização miocárdica,
que se manifesta no eletrocardiograma como prolongamento do intervalo QT. Níveis muito altos de citrato, com níveis baixos de cálcio
ionizado correspondentes, deprimem a contratilidade miocárdica, que, embora muito rara, pode provocar arritmias fatais nos pacientes
em aférese.
1. Prevenção dos níveis baixos de cálcio ionizado durante a anticoagulação com citrato. As seguintes medidas podem ser
consideradas: a. Limitação da taxa de aporte de citrato para o paciente. A taxa de infusão de citrato não pode exceder a
capacidade do corpo de metabolizar rapidamente este agente. A capacidade de metabolizar citrato varia de acordo com o paciente.
Como o volume de citrato infundido será proporcional ao fluxo sangüíneo, fluxos sangüíneos muito altos não devem ser utilizados
em pacientes de pequeno porte. Quando a DCA-A está sendo utilizada com diluição volumétrica de 1:10, 1:15 ou 1:25 com sangue, o
fluxo sangüíneo não deve exceder 60, 100 ou 150 mL por minuto, respectivamente, para um adulto de tamanho médio. Nos
pacientes menores, o fluxo sangüíneo máximo será ainda menor. O fluxo sangüíneo máximo recomendado pode ser estimado em
mililitros por minuto como uma proporção do peso corporal dependendo da relação DCA-A:sangue que está sendo utilizada:
Fluxo sangüíneo
Relação DCA-A:sangue
máximo (mL/min)
1:10 1,2 × peso corporal (kg)
1:15 2,0 × peso corporal (kg)
1:25 3,0 × peso corporal (kg)

Quando, por exemplo, se utiliza a relação de diluição DCA-A:sangue de 1:15 em um paciente com 30 kg, o fluxo sangüíneo
máximo recomendado seria de 2 × 30 = 60 mL/minuto. Um dos sistemas, o Cobe Spectra (Gambro BCT Laboratories, Lakewood,
CO), estima o volume de sangue do paciente por meio de um nomograma. A seguir, estabelece o fluxo sangüíneo para limitar a
taxa de citrato que está sendo infundido.
Os pacientes com doença hepática podem apresentar comprometimento da capacidade de metabolizar citrato, por isso, nesses
casos, a infusão de citrato deve ser realizada com muita cautela. O plasma fresco congelado contém até 14% de citrato por
volume. Nos casos em que se utiliza plasma fresco congelado, em vez de albumina, como líquido de reposição, a taxa de reinfusão
de citrato deve ser reduzida ainda mais.
b. Administração de cálcio adicional ao paciente durante a plasmaférese. O cálcio pode ser administrado por via oral ou por
via intravenosa. É possível, por exemplo, administrar por via oral comprimidos de 500 mg (5,0 mmol) de carbonato de cálcio a
cada 30 minutos. Outra abordagem consiste em infundir gluconato de cálcio a 10% IV continuamente, na proporção de 10 mL de
solução de gluconato de cálcio por litro de retorno de líquido (Weinstein, 1996). Além da adoção dessas medidas, injeções IV de
cálcio (10 mL de CaCl2 a 10% infundidas durante 15 a 30 minutos) podem ser administradas sempre que os sintomas de
hipocalcemia se tornarem evidentes.
2. Alcalose durante infusão de citrato. Existe o perigo de desenvolver alcalose metabólica (embora seja uma ocorrência muito
rara) porque o citrato é metabolizado em bicarbonato. Nos pacientes com doença hepática, cujo metabolismo do citrato pode estar
comprometido, o estado ácido-básico durante a plasmaférese utilizando anticoagulação com citrato deve ser rigorosamente
monitorado.

Quadro 16.5 Escolha da solução de reposição

Solução Vantagens Desvantagens
Sem risco de hepatite
Armazenada em temperatura ambiente Dispendiosa
Albumina Reações alérgicas são raras Sem fatores de coagulação
Sem preocupação quanto ao grupo sangüíneo ABO Sem imunoglobulinas
Causa depleção dos mediadores de inflamação
Risco de hepatite, transmissão de HIV
Fatores de coagulação Reações alérgicas
Imunoglobulinas Reações hemolíticas
Plasma fresco congelado
Fatores “ benéficos” Precisa ser descongelado
Complemento Precisa ser ABO-compatível
Carga de citrato

HIV, vírus da imunodeficiência humana.

VI. Líquido de reposição. A escolha do tipo e do volume dos líquidos de reposição é uma consideração importante na prescrição de
plasmaférese. A diversidade da doença e as condições do paciente dificultam a elaboração de sugestões uniformes para o líquido de
reposição. Não obstante, alguns parâmetros são úteis e podem ser modificados pelas condições específicas encontradas.
 Na maioria dos procedimentos de plasmaférese, a reposição por meio de agentes coloidais é fundamental para manter a estabilidade
hemodinâmica. Na prática, isto se limita a albumina, geralmente na forma de uma solução a 5% isonátrica, ou ao plasma na forma de
plasma fresco congelado. As vantagens e as desvantagens de cada procedimento são mostradas no Quadro 16.5.
A. Plasma fresco congelado. O plasma fresco congelado tem a vantagem de ter composição semelhante à do filtrado que está sendo
removido do paciente, mas está associado a efeitos colaterais, como reações alérgicas. Urticária, que pode ser grave, ocorre
freqüentemente com o uso de plasma fresco congelado. Raramente as reações anafiláticas resultam em uma forma de edema pulmonar
não cardiogênico causado pela transfusão passiva de leucoaglutininas. Outra causa de anafilaxia é a infusão de plasma fresco
congelado contendo IgA no paciente com deficiência de IgA seletiva. Como o plasma fresco congelado pode conter quantidade
significativa de isoaglutininas anti-A e anti-B, é necessária compatibilidade ABO entre o doador e o receptor. Conforme já mencionado,
o plasma fresco congelado contém citrato, e seu uso aumenta o risco de reações leves ao cálcio ionizado mediadas por citrato. Além
disso, observa-se incidência pequena, porém mensurável, de transmissão de hepatite B pelo plasma fresco congelado (0,0005% por
unidade), hepatite C (0,03% por unidade) e HIV (0,0004% por unidade). Embora atualmente esses riscos infecciosos sejam bem
menores com os testes realizados antes e após a doação, devemos considerar que em cada sessão de plasmaférese, na qual 3.000 mL
de plasma são substituídos por plasma fresco congelado, esses 3.000 mL de plasma fresco congelado de reposição são formados por
10-15 unidades de plasma provenientes de um número igual de doadores.
O uso de plasma fresco congelado como líquido de reposição dificulta a medida da eficácia da plasmaférese em alguns pacientes
(por exemplo, não se pode simplesmente acompanhar os níveis séricos de IgG e de outras imunoglobulinas). Além disso, o plasma
fresco congelado pode repor alguns fatores removidos durante a plasmaférese e que poderiam participar do processo inflamatório.
No momento, as indicações específicas para repor parte ou todo o plasma removido com plasma fresco congelado durante a
plasmaférese são (a) púrpura trombocitopênica trombótica-síndrome hemolítico-urêmica (PTT/SHU), (b) defeito preexistente na
hemostasia e/ou baixo níveis séricos de fibrinogênio antes do tratamento (< 125 mg/dL) e (c) risco de depleção de colinesterase.
Em relação à PTT/SHU, existe uma base racional para o uso de plasma fresco congelado como único líquido de reposição, porque a
infusão do próprio plasma fresco congelado pode ser terapêutica, e porque na presença de trombocitopenia o risco de sangramento,
como conseqüência de transtornos mínimos nos fatores da coagulação, pode ser mais alto.
Como a plasmaférese, em geral, também provoca depleção de fatores de coagulação, a reposição apenas com albumina e soluções
cristalóides pode provocar a depleção desses fatores e implicar maior risco de sangramento. É improvável que isto ocorra após uma ou
duas sessões de plasmaférese, sobretudo se forem realizadas com mais de um dia de intervalo, porque a meia-vida da maioria dos
fatores de coagulação é de aproximadamente 24-36 horas. Não obstante, recomendamos medir o tempo de protrombina (TP) e o
tempo de tromboplastina parcial (TTP) antes do terceiro e dos subseqüentes procedimentos. Se o TP e o TTP forem > 1,5 vez mais
longos do que as amostras de controle, recomendamos a infusão de, pelo menos, 2 ou 3 unidades de plasma fresco congelado como
parte da solução de reposição.
B. Albumina. Em função das preocupações antes mencionadas com o uso de plasma fresco congelado, recomendamos a albumina
como solução de reposição inicial. A albumina, concentração de 5 g/dL (50 g/L) em soro fisiológico, pode ser reposta em volume igual
ao do filtrado removido. Com o equipamento moderno este processo pode ser realizado simultaneamente e na mesma taxa de remoção
do plasma. Entretanto, como uma proporção substancial da albumina que é infundida cedo durante o procedimento é trocada no
transcorrer do procedimento de plasmaférese, uma abordagem mais econômica (quando o volume trocado é igual a um volume de
plasma e na ausência de hipoalbuminemia) é repor os 20%-30% do volume de plasma removido com soluções cristalóides, como soro
fisiológico ou Ringer lactato e, a seguir, substituir o balanço com albumina a 5%. Este método resultaria na concentração final de
albumina no espaço vascular de aproximadamente 3,5 g/dL (35 g/L), o suficiente para manter a pressão oncótica e evitar hipotensão.
As soluções de albumina sérica humana (ASH) purificada não transmitem doenças virais, devido ao aquecimento prolongado durante
o processamento, e se tornaram o líquido de reposição favorito. Estas soluções têm excelente registro de segurança total. A incidência
de reações adversas de qualquer tipo foi estimada em uma para cada 6.600 infusões. Reações graves potencialmente fatais ocorrem em
aproximadamente uma em cada 30.000 infusões. Ao preparar solução de albumina a 5% a partir de soluções mais concentradas, soro
fisiológico (com acréscimo de eletrólitos suplementares, conforme necessário) precisa ser adicionado como diluente; o uso de água
como diluente resultou em hiponatremia grave e em hemólise (Steinmuller et al., 1998).
O volume de líquido reposto depende da volemia do paciente e pode ser ajustado, manual ou automaticamente, de 100% do volume
removido a menos de 85%. O uso de volumes menores de reposição não é, em geral, recomendado, porque pode contrair o volume
intravascular e resultar em instabilidade hemodinâmica.

Quadro 16.6 Complicações da plasmaférese

Re lacionadas ao ace sso vascular
Hematoma
Pneumotórax
Sangramento retroperitoneal
Re lacionadas ao proce dime nto
Hipotensão proveniente da externalização do sangue no circuito extracorpóreo Hipotensão decorrente da pressão oncótica intravascular reduzida Sangramento oriundo
da redução nos níveis plasmáticos dos fatores de coagulação Formação de edema decorrente da pressão oncótica intravascular reduzida Perda de elementos celulares
(plaquetas)
Reações de hipersensibilidade

Re lacionadas à anticoagulação
Sangrame nto, sobre tudo com he parina
Sintomas hipocalcê micos (com citrato)
Arritmias
Hipote nsão
Pare ste sia e formigame nto nos me mbros
Alcalose metabólica por citrato

VII. Complicações. Os efeitos colaterais observados na plasmaférese não são, em geral, graves e podem ser tratados facilmente se
forem antecipados. Os principais efeitos colaterais são mostrados no Quadro 16.6.
As complicações variam de 4% a 25%, com média de 10%. As reações leves ocorrem em aproximadamente 5% das sessões e são
caracterizadas por urticária, parestesias, náuseas, tonteira e cãibras nas pernas. As reações moderadas (5%-10% das sessões) incluem
hipotensão, dor torácica e ectopia ventricular. Todas as reações, em geral, são breves e sem seqüelas. Eventos graves ocorrem em
menos de 3% dos tratamentos e estão relacionados principalmente com as reações anafilactóides associadas à administração de plasma
fresco congelado. A taxa de mortalidade estimada associada à plasmaférese é de 3-6 por 10.000 procedimentos. A maioria das mortes
inclui anafilaxia associada a reposição de plasma fresco congelado, embolia pulmonar e perfuração vascular. As complicações mais
importantes estão resumidas no Quadro 16.6, enquanto as estratégias para evitar tais complicações estão resumidas no Quadro 16.7.
A. Complicações hemodinâmicas. A hipotensão (incidência total de 2%) é decorrente principalmente da depleção de volume
intravascular, que pode ser exagerada pelo grande volume (250-375 mL) de sangue externalizado no circuito extracorpóreo dos
separadores de célula por centrifugação. Outras causas incluem episódios vasovagais, uso de líquido de reposição hipooncótico,
reposição de volume tardio ou inadequado, anafilaxia, arritmia cardíaca e colapso cardiovascular.

Quadro 16.7 Estratégias para evitar complicações durante a plasmaférese

Complicação Tratamento
Baixo nível de cálcio Infusão profilática de CaCl a 10% durante o tratamento
2
ionizado
Hemorragia Duas unidades de plasma fresco congelado ao término da sessão
T rombocitopenia Considerar separação de plasma pela membrana
Hipotensão
relacionada ao Ajuste do balanço volumétrico
volume
Infusão intravenosa de imunoglobulina
Infecção pós-aférese
(100-400 mg/kg)
Hipopotassemia Assegurar concentração de potássio de 4 mM na solução de reposição
Biocompatibilidade
Mudar a membrana ou considerar o método de centrifugação da separação do plasma
da membrana
Hipotermia Aquecer os líquidos de reposição
Interromper terapia com inibidores da ECA
Inibidores da ECA
24-48 horas antes do tratamento
Considerar avaliação diagnóstica (anticorpo anti-IgA, anticorpo antióxido de etileno, anticorpo antialbumina sérica humana, testes para
Sensibilidade aos endotoxina, culturas bacterianas do líquido de reposição etc.) Considerar uso de líquidos à base de amido
líquidos de reposição Esquema de pré-medicação para indivíduos sensibilizados: (a) prednisona, 50 mg VO, 13 horas, 7 horas e 1 hora antes do tratamento; (b)
difenidramina, 50 mg VO, uma hora antes do tratamento; (c) efedrina, 25 mg VO, uma hora antes do tratamento.

ECA, enzima conversora de angiotensina; Ig, imunoglobulina.

Modificado de Mokrzycki MH, Kaplan, AA. Therapeutic plasma exchange: complications and management. Am J Kidney Dis 1994;23:817.
B. Complicações hematológicas. Episódios hemorrágicos são raros. O sangramento após a inserção de um cateter femoral,
sangramento oriundo de um local de cateter prévio, hematêmese e epistaxe foram descritos.
Após uma única sessão de plasmaférese, os níveis séricos de fibrinogênio caem tipicamente em 80%, enquanto os níveis de
protrombina e de muitos outros fatores de coagulação também caem cerca de 50% a 70%. O TPP aumenta, em geral, em 100%. A
recuperação dos níveis plasmáticos dos fatores de coagulação é bifásica, caracterizada pelo rápido aumento inicial até 4 horas após a
aférese, e seguida por aumento mais lento 4-24 horas após a troca. Vinte e quatro horas após o tratamento, os níveis de fibrinogênio
 são de aproximadamente 50% e os níveis de antitrombina III são 85% dos níveis iniciais; a recuperação completa dos níveis exige 48 a
72 horas. Um dia após o tratamento, o nível de protrombina está em 75% e o de fator X em 30% do nível original; nesta ocasião,
todos os outros fatores de coagulação estarão nos seus níveis normais. Quando múltiplas sessões são realizadas em um curto período,
a depleção nos fatores de coagulação é mais acentuada e pode exigir vários dias para resolução espontânea. Como já foi mencionado,
quando são realizadas múltiplas sessões a intervalos pequenos, é aconselhável repor duas unidades de plasma fresco congelado ao
término de cada sessão. Trombocitopenia dispositivo-específica foi relatada como resultado da TTPl, o que causou confusão na
avaliação da resposta durante o tratamento de transtornos como PTT (Perdue et al., 2001).
C. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). Reações anafiláticas ou anafilactóides atípicas foram relatadas nos
pacientes em uso de inibidores da ECA durante hemodiálise, aférese com afinidade com lipoproteína de baixa densidade (LDL) e
aférese com afinidade por proteína A estafilocócica. Estas reações foram relacionadas a filtros ou membranas com carga elétrica
negativa. Evidências experimentais mostraram que esta reação não está relacionada apenas à circulação extracorpórea. Especula-se que
os fragmentos do fator ativador da pré-calicreína presentes na albumina humana levam à liberação endógena de bradicinina. A
gravidade das reações depende de diferentes variáveis, incluindo o tipo de fármaco e do lote de albumina (que pode conter
concentrações diferentes do fator ativador da pré-calicreína). Portanto, o ideal é que os inibidores da ECA de ação curta devam ser
suspensos por 48 horas antes da plasmaférese.
D. Infecção. A incidência verdadeira de infecção na TTPl é motivo de controvérsia. Os estudos realizados não mostraram de forma
clara ocorrência significativamente mais elevada de infecções oportunistas nos pacientes tratados com agentes imunossupressores e
plasmaférese do que apenas com terapia imunossupressora. Entretanto, se ocorrer infecção grave no período pós-plasmaférese
imediato, uma abordagem razoável seria uma única infusão de imunoglobulinas (100-400 mg/kg IV).
E. Remoção de eletrólitos, vitaminas e medicamentos
1. Hipopotassemia. Quando a solução de reposição é albumina em solução salina, poderia ocorrer redução de 25% dos níveis
séricos de potássio no período pós-aférese imediato. O risco de hipopotassemia pode ser reduzido adicionado-se 4 mmol de potássio
a cada litro da solução de reposição.
2. Alcalose metabólica. Pode ser resultado da infusão de grande volume de citrato.
3. Medicamentos. Em geral, os medicamentos significativamente eliminados pela plasmaférese são aqueles com pequeno volume de
distribuição e ligação protéica significativa. As evidências revelam que doses suplementares de prednisona, digoxina, ciclosporina,
ceftriaxona, ceftazidima, ácido valpróico e fenobarbital não são necessárias após a plasmaférese. Em contrapartida, as doses de
salicilatos, azatioprina e tobramicina devem ser suplementadas. Os muitos relatos da eliminação de fenitoína são conflitantes;
portanto, é necessário monitorar cuidadosamente os níveis de fármacos livres. Portanto, geralmente recomendamos que todos os
medicamentos programados sejam administrados imediatamente após o procedimento.
VIII. Indicações para plasmaférese. Nesta seção, enfatizaremos algumas doenças nas quais a plasmaférese é claramente benéfica,
como terapia primária ou adjunta (categorias I e II). As indicações da categoria I são aquelas nas quais a TTPl é padrão e aceitável,
mas isto não implica que ela seja mandatória em todas as situações. As evidências são, em geral, derivadas de provas terapêuticas
clínicas controladas e bem planejadas. As indicações da categoria II são aquelas para as quais a TTPl geralmente é aceita; entretanto,
ela é considerada suplementar a outros tratamentos mais definitivos em vez de atuar como terapia primária. O Quadro 16.8 mostra
doenças para as quais a plasmaférese é definitivamente indicada, bem como doenças nas quais ela tem sido utilizada como tratamento
adjunto, embora em algumas situações o uso de plasmaférese ainda seja motivo de controvérsia (como no mieloma) à medida que são
relatados novos estudos.

Quadro 16.8 Potenciais indicações para plasmaférese

Síndrome de Goodpasture (doença anti-MBG)
PT T /SHU
Crioglobulinemia
Síndrome de hiperviscosidade
Nefropatia do mieloma (controverso)
Polineuropatia desmielinizante aguda (Guillain-Barré)
Hipercolesterolemia familiar homozigótica (adsorção seletiva) Crise de miastenia grave
Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica
Síndrome miastênica de Eaton-Lambert
Púrpura pós-transfusão
Doença de Refsum
Linfoma cutâneo (fotoférese)
Síndromes relacionadas com o HIV (polineuropatia, hiperviscosidade, PT T ) Inibidores do fator de coagulação
Glomerulonefrite rapidamente progressiva (sem anticorpos anti-MBG) Neuropatia periférica paraproteinêmica
Vasculite sistêmica associada a ANCA
T ransplante de medula ABO-incompatível
LES (sobretudo cerebrite do LES)
Pênfigo bolhoso
Pênfigo vulgar
T rombocitopenia imune (adsorção da proteína A estafilocócica) Doença hemolítica do recém-nascido

MBG, membrana basal glomerular; PTT, púrpura trombocitopênica trombótica; SHU, síndrome hemolítico-urêmica; HIV, vírus da imunodeficiência
humana; ANCA, auto-anticorpo contra citoplasma de neutrófilos; LES, lúpus eritematoso sistêmico.
A. Indicações para plasmaférese de emergência. Situações potencialmente fatais ou fatais para os órgãos que podem exigir
plasmaférese de emergência incluem: 1. Doença anti-MBG e/ou hemorragia pulmonar na síndrome de Goodpasture 2. Síndrome de
hiperviscosidade com sinais e sintomas sugerindo AVC iminente ou perda de visão 3. Trombocitopenia microangiopática (PTT/SHU) 4.
Presença de níveis muito altos de fator VIII nos pacientes que necessitam de cirurgia urgente (o objetivo da plasmaférese é reduzir o
risco de complicações hemorrágicas intracirúrgicas e pós-cirúrgicas) 5. Insuficiência respiratória na síndrome de Guillain-Barré 6.
Miastenia grave com angústia respiratória que não responde à medicação 7. Envenenamento agudo com determinados cogumelos ou
com outros venenos fortemente ligados à proteína, como paration ou paraquat, dependendo da gravidade da intoxicação IX.
Estratégias terapêuticas. As prescrições gerais para plasmaférese são citadas no Quadro 16.9. A seguir, descrevemos as prescrições
para plasmaférese em algumas doenças.

Quadro 16.9 Prescrições gerais para plasmaférese

Calcular o volume de plasma.
Medir T P, T T P e plaquetas antes da plasmaférese.
Quando possível, determinar os níveis plasmáticos da substância a ser removida (p.ex., verificar títulos de anticorpos anti-MBG, anticorpo contra o receptor de
acetilcolina, crioglobulina).
Estabelecer intervalos de aproximadamente 24 horas (variável) entre os tratamentos.
Para anticoagulação com heparina (paciente com baixo risco de sangramento): Heparina, 50 unidades/kg inicialmente; a seguir, 1.000 unidades/hora. T CA-alvo (quando
o valor controle médio basal = 145 segundos) durante o procedimento for de aproximadamente 180-220 segundos. Se o T CA < 3 minutos, aumentar a taxa de infusão
para 500 unidades por hora. Se o T CA > 4 minutos, interromper a infusão de heparina, continuar a medir o T CA e recomeçar a infusão de heparina com taxa reduzida,
quando adequado. Interromper a infusão de heparina cerca de 30 minutos antes do término do procedimento.
Para anticoagulação com citrato, utilizar DCA-A em diluição com sangue de 1:15 a 1:25.
Utilizar, se necessário, infusão de cálcio.
Monitor cardíaco.
Administrar as medicações programadas apenas no término da sessão.a
Providenciar os cuidados de rotina do cateter.

aEspecialmente ciclofosfamida e azatioprina. A remoção de prednisona e de prednisolona é mínima com TTPl e a suplementação da dose após
TTPl foi considerada desnecessária.
TP, tempo de protrombina; TTP, tempo de tromboplastina parcial; MBG, membrana basal glomerular; TCA, tempo de coagulação ativada; DCA-A,
anticoagulante tipo A dextrose de citrato; TTPl, troca terapêutica de plasma.
A. Doença anti-MBG
1. O uso precoce de plasmaférese é fortemente indicado, e a taxa de resposta é mais alta quando os níveis séricos de creatinina ainda
estão baixos. Nos pacientes com doença grave (oligúria exigindo diálise), a plasmaférese provavelmente deve ser reservada para o
tratamento da hemorragia pulmonar, porque é improvável que a função renal se recupere, mesmo com tratamento agressivo.
2. A freqüência da plasmaférese deve ser alta o suficiente para reduzir rapidamente o nível circulante dos anticorpos anti-MBG; a
troca de dois volumes de plasma por dia durante 7 dias consecutivos é indicada nesta doença. Por causa das conseqüências de até
mesmo títulos baixos de anticorpos circulantes, é nossa prática continuar a plasmaférese por uma segunda semana em dias
alternados, para permitir que os efeitos citotóxicos dos medicamentos imunossupressores tornem-se evidentes. Observe-se que
medidas seriadas de anticorpo anti-MBG circulante podem ser positivas em apenas 65%-70% dos casos. Freqüentemente, indica-se
a biópsia renal para o estabelecimento do diagnóstico definitivo de toda insuficiência renal rapidamente progressiva. Entretanto, se o
índice de suspeita de doença anti-MBG for alta e o quadro clínico sugestivo (elevação rápida dos níveis de creatinina e hemorragia
pulmonar) e devido ao tempo necessário para a biópsia renal e a necessidade de cautela sobre a plasmaférese durante 24 horas após a
biópsia, para reduzir o risco de sangramento, recomendamos iniciar uma plasmaférese de grande volume de plasma (dois volumes de
plasma por dia) por dois dias antes da biópsia e adiar a biópsia até o momento em que os níveis de anticorpos circulantes estejam
baixos. A anticoagulação com citrato é especialmente indicada neste caso para diminuir o risco de sangramento pulmonar ou renal.
Pode ser necessária uma plasmaférese além da segunda semana, mas a evolução clínica, bem como as titulações de anticorpo anti-
MBG (se disponíveis), é que determinarão esta necessidade.
3. Repor o plasma removido (mililitro por mililitro) com albumina a 5% isonátrica. Se o paciente estiver em sobrecarga hídrica,
reduzir o volume da solução de albumina infundida para 85% (mas não menos) do volume de plasma removido. Nos pacientes com
hemorragia pulmonar e naqueles recentemente submetidos à biópsia renal, repor o último litro com plasma fresco congelado.
B. PTT e SHU
 1. A PTT com complicações no sistema nervoso central e renal pode ser um transtorno grave e rapidamente fatal e exige a instituição
de plasmaférese assim que possível. O esquema recomendado é de 1,5 volume de plasma nas três primeiras sessões, seguido pela
troca de um volume de plasma. O procedimento é realizado diariamente até que a plaquetometria esteja normalizada e a hemólise
tenha cessado substancialmente (conforme evidenciado pelo nível de desidrogenase láctica < 400 UI/L). A recuperação dos níveis
séricos de creatinina e do débito urinário é tardia, geralmente melhorando após a resolução da trombocitopenia. Em geral, são
necessárias 7 a 10 sessões para provocar a remissão. Como 50% dos pacientes podem apresentar recidiva alguns dias após a
interrupção do tratamento, é aconselhável não remover o acesso vascular até que a plaquetometria seja de, pelo menos,
100.000/mm3 durante 5 dias sem tratamento. Se a plaquetometria diminuir para menos de 100.000/mm3, pode-se recomeçar a
plasmaférese em dias alternados até que a plaquetometria e a LDH estejam novamente normais.
Nos casos resistentes a apenas TTPl, deve-se considerar o uso de agentes imunomoduladores (esteróides, vincristina,
ciclofosfamida, rituximab) e a realização de esplenectomia.
2. O plasma removido é reposto mililitro por mililitro com plasma fresco congelado. Deve-se enfatizar que o citrato presente no
plasma fresco congelado pode exacerbar as manifestações de hipocalcemia. O plasma mal congelado também é um líquido de
reposição efetivo na PTT.
3. Nas crianças a SHU é, muitas vezes, uma doença benigna que freqüentemente responde às medidas de suporte. Embora a
plasmaférese seja efetiva para reduzir a duração da doença, na maioria dos casos as dificuldades para realizar a plasmaférese nas
crianças são maiores do que os benefícios. Entretanto, a plasmaférese pode ser útil em crianças cuja terapia de suporte não reverteu
uma condição clínica que se agrava rapidamente.
4. Considerando o prognóstico sombrio (materno e fetal) da PTT na gestação e os evidentes benefícios nas pacientes não grávidas, a
TTPl também é o tratamento preferido para PTT durante a gravidez apesar da possibilidade de remoção induzida pelo tratamento dos
hormônios que mantêm a gravidez.
5. Exceto pela PTT induzida pela mitomicina e pela SHU associada ao câncer, em que a perfusão plasmática sobre uma coluna
imunoadsorvente de proteína A estafilocócica mostrou-se mais efetiva que a troca convencional, a recomendação geral é utilizar a
plasmaférese padrão para as causas secundárias de PTT/SHU.
C. Crioglobulinemia. A plasmaférese tem sido utilizada há 20 anos no tratamento da crioglobulinemia. Embora não tenham sido
realizados estudos controlados randomizados para documentar a eficácia da plasmaférese na doença, quase todos os relatos publicados
mostram esta eficácia da plasmaférese quando o paciente apresenta sintomas francos ou tem insuficiência renal progressiva. As
indicações para TTPl incluem (a) trombocitopenia (plaquetometria < 50.000/mm3) e/ou petéquias; (b) síndrome de hiperviscosidade;
(c) títulos de crioglobulina superiores a 1%; (d) paciente a ser submetido a cirurgia necessitando de hipotermia e (e) insuficiência renal.
Em geral, os pacientes são tratados com imunossupressores e plasmaférese, mas alguns pesquisadores entendem que esta
abordagem possa ter efeitos prejudiciais quando a crioglobulinemia está associada à infecção crônica pelo vírus da hepatite C.
Uma prescrição sugerida é a de trocar um volume de plasma três vezes por semana durante duas a três semanas. O líquido de
reposição pode ser albumina a 5% isonátrica, que precisa ser aquecido para evitar precipitação das crioglobulinas circulantes. Os
anticorpos IgM podem rapidamente se acumular de novo e exigir tratamento crônico uma vez por semana.
Técnicas de remoção seletiva podem ser utilizadas para eliminar ou reduzir a necessidade do líquido de reposição. A filtração com
dupla cascata, que permite a separação das crioglobulinas (com base no seu alto peso molecular), consegue eliminar substancialmente
a necessidade de líquido de reposição, embora seja uma técnica nova, relativamente dispendiosa e demorada, que provoca a
coagulação, é cada vez mais difícil de realizar nos EUA. A criofiltração é outro método que remove seletivamente as crioglobulinas com
um filtro especial por meio do resfriamento do plasma em um sistema extracorpóreo. Após a remoção das crioglobulinas, o plasma
remanescente é aquecido e reinfundido. É necessária a realização de provas terapêuticas clínicas para determinar a eficácia dessas
novas abordagens.
D. Glomerulonefrite rapidamente progressiva (necrosante) pauciimune (GNRP). Em geral, os pacientes apresentam
granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa ou doença “renal-limitada”. Muitos pacientes têm na circulação auto-anticorpos contra o
citoplasma dos neutrófilos (ANCA). Os títulos de ANCA estão, com freqüência, relacionados à atividade mórbida e parecem contribuir
para a fisiopatologia da GNRP pauciimune por meio da reatividade com os neutrófilos, células endoteliais e outros mecanismos
inflamatórios. Os dados disponíveis indicam que 80% desses pacientes evoluem para doença renal em estágio terminal (DRET) sem
terapia com altas doses de agentes imunossupressores ou citotóxicos. Os resultados de cinco provas terapêuticas randomizadas falam
contra a participação da plasmaférese nas formas leves da GNRP pauciimune. Entretanto, Pusey et al. (1991) em uma prova
terapêutica randomizada com 48 pacientes revelaram potencial benefício quando a plasmaférese foi utilizada como adjunto da terapia
imunossupressora convencional nos pacientes que eram originalmente diálise-dependentes. É provável que esses resultados reflitam a
eficácia da imunossupressão no controle da resposta inflamatória e na preservação da função renal.
A plasmaférese deve ser realizada, pelo menos, diariamente por 4 dias na primeira semana, utilizando trocas de 4 litros com albumina
e PFC para evitar coagulopatia. A resposta à terapia deve ser monitorada com avaliações repetidas do débito urinário, níveis séricos de
creatinina e, possivelmente, títulos de ANCA. Para os pacientes ANCA-positivos, existe uma subpopulação com ANCA IgM que
poderia correr especial risco de desenvolver hemorragia pulmonar. Se esses anticorpos forem patogênicos, pode ser necessário o
método de centrifugação de plasmaférese porque a SPM padrão pode ser relativamente ineficiente na remoção dos grandes
imunocomplexos contendo IgM.
E. Mieloma múltiplo e paraproteinemias. A insuficiência renal complica 3% a 9% dos casos de mieloma múltiplo e está associada a
prognóstico sombrio. O comprometimento renal é causado pela toxicidade das cadeias leves do mieloma nos túbulos renais, embora
outros fatores também possam contribuir, incluindo hipercalcemia, hiperuricemia, crioglobulinemia, amiloidose, deposição de cadeia
leve, hiperviscosidade, infecções e agentes quimioterápicos. Os níveis séricos de cadeias leves e a gravidade da lesão renal são os
principais fatores que determinam a recuperação da função renal. A insuficiência renal aguda secundária ao mieloma múltiplo ou a outra
paraproteinemia pode responder à TTPl. Provas terapêuticas randomizadas obtiveram conclusões conflitantes. Se a quimioterapia for
bem-sucedida para limitar nova síntese de cadeia leve, então a prescrição única de cinco plasmaféreses consecutivas pode ser
suficiente para controlar os efeitos prejudiciais das cadeias leves. Outros tratamentos podem ser necessários se houver produção
contínua de cadeia leve. Tendo sido identificado um “pico” anormal de cadeia leve através de imunofixação, a monitoração regular por
eletroforese das proteínas séricas é um meio fácil de detectar acúmulo recorrente de cadeia leve.
Uma recente prova terapêutica aleatória controlada, em pacientes com mieloma que apresentavam insuficiência renal aguda, não
revelou evidências conclusivas de que a TTPl reduza significativamente o desfecho composto de morte, dependência de diálise ou taxa
de filtração glomerular < 30 mL/minuto/m2. Os autores admitiram que uma limitação importante deste estudo foi a falta de informações
de biópsias renais, que poderiam ter ajudado a escolher melhor o paciente para inclusão no estudo (Clark et al., 2005).
F. Nefrite lúpica. Várias provas terapêuticas controladas randomizadas prospectivas não fundamentam a participação da plasmaférese
no tratamento de rotina da nefrite lúpica. Há evidências experimentais e clínicas de que a rápida remoção dos anticorpos circulantes
pela plasmaférese deflagra a proliferação de clones de células B de rebote e aumento da síntese de anticorpos. Como as células em
proliferação são mais vulneráveis aos agentes citotóxicos, foi sugerido que a plasmaférese pode ser eficaz nos pacientes com nefrite
lúpica se sincronizada com ciclofosfamida pulsátil (com este último agente sendo administrado logo após a plasmaférese).
Uma prova terapêutica internacional foi planejada para tirar vantagem deste mecanismo proposto. Mais de 170 pacientes foram
arrolados de 35 centros na Europa, Canadá e EUA. Relatos parciais de um centro de estudo na Alemanha descreveram rápida resposta
benéfica nos 14 pacientes submetidos ao protocolo sincronizado, com oito sem receber terapia por uma média de 5,6 anos.
Infelizmente, quatro dos quatorze pacientes desenvolveram amenorréia irreversível, e um paciente desenvolveu carcinoma
espinocelular da orofaringe com 17 meses do início do tratamento. A prova terapêutica internacional foi suspensa porque alguns
participantes desenvolveram infecções graves. Em uma abordagem diferente, a terapia de resgate para lúpus refratário utilizando
imunoadsorção para proteína A (ver Seção XI, adiante) foi tentada com bons resultados em poucos pacientes.
G. Glomerulosclerose segmentar focal (GSSF) recorrente. Após transplante renal, a GSSF tem recorrência estimada de 15% a
55%, com início rápido de proteinúria. Uma proteína com peso molecular < 100.000, capaz de aumentar a permeabilidade glomerular
da albumina, foi caracterizada nesses pacientes.
Em um estudo de GSSF recorrente pós-transplante, a plasmaférese padrão (1,5 volume de plasma com albumina a 5% isonátrica
como líquido de reposição por três dias consecutivos, e a seguir em dias alternados até um total de nove sessões) foi realizada nos
pacientes logo após a recorrência da proteinúria. A excreção de proteína foi reduzida de 11,5 para 0,8 g/dia em seis dos nove pacientes.
Em outro estudo com pacientes semelhantes com evolução rápida da doença original, e naqueles com concentração urinária de proteína
que permaneceu > 100 mg/dL, a plasmaférese apresentou resultado insatisfatório (Wolf, 2005).
H. Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS). Nove crianças com PHS rapidamente progressiva foram tratadas com plasmaférese como
terapia única. Quatro se recuperaram, duas apresentaram hematúria residual e três evoluíram. A efetividade do tratamento precisa ser
comprovada em uma prova terapêutica randomizada.
I. Síndrome de hiperviscosidade. Esta síndrome acompanha mais freqüentemente a macroglobulinemia de Waldenström (50% dos
casos) e, ocasionalmente, o mieloma (2% dos casos) e crioglobulinemia. Raramente outras causas de níveis séricos elevados de
proteínas, como gamopatia monoclonal benigna e artrite reumatóide, provocam hiperviscosidade. A síndrome de hiperviscosidade é
produzida pelas concentrações plasmáticas muito elevadas de imunoglobulinas monoclonais, que aumentam a agregação eritrocitária e
impedem o fluxo sangüíneo total, causando isquemia e disfunção de todos os sistemas de órgãos. Em geral, os sintomas só ocorrem
depois que a viscosidade plasmática está três a quatro vezes acima da viscosidade da água. A síndrome clínica inclui sintomas
neurológicos, diátese hemorrágica decorrente dos efeitos das proteínas nas plaquetas e nos fatores de coagulação, retinopatia com
dilatação e segmentação dos vasos da retina e da conjuntiva, hemorragias retinianas, hipervolemia, distensão dos vasos sangüíneos
periféricos, resistência vascular aumentada e insuficiência cardíaca congestiva. O objetivo terapêutico é reduzir a viscosidade
plasmática aos níveis normais e reverter os sintomas neurológicos, interromper a diátese hemorrágica, reverter ou interromper o
comprometimento visual e reverter os efeitos cardiovasculares, incluindo hipovolemia e resistência vascular aumentada. A terapia inclui
plasmaférese, bem como o tratamento do transtorno primário. O esquema de TTPl sugerido inclui sessões de troca de um volume
plasmático por dois dias continuada com trocas diárias por mais cinco dias se os níveis séricos de IgM permanecerem acima do
normal.
J. Falência de múltiplos órgãos com coagulação intravascular disseminada (preliminar). Um estudo não controlado de pacientes
com falência de múltiplos órgãos e sepse com coagulação intravascular disseminada apresentou taxa de sobrevida de 82% após
tratamento com 1-14 sessões de plasmaférese. Este interessante estudo preliminar (Stegmayr et al., 2003) precisa ser confirmado.
 X. Novas técnicas
A. Imunoadsorção extracorpórea. A imunoadsorção extracorpórea é uma modalidade terapêutica baseada no uso de ligantes
especiais para remover especificamente componentes do sangue considerados patogênicos para diferentes doenças, principalmente
imunocomplexos e lipídios. O plasma separado passa através de uma coluna que contém ligante específico para a substância a ser
removida, enquanto o plasma depurado retorna para o paciente. Foram utilizadas diferentes substâncias como ligantes, com a proteína
A estafilocócica sendo a mais amplamente usada devido a sua capacidade de ligar especificamente a IgG. A única coluna de proteína A
aprovada pelo Food and Drug Administration é a Prosorba (Fresenius HemoCare, Redmond, WA). Estas colunas também causam
produção transitória de anticorpos benéficos. As colunas Prosorba também estimulam a atividade das células destruidoras naturais,
granulócitos e macrófagos. As principais desvantagens são o custo e a necessidade de pessoal treinado para ajuste e monitoração do
procedimento. A coluna Prosorba é aprovada para o tratamento da púrpura trombocitopênica imune e da artrite reumatóide. A terapia
de resgate para os pacientes com lúpus refratário também foi tentada, em um pequeno estudo, com bons resultados.

LEITURAS SELECIONADAS

Braun N, et al. Immunoadsorption onto protein A induces remission in severe systemic lupus erythematosus. Nephrol Dial
Transplant 2000;15(9):1367-1372. Clark WF, et al. Plasma exchange when myeloma presents as acute renal failure a
randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2005;143:777-784. Hakim RM. Plasmapheresis. In: Jacobson HR, et al., eds.
The principies and practice of nephrology, 2nd ed. St. Louis: Mosby—Year Book, 1995:713-721. Hakim RM, et al.
Successful management of thrombocytopenia, microangiopathic anemia, and acute renal failure by plasmapheresis. Am J
Kidney Dis 1995;5:170-176. Hattori M, et al. Plasmapheresis as the sole therapy for rapidly progressive Henoch-Schonlein
purpura nephritis in children. Am J Kidney Dis 1999;33(3):427-433. Kale-Pradhan PB, Woo MH. A review of the effects of
plasmapheresis on drug clearance. Pharmacotherapy 1997;17:684-695. Kaplan AA. Toward the rational prescription of
therapeutic plasma exchange: the kinetics of immunoglobulin removal. Semin Dial 1992;5:227-229. Kaplan AA. Plasma
exchange in renal disease. Semin Dial 1996;9: 61-70. Kaplan AA. Plasma exchange for non-renal indications. Semin Dial
1996;9:265-275. Kiprov DD, et al. Adverse reactions associated with mobile therapeutic apheresis: analysis of 17,940
procedures. J Clin Apheresis 2001;16:130-133. Kiprov DD, Hofmann J. Plasmapheresis in immunologically mediated
polyneuropathies. Ther Apheresis Dial 2003;7(2):189-196. Klemmer PJ, et al. Plasmapheresis therapy for diffuse alveolar
hem-orrhage in patients with small-vessel vasculitis. Am J Kidney Dis 2003;42:1149-1154. Levy JB, et al. Long-term
outcome of anti-glomerular basement mem-brane antibody disease treated with plasma exchange and immuno-suppression.
Ann Intern Med 2001;134:1033-1042.
Matsuzaki M, et al. Outcome of plasma exchange therapy in thrombotic microangiopathy after renal transplantation. Am J
Transplant 2003,3(10):1289-1294. McLeod B, et al. Special issue, clinical applications of therapeutic apheresis. J Clin
Apheresis 2000,15(1/2):1-159. Montagnino G, et al. Double recurrence ofFSGS after two renal transplants with
complete'regression after plasmapheresis and ACE in-hibitors. Transpl Int 2000,13(2):166-168. Perdue JJ, et al.
Unintentional platelet removal by plasmapheresis. J Clin Apheresis 2001;16:55-60. Pusey CD, et al. Plasma exchange in focal
necrotizing glomeru-lonephritis without anti-GBM antibodies. Kidney Int 1991;40:757— 763. Saddler JE, et al. Recent
advances in thrombotic thrombocytopenic purpura. Hematology 2004:407-423. Siami G, et al. Cryofiltration apheresis for
treatment of cryoglob-ulinemia associated with hepatitis C. ASAIO J 1995;41:M315— M318. Stegmayr B, et al. Plasma
exchange as rescue therapy in multi-pie organ failure including acute renal failure. Crit Gare Med 2003;31:1730-1736.
Steinmuller DR, et al. A dangerous error in the dilution of 25 percent albumin [letter]. N Engl J Med 1998;38:1226-1227.
Strauss RG. Mechanisms of adverse effects during hemapheresis. J Clin Apheresis 1996;11:160-164. United States Centers
for Disease Control. Renal insufficiency and failure associated with IGIV therapy. Morb Mortal Weekly Rep 1999;48:518-
521. Weinstein R. Basic principies of therapeutic blood exchange. In: McLeod BC, Apheresis: principies and practice, 2nd
ed. Bethesda, MD: AABB Press, 2003:295-320. Weinstein R. Prevention of citrate reactions during therapeutic plasma
exchange by constant infusion of calcium gluconate with the return fluid. J Clin Apheresis 1996;11:204-210. Wolf J, et al.
Predictors for success of plasmapheresis on the long-term outcome of renal transplant patients with recurrent FSGS
[Abstract]. J Am Soe Nephrol 2005;SA-FCO26. Zucchelli P, et al. Controlled plasma exchange trial in acute renal failure due
to multiple myeloma. Kidney Int 1988;33:1175-1180.
Vaziri ND, et al. Pancreatic enzymes in patients with end-stage renal diseases maintained on hemodialysis. Am J
Gastroenterol 1988;83:410-412. Vaziri ND, et al. Serum LDH and LDH isoenzymes in chronic renal failure: effect of
hemodialysis. Int J Artif Organs 1990;13:223-227. Ventrucci M, et al. Aiterations of exocrine pancreas in end-stage renal
disease. Do they reflect a clinically relevant uremic pancreopathy? Dig Dis Sci 1995;40:2576-2581.
 17
Uso de Diálise e de Hemoperfusão no Tratamento da Intoxicação

James F. Winchester, Adin Boldur, Chima Oleru

e Chagriya Kitiyakara

A hemodiálise, a hemoperfusão e a diálise peritoneal, sobretudo os dois primeiros procedimentos, podem ser adjuntos úteis no tratamento
de overdose e envenenamento por droga. Entretanto, estes tratamentos devem ser aplicados de forma seletiva, no contexto de uma
estratégia terapêutica abrangente que inclua suporte cardiorrespiratório, lavagem gástrica precoce (quando indicada e segura) e
administração de múltiplas doses de carvão ativado (MDAC) ou antídotos específicos (Kulig, 1992). Além disso, nos pacientes com
função renal razoavelmente adequada, a diurese forçada junto com alcalinização ou acidificação da urina pode acelerar a remoção de
muitas drogas do corpo. Uma revisão dos dados da American Association of Poison Control Centers mostra que a MDAC e os
tratamentos com alcalinização superam os tratamentos realizados com hemodiálise, e esses, por sua vez, são realizados em número muito
maior do que aqueles com hemoperfusão.

I. Diálise e hemoperfusão
A. Indicações. As técnicas extracorpóreas devem ser consideradas quando as condições mostradas no Quadro 17.1 ocorrerem. Todo
procedimento utilizado no tratamento do envenenamento deve ter maior efeito na eliminação da droga do que a eliminação que ocorre
espontaneamente. O uso precoce de diálise ou de hemoperfusão também pode ser considerado se os níveis séricos da droga ou do
veneno forem superiores aos valores sabidamente associados a morte ou a lesão tecidual grave. As concentrações séricas críticas de
várias drogas são mostradas no Quadro 17.2. As informações fornecidas nos Quadros 17.1 e 17.2 representam apenas um grupo de
parâmetros; a decisão de instituir a diálise ou a hemoperfusão precisa ser tomada em bases individuais.

Quadro 17.1 Critérios para a realização de diálise ou de hemoperfusão na intoxicação

1. Piora progressiva apesar da terapia de suporte intensiva
2. Intoxicação grave com depressão da função do mesencéfalo provocando hipoventilação, hipotermia e hipotensão
3. Desenvolvimento das complicações do coma, como pneumonia e septicemia, e condições subjacentes predispondo a essas complicações (p.ex., doença obstrutiva das
vias respiratórias)
4. Comprometimento da função excretora normal da droga na presença de insuficiência hepática, cardíaca ou renal
5. Intoxicação por agentes com efeitos metabólicos e/ou tardios (p.ex., metanol, etilenoglicol e paraquat)
6. Intoxicação com veneno ou droga passível de remoção e que pode ser removido a uma taxa que exceda a eliminação endógena pelo fígado ou pelos rins

Quadro 17.2 Concentrações séricas de venenos comuns em excesso, nas quais devem ser consideradas hemodiálise (HD) e
hemoperfusão (HP)
Concentração séricaa
Droga (mg/L) (µmol/L) Método de escolha
Fenobarbital 100 430 HP, HD
Glutetimida 40 180 HP
Metaqualona 40 160 HP
Salicilatos 800 4,4 mmol/L HD
Teofilina 40 220 HP, HD
Paraquat 0,1 0,4 HP > HD
Metanol 500 16 mmol/L HD
Meprobamato 100 460 HP

aConcentrações apenas sugeridas: A condição clínica pode justificar intervenção com concentrações mais baixas (como nas intoxicações mistas).
B. Escolha da terapia
1. A diálise peritoneal (DP) não é muito efetiva na remoção de drogas do sangue, sendo de um oitavo a um quarto tão eficiente
quanto a hemodiálise. Não obstante, quando é difícil instituir rapidamente a hemodiálise, como no caso de crianças pequenas, uma
sessão prolongada de diálise peritoneal pode ser um tratamento adjunto precioso contra o envenenamento. Além disso, em
determinadas condições, como no paciente envenenado com hipotermia, a DP pode ser útil, podendo também ser utilizada para
ajudar a reaquecer o centro do corpo.
2. A hemodiálise é a terapia de escolha para as drogas hidrossolúveis, especialmente aquelas de baixo peso molecular com baixo
nível de ligação à proteína, que irão se difundir rapidamente através da membrana do dialisador. Os exemplos são etanol, etilenoglicol,
lítio, metanol e salicilatos. As drogas hidrossolúveis com alto peso molecular (p.ex., anfotericina B [PM 9.241] e a vancomicina [PM
1.500]) se difundem através das membranas do dialisador mais lentamente e sua remoção não é tão boa; a velocidade de remoção é
acelerada com o uso de membranas de alto fluxo e com a hemodiafiltração. A hemodiálise não é muito útil na remoção de drogas
lipossolúveis (p.ex., glutetimida), com volumes de distribuição altos ou de drogas com ligação protéica significativa.
3. A hemoperfusão é um processo pelo qual o sangue passa por um dispositivo que contém partículas adsorventes. As partículas
adsorventes mais comumente utilizadas são carvão ativado ou algum tipo de resina. A hemoperfusão é mais efetiva do que a
hemodiálise para eliminar do sangue as muitas drogas ligadas à proteína porque o carvão ou a resina no cartucho irá competir com
as proteínas plasmáticas pela droga, a adsorvem e, portanto, a removem da circulação. Da mesma forma, a hemoperfusão irá
remover muitas drogas lipossolúveis do sangue com mais eficiência do que a hemodiálise.
Se a droga for igualmente bem removida do sangue pela hemoperfusão e pela hemodiálise, prefere-se a hemodiálise porque se
evitam os potenciais problemas de saturação do cartucho e quaisquer distúrbios ácido-básicos coexistentes podem ser tratados.
4. Hemodiafiltração contínua, hemoperfusão. O tratamento contínuo prolongado é potencialmente útil nas drogas com volume de
distribuição (V D) moderadamente alto e com tempos de transferência entre os compartimentos baixos para evitar rebote dos níveis
plasmáticos da droga após a terapia. As vantagens óbvias do tratamento contínuo sobre o tratamento convencional repetido para o
rebote da droga ainda não foram demonstradas. A hemoperfusão contínua tem sido utilizada com sucesso na intoxicação por
meprobamato, teofilina e fenobarbital, enquanto a hemodiafiltração contínua é empregada nos casos de intoxicação por etilenoglicol e
lítio (Leblanc et al., 1996).
C. Importância do volume de distribuição. O volume de distribuição (V D) é o volume teórico no qual uma droga é distribuída. A
heparina, por exemplo, uma droga limitada ao compartimento do sangue, tem V D de aproximadamente 0,06 L/kg. As drogas
distribuídas principalmente na água extracelular (como a cefalotina) terão V D de cerca de 0,2 L/kg. Algumas drogas terão valores de
V D superiores aos do volume de água corporal total (0,6 L/kg) porque estão extensivamente ligadas, ou armazenadas, a locais
teciduais.
Nas drogas com V D alto (p.ex., digoxina, glutetimida, tricíclicos), a quantidade da droga presente no sangue representa apenas uma
pequena fração da carga corporal total. Portanto, até mesmo se a hemodiálise, ou hemoperfusão, retirar a maior parte da droga
presente no sangue que flui através do circuito extracorpóreo, a quantidade da droga removida durante uma única sessão representará
apenas um pequeno percentual da carga corporal total da droga. Posteriormente, mais droga entrará no sangue, proveniente dos
depósitos teciduais, às vezes causando recorrência das manifestações tóxicas. Por outro lado, até mesmo a redução transitória da
concentração sangüínea de muitas drogas pode diminuir determinados efeitos tóxicos importantes desses agentes. Por conseguinte, a
hemodiálise, ou hemoperfusão, pode, às vezes, reduzir efetivamente a toxicidade da droga, mesmo quando o V D é alto.
D. Pontos técnicos
1. Acesso vascular para hemodiálise ou hemoperfusão no envenenamento. Nos pacientes sem acesso vascular permanente no
local, é necessária canulação percutânea de uma veia central grande utilizando um cateter de diálise. Ver Cap. 6.
2. Escolha do hemodialisador. Dialisadores de alta eficiência e de alto fluxo com clearance alta de uréia devem, em geral, ser
utilizados. As membranas biocompatíveis podem ter vantagens teóricas nos pacientes instáveis.
3. Escolha do cartucho de hemoperfusão. Alguns dos cartuchos disponíveis são mostrados no Quadro 17.3. Sorventes típicos são
carbonos ativados (carvões), resinas de troca de íon ou resinas macroporosas de troca não iônica. Partículas de sorventes foram
transformadas em biocompatíveis com o revestimento da superfície com membrana de polímero. Os cartuchos contêm várias
quantidades de sorventes, com os menores tendo sido planejados para uso pediátrico. Não foi publicada nenhuma avaliação
comparativa controlada do desempenho in vivo das várias marcas de cartuchos.
4. O circuito de hemoperfusão. O circuito de hemoperfusão é semelhante à porta de sangue de um circuito de hemodiálise e inclui
um detector de ar e um recipiente para reter o ar venoso. As bombas e máquinas de sangue padrões da hemodiálise (uso sem solução
de diálise) são, com freqüência, utilizadas para impulsionar o sangue através do equipo e do cartucho.
5. Priming do circuito de hemoperfusão. Os procedimentos de configuração e de priming diferem de acordo com a marca do
cartucho utilizado, e as instruções do fabricante sempre devem ser consultadas. O cartucho de hemoperfusão precisa ser primed* na
 posição vertical com o lado arterial (entrada de sangue) para baixo. Um fabricante (Gambro) recomenda que seu cartucho seja
lavado inicialmente com 500 mL de soro glicosado a 5% para carregar o carvão com glicose. Alega-se que esta manobra resulta em
menor queda nos níveis plasmáticos de glicose durante a hemoperfusão, mas nem todos os fabricantes recomendam lavagem com
glicose.

Quadro 17.3 Alguns dispositivos disponíveis para hemoperfusão (podem variar de acordo com o país)
Fabricante Dispositivo Tipo de sorvente Quantidade de sorvente Polímero da cobertura
Asahi Hemosorba Pérolas de carvão 170 g Poly-HEMA
Clark Sistema biocompatível Carvão 50, 100, 250 mL Polímero heparinizado
Gambro Adsorba Norite 100 ou 300 g Acetato de celulose
Organon-Teknika Hemopur 260 Carvão extraído do norite 260 g Acetato de celulose
Smith e Nephew Hemocol ou Haemocol Carvão Sucliffe Speakman 100 ou 300 g Hidrogel acrílico
Braun Haemoresin XAD-4 350 g Nenhuma

Nota: Dispositivos menores para crianças.

Após a lavagem com glicose (se for realizada), o cartucho é lavado com 2 litros de soro fisiológico heparinizado (2.500
unidades/L) a 50-150 mL/min. Na lavagem dos cartuchos Clark, o fabricante recomenda que o litro final do líquido de lavagem passe
através do cartucho em velocidade relativamente rápida, isto é, aproximadamente 150% do fluxo sangüíneo antecipado através do
dispositivo (p.ex., 300 mL/min se o fluxo sangüíneo for de 200 mL/min).
6. Heparinização durante a hemoperfusão. Assim que o cartucho é primed, uma dose rápida de heparina (em geral, 2.000-3.000
unidades) é administrada na linha arterial, a entrada do cartucho é mantida para baixo e o fluxo de sangue através do cartucho é
iniciado. De modo geral, devido a alguma adsorção no sorvente, pode ser necessária mais heparina para a hemoperfusão (p.ex.,
aproximadamente 6.000 unidades ou 10.000 unidades para carvão e resina, respectivamente, por sessão) do que para a hemodiálise.
A heparina deve ser iniciada em quantidades suficientes para manter o tempo de coagulação ativado (TCA) ou o tempo de
tromboplastina parcial do paciente em cerca de duas vezes o valor normal.
7. Duração da hemoperfusão. Um único tratamento de 3 horas reduz de forma substancial os níveis sangüíneos da maioria dos
venenos para os quais a hemoperfusão é efetiva. O uso mais prolongado de um cartucho de hemoperfusão não é eficiente porque o
carvão tende a ficar saturado (em especial quando são utilizados cartuchos que contêm menos de 150 g de carvão). A substituição
dos dispositivos saturados por novos geralmente não é necessária, porque qualquer rebote das concentrações sangüíneas da
substância decorrente da liberação tecidual pode ser tratado com uma segunda sessão de hemoperfusão. Por outro lado, pode ser
necessário prolongar a hemoperfusão contínua por vários dias até a melhora clínica ou até que sejam atingidos níveis sangüíneos não
tóxicos. Os dispositivos de hemoperfusão precisam ser trocados a cada 4 horas durante o tratamento contínuo.
E. Complicações
1. Hemodiálise
a. Hipofosfatemia. Ao contrário dos pacientes com doença renal em estágio terminal (DRET), os pacientes em diálise para
envenenamento, com freqüência, não apresentam níveis plasmáticos elevados de fosfato. Como as soluções de diálise padrão não
têm fosfato, a diálise intensiva pode reduzir significativamente os níveis plasmáticos de fosfato, resultando em insuficiência
respiratória e outras complicações. A hipofosfatemia durante a diálise pode ser evitada com a suplementação de fosfato na solução
de diálise (Chow et al., 1998).
b. Alcalemia. As soluções de hemodiálise padrões contêm concentrações altas não fisiológicas de bicarbonato ou de base geradora
de bicarbonato e são planejadas para corrigir a acidose metabólica. A diálise por envenenamento no paciente com alcalose
metabólica ou respiratória pode provocar ou agravar a alcalemia, a menos que a quantidade de base seja adequadamente reduzida.
c. Síndrome de desequilíbrio nos pacientes com uremia aguda. Nos pacientes com uremia e envenenamento graves, pode ser
perigoso realizar inicialmente uma sessão de diálise de clearance alta prolongada. Durante a diálise para acidose láctica induzida por
Glucophage em um paciente com uremia acentuada, o enriquecimento do dialisato (banho) com quantidade adequada de uréia na
tentativa de atenuar as manifestações da síndrome de desequilíbrio foi bem-sucedido (Doorenboss et al., 2001). A síndrome de
desequilíbrio é discutida no Cap. 10.
2. Hemoperfusão. Leucopenia e trombocitopenia transitória discreta podem ocorrer, mas geralmente os níveis se normalizam 24 a
48 horas após uma única hemoperfusão. Adsorção ou ativação dos fatores de coagulação também foi observada raramente e pode
ser clinicamente importante nos pacientes com insuficiência hepática.
3. Terapia contínua. Os desequilíbrios hidroeletrolíticos podem ser problemas potenciais e exigem monitoração freqüente. A
anticoagulação prolongada pode predispor a sangramento.
II. Tratamento do envenenamento com agentes selecionados
A. Acetaminofeno (PM 151). Carvão ativado deve ser administrado aos pacientes examinados, 4 horas após a ingestão. Os níveis
séricos devem ser medidos e plotados em relação ao nomograma de Rumack-Matthew para estabelecer o risco de hepatotoxicidade e a
necessidade de terapia com N-acetilcisteína (NAC). Se os níveis séricos de acetaminofeno forem > 150 mg/L (1,0 mmol/L) em 4
horas, a probabilidade de toxicidade é alta e deve-se administrar NAC (VO ou IV). Toxicidade hepática pode ser encontrada com níveis
séricos mais baixos quando a ingestão de acetaminofeno é combinada a quantidades, mesmo moderadas, de etanol. A NAC, ao
aumentar os depósitos reduzidos de glutationa, evita o acúmulo de bioprodutos tóxicos. Sua eficácia para evitar insuficiência hepática
diminui se for iniciada mais de 10 horas após a ingestão, embora ainda possa valer a pena sua administração até mesmo após 24 horas.
Embora o acetaminofeno seja moderadamente hidrossolúvel e minimamente ligado à proteína e, portanto, removido na diálise ou na
hemoperfusão, a NAC continua a ser o tratamento de escolha.
B. Aspirina (ácido acetilsalicílico, PM 180). Nos adultos, o envenenamento grave por aspirina é, em geral, acompanhado por acidose
metabólica com alcalose respiratória, enquanto nas crianças freqüentemente ocorre acidose metabólica isolada. O aparecimento de
sintomas do sistema nervoso central (SNC) é um sinal de envenenamento grave. O nomograma Done (Done e Temple, 1971), que
relaciona os níveis séricos e o tempo de ingestão até o desfecho, revela uma idéia da gravidade do envenenamento por salicilato em um
paciente individual. MDAC deve ser iniciada e a diurese alcalina realizada se for atingido débito urinário substancial, particularmente
quando existem sintomas e os níveis séricos de salicilato são > 50 mg/dL (2,8 mmol/L). A aspirina tem V D de apenas 0,15 L/kg.
Apesar do fato de a droga ser aproximadamente 50% ligada à proteína, a aspirina é bem removida pela hemodiálise. A hemodiálise deve
ser considerada quando os níveis séricos excedem 80 mg/dL (4,4 mmol/L) ou quando a condição do paciente justifica o tratamento
agressivo.
C. Barbitúricos. Os níveis séricos tóxicos de fenobarbital (PM 232) são > 3 mg/dL (130 µmol/L) e o coma começa a ocorrer com
níveis de 6 mg/dL (260 µmol/L). MDAC deve ser considerada como terapia de primeira linha e a alcalinização da urina também pode
ser útil nos barbitúricos de longa ação como fenobarbital. O fenobarbital tem ligação de 50% à proteína, mas seu V D é apenas de 0,5
L/kg; a droga é bem removida com hemodiálise ou com hemoperfusão. A hemodiálise deve ser considerada quando o coma é
prolongado, especialmente quando existe ameaça de suas complicações, como pneumonia. Entretanto, não há evidências de que a
hemodiálise melhore a sobrevida total.
D. Digoxina (PM 781). As probabilidades de arritmias induzidas por digoxina são de 50% e de 90% com níveis séricos de 2,5 e 3,3
ng/mL (3,2 e 4,2 nmol/L), respectivamente. O tratamento inclui a correção da hipopotassemia, hipomagnesemia e alcalose e
administração oral de carvão ativado.
O V D da digoxina é alto (8 L/kg nos pacientes normais, 4,2 L/kg nos pacientes em diálise) e a droga apresenta ligação de 25% à
proteína. Por estes motivos, apenas 5% da carga corporal serão removidos com hemodiálise de 4 horas. Embora a hemoperfusão seja
mais efetiva e melhore os sintomas, seu uso não é recomendado de forma rotineira no tratamento da intoxicação por digoxina, porque
o V D da droga é tão alto que o clearance corporal total é limitado. Os fragmentos Fab digoxina-específicos são indicados para
ingestões maciças, intoxicação significativa ou hiperpotassemia na vigência de arritmia potencialmente fatal. Embora o Fab tenha sido
utilizado com sucesso em pacientes com insuficiência renal coexistente, a digoxina pode ser liberada do complexo Fab-digoxina,
causando rebote na toxicidade (Ujhelyi et al., 1993). A plasmaférese é realizada logo depois que a administração do fragmento Fab
promove a remoção dos complexos Fab-digoxina (Zdunek, 2000). Nos pacientes em diálise é necessário avaliar entre a utilização da
hemoperfusão (facilitada pela presença de um acesso arteriovenoso) ou de anticorpo antidigoxina.
E. Álcoois tóxicos. O etilenoglicol e o metanol são as causas mais comuns de intoxicação fatal por álcool tóxico. O etilenoglicol é
encontrado nas soluções anticongelantes, nas soluções para degelo, no líquido do freio hidráulico, nos estabilizadores de espuma e nos
solventes químicos. O metanol é encontrado nos líquidos para lavagem de pára-brisa, em tintas, nos solventes, nos líquidos das
copiadoras e no álcool ilegalmente fabricado (madeira). O metanol e o etilenoglicol são relativamente não tóxicos, mas ambos são
metabolizados pela enzima álcool desidrogenase produzindo os metabólitos tóxicos ácido fórmico e ácido glicólico, respectivamente.
Na intoxicação pelo etilenoglicol, o glicolato é adicionalmente metabolizado em oxalato, que pode causar insuficiência renal.
A ingestão simultânea de etanol pode retardar a formação de metabólitos tóxicos e de suas manifestações clínicas associadas. Deve-
se suspeitar de intoxicação com álcoois tóxicos nos pacientes com acidose metabólica inexplicada associada a aumentos no hiato
aniônico e no hiato osmolar. Entretanto, raramente ocorrem hiato aniônico elevado e hiato osmolar elevado simultaneamente, logo ou
muito depois da ingestão de álcoois tóxicos. Se o álcool tóxico não tiver sido metabolizado, o hiato osmolar, mas não o hiato aniônico,
estará aumentado. Por outro lado, se um álcool tóxico tiver sido metabolizado, o hiato aniônico, mas não o hiato osmolar, estará
elevado. Portanto, hiato osmolar ou hiato aniônico normal não elimina a possibilidade de ingestão significativa de álcool tóxico.
Os álcoois são rapidamente absorvidos e têm o mesmo V D da água. MDAC ou lavagem gástrica tem papel limitado no tratamento da
intoxicação por álcool. Ocorre inibição competitiva entre o etanol ou o fomepizol (4-metilpirazol) de um lado e um álcool tóxico do
outro pela afinidade da enzima álcool desidrogenase no fígado. O fomepizol tem maior afinidade com a enzima álcool desidrogenase do
que o etanol. O etanol ou o fomepizol deve ser administrado o mais cedo possível após a ingestão para retardar a conversão em
metabólitos tóxicos e dar tempo para a eliminação da droga original e de seus metabólitos que poderão ter sido formados através das
vias urinária, metabólica e dialítica. Atualmente, não há dados suficientes para definir os papéis relativos do fomepizol e do etanol no
tratamento da intoxicação por álcool tóxico. O etanol pode causar depressão do SNC, flebite, hipoglicemia e depressão respiratória, e
exige monitoração rigorosa dos níveis séricos de etanol. O fomepizol tem outras vantagens sobre o etanol em termos de eficácia
 validada, farmacocinética previsível, facilidade de administração e menos efeitos adversos. O etanol tem vantagens sobre o fomepizol
em termos de experiência clínica e de menor custo da droga (vantagem no custo superior a 1:100). O fomepizol provavelmente é mais
seguro para crianças e gestantes. Nas intoxicações discretas antes da degradação metabólica dos álcoois tóxicos (isto é, sem acidose
metabólica) e na vigência de função renal adequada, pode-se esperar que os álcoois tóxicos sejam excretados na urina durante o
tratamento com etanol ou fomepizol. Entretanto, na vigência de degradação dos álcoois tóxicos com resultante acidose metabólica e na
presença de função renal insatisfatória, a remoção desses álcoois tóxicos e de seus metabólitos nocivos, por meio da hemodiálise ou de
outras medidas extracorpóreas, é obrigatória porque o etanol como também o fomepizol não são capazes de eliminar essas substâncias
do corpo. Nos casos mais brandos com função renal adequada, apenas infusões de etanol (sem tratamento extracorpóreo) durante
vários dias na unidade de tratamento intensivo podem ser difícil de administrar. Em contrapartida, na presença de função renal
adequada, a monitoração na unidade de tratamento intensivo pode ser evitada nos pacientes com intoxicação discreta por álcool tóxico
(sem acidose metabólica) e tratada com fomepizol. A hemodiálise é extremamente efetiva na rápida remoção dos álcoois tóxicos e de
seus metabólitos e na correção das anormalidades metabólicas. Portanto, os riscos e os custos da hospitalização prolongada e o custo
do fomepizol precisam ser considerados em relação aos da hemodiálise. Como a hemodiálise é eficiente na remoção dos álcoois
tóxicos, a monitoração prolongada na unidade de tratamento intensivo, exigida para a administração apenas de etanol, é menos
necessária se a hemodiálise for adicionada ao esquema terapêutico. O custo mais baixo do etanol pode ser um atrativo para o seu uso
nos países em desenvolvimento. Resumindo, o prognóstico está mais bem relacionado com a gravidade da acidose e as concentrações
do metabólito tóxico do que com as concentrações do álcool original.
1. Etilenoglicol (PM 62). A primeira fase da toxicidade decorrente do etilenoglicol ocorre menos de uma hora após a ingestão e é
caracterizada por depressão do SNC semelhante à intoxicação pelo etanol. No envenenamento grave, esta fase pode resultar em
coma e convulsões e pode durar 12 horas. A segunda fase é decorrente dos efeitos tóxicos do metabólito, ácido glicólico, no sistema
cardiopulmonar com o desenvolvimento de insuficiência cardíaca e respiratória 12 horas após a ingestão. É comum a ocorrência de
acidose metabólica grave. Após 24-48 horas, com freqüência, ocorre insuficiência renal resultante da precipitação de oxalato nos
rins, retardando a excreção do veneno. Este processo é caracterizado por dor no flanco, hipocalcemia e necrose tubular aguda
acompanhados por cristais de oxalato na urina.
O tratamento agressivo precoce da acidose com bicarbonato de sódio é essencial. Indicações para a administração de um antídoto
(etanol ou fomepizol) são mostradas no Quadro 17.4. As indicações para hemodiálise são mostradas no Quadro 17.5.
Tradicionalmente, níveis de etilenoglicol > 50 mg/dL (8,1 mmol/L) representam uma indicação para diálise. Na ausência de disfunção
renal e de acidose metabólica, o uso de fomepizol pode eliminar a necessidade de diálise, até mesmo nos pacientes com níveis
séricos de etilenoglicol > 50 mg/dL. Entretanto, se os pacientes com níveis séricos de etilenoglicol > 50 mg/dL não forem tratados
com hemodiálise, mas apenas com etanol ou fomepizol, o estado ácido-básico deve ser monitorado rigorosamente e a hemodiálise
iniciada de imediato se houver acidose. O esquema posológico para etanol ou fomepizol e os ajustes na dose para hemodiálise são
mostrados nos Quadros 17.6 e 17.7. A hemodiálise deve ser realizada até a resolução da acidose e até que os níveis de etilenoglicol
sejam < 20 mg/dL (3,2 mmol/L). Se os níveis de etilenoglicol não estiverem disponíveis, a diálise deve ser realizada durante pelo
menos 8 horas. A redistribuição do etilenoglicol pode resultar em elevação de rebote nos níveis de etilenoglicol em 12 horas após a
cessação da diálise e pode ainda ser necessário repetir a diálise. Portanto, a osmolalidade sérica, os eletrólitos e o estado ácido-básico
devem ser rigorosamente monitorados nas 24 horas após a diálise. Piridoxina (500 mg IM 4 3 dia) e tiamina (100 mg IM 4 3 dia)
devem ser consideradas para aumentar o metabolismo do glioxilato. Além disso, a administração criteriosa de líquidos IV deve ser
realizada para evitar deposição do cristal de oxalato de cálcio nos rins e insuficiência renal aguda. A hipocalcemia, cujos efeitos
podem ser agravados pelo tratamento com bicarbonato, deve ser corrigida quando for sintomática ou grave. Ainda não foi definido
se a correção da hipocalcemia aumenta significativamente a precipitação de oxalato de cálcio nos tecidos. Hipofosfatemia decorrente
de diálise intensiva pode ser evitada utilizando-se solução de diálise enriquecida com fosfato (Chow et al., 1998).
2. Metanol (PM 32). A intoxicação por etanol causa depressão temporária precoce do SNC seguida por um período de latência de 6-
24 horas antes do desenvolvimento de acidose metabólica e dos sintomas visuais. Estes sintomas incluem borramento visual,
acuidade visual reduzida, fotofobia e defeitos no campo visual até a cegueira, decorrente do acúmulo de ácido fórmico. Os sinais
precoces incluem hiperemia do disco óptico e reflexos pupilares reduzidos à luz.

Quadro 17.4 Indicações para tratamento de intoxicação por etilenoglicol ou metanol com etanol ou fomepizol
1. Concentrações plasmáticas de etilenoglicol ou de metanol documentadas > 20 mg/dL
ou
2. História recente (horas), documentada, de ingestão de quantidades tóxicas de etilenoglicol ou de metanol e hiato osmolar > 10 mmol/kg
ou
3. História ou forte suspeita clínica de intoxicação por etilenoglicol ou por metanol e, pelo menos, dois dos seguintes critérios:
(a) pH arterial < 7,3
(b) Níveis séricos de bicarbonato < 20 mmol/L
(c) Hiato osmolar > 10 mmol/kga
(d) Cristais de oxalato na urina (no caso do etilenoglicol) ou sinais ou sintomas visuais

aAnálise laboratorial apenas por depressão do ponto de congelamento.

Modificado de Barceloux DG, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. J
Toxicol Clin Toxicol 1999;37:537; Barceloux DG, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol
poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40:415.

O tratamento inicial é semelhante ao da intoxicação por etilenoglicol, incluindo a correção da acidose com bicarbonato de sódio IV
até pH 7,35-7,4. O etanol, ou o fomepizol, deve ser administrado para evitar a formação de ácido fórmico de acordo com as
indicações (Quadro 17.4). Hemodiálise deve ser considerada (Quadro 17.5) quando ocorre acidose metabólica significativa (pH <
7,25-7,3), anormalidades visuais, agravamento dos sinais vitais, insuficiência renal ou anormalidades eletrolíticas que não respondem
à terapia convencional. A concentração sérica de metanol > 50 mg/dL (15,6 mmol/L) é, com freqüência, utilizada como indicação
para hemodiálise. Concentrações séricas altas de metanol podem exigir vários dias de tratamento com etanol ou fomepizol. Se um
paciente com concentrações séricas altas de metanol não for tratado com hemodiálise, o estado ácido-básico deve ser rigorosamente
monitorado com início da hemodiálise assim que ocorrer acidose. A hemodiálise deve ser mantida até que a acidose seja corrigida e
os níveis séricos de metanol sejam < 20 mg/dL (6,3 mmol/L). Quando as concentrações de etanol estão muito altas, pode ser
necessária diálise durante 18-21 horas. Em alguns pacientes com função renal normal em uso de etanol ou de fomepizol, a diálise
pode não ser necessária assim que os níveis séricos de metanol caiam para menos de 50 mg/dL e a acidose com hiato aniônico seja
corrigida. As anormalidades oftalmológicas podem persistir de forma transitória ou permanente e não devem ser consideradas como
indicação para continuar a diálise. A redistribuição do metanol pode resultar na elevação de sua concentração após o término da
diálise e tornar necessária a repetição da mesma. Conseqüentemente, a osmolalidade sérica e o estado ácido-básico devem ser
monitorados freqüentemente nas primeiras 24-36 horas após o término da hemodiálise. Se a diálise for iniciada, as doses de etanol ou
de fomepizol devem ser aumentadas (entretanto, no caso de terapia com etanol, e se o etanol também for utilizado para enriquecer o
dialisato (banho), não é preciso aumentar as doses sistêmicas) (Quadros 17.6 e 17.7). O ácido fórmico é convertido pelo 10-formil
tetraidrofolato sintetase em dióxido de carbono e água. Ácido folínico IV (1 mg/kg [até 50 mg] em soro glicosado a 5% durante 30-
60 minutos a cada 4 horas) deve ser administrado para aumentar o metabolismo do ácido fórmico até que o etanol e o formiato
tenham sido eliminados. Se o ácido folínico não estiver disponível, pode ser utilizado ácido fólico.

Quadro 17.5 Indicações para hemodiálise nos pacientes com intoxicação grave por etilenoglicol ou metanol
1. Acidose metabólica grave (pH < 7,25-7,30)
2. Insuficiência renal
3. Sintomas/sinais visuais
4. Piora dos sinais vitais apesar do tratamento de suporte intensivo

5. Níveis de etilenoglicol ou de metanol > 50 mg/dL, a menos que esteja sendo administrado fomepizol e o paciente seja assintomático com pH normala

aEsses pacientes devem ser rigorosamente monitorados e a hemodiálise iniciada se houver acidose. A interrupção da hemodiálise nesses
pacientes pode resultar em prolongamento da hospitalização.
Modificado de Barceloux DG, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. J
Toxicol Clin Toxicol 1999;37:537; Barceloux DG, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol
poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40:415.

Quadro 17.6 Parâmetros para uso do etanol nos envenenamentos por álcool tóxico
1. Dose de ataque: 0,6 g/kg [IV etanol a 10% em soro glicosado a 5% (7,6 mL/kg) ou solução oral a 43% ou líquor não diluído 86 (34 g etanol/dL) 1,8 mL/kg].
2. Dose de manutenção:
(a) Nos pacientes alcoólatras 154 mg/kg/h
(b) Nos pacientes não alcoólatras 66 mg/kg/h
(c) Dose dupla durante a hemodiálise ou enriquecer o dialisado com 100 mg/dL de etanola
(d) Dose dupla se administrado por via oral com carvão
3. Monitorar as concentrações séricas de etanol a cada 1-2 horas e ajustar a velocidade de infusão para manter níveis séricos de etanol de 100-150 mg/dL. Depois disso,
monitorar os níveis de etanol a cada 2-4 horas.
4. Continuar até que as concentrações de metanol ou de etilenoglicol sejam < 20 mg/dL e o paciente esteja assintomático com pH arterial normal.
aDe Wadgymar A, et al. Treatment of acute methanol intoxication with hemodialysis. Am J Kidney Dis 1998;31:897.
3. Isopropanol (PM 60). O isopropanol (álcool isopropílico) é encontrado no linimento, no anticongelante e no removedor de gelo.
O isopropanol é uma causa freqüente de intoxicação, mas apenas ocasionalmente é fatal, e pode ser oxidado pela álcool
desidrogenase em acetona. Ao contrário do etilenoglicol e do metanol, a maioria dos efeitos clínicos da intoxicação por isopropanol é
decorrente do composto original. Sintomas gastrintestinais e do SNC, incluindo confusão, ataxia e coma, ocorrem em uma hora.
Hipotensão decorrente de depressão cardíaca e de vasodilatação pode ocorrer na intoxicação grave. Pode também ocorrer
hipoglicemia. Acidose é rara na ausência de hipotensão grave. Portanto, hiato osmolar sérico alto sem acidose, associado a níveis
urinários ou séricos de acetona aumentados, é extremamente sugestivo de intoxicação por isopropanol. O tratamento de suporte é,
em geral, todo o necessário. A inibição do álcool desidrogenase não é justificada porque a acetona é menos tóxica do que o composto
original. A hemodiálise poderá ser considerada se os níveis de isopropanol forem superiores a 400 mg/dL (67 mmol/L) e se houver
supressão significativa do SNC, insuficiência renal ou hipotensão.

Quadro 17.7 Diretrizes para uso de fomepizol no tratamento da intoxicação por etilenoglicol e por metanol
1. Dose de ataque: 15 mg/kg IV em 100 mL de soro fisiológico (NaCl 0,9%) durante 30 a 60 minutos.
2. Dose de manutenção: 10 mg/kg a cada 12 horas (4 doses), depois, 15 mg/kg a cada 12 horas.
3. Ajustes na dose durante a hemodiálise: 15 mg/kg 4/4 horas ou infusão de 1-1,5 mg/kg/h durante a diálise.
4. Continuar até que as concentrações de metanol ou de etilenoglicol sejam < 20 mg/dL e o paciente esteja assintomático com pH arterial normal.

Modificado de Barceloux DG, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. J
Toxicol Clin Toxicol 1999;37:537; Barceloux DG, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol
poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40:415.
4. Outros álcoois. Intoxicações com outros álcoois utilizados em vários produtos industriais e domésticos também foram relatadas
com bem menos freqüência. O metabolismo do composto original pode causar a geração de metabólitos tóxicos. O propilenoglicol
(PM 76) é um excipiente utilizado, com freqüência, em medicamentos como lorazepam e nitroglicerina para aumentar a solubilidade.
A toxicidade está associada à acidose láctica e hiato osmolar elevado. 2-butoxietanol (PM 118) é encontrado em muitas resinas,
vernizes e produtos para limpeza de vidro e couro. A toxicidade foi associada à acidose metabólica, lesão hepática e angústia
respiratória. A hemodiálise é efetiva na remoção desses álcoois e pode ser indicada nas intoxicações graves.
F. Carbonato de lítio (PM do Li = 7). A maioria das intoxicações resulta do acúmulo crônico, insuficiência renal, uso de diuréticos,
desidratação e interações com os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e antiinflamatórios não esteróides (AINE).
Intoxicação leve (níveis séricos de Li de 1,5-2,5 mmol/L) e moderada (níveis séricos de Li de 2,5-3,5 mmol/L) é caracterizada por
irritabilidade neuromuscular, náuseas e diarréia. Toxicidade grave (níveis séricos de Li > 3,5 mmol/L) pode resultar em crises
convulsivas, torpor e déficit neurológico permanente. Inicialmente os diuréticos devem ser interrompidos e deve-se utilizar solução de
NaCl a 0,45% para reidratar o paciente. Como o lítio apresenta ligação com proteína de 0% com V D de 0,8 L/kg, sua remoção é muito
boa na diálise. A hemodiálise deve ser considerada quando (a) os níveis séricos de Li forem > 3,5 mmol/L, (b) os níveis séricos de Li
estiverem acima de 2,5 mmol nos pacientes com sintomas evidentes ou com insuficiência renal ou (c) quando os níveis séricos de Li
se encontrarem entre 2,5 e 3,5 mmol/L nos pacientes assintomáticos, mas se espera que esses níveis subam (p.ex., após ingestão
maciça recente) ou se espera que não caiam abaixo de 0,8 mmol/L nas 36 horas seguintes, conforme previsto em um gráfico da
concentração log/linear versus tempo. Como pode ocorrer rebote dos níveis séricos de lítio após a diálise, por causa do desvio do
compartimento intracelular, a diálise deve ser realizada utilizando um dialisador de alta depuração (clearance) durante 8-12 horas. Pode
ser necessário repetir a diálise até que os níveis séricos de Li permaneçam abaixo de 1,0 mmol/L por 6-8 horas após a diálise. A
hemodiafiltração contínua prolongada pode reduzir o rebote dos níveis de lítio após o tratamento (Leblanc et al., 1996), mas são
necessários mais estudos para confirmar a utilidade deste método.
G. Intoxicação por cogumelo. A ingestão de determinados cogumelos venenosos inicialmente está associada a sinais e sintomas
gastrintestinais graves seguindo-se insuficiência hepática e colapso cardiovascular. As toxinas desses cogumelos (a-amanitina e
faloidina, ambas com PM de aproximadamente 900) são removidas pela hemodiálise e pela hemoperfusão in vitro, mas é difícil
determinar a eficácia da hemodiálise ou da hemoperfusão nos pacientes intoxicados por cogumelo, em decorrência da falta de
controles, mas foi alegado algum benefício em termos de sobrevida. O encaminhamento precoce para uma unidade de transplante
hepático é recomendado. Plasmaférese (ver Cap. 16) é outra opção terapêutica experimental.
1. Paraquat (PM 257). Os efeitos tóxicos tardios de fibrose pulmonar e falência renal e de múltiplos órgãos podem ocorrer após
ingestão de mais de 10 mL de concentrado de paraquat. A sobrevida depende da quantidade ingerida e dos níveis plasmáticos em
relação ao tempo de ingestão (Proudfoot et al., 1979). Níveis plasmáticos > 3 mg/L (12 µmol/L), independente de quando foram
medidos, geralmente são fatais. O tratamento inicial inclui lavagem gástrica com administração de carvão ativado ou terra de pisoeiro
(silicato de alumínio hidratado) com catártico. A hemoperfusão é efetiva na remoção da droga e deve ser considerada quando os
níveis plasmáticos de paraquat são 0,1 mg/L (0,4 µmol/L). Hemoperfusão repetida ou contínua pode ser necessária durante vários
dias para manter os níveis plasmáticos < 0,1 mg/L porque o paraquat tem V D alto e taxa de transferência entre os compartimentos
 lenta. Embora as evidências de que a hemoperfusão melhore a sobrevida sejam controversas, o procedimento deve ser considerado
porque alguns pacientes se recuperaram apesar da ingestão maciça e do comprometimento pulmonar. Foi descrita sobrevida após
tratamento com plasmaférese (Dearaley et al., 1978).
H. Fenotiazinas e antidepressivos tricíclicos. Estes agentes apresentam elevada ligação às proteínas plasmáticas e volume
extremamente grande de distribuição (na faixa de 14-21 L/kg). Portanto, a quantidade total destas drogas removida mediante
hemodiálise ou hemoperfusão é pequena. Entretanto, a hemoperfusão pode ser útil na redução temporária dos níveis plasmáticos da
droga e na redução da toxicidade aguda. O tratamento da intoxicação por estes agentes é, em grande parte, de suporte, incluindo
correção da acidose com bicarbonato.
I. Anticonvulsivantes
1. Fenitoína (PM 252). Nistagmo e ataxia ocorrem com valores séricos > 20 e 30 mg/mL (79 e 119 mmol/L), respectivamente. A
fenitoína está 90% ligada às proteínas plasmáticas (70% nos pacientes com uremia) e tem V D de 0,64 L/kg. A remoção da fenitoína
por meio da hemodiálise é insatisfatória, mas pela hemoperfusão é moderadamente boa.
2. Valproato de sódio (PM 166). O valproato de sódio tem V D baixo, é metabolizado pelo fígado e apresenta ligação à proteína
significativa. Na overdose, a ligação às proteínas plasmáticas torna-se saturada e o valproato livre pode estar sujeito à remoção
extracorpórea. A hemodiálise de alto fluxo, com ou sem hemoperfusão, deve ser considerada quando ocorre coma, disfunção
hepática grave ou outra falência de órgão.
J. Sedativos e hipnóticos. Os agentes mais antigos têm maior toxicidade e, felizmente, são menos utilizados hoje em dia. Como as
taxas de morbidade e de mortalidade podem ser altas, foram utilizados métodos extracorpóreos nos casos de overdose com esses
agentes mais antigos. Os agentes mais recentes estão associados a menos efeitos colaterais, enquanto a terapia de suporte é, com
freqüência, suficiente para o tratamento da overdose.
1. A difenidramina, um anti-histamínico comumente utilizado como sedativo vendido sem receita médica, freqüentemente é
utilizado em dose excessiva. Os efeitos tóxicos limitam-se, em geral, a manifestações anticolinérgicas. O tratamento é de suporte e
direcionado para os efeitos anticolinérgicos. O bicarbonato de sódio pode ser benéfico se ocorrer taquicardia com complexo QRS
alargado. O tratamento extracorpóreo é limitado.
2. Benzodiazepínicos (p.ex., diazepam, clonazepam, flurazepam). O tratamento é, em grande parte, de suporte para todas estas
drogas, porque o elevado grau de ligação protéica e o alto V D de algumas destas substâncias limitam sua remoção por meio de
terapia extracorpórea. A administração de flumazenil, um antagonista do receptor de benzodiazepínicos, pode ser considerada na
intoxicação grave por benzodiazepínico. Crises convulsivas podem ser precipitadas e pode ocorrer nova sedação nos pacientes que
acordaram após a administração de flumazenil. O Multiple Adsorbent Recirculating System (MARS, Gambro Healthcare, Lund,
Sweden) foi utilizado experimentalmente para aumentar a remoção desta substância, mas o benefício desta modalidade terapêutica
não foi esclarecido na prática clínica.
3. Zolpidem e zaleplon são sedativos mais novos que atuam como agonistas seletivos do subtipo 1 do receptor benzodiazepínico.
Estes agentes estão sendo cada vez mais utilizados e estão associados a menos efeitos colaterais, mesmo nos casos de overdose. O
tratamento de suporte é, em geral, suficiente.
4. Meprobamato (PM 218) e hidrato de cloral (PM 165). Estes sedativos mais antigos são lipossolúveis e apresentam ligação
moderada às proteínas plasmáticas, com valores de V D de 0,7 e 1,6 L/kg, respectivamente. Hemodiálise ou hemoperfusão é indicada
para os pacientes com intoxicação grave por estes agentes (Seyffart, 1997) e que não responderam ao tratamento padrão intensivo.
5. Glutetimida (PM 217), metaqualona, metilpirilon, etclorvinol. Estes sedativos mais antigos são extremamente lipossolúveis e
apresentam V D alto. A remoção destes agentes é insatisfatória na hemodiálise e moderadamente boa na hemoperfusão. Após uma
sessão de hemoperfusão, pode ocorrer rebote nos níveis plasmáticos da substância, e esta pode ser suficiente para colocar o
paciente de novo em coma, exigindo uma segunda ou, até mesmo, uma terceira sessão de hemoperfusão. A hemoperfusão contínua
pode ser útil para evitar rebote.
6. Carbamazepina (PM 236). A hemoperfusão pode ser utilizada nas intoxicações graves. Hemodiálise de alto fluxo também
apresentou bons resultados (Kielstein et al., 2002; Koh et al., 2006).
K. Teofilina (PM 180). As reações tóxicas ocorrem quando os níveis de teofilina excedem 25 mg/L (140 µmol/L) (com os níveis
terapêuticos de 10-20 mg/L [56-112 µmol/L]). Intoxicação crônica pode ter sintomas mais acentuados em um determinado nível
sérico. As convulsões ocorrem tipicamente com níveis > 40 mg/L (224 µmol/L), mas também podem ocorrer com níveis baixos de até
25 mg/L (139 µmol/L). Colapso cardiovascular é raro até que os níveis sejam > 50 mg/L (278 µmol/L). A teofilina tem V D de 0,5 L/kg,
metabolismo intrínseco insatisfatório e ligação protéica de 56%, e é bem adsorvida pelo carvão, que permite a remoção eficaz pela
MDAC e pela hemoperfusão. MDAC deve ser utilizada nas intoxicações significativas, mesmo na overdose IV de teofilina. Propranolol
(1-3 mg IV) pode ser utilizado no tratamento da taquiarritmia, e a hipopotassemia deve ser corrigida. Hemoperfusão ou hemodiálise de
alta eficiência é indicada se o vômito impedir o uso de MDAC ou então pode ser utilizada com MDAC nos pacientes com convulsões,
hipotensão ou arritmia. Hemoperfusão/hemodiálise também deve ser considerada nos pacientes com intoxicação aguda com níveis >
100 mg/L (556 µmol/L), na intoxicação crônica com níveis > 60 mg/L (333 µmol/L) e nos idosos ou lactentes com menos de 6 meses
> 40 mg/L (222 µmol/L). A combinação de hemodiálise e hemoperfusão pode aumentar mais o clearance e evita a saturação do
 cartucho de hemoperfusão. A hemoperfusão contínua também foi utilizada com sucesso nos pacientes hipotensos e gravemente
tóxicos. O tratamento deve ser continuado até que os níveis plasmáticos sejam de 25-40 mg/L (140-224 µmol/L).
L. Outras drogas. O tratamento da intoxicação decorrente de outros agentes está além do escopo deste Manual. O leitor deve
consultar Haddad et al. (1998) e os Quadros 17.8 e 17.9.

Quadro 17.8 Fármacos e substâncias químicas removidos na hemodiálise

(Floxacilina) (Ribavirina)
Antimicrobianos/antineoplásicos
Mecilinam Vidarabina
Cefaclor (Mezlocilina) Zidovudina
Cefadroxil (Meticilina) (Pentamidina)
Cefamandol (Nafcilina) (Praziquantel)
Cefazolin Penicilina (Fluconazol)
Cefixima Piperacilina (Itraconazol)
Cefmenoxima Temocilina (Cetoconazol)
Cefmetazol T icarcilina (Miconazol)
(Cefonicida) (Clindamicina) (Cloroquina)
(Cefoperazona) (Eritromicina) (Quinina)
Ceforamida (Azitromicina) (Azatioprina)
(Cefotaxima) (Claritromicina) Bredinina
Cefotetano Metronidazol Busulfan
Cefotiam Nitrofurantoína Ciclofosfamida
Cefoxitina Ornidazol 5-Fluorouracil
Cefroxadina Sulfisoxazol (Metotrexato)
Cefsulodina Sulfonamidas
Ceftazidima Tetraciclina Barbitúricos
(Ceftriaxona) (Doxiciclina) Amobarbital
Cefuroxima (Minociclina) Aprobarbital
Cefacetril T inidazol Barbital
Cefalexina T rimetoprim Butabarbital
Cefalotina Aztreonam Ciclobarbital
(Cefapirina) Cilastatina Pentobarbital
Cefradina Imipenem Fenobarbital
Moxalactam (Cloranfenicol) Quinalbital
Amicacina (Anfotericina) (Secobarbital)
Dibecacina Ciprofloxacina

Fosfomicina (Enoxacina) Hipnóticos não barbitúricos, Se dativos,

Tranqüiliz ante s, Anticonvulsivante s
Gentamicina Fluroxacina Carbamazepina
Canamicina (Norfloxacina) Atenolol
Neomicina Ofloxacina Betaxolol
Netilmicina Isoniazida (INH) (Bretílio)
Sisomicina (Vancomicina) Clonidina
Estreptomicina Capreomicina (Bloqueadores dos canais de cálcio)
PAS
Tobramicina Captopril
Pirizinamida
Bacitracina (Rifampina) (Diazoxida)
Colistina (Cicloserina) Carbromal
Amoxicilina Etambutol Hidrato de cloral
Ampicilina 5-Fluorocitosina (Clordiazepóxido)
Azlocilina Aciclovir (Diazepam)
Carbenicilina (Amantadina)

Ácido clavulínico Didanosina

(Cloxacilina) Foscarnet
(Dicloxacilina) Ganciclovir

(Difenilidantoina) Isopropanol Complexo

(Difenilidramina) Metanol (Organofosforados)
Etiamato Paraquat

Etoclorvinol Analgé sicos, Picada de cobra

anti-re umáticos
Etosuximida Acetaminofeno (paracetamol) Clorato de sódio
Galamina Acetofenetidina Clorato de potássio
Glutetimida Ácido acetilsalicílico
(Heroína) Colchicina O utros
Meprobamato Metilsalicilato Acipimox
(Metaqualona) (D-Propoxifeno) Alopurinol
Metsuximida Ácido salicílico Aminofilina
Metiprilona Anilina
Paraldeído Antide pre ssivos Boratos
Primidona (Amitriptilina) Ácido bórico
Ácido valpróico Anfetaminas (Clorpropamida)
(Imipraminas) Ácido crômico
Agentes cardiovasculares Isocarboxazida (Cimetidina)
Acebutolol Inibidores da Mao Dinitro-O-Cresol
(Amiodarona) Moclobemida Ácido fólico
Anrinona (Pargilina) Manitol
(Digoxina) (Fenelzina) Metilprednisolona
Enalapril T ranilcipromina 4-Metilpirazol
Fosinopril (T ricíclicos) Citrato de sódio
Lisinopril Teofilina
Quinapril Solve nte s, Gase s T iocianato
Ramipril Acetona Ranitidina
(Encainida) Cânfora
(Flecainida) Monóxido de carbono Me tais inorgânicos
(Lidocaína) (Tetracloreto de carbono) (Alumínio)*
Metoprolol (Óleo de eucalipto) Arsênico
Metildopa T ióis Bário
(Ouabaína) Tolueno Brometo
N-Acetilprocainamida T ricloroetileno (Cobre)*
Nadolol (Ferro)*
Plantas, Animais, Herbicidas,
(Pindolol) (Chumbo)*
Inseticidas
Practolol Fosfato alquila Lítio
Procainamida Amanitina (Magnésio)
Propranolol Sulfóxido de demeton (Mercúrio)*
(Quinidina) Dimetoato Potássio
(T imolol) Diquat (Dicromato de potássio)*
Sotatol Glufosinato Fosfato
Tocainida Metilmercúrio Sódio
Estrôncio
Álcoois (T álio)*
Etanol (Estanho)
Etilenoglicol (Zinco)

( ) indica remoção insatisfatória.

( )* removido com agente quelante.

Quadro 17.9 Fármacos e substâncias químicas removidos por hemoperfusão

Barbitúricos Antimicrobianos/ Cardiovascular
amobarbital antine oplásicos atenolol
butabarbital (adriamycin®) clonidina
fenobarbital ampicilina digoxina
hexabarbital carmustina (diltiazem)
pentobarbital clindamicina (disopiramida)
quinalbital cloranfenicol flecainida
secobarbital cloroquina metoprolol
tiopental dapsona n-acetilprocainamida
vinalbital doxorrubicina procainamida
gentamicina quinidina
ifosfamida succinato de cibenzolina
isoniazida (INH)
(metotrexato)
pentamidina
tiabendazol
(5-fluorouracil)
vancomicina
Hipnóticos não Antide pre ssivos O utros
barbitúricos, se dativos (amitriptilina) aminofilina
e ansiolíticos (imipramina) cimetidina
ácido valpróico (tricíclicos) (fenciclidina)
carbamazepina fenóis
carbromal (fluoroacetamida)
clorpromazina (podofilina)
(diazepam) teofilina
difenidramina
eticlorvinol Toxinas de plantas
fenitoína e animais,
glutetimida he rbicidas, Solve nte s, gase s
hidrato de cloral inse ticidas óxido etileno
meprobamato amanitina tetracloreto de carbono
metaqualona bifenis policlorinados tricloroetano
metiprilon clordano xileno
metsuximida dimetoato
promazina diquat
prometazina endossulfano
faloidina
glufosinato
Analgé sicos, metilparation
anti-re umáticos nitrostigmina
acetaminofeno (organofosforados) Me tais
(paracetamol) paraquat (alumínio)*
ácido acetilsalicílico paration (ferro)*
ácido salicílico sulfóxido de demeton
colchicina
d-propoxifeno
fenilbutazona
metilsalicilato

( ) indica remoção insatisfatória.

( )* removido com agentes quelantes.

LEITURAS SELECIONADAS

Barceloux DG, et al. American Academy of Clinicai Toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol
 poisoning. Ad Hoc Committee. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:537. Barceloux DG, et al. American Academy of Clinicai
Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40:415. Chebrolu SB, et
al. Extracorporeal methods in the treatment of poisoning. In: Henrich WL, ed. Principies and practice of dialysis, 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:570. Chow MT, et al. Hemodialysis-induced hypophosphatemia in a nor-
mophosphatemic patient dialyzed for ethylene glycol poisoning: treatment with phosphorus-enriched hemodialysis. Artif
Organs 1998;22:905. Chyka PA. Multiple-dose activated charcoal and enhancement of sys-temic drug clearance: summary
of studies in animais and human volunteers. J Toxicol Clin Toxicol 1995;33:399. Dearaley DP, et al. Plasmapheresis for
paraquat poisoning. Lancet 1978;1:162. Done AK, Temple AR. Treatment of salicylate poisoning. Modern Treat 1971;8:528.
Doorenbos CJ, et al. Use of urea containing dialysate to avoid dis-equilibrium syndrome, enabling intensive dialysis treatment
of a diabetic patient with renal failure and severe Glucophage induced lactic acidosis. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1303.
Haddad LM, Shannon MW, Winchester JF, eds. Clinical management of poisoning and drug ouerdose, 3rd ed. Philadelphia:
WB Saunders Co, 1998. Jacobsen G, et al. Antidotes for methanol and ethylene glycol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol
1997;35:127. Kielstein JT, et al. High-flux hemodialysis—an effective alternative to hemoperfusion in the treatment of
carbamazepine intoxication. Clin Nephrol 2002;57:484. Koh KH, et al. High-flux haemodialysis treatment as treatment for
carbamazepine intoxication. Med J Malaysia 2006;61:109. Ku Y, et al. Clinicai pilot study on high-dose intraarterial
chemother-apy with direct hemoperfusion under hepatic venous isolation in patients with advanced hepatocellular
carcinoma. Surgery 1995; 117:510. Kulig K. Initial management of ingestions of toxic substances. N Engl J Med
1992;326:1677. Leblanc M, et al. Lithium poisoning treated by high-performance arteriovenous and venovenous
hemodialfiltration. Am J Kidney Dis 1996;27:365. Litovitz TL, et al. 1998 annual report of the American of Poison Control
Centers toxic exposure surveillance system. Am J Emerg Med 1999;17:435. Martiny S, et al. Treatment of severe digoxin
intoxication with digoxin-specific antibody fragments: a clinicai review. Crit Gare Med 1987;16:629. Proudfoot AT, et al.
Paraquat poisoning: significance of plasma paraquat concentrations. Lancet 1979;2:330. Samtleben W, et al. Plasma
exchange and hemoperfusion. In: Jacobs C, et al., eds. Replacement of renal function by dialysis. Dordrecht: Kluwer
Academie Publishers, 1996:1260. Seyffart G. Poison index—the treatment of acute intoxication, 4th ed. Scottsdale, AZ:
Pabst Science Publishers, 1997. Ujhelyi MR, et al. Disposition of digoxin immune Fab in patients with kidney failure. Clin
Pharmacol Ther 1993;54:388. Wadgymar A, et al. Treatment of acute methanol intoxication with hemodialysis. Am J Kidney
Dis 1998;31:897. Yip L, et al. Concepts and controversies in salicylate toxicity. Emerg Med Clin North Am 1994;12:351.
Zdunek M, et al. Plasma exchange for the removal of digoxin-specific antibody fragments in renal failure: timing is
important for maxi-mizing clearance. Am J Kidney Dis 2000;36:177.

*N.R.T.: Colocar em ordem o cartucho, preenchendo-o com uma solução.

(continua)
 18
Fisiologia da Diálise Peritoneal

Peter G. Blake e John T. Daugirdas

A diálise peritoneal é o método de terapia de reposição renal utilizado por aproximadamente 120.000 pacientes em todo o mundo. Desde a
introdução da diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) há quase três décadas, sua popularidade aumentou muito, principalmente
por causa de sua simplicidade, conveniência e custo relativamente baixo.
I. O que é a diálise peritoneal? A diálise peritoneal, em síntese, envolve o transporte de solutos e de água através de uma
“membrana” que separa dois compartimentos contendo líquido. Esses dois compartimentos são (a) o sangue nos capilares peritoneais,
que na insuficiência renal contêm excesso de uréia, de creatinina e de outros solutos e (b) a solução de diálise na cavidade peritoneal,
que contém tipicamente sódio, cloreto e lactato ou bicarbonato e que se torna hiperosmolar pela inclusão de concentração alta de
glicose. Durante o curso da diálise peritoneal ocorrem simultaneamente três processos de transporte: difusão, ultrafiltração e absorção.
A quantidade de diálise obtida e a magnitude da remoção de líquido dependem do volume da solução de diálise infundida (denominada
infusão), a freqüência com que esta solução de diálise é trocada e a concentração do agente osmótico presente.
Conforme explicado no Cap. 19, a diálise peritoneal crônica é dividida em DPAC e diálise peritoneal automatizada (DPA). A DPAC
envolve tipicamente quatro trocas diárias de 2,0 a 2,5 litros, cada uma com duração de 4-8 horas. Na DPA são instiladas 3 a 10
infusões durante a noite utilizando um ciclador automático. Durante o dia, o paciente, em geral, porta um recipiente, que é drenado
toda noite antes do reinício da ciclagem.
II. Anatomia funcional
A. Anatomia da cavidade peritoneal. O peritônio é a membrana serosa que reveste a cavidade peritoneal (Fig. 18.1). Sua área de
superfície é aproximadamente igual à área de superfície corporal e, desse modo, tipicamente varia de 1 a 2 m2 no adulto, sendo
dividida em duas partes: (a) o peritônio visceral, que reveste o intestino e outras vísceras e (b) o peritônio parietal, que reveste as
paredes da cavidade abdominal.
O peritônio visceral representa cerca de 80% da área de superfície peritoneal total e recebe seu aporte sangüíneo da artéria
mesentérica superior, enquanto sua drenagem venosa ocorre através do sistema porta. Em contrapartida, o peritônio parietal, que pode
ser mais importante na diálise peritoneal, recebe sangue das artérias lombar, intercostal e epigástrica e drena na veia cava inferior. O
fluxo sangüíneo peritoneal total não pode ser medido diretamente, mas é estimado indiretamente entre 50 e 100 mL/minuto. A principal
drenagem linfática do peritônio e da cavidade peritoneal ocorre através de orifícios no peritônio diafragmático, que finalmente drena
através de grandes ductos coletores para o ducto linfático direito. Entretanto, ocorre drenagem adicional através dos linfáticos no
peritônio visceral e parietal.
B. Histologia da membrana peritoneal. A membrana peritoneal é revestida por uma monocamada de células mesoteliais que
possuem microvilosidades e que produzem uma fina película de líquido lubrificante. Sob o mesotélio está o interstício, que inclui uma
matriz semelhante a um gel contendo fibras colagenosas e de outros tipos e também capilares e alguns linfáticos. O interstício foi
descrito como um sistema de duas fases no qual uma fase com pouca água e rica em colóide se intercala com uma fase com pouco
colóide e rica em água.
C. Modelos de transporte peritoneal. De forma simples, a membrana peritoneal pode ser considerada como incluindo seis
resistências ao transporte de soluto: (a) uma película de líquido capilar estagnada sobre o endotélio dos capilares peritoneais, (b) o
próprio endotélio capilar, (c) a membrana basal endotelial, (d) o interstício, (e) o mesotélio e (f) a película de líquido estagnado
sobreposta ao mesotélio.
Fig. 18.1 Anatomia simplificada da cavidade peritoneal mostrando a membrana peritoneal visceral e parietal. (Adaptado de Khanna R, et al., eds.
The essentials of peritoneal dialysis. Dordrecht: Kluwer, 1993.)

Desses, a, e, e f (películas de líquido estagnado e camada mesotelial) são considerados como oferecendo apenas simples resistência
ao transporte. Dois conceitos de transporte peritoneal são comuns, são complementares, e não mutuamente exclusivos, e ambos
enfatizam a importância da vasculatura peritoneal e do interstício. Eles representam o modelo com três poros, que ajudou a explicar
como os solutos de tamanhos variados, assim como a água, são transportados, e o modelo distribuído, que tem sido utilizado para
desenvolver o conceito de área de superfície peritoneal efetiva.
1. O modelo com três poros. Este modelo, que foi validado por observações clínicas, revela que o capilar peritoneal é a barreira
crítica para o transporte peritoneal e que o movimento de soluto e de água através dele é mediado por poros de três tamanhos
diferentes (Fig. 18.2). São eles:
Fig. 18.2 Diagrama do modelo de transporte peritoneal com três poros. (Adaptado de Flessner MF. Peritoneal transport physiology: insights
from basic research. J Am Soc Nephrol 1991; 2:122.)

a. Poros grandes com raio de 20-40 nm. Macromoléculas, como as proteínas, são transportadas por convecção através desses
poros, que correspondem a grandes fendas no endotélio.
b. Poros pequenos com raio de 4,0-6,0 nm. Os poros pequenos são numerosos, o que provavelmente também representa fendas
interendoteliais, e são responsáveis pelo transporte de solutos pequenos, como uréia, creatinina, sódio e potássio, associados a
água.
c. Ultraporos com raio < 0,8 nm. Os ultraporos são responsáveis apenas pelo transporte de água e acredita-se que correspondam
às aquaporinas, que estão presentes nas membranas das células endoteliais dos capilares peritoneais. Esses ultraporos, ou
aquaporinas, são responsáveis pelo sieving através da membrana peritoneal (ver adiante).
2. Modelo distribuído e área de superfície peritoneal efetiva. O modelo distribuído enfatiza a importância da distribuição dos
capilares na membrana peritoneal e da distância que a água e os solutos precisam percorrer desde os capilares através do interstício
até o mesotélio (Fig. 18.3). O transporte depende da área de superfície dos capilares peritoneais em vez da área de superfície
peritoneal total. Além disso, a distância de cada capilar a partir do mesotélio determina sua contribuição relativa. A contribuição
cumulativa de todos os capilares peritoneais determina a área de superfície efetiva e as propriedades de resistência da membrana. A
partir do modelo distribuído surgiu o conceito de “área de superfície peritoneal efetiva”. Esta é a área da superfície peritoneal que
está próxima o suficiente para que os capilares peritoneais participem do transporte. Portanto, dois pacientes com a mesma área de
superfície peritoneal podem ter vascularidade peritoneal acentuadamente diferente e, desse modo, também têm áreas de superfície
peritoneal efetiva muito diferentes. Em um determinado paciente, a área de superfície peritoneal efetiva pode variar em situações
diferentes, aumentando, por exemplo, na peritonite quando a inflamação aumenta a vascularidade.
Fig. 18.3 Conceito do modelo distribuído mostrando a distribuição dos capilares peritoneais no interstício e suas distâncias do mesotélio,
representadas pela linha vertical pontilhada. Cp, a linha sólida, curva, representa a eficiência do transporte de um determinado capilar para o
espaço peritoneal, aumentando para os capilares localizados mais próximos ao limite do mesotélio. (Adaptado de Flessner MF. Peritoneal
transport physiology: insights from basic research. J Am Soc Nephrol, 1991; 2:122.)

III. Fisiologia do transporte peritoneal. Conforme já mencionado, o transporte peritoneal abrange três processos que acontecem
simultaneamente: (a) difusão, (b) ultrafiltração e (c) absorção de líquido.
A. Difusão. A difusão dos solutos urêmicos e do potássio ocorre do sangue capilar peritoneal para a solução de diálise peritoneal,
enquanto a difusão de glicose, lactato ou bicarbonato e, em menor grau, o cálcio, ocorre no sentido contrário. A difusão peritoneal
depende dos seguintes fatores:
1. O gradiente de concentração. Para uma substância como a uréia, o gradiente de concentração é máximo no início da diálise
peritoneal, quando a concentração na solução de diálise é zero, diminuindo gradualmente durante o curso da infusão. O efeito cada
vez menor do gradiente de concentração pode ser parcialmente anulado com a realização de trocas mais freqüentes, como é
tipicamente realizado na DPA, ou aumentando o volume de infusão, que permite que o gradiente permaneça mais alto por mais
tempo.
2. Área de superfície peritoneal efetiva. Esta área pode ser aumentada com o uso de volumes de enchimento mais altos, que
recrutam mais membrana peritoneal.
3. Resistência intrínseca da membrana peritoneal. Este parâmetro não está bem caracterizado, mas pode refletir diferenças no
número de poros por unidade da área de superfície do capilar disponível para o transporte peritoneal e pela distância através do
interstício desses capilares a partir do mesotélio.
4. Peso molecular do soluto em questão. O transporte das substâncias com peso molecular mais baixo, como a uréia (PM = 60),
é mais rápido por difusão do que o das substâncias com peso molecular mais alto, como a creatinina (PM = 113) ou albumina (PM =
69.000).
a. Coeficiente da área de transferência de massa. Os efeitos combinados dos fatores 2-4, às vezes, são medidos por um índice
denominado coeficiente da área de transferência de massa (CATM), que é análogo ao K0A de uma membrana de hemodiálise. Para
um determinado soluto, o CATM é equivalente à depuração (clearance) por difusão daquele soluto por unidade de tempo em uma
situação teórica na qual o fluxo do dialisato é infinitamente alto, de modo que o gradiente do soluto sempre é máximo. Os valores
típicos do CATM para uréia e creatinina são de 17 e 10 mL/minuto, respectivamente. O CATM é principalmente uma forma de
 pesquisa e, em geral, não é utilizado na prática médica.
b. Fluxo de sangue peritoneal. É importante observar que a difusão, em geral, não depende do fluxo sangüíneo peritoneal, que,
em 50-100 mL/minuto, já é mais que adequado em relação aos valores do CATM para os menores solutos. Portanto, ao contrário
da situação na hemodiálise, a difusão na diálise peritoneal depende do dialisato em vez do fluxo sangüíneo. A capacidade de agentes
vasoativos influenciarem o transporte peritoneal não está relacionada com sua capacidade de aumentar o fluxo sangüíneo peritoneal
per se, mas, em vez disso, está associada ao recrutamento de muitos capilares peritoneais que aumentam a área de superfície
peritoneal efetiva. O mesmo efeito é observado na peritonite, na qual a inflamação aumenta a vascularidade peritoneal e ocorre
conseqüente aumento na difusão peritoneal. Devemos observar que a proporção do fluxo sangüíneo peritoneal envolvida na diálise
peritoneal não é conhecida, sendo possível que em algumas áreas do peritônio o fluxo sangüíneo possa limitar a difusão.
B. Ultrafiltração. A ultrafiltração é conseqüência do gradiente osmótico entre a solução de diálise hipertônica e o sangue capilar
peritoneal relativamente hipotônico. A ultrafiltração é impulsionada pela presença de altas concentrações de glicose na solução de diálise
e depende das seguintes condições:
1. Gradiente de concentração para o agente osmótico (isto é, glicose). Mais uma vez, este gradiente é tipicamente máximo no
início da infusão da diálise peritoneal e diminui com o passar do tempo por causa da diluição da glicose pelo ultrafiltrado e pela
difusão da glicose da solução de diálise para o sangue (Fig. 18.4). É claro que o gradiente será menor quando houver hiperglicemia
acentuada. O gradiente pode ser maximizado com o uso de soluções mais hipertônicas de dextrose ou por meio de trocas mais
freqüentes como realizado na DPA.
2. Área de superfície peritoneal efetiva (conforme já descrito).
3. Condutância hidráulica da membrana peritoneal. Este fator é diferente entre os pacientes e, talvez, reflita a densidade dos
poros pequenos e dos ultraporos nos capilares peritoneais, bem como a distribuição dos capilares no interstício.

Fig. 18.4 Nível de glicose no dialisato após instilação de solução de dextrose a 4,25% (glicose a 3,86% ) na cavidade peritoneal. O nível inicial
está próximo de 3.860 mg/dL (215 mmol/L).

4. Coeficiente de reflexão para o agente osmótico (isto é, glicose). Mede a efetividade de difusão do agente osmótico da solução
de diálise para os capilares peritoneais. Está entre 0 e 1; quanto mais baixo o valor, mais rápido é perdido o gradiente osmótico e
menos contínua é a ultrafiltração. O coeficiente de reflexão da glicose é acentuadamente baixo (cerca de 0,03), indicando quão
imperfeita a glicose é como agente osmótico. A preparação de poliglicose, icodextrina, tem coeficiente de reflexão próximo de 1,0.
5. Gradiente da pressão hidrostática. Normalmente, a pressão capilar (cerca de 20 mm Hg) é mais alta do que a pressão
 intraperitoneal (cerca de 7 mm Hg), que deve favorecer à ultrafiltração. Este efeito é maior no paciente excessivamente hidratado e
menor no paciente desidratado. Elevações na pressão intraperitoneal tendem a se opor à ultrafiltração, podendo ocorrer quando são
utilizados volumes de demora mais altos ou quando o paciente está sentado ou em pé.
6. Gradiente da pressão oncótica. A pressão oncótica atua para manter o líquido no sangue e, dessa forma, opõe-se à ultrafiltração.
Nos pacientes com hipoalbuminemia, a pressão oncótica é baixa e a ultrafiltração tende a ser alta.
7. Sieving. Sieving ocorre quando o soluto se move junto com a água através de uma membrana semipermeável por convecção, mas
uma parte do soluto é retida ou filtrada. Como resultado, a concentração de soluto no ultrafiltrado que passou através da membrana é
mais baixa do que na solução-fonte. A ocorrência de sieving torna a ultrafiltração uma forma menos efetiva de transporte de soluto
por convecção. Os coeficientes de sieving de vários solutos são diferentes, dependendo da carga elétrica, ou do peso molecular do
soluto, e também são diferentes entre os pacientes. Os valores variam de 0 (sieving completo) a 1 (sem sieving). Na diálise
peritoneal, o efeito sieving é decorrente principalmente da presença de ultraporos, que são responsáveis por cerca de 50% da
ultrafiltração total e que transportam apenas água sem soluto (enquanto o ultrafiltrado que se move através de poros pequenos, que
são apenas fendas entre as células endoteliais, provavelmente é filtrado em grau muito menor, se o for). Ver La Milia et al. (2005)
para uma abordagem experimental para quantificar o sieving do soluto.
8. Agentes osmóticos alternativos. Durante muitos anos foram realizados esforços para desenvolver agentes osmóticos que
fossem mais efetivos do que a glicose. O agente osmótico ideal seria seguro e barato e teria coeficiente de reflexão alto. A
icodextrina é uma molécula grande com coeficiente de reflexão alto, e desse modo, a ultrafiltração utilizando icodextrina é mantida
em nível relativamente constante até mesmo durante a infusão de longa duração.

Fig. 18.5 Pressão intra-abdominal após infusão de volumes variados de solução de diálise. (Modificado de Diaz-Buxo JA. Continuous cycling
peritoneal dialysis. In: Nolph KD, ed. Peritoneal dialysis. Hingham: Martinus Nijhoff, 1985.)
 C. Absorção de líquido. A absorção de líquido ocorre através dos linfáticos em taxa relativamente constante. Ocorre pouco ou
nenhum sieving com a absorção de líquido, de modo que seu efeito final é anular a remoção de soluto e de líquido. Apenas uma
pequena proporção da absorção de líquido ocorre diretamente para os linfáticos subdiafragmáticos. O restante é absorvido através do
peritônio parietal para os tecidos da parede abdominal, de onde posteriormente é captado pelos linfáticos locais e, talvez, pelos capilares
peritoneais. Os valores típicos para a absorção de líquido peritoneal são de 1,0-2,0 mL por minuto, dos quais 0,2-0,4 mL por minuto
vão diretamente para os linfáticos. Os determinantes deste processo são:
1. Pressão hidrostática intraperitoneal. Quanto mais alta a pressão hidrostática intraperitoneal, maior o volume de líquido
absorvido; a pressão hidrostática intraperitoneal é elevada pelo aumento do volume intraperitoneal resultante da ultrafiltração mais
efetiva ou do uso de volumes de infusão maiores. Ela também é mais alta quando os pacientes estão sentados, do que quando estão
de pé, e é mais baixa quando estão em decúbito dorsal (Fig. 18.5).
2. Efetividade dos linfáticos. A efetividade dos linfáticos em absorver líquido da cavidade peritoneal pode ser acentuadamente
diferente entre os indivíduos, por motivos que não são bem compreendidos.

Fig. 18.6 Taxa de entrada de uréia, creatinina e vitamina B12 na solução de diálise peritoneal deixada no abdome. Os resultados são expressados
como a razão entre o nível no dialisato (D) e o nível no plasma (P). São mostradas razões D/P típicas para uréia aos 40 minutos, às 2 horas e às 4
horas.
Fig. 18.7 Curvas de equilíbrio peritoneal padrões para uréia, creatinina e sódio, assim como absorção de glicose mostrando variações de valores
para transportadores altos, na faixa média alta, na faixa média baixa, e baixos. (Modificado de Twardowski ZJ, et al. Peritoneal equilibration test.
Perit Dial Bull 1987; 7:138.)

IV. Avaliação clínica e implicações do transporte peritoneal

A. Teste do equilíbrio peritoneal (PET*). Na prática médica, índices como CATM e condutância hidráulica da membrana peritoneal
são muito complexos para ser medidas de rotina; assim, o transporte peritoneal é avaliado utilizando a relação de equilíbrio entre o
dialisato e o plasma para uréia (D/P uréia), creatinina (D/P Cr), sódio (D/P Na) etc. (Fig. 18.6). As razões de equilíbrio medem o efeito
combinado da difusão e da ultrafiltração em vez de isoladamente. Contudo, essas razões estão bem relacionadas com os valores do
CATM para os solutos correspondentes. Esses valores sofrem grande influência do peso molecular do soluto em questão bem como da
permeabilidade da membrana e da área de superfície efetiva. É interessante observar que o biótipo tende a ter pouca relação com as
razões de equilíbrio, apesar de sua suposta equivalência com a área de superfície peritoneal, sugerindo que a relação entre as áreas de
superfície peritoneal real e efetiva é insatisfatória.
Por convenção, as razões de equilíbrio são medidas em um PET padrão que envolve infusão de 2 litros de dextrose a 2,5%, com as
amostras do dialisato sendo obtidas em 0, 2 e 4 horas e a amostra do plasma em 2 horas. O PET também é utilizado para medir a
remoção final de líquido e a relação entre a glicose do dialisato em 4 horas e a glicose do dialisato em tempo zero (D/D0 G). Os
pacientes são classificados principalmente com base na sua D/P Cr em 4 horas em uma de quatro categorias: transportadores de
capacidade alta, média alta, média baixa e baixa (Fig. 18.7). O protocolo para PET e seu uso na avaliação de falha na ultrafiltração são
discutidos no Cap. 23, enquanto seu papel na prescrição da diálise peritoneal é descrito no Cap. 22.
1. Os transportadores de alta capacidade atingem equilíbrio mais rápido e completo para creatinina e uréia, porque têm uma área
de superfície peritoneal relativamente grande ou permeabilidade da membrana intrínseca alta (isto é, a resistência da membrana é
baixa). Entretanto, os transportadores de alta capacidade rapidamente perdem seu gradiente osmótico para a ultrafiltração porque a
 glicose no dialisato se difunde para o sangue através da membrana altamente “permeável”. Portanto, os transportadores de alta
capacidade têm valores de D/P Cr, D/P Ur e D/P Na mais altos, mas apresentam ultrafiltração final baixa e valores de D/D0 G baixos.
Além disso, têm perdas maiores de proteínas no dialisato e, dessa forma, tendem a apresentar níveis séricos de albumina mais
baixos.
2. Em contrapartida, os transportadores de baixa capacidade apresentam equilíbrio mais lento e menos completo para uréia e
creatinina, refletindo a baixa permeabilidade da membrana ou a pequena área de superfície peritoneal efetiva. Portanto, esses
transportadores têm D/P Ur, D/P Cr e D/P Na baixas e D/D0 G alta com boa ultrafiltração final. As perdas de proteína para o dialisato
são menores, enquanto os níveis séricos de albumina tendem a ser mais altos.
3. Os transportadores de capacidade média alta e média baixa têm valores intermediários para essas razões e para ultrafiltração e
perdas de proteína.
4. Implicações clínicas do tipo de transportador. Os transportadores de capacidade alta tendem a dialisar relativamente bem, mas a
ultrafiltração é insatisfatória, enquanto os transportadores de baixa capacidade realizam boa ultrafiltração, mas a diálise é
insatisfatória, embora esses problemas sejam, amiúde, mascarados enquanto a função renal residual é boa. Teoricamente, os
transportadores de capacidade alta apresentam melhores resultados nos esquemas de diálise peritoneal com demoras de curta
duração freqüentes (p.ex., DPA), de modo que a ultrafiltração é maximizada. Em contrapartida, os transportadores de baixa
capacidade são melhores nos esquemas baseados em infusões de alto volume e de longa duração, de modo que a difusão é
maximizada. Na prática, na maioria das unidades, o estilo de vida do paciente e outros problemas não clínicos influenciam mais a
prescrição peritoneal do que a classificação do transportador; desta forma, os transportadores de baixa capacidade podem ser bem
utilizados na DPA enquanto os transportadores de alta capacidade podem atuar na DPAC desde que a infusão noturna longa seja
tratada adequadamente.
B. Remoção final de líquido. A remoção final de líquido depende do equilíbrio entre a ultrafiltração peritoneal e a absorção peritoneal
e, portanto, dos determinantes desses dois processos. Como o fluxo linfático e as características de transporte da membrana não são
passíveis de alteração, a remoção de líquido na diálise peritoneal pode, na prática clínica, ser aumentada:
1. Através da maximização do gradiente osmótico
a. Banhos de tonicidade mais alta (p.ex., dextrose a 4,25%)
b. Banhos de menor duração (p.ex., DPA)
c. Banhos com maior volume
2. Através de um agente osmótico com coeficiente de reflexão mais alto (p.ex., icodextrina)

Fig. 18.8 O volume de ultrafiltração (volume drenado menos volume instilado) em relação ao tempo depois da infusão de solução de diálise
contendo dextrose a 1,5% (glicose a 1,35% , círculos abertos) ou dextrose a 4,25% (glicose a 3,86% , círculos fechados). (Modificado de Diaz-
Buxo JA. Intermittent, continuous ambulatory and continuous cycling peritoneal dialysis. In: Nissenson AR, et al., eds., Clinical dialysis.
Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts, 1984.)

3. Através do aumento do débito urinário (p.ex., com diuréticos)

Conforme mostrado na Fig. 18.8, a remoção final de líquido com infusão de 2 litros de dextrose a 1,5% é máxima na primeira hora
e o volume intraperitoneal é maior após 90 minutos. Depois deste período, o volume que está filtrado é menor do que o que está
sendo reabsorvido, e em 6-10 horas o volume intraperitoneal cai abaixo de 2 litros e o paciente atinge o ganho final líquido. Se for
utilizada solução de diálise com dextrose a 4,25% mais hipertônica, a remoção final de líquido será maior e mais contínua, e o
volume intraperitoneal, mais alto após cerca de 3 horas, não cairá para menos de 2 litros até após muitas horas.
O efeito de volumes maiores de infusão na remoção final de líquido é complexo. Por outro lado, a remoção de líquido aumenta
porque o gradiente osmótico persiste por mais tempo por causa do maior volume de glicose na cavidade peritoneal e porque a área
de superfície efetiva sobre a qual a água é transportada provavelmente está aumentada. Por outro lado, a remoção de líquido diminui
uma vez que a pressão intraperitoneal aumenta (Fig. 18.5) promovendo a absorção peritoneal de líquido. O efeito final dessas forças
varia e é difícil de prever.
C. Depuração (clearance) peritoneal. A depuração (clearance) de um determinado soluto é definida como o volume de plasma
eliminado daquele soluto por unidade de tempo. A depuração (clearance) é o resultado final da difusão mais a ultrafiltração e subtraindo
a absorção. Pode ser calculada como o volume de soluto removido durante um determinado período de tempo dividido pela
concentração plasmática. A depuração (clearance) é máxima no início da infusão, quando a difusão e a ultrafiltração são maiores, mas
torna-se menor à medida que a concentração de uréia e os gradientes osmóticos de glicose diminuem à medida que a infusão
permanece no local. Entretanto, como a depuração (clearance) peritoneal é mais bem expressa por dia ou por semana em vez de por
minuto ou por hora, a diálise peritoneal é mais bem modelada como uma modalidade que libera baixo nível de depuração (clearance)
continuamente. A depuração peritoneal pode ser aumentada por meio (a) da maximização do tempo em diálise peritoneal (isto é, sem
“tempo seco”), (b) da maximização do gradiente de concentração (isto é, trocas mais freqüentes como na DPA e volume de infusão
maior), (c) da maximização da área de superfície peritoneal efetiva (isto é, maior volume de infusão) e (d) da maximização da remoção
de líquido peritoneal (conforme já descrito).
O mecanismo através do qual o maior volume de infusão aumenta a depuração é, às vezes, confuso. Volumes de infusão maiores
aumentam a difusão de uréia e de creatinina do sangue para o dialisato porque o volume maior faz com que o gradiente permaneça mais
alto por mais tempo. Além disso, a área de superfície peritoneal efetiva pode aumentar por causa do recrutamento de mais membrana
pelo maior volume de líquido e, conseqüentemente, os valores de CATM podem subir. Este efeito tende a ser diminuto ou ausente
assim que os volumes excedem 2,5 litros nos adultos, provavelmente porque toda a membrana disponível foi recrutada. Esses dois
efeitos aumentam a depuração por difusão, embora as razões D/P tendam a ser um pouco menores quando são utilizados volumes de
infusão maiores. Outro aspecto dos volumes de infusão maiores que tendem a diminuir a depuração (clearance) é o efeito para diminuir
discretamente a ultrafiltração, o que também reduz o volume de soluto removido através do transporte por convecção. Esses dois
últimos fatores interagem para limitar o aumento da depuração (clearance) com volumes de infusão maiores. Assim, a troca de
volumes de 2,0 para 2,5 litros representa aumento de 25% no volume infundido mas poderia, por exemplo, estar associado a redução
nas razões D/P de 3% e na ultrafiltração de 5%, limitando o aumento na depuração (clearance) para 20%.
Uréia versus creatinina: Alterações na prescrição da diálise peritoneal alteram as depurações (clearances) de uréia e de creatinina
para graus diferentes porque esta última depende mais do tempo. Portanto, a troca de DPAC para DPA sem um dia de demora pode
causar redução muito mais acentuada na depuração (clearance) de creatinina do que na de uréia, enquanto a introdução de um dia todo
de demora na DPA causará aumento desproporcionalmente maior na depuração (clearance) de creatinina. Esses efeitos são
especialmente acentuados nos transportadores de baixa capacidade cuja depuração (clearance) de creatinina é especialmente tempo-
dependente, conforme refletido pelo formato horizontal da curva de equilíbrio da creatinina.
1. Medida da depuração (clearance). A depuração (clearance) peritoneal é facilmente medida e corresponde ao volume diário total
drenado de dialisato multiplicado por sua concentração de soluto e dividido pela concentração plasmática medida durante o período
de coleta do dialisato. Simplificando, a depuração (clearance) é igual ao volume drenado multiplicado pela razão D/P para o soluto de
interesse.
Na DPAC, a concentração plasmática de uréia não sofre alteração significativa durante o dia porque a diálise é contínua. Portanto,
a amostra de plasma pode ser obtida em qualquer momento conveniente durante o dia quando o dialisato for coletado para análise.
Na DPA, a diálise é significativamente mais intensa à noite do que de dia; assim, não se pode determinar uma constante para a uréia
plasmática, embora a variação seja modesta. O ideal é obter a amostra de plasma no meio do período sem ciclagem (em geral, no
meio da tarde) quando a uréia se encontra no ponto médio entre seu nível mais baixo (na manhã após a ciclagem) e seu nível mais
alto (na noite antes da ciclagem).
A depuração (clearance) é medida por dia e expressa por semana. O procedimento convencional consiste na normalização da
depuração (clearance) de uréia para a água corporal total (V), que é tipicamente estimada por meio do nomograma de Watson (ver
Quadro 22.2). A depuração (clearance) de creatinina é normalizada para uma área de superfície corporal de 1,73 m2, que é calculada
 por meio da equação de DuBois (ver Quadro 22.2). Para obter exemplos dos cálculos da depuração (clearance) peritoneal, ver
Quadro 22.3.
D. Remoção de sódio. Na diálise peritoneal convém considerar a remoção de sódio separadamente da remoção de água. Conforme já
mencionado, a ultrafiltração na diálise peritoneal envolve sieving de sódio, de modo que as perdas de água são proporcionalmente
maiores do que as perdas de sódio. Ao término de um período de 4 horas, os níveis de sódio no dialisato terão caído dos 132 mM
iniciais para aproximadamente 122-125 mM (Fig. 18.7). Na parte inicial da permanência, o sódio no dialisato cai rapidamente porque é
diluído pelo ultrafiltrado que contém apenas cerca de 80 mM de sódio. Este efeito é parcialmente cancelado pela difusão, que se torna
mais significativa à medida que o gradiente de concentração para o sódio aumenta. Assim, no final da permanência, quando a
ultrafiltração é muito menor, a difusão eleva os níveis de sódio no dialisato para aproximadamente 125 mM. Em geral, a remoção total
de sódio em um período de permanência de 4 horas com infusão de 2 litros de solução de dextrose a 1,5% é mínima, embora em um
período de 4 horas com infusão de 2 litros de dextrose a 4,25%, a remoção tipicamente excede 70 mmol. Portanto, a remoção de sódio
exige o uso de soluções mais hipertônicas. A redução da concentração de sódio na solução de diálise aumentaria a remoção difusa de
sódio, mas exigiria maiores concentrações de glicose para atingir o mesmo efeito osmótico. Essas soluções podem ser preparadas, mas
não estão comercialmente disponíveis.
E. Perdas de proteínas. As perdas obrigatórias de proteínas no dialisato são uma característica da diálise peritoneal e tipicamente
variam de 5 a 10 g/dia, dos quais 50% são representados pela albumina. Essas perdas constituem, provavelmente, a principal causa dos
níveis séricos mais baixos de albumina encontrados na diálise peritoneal, comparada aos pacientes em hemodiálise. As perdas são
maiores e os níveis séricos de albumina são mais baixos nos transportadores de alta capacidade. As perdas ou depurações (clearances)
de proteínas de alto peso molecular, como a albumina, são relativamente constantes durante o período de permanência, mas as
proteínas de baixo peso molecular, como a lisozima, se comportam mais como solutos pequenos, como a creatinina, cuja depuração
(clearance) cai acentuadamente à medida que a permanência prossegue.
Conforme já mencionado, acredita-se que as perdas de proteína ocorram através de um número relativamente pequeno de grandes
poros que correspondem às fendas interendoteliais. A absorção peritoneal do líquido é uma forma de “fluxo volumoso” e, desse modo,
envolve proteínas bem como outros solutos. Portanto, atua para diminuir as perdas peritoneais de proteína.
Durante a peritonite, as perdas de proteína aumentam acentuadamente por vários dias, provavelmente por causa do aumento da área
de superfície peritoneal efetiva subseqüente à vascularidade aumentada. Este efeito é, em parte, mediado pelas prostaglandinas. As
perdas de proteína nos esquemas de diálise peritoneal intermitente parecem ser um pouco menores do que com os esquemas
contínuos, provavelmente porque as perdas diminuem durante os períodos interdialíticos “secos”.
V. Função renal residual. Existem evidências de que a função renal residual persiste por mais tempo e em nível mais elevado nos
pacientes submetidos a diálise peritoneal crônica do que naqueles em hemodiálise, e que isto é uma parte importante do sucesso da
diálise peritoneal. A função residual contribui para a remoção de sal e de água e para a depuração (clearance) dos solutos de pesos
moleculares baixos e intermediários. A depuração (clearance) de creatinina é desproporcionalmente alta na função renal residual,
porque a secreção tubular contribui mais para a depuração (clearance) total. O oposto ocorre nos casos de depuração (clearance) de
uréia na qual a reabsorção tubular é importante. A depuração (clearance) média de uréia e de creatinina é um cálculo razoável da taxa
de filtração glomerular verdadeira no rim em processo de falência, e esta estimativa costuma ser utilizada quando se calcula a
contribuição renal para a depuração (clearance) de creatinina total nos pacientes em diálise peritoneal. A função renal residual é um
fator preditivo do desfecho do paciente em diálise peritoneal, talvez por estar associada à função endócrina e metabólica renal mais bem
preservada e hemostasia com volume superior, bem como a uma maior depuração (clearance) de moléculas pequenas e grandes.

LEITURAS SELECIONADAS

Durand PY. Measurement of intraperitoneal pressure in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2005;25:333-237. Flessner
M. Water-only pores and peritoneal dialysis. Kidney Int 2006;69:1494-1495. Flessner MF, et al. Blood flow does not limit
peritoneal transport. Perit Dial Int 1999;19(Suppl 2):S208. Flessner MF. The role of extracellular matrix in transperitoneal
transport ofwater and solutes. Perit Dial Int 2001;21(Suppl 3):S24— S29. Heimburger O, et al. A quantitative description of
solute and fluid transport during peritoneal dialysis. Kidney Int 1992;41:1320— 1332. Krediet RT. The peritoneal membrane
in chronic peritoneal dialysis. Kidney Int 1999;55:341-356. Krediet RT, et al. Icodextrin's effect on peritoneal transport. Perit
Dial Int 1997;17:35-41. La Milia V, et al. Mini-peritoneal equilibration test: a simple and fast method to assess free water and
small solute transport across the peritoneal membrane. Kidney Int 2005;68:840— 846.
Ni J, et al. Aquaporin-1 plays an essential role in water permeability and ultrafiltration during peritoneal dialysis. Kidney Int
2006;69:1518-1525. Parikova A, et al. The contribution of free water transport and small pore transport to the total fluid
removal in peritoneal dialysis. Kid-ney Int. 2005;68:1849-1856. Rippe B, et al. Fluid and electrolyte transport across the
peritoneal membrane during CAPD according to the three-pore model. Perit Dial Int 2004;24:10-27. Ronco C. The "nearest
capillary" hypothesis: a novel approach to peritoneal transport physiology. Perit Dial Int 1996;16:121-125. Twardowski ZJ, et
al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Buli 1987;7:138.
REFERÊNCIAS NA WEB

HDCN peritoneal dialysis channel: http://www.hdcn.com/ch/perit/

*N.R.T.: Está consagrado no meio nefrológico o uso do termo PET.

III
Diálise Peritoneal
 19
Aparelho para Diálise Peritoneal

Olof Heimbürger e Peter G. Blake

Neste capítulo serão descritos o equipamento e as soluções para várias formas de diálise peritoneal (DP). Aqui discutiremos a diálise
peritoneal ambulatorial contínua (DPAC), a diálise peritoneal automática (DPA) e híbridas das duas. O equipamento para a DP aguda é
abordado no Cap. 21.

I. DPAC. Na DPAC, a solução de diálise está constantemente presente na cavidade abdominal. A solução é, tipicamente, trocada quatro
vezes ao dia, com variação de três a cinco vezes dependendo das necessidades individuais do paciente. A drenagem do dialisato “gasto”
e o influxo de solução de diálise fresca são realizados manualmente, utilizando a gravidade para mover o líquido para dentro e para fora
da cavidade peritoneal. Tecnicamente, a solução de DP flui para a cavidade peritoneal e o dialisato drena para fora (isto é, a solução só
se torna dialisato após a diálise, embora o termo “dialisato” seja freqüentemente utilizado para a solução fresca e também para a solução
usada ou “gasta”). Neste capítulo, o termo dialisato é utilizado corretamente apenas para a solução de DP após sua instilação no espaço
peritoneal.
A. Soluções para diálise. As soluções para DPAC são armazenadas em bolsas plásticas flexíveis claras ou, menos freqüentemente,
em recipientes de plástico semi-rígido. As bolsas são tipicamente fabricadas com cloreto de polivinil, embora a preocupação teórica
sobre o chorume do ácido ftálico tenha levado ao desenvolvimento de bolsas de outra composição. Algumas soluções novas para DP
são embaladas com componentes de solução diferentes em bolsas com duas (ou três) câmaras, que são misturadas antes da infusão na
cavidade peritoneal.
1. Volume da solução de diálise. Para os pacientes adultos, as soluções para DPAC estão disponíveis em volumes de 1,5, 2,0, 2,25,
2,5 ou 3,0 L, dependendo do fabricante. As bolsas freqüentemente utilizadas são rotineiramente cheias com excesso de
aproximadamente 100 mL para permitir a lavagem, conforme descrito na seção a seguir. O volume padrão prescrito tem sido o de
2,0 L, mas o de 2,5 L também é muito utilizado. De modo geral, volumes maiores são prescritos para aumentar a depuração
(clearance) de soluto, mas esses volumes nem sempre são tolerados por pacientes de porte menor por causa dos sintomas
decorrentes do aumento da pressão hidrostática intraperitoneal.
2. Concentrações de eletrólitos na solução de diálise. As concentrações de eletrólitos das soluções de DPAC variam pouco de
acordo com o fabricante. As apresentações padrões de três grandes fabricantes internacionais são mostradas no Quadro 19.1. Elas
não contêm potássio e os níveis de sódio são estabelecidos em aproximadamente 132-134 mM. Concentrações mais altas de sódio
levariam a menos remoção por difusão durante as sessões. Soluções com baixo teor de sódio foram propostas como um meio de
aumentar a remoção de sódio, contudo, provavelmente, levariam à hiponatremia, bem como à necessidade de mais glicose para
manter uma determinada osmolaridade.

Quadro 19.1 Soluções de diálise peritoneal freqüentemente disponíveis

Agente Na Ca Mg Lactato Bicarbonato
Fabricante pH Bolsas
osmótico mM mM mM mM mM
Dianeal PD1 Baxter 5,5 Glicose 132 1,75 0,75 35 0 1
Dianeal PD4 Baxter 5,5 Glicose 132 1,25 0,25 40 0 1
Stay-safe 2/4/3 FMC 5,5 Glicose 134 1,75 0,5 35 0 1
Stay-safe
FMC 5,5 Glicose 134 1,25 0,5 35 0 1
17/19/18
Gambrosol T rio
Gambro 6,3 Glicose 132 1,75 0,25 40 0 3
10
Gambrosol T rio Gambro 6,3 Glicose 132 1,35 0,25 40 0 3
40
Nutrineal Baxter 6,5 Aminoácidos 132 1,25 0,25 40 0 1
Extraneal Baxter 5,5 Icodextrina 132 1,75 0,25 40 0 1
Physioneal Baxter 7,4 Glicose 132 1,75 0,25 10 25 2
Balance FMC 7,4 Glicose 134 1,25 0,5 34 2 2
1,75
bicaVera FMC 7,4 Glicose 134 1,75 0,5 0 34 2
bicaNova FMC 7,4 Glicose 134 1,25 0,5 0 39 2

Essas soluções podem apresentar diferenças discretas, no nome e na fórmula, de uma região para outra.
Notar que todas as soluções à base de glicose estão disponíveis em três concentrações (1,36, 2,27 e 3,86 g/dL equivalendo a 1,5, 2,5 e 4,25 mg de
dextrose/dL). Entretanto, algumas soluções na verdade contêm glicose 1,5, 2,5, 4,0 e 4,25 mg/dL.
Para converter cálcio de mM para mg/dL, multiplicar por 4.
Para converter magnésio de mM para mg/dL, multiplicar por 2,43.
FMC, Fresenius Medical Care.

té recentemente, todas as soluções de DPAC freqüentemente comercializadas continham lactato como a base geradora de
bicarbonato. Atualmente, as soluções de DP baseadas em bicarbonato estão disponíveis em muitos países e são cada vez mais
utilizadas. Existem soluções de bicarbonato puro e misturas de bicarbonato/lactato. Um sistema formado por uma bolsa com dois
compartimentos é utilizado para manter o bicarbonato separado do cálcio e do magnésio até o momento de sua utilização (Fig. 19.1).
As soluções de bicarbonato têm pH normal e, portanto, causam menos desconforto na infusão do que as soluções à base de lactato.
Teoricamente, elas são mais biocompatíveis e espera-se que aumentem as defesas peritoneais do hospedeiro e melhorem a
longevidade da membrana peritoneal e, até mesmo, a sobrevida do paciente. Entretanto, até o momento, há poucas evidências de que
as soluções de bicarbonato melhorem os desfechos a longo prazo.
Com o uso disseminado de carbonato de cálcio ou de acetato de cálcio como quelante do fosfato, as soluções de DPAC contendo
1,0-1,25 mM
(2,0-2,5 mEq/L) em vez de 1,75 mM (3,5 mEq/L) de cálcio são cada vez mais utilizadas com o objetivo de reduzir a incidência de
hipercalcemia que algumas vezes está associada à administração oral de cálcio e de vitamina" D (ver Cap. 35). Entretanto, o uso de
concentrações com teor mais baixo de cálcio está, às vezes, associado a aumento dos níveis de paratormônio (PTH), e, nesses
casos, pode ser indicado tratamento com vitamina D. Em contrapartida, a doença óssea adinâmica e a baixa renovação estão sendo
cada vez mais reconhecidas nos pacientes em DP e, nesse quadro, é tipicamente necessário o uso de soluções com baixo teor de
cálcio e a retirada do carbonato de cálcio e da vitamina D.
Fig. 19.1 Bolsa de solução de diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) com dois compartimentos que permitem a liberação de uma
solução de pH normal com baixa concentração de produtos de degradação de glicose (GDP) e/ou tampão bicarbonato.

Tipicamente, as soluções contêm níveis de magnésio de 0,5 ou 0,25 mM e, ocasionalmente, isto resulta em depleção de magnésio.
3. Concentrações de dextrose na solução de diálise. A dextrose (monoidrato de glicose, PM = 198) é o agente osmótico
freqüentemente utilizado nas soluções de DPAC; apresentações contendo dextrose a 1,5%, 2,5% e 4,25% estão geralmente
disponíveis e marcadas como tal na América do Norte. As verdadeiras concentrações de glicose anidrosa (PM = 180) nessas
soluções são de 1,36%, 2,27% e 3,86%, respectivamente, e desta forma marcadas na Europa. As osmolaridades aproximadas dessas
soluções são de 345, 395 e 484 mOsm/L, respectivamente.
Uma apresentação interessante da Gambro é a bolsa de solução Gambrosol Trio com três compartimentos, cujo principal
compartimento contém a solução e os dois outros compartimentos pequenos contêm dextrose concentrada. Isto permite a variação
na osmolaridade da solução final infundida. A abertura da conexão entre um compartimento de dextrose e o resto da bolsa fornece
uma solução a 1,5%. A abertura do compartimento alternativo de dextrose fornece uma solução a 2,5%, enquanto a abertura dos
dois compartimentos fornece a solução a 3,9%. Este procedimento evita o armazenamento de soluções com múltiplas concentrações
diferentes, mas aumenta um pouco sua complexidade. Esta solução tem a vantagem adicional de permitir que as soluções no
compartimento de dextrose sejam esterilizadas separadamente em um pH mais baixo do que o habitual de 5,5 utilizado para as
soluções padrões de DPAC. Isto minimiza a caramelização da glicose e a geração de produtos tóxicos da degradação da glicose
(GDP), os quais são, cada vez mais, considerados os causadores da lesão da membrana peritoneal. As estratégias para minimizar a
geração de GDP são discutidas adiante.
4. Soluções que não de dextrose. A dextrose, usada como agente osmótico na DP, tem a vantagem de ser conhecida, relativamente
segura e barata, além de ser também uma fonte de calorias. Entretanto, é uma substância que predispõe à hiperglicemia, dislipidemia,
obesidade e lesão a longo prazo na membrana peritoneal, diretamente e através dos GDP e da glicosilação em estágio avançado dos
produtos finais resultantes de seu metabolismo. Além disso, não é muito efetiva em alguns pacientes, especialmente transportadores
de alta capacidade, podendo resultar em ultrafiltração inadequada. Agentes osmóticos alternativos seriam potencialmente úteis, e
agora existem alguns disponíveis.
a. As soluções à base de aminoácidos são utilizadas para suplementação nutricional porque, em grande parte, eles são absorvidos
ao final de uma sessão de 4 a 6 horas. Estudos realizados revelaram que essas soluções são discretamente efetivas nos pacientes
com comprometimento nutricional. As soluções à base de aminoácidos são osmoticamente efetivas (se comparadas à solução de
dextrose a 1,5%), mas só podem ser utilizadas uma vez ao dia porque em volumes maiores tendem a causar acidose, bem como
elevação nos níveis sangüíneos de uréia. Pode ser necessária a avaliação desses efeitos colaterais com terapia oral com álcalis e
mais diálise, respectivamente.
b. Icodextrina, uma preparação de poliglicose, atualmente está amplamente disponível. É uma solução isosmolar e induz
ultrafiltração mediante seu efeito oncótico. A absorção da poliglicose pelo plasma ocorre através dos linfáticos e, portanto, é muito
mais lenta quando comparada à dextrose. O efeito oncótico e a ultrafiltração associada são, portanto, mais contínuos do que com a
dextrose. Por este motivo, a principal indicação é para sessão noturna longa na DPAC e para sessão diurna longa na DPA,
sobretudo nos pacientes com falha na ultrafiltração (ver Cap. 23). O uso de icodextrina está associado a níveis sangüíneos não
fisiológicos de maltose e de maltotriose, mas não foram identificados efeitos tóxicos associados. Entretanto, os níveis aumentados
de maltose interferem na pesquisa de quinona pirroquinolona glicose desidrogenase (que reage com a glicose e com a maltose)
para medida da glicemia. Os níveis glicêmicos devem, portanto, ser medidos com outros métodos nos pacientes em uso de
solução com icodextrina. Além disso, o uso de solução de icodextrina está associado a baixos níveis de amilase medidos, em parte
pela interação entre os metabólitos da poliglicose e a pesquisa. Em provas terapêuticas controladas randomizadas a icodextrina
melhorou a volemia nos pacientes em DP, embora não tenha reduzido de maneira convincente a pressão arterial. Outras vantagens
potenciais da icodextrina incluem redução no ganho ponderal e nas anormalidades lipídicas induzidas pela glicose, além de melhor
preservação da função da membrana.
5. pH da solução de diálise. No processo em andamento, o pH das soluções tradicionais de DP à base de lactato é reduzido para
aproximadamente 5,5 para evitar a caramelização da glicose e reduzir a geração dos GDP durante a esterilização com calor. A redução
no pH diminuirá ainda mais os GDP, mas também causará dor nos pacientes. Normalmente, o pH de 5,5 durante a infusão é bem
tolerado e eleva-se rapidamente à medida que o bicarbonato se difunde para a cavidade peritoneal a partir do plasma. Entretanto,
alguns pacientes se queixam de dor durante o influxo da solução de diálise. Esta dor pode ser aliviada pela neutralização do pH da
solução de diálise com álcali antes da instilação.
O baixo pH da diálise peritoneal exerce efeito adverso nos leucócitos. Até mesmo a breve exposição a essas soluções de pH baixo
in vitro provoca “paralisação” dos leucócitos, comprometendo sua capacidade de fagocitose, destruição bacteriana e geração de
superóxido e pode, além disso, ser perigosa para a membrana peritoneal. Conforme mencionado anteriormente, as soluções à base de
bicarbonato com pH fisiológico estão sendo cada vez mais utilizadas. Essas soluções são fornecidas em bolsas com duas câmaras
que são misturadas antes da infusão. Tipicamente, a câmara de glicose tem pH baixo para evitar a formação de GDP durante a
esterilização com calor, enquanto o compartimento de bicarbonato é alcalótico, resultando em líquido de diálise com pH neutro após
a mistura (Fig. 19.1). A resolução da dor à infusão ocorre com o uso de soluções com pH neutro.
6. GDP. Conforme antes mencionado, o processo de esterilização com calor leva a geração dos GDP, que têm efeitos tóxicos na
membrana peritoneal. A principal estratégia para lidar com isto é o uso de bolsas de solução com múltiplos compartimentos nos quais
a glicose, esterilizada com calor com pH muito baixo que retarda a geração de GDP (p.ex., pH 3,2), é mantida separada do restante
da solução, que pode, então, ser mantida em pH alcalino. Na hora do uso, a glicose é misturada com o restante da solução, levando o
pH da mistura resultante para próximo do normal. O pH mais alto e a quantidade reduzida de GDP são as principais vantagens dessas
soluções. É importante observar que estas soluções com GDP baixo, acondicionadas em bolsas com múltiplos compartimentos,
podem, ou não, ser à base de bicarbonato. A solução da Baxter Physioneal, por exemplo, é uma preparação com baixo teor de GDP
tendo como base uma mistura de bicarbonato e lactato. As soluções da Fresenius Balance e da Gambro Unica são totalmente à base
de lactato, enquanto a outra solução da Fresenius, Bicavera, é exclusivamente à base de bicarbonato. Em outras palavras, as bolsas
com múltiplos compartimentos permitem a redução da geração de GDP e também, se desejado, a utilização do bicarbonato como
tampão.
7. Esterilização e oligoelementos. A preparação das soluções de DP é cuidadosamente regulada para garantir que o produto final
seja bacteriologicamente seguro e com concentrações muito baixas de oligoelementos.
8. Temperatura da solução de diálise. As soluções de DP são, em geral, aquecidas até a temperatura corporal antes do influxo.
Essas soluções podem ser instiladas à temperatura ambiente, mas pode ocorrer redução desconfortável da temperatura corporal e
calafrios. O melhor método de aquecimento é utilizar um coxim ou um forno especial. Os fornos de microondas são utilizados com
freqüência, mas este procedimento não é recomendado pela maioria dos fabricantes porque podem ser produzidos “pontos quentes”
durante o aquecimento, sobretudo nos equipos de transferência. Quando se utiliza um forno de microondas, é preciso muito cuidado
para evitar aquecimento excessivo da solução de diálise, porque isto pode alterar quimicamente a dextrose e causar desconforto
durante a instilação. Além disso, fervura acidental da solução em espaço confinado pode causar uma explosão. Os métodos de
aquecimento que utilizam imersão completa do recipiente de solução da DP na água não são recomendados porque podem resultar
 em contaminação.
B. Equipos de transferência. A bolsa da solução da DPAC é conectada ao cateter peritoneal do paciente por uma extensão de tubo
plástico denominado “equipo de transferência” (também chamado às vezes de “equipo de doação”). Existem três tipos principais de
equipos de transferência, cada um exigindo um método diferente na realização da troca da DPAC. Para fins de discussão, eles serão
denominados como equipo de transferência reto, equipo de transferência em Y e sistema de bolsas duplas. Observar que alguns
equipos de transferência são conectados ao cateter peritoneal por um curto tubo de extensão (ver adiante).
1. Equipo reto de transferência. Hoje, este sistema raramente é utilizado porque está associado a altas taxas de peritonite.
Entretanto, uma breve discussão é útil para compreender como os sistemas mais modernos evoluíram.
a. Configuração. O equipo reto de transferência é um tubo plástico simples. Uma extremidade é conectada ao cateter peritoneal e
a outra à bolsa de solução de diálise. Todas as trocas são realizadas estabelecendo e, posteriormente, quebrando a conexão entre o
equipo de transferência e a bolsa. Esta conexão envolve tipicamente uma ponta perfurante ou trava de Luer.
b. Procedimento de troca. A diálise é realizada da seguinte forma:
(1) A solução de diálise é instilada por gravidade.
(2) A bolsa vazia e o equipo de transferência são enrolados e colocados em uma bolsa que é mantida atada ao corpo do paciente.
(3) O tempo de demora é tipicamente de 4-8 horas.

Fig. 19.2 Sistema do equipo em Y utilizando o método de lavar antes de infundir. A: pequeno volume de solução de diálise fresca é drenado
diretamente para a bolsa de drenagem (antes ou logo após a drenagem do abdome). Este procedimento elimina qualquer bactéria que possa ter
sido introduzida no ramo do Y que vai para a nova bolsa por ocasião da conexão. B: a solução fresca é introduzida através do equipo de
transferência lavado. O sistema do equipo em Y mostrado é o de uma bolsa dupla e a única diferença é que a bolsa de solução de diálise fresca foi
incorporada no equipo em Y, não sendo necessária a conexão. Nesta situação, a etapa de “lavar antes de infundir” serve apenas para retirar
qualquer ar contido no tubo.

(4) A bolsa é desenrolada e colocada no chão. O dialisato é drenado para a bolsa. A bolsa é, então, desconectada do equipo de
transferência e descartada.
(5) Uma nova bolsa é ligada ao equipo de transferência utilizando uma ponta perfurante ou trava de Luer.
(6) A solução de diálise fresca é instilada.
Uma vez a cada vários meses o equipo de transferência é trocado. A vida prolongada do tubo do equipo de transferência permite que o
paciente seja submetido à diálise por 6 meses entre as trocas do equipo de transferência.
2. O equipo em Y (Fig. 19.2)
a. Configuração. Esta é uma peça em formato de Y, do equipo, que é ligada por sua haste ao cateter do paciente ou ao equipo de
extensão a cada troca de solução. Durante a troca, os ramos aferente e eferente do Y são ligados a uma bolsa de solução de DP
fresca e a uma bolsa de drenagem, respectivamente. Em alguns casos, a bolsa de drenagem é a bolsa de solução vazia que foi
utilizada na troca prévia. A maioria dos equipos em Y não é conectada diretamente ao cateter, mas a um tubo de curta extensão
(15-24 cm) inserido entre o cateter e a haste do equipo em Y. Algumas vezes, este tubo de extensão é confusamente denominado
equipo de transferência, mas neste capítulo esta denominação é reservada para o tubo que conecta a bolsa de solução e a bolsa de
drenagem ao tubo de extensão e ao cateter. O tubo de extensão evita esta necessidade de grampear repetidamente o cateter e o
risco de lesão associada.
 b. Procedimento de troca
(1) Perfuração/trava: a bolsa de solução de DP fresca é ligada ao ramo aferente do equipo em Y através de uma perfuração ou
trava de Luer.
(2) Conexão: a haste do equipo em Y é conectada ao tubo de extensão.
(3) Drenagem: os clampes na haste e no ramo eferente do Y são retirados e o dialisato gasto é drenado da cavidade peritoneal
para a bolsa de drenagem.
(4) Lavagem: com a haste do Y grampeada, aproximadamente 100 mL da solução fresca fluem da nova bolsa através do ramo
aferente do Y para o ramo eferente e, portanto, para a bolsa de drenagem.
(5) Infusão: o ramo eferente é clampeado, e o grampo da haste é retirado e a cavidade peritoneal é cheia com a nova bolsa de
solução DP.
(6) Desconexão: o equipo em Y é, então, desconectado do tubo de extensão. O equipo em Y foi desenvolvido para que os
pacientes não precisem mais permanecer ligados ao equipo de transferência e à bolsa vazia entre as trocas. Estudos antigos
revelaram um benefício mais importante — taxa de peritonite significativamente mais baixa do que com o equipo reto. Acredita-
se que isto seja decorrente do procedimento de lavagem antes do enchimento utilizado no priming do tubo. As bactérias que
podem ser introduzidas durante o procedimento de conexão são eliminadas do equipo em Y na bolsa de drenagem vazia em vez
de penetrarem no paciente, como ocorre com o equipo reto. Além disso, como o equipo e as bolsas são desconectados do
paciente entre as trocas, menos estresse mecânico é imposto no local de saída do cateter e no túnel. Isto pode resultar em
menos episódios de traumatismo mínimo no local de saída do cateter e no túnel e, portanto, menos infecções nestes locais e
peritonite associada.
Devido a uma menor taxa de peritonite e a conveniência de permitir que o paciente se desconecte entre as trocas, os sistemas com
equipo em Y estão atuando como equipo de transferência de escolha desde meados da década de 1980. Equipos em Y que não se
desconectam, que são preenchidos com hipocloreto de sódio entre as trocas, inicialmente eram comuns, mas agora não tanto por
causa de sua complexidade, falta de benefício adicional evidente e risco de infusão intraperitoneal acidental dolorosa de hipocloreto de
sódio. Da mesma forma, equipos em Y reutilizáveis removíveis, denominados “equipos em O”, nos quais o equipo desconectado era
preenchido com desinfetante entre as trocas e armazenado com os dois ramos conectados formando um “O”, têm agora interesse
principalmente histórico.
3. Sistemas de bolsa dupla
a. Configuração. Esses sistemas são uma variante do equipo em Y, no qual a bolsa de solução vem pré-inserida ao ramo aferente
do Y, eliminando, assim, a necessidade de qualquer perfuração ou conexão com trava de Luer. A bolsa de drenagem também é pré-
ligada ao ramo eferente, e a única conexão que o paciente precisa fazer é, portanto, entre o equipo de transferência e o tubo de
extensão. Uma etapa “lavar antes de encher” ainda é realizada, mas o objetivo é apenas retirar o ar residual e não evitar a
contaminação da cavidade peritoneal, o que não é mais relevante quando não se faz necessária a conexão entre o equipo de
transferência e a bolsa de solução.
Não há dúvida que atualmente esses são os sistemas mais populares porque são fáceis de utilizar e pelas evidências de que estão
associados a taxas ainda mais baixas de peritonite do que os equipos em Y padrões. A única desvantagem desses sistemas é que
eles são descartáveis, resultando no uso aumentado de materiais se comparados aos sistemas reutilizáveis mais antigos.
b. Procedimento de troca
(1) Conexão: o paciente conecta o novo equipo de transferência ao tubo de extensão.
(2) Drenagem: os clampes na haste e no ramo eferente são retirados e o dialisato gasto é drenado da cavidade peritoneal para a
bolsa de drenagem.
(3) Lavagem: a haste é grampeada e o ramo aferente do Y é aberto quebrando-se uma porção frágil no tubo. A seguir, 100 mL de
solução de DP são liberados da bolsa cheia para a bolsa de drenagem para remover o ar residual do tubo.
(4) Infusão: o ramo eferente é clampeado, o grampo da haste é retirado, e a solução de DP fresca corre para a cavidade
peritoneal.
(5) Desconexão: todos os ramos são clampeados e o equipo de transferência é desconectado do tubo de extensão.
C. Vários conectores para DP. Com o passar dos anos foram desenvolvidos e comercializados muitos conectores e dispositivos
associados na tentativa de reduzir a possibilidade de contaminação bacteriana durante as conexões entre o cateter e o equipo de
transferência ou o equipo de transferência e o recipiente.
1. Conexão entre o cateter e o equipo de transferência (ou o tubo de extensão e o equipo de transferência)
a. Conector do cateter. No início da história da DPAC eram utilizados conectores de plástico simples na junção do cateter com o
equipo de transferência. Fendas no conector de plástico e desconexão acidental eram freqüentes, provocando peritonite. Um
conector de trava Luer especial feito de titânio foi desenvolvido para evitar esses problemas. O titânio foi escolhido devido a seu
peso leve e resistência a soluções contendo eletrólitos. Produzido para facilitar a manipulação e fazer uma conexão mais firme, o
novo produto funcionou muito bem. Também estão disponíveis conectores entre o cateter e o equipo de transferência feitos de
plásticos mais duráveis.
b. Sistemas de conexão e desconexão rápidos. Com o advento dos equipos Y com desconexão e bolsas duplas, surgiu a
 necessidade de uma conexão fácil, porém estéril, na junção entre o cateter e o equipo de transferência (ou junção entre o adaptador
e o equipo de transferência). Atualmente há muitas configurações de conector para este fim. Tipicamente, elas incluem um
mecanismo do tipo “trava de Luer” com um orifício embutido e uma tampa impregnada de iodo para minimizar o risco de
contaminação. Um dispositivo mais bem elaborado é o “Stay Safe” da Fresenius Medical Care, que regula os ciclos de enchimento
e de drenagem que realizam a conexão no tubo do adaptador.
2. Conexão entre o equipo de transferência e o recipiente. Com o advento dos sistemas de bolsa dupla, as tecnologias para
facilitar a conexão entre o equipo de transferência e o recipiente de solução de diálise peritoneal são menos relevantes. Entretanto,
algumas ainda são utilizadas e faremos uma breve menção às mesmas.
a. Configuração ponta e porta. A configuração ponta e porta é o sistema mais antigo e mais simples utilizado para conectar o
equipo de transferência à bolsa de solução de DP. Ele é operado empurrando-se uma ponta perfurante na extremidade do equipo de
transferência em um orifício na bolsa de solução.
b. Conectores de fácil fechamento. Muitos pacientes sentem dificuldade em perfurar o recipiente porque isto exige visão
razoavelmente boa, percepção sensorial, de profundidade e força. Os erros podem resultar em contaminação e peritonite
subseqüente, por isso, a ponta perfurante foi substituída em muitos equipos de transferência por uma trava de Luer — ou sistema
do tipo rosca — facilitando a inserção. Uma forma modificada contém uma via de líquido embutida para evitar contaminação
acidental, um reservatório que pode ser preenchido com uma solução anti-séptica (p.ex., iodo-povidona) e um anel O de silicone
para fornecer um selo forte.
c. Dispositivos de conexão especializados podem reduzir o risco de peritonite associado à DPAC. Entretanto, a maioria dos
dispositivos é volumosa e incômoda e alguns exigem o uso de uma fonte de força elétrica ou de uma bateria portátil pesada. Esses
dispositivos incluem:
(1) Dispositivos mecânicos para ajudar na inserção ponta-porta. Os dispositivos disponíveis utilizam alavancas ou marchas para
ajudar os deficientes visuais ou os pacientes com artrite a inserir a ponta do equipo de transferência na porta do recipiente de
solução de
diálise.
(2) Dispositivo de esterilização com luz ultravioleta (UV). Este dispositivo combina um sistema mecânico que ajuda na
perfuração da porta com irradiação de luz ultravioleta da ponta e da porta logo antes da conexão ser estabelecida.
II. Diálise peritoneal automática. A DPA, utilizando uma cicladora, é atualmente a modalidade de DP mais utilizada e, em alguns
países, incluindo os EUA, a maioria dos pacientes em DP já é tratada desta forma. A DPA é tradicionalmente dividida em diálise
peritoneal com ciclagem contínua (DPCC) e diálise peritoneal intermitente noturna (DPIN), embora a combinação de terapia com
cicladora à noite e trocas diurnas seja comum hoje em dia (ver Fig. 19.3). Na DPCC (linha 2 na Fig. 19.3), o paciente carrega a
solução de DP na cavidade abdominal durante todo o dia, mas não realiza trocas e não está conectado ao equipo de transferência. Na
hora de deitar, o paciente se conecta à cicladora, que drena e enche novamente a cavidade abdominal com a solução três ou quatro
vezes durante a noite. Pela manhã, o paciente, com o último volume ainda na cavidade abdominal, se desconecta da cicladora e fica
livre para realizar suas atividades diárias. Na DPIN (linha 1 na Fig. 19.3), o líquido é totalmente drenado ao término do período da
cicladora e, assim, o abdome fica “seco” durante o dia todo. Devido a ausência de banho diário de longa duração, as depurações
(clearances) são, em geral, mais baixas na DPIN do que na DPCC, mas seu uso pode ser indicado se a função renal residual for boa ou
se houver contra-indicações para deambular com a solução na cavidade abdominal (p.ex., extravasamentos, hérnias, dorsalgia).
Fig. 19.3 Representação visual das prescrições comuns de DPA (ver também Fig. 22.1 para outras variantes da prescrição de DP).

A. Cicladoras. As cicladoras são máquinas que ciclam automaticamente a solução de diálise para dentro e para fora da cavidade
abdominal. As cicladoras modernas não dependem da gravidade, mas do uso de bombas hidráulicas para liberar a solução de bolsas de
3, 5 ou 6 L para uma “bolsa cheia” e daí para o abdome. A solução na bolsa cheia é aquecida antes do influxo. Com o auxílio de
alarmes de pressão, clampes e cronômetros, regula-se o influxo, a demora e o efluxo da solução, evitando-se enchimento excessivo.
Os modelos modernos de cicladoras são pequenos e leves o suficiente para serem colocados em uma mala grande e transportados
em viagens. A configuração avançada e a tecnologia computadorizada os tornam simples de programar e operar. Tipicamente, o
paciente programa apenas o tempo de início, o volume de solução a ser utilizado, o volume do banho e a duração da diálise ou o
momento desejado de parada. A cicladora calcula o momento das trocas, mede o volume de ultrafiltrado e otimiza a drenagem e o
tempo de influxo medindo o fluxo e mudando de drenagem para encher quando o fluxo alentece em vez de aguardar o momento
estabelecido. Além disso, realiza testes para determinar se o fluxo parou devido a obstrução. Alguns modelos dispõem de “cartões
inteligentes” que podem ser usados para programar a prescrição da cicladora e registrar a prescrição real liberada para o paciente.
Uma característica extremamente útil é a capacidade de coletar a solução de diálise de um recipiente de solução separado para a
última instilação da manhã, denominada “opção de última bolsa”, porque este último influxo, que estará no local durante todo o dia,
pode exigir concentração mais alta de dextrose do que a das outras trocas. Atualmente, com mais freqüência, a opção de última bolsa é
utilizada para liberar uma solução alternativa, como icodextrina ou aminoácidos.
Tipicamente, a ciclagem noturna demora entre 8 e 10 horas. Os volumes de permanência (dwell) variam de 1,5 a 3,0 L e o número
de ciclos varia, em geral, de 3 a 10 por noite. O volume de líquido utilizado varia tipicamente entre 10 e 18 L, mas pode também variar
de 6 a 30 L.
B. Solução de diálise. A solução de diálise para a DPA é a mesma utilizada na DPAC. A maioria das cicladoras é alimentada por um
tubo contendo múltiplas ramificações que podem ser ligadas até a oito recipientes de solução de diálise simultaneamente para fornecer
solução suficiente para a noite. O número total de recipientes necessário e, portanto o custo, pode ser reduzido com o uso de
recipientes grandes com 3, 5 ou 6 L de solução de diálise, embora os pacientes idosos e frágeis possam ter dificuldade para pendurar
essas bolsas. Como a cicladora pode ser alimentada por dois ou mais recipientes simultaneamente, sendo feita a escolha adequada das
concentrações de dextrose dos recipientes, muitas concentrações intermediárias de dextrose (p.ex., entre aquelas comercialmente
disponíveis) podem ser liberadas. As novas soluções tamponadas de bicarbonato não estão, em geral, disponíveis em bolsas grandes
adequadas para a DPA. Soluções de icodextrina e de aminoácidos não são adequadas para liberação por cicladora, exceto como “opção
de última bolsa”.
C. Conexões da DPA
1. Equipos de transferência. Um conjunto de tubos plásticos serve para interconectar vários recipientes de solução à cicladora e
para conectar a cicladora ao paciente. Equipos menores, mais simples e menos dispendiosos para liberar a solução, estão
constantemente sendo desenvolvidos.
2. Conexão entre o cateter e o equipo de transferência. A conexão entre o cateter e o equipo de transferência precisa ser feita
todas as noites e desfeita todas as manhãs. Previamente, muitos pacientes tinham um conector em trava de Luer padrão na
extremidade do cateter peritoneal. O procedimento de conexão do conector do cateter ao equipo de transferência era enfadonho
porque exigia procedimento estéril e limpeza prolongada com anti-séptico. Este conector mais antigo foi, em grande parte,
substituído por novos sistemas de conexão-desconexão rápida que não exigem desinfecção manual e, portanto, são muito mais
fáceis de utilizar. Alguns desses sistemas também podem ser adaptados aos equipos de transferência da DPAC, permitindo que os
pacientes em DPA utilizem o método de DPAC sempre que desejado (p.ex., quando estiverem viajando).
3. Conexões entre o equipo de transferência e o recipiente. As conexões padrões de perfuração e porta, ou, com mais
freqüência, com trava de Luer, são utilizadas para conectar o equipo de transferência com múltiplas ramificações aos recipientes de
solução de diálise. É irônico que esta etapa, que desapareceu da DPAC com o domínio das bolsas duplas, esteja se tornando
novamente comum com o uso cada vez maior da DPA. A fim de minimizar o risco de contaminação, as cicladoras mais novas
permitem uma opção de lavagem após a conexão. As mesmas tecnologias de conexão utilizadas para auxiliar os pacientes em DPAC
com comprometimento visual, artrite ou neuropatia (ver antes) também podem ajudar os pacientes em DPA estabelecer as conexões
entre o equipo de transferência e o recipiente.
D. Diálise peritoneal corrente (DPC). Esta variante da DPA foi planejada para otimizar o clearance de soluto deixando grande
volume de solução de diálise na cavidade peritoneal durante toda a sessão de diálise. Acreditava-se que isto permitiria a continuação do
clearance por difusão durante todo o período de ciclagem. Inicialmente, a cavidade peritoneal é preenchida com o maior volume de
soluto possível sem causar desconforto. O volume utilizado depende do tamanho e do biótipo do paciente, mas é tipicamente de 2 a 3
litros. Quando a DPC foi introduzida, 50% do volume corrente era comum; se, por exemplo, estivessem sendo utilizados 2 L, o
próximo volume de enchimento (o volume corrente) seria de 1 L, o próximo volume de drenagem seria de cerca de 1 L e assim por
diante. Os clearances com DPC foram desapontadores e, com os volumes de solução habituais, não foram melhores do que aqueles
com volumes semelhantes de solução liberados pela ciclagem convencional. Os benefícios em termos de clearance podem ser
observados com DPC de alto volume, nos quais os volumes de solução foram superiores a 20 L, mas esses não são amplamente
utilizados por causa do alto custo e das inconveniências associadas. Hoje, as indicações mais freqüentes para DPC são evitar os
alarmes de baixa drenagem nos pacientes com cateter com função insatisfatória ou evitar dor na drenagem nos pacientes que sentem
desconforto ao término da fase de drenagem. Desta forma, as cicladoras permitem individualizar o volume corrente e, mais
freqüentemente, ele foi estabelecido em aproximadamente 75%. Os ciclos da DPC são bem curtos, em geral, totalizando < 60 minutos,
com tempo de demora para a substituição da alíquota sendo de apenas 10-40 minutos. A cavidade peritoneal só é drenada
completamente ao término da sessão de diálise. Neste estágio, o cateter peritoneal pode ser coberto e a cavidade peritoneal fica vazia
até a próxima sessão, como na DPIN. Por outro lado, o líquido pode ser deixado na cavidade, como na DPCC.
1. Problemas técnicos. A DPC clássica de alto volume apresenta muitos problemas técnicos, dificultando sua indicação para uso
rotineiro. Portanto, atualmente utiliza-se principalmente a DPC de baixo volume.
a. Cateter peritoneal. Para a DPC clássica de alto volume com 20-30 L de solução, o cateter peritoneal precisa ter excelentes
características de influxo e de drenagem, enquanto o fluxo precisa ser de 180-200 mL por minuto durante a fase de drenagem. Em
contrapartida, a DPC de baixo volume é, com freqüência, indicada para evitar os alarmes provenientes de baixa drenagem quando
a função do cateter não é satisfatória.
b. Custo. Nos adultos, as vantagens da DPC em termos de clearance só são observadas com 20-30 L de solução por sessão, o
que é muito dispendioso.
c. Cálculos da ultrafiltração. O volume de ultrafiltração precisa ser calculado e adicionado ao volume de drenagem a cada troca;
de outra forma, o volume intra-abdominal será cada vez maior. A DPC é mais bem realizada com as cicladoras mais novas, que
foram modificadas, de modo que o volume do efluxo pode ser estabelecido para deflagrar uma alteração no modo de influxo do
dialisato. Quando o volume de efluxo preestabelecido é atingido (p.ex., 1,5 L), a máquina muda imediatamente para influxo a fim
de infundir 1,5 L de solução de diálise fresca. Este sistema é bem diferente da maioria das cicladoras antigas, nas quais os ciclos de
influxo/efluxo eram regulados apenas pelos cronômetros preestabelecidos e não pelo volume.
III. Esquemas híbridos. No esforço para melhorar os clearances e a ultrafiltração associados à DPAC padrão e a DPA, sem causar
transtorno desnecessário ao estilo de vida do paciente, foram desenvolvidas muitas metodologias híbridas entre a DPAC e a DPA.
A. Dispositivo de troca noturna. Este sistema foi planejado para permitir uma única troca extra para os pacientes em DPAC, em um
momento predeterminado, com mais freqüência, enquanto o paciente está dormindo à noite. Em suma, é uma cicladora que realiza um
ciclo de troca. Era utilizada mais para aumentar o clearance adicionando uma quinta troca noturna a intervalo igual ou para permitir
 uma quarta troca para o paciente que só consegue realizar três trocas enquanto está acordado. O fracionamento da demora da DPAC
noturna longa em duas também aumenta a ultrafiltração e, desse modo, o dispositivo é útil para os pacientes, tipicamente aqueles que
são transportadores de alta capacidade, que apresentam reabsorção de líquido final após demoras longas. O dispositivo de troca
noturna tornou-se menos utilizado à medida que as cicladoras diminuíram de preço e aumentaram a flexibilidade e a conveniência.
B. DPA com trocas diurnas. A DPCC não proporciona clearances adequados para alguns pacientes assim que a função renal residual
é perdida. Outras trocas diárias podem ser necessárias (ver linhas 3 e 4 na Fig. 19.3). Essas trocas melhoram a depuração (clearance)
já que a simples permanência diária das 14-16 horas típicas na DPCC é desnecessariamente longa e não proporciona clearances
adicionais significativos após as primeiras 4-6 horas. Essas trocas diárias adicionais também melhoram a ultrafiltração porque a
permanência diária única é muito longa para remover de forma efetiva o líquido final. Na verdade, em muitos pacientes, especialmente
os transportadores de alta capacidade, uma única troca diária pode resultar em reabsorção de líquido final significativa a ponto de ser
clinicamente inaceitável. Outras trocas diárias podem ser realizadas manualmente utilizando equipos de transferência manual da DPAC,
mas este processo é relativamente dispendioso em termos de solução e de custo do equipo e pode ser inconveniente para os pacientes.
Uma estratégia alternativa, originalmente descrita como “DP Plus”, envolve o uso de um tubo de cicladora para liberar troca(s)
adicional(is). O paciente retorna para a cicladora de tarde ou de noite, é novamente ligado ao equipo de transferência, drena o dialisato
que está na cavidade peritoneal desde aquela manhã e, a seguir, sua cavidade peritoneal é novamente preenchida a partir de recipientes
contendo grande volume de solução (3 a 5 L) que será utilizado para fornecer solução para a ciclagem desta noite. O paciente é, então,
desconectado do equipo de transferência, mas poderá religar-se ao mesmo equipo mais tarde, para realizar outra troca ou para iniciar a
ciclagem daquela noite. Isto se tornou possível por meio de uma modificação no equipo de transferência e que permite que sejam
realizadas conexões e desconexões seriadas ou simplesmente usando “tampas” para proteger as respectivas extremidades do equipo de
transferência e do tubo de adaptação enquanto desconectados. Esta estratégia, que foi descrita como utilizando a cicladora como um
“porto”, pode ser facilmente realizada com qualquer uma das cicladoras de geração mais recente e é menos dispendiosa, porque não é
necessário nenhum equipo de transferência adicional e porque a solução pode ser coletada das bolsas de solução de grande volume que
são mais econômicas. Este processo tem a vantagem adicional de poder ser ativado por um parente ou por um auxiliar. Entretanto,
para o paciente que trabalha, a necessidade de retornar a cicladora durante o período que não é de ciclagem pode ser uma
desvantagem; nesses casos, então, pode ser preferível uma troca manual do tipo da DPAC.
Em alguns pacientes, uma segunda permanência diária não é necessária por motivos de depuração (clearance), mas uma única
permanência diurna prolongada resulta em reabsorção efetiva de líquido. Nesses casos, o tubo da cicladora pode ser utilizado para
drenar a demora diurna cedo, com ou sem enchimento subseqüente (Fig. 19.3). Atualmente, uma estratégia alternativa freqüente para
este quadro é utilizar uma solução de icodextrina, que geralmente mantém o gradiente oncótico adequado, mesmo durante ciclos de 16
horas.

LEITURAS SELECIONADAS

Brown EA, et ai. Survival of functionally anuric patients on auto¬mated peritoneal dialysis: the European APD Outcome
Study. J Am Soe Nephrol 2003;14:2948-2957. Chagnac A, et ai. Calcium balance during pulse alfacalcidol ther¬apy for
secondary hyperparathyroidism in CAPD patients treated with 1.0 and 1.25 mmol/L dialysate calcium. Am J Kidney Dis
1999;32:82-86. Coles G, et ai. A randomized controlled trial of a bicarbonate-and a bicarbonate/lactate-containing dialysis
solution in CAPD. Perit Dial Int 1997;17:48-51. Davies SJ, et ai. Icodextrin improves the fluid status of peritoneal dialysis
patients: results of a double-blind randomized controlled trial. J Am Soe Nephrol 2003;14:2338-2344. Dombros N, et ai., for
the EBPG Expert Group ou Peritoneal Dial¬ysis. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 5 Peritoneal
dialysis solutions. Nephrol Dial Transplant 2005;20 (Suppl 9):ix34—ix35. Erixon M, et al. Take care in how you store your
PD fluids: actual tem-perature determines the balance between reactive and non-reactive GDPs. Perit Dial Int
2005;25(6):583-590. Feriani M, et al. Individualized bicarbonate concentrations in the peritoneal dialysis fluid to optimize
acid-base status in CAPD pa¬tients. Nephrol Dial Transplant 2004;19:195-202. Jones M, et al. Treatment of mainutrition
with 1.1% amino acid peritoneal dialysis solution: results of a muiticenter outpatient study. Am J Kidney Dis 1998;32:761-
767. Kiernan L, et ai. Comparison of continuous ambulatory peritoneal dialysis—related infections with different "Y-tubing"
exchange sys¬tems. J Am Soe Nephrol 1995;5:1835-1838. Krishnan M, et ai. Giucose degradation products (GDP's) and
peri¬toneal changes in patients ou chronic peritoneal dialysis: will new dialysis soiutions prevent these changes [Review]? Int
Urol Nephrol 2005;37(2):409-418. Li PK, et ai. Comparison of double-bag and Y-set disconnect sys¬tems in continuous
ambulatory peritoneal dialysis: a randomized prospective multicenter study. Am J Kidney Dis 1999;33:535-540. Lo WK, et ai.
A 3-year, prospective, randomized, controlled study on amino acid dialysate in patients on CAPD. Am J Kidney Dis
2003;42(1):173-183. Mistry CD, et al. A randomized multicenter clinicai trial comparing isosmolar icodextrin with
hyperosmolar glucose solutions in CAPD. Kidney Int 1994;46:496-503. Montenegro J, et ai. Long-term clinicai experience
with pure bi¬carbonate peritoneal dialysis solutions. Perit Dial Int 2006;26(1): 89-94. • Ronco C, et ai. Evolution of
technology for automated peritoneal dialysis. Contrib Nephrol 2006;150:291-309. Sitter T, Sauter M. Impact of glucose in
peritoneal dialysis: saint or sinner [Review]? Perit Dial Int 2005;25(5):415-425.
Tranus A, for the bicarbonate/Lactate Study Group. A long-term study of a bicarbonate/lactate-based peritoneal dialysis
solution—clinical benefits. Pent Dial Int 2000;20:516-523. Williams JD, etal. The Euro-Balance Trial: the effect of a new
biocompatible peritoneal dialysis fluid (balance) on the peritoneal mem¬brane. Kidney Int 2004;66:408-418. Woodrow G.
Can biocompatible dialysis fluids improve outcomes in dialysis patients? Pent Dial Int 2005;25:230-233.
 20
Dispositivos para Acesso Peritoneal

Stephen R. Ash e John T. Daugirdas

O cateter peritoneal ideal libera taxas adequadas de influxo e efluxo do dialisato, drena o abdome para menos de algumas centenas de
mililitros de líquido residual, minimiza a infecção no local de saída cutâneo ou no peritônio, evita hérnias e extravasamentos pericateter e
permite a resolução bem-sucedida da peritonite, caso ocorra, e, finalmente, deve ser implantado com segurança sem cirurgia de grande
porte.
I. Cateteres agudos versus crônicos. Os cateteres peritoneais podem ser classificados como agudos ou crônicos.
A. Cateteres agudos. Todos os cateteres agudos têm o mesmo desenho básico: extensão reta ou discretamente curva, um tubo
relativamente rígido com numerosos orifícios laterais na extremidade distal. Um estilete de metal ou fio flexível sobre o qual o cateter
desliza é utilizado para orientar a inserção. Os cateteres agudos são desenhados para ser colocados “clinicamente” à beira do leito
porque até mesmo pequenas demoras associadas ao parecer cirúrgico e à implantação podem ser inconvenientes para os pacientes com
insuficiência renal aguda. Como os cateteres agudos não têm cuffs para protegê-los contra a migração bacteriana do local, na pele, para
o trato subcutâneo, a incidência de peritonite aumenta de forma acentuada após 3 dias de uso. Além disso, o risco de perfuração
intestinal também aumenta com o uso contínuo. Quando se sabe que a necessidade de diálise peritoneal não levará mais do que alguns
dias, um cateter crônico deve ser inicialmente inserido, em vez do cateter de diálise peritoneal aguda, sempre que possível.
B. Cateteres crônicos. Os cateteres peritoneais crônicos são produzidos com borracha de silicone ou poliuretano e, em geral, têm
dois cuffs de Dacron (poliéster). Assim como os cateteres agudos, a maioria dos cateteres crônicos dispõe de numerosos orifícios
laterais na extremidade distal. Os cuffs de Dacron provocam uma resposta inflamatória local que evolui para formar tecido fibroso e de
granulação em um mês. Este tecido fibroso serve para fixar o cuff do cateter na posição e para evitar a migração bacteriana da
superfície cutânea ou da cavidade peritoneal (nos casos de peritonite) para o cuff no túnel subcutâneo.
Os cateteres peritoneais crônicos, protegidos contra a migração das bactérias e fixados na posição pelos cuffs de Dacron, não são
limitados para um período de 3 dias de uso como os cateteres agudos sem cuff. A peritonite pode, em geral, ser tratada com sucesso
sem a remoção do cateter. Na média, os cateteres crônicos funcionam bem durante dois anos ou mais antes que complicações ou
alterações na modalidade exijam sua remoção.
Embora os cateteres de diálise peritoneal crônica sejam, tipicamente, implantados por meio de dissecção no centro cirúrgico, também
há técnicas efetivas e seguras de inserção à beira do leito, ou em uma sala cirúrgica ambulatorial, utilizando fio-guia e dilatadores ou
peritoneoscopia.
II. Tipos de cateteres para diálise crônica
A. Cateter de Tenckhoff. A Fig. 20.1 mostra um cateter de Tenckhoff reto, típico, com dois cuffs, com a relação adequada entre as
várias partes para os tecidos da parede abdominal. A localização adequada do cuff profundo é no músculo reto (borda lateral ou
medial). O crescimento interno de tecido é mais rápido no músculo do que no tecido subcutâneo. O peritônio parietal é refletido ao
longo do cateter, formando um delicado túnel, e pára no cuff profundo. A localização adequada do cuff subcutâneo é de 2-3 cm abaixo
do local de saída. O epitélio escamoso estratificado se reflete ao longo do cateter e pára no cuff subcutâneo. Este epitélio é capaz de
evitar a penetração bacteriana e limita a infiltração de líquido a partir do tecido subcutâneo. Se a distância desde o local de saída até o
cuff subcutâneo for superior a 2 cm (p. ex., 4 cm), então, o epitélio escamoso estratificado não se estende por todo o caminho até o
cuff e, em vez disso, encontra tecido de granulação, resultando em umidade e formação de crosta no local de saída. Quando isso
ocorre, é mais provável a ocorrência de infecção no local de saída.
A distância habitual entre os dois cuffs no cateter de Tenckhoff com dois cuffs é de 5-6 cm. Nos pacientes obesos com panículo
adiposo grande, a distância entre os dois cuffs pode ser pequena demais para permitir que cada cuff esteja na posição adequada.
Existem cateteres grandes para adultos com cuffs mais espaçados. Também há no comércio cateteres com um único cuff que podem,
às vezes, funcionar tão bem quanto os cateteres com cuff duplo, desde que o único cuff esteja adequadamente colocado no músculo
reto e a distância entre o cuff e o local de saída na pele seja relativamente pequena. Alguns médicos ainda defendem o uso do cuff
único na posição superficial, especialmente quando usam esses cateteres para realizar diálise peritoneal aguda, com o propósito de
facilitar sua remoção subseqüente.
 B. Desenhos alternativos do cateter crônico. O cateter de Tenckhoff padrão quase sempre permite o influxo fácil de líquido.
Entretanto, a drenagem efetiva do abdome pode ser variável e difícil. Isto ocorre especialmente nos estágios mais tardios do ciclo do
dreno, quando a resistência ao efluxo de líquido aumenta à medida que o omento e as alças intestinais se aproximam da ponta e das
laterais do cateter, e pelo volume reduzido de líquido no abdome. Para minimizar a obstrução do efluxo foram desenvolvidos muitos
cateteres alternativos (Fig. 20.2) que incluem desenhos nos quais a ponta do cateter é enrolada – desenhos com um arco em V pré-
formado ou “pescoço de cisne” (swan-neck) com 120° entre os cuffs profundo e superficial (Fig. 20.2, à direita). A curvatura permite
que o cateter saia da pele direcionado para baixo embora entre no peritônio direcionado para a pelve, conforme Tenckhoff
originalmente sugeriu em 1968. Algumas versões também têm um cuff interno modificado para que a parte interna do cateter aponte
para baixo para a cavidade pélvica. Outro cateter, de Toronto-Western, utiliza dois discos de silicone perpendiculares para manter o
omento e o intestino longe dos orifícios de saída. Além disso, há um cuff profundo modificado para ajudar a assegurar o
posicionamento para baixo da extremidade do cateter intraperitoneal. O cateter Advantage (em T) tem ranhuras no lado de fora de seus
dois ramos para distribuir amplamente o fluxo; o fluxo do líquido ocorre através da porção média do “T” e, a seguir, através das
ranhuras ou ao redor do cateter. O formato em T do cateter coloca os ramos próximo ao peritônio parietal, de modo que não é
possível a migração externa do cateter (reduzindo, portanto, a ocorrência de extravasamentos pericateter, herniações pericateter e
erosões do cuff no local de saída).

Fig. 20.1 Esquema de um cateter peritoneal de Tenckhoff reto mostrando sua relação adequada com os tecidos adjacentes.

1. Importante comparação entre os desenhos dos cateteres. Ainda não foi determinado o grau de melhora dos novos cateteres
sobre os cateteres de Tenckhoff reto e curvo padrões, apesar dos muitos estudos retrospectivos e de algumas provas terapêuticas
prospectivas. Os cateteres de Tenckhoff de silicone curvo e reto padrões ainda são muito utilizados e servem de padrão para avaliar
os novos desenhos. Alguns estudos prospectivos mostraram vantagens pequenas, porém significativas, para os cateteres com dois
cuffs e espiralados, mas outros estudos não conseguiram mostrar essas vantagens. Os cateteres retos ainda são um pouco mais
baratos do que os cateteres curvilíneos e outras opções. O Quadro 20.1 apresenta uma pequena relação dos tipos, características,
vantagens e desvantagens dos cateteres.
C. Implantação pré-esternal. Os cateteres swan-neck pré-esternais têm uma extensão subcutânea adicionada para o cateter swan-
neck (Fig. 20.2, à direita), permitindo a canalização do cateter sob a pele para um local de saída sobre o esterno. Esses cateteres são
especialmente úteis nos pacientes obesos, nos quais o desvio da parede abdominal criaria de outra forma movimento excessivo no local
de saída e predisporia à infecção na saída. Os cateteres pré-esternais também são úteis para os pacientes que desejam tomar banho de
banheira, permitindo que o façam sem molhar o local de saída do cateter.
III. Procedimentos de inserção
Fig. 20.2 Cateteres peritoneais crônicos atualmente disponíveis mostrando suas porções intraperitoneal (esquerda) e extraperitoneal (direita).

A. Cateteres agudos. O cateter peritoneal agudo é desenhado para ser inserido às cegas (sem orientação por imagem) no abdome que
já foi preenchido com líquido. A inserção é orientada por um estilete afiado ou por um fio-guia flexível. As potenciais complicações da
inserção do cateter agudo devem ser compreendidas. A incidência de complicações é maior nos pacientes com íleo paralítico,
aderências conseqüentes a cirurgia abdominal prévia ou de múltiplas inserções prévias de cateter agudo. A inserção também é difícil
nos pacientes em coma ou que não cooperam, que não podem retesar a parede abdominal durante a inserção do cateter ou da agulha de
preenchimento. A inserção cirúrgica ou peritoneoscópica de um cateter peritoneal crônico deve ser considerada para esses pacientes e
para todos aqueles nos quais possa ser necessária diálise peritoneal por mais de alguns dias.
1. Procedimento. Pode-se escolher um local de entrada na porção lateral do abdome ou na linha média (Fig. 20.3, quadrados
escuros). O local na linha média está cerca de 3 cm abaixo do umbigo. O local lateral está na borda lateral do músculo reto, em uma
linha e a metade do caminho entre o umbigo e a espinha ilíaca superior anterior (sempre acima da espinha ilíaca superior anterior). O
local lateral esquerdo é considerado preferível porque evita o ceco. Ao escolher o local de inserção, evitar áreas de inserção de
cateter prévia ou cicatrizes em, pelo menos, 2-3 cm. A bexiga precisa estar vazia, porque o estile pode inadvertidamente penetrar
durante a inserção com bexiga cheia. O abdome deve ser cuidadosamente examinado para descartar a possibilidade de aumento
maciço do fígado, baço, bexiga, ou outros órgãos, e para excluir outra patologia importante (p.ex., carcinomatose peritoneal). Uma
unidade de ultra-sonografia portátil também é útil no exame do abdome antes da inserção do cateter.
a. Vista cuidadosamente a máscara, o gorro, o roupão e as luvas estéreis. Lave, prepare e proteja a pele sobrejacente ao local de
inserção desejado. Anestesie muito bem toda a profundidade da parede abdominal no local desejado, utilizando aproximadamente 10
mL do agente anestésico local, e a pele ao longo do comprimento esperado da incisão.

Quadro 20.1 Tipos de cateteres

Método de
remoção da
porção Problemas associados ao cateter Outras vantagens/desvantagens
 T ipo de Opções de interna
cateter inserção
Dissecção, às Volume do efluxo variável, ocasional aderência ao omento e
Tenckhoff Dissecção do Fácil reposição com estilete ou fio-guia (embora a taxa de
cegas, falha do efluxo, extrusão do cuff profundo e superficial,
reto cuff profundo insucesso seja de 50%)
peritoneoscopia hérnias pericateter
Dissecção, às
Tenckhoff Dissecção do Mais difícil de reposicionar devido
cegas, O mesmo, mas possivelmente menos aderência ao omento
curvo cuff profundo ao comprimento do estilete ou do fio-guia
peritoneoscopia
Dissecção do
Toronto- Apenas O mesmo, mas sem extrusão do cuff profundo e superficial,
disco ao nível Impossível de reposicionar
Western dissecção menos hérnias pericateter
peritoneal
Dissecção do O mesmo, mas possivelmente menos aderência ao omento
Apenas
Missouri disco ao nível e migração do cateter, sem extrusão do cuff profundo e Reposição um tanto difícil
dissecção
peritoneal superficial, menos hérnias pericateter
Dissecção, às Volume de efluxo mais uniforme, menos aderência ao Pequenos orifícios na junção das flautas com “ T”; pode
Dissecção do
Advantage cegas, omento/falha no efluxo, sem extrusão do cuff profundo e coagular-se, exigindo irrigação; o reposicionamento é
cuff profundo
peritoneoscopia superficial, sem hérnias pericateter impossível, mas também não é necessário

Fig. 20.3 Localizações profundas do cuff dos cateteres peritoneais crônicos. Os quadrados escuros mostram as localizações profundas dos cuffs
para os cateteres inseridos mediante técnicas peritoneoscópicas ou às cegas. Esses também são os locais de inserção habitual dos cateteres
“agudos”. Os quadrados claros localizam pontos alternativos de inserção para cateteres crônicos inseridos por dissecção cirúrgica.

b. Faça uma incisão de 1 a 2 cm na pele sobre o local de entrada desejado. (Alguns preferem fazer uma incisão menor [p. ex., 3
mm].) Realize a dissecção até o nível da fáscia utilizando um hemostato sem corte. Enquanto pede ao paciente que retese a parede
abdominal, insira uma agulha pequena ou tubo plástico no abdome (p.ex., agulha Angiocath de calibre 16 ou Verhees de calibre
14). A agulha, ou tubo, deve ter pelo menos 6 a 8 cm de comprimento a fim de atingir o espaço peritoneal. Se for usada a
Angiocath, remova a agulha nesta ocasião, deixando o tubo plástico no local. Pela ação da gravidade, infunda 1 a 2 L de solução de
diálise com dextrose a 1,5% no abdome, o suficiente para deixá-lo moderadamente retesado. Observe minuciosamente o paciente à
procura de sinais de dificuldade respiratória enquanto o abdome está sendo preenchido.
c. As etapas seguintes dependem da utilização de um estilete ou fio para orientar a inserção do cateter.
(1) Método do estilete (para os cateteres Stylocath ou Trocath)
(a) Remover o tubo de plástico ou a agulha utilizada para encher de líquido o peritônio. Colocar os dedos de uma mão no
cateter de forma a limitar a profundidade inicial da penetração a alguns centímetros além da localização estimada do peritônio
 parietal (em geral, aproximadamente 6-8 cm a partir da ponta do cateter). Enquanto o paciente retesa novamente a parede
abdominal (ou se o paciente estiver no respirador, durante a expansão pulmonar), empurre o estilete-cateter através da
parede abdominal, visando 20° em relação ao plano perpendicular em direção do cóccix do paciente. Remover imediatamente
o estilete segurando o cateter no local. Agora, o líquido peritoneal deve sair pelo cateter.
(b) Inserir de novo parcialmente o estilete, parando a 1 cm da inserção completa. Apontar o estilete e o cateter na direção do
ligamento inguinal esquerdo e formar um ângulo do estilete com o plano o mais próximo possível da parede abdominal.
Introduzir o cateter por sobre o estilete na direção da cavidade abdominal, sem introduzir o próprio estilete, até que o cateter
encontre firme resistência ou até que as “asas” ou pontos de sutura indiquem para baixo (para a superfície cutânea).
Redirecionar o cateter, se não for possível introduzi-lo, pelo menos 10 cm para o espaço peritoneal.
(c) Remover o estilete, conectar o cateter ao equipo de diálise e iniciar imediatamente a drenagem do líquido peritoneal. Se
não houver fluxo, girar ou retirar cuidadosamente o cateter.
(d) Ajustar a posição das asas de suporte do cateter, de modo que as mesmas encostem na pele, e suturar o cateter no local.
(2) Método com fio-guia (para os cateteres de diálise peritoneal Cook)
(a) Inserir o fio-guia através do tubo plástico, ou agulha, utilizado para preencher o abdome com líquido. Remover o tubo
plástico ou a agulha.
(b) Inserir o cateter sobre o fio-guia na cavidade abdominal obedecendo às mesmas orientações gerais conforme descrito
para o método com estilete. Alguma resistência é sentida à medida que a extremidade pontiaguda do cateter passa através do
músculo reto e da fáscia. Se for necessário reposicionar o cateter, inserir novamente o fio e introduzir outra vez o cateter
sobre o fio.
(c) Suturar o cateter no local.
2. Complicações da inserção do cateter agudo
a. Inserção pré-peritoneal
(1) Da agulha ou do tubo de enchimento. O influxo do líquido utilizado para preencher o abdome será lento; pode ser
observado edema local e pode também ocorrer dor durante o enchimento. É importante reconhecer a inserção pré-peritoneal
neste ponto e interromper a introdução do cateter neste local. O máximo possível de líquido deve ser drenado, a agulha, ou tubo
de plástico, removida e novamente inserida em outro local.
(2) Do próprio cateter. O influxo da solução de diálise será lento e, amiúde, doloroso. O efluxo será mínimo e o retorno
rapidamente se tornará sanguinolento. Drenar o máximo possível de líquido, a seguir, remover o cateter e inserir em outro local.
O segundo cateter pode ser inserido no mesmo local, se o enchimento do abdome ocorreu sem intercorrências, ou em um outro
local se houver dúvida de que a agulha, ou o tubo de enchimento, também foi colocada pré-peritonealmente.
b. Retorno de solução de diálise sanguinolenta. Além da inserção pré-peritoneal do cateter, o efluxo sanguinolento através do
cateter pode ser decorrente de lesão de um vaso na parede abdominal ou no mesentério. O líquido de retorno será, em geral, claro
com a diálise continuada. O uso de dialisato em temperatura ambiente pode retardar ou interromper o sangramento capilar.
c. Complicações graves. Estas incluem efluente bastante sanguinolento, queda no hematócrito ou um sinal de choque de que foi
puncionado um vaso sangüíneo intra-abdominal maior; em geral, esta condição exige realização de laparotomia em caráter de
urgência. Poliúria e glicosúria inexplicadas podem refletir punção inadvertida da bexiga urinária. Fezes ou gases no efluente, ou
diarréia aquosa com alta concentração de glicose, indicam perfuração intestinal, caso este em que, às vezes, é possível
simplesmente remover o cateter e observar cuidadosamente o paciente enquanto se institui tratamento com antibióticos
intravenosos. No caso de contaminação peritoneal mais significativa pode ser necessária intervenção cirúrgica. Neste caso, então,
deve-se deixar o cateter no local de modo que o ponto de entrada no intestino possa ser identificado. A diálise peritoneal deve ser
adiada por alguns dias após qualquer perfuração intestinal, mesmo se for realizado reparo cirúrgico do intestino.
B. Cateteres crônicos. Há quatro opções para a inserção de cateteres peritoneais crônicos: (a) inserção cirúrgica por meio de
dissecção, (b) inserção cirúrgica usando laparoscopia, (c) inserção às cegas utilizando fio-guia e (d) inserção de minitrocarte por meio
de peritoneoscopia. Os cateteres com um disco-bola na superfície peritoneal, como os modelos de Toronto-Western e de Missouri,
precisam ser colocados cirurgicamente. Os cateteres de Tenckhoff retos e curvos (Fig. 20.2), com ou sem pescoço de cisne (swan-
neck), e o cateter Advantage podem ser inseridos com qualquer uma dessas técnicas.
1. Métodos de implantação de cateter crônico. Como esses métodos estão além do escopo desta obra, o leitor deve consultar uma
seção suplementar especial na Internet, disponível no website Hypertension, Dialysis, and Clinical Nephrology (HDCN), onde eles são
descritos com detalhes. Ver referências na Internet, no final deste capítulo, para o hyperlink adequado.
2. Vantagens e desvantagens relativas dos vários métodos de inserção de cateter crônico. A vantagem da inserção cirúrgica,
com ou sem laparoscopia, é a visualização direta; as desvantagens incluem a necessidade de anestesia geral em alguns pacientes
(com subseqüente risco de íleo paralítico pós-operatório), uma incisão maior em relação aos outros métodos, maior traumatismo
próximo ao cateter (resultando em cicatrização mais lenta ou sangramento aumentado); incapacidade de inspecionar todo o curso do
cateter no peritônio, custo total mais elevado e dificuldade de conseguir uma sala de cirurgia. Na inserção às cegas com fio-guia as
principais vantagens são que o cateter precisa ser inserido por um nefrologista e o equipamento é simples e relativamente barato.
Entretanto, a inserção às cegas com fio-guia pode levar à colocação do cateter entre as alças intestinais, em vez de contra o peritônio
 parietal, e há risco de aproximadamente 1% de perfuração do intestino ou dos vasos sangüíneos na introdução da agulha porque esta
é bem aguçada. Essas desvantagens da inserção às cegas com fio-guia são evitadas com o uso do procedimento com
minitrocarte/peritoneoscopia (YTEC), no qual ocorre visualização direta do local em que a ponta do cateter será colocada e utilização
de um minitrocarte de pequeno diâmetro e guia dilatado, criando um ajuste firme da parede abdominal ao redor do cateter de
Tenckhoff e do cuff, reduzindo a chance de extravasamento.

Fig. 20.4 Técnica de implantação do cateter peritoneal defendida por Moncrief et al. (1993). A: inicialmente não há local de saída. B: duas a oito
semanas mais tarde, a extremidade externa do cateter é exteriorizada.

3. Implantação antecipada de um cateter crônico: o método de Moncrief-Popovich. Esta técnica é um método de “implantar” a
porção externa do cateter sob a pele, por ocasião da inserção, para reduzir o risco de infecção e cuidados com o cateter enquanto as
incisões se cicatrizam e o tecido fibroso está se desenvolvendo em direção aos cuffs. Quando o cateter é implantado pela primeira
vez, ele é canalizado para o local de saída como habitualmente. Após a instilação de 1.000 unidades de heparina no cateter, o
segmento externo, a ponta externa, é selado e a seguir implantado subcutaneamente e o local de saída é fechado. O cateter
permanece “implantado” de duas a oito semanas, ou mais, para permitir o crescimento interno do tecido na direção do cuff externo
em um ambiente estéril. Posteriormente, é feita uma pequena incisão na pele através da qual o segmento externo do cateter é puxado
para fora. Qualquer cateter de diálise peritoneal pode ter sua parte externa implantada da mesma forma, mas Moncrief e Popovich
planejaram um cateter semelhante ao cateter swan-neck padrão Tenckhoff, mas com o cuff externo muito mais longo visando a
maior estabilidade deste cuff (Fig. 20.4).
4. Antimicrobianos profiláticos. Uma cefalosporina deve ser administrada por via oral, 1 a 2 horas antes, ou por via parenteral 30
minutos antes da inserção do cateter crônico utilizando qualquer um dos métodos mencionados anteriormente. Não parece ser
necessário administrar outras doses de antibiótico. As alternativas para os pacientes com alergia à cefalosporina incluem
vancomicina, carbapenem e quinolonas Se os antimicrobianos profiláticos forem acidentalmente omitidos, o risco de infecção
 precoce nos cateteres inseridos com a cautela adequada é baixo.
IV. Procedimentos de interrupção do cateter
A. Cateteres agudos. Os cateteres agudos não necessitam de interrupção, embora alguns médicos utilizem volumes reduzidos (500
mL, a seguir 1.000 mL) nas primeiras quatro a oito trocas antes de adotar os volumes de troca padrão de 2.000 ou 2.500 mL.
B. Cateteres crônicos
1. Princípios. Já foram propostas várias estratégias de interrupção para os novos cateteres crônicos, incluindo:
a. Quando prático, as trocas de todo o volume da diálise peritoneal são adiadas por duas a quatro semanas.
b. Pelo menos uma vez por semana e, de preferência, até 3 vezes por semana durante o período de interrupção, solução salina
heparinizada ou dialisato a 1,5% é infundida no abdome e drenada. A primeira troca pode ser realizada no dia após a inserção, para
evitar oclusão do cateter por fibrina ou coágulo.
c. Quando a diálise peritoneal tiver de ser iniciada uma semana após a inserção do cateter, o abdome é drenado permanecendo seco
durante parte do dia.
d. Inicialmente a atividade do paciente é limitada quando há líquido peritoneal, para reduzir a pressão intraperitoneal (IP),
especialmente quando o volume de líquido é alto.
e. O paciente é orientado no sentido de evitar fazer força e tossir durante o período de interrupção.
O objetivo da etapa b é eliminar o sangue e a fibrina IP do cateter e minimizar as chances de aderência ao omento. O objetivo das
etapas a, c, d e e é reduzir a incidência de extravasamento minimizando a pressão intra-abdominal, que é mais alta durante a
deambulação ou força quando o abdome contém solução de diálise.
f. Os cateteres inseridos e implantados (técnica de Moncrief-Popovich) não necessitam de técnica de interrupção, embora a
maioria funcione bem sem obstrução do omento após a exteriorização. Isto pode ocorrer porque é evitada a irritação do peritônio
pelas substâncias do líquido de diálise peritoneal ou das soluções estéreis, que são sabidamente inflamatórias, ou pela infecção
subclínica.
2. Prática. O tipo de procedimento de interrupção utilizado depende basicamente da necessidade de diálise peritoneal para o
tratamento e suporte do paciente por ocasião da inserção do cateter.
a. Para o paciente que necessita de diálise intensiva imediata ou para aquele com insuficiência renal aguda. Neste caso,
um período de interrupção não é possível, a menos que seja utilizada hemodiálise temporária. Entretanto, como esse paciente
geralmente está acamado, a elevação da pressão intra-abdominal durante a diálise peritoneal é limitada e o extravasamento não é,
em geral, um problema. Alguns nefrologistas estabelecem o volume de troca em 500 mL para as primeiras quatro trocas e em
1.000 mL para as quatro trocas seguintes, prosseguindo depois para o volume de troca desejado, se tolerado. Outros nefrologistas
adotam diretamente trocas de 2.000 mL nos pacientes que estão em decúbito dorsal e inativos. A heparina (500 unidades/L) é
adicionada a cada bolsa de solução nas primeiras trocas se o líquido peritoneal estiver rosa ou sanguinolento. Assim que a diálise
aguda não for mais necessária, o procedimento de interrupção pode ser instituído de acordo com a opção mais adequada descrita
adiante.
b. Para o paciente que necessita de diálise de manutenção, já treinado para diálise peritoneal ambulatorial contínua
(DPAC) ou terapia com cicladora
(1) Primeiras 24 horas. Imediatamente após a inserção do cateter, 2 litros de solução de diálise com dextrose a 1,5% contendo
500 unidades por litro de heparina podem ser infundidos, e imediatamente drenados, ou o cateter pode ser simplesmente injetado
com 100 mL de solução salina (especialmente se o cateter for inserido usando técnicas de peritoneoscopia ou com fio-guia). A
drenagem rápida de pequeno volume do líquido para fora da ponta do cateter pela ação da gravidade e a observação de variação
respiratória de uma coluna de ar-líquido no cateter confirmam a localização e a função adequadas do cateter.
(2) Dias 2-14 (ou menos). A diálise peritoneal intermitente noturna (DPIN) manual ou automática é iniciada de acordo com o
seguinte procedimento: o esquema manual típico inclui três trocas por 24 horas utilizando volumes de 2 litros, com influxo por
volta das 17 h, troca às 20 h, outra troca às 23 h e efluxo pela manhã. O abdome fica seco durante o dia e a atividade é proibida
enquanto houver solução de diálise no abdome. A DPIN utilizando uma cicladora pode ser realizada com volume de troca de 2
litros, três a cinco trocas durante 8 horas à noite. O abdome é drenado pela manhã e deixado seco durante o dia. A heparina é
opcional.
3. Para o paciente que necessita de diálise de manutenção, que ainda não foi treinado para DPAC
a. Primeiras 24 horas. Mesmo procedimento descrito na Seção b (1).
b. Dias 2-14 (ou menos). Existem três opções:
(1) DPIN utilizando cicladora. Esta opção é possível se o paciente estiver hospitalizado.
(2) Diálise peritoneal intermitente. Este procedimento utiliza trocas rápidas em uma unidade de diálise usando uma cicladora
durante 8-12 horas, 3 dias por semana.
(3) Hemodiálise. Este procedimento é realizado, conforme necessário, usando um acesso vascular temporário. Pelo menos
semanalmente é realizada uma troca entra-sai utilizando 1 litro de solução salina normal contendo 500 unidades/L de heparina.
c. Para o paciente que ainda não precisa de diálise de manutenção
(1) Primeiras 24 horas. Mesmo procedimento descrito na Seção b (1).
 (2) Dia 2 até o início da diálise de manutenção. Pelo menos uma vez por semana é realizada uma troca entra-sai (tempo de
demora zero) utilizando um litro de solução salina estéril contendo 500 unidades/L de heparina.
V. Complicações dos cateteres peritoneais. As três principais complicações relacionadas ao cateter são extravasamento pericateter,
falha no efluxo decorrente da migração e da ligação ao omento e infecção do local de saída ou do cateter. Com os cateteres de
Tenckhoff com cuff duplo, essas complicações ocorrem com taxas de incidência de 7%, 17% e 14% das inserções, respectivamente,
durante o primeiro ano.
A. Extravasamento pericateter. Esta complicação se manifesta, em geral, nas primeiras semanas após a inserção, mas pode só se
tornar evidente quando o paciente inicia a DPAC. Além do extravasamento evidente no local de saída da pele, os extravasamentos
podem se manifestar mais sutilmente por meio de edema e intumescimento subcutâneo assimétrico, ganho ponderal e volume de efluxo
reduzido. O risco de extravasamento é maior se o período de interrupção for pequeno ou inexistente. O tratamento dos
extravasamentos é discutido no Cap. 25. O estabelecimento do diagnóstico pode ser auxiliado pelo exame com ultra-sonografia do cuff
profundo e dos tecidos subcutâneos circundantes. Como os extravasamentos são, amiúde, uma complicação de infecção tardia ou
precoce no cuff, é importante realizar cultura e contagem das células peritoneais e exame físico minucioso à procura de vermelhidão e
de hipersensibilidade. A ultra-sonografia dos cuffs e do túnel também pode ser útil para detectar líquido circundando o cateter nessas
localizações, muitas vezes um sinal de infecção.
B. Falha no efluxo. A falha no efluxo é, em geral, detectada quando o volume drenado é substancialmente menor do que o volume de
influxo e não existem evidências de extravasamento pericateter. Isso, em geral, ocorre logo após a inserção do cateter, mas também
pode começar durante ou após um episódio de peritonite ou em qualquer ocasião durante a vida do cateter. A falha no efluxo é, em
geral, precedida por drenagem irregular, teor aumentado de fibrina no dialisato ou constipação.
Existem várias abordagens para o tratamento, que variam de acordo com a presença ou não de peritonite. A estratégia terapêutica
inclui:
1. Verificação para torção. A torção do cateter fora do local de saída na pele torna-se evidente com a remoção da atadura no local
de saída. A torção do cateter no túnel subcutâneo ocorre, às vezes, com cateteres com cuff duplo quando os cuffs são implantados
muito próximos um do outro ou quando o cateter é torcido durante o processo de canalização. A obstrução decorrente de torção, em
geral, se torna evidente logo após a inserção do cateter. Obstrução funcional está presente durante o influxo e o efluxo. O grau de
obstrução pode variar, dependendo da posição do paciente. A compressão do túnel subcutâneo pode aumentar o fluxo.
O tratamento é feito pela substituição do cateter, redirecionamento do cateter no espaço subcutâneo ou remoção do cuff
superficial, o que permite que a porção externa se estenda para fora do local de saída, corrigindo a torção. Este último procedimento
pode ser realizado conforme descrito na Seção IV D 1, adiante.
2. Tratamento da constipação. Constipação decorrente da motilidade intestinal reduzida é uma causa comum de obstrução do
efluxo; assim, uma etapa precoce lógica no tratamento de obstrução do efluxo é administrar um laxante (que pode ser um único
supositório de bisacodil de 10 mg ou 2 comprimidos de bisacodil de 5 mg). Se for necessário, essa medicação pode ser repetida ou
pode-se administrar uma solução salina. Laxantes contendo magnésio e enemas contendo fosfato, como o enema Fleet, devem ser
evitados nos pacientes com insuficiência renal. Depois que o movimento intestinal ocorre, o efluxo é tentado novamente. A correção
da constipação resolve cerca de 50% das obstruções do efluxo do cateter.
3. Heparina. A heparina deve ser adicionada ao líquido peritoneal (250-500 unidades/L) sempre que forem visíveis tampões de
fibrina, filamentos de fibrina ou sangue no líquido de efluxo. A heparina é mais útil profilaticamente do que terapeuticamente; assim
que a obstrução do efluxo ocorre, a irrigação do cateter com heparina é, em geral, malsucedida para aliviar a obstrução.
4. Agentes trombolíticos. Se a heparina não for efetiva, a próxima etapa é tentar um agente trombolítico. O ativador do
plasminogênio tecidual e a estreptoquinase estão disponíveis. Temporariamente a uroquinase não está disponível nos EUA, mas é
prevista a iminente disponibilidade da uroquinase recombinante. A estreptoquinase é a mais barata, mas apresenta um leve risco de
provocar reação anafilática. Os protocolos para o uso desses agentes estão no Quadro 20.2.
5. Reposicionamento do cateter. Se a obstrução não for aliviada com nenhuma das técnicas antes mencionadas, é provável que ela
seja decorrente da ligação do omento ou de outros tecidos na ponta do cateter. Os cateteres que migraram e mostram efluxo
insatisfatório após algum tempo de uso bem-sucedido estão, em geral, fortemente ligados ao omento e é a ligação ao omento, em vez
da migração verdadeira, a principal causa da obstrução do efluxo.

Quadro 20.2 Protocolos para infusão de estreptoquinase, uroquinase ou ativador do plasminogênio tecidual no tratamento da
obstrução do efluxo do cateter peritoneal
A. Estre ptoquinase
1. Teste para alergia à estreptoquinase. Por causa do discreto risco de reação anafilática, um teste de escarificação, seguido pelo teste
intradérmico, deve ser realizado antes da infusão intraperitoneal (IP). Uma solução contendo 100 UI/mL é preparada. Depois que a pele foi
escarificada com uma agulha de calibre 25, uma gota da solução é colocada na escarificação. Se em 15 minutos não surgirem um vergão e
vermelhidão, 0,1 mL da mesma solução é então injetada por via intradérmica. Se nenhum vergão nem vermelhidão surgirem, então é improvável
que haja alergia mediada por imunoglobulina E (IgE) à estreptoquinase. (De Dykewicz et al., 1986.)
2. Protocolo de infusão. A estreptoquinase está disponível como um pó liofilizado em frascos de 250.000 e de 750.000 UI. Reconstituímos
750.000 UI (com solução salina estéril), diluímos em 30-100 mL de soro fisiológico, injetamos o volume total no cateter peritoneal, clampeamos o
cateter, aguardamos 2 horas e avaliamos a drenagem. Se a drenagem ainda for insatisfatória, repetir o protocolo mais uma vez.
B. Uroquinase
A uroquinase é comercializada na forma de pó liofilizado em frascos contendo 250.000 UI (reconstituir utilizando água estéril) e também na
forma de líquido em frascos de 5.000 UI/mL. A diluição de 75.000 UI em 40 mL de soro fisiológico e de 5.000 UI diluídas em 40 mL de soro
fisiológico, injetadas no cateter peritoneal, conforme descrito anteriormente para estreptoquinase, tem sido utilizada com sucesso. Assim como
no caso da estreptoquinase, o tratamento pode ser repetido se inicialmente for malsucedido, utilizando uma dose maior de uroquinase se
desejado.
C. Ativador do plasminogênio tecidual
A introdução na luz do cateter de uma concentração de 1 mg/mL por um período de uma ou mais horas tem sido efetiva (de acordo com Sahani
MM, et al. O ativador do plasminogênio tecidual pode desfazer efetivamente o coágulo nos cateteres de diálise peritoneal [Letter]. Am J
Kidney Dis 2000; 36:675). A administração de 10 mL de solução salina com ativador do plasminogênio tecidual em concentração de 0,1 mg/mL
também é efetiva.

A posição da ponta do cateter de Tenckhoff pode ser determinada por uma radiografia abdominal e deve variar < 4 cm em um
mês. Todos os cateteres recentemente produzidos dispõem de uma tira radiopaca. Quando isto não acontece, uma dose muito baixa
de raios X irá, em geral, permitir a visualização de um cateter de silicone simples, assim como a injeção de corante radiopaco no
cateter (manter a osmolalidade < 300 mOsm/kg).
Tenha ou não ocorrido migração do cateter, a próxima etapa na tentativa de aliviar a obstrução é mover o cateter para uma
localização diferente no abdome, tentando neste processo livrá-lo de suas ligações com o omento. Existem três métodos para mudar
a posição da ponta do cateter: (a) técnicas às cegas (monitoração radiográfica é desejável, mas não essencial); (b) técnicas
peritoneoscópicas e (c) excisão cirúrgica.
a. Técnicas às cegas ou fluoroscópicas. Essas técnicas são possíveis com todos os tipos de cateteres de Tenckhoff, mas são
mais fáceis nos cateteres sem inclinação subcutânea acentuada (cateteres não arqueados). O abdome, se já não estiver distendido,
é preenchido com a solução de diálise. O paciente é pré-medicado porque a manipulação IP do cateter é, amiúde, dolorosa. Uma
haste de metal maleável estéril, em curva, para facilitar a passagem através do cateter, é introduzida 4 cm da ponta do cateter.
Utilizando o local da pele como apoio, o cateter é girado cuidadosamente até que a ponta distal esteja em outra localização IP. A
função do cateter na nova posição pode ser avaliada com infusão e drenagem de solução salina heparinizada ou de solução de
diálise.
Embora seja possível mover o cateter por meio desta técnica, a fragmentação das aderências no omento, com o cateter, é difícil
e o efluxo do cateter só é restaurado cerca de 30% das vezes.
b. Reposicionamento com peritoneoscopia. Ar microfiltrado (cerca de 600 mL) é insuflado no abdome através do cateter de
Tenckhoff obstruído, que é, então, selado. Utilizando a orientação do minitrocarte Y-TEC e o cateter plástico, o abdome é
puncionado aproximadamente a 5-10 cm do cateter com disfunção. O ideal é que a posição do local de punção seja adequada para
um novo cateter, de modo que se o reposicionamento do cateter existente for malsucedido, um novo possa ser inserido através
deste local de punção. O minitrocarte é removido e a posição IP da cânula é confirmada pela inserção do peritoneoscópio. O
cateter e o omento ligado a ele são inspecionados. Uma haste de metal curva maleável (como um cateter de Foley guia) é inserida
no cateter, que é então movido para um local sem aderências, sob orientação do peritoneoscópio. Se não for possível liberar o
cateter do omento ligado, este pode ser mais manipulado mediante a introdução do peritoneoscópio sob o cateter, entre a aderência
e o ponto de penetração peritoneal, girando o peritoneoscópio para o quadrante contralateral, evitando o contato de sua ponta com
o peritônio visceral ou parietal. Este movimento desloca o cateter e o omento ligado. O cateter é, então, novamente inspecionado
para determinar sua posição e verificar se o omento tem de ser removido. Na nossa experiência, o reposicionamento com o
peritoneoscópio é bem-sucedido no alívio da obstrução do efluxo em aproximadamente 50% das ocasiões, com os melhores
resultados sendo obtidos com os cateteres de Tenckhoff retos. Se o reposicionamento for malsucedido, um novo cateter pode ser
inserido através do cateter-guia que foi inserido junto com o minitrocarte, conforme já descrito, e o cateter disfuncional antigo
pode ser, então, removido.
c. Excisão cirúrgica do cateter. É possível remover cirurgicamente o omento de um cateter deixando-o no local. Sob anestesia
geral, é feita uma incisão de 3 a 5 cm na linha média ou próxima ao local do cuff profundo. O cateter é identificado e o omento
ligado removido, utilizando um instrumento de excisão especialmente desenhado. A realização de uma omentectomia local na
mesma ocasião diminui as chances de nova oclusão. O procedimento também pode ser efetivamente realizado durante as técnicas
laparoscópicas. Todas essas técnicas para corrigir a falha no efluxo resultam em taxa de sucesso em um mês de apenas cerca de
50% dos casos.
6. Substituição do cateter. Se as tentativas para restaurar o efluxo de um cateter peritoneal não surtirem efeito, a única outra opção
é a remoção cirúrgica do cateter obstruído e sua substituição por um novo.
7. Tratamento da peritonite. A obstrução do efluxo é, às vezes, conseqüência da peritonite aguda, causando irritação do omento e
aderência ao cateter. A peritonite altera o tratamento da obstrução do efluxo por vários motivos. Na presença de peritonite, é
improvável que a obstrução seja decorrente de torção ou constipação. A manipulação do cateter pode ser especialmente dolorosa e
 não deve ser tentada até que a resolução da infecção seja quase total. Finalmente, a rápida correção da obstrução do cateter é
desejável porque a administração IP de antimicrobianos é preferível quando se trata da peritonite associada à diálise peritoneal,
sobretudo nos primeiros dias. O seguinte plano terapêutico é proposto:
a. Infundir uma dose de ataque IP de antimicrobianos (ver Cap. 24) misturada à solução de diálise. O volume da solução
administrada deve depender do grau de distensão abdominal. Além disso, adicionar 1.000 unidades de heparina na troca inicial e
após qualquer troca na qual seja observada fibrina.
b. Infundir estreptoquinase, uroquinase ou ativador do plasminogênio tecidual, conforme descrito no Quadro 20.1.
c. Se o efluxo adequado não for estabelecido em 24 horas (após duas infusões do agente trombolítico), inserir um cateter
peritoneal agudo, ou um segundo cateter crônico, através de peritoneoscopia (com ou sem tentativa de reposicionamento). Tratar a
peritonite imediatamente com antimicrobianos IP. Adicionar 500 unidades/L de heparina em todas as trocas subseqüentes. O
cateter crônico obstruído pode ser deixado no local se não houver evidências de infecção do túnel.
d. Após 2-3 dias, quando os sintomas desapareceram e o líquido estiver ficando mais claro, se um cateter agudo foi inserido deve-
se removê-lo. O reposicionamento do cateter crônico pode, então, ser tentado utilizando fluoroscopia ou peritoneoscopia para
orientar a manipulação, mas deve ser prevista uma baixa taxa de sucesso. Se for possível restaurar a função do cateter original,
continuar o tratamento da peritonite como sempre. Se o reposicionamento não der resultado e o líquido estiver claro ou quase
claro, a remoção do cateter e a inserção de um novo podem ser realizadas no mesmo quadro operatório, em muitos casos sem
persistência da peritonite.
e. Se a peritonite não melhorar em 2-3 dias, ou se houver cultura de fungos ou pseudomonas ou Staphylococcus aureus, remover o
cateter de diálise peritoneal e aguardar 2 semanas antes de inserir um novo cateter (ver Cap. 24).
C. Infecção no cateter
1. Infecção no local de saída. Esta condição se manifesta por vermelhidão, intumescimento e hipersensibilidade no local de saída,
às vezes, com grande quantidade de exsudato em crostas ou purulento. O tratamento é discutido no Cap. 24.
2. Infecção no túnel. A infecção no túnel pode se manifestar por meio de uma extensão da infecção no local de saída, com dor,
intumescimento, nodularidade e vermelhidão sobre a porção subcutânea do cateter. Sinais sistêmicos, como febre, também podem
estar presentes. Por outro lado, a infecção no túnel pode resultar em peritonite “recidivante” causada pelo mesmo microrganismo.
Infecção no cuff ou no túnel pode ser confirmada na ultra-sonografia; um espaço transparente circundando completamente o cuff ou
o túnel do cateter indica, em geral, infecção. O tratamento da infecção no túnel é discutido no Cap. 24.
D. Outras complicações relacionadas aos cateteres peritoneais. Outras complicações relacionadas ao cateter incluem erosão do
cuff, dor no influxo da solução de diálise e hérnias na parede abdominal.
1. Erosão do cuff. O cuff superficial pode sofrer erosão através da pele devido à infecção no local de saída ou porque inicialmente
estava localizado muito próximo do local de saída na pele. Erosão tardia do cuff superficial também pode ocorrer se o cuff profundo
se separar da musculatura abdominal. O cateter inteiro pode, então, sofrer extrusão, empurrando o cuff superficial através da pele. O
tratamento é feito pela remoção do cuff superficial, que deve ser realizada assim que a inflamação surgir ao redor do cuff. Um cateter
com cuff duplo é, portanto, convertido em cateter com um único cuff. A remoção do cuff externo é realizada anestesiando o local de
saída, alargando-o com um estilete e separando o cuff dos tecidos subcutâneos. O cuff é, então, cortado com uma lâmina de
segurança, com um único lado, esterilizada a frio e são utilizadas pinças para remover os fragmentos. Se uma infecção no túnel
subcutâneo posteriormente se tornar evidente, o cateter precisa ser removido.
2. Dor durante o influxo e o efluxo da solução de diálise. Dor durante a infusão é menos comum do que a dor durante a
drenagem, afetando aproximadamente 5% dos pacientes. A dor está, amiúde, relacionada ao baixo pH da solução de diálise ou à
temperatura anormalmente alta da solução de diálise e, menos amiúde, à ligação do omento ao cateter ou à pressão criada na
estrutura vizinha (reto, vagina, cordão espermático) durante o influxo. Tipicamente é mais intensa com soluções de glicose mais
hipertônica. Se os sintomas estiverem relacionados ao pH baixo, o problema pode ser resolvido com o uso de novas soluções de
diálise com pH normal baseada em bolsas com múltiplos compartimentos, com ou sem tampão bicarbonato (ver Cap. 19).
Entretanto, essas bolsas não estão disponíveis em alguns países, incluindo os EUA. A adição de bicarbonato de sódio sem pirogênio
estéril à solução de diálise é uma opção alternativa. O ácido titulável na solução de diálise reage com parte do bicarbonato adicionado
para gerar Pco2, que atua aumentando a acidez da solução de diálise, limitando, assim, a elevação no pH. Portanto, a adição da
quantidade habitual de bicarbonato (4-5 mEq/L) não neutraliza completamente o pH da solução de diálise, mas evita a alcalinização
excessiva. Se a dor durante a infusão estiver relacionada à inserção do cateter, pode ser necessário reposicionamento para obter a
cura.
Dor durante o efluxo é mais comum, sobretudo perto do final do dreno, sendo especialmente freqüente nos primeiros dias após o
início da diálise peritoneal. Acredita-se que a dor esteja relacionada à pressão negativa ou irritação gerada nas estruturas vizinhas
durante o efluxo. A resolução da dor ocorre, às vezes, com o passar do tempo ou com tratamento associado da constipação. Se a
dor for persistente, às vezes pode ser tratada evitando-se a drenagem completa do efluente peritoneal. Nos pacientes na cicladora,
isto pode ser realizado instituindo-se algum grau de diálise peritoneal corrente. Nos casos de dor no dreno pode ser necessário o
reposicionamento do cateter, embora até mesmo este procedimento nem sempre resolva o problema.
3. Hérnias abdominais e pericateter. Essas condições são discutidas no Cap. 25.
 VI. Cuidados com os cateteres peritoneais. O local de saída e as incisões relacionadas devem ser tratados da mesma forma que
outras feridas cirúrgicas recentes. Durante os primeiros dias após a inserção, o local de saída deve ser coberto com faixas de gaze e
essas devem ser trocadas sempre que forem observadas manchas de exsudato ou de sangue. Curativos oclusivos impermeáveis ao ar e
também pomadas nunca devem ser utilizados. O curativo deve imobilizar o cateter contra a pele.
O paciente deve ser orientado para não mover o cateter no local de saída o máximo possível porque o movimento retarda a
cicatrização e pode causar infecção. Quando necessário, o cateter pode ser fixado à pele em um segundo local para minimizar o
movimento no local de saída. À medida que o paciente começa a cuidar do cateter, as trocas das faixas podem ser menos freqüentes.
Após algumas semanas, o local de saída do cateter pode ficar sem proteção e a céu aberto, mas geralmente é preferível cobri-lo com
um curativo de gaze para minimizar a irritação. O método ideal de tratamento do local de saída é controverso. Aproximadamente 1 a 2
meses após a inserção, o consenso geral é de que pelo menos o tratamento do local de saída seja o melhor. Entretanto, um estudo
randomizado revelou que aplicações três vezes por semana de uma solução de iodo-povidona seguidas pela colocação de um curativo
de gaze seca reduziram a infecção no local de saída em comparação com a lavagem diária com sabão não-bactericida (Luzar et al.,
1991). É importante treinar os pacientes para observar seus cateteres regularmente à procura de sinais de infecção no local de saída e
no túnel. O portador nasal de S. aureus e de infecção no local de saída é discutido no Cap. 24.
Os pacientes em DPAC podem tomar banho de chuveiro algumas semanas após a inserção do cateter se o local estiver bem fechado
e o local de saída deve ser completamente seco após o banho. Os banhos de banheira também são permitidos se o local de saída do
cateter estiver apenas umedecido. Tipicamente não se permite que os pacientes nadem. O risco de infecção aumenta com a contagem
bacteriana da água.
VII. Remoção e substituição do cateter
A. Cateteres agudos. Conforme já mencionado, os cateteres sem cuff agudos devem ser removidos 3 ou no máximo 4 dias após a
inserção. Depois que o abdome é drenado e as suturas removidas, o cateter é cuidadosamente puxado. É melhor deixar o peritônio
descansar por aproximadamente um dia antes de inserir um novo cateter, se possível. O cateter para substituição deve ser inserido pelo
menos 2 a 3 cm do local original, de preferência alternando as localizações medial e lateral.
B. Cateteres crônicos. Os cateteres crônicos que estão no local há mais de 3 meses devem ser removidos por dissecção cirúrgica em
uma sala de cirurgia ambulatorial ou no centro cirúrgico. Com alguns tipos de cateter (Quadro 20.1) é necessária dissecção abaixo do
cuff profundo para livrá-lo da musculatura abdominal. Em todos os casos, qualquer defeito deixado na parede abdominal após a
remoção do cateter deve ser reparado cuidadosamente para evitar hérnia ou extravasamento subseqüente.

LEITURAS SELECIONADAS

Ash SR. Chronic peritoneal dialysis catheters: overview of de¬sign, placement, and removal procedures. Semin Dial
2003;16(4): 323-334. Ash SR. Chronic peritoneal dialysis catheters: procedures for placement, maintenance, and removal.
Semin Nephrol 2002;22(3): 221-236. Asif A, et al. Modification of the peritoneoscopic technique of peritoneal dialysis
catheter insertion: experience of an interventional nephrology program. Semin Dial 2004;17:171-173. Chadha V, et al.
Tenckhoff catheters prove superior to Cook catheters in pediatric acute peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2000;35:1111-
1116. Dykewicz MS, et al. Identification of patients at risk for anaphylaxis due to streptokinase. Arch Intern Med
1986;146:305-307.
Flanigan M, Gokal R. Peritoneal catheters and exit -site practices to¬ward optimum peritoneal access: a review of current
developments. Pent Dial Int 2005;25(2):132-139. Gadallah MF, et al. Peritoneoscopic versus surgical placement of
peritoneal dialysis catheters: a prospective randomized study on out¬come. Am J Kidney Dis 1999;33:118-122. Gokal R, et
al. Peritoneal catheters and exit-site practices: toward optimum peritoneal access: 1998 update. Pent Dial Int 1998;18: 11-33.
Luzar MA. Exit-site infection in continuous ambulatory peritoneal dialysis: a review. Petit Dial Int 1991;11:330-340. Moncrief
JW, et al. The Moncrief—Popovich catheter: a new peri¬toneal access technique for patients on peritoneal dialysis. ASAIO
J 1993;39:62-65. Nicholson ML, et al. The role of omentectomy in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Pent Dial Int
1991;11:330-332. Ozener C, Bihorac A, Akoglu E. Technical survival of CAPD catheters: comparison between percutaneous
and conventional surgical placement techniques. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1893-1899. Park MS, et al. Effect of
prolonged subcutaneous implantation of peritoneal catheter on peritonitis rate during CAPD: a prospective, randomized
study. Blood Purif 1998;16:171-178. Prischl FC, et al. Initial subcutaneous embedding of the peritoneal dialysis catheter: a
critical appraisal of this new implantation tech¬nique. Nephrol Dial Transplant 1997;12:1661-1667. Sahani MM, et al. Tissue
plasminogen activator can effectively declot peritoneal dialysis catheters [Letter]. Am J Kidney Dis 2000;36:675. Song JH, et
al. Clinical outcomes of immediate full-volume exchange one year after peritoneal catheter implantation for CAPD. Pent Dial
Int 2000;20:194-199. Twardowski ZJ. Peritoneal access: the past, present, and the future. Contrib Nephrol. 2006;150:195-
201. Twardowski ZJ, et al. Six-year experience with swan neck presternal peritoneal dialysis catheter. Pent Dial Int
1998;18:598-602.

REFERÊNCIAS NA WEB
Peritoneal catheter insertion methods: http://www.hden.com/pd/cath Peritoneoscopic placement of peritoneal dialysis
catheters: www. medigroupinc.com and asdin.org
 21
Prescrição de Diálise Peritoneal Aguda

Stephen M. Korbet

I. Introdução. A diálise peritoneal aguda oferece ao nefrologista uma alternativa não vascular para a diálise. A diálise peritoneal, assim
como outras terapias de substituição renal que continuam a ser utilizadas no tratamento intensivo, é muito menos eficiente do que a
hemodiálise convencional. Entretanto, devido a sua natureza contínua, sua eficiência finalmente pode ser comparável ou superior à da
hemodiálise (dependendo do esquema que está sendo usado) no tratamento da insuficiência renal aguda, assim como dos problemas
tóxico/metabólicos, eletrólitos ou de volume, nos pacientes com quadro grave. Recentemente, a eficácia da diálise peritoneal aguda
como tratamento para insuficiência renal aguda associada à sepse (principalmente decorrente da malária) nos adultos foi questionada,
devido a uma prova terapêutica randomizada, realizada no Vietnã, que revelou sobrevida superior com hemofiltração contínua (Phu,
2002). Entretanto, a condição geral desses achados não foi esclarecida; assim, a diálise peritoneal aguda continua a ser muito utilizada
em crianças e nos países em desenvolvimento onde sua simplicidade e seu menor custo a tornam atrativa. Atualmente, este
procedimento é muito menos comum nos adultos de países desenvolvidos e mais saudáveis nos quais estão disponíveis as tecnologias
de hemodiálise e de hemofiltração.
A. Vantagens. A realização da diálise peritoneal é tecnicamente mais simples do que a da hemodiálise ou de outras formas de terapia de
substituição renal contínua, como a diálise peritoneal que não exige equipe altamente treinada nem equipamento complexo e caro.
Como resultado, a diálise peritoneal pode ser rapidamente instituída. A diálise peritoneal aguda é, em geral, realizada manualmente, mas
pode ser feita com o auxílio de uma cicladora (ver adiante). Isto evita os potenciais problemas relacionados ao acesso vascular
(hemorragia, embolia gasosa, trombose, infecção) e não exige anticoagulação. A natureza gradual, porém contínua, do procedimento
resulta na remoção efetiva de líquido e de soluto com menos instabilidade hemodinâmica. A falta de interação entre o sangue e o
hemodialisador e a menor probabilidade de episódios hipotensivos podem diminuir as agressões contínuas aos rins já agudamente
comprometidos.
B. Desvantagens. A diálise peritoneal é menos eficiente do que a hemodiálise no tratamento dos problemas agudos (isto é, edema
pulmonar súbito, envenenamento ou overdose de drogas, acidose e hiperpotassemia) e pode não ser a terapia dialítica de escolha para
os pacientes com catabolismo extremo quando hemodiálise diária ou terapia de substituição renal contínua é possível. As perdas de
proteína podem ser substanciais na diálise peritoneal e poderiam complicar o tratamento dos pacientes já desnutridos com quadro
grave. Morbidade grave (30%) e mortalidade (5%) atribuídas ao uso de diálise peritoneal aguda e hemodiálise são semelhantes.
Também existem preocupações sobre a quantidade substancial de absorção de glicose e sobre o efeito dos aumentos induzidos pelo
dialisato na pressão intraperitoneal em ventilação.
C. Indicações. A diálise peritoneal aguda é utilizada, mais freqüentemente, na insuficiência renal aguda, mas também é benéfica no
controle dos estados de sobrecarga de volume nos pacientes com comprometimento cardiovascular, como aqueles com insuficiência
cardíaca congestiva, e no tratamento da hipotermia ou da pancreatite hemorrágica (na qual a lavagem peritoneal pode ser benéfica).
Este procedimento é mais vantajoso no tratamento dos pacientes hemodinamicamente instáveis ou naqueles cujo acesso vascular é
problemático.
D. Contra-indicações. Existem poucas contra-indicações absolutas ao uso da diálise peritoneal, mas as mais óbvias são cirurgia
recente exigindo drenos abdominais, peritonite fecal ou fúngica conhecida (o cateter atua como um corpo estranho, retardando a
resposta terapêutica) e fístula pleuroperitoneal conhecida. As contra-indicações relativas para diálise peritoneal incluem estados
hipercatabólicos graves, nos quais o clearance pode não ser suficiente, celulite na parede abdominal (pode causar peritonite), íleo
adinâmico (resulta em problemas técnicos que diminuem a eficiência da diálise peritoneal) e uma nova prótese aórtica (pode resultar em
infecção da prótese). A presença de aderências ou fibrose, abdominais é, freqüentemente, considerada uma contra-indicação relativa
porque diminui a eficiência da diálise peritoneal. A diálise peritoneal pode complicar o tratamento dos pacientes com insuficiência
respiratória subjacente porque pode interferir mecanicamente na respiração e pode também aumentar a produção de dióxido de carbono
resultante do metabolismo da glicose absorvida.
II. Cateter peritoneal. Para muitos pacientes, como aqueles com falência de múltiplos órgãos, pode-se antecipar um período
prolongado de insuficiência renal, por isso, recomenda-se a inserção inicial de um cateter Tenckhoff (em vez do uso de um cateter
 temporário sem cuff, que terá de ser substituído após 3 dias). Se for esperado um período mais curto, ou se for necessário iniciar a
diálise peritoneal antes da inserção deste cateter, um cateter temporário em estilete é uma escolha razoável (ver Cap. 20).
III. Uso de cicladoras automáticas. A diálise peritoneal aguda tem sido tradicionalmente realizada utilizando trocas manuais. As
cicladoras automáticas têm sido cada vez mais utilizadas, com redução considerável no tempo da enfermagem, especialmente quando é
necessário curto tempo de troca (30-60 minutos). Entretanto, os cateteres peritoneais temporários às vezes funcionam de forma
incerta com as cicladoras, acionando o sistema de alarme da cicladora e causando interrupções freqüentes da diálise. Algum grau de
diálise peritoneal corrente é particularmente útil neste quadro. Além disso, a ocorrência deste problema é menos provável com cateteres
de Tenckhoff.
IV. Prescrição de diálise peritoneal aguda
A. Duração da sessão. No quadro de insuficiência renal aguda é necessária a remoção contínua de líquidos e de solutos no paciente
que, freqüentemente, encontra-se catabólico, oligúrico e precisando de suporte nutricional e terapêutico permanente. Isto
freqüentemente resulta na necessidade de trocas de hora em hora, continuamente, por dias ou semanas. Como as necessidades da
diálise do paciente podem mudar de um dia para o outro, é prudente anotar a prescrição da diálise peritoneal por apenas 24 horas de
cada vez, reavaliando e alternando a prescrição conforme indicado. Um formulário padrão com “Prescrições da Diálise Peritoneal
Aguda” é útil para garantir que as especificações do procedimento estejam completas e claras para a equipe de enfermagem
responsável pela sua realização (Quadro 21.1).

Quadro 21.1 Prescrições para Diálise Peritoneal Aguda

A. Prescrições para a enfermagem:
1. Correr a diálise por___horas
2. Volume de troca:___litros
3. Aquecer o líquido de diálise a 37ºC
4. Tempo de troca: influxo por 10 minutos Demora de___minutos
Vinte minutos de efluxo ou enquanto o líquido drenar livremente NÃO DEIXAR LÍQUIDO NO ABDOME
5. Aporte e débito rigorosos mantidos no registro do balanço hídrico 6. Registro do balanço do dialisato no registro da diálise peritoneal 7. Manter o balanço do líquido
de diálise que está correndo em:___litros 8. Solução do dialisato:___%
9. Suplementos no dialisato:
Freqüência da dose da medicação
___ ___/2 litros a cada troca ou ×___trocas ___ ___/2 litros a cada troca ou ×___trocas 10. Heparina: 1.000 unidades por 2 litros a cada troca: sim/não 11. Virar e
posicionar o paciente, conforme necessário, para efluxo ideal 12. Sinais vitais a cada___horas
13. Cuidados com o cateter e mudança de curativo todos os dias 14. Retirar 15 mL do líquido de diálise da porta do cateter toda manhã durante a diálise e enviar para
contagem de células com diferencial, cultura e sensibilidade: sim/não B. Prescrições para coleta de sangue: 1. Uréia, creatinina, HCO3 , Na, K, Cl e glicose às 8 h e às 18
h
T ODO DIA DURANT E A DIÁLISE
C. Informar imediatamente ao médico se: 1. Fluxo do dialisato for insatisfatório 2. Houver distensão ou dor abdominal grave 3. A drenagem do dialisato apresentar
sangue vermelho vivo ou turvo 4. Houver extravasamento de dialisato ou drenagem purulenta ao redor do local de saída do cateter 5. A PA for <___mm Hg sistólica
6. A freqüência respiratória for >___por minuto ou se houver dispnéia grave 7. A temperatura for >___ºC
8. Houver duas trocas positivas consecutivas 9. Houver um balanço de troca positivo (dialisato-ENT RADA – dialisato-SAÍDA) ≥ 1.000 mL
10. O balanço negativo exceder___litros durante___horas
B. Volume de troca. A escolha do volume de troca é estabelecida basicamente pelo tamanho da cavidade abdominal. Um adulto de
porte médio consegue, em geral, tolerar trocas de 2 L, mas nos pacientes de menor porte, naqueles com doença pulmonar (nos quais
um elevado volume de troca pode contribuir para a dificuldade respiratória) e nos pacientes com hérnias inguinais ou na parede
abdominal, o volume de troca deve ser reduzido.
Alguns nefrologistas preferem começar com volumes menores (1-1,5 L) nas primeiras trocas, em todos os pacientes na esperança
de reduzir o risco de extravasamentos. De outra forma, não se deve reduzir o volume de troca sem um bom motivo, porque quanto
maior o volume, maior a depuração (clearance) e as taxas de ultrafiltrações que podem ser obtidas. Nos pacientes grandes ou muito
catabólicos, a troca de volume de 2,5-3 L pode ser utilizada, se tolerada, para aumentar a eficiência da diálise.
C. Tempo de troca. Este é o tempo combinado necessário para influxo, demora e drenagem. Para maximizar a eficiência da diálise na
diálise peritoneal aguda, o tempo de troca mais comumente utilizado é de uma hora, embora tempos de troca de 2 horas também sejam
freqüentemente utilizados nos pacientes sem catabolismo excessivo.
1. Tempo de influxo. O influxo ocorre por gravidade e, em geral, exige cerca de 10 minutos (200 mL/minuto). O tempo de influxo é
determinado pelo volume a ser infundido e pela altura da solução de diálise acima do abdome do paciente (quando se utiliza o método
manual). Este tempo pode ser prolongado devido à torção do equipo ou resistência aumentada do influxo pelos tecidos intra-
abdominais próximos à ponta do cateter. No início da diálise peritoneal aguda, alguns pacientes podem sentir dor ou cãibras com o
influxo da solução de diálise. Isto pode ser resultado da natureza hipertônica e ácida do líquido de diálise peritoneal ou da distensão
dos tecidos ao redor do cateter por causa do rápido influxo de líquido. Esses problemas melhoram, com freqüência, com o passar
do tempo, mas quando são graves podem ser aliviados com a redução do influxo do dialisato durante várias trocas. De outra forma,
 o tempo de influxo deve ser mantido no mínimo para maximizar a eficiência da diálise. A solução fria de dialisato também provoca
desconforto e, por este motivo, a solução deve ser aquecida a 37oC antes de ser infundida.
2. Tempo de demora. O período de demora é o tempo durante o qual o volume de troca total está presente na cavidade peritoneal
(isto é, o período desde o término do influxo até o início do efluxo).
a. Período de demora padrão. Quando se inicia a diálise peritoneal nos pacientes catabólicos em quadro grave, o tempo de
demora habitual é de 30 minutos para atingir o tempo de troca de 60 minutos. Com volume de troca de 2 L, 48 L de líquido serão,
portanto, trocados diariamente. Com uma membrana peritoneal com características de transporte médio, a concentração de uréia
no dialisato drenado será de aproximadamente 50% a 60% da concentração no plasma. Portanto, com uma troca de diálise
agressiva de 2 L/hora, o clearance plasmático de uréia poderia ser de quase 24-29 L por dia (0,5-0,6 × 48 L/dia) ou 168-202
L/semana. Este valor está na extremidade inferior dos clearances normalmente obtidos com as terapias de substituição renal
contínua baseada na hemodiálise.
b. Período de demora nos pacientes estáveis. Se o paciente não apresenta catabolismo extremo pode-se, muitas vezes, utilizar
um tempo de demora mais longo (p.ex., 1,5 a 5 horas). Com o tempo de troca de 4 horas (tempo de demora de 3,5 horas), a
concentração de uréia no dialisato é, em média, de 90% da concentração no plasma. Isto eleva o clearance de uréia plasmático de,
pelo menos, 11 L/dia (0,9 × 12 L/dia) ou 77 L/semana. Em termos de (K × t)/V semanal, o clearance semanal de 77 L é o termo
(K × t). Para um paciente de 72 kg com V de 38 L, a (K × t)/V semanal seria de 77/38 ou 2,0.
3. Tempo de efluxo. O efluxo do dialisato gasto ocorre por gravidade e, em geral, leva 20 a 30 minutos. O tempo de efluxo depende
do volume total a ser drenado, da resistência ao efluxo e da diferença de altura entre o abdome do paciente e a bolsa de drenagem.
Em muitos pacientes, sobretudo aqueles com abdomes grandes, a primeira troca pode não drenar completamente (com freqüência,
apenas 1-1,5 L são recuperados) devido ao enchimento inicial das áreas do abdome com drenagem insatisfatória. Desde que não haja
distensão abdominal acentuada, uma segunda troca de 2 L pode ser cautelosamente instilada. A drenagem subseqüente ocorre, em
geral, normalmente. Se o influxo continuar insatisfatório, a obstrução do efluxo deve então ser tratada de acordo com os parâmetros
descritos no Cap. 20. Dor durante o efluxo é incomum, mas dor localizada ocorre ocasionalmente ao término da drenagem devido ao
efeito de sifão do cateter no peritônio.
D. Diálise peritoneal em equilíbrio constante (DPEC). Uma abordagem alternativa para realizar a diálise peritoneal na insuficiência
renal aguda é a prescrição de uma versão modificada da diálise peritoneal ambulatorial contínua. Este procedimento envolve uma troca
manual padrão a cada 3 a 6 horas, dependendo do clearance do paciente e da necessidade de remoção de líquido. Isto é, às vezes,
descrito como DPEC para enfatizar o ponto em que ocorrerá o equilíbrio quase completo para solutos pequenos, ao contrário da
situação com diálise peritoneal aguda convencional. As vantagens da DPEC são sua simplicidade, seu baixo custo e sua natureza menos
trabalhosa. A desvantagem é que os clearances são menores com esta abordagem e podem não ser adequados nos pacientes mais
catabólicos. Este procedimento é popular nos países em desenvolvimento, por causa dos baixos custos, e na pediatria porque o menor
tamanho do paciente permite clearances normalizados adequados.
E. Escolha da concentração de dextrose na solução de diálise
1. Dextrose a 1,5% padrão (monoidrato de glicose). Esta concentração de dextrose (aproximadamente 1.360 mg de glicose/dL
[75 mM]) exercerá força osmótica suficiente para remover 50-150 mL de líquido por hora quando se utiliza volume de troca de 2 L e
tempo de troca de 60 minutos (Quadro 21.2). Isto é, o volume drenado excede o volume instilado em 50-150 mL. (O mecanismo da
ultrafiltração osmótica durante a diálise peritoneal é discutido nos Capítulos 18 e 23.) Esta taxa de ultrafiltração se traduz em remoção
de líquido de 1,2 a 3,6 L/dia.

Quadro 21.2 Volume estimado do ultrafiltrado durante a diálise peritoneal aguda

Osmolaridade da solução b
Dextrosea Glicose Ultrafiltrado Volumec

mL por
g/dL g/dL mg/dL mmol/L (mOsm/L) troca L por dia
1,5 1,36 1.360 76 346 50-150 1,2-3,6
2,5 2,27 2.270 126 396 100-300 2,4-7,2
4,25 3,86 3.860 215 485 300-400 7,2-9,6

aMonoidrato de glicose pesando 10% mais do que a glicose anidrosa.

bOsmolaridade da solução = osmolaridade do eletrólito (270 mOsm/L) + osmolaridade da glicose.
cVolume de troca de 2 L, tempo de troca de 60 minutos.
2. Concentrações mais altas de dextrose. A remoção maior de líquido pode ser obtida com concentrações mais altas de dextrose
 (Quadro 21.2). Uma solução de dextrose a 4,25% pode resultar em taxa de ultrafiltração de 300-400 mL/hora. Nos quadros agudos,
este grau de remoção de líquido pode ser necessário para o tratamento da insuficiência cardíaca congestiva. Entretanto, o uso
continuado de solução a 4,25% poderia, teoricamente, resultar na remoção de 7,2 a 9,6 L por dia e provocar hipernatremia
acentuada. Na prática, este grau de remoção de líquido, com freqüência, não é necessário. As soluções de dextrose disponíveis
empregadas isoladamente ou combinadas (isto é, com trocas de 1,5% ou 2,5% utilizadas continuamente ou alguma combinação de
trocas de 1,5% e de 4,25%) podem ser utilizadas para fornecer o nível de ultrafiltração desejado. Assim que o paciente estiver
euvolêmico, pode-se retomar o uso de solução a 1,5% em todas as trocas.
3. Quando é necessária a remoção muito rápida de líquido. O efeito osmótico de uma solução de diálise com alto teor de
dextrose diminui rapidamente à medida que a glicose é absorvida e à medida que a concentração de glicose é ainda mais diluída pelo
movimento de líquido para o espaço peritoneal. Portanto, a solução com alto teor de glicose é mais efetiva durante os primeiros 15-
30 minutos. Ocasionalmente, um paciente em edema pulmonar grave necessitará de remoção muito rápida de líquido. Esses
pacientes podem ser tratados inicialmente com duas ou três trocas de 2 L de entrada–saída (tempo de demora zero) de solução a
4,25%. Cada troca ainda removerá aproximadamente 300 mL de líquido, de modo que quase 1.000 mL podem ser removidos durante
o período de uma hora.
4. Efeito da peritonite. Durante a peritonite, a inflamação do peritônio causa a absorção aumentada de glicose do dialisato,
reduzindo rapidamente o gradiente osmótico. Nesses pacientes, a manutenção da eficiência da ultrafiltração pode exigir que o tempo
de troca seja reduzido e/ou que sejam utilizadas mais trocas hipertônicas (2,5% ou 4,25%).
F. Suplementos na solução de diálise. Quando se injeta qualquer suplemento nos recipientes de solução de diálise, é preciso adotar
uma técnica estéril rigorosa para evitar contaminação bacteriana da solução de diálise e peritonite.
1. Potássio. As soluções de diálise peritoneal padrão não contêm potássio, mas quando o paciente apresenta hipopotassemia, pode-se
adicionar cloreto de potássio (3-5 mEq/L). Mesmo nos pacientes normopotassêmicos, o fato de não acrescentar cloreto de potássio
pode resultar em hipopotassemia (sobretudo no caso de trocas de 60 minutos) se o teor corporal total de potássio do paciente for
normal ou baixo e o aporte oral insatisfatório. Além disso, é preciso lembrar que a absorção de glicose e a correção da acidose com
diálise peritoneal promove o desvio do potássio extracelular para as células, reduzindo a concentração sérica. Se acidose metabólica
moderada a grave estiver sendo corrigida, o acréscimo de até mesmo 5 mEq/L de potássio às soluções de diálise pode não evitar a
hipopotassemia, quando então pode ser necessária suplementação parenteral. Concentrações mais altas de potássio na solução de
diálise foram utilizadas a curto prazo, mas é aconselhável cautela.
2. Heparina. O fluxo lento do dialisato proveniente da obstrução do cateter pelos coágulos de fibrina pode ocasionalmente ocorrer
na diálise peritoneal aguda. Em geral, isto é resultado de sangramento discreto, que pode acompanhar a inserção do cateter, ou de
irritação do peritônio pelo cateter. A adição de heparina (1.000 unidades/2 L) na solução de diálise pode ser útil para evitar ou tratar
este problema. Como a heparina não é absorvida através do peritônio, o risco de sangramento não aumenta.
3. Insulina. Como a glicose é absorvida da solução de diálise, a administração suplementar de insulina pode ser necessária para o
paciente diabético submetido à diálise peritoneal aguda. A insulina regular pode ser adicionada à solução de diálise (Quadro 21.3)
antes da infusão. Os níveis glicêmicos precisam ser rigorosamente monitorados e a dose de insulina ajustada às necessidades do
paciente. Para minimizar o risco de hipoglicemia após a diálise, a insulina não deve ser adicionada à última troca de uma sessão de
diálise.

Quadro 21.3 Acréscimo de insulina às soluções de diálise peritoneal

Dose de insulina regular a
Concentração de dextrose (%) no dialisato
ser acrescida (unidades/2 L)
1,5 8-10
2,5 10-14
4,25 14-20
4. Antibióticos. A administração intraperitoneal de antibióticos é eficiente e é uma via alternativa para os pacientes com acesso
vascular insatisfatório e para aqueles com peritonite (ver Cap. 24). A administração intraperitoneal ou dose IV ou oral mais freqüente
pode ser necessária para os antibióticos (p.ex., aminoglicosídeos) cujo clearance é aumentado pela diálise peritoneal (ver Cap. 33).
V. Monitoração do equilíbrio hídrico. A monitoração do equilíbrio hídrico durante a diálise peritoneal aguda pode ser difícil.
Entretanto, é importante manter o registro acurado do fluxo de todo o equilíbrio hídrico (Quadro 21.4) para determinar não apenas a
adequação da drenagem de dialisato durante cada troca, mas também o equilíbrio hídrico total do paciente. Pesar o paciente diariamente
é um procedimento útil, mas deve ser realizado na mesma fase do ciclo de infusão-drenagem (de preferência, ao final da drenagem).
Como nem o equilíbrio hídrico, nem o peso, é completamente confiável, o nefrologista precisa utilizar os dois junto com a avaliação
clínica para monitorar o paciente à procura de sinais de sobrecarga hídrica e de desidratação.
VI. Monitoração da depuração (clearance). É importante assegurar que a diálise peritoneal aguda esteja liberando o clearance
adequado para o paciente com insuficiência renal aguda. Entretanto, não há definições validadas de qual o clearance adequado neste
 contexto. Em geral, os níveis sangüíneos de uréia devem ser mantidos abaixo de 80 mg/dL (29 mmol/L). As medidas formais do
clearance não são práticas, mas a depuração (clearance) pode ser estimada medindo-se a concentração de uréia em amostras
representativas do dialisato e do plasma para calcular a relação D:P para uréia. Este valor é multiplicado pelo volume de drenagem diário
total do dialisato para fornecer o clearance de uréia diário. Isto deve ser feito em, pelo menos, 10 mL/minuto (14 L/dia) e podem ser
necessários 30 mL/minuto (28-42 L/dia) nos pacientes maiores altamente catabólicos. A depuração (clearance) pode ser elevada
aumentando os volumes de demora para 2,5-3,0 L ou diminuindo o tempo de troca da diálise, conforme antes descrito.
VII. Complicações. Muitos problemas podem surgir durante a diálise peritoneal aguda. Para minimizar o potencial de complicações,
indicações claramente definidas para notificação imediata do médico devem ser registradas no prontuário da enfermagem (Quadro
21.1).
A. Distensão abdominal. Drenagem incompleta pode levar ao acúmulo intraperitoneal progressivo de dialisato, com presença de
desconforto, distensão e, até mesmo, comprometimento respiratório. Portanto, deve-se observar o ciclo de drenagem e ter certeza de
que o abdome foi completamente esvaziado durante o período de drenagem permitido. Uma enfermeira experiente saberá disso, mas
para segurança extra, a prescrição da diálise deve exigir que o nefrologista seja imediatamente chamado caso ocorram quaisquer
problemas técnicos relacionados ao procedimento de diálise.

Quadro 21.4 Registro da diálise peritoneal

Aporte (mL) Eliminação (mL) Totais
Data Solução de diálise Solução de diálise
Tempo Total Tempo Equilí- Equilí-
Amostra Solução, Medica- DENT RO Vol. Vol. Peso
VO IV Outros DEN- FORA Urina Outros Total brio de brio
no % ções DP DP (kg)
Início Final T RO Início Final FORA troca dinâmico

B. Peritonite. A peritonite pode complicar a diálise peritoneal aguda em até 12% dos casos. Isto ocorre, mais freqüentemente, nas
primeiras 48 horas. Embora as infecções causadas por microrganismos Gram-positivos predominem (mais de 50%), observa-se maior
incidência de peritonite relacionada com fungos na diálise peritoneal aguda. Isto pode ser reflexo da gravidade da doença nos pacientes
que precisam de diálise peritoneal aguda, bem como de fatores predisponentes, como uso prolongado de múltiplos antibióticos.
C. Hipotensão. A remoção rápida de grande volume de líquido pode causar hipovolemia com conseqüente hipotensão, arritmia e, até
mesmo, morte. Em alguns pacientes (p.ex., aqueles com hipoproteinemia), é possível remover grande volume de líquido, mesmo
quando se utilizam exclusivamente soluções de dextrose a 1,5%. A administração imediata de líquido intravenoso (soro fisiológico) para
corrigir a hipotensão, junto com redução da concentração de dextrose do dialisato e/ou aumento do tempo de demora para limitar a
remoção contínua do excesso de líquido, é indicada neste quadro. Para evitar estes problemas, ao usar soluções com alto teor de
dextrose, é melhor fazer prescrições para apenas algumas horas por vez, reavaliando e ajustando a concentração da solução de diálise
dependendo da condição do paciente.
D. Hiperglicemia. No paciente diabético ou pré-diabético, as soluções com alto teor de dextrose utilizadas na diálise peritoneal podem
resultar em hiperglicemia. Os níveis glicêmicos devem, portanto, ser rigorosamente monitorados nesses pacientes e conseqüentemente
tratados com insulina. A instilação intraperitoneal de insulina regular pode facilitar o controle da glicose (Quadro 21.3; ver Cap. 30).
E. Hipernatremia. Devido ao baixo coeficiente de sieving para o sódio (concentração do ultrafiltrado/concentração plasmática = 0,5),
o ultrafiltrado gerado na diálise peritoneal apresenta concentração de sódio de aproximadamente 70 mEq/L (0,5 × 140 mEq/L). Perdas
aumentadas de água associadas a trocas hipertônicas freqüentes podem, portanto, provocar hipernatremia. A implementação da
reposição intravenosa das perdas com solução salina a 0,45% ou repondo metade dessas perdas com soro glicosado a 5% evita o
desenvolvimento de hipernatremia.
F. Hipoalbuminemia. Com as trocas freqüentes utilizadas na diálise peritoneal aguda, a perda de proteína através do dialisato pode ser
alta, de até 10-20 g/dia e até o dobro deste volume, se ocorrer peritonite. Portanto, a hiperalimentação oral ou parenteral deve ser
instituída cedo. O metabolismo dos carboidratos absorvidos da solução de diálise combinada ao metabolismo dos carboidratos
fornecidos pela hiperalimentação pode levar à geração excessiva de dióxido de carbono, que pode ser problemático para os pacientes
com insuficiência ou comprometimento respiratório. A diálise peritoneal intensiva associada à hiperalimentação pode resultar em
hipofosfatemia, hiperglicemia, hipopotassemia ou hipomagnesemia.

LEITURAS SELECIONADAS

Ash S. Peritoneal dialysis in acute renal failure of adults: the under-utilized modality. Contrib Nephrol 2004;144:239-254.
Chitalia VC, et al. Is peritoneal dialysis adequate for hyper-catabolic acute renal failure in developing countries? Kidney Int
2002;61:747-757. Leblanc M, Tapolyai M, Paganini EP. What dialysis dose should be provided in acute renal failure? Adv
Ren Replace Ther 1995;2:255— 264. Phu NH, et al. Hemofiltration and peritoneal dialysis in infection-associated acute renal
failure in Vietnam. N Engl J Med 2002;347: 895-902. Commentary 2002;347:933-935. Correspondence 2003; 348:858-860.
Reznick VM, et al. Peritoneal dialysis for acute renal failure in chil¬dren. Pediatr Nephrol 1991;5:715-717. Valeri A, et al.
The epidemiology of peritonitis ia acute peritoneal dialysis: a comparison between open-and closed-drainage systems. Am J
Kidney Dis 1993;21:300-309.
 22
Adequação da Diálise Peritoneal e Prescrição de Diálise Peritoneal
Crônica

Peter G. Blake

A prescrição de diálise peritoneal (DP) crônica envolve muitos elementos. Inicialmente, há a escolha da modalidade de diálise peritoneal
entre diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) e diálise peritoneal com ciclagem ou automática (DPA) e suas variantes. A seguir,
há a escolha da prescrição específica com base na depuração (clearance), ultrafiltração (UF) e necessidades nutricionais. O termo
“adequação” é, com freqüência, utilizado neste contexto e geralmente refere-se especificamente a depuração (clearance), embora
também possa ser empregado em sentido mais amplo para definir a qualidade da prescrição da diálise como um todo. Outros tópicos são
a escolha do equipamento (para DPAC), da cicladora (para DPA) e a composição da solução de diálise com especial referência à
concentração de cálcio, ao agente osmótico e ao tampão utilizado; entretanto, este assunto já foi discutido no Cap. 19 e não será mais
abordado aqui.

I. Escolha da modalidade de DP (Quadro 22.1; Fig. 22.1)

A. Modalidades de diálise peritoneal
1. DPAC. A simplicidade da DPAC, seu custo relativamente baixo e a liberdade do equipamento da diálise combinados tornaram este
procedimento historicamente a modalidade de diálise peritoneal crônica mais popular. Esta modalidade propicia terapia contínua e
estado fisiológico constante. O controle do volume de líquido corporal pode, em geral, ser obtido e a normalização da pressão arterial
é possível na maioria dos pacientes. O controle glicêmico razoável nos pacientes diabéticos pode ser obtido de forma relativamente
fisiológica com o uso de insulina intraperitoneal, embora muitas unidades e pacientes prefiram permanecer com as injeções
subcutâneas mais familiares.
A principal desvantagem da DPAC para muitos pacientes é a necessidade de múltiplas sessões (em geral, quatro por dia), cada uma
consumindo até 30-40 minutos do tempo do paciente. Embora este procedimento possa ser realizado fora de casa, a necessidade de
esterilização e o acesso ao equipamento significam, muitas vezes, que o paciente tem de voltar para casa, limitando um pouco suas
atividades cotidianas. A freqüência dos procedimentos também pode ser um problema nos casos em que parentes ou outros
cuidadores estão realizando as trocas para o paciente. Outros fatores são as limitações nos volumes de infusão devido à pressão
intraperitoneal aumentada e a faixa limitada de clearance do soluto. Os episódios de peritonite ocorriam com freqüência de até uma
vez a cada 12 meses e eram uma desvantagem importante no passado; entretanto, com a melhora nos equipos de transferência e nos
dispositivos de conexão, essas ocorrências diminuíram acentuadamente e o relato de programas bem-sucedidos é de um a cada 3
anos ou ainda melhor.
Fig. 22.1 Diagrama de várias prescrições de diálise peritoneal ambulatorial contínua e de diálise peritoneal automática.

Quadro 22.1 Comparação entre as prescrições típicas de DPAC e DPA

DPAC DPCC DPIN

Solução de DP utilizada (litros por semana) 56-72 70-120 84-120

Duração da diálise (horas por semana) 168 168 70
Tempo na máquina (horas por semana) 0 63-70 63-70
Número de sessões por semana 28 14 14
Kt/V de uréia por semana 1,5-2,4 1,5-2,6 1,2-2,0
ClCr (litros por semana) 40-70 40-70 25-50
DPAC, diálise peritoneal ambulatorial contínua; DPA, diálise peritoneal automática; DPCC, diálise peritoneal com ciclagem contínua; DPIN, diálise
peritoneal intermitente noturna; ClCr, clearance de creatinina.
2. DPA. Esta modalidade se tornou muito popular nos últimos anos e em países mais ricos está sendo utilizada na maioria dos
pacientes em diálise peritoneal. Classicamente foi dividida em diálise peritoneal ciclada contínua (DPCC) e em diálise peritoneal
intermitente noturna (DPIN) (Fig. 22.1). Essas modalidades já foram descritas no Cap. 19.
A principal vantagem da DPCC é a capacidade de fornecer terapia contínua sem a necessidade dos procedimentos de liga-desliga
durante o dia. Todas as conexões e a preparação do equipamento ocorrem, em geral, na hora de dormir na privacidade de casa, de
modo que o ajuste psicológico é facilitado e a fadiga e “exaustão” do paciente podem ser reduzidas. A DPCC é uma opção
terapêutica atraente para os indivíduos ativos que são molestados pelas interrupções na rotina diária necessárias na DPAC. Além
disso, é a terapia de escolha para a maioria dos pacientes que necessitam de ajuda para realizar a diálise (p.ex., crianças, idosos
dependentes, residentes em asilos).
As principais desvantagens da DPCC são a necessidade da cicladora, a complexidade e custo ligeiramente mais altos e as
complicações associadas à infusão diurna prolongada, que pode resultar na reabsorção excessiva de dialisato. As variantes da DPCC
nas quais a infusão diurna só é mantida no local por parte do dia são úteis nesses casos, assim como a solução de poliglicose
 icodextrina, que ainda propicia ultrafiltração final, mesmo após infusões de 16 horas. Infusões diurnas mais curtas também podem
ser úteis nos pacientes com sintomas mecânicos, como dorsalgia ou distensão abdominal, ou naqueles com história de
extravasamentos ou hérnias.
A DPIN é semelhante à DPCC, exceto que não há líquido de diálise no abdome durante o dia. Teoricamente, o número de trocas
cicladas realizadas à noite é aumentado para compensar a falta de uma infusão diurna e os tempos de demora da cicladora são
correspondentemente mais curtos; entretanto, na prática, as prescrições cicladas utilizadas não são, com freqüência, diferentes
daquelas da DPCC. A DPIN é particularmente adequada para os pacientes com boa função renal residual que não precisam do maior
clearance propiciado pela DPCC, o que pode ser útil para os pacientes com transporte peritoneal alto e problemas de ultrafiltração
decorrentes da rápida absorção de glicose (ver Cap. 23). Também é útil, de forma temporária ou permanente, para aqueles com
complicações mecânicas (p.ex., hérnias, extravasamentos, dorsalgia) que impedem que tenham líquido na cavidade abdominal
enquanto deambulam. Em geral, os pacientes tendem a preferir a DPIN em vez da DPCC porque a ausência de infusão diurna
resulta, com freqüência, em redução na sensação de distensão abdominal que muitos relatam na DPCC. Outros benefícios teóricos
da DPIN incluem taxa de absorção de glicose total mais baixa, decorrente da ausência de infusão diurna, e melhores defesas
imunológicas peritoneais, por causa da ausência de lavagem peritoneal durante o dia.
As principais desvantagens da DPIN, assim como na DPCC, são a complexidade e o custo. Mais importante é a sua incapacidade,
na maioria dos pacientes, de propiciar clearance adequado de solutos pequenos em decorrência da ausência da infusão diurna.
Uma forma alternativa de DPA é a diálise peritoneal “em maré” (tidal* PD – TPD), que é descrita no Cap. 19 (Fig. 22.1). Esta
modalidade utiliza um volume de enchimento inicial seguido pela drenagem parcial a intervalos periódicos. Conforme explicado no
Cap. 19, o principal objetivo da TPD é aumentar o clearance dos solutos pequenos evitando a perda normal do tempo dialítico que
está associado ao influxo e drenagem da solução na DPA padrão. Entretanto, em termos de clearance, a vantagem da TPD sobre a
DPA padrão não é observada, a menos que sejam utilizados volumes muito grandes de solução de diálise, o que então aumenta o
custo e a complexidade do procedimento. Hoje, a TPD é utilizada principalmente para diminuir a dor na drenagem durante a ciclagem
noturna.
3. Formas híbridas da diálise peritoneal. Nos últimos anos, as formas híbridas entre a DPAC e a DPA tornaram-se comuns,
principalmente para atingir clearances mais altos e melhor ultrafiltração (Fig. 22.1). Essas formas híbridas podem ser assim divididas:
a. DPAC com trocas noturnas automáticas. Esta forma é realizada com um dispositivo de troca noturna que pode ser
estabelecido à beira do leito para realizar uma troca enquanto o paciente dorme. Este procedimento tem a vantagem de interromper
a infusão noturna longa, aumentando portanto, a ultrafiltração, bem como o clearance. A desvantagem é que aumenta o custo e a
complexidade da DPAC e exige que o paciente fique ligado ao aparelho enquanto dorme.
b. DPA com trocas adicionais durante o dia. Esta é uma estratégia para interromper a longa infusão diurna da DPA visando a
melhora do clearance e da ultrafiltração. Tipicamente, a primeira infusão do dia é liberada pela cicladora como uma última troca
(“opção da última bolsa”). A segunda troca diurna pode ser realizada como uma troca do tipo DPAC manual ou com o equipo da
cicladora e grandes bolsas de solução, utilizando a cicladora como uma “estação de armazenamento”. A vantagem desta estratégia
é maximizar os clearances e a ultrafiltração que podem ser atingidos na diálise peritoneal. As desvantagens são exigir mais
procedimentos do que a DPCC padrão e ser mais cara. Entretanto, o uso da abordagem com estação de armazenamento, em vez
das trocas manuais, pode reduzir este custo extra.
4. Diálise peritoneal intermitente (DPI). Atualmente esta forma de DP está quase extinta. Envolve tipicamente 12-24 horas de
trocas de diálise peritoneal freqüente, em geral liberadas por uma cicladora em um hospital ou centro de diálise, duas a três vezes por
semana. Esta modalidade fornece clearances inadequados devido a sua natureza muito intermitente, não é eficiente em termos de
tempo gasto e é dispendiosa porque é realizada no hospital. Atualmente seu único papel é fornecer suporte dialítico temporário para
os pacientes que não são capazes de realizar seu próprio tratamento em casa.
B. DPAC ou DPA: Qual modalidade escolher? Esta escolha deve levar em consideração as preferências do paciente e a necessidade
de fornecer uma prescrição de diálise peritoneal clinicamente ideal. As preferências do paciente podem ser baseadas no estilo de vida,
trabalho, local de residência, capacidade de realizar as várias modalidades de DP, desenvoltura com a tecnologia da cicladora e apoio
familiar e social.
As necessidades clínicas da prescrição incluem tipicamente o fornecimento dos clearances adequados e a remoção de líquido. No
passado, os fatores clínicos e, em particular, o estado de transporte peritoneal e sua influência no clearance e na remoção de líquido
eram considerados fundamentais na escolha entre a DPAC e os diferentes tipos de DPA, mas agora se percebe cada vez mais que esses
aspectos foram superestimados e que os fatores do estilo de vida devem ser mais enfatizados.
Antes, a DPA era considerada melhor do que a DPAC no tratamento da volemia. Entretanto, o fenômeno de sieving de sódio (ver
Cap. 18) é mais evidente com os tempos de infusão ciclada curta da DPA e isto, junto com o risco de reabsorção de líquido final com
as infusões diurnas longas, gerou preocupações sobre a adequação da remoção de sódio com DPA. Um estudo recente sugeriu menor
remoção de sal e maior prevalência de hipertensão arterial sistólica com DPA versus DPAC, mas não foi um estudo randomizado e não
há um consenso de que esses achados sejam generalizados. Conforme discutido no Cap. 23, a remoção de sal e de água exige atenção
rigorosa na DPAC e na DPA, mas as evidências justificando-a como sendo um fator na escolha inicial da modalidade são insuficientes.
O risco de peritonite é outro fator clínico que pode surgir quando se decide entre DPAC e as variantes da DPA. Um estudo
 randomizado realizado na década passada revelou menos peritonite na DPA, mas as duas modalidades mudaram desde então e até agora
não há um consenso sobre se uma ou outra apresenta maior predisposição para peritonite.
Uma terceira consideração, além da preferência do paciente e dos fatores clínicos, é o custo relativo da DPAC e das variantes da
DPA, porque os programas enfrentam limitações financeiras e, em alguns casos, os pacientes têm de assumir alguns, ou todos, os
custos.
Resumindo, se os fatores econômicos não forem predominantes, a escolha entre DPAC e DPA deve ser feita com base nos critérios
do estilo de vida do paciente e de seus familiares, mas a prescrição exata, especialmente na DPA, também deve ser direcionada pelos
fatores clínicos, como clearance e volemia e, portanto, devem ser determinados pelo médico.
II. Escolha da prescrição
A. Clearances desejados. Um tópico importante na escolha da prescrição da diálise peritoneal é o clearance necessário para o paciente.
Em geral, o clearance ideal pode ser definido como aquele acima do qual aumentos adicionais não resultam em melhora clinicamente
significativa do desfecho do paciente. Esses clearances devem permitir que o paciente seja mantido com saúde razoavelmente boa sem
manifestações urêmicas significativas e com os desfechos pelo menos tão bons quanto os associados à hemodiálise crônica bem
prescrita.
Esses clearances desejados têm sido fonte de muita controvérsia. O ponto mais importante é que o clearance renal residual maior
tem mostrado repetidamente que está associado à melhor sobrevida do paciente, mas tem sido difícil mostrar um efeito semelhante
para o clearance peritoneal pelo menos na faixa de prescrições no uso clínico típico. Deve-se ter em mente também que o aumento do
clearance na DP pode ocorrer à custa do aumento do volume total de glicose administrado ao paciente; é preciso equilibrar os
potenciais benefícios do clearance aumentado versus as desvantagens de uma carga de glicose metabólica maior. Estudos controlados
randomizados publicados nos últimos anos mostraram que os clearances desejados mais elevados previamente defendidos pela
National Kidney Foundation’s (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) e por outros parâmetros não são
justificados e, agora, está sendo adotada uma abordagem mais conservadora, com os parâmetros sendo ajustados de acordo. Em
particular, o excelente estudo ADEMEX envolvendo quase 1.000 pacientes mexicanos em DPAC, randomizados para 4 × 2 L de DPAC
padrão ou para um esquema de clearance peritoneal alto e acompanhados durante, pelo menos, 2 anos, não revelou absolutamente
nenhuma diferença na técnica, na sobrevida do paciente ou na qualidade de vida entre os dois grupos. O Kt/V peritoneal médio recebido
pelos dois grupos neste estudo foi de 1,62 e 2,12 por semana, respectivamente. Um estudo menor realizado em Hong Kong, que
escolheu aleatoriamente pacientes para três níveis diferentes de Kt/V, também foi essencialmente negativo.
O consenso para Kt/V alvo para todas as modalidades de DP é, agora, de 1,7 por semana, em vez dos 2,0 prévios, porque esses
níveis não mostraram melhora nos desfechos, embora as evidências sejam menos claras para níveis mais baixos. Recentes parâmetros
europeus sugerem que este alvo deve ser atingido através apenas do clearance peritoneal e que o clearance renal residual deve ser
tratado como um bônus precioso. Os novos parâmetros da KDOQI sugerem que o Kt/V peritoneal e renal pode ser adicionado para
atingir o alvo, embora esteja claro que este último tem impacto muito maior nos desfechos do que o primeiro. A adição de clearance
renal residual permite estratégias gradativas através das quais os pacientes com função renal residual significativa podem utilizar
prescrições com clearance mais baixo e menos caro, como DPIN ou DPAC com três infusões diárias.
A idéia prévia de que os clearances alvo para DPA devem ser mais altos do que aqueles para DPAC, porque a DPA é um tanto mais
intermitente, é agora considerada injustificada e causadora de complexidade desnecessária. Da mesma forma, os clearances alvo de
creatinina não mostraram qualquer utilidade adicional sobre o Kt/V alvo e provavelmente não valem a pena ser medidos. Além disso,
não há evidências fundamentando alvos diferenciais para aqueles com estado de transporte peritoneal diferente.
Finalmente, o Kt/V na diálise peritoneal de 1,7 por semana pode parecer baixo comparado ao Kt/V alvo de 1,2 três vezes por semana
na hemodiálise. Entretanto, é bem sabido que o clearance liberado continuamente como na DPAC e na DPCC é mais eficiente do que a
mesma quantidade de clearance liberado intermitentemente, como na hemodiálise, e dessa forma os valores de Kt/V não são
comparáveis.
B. Medida do clearance (Quadro 22.2). O clearance na diálise peritoneal é tipicamente medido através do Kt/V e do ClCr. Ambos
incluem um componente peritoneal e um componente renal residual. Este último, freqüentemente, é muito importante na diálise
peritoneal porque a função renal residual é, em geral, responsável pela maior proporção do clearance total.
1. Medida do Kt/V. O Kt/V foi originalmente criado para hemodiálise e é um índice adimensional que mede o clearance da uréia
fracionada. O Kt/V peritoneal é calculado através do desempenho de uma coleta de 24 horas do efluente do dialisato e da medida de
seu teor de uréia. A seguir, este valor é dividido pelo nível plasmático médio de uréia para o mesmo período de 24 horas para
fornecer um termo do clearance, Kt. O momento oportuno da coleta de amostra de uréia plasmática não é fundamental na DPAC
porque este índice é relativamente constante com o passar do tempo. Na DPCC e, especialmente, na DPIN, os níveis sangüíneos de
uréia não são constantes durante o dia todo; um valor médio é mais bem calculado a partir da amostra coletada entre 13 e 17 horas
em um dia sem ciclagem.

Quadro 22.2 Equações para calcular os índices do clearance na diálise peritoneal

Kt/V:
Kt = Kt total = Kt peritoneal + Kt renal
Kt peritoneal = nível sérico de uréia/teor de uréia no dialisato de 24 horas
Kt renal = nível sérico de uréia/teor de uréia na urina de 24 horas

V (de acordo com a e quação de Watson):

V = 2,447 – 0,09516 I + 0,1704 A + 0,3362 P (nos homens)
V = – 2,097 + 0,1069 A + 0,2466 P (nas mulheres)

onde I = idade (anos); A = altura (cm) e P = peso (kg) a

ClCr (clearance de cre atinina):

ClCr = ClCr total corrigido para 1,73 m 2 da área de superfície corporal
ClCr total = ClCr peritoneal + ClCr renal
ClCr peritoneal = nível sérico de creatinina/teor de dialisato no dialisato de
24 horas
ClCrb renal = 0,5 [níveis séricos de creatinina/teor de creatinina na urina de
24 horas + nível sérico de uréia/teor de uréia na urina de 24 horas]

Áre a de supe rfície corporal (e quação de DuBois):

ASC (m 2 ) = 0,007184 × P 0,425 × A0,725

onde ASC = área de superfície corporal (m 2 ), P = peso (kg) a e A = altura (cm)

aO peso corporal desejado, em vez do real, pode ser utilizado para calcular V ou a ASC.
bPara fins de adequação da DP, o “ClCr” renal é a média dos clearances de creatinina e de uréia.

O Kt renal residual é calculado da mesma forma utilizando uma coleção de urina de 24 horas. Os dois termos Kt são então
combinados fornecendo Kt total e são normalizados para V, que representa a água corporal total. Recomenda-se que V seja calculado
utilizando uma das equações padrões para água corporal total, como as equações de Watson ou de
Hume-Weyers. Essas equações são baseadas na idade, sexo, altura e peso do paciente (Quadro 22.3). Esta normalização fornecerá
Kt/V diário, que será então multiplicado por 7 para fornecer um valor semanal porque é deste modo que o clearance é
convencionalmente expresso na diálise peritoneal. A normalização para o peso corporal desejado (ver Quadros A.8 e A.9 no Apêndice
A) em vez do real é cada vez mais recomendada. Isto facilita atingir os alvos nos pacientes obesos e é um procedimento adequado
porque a maioria não acredita que as necessidades do clearance devam aumentar proporcionalmente à gordura corporal. Em
contrapartida, os pacientes desnutridos necessitarão de mais diálise para atingir os alvos se o clearance for corrigido para seu peso
desejado, o qual é calculado a partir de tabelas antropométricas com base na idade, sexo, altura e biótipo (ver Cap. 28).
2. ClCr. A medida do ClCr é semelhante à do Kt/V (Quadro 22.2). Mais uma vez, o componente peritoneal é calculado medindo-se o
teor de creatinina em uma coleção de 24 horas do efluente do dialisato, valor este que é, então, dividido pelo nível sérico de
creatinina. O ClCr renal residual é conhecido como superestimando acentuadamente a verdadeira taxa de filtração glomerular na
maioria dos pacientes; portanto, é convencionado adicionar os clearances urinários médios de uréia e de creatinina ao clearance
peritoneal para obter o clearance de creatinina total. A seguir, este valor é corrigido para a área de superfície corporal de 1,73 m2,
com esta última estimada utilizando a equação de DuBois (Quadro 22.2).
Os altos níveis de glicose encontrados no dialisato elevam artificialmente a medida da creatinina em algumas pesquisas
bioquímicas, por isso, cada laboratório deve fazer uma correção com base em sua própria experiência. Isto pode ser realizado
medindo-se o teor evidente de creatinina após adicionar várias concentrações teste de pó de creatinina a bolsas não utilizadas de
solução de diálise com diferentes concentrações de dextrose, de modo que um fator de correção pode ser calculado para qualquer
método de laboratório local que esteja sendo utilizado. No futuro é provável que as medidas do ClCr sejam menos amplamente
utilizadas porque não há evidências de que adicionem algo de útil à medida do Kt/V. O ClCr peritoneal é menor do que o clearance de
uréia peritoneal porque a creatinina tem peso molecular mais alto e se difunde mais lentamente.
3. Freqüência das medidas. A KDOQI recomenda que o Kt/V dos pacientes em diálise peritoneal seja medido um mês após o início
da diálise peritoneal e a cada 4 meses posteriormente, bem como após cada troca significativa na prescrição da diálise peritoneal ou
no estado clínico do paciente. O clearance urinário deve ser medido a cada 2 meses se estiver sendo utilizada uma abordagem
gradativa para a diálise peritoneal (ver Seção II E). Alguns considerarão esses requisitos desnecessariamente onerosos, assim, um
compromisso nos pacientes mais estáveis que atingirão seus alvos seria medir os clearances a cada 3 meses.
 4. Exemplos dos cálculos do clearance. Ver Quadro 22.3.
5. Divergência entre Kt/V e ClCr. Um achado freqüente quando são medidos os clearances nos pacientes em diálise peritoneal é o
Kt/V alvo sendo atingido, mas não o ClCr, ou vice-versa. O primeiro quadro é mais comum e ocorre tipicamente nos pacientes que
perderam a função renal residual, o que contribui desproporcionalmente para o clearance de creatinina comparado ao clearance de
uréia. Isto ocorre porque no rim em processo de falência uma proporção significativa da creatinina urinária é oriunda da secreção
tubular além da filtração glomerular, enquanto no caso do clearance urinário é menor do que a filtração glomerular porque ocorre
reabsorção tubular contínua.
A mesma divergência entre Kt/V e ClCr é encontrada com freqüência nos pacientes em DPA porque as infusões curtas contribuem
desproporcionalmente para o clearance de uréia comparado ao clearance de creatinina. Conforme explicado no Cap. 18, isto ocorre
porque a creatinina tem peso molecular mais alto do que a uréia e, portanto, se difunde de forma mais lenta. Isto também pode ser
observado nos transportadores de baixa capacidade nos quais o equilíbrio da creatinina é desproporcionalmente baixo comparado ao
equilíbrio da uréia. A situação oposta, na qual o ClCr, mas não o Kt/V alvos são atingidos, é encontrada mais comumente nos
pacientes com função renal residual substancial. O problema que surge em todos esses casos é saber se é importante atingir os dois
alvos ou se um é suficiente. Em geral, agora se dá mais ênfase ao Kt/V.
C. Determinantes do clearance (Quadro 22.4). O Kt/V semanal total atingido com as prescrições padrões de diálise peritoneal varia
tipicamente de pouco, 1,2, até 3,0 por semana. Da mesma forma, o ClCr pode variar de 30 litros por semana até 150 litros por
semana. A principal fonte desta variação é a função renal residual. Agora faremos uma revisão desta e de outras determinantes do
clearance.
1. Função renal residual. Esta é tipicamente responsável por até 50% do clearance total no início da diálise peritoneal,
especialmente com a adoção nos últimos anos do início mais precoce da diálise. Estudos revelaram que é confusa a relação entre os
clearances totais atingidos e o desfecho subseqüente do paciente, porque a função renal residual é um fator preditivo muito mais
relevante para o desfecho do que o clearance per se. Agora há evidências de que a função renal residual pode ser preservada nos
pacientes em DPAC através do tratamento com inibidores da enzima conversora de angiotensina ou com bloqueadores do receptor
da angiotensina. Deve-se também minimizar a exposição aos agentes potencialmente nefrotóxicos, incluindo aminoglicosídeos,
corantes radiológicos e antiinflamatórios não esteróides. Foi sugerido que a preservação da função residual é melhor na DPAC do que
na DPA, mas este não é um achado consistente.

Quadro 22.3 Exemplos de cálculos do clearance na DPAC e na DPA

EXEMPLO 1: Um homem de 50 anos de idade pesando 66 kg sem função renal residual. Ele está em
DPAC com quatro trocas diárias de 2,5 L, e sua UF final é de 1,5 L. Sua V pela equação de Watson é de 36 L, e a ASC de acordo com a equação
de DuBois é de 1,66 m2 . Os níveis séricos de uréia são de 70 mg/dL (25 mmol/L) e os níveis séricos de creatinina são de 10 mg/dL (885 µmol/L).
Os níveis de uréia e de creatinina (após correção para glicose) na coleção do dialisato de 24 horas são de 63 mg/dL (22,5 mmol/L) e de 6,5 mg/dL
(575 µmol/L), respectivamente. Calcular o Kt/V e o ClCr.

Cálculos utilizando mg:

Kt da uréia por dia = volume de drenagem de 24 horas × uréia D/P = 11,5 L × 63/70 = 10,35 L/dia. Kt/V diário = 10,35 L/36 L = 0,288 L.
Kt/V semanal = 0,288 × 7 = 2,02 L.
Clearance de creatinina por dia = volume de drenagem de 24 horas × creatinina D/P = 11,5 L × 6,5/10 = 7,48 L/dia. Corrigido para 1,73 m2 de
ASC = 7,48 × 1,73/1,66 = 7,80 L/dia. ClCr semanal = 7,8 × 7 = 55 L/semana.

Cálculos utiliz ando unidade s SI:

Kt da uré ia por dia = volume de dre nage m de 24 horas × uré ia D/P = 11,5 L × 22,5/25 = 10,35 L/dia. Kt/V diário = 10,35 L/36 L = 0,288 L.
Kt/V se manal = 0,288 × 7 = 2,02 L.
Clearance de creatinina por dia = volume drenado em 24 horas × creatinina D/P = 11,5 L × 575/885 = 7,48 L/dia. Corrigido para 1,73m2 de
ASC = 7,48 × 1,73/1,66 = 7,80 L/dia. ClCr semanal = 7,8 × 7 = 55 L/semana.

EXEMPLO 2: Uma mulher de 48 anos de idade em DPA pesa 63 kg e realiza cinco ciclos de 2,4 L por noite mais uma infusão diária de 2 L de 6
horas. Seu V pela equação de Watson é de 32 L, e a ASC de acordo com DuBois é de 1,60 m2 . O volume drenado do dialisato de 24 horas é de
15 L, indicando UF final de 1.000 mL. O dialisato armazenado apresenta nível de uréia de 48 mg/dL (17,1 mmol/L) e nível de creatinina (após
correção para glicose) de 4,5 mg/dL (398 µmol/L). O nível sérico de uréia no meio da tarde é de 65 mg/dL (23,2 mmol/L) e o nível sérico de
creatinina é de 9 mg/dL (796 µmol/L). O clearance urinário de uréia e de creatinina é de 2 e 4 mL/minuto, respectivamente. Calcular o Kt/V
semanal total e o clearance de creatinina.

Cálculos utiliz ando mg:

Kt pe ritone al = volume dre nado diário × uré ia D/P = 15 L × 48/65 = 11,1 L
Kt/V pe ritone al = 11,1 L/32 L = 0,35 por dia = 2,45 por se mana
Clearance de uré ia re nal = Kt da uré ia re nal = 2 mL/minuto = 20 L por se mana
Kt/V re nal = 20/32 = 0,63 por se mana
Kt/V total = Kt/V pe ritone al mais re nal = 2,45 + 0,63 = 3,08 por se mana
Clearance pe ritone al de cre atinina = volume dre nado diário × cre atinina D/P = 15 L × 4,5/9 = 7,5 L. Corrigido para ASC de 1,73 m 2 = 7,5 × 1,73/1,60 =
8,1 L/dia = 57 L/se mana.

Cálculos utiliz ando unidade s do SI:

Kt pe ritone al = volume dre nado diário × uré ia D/P = 15 L × 17,1/23,2 = 11,1 L
Kt/V pe ritone al = 11,1 L/32 L = 0,35 por dia = 2,45 por se mana
Clearance re nal de uré ia = Kt de uré ia re nal = 2 mL/minuto = 20 L/se mana

Kt/V re nal = 20/32 = 0,63 por semana

Kt/V total = Kt/V peritoneal mais renal = 2,45 + 0,63 = 3,08 por semana
Clearance pe ritone al de cre atinina = volume drenado diário × creatinina D/P = 15 L × 398/796 = 7,5 L. Corrigido para ASC de 1,73 m 2 = 7,5 × 1,73/1,60 = 8,1
L/dia = 57 L/semana

Para mg e unidade s do SI:

Clearance re nal de cre atinina (para este fim) = média do clearance renal de uréia e renal de creatinina = média de 2 e 4 mL/minuto = 3 mL/minuto = 30
L/semana. Corrigido para ASC de 1,73 m 2 = 30 × 1,73/1,60 = 32,4 L/semana
Clearance total de cre atinina = 57 + 32,4 = 89,4 L/semana

DPAC, diálise peritoneal ambulatorial contínua; DPA, diálise peritoneal automática; UF, ultrafiltração; ASC, área de superfície corporal; D/P,
dialisato/plasma.
2. Estado do transporte peritoneal. Este é um determinante importante dos clearances, especialmente na DPA na qual a curta
duração dos ciclos limita o equilíbrio do soluto entre o plasma e o dialisato. O transporte peritoneal é medido pelo teste de equilíbrio
peritoneal (PET), conforme discutido no Cap. 18. Em geral, os transportadores de baixa capacidade atingem melhores clearances
com infusões de longa duração e de alto volume, enquanto os transportadores de alta capacidade apresentam bons resultados com
infusões de curta duração. Entretanto, essas diferenças são menos pronunciadas na uréia do que na creatinina porque o peso
molecular mais baixo causa uma difusão relativamente rápida, mesmo nos transportadores de baixa capacidade. O fator que
determina o estado de transporte basal ainda não é bem compreendido e é discutido no Cap. 18. Atualmente, o estado de transporte é
reconhecido como um determinante do paciente e da sobrevida técnica na DPAC, com os transportadores de baixa capacidade
apresentando melhores resultados apesar dos clearances que tendem a ser mais baixos do que os de transporte de alta capacidade. É
provável que o efeito na sobrevida do paciente esteja relacionado à importância fundamental da ultrafiltração e sua interação com a
morbidade cardiovascular; além disso, os transportadores de alta capacidade recebem uma carga de glicose mais alta e absorvem
mais glicose, embora não tenha sido documentado um elo direto entre a carga de glicose e a sobrevida nos pacientes em DP.
3. Biótipo. Considerando-se que os índices do clearance são normalizados para a área de superfície corporal ou água corporal total,
este é um determinante importante. Seu efeito é menor se a normalização for realizada utilizando as medidas desejáveis em vez das
medidas reais do tamanho corporal (ver II B 1 antes). Embora o biótipo grande dificulte a obtenção dos clearances alvo mais altos,
há controvérsias sobre se os pacientes maiores apresentam desfechos piores.

Quadro 22.4 Fatores que determinam o clearance nos pacientes em diálise peritoneal
1. Fatore s não re lacionados à pre scrição
Função renal residual
Biótipo
Características do transporte peritoneal
2. Fatore s re lacionados à pre scrição
(a) DPAC:
Freqüência das trocas
Volume infundido
Tonicidade da solução de diálise
(b) DPA:
Número de infusões diárias
Volume das infusões diárias
Tonicidade das infusões diárias
Tempo na cicladora
Freqüência do ciclo
Volume de infusão na cicladora
Tonicidade da solução na cicladora

DPAC, diálise peritoneal ambulatorial contínua; DPA, diálise peritoneal automática.

D. Prescrição. Se os clearances alvo não estiverem sendo atingidos, é preciso considerar a troca da prescrição. Muitas estratégias
diferentes estão disponíveis para a DPAC e para a DPA. A escolha da estratégia deve atentar para o aumento necessário do clearance, o
estado de transporte do paciente, considerar volume e nutrição e, talvez, o mais importante, o provável efeito no estilo de vida do
paciente e de seus cuidadores, porque uma prescrição imprecisa pode causar a não adesão ou fadiga e conseqüente insucesso da
técnica.
No passado, enfatizava-se muito o estado de transporte para decidir se o paciente deveria realizar DPAC ou DPA com os
transportadores de alta capacidade sendo indicados para a DPAC e os transportadores de baixa capacidade para a DPA. Com
clearances alvo mais baixos, mais ênfase no Kt/V do que no ClCr e muito mais atenção no estilo de vida, para determinar a modalidade
e a prescrição, esta abordagem agora é menos comum.
1. DPAC. A prescrição típica inicial da DPAC continua a ser 4 × 2 litros diários. Alguns centros começarão com 4 × 2,5 litros nos
pacientes maiores, especialmente se a função renal residual for pequena. Alguns utilizam
3 × 2 litros se os pacientes forem pequenos ou se a função renal residual for substancial. Em Hong Kong, onde o peso corporal
médio é menor do que nos países ocidentais, foram obtidos bons resultados utilizando-se inicialmente 3 × 2 litros em quase todos os
pacientes. Alguns centros utilizam rotineiramente icodextrina para a demora noturna, que é dispendiosa, e outros nunca a utilizam ou
o fazem apenas nos transportadores de alta capacidade ou nos pacientes cuja reabsorção de líquido à noite torna-se um problema
clínico.
Na tentativa de aumentar o Kt/V peritoneal nos pacientes em DPAC existem três opções (Quadro 22.4). Uma é aumentar a
freqüência das trocas diárias, a segunda, aumentar os volumes de demora individuais e a terceira é aumentar a tonicidade das
soluções aumentando, assim, a ultrafiltração.
a. Aumento dos volumes de troca. Este procedimento aumenta o clearance porque o volume total da solução liberada
diariamente aumenta e o maior volume de demora leva apenas a uma pequena redução no equilíbrio da uréia e da creatinina.
Portanto, o aumento percentual no Kt/V e no ClCr será próximo ao aumento percentual no volume de troca, especialmente nos
pacientes maiores; uma troca, por exemplo, de 4 × 2 litros para 4 × 2,5 litros na DPAC implica aumento de 25% no volume
instilado e elevará tipicamente o Kt/V peritoneal em 18%-20%. Entretanto, nos pacientes menores, e especialmente quando são
utilizados 3 litros de volume de demora, pode ocorrer maior queda no equilíbrio. Para atingir o clearance alvo é geralmente
necessário utilizar, pelo menos, 2,5 litros de volume de demora nos pacientes anúricos pesando mais de 75 kg. Alguns programas
preferem iniciar esses pacientes com volume de demora maiores. Os Kt/V alvos mais baixos significam que menos pacientes
necessitarão de volume de 3 litros.
A principal desvantagem de aumentar os volumes de troca é que uma minoria dos pacientes pode se queixar de dorsalgia,
distensão abdominal e, até mesmo, dispnéia. Isto pode ser minimizado se os volumes aumentados forem introduzidos por ocasião
do início da diálise peritoneal, antes de o paciente acostumar-se a volumes menores. Estudos realizados mostram apenas pequeno
aumento no risco de hérnias e de extravasamentos com a elevação associada na pressão intraperitoneal. Este aumento na pressão
também pode comprometer a ultrafiltração, mas este efeito é parcialmente compensado pela persistência mais longa do gradiente
osmótico da glicose quando são utilizados volumes maiores.
b. Aumento da freqüência das trocas diárias. A maioria dos pacientes em DPAC realiza quatro trocas diariamente. Alguns
pacientes menores com função renal residual significativa começam com três trocas diárias; este procedimento se tornou menos
comum na América do Norte, mas é prática freqüente em outros países. O aumento do número de trocas de quatro para cinco por
dia, em geral, não tem efeito importante no equilíbrio da uréia, que permanece em aproximadamente 90% dos pacientes com
características de transporte médio. Entretanto, este não será o caso se os pacientes não realizarem as cinco trocas diárias bem
espaçadas com, pelo menos, tempo de demora de 4 horas para cada uma. Entretanto, na creatinina ocorrerá queda considerável do
equilíbrio no efluente drenado porque a curva de equilíbrio para a creatinina tipicamente ainda estará subindo 4 horas após o início
da demora. Portanto, o aumento da freqüência das trocas é menos efetivo do que o aumento nos volumes de demora,
especialmente em relação ao ClCr.
Uma outra desvantagem do aumento da freqüência das trocas para 5 vezes ao dia é a interferência no estilo de vida do paciente e
provocar a não adesão ou esgotamento. Entretanto, dispositivos de troca noturna tornam a quinta troca mais prática. Esses
dispositivos podem ser programados antes de o paciente ir para a cama e liberarão a troca adicional durante a noite. Esta estratégia
tem ainda a vantagem de aumentar a ultrafiltração final, bem como o clearance.
Finalmente, devemos lembrar que cinco trocas ao dia é um procedimento 25% mais caro do que com 4 trocas, enquanto as
bolsas de 2,5 litros, em geral, não são muito mais caras do que as de 2 litros.
c. Aumento da tonicidade das soluções de diálise. Esta estratégia aumenta a ultrafiltração e o clearance. É utilizada em alguns
centros, mas há uma preocupação cada vez maior de que possa causar maior incidência de hiperglicemia, hiperlipidemia, obesidade
e lesão na membrana peritoneal a longo prazo. A introdução de uma solução de diálise à base de icodextrina (ver Cap. 19) para as
demoras longas é uma forma mais simples de aumentar a ultrafiltração e o clearance, embora o efeito no clearance geralmente seja
 diminuto.
2. DPA. A prescrição inicial da DPA é bastante variável nos centros. O volume de início geralmente é de 10 ou 12 litros por dia, mas
alguns utilizam 15 litros, especialmente nos pacientes maiores. Alguns centros começam com DPIN, se a função renal residual do
paciente for boa e/ou se o mesmo for pequeno. Outros centros utilizam demora de um dia a partir do início, mas podem encurtar
este período para evitar reabsorção de líquido, especialmente nos transportadores de capacidade mais alta, e a seguir deixar o
paciente “seco” parte do dia ou incluir uma segunda demora. Quando a icodextrina está disponível, alguns centros a utilizam de
forma rotineira para a demora do dia ou a prescreverão apenas para os transportadores de alta capacidade ou somente para os
pacientes com problemas de reabsorção de líquido e/ou para aqueles nos quais a absorção excessiva de glicose é uma preocupação
metabólica (p.ex., pacientes diabéticos ou obesos).
O tempo na cicladora é, normalmente, de 8-10 horas e os volumes de demora na cicladora e durante o dia são, em geral, de 2
litros ou, nos pacientes maiores, 2,5 litros.
O clearance peritoneal na DPA pode ser aumentado por meio de muitas estratégias diferentes (Quadro 22.4). Em ordem de
importância são elas:
a. Introdução de infusão diurna. Nos pacientes em DPIN, a melhor forma de aumentar o clearance é adicionar uma infusão
diurna. Este procedimento aumenta o Kt/V e o ClCr, mas o efeito no ClCr é maior porque o equilíbrio da creatinina depende mais
de tempos de demora mais longos. Tipicamente, a adição da infusão diurna no paciente em DPIN aumentará o Kt/V peritoneal e o
ClCr em 25%-50%, sendo, portanto, muito custo-efetiva. A principal desvantagem é que a longa infusão diurna freqüentemente
resulta em reabsorção final de líquido, particularmente nos transportadores de capacidade alta e alta-média, o que pode ser
resolvido infundindo-se icodextrina ou diminuindo a infusão diurna de 16 horas para 2-8 horas, dependendo das características da
membrana, utilizando, talvez, a abordagem de estação de armazenamento antes mencionada. A infusão diurna pode ser realizada,
então, na primeira parte do dia (isto é, diretamente após sair da cicladora) ou, alternativamente, à tarde, antes de utilizar a
cicladora. Isto permite a manutenção da ultrafiltração e do clearance.
Aumentos adicionais no clearance podem ser obtidos pela adição de uma segunda ou até mesmo terceira infusão diurna, embora
provavelmente esta vá ser menos necessária com os novos clearances alvo mais baixos. Mais uma vez, isto pode ser realizado
utilizando a abordagem de estação de armazenamento ou, se for melhor para o paciente, utilizando o equipo de DPAC manual da
forma convencional. Essas estratégias são relativamente custo-efetivas no aumento do clearance, mas têm a desvantagem de exigir
que os pacientes realizem mais procedimentos e tenham líquido na cavidade abdominal durante, pelo menos, parte do dia. Os
volumes de infusão diurna podem ser titulados para maximizar o clearance enquanto minimiza os sintomas mecânicos.
b. Aumento dos volumes de demora na cicladora. Este procedimento aumenta o clearance na DPA, assim como na DPAC.
Como os pacientes estão em decúbito dorsal durante a ciclagem, em geral, eles conseguem tolerar volumes de permanência
maiores mais facilmente. Clearances maiores serão atingidos se o mesmo volume total de solução de diálise for liberado em menor
número de alíquotas maiores (isto é,
4 × 2,5 L/sessão é melhor do que 5 × 2 L/sessão). Entretanto, em alguns pacientes a elevação na pressão intraperitoneal com
aumento do volume de permanência pode comprometer a ultrafiltração, mas isto geralmente não tem importância clínica porque
seu efeito é compensado pelo gradiente osmótico de glicose de maior duração.
c. Tempo na cicladora. Em geral, quanto mais tempo o paciente fica em DPA, melhor o clearance porque os tempos de demora
individuais são mais longos permitindo o equilíbrio completo. Entretanto, este procedimento é limitado pelo desejo do paciente de
ficar ligado à cicladora.
d. Aumentando a freqüência dos ciclos. Em geral, os ciclos mais freqüentes aumentam os clearances na DPA porque aumentam
o gradiente de pressão entre o sangue e o dialisato. Entretanto, quando o número de ciclos em um determinado período de tempo é
aumentado, uma maior proporção deste período é gasto drenando e infundindo, e, como resultado, algum tempo de diálise é
perdido. Há, portanto, um ponto além do qual o aumento cada vez maior do número de ciclos é contraproducente em termos de
custo e clearance obtido, o qual está na faixa de seis a nove ciclos por sessão de ciclagem de 9 horas. Este número tende a ser
maior nos transportadores de alta capacidade e menor nos transportadores de baixa capacidade e é mais alto para a uréia do que
para a creatinina. Este valor também pode ser influenciado pela função do cateter. Para contornar este problema, um pequeno grau
de TPD (p.ex., 80% de tidal peritoneal dialysis) pode ser utilizado para reduzir o tempo ocioso.
e. Aumento da tonicidade da solução de diálise. Assim como na DPAC, o clearance pode ser aumentado na DPA aumentando-
se a ultrafiltração diurna ou noturna. Entretanto, mais uma vez, surgem as mesmas complicações relacionadas à glicose; assim, o
uso de icodextrina para a demora diurna na DPA pode ser uma abordagem melhor.
E. Prescrição gradativa versus máxima. Há duas abordagens distintas para prescrever a diálise peritoneal quando estão sendo
considerados os clearances alvo. A abordagem gradativa, que é particularmente adequada quando a diálise está sendo iniciada cedo,
sugere que a diálise peritoneal deva ser utilizada para estabelecer a diferença entre o clearance renal residual e o
clearance alvo. Portanto, inicialmente os pacientes podem precisar de apenas duas ou três trocas diárias na DPAC ou de uma
prescrição de DPA com dia seco, de baixo volume. A alternativa é a denominada abordagem máxima, na qual os pacientes inicialmente
recebem uma prescrição suficiente para atingir suas metas apenas com diálise peritoneal. Esta abordagem considera a função renal
residual como bônus temporário que inevitavelmente se deteriora com o passar do tempo.
 As vantagens da abordagem gradativa são que inicialmente é menos dispendiosa e menos onerosa para o paciente e pode reduzir a
exposição total à glicose e o risco de peritonite, já que são necessários menos procedimentos. Uma desvantagem é que exige
monitoração regular da função residual para garantir que o clearance total atingido não caia abaixo dos níveis alvo. O assunto da diálise
gradativa é particularmente importante devido a recentes recomendações para iniciar a diálise mais cedo e pela relativa facilidade de
adotar esta abordagem com a diálise peritoneal.
F. Abordagem empírica versus modelo. Outra decisão a ser tomada quando se prescreve a diálise peritoneal é adotar os programas de
software disponíveis para modelar as prescrições adequadas ou prosseguir de forma empírica. A abordagem modelo inclui a obtenção
dos dados antropométricos do paciente, a medição do transporte peritoneal com PET e a quantificação da função renal residual. Esta
abordagem também envolve tipicamente a coleta de efluente do dialisato de 24 horas para a realização de determinados cálculos sobre a
remoção e a absorção de líquido peritoneal. O programa de computador utiliza os dados para prever, com razoável acurácia, os
clearances que serão atingidos com as várias prescrições potenciais. O programa também sugere as prescrições adequadas para atingir
os clearances desejados. Com esta abordagem, os clearances reais ainda precisam ser medidos porque algumas vezes ocorrem
discrepâncias entre os clearances modelo e reais obtidos.
A abordagem alternativa é empírica, na qual o médico utiliza o tamanho, a função renal residual e o estado de transporte peritoneal do
paciente para escolher uma prescrição razoável. Esta é, então, testada, os clearances avaliados e a prescrição ajustada, se necessário. A
abordagem modelo tem a vantagem de provocar menos tentativas e erros e, portanto, resultar na identificação mais precoce de uma
prescrição adequada para o paciente, com conseqüentes reduções no custo, bem como nas inconveniências para o paciente.
Entretanto, mesmo com a abordagem modelo, a prescrição inicial tem de ser selecionada empiricamente porque o estado do transporte
peritoneal ainda não terá sido determinado. O método empírico tem a vantagem teórica de focalizar a atenção do médico no paciente
em vez de simplesmente nos dados numéricos. Na prática, é comum utilizar uma combinação das duas abordagens, com a abordagem
modelo sendo utilizada especialmente nos casos complexos e nos pacientes em DPA.
G. Estratégias poupadoras de glicose. Conforme discutido com mais detalhes no Cap. 23, os efeitos nocivos das soluções de glicose
hipertônica na membrana peritoneal e no perfil de risco cardiovascular dos pacientes causa cada vez mais preocupação. Isto precisa
ser levado em consideração quando são definidas as prescrições de DP. Duas dessas abordagens consistem em evitar demoras longas
de glicose e considerar o uso de soluções que não de glicose.
H. Ciladas na prescrição da diálise peritoneal. Os médicos se deparam com muitas ciladas comuns na tentativa de atingir os
clearances e a remoção de líquido adequados na diálise peritoneal.
1. Perda da função renal residual. Um problema comum é que a função renal residual não é monitorada com rigor suficiente e cai
para níveis muito baixos sem que o médico seja alertado. Dessa forma, o paciente é deixado com uma prescrição inadequada por um
período de tempo significativo. Isto é mais bem evitado medindo-se o clearance residual a cada 2-3 meses ou com a adoção de uma
abordagem de prescrição máxima que forneça clearance peritoneal suficiente independente da função residual.
2. Não adesão. O paciente em diálise peritoneal crônica pode, às vezes, apresentar uremia ou níveis sangüíneos inesperadamente
altos de uréia e de potássio apesar dos clearances medidos que excedem os alvos recomendados. Aqui, uma forte possibilidade é a
não adesão. No dia em que as coletas são realizadas, o paciente adere completamente à prescrição e parece ter clearances excelentes.
Entretanto, nos outros dias, o paciente suprime trocas ou diminui o tempo na cicladora. Não existe um teste único que identifique
este problema em particular e é necessário alto índice de suspeita. As medidas seriadas da excreção de creatinina urinária e de
dialisato de 24 horas podem ajudar a identificar o problema. Os pacientes cuja excreção de creatinina total aumentou em comparação
com o valor basal devem ser suspeitos de não adesão. Aqui, a base racional é que no dia da coleta a creatinina que se acumulou nos
dias prévios de não adesão está sendo dialisada, revelando um valor artificialmente alto. A explicação alternativa para o aumento na
excreção de creatinina total é um ganho na massa corporal magra, mas isto freqüentemente não ocorre nos pacientes em diálise
crônica. Há muitos padrões de não adesão nos pacientes em
diálise peritoneal e que devem ser considerados, incluindo:
a. Omissão das trocas na DPAC
b. Espaçamento inadequado das trocas na DPAC
c. Redução do volume de demora das trocas na DPAC infundindo solução de diálise fresca diretamente na bolsa de drenagem
d. Encurtamento do tempo na cicladora na DPA
e. Omissão ou encurtamento das demoras diurnas na DPA
3. Níveis séricos de creatinina altos apesar dos bons clearances. Este é um quadro comum. O paciente tem Kt/V bem acima de
1,7 por semana, mas os níveis séricos de creatinina estão acima de 12-15 mg/dL (1.060-1.330 µmol/L). Aqui, há muitas
possibilidades. Uma é a não adesão à prescrição (ver II G 2 antes). Se este for o caso, então, os níveis sanguíneos de uréia e de
potássio também podem estar altos. Uma segunda possibilidade é que este seja um exemplo de discordância entre Kt/V, que está alto,
e ClCr, que está baixo. Conforme já discutido (seção II B 5), isto é mais freqüente quando a função renal residual desaparece nos
pacientes que são transportadores de baixa capacidade ou naqueles em DPA com um ou nenhum dia de demora. Isto pode ser
confirmado medindo-se a ClCr. A terceira possibilidade, também comum, é que os níveis séricos de creatinina estão acentuadamente
elevados, não devido ao clearance particularmente baixo, mas devido a alta geração de creatinina, indicando percentual mais alto de
 massa corporal magra. Isto pode ser demonstrado medindo-se o ClCr e mostrando que este é de 50 litros/semana/1,73 m2, ou
acima, e mostrando que o percentual de massa corporal magra é alto em relação ao que poderia ser previsto (ver III A 5 adiante).
Esses pacientes não são necessariamente musculosos e, na verdade, podem ser um tanto magros. A identificação desta situação é útil
porque os pacientes com alta geração de creatinina ou alto percentual de massa corporal magra têm bom prognóstico na DP e seria
um erro, com base nos níveis séricos elevados de creatinina, estabelecer o diagnóstico de clearance inadequado e trocar esses
pacientes para hemodiálise.
4. Prescrições com tempo “seco”. Os pacientes com boa função renal residual são, com freqüência, prescritos para DPIN ou DPA
com demoras diurnas muito curtas. Essas prescrições podem fornecer bom clearance e são, com freqüência, preferidas pelos
pacientes. Assim que a função residual cai, adiciona-se tipicamente um dia todo de demora. Entretanto, há alguns pacientes que,
mesmo quando perdem a função residual, conseguem atingir Kt/V acima de 1,7 por semana com prescrições que os deixam “secos”
pelo dia todo ou na sua maior parte. Esses pacientes têm geralmente biótipo menor e/ou são transportadores de capacidade alta ou
alta-média. Isto é preocupante porque enquanto o Kt/V está acima do alvo, o clearance de moléculas médias na ausência de função
residual depende do tempo de diálise e, portanto, será baixo. Não existe um valor-alvo recomendado para o clearance de moléculas
médias na diálise peritoneal, ou na hemodiálise, nem evidências clínicas de alto nível de que isto seja importante. Entretanto, sempre
há um ponto de vista de que é importante e que pode ser melhor na DPAC ou na DPCC por que são modalidades contínuas
comparadas à DPIN e à hemodiálise convencional. Não existe resposta para este dilema, mas ele deve ser, pelo menos, considerado
quando se prescreve DPA com “dia seco”.
5. Troca inadequada de DPAC para DPA. Às vezes, acredita-se que a DPA é uma panacéia para a diálise inadequada na DPAC, mas
o problema pode, na verdade, ser agravado na DPA se as prescrições forem inadequadas. Isto é particularmente provável nos
transportadores de baixa capacidade, que provavelmente não atingirão clearances mais altos na DPA do que na DPAC, a menos que
sejam prescritas duas demoras diurnas separadas. Devemos lembrar que o ClCr alvo, em particular, pode ser difícil de atingir na
DPA. O ponto aqui é que o equilíbrio de creatinina depende muito mais de tempo do que o equilíbrio da uréia; portanto, as demoras
de duração mais curta da DPA tipicamente causam a queda no clearance de creatinina em relação ao clearance de uréia. Portanto, o
paciente com o mesmo Kt/V de uréia após a troca de DPAC para DPA terá ClCr mais baixo. Este efeito é mais acentuado nos
transportadores de baixa capacidade e na DPIN, entretanto, pode ser menos importante com a tendência de enfatizar menos o ClCr.
6. Atenção inadequada à remoção de líquido. A remoção de líquido freqüentemente é negligenciada nas prescrições para diálise
peritoneal. As prescrições que fornecem bons clearances podem não fornecer ultrafiltração suficiente para manter o paciente
euvolêmico e sem hipertensão. Isto ocorre particularmente nos transportadores de capacidade alta e alta-média, sobretudo se forem
utilizadas demoras longas que resultam em reabsorção de líquido final. O uso da icodextrina para demora longa na DPAC e na DPA e
a prescrição de demoras diurnas curtas na DPA são duas estratégias que podem ser úteis. Este assunto é discutido no Cap. 23.
III. Questões nutricionais na diálise peritoneal. Medidas nutricionais nos pacientes em diálise peritoneal mostraram repetidamente
o prognóstico da sobrevida e de outros desfechos do paciente. Recomenda-se que muitas dessas medidas sejam monitoradas de forma
rotineira para identificar os pacientes de alto risco visando as intervenções adequadas.
Os índices a seguir incluem equivalente normalizado de proteína da geração de nitrogênio (PNAn), níveis séricos de albumina,
avaliação global subjetiva e massa corporal magra conforme estimado a partir da excreção de creatinina.
A. Índices nutricionais
1. PNAn. Este índice é facilmente medido empregando as mesmas coleções de 24 horas de dialisato e de urina utilizadas para
calcular Kt/V. A base racional é que, em estado de equilíbrio, a excreção de nitrogênio é proporcional ao aporte protéico. Várias
equações foram derivadas para estimar PNAn a partir da excreção de nitrogênio e de proteína, mas há evidências de que a melhor
pode ser a de Bergström (ver Quadro 22.5 para equação e cálculo da amostra). Previamente, as estimativas de PNA eram
normalizadas pelo peso corporal real, mas isto pode levar a valores de PNAn erroneamente altos nos pacientes desnutridos e a
valores também inadequadamente baixos nos pacientes obesos. Atualmente é preferida a normalização para o peso ideal ou desejável
com base em tabelas antropométricas (ver Quadros A.8 e A.9 no Apêndice A). O PNAn alvo recomendado para os pacientes em
diálise peritoneal é de 1,2 g/kg/dia, mas este valor pode ser desnecessariamente (e de forma não realista) alto para muitos pacientes
que atingem o balanço de nitrogênio com aportes mais baixos. Entretanto, a queda no PNAn ou o nível inferior a 0,8-0,9 g/kg/dia
deve ser uma causa de preocupação, especialmente se associada a outras evidências de nutrição insatisfatória.

Quadro 22.5 Cálculo da PNAn com exemplo

Equaçõe s de Be rgström
(1) PNA (g/dia) = 20,1 + 7,5 GU (g/dia)
ou
(2) PNA (g/dia) = 15,1 + 6,95 GU (g/dia) + perdas de proteína no dialisato (g/dia)
GU (g/dia) = perdas urinárias de uréia (g/dia) + perdas de uréia no dialisato (g/dia)
Utilizar fórmula (1) se as perdas de proteína no dialisato não forem conhecidas e a fórmula (2) se as perdas forem conhecidas.
A normalização da PNA para o peso corporal fornece PNAn. O peso corporal real, se utilizado, pode fornecer um valor erroneamente alto nos pacientes desnutridos e
um valor erroneamente baixo nos pacientes obesos.
A normalização para o peso corporal padrão baseada nas tabelas antropométricas (ver Quadros A.8 e A.9 no Apêndice A) é preferida.

Exe mplo utiliz ando mg:

Um home m de 60 kg e m DPAC 4 × 2,5 L diariame nte te m volume de e flue nte do dialisato de 24 horas de 12 L, que contê m 58,3 mg/dL de uré ia, de
modo que o te or total = 12 × 58,3 × 10 = 7.000 mg = 7 g de uré ia.
A urina de 24 horas te m volume de 500 mL e conté m 560 mg/dL = 2.800 mg = 2,8 g de uré ia.
GU total = 7 + 2,8 = 9,8 g/dia
Pe rdas de prote ína no dialisato são me didas e m 8 g/dia.
Portanto,
PNA = 15,1 + 6,95 (9,8) + 8 = 91,2 g/dia
PNAn base ada no pe so re al = 91,2/60 = 1,52 g/kg/dia
Entre tanto, o pacie nte apre se ntou pe rda ponde ral e os quadros antropomé tricos suge re m que se u pe so padrão é de 72 kg.
PNAn base ada ne ste pe so é de 91,2/72 = 1,27 g/kg/dia

Equaçõe s de Be rgström (unidade s SI):

(1) PNA (g/dia) = 20,1 + 210 TGU (mol/dia)
ou
(2) PNA (g/dia) = 15,1 + 194,6 TGU (mol/dia) = pe rdas de prote ína no dialisato
(g/dia)

Exe mplo e m unidade s do SI:

Um home m de 60 kg e m DPAC 4 × 2,5 L diariame nte te m volume de e flue nte do dialisato de 24 horas de 12 L, que contê m 20,8 mmol/L de uré ia, de
modo que o te or total = 12 × 20,8 = 250 mmol = 0,25 mol de uré ia por dia.
A urina de 24 horas te m volume de 500 mL e conté m 0,20 mol/L = 0,10 mol de uré ia por dia.
TGU total = 0,25 + 0,10 = 0,35 mol/dia
As pe rdas de prote ína no dialisato são me didas e m 8 g/dia.
Portanto,
PNA = 15,1 + 194,6 (0,35) + 8 = 91,2 g/dia
PNAn base ada no pe so re al = 91,2/60 = 1,52 g/kg/dia
Entre tanto, o pacie nte pe rde u pe so e as tabe las antropomé tricas suge re m que se u pe so padrão é de 72 kg.
PNAn base ada ne ste pe so é de 91,2/72 = 1,27 g/kg/dia

PNA, geração de nitrogênio protéico; GU, geração de uréia; PNAn, geração de nitrogênio protéico normalizado; DPAC, diálise peritoneal
ambulatorial contínua; TGU, taxa de geração de uréia.
2. Aporte calórico. Este índice é, às vezes, negligenciado nos pacientes em diálise porque não pode ser facilmente medido como
aporte de proteína e porque não existem dados relacionando-o ao desfecho. Na diálise peritoneal, o aporte calórico é uma
combinação de aporte nutricional mais as calorias oriundas da glicose absorvida da solução de diálise.
O alvo sugerido é de 35 kcal/kg/dia; tipicamente, 10% a 30% deste valor são provenientes da glicose, com a quantidade exata
dependendo da tonicidade, dos tempos de demora e do volume das soluções utilizadas e das características PET do paciente, que
também influenciam o percentual da glicose infundida absorvida (ver Quadro 28.3). A medida exige a avaliação nutricional mais a
quantificação da glicose absorvida, obtida subtraindo-se o volume de glicose no efluente proveniente do volume liberado.
3. Níveis séricos de albumina. Este é um dos mais relevantes fatores preditivos da sobrevida do paciente em diálise peritoneal.
Tornou-se evidente que este índice é influenciado principalmente pelo estado do transporte peritoneal, que influencia as perdas de
albumina do dialisato, e pela presença de doença sistêmica ou de inflamação, conforme avaliado pelos níveis séricos de reagentes de
fase aguda, como a proteína C reativa (PCR). Comparado a esses fatores, o aporte de proteína nutricional tem efeito apenas mínimo
nos níveis séricos de albumina. Portanto, o nível sérico de albumina não é apenas um marcador nutricional.
4. Avaliação global subjetiva. Este instrumento clínico simples passou a ser amplamente utilizado por ser facilmente realizado à
beira do leito, promover a obtenção da anamnese e do exame físico e por prever o desfecho do paciente. Este índice foi descrito nas
referências da KDOQI and Canadian Society of Nephrology (ver Leituras Selecionadas).
5. Excreção de creatinina. O teor total de creatinina, medido nas mesmas coleções de urina e de dialisato de 24 horas realizadas
para calcular o clearance, pode ser utilizado para calcular a massa corporal magra usando o método de Keshaviah et al., 1995 (ver
Leituras Selecionadas). Essas estimativas são preditivas do desfecho do paciente, enquanto um valor baixo, ou em queda, identifica
um paciente de risco.
B. Tratamento da desnutrição. Este tópico foi discutido detalhadamente no Cap. 28. Entretanto, existem alguns pontos específicos
para a diálise peritoneal.
1. Suporte nutricional. A revisão regular dos pacientes por um nutricionista renal experiente é importante para garantir o aporte
adequado de proteínas bem como para evitar o aporte excessivo de sal e de calorias.
2. Suplementos nutricionais. É uma prática comum prescrever suplementação oral de proteínas, algumas das quais
especificamente determinadas para pacientes com insuficiência renal, para aqueles com aporte de proteína persistentemente baixo.
 Não existem evidências clínicas de alto nível de que esses suplementos sejam efetivos, mas, surpreendentemente, não foram
realizados bons estudos randomizados. Na falta de melhores alternativas, esses suplementos continuam a ser prescritos.
3. Agentes pró-motilidade. Existem evidências de que o esvaziamento gástrico está comprometido nos pacientes em diálise
peritoneal, especialmente nos diabéticos, e alguns dados sugerem um efeito benéfico de agentes como a domperidona na melhora da
nutrição.
4. Esteróides anabólicos. Um estudo controlado randomizado, incluindo pacientes em diálise peritoneal e em hemodiálise, revela que
a administração intramuscular semanal de 100 mg de nandrolona durante seis meses melhora a massa corporal magra, a capacidade
de caminhar e de subir escadas. As preocupações com os efeitos colaterais limitaram o uso desta abordagem.
5. Aminoácidos. Os aminoácidos intraperitoneais foram muito estudados e estão disponíveis em muitos países, embora não nos
EUA. Os aminoácidos são tipicamente administrados como demora de 2 litros administrados durante o dia em DPAC ou DPA
utilizando a “opção de última bolsa”. Aproximadamente 85% do teor de aminoácidos da bolsa serão absorvidos se esta permanecer
no local por 6 horas. Os alimentos devem ser fornecidos nesta ocasião para maximizar a utilização dos aminoácidos absorvidos. Esta
estratégia realmente melhora o balanço de nitrogênio, mas existem poucas evidências de efeito significativo nos desfechos clínicos
importantes. O melhor estudo randomizado até o momento sugere que os aminoácidos intraperitoneais estão associados a uma
melhor manutenção a longo prazo dos indicadores nutricionais, sobretudo nas mulheres, mas nenhum estudo foi suficientemente
consistente para detectar qualquer efeito benéfico na qualidade de vida ou na sobrevida.

LEITURAS SELECIONADAS

Bergstrõm J, et al. Calculation of the protein equivalent of total ni¬trogen appearance from urea appearance. Which
formulas should be used? Perit Dial Int 1998;18:467-473. Bernardini J, et al. Pattern of noncompliance with dialysis
exchanges ia peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2000;35:1104— 1110. Blake PG, et ai. Canadian Society of
Nephrology clinicai practice guidelines for adequacy and nutrition in peritoneal diaiysis. J Am Soe Nephrol 1999;10(Suppi
13):S311—S321. Blake PG, et ai. Recomrnended clinicai practices for maximizing peritoneal clearances. Perit Dial Int
1996;16:448-456. Churchill DN, et al. Adequacy of dialysis and nutrition ia continuous peritoneal dialysis. J Am Soe Nephrol
1995;7:198-207. Diaz-Buxo JA. Enhancement of peritoneal dialysis: the "PD Plus" concept. Am J Kidney Dis 1996;27:92-98.
Durand PY. APD schedules and clinicai results. Contrib Nephrol 2003;140:272-277. Harty JC, et ai. The normalized protein
catabolic rate is a flawed marker ofnutrition in CAPD patients. Kidney Int 1994;45:103-109. Johansen KL, et ai. Anabolic
effects of nandrolone decanoate in patients receiving dialysis: a randomized controlled trial. JAMA 1999;281:1275-1281.
Keshaviah PR, et ai. Lean body mass estimation by creatinine kinet¬ics. J Am Soe Nephrol 1995;4:1475-1485. Keshaviah
PR, et ai. The peak concentration hypothesis: a urea kinetic approach to comparing the adequacy of continuous am¬bulatory
peritoneal dialysis and hemodialysis. Perit Dial Int 1989;9:257-260. Li FK, et al. A 3 year prospective randomized controlled
study on amino acid dialysate ia patients on CAPD. Am J Kidney Dis 2003;42:173-183. Li PK, et al. Effects of an ACEI on
residual renal function ia patients receiving CAPD: a randomized controlled trial. Ann Intern Med 2003;139:105-112. Lo WK,
et ai. Effect of Kt/V on survival and clinicai outcome ia CAPD patients in a randomized prospective study. Kidney Int
2003;64:649-656.
National Kidney Foundation. K/DOQI clinicai practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy: update 2000. Am J Kidney
Dis 2001;37(Suppi 1):S65—S136. National Kidney Foundation. K/DOQI clinicai practice guidelines and clinicai practice
recommendations for peritoneal dialysis adequacy: 2006 updates. Am J Kidney Dis 2006;48(Suppi 1):S1—S322. Paniagua R,
et ai. Effect of increased peritoneal ciearance on mortal¬ity rates in peritoneal diaiysis: ADEMEX, a prospective randomized
controlied trial. J Am Soe Nephrol 2002;13:1307-1320. Perez RA, et ai. What is the optimal frequency of cycling in APD?
Perit Dial Int 2000;20:548-556. Rodriguez-Carmona A, et ai. Compared time profiles ofultrafiltration, sodium removal and
renal function in incident CAPD and APD patients. Am J Kidney Dis 2004;44:132-145. Sarkar S, et ai. Tolerance of large
exchange volumes by peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 1999;33:1136-1141. Woodrow G, et ai. Comparison of
icodextrin and glucose solutions for daytime dwell in APD. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1530— 1535. Yean JY, et al.
Acute phase proteins and peritoneal dialysate albumin loss are the main determinants of serum albumin in peritoneal dialysis
patients. Am J Kidney Dis 1997;30:923-927.

REFERÊNCIAS NA WEB

Peritoneal diaiysis adequacy KDOQI guidelines: http://www. kidney.org Peritoneal dialysis adequacy links:
http://www.hdcn.comipd/adequacy Standardized vs, eight tables: http://www.hdcn.com/ch/nutri/stdwt.htm

*N.R.T.: Tidal refere-se a tide = maré (dos oceanos).

 23
Volemia e Sobrecarga Hídrica na Diálise Peritoneal

Neil Boudville e Peter G. Blake

A sobrecarga hídrica pode se manifestar de forma óbvia, como hipertensão arterial ou edema nos pacientes em diálise peritoneal (DP),
mas também de forma mais sutil, dificultando o diagnóstico clínico. A hipervolemia crônica pode resultar em hipertrofia do ventrículo
esquerdo (HVE) e pode ser um fator contribuinte importante para a doença cardiovascular nos pacientes em DP com morbidade e
mortalidade associadas. Além disso, a sobrecarga hídrica com disfunção da membrana peritoneal é uma causa freqüente de insucesso da
técnica.

I. Avaliação da volemia. Esta avaliação é baseada sobretudo no exame clínico, que na melhor das hipóteses fornece uma estimativa
aproximada. Previsões mais precisas utilizando exames laboratoriais, até o momento não se mostraram clinicamente úteis. O peso
corporal alvo para a DP é aquele que propicia um estado sem edema, normotenso bem tolerado e, como na hemodiálise, é determinado
pela tentativa e erro. Como os pacientes em DP tendem a ser examinados com menos freqüência do que aqueles em hemodiálise, existe
o risco de a avaliação da volemia ser mais prolongado e menos bem realizado.
II. Mecanismos da sobrecarga hídrica. A sobrecarga hídrica reflete, muitas vezes, a combinação de prescrição inadequada, não
cooperação, perda da função renal residual, problemas mecânicos e disfunção da membrana peritoneal (Quadro 23.1). É importante
não atribuir impensadamente a sobrecarga hídrica apenas à falência da ultrafiltração relacionada com a membrana.
III. Diagnóstico de falência da ultrafiltração (FUF). A FUF é definida como a sobrecarga hídrica associada com volume de
ultrafiltração < 400 mL no teste de equilíbrio peritoneal (PET *) modificado (Ho-dac-Pannakeet et al., 1997). O PET modificado utiliza
dialisato a 4,25% em vez da bolsa habitual de 2,5% no PET padrão (descrito no Cap. 18). A FUF não deve ser diagnosticada se o
volume de ultrafiltração exceder 400 mL ou se não houver evidências clínicas de sobrecarga significativa de volume. Finalmente, a
FUF não deve ser diagnosticada, a menos que tenham sido excluídos disfunção do cateter e extravasamentos. Se houver sobrecarga
hídrica e o volume de ultrafiltração for > 400 mL pelo PET modificado, a função da membrana peritoneal normal está implicada, sendo
necessária maior atenção às potenciais causas não relacionadas com a membrana e descritas no Quadro 23.1.

Quadro 23.1 Causas da sobrecarga hídrica nos pacientes em DP

Escolha inadequada da bolsa
Prescrição inadequada das características do transporte da membrana
Infusões noturnas ou diurnas longas contendo dextrose
Falha na otimização do esquema de DPA para o estado de transporte
Falha no uso de soluções contendo icodextrina
Desobediência à prescrição da DP
Desobediência à restrição de sal e de água
Perda da função renal residual
Extravasamento abdominal
Disfunção do cateter
Controle glicêmico insatisfatório
Disfunção da membrana peritoneal

DP, diálise peritoneal; DPA, diálise peritoneal automática.

Se for estabelecido o diagnóstico de FUF, a próxima etapa é a revisão das características do transporte de soluto do paciente, que
pode ser realizada utilizando os resultados do PET modificado (4,25%) ou o PET padrão; os achados são muito semelhantes.
A. Transporte alto com FUF (tipo I). Neste caso, a concentração de glicose no dialisato cai rapidamente após a infusão, resultando
na perda do gradiente de concentração que impulsiona a remoção de líquido. Esta é a causa mais comum e, com freqüência, é
denominada FUF do tipo I. Ocorre tipicamente após três anos ou mais em DP e acredita-se que reflita o aumento na área de superfície
peritoneal efetiva conseqüente ao aumento na vascularidade da membrana, que ocorre com o tempo em DP, sendo maior em alguns
pacientes. As causas de aumento da área de superfície efetiva podem incluir exposição cumulativa da membrana a altas cargas de
glicose e, possivelmente, a outros elementos bioincompatíveis das soluções de DP incluindo pH baixo, lactato e produtos tóxicos da
degradação da glicose. Outros casos podem estar relacionados aos episódios cumulativos de peritonite, ou inflamação sistêmica,
geralmente observados na uremia. A FUF do tipo I também pode ocorrer transitoriamente em alguns pacientes durante e após a
peritonite decorrente da inflamação aguda da membrana.
B. Transporte baixo com FUF (tipo II). Este grupo de pacientes apresenta baixo clearance de soluto no PET, perfil de absorção de
glicose normal ou reduzido e remoção de líquido reduzida. Esta condição também é denominada FUF do tipo II e é muito menos
comum. A FUF do tipo II reflete a área de superfície da membrana reduzida e é, com freqüência, decorrente de aderências ou de
fibrose pós-peritonite grave ou outra complicação intra-abdominal. A esclerose peritoneal também é uma causa. É difícil manter esses
pacientes em DP, a menos que sua função renal residual seja significativa.
C. FUF com transporte na faixa “normal” (em geral, alta média ou baixa média). Aqui, a causa pode estar ou não relacionada
com a membrana, por isso, esforços especiais devem ser realizados para descartar a possibilidade de extravasamento ou de disfunção
do cateter como causa do teste anormal, bem como da remoção insatisfatória de líquido.
1. A absorção linfática aumentada de líquido peritoneal é a causa evidente em alguns pacientes com este padrão, condição esta
denominada FUF do tipo III. O volume da absorção linfática pode ser quantificado medindo-se a taxa de desaparecimento de
dextrano-70 da cavidade peritoneal, mas este procedimento raramente é realizado na prática médica e o diagnóstico é de exclusão.
2. Deficiência de aquaporina. A FUF com características de transporte normais no PET também pode ser observada na deficiência
de aquaporina. Esta condição pode ser diagnosticada medindo-se a redução na concentração de sódio no dialisato conforme medido
em 30-60 minutos de permanência na diálise com 2 L utilizando dextrose a 4,25%. Como controle, a concentração de sódio também
é medida em 30-60 minutos da permanência de 2 L utilizando dextrose a 1,5%, com esses dois valores do sódio sendo subtraídos
um do outro. Por que o nível de sódio no dialisato cai durante a parte inicial de uma troca? Quando os níveis de glicose no dialisato
estão altos, a ultrafiltração por osmose ocorre basicamente através dos canais das aquaporinas, que deixam passar a água, mas não o
sódio; isto resulta na redução inicial transitória da concentração de sódio no dialisato. À medida que o banho continua, a difusão de
sódio do sangue para o dialisato relativamente hiponátrico atua elevando os níveis de sódio no dialisato de volta para o nível sérico.
Se a diferença entre o nível de sódio das amostras do banho com dextrose a 4,25% e a 1,5%, obtidas em 30-60 minutos for < 5
mmol/L, sugere-se que o transporte por convecção mediado pela aquaporina é muito pequeno e que o transporte de água mediado
pela aquaporina está comprometido (Ni et al., 2006).
IV. Conduta na sobrecarga hídrica. Muitas vezes, múltiplas causas de sobrecarga hídrica ocorrem simultaneamente em um
determinado paciente. Por exemplo, os elementos da FUF estão, com freqüência, presentes junto com alto aporte de sal ou controle
glicêmico insatisfatório. A solução deste problema é melhor mediante uma abordagem global.
A. Medidas gerais
1. Restrição de sódio. É fundamental que os pacientes sejam orientados sobre a restrição de sódio e de líquidos, com especial
ênfase no sódio. O aporte diário < 100 mmol (2,3 g), compatível com os parâmetros estabelecidos pelo Joint National Committee on
Prevention, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC), é recomendado, e para aqueles com hipertensão arterial de
difícil controle ou com problemas no controle do volume, o aporte nutricional diário de sódio pode, em geral, ser mantido em um
nível ainda mais baixo.
2. Orientação do paciente sobre quando escolher soluções com níveis mais elevados de dextrose. Normalmente, os pacientes
têm alguma liberdade de ação para escolher a concentração de dextrose a ser utilizada em um determinado dia. A escolha regular de
soluções com alta concentração de dextrose, entretanto, não deve ser o método preferido de controle do volume de líquido sobre a
restrição de sódio. O uso excessivo de soluções com concentração alta de dextrose pode prejudicar a função da membrana
peritoneal, aumentar a absorção de glicose, agravar o controle glicêmico e dos lipídios e provocar obesidade.
3. Bom controle glicêmico. Níveis séricos mais baixos de glicose ajudarão a manter o gradiente de concentração da glicose através
da membrana peritoneal necessário para a remoção de líquido.
4. Preservação da função renal residual. Isto é importante para o clearance e para a remoção de líquido. Há evidências clínicas de
que os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores do receptor de angiotensina preservam a função renal
residual, que tem impacto benéfico no clearance e no controle do volume, porque é mantido um volume urinário mais alto. O uso de
altas doses de diuréticos de alça nos pacientes com função renal residual, com ou sem metolazona, também aumentará o volume de
urina e, desse modo, a remoção de líquido. Evitar nefrotoxinas e a depleção do volume intravascular servem para proteger a função
renal residual.
5. Extravasamentos abdominais. Ver Cap. 25.
6. Disfunção do cateter. Ver Cap. 20.
7. Preservação da função da membrana peritoneal. A redução nos episódios de peritonite ajudará na preservação da função da
 membrana. Evitar a administração de líquido de DP com alta concentração de dextrose também pode ajudar a preservar a função da
membrana peritoneal a longo prazo. Soluções da DP biocompatíveis baseadas na tecnologia de bolsa com múltiplos bolsos permite a
esterilização da glicose em pH muito baixo e, dessa forma, minimiza a geração de produtos da degradação da glicose (PDG). A
solução infundida final tem pH normal e isto, junto com o PDG baixo, pode diminuir a lesão na membrana; entretanto, estudos
clínicos definitivos provando os benefícios das soluções mais novas em termos de redução do risco de FUF do tipo I ainda não
foram realizados.
B. Medidas de acordo com o tipo de FUF identificada
1. Características do transporte alto (tipo 1). Tempos de permanência curtos são necessários para manter o gradiente de
concentração de dextrose da solução e, assim, a diálise peritoneal automática (DPA), programada para permanências curtas de 1,0-
1,5 hora, pode ser melhor. Nos dois casos, de diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) e DPA, é preciso evitar períodos de
longa duração contendo dextrose. Na DPA, períodos diários curtos de dextrose podem ser utilizados. Na DPAC, a demora noturna
deve ser encurtada por drenagem realizada no meio da noite ou utilizando um dispositivo de troca noturno. Neste tipo de FUF, uma
abordagem especialmente atraente é o uso de icodextrina para longa demora na DPAC e na DPA.
a. Icodextrina. Este é um grande polímero de carboidrato utilizado no lugar da dextrose para produzir gradiente de concentração
para a ultrafiltração. A icodextrina não é absorvida através da membrana, embora seja lentamente captada pelos linfáticos.
Conseqüentemente, o gradiente de concentração é mais bem mantido durante toda a troca com tempos de infusão longos, que
permitem a ultrafiltração contínua. Uma troca contendo icodextrina é ideal para infusão diurna durante 14 a 16 horas na DPA e
para infusão noturna longa na DPAC. O uso de icodextrina prolonga acentuadamente a sobrevida da técnica nos pacientes com
FUF caracterizada por transporte alto. Além disso, reduz a relação entre o líquido extracelular e o líquido intracelular conforme
documentado pela análise da bioimpedância (Woodrow et al., 2004).
b. Repouso do peritônio. Já foram relatados casos de melhora da função da membrana peritoneal na FUF de tipo 1 após a
cessação temporária da DP. Este mecanismo não foi esclarecido, mas é provável que o repouso melhore a inflamação e a
hipervascularidade da membrana peritoneal, resultando no retorno para as características mais normais de transporte.
2. FUF com características de baixo transporte. Não é provável que esses pacientes apresentem melhores resultados na DPA ou
com icodextrina. Em geral, é necessária a transferência para hemodiálise.
3. FUF com características de transporte médio. Não há um método testado e confiável para reduzir a absorção linfática ou para
corrigir uma deficiência no transporte decorrente do comprometimento da função dos canais de aquaporinas. Geralmente, este tipo
de FUF é tratado com restrição de sal e de água, diuréticos e medidas gerais para aumentar o volume de ultrafiltração total para
compensar o maior volume reabsorvido. Esta abordagem pode incluir encurtamento dos tempos de infusão e uso de icodextrina para
infusões longas.
V. Estratégias poupadoras de glicose. Nos estudos com animais realizados em laboratório, a exposição à glicose hipertônica resulta
em neovascularização da membrana peritoneal e em um padrão funcional análogo ao da FUF com característica de transporte alto.
Agora, os estudos clínicos revelaram que os pacientes em uso de maior volume de glicose hipertônica apresentam maior probabilidade
de desenvolver características de transporte alto do que aqueles que recebem menos glicose (Davies et al., 2003). Sistemicamente, a
sobrecarga de glicose também é indesejável, conforme detalhado no Cap. 26. A disponibilidade disseminada da icodextrina permite a
redução da exposição diária à glicose, e existem estudos mostrando que os pacientes em uso desta solução têm função de membrana
prolongada mais estável. Os aminoácidos intraperitoneais também podem ser substituídos por uma infusão diária de dextrose.
VI. Hipertensão e hipotensão na DP
A. Hipertensão arterial. Inicialmente, a DP era defendida por proporcionar melhor controle pressórico do que a hemodiálise devido a
sua natureza contínua. Isto foi mostrado com clareza nos relatos anteriores sobre populações em DP. Mais recentemente surgiu a
preocupação sobre o controle pressórico com a DPAC. Já foi comprovado que a necessidade de medicamentos anti-hipertensivos
aumenta com a duração da DPAC, a ponto de ser maior do que na hemodiálise (Enia et al., 2001), embora isto tenha sido negado por
outros estudos. Portanto, parece provável que as diferenças no controle pressórico com a DPAC reflitam diferenças em casos mistos e
na prática de diálise (Wong et al., 2004).
1. Sieving e remoção de sódio e hipertensão arterial com DPA. A remoção de sódio tende a diminuir durante a DPA, supondo
que o dialisato seja drenado cedo na troca, ocasião em que sua concentração de sódio foi reduzida por causa dos efeitos do sieving
mediado pelas aquaporinas (ver anteriormente). Entretanto, os estudos atuais não mostraram um padrão compatível de controle
pressórico comprometido na DPA, ao mesmo tempo em que as diferenças no controle pressórico entre DPAC com DPA
identificadas em alguns estudos refletem, mais provavelmente, variações em casos mistos e na prática da diálise.
2. Tratamento. Inicialmente, o foco é no controle de volume; os agentes anti-hipertensivos (além de agentes cardioprotetores) só
devem ser prescritos se esta abordagem for malsucedida. Devem ser preferidos os agentes com efeitos benéficos na função renal
residual, como diuréticos de alça, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor da angiotensina. Para
muitos pacientes a escolha do agente pode ser determinada pelas condições clínicas coexistentes, como cardiopatia isquêmica.
B. Hipotensão. A hipotensão não é incomum nos pacientes em DP e um estudo de coorte (Malliara et al., 2002) detectou esta
condição em 13% dos pacientes. A causa da hipotensão é, às vezes, obscura, mas aproximadamente 20% dos casos são secundários à
insuficiência cardíaca. Outros 40% podem ser decorrentes de hipovolemia, sendo importante reconhecer esta diferença porque a
 hipovolemia responde tipicamente à reposição de volume, que também pode melhorar a função renal residual. Os pacientes com
hipotensão decorrente de problemas cardíacos, e casos nos quais não é possível identificar o motivo, apresentam prognóstico sombrio,
com alta taxa de mortalidade precoce. Agentes como midodrina e fludrocortisona têm sido empregados, mas sem benefícios
comprovados. A hipotensão também pode ser o sintoma inicial de sepse franca nos pacientes em DP, diagnóstico que deve ser
considerado como parte do diagnóstico diferencial.
VII. Esclerose peritoneal simples e peritonite esclerosante
A. Descrição. A esclerose peritoneal simples é uma condição fibrosante discreta da membrana peritoneal e que ocorre na maioria dos
pacientes após vários anos de diálise peritoneal. Ao nível histológico, as células mesoteliais perdem as microvilosidades e o tecido
submesotelial torna-se espessado. Este espessamento, discreto, parece ocorrer na maioria dos pacientes que estão sendo tratados com
DP (Garosi, 2000). Em uma pequena minoria, essas alterações escleróticas são ampliadas, de modo que os órgãos viscerais são
envoltos em um casulo abdominal espesso e fibrótico. A condição mais grave foi denominada peritonite esclerosante, embora
nenhum agente infeccioso tenha sido implicado. A prevalência estimada de peritonite esclerosante é de 0,5% a 0,9% nos pacientes em
DP. Nesta condição mais grave, o tecido contém células inflamatórias, bem como calcificações, tendo sido observada ossificação do
peritônio. Embora tenha sido especulado que as soluções da DP bioincompatíveis causem esclerose peritoneal simples, a etiologia da
peritonite esclerosante é desconhecida. O uso de acetato, clorexidina e episódios repetidos de peritonite foram implicados. O
diagnóstico é estabelecido por ultra-sonografia ou TC. Não se sabe se o uso de soluções mais biocompatíveis evitará a ocorrência de
peritonite esclerosante. Está recomendada a interrupção da DP quando a biópsia peritoneal revela espessura > 40 µm da membrana da
DP (Garosi et al., 2000). Já foram tentadas muitas opções farmacológicas, incluindo esteróides, agentes citotóxicos e octreotídio.
B. Transporte peritoneal. Os pacientes com peritonite esclerosante quase invariavelmente desenvolvem baixas taxas de transporte
peritoneal por difusão e convecção, por isso, deve-se suspeitar desta condição em todo paciente que apresente agravamento rápido do
clearance. A diálise peritoneal deve ser interrompida e a única opção prática é a transferência para hemodiálise. Até o momento não foi
definida uma terapia específica.

LEITURAS SELECIONADAS

Ate K, et al. Effect of fluid and sodium removal on mortality in peri¬toneal dialysis patients. Kidney Int 2001,60(2):767--
-776.
Clerbaux G, et al. Evaluation of peritoneal transport properties at onset of peritoneal dialysis and longitudinal follow-up.
Nephrol Dial Transplant 2006;21(4):1032-1039. Davies SJ, et al. Icodextrin improves the fluid status of peritoneal dialysis
patients: results of a double-blind randomized controlled trial. J Am Soe Nephrol 2003,14(9):2338-2344. Ellis KJ, et al.
Bioelectrical impedance methods in clinicai research: a follow-up to the NIH technology assessment conference. Nutrition
1999;15:874-880. Enia G, et al. Long-term CAPD patients are volume expanded and display more severe left ventricular
hypertrophy than haemodial¬ysis patients. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1459-1464. Garosi G, et al. Peritoneal sclerosis:
one or two nosological entities. Semin Dial 2000;13:297-308. Ho-dac-Pannakeet MM, et al. Analysis of ultrafiltration failure
in peritoneal dialysis patients by means of standard peritoneal per-meability analysis. Perit Dial Int 1997;17:144-150. La Milia
V, et al. Peritoneal transport assessment by peritoneal equi-libration test with 3.86% glucose: a long-term prospective evalua-
tion. Kidney Int 2006,69(5):927-933. Li PK, et al. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor on residual renal
function in patients receiving peritoneal dialysis: a randomized, controlled study. Ann Intern Med 2003;139:105-112. Malliara
M, et al. Hypotension in patients on chronic peritoneal dialysis: etiology, management, and outcome. Adv Perit Dial 2002;18:
49-54. McCafferty K, Fan SL. Are we underestimating the problem of ultrafiltration in peritoneal dialysis patients? Perit Dial
Int 2006; 26(3):349-352. Mujais S, et al. Evaluation and management of ultrafiltration prob¬lems in peritoneal dialysis.
International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Committee on ultrafiltration management in peri¬toneal dialysis. Perit
Dial Int 2000;20(Suppl 4):S5-21. Ni J, et al. Aquaporin-1 plays an essential role in water perme¬ability and ultrafiltration
during peritoneal dialysis. Kidney Int 2006,69(9):1518-1525. Rodriguez-Carmona A, et al. Compared time profiles
ofultrafiltration, sodium removal and renal function in CAPD and APD patients. Am J Kidney Dis 2004;44:132-145. Sharma
AP, Blake PG. Should fluid removal be used as an index of adequacy in PD? Perit Dial Int 2003;23:107-108. Smit W, et al.
Quantification of free water transport in peritoneal dialysis. Kidney Int 2004;66:849-854. Tonbul Z, et al. The association of
peritoneal transport properties with 24-hour blood pressure leveis in CAPD patients. Perit Dial Int 2003;23:46-52.
Twardowski ZJ. Pathophysiology of peritoneal transport. Contrib Nephrol 2006;150:13-19. Wang AY, Lai KN. The
importance of residual renal function in dialysis patients. Kidney Int 2006,69(10):1726-1732. Wong PN, et al. Factors
associated with poorly-controlled hyperten¬sion in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Singa¬pore Med J
2004,45(11):520-524. Woodrow G, et al. Abnormalities of body composition in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int
2004;24(2):169-175.
HDCN calcium-phosphorus-PTH channel: http://www.hdcnecom/ ch/calphos/
*N.R.T.: PET é comumente usado pelos nefrologistas.
 24
Peritonite e Infecção no Local
de Saída

David J. Leehey, Cheuk-Chun Szeto e Philip K-T Li

I. Peritonite
A. Incidência. A peritonite ainda é o ponto fraco da diálise peritoneal (DP). A incidência total de peritonite nos pacientes em diálise
peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) durante a década de 1980 e início da década de 1990 variou de 1,1-1,3 episódio por paciente
por ano nos EUA, mas o advento dos sistemas de dupla bolsa e de equipo em Y (ver Cap. 19) reduziu este número para
aproximadamente um episódio por paciente a cada 24 meses (Gahrmani et al., 1995; Monteon et al., 1998, Li et al., 2002). Atualmente,
a taxa de incidência nos pacientes em DPAC nos EUA é comparável à taxa observada nos pacientes em diálise peritoneal automática
(DPA). A mesma metodologia de drenar antes de infundir, utilizada nos equipos em Y da DPAC também pode ser utilizada efetivamente
na DPA. Os pacientes que ficam “secos” durante o dia (isto é, sem volume diurno) podem correr risco menor de infecção comparados
aos pacientes em diálise peritoneal com ciclagem contínua (DPCC). Os cateteres com anel (cuff) duplo são nitidamente superiores aos
cateteres com um único anel na redução do risco de peritonite. Atualmente a International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) Ad
Hoc Advisory Committee on Peritoneal Dialysis-Related Infections (Piraino et al., 2005) recomenda que todos os centros de diálise
calculem e acompanhem as taxas de peritonite.
B. Patogenia
1. Potenciais vias de infecção
a. Intraluminal. Acredita-se que a peritonite ocorra com mais freqüência por causa de técnica inadequada na realização ou por
quebra da conexão do cateter com o equipo de transferência ou do equipo de transferência com a bolsa, o que permite que as
bactérias penetrem na cavidade peritoneal pela luz do cateter.
b. Periluminal. As bactérias presentes na superfície cutânea conseguem penetrar na cavidade peritoneal através do cateter
peritoneal.
c. Transmural. As bactérias de origem intestinal conseguem penetrar na cavidade peritoneal migrando através da parede intestinal.
Este é o mecanismo habitual da peritonite associada aos estados diarréicos
e/ou a instrumentação do cólon e também pode ser observado na hérnia estrangulada.
d. Hematogênica. Menos freqüentemente, a peritonite é decorrente de bactérias que semearam o peritônio a partir de um local
distante através da corrente sangüínea.
e. Transvaginal. Pouco se sabe sobre a possibilidade de infecção ascendente atingindo o peritônio a partir da vagina através das
sondas uterinas, mas isto pode explicar alguns casos de peritonite por Candida.
2. Placa carregada de bactérias. Em alguns meses, a porção intraperitoneal (IP) de quase todos os cateteres peritoneais
permanentes fica coberta por uma placa ou secreção carregada de bactérias. Ainda não foi estabelecida a importância desta placa na
patogenia da peritonite.
3. Papel das defesas do hospedeiro. Os leucócitos peritoneais são fundamentais no combate às bactérias que penetraram no espaço
peritoneal por qualquer uma das vias mencionadas. Atualmente sabemos que muitos fatores alteram sua eficácia na fagocitose e no
combate às bactérias invasoras.
a. Osmolalidade e pH da solução de diálise. Algumas soluções de diálise peritoneal têm pH próximo a 5,0 e a osmolalidade da
maioria é de 1,3 a 1,8 vez à do plasma normal, dependendo da concentração de glicose utilizada. Essas condições não fisiológicas
inibem substancialmente a capacidade de fagocitose e de destruição das bactérias dos leucócitos peritoneais. Osmolalidade alta, pH
baixo e a presença do ânion lactato se combinam inibindo a geração de superóxido pelos neutrófilos (Yu et al., 1992). Ainda não foi
estabelecido se as mais novas soluções com pH corrigido e/ou tamponadas com bicarbonato reduzirão o risco de peritonite.
b. Níveis de cálcio na solução de diálise peritoneal. As ações antimicrobianas dos macrófagos peritoneais são realçadas pelo
cálcio e pelo colecalciferol. O uso de concentração de cálcio de 1,25 mM (2,5 mEq/L) na solução de diálise peritoneal tornou-se
popular (ver Cap. 19). Entretanto, o risco aumentado de peritonite por Staphylococcus epidermidis foi associado ao uso dessas
 soluções de diálise com baixos níveis de cálcio, provavelmente porque a função dos macrófagos peritoneais é comprometida no
ambiente com níveis reduzidos de cálcio (Piraino et al., 1992).

Quadro 24.1 Freqüência dos microrganismos isolados nos pacientes com peritonite
Microrganismo Freqüência (%)
Bactérias 80-90
Staphylococcus epidermidis 30-45
Staphylococcus aureus 10-20
Streptococcus sp. 5-10
Coliformes 5-10
Klebsiella e Enterobacter 5
Pseudomonas 3-8
Outros <5
Mycobacterium tuberculosis <1
Candida e outros fungos < 1-10
Cultura negativa 5-20
c. Níveis de imunoglobulina G (IgG) no líquido peritoneal. O nível de IgG no líquido peritoneal está relacionado à capacidade
de os leucócitos peritoneais fagocitarem as bactérias. Os pacientes com níveis anormalmente baixos podem estar propensos a
apresentar episódios mais freqüentes de peritonite.
d. Infecção pelo vírus de imunodeficiência humana (HIV). A incidência total de peritonite não parece ser mais elevada nos
pacientes HIV-positivos (Kimmel et al., 1993); entretanto, a infecção com espécies de fungos provavelmente é mais comum.
C. Etiologia. Com o uso de técnicas de cultura adequadas o microrganismo pode ser isolado do líquido peritoneal em mais de 90%
dos casos com sinais e sintomas de peritonite e contagem de neutrófilos alta no líquido peritoneal. O patógeno responsável quase
sempre é uma bactéria, em geral, do tipo Gram-positivo (Quadro 24.1). A ocorrência de peritonite fúngica (como, por exemplo,
Candida) é incomum, mas de forma alguma rara. Foram relatadas infecções por Mycobacterium tuberculosis ou outros tipos de
micobactérias, mas são incomuns.
D. Diagnóstico
1. Critérios diagnósticos para peritonite. Pelo menos duas das três seguintes condições devem ocorrer: (a) sinais e sintomas de
inflamação peritoneal, (b) líquido peritoneal turvo com contagem de células elevada no líquido peritoneal (mais de 100/µL), devido
predominantemente (> 50%) aos neutrófilos e (c) achado de bactérias no efluente peritoneal através de coloração de Gram ou
cultura.
a. Sinais e sintomas. O sintoma mais freqüente de peritonite é a dor abdominal. Entretanto, deve-se suspeitar de peritonite
sempre que um paciente em diálise peritoneal crônica apresentar mal-estar generalizado, sobretudo com náuseas, vômitos ou
diarréia. As manifestações habituais da peritonite são mostradas no Quadro 24.2. Nem toda dor abdominal no paciente em DP é
peritonite, por isso, sempre se deve ter em mente um amplo diagnóstico diferencial. Hérnia estrangulada assemelha-se com
peritonite. Encontramos um paciente com sintomas típicos dois meses após iniciar a DP; este paciente foi submetido a transplante,
que acabou sendo malsucedido, e os esteróides foram reduzidos. A dor abdominal neste caso foi uma manifestação da doença de
Addison decorrente da retirada dos esteróides.
b. Líquido peritoneal
(1) Turvação do líquido. O líquido peritoneal fica, em geral, turvo quando a contagem de células excede 50-100/ µL (50-100 ×
106/L). Na maioria dos pacientes, o início súbito de líquido turvo com sintomas abdominais característicos constitui evidência
suficiente de peritonite para justificar o início da terapia antimicrobiana. Entretanto, a turvação do líquido peritoneal pode ser
decorrente de outros fatores (como, por exemplo, fibrina, sangue ou, raramente, processo maligno ou linfa) e não do aumento
da leucometria e, portanto, a contagem de células deve ser obtida sempre que possível. Ocasionalmente, o líquido drenado após
um longo período (como após a demora diurna nos pacientes em DPA) parece turvo na ausência de peritonite. Por outro lado, a
presença de líquido peritoneal relativamente transparente não descarta por completo a possibilidade de peritonite; às vezes, na
fase inicial da peritonite, a contagem de células pode apresentar apenas elevação discreta (não suficiente para provocar turvação
acentuada do líquido), mas o percentual de neutrófilos no líquido peritoneal estará aumentado.

Quadro 24.2 Sinais e sintomas de peritonite

Percentual
Sintomas
Dor abdominal 95
Náuseas e vômitos 30
Sensação de febre 30
Calafrios 20
Constipação ou diarréia 15
Sinais
Líquido peritoneal turvo 99
Dor à palpação do abdome 80
Descompressão dolorosa 10-50 a
Temperatura aumentada 33
Leucocitose sanguinolenta 25

aExtremamente variável, dependendo da gravidade do processo infeccioso e do tempo transcorrido entre o início e a avaliação clínica.
(2) Importância da realização de uma contagem diferencial das células no líquido peritoneal. A peritonite está, em geral,
associada a aumento no número absoluto e no percentual de neutrófilos no líquido peritoneal. Em algumas ocasiões, a contagem
de células alta no líquido peritoneal (tornando o líquido turvo) estará presente devido ao aumento no número de monócitos ou de
eosinófilos no líquido peritoneal (ver adiante). A maioria desses casos não está associada a peritonite e não exige tratamento
antimicrobiano. Por este motivo, deve ser realizada contagem diferencial de células na amostra do líquido peritoneal. Antes da
contagem, o líquido é processado em uma centrífuga especial (por exemplo, Cytospin, Shandon, Inc., Pittsburg, PA) e o
sedimento corado com o corante de Wright. O número de células no efluente irá variar de acordo com o período de demora
precedente e os pacientes com abdome “seco” apresentarão contagem mais alta de células absolutas do que aqueles com
dialisado instilado. Portanto, o percentual de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) e não o número absoluto de leucócitos deve
ser utilizado para estabelecer o diagnóstico de peritonite.
(3) Coleta da amostra
(a) Pacientes em DPAC. Após desconectar a bolsa do dreno cheia de efluente peritoneal, a bolsa é invertida várias vezes
para misturar seu conteúdo. Uma amostra (7 mL) é aspirada do acesso da bolsa de drenagem e transferida para um tubo
contendo ácido etilenodiaminotetracético (EDTA).
(b) Pacientes em DPA. Nos pacientes em DPCC, a contagem de célula representativa pode ser facilmente obtida do volume
diurno drenando-se primeiro o abdome e obtendo a amostra de uma bolsa de drenagem. Nos pacientes em diálise peritoneal
intermitente noturna (DPIN) que ficam “secos” durante o dia, com freqüência, haverá líquido residual no abdome quando o
paciente é examinado. Nestes pacientes, a amostra do líquido peritoneal pode ser obtida diretamente através do cateter
peritoneal. Após a limpeza minuciosa do cateter com iodo-povidona, uma seringa é colocada cuidadosamente, utilizando uma
técnica estéril, e 2 a 3 mL de líquido na luz do cateter são retirados e descartados. A amostra (7 mL) do líquido peritoneal é,
então, retirada do cateter com outra seringa. A amostra é injetada em um tubo contendo EDTA. Se o líquido obtido desta
maneira for insuficiente, pode-se infundir um litro de solução de diálise e drenar o abdome, obtendo uma amostra do
efluente. Embora a contagem de células absolutas no líquido peritoneal seja menor, o diferencial será semelhante ao da
amostra obtida diretamente através do cateter.
(c) Tempo de armazenamento. A identificação morfológica dos vários tipos de células pode ser muito difícil nas amostras
de efluente peritoneal que foram armazenadas por mais de 3-5 horas antes de serem colocadas no tubo contendo EDTA.
(4) Níveis normais de contagem de células no líquido peritoneal e critérios para peritonite. A contagem absoluta de
células no líquido peritoneal nos pacientes em DPAC é, em geral, inferior a 50 células/µL e com freqüência, inferior a 10 células/
µL. Nos pacientes em DPIN que ficam “secos” durante o dia, a contagem de células absoluta pode ser muito mais alta,
sobretudo nas amostras obtidas diretamente através do cateter quando o volume de líquido peritoneal residual é pequeno.
Normalmente, o líquido peritoneal contém sobretudo células mononucleares (macrófagos, monócitos e, em menor número,
linfócitos). Eosinófilos e basófilos estão, em geral, ausentes. O percentual de neutrófilos normalmente não excede 15% da
contagem normal de células não eritrocitárias, mas, níveis superiores a 50% sugerem fortemente peritonite, enquanto níveis
superiores a 35% devem levantar suspeitas. O percentual de neutrófilos estará aumentado na peritonite bacteriana e fúngica até
mesmo nos casos de peritonite tuberculosa.
O percentual de neutrófilos no líquido peritoneal raramente está elevado quando não há peritonite, mas existem exceções: pacientes
com diarréia infecciosa ou colite ativa, aqueles com doença inflamatória pélvica e mulheres que menstruam ou ovulam ou que foram
recentemente submetidas a um exame pélvico. Pseudoperitonite (contagem de células elevada, culturas negativas do líquido peritoneal e
evolução benigna) foi relatada até mesmo em pacientes em DPAC que viajaram grandes distâncias em estradas montanhosas
(Katirtzoglou et al., 1985).
(5) Monocitose no líquido peritoneal. Peritonite tuberculosa é rara nos pacientes em diálise peritoneal. Não obstante, se houver
monocitose persistente no líquido peritoneal, uma investigação diagnóstica é justificada para descartar esse diagnóstico. A
monocitose no líquido peritoneal também pode ocorrer associada à eosinofilia no líquido peritoneal.
 (6) Eosinofilia no líquido peritoneal. A contagem de eosinófilos no líquido peritoneal pode tornar-se elevada nos pacientes em
diálise peritoneal, tornando o líquido turvo e levantando a suspeita de peritonite (Humayun et al., 1981). Em geral, o número de
monócitos no líquido peritoneal também está elevado. Eosinofilia/monocitose no líquido peritoneal ocorre, mais freqüentemente,
logo após a inserção do cateter peritoneal. O efeito irritante do ar no peritônio (quando, por exemplo, introduzido por ocasião da
laparotomia) e a possibilidade de irritação do peritônio, causada pelos recipientes e equipos da solução de diálise peritoneal, são
uma causa suspeita. Nesses casos, a eosinofilia apresenta, mais freqüentemente, resolução espontânea em duas a seis semanas.
Eosinofilia no líquido peritoneal também pode ocorrer (raramente) durante a fase de tratamento da peritonite; em outros
pacientes ocorre de forma episódica por motivos desconhecidos. Já foram relatados vários casos associados a infecções
fúngicas e parasitárias do peritônio, incluindo Aspergillus niger, Paecilomyces variotii e Strongyloides stercoralis.
c. Cultura do líquido peritoneal
(1) Técnica. A incidência de culturas positivas do líquido peritoneal nos pacientes com suspeita de peritonite depende da técnica
de cultura.
(a) Armazenamento. A cultura do líquido peritoneal deve ser realizada imediatamente; entretanto, o líquido infectado
mantido em temperatura ambiente ou refrigerado por um período, com freqüência, apresenta desenvolvimento de
microrganismos patogênicos na cultura subseqüente.
(b) Volume da amostra. O volume do efluente peritoneal enviado para cultura deve ter, pelo menos, 50 mL porque volumes
maiores aumentam o percentual de resultados positivos da cultura.
(c) Preparação da amostra. A alíquota é centrifugada (por exemplo, 3.000 g por 15 minutos) para concentrar os
microrganismos. O sobrenadante é decantado e o concentrado é novamente suspenso em 3-5 mL de solução salina estéril e
inoculada em meio de cultura de sangue padrão (aeróbica e anaeróbica). Podem ser utilizadas técnicas de cultura rápidas
(por exemplo, Septi-chek, BACTEC).
(2) Percentual de culturas positivas. Das amostras de dialisato obtidas de pacientes com peritonite clínica, 70% a 90%
apresentam culturas positivas para um microrganismo específico em 24-48 horas. Um período mais prolongado de incubação
pode ser necessário para microrganismos mais exigentes.
(3) Melhora no rendimento da cultura. O rendimento das culturas positivas pode ser melhorado por lise hipotônica. O
sedimento centrifugado é novamente suspenso em 100 mL de água estéril para causar lise osmótica de seus elementos celulares,
o que pode induzir a liberação de bactérias localizadas intracelularmente pelos leucócitos peritoneais, aumentando portanto a taxa
de recuperação e permitindo o diagnóstico microbiológico mais precoce. A lavagem do sedimento com solução salina estéril e/ou
o uso de resina para remover o antibiótico pode resultar em culturas positivas nos pacientes em uso de antibióticos.
(4) Incidência de resultados falso-positivos. Quando são utilizados esses métodos sensíveis de cultura, aproximadamente 7%
das culturas podem ser positivas (às vezes, é necessário período de incubação prolongado), mesmo nos pacientes
assintomáticos em diálise peritoneal. Ainda não foi definido se essas culturas “falso-positivas” representam contaminação ou
peritonite subclínica.
(5) Coloração de Gram. A coloração de Gram do sedimento do líquido peritoneal é útil, mas é positiva em menos de 50% dos
casos de peritonite comprovada com cultura. A coloração de Gram também é útil para estabelecer o diagnóstico de peritonite
fúngica. A coloração com corante laranja acridina fluorescente aumenta a visibilidade dos microrganismos bacterianos.
(a) Necessidade de realizar hemoculturas. A solicitação rotineira de hemoculturas é desnecessária; entretanto, elas devem
ser realizadas se o paciente parecer séptico, especialmente se houver suspeita de uma fonte abdominal aguda (como
apendicite, colecistite, víscera perfurada etc.).
E. Tratamento
1. Tratamento inicial da peritonite
a. Escolha da terapia antimicrobiana. Vancomicina ou uma cefalosporina de primeira geração, como cefazolina ou cefalotina, é
utilizada combinada a um antibiótico para cobrir microrganismos Gram-negativos, como ceftazidima. Nos pacientes alérgicos às
cefalosporinas, o aztreonam é uma alternativa para a ceftazidima para cobertura Gram-negativa. Atualmente, recomenda-se que
seja evitado, se possível, o uso de aminoglicosídeos nos pacientes com função renal residual devido a sua nefrotoxicidade (Shemin
et al., 1999), embora ciclos curtos de aminoglicosídeos provavelmente não prejudiquem a função renal residual. Os
aminoglicosídeos podem ser utilizados nos pacientes sem função renal residual, embora ainda seja necessária cautela quanto à
toxicidade otovestibular (ver adiante).
(1) Gram-positivo. As cefalosporinas de primeira geração (por exemplo, cefazolina) em vez da vancomicina são, com
freqüência, preferidas em função da emergência de microrganismos resistentes à vancomicina. A cefazolina intraperitoneal pode
ser convenientemente administrada em uma única dose diária de 15 mg/kg, embora seja recomendado aumento de 25% na dose
para os pacientes com função renal residual substancial (Manley et al., 1999). As alternativas para as cefalosporinas incluem
nafcilina e clindamicina. A vancomicina pode ser utilizada como tratamento de primeira linha ou reservada para os pacientes com
microrganismos β-lactâmicos resistentes, especialmente Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), ou com alergia à
penicilina/cefalosporina. O uso de apenas ciprofloxacina não é recomendado para o tratamento das infecções Gram-positivas
(Waite et al., 1993).
 (2) Gram-negativo, indeterminado ou não realizado. Em muitos casos pode não ser prático ou impossível realizar coloração
de Gram imediata do efluente do líquido peritoneal. Além disso, a coloração de Gram só é positiva em 9%-40% dos episódios de
peritonite e o tratamento, em geral, é iniciado sem a ajuda dos resultados da coloração de Gram. Portanto, é comum utilizar um
antibiótico adicional para cobertura dos microrganismos Gram-negativos (em geral, ceftazidima) até que os resultados da cultura
sejam conhecidos. O Quadro 24.3 apresenta uma amostra de prescrições baseadas no uso de cefazolina combinada à
ceftazidima.
(3) Fungos observados na coloração de Gram. As estratégias para o tratamento da peritonite fúngica são discutidas adiante
neste capítulo.
b. Métodos e esquemas de liberação dos agentes antimicrobianos
(1) Terapia antimicrobiana IP versus oral (VO) ou intravenosa (IV). Quando possível prefere-se o uso de doses IP dos
antibióticos às doses orais ou IV para garantir os níveis adequados da substância no dialisato. Esta abordagem continua a ser
aceita, embora alguns agentes antimicrobianos inicialmente sejam mais adequados para administração IV (se o paciente parecer
séptico) ou VO.
(2) Dose de ataque. Uma dose de ataque de antimicrobianos é administrada, em geral, por via IP quando a DPAC é a
modalidade terapêutica (Quadro 24.4). Se o paciente parece tóxico, recomenda-se uma única dose de ataque IV (observar que
para os aminoglicosídeos geralmente administra-se 1,5 mg/kg [gentamicina, tobramicina] ou 5 mg/kg [amicacina] IV). Como
muitos pacientes com peritonite sentem dores extremas, podem não conseguir tolerar a troca de volume habitual; nesses casos a
dose de ataque IP pode ser administrada em uma bolsa contendo apenas 1.000 mL de solução de diálise. Se o paciente for
tratado para peritonite enquanto em DPA, a administração da dose de ataque é menos conveniente. Para os pacientes em DPA
geralmente administra-se a dose de ataque IV (Quadro 24.5).

Quadro 24.3 Amostra de prescrições para tratamento inicial da peritonite causada por tipo desconhecido de microrganismo
DPAC (mé todo com dose contínua)
1. Drenar o abdome e obter contagem de células e cultura da bolsa de drenagem. T rocar o equipo de transferência.
2. Dose de ataque: Infundir 2.000 mL de solução de diálise com dextrose a 1,5% contendo:
1 g de ceftazidima
1 g de cefazolina
1.000 unidades/L de heparina
Permitir demora de 3-4 horas. Nos pacientes que parecem sépticos, administrar doses de ataque por via IV em vez de IP.
3. Continuar o esquema de DPAC regular, utilizando volume de troca normal, se tolerado. Adicionar 125 mg por litro de ceftazidima, 125 mg/L de cefazolina e 1.000
unidades/L de heparina em cada bolsa de solução de diálise.

DPAC (mé todo com dose inte rmite nte )

1. Drenar o abdome e obter contagem de células e cultura da bolsa de drenagem. T rocar o equipo de transferência.
2. Dose de ataque: Infundir 2.000 mL de solução de diálise com dextrose a 1,5% contendo:
1,0 g de ceftazidima
1,0 g de cefazolina
1.000 unidades/L de heparina
Permitir demora de 3-4 horas. Nos pacientes que parecem sépticos, administrar doses de ataque IV.
3. Continuar esquema de DPAC regular, utilizando volume de troca normal, se tolerado. Administrar 1,0 g de ceftazidima e 1,0 g de cefazolina para cada troca noturna.
Se houver sangue ou fibrina no dialisado, adicionar heparina a cada troca.

DPA (mé todo com dose contínua)

Casos graves: administrar doses de ataque de antimicrobianos IV.
Colocar no ciclador por 24-48 horas continuamente, utilizando tempo de demora de
1 a 4 horas. Adicionar doses de manutenção de agentes antimicrobianos e heparina em cada bolsa de solução de diálise como na DPAC.
Casos leves a moderados: as doses de ataque são opcionais. Continuar no esquema de DPIN ou DPCC habitual; adicionar doses de manutenção de agentes
antimicrobianos e heparina em cada bolsa de solução de diálise.

DPA (mé todo com dose inte rmite nte )

Casos graves: não recomendado
Casos leves a moderados: tratar com esquema de DPCC; adicionar 1,0 g de ceftazidima e 1,0 g de cefazolina à demora diurna.

DPAC, diálise peritoneal ambulatorial contínua; DPA, diálise peritoneal automática; DPCC, diálise peritoneal com ciclagem contínua; DPIN, diálise peritoneal
intermitente noturna.

Ver alternativas no texto.

(3) Dose de manutenção dos antimicrobianos. Após a administração da dose de ataque, o esquema da DPAC ou da DPCC
continua, com as doses de manutenção dos agentes antimicrobianos sendo adicionadas a cada troca (Quadro 24.4). Volumes de
troca de 1.000 mL podem ser utilizados durante vários dias para aliviar o desconforto do paciente. É preferível utilizar um
esquema de DPAC em função da facilidade para administrar o antibiótico; entretanto, isto pode resultar em retenção de líquido
nos transportadores rápidos. Alternativamente, a manutenção dos antibióticos nos pacientes em DPAC poderia ser administrada
como dose IP intermitente uma vez ao dia. Para os pacientes em DPCC pode ser conveniente adicionar os antibióticos apenas na
sessão diurna. Nos pacientes em DPA as meias-vidas dos antibióticos são mais curtas durante as trocas do ciclador devido a
maior depuração peritoneal; para garantir biodisponibilidade máxima, o dialisato contendo o antibiótico precisa demorar, pelo
menos, 4 horas para garantir a deposição adequada do antibiótico no corpo (Manley e Bailie, 2002). Um tempo ainda maior de
demora (por exemplo, 6-8 horas) é provavelmente preferido.
(4) Parâmetros posológicos para os agentes antimicrobianos. O Quadro 24.4 apresenta as doses de ataque e de manutenção
sugeridas para muitas agentes antimicrobianos. Há duas estratégias para as doses de manutenção adicionadas à solução de
diálise. A primeira é adicionar a mesma dose em cada bolsa de solução de diálise. Uma estratégia alternativa é adicionar uma dose
maior em apenas uma bolsa, a cada 12 ou 24 horas (ou, no caso da vancomicina, a cada 4-5 dias). Uma prova terapêutica
randomizada recente em crianças constatou que a dose intermitente de vancomicina foi tão efetiva quanto a dose contínua
(Schaefer et al., 1999). A terapia com uma dose diária única de aminoglicosídeo tem muitas vantagens, incluindo a facilidade de
administração (especialmente para terapia ambulatorial), eficácia aumentada (sobretudo para microrganismos com concentrações
inibidoras médias relativamente altas [isto é, > 2 mg/mL]) e potencialmente menos toxicidade. As taxas aumentadas de
destruição das bactérias associadas ao efeito prolongado pós-antibiótico são obtidas com o uso de uma dose diária. Entretanto,
as concentrações mínimas do antibiótico (isto é, 24 horas após uma dose) serão baixas. O fato de a duração exata do efeito pós-
antibiótico não ser conhecida gerou alguma preocupação sobre a conveniência deste tipo de esquema, especialmente quando os
pacientes apresentam função renal residual (Low et al., 1996).
Houve interesse na utilização de uma dose diária de cefazolina. Já foram utilizadas doses de 1,0-2,0 g por via IP diariamente (Vas et al.,
1997; Lai et al., 1997; Troidle et al., 1997). Entretanto, os níveis intraperitoneais da cefalosporina podem cair abaixo da concentração
inibidora mínima (CIM) da maioria dos microrganismos. Como não há efeito pós-antibiótico com as cefalosporinas, como ocorre com
os aminoglicosídeos, existe a preocupação de que uma dose diária possa causar mais insucessos terapêuticos do que a dose
intermitente (Fielding et al., 2002). Portanto, prefere-se o acréscimo de cefalosporinas a cada troca.
(5) Estabilidade dos antibióticos na solução de diálise. Vancomicina, aminoglicosídeos e cefalosporinas podem ser
misturados na mesma bolsa da solução de diálise; entretanto, os aminoglicosídeos são incompatíveis com as penicilinas. A
vancomicina (25 mg/L) é estável durante 28 dias no dialisato armazenado em temperatura ambiente, embora temperaturas
ambientes elevadas reduzam a duração da estabilidade. A gentamicina (8 mg/L) é estável durante 14 dias, mas a duração da
estabilidade diminui se for adicionada heparina. A cefazolina (500 mg/L) é estável durante, pelo menos, 8 dias em temperatura
ambiente ou por 14 dias se for refrigerada; a adição de heparina não compromete a estabilidade. A ceftazidima é menos estável;
concentrações de 125 mg/L são estáveis durante 4 dias em temperatura ambiente, ou por 7 dias se refrigeradas, e 200 mg/L são
estáveis por 10 dias se refrigeradas.

Quadro 24.4 Doses de ataque e de manutenção de agentes antimicrobianos para peritonite (DPAC)
Intermitente: por troca,
Contínua: por litro, todas as trocas
uma vez ao dia
Aminoglicosídeos
Amicacina 2 mg/kg DA 25, DM 12
Gentamicina 0,6 mg/kg DA 8, DM 4
Netilmicina 0,6 mg/kg DA 8, DM 4
Tobramicina 0,6 mg/kg DA 8, DM 4

Cefalosporinas
Cefazolina 15 mg/kg DA 500, DM 125
Cefepima 1g DA 500, DM 125
Cefalotina 15 mg/kg DA 500, DM 125
Cefradina 15 mg/kg DA 500, DM 125
Ceftazidima 1.000-1.500 mg DA 500, DM 125
Ceftizoxima 1.000 mg DA 250, DM 125
Penicilinas
Azlocilina SD DA 500, DM 250
Ampicilina SD DM 125
Oxacilina SD DM 125
Nafcilina SD DM 125
Amoxicilina SD DA 250-500, DM 50
Penicilina G SD DA 50.000 unidades, DM 25.000 unidades

Quinolonas
Ciprofloxacina SD DA 50, DM 25

Outros
Vancomicina 15-30 mg/kg a cada 5-7 dias DA 1.000, DM 25
Aztreonam SD DA 1.000, DM 250

Antifúngicos
Anfotericina NA 1,5

Combinações
Ampicilina/sulbactam 2 g a cada 12 horas DA 1.000, DM 100
Imipenem/cilastatina 1 g 2 ×/dia DA 500, DM 200
Quinupristina/
dalfopristina 25 mg/L em bolsas alternadasa

DA, dose de ataque em mg; DM, dose de manutenção em mg; DPAC, diálise peritoneal ambulatorial contínua; NA, não aplicável; SD, sem dados.
aAdministrados junto com 500 mg IV 2 vezes ao dia.

A dose das substâncias com depuração (clearance) renal quando os pacientes apresentam função renal residual (definida como débito urinário >
100 mL/dia) deve ser aumentada em 25%.
Fonte: Piraino B, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int 2005;25:107-131.
c. Heparina. A peritonite está, com freqüência, associada à formação de coágulos de fibrina no líquido peritoneal, e o risco de
obstrução do cateter é alto. Por este motivo, a maioria dos profissionais adiciona heparina (500-1.000 unidades/L) à solução de
diálise até a resolução dos sinais e sintomas de peritonite e até que os coágulos de fibrina não sejam mais visíveis no efluente
peritoneal.
d. Alterações no esquema para DPAC e DPA. Os pacientes em DPAC podem, em geral, continuar com seu esquema normal de
trocas, a menos que, conforme já discutido, a ultrafiltração torne-se inadequada. Alguns médicos preferem tratar a peritonite de
moderada a grave em DPAC e DPA, nas primeiras 24-48 horas, com uma série de trocas de 1 a 4 horas contendo agentes
antimicrobianos administrados por meio de um ciclador. Nos pacientes em DPCC com peritonite de leve a moderada, o esquema
habitual da DPCC pode continuar sem alteração, com os antibióticos sendo administrados de forma contínua (adicionados em
todas as trocas) ou intermitente (adicionados apenas na troca diurna). Como alternativa, o paciente pode ser temporariamente
convertido para DPAC. O Quadro 24.5 relaciona as doses dos agentes antimicrobianos selecionados nos pacientes que
permanecem em DPA durante o tratamento da peritonite. A decisão de hospitalizar um paciente depende de muitos fatores,
incluindo confiança do paciente, gravidade da peritonite e tipo de esquema terapêutico escolhido. Na maioria dos centros, a maioria
dos casos atualmente é tratada de forma ambulatorial.
e. Consideração de peritonite secundária. Em uma proporção pequena, porém significativa, de pacientes com peritonite, pode
haver um processo mórbido intra-abdominal subjacente grave (por exemplo, úlcera duodenal ou gástrica perfurada, pancreatite,
apendicite ou diverticulite). A existência de líquido peritoneal no abdome pode ocultar a dor local à palpação do abdome,
freqüentemente associada a algumas dessas condições. Não há um método fácil para detectar essas condições na apresentação
inicial. A presença de ar intraperitoneal livre na radiografia de tórax com o paciente em posição ortostática é um achado infreqüente
nos pacientes em DPAC, desde que não tenha sido realizada laparotomia recente ou troca do equipo de transferência, e pode
sugerir a presença de víscera perfurada. Entretanto, o ar IP livre pode ser mais comum nos pacientes que estão sendo tratados
com cicladores. O nível muito alto de amilase no líquido peritoneal sugere pancreatite ou outra patologia intra-abdominal grave. A
interpretação dos níveis plasmáticos de amilase e de lipase nos pacientes em diálise com suspeita de pancreatite é discutida no Cap.
29.
f. Conseqüência das alterações na permeabilidade peritoneal. Durante a peritonite, a permeabilidade do peritônio à água,
glicose e proteínas está aumentada. A rápida absorção de glicose da solução de diálise diminui o volume de ultrafiltração e pode
 resultar em sobrecarga hídrica. Níveis mais elevados de glicose na solução de diálise e tempos de demora mais curtos podem ser
necessários para manter a ultrafiltração adequada. Como a absorção de glicose é mais rápida durante a peritonite, a hiperglicemia
pode ocorrer, e com gravidade, nos diabéticos, a menos que os níveis de glicose sejam monitorados com ajustes adequados na
dose de insulina.

Quadro 24.5 Doses de ataque e de manutenção dos agentes antimicrobianos para peritonite (DPA)
Agente Dose intraperitoneal
Dose de ataque de 30 mg/kg por via IP no tempo de contato longo; repetir dose de 15 mg/kg por via IP no tempo de contato longo a cada 3-5 dias,
Vancomicina
acompanhar os níveis (dados limitados)
Cefazolina 20 mg/kg IP todo dia no tempo de contato diurno longo
Tobramicina Dose de ataque de 1,5 mg/kg por via IP no tempo de contato longo, a seguir, 0,5 mg/kg por via IP todo dia no tempo de contato diurno longo
Fluconazol 200 mg IP em uma troca por dia a cada 24-48 horas
Cefepima 1 g IP em uma troca por dia (dados não publicados)

DPA, diálise peritoneal automática; IP, intraperitoneal.

Fonte: Piraino B, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int 2005;25:107-131.

As perdas de proteína durante a peritonite estão aumentadas e devem ser administradas com aumento do aporte nutricional de
proteína.
g. Constipação. A constipação é uma queixa associada comum durante os episódios de peritonite. Caso ocorra, os quelantes de
fosfato contendo cálcio (que, às vezes, podem causar constipação) devem ser temporariamente interrompidos.
2. Tratamento inicial da contaminação peritoneal sem peritonite. Após a contaminação bacteriana da cavidade peritoneal, o
período de incubação da maioria dos microrganismos é de cerca de 12-48 horas. Se tiver ocorrido falha na técnica estéril, é
aconselhável, então, instituir imediatamente a terapia antimicrobiana a fim de evitar peritonite. O equipo de transferência deve ser
trocado e a cavidade peritoneal lavada com solução de Ringer lactato contendo um antibiótico antiestafilocócico. Um ciclo curto (1 a
2 dias) de terapia antimicrobiana oral também pode ser instituído; entretanto, não há documentação comprovando que esses
procedimentos sejam efetivos para evitar peritonite.
3. Alteração no tratamento da peritonite com base na evolução do paciente e nos resultados iniciais da cultura. Com
tratamento efetivo, o paciente deve começar a apresentar melhora clínica em 12-48 horas, com a contagem de células total e o
percentual de neutrófilos no líquido peritoneal começando a cair. Muitas vezes a inspeção visual do efluente é suficiente, mas se não
houver melhora em 48 horas, será necessário repetir a contagem de células e a cultura. O isolamento das bactérias causadoras e a
determinação de sua sensibilidade aos agentes antimicrobianos podem, em geral, ser realizados em dois a três dias. Períodos de
crescimento mais longos podem ser necessários para determinados microrganismos exigentes (por exemplo, S. aureus resistente à
gentamicina e meticilina). Apenas um microrganismo é isolado em 70% a 90% dos casos (Quadro 24.1).
a. Cultura de microrganismo Gram-positivo. Se forem identificadas espécies de S. aureus, S. epidermidis ou Streptococcus,
recomenda-se então terapia continuada com um único agente antimicrobiano. Se inicialmente foi administrado um aminoglicosídeo,
agora o mesmo pode ser interrompido. Muitos microrganismos semelhantes a S. epidermidis relatados como resistentes às
cefalosporinas de primeira geração são sensíveis aos níveis atingidos na cavidade peritoneal. Portanto, se o paciente estiver
respondendo clinicamente ao tratamento, em geral, não é necessário alterar o esquema antibiótico. Se for cultivada uma espécie de
Enterococcus, em geral, prescreve-se ampicilina ou vancomicina mais um aminoglicosídeo, a menos que o antibiograma indique
resistência à vancomicina; neste caso é necessário prescrever linezolida ou quinupristina/dalfopristina.
(1) Duração da terapia. Se a melhora do paciente for imediata, a terapia antimicrobiana deve ser continuada por um total de 14
dias. Se estiver sendo utilizada uma cefalosporina, alguns médicos trocarão para terapia oral após os primeiros 5 dias. Infecções
graves por S. aureus exigem antimicrobianos durante três semanas e recomenda-se o tratamento com um agente
antiestafilocócico IP mais rifampina VO (exceto nas áreas nas quais o M. tuberculosis é endêmico).
(2) Estado de portador nasal e infecção por S. aureus. Os pacientes que desenvolvem peritonite por S. aureus normalmente
transportam este microrganismo no nariz. A erradicação do transporte nasal pode ajudar a evitar ainda mais infecções peritoneais
por esta bactéria. Isto pode ser realizado com mupirocina intranasal
(2 ×/dia por 5 dias a cada 4 semanas) ou rifampina oral (300 mg
2 ×/dia por 5 dias a cada 3 meses). Não obstante, a resistência à mupirocina e à rifampina está se tornando cada vez mais
comum. A erradicação do estado de portador deve ser documentada pela repetição das culturas adequadas após tratamento
antibacteriano.
b. Cultura de microrganismos Gram-negativos. A recuperação de um microrganismo Gram-negativo, mesmo no paciente que
está apresentando melhora clínica, tem várias implicações importantes: (a) as infecções Gram-negativas (especialmente por
espécies Pseudomonas) são difíceis de erradicar e podem exigir tratamento com vários agentes antimicrobianos durante um
 período prolongado, (b) peritonite causada por microrganismos Gram-negativos pode ser um sinal de patologia intra-abdominal
não suspeita e (c) tratamento prolongado com aminoglicosídeos implica risco de toxicidade otovestibular.
Se for encontrada apenas uma espécie não Pseudomonas, a peritonite pode, em geral, ser tratada com a continuação da
cefalosporina de terceira-geração IP, ou apenas com aminoglicosídeo, ou ainda com outro antibiótico adequado. Se forem
recuperadas espécies Pseudomonas, é obrigatório então o uso de dois antimicrobianos. O aminoglicosídeo IP deve ser continuado
com a adição de uma cefalosporina de terceira geração administrada IP ou com uma penicilina semi-sintética com atividade anti-
Pseudomonas (como a piperacilina) administrada IV. As penicilinas semi-sintéticas podem inativar os aminoglicosídeos in vitro e,
portanto, não devem ser co-administradas IP. Outras alternativas são ciprofloxacina (ou outra quinolona), aztreonam, imipenem e
trimetoprim-sulfametoxazol. A peritonite por Pseudomonas exige a remoção do cateter em até dois terços dos casos (Bunke et al.,
1995). As fluoroquinolonas (como ciprofloxacina e ofloxacina) têm a vantagem de alcançar, em geral, níveis efetivos no dialisato
após a dose oral; entretanto, a administração simultânea com antiácidos ligadores de fosfato deve ser evitada para garantir a
absorção adequada pelo trato gastrintestinal. Freqüentemente é necessária a remoção do cateter.
(1) Duração da terapia. Nos casos não complicados, a duração da terapia para peritonite por microrganismos Gram-negativos
deve ser de 21 dias. Se o cateter peritoneal for removido, os antibióticos ativos adequados contra Pseudomonas devem ser
continuados (VO ou IV) durante mais 2 semanas.
(2) Efeitos tóxicos por aminoglicosídeo via IP. O tratamento da peritonite por microrganismos Gram-negativos pode exigir
ciclo prolongado (2 semanas) de aminoglicosídeos. Na estratégia posológica habitual (após a dose de ataque), são adicionados 4-
6 mg/L de gentamicina, tobramicina ou netilmicina à solução de diálise peritoneal. Isto resulta em níveis séricos constantes do
fármaco, que pode causar toxicidade otovestibular. O acréscimo de uma dose mais alta a uma única bolsa a cada 24 horas (por
exemplo, 20 mg/L de gentamicina ou tobramicina) evita níveis séricos constantes superiores a 2 mg/L e pode reduzir os efeitos
tóxicos dos aminoglicosídeos por via IP.
(3) Agentes alternativos. Muitos microrganismos Gram-negativos são sensíveis ao aztreonam, cefalosporinas mais novas,
quinolonas, imipenem ou à penicilinas semi-sintéticas. O uso desses agentes alternativos deve ser considerado inicialmente e
quando é necessária terapia prolongada da peritonite por Gram-negativos.
(4) Infecção por Pseudomonas cepacia. Um relato de peritonite com este agente revelou que a causa eram as soluções de iodo-
povidona contaminadas (Panlilio et al., 1992). Se for realizada cultura deste microrganismo, e se houver utilização de iodo-
povidona, deve-se suspeitar de contaminação da solução.
(5) Infecção por espécies de Stenotrophomonas (antes denominado Xanthomonas). O principal fator de risco para infecção
com Stenotrophomonas maltophilia é o uso prévio de antibióticos de amplo espectro. Esses microrganismos são, em geral,
muito resistentes. A terapia clínica exige dois antibióticos, freqüentemente incluindo cotrimoxazol, e precisa ser prolongada
durante, no mínimo, três a quatro semanas, sendo, geralmente, necessária a remoção do cateter (Szeto et al., 1997).
(6) Infecção por espécies de Campylobacter. Campylobacter é uma causa infreqüente de peritonite. Existe forte associação
com enterocolite aguda, que pode preceder o aparecimento de dialisado turvo durante muitos dias. O método de disseminação
desses microrganismos a partir do trato gastrintestinal para a cavidade peritoneal não é conhecido. O tratamento pode incluir um
aminoglicosídeo por via intraperitoneal combinado com eritromicina por via oral (Wood et al., 1992).
(7) Infecção por Pasteurella multocida. Esta é uma bactéria Gram-negativa que habita o trato respiratório superior dos
hospedeiros animais, especialmente cães e gatos. Peritonite foi relatada depois que gatos mordiscaram o equipo de diálise.
c. Peritonite polimicrobiana. Ocasionalmente, mais de um microrganismo é recuperado na cultura. Em geral, peritonite
decorrente de múltiplos microrganismos Gram-positivos responderá à antibioticoterapia. Aproximadamente 60% dessas infecções
podem ser resolvidas sem remoção do cateter (Holley et al., 1992). A avaliação cirúrgica não é rotineiramente necessária.
(1) Peritonite secundária. Quando um dos microrganismos isolados é Gram-negativo ou um anaeróbio, como Clostridium ou
Bacteroides, este é um sinal de prognóstico sombrio, sugestivo da presença da existência de abscesso intra-abdominal ou de uma
víscera abdominal perfurada. Divertículo perfurado, abscesso tubo-ovariano, colescistite, apendicite, úlcera perfurada e
pancreatite precisam ser incluídos no diagnóstico diferencial. A ocorrência de um problema abdominal grave nos pacientes em
DP está associada à alta taxa de mortalidade (Kern et al., 2002).
O tratamento da peritonite secundária precisa ser individualizado. O tratamento inicial pode ser realizado por terapia com três
antibióticos visando microrganismos Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbicos. O uso de um aminoglicosídeo por via IP,
vancomicina por via IP e metronidazol por via oral é uma estratégia possível. Se múltiplos microrganismos entéricos estiverem se
desenvolvendo, particularmente em associação com bactérias anaeróbicas, o risco de morte está aumentado e deve ser obtida avaliação
cirúrgica.
d. Peritonite cultura-negativa. Se em 24 horas os resultados da cultura forem negativos, então, a explicação mais provável é que
houvesse uma infecção bacteriana, mas os microrganismos responsáveis não cresceram na cultura. Algumas vezes, o crescimento
só aparece após cinco a sete dias, e as culturas devem ser incubadas por este período. O tratamento depende de que o paciente
esteja apresentando melhora clínica. Embora alguns médicos continuem com o aminoglicosídeo inicial e com a cefalosporina
durante 14 dias completos, muitos outros recomendam a interrupção do aminoglicosídeo após três dias, se o paciente estiver
melhorando, para limitar os efeitos colaterais.
 A infecção por M. tuberculosis ou com micobactérias não tuberculosas às vezes se manifesta como peritonite cultura-negativa. A
contagem de células diferencial não pode ser utilizada para diferenciar peritonite micobacteriana de outras formas de peritonite.
Quando há suspeita de peritonite micobacteriana é necessário prestar especial atenção às técnicas de cultura. A sensibilidade
diagnóstica pode ser melhorada pela cultura do sedimento após centrifugação de grande volume de efluente (50-100 mL) utilizando
um meio sólido (como ágar Lowenstein Jensen) e um meio líquido (Septi-check, BACTEC etc). A remoção do cateter geralmente
é necessária, mas não obrigatória, desde que seja realizada terapia imediata. Esta terapia consiste em um esquema com múltiplos
fármacos (em geral, isoniazida, rifampina, ofloxacina e pirazinamida). Estreptomicina e etambutol não são, em geral,
recomendados para os pacientes em diálise.
Os pacientes com peritonite cultura-negativa que não melhoram devem ser submetidos a nova cultura utilizando técnicas de
cultura especiais à procura de microrganismos não habituais, como levedura, micobactérias, Legionella, Campylobacter,
Ureaplasma, Mycoplasma, enterovírus e fungos. Como exemplo, a peritonite por Histoplasma capsulatum exige coloração e meios
especiais de cultura para fungos (Marcic et al., 2006).
e. Peritonite fúngica. Os fatores que predispõem à peritonite fúngica incluem uso prévio de antibiótico, imunossupressão (por
exemplo, terapia imunossupressora, infecção por HIV) e desnutrição, sobretudo quando associada a níveis séricos baixos de
albumina. Às vezes, vários fungos são submetidos à cultura; Candida é a espécie mais prevalente, mas muitos tipos de fungos
podem ser responsáveis. Casos decorrentes de espécies de Paecilomyces podem ocorrer (Wright et al., 2003). Antibioticoterapia
prévia e diabetes melito são fatores predisponentes. Antes, alguns autores recomendavam que pacientes selecionados poderiam ser
tratados com agentes antifúngicos sem remoção do cateter. Entretanto, agora a ISPD recomenda a remoção imediata do cateter
assim que os fungos são identificados por coloração de Gram ou cultura, além do tratamento realizado durante, pelo menos, 10
dias com agentes antifúngicos após a remoção do cateter. O paciente é, então, mantido em hemodiálise. Em alguns pacientes um
novo cateter pode ser inserido quatro a seis semanas mais tarde e, pelo menos, uma semana após o desaparecimento de todas as
evidências clínicas de peritonite.
Na tentativa de limitar a formação de aderência, além da remoção do cateter, tem sido utilizada administração VO prolongada de
agentes antifúngicos, como flucitosina, miconazol, fluconazol, cetoconazol, itraconazol ou voriconazol. A posologia recomendada
desses agentes é a mesma utilizada quando os pacientes apresentam função renal normal, com exceção da flucitosina, cuja dose
precisa ser ajustada (ver Cap. 33). Entretanto, a penetração de muitos agentes antifúngicos (como anfotericina B e cetoconazol) no
peritônio, além da administração intraperitoneal, é insatisfatória. A penetração da flucitosina é relativamente boa, e taxa reduzida de
formação de aderência peritoneal foi alegada após seu uso na peritonite fúngica. Recentemente, o voriconazol foi utilizado como
alternativa para a anfotericina B na peritonite por Candida.
4. Peritonite refratária e indicações para remoção do cateter. A peritonite refratária é definida como a peritonite tratada com
antibióticos adequados durante cinco dias sem resolução. A remoção do cateter é indicada nesses casos para reduzir a morbidade e
preservar o peritônio. Ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou cintigrafia com gálio é indicada se houver suspeita de
abscesso intra-abdominal, porque nesses casos a exploração cirúrgica e drenagem podem ser necessárias por ocasião da remoção do
cateter.
Em geral, é preferível remover o cateter de DP nos pacientes que não respondem rapidamente aos agentes antimicrobianos em vez
de submetê-los a um longo período de exposição aos antibióticos (com risco aumentado de superinfecção e morbidade) e de lesão da
membrana do peritônio, evitando futura diálise peritoneal. Idade avançada e duração da peritonite estão associadas a necessidade de
remoção do cateter de DP e a hospitalização pós-operatória prolongada (Choi et al., 2004). A remoção do cateter da DP também é
mais provável quando o microrganismo causal é Gram-negativo, possivelmente por causa da dificuldade de obter concentrações
adequadas da substância na película biológica (Sepandj et al., 2004). Após a remoção do cateter, o intervalo de tempo seguro para a
inserção de um novo cateter é motivo de controvérsia; provavelmente depende da gravidade da peritonite subjacente e da existência
de peritonite fúngica ou de infecção no túnel. Uma abordagem conservadora é aguardar 4 a 6 semanas. A retomada da DP é possível
em aproximadamente 50% dos pacientes, mas pode ser necessária alteração na prescrição da diálise para obter ultrafiltração e diálise
adequadas (Szeto et al., 2002).
5. Peritonite recidivante. A peritonite recidivante é definida como a peritonite causada pelo mesmo microrganismo que ocorre nas
quatro semanas seguintes à interrupção da terapia antimicrobiana. Em geral, S. epidermidis ou um microrganismo Gram-negativo
está envolvido, mas peritonite cultura-negativa “recidivante” também é freqüente. No caso de peritonite recidivante por Gram-
negativos, a retirada do cateter com ou sem exploração cirúrgica deve ser fortemente considerada, especialmente nos pacientes com
infecção causada por Pseudomonas. Se for decidido tratar o paciente clinicamente, por causa dos perigos da terapia prolongada com
aminoglicosídeos, a dose de manutenção por via IP do aminoglicosídeo deve ser administrada intermitentemente ou então deve ser
empregado um agente alternativo. Nas infecções menos graves, pode ser possível inserir um novo cateter simultaneamente à
remoção do antigo, eliminando a necessidade de hemodiálise. O novo cateter deve ser inserido o mais longe possível do local antigo
de saída cutânea. Esta abordagem tem sido especialmente útil no tratamento da peritonite recidivante decorrente de estafilococos
coagulase-negativos.
a. Tratamento com enzimas fibrinolíticas. Estreptoquinase e uroquinase têm sido utilizadas por alguns pesquisadores no
tratamento da peritonite recidivante. Estes agentes são prescritos na tentativa de liberar as bactérias retidas na fibrina no peritôneo
 ou ao longo do cateter, permitindo assim a erradicação da infecção. Estudos controlados sobre o uso desses agentes no tratamento
da peritonite recidivante são justificados.
6. Peritonite com obstrução do cateter. A obstrução do cateter freqüentemente está associada à peritonite. O tratamento é
discutido no Cap. 20.
7. Uso profilático de antibióticos. O uso profilático de antibióticos não evita a peritonite; provavelmente isto é verdadeiro até
mesmo nos pacientes com infecções no local de saída. Entretanto, os antibióticos profiláticos a curto prazo podem ser benéficos nas
seguintes condições: (a) antes da inserção do cateter (vancomicina ou cefazolina); (b) após uma parada técnica (vancomicina); (c)
para evitar bacteriemia durante procedimentos invasivos, como procedimentos odontológicos (amoxicilina 2,0 g) ou polipectomia
colonoscópica (ampicilina mais aminoglicosídeo) e (d) para evitar infecção no local de saída quando o paciente é portador nasal de S.
aureus. Com base em um estudo controlado recente, a vancomicina, na dose de 1,0 g IV por ocasião da inserção do cateter de DP, é
preferível à cefazolina (Gadallah et al., 2000).
II. Infecção no local de saída. Aproximadamente 20% dos episódios de peritonite estão temporariamente associados a infecções no
local de saída e no túnel (Piraino et al., 2005).
A. Incidência. A incidência de infecções no local de saída é de aproximadamente um episódio a cada 24-48 pacientes-meses. Os
pacientes com infecções prévias tendem a apresentar freqüência mais alta de ocorrência.
B. Etiologia e patogenia. As infecções no local de saída são predominantemente causadas por S. aureus ou microrganismos Gram-
negativos, sobretudo Pseudomonas. Ao contrário da peritonite, S. epidermidis é o microrganismo causal em menos de 20% dos
pacientes. As infecções por S. aureus parecem apresentar patogenia distinta porque estão associadas ao estado de portador nasal e/ou
cutâneo do microrganismo (Luzar et al., 1990 a,b). Por conseguinte, a erradicação do estado de portador é muito útil para o tratamento
efetivo.
C. Terapia. O tratamento depende da existência de eritema isolado ou de eritema associado a drenagem purulenta. No primeiro caso, o
tratamento tópico com compressas de solução salina hipertônica, peróxido de hidrogênio ou pomada de mupirocina a 2% é, em geral,
suficiente. A pomada de mupirocina não deve ser utilizada com cateteres de poliuretano (como, por exemplo, muitos cateteres
fabricados pela Vas-Cath ou o cateter Cruz da Corpak) porque o polietilenoglicol na pomada de mupirocina degradará o poliuretano e
destruirá o cateter. Solução otológica de ciprofloxacina pode ser utilizada com cateteres de poliuretano, mas a eficácia no tratamento de
infecção no local de saída não é conhecida.

Quadro 24.6 Doses de agentes antimicrobianos orais para infecções no local de saída e no túnel
Amoxicilina 250-500 mg 2 ×/dia
Cefalexina 500 mg 2 ×/dia
Ciprofloxacina 250-500 mg 2 ×/dia
Claritromicina 250-500 mg 2 ×/dia
Dicloxacilina 250-500 mg 2 ×/dia
Fluconazol 200 mg diariamente
Flucloxacilina 500 mg 2 ×/dia
Flucitosina Dose de ataque de 2 g, a seguir, 1 g VO, diariamente
Isoniazida 300 mg diariamente
Linezolida 600 mg 2 ×/dia
Metronidazol 400 mg 2 ×/dia quando < 50 kg
400-500 mg 3 ×/dia quando > 50 kg
Ofloxacina 400 mg no primeiro dia, a seguir, 200 mg diariamente
Pirazinamida 35 mg/kg diariamente (2 ×/dia ou uma vez ao dia)
Rifampina 450 mg diariamente quando < 50 kg
600 mg diariamente quando > 50 kg
T rimetoprim/sulfametoxazol 80/400 mg diariamente

VO, via oral.

Fonte: Piraino B, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int 2005;25:107-131.

O tratamento é mais problemático e mais propenso a ser malsucedido quando existe drenagem purulenta. Além disso, algumas
infecções no local de saída se estendem para o túnel subcutâneo, o que pode ser evidente apenas no exame ultra-sonográfico do trato
do túnel (Vychytil et al., 1999). A terapia para infecção purulenta no local de saída deve ser baseada nos resultados da coloração Gram
e da cultura. Se forem encontrados microrganismos Gram-positivos, o tratamento de primeira linha será cefalosporina ou penicilina
antiestafilocócica VO; vancomicina por via IP deve ser evitada, a menos que necessária. Se não houver melhora após uma semana,
apesar do tratamento agressivo baseado na cultura e no antibiograma, pode ser adicionada rifampina, 600 mg/dia VO. Se a resolução da
 infecção não ocorrer em duas semanas, é necessária uma abordagem cirúrgica (desbridamento, retirada do balonete externo ou
remoção do cateter). No caso de infecção do túnel, a excisão precoce do balonete (cuff) combinada com administração de antibióticos
resulta em taxa substancial de salvamento do cateter (Suh et al., 1997), embora algumas vezes seja necessária a remoção do cateter,
especialmente quando existe peritonite coexistente.
Se houver microrganismos Gram-negativos, o tratamento deve ser baseado nos resultados do antibiograma. As quinolonas orais são
úteis, embora seja necessária cautela para evitar a ingestão de cátions multivalentes (cálcio, ferro, zinco, antiácidos) após duas horas da
ingestão da substância. Nas formas mais graves de infecção por Pseudomonas, pode ser necessária a administração intraperitoneal de
ceftazidima ou de aminoglicosídeo. A terapia deve ser continuada até que o local de saída pareça normal. Se a infecção no local de
saída não melhorar substancialmente em 4 semanas, em geral, é necessária a remoção do cateter. Infecções do local de saída por
Pseudomonas freqüentemente exigem remoção do cateter. Com qualquer microrganismo, se a terapia prolongada com antibióticos
adequados não resolver a infecção, recomenda-se a remoção do cateter com reposição em um local diferente como único
procedimento. O Quadro 24.6 relaciona as doses adequadas dos agentes antimicrobianos orais para tratamento das infecções do local
de saída.
D. Prevenção. O principal fator de risco para infecção no local de saída é o estado de portador nasal de estafilococos. Culturas nasais
persistentemente positivas estão associadas a aumento três a quatro vezes maior no risco de infecção no local de saída por
estafilococos. Portanto, é lógico tentar erradicar o estado de portador nasal para evitar essas infecções. Os protocolos utilizados
incluem rifampina (600 mg VO durante cinco dias), mupirocina (pomada a 2% 2 vezes ao dia durante cinco dias a cada 4 semanas) e
trimetoprim-sulfametoxazol (um comprimido com concentração única 3 vezes por semana). Em um estudo controlado e randomizado,
rifampina 600 mg VO durante cinco dias administrada a cada três meses foi efetiva para reduzir as infecções no cateter (Zimmerman et
al., 1991). Em um estudo randomizado e multicêntrico (Mupirocin Study Group, 1996), o uso de mupirocina nasal usando o esquema
antes descrito nos portadores nasais de S. aureus resultou em redução significativa das infecções no local de saída deste
microrganismo; entretanto, a incidência total de infecções no local de saída não diminuiu devido ao aumento nas infecções Gram-
negativas, e as taxas de infecção no túnel e de peritonite não sofreram alteração. Em outras provas terapêuticas, a pomada de
mupirocina aplicada diariamente no local de saída reduziu a taxa de infecções no local de saída e de peritonite comparada ao grupo
controle histórico (Bernardini et al., 1996; Thodis et al., 1998).
O creme de gentamicina mostrou-se tão efetivo quanto a mupirocina na prevenção de infecções por S. aureus e também reduziu as
infecções no cateter decorrentes de P. aeruginosa e outros microrganismos Gram-negativos (Bernardini et al., 2005); a peritonite,
sobretudo aquela causada por microrganismos Gram-negativos, sofreu redução de 35%. Por causa de sua eficácia contra infecções
Gram-positivas e Gram-negativas, a aplicação diária de creme de gentamicina no local de saída pode ser a profilaxia de escolha.
Parece não existir diferença na incidência de infecções no local de saída entre os cateteres com cuff duplo e com cuff simples,
embora o método de inserção do cateter possa ser importante. A técnica de Moncrief (ver Cap. 20) de deixar o cateter
subcutaneamente durante várias semanas após a colocação, e a seguir, exteriorizá-lo antes do uso, pode reduzir a taxa de infecção no
local de saída. O uso de solução de clorexidina versus solução de iodo-povidona está associado a redução significativa nas infecções no
local de saída nas crianças (Jones et al., 1995). O uso de curativos protetores com iodo-povidona também pode ser benéfico (Luzar et
al., 1990a).

LEITURAS SELECIONADAS

Bernardini J, et al. A randomized trial of Staphylococcus aureus prophylaxis in peritoneal dialysis patients; mupirocin
calcíum oínt-ment 2% applied to the exit site versus cyclic oral rifampin. Am J Kidney Dis 1996;27:695-700. Bernardini J, et
al. Randomized, double-blind trial of antibiotic exit site cream for prevention of exit site infection in peritoneal dialysis
patients. JAm Soc Nephrol 2005;16:539-545. Bunke M, et al. Pseudomonas peritonitis in peritoneal dialysis patients: the
Network 9 Peritonitis Study. Am J Kidney Dis 1995;25: 769-774. Choi P, et al. Peritoneal dialysis catheter removal for acute
peritonitis: a retrospective analysis of factors associated with catheter removal and prolonged postoperative hospitalization.
Am J Kidney Dis 2004;43:103-111. Daugirdas JT, et al. Induction of peritoneal fluid eosinophilia and/or monocytosis by
intraperitoneal air injection. Am J Nephrol 1987;7:116-120. Fielding RE, et al. Treatment and outcome of peritonitis in
automated peritoneal dialysis, using a once-daily cefazolin-based regi-men. Perit Dial Int 2002;22:345-349. Gadallah M, et al.
Role of preoperative antibiotic prophylaxis in preventing postoperative peritonitis in newly placed peritoneal dialysis
catheters. Am J Kidney Dis 2000;36:1014-1019. Gahrmani N, et al. Infection rates in end-stage renal disease patients treated
with CCPD and CAPD using the UltraBag system. Adv Perit DiaZ 1995;11:164-167. Goldie SJ, et al. Fungal peritonitis in a
large chronic peritoneal dialysis population: a report of55 episodes. Am JKidney Dis 1996;28:86-91. Holley JL, et al.
Polymicrobial peritonitis in patients on continuous peritoneal dialysis. Am JKidney Dis 1992;19:162-166. Humayun HM, et
al. Peritoneal fluid eosinophilia in patients under-going maintenance peritoneal dialysis. Arch Intern Med 1981;141: 1172-
1173. Jones LL, et al. The impact of exit-site care and catheter design on the incidence of catheter-related infections. Adv
Perit Dial 1995;11:302-305. Katirtzoglou A, et al. “Pseudoperitonitis” in CAPD patients during travel. Per-it Dial Bu!!
1985;5:140. Kern EO, et al. Abdominal catastrophe revisited: the risk and outcome of enteric peritoneal contamination. Peri:
Dial Int 2002;22:323-324. Kimmel PL, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis and sur-vival of HIV infected patients
with end-stage renal disease. Kidney Int 1993;44:373-378. Lai MN, et al. Intraperitoneal once-daily dosing of cefazolin and
gentamicin for treating CAPD peritonitis. Peri¡ Dial Im' 1997;17: 87w89. Li PKT, et al. Comparison of clinical outcome and
ease of handling in two double-bag systems in continuous ambulatory peritoneal dialysis-a prospectixre randomized
controlled multi-center study. Am J Ifikilncjx* Dis 20(_)2;40:373-380. Low CL. et al. Pharmacokinetics on once-daily IP
gentamicin in CAPD patients. Peri¡ Dial Int 1996162379-384. Luzar MA. et al. Exit-site care and exit-site infection in
continuous ambulatory peritoneal dialysis tCAPD): results of a randomized mult.icenter t.rial. Peri! Dial Im* 1990211025429.
Luzar MA. et al. Stop/ayZociococus (zuircus nasal carriage and infection in paitients on continuous ambulatory peritoneal
dialysis. NEng! J Med 199ob:.'322:õ05~5()9. Manley HJ, et al. Pharmacokinetics of intermittent intraperitoneal cefazolin in
continuous ambulatory peritoneal dialysís patients. Peri¡ Dia¡ Im* 1999:19:67-70. Manley' HJ. Bailie GR. Treatment
ofperitonitis in APD: pharmacoki-netic principles. Semi:: Dia! 2002:15:418-421. Marcic SM, et al. “Culture-negative”
peritonitis due to histoplasma capsulatum. Ncphrol Dial Traztsplant 2006. Jun 17 (Epubi. Monteon F, et al. Prevention of
peritonitis with disconnect systems in CAPD: a randomized controlled trial. The Mexican Nephrology* Collaborative Study
Group. Kidncy Im* 1998;54:2123-2138. Mupirocin Study (lroup. Nasal mupirocin prevents SÍapÍl_\-*f()('OC'("I(H (Iufüllfí
exit-site infection during peritoneal dialysis. J Am Soc Ncphro/ 1996;7:2403-2408. Panlilio AL, et al. lnfections and
pseudoinfections due to povidone~ iodine solution contaminated with Pscudorizriizas cepruria. Clin In-ser Dis 1992;14:1078-
1083. Piraino B. A review of SÍGpÍI_\«'fO('0('(fZl.S' caretas' exit-site and tun-nel infections in peritoneal dialysis patients.
Aim J Kidney Dis 1990;16:89~95. Piraino B. et al. Increased risk of Stapli_vfoc't)ccu.s-epidcivizidis peritonitis in patients on
dialysate containing 1.25 mmol/L calcium. Am J Kidncg' Dis 1992;19:371-374. Piraino B. et al. Peritoneal dialysis-related
infections recommendations: 2005 Lipdate. Por?! Dial Im* 20051252107-131. Posthuma N, et al. Simultaneous peritoneal
dialysis catheter inser-t.ion and remox-'al in catheter-related infections without interrup-tion of peritoneal dialysís. Nephraol
Dia¡ Transcpiarit 199813700-703. Schaefer F. et al. Intermittent versus continuous intraperitoneal glycopeptide/ceftazidime
treatment in children with peritoneal dialysis-associated peritonitis. JAm Soo Ncphrol 1999102136-145. Sepandj F. et al.
lVIinimum inhibitory concentration versus minimum biofilm eliminating concentration in evaluation of antibiotic sensi-tivity
of Gram negative bacilli causing peritonitis. Pcrit Dial In¡ 2(_io4;24:65-67. Shemin D. et al. Effect ofaminoglycoside use on
residual renal func-tion in peritoneal dialysís patients. Am J Kfdnüj* Dis 1999:34: 14-20. Suh H. et. al. Persistent exit-
site/tunnel infection and subcutaneous cuff remox-'al in PD patients. Ade Peri! Dial 1997131233-236. Szeto CC. et al.
Feasibility of resuming peritoneal dialysis after severe peritonitis and Tenckhoff catheter removal. J Am Soc Nephrol
2002;13:1040-1045. Szeto CC, et al. Xanthomonas maltophilia peritonitis in uremic patients receiving continuous ambulatory
peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1997;29:91-96. Teitelbaum I. Cloudy peritoneal dialysate: it's not always infection.
Contrib Nephrol 2006;150:187-194. Troidle L, Finkelstein F. Treatment and outcome of CPD-associated peritonitis. Ann Clin
Microbiol Antimicrob 2006;5:6. Vas S, et a1. Treatment in PD patients of peritonitis caused by gram-positive organisms with
single daily dose of antibiotics. Perit Dia! Int 1997;17:91-94. Vychytil A, et al. Ultrasonography of the catheter tunnel in
peritoneal dialysis patients: what are the indicatíons? Am J Kidney Dis 1999;33:722-727. Waite NM, et al. Poor response to
oral ciprofloxacin in the treatment of peritonitis in patients on intermittent peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1993;13:50-54.
Wood CJ, et al. Campyíobacter peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis: report of eight cases and a review of
the literature. Am J Kidney Dis 1992;19:257-263. Wright K, et al. Paecilomyces peritonitis: case report and review of the
literature. CZin Nephrol 2003;59:305-310. Yu AW, et al. Neutrophilic intracellular acidosis induced by conven-tional lactate-
containing peritoneal dialysis solutions. Int J Artif Organs 1992;15:661-665. Zimmerman SW, et al. Randomized controlled
trial of prophylactic rifampin for peritoneal dialysis-related infections. Am J Kidney Dis 1991;18:225-231.
 25
Complicações Mecânicas da Diálise Peritoneal

Joanne M. Bargman

A instilação do líquido de diálise na cavidade peritoneal está associada a aumento na pressão intra-abdominal (PIA). Os dois principais
determinantes da magnitude da PIA aumentada são o volume do dialisato (banho) e a posição do paciente durante o procedimento. O
decúbito dorsal está associado com menor PIA para um determinado volume de dialisato (banho); a posição sentada está associada com
maior PIA. Além disso, ações como tossir, inclinar-se para a frente ou fazer força ao defecar causam temporariamente níveis muito altos
da PIA. A PIA aumentada na diálise peritoneal pode levar a várias complicações mecânicas.
I. Formação de hérnia
A. Incidência e fatores etiológicos. É difícil avaliar a incidência e a prevalência das hérnias. Elas podem ser assintomáticas e de
difícil diagnóstico no exame físico realizado às pressas. Foi sugerido que até 10%-20% dos pacientes podem desenvolver uma hérnia
em algum momento durante a diálise peritoneal.
Os potenciais fatores de risco são citados no Quadro 25.1 e incluem grande volume de dialisato (banho) e atividade envolvendo
tensão isométrica ou a manobra de Valsalva. Além disso, a falta de condicionamento da musculatura da parede abdominal aumenta a
tensão na parede e predispõe à formação de hérnia.
B. Tipos de hérnia. Muitos tipos diferentes de hérnias foram descritos no paciente em diálise peritoneal (Quadro 25.2).
As hérnias inguinais indiretas são resultado do acompanhamento intestinal e/ou do dialisato (banho) através do processo vaginal, que
permaneceu persistente em vez de normalmente obliterante, e é muito mais comum nos homens. Nos meninos, é muito provável que
se um processo vaginal for persistente (causando hérnia inguinal), então o outro lado também o será, e a reparação (ver adiante) deve
ser realizada bilateralmente.

Quadro 25.1 Potenciais fatores de risco para formação de hérnia

Grande volume de solução de diálise
Posição sentada
Exercício isométrico
Manobra de Valsalva (p.ex., tossir, cortar lenha)
Cirurgia abdominal recente
Hematoma ou extravasamento pericateter
Obesidade
Falta de condicionamento físico
Multiparidade
Defeitos anatômicos congênitos

Quadro 25.2 Tipos de hérnias descritas nos pacientes em diálise peritoneal

Ventral
Epigástrica
Pericateter
Umbilical
Inguinal (direta e indireta)
Femoral
de Spigel
de Richter
do forame de Morgagni
Cistocele
Enterocele
C. Diagnóstico. Conforme já mencionado, as hérnias podem ser clinicamente ocultas. Com freqüência, é melhor pedir ao paciente que
fique em pé e “suporte” a dor, porque isto aumenta a PIA e torna a hérnia ainda mais óbvia.
As hérnias pericateter precisam ser diferenciadas das massas causadas por hematoma, seroma ou abscesso. A ultra-sonografia
consegue diferenciar a hérnia de aspecto sólido das coleções de líquido que caracterizam essas outras condições. A congestão do
escroto de uma hérnia inguinal indireta tem em seu diagnóstico diferencial hidrocele (líquido/dialisato apenas penetrando através do
processo vaginal persistente) e patologia testicular ou escrotal intrínseca.
O delineamento da hérnia pode ser auxiliado pela tomografia computadorizada (TC). Cem mililitros de Omnipaque 300 (uma
preparação com ioexol fabricada por Amersham Health, Amersham, UK) são adicionados a uma bolsa de solução de diálise de 2 litros
e, a seguir, infundidos no paciente. É importante que o paciente fique ativo e deambule assim que possível nas 2 horas
seguintes para facilitar a entrada do corante nos sacos da hérnia. A seguir, a TC é realizada. Nos casos de hérnias inguinais, é
importante obter imagens da genitália. A TC consegue indicar se o edema escrotal é resultado da passagem do líquido ao longo do
processo vaginal persistente ou ao longo da parede abdominal anterior (ver adiante). Este procedimento também pode ajudar a delinear
a hérnia na parede anterior do abdome proveniente de extravasamentos isolados. Nos outros tipos de hérnia, como a hérnia umbilical, a
TC não é necessária porque o diagnóstico é, em geral, óbvio.
Experiências antigas com ressonância magnética sugerem que esta pode ser útil no diagnóstico de extravasamentos na parede
abdominal e na genitália. O próprio dialisato é utilizado como “corante”, e portanto pode ser útil nos pacientes alérgicos ao corante
radiológico convencional.
D. Tratamento. As hérnias pequenas representam maior risco de encarceramento ou estrangulamento do intestino e devem ser
reparadas cirurgicamente. O paciente deve ser orientado a procurar o médico imediatamente se uma hérnia não for mais redutível e,
em especial, apresentar hipersensibilidade à palpação. Todo paciente com peritonite deve ser examinado à procura de pequenas
hérnias estranguladas porque estas podem levar a extravasamento transmural de bactérias e peritonite. As hérnias grandes
também podem ser reparadas com cirurgia, bem como a cistocele e a enterocele. O prolapso uterino (não realmente uma hérnia) pode,
às vezes, ser tratado com um pessário, mas finalmente pode ser necessária histerectomia.
Após a reparação cirúrgica de uma hérnia, a PIA precisa ser mantida o mais baixo possível para consolidar a cicatrização. Se a
função renal residual do paciente for significativa (p.ex., 10 mL/min ou mais), pode ser possível interromper a diálise por uma semana
e, a seguir, recomeçar com volumes pequenos (p.ex., um litro) por mais outra semana. Quando a função renal residual for pequena,
ainda é possível adiar a diálise por um ou dois dias e depois recomeçar a DP com volumes menores. O paciente precisa ser observado
quanto ao desenvolvimento de sintomas urêmicos ou de hiperpotassemia. Se a diálise peritoneal de ciclagem contínua (DPCC) estiver
disponível, a diálise pode ser realizada com o paciente em decúbito dorsal e, portanto, com PIA mais baixa. Se a função renal for pouca
ou inexistente, deve ser iniciada diálise peritoneal de baixo volume após a cirurgia. Uma alternativa é realizar hemodiálise até que a
cicatrização da ferida esteja realmente completa (2-3 semanas).
As opções para o paciente com hérnias recorrentes incluem redução das atividades físicas (p.ex., parar de cortar lenha), trocas mais
freqüentes da diálise com volumes menores (p.ex., 5 3 1,5 litro), DPCC com pequeno volume (p.ex., 1 litro) ou diária de curta duração
ou ainda transferência para hemodiálise.
Se o quadro do paciente for muito crítico ou se ele recusar a cirurgia, suporte mecânico da hérnia pode ser instituído com colete ou
faixas. O paciente deve ser alertado sobre os sintomas de encarceramento e de estrangulamento.
II. Extravasamento para a parede abdominal e pericateter. A incidência dessas complicações também é desconhecida, mas elas
são menos comuns do que as hérnias. Os fatores de risco são semelhantes aos citados no Quadro 25.2, e a técnica cirúrgica pode
participar do desenvolvimento de extravasamento pericateter.
A. Diagnóstico. O diagnóstico clínico de extravasamento para a parede abdominal é, às vezes, difícil. Esta condição pode ser
confundida com falha na ultrafiltração quando o dialisato (banho) que retorna é menor que o volume instilado (Cap. 23). Ganho
ponderal é comum à medida que o dialisato se acumula nos tecidos da parede abdominal. O diagnóstico deve ser considerado com
redução do volume de efluente, ganho ponderal, abdome protuberante e ausência de edema generalizado. O paciente deve ficar de pé
durante o exame físico porque esta posição pode revelar assimetria do abdome. A própria parede abdominal pode ter aspecto
“amolecido” com impressões profundas feitas pelas faixas na cintura, pelo equipo do dialisato etc.
O extravasamento pericateter é, em geral, diagnosticado pela umidade (dialisato) no curativo no local de saída. O diagnóstico pode
ser comprovado pela TC, conforme descrito na “Formação de Hérnia” (Seção I C). Mais uma vez, é importante assegurar que o
paciente deambule durante, pelo menos, 2 horas após a instilação do corante para facilitar seu movimento para a parede abdominal.
B. Tratamento. O extravasamento pericateter ocorre, em geral, como uma complicação pós-operatória da implantação do cateter. Não
é aconselhável colocar suturas em tabaqueira em resposta ao extravasamento porque o dialisato será, então, desviado para o tecido
interveniente em vez de para a saída ao redor do cateter. Deve ser realizada drenagem e interrupção da diálise peritoneal durante, pelo
menos, 24-48 horas. Quanto mais tempo o paciente puder ficar sem diálise, maior a chance de que o extravasamento termine. Se
necessário, o paciente deve ser submetido a hemodiálise, enquanto a diálise peritoneal pode ser recomeçada vários dias mais tarde. Na
maioria dos casos, o extravasamento termina espontaneamente. Se persistir, o cateter deve ser removido e recolocado em outro local.
Ao contrário do extravasamento pericateter, os extravasamentos na parede abdominal podem ocorrer cedo ou tarde. A DPCC em
decúbito dorsal permite, em geral, a resolução do acúmulo de dialisato. Se o extravasamento for resultado de ruptura na integridade da
parede abdominal, o paciente deve ser colocado em um esquema de diálise peritoneal intermitente noturna (DPIN) ou em hemodiálise.
Às vezes, o defeito na parede abdominal cicatriza após um curso temporário de DPIN e a diálise peritoneal ambulatorial contínua
(DPAC) pode, então, ser recomeçada. Algumas vezes a reparação cirúrgica é possível. A profilaxia antibiótica não é, em geral,
necessária no extravasamento pericateter, a menos que existam sinais óbvios de infecção.
Também podem ocorrer extravasamentos vaginais, alguns como resultado do avanço do dialisato através das tubas uterinas, cuja
resolução pode ser por meio de laqueadura. Outros acidentes são decorrentes da dissecção do dialisato através de defeitos na fáscia e
exigem a conversão para DPIN ou para hemodiálise.
III. Edema genital
A. Patogenia. O dialisato pode atingir a genitália por duas vias: avançando através do processo vaginal persistente para a túnica
vaginal, resultando em hidrocele. Nesta primeira via o dialisato também pode dissecar a túnica vaginal, provocando edema da própria
parede do escroto. A segunda via é através de um defeito na parede abdominal, com freqüência associado ao cateter. Neste exemplo, o
dialisato avança inferiormente ao longo da parede abdominal e provoca edema do prepúcio e do escroto.
B. Diagnóstico. Esta complicação é, com freqüência, dolorosa e angustiante para o paciente que rapidamente procura o médico.
Peritoneografia associada à TC deve ser realizada para estabelecer qual via levou ao edema genital (isto é, parede anterior do abdome
ou processo vaginal). Por outro lado, 3-5 mCi de colóide de albumina marcado com tecnécio podem ser injetados no dialisato e
infundidos no paciente, e a via de extravasamento marcada pela cintigrafia.
C. Tratamento. A diálise peritoneal deve ser temporariamente interrompida. Repouso ao leito e elevação do escroto são medidas úteis.
Dependendo da necessidade, a DPCC temporária com volume pequeno e com o paciente em decúbito dorsal pode, com freqüência, ser
utilizada sem provocar novo acúmulo de edema genital. A hemodiálise pode ser empregada temporariamente.
O extravasamento através do processo vaginal persistente pode ser reparado por cirurgia, mas se ocorrer através da parede anterior
do abdome, a substituição do cateter pode ser útil. É necessário esperar a cicatrização do defeito prévio com suporte da hemodiálise. A
DPCC em decúbito dorsal permite PIA mais baixa e diminui as chances de extravasamento recorrente.
IV. Complicações respiratórias
A. Hidrotórax. Sob a influência da PIA elevada, o dialisato pode avançar da cavidade peritoneal para a cavidade pleural, causando
derrame pleural composto de efluente da diálise. Esta complicação é denominada hidrotórax.
1. Incidência e fatores etiológicos. A incidência de hidrotórax não é conhecida porque o derrame pleural pode ser pequeno e
assintomático. É menos freqüente do que a hérnia.
Existem defeitos no hemidiafragma que permitem a passagem do dialisato. Esses defeitos podem ser congênitos, e nestes casos o
hidrotórax pode ocorrer na primeira troca da diálise, ou adquiridos, nos quais o hidrotórax pode ser uma complicação tardia. Estes
defeitos ocorrem quase exclusivamente no lado direito, provavelmente porque o hemidiafragma esquerdo é protegido principalmente
pelo coração e pelo pericárdio.
2. Diagnóstico. As manifestações de hidrotórax variam de derrame pleural assintomático a dispnéia grave. Estas manifestações
podem ser agravadas pela administração de dialisato hipertônico, que eleva a PIA.
Uma toracocentese pode ser realizada para estabelecer o diagnóstico ou para aliviar os sintomas. A característica mais diagnóstica
do líquido pleural é o nível muito alto de glicose, embora este nem sempre seja um achado consistente. Fora isso, o líquido é
principalmente transudativo, com número variável de leucócitos.
Cintigrafia com tecnécio também é útil. O colóide albumina marcado com tecnécio (5 mCi) é adicionado a uma bolsa de solução de
diálise, que é infundida no paciente. Incidências posteriores são obtidas em 0, 10, 20 e 30 minutos e uma incidência anterior em 30
minutos. É importante que o paciente deambule enquanto o marcador instilado é localizado para aumentar a PIA e flui para a
cavidade pleural. Incidências tardias (2-3 horas) podem ser necessárias se o movimento do marcador para a cavidade pleural não for
detectado pela câmera gama nas incidências obtidas antes.
3. Tratamento. Se surgirem sinais e sintomas respiratórios, a diálise peritoneal deve ser imediatamente interrompida. Pode ser
necessária toracocentese e, neste caso, o diagnóstico pode ser confirmado pela determinação do nível de glicose no líquido pleural.
O tratamento definitivo exige a reparação dos defeitos no hemidiafragma ou obliteração do espaço pleural (pleurodese). Raramente,
o próprio dialisato atua como irritante na cavidade pleural e causa pleurodese, de modo que a diálise peritoneal pode ser recomeçada
1-2 semanas mais tarde. A diálise peritoneal com PIA baixa (volumes pequenos, decúbito dorsal) pode, às vezes, ser realizada sem
recorrência. As opções cirúrgicas para o tratamento do hidrotórax são relacionadas no Quadro 25.3
B. Mecânica respiratória alterada. A diálise peritoneal não modifica a função pulmonar, exceto pela discreta redução na capacidade
residual funcional. Já foi observado que a oxigenação arterial diminui de forma discreta e temporária com o início da DPAC.
A diálise peritoneal não agrava os sintomas respiratórios nos pacientes com doença obstrutiva das vias respiratórias. O estiramento
tônico imposto ao diafragma pela PIA elevada pode realmente facilitar a mecânica da respiração nesses pacientes.
V. Dorsalgia
A. Patogenia. O dialisato na cavidade peritoneal eleva a PIA e desloca o centro de gravidade para a frente, provocando tensão
 lordótica nas vértebras lombares e nos músculos paravertebrais. Nos indivíduos predispostos, a modificação na mecânica vertebral
pode exacerbar a ciatalgia ou os sintomas na faceta posterior. A musculatura abdominal anterior flácida exacerbará este efeito.

Quadro 25.3 Opções cirúrgicas para o tratamento de hidrotórax

Pleurodese
Talco
Oxitetraciclina
Sangue autólogo
Cola de fibrina-aprotinina
Reparo de hemidiafragma
Sutura contínua dos defeitos
Reforço com placas
B. Tratamento. Repouso ao leito e analgesia são importantes quando os sinais e sintomas são agudos. Alguns pacientes são
beneficiados com a realização de trocas mais freqüentes com volumes menores de dialisato. A DPCC com pequena demora diária é
aconselhável para esses pacientes, de modo a realizar a diálise em decúbito dorsal e, dessa forma, eliminar a tensão lordótica na região
lombar da coluna vertebral. O ideal é que o paciente realize exercícios de fortalecimento para o abdome e para as costas, mas nem
sempre isto é possível.

LEITURAS SELECIONADAS

Chow KM, et al. Management options for hydrothorax complicating peritoneal dialysis. Semin Dial 2003;16:389-394.
Cochran ST, et al. Complications of peritoneal dialysis: evaluation With CT peritoneography. Radiographics 1997;17:869-
878. Derici U, et al. Dialysate leakage in CAPD patients. EDTNA ERCA J 2005;31(1):13-14. Garcia-Urena MA, et al.
Prevalence and management of hernías in peritoneal dialysís patients. Perit Dial Int 2006;26(2):198-202. Juergensen PH, et
al. Value of scintigraphy in chronic peritoneal dialysis patients. Kidney Int 1999;55:1111-1119. Litherland J, et al. Computed
tomographic peritoneography: CT manifestations in the investigation of leaks and abnormal col-lections in patients on CAPD.
Nephrol Dial Wansplant 1994;9: 1449-1452. Mak SK, et al. Long-term follow-up of thoracoscopic pleurodesis for
hydrothorax complicating peritoneal dialysis. Ann Thorac Surg 2002;74:218-221. Morris-Stiff GJ, et al. Management of
inguinal herniae in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis: an audit of current UK practice. Postgrad Med J
1998;74:669-670. Prischl F, et al. Magnetic resonance imaging of the peritoneal cavity among peritoneal dialysís patients,
using the dialysate as “contrast medium.” JAm Soc Nephrol 2002;13:197-203. Wanke T, et al. Diaphragmatic function in
patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Lung 1994;172:231-240.
 26
Complicações Metabólicas da Diálise Peritoneal

Sarah S. Prichard

A diálise peritoneal (DP) é, em geral, bem tolerada e serve como uma forma efetiva de terapia de reposição renal para a maioria dos
pacientes. Entretanto, a DP pode estar associada a muitas anormalidades metabólicas que necessitam de atenção e de intervenção
adequada.

I. Absorção de glicose. A glicose continua a ser o agente padrão adicionado ao líquido da DP como agente osmótico, embora existam
soluções de aminoácidos e de poliglicose que servem de alternativa. A glicose tem a vantagem de ser barata, estável e relativamente não
tóxica para o peritônio. Entretanto, é facilmente absorvida através da membrana peritoneal. Esta absorção é medida no teste de
equilíbrio peritoneal (TEP) padrão, que mostra que há variação de um paciente para outro, dependendo das características do
transporte peritoneal, mas até 60% a 80% da glicose da solução de diálise pode ser absorvida a cada troca de diálise peritoneal
ambulatorial contínua (DPAC). Como os ciclos da diálise peritoneal automática (DPA) tendem a ser mais curtos do que na DPAC, o
percentual de glicose absorvido a cada troca será menor, mas ainda assim significativo. Dependendo da concentração de glicose das
soluções utilizadas e da duração das trocas, até 100-150 g/dia de glicose podem ser absorvidos diariamente, o que representa 500-800
kcal/dia; este valor representa uma porção significativa do consumo de energia total recomendado de cerca de 2.500 kcal/dia (35
kcal/kg/dia) em um paciente com 70 kg. Em alguns pacientes, esta é uma fonte bem-vinda de calorias, pois atingir a recomendação
nutricional na DP é, com freqüência, difícil. A carga calórica também é responsável, em parte, pelo ganho ponderal de 5% a 10%
observados com freqüência durante o primeiro ano de DP do paciente. Nos pacientes que iniciam a DP obesos, a carga de glicose
proveniente da DP pode contribuir para ganho ponderal adicional.
Entretanto, há desvantagens na absorção de glicose na solução de diálise. Esta absorção determina o aumento da secreção de insulina,
que junto com a resistência à insulina (um achado freqüente na insuficiência renal crônica) resulta em níveis plasmáticos de insulina
persistentemente altos. A hiperinsulinemia pode ser um fator de risco independente para o desenvolvimento de aterosclerose. Em
determinados pacientes, a sobrecarga de glicose pode resultar em hiperglicemia grave o suficiente para exigir o início de
hipoglicêmicos orais ou de terapia com insulina. Nos pacientes previamente bem controlados com hipoglicemiantes orais, com
freqüência é necessário aumentar as doses desses medicamentos, porque eles podem precisar até mesmo mudar para terapia com
insulina após o início da DP. Os pacientes devem ser avisados sobre esta possibilidade antes do início da DP (ver Cap. 30 referente ao
tratamento do diabetes melito nos pacientes em DP). A hipertrigliceridemia observada nos pacientes em DP está, pelo menos em parte,
relacionada à absorção de glicose.
Para reduzir a absorção de glicose, os pacientes devem ser avisados sobre o controle adequado de sal e de água, que reduzirá a
necessidade de soluções hipertônicas para a manutenção do balanço hídrico. Quando disponível, soluções não baseadas em glicose,
como soluções de poliglicose ou de aminoácidos, podem ser prescritas como uma estratégia poupadora de glicose. Na verdade,
evidências recentes sugerem que soluções de icodextrina melhoram o perfil plasmático dos lipídios e a função dos adipócitos (Furuya
et al., 2006).

Quadro 26.1 Anormalidades lipídicas na doença renal em estágio terminal

Fator DP HD

Colesterol total ↑ Normal

LDL-colesterol ↑ Normal
HDL-colesterol ↓ ↓

T riglicerídeos ↑↑ ↑

Proteína ApoA1 ↓ ↓

Proteína ApoB ↑↑ Normal

Lp(a) ↑↑ ↑↑

Oxidação de LDL ↑ ↑

DP, diálise peritoneal; HD, hemodiálise; LDL, lipoproteína de baixa densidade; HDL, lipoproteína de alta densidade; Lp(a), lipoproteína(a); Apo,
apolipoproteína.
II. Anormalidades lipídicas. Os pacientes em DP apresentam várias anormalidades lipídicas. Tipicamente, apresentam níveis altos de
colesterol ligado a lipoproteína de baixa densidade (LDL) e total, altos de triglicerídeos, baixos de colesterol ligado a lipoproteína de alta
densidade (HDL), altos de apolipoproteína B (apoB), baixos de apoA-1 e altos de lipoproteína(a) (Lp[a]). Comparadas aos pacientes em
hemodiálise, as diferenças mais relevantes são os altos níveis de proteína apoB e de colesterol LDL, que geralmente são normais nos
pacientes em hemodiálise. Os níveis de LDL oxidado e de anticorpos contra LDL oxidado estão elevados na doença renal em estágio
terminal (DRET). Essas anormalidades são resumidas no Quadro 26.1.
Este perfil lipídio/lipoproteína da DP é acentuadamente aterogênico. As partículas de LDL são pequenas e densas, indicadas pelos
altos níveis de proteína apoB com elevações modestas nos níveis de colesterol LDL. As pequenas partículas densas de LDL são
particularmente aterogênicas porque cruzam o endotélio com maior facilidade e são oxidadas mais facilmente do que as partículas de
LDL maiores. A patogenia da produção excessiva de partículas LDL na DP continua obscura. Hipoalbuminemia secundária à perda
peritoneal de proteínas pode contribuir, pelo menos em parte, para a anormalidade.
A hipertrigliceridemia observada na DP é resultante, em grande parte, da produção excessiva de lipoproteínas de densidade muito
baixa e de deficiência na lipoproteína lipase. Também pode ocorrer deficiência parcial da lipase hepática. A patogenia dessas
anormalidades não é compreendida, mas o uso de soluções de DP baseadas em glicose e várias substâncias, como beta-bloqueadores,
agrava o problema. O nível habitual de triglicerídeos observado nos pacientes em DP é de 220-400 mg/dL (2,5-4,5 mmol/L), mas
níveis > 530 mg/dL (6 mmol/L) não são incomuns.
A. Tratamento da dislipidemia na DP
1. Níveis elevados de LDL-colesterol/proteína apoB. Na população não urêmica existem evidências convincentes de que o
tratamento que reduz os níveis elevados de LDL-colesterol está associado a redução significativa na evolução da coronariopatia e
redução nos eventos clínicos cardíacos e nas mortes. Até mesmo os pacientes com níveis de colesterol “normais” e coronariopatia
preexistente são beneficiados por medidas terapêuticas que reduzam os níveis de LDL-colesterol. Especificamente, o grupo de
substâncias hidroximetilglutaril coenzima A redutase, também conhecido como estatinas, é muito eficaz.
Não foram realizados estudos equivalentes na DP. Entretanto, as estatinas foram efetivas na redução do LDL-colesterol e da
proteína apoB nesta população. As recomendações atuais da National Kidney Foundation’s (NKF) Kidney Disease Outcome Quality
Initiative (KDOQI) e da International Society for Peritoneal Dialysis são de tratar os pacientes em DP com níveis de LDL-colesterol
elevados, haja ou não coronariopatia ou outros fatores de risco para o desenvolvimento desta condição. Essas recomendações
consideram os pacientes em DP com dislipidemia como sendo equivalentes aos pacientes não urêmicos com coronariopatia
conhecida. Este é um procedimento razoável levando-se em conta a incidência extraordinariamente alta de coronariopatia fatal e não
fatal nesta população.
As estatinas, recomendadas como terapia de primeira linha, geralmente são seguras nos pacientes com doença renal. Entretanto,
podem causar
rabdomiólise e os níveis das enzimas musculares devem ser acompanhados. A ezetimiba, uma nova substância que reduz a absorção
de colesterol no intestino delgado, também é segura na insuficiência renal. Na maioria dos pacientes este agente reduz os níveis de
LDL em cerca de 20%. Pode ser uma boa substância para ser adicionada a uma estatina visando atingir os objetivos terapêuticos ou
pode ser uma alternativa para as estatinas se o paciente não tolerar esta classe de substâncias. Entretanto, a experiência com a
ezetimiba ainda é um tanto limitada. O quelante de fosfato sevelâmer também reduz significativamente os níveis de LDL.
2. Níveis elevados de triglicerídeos. A elevação apenas dos níveis séricos dos triglicerídeos (Tg) é um fator de risco independente
pouco importante para o desenvolvimento de doença da artéria coronariana. Entretanto, nos pacientes em DP, a hipertrigliceridemia
 quase sempre está associada a outras anormalidades dos lipídios e das lipoproteínas. Elevações extremas dos níveis de Tg nos
pacientes em diálise peritoneal podem predispor à pancreatite. A carga de carboidratos proveniente da solução de diálise, um fator
que contribui para a hipertrigliceridemia, não pode ser evitada completamente nos pacientes em DP, embora o uso de soluções à base
de poliglicose e de aminoácidos possa ajudar. A administração de sódio e de água é aconselhável na vigência de hipertrigliceridemia
grave. Assim como na população não urêmica, o consumo de álcool deve ser evitado porque aumenta de forma acentuada os níveis
dos triglicerídeos. As substâncias que sabidamente exacerbam a hipertrigliceridemia também devem ser evitadas. Não existem
evidências nos pacientes em diálise de que o tratamento da hipertrigliceridemia esteja associado a melhores desfechos clínicos,
embora muitos médicos considerem aconselhável o tratamento de níveis > 350 mg/dL (4 mmol/L). Conforme observado, a
hipertrigliceridemia geralmente está associada a outras anormalidades, como níveis altos de LDL e de apoB, para a qual recomenda-
se terapia. As estatinas, com freqüência, reduzirão os níveis dos triglicerídeos, embora muitas vezes sejam necessárias doses altas.
Os fibratos (benzofibrato, fenofibrato, genfibrozil) também reduzem efetivamente os níveis dos triglicerídeos. A excreção dessas
substâncias é renal e, portanto, é preciso reduzir suas doses em, pelo menos, 25%. O principal efeito colateral é a toxicidade
muscular, e os níveis das enzimas musculares devem ser monitorados. Além disso, existem relatos de perda da função renal com o
uso de fibratos. Portanto, eles devem ser utilizados com cautela e, geralmente, não é recomendado o seu uso junto com estatinas.
3. Níveis baixos de HDL-colesterol. Os fibratos elevam os níveis de HDL-colesterol. Entretanto, a utilidade da elevação do HDL na
redução da morbidade e mortalidade cardíaca na DRET ainda não foi estabelecida; assim, conforme já mencionado, essas
substâncias implicam riscos para os pacientes em DP.
4. Antioxidantes. Nos pacientes sem uremia, a vitamina E, um antioxidante comprovado, não foi uma terapia efetiva para reduzir os
eventos cardiovasculares. Uma prova terapêutica realizada em pacientes em hemodiálise mostrou os benefícios da vitamina E nos
pacientes com coronariopatia conhecida. Não foram realizadas provas terapêuticas na DP e atualmente não há nenhuma
recomendação para instituir terapia antioxidante na DP.
5. Lp(a). Não há tratamento conhecido para os níveis elevados de Lp(a) observados nos pacientes em DP. Em alguns pacientes os
níveis de Lp(a) podem estar elevados como parte de uma resposta inflamatória.
III. Perda de proteínas. A DP está associada à perda significativa de proteína através do peritônio. Esta perda é de aproximadamente
0,5 g/L da drenagem do dialisado, mas pode ser mais alta e responsável por até 10-20 g/dia. O principal componente das perdas de
proteínas é a albumina, mas a imunoglobulina G (IgG) representa até 15%. É provável que essas perdas sejam o principal motivo pelo
qual os pacientes em DP tendem a apresentar níveis séricos de albumina mais baixos do que aqueles em hemodiálise, com valores
típicos de 3,3-3,6 g/dL (33-36 g/L). As perdas de proteína são maiores nos transportadores altos e alto-médio. Também podem
ocorrer perdas de aminoácidos de aproximadamente 2-3 g/dia. A inflamação peritoneal aguda está associada a perdas substancialmente
maiores de proteínas, e a rápida redução nos níveis séricos de albumina é comum durante episódios de peritonite. A não resolução da
peritonite está associada a perdas prolongadas e exageradas de proteína causando desnutrição protéica. A própria perda de proteínas
pode tornar-se uma indicação para interromper temporariamente a diálise peritoneal ou, às vezes, de forma permanente. Além disso,
considerando que a DP pode preservar a função renal residual nos pacientes com síndrome nefrótica, esta preservação pode ocorrer à
custa de perdas contínuas de proteína. Portanto, as medidas das perdas peritoneais e urinárias de proteína precisam ser avaliadas nos
pacientes em DP e devem também ser feitos ajustes nutricionais adequados.
IV. Hiponatremia/hipernatremia. As soluções de diálise peritoneal contêm tipicamente 132 mM de sódio. A maioria dos pacientes
em DP mantém níveis séricos normais de sódio.
A. Hiponatremia. Os pacientes que ingerem volumes excessivos de água podem apresentar hiponatremia dilucional. Nos pacientes
com hiperglicemia acentuada, a hiponatremia translocacional pode ser resultado do desvio de água para o líquido extracelular.
Tipicamente, os níveis séricos de sódio caem cerca de 1,3 mmol/L para cada elevação de 100 mg/dL (5,6 mmol/L) na glicemia. Da
mesma forma, o uso de icodextrina está associado a pequena redução da translocação nos níveis séricos de sódio. Finalmente, a
hipertrigliceridemia grave também pode causar hiponatremia (quando os níveis séricos de sódio são medidos por fotometria), que é
classificada como artificial porque é causada pela redução no volume de água por litro de plasma, em vez de ser causada por redução
verdadeira do sódio por unidade de água no plasma.
B. Hipernatremia. Com a ultrafiltração rápida utilizando soluções hipertônicas, a hipernatremia pode acontecer por causa do efeito de
peneira da membrana peritoneal no sódio. Ocorre convecção de mais água do que de sal através da membrana, e dessa forma os níveis
séricos de sódio sobem por causa da perda de água sem sódio do sangue. À medida que o tempo de demora aumenta e a ultrafiltração
diminui, a difusão de sódio do soro para o dialisato corrige a hipernatremia. Entretanto, com as demoras curtas da DPA, ocorre
ultrafiltração máxima e menos tempo para difusão, portanto a hipernatremia é mais provável. Esta condição também é mais acentuada
nos transportadores baixos nos quais a ultrafiltração é maior e a difusão menor.
V. Hipopotassemia/hiperpotassemia. A solução de DP padrão não contém potássio. O potássio é removido durante a DP através de
difusão e convecção; após a troca por 4 a 6 horas, os níveis de potássio no dialisato estão, em geral, próximos aos do plasma. Na
insuficiência renal, a secreção gastrintestinal de potássio está aumentada. Em geral, apenas os pacientes que não realizam as trocas de
diálise ou que consomem quantidades excessivas de potássio têm problemas contínuos com a hiperpotassemia. Entretanto, a
hipopotassemia foi relatada em 10%-30% dos pacientes em DPAC. Estes casos estão, em geral, associados a consumo nutricional
inadequado e a maioria pode ser tratada com dieta livre, mas níveis persistentes inferiores a 3 mmol/L devem ser tratados com
 suplementação de potássio oral ou pela adição de cloreto de potássio à solução de diálise. A adição de cloreto de potássio à solução de
diálise freqüentemente é de 2-4 mM.
VI. Hipocalcemia/hipercalcemia
A. Nível de cálcio na solução de diálise. Conforme discutido no Cap. 19, existem soluções para DP com concentrações de cálcio de
1,25 mM (2,5 mEq/L) ou 1,75 mM (3,5 mEq/L). A solução de diálise com 1,75 mM (3,5 mEq/L) mantém o paciente em balanço de
cálcio positivo, a menos que a ultrafiltração seja muito alta. Isto explica por que a baixa renovação na doença óssea tem sido observada
com freqüência nos pacientes em DP em uso dessas soluções. Agora, a solução padrão é considerada como a que contém 1,25 mM
(2,5 mEq/L) de cálcio. Esta solução pode colocar o paciente em discreto balanço negativo para cálcio em relação à própria diálise, mas
o paciente permanecerá em balanço neutro ou positivo para cálcio total devido ao alto consumo oral de cálcio oriundo da dieta e dos
quelantes de fosfato à base de cálcio. As preocupações atuais sobre calcificação vascular disseminada nos pacientes em diálise e os
novos parâmetros da KDOQI sobre cálcio/fosfato/vitamina D e doença óssea tornam o cálcio fisiológico mais baixo na solução de
diálise da DP, a solução de primeira linha adequada para a grande maioria dos pacientes.
B. A hipocalcemia não é um achado freqüente nos pacientes em DP graças ao uso disseminado de quelantes de fosfato à base de
cálcio e de vitamina D. Até mesmo com quelantes de fosfato que não são à base de cálcio, como sevelâmer, os níveis séricos de cálcio
permanecem normais, embora os níveis do PTH possam subir. Entretanto, quando isto ocorre, o tratamento é facilmente conduzido
com suplementos de cálcio e de vitamina D junto com a solução de diálise com 1,75 mM de cálcio. Esta solução de diálise com alto
teor de cálcio leva à transferência positiva final de cálcio para o paciente, exceto naqueles com ultrafiltração alta contínua.
C. A hipercalcemia é comum nos pacientes em DP que estão em uso de grandes doses de quelantes de fosfato contendo cálcio. Pode
ser necessária a troca para quelantes de fosfato que não sejam à base de cálcio, enquanto a suplementação com vitamina D também
pode ter de ser interrompida (ver Cap. 35). Ocasionalmente, a DP é utilizada no tratamento da hipercalcemia grave com a solução
padrão contendo 1,25 mM (2,5 mEq/L) ou uma solução de diálise sem cálcio preparada no local.
VII. Magnésio e calcificação vascular
A. A depleção de magnésio foi associada a aumento do risco de aterosclerose e de eventos cardíacos nas populações não urêmicas.
Como a excreção do magnésio é renal, uma suposição comum tem sido a de que os pacientes em diálise apresentam excesso de
magnésio, em vez de deficiência.
O magnésio tende a se opor à calcificação vascular induzida pelo cálcio, e uma revisão recente constatou uma relação inversa entre
os níveis séricos de magnésio e a calcificação vascular nos pacientes em DP (Wei et al., 2006). A solução de diálise com teor mais alto
de magnésio pode suprimir o PTH e está associada à doença óssea adinâmica. Ainda não foram determinados os níveis ideais de
magnésio na solução de diálise peritoneal e o potencial uso adjunto de magnésio como quelante de fósforo.
VIII. Hipofosfatemia/hiperfosfatemia. Ver Cap. 35.
IX. Acidose/alcalose. Os pacientes em DP adequada mantêm, em geral, níveis séricos normais de bicarbonato. À medida que a
quantidade de carbonato de cálcio utilizada para a quelação do fosfato diminui e o uso de sevelâmer aumenta, pode ocorrer queda nos
níveis séricos de bicarbonato, porque o ânion deste último agente é o cloreto. A solução de diálise baseada em aminoácidos reduz os
níveis séricos de bicarbonato em alguns pacientes, o que é previsível, considerando-se que o metabolismo de muitos aminoácidos gera
prótons. Em geral, esta condição pode ser corrigida pelo aumento da dose de diálise ou prescrição de um suplemento de base oral
(como o bicarbonato).

LEITURAS SELECIONADAS

Fernstrom A, et al. Increase of intra-abdominal fat in patients treated with continuous ambulatory peritoneal díalysís. Perit
Dial Int 1998;18(2):166-171.
F ried L, et al. Recommendations for the treatment of lipid disorders in patients on peritoneal dialysis. ISPD
guidelines/recommendations. International Society for Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int 1999;19(1):7-16. Furuya R, et al.
Beneficial effects of icodextrin on plasma level of adipocytokines in peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Trans-plant
2006;21(2):494-498. Holmes CJ, Shockley TR. Strategies to reduce glucose exposure in peritoneal dialysis patients. Perit
Dial Int 2000;20(S2):S37-41. Little J , et al. Longitudinal lipid proñles on CAPD: their relationship to Weight gain,
comorbidity, and dialysis factors. J Am Soc Nephrol 1998;9(10):1931-1939. McDonald SP, Collins JF, Johnson DW.
Obesity is associated With worse peritoneal dialysis outcomes in the Australia and New Zealand patient populations. JAm
Soc Nephrol 2003;14(11):2894-2901. Moberly JB, et al. Alterations in lipoprotein composition in peritoneal dialysis patients.
Perit Dial Int 2002;22(2):220-228. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for managing
dyslipidemias in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;41:S1-S91. Nutescu EA, Shapiro NL. Ezetimibe: a selective
cholesterol absorp-tion inhibitor. Pharmacotherapy 2003;23(11):1463-1474. Prichard SS. Impact of dyslipidemia in end-
stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2003;14:S315-320. Shahab I, Nolph KD. MIA syndrome in peritoneal dialysis:
prevention and treatment. Contrib Nephrol 2006;150:135-143. Stenvinkel P, et al. Malnutrition, inñammation, and
atherosclerosis in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2001;21(S3):S157-162. Wei M, et al. Relationship between serum
magnesium, parathyroid hormone, and Vascular calcification in patients on dialysis: a liter-ature review. Perit Dial Int
2006;26(3):366-373.
IV

Áreas de Problemas Clínicos

 27
Problemas Psicossociais nos Pacientes com Doença Renal em Estágio
Terminal

Scott D. Cohen e Vicenzio Holder-Perkins e Paul L. Kimmel

Os pacientes com doença renal crônica (DRC) são influenciados por numerosos fatores de estresse psicossocial. Esses fatores abrangem
os efeitos da doença e do tratamento, incluindo limitações funcionais e disfunção sexual, restrições alimentares, limitação do tempo e
medo da morte. Além disso, podem ocorrer conflitos conjugais, relacionamentos interpessoais tensos com os familiares e com a equipe
administrativa ou clínica e preocupações socioeconômicas sobre os custos do tratamento e desemprego.
Aproximadamente 10% dos pacientes com doença renal em estágio terminal (DRET) que estão hospitalizados apresentam um transtorno
psiquiátrico subjacente. As taxas de hospitalização por transtornos psiquiátricos são elevadas em relação aos outros pacientes com
doença crônica. Problemas freqüentes incluem depressão, demência e delirium, psicose, transtornos da personalidade e ansiedade e
abuso de substâncias psicoativas.

I. Problemas psicológicos na população com DRET

A. Depressão. A depressão é o problema mais freqüente, assim como o mais importante, por causa do risco de resultar em
desobediência à diálise e/ou ao esquema medicamentoso e ao risco de suicídio. Muitas vezes a depressão pode não ser diagnosticada
nem tratada. O diagnóstico de transtorno depressivo importante deve ser estabelecido se durante um período de pelo menos duas
semanas o paciente apresentar humor deprimido ou perda de interesse em suas atividades habituais e ainda manifestar, pelo menos,
cinco dos seguintes sintomas: (a) humor deprimido na maior parte do dia, (b) prazer ou interesse reduzido na maioria das atividades
realizadas durante a maior parte do dia, (c) perda ou ganho ponderal significativo ou transtorno do apetite, (d) alteração no padrão do
sono, incluindo insônia ou hipersonia, (e) retardo psicomotor, (e) fadiga, (f) sensação de inutilidade ou culpa excessiva, (g)
concentração reduzida ou (h) pensamentos recorrentes de morte ou suicídio. O último critério (h) provavelmente é o mais específico,
porque alguns dos outros estão associados à uremia em si.
Alguns pesquisadores estimaram que a depressão ocorre em até 10%-50% dos pacientes em diálise. As ferramentas de rastreamento
incluem Beck Depression Inventory (BDI) e Hamilton Rating Scale for Depression. Quando os pacientes não apresentam problemas
clínicos subjacentes, a contagem BDI < 9 sugere depressão mínima ou ausente, 10–18 indica depressão leve a moderada, 19-29
depressão moderada a grave e ≥ 30 depressão grave.
O rastreamento de depressão subjacente na população em diálise é um elemento importante do plano terapêutico. A tendência para
depressão pode influenciar os desfechos clínicos de várias formas. Além do risco de suicídio, a depressão pode provocar a adesão
insatisfatória à prescrição da diálise, função imunológica anormal ou anorexia e condição nutricional inadequada. A tendência depressiva
também pode estar associada a uma maior incidência de peritonite. Há controvérsias sobre se a depressão aumenta o risco de morte.
Alguns estudos sugeriram que a sintomatologia depressiva basal está associada a aumento da mortalidade, mesmo depois que múltiplos
fatores de risco clínico foram responsabilizados em análises.
1. Suicídio. Os pacientes com DRET podem apresentar comportamento suicida diferente dos pacientes com outras doenças
crônicas. Sua taxa de suicídio é mais elevada do que na população norte-americana geral. Fatores de risco importantes incluem
história prévia de doença mental, hospitalização recente, idade > 75 anos, sexo masculino, raça caucasiana ou asiática e dependência
de álcool ou de drogas ilícitas. Provavelmente, os pacientes com DRET podem cometer ou tentar o suicídio mais facilmente por
meio da não adesão ao esquema clínico ou manipulando os locais de acesso para diálise.
2. Opções terapêuticas. As opções terapêuticas para depressão incluem farmacoterapia, psicoterapia e terapia eletroconvulsiva
(TEC).
a. Farmacoterapia
(1) Inibidores seletivos da captação de serotonina (ISCS) e antidepressivos tricíclicos (ATC). O tratamento com os ISCS
deve ser contínuo durante, pelo menos, 4-6 semanas antes de se decidir se houve benefício terapêutico. Se o resultado não for
positivo, uma medida razoável será trocar para outro antidepressivo de mesma classe ou de uma classe diferente. Os ISCS são
 mais vantajosos porque tipicamente provocam menos manifestações anticolinérgicas do que os ATC e não estão associados a
anormalidades na condução cardíaca. Além disso, os ATC podem causar morte se ingeridos em grandes doses e, portanto,
representam potencial risco de suicídio.
Os ISCS são tipicamente eliminados pelo fígado. Apesar disso, recomenda-se que a dose de ISCS deva ser reduzida para dois terços
da dose habitual nos pacientes com DRET. Os ISCS podem trazer o benefício adicional de reduzir a hipotensão postural e intradialítica
através dos efeitos no tônus vascular. A fluoxetina, o primeiro ISCS disponível, é a substância mais bem estudada desta família. Uma
dose diária de 20 mg de fluoxetina é, em geral, bem tolerada, embora os dados sejam limitados ao uso a curto prazo. Outros
medicamentos desta mesma família incluem paroxetina, sertralina e citalopram.
(2) Inibidores seletivos da captação de norepinefrina (ISCN). Venlafaxina e cloridrato de bupropiona são exemplos de uma
classe diferente de antidepressivos denominada ISCN. Os ISCN devem ser utilizados com cautela nos pacientes com DRET,
porque a eliminação dessas substâncias é basicamente renal. A bupropiona tem metabólitos ativos que são removidos quase
completamente pelos rins. Esses metabólitos podem se acumular nos pacientes em diálise, predispondo-os ao desenvolvimento
de convulsões.
(3) Inibidores da monoamina oxidase (IMAO). Os IMAO têm numerosos efeitos colaterais e devem ser evitados, se possível,
nos pacientes com DRET, por causa de seu potencial para causar hipotensão.
b. Opções não farmacológicas. Há várias formas de psicoterapia (cognitivo-comportamental, interpessoal, de suporte, terapia de
grupo) que poderiam ser efetivas no tratamento do transtorno psicológico, mas há poucos dados sobre esses tratamentos nos
pacientes com doença renal crônica (DRC). A psicoterapia individual (cognitivo-comportamental, interpessoal e de suporte) é útil
quando o paciente identificou um problema e aceitou o conselho médico de procurar tratamento. A negação é freqüente e é uma
forma de lidar com pensamentos ou sentimentos desagradáveis relacionados com o fato de ser um “paciente em diálise”. Quando o
paciente não adere ao tratamento, a negação poderia ter um papel importante neste comportamento. Esses pacientes se beneficiam
de aconselhamento psiquiátrico; entretanto, podem resistir ao tratamento, assim como ao fato de que “existe algo errado” com
eles. Pode ser difícil motivar um paciente a aceitar essas formas de terapia. A introdução da terapia como uma abordagem
terapêutica relacionada ao estresse de viver com DRET poderia facilitar a instituição do tratamento adequado. A psicoterapia de
suporte associada ao tratamento farmacológico é importante para diminuir a taxa de recidiva. A terapia de grupo também pode ter
impacto positivo. Um estudo não controlado revelou que a participação em sessões de terapia realizadas na unidade de diálise foi
associada à melhora na sobrevida do paciente. Por fim, a terapia eletroconvulsiva (TEC) pode ser prescrita para os pacientes com
depressão refratária grave, desde que não existam contra-indicações.
B. Demência/delirium. Os transtornos neurocognitivos são comuns nos pacientes com DRET. Os déficits cognitivos podem estar
relacionados com uremia subjacente ou outras condições clínicas subjacentes simultâneas, conforme descrito com maiores detalhes no
Cap. 42. Os médicos devem começar a conversar com a família sobre a interrupção da diálise nos pacientes com demência
progressiva. A interrupção da diálise é relativamente freqüente, especialmente nos pacientes idosos e naqueles que não apresentam
melhora. Diretrizes avançadas devem ser oferecidas aos pacientes ao começar a terapia de reposição renal, de preferência antes do
início de qualquer doença que comprometa a capacidade de tomar decisões. Os parâmetros estabelecidos sobre a tomada de decisão
compartilhada aprovados pela U.S. Renal Physicians Association são uma fonte útil.
C. Ansiedade e transtornos do comportamento. A minoria dos pacientes apresenta comportamento agressivo com a equipe de
diálise, o que pode ser um transtorno para toda a unidade de diálise. É importante tentar entender por que o paciente está zangado e
procurar potenciais soluções. Os estados de ansiedade devem ser tratados com psicoterapia e técnicas comportamentais. O
estabelecimento de limites é fundamental quando a hostilidade, ou a agressão, representa uma ameaça de perigo para o paciente ou para
os outros. Comportamentos hostis e agressivos poderiam ser manifestações de um sintoma psiquiátrico subjacente como paranóia,
pensamento em um determinado assunto ou, até mesmo, condições associadas a delirium. Se houver dúvidas em relação a um
determinado paciente, deve ser solicitado o parecer de um psiquiatra. Se essas medidas não forem efetivas, benzodiazepínicos de curta
ação, como lorazepam ou alprazolam, podem ser prescritos durante períodos limitados de tempo. Esses benzodiazepínicos são
metabolizados pelo fígado. Não obstante, assim como os ISCS, é prudente iniciar com as doses mais baixas. O uso de diazepam e de
clordiazepóxido deve ser evitado nos pacientes em diálise, porque são metabolizados em metabólitos farmacologicamente ativos. Os
barbitúricos não devem ser utilizados no lugar dos benzodiazepínicos, porque aqueles de ação longa são removidos na hemodiálise.
Para o paciente com agitação aguda, às vezes são necessários medicamentos antipsicóticos como haloperidol. A eliminação do
haloperidol não é renal, portanto, geralmente não é necessário ajuste da dose. Pouco sabemos sobre os efeitos de agentes antipsicóticos
atípicos, como risperidona ou olanzapina, nesta população de pacientes. Atualmente, a gabapentina é utilizada no tratamento da
ansiedade, mas não foi aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para esta indicação. A gabapentina é eliminada por excreção
renal na forma inalterada. Nos pacientes com DRET, o clearance plasmático da gabapentina está reduzido. Os pacientes com DRET e
com DRC com transtornos bipolares que necessitam de lítio devem ter os níveis séricos de lítio verificados freqüentemente. O lítio é
eliminado na diálise; portanto, a dose deve ser administrada após cada sessão de diálise. O ácido valpróico é outro estabilizador do
humor utilizado, às vezes, no tratamento do transtorno bipolar. Níveis séricos livres desta droga estavam elevados nos pacientes com
função renal comprometida. É preciso cautela na administração de glicocorticóides aos potenciais candidatos a transplante renal com
história de psicose, em função do risco de psicose induzida por esteróide. Se clinicamente possível, devem ser utilizados outros
 agentes poupadores de esteróide.
II. Outros problemas psicossociais na população com DRET
A. Problemas conjugais. Foram realizados poucos estudos avaliando as relações conjugais nos pacientes com DRET. Um estudo
revelou que mais de 50% dos casais em que um dos cônjuges tem DRET apresentaram problemas conjugais. A percepção de conflito
conjugal pode ser um fator de relevante estresse nos pacientes com DRET. O conflito conjugal pode estar associado à percepção do
peso da doença e do grau de desobediência à prescrição da diálise. A satisfação e o conflito conjugais podem ser particularmente
pronunciados nas mulheres. Um estudo revelou que as mulheres com DRET tratadas com hemodiálise e que apresentaram satisfação
conjugal tiveram melhora na sobrevida. A satisfação conjugal não foi associada a desfechos diferenciais nos homens.
B. Disfunção sexual. Os pacientes com DRET apresentam alta prevalência de disfunção sexual, por causa dos efeitos da uremia,
neuropatia, disfunção autônoma, vasculopatia, depressão e medicamentos. Transtornos no eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal
também são encontrados com freqüência nos pacientes com DRET. Os transtornos sexuais nesta população de pacientes incluem
redução da libido, disfunção erétil, transtornos menstruais e infertilidade. Acredita-se que a impotência ocorra em aproximadamente
70% dos homens tratados com diálise. Portanto, todos aqueles que forem começar diálise devem ser avisados sobre a possibilidade de
disfunção erétil. Isto pode melhorar a comunicação com o médico e, assim, reduzir a possibilidade de depressão. As mulheres tratadas
com diálise freqüentemente apresentam transtornos da fertilidade e da menstruação. Ciclos menstruais irregulares são comuns depois
do início da hemodiálise. O transtorno menstrual mais freqüente nas mulheres com DRET é a anovulação. Para obter informações
sobre o tratamento ver Cap. 40.
C. Problemas socioeconômicos. Mais de 50% dos pacientes com DRET não continuam a trabalhar após iniciar a terapia de reposição
renal. Aqueles que continuam a desempenhar suas atividades profissionais têm maior flexibilidade no horário de trabalho e é mais
provável que continuem empregados. O desemprego pode ter forte impacto psicológico no indivíduo, possivelmente contribuindo para
maior probabilidade de depressão.
D. Reabilitação. A prática de exercícios pode desempenhar um papel importante na melhora da sensação de bem-estar total do
paciente. Programas de exercício especialmente planejados estão disponíveis para aqueles com comprometimento físico e devem ser
promovidos no centro de diálise ou durante as consultas de rotina. Outras modalidades terapêuticas a serem consideradas incluem
exercícios de redução de estresse/relaxamento e biofeedback, que foram utilizados com sucesso, especialmente no tratamento dos
pacientes agressivos e instáveis.
E. Qualidade de vida. É muito importante que a equipe médica e a família avaliem a percepção da qualidade de vida do paciente. Isto é
especialmente relevante ao tomar a decisão de iniciar ou interromper a diálise. É mais provável que os pacientes que dão mais valor à
qualidade de vida e têm maior sensação de bem-estar sigam a prescrição da diálise. Várias escalas diferentes foram utilizadas para
avaliar a qualidade de vida dos pacientes com DRET, incluindo a SF-36, Illness Effects Questionnaire, Karnofsky Scale, Satisfaction
with Life Scale e KD-QOL (Kidney Disease Quality-of-Life Scale). Essas escalas utilizam principalmente medidas subjetivas. A terapia
com eritropoetina melhorou a qualidade de vida dos pacientes em diálise. Os pacientes com DRET submetidos a transplante renal bem-
sucedido tendem a prezar mais sua qualidade de vida do que aqueles cujo transplante foi malsucedido ou aqueles tratados com diálise.
Os médicos devem considerar fortemente o impacto de suas decisões na qualidade de vida do paciente e discutir esses tópicos com os
pacientes e seus familiares. Além disso, a satisfação do paciente com o tratamento é um aspecto importante da qualidade de vida que
deve ser avaliada.

LEITURAS SELECIONADAS

Blumenfield M, et a1. Fluoxetine in depressed patients on dialysis. Int J Psychiatry Med 1997;27:71-78. Castaneda C, et a1.
Resistance training to reduce the malnutrition-infiammation complex syndrome of chronic kidney disease. Am J Kidney Dis
2004;43:607-616. Daneker B, et al. Depression and marital dissatisfaction in patients with end-stage renal disease and in
their spouses. Am J Kidney Dis 2001;38:839-846.
Dheenan S, et al. Effect of sertralinc hydrochloride on dialysis hy-potension. Am J Kidney Dis 1998812624-630. Dogan E,
et al. Relation between depression, some laboratory pa-rameters, and quality-of-life in hemodialysis patients. Ren Fail
2005;27:695-699. Finkelstein FO, et al. Depression in chronic dialysis patients: assess-ment and treatment. Nephrol Dial
Transplant 2000;15:1911-1913. Friend R, et al. Group participation and survival among patients with end-stage renal disease.
Am J Public Health 1986;76:670-672. Gee CB, et al. Couples coping in response to kidney disease: a devel-opmentíal
perspective. Semin Dial 2005;18:103-108. Holley JL. Palliative care in end-stage renal disease: focus on advance care
planning, hospice referral, and bereavement [Reviewl Senzizz Dial 2005;18.154-156. Kimmel PL, et al. Depression in end-
stage renal disease patients treated with hemodialysis: tools, correlates, outcomes, and needs. Semin Dial 2005;18:73-79.
Kimmel PL. Just whose quality-of-life is it anyway? Controversies and consistencies in measurements of quality-of-life.
Kidrzej' Int 2000;57 Suppl 74):113-120. Kimmel PL, et al. Marital Conflict, gender and survival in urban hemodialysis
patients. JAm Soc Nephrol 2000;11:1518-1525. Kimmel PL, et al. Multiple measurements of depression predict mortality in
a longitudinal study of chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2000572093-2098. King K, et al. The frequency and
significance of the “difficult” patient: the nephrology community°s perceptions. Adv Chronic Kidney Dis 2004;11:234~239.
Kolewaski CD, et al. Quality-of-life and exercise rehabilitation in end stage renal disease. CANNTJ 2005;15:22-29. Kouidi E,
et al, Exercise renal rehabilitation program: psychosocial effects. Nephron 1997;77:152-158. Kurella M, et al. Chronic
kidney disease and cognitive impairment in the elderly: the Health, Aging and Body Composition Study. J Am Soc Nleplzrol
2005;16:2127-2133. Kurella M, et al. Suicide in the end-stage renal disease program. J Am Soc Neph rol 2005;16:774-781.
Lopes AA, et al. Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in the United States
and Europe. Kidney Int 2002;62:199-207. Moss AH, et al. Palliative care [ReviewL Am J Kidney Dis 2004; 43:17 2-17 3.
Painter P. Physical functioning in end-stage renal disease patients: update 2005 [Reviewl Hemodial Int 2005;9:218-235. Patel
SS, et al. Psychosocial variables, quality of life and religious be-liefs in end-stage renal disease patients treated with
hemodialysis. Am JKidzzey Dis 2002;40:1013~1022. Patel S, et al. The impact of social support on end-stage renal disease.
Semin Dial 2005;18:89-93. Renal Physicians Association. Shared decision making (guideline re-garding withdrawal from
dialysis and palliaitive Care). Available at http://www.renalmd.org/. Accessed September 12, 2006. Shidler NR, et al.
Quality-of-life and psychosocial relationships in patients with chronic renal insufñciency. Am J Kidney Dis 1998;32:557-ñ66.
Snow V, et al. Pharmacologic treatment of acute major depression and dysthymia. American College of Physicians-
American Society of Internal Medicine. Ann Interna Med 2000;132:738-742. Tawney K. Developing a dialysis rehabilitation
program. Nephrol Nurs J 2000;27:524-539. Turk S, et al. Treatment With antidepressive drugs improved quality-of-life in
chronic hemodialysis patients. Clin Nephrol 2Oo6;657É_13-118. Unruh ML, et al. Health-related quality-of-life in nephrology
research and clinical practice. Semin Dial 2005;18:82-90. Watnick S, et al. The prevalence and treatment of depression
among patients starting dialysis. Am J Kidney Dis 2003;41:105-110. Wilson B, et al. Screening for depression i_n chronic
hemodialysis patients: comparison of the Beck Depression Inventory, primary nurse, and nephrology team. Hemodial Int
2006;10:35-41. Wu AW, et al. Changes in quality-of-life during hemodialysis and peritoneal dialysis treatment: generic and
disease specific measures. JAm Soc Nephrol 2004;15:743-753. Wuerth D, et al. Chronic peritoneal dialysis patients
diagnosed With clinical depression: results of pharmacologic therapy. Semin Dial 2003;16:424~427. Wuerth D, et al. The
identification and treatment of depression in patients maintained on dialysis. Semin Dial 2005;18:142-146.
 28
Nutrição

Michael V. Rocco e T. Alp Ikizler

I. Causas de desnutrição na doença renal nos pacientes em diálise crônica. A desnutrição na doença renal afeta aproximadamente
um terço dos pacientes em hemodiálise ou em diálise peritoneal (Pupim, 2006). A desnutrição pode ser secundária ao aporte nutricional
insatisfatório e às perdas aumentadas (através do dialisato) e/ou ao aumento no catabolismo das proteínas (Quadro 28.1). As seqüelas
da desnutrição na doença renal são numerosas e incluem mal-estar, fadiga, reabilitação insatisfatória, cicatrização comprometida da
ferida, suscetibilidade aumentada à infecção e taxas aumentadas de hospitalização e de mortalidade. Os níveis séricos dos marcadores
inflamatórios estão aumentados e numerosas causas de inflamação crônica podem estar presentes (Kaysen, 2001). As citocinas pró-
inflamatórias podem causar anorexia com supressão do aporte de nutrientes (Kaizu, 2003). A inflamação crônica também está
associada ao hipermetabolismo mediado pelas citocinas. A ruptura do eixo hormônio do crescimento (GH) e do fator de crescimento
insulina-símile 1 (IGF-1) causa a redução da síntese de proteínas. Concentrações aumentadas de leptina podem agravar a anorexia
decorrente de efeitos centrais (Don, 2001).
A. Obesidade. Sempre houve preocupação a respeito da desnutrição nos pacientes com doença renal crônica (DRC), porque a taxa de
mortalidade aumenta acentuadamente com evidências de perda de musculatura esquelética, peso abaixo do médio ou índice de massa
corporal. Entretanto, a incidência de obesidade entre os pacientes que estão começando a terapia com hemodiálise está aumentando
(Kramer, 2006). Os pacientes em começo de hemodiálise que tendem a apresentar sobrepeso ou obesidade franca, independente da
etiologia (isto é, adiposidade aumentada e/ou massa corporal magra), parecem apresentar algumas vantagens na sobrevida sobre
aqueles que estão abaixo do peso, embora sua função física ainda esteja comprometida (Johansen et al., 2006). Embora o mecanismo
exato que fundamenta esta associação não tenha sido esclarecido, pode ser que a obesidade seja um marcador de resistência às
conseqüências catabólicas da doença renal em estágio avançado ou um tipo de estado nutricional precedente. A obesidade nos pacientes
em diálise peritoneal está associada à sobrevida reduzida do paciente e a maior risco de falha na técnica (Collins, 2005 apresentação
oral). Além disso, a taxa de diabetes melito de início recente é alta. De modo que assim que o paciente desenvolve doença renal em
estágio terminal (DRET), a menos que ele apresente obesidade acentuada, os benefícios da redução ponderal não estão claros. Para os
pacientes em diálise peritoneal pode ser indicada a restrição nutricional e, especialmente, restrição de carboidratos para controlar o peso
e a hipertrigliceridemia (ver adiante).
II. Avaliação nutricional
A. Entrevista com o paciente. Sinais e sintomas de náuseas, vômitos e anorexia, bem como alterações recentes no peso corporal,
devem ser cuidadosamente avaliados para determinação da etiologia. As causas não urêmicas não podem ser esquecidas, incluindo
insuficiência cardíaca congestiva grave, diabetes, várias doenças gastrintestinais e depressão. Os quelantes de fosfato ou apresentações
de ferro oral podem causar dispepsia e a prednisona pode aumentar o catabolismo protéico.

Quadro 28.1 Causas de desnutrição associadas à doença renal

Consumo nutricional re duz ido
Restrições nutricionais excessivas
Esvaziamento gástrico tardio e diarréia
Outras comorbidades clínicas
Doenças intercorrentes e hospitalizações
Redução no consumo de alimento nos dias de hemodiálise
Medicamentos que causam dispepsia (quelantes de fosfato, apresentações com ferro)
Supressão do consumo oral pela carga de glicose no dialisato peritoneal
Diálise inadequada
Restrições financeiras
Depressão
Alteração no paladar

Pe rdas aume ntadas

Perda de sangue gastrintestinal (100 mL de sangue = 14-17 g de proteína)
Perdas intradialíticas de nitrogênio (hemodiálise com 6-8 g de aminoácidos por sessão; diálise peritoneal com 8-10 g de proteína por dia)

Aume nto no catabolismo proté ico

Doenças intercorrentes e hospitalizações
Outras comorbidades clínicas
Acidose metabólica (promove o catabolismo protéico)
Catabolismo associado à hemodiálise (controverso)
Disfunção do eixo endócrino hormônio do crescimento–fator de crescimento associado à insulina
Efeitos catabólicos de outros hormônios (paratormônio, cortisol, glucagon)
B. Avaliação do aporte nutricional. O consumo de alimentos do paciente deve ser determinado nos dias de diálise e nos dias sem
diálise, tipicamente, o consumo nos dias de diálise é cerca de 20% menor (Burrowes et al., 2003). Questionários sobre a freqüência
alimentar também podem fornecer informações úteis (Kalantar-Zadeh et al., 2002).
C. Exame físico incluindo antropometria. Deve-se comparar o peso ideal ou “médio” (ver Quadros A.8 e A.9 no Apêndice A) com
o peso corporal real. A comparação com valores prévios é importante porque o peso corporal e V (volume) diminuem com o passar do
tempo nos pacientes em hemodiálise (DiFilippo, 2006; Rocco, 2006). A espessura da prega cutânea medida no bíceps ou no tríceps
fornece uma estimativa da gordura corporal, enquanto a circunferência da porção média do braço pode ser utilizada para estimar a
massa muscular. Estas medidas podem ser comparadas com as faixas de referência estabelecidas nos pacientes bem nutridos em
diálise (ChumLea et al., 2003, Nelson et al., 1990). Os pacientes com valores abaixo do 25o percentil para a circunferência média
superior do braço ou para a espessura da prega cutânea do tríceps provavelmente estão desnutridos.
D. Avaliação global subjetiva. A avaliação global subjetiva (AGS) é um método clínico, para avaliar o estado nutricional, que inclui
anamnese, sintomas e parâmetros físicos (Baker 1982; Detsky, 1987). O componente da anamnese focaliza cinco áreas: (a) percentual
do peso corporal perdido nos 6 meses anteriores; (b) aporte de nutrientes; (c) anorexia, náuseas, vômitos, diarréia ou dor abdominal;
(d) capacidade funcional e (e) demandas metabólicas resultantes do estado mórbido subjacente. Os parâmetros físicos focalizam a
avaliação da gordura subcutânea; desgaste muscular na área temporal, deltóides e quadríceps; existência de edema maleolar ou sacral e
de ascite. A AGS apresenta boa capacidade de reprodução e está fortemente relacionada com os desfechos nos pacientes com DRET
(Duerksen et al., 2000). Já foram sugeridos outros sistemas de contagem utilizando os componentes da AGS convencional (Kalantar-
Zadeh et al., 2001); esses sistemas foram associados à morbidade e à mortalidade, mas não foram avaliados em termos de sua relação
com outros marcadores nutricionais ou com a resposta à alimentação.
E. Bioimpedância. A análise da bioimpedância é baseada na medida da resistência e da reatância quando é aplicada uma corrente
elétrica alternada constante no paciente. Equações empíricas são utilizadas para prever a água corporal total proveniente da resistência e
a massa corporal total oriunda da relação entre resistência e reatância ou de seu derivado geométrico, o ângulo de fase. O ângulo de
fase está fortemente relacionado com as medidas antropométricas do estado nutricional e com os níveis séricos de albumina. Com fins
de reprodução, as medidas da bioimpedância devem ser realizadas 120 minutos após o término de uma sessão de diálise (Di Iorio et al.,
2004). Ângulos de fase baixos estão associados a maior risco de mortalidade (Chertow et al., 1997; Mushnick et al., 2003).
F. Absorciometria com raios X com carga dupla (DEXA). Este teste foi desenvolvido para medir a densidade óssea, mas mais tarde
foi adaptado para quantificar a composição dos tecidos moles, incluindo a gordura corporal. A DEXA demora apenas 6-15 minutos,
envolve exposição mínima à radiação e, portanto, pode ser utilizada de forma seriada para acompanhar alterações com o passar do
tempo (Wang, 2001). Entretanto, trata-se de um exame dispendioso e não há dados relacionando os seus resultados com o desfecho
dos pacientes com doença renal em estágio avançado. Os achados da DEXA precisam ser avaliados levando-se em conta a hidratação
do paciente (Dumler, 1997).
G. Exames laboratoriais
1. Níveis séricos de albumina. Os níveis séricos baixos são um forte indicador de mortalidade e hospitalização; o risco aumenta de
forma significativa e logarítmica à medida que os níveis caem abaixo de 4,0 g/dL (40 g/L). O método de ensaio utilizado pode alterar
os resultados em até 20%. Os níveis séricos de albumina estão fracamente relacionados a outras medidas nutricionais, especialmente
nos pacientes em diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC). Os níveis séricos das proteínas de fase aguda, como a proteína C
reativa (PCR) e amilóide sérico A, causam maior impacto nos níveis séricos de albumina do que o catabolismo protéico. Níveis
séricos baixos de albumina também indicam calcificação coronária (Joki et al., 2006). Apesar disso, os níveis de albumina ou,
alternativamente, de pré-albumina fornecem uma avaliação consistente dos depósitos viscerais de proteína (Pupim et al., 2004). Além
disso, os níveis séricos de albumina realmente diminuem nos pacientes com outros sinais de desnutrição por doença renal e
aumentam com a alimentação.
2. Níveis séricos de uréia. Os níveis séricos de uréia antes da diálise refletem o equilíbrio entre a geração e a remoção de uréia.
 Portanto, níveis séricos de uréia baixos poderão ocorrer em um paciente em diálise adequada com bom aporte protéico ou no
paciente em diálise inadequada com aporte protéico insatisfatório. Portanto, é difícil deduzir o nível de aporte protéico diretamente a
partir dos níveis séricos de uréia.
3. Geração de uréia (g). Esta medida pode ser utilizada para estimar o aporte protéico. Isto é porque, quando os pacientes estão em
balanço nitrogenado, o g é bastante semelhante ao aporte de uréia (a partir do qual é possível estimar o aporte protéico). Nos
pacientes catabólicos ou anabólicos, o aporte protéico será superestimado ou subestimado, respectivamente. Conforme discutido no
Cap. 3, nos pacientes em hemodiálise, o g pode ser calculado utilizando os níveis de uréia antes e após a diálise ou então um grupo
de três valores: nível de uréia antes, após e próximo à pré-diálise. Outro método utilizado para calcular g nos pacientes em
hemodiálise e naqueles em diálise peritoneal é coletar alíquotas do banho, medir a concentração de uréia e utilizar esta informação
para calcular a remoção dialítica semanalmente.
4. Equivalente protéico da geração de uréia total (PNA). Existem várias equações para calcular o PNA a partir de g, supondo que,
na média, o percentual de nitrogênio oriundo das proteínas seja conhecido. Os programas de modelo de diálise normalizam, em geral,
o PNA para o peso corporal “cinético”; este último é calculado como volume de distribuição de uréia dividido por 0,58. O peso
cinético (que geralmente é um número interno e não é relatado) é, em geral, mas não sempre, próximo ao peso corporal real. A
divisão do PNA pelo peso cinético fornece o PNA “normalizado” ou PNAn.
5. Utilidade clínica do PNAn. A utilidade do PNA em termos de previsão dos desfechos foi questionada. No estudo HEMO, assim
como em grupos de dados observacionais, uma vez controlados os níveis séricos de albumina e de creatinina, o PNA teve pouca
utilidade preditiva adicional em termos de desfecho. O uso da união entre Kt/V e PNA ainda não foi estabelecido e alguns relatos
continuam a sugerir que isto é um problema (Cano et al., 2006a). No estudo HEMO, o PNA foi um indicador muito insatisfatório do
aporte protéico nutricional. Presumiu-se que o método de memória nutricional utilizado não foi suficientemente sensível para mostrar
uma relação, mas também são possíveis explicações alternativas. Talvez seja melhor não dividir o PNA pelo peso corporal. Em um
estudo, o PNA apresentou relação razoável com a concentração sérica de albumina, mas quando “normalizado” para o peso corporal,
a associação com os níveis séricos de albumina não estava mais presente (Beddhu et al., 2005).
6. Outros achados laboratoriais. Os níveis séricos de transferrina estão baixos em quase todos os pacientes em diálise e são
influenciados pelas alterações nos depósitos de ferro, pela presença de inflamação, pelas alterações na volemia, não sendo um bom
indicador do estado nutricional. Os níveis séricos de pré-albumina podem estar elevados pela interação da pré-albumina com a
proteína ligadora de retinol e o clearance renal reduzido. A proteína C reativa (PCR) é um reagente da fase aguda negativamente
relacionado com as concentrações viscerais de proteína. Quando os níveis séricos de albumina ou de pré-albumina estão baixos, é
adequado verificar os níveis de PCR para ajudar a descobrir potencial inflamação oculta, embora os níveis de PCR sejam
extremamente variáveis nos pacientes com DRET, reduzindo sua utilidade prática. Algumas evidências realmente sugerem que as
medidas seriadas da PCR são úteis.
III. Necessidades nutricionais. Os níveis médios indicados do aporte nutricional são apresentados no Quadro 28.2 e incluem
recomendações que geralmente são compatíveis com as diretrizes da National Kidney Foundation’s (NKF) Kidney Disease Outcome
Quality Initiative (KDOQI) de 2001 sobre nutrição e os melhores parâmetros para a nutrição (Dombros, 2005).

Quadro 28.2 Recomendações nutricionais diárias para os pacientes em diálise a

Nutriente ou substância Hemodiálise Diálise peritoneal
Proteína (g/kg) 1,2 1,2-1,3
Calorias (sedentário,
kcal/kg) 30-35 b 30-35 b,c

Proteína (%) 15-25

Carboidrato (%) 50-60 d 50-60 c,d
Gordura (%) 25-35
Colesterol < 200 mg (0,52 mmol)
Gordura saturada (%) <7
Fibra crua (g) 20-30
Sódio < 2,0 g (< 87 mmol) e
2,0 g (50 mmol) + 1 g
Potássio 4,0 g (100 mmol) + 1 g (25 mmol)/LDU
(25 mmol)/LDU
Cálcio 2,0 g (50 mmol) f
Fósforo 0,8-1,0 g (26-32 mmol) g
Magnésio 0,2-0,3 g (8-12 mmol)
Ferro Ver Cap. 32
Vitamina A Nenhum
β-caroteno Nenhum
Retinol Nenhum
T iamina (mg) 1,5
Riboflavina (mg) 1,7
Vitamina B6 (mg) 10
Vitamina B12 (mg) 0,006
Niacina (mg) 20
Ácido fólico (mg) > 1,0
Ácido pantotênico (mg) 10
Biotina (mg) 0,3
Vitamina C (mg) 60-100
Vitamina E Nenhum
Vitamina D Ver Cap. 35

Vitamina K Ver texto

LDU, litros de débito urinário/dia.

aTodo o consumo é calculado com base no peso corporal normalizado (isto é, peso corporal médio dos indivíduos normais de mesma idade, altura
e sexo do paciente).
b35 kcal/kg de peso corporal/dia se < 60 anos de idade; 30-35 kcal/peso corporal/dia se > 60 anos de idade.

cInclui a glicose absorvida das soluções de diálise.

dO consumo de carboidrato deve ser reduzido quando os pacientes apresentam hipertrigliceridemia.

eO consumo mais baixo de sódio, na faixa de 1,0-1,5 g (43-65 mmol), pode resultar em melhor controle pressórico nos pacientes em diálise
peritoneal e em menor carga de glicose na solução de diálise e é recomendado, se possível, enquanto é mantido o consumo energético.
f A dose total de cálcio elementar fornecida pelos quelantes de fosfato à base de cálcio não deve exceder 1.500 mg (37 mmol) por dia, e o consumo
total de cálcio elementar (incluindo o cálcio da dieta) não deve exceder 2.000 mg (50 mmol) por dia.
gPara pacientes com níveis séricos de fósforo > 5,5 mg/dL (1,8 mmol/L).
A. Necessidade de individualização. A dieta “renal” tem muitas restrições e dessa forma a adesão a esta dieta pode ser difícil e
estressante. As dietas prescritas devem ser individualizadas para ajudar a atender as circunstâncias singulares do paciente em termos de
palatabilidade, custo, condições clínicas comórbidas e hábitos culturais alimentares. Os problemas nutricionais específicos nos
pacientes diabéticos em diálise são discutidos no Cap. 30. O excesso de restrições deve ser evitado porque podem levar ao consumo
insatisfatório. As recomendações nutricionais precisam ser reforçadas por todos os membros da equipe de saúde. A adesão deve ser
avaliada regularmente, até mesmo mensalmente, no início da diálise ou naqueles com história prévia de não adesão.
B. Peso corporal médio em vez de real. Um problema com as recomendações do aporte nutricional para os pacientes em diálise, que
freqüentemente estão desnutridos, é a escolha do peso a ser utilizado no denominador. Por exemplo, se o paciente perdeu massa
corporal de modo que seu peso agora é de 50 kg versus o peso pré-mórbido de 90 kg, o consumo da cota “adequada” de proteínas ou
de calorias baseado no peso real pode manter o paciente neste peso corporal mais baixo, mas pode não ser o ideal para obter o peso
perdido, supondo-se que isto seja desejado. As recomendações protéicas e calóricas devem ser baseadas no peso corporal médio (ver
Quadros A.8 e A.9 no Apêndice A) dos indivíduos saudáveis do mesmo sexo, altura, idade e biótipo do paciente.
Exemplo: Um homem de 35 anos de idade em hemodiálise, com desnutrição grave, pesa 60 kg. Utilizando um calculador do peso
ideal (obtido na Internet), constatamos que o peso médio para este paciente de biótipo mediano (se estivesse saudável), com 1,83 m de
altura, seria de aproximadamente 84 kg. O nosso programa de modelo cinético informou que seu PNA era de 1,2
g/kg/dia. Conforme já discutido, este PNA é baseado no peso “cinético” do paciente. Este paciente está ingerindo a cota adequada de
proteína?
Podemos obter o valor para V modelado a partir do programa e dividi-lo por 0,58 para encontrar o peso “cinético” que foi utilizado
pelo programa. Suponhamos que este valor seja 60 kg. Então 1,2 g/kg/dia = 1,2 × 60 = 72 g/dia para seu PNA, o que significa que o
aporte estimado de proteína também é de 72 g/dia. Para calcular o PNA normalizado para o peso médio deste paciente dividimos 72 por
84 kg. Agora seu PNA/peso médio é de apenas 72/84 = 0,86 kg/dia, que pode ser subideal.
C. Adequação da diálise. A administração de uma dose de diálise menor do que a adequada pode afetar de forma adversa o apetite, o
aporte nutricional e as medidas da nutrição. A administração de diálise adequada corrige uremia sutil e, portanto, alivia a anorexia
associada à uremia e também pode melhorar o hipercatabolismo. Dito isto, no estudo HEMO, não houve melhora no aporte de
proteínas ou de energia nos pacientes randomizados para alta dose (spKt/V ∼ 1,65) em comparação aos pacientes escolhidos
aleatoriamente para diálise com dose padrão (spKt/V ∼ 1,25). O peso diminuiu de forma semelhante nos dois grupos de pacientes,
embora a redução em alguns parâmetros antropométricos tenha sido um pouco menor nos pacientes designados para a dose de diálise
 desses dados desapontadores, as evidências continuam a aumentar a partir de estudos observacionais menores que indicam que a
mudança para um esquema de diálise mais freqüente e, especialmente, aumentando de forma acentuada o tempo de diálise semanal
com um esquema noturno cinco a seis vezes por semana, é seguido por ganho ponderal e melhora nos níveis séricos de albumina e de
outras medidas nutricionais (ver Cap. 14). Também foi afirmada melhora nutricional nos pacientes em hemofiltração intermitente ou
hemodiafiltração (ver Cap. 15), embora as evidências não sejam tão fortes.
D. Proteínas. As diretrizes da KDOQI recomendam que os pacientes em hemodiálise e em diálise peritoneal devam ingerir 1,2 g de
proteína/kg (utilizando o peso corporal médio) por dia. Pelo menos 50% da proteína ingerida deve ter alto valor biológico. Entretanto,
este nível de aporte protéico é, amiúde, difícil de atingir na prática; assim, 30%-50% dos pacientes em hemodiálise relatam aporte de <
1,0 g de proteína/kg/dia (Rocco et al., 2004). Nos pacientes em diálise peritoneal que apresentam depleção de proteína, alguns médicos
recomendam consumo de proteína alto, 1,5 g de proteína/kg/dia, com o nível mais alto sendo destinado a compensar as perdas
substanciais (10-20 g/dia) para o dialisato.
E. Energia. Os parâmetros da KDOQI recomendam que todos os pacientes em diálise com menos de 61 anos de idade consumam 35
kcal/kg/dia. Para os pacientes com mais de 60 anos de idade, o aporte recomendado é de 30-35 kcal/kg/dia. Níveis mais altos de aporte
calórico podem ser necessários para os pacientes que realizam trabalhos pesados, para aqueles que estão bem abaixo do peso desejado
e para os que estão hospitalizados, os que têm peritonite ou outras causas de estresse catabólico. Este nível recomendado de aporte
calórico é difícil de atingir na prática; como exemplo, no estudo HEMO, o consumo baseado na memória nutricional média é de 23-27
kcal/kg. Os dados estão relacionados ao gasto energético em repouso médio observado de 24,6 kcal/kg/dia em pacientes japoneses em
hemodiálise (Kogirima, 2006). Embora isto possa estar relacionado a subnotificação habitual observada na memória nutricional, os
níveis de aporte protéico e energético recomendados pela KDOQI foram atingidos nos pacientes em hemodiálise mais freqüente
(McPhatter, et al., 1999; Galland, 2004).
Nos pacientes em hemodiálise e em diálise peritoneal uma quantidade substancial de glicose absorvida do dialisato contribui para o
aporte energético total. Na hemodiálise isto representa cerca de 400 kcal/sessão quando a concentração de glicose na solução de diálise
é de 200 mg/dL (11 mM), mas esta só ocorre três vezes por semana. Na diálise peritoneal a absorção de glicose é substancialmente
maior (Quadro 28.3) porque é realizada diariamente; a quantidade depende do percentual de dextrose em cada bolsa, da duração de
cada troca, do volume de cada bolsa, do número de trocas e das propriedades de transporte da membrana peritoneal.
1. Percentual de carboidratos. O Quadro 23.2 reflete o conhecimento tradicional de que 50%-60% do aporte nutricional (incluindo
a glicose absorvida do dialisato) devem ser formados de carboidratos. Isto representaria 1.000 kcal ou 250 g de carboidratos para
uma dieta de 2.000 kcal. Considerando que 300-400 kcal de glicose são normalmente absorvidas na maioria dos esquemas de diálise
peritoneal, nos pacientes em diálise peritoneal o percentual de carboidratos ingeridos como alimentos precisa ser reduzido por uma
quantidade semelhante. Hipertrigliceridemia e tolerância à glicose comprometida são comuns nos pacientes em diálise peritoneal (ver
Cap. 26) e não são raras nos pacientes que estão sendo tratados com hemodiálise. Nesses pacientes o percentual de carboidratos
precisa ser ainda mais reduzido, com o déficit calórico sendo formado principalmente pelo aporte aumentado de proteínas e de
gorduras monoinsaturadas (Arora, 2005).
F. Lipídios. O objetivo terapêutico deve ser obter o nível de colesterol ligado a lipoproteína de baixa densidade (LDL) < 100 mg/dL
(2,6 mmol/L) e o nível de triglicerídeos em jejum < 500 mg/dL (5,7 mmol/L). As alterações terapêuticas no estilo de vida incluem dieta,
redução ponderal, aumento da atividade física, abstinência de álcool e tratamento da hiperglicemia, se presente. A dieta deve conter <
7% de gordura saturada, com gordura poliinsaturada < 10% das calorias totais e gordura monoinsaturada < 20% das calorias totais, e
com gordura total de 25%-35% das calorias totais. Os carboidratos não excedem 50%-60% das calorias totais nos pacientes em
hemodiálise, mas provavelmente devem ser inferiores nos pacientes em diálise peritoneal. Em todos os pacientes em diálise, 20-30 g de
fibras por dia devem ser consumidos para ajudar a reduzir a dislipidemia. A terapia medicamentosa para hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia é discutida no Cap. 26, para pacientes em diálise peritoneal, e no Cap. 37, para pacientes com DRC em geral.

Quadro 28.3 Estimativa das quilocalorias de glicose absorvidas à medida que o volume instilado varia nos pacientes em DPAC
e DPCC
Volume instilado % de D diurna % de D noturna kcal absorvidas
DPAC
4 × 2,0 L D a 1,5% D a 2,5% 332
4 × 2,5 L D a 1,5% Icodextrina a 7,5% 187
4 × 2,5 L D a 1,5% D a 2,5% 386
4 × 3,0 L D a 1,5% D a 2,5% 432

DPCCa
3 × 2,0 & 2,0 D a 2,5% D a 1,5% 299
3 × 2,0 & 2,0 D a 2,5% D a 1,5% 299
3 × 2,5 & 2,5 D a 2,5% D a 1,5% 350
3 × 3,0 & 3,0 D a 2,5% D a 1,5% 396
3 × 2,5 & 2,5 Ambas D a 1,5% D a 1,5% 342
+ 2,5
3 × 2,5 & Ico Icodextrina a 7,5% D a 1,5% 144

D, % de dextrose da solução instilada; DPAC, diálise peritoneal ambulatorial contínua.

aDPCC com 9 horas noturnas e três trocas por noite e uma última bolsa cheia para os esquemas de DPCC 1, 2, 3 e 5. O esquema 4 da DPCC inclui
uma última bolsa cheia e uma troca no meio do dia.
Adaptado de Burkart J. Metabolic consequences of peritoneal dialysis. Semin Dial 2004;17:498-504. Essas estimativas não levam em conta as
perdas de glicose durante as fases de permanência (dwells) com icodextrina ou kcal ganha do metabolismo de poliglicose.
G. Sódio e água. A maior parte do excesso de líquido administrado é fornecida pela ingestão de sódio em excesso; portanto, o
aconselhamento nutricional também precisa avaliar outras causas não provocadas pelo sal da ingestão de líquido; entretanto, sempre
devemos enfatizar na orientação dos pacientes e de suas famílias a importância de limitar o sódio. Atualmente, instituições reguladoras
sugerem que os indivíduos saudáveis (não urêmicos) limitem o aporte de sódio nutricional para 2 g (87 mmol) por dia, enquanto para
indivíduos idosos, afro-americanos ou pacientes com doença renal foi sugerida uma restrição para 1,5 g (65 mmol) por dia ou até
mesmo 1,2 g (52 mmol) por dia (Institute of Medicine, 2004). Os pacientes em diálise são principalmente idosos, muitos são afro-
americanos e, por definição, têm doença renal; a maioria deles também tem doença cardíaca, de modo que as recomendações de sódio
para este grupo estariam na faixa de 1,2-1,5 g (52-65 mmol) por dia. Na verdade, as diretrizes da KDOQI sugerem quantidade
discretamente maior: 2 g (87 mmol) por dia, com o reconhecimento de que cada restrição alimentar adicional pode limitar o aporte de
nutrientes importantes e agravar a desnutrição associada a doença renal. Com isto, nos programas nos quais as sessões de diálise
longas são combinadas com atenção cuidadosa para restrição de sódio (p.ex., Tassin, France), a incidência de hipertensão é baixa e a
sobrevida do paciente excelente. Portanto, especialmente nos pacientes com função renal residual limitada, limitar o aporte de sódio
para 1,2-1,5 g (52-65 mmol) por dia pode ser útil, desde que não afete de forma adversa o consumo de alimentos. Na diálise
peritoneal, embora seja possível remover o aporte de líquido estimulado pelo sódio utilizando níveis mais altos de glicose, isto ocorre à
custa da carga de glicose, com efeitos potencialmente adversos na membrana peritoneal, bem como nos níveis dos lipídios e de
triglicerídeos, de modo que o aporte de sódio mais baixo também é desejável para os pacientes em diálise peritoneal. O baixo aporte de
sódio deve ajudar os pacientes a limitar a ingestão de líquidos. Nos pacientes anúricos, a ingestão de líquido deve ser limitada para
cerca de 1,0-1,5 L/dia. Os pacientes com função renal residual podem ingerir líquido adicional, com o volume sendo baseado no débito
urinário diário habitual.
H. Potássio. Restrição branda de potássio (4 g por 100 mmol/dia) geralmente é suficiente para os pacientes com grau moderado de
função renal residual. A hiperpotassemia, às vezes, torna-se um problema na presença de acidemia ou hipoaldosteronismo, ou com a
administração de antiinflamatórios não esteróides (AINE), diuréticos poupadores de potássio, inibidores da enzima conversora de
angiotensina, bloqueadores da angiotensina, antagonistas do receptor da aldosterona ou bloqueadores do receptor-β.
A hiperpotassemia nos pacientes anúricos em diálise peritoneal é incomum por que o dialisato não contém potássio e quase todos
esses pacientes necessitam de restrição moderada de potássio (4 g ou 100 mmol/dia) ou não precisam de nenhuma restrição. Nos
pacientes em hemodiálise com função renal residual limitada, amiúde, é necessário aporte mais baixo de potássio (2 g ou 50 mmol/dia)
para evitar hiperpotassemia.
I. Cálcio e fósforo. O consumo nutricional de cálcio e de fósforo e o tratamento da hiperfosfatemia são discutidos no Cap. 35.
J. Vitaminas
1. Vitaminas hidrossolúveis. Os pacientes em diálise podem desenvolver deficiências de vitaminas hidrossolúveis, a menos que
recebam suplementação. As deficiências vitamínicas são causadas por consumo insatisfatório, interferência na absorção de drogas
ou uremia, metabolismo alterado e perdas para o dialisato. Todos os pacientes em diálise devem receber suplementação com ácido
fólico e vitaminas B nas doses citadas no Quadro 28.2 (Rocco et al., 1997). Pode ser necessário intensificar a reposição de vitamina
B nos pacientes submetidos a diálise de alto fluxo devido a perdas aumentadas (Kasama et al., 1996). Entretanto, níveis altos de
suplementação de folato não resultam em redução significativa nos níveis de homocisteína (Ghandour et al., 2002). A suplementação
com ácido ascórbico deve ser limitada para 60-100 mg/dia porque doses mais altas podem resultar no acúmulo de seu metabólito, o
oxalato.
2. Vitaminas lipossolúveis. As vitaminas lipossolúveis não podem ser removidas de forma efetiva pela hemodiálise ou diálise
peritoneal. Nesses pacientes a suplementação multivitamínica não deve incluir vitaminas lipossolúveis. A posologia da vitamina D é
discutida no Cap. 35. A vitamina E foi considerada como antioxidante nos pacientes em diálise crônica e no momento estão sendo
realizados outros estudos para determinar a relação risco/benefício desta terapia. A deficiência de vitamina K pode ocorrer nos
pacientes em uso de antibióticos que suprimem a produção de vitamina K pelas bactérias intestinais. Nessas circunstâncias, a
suplementação com 7,5 mg de vitamina K por semana pode ser benéfica. Níveis altos de vitamina A podem resultar em múltiplos
efeitos colaterais graves nos indivíduos sem uremia. A hipervitaminose A nos pacientes em diálise também pode causar anemia e
anormalidades no metabolismo dos lipídios e do cálcio.
 IV. Necessidades de nutrientes na insuficiência renal aguda
A. Necessidades energéticas nos pacientes em diálise hospitalizados. Em geral, os pacientes com insuficiência renal aguda que
necessitam de diálise têm, em sua maioria, necessidades energéticas entre 30 e 40 kcal/kg. Níveis mais altos de consumo de nutrientes
não se mostraram benéficos do ponto de vista nutricional e podem causar hipercapnia, especialmente se a função pulmonar do paciente
estiver comprometida. Um método simples é considerar a necessidade basal de 30 ou 35 kcal/kg/dia e a seguir multiplicar por um ou
mais fatores de ajuste, que variam de 1,1 a 1,7, e são utilizados quando existe a possibilidade de hipermetabolismo (Quadro 28.4). A
partir desses fatores de ajuste, o gasto energético nos pacientes com quadro crítico de insuficiência renal aguda é um pouco mais
baixo do que nos pacientes semelhantes com função renal normal (Soop et al., 1989).
B. Necessidade de proteínas. Os aminoácidos são infundidos para ajudar a evitar a degradação protéica, não para garantir uma fonte
adicional de calorias; portanto, não são considerados como parte do consumo energético diário. O aporte de aminoácidos para os
pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica submetidos a diálise crônica ou a uma das terapias de reposição renal contínua deve
estar na faixa de 1,1-2,0 g/kg/dia. O uso de níveis mais altos de suplementação de proteínas não parece ser benéfico, mesmo na
vigência de perdas muito altas de nitrogênio. Quando são administrados níveis mais altos, também não parece suceder nenhuma
melhora adicional no balanço de nitrogênio (Feinstein et al., 1983) e ocorre formação aumentada de uréia ou de outras escórias
nitrogenadas.

Quadro 28.4 Fatores de ajuste para determinar as necessidades energéticas

Condição clínica Fator de ajuste
Ventilação mecânica
Sem sepse 1,10-1,20
Com sepse 1,25-1,35
Peritonite 1,15
Infecções
Leve 1,00-1,10
Moderada 1,10-1,20
Sepse 1,20-1,30
T raumatismo nos tecidos moles 1,10
Fraturas ósseas 1,15
Queimaduras (% da área de superfície corporal)
0%-20% 1,15
20%-40% 1,50
40%-100% 1,70

Recomendações adaptadas de Blackburn GL, et al. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. J Parenter Enteral Nutr
1977;1:11-22; Bouffard Y, et al. Energy expenditure in the acute renal failure patient mechanically ventilated. Intens Care Med 1987;13:401-404;
Schneeweiss B, et al. Energy metabolism in acute and chronic renal failure. Am J Clin Nutr 1990;52:596-601; Soop M, et al. Energy expenditure in
postoperative multiple organ failure with acute renal failure. Clin Nephrol 1989;31:139-145.
C. Necessidade de lipídios. As necessidades energéticas geralmente não podem ser atendidas apenas com a administração de infusões
de glicose. A quantidade diária de glicose administrada não deve exceder 5 g/kg de peso corporal porque a suplementação acima deste
nível resulta na oxidação incompleta da glicose e na conversão de glicose em gordura. O balanço das necessidades energéticas é
fornecido pelos lipídios. Os lipídios têm alto teor energético específico, bem como baixa osmolalidade. A administração ≤ 1,0 g/kg de
peso corporal geralmente evita o desenvolvimento de deficiência de ácido graxo essencial enquanto reduz o risco de
hipertrigliceridemia.
V. Tratamento

Quadro 28.5 Composição dos produtos enterais freqüentemente prescritos como suplemento oral para os pacientes desnutridos em diálise
Densidade
Fonte Proteína Carboidratos Gordura Osmolalidade Sódio Potássio Fósforo Cálcio
calórica
Novartis M ed.
0,68 34 131 0 900-930 210 970 1.480 630
Nutrition
Novartis M ed.
1,5 59 200 58 720 720 1.610 1.310 1.390
Nutrition
Novartis M ed.
1 61 139 23 540-610 720 1.610 1.310 1.390
Nutrition
Novartis M ed.
1 43 178 18 480 720 1.610 1.310 1.390
Nutrition
Novartis M ed.
1,6 47 223 61 845 1.690 1.352 1.690
Nutrition
Novartis M ed.
1,5 60 180 61 460 1.200 1.850 1.200 1.200
Nutrition
Novartis M ed.
2,0 75 200 101 640 800 1.690 1.010 1.010
Nutrition
Ross Laboratories 1,5 55 212 48 680 1.014 1.860 845 845
Ross Laboratories 1,5 62 200 50 650 1.183 1.817 1.057 1.057
Novartis M ed.
1,5 68 170 65 650 1.290 2.250 1.070 1.070
Nutrition
Novartis M ed.
2,0 75 200 101 570 800 1.270 800 1.010
Nutrition
Ross Laboratories 2,0 70 223 96 665 845 1.055 695 1.370
Novartis M ed.
2,0 74 200 100 700 900 810 650 1.300
Nutrition
Nestle Nutrition 1 40 209 1,8 990 307 307 1.018 509
Nestle Nutrition 1,5 35 132 37 620 876 1.248 500 500
Nestle Nutrition 2,0 70 205 104 650 740 1.256 700 1.400
Ross Laboratories 1,1 37 151 35 300 640 1.020 535 535
Nestle Nutrition 2,0 34 290 82 600 N/A N/A N/A N/A
Nutra/Balance 1,7 68 262 93 N/A N/A 126,8 507
Nutra/Balance 1,9 76 194 93 N/A N/A 211 304
Novartis M ed.
1,1 38 230 0 750 <340 <85 680 42
Nutrition
Ross Laboratories 2,0 30 255 96 600 790 1.120 730 1.390
M ead Johnson 1,5 40 125 37 630-670 559 974 559
Quanti
dade de pó
Novartis M ed.
5,4 g 2,5 7,4 0,1 64 19 56 25 29
Nutrition
Global Health Products 6,6 g 5 <1 0,5 N/A 10 35 27 N/A
Ross Laboratories 6,6 g 5,0 0,67 0,6 30 25 45 33 65
Novartis M ed.
7,0 g 6,0 0,0 0,0 N/A 15 35 17 40
Nutrition
O teor de nutrientes é baseado em 1.000 mL para líquidos/pudim ou na quantidade mencionada de pó para proteína. Dados obtidos dos Web sites dos fabricantes
durante dezembro de 2004. A densidade calórica está expressa em kcal/mL. O teor de proteína, de carboidratos e de gordura está expresso em gramas. A
osmolalidade está expressa em mOsm/kg H2O. O teor de eletrólitos está expresso em mg.
A. Comentários gerais. As causas reversíveis do estado nutricional insatisfatório devem ser diligentemente procuradas e corrigidas. A
administração de diálise adequada é a primeira etapa crucial para a melhora no estado nutricional. Outras condições clínicas também
devem, se possível, ser identificadas e tratadas. As considerações sociais incluem acesso e preparação dos alimentos, preferências
alimentares étnicas e pessoais e avaliação da necessidade, ou de reparação, de próteses e/ou pontes. Exercícios de resistência foram
associados a melhora na taxa de desaparecimento de glicose e em redução nos níveis plasmáticos de insulina em jejum; além disso, os
níveis plasmáticos dos triglicerídeos diminuem e as concentrações de colesterol ligado a lipoproteína de alta densidade (HDL)
aumentam. Outros benefícios do exercício incluem aumento no tamanho e na força muscular e melhora na resistência. Assim que as
causas reversíveis do estado nutricional insatisfatório são identificadas e corrigidas, deve-se considerar intervenção na forma dos
suplementos orais ou parenterais.
B. Quando iniciar os suplementos nutricionais. Os estudos disponíveis sugerem que os benefícios da suplementação nutricional
são os mais importantes nos pacientes com grau mais alto de desnutrição associada a doença renal, mas não foi estabelecido nenhum
ponto específico. Na opinião dos autores, é razoável considerar os indivíduos com níveis séricos de albumina < 3,9 g/dL (39 g/L) e
com níveis séricos de pré-albumina < 32 mg/dL (320 mg/L) como potenciais vítimas de desnutrição. A queda contínua nesses
parâmetros, apesar dos esforços para melhorar o consumo nutricional, aponta para uma suplementação nutricional. Nos pacientes com
função mínima a não residual, as concentrações séricas de creatinina podem fornecer uma estimativa razoável dos depósitos somáticos
de proteína, enquanto as alterações tempo-dependentes neste marcador podem ser utilizadas para avaliar o estado nutricional do
paciente. Se o objetivo for acompanhar de forma precisa longitudinal as alterações na composição corporal, pode-se considerar a
utilização de antropometria, DEXA ou análise da impedância bioelétrica. Por todos estes motivos, medidas repetidas e padronização
técnica são fundamentais para reduzir a variabilidade dos resultados.
Assim que a suplementação é iniciada, os mesmos marcadores que foram utilizados para justificar o início da terapia devem ser
monitorados para melhora. Se for possível identificar estímulos catabólicos, é razoável continuar a terapia até que estes estímulos
desapareçam.
O trato gastrintestinal é preferido sobre a via parenteral; a nutrição parenteral intradialítica (NPID) deve ser reservada para os
 C. Suplementos orais. A suplementação com aminoácidos orais, seja durante a hemodiálise ou três vezes ao dia, melhorou o
metabolismo da proteína corporal total em curto prazo e a AGS, os níveis séricos de albumina e os níveis séricos de pré-albumina a
longo prazo (Caglar et al., 2002). Este e estudos semelhantes continuam a ser preliminares, e são necessárias provas terapêuticas
randomizadas maiores para estabelecer o benefício definitivo.
Existem muitas fórmulas enterais diferentes preparadas especificamente para os pacientes em diálise crônica; alguns dos produtos
mais comuns disponíveis nos EUA estão resumidos no Quadro 28.5. Outras considerações na escolha dos suplementos nutricionais
orais incluem custo, palatabilidade e tolerância à lactose. Os dados preliminares do estudo HEMO e nossa experiência sugerem que os
suplementos administrados em casa são, em geral, consumidos como substitutos das refeições regulares, tornando a eficácia limitada.
O oferecimento desses suplementos próximo aos procedimentos de hemodiálise pode trazer vantagens logísticas e terapêuticas
significativas.
D. Nutrição parenteral total intradialítica (NPTI) nos pacientes em hemodiálise
1. Indicações e benefícios. A NPTI é indicada para o paciente em hemodiálise dialisado adequadamente com desnutrição e que é
incapaz de ingerir ou absorver alimento suficiente pelo trato gastrintestinal. A NPTI promove o anabolismo protéico no quadro
agudo; em um estudo maior, os tratamentos com NPTI foram associados a taxa de mortalidade reduzida nos pacientes com níveis
séricos iniciais de albumina < 3,4 g/dL (34 g/L) (Chertow et al., 1994).

Quadro 28.6 Composição de uma solução “típica” para nutrição parenteral intradialítica
Componente Quantidade
Dextrose a 50% (d-glicose) 125 g (250 mL)
Aminoácidos cristalinos a 8,5%
(essenciais e 42,5 g (500 mL)
não essenciais)
Lipídios a 20% 50 g (250 mL)
Sódio, fosfato, sulfato de potássio, cloreto e magnésio com quantidade ajustada por bolsa de NPID para os níveis séricos de
Eletrólitos:
eletrólitos
Vitaminas Ver texto e Quadro 28.2
Insulina regular Ajustada/níveis glicêmicos

Te or calórico
Dextrose a 50% 425 kcal/sessão
Emulsão de lipídios a 20% 500 kcal/sessão
Total 925 kcal/sessão

NPID, nutrição parenteral intradialítica.

2. Composição, infusão e complicações. A solução da NPTI é, em geral, composta de uma solução de aminoácidos a 8,5%
misturada com 250 mL de dextrose a 50% e é infundida na câmara de gotejamento venoso durante toda a duração da hemodiálise.
Energia adicional pode ser fornecida infundindo-se também uma emulsão lipídica; os pacientes que estão recebendo lipídios devem
ser rigorosamente monitorados quanto a hipertrigliceridemia, alterações nas provas da função hepática ou comprometimento do
sistema reticuloendotelial. O Quadro 28.6 apresenta uma composição típica da NPTI.
Cãibras dolorosas nos braços podem ocorrer quando uma solução de NPTI de alta osmolalidade é infundida muito rapidamente
(pode ser necessário prolongar a sessão de diálise). Hipoglicemia pode ocorrer quando a infusão rápida de uma solução de NPTI
contendo glicose é subitamente interrompida. Os pacientes devem consumir algum carboidrato nos últimos 30 minutos da infusão da
NPTI para evitar hipoglicemia. Da mesma forma, se o dialisato não tiver glicose, a NPTI não deve ser interrompida até o término do
procedimento de hemodiálise.
3. Potenciais riscos da NPTI. Hipoglicemia e hiperglicemia, especialmente nos pacientes com diabetes melito, devem ser
antecipadas e adequadamente tratadas. O uso prolongado de NPTI pode provocar maior risco de infecções, anormalidades no perfil
lipídico e acúmulo de tecido adiposo em vez de muscular. Quando aminoácidos são fornecidos como parte da NPTI, ocorrerá,
geralmente, queda de 0,2 no tratamento da Kt/V (McCann et al., 1999). Esta queda na Kt/V é decorrente do súbito aumento na
geração de uréia associado à infusão de aminoácidos, que eleva os níveis de uréia após a diálise.
E. Nutrição parenteral total (NPT) contínua. A NPT é utilizada nos pacientes com déficits nutricionais graves que não conseguem
receber aporte nutricional adequado dos suplementos orais, aminoácidos intraperitoneais ou NPTI. Os parâmetros gerais para a
preparação de uma solução de NPT típica são apresentados no Quadro 28.7.
1. Carboidratos. Aproximadamente 50%-70% das calorias que não as proteínas na NPT provêm da glicose. A glicose é, em geral,
fornecida como d-glicose a 70% para reduzir o volume de líquido administrado. A quantidade exata de d-glicose utilizada depende do
consumo energético calculado indicado para um determinado paciente. Cada mililitro de dextrose a 70% fornece 2,38 kcal.
 consumo energético calculado indicado para um determinado paciente. Cada mililitro de dextrose a 70% fornece 2,38 kcal.
2. Aminoácidos. Há muita controvérsia sobre a mistura ideal de aminoácidos essenciais e não essenciais utilizada nas soluções da
NPT. Alguns autores relatam que os aminoácidos essenciais podem ser utilizados mais eficientemente do que quantidades maiores de
aminoácidos essenciais e não essenciais, enquanto outros relatam a ocorrência de náuseas, vômitos e acidose metabólica quando são
administrados apenas aminoácidos essenciais. A maioria das soluções de aminoácidos cristalinos comercializada fornece uma mistura
de aminoácidos essenciais e não essenciais.
3. Lipídios. Os lipídios podem contribuir com até 50% das calorias não proteína nas soluções de NPT. As emulsões lipídicas estão,
em geral, disponíveis em solução a 10% e a 20%; estas últimas fornecem 2,0 kcal/mL. Os lipídios devem ser administrados durante
um período de 12 a 24 horas para diminuir o risco de reduzir o funcionamento do sistema reticuloendotelial. Alguns autores
recomendam reduzir a quantidade de lipídios administrada em 50% se o paciente tiver sepse ou correr alto risco de desenvolvê-la. Há
controvérsias sobre a relação entre os ácidos graxos poliinsaturados e saturados preferível nos pacientes em diálise com quadro
crítico, com a maioria dos autores recomendando uma relação entre 1,0 e 2,0. Se os pacientes desenvolverem hipertrigliceridemia
acentuada, as infusões lipídicas podem ser administradas uma ou duas vezes por semana, em vez de diariamente.
4. Eletrólitos. A quantidade de sódio e de cloreto, os dois principais íons, vai depender da realização de terapia de reposição renal
contínua (TRRC) ou de hemodiálise intermitente (HDI). As soluções para NPT na TRRC, assim como para a maioria dos outros
infusatos, devem apresentar nível de sódio próximo a 140 mM. Na HDI utilizam-se níveis séricos mais baixos de sódio (40-80 mM)
para reduzir o risco de causar sobrecarga de volume e edema pulmonar. O acetato, que é metabolizado em bicarbonato, é
tradicionalmente adicionado às soluções de NPT quando se deseja a alcalinização do soro. A alta carga de glicose mais o anabolismo
induzido pelas soluções de NPT podem resultar em hipopotassemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia em função dos desvios
intracelulares desses íons. Portanto, os níveis sangüíneos desses eletrólitos devem ser monitorados com freqüência e ser adicionados
à solução de NPT ou infundidos separadamente, conforme necessário.

Quadro 28.7 Composição das soluções “típicas” de

nutrição parenteral total para pacientes hospitalizados com insuficiência renal
Componente Quantidade
Dextrose a 70% (d-glicose) 350 g (500 mL)
Aminoácidos cristalinos a 8,5% (essenciais e não essenciais) 42,5 g (500 mL)
Lipídios a 20% ou lipídios a 10% 100 g ou 50 g (em 500 mL)
Ele trólitos (parâme tros ge rais) a
Sódio 40-80 mM
Cloreto 25-35 mM
Potássio < 35 mmol/dia
Acetato 35-40 mmol/dia
Cálcio 5 mmol/dia
Fósforo 5-10 mmol/dia
Magnésio 2-4 mmol/dia
Ferro 2 mg/dia
Vitaminas Ver texto e Quadro 28.2
Te or calórico

Taxa de
administração 40 mL/hora ou 60 mL/hora ou
da solução: 960 mL/dia 1.440 mL/dia
Dextrose a 70% 762 kcal/dia 1.142 kcal/dia
Emulsão lipídica a 20% 640 kcal/dia 960 kcal/dia
Total 1.402 kcal/dia 2.102 kcal/dia

Dextrose a 70% 762 kcal/dia 1.142 kcal/dia

Emulsão lipídica a 10% 352 kcal/dia 528 kcal/dia

Total 1.114 kcal/dia 1.670 kcal/dia

aA quantidade específica de eletrólitos administrados deve ser modificada com base nas condições clínicas do paciente e na concentração sérica
de eletrólitos. Os parâmetros mencionados incluem os eletrólitos adicionados pela infusão de aminoácidos. O uso de nutrição parenteral total com
nível de sódio de aproximadamente 140 mmol/L evita a hiponatremia, mas exige diálise diária ou terapia de reposição renal contínua para o controle
adequado do volume.
5. Vitaminas. Foram realizadas poucas pesquisas sobre as necessidades vitamínicas nos pacientes com insuficiência renal aguda.
Em geral, a suplementação vitamínica durante a NPT deve ser semelhante àquela fornecida aos pacientes em diálise crônica (Quadro
28.2).
6. Minerais e oligoelementos. O ferro deve ser administrado para ajudar na eritropoese efetiva. O zinco é, às vezes, utilizado com
base em algumas evidências de que acelera a cicatrização da ferida. Provavelmente não é necessário administrar outros
oligoelementos, a menos que o paciente receba NPT por mais de 3 semanas.
F. Infusão intraperitoneal de aminoácidos nos pacientes em diálise peritoneal
1. Indicações e benefícios. A utilização de dialisato com aminoácidos em vez de dialisato baseado em glicose foi proposta como um
meio de repor as proteínas perdidas no dialisato e para ajudar a minimizar as complicações associadas ao uso de solução com
dialisato à base de glicose, incluindo ganho ponderal, hiperlipidemia e intolerância à glicose. Nos pacientes em DPAC, a reposição de
uma ou duas das quatro trocas diárias de dialisato com glicose por dialisato com aminoácido sem glicose resulta em melhora do
balanço nitrogenado, maior anabolismo final da proteína e aumento significativo nos níveis séricos de transferrina e de proteína total
(Kopple, 1995).
2. Composição, infusão e complicações. Em geral, a solução de dialisato com aminoácidos é composta de aminoácidos essenciais e
não essenciais. A solução é administrada como troca noturna nos pacientes em DPAC ou como troca diurna longa nos pacientes em
diálise peritoneal com ciclagem contínua para maximizar a absorção de proteínas. O efeito osmótico de uma solução de dialisato com
aminoácidos a 1% é semelhante ao da solução com dextrose a 2,0%. As complicações do uso de soluções de dialisato com
aminoácidos incluem anorexia, náuseas, vômitos e aumento nos níveis de uréia e são mais comuns quando os pacientes recebem
duas trocas do dialisato com aminoácidos por dia versus uma por dia.

LEITURAS SELECIONADAS

Arora SK, McFarlane SI. The case for low carbohydrate diets in diabetes management. Nutr Metab (Land) 2005;2:16. Baker
J P, et a1. Nutritional assessment: a comparison of clinical judg-ment and objective measurements. N Engl J Med
1982;306:969-972. Beddhu S, Ramkumar N, Pappas LM. Normalization of protein intake by body Weight and the
assocíations of protein intake With nutritional status and survival. J Ren Nutr 2005;15(_4):387-397. Burrowes JD, et a1.
Effects of dietary intake, appetite, and eating habits on dialysis and non-dialysis treatment days in hemodialysis patients:
cross-sectional results from the HEMO study. J Ren N utr 2003;13:191-198. Caglar K, et al. Therapeutíc effects of oral
nutritional supplementa-tion during hemodialysis. Kldney Int 2002;62:1054-1059. Cano F, et al. Kt/V and nPNA in pediatric
peritoneal dialysis: a clinical or a mathematical association? Pediatr Nephrol 2006a;21(1): 114-118. Cano N, et al. ESPEN
guidelines on enteral nutrition: adult renal failure. Clin Nutr 2006b;25:295:310. Chertow GM, et al. Phase angle predicts
survival in hemodialysis patients. J Ren Nutr 1997;7:204-207. Chertow GM, et a1. The association of intradialytic parenteral
nutrition with survival in hemodialysis patients. Am, J Kiclney Dis 1994;24:912-920. Chumlea WC, et al. Nutritional status
assessed from anthropometric measures in the HEMO study. JRen Nutr 2003;13:31-38. Detsky AS, et al. What is subjective
global assessment of nutritional status? JParenter Enteral Nutr 1987;11:8-13. Di Filippo S, et al. Reduction in urea
distribution volume over time 111 clinically stable dialysis patients. Kidney Int 2006;69(4):754-59. Di Iorio BR, et al. A
systematic evaluation of bioelectrical impedance measurement after hemodialysis session. Kidney Int 2004552435-2440.
Dombros N, et al. for the EBPG Expert Group on Peritoneal Dialysis. European best practice guidelines for peritoneal
dialysis. 8 Nutrition in peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005;20(Suppl 9):ix28-ix33. Don BR, et al. Leptin is a
negative acute phase protein in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2001;59:l114-1120. Duerksen DR, et al. The
Validity and reproducibilíty of clinical assessment of nutritional status in the elderly. Nutrition 2000;16:740-744. Duinler F.
Use of bioelectric impedance analysis and dual-energy X-ray absorptiometry for monitoring the nutritional status of dialysis
patients. ASAIO J 1997;43:256-260. Feinstein EI, et al. Total parenteral nutrition with high and low nitrogen intakes in
patients with acute renal failure. Kidney Int 1983;24(Suppl 16):S319-S323. Galland R, Traeger J. Short daily hemodi_alysis
and nutritional status in patients with chronic renal failure. Semin, Dial 2004;17:104-108. Ghandour H, et al. Distribution of
plasma folate forms in hemodialysis patients receiving high daily doses of L-folinic or folic acid. Kldney Int 2002;62:2246-
2249. Institute of Medicine. Dietary reference intakes: water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. National Academy
Press, Washing-ton, DC, 2004. Johansen KL, et a1. Association of body size with health status in patients beginning dialysis.
Am J Clin Nutr 2006;83(3):543-549. Joki N, et al. Relationship between serum albumin level before initiating haemodialysis
and angiographic severity of coronary atherosclerosis in end-stage renal disease patients. Nephrol Dial Wansplant
2006;21(6):1633-1639.
Jones M, et al. Treatment of malnutrition with 1,1% amino acid peritoneal dialysis solution: results of a multicenter
outpatient study. Arn JKidney Dis 1998;32:761-769. Kaizu Y, et al. Association between inñammatory mediators and mus-
cle mass in long-term hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2003;42:295-302. Kalantar-Zadeh K, et al. A modified,
quantitative, subjective, global assessment of nutrition for dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1732-1738.
 Kalantar-Zadeh K, et al. A malnutrition-inflammation score is corre-lated With morbidity and mortality in maintenance
hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001;38:1251-1263. Kalantar-Zadeh K, et al. Food intake characteristics of
hemodialysis patients as obtained by food frequency questionnaire. J Ren N utr 2002;12:17-31. Kasama R, et al. Vitamin B6
and hemodialysis: the impact of high ñux/ high-efficiency dialysis and review of the literature. Am J Kidney Dis 1996;8:680-
686. Kaysen GA. The microinflammatory state in uremia: causes and po-tential consequences. JAm Soc Nephrol
2001;12:1549-1557. Kogirima M, et al. Low resting energy expenditure in middle-aged and elderly hemodialysis patients
With poor nutritional status. J Med Invest 2006;53(1-2):34-41. Kopple JD, et al. Treatment of malnourished CAPD patients
with an amino acid based dialysate. Kidney Int 1999;55:1961-1969. Kramer HJ, et al. Increasing body mass index and
obesity in the incident ESRD population. JAm Soc Nephrol 2006;17(5):1453-1459. McCann L, et al. Effect of intradialytic
parenteral nutrition on deliv-ered Kt/V. Am J Kidney Dis 1999;33:1131-1135. McPhatter LL, et al. Nightly home
hemodialysisz improvement in nutrition and quality-of-life. Adu Ren Replace Ther 1999;6:358-365. Mushnick R, et al.
Relationship of bioelectrical impedance parameters to nutrition and survival in peritoneal dialysis patients. Kidney Int
2003;87(Suppl):S53-S56. National Kidney Foundation. K / DOQI clinica! practice guidelines for nutrition in chronic renal
failure. New York: National Kidney Foundation, 2001. Nelson E, et al. Anthropometric norms for the dialysis population. Am
JKidney Dis 1990;16:32-37. Pupim RB, et al. Intradialytic parenteral nutrition improves protein and energy homeostasis in
chronic hemodialysis patients. J Clin Invest 2002;110:483-492. Pupim LB, Cuppari L, Ikizler TA. Nutrition and metabolism
in kidney disease. Semin Nephrol 2006;26(2):134~157. Pupim LB, et al. Uremic malnutrition is a predictor of death indepen-
l dent of inñammatory status. Kidney Int 2004;66(5):2054-2060. Rocco MV, et al. lntake of Vitamins and minerals in stable
hemodialysis patients as determined by 9-day food records. J Ren N ntr 1$ÊI97;7:17-24. Rocco MV, et al. Nutritional status
in the HEMO study cohort at baseline. Am JKidney Dis 2002;39:245-256. Rocco MV, et al. for the HEMO Study Group.
The effect of dialysis dose and membrane ñux on nutritional parameters in hemodialysis patients: results of the HEMO
study._ Kidney Int 20045522321-2334.
Soop M, et a1. Energy expenditure in postoperative multiple organ failure With acute renal failure. Clin Nephrol 1989;31:139-
145. Wang J, et al. Anthropometry in body composition. An overview. Ann N YAcad Sci 2001;904:317~326.

REFERÊNCIAS NA WEB

National Kidney Foundation KDOQI Clinical Guidelines: httpz//WWW kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines..cfm

Nutritional guidelines, tables, and links: http://www.hdcn.com/ch/ nutri
 29
Níveis Séricos das Enzimas

N. D. Vaziri e D. Kayichian

As concentrações séricas de muitas enzimas freqüentemente medidas para finalidades diagnósticas podem estar anormais quando os
pacientes estão assintomáticos mas têm doença renal em estágio terminal (DRET) (Quadro 29.1).

I. Infarto agudo do miocárdio (IAM). Nos pacientes em diálise, vítimas de IAM, o tempo de evolução das elevações nos níveis
séricos da creatinoquinase (CK), da aspartato aminotransferase (AST) e da desidrogenase láctica (LDH) provavelmente é semelhante
ao dos pacientes não urêmicos, embora não tenham sido publicados dados com este objetivo. Vale a pena observar que as medidas da
CK total e da LDH não são mais recomendadas para o diagnóstico de IAM (Alpert et al., 2000).
A. Creatinoquinase
1. Níveis séricos basais elevados de CK total. Os níveis séricos basais de CK total apresentam elevação persistente em 10%-50%
dos pacientes em diálise (Lal et al., 1987). Quando há elevação, esta geralmente é discreta (p.ex., até valores inferiores a três vezes o
limite superior da normalidade). Ocasionalmente, são encontrados níveis de CK de 5 a 10 vezes o limite superior da normalidade.

Quadro 29.1 Alterações dos níveis séricos basais das enzimas nos pacientes em diálise
Enzima Nível sérico
CK Aumentado em 10%-50%
CK-MM Aumentado em até 40%
CK-MB Aumentado em 3%-30%
T roponina cardíaca
T roponina T Aumentado em até 71%
T roponina I Aumentado em até 9%
LDH Aumentado em cerca de 35%
Isoenzimas da LDH (1-5) Padrão isomórfico
Aspartato aminotransferase Reduzido em 10%-90%
Fosfatase alcalina
Total Aumentado em cerca de 50%
Isoenzima intestinal Aumentado em cerca de 50%
Isoenzima óssea Aumentado em cerca de 50%
Glutamil transpeptidase Aumentado em 10%-15%
Amilase Aumentado em cerca de 50%
Lipase Aumentado em cerca de 50%
T ripsina (tripsinogênio) Aumentado em até 100%
Elastase Aumentado em até 43%
Fosfolipase A2 Aumentado em até 100%

CK, creatinoquinase; LDH, desidrogenase láctica.

O motivo para esta elevação persistente nos níveis séricos basais de CK total em alguns pacientes em diálise não é conhecido. Os
níveis de CK estão, mais freqüentemente, elevados nos pacientes em hemodiálise do que naqueles tratados com diálise peritoneal
ambulatorial contínua (DPAC). Os níveis de CK são mais elevados nos homens do que nas mulheres e mais altos nos negros do que
nos brancos; estes níveis estão relacionados com a circunferência do braço. As supostas causas para os altos níveis incluem injeção
 intramuscular de androgênios ou de outras substâncias. Outras causas potenciais incluem miopatias subclínicas, deficiência de
vitamina D, deficiência de carnitina e degradação enzimática reduzida. Também deve ser considerada a possibilidade de efeitos
tóxicos quando os pacientes estão usando estatinas, fibratos, agentes antivirais etc. Após transplante renal, os níveis séricos elevados
de CK retornam para a faixa normal.
2. Percentual elevado de CK-MB. Nos pacientes não urêmicos, até 5% dos níveis séricos totais de CK são formados pela
isoenzima MB. Nas situações clínicas adequadas, quando os níveis séricos de CK total estão elevados, a elevação simultânea no
percentual da isoenzima MB é um indicador extremamente específico de lesão miocárdica. Entretanto, alguns dos métodos utilizados
para quantificar a isoenzima MB podem fornecer valores falsamente elevados de CK-MB. De 3 a 30% dos pacientes em diálise sem
evidências de lesão miocárdica apresentam percentual elevado de CK-MB no soro. Alguns dos valores mais altos relatados podem ser
decorrentes de problemas de metodologia; estudos mais recentes relatam aumento no percentual de CK-MB em 5% ou menos dos
pacientes em diálise. Quando o percentual de CK-MB está aumentado nos pacientes em diálise sem IAM, a elevação é discreta (p.ex.,
em geral, < 8% do valor de CK total).
3. Percentual elevado de CK-BB e de CK-MM na insuficiência renal aguda. De acordo com as informações disponíveis, os
níveis séricos dessas isoenzimas estão aumentados nos pacientes com insuficiência renal aguda, possivelmente por causa de sua
liberação pelo tecido tubular renal lesado. Em alguns ensaios, as isoenzimas CK-BB e CK-MB não estão bem separadas. Nos
pacientes estáveis em hemodiálise, a concentração sérica de CK-BB está, em geral, na faixa normal.
B. Aspartato aminotransferase. Ver Seção II A.
C. Desidrogenase láctica
1. Níveis séricos basais aumentados de LDH. Os níveis séricos de LDH podem estar elevados (até três vezes o limite superior da
normalidade) em até 35% dos pacientes com insuficiência renal, por causa da taxa de eliminação reduzida ou da liberação aumentada
pelo tecido renal lesado quando os pacientes se encontram em insuficiência renal aguda. A elevação é caracterizada por um padrão
“isomórfico”; a razão LDH-1: LDH-5 é inferior a 1, e ocorre aumento quase proporcional das atividades das várias isoenzimas da
LDH (Vaziri et al., 1990). Os níveis séricos de LDH também podem aumentar agudamente no curso da hemodiálise, o que é
compatível com um efeito da hemoconcentração bem como a liberação pelos leucócitos. Por este motivo, as amostras obtidas antes
da diálise sempre devem ser utilizadas para avaliação dos níveis séricos de LDH (e de outras enzimas).
2. Cadeia leve 1 da miosina cardíaca humana. O imunoensaio enzimático das cadeias leves 1 da miosina cardíaca foi proposto
como um teste sensível para IAM. Infelizmente, nos pacientes em diálise, os níveis séricos deste composto estão 40 vezes acima
dos valores controle (Nakai et al., 1992); conseqüentemente, este teste não é útil na população com doença renal em estágio terminal.
D. Troponinas cardíacas
1. A troponina cardíaca T é uma proteína contrátil reguladora que normalmente não existe no sangue e sua detecção serve como
indicador específico e sensível de lesão miocárdica (Hamm et al., 1992). Entretanto, os níveis sangüíneos de troponina T estão
elevados em mais de 80% dos pacientes em diálise sem evidências clínicas de lesão aguda do miocárdio (Apple et al., 2002). A
elevação dos níveis de troponina T nesta população é, provavelmente, decorrente da eliminação renal comprometida (Diris et al.,
2004), bem como da disfunção epitelial e da hipertrofia do ventrículo esquerdo. Os níveis sangüíneos das troponinas não são
alterados pela hemodiálise. É interessante observar que a elevação crônica nos níveis de troponina T (> 0,1 ng/mL) tem utilidade
prognóstica na previsão da taxa de mortalidade e dos eventos cardíacos nos pacientes em diálise de outra forma assintomáticos (Iliou
et al., 2003; Porter et al., 2000) e naqueles com hipotensão intradialítica (Hung et al., 2004).
2. A troponina cardíaca I é outra proteína reguladora específica cardíaca, cujos níveis sangüíneos elevados representam um
indicador específico de lesão cardíaca. Entretanto, níveis elevados de troponina I ocorrem em até 8%-9% dos pacientes com
insuficiência renal em estágio avançado na ausência de evidências clínicas de lesão miocárdica (Apple et al., 2002). Não obstante, a
troponina I mostrou ser um indicador razoavelmente acurado de lesão miocárdica nos pacientes com insuficiência renal (Martin et
al., 1998) e nesta população é um marcador mais específico de IAM do que a troponina T e a CK-MB (McCullough et al., 2002). A
hemodiálise não altera significativamente os níveis séricos de troponina I.
II. Enzimas associadas à doença hepática
A. Alanina e aspartato aminotransferases (ALT e AST)
1. Níveis séricos basais baixos de ALT e de AST. Às vezes, os níveis séricos da aminotransferase estão deprimidos (p.ex., em
20%-50%) em 10% a 90% dos pacientes em diálise (Cohen et al., 1976). O motivo não é conhecido. Muitas explicações foram
aventadas, incluindo inibição da atividade da transaminase no soro pelas toxinas urêmicas. Quando os níveis de ALT e de AST são
medidos por um método com luz ultravioleta utilizando o auto-analisador SMA 12/60, pode ocorrer subestimativa artificial por causa
dos materiais existentes no soro urêmico que absorvem a luz ultravioleta. Os níveis séricos de AST aumentam após a diálise;
provavelmente, o aumento é decorrente (a) da remoção do inibidor dialisável; (b) da liberação aumentada da enzima pelos eritrócitos
no circuito extracorpóreo e/ou (c) da hemoconcentração induzida pela ultrafiltração.
Por causa dos baixos níveis séricos basais de aminotransferase nos pacientes em diálise, o achado de um valor discretamente
acima dos limites superiores da normalidade, ou de elevação substancial dentro da faixa normal, deve alertar o médico sobre o
possível processo mórbido. Na verdade, a comparação entre os pacientes em diálise HbsAg-positivos e HbsAg-negativos revelou
valores mais elevados no primeiro grupo do que no segundo, sem exceder o limite superior da faixa normal (Fabrizi et al., 2003).
 Achados semelhantes foram encontrados quando pacientes com viremia por hepatite C persistente foram comparados com aqueles
com viremia intermitente (Fabrizi et al., 2000). Essas observações levaram à necessidade de reduzir os limites superiores da
normalidade para 18 UI/L para AST e 16 UI/L para ALT na população dialisada (Herrine et al., 2002).
2. Causas de elevação discreta nos níveis séricos das aminotransferases. Um problema clínico comum é a avaliação da
importância dos níveis discretamente elevados de aminotransferase (ALT e/ou AST) no paciente em diálise. A freqüência com que a
hepatite C ou B viral aguda torna-se crônica está aumentada nos pacientes em diálise; assim, níveis séricos elevados de ALT
precisam ser considerados, até que se prove o contrário, como refletindo possível hepatite (especialmente infecção por hepatite C)
(Mondelli et al., 1991). A hepatite associada ao vírus herpes simples (HSV) e a hepatite por citomegalovírus (CMV) também
apresentam níveis elevados de aminotransferases (AST > ALT). Outras causas de elevação nos níveis séricos das aminotransferases
nos pacientes em diálise incluem os efeitos de fármacos/drogas hepatotóxicas e sobrecarga de ferro (hemossiderose).
B. Fosfatase alcalina
1. Locais de produção da fosfatase alcalina. Normalmente, a fosfatase alcalina é produzida pelas células que revestem a árvore
biliar. Na icterícia obstrutiva, os níveis séricos de fosfatase alcalina estão aumentados. Entretanto, as fosfatases alcalinas também são
produzidas por muitos outros tecidos, incluindo ossos, intestinos, pulmões, rins, alguns tumores hepáticos e extra-hepáticos,
leucócitos e placenta.
2. Níveis séricos elevados de fosfatase alcalina derivada dos ossos ou dos intestinos. As doenças óssea e hepática são
freqüentes nos pacientes em diálise; portanto, a interpretação dos níveis séricos elevados de fosfatase alcalina não fracionada é,
freqüentemente, difícil. A causa da elevação dos níveis de fosfatase alcalina em um determinado paciente pode, em geral, ser
parcialmente resolvida determinando-se a estabilidade térmica da enzima na amostra de soro (a enzima derivada dos ossos perde sua
atividade após exposição ao calor). Além disso, a elevação simultânea de outras enzimas hepatobiliares (ver adiante) aumenta a
probabilidade de que a origem da elevação dos níveis séricos de fosfatase alcalina seja hepática.
C. Outras enzimas hepatobiliares. Os níveis séricos da 5’-nucleotidase, da leucina aminopeptidase (LAP) e da γ-glutamil
transpeptidase (GGT) também estão elevados na doença hepatobiliar ativa. Os níveis séricos elevados dessas enzimas refletem
especificamente doença hepatobiliar. Uma exceção é a gravidez, na qual as concentrações séricas de 5’-nucleotidase e de LAP podem
estar aumentadas. A elevação dos níveis séricos de GGT pode ser causada pela ingestão de determinadas substâncias que induzem as
enzimas microssomiais hepáticas (p.ex., fenitoína e fenobarbital).
1. Níveis de outras enzimas hepatobiliares nos pacientes em diálise. Não existem dados confiáveis sobre os níveis séricos
basais de 5’-nucleotidase e de LAP nos pacientes em diálise. Por motivos que não foram totalmente esclarecidos, os níveis séricos de
GGT podem estar significativamente elevados (duas a três vezes o limite superior da normalidade) em cerca de 10%-15% dos
pacientes com DRET que não consomem álcool, não apresentam evidências clínicas de doença hepática nem utilizam
fármacos/drogas que sabidamente influenciam as enzimas microssomiais hepáticas (Fine e McIntosh, 1975).
III. Enzimas associadas à pancreatite
A. Amilase
1. Níveis basais elevados de amilase sérica. Na maioria dos pacientes em diálise, em função da perda da excreção urinária, a
atividade da amilase total sérica está elevada até três vezes o limite superior da normalidade, mesmo quando não existem evidências
clínicas de pancreatite. A magnitude da elevação é maior nos pacientes com insuficiência renal aguda do que nos pacientes em diálise
crônica. A atividade da amilase sérica pode ser falsamente baixa (em 90%) nos pacientes em diálise peritoneal utilizando soluções de
diálise contendo icodextrina (Schoenicke et al., 2002). Este fenômeno foi atribuído à interferência da icodextrina com ensaio da
atividade da amilase sérica (Anderstam et al., 2003). As concentrações séricas da isoenzima P3 pâncreas-específica podem estar
aumentadas ou normais nos pacientes dialisados assintomáticos. Na verdade, níveis de P3 superiores a três vezes o limite superior da
normalidade são observados em até 18% dos pacientes em diálise assintomáticos. Em contrapartida, na população não urêmica, a
fração da amilase P3 está sistematicamente ausente no soro e aparece apenas na pancreatite aguda.
2. A importância da pancreatite oculta nos pacientes em diálise. Necropsias realizadas em muitos pacientes em diálise
assintomáticos revelaram alta incidência de anormalidades pancreáticas, incluindo pancreatite crônica. Além disso, o exame da
função exócrina pancreática revelou redução significativa de quimotripsina fecal nos pacientes em hemodiálise sem evidências de
anormalidades significativas na ultra-sonografia (Ventrucci et al., 1995). Ainda não foi determinado até que ponto as elevações
persistentes dos níveis de amilase sérica são decorrentes do catabolismo reduzido da enzima versus pancreatite de baixo grau.
3. Níveis de amilase no soro e no líquido peritoneal durante pancreatite nos pacientes em diálise. Quando surge a suspeita de
pancreatite em um paciente dialisado, o achado de níveis séricos de amilase total acima de três vezes o limite superior da normalidade
sugere a existência de pancreatite. Infelizmente, a pancreatite muito grave pode ocorrer nos pacientes dialisados com elevações
apenas discretas e, portanto, não diagnósticas, dos níveis séricos de amilase total. Constatamos que a elevação dos níveis
plasmáticos da isoenzima P3 é um indicador confiável de pancreatite nos pacientes dialisados (Vaziri et al., 1988).
A concentração de amilase no líquido peritoneal, facilmente obtida nos pacientes em diálise peritoneal, não é um indicador sensível
de pancreatite porque os níveis de amilase no líquido peritoneal podem apresentar elevação apenas discreta na pancreatite grave. Não
obstante, nível de amilase > 100 unidades/dL no efluente é sugestivo de pancreatite ou de algum outro grave problema intra-
 abdominal (Caruana et al., 1987; Gupta et al., 1992).
B. Lipase
1. Níveis séricos basais elevados de lipase nos pacientes em diálise. A atividade da lipase sérica está elevada (até o dobro do
limite superior da normalidade) em aproximadamente 50% dos pacientes dialisados. A atividade da lipase sérica aumenta após a
hemodiálise devido (a) a liberação de lipoproteína lipase ligada ao endotélio induzida pela heparina e (b) provavelmente, a
hemoconcentração induzida pela ultrafiltração. Portanto, as amostras coletadas antes da diálise devem ser utilizadas para este teste.
Nos pacientes em diálise peritoneal utilizando soluções de diálise peritoneal à base de icodextrina, a medida da lipase é superior à da
amilase para estabelecer o diagnóstico de pancreatite aguda.
C. Inibidor sérico da tripsina secretora pancreática (TSPS). A concentração plasmática deste peptídeo inibidor (PM = 6.000) está
aumentada na pancreatite aguda. Infelizmente, a TSPS também apresenta elevação acentuada nos pacientes em diálise na ausência de
patologia pancreática perceptível. A degradação renal reduzida, possivelmente com elevada produção pancreática ou extrapancreática,
está envolvida.
D. Os níveis séricos de tripsina (tripsinogênio) aumentam na pancreatite junto com as outras enzimas pancreáticas. Entretanto, os
níveis de tripsinogênio podem apresentar elevação de até 100% nos pacientes dialisados (Seno et al., 1995; Kimmel et al., 1995). A
magnitude da elevação é maior nos pacientes em hemodiálise do que naqueles em diálise peritoneal.
E. Elastase I e fosfolipase A2 são duas outras enzimas pancreáticas cujas concentrações séricas se elevam na pancreatite aguda.
Entretanto, muitos pacientes dialisados mostram elevações acentuadas dos níveis dessas enzimas, bem como indivíduos sem
evidências clínicas de pancreatite (Seno et al., 1995).

LEITURAS SELECIONADAS

Alpert JS, et al. Myocardial infarction redefined, a consensus doeu¬ment of the Joint European Society of
Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarc¬tion. J Am Coll Cardiol
2000;36:959-969. Anderstam B, et al. Determination of alpha-amylase activity in serum and dialysate from patients using
icodextrin-based peritoneal dial¬ysis fluid. Perit Dial Int 2003;23:146-150. Apple FS, et al. Predictive value of cardiac
troponin I and T for subse-quent death in end-stage renal disease. Circulation 2002;106:2941— 2945. Caruana RJ, et al.
Serum and peritoneal fluid amylase leveis in CAPD: normal values and clinicai usefulness. Am J Nephrol 1987;7:169-172.
Cohen GA, et al. Observations on decreased serum glutamic ox¬alacetic transaminase (SGOT) activity in azotemic patients.
Ann Intern Med 1976;84:275-280. Diris JH, et al. Impaired renal clearance explains elevated troponin T fragment in
hemodialysis patients. Circulation 2004;109:23-25.
Fabrizi F, et al. Biological dynamics of virai load in hemodialysis patients with hepatitis C virus. Am J Kidney Dis
2000;35:122— 129. Fabrizi F, et al. Influence of hepatitis B vírus viremia upon serum aminotransferase activity in dialysis
population. Int J Artif Organs 2003;26:1048-1055. Fine A, McIntosh, WB. Elevation of serum gamma-glutamyl
transpeptidase in end-stage chronic renal failure. Scott Med J 1975; 20:113-115. Gupta A, et al. CAPD and pancreatitis: no
connection. Perit Dial Int 1992;12:309-316. Hamm CW, et al. The prognostic value of serum troponin T in unsta¬ble
angina. N Engl J Med 1992;327:146-150. Herrine SK, et al. Development of an HCV infection risk stratification algorithm
for patients on chronic hemodialysis. Am J Gastroenterol 2002;97:2619-2622. Hung SY, et al. Cardiac troponin I and
creatine kinase isoen¬zyme MB in patients with intradialytic hypotension. Blood Purif 2004;22:338-343. Iliou MC, et al.
Prognostic value of cardiac markers in ESRD: Chronic Hemodialysis and New Cardiac Markers Evaluation (CHANCE)
study. Am J Kidney Dis 2003;42:513-523. Kimmel PL, et al. Trypsinogen and other pancreatic enzymes ia pa¬tients with
renal disease: a comparison of high efflciency hemodial¬ysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Pancreas
1995;10:325-330. Lal SM, et al. Total creatine kinase and isoenzyme fractions in chronic dialysis patients. Int J Artif Organs
1987;10:72-76. . Martin GC, et al. Cardiac troponin-I accurately predicts myocardial injury in renal failure. Nephrol Dial
Transplant 1998;13:1709— 1712. McCullough PA, et al. Performance of multiple cardiac biomarkers measured in the
emergency department in patients with chronic kidney disease and chest pain. Acad Emerg Med 2002;9:1389— 1396.
Mondelli MU, et al. Abnormal alanine aminotransferase activity reflects exposure to hepatitis C virus in haemodialysis
patients. Nephrol Dial Transplant 1991;6:480-483. Nakai K, et al. Increased serum leveis of cardiac myosin light chain-1 ia
patients with renal failure. Rinsho Byori 1992;40:529-534. Porter GA, et al. Long term follow up of the utility of troponin T
to assess cardiac risk ia stable chronic hemodialysis patients. Clin Lab 2000;46:469-476. Roppolo LP, et al. A comparison of
troponin T and troponin I as pre-dictors of cardiac events in patients undergoing chronic dialysis at a veteran's hospital: a
pilot study. J Am Coll Cardiol 1999;34:448— 454. Schoenicke G, et al. Dialysis with icodextrin interferes with measure-
ment of serum alpha-amylase activity. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1988-1992. Seno T, et al. Serum leveis of six
pancreatic enzymes as related to the degree of renal dysfunction. Am J Gastroenterol 1995;90:2002— 2005. Tibi L, et al.
Multiple forms of alkaline phosphatase in plasma of hemodialysis patients. Clin Chem 1991;37:815-820.
Vaziri ND, et al. Pancreatic enzymes in patients with end-stage renal diseases maintained on hemodialysis. Am J
Gastroenterol 1988;83:410-412. Vaziri ND, et al. Serum LDH and LDH isoenzymes in chronic renal failure: effect of
hemodialysis. Int J Artif Organs 1990;13:223-227. Ventrucci M, et al. Aiterations of exocrine pancreas in end-stage renal
disease. Do they reflect a clinically relevant uremic pancreopathy? Dig Dis Sci 1995;40:2576-2581.
 30
Diabetes Melito

Antonios H. Tzamaloukas, David J. Leehey e

Eli A. Friedman

Mais de 40% de todos os pacientes que estão iniciando a diálise são diabéticos. A diálise de manutenção para este grupo pode ser uma
tarefa desafiadora. As taxas de morbidade e de mortalidade são especialmente mais elevadas nos pacientes diabéticos mantidos em diálise
do que naqueles não diabéticos, com doença cardiovascular e infecção sendo as principais causas de morte.

I. Quando iniciar a diálise. O encaminhamento precoce dos pacientes diabéticos com insuficiência renal para os nefrologistas tem
comprovadamente os melhores desfechos. As diretrizes atuais enfatizam o início da diálise antes do aparecimento de manifestações
urêmicas francas (com taxa de filtração glomerular [TFG] estimada ≤ 15 mL/min/1,73 m2 para um paciente de 70 kg) para evitar
desnutrição insidiosa. Há vários motivos para iniciar a diálise nos pacientes diabéticos com TFG ≥ 15 mL/minuto/1,73 m2, uma vez
que a função renal se agrava rapidamente neste grupo. A hipertensão arterial, que está associada à rápida aceleração da retinopatia
diabética é, com freqüência, de difícil controle quando a TFG cai abaixo deste nível. Historicamente, os sinais e sintomas urêmicos
podem se manifestar em um grau menos avançado de insuficiência renal nos pacientes diabéticos do que nos não diabéticos.
II. Hemodiálise versus diálise peritoneal. Os problemas decorrentes de cada forma de diálise são apresentados no Quadro 30.1. A
diálise peritoneal prolongada nos pacientes diabéticos pode complicar o controle glicêmico porque a homeostasia alterada da glicose é
estressada ainda mais pela grande quantidade de glicose administrada através da solução de diálise. Além disso, a absorção de glicose
na cavidade abdominal diminui o apetite. Muitos pacientes em diálise peritoneal têm grande dificuldade para consumir a quantidade
recomendada de proteínas (1,2 g/kg/dia). Por outro lado, a incidência e a gravidade dos episódios hipoglicêmicos são reduzidas, na
diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC), se comparadas aos pacientes em hemodiálise, por causa da presença constante de
glicose no abdome. As taxas de infecção (peritonite, infecção no local de saída e no túnel) e as taxas de substituição do cateter são
semelhantes nos diabéticos e nos não diabéticos em diálise peritoneal. A administração intraperitoneal de insulina parece aumentar
discretamente o risco de peritonite apenas na diálise peritoneal ambulatorial contínua. Na hemodiálise, a existência simultânea de doença
dos vasos sangüíneos, com freqüência, impede a criação de um acesso vascular de longa duração adequado. As taxas de sobrevida dos
enxertos e das fístulas arteriovenosas (AV) são substancialmente reduzidas nos diabéticos. Uma pequena fração de pacientes diabéticos
desenvolve isquemia grave na mão após a criação de uma fístula AV ipsilateral e pode ter gangrena nos braços. Por causa da disfunção
no sistema nervoso autônomo ou da disfunção diastólica cardíaca, os diabéticos correm maior risco de desenvolver hipotensão durante
a hemodiálise. O acesso vascular insatisfatório e o risco de hipotensão podem fazer com que os diabéticos recebam volume menor de
diálise (em termos de depuração [clearance] de uréia fracionada [Kt/V]) do que os não diabéticos.
Q uadro 30.1 Modalidade s de diálise para os indivíduos diabé ticos

Modalidade Vantagens Desvantagens

Muito eficiente
Acompanhamento clínico freqüente (no
centro de diálise) Sem perda de proteína para
Hemodiálise
o dialisato
Menos necessidade de amputação da perna
(?)
Boa tolerância cardiovascular
Sem necessidade de acesso arteriovenoso
Bom controle dos níveis séricos de potássio
DPAC Bom controle da glicose,
sobretudo com a utilização de
insulina intraperitoneal;
hipoglicemia menos grave
Arriscado para os pacientes com doença cardíaca em estágio avançado Freqüentemente são necessárias
múltiplas intervenções cirúrgicas para estabelecer o acesso arteriovenoso; risco de isquemia grave na mão
Elevada incidência de hipotensão durante a sessão de diálise Hiperpotassemia antes da diálise
Propenso à hipoglicemia
Peritonite, infecção no local de saída e riscos de infecção no túnel semelhantes aos dos pacientes não
diabéticos em diálise Perda de proteína para o dialisato
Efeitos da pressão intra-abdominal aumentada (hérnias, extravasamento de líquido etc.) Esquema não
conveniente para quem auxilia o paciente, se for necessário (p.ex., para alguns pacientes com deficiência
visual)
 Boa tolerância cardiovascular Perda de proteína para o dialisato
DPCC Não é necessário acesso arteriovenoso Risco de peritonite discretamente menor do que com DPAC
Bom controle dos níveis séricos de potássio
Bom controle da glicose com uso de insulina
intraperitoneal Bom para deficientes visuais
diabéticos

DPAC, diálise peritoneal ambulatorial contínua; DPCC, diálise peritoneal cíclica contínua.

Amputações das pernas são freqüentes nos pacientes diabéticos em hemodiálise ou em diálise peritoneal. A taxa de evolução da
retinopatia também é aparentemente semelhante nos pacientes tratados com hemodiálise e naqueles tratados com diálise peritoneal.
Embora o comprometimento visual impeça o treinamento para DPAC e dificulte a realização adequada do procedimento de troca, os
diabéticos com deficiência visual podem ser treinados para realizar a DPAC sem ajuda. Quando adequadamente orientados, o risco de
desenvolver peritonite é apenas discretamente maior do que o risco dos diabéticos sem deficiência visual. Existem muitos dispositivos
para ajudar os pacientes com deficiência visual a conectar o recipiente da solução de diálise ao set de transferência peritoneal (ver Cap.
19). A diálise peritoneal cíclica contínua (DPCC) é uma boa escolha terapêutica para os deficientes visuais diabéticos porque exige
apenas a realização de um procedimento diário de “liga” e “desliga”.
Relatos do U.S. Renal Data System (USRDS) sugerem que a taxa de mortalidade é mais alta nos diabéticos e especialmente nas
mulheres diabéticas em diálise peritoneal do que naqueles em hemodiálise. Os resultados do Canadian Organ Replacement Registry não
confirmam este achado. A tendenciosidade para escolha do paciente pode ter afetado essas observações. A comorbidade e a
desnutrição têm efeitos muito maiores na mortalidade do que a modalidade de diálise. O tratamento meticuloso e a prevenção da
morbidade cardiovascular e infecciosa podem trazer melhora acentuada à sobrevida do paciente. Há evidências sugerindo que os
procedimentos agressivos de revascularização cardíaca são efetivos nos diabéticos em diálise crônica (Aoki et al., 2002).
III. Dieta. Independentemente do modo de diálise, os pacientes diabéticos geralmente apresentam evidências de desgaste muscular e
de desnutrição. Muitos fatores contribuem, incluindo inflamação crônica, aporte alimentar insatisfatório, gastroparesia e enteropatia
diabética e o estresse catabólico associado a doença intercorrente freqüente. No caso de doença grave, os pacientes diabéticos em
diálise freqüentemente necessitam de suporte nutricional precoce e intensivo.
A. Prescrição nutricional de rotina. As dietas defendidas para os pacientes não diabéticos em hemodiálise e para aqueles em DPAC,
no Cap. 28, também se aplicam aos diabéticos. Quando o paciente é diabético, apresenta anúria e está sendo tratado com hemodiálise,
devem ser aplicadas as rigorosas restrições ao sódio, potássio e aos líquidos mostradas no Quadro 28.2. Esforços especiais devem ser
realizados para limitar o consumo de açúcares simples e de gorduras saturadas. Os fármacos hipolipidêmicos devem ser prescritos se o
controle lipídico não estiver adequado com base apenas na dieta e no esquema de insulina. Nos pacientes desnutridos, a nutrição pode
melhorar com o uso de alimentação parenteral intradialítica na hemodiálise ou com uma troca por dia com dialisato contendo
aminoácidos na diálise peritoneal.
1. Percentual de carboidratos. A recomendação geral para a dieta dos diabéticos é de 50% a 60% de carboidratos, com ênfase nos
alimentos com índice glicêmico mais baixo. Deve ser proveitosa a utilização de uma dieta com teor mais baixo de carboidratos nos
diabéticos (Arora et al., 2005), embora essas abordagens continuem a ser experimentais. Nos pacientes submetidos à diálise
peritoneal, as calorias da glicose fornecidas pelo esquema (em geral, cerca de 400 kcal) devem ser subtraídas da prescrição
nutricional de carboidratos, enquanto nos pacientes selecionados com hipertrigliceridemia poderia talvez ser benéfico evitar todos os
carboidratos com alto índice glicêmico.
2. “Glicotoxinas” nutricionais oriundas dos produtos finais da glicosilação avançada (AGE). Os níveis de AGE estão
aumentados nos alimentos que foram preparados em altas temperaturas, sobretudo se a proporção de gordura do alimento for
elevada (Goldberg et al., 2004). O consumo de AGE nutricional foi ligado a perfis lipídicos adversos e a marcadores inflamatórios
nos diabéticos (Cai et al., 2004; Uribarri
et al., 2005) e a níveis séricos aumentados de AGE nos pacientes com doença renal em estágio terminal (DRET) com, talvez, risco
aumentado de trombose no acesso (Uribarri et al., 2003; Cai et al., 2006). Todos os motivos para limitar ainda mais os alimentos nos
pacientes com DRET devem ser analisados com cautela, em função da alta prevalência de desnutrição; entretanto, atenção à
preparação dos alimentos focalizando a formação de AGE (frituras, aquecimento excessivo) poderia ser uma consideração.

Quadro 30.2 Protocolo do Toronto Western Hospital para administração intraperitoneal de insulina nos pacientes em DPAC
Objetivos da terapia: glicemia de jejum < 140 mg/dL (7,8 mmol/L) e glicemia uma hora após a refeição: < 200 mg/dL (11 mmol/L)
1. Hospitalizar o paciente.
2. O protocolo é fundamentado no uso de quatro trocas de 2 litros por dia (adaptar se necessário).
3. As três primeiras trocas são realizadas 20 minutos antes de cada uma das principais refeições, e a quarta troca por volta das 23 h. Um lanche
 (sanduíche e um refrigerante pequeno contendo glicose) é oferecido neste horário.
4. O aporte calórico total alvo (dieta + dialisato) é de 35 kcal/kg/dia. O aporte calórico oral alvo é de 25-30 kcal/kg/dia, dependendo do volume
esperado de absorção de glicose da solução de diálise.
5. Medir a glicemia quatro vezes ao dia: em jejum pela manhã, uma hora após o café da manhã, uma hora após o almoço e uma hora após o
jantar.

Dia 1: para cada re cipie nte de 2 litros de solução de diálise , adicionar as se guinte s dose s de insulina re gular:
a. Um quarto do número total de unidades de insulina (todos os tipos de insulina) é administrado, geralmente por via subcutânea, uma vez ao dia
antes do início da diálise peritoneal. (Entretanto, todas as unidades acrescidas à bolsa são de insulina regular.) Esta dose de insulina visa
ajudar no metabolismo do aporte diário de carboidratos.
b. Para cada bolsa, além da dose de insulina mencionada em a, adicionar suplemento de insulina para ajudar no metabolismo da glicose presente
na solução de diálise. Esta dose de insulina suplementar é administrada da seguinte forma:
Para cada bolsa de 2 litros com dextrose a 1,5%: 2 unidades
Para cada bolsa de 2 litros com dextrose a 2,5%: 4 unidades
Para cada bolsa de 2 litros com dextrose a 4,25%: 6 unidades

EXEMPLO
Paciente recebendo previamente 20 unidades de insulina NPH mais 10 unidades de insulina regular pela manhã e 10 unidades de insulina NPH
pela tarde:
A dose SC diária total é de 40 unidades
Se no esquema de DPAC forem utilizadas três trocas de 2 litros a 1,5% durante o dia e uma troca de 2 litros a 4,25% à noite, então:
Para cada recipiente de 2 litros a 1,5% adicionar 10 + 2 = 12 unidades de insulina regular
Para cada recipiente de 2 litros a 4,25% adicionar 10 + 6 = 16 unidades de insulina regular
Dia 2: ajustar a dose de insulina adicionada aos re cipie nte s da solução de diálise de acordo com os níve is sé ricos de glicose obtidos no dia ante rior. A
glice mia e m je jum re fle tirá a dose de insulina adicionada à solução infundida às 23 h. As conce ntraçõe s glicê micas pós-prandiais irão re fle tir a
insulina administrada às soluçõe s 20 minutos ante s das re spe ctivas re fe içõe s. O ajuste é re aliz ado de acordo com o quadro adiante , utiliz ando as
colunas 1 versus 3 para ajustar a troca noturna e as colunas 2 versus 3 para ajustar cada uma das trocas diurnas.
EXEMPLO
No dia 1, os níveis glicêmicos foram os seguintes:

220 mg/dL 12 mmol/L

1 h após o café da manhã
1 h após o almoço 350 mg/dL 19,4 mmol/L
1 h após o jantar 300 mg/dL 16,7 mmol/L
Jejum (dia 2) 160 mg/dL 8,9 mmol/L
Poderiam, agora, ser acrescidas duas unidades extras à primeira troca diurna e quatro unidades extras à segunda e terceira trocas diurnas e permanecer com a mesma dose
de insulina na troca noturna.

Nível
Nível
Níveis glicêmico Dose de troca de
Nível glicêmico
glicêmicos pós-prandial insulina (unidades/
glicêmico pós-prandial
em jejum em 1 h bolsa de 2 L)
em jejum (mmol/L) em 1 h (mmol/L)
(mg/dL) (mg/dL)
<40 <40 <2,2 <2,2 –6
<40 40-80 <2,2 2,2-4,4 –4
40-80 80-120 2,2-4,4 4,4-6,7 –2
80-180 120-180 4,4-10 6,7-10 Sem alteração
180-240 180-240 10-13,3 10-13,3 +2 a
240-400 240-300 13,3-22 13,3-16,7 +4 a
>400 >300 >22 >16,7 Variável

DPAC, diálise peritoneal ambulatorial contínua; SC, via subcutânea.

aNo caso de diabetes melito do tipo 1 a dose de insulina adicional pode ser substancialmente menor.

Modificado de Amair P, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis in diabetics with end-stage renal disease. N Engl J Med 1982;306:625.
B. Gastroparesia e enteropatia diabéticas. O diagnóstico de gastroparesia diabética é, com freqüência, estabelecido com base nos
seguintes sinais e sintomas: náuseas, vômitos, saciedade precoce e plenitude pós-prandial. Entretanto, como outras condições tratáveis
podem ter sinais e sintomas semelhantes, uma esofagogastroduodenoscopia (EGD) deve ser realizada antes de atribuir os sinais e
sintomas apenas à gastroparesia. O “padrão ouro” tradicional para estabelecer o diagnóstico de gastroparesia é a medida cintigráfica do
esvaziamento gástrico. No entanto, uma desvantagem é que a cintigrafia expõe o paciente à radiação e, portanto, não é adequada para
investigações repetidas (para monitorar a resposta à terapia). Este problema pode ser superado com provas de depuração com acetato
marcado com C13 e ácido octanóico. A gastroparesia diabética pode estar associada ao aporte insatisfatório de alimentos e a absorção
imprevisível do nutriente; o resultado pode ser hipoglicemia alternando com hiperglicemia. Nesses pacientes, refeições pequenas e
freqüentes (até seis vezes ao dia) podem melhorar os sintomas. O tratamento farmacológico da gastroparesia nos diabéticos em diálise
é insatisfatório. Metoclopramida em pequena dose inicial (5 mg antes das refeições), com pequenos aumentos até que sejam
observados resultados, geralmente é a primeira dose prescrita. Entretanto, esta substância está associada à alta incidência de
complicações extrapiramidais nos pacientes em diálise, sobretudo em doses mais altas, e seus efeitos são, com freqüência,
temporários. Outras substâncias “pró-cinéticas” para motilidade gastrintestinal, como domperidona, agonistas da motilina ou
ondansetrona, podem ser tentadas. A administração intraperitoneal de ondansetrona, 16 mg duas vezes ao dia, resolveu as náuseas e
vômitos intratáveis em um paciente em diálise peritoneal que não respondeu a todos os outros tratamentos (Amin et al., 2002).
A enteropatia diabética é conseqüência do comprometimento funcional do sistema nervoso entérico e pode redundar em alteração da
motilidade do intestino delgado e do cólon, resultando em tempos de trânsito intestinal retardado ou acelerado. A enteropatia diabética
com resultante diarréia pode complicar a alimentação, provocando debilitação, aporte alimentar insatisfatório e hipoglicemia. Os casos
graves de enteropatia diabética podem ser tratados com uma prova terapêutica de um antimicrobiano de amplo espectro (p.ex., 50 ou
100 mg/dia de doxiciclina) para combater o desenvolvimento excessivo de bactérias no intestino. Cloridrato de loperamida (até 10
mg/dia) para reduzir a motilidade intestinal também é útil.
IV. Controle da glicemia
A. Alteração no metabolismo da insulina. Nos pacientes urêmicos (diabéticos e não diabéticos), a secreção de insulina pelas células
β do pâncreas está reduzida e a resposta dos tecidos periféricos (p.ex., músculo) à insulina está deprimida. Por outro lado, a taxa de
catabolismo da insulina (renal e extra-renal) está diminuída e, portanto, a meia-vida de toda a insulina presente na circulação está
prolongada. Todas essas anormalidades são apenas parcialmente corrigidas após a instituição da diálise de manutenção. As formas mais
novas e mais rápidas de insulina (p.ex., insulina lispro) têm início de ação mais rápida nos pacientes urêmicos, bem como nos
indivíduos com função renal normal (Czock et al., 2003).
1. Testes de tolerância à glicose anormais em todos os pacientes em diálise. O teste de tolerância à glicose não pode ser
utilizado para estabelecer o diagnóstico de diabetes melito nos pacientes em diálise porque a elevação na concentração sérica de
glicose será maior e mais prolongada do que o normal em todos os pacientes em diálise, como resultado da resistência à insulina
induzida pela uremia. Entretanto, as concentrações séricas de glicose em jejum são normais nos pacientes não diabéticos em
hemodiálise; níveis altos sugerem presença de diabetes. Nos pacientes em DPAC, o estado de jejum verdadeiro nunca é atingido por
causa da absorção constante de glicose da solução de diálise. Neste grupo, a menos que haja peritonite, os valores glicêmicos em
“jejum” raramente excedem 160 mg/dL (8,9 mmol/L), mesmo quando se utiliza solução de diálise com dextrose a 4,25%; níveis mais
altos sugerem que o paciente tem diabetes. Nos pacientes em DPAC utilizando icodextrina, os níveis glicêmicos podem ser
artificialmente superestimados pelos auto-analisadores que utilizam o método da glicose desidrogenase da análise da amostra (Wens
et al., 1997).
2. Sensibilidade aumentada à insulina. Nos pacientes diabéticos em diálise que estão sendo tratados com insulina exógena, a
importância do catabolismo reduzido da insulina excede o impacto da resistência à insulina; quando a insulina exógena é
administrada, seu efeito pode ser intensificado e prolongado. Assim, devem ser administradas doses menores do que as habituais. A
injeção de doses intravenosas moderadamente grandes (p.ex., 15 unidades de insulina regular), mesmo quando há cetose, pode
resultar em hipoglicemia grave. A hipoglicemia também pode ocorrer após a administração de insulinas de ação mais longa, como
insulina isofane (NPH) e insulina glargina.
3. Hiperglicemia. As manifestações clínicas da hiperglicemia são modificadas quando não há função renal. A ausência do efeito de
“válvula de segurança” da glicosúria pode resultar no desenvolvimento de hiperglicemia grave (nível glicêmico > 1.000 mg/dL [56
mmol/L]. Hiperosmolalidade grave com alteração do estado mental associado é incomum por causa da ausência de perda de água
induzida pela diurese osmótica. Na verdade, até mesmo a hiperglicemia extrema é, com freqüência, assintomática nos pacientes em
diálise (Al-Kudsi et al., 1982). Entretanto, as manifestações podem incluir sede, ganho ponderal e, às vezes, edema pulmonar ou
coma (Tzamaloukas et al., 2004). Além disso, cetoacidose diabética, com freqüência associada à hiperpotassemia grave e coma,
pode ocorrer nos pacientes em diálise dependentes de insulina. O tratamento da hiperglicemia, com ou sem cetoacidose, é diferente
daquele dos pacientes sem insuficiência renal porque não é necessária a administração de grande volume de líquido que, em geral, é
contra-indicado. Todas as anormalidades clínicas e laboratoriais da hiperglicemia são corrigidas com administração de insulina, que
freqüentemente é o único tratamento necessário. Para tratar a hiperglicemia grave pode-se administrar uma infusão contínua de
baixas doses de insulina (começando com 2 unidades por hora), com monitoração clínica rigorosa e medida das concentrações
séricas de glicose e de potássio a intervalos de 2-3 horas. Se houver hiperpotassemia grave, também deve ser realizada
eletrocardiografia. Diálise de emergência pode ser necessária nos pacientes com hiperglicemia e com edema pulmonar grave ou
hiperpotassemia potencialmente fatal.
4. Hipoglicemia. A hipoglicemia pode se desenvolver nos pacientes diabéticos tratados com hemodiálise ou diálise peritoneal e,
geralmente, decorre do catabolismo reduzido da insulina e do aporte e da absorção reduzidos dos alimentos. O risco de hipoglicemia
está aumentado nos pacientes diabéticos desnutridos com depósitos de glicogênio reduzidos e nos diabéticos em uso de beta-
bloqueadores (que comprometem a glicogenólise). Nos pacientes diabéticos, a solução de hemodiálise sempre deve conter cerca de
 200 mg/dL (11 mM) de glicose; se não for adicionada glicose, então pode ocorrer hipoglicemia grave durante ou logo após a sessão
de hemodiálise.
B. Insulinoterapia. O controle rigoroso da glicemia é difícil de obter nos pacientes em diálise, principalmente por causa das variações
no aporte nutricional e na absorção de alimentos e do efeito confuso da diálise, embora um bom controle glicêmico seja valioso. A
hiperglicemia prolongada provoca o desenvolvimento e a evolução de todas as complicações diabéticas, que só se tornam irreversíveis
nos seus estágios mais tardios. Compostos formados de forma irreversível e lenta, que são resultado da glicosilação não enzimática das
proteínas, as denominadas AGE alteram a estrutura e a função das membranas basais vasculares, estimulam a produção de fatores do
crescimento e alteram a função das proteínas intracelulares (Brownlee, 1997). Nos pacientes em diálise peritoneal, a deposição de AGE
na membrana peritoneal está associada a aumento na permeabilidade peritoneal e a perdas excessivas de proteína no dialisato
(Nakamoto et al., 2002). Muitas das alterações associadas às AGE (p.ex., alterações vasculares) podem ter atingido um estágio
irreversível quando os pacientes iniciam a diálise. Entretanto, é possível que o bom controle glicêmico evite algumas dessas alterações
porque as taxas de mortalidade e de morbidade dos diabéticos com bom controle glicêmico são mais baixas do que as observadas nos
indivíduos com controle insatisfatório. Níveis glicêmicos em jejum inferiores a 140 mg/dL (7,8 mmol/L), valores pós-prandiais
inferiores a 200 mg/dL (11 mmol/L) e níveis de hemoglobina glicosilada na faixa de 100% a 120% da faixa normal são objetivos
terapêuticos razoáveis.
A hipoglicemia precisa ser evitada. A verificação regular do controle glicêmico é importante e, em geral, os pacientes são orientados a
picar seus dedos e impregnar um pedaço de papel-teste com seu sangue. Um dispositivo automático pode então calcular a
concentração sérica de glicose. Os níveis glicêmicos são assim verificados pelo menos uma vez ao dia, em geral duas ou três vezes ao
dia. Nos pacientes em diálise peritoneal, a medida da concentração glicêmica capilar em vários níveis de absorção de glicose
proveniente da cavidade abdominal durante um teste de equilíbrio peritoneal pode ajudar a determinar a dose adequada de insulina
(Thorp et al., 2004).
Os valores da hemoglobina glicosilada podem ser utilizados para acompanhar o grau de glicemia; entretanto, deve ser utilizado um
método de determinação da hemoglobina glicosilada que não sofra interferência dos compostos urêmicos utilizados nos pacientes em
diálise (Little et al., 2002). Métodos mais novos para avaliar o controle glicêmico por meio da monitoração contínua da concentração
de glicose no líquido intersticial (Marshall et al., 2003) podem melhorar a monitoração e o controle da glicemia no futuro.
1. Esquemas para os pacientes em hemodiálise. Por causa de sua meia-vida prolongada nos pacientes em diálise, as doses iniciais
de insulina devem ser reduzidas para 25%-50% da dose inicial habitual. A remoção da insulina por meio da hemodiálise não é
significativa. O volume diário de insulina necessário para os pacientes em hemodiálise de manutenção é muito pequeno; o controle
ideal da glicemia é obtido com a administração de insulina de longa ação em dois horários distintos durante o dia (dose fracionada) e
com suplementação com insulina de curta ação nas refeições, conforme necessário. A proporção entre a insulina de longa ação e a de
curta ação, bem como as doses de insulina total, varia muito em diferentes pacientes. Existem poucas experiências publicadas sobre
a utilização de insulinas de longa ação, como a insulina glargina, nos pacientes em diálise (ver Quadro 30.3).
2. Esquemas para os pacientes em diálise peritoneal. As insulinas podem ser administradas através da via subcutânea habitual
nos pacientes em diálise peritoneal. A remoção da insulina através da diálise peritoneal não é significativa. Outra opção é administrar
insulina na solução de diálise peritoneal. As vantagens deste procedimento incluem facilidade para titular a dose e administração
simultânea de insulina com a glicose presente na solução. Apesar de que volumes variáveis de insulina são adsorvidos no recipiente
da solução de diálise e nas linhas de infusão, o controle do nível glicêmico pode ser facilmente obtido por meio do acréscimo de
insulina regular nas soluções de diálise peritoneal. Agulhas relativamente compridas (3,8 cm) devem ser utilizadas para garantir que
toda a dose de insulina seja injetada no recipiente da solução de diálise em vez de ficar retida no bico da infusão. Após a injeção, o
recipiente da solução de diálise deve ser virado várias vezes para garantir a mistura adequada. A absorção da insulina pela cavidade
abdominal varia muito entre os indivíduos e, portanto, a dose de insulina precisa ser individualmente determinada.

Quadro 30.3 Agentes farmacológicos para diabetes melito na doença renal crônica
Dose habitual para não Dose para o paciente em diálise (% da dose não
Fármaco urêmicos urêmica)
Insulinas
Curta ação
0,2-1 unidade/kg/dia SC
Regular Reduzir a dose (25%-50%)
2 a 4 ×/dia
0,2-1 unidade/kg/dia SC
Lispro Reduzir a dose (25%-50%)
2 a 4 ×/dia
0,2-1 unidade/kg/dia SC
Aspart Reduzir a dose (não definida)
2 a 4 ×/dia
Ação intermediária
0,2-1 unidade/kg/dia SC
 a cada 24 h - 2 ×/dia
Longa ação
0,1-1 unidade/kg/dia SC
Glargina Reduzir a dose (não definida)
a cada 24 h
0,1-1 unidade/kg/dia SC
Detemir Reduzir a dose (não definida)
a cada 24 h
Sulfoniluréias
2,5-20 mg VO 2,5-10 mg VO
Glipizida
a cada 24 h - 2 ×/dia a cada 24 h - 2 ×/dia (50%)
Glimeperida 1-8 mg VO a cada 24 h 1-4 mg VO a cada 24 h (50%)
250-3.000 mg VO
Tolbutamida A mesma (100%)
a cada 24 h
1,25-10 mg VO
Gliburida Evitar na insuficiência renal
a cada 24 h

Tiaz olidinodionas a
4-8 mg VO
Rosiglitazona A mesma (100%)
a cada 24 h - 2 ×/dia
Pioglitazona 15-30 mg VO a cada 24 h A mesma (100%)

Inibidore s da a-glicosidase
Acarbose 50-100 mg VO 3 ×/dia Não recomendada na insuficiência renal
Miglitol 50-100 mg VO 3 ×/dia Não recomendada na insuficiência renal

Me glitinidas
Repaglinida 0,5-8 mg VO 3 ×/dia 0,5-4 mg VO 3 ×/dia (50%)
Nateglinida 60-120 mg VO 3 ×/dia A mesma?

Biguanidas
850-2.550 mg VO
Metformina Evitar na insuficiência renal
1 a 2 ×/dia
Análogos da
amilina
Pranlintida 30-120 mg SC antes das refeições A mesma?
Mimé ticos da incre tina: pe ptíde o-1
se me lhante
ao glucagon
(GLP-1)
Exenatida 5-10 mg SC 2 ×/dia Não recomendada na insuficiência renal

SC, via subcutânea; VO, via oral.

aPode provocar retenção de líquido nos pacientes com doença renal que não estão em diálise.
a. Pacientes em DPAC
(1) Esquema intraperitoneal. A dose total de insulina intraperitoneal adicionada diariamente em todos os recipientes de solução
de diálise será, com freqüência, duas ou três vezes maior do que a dose subcutânea diária prévia. Já foram propostos muitos
esquemas, um dos quais, o Toronto Western Hospital Protocol, é reproduzido no Quadro 30.2. Outras abordagens foram
descritas por Beardsworth et al. (1988), Flynn (1981) e Legrain e Rottembourg (1981).
(2) Esquema subcutâneo. Embora alguns relatos sugiram que o uso de insulina intraperitoneal está associado à incidência
aumentada de peritonite, a insulina intraperitoneal deve ser tentada primeiro em circunstâncias normais por causa do bom
controle glicêmico que proporciona. Se a insulina intraperitoneal for malsucedida, a injeção subcutânea pode oferecer uma
alternativa satisfatória em um esquema semelhante ao descrito para hemodiálise.
b. DPCC ou esquema de diálise peritoneal intermitente noturna (DPIN)
(1) Esquema intraperitoneal. A dose intraperitoneal de insulina é adicionada como insulina regular em qualquer um dos
recipientes de solução de diálise noturna ligada ao ciclador. Inicialmente, o volume adicionado será, em geral, igual ao volume
total de insulina (regular mais longa ação) previamente administrada por via subcutânea. Nos cicladores que infundem a troca
diurna prolongada “final” de um recipiente separado, a insulina regular deve ser adicionada também neste último. Posteriormente,
o volume de insulina adicionado no recipiente da solução de diálise noturna pode ser ajustado conforme orientado pelo nível
glicêmico matinal em jejum. Uma dose suplementar de insulina subcutânea pode ser necessária durante o dia para ajudar a
metabolizar os carboidratos absorvidos nas refeições.
 (2) Esquema subcutâneo. Uma estratégia alternativa é administrar insulina por via subcutânea à tarde para ajudar a metabolizar
a carga noturna de glicose.
C. Hipoglicemiantes orais. Um problema freqüente de todos os hipoglicemiantes orais é que não foram realizados estudos adequados
sobre seu uso nos pacientes em diálise. Não obstante, esses agentes são adjuntos úteis no tratamento dos diabéticos e são prescritos
por muitos nefrologistas. Os agentes sugeridos e a posologia adequada são apresentados no Quadro 30.3.
1. Sulfoniluréias. A segurança das sulfoniluréias depende de seu modo de metabolismo e de sua meia-vida. O emprego de agentes
de ação curta metabolizados principalmente pelo fígado é, em geral, mais seguro para os pacientes em diálise. Acetoexamida,
clorpropamida e tolazamida são excretadas, em grande parte, na urina. Essas substâncias não devem ser utilizadas quando os
pacientes estão em diálise porque suas meias-vidas serão muito prolongadas na ausência de função renal, possivelmente resultando
em hipoglicemia grave e prolongada. A excreção de gliburida é 50% hepática, e hipoglicemia prolongada pode ocorrer após o uso
desta substância nos pacientes em diálise. O metabolismo da glipizida e da tolbutamida é quase completamente hepático.
Conseqüentemente, essas substâncias devem ser consideradas quando se deseja um hipoglicemiante oral. Muitas substâncias
prescritas com freqüência para os pacientes em diálise antagonizam (fenitoína, ácido nicotínico, diuréticos) ou exacerbam
(sulfonamidas, salicilatos, varfarina, etanol) a ação hipoglicemiante das sulfoniluréias.
2. Metformina. A metformina, uma biguanida, está associada à incidência aumentada de acidose láctica nos pacientes em diálise e
não deve ser utilizada.
3. Inibidores da a-glicosidase. A acarbose inibe a α-glicosidase na mucosa entérica e modera a hiperglicemia pós-prandial. Seus
efeitos colaterais são principalmente gastrintestinais. Esta substância pode ser um adjunto útil de outros medicamentos nos pacientes
diabéticos, mas na falta de dados clínicos não pode ser recomendada para uso nesta situação. Dietas ricas em fibras exercem efeitos
semelhantes na hiperglicemia pós-prandial, mas podem reduzir a absorção de vitaminas e de outros nutrientes.
4. Agonistas do receptor do proliferador de peroxissomo ativado (RPPA). Os agonistas RPPA-g incluem substâncias como
rosiglitazona e pioglitazona. Essas substâncias sensibilizam os tecidos-alvo à insulina, aumentam a captação de glicose no tecido
muscular e adiposo e reduzem a produção hepática de glicose. Elas podem também exercer efeitos antiinflamatórios, vasculares e
metabólicos (hipolipidêmicos) benéficos. As substâncias que atuam nos receptores RPPA-α e nos agonistas RPPA-g, como
muraglitazar, são agentes novos que estão sendo avaliados. Já foram relatados efeitos protetores dos agonistas RPPA-g na função
renal, incluindo redução da proteinúria ou da excreção urinária de albumina. A pioglitazona e a rosiglitazona foram utilizadas na terapia
adjunta nos pacientes com DRET e a sua adição com freqüência reduziu os níveis de HbA1c, bem como a pressão arterial, e em um
estudo realizado aumentaram os níveis de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidade (HDL) e reduziram as concentrações de
triglicerídeos (ver Iglesias e Diez [2006] para uma revisão). A rosiglitazona aumentou a sensibilidade à insulina nos pacientes em
DPAC.
Os agonistas da RPPA-g são metabolizados pelo fígado, portanto, em geral, não é necessário reduzir as doses na insuficiência
renal, embora a dose inicial deva ser a mais baixa possível. Esses agentes foram associados a ganho ponderal, edema e insuficiência
cardíaca congestiva nos pacientes não urêmicos, acreditando-se que o mecanismo seja a retenção renal de sódio e de água. Por este
motivo, as glitazonas são relativamente contra-indicadas para os pacientes com insuficiência cardíaca de classe 3 ou 4. Dados
obtidos após a comercialização da rosiglitazona revelaram incidência aumentada de edema macular. Os diabéticos em uso desta
classe de substâncias devem informar imediatamente quaisquer sintomas compatíveis com agravamento de edema macular
(borramento ou distorção visual, sensibilidade a cores reduzida ou redução da adaptação ao escuro) (Kendall e Wooltorton, 2006). Já
foram relatados casos de miopatia aguda quando as glitazonas foram administradas junto com fibratos. A troglitazona, a primeira
desta classe de substâncias, foi associada a risco de hepatotoxicidade grave. Relatos de casos isolados de reações hepatotóxicas
foram registrados nos pacientes em uso de agentes mais novos, como a rosiglitazona, mas a causalidade não foi estabelecida.
5. Secretagogos da insulina. Outra classe de substâncias que podem ser úteis no controle da glicemia nos diabéticos com doença
renal são os secretagogos da insulina. Repaglinida e nateglinida são agentes representativos. As meias-vidas dessas substâncias são
discretamente prolongadas nos pacientes com insuficiência renal, mas geralmente as doses iniciais não são reduzidas (Devineni et al.,
2003).
V. Hiperpotassemia. A hiperpotassemia é freqüente nos pacientes diabéticos tratados com hemodiálise de manutenção. Os fatores
causais incluem deficiência e resistência à insulina, deficiência de aldosterona, acidose, fármacos hiperpotassêmicos, anúria, desvios do
líquido intracelular para o líquido extracelular associados à hiperglicemia e aporte nutricional excessivo de potássio. A hiperpotassemia
grave é muito menos freqüente nos pacientes em diálise peritoneal de manutenção. Em uma análise preliminar realizada com mais de
6.000 amostras de soro obtidas de 62 pacientes diabéticos em diálise crônica, encontramos concentrações séricas de potássio > 6
mmol/L em 0,6% das amostras dos pacientes em diálise peritoneal e em 5% das amostras dos pacientes em hemodiálise.
VI. Hipertensão e vasculopatia periférica
A. Controle da hipertensão arterial. A incidência de hipertensão arterial é elevada nos pacientes diabéticos em diálise. O controle da
hipertensão arterial é muito importante na prevenção de seqüelas cardiovasculares e deterioração da visão. A maioria dos diabéticos
apresenta hipertensão arterial sensível ao volume mas que pode ser controlada com restrição adequada de sódio e de líquido e com a
remoção do excesso de líquido extracelular por diálise. Se forem necessários medicamentos, então podem ser utilizadas várias
substâncias. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina ou de antagonistas do receptor da angiotensina têm a vantagem de
proporcionar efeitos cardioprotetores, mas podem provocar hiperpotassemia perigosa, especialmente quando os pacientes não
apresentam oligoanúria. Um agente vasodilatador ou bloqueador dos canais de cálcio pode ser prescrito como agente alternativo de
primeira linha. Muitos nefrologistas preferem clonidina ou labetalol, mas esses agentes exigem doses mais freqüentes e isto reduz a
adesão dos pacientes. Os agentes beta-bloqueadores, que eram evitados nos diabéticos, por interferir no reconhecimento da
hipoglicemia (bloqueiam o efeito da epinefrina), podem agravar a hiperpotassemia ao inibir a captação muscular de potássio mediada
por β2-adrenérgicos (isto só deve ocorrer com agentes não seletivos, como propranolol ou doses mais altas de agentes β1-seletivos).
Atualmente, os beta-bloqueadores são utilizados com mais freqüência, sobretudo nos pacientes com cardiopatia isquêmica. Doses altas
de diuréticos de alça podem ser benéficas quando os pacientes apresentam função renal residual. Se forem utilizados fármacos anti-
hipertensivos, deve-se procurar a dose mais baixa que possa proporcionar o efeito desejado. Também devemos ter em mente que a
hipotensão associada à diálise pode ser agravada pelo uso de anti-hipertensivos; conseqüentemente, a remoção do excesso de líquido
pode tornar-se problemática.
B. Vasculopatia periférica. A taxa de amputação nos pacientes diabéticos em diálise é muito alta (O’Hare et al., 2003). O exame
freqüente dos pés por um podólogo é importante nos pacientes diabéticos em diálise; o risco de amputação pode ser diminuído com
atenção regular focalizada na prevenção do desenvolvimento de úlceras.
VII. Doença vascular cerebral. A incidência de acidente vascular cerebral (AVC) é mais elevada nos pacientes diabéticos em diálise
do que nos não diabéticos. Embora o uso de ácido acetilsalicílico (AAS, aspirina) reduza o risco de AVC nos pacientes não urêmicos,
os efeitos benéficos desta terapia nos pacientes diabéticos em diálise não são conhecidos e, teoricamente, o uso de aspirina aumenta o
risco de hemorragia intra-ocular, um perigo que também desestimula o uso de anticoagulantes cumarínicos nesta população.
VIII. Problemas oculares nos diabéticos em diálise. As complicações oftálmicas do diabetes melito são os transtornos oculares
mais prevalentes (além da miopia) observados nos pacientes em diálise. Como 45% dos pacientes com DRET tinham diabetes melito
no relato USRDS de 2004, a colaboração ativa com um oftalmologista experiente em fotocoagulação a laser é fundamental para
garantir tratamento adequado para esses pacientes. Nos EUA, a terapia a laser para complicações do diabetes melito na retina foi
realizada em 75% dos diabéticos com DRET quando do início da diálise. A terapia a laser adicional e o rastreamento regular para
glaucoma são componentes vitais do tratamento abrangente, embora de “rotina” para os pacientes diabéticos em diálise.
Os diabéticos em esquema de diálise correm risco de complicações oculares, que são freqüentes em todos os pacientes dialisados.
Conjuntivite e ceratite são tratadas com apresentações oftálmicas de antibióticos, antimicóticos ou antivirais nas doses habituais. A dose
de antibióticos administrada por via sistêmica deve ser ajustada para diálise. Alguns patógenos se desenvolvem bem nos meios que
contêm glicose e geram o risco de infecção ocular grave nos diabéticos submetidos à diálise.
Ceratopatia em faixa (calcificação da córnea-conjuntiva) pode acometer pacientes diabéticos e não diabéticos em diálise com produto
cálcio-fósforo elevado (> 70, quando as concentrações de cálcio e de fósforo são expressas em miligramas por decilitro). A “síndrome
do olho vermelho” decorrente da irritação da conjuntiva pelos depósitos de fosfato de cálcio pode complicar a ceratopatia em faixa.
Ceratectomia superficial ou quelação dos depósitos de cálcio com aplicação local de EDTA tem sido utilizada no tratamento dos casos
refratários.
Embora poucos estudos tenham avaliado o assunto diretamente, a heparinização durante a hemodiálise realmente não aumenta o risco
de complicações hemorrágicas decorrentes da retinopatia diabética. Uma abordagem para avaliar o risco de hemorragia retiniana
induzida pela heparina é comparar a evolução da doença ocular diabética nos indivíduos tratados com diálise peritoneal versus aqueles
submetidos à hemodiálise. Um estudo não controlado prospectivo, que avaliou alterações visuais em 112 pacientes diabéticos, dos quais
63% e 37% foram tratados com hemodiálise e diálise peritoneal, respectivamente, constatou que a perda da visão não depende da
modalidade de diálise, do controle glicêmico e do tipo de diabetes. Desde que a hipertensão seja tratada de forma efetiva, não parece
haver perigo exagerado provocado pela anticoagulação com heparina durante a hemodiálise nos pacientes diabéticos que apresentam
retinopatia.
A. Retinopatia diabética. Praticamente todos os pacientes com DRET decorrente de nefropatia diabética apresentam retinopatia. Na
verdade, a relação entre a retinopatia diabética e a nefropatia diabética é tão significativa (coincidência de quase 100%), que se deve
duvidar que o diabetes melito seja a causa da insuficiência renal em qualquer paciente com exame normal da retina, incluindo
angiografia com fluoresceína.
A hipertensão arterial, que também é encontrada na maioria dos pacientes em diálise, acelera a evolução da nefropatia diabética e
pode, por si só, provocar hemorragia na retina e no vítreo. Os eventos vasculares secundários à retinopatia hipertensiva (oclusão do
ramo da veia retiniana proveniente de obstrução no local do cruzamento AV) podem causar redução súbita da visão. O controle da
hipertensão pode evitar esta complicação, bem como a oclusão mais rara da artéria e da veia retiniana central.
Antes, até um terço dos pacientes diabéticos em diálise eram legalmente deficientes visuais por ocasião do início da terapia dialítica.
A retinopatia é a causa mais freqüente de cegueira nos diabéticos em diálise; causas menos freqüentes de cegueira incluem edema
macular, glaucoma, catarata e doença da córnea. O estágio precoce da retinopatia de fundo, com extravasamento e oclusão de
pequenos vasos sangüíneos da retina, pode provocar perda visual se a área macular estiver envolvida. O alentecimento da evolução
deste estágio exige controle rigoroso dos níveis de pressão arterial e glicemia e, nos pacientes em pré-DRET sem desnutrição protéica,
restrição do aporte diário de proteína nutricional para aproximadamente 0,6 g/kg. O pegaptanib, uma substância que atua contra o
FCEV, e que é benéfico na degeneração macular úmida relacionada com a idade, também pode ser útil na retinopatia diabética (Adamis,
 2006).
Acredita-se que a retinopatia evolua para um estágio proliferativo secundário à hipoxia e caracterizado pela intensa proliferação de
novos vasos sangüíneos na retina. Esses vasos, que estão localizados na camada superficial da retina, causam perda da visão em
decorrência de hemorragia no vítreo, distorção macular ou descolamento. A descoberta da retinopatia proliferativa é uma indicação
para tratamento a laser, que diminui o risco de descolamento e a necessidade de oxigênio (ao destruir partes não essenciais da retina).
As hemorragias vítreas provenientes da retinopatia proliferativa obstruem a entrada de luz e podem causar descolamento da retina e
cegueira. Vitrectomia e outras técnicas microcirúrgicas (remoção das membranas da retina, nova conexão da retina) podem melhorar a
visão em um terço a 50% dos pacientes.
A evolução da retinopatia está associada à longa duração do diabetes melito, ao controle pressórico insatisfatório e ao sexo feminino,
mas não ao uso de heparina na hemodiálise. O bom controle pressórico durante o período da diálise é fundamental. Exames
oftalmológicos sistemáticos realizados a intervalos freqüentes combinados ao uso agressivo, porém criterioso, de técnicas cirúrgicas,
como vitrectomia e encurvamento da esclerótica para conectar novamente uma retina descolada, podem restaurar a visão em alguns
pacientes. O glaucoma e a catarata nos pacientes em diálise são tratados da mesma forma que na população geral. O controle
oftalmológico e a intervenção pró-ativos mostraram-se efetivos para manter, pelo menos, a visão ambulatorial em quase todos os
pacientes diabéticos em diálise.
IX. Disfunção erétil. A disfunção erétil é uma condição freqüente nos pacientes diabéticos em diálise. Neuropatia autônoma e
vasculopatia periférica associadas ao diabetes melito são importantes, porque são as causas urêmicas habituais. O tratamento da
disfunção erétil é discutido no Cap. 39.
X. Encaminhamento para transplante. Nos pacientes diabéticos sem contra-indicação para transplante, o método preferido de
tratamento da DRET é o transplante renal. Para esses pacientes a diálise deve ser considerada apenas uma medida temporária. Os
pacientes diabéticos com cardiopatia preexistente grave podem não ser beneficiados pelo transplante porque neste grupo o transplante
está associado a uma elevada taxa de mortalidade (Philipson et al., 1986).
XI. Doença óssea. A doença óssea adinâmica é freqüente nos diabéticos com DRET (ver Cap. 35). Esta doença óssea é caracterizada
pela baixa taxa de osteogênese. Acredita-se que esta baixa taxa predisponha os pacientes diabéticos aos efeitos tóxicos do alumínio; os
pacientes diabéticos em diálise acumulam mais rapidamente alumínio nos ossos do que os não diabéticos (Andress et al., 1987). Por
este motivo, devem ser empreendidos todos os esforços para evitar o uso de quelantes de fosfato contendo alumínio, especialmente
nos diabéticos.
XII. Anemia. A resposta à eritropoetina é satisfatória nos diabéticos anêmicos tratados com hemodiálise ou diálise peritoneal.
XIII. Conclusão. O tratamento dos pacientes diabéticos é uma tarefa árdua e exige muita atenção a vários detalhes. Além dos
membros da equipe da diálise, são necessários representantes de outras especialidades (p.ex., cirurgia vascular, quiropodia,
oftalmologia, neurologia). A existência de uma equipe especializada em diabetes melito, com todas as subespecialidades disponíveis,
trabalhando sob a coordenação de um nefrologista que atue como médico responsável pelo tratamento primário e de uma enfermeira
especializada em diabetes, é extremamente oportuna para proporcionar o melhor tratamento desta população em diálise exigente e que
cresce a cada dia.

LEITURAS SELECIONADAS

Adamis AP, et ai. Changes in retina' neovascularization after pegaptanib (Macugen) therapy in diabetic individuais.
Ophthalmology 2006;113(1):23-28. Ai-Kudsi RR, et al. Extreme hyperglycemia in dialysis patients. Clin Nephrol
1982;17:228-231. Amin K, et al. Intraperitoneal ondansetron hydrochloride for in-tractable nausea and vomiting due to
diabetic gastroparesis in a patient on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2002;22:539-540. Andress DL; et al. Early deposition
of aluminum in bone in diabetic patients on hemodialysis. N Engl eI Med 1987;316:292-296. Aoki J, et al. Coronary
revascularization improves long-term prog-nosis in diabetic and non-diabetic end-stage renal disease. Gire 2002;66:595-599.
Arora SK, McFarlane SI. The case for low carbohydrate diets in diabetes management. Nutr Metab (Lond) 2005;2:16.
Beardsworth SF, et al. Intraperitoneal insulin: a protocol for administration during CAPD and review of published protocols.
Perit Dial Int 1988;8:145. Browniee M. Advanced products of nonenzymatic glycosylation and the pathogenesis of diabetic
complications. In: Porte D, Sherwin RS, eds. Ellenberg and Rifkin's diabetes mellitus, 5th ed. Stamford, CT: Appleton &
Lange, 1997:229. Cai W, et ai. Association of advanced glycoxidation end products and inflammation markers with
thrombosis of arteriovenous grafts in hemodialysis patients. Am J Nephrol 2006;26(2 ):181-185. Cai W, et al. High leveis of
dietary advanced glycation end products transform low-density lipoprotein into a potent redox-sensitive mitogen-activated
protein kinase stimulant in diabetic patients. Circulation 2004;110(3 ):285-291. Czock D, et ai. Pharmacokinetics and
pharmacodynamics of lispro-insulin in hemodialysis patients with diabetes mellitus. Int J Clin Pharmacol Ther 2003;41:492-
497. Dasgupta MK. Management of patients with type 2 diabetes on peritoneal dialysis. Adu Perit Dial 2005;21:120-122.
Daugirdas JT, et ai. Hyperosmolar coma: cellular dehydration and the serum sodium concentration. Ann Intern Med
1989;11O:855-857 Devineni D, et al. Pharmacokinetics ofnateglinide in renally impaired diabetic patients. J Clin Pharmacol
2003;43:163-170. Flynn CT. The Iowa Lutheran protocol. Perit Dial Buli 1981;1:100. •Goldberg T, et al. Advanced
 glycoxidation end products in commonly consumed foods. J Am Diet Assoc 2004;104(8).1287-1291. Hatorp V. Clinicai
pharmacokinetics and pharmacodynamics of repaglinide [Review]. Clin Pharmacokinet 2002;41( 7):471-483. Ifudu O, et ai.
Interdialytic weight gain correlates with glycosylated hemoglobin in diabetic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis
1994;23:686-691. Iglesias P, Diez JJ. Peroxisome proliferator-activated receptor gamma agonists in renal disease. Eur J
Endocrinol 2006;154( 5 ):613-621. Jackson MA, et al. Hemodialysis-induced hypoglycemia in diabetic patients. Clin Nephrol
2000;54:30-34. Kendall C, Wooltorton E. Rosiglitazone (Avandia ) and macular edema. Can Med Assoc J 2006;174(5):623.
Khanna R, et al. The Toronto Western Hospital protocol. Perit Dial Buli 1981;1:101. Legrain M, Rottembourg J. The "Pitie-
Salpetriere" protocol. Perit Dial Bull 1981;1:101. Little R, et ai. Can glycohemoglobin be used to assess glycemic control in
patients with chronic renal failure? Clin Chem 2002;48:784— 785. Locatelli F, et al. Renal replacement therapy in patients
with diabetes and end-stage renal disease. J Am Soe Nephrol 2004;Suppl. 1:S25— S29. Lin CL, et al. Improvement of
clinicai outcomes by early nephrology referral in type II diabetics on hemodialysis. Ren Fail 2003;25:455— 464. Markel MS,
Friedman EA. Care of the diabetic patient with end-stage renal disease. Semin Nephrol 1990;10:274.
Marshall J, et ai. Glycemic control in diabetic CAPD patients assessed by continuous glucose monitoring system (CGMS).
Kidney Int 2003;64:1480-1486. Nakamoto H, et al. Effect of diabetes on peritoneal function assessed by peritoneal dialysis
capacity test in patients undergoing CAPD. Aro J Kidney Dis 2002;40:1045-1054. Philipson JD, et ai. Evaluation of
cardiovascular risk for renal transplantation in diabetic patients. Am J Med 1986;81:630-634. O'Hare AM, et al. Factors
associated with future amputation among patients undergoing hemodialysis: results from the Dialysis Morbidity and Mortality
Study Waves 3 and 4. Am J Kidney Dis 2003;41:162-170. Quellhorst E. Insulin therapy during peritoneal dialysis: pros and
cons of various forms of administration. J Am Soc Nephrol • 2002;13( Suppl 1):S92—S96. Phakdeekitcharoen B, Leelasa-
nguan P. Effects of an ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker on potassium in CAPD patients. Am J Kidney Dis
2004;44(4):738-746. Popli 5, et al. Asymptomatic, nonketotic, severe hyperglycemia with nyponatremia. Arch Intern Med
1990;150:1962-1964. Schomig M, et ai. The diabetic foot in the dialyzed patient. J Am Soe Nephrol 2000;11:1153-1159.
Thorp ML, et al. Three diabetic peritoneal dialysis patients receiving intraperitoneal insulin with dosage adjustment based on
capillary glucose leveis during peritoneal equilibrium tests. Am J Kidney Dis 2004;43:927-929. Tzamaloukas AH, et al.
Serum tonicity, extracellular volume and clinicai manifestations in symptomatic dialysis-associated hyperglycemia treated
only with insulin. Int J Artif Organs 2004;27:751— 758. Uribarri J, et al. Diet-derived advanced glycation end products are
major contributors to the body's AGE pool and induce infiammation in healthy subjects [Review].Ann N YAcad Sei
2005;1043:461-466. Uribarri J, et al. Restriction of dietary glycotoxins reduces excessive advanced glycation end products
in renal failure patients. J Aro Soe Nephrol 2003;14:728-731. Wens R, et al. Overestimation of blood glucose measurements
by auto-analyzer method in CAPD patients treated with icodextrin [Abstract]. J Am Soe Nephrol 1997;8:275a. Windus DW,
et al. Prosthetic fistula survival and complications in hemodialysis patients: effects of diabetes and age. Am J Kidney Dis
1992;19:448-452. Yale JF. Oral antihyperglycemic agents and renal disease: new agents, new concepts [Review]. J Am Soe
Nephrol 2005;16(Suppl 1 ):S7-10.

REFERÊNCIA NA WEB

Diabetes and ESRD links: http://www.hdcn.comich/diabet/

 31
Hipertensão Arterial

Carmine Zoccali

O tratamento da hipertensão arterial representa uma área importante de intervenção para a redução do risco cardiovascular nos pacientes
em diálise (os pacientes com doença renal crônica [DRC] nos estágios 1-4 são discutidos no Cap. 1).

I. Definição e medida. Estudos realizados na população geral revelaram que a pressão arterial diastólica (PAD) é fator preditivo de
cardiopatia melhor do que a pressão arterial sistólica (PAS) nos jovens. Nos idosos ocorre o contrário (Franklin et al., 2001).
Atualmente, nos pacientes em diálise enfatizamos mais o componente sistólico e pulsátil da pressão arterial (PA); nos estudos de coorte
retrospectivos, a pressão diferencial, que está relacionada com calcificação vascular, rigidez e velocidade patologicamente aumentada
da onda de pulso, foi identificada como o mais forte fator preditivo de eventos cardiovasculares (Klassen et al., 2002). Os estudos de
desfecho versus PA nos pacientes em diálise são dificultados pela taxa de mortalidade precoce aumentada observada com pressões
arteriais baixas, que estão associadas à insuficiência cardíaca grave (Stidley et al., 2006).
Nos pacientes sem complicações cardiovasculares de fundo, pode-se visar as PA-alvo sugeridas pelo Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) para os pacientes com DRC –
a saber, < 130/80 mm Hg. Entretanto, conforme mostrado no Quadro 31.1, nos pacientes idosos com aterosclerose e vasos
sangüíneos rígidos, evidenciados por pressões diferenciais elevadas, essas PA-alvo agressivas podem ser difíceis de obter na prática e
podem não ser seguras (Ritz, 2006), e para eles níveis de PA sistólica de 140-150 mm Hg constituem um objetivo razoável.

Quadro 31.1 Indicações para farmacoterapia nos pacientes com hipertensão arterial
De finição
Hipertensão arterial: PAS pré-diálise > 140 mm Hg e/ou PAD > 90 mm Hg quando se considera que o paciente apresenta o denominado “ peso seco” (ver texto).
O bje tivos da farmacote rapia
Os objetivos para a pressão arterial devem ser individualizados, levando em conta a idade, as condições comórbidas, a função cardíaca e o estado neurológico.
Nos pacientes com PA sistólica e diastólica elevadas e poucas complicações cardiovasculares de fundo, um objetivo razoável para a PA é < 130/80 mm Hg, estabelecida
pelo JNC7 para os pacientes com doença renal crônica.
Nos pacientes com hipertensão sistólica isolada e pressão diferencial ampla (em geral, pacientes idosos com complicações ateroscleróticas), a redução excessiva da PA
pode ser perigosa. Nestes casos, a PAS pré-diálise alvo de aproximadamente 140-150 mm Hg é prudente.

PA, pressão arterial; PAD, pressão arterial diastólica; PAS, pressão arterial sistólica.

A PA pré-diálise parece ser superior às medidas obtidas após a diálise como medida da sobrecarga pressórica no coração (Zoccali et
al., 2002a), por isso, recomendamos que esta seja a pressão a ser acompanhada. O monitoramento ambulatorial durante 24 h é a
estimativa mais acurada da sobrecarga pressórica no sistema cardiovascular e permite o estudo das alterações na pressão arterial noite-
dia. Os pacientes em diálise geralmente não apresentam a queda noturna normal na pressão arterial, um fenômeno que pode ter
implicações prognósticas (Amar et al., 2000). A PA ambulatorial está mais bem relacionada com a PA clínica quando há hipertrofia do
ventrículo esquerdo (HVE) (Agarwal et al., 2006b) e outros desfechos (Tripepi et al., 2005). A PA na diálise domiciliar também pode
ser medida de forma confiável (Agarwal et al., 2006a).
II. Fisiopatologia
A. Expansão do volume extracelular e retenção de sódio são causas importantes. Os tratamentos com ultrafiltração na diálise
intensiva e prolongada, como nos pacientes em diálise diária ou em diálise noturna de longa duração, estão associados a bom controle
pressórico na maioria dos casos. A sobrecarga crônica de volume, além de causar hipertensão, está associada a velocidade aumentada
na onda de pulso, que é um indicador de rigidez arterial (Tycho Vuurmans et al., 2002), e à hipertrofia do ventrículo esquerdo, que está
fortemente associada à mortalidade. Grandes ganhos ponderais intradialíticos, embora confundidos com melhor consumo de alimentos
e, portanto, melhor sobrevida, em análises não controladas, estão associados a menor sobrevida quando se leva em consideração a
comorbidade (Foley et al., 2002).
B. Tônus vascular inadequadamente alto. O sistema renina-angiotensina é inadequadamente ativado em relação ao estado
volumétrico, um problema que pode ser agravado nos pacientes com doença renovascular antecedente. A atividade simpática
excessiva, possivelmente deflagrada por sinais aferentes originados nos rins lesados, é muito importante (Converse et al., 1992). Os
níveis séricos de endotelina estão elevados e relacionados ao grau de elevação na pressão arterial. Em cerca de um terço dos pacientes
tratados com um agente estimulante da eritropoese (AEE), ocorre aumento na pressão arterial > 10 mm Hg; o risco de hipertensão no
tratamento com AEE é particularmente alto nos pacientes com hipertensão preexistente e/ou quando a correção da anemia é muito
rápida.
O acúmulo de inibidores endógenos do óxido nítrico como dimetil-arginina assimétrica (ADMA) é um forte previsor da ocorrência
de complicações cardiovasculares (Zoccali et al., 2001b). A ADMA compromete a vasodilatação dependente do endotélio, mas sua
participação na hipertensão ainda não foi definida. As concentrações plasmáticas de vários peptídeos vasodilatadores, como o fator
natriurético atrial (FNA), peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (PRGC) e adrenomedulina, estão acentuadamente aumentadas,
mas sua participação no comprometimento da regulação do tônus vascular não foi definida.
III. Tratamento
A. Prevenção
1. Restrição de sódio e de líquidos. A maior parte da ingestão de líquidos é impulsionada pela ingestão de sal, e as recomendações
nutricionais são discutidas no Cap. 28. A restrição de sódio de 2 g/dia (87 mmol) não deve ser opressiva, e se o paciente aceitar uma
restrição de sódio mais limitada e o consumo calórico e protéico parecer adequado, então o mesmo deve ser estimulado. Devem-se
evitar adotar estratégias com solução de diálise com alto teor de sódio para o controle dos sintomas intradialíticos; a sede e a ingestão
intradialítica de líquido estão estreitamente relacionados ao nível de sódio médio presente na solução de diálise. Alguns pacientes
naturalmente apresentam níveis de sódio mais baixos antes da diálise, e, para eles, os níveis de sódio na solução de diálise devem ser
mantidos próximos aos níveis plasmáticos. Embora a maior parte do consumo de líquido seja impulsionada pelo consumo de sódio,
nem todo o é, e crenças ou costumes nutricionais singulares devem ser pesquisados quando se pergunta ao paciente sobre seu
consumo de líquido.
2. Sessões mais longas e/ou mais freqüentes/mais longas de diálise. Para alguns pacientes um esquema de diálise de 3 vezes
por semana, com sessões de 3 a 4 h, não será suficiente para manter a euvolemia. Nesses pacientes, as escolhas são aumentar a
duração da sessão de diálise, trocar para um esquema de diálise de 4 vezes por semana ou até mesmo 6 vezes por semana (Fagugli et
al., 2006). Esses esquemas foram discutidos no Cap. 14.
3. Função renal residual. A função renal residual é fundamental para auxiliar na manutenção da euvolemia e deve ser
cuidadosamente protegida evitando-se o uso de agentes nefrotóxicos e surtos de hipotensão decorrentes da remoção de líquido
excessivamente agressiva. Algumas vezes, doses mais altas de diuréticos de alça ajudam a maximizar o débito urinário em níveis
mais altos da taxa de filtração glomerular residual.
B. Correção da sobrecarga de sal e de líquido
1. Avaliação clínica do peso seco. O ideal é que a diálise devolva aos pacientes seu volume extracelular normal. Na prática clínica, o
“peso seco” é definido como o nível abaixo do qual a remoção adicional de líquido provocaria hipotensão, cãibras musculares,
náuseas e vômitos. Entretanto, a ocorrência desses sintomas depende da rapidez com que o líquido é removido, da estratégia de
diálise utilizada, do estado do volume antes da diálise e do tratamento farmacológico simultâneo (muitos anti-hipertensivos
comprometem os ajustes cardiovasculares reflexos à remoção de volume). Além disso, o edema pode não ser detectado até que o
volume intersticial tenha aumentado aproximadamente um terço acima do normal (p.ex., cerca de 5 litros).
a. Retardo temporário na queda da PA após correção da sobrecarga hídrica. Pode ocorrer retardo temporário entre a redução
do líquido extracelular e a queda na pressão arterial (Charra et al., 1998). Por este motivo, se a PA não cair inicialmente após a
redução do peso seco, não podemos excluir a hipervolemia como uma causa de hipertensão.
b. Necessidade de reavaliação freqüente. O peso seco e o estado nutricional devem ser reavaliados com freqüência, porque a
perda de peso de tecido decorrente de desnutrição ou de doença intercorrente pode resultar em sobrecarga hídrica em um nível
previamente determinado como “peso seco”, no qual o paciente não está mais “seco”.
2. Tecnologia
a. Análise da bioimpedância (ABI). Quando a remoção de líquido torna-se sintomática e o paciente permanece hipertenso, o
nefrologista tem de decidir se o volume extracelular ainda está expandido ou não. Nestas condições, a ABI é, com freqüência,
aplicada para responder a esta questão. A ABI mede a resistência e a reatância do corpo à passagem de correntes alternadas de
baixa freqüência (< 10 kHz) e de alta freqüência. Essas medidas são, então, convertidas em volumes através de equações que
incluem a condutividade extracelular e a densidade tecidual; esta última é derivada das medidas da diluição dos isótopos nos
indivíduos não urêmicos. A suposição é, em geral, de que o corpo humano pode ser representado por um cilindro único. A validade
dessas suposições nos pacientes em diálise é incerta, e os “volumes” obtidos com o uso da ABI devem ser interpretados com
cautela. Não obstante, uma abordagem gráfica pode ser útil, a que compara a relação resistência/reatância do paciente em questão
com a da população geral (Piccoli et al., 2004). Outra abordagem é o uso de ABI com multifreqüência aplicada aos membros
 inferiores durante a diálise; a alteração na ABI durante a diálise é acompanhada em tempo real, e quando a ABI não está mais
mudando, deduz-se o peso seco (Kuhlmann, 2005).
b. Outros métodos. Algumas autoridades no assunto consideram o registro contínuo do hematócrito durante a diálise (Monitor
Crit-line) um método útil, mas a redução relativa do volume sangüíneo durante a diálise não identifica de forma confiável os
pacientes propensos à hipotensão versus os pacientes resistentes (Andrulli et al., 2002). A ultra-sonografia pode ser utilizada para
estudar o diâmetro da veia cava inferior, e este poderia ser o método de escolha que não é tão difícil de realizar de forma rotineira
(Kayatas et al., 2006). O FNA plasmático pode ser medido, mas isto também depende muito da massa ventricular esquerda
(Zoccali et al., 2001a), confundindo sua identificação como marcador do estado de volume.
C. Problemas clínicos comuns
1. Ultrafiltração excessiva. A ultrafiltração excessiva pode precipitar hipotensão grave e conseqüências cardiovasculares também
graves, como infarto do miocárdio ou cerebral e isquemia do mesentério. Episódios hipotensivos intradialíticos freqüentes estão
associados à taxa de mortalidade aumentada, embora não tenha sido esclarecido se esta é uma associação ou uma condição causal
(Shoji et al., 2004). A hipotensão pode comprometer ainda mais os rins e acelerar a velocidade da queda da função renal residual. Os
métodos para minimizar o risco de hipotensão intradialítica são discutidos no Cap. 10.
2. Elevação pressórica após a diálise. Aproximadamente 14% dos pacientes apresentam elevação pós-diálise paroxística na pressão
arterial (Cheigh et al., 1993). Isto não implica necessariamente um estado de desidratação relativa, porque nesses casos foram
encontradas típicas evidências de ativação dos sistemas renina-angiotensina ou simpático (que fisiologicamente contrabalança a
deficiência de volume).
3. Hipertensão recorrente. Se a hipertensão recorrer depois que o paciente foi bem controlado com subtração de volume, a causa
é, em geral, o retorno para um estado de excesso de volume.
D. Uso de anti-hipertensivos
1. Bloqueadores dos canais de cálcio. Essas substâncias são as mais utilizadas no tratamento da hipertensão arterial volume-
resistente nos pacientes em diálise. Uma metaanálise realizada em 2000 mostrou que os antagonistas do cálcio são mais eficazes do
que os β-bloqueadores na redução do risco de AVC, mas são menos eficazes na redução do risco de isquemia cardíaca (Neal et al.,
2000). Em um grande estudo realizado com pacientes com doença renal em estágio terminal, o uso de um antagonista do cálcio foi
associado a riscos substancialmente menores de mortalidade total (21%) e cardiovascular (26%) (Kestenbaum et al., 2002).
a. Efeitos colaterais e ajustes posológicos. O verapamil pode causar problemas na condução cardíaca, bradicardia e
constipação. Os bloqueadores dos canais de cálcio devem ser utilizados com muita cautela combinados aos bloqueadores β-
adrenérgicos, porque podem precipitar insuficiência cardíaca congestiva. Outros efeitos colaterais são edema maleolar, cefaléia,
rubores, palpitações e hipotensão.
Devem ser utilizadas apresentações de longa ação. A excreção dos bloqueadores dos canais de cálcio é principalmente hepática,
seu perfil farmacocinético não sofre alteração na insuficiência renal crônica nem pela diálise (Quadro 31.2), e sua dose não exige
qualquer ajuste.
2. Substâncias simpatolíticas (p.ex., metildopa, clonidina, guanabenzo). Conforme já mencionado, os pacientes em diálise parecem
apresentar atividade simpática tônica aumentada, de modo que o uso de substâncias simpatolíticas centrais, que inibem o efluxo
simpático ao estimular os
α-adrenorreceptores no tronco cerebral, é teoricamente convidativo. Um outro benefício da clonidina é sua utilidade no tratamento da
diarréia decorrente de neuropatia autônoma. Além disso, a metildopa e a clonidina são relativamente baratos – com freqüência, uma
consideração importante. A adição de moxonidina a outros anti-hipertensivos foi bem tolerada em um estudo realizado com pacientes
com insuficiência renal avançada e foi comparada à nitrendipina em termos de eficácia (Vonend et al., 2003).
a. Efeitos colaterais e ajustes posológicos. Esta classe de substâncias realmente tem efeitos colaterais. Os efeitos colaterais da
clonidina incluem sedação, boca seca, depressão e hipotensão postural. Este último pode ser um problema especial nos pacientes
diabéticos. A clonidina pode causar hipertensão de rebote se sua administração for interrompida abruptamente. Esses efeitos
colaterais são acentuadamente reduzidos com a apresentação transdérmica. É provável que o guanabenzo e a guanfacina
provoquem menos hipertensão de rebote, mas são mais caros. Uma grande prova clínica de moxonidina na insuficiência cardíaca,
MOXCON, foi interrompida devido às mortes excessivas no grupo que recebeu moxonidina; portanto, seu uso nos pacientes em
diálise com insuficiência cardíaca atualmente não é justificado. A metildopa pode causar hepatotoxicidade ou teste de Coombs
indireto ou direto positivo, interferindo na reação cruzada do sangue.
A excreção renal de metildopa, clonidina e guanfacina é substancial e podem ser necessárias reduções nas doses. A metildopa é
removida por hemodiálise em grau também substancial. O guanabenzo é metabolizado pelo fígado e não exige ajuste da dose na
insuficiência renal.
3. Bloqueadores b-adrenérgicos, a/b-adrenérgicos e a-adrenérgicos. Os β-bloqueadores anulam os efeitos cardiovasculares da
alta atividade simpática e diminuem a atividade da renina plasmática (ARP) e da angiotensina II, que podem participar da hipertensão
arterial nos pacientes em diálise. Muitos mostram efeito cardioprotetor documentado no quadro de isquemia ou infarto do miocárdio.
Seu uso está associado a uma sobrevida mais longa no banco de dados do U.S. Renal Data System (USRDS) (Foley et al., 2003).
Os altos níveis plasmáticos de noradrenalina estão associados à mortalidade cardiovascular na DRET (Zoccali et al., 2002b). O
 carvedilol, um α/β-bloqueador, reduz as taxas de morbidade e de mortalidade nos pacientes com disfunção sistólica (Cice et al.,
2003).
a. Efeitos colaterais e ajustes posológicos. Os α-bloqueadores podem provocar hipotensão postural. A prazosina foi associada à
síncope de primeira dose, de modo que esta primeira dose precisa ser administrada na hora de deitar. Os bloqueadores β-
adrenérgicos apresentam alta incidência de efeitos colaterais como sonolência, letargia e depressão. Os β-bloqueadores precisam
ser utilizados com cautela nos pacientes com tendência a edema pulmonar ou asma e nos pacientes que já estão sendo tratados
com alguns bloqueadores dos canais de cálcio. Os β-bloqueadores exercem efeito adverso nos níveis séricos dos lipídios, mas
também podem ter efeito adverso na captação de potássio pela célula, tendendo a aumentar os níveis séricos de potássio. Estes
agentes conseguem mascarar os sintomas da hipoglicemia e agravam a hipoglicemia induzida pela insulina. Todos eles podem
causar bradicardia e interferir na taquicardia reflexa após a depleção de volume.
COLOCAR TABELA AQUI!!!
Os β-bloqueadores hidrossolúveis, como atenolol e nadolol, são excretados principalmente pelos rins e exigem redução da dose
no tratamento dos pacientes com insuficiência renal. O atenolol e o nadolol são removidos basicamente pela hemodiálise,
possivelmente contribuindo para a hipertensão arterial paradoxal detectada durante a diálise.
4. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA). Estas
substâncias geralmente são bem toleradas pelos pacientes em diálise. O uso de inibidores da ECA nestes pacientes é teoricamente
atraente e neles os níveis de pré-calicreína são baixos e os da ECA são altos. Os níveis de ARP estão evidentemente altos em alguns
pacientes em diálise e inadequadamente suprimidos nos pacientes submetidos a expansão de volume. A própria angiotensina II pode
contribuir para a HVE; nos pacientes em diálise o inibidor da ECA perindopril reverteu parcialmente a HVE, enquanto o antagonista
do cálcio nitrendipina não teve este efeito (London et al., 1994). Os inibidores da ECA, mas não a anlodipina, revertem a atividade
aumentada dos nervos simpáticos musculares associada à insuficiência renal crônica (Ligtenberg et al., 1999). O estudo Losartan
Intervention for Endpoint (LIFE) nos diabéticos hipertensos com evidências no eletrocardiograma de HVE revelou que o losartan
comparado ao atenolol resultou em redução significativa da mortalidade e morbidade cardiovascular e em reversão mais acentuada da
HVE em níveis pressóricos semelhantes (Lindholm et al., 2002), embora outro estudo não tenha encontrado benefícios do ramipril
na HVE na DRET (Yu et al., 2006). Losartan e outros BRA também apresentaram efetividade semelhante nos diabéticos. Losartan e
trandolapril melhoram a rigidez arterial na DRET (Ichihara et al., 2005). Os inibidores da ECA foram utilizados com sucesso nos
pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.
a. Efeitos colaterais e ajustes posológicos. Os inibidores da ECA, ao interferir na degradação da bradicinina, podem estar
associados à incidência aumentada de reações anafilactóides durante a diálise. Ver Cap. 10.
Os inibidores da ECA foram associados à hiperpotassemia nos pacientes com insuficiência renal, mas freqüentemente podem ser
utilizados nos pacientes em diálise com ajuste mínimo no teor de potássio da dieta, se necessário. Outros efeitos colaterais incluem
tosse, erupção cutânea, alteração do paladar e, raramente, agranulocitose ou angioedema. Angioedema inferior e risco de tosse são
fatores que favorecem os BRA. O agravamento da anemia e a resistência à eritropoetina são outros possíveis efeitos colaterais dos
inibidores da ECA, um efeito que depende do acúmulo de N-acetil-seril-aspartil-lisil-prolina, um inibidor fisiológico da hematopoese
cuja degradação depende da ECA (Le Meur et al., 2001). Como a meia-vida plasmática de muitos inibidores da ECA (ou de seus
metabólitos ativos) está prolongada na insuficiência renal, com freqüência, é necessária a redução da dose.
A eficácia do losartan e de outras substâncias desta classe nos pacientes em diálise é comparável à dos inibidores da ECA. Estas
substâncias são significativamente metabolizadas pelo fígado e não exigem ajuste posológico.
5. Vasodilatadores (p.ex., hidralazina, minoxidil). Estes são agentes de terceira linha e, em geral, exigem a adição de um
simpatolítico ou de um agente β-bloqueador porque tendem a provocar taquicardia reflexa. Os efeitos colaterais das duas substâncias
estão principalmente relacionados a esta taquicardia reflexa resultando em palpitações, tonteira e agravamento da angina de peito. A
hidralazina é efetiva e barata, mas pode causar uma síndrome lúpus-símile em doses diárias superiores a 200 mg. Por causa da
excreção renal reduzida deste(s) metabólito(s) ativo(s), a dose máxima permitida deve ser reduzida nos pacientes em diálise. O
minoxidil foi associado à pericardite e, em geral, é evitado em mulheres em função da hipertricose. Em geral, o minoxidil é reservado
para o tratamento da hipertensão arterial resistente.
6. Espironolactona. Desde a publicação do Randomized Aldactone Eva-
luation Study (RALES), procurou-se saber se o bloqueio da aldosterona, além da angiotensina, pode ter efeitos cumulativos. O risco
de hiperpotassemia com este bloqueio duplo teoricamente é maior. Um estudo pequeno (Gross et al., 2005) sugeriu que a adição de
espironolactona para os pacientes em diálise poderia resultar em redução adicional da pressão arterial, mas esta área precisa ser mais
estudada.
IV. Urgências e emergências hipertensivas
A. Urgência hipertensiva. A expressão urgência hipertensiva é reservada para os pacientes que correm risco significativo de
desenvolver um evento mórbido grave, em uma questão de dias, se não forem tratados.
1. Tratamento. A taxa ideal de redução na PA nas urgências hipertensivas é o equilíbrio entre os riscos da redução inadequada versus
muito rápida. Na hipertensão crônica a faixa de auto-regulação cerebral é aumentada, de modo que os pacientes podem ser menos
 capazes de compensar uma queda súbita na pressão arterial, o que pode precipitar infarto cerebral e cegueira. Por este motivo, as
formas abruptas de terapia devem ser evitadas. Antes, a apresentação de ação curta da nifedipina era utilizada como medicação de
primeira linha para a hipertensão grave, mas não é mais recomendada, porque agora há muitos relatos documentando a ocorrência de
isquemia miocárdica, cerebral e retiniana após seu uso. A apresentação de ação prolongada da nifedipina ou de outro antagonista do
cálcio de ação longa, ou clonidina, deve ser utilizada como terapia de primeira linha. Se o paciente já estiver em tratamento com estas
substâncias, um β-bloqueador, um inibidor da ECA ou uma combinação destas substâncias poderia ser adicionada. Se a terapia oral
não for bem-sucedida, devem ser utilizados agentes parenterais (ver a seguir).
B. As emergências hipertensivas são definidas como elevações dos níveis de pressão arterial que, se mantidas por algumas horas,
causariam lesão irreversível dos órgãos. Estas emergências incluem encefalopatia hipertensiva, insuficiência hipertensiva do ventrículo
esquerdo, hipertensão associada a angina instável/infarto do miocárdio, hipertensão com dissecção da aorta e hemorragia
cerebral/infarto cerebral. As emergências hipertensivas devem ser tratadas com agentes parenterais. A administração de nitroprussiato
por infusão IV contínua (0,3-0,8 µg/kg/min inicialmente até o máximo de 8 µg/kg/min) é particularmente útil na insuficiência cardíaca
e no aneurisma dissecante da aorta, mas exige monitoramento rigoroso porque seu metabólito tóxico (tiocianato) é retido na
insuficiência renal. Os níveis de cianeto devem ser monitorados a cada 48 h e não devem exceder 10 mg/dL. Os sinais e sintomas de
intoxicação por tiocianato incluem náuseas, vômitos, movimentos mioclônicos e crises convulsivas. Em geral, a infusão não deve ser
prolongada por mais de 48 h. O nitroprussiato e seus metabólitos são prontamente removidos pela diálise. Labetalol IV também pode
ser considerado para os pacientes sem insuficiência cardíaca, asma ou bloqueio de ramo (2 mg/min até o total de 2 mg/kg).
Hidralazina, 10-20 mg administrada lentamente por via IV é uma boa alternativa, mas seu uso deve ser evitado na cardiopatia
isquêmica.

Quadro 31.2 Anti-hipertensivos nos pacientes em diálise: doses e remoção durante a diálise
Dose inicial nos
Tamanho do Dose de manutenção nos Remoção durante a
pacientes
Substância comprimido (mg) pacientes em diálise (mg) hemodiálise
em diálise (mg)
Antagonistas do Ca
Anlodipina 5 5 a cada 24 h 5 a cada 24 h Não
Diltiazem de liberação prolongada 120, 180, 240, 300, 360 120 a cada 24 h 120-300 a cada 24 h Não
Felodipina 5, 10 5 a cada 24 h 5-10 a cada 24 h Não
Isradipina 5 5 a cada 24 h 5-10 a cada 24 h Não
Nicardipina (liberação lenta) 30 30 (2 ×/dia) 30-60 (2 × dia) Não
Nifedipina XL 30, 60 30 a cada 24 h 30-60 a cada 24 h Não
Verapamil 40, 80, 120 40 (2 ×/dia) 40-120 (2 ×/dia) Não
Inibidore s da ECA
Benazepril 5, 10, 20, 40 5 5-20 a cada 24 h Sim (*)
Captopril 25, 50 12,5 a cada 24 h 25-50 a cada 24 h Sim (*)
2,5 a cada 24 h ou a
Enalapril 2,5, 5, 10, 20 2,5-10 a cada 24 h ou a cada 48 h Sim (*)
cada 48 h
Fosinopril 10, 20 10 a cada 24 h 10-20 a cada 24 h Sim (*)
2,5 a cada 24 h ou a
Lisinopril 5, 10, 20, 40 2,5-10 a cada 24 h ou a cada 48 h Sim (*)
cada 48 h
Perindopril 4 2 em dias alternados 2 em dias alternados Sim (*)
Quinapril 5, 10, 20, 40 2,5 10-20 a cada 24 h Não
Ramipril 1,25, 2,5, 5, 10 2,5-5 a cada 24 h 2,5-10 a cada 24 h Sim (*)
b-bloque adore s
Acebutolol 200, 400 200 a cada 24 h 200-300 a cada 24 h Sim (*)
Atenolol 50, 100 25 a cada 48 h 25-50 a cada 48 h Sim (*)
Carvedilol 5 5 a cada 24 h 5 a cada 24 h Sim (*)
Metoprolol 50, 100 50 (2 ×/dia) 50-100 (2 ×/dia) Sim (*)
Nadolol 20, 40, 80, 120, 160 40 a cada 48 h 40-120 a cada 48 h Sim (*)
Pindolol 5, 10 5 (2 ×/dia) 5-30 (2 ×/dia) Sim (*)
Propranolol 10, 40, 80 40 (2 ×/dia) 40-80 (2 ×/dia) Sim (*)

Moduladore s adre né rgicos

Clonidina 0,1, 0,2, 0,3, T T S 0,2 0,1 (2 ×/dia) 0,1-0,3 (2 ×/dia) T T S semanalmente Não
Guanabenzo 4, 8 4 (2 ×/dia) 4-8 (2 ×/dia) Não
Guanfacina 1, 2 1 a cada 48 h 1-2 a cada 24 h Não
Labetalol 100, 200, 300 200 (2 ×/dia) 200-400 (2 ×/dia) Não
Prazosina 1, 2, 5 1 (2 ×/dia) 1-10 (2 ×/dia) Não
Terazosina 1, 2, 5 1 (2 ×/dia) 1-10 (2 ×/dia) Não

Vasodilatadore s
Hidralazina 10, 25, 50, 100 25 (2 ×/dia) 50 (2 ×/dia) Não
Minoxidil 2,5, 10 2,5 (2 ×/dia) 2,5-10 (2 ×/dia) Sim (*)
Bloque adore s do re ce ptor da
angiote nsina II
Candesartan 4, 8, 16, 32 4 a cada 24 h 8-31 Não
Eprosartan 400, 600 400 a cada 24 h 400-600 Não
Irbesartan 75, 150, 300 75-150 a cada 24 h 150-300 Não
Losartan 50 50 a cada 24 h 50-100 a cada 24 h Não
Telmisartan 40, 80 40 a cada 24 h 20-80 Não
Valsartan 80, 160 80 a cada 24 h 80-160 Não

ECA, enzima conversora de angiotensina; TTS, sistema terapêutico transdérmico.

As doses das substâncias que são removidas através de hemodiálise devem ser programadas, de modo a ser administradas após a diálise (*).
Nenhuma das substâncias no quadro sofre remoção substancial durante a diálise peritoneal ambulatorial contínua.

LEITURAS SELECIONADAS

Amar J, et al. Nocturnal blood pressure and 24-hour pulse pressure are potent indicators of mortality in hemodialysis
patients. Kidney Int 2000;57:2485-2491.
Vonend O, et al. Moxonidine treatment of hypertensive patients with advanced renal failure. J Hypertens 2003;21:1709-1717.
Yu WC, et al. Effect of ramipril on left ventricular mass in normoten-sive hemodialysis patients. Am J Kidney Dis
2006,47(3):478-484. Zoccali C, et al. Cardiac natriuretic peptides are related to left ventricular mass and function and
predict mortality in dialysis patients. J Am Soe Nephrol 2001a;12:1508-1515. Zoccali C, et al. Plasma concentration of
asymmetrical dimethylargi-nine and mortality in patients with end-stage renal disease: a prospective study. Lancet
2001b;358:2113-2117. Zoccali C, et al. Hypertension as a cardiovascular risk factor in end-stage renal failure. Curr
Hypertens Rep 2002a;4:381-386. Zoccali C, et al. Plasma norepinephrine predicts survival and incident cardiovascular
events in patients with end-stage renal disease. Circulation 2002b;105:1354-1359.
Vonend O, et al. Moxonidine treatment of hypertensive patients with advanced renal failure. J Hypertens 2003;21:1709-1717.
Yu WC, et al. Effect of ramipril on left ventricular mass in normoten-sive hemodialysis patients. Am J Kidney Dis
2006,47(3):478-484. Zoccali C, et al. Cardiac natriuretic peptides are related to left ventricular mass and function and
predict mortality in dialysis patients. J Am Soe Nephrol 2001a;12:1508-1515. Zoccali C, et al. Plasma concentration of
asymmetrical dimethylargi-nine and mortality in patients with end-stage renal disease: a prospective study. Lancet
2001b;358:2113-2117. Zoccali C, et al. Hypertension as a cardiovascular risk factor in end-stage renal failure. Curr
Hypertens Rep 2002a;4:381-386. Zoccali C, et al. Plasma norepinephrine predicts survival and incident cardiovascular
events in patients with end-stage renal disease. Circulation 2002b;105:1354-1359.
Kuriyama S, et ai. [Antihypertensive therapy for refractory morn-ing hypertension in patients on peritoneal dialysis]. Nippon
Jinzo Gakkai Shi 2005;47(1):38-45. Le Meur Y, et al. Plasma leveis and metabolism of AcSDKP in patients with chronic
renal failure: relationship with erythropoietin requirements. Am J Kidney Dis 2001;38:510-517. Ligtenberg G, et al.
Reduction of sympathetic hyperactivity by enalapril in patients with chronic renal failure. New Engl J Med 1999;340:1321-
1328. Lindholm LH, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For
Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004-1010. Locatelli
F, et al. Relevance of the conductivity kinetic model in the control of sodium pool. Kidney Int Suppl 2000;76:S89-95.
London GM, et al. Cardiac hypertrophy, aortic compliance, peripheral resistance, and wave reflection in end-stage renal
disease. Com-parative effects of ACE inhibition and calcium channel blockade. Circulation 1994;90:2786-2796. Maggiore Q,
et al. The effects of control of thermal balance on vascular stability in hemodialysis patients: results of the European
randomized clinicai trial. Am J Kidney Dis 2002,40(2):280-290. Marshall M, et al. Associations of hemodialysis dose and
session length with mortality risk in Australian and New Zealand patients. Kidney Int 2006;69:1229-1236. Neal B, et al.
Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively de-signed
overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Lancet 2000,356:1955-1964.
Piccoli A, et al. Bioelectrical impedance vector distribution in peritoneal dialysis patients with different hydration status.
Kidney Int 2004;65:1050-1063. Ritz E. Lowering of blood pressure—the lower, the better? J Am Soe Nephrol
2006;17:2345-2352. Santoro A, et al. Blood volume controlled hemodialysis in hypotension-prone patients: a randomized,
multicenter controlled trial. Kidney Int 2002;62:1034-1045. Saran R, et al. Longer treatment time and slower ultraflltration ia
hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int 2006;69:1222-1228. Selby NM, et al.
Automated peritoneal dialysis has signiflcant effects on systemic hemodynamics. Perit Dial Int 2006;26(3):328-335. Shoji T,
et al. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients.
Kidney Int 2004;66:1212-1220. Stidley CA, et al. Changing relationship of blood pressure with mor-' tality over time among
hemodialysis patients. J Am Soe Nephrol 2006;17(2):513-512. Tripepi G, et al. Prognostic value of 24-hour ambulatory
blood pressure monitoring and of night/day ratio in nondiabetic, cardiovascular âents-free hemodialysis patients. Kidney Int
2005;68:1294– 1303. Tycho Vuurmans JL, et al. Contribution of volume overload and angiotensin II to the increased pulse
wave velocity of hemodialysis patients. J Am Soe Nephrol 2002;13:177-183.
 32
Anormalidades Hematológicas

Steven Fishbane

I. Anemia
A. Etiologia. A anemia da doença renal crônica (DRC) é decorrente basicamente da produção insuficiente da glicoproteína do
hormônio eritropoetina (EPO). Embora a EPO possa ser produzida por muitos tecidos corporais, a EPO necessária para a eritropoese
é, em geral, produzida pelas células epiteliais próximas aos túbulos renais. À medida que a função renal excretora desaparece, ocorre
redução relativa na produção de EPO relacionada com redução na taxa de filtração glomerular. A gravidade da anemia resultante varia,
mas se não tratada podem ser observados níveis de hematócrito (Hct) na doença renal em estágio terminal (DRET) de 18%-24%.
Embora a primazia da deficiência de EPO seja evidente, outros fatores podem contribuir de forma importante. Além disso, os pacientes
com DRET podem desenvolver qualquer uma das outras causas de anemia freqüentes nos indivíduos não urêmicos.
B. Conseqüências da anemia
1. Sintomas. As manifestações da anemia podem ser decorrentes dos efeitos do aporte reduzido de oxigênio para os tecidos e para
as alterações compensatórias do coração. Os sintomas mais proeminentes da anemia são fadiga e dispnéia. Os sintomas se
desenvolvem lentamente e, em compensação, o paciente pode limitar gradualmente sua atividade. A sensação de bem-estar total está
reduzida. Outros sintomas podem incluir dificuldade de concentração, sonolência, transtornos do sono, intolerância ao frio e
cefaléias. O coração responde à capacidade reduzida de transportar oxigênio do sangue tentando manter o aporte de oxigênio
sistêmico aumentando o débito cardíaco e com hipertrofia do ventrículo esquerdo. Neste estágio, os pacientes podem observar
agravamento da dispnéia e palpitações. Outros problemas incluem função hemostática alterada, comprometimento da função
imunológica e redução da função cognitiva e sexual. Exacerbações da angina, claudicação e ataques isquêmicos transitórios também
podem ser observados.
2. Exame físico. O principal achado no exame físico é a palidez, que pode ser mais bem detectada nas regiões palmares, nos leitos
ungueais e na mucosa oral. Sopro de ejeção sistólico decorrente do aumento do fluxo sangüíneo pode ser auscultado sobre o
precórdio.
C. Tratamento
1. Medicamentos. Existem duas formas de eritropoetina humana recombinante comercialmente disponíveis nos EUA: epoetina alfa
(Epogen, Procrit) e darbepoetina alfa (Aranesp). Quando este livro foi escrito, uma nova substância solicitou aprovação para o
ativador do receptor de eritropoetina contínua (CERA), uma forma pegilada da eritropoetina com meia-vida sérica prolongada. Antes,
a terminologia comum para esta classe de substância era eritropoetina humana recombinante. Este é um procedimento cada vez mais
insatisfatório porque as substâncias mais novas são modificadas e cada vez mais divergentes da estrutura da eritropoetina nativa.
Conseqüentemente, uma designação mais abrangente está sendo preferida: agentes estimulantes da eritropoese (AEE). A epoetina alfa
é uma glicoproteína indiferenciável da eritropoetina original. Este agente é fabricado com tecnologia do DNA recombinante e tem
peso molecular de 30.400 dáltons e meia-vida circulante após administração intravenosa de aproximadamente 8,3 horas. A
darbepoetina alfa é um análogo sintético da eritropoetina com teor aumentado de carboidrato que aumenta o peso molecular em
aproximadamente 20% comparado com a eritropoetina nativa. Como resultado da alteração na estrutura, a farmacocinética da
substância está alterada e a meia-vida sérica aumenta em cerca de três vezes comparada à da epoetina alfa. Ainda não está claro se
isto resulta na capacidade de aumentar o intervalo das doses em comparação à epoetina alfa.
2. Benefícios obtidos com o tratamento da anemia
a. Efeito nos desfechos. Estudos transversais e retrospectivos sugeriram que a anemia nos pacientes em diálise está associada a
aumento da taxa de mortalidade, sobretudo quando a concentração de hemoglobina é inferior a 10 g/dL (100 g/L). A análise de
grandes dados de base administrativos e clínicos revelou que o risco de morte, a taxa de hospitalização e os dias de hospitalização
continuam a diminuir, até mesmo com níveis de hemoglobina superiores a 11 g/dL (110 g/L) (Ma et al., 1999; Ofsthun et al.,
2003). Ao contrário desses estudos observacionais, os estudos intervencionistas não mostraram taxa de mortalidade reduzida no
tratamento com AEE. Além disso, pelo menos um estudo realizado com cardiopatias em hemodiálise constatou aumento do risco
de mortalidade (quase estatisticamente significativo) nos pacientes tratados com AEE para hematócrito desejado de 42% (Besarab
 et al., 1998). Mais recentemente, um estudo da epoetina alfa nos pacientes com DRC foi prematuramente interrompido quando
pacientes escolhidos aleatoriamente para atingir uma hemoglobina desejada mais elevada (13,5 g/dL ou 135 g/L) apresentaram
desfechos adversos. Portanto, o tratamento para atingir níveis mais altos de hemoglobina pode ser potencialmente perigoso.
b. Redução nas complicações relacionadas com a transfusão. Antes da terapia com AEE, até 20% dos pacientes em diálise
necessitavam de transfusões freqüentes com risco associado de reações transfusionais imediatas, infecção viral, sobrecarga de
ferro e sensibilização imunológica. A taxa de transfusão de sangue diminuiu muito com o uso da terapia com AEE.
c. Melhora na qualidade de vida e na sensação de bem-estar total. Vários instrumentos de avaliação, como a contagem
Karnofsky, valores de SF-36 e Perfis do Impacto da Doença, documentaram melhora na qualidade de vida e no estado funcional
dos pacientes com DRET tratados com AEE. Os pacientes sentem menos fadiga e sua capacidade de exercício aumenta. Também
pode ocorrer melhora no prurido, na função sexual e nas cãibras nas pernas. O nível desejado da hemoglobina para otimizar a
qualidade de vida não é totalmente conhecido, mas os estudos sugerem que as melhoras podem continuar à medida que o nível de
hemoglobina é aumentado na direção da faixa normal (Foley et al., 2000; Furuland, 2003; Parfrey et al., 2005).
d. Regressão da hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE). O ventrículo esquerdo compensa a anemia e o aporte reduzido de
oxigênio apresentando hipertrofia, uma alteração maladaptativa que está independentemente associada a maior risco de morbidade e
morte. Estudos observacionais realizados em pacientes com DRC mostraram uma forte relação entre anemia e risco de hipertrofia
do ventrículo esquerdo (Levin et al., 1999). Estudos intervencionistas menores sugeriram que o tratamento com AEE pode induzir
a regressão da HVE. Entretanto, estudos controlados randomizados maiores, em geral, não conseguiram mostrar que o tratamento
da anemia com AEE resulta em melhora da HVE estabelecida (Roger et al., 2004; Foley et al., 2000; Parfrey et al., 2005; Levin et
al., 2005).
e. Função cognitiva. A função cognitiva melhora após terapia com AEE ao nível fisiológico (latências do potencial
somatossensorial evocado) e ao nível clínico (testes da função cognitiva). Os pacientes podem observar melhora na capacidade de
focalização e de concentração.
f. Melhora na hemostasia. Os pacientes com DRET e hemoglobina inferior a 10 g/dL (100 g/L) apresentam, com freqüência,
tempo de sangramento aumentado que responde à correção da anemia. Na terapia com AEE, as concentrações séricas de
fibrinogênio e do fator VIII aumentam e a agregação das plaquetas melhora.
3. Indicações para terapia com AEE e hemoglobina alvo. A terapia com AEE deve ser iniciada nos pacientes com DRC quando a
hemoglobina está abaixo de 11 g/dL (110 g/L). Não foi estabelecido o nível ideal de hemoglobina para os pacientes com DRET. As
diretrizes sobre anemia da National Kidney Foundation’s (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) (2006)
recomendam que o nível de hemoglobina nos pacientes em diálise deve ser superior a 11 g/dL (110 g/L). Sempre houve interesse em
saber se os níveis de hemoglobina devem ser ainda mais aumentados, até mesmo para a faixa normal. Considerando-se que esta é
uma terapia particularmente cara, seriam necessárias fortes evidências para mostrar os benefícios de níveis desejados mais altos de
hemoglobina. Um estudo envolveu a randomização de mais de 1.200 pacientes em hemodiálise com doença cardíaca para um nível
de hematócrito de 30% versus o “normal” de 42%. O estudo foi interrompido prematuramente por causa da tendência para
desfechos mais adversos no grupo com hematócrito mais alto (Besarab et al., 1998). Da mesma forma, em um recente estudo
controlado randomizado de 416 pacientes em estágios diferentes de doença renal crônica, não houve redução no risco de morte com
a normalização dos níveis de hemoglobina (Furuland et al., 2003). Portanto, a elevação do nível de hemoglobina para a faixa normal
não pode ser recomendada nesta ocasião.
4. Via de administração
a. AEE subcutâneos versus intravenosos. A via subcutânea melhora a eficiência da terapia, resultando em dose reduzida de AEE
para um determinado nível de hemoglobina (Kaufman et al., 1998). Entretanto, a grande maioria dos pacientes em hemodiálise
continua a ser tratada por via intravenosa. O principal motivo provavelmente é o desconforto das injeções subcutâneas, enquanto
as necessidades posológicas reduzidas são um benefício que não é percebido diretamente pelo paciente. Para os pacientes em
diálise peritoneal, as injeções subcutâneas continuam a ser a principal via de administração.
5. Posologia
a. Dose inicial. O ideal é iniciar o tratamento com AEE no período de DRC antes da DRET. Se for necessário iniciar o tratamento
em um paciente já em diálise, então, as doses iniciais razoáveis de epoetina alfa para o paciente em hemodiálise serão de 4.000-
6.000 unidades três vezes por semana, e para o paciente em diálise peritoneal de 8.000 unidades uma vez por semana. Uma dose
típica de darbepoetina alfa seria de aproximadamente 25 µg uma vez por semana, para o paciente em hemodiálise, ou 60 a cada 2
semanas para o paciente em diálise peritoneal. A escolha da dose específica exige critério clínico sobre quão sintomático o paciente
está e o nível inicial de hemoglobina. A elevação excessivamente rápida na hemoglobina deve ser evitada, porque poderia levar a
maior risco de agravamento da hipertensão.
Fig. 32.1 Fluxograma para ajuste da dose dos agentes estimulantes da eritropoese (AEE) com base nos resultados do hematócrito (Hct).

b. Resposta inicial e efeito platô. Durante a fase inicial da terapia, a hemoglobina deve ser verificada a cada uma a duas semanas
e a dose de AEE ajustada conforme necessário. Durante o início do tratamento é muito comum ocorrer um efeito “platô”; o
aumento da hemoglobina é interrompido ou são necessárias doses graduais de AEE para atingir as metas terapêuticas. Este período
de resposta embotada é, com freqüência, decorrente da indução de deficiência de ferro. Assim que o nível desejado de
hemoglobina é atingido, a hemoglobina deve ser verificada a cada duas a quatro semanas. Durante esta fase de manutenção da
terapia, a dose de AEE deve ser ajustada com base nas alterações subseqüentes na hemoglobina (Fig. 32.1).
A resposta do paciente aos AEE deve ser continuamente reavaliada. Uma determinada proporção de pacientes será altamente
reativa, com valores de hemoglobina consistentemente acima de 11 g/dL (110 g/L), e uma dose de epoetina menor do que 5.500
unidades três vezes por semana. No outro extremo do espectro, muitos pacientes apresentarão alguma resistência à terapia, com
resposta eritropoética reduzida. Esses pacientes precisam ser muito bem avaliados quanto a causas da resistência aos AEE. Os
pacientes remanescentes apresentarão resposta intermediária. A hemoglobina desses pacientes está relacionada à dose de AEE
prescrita e aumentará em resposta ao aumento da dose. A resposta aos AEE em todos os pacientes deve ser avaliada em bases
contínuas, porque o grau de resposta muda com o passar do tempo. Na nossa experiência, o desenvolvimento de resistência
indica, com freqüência, a existência de deficiência de ferro ou infecção.
D. Efeitos colaterais da terapia com AEE
1. Agravamento da hipertensão. Este é um problema comum durante a correção parcial da anemia por terapia com AEE. Em
aproximadamente 33% dos pacientes, será necessário aumentar as doses dos medicamentos anti-hipertensivos. Entretanto,
raramente é necessário interromper a administração de AEE devido à hipertensão arterial não controlável. Os fatores de risco incluem
hipertensão preexistente, rápido aumento na hemoglobina, presença de rins nativos e anemia grave antes do tratamento. A causa do
efeito hipertensivo não foi completamente entendida. Os fatores que podem contribuir incluem a reversão parcial da vasodilatação
hipóxica à medida que a hemoglobina sobe, aumento da viscosidade do sangue, efeito direto dos AEE na vasculatura e aumento do
débito cardíaco. Os AEE induzem aumento dose-dependente na relação dos prostanóides vasoconstritores e vasodilatadores,
aumento da resposta vascular à norepinefrina e síntese aumentada de endotelina-1 (Bode-Boger et al., 1996; Rodrigue et al., 2003).
 Vários agentes anti-hipertensivos, incluindo bloqueadores dos canais de cálcio de ação longa, são efetivos no tratamento da
hipertensão associada aos AEE.
2. Convulsões. As convulsões podem ocorrer em uns poucos pacientes durante os períodos de rápido aumento na hemoglobina
associada à hipertensão arterial. O risco de convulsões é pequeno com os atuais protocolos para dose de AEE.
3. Obstrução do acesso. Teoricamente, o aumento na viscosidade do sangue com níveis mais altos de hemoglobina em AEE poderia
causar aumento de coágulos no dialisador e no enxerto arteriovenoso. Até o momento, os estudos não mostraram de forma
consistente aumento no risco de trombose quando a hemoglobina é elevada para a faixa de 11-12 g/dL (110-120 g/L). O impacto dos
níveis mais altos de hemoglobina é controverso. Deve ficar claro que alguns pacientes podem apresentar hemoconcentração
substancial durante ou após a hemodiálise, e os efeitos na viscosidade do sangue e o risco de trombose no acesso podem ser uma
especial preocupação neste quadro.
4. Efeito na Kt/V. A eliminação de uréia nos pacientes em diálise pode diminuir discretamente, à medida que a hemoglobina sobe
durante a terapia com AEE, por causa da proporção reduzida entre o plasma e o volume de hemácias, mas com níveis de
hemoglobina inferiores a 36% o efeito na eliminação de uréia tem pouca importância clínica (ver Cap. 3). O efeito na eliminação de
creatinina pode ser um pouco maior.
5. Balanço do fósforo. O controle da concentração sérica de fosfato pode tornar-se um pouco mais difícil durante a terapia com
AEE. A melhora no apetite e no consumo nutricional de fosfato, combinada com a redução na depuração (clearance) do fosfato no
dialisador em nível mais alto de hemoglobina, pode explicar este fenômeno.
6. Hiperpotassemia. Esta condição foi ocasionalmente observada nos antigos estudos sobre AEE. A experiência clínica posterior
não revelou qualquer aumento no risco de hiperpotassemia durante a terapia com AEE.

Quadro 32.1 Causas da deficiência de ferro nos pacientes em diálise

• Depleção dos depósitos de ferro
• Perda crônica de sangue
1. Retenção de sangue pelos cateteres e pelo filtro da diálise
2. Amostra de sangue para exame laboratorial
3. Acidentes relacionados ao acesso vascular
4. Perda de sangue na cirurgia
5. Sangramento gastrintestinal oculto
• Absorção reduzida do ferro nutricional
1. Quelantes de fosfato inibem a absorção de ferro
2. Bloqueadores de histamina-2, bloqueadores da bomba de prótons e acloridria funcional comprometem a absorção de ferro
3. O intestino urêmico não absorve o ferro de forma ideal
• Demanda aumentada de ferro
1. Decorrente da taxa aumentada de eritropoese induzida por agentes estimulantes da eritropoese
2. Liberação comprometida de ferro pelos tecidos de armazenamento (bloqueio reticuloendotelial)

E. Causas de resposta reduzida à terapia com AEE

1. Deficiência de ferro. A causa mais importante de uma resposta subideal à terapia com AEE é a deficiência de ferro, a qual pode
se manifestar no início da terapia, porém mais freqüentemente se desenvolve durante a terapia, seja devido à rápida utilização do
ferro para suporte da eritropoese ou como resultado da perda de sangue (Quadro 32.1).
a. Perda de sangue. Os pacientes em hemodiálise desenvolvem deficiência de ferro principalmente por causa da perda crônica de
sangue. As perdas de sangue decorrentes de retenção de sangue nas linhas e no filtro da diálise, perda de sangue durante a cirurgia,
por sangramento acidental pelo acesso, perda da amostra de sangue para avaliação laboratorial e perda por sangramento
gastrintestinal oculto podem ser substanciais. Devido à carga total de perda de sangue, é muito difícil manter os depósitos de ferro
nos pacientes em hemodiálise apenas com suplementos de ferro oral. As perdas nos pacientes em diálise peritoneal são
substancialmente menores, assim, esses pacientes podem, com freqüência, ser mantidos em terapia com ferro oral.
b. Deficiência de ferro funcional. Além do aporte esgotado de ferro, a demanda de ferro aumenta durante o tratamento com
AEE, causando tensão ainda maior nos depósitos exauridos de ferro. Após injeção intravenosa de AEE, há um aumento na taxa de
eritropoese, que provoca uma necessidade maior e imediata de ferro. Neste quadro, a deficiência de ferro pode ocorrer até mesmo
na vigência de depósitos de ferro corporal normais. Este fenômeno foi denominado “deficiência de ferro funcional” e pode ser
observado clinicamente pela baixa saturação de transferrina apesar da concentração sérica normal ou elevada de ferritina.
c. Bloqueio reticuloendotelial. A deficiência de ferro também pode ser exacerbada nos pacientes com DRET em função da
presença de bloqueio reticuloendotelial. Nesta condição, que pode ser comum nos pacientes em diálise, a presença de inflamação
crônica de baixo grau pode levar à liberação comprometida do ferro por seus locais de armazenamento.
d. Absorção insatisfatória de ferro nutricional. A deficiência de ferro nos pacientes em programa de diálise pode ser
exacerbada pela absorção insatisfatória de ferro medicinal ou nutricional. Entretanto, o tópico é controverso e os resultados dos
 estudos são conflitantes.
2. Diagnóstico
a. Concentração sérica de ferritina e saturação de transferrina. A concentração sérica de ferritina e o percentual de saturação
da transferrina (PST) são os dois testes mais utilizados para verificar o estado do ferro nos pacientes em programa de diálise.
Entretanto, nenhum dos exames é muito acurado para avaliar a deficiência de ferro nesta população de pacientes; os testes
fornecem apenas uma estimativa aproximada do estado do ferro. Portanto, os pacientes não devem ser tratados de forma intensiva
com ferro intravenoso apenas com base nos resultados desses índices. Em vez disso, os resultados dos testes devem ser
interpretados no contexto da resposta do paciente à terapia com AEE. As diretrizes sobre anemia da NKF KDOQI afirmam que os
testes de ferro devem ser interpretados no contexto do quadro clínico do paciente, nível de Hb e resposta ao AEE. Na nossa
opinião, a intensificação da terapia com ferro deve ser considerada com nível sérico de ferritina inferior a 200 ng/mL ou saturação
de transferrina inferior a 20% nos pacientes que respondem razoavelmente aos AEE, e com níveis séricos de ferritina inferiores a
300 ng/mL ou saturação de transferrina inferior a 25% nos pacientes com resistência aos AEE. A avaliação do ferro deve, em
geral, ser adiada por uma semana após o tratamento com ferro por via intravenosa.
b. Teor de hemoglobina nos reticulócitos (THr). Este teste é uma medida direta da disponibilidade de ferro ao nível de éritron
(Brugnara, 2003). Vários estudos documentam bom nível de acurácia diagnóstica e custo-efetividade. É, em particular, uma
medida muito mais estável (menor variabilidade) do que outros testes do estado do ferro (Fishbane et al., 2001). Quando o valor
do THr é inferior a 29-32 pg, os pacientes apresentam, em geral, deficiência de ferro e são beneficiados pelo tratamento com ferro
intravenoso.
c. Outros testes. Outros exames, como percentual de hemácias hipocrômicas, protoporfirina de zinco e níveis do receptor de
transferrina solúvel, foram estudados em pacientes com DRET. Todos se revelaram, pelo menos, promissores no auxílio do
tratamento com ferro. Entretanto, na ocasião em que este manual estava sendo escrito, nenhum ainda estava amplamente
disponível para uso clínico nos EUA.

Fig. 32.2 Fluxograma para tratamento com ferro por via IV. PST, percentual de saturação de transferrina; EPO, eritropoetina.
 3. Tratamento
a. Princípios gerais. A terapia com ferro é um componente essencial do tratamento com AEE, sobretudo o uso regular de ferro
por via parenteral nos pacientes em hemodiálise, resultando em níveis mais elevados de hemoglobina e necessidades de doses mais
baixas para AEE. O ferro intravenoso pode ser administrado em base episódica, conforme necessário, quando ocorre deficiência
de ferro, ou por meio de administração repetida de pequenas doses para manter o balanço de ferro.
Um fluxograma terapêutico é mostrado na Fig. 32.2. Em geral, os pacientes em diálise, em sua maioria, precisam de
suplementação com ferro desde que não tenham sobrecarga de ferro.
b. Ferro oral. As apresentações de ferro oral são seguras e relativamente baratas. Entretanto, esses suplementos estão associados
a eficácia insatisfatória e a efeitos colaterais incômodos, como constipação, dispepsia, distensão abdominal ou diarréia. Três
estudos randomizados compararam o ferro oral com placebo ou com tratamento sem ferro nos pacientes em hemodiálise; nenhum
dos três estudos conseguiu mostrar qualquer eficácia do ferro oral. Portanto, o ferro oral não deve ser prescrito para a maioria dos
pacientes em hemodiálise.
Para os pacientes em diálise peritoneal, o ferro oral é muito mais conveniente do que a apresentação intravenosa. Como esses
pacientes apresentam perda crônica de sangue, o ferro oral pode ser suficiente para manter os depósitos de ferro. A terapia com
ferro intravenoso só deve ser utilizada nos pacientes em diálise peritoneal com resistência acentuada aos AEE e quando os níveis
séricos de ferritina são inferiores a 100 ng/mL e o PST é inferior a 20%.
(1) Posologia. O ferro oral é, em geral, administrado como sulfato, fumarato ou gluconato ferroso, na dose de 200 mg de ferro
elementar por dia. O momento da administração da dose de ferro é importante; o ideal é que o ferro seja administrado com o
estômago vazio para otimizar sua eficácia.
Os principais locais de absorção de ferro são o duodeno e a porção proximal do jejuno; os sintomas gastrintestinais são proporcionais à
quantidade de ferro elementar que chega ao duodeno em um determinado momento; a redução da sintomatologia pode exigir a alteração
da apresentação oral, utilizando doses pediátricas a intervalos mais freqüentes ou até mesmo ingerindo a dose de ferro com os
alimentos. Outros sugeriram administrar o medicamento durante a diálise (p.ex., ao início e ao término da sessão) para ajudar a garantir
a adesão do paciente. Uma outra estratégia é a administração do ferro apenas ao deitar. Um problema freqüentemente associado às
formulações orais de ferro é a constipação intestinal, que pode ser parcialmente tratada, se necessário, como emolientes fecais e
laxantes. Algumas apresentações de ferro contêm pequenas doses de ácido ascórbico para promover a absorção de ferro, mas a
vantagem de adicionar vitamina não foi estabelecida. Quelantes de fósforo, antiácidos, antagonistas histamina-2 e inibidores da bomba
de prótons podem inibir a absorção dos suplementos orais de ferro.
Formulações de liberação tardia de ferro atualmente disponíveis (p.ex., Ferro-Gradumet, Slow Fe, Ferro Sequels) minimizam a
liberação de ferro no estômago e podem causar menos irritação gastrintestinal. Complexos de ferro-polissacarídeo fornecem ferro
elementar em vez de sal de ferro (p.ex., Niferex-150, Nu-Iron). As apresentações de liberação tardia e os comprimidos à base de ferro-
complexo polissacarídico são substancialmente mais dispendiosos do que os sais de ferro simples. Ainda não foi estabelecido se
qualquer uma das apresentações de ferro oral específicas causam menos efeitos colaterais do que outras. Mais recentemente, o
polipeptídeo ferro heme foi avaliado como potencialmente mais efetivo e mais bem tolerado do que o ferro oral. Em geral, ele é
prescrito como um comprimido contendo 12 mg de ferro elementar, na dose de três comprimidos por dia. Pelo menos um estudo
constatou que o suplemento tem excelente eficácia e tolerabilidade (Nissenson et al., 2003).
c. Ferro intravenoso: Considerações gerais. Três apresentações são amplamente utilizadas: ferro dextrano, gluconato férrico e
sacarose férrica. A terapia com ferro intravenoso apresenta utilidade e eficácia superiores à terapia oral. Nos pacientes em diálise, é
difícil obter o nível desejado de hemoglobina associado a melhor qualidade de vida e taxa de mortalidade e risco de hospitalização
reduzidos sem tratamento com ferro intravenoso. Conseqüentemente, as diretrizes para o tratamento da anemia da NKF KDOQI
observam que a maioria dos pacientes em hemodiálise necessitará de ferro intravenoso regularmente. Em contrapartida, a terapia
intravenosa é mais cara e seu perfil de segurança é menos claro do que o do ferro oral. Existem duas estratégias posológicas de
ferro IV freqüentemente utilizadas. Uma estratégia é corrigir a deficiência de ferro estabelecida com dose de 1.000 mg para
reposição administrada em 8-10 sessões de hemodiálise consecutivas. Alternativamente, como a deficiência de ferro é tão
freqüente nos pacientes em diálise, pode ser utilizada uma dose de manutenção semanal de 25-100 mg. Não há evidências
significativas sugerindo que estas estratégias terapêuticas sejam mais efetivas do que outras. Quando os pacientes em diálise
peritoneal precisam de ferro intravenoso, infusões de 250 mg de ferro podem ser administradas durante uma a duas horas.
(1) Segurança do ferro intravenoso: Anafilaxia. A complicação mais bem compreendida do tratamento com ferro
intravenoso é a rara ocorrência de reações do tipo anafilactóide. Estas reações são caracterizadas pela ocorrência abrupta de
hipotensão, dispnéia, rubor e dorsalgia. Com ferro dextrano, a taxa destas complicações foi estimada como 0,7% dos pacientes
tratados. Essas reações são observadas com menos freqüência e provavelmente têm intensidade mais branda com as formas não
dextrano de ferro. Em um estudo mais rigoroso, que envolveu a observação direta dos pacientes após a administração da
substância, a taxa de reações graves, com exposição a uma única dose de gluconato férrico, foi de 0,04%, considerada inferior
ao esperado com ferro dextrano (Michael et al., 2002). A sacarose férrica, outra forma não dextrano do ferro, provavelmente
tem perfil de segurança semelhante.
(2) Segurança do ferro intravenoso: Infecção. O ferro é um fator de crescimento vital para os microrganismos e o
 tratamento com ferro intravenoso tem o potencial de tornar o ferro mais prontamente disponível para esses patógenos. Além
disso, os estudos in vitro sugerem que o tratamento com ferro interfere na função fagocítica dos leucócitos. Antigos estudos
retrospectivos constataram que níveis séricos mais altos de ferritina nos pacientes em hemodiálise estão associados a maior
risco de infecção. Em contrapartida, um grande estudo multicêntrico prospectivo (Hoen et al., 1998, 2002) não encontrou
relação entre os níveis séricos de ferritina ou tratamento com ferro intravenoso e o risco de bacteriemia. A literatura atual sobre
este assunto permanece inconclusiva, mas seria prudente evitar o tratamento com ferro intravenoso durante os episódios
infecciosos agudos.
(3) Segurança do ferro intravenoso: Oxidação. O ferro é uma substância altamente oxidativa e o tratamento com ferro
intravenoso tem o potencial de sobrecarregar os sistemas oxidantes do corpo. Foi relatada lesão oxidativa às proteínas, como
albumina e fibrinogênio, embora a importância clínica desses achados não tenha sido esclarecida (Anraku et al., 2004). Um
efeito potencialmente perigoso da oxidação vascular seria a aceleração dos processos ateroscleróticos. O trabalho realizado por
Drueke et al. (2002) constatou aumento da espessura da camada média da íntima da artéria carótida, em relação ao tratamento
com sacarose férrica intravenosa, e oxidação de proteínas nos pacientes em hemodiálise. Um estudo, que exige confirmação,
sugeriu que a vitamina E pode atenuar o estresse oxidativo associado à terapia com ferro intravenoso (Roob et al., 2000).
d. Ferro intravenoso
(1) Ferro dextrano intravenoso. Devido ao alto risco esperado de anafilaxia, o uso de ferro dextrano geralmente deve ser
reservado para os pacientes com longa história de uso prévio seguro da substância. O ferro dextrano é fornecido como um
líquido estéril, contendo 50 mg de ferro elementar por mililitro. Nos pacientes não urêmicos, foram relatadas reações alérgicas
imediatas ao ferro dextrano intravenoso. Em geral, essas reações ocorrem com 5 minutos da injeção ou até mesmo 45 minutos
ou mais. As reações anafiláticas podem causar hipotensão, síncope, púrpura, sibilos, dispnéia, parada respiratória e cianose. Por
este motivo, epinefrina e outros meios para tratamento de anafilaxia precisam estar disponíveis quando o ferro dextrano
intravenoso é administrado. É importante observar que Walters e Van Wyck (2005) recentemente relataram que quase todas as
reações graves ocorrem com a dose-teste ou com a primeira dose terapêutica. Reações de hipersensibilidade imediata mais leves
à infusão de ferro dextrano incluem prurido e urticária. As reações tardias podem se manifestar como linfadenopatia, mialgia,
artralgia, febre e cefaléia.
(2) Gluconato férrico de sódio. O gluconato férrico de sódio intravenoso é uma forma não dextrano do ferro utilizada nos EUA
desde 1999 e na Europa há várias décadas. Conforme já discutido, as reações adversas são menos freqüentes e menos graves do
que aquelas observadas com ferro dextrano. A taxa de reações graves à exposição de uma única dose foi de 0,04%, e não foram
observadas reações graves com a administração repetida de 13.151 doses a 1.321 pacientes (Michael et al., 2002, 2004). O
gluconato férrico de sódio intravenoso pode ser administrado em pacientes em hemodiálise na quantidade de 1.000 mg em doses
fracionadas durante oito sessões consecutivas (isto é, 125 mg/dose).
(3) Sacarose férrica. A sacarose férrica intravenosa foi aprovada para uso nos EUA em 2000 e tem sido utilizada na Europa
durante muitos anos. Assim como o gluconato férrico de sódio, a outra forma não dextrano de ferro amplamente utilizada, os
relatos geralmente indicam bom perfil de segurança e de eficácia. Não ocorreram reações adversas graves nos 665 pacientes em
hemodiálise recebendo 8.583 doses da substância (Aronoff et al., 2004). A substância pode ser administrada como terapia de
reposição de ferro, com 100 mg para 10 doses consecutivas, ou como uma dose semanal de 25-100 mg.
e. Outras causas de resistência aos AEE
(1) Hiperparatireoidismo. O hiperparatireoidismo pode ser uma causa de resistência aos AEE. O efeito pode estar relacionado
principalmente à quantidade de fibrose medular, mas não foi esclarecido se os níveis séricos do paratormônio (PTH) são um
bom marcador para resistência. Não obstante, para os pacientes resistentes aos AEE, que apresentam níveis elevados de PTH,
indica-se intensificação do tratamento do hiperparatireoidismo. A paratireoidectomia nos pacientes com hiperparatireoidismo
grave refratário à terapia clínica resultou em melhora significativa na eritropoese.
(2) Inflamação e infecção. Assim como ocorre na infecção, os estados inflamatórios levam a aumento da resistência à terapia
com AEE. Nos pacientes em diálise, a causa das condições inflamatórias pode ser obscura ou pode ser decorrente da
bioincompatibilidade da própria diálise. Não existe marcador perfeito para inflamação oculta, mas a proteína C reativa (PCR) está
surgindo como um teste útil para prever hiporresponsividade aos AEE causada pela inflamação (Kalantar-Zadeh et al., 2003). Um
aloenxerto renal não funcionante retido pode aumentar os níveis de PCR e ser uma fonte de resistência à EPO (Lopez-Gomez et
al., 2004). A liberação de citocinas durante a infecção causa a redução da resposta da medula óssea aos AEE. Pesquisa para
infecção oculta deve ser realizada nos pacientes com resistência inexplicada aos AEE. Se houver infecção, doses mais altas de
AEE podem ser efetivas ao superar parcialmente a resistência temporária. Um local oculto de infecção está nos acessos
arteriovenosos não funcionantes antigos, nos quais o tratamento da infecção pode reverter a resistência aos AEE (Nassar et al.,
2002).
(3) Diálise inadequada. Foi sugerida associação entre a adequação da hemodiálise e a resposta aos AEE (Ifudu et al., 1996),
mas esta associação não foi universal, e na prova terapêutica HEMO, nem a dose da diálise, nem a utilização de membrana de
alto fluxo, afetou as necessidades de AEE ou os níveis de Hb. Na diálise mais freqüente, e especialmente com o uso de diálise
noturna, as evidências para necessidade reduzida de AEE são mais convincentes. Com o uso de hemodiafiltração alguns estudos
 também sugeriram a necessidade de menos AEE, embora esta informação seja controversa. Ver Caps. 14 e 15.
(4) Intoxicação por alumínio. Embora os problemas causados pelo alumínio tenham se tornado menos freqüentes nos
pacientes em diálise, problemas ocasionais ainda podem ocorrer, especialmente nos pacientes em diálise há muitos anos. O efeito
na eritropoese é uma anemia microcítica associada à utilização alterada do ferro. É interessante observar que a absorção
intestinal de alumínio está significativamente aumentada nos pacientes com deficiência de ferro. Os níveis séricos de alumínio
revelam uma estimativa grosseira do estado do alumínio; se os resultados forem sugestivos, então, pode ser justificada a
realização de teste de estimulação com deferoxamina (ver Cap. 43) ou de biópsia óssea.
(5) Sangramento. Uma causa importante de hiporresponsividade aparente aos AEE é o sangramento, que, às vezes, pode ser
oculto, como na perda de sangue gastrintestinal. Freqüentemente, o sangramento pode ser óbvio, como nos pacientes
submetidos a cirurgia, na menstruação ou nas vítimas de acidentes envolvendo o acesso vascular. É de vital importância limitar a
perda de sangue por todos os meios possíveis. Além disso, pesquisa de sangue oculto nas fezes deve ser realizada a cada 3-6
meses quando ocorre resistência inexplicada aos AEE.
(6) Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). Os inibidores da ECA podem reduzir a produção de EPO nos
pacientes com insuficiência renal crônica ou após transplante renal. Nos pacientes em diálise, a redução na resposta aos AEE não
foi mostrada uniformemente em associação a esses agentes.
(7) Níveis séricos de albumina. Foi observada associação entre o hematócrito e os níveis séricos de albumina, sugerindo um
possível elo entre a resposta aos AEE e inflamação ou estado nutricional. Entretanto, não existem evidências de causalidade nesta
relação ou de que a melhora na nutrição necessariamente levaria a melhora da resposta aos AEE.
(8) Aplasia eritrocitária. Foi relatado um surto de aplasia eritrocitária imunomediada, principalmente na Europa, associado ao
tratamento com AEE. Nos primeiros dez anos em que os AEE estavam disponíveis em todo o mundo, foram observados apenas
três casos entre mais de um milhão de pacientes tratados. Posteriormente, a taxa aumentou significativamente com, pelo menos,
184 casos relatados entre 1998 e 2003. A maioria dos casos ocorreu na Europa, com a alfa epoetina vendida com o nome
comercial de Eprex. Um número menor de casos foi relatado com outras formas de alfa epoetina ou beta epoetina. Atualmente, a
causa da síndrome é reconhecida como sendo o desenvolvimento de anticorpos antieritropoetina neutralizantes, em geral, após
pelo menos 6 meses de exposição à substância. Embora a causa ainda esteja sendo pesquisada, existe forte associação com o
uso do estabilizador polissorbato. Há evidências de que o polissorbato provoca a filtração de compostos orgânicos através das
tampas de borracha não revestidas nas seringas pré-cheias. Provavelmente essas substâncias orgânicas poderiam interagir com a
eritropoetina para produzir imunogenicidade (Boven et al., 2005). Além disso, quase todos os casos ocorrem com administração
subcutânea das substâncias, levando em 2002 as autoridades de saúde a recomendar a não administração subcutânea da epoetina
alfa na Europa. Desde então o número de casos diminuiu substancialmente (Bennett et al., 2004, Rossert et al., 2004).
Clinicamente, a síndrome é reconhecida pela redução contínua na hemoglobina e pelo desenvolvimento de dependência
transfusional, com baixa contagem de reticulócitos. A medula óssea apresenta deficiência grave dos precursores das hemácias,
enquanto anticorpos antieritropoetina são detectados no plasma. Até o estabelecimento do diagnóstico, a administração de todos
os AEE precisa ser interrompida, porque ocorre reação cruzada universal com os anticorpos antieritropoetina. O tratamento com
esteróides ou com outros medicamentos imunossupressores será bem-sucedido em muitos pacientes.
(9) Outra doença hematológica. Os pacientes em diálise correm o risco de desenvolver as mesmas doenças hematológicas que
os indivíduos não urêmicos. Em função da ênfase na deficiência de EPO, outras doenças hematológicas podem não ser
reconhecidas. Entre as causas potenciais estão deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico, processos malignos
hematológicos, síndromes mielodisplásicas ou hemólise. Os níveis de vitamina B12 e de ácido fólico devem ser verificados
quando há resistência inexplicada aos AEE. Quando uma avaliação minuciosa à procura de causas de resistência não é
esclarecedora, pode-se considerar o parecer de um hematologista e a solicitação de biópsia de medula óssea como a última etapa
no processo para descartar a possibilidade de doença hematológica não esperada. O percentual de pacientes em hemodiálise com
macrocitose (volume corpuscular médio [VCM] > 98 fl) aumentou entre 1998 e 2004 nos pacientes em hemodiálise nos EUA
(Pollack e Lorch, 2005). Os níveis de folato e de vitamina B12 em alguns pacientes com macrocitose estavam normais. A
extensão desta observação e sua importância clínica ainda não são conhecidas.
F. Transfusões de hemácias. A transfusão de concentrado de hemácias deve ser realizada nos pacientes com anemia grave e que
estão apresentando sintomas. A transfusão nunca deve ser feita sem uma avaliação simultânea quanto às causas do sangramento.
G. Carnitina. Foi sugerido que a carnitina pode aumentar a resposta aos AEE. Uma recente revisão sistemática revelou que a
administração de carnitina reduziu as necessidades totais de epoetina (Hurot et al., 2002). Entretanto, o processo para seleção dos
pacientes adequados para esta terapia ainda permanece obscuro.
H. Ácido ascórbico. Embora a literatura seja mista, vários estudos constataram que a administração IV de ácido ascórbico pode
melhorar a resposta à epoetina nos pacientes em hemodiálise (Attallah et al., 2006; Tarng et al., 1998; Keven et al., 2003). Um esquema
típico é a administração IV de vitamina C três vezes por semana com a hemodiálise. O efeito pode ser mediado através da melhora na
disponibilidade de ferro para a medula eritróide. Como a vitamina C pode aumentar a produção de oxalato, é preciso cautela na escolha
do paciente e na duração da terapia.
 I. Decanoato de nandrolona. Ocasionalmente, os androgênios são utilizados para aumentar os níveis de Hb quando os AEE não estão
disponíveis ou como adjuntos do tratamento com AEE. Entretanto, foram observados vários eventos adversos, incluindo priapismo,
disfunção hepática e carcinoma hepatocelular. Como resultado, os parâmetros da NKF KDOQI sobre anemia incluem diretrizes
baseadas em evidências afirmando que os androgênios não devem ser utilizados junto à terapia com AEE.
J. Dermopatia fibrosante nefrogênica. A causa desta complicação relativamente nova da diálise, descrita pela primeira vez em 1977,
não é conhecida. Ver o Cap. 41 para descrição completa. Alguns relatos tentaram ligar esta ocorrência à terapia com altas doses de
EPO (Swaminathan et al., 2005), embora ainda não tenha sido estabelecida uma causa.

Quadro 32.2 Causas de hemólise nos pacientes em diálise

Relacionadas com o procedimento de hemodiálise
Solução de diálise
Contaminantes
Cloramina
Cobre, zinco
Nitratos, nitritos
Aquecimento excessivo
Hipoosmolar
Reutilização de substâncias esterilizantes (formaldeído)
Torção ou defeito no equipo – traumatismo eritrocitário
T raumatismo eritrocitário causado pela agulha
Cateter na subclávia (células em capacete, esquistócitos)
Diálise insuficiente
Hiperesplenismo
Doenças associadas
Anemia falciforme
Outras hemoglobinopatias
Doenças do tecido conjuntivo com vasculite
Fármaco-induzida
Hipofosfatemia
II. Hemólise
A. Comentários gerais. A destruição das hemácias, intravascular ou extravascular, pode ocasionalmente contribuir para anemia nos
pacientes em diálise. De modo geral, a sobrevida das hemácias parece ser encurtada na insuficiência renal crônica (aproximadamente
30% comparada com a dos indivíduos saudáveis [Ly et al., 2004]). É provável que esta redução não seja decorrente de uma
anormalidade inerente da hemácia, mas a um efeito do ambiente urêmico.
B. Diagnóstico. Deve-se suspeitar de hemólise crônica quando o paciente desenvolve alto grau de resistência aos AEE na presença de
níveis séricos aumentados de desidrogenase láctica (LDH), bilirrubina não conjugada ou redução nos níveis séricos de haptoglobina. O
diagnóstico diferencial da hemólise crônica é amplo e inclui todas as causas de hemólise observadas nos pacientes não urêmicos
(Quadro 32.2), além de várias causas específicas para os pacientes tratados com hemodiálise. Ocasionalmente, a hemólise pode ser
grave se associada a hipotensão, dorsalgia e encefalopatia que se desenvolvem durante a diálise.
C. Etiologia. A causa corrigível mais freqüente de hemólise é decorrente de algum problema com o sistema de diálise. Falha ou torção
no equipo da linha de sangue pode causar este problema. As causas incluem cloramina na solução de diálise, cobre no aporte de água,
formaldeído não lavado do dialisador após reprocessamento e uso de solução de diálise hipotônica ou excessivamente quente.
Problemas baseados na máquina/solução de diálise são discutidos nos Caps. 4 e 5.
D. Tratamento. Se houver suspeita de hemólise grave aguda, a diálise deve então ser imediatamente interrompida. Deve ser fornecido
suporte circulatório, conforme necessário, para determinar se existem alterações hiperpotassêmicas (que podem ser tardias) e para
avaliar isquemia cardíaca aguda. Uma amostra de sangue deve ser coletada para determinação da hemoglobina, hematócrito e
bioquímica sérica.
III. Transtornos da hemostasia
A. Introdução. A formação de um coágulo sangüíneo em resposta à lesão vascular é um processo complexo e altamente conservador
nas espécies de mamíferos. Transtornos no número ou na função das plaquetas levam a sangramento em locais superficiais, como pele
e mucosas. Os transtornos do sistema de coagulação causam, em geral, sangramento em estruturas mais profundas, como músculos e
articulações. Antes do advento da diálise, as tendências hemorrágicas já eram há muito reconhecidas entre os indivíduos com uremia. A
diálise reverte parcialmente a hemostasia anormal, mas ainda podem ocorrer equimoses, sangramento excessivo no acesso e,
ocasionalmente, episódios hemorrágicos graves.
B. Fisiopatologia. Muitos fatores contribuem para o comprometimento da hemostasia urêmica, com os transtornos na função das
plaquetas (trombastenia) sendo o mais importante. A agregação das plaquetas está anormal, provavelmente por causa dos níveis
 reduzidos do grânulo de fosfato de adenosina e de serotonina e pela produção defeituosa de tromboxano A2. A função das plaquetas
também está comprometida nos pacientes urêmicos por causa da produção aumentada de óxido nítrico endotelial (Remuzzi et al.,
1990). Um receptor de adesão, o complexo glicoproteína (GP) IIb-IIIa, é importante no controle da formação dos trombos de
plaquetas. Nos pacientes urêmicos, a ativação do receptor GP IIb-IIIa está comprometida, mas é parcialmente restaurada pela diálise.
Foi sugerido que anormalidades no fator de von Willebrand (importante para a manutenção da adesão das plaquetas no fluxo sangüíneo
rápido) pode contribuir para a hemostasia urêmica comprometida, mas os resultados dos exames foram inconsistentes. Finalmente, é
provável que a própria anemia contribua para o sangramento urêmico; o tempo de sangramento anormalmente prolongado apresenta
melhora significativa quando o hematócrito é aumentado para mais de 30%.
C. Avaliação. A hemostasia alterada deve ser avaliada em termos de manifestações clínicas e pela avaliação do tempo de sangramento
cutâneo. Os pacientes com equimoses, sangramento excessivo no acesso ou quaisquer episódios hemorrágicos clinicamente
significativos (incluindo pericardite hemorrágica) devem obter plaquetometria, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial
e tempo de sangramento. O tempo de sangramento torna-se anormal quando a plaquetometria está reduzida, quando a função das
plaquetas está alterada ou quando há lesão na parede vascular. O risco de hemorragia aumenta quando o tempo de sangramento está
elevado para mais de 10 minutos.
D. Tratamento. O tratamento dos pacientes em diálise com sangramento exige (a) estimativa da gravidade da perda de sangue, (b)
estabilização hemodinâmica, (c) transfusão de hemoderivados, conforme necessário, (d) identificação da fonte do sangramento e (e)
tratamento da disfunção plaquetária e de outros fatores que contribuam para a diátese hemorrágica. A diálise intensiva resulta em
alguma melhora na tendência hemorrágica em dois terços dos pacientes. A administração de crioprecipitado (um extrato do plasma
com altas concentrações do fator de von Willebrand) realmente não resulta em melhora compatível na função das plaquetas. Em um
estudo apenas dois de cinco pacientes tratados apresentaram tempo de sangramento normalizado e desfecho favorável (Triulzi et al.,
1990). A desmopressina (um análogo sintético do hormônio antidiurético) aumenta a liberação dos multímeros do fator de von
Willebrand. Uma dose de 0,3 µg/kg do peso corporal pode ser administrada diluída em 50 mL de solução salina por via IV durante 30
minutos. Em um estudo bem planejado, este esquema levou a redução do tempo de sangramento em uma hora, o qual durou 8 horas.
Por outro lado, uma dose de 3,0 µg/kg de peso corporal pode ser injetada por via subcutânea. A substância tem pouco efeito
vasoconstritor e apenas raramente está associada à hiponatremia. Finalmente, infusões IV repetidas de estrogênios conjugados podem
reduzir significativamente o tempo de sangramento. Um procedimento mais prático consiste em uma dose oral de 25 mg de estrogênio
conjugado (Premarin) que normaliza o tempo de sangramento em até 10 dias. Este efeito é o contrário do período de ação
relativamente curto do crioprecipitado ou da desmopressina. Recomendamos o uso empírico de desmopressina para os pacientes em
diálise com sangramento agudo ativo. Em contrapartida, o estrogênio conjugado pode ser útil para corrigir o tempo de sangramento
anormal antes de cirurgia planejada ou no tratamento de sangramento GI crônico nos pacientes com telangiectasia. Apenas os
estrogênios, por via oral, IV ou transdérmica (Sloand and Schiff, 1995), ou combinações de estrogênio-progesterona foram utilizados
(Boccardo et al., 2004). Ver referências da web para protocolos detalhados da posologia.

LEITURAS SELECIONADAS

Alarcon MC, et tHormone therapy with estrogen patches for the treatment of recurrent digestive hemorrhages in uremic
patientJ. Nefrologia 2002;22(2):208-209.
Anraku M, et ai. Intravenous iron administran induces oxidation of serum albumin in hemodialysis pati.ents. Kidnev Int
2004;66(21:841-848. Aronoff G, et al. Iron sucrose in hemodialysis patients: safety of replacement and maintenance
regimens. Kidney Int 2004;66(3): 1193-1198. Attallah N, et al. Effect of intravenous ascorbic acid ir hemodialysis patients
with EPO-hyporesponsive anemia and hyperferritinemia. Aia J Kidney Di,s 2006;47141:644-654. Bennett CL, et ai. Pure red-
cell aplasia and epoetin therapy. N Engl J Med 2004;351(14):1403-1408. Besarab A, et ai. The effects of normal as
compared with low hema-tocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Eng/ J
Med 1998;339:584-590. Boccardo P. et ai. Platelet dvsfunction in renal failure. Semiii Tu romb Hemost 2004;30(51:579Ã89.
Bode-Boger SM, et al. Recombinant human erythropoietin enhances vasoconstrictor tone via en.dothelin-1 and constrictor
prostanoids. Kidney Int 1996;50:1255-1261. Bo yen K, et ai. Epoetin-associated pure red cell aplasia in .patients with chronic
kidney disease: solving the mystery. Nephrol Dial Transplant 2005;20(Suppl Brugnara C. Iron deficiency and erythropoiesis:
new diagnotic ap-proaches. Clin Chem 2003;49(101:1573-1578. Drueke T, et al. Iron therapy, advanced oxidation protein
products, and carotid artery intima-media thickness in end-stage renal dis-case. Cireulation 2002:106(171:2212-2217. Duffy
R, et ai. Multistate outbreak of hem.olysis in hemodialysis patients traced to faulty blood tubing sets. Kich7ey 20()0;57(4.:
1668-1674. Escolar G, Diaz-Ricart M, Cases A. Uremic platelet dysfunction: past and present IReviewi. Curr Hematol Rep
2005;4( 5 .;:359-367. Fishbane S, et ai. A randomized trial ofiron deficiency testing strate-g.:es in hemodialysis patients.
Kidney Int 2001;60(61:2406-2411. Foley RN, et ai. Effect of hemogiohin leveis in hemodialysis patients with asymptomatic
cardiomyopathy. Kidney Int 2000;58:1325-1335. Furuland H, et al. A randomized controlled trial of haemoglobin
normalization with epoetin alfa in pre-dialysis and dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003;18(21:35À-361. Gunnell J,
 et ai. Acue-phase response predicts e.rythropoietin resistance in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Ara Kidney Dis
1999;33:63-'72. Hoen 13. EPIBACDIAL: a multicenter prospective study of risk factors for bacteremia in chronic
hemodialysis patients. JAni Soe Nephrol. 1998;9(51:869-876. Hoen B, et ai. Intravenous iron administration does not
significantly increase the risk of bacteremia in chronic hemodialysis patients. Clin. Nephrol 2002;57(6):457-461. Hurot TM,
et al. Effects of L-carnitine supplementation ia maintenance hemodialysis patients: a systematic review Ara Soe Nephrol
2002;13:708-714. Ifudu O, et ai. The intensity of hemodialysis and the resp.mse to erythropoietin in patients with end-stage
renal disease. N Eng! ,J Med 1996;334:420-425.
Kalantar-Zadeh K, et al. Effect of malnutrition-inflammation complex syndrome on EPO hyporesponsiveness in maintenance
hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2003;42(4):761-773. Kaufman JS, et al. Subcutaneous compared with intravenous
epoetin in patients receiving hemodialysis. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group ou Erythropoietin in
Hemodialysis Patients. N Engl J Med 1998;339:578-583. Keven K, et al. Randomized, crossover study of the effect of
vitamin C on EPO response in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2003;41(6):1233-1239. Levin A, et al. Canadian
randomized trial ofhemoglobin maintenance to prevent or delay left ventricular mass growth in patients with CKD. Am J
Kidney Dis 2005;46(5):799-811. Levin A, et al. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact of decline
in hemoglobin. Am J Kidney Dis 1999; 34(1):125-134. Lopez-Gomez JM, et al. Presence of a failed kidney transplant in
patients who are on hemodialysis is associated with chronic in-flammatory state and erythropoietin resistance. J Am Soe
Nephrol 2004;15(9):2494-2501. Ly J, et al. Red blood cell survival in chronic renal failure. Am J Kidney Dis
2004;44(4):715-719. Ma JZ, Ebben J, Collins AJ. Hematocrit levei and associated mortality in hemodialysis patients
[Abstract]. J Am Soe Nephrol 1999;10:610-619. Macdougall 1C, et al. Pharmacokinetics of novel erythropoiesis stim-
ulating protein (NESP) compared with epoietin alfa in dialysis patients. J Am Soe Nephrol 1999;10:2392-2395. Michael B, et
al. Sodium ferric gluconate complex in haemodialysis patients: a prospective evaluation oflong-term safety. Nephrol Dial
Transplant 2004;19(6):1576-1580. Michael B, et al. Sodium ferric gluconate complex in hemodialysis patients: adverse
reactions compared to placebo and iron dextran. Kidney Int 2002;61(5):1830-1839. Nassar GM, et al. Occult infection of
old nonfunctioning arteriovenous grafts: a novel cause of erythropoietin resistance and chronic inflammation in hemodialysis
patients. Kidney Int Suppl 2002;(80):49-54. National Kidney Foundation—KDOQI. II. Clinicai practice g-uide-lines and
clinicai practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in adults. Am J Kidney Dis 2006;47(5 Suppl 3):S16–
85 Nissenson AR, et al. Clinicai evaluation of heme iron polypeptide: sustaining a response to rHuEPO in hemodialysis
patients. Am J Kidney Dis 2003;42(2):325-330. Noris M, Remuzzi G. Uremic bleeding: closing the circle after 30 years of
controversies? Blood. 1999;94:2569-2574. Ofsthun N, et al. The effects of higher hemoglobin leveis ou mor-taiity and
hospitalization in hemodialysis patients. Kidney Int 2003;63(5):1908-1914. Parfrey PS, et al. Double-blind comparison of full
and partial anemia correction in incident hemodialysis patients without symptomatic heart disease. J Am Soe Nephrol
2005,16(7):2180-2189. Pollak VE, Lorch JA. Macrocytosis in chronic hemodialysis (HD) patients [Abstract]. J Am Soe
Nephrol 2005;16:477A.
Remuzzi G, et al. Role ofendothelium derived nitric oxide in the bleeding tendency of uremia. J Glin Invest 1990;86:1768-
1771. Rodrigue MF, et ai. Relationship between eicosanoids and endothelin-1 in the pathogenesis of erythropoietin-induced
hypertension in uremic rats. J Cardiovasc Pharmacol 2003;41(3):388-395. Roger S, et ai. Effects of early and late
intervention with epoetin alpha on ieft ventricular mass among patients with chronic kidney disease (stage 3 or 4): results of
a randomized clinicai trial. J Am Soe Nephrol 2004;15(1):148-156. Roob JM, et al. Vitamin E attenuates oxidative stress
induced by intravenous iron in patients on hemodialysis. J Am Soe Nephrol 2000;11:539-549. Rossert J, et ai. Anti-
erythropoietin antibodies and pure red cell apia-sia. J Am Soe Nephrol 2004;15(2):398-406. Sloand JA, Schiff MJ. Beneficiai
effect of low-dose transdermal estrogen on bleeding time and clinicai bleeding in uremia. Am J Kidney Dis 1995;26:22-26.
Spinowitz BS, et ai. The safety and efficacy of ferumoxytol therapy in anemic chronic kidney disease patients. Kidney Int
2005;68:1801— 1806. Swaminathan S, et ai. Nephrogenic fibrosing dermopathy is linked to high dose erythropoietin therapy
[Abstract]. J Am Soe Nephrol 2005;16:480A. Tarng DC, Huang TP. A paraliel, comparative study of infra-venous iron
versus intravenous ascorbic acid for erythropoietin-hyporesponsive anaemia in hemodialysis patients with iron over-load.
Nephrol Dial Transplant 1998;13:2867-2872. Teruel JL, et al. Androgen versus erythropoietin for the treatment of anemia in
hemodialyzed patients: a prospective study. J Am Soe Nephrol 1996;7:140-144. Triulzi DJ, Biumberg N. Variability in
response to cryoprecipitate treatment for hemnstatic defects in uremia. Yale J Biol Med 1990;63(1):1-7. Van Wyck DB, et ai.
Safety and efficacy of iron sucrose in patients sensitive to iron dextran: North American Clinicai Trial. Am J Kidney Dis
2000;36:88-97. Walters BA, Van Wyck DB. Denchmarking iron dextran sensitivity: reactions requiring resuscitative
medication in incident and prova-lent patients. Nephrol Dial 7-5-ansplant 2005,20(7):1438-1442. Xia H, et ai. Hematocrit
leveis and hospitalization risks in hemodialysis patients. J Am Soe Nephrol 1999;10:1309-1316.

REFERÊNCIAS NA WEB

Anemia management protocols, links, and updates: http://www. hdcn.com/ch/rbc NKF KDOQI guidelines for anemia:
http://www.kidney.org
 33
Infecções
David J. Leehey, Joan P. Cannon e Joseph R. Lentino

I. Transtorno da função imune na uremia

A. Etiologia. Os pacientes em diálise apresentam comprometimento de vários aspectos da função dos linfócitos e dos granulócitos.
Acredita-se que toxinas urêmicas não identificadas sejam as responsáveis; desnutrição ou deficiência de vitamina D pode, às vezes, ser
um fator de contribuição.
B. Implicações clínicas
1. Suscetibilidade aumentada à infecção
a. Freqüência das infecções bacterianas. As infecções bacterianas ocorrem com mais freqüência nos pacientes em diálise do
que nos não urêmicos; é provável que o aumento esteja mais relacionado com a violação freqüente da pele normal e barreiras da
mucosa do que à disfunção do sistema imune.
b. Gravidade das infecções bacterianas. As infecções bacterianas nos pacientes em diálise parecem evoluir mais rapidamente e
sua resolução parece menos imediata do que nos pacientes não urêmicos. Entretanto, falta documentação formal dessa impressão
clínica. Embora os pacientes em diálise não devam ser considerados como hospedeiros imunocomprometidos da mesma forma
que os receptores de transplante, o início da terapia antimicrobiana deve ser considerado o mais cedo possível e com nível de
documentação mais baixo de infecção bacteriana do que nos pacientes não urêmicos.
c. Papel da membrana de hemodiálise ou da solução de diálise peritoneal. Alguns dos defeitos imunes previamente atribuídos
à uremia podem ser decorrentes, em parte, da exposição periódica do sangue a determinadas membranas de diálise ou da falta de
remoção dos supostos inibidores da função imunológica pelas membranas de alto fluxo. Entretanto, no estudo HEMO, as mortes
relacionadas à infecção não diminuíram com o uso de dialisadores de alto fluxo biocompatíveis (Allon et al., 2004). Nos pacientes
em diálise peritoneal, a função dos neutrófilos peritoneais está deprimida devido à remoção das opsoninas (imunoglobulina e
complemento) no dialisato e à exposição regular ao pH baixo e em função da alta osmolalidade e dos produtos da degradação da
glicose presentes em algumas soluções de diálise.
II. Transtorno do controle da temperatura na uremia
A. Hipotermia basal nos pacientes urêmicos. Em 50% dos pacientes em hemodiálise, a temperatura corporal antes da diálise é
subnormal. O motivo deste achado não é conhecido.
B. Resposta febril reduzida associada às infecções. A uremia per se realmente não afeta a resposta corporal aos pirogênios. Além
disso, o grau de produção de interleucina 1 (IL-1) pelos monócitos urêmicos estimulados é normal. Entretanto, devido à hipotermia
basal, e possivelmente por causa da desnutrição freqüentemente coexistente, as infecções graves em alguns pacientes em diálise podem
não estar associadas à febre.
III. Infecções bacterianas nos pacientes em diálise
A. Relacionada ao local de acesso
1. Pacientes em diálise. A prevenção, o diagnóstico e o tratamento das infecções nos acessos vasculares são descritos nos Caps. 6
(acesso venoso) e 7 (fístulas e enxertos). Vários outros pontos clínicos são enfatizados aqui.
a. Bacteremia versus reação pirogênica. O paciente em diálise com bacteremia apresenta, em geral, calafrios e febre e pode
parecer bastante tóxico. Entretanto, às vezes, os sinais e sintomas de infecção são muito poucos ou ausentes. Embora a presença
de vermelhidão, hipersensibilidade ou exsudato no local de acesso possa ajudar a apontá-lo como a fonte da infecção, em muitos
casos um local de acesso infectado pode parecer normal. O tratamento tardio da sepse nos pacientes em diálise é uma causa
importante de morbidade e de mortalidade.
(1) Reação pirogênica. Febre baixa durante a hemodiálise pode estar relacionada aos pirogênios presentes na solução de diálise e
não à infecção verdadeira. O tempo de evolução da febre pode ser útil para estabelecer a distinção entre a reação pirogênica e a
infecção. Os pacientes com febre relacionada ao pirogênio são afebris antes da diálise, mas podem tornar-se febris durante a
diálise; a resolução da febre é espontânea após a cessação da diálise. Os pacientes com bacteremia relacionada ao local de acesso
 são, amiúde, febris antes da instituição da diálise e, na ausência de tratamento, a febre persiste durante e após a diálise. Existe
uma exceção à regra: febre e calafrios que ocorrem logo após a manipulação do cateter (por exemplo, começo ou cessação da
diálise) sugerem bacteremia associada ao cateter. O uso de diálise de alto fluxo (especialmente junto com dialisato com
bicarbonato) e a reutilização do dialisador estão associados a maior incidência de reações pirogênicas. As hemoculturas sempre
devem ser obtidas em todos os pacientes febris em hemodiálise, mesmo quando uma reação pirogênica é a causa suspeita da
febre.
(2) Contaminação das máquinas ou das soluções de diálise. Ocasionalmente, a bacteremia pode ser resultado de
contaminação das máquinas de hemodiálise. Em geral, são causadas por Gram-negativos e, às vezes, por infecções fúngicas.
Surtos dessas infecções foram provocados pela desinfecção inadequada dos sistemas de tratamento ou de distribuição da água
ou de dialisadores reprocessados. Também foi descrita contaminação das portas de drenagem de escória da máquina de
hemodiálise.
b. Administração profilática de antimicrobianos
(1) Profilaxia antes que o procedimento invasivo provavelmente resulte em bacteremia. Embora não existam evidências
definitivas na literatura, é nossa política administrar profilaxia antimicrobiana aos pacientes em hemodiálise antes de
procedimentos invasivos associados a risco substancial de bacteremia devido à comunicação vascular anormal presente. Esses
procedimentos incluem os odontológicos (em especial extrações); os gastrintestinais, como dilatação de estenose esofágica,
escleroterapia para varizes esofágicas e colangiografia retrógrada endoscópica com obstrução biliar (não necessária para
endoscopia de rotina com ou sem biópsia) e procedimentos geniturinários, incluindo cistoscopia, dilatação uretral e ressecção
transuretral da próstata. O antimicrobiano recomendado é amoxicilina, 2,0 g uma hora antes do procedimento (ou ampicilina, 2,0
g IM ou IV 30 minutos antes do procedimento). Nos pacientes alérgicos à penicilina, clindamicina, 600 mg VO ou IV
(procedimentos odontológicos ou esofágicos) ou vancomicina, 1,0g IV (outros procedimentos gastrintestinais e geniturinários)
podem ser utilizados.
(2) Profilaxia contínua prolongada. A taxa de portador cutâneo e nasal de Staphylococcus aureus nos pacientes em hemodiálise
é de cerca de 50%. Neles, a terapia antimicrobiana profilática com rifampina mostrou-se efetiva na redução das infecções
decorrentes deste microrganismo (Yu et al., 1986). A pomada de mupirocina intranasal também é efetiva na erradicação do
estado de portador e em estudos não controlados reduziu a incidência de infecção estafilocócica. A análise de decisão sugere que
o uso semanal deste agente em todos os pacientes sem rastreamento reduzirá as taxas de infecção e é custo-efetivo (Bloom et
al., 1996), entretanto, é necessária a realização de provas controladas. Uma grande preocupação é o desenvolvimento de
resistência à mupirocina com o uso crônico. Acreditamos que a mupirocina nasal deve ser reservada para os pacientes com
infecções repetidas e estado de portador nasal de S. aureus.
c. Infecções Gram-positivas resistentes à vancomicina. A preocupação com a prevalência cada vez maior de enterococos
resistentes à vancomicina (VRE) nos pacientes hospitalizados resultou em recomendações para que o seu uso seja restrito nos
pacientes em diálise. Em função da incidência relativamente alta de microrganismos estafilocócicos resistentes às penicilinas e às
cefalosporinas antiestafilocócicas, atualmente é nossa conduta utilizar a vancomicina como terapia inicial das infecções por S.
aureus suspeitas potencialmente fatais (p.ex., bacteremia relacionada ao cateter). Se os resultados à sensibilidade justificarem, a
vancomicina pode ser interrompida em vários dias e o tratamento prolongado com um antibiótico alternativo pode ser utilizado. A
meia-vida de determinadas cefalosporinas (p.ex., cefazolina) é muito prolongada nos pacientes com doença renal em estágio
terminal (DRET) e elas podem ser dosadas de forma conveniente após a diálise.
2. Pacientes em diálise peritoneal. Ver Cap. 24.
a. Profilaxia antimicrobiana. Na falta de outras indicações para profilaxia, não administramos de forma rotineira antibióticos
antes de procedimentos invasivos, a menos que haja um acesso vascular. A profilaxia contínua prolongada é discutida no Cap. 24.
B. Não relacionada ao local de acesso
1. Infecção do trato urinário. A incidência de infecção do trato urinário é alta nos pacientes em diálise, especialmente nos pacientes
com doença renal policística. Nos pacientes com bexiga neurogênica (como em pacientes diabéticos), piociste (pus na bexiga com
disfunção) pode ser uma fonte não suspeita de infecção. Ver Cap. 39 para discussão completa desses tópicos.
2. Pneumonia. Pneumonia é uma causa importante de mortalidade nesta população; a possibilidade de infecção Gram-negativa deve
ser considerada nos pacientes em diálise no hospital. Os pacientes em diálise apresentam infiltrados pulmonares incomuns
decorrentes de calcificação pulmonar (agora incomum), que pode assemelhar-se àquelas decorrentes de pneumonia. Os derrames
pleurais comumente têm caráter exsudativo decorrente de inflamação associada à uremia, mesmo na ausência de infecção.
3. Infecções intra-abdominais. Diverticulose e diverticulite são comuns nos pacientes em diálise e especialmente naqueles com
doença renal policística. Hérnia estrangulada também é um achado freqüente. Nos pacientes em diálise peritoneal, pode ser difícil a
diferenciação entre peritonite associada à diálise e peritonite decorrente de um processo mórbido envolvendo as vísceras abdominais
(ver Caps. 24 e 38). Foi relatada colecistite acalculosa. Infarto intestinal pode sobrevir como uma complicação de hipotensão
ocorrendo na sessão de diálise ou entre as sessões; sempre devemos suspeitar de infarto intestinal no paciente em diálise com
choque séptico refratário inexplicado.
4. Tuberculose. A incidência de tuberculose foi estimada como dez vezes maior nos pacientes em hemodiálise do que na população
 geral. A tuberculose nos pacientes em hemodiálise freqüentemente é extrapulmonar; pode ocorrer doença disseminada na ausência de
anormalidades na radiografia de tórax. A dificuldade para estabelecer o diagnóstico é maior porque, amiúde, a hipersensibilidade
cutânea tardia ao reagente tuberculina está ausente ou reduzida em função da anergia cutânea. Muitas manifestações atípicas sutis da
tuberculose podem ocorrer; os pacientes podem, por exemplo, apresentar apenas ascite e febre intermitente, ou com hepatomegalia,
perda ponderal e anorexia. O diagnóstico de tuberculose nos casos extrapulmonares é, em geral, estabelecido pelo achado de
granulomas caseosos típicos na biópsia pleural ou hepática ou pela descoberta de bacilos tuberculosos na cultura do material da
biópsia. Quando o índice de suspeita de tuberculose é alto, a terapia presuntiva com agentes antituberculosos é, às vezes, justificada.
A taxa de mortalidade nos pacientes em diálise com tuberculose é alta, de até 40%.
5. Listeriose. A listeriose, uma infecção incomum no hospedeiro não imunocomprometido, ocorre nos pacientes em hemodiálise
com sobrecarga de ferro.
6. Septicemia por Salmonella. Foi observada septicemia grave por Salmonella nos pacientes em diálise; nos pacientes não
urêmicos a enterite por Salmonella raramente evolui para sepse.
7. Septicemia por Yersinia. Esta infecção foi relatada nos pacientes em diálise recebendo terapia de quelação com deferoxamina.
8. Mucormicose. Esta infecção, às vezes fatal, é encontrada raramente nos pacientes tratados com deferoxamina (ver Cap. 43).
9. Helicobacter pylori. Embora os pacientes com DRET freqüentemente apresentem complicações gastrintestinais (GI), a
prevalência desta infecção parece ser a mesma nos pacientes com DRET e nos pacientes com função renal normal. A terapia é
semelhante à dos pacientes não urêmicos (ver Cap. 38).
IV. Viroses
A. Hepatite A. A incidência de hepatite A nos pacientes em diálise não é maior do que na população geral, considerando-se que a
transmissão ocorre, muitas vezes, por via orofecal. A doença apresenta a evolução clínica habi-
tual nos pacientes em diálise. Acredita-se que a hepatite crônica após infecção por hepatite A raramente ocorra, se ocorrer.
B. Hepatite B
1. Epidemiologia
a. Pacientes em hemodiálise. A incidência de infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) atualmente é bem baixa (Finelli et al.,
2005). A baixa incidência é devida ao rastreamento do aporte de sangue à procura de evidências desta infecção e para diminuir a
necessidade de transfusões em função da disponibilidade de eritropoetina. Entretanto, ocorreram surtos recentes de hepatite B em
várias unidades de hemodiálise. Embora a vacina contra hepatite B deva ser administrada a todos os pacientes suscetíveis em
hemodiálise, < 60% dos pacientes nos EUA são vacinados (Tokars et al., 2002). Vale observar que apenas 50%-60% dos pacientes
em hemodiálise vacinados desenvolvem resposta imune protetora.
b. Pacientes em diálise peritoneal. Este grupo corre risco muito baixo de contrair infecção por hepatite B. Não obstante, a
hepatite B pode ser transmitida pela exposição ao efluente peritoneal.
2. Manifestações clínicas. A infecção por hepatite B é, em grande parte, assintomática nos pacientes em diálise. Em geral, o mal-
estar é a única queixa. A ocorrência de icterícia visível é rara. A única manifestação de infecção pode ser a elevação discreta (duas a
três vezes) e inexplicada dos níveis séricos de aspartato (AST) ou de alanina aminotransferase (ALT) ou até mesmo a mudança de
um nível mais baixo para mais alto na faixa normal. As concentrações séricas de bilirrubina e de fosfatase alcalina podem
permanecer normais ou apresentar apenas elevação discreta.
3. Infecção crônica por hepatite B. A infecção na hepatite B nos pacientes em diálise apresenta evolução prolongada e em 50% dos
casos progride para um estado HbsAg-positivo crônico. O desenvolvimento de hepatite persistente (ou ativa) clinicamente importante
não é quase tão comum. Os pacientes com níveis séricos altos de ferritina parecem correr maior risco de desenvolver hepatite
persistente. Interferon, lamivudina ou adefovir podem ser utilizados no tratamento da hepatite B crônica. As doses de lamivudina e de
adefovir são de 100 mg/dia VO e de 10 mg/dia VO, respectivamente.

Quadro 33.1 Práticas para controle de infecção na unidade de hemodiálise

1. Precauções gerais para a equipe médica e para os pacientes
a. Controle para antígeno superficial do vírus da hepatite B (HbsAg) e de anticorpo (anti-Hbs) a cada 3-6 meses b. Isolamento dos pacientes HbsAg-positivos (não
necessário nos pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV] e pelo vírus da hepatite C [HCV]) c. Limpeza das máquinas de diálise e das áreas
contaminadas do sangue/líquido corporal com solução de hipocloreto de sódio a 1% (água sanitária) d. Proibido utilizar o dialisador quando os pacientes são HIV-
positivos e
HBV-positivos (aceitável nos pacientes com anti-HCV)
e. Precauções universais (ver adiante)
f. Protocolo para exposição ao sangue/líquidos corporais (ver adiante) 2. Precauções universais
a. A equipe médica precisa usar roupas impermeáveis aos líquidos
b. Luvas devem ser utilizadas sempre que houver potencial exposição ao sangue ou aos líquidos corporais c. As luvas precisam ser trocadas e as mãos lavadas a cada
paciente assistido d. Óculos e máscaras de proteção são utilizados quando há possível respingamento de sangue (p.ex., início e término da diálise, alteração do circuito
de sangue) e. Não cobrir novamente as agulhas contaminadas; descarte imediato no recipiente adequado f. Não comer nem beber na unidade de diálise
3. Exposição ao sangue
a. Teste para HbsAg e HbsAb por ocasião do acidente e 6 semanas mais tarde b. Teste para HIV (necessário consentimento autorizado) por ocasião do acidente e 6
semanas e 6 meses mais tarde c. Se o estado HbsAg do paciente-fonte for positivo ou desconhecido, administrar globulina imune contra hepatite B
d. Testar o paciente-fonte quanto ao HIV (informar ao paciente; pode não ser necessário consentimento)
4. Rastreamento de rotina. Periodicamente os pacientes em hemodiálise devem ser rastreados (em geral, a cada 3-6 meses) quanto
à presença de infecção por hepatite B, por meio da determinação dos níveis séricos de alanina, de aspartato aminotransferase e de
HbsAg.
5. Prevenção
a. Limitando a possibilidade de exposição ao vírus. Os princípios epidemiológicos podem ser utilizados para diminuir o risco de
infecção por hepatite B, tanto nos pacientes quanto na equipe de diálise. O Quadro 33.1 mostra as precauções necessárias. Alguns
centros recomendam que os pacientes com antigenemia da hepatite B sejam tratados com hemodiálise domiciliar ou diálise
peritoneal domiciliar para reduzir a chance de transmissão para outros pacientes e para a equipe.
b. Vacinação. Ver seção V adiante.
c. Globulina imune contra hepatite B. Esta deve ser administrada após qualquer exposição aos líquidos corporais de um
indivíduo sabidamente infectado com o vírus da hepatite B.
C. Hepatite C. A prevalência de anticorpos contra o vírus da hepatite C (anti-HCV) nos pacientes em diálise é mais alta do que nas
populações saudáveis. Dados recentes indicam que 8%-10% dos pacientes em diálise nos EUA têm anti-HCV. No mundo inteiro
observa-se variação considerável na prevalência de anti-HCV, de 1% a 63%. Entretanto, também ocorre grande variação nos testes para
HCV nos centros de diálise (Meyers et al., 2003). A alta incidência e prevalência de infecção por HCV nos pacientes em diálise podem
ser atribuídas a vários fatores de risco incluindo número de transfusões sangüíneas, duração da diálise, modo de diálise (menor risco
nos pacientes em diálise peritoneal) e história de transplante de órgão prévio ou abuso de drogas intravenosas. As taxas de infecção nos
pacientes em diálise nos EUA não apresentaram alteração apreciável desde o desenvolvimento dos primeiros testes para anti-HCV no
início da década de 1990. Até o presente momento não existem evidências de que compartilhar máquinas de diálise, que o tipo de
membrana utilizada e que o reprocessamento do dialisador sejam fatores de risco. Portanto, o Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) não recomenda máquinas exclusivas, isolamento dos pacientes ou proibição de reutilização nos pacientes em
hemodiálise com anti-HCV. Entretanto, as observações sugerem maior incidência de novos casos de hepatite C nas unidades com maior
prevalência de infecção por HCV e incidência reduzida de HCV nas unidades que implementaram medidas de controle de infecção;
portanto, nas unidades de diálise com alta prevalência de infecção pode ser justificado o isolamento dos pacientes HCV-positivos, o uso
de máquinas exclusivas e a restrição da reutilização do dialisador para os pacientes infectados com HCV.
A prevalência de anti-HCV na equipe de diálise é semelhante àquela da população geral (0%-6%). A globulina imune e/ou α-interferon
para profilaxia após exposição à hepatite C não é recomendada para os profissionais de saúde.
A história natural da hepatite C nos pacientes em diálise é difícil de avaliar porque não foram realizados grandes estudos nos quais
tenha sido feita biópsia hepática nesta população. A associação entre as enzimas hepáticas (p.ex., ALT) e a gravidade histológica é
insatisfatória. Análises multivariadas revelaram maior risco de morte nos pacientes infectados com hepatite C, com taxa de mortalidade
excessiva predominantemente decorrente de cirrose e câncer hepático.
As opções terapêuticas são subideais, a α-interferon reduz os níveis das transaminases e melhora a histologia hepática na maioria dos
pacientes, com resposta contínua em aproximadamente 40% dos pacientes, taxa de resposta, pelo menos, comparável a que é
observada nos pacientes sem doença renal. Entretanto, a incidência dos efeitos colaterais é considerável. Os efeitos colaterais comuns
incluem mialgias, cefaléia, fadiga e depressão, mas foram relatados efeitos adversos mais graves, incluindo supressão da medula óssea,
pancreatite, insuficiência cardíaca e linfoma. Portanto, a relação risco-benefício na população em diálise não foi estabelecida. Vale a
pena observar que uma grande prova terapêutica prospectiva do interferon α-2b nos pacientes com DRET foi interrompida cedo
devido a alta taxa de efeitos adversos (Degos et al., 2001). Existem poucas informações sobre o uso de peginterferon ou terapia de
combinação de interferon-ribavirina. Em uma prova terapêutica realizada com seis pacientes foi utilizada esta combinação; doses
reduzidas de 50 ou 135 mg/semana de interferon α-2b ou α-2a pegilato, respectivamente, mais doses reduzidas de ribavirina foram
utilizadas com resultados encorajadores (Bruchfeld et al., 2006). Normalmente, a excreção da ribavirina é renal e causa hemólise
relacionada à dose; portanto, é preciso extrema cautela e dose reduzida nos pacientes em diálise. Neste momento, o tratamento para
hepatite C deve ser considerado apenas para os pacientes com hepatopatia significativa com probabilidade razoável de sobrevida
prolongada, sobretudo os pacientes para os quais se pensa em transplante.
D. Citomegalovírus e mononucleose. Essas infecções virais podem simular hepatite decorrente do vírus B ou C, mas raramente
ocorrem nos pacientes em diálise.
E. Influenza. Os pacientes em diálise correm maior risco de desenvolver complicações durante infecção por influenza e devem ser
vacinados (ver adiante). O uso de agentes antivirais na prevenção da influenza e o tratamento são discutidos adiante (VI A 11).
F. Vírus da imunodeficiência humana (HIV)
1. Incidência e prevalência. A taxa de infecção por HIV nos pacientes em hemodiálise é elevada, mas apenas ligeiramente acima da
população geral. A incidência da infecção por HIV no programa U.S. ESRD é estável. A incidência e a prevalência são muito mais
altas nas grandes áreas urbanas que abrigam minorias.
2. Manifestações clínicas. Os pacientes em diálise que são HIV-positivos podem ser assintomáticos ou podem apresentar a
 síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) plena. Em alguns pacientes a doença renal relacionada ao HIV pode ser uma causa
importante de insuficiência renal. Desde a disponibilidade da terapia antiretroviral altamente ativa (HAART) em 1996, o prognóstico
dos pacientes HIV-infectados melhorou acentuadamente e muitos deles que são HIV-positivos sem outras manifestações clínicas
podem viver muitos anos em diálise.
3. Rastreamento de rotina. Há muita controvérsia sobre se os pacientes em hemodiálise sem evidências clínicas de AIDS devem
ser rastreados rotineiramente para positividade do HIV. A recomendação do CDC é que o rastreamento de rotina não seja realizado.
Entretanto, algumas unidades de diálise (especialmente aquelas que atendem populações de alto risco) realizam o rastreamento para
HIV. Os problemas relacionados com sigilo precisam levar em consideração o risco para outros pacientes e para a equipe de diálise.
4. Diálise nos pacientes HIV-positivos. A recomendação do CDC é de que a escolha entre hemodiálise e diálise peritoneal não deva
ser afetada pelo achado de positividade para HIV. Entretanto, a diálise domiciliar reduzirá qualquer risco possível para outros
pacientes e para a equipe de diálise. O efluente peritoneal dos pacientes HIV-positivos deve ser considerado infeccioso e manipulado
de forma adequada. Se for decidido realizar hemodiálise, os parâmetros do CDC estabelecem que apenas as precauções habituais
com o líquido corporal referentes à diálise de rotina precisam ser seguidas. O CDC não recomenda que uma máquina de diálise
especial seja separada para os pacientes HIV-positivos, e a reutilização do dialisador nos pacientes HIV-positivos não é proibida.
Muitas unidades de diálise consideram as recomendações do CDC bastante liberais e tratam os pacientes HIV-positivos da mesma
forma que os pacientes HbsAg positivos (ver Quadro 33.1). Por ocasião da composição deste livro, nenhuma infecção por HIV
conhecida tinha ocorrido em um membro da equipe de diálise em relação à diálise de um paciente HIV-positivo. Entretanto,
profissionais de saúde desenvolveram infecção por HIV após contato da pele ou da mucosa com o sangue infectado por HIV,
ressaltando a importância das precauções universais durante a realização da diálise.
V. Vacinação. Nos pacientes em diálise a resposta humoral a muitas vacinas comumente utilizadas é subideal. Não obstante, acredita-
se que a vacina contra pneumococos, influenza e hepatite seja indicada para a maioria dos pacientes em diálise. O Quadro 33.2 informa
a freqüência recomendada de administração das vacinas comumente utilizadas. Para todas elas, que não a hepatite B, a dose é idêntica à
utilizada na população geral.
A. Vacina contra hepatite B. Todos os pacientes em diálise, exceto os HbsAg ou HbsAb positivos (anticorpo) devem ser vacinados
contra hepatite B. Para aumentar as chances de que a vacina seja bem-sucedida, a dose da vacina contra hepatite B nos pacientes em
diálise deve ser o dobro da normal. Uma série de quatro injeções IM de 40 µg HbsAg deve ser administrada nos músculos deltóides a
intervalos de 0, 1, 2 e 6 meses para completar a série primária de vacinação. A injeção no músculo glúteo não é recomendada porque
foi associada a falha no desenvolvimento de anticorpo ou perda do anticorpo 6 meses a um ano após a imunização (nos pacientes não
urêmicos e nos urêmicos).

Quadro 33.2 Imunizações recomendadas para pacientes em diálise

Vacina Freqüência da administração
Influenza A e
Anual
B
T étano,
Reforço a cada 10 anos
difteria
Pneumococos Nova vacinação depende da resposta do anticorpo
Para o esquema inicial de vacinação administrar um total de quatro doses duplas com fracionamento de cada injeção entre os músculos deltóides
Hepatite B
esquerdo e direito
Necessidade de revacinação ainda não é conhecida

Resumindo, o percentual de vacinação bem-sucedida contra a hepatite B nos pacientes em diálise é menor do que na população geral,
e foram registradas taxas baixas, de até 50%-60%. Alguns pacientes podem não ter respondido por causa da administração da vacina
no glúteo ou porque o esquema de vacinação não foi completado. A utilidade de vacinas adjuvantes e de vacinas intradérmicas continua
a ser estudada.
VI. Uso de antimicrobianos nos pacientes em diálise. O Quadro 33.3 mostra os parâmetros posológicos para a maioria dos agentes
antimicrobianos, antifúngicos e antivirais comumente utilizados.
A. Comentários relacionados a determinados grupos de substâncias
1. Penicilinas. A excreção da maioria das penicilinas normalmente é renal, em grau elevado (40%-80%), e a remoção ocorre
moderadamente pela hemodiálise e diálise peritoneal. Portanto, em geral, recomenda-se redução da dose e suplementação pós-
hemodiálise. Do ponto de vista prático, é provável que a suplementação pós-diálise seja desnecessária; entretanto, a dose deve ter
horário marcado, de modo a ser administrada logo após a diálise. Duas exceções a esta regra geral são a nafcilina e a oxacilina; como
a excreção dessas substâncias é sobretudo hepática e renal, a redução da dose não é necessária, a menos que a função hepática
também esteja comprometida. Devido ao alto índice terapêutico das penicilinas, a monitoração dos níveis séricos geralmente não é
necessária.
 O clavulanato é um inibidor da β-lactamase que alentece a degradação bacteriana das penicilinas. O clavulanato é comumente
combinado com amoxicilina ou ticarcilina. A meia-vida do clavulanato aumenta de 0,75 para cerca de 5 horas na insuficiência renal,
mas o clavulanato é dialisável. As recomendações posológicas para o original antimicrobiano no Quadro 33.3, em geral, também
serão aplicadas à combinação antimicrobiano-clavulanato.
2. Cefalosporinas. A excreção da maioria das cefalosporinas é renal (30%-96%) e a redução posológica quase sempre é necessária
nos pacientes em diálise. A maioria é removida por diálise. Algumas das cefalosporinas de longa ação (como cefazolina, ceftazidima,
ceftizoxima) podem ser administradas 3 vezes por semana (p.ex., após cada sessão de hemodiálise nos pacientes submetidos a
diálise três vezes por semana).
3. Carbapenêmicos/monobactâmicos. A cilastatina é um inibidor da enzima renal dipeptidase que normalmente degrada o imipenem.
A meia-vida da cilastatina é prolongada de 1 hora para aproximadamente 15 horas na insuficiência renal, embora a cilastatina seja
dialisável. O imipenem só está disponível com cilastatina e apenas na relação de dose de 1:1 entre os dois compostos. As
recomendações no Quadro 33.3 referentes ao imipenem aplicam-se à combinação imipenem-cilastatina.

TABELAS AQUI!!!

O ertapenem é o mais novo membro da família dos carbapenêmicos. Este agente tem amplo espectro de atividade, cobrindo os
Gram-positivos, os Gram-negativos e os anaeróbicos. Ao contrário do imipenem/cilastatina, o ertapenem não tem cobertura contra
Pseudomonas e Acinetobacter. O ertapenem tem a vantagem de ser administrado uma vez ao dia. A dose deve ser reduzida em 50%
nos pacientes com disfunção renal.
O aztreonam é um antibiótico monobactâmico. Apresenta cobertura apenas para Gram-negativos (incluindo cobertura de
Pseudomonas). Devido ao custo do aztreonam, este antibiótico é tipicamente reservado para os pacientes com história de erupção
cutânea às penicilinas e cefalosporinas ou para os pacientes com alergia do tipo imediato (isto é, anafilaxia) às penicilinas. Para os
pacientes em diálise, deve-se administrar 25% da dose normal a intervalos regulares (a cada 6-8 h).
4. Fluoroquinolonas. A moxifloxacina é a mais nova fluoroquinolona. Esta fluoroquinolona tem melhor cobertura contra patógenos
Gram-positivos (sobretudo Streptococcus pneumoniae) do que as fluoroquinolonas mais antigas. A maioria das fluoroquinolonas pode
ser administrada por via oral e intravenosa. Moxifloxacina, ácido oxolínico e trovafloxacina são os únicos antibióticos desta classe
que não necessitam de ajuste na dose. O uso de trovafloxacina é extremamente limitado porque foram relatados casos de toxicidade
hepática grave levando a transplante e/ou morte.
5. Aminoglicosídeos. Os aminoglicosídeos devem ser administrados com cautela nos pacientes em diálise. O percentual de excreção
renal normalmente é > 90% e é necessário um acentuado aumento no intervalo entre as doses. A remoção da substância por meio da
diálise é importante, exigindo um suplemento pós-diálise ou a adição de um aminoglicosídeo às soluções de diálise peritoneal. O
índice terapêutico desses agentes é baixo, com o principal risco (nos pacientes em diálise) sendo a otovestibulotoxicidade. Também
pode ocorrer perda da função renal residual clinicamente importante.
a. Gentamicina e tobramicina
(1) Pacientes em hemodiálise. A dose de ataque habitual (1,5-2,0 mg/kg) é administrada; posteriormente, uma dose de 1,0
mg/kg é infundida após cada sessão de hemodiálise. Embora a remoção da gentamicina e da tobramicina seja basicamente renal,
foi relatada excreção extra-renal de até 20-30 mg/dia nos pacientes em diálise. Além disso, muitos pacientes em diálise têm
alguma função renal residual, responsável pela remoção renal da substância. A dose pós-diálise terá de substituir a substância
perdida durante a hemodiálise e também a substância removida devido à excreção renal residual e não renal; portanto, o volume
da dose após a diálise pode variar consideravelmente a partir do 1,0 mg/kg sugerido e deve ser ajustado com base nos níveis
plasmáticos da substância atingidos (ver adiante).
(2) Pacientes em diálise peritoneal. A estratégia mais fácil para o tratamento das infecções não peritoneais nos pacientes em
diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) e em diálise peritoneal de ciclagem contínua (DPCC) consiste em administrar a
dose de ataque IV habitual e, a seguir, adicionar 6 mg/L à solução de diálise peritoneal. Embora a estratégia seja simples, sua
eficácia e segurança não foram avaliadas. Uma estratégia alternativa para os pacientes em DPAC ou em DPCC seria administrar a
dose de ataque habitual seguida pela administração parenteral (IV ou IM) ou intraperitoneal de pequenas doses adicionais com
base nos níveis séricos da substância.
b. Amicacina. A estratégia para a amicacina é idêntica à da dose de gentamicina ou tobramicina; entretanto, a dose de ataque deve
ser de 5,0-7,5 mg/kg. Nos pacientes em hemodiálise, o suplemento após a hemodiálise deve estar na faixa de 4,0 a 5,0 mg/kg. Nos
pacientes em diálise peritoneal, a quantidade recomendada de amicacina a ser adicionada à solução de diálise peritoneal era de 18-
25 mg/L. Agora, há uma tendência para utilizar doses mais baixas de amicacina (p.ex., para peritonite; ver Cap. 24).
c. Netilmicina. A dose de ataque da netilmicina é de 2 mg/kg, com suplemento após a hemodiálise de 1-2 mg/kg. Para os
pacientes em diálise peritoneal, a estratégia é semelhante à antes descrita para gentamicina e tobramicina.
d. Estreptomicina. Metade da dose normal (não urêmica) deve ser administrada após a hemodiálise. Nos pacientes em DPAC
deve-se adicionar 20 mg/L à solução de diálise.
 e. Monitoração dos níveis séricos dos aminoglicosídeos. Os níveis séricos das substâncias devem ser monitorados em todos os
pacientes em diálise em uso de aminoglicosídeos, exceto, talvez, naqueles que estão sendo tratados com aminoglicosídeos
intraperitoneais (IP) para peritonite. A monitoração dos níveis séricos dos aminoglicosídeos é especialmente importante nos casos
de infecção grave, nos quais a eficácia máxima é de fundamental importância, e durante o uso prolongado, quando a toxicidade
otovestibular é comum.
(1) Níveis máximos de aminoglicosídeos. O volume de distribuição para os aminoglicosídeos é semelhante ao dos pacientes
não urêmicos; portanto, os níveis séricos máximos devem ser semelhantes aos dos pacientes não urêmicos que receberam dose
semelhante com concentração sérica mínima (pré-dose) semelhante. O ideal é que os níveis máximos sejam obtidos 60 minutos
após uma dose.
(2) Níveis mínimos de aminoglicosídeos. Nos pacientes sem uremia, o intervalo entre as doses de aminoglicosídeos é ajustado
com base nos níveis mínimos (pré-dose), assim como níveis mínimos > 2 µg/mL (gentamicina, tobramicina, netilmicina) ou 10
µg/mL (amicacina) estão associados à toxicidade. Nos pacientes em diálise, a farmacocinética alterada dos aminoglicosídeos
pode dificultar o estabelecimento das doses. Assim, por exemplo, quando a gentamicina é administrada após a diálise, a
magnitude do nível pré-diálise subseqüente dependerá da freqüência da diálise, bem como da quantidade administrada e da meia-
vida da gentamicina. Na diálise diária ou em dias alternados, níveis máximos terapêuticos de aproximadamente 4,0-6,0 µg/mL
podem estar associados a níveis pré-diálise de > 2,0 µg/mL. Portanto, pode ser necessário aceitar níveis pré-diálise > 2,0 µg/mL
se os níveis máximos terapêuticos forem desejados. Não se sabe se níveis pré-diálise > 2 µg/mL no quadro de diálise predispõem
à otovestibulotoxicidade. Esta pode ser uma consideração importante na terapia prolongada (> 7-10 dias).
A terapia prolongada com aminoglicosídeos nos pacientes em diálise peritoneal utilizando doses de manutenção IP resultará em níveis
séricos aleatórios de aminoglicosídeos > 2 µg/mL (para gentamicina, tobramicina, netilmicina) ou > 8 µg/mL para amicacina. Por
exemplo, o acréscimo de 6 mg/L de gentamicina no dialisado (banho) pode resultar em níveis séricos constantes de 3-6 µg/mL, que,
por sua vez, podem resultar em otovestibulotoxicidade. As recomendações incluem administração de aminoglicosídeos IP uma vez ao
dia apenas ou redução da concentração de aminoglocosídeos IP quando é indicada terapia prolongada (ver Cap. 24).
(3) Quando a concentração inibidora mínima (CIM) é conhecida. Quando o microrganismo é conhecido e a CIM de
aminoglicosídeos foi determinada, a estratégia deve ser atingir níveis séricos máximos da substância pelo menos quatro vezes
superiores ao valor da CIM. É claro que não se pode exceder os níveis máximos seguros da substância; entretanto, em alguns
casos a CIM pode ser bem baixa, permitindo a redução na dose de aminoglicosídeos e nos níveis séricos da substância sem
comprometer a eficácia do tratamento.
6. Macrolídeos e cetolídeos. A dose de eritromicina (12% da excreção renal nos pacientes não urêmicos) não necessita de ajuste
nos pacientes com insuficiência renal. O uso da eritromicina foi suplantado pelos macrolídeos mais recentes (p.ex., azitromicina e
claritromicina), que apresentam um perfil mais favorável de efeitos adversos e menos interações entre as substâncias. Assim como
com a eritromicina, os agentes mais novos também não exigem ajuste na dose na insuficiência renal.
Os cetolídeos são uma nova classe de antibióticos, semelhantes aos macrolídeos. Até hoje, a telitromicina é o primeiro e o único
agente no comércio norte-americano. A diferença entre essas duas classes é que os cetolídeos têm maior afinidade com o local de
ligação ribossomial do que os macrolídeos. Os cetolídeos, comparados aos macrolídeos, têm atividade adicional contra Streptococcus
pneumoniae multirressistente, S. aureus (apenas os suscetíveis à meticilina e eritromicina), Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae. Atualmente, os cetolídeos são utilizados no tratamento das
infecções respiratórias. O ajuste posológico para disfunção renal ainda não foi estabelecido, mas apenas 13% da telitromicina são
excretados pelos rins, assim, redução substancial da dose não seria esperada (Shi et al., 2005).
7. Glicopeptídeos. A vancomicina é um agente extremamente útil no tratamento das infecções Gram-positivas graves nos pacientes
em diálise. Como a excreção da vancomicina é renal, os intervalos entre as doses podem ser acentuadamente aumentados nos
pacientes com insuficiência renal. Antes, as doses poderiam ser administradas a cada 7-10 dias nos pacientes sem função renal
excretora porque a remoção da substância é mínima quando são utilizados dialisadores convencionais. Entretanto, agora que o uso de
membranas de alto fluxo é comum, pode-se esperar uma remoção extracorpórea substancial da vancomicina durante a diálise.
A medida dos níveis séricos da substância é necessária para garantir níveis bactericidas adequados e também para evitar
ototoxicidade. As concentrações máximas e mínimas alvo são de 30-40 µg/mL e 5-10 µg/mL, respectivamente. Nos pacientes
hospitalizados com infecção potencialmente fatal, recomendamos a administração de uma dose inicial de 20 mg/kg com medida dos
níveis séricos máximos (30 minutos após o término da administração da dose); outros valores séricos são, então, obtidos diariamente
durante a primeira semana de terapia a fim de orientar as doses subseqüentes. Nos pacientes com quadro menos crítico, tratados no
centro de hemodiálise ambulatorial, provavelmente é mais conveniente administrar vancomicina (p.ex., 500 mg) após cada sessão de
hemodiálise. Uma publicação recente apresenta uma amostra de algoritmo (Pai et al., 2004). A remoção da vancomicina é mínima na
diálise peritoneal e a dose é semelhante àquela utilizada nos pacientes em hemodiálise.
8. Tetraciclinas. O uso das tetraciclinas é, em geral, evitado nos pacientes com insuficiência renal em função do efeito antianabólico
dessas substâncias; o uso das tetraciclinas pode causar aumento dos níveis plasmáticos de uréia e agravamento da acidose. Quando
uma tetraciclina é necessária, geralmente utiliza-se doxiciclina. Embora a doxiciclina também tenha efeitos antianabólicos, o
percentual de excreção renal da doxiciclina (normalmente de 40%) é menor do que o da tetraciclina (60%); não é necessário ajuste
das doses de doxiciclina nos pacientes em diálise. A remoção da doxiciclina pela diálise é insatisfatória, portanto, o momento da dose
de doxiciclina em relação ao tratamento com diálise não é importante. Minociclina e clortetraciclina são minimamente excretadas
pelos rins e podem ser administradas nas doses habituais.
9. Diaminopiridinas. A trimetoprima pode elevar os níveis séricos de creatinina nos pacientes com comprometimento renal
decorrente de interferência na secreção tubular de creatinina; este processo não está associado à redução na taxa de filtração
glomerular verdadeira (conforme medido pelo clearance de inulina). Normalmente a excreção renal de trimetoprima é de 80%-90%,
enquanto a excreção renal de sulfametoxazol é, em geral, de 20%-30%. Trimetoprima e sulfametoxazol são bem removidos pela
hemodiálise, mas a remoção é insatisfatória com diálise peritoneal.
No tratamento das infecções do trato urinário, um comprimido contendo 80 mg de trimetoprima e 400 mg de sulfametoxazol deve
ser administrado duas vezes ao dia. Quando se tratar de alta dose de trimetoprima/sulfametoxazol IV (p.ex., no tratamento de
pneumonia por Pneumocistis carinii) nos pacientes em diálise, administra-se 50% da dose habitual (com a última sendo de 20
mg/kg/dia com base no componente trimetoprima); a incidência de leucopenia pode estar aumentada nos pacientes em diálise,
quando a monitoração rigorosa é essencial. Os pacientes em hemodiálise podem necessitar de grande suplemento após a diálise
(p.ex., 50% da dose de manutenção) para compensar a remoção da substância durante a diálise.
10. Antituberculosos. A rifampina é cada vez mais importante nos pacientes em diálise, principalmente pela sua aplicação no
tratamento das infecções por S. aureus no local de saída cutânea. A excreção renal de rifampina nos pacientes não urêmicos é de
apenas 7%; a dose não precisa ser ajustada nos pacientes em diálise. O percentual de excreção renal da isoniazida irá variar
dependendo de como o paciente acetila a substância: lentamente (excreção renal = 30%) ou rapidamente (excreção renal = 7%). A
isoniazida é bem removida pela diálise. Em geral, não é necessário ajustar a dose nos pacientes em diálise porque a excreção renal é
equilibrada pela remoção durante a diálise. Entretanto, alguns autores recomendam uma pequena redução na dose (p.ex., 200 mg/dia
em vez de 300 mg/dia), porque pode ocorrer acúmulo de isoniazida com a dose de 300 mg/dia nos pacientes que são “acetiladores
lentos”.
Nos pacientes não urêmicos a excreção renal do etambutol é alta. Nos pacientes em diálise é necessário aumentar o intervalo entre
as doses (ver Quadro 33.3).
11. Antivirais. Amantadina, utilizada na profilaxia e no tratamento do vírus da influenza A, deve ser utilizada com muita cautela nos
pacientes em hemodiálise porque sua excreção é quase exclusivamente renal. Por causa de seu grande volume de distribuição, a
amantadina é removida muito lentamente pela hemodiálise ou diálise peritoneal.
Uma melhor alternativa para a amantadina é a rimantadina, porque esta substância é metabolizada pelo fígado com < 25% da
substância sendo tipicamente excretada de forma inalterada pelos rins. A dose é de 100 mg/dia durante 5-7 dias nos pacientes em
diálise e pode ser utilizada no tratamento (se administrada em 48 horas do aparecimento dos sinais e sintomas) ou como profilaxia.
Esta substância não é removida pela hemodiálise.
Oseltamivir, um antiviral relativamente novo, tem como alvo a influenza A e a influenza B. Entretanto, não existem dados
disponíveis sobre a dose nos pacientes com depuração (clearance) de creatinina (ClCr) < 10 mL/min. Normalmente um metabólito
ativo produzido no fígado é excretado por meio de filtração glomerular e por secreção tubular pelos rins — um processo que pode
ser bloqueado pela probenecida (Hill et al., 2002); portanto, poder-se-ia supor que seria necessária uma redução substancial da dose
nos pacientes em diálise.
Aciclovir, fanciclovir e valaciclovir são utilizados no tratamento das infecções por herpes simples e varicela-zoster. A literatura
publicada e a experiência clínica sugerem que as doses comumente recomendadas de aciclovir oral no tratamento do herpes zoster
nos pacientes em diálise (p.ex., 800 mg 12/12 horas) são muito altas e podem causar neurotoxicidade, especialmente nos pacientes
em DPAC (Davenport et al., 1992). As doses recomendadas no Quadro 33.3 são seguras. O fanciclovir e o valaciclovir também
exigem redução da dose.
Atualmente, vários agentes antivirais são empregados no tratamento das infecções por citomegalovírus (CMV) e na prevenção de
CMV nos pacientes submetidos a transplantes (cidofovir, foscarnet, ganciclovir, valganciclovir). O cidofovir é utilizado na dose de 5
mg/kg/semana durante 2 semanas e, a seguir, a dose é mantida em 5 mg/kg a cada 2 semanas para doença por CMV nos pacientes
com função renal normal, mas é contra-indicado para os pacientes com ClCr ≤ 55 mL/min. Há poucas informações sobre a dose de
foscarnet nos pacientes com DRET. A meia-vida prolongada desta substância exige redução no intervalo entre as doses e na dose
total. A administração de 60 mg/kg de foscarnet três vezes por semana após a hemodiálise parece ser segura (MacGregor et al.,
1991). A dose de ganciclovir exige redução de aproximadamente 75%. Como a hemodiálise resulta em acentuadas reduções (50%)
nos níveis séricos da substância, as doses devem ser administradas após a diálise. Valganciclovir é uma forma oral do ganciclovir
com biodisponibilidade oral muito maior do que o ganciclovir oral. O fabricante recomenda que o valganciclovir seja evitado nos
pacientes em hemodiálise e que sejam também rigorosamente observados à procura de sinais de mielotoxicidade enquanto em uso de
um desses quatro agentes antivirais.
12. Anti-retrovirais. Os inibidores nucleosídeos/nucleotídeos da transcriptase reversa (INTR) representam a primeira classe de
anti-retrovirais disponíveis para uso clínico. A zidovudina (azidotimidina ou AZT), o primeiro INRT aprovado pela FDA para o
tratamento do HIV/AIDS, é utilizada há mais de uma década no tratamento dos pacientes com DRET. Esta substância é metabolizada
principalmente no fígado em seu metabólito glucuronida inativo GZDV com apenas cerca de 20% sendo excretados na forma
 inalterada pelos rins. Entretanto, na insuficiência renal, a alteração na eliminação possivelmente é decorrente do acúmulo de GZDV
que exige redução da dose (em geral, redução de 50%) para evitar toxicidade. Observamos que uma dose de 100 mg 3 vezes ao dia
pode provocar granulocitopenia grave nos pacientes com DRET. A remoção da substância ou de seu metabólito por hemodiálise ou
diálise peritoneal não é significativa. Outros inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (didanosina, entricitabina, lamivudina,
tenofovir, zalcitabina) também exigem ajustes na dose na insuficiência renal (ver Quadro 33.3). O abacavir é o único INRT que não
exige ajuste posológico. Embora os dados sobre o ajuste posológico para zalcitabina sejam inadequados, este INRT raramente é
utilizado. Tenofovir, um INRT relativamente novo, causa nefrotoxicidade, que poderia ser importante nos pacientes com função renal
residual.
Nenhum dos inibidores da protease (IP) — fosamprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir e saquinavir, com exceção do atazanavir
— exige ajuste posológico na insuficiência renal. O atazanavir é o mais novo agente da classe IP. Até o momento, não existem dados
disponíveis sobre o ajuste da dose do atazanavir na disfunção renal. Ocorrem numerosas interações medicamentosas com os IP
decorrentes do metabolismo dessas substâncias pelo sistema isoenzima P450 citocromo hepático.
Os inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (INNTR), neviparina, delavirdina e efavirenz, formam um grupo
heterogêneo em relação à depuração (clearance) renal (ver Quadro 33.3).
A enfuvirtida pertence a uma nova classe de anti-retrovirais (um inibidor de fusão). Esta substância é reservada apenas para os
pacientes que necessitam de terapia de resgaste e que são resistentes a todas as classes de anti-retrovirais. O uso deste antiretroviral
é limitado pela necessidade de injeções subcutâneas e por seu alto custo (cerca de US$ 20.000 por ano). Atualmente, não há dados
suficientes sobre os pacientes com ClCr < 35 mL/min.
13. Antifúngicos. Embora o uso de anfotericina B desoxicolato (a anfotericina B convencional), seja o padrão ouro no tratamento
das infecções fúngicas, seu uso sempre foi limitado devido a sua potencial nefrotoxicidade. Duas apresentações da anfotericina B
baseadas em lipídios foram aprovadas pela Food and Drug Administration (Abelcet e AmBisome) com nefrotoxicidade
significativamente menor versus a anfotericina B desoxicolato. A nefrotoxicidade pode ser considerada com o uso prolongado da
anfotericina B nos pacientes com função renal residual.
Os antifúngicos azóis sistêmicos incluem fluconazol, itraconazol, cetoconazol e, mais recentemente, voriconazol. O fluconazol é
utilizado geralmente no tratamento das infecções por Candida albicans. O fluconazol foi um antifúngico útil no tratamento da
Candida glabrata; entretanto, a resistência da Candida glabrata ao fluconazol está aumentando. O voriconazol apresenta espectro
mais amplo de atividade versus o fluconazol, com atividade contra Aspergillus, Fusarium spp., Scedosporium spp. e Candida spp. O
único antifúngico azol que exige ajuste da dose na disfunção renal é o fluconazol; alguns reduzirão a dose pela metade nos pacientes
com disfunção renal, enquanto outros aumentarão o intervalo para 48 horas mantendo a mesma dose. Este último procedimento pode
ser mais adequado em função da dependência da dose do fluconazol (p.ex., quanto maior a dose, mais a concentração sérica estará
acima da CIM do microrganismo). Embora as doses de itraconazol e de voriconazol oral não sejam ajustadas na disfunção renal, a
forma IV das duas substâncias não pode ser administrada se a ClCr for < 30 mL/min e de 50 mL/min, respectivamente. Isto é
decorrente do acúmulo do veículo utilizado na apresentação IV. Embora não exijam ajuste posológico na disfunção renal, esses
antifúngicos são metabolizados no fígado e apresentam numerosas interações medicamentosas. O perfil dos medicamentos do
paciente deve ser cuidadosamente revisado antes da prescrição desses agentes, sobretudo o voriconazol, porque vários
medicamentos são contra-indicados se administrados simultaneamente com o voriconazol.
Caspofungina e micafungina são antifúngicos de uma classe denominada equinocandinas. Esta classe de antifúngicos atua na
parede da célula do fungo comparada às apresentações da anfotericina e dos antifúngicos azóis que atuam nas membranas
citoplasmáticas dos fungos. A caspofungina tem amplo espectro de atividade, com atividade in vitro contra espécies Aspergillus e
espécies Candida (incluindo Candida glabrata e Candida krusei). A caspofungina está disponível apenas na forma intravenosa. A
dose de caspofungina (dose de ataque de 70 mg, seguida por 50 mg/dia) não precisa ser ajustada nos pacientes com disfunção renal.
Entretanto, nos pacientes com insuficiência hepática moderada (contagem de Child-Pugh de 7-9), a dose de manutenção deve ser
reduzida para 35 mg/dia. Os efeitos colaterais e os efeitos adversos associados à caspofungina são, em geral, mínimos. A
caspofungina deve ser utilizada com cautela quando os pacientes estão recebendo ciclosporina, por causa do potencial das provas de
função hepática anormais.
A micafungina tem atividade in vitro contra espécies de Candida. Este antifúngico foi recentemente aprovado pela FDA para o
tratamento da candidíase esofágica, bem como para profilaxia das infecções por Candida nos pacientes submetidos a transplante de
célula primordial hematopoética. A dose recomendada para essas duas indicações é de 150 mg e 50 mg por dia, respectivamente.
Não há ajuste posológico para insuficiência renal ou hepática. Assim como a caspofungina, este antifúngico só está disponível na
formulação para uso IV.
B. Suplementos pós-diálise. Os suplementos pós-diálise recomendados são mostrados no Quadro 33.3. Esses suplementos devem
ser administrados além das doses de manutenção mencionadas. Os suplementos pós-hemodiálise recomendados aqui são ajustados
apenas para hemodiálise convencional de 4 horas. Em outros casos, a quantidade da substância removida pela hemodiálise não é
suficiente para exigir suplemento pós-hemodiálise, mas recomenda-se a administração da dose após a diálise. Em geral, os pacientes
em diálise peritoneal podem ser tratados com as doses habituais dos pacientes em hemodiálise. A dose da medicação durante a terapia
de reposição renal contínua foi recentemente revisada em outros trabalhos (Joy et al., 1998).
Quadro 33.3 Posologia dos antibióticos, antivirais e
antifúngicos sistêmicos para o paciente adulto em diálise
M eia-vida
Paciente Dose
Paciente Dose para pa
não urê habitual
Dose não em diálise ciente em
mico para Suple Dose
urêmica diálise (% da
paciente mento para
Substân dose
cia habituala (h) não urêmica)
em pós-HD DPAC
diálise
Antibióticos
Penicilinas
Amoxicilina VO 500 mg 8/8 h 1,5 10-15 50-75 500 mg 12/12 h DAD A mesmab
0,5-2,0 g a
Ampicilina IV 1,0 10-15 50 0,5-1 g 12/12 h DAD A mesma
cada 4-6 h
Ampicilina/ Ver
1,5 g 6/6 h 1,5 g 12/12 h DAD A mesma
sulbactam IV ampicilina
Bacampicilina 400-800 mg a 400-800 mg
1,1 4-20 50 Não
VO cada 8-12 h a cada 12-24 h
Cloxacilina 250-500 mg a 250-500 mg
0,5-1 1-3 100 Não A mesma
IV/IM cada 4-6 h a cada 4-6 h
Cloxacilina VO 250-500 mg 6/6 h 0,5-1 1-3 100 250-500 mg 6/6 h Não A mesma
Dicloxacilina VO 0,25 g 6/6 h 0,7 1,3 100 0,25 g 6/6 h Não A mesma
Flucloxacilina
250 mg-1 g 6/6 h 0,75-1,5 100 250 mg-1 g 6/6 h Não A mesma
IV/IM
Flucloxacilina VO 250 mg 6/6 h 0,75-1,5 100 250 mg 6/6 h Não A mesma
0,5-1,0 g a 0,5-1,0 g a cada
Nafcilina IV 0,5 1,2 100 Não A mesma
cada 4-6 h 4-6 h
0,5-1,0 g a 0,5-1,0 g a cada
Oxacilina IV 0,4 1,0 100 Não A mesma
cada 4-6 h 4-6 h
Penicilina 0,3-5,0 mU a
0,5 10 25-50 1,5 mU 12/12 h DAD A mesma
G IV/IM cada 4-6 h
Penicilina V VO 250 mg 6/6 h 1,0 4,0 50 250 mg 12/12 h 250 mg A mesma
Piperacilina IV 3-4 g a cada 4-6 h 1,2 4,2 50 2-3 g 8/8 h DAD A mesma
Piperacilina/ Ver pi
3,375 g a cada 4-6 h 2,25 g 8/8 h 0,75 g A mesma
tazobactam IV peracilina
(h)
Ticarcilina IV 3 g a cada 4-6 h 1,5 15 25 2 g 12/12 h 2g A mesmac
Ticarcilina/ Ver ti
3,1 g 6/6 h 3,1 g 12/12 h 3,1 g A mesma
clavulanato IV carcilina
Cefalosporinas
Cefaclor VO 0,25-0,5 g VO 8/8 h 0,75 2,8 33 250 mg 12/12 h 250 mg A mesma
0,5-1 g a cada
Cefadroxil VO 0,5-1 g 12/12 h 1,4 22 25-50 0,5-1 g A mesma
24-48 h
Cefalexina VO 0,25-1,0 g 6/6 h 0,9 30 25 500 mg 12/12 h DAD A mesma
Cefalotina IV 0,5-2,0 g a cada 4-6 h 0,7 12 50 1 g 12/12 h DAD A mesma
0,5 g a cada
Cefamandol IV/IM 0,5-2 g a cada 4-6 h 1,0 11 25 500 mg A mesma
8-12 h
500 mg
Cefazolina IV/IM 0,5-1,5 g 8/8 h 1,8 35 10-25 1 g 48/48 h 500 mgc 24/24 h
600 mg 1×/dia ou
Cefdinir VO 1,7 ? ? 300 mg 24/24 h DAD ?
300 mg 12/12 h
400 mg 12/12 h
Cefditoren VO 1,3-2,0 ? ? Sem dados
ou 100-200 mg 3×/dia
Cefepima IV 1-2 g a cada 8-12 h 2,0 13,5 25 0,25-1 g 24/24 h DAD A mesma
Cefixima VO 200 mg 12/12 h 3,6 13 50 200 mg 24/24 h 200 mg A mesma
Cefonicid IV 1,0-2,0 g 24/24 h 4,4 17-56 10 250 mg a cada 72 h Não A mesma
Cefoperazona IV 2 g 12/12 h 2,1 2,9 100 2 g 12/12 h 1g A mesma
0,5-1 g a cada
Ceforanida IV/IM 0,5-1 g 12/12 h 3,5-2,5 25 ? 0,5-1 g ?
24-48 h
Cefotaxima IV 1-2 g 6/6 h 1,0 2,6 50 1 g a cada 24 h 1g A mesma
Cefotetan IV/IM 1-2 g 12/12 h 3,0 14-35 25 1-2 g a cada 48 h 500 mgd 1 g 24/24 h
Cefoxitina IV/IM 1-2 g a cada 4-6 h 0,7 18 15 0,5-1,0 g 24/24 h 750 mg A mesma
1 g DA, a seguir, 1 g DA, a seguir
Cefpiroma IV 1-2 g 12/12 h 2,0 9,4 25 250-500 mg 250-500 mg 250-500
12/12 h mg 12/12 h
100-400 mg 100-400 mg 100-400
Cefpodixima VO 2-3 9,8 25 DAD
12/12 h 3×/semana mg 24/24 h
500 mg 24/24 h ou
250 mg (nos dias
Cefprozil VO 250-500 mg 12/12 h 1-2 6,0 25 DAD ?
de diálise)
ou 250 mg 3×/dia
Cefradina VO 0,5 g 6/6 h 1,3 12 25 250 mg 12/12 h DAD A mesma
500-750 mg 48/ 500 mg
Ceftazidima IV/IM 0,5-2,0 g a cada 8-12 h 1,6 18-34 15 500 mgd 24/24 h
48 h
Ceftibuten VO 400 mg 24/24 h 1,5-2,5 18-29 25-50 400 mg 24/24 h DAD ?
1-2 g a cada 1 g (nos dias de
Ceftizoxima IV/IM 1,4 30 10-25 DAD 1 g 24/24 h
8-12 h diálise)
1-2 g a cada 750 mg
Ceftriaxona IV 8,0 15 50-100 1 g 24/24 h DAD
12-24 h 12/12 h
0,75-1,5 g
Cefuroxima IV 0,75-1,5 g 8/8 h 1,7 17 33 0,75 g 24/24 h DAD
24/24 h
250-500 mg 250-500
Cefuroxima VO 1,7 17 33 250-500 mg 24/24 h DAD
12/12 h 12/12 h
1 g a cada
M oxalactam IV 1-2 g 8/8 h 2,3 21 25 1 g 24/24 h 1g
36-48 h
(h)
Carbapenêmicos
/monobactâmicos
125-500 mg a
Aztreonam IV 0,5-2,0 g a cada 6-8 h 1,7 6 25-50 DAD A mesma
cada 6-8 h
Ertapenem IV/IM 1 g 24/24 h 4,0 14 50 500 mg 24/24 h DAD ?
250-500 mg 12/
Imipenem IV/IM 0,5-1,0 g a cada 6-8 h 1,0 3,7 50 DAD A mesma
12 h
M eropenem IV 0,5-2,0 g 8/8 h 1,0 20 25 500 mg 24/24 h DAD ?
Fluoroquinolonas
Evitar na
Ácido nalidíxico VO 1 g 6/6 h insuficiência
renal
Ácido oxolínico VO 750 mg 12/12 h 4,0 4,0 100 750 mg 12/12 h Não A mesma
Ácido pipemídico VO 400 mg 12/12 h 2,1-4,6 5,7-16 ? Faltam dados
Ciprofloxacina IV 400 mg a cada 8-12 h 4,0 5,8 50 200-400 mg 24/24 h ? ?
250-750 mg
Ciprofloxacina VO 4,0 5,8 50 250-500 mg 24/24 h Não A mesma
12/12 h
400 mg DA, a seguir,
Esparfloxacina VO 20 35 50 200 mg 48/48 h ? ?
200 mg 24/24 h
Levofloxacina IV/VO 500 mg 24/24 h 7,0 35 25 250 mg 48/48 h Não A mesma
400 mg (1 dia)
Lomefloxacina VO 400 mg 24/24 h 8 45 50 Não A mesma
200 mg 24/24 h
M oxifloxacina IV/VO 400 mg 24/24 h 9-16 9-16 100 400 mg 24/24 h Não A mesma
Norfloxacina VO 400 mg 12/12 h 3-4 8,34 ? 400 mg 24/24 h DAD ?
200-400 mg 100-200 mg 24
Ofloxacina IV/VO 7,0 35 25 DAD A mesma
12/12 h /24 h
Pefloxacina IV/VO 400 mg 12/12 h 7-14 50 200 mg 12/12 h Não ?
Trovafloxacinae 100-300 mg 100-300 mg 24
9-12 9-12 100 Não A mesma
IV/VO 24/24 h /24 h
Aminoglicosídeos
Amicacina IV 5-7,5 mg a cada 8-12 h 3,1 86 10 Ver texto Ver texto Ver texto
Estreptomicina IM 500 mg 12/12 h 2,5 70 15 Sem dados Ver texto Ver texto
Gentamicina IV 1,5 mg/kg 8/8 h 3,1 60 10 Ver texto Ver texto Ver texto
Evitar na
Neomicina VO 6,6 mg/kg 6/6 h insuficiência
 renal
Netilmicina IV 1,3-2,2 mg/kg 8/8 h 2,7 40 10 Ver texto Ver texto Ver texto
Tobramicina IV 1,5 mg/kg 8/8 h 3,1 70 10 Ver texto Ver texto Ver texto
Macrolídeos e
cetolídeos
500 mg 24/24 h
500 mg 24/24 h (1 dia) (1 dia)
Azitromicina IV/VO 41 ? 100 DAD A mesma
250 mg 24/24 h (4 dias) 250 mg 24/24 h
(4 dias)
250-500 mg
Claritromicina VO 3-7 ? 50 250 mg 24/24 h DAD A mesma
12/12 h
Diritromicina VO 500 mg 24/24 h 8,0 ? 100 500 mg 24/24 h Não A mesma
Eritromicina IV 500 mg-1 g 6/6 h 1,6 4,5 100(?) Ver texto Não A mesma
250-500 mg a
Eritromicina VO 1,6 4,5 100(?) Ver texto Não A mesma
cada 6-12 h
150 mg
150 mg 12/12 h
Roxitromicina VO 12 ? ? 24/24 h ou Não A mesma
ou 300 mg 24/24 h
300 mg 48/48 h
(h)
Ajuste da dose
800 mg VO ainda
Telitromicina VO 10-13 14,64 ?
24/24 h não foi estabe
lecido
Glicopeptídeos
12 mg/kg DA, a seguir, 6 mg/kg a
Teicoplanina IV/IM 90-157 149-163 50 Não A mesma
3-6 mg/kg 24/24 h cada 3 dias
1 g a cada
Vancomicina IV 1 g 12/12 h 5,6 200 < 10 Ver texto Ver texto
7-10 dias
Tetraciclinas
Reduzir a
Clortetraciclina VO 250-500 mg 6/6 h 5,5 ? ? ? ?
dose
Evitar na
150 mg 6/6 h ou insuficiência
Demeclociclina VO
300 mg 12/12 h
renal
Doxiciclina IV/VO 100 mg 24/24 h 18 21 100 100 mg 24/24 h Não A mesma
Evitar na
300 mg 12/12 h ou insuficiência
M etaciclina VO
150 mg 6/6 h
renal
200 mg DA, 100 mg VO
M inociclina IV/VO 11-22 ? 100 Não A mesma
100 mg 12/12 h 12/12 h
250-500 mg
Oxitetraciclina VO 250-500 mg 6/6 h 8,5-9,6 ? ? DAD ?
24/24 h
250-500 mg
Tetraciclina VO 250-500 mg 6/6 h 8-10 100 ? Não ?
24/24 h
Nitroimidazóis
500 mg a cada 250 mg a
M etronidazol IV/VO 500 mg a cada 6-8 h 8,5 8,5 100f DAD
6-8 h cada 6-8 h
Ornidazol IV/VO 500 mg 12/12 h 11-14 11-14 100 500 mg 12/12 h DAD ?
800 mg
800 mg 24/24 h ou
Tinidazol IV 11,1-14,7 11,1-14,7 100 24/24 h ou 200-400 mg ?
400 mg 12/12 h
400 mg 12/12 h
1 g 24/24 h ou
1 g 24/24 h ou
Tinidazol VO 11,1-14,7 11,1-14,7 100 500 mg 250-500 mg ?
500 mg 12/12 h
12/12 h
Diaminopirimi
dinas
25-50 mg
Pirimetamina VO 25-50 mg 24/24 h 80-96 100 Não ?
24/24 h
Trimetoprima
(T)/sulfametoxazol 11 (T) 26 (T)
(S) Ver texto 50 Ver texto Ver texto Ver texto
35 (S) 50 (S)
IV/VO
Antituberculosos
15 mg/kg
Etambutol VO 15 mg/kg 24/24 h 3,1 9,0 60 DAD A mesma
48/48 h
Isoniazida IV/VO 300 mg 24/24 h 1,4 2,3 66-100g 300 mg 24/24 h DAD A mesma
(acetiladores
rápidos)
5,2 10,7
(acetiladores
lentos)
Evitar na
Pirazinamida VO 15-30 mg/kg/dia insuficiênci
a renal
Rifabutina VO 300 mg 24/24 h 45 Sem dados 100 300 mg 24/24 h ? ?
Rifampina IV/VO 600 mg 24/24 h 3,5 4,0 100 600 mg 24/24 h Não A mesma
Rifapentina VO 600 mg 2×/semana 13,2 ? ? ? ? ?
(h)
Outros antibióticos
> 50 kg: 500 mg
> 50 kg: 500 mg 8/8 h 8/8 h
Ácido fusídico IV 5-6 ? 100 Não ?
< 50 kg: 6-7 mg/kg 8/8 h < 50 kg: 6-7
mg/kg 8/8 h
Ácido fusídico VO 500 mg-1 g 8/8 h 5-6 ? 100 500 mg-1 g 8/8 h Não ?
Clindamicina IV 600-900 mg 8/8 h 2,7 4,0 100 600-900 mg 8/8 h Não A mesma
150-450 mg
Clindamicina VO 150-450 mg 4×/dia 4,0 4,0 100 Não A mesma
4×/dia
Cloranfenicol IV 1 g 6/6 h 4,0 4,0 100 1 g 6/6 h Não A mesma
50-100 mg
Dapsona VO 50-100 mg 24/24 h 10-50 ? 100 ?
24/24 h
Daptomicina IV 4 mg/kg 24/24 h 7-11 30 50 4 mg/kg 48/48 h DAD A mesma
Espectinomicina IM 2 g uma vez 1,7 24 100 2 g uma vez Não A mesma
Linezolida IV/VO 600 mg 12/12 h 5-0 ? 100 600 mg 12/12 h DAD ?
Evitar na
1 g 6/6 h (mandelato)
M etenamina VO insuficiência
1 g 12/12 h (hipurato)
renal
Evitar na
Nitrofurantoína VO 0,5-1,0 g 6/6 h insuficiência
renal
Quinupristina/ 7,5 mg/kg a cada 7,5 mg/kg a
1,3-1,5 ? 100 Não A mesma
Dalfopristina IV 8-12 h cada 8-12 h
Antivirais
2,5-5 mg/kg
Aciclovir IV 5-10 mg/kg 8/8 h 3,0 19,5 15-20 2,5 mg/kg A mesma
24/24 h
Aciclovir VO 0,2-0,8 g 5×/dia 3,0 19,5 15-20 0,2-0,8 g 24/24 h 0,4 g A mesma
Adefovir VO 10 mg 24/24 h 7,5 ? ? 10 mg 7/7 dias DAD ?
Amantadina VO 100 mg 12/12 h 24 500 <10 100 mg/semanah Não A mesma
Contra-in
dicado
5 mg/kg sema quando
Cidofovir IV nalmente em clearance
semanas alternadas de creati
nina ≤
55 mL/min
125-500 mg a cada 125-250 mg
Fanciclovir VO 2,3 13 25 ? ?
8-12 h 48/48 h
60 mg/kg 8/8 h
Foscarnet IV (3 semanas), a seguir, 3,0 ? Ver texto Ver texto ? ?
90-120 mg/kg 24/24 h
Ganciclovir IV 5 mg/kg/dia 2,7 29 25 1,25 mg/kg DAD ?
Ganciclovir VO 1 g 3×/dia 2,7 29 25 500 mg DAD ?
Ganciclovir VO 1 g 3×/dia 2,7 29 25 3×/semana DAD ?

Sem
Oseltamivir VO 75 mg 2×/dia
dados
Ribavirina VO 200 mg 8/8 h 30-60 ? 50 200 mg 12/12 h Não A mesma
Rimantidina VO 100 mg 12/12 h 24-33 44 50 100 mg 24/24 h Não A mesma
Valaciclovir VO 0,5-1,0 g a cada 8-12 h 3,0 14 16 500 mg 24/24 h DAD A mesma
Evitar nos
Valganciclovir VO 900 mg a cada 12-24 h pacientes em
hemodiálise
Anti-retrovirais
Abacavir VO 300 mg 12/12 h 1,5 ? 100 300 mg 12/12 h ? ?
300-400 mg 300-400 mg
Atazanavir VO 7,0 ? ? ? ?
24/24 h 24/24 h
Delavirdina VO 400 mg 8/8 h 4,0 ? 100 400 mg 8/8 h ? ?
250-400 mg
Didanosina EC VO 1,3-1,5 3,1-3,6 25-50 125 mg 24/24 h Não A mesma
24/24 h
(h)
Efavirenz VO 600 mg 1× ao deitar 40-55 ? 100 600 mg 1× ao deitar ? ?
Enfuvirtida SC 90 mg 12/12 h 100 90 mg 12/12 h ? ?
Entricitabina VO 200 mg 24/24 h 10 ? ? 200 mg a cada 96 h DAD ?
20-40 mg 12/12 h > 60 kg: 20 mg 24/24 h
Estavudina VO 1,2 8 12 ? ?
dependendo do peso < 60 kg: 15 mg 24/24 h
1.400 mg
Fosamprenavir VO 1.400 mg 24/24 h 7,7 ? ? ?
24/24 h
Indinavir VO 800 mg 8/8 h 1,8 ? 100 800 mg 8/8 h ? ?
150 mg DA, a se
150 mg 12/12 h ou guir, 25 mg
Lamivudina VO 6 19 10 Não A mesma
300 mg 24/24 h
24/24 h
Lopinavir/ritonavir
VO (comp. =
2 comp. 12/12 h 4,4-6,1 100 2 comp. 12/12 h Não ?
200 mg de lopinavir e
50 mg de ritonavir)
1.250 mg
Nelfinavir VO 1.250 mg 12/12 h 4 ? 100 ? ?
12/12 h
Nevirapina VO 200 mg 12/12 h 25-30 ? 100 200 mg 12/12 h ? ?
Ritonavir VO 600 mg 12/12 h 3,5 ? 100 600 mg 12/12 h ? ?
1.000 mg 2×/dia com 1.000 mg 2×/dia com
Saquinavir 100 mg ritonavir 7-13 ? 100 100 mg ritonavir ? ?
2×/dia 2×/dia
300 mg VO 300 mg sema
Tenofovir VO 4-8 ? ? DAD ?
24/24 h nalmente
Dados insu
Zalcitabina VO 0,75 mg 8/8 h 2 8,5 50 Não A mesma
ficientes
Zidovudina VO 300 mg 2×/dia 1,0 1,4 Ver texto 100 mg 8/8 h Não A mesma
Antifúngicos
Anfotericina B
2,5-5 mg/kg 2,5-5 mg/kg
complexo lipídico 24 ? 100 Não A mesma
24/24 h 24/24 h
(Abelcet) IV
Anfotericina B 0,5-1,5 mg/kg
0,5-1,5 mg/kg 24/24 h 24 24 100 Não A mesma
deoxicolato IV 24/24 h
Anfotericina B
lipossomo 3-5 mg/kg
3-5 mg/kg 24/24 h 174 ? 100 Não A mesma
(AmBisome) 24/24 h
IV
70 mg DA, 50 mg 70 mg DA, 50 mg
Caspofungina IV 9-11 ? 100 Não ?
24/24 h 24/24 h
Cetoconazol VO 200 mg a cada 12-24 h 8,0 8,0 100 200 mg a cada 12-24 h Não A mesma
0,5-1,0 g
Flucitosina VO 1,5 g 6/6 h 4,2 100 10-25 0,5-1,0 g a cada 48 h DAD
24/24 h
 24/24 h
0,5-1,0 g
0,5-1,0 g 24/24 h 24/24 h (tamanho
(tamanho micro)
micro)
Griseofulvina VO 330-750 mg 9-22 ? 100 ?
330-750 mg
24/24 h (tamanho
24/24 h (tamanho
ultramicro)
ultramicro)
200 mg 12/12 h
Não utilizar
(4 doses),
Itraconazol IV 21 25 100 com CrCl
a seguir 200 mg
< 30 mL/min
24/24 h
(h)
Itraconazol VO 200 mg 12/12 h 21 25 100 200 mg 12/12 h Não A mesma
50 ou 150 mg
M icafungina IV 14-17 ? ? 50 ou 150 mg 24/24 h Não A mesma
24/24 h
Não reco
mendada
quando
250 mg 24/24 h, clearance
Terbinafina VO
125 mg 12/12 h de
creatinina
≤ 50 m
L/min
Não recomen
dado
quando
6 mg/kg 12/12 h
Voriconazol IV clearance de
DA, 4 mg/kg 12/12 h
creatinina
≤ 50 m
L/min
≥ 40 kg:
≥ 40 kg: 200 200 mg Não A mesma
mg 12/12 h 12/12 h
Voriconazol VO 6 100
< 40 kg: 100 mg < 40 kg:
Não A mesma
12/12 h 100 mg
12/12 h

DAD, não é necessário suplemento pós-HD, mas nos dias de hemodiálise manter a
dose habitual do paciente após a sessão de diálise; HD, hemodiálise; DPAC, diálise peritoneal ambulatorial
contínua; IM , intramuscular; IV, intravenosa; DA, dose de ataque; DP, diálise peritoneal (basicamente DPAC); VO, via oral; SC, subcutânea.
Doses habituais recomendadas para tratamento de infecções moderadas a graves.
Administrar a dose habitual ao paciente em diálise.
Algumas autoridades no assunto recomendam aumentar a dose durante a DP para 3 g 12/12 h.
A meia-vida prolongada permite doses de 3×/semana pós-HD.
O uso da trovafloxacina é limitado por causa da grave hepatotoxicidade que resulta em transplante de fígado e/ou morte.
Alguns autores recomendam redução da dose.
Não é necessária redução posológica quando os pacientes são acetiladores rápidos conhecidos.
É melhor evitar a administração prolongada, a menos que os níveis sangüíneos sejam acompanhados.
Fontes: Dados de Goodman and Gilman’s the physiological
basis of therapeutics, 11th ed, Brunton LL, et al. (eds),
M cGraw-Hill, New York, NY, 2006; Physicians’ desk reference 2006, Thomson
Healthcare, M ontvale, NJ, 2006; Gilbert DN, et al., The Sanford guide to antimicrobial therapy 2006, 36th ed. Antimicrobial Therapy Inc. Sperryville,
VT, 2006; Lacy CF, Lexi Comp’s drug
information handbook, 14th ed, Lexi-Comp, Inc., Hudson, OH, 2006; Brater DC, Manual of drug use in clinical medicine, 7th ed., Improved Therap
eutics, Indianapolis, IN. 1996; Antibiotics and chemotherapy, 8th ed, Finch RG (ed) Churchill Livingstone, London, 2003; Rodriguez RA, M cNicoll IR,
Dosing of antiretroviral drugs in renal insufficiency and hemodialysis (atualizado
em julho de 2006), AETC National Resource Center, http://www.aids-ed.org/aidsetc?page=et-03-00-02.
LEITURAS SELECIONADAS

Anon M. Dialysis-catheter related bacteremia: treatment and prophylaxis. Am J Kidney Dis 2004;44:779-791. Ballantine L.
Anon M. Dialysis-catheter related bacteremia: treatment and prophylaxis. Am J Kidney Dis 2004;44:779-791. Ballantine L.
Tuberculosis screening in a dialysis program. Nephrol Nuns J 2000;27(5):489-499; quiz 500-501. Bloom S, et al. Clinicai
and economic effects of mupirocin calcium on preventing Staph.. aureus infection in hemodialysis patients. Am J Kidney
Dis 1996;27:687-694. Bruchfeíd A, et al. Pegylated interferon and ribavirin treatment for hepatitis C ia haemodialysis
patients. J Viral Hepai 2006;13(5: 316-321. Davenport A, et al. Neurotoxicity of acyclovir in patients with end-stage renal
disease treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1992;20:647. Degos F, et al. The tolerance
and efficacy of interferon-alpha in haemodialysis patients with HCV infection: a multicentre, prospective study. Nephrol Dial
Transplant 2091;16:1017-1023. Deray G, et al. Pharmacokinetics of3f-azide-3 deoxy-thymidine (AZT) in a patient
undergoing hemodialysis. Therapie 1989;44:405. Dinits-Pensy M, et al. The use ofvaccines in adult patients with renal
disease. Átn J Kidney Dis 2005;46:997-1011. Finelli L, et al. National surveillance of dialysis-associated diseases ia the
United States, 2002. Setnin Dial 2005;18(1):52-61. Hill G, et al. The anti-influenza drug oseltamivir exhibits low po-tential to
induce pharmacokinetic drug interactions via renal secretion-correlation of in vivo and in vitro studies. Drug Metab Dispos,
2002;30(11:1.3-19. Jaber BI,. Bacterial infections in hemodialysis patients: pathogenesis and prevention. Kidney Int
2005;67:2508-2519. Joy MS, et al. A primer on continuous renal replacement therapy ia critically iii patients. Ana
Pharmarother 1998;32:362-375.
Lok CE, et ai. Hemodialysis infection prevention with Polysporin °int-ment. J Am Soe Nephrol 2003;14:169-179.
MacGregor RR, et al. Successful foscarnet therapy for cy-tomegalovirus retinitis in an AIDS patient undergoing
hemodialysis: rationale for empine dosing and plasma levei monitoring. J Infect Dis 1991;164:785. Marr KA, et al. Catheter-
related bacteremia and outcome of at-tempted catheter salvage in patients undergoing hemodialysis. Ann Intern Med
1997;127:275-280. Masuko K, et al. Infection with hepatitis GB virus C in patients on maintenance hemodialysis. N Engl J
Med 1996;334:1485-1490. Messing B, et al. Antibiotic-lock technique: a new approach to optimal therapy for catheter-
related sepsis in home-parenteral nutrition patients. J Pare nter Enter Nutr 1988;12:185-189. Meyers CM, et al. Hepatitis C
and renal disease: an update. Aro J Kidney Dis 2003;42:631-657. Pai AB, Pai MP. Vancomycin dosing in high flux
hemodialysis: a limited-sampling algorithm. Am J Hectlth Syst Pharm 2004; 61:1812-1816. Pollard TA, et ai. Vancomycin
redistribution: dosing recommenda-tions following high-flux hemodialysis. Kidney Int 1994;45:232— 237 Rodby RA,
Trenholme GM. Vaccination of the dialysis patient. Semin Dial 1991;4:102. Shi J, Montay G, Bhargava VO. Clinicai
pharmacokinetics of telithromycin, the first ketolide antibacterial [Reviewl. Clin Pharmacokinet 2005;44(9):915-934. Tokars
J1, et ai. National surveillance of hemodialysis associated diseases in the United States, 2000. Semin Dial 2002;15:162-171.
Tong NKC, et al. Immunogenicity and safety of an adjuvanted hepatitis B vaccine in pre-hemodialysis and hemodialysis
patients. KW-ney Int 2005;68:2298-2303. Van Geelen JA, et ai. Immune response to hepatitis B vaccine in hemodialysis
patients. Nephron 1987;45:216. Vidal L, et al. Systematic comparison of four sources of drug information regarding
adjustment of dose for renal function. Br J Med 2005;331:263. Yu VL, et al. Staphylococcus aureus nasal carriage and
infection in patients on hemodialysis: efficacy of antibiotic prophylaxis. N Engl J Med 1986;315:91-96. Zampieron A, et al.
European study on epidemiology and manage-ment of hepatitis C virus (HCV) infection in the haemodialysis population. Part
3: prevalence and incidence. EDTNA ERGA J 2006,32(1):42-44.
 34
Transtornos Endócrinos

Michael J. Flanigan e Victoria S. Lim

A doença renal crônica modifica as funções endócrina e metabólica por meios sutis, muitas vezes complexos. Conseqüentemente, pode
ser difícil interpretar as provas da função endócrina padrão e estabelecer o diagnóstico de deficiência ou excesso endócrino. Muitas das
informações obtidas foram baseadas em pacientes em hemodiálise; os dados sobre a função endócrina dos pacientes em diálise peritoneal
e daqueles submetidos a transplante são menos disponíveis. Abordaremos aqui alguns dos transtornos endócrinos com maior impacto
clínico.

I. Insulina
A. Fisiopatologia. O defeito endócrino/metabólico mais evidente, e talvez o mais importante, na uremia é a “síndrome metabólica”.
Este complexo de abundantes ácidos graxos livres circulantes, níveis elevados de insulina em jejum, resistência à insulina pós-receptor,
hipertrigliceridemia, níveis reduzidos de colesterol ligado à lipoproteína de alta densidade (HDL), excesso de adiponectina e hipertensão
está sempre presente à medida que a taxa de filtração glomerular (TFG) cai abaixo de 50 mL/min e está associada a uma maior
probabilidade de diabete franco, insuficiência renal e doença cardiovascular. As depurações (clearances) de insulina e de adipocina por
mecanismos renais e extra-renais estão reduzidas, a resposta das células β pancreáticas à hiperglicemia está diminuída e a liberação
pulsátil de insulina é incerta. A resistência à insulina pós-receptor, a resposta reduzida das células β e a hiperlipidemia são parcialmente
corrigidas pela hemodiálise, bem como pelo controle do hiperparatireoidismo e pela terapia com vitamina D.
B. Problemas clínicos. Nos pacientes urêmicos sem diabetes, o metabolismo renal comprometido dos hormônios peptídicos resulta na
cinética alterada da depuração (clearance) da insulina, do glucagon e das adipocinas. Essas alterações no metabolismo periférico estão
associadas à resistência do hormônio periférico e aos triglicerídios e ácidos graxos circulantes excessivos, à curva de tolerância à
glicose diabética e à glicemia em jejum normal decorrentes dos níveis plasmáticos elevados de insulina. A hiperinsulinemia estimula a
síntese de lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL), e a resistência à insulina compromete a atividade da lipoproteína lipase e
eleva os níveis séricos dos triglicerídios. Os pacientes em diálise peritoneal e aqueles submetidos a transplante podem apresentar
necessidades acentuadamente elevadas de insulina por causa do uso de glicose como agente osmótico e da terapia imunossupressora,
respectivamente. Os problemas relacionados aos pacientes diabéticos em diálise são discutidos no Cap. 30.
II. Norepinefrina (noradrenalina) e epinefrina (adrenalina)
A. Fisiopatologia. Os níveis plasmáticos em repouso das catecolaminas estão, em geral, elevados nos pacientes com insuficiência
renal crônica (IRC). É improvável que a síntese aumentada seja a causa, porque a tirosina hidroxilase e a dopamina β hidroxilase
(DBH), as enzimas sintetizadoras das catecolaminas, estão reduzidas. A excreção renal reduzida está bem documentada. A atividade
reduzida da catecol-O-metiltransferase compromete a degradação da norepinefrina e da epinefrina normais. A captação neuronal
reduzida como causa potencial é sugerida pela depleção de catecolamina nas terminações neurais adrenérgicas das glândulas salivares
dos indivíduos com uremia.
B. Problemas clínicos. Níveis elevados das catecolaminas circulantes (noradrenalina) estão associados à taxa de mortalidade
aumentada (Zoccali et al., 2002).
1. Feocromocitoma. É óbvio que a quantificação da catecolamina urinária não é útil. Como os níveis plasmáticos da norepinefrina
podem estar moderadamente elevados nos pacientes em diálise, o diagnóstico de feocromocitoma baseado principalmente nos níveis
plasmáticos das catecolaminas é menos útil, a menos que estes níveis estejam extremamente elevados. A utilidade da metanefrina
plasmática, da normetanefrina e do teste de supressão de clonidina neste quadro não foi avaliada. Outros testes diagnósticos
adequados poderiam incluir tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM) das glândulas supra-renais e do
abdome.
III. Cortisol
A. Fisiopatologia. A meia-vida plasmática do cortisol está prolongada nos pacientes com insuficiência renal, enquanto os níveis
plasmáticos de cortisol basais e também integrados em 24 horas não raramente estão elevados nos pacientes em diálise. O cortisol livre
no plasma está aumentado em maior grau do que o cortisol total, sugerindo ligação reduzida da globulina ligadora de cortisol. Os níveis
plasmáticos aumentados de cortisol podem ser compensados, em algum grau, pela resistência tecidual à ação do hormônio
glicocorticóide.
Além disso, os pacientes em hemodiálise apresentam atividade reduzida da 11 β-hidroxisteróide desidrogenase tipo 2 (a 11 β-HSD2 é
uma enzima do ducto coletor cortical que causa a interconversão do cortisol e da cortisona). Este processo resulta no acúmulo
anormal de cortisol (composto F) e de cortisona (composto E), metabólitos com aumentos acentuados nos níveis plasmáticos de
tetraidrocortisol (THF), 5α-tetraidrocortisol (5α-THF) e tetraidrocortisona (THE) e remoção insuficiente na diálise. A importância
clínica dessas altas concentrações plasmáticas de THF, de 5α-THF e de THE não é conhecida. Níveis plasmáticos elevados de cortisol
podem, às vezes, ser um achado artificial porque alguns soros comercialmente disponíveis apresentam reação cruzada com metabólitos
esteróides que se acumulam nos pacientes em diálise. Por este motivo, níveis inesperadamente altos de cortisol devem ser novamente
verificados com procedimentos alternativos.
1. Testes de supressão e de estimulação. Nos pacientes em diálise, os níveis plasmáticos de cortisol aumentam adequadamente
com a estimulação com hormônio adrenocorticotrópico (ACTH). O efeito supressivo da dexametasona é demonstrável, porém
reduzido. A dose oral de 1 mg convencional não suprime completamente a secreção de cortisol, mas uma dose oral de 8 mg ou uma
dose IV de 1 mg irá suprimir os níveis plasmáticos de cortisol para cerca de 2 µg/dL (20 µg/L). Nos pacientes não urêmicos com
síndrome de Cushing, os níveis plasmáticos de cortisol permanecem ≥ 10 µg/dL, mesmo após a administração IV de 1 mg de
dexametasona. A supressão diminuída dos níveis plasmáticos de cortisol pela administração oral de dexametasona pode representar
feedback hipófise-supra-renal anormal ou pode ser uma conseqüência da absorção reduzida ou do catabolismo aumentado da
dexametasona.
B. Problemas clínicos. Os pacientes em diálise geralmente não apresentam sinais ou sintomas de síndrome de Cushing. Se houver
suspeita de síndrome de Cushing, a supressão de cortisol deve ser avaliada utilizando 1 mg de dexametasona IV. O diagnóstico
primário de hipoadrenocorticismo nos pacientes em diálise é baseado nos níveis plasmáticos baixos de cortisol e na resposta
insatisfatória ao ACTH.
IV. Função tireóidea
A. Fisiopatologia. Os níveis séricos de tiroxina total (TT 4) estão normais ou reduzidos nos pacientes em hemodiálise. O índice de
tiroxina livre (FT 4I), uma estimativa direta de T 4 livre derivada do produto da relação de captação de TT 4 e de triiodotironina (T 3), em
geral, muda na mesma direção de TT 4, mas em menor grau. A fração livre de T 4, medida através da diálise em equilíbrio, está
aumentada e os níveis calculados de T 4 livre estão, em geral, normais. Os níveis séricos da globulina ligadora de tiroxina (TBG) estão
normais. A discrepância entre a relação de captação de T 3 e a medida da capacidade de ligação de TBG sugerem deslocamento de T 4
de seus locais de ligação pelas toxinas urêmicas, inibidores ou drogas.
Os níveis séricos totais de T 3 freqüentemente são baixos nos pacientes em diálise, mas se normalizam com a correção da acidose
sistêmica; o índice de T 3 livre e os níveis de T 3 livre também estão reduzidos durante a acidose. Níveis baixos de T 3 livre também
estão associados a níveis elevados de marcadores de inflamação, como interleucina (IL)-6 (Zoccali et al., 2005). Os níveis séricos de
T 3 reversa total estão normais, enquanto os níveis de T 3 reversa livre estão elevados.
Os níveis séricos do hormônio tireoestimulante (TSH) estão normais, enquanto a resposta do TSH ao hormônio liberador de
tirotropina (TRH) é normal ou reduzida.
Nos pacientes em diálise peritoneal, quantidades significativas de TBG, T 4 e T 3 são perdidas no efluente peritoneal. Apesar disso, os
níveis séricos de TBG permanecem normais. Os níveis séricos de TT 4 e de TT 3 estão normais ou reduzidos, mas os níveis de TSH
estão normais ou apresentam elevação mínima.
B. Problemas clínicos. Os níveis séricos de T 4 livre aumentam transitoriamente após a hemodiálise, um efeito atribuído à heparina,
que compete com T 4 pelos locais de ligação, seja diretamente ou através dos níveis aumentados de ácidos graxos livres. A hemodiálise
prolongada está associada à redução nos níveis séricos de TT 4 e do índice de FT 4, mas os níveis séricos de TT 3 permanecem
inalterados ou apenas discretamente aumentados.
A maioria dos pacientes em diálise é eutireóidea. O diagnóstico de hipotireoidismo não deve ser baseado apenas nos níveis circulantes
baixos de T 4 e de T 3, mas exige documentação de elevação substancial de TSH (níveis de TSH > 5 mUI/L, mas < 20 mUI/L podem
ocorrer em 20% dos pacientes urêmicos, mas são mais provavelmente indicativos de doença não tireóidea do que de hipotireoidismo
verdadeiro). A suplementação inadequada do hormônio tireóideo resultará em desgaste excessivo de nitrogênio da proteína porque os
baixos níveis de hormônio tireóideo, nesta situação, são uma adaptação protetora para conservação de nitrogênio. Bócio multinodular
clinicamente assintomático é comum na diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC), hemodiálise e pacientes submetidos a
transplante (de até 50% nas áreas endêmicas), enquanto a incidência de bócio parece ser proporcional ao tamanho do hiato aniônico.
V. Função testicular
A. Fisiopatologia
1. Função gonadal. Os níveis séricos de testosterona total e livre estão reduzidos na uremia. Acredita-se que a produção reduzida de
testosterona pelas células de Leydig seja a causa. O epitélio germinativo também é adversamente afetado: o volume de líquido seminal
é pequeno e o número e a motilidade dos espermatozóides estão reduzidos.
 2. Função hipofisária. A função hipofisária não parece ser anormal: os níveis plasmáticos de hormônio luteinizante (LH) estão
normais ou discretamente elevados. Os níveis plasmáticos do hormônio folículo-estimulante (FSH) estão normais. Os níveis
plasmáticos das gonadotropinas aumentam adequadamente após a administração de hormônio liberador de gonadotropina ou de
clomifeno (um antiestrogênio não esteróide que estimula a secreção de gonadotropina por meio de bloqueio do feedback negativo
mediado pelo estrogênio no hipotálamo), sugerindo função hipofisária intacta. Da mesma forma, a administração de testosterona
suprime adequadamente os níveis plasmáticos de LH.
3. Função hipotalâmica. As evidências que fundamentam a disfunção hipotalâmica são substanciais e incluem elevação contínua
dos níveis plasmáticos de FSH após a restauração da função renal com transplante e freqüência pulsátil de LH reduzida. As crianças
com insuficiência renal apresentam pulsatilidade de gonadotropina reduzida para seu estágio de amadurecimento puberal.
4. Hiperprolactinemia. Os níveis séricos de prolactina estão elevados em cerca de 30% dos pacientes em diálise; a magnitude da
elevação é discreta, cerca de três a seis vezes os níveis encontrados nos controles. Hiperprolactinemia extrema (> 100 ng/mL)
sugere doença hipofisária concomitante e exige investigação. Os níveis séricos aumentados de prolactina são decorrentes da
combinação de clearance metabólico reduzido e secreção hipofisária aumentada. Esta última pode estar aumentada devido a
medicamentos, como metildopa, metoclopramida e fenotiazina, que inibem ainda mais a expressão hipofisária estimulada pela
dopamina da óxido nítrico sintase neuronal.
A hiperprolactinemia nos pacientes em diálise é resistente à inibição pela L-dopa ou pela dopamina, mas freqüentemente a
bromocriptina consegue normalizar os níveis séricos de prolactina.
B. Problemas clínicos. Redução da libido, impotência e infertilidade são amplamente prevalentes nos pacientes em diálise. Inicialmente
devem ser consideradas causas não endócrinas de impotência, incluindo insuficiência vascular, anemia, fadiga, depressão e neuropatia
autônoma. O diagnóstico e o tratamento são discutidos no Cap. 39.
VI. Função ovariana
A. Fisiopatologia. Na maioria das mulheres adultas em diálise os níveis plasmáticos de estradiol estão normais, sugerindo função
ovariana relativamente intacta. Normalmente o estrogênio exerce feedback negativo na secreção hipofisária de gonadotropina. Nos
pacientes com uremia, esta relação do feedback negativo está intacta conforme evidenciado pelos níveis plasmáticos aumentados de
LH e de FSH após a administração de clomifeno e durante a menopausa. Entretanto, o efeito de feedback positivo do estrogênio no
hipotálamo, responsável pelas salvas de LH e de FSH no meio do ciclo, desaparece. Este último foi demonstrado pela ausência de
elevação dos níveis de LH e FSH depois da administração de estrogênio exógeno.
B. Problemas clínicos. Aproximadamente 50% das mulheres em hemodiálise apresentam amenorréia. Nas mulheres que continuam a
menstruar, a menstruação é irregular e, em geral, anovulatória. Entretanto, também pode ocorrer metromenorragia, aumentando a
necessidade de transfusão. Embora a infertilidade seja freqüente, a concepção pode ocorrer, sobretudo nas pacientes bem dialisadas e
bem nutridas. Portanto, a contracepção é aconselhada para as mulheres que não desejam engravidar. Ver Cap. 40.
VII. Hormônio do crescimento (GH)
A. Fisiopatologia. Os pacientes com insuficiência renal apresentam níveis elevados de hormônio do crescimento (GH) em jejum. O
GH não é suprimido após a infusão de glicose e aumenta exageradamente após a infusão de arginina. Os níveis séricos altos são
decorrentes da combinação de degradação reduzida e de secreção aumentada.
O GH provoca indiretamente o crescimento esquelético ao estimular a síntese hepática dos fatores do crescimento I e II insulina-
símile (IGF-I e IGF-II), que estimulam o crescimento da cartilagem epifisária. Nos pacientes com insuficiência renal crônica, a
atividade do IGF circulante, medida por bioensaio, está reduzida apesar dos níveis elevados pelo radioimunoensaio. Isto é explicado
pela presença de níveis séricos reduzidos intactos, porém elevados, de proteínas ligadoras do fator de crescimento insulina-símile
(IGFBP) no plasma urêmico. A medida dos níveis séricos de IGF-I e de IGF-II por radioimunoensaio revelou níveis que variam de
baixo a mais alto do que o normal, enquanto a análise da ultrafiltração sugere disponibilidade diminuída de IGF.
B. Problemas clínicos. O crescimento da estatura está comprometido nas crianças com insuficiência renal; a idade da altura está, em
geral, mais retardada do que a idade óssea. A idade óssea e o amadurecimento sexual retardados são benéficos porque a oportunidade
para o crescimento da estatura é prolongada. As tentativas para induzir o crescimento incluem diálise adequada, consumo nutricional
aumentado, tratamento da osteodistrofia renal, correção da acidose metabólica e administração de hormônio do crescimento humano
recombinante (GHrh).
Como resultado do tratamento com GHrh, as crianças com insuficiência renal apresentam elevação na velocidade do crescimento e
aumento no peso corporal e na circunferência muscular na porção média do braço, sugerindo efeito anabólico final. Este efeito salutar
é obtido sem resultados adversos na tolerância à glicose ou no clearance de creatinina. Mais importante, o crescimento acelerado não
apressa o amadurecimento da idade óssea, preservando assim o potencial de crescimento. Nos pacientes adultos em diálise com
desnutrição protéico-energética, a terapia com GHrh pode ser favorável ao anabolismo protéico e à renovação óssea.
VIII. Paratormônio (PTH)
A. Fisiopatologia
1. Níveis basais de PTH. As concentrações plasmáticas de PTH estão elevadas nos pacientes em diálise devido principalmente à
secreção aumentada causada por (a) deficiência de vitamina D, (b) redução nos níveis séricos de cálcio ionizado e (c) elevação nos
níveis séricos de fósforo. A hipocalcemia na uremia é decorrente da combinação de: (a) retenção de fosfato e hiperfosfatemia, (b)
 absorção intestinal reduzida de cálcio e (c) resistência esquelética ao PTH.
A hiperfosfatemia reduz os níveis plasmáticos de cálcio ionizado reduzindo a produção renal residual de 1,25-diidroxivitamina D3 e
formando complexo direto com cálcio ionizado. Os fatores b e c são, em parte, resultado da atividade sérica reduzida de
1,25(OH)2D3.
Na uremia, a deficiência de 1,25(OH)2D3 resulta em um ponto de ajuste mais alto (p.ex., um nível mais alto do que o normal, de
cálcio, é necessário para suprimir a secreção de PTH) para o feedback negativo entre os níveis séricos de cálcio e a secreção de
PTH.
2. Ensaios de PTH. Os níveis séricos de PTH são ensaio-dependentes. Quase todos os ensaios de PTH fazem reação cruzada com
os produtos da degradação do PTH retidos, que normalmente são metabolizados pelos rins. A interpretação dos vários ensaios de
PTH é discutida no Cap. 35.
B. Problemas clínicos. A principal lesão óssea do hiperparatireoidismo secundário é a osteíte fibrosa cística. As manifestações extra-
esqueléticas do metabolismo do cálcio/fósforo comprometido incluem: (a) deposição de cálcio na camada média de várias artérias, às
vezes, resultando em lesões cutâneas necrosantes isquêmicas; (b) periartrite e miopatia; (c) prurido e (d) anemia e fibrose na medula
óssea.
Associações hipotéticas entre o hiperparatireoidismo e a doença cardiovascular, impotência, neuropatia, encefalopatia e resposta
imunológica comprometida não foram firmemente estabelecidas.
O diagnóstico de doença óssea associada à paratireóide, e a prevenção e o tratamento do hiperparatireoidismo, incluindo quando
recomendar para paratireoidectomia, são discutidos no Cap. 35.
IX. Vitamina D3
A. Fisiopatologia. A vitamina D3 é hidroxilada na posição 25 no fígado e na posição 1 nos rins. A forma 1,25-diidroxi de D3 é
biologicamente a mais ativa. Nos pacientes em diálise, as concentrações plasmáticas de 1,25(OH)2D3 estão quase universalmente
deprimidas, e 25%-50% dos pacientes também apresentam baixos níveis de 25-hidroxi D3. O principal motivo para a 1,25-diidroxi D3
deprimida é a hidroxilação renal reduzida, enquanto os níveis também deprimidos de 25-hidroxi D3 provavelmente estão relacionados à
restrição nutricional e à falta de exposição ao sol. A 1-hidroxilação reduzida pode ser resultado de lesão renal intrínseca ou de
hiperfosfatemia. A conseqüência fisiológica de baixos níveis de 1,25-diidroxivitamina D3 é a absorção intestinal reduzida de cálcio e de
fósforo, sensibilidade esquelética ao PTH reduzida e inibição da síntese e liberação de pré-pró-PTH em resposta à estimulação da
proteína no receptor de cálcio.
B. Problemas clínicos. A forma diidroxi da vitamina D3 agora está disponível para o tratamento do hiperparatireoidismo secundário e
pode ser administrada por VO ou IV. Esta forma suprime efetivamente o PTH, mas a hipercalcemia é uma complicação comum. Vários
análogos da vitamina D (22-oxacalcitriol, 19-nor-1α,25(OH)2D2 e 1α-(OH)D2) também estão disponíveis para uso clínico e parecem
ter afinidade significativamente maior pela paratireóide do que pelos receptores intestinais e ósseos da vitamina D. A administração e as
complicações do tratamento com vitamina D são discutidas no Cap. 35.

LEITURAS SELECIONADAS

Charlesworth JA, et al. Insulin resistance and postprandial triglyc-eride leveis in primary renal disease. Metab Clin Exper
2005;54: 821-828. DeFronzo RA, et al. Glucose intolerance in uremia: quantification of pancreatic beta cell sensitivity to
glucose and tissue sensitivity to insulin. J Clin Invest 1978;62:425-435. Fine RN. Growth hormone and the kidney: the use
of recombinant human growth hormone (rhGH) in growth-retarded children with chronic renal insufficiency. J Am Soe
Neprhol 1991;1:1136-1145. Handelsman DJ. Hypothalamic—pituitary gonadal dysfunction in renal failure, dialysis and renal
transplantation. Endocr Rev 1985;6:151-182. Kutlay S, et al. Thyroid disorders in hemodialysis patients in an iodine-deficient
community. Artif Organs 2005;29(4):329-332. Lim VS, et al. Ovarian function in chronic renal failure: evidence suggesting
hypothalamic anovulation. Ann Intern Med 1980;93: 21-27. Lim VS, et al. Protective adaptation of low serum
triiodothyronine in patients with chronic renal failure. Kidney Int 1985;28:541-549. Lim VS. Renal failure and thyroid
function. Int J Artif Organs 1986;9:385-386. Lim VS, et al. Thyroid dysfunction in chronic renal failure: a study of the
pituitary—thyroid axis and peripheral turnover kinetics of thyroxine and triiodothyronine. J Clin Invest 1977;60:522-534.
Malyszko J, et al. Adiponectin, leptin and thyroid hormones in patients with chronic renal failure and on renal replacement
therapy: are they related? Nephrol Dial Transplant 2006;21(1):145-152. Nolan GE, et al. Spurious overestimation of plasma
cortisol in patients with chronic renal failure. J Clin Endocrinol Metab 1981;52:1242-1245. Phillips LS, Kopple JD.
Circulating somatomedin activity and sul-fate leveis in adults with normal and impaired kidney function. Metabolism
1981;30:1091-1095. Pupim LB, et al. Recombinant human growth hormone improves muscle amino acid uptake and whole-
body protein metabolism ia chronic hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 2005;82(6):1235-1243. Rigalleau V, Gin H.
Carbohydrate metabolism in uraemia [Review]. Curr Opin Clin Nutr Metab Gare 2005;8(4):463-469. Ritz E, Bommer J.
Discussion: zinc metabolism. Contrib Nephrol 1984;38:126. Robey C, et al. Effects of chronic peritoneal dialysis on thyroid
 function tests. Am J Kidney Dis 1989;13:99-103. Rosman PM, et al. Pituitary—adrenocortical function in chronic renal
failure: blunted suppression and early escape of plasma cortisol leveis after intravenous dexamethasone. J Clin Endocrinol
Metab 1982;54:528-533.
Schaefer RM, et al. Improved sexual function in hemodialysis patients on recombinant erythropoietin: a possible role for
prolactin. Clin Nephrol 1989;31:1-5. Schaefer F, et al. Pulsatile gonadotropin secretion in pubertal children with chronic
renal failure. Acta Endocrinol 1989;120:14-19. Talbot JA, et al. Pulsatile bioactive luteinizing hormone seéretion in men with
chronic renal failure and following renal transplantation. Nephron 1990;56:66-72. Wiederkehr MR, Kalogiros J, Krapf R.
Correction of metabolic aci-dosis improves thyroid and growth hormone axes in haemodialysis patients. Nephrol Dial
Transplant 2004;19:1190-1197. Zoccali C, et al. Low triiodothyronine: a new facet of inflammation in end-stage renal
disease. J Am Soc Nephrol 2005,16(9):2789-2795. Zoccali C, et al. Plasma norepinephrine predicts survival and incident
cardiovascular events in patients with end-stage renal disease. Circulation 2002;105(11):1354-1359.

REFERÊNCIAS NA WEB

HDCN calcium-phosphorus-PTH channel: http://www.hdcnecom/ ch/calphos/

 35
Doença Óssea

Daniel W. Coyne, Steven C. Cheng e James A. Delmez

I. Fisiopatologia. A doença óssea nos pacientes em diálise é basicamente decorrente dos efeitos do hiperparatireoidismo secundário, o
qual acomete muitos pacientes quando a taxa de filtração glomerular (TFG) está na faixa de 50 a 70 mL/minuto. As causas do
hiperparatireoidismo incluem hipocalcemia, níveis circulantes reduzidos de calcitriol e retenção de fosfato. Os baixos níveis de calcitriol
são decorrentes da 1-hidroxilação de 25-hidroxivitamina D3 reduzida nos rins. Além disso, os baixos níveis dos depósitos de vitamina D
(avaliados pela medição da 25-hidroxivitamina D) são prevalentes na população com doença renal crônica (DRC). O calcitriol inibe a
síntese do paratormônio (PTH) e o nível do RNA mensageiro (RNAm) pré-pró-PTH atuando nos receptores do calcitriol nas células da
paratireóide. Na uremia, a densidade do receptor de calcitriol nas células paratireóideas está reduzida, tornando as células menos
sensíveis a esta inibição do feedback. Ocorre redução da sensibilidade da glândula à supressão de cálcio, talvez devido à expressão
reduzida dos receptores de cálcio nas células paratireóideas. Além disso, a hiperfosfatemia estimula a secreção de PTH por meio de um
efeito direto na glândula paratireóide. Finalmente, níveis de cálcio cronicamente baixos, ausência de inibição do calcitriol e
hiperfosfatemia provocam o aumento acentuado no tamanho inicial das glândulas paratireóides através de hiperplasia. Níveis altos de
PTH e provavelmente a produção inadequada de outras substâncias, como proteína morfogênica óssea-7, resultam em osteodistrofia
renal progressiva.
Os pacientes em diálise desenvolvem resistência óssea à ação do PTH, resultando na necessidade de níveis mais altos de PTH para
realizar a renovação óssea normal. A osteíte fibrosa (renovação óssea alta) ocorre nos pacientes em diálise quando os níveis de PTH
apresentam elevação crônica e acentuada, enquanto os níveis de PTH mantidos na faixa normal resultam em osso adinâmico (baixa
renovação óssea). Nos pacientes em diálise, os níveis de PTH que estão moderadamente elevados (duas a quatro vezes acima da faixa
normal) freqüentemente causam histologia óssea quase normal.
II. Achados laboratoriais e recomendações objetivas
A. Pesquisa de PTH. O paratormônio é um peptídeo com 84 aminoácidos (PTH[1-84]) que ativa uma cascata de sinalização através
do receptor de PTH1 presente em vários tecidos. A porção N-terminal do peptídeo é essencial para a ligação e ativação do receptor,
enquanto as porções grandes do C-terminal não. Os fragmentos de PTH são rapidamente eliminados pelos rins e se acumulam na
insuficiência renal. A maioria dos fragmentos não consegue ativar o receptor de PTH1 devido a perda das porções do N-terminal;
entretanto, esses fragmentos geralmente eram detectados pelos radioimunoensaios (RAI) com anticorpo único utilizados na década de
1980. A pesquisa de PTH intacto (PTHi) é um ensaio imunométrico com dois anticorpos (um anticorpo de captura para a região média
e um anticorpo de detecção que se liga próximo ao N-terminal), que diminui significativamente a interferência dos fragmentos PTH e
que inicialmente era considerado como para identificar o PTH(1-84) isolado.
Entretanto, um fragmento importante, PTH(7-84), é identificado por este ensaio e é responsável por cerca de 48% do PTH medido
nos pacientes em diálise. Recentemente foi desenvolvido um ensaio imunométrico de segunda geração, que emprega um anticorpo de
detecção que se liga ao primeiro aminoácido ou próximo a ele (Salusky et al., 2003). O novo ensaio, denominado PTHbi, PTH
biointacto ou PTH total, liga-se exclusivamente ao PTH(1-84). Os resultados do PTHbi são de aproximadamente 55% dos níveis de
PTHi correspondentes. Portanto, o uso disseminado de PTHbi foi limitado pela disponibilidade e pelas exigências técnicas deste ensaio.
Alguns pesquisadores sugeriram que a relação entre o fragmento PTH(1-84) e PTH(7-84) pode ter importância diagnóstica (Monier-
Faugere et al., 2001). Esta relação é igual a [PTHbi/(PTHi – PTHbi)]. Em alguns estudos, relações > 1 ou 1,5 foram associadas a alta
renovação óssea, enquanto relações baixas são associadas a osso adinâmico. Outros estudos realizados não encontraram nenhuma
utilidade diagnóstica na relação (Coen et al., 2002). Atualmente, os dados existentes são insuficientes para fundamentar o uso da
relação para tomada de decisões diagnósticas.
As recomendações atuais para o PTH desejado nos pacientes em diálise estabelecidas pela National Kidney Foundation (NKF) são as
de manter os níveis de PTHi de 150 a 300 pg/mL (16-32 pmol/L), que é aproximadamente o PTHbi de 80-160 pg/mL (cerca de 9-18
pmol/L). Para tratamento adequado, os médicos devem saber qual ensaio está sendo utilizado nos seus centros de diálise e no hospital,
e se os valores históricos do PTH foram obtidos com o ensaio PTHi mais antigo ou com o PTHi mais novo.
B. Cálcio. A faixa normal para os níveis séricos de cálcio é de 8,4-10,2 mg/dL (2,1-2,6 mmol/L), enquanto os parâmetros ósseos
estabelecidos pela NKF Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) recomendam nível desejado de cálcio corrigido antes da
diálise nesta faixa normal, e de preferência ≤ 9,5 mg/dL (2,4 mmol/L). O cálcio sérico circula no estado livre (ionizado) e no estado
ligado à proteína. O cálcio total descrito nos exames laboratoriais padrões reflete essas duas formas circulantes. O cálcio ligado à
proteína é proporcional à concentração de albumina, que é responsável pela maior parte da ligação protéica do cálcio. Tipicamente, o
cálcio total apresenta queda de 0,8 mg/dL para cada redução de 1,0 g/dL na albumina (0,2 mmol/L para cada redução de 10 g/L na
albumina). Conseqüentemente, na hipoalbuminemia o cálcio total informado pelo laboratório deve ser corrigido através da seguinte
equação: Cálcio corrigido (mg/dL)
= cálcio total + (0,8 × (4,0 – albumina [em g/dL])
Cálcio corrigido (mmol/L)
= cálcio total + (0,02 × (40 – albumina [em g/L])
Na maioria dos novos pacientes em diálise, as concentrações de cálcio corrigido e ionizado estão, em geral, discretamente baixas ou
na faixa baixo-normal. Nos pacientes em diálise crônica, o cálcio corrigido reflete a exposição ao cálcio (através de quelantes à base de
cálcio e da contração de cálcio no dialisato), o nível de PTH e o efeito das terapias no tratamento do hiperparatireoidismo.
A hipercalcemia é, em geral, decorrente do uso excessivo de quelantes à base de cálcio e do uso de agentes com vitamina D ativa,
que aumentam a absorção de cálcio. Os pacientes com baixos níveis de PTH parecem apresentar a faixa mais alta de cálcio sérico, que
pode refletir doença óssea adinâmica e capacidade óssea insuficiente para reduzir o cálcio. O hiperparatireoidismo em estágio avançado
associado a uma grande massa de tecido paratireóideo autônomo raramente pode resultar em hipercalcemia na ausência de
administração de cálcio oral ou do uso de vitamina D ativa. Esta condição é denominada hiperparatireoidismo terciário.
Os níveis baixos de cálcio total não corrigido são, amiúde, decorrentes dos baixos níveis séricos de albumina. Os baixos níveis de
cálcio corrigido podem ser provenientes da absorção gastrintestinal insatisfatória de cálcio decorrente de deficiência de vitamina D, de
hiperfosfatemia grave ou do uso do agente calcimimético cinacalcet.
C. Fósforo. A faixa normal do nível sérico de fósforo é de 2,7-4,6 mg/dL (0,9-1,5 mmol/L) nos pacientes com função renal normal e
DRC em estágio 3 e 4. Nos pacientes em diálise, as diretrizes ósseas da KDOQI recomendam nível desejado de fósforo antes da diálise
de 3,5-5,5 mg/dL (1,1-1,8 mmol/L), discretamente mais alto do que a faixa normal, enquanto o European Best Practice Guidelines
recomenda visar a faixa normal.
A hiperfosfatemia pode ser decorrente da absorção intestinal de fósforo decorrente do consumo nutricional excessivo de fósforo ou
do uso inadequado, ou não-adesão, aos quelantes de fósforo. A hiperfosfatemia também pode ser resultado de sessões de diálise não
realizadas, da reabsorção óssea excessiva decorrente do hiperparatireoidismo grave ou do uso de agentes com vitamina D ativa, que
aumentam a absorção intestinal de fósforo e aumentam a reabsorção óssea. Embora os níveis de PTH e de fósforo estejam
relacionados, os níveis séricos de fósforo representam um indicador insatisfatório da gravidade do hiperparatireoidismo.
A hipofosfatemia pode ser decorrente do consumo insatisfatório de fósforo nos alimentos, do uso excessivo de quelantes ou da
coleta de sangue realizada logo após a diálise. Os pacientes com hipofosfatemia pré-diálise persistente enquanto sem utilizar quelantes,
em geral, também têm baixo consumo de proteínas e devem ser aconselhados a aumentar o consumo de fósforo e de proteína. O uso
de suplementos de fósforo (K Phos Neutral, consistindo em 8 mmol de fósforo, 13 mmol de sódio e 1,1 mmol de potássio, começando
com um comprimido diário) é indicado se os níveis séricos de fósforo permanecerem abaixo de 3,0 mg/dL (1,0 mmol/L).
D. Fosfatase alcalina. Os níveis de fosfatase alcalina freqüentemente estão elevados nos pacientes em diálise, em geral, devido à
osteíte fibrosa proveniente de hiperparatireoidismo. Entretanto, a fosfatase alcalina tem outras fontes, além dos ossos, com as mais
importantes sendo fígado, intestino e rins. A fosfatase alcalina osso-específica é um teste facilmente obtido, que reflete a osteogênese,
e deve ser feito quando há dúvida quanto à fonte dos níveis séricos altos de fosfatase alcalina. Os níveis de fosfatase alcalina total e
osso-específica estão, em geral, elevados no hiperparatireoidismo e caem durante o tratamento bem-sucedido deste transtorno. Embora
haja uma relação razoável entre os níveis de PTH e esses testes, raramente ele é útil no tratamento do hiperparatireoidismo.
E. Vitamina D. A 25-OH vitamina D é sintetizada pelo fígado e reflete os depósitos da vitamina. Esses níveis estão, amiúde, baixos
nos pacientes em diálise. É provável que vários fatores sejam responsáveis pela alta incidência desta deficiência, incluindo exposição
insuficiente à luz solar, restrição de laticínios enriquecidos com vitamina D para fins de controle do fósforo e alta prevalência de
pacientes negros que freqüentemente não toleram lactose e cuja pigmentação escura reduz a formação efetiva de vitamina D sob
exposição à luz ultravioleta. Os níveis séricos mais baixos de 25-vitamina D são encontrados tipicamente nos pacientes negros e no
inverno, mas níveis baixos são encontrados durante todo o ano independente da raça.
O tratamento da deficiência de vitamina D é apropriado apesar da perda da atividade adequada de 1-α-hidroxilase nos rins, porque
outros tecidos dispõem desta enzima para produzir calcitriol para ações autócrinas e parácrinas. Na verdade, a atividade da 1-α-
hidroxilase foi mostrada na própria glândula paratireóide (Ritter et al., 2005). O tratamento deve repor e, então, manter os depósitos
adequados. Os depósitos de vitamina D são avaliados medindo-se os níveis sangüíneos de 25-OH vitamina D. Níveis > 30 ng/mL (> 75
nmol/L) são desejáveis. Níveis de 25-OH vitamina D e 15-29 ng/mL (aproximadamente 40-75 nmol/L) devem ser tratados com uma
única cápsula de 50.000 UI de ergocalciferol (vitamina D2) por mês; níveis de 5-14 ng/mL (13-39 nmol/L) devem ser tratados com
uma cápsula semanal durante um mês e, a seguir, mensalmente, e níveis < 5 ng/mL (< 13 nmol/L) devem ser tratados com 1 cápsula
semanal durante 12 semanas e, a seguir, mensalmente. O consumo nutricional recomendado para vitamina D nos indivíduos não
urêmicos é de 200-400 UI por dia com, pelo menos, 800 UI por dia recomendadas para as populações com risco de desenvolver
deficiência e durante o inverno. Nos pacientes com DRC, 800-2.000 UI diárias provavelmente são suficientes e seguras. Nos EUA, a
deficiência de vitamina D é tratada com ergocalciferol, porque o colecalciferol (vitamina D3) só está disponível como suplemento
nutricional e as quantidades não são regulamentadas nem padronizadas. O colecalciferol também é adicionado a muitos suplementos de
cálcio que são amplamente comercializados.
III. Biópsia e histologia ósseas
A. Revisão e indicações. Normalmente, o osso sofre renovação coordenada com os osteoclastos, produzindo novas proteínas na
matriz óssea (osteóide), que sofrem mineralização, associada à atividade dos osteoclastos, que causam a reabsorção óssea. Na maioria
dos pacientes em diálise, a patologia óssea subjacente pode ser avaliada com base nos níveis de PTH. Entretanto, nos pacientes com
dor óssea inexplicada, fraturas espontâneas ou perda óssea progressiva, a biópsia óssea oferece um diagnóstico acurado da lesão óssea
subjacente. Além disso, a biópsia pode ser útil para descartar a possibilidade de doença óssea relacionada ao alumínio. Finalmente,
alguns pesquisadores recomendam a realização de biópsia óssea, antes da paratireoidectomia, para assegurar-se da presença de osteíte
fibrosa e ausência de acúmulo de alumínio.
A classificação patológica da osteodistrofia renal é baseada em parâmetros histológicos dinâmicos e estáticos obtidos na biopsia
óssea transilíaca. Marcadores fluorescentes, tetraciclina e demeclociclina são depositados ao longo das linhas de mineralização. A
administração deste marcador por 1 a 3 dias, seguida 1 a 2 semanas mais tarde pela administração repetida do marcador, permite
determinar a taxa de mineralização óssea. Quando, por exemplo, a renovação óssea é grande, a distância entre dois marcadores estaria
aumentada. A deposição de alumínio é detectada através da coloração da amostra com ácido solocromo azurina.
B. Osteíte fibrosa. Esta forma de osteodistrofia renal ocorre quando os níveis de PTH estão persistentemente altos. Embora
represente um espectro da gravidade, ela é caracterizada pela formação e reabsorção ósseas aceleradas devido ao aumento do número e
da atividade dos osteoblastos e osteoclastos e fibrose medular aumentada. A gravidade da osteíte fibrosa é aproximadamente
proporcional ao grau e a duração da elevação dos níveis de PTH. A osteíte fibrosa discreta é provavelmente preferida ao osso
adinâmico (ver adiante), porque a força óssea é maior e ocorre menos alteração no metabolismo mineral. Quando mais grave, a
deposição óssea é tão rápida que sua mineralização não é adequada. Nesses casos, a quantidade de osso não mineralizado (osteóide)
está aumentada. O alinhamento do colágeno é irregular, em vez de apresentar o padrão lamelar habitual. Este osso “entrelaçado” pode
tornar-se mineralizado como fósforo de cálcio amorfo, em vez de hidroxiapatita. O osso resultante é mais propenso à fratura. O
sintoma mais evidente da osteíte fibrosa grave é o desconforto ósseo e articular. A calcificação metastática com depósitos
periarticulares de cálcio pode causar inflamação articular aguda ou dor e rigidez.
Em geral, não existem achados radiológicos na doença branda, mas sempre estão presentes no hiperparatireoidismo grave. Assim, as
radiografias ósseas simples geralmente não são recomendadas para avaliação da doença óssea nos pacientes em diálise. As radiografias
das mãos mostram de forma mais confiável as alterações do hiperparatireoidismo. O achado característico é a perda óssea
(reabsorção) na área subperióstea, mais bem visualizada no aspecto radial da segunda e terceira falanges. Erosão associada do tufo da
falange distal também pode ser visível e, quando grave, pode provocar embotamento da ponta do dedo. Essas últimas alterações são
patognomônicas de osteíte fibrosa presente ou passada. Evidências de reabsorção óssea também podem ser observadas em outros
locais do esqueleto, incluindo o crânio, dando o aspecto em tons claros e escuros, e nos ossos longos, particularmente o trocanter
menor do fêmur.
A osteogênese acelerada e desorganizada está associada à osteíte fibrosa e pode ser visível radiologicamente como osteosclerose. A
cintigrafia óssea com radiofármacos revelará aumento da captação esquelética do isótopo. A relação osso:tecido mole de captação do
isótopo estará aumentada. Entretanto, as cintigrafias ósseas geralmente ajudam pouco na avaliação diagnóstica da osteíte fibrosa.
C. Osso adinâmico. A doença óssea adinâmica é caracterizada pelo número reduzido de osteoblastos e osteoclastos e pela taxa baixa
ou ausente de osteogênese conforme medido pela marcação com tetraciclina. A espessura osteóide está normal ou reduzida, o que a
diferencia da osteomalacia. Os achados laboratoriais associados podem incluir níveis de PTHi < 100 pg/mL
(11 pmol/L) ou níveis de PTHbi < 80 pg/mL (aproximadamente 9 pmol/L), níveis séricos baixos de fosfatase alcalina osso-específica
e, ocasionalmente, níveis séricos discretamente elevados de cálcio ionizado. As densidades dos ossos vertebrais e periféricos tendem a
estar normais ou baixas.
As causas da histologia do osso adinâmico não são conhecidas, mas níveis persistentemente baixos de PTH (nos pacientes em
diálise) desempenham um papel causal importante. As populações suscetíveis incluem os idosos, mulheres, diabéticos e os
caucasianos. É mais comum nos pacientes em diálise peritoneal, assim como com níveis baixos de PTH. O uso de solução de diálise
com concentração de cálcio > 2,5 mEq/L (1,25 mM) pode aumentar a prevalência de osso adinâmico e causar supressão excessiva de
PTH. Atualmente, o alumínio raramente causa doença óssea adinâmica.
Inicialmente acreditava-se que o osso adinâmico era assintomático e que não exigia tratamento, mas agora sabemos que esta
condição está associada à taxa de fratura mais alta do que a da osteíte fibrosa, hipercalcemia (provavelmente decorrente do
comprometimento da capacidade de o osso reduzir os níveis séricos de cálcio) e calcificação vascular e de outros tecidos moles. Os
sintomas, como dor oriunda de fraturas não traumáticas, geralmente só ocorrem quando a doença está em estágio avançado.
D. Osteomalacia. Assim como a doença óssea adinâmica, a osteomalacia representa um estado de baixa renovação óssea. Entretanto,
é diferente em função da presença de grande quantidade de osteóide não mineralizado. Nos pacientes não urêmicos com deficiência de
vitamina D é a causa mais comum de osteomalacia e nos pacientes em diálise com massa óssea baixa e com fraturas freqüentes
 também deve constar do diagnóstico diferencial (ver Seção II E). Em um passado não muito distante, a osteomalacia era, amiúde,
associada à sobrecarga de alumínio, porque o alumínio impede a mineralização óssea e suprime a secreção de PTH. Com o
reconhecimento de sua toxicidade, hoje em dia o alumínio raramente é utilizado como quelante de fósforo a longo prazo e o dialisato
adequadamente tratado não tem alumínio. Conseqüentemente, a incidência de osteomalacia causada por alumínio diminuiu
acentuadamente. Uma causa incomum de osteomalacia é a sobrecarga de ferro.
E. Lesões mistas. Alguns pacientes apresentam evidências histológicas de osteíte fibrosa e de osteomalacia na biópsia óssea. Esses
pacientes freqüentemente têm níveis altos de PTH e osteogênese e mineralização óssea alterada. No passado, essas lesões mistas eram,
amiúde, encontradas nos pacientes com intoxicação simultânea por alumínio.
F. Osteoporose. A idade dos pacientes que estão começando a diálise continua a aumentar. Muitos têm osteoporose preexistente
documentada por densitometria óssea. As intervenções clínicas utilizadas rotineiramente para osteoporose incluem bifosfonatos,
estrogênios seletivos ou não seletivos, teriparatida (Forteo), se os níveis de PTH estiverem persistentemente baixos, e vitamina D.
Nenhum desses tratamentos mostrou eficácia ou segurança nos pacientes em hemodiálise.
IV. Controle dos níveis de PTH e doença óssea
A. PTH. Nos pacientes em diálise, a faixa desejada de PTHi é de 150-300 pg/mL (16-32 pmol/L) e de PTHbi é de 80-160 pg/mL
(aproximadamente 9-18 pmol/L). A osteodistrofia renal é, em geral, tratada de forma indireta através do controle do PTH dentro desta
faixa desejada. Este é o melhor método indireto atualmente disponível para tratar a doença óssea.
Níveis cronicamente baixos de PTH resultam em doença óssea adinâmica na maioria dos pacientes, enquanto níveis de PTH acima
da faixa desejada provavelmente resultam em osteíte fibrosa (alta renovação óssea). A gravidade da osteíte fibrosa também é
proporcional à duração e gravidade do hiperparatireoidismo. Entretanto, o médico deve ter em mente que o nível de PTH em uma
determinada faixa nem sempre está relacionado à presença de doença óssea em um determinado paciente. Doença óssea adinâmica foi
encontrada nos pacientes com níveis de PTH acima da faixa desejada; a osteíte fibrosa não é incomum nos pacientes com níveis de
PTH mantidos na faixa desejada (embora sua gravidade seja, em geral, discreta), e osteomalacia decorrente de deficiência de vitamina
D tem pouca relação com PTH. Eventos clínicos (p.ex., fraturas, hipercalcemia) que não estão relacionados aos resultados de medidas
repetidas dos níveis de PTH justificam avaliação adicional.
B. Cálcio
1. Nível desejado. As diretrizes ósseas da KDOQI recomendam a manutenção dos níveis de cálcio corrigido, antes da diálise, entre
8,4 e 10,2 mg/dL (2,1 e 2,6 mmol/L), com níveis ideais < 9,5 mg/dL (2,4 mmol/L) baseados em dados de associação. Análises mais
recentes e mais sofisticadas, fixas e dependentes do tempo, ajustadas para o uso de vitamina D, indicam que os valores do cálcio
corrigido de 9,0 a 10,0 mg/dL (2,25-2,50 mmol/L) estão associados à taxa de mortalidade mais baixa (Kalantar Zadeh et al., 2006).
2. Na maioria dos pacientes a concentração de cálcio no dialisato da solução de hemodiálise deve ser de 2,5 mEq/L (1,25 mM). Em
geral, isto irá manter o balanço de cálcio neutro. O uso criterioso de um banho com concentração de cálcio de ≤ 2,0 mEq/L (1,0
mM) pode ser utilizado para controlar os níveis séricos de cálcio cronicamente altos ou para estimular a secreção de PTH no
paciente com níveis cronicamente baixos de PTH.
3. Na maioria dos pacientes a concentração de cálcio no líquido de diálise peritoneal deve ser de 2,5 mEq/L (1,25 mM). Há,
disponível, a solução de diálise com concentração de 3,5 mEq/L (1,75 mM), mas deve ser reservada para os pacientes com níveis
cronicamente baixos de cálcio corrigido. A concentração de cálcio mais alta, especialmente quando utilizada junto com quelantes de
fósforo baseados em cálcio, cria balanço de cálcio cronicamente positivo na maioria dos pacientes, suprime o PTH e pode contribuir
para calcificação vascular.
4. Cálcio oral como quelante de fósforo e suplemento. O cálcio oral (como carbonato de cálcio ou acetato de cálcio) deve ser
administrado nas refeições quando utilizado como quelante de fósforo nutricional e com o paciente de estômago vazio (como ao
deitar), quando o objetivo é fornecer cálcio adicional para absorção.
C. Fósforo
1. Nível alvo e base racional. Nos pacientes em hemodiálise e em diálise peritoneal, a faixa desejada de fósforo é de 3,5 a 5,5
mg/dL (1,13-1,78 mmol/L). O controle do fósforo garante a manutenção do produto Ca 3 P seguro. Os níveis séricos altos de
fósforo foram associados a aumento nos eventos cardiovasculares e à taxa de mortalidade mais alta. O controle do fósforo reduz os
níveis séricos de PTH e provavelmente inibe a hiperplasia da paratireóide. Níveis de fósforo altos também reduzem os níveis de
cálcio ionizado e contribuem para secreção mais alta de PTH.

Quadro 35.1 Alimentos com teor de fósforo especialmente alto

Laticínios (leite, iogurte, queijo)
Muitos refrigerantes (sobretudo os do tipo cola)
Alguns sucos de frutas, ponches, coolersa
Fígado, carne
“ Carnes maturadas” (às quais foram adicionadas substâncias químicas que contêm fósforo) a
Feijões
Nozes

Pães e cereais integrais, cereais em barraa

aAs tabelas de alimentos dão detalhes sobre o teor de fósforo de vários tipos de suco e foram publicadas em três artigos por Murphy-Gutekunst
and Barnes in the J Ren Nutr 2005;15(2, 3 e 4). Links para as tabelas são fornecidos em http://www.hden.com/ch/calphos/.
2. Consumo nutricional. A restrição do fósforo na dieta para 800-1.200 mg/dia (26-39 mmol) é a pedra angular do controle dos
níveis séricos de fósforo. A orientação contínua do paciente, realizada por uma nutricionista experiente, é o melhor método para
estabelecer e manter hábitos alimentares adequados no paciente em diálise. Ver Quadro 35.1 para alimentos ricos em fósforo. O
fósforo está presente em muitas outras fontes além dos laticínios. Atualmente, os aditivos contendo fósforo, e utilizados nos
alimentos, podem contribuir com até 1.000 mg/dia (32 mmol/dia) de fósforo na dieta comum. Como a absorção desses aditivos é de
quase 100%, versus aproximadamente 60% de fósforo nos grãos, carnes e laticínios, é de fundamental importância evitar alimentos
que contenham aditivos. É bem sabido que as colas (Coca-Cola, Pepsi e Dr. Pepper) contêm teores substanciais de fósforo (cerca
de 40-60 mg [1,3-1,9 mmol] por porção de 350 mL). O que é menos sabido é o fato de que alguns ponches de frutas e bebidas e
coolers podem conter o dobro desta quantidade. Os cereais matinais e as barras de cereal contêm de 30 a 200 mg (1,0-6,5 mmol) de
fósforo por porção de 180 mL; com freqüência, esses cereais são suplementados com cálcio e, com muita freqüência, com fosfato
de cálcio. Uma terceira fonte de fósforo na dieta é o uso cada vez maior de “carnes maturadas”, nas quais são injetados vários
compostos contendo fósforo para realçar o sabor e amaciar a carne. O teor de fósforo dos alimentos não precisa estar relacionado
nos rótulos e muitos desses produtos devem ser evitados, a menos que o teor de fósforo possa ser fornecido pelo fabricante (ver
Quadro 35.1 para um elo com a tabela de referência adequada). O cozimento da carne reduz substancialmente seu teor de fósforo
(cerca de 50%) enquanto exerce apenas pequeno efeito (−15%) no seu teor de proteína (Cupisti et al., 2006).
3. Remoção de fósforo através da diálise. Tipicamente, a hemodiálise remove cerca de 800 mg (26 mmol) de fósforo por sessão,
mas isto depende também dos níveis séricos antes da diálise. Foi desenvolvido um modelo preditivo para remoção de fósforo
baseado nos níveis séricos iniciais e nos parâmetros do tratamento com diálise (Gotch et al., 2003). Os dialisadores de alto fluxo e os
dialisadores com áreas de superfície maiores conseguem aumentar a depuração (clearance) de fósforo até um grau limitado,
enquanto a hemodiafiltração resulta em aumento adicional (aproximadamente 15%-20%) na remoção de fósforo (Lornoy, 2006). O
aumento do tempo de diálise implica benefícios significativos, porém limitados, porque os níveis séricos de fósforo caem
rapidamente durante a diálise, devido ao equilíbrio lento do fósforo proveniente dos tecidos para o sangue, resultando em gradiente
de fósforo reduzido através do dialisador na parte final da sessão. Portanto, curtos períodos de diálise aumentam a remoção de
fósforo, mas são necessárias sessões de 3 horas por semana para que haja impacto clínico na remoção do fósforo (ver Cap. 14). A
diálise noturna realizada seis vezes por semana proporciona uma maior remoção de fósforo ao permitir o clearance constante
enquanto os tecidos liberam lentamente o fósforo para o sangue. A maioria dos pacientes em diálise noturna precisa de adição de
fosfato no dialisato para evitar hipofosfatemia. A diálise peritoneal remove cerca de 300 mg (9,7 mmol) por dia de fósforo com
quatro trocas diárias de 2 L. O alto consumo de proteínas prescrito exige, em geral, o uso de quelantes para o controle dos níveis de
fósforo.
4. Quelantes de fósforo. Os quelantes de fósforo desempenham papel importante no controle do fósforo associado à restrição
nutricional. Esses agentes ligam-se ao fósforo no intestino para evitar a absorção. Dessa forma, devem ser administrados nas
refeições em doses proporcionais ao teor de fósforo destas refeições. Terapias de combinação podem ser necessárias para
estabelecer o controle agressivo de fósforo sem expor os pacientes a uma suplementação excessiva de cálcio e aos posteriores riscos
da hipercalcemia. Ver Quadro 35.2 para um resumo dos agentes quelantes de fósforo.
a. Quelantes de fósforo contendo cálcio. Esses agentes são, em geral, utilizados como tratamento inicial da hiperfosfatemia
baseada no perfil da ligação efetiva do fósforo e da suplementação com cálcio. Entretanto, a titulação da dose é limitada pelas atuais
recomendações da KDOQI de que a suplementação com cálcio elementar não deve exceder 1,5 g (37 mmol) por dia. Além disso, a
concentração de cálcio na solução de diálise deve ser mantida em 2,5 mEq/L (1,25 mM) para acomodar a carga oral de cálcio
adicionada. A administração simultânea de cálcio e de apresentações de vitamina D ativa predispõem os pacientes à hipercalcemia e
justificam monitoração rigorosa.
(1) O carbonato de cálcio está disponível em várias apresentações e tamanhos de dose, incluindo TUMS (200 mg [5,0 mmol]
de cálcio elementar por comprimido), Caltrate (240 mg [6,0 mmol] de cálcio elementar por comprimido) e OsCal 500 (500 mg
[12,5 mmol] de cálcio elementar por comprimido). Uma dose inicial razoável é de um a dois comprimidos a cada refeição.
Entretanto, o uso de mais de 1,5 g [37 mmol] de cálcio elementar por dia expõe os pacientes à carga excessiva de cálcio e ao
risco de hipercalcemia. Este agente tem o benefício do fácil acesso e do baixo custo.
(2) O acetato de cálcio (PhosLo) está disponível em comprimidos de 667 mg (169 mg [4,2 mmol] de cálcio elementar) e a
dose inicial recomendada é de dois comprimidos a cada refeição. O aumento da dose pode ser necessário para estabelecer o
controle adequado de fosfato. Os estudos mostraram que o acetato de cálcio é, por grama, duas vezes mais potente do que o
carbonato de cálcio. Entretanto, depois que se leva em consideração a diferença na dose, a eficácia total das duas drogas parece
ser semelhante. Além disso, como o carbonato de cálcio tem cálcio a 40% e o acetato de cálcio apresenta cálcio a 25%, o
 número de comprimidos que precisa ser ingerido diariamente é igual para as duas drogas.
b. O cloridrato de sevelamer (Renagel) é um quelante de fósforo sem cálcio e sem alumínio que retém o fósforo no intestino
através da troca de íons e de ligação ao hidrogênio. A droga encontra-se disponível em comprimidos de 400 e de 800 mg e sua
administração deve ser iniciada com 800-1.600 mg 3 vezes ao dia nas refeições. Este agente pode ser titulado para atingir o
controle de fosfato necessário, embora isto possa exigir uma carga significativa de pílulas e ônus financeiro para o paciente. A
ausência de um cátion absorvível torna este agente extremamente útil para os pacientes predispostos à hipercalcemia e para aqueles
que já estão no limite da suplementação de cálcio. Sua ação é mais efetiva com pH entre 5 e 7 (Chertow et al., 1999). Além disso,
o sevelamer tem o benefício de reduzir a lipoproteína de baixa densidade (LDH) através da ligação com sais biliares. O principal
efeito colateral do sevelamer é o desconforto gastrintestinal (GI). Ocasionalmente, ocorre hipocalcemia ou acidose metabólica
discreta. Um banho com teor mais alto de cálcio ou com suplementação de cálcio pode ser utilizado se os pacientes desenvolverem
hipocalcemia.

Quadro 35.2 Quelantes de fosfato comumente utilizados

Cálcio
Dose (mg) elementar
por por
Nome comprimido
Produto comprimido Dose máxima diária Comentários
comercial
(Genérico, Administrado com as refeições
Carbonato de 40% de cálcio
múltiplos Doses múltiplas 1,5 g de cálcio elementar por dia como quelante; no estômago
cálcio elementar
nomes) vazio como suplemento
200 mg (5,0
T UMS 500 mg Idem (sete comprimidos)
mmol)
300 mg (7,5
T UMS EX 750 mg Idem (cinco comprimidos)
mmol)
400 mg (10
T UMS Ultra 1.000 mg Idem (três comprimidos)
mmol)
500 mg (12,5
T UMS 500 1.250 mg Idem (três comprimidos)
mmol)
500 mg (12,5
Os-Cal 500 1.250 mg Idem (três comprimidos)
mmol)
500 mg (12,5 200 UI de vitamina D por
Os-Cal + D 1.250 mg Idem (três comprimidos)
mmol) comprimido
240 mg (6,0
Caltrate 600 mg Idem (seis comprimidos)
mmol)
Mais dispendioso do que
Acetato de 169 mg (4,2
PhosLo 667 mg Idem (nove comprimidos) carbonato de cálcio.
cálcio mmol)
Medicamento com prescrição
85 mg (3,5 mmol) de magnésio
200: 200 mg
Carbonato de 160 mg (4,0 elementar por comprimido; as
MagneBind MgCO3 com 400 Dose limitada pelos níveis séricos de Mg e pela diarréia
magnésio mmol) concentrações de magnésio no
mg CaCO3
dialisato devem ser ajustadas
85 mg (3,5 mmol) de magnésio
300: 300 mg
Carbonato de 100 mg (2,5 elementar por comprimido; as
MagneBind MgCO3 com 250 Dose limitada pelos níveis séricos de Mg e pela diarréia
magnésio mmol) concentrações de magnésio no
mg CaCO3
dialisato devem ser ajustadas
1.250 mg 3 ×/dia; doses mais altas não foram testadas por
Comprimidos de Significativamente mais caro do
Carbonato de período prolongado levando a dose diária máxima média
Fosrenol 250 mg e de 500 N/A que os outros produtos; precisa
lantânio de 13 g/dia nos pacientes com DRET; a dose pode ser
mg ser mastigado
limitada pelo efeito colateral de desconforto GI
Significativamente mais
Cloridrato de Comprimidos de
Renagel N/A dispendioso do que outros
sevelamer 400 mg e 800 mg
produtos
GI, gastrintestinal
300: 300 mg 100
Carbonato 85 mg (3,5 mmol) de magnésio elementar
MgCO3 com mg
de MagneBind Dose limitada pelos níveis séricos de Mg e pela diarréia por comprimido; as concentrações de
250 mg (2,5
magnésio magnésio no dialisato devem ser ajustadas
CaCO3 mmol)
1.250 mg 3 ×/dia; doses mais altas não foram testadas por período
Carbonato Comprimidos
prolongado levando a dose diária máxima média de 13 g/dia nos pacientes Significativamente mais caro do que os
de Fosrenol de 250 mg e N/A
com DRET; a dose pode ser limitada pelo efeito colateral de desconforto outros produtos; precisa ser mastigado
lantânio de 500 mg
GI
 Cloridrato Comprimidos Significativamente mais dispendioso do
de Renagel de 400 mg e N/A que outros produtos
sevelamer 800 mg

GI, gastrintestinal.
c. O carbonato de lantânio (Fosrenol) tem boas propriedades de ligação com fosfato e baixo nível de absorção. Encontra-se
disponível como comprimidos mastigáveis de 250, 500, 750 e 1.000 mg. Uma dose inicial razoável consiste em 500 mg três vezes
ao dia com aumento da dose, se necessário, não excedendo doses de 1.250 mg VO três vezes ao dia. Até aqui, não foram
encontradas evidências de acúmulo tóxico ou de efeitos adversos no metabolismo ósseo (D’Haese et al., 2003). Seus principais
efeitos colaterais estão relacionados ao desconforto GI. Além disso, a apresentação mastigável pode ser conveniente para os
pacientes que precisam engolir muitas pílulas, mas difícil para aqueles com problemas dentários. Assim como o cloridrato de
sevelamer, o carbonato de lantânio é particularmente útil nos indivíduos que correm risco de desenvolver hipercalcemia.
Entretanto, as duas drogas são bem mais caras do que os outros quelantes de fosfato disponíveis.
d. Os quelantes à base de alumínio foram os principais agentes utilizados na terapia para hiperfosfatemia até meados da década
de 1980, quando constatou-se que o acúmulo de alumínio até níveis tóxicos resultava em complicações hematológicas,
neurológicas e ósseas. Via de regra, esses agentes não devem ser mais utilizados de forma crônica. O uso de terapias à base de
alumínio por curto período pode ser necessário para reduzir os níveis acentuadamente elevados de fósforo e dos produtos de
fósforo × cálcio nos pacientes com hiperparatireoidismo grave e/ou hipercalcemia simultânea. A ingestão acompanhada de citrato
(solução de Shohl, citrato de cálcio, sucos de frutas, Alka-Seltzer) aumenta substancialmente a absorção de alumínio e pode
provocar efeitos neurotóxicos agudos por alumínio.
e. Os quelantes de magnésio têm sido utilizados como agentes redutores de fósforo principalmente combinados aos quelantes de
cálcio. O carbonato de magnésio está disponível em preparação com carbonato de cálcio (Magnebind) em comprimidos de 200 mg
(com 400 mg de carbonato de cálcio) e em comprimidos de 300 mg (com 250 mg de carbonato de cálcio). A dose inicial sugerida
é de um a três comprimidos por refeição, com titulação da dose limitada pela sobrecarga oral de cálcio (1,5 g/dia) e pelos níveis
séricos de magnésio. Em um estudo realizado com 15 pacientes em hemodiálise, o carbonato de magnésio, associado à solução de
diálise com concentração de magnésio de 0,6 mg/dL (0,25 mM), permitiu a redução na dose de carbonato de cálcio sem
comprometer o controle dos níveis séricos de fósforo (Delmez et al., 1996). Além disso, doses mais elevadas de calcitriol
poderiam ser utilizadas sem causar hipercalcemia. Apesar da dose média de 465 mg (19 mmol) por dia de magnésio elementar
empregada durante o estudo, os níveis séricos não sofreram alteração, nem ocorreu diarréia.
f. A nicotinamida (niacinamida) está amplamente disponível como um suplemento vitamínico em várias apresentações.
Recentemente foi demonstrado que este agente diminui os níveis séricos de fosfato em modelos animais através da inibição do co-
transportador de fosfato dependente do sódio presente no túbulo renal e no intestino delgado de ratos. Um estudo realizado com 65
pacientes em hemodiálise revelou que a nicotinamida reduziu os níveis séricos de fósforo e os níveis de PTHi sem aumentar os
níveis séricos de cálcio (Takahashi, 2004). A dose inicial de nicotinamida é de 500 mg/dia com titulação da dose em 250 mg,
conforme necessário, para obter o controle dos níveis séricos de fósforo. Além disso, este agente reduziu os níveis de LDL e
elevou os níveis da lipoproteína de alta densidade (HDL) durante este estudo. Seu principal efeito colateral foi o desconforto GI.
Será necessária a realização de outras pesquisas clínicas para confirmar esses resultados. Trombocitopenia discreta (Rottembourg
et al., 2005) foi recentemente relatada como complicação do uso de nicotinamida com este fim.
g. Terapias de combinação. A terapia combinada com diferentes tipos de quelantes de fosfato pode ser vantajosa e menos
onerosa. Esses esquemas devem ser ajustados individualmente. As combinações devem levar em conta as preferências do paciente
sobre as medicações, a tolerância aos efeitos colaterais e as considerações financeiras. A exposição total diária ao cálcio elementar,
magnésio ou lantânio também deve levar em consideração a escolha dos agentes utilizados. Por exemplo, a combinação de agentes
à base de cálcio com agentes que não são à base de cálcio pode fornecer o controle de fósforo desejado e a suplementação com
cálcio sem risco de exposição excessiva ao cálcio. Ainda não foram realizados estudos para estabelecer a eficácia desses
esquemas.
V. Tratamento dos baixos níveis de PTH abaixo da faixa alvo (PTHi < 150 pg/mL [16 pmol/L] ou PTHbi < 80 pg/mL
[aproximadamente 9 pmol/L]) é necessário para tratar ou evitar a doença óssea adinâmica. O objetivo deve ser aumentar os níveis de
PTH para a faixa-alvo.
A. Solução de diálise. Em geral, a concentração de cálcio na solução de hemodiálise não deve exceder 2,5 mEq/L (1,25 mM) nesses
pacientes. Raramente, o uso de níveis mais altos de cálcio na solução de diálise é necessário para manter o cálcio corrigido na faixa
segura (geralmente > 7,5 mg/dL [> 1,9 mmol/L]). Os baixos níveis séricos de cálcio nesses pacientes é um forte estímulo para a
secreção de PTH e para hiperplasia da glândula e, portanto, geralmente deve ser tolerado neste quadro com baixo nível de PTH. O uso
de solução de diálise com concentração de cálcio de 1,0-2,0 mEq/L (0,5-1,0 mM) durante 3-6 meses estimula a secreção de PTH ao
induzir a hipocalcemia intradialítica repetida. Entretanto, este tratamento deve ser utilizado com cautela porque a hipocalcemia
intradialítica pode causar hipotensão. Nos pacientes em diálise peritoneal com doença óssea adinâmica e baixos níveis de PTH, o uso
de solução de diálise com 1,0 mM (2,0 mEq/L) de cálcio melhorou significativamente a taxa de osteogênese e aumentou os níveis
séricos de PTH (Haris et al., 2006).
 B. Controle dos níveis de cálcio e de fósforo. Neste grupo de pacientes os níveis séricos de cálcio devem ser mantidos na faixa
baixo-normal (8,4-9,5 mg/dL) ou, até mesmo, abaixo desta faixa para estimular a secreção de PTH.
1. Os baixos níveis séricos de fósforo inibem a secreção de PTH e a hiperplasia da glândula paratireóidea. Nos pacientes com baixos
níveis de PTH, os níveis séricos de fósforo antes da diálise devem ser mantidos na faixa-alvo, e os quelantes de fósforo devem ser
reduzidos ou eliminados para minimizar o risco de hipofosfatemia. Elevação discreta nos níveis séricos de fósforo entre 4,5 e 5,5
mg/dL (1,5 e 1,8 mmol/L) pode ser razoável para estimular a secreção de PTH.
2. Os quelantes de fósforo à base de cálcio devem ser evitados uma vez que o cálcio absorvido suprime ainda mais o PTH.
a. Vitamina D e calcimiméticos. O uso de vitamina D ativa quase sempre deve ser evitado nesta população porque irá suprimir
ainda mais o PTH e inibir a hiperplasia da glândula paratireóide. Raramente, são necessárias doses pequenas de qualquer forma de
vitamina D ativa para aumentar a absorção intestinal de cálcio. A dose mínima necessária para retornar o cálcio corrigido para uma
faixa segura deve ser utilizada. A suplementação com vitamina D (ergocalciferol, vitamina D2 ou colecalciferol, vitamina D3) não é
contra-indicada e pode ajudar a evitar o desenvolvimento de osteomalacia. Os calcimiméticos não participam do tratamento dos
níveis baixos de PTH.
b. Outras terapias
(1) Bifosfonatos. Embora esses agentes possam aumentar a densidade óssea na osteoporose, eles não foram adequadamente
testados quanto a sua eficácia nos pacientes em diálise. Os bifosfonatos diminuem a reabsorção óssea através da inibição dos
osteoclastos. Esta redução na renovação óssea pode ser prejudicial nos pacientes em diálise, criando uma forma de doença óssea
adinâmica. Em geral, esses agentes não devem ser utilizados nos pacientes em diálise.
(2) Teriparatida. Forma sintética do PTH(1-34), este polipeptídeo causa aumento acentuado na densidade óssea nos pacientes
com osteoporose quando administrado como injeção subcutânea diária. Este agente não foi testado em pacientes em diálise, mas
pode ser útil no tratamento da doença óssea adinâmica, porque os níveis de PTH geralmente estão baixos neste distúrbio. É
necessária a realização de outros estudos para definir seu papel na doença óssea com baixa renovação nos pacientes em diálise.
VI. Tratamento do PTH na faixa desejada. A faixa desejada de PTH para os pacientes em diálise é PTHi de 150-300 pg/mL (16-32
pmol/L) ou PTHbi de 80-160 pg/mL (aproximadamente 9-18 pmol/L). É muito provável que esta faixa mantenha a renovação óssea na
faixa normal.
A. Solução de diálise. Praticamente todos os pacientes em diálise devem ser mantidos em um banho com 2,5 mEq/L (1,25 mM) de
cálcio. O uso de banho com níveis mais baixos de cálcio provavelmente irá estimular uma secreção adicional de PTH e hiperplasia da
paratireóide, enquanto o uso de um banho com níveis mais altos de cálcio certamente irá suprimir o PTH causando uma sobrecarga
crônica de cálcio na maioria dos pacientes.
B. Controle dos níveis de cálcio e de fósforo. Para manter o controle ideal do PTH, o nível de cálcio corrigido desses pacientes deve
permanecer na faixa de 8,4 a 10,2 mg/dL (2,1-2,6 mmol/L), e os níveis séricos de fósforo entre 3,5 e 5,5 mg/dL (1,1-1,8 mmol/L).
C. Vitamina D e calcimiméticos. A administração de vitamina D ativa ou de calcimiméticos é, em geral, desnecessária quando os
níveis séricos de PTH estão na faixa normal. Raramente, pequenas doses de vitamina D ativa são necessárias para aumentar a absorção
intestinal de cálcio e para normalizar os níveis séricos de cálcio. A suplementação com vitamina D (ergocalciferol, vitamina D2 ou
colecalciferol, vitamina D3) não é contra-indicada e pode ajudar a evitar o desenvolvimento de osteomalacia.
VII. Tratamento dos níveis altos de PTH
A. Solução de diálise. A maioria dos pacientes deve ser mantida em um banho com 2,0-2,5 mEq/L (1,0-1,25 mM) de cálcio. Um
banho com níveis mais baixos de cálcio pode ser utilizado para tratar ou evitar hipercalcemia associada ao uso de vitamina D ativa;
entretanto, esta hipocalcemia intradialítica irá estimular a secreção de PTH e pode aumentar a hiperplasia da glândula. O uso de banho
com níveis mais altos de cálcio irá suprimir o PTH, mas, de forma crônica, aumenta o volume de cálcio e, portanto, raramente é uma
opção inteligente. Nos pacientes em diálise noturna seis vezes por semana, muitas vezes se utiliza solução de diálise com 3,0 mEq/L
(1,5 mM) para evitar a estimulação excessiva da secreção de PTH (ver Cap. 14).
B. Controle dos níveis de cálcio e de fósforo. O cálcio corrigido deve ser mantido na faixa de 8,4-10,2 mg/dL (2,1-2,6 mmol/L), e
os níveis séricos de fósforo entre 3,5 e 5,5 mg/dL (1,1 e 1,8 mmol/L). Embora os níveis séricos altos de cálcio reduzam os níveis de
PTH, este procedimento não é eficiente e provavelmente contribui para calcificação vascular e tecidual. A hiperfosfatemia aumenta a
secreção de PTH e o controle dos níveis séricos de fósforo irá reduzir os níveis de PTH.
C. A vitamina D ativa e seus análogos suprimem os níveis séricos de PTH de forma dose-dependente (Malluche et al., 2002).
Quanto mais altos os níveis de PTH antes do tratamento, maior será a dose necessária para ajustar os níveis de PTH na faixa desejada.
Os medicamentos são, em geral, administrados por via intravenosa durante cada sessão de diálise, mas também por via oral,
geralmente duas a três vezes por semana (Quadro 35.3).
1. Calcitriol (Calcijex, Rocaltrol) ou 1,25(OH)2D3 é uma forma sintética do composto natural, geralmente iniciado com 1-2 µg IV
a cada sessão de diálise.

Quadro 35.3 Características dos análogos da vitamina D comumente utilizados

 Nome Via de
Medicamento comercial administração Dados posológicos Comentários
Dose inicial: 0,25 µg/dia ou 0,5 µg três Monitorar os níveis de cálcio e de fósforo pelo menos
Calcitriol Rocaltrol VO
vezes por semana uma vez por mês
Faixa da dose: 0,25-2 µg /dia
Disponível em comprimidos de 0,25 e 0,5 µg
0,02 µg/kg (ou 1-2 µg) administrado três vezes
Calcijex IV
por semana
T itular em 0,5-1 µg a cada 2-4 semanas
Dose inicial: 2,5-5,0 µg três vezes por semana Um pró-hormônio da vitamina D é metabolizado no
Doxercalciferol Hectorol VO fígado para a forma ativa 1,25(OH) 2 vitamina D2
T itular em 2,5 µg a cada 8 semanas
A administração oral nos pacientes em diálise é mais
Disponível em comprimidos de 2,5 µg hipercalcêmica e hiperfosfatêmica do que a
administração IV
Hectorol IV Dose inicial: 2,5-5,0 µg três vezes por semana
T itular em 1-2 µg a cada 8 semanas
Posologia: 1-2 µg/dia ou 2-4 µg três
vezes/semana A forma oral causou alterações mínimas nos níveis de
Paricalcitol Zemplar VO
T itular com aumentos de 1 µg no esquema cálcio e de fósforo se comparadas ao placebo
diário ou em 2 µg três vezes/semana
0,04-0,1 µg/kg ou administrar dose em µg
Zemplar IV igual a PT Hbi/40 ou PT Hi/80 três vezes por
semana A apresentação IV também pode ser administrada uma
vez por semana com base na dose semanal cumulativa
T itular em 30%-50% a intervalos de 4
semanas
Fig. 35.1 Diretrizes para posologia de vitamina D no hiperparatireoidismo secundário. PTHi, paratormônio intacto; PTHbi, paratormônio
biointacto.

2. Paricalcitol (Zemplar) ou 19-Nor-1,25(OH)2D2 é um análogo da vitamina D com menos ações hipercalcêmicas e

hiperfosfatêmicas nos estudos animais. Nos seres humanos, as evidências de superioridade sobre o calcitriol são mais limitadas. Um
estudo com dupla incógnita (duplo-cego) versus placebo realizado em pacientes com DRC em estágio 3 e 4 revelou forte supressão
do PTH com alterações nos níveis séricos de cálcio e de fósforo semelhantes às do placebo (Coyne et al., 2006).Um grande estudo
de coorte histórico constatou melhora na sobrevida dos pacientes em diálise recebendo paricalcitol comparados ao calcitriol (Teng et
al., 2003). A dose inicial em µg por sessão de diálise pode ser estimada dividindo-se o PTHi antes do tratamento por 80 ou o PTHbi
por 40. Outros pesquisadores constataram que uma dose inicial de PTHi dividida por 120 é igualmente efetiva e pode exigir menos
ajustes posológicos para evitar a supressão excessiva do PTHi (Mitsopolous et al., 2006). Uma fórmula oral do paricalcitol também
está disponível para os pacientes com DRC ou para os pacientes em diálise peritoneal que não têm acesso intravenoso regular. Uma
dose inicial de 1 µg diária ou de 2 µg três vezes por semana deve ser administrada aos pacientes com PTHi ≤ 500 pg/mL (52
pmol/L). Uma dose inicial de 2 µg diariamente ou de 4 µg três vezes por semana deve ser instituída quando os pacientes apresentam
PTHi > 500 pg/mL (52 pmol/L).
3. Doxercalciferol (Hectorol) ou 1α(OH)D2 é um pró-hormônio da vitamina D metabolizado pelo fígado em 1,25(OH)2D2 ativa. A
dose inicial é de 2,5-5,0 µg IV ou VO a cada sessão de diálise.
4. Os ajustes posológicos dos produtos da vitamina D ativa para o controle do PTH são baseados nas determinações subseqüentes
do PTH e inicialmente devem ser realizados mensalmente para estabelecer o controle e, a seguir, reavaliados a cada três meses. Se
ocorrer hipercalcemia (cálcio corrigido > 10,2 mg/dL [2,6 mmol/L]), a dose deve ser reduzida em 30%-50% ou interrompida até a
resolução da hipercalcemia e reiniciada com dose mais baixa (Fig. 35.1).
D. Os calcimiméticos ligam-se ao receptor que percebe o cálcio nas glândulas paratireóides, tornando-o mais reativo ao cálcio
ionizado ambiente e resultando na supressão de PTH (Goodman et al., 2000). Ao contrário dos produtos da vitamina D ativa, os
calcimiméticos resultam em redução dos níveis séricos de cálcio e de fósforo. Cinacalcet (Sensipar), o único calcimimético atualmente
disponível, é uma pílula disponível em 30, 60 e 90 mg. A supressão máxima de PTH de 60%-80% ocorre 2-4 horas após cada dose, e
30%-50% da supressão em 24 horas em aproximadamente dois terços dos pacientes. Os níveis séricos de PTH devem ser medidos
12-24 horas após a dose. A dose inicial de cinacalcet deve ser de 30 mg/dia, independente dos níveis séricos de PTH, e não deve ser
iniciada se o cálcio corrigido for < 8,4 mg/dL (< 2,1 mmol/L). A dose deve ser aumentada em 30 mg até o máximo de 180 mg/dia,
com base nos resultados mensais ou trimestrais dos níveis de PTH, desde que o cálcio corrigido seja > 7,8 mg/dL (> 2,0 mmol/L). A
queda nos níveis séricos de cálcio acompanha a supressão de PTH; a hipocalcemia de < 7,5 mg/dL (< 1,9 mmol/L) ocorre em cerca
de 5% dos pacientes. A hipocalcemia raramente é sintomática e pode ser tratada pela adição de 500 a 1.000 mg de cálcio elementar
com o estômago vazio, aumento ou adição de vitamina D ativa ou aumento no teor de cálcio na solução de diálise para 3,0-3,5 mEq/L
(1,5-1,75 mM). Os outros efeitos colaterais importantes do cinacalcet são náuseas e vômitos, que ocorrem em até 30% dos pacientes,
mas que podem ser minimizados se administrados com a refeição, e erupção (Fig. 35.2).
E. Paratireoidectomia. Apesar dos esforços agressivos para controlar os níveis de PTH, a paratireoidectomia cirúrgica continua a ser
necessária nos pacientes com hiperparatireoidismo grave. As taxas de paratireoidectomia foram mais altas nos pacientes mais jovens,
do sexo feminino, não diabéticos e em diálise peritoneal, e naqueles com maior duração de diálise (Foley et al., 2005).
1. Indicações. O insucesso da terapia com administração intravenosa de altas doses de vitamina D ativa e calcimiméticos para
melhorar os achados do hiperparatireoidismo sugere a existência de grandes glândulas mal suprimidas e que exigem remoção.
As indicações para paratireoidectomia são mostradas no Quadro 35.4. Quando a paratireoidectomia está sendo considerada para o
tratamento da osteíte fibrosa refratária ou hipercalcemia, espera-se encontrar níveis muito altos de PTH; é importante, então,
documentar níveis séricos elevados de PTH (p.ex., PTHi geralmente > 1.000 pg/mL [∼ 100 pmol/L] ou PTHbi, em geral, > 500
pg/mL [∼ 50 pmol/L]) antes de considerar cirurgia. Níveis séricos mais baixos de PTH devem ser passíveis de supressão com
calcimiméticos ou calcitriol. Além disso, níveis séricos mais baixos de PTH ou fosfatase alcalina ósteo-específica normal devem
gerar dúvidas sobre o diagnóstico. A biópsia óssea deve mostrar osteíte fibrosa acentuada com muitos osteoclastos, marcação por
tetraciclina aumentada e impregnação mínima por alumínio.
2. Contra-indicações relativas. O acúmulo de alumínio na superfície do osso em mineralização aumenta acentuadamente após a
paratireoidectomia e sugere que este procedimento não deve ser realizado nos pacientes com sobrecarga de alumínio. Se houver
relato de exposição prolongada ao alumínio, deve ser realizada uma biópsia óssea antes da paratireoidectomia para descartar a
possibilidade de acúmulo significativo de alumínio.
Fig. 35.2 Diretrizes para posologia de cinacalcet no hiperparatireoidismo secundário. PTHi, paratormônio intacto; PTHbi, paratormônio
biointacto.

3. Estratégia cirúrgica. A cirurgia da paratireóide é complexa e precisa ser realizada por um cirurgião experiente neste
procedimento. Glândulas de localização anômala e três, cinco ou, até mesmo, seis em vez das quatro glândulas habituais, podem ser
encontradas. Pode-se tentar localizar as glândulas antes da cirurgia com um aparelho de ultra-sonografia de 10 MHz ou com
cintigrafia com tálio-tecnécio, mas geralmente não é necessário.

Quadro 35.4 Indicações para paratireoidectomia

• Osteíte fibrosa sintomática progressiva grave (dor esquelética e/ou fraturas) apesar do tratamento clínico adequado, incluindo controle dos níveis séricos de fósforo e
terapia com calcitriol
• Níveis muito elevados de PT H mais qualquer uma das seguintes condições:
• Hipercalcemia persistente se tiverem sido descartadas outras causas
• Prurido intratável grave
• Calcificação grave persistente dos tecidos moles apesar das tentativas de controlar os níveis séricos de fósforo
• Necrose cutânea disseminada idiopática (calcifilaxia)
• Artrite incapacitante, periartrite e rupturas espontâneas nos tendões

Tradicionalmente, a cirurgia de escolha era a paratireoidectomia subtotal: ressecção total de três glândulas e 75% da quarta. A
abordagem alternativa tem sido a paratireoidectomia total, com autotransplante de algum tecido da paratireóide no braço ou, mais
recentemente, por via subcutânea na área pré-esternal (Kinnaert et al., 2000). Os dois procedimentos têm algumas desvantagens,
incluindo os riscos de hipoparatireoidismo permanente e recorrência (ou falta de resolução) da doença óssea ou da hipercalcemia.
Recorrência e ausência de melhora são problemas importantes; com freqüência, não se sabe se a causa é a hiperfunção do tecido
 paratireóideo residual ou transplantado ou a presença não suspeita de uma glândula adicional que não foi encontrada por ocasião da
cirurgia. A paratireoidectomia total sem implantação é, às vezes, realizada nos casos graves para minimizar o risco de recorrência.
Entretanto, este procedimento não é realizado de forma rotineira devido ao risco potencial de induzir hipoparatireoidismo persistente.
4. Ablação com substâncias químicas. A injeção percutânea de etanol ou de calcitriol nas glândulas paratireóides dos pacientes com
hiperparatireoidismo secundário grave tem sido utilizada para causar a regressão das glândulas e secreção moderada de
paratormônio. Este procedimento é realizado utilizando-se ultra-som, ou mapeamento com Doppler colorido, e pode ser considerado
para os pacientes que não são bons candidatos para cirurgia e nos centros com experiência adequada (Kakuta et al., 1999). O risco
de paralisia recorrente do nervo laríngeo é baixo.
5. Hipocalcemia pós-operatória. Várias horas após a paratireoidectomia, mas especialmente durante os primeiros dias após a
cirurgia, pode ocorrer hipocalcemia significativa, cuja magnitude depende do grau da osteíte fibrosa, que pode ser previsto pela
elevação nos níveis séricos de fosfatase alcalina e pela histologia óssea. Além de suplementos orais de cálcio (2-4 g [50-100 mmol]
por dia), podem ser necessárias doses maiores de cálcio intravenoso (0,5-5,0 g/dia) e de calcitriol oral ou intravenoso (2-6 µg por
dia) para manter os níveis séricos de cálcio na faixa aceitável (Dawborn et al., 1983). Algumas autoridades no assunto defendem a
instituição de terapia com calcitriol ou cálcio oral alguns dias antes do procedimento, mesmo nos pacientes com hipercalcemia.
VIII. Outros transtornos e problemas terapêuticos
A. Arteriolopatia urêmica calcificada (AUC), previamente denominada “calcifilaxia”, é um distúrbio incomum observado
predominantemente nos pacientes em diálise. Os sintomas e sinais precoces incluem livedo reticular e nódulos vermelhos dolorosos,
que evoluem para lesões ulcerativas e necrosantes. Os fatores de risco incluem sexo feminino, obesidade e o fato de ser caucasiano. A
exposição ao meio urêmico pode ser responsável pela alteração nas células musculares lisas vasculares e aumento da expressão dos
fatores envolvidos na mineralização ectópica, como osteopontina e fator alfa ligado ao centro (Moe e Chen, 2003). A mineralização
adicional proveniente dos níveis elevados de cálcio e de fósforo finalmente resulta em calcificação arteriolar, oclusão e isquemia
tecidual. É necessário alto índice de suspeita para identificar a doença o mais cedo possível. O diagnóstico diferencial inclui vasculite,
necrose cutânea associada a varfarina, crioglobulinemia, calcinose cutânea e paniculite. A cintigrafia óssea identificou deposição de
cálcio em 97% das AUC precoces apenas de placas (Fine e Zacharias, 2002), A biópsia cutânea revela calcificações arteriolares na
camada média.
Assim que o diagnóstico é estabelecido, a administração de suplementos contendo cálcio e dos análogos da vitamina D deve ser
interrompida, e os quelantes de fosfato não baseados em cálcio devem ser titulados para o controle agressivo do fósforo. A
paratireoidectomia é recomendada para os pacientes com AUC e com níveis elevados de PTHi (> 500 pg/mL ou > 50 pmol/L), embora
o hiperparatireoidismo não seja necessário para AUC, pois na verdade os pacientes podem apresentar níveis de baixos a normais de
PTHi (Bleyer et al., 1998). A administração de varfarina, que inibe a matriz da proteína gla reguladora de cálcio, deve ser interrompida.
Tiossulfato de sódio, 25 g IV três vezes por semana, diminuiu, em um pequeno número de pacientes, a dor e o tamanho da placa,
provavelmente por causa da alta solubilidade dos sais de cálcio-tiossulfato (Cicone et al., 2004), Pamidronato também foi mencionado
em um único relato de caso por promover rápida melhora clínica (Monney et al., 2004). O tratamento da ferida é extremamente
importante nas lesões ulcerativas; o desbridamento cirúrgico e a administração de antibióticos podem ser necessários. Oxigênio
hiperbárico (Basile et al., 2002) e baixas doses do ativador de plasminogênio tecidual (Sewell et al., 2004) promoveram a cicatrização
da ferida em um único estudo de caso.
B. Toxicidade por alumínio. A toxicidade por alumínio raramente é observada hoje graças ao desenvolvimento de quelantes de fósforo
sem alumínio e à melhora na pureza da água. Dentre os indivíduos que ainda são expostos a compostos contendo alumínio, o maior
risco de acúmulo ocorre nos diabéticos, naqueles com deficiência de ferro, nas crianças e nos pacientes expostos ao citrato (que
aumenta a absorção de alumínio). A dose óssea provocada pelo alumínio resulta em dor óssea difusa ou fraturas, com baixos níveis de
PTHi, hipercalcemia e níveis normais de fosfatase alcalina. Ver Cap. 43.

LEITURAS SELECIONADAS

Asmus HG, et al. Two year comparison of sevelamer and calcium carbonate effects on cardiovascular calcification and
bone density. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1653-1661. Basile C, et al. Hyperbaric oxygen therapy for calcific uremic
arteri-olopathy: a case series. J Nephrol 2002;15(6):676-680. Bleyer AJ, et al. A case control study of proximal Am j Kidney
Dis 1998;32:376-383. Block GA, et ai. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soe
Nephrol 2004;15:2208-2218. Chertow GM, ef al. Cinacalcet hydrochioride (Sensipar) in hemodialysis patients on active
vitamin D derivatives with controlled PTH and elevated calcium x phosphate. Glin J Am Soe Nephroí 2006;1:305-312.
Chertow GM, et ai. Long-term effects of sevelamer hydrochloride on the calcium x phosphate product and lipid profile of
haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1999;14:2907-2914. Cicone JS, et al. Successful treatment of calciphylaxis
with infra-venous sodium thiosulfate.Am J Kidney Dis 2004;43(6):1104-1108. Clinicai algorithms on renal osteodystrophy.
Nephrol Dial Transplant 2000;15 (Suppl 5):40-57. Coen G, et al. PTH 1-84 and PTH "7-84" ia the noninvasive diagnosis of
renal bone disease. Am J Kidney Dis 2002;40(2):348-354. Coyne DW, et al. Paricalcitol capsule for the treatment of
secondary hyperparathyroidism ia stages 3 and 4 CKD. Am J Kidney Dis 2006;47:263-276. Cupisti A, et al. Effect of boiling
on dietary phosphate and nitrogen intake. J Renal Nutr 2006;16(1):36-40. Dawborn JK, et al. Parathyroidectomy in chronic
renal failure. Nephron 1983;33:100-105. Delmez JA, et al. Calcium acetate as a phosphorus binder ia hemodialysis patients.
J Am Soe Nephrol 1992;3:96-102. Delmez JA, et ai. Magnesium carbonate as a phosphorus binder: a prospective,
controlled, crossover study, Kidney Int 1996;49:163— 167. D'Haese PC et ai. A multicenter study of the effects of
lanthanum carbonate (Fogrenol) and calcium carbonate on renal bone disease ia dialysis patients. Kidney Int Suppl
2003;85:S73—S78. Fine A, Zacharias J. Calciphylaxis is usually non-ulcerating: risk fac-tors, outcome and therapy. Kidney
Int 2002;61:2210-2217.
Floege J. When man turns to stone: extraosseous calcification in ure-mic patients. Kidney Int 2004;65:2447-2462. Foley RN,
et al. The fali and rise of parathyroidectomy in U.S. hemodialysis patients, 1992 to 2002. J Am Soe Nephrol 2005;16: 210-
218. Goldsmith D, Ritz E, Covic A. Vascular calcification: a stiff challenge for the nephrologists. Kidney Int 2004;66:1315-
1333. Goodman WG, et al. A calcimimetic agent lowers plasma parathyroid hormone leveis ia patients with secondary
hyperparathyroidism. Kidney Int 2000;58:436-445. Gotch FA, et al. A kinetic model ofinorganic phosphorus mass balance in
hemodialysis therapy. Blood Purif 2003;21:51-57. Hampl H, et al. Long-term results of total parathyroidectomy without
autotransplantation ia patients with and without renal failure. Miner Electrolyte Metab 1999;25:161-170. Haris A, et al.,
Reversal of adynamic bone disease by lowering of dialysate calcium. Kidney Int 2006;70:931-937. Henley C, et al. 1,25-
dihydroxyvitamin D3 but not cinacalcet HC1 (Sensipar/Mimpara) treatment mediates aortic calcification ia a rat model.
Nephrol Dial Transplant 2005;20:1370-1377. Hutchison AJ, et al. Long-term efficacy and tolerability oflanthanum carbonate:
results from a 3-year study. Nephron Clin Practice 2006;102:c61—c71. Kakuta T, et al. Prognosis of parathyroid function
after successful percutaneous ethanol injection therapy guided by color Doppler flow mapping in chronic dialysis patients.
Am J Kidney Dis 1999;33:1091-1099. Kalantar-Zadeh K, et al. Survival predictability of time-varying indi-cators of bone
disease ia maintenance hemodialysis patients. Kid-ney Int 2006;70(4):771-780. Kim HW, et al. Calcitriol regresses cardiac
hypertrophy and QT dispersion ia secondary hyperparathyroidism on hemodialysis. Nephron Glin Practice 2006;102:c21—
c29. Kinnaert P, et al. Long-term results of subcutaneous parathyroid grafts ia uremic patients. Arch Surg 2000;135(2):186-
190. LaClair RE, et al. Prevalence of calcidiol deficiency in CKD: a cross-sectional study across latitudes ia the United
States. Am J Kidney Dis 2006;45:1026-1033. Lehmann G, et al. Specific measurement of PTH (1-84) in various forms of
renal osteodystrophy (ROD) as assessed by bone histomorphometry. Kidney Int 2005;68(3):1206-1214. London GM, et al.
Arterial calcification and bone histomorphometry in end-stage renal disease. J Am Soe Nephrol 2004;15:1943-1951. Lornoy
W, et al. Impact of convective flow on phosphorus removal in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr 2006;16(1):
47-53. Malluche HH, Mawad H, Koszewski NJ. Update on vitamin D and its newer analogues: actions and rationale for
treatment ia chronic renal failure. Kidney Int 2002;62:367-374. Manas B, et al. A systematic review of sevelamer ia ESRD
and an analysis of its potential economic impact ia Canada and the United States. Kidney Int 2004;6:1239-1247. Mistopoulos
E, et al. Initial dosing of paricalcitol based on PTH leveis ia hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Am J
Kidney Dis 2006;48( 1):114-121.
Moe SM, Chen NX. Calciphylaxis and vascular calcification: a contin-uum of extra-skeletal osteogenesis. Pediat Nephrol
2003;18:969— 975 Monier-Faugere MC, et al. Improved assessment of bone turnover by the PTH-(1-84)/large C-PTH
fragments ratio in ESRD patients. Kidney Int 2001;60(4):1460-1468. Monney P, et al. Rapid improvement of calciphylaxis
after intra¬venous pamidronate therapy in a patient with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2004;19(8):2130-
2132. Murphy-Gutekunst L. Hidden phosphorus in popular beverages: part 1. J Ren Nutr 2005;15(2):el—e6. Available at:
http://www. jrnjournal.org. Accessed 9/19/06. Murphy-Gutekunst L, Uribarri J. Hidden phosphorus-enhanced meats: part 3.
J Ren Nutr 2005;15(4):el—e4. Available at: http:// www.jrnjournal.org. Accessed 9/19/06. Navarro JF, et al. Relationship
between serum magnesium and parathyroid hormone leveis in hemodialysis patients. Am J Kid¬ney Dis 1999;34:43-48.
Qunibi WY, et al. Treatment of hyperphosphatemia in hemodialysis patients: the Calcium Acetate Renagel Evaluation (CARE
study). Kidney Int 2004;65:1914-1926. Ritter CS, et al. 25-Hydroxyvitamin D3 suppresses PTH synthesis and secretion by
cultured bovine parathyroid cells: potential role for intracrine 1,25-dihydroxyvitamin D3 [Abstract]. J Am Soe Nephrol
2005(Oct); Renal Week SA-P0889. Rottembourg JB, Launay-Vacher V, Massard J. Thrombocytopenia induced by
nicotinamide in hemodialysis patients. Kidney Int 2005;68(6):2911-2912. Salusky IB, et al. Similar predictive value of one
turnover using first¬and second-generation immunometric PTH assays in pediatric pa¬tients treated with peritoneal dialysis.
Kidney Int 2003;63:1801— 1808. Scranton R, et al. Statin use and fracture risk: study of a U.S. veterans population. Ann
Intern Med 2005;165:2007-2012. Sewell LD, et al. Low-dose tissue plasminogen activator for calciphylaxis. Arch Dermatol
2004;140(9):1045-1048. Spalding, EM, Chamney PW, Farrington K. Phosphate kinetics dur¬ing hemodialysis: evidence for
biphasic regulation. Kidney Int 2002;61:655-667. Sprague SM, et al. Paricalcitol versus calcitriol in the treatment of
secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2003;63:1483-1490. Takahashi Y. Nicotinamide suppresses hyperphosphatemia
in hemodialysis patients. Kidney Int 2004;65:1099-1104. Teng M, et al. Survival of patients undergoing hemodialysis with
paricalcitol or calcitriol therapy. N Engl J Med 2003;349:446-456. Ubara Y, et al. Histomorphogenic features of bone in
patients with primary and secondary hypoparathyroidism. Kidney Int 2003;63: 1809-1816.
REFERÊNCIAS NA WEB

HDCN calcium:phosphorus:PTH:bone disease channel: http:// www.hden.com/ch/calphos/ NKF KDOQI guidelines:

http://www.kidney.org/
 36
Diálise na Lactância e na Infância

Susan R. Mendley

As escolhas para o tratamento com diálise para lactentes e crianças são variadas e incluem todas as modalidades terapêuticas utilizadas
nos adultos. As considerações teóricas da depuração (clearance), modelo cinético e adequação da diálise se aplicam igualmente à diálise
infantil, embora sejam menos bem estudadas nesta população do que nos adultos. Existem considerações técnicas importantes sobre a
realização de diálise em pacientes cujos pesos podem variar em até 50 vezes. Além disso, há indicações e contra-indicações para o
procedimento de diálise que são únicas para as crianças. Finalmente, o tratamento crônico das crianças em diálise é complexo e exige
atenção ao crescimento e ao desenvolvimento, às intervenções nutricionais específicas para a idade, às conseqüências dos transtornos
metabólicos e ao ajuste psicossocial para atingir o objetivo da reabilitação completa.
I. Diálise aguda
A. Indicações. As indicações para diálise aguda em lactentes, crianças ou adolescentes são semelhantes àquelas para os adultos e
incluem: 1. Insuficiência renal aguda oligúrica na qual o suporte clínico e nutricional ideal exigirá remoção de líquido e/ou eletrólitos 2.
Sobrecarga de volume com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), edema pulmonar ou hipertensão grave não tratável com diuréticos
ou medidas conservadoras 3. Hiperpotassemia associada a anormalidades eletrocardiográficas 4. Acidose metabólica que não pode ser
corrigida com segurança por administração de bicarbonato de sódio por causa do risco de sobrecarga de sódio ou de volume 5. Sinais
e sintomas de encefalopatia urêmica, com especial atenção às convulsões 6. Pericardite urêmica
7. Síndrome de lise tumoral ou hiperuricemia complicando quimioterapia para processo maligno 8. Elevação progressiva nos níveis
sangüíneos de uréia em uma situação na qual a recuperação iminente não é antecipada e as complicações urêmicas são prováveis. Os
níveis sangüíneos de uréia que geram preocupação variam de acordo com a idade da criança: 35-50 mg/dL (12-18 mmol/L) são
níveis potencialmente perigosos no lactente, enquanto 150 mg/dL (54 mmol/L) no adolescente podem exigir o início de diálise.
9. Erro inato do metabolismo associado a acidemia orgânica grave ou hiperamonemia 10. Ingestão de substâncias tóxicas. As
diretrizes para terapia extracorpórea de casos de envenenamento são encontradas no Cap. 17.
B. Escolha da modalidade de diálise aguda
1. A diálise peritoneal aguda é, mais freqüentemente, utilizada neste grupo etário e tem várias vantagens. Este procedimento não
exige equipamento sofisticado nem experiência técnica. É possível evitar a necessidade de acesso vascular, priming do sangue e
anticoagulação; instabilidade hemodinâmica não é uma ocorrência comum. A diálise peritoneal contínua proporciona clearance
eficiente nas crianças pequenas. Entretanto, hiperamonemia grave, hiperfosfatemia ou hiperpotassemia exigem, muitas vezes,
correção mais rápida; nesses casos, a hemodiálise (às vezes combinada com hemofiltração [hemo(dia)filtração] contínua) pode ser
mais adequada. Além disso, a remoção de volume através de ultrafiltração na diálise peritoneal não é, com freqüência, previsível e
pode não ser rápida o suficiente em alguns pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou edema pulmonar. Extravasamento do
dialisato com risco de peritonite pode limitar a diálise peritoneal aguda.

Quadro 36.1 Características dos dialisadores de baixo volume adequados para uso pediátrico

Clearance de Clearance de
uréia (QB B12 (na QB
200 ou mais alta
Volume de Área de conforme testada)
Dialisador priming (mL) superfície (m2 ) especificado) K0 A Membrana Fabricante
76 QB = 100
Gambro/
100 HG 18 0,2 92 QB = 150 17 170 Hemophan
Hospal
106 QB = 200
Polyflux
 50 QB = 50 (Poliarile
97 QB = 100 465 QB = terssulfona,
Polyflux 6H 52 0,6 90 Gambro
200 Polivinilpirroli
136 QB = 150
dona
167 QB = 200
, Poliamida)
128 (147 QB
= 300), 153 (175 QB
CA50, CA70, = 300), 27, 36, 243, 333, Acetato de
CA90, 35, 45, 60, 60 0,5, 0,7, 0,9, 0,9 166 (199 QB = 300), Baxter
45, 59 435, 512 celulose
CA-HP90
213
(QB = 300)
125,
155 (183 QB = 300),
F3, F4, F5, 170 20, 34, 231, 364,
28, 42, 63, 42 0,4, 0,7, 1,0, 0,7 Polissulfona Fresenius
F40 47, 86 472, 440
(206 QB = 300),
165 (200 QB = 300)
Filtryzer B1 0,6, 266, 330,
46, 55, 35, 0,6, 0,8, 139, 152, 123, 137, 205,
B1 0,8, B2 0,5, B 49, 56, 35, 45, 61 PMMA Toray
35, 49 0,5, 0,5, 0,8 163
3 0,5, B3 0,8 265, 404
AM SD 300, 187, 206 (QB Seda de cupra
30, 49 29, 41 371, 457 Asahi
AM SD 400 M = 300) mônio
136, 178 (QB
PAN03, PAN06 33, 63 0,3, 0,6 53, 85 171, 258 PAN Asahi
= 300)
Filtral 6 48 0,6 136 45 273 AN69 Hospal
MF5, MF15, 493, —,
72 1,0 170, 172, 175 45, 59, 90 Polissulfona Meditech
MF50 514
BioF 10 55 1,0 172 57 514 Celulose Meditech
MO 08, MO 10 49, 56 0,8, 1,0 166, 171 42, 47 474, 525 Hemophan Meditech
NP08, NP10 49, 58 0,8, 1,0 165, 169 41, 45 465, 504 Cuprofano Meditech
ME-08H,
46, 55 0,8, 1,0 160, 170 39, 46 408, 494 Celulose Kawasumi
ME-10H

AN69, acrilonitrila e sulfonato de metalil sódico; PAN, poliacrilonitrila; PMMA, polimetilmetacrilato.

Não existem diretrizes sobre a diálise peritoneal adequada na insuficiência renal aguda (IRA) e tenta-se o clearance máximo
possível para compensar o estresse catabólico, utilizando trocas contínuas. A prescrição inicial pode incluir trocas de hora em hora;
trocas mais freqüentes podem ser realizadas, embora uma fração maior do tempo total seja, então, gasta no enchimento e na
drenagem, em vez de na troca de soluto. Um ciclador automático facilita este processo, limitando os esforços da enfermagem e a
abertura repetida do cateter. A maioria dos cicladores consegue liberar volumes de troca pequenos o suficiente para lactentes e
crianças pequenas. Quando não há um ciclador disponível, ou quando são desejáveis volumes de enchimento inferiores a 200 mL,
pode ser feita uma modificação suspendendo-se uma grande bolsa de solução de diálise ligada a um dispositivo buretrol (cilindro
graduado estéril in-line) conectado ao cateter de diálise peritoneal do paciente por uma válvula ou equipo em Y. Uma linha de
drenagem é ligada ao outro ramo do Y ou à válvula. Periodicamente é medido o volume desejado no buretrol e este é infundido no
paciente. O efluente do dialisato é drenado através do outro ramo do equipo em Y e medido, e o processo é repetido sem abertura do
sistema. O sistema Gesco DialyNate (Utah Medical Products Ltd., Midvale, UT) tem sido utilizado para realizar a diálise peritoneal
contínua manual, de baixo volume, com circuito fechado, nos lactentes e nas crianças muito pequenas.
Os volumes de troca alvo são de ≥ 40 mL/kg, mas imediatamente após a inserção do cateter é prudente limitar os volumes para
metade ou três quartos deste volume para evitar extravasamento, que predispõe à peritonite. Trocas de hora em hora resultam, em
geral, em ultrafiltração obrigatória, mesmo quando é utilizada concentração de 1,5% de dextrose, de modo que o aporte parenteral ou
enteral de líquido é necessário para evitar depleção de volume e prolongamento da IRA.
2. A hemodiálise aguda é realizada quando a diálise peritoneal é contra-indicada por causa de um processo intra-abdominal
(incluindo cirurgia abdominal recente, hérnia diafragmática, onfalocele ou gastrosquise) ou limitação respiratória.
A hemodiálise aguda nos lactentes e nas crianças pequenas exige experiência e habilidade técnica, bem como dialisadores, linhas de
sangue e cateteres vasculares de tamanho adequado. Os pacientes muito pequenos podem necessitar de priming do sangue do
circuito de hemodiálise. O tamanho pequeno do paciente permite o clearance eficiente e rápido de soluto, quando adequado (isto é,
amônia), mas precisa ser abordado com cautela porque os desvios osmolares excessivamente rápidos poderão precipitar convulsões
(mais comum nas crianças do que nos adultos). Existem dialisadores de vários tamanhos, para neonatos até adolescentes (Quadro
36.1); entretanto, as escolhas para dialisadores muito pequenos são limitadas.
 variando desde os lactentes pré-termo até adolescentes. Os princípios fisiológicos são os mesmos dos adultos (ver Cap. 13); por
causa do pequeno tamanho do paciente, o clearance pode ser extremamente eficiente, substituindo uma grande fração da função
renal endógena. As modalidades contínuas de terapia permitem melhor clearance de fósforo do que a hemodiálise intermitente ou a
diálise peritoneal e, por isso, são utilizadas com freqüência na síndrome de lise tumoral em crianças com linfoma de Burkitt ou com
leucemia linfoblástica aguda.
A manutenção do acesso vascular com fluxo adequado nos vasos pequenos pode ser problemática (Quadro 36.2) e é, com
freqüência, o fator limitante. Constatamos que a HF-C venovenosa por bomba (HVVC) é mais confiável e mantém por mais tempo a
permeabilidade do circuito, embora outros tenham relatado igual sucesso com a HF-C arteriovenosa (HAVC). Assim como na
hemodiálise aguda, o volume de todo o circuito precisa ser considerado e o priming do sangue utilizado se for superior a 10% do
volume do sangue do paciente. As concentrações dos eletrólitos e o pH do priming do sangue estão muito longe de seus valores
normais, e muitos lactentes apresentarão instabilidade hemodinâmica no início da terapia. Ultrafiltração com balanço zero foi proposta
para aproximar as concentrações no priming do sangue dos valores fisiológicos, o que poderia evitar a instabilidade inicial
(Hackbarth et al., 2005). O resfriamento do circuito do sangue é uma preocupação nos lactentes; um aquecedor de sangue pode ser
utilizado na linha, embora aumente o volume no circuito. Hemofiltros adequados para uso infantil são mostrados no Quadro 36.3. A
ultrafiltração é controlada pela bomba volumétrica ou por pesagem automática para evitar erros no líquido de reposição, que, se
misturado durante os dias de terapia, poderia ser nocivo no paciente pequeno e anúrico. O Baxter BM11/BM14, o Gambro, Prisma, o
Braun Biopact e o Fresenius 200 BH foram utilizados em crianças. Embora a precisão relatada das bombas na maioria dos sistemas
seja somente de mais ou menos 10%, a experiência clínica sugere que os volumes liberados são consideravelmente mais próximos
do alvo. Vários estudos revelaram o sucesso desses dispositivos nos lactentes e crianças em estado grave. As taxas de ultrafiltração
nos lactentes e nas crianças pequenas podem ser baixas, 5-30 mL/hora, sem líquido de reposição (ultrafiltração contínua lenta,
UFCL) ou altas, 100-600 mL/hora, com líquido de reposição (HF-C); as crianças maiores conseguem tolerar a ultrafiltração e
velocidades de reposição próximas às dos adultos. A solução de diálise à base de bicarbonato ou a solução de reposição disponível
(Normocarb, PrismaSate, Accusol, Hemosol BO) é a escolha mais segura; erros na preparação local das soluções nas farmácias dos
hospitais são bem reconhecidos e não são mais necessárias, agora que existem soluções padronizadas. As soluções de reposição à
base de lactato podem apresentar carga excessiva de lactato para um paciente pequeno e são mais bem evitadas nas crianças.
Anticoagulação bem-sucedida no circuito foi relatada com heparina e citrato. Como a velocidade de infusão de citrato é graduada
para o fluxo sangüíneo no circuito, pode ocorrer acúmulo de citrato após terapia prolongada, resultando em um “dique de citrato” ou
em níveis persistentemente baixos de cálcio ionizado apesar da infusão de cálcio. A combinação de líquido de reposição contendo
concentração fixa de bicarbonato e anticoagulação com citrato pode resultar em alcalose metabólica após vários dias de terapia. Nas
séries relatadas, a anticoagulação nos lactentes foi realizada, mais freqüentemente, com heparina. As doses para anticoagulação
sistêmica com heparina nos lactentes são maiores do que as relatadas nos adultos e recomenda-se monitoração do sistema através
dos tempos de coagulação ativada (TCA). A vida do circuito é significativamente mais curta nas crianças sem anticoagulação.

Quadro 36.2 Cateteres para uso na terapia de reposição renal extracorpórea pediátrica
Tamanho do paciente Tamanho do cateter Localização do acesso
CVU—5,0 F Umbigo
CAU—3,5, 5,0 F Umbigo
Neonato
ou 5,0 F de luz única Veia(s) femoral(ais)
ou 6,5, 7,0 F de luz dupla Veia(s) femoral(ais)
3-15 kg 6,5, 7,0 F de luz dupla Femoral/veia subclávia
16-30 kg 7,0, 9,0 F de luz dupla Femoral/jugular interna/subclávia
> 30 kg 9,0, 11,5 F de luz dupla Femoral/jugular interna/subclávia

CVU, cateter na veia umbilical; CAU, cateter na artéria umbilical.

Quadro 36.3 Hemofiltros adequados para uso pediátrico

Área de superfície Taxa de ultrafiltração
Volume de priming (mL) (mL/min, QB = 100)
Hemofiltro (m2 ) Membrana Fabricante
Minifilter Plus 15 0,07 1-8 Polissulfona Baxter
RenafloII HF 400, 700 28, 53 0,3, 0,7 20-35, 35-45 Polissulfona Minntech
Miniflow 10, Multiflow 60 3,5, 48 0,04, 0,6 4,2 (QB = 20), 38 AN69 Hospal
PAN-03, -06 33, 63 0,3, 0,6 15-28, 28-43 PAN Asahi
PRISMA M10, M60 set 50, 84 0,04, 0,6 4,2 (QB = 20), 38 AN69 Gambro
AN69, acrilonitrila e sulfonato de metalil sódico; PAN, poliacrilonitrila.
II. Diálise crônica
A. Indicações. O tratamento ideal da insuficiência renal crônica (IRC) evita algumas das indicações históricas para o início da diálise.
Anemia, acidose, hiperparatireoidismo e retardo do crescimento podem, em geral, ser tratados clinicamente, de modo que os
nefrologistas precisam estar alertas a indicações sutis de uremia — isto é, energia diminuída (brincar com menos vigor), voltar a
cochilar, anorexia (sem o ganho ponderal esperado) e falta de atenção na escola ou dificuldade de atingir os marcos esperados do
desenvolvimento — para reconhecer o momento adequado de iniciar a diálise. Os parâmetros da National Kidney Foundation’s (NKF)
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) (atualizados em 2006) recomendam que o início da diálise seja considerado nas
crianças quando a taxa de filtração glomerular (TFG) cai abaixo de 14-15 mL/min/1,73 m2; a diálise é recomendada (diretrizes para
diálise peritoneal) quando a TFG cai abaixo de 8. Medidas e estimativas da TFG residual em crianças pequenas são problemáticas; é
claro que o estado clínico da criança é o parâmetro mais importante na tomada das decisões terapêuticas. A sobrecarga de volume que
não responde a medidas clínicas, estado nutricional insatisfatório, hipertensão, hiperfosfatemia, hiperpotassemia, acidose, problemas no
crescimento ou uremia sintomática levariam ao início imediato da diálise. A diálise crônica é, em geral, uma medida provisória até a
preparação para o transplante renal.
B. Escolha da modalidade para diálise crônica
1. A diálise peritoneal crônica é, com freqüência, a terapia preferida para as crianças. A troca transperitoneal de soluto nas crianças
parece ser tão eficiente quanto nos adultos. Como a área de superfície peritoneal está relacionada à área de superfície corporal, as
crianças pequenas apresentam superfície relativamente grande para a troca de soluto se comparada aos adultos, o que torna a diálise
peritoneal uma modalidade efetiva. O teste de equilíbrio peritoneal (PET) mostra que a probabilidade de crianças pequenas se
classificarem nesta categoria de transporte alto ou alto-médio é maior, embora esta observação possa ser resultado da grande área de
superfície para transporte em vez de diferença nas características da membrana peritoneal. A absorção aumentada de glicose
resultará na obtenção relativamente rápida do equilíbrio osmótico entre o dialisato e o plasma, limitando a ultrafiltração nos períodos
longos. Por este motivo, formas automáticas de diálise peritoneal utilizando demoras curtas são mais comuns nas crianças.
A diálise peritoneal propicia outros benefícios como uma modalidade de diálise crônica. É tecnicamente simples e evita a
necessidade de acesso vascular crônico (que é particularmente difícil nos lactentes e nas crianças pequenas). A pressão arterial e a
volemia podem ser mais bem controladas com diálise peritoneal do que com hemodiálise. Menos tempo é gasto no hospital e nas
unidades de diálise, com mais tempo para ir à escola e a realização de atividades adequadas para a idade. Muitas vezes, os pais
sentem que têm maior controle do tratamento dos filhos quando eles estão em diálise peritoneal.
a. Limitações da diálise peritoneal. Cirurgia abdominal prévia pode resultar em aderências intra-abdominais que impossibilitam a
diálise peritoneal, particularmente a reparação de anomalias urogenitais complexas, que freqüentemente são uma causa da doença
renal em estágio terminal (DRET) nas crianças. A presença de uma derivação ventriculoperitoneal é uma contra-indicação relativa
para diálise peritoneal por causa da preocupação com infecção ascendente para o SNC; entretanto, existem relatos de diálise
peritoneal bem-sucedida nesta situação. A existência de ureterostomia, pielostomia ou ileostomia da alça não representa contra-
indicação absoluta para a realização de diálise peritoneal, embora o risco de infecção no local de saída e de peritonite com
microrganismos urinários seja maior.
b. Transplante nos pacientes em diálise peritoneal. A diálise peritoneal é mantida até a ocasião do transplante renal sem risco
aumentado de infecção. O cateter da diálise peritoneal é, com freqüência, retirado por ocasião do transplante de doador vivo
(supondo a função imediata do enxerto), mas, às vezes, é deixado no local se for realizado transplante de cadáver. A remoção do
cateter é eletiva assim que a função do enxerto está estável; a demora na remoção do cateter foi associada à peritonite após
transplante no abdome seco.
c. Complicações da diálise peritoneal. As complicações da diálise peritoneal nas crianças incluem as já descritas nos adultos (ver
Caps. 24-26). A diálise peritoneal apresenta problemas especiais para as crianças e seus familiares. Meses ou anos de um esquema
rigoroso podem resultar em “esgotamento” ou fadiga do cuidador, exacerbando conflitos familiares subjacentes; a não adesão à
terapia passa a ser comum, sobretudo nos adolescentes. A presença de um cateter de diálise peritoneal pode afetar de forma
adversa a imagem corporal. As crianças apresentam taxas mais elevadas de peritonite do que os adultos, complicando ainda mais a
terapia. A erradicação do estado de portador nasal de Staphylococcus aureus reduz a infecção no local de saída e a peritonite nos
adultos; contudo, estudos realizados em crianças não mostraram nenhum benefício. Defeitos congênitos no diafragma podem
resultar em comunicação entre os espaços pleural e peritoneal. Em alguns casos, a troca para diálise peritoneal automática (DPA)
com períodos de descanso permite a continuação da diálise peritoneal. Algumas crianças tornam-se obesas por causa da absorção
excessiva de glicose do dialisato; isto implica outros problemas para a imagem corporal e também influencia adversamente os
níveis sangüíneos de lipídios e o risco já aumentado de doença cardiovascular. Alguns pacientes desenvolvem hipoalbuminemia
crônica, sobretudo com peritonite repetida, cujas conseqüências a longo prazo, na estatura e na massa corporal magra, são
desconhecidas.
C. Aparelho para diálise peritoneal aguda e crônica
1. As soluções de diálise peritoneal à base de lactato estão disponíveis em bolsas de tamanho adequado para os pacientes pequenos
que realizam diálise peritoneal ambulatorial crônica e diálise peritoneal automática (cíclica). Concentrações de cálcio de 1,25 mM e
 1,75 mM são utilizadas dependendo da dose necessária do quelante de fósforo à base de cálcio. As concentrações padrões de
dextrose (1,5%, 2,5% e 4,25%) são utilizadas dependendo da necessidade de ultrafiltração. Ocasionalmente, a absorção aumentada
de glicose nas crianças pequenas justifica a concentração mais alta de glicose para manter a ultrafiltração, embora neste caso, em
geral, seja preferida a diálise de curto tempo. A solução de diálise peritoneal contendo aminoácidos é tolerada nas crianças, embora
ainda se confie muito na suplementação com alimentação nasogástrica nos lactentes e nas crianças pequenas. Soluções contendo
icodextrina foram utilizadas em crianças cuja ultrafiltração adequada não foi obtida de outra forma. As soluções com pH neutro de
bicarbonato puro, ou uma combinação de bicarbonato/lactato, mostraram-se seguras ao fornecer o benefício potencial de proteger a
integridade da membrana peritoneal. O impacto a longo prazo das novas soluções no estado ácido-básico e no estado nutricional
ainda não foi esclarecido e seu papel no tratamento crônico das crianças em diálise peritoneal também não foi determinado.
2. Os cateteres para diálise peritoneal estão disponíveis nos tamanhos neonatal e infantil de quase toda configuração daqueles
utilizados nos adultos, incluindo Tenckhoff (curvo e reto), swan-neck e Toronto-Western, em geral, com escolha de um ou mais
balonetes (cuffs). O cateter mais utilizado em crianças é o cateter de Tenckhoff curvo com um balonete (cuff) com túnel reto e um
local de saída lateral; os dados da North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study sugerem que os cateteres com
duplo balonete (cuff) e com locais de saída orientados para baixo são benéficos para reduzir as taxas de peritonite.
a. Implantação. Os cateteres crônicos são, quase sempre, implantados cirurgicamente nas crianças, sob anestesia geral. A
inserção laparoscópica é possível e segura quando realizada por cirurgiões experientes. Vários aspectos técnicos foram
considerados importantes: (1) Fechamento do peritônio ao redor do cateter (para evitar extravasamento) com sutura em bolsa, que
também é afixada ao balonete (cuff). O local de saída deve ser direcionado caudalmente, conforme mostrado na Fig. 36.1, para
facilitar a drenagem e reduzir o risco de infecção no local de saída.
(2) Uso de uma segunda sutura em bolsa para selar a abertura da bainha do músculo reto posterior e fixar a bainha do músculo
reto posterior na parte superior do balonete ou cuff (para evitar extravasamento e deslocamento, não mostrado na Fig. 36.1).
(3) Realização de omentectomia parcial (para evitar obstrução).
(4) Pesquisa intra-operatória à procura de defeitos herniais associados, e seu fechamento, especialmente túnica vaginal
persistente.
Tentamos esperar duas semanas para a cicatrização do abdome antes de usar o cateter. Este pode ser utilizado imediatamente
para diálise peritoneal aguda ou piora clínica não esperada na insuficiência renal crônica, mas há risco de extravasamento
precoce. Pequenos volumes de troca e a realização de DPA em decúbito dorsal podem ajudar a evitar extravasamento do
dialisato.

Fig. 36.1 Método de implantação de um cateter peritoneal em crianças. A sutura em bolsa utilizada para fechar o peritônio inclui o balonete do
cateter. Uma segunda sutura em bolsa (não mostrada) também pode ser utilizada, conforme descrito no texto, para selar a bainha do músculo
reto posterior. (Modificado de Alexander SR, et al. Clinical parameters in continuous ambulatory peritoneal dialysis for infants and children.
CAPD update. New York: Masson, 1981.)

b. Os cateteres “temporários” agudos podem ser colocados após o enchimento do abdome com dialisato, como nos adultos (ver
Cap. 20 para descrição da técnica nos adultos). Os cateteres para DP aguda mais antigos eram muito mais rígidos do que os
cateteres crônicos, criando maior risco de lesão intestinal. Já foram desenvolvidos cateteres para DP aguda mais novos e mais
flexíveis; alguns relataram sucesso com seu uso com baixa taxa de extravasamento e de infecção. A maioria dos centros utiliza um
cateter para DP crônica cirurgicamente implantado para diálise peritoneal aguda, colocando-o à beira do leito na UTI quando os
pacientes estão mais instáveis.
3. Os cicladores de DPA facilitaram a diálise peritoneal nos pacientes jovens; assim, todos os cicladores disponíveis permitem o uso
de volumes de troca suficientemente pequenos, até mesmo nos lactentes. O equipo do ciclador infantil está disponível para alguns
modelos de cicladores; ele ajuda a reduzir a ineficiência da diálise por causa do espaço morto no equipo, que é uma consideração
importante com volumes muito pequenos (< 200 mL).
D. Prescrição de diálise peritoneal crônica
1. Diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC). A técnica para realizar a DPAC na criança é semelhante à dos adultos. Os
volumes de enchimento são determinados de acordo com a comodidade do paciente, mas a maioria das crianças consegue tolerar 40
mL/kg ou 800-1.000 mL/m2 sem desconforto ou extravasamento assim que o local de saída do cateter está bem selado. Os volumes
de enchimento alvo recomendados pela NKF’s KDOQI de 1.000 a 1.200 mL/m2 (máximo de 1.400 mL/m2) são adequados para
atingir as metas em termos de clearance, embora possam exigir a avaliação da pressão intraperitoneal. A escolha da concentração de
glicose depende das necessidades da ultrafiltração (consumo de líquido menos débito urinário e perdas insensíveis).
a. O modelo cinético da DPAC como Kt/V-clearance de uréia e de creatinina foi realizado em crianças; entretanto, os dados sobre
o desfecho para definir o clearance adequado não estão disponíveis. A recomendação da NKF KDOQI (atualizada em 2006) para
DPAC adequada nas crianças é de Kt/V semanal-uréia de 1,8 por semana; se a função renal residual contribuir para este clearance,
ela deve ser medida regularmente. Coleções do efluente do dialisato e o débito urinário residual (nos pacientes continentes com
função vesical normal) são utilizados para garantir que os valores alvo do clearance estejam sendo atingidos e que a perda da
função renal não comprometa a adequação da terapia. Os pacientes incapazes de realizar coletas de urina devem ser considerados
como sem TFG residual para evitar subdiálise inadvertida. Muitos pacientes conseguem atingir clearance e ultrafiltração aceitáveis
com quatro trocas por dia, mas alguns necessitarão de mais trocas. O risco de não adesão à prescrição da diálise e a não realização
das trocas aumentam à medida que a tarefa de realizar a diálise torna-se mais incômoda e perturba as atividades habituais da
família.
2. A DPA é bem adequada para a diálise peritoneal crônica nas crianças, acomodando sua troca de soluto eficiente e maior risco de
peritonite. A DPA pode ser realizada sem demora diurna (diálise peritoneal intermitente noturna, DPIN) ou com demora diurna e troca
no meio do dia se for necessário clearance do soluto ou remoção de líquido. A demora diurna é recomendada para melhorar o
clearance das moléculas de tamanho médio nos pacientes sem função renal residual. A DPIN pode permitir o melhor aporte
nutricional e diminui o risco de formação de hérnia, mas provavelmente o clearance só será adequado nos pacientes com transporte
alto ou alto-médio, conforme medido pelo PET, ou naqueles com função renal residual. A demora diurna da DPCC pode encurtar as
sessões noturnas (desejável nas crianças maiores) ou melhorar o clearance nos transportadores de capacidade baixa e baixa-média;
apesar disso, os transportadores de alta capacidade absorvem, em geral, a maior parte da demora longa se forem deixados o dia
todo. A prescrição inicial é orientada pelas características do transporte determinadas pelo PET, variando tipicamente de quatro a oito
trocas por noite com tempos de demora de 45 minutos a 2 horas.
a. Modelo cinético. Embora o modelo cinético de liberação da diálise peritoneal tenha sido realizado em crianças tratadas com
DPCC e DPIN, os dados do desfecho para definir o clearance adequado não estão disponíveis. O clearance alvo (peritoneal e
renal) é o mesmo da DPAC, Kt/V uréia semanal de 1,8. As coleções de dialisato e de urina são realizadas para avaliar a dose real de
diálise liberada em uma determinada prescrição. As coleções são repetidas sempre que a prescrição for alterada, e a intervalos
regulares, para avaliar mudanças na função renal residual e na função do transporte peritoneal. Na prática, as crianças com
membranas peritoneais com permeabilidade alta ou alta-média definida pelo PET quase sempre excedem esses valores,
particularmente se houver função renal residual. As crianças maiores com membranas peritoneais com permeabilidade baixa-média
e sem função renal residual precisam, com freqüência, de uma troca no meio do dia para atingir clearances aceitáveis.
3. A diálise periódica (tidal) é utilizada em crianças e é um procedimento que pode aumentar o clearance nos pacientes com valores
limítrofes para Kt/V, o que poderia, de outra forma, exigir mudança nas modalidades. As crianças com dor abdominal ao término da
drenagem podem se sentir mais confortáveis se o líquido for deixado todo o tempo no abdome.
E. Hemodiálise crônica. A hemodiálise crônica é a modalidade adequada para crianças e famílias que não são capazes de dar
tratamento domiciliar confiável. Além disso, os adolescentes com membranas peritoneais de baixa permeabilidade podem não atingir o
clearance adequado na diálise peritoneal sem um esquema de troca incômodo e são candidatos adequados para hemodiálise. Como as
sessões de hemodiálise impedem que as crianças participem de suas atividades habituais (escola e brincadeiras), a unidade de
hemodiálise precisa oferecer enfermagem intensiva, estudo com monitor, terapia com brinquedos adequados à idade e terapia
ocupacional e fisioterapia durante as sessões de diálise.
1. Equipamento de hemodiálise
a. Acesso vascular. O acesso vascular continua a ser uma limitação importante para a hemodiálise bem-sucedida nas crianças
pequenas. A colocação e a manutenção de acessos permanentes em vasos pequenos exigem cirurgiões e radiologistas experientes e
especializados. Os cateteres vasculares podem ser colocados por radiologistas ou cirurgiões intervencionistas dependendo da
maior experiência disponível na instituição. Uma estratégia conservadora para o acesso permanente é crítica, uma vez que a terapia
de reposição renal é para toda a vida. Alguns adultos jovens deixam as unidades de diálise infantil após muitos anos de hemodiálise
(com pausas para transplantes renais malsucedidos) e é preciso garantir que não tenham esgotado todas as opções de acesso
vascular prolongado.
(1) Cateteres (Quadro 36.2). Os cateteres disponíveis para hemodiálise com luz dupla variam de 7 F a 12 F de comprimento
adequado para crianças pequenas até a adolescência. Existem cateteres temporários e permanentes e modelos pré-curvados para
canulação na jugular interna disponíveis em tamanho maior. A ponta do cateter deve ser posicionada sob orientação radiológica
na junção da veia cava superior e átrio direito.
Nos lactentes pequenos e nos neonatos, os cateteres de luz única podem ser mais adequados considerando-se o tamanho do vaso. Nos
neonatos, um cateter pode ser inserido na veia cava através do vaso umbilical se o vaso ainda estiver permeável. A maioria desses
cateteres pode ser deixada no local por várias semanas.
(2) Fístulas e enxertos. Nas crianças maiores, a criação de uma fístula arteriovenosa, entre a artéria radial e a veia cefálica no
braço não dominante com uma anastomose término-lateral, é um modo comum de acesso vascular. Quando o vaso sangüíneo é
muito pequeno para a construção de uma fístula adequada, pode-se colocar um enxerto de politetrafluoroetileno (GoreTex ou
Impra) entre uma extremidade da artéria e a veia. As crianças com mielomeningocele podem preferir a colocação do enxerto na
coxa por causa da falta de sensibilidade. Os enxertos colocados nas pernas permitem que as crianças brinquem ou realizem os
trabalhos escolares durante as sessões de diálise, mas há o risco de edema e hipertrofia do membro inferior.
(3) Fluxos sangüíneos. O fluxo sangüíneo desejado é determinado para as especificações do clearance de uréia de um
determinado dialisador. No paciente com uremia em estágio avançado, o clearance de uréia inicial de 3 mL/minuto/kg é prudente
para evitar desequilíbrio sintomático; taxas mais altas de remoção de uréia são, em geral, toleradas após as primeiras sessões. Os
vasos sangüíneos menores causam maior resistência venosa do que nos adultos, o que acaba limitando o fluxo na faixa de 50-
150 mL/minuto nas crianças pequenas e 200-350 mL/minuto nas crianças maiores. Os cateteres pequenos limitam, com
freqüência, o fluxo para 25-100 mL/minuto por causa do influxo arterial aumentado.
b. Dialisadores. O Quadro 36.1 apresenta uma relação limitada de dialisadores que podem ser adequados para pacientes pequenos.
c. Linhas de sangue. Linhas de sangue do tamanho adequado permitem o controle do volume no circuito. Se o volume do
circuito extracorpóreo total exceder 10% do volume sangüíneo do paciente (> 8 mL/kg), em geral, administra-se priming de
sangue (ou albumina) aquecido para garantir a estabilidade hemodinâmica. As linhas de sangue estão disponíveis nas seguintes
faixas de tamanho: neonatal (cerca de 20 mL), lactente (aproximadamente 40 mL) e infantil (cerca de 70 mL). É importante que a
bomba de sangue esteja adequadamente calibrada para as linhas de sangue escolhidas. As linhas neonatais não são compatíveis
com algumas máquinas de diálise volumétrica atualmente disponíveis.
d. Solução de diálise. A solução de diálise com bicarbonato é o padrão na hemodiálise infantil; propicia melhor estabilidade
hemodinâmica e menos sintomas intradialíticos. Os pacientes com massa muscular pequena não conseguem metabolizar
rapidamente uma grande carga de acetato.
e. Máquinas de diálise. São necessárias máquinas de diálise com controle volumétrico de ultrafiltração. Pequenos erros no
volume de ultrafiltração (de algumas centenas de mililitros) podem causar hipotensão sintomática ou sobrecarga crônica de
volume. Os fluxos sangüíneos precisam ser acurados na faixa de 30-300 mL/minuto e a bomba de sangue deve ser calibrada para
linhas de diferentes tamanhos.
2. Prescrição de hemodiálise. Uma abordagem cautelosa para evitar desequilíbrio envolve a utilização de um clearance-alvo de uréia
de 3 mL/minuto/kg, que é calculado a partir das especificações do dialisador escolhido e do fluxo sangüíneo alcançável através do
acesso do paciente. Tratamentos precoces podem ser programados ainda mais lentamente se o paciente tiver uremia grave; sessões
de diálise curtas repetidas geralmente são aconselháveis durante o início da hemodiálise quando os níveis sangüíneos de uréia estão
extremamente elevados. Assim que a prescrição de diálise crônica estável é obtida, o clearance de uréia mais eficiente é, em geral,
bem tolerado e a remoção de líquido é, mais freqüentemente, uma causa dos sintomas intradialíticos. Com condicionamento e
distrações, a maioria das crianças consegue tolerar sessões de hemodiálise com duração de 3 a 4 horas.
a. Anticoagulação. A estratégia para administração de heparina nos lactentes e nas crianças é semelhante àquela utilizada nos
adultos. Coagulação é rara quando o TCA é prolongado para aproximadamente 150% do valor basal da população. Um protocolo
com “baixa dose” de heparina pode ser utilizado para prolongar o tempo de coagulação para 125% do valor basal da população. A
dose de ataque inicial é, em geral, de 10-20 unidades/kg, com as doses mais altas sendo utilizadas em lactentes e crianças com
menos de 15 kg. A velocidade de infusão de heparina para manutenção inicial (nos primeiros 20-30 minutos) pode ser estabelecida
 em 0,3-0,5 unidade/kg/minuto, com ajustes adicionais com base nas alterações do TCA. A heparina de baixo peso molecular
(HBPM) tem sido utilizada em crianças em hemodiálise crônica. A trombocitopenia induzida por heparina ocorre em crianças e a
anticoagulação tem sido bem-sucedida com danaparóide, hirudina e argatrobano, embora existam poucos relatos publicados.
Nas crianças maiores, a diálise sem heparina pode ser realizada com sucesso. Diferentes tipos de membrana do dialisador não
foram sistematicamente comparados em relação à coagulação. A ocorrência de coagulação é mais provável em crianças menores,
nas quais o fluxo sangüíneo é, em geral, baixo em relação ao tamanho do dialisador. Lavagens intermitentes com solução salina do
circuito do dialisador resultarão na administração excessiva de volume nas crianças pequenas, a menos que a remoção do excesso
de líquido por ultrafiltração seja realizada simultaneamente.
b. Modelo cinético de hemodiálise. O modelo cinético de uréia formal com três pontos de hemodiálise foi realizado em crianças,
e os resultados são úteis para avaliar a eficiência da diálise, bem como o aporte nutricional de proteínas (como função da taxa de
geração de uréia) durante o período interdialítico. O aporte de proteína nutricional recomendado nas crianças é maior do que nos
adultos, mas os efeitos prolongados do aporte inadequado no crescimento e no desenvolvimento neurológico são ainda mais
preocupantes. Os aspectos técnicos do modelo cinético são discutidos no Cap. 3 e se aplicam de forma semelhante nas crianças. A
técnica de fluxo lento para amostragem de sangue é importante para a medida acurada e a duração do fluxo lento é determinada
pelo volume de sangue na linha proveniente da agulha ou do cateter até a porta de amostragem. As linhas de sangue pediátricas
podem ser adequadamente limpas por fluxo lento (60 mL/minuto) por 17 s; previmos que as linhas infantis exigirão 12 s com
velocidade de fluxo lento de 20 mL/minuto. A maior confiança nos cateteres da diálise infantil gera a preocupação de que a
recirculação diminua a eficiência do tratamento.
c. Adequação da hemodiálise. Quando pacientes pequenos apresentam clearance eficiente (isto é, K/V relativamente alto), ocorre
maior rebote de uréia após a diálise com novo equilíbrio de uréia proveniente do espaço intracelular ou dos tecidos relativamente
subperfundidos. Assim, o modelo com um único reservatório superestima a dose de diálise e a taxa de geração de uréia. A
recomendação do NKF KDOQI de 2006 para os adultos é de uma dose de diálise mínima liberada de Kt/V com único reservatório
= 1,2. Os parâmetros recomendam o uso de Kt/V com único reservatório para orientar a terapia, mas para aumentar a dose
máxima para os pacientes menores, incluindo crianças. Um valor mínimo de spKt/V de 1,4-1,5 pareceria adequado para crianças e,
na prática, este valor mínimo é facilmente obtido. O Kt/V equilibrado é recomendado pelo European Best Practice Guidelines e
pode ser obtido a partir do Kt/V de único reservatório e da taxa de diálise utilizando a equação de avaliação descrita no Cap. 3 ou a
equação de Tattersall descrita no Apêndice A, Quadro A.4. Uma outra abordagem é extrapolar a partir da amostra pós-diálise obtida
15 minutos após seu término (Goldstein et al., 1999). Se for utilizado spKt/V ou Kt/V equilibrado para a dose alvo, é prudente errar
para mais quando se trata desta população vulnerável. A função renal residual pode ter impacto significativo na prescrição da
hemodiálise, especialmente nos pacientes muito pequenos. Medidas regulares são necessárias para garantir a adequação total do
tratamento à medida que a TFG cai. Se os pacientes não forem capazes de coletar amostras de urina, deve-se presumir que não há
TFG residual para evitar subdiálise inadvertida.
d. Complicações
(1) Desequilíbrio e convulsões. Os lactentes e as crianças pequenas apresentam convulsões como manifestação da síndrome
de desequilíbrio mais freqüentemente do que os adultos. Por isso, o fluxo sangüíneo e a duração da sessão, em geral, são
limitados nas primeiras sessões. A remoção excessivamente rápida de uréia é muitas vezes evitada escolhendo-se um dialisador
de tamanho adequado para fornecer 3 mL/min/kg de clearance de uréia nas sessões iniciais; com freqüência, o fluxo sangüíneo
é limitado pelo calibre do acesso de diálise. Outras medidas às vezes utilizadas para ajudar a evitar a síndrome de desequilíbrio
incluem a manutenção dos níveis de sódio discretamente acima ou nos níveis plasmáticos e a infusão profilática de manitol (0,5-
1,0 g/kg de peso corporal) durante a sessão de hemodiálise.
(2) Hipotensão. Hipotensão intradialítica e cãibras com remoção de líquido > 5% do peso corporal são comuns, todavia, o
ganho ponderal intradialítico pode ser grande nas crianças anúricas em dietas com muito líquido e nos adolescentes que não
obedecem ao tratamento, resultando em hipertensão interdialítica contínua. A remoção de volume precisa ser rigorosamente
monitorada porque normalmente a pressão arterial é mais baixa nas crianças do que nos adultos e a margem para hipotensão é
mais estreita. Os lactentes e as crianças "muito pequenas são propensos a quedas vertiginosas na pressão arterial sem aviso e
sem capacidade de comunicar o problema. A ultrafiltração isolada ou temperatura mais baixa do dialisato pode tornar a remoção
de líquido mais tolerável. Se houver hipoalbuminemia, a infusão intravenosa de albumina (0,5-1,5 g/kg) aumentará a pressão
oncótica e pode permitir a ultrafiltração. Sessões repetidas podem ser a única forma de remover o líquido de forma segura, e
muitas crianças precisam de mais de três sessões por semana para controle do líquido e da pressão arterial.
(3) Hipotermia com ultrafiltração isolada. Se a solução de diálise aquecida não estiver circulando, então o circuito de sangue
extracorpóreo atuará como um radiador, resfriando o sangue e a criança. A temperatura corporal central deve ser monitorada
durante toda a sessão de diálise, especialmente durante a ultrafiltração isolada.
III. Tratamento da criança com DRET
A. Nutrição. Uma conduta nutricional abrangente é importante para o crescimento e para o desenvolvimento físico durante a DRET. O
consumo de energia recomendado para as crianças em diálise depende de suas idades e deve ser o mesmo das cotas dietéticas
recomendadas (CDR) para as crianças não urêmicas. Nos lactentes, a CDR para energia é de aproximadamente 100 kcal/kg/dia. Esses
aportes altos podem exigir suplementação, por via oral ou gavagem, que pode ser realizada à noite simultaneamente com a DPCC. As
tentativas de fornecer calorias bem acima da CDR para aumentar ainda mais o crescimento não são, em geral, efetivas e provocam
obesidade. Entretanto, o insucesso em atingir o ganho ponderal esperado é uma indicação para aumentar o aporte de energia. Nas
crianças maiores, o aporte energético recomendado varia de 40 a 70 kcal/kg/dia, dependendo da idade e do nível de atividade.
As necessidades protéicas das crianças dependem da idade e são maiores do que a CDR dos adultos. O aporte diário de proteína
(ADP) recomendado para as crianças em diálise é 0,4 g/kg/dia acima de sua CDR para a idade. O ADP recomendado para os pacientes
em diálise peritoneal é maior para compensar as perdas peritoneais antecipadas, que podem ser mais significativas nos lactentes e nas
crianças que estão começando a andar; essas crianças muito pequenas em diálise peritoneal devem consumir 0,7-0,8 g/kg/dia acima de
sua CDR com monitoração rigorosa da adequação dos depósitos de proteína. As experiências com o uso de líquido para diálise
peritoneal contendo aminoácidos são limitadas, embora pacientes individuais tenham sido tratados por até um ano.
A suplementação com vitaminas hidrossolúveis é prática de rotina nas crianças em diálise peritoneal ou hemodiálise. Não deve ser
realizada suplementação das vitaminas lipossolúveis porque o clearance dos metabólitos da vitamina A está prejudicado, levando ao
risco de hipervitaminose A, sendo necessária uma suplementação multivitamínica adequada.
É difícil impor restrições de líquido, sódio, fosfato e potássio às crianças; entretanto, essas restrições podem ser desnecessárias
quando a diálise peritoneal é a modalidade terapêutica. Nos pacientes em hemodiálise, as restrições dependem do volume do débito
urinário residual, mas sempre é necessária orientação nutricional para atingir o aporte rigoroso de líquido, sódio e potássio. Os lactentes
apresentam um desafio especial: o aporte diário de líquido no lactente anúrico em hemodiálise deve ser limitado para 400-500 mL/m2 e
a fórmula deve ser concentrada e adequadamente suplementada para atingir os objetivos nutricionais. Entretanto, os lactentes com
poliúria necessitam de suplementação de líquido e de sódio para manter a volemia e permitir o crescimento.
Os suplementos da alimentação enteral planejados para os adultos devem ser utilizados com cautela nas crianças pequenas.
Felizmente, existem fórmulas especializadas para lactentes com baixo teor de fósforo e de potássio; também podem ser utilizados
leites, sem fósforo, comercializados (Dairy Delicious, Delicious Milk Company, Inc., New York, NY).
B. Hipertensão arterial. A hipertensão arterial é uma preocupação especial por causa da progressão acelerada de doença
cardiovascular nas crianças com insuficiência renal crônica. A manutenção da volemia normal e da pressão arterial adequada para a
idade exige especial atenção. A hipertensão arterial nas crianças submetidas à diálise peritoneal é, em geral, resultado das concentrações
incorretas de glicose no dialisato, escolhidas em casa, associada ao aporte excessivo de sódio e de líquido; em geral, esta condição é
tratada com aconselhamento nutricional, orientação dos pais e monitoração rigorosa do peso e da pressão arterial em casa. Nos
pacientes em hemodiálise, a hipertensão é resultado da remoção inadequada de líquido durante a diálise e da não adesão às restrições de
sódio e de líquido. Nos pacientes que continuam hipertensos, apesar do aumento da duração da diálise, a redução da temperatura do
dialisato ou a ultrafiltração isolada pode tornar a remoção do volume mais tolerável. Aconselhamento nutricional e psicológico para o
paciente e seus familiares é aconselhável nos casos de não adesão repetida, porque isso pode refletir dificuldades mais sérias em lidar
com o processo da doença crônica. Se as modificações na prescrição da diálise não forem adequadas para o controle pressórico,
indica-se a instituição de medicamentos anti-hipertensivos. Todos os agentes anti-hipertensivos tipicamente prescritos para os adultos já
foram utilizados com sucesso em todas as crianças em diálise e as doses devem ser tituladas para as metas pressóricas adequadas à
idade e reavaliadas freqüentemente.
C. Anemia. As crianças em hemodiálise tendem a apresentar anemia com mais freqüência do que os adultos e têm hemoglobina mais
baixa no início da diálise. As crianças respondem muito bem à eritropoetina; as indicações, a via de administração e as complicações
potenciais são semelhantes nas crianças e nos adultos. A dose por quilograma é, com freqüência, mais alta nas crianças muito
pequenas (150-300 unidades/kg/semana) do que nos adultos. Deficiência de ferro e episódios repetidos de peritonite afetam
adversamente a resposta à eritropoetina, e ocasionalmente a não adesão à terapia domiciliar é um problema. Suplementação com ferro,
intravenosa ou oral, geralmente é necessária nas crianças com DRET; a perda de sangue no circuito da hemodiálise é uma causa
importante de deficiência de ferro nas crianças muito pequenas, especialmente quando são prescritas mais de três sessões por semana.
A terapia com androgênio, embora raramente utilizada nos adultos, é contra-indicada antes da puberdade porque levará ao fechamento
prematuro das epífises.
D. Crescimento. Foram realizados poucos estudos longitudinais descrevendo o crescimento das crianças submetidas à DPAC ou à
DPA. Dados iniciais comparando o crescimento com DPAC ou DPA àquele obtido com hemodiálise pareceu favorecer a abordagem da
diálise peritoneal; entretanto, não foram realizados estudos controlados definitivos. Nas crianças submetidas à DPAC ou à DPA, a
melhora no crescimento foi associada à redução no grau do hiperparatireoidismo secundário. Outros atribuíram o melhor crescimento
com DPAC ou DPA ao melhor aporte nutricional, mas, conforme já mencionado, o aumento do aporte de energia muito acima da CDR
geralmente não será benéfico.
1. Terapia com hormônio do crescimento humano recombinante (GHr). Há evidências de que o tratamento com GHr aumenta a
taxa de crescimento nas crianças em diálise crônica, embora não tão efetivamente quanto nas crianças com insuficiência renal
crônica. A dose habitual é de 0,05 mg/kg/dia ou 30 UI/m2/semana por injeção SC noturna, embora tenham sido utilizadas outras
estratégias posológicas. Deslizamento das epífises da cabeça do fêmur e agravamento da doença óssea metabólica podem ocorrer
com GHr; o hiperparatireoidismo secundário deve ser controlado antes do início da terapia. O uso de GHr após transplante renal é
 controverso; relatos antigos geraram preocupação sobre o aumento nas taxas de rejeição no transplante renal, embora a maioria dos
centros considere o GHr um adjunto importante nos protocolos de abstinência ou de minimização de esteróides.
2. Acidose. A acidose metabólica é comum nas crianças com DRET e é mais problemática naquelas em hemodiálise do que em
diálise peritoneal. A acidose crônica pode comprometer o crescimento ao afetar a mineralização óssea através do eixo hormônio do
crescimento/fator de crescimento insulina-símile 1, bem como ao exercer efeito catabólico na massa corporal magra. Algumas
crianças são beneficiadas com terapia com bicarbonato de sódio ou citrato de sódio oral, ou com concentrações mais altas de
bicarbonato no dialisato, para manter a concentração sérica de bicarbonato ≥ 22 mmol/L.
3. Osteodistrofia renal. A osteodistrofia renal pode ser, em grande parte, evitada ou tratada nas crianças submetidas à DPAC ou à
DPA com atenção rigorosa aos níveis séricos de cálcio, fósforo, bicarbonato, paratormônio e de fosfatase alcalina. Os níveis séricos
da fosfatase alcalina variam com a idade, mas os valores normais para a idade devem ser consultados sempre que um exame estiver
sendo interpretado. A vitamina D ativa (como calcitriol ou análogos) é utilizada para tratar o hiperparatireoidismo e a doença óssea
associada. A hiperfosfatemia deve ser controlada com manipulação nutricional e administração oral de quelantes de fosfato para o
nível sérico de fósforo adequado para a idade. A restrição de fósforo é particularmente difícil de cumprir nos lactentes e nas
crianças, em função do aporte protéico mais alto recomendado, e nós contamos com fórmulas com baixo teor de fósforo e com leite
sem fósforo. O aporte de fósforo deve ser restrito para 100-275 mg (3,2-8,9 mmol) por dia nos lactentes e para 500-1.250 mg (16-
40 mmol) por dia nas crianças e adolescentes, com maior restrição nos pacientes com hiperfosfatemia ou hiperparatireoidismo.
Carbonato de cálcio e acetato de cálcio são utilizados há muito tempo como quelantes de fosfato e continuam a ser a pedra angular
do tratamento dos lactentes e crianças pequenas. As crianças maiores e os adolescentes são tratados com quelantes contendo cálcio
ou sevelâmer, este sendo utilizado por causa do reconhecimento de calcificação cardíaca precoce nos adolescentes e nos adultos
jovens com DRET. Atualmente, o sevelâmer não está disponível em apresentação líquida para crianças pequenas. O uso de quelantes
de fosfato contendo alumínio deve ser evitado nos lactentes e crianças pequenas com insuficiência renal crônica por causa dos ossos
e da neurotoxicidade. Não há dados sobre o uso de lantânio em crianças.

LEITURAS SELECIONADAS

Coleman J, et al. Gastrostomy buttons for nutritional support on chronic dialysis. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2041-
2046. Coppo R. et al. Providing the right stuff: feeding children with chronic renal failure. JNephrol 199811:171-176.
Daugirdas JT. Simplified equations for monitoring Kt/V, PCRn, eKtíV, and ePCRn. Adu Rei] Replace Ther 1995;2:295-304.
Edefonti A, et ai. A prospective multicentre study of the nutritional status in children on chronic peritoneal dialysis. Neph rol
Dial Transplant 2006;21:1946-1951. Furth SL, et al. Peritoneal dialysis catheter infections and peritonitis in children: a report
of the 1\forth American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Pediatr Neph rol 2000;15:179-82. Goldstein SL, et ai.
Evaluation and prediction of urea rebound and equilibrated KtIV in the pediatric hemodialysis population. Am Kidney Dis
1999;34( 1:49-54. Goldstein SL, et ai. Pediatric patients with multi-organ dysfunction syndrome receiving continuous renal
replacement therapy. Kidney Int 2005;67:653-658. Goldstein SL, et ai. Quality of life for children with chronic kidney
disease. Semin Nephrol 2006;26(2):114-117. Gorman G. et ai. Clinicai outcomes and dialysis adequacy in adolescent
hemodialysis patients. AM, JKidnev bis 2006;47( ):285-293. Hackbarth RM, et ai. Zero balance ultrafiltration (Z-BUF) ia
blood-primed CRRT circuits achieves electrolyte and acid-base homeosta-sis prior to patient connection. Pediatr Neph rol
2005;20:1328-1333. Mian AN, Mendley SR. Acute dialysis in children. In: Henrich WL ed. Principies and praetice o/'
dialysis, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004F;617-628. Monagle P, et al. Antithrombotic therapy in
children: 4he Seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126( Suppl 3 ):645S-687S.
NKF. KDOQI clinicai practice guidelines for bonc_ metabolism and disease ia children with chronic kidney disease. Am
Kidmey Dis 2005;46(Suppi 1):S1—S121. NKF. KDOQI clinicai practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006.
Guideline 8. Pediatric hemodialysis prescription and adequacy. Anz J Kidney Dis 2006,48(Suppl 1).S45-47. NKF. KDOQI
clinicai practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy, update 2006. Guideline 6. Pediatric peritoneal dialysis. Aia Kia'ney
Dis 2006;48(Suppl 1):S127-129. Schaefer F, et ai. Peritoneal transport properties and dialysis dose affect growth and
nutritional status in children on chronic peritoneal dialysis. Mid-Eurci3ean Pediatric PD Study Group. J A111 Soe Nephr:V.
1999;10:1786-1792. Smye SW, et al. Paediatric haemodialysis: estimation (3. treatment efficiency in the presence of urea
rebound. C/in Phys Physiol Moas 1992;13:51-62. Symons JM, et al. Continuous renal replacement therapy in children up to
10 kg. Am J Kidnev Dis 2003;41:984-989. Waradv B, et ai. Pediatric dialysis. Dordrecht: Kluwer Academia200;1'.

REFERÊNCIAS NA WEB

ESRD in children. Links and guidelines: http://www.hden.comerf kids North American Pediatric Renal Transplant
Cooperative Study an-nual report and bibliography: httu://spitfire.emmes.com/study/ped/ studydoc.htm KDOQI clinicai
practice guidelines: http://www.kidney.org/ Pediatric continuous renal replacement therapy: http:// ww.perrt. com/
 37
Doença Cardiovascular

Daniel E. Weiner, Anthony J. Nicholls e Mark J. Sarnak

Nos pacientes com doença renal em estágio terminal (DRET), a taxa de mortalidade decorrente de doença cardiovascular (DCV) é 10 a
30 vezes maior do que na população geral. Este aumento é, provavelmente, decorrente da prevalência aumentada de diabetes, hipertensão
e hipertrofia do ventrículo esquerdo, bem como de fatores de risco não tradicionais, como sobrecarga crônica de volume,
hiperfosfatemia, anemia, estresse oxidante e outros aspectos do meio urêmico (Quadro 37.1). Neste capítulo discutiremos a
epidemiologia e o tratamento dos fatores de risco, tradicionais e não tradicionais, de DCV e na cardiopatia isquêmica, insuficiência
cardíaca, derrame (efusão) pericárdico, valvopatia e arritmia.

I. Fatores de risco tradicionais

A. Pressão Arterial. Ver Cap. 31.
B. Diabetes. Os diabéticos correm maior risco de desenvolver síndromes coronárias agudas e apresentam desfechos piores após
intervenções coronárias, em relação aos pacientes não diabéticos. Além disso, observa-se prevalência aumentada de insuficiência
cardíaca. O controle glicêmico insatisfatório (conforme avaliado pelos níveis de hemoglobina glicosilada) está associado à taxa de
mortalidade aumentada nos pacientes em diálise. Ver Cap. 30.

Quadro 37.1 Fatores de risco cardiovascular tradicionais e não tradicionais

Fatores tradicionais Fatores não tradicionais
Idade avançada Sobrecarga do volume de líquido extracelular
Sexo masculino Metabolismo anormal de cálcio/fosfato
Hipertensão arterial Deficiência de vitamina D
Diabetes Anemia
Tabagismo Estresse oxidante
Dislipidemia Inflamação
Hipertrofia do ventrículo esquerdo Homocisteína
Inatividade física Desnutrição
Menopausa Albuminúria
Fatores trombogênicos
História familiar de doença cardiovascular
T ranstornos do sono
Equilíbrio alterado de óxido nítrico/endotelina
Marinobufagenina
Toxinas urêmicas

Reproduzido e modificado com permissão de Sarnak MJ, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a
statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical
Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003;108:2154-2169.
C. Tabagismo. O tabagismo está associado à evolução nos pacientes com DRC em estágio precoce e também pode ter impacto
adverso na função renal residual nos pacientes em diálise, embora os dados existentes sejam escassos. O tabagismo está fortemente
associado a insuficiência cardíaca incidente, vasculopatia periférica incidente e taxa de mortalidade por todas as causas no U.S. Renal
Data System (USRDS). Os ex-tabagistas apresentam risco semelhante aos indivíduos que nunca fumaram, sugerindo benefícios com a
cessação do tabagismo e um papel para a intervenção direta.
D. Dislipidemia. A dislipidemia é muito comum nos pacientes em diálise. Com base nas recomendações da National Kidney
Foundation’s (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI), mais de 60% dos pacientes em diálise apresentam
anormalidades lipídicas suficientes para exigir terapia.
 1. Colesterol. Na diálise, a relação entre os níveis de colesterol total ou de colesterol ligado à lipoproteína de baixa densidade (LDL)
e à taxa de mortalidade é o formato de U; os pacientes com níveis de LDL-colesterol > 100 mg/dL (2,6 mmol/L) apresentam maior
probabilidade de risco aumentado de desfechos cardiovasculares adversos, mas níveis baixos, provavelmente indicando desnutrição,
também estão associados a taxas de mortalidade mais altas. Apesar de níveis freqüentemente reduzidos de colesterol total e de LDL-
colesterol, remanescentes da lipoproteína aterogênica e de lipoproteína (a) estão, em geral, aumentados e os níveis de colesterol
ligado à lipoproteína de alta densidade (HDL) geralmente estão reduzidos, provavelmente contribuindo para o risco de DCV.
2. Hipertrigliceridemia. Aproximadamente um terço dos pacientes dialisados tem hipertrigliceridemia, definida por níveis > 200
mg/dL (2,26 mmol/L), ocasionalmente com níveis de até 600 mg/dL (6,8 mmol/L). A causa subjacente predominante é a deficiência
da lipoproteína lipase, resultando em lipólise reduzida das lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), ricas em triglicerídios
(TG), e que fornecem grande quantidade de lipoproteínas remanescentes aterogênicas. O enriquecimento das partículas de LDL com
triglicerídios também sugere deficiência parcial de lipase hepática. Esses defeitos básicos podem ser exacerbados pelos bloqueadores
β-adrenérgicos, dietas ricas em carboidratos, absorção de glicose pelo dialisato peritoneal, pelo uso de heparina e pelo fluxo
sangüíneo hepático reduzido decorrente da insuficiência cardíaca.
3. Medida. Se possível, os pacientes em diálise devem ser avaliados com um painel de lipídios séricos em jejum (embora talvez
recomendado, sabemos que não é prático) que inclui colesterol total e HDL-colesterol, bem como os triglicerídios.
a. O LDL-colesterol é comumente calculado subtraindo-se o nível sérico dos triglicerídios dividido por 5 (quando os TG são
medidos em mg/dL) ou por 2,19 (quando os TG são medidos em mmol/L), bem como o nível de HDL-colesterol a partir do
colesterol total. O uso da equação de Friedewald é confiável nos pacientes em diálise.
b. Lipoproteínas remanescentes aterogênicas e não HDL-colesterol. Nos indivíduos sem níveis elevados de triglicerídios (TG
< 200 mg/dL [2,26 mmol/L]), os níveis das lipoproteínas remanescentes aterogênicas estão bem relacionados ao LDL-colesterol
calculado. Quando 200 < TG < 500 mg/dL (2,26 < TG < 5,64 mmol/L), os níveis de lipoproteínas remanescentes aterogênicas
estão bem relacionados aos níveis de VLDL – esses valores podem ser calculados como colesterol total menos HDL-colesterol e
forma a base da recomendação terapêutica que visa o não HDL-colesterol (última linha, Quadro 37.1).
c. Freqüência e técnica. Em geral, as medidas devem ser repetidas anualmente, mas também vários meses após uma intervenção
terapêutica. O soro para medir os níveis de triglicerídios deve ser obtido antes da administração de heparina (a heparina estimula a
ação da lipoproteína lipase) e, se possível, após uma noite de jejum. Nos pacientes em diálise peritoneal, a presença de glicose no
abdome antes da coleta de sangue não resulta na determinação de jejum verdadeiro; entretanto, por motivos práticos, a diálise não
deve ser interrompida antes do teste.

Fig. 37.1 Tratamento das dislipidemias em adultos. TG, triglicerídios; LDL, lipoproteína de baixa densidade; HDL, lipoproteína de alta
densidade. As unidades são em mg/dL (mmol/L). (Modificado com permissão da National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice
guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;41(4 suppl 3):S1-S92.)

4. Tratamento (Fig. 37.1)

 a. Metas em termos de níveis lipídicos. Como os pacientes dialisados fazem parte do grupo de mais alto risco para eventos
DCV, as recomendações atuais da KDOQI são de que a dislipidemia deve ser tratada de forma mais agressiva do que na população
geral, com nível alvo de LDL-colesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L). Níveis alvos ainda mais baixos de LDL (70 mg/dL ou 1,8
mmol/L) foram defendidos nos pacientes diabéticos durante os estágios mais precoces da DRC com base na extrapolação a partir
dos resultados nos indivíduos não urêmicos (Molitch, 2006). Entretanto, não há evidências obtidas em provas terapêuticas diretas
para fundamentar esses alvos mais baixos de LDL nos diabéticos em qualquer estágio da DRC. O tratamento dos níveis muito altos
de TG (> 500 mg/dL [> 5,7 mmol/L]) é recomendado para proteger contra pancreatite induzida por TG. A KDOQI também
recomenda terapia clínica para níveis altos de não HDL-colesterol quando os níveis séricos de TG estão elevados, como um
substituto para os níveis altos de lipoproteínas remanescentes aterogênicas (Quadro 37.2).
b. Alterações terapêuticas no estilo de vida. Assim como na população geral, a terapia de primeira linha para a maioria dos
pacientes consiste em modificação nutricional e no estilo de vida. As prescrições nutricionais são mais bem realizadas com
orientação de um nutricionista com experiência no tratamento de pacientes com doença renal. As recomendações descritas no Cap.
28 devem, em geral, ser seguidas. Elas incluem consumo de uma dieta contendo cerca de 25% a 35% das calorias totais como
gordura; destas, cerca de 20% devem ser na forma de gordura monoinsaturada, 10% poliinsaturada e < 7% de gordura saturada.
Nos pacientes com hipertrigliceridemia, a restrição discreta do consumo total de carboidratos e a limitação do uso de carboidratos
refinados são indicadas. Além disso, o consumo de álcool deve ser fortemente desencorajado. Apesar do risco de desnutrição em
muitos pacientes em diálise, pode haver uma minoria para a qual se recomenda restrição calórica para atingir o peso corporal ideal,
especialmente entre aqueles em diálise peritoneal. Por causa dos efeitos benéficos da sobrecarga de volume, a restrição de sódio
nos pacientes em diálise peritoneal pode reduzir o uso de concentrações mais altas de glicose na solução de diálise, significando
menor absorção de gordura e redução do estímulo à hipertrigliceridemia (ver Cap. 26). Se possível, o treinamento físico e a prática
regular de exercícios são recomendados porque reduzem as concentrações séricas de triglicerídios e melhoram a sensação de
bem-estar.
c. Farmacoterapia. Se as alterações terapêuticas no estilo de vida não forem bem-sucedidas no controle da dislipidemia,
recomenda-se, então, terapia medicamentosa. As terapias medicamentosas de primeira e de segunda linhas sugeridas são
apresentadas no Quadro 37.2.
(1) Estatinas. As estatinas são a primeira droga de escolha quando as alterações terapêuticas no estilo de vida não conseguem
reduzir adequadamente os níveis de LDL-colesterol e de não HDL-colesterol no quadro de níveis normais ou moderadamente
elevados de TG. As estatinas não são indicadas para terapia inicial quando apenas os níveis de TG estão muito altos; nesse caso,
recomenda-se fibrato e/ou ácido nicotínico. Embora associada à taxa de mortalidade mais baixa nos estudos observacionais
(Seliger, 2002), o uso de estatinas não reduziu o risco de DCV em um grande estudo controlado randomizado realizado em
diabéticos dialisados (estudo 4D, Wanner et al., 2005). Assim, as recomendações para uso de estatinas antecedem os resultados
do estudo 4D e são baseadas na extrapolação dos resultados benéficos na população geral. As provas terapêuticas randomizadas
confirmatórias na população em diálise estão sendo realizadas.
O Quadro 37.3 apresenta uma revisão das opções terapêuticas para dislipidemia. A dose da maioria das estatinas deve ser reduzida nos
pacientes dialisados. Embora as estatinas geralmente sejam seguras na população em diálise, muitos medicamentos aumentam os níveis
sangüíneos da estatina por meio do cometabolismo pelas enzimas hepáticas citocromo P450, que incluem ciclosporina, antibióticos
macrolídicos, agentes antimicóticos azóis, bloqueadores dos canais de cálcio, fibratos e ácido nicotínico. As potenciais interações
medicamentosas devem ser avaliadas em cada paciente. As estatinas podem causar miopatia, cujo risco é maior nos pacientes com
DRC e com o uso simultâneo de fibratos. É prudente avaliar os níveis séricos de creatinofosfoquinase (CPK), no início da terapia, para
orientar a monitoração segura desses medicamentos e para questionar o paciente detalhadamente sobre queixas músculo-relacionadas
durante a evolução da terapia.

Quadro 37.2 Recomendações terapêuticas para dislipidemia nos pacientes em diálise

Meta Esquema Esquemas
Dislipidemia Esquema aumentado
terapêutica inicial alternativos
Alterações
T G ≥ 500 mg/dL T G < 500 mg/dL Alterações terapêuticas
terapêuticas Fibrato ou niacina
(≥ 5,6 mmol/L) (< 5,6 mmol/L) no estilo de vida + fibrato ou niacina
no estilo de vida
Alterações Alterações terapêuticas
LDL 100-129 mg/dL LDL < 100 mg/dL Quelante de ácido biliar ou
terapêuticas
(2,6-3,4 mmol/L) (< 2,6 mmol/L) no estilo de vida + baixas doses de estatina niacina
no estilo de vida
Alterações
terapêuticas
LDL ≥ 130 mg/dL LDL < 100 mg/dL Alterações terapêuticas no estilo de vida + dose máxima Quelante de ácido biliar ou
no estilo de vida +
(≥ 3,4 mmol/L) (< 2,6 mmol/L) de estatina niacina
baixas doses de
estatina
T G ≥ 200 mg/dL Alterações
Não HDL < 130 terapêuticas
(≥ 2,3 mmol/L) ou não HDL ≥ 130 Alterações terapêuticas no estilo de vida + dose máxima
mg/dL no estilo de vida + Fibrato ou niacina
mg/dL de estatina
(< 3,4 mmol/L) baixas doses de
(≥ 3,4 mmol/L)
estatina

TG, triglicerídios; LDL, colesterol ligado a lipoproteína de baixa densidade; HDL, colesterol ligado a lipoproteína de alta densidade.
Adaptado da National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2003;41(4 Suppl 3):S40.
(2) Alternativas para as estatinas. As alternativas abrangem quelantes de ácidos biliares (incluindo o quelante de fosfato
sevelâmer), ácido nicotínico, ezetimiba e fibratos. Os quelantes de ácido biliar conseguem interferir substancialmente na
absorção de outros medicamentos. Esses agentes não devem ser utilizados quando os níveis de TG são > 400 mg/dL (> 4,5
mmol/L) e são relativamente contra-indicados quando os níveis de TG estão > 200 mg/dL (> 2,3 mmol/L), porque em alguns
pacientes eles podem aumentar os níveis de TG. As doses não precisam ser reduzidas nos pacientes dialisados (Quadro 37.3).
As variações posológicas (em g/dia) seriam de 4-16 para colestiramina, 5-20 para colestipol e 2,6-3,8 para colesevelam (Kasiske,
2004). O sevelâmer também exerce efeitos de quelante de ácidos biliares e reduz os níveis de colesterol total e de LDL-
colesterol, além de ser uma boa escolha quando o quelante de fosfato também é indicado com o aviso de que pode agravar a
acidose metabólica. O ácido nicotínico, embora não seja tão efetivo na redução dos níveis de LDL, tem mais efeitos favoráveis
nos níveis de HDL-colesterol do que as terapias medicamentosas disponíveis. A dose de ácido nicotínico deve ser reduzida em
cerca de 50% na DRET, devido a substancial excreção renal. O potencial do ácido nicotínico como quelante de fosfato foi
questionado, mas um recente relato de caso mostrou trombocitopenia transitória quando utilizado com sevelâmer na hemodiálise
(ver Cap. 35). Outros efeitos adversos podem incluir hiperglicemia e hepatotoxicidade nos pacientes com doença hepática
subjacente ou em uso de altas doses de medicações. O rubor facial pode ser atenuado pelo uso simultâneo de ácido
acetilsalicílico (AAS, aspirina) ou com preparações de ação mais longa. O ácido nicotínico é utilizado com mais freqüência como
terapia de primeira linha quando a hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dL [5,8 mmol/L]) precisa ser tratada para proteger contra
pancreatite ou quando as alterações terapêuticas no estilo de vida não conseguem controlar os níveis de lipoproteínas
“remanescentes” e o uso de estatina é contra-indicado. Ezetimiba é uma droga que inibe a absorção de colesterol. Existem
poucos dados disponíveis sobre seu uso na insuficiência renal. Os fibratos incluem genfibrozil, bezafibrato, ciprofibrato,
clofibrato e fenofibrato. Desses, o genfibrozil pode ser a melhor escolha, porque não exige redução de dose na DRC. O
genfibrozil é utilizado principalmente no tratamento da hipertrigliceridemia grave ou com níveis de lipoproteínas remanescentes
significativamente aumentados, conforme refletido pelos níveis elevados de não HDL-colesterol (Quadro 37.1). Os fibratos
causam miopatia e aumentam os níveis sangüíneos de estatinas; portanto, o uso simultâneo de fibrato e de estatina nos
indivíduos com DRC é contra-indicado. O efeito dos fibratos nos níveis de LDL é pequeno e não deve ser utilizado para reduzir
os níveis de LDL nos pacientes com níveis normais de triglicerídios.
(3) Combinações medicamentosas. As combinações medicamentosas para reduzir ainda mais os níveis de LDL-colesterol
raramente devem ser necessárias na população em diálise. A combinação mais segura talvez fosse uma estatina mais um quelante
de ácido biliar. Não há dados sobre o uso combinado de uma estatina com ácido nicotínico nos pacientes em diálise.

Quadro 37.3 Ajustes posológicos dos agentes liporredutores para TFG reduzida
TFG (mL/min/1,73 m2 )
60- 15-
Agente terapêutico < 15 Notas
90 59
Estatinas a
Atorvastatina Não Não Não Nenhuma
↓ para ↓ para
Fluvastatina Não Reduzir a dose pela metade com T FG < 30
50% 50%
↓ para ↓ para
Lovastatina Não Reduzir a dose pela metade com T FG < 30
50% 50%
Pravastatina Não Não Não Dose inicial de 10 mg/dia recomendada para T FG < 60

Rosuvastatina Não ↓ ↓ Reduzir para máximo de 10 mg/dia com T FG < 30; a dose inicial recomendada é de 5 mg/dia

Sinvastatina Não Não ? Se a T FG < 10, iniciar com 5 mg/dia e utilizar doses > 10 mg/dia com cautela
Q ue lante s de ácidos
biliare s
Colestiramina Não Não Não Não absorvida
Colestipol Não Não Não Não absorvida
Colesevelam Não Não Não Não absorvida
Fibratos a
↓ para Se a T FG < 15, evitar em diálise; dose máxima de 200 mg 3 vezes por semana nos pacientes em
Bezafibrato Não Ver nota
25% diálise
Dose de 100 mg em dias alternados com T FG reduzida; pode aumentar os níveis séricos de
Ciprofibrato Não ? Evitar
creatininab
↓ para ↓ para
Clofibrato
50% 25%
Evitar Pode aumentar os níveis séricos de creatininab

↓ para ↓ para
Fenofibrato
50% 25%
Evitar Pode aumentar os níveis séricos de creatininab

Genfibrozil Não Não Não Provavelmente sem efeito nos níveis séricos de creatinina

O utras
Ezetimiba Não Não Não Nenhuma
↓ para
Ácido nicotínico Não Não Pode agravar o controle glicêmico e causar ortostase, hiperuricemia e rubor facial
50%

TFG, taxa de filtração glomerular.

aPor causa do risco aumentado de miosite e de rabdomiólise, a terapia com estatina associada ao fibrato deve ser evitada nos pacientes com
doença renal crônica.
bO aumento nos níveis séricos de creatinina observado com a maioria dos fibratos não foi avaliado com genfibrozil.

Weiner DE, Sarnak MJ. Managing dyslipidemia in chronic kidney disease. J Gen Intern Med 2004;19:1045-1052.
E. Hipertrofia do ventrículo esquerdo
1. Epidemiologia. A hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) é muito comum antes da diálise (20%-40%) e nos pacientes em
diálise (50%-75%). A maioria dos casos de HVE inicialmente é concêntrica, representando aumento uniforme na espessura da parede
secundária à sobrecarga pressórica decorrente de hipertensão, vasos sangüíneos rígidos ou estenose da valva aórtica. A anemia e a
sobrecarga de volume, resultantes da incapacidade crônica de remover efetivamente o líquido e o sódio ingeridos, podem resultar em
hipertrofia excêntrica. O resultado é, freqüentemente, miocardiopatia dilatada com final redução na função sistólica. Esses pacientes
em estágio terminal tipicamente apresentam pressão arterial baixa e que pode ser responsável pela relação em forma de J (ou em
forma de U) observada entre a pressão arterial e a taxa de mortalidade nos pacientes em diálise. A HVE nos pacientes em diálise é um
fator de risco independente para desfechos adversos da DCV e para mortalidade por todas as causas.
2. Prevenção e tratamento. Alguns dados sugerem que a regressão da HVE pode ocorrer, nos pacientes em diálise, com a
modificação dos fatores de risco, incluindo anemia e pressão sistólica, tratamento rigoroso do volume e terapia com inibidores da
enzima conversora de angiotensina (ECA) e com bloqueadores do receptor da angiotensina. Estudos mostraram a regressão da HVE
com diálise mais freqüente, com curtas sessões diárias de diálise realizadas seis vezes por semana, administradas por 18 horas por
semana (Ayus, 2005) ou com diálise noturna seis vezes por semana (Chan, 2002). Transtornos no metabolismo dos minerais
também foram associados à HVE, com fatores de risco identificados incluindo produto cálcio-fosfato elevado, níveis séricos
elevados de paratormônio (PTH) e níveis séricos acentuadamente reduzidos de PTH. Outros dados sugerem que a deficiência de
vitamina D pode estar ainda mais implicada na doença cardiovascular além de seus efeitos complexos no metabolismo mineral: a
vitamina D influencia a regulação da inflamação, da proliferação e hipertrofia das células miocárdicas e a regulação do sistema renina-
angiotensina.
II. Fatores de risco não tradicionais. Esses fatores estão relacionados no Quadro 37.1. A discussão mais detalhada de alguns desses
riscos está além do escopo deste trabalho, mas faremos um breve resumo sobre os tópicos mais pertinentes. O controle volumétrico é
discutido nos Caps. 10 e 31.
A. Cálcio, fósforo, PTH e vitamina D. O metabolismo dos minerais é discutido no Cap. 35. Os transtornos no metabolismo do cálcio
e do fósforo podem afetar o sistema cardiovascular de várias formas. Níveis elevados de PTH e níveis reduzidos de vitamina D podem
afetar diretamente o miocárdio, promovendo hipertrofia. A hiperfosfatemia, bem como o fluxo de cálcio para o sistema no qual o
tamponamento ósseo está comprometido, mais outros fatores no meio urêmico, incluindo perda dos inibidores da calcificação, podem
combinar-se para promover calcificação vascular, que ocorre no meio arterial e na camada íntima, com a calcificação medial sendo,
em geral, mais pronunciada nos pacientes em diálise. A calcificação medial está associada a vasos sangüíneos mais rígidos, conforme
evidenciado pela velocidade aumentada da onda de pulso. Isto aumenta a pós-carga cardíaca e promove a HVE. Além disso, durante o
ciclo cardíaco, a onda sistólica normalmente reflete de volta para o coração durante a protossístole, promovendo o enchimento
cardíaco. Com artérias enrijecidas e velocidade da onda de pulso aumentada, esta onda refletida retorna para o coração,
prematuramente, durante a telessístole. Isto resulta na perda do efeito do enchimento coronário e pós-carga aumentada à medida que o
coração tem de bombear contra a onda pressórica refletida proveniente da contração prévia.
A calcificação vascular pode ser diagnosticada de várias formas. As radiografias simples são específicas, mas insensíveis. A
tomografia computadorizada com feixe de elétrons e a tomografia computadorizada helicoidal são sensíveis e específicas, porém
dispendiosas e associadas à exposição significativa à radiação com o uso repetido. A ultra-sonografia, mais comumente das artérias
carotídeas, é um procedimento relativamente barato e não invasivo, mas exige um operador treinado e pode não ter precisão para
monitorar rigorosamente as alterações com o passar do tempo. O uso desses exames precisa ser justificado por seu impacto na tomada
de decisão clínica. No momento, não há um método confiável de reverter a calcificação cardíaca, embora alguns estudos tenham
sugerido que o uso do sevelâmer possa alentecer a progressão. Ainda não foi definido se este efeito é possível por evitar a sobrecarga
de cálcio ou pelos efeitos liporredutores do sevelâmer. Outros dados sugerem que com diálise noturna seis vezes por semana, na qual o
balanço de fósforo torna-se negativo, a calcificação vascular pode ser alentecida. Uma estratégia aceitável (embora não baseada em
evidências) poderia ser limitar o uso de quelantes de fósforo contendo cálcio, se possível, nos pacientes com calcificação vascular
significativa comprovada. Em todos os pacientes, o consumo de cálcio total, oriundo de todas as fontes, deve ser limitado para 2 g/dia
(50 mmol) de acordo com as atuais diretrizes da KDOQI.
B. Anemia. A anemia é comum nos pacientes com DRC, especialmente no início da diálise, e a extensão da correção desejável é
tópico de debate. A anemia está relacionada à extensão da HVE, enquanto a correção da anemia, em um estudo pequeno com pacientes
com insuficiência cardíaca, foi associada à melhora no estado funcional. Entretanto, no momento, a correção da anemia para níveis de
hemoglobina > 12 g/dL (120 g/L) não foi associada a benefícios cardiovasculares ou na sobrevida. A manutenção dos níveis de
hemoglobina acima de 11 g/dL (110 g/L) é atualmente recomendada e pode evitar progressão adicional da HVE.
C. Sono. As anormalidades do sono, discutidas no Cap. 42, são altamente prevalentes nos pacientes em diálise e estão associadas à
doença da artéria coronária. Hipoxemia noturna, associada à apnéia do sono, prognostica eventos da DCV e pode representar um fator
de risco potencialmente modificável.
D. Homocisteína
1. Epidemiologia. A hiper-homocisteinemia é muito mais comum nos pacientes em diálise do que na população geral. A
homocisteína é tipicamente medida no plasma e os níveis normais variam entre 5 e 12 µmol/L. Na população geral, a hiper-
homocisteinemia é um fator de risco independente para desfechos adversos da DCV e, comumente, está associada a deficiências de
folato e de vitamina B6 e B12. A suplementação com vitamina B e folato reduziu efetivamente os níveis de homocisteína na população
geral, enquanto a recente e ampla suplementação com folato nos alimentos reduziu a prevalência total de hiper-homocisteinemia na
população que não está em diálise. Os níveis de homocisteína aumentam significativamente à medida que a função renal se agrava,
com até 80% dos pacientes em diálise sendo classificados como portadores de hiper-homocisteinemia. Nos pacientes em diálise,
alguns estudos, mas não todos, sugerem que a hiper-homocisteinemia está independentemente associada à taxa de mortalidade por
DCV. O estado nutricional confunde essas análises, porque os pacientes bem nutridos tendem a apresentar níveis mais altos de
homocisteína.
2. Tratamento. Na população geral, várias grandes provas terapêuticas randomizadas não apresentaram efeito benéfico nos
desfechos da DCV através da redução dos níveis de homocisteína com suplementação vitamínica agressiva. Nos pacientes em
diálise, os altos níveis de homocisteína são, freqüentemente, resistentes à administração de folato e de vitamina B; entretanto, a
suplementação com altas doses, especialmente doses farmacológicas de folato ou da forma mais ativa, ácido folínico, bem como de
vitamina B12, freqüentemente, resulta em melhoria, mas não normalização, dos níveis de homocisteína. O uso de hemofiltração e de
diálise noturna seis vezes por semana também foi associado a níveis mais baixos de homocisteína. As provas terapêuticas
randomizadas da redução de homocisteína na população em diálise estão em andamento; no momento não há dados suficientes para
recomendar terapia agressiva da hiper-homocisteinemia.
E. Estresse oxidante e inflamação. Muitos fatores no paciente em diálise aumentam o estresse oxidante. Esses fatores incluem
inflamação (conforme sinalizado pelos níveis elevados de proteína C reativa), desnutrição (pela redução nas defesas antioxidantes),
toxinas urêmicas e, potencialmente, o próprio procedimento de diálise. Muitos mecanismos de proteção estão comprometidos,
incluindo tióis livres associados aos níveis plasmáticos reduzidos de proteína, como glutationa. Isto pode aumentar o impacto do
estresse oxidante na população em diálise. No momento, estratégias terapêuticas específicas para reduzir a inflamação ou o estresse
oxidante não são amplamente utilizadas nem adequadamente fundamentadas pelas provas terapêuticas randomizadas. Terapias com
vários antioxidantes, incluindo vitamina E (em especial γ-tocoferol), vitamina C, ácido α-lipóico e acetilcisteína estão entre as opções
terapêuticas promissoras.
III. Cardiopatia isquêmica
A. Revisão. O infarto agudo do miocárdio (IAM) é comum na população com DRET. Os desfechos dos pacientes com IAM são
sombrios, com taxa de mortalidade em um ano de 50%. Aterosclerose e arteriosclerose contribuem para a patogenia; a arteriosclerose
pode causar HVE com aumento da demanda miocárdica de oxigênio e alteração da perfusão coronária com subseqüente isquemia
subendocárdica. A doença dos pequenos vasos coronarianos também participa: em um estudo realizado, até 50% dos pacientes em
diálise não diabéticos com sintomas de isquemia miocárdica não tinham doença da artéria coronária de calibre significativo, implicando
doença dos pequenos vasos isolada como causa de isquemia.
B. Diagnóstico. Atualmente, o rastreamento de rotina não é recomendado. Não há diretrizes específicas para rastreamento pré-
operatório para os pacientes em diálise; assim, é razoável utilizar os parâmetros estabelecidos para a população geral, reconhecendo que
a magnitude das condições comórbidas prevalentes na população em diálise provavelmente os coloca no grupo de risco cardiovascular
mais alto. Como muitos pacientes em diálise não conseguem atingir os níveis adequados de exercício para provas de esforço válidas,
os testes com estresse farmacológico devem ser utilizados nesta população. Além disso, em função da alta incidência de anormalidades
no eletrocardiograma basal, devem ser utilizadas imagens por radioisótopos ou teste ecocardiográfico na prova de esforço. A utilidade
dos marcadores para estabelecer o diagnóstico de IAM nos pacientes em diálise é revisada no Cap. 29.
C. Prevenção. Ácido acetilsalicílico (AAS, aspirina), beta-bloqueadores, inibidores da ECA e nitratos são adequados para terapia
primária do IAM e, provavelmente, também para a prevenção secundária, embora até o momento os dados sobre o uso de aspirina na
prevenção secundária da doença arterial coronária continuem inadequados. Estudos observacionais sugerem que as terapias clínicas,
incluindo aspirina, beta-bloqueadores e inibidores da ECA possam ser subutilizadas nos pacientes em diálise.
D. Tratamento
1. Tratamento da angina de peito. A abordagem farmacológica da angina nos pacientes em diálise é a mesma na população geral. A
introdução progressiva dos nitratos sublinguais, nitratos orais de longa ação, beta-bloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio é
adequada. As doses habituais dos nitratos, por via sublingual e oral, podem ser prescritas para os pacientes em diálise.
2. Angina durante a sessão de hemodiálise. Há muitas opções terapêuticas para os pacientes cuja angina se manifesta
principalmente durante a sessão de hemodiálise. Oxigênio nasal deve ser administrado rotineiramente. Se o episódio anginoso estiver
associado à hipotensão, o tratamento inicial deve então incluir a elevação dos níveis de pressão arterial, elevando-se os pés do
paciente, e a administração cautelosa de solução salina. Nitroglicerina sublingual pode ser administrada assim que a pressão arterial
tiver aumentado para um valor clinicamente aceitável. Deve-se considerar a redução do fluxo sangüíneo e a interrupção da
ultrafiltração até a resolução do episódio anginoso. A aplicação, antes da diálise, de pomada de nitroglicerina a 2% pode ser benéfica
quando isto é feito uma hora antes da sessão de hemodiálise, supondo-se que a pressão arterial irá tolerar esta intervenção. A
administração, antes da diálise, de beta-bloqueadores e de nitratos orais pode ser benéfica, mas precisa ser realizada com cautela
porque o risco de hipotensão durante a diálise pode estar aumentado. Os bloqueadores dos canais de cálcio poderiam ser utilizados
em situações nas quais o beta-bloqueio é contra-indicado ou inadequado; entretanto, por causa do inotropismo cardíaco negativo
associado a esta classe, e pela alta prevalência de disfunção sistólica nos pacientes em diálise, os bloqueadores dos canais de cálcio,
sobretudo os não diidropiridínicos (diltiazem e verapamil), devem ser utilizados com cautela.
3. Revascularização. O enxerto coronariano e a angioplastia com stent são benéficos quando comparados com o tratamento clínico
das lesões coronárias operáveis. Como a maioria dos procedimentos, aqueles realizados em caráter de emergência estão associados a
desfechos piores. Agentes trombolíticos e antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa provavelmente são benéficos, sobretudo quando a
cardiologia intervencionista não está disponível, mas podem estar associados a maior risco de complicações hemorrágicas.
Historicamente, os resultados da angioplastia coronária transluminal percutânea nos pacientes dialisados foram desapontadores, com
taxas elevadas de reestenose em 6 meses, mas esta informação foi negada nos estudos realizados antes do uso das mais novas
tecnologias com stent coronário. O manejo pré-operatório e pós-operatório dos pacientes em diálise submetidos à cirurgia cardíaca é
semelhante ao de qualquer outra cirurgia de grande porte, e dados retrospectivos mais antigos mostraram que a derivação
coronariana é uma opção viável para os pacientes em diálise.
IV. Miocardiopatia e insuficiência cardíaca
A. Fisiopatologia. A insuficiência cardíaca é extremamente prevalente na população em diálise e está associada a muitos fatores de
risco tradicionais e não tradicionais de DCV. Embora não haja uma definição universalmente aceita, a insuficiência cardíaca geralmente
é caracterizada por sobrecarga de volume, edema pulmonar e dispnéia. A insuficiência cardíaca pode ser resultado de disfunção do
ventrículo esquerdo (disfunção sistólica) ou disfunção diastólica, na qual o ventrículo esquerdo tem fração de ejeção normal, mas
enchimento comprometido. A disfunção diastólica está, freqüentemente, associada à hipertrofia do ventrículo esquerdo e à hipertensão
sistêmica, ambas extremamente freqüentes nos pacientes em diálise. A disfunção sistólica freqüentemente é resultado de doença
isquêmica e de miocardiopatia dilatada. Embora, por motivos óbvios, os pacientes em diálise sejam particularmente vulneráveis à
sobrecarga hídrica, o edema pulmonar, mesmo no quadro de sobrecarga hídrica acentuada, pode representar disfunção cardíaca. Além
disso, edema pulmonar freqüente com ganho ponderal intradialítico mínimo pode fornecer um indício importante de disfunção
cardíaca. Um outro indício pode ser hipotensão relacionada à diálise, já que os corações com disfunção provavelmente têm capacidade
de adaptação reduzida à perda de volume intravascular.
Embora o diagnóstico de insuficiência cardíaca seja clínico, a ecocardiografia é extremamente útil para estabelecer o diagnóstico de
disfunção sistólica e diastólica, além de também poder sugerir a causa da doença identificando anormalidades no movimento da parede
que podem indicar isquemia e infartos, HVE que pode predispor à disfunção diastólica e doença valvar com seus efeitos na morfologia
cardíaca. As diretrizes da KDOQI recomendam a obtenção de ecocardiogramas no início da diálise após o estabelecimento do peso
seco e, depois disso, a cada 3 dias; essas recomendações são baseadas em opiniões.
B. Tratamento. A terapia crônica para insuficiência cardíaca nos pacientes em diálise não foi adequadamente estudada; portanto, a
maioria das recomendações é extrapolada a partir da população geral ou com base em provas terapêuticas menores. A restrição do
consumo de sódio é muito importante, visto que, com a maioria dos esquemas de diálise de três vezes por semana, a capacidade de
remoção do excesso de líquido é limitada. A manutenção do equilíbrio entre o edema pulmonar de um lado, e hipotensão sintomática de
outro, pode ser extremamente difícil em alguns pacientes em diálise. Nesses pacientes, a adoção de um esquema de quatro vezes por
semana ou até mesmo mais freqüente, ou de diálise noturna, pode reduzir o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca.
1. Terapia farmacológica tradicional
a. Os inibidores da ECA são benéficos nos pacientes não urêmicos com insuficiência cardíaca crônica e provavelmente também
 o são para os pacientes em diálise. Se houver contra-indicação ao uso dos inibidores da ECA, parece razoável o extrapolar dos
dados na população geral e substituir os bloqueadores do receptor da angiotensina.
b. Os beta-bloqueadores, outro sustentáculo da terapia para insuficiência cardíaca na população geral, podem ser benéficos para
a população em diálise. O carvedilol, bem estudado para insuficiência cardíaca na população geral, reduziu a taxa de mortalidade
nos pacientes em diálise com disfunção ventricular esquerda. A posologia do carvedilol é a mesma da população geral; entretanto,
vários beta-bloqueadores (p.ex., atenolol) realmente se acumulam na insuficiência renal e não devem ser utilizados ou prescritos
em dose acentuadamente reduzida (ver Quadro 31.2). Em geral, os beta-bloqueadores que não são metabolizados nos rins podem
ser titulados com segurança para a freqüência cardíaca e para a pressão arterial.
c. Os agentes bloqueadores da aldosterona, incluindo a espironolactona e a eplerenona, são comprovadamente benéficos na
população geral com insuficiência cardíaca e, devido aos efeitos conhecidos da aldosterona na rigidez arterial e na remodelagem
cardíaca, poderiam ser benéficos na população em diálise. Entretanto, o uso desses agentes não foi adequadamente estudado na
população em diálise em relação a sua segurança ou eficácia.
d. Os glicosídeos cardíacos, a saber, digoxina, são utilizados com freqüência na insuficiência cardíaca na população geral, onde
melhoraram a morbidade, mas não a mortalidade. A digoxina, quando utilizada nos pacientes em diálise, deve ser de forma
criteriosa e com muita atenção à posologia e aos níveis da droga. A manutenção deve começar com baixas doses (0,0625 mg ou
0,125 mg) em dias alternados. Em geral, não deve ser utilizada dose de ataque. Deve-se ter cautela nos esquemas medicamentosos
complexos porque muitas outras medicações afetam os níveis da digoxina.
e. Aspirina (ácido acetilsalicílico). Embora existam fortes evidências dos benefícios da aspirina na prevenção secundária em
indivíduos com função renal íntegra e miocardiopatia isquêmica, há relatos conflitantes de piora nos desfechos da insuficiência
cardíaca associados ao uso de aspirina nos pacientes com doença renal crônica. Isto pode estar relacionado à atenuação dos
efeitos benéficos dos inibidores da ECA decorrentes da inibição mediada pela aspirina da síntese de prostaglandina mediada pela
cinina. Dados observacionais muito limitados nos pacientes em diálise mostraram que o uso de aspirina pode aumentar a incidência
de episódios novos ou recorrentes de insuficiência cardíaca.
2. Função dos enxertos e das fístulas arteriovenosas (AV). Embora as fístulas no antebraço ocasionalmente levem a um estado
de alto débito (MacRae et al., 2006), este problema é encontrado com mais freqüência nas fístulas braquiais no braço, por isso,
atenção minuciosa ao tamanho da fístula AV é fundamental durante a construção cirúrgica. Bradicardia durante oclusão da fístula ou
do enxerto (mediante compressão digital) sugere que a derivação AV está contribuindo, de forma importante e patológica, para o
débito cardíaco aumentado (sinal de Branham). O teste é específico, mas a ausência de bradicardia na oclusão da fístula ou do
enxerto não descarta de forma alguma a comunicação AV como uma causa de insuficiência cardíaca.
3. Carnitina. Evidências encontradas sobretudo na literatura sugeriram benefícios cardiovasculares da terapia com L-carnitina com
doses intravenosas recomendadas de 20 mg/kg do peso corporal total após o procedimento de diálise. As indicações para terapia
com carnitina incluem anemia com necessidades extremamente altas de eritropoetina, hipotensão intradialítica e fraqueza muscular. A
L-carnitina também pode ser indicada no tratamento da miocardiopatia sintomática, com fração de ejeção comprometida
documentada, que não respondeu de forma adequada à terapia clínica padrão. A administração da carnitina deve ser interrompida se
não houver melhora entre 9 e 12 meses.
V. Doença pericárdica. A doença pericárdica se manifesta mais comumente como pericardite urêmica aguda ou associada à diálise,
embora também possa ocorrer pericardite constritiva crônica. A maioria das estimativas da incidência clínica da doença pericárdica nos
pacientes em diálise predominante é < 20%.
A. Pericardite urêmica. A pericardite urêmica descreve os pacientes que desenvolveram manifestações clínicas de pericardite antes,
ou dentro de 8 semanas do início da terapia de reposição renal. Atualmente, a pericardite urêmica é rara, mas continua a ser indicação
para o início de terapia de reposição renal, à qual responde muito bem.
B. Pericardite associada à diálise. A pericardite associada à diálise é uma síndrome que ocorre depois que o paciente é estabilizado
em diálise e é muito mais comum do que a pericardite urêmica. A causa da pericardite associada à diálise continua desconhecida, mas
depende, pelo menos em parte, da diálise inadequada e da sobrecarga de volume. Entretanto, é provável que existam outros fatores
causais, uma vez que a intensificação da diálise freqüentemente não resulta na resolução do problema.
1. Manifestações clínicas e diagnóstico. O sintoma clínico mais comum de pericardite é a dor torácica, em geral, de natureza
pleurítica e exacerbada, quando o paciente se encosta, e reduzida quando o paciente se inclina para a frente. A pericardite pode estar
associada a sintomas inespecíficos, incluindo febre, calafrios, mal-estar, dispnéia e tosse, com os sintomas respiratórios refletindo
potencialmente um derrame pericárdico. O exame físico pode revelar atrito pericárdico, e, quando hemodinamicamente significativa,
a doença pericárdica associada a um derrame pode ser caracterizada por hipotensão sobretudo durante hemodiálise. Distensão da
veia jugular, pulso paradoxal elevado e bulhas cardíacas hipofonéticas também podem estar presentes. A radiografia de tórax pode
revelar silhueta cardíaca aumentada que pode ser difícil de diferenciar da HVE. A pericardite relacionada à diálise, freqüentemente,
não se manifesta com o achado eletrocardiográfico clássico de elevação difusa do segmento ST, porque a inflamação do pericárdio
pode ser apenas mínima. A ecocardiografia é útil para identificar derrames pleurais, mas os derrames podem estar ausentes nos
pacientes com pericardite adesiva sem derrame.
2. Tratamento
 a. Monitoração. Derrames pericárdicos assintomáticos pequenos (< 100 mL) são mais ou menos freqüentes nos pacientes em
diálise e não exigem intervenção aguda. Os derrames maiores representam risco de tamponamento e precisam ser rigorosamente
monitorados com ecocardiografias seriadas. Os sinais hemodinâmicos e até mesmo ecocardiográficos de tamponamento iminente
nem sempre são confiáveis.
b. A intensificação da hemodiálise é a pedra angular da terapia, mas só é efetiva em aproximadamente 50% dos casos. Este
processo pode ser realizado aumentando-se a freqüência da diálise para 5 a 7 dias por semana, com especial atenção aos eletrólitos,
volume e nutrição. Suplementos de potássio precisam, freqüentemente, ser adicionados ao dialisato para evitar hipopotassemia; o
nível de bicarbonato no dialisato deve ser reduzido para evitar alcalose e, em alguns casos, pode ser necessária suplementação com
fosfato. Tradicionalmente, não se usa heparina durante a diálise, para evitar preocupação com tamponamento hemorrágico.
c. As terapias clínicas adjuntas, incluindo glicocorticóides orais e parenterais e antiinflamatórios não esteróides (AINE),
geralmente não são efetivas, por isso, não são indicadas.
d. Drenagem cirúrgica. O não reconhecimento da necessidade de drenagem cirúrgica oportuna dos grandes derrames
pericárdicos pode ter conseqüências desastrosas para o paciente, porque o início do tamponamento pode ser rápido e sem sinais
prévios. Portanto, a monitoração ecocardiográfica regular do tamanho do derrame é fundamental. A drenagem do derrame
pericárdico, de preferência por meio de pericardiostomia subxifóide, deve ser fortemente considerada sempre que o tamanho do
derrame for estimado na ecocardiografia como superior a 250 mL (espaço sem eco posterior > 1 cm), mesmo quando não houver
comprometimento hemodinâmico. A drenagem é obrigatória quando surge tamponamento franco.
(1) A pericardiostomia subxifóide é, provavelmente, o procedimento de drenagem cirúrgica de escolha (isto é, tipicamente,
inserção sob anestesia local de um cateter de grosso calibre no espaço pericárdico). O tubo é deixado no local para drenagem
fechada durante vários dias até que a drenagem cesse. Séries de caso indicaram sucesso considerável com esta abordagem. A
instilação de esteróides de ação local não se mostrou necessária e aumenta o risco de infecção.
(2) Pericardiocentese com orientação ecocardiográfica ou fluoroscópica e drenagem com cateter prolongada é realizada em
muitos centros para drenagem de derrames pericárdicos urêmicos. Não existem dados comparando esta abordagem com a
pericardiostomia subxifóide, embora relatos na literatura favoreçam a pericardiostomia subxifóide nos pacientes com estabilidade
hemodinâmica relativa. É importante observar que a pericardiocentese não orientada é extremamente perigosa e só é indicada
como terapia de emergência nos pacientes com tamponamento potencialmente fatal quando não há outras opções. O
esvaziamento dos derrames hemorrágicos com agulha é insatisfatório, ao passo que o risco de punção cardíaca ou da artéria
coronária, e de arritmia, é substancial.
(3) A pericardiectomia anterior é indicada por alguns, mas a anestesia geral e a toracotomia são riscos desnecessários em
função da resposta uniformemente satisfatória à drenagem por pericardiostomia subxifóide.
C. Pericardite constritiva. A pericardite constritiva pode aparecer como uma complicação não habitual da pericardite associada à
diálise ou como a primeira manifestação de doença pericárdica. A pericardite constritiva também pode ser mascarada como
insuficiência cardíaca congestiva; o melhor método de diferenciação é com cateterismo cardíaco direito. Assim mesmo, o diagnóstico
pode ser duvidoso e deve ser comprovado apenas por uma resposta favorável à pericardiectomia total.
D. Pericardite purulenta. Ocasionalmente, os pacientes apresentam pericardite purulenta como uma complicação de septicemia
freqüentemente resultante de infecção no local de acesso. Esses pacientes, muitas vezes, necessitam de pericardiectomia anterior além
de terapia antimicrobiana.
VI. Valvopatia
A. Endocardite. A endocardite infecciosa é uma complicação relativamente comum da hemodiálise. Os cateteres para hemodiálise
venosa são propensos à infecção, enquanto a endocardite é uma complicação freqüente da bacteriemia relacionada ao cateter. A maioria
dos casos é decorrente de microrganismos Gram-positivos (Staphylococcus aureus, S. epidermidis e Enterococcus). A valva mitral é a
mais comumente afetada, seguida pela valva aórtica. A presença de valvopatia subjacente, incluindo calcificação, pode aumentar o
risco. A prevenção visa evitar, o máximo possível, o uso de cateteres venosos, bem como terapia antimicrobiana prolongada para
bacteriemia estafilocócica, quando ocorre. Em muitos pacientes, a endocardite bacteriana aguda irá complicar um episódio já
conhecido de bacteriemia por S. aureus, infecção que deve ser tratada como uma provável endocardite, a menos que a ecocardiografia
transesofágica confirme a ausência de infecção valvar.
1. Sinais e sintomas. Os pacientes em diálise com endocardite têm, em geral, febre. Sopros, leucocitose e embolia séptica também
podem ocorrer; entretanto, a avaliação clínica dos sopros pode ser difícil porque os sopros cardíacos são freqüentes na população
em diálise normal em decorrência de anemia, calcificação valvar e presença de fístulas AV. Como um percentual significativo de
pacientes em diálise é normalmente hipotérmico, a temperatura corporal com infecção pode apresentar apenas elevação discreta
acima da faixa normal ou não apresentar elevação. Freqüentemente, a única manifestação clínica de endocardite pode ser tonteira
ortostática no paciente com hemoculturas positivas, ocasionalmente associadas a manifestações neurológicas discretas que podem
ser erroneamente interpretadas como decorrentes da síndrome de desequilíbrio ou de uremia.
2. O diagnóstico depende principalmente de hemoculturas positivas e de suspeita clínica. A ecocardiografia transtorácica e, em
particular, a transesofágica podem ser fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico.
3. O tratamento da endocardite nos pacientes em hemodiálise é, normalmente, direcionado contra microrganismos Gram-positivos,
 enquanto os esquemas são ajustados de acordo com as sensibilidades bacterianas. Em geral, a terapia empírica nos indivíduos com
febre e com um cateter de diálise será iniciada com vancomicina, em função da alta incidência de S. aureus resistentes à meticilina e
pela facilidade de administração. Alguns profissionais adicionarão cobertura Gram-negativa com um aminoglicosídeo, cefalosporina
de terceira geração ou fluoroquinolona. Na presença de S. aureus sensível à meticilina, são preferidas penicilinas antiestafilocócicas,
como nafcilina ou cefalosporinas de primeira geração, como a cefazolina. Nos casos graves de infecção por S. aureus, outros
agentes podem ser incorporados para produzir sinergia, incluindo aminoglicosídeos e rifampina. É preciso cuidado com o uso de
aminoglicosídeos devido à incidência de ototoxicidade. Foram desenvolvidos agentes antiestafilocócicos mais novos, mas seu uso
deve ser criterioso e auxiliado por um especialista em doenças infecciosas para evitar o desenvolvimento de resistência disseminada.
Em função disso, deve-se ter alto grau de suspeita quanto a infecções, na linha e no acesso, e baixo limiar para remoção dos
cateteres venosos centrais. A terapia deve ser continuada por, pelo menos, 4-6 semanas. Esta terapia antimicrobiana prolongada deve
ajudar a evitar a complicação de seqüestração valvar da infecção na maioria dos pacientes com bacteremia diagnosticada em estágio
precoce.
4. Substituição de valva. A DRET não é contra-indicação para cirurgia valvar. As indicações para cirurgia são as mesmas utilizadas
na população geral: destruição valvar progressiva, insuficiência cardíaca progressiva, embolização recorrente e ausência de resposta à
antibioticoterapia adequada.
VII. Estenose e calcificação valvar
A. Calcificação do anel mitral. A calcificação do anel mitral pode ocorrer em até 50% dos pacientes em diálise e também é comum
na população geral idosa. Esta condição é reconhecida na ecocardiografia como uma faixa rígida ecodensa uniforme localizada próxima
à base do folheto mitral posterior e pode envolver progressivamente o folheto posterior. As complicações incluem anormalidades da
condução, fenômenos embólicos, doença da valva mitral e maior risco de endocardite. Não existem estratégias preventivas ou
terapêuticas comprovadas.
B. Estenose e calcificação aórtica. A calcificação da valva aórtica ocorre em 25%-55% dos pacientes em diálise. Esta condição surge
com mais freqüência nos pacientes com níveis elevados de paratormônio, cálcio e/ou fósforo. A idade avançada do paciente e o
período de diálise também são fatores de risco. A calcificação pode resultar em imobilização progressiva dos folhetos aórticos,
finalmente limitando o fluxo. A estenose aórtica funcional ocorre quando os folhetos valvares se espessam a ponto de desenvolver um
gradiente pressórico através da valva aórtica.
1. Sinais e sintomas. Angina, insuficiência cardíaca congestiva e síncope são os principais sintomas de estenose aórtica
significativa. Episódios freqüentes de hipotensão intradialítica podem ser um indício porque o coração tem dificuldade de se adaptar
às condições de enchimento reduzido. O sopro sistólico clássico que se irradia para as artérias carotídeas pode estar presente e
começa tipicamente após B1 e cessa antes de B2; além disso, B2 pode ser fixa ou apresentar desdobramento paradoxal. Entretanto,
freqüentemente é difícil diferenciar o sopro da estenose aórtica daquele auscultado na esclerose aórtica ou proveniente de sopros de
fluxo benigno.
2. O diagnóstico é estabelecido por ecocardiografia e cateterismo cardíaco.
3. Substituição valvar é a terapia de escolha. O momento depende dos riscos percebidos versus os benefícios antecipados. Estudos
provenientes do USRDS não revelaram qualquer diferença na sobrevida com base no uso de próteses valvares de tecido biológico
versus não biológico. A taxa de mortalidade da substituição valvar (com ou sem enxerto coronário simultâneo) é relativamente alta
nos pacientes em diálise; entretanto, na maioria dos casos o prognóstico é sombrio se a cirurgia clinicamente indicada não for
realizada ou se for realizada cirurgia de emergência em vez de cirurgia eletiva.
VIII. Arritmias, parada cardíaca e morte cardíaca súbita
A. Fatores de risco. Muitas condições comórbidas altamente prevalentes nos pacientes em diálise também estão associadas a
arritmias. Essas condições incluem HVE, aumento de câmara, anormalidades valvares e cardiopatia isquêmica. Além disso, os níveis
séricos dos cátions que podem afetar a condução cardíaca, incluindo potássio, cálcio, hidrogênio e magnésio, freqüentemente estão
anormais e sofrem rápida flutuação durante a hemodiálise.
B. Parada cardíaca e arritmias agudas. De acordo com o USRDS 2001, a parada cardíaca de etiologia desconhecida e as arritmias
identificadas representam 60% das mortes cardíacas nos pacientes em diálise. A sobrevida em 30 dias após a parada cardíaca é de
apenas 32% e a sobrevida em um ano é de 15%. As estratégias potenciais para reduzir o risco cardíaco fatal incluem atenção
minuciosa aos desvios hidreletrolíticos. O risco de arritmias e de parada cardíaca está aumentado nos pacientes em diálise com nível de
potássio no dialisato < 2,0 mM; essas soluções com baixos níveis de potássio não devem ser utilizadas, a menos que os benefícios
sobrepujem os riscos. Para as arritmias agudas que ocorrem durante a diálise, a sessão de diálise deve ser terminada e o sangue
cuidadosamente retornado. A cardioversão urgente de acordo com os parâmetros da American Heart Association’s Advanced
Cardiovascular Life Support (ACLS) é indicada para todos os pacientes com condição instável. A dose de amiodarona, atualmente a
intervenção farmacológica de primeira linha para taquicardia ventricular na população geral, é idêntica nos pacientes em diálise. O
controle das vias respiratórias e a monitoração cardíaca são fundamentais. A administração de procainamida e de outros antiarrítmicos
de classe Ia deve ser realizada com cautela, porque podem causar prolongamento de QT e torsades de pointes nos pacientes em diálise.
C. Arritmias crônicas
1. A fibrilação atrial continua a ser a arritmia mais comum na população geral e em diálise e, freqüentemente, ocorre nos pacientes
 com cardiopatia estrutural e, em particular, no aumento do átrio esquerdo.
a. Terapia medicamentosa. Quando o ritmo sinusal restaurado não consegue ser mantido, o controle da freqüência passa a ser o
foco da terapia. Vários medicamentos têm sido tradicionalmente utilizados para o controle da freqüência na fibrilação atrial,
incluindo digoxina, beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos e amiodarona. Os beta-bloqueadores
ou os bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos, como diltiazem, são boas escolhas para o controle da freqüência nos
pacientes com função sistólica intacta, mas podem ser contra-indicados nos indivíduos com função cardíaca reduzida devido a
seus efeitos inotrópicos negativos. Nesses indivíduos, ocorre claramente uma troca, porque o controle crônico da taquicardia pode
compensar qualquer redução fármaco-relacionada do inotropismo cardíaco por meio de alteração da relação de Frank-Starling.
Embora a digoxina seja um agente menos efetivo no controle da freqüência, é muitas vezes utilizado nos pacientes com função
sistólica reduzida. Paradoxalmente, o uso da digoxina também está associado a alto risco de arritmias. Quando a digoxina é
utilizada nos pacientes em diálise, é necessária extrema cautela para minimizar os desvios eletrolíticos e, em particular, a
hipopotassemia. Esses pacientes devem, em geral, receber banho com potássio a 3,0 mM. O dialisato menos alcalino também pode
ser necessário para evitar desvios de potássio. Nos pacientes com fração de ejeção reduzida nos quais a digoxina não realiza o
controle adequado da freqüência cardíaca, ou nos quais as anormalidades eletrolíticas continuam difíceis de tratar, a amiodarona é
o medicamento preferido. É importante observar que, devido às interações medicamentosas entre a varfarina, a amiodarona e a
digoxina, as combinações dessas drogas devem ser utilizadas com extrema cautela, se o forem, nos pacientes em diálise.
b. Anticoagulação. Os riscos e os benefícios da terapia com varfarina devem ser considerados individualmente em todos os
pacientes em diálise com fibrilação atrial crônica e paroxística. Infelizmente, não existem dados consistentes em relação à
anticoagulação para fibrilação atrial na população em diálise. Vale observar que a varfarina está associada a risco aumentado de
calcificação vascular na população geral e nos indivíduos com DRC; isto provavelmente decorre da atividade reduzida, induzida
pela varfarina, da proteína GIa na matriz inibidora da mineralização. Além disso, pode haver uma associação entre calcifilaxia e o
uso de varfarina; entretanto, conforme mencionado, esses dados foram publicados apenas de forma abstrata.
2. Arritmias ventriculares e ectopia são freqüentes na população em diálise. Não há dados indicando que o tratamento cardíaco
dos pacientes propensos à arritmia deva ser diferente do aplicado à população geral. Quando indicado, os pacientes em diálise podem
ser beneficiados pela prescrição de desfibriladores implantáveis. A terapia com amiodarona é, em geral, bem tolerada e a posologia é
idêntica à da população geral.

LEITURAS SELECIONADAS

Achinger SG, Ayus JC. The role of vitamin D in lett ventricular hypertrophy and cardiac function. Kidney Int 2005:67(S95):
s37-s42. Ayus JC, et al. Effects of short daily versus conventional hemodialysis on lett ventricular hypertrophy and
infiammatory markers: a prospective, controlled study. J Am Soe Nephrol 2005;16:2778-2788. Becit N, et ai. Subxiphoid
pericardiostomy in Lhe management of pericardial effusions: case series analysis of 368 patients. Ileart 200591:785-790.
Berger AK, Duval S, Içrumholz HM. Aspirin, beta-blocker, and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients
with end-stage renal disease and an acute myocardial infarction. JAin ('oh l Cardiol 2003;42:201-208. Block GA. Effects of
sevelamer and calciuro on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis. Kidney Int 2005;68: 1815-1824.
Bonaa KH, et al. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute rnyocardial infarction. 1V Eng] J Med
2006;354: 1578-1588. Chan C,T, et al. Regression of left ventricular hypertrophy after conversion to nocturnal
hemodialvsis. Kidney Int 2002;61:235-2239. Cho BC, et: ai. Clinicai and echoc.ardiograpijic characteristics oí pericardial
effusion in patients who underwent echocardiog-raphically guided pericardiocentesis: Yonsei Cardiovascular Center experi-
ence, 1993-2003. Yonsei Med J2004;45:462-468. Clarke R, Lewington 8, Landray M. Homocysteine, renal function, and
risk of cardiovascular disease. Kidn.ey Int Suppl 2003;63(84)- 81131-133. Covic A. Gusbeth-Tatomir P, Goldsmith DJ. is it
time for spirono-lactone therapy in dialysis pátients?. Nephrol Díal Transplant 2006;21:854 858. Daugirdas ,JT, et al.
Subxiphoid pericardiostomy for hemodial ysis-associated pericardial effusion. Arei? Intern ,VIed 1986;146:1113-1115.
deFilippi C, et al. Cardiac trc.ponin T and ('-reactive protejo for predicting prognosis, coronary atherosclerosis, and
cardiomyopathy in patients undergoing long-term hemodialysis. JAMA 2003;290: 353.-359. C.iibney EM, et al.
Cardiova.scular medication use after coronary by-pass surgery in patients with renal dysfunction: a National Veter-ans
Administration study. Kidney 117 t" 2005;68:826-832. Hegarty J. et ai. Calcific uraemic arteriolopathy causing skin necro-
sis: Lhe UK National Epidemiological Survey I Abstractl. Am Soc.- Nephrol 2005;16:SA-130785. Herzog CA. Cardiac arrest
in dialysis patients: approaches to alter an a.bysmal outcome. Kidney Int Suppl 200363 8841:8197 200. Kalantar-Zadeh K, et
al. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors ia maintenance dialysis patients. Kidney Int 200363: 793-808_
Kasiske B, et al. Clinicai practice guideljnes for managring dysiipi-(temias ia kidney transplant patients. Am 1
Transplan',Itifyi 2004: 4(Suppi 7):13-53. Kennedy DJ, et al. Uremic cardiomyopathy—an endege.nous digitalis intoxication?
Central role for the cardiotonic steroid marinobufa-genin in the pathogenesis of uremic cardiomyopathy. Hypertension
2006;47:488-495. Rim HW, et al. Calcitriol regresses cardiac hypertrophy and QT dispersion in secondary
hyperparathyroidism on hemodialysis. Nephron Clin Practice 2006;102:c21—c29. London GM, et al. Arterial structure and
 function ia end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1713-1724. Longenecker JC, et al. Traditional
cardiovascular disease risk factors ia dialysis patients compared with the general population: the CHOICE Study. J Am Soe
Nephrol 2002;13:1918-1927. MacRae JM, et al. The cardiovascular effects of arteriovenous fis-tulas ia chronic kidney
disease: a cause for concern? Semin Dial 2006;19:349-448. Mallamaci F, et al. Hyperhomocysteinemia predicts
cardiovascular outcomes ia hemodiaiysis patients. Kidney Int 2002;61:609-614. Middieton RJ, Parfrey PS, Foley RN. Left
ventricular hypertrophy ia the renal patient. J Am Soe Nephrol 2001;12:1079-1084. Molitch ME. Management of
dyslipidemias in patients with diabetes and chronic kidney disease. Clin J Am Soe Nephrol 2006;1:1090— 1099. National
Kidney Foundation. KDOQI clinicai practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis
2005;45(4 Suppl 3):sl—s153. Pilkey RM, et al. Lifetime warfarin exposure is associated with aor-tic valve calcification ia
hemodialysis patients. J Am Soe Nephrol 2005;16:729A. Sarnak MJ, et al. Kidney disease as a risk factor for development
of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney ia Cardiovascular Disease,
High Blood Pressure Research, Ciinicai Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003;108:2154-2169.
Schleithoff 5, et al. Vitamin D supplementation improves cytokine profiles ia patients with congestive heart failure: a double-
blind, randomized, placebo-controlled trial Am J Clin Nutr 2006;83: 754-759. Seliger SL, et ai. HMG-CoA reductase
inhibitors are associated with reduced mortality in ESRD patients. Kidney Int 2002;61:297-304. Spittle MA, et ai. Oxidative
stress and inflammation ia hemodialysis patients. Am J Kidn,ey Dis 2001;38:1408-1413. Wanner C, et al. Atorvastatin in
patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005;353:238-248. Weiner DE, Sarnak MJ.
Managing dyslipidemia in chronic kidney disease. J Gen Intern Med 2004;19:1045-1052. Yuen D, et ai. The natural history
of coronary calcification progres-sion in a cohort of nocturnal haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant
2006;21:1407-1412.

REFERÊNCIAS NA WEB

HDCN cardiovascular disease channel: http://www.hdcn.comich/ highbp/

 38
Trato Digestivo

Susie Q. Lew e Juan P. Bosch

I. Sintomas gastrintestinais (GI) freqüentes

A. Anorexia. A anorexia é um sintoma inespecífico que é uma manifestação da uremia, mas pode ser decorrente de muitas outras
causas. Sempre se deve suspeitar de infecção oculta se a anorexia se manifestar ou se agravar de forma súbita.
B. Náuseas e vômitos. Antes do início da diálise, os pacientes podem se queixar de náuseas e vômitos. Esses sintomas geralmente
desaparecem com a diálise e remoção das toxinas urêmicas, mas podem recorrer se a diálise tornar-se inadequada. Náuseas e vômitos
não são infreqüentes durante a sessão de diálise e são considerados uma forma discreta da síndrome de desequilíbrio ou associados à
hipotensão (ver Cap. 10). Se a uremia, ou a sessão de diálise, não apresentar problemas, indica-se uma avaliação completa à procura de
possíveis causas cerebrais ou GI.
C. Dispepsia. A dispepsia é o desconforto abdominal persistente ou recorrente centralizado na porção superior do abdome (epigástrio),
enquanto “indigestão” é o sinônimo comum utilizado pelo paciente. Os sinais e sintomas podem incluir desconforto ou dor epigástrica,
distensão abdominal, eructação e flatulência. A dispepsia pode ser decorrente de um processo patológico GI verdadeiro, como úlcera
péptica, refluxo gastroesofágico, gastrite, duodenite ou, nos pacientes diabéticos, gastroparesia. Por outro lado, a dispepsia pode estar
relacionada aos medicamentos que os pacientes em diálise precisam tomar, como quelantes de fosfato ou suplementos de ferro. A
avaliação para lesão orgânica é justificada se a anamnese e o exame físico forem sugestivos.

Quadro 38.1 Doses dos bloqueadores da histamina-2 e dos inibidores da bomba de prótons na DRET
Nome Dose
Bloque adore s da histamina-2
Cimetidina (Tagamet)
Ranitidina (Zantac) a 400-800 mg VO 24/24 h
Famotidina (Pepcid) 150 mg VO 24/24 h
20-40 mg VO ao deitar
Nizatidina (Axid) a
150-300 mg VO 48/48 h

Inibidore s da bomba de prótons

Esomeprazol (Nexium) 20-40 mg VO 24/24 h
Omeprazol (Prilosec) 20-40 mg VO 24/24 h
Lansoprazol (Prevacid) 15-30 mg VO 24/24 h
Pantoprazol (Protonix) 40 mg VO 24/24 h
Rabeprazol (AcipHex) 20 mg VO 24/24 h

aClearance é principalmente renal.

DRET, doença renal em estágio terminal; VO, via oral.

Agentes pró-cinéticos, antagonistas do receptor de histamina-2 e inibidores da bomba de prótons são os medicamentos mais utilizados
no tratamento (Quadro 38.1). Os antiácidos devem ser utilizados moderadamente e é melhor evitar aqueles que contêm alumínio ou
magnésio.
D. Constipação. A constipação não é uma queixa incomum nos pacientes em diálise. As causas são multifatoriais. O consumo hídrico
do paciente é limitado. A restrição nutricional de vegetais e frutas contendo alto teor de potássio diminui a ingestão de fibras. Quelantes
de fosfato contendo cálcio e suplementos de ferro causam constipação. A inatividade e as condições clínicas subjacentes do paciente
podem contribuir para a constipação. Analgésicos narcóticos, como codeína e meperidina, podem causar constipação. Nesses
pacientes todos esses fatores atuam no prolongamento de fundo do tempo de trânsito colônico (Wu et al., 2004).
A constipação pode resultar em obstipação com obstrução, impacção fecal e, até mesmo, perfuração intestinal. A longo prazo, a
constipação pode contribuir para doença diverticular, bem como para o desenvolvimento de hemorróidas. Nos pacientes em diálise
peritoneal, a motilidade intestinal reduzida pode causar obstrução do efluxo do dialisado (banho).
O aumento do teor de fibras da dieta, em geral, ajuda. Se a constipação persistir, os seguintes agentes podem ser utilizados:
emoliente: docusato de sódio (Colace) 100 mg VO a cada 24 horas a 3 × dia. Conforme necessário, casantranol e docusato de sódio
(Peri-Colace), uma a duas cápsulas ou uma a duas colheres de sopa VO 1 × ao deitar, conforme necessário; estimulante: bisacodil
(Dulcolax) um a três comprimidos VO a cada 24 horas, conforme necessário; hiperosmótico: lactulose (Chronulac) 30 mL VO 1 × ao
deitar, polietileno glicol (Miralax), uma colher de chá em água VO a cada 24 horas. Espuma de sabão, óleo mineral e enemas de água
filtrada ou supositórios de bisacodil ou glicerina, 1 × dia podem ser úteis para resultados mais imediatos.
Resina de sulfonato de poliestireno sódico, mais sorbitol (Kayexalate), foi associada à necrose intestinal nos pacientes com doença
renal em estágio terminal (DRET), seja administrada como enema ou por via oral (Dardik et al., 2000). Ainda não foi determinado se o
componente sorbitol isolado é igualmente perigoso. Embora a combinação ainda seja amplamente utilizada no tratamento da
hiperpotassemia, o uso de sorbitol no tratamento da constipação não é aconselhável quando houver outras alternativas.
Fibras medicinais na forma de psílio (Metamucil) também devem ser evitadas. Sódio e potássio estão presentes na preparação, que
exige grande volume de líquido. Laxantes contendo magnésio, citrato ou fosfato devem ser evitados (p.ex., leite de magnésia, citrato
de magnésio e produtos Fleet contendo fosfato). O magnésio é mal manipulado pelos pacientes com DRET. A hipermagnesemia pode
resultar no desenvolvimento de distúrbios neurológicos ou em bradicardia perigosa com arritmias. O citrato, em geral, deve ser evitado
nos pacientes com DRET porque aumenta a absorção de alumínio no trato GI. Hiperfosfatemia grave, hipocalcemia perigosa,
coma, necrose retal e calcificação vascular foram relatados nos pacientes com DRET após o uso de enemas contendo fosfato.
E. Diarréia. Um episódio ocasional de diarréia não é incomum e pode estar relacionado à irritabilidade intestinal associada ao consumo
nutricional ou a um distúrbio GI viral.
Diarréia após um período de constipação pode ser sinal de impacção fecal. O tratamento visa o alívio da constipação.
Um episódio agudo de diarréia sanguinolenta, associado a dor abdominal, febre e sinais de sepse e hipotensão, pode sugerir distúrbio
intestinal isquêmico ou infarto intestinal. Diarréia associada a febre sugere uma causa infecciosa. Amostra de sangue e de fezes para
cultura e sensibilidade são necessárias. Enterite por Clostridium difficile pode ocorrer após terapia antimicrobiana prolongada.
Vancomicina, 125-500 mg VO 4 × dia, ou metronidazol, 500 mg VO 3 × dia, é utilizado no tratamento da enterite por C. difficile.
A diarréia persistente exige avaliação semelhante à realizada nos pacientes sem DRET. Deve-se suspeitar de neuropatia autônoma nos
pacientes com diabete melito. A endoscopia é necessária para estabelecer o diagnóstico de distúrbios intestinais inflamatórios. Suspeita-
se de malabsorção se fibras alimentares ou gordura forem encontradas nas fezes. O ajuste nutricional ou a reposição da enzima
digestiva pode ajudar a corrigir a malabsorção.
Na diarréia não infecciosa, atapulgite (Kaopectate), cloridrato de loperamida (Imodium) ou cloridrato de difenoxilato e sulfato de
atropina (Lomotil) podem ser utilizados para alívio temporário.
O uso de probióticos para repovoar o intestino com bactérias benéficas, especialmente após um ciclo de antibióticos, não foi avaliado
especificamente nos pacientes com doença renal crônica (DRC). Bifidobacterium infantis mostrou-se benéfico nos pacientes não
urêmicos com diarréia decorrente da síndrome intestinal irritável, bem como nos pacientes com doença intestinal inflamatória.
F. Soluços. Irritação do diafragma, hiponatremia ou outros distúrbios metabólicos, como uremia, podem resultar em soluços
intratáveis. Os soluços decorrentes da uremia podem ser corrigidos com diálise.
G. Outros sintomas GI. Disgeusia: o paladar metálico na boca e o odor peculiar da respiração geralmente são observados pelos
pacientes com uremia. A estomatite urêmica é uma inflamação oral peculiar que alguns pacientes apresentam. Parotite e síndrome
seca são freqüentes, dificultando, portanto, a observância à restrição de líquidos. A deficiência de vitamina B12 poderia ser, então,
pesquisada (Andres et al., 2006). Essas complicações orais e gustativas podem contribuir para o consumo nutricional reduzido.
II. Doenças GI altas
A. Gastrite, duodenite e úlcera péptica. A prevalência de úlcera e de gastrite por Helicobacter pylori não é significativamente
diferente da observada na população geral. Entretanto, a endoscopia alta dos pacientes em diálise estáveis revela anormalidades em até
83% dos casos. Gastrite, duodenite e erosões mucosas são comumente observadas. H. pylori está presente em quase todos os casos
de gastrite ativa crônica não erosiva e em alguns casos de gastrite crônica sem o componente ativo.
B. Sangramento GI alto. Um estudo realizado sobre as causas de sangramento GI alto nos pacientes com insuficiência renal crônica
apontou para: angiodisplasia do estômago ou do duodeno (24%), gastrite erosiva (18%), úlcera duodenal (17%), esofagite erosiva
(17%), úlcera gástrica (12%), Mallory-Weiss (8%) e duodenite erosiva (3%). É possível que as lesões angiodisplásicas no trato
superior e inferior nesses pacientes não sejam mais freqüentes do que na população geral. Entretanto, elas podem ser descobertas com
mais freqüência porque lesões angiodisplásicas nos pacientes com insuficiência renal crônica apresentam maior probabilidade de
sangrar do que as lesões nos pacientes sem insuficiência renal. A disfunção plaquetária urêmica pode participar desse processo.
Recentemente, foi descrito o denominado “estômago em melão” (Stefanidis et al., 2006) caracterizado por ectasia vascular do antro
gástrico. O tratamento é feito por eletrocoagulação bipolar endoscópica.
1. Diagnóstico. A esofagogastroduodenoscopia (EGD) tem maior probabilidade de estabelecer um diagnóstico acurado do que o
clister opaco nos pacientes com sangramento GI alto.
2. Tratamento
 a. O tratamento contra H. pylori inclui um a três antibióticos administrados em combinação com um inibidor da bomba de
prótons. Para a dosagem desses agentes na insuficiência renal ver Quadro 38.1. O uso de esquemas baseados no bismuto deve ser
evitado por causa do acúmulo deste agente, decorrente da excreção renal comprometida (Gladziwa e Koltz, 1994)
b. O tratamento do sangramento GI alto é o mesmo utilizado nos pacientes não urêmicos. O tratamento consiste em aspiração
nasogástrica, transfusão e administração de inibidores da secreção de ácido com inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores
da histamina-2. Os inibidores da bomba de prótons podem ser utilizados na dose habitual. A excreção dos bloqueadores de
histamina-2 é parcialmente renal e sua dose habitual deve ser reduzida em, pelo menos, 50% na insuficiência renal crônica.
Antiácidos contendo alumínio e hidróxido de magnésio devem ser evitados nos pacientes em diálise por causa do risco de
intoxicação por alumínio e hipermagnesemia. O sucralfato (Carafate) é um polissacarídeo sulfatado, octasulfato de sacarose, que
forma complexo com o hidróxido de alumínio. O sucralfato não deve ser utilizado nos pacientes em diálise por causa do risco de
absorção intestinal de alumínio (Robertson et al., 1989).
Os fatores de risco para formação de úlcera (antiinflamatórios não esteróides ou ingestão de aspirina, tabagismo) devem ser
eliminados, se possível.
C. Retenção gástrica. A retenção gástrica é incomum nos pacientes não diabéticos em diálise, mas realmente acontece, e sua
correção melhora o estado nutricional (Ross e Koo, 1998). Os pacientes em diálise peritoneal ambulatorial contínua podem queixar-se
de sinais e sintomas de retenção gástrica quando o dialisato (banho) está no abdome; os sintomas são aliviados com a drenagem do
dialisato (banho).
A gastroparesia ocorre com freqüência nos pacientes com diabete melito e está associada à neuropatia autônoma. O diagnóstico pode
ser estabelecido com um estudo do esvaziamento gástrico com isótopos. As drogas pró-cinéticas bloqueiam os receptores
dopaminérgicos no trato gastrintestinal alto, estimulando a motilidade do esôfago, do estômago e da porção superior do intestino
delgado. Os agentes pró-cinéticos incluem domperidona e metoclopramida. Nos pacientes não urêmicos, ambos são igualmente
eficazes, mas os efeitos colaterais no sistema nervoso central podem ser menores com domperidona (Patterson et al., 1999). Há
poucas informações sobre a farmacocinética da domperidona nos pacientes com insuficiência renal (Lauritsen et al., 1990). Grande
parte da excreção da metoclopramida é renal, e a dose habitual de 10 – 15 mg 4 × dia precisa ser reduzida em 50% nos pacientes com
função renal mínima. Normalmente, a metoclopramida é administrada 30 minutos antes das refeições e ao deitar. A cisaprida, que em
alguns casos foi mais eficaz do que a domperidona ou a metoclopramida, não é mais vendida nos EUA por causa da ocorrência regular
de prolongamento do intervalo QT, agravamento pela freqüente administração simultânea de muitas outras substâncias e ocorrência
ocasional de arritmia fatal.
D. Doença da vesícula biliar. Colelitíase e colecistite crônica são freqüentes nos pacientes em diálise. Em um estudo realizado, a
doença da vesícula biliar foi detectada em 33% da população em diálise, dos quais 82% eram assintomáticos. Os cálculos eram
radiotransparentes em 88% dos casos. Nos pacientes com doença renal policística, a dilatação do colédoco é comum (Ishikawa et al.,
1996). Os pacientes sintomáticos podem ser tratados com colecistectomia laparoscópica ou com colecistectomia tradicional. Os
pacientes assintomáticos são, em geral, submetidos a colecistectomia se forem candidatos a transplante renal.
III. Doença GI baixa
A. Diverticulose e diverticulite. A doença diverticular do lado direito é mais freqüente na população em diálise do que na população
geral. A constipação decorrente da restrição nutricional de líquido, frutas e vegetais, e decorrente do uso de quelantes de fosfato, pode
predispor os pacientes em diálise a desenvolver doença diverticular. Os divertículos colônicos estão aumentados nos pacientes com
doença renal policística. As complicações da diverticulose incluem diverticulite e perfuração do cólon. A diverticulite é uma contra-
indicação relativa para diálise peritoneal. Nos candidatos a transplante renal com diverticulite recorrente, a ressecção segmentar das
lesões antes do transplante pode reduzir o risco de perfuração associado à terapia com altas doses de esteróides assim que a
imunossupressão é iniciada.
B. Perfuração colônica espontânea. Perfuração colônica espontânea pode ser observada nos pacientes com maior risco, como
aqueles com doença diverticular, amiloidose, constipação, tratamento imunossupressor após transplante e infecções. A perfuração
espontânea pode ocorrer na ausência de causa ou fator de risco óbvio. Foi proposta patogenia vasculítica. Quando um paciente em
diálise apresenta dor abdominal, perfuração colônica iminente ou real deve ser considerada. Se houver perfuração, a taxa de
mortalidade é extremamente alta.
C. Ulceração colônica distinta. Um paciente com DRET em hemodiálise e com sinais e sintomas semelhantes aos da apendicite ou de
carcinoma de cólon, ou até mesmo com sangramento retal, pode ter úlceras únicas inespecíficas distintas do ceco ou do cólon
ascendente. A patogenia dessas lesões não é conhecida. O tratamento é orientado de acordo com os sintomas.
D. Necrose intestinal. Necrose dos intestinos grosso e delgado foi relatada nos pacientes com insuficiência renal recebendo sulfonato
de poliestireno de sódio, via oral ou retal, no sorbitol. Não foi definido se o responsável é a resina de troca ou o sorbitol.
E. Câncer de cólon. Devem ser aplicados os parâmetros oficiais da prática clínica para detecção na população geral.
F. Angiodisplasia. As angiodisplasias são lesões adquiridas do trato GI que afetam os vasos sangüíneos da submucosa e da mucosa.
Essas lesões, múltiplas e pequenas (< 5 mm), geralmente estão localizadas no ceco e no cólon direito. O diagnóstico é mais bem
estabelecido por meio de angiografia ou endoscopia. A angiodisplasia pode provocar perda aguda e crônica de sangue nos pacientes
com DRET e ocorre predominantemente nos pacientes com mais de 50 anos de idade. Além de corrigir a disfunção plaquetária e
 reduzir a dose de heparina utilizada durante a diálise, a terapia conservadora com baixas doses de estrogênio (isto é, terapia com
estrogênio conjugado oral, 0,3-0,625 mg/dia) interrompe o sangramento, visto que a ressecção intestinal não ajudou por causa das
múltiplas lesões. O eletrocautério pode ser utilizado para interromper o sangramento ativo em uma lesão observada durante a
colonoscopia.
G. Doença intestinal isquêmica. A combinação de aterosclerose envolvendo a vasculatura intestinal e episódios prolongados de
hipotensão, especialmente durante e após a hemodiálise, predispõe os pacientes à doença intestinal isquêmica e a infarto intestinal.
Alguns pacientes apresentam dor abdominal, hipotensão e diarréia sanguinolenta, enquanto outros apresentam sinais e sintomas de
sepse sem uma causa óbvia. A arteriografia pode ser necessária para estabelecer o diagnóstico.
H. Peritonite. Ver Cap. 24.
I. Hérnia. Ver Cap. 25.
IV. Ascite
A. Ascite associada à hemodiálise. O diagnóstico é de exclusão e só é estabelecido quando são excluídos fatores causais alternativos
como insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática, lúpus ou processo maligno abdominal. A patogenia poderia dever-se a
múltiplos fatores. Hipertensão hidrostática capilar causada pela sobrecarga de volume e redução na pressão oncótica pela
hipoalbuminemia, na vigência de permeabilidade peritoneal anormalmente alta e drenagem linfática reduzida do líquido ascítico.
Primeiro, o tratamento visa garantir que a diálise adequada está sendo realizada. A sobrecarga hídrica precisa ser corrigida pela
restrição de sódio e remoção adequada de líquido durante a diálise (incluindo a ultrafiltração isolada, embora a necessidade deste
procedimento seja motivo de controvérsia). Os pacientes devem ser estimulados a se alimentar bem para manter o estado nutricional
adequado. A remoção do líquido ascítico pode ser difícil pela diálise porque o paciente continua a não observar a restrição de sódio e de
líquido. Além disso, o aumento da pressão intra-abdominal causada pela ascite pode interferir na função cardíaca e no retorno venoso,
causando hipotensão intradialítica. Finalmente, com o passar do tempo, o líquido ascítico pode desenvolver pressão oncótica alta.
(Inicialmente a concentração de proteína tende a ser baixa, mas depois aumenta.)
Outros métodos para remover a ascite associada à diálise incluem a colocação do paciente em diálise peritoneal ou a realização de
transplante renal.
Foi observada ascite quilosa associada à pancreatite aguda; o líquido peritoneal é tipicamente branco-leitoso, de modo que é difícil
não estabelecer o diagnóstico.
V. Hepatopatia
A. Hepatite. Ver Cap. 33.
B. Hemosiderose. Atualmente, a hemosiderose (sobrecarga de ferro) raramente é observada nos pacientes em diálise se comparada
com a da eritropoetina quando a transfusão de sangue e, portanto, a sobrecarga de ferro era administrada para manter o hematócrito.
Se for detectada hemosiderose, é melhor utilizar eritropoetina para “consumir” o ferro em vez de agentes quelantes de ferro. O
quelante deferoxamina já foi associado à mucormicose cerebral, pulmonar e intestinal.
VI. Pancreatite. A pancreatite aguda ocorre em 0,03 por paciente-ano na diálise peritoneal e em 0,01 por paciente-ano na hemodiálise.
Entre os pacientes, 2% a 9% apresentam pancreatite aguda após transplante de órgão. Aproximadamente 50% dessas crises ocorrem
depois do sexto mês de cirurgia (Padilla et al., 1994). Suspeita-se de pancreatite aguda quando um paciente se queixa de dor no
hipocôndrio esquerdo e apresenta níveis séricos elevados de amilase e de lipase. Os níveis séricos de amilase estão, amiúde, elevados
nos pacientes em diálise sem pancreatite. Entretanto, os níveis raramente excedem duas ou três vezes o limite superior da normalidade.
O uso de exames laboratoriais para confirmar o diagnóstico de pancreatite é discutido no Cap. 29.
As causas habituais de pancreatite devem ser consideradas. O tratamento é o mesmo dos pacientes sem uremia. O tratamento de
suporte da pancreatite aguda consiste em analgesia para controle da dor, restauração e manutenção do volume intravascular e
monitoração freqüente dos achados físicos e dos sinais vitais. Para minimizar as secreções pancreáticas, os pacientes devem ficar em
dieta zero. A aspiração nasogástrica é indicada para o alívio sintomático dos vômitos, náuseas graves e de íleo paralítico em
desenvolvimento ou completo. Assim que a dor desaparece, é iniciada a administração de pequenas refeições de uma dieta rica em
carboidratos, mas com baixos teores de proteína e de gordura, com aumento para alimentação regular dias mais tarde, conforme
tolerado, mas evitando grandes refeições. O uso de bloqueadores de histamina-2 é motivo de controvérsia.
VII. Preparação do intestino para intervenção cirúrgica, radiografia ou colonoscopia. As soluções eletrolíticas que contêm
polímeros de etilenoglicol (isto é, Colyte, GoLYTELY ou NuLYTELY) podem ser utilizadas nos procedimentos para preparação
intestinal. Por causa das propriedades osmóticas do etilenoglicol, pouco, ou nada, da solução administrada é absorvido. A solução é
rapidamente eliminada pelo reto e, assim, “limpa” o intestino. Outras preparações efetivas incluem óleo de rícino, extrato de senna,
comprimidos ou supositórios de bisacodil. As doses desses agentes não precisam ser ajustadas por causa da insuficiência renal.

LEITURAS SELECIONADAS

Al-Mueilo SH. Gastroduodenal lesions and Helicobacter pylori infection in hemodialysis patients. Saudi Med J
2004;25(8):1010-1014. Andres E, et al. Primary Sjõgren's syndrome and vitamin B12 deficiency: preliminary results in 80
patients. Am J Med. 2006;119(6): e9-10. Badalamenti S, et al. High prevalence of silent gallstone disease in dialysis patients.
Nephron 1994:66(2)225-227. Bender JS, et al. Acute abdomen in the herr 9dialysis patient popula-tion. Surgery
1995;117(5):494-497. Bruno MJ, et al. Acute pancreatitis in peritoneal dialysis and haemodialysis: risk, clinicai course,
outcome, and possible aetiol-ogy. Gut 2000;46:385-389. Dardik A, et al. Acute abdomen with colonic necrosis induced by
Kayexalate-sorbitol. South Med J 2000;93(5):511-513. Fabbian F, et al. Esophagogastroduodenoscopy in chronic
hemodialysis patients: 2-year clinicai experience in a renal unit. Clin Neph rol 2002;58( 1:54-59. Gladziwa U, Koltz U.
Pharmacokinetic optimisation of the treatment of peptic ulcer in patients with renal failure. Clin Phamacokinet 199427(5
):393-408. Huang JJ, et al. Diagnostic efficacy of (13)C-urea breath test for Helicobacter pylori infection in hemodialysis
patients. Am J Kidney Dis 2000;36)1):124-129. Ing TS, et al. Treatment ofrefractory hemodialysis ascites with main-
tenance peritoneal dialysis. Clin Nephrol 1981;15.198-202. Ishikawa I, et al. High incidence of common bile duct dilatation
in au-tosomal dominant polycystic kidney disease patients. Am J Kidney Dis 1996;27)3:321-326. Lauritsen K, et al. Clinicai
pharmacokinetics of drugs used in the treatment of gastrointèstinal diseases (Part L. Clin Pharmocokinet 1990;19( 1):11-31.
Lillemoe KD, et al. Intestinal necrosis due to sodium polystyrene ( Kayexalate ) in sorbitol enemas: clinicai and experimental
support for the hypothesis. Surgery 1987;101(3).267-272. Mak SK, et al. A retrospective study on efficacy of proton-pump
inhibitor-based triple therapy for eradication of Helicobacter py-lori in patients with chronic renal failure. Singapore Med J
2003: 44(2):74-78. Marcuard SP, Weinstock JV. Gastrointestinal angiodysplasia in renal failure. J Clin Gastroenterol 1988;10(
5 ):482-484. Matsuo H, et al. A case of hypermagnesemia accompanied by hy-percalcemia induced by a magnesium laxative
in a hemodialysis Nephron 1995;71:477-478. Melero M, et ai. Idiopathic dialysis ascites in the nineties: resolution after renal
transplantation. Am J Kidney Dis 1995;26)4):668-670. Negri AL, et al. Upper gastrointestinal bleeding in patients in chronic
hemodialysis. Nephron 1994( 1 );67:130. Padilla B, et al. Pancreatitis in patients with end-stage renal disease. Medicine
1994W;73:8-20. );73:8-20.
Patterson D, et al. A double-blind multicenter comparison of dom-peridone and metoclopramide ia the treatment of diabetic
patients with symptoms of gastroparesis. Am J Gastroenterol 1999;94(5): 1230-1234. Richardson JD, Lordon RE.
Gastrointestinal bleeding caused by angiodysplasia: a difficult problem ia patients with chronic renal failure receiving
hemodialysis therapy. Aro Surg 1993;59(10 ):636-638. Robertson JA, et al. Sucralfate, intestinal aluminum absorption, and
aluminum toxicity ia a patient on dialysis. Ano inter!? Med 1989,111(2):179-181. Ross EA, Koo LC. Improved nutrition after
the detection and treatment of occult gastroparesis ia nondiabetic dialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31(1):62-66.
Rutsky EA, et al. Acute pancreatitis ia patients with end-stage renal disease without transplantation. Are!? _Totem Med
1986;146(9):1741-1745. Sotoudehmanesh R, et al. Endoscopic findings ia end-stage renal disease. Endoscopy
2003;35(6):502-505. Stefanidis I, et al. Gastric antral vascular ectasia ( watermelon stom-ach) ia patients with ESRD. Am J
Kidney Dis 2006;47(6 ce77-82. Tamura H, et al. Eradication of Helicobacter pylori in patients with end-stage renal disease
under dialysis treatment. A172 J Kidney Dis 1997,29(1):86-90. Vreman HJ, et al. Taste, smell and zinc metabolism ia
patients with chronic renal failure. Nephroil 1980;26(4):163-170. Wasse H, et al. Risk factors for upper gastrointestinal
bleeding among end stage renal disease patients. Kidney Int 2003;64( 4 ):1455-1461. Wu MJ, et al. Colonic transit time in
long-term dialysis patients. Au; J Kidney Dis 2004;44(2):322-327.
 39
Trato Geniturinário e Órgãos Reprodutores Masculinos

Kar Neng Lai, Petras V. Kisielius e Biff F. Palmer

Embora os rins dos pacientes em diálise tenham, em maior ou menor grau, “falhado”, eles permanecem presentes e podem ser a fonte de
cálculos, infecções e processos malignos com suas complicações associadas. Os pacientes em diálise apresentam muitos fatores de risco
associados à disfunção erétil junto com disfunção hipofisário-gonadal. A substancial experiência diagnóstica e terapêutica nesta população
foi revisada.

I. Dor no flanco
A. Etiologia e acompanhamento. Dor no flanco ocorre em até 36% dos pacientes em hemodiálise com rim policístico adulto, em
contrapartida aos 2% dos pacientes em hemodiálise com doença renal em estágio terminal (DRET) decorrente de outras causas. Em
geral, a avaliação diagnóstica da dor no flanco prossegue de forma semelhante à dos pacientes não urêmicos. Os diagnósticos
diferenciais são apresentados no Quadro 39.1.

Quadro 39.1 Abordagem da dor no flanco nos pacientes em diálise

Etiologia
Relacionada ao cisto
• Hemorragia subcapsular
• Hemorragia perirrenal
• Hemorragia no interior do cisto
• Aumento do cisto
• Obstrução ureteral extrínseca por um cisto
• Infecção do cisto
Pielonefrite
Hipernefroma
Obstrução ureteral aguda (dor em cólica)
• Cálculo
• Coágulo sangüíneo
• Papilas descamadas

Diagnóstico
• Tomografia computadorizada e/ou ultra-sonografia
• Pielografia retrógrada

Tratame nto
• Controle da dor
• Codeína (administrada a cada 24 horas em vez de a cada 6 horas); estar alerta para ocorrência de constipação
• Morfina pode ser utilizada com cautela (inicialmente 50% da dose habitual) para dor grave
• T ratar o distúrbio subjacente

B. Tratamento
1. Tratamento analgésico. A morfina é o medicamento preferido, mas deve ser utilizado com cautela. Embora ela seja metabolizada
 principalmente no fígado, a depuração (clearance) dos metabólitos da morfina está reduzida na insuficiência renal, resultando em
efeito sedativo prolongado. A meia-vida da codeína está prolongada nos pacientes em diálise; portanto, o intervalo entre as doses
deve ser elevado de 6 para 24 horas. A aspirina deve ser evitada em função de seus efeitos no tempo de sangramento. O
acetaminofeno (paracetamol) pode ser utilizado na dose habitual, enquanto a meperidina e o propoxifeno devem ser evitados porque
seus norderivados tóxicos apresentam meias-vidas prolongadas nos pacientes em diálise.
2. Tratamento específico. O tratamento específico para dor no flanco depende da causa subjacente e segue princípios urológicos
padrões.

Quadro 39.2 Abordagem do sangramento nos pacientes em diálise

(no sistema geniturinário ou no retroperitônio)
Etiologia
• Infecção do trato urinário
• Nefrolitíase
• Hematoma subcapsular ou perinéfrico proveniente de um cisto hemorrágico
• Hipernefroma
• Carcinoma de células transicionais
• Necrose papilar renal
• Distúrbio hematológico
• Sangramento no flanco ou retroperitoneal
• Hemorragia do cisto
• Ruptura espontânea do rim

Diagnóstico
• Contagem completa do sangue periférico
• Perfil de coagulação, tempo de sangramento
• Urinocultura
• Ultra-sonografia ou tomografia computadorizada
• Citologia da urina, cistoscopia, pielografia retrógrada se houver hematúria
• Localização angiográfica do local de sangramento abundante

Tratame nto
• Correção de qualquer coagulopatia associada
• T ratamento da hemorragia ou do choque, se presente
• Correção do tempo de sangramento, se anormal, com desmopressina (intravenosa 0,3 µg/kg em 50 mL de solução salina normal durante 30 minutos por três doses a
cada 4 horas), crioprecipitado, ou estrogênios conjugados (Premarin) (intravenosa 0,6 mg/kg/dia durante 5 dias)
• Embolização angiográfica de um vaso hemorrágico por sangramento persistente ou grave
• Coagulação endoscópica dos locais de sangramento nos cálices da pelve renal, se possível
• Nefrectomia cirúrgica se o tratamento antes mencionado não for bem-sucedido

II. Sangramento
A. Etiologia e investigação diagnóstica. O sangramento oriundo do sistema coletor ou do parênquima renal pode se manifestar por
hematúria microscópica ou macroscópica. Os fatores causais são apresentados no Quadro 39.2. Até um terço dos pacientes em
hemodiálise com rim policístico (DRP) apresenta hemorragia nos cistos. O sangramento intracístico pode se manifestar por dor surda
abdominal ou no flanco. Hipotensão ortostática ou, até mesmo, choque pode ocorrer se a hemorragia for grave. A dissecção de um
cisto hemorrágico no sistema coletor é uma causa freqüente de hematúria microscópica e macroscópica nos pacientes com DRP e
também causa de hematúria macroscópica em 5% dos pacientes com doença cística renal adquirida (DCRA) (A DCRA é descrita na
seção V). O sangramento para os cistos resulta de doença renal subjacente, bem como de coagulopatia associada com uremia e de
anticoagulantes administrados durante a hemodiálise.
B. Tratamento. O tratamento do sangramento está associado à causa subjacente. Métodos sem heparina ou com citrato regional
devem ser utilizados para a realização da hemodiálise se o sangramento for ativo.
III. Urolitíase. A incidência de urolitíase sintomática nos pacientes em hemodiálise e em diálise peritoneal ambulatorial contínua
(DPAC) é de cerca de 5%-13% comparada a 3% na população geral (Viterbo e Mydlo, 2002). A incidência de urolitíase assintomática é
mais alta e muitos pacientes terão cálculo recorrente; um estudo relatou taxa de recorrência de 83%. A incidência é ainda maior nos
pacientes com DRP. A maioria dos cálculos é composta de matriz protéica, material amilóide, oxalato de cálcio ou uma combinação dos
três. Os pacientes previamente em terapia prolongada com quelantes de fosfato contendo alumínio podem ter formado cálculos de
alumínio-urato de magnésio. Como o débito urinário dos pacientes em diálise varia muito, o médico deve estar alerta para a
possibilidade de formação de cálculo.
Em geral, as manifestações clínicas de urolitíase nos pacientes em hemodiálise são semelhantes àquelas dos pacientes não urêmicos.
Ocasionalmente, a dor no flanco proveniente de um cálculo renal é confundida com peritonite precoce nos pacientes em DPAC.
O tratamento urológico padrão da urolitíase sintomática (com exceção do consumo de alto volume de líquido) é prescrito. O
tratamento de litotripsia com ondas extracorpóreas de choque para pulverizar os cálculos no trato superior e outras modalidades atuais
pode ser realizado nos pacientes em diálise sem maior morbidade do que os que não estão em diálise. Os pacientes em hemodiálise com
cálculos de oxalato de cálcio recorrentes secundários à hiperoxalúria primária do tipo I devem ser tratados com diálise de alto fluxo.
Transplante renal e hepático combinado pode ser necessário para reverter as complicações sistêmicas avançadas da oxalose. Os
pacientes com litíase renal intratável recorrente, que são candidatos para transplante renal, podem ser avaliados de forma acurada
quanto a nefrectomias bilaterais (Viterbo e Mydlo, 2002).
IV. Infecções do trato urinário (ITU). O estado imunológico dos pacientes com DRET está comprometido e a presença simultânea
de desnutrição, diabetes e vasculopatia periférica pode diminuir ainda mais a resistência à infecção. Os pacientes em hemodiálise de
manutenção, especialmente aqueles com doença renal policística aguda (DRPA) subjacente, correm risco aumentado de desenvolver
infecções hospitalares, sobretudo ITU. As ITU são mais comuns nas mulheres em diálise, e a incidência aumenta com a idade nos dois
sexos. Microrganismos Gram-negativos, sobretudo Escherichia coli, e espécies de Candida, predominam.
A. Cistite
1. Manifestações clínicas. Os sinais e sintomas de cistite nos pacientes oligúricos são semelhantes aos encontrados nos pacientes
não urêmicos, embora hematúria macroscópica seja bastante comum e ocorra em até um terço dos casos. Os pacientes anúricos
podem apresentar desconforto suprapúbico ou secreção uretral de odor fétido e evoluir para piocisto (ver adiante).
2. Diagnóstico. As amostras de urina dos pacientes oligúricos, mesmo daqueles que eliminam apenas alguns mililitros por dia,
geralmente são suficientes para estabelecer o diagnóstico. O cateterismo uretral e a lavagem vesical podem causar infecção e devem
ser reservados para os pacientes anúricos assintomáticos. O achado de piúria não é um achado útil para incluir ou descartar infecção
(Eisinger et al., 1997; Vera et al., 2002). A ausência de bactérias visíveis não descarta a possibilidade de ITU e a urinocultura é
essencial para estabelecer o diagnóstico. Assim como nos pacientes não urêmicos, uma contagem na colônia > 1003, em uma
amostra de urina adequadamente coletada, é considerada sugestiva de infecção, mas não foram realizados bons estudos nos
pacientes em diálise.
3. Tratamento
a. Antimicrobianos utilizados. O ideal é que a terapia antimicrobiana deva ser baseada no antibiograma do microrganismo
envolvido. Se for justificada terapia empírica, penicilina, ampicilina, cefalexina, uma fluoroquinolona ou trimetoprim devem ser
utilizados porque são seguros e podem atingir níveis urinários adequados nos pacientes com DRET. Pacientes do sexo masculino
provenientes de populações suscetíveis (Ásia e Mediterrâneo) devem ser testados quanto a deficiência de glicose-6-fosfatase antes
de receber trimetoprim-sulfametoxazol. Nas pacientes em diálise, trimetoprim-sulfametoxazol é em geral escolhido, em vez de
ampicilina, para o tratamento das ITU recorrentes; trimetoprim-sulfametoxazol apresenta menor probabilidade de estar associado à
emergência de microrganismos resistentes na flora fecal, fonte da maioria dos patógenos urinários nas mulheres. A posologia de
vários antimicrobianos é discutida no Cap. 33.
b. Duração do tratamento. O esquema terapêutico mais adequado para os pacientes em diálise com cistite não foi bem estudado.
A urinocultura deve ser repetida no terceiro ou quarto dia de tratamento documentando que a urina não mostra crescimento, e a
terapia deve ser continuada por um total de cinco a sete dias. Dez dias de terapia antimicrobiana são justificados para os pacientes
com doença renal policística adulta devido a sua maior suscetibilidade às complicações piogênicas das ITU. Urinocultura para
acompanhamento deve ser obtida 7-10 dias após o término da terapia.
c. Escolha do antimicrobiano. É difícil alcançar os níveis urinários adequados de ticarcilina, doxiciclina, sulfisoxazol e de
aminoglicosídeos nos pacientes em diálise; portanto, esses agentes não são recomendados para tratamento de cistite. Entretanto,
quando o patógeno urinário responsável é resistente ao trimetoprim-sulfametoxazol, a cefalexina, fluoroquinolonas e penicilinas,
uma dessas substâncias alternativas pode ser empregada se seu uso for fundamentado pelos resultados da sensibilidade bacteriana.
A prescrição de ácido nalidíxico, nitrofurantoína, tetraciclina e mandelato de metenamina é, em geral, contra-indicada para os
pacientes anúricos por causa das meias-vidas prolongadas desses agentes e do acúmulo de metabólitos tóxicos.
4. Problemas
a. Infecção não resolvida ocorre quando as urinoculturas permanecem positivas apesar do tratamento antimicrobiano. As causas
incluem:
(1) Resistência das bactérias
(2) Seleção de uma bactéria mutante resistente enquanto em terapia
(3) Existência de uma segunda espécie de bactéria resistente não suspeita resultando em desenvolvimento excessivo
(4) Incapacidade de o rim afetado atingir as concentrações antimicrobianas bactericidas ou bacteriostáticas na urina
 (5) Carga bacteriana excessiva, como ocorre em associação com cálculo coraliforme, um cisto renal comunicante infectado ou
cálculo vesical
Se a cultura e o antibiograma repetidos revelarem resistência bacteriana, a terapia antimicrobiana deve então ser ajustada. Se o
microrganismo infectante original ainda for sensível à terapia inicial, a dose deve ser aumentada, se possível, ou deve ser administrada
terapia antimicrobiana intravesical. Se for identificada uma fonte de bactérias, como no cálculo coraliforme, sua remoção é necessária
para a cura permanente da ITU.
b. A persistência bacteriana é uma infecção recorrente proveniente de uma fonte no trato urinário. Suspeita-se desta condição se
infecções com as mesmas bactérias retornarem imediatamente após o término do tratamento. As causas incluem:
(1) Cistos infectados
(2) Cálculos de infecção (como o cálculo coraliforme)
(3) Prostatite bacteriana
c. Reinfecção é uma infecção recorrente provocada pela mesma espécie, ou por uma espécie diferente, de bactérias que penetram
no trato urinário a intervalos variados. A reinfecção geralmente não é decorrente de uma lesão anatômica identificável, mas sim a
nova introdução das bactérias provenientes de uma fonte fora do trato urinário, mas com freqüência, a flora retal. Fístulas
vesicoentéricas e vaginais são causas raras de reinfecção.
d. Procedimentos diagnósticos. Todos os pacientes com infecção recorrente devem ser avaliados para urina residual e estenose
uretral, estreitamento uretral ou obstrução da saída vesical. Ultra-sonografia renal e tomografias dos rins devem ser obtidas nos
pacientes em diálise com possível persistência bacteriana. A tomografia computadorizada (TC), com e sem infusão de contraste,
pode ser solicitada se os achados na ultra-sonografia forem indeterminados. A cistoscopia é recomendada se ocorrer hematúria ou
para ajudar a descartar a possibilidade de fístula enterovesical nos pacientes com pneumatúria. Estudos para localização do cateter
ureteral também devem ser realizados se houver suspeita de persistência bacteriana. Os pacientes com anormalidade anatômica
congênita ou adquirida responsável por suas infecções devem ser submetidos a cirurgia para remoção do defeito.
5. Profilaxia antimicrobiana. A segurança da profilaxia antimicrobiana prolongada nos pacientes em diálise com reinfecções
freqüentes não é conhecida. Baixas doses de sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) e cefalexina seriam, provavelmente, as
substâncias mais seguras.
B. Piocisto
1. Definição. Piocisto, o acúmulo de pus na bexiga não funcionante, ocorre com freqüência aumentada nos pacientes em
hemodiálise.
2. Manifestações clínicas. Sempre se deve suspeitar de piocisto no paciente anúrico em diálise com febre de origem não
determinada. Os sintomas podem incluir dor suprapúbica ou abdominal, secreção uretral de odor fétido ou sepse. Hipersensibilidade
suprapúbica e bexiga distendida podem ser encontradas no exame minucioso.
3. Diagnóstico. A contagem completa de sangue periférico revela, com freqüência, leucocitose. O cateterismo vesical revela pus,
cultura na qual, em geral, cresce flora mista.
4. Tratamento. O tratamento consiste em drenagem adequada através de um cateter uretral de demora, seguida por cateterismo
intermitente e irrigações vesicais com soluções antimicrobianas até a eliminação da infecção. Antimicrobianos parenterais, escolhidos
de acordo com os resultados da cultura e do antibiograma, devem ser administrados se houver manifestações sistêmicas.
Cistouretroscopia e possivelmente cistometrografia devem ser realizadas para descartar a possibilidade de obstrução da saída vesical,
um grande divertículo vesical ou bexiga neurogênica. Raramente, procedimentos de drenagem cirúrgica ou até mesmo cistectomia
simples podem ser necessários nos casos refratários.
C. Abscesso de próstata. A hemodiálise foi considerado um fator de risco para o desenvolvimento de abscesso da próstata. Deve-se
suspeitar do diagnóstico no paciente do sexo masculino com ITU febril associada a sintomas irritativos e obstrutivos à micção, bem
como desconforto perineal. O exame retal revelará uma próstata hipersensível e de consistência amolecida que, com freqüência, abriga
uma massa flutuante. TC ou ultra-sonografia transretal deve ser utilizada para confirmar o diagnóstico. Deve ser empregado o
tratamento urológico padrão.
D. Infecções do trato urinário superior e complicações piogênicas
1. Etiologia e incidência. As infecções do trato superior nos pacientes em diálise são, mais comumente, resultado da ascensão
retrógrada de patógenos urinários no trato urinário. Raramente a pielonefrite aguda ocorre nos pacientes em diálise a partir de uma
via hematogênica. Os pacientes com rins císticos, e especialmente aqueles com doença policística do adulto, são particularmente
suscetíveis à infecção do trato superior e suas complicações. Cistos infectados, pionefrose e abscessos renais e perirrenais podem
ocorrer.
2. Manifestações clínicas. O paciente com cisto infectado ou abscesso renal ou perirrenal geralmente apresenta disúria, ITUs
recorrentes, febre, sudorese noturna, dor abdominal ou no flanco ou sepse. Ocasionalmente, o paciente pode ser assintomático. Uma
massa tensa e hipersensível pode ser palpável no flanco ou no abdome. Com sintomas sistêmicos, esses pacientes podem
desenvolver desidratação decorrente do aporte insatisfatório de líquidos e de alimento, sudorese e febre.
3. Diagnóstico. Leucocitose é comum. A urinocultura irá revelar o microrganismo responsável se a infecção do parênquima se
comunicar com o sistema coletor. Entretanto, os resultados da cultura podem ser negativos quando o cisto infectado não se
 comunica com o trato urinário ou na pionefrose decorrente de um cisto ou cálculo que obstrui por completo o ureter. A ultra-
sonografia ou a TC pode identificar cistos infectados e fornecer um ponto de referência para determinar a resposta à terapia
antimicrobiana. O uso de técnicas de imagem de leucócitos marcados com índio-111 (In111) e de tomografia computadorizada
transaxial com emissão fotônica única com citrato de gálio-67 (Ga67) (SPECT) na localização de cistos infectados foi descrita e
pode ser considerada quando os achados na ultra-sonografia ou na TC não são conclusivos.
4. Terapia antimicrobiana. Nos pacientes com rins císticos, a terapia antimicrobiana da infecção do trato superior deve ser
continuada durante, pelo menos, 3 semanas. Muitos antimicrobianos penetram de forma insatisfatória nos cistos renais, com o grau
de penetração dos antimicrobianos dependendo de que os cistos sejam derivados do túbulo proximal ou do néfron distal. Trimetoprim
lipossolúvel, ciprofloxacina, metronidazol, clindamicina, eritromicina e doxiciclina atingem bons níveis bactericidas nos líquidos dos
dois tipos de cistos e devem ser boas escolhas terapêuticas, dependendo do microrganismo suspeito. Em alguns pacientes, a
ciprofloxacina esteriliza os cistos infectados. Os antimicrobianos não lipossolúveis, como os aminoglicosídeos, as cefalosporinas de
terceira geração e as penicilinas, geralmente falharam na cura de infecções nos rins policísticos, provavelmente devido a sua
penetração insatisfatória nos cistos derivados da porção distal do néfron.
5. Tratamento da infecção recorrente do trato superior. Os pacientes com rins policísticos adultos com persistência bacteriana
localizada em um lado (conforme mostrado por estudos para localização do cateter ureteral) devem ter a fonte da infecção removida
cirurgicamente. A pionefrose e os abscessos renal e perirrenal não podem ser curados apenas com terapia antimicrobiana e exigem
intervenção cirúrgica imediata e definitiva. A drenagem percutânea de um cisto infectado sob imageamento radiográfico pode ser
adequada nos pacientes clinicamente instáveis, mas atualmente a intervenção cirúrgica continua a ser o procedimento de escolha para
a maioria dos abscessos localizados. A remoção laparoscópica de um cisto infectado claramente identificado pode ser considerada. A
nefrectomia só é indicada quando um cisto infectado não responde à terapia antimicrobiana ou à drenagem do cisto. A demora na
nefrectomia está associada à mortalidade e morbidade aumentadas.
V. Doença cística renal adquirida (DCRA)
A. Etiologia e incidência. A doença cística renal adquirida é caracterizada pelo desenvolvimento de cistos corticais e medulares
bilaterais nos rins previamente não císticos nos pacientes em hemodiálise ou em diálise peritoneal. A DCRA foi descrita em pacientes
urêmicos antes do início da diálise. Nos receptores com rejeição crônica, a DCRA pode se desenvolver no próprio transplante. A
patogenia exata permanece desconhecida.
Nos primeiros 3 anos de diálise, aproximadamente 10%-20% desenvolvem DCRA. Por volta de 5 anos, 40%-60% têm a condição e,
em 10 anos, mais de 90% irão apresentá-la. Os homens parecem ter uma forma mais grave de DCRA do que as mulheres, embora
estas não sejam poupadas. Após o transplante bem-sucedido, a doença cística associada à DCRA regride e os rins retornam ao seu
tamanho atrófico de base; entretanto, os tumores associados à DCRA podem se tornar mais agressivos após o transplante.
B. Sintomas e complicações. Em geral, a DCRA é assintomática e diagnosticada acidentalmente na ultra-sonografia, TC ou
ressonância magnética. Entretanto, os pacientes com DCRA podem desenvolver eritrocitose secundária (devido à produção de
eritropoetina pelos cistos), infecções císticas, ruptura espontânea do rim, nefrolitíase e hipernefroma. Muitos pacientes com DCRA
desenvolvem cistos renais hemorrágicos e hematomas perinéfricos não são incomuns. Sintomas associados, como dor no flanco ou
abdominal, hematúria, febre, perda ponderal ou queda inexplicada no hematócrito, justificam pesquisa com técnicas de imagem.
Ocasionalmente, os rins com DCRA apresentarão aumento acentuado no tamanho, de modo a simular doença renal policística herdada
(Bakir et al., 1999).
C. Tratamento. Dor, sangramento e infecção são tratados conforme antes descrito. Os pacientes assintomáticos com DCRA precisam
ser rastreados periodicamente para hipernefroma, conforme discutido imediatamente adiante.
VI. Rastreamento para processo maligno
A. Hipernefroma (com ou sem DCRA)
1. Incidência. A incidência de hipernefroma nos pacientes em diálise está aumentada especialmente naqueles com DCRA. O
transplante pode diminuir o potencial maligno dos rins nativos com DCRA, mas não impede totalmente o desenvolvimento de câncer.
2. Manifestações clínicas. As manifestações do hipernefroma incluem anorexia, perda ponderal, febre inexplicada, hematúria, dor
no flanco e massa palpável.
3. Rastreamento. Ultra-sonografia ou TC é necessária para estabelecer o diagnóstico. Devido à possibilidade de processo maligno,
TC ou ultra-sonografia renal de base é recomendada no início da diálise peritoneal ou hemodiálise de manutenção. A ultra-sonografia
deve ser realizada em todos os pacientes com qualquer sintoma sugestivo ou com eritrocitose inexplicada. A presença de rins
aumentados (nos quais o risco de transformação maligna é mais alto) exige rastreamento com ultra-sonografia mais freqüente (p.ex.,
a cada 4-6 meses). A TC é necessária para confirmar o achado de uma massa na ultra-sonografia ou para investigar achados ultra-
sonográficos não conclusivos.
a. Relação custo-benefício. Os defensores do rastreamento para DCRA sugerem que um estudo basal, de preferência uma TC,
seja obtido no início da diálise e após 3 anos em diálise (Gulanikar et al., 1998). Dependendo do que for encontrado neste estudo
basal, recomenda-se a obtenção de estudos anuais ou semestrais, de preferência TC. Entretanto, todo rastreamento tem um custo
que precisa, pelo menos, se equilibrar com o benefício. Usando um modelo de análise de decisão, o rastreamento só proporciona
 benefícios significativos para os pacientes com expectativa de vida de 25 anos ou mais (Sarasin et al., 1995).
4. Tratamento. Massas sólidas com > 3 cm de diâmetro, ou com números de atenuação na TC > 20 unidades Hounsfield, devem
ser consideradas malignas e tratadas com nefrectomia radical. Embora antes as lesões sólidas com < 3 cm fossem tradicionalmente
consideradas adenomas benignos, 5% desses tumores apresentaram metástase. Como atualmente não há critérios histopatológicos,
ultra-estruturais ou imuno-histoquímicos confiáveis para diferenciar o adenoma renal benigno do hipernefroma, e como o
hipernefroma pode ser encontrado em oncocitomas de outra forma benignos, aspirações com agulha fina ou biópsias das lesões
renais sólidas não são opções diagnósticas viáveis neste momento. O tratamento atual das pequenas massas renais sólidas é muito
controverso; essas massas devem ser tratadas com nefrectomia radical, nefrectomia parcial, terapias com ablação ou
acompanhamento muito rigoroso com TC ou ultra-sonografia seriada.
Além dos critérios tumorais antes descritos, a nefrectomia radical deve ser considerada para todo tumor com anormalidades
inexplicadas da função hepática, eritrocitose ou hipercalcemia. A nefrectomia também deve ser considerada nos pacientes com rins
que aumentam rapidamente de tamanho e possivelmente nos candidatos a transplante renal. Embora no passado a nefrectomia
profilática para DCRA raramente fosse considerada, a idéia é mais atraente hoje em dia com a disponibilidade da eritropoetina.
B. Carcinoma da pelve renal. Até 40% dos pacientes em diálise com nefropatia analgésica finalmente desenvolvem câncer da pelve
renal; embora carcinoma de células transicionais seja mais comum, pode ocorrer carcinoma espinocelular. Hematúria é a queixa inicial
mais freqüente. O rastreamento é descrito no Quadro 39.2. Nos pacientes com insuficiência renal com nefropatia da erva chinesa, a
prevalência de carcinoma urotelial é muito alta e alguns médicos propuseram a remoção profilática dos rins e dos ureteres nativos
(Nortier et al., 2000); o rastreamento anual para citologia de urina anormal e o imageamento radiológico do trato urinário são uma
abordagem mais conservadora.
C. Adenocarcinoma da próstata. A incidência está aumentada nos pacientes em hemodiálise. A obtenção anual dos níveis sangüíneos
do antígeno prostático-específico (PSA) e o toque retal devem ser realizados nos pacientes com mais de 50 anos de idade e naqueles
com 40 anos de idade, ou mais, com história familiar de câncer de próstata ou que são descendentes de afro-americanos. O
rastreamento anual com PSA é oportuno nos pacientes com expectativa de vida de 10 anos ou mais. A acurácia do PSA total como
marcador de doença da próstata parece ser a mesma nos pacientes em hemodiálise e em diálise peritoneal do que nos não urêmicos,
mas a relação entre PSA livre e PSA total está inespecificamente aumentada (Sasagawa et al., 1998; Passadakis et al., 2004).
D. Outros. Foi sugerida incidência aumentada de câncer de bexiga nos pacientes mais jovens em diálise e nas mulheres em diálise
(Stewart et al., 2003).
VII. Disfunção sexual
A. Incidência e etiologia. A disfunção erétil é uma das manifestações mais comuns de disfunção sexual nos homens com doença renal
crônica. A prevalência relatada é alta, de 70% a 80%, e é semelhante entre os pacientes em hemodiálise e em diálise peritoneal. Esta
prevalência alta não é de surpreender considerando que muitas das doenças, como aterosclerose, diabetes melito e hipertensão arterial,
que estão associadas à disfunção erétil, são freqüentemente encontradas nos pacientes com doença renal crônica. A função sexual
masculina normal é conseqüente à resposta de integração dos sistemas vascular, neurológico, endócrino e psicológico. Os homens
com doença renal crônica podem apresentar anormalidades em um ou em todos esses sistemas.
B. Avaliação
1. Anamnese. Primeiro, é preciso diferenciar a disfunção erétil (impotência) orgânica da funcional. Os aspectos da anamnese que
sugerem uma causa orgânica incluem ausência de ereção ao despertar ou induzidas por masturbação, uso de cimetidina ou
medicamentos anti-hipertensivos, antipsicóticos, antidepressivos ou anticolinérgicos, diabetes melito, doença vascular aterosclerótica
(claudicação, angina) e história de abuso de álcool, infarto do miocárdio ou AVC, tabagismo, traumatismo pélvico, cirurgia,
exposição à radiação ou ciclismo de longa distância (que pode causar comprometimento vascular peniano). A impotência funcional é
sugerida pela ocorrência de ereção ao despertar, queixas de ejaculação precoce, atividade sexual bem-sucedida com outros parceiros
sexuais ou em outras situações, início abrupto da disfunção e estresse social temporariamente relacionado. A entrevista com o
parceiro sexual geralmente é útil para avaliar o problema.
2. Exame físico. O examinador deve observar se há ou não as características sexuais masculinas secundárias e ginecomastia; a
presença, o tamanho e a consistência dos testículos e da próstata; se existem as placas da doença de Peyronie do pênis; as
características dos pulsos femorais e a existência ou não de sopros femorais. A integridade dos aferentes somáticos do arco reflexo
da ereção é reconhecida por meio da avaliação do reflexo bulbocavernoso. A integridade dos dermátomos sacrais é verificada
avaliando a sensibilidade do tato protopático na região perineal. A biotesiometria peniana é um bom teste de rastreamento para
descartar a possibilidade de neuropatias aferentes somáticas do pênis.
3. Revisão dos medicamentos. Os medicamentos anti-hipertensivos são ofensores freqüentes, com os agentes de ação central e os
beta-bloqueadores sendo os mais comumente implicados. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina ou os bloqueadores do
receptor da angiotensina estão associados à incidência mais baixa de disfunção erétil e representam uma alternativa útil. Outras
substâncias freqüentemente implicadas incluem cimetidina, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos e metoclopramida.
4. Diferenciação entre as causas psicológicas e orgânicas. Se a anamnese e o exame físico não revelarem uma causa óbvia, então
pode ser necessário considerar uma causa psicológica da disfunção erétil. A pesquisa da tumescência peniana noturna pode ajudar a
discriminar causas psicológicas e orgânicas. Durante o estágio de movimento rápido do olho do sono (sono REM), os homens têm,
 normalmente, uma ereção. Se a origem da disfunção erétil for psicogênica, então as ereções noturnas ainda devem existir, enquanto a
ausência de ereções noturnas torna mais provável uma causa orgânica. Se o paciente apresentar ereções noturnas normais, avaliação
e teste psicológicos são então indicados. A efetividade dos medicamentos anti-hipertensivos e/ou do aconselhamento psiquiátrico nos
pacientes com doença renal crônica com disfunção sexual não foi bem estudada. O uso de antidepressivos pode ser problemático
porque alguns desses agentes podem eles mesmos causar disfunção sexual.
5. Investigação adicional. Com a disponibilidade do sildenafil e de outros inibidores da fosfodiesterase (ver adiante) para uso como
prova terapêutica, o teste adicional geralmente é reservado para os pacientes não reativos que estão sendo considerados para inserção
de uma prótese peniana. Nos não reativos ao sildenafil, uma causa vascular pode ser procurada com estudos com Doppler para
medir a pressão e o fluxo sangüíneos no pênis. A disfunção erétil neurogênica é sugerida pela detecção de tempo de latência
prolongado do reflexo bulbocavernoso ou pela confirmação da presença de bexiga neurogênica. A biotesiometria peniana é um bom
teste de rastreamento para descartar a possibilidade de neuropatias aferentes somáticas do pênis. A avaliação inicial de uma causa
endócrina de disfunção erétil deve incluir a medida dos níveis plasmáticos de hormônio luteinizante (LH), de hormônio folículo-
estimulante (FSH), de prolactina e de testosterona.
C. Tratamento
1. Geral. Inicialmente, o tratamento da disfunção sexual no homem com uremia é de natureza geral (Fig. 39.1). É necessário
garantir a realização ideal da diálise e o aporte nutricional adequado. A administração de eritropoetina humana recombinante melhora a
função sexual na doença renal crônica, um benefício provavelmente decorrente da melhora no bem-estar associada à correção da
anemia. A correção da anemia com eritropoetina também foi associada a aumentos nos níveis plasmáticos de testosterona, reduções
nos níveis elevados de prolactina e normalização do mecanismo de feedback gonadal hipofisário. Ainda não foi esclarecido se essas
alterações endocrinológicas resultam apenas da anemia ou de um efeito direto da eritropoetina. Em alguns pacientes o controle do
grau de hiperparatireoidismo secundário com 1,25-(OH)2-vitamina D também foi associado à melhora na função sexual.
2. Inibidores da fosfodiesterase do tipo 5. O mecanismo fisiológico responsável pela ereção do pênis envolve a liberação de óxido
nítrico pelas terminações nervosas no corpo cavernoso em resposta aos estímulos sexuais. O óxido nítrico ativa a enzima guanilil
ciclase, que resulta em níveis aumentados localizados de monofosfato cíclico de guanosina (GMPc), causando uma cascata de
eventos que finalmente provoca o relaxamento das arteríolas penianas e da musculatura lisa do corpo cavernoso. A fosfodiesterase
do tipo 5 é a isoenzima predominante que metaboliza o GMPc nas células da musculatura lisa do corpo cavernoso. Sildenafil,
vardenafil e tadalafil evitam a degradação de GMPc por meio da inibição desta enzima, facilitando, assim, o fluxo sangüíneo para o
pênis.
Fig. 39.1 Abordagem da disfunção sexual nos homens urêmicos. PG, prostaglandina.

As provas terapêuticas publicadas sobre o uso dos inibidores da fosfodiesterase do tipo 5 nos pacientes com DRET foram
limitadas ao sildenafil. A taxa de resposta varia de 60% a 80%, que é semelhante àquela observada nos indivíduos não urêmicos. O
sildenafil tem eficácia semelhante nos pacientes tratados com hemodiálise ou diálise peritoneal. Não há relação entre os pacientes que
não responderam à terapia e a causa da disfunção erétil, incluindo níveis sangüíneos elevados de testosterona e de prolactina, causa
da insuficiência renal e idade do paciente. Os pacientes que não respondem à terapia com sildenafil podem ter fluxo sangüíneo
peniano significativamente mais baixo. Devemos enfatizar que essas substâncias são contra-indicadas para os pacientes que estão
usando nitratos orgânicos, porque podem ocorrer quedas pressóricas significativas neste quadro. Por motivos semelhantes, sildenafil
e substâncias semelhantes só podem ser administrados 4 horas, ou mais, após qualquer α-bloqueador. É necessária cautela ao
prescrever essas substâncias para pacientes com coronariopatia conhecida. Para limitar a possibilidade de hipotensão nos pacientes
em diálise, alguns médicos recomendam o uso de sildenafil nos dias em que a diálise não é realizada. A dose de sildenafil não precisa
ser ajustada nos pacientes com doença renal crônica.
3. Tratamento endócrino
a. Terapia com testosterona. A terapia com testosterona é, em geral, efetiva nos estados de baixos níveis circulantes de
testosterona quando decorrentes de outras causas que não a doença renal crônica. Em contrapartida, a administração de
testosterona nos homens urêmicos geralmente não restaura a libido ou a potência, apesar dos níveis aumentados de testosterona e
da liberação reduzida de LH e de FSH. Em um relato recente de 27 pacientes em diálise com hipogonadismo bioquimicamente
comprovado, a administração de depósito de testosterona restaurou completamente a função sexual em apenas três pacientes
(Lawrence et al., 1998). Em dois pacientes o benefício teve curta duração. Os efeitos benéficos da terapia com testosterona
podem ser mais evidentes naqueles pacientes cuja principal queixa é a libido reduzida. Sistemas de liberação transdérmica podem
ser a forma mais efetiva de administrar a substância. Antes do início da terapia de reposição hormonal, o toque retal da próstata e a
determinação dos níveis de PSA para rastreamento de adenocarcinoma da próstata devem ser realizados nos homens com mais de
40 anos de idade e, depois disso, a cada 6-12 meses enquanto a terapia continuar.
b. Agonistas dopaminérgicos. Os pacientes com baixos níveis circulantes de testosterona associados a níveis circulantes
 aumentados de prolactina podem ser beneficiados por uma prova terapêutica com bromocriptina. Este agente é um agonista
dopaminérgico que se mostrou eficaz na melhora da função sexual provavelmente reduzindo os níveis elevados de prolactina.
Entretanto, sua utilidade foi limitada pela freqüência relativamente alta de efeitos colaterais. Outros agonistas dopaminérgicos,
como Parlodel® (bromocriptina) e lisurida, parecem ser mais bem tolerados, mas só foram utilizados em pequenos estudos de
curta duração.
4. Terapia com zinco. A terapia com zinco foi sugerida como uma causa de insuficiência gonadal. Embora em uma prova
terapêutica controlada o uso de zinco tenha resultado em melhora da potência, da libido e da freqüência das relações sexuais, este
relato inicial não foi confirmado por estudos subseqüentes, por isso, a suplementação com zinco não é mais frequentemente utilizada.
5. Dispositivo de tumescência a vácuo. Existem outras opções para os pacientes com causa neurogênica ou vascular de disfunção
erétil que não respondem à terapia clínica. Um dispositivo de tumescência a vácuo cria vácuo sobre o corpo do pênis depois que
uma faixa constritiva é colocada na base do pênis. Este processo causa o acúmulo de sangue no pênis distal à faixa e uma
conseqüente ereção. Este dispositivo se mostrou útil nos pacientes em diálise com disfunção erétil (Lawrence et al., 1998). Os
efeitos colaterais incluem ejaculação bloqueada, alterações temporárias na sensibilidade peniana, além de coloração azulada e sensação
de frio no pênis. A faixa não deve ser deixada no local por mais de 30 minutos.
6. Prostaglandina E1 (alprostadil) intra-uretral. A administração intra-uretral de prostaglandina E1 fornece a liberação de um
vasodilatador para o corpo cavernoso, resultando em ereção suficiente para a relação sexual. A substância é administrada com um
aplicador que é inserido na uretra. O principal efeito colateral da terapia com alprostadil intra-uretral é a dor uretral.
7. Prótese peniana. A inserção cirúrgica de uma prótese peniana é considerada tipicamente para os pacientes que não respondem
aos tratamentos menos invasivos. A taxa de sucesso, a taxa de mortalidade operatória e a taxa de morbidade na população em diálise
não foram relatadas; entretanto, nos pacientes não urêmicos, a taxa de satisfação tem sido alta. As complicações potenciais incluem
infecção, erosão e insuficiência mecânica.
VIII. Subfertilidade masculina
A. Incidência e etiologia. A subfertilidade é um problema freqüente nos homens em diálise: 50% apresentam contagem de
espermatozóides reduzida, comprometimento da motilidade dos espermatozóides e espermatozóides de formatos anormais. Os
pacientes em hemodiálise apresentam maior incidência de atrofia testicular, fibrose intersticial e disfunção das células de Leydig. A
patogenia não é totalmente compreendida; disfunção hipotálamo-hipofisária/deficiência ou resistência à gonadotropina, discutida no
Cap. 34, também podem participar da etiologia.
A investigação diagnóstica da subfertilidade é a mesma nos pacientes não urêmicos. As causas prontamente tratáveis, como
varicocele, ejaculação retrógrada, hiperprolactinemia, hipogonadismo hipogonadotrópico, obstrução dos canais deferentes, infecção e
existência de anticorpos antiespermatozóides, devem ser descartadas. A terapia específica depende dos fatores causais. O uso de
tratamento com zinco, clomifeno, gonadotropina coriônica humana ou o tratamento com eritropoetina recombinante para restaurar a
fertilidade nos pacientes em diálise é controverso. O transplante parece oferecer a melhor chance de cura.
IX. Priapismo. O priapismo já foi relatado nos pacientes em hemodiálise de manutenção. A causa não é conhecida. O desenvolvimento
de priapismo por mais de 4-6 horas exige aspiração imediata do sangue dos corpos cavernosos. Se o pênis permanecer rígido,
agonistas α-adrenérgicos como fenilefrina, devem ser administrados por via intracavernosa. A intervenção cirúrgica imediata é
obrigatória se as medidas mencionadas não tiverem êxito. O uso bem-sucedido de 1-5 mg de metaraminol (injetado por via
intracavernosa) e uma única ocorrência com o emprego de anestesia epidural com bupivacaína-fentanil contínua para reverter o
priapismo espontâneo foram descritos nos pacientes em hemodiálise. A monitoração cardiovascular deve ser realizada enquanto esses
agentes são administrados.

LEITURAS SELECIONADAS

Bakir AA, et al. Dialysis-associated renal cystic disease resembling autosomal deminant polycystic kidney disease: a report
of two cases. Am J Nephrol 1999;19:519-522. Bellinghieri G, Savica V, Santoro D. Vascular erectile dysfunction in chronic
renal failure. Semin Nephrol 2006;26(1):42-45. Bisceglia M, et al. Renal cystic diseases: a review [Reviewl. Adv Anat Pathol
2006;13(1):26-56. Chaudhry A, et al. Occurrence of pyuria and bacteriuria in asymptomatic hemodialysis patients. Am J
Kidney Dis 1993;21:180-183. Choyke PL. Acquired cystic kidney disease. Ler Radiol 2000;10: 1716-1721. Cowie A. Renal
imaging in patients requiring renal replacement therapy. Semin Dial 2002;15:237-249. Daudon M, et al. Urolithiasis in
patients with end stage renal failure. Urol 1992;147:977-980. Denton MD, et al. Prevalence of renal cell carcinoma in
patients with ESRD pretransplantation: a pathologic analysis. Kidney Int 2002;61:2201-2209. Eisinger RP, et al. Does pyuria
indicate infection in asymptomatic dialysis patients?. Clin Nephrol 1997;47:50-51. Gibson P, Watson ML. Cyst infection ia
polycystic kidney disease: a clinical challenge. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2455-2457. Grossman EB, et al. The
pharmacokinetics and hemodynamics of sildenafil citrate in male hemodialysis patients. Kidney in t 2004;66:367-374.
Gulanikar AC, et al. Prospective pretransplant ultrasound screening in 206 patients for acquired renal cysts and renal cell
carcinoma. Transplantation 1998;66:1669-1672. Ishikawa I, et al. Twenty-year follow-up of acquired renal cystic disease.
Clin Nephrol 2003;59:153-159. Lawrence IG, et al. Correcting erectile dysfunction in male dialysi patients: experience with
testosterone replacement and vacuum tumescence therapy. Am J Kidney Dis 1998;31:313-319. Maisonneuve P, et al. Cancer
ia patients on dialysis for end-stage renal disease: an international collaborative study. Lancet 1999;354:93-99. Nortier JL, et
al. Urothelial carcinoma associated with the use of a Chinese herb. N Engl J Med 2000;342:1686-1692. Ou JH, et al.
Transitional cell carcinoma ia dialysis patients. Eur Urol 2000;37:90-94. Palmer BF. Outcomes associated with
hypogonadism ia men with chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2004;11: 342-347. Palmer BF. Sexual
dysfunction ia men and women with chronic kid-ney disease and end-stage renal disease. Adv Ren Replace Ther
2003;10:48-60. Passadakis P, et al. Serum leveis of prostate-specific antigen and vitamin D in peritoneal dialysis patients.
Adv Perit Dial 2004;20:203— 208.
Rosas SE, et al. Prevalence and determinants of erectile dysfunction in hemodialysis patients. Kidney Int 2001;59:2259-
2266. Sam R, Patel P. Sildenafil in dialysis patients. Int J Artif Organs 2006;29(3 ):264-268. Sarasin FP, Wong JB, Levey
AS. Screening for acquired cystic kidney disease: a decision analytic prospective. Kidney Int 1995;48:207— 219. Sasagawa
I, et al. Serum leveis of total and free prostate specific antigen in men on hemodialysis. J Urol 1998;160:83-85. Seibel I, et
al. Efficacy of oral sildenafil in hemodialysis patients with erectile dysfunction. J Am Soe Nephrol 2002;13:2770-2775.
Stewart JH, et al. Cancers of the kidney and urinary tract in patients on dialysis for end-stage renal disease: analysis of data
from the United States, Europe, and Australia and New Zealand. J Am Soe Nephrol 2003;14:197-207. Sumura M, et al.
Diagnostic value of serum prostate-specific antigen in hemodialysis patients. Int J Urol 2003;10:247-250. Terasawa Y, et al.
Ultrasonic diagnosis of renal cell carcinoma in hemodialysis patients. J Urol 1994;152:846-851. Truong LD, et al. Renal
neoplasm in acquired cystic kidney disease. Am J Kidney Dis 1995;26:1-12. Turk S, et al. Erectile dysfunction and the
effects of sildenafil treat-ment in patients on haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial
Transplant 2001;16:1818-1822. Vera EM, et al. Tirinalysis in the diagnosis of urinary tract infections in hemodialysis
patients. J Am Soe Nephrol 2002;21:639A. Viterbo R, Mydlo JH. Incidence and management of dialysis patients with renal
calculi. Urol Int 2002;69:306-308. Watanabe K, et al. Amyloid urinary-tract calculi in patients on chronic dialysis. Nephron
1989;52:334-337.
 40
Obstetrícia e Ginecologia

Susan Hou e Susan Grossman

Nas mulheres com doença renal em estágio terminal (DRET), a possibilidade de engravidar é real e precisa ser evitada, se não for
desejada, e adequadamente tratada caso ocorra. O eixo hipotálamo-hipófise-ovário está comprometido (Cap. 34), dando origem à
fertilidade reduzida, perda da libido e sangramento uterino disfuncional.

I. Controle da natalidade
A. Indicações. Entre as mulheres com menos de 55 anos de idade em diálise, 40% menstruam, mas períodos anovulatórios e
infertilidade são a regra. Foi sugerido que o uso de eritropoetina e o aumento da dose de diálise podem ter alterado algumas das
anormalidades hormonais previamente descritas nas pacientes em diálise e que a freqüência da gestação pode ter aumentado. As
pacientes em diálise podem ter períodos ovulatórios ocasionais e quando engravidam o tratamento é extremamente complicado. O
controle da natalidade é aconselhável para as mulheres que não desejam conceber, mas é difícil identificar as que correm maior risco
de engravidar. As pacientes que engravidam em diálise freqüentemente concebem de novo. As mulheres com insuficiência renal que
engravidam antes do início da diálise e aquelas com menstruação regular correm maior risco, mas mulheres após anos de amenorréia já
engravidaram enquanto estavam em diálise.
B. Métodos de contracepção. Diafragmas e preservativos podem ser utilizados nas mulheres com função renal normal. Os
anovulatórios orais podem ser utilizados, mas são contra-indicados quando há história pregressa de tromboflebite e são relativamente
contra-indicados para as pacientes cuja doença renal subjacente é o lúpus. A administração de estrogênio tem o benefício teórico de
proteger os ossos contra os efeitos da hipoestrogenemia observada nas pacientes em diálise.
Muitas mulheres em diálise apresentam períodos prolongados de sangramento anovulatório associado ao efeito irrestrito do
estrogênio no endométrio. O ciclo estrogênio-progesterona reduz o risco de câncer do endométrio, que está associado ao estrogênio
irrestrito. O uso de dispositivos intra-uterinos é desestimulado, porque seu uso está associado a aumento do sangramento durante a
hemodiálise resultante da heparinização e a risco de peritonite na diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC). O tratamento da
infertilidade geralmente não é instituído porque a gravidez é perigosa para a mãe e o desfecho sombrio.
II. Gravidez
A. Freqüência e desfecho. A freqüência da gestação nas mulheres norte-americanas em diálise é de cerca de 0,5% ao ano. Por
motivos não esclarecidos, a concepção ocorre com freqüência duas a três vezes maior nas pacientes em hemodiálise do que nas
pacientes em DPAC. A probabilidade de gravidez resultando em lactente vivo, excluindo abortos eletivos, é de quase 60%-70% se a
gestante chegar ao segundo trimestre. Nas mulheres que iniciam a diálise após a concepção, a probabilidade de sobrevida do lactente é
de 75%-80%. Enquanto 72% das gestações malsucedidas resultam em aborto espontâneo, aproximadamente 10% terminam em
natimortos, 15% em morte neonatal e 3% em aborto terapêutico em função de problemas maternos potencialmente fatais.
Aproximadamente 40% dos abortamentos espontâneos ocorrem no segundo trimestre.
B. Diagnóstico. A idade gestacional média na qual o diagnóstico de gravidez é estabelecido é de 16,5 semanas. Amenorréia é comum e
os sintomas de gravidez inicial, como náuseas, são freqüentemente atribuídos a problemas metabólicos ou gastrintestinais. Um exame
de sangue para gravidez (níveis séricos da subunidade b da gonadotrofina coriônica humana [HCG]) deve ser realizado antes da
solicitação de radiografias gastrintestinais (GI) quanto a queixas abdominais. Os exames de urina para gravidez não são confiáveis,
mesmo se a paciente não apresentar anúria. Até mesmo os exames de sangue podem apresentar resultados falso-positivos ou falso-
negativos. A pequena quantidade de HCG produzida pelas células somáticas nas mulheres que não estão grávidas pode ser excretada de
forma lenta o bastante na insuficiência renal para que os níveis sangüíneos estejam no limite positivo para gravidez. Ocasionalmente,
esses resultados limítrofes levam ao cancelamento da cirurgia eletiva. Durante a gestação, os níveis de HCG estão mais elevados do
que o esperado para a idade gestacional, de modo que sua determinação é mais bem realizada pela ultra-sonografia. Os motivos para os
resultados falsamente negativos não foram esclarecidos. Da mesma forma, os testes séricos de a-fetoproteína realizados para rastrear
síndrome de Down podem estar falsamente elevados nas gestantes em diálise, de modo que deve ser realizada amniocentese com
cariotipagem.
C. Tratamento
1. Hipertensão arterial durante a gravidez. O principal risco materno associado à gestação nas pacientes em diálise é a
hipertensão grave. Das gestantes em diálise, 80% apresentam algum grau de hipertensão (PA > 140/90 mm Hg) e 40% têm
hipertensão grave com pressões diastólicas > 110 mm Hg ou pressões sistólicas > 200 mm Hg. Entre os casos de hipertensão grave,
75% ocorrem antes do terceiro trimestre. A hospitalização em unidades de tratamento intensivo para o controle da hipertensão
acelerada é necessária em 2% a 5% das gestantes em diálise. As pacientes devem ser orientadas no sentido de medir diariamente a
pressão arterial e informar imediatamente qualquer aumento. A hipertensão, mesmo quando grave, pode não exigir a interrupção da
gestação.
a. Controle de volume. A primeira medida a ser tomada para o controle pressórico, assim como nas pacientes que não estão
grávidas, é ter certeza que a mulher é euvolêmica. A monitoração do ganho ponderal nas gestantes em diálise é problemática. O
ganho ponderal recomendado para as mulheres que engravidam em seu peso normal é de 12-16 kg. Apenas 1,6 kg deste ganho
ponderal ocorre no primeiro trimestre. No início da gravidez, o aumento do peso seco deve ser de apenas 0,9-2,3 kg, dependendo
do índice de massa corporal (IMC) antes da gestação. O ganho ponderal recomendado no segundo e no terceiro trimestres é de
0,3 e 0,5 kg por semana, mais uma vez dependendo do IMC antes da gestação. Embora a nutricionista da unidade de diálise possa
estabelecer parâmetros nutricionais para o ganho ponderal adequado durante a gravidez a pergunta mais premente para a equipe da
unidade de diálise é determinar quanto da alteração ponderal entre as sessões é formado por excesso de líquido e quanto faz parte
do ganho ponderal associado à gestação desejada. Com o esquema de diálise diária, o ganho de líquido entre as sessões deve ser
pequeno, mas a maior parte da alteração ponderal é, em geral, formada por líquido. A paciente deve ser submetida a exame
semanal minucioso à procura de sinais de sobrecarga hídrica. Com este esquema, a hipertensão relacionada com volume deve ser
minimizada; assim, se ocorrer qualquer aumento na pressão arterial, sobretudo durante a diálise, a paciente deve ser avaliada para
pré-eclampsia.
b. Anti-hipertensivos. Se a pressão arterial permanecer > 140/90 mm Hg quando a paciente está euvolêmica, existem vários
agentes de primeira linha que podem ser utilizados com segurança, incluindo a-metildopa e labetalol. Os bloqueadores dos canais de
cálcio também são muito utilizados. A experiência com beta-bloqueadores, clonidina e alfa-bloqueadores é pequena, mas é provável
que essas substâncias sejam seguras. A hidralazina pode ser adicionada a qualquer desses agentes de primeira linha, mas não atua
como agente único quando administrado por via oral. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os
bloqueadores do receptor da angiotensina são contra-indicados na gravidez. Nos estudos em animais, essas substâncias foram
associadas à taxa de perda fetal de 80%-93%. Nos seres humanos, seu uso foi associado a defeito de ossificação no crânio, rins
displásicos, anúria neonatal e morte decorrente de pulmões hipoplásicos.
c. Pré-eclampsia superposta e crise hipertensiva. As mulheres em diálise crônica correm maior risco de desenvolver pré-
eclampsia superposta, mas é quase impossível estabelecer o diagnóstico na ausência dos achados da síndrome HELLP (Hemólise,
Enzimas Hepáticas Elevadas, Plaquetometria Baixa), como anemia hemolítica microangiopática, enzimas hepáticas elevadas ou
trombocitopenia.
A hidralazina intravenosa é o fármaco de primeira linha para crise hipertensiva nas gestantes e deve ser administrada em doses de
5-10 mg a cada 20-30 minutos. O labetalol é uma boa alternativa. O magnésio é superior aos outros anticonvulsivantes na
profilaxia de convulsões nas mulheres com pré-eclampsia, mas deve ser utilizado com extrema cautela nas pacientes em diálise.
Uma dose de ataque pode ser administrada com segurança. Magnésio adicional não deve ser administrado até depois da diálise ou
até que ocorra queda nos níveis séricos de magnésio, uma vez que esta substância potencializa os efeitos hipotensivos dos
bloqueadores dos canais de cálcio e, por isso, deve ser interrompida.
2. Esquema de diálise
a. Modalidade. Embora a edição anterior deste manual tenha sugerido que não há diferença no desfecho da gestação entre as
pacientes em hemodiálise e as pacientes em diálise peritoneal, medida pela sobrevida do lactente ou pela idade gestacional média
dos nascidos vivos, é mais fácil intensificar a diálise por meio da hemodiálise. As taxas de sucesso mais altas relatadas nos estudos
mais recentes foram obtidas nas pacientes em hemodiálise. Embora a modalidade da diálise não deva ser alterada em função da
gestação, pode ser mais fácil iniciar na gestante a hemodiálise e não a diálise peritoneal. Se for escolhida diálise peritoneal, a
inserção de um cateter peritoneal é possível em qualquer estágio da gravidez. Alguns nefrologistas decidiram suplementar a diálise
peritoneal com hemodiálise quando a gestação está próxima do termo.
b. Esquema intensivo de diálise. Existem cada vez mais evidências de que a probabilidade de sobrevida do lactente é maior se a
paciente for submetida à diálise durante, pelo menos, 20 horas por semana. A freqüência da prematuridade grave também é
reduzida nas pacientes em esquema intensivo de diálise. Um estudo relata gestação bem-sucedida em um grupo de 12 pacientes
submetidas à diálise com tratamento diário curto, embora 7 tenham iniciado a diálise após a concepção. A diálise diária diminui a
remoção de líquido em cada sessão, diminuindo o risco de hipotensão durante a diálise. A diálise diária também permite que a
paciente consuma uma dieta hiperprotéica para garantir que as necessidades da gestação sejam atendidas. Hemodiafiltração
intensiva, 6 vezes por semana, é outra opção que tem sido utilizada com sucesso (Haase et al., 2005). É difícil aumentar a
intensidade da diálise nas pacientes em diálise peritoneal. No final da gravidez, as mulheres sentem dificuldade com a distensão
abdominal significativa e pode ser preciso diminuir a troca de volume como também aumentar a freqüência das trocas, até mesmo
para manter o mesmo nível de diálise. Freqüentemente é necessária a combinação de trocas diurnas e um ciclador noturno.
 Surgiram dúvidas sobre se o aumento da diálise poderia ter efeitos prejudiciais ao remover a progesterona. A retirada de
progesterona participa no início do trabalho de parto. As medidas dos níveis séricos de progesterona durante a diálise são variadas.
Brost et al. mediram os níveis de progesterona antes e após a diálise em sete gestantes. As alterações nos níveis séricos de
progesterona variaram desde uma redução de 52% até a um aumento de 9%. As alterações nos níveis séricos de progesterona não
foram associadas a alterações na monitoração domiciliar da atividade uterina.
c. Solução de diálise. Com o reconhecimento do risco de calcificação dos tecidos moles nas pacientes em diálise prolongada, a
concentração de cálcio de 2,5 mEq/L (1,25 mM) substituiu a concentração padrão de 3,5 mEq/L (1,75 mM). Quando se utiliza um
banho contendo 2,5 mEq/L (1,25 mM), a paciente geralmente apresenta balanço de cálcio discretamente positivo. Ocorre alguma
produção de calcitriol pela placenta, o que pode aumentar os níveis séricos de cálcio. Os níveis séricos de cálcio antes da diálise
devem ser verificados semanalmente. O feto precisa de 25-30 g de cálcio para a calcificação do esqueleto fetal. Por via oral, a
paciente necessitará de 2 g/dia se for utilizada solução de diálise com 2,5 mEq/L (1,25 mM); os quelantes de fosfato que contêm
cálcio devem fornecer cálcio suficiente se a paciente necessitar de cálcio com a diálise diária. Para as mulheres que necessitam de
quelantes de fosfato, os quelantes contendo cálcio são o último grupo sabidamente seguro na gravidez. Não há experiência com
sevelâmer ou com carbonato de lantânio na gestação. Algumas mulheres apresentam hipofosfatemia. Freqüentemente os quelantes
de fosfato não são mais necessários e pode ser preciso adicionar fósforo ao banho (p.ex., 4 mg/dL
[1,3 mM] de fósforo).
A diálise diária com banho padrão implica risco de alcalose. A alcalose metabólica implica maior risco nas gestantes com alcalose
respiratória simultânea; entretanto, em alguns casos nos quais foi obtida a gasometria arterial, ocorreu hipercapnia compensatória
nas mulheres com alcalose metabólica grave. Pode ser necessário banho de diálise contendo 25 mM de bicarbonato. Quando tal
solução não está disponível, o bicarbonato pode ser removido aumentando-se a ultrafiltração e substituindo-se as perdas com
solução salina.
Os níveis séricos normais de sódio estão diminuídos na gravidez para aproximadamente 134 mmol/L. Como a sede está normal,
a gestante consumirá água suficiente para normalizar os níveis séricos de sódio se os mesmos estiverem altos ao término da
diálise.
d. Heparinização. A presença de coágulos no circuito extracorpóreo e no acesso da diálise é freqüente durante a gravidez. A
heparina não cruza a placenta e, a menos que haja sangramento vaginal, não é necessário diminuir a dose.
3. Anemia. As pacientes em diálise que engravidam, muitas vezes apresentam agravamento da anemia. O hematócrito, em geral, já
terá caído quando a gravidez for reconhecida. Tornou-se prática comum continuar com a eritropoetina durante a gestação.
Anomalias congênitas não foram relatadas nos lactentes das poucas mulheres que tomaram eritropoetina durante a organogênese.
Nos animais, as anomalias congênitas só foram observadas com doses de 500 unidades/kg. Existem poucas informações se a droga
cruza, ou não, a placenta nos seres humanos. A eritropoetina foi associada à hipertensão nas pacientes não grávidas, mas é difícil
determinar quais fatores influenciam a hipertensão durante a gestação. As mulheres tratadas com eritropoetina antes da gravidez
necessitam de doses acentuadamente aumentadas durante a gravidez. Recomendamos, então, dobrar a dose. A gestação nas
mulheres normais exige 700-1.150 mg de ferro. Constatamos aumento nas necessidades de ferro durante a gravidez e administramos
ferro IV. O Food and Drug Administration classificou o gluconato de ferro como categoria B para a gravidez. As necessidades de
folato estão aumentadas nas gestantes normais. A deficiência de folato está associada a aumento nos defeitos do tubo neural. As
perdas de folato aumentam com um esquema intensivo de diálise e a suplementação de folato deve ser dobrada (4 mg/dia).
III. Trabalho de parto e parto. Dos lactentes de pacientes em diálise, 80% são prematuros. Os motivos para a prematuridade incluem
trabalho de parto prematuro, hipertensão materna e angústia fetal. A monitoração domiciliar das contrações pode ser utilizada de modo
que o trabalho de parto prematuro seja identificado de imediato. O trabalho de parto prematuro foi tratado com sucesso com
terbutalina, magnésio, nifedipina e indometacina. O magnésio foi administrado por via intravenosa nas pacientes em diálise e adicionado
à solução de diálise peritoneal nas pacientes em diálise peritoneal. O magnésio precisa ser utilizado com extrema cautela nas mulheres
com insuficiência renal, conforme já discutido. Os níveis sangüíneos devem ser monitorados com freqüência. Uma dose de ataque
pode ser administrada, mas doses adicionais só devem ser administradas após a diálise e quando os níveis estiverem baixos. O uso de
magnésio combinado com nifedipina deve ser evitado porque esta combinação pode causar hipotensão significativa. A indometacina
também foi utilizada com sucesso, mas as pacientes precisam ser monitoradas para oligoidrâmnios, e o feto para dilatação do coração
direito. Nas mulheres com função renal residual, a indometacina pode resultar em agravamento adicional na taxa de filtração glomerular
e na necessidade de intensificar a diálise.
Os lactentes das pacientes em diálise são, em geral, pequenos para a idade gestacional, mas não está claro se sua restrição de
crescimento é o resultado da azotemia per se ou da hipertensão materna. O risco de natimortalidade é maior nas pacientes em diálise e a
monitoração pré-natal deve ser iniciada assim que houver chance de sobrevida fora do corpo da mãe (26 semanas). Em geral, são
utilizados perfis biofísicos, Doppler dos vasos do cordão umbilical e avaliação do líquido amniótico. As provas de contração com
estresse utilizando ocitocina (atualmente pouco utilizadas) devem ser evitadas devido ao risco de precipitar trabalho de parto
prematuro.
Nas pacientes em DPAC, a cesariana pode ser extraperitoneal, deixando o cateter no local; a DPAC pode ser recomeçada 24 horas
após o parto, começando com pequenos volumes de troca e aumentando após um período de 48 horas. Se houver extravasamento pela
incisão, a paciente pode ficar em hemodiálise por 2 a 4 semanas.
Até mesmo o lactente de aspecto normal deve ser monitorado em um berçário de alto risco. Ao nascer, o lactente, cujos rins são
normais, apresenta níveis sangüíneos de uréia e níveis séricos de creatinina semelhantes aos da mãe, além de apresentar diurese de
soluto que exige monitoração rigorosa dos eletrólitos e da volemia.
O risco de anomalias congênitas não parece ser maior, mas as informações sobre o crescimento e o desenvolvimento são
incompletas.
IV. Dispareunia. Algumas mulheres em diálise podem apresentar dispareunia em função da deficiência de estrogênio e resultante
ressecamento vaginal. A dispareunia resultante de vaginite atrófica oriunda dos baixos níveis de estrogênio pode ser corrigida com
estrogênios conjugados intravaginais (Premarin), 2-4 g/dia, ou com compostos de estrogênio-progesterona. Uma dose diária de 0,3 mg
de estrogênio conjugado e de 2,5 mg de medroxiprogesterona fornece estrogênio suficiente para evitar dispareunia, uma vez que o
estrogênio é metabolizado mais lentamente nas pacientes em diálise. Se houver sangramento de escape com esta combinação, a
progesterona pode ser aumentada para 5 mg. Como quantidades substanciais de estrogênio são absorvidas a partir dos estrogênios
intravaginais, essas mulheres também devem receber progesterona.
V. Disfunção sexual
A. Incidência e etiologia. Das pacientes em diálise com menos de 55 anos de idade, 50% têm vida sexual ativa, enquanto a maioria
das mulheres em diálise apresenta alguma disfunção sexual. Essas mulheres sofrem de redução da libido e maior dificuldade para atingir
o orgasmo. O tratamento com eritropoetina parece estar associado a uma melhora na função sexual, mas a maioria dos dados foram
obtidos com homens. Foram propostos vários motivos para a disfunção sexual, incluindo hiperprolactinemia, disfunção gonadal,
depressão, hiperparatireoidismo e mudança na imagem corporal.
B. Hiperprolactinemia. Entre 75% e 90% das pacientes em diálise apresentam hiperprolactinemia. Os níveis séricos médios nas
mulheres com disfunção sexual são mais altos do que nas pacientes com função sexual normal. O tratamento da hiperprolactinemia
com o agonista da dopamina bromocriptina (em estudos não controlados limitados) melhorou a função sexual nos homens e nas
mulheres em diálise. Sua utilização não se tornou rotina uma vez que os pacientes em diálise são particularmente suscetíveis aos efeitos
hipotensivos desta droga. A bromocriptina pode ser iniciada com dose de 1,25 mg, com a primeira dose administrada à noite, as doses
subseqüentes sendo aumentadas gradualmente. Doses de 2,5 mg 2 vezes ao dia devem ser adequadas para suprimir a secreção de
prolactina. A experiência com os agonistas da dopamina mais bem tolerados e mais novos nesta população é pequena. Quando
problemas físicos corrigíveis não são encontrados, os pacientes em diálise devem ser encaminhados para terapia sexual, assim como
os pacientes sem insuficiência renal.
VI. Sangramento uterino disfuncional
A. Incidência. Muitas mulheres desenvolvem amenorréia quando a taxa de filtração glomerular cai para < 10 mL/min. Em até 60% das
pacientes a menstruação, amiúde, retorna assim que a diálise é iniciada. Recentemente, a menstruação regular tornou-se mais comum
nas pacientes com DRET antes da menopausa; entretanto, mais de 50% das mulheres com DRET que menstruam têm hipermenorréia.
Mulheres em diálise e em DPAC relatam anormalidades menstruais semelhantes. Como muitas mulheres em diálise (aproximadamente
60% daquelas que menstruam) têm ciclos irregulares, o sangramento uterino disfuncional é comum e é preocupante porque pode ser
um sinal precoce de câncer endometrial. A perda de sangue pode causar anemia grave mesmo nas mulheres tratadas com eritropoetina,
embora a introdução desta droga tenha facilitado significativamente o tratamento do sangramento uterino disfuncional.
B. Tratamento
1. Rastreamento para processo maligno. O tratamento depende da idade da paciente e da presença de menstruação.
a. Mulheres com mais de 40 anos de idade sem menstruação há um ano antes do episódio hemorrágico. O risco de câncer
é alto e devem ser realizadas dilatação e curetagem.
b. Mulheres com mais de 40 anos de idade cuja menstruação não cessou um ano antes do sangramento. O risco de câncer
é moderado. Dilatação e curetagem não são procedimentos de rotina necessários e a realização de várias biópsias do endométrio é,
provavelmente, suficiente para rastreamento de processo maligno.
c. Mulheres com menos de 40 anos de idade. O risco de câncer é relativamente pequeno e a solicitação anual de esfregaço de
Papanicolaou é, em geral, suficiente para rastreamento de tumor.
2. Anticoagulação. A menor dose possível de heparina deve ser utilizada na hemodiálise durante a menstruação. Técnicas sem
heparina e anticoagulação com citrato também são boas opções.
3. Líquido peritoneal sanguinolento durante diálise peritoneal. Durante a menstruação ou ovulação, o líquido peritoneal pode
tornar-se sanguinolento. Não há tratamento específico, exceto, talvez, evitar a adição de heparina à solução de diálise peritoneal. Em
alguns casos, pode ocorrer hemoperitônio franco, exigindo supressão da ovulação (Harnett et al., 1987). Foi relatado quadro de
peritonite asséptica durante a menstruação ou a ovulação (Poole et al., 1987). Líquido peritoneal sanguinolento freqüentemente
ocorre após procedimentos ginecológicos.
4. Tratamento da anemia. A anemia deve ser tratada com eritropoetina, como nos outros pacientes em diálise. Sangramento uterino
intenso resultará no aumento das necessidades de ferro e pode ser necessária a administração IV de ferro.
5. Terapia hormonal. Os recentes avanços na terapia facilitaram o tratamento do sangramento uterino disfuncional nas mulheres
com DRET.
 a. Os anovulatórios orais continuam a ser a terapia mais segura e o tratamento de primeira linha, embora não devam ser
utilizados se o controle pressórico for problemático. Os benefícios teóricos da utilização de combinações de estrogênio-
progesterona para evitar câncer uterino e osteoporose já foram discutidos.
b. Acetato de medroxiprogesterona (Depo Provera). A progesterona pode ser administrada por via intramuscular, como Depo-
Provera, 100 mg uma vez por semana durante 4 semanas, ou por via oral, 10 mg/dia nos primeiros 10 dias do ciclo menstrual;
esta droga é reservada mais para as pacientes com hipermenorréia crônica, em que não há resposta à terapia com anovulatórios
orais mais conservadores. As progestinas atuam melhor no quadro de sangramento anovulatório. Como muitas pacientes em diálise
apresentam tendência hemorrágica, as injeções intramusculares em bases regulares são indesejáveis. Além disso, a meia-vida do
acetato de medroxiprogesterona intramuscular é imprevisível. Existem dispositivos intra-uterinos (DIU) impregnados com
progestina, disponíveis para o tratamento de sangramento uterino disfuncional, mas são relativamente contra-indicados para
mulheres em diálise peritoneal por causa do maior risco de infecções.
c. Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina. Esses agentes podem ser administrados como injeção intramuscular
mensal (acetato de leuprolida) ou como dose diária intranasal. Essas drogas são extremamente caras e devem ser reservadas para
as pacientes que continuam a apresentar sangramento menstrual excessivo e que não respondem aos anovulatórios orais ou às
progestinas. Há um relato sobre hiperestimulação ovariana em uma paciente em diálise crônica que recebeu duas doses de acetato
de leuprolida (Hampton et al., 1991).
d. Altas doses de estrogênios intravenosos. No caso de perda de sangue excessiva aguda, pode-se utilizar terapia com altas
doses de estrogênio, administrando 25 mg de estrogênios conjugados IV a cada 6 horas. Em geral, o sangramento desaparece em
12 horas.
e. Vasopressina desaminoarginina (DDAVP). No quadro de perda de sangue aguda quando o tempo de sangramento está
prolongado, DDAVP, 0,3 pg/kg em 50 mL de solução salina, deve ser administrada a cada 4-8 horas para três a quatro doses.
6. Os antiinflamatórios não esteróides são efetivos nas mulheres que ovulam. Esses agentes podem ser menos efetivos no quadro
de DRET em função da incidência aumentada de mulheres com ciclos anovulatórios. Além disso, as mulheres com DRET correm
maior risco de desenvolver complicações gastrintestinais.
7. Ablação do endométrio. A ablação do endométrio pode ser realizada por várias técnicas cirúrgicas: ablação endometrial
histeroscópica a laser, fotocoagulação, atadura ou ressecção em alça. Os pacientes são pré-tratados com danazol ou hormônio
liberador de gonadotrofina, durante 3 a 4 semanas antes do procedimento, para adelgaçar o endométrio. O procedimento causa
infertilidade permanente.
8. Histerectomia. A histerectomia pode ser a abordagem preferida para as mulheres após a menopausa com sangramento uterino
disfuncional significativo. A histerectomia laparoscópica é atualmente uma opção para os leiomiomas muito grandes para cirurgia
laparoscópica. A histerectomia é uma opção menos atraente antes da menopausa para as candidatas a transplante renal, porque o
transplante freqüentemente restaura a fertilidade.
VII. Terapia de reposição hormonal (TRH). O papel da TRH nas pacientes em diálise nunca foi esclarecido. Aproximadamente 10%
das mulheres após a menopausa em diálise estão em TRH. Na maioria dos casos a TRH foi iniciada antes do começo da diálise. Das
mulheres que não estavam em uso de TRH, a maioria afirma que não seguiria a TRH, mesmo se fossem aconselhadas por seus
médicos. Evidências recentes do risco da TRH geraram preocupação sobre seu uso nas pacientes com DRET. O Women’s Health
Initiative Study revelou risco aumentado de câncer de mama, embolia pulmonar, tromboflebite venosa profunda e doença coronária e
vascular cerebral após reposição prolongada de estrogênio e de progesterona nas pacientes não urêmicas pós-menopausa. As mulheres
com DRET apresentam incidência vinte vezes maior de desenvolver doença cardiovascular do que aquelas sem DRET, de modo que a
incidência de risco cardiovascular da TRH pode ser aumentada.
A doença óssea, cuja causa é multifatorial, mas que freqüentemente inclui um componente de osteoporose, é comum nas pacientes
em diálise. O risco de fratura do quadril é maior nas pacientes em diálise do que nas pessoas saudáveis de mesma idade e sexo.
Quando mulheres jovens em diálise com menstruação normal foram comparadas com mulheres jovens com amenorréia, o grupo com
amenorréia apresentou densidade mineral óssea significativamente mais baixa. O Women’s Health Initiative Study realmente revelou
redução das fraturas nas mulheres após a menopausa, não-urêmicas, tratadas com TRH, de modo que isto poderia ser uma justificativa
para o uso de TRH nas pacientes em diálise; entretanto, o raloxifeno, 60 mg/dia, foi utilizado com sucesso para evitar perda óssea nas
pacientes em diálise com deficiência de estrogênio após a menopausa; assim, esta substância é, de fato, uma alternativa segura para a
TRH.
O uso de TRH deve ser limitado ao alívio dos sintomas da deficiência de estrogênio que não podem ser aliviados por outros
tratamentos. Somente a paciente pode decidir a importância do alívio desses sintomas após compreender os riscos. O risco aumentado
de doença cardiovascular e de câncer de mama nas mulheres saudáveis em uso de TRH foi tão pequeno que muitas mulheres
continuaram o tratamento. Infelizmente, o risco específico da TRH nas pacientes em hemodiálise não foi determinado, por isso,
podemos apenas extrapolar a partir dos dados obtidos em mulheres saudáveis e naquelas com cardiopatia preexistente orientadas sobre
os riscos.
Ainda é prática comum tratar com TRH as pacientes com insuficiência ovariana precoce ou com menopausa precoce decorrente de
cirurgia. As mulheres após a menopausa podem ser diferenciadas daquelas com amenorréia secundária decorrente de insuficiência
 renal (nas quais espera-se o retorno da menstruação após o transplante) pelos altos níveis de hormônio folículo-estimulante (FSH) e de
hormônio luteinizante (LH) semelhantes aos níveis observados nas mulheres saudáveis pós-menopausa. Um estudo muito pequeno (13
pacientes) constatou melhora na função sexual e no bem-estar geral, bem como melhora na densidade óssea de L2-L4 nas pacientes
em diálise, antes da menopausa, em uso de TRH.
A TRH é contra-indicada para mulheres com doença hepática ativa e tromboflebite venosa profunda. O estrogênio aumenta a
probabilidade de exacerbações do lúpus e pode agravar a doença cística hepática nas pacientes com rim policístico.
Se for prescrita TRH, a dose deve ser ajustada quando as pacientes estão em diálise. Os níveis de estrogênio aumentam mais nas
pacientes em diálise do que nos controles normais quando se administra estrogênio. Se as pacientes em diálise receberem TRH oral, a
dose utilizada deve ser cerca de 50% daquela que seria administrada em uma mulher sem insuficiência renal. O estrogênio
transdérmico pode ter menos efeito nos fatores de coagulação do que o estrogênio oral.
VIII. Neoplasias ginecológicas. Embora antes a incidência de carcinoma endometrial fosse considerada elevada nas pacientes em
diálise, vários estudos recentes sugerem que a incidência dos cânceres de mama, do endométrio e do ovário pode, na verdade, não
estar aumentada nesta população.
A. Rastreamento. Vários estudos recentes sugerem que o rastreamento de processos malignos nas mulheres com DRET resulta em
aumento insignificante na expectativa de vida, por causa da sobrevida encurtada das mesmas. Esta perspectiva não permite que sejam
dados grandes passos no tratamento da DRET visando ao prolongamento da sobrevida. Mulheres jovens, aquelas em uso de TRH,
mulheres que estão aguardando transplante e as que correm maior risco de desenvolver câncer de mama, ovário ou colo de útero
devem ser rastreadas. As mulheres que correm alto risco de câncer cervical incluem aquelas que foram tratadas com terapia
imunossupressora ou que estão atualmente em terapia imunossupressora, seja por transplante prévio ou por sua doença subjacente, ou
mulheres com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS). O esfregaço de Papanicolaou deve ser solicitado para essas mulheres a
cada seis meses.
B. Avaliação do câncer nas mulheres sintomáticas. O câncer endometrial se manifesta, em geral, por sangramento uterino
disfuncional, cuja investigação e tratamento já foram discutidos. O câncer de ovário se manifesta, com freqüência, por sintomas
abdominais vagos e, mais tarde, por uma massa ovariana. Desconforto abdominal, náuseas e perda ponderal provocados pelo câncer
de ovário podem inicialmente ser erroneamente interpretados como sintomas de uremia ou subdiálise. Nas pacientes em diálise
peritoneal, o câncer de ovário se manifesta como líquido peritoneal sanguinolento, contagem anormal de células peritoneais ou alteração
na coloração do líquido. É necessário alto grau de suspeita para detectar câncer de ovário no estágio precoce e potencialmente curável.
C. Procedimentos diagnósticos
1. Seriografia gastrintestinal baixa. O uso de laxantes e de purgantes para preparar o intestino para o exame radiológico é
discutido no Cap. 38. Quando se está efetivamente realizando a seriografia GI baixa, o volume de água utilizado para diluir o
contraste pode ser reduzido para 25% do normal.
2. Tomografia computadorizada (TC). A infusão intravenosa de contraste, se necessária para TC ou angiografia, não é contra-
indicada na paciente em diálise. Embora a administração de contraste envolva aumento da osmolalidade e do volume intravascular, a
diálise imediata após o estudo pode ser realizada, se for considerada necessária, até mesmo no dia seguinte se a paciente estiver
assintomática. A paciente em diálise peritoneal que necessita de TC abdominal deve se apresentar para o exame com líquido de diálise
no abdome.
3. Ultra-sonografia. A paciente em diálise peritoneal com suspeita de lesão pélvica ou ovariana deve ser submetida à ultra-sonografia
da área envolvida. Nos casos em que as alterações patológicas pélvicas não podem ser visualizadas sem distensão da bexiga, a
mesma pode ser enchida por meio de um cateter de Foley.
Ao contrário da ultra-sonografia (US) pélvica transabdominal, é melhor para a paciente realizar US transvaginal enquanto a bexiga
estiver vazia. Como muitas pacientes em diálise não conseguem encher a bexiga, a menos que seja inserido um cateter de Foley e o
líquido seja instilado na bexiga, faz sentido realizar primeiro uma US transvaginal se houver suspeita de patologia pélvica, e
prosseguir para US pélvica transabdominal se as informações necessárias não forem obtidas com a abordagem transvaginal. As
pacientes em DPAC devem estar com a bexiga cheia para a US transabdominal e vazia para a transvaginal.
D. Cirurgia ginecológica nas pacientes em diálise peritoneal. Nas pacientes com cateteres peritoneais submetidas a cirurgia
pélvica ou abdominal, deixamos o cateter no local, a menos que ocorra contaminação bacteriana da cavidade peritoneal. Quando o
risco de contaminação peritoneal é baixo, porém mensurável, como na histerectomia vaginal, administramos 1,0 g de cloridrato de
vancomicina e 1,0 g de cefoxitina IV, profilaticamente, logo antes da cirurgia. Se a paciente tiver sido colonizada por Pseudomonas,
deve-se adicionar 2,0 mg/kg IV de tobramicina ao esquema profilático. Após a cirurgia, o cateter é irrigado com 500 mL de solução de
diálise peritoneal três vezes ao dia para manter a permeabilidade. Pode-se reduzir as irrigações para uma por dia quando não houver
mais traços de sangue no líquido. Aguardamos de 10 dias a duas semanas antes de utilizar o cateter novamente, mantendo o paciente
em hemodiálise durante este período.
E. Quimioterapia. O uso de agentes quimioterápicos nas pacientes em diálise está além do escopo deste Manual.

LEITURAS SELECIONADAS

Advances in continuous ambulatory peritoneal dialysis . Toronto: Peritoneal Dialysis Bulletin, 1987. Smith WT, et al.
Pregnancy in peritoneal dialysis: a case report and review of adequacy and outcomes. Int Urol Nephrol 2005;37(1): 145-151.
Tan LK, et al. Obstetric outcomes in women with end-stage renal failure requiring renal dialysis. Int J Gynaecol Obstet
2006;94:17— 22. Weisinger JR, Bellorin-Font E. Postmenopausal osteoporosis in the dialysis patient [Review]. Curr Opin
Nephrol Hypertens 2003;12(4): 381-386.
Brost BC, et al. Effect of hemodialysis on serum progesterone leveis in pregnant women. Am J Kidney Dis 1999;33:917-
919. Buccianti G, et al. Cancer among patients on renal replarement therapy: a population based survey in Lombardy, Italy.
Int J Cancer 1996;66:591-593. Chertow GM, et al. Cost effectiveness of cancer screening in end stage renal disease Are!?
Intern Med 1996;156:1345-1349. Haase M, et al. A systematic approach to managing pregnant dialysis patients—the
importance of an intensified haemodiafiltration protocol. Nephrol Dial Transplant 2005;20(11):2537-2542. Hampton HL,
Whitworth NS, Cowan BD. Gonadotropin-releasing hormone agonist (leuprolide acetate induced ovarian hyperstim-ulation
syndrome in a woman undergoing intermittenc Fertil Steril 1991;55:429. Harnett JD, et al. Recurrent hemoperitoneum in
women receiv-ing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Ano Intern Med 1987;107:341. Hernandez E, et al. Effects of
raloxifene on bone metabolism and serum lipids in postmenopausal women on chronic hemodialysis. Kidney Int
2003,63(6):2269-2274. Holley JL, et al. Gynecologic and reproductive issues in women on dialysis. Aio J Kidney Dis
1997;29:685-690. Hou SI Daily dialysis in pregnancy. Hemodial Int 2004;8:167-171. Hou SH. Pregnancy in chronic renal
insufficiency and end stage renal disease. Am J Kidney Dis 1999;33:235-252. Kramer HM, Curhan GC, Singh A. Permanent
cessation ;:f menses and postmenopausal hormone use in dialysis dependent women. Am Kidney Dis 2003;41:643-650.
Mattix H, Singh AK. Estrogen replacement therapy: implications for postmenopausal women with end-stage renal disease.
Curr Opin Nephrol 2000;9:207-214. Okundaye IBAbrinko P, Hou S. A registry for pregnancy in dialysis patients. Am J
Kidney Dis 1998;31:766-773. Poole CL, et al. Aseptic peritonitis associated with menstruation and oyulation ia a peritoneal
dialysis patient. In: Kharina R, et al., eds.
 41
Doenças Musculoesqueléticas e Reumáticas

Jonathan Kay

Mais de 70% dos pacientes em hemodiálise informam sintomas articulares. A prevalência aumenta como o número de anos em diálise. A
deposição de amilóide β2-microglobulina provoca dor articular e limitação do movimento, bem como síndrome do túnel do carpo e
espondiloartropatia destrutiva. Vários cristais intra-articulares diferentes podem provocar inflamação articular. Pode ocorrer ruptura
espontânea dos tendões. Fraqueza muscular grave também pode ocorrer. Doenças auto-imunes e inflamatórias podem permanecer ativas
ou recorrer depois do início da diálise, provocando dor articular e outras manifestações.

I. Amiloidose por b2-microglobulina

A. Fisiopatologia. A b2-microglobulina é a subunidade da proteína amilóide associada à diálise prolongada. Esta proteína não
glicosilada com 11.800 dáltons normalmente está presente na maioria dos líquidos biológicos, incluindo soro, urina e líquido sinovial.
Esta proteína é filtrada pelos glomérulos e catabolizada após reabsorção no túbulo proximal.
Os níveis séricos variam até 2,7 mg/L (0,23 µmol/L) nos indivíduos saudáveis. Como a taxa de síntese da b2-microglobulina excede
a taxa de sua remoção através da diálise, os níveis séricos estão, freqüentemente, elevados; o grau da função renal residual parece ser o
fator mais importante para determinar a magnitude desta elevação. Quando a eliminação renal residual é mínima, os níveis séricos da
b2-microglobulina dependem substancialmente do tipo de diálise que está sendo realizada; portanto, os níveis são mais baixos nos
pacientes tratados com diálise de alto fluxo ou com hemodiafiltração do que naqueles tratados com dialisadores à base de celulose de
baixo fluxo.
A glicação não enzimática da b2-microglobulina pode ser importante. As proteínas modificadas pelo produto final da glicação
avançada (AGE) conferem resistência à proteólise, aumentam a afinidade pelo colágeno e a capacidade de estimular os leucócitos
mononucleares ativados para liberar citocinas pró-inflamatórias. A eliminação das proteínas AGE-modificadas pela diálise é
insatisfatória. A b2-microglobulina AGE-modificada foi identificada nos depósitos amilóides; a tendência que o amilóide b2-
microglobulina apresenta para se depositar no tecido osteoarticular pode ser decorrente da ligação aumentada das proteínas AGE-
modificadas ao colágeno.
B. Manifestações clínicas. Os sinais e sintomas da amiloidose por b2-microglobulina são raros nos pacientes com doença renal
crônica (DRC) que ainda não estão em diálise. A maioria dos pacientes sintomáticos foi submetida à diálise durante muitos anos. A
prevalência aumenta com o número de anos de diálise. Dor no ombro, síndrome do túnel do carpo e contraturas em flexão dos dedos
das mãos são manifestações musculoesqueléticas comuns (Quadro 41.1).
1. Dor no ombro. A dor no ombro, freqüentemente bilateral, ocorre em até 84% dos pacientes em hemodiálise há 10 anos ou mais.
Os pacientes muitas vezes relatam dor na porção anterolateral do ombro, que se agrava quando em decúbito dorsal, especialmente
durante a diálise e à noite, embora possa melhorar quando o paciente senta ou fica de pé. O ligamento coracoacromial e o sulco
bicipital apresentam, às vezes, sensibilidade à palpação. A amplitude de movimento do ombro pode estar limitada, em especial na
abdução, e capsulite adesiva pode estar presente.

Quadro 41.1 Manifestações musculoesqueléticas da amiloidose por b2-microglobulina

Membros superiores
Periartrite escapuloumeral
Síndrome do túnel do carpo
Tenossinovite flexora
Coluna vertebral
Espondiloartropatia destrutiva
Pseudotumor periodontóide
Depósitos extradurais de amilóide
Cistos ósseos
Fraturas patológicas
2. Síndrome do túnel do carpo. Esta condição é resultado da compressão do nervo mediano, no punho, onde passa através do túnel
do carpo estreitado. A prevalência também aumenta com os anos de diálise e é alta, 73%, nos pacientes submetidos à hemodiálise
por 10 anos ou mais.
A patogenia parece ser multifatorial. Depósitos de amilóide b2-microglobulina podem comprimir o nervo mediano quando este
atravessa o túnel do carpo. Entretanto, amilóide não é encontrado em todas as amostras de biópsia. Alguns pacientes informam
exacerbação dos sintomas durante a hemodiálise, talvez por causa do fenômeno de roubo arterial induzido pela fístula, provocando
isquemia do nervo mediano. Além disso, o aumento do volume de líquido extracelular entre as sessões de diálise pode levar a edema
e compressão do nervo mediano.
a. Sintomas. Mais freqüentemente, os pacientes se queixam de insensibilidade, parestesia, sensação de queimação ou “de
alfinetadas e agulhadas” nos dedos da mão afetada. A mão pode apresentar rigidez ou edema. Embora os sintomas ocorram, em
geral, na distribuição do nervo mediano (polegar, indicador e dedo médio e aspecto radial do dedo anular), às vezes, os pacientes se
queixam de transtorno sensorial em toda a mão. Sensação dolorosa também pode ser referida no antebraço. Os sintomas
geralmente se agravam à noite, ou durante a hemodiálise, e são exacerbados por atividades que envolvam flexão e extensão
repetidas do punho. Esses sintomas ocorrem com mais freqüência no lado do acesso vascular funcionante mais longo. Entretanto,
alguns pacientes desenvolveram sintomas no braço que nunca foi utilizado para enxerto ou fístula.
b. Exame físico. Nos casos precoces não ocorre perda objetiva da sensação ou da força muscular. Os sintomas podem, em geral,
ser provocados pela percussão no aspecto palmar do túnel do carpo (sinal de Tinel) ou quando o paciente mantém os punhos na
posição fletida por um minuto (sinal de Phalen). Nos casos em estágio mais avançado, a percepção do toque fino, o tato
protopático, a temperatura ou a discriminação de dois pontos podem estar reduzidos na distribuição do nervo mediano. O músculo
abdutor curto do polegar pode estar fraco e, nos casos prolongados, pode ocorrer atrofia da eminência tênar.
c. Diagnóstico. O diagnóstico diferencial da síndrome do túnel do carpo inclui espondilose da região cervical inferior da coluna
vertebral, síndrome da saída torácica, polineuropatia sensorimotora ou mononeuropatia e síndrome do roubo arterial radial nos
pacientes com fístula arteriovenosa. Exceto nos casos precoces, o diagnóstico é, em geral, estabelecido pela eletromiografia
(EMG) e por estudos da velocidade de condução neural.
d. Tratamento. A imobilização do punho em posição de repouso neutra, especialmente à noite e durante a diálise, pode aliviar
temporariamente os sintomas. Se a imobilização não for bem-sucedida ou mal tolerada, a injeção de ésteres de corticosteróide
microcristalino no túnel do carpo proporcionará alívio permanente para aproximadamente 30% dos pacientes. Se a melhora dos
sintomas não for satisfatória após a injeção, ou se houver perda objetiva significativa da função motora ou sensorial, a
descompressão cirúrgica do túnel do carpo produz melhora em mais de 90% dos casos, mas os sintomas geralmente recorrem em
2 anos.
3. Contratura em flexão dos dedos. O amilóide b2-microglobulina pode depositar-se ao longo dos tendões flexores das mãos.
Esses depósitos podem fazer com que os tendões flexores dos dedos das mãos se juntem uns aos outros, criando uma massa de
tecido mole subcutânea na palma da mão e contratura em flexão irredutível dos dedos das mãos. O desbridamento cirúrgico dos
depósitos de amilóide das bainhas dos tendões flexores pode permitir mais extensão do dedo, mas esses depósitos freqüentemente
recorrem em alguns anos.
4. Espondiloartropatia destrutiva. A amiloidose por b2-microglobulina afeta o esqueleto axial em aproximadamente 10% dos
pacientes em hemodiálise prolongada, manifestando-se por espondiloartropatia destrutiva. As características radiográficas incluem
estreitamento do espaço dos discos intervertebrais e erosão das placas terminais vertebrais sem formação significativa de osteófitos.
A região cervical inferior da coluna vertebral é, mais freqüentemente, afetada, mas alterações semelhantes também podem ocorrer
nas regiões dorsal e lombar da coluna cervical. Depósitos císticos de amilóide b2-microglobulina podem ser observados no processo
odontóide e nos corpos vertebrais da região cervical superior da coluna vertebral. Além disso, massas de tecido mole periodontóides
do amilóide b2-microglobulina, denominadas “pseudotumores” podem estar presentes.
O sintoma inicial da espondiloartropatia destrutiva é a dor, tipicamente no pescoço quando a região cervical da coluna vertebral está
envolvida. Entretanto, a maioria dos pacientes com anormalidades radiográficas não tem dor no pescoço. Embora raramente ocorra
comprometimento neurológico, foram relatados casos de mielopatia significativa, especialmente nos pacientes submetidos à
hemodiálise por 20 anos ou mais. A espondiloartropatia destrutiva grave precisa ser diferenciada da osteomielite vertebral por meio de
ressonância magnética.
5. Cistos ósseos. As lesões ósseas císticas podem desenvolver-se no esqueleto apendicular. Cistos amilóides subcondrais, mais
comumente encontrados nos ossos do carpo, também podem ocorrer no acetábulo e nos ossos longos, como cabeça ou colo do
fêmur, cabeça do úmero, porção distal do rádio e no platô tibial. Ao contrário dos tumores marrons do hiperparatireoidismo, esses
cistos ósseos ocorrem tipicamente adjacentes às articulações. Nas radiografias simples, aparecem como radiotransparências bem
definidas, com ruptura ocasional do córtex ósseo, mas sem reação perióstea. Os cistos variam de tamanho, de 2 a 3 mm de
 diâmetro, nos ossos do carpo, até 40 mm no acetábulo. Os cistos aumentam em número e tamanho com o passar do tempo.
6. As fraturas patológicas, especialmente da cabeça do fêmur, podem ocorrer em áreas do osso enfraquecidas pelos depósitos de
amilóide.
7. Manifestações sistêmicas de amiloidose por b2-microglobulina. Ao contrário do amilóide b2-microglobulina osteoarticular, que
é depositado principalmente no interstício, o amilóide b2-microglobulina visceral é depositado predominantemente nos vasos
sangüíneos. Embora tenham sido relatadas complicações gastrintestinais e cardiovasculares, os depósitos de amilóide b2-
microglobulina visceral geralmente não manifestam sintomas. A maioria desses pacientes está em hemodiálise há 10 anos ou mais e
também tem síndrome do túnel do carpo ou artropatia.
C. Diagnóstico. O diagnóstico é sugerido principalmente pelo aspecto clínico. Os achados radiográficos, como cistos ósseos,
estreitamento do espaço do disco intervertebral e erosão da placa terminal vertebral, servem para corroborar o diagnóstico. A ultra-
sonografia diagnóstica detecta alterações características de amiloidose por b2-microglobulina nas estruturas dos tecido moles
articulares e periarticulares, como no ombro, espessamento do manguito rotatório para mais de 8 mm e interposição dos coxins
ecogênicos entre os grupos musculares do manguito rotatório. A identificação histológica de amilóide b2-microglobulina com o corante
vermelho-congo e imuno-histoquímico nas amostras da biópsia continua a ser o “padrão ouro” para estabelecer o diagnóstico.
D. Tratamento. O tratamento da dor no ombro e em outras articulações é sintomático. Calor e exercícios de amplitude de movimento
para o ombro aumentam a mobilidade. A injeção intra-articular de corticosteróides ou a aplicação de creme de hidrocortisona a 10% no
ombro utilizando fonoforese (aumentando a liberação transcutânea da substância pelo uso de ultra-som) pode reduzir substancialmente
a dor e aumentar a função. Os antiinflamatórios não esteróides (AINE) são úteis no tratamento dos sintomas da dor que acomete
múltiplas articulações. A dor articular e a restrição do movimento podem melhorar com prednisona oral, em doses de até 8 mg/dia,
embora possa haver recorrência dos sintomas após 48 horas da administração da substância. Os potenciais riscos de aterosclerose e
perda óssea induzida por corticosteróides limitam o uso de baixas doses de prednisona. Os pacientes com amiloidose por b2-
microglobulina submetidos a transplante renal bem-sucedido apresentam redução acentuada na rigidez e na dor articular.
E. Prevenção. A hemodiálise com membranas de diálise de alto fluxo ou hemodiafiltração parece adiar o início da síndrome do túnel do
carpo e dos cistos ósseos, além de reduzir a incidência de amiloidose. O transplante renal precoce nos candidatos adequados, antes da
ocorrência da deposição significativa de amilóide b2-microglobulina, pode ser a medida preventiva mais efetiva. Após o transplante, os
depósitos de amilóide b2-microglobulina não evoluem e podem regredir, enquanto o tamanho e o número de cistos ósseos subcondrais
se estabilizam. Como o AGE parece ter um papel importante na patogenia desta condição, as futuras estratégias terapêuticas
direcionadas para a inibição da formação de AGE (p.ex., uso de dietas com baixo teor de AGE ou de substâncias que bloqueiem a
formação de AGE) poderiam ajudar a evitar esta condição ou reduzir sua evolução.
II. Outras formas de artrite
A. A artrite induzida por cristais pode ser causada por qualquer um dos vários cristais intra-articulares diferentes: diidrato
pirofosfato de cálcio, urato monossódico, carbonato de apatita ou oxalato de cálcio. As manifestações clínicas dessas entidades são
freqüentemente semelhantes exigindo o exame do líquido sinovial para os cristais para diferenciar essas condições.
1. Pseudogota. As crises de pseudogota ocorrem quando cristais de diidrato pirofosfato de cálcio (DPFC) saem da cartilagem para
as articulações ou para os tecidos periarticulares provocando uma resposta inflamatória estéril. Os cristais de DPFC apresentam
maior probabilidade de causar inflamação articular dolorosa no paciente em diálise do que os cristais de urato monossódico,
sobretudo quando o controle do hiperparatireoidismo é insatisfatório. Em geral, a pseudogota afeta as articulações de tamanho grande
ou médio, mais comumente os joelhos, embora pequenas articulações, como a primeira articulação metatarsofalangiana também
possa ser envolvida. As crises agudas de pseudogota se manifestam pelo início súbito de dor articular intensa com edema, eritema e
quentura nos tecidos moles sobrejacentes. A aspiração articular revela líquido sinovial exsudativo contendo muitos neutrófilos. O
achado de cristais em bastonete fracamente birrefringentes positivos em um aspirado de líquido articular estabelece o diagnóstico. A
radiografia das articulações envolvidas pode revelar condrocalcinose.
Embora a resolução dos episódios de artrite associada a cristais de DPFC possa ser espontânea, sem tratamento, a aspiração
articular (com ou sem injeção de ésteres de corticosteróides microcristalinos) ou a terapia com AINE pode ser útil.
2. Gota. A artrite gotosa ocorre quando cristais de urato monossódico induzem uma resposta inflamatória estéril nas articulações.
Embora comuns nos pacientes com insuficiência renal antes do início da diálise, as crises agudas de artrite gotosa são incomuns nos
indivíduos hiperuricêmicos com uremia. A resposta inflamatória aos cristais de urato monossódico está reduzida nos pacientes em
hemodiálise crônica, com liberação reduzida de interleucina (IL)-1b, IL-6 e fator de necrose tumoral (FNT)-a pelos monócitos
quando comparada aos indivíduos com função renal normal. Nos pacientes cuja artrite gotosa antecedeu a insuficiência renal, os
sintomas são tipicamente mais brandos assim que a diálise é iniciada.
As manifestações clínicas da gota são semelhantes às da pseudogota, embora as pequenas articulações, como a primeira
articulação metatarsofalangiana, sejam mais comumente afetadas. O achado de cristais no formato de agulha ou de bastonete, que
são fortemente birrefringentes-negativos quando vistos sob luz polarizada compensada no aspirado articular, estabelece o
diagnóstico.
 Os pacientes respondem rapidamente ao tratamento com AINE, corticosteróides orais ou intra-articulares, gel de hormônio
adrenocorticotrópico intramuscular (40-80 UI) ou hexacetonida de triancinolona intramuscular (60 mg). O uso profilático e
terapêutico de colchicina deve ser evitado nos pacientes em diálise pelos motivos descritos adiante na Seção VI. O alopurinol pode
ser utilizado como profilaxia, mas deve ser administrado em doses acentuadamente reduzidas (ver Seção VI e Quadro 41.3).
3. Artropatia associada a cristais de carbonato de apatita. Os cristais de carbonato de apatita também podem causar dor articular
e edema nos pacientes em diálise, sobretudo quando o produto de cálcio-fósforo sérico excede 75 mg2/dL2 (6,0 mmol/L2).
Presume-se que o evento incitante seja a precipitação de sais de cálcio-fósforo em condições de altas concentrações de cálcio e de
fosfato. Nos últimos anos, com o melhor controle da hiperfosfatemia e do hiperparatireoidismo, a periartrite calcificada não é mais
tão prevalente quanto antes.
A articulação do ombro é a mais comumente envolvida; os depósitos também podem ocorrer ao redor das pequenas articulações da
mão, quadril, punho, tornozelo e cotovelo. Esses depósitos, que aparecem nas radiografias do ombro como calcificações
periarticulares, nodulares e “multiloculadas”, podem aumentar até tornarem-se massas palpáveis e visíveis (denominadas “calcinose
tumoral”). Calcificação limitada nos tendões, ligamentos e na cápsula articular pode estar associada a crises agudas de inflamação
periarticular dolorosa. Embora os cristais geralmente não sejam visualizados quando o líquido sinovial é examinado com microscopia
com luz polarizada compensada, podem ser vistos quando o líquido é corado com alizarina vermelho S.
O tratamento envolve imobilização da área envolvida e administração por curto prazo de AINE. A injeção de ésteres de
corticosteróides microcristalinos e de anestésico local, com ou sem aspiração de carbonato de apatita, pode trazer alívio sintomático
e acelerar a recuperação. A redução dos níveis séricos de fósforo, conforme discutido no Cap. 35, é fundamental. Calcinose tumoral
apresentou melhora acentuada em vários pacientes cujo esquema foi trocado para hemodiálise noturna diária.
4. Artropatia associada a cristais de oxalato de cálcio. Os cristais de oxalato de cálcio podem causar sinovite aguda e crônica.
Embora as pequenas articulações das porções distais dos membros sejam as mais comumente afetadas, as grandes articulações
também podem apresentar inflamação. Condrocalcinose pode ser evidente nas radiografias das articulações envolvidas. Cristais
bipiramidais, fortemente birrefringentes, característicos são observados no exame do líquido sinovial à microscopia com luz
polarizada compensada. Coloração positiva com alizarina vermelho S confirma a presença de cálcio nos cristais. Os cristais de
oxalato de cálcio também podem se depositar na musculatura vascular lisa, resultando em acrocianose e livedo reticular.
Os pacientes com artrite associada ao oxalato de cálcio responderam de forma insatisfatória ou não apresentaram nenhuma
resposta ao tratamento com AINE, injeções de éster de corticosteróide microcristalino intra-articular, colchicina ou aumento da
freqüência da hemodiálise. Como o ácido ascórbico (vitamina C) é metabolizado em oxalato, deve-se ter cautela ao prescrever
suplementação com vitamina C para esses pacientes.
B. Artrite séptica. As infecções bacterianas dos espaços articulares e das bolsas são comuns nos indivíduos em hemodiálise, nos
quais o acesso vascular percutâneo é estabelecido várias vezes por semana. O microrganismo patogênico mais comum é o
Staphylococcus aureus. O diagnóstico e o tratamento são os mesmos dos pacientes não urêmicos.
C. Osteonecrose. A prevalência de osteonecrose nos pacientes em hemodiálise crônica está aumentada. A cabeça do fêmur é o local
mais comumente afetado.
III. Tendinite/bursite nos pacientes em diálise
A. Ruptura espontânea do tendão. O tendão do quadríceps femoral é o mais comumente envolvido, embora tenham sido relatadas
rupturas dos tendões de Aquiles, do músculo tríceps braquial, patelar e do extensor dos dedos. A presença de erosão óssea no local da
inserção do tendão, enfraquecendo-o, e níveis séricos relativamente altos de fosfatase alcalina sugerem que a doença óssea
hiperparatireóidea é uma causa predisponente. Os tendões rompidos devem ser imediatamente submetidos à reparação cirúrgica. A
terapia clínica deve ser direcionada para o controle do hiperparatireoidismo secundário, se presente.
B. Bursite do olécrano. A bolsa sobrejacente à superfície extensora do cotovelo dos pacientes em hemodiálise crônica pode inflamar,
em geral, no mesmo lado do acesso vascular. A pressão contínua no cotovelo exercida pelo braço em repouso durante a diálise repetida
é a causa mais provável do “cotovelo de diálise”. A bolsa intumescida pode ser aspirada para aliviar os sintomas, enquanto o líquido
deve ser enviado para cultura a fim de excluir uma causa infecciosa. A recorrência deve ser tratada alterando-se a posição do braço do
paciente durante a diálise para evitar pressão no cotovelo; pode ser realizada injeção de esteróide no interior da bolsa. A excisão
cirúrgica deve ser reservada para os casos refratários à terapia clínica.
IV. Dermopatia fibrosante nefrogênica (fibrose sistêmica nefrogênica). Os pacientes com insuficiência renal podem desenvolver
dermopatia fibrosante nefrogênica (DFN) (também denominada fibrose sistêmica nefrogênica), uma condição semelhante ao
escleromixedema que não foi relatada antes de 1997. Embora a maioria dos indivíduos estivesse em hemodiálise ou em diálise
peritoneal, a DFN também foi relatada nos pacientes com insuficiência renal aguda, bem como nos pacientes com aloenxertos renais
funcionantes. O desenvolvimento de DFN após angiorressonância com gadodiamida (Omniscan) sugeriu potencial relação causal.
Portanto, o uso de gadodiamida deve ser evitado nos pacientes com doença renal subjacente.
A. Manifestações clínicas. A DFN é caracterizada por forte hiperpigmentação com espessamento e compressão da pele
predominantemente nos membros e, menos comumente, no dorso. Esta condição também pode se manifestar por pápulas ou placas
cutâneas endurecidas. Os pacientes com DFN sentem, freqüentemente, dor intensa e, ocasionalmente, prurido. Além de
desenvolverem contraturas à flexão dos dedos, cotovelos e joelhos, que comprometem a função física. Placas esclerais amareladas
 foram observadas nos olhos. Ocasionalmente, ocorre envolvimento muscular e visceral.
B. Diagnóstico. O diagnóstico é sugerido pelas manifestações clínicas. As características histológicas variam com a duração da
doença. Os fibroblastos estão distribuídos difusamente na derme durante toda a evolução da DFN. Proliferação capilar é observada nas
biópsias cutâneas precoces; lesões mais estabelecidas revelam feixes de colágeno espessado separados entre si por folhetos, fibras
elásticas orientadas paralelamente a esses feixes de colágeno, deposição de mucina e células dendríticas CD34-positivas. As biópsias
mais profundas revelam pequenos grumos de células fator XIIIa-positivas e células gigantes multinucleadas e mononucleares CD68-
positivas.
C. Tratamento. Ainda não foi relatado tratamento efetivamente eficiente. Vários pacientes apresentaram resolução de suas lesões
fibrosantes cutâneas com o retorno da função renal normal após necrose tubular aguda. Talidomida oral (50-150 mg/dia) foi
administrada a muitos pacientes, com os resultados variando de melhora discreta até resolução completa da compressão, espessamento
e hiperpigmentação cutânea. Melhora discreta a acentuada foi relatada após plasmaférese em três pacientes que desenvolveram DFN
após transplante de fígado. Três outros pacientes apresentaram melhora após receberem uma série de tratamento com fotoforese
extracorpórea. Aventou-se a hipótese de que a eritropoetina (EPO) fosse uma causa, já que alguns pacientes apresentaram melhora
quando a dose de EPO foi reduzida ou quando sua administração foi interrompida.
V. Doenças reumáticas sistêmicas
A. Medidas laboratoriais da resposta da fase aguda
1. Velocidade de hemossedimentação (VHS). A VHS está discretamente elevada (> 25 mm/hora) em muitos pacientes em diálise
(média 30 mm/hora). Parte do aumento da VHS na uremia é decorrente da anemia; o valor preditivo da elevação acentuada da VHS
nos pacientes cuja anemia foi bem controlada (Ht 33%-36%) ainda não foi bem estudado.
2. Proteína C reativa (PCR). Os níveis de proteína C reativa apresentam elevação moderada (10-50 mg/L) em até 50% dos
pacientes em diálise sem inflamação ou infecção ativa. A elevação acentuada do nível de PCR (> 50 mg/L) é um indicador mais
acurado de inflamação ativa do que a VHS nos pacientes em diálise. Os níveis de PCR podem estar elevados no caso de enxerto
arteriovenoso malsucedido com infecção oculta ou de aloenxerto malsucedido retido. Níveis séricos elevados de PCR representam
fator preditivo independente de mortalidade.
B. Lúpus eritematoso sistêmico (LES). A atividade total das manifestações não renais do LES diminui após o início da diálise,
mesmo quando a terapia medicamentosa imunossupressora é interrompida, mas não desaparece por completo. A hidroxicloroquina
(200-400 mg/dia) deve ser administrada aos pacientes com LES ativo. Exacerbações mínimas, que se manifestam tipicamente como
artrite, erupção cutânea ou serosite, em geral, podem ser controladas com a adição de AINE ou com baixas doses de prednisona (5-15
mg/dia). Raramente, doses mais altas de prednisona, isolada ou com azatioprina, micofenolato mofetil ou ciclofosfamida, são
necessárias para controlar as manifestações mais graves do LES, como cerebrite ou vasculite.
C. Artrite reumatóide (AR). A inflamação articular que ocorre nos pacientes com AR em diálise é inicialmente tratada com AINE ou
com pequenas doses de prednisona (5-15 mg/dia). Compostos de ouro e metotrexato (que não é dialisável) devem ser evitados (ver
Quadro 41.3). Fármacos anti-reumáticos modificadores de doença (FARMD), como hidroxicloroquina (200-400 mg/dia) ou azatioprina
(50-100 mg/dia), podem ser combinados a antiinflamatórios para diminuir a atividade mórbida. Os modificadores da resposta biológica
(os inibidores do FNT-a, adalimumab, etanercept e infliximab, o antagonista do receptor da IL-1, anaquinra, o modulador da célula T
seletivo, abatacept, e o anticorpo monoclonal depletor da célula B seletivo, rituximab) não foram estudados adequadamente nesta
população para determinar sua segurança.
D. Vasculite associada a anticorpos contra citoplasma de neutrófilos (ANCA). As recidivas de vasculite ocorrem em até 50% dos
pacientes com granulomatose de Wegener (GW) enquanto estão em diálise crônica. A atividade da vasculite também pode apresentar
recidiva nos pacientes com poliangiite microscópica (PM). As recidivas da GW ou de PM podem envolver o trato respiratório superior
e inferior, os olhos, a pele, as articulações e o trato intestinal. A terapia com prednisona e ciclofosfamida, substituindo-se a azatioprina
pela ciclofosfamida após três meses, pode ser necessária para o tratamento.
E. Crioglobulinemia mista. As crioglobulinas mistas são detectáveis no soro de mais de 30% dos pacientes em diálise com infecção
pelo vírus da hepatite C (HCV), embora geralmente os níveis sejam inferiores a 1%. Artralgias e fraqueza foram relatadas em 38%
desses pacientes, mas as manifestações da vasculite, como púrpura palpável, raramente são observadas. Se sintomáticos, esses
pacientes podem ser tratados com 3 milhões de unidades de a-interferon e ribavirina, 200 mg SC três vezes por semana, durante seis a
12 meses (ver Cap. 33 sobre o uso de ribavirina na insuficiência renal), até que não haja mais crioglobulina.
VI. Fraqueza muscular. Os pacientes com insuficiência renal crônica em diálise podem desenvolver fraqueza muscular difusa,
afetando predominantemente os membros inferiores e envolvendo os músculos proximais. Os níveis séricos das enzimas musculares
estão, em geral, na faixa normal. A EMG revela aumento anormal nos potenciais da unidade motora polifásica inespecíficos. Na biópsia
muscular predomina atrofia de fibra do tipo II. A causa da fraqueza muscular é, freqüentemente, multifatorial (Quadro 41.2).

Quadro 41.2 Causas de fraqueza muscular nos pacientes em diálise

Neuropatia periférica
 Deficiência de vitamina D
Hiperparatireoidismo
Deficiência de carnitina
Intoxicação por alumínio
Hiperpotassemia ou hipopotassemia
Acidose
Sobrecarga de ferro
Hipofosfatemia grave
Efeitos tóxicos medicamentosos (glicocorticóides, colchicina, clofibrato)
Isquemia muscular decorrente de calcificação vascular
Inatividade
Doença reumática sistêmica subjacente

A. A deficiência de vitamina D é a causa não neuropática mais comum. A vitamina D parece ser importante para a preservação da
estrutura e da função normais da fibra muscular. Miopatia causada pela deficiência de vitamina D é sugerida pela presença de fraqueza
proximal difusa, que comumente se manifesta como dificuldade para se levantar da posição sentada, astenia e osteopenia coexistente.

A força muscular, os achados EMG e as alterações histológicas geralmente melhoram após 6 semanas de terapia oral com 1,25-
diidroxivitamina D3 (0,5-1,5 µg/dia) ou com ergocalciferol (50.000 unidades semanais). Na maioria dos pacientes, a miopatia melhora
por completo após alguns meses de terapia com vitamina D; entretanto, alguns pacientes podem precisar de 1 a 2 anos de tratamento.
A hipercalcemia é uma complicação comum da terapia com vitamina D.
B. O hiperparatireoidismo pode estar associado à fraqueza muscular proximal e à força comprometida da musculatura respiratória.
Alguns pacientes podem recuperar a força muscular após paratireoidectomia subtotal.
C. Deficiência de carnitina. A l-carnitina está envolvida na transferência de ácidos graxos de cadeia longa para as mitocôndrias para
oxidação, produzindo energia para os músculos e outras células. Nos pacientes com insuficiência renal crônica, a produção de carnitina
pelos rins não funcionantes está reduzida como também está reduzido o seu consumo nutricional. Além disso, a hemodiálise remove a
l-carnitina. Portanto, as concentrações musculares de carnitina são baixas nos pacientes em diálise. A suplementação intravenosa de l-
carnitina pode melhorar a força, a função e a massa muscular nos pacientes em diálise.
D. Intoxicação por alumínio. A fraqueza muscular nos pacientes com intoxicação por alumínio melhorou após terapia de quelação
com deferoxamina. O mecanismo exato por meio do qual o envenenamento por alumínio causa fraqueza muscular não é conhecido.
VII. Uso de fármacos anti-reumáticos nos pacientes em diálise (Quadro 41.3) A. AINE. Os AINE tradicionais, incluindo ácido
acetilsalicílico (AAS, aspirina), ibuprofeno, naproxeno, indometacina, sulindac, oxaprozina e nabumetona, inibem a ciclooxigenase
(COX)-1 e a COX-2. Em concentrações terapêuticas, o inibidor seletivo da COX-2, celecoxib, não inibe a COX-1 e, portanto, poupa a
inibição da produção de tromboxano pelas plaquetas e a biossíntese de prostaglandina no trato GI. Conseqüentemente, os inibidores
seletivos da COX-2 não exercem efeito sensível no sangramento e podem apresentar menor risco de induzir úlceras gástricas do que
os AINE tradicionais. Entretanto, vários inibidores seletivos da COX-2 estão associados a maior risco de complicações
cardiovasculares, como infarto do miocárdio ou AVC. Todos os AINE (incluindo os inibidores seletivos da COX-2) inibem a produção
renal de prostaglandina e, portanto, têm potencial para causar a redução da filtração glomerular, retenção de sal e hiperpotassemia
(efeitos colaterais que podem ser importantes nos pacientes em diálise com função renal residual). Como os pacientes em diálise são
especialmente suscetíveis ao sangramento gastrintestinal, deve-se considerar o uso simultâneo de um inibidor da bomba de prótons ou
de um análogo da prostaglandina, como misoprostol, junto com os AINE tradicionais.

Quadro 41.3 Uso de agentes anti-reumáticos nos pacientes em diálise

Excreção
Efeitos tóxicos renal
Substância (%) Ajuste posológico para os pacientes em diálise
singulares
Dermatite esfoliativa Reduzir a dose e aumentar o intervalo entre elas; administrar a dose após HD ou administrar
Alopurinol 50-75 a dose suplementar de 50%
Raros cálculos de xantina
Colchicina Miopatia/neuropatia 10-20 Evitar o uso (não dialisável)
Hidroxicloroquina Miopatia/neuropatia; retinopatia 15-20 Sem modificação na dose
Tonturas/cefaléia; oligospermia
Sulfassalazina 50-70
reversível
Auranofina Diarréia; estomatite 60-90 Evitar o uso
Aurotiomalato
sódico
Cirrose hepática e fibrose;
Metotrexato 45-100 Evitar o uso (não dialisável)
mielossupressão; pneumonite
Leflunomida Diarréia; hipertensão 40 Sem modificação na dose
Penicilamina Anemia aplásica; miastenia grave 30-60 Evitar o uso na DPAC
Mielossupressão; risco aumentado Discretamente dialisável (5% a 20%) pela HD; efeitos da DPAC não são conhecidos;
Azatioprina 2-10
de neoplasia suplemento de 0,25 mg/kg após HD
Mielossupressão; cistite
Ciclofosfamida
hemorrágica 40 b -80 b Administrar doses intravenosas no dia anterior à HD; administrar doses orais após HD

Hipertensão; convulsões e
Ciclosporina 6 Sem modificação na dose
tremores
Corticosteróides Características cushingóides 20-35 Sem modificação na dose
Prednisona
5 Sem modificação na dose (mas administrar dose suplementar após HD)
Metilprednisolona
Hidrocortisona 5 Sem modificação na dose
Dexametasona 3 Sem modificação na dose
Micofenolato Reduzir a dose para 250-500 mg VO 2 × dia (a substância ativa é dialisável, mas a eliminação
mofetil
Diarréia; mielossupressão 90 c-95 c de um metabólito que pode causar efeitos colaterais é reduzida)
Corticosteróides Características cushingóides
Prednisona 20-35 Sem modificação na dose
Metilprednisolona 5 Sem modificação na dose (mas administrar dose suplementar após HD)
Hidrocortisona 5 Sem modificação na dose
Dexametasona 3 Sem modificação na dose

HD, hemodiálise; DPAC, diálise peritoneal ambulatorial contínua; VO, via oral.
aDo alopurinol e seu principal metabólito ativo, oxipurinol.
bEvidências na literatura sugerem que redução de 50% da dose, inicialmente, pode ser prudente.
cDo ácido micofenólico e seu principal metabólito, glicuronídeo do ácido micofenólico.

Poucas informações foram publicadas sobre o uso crônico dos AINE nos pacientes em diálise. O fígado metaboliza praticamente
todos os AINE; muito pouco (< 10%) do composto original é excretado sem alteração na urina. Uma exceção é a indometacina, 15% a
25% da qual são excretados sem alteração na urina. Entretanto, 40%-95% dos metabólitos dos AINE são excretados na urina como
conjugados glicuronídeos ou como outros compostos. Existem poucos dados disponíveis sobre a atividade biológica e os efeitos
tóxicos desses metabólitos. Conseqüentemente, a bula da medicação sugere que os AINE sejam utilizados com cautela e em doses
reduzidas quando os pacientes se encontrarem em insuficiência renal. Como os AINE apresentam forte ligação com as proteínas
plasmáticas, sua remoção pela diálise é insatisfatória; doses suplementares após a diálise são desnecessárias.
B. Medicação para gota
1. Alopurinol. O alopurinol e seu metabólito ativo, oxipurinol, são eliminados por meio de diálise. Como a excreção do oxipurinol é
basicamente renal, a sua dose deve ser acentuadamente reduzida nos pacientes em diálise (p.ex., para 100 mg ao dia), com doses
diárias na diálise administradas após o tratamento.
2. Colchicina. A meia-vida da colchicina é prolongada e os efeitos tóxicos são mais freqüentes nos indivíduos com função renal
comprometida. Como sua biodisponibilidade é extremamente variável na insuficiência renal, e não é eliminada pela diálise, o uso da
colchicina deve ser evitado. A administração prolongada de colchicina aos pacientes com insuficiência renal causou miopatia
vacuolar lisossomial grave com elevação acentuada dos níveis séricos de creatinoquinase. Também já foi relatada insuficiência
cardíaca grave.
C. Corticosteróides. Considerações puramente farmacocinéticas não contra-indicam o tratamento dos pacientes dialisados com
corticosteróides. Entretanto, o uso destas substâncias pode resultar em retenção de sódio e de líquido, hipertensão arterial, intolerância
à glicose, osteoporose, osteonecrose, suscetibilidade aumentada à infecção e agravamento da azotemia (por causa dos efeitos
catabólicos). Portanto, todos os esforços devem ser realizados para evitar seu uso ou para administrar a menor dose durante o menor
tempo possível.

LEITURAS SELECIONADAS

Allen A, Pusey C, Gaskin G. Outcome for renal replacement therapy in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated
vasculitis. J Arn Soe Nephrol 1998;9:1258-1263. Anderson-Haag T, Patel B. Safety of colchieine in dialysis patients. Semin
Dial 2003;16:412-413. Bardin T. Low dose prednisone in dialysis-related amyloid arthropa-thy. Rev Rheum (Engl Ed)
1994;61(9 Suppl):97S-100S. Boulanger H, et al. Severe methotrexate intoxication in a hemodialysis patient treated for
rheumatoid arthritis [letteri. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1087. Brouillard M, et al. Erythrocyte sedimentation rate, an
rheumatoid arthritis [letteri. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1087. Brouillard M, et al. Erythrocyte sedimentation rate, an
underes-timated tool in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1996;11:2244-2247. Cowper SE, et al. Nephrogenic
fibrosing dermopathy. Am J Der-matopathol 2001;23:383-393. Dember LM, Jaber BL. Dialysis-related amyloidosis: late
finding or hidden epidemic? Semin Dial 2006;19:105-109. Gilliet M, et al. Successful treatment of three cases of
nephrogenic fibrosing dermopathy with extracorporeal photopheresis. Br J Der-matol 2005;152:531-536. Gómez-Fernández
P, et al. Effect ofparathyroidectonly on respiratory muscle strength in uremic myopathy. Am J Nephrol 1987;7:466– 469.
Grobner T. Gadolinium—a specific trigger for the development of nephrogenic fibrosing dermopathy and nephrogenie
systemic fibrosis? Nephrol Dial Transplant 2006;21:1104-1108. Hamada J, et al. Uremic tumoral calcinosis in hemodialysis
patients: clinicopathological findings and identification of calcific deposits. J Rheumatol 2006;33:119-126. Hammoudeh M.
Infliximab treatment in a patient with rheumatoid arthritis on haemodialysis [letter]. Rheumatology (Oxford) 2006;45: 357-
359. Hande KR, Noone RM, Stone WJ. Severe allopurinol toxicity: descrip-tion and guidelines for prevention in patients with
renal insuffi-ciency. Am J Med 1984;76:47-56. Haubitz M, Koch KM, Brunkhorst R. Survival and vasculitis activity 'in
patients with end-stage renal disease due to Wegener's granulo-matosis. Nephrol Dial Transplant 1998;13:1713-1718.
Jimenez RE, et al. Development of gastrointestinal 32-microglobu1in amyloidosis correlates with time on dialysis. Am J
Surg Pathol 1998;22729-735. Jones M, Kjellstrand CM. Spontaneous tendon ruptures in patients on chronic dialysis. Am J
Kidney Dis 1996;28:861-866. Kay J. t32-Microglobulin amyloidosis. Amyloid Int J Exp Clin Invest 1997;4:187-211.
Kay J, et al. Utility of high resolution ultrasound for the diagnosis of dialysis-related amyloidosis. Arthritis Rheum
1992;35:926-932. Krane NK, et al. Persistent lupus activity in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1999;33:872-876.
Kim SJ, et al. Resolution of massive uremic tumoral calcinosis with daily nocturnal home hemodialysis. Am J Kidney Dis
2003;41: E12. López-Gómez JM, et al. Presence of a failed kidney transplant in patients who are on hemodialysis is
associated with chronic in-flammatory state and erythropoietin resistance. J Am Soe Nephrol 2004;2494-2501. Mendoza FA,
et al. Description of 12 cases of nephrogenic fibrosing dermopathy and review of the literature. Semin Arthritis Rheum
2006;35:238-249. Miyata T, et al. 132-Microglobulin modified with advanced glycation end products is a major component
ofhemodialysis-associated amyloidosis. J Clin Invest 1993;92:1243-1252. Prabhala A, et al. Severe myopathy associated
with vitamin D deficiency in western New York. Areh Int Med 2000;160:1199-1203. Schreiner O, et al. Reduced secretion
of proinfiammatory cytokines of monosodium urate crystal-stimulated monocytes in chronic renal failure: an explanation for
infrequent gout episodes in chronic renal failure patients?. Nephrol Dial Transplant 2000;15:644-649. Siami G, et al.
Evaluation of the effect of intravenous L-carnitine therapy on function, structure and fatty acid metabolism of skele-tal
muscle in patients receiving chronic hemodialysis. Nephron 1991;57:306-313. Swartz RD, et al. Nephrogenic fibrosing
dermopathy: a novel cuta-neous fibrosing disorder ia patients with renal failure. Am J Med 2003;114:563-572. Ward MM.
Cardiovascular and cerebrovascular morbidity and mortality among women with end-stage renal disease attributable to lupus
nephritis. Am J Kidney Diz 2000;36:516-525. Wilbur K, Makowsky M. Colchicine myotoxicity: case reports and literature
review. Pharmacotherapy 2004;24:1784-1792. Word-Sims WS, Hall CD. Carpal tunnel syndrome in the dialysis patient.
Semin Dial 1990;3:47-51. Wu M-J, et al. Prevalence of subclinical cryoglobulinemia in mainte-nance hemodialysis patients
and kidney transplant recipients. Am J Kidney Dis 2000;35:52-57.
 42
Sistema Nervoso e
Transtornos do Sono
Anthony J. Nicholls, Robert L. Benz e Mark R. Pressman

A uremia está associada à alteração da função dos sistemas nervoso central e periférico. A magnitude da disfunção neurológica nos
pacientes cuja diálise é aparentemente boa só é completamente evidente após a restauração da bioquímica normal por meio de transplante.
Tipicamente, o paciente relata melhora rápida na função cognitiva, no sono e na função sensorimotora que, antes, não era relatada. Os
problemas neurológicos surgem nos pacientes em diálise como uma complicação do tratamento e são decorrentes de transtornos
metabólicos ou da homeostasia alterada. Neste capítulo discutiremos os transtornos cerebrais, os transtornos do sono, a neuropatia, o
controle álgico e as convulsões.

I. Anormalidades do sistema nervoso central. Os sintomas cerebrais ocorrem em quatro formas principais nos pacientes em diálise:
(a) obnubilação aguda não associada à própria diálise, encontrada como uma característica da uremia em estágio avançado ou
ocorrendo em um paciente em diálise previamente estável; (b) na função cerebral alterada durante ou imediatamente após a diálise; (c)
demência crônica e (d) transtornos subclínicos da função cognitiva em pacientes tratados de forma aparentemente adequada.
A. Obnubilação aguda não associada ao procedimento de diálise
1. Encefalopatia urêmica. A encefalopatia é uma característica básica da uremia não tratada. As manifestações iniciais são sutis:
afetividade reduzida, irritabilidade e relação insatisfatória com os outros. A avaliação formal neste estágio pode revelar
comportamento cognitivo ou psicomotor desigual. Os potenciais cerebrais relacionados ao evento (traçados no eletroencefalograma
[EEG] padrão mediante estímulo) podem estar anormais. À medida que a uremia evolui, a indiferença dá lugar a desorientação,
confusão, delírio, torpor e, em estágios pré-terminais, coma. Ocorrem transtornos motores associados: tremores, mioclônus e
asterixe (tremor ondulante). Esses sinais importantes da encefalopatia urêmica com certeza irão regredir mais ou menos uma semana
após o início da diálise regular, mas se isto não ocorrer deve-se pesquisar um diagnóstico alternativo.
2. Intoxicação aguda por alumínio. Nos pacientes em uso de alumínio junto com citrato sob qualquer forma (solução Shohl,
citrato de cálcio ou analgésicos efervescentes como Alka-Seltzer), foi descrita uma síndrome de neurotoxicidade aguda caracterizada
por agitação, confusão, convulsões, reflexos mioclônicos e coma. A síndrome aguda também pode ocorrer quando uma solução de
diálise está altamente contaminada com alumínio ou no curso da terapia com deferoxamina (DFO) (ver Cap. 43). Os níveis
plasmáticos de alumínio estão, em geral, acima de 500 µg/L (19 µmol/L) e estão presentes alterações EEG típicas (salvas multifocais
da atividade da onda delta ou lenta amiúde associada a espículas). A maioria dos pacientes relatados morreu apesar do tratamento
com DFO.
3. Outras causas de obnubilação aguda. O Quadro 42.1 apresenta as principais condições a serem consideradas nesses casos.
Anamnese adequada, exame físico e investigações especiais (incluindo tomografia computadorizada do cérebro) em geral
estabelecem o diagnóstico.

Quadro 42.1 Diagnósticos diferenciais parciais da obnubilação aguda não associada à diálise
Encefalopatia urêmica
Intoxicação aguda por alumínio (ingestão simultânea de citrato, dialisato altamente contaminado)
Infecção no sistema nervoso central
Meningite
Encefalite
Endocardite
Encefalopatia hipertensiva
Hemorragia
Subaracnóide
Subdural
Intracraniana
Intoxicação medicamentosa (por substâncias com excreção renal)
Penicilina
Cefazolina
Encefalopatia de Wernicke (nos pacientes com vômitos, aporte alimentar insatisfatório)

B. Disfunção cerebral aguda durante ou imediatamente após a

diálise
1. Síndrome de desequilíbrio. A correção rápida da uremia em estágio avançado é, às vezes, complicada por uma síndrome
característica de disfunção neurológica que surge na última parte da diálise ou logo após seu término. A hemodiálise está, em geral,
envolvida, mas o desequilíbrio também pode ocorrer na diálise peritoneal. Na sua forma mais branda, a síndrome é limitada à
inquietação, cefaléia, náuseas e vômitos; as manifestações mais graves incluem confusão e crise motora maior. Acredita-se que a
síndrome seja causada pelo intumescimento do cérebro decorrente de atraso nos desvios osmolares entre o sangue e o cérebro
durante a diálise, mas alterações no pH do cérebro também podem participar. O desequilíbrio ocorre na forma principal nos pacientes
que não foram previamente submetidos à diálise, mas as características secundárias podem complicar a terapia crônica. O
desequilíbrio é mais provável quando pacientes com estados avançados de uremia são submetidos à diálise por tempo excessivo
durante as primeiras sessões. As sessões iniciais de diálise devem ser relativamente curtas, de modo a reduzir lentamente os níveis
séricos elevados de uréia durante vários dias (ver Cap. 8).
2. Sangramento intracraniano. O diagnóstico diferencial mais importante da síndrome de desequilíbrio da diálise é o sangramento
intracraniano, precipitado ou agravado pela anticoagulação durante a hemodiálise. Hemorragia subdural espontânea é típica, mas
sangramentos intracranianos ou subaracnóides não são incomuns. Este é um problema especial nos pacientes com rins policísticos
que podem ter aneurismas intracranianos. Cefaléia ocorre no desequilíbrio e na hemorragia cerebral precoce, mas o padrão de
recuperação é diferente. Portanto, o paciente cuja evolução clínica é atípica para desequilíbrio deve ser avaliado para possível
hemorragia intracraniana através da tomografia computadorizada (TC). O tratamento é semelhante ao dos pacientes não urêmicos.
Deve ser utilizada diálise sem heparina.

Quadro 42.2 Condições que podem simular a síndrome de desequilíbrio da diálise

Sangramento intracraniano
Subdural
Subaracnóide
Intracraniano
T ranstornos metabólicos
Estados hiperosmolares
Hipercalcemia
Hipoglicemia
Hiponatremia
Infarto cerebral
Hipotensão
Ultrafiltração excessiva
Arritmia cardíaca
Infarto do miocárdio
Anafilaxia
Intoxicação por alumínio (subaguda)

3. Outras causas. Transtornos metabólicos e hipotensão também podem simular desequilíbrio (Quadro 42.2). Essas condições
podem ser excluídas através da medida da pressão arterial e com exames laboratoriais simples. Intoxicação por alumínio e as
manifestações agudas antes descritas, além da síndrome crônica abordada adiante, podem dar origem a sintomas subagudos do
sistema nervoso central, semelhantes à síndrome de desequilíbrio, e que às vezes parecem piorar logo após a diálise.
C. Demência crônica. O envenenamento por alumínio nos pacientes em diálise causa demência mioclônica progressiva altamente
característica. Os sinais precoces típicos são gagueira e tartamudez. Os sinais e sintomas podem ser exacerbados pela diálise e pela
administração de DFO. O diagnóstico de demência relacionada ao alumínio deve ser pesquisado com realização de EEG, que pode
 mostrar salvas multifocais características de atividade delta ou teta, medida dos níveis séricos de alumínio e um teste com infusão de
DFO para ajudar a avaliar a carga de alumínio no corpo. Essas condições são descritas no Cap. 43.
Os pacientes em diálise com demência progressiva, nos quais o envenenamento por alumínio foi descartado, provavelmente têm
alguma outra forma de doença vascular cerebral progressiva. O Quadro 42.3 apresenta um breve diagnóstico diferencial da demência
crônica nesta população. Placas ateromatosas disseminadas comumente encontradas nos pacientes em diálise predispõem ao
desenvolvimento de demência causada por múltiplos infartos. Na necropsia, os cérebros desses pacientes contêm múltiplos infartos
lacunares nos gânglios de base, no tálamo, na cápsula interna, na ponte e no cerebelo. Ao nível clínico, esses pacientes apresentam
piora gradativa progressiva na função intelectual e neurológica e podem ter vários dos sinais neurológicos de acordo com o local dos
infartos. O diagnóstico de hematoma subdural crônico como uma complicação do tratamento anticoagulante sempre deve ser
considerado porque a doença pode se manifestar com pseudodemência, sonolência e confusão. O diagnóstico é estabelecido na TC.
Transtornos metabólicos incluindo intoxicação medicamentosa são descartados com exames laboratoriais simples e relato minucioso
dos medicamentos utilizados. Finalmente, deficiência de tiamina foi descrita em um grupo de pacientes de Taiwan (Hung, 2001).

Quadro 42.3 Diagnósticos diferenciais parciais da demência crônica nos pacientes em diálise
Encefalopatia causada por alumínio (demência associada à diálise)
Demência decorrente de múltiplos infartos
Hematoma subdural crônico
Hidrocefalia (possivelmente secundária à hemorragia subaracnóide)
T ranstornos metabólicos
Hipercalcemia (hiperparatireoidismo autônomo ou iatrogênico)
Lesão cerebral hipoglicêmica
Síndrome de desmielinização secundária à hiponatremia
Uremia (subdiálise)
Deficiência de tiamina (síndrome de Wernicke-Korsakoff crônica)
Intoxicação medicamentosa
Anemia
Demências pré-senis
Pseudodemência depressiva
Infecção crônica

D. Disfunção cognitiva subclínica. Encefalopatia urêmica subclínica pode estar presente nos pacientes em diálise crônica se a diálise
for inadequada. Os motivos incluem não adesão, recirculação no acesso vascular e transporte peritoneal comprometido. Nos pacientes
idosos com instabilidade vascular, a dose prescrita de diálise às vezes não é alcançada porque pode ser necessário terminar a sessão de
diálise prematuramente. Este achado pode não ser evidente a partir da pesquisa do registro mensal de Kt/V se sua medida só for realizada
após o tratamento completo da diálise. Depressão profunda (e, às vezes, ansiedade) pode comprometer a função cognitiva, mas esta só
pode ser detectada se for realizada uma avaliação neuropsicológica detalhada e regular. Alterações não reconhecidas na função cerebral,
em conseqüência do acúmulo de alumínio, raramente podem ocorrer como resultado da terapia com quelantes de fósforo contendo
alumínio.
Alguns dos transtornos cerebrais crônicos dos pacientes em diálise são atribuídos à anemia. Os potenciais relacionados ao evento e a
contagem do teste neuropsicológico melhoraram após o tratamento da anemia com eritropoetina (EPO).
E. Transtornos visuais/auditivos. Uma síndrome de perda visual ou, mais raramente, auditiva foi descrita como uma complicação da
terapia com DFO, sobretudo quando são utilizadas doses mais altas. Perda aguda da visão também ocorreu devido à leucoembolização
da artéria retiniana.
F. Espondilopatia atlantocervical. Instabilidade progressiva do pescoço e compressão medular decorrente da amiloidose derivada de
β2-microglobulina foram descritas nos pacientes em diálise prolongada. A condição pode ser diagnosticada pela ressonância magnética
(RM). A descompressão precoce é vital para evitar incapacidade relevante. Ver Cap. 41 para discussão mais ampla da amiloidose e de
suas complicações.
II. Transtornos do sono. Pesquisas recentes com pacientes em diálise revelaram que de 41% a 52% têm uma ou mais queixas
relacionadas ao sono, enquanto mais de 50% dos casos estudados em laboratório dos transtornos do sono têm o transtorno do sono
objetivamente documentado através de polissonografia. Os pacientes em diálise freqüentemente se queixam de “insônia”, independente
da ansiedade ou depressão. Esses pacientes podem ter dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo e muitas vezes se queixam
de acordar com freqüência durante a noite sem causa aparente. Sonolência diurna excessiva (SDE) é uma queixa freqüente. É comum
entrar em uma unidade de diálise durante o dia e encontrar muitos pacientes adormecidos enquanto em diálise. A sonolência diurna
crônica pode afetar a função cognitiva, interferir nas atividades cotidianas e prejudicar a qualidade de vida. A sonolência diurna também
pode interferir na capacidade de trabalho do paciente e colocá-lo em perigo enquanto dirige ou opera equipamento pesado.
A. Apnéia do sono. Os estudos realizados encontraram apnéia do sono em 53%-75% dos pacientes em diálise com queixas
relacionadas ao sono. A apnéia do sono pode ser classificada como obstrutiva, central ou mista. A apnéia obstrutiva do sono é um
transtorno clínico muito comum resultante do colapso das vias respiratórias superiores durante o sono na presença de esforço
respiratório contínuo. Freqüentemente está associada a roncos altos, respiração profunda e ruídos durante o sono. Esta condição foi
relatada em 4% dos homens normais e em 2% das mulheres entre 30 e 60 anos de idade. Até 81% dos pacientes idosos que vivem em
casas de saúde têm apnéia do sono. A apnéia obstrutiva do sono foi associada à morbidade e mortalidade aumentadas. Esta morbidade
está, mais amiúde, relacionada a processos fisiopatológicos cardiovasculares e vasculares cerebrais, bem como a acidentes decorrentes
da sonolência. Embora os pacientes em diálise possam ter apnéia obstrutiva do sono, comumente também apresentam apnéia central
do sono. Na apnéia central do sono, não ocorre esforço respiratório nem fluxo de ar, sugerindo disfunção nos centros respiratórios do
cérebro. As apnéias mistas, que se referem à apnéia central do sono com um componente obstrutivo, não são incomuns na população
em diálise.
B. Síndrome das pernas inquietas (SPI) e movimentos periódicos das pernas no sono (MPPS)
1. Pernas inquietas. Uma das queixas mais comuns entre os pacientes com DRET é a SPI. A SPI é uma queixa subjetiva para a
qual não há um teste objetivo. Freqüentemente os pacientes descrevem uma sensação irritante e profunda nos músculos da perna,
sobretudo no músculo da panturrilha. Os pacientes só conseguem aliviar esta sensação movendo as pernas e os pés. A sensação
irritante aparece tipicamente quando os pacientes estão em repouso, quase sempre antes da hora habitual de deitar. A SPI pode
retardar significativamente o início do sono.
2. O MPPS é um transtorno do sono que ocorre com incidência cada vez maior com a idade e é comum nos idosos da população
geral. Normalmente, ele se manifesta por uma dorsiflexão do pé ou movimento da perna, com duração de 2-4 segundos e repetido a
cada 20-40 segundos muitas vezes, e ocorre principalmente no primeiro terço do período do sono durante o movimento não rápido
do olho. Cada movimento pode resultar em breve acordar do sono e ser a fonte das queixas sobre o sono não reparador e a fadiga
diurna. O MPPS ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes que se queixam da SPI. O MPPS é encontrado em um percentual
muito alto nos pacientes com DRET. Os pacientes em diálise com MPPS apresentam número muito maior de movimentos por hora
de sono do que os pacientes da população geral com MPPS. Em uma série de casos com 45 pacientes em diálise, 71% tinham MPPS
significativo, com vários deles apresentando mais de 1.500 movimentos da perna em uma única noite. Muitos dos acidentes
relacionados ao MPPS foram associados ao acordar repetido, resultando em sono de péssima qualidade, queixas de fadiga diurna e
mortalidade aumentada.
C. Diagnóstico
1. Anamnese. O histórico do sono pode ser facilmente obtido com um questionário ou entrevista rápida. O paciente ou seu cônjuge
deve ser questionado sobre o tempo e a qualidade do sono noturno, quantas vezes acorda à noite, se o sono é restaurador, se ronca,
pausas na respiração durante o sono, movimentos das pernas (chutes) enquanto acordado ou adormecido, fadiga diurna ou cochilos.
A revisão dos medicamentos ou dos hábitos sociais (p.ex., excesso de cafeína) associados à irritabilidade excessiva deve ser
realizada.
2. Polissonografia. Os transtornos do sono, como apnéia do sono e movimentos periódicos da perna, são facilmente identificados
pela polissonografia diagnóstica padrão (estudos do sono). Geralmente, esses estudos são realizados em laboratórios especialmente
equipados encontrados em muitos hospitais.
A polissonografia inclui, em geral, eletroencefalografia, eletrooculografia, eletromiografia e eletrocardiografia simultâneas, bem
como a monitoração dos ruídos respiratórios, fluxo de ar e esforços respiratórios, saturação do oxigênio arterial e os movimentos
das pernas durante o período de sono habitual do paciente.
D. Tratamento
1. Apnéia do sono
a. A medicação não se mostrou efetiva no tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Os benzodiazepínicos são contra-indicados
para a apnéia obstrutiva do sono, assim como outros depressivos do sistema nervoso central, porque podem resultar em apnéias
mais longas, maior dessaturação de O2 e fragmentação mais grave do sono, conseqüentemente com maior fadiga diurna.
b. Diálise noturna. A hemodiálise noturna (Hanly, 2003) e, recentemente, a DP ciclada-assistida noturna (Tang, 2006)
melhoraram a apnéia do sono. Os mecanismos responsáveis não foram estabelecidos.
c. Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). A CPAP é a administração de pressão positiva de ar através da boca ou
das narinas. A pressão positiva do ar mantém as vias respiratórias superiores desobstruídas, evitando efetivamente a obstrução.
Este procedimento mostrou ser um tratamento efetivo nas apnéias do sono na população em diálise, seja a causa obstrutiva, central
ou mista. Entretanto, a não adesão é um problema nos pacientes que utilizam CPAP para apnéia obstrutiva do sono.
d. Cirurgia. Várias abordagens cirúrgicas foram utilizadas no tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Em geral, essas
abordagens envolvem a redução cirúrgica ou remoção da úvula e dos tecidos do palato mole. As cirurgias para apnéia obstrutiva do
sono apresentaram taxa de sucesso total de 50%.
 e. O2. A administração de baixo fluxo de O2 suplementar mostrou ser um tratamento bem-sucedido para a apnéia central do sono
em alguns estudos mais recentes. Entretanto, se também houver apnéia obstrutiva do sono, o baixo fluxo de O2 pode resultar no
prolongamento da duração da apnéia.
2. SPI/MPPS
a. Medidas conservadoras. A reposição de ferro é útil na população geral, mas muito raramente é um problema nos pacientes em
diálise devido à monitoração contínua da condição do ferro. Não obstante, a deficiência de ferro deve ser evitada. Avisos gerais
sobre evitar cafeína, álcool e nicotina é, às vezes, útil. Prática regular de exercícios, massagem e banhos quentes ou frios podem
melhorar os sintomas. A insônia crônica decorrente das pernas inquietas agrava o transtorno do humor, que pode perpetuar um
ciclo de sono insatisfatório.
b. Medicamentos. Os precursores ou agonistas da dopamina, como l-dopa (p.ex., Sinemet) reduzem o número e a gravidade
desses transtornos e são considerados o tratamento de escolha por muitos especialistas no assunto (Montplaisir e Godbout, 1989).
Os benzodiazepínicos, como clonazepam, têm sido utilizados há muitos anos. Existem controvérsias se os benzodiazepínicos
realmente reduzem o número de movimentos ou se simplesmente suprimem o acordar. Agonistas da dopamina de ação mais longa,
como Requip (ropinirol) estão disponíveis, mas devem ser utilizados com cautela nos pacientes com DRET.
E. Efeitos do transplante. A resolução completa da apnéia do sono e SPI/MPPS foi relatada após transplante renal.
F. Taxa de mortalidade. A presença de apnéia do sono e de alto índice de MPPS (p.ex., mais de 35 movimentos das pernas por hora
de sono) está associada a taxas de mortalidade elevadas. Não sabemos se isto é causal ou meramente associativo, como também ainda
não foi determinado se o tratamento melhorará a sobrevida desses pacientes.
III. Neuropatia
A. Neuropatia urêmica. A neuropatia urêmica é uma polineuropatia sensorial e motora mista, simétrica e distal. Envolve tipicamente
mais as pernas do que os braços. As manifestações clínicas incluem parestesias nos pés, disestesia dolorosa, ataxia e fraqueza. A
propriocepção e o limiar vibratório estão, amiúde, comprometidos. Estudos fisiológicos mostram redução da condução dos nervos
motores e dos potenciais de ação sensorial. A condição é decorrente de uma ou mais toxinas retidas na uremia e inadequadamente
removidas pela diálise. Nos pacientes com diabetes simultâneo, o desenvolvimento de neuropatia incapacitante pode ser rápido, e difícil
solucionar a contribuição de cada causa.
Com a diálise efetiva, a neuropatia urêmica clínica é incomum, mas as manifestações clínicas podem ser detectadas em mais de 50%
dos pacientes. A monitoração eletrofisiológica seriada foi utilizada para avaliar a adequação dos esquemas de diálise, mas não é
rotineiramente empregada. Se surgirem sinais clínicos de neuropatia periférica, a adequação da diálise deve então ser cuidadosamente
avaliada utilizando o modelo cinético da uréia. A troca por uma membrana de alto fluxo ou por hemodiafiltração para aumentar a
remoção de moléculas de tamanho médio pode ser benéfica. Hemodiálise mais freqüente, e especialmente a hemodiálise noturna
realizada seis vezes por semana, pode melhorar a neuropatia, mas ainda não existem dados sólidos disponíveis sobre neuropatia. A
reversão da neuropatia é mais confiável com transplante renal bem-sucedido.
B. Diagnóstico diferencial. A neuropatia urêmica tem de ser diferenciada da função alterada dos nervos periféricos decorrente de uma
doença sistêmica subjacente (p.ex., amiloidose ou diabetes melito). O Quadro 42.4 apresenta uma relação abreviada dos transtornos a
ser considerados no diagnóstico diferencial. A suplementação com piridoxina melhorou a polineuropatia periférica em um grupo de
pacientes japoneses idosos em diálise; entretanto, este não foi um estudo controlado e os níveis basais de piridoxal 5’-fosfato não
estavam reduzidos (Okada et al., 2000).

Quadro 42.4 Principais diagnósticos diferenciais da polineuropatia urêmica

Diabetes melito
Abuso de etanol
Amiloidose
Desnutrição
Poliarterite
Lúpus eritematoso
Mieloma múltiplo
Deficiência de tiamina

C. Mononeuropatias. Parestesia nos membros também pode ser decorrente de uma mononeuropatia envolvendo sobretudo o nervo
mediano do punho (síndrome do túnel do carpo). Isto comumente envolve primeiro o braço da fístula, mas geralmente se torna bilateral.
A patogenia e o tratamento da síndrome do túnel do carpo são discutidos no Cap. 41. Ocasionalmente, o decúbito dorsal prolongado
durante o procedimento de hemodiálise causa paralisia dos nervos ulnar e fibular.
 IV. Convulsões
A. Etiologia. As convulsões não são incomuns nos pacientes em diálise. Convulsões generalizadas representam uma característica
essencial da encefalopatia urêmica em estágio avançado. As convulsões também podem ser uma manifestação de síndrome de
desequilíbrio grave, conforme já discutido. O Quadro 42.5 enumera as condições associadas mais comuns. Hemorragia intracraniana
muitas vezes provoca convulsões focais, enquanto a maioria das outras causas leva a convulsões generalizadas.
B. Fatores predisponentes. As convulsões caracterizam a encefalopatia induzida por alumínio e a hipertensão grave. Nas crianças
com insuficiência renal, a incidência de convulsões é mais alta do que nos adultos. A hipocalcemia pré-diálise pode resultar em
convulsões durante, ou logo após, a diálise devido à queda nos níveis séricos de cálcio ionizado associada à rápida correção da acidose.
Assim como em qualquer paciente com hipocalcemia, hipomagnesemia associada (e, amiúde, causal) deve ser excluída. Hipoglicemia
pode ocorrer se for utilizada solução de diálise sem glicose.
A incidência de convulsões nos pacientes tratados com EPO foi rigorosamente pesquisada; o risco parece ser o de uma convulsão
por 13 anos de terapia-paciente, com o risco sendo maior durante os primeiros meses de tratamento. Existem poucas evidências de
excesso de convulsões nos pacientes normotensos em EPO; entretanto, quando o hematócrito sobe, observa-se tendência para
elevação simultânea na pressão arterial. Isto pode provocar encefalopatia hipertensiva e convulsões, se a taxa de elevação na pressão
arterial exceder à capacidade de a circulação cerebral alterar seus limiares auto-reguladores.

Quadro 42.5 Convulsões nos pacientes em diálise

Etiologia
Encefalopatia urêmica (improvável nos pacientes em diálise)
Síndrome de desequilíbrio
Encefalopatia associada ao alumínio
Encefalopatia hipertensiva
Hemorragia intracraniana
Abstinência de álcool
Toxinas (ingestão de carambola)
Outras (metabólica)
Hipocalcemia
Hiperosmolalidade decorrente de diálise peritoneal
Hipernatremia (acidental decorrente de disfunção na máquina de diálise) ou hiponatremia
Anoxia
Arritmia
Anafilaxia
Hipotensão grave
Embolia gasosa
Pre ve nção
Identificação dos subgrupos suscetíveis
Níveis séricos de uréia antes da diálise > 130 mg/dl (46 mmod/L)
Hipertensão grave
Crianças
Pacientes em uso de eritropoetina (EPO)
T ranstorno convulsivo prévio
Alcoolismo
Hipocalcemia pré-diálise (<6 mg/dL, 1,5 mmol/L) com acidose
Limitar a duração da sessão de diálise inicial e o fluxo sangüíneo
Manutenção da concentração de sódio na solução de diálise no nível plasmático ou acima deste
Uso de banho de cálcio com 3,5 mEq/L (1,75 mM) ou 4,0 mEq/L (2,0 mM) nos pacientes com hipocalcemia; administração IV de cálcio durante a diálise, se necessário
Atenção meticulosa ao controle pressórico durante a terapia com EPO
Limitar a exposição ao etanol e às substâncias “ epileptogênicas”
Penicilinas
Fluoroquinolonas
Ciclosporina
Meperidina (Demerol)
Teofilina
Metoclopramida
Lítio
Te rapia
Interromper a diálise
Manutenção da permeabilidade das vias aéreas
Coleta de sangue para glicose, cálcio e outros eletrólitos
Se houver suspeita de hipoglicemia, administração IV de glicose
Administração IV de diazepam ou lorazepam e também de fenitoína, se necessário
T ratamento do transtorno metabólico, se presente

As convulsões tendem a ser mais comuns nos pacientes em uso de várias substâncias “epileptogênicas”. As penicilinas e as
cefalosporinas são ofensores comuns, especialmente se forem administradas altas doses. O Quadro 42.5 mostra uma relação de
substâncias epileptogênicas. Vários envenenamentos nos pacientes em diálise podem se manifestar como convulsões, incluindo
ingestão de carambola (parestesia, fraqueza, obnubilação, crises convulsivas; ver Chang et al., 2000).
C. Diagnóstico. A utilidade da eletroencefalografia (EEG) é limitada na avaliação das convulsões nos pacientes em diálise. Os pacientes
com insuficiência renal raramente apresentam EEG normal, com os achados mais freqüentes sendo voltagem reduzida, perda da
atividade alfa e o aparecimento de onda delta periódica, simétrica e, em geral, frontal lenta. Em todos os casos, é improvável que a
EEG diferencie as várias causas de convulsões mostradas no Quadro 42.5; assim, é mais adequada a realização de uma pesquisa para
envenenamento por alumínio, causa metabólica subjacente, complicação do procedimento de diálise ou lesão intracraniana estrutural.
D. Prevenção. Freqüentemente, é possível identificar os pacientes suscetíveis (ver Quadro 42.5). A prevenção do desequilíbrio na
diálise foi discutida antes. Os pacientes com baixos níveis séricos de cálcio ionizado podem receber cálcio por via IV no início da
diálise e pode ainda ser utilizada solução de diálise com alta concentração de cálcio. A pressão arterial precisa ser rigorosamente
monitorada durante o início da terapia com EPO e pode ser necessário aumentar a dose do anti-hipertensivo.
E. Tratamento. O tratamento de emergência das convulsões deve começar com a interrupção da diálise e garantindo-se a
permeabilidade das vias respiratórias. Imediatamente devem ser coletadas amostras de sangue para determinar os níveis séricos de
glicose, cálcio e de outros eletrólitos. Se houver suspeita de hipoglicemia, deve ser administrada glicose IV. Se as convulsões
persistirem podem, então, ser infundidos lentamente 5-10 mg de diazepam. A infusão pode ser repetida a intervalos de 5 minutos até a
dose total máxima de 30 mg. A terapia com diazepam pode ser seguida por uma dose de ataque de fenitoína, 10-15 mg/kg por infusão
IV lenta, a uma taxa não superior a 50 mg/minuto, durante a monitoração eletrocardiográfica constante para prevenir contra bradicardia
induzida por fenitoína, bloqueio da condução atrioventricular ou outras arritmias.
F. Profilaxia medicamentosa. A profilaxia das convulsões recorrentes é, em geral, efetiva com administração de fenitoína,
carbamazepina ou valproato de sódio. As convulsões da encefalopatia da diálise respondem melhor aos benzodiazepínicos, sobretudo
clonazepam. O Quadro 42.6 apresenta esquemas posológicos e outros dados farmacocinéticos dos anticonvulsivantes nos pacientes
em diálise.
1. Fenitoína
a. Meia-vida plasmática reduzida. A meia-vida da fenitoína está reduzida nos pacientes em diálise, resultando em níveis
plasmáticos mais baixos com a dose terapêutica habitual.
b. Fração livre aumentada na uremia. Normalmente, a fenitoína está 90% ligada à proteína, e o efeito da substância é
proporcional ao nível da substância livre (não ligada). Os níveis sangüíneos terapêuticos normais de fenitoína total (ligada e não
ligada) são, em geral, de 10-20 mg/L, correspondendo a cerca de 1,0-2,0 mg/L de fenitoína livre. Na uremia, e também com níveis
séricos baixos de albumina, a fração de fenitoína não ligada pode aumentar de 10% para 30%, resultando em efeito mais acentuado
da substância para qualquer nível sangüíneo de fenitoína total.
c. Níveis falsamente altos com métodos de imunoensaio na uremia. Nos pacientes urêmicos, muitos dos metabólitos inativos
da fenitoína podem se acumular sendo captados indiscriminadamente pelos métodos de imunoensaio habituais (p.ex., imunoensaio
multiplicado de enzima ou procedimento EMIT), resultando em leituras falsamente altas. Métodos cromatográficos (p.ex.,
cromatografia com gás líquido) não estão sujeitos a este erro. A superestimativa pelo procedimento EMIT, inicialmente
considerada razoável, agora é menor em função das melhoras no procedimento do imunoensaio.

Quadro 42.6 Farmacocinética dos anticonvulsivantes nos pacientes em diálise

Meia-vida plasmática (horas)
Dose habitual para
Faixa da pacientes com DRET Pacientes Pacientes Removida
Excreção dose não (% da dose não não com pela
renal urêmica urêmica) Comentários
urêmicos DRET hemodiálise
Substância (%) (mg/dia)
 CPT-NU = 50-120
Ácido valpróico <4 750-2.000 75-100 6-16 A mesmaa ± mg/L

CPT-NU = 4-12
Carbamazepina 3 600-1.600 100 10-20 A mesmaa Não
mg/L
Clonazepam <1 0,5-20,0 100 17-28 A mesmaa Não
Metabólitos ativos
podem se acumular
Diazepam <1 5-10 (IV) b ?50 20-70 A mesmaa Não
na insuficiência
renal
CPT-NU = 40-100
Etosuximida > 30 750-2.000 100 50-60 A mesmaa Sim
mg/L
CPT-NU = 10-20
mg/L
± CPT-DRET = 4-10
Fenitoína <5 300-600 100 10-30 A mesmaa
mg/L decorrentes da
ligação protéica
reduzida
Fenobarbital 10-40 60-200 75 100 120–160 Sim
Evitar nos
Primidona 40 c 500-2.000 Cautela 5-15 A mesmaa Sim pacientes com
DRET
Substância nova:
pouca experiência
Vigabatrina 50 2.000-4.000 25 7 14 Desconhecida
nos pacientes em
diálise

DRET, doença renal em estágio terminal; CPT-NU, concentração plasmática terapêutica nos indivíduos não urêmicos; CPT-DRET, concentração
plasmática terapêutica nos pacientes em diálise.
aDeduzida a partir de considerações farmacocinéticas.
bDose inicial.
cMetabolismo significativo para feniletilmalonamida (PEMA) e fenobarbital. Primidona e PEMA são excretados na forma inalterada e 10%-40% do
fenobarbital é excretado pelos rins.

d. Recomendações terapêuticas. As doses habituais de ataque e de manutenção de fenitoína devem ser administradas (ver
Quadro 42.6); a dose de manutenção diária deve ser fracionada devido à meia-vida plasmática reduzida. Embora a quantidade da
substância administrada dependa da resposta clínica, o nível sangüíneo alvo para a fenitoína total medida por um procedimento
cromatográfico deve estar na faixa de aproximadamente 4-10 mg/L.
G. Outras substâncias anticonvulsivantes. Carbamazepina, etosuximida e ácido valpróico podem ser administrados a 75%-100% da
dose habitual nos pacientes em diálise. A ligação protéica do ácido valpróico pode estar reduzida na uremia. A carbamazepina não é bem
removida pela diálise. O ácido valpróico é dialisável quando são utilizados dialisadores de alto fluxo (Kane et al., 2000). A etosuximida é
substancialmente dialisável, mas pode ser necessário um suplemento após a hemodiálise. A primidona é excretada por via renal, em
40%, e é moderadamente dialisável. A primidona deve ser utilizada com extrema cautela nos pacientes em diálise; a necessidade de
redução substancial da dose deve ser antecipada e pode ser necessário um suplemento após a hemodiálise. O fenobarbital pode ser
administrado a 75%-100% da dose habitual. O fenobarbital é dialisável e deve ser programada uma dose após a sessão de diálise. A
vigabatrina, um inibidor do ácido γ-aminobutírico transaminase, é eliminada pelos rins; é necessária uma redução substancial da dose
nos pacientes em diálise (ver Quadro 42.6).

LEITURAS SELECIONADAS

Apostolou T, Gokal R. Neuropathy and quality-of-life i.n diabetic eontinuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Perit
Dial int 1999;19(Suppl 2):S242—S247. Bazzi C, et al. Uremie polyneuropathy: a clinicai and electrophysio-logical study in
135 short-and long-term hemodialyzed patients. Clin Nephrol 1991;35:176. Benz RL, et al. A preliminary study of the effects
of. correetion of anemia with recombinant human erythropoietin therapy on sleep, sieep disorders, and daytime sleepiness in
hemodialysis patients (the SLEEPO study). Am J Kiclney Dis 1999;34:10891.095. Benz RL, et al. Potential novel predictors
of mortality in end-stage renal disease patients with sleep disorders. Ae. J Kidney Dis 2000;35:1052-1060. Chang JM, et al.
Fatal outcome after ingestion of star fruit (Averrhoa carambola) in uremie patients. Am J Kidney Dis 200035:189-193.
Davison SN. Pain in hemodialysis pati.ents: prevalence, cause, sever-ity, and management. Am J Kidney Dis 2003;42:1239-
1247. Edmunds ME, Walls J. Pathogenesis of seizures during recombinant human erythropoietin therapy. Semin. Dial
1991;4:163. Glenn CM, et ai. Dialysis-associated seizures in children and adoles-cents. Pedicar Nephrot 1992;6:182. Haniy
PJ, et al. Daytime sieepiness in patients with CRF: impact of nocturnal hemodialysis. Am JKidney Dis 2003;41:403-410.
Hung SC, et al. Thiamine deficien.cy and unexplained eneephalopathy in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Aia 1
Kidney Dis 2001;38:941--947. Jungers P, et al. Incidence and risk factors of atherosclerotic cardiovascular acei.dents in
predialysis chronic renal failure patients: prospeetive study. Nephrol Dial Transplant 1997;12:2597-2602. Jungers P, et ai.
Incidence of atherosclerotic arterial occlusive ac-cidents in predialysis and dialysis patients: a multicentric study in the Ile de
France district. Nephrol Dial Transplant 1999;14: 898-902. Kane SL, et ai. High-flex hemodialysis without hemoperfusion is
ef-feetive in acute valproic acid overdose. Ana Pharmacother 2000; 34:1146-1151.
Kavanagh D, et al. Restless legs syndrome in patient:,. on dialysis. Am J .ffidney Dis 2004;43:763-771. Kawarnura M, et al.
Incidence, outcome, an.d risk factors of cere-hrovascular events in patients undergoing maintenance hemodial¬ysis. Am J
Kidney Dis 1998;31:991-996. Kiley JE. Residual renal and dialyser clearance, EEG slowing, and nerve conduction velocity.
ASAIO J 1981;4:1. Lass P. et al. Cognitivo impairment in patients with renal fail¬ure is associated with multiple-infarct
dementia. Glin Nucl Med 1999;24:561-565. Mandavam S, et al. Subdural hematoma in dialysis patients. J Am Soe flrephrol
2004;14:616A. Marsh JT, et al. rHuEPO treatment improves brain and cognitive function of anemic dialysis patients. Kidney
Int 1991;39:155. Molnar MZ, Novak M, Mucsi I. Management ofrestless legs syndrome ia patients on dialysis. Drugs
2006;66(5):607-624. Montplaisir j, Godbout R. Restless legs syndrome and periodic leg movements in sleep. In: Kryger MH,
et ai (ed.$). Principies and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders 1989;402— 109 Novak M, et al. Diagnosis
a.nd manageme.nt of steep apnea syn¬drome and restless legs syndrome in dialysis patients. Sernin Dial 2006;19(3 ):210-
216. Novak M, et al. Diagnosis and management of insomnia in dialysis patients. Sernin Dial 2006;19W:25-31. Novak M, et
al. Diagnosis and rnanagement of sleep apn.ea syn¬drome and restless legs syndrome ia dialysis patients. Semin Dial
2006;19:210-216. Okada H, et al. Vitamin B6 supplementation can improve periph¬eral neuropathy in patients with chronic
renal failure on high¬flux hemodialysis and human recombinant erythropoietiT.i. Nephrol Transplant 2000;16:1410-1413.
Pressman MR, Benz EL. Sleep disordered breathing in ESRD: acute b2neficial effects of treatment with nasal continuous
positive air¬way pressure. Kidney Int 1993;43:1134-1139. Silver SM. Cerebral edema after hemodialysis: the "reverse urea
ef¬fect" lives. Int J Artif Orga ns 1998;21:247-250. Tang 5, et ai. Alleviation of sleep apnea in patients with chronic renal
failure by nocturnal cycler-assisted peritoneal dialysis compared with conventional continuous ambulatory peritoneal dialysis.
JAm Soe Nephrol 2006;17:2607-2616. Tattersall. JE, et al. Rapid high-flux dialysis can cure uremic periph¬eral neuropathy.
Nephrol Dial Transplant 1992;7:539. Toepfer M, et al. Inflammatory demyelinati.n.g neuropathy ia patients with end-stage
renal disease receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1998;18:172-176. Tucker KL, et al. High
homocysteine and low B vitamin prpdict cognitive decline in ag-ing men: The Veterans Affairs Normative Aging Study. Am J
Clin Nutr 2005;82:627-635. Winkelmayer W, et al. Optic neuropathy in uremia: an interdisci¬plinary emergency. Am J
Kidney Dis 2001;37:E23.
 43
Alumínio, Lantânio e Estrôncio

Patrick C. D’Haese e Marc E. De Broe

I. Alumínio (PM 27 dáltons). Nos pacientes em diálise, os mecanismos de proteção contra o acúmulo de alumínio (excreção renal e
barreira gastrintestinal) estão ausentes ou altamente alterados pela ingestão de doses farmacológicas de sais de alumínio visando a ligação
ao fosfato enteral. As conseqüências clínicas do envenenamento por alumínio nos pacientes em diálise incluem síndrome neurológica,
doença óssea induzida pelo alumínio e anemia. No momento, por causa da disponibilidade de procedimentos adequados para o tratamento
da água e pelo uso universal de quelantes de fosfato sem alumínio, como carbonato/acetato de cálcio, carbonato de lantânio ou
sevelâmer, raramente se observa sobrecarga evidente de alumínio. Não obstante, ocasionalmente são relatados casos de intoxicação
aguda nos centros de várias partes do mundo. Além disso, o baixo nível de acúmulo de alumínio em alguns pacientes pode causar
pequenos transtornos ao nível das glândulas paratireóides, da função dos osteoblastos e da hematopoese.
Portanto, ainda se recomenda saber quais os fatores de risco do paciente, reconhecer os sinais e sintomas precoces e monitorar
regularmente os níveis séricos de alumínio (pelo menos, duas vezes ao ano) para limitar a ocorrência de intoxicação por alumínio nos
pacientes em diálise.
A. Fatores de risco. Todos os pacientes em diálise que ingerem quelantes de fosfato contendo alumínio (p.ex., carbonato ou hidróxido
de alumínio) correm o risco de desenvolver envenenamento por alumínio. A administração freqüente de determinadas preparações IV
contendo alumínio (p.ex., albumina, soluções para hiperalimentação e alguns medicamentos) pode exacerbar a sobrecarga de alumínio
nos pacientes em diálise. Antes, a intoxicação por alumínio também era causada pela absorção de alumínio das soluções de diálise.
1. O hiperparatireoidismo protege contra a sobrecarga de alumínio. Os pacientes com hiperparatireoidismo secundário parecem
ser relativamente resistentes à doença óssea associada ao alumínio, possivelmente porque o acúmulo de alumínio nos ossos é inibido
na presença da atividade dos osteoclastos. Em contrapartida, após paratireoidectomia, os pacientes são muito suscetíveis à
osteomalacia induzida pelo alumínio e devem ser cuidadosamente protegidos contra a exposição a este elemento. Como o
envenenamento, por alumínio, das glândulas paratireóides pode suprimir a liberação do paratormônio (PTH), a doença óssea
relacionada ao alumínio finalmente pode ocorrer, mesmo nos pacientes inicialmente hiperparatireóideos.
2. Depleção de ferro. Na depleção de ferro ocorre aumento da ligação do alumínio à transferrina associada à supra-regulação dos
receptores de transferrina nos tecidos, como na glândula paratireóide, que resulta na captação aumentada de alumínio.
3. Diabetes melito. Os diabéticos também parecem sensíveis à doença óssea induzida pelo alumínio como resultado da baixa taxa
de osteogênese e da taxa aumentada de acúmulo de alumínio em todo o corpo.

Quadro 43.1 Sinais e sintomas de toxicidade neurológica relacionada com o alumínio

Pre coce s

T ranstornos intermitentes (gaguejar)

Dispraxia

Tardios
T ranstornos constantes da fala
Apraxiaa
Asterixe
Reflexos mioclônicos
Convulsões
Alterações na personalidade
Demência global
aApraxia é a incapacidade de realizar movimentos aprendidos sob comando.

4. Crianças. Acredita-se que as crianças apresentem capacidade de absorção intestinal aumentada para o alumínio e não devem ser
tratadas, se possível, com quelantes de fosfato contendo alumínio.
5. Citrato. A ingestão de citrato (como, p.ex., solução de Shohl ou mesmo com sucos contendo citrato) junto com alumínio, sob
qualquer forma, pode aumentar de forma substancial a absorção intestinal de alumínio e causar encefalopatia induzida pelo alumínio.
B. Sinais e sintomas. Os sinais e sintomas de envolvimento cerebral, ósseo e sangüíneo podem ou não ocorrer de forma simultânea,
mas a ausência de achados em um sistema de órgãos não descarta a possibilidade de envolvimento grave de outros sistemas.
1. Síndrome neurológica. Embora atualmente a encefalopatia seja rara, é a manifestação mais significativa e grave da intoxicação
pelo alumínio. Os sinais e sintomas são descritos no Quadro 43.1. Os achados no EEG consistem em salvas multifocais de ondas
lentas ou delta, com freqüência associados a espículas. O início da exacerbação dos sintomas neurológicos foi observado durante a
terapia com deferoxamina (DFO), provavelmente por causa da redistribuição do alumínio mobilizado para o cérebro. Conforme já
mencionado, a síndrome neurológica pode ser precipitada pela ingestão simultânea de antiácidos contendo alumínio ou por quelantes
de fósforo e citrato.
2. Doença óssea. As manifestações da doença óssea relacionada com o alumínio são resumidas no Quadro 43.2. O diagnóstico
definitivo é confirmado por biópsia óssea. O acúmulo visível de alumínio nos ossos desapareceu há alguns anos, mas em alguns
pacientes o alumínio pode estar presente em quantidade suficiente para interferir na função das glândulas paratireóides e na
renovação óssea.
3. Anemia. Os sinais e sintomas de anemia relacionada com o alumínio no paciente são os mesmos de qualquer outro tipo de
anemia. A anemia é tipicamente microcítica e o achado de microcitose com níveis séricos normais de ferritina sugere que a
intoxicação por alumínio pode ser o fator causal. O alumínio poderia induzir um defeito na utilização de ferro ou interferir na
biodisponibilidade do ferro armazenado para eritropoese. O acúmulo de alumínio também foi associado à resistência à terapia com
eritropoetina.

Quadro 43.2 Manifestações de doença óssea relacionada ao alumínio

Sinais e sintomas

Doença óssea grave e difusa

Fraqueza muscular (sobretudo nas pernas)
Fraturas espontâneas
Achados laboratoriais

Níveis séricos de cálcio discretamente elevados, que podem subir de forma significativa após administração de vitamina D
Níveis séricos de PT H normais ou discretamente elevados (isto é, baixos para o grau de insuficiência renal)
Concentração sérica normal de fosfatase alcalina
Persistência de hipercalcemia após paratireoidectomia
Níveis séricos elevados de alumínio e/ou teste com DFO positivo
Achados na biópsia ósse a (ve r Cap. 35)

Lesões adinâmicas ou quantidade aumentada de osso não mineralizado (osteomalacia)

Osteogênese reduzida pela marcação dupla com tetraciclina
Coloração positiva do alumínio na superfície trabecular (entretanto, pode ocorrer coloração falso-positiva se houver excesso de ferro)
Teor ósseo elevado de alumínio (não é um indicador tão bom quanto a coloração com alumínio)

PTH, paratormônio; DFO, deferoxamina.

C. Diagnóstico de sobrecarga de alumínio

1. Níveis séricos de alumínio
a. Medida. Como o alumínio é abundante na natureza, deve-se prestar especial atenção para evitar contaminação da amostra do
soro durante a manipulação e preparação para determinar os níveis de alumínio (Quadro 43.3).
Quadro 43.3 Níveis séricos de alumínio: prevenção da contaminação durante amostragem e determinação dos níveis de
alumínio
Amostrage m

A amostra deve ser obtida antes da heparinização

Uso de seringas e agulhas sem liberação detectável de alumínio
Não utilizar tubos de vidro
As amostras precisam ser armazenadas em tubos plásticos fechados pré-testados para determinar a quantidade de alumínio que liberam

De te rminação

Utilizar apenas água duplamente destilada com nível de alumínio < 1,0 µg/L
(37 nmol/L)
Garantir número mínimo de manipulações
Garantir número mínimo de reagentes
Utilizar copos de amostra e tubos de amostra de plástico pré-testados
Não utilizar pipetas com corpo metálico
T rabalhar em um ambiente sem poeira

Quadro 43.4 Níveis séricos de alumínio: valor diagnósticoa

Níveis séricos
de alumínio
µg/L nmol/L Implicação
<2 < 74 Esta é a faixa normal (indivíduos com função renal normal).
Doença óssea relacionada com o alumínio é improvável porém possível, sobretudo quando os pacientes apresentam sobrecarga de ferro. Nesses
< 30 < 1.100
casos recomenda-se teste com DFO.
Doença óssea relacionada com o alumínio é muito possível, sobretudo se os níveis séricos de PT H forem baixos ou baixo-normais.
30-60 1.100-2.200
Recomenda-se teste com DFO.
Doença óssea relacionada com o alumínio é provável, mas nem sempre ocorre, especialmente se os níveis séricos de PT H forem altos, a
> 60 > 2.200
saturação de transferrina ferrosa baixa ou o teste com DFO for negativo.
Doença óssea relacionada com o alumínio é mais provável, a menos que o paciente tenha deficiência de ferro e/ou teste com DFO negativo.
> 100 > 3.700
Os transtornos neurológicos devem ser verificados por eletroencefalograma.

DFO, deferoxamina; PTH, paratormônio.

aOs níveis séricos de alumínio são úteis como indicadores de toxicidade quando obtidos a intervalos regulares (a cada 6 meses).

Quadro 43.5 O teste com deferoxamina

Pacie nte s e m he modiálise

1. Obter os níveis séricos basais de alumínio antes da sessão de hemodiálise.

2. Infundir 5 mg/kg de DFO em 150 mL de soro glicosado a 5% na linha de sangue venoso durante os últimos 60 minutos desta sessão; monitorar rigorosamente os
sinais vitais durante a infusão de DFO.
3. No início da próxima sessão de hemodiálise (44 horas após a administração de DFO), determinar novamente os níveis séricos de alumínio.

Pacie nte s e m diálise pe ritone al

1. Verificar a concentração sérica basal de alumínio em qualquer momento durante o dia.

2. Administrar 5 mg/kg de DFO em 150 mL de soro glicosado a 5% por via intravenosa durante os últimos 60 minutos da troca da DPAC. Uma opção será adicionar o
mesmo volume de DFO à troca noturna dos pacientes em DPAC ou à troca diurna longa nos pacientes em DPCC.
3. Determinar os níveis séricos de alumínio em uma segunda amostra coletada 44 horas após o término da infusão de DFO ou da troca contendo DFO.

Efe itos colate rais

Pode ocorrer hipotensão durante a infusão de DFO; tratar interrompendo temporariamente a infusão e administrando, se necessário, um ampliador de volume.
Continuação dos que lante s de fosfato conte ndo alumínio
durante todo o te ste

Este é um tópico controverso. Se esses medicamentos forem interrompidos, pode-se esperar redução aguda nos níveis séricos de alumínio.

DFO, deferoxamina; DPAC, diálise peritoneal ambulatorial contínua; DPCC, diálise peritoneal com ciclagem contínua.

b. Indicações. A concentração sérica de alumínio não é mais verificada de forma rotineira em muitas partes do mundo onde os
sais contendo alumínio não são mais utilizados como quelantes de fósforo. Entretanto, a possibilidade de contaminação inadvertida
do concentrado da solução de diálise ou da água que alimenta o sistema não deve ser esquecida. Algumas unidades continuam a
verificar rotineiramente os níveis séricos de alumínio a cada 6 a 12 meses. É claro que os níveis séricos de alumínio devem ser
imediatamente verificados em todo paciente com suspeita de envolvimento do cérebro, dos ossos ou do sangue relacionado ao
alumínio. Além disso, hipercalcemia inexplicada, especialmente com níveis séricos baixos de PTH, pode dever-se a possível
toxicidade por alumínio. A determinação dos níveis de alumínio é difícil e deve ser realizada por um laboratório qualificado.
c. Interpretação e valores normais. Nos pacientes não urêmicos, a concentração sérica de alumínio normalmente é < 2 µg/L (74
nmol/L). Na maioria dos pacientes em diálise que receberam compostos de alumínio oral, as concentrações séricas de alumínio
regularmente verificadas variam entre 5 e 30 µg/L (180 e 1.100 nmol/L). Dentro desta faixa geral, a relação entre os níveis séricos
de alumínio e a magnitude de seu acúmulo é pouco previsível (Quadro 43.4). Foram apresentadas evidências de que na população
em diálise atual o limiar dos níveis séricos de alumínio, de 30 µg/L (1.100 nmol/L), é um índice confiável para detectar sobrecarga
de alumínio (definido como níveis ósseos de alumínio > 15 µg [550 nmol/g] do peso úmido e/ou um teste de coloração de
alumínio positivo [> 0%]). Recentemente revelou-se que a cessação da ingestão de quelantes de fosfato contendo alumínio pode
reduzir rapidamente (em alguns dias) a concentração sérica de alumínio.
2. Teste com DFO
a. Base racional. Em alguns pacientes, sobretudo aqueles que apresentam depleção ou sobrecarga de ferro ou nos quais foi
retirado recentemente o hidróxido de alumínio, os níveis séricos de alumínio prevêem de forma insatisfatória a deposição de
alumínio nos ossos/tecidos. A utilidade diagnóstica da monitoração dos níveis séricos de albumina pode ser realçada quando em
combinação com o teste com DFO.
A DFO é um composto quelante que libera alumínio de seus depósitos corporais (p. ex., nos ossos e fígado), fazendo com que a
DFO-alumínio (isto é, aluminoxamina) penetre no sangue a partir desses locais.
b. Método. Deve ser utilizada uma dose de 5 mg/kg. O teste com DFO deve ser realizado seguindo-se rigorosamente as condições
padronizadas, conforme descrito no Quadro 43.5.

Quadro 43.6 Aumento nos níveis séricos de alumínio após administração de 5 mg/kg de deferoxamina para determinação do
valor diagnósticoa
Aumento nos níveis séricos de alumínio
(∆SAl) e níveis séricos de PT Hb
µg/L e ng/mL Unidades SI Implicações
< 50 µg/L < 1.800 Improvável sobrecarga de alumínio.
> 50 µg/L e PT Hi > > 1.800 nmol/L e PT Hi
Provável sobrecarga de alumínio; entretanto, o risco de toxicidade por alumínio é mínimo.
650 pg/mL > 70 pmol/L
> 50 µg/L e PT Hi > 1.800 nmol/L e PT Hi
Doença óssea relacionada ao alumínio é mais provável. Os níveis de PT H devem ser rigorosamente acompanhados.
150-650 pg/mL 16-70 pmol/L
Doença óssea relacionada ao alumínio é mais provável. Confirmar por biópsia óssea
> 50 µg/L e PT Hi < > 1.800 nmol/L e PT Hi
e considerar tratamento com
150 pg/mL < 16 pmol/L
5 mg/kg de DFO.
Maior probabilidade de transtornos neurológicos e de efeitos colaterais. Verificar solicitando eletroencefalograma do
> 300 µg/L > 11 µmol/L
paciente. Utilizar o esquema alternativo para terapia com DFO.

DFO, deferoxamina; PTHi, paratormônio intacto.

aUtilização de dose de 5 mg/kg de DFO.
bValores de PTH intacto são mostrados. Para valores biointactos, multiplicar por 0,55.

c. Interpretação. O aumento nos níveis séricos de alumínio (∆SAl) de 50 µg/L (∼ 1.800 nmol/L) conforme determinado 44 horas
após a administração de DFO (5 mg/kg IV durante a última hora de diálise) indica sobrecarga de alumínio (níveis ósseos de
alumínio > 15 µg [550 nmol/L] por grama ou coloração de alumínio positiva [> 0%]. Além disso, combinado à medida sérica de
 PTH imunorreativo (PTHi), o limiar da ∆SAl de 50 µg/L (1.800 nmol/L) permitirá a diferenciação entre (a) sobrecarga de alumínio,
(b) risco aumentado para toxicidade (coloração de alumínio > 0%) e (c) doença óssea relacionada ao alumínio (positividade de
alumínio > 15% e taxa de osteogênese < 220 µm2/mm2 por dia) (Quadro 43.6).
(1) Como os níveis séricos de PTHi interferem na interpretação do teste com DFO positivo. O uso do teste com 5 mg/kg
de DFO em pacientes com ∆SAl > 50 µg/L (1.800 nmol/L) apresentará resultado positivo e pode ter sobrecarga de alumínio.
Entretanto, se os níveis séricos de PTHi forem > 650 pg/mL (70 pmol/L), então, os altos níveis de PTH podem proteger o
paciente contra os efeitos prejudiciais do elemento na mineralização óssea. A toxicidade por alumínio é mais provável quando o
teste com DFO positivo está associado a níveis séricos de PTHi inferiores a 650 pg/mL (70 pmol/L). A chance de doença óssea
relacionada com o alumínio nos pacientes com teste com DFO positivo é grande quando os níveis séricos de PTHi diminuem
para menos de 150 pg/mL (16 pmol/L) (Quadro 43.6).
d. Indicações. O teste com DFO deve ser realizado em todos os pacientes em diálise com sinais e sintomas (relacionados aos
ossos, ao cérebro ou ao sangue) sugestivos de toxicidade por alumínio.
Nos pacientes com estado de ferro normal e níveis séricos basais de alumínio < 30 µg/L (1.100 nmol/L), o teste com DFO
geralmente não acrescentará muitas informações à monitoração regular dos níveis séricos de alumínio. Entretanto, nos pacientes
com sobrecarga de ferro, o teste com DFO corrigirá resultados falso-negativos, porque nesses indivíduos os níveis séricos basais
baixos de alumínio podem estar associados a maior ônus para o corpo. Nos pacientes tratados para hiperparatireoidismo com
vitamina D e/ou paratireoidectomia, o estado do alumínio deve ser novamente avaliado porque o hipoparatireoidismo implica maior
risco de toxicidade por alumínio.
D. Tratamento da sobrecarga de alumínio. O tratamento deve ser iniciado assim que a sobrecarga de alumínio for identificada,
especialmente nos pacientes sintomáticos.
1. Interrupção dos medicamentos contendo alumínio
a. Geral. A primeira linha de terapia em todos os pacientes consiste em interromper o uso de quelantes de fosfato contendo
alumínio. Esses quelantes podem ser substituídos por preparações contendo cálcio ou por carbonato de lantânio (ver adiante) ou
por sevelâmer, se houver hipercalcemia. O controle dos níveis séricos de fosfato pode, com freqüência, ser melhorado reduzindo-
se o consumo nutricional de fosfato e aumentando-se a remoção de fosfato com um dialisador com grande área de superfície e
com uma sessão de diálise mais longa. Nos pacientes assintomáticos existem evidências preliminares sugerindo que a simples
interrupção dos medicamentos contendo alumínio pode resultar em melhora na histologia óssea e em aumento da taxa de
osteogênese.
b. Hipercalcemia na troca por quelantes de fosfato contendo cálcio. Um problema comum que ocorre quando se tenta alterar,
parcial ou completamente, o esquema de ligação de fosfato do paciente de medicação à base de alumínio para a medicação à base
de cálcio é a imediata indução de hipercalcemia. Devido ao risco de hipercalcemia, os análogos da vitamina D devem ser
inicialmente evitados. O cálcio precisa ser administrado com as refeições para maximizar a quantidade de ligação do fosfato e para
limitar a absorção de cálcio. O uso de uma solução de diálise com baixo teor de cálcio também pode ser benéfico. Carbonato de
lantânio e cloridrato de sevelâmer (Renagel) são alternativas efetivas que não contêm cálcio nem alumínio e, quando disponíveis,
evitam o problema de hipercalcemia e de toxicidade por alumínio.
2. Terapia com DFO
a. Base racional. O alumínio no sangue apresenta ligação à proteína de aproximadamente 80% a 90%; a ligação à proteína é o
principal motivo pelo qual a remoção do alumínio durante a diálise é insatisfatória, mesmo quando os níveis séricos são altos. Após
a administração de DFO, a concentração sérica absoluta de alumínio aumenta e a maior parte deste aumento está na forma de um
complexo DFO-alumínio dialisável, a aluminoxamina (PM 583 dáltons). Este complexo é removível pela hemodiálise (com ou sem
hemoperfusão simultânea) ou diálise peritoneal. A administração de DFO também pode aumentar acentuadamente a excreção fecal
de alumínio.
b. Indicações. A terapia com DFO deve ser considerada para os pacientes com doença óssea relacionada ao alumínio e
comprovada na biópsia ou clinicamente suspeita. Se a coloração do alumínio nos ossos for negativa e a taxa de osteogênese não
estiver reduzida, mas o teste com DFO for positivo (ou os níveis séricos basais de alumínio forem altos), a terapia com DFO deve
então ser adiada e o paciente tratado de forma conservadora interrompendo-se os quelantes de fosfato contendo alumínio e
utilizando sais de cálcio, carbonato de lantânio ou sevelâmer. Níveis elevados de PTH são protetores e desde que estejam altos, a
terapia com quelação deve ser adiada.
c. Riscos de precipitar ou exacerbar a encefalopatia relacionada com o alumínio. Durante a terapia com DFO, foi relatada
uma síndrome neurológica semelhante à encefalopatia relacionada ao alumínio. O mecanismo exato é desconhecido, mas uma
teoria diz que seja decorrente da redistribuição do alumínio mobilizado pela DFO para o cérebro. O risco de encefalopatia será
menor se forem utilizadas baixas doses de DFO para limitar a elevação nos níveis séricos de alumínio, conforme descrito no
Quadro 43.7.
Nos pacientes com intoxicação grave em que os níveis séricos de alumínio podem subir para mais de 300 µg/L (11 µmol/L) após
a administração de DFO, foi observado agravamento do estado neurológico, mesmo com doses baixas de 5 mg/kg administradas
de forma convencional (isto é, durante a última hora de diálise seguida pela remoção dos quelatos 44 horas mais tarde). Esses
 efeitos colaterais não foram observados quando o quelante foi administrado por meio de um esquema alternativo (4-5 horas antes
do início de uma sessão de diálise). Os pacientes com manifestações no sistema nervoso central de toxicidade por alumínio devem
ser submetidos à terapia com DFO porque não há outro método para remover o alumínio do corpo.
d. Outros efeitos colaterais da DFO. Muitos efeitos colaterais, incluindo toxicidade retiniana e auditiva, foram relatados com o
uso de DFO e são apresentados no Quadro 43.8. Embora o risco do desenvolvimento desses efeitos colaterais seja
substancialmente reduzido com o uso da dose de 5 mg/kg, pode ser aconselhável solicitar um audiograma basal e um exame de
fundo de olho de todos os pacientes submetidos a tratamento com DFO e repetir os mesmos periodicamente enquanto a terapia
estiver em evolução. O uso de DFO foi associado ao desenvolvimento de sepse, com freqüência fatal, por Rhizopus, sobretudo
nos pacientes com hemossiderose. É mais provável que isto ocorra porque o ferro e a DFO (isto é, a feroxamina) formam um
complexo que é utilizado como uma fonte de ferro por esses germes não produtores de sideróforos. Como a quantidade de
feroxamina formada após a DFO é altamente dose-dependente, o risco deste efeito colateral deve ser reduzido com o uso da dose
de 5 mg/kg.

Quadro 43.7 Tratamento com deferoxamina nos pacientes submetidos à hemodiálise

Pacie nte s e m he modiálise

A. Dose inicial: 5 mg/kg de DFO (dissolvidos em 150 mL de soro glicosado a 5%) são administrados por via intravenosa (na linha de sangue venoso) durante os últimos
60 minutos de uma sessão de hemodiálise; os sinais vitais são monitorados rigorosamente durante a infusão de DFO.
1. Se os níveis séricos basais de alumínio forem > 300 µg/L (11 µmol/L), a terapia inicial deve então interromper os quelantes de fosfato contendo alumínio. A DFO não
deve ser administrada até que a concentração basal caia para menos de 300 µg/L (11 µmol/L).
2. Se os níveis séricos de alumínio pós-DFO aumentarem para mais de 300 µg/L (11 µmol/L), então o quelante deve ser administrado 4-5 horas antes do início da sessão
de diálise (método alternativo).
B. Freqüência da administração: a DFO deve ser administrada uma vez por semana.
C. O teste com DFO é repetido a cada 3 meses após um período de eliminação de 4 semanas. Se o aumento nos níveis séricos de alumínio 48 horas após a
administração de DFO for < 50 µg/L (1.800 nmol/L) em dois testes sucessivos (com intervalo de um mês), não é recomendado outro tratamento com DFO.

Pacie nte s e m diálise pe ritone al

Em geral, a estratégia é a mesma utilizada nos pacientes em hemodiálise. A DFO é administrada uma vez por semana. Pode ser administrada por via intraperitoneal na
mesma dose utilizada nos pacientes em hemodiálise, adicionada à troca de demora mais longa do dia (troca noturna nos pacientes em DPAC, troca diurna nos pacientes
em DPCC). A segurança prolongada da administração intraperitoneal da DFO não foi estabelecida.

Duração da te rapia e acompanhame nto

O tratamento com DFO pode ser continuado por 6 a 12 meses. Esperar queda nos níveis séricos de cálcio, elevação dos níveis de fosfatase alcalina e de PT H,
agravamento dos sinais de hiperparatireoidismo e discreto aumento do volume corpuscular médio e do hematócrito.

DFO, deferoxamina; DPAC, diálise peritoneal ambulatorial contínua; DPCC, diálise peritoneal com ciclagem contínua; PTH, paratormônio.

e. Método da terapia com DFO. Um método de administração de terapia com DFO é descrito no Quadro 43.7. Estudos
realizados para definir a dose revelaram muitas evidências de que a quelação de alumínio suficiente é obtida com doses mais baixas
de DFO, fornecendo, portanto, uma base racional para o uso de uma dose de 5 mg/kg no tratamento de sobrecarga de alumínio.
Estudos clínicos recentes também revelaram que esta dose é eficiente na remoção de alumínio, bem como na redução dos efeitos
colaterais. A DFO deve ser administrada uma vez por semana. Nos indivíduos com níveis séricos de albumina após a
administração de DFO > 300 µg/L (11 µmol/L), a DFO deve ser administrada 4-5 horas antes da sessão de diálise. Este
procedimento garantirá a quelação máxima de alumínio enquanto limita a circulação de aluminoxamina, feroxamina e de DFO não
quelada. A remoção intradialítica do complexo DFO-alumínio pode ser acelerada com o uso de dialisadores de alto fluxo ou com
um cartucho de carvão inserido proximal a um dialisador convencional.
f. Acompanhamento e resposta à terapia com DFO. Na maioria dos casos, a melhora clínica da doença óssea relacionada ao
alumínio começa várias semanas após o início da terapia com DFO. A rápida resposta pode ser explicada pela remoção preferencial
do alumínio dos locais críticos. Como a terapia prossegue por um período de 6 a 12 meses, podem ser esperadas as seguintes
alterações laboratoriais: (1) As concentrações séricas de PTH podem aumentar; é provável que isto ocorra porque a secreção de
PTH não é mais inibida pelo alumínio. Simultaneamente, os níveis séricos de fosfatase alcalina podem aumentar.
(2) Os níveis séricos de cálcio podem cair devido ao aumento da mineralização óssea. A quantidade de suplemento de cálcio
pode ser aumentada e a vitamina D pode ser reiniciada para manter as concentrações séricas de cálcio em níveis fisiológicos e
evitar hiperparatireoidismo.
 (3) Os níveis séricos de ferritina podem diminuir como resultado da remoção simultânea do ferro quelado pela DFO. A redução
é, em geral, apenas para a faixa normal; geralmente não é necessária suplementação com ferro.
(4) O volume corpuscular médio dos eritrócitos e o hematócrito podem aumentar.
A repetição da biópsia óssea após 6 meses de terapia com DFO deve revelar redução da coloração do alumínio, aumento da
osteogênese e evidências de aumento dos osteoblastos e de sua atividade.
E. Prevenção. A água utilizada na preparação da solução de diálise deve ser analisada periodicamente para verificar a concentração de
alumínio visando garantir que o sistema de tratamento da água está funcionando de forma adequada.
A administração de alumínio, sob qualquer forma, aos grupos de pacientes identificados no início deste capítulo, como aqueles com
maior risco de desenvolver toxicidade por alumínio, deve ser evitada, sempre que possível. O uso de quelantes de fósforo sem
alumínio atualmente é o padrão universal de tratamento. As alternativas de escolha para os pacientes com intolerância gastrintestinal, ou
hipercalcemia associada aos agentes contendo cálcio, são o lantânio ou o cloridrato de sevelâmer (Renagel).
II. Lantânio. Recentemente o carbonato de lantânio foi introduzido como quelante bem tolerado e efetivo de fosfato sem cálcio e sem
alumínio. A eficácia e a segurança foram avaliadas em vários estudos prolongados e nenhum efeito semelhante ao do alumínio foi
observado até o momento nos estudos experimentais e clínicos. Os dados disponíveis de biópsia óssea nos pacientes em diálise
tratados por até 4 anos com carbonato de lantânio indicam baixo nível de deposição óssea, com a concentração mais alta em qualquer
paciente sendo de 9 µg (65 nmol) por grama. Isto representa uma relação lantânio:cálcio molar baixa que é improvável que cause
interações físico-químicas do metal com nucleação/desenvolvimento de hidroxiapatita e estrutura no osso. Além disso, não foram
observados efeitos biológicos adversos nas células, do lantânio nos osteoblastos em animais ou nos seres humanos. Ao contrário do
alumínio, a deposição de lantânio nos ossos é heterogênea, independente do tipo de osteodistrofia renal.
Comparado ao alumínio, o lantânio se acumula em menor grau no corpo dos pacientes em diálise, principalmente devido a sua
absorção gastrintestinal ultrabaixa e também pela eliminação biliar da pequena fração absorvida. Os estudos realizados revelaram que a
biodisponibilidade absoluta nos pacientes é < 0,002%, com a maior parte da dose oral sendo excretada nas fezes. A eliminação biliar
(80%) e o transporte direto através da parede intestinal para a luz (13%) representam as principais vias de eliminação. Portanto, a
eliminação do lantânio não depende da função renal; de uma dose de 1 g/dia de lantânio administrada em voluntários saudáveis, apenas
0,00003% foi excretada na urina, indicando que, em comparação aos indivíduos com função renal normal, os pacientes com
insuficiência renal crônica não correm maior risco de acumular este elemento. Isto foi confirmado em vários estudos clínicos em fase
1, que indicaram exposição do plasma e farmacocinética do lantânio semelhantes nos pacientes em diálise e nos indivíduos saudáveis.
O citrato não influencia a absorção gastrintestinal do lantânio. Mesmo após tratamento prolongado, os níveis séricos de lantânio
raramente excedem
1 µg/L (7 nmol/L).
III. Estrôncio (PM 88)
A. Concentrações ósseas e séricas de estrôncio aumentadas nos pacientes em diálise. Os rins desempenham um papel
importante na excreção do estrôncio. Um exemplo é o de um estudo realizado em que a concentração de estrôncio na musculatura
esquelética dos pacientes em diálise aumentou cinco a oito vezes quando a solução de diálise foi preparada com água filtrada não
tratada (Rudolph, 1973). O estrôncio participa da osteodistrofia renal; os níveis ósseos de estrôncio e a relação estrôncio:cálcio
estavam aumentados nos pacientes em diálise com osteomalacia. Os níveis ósseos de estrôncio não estavam elevados apenas nos
indivíduos com função renal normal, mas também nos pacientes em diálise com outros tipos de osteodistrofia renal.
As concentrações séricas de estrôncio nos indivíduos com função renal normal são de cerca de 25 µg/L (280 nmol/L). Os centros
de diálise podem ser classificados, grosso modo, em dois grupos: aqueles com níveis séricos médios de estrôncio < 100 µg/L (1.150
nmol/L) e aqueles com níveis acima deste limiar. Apenas uma pequena sobreposição entre essas duas categorias pode ser observada, e
os centros de “estrôncio alto” são encontrados principalmente nos países em desenvolvimento. Existe uma forte relação entre o
concentrado da solução de diálise e os níveis séricos de estrôncio. Alguns concentrados (a maioria baseada em acetato) podem ter
concentrações de estrôncio de até 16 mg/L (0,180 mmol/L), mas esses concentrados não devem ser utilizados.

Quadro 43.8 Perigos da administração crônica de deferoxaminaa

Suscetibilidade à sepse por Yersinia e mucormicose
Perda auditiva sensorineural de alta freqüência
Redução na acuidade visual
Perda da visão colorida
Maculopatia
Alterações mentais agudas?

aEfeitos colaterais agudos (p.ex., hipotensão) podem ocorrer durante a infusão de deferoxamina.
LEITURAS SELECIONADAS

Barata JD, et al. Low-dose (5 mg/kg) desferrioxamine treatment in acutely intoxicated haemodialysis patients using two
drug admin¬istration schedules. Nephrol Dial Transplant 1996;11:125-132. Behets GJ, et al. Lanthanum carbonate: a new
phosphate binder. Curr Opin Nephral Hypertens 2004;13:403-409. De Broe ME, et al. Consensus conference: diagnosis and
treatment of aluminium overload in end-stage renal failure patients. Nephrol Dial Transplant 1993;8(Suppl 1):1. D'Haese PC,
et al. A multicenter study on the effects of lanthanum carbonate (Fosrenol) and calcium carbonate on renal bone disease in
dialysis patients. Kidney Int 2003;63(Suppl 85):73-78. D'Haese PC, Couttenye MM, DeBroe ME. Diagnosis and treat¬ment
of aluminium bone disease. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(Suppl 3):74-79. D'Haese PC, et al. Increased bone strontium
leveis in hemodialysis patients with osteomalacia. Kidney Int 2000;57:1107-1114. D'Haese PC, et al. Use of the low-dose
desferrioxamine test to di¬agnose and differentiate between patients with aluminum-related bone disease, increased risk for
aluminum toxicity, or aluminum overload. Nephral Dial Transplant 1995;10:1874-1884. Froment DP, et al. Site and
mechanism of enhanced gastrointestinal absorption of aluminum by citrate. Kidney Int 1989;36:978-984. Hutchison AJ, et
al. Long-term efficacy and tolerability of lan¬thanum carbonate: results from a 3-year study. Nephron Clin Pract
2006;102(2):61-71. Mazzaferro S, et al. Relative roles of intestinal absorption and dialysis-fiuid—related exposure in the
accumulation of aluminum in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1997;12:2679— 2682. Olivieri NF, et al. Visual
and auditory neurotoxicity in patients receiving subcutaneous deferoxamine infusions. N Engl J Med 1986;314:869-873.
Rosenlëf K, Fyhrquist F, Tenhunen R. Erythropoietin, aluminium, and anaemia in patients on haemodialysis. Lancet
1990;335:247— 249. Rudolph H, et al. Muscle and serum trace element profile in uremia. Trans Am Soe Artif Intern Organs
1973;19:456-465. Schrooten 1, et al. Increased serum strontium leveis in dialysis pa¬tients. An epidemiological survey.
Kidney Int 1999;56:1886-1892. Smans KA, et al. Transferrin; mediated uptake of aluminum by hu¬man parathyroid cells
results in a reduced parathyroid hormone secretion. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1328-1336. Van Landeghem GF, et al.
Competition of iron and aluminum for transferrin: the molecular basis for aluminum deposition in iron¬overloaded dialysis
patients?. Exp Nephrol 1997;5:239-245. Vasilakakis DM, et al. Removal of aluminoxamine and ferriox¬amine by charcoal
hemoperfusion and hemodialysis. Kidney Int 1992;41:1400-1407.
 Apêndice A
Modelo Cinético da Uréia:
Quadros e Figuras

Quadro A.1 Estimativa do clearance da porção aquosa de sangue do

dialisador a partir de K0A, QB e QD

1 a e tapa: reduzir o K0 A relatado pela indústria em 10%.a

2 a e tapa: ajustar o K0 A resultante em 2% para cada 100 mL/minuto do fluxo de dialisato > 500 mL/minuto (p.ex., multiplicar por 1,00 quando QD = 500 mL/minuto,
1,02 quando QD = 600 mL/minuto e 1,06 quando QD = 800 mL/minuto).

3 a e tapa: ajustar o fluxo sangüíneo para compensar a pressão negativa pré-bomba (o equipo no segmento da bomba torna-se oval à medida que a pressão negativa pré-
bomba aumenta, reduzindo seu volume sistólico) e outros fatores.
Ajustar o fator F = 1,0 – (QB – 200)/2.000
Ajustar QB (Qbaj ) = QB F (sem ajuste quando QB < 200 mL/minuto)
Exemplo: QB = 400 mL/minuto
F = 1 – (400 – 200)/2.000 = 0,90
Qbaj = 360 mL/minuto
(Esta correção no fluxo sangüíneo pode ser omitida se a unidade estiver usando linhas de sangue que foram reforçadas para evitar este problema.)
4 a e tapa: calcular o clearance da porção aquosa do sangue por difusão (Kdifw ) a partir do K0 A ajustado e QB ajustado. Kdifw depende de K0 Aadj , QB (Qbaj ), e do fluxo do
dialisato QD , de acordo com uma equação bastante complicada.
Simplificando, definimos uma variável intermediária denominada Z.
Então:
Z = exp [K0 Aadj /Qbaj * (1 2 Qbaj /QD )]
Kdifw = 0,894 * Qbaj * (Z 2 1)/(Z 2 Qbaj /QD )
O multiplicador 0,894 é para corrigir o clearance da porção aquosa do sangue, conforme discutido no texto.
5 a e tapa: adicionar clearance por convecção ao clearance por difusão. Primeiro, calculamos a taxa de ultrafiltração em mililitros por minuto (Qf) e, a seguir,
calculamos o clearance total da porção aquosa do sangue (Ktotw ) a partir do clearance por difusão (Kdifw ) do fluxo sangüíneo (Qbaj ) e Qf.
Qf = P perd kg * 1.000/(tmin )

Ktotw = [1 – Qf/(0,894 * Qbaj )] * Kdifw + Qf

*Significa multiplicação; exp (x) = ex .

aNa verdade, K A relatado pela indústria deve ser reduzido em 20%-30% para o verdadeiro clearance in vitro, mas isto varia de acordo com o
0
fabricante, e a seguir o volume de distribuição de uréia (V) será 15%-20% mais baixo do que a água corporal total estimada pela antropometria.

Quadro A.2 Estimativas antropométricas para água corporal total

Estimativa de Watson do volume antropométrico:
Para homens: V (L) = 2,447 + 0,3362 * P (kg) + 0,1074 A (cm) – 0,09516 Idade (anos)
Para mulheres: V = –2,097 + 0,2466 P + 0,1069 A
Método de Hume-Weyers:
Para homens: V = –14,012934 + 0,296785 P + 0,192786 A
Para mulheres: V = –35,270121 + 0,183809 P + 0,344547 A
Para um nomograma dos métodos de Hume-Weyers, ver Figs. A.6 e A.7.
Método de Mellits-Cheek para crianças:
Para meninos:
V (L) = –1,927 + 0,465 P (kg) + 0,045 A (cm), quando A < 132,7 cm
V = –21,993 + 0,406 P + 0,209 A, quando A > 132,7 cm
Para meninas:
V = 0,076 + 0,507 P + 0,013 A, quando A < 110,8 cm
V = –10,313 + 0,252 P + 0,154 A, quando A > 110,8 cm

*Significa multiplicação.
Referências: Watson PE, Watson ID, Batt RD. Total body water volumes for adult males and females estimated from simple anthropometric
measurements. Am J Clin Nutr 1980;33:27-39; Hume R, Weyers E. Relationship between total body water and surface area in normal and obese
subjects. J Clin Pathol 1971;24:234-238; Mellits ED, Cheek DB. The assessment of body water and fatness from infancy to adulthood. Monogr
Soc Res Child Dev (Serial 140) 1970;35:12-26; Du Bois D, Du Bois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are
known. Arch Intern Med 1916;17:863-971.
Advertência: Watson subestima V nos afro-americanos; Hume-Weyers superestima V nos homens idosos (Daugirdas JT, et al. [Abstract]. J Am
Soc Nephrol 1996;7:1510).

Quadro A.3 Equações para o K0A do dialisador a partir dos clearances

in vitro

1 a etapa: calcular a taxa de ultrafiltração (Qf em mL/minuto) na qual os clearances foram realizados.
Ignorar esta etapa se os clearances foram realizados com PT M = 0.
Senão, encontrar o coeficiente de ultrafiltração do dialisador em questão. Calcular Qf da seguinte forma:
Qf (mL/minuto) = (1/60) * KUf (mL/h/mm Hg) * PT M (mm Hg)
Exemplo: suponha que KUf = 20 e o clearance foi realizado com PT M de 40 mm Hg. Qf (mL/h) = 20 * 40 = 800 mL/h = 800/60 = 13,3 mL/minuto.

2 a etapa: ler o clearance da folha de especificação do dialisador ou o gráfico do clearance. Obtenha pelo menos dois fluxos sangüíneos
diferentes, de preferência > 200 mL/minuto. Este clearance é Ktotw. Agora, subtraia o componente da ultrafiltração do clearance da
seguinte forma, para obter o clearance por difusão:
Kdif = (Ktotw – Qf)/(1 – Qf/QB)
Exemplo: suponha que o clearance em QB = 300 mL/minuto seja de 240 mL/minuto de acordo com a folha de especificação, mas isto foi realizado usando Qf de 13
mL/minuto. Ktotw = 240 mL/minuto.
Kdif = (240 –13)/(1 – 13/300) = 227/0,957 = 237 mL/minuto

3 a etapa: calcular K0 A in vitro a partir de Kdif, QB e QD utilizando os valores não corrigidos para QB e QD na folha de especificação do
dialisador com base nas seguintes equações:
N = log ((Kdif /QD –1)/(Kdif /QB –1))
D = (1 – QB/ QD )

K0 A = 200 * N/D

*Define multiplicação nas equações; log (x) representa logaritmo natural de x; N e D representam variáveis intermediárias (numerador,
denominador) para tornar a equação total mais simples de escrever. Observe que quando os clearances relatados são obtidos com PTM que não
zero, os valores para K0 A calculados por essas equações serão um tanto mais baixos do que quando se utiliza o nomograma na Fig. A.5, que
realmente não faz a correção da ultrafiltração.

Quadro A.4 Equação de Tattersall para rebote pós-diálise na diálise diurna curta*
eKt/V = spKt/V (t/(t + 35)) (t em minutos)
Exemplo: spKt/V = 0,8, sessão de diálise de 90 minutos
eKt/V = 0,8 × (90/125) = 0,58
*Mais acurada do que a equação da velocidade padrão quando a sessão de diálise é < 2,5 horas. A constante de tempo de 35 minutos se aplica ao
acesso arteriovenoso. Utilizar 22 minutos para acesso venoso.
Referência: Tattersall JE, et al. The post-hemodialysis rebound: predicting and quantifying its effect on Kt/V. Kidney Int 1996;50(6):2094-2102.
Quadro A.5 Equação de Leypoldt para estimar Kt/V padrão com base no Kt/V de único compartimento (spKt/V) e no Kt/V
equilibrado (eKt/V)

eKt/V = Kt/V equilibrado (a partir do Quadro A.4); spKt/V = Kt/V de único compartimento; N = sessões por semana; t = duração da sessão em
minutos.
Para mais informações ver Leypoldt JK, Jaber BL, Zimmerman DL. Predicting treatment dose for novel therapies using urea standard Kt/V. Semin
Dial 2004;17(2):142-145; Gotch FA. The current place of urea kinetic modelling with respect to different dialysis modalities. Nephrol Dial
Transplant 1998;13(Suppl 6):10-14. Para calcular stdKt/V ver hdcn.com/calcf/ley.htm. Acessado em 25/09/06.

Quadro A.6 Valores normalizados da área de superfície (ASN) para Kt/V de único compartimento (spKt/V) e Kt/V padrão
(stdKt/V)

ASN-Kt/V = Kt/V (spKt/V ou stdKt/V calculado da maneira habitual) multiplicado por Vant /(3,271 × Vant 2/3 ) e, nas mulheres, multiplicado
novamente por 0,91.
O termo 3,271 é simplesmente 35/352/3 e é planejado para tornar a correção neutra quando Vant = 35 L para homens. O multiplicador 0,91 foi
derivado do estudo dos valores médios de 3,271 3 Vant 2/3 /ASC (área superfície corporal) nas mulheres versus homens de 1.696 pacientes de
linha basal envolvidos na prova HEMO. Se considerarmos as necessidades da National Kidney Foundation’s (NKF) Kidney Disease
Outcome Quality Initiative (KDOQI) para spKt/V e stdKt/V de, pelo menos, 1,2/diálise três vezes por semana e 2 vezes por semana,
respectivamente, então, o spKt/V mínimo e o stdKt/V necessário para atingir essas novas medidas de adequação baseadas na ASN-spKt/V
1,2 e ASN-stdKt/V 2,0 são mostrados adiante.
spKt/V ne ce ssário para atingir ASN-spKt/V de 1,2/diálise trê s ve z e s por se mana
Vant 25 30 35 40 50

Homens 1,34 1,26 1,20 1,15 1,06

Mulheres 1,48 1,39 1,32 1,26 1,17
stdKt/V alvo ne ce ssário para atingir ASN-stdKt/V de 2,0/se mana
Homens 2,24 2,10 2,0 1,91 1,78
Mulheres 2,47 2,31 2,20 2,10 1,96
spKt/V alvo (3 3 se mana) ne ce ssário para atingir ASN-stdKt/V de
2,0/se mana a
Homens 1,46 1,34 1,24 1,16 1,06
Mulheres 1,76 1,56 1,44 1,34 1,21

aBaseado em Kt/V de 0,4 por hora. Os cálculos foram realizados usando as equações dos Quadros A.4 e A.5. Observe que para os pacientes
menores, esses valores de spKt/V são MAIS ALTOS do que aqueles necessários para atingir a ASN-spKt/V de 1,2.
Nota: esta é uma forma hipotética de expressar a dose da diálise, mas sua superioridade sobre os Kt/V alvos habituais não foi validada por dados
dos desfechos.
Referência: Daugirdas JT, et al. SAN (surface area normalized) values for single-pool and standard Kt/V [Abstract F-FC111]. J Am Soc Nephrol
2006;17:p60A.

Quadro A.7 Valores Kt/V padrões aproximados para vários valores Kt/V de único compartimento com diferentes esquemas de
diálise

Kt/V padrão
Sessões/semana

SpKt/V Min 2 3 4 5 6 7
0,4 120 0,54 0,81 1,08 1,36 1,64 1,92
0,5 120 0,65 0,98 1,31 1,64 1,98 2,32
0,6 120 0,75 1,13 1,51 1,90 2,29 2,69
0,7 120 0,85 1,27 1,71 2,14 2,58 3,03
0,8 120 0,93 1,41 1,88 2,37 2,86 3,35
0,9 135 1,03 1,56 2,09 2,63 3,17 3,73
1,0 150 1,13 1,70 2,28 2,87 3,47 4,08
1,1 165 1,21 1,83 2,46 3,10 3,75 4,41
1,2 180 1,29 1,95 2,62 3,31 4,00 4,71
1,3 195 1,36 2,06 2,78 3,50 4,25 5,00
1,4 210 1,43 2,16 2,92 3,69 4,47 5,28
1,5 225 1,49 2,26 3,05 3,86 4,69 5,53
1,6 240 1,54 2,35 3,17 4,02 4,89 5,78
1,7 255 1,60 2,43 3,28 4,16 5,07 6,01
1,8 270 1,64 2,50 3,39 4,30 5,25 6,23
1,9 285 1,69 2,57 3,49 4,44 5,42 6,44
2,0 300 1,73 2,64 3,58 4,57 5,58 6,64
2,1 315 1,76 2,70 3,67 4,68 5,73 6,83
2,2 330 1,80 2,75 3,75 4,79 5,88 7,02
2,3 345 1,83 2,81 3,83 4,90 6,02 7,20
2,4 360 1,86 2,86 3,90 5,00 6,16 7,38
2,5 375 1,89 2,90 3,97 5,10 6,29 7,55

Suponhamos que 0,4 unidade spKt/V está sendo liberada por hora, exceto para valores de 0,4 a 0,7, enquanto a duração mínima da sessão de 120
minutos é utilizada nos cálculos.
SpKt/V = Kt/V de único compartimento; min = duração da sessão em minutos. Calculado utilizando os métodos descritos nos Quadros A.4
(Tattersall) e A.5 (Leypoldt). O stdKt/V mínimo sempre deve ser de, pelo menos, 2,0 e esta meta mínima deve ser mais elevada nas mulheres e nos
pacientes de pequeno porte (ver Quadro A.6 para uma forma experimental de fazer isto). Para os pacientes com Kru > 2, o stdKt/V alvo mínimo
(excluindo clearance renal) pode ser estabelecido em 1,6, para esquemas de três a sete vezes por semana, e 1,7 para esquemas de duas vezes por
semana. O clearance de uréia residual em L/semana NÃO pode ser simplesmente subtraído de stdKt/V, mas o uso de alvos mínimos de 1,6 e 1,7
para stdKt/V nos pacientes com Kru > 2 dará resultados compatíveis com os parâmetros KDOQI 2006. Os resultados são sensíveis à duração da
sessão; uma calculadora com mais detalhes está disponível no website HDCN em hdcn.com/calcf/ley.htm.

Quadro A.8 Porte físico conforme determinado pela largura do cotovelo

Porte físico
Idade (anos) Pequeno Médio Grande
Home ns
18-24 ≤ 6,6 > 6,6 e < 7,7 ≥ 7,7
25-34 ≤ 6,7 > 6,7 e < 7,9 ≥ 7,9
35-44 ≤ 6,7 > 6,7 e < 8,0 ≥ 8,0
45-74 ≤ 6,7 > 6,7 e < 8,1 ≥ 8,1

Mulhe re s
18-24 ≤ 5,6 > 5,6 e < 6,5 ≥ 6,5
25-34 ≤ 5,7 > 5,7 e < 6,8 ≥ 6,8
35-44 ≤ 5,7 > 5,7 e < 7,1 ≥ 7,1
45-54 ≤ 5,7 > 5,7 e < 7,2 ≥ 7,2
55-74 ≤ 5,8 > 5,8 e < 7,2 ≥ 7,2

O porte físico foi determinado com base na largura do cotovelo (cm) de homens e mulheres norte-americanos a partir de bancos de dados
combinados de NHANES I e II.
Dados do Frisancho AR. New standards of weight and body composition by frame size and height for assessment of nutritional status of adults
and the elderly. Am J Clin Nutr 1984;40:808-819.

Quadro A.9 Pesos medianos para homens e mulheres nos EUA de acordo com a idade, altura e biótipo

Altura 25-54 55-74

polegadas cm P M G P M G

Home ns
62 157 64 68 82 61 68 77
63 160 61 71 83 62 70 80
64 163 66 71 84 63 71 77
65 165 66 74 79 70 72 79
66 168 67 75 84 68 74 80
67 170 71 77 84 69 78 85
68 173 71 78 86 70 78 83
69 175 74 78 89 75 77 84
70 178 75 81 87 76 80 87
71 180 76 81 91 69 84 84
72 183 74 84 91 76 81 90
73 185 79 85 93 78 88 88
74 188 80 88 92 77 95 89
Mulhe re s
58 147 52 63 86 54 57 78
59 150 53 66 78 55 62 78
60 152 53 60 87 54 65 78
61 155 54 61 81 56 64 79
62 157 55 61 81 58 64 82
63 160 55 62 83 58 65 80
64 163 57 62 79 60 66 77
65 165 60 63 81 60 67 80
66 168 58 63 75 68 66 82
67 170 59 65 80 61 72 80
68 173 62 67 76 61 70 79
69 175 63 68 79 62 72 85
70 178 64 70 76 63 73 85

aBiótipo conforme definido no Quadro A.8.

Dados derivados de grupos de dados NHANES I e II combinados. Fonte de dados: Frisancho AR. New standards of weight and body
composition by frame size and height for assessment of nutritional status of adults and the elderly. Am J Clin Nutr 1984;40:808-819.
g. A.1a A relação entre o fluxo sangüíneo nominal (QB ) e o clearance de uréia na porção aquosa do sangue (K) em função da eficiência do
dialisador (K0 A). K = Ktotw foi calculada de acordo com as equações no Quadro A.1. Esses valores da depuração (clearance) do dialisador ainda
superestimam os valores in vivo verdadeiros. Para utilizar, comece com o fluxo sangüíneo no eixo horizontal. Vá até a interseção com a linha
K0 A do dialisador adequada e, a seguir, vá para a esquerda para o clearance do dialisador, K. O eixo x mostra o fluxo sangüíneo nominal, mas o
ajuste na pressão pré-bomba foi aplicado para reduzir o fluxo sangüíneo utilizado nos cálculos de acordo com o Quadro A.1.
Fig. A.1b Mesmo nomograma da Fig. A.1a, exceto que não foi aplicado ajuste no fluxo sangüíneo pré-bomba. Utilize este nomograma se você
estiver usando linhas de sangue novas que não reduzem o débito com pressões pré-bomba altas. Como esta correção pré-bomba não foi aplicada,
os clearances com fluxos de sangue mais altos são discretamente maiores do que os mostrados na Fig. A.1a.
Fig. A.2 Relação entre clearance de uréia fracionada (Kt/V) e a taxa de redução de uréia (TRU), levando em consideração a geração de uréia e os
efeitos da contração do volume. Para utilizar, comece com a TRU no eixo vertical. Mova para a direita até a interseção com a linha UF/P adequada
(p.ex., para perda ponderal de 4,2 kg em um paciente de 70 kg, UF/P = 4,2/70 = 0,06). A seguir, desça para o eixo horizontal para Kt/V.
(Reproduzido com permissão de Daugirdas JT. Urea kinetic modeling. Hypertens Dial Clin Nephrol. Disponível em: http://www.hdcn.com.
Acessado em 25/09/06.)

Fig. A.3 A relação entre a geração de proteína nitrogenada normalizada (PNAn), níveis séricos de uréia (NSU) pré-diálise no meio da semana e
Kt/V para pacientes submetidos à diálise três vezes por semana. Um nomograma semelhante planejado para primeira amostra da semana de
NSU pré-diálise é amostrado no Cap. 3. Para utilizar, encontre o NSU pré-diálise no eixo vertical, mova para a direita para a diagonal “KT”
adequada e, a seguir, desça para ler a PNAn no eixo horizontal. “KT” é o tratamento Kt/V ajustado para Kru , utilizando a equação “KT” = Kt/V
+ 4,5 × Kru /V, onde Kru é o clearance de uréia renal residual em mL/minuto e V é o volume de distribuição de uréia em litros. Se Kru = 0, então,
“KT” = Kt/V. (Reproduzido com permissão de Daugirdas JT. Urea kinetic modeling. Hypertens Dial Clin Nephrol. Disponível em:
http://www.hdcn.com. Acessado em 25/09/06).

Fig. A.4 Estimativa da K0 A in vitro-uréia a partir da folha de especificação do dialisador. Na maioria dos casos, deve ser utilizado o clearance de
uréia in vitro relatado em 300 mL de fluxo “sangüíneo” e de preferência aquele relatado com 400 mL/minuto. Para encontrar K0 A, primeiro
descubra o clearance de uréia no eixo horizontal, suba verticalmente para o fluxo sangüíneo utilizado e leia K0 A no eixo vertical. A linha do
fluxo sangüíneo em 200 mL/minuto foi deliberadamente pontilhada na faixa dos dialisadores com K0 A alto; utilize apenas clearances com fluxo
sangüíneo de 300 ou 400 mL/minuto. (De Daugirdas JT, Depner TA. A nomogram approach to hemodialysis urea modeling. Am J Kidney Dis
1994;23:33-40.)
Fig. A.5 Estimativa do volume de distribuição de uréia (V) nos homens em diálise. Esses dados são baseados na suposição de que V = água
corporal total (ACT), conforme medido por trítio (na verdade, V é um tanto mais baixo do que ACT trítio). A ACT foi calculada com base na área
de superfície corporal de acordo com Hume e Weyers (J Clin Pathol 1971;24:234-238), com a área de superfície corporal derivada de acordo
com Du Bois e Du Bois (Arch Intern Med 1916;17:863-871). Para utilizar, encontre a altura no eixo horizontal, suba até que a linha adequada
do peso (após a diálise) tenha sido atingida, e leia V no eixo vertical. (De Daugirdas JT, Depner TA. A nomogram approach to hemodialysis urea
modeling. Am J Kidney Dis 1994;23:33-40.)
Fig. A.6 Estimativa de V nas mulheres em diálise. Os dados são baseados nas mesmas suposições conforme mencionado na Fig. A.6. Para
utilizar, siga as instruções na Fig. A.5. (De Daugirdas JT, Depner TA. A nomogram approach to hemodialysis urea modeling. Am J Kidney Dis
1994;23:33-40.)
 Apêndice B
Pesos Moleculares e Tabelas de
Conversão
Quadro B.1 Pesos moleculares e tabelas de conversão
I. Pesos moleculares (PM) de algumas substâncias Substância PM
180
68.000
60
11.600
Ácido acetilsalicílico (AAS, aspirina) Albumina
23.000
Álcool isopropílico (isopropanol) β 2 -microglobulina Cadeias leves
386
Colesterol
113
Creatinina
198
Dextrose (glicose monoidratada) Etanol
46
Etilenoglicol
62
Fenobarbital
232
Glicose
180
Hemoglobina
68.800
Lítio
7
Metanol
32
Mioglobina
17.800
Paratormônio (PT H) Teofilina
9.500
T riglicerídeos
180
Uréia
886
“ Uréia sangüínea” (nitrogênio uréico sangüíneo ou nitrogênio uréico sérico) Vancomicina
60
Vitamina B12
28
Vitamina D3 (25-D3 )

1.486
1.355
402

II. Conversão entre peso, valência e molaridade

A. Número de miligramas em 1 mEq ou 1 mmol de substância
Substância 1 mEq 1 mmol

Na+
23
K+
39
Ca2+ 23
40
39
Mg2+ 24
20
Li+ 7
12
61
HCO3 2 7
35,5
61
Cl2 14
35,5
N (nitrogênio) 31
P (fósforo) 12
C (carbono)
B. Alteração de miligramas para miliequivalentes ou milimoles
1. Sódio, potássio, cloreto, bicarbonato
1 g de NaCl = 1.000 mg/(23 + 35,5) mg = 17 mEq ou mmol de Na+

1 g de Na+ = 1.000 mg/23 mg = 43 mEq ou mmol de Na+

1 g de KCl = 1.000 mg/74,5 mg = 14 mEq ou mmol de K+

1 g de K+ = 1.000 mg/39 mg = 26 mEq ou mmol de K+

= 1.000 mg/84 mg = 12 mEq ou mmol de Na+
1 g de NaHCO8
= 12 mEq ou mmol de HCO3 –
2. Cálcio: Níveis séricos normais de Ca
= 10 mg/dL
= 100 mg/L
= 100/20 mmol/L, desde que 20 mg = 1 mEq = 5 mEq/L
= 5/2 mmol/L desde que 2 mEq =
1 mmol
= 2,5 mmol/L
3. Magnésio: Níveis séricos normais de Mg
= 2,4 mg/dL
= 24 mg/L
= 24/12 mEq/L desde que 12 mg =
1 mEq
= 2 mEq/L
= 2/2 mmol/L, desde que 2 mEq =
1 mmol
= 1 mmol/L
4. Fósforo: Níveis séricos normais de P inorgânico
= 2,5 a 4 mg/dL
= 25 a 40 mg/L
= (25/31 a 40/31) mmol/L, desde que
1 mmol de P = 31 mg
= 0,8 a 1,3 mmol/L
Como os valores de P quando expressos em mEq/L mudam com alterações no pH, a unidade mEq/L geralmente não é utilizada na prática clínica.
 Índice Alfabético

A
Abacavir, 517
Ablação do endométrio, 628
Abrandador de água, 78
Abscesso de próstata, 611
Absorção
- glicose, 411
- líquido, transporte peritoneal, 304
- - efetividade dos linfáticos, 304
- - pressão hidrostática intraperitoneal, 304
Absorciometria com raios X com carga dupla (DEXA), 429
Acesso para hemodiálise
- arteriovenoso, 100-118
- - antecipação da necessidade, 101
- - avaliação pré-operatória, 101
- - criação de uma equipe e melhora contínua de qualidade, 117
- - enxertos, 100, 104, 130
- - fístulas, 100, 103, 130
- - inserção do enxerto AV,
objetivos, 118
- - maximização da inserção da fístula AV, 118
- - problemas, 106
- - - canulação, 106
- - - estenose, 108
- - - infecções, 116
- - - insuficiência cardíaca
congestiva, 117
- - - isquemia, 115
- - - pseudo-aneurisma, 116
- - - trombose, 114
- - terapia contínua lenta, 209
- - uso limitado de cateteres
venosos, 118
- local, 154
- problemas, 16
- vascular, 83-97
- - cânula venosa percutânea, 130
- - cateter, 84, 88, 95
- - complicações embólicas, 97
- - curto prazo, 83
- - desfechos, 84
- - estenose, 97
- - estreitamento venoso central, 97
- - indicações, 83
- - infecção, 90
- - inserção, 85-88
- - período mais longo, 84
- - terapia contínua lenta, 209
- - trombose, 97
Acesso peritoneal, cateteres, 327-344
- agudo, 327
- - inserção, 330
- - - complicações, 333
- - - procedimento, 330
- - interrupção, 336
- - remoção, 343
- complicações, 337
- - dor durante influxo e efluxo da solução, 342
- - erosão do cuff, 342
- - extravasamento pericateter, 338
- - falha no efluxo, 338
- - infecção, 342
- crônico, 327
- - desenhos alternativos, 328
- - implantação pré-esternal, 330
- - inserções, 334
- - - antimicrobianos profiláticos, 336
- - - desvantagens, 334
- - - implantação antecipada, 334
- - - métodos de implantação, 334
- - - vantagens, 334
- - interrupção, 336
- - remoção, 343
- - Tenckhoff, 328
- cuidados, 343
Acetaminofeno, intoxicação (tratamento), 281
Acetato de cálcio, 544
Acetato de medroxiprogesterona (Depo Provera), 627
Aciclovir, 516
Ácido(s)
- ascórbico, 493
- fusídico, 516
- nalidíxico, 512
- nicotínico, 583
- oxolínico, 512
- pipemídico, 512
- seco, 80
Ácido-básico, cinética da uréia, 51
- bicarbonato no dialisato, níveis adequados, 51
- equilíbrio, 51
- HCO3 pré-diálise, níveis, 51
Acidose
- diálise peritoneal, 416
- doença renal, 11
- - criança em estágio terminal, 575
- metabólica, perigos da correção, 124
- pré-diálise grave, 124
- respiratória, 124
Adefovir, 517
Adenocarcinoma da próstata, 614
Aférese por membrana, 259
Agente(s)
- antimicrobianos para peritonite, 392
- estimulantes da eritropoese
(AEE), 482
- - administração, 483
- - efeitos colaterais, 485
- - - agravamento da hipertensão, 485
- - - balanço do fósforo, 485
- - - convulsões, 485
- - - efeito na Kt/V, 485
- - - hiperpotassemia, 485
- - - obstrução do acesso, 485
- - indicações, 483
- - posologia, 483
- - resposta reduzida à terapia, 486
- pró-motilidade, 373
Água
- especial para hemodiálise, 76-80
- - contaminantes perigosos, 76
- - - alumínio, 76
- - - bactérias, 76
- - - cloramina, 76
- - - cobre, 76
- - - endotoxinas, 76
- - - fluoreto, 76
- - - zinco, 76
- - purificação, 57, 77
- - - desionização, 78
- - - distribuição, 79
- - - osmose reversa, 78
- - - padrões de segurança, 79
- - - pré-tratamento, 77
- - qualidade, requisitos, 77
- - reutilização do dialisador, 178, 187
- necessidades, 434
AINE, 640
Alanina, nível sérico, 447
Albumina
- níveis séricos, 155
- plasmaférese, 265
- reutilização do dialisador, 185
Alcalemia, tratamento da
intoxicação, 280
Álcalis, 212
Alcalose
- diálise peritoneal, 416
- metabólica, 123
- - plasmaférese, 268
- respiratória pré-diálise, 123
Álcoois tóxicos, intoxicação (tratamento), 282
Alopurinol, 641, 643
Alumínio, 660
- contaminante da água para hemodiálise, 76
- diagnóstico de sobrecarga, 662
- fatores de risco, 660
- intoxicação, fraqueza muscular, 640
- prevenção, 669
- sinais e sintomas, 661
- sistema nervoso central, 646
- tratamento da sobrecarga, 666
Amantadina, 517
Amicacina, 226, 513, 521
Amilase, nível sérico, 448
Amiloidose por
beta2-microglobulina, 632
- diagnóstico, 635
- fisiopatologia, 632
- manifestações clínicas, 632
- prevenção, 635
- tratamento, 635
Aminoácidos, 374
- nutrição parenteral total
contínua, 440
Aminoglicosídeos, 521
Aminotransferases, níveis séricos, 156, 447
Amoxicilina, 509
Ampicilina, 509
Anemia, 481
- alumínio, 661
- diabetes melito, 466
- doença cardiovascular, 586
- doença renal
- - correção, 7
- - crianças em estágio terminal, 575
- etiologia, 481
- exame físico, 481
- gravidez, 625
- sangramento uterino
disfuncional, 627
- sintomas, 481
- tratamento, 481
- - ácido ascórbico, 493
- - agentes estimulantes da eritropoese (AEE), 482
- - benefícios, 482
- - carnitina, 493
- - decanoato de nandrolona, 493
- - dermopatia fibrosante
nefrogênica, 493
- - medicamentos, 481
- - transfusões de hemácias, 493
Anfotericina, 519
Angina de peito, tratamento, 588
Angiodisplasia, 602
Anorexia, 598
Anormalidades
- hematológicas, 481-496
- - anemia, 481-494
- - hemólise, 494
- - transtornos da hemostasia, 495
- lipídicas, 412
Anovulatórios orais, 627
Ansiedade na doença renal em estágio terminal, 423
Anticoagulação, 190-201
- anticoagulantes, uso durante a diálise, 191
- argatrobano, 222
- citrasate, 199
- citrato regional (ACR), 200, 221
- coágulos de sangue no circuito extracorpóreo, 190-201
- diálise sem heparina, 198
- HBPM, 199
- heparina
- - complicações, 197
- - controle rigoroso, 196
- - não fracionada, 193
- heparinóides, 200
- inibidores da trombina, 201
- lepirudina, 222
- medida da coagulação durante a diálise, 192
- plasmaférese, 261
- terapia de reposição renal
contínua, 220
Anticonvulsivantes, intoxicação, 288
Anticorpos anti-N, 182
Antidepressivos tricíclicos, intoxicação, 288
Antifúngicos, 526
Anti-hipertensivos, 472, 474
- gravidez, 623
Antiinflamatórios não esteróides, 628
Antimicrobianos, 508
- amicacina, 521
- aminoglicosídeos, 521
- antifúngicos, 526
- anti-retrovirais, 525
- antituberculosos, 524
- antivirais, 524
- carbapenêmicos, 508
- cefalosporinas, 508
- diaminopiridinas, 524
- estreptomicina, 522
- fluoroquinolonas, 521
- gentamicina, 521
- glicopeptídeos, 523
- macrolídeos, 523
- netilmicina, 522
- penicilinas, 508
- tetraciclinas, 523
- tobramicina, 521
Anti-retrovirais, 525
Anti-reumáticos, 640-642
Anti-séptico, cateter, 85
Antituberculosos, 524
Antivirais, 524
Antropometria, 428
Aparelho(s)
- diálise peritoneal, 312-325
- - ambulatorial contínua (DPAC), 312-321
- - automática (DPA), 321-324
- - crianças, 567
- - esquemas hídricos, 324
- hemodiálise, 54-74
- - circuito
- - - sangue, 54
- - - solução de diálise, 57-61
- - dialisador, 61-74
Apnéia do sono, 650
- tratamento, 651
Área de superfície dos dialisadores, 74
Argatroban, 201
Arritmia(s), 171, 594
- crônica, 594
- parada cardíaca e morte súbita, 594
- ventriculares e ectopia, 595
Arteriografia, 103
Arteriolopatia urêmica calcificada, 555
Artrite
- induzida por cristais, 635
- reumatóide, 639
- séptica, 637
Artropatia associada a cristais
- carbonato de apatita, 636
- oxalato de cálcio, 637
Ascite, 603
Aspartato aminotransferases, nível sérico, 447
Aspirina
- efeitos cardioprotetores, 5
- insuficiência cardíaca, 590
- intoxicação, tratamento, 281
Atazanavir, 517
Ativação do complemento e neutropenia, 173
Audição, perda, 173
Auranofina, 641
Aurotiomalato sódico, 641
Avaliação pós-diálise, 134
- perda ponderal, 134
- valores do sangue, 135
Azatioprina, 641
Azitromicina, 513
Aztreonam, 512

Bacampicilina, 509
Bactérias, contaminante da água para hemodiálise, 76
Barbitúricos, intoxicação (tratamento), 281
Benzodiazepínicos, intoxicação, 288
Beta-bloqueadores, efeitos cardioprotetores, 5
Beta2-microglobulina, obtenção do K0A do dialisador, 64
Bicarbonato
- níveis séricos, 156
- solução de diálise, 123, 153
- - acidose pré-diálise grave, 124
- - ajustável, circuito de solução de diálise, 59
- - alcalose
- - - metabólica, 123
- - - respiratória pré-diálise, 123
- - dialisato, níveis adequados, 51
- - - adequação da diálise, 52
- - - duração e freqüência da diálise, 52
- - - ultrafiltração e ganho ponderal interdialítico, 52
- - obtenção do nível plasmático adequadamente abaixo, 124
- - pó, 80
Bifosfonatos, 548
Bioimpedância, 429
Biópsia na doença óssea, 539
Bloqueadores
- beta-adrenérgicos, 473
- canais de cálcio, 472
- receptor da angiotensina II, 476
Bocaltrol, 549
Bolsa de solução de diálise peritoneal ambulatorial contínua, 314
Bomba de rolagem, 55
Bursite, 637

Cãibras musculares, 164

- etiologia, 164
- prevenção, 165
- tratamento, 165
Calcificação
- anel mitral, 593
- aórtica, 593
Calcijex, 549
Calcimiméticos, 552
Cálcio
- doença cardiovascular, 585
- doença óssea, 537, 541
- necessidades, 435
- níveis séricos, 8, 156
- oral como quelante de fósforo e suplemento, 542
- solução de diálise, 127, 153
Calcitriol, 549
Cálculo de clearance de uréia na porção aquosa do sangue, 27
Câncer de cólon, 602
Cânula venosa percutânea, 130
Canulação, acesso arteriovenoso, 106
- anestesia, 106
- hemostasia após a diálise, 108
- orientação e posição da agulha, 107
- preparação da pele, 106
- punções repetidas, 107
- tamanho da agulha, 107
- uso de torniquetes, 106
Carbamazepina, intoxicação, 289
Carbapenêmicos, 508
Carboidratos, nutrição parenteral total, 440
Carbonato
- cálcio, 544
- lantânio, 544
- lítio, intoxicação, 287
Carbono, purificação da água para diálise, 78
Carcinoma da pelve renal, 613
Cardiopatia isquêmica, 587
- diagnóstico, 587
- prevenção, 587
- revisão, 587
- tratamento, 588
Carnitina
- anormalidades hematológicas, 493
- cãibras musculares, 165
- fraqueza muscular, 640
- insuficiência cardíaca, 590
Carvão microcristalino, 11
Caspofungina, 519
Cateter(es)
- acesso venoso, 84
- - banho e uso de chuveiro, 90
- - com cuff, 84
- - - inserção, 87
- - configuração, problemas, 84
- - cuidados, 88
- - curativos, 88
- - disfunção, 95
- - - precoce, 95
- - - prevenção, 97
- - - tardia, 95
- - impregnação com anti-séptico, 85
- - infecção, 90
- - - diagnóstico, 90
- - - prevenção, 90
- - - tratamento, 90
- - selado, 89
- - sem cuff, 84
- - - inserção, 86
- peritoneal(is), 327-344
- - agudos, 327
- - - inserção, 330
- - - interrupção, 336
- - - remoção e substituição, 343
- - complicações, 337
- - - dor durante o influxo e o efluxo da solução, 342
- - - erosão do cuff, 342
- - - extravasamento pericateter, 338
- - - falha no efluxo, 338
- - - infecção, 342
- - crônicos, 327
- - - desenhos alternativos, 328
- - - implantação pré-esternal, 330
- - - inserções, 334
- - - interrupção, 336
- - - remoção e substituição, 343
- - - Tenckhoff, 328
- - cuidados, 343
Cavidade peritoneal, 297, 298
Cefaclor, 510
Cefaléia, 166
- etiologia, 166
- prevenção, 166
- tratamento, 166
Cefalexina, 510
Cefalosporinas, 508, 510
Cefalotina, 510
Cefamandol, 510
Cefazolina, 510
Cefdinir, 510
Cefditoren, 510
Cefepima, 510
Cefixima, 510
Cefonicid, 510
Cefoperazona, 510
Ceforanida, 511
Cefotaxima, 226, 511
Cefotetan, 511
Cefoxitina, 511
Cefpiroma, 511
Cefpodixima, 511
Cefprozil, 511
Cefradina, 511
Ceftazidima, 226, 511
Ceftibuten, 511
Ceftizoxima, 511
Ceftriaxona, 226
Cefuroxima, 511
Centro de diálise, 233
Cetoconazol, 519
Cetolídeos, 523
Cicladoras, diálise peritoneal
- aguda, 346
- automáticas, 321
Ciclofosfamida, 641
Ciclosporina, 641
Cidofovir, 517
Cinacalcet, 10
Cinética da uréia, 23-52
- aspectos ácido-básicos, 51
- remoção do soluto
- - perspectiva do dialisador, 25
- - perspectiva do paciente, 30-51
- transporte do soluto, 23
Ciprofloxacina, 226, 512
Circuito da hemodiálise, 25
- sangue, 54
- - bomba de rolagem, 55
- - detector de ar, 133
- - equipo de efluxo: ar retido e monitor de pressão, 56
- - equipo de influxo
- - - segmento pós-bomba, 56
- - - segmento pré-bomba, 54
- - monitor da pressão
- - - efluxo (venosa), 132
- - - influxo (pré-bomba), 131
- - torção da linha de sangue e hemólise, 133
- solução de diálise, 57
- - aquecimento e retirada de gases, 57
- - condutividade, 133
- - hemoglobina (extravasamento de sangue), 134
- - monitores e alarmes, 57
- - opções de controle avançado, 59
- - sistema
- - - concentração e de liberação, 57
- - - purificação da água, 57
- - temperatura, 134
- - ultrafiltração, controle, 58
Cistite, 608
- diagnóstico, 609
- manifestações clínicas, 608
- problemas, 609
- profilaxia antimicrobiana, 610
- tratamento, 609
Cistos ósseos, 634
Citomegalovírus, 506
Citrasate, 199
Citrato
- cateter selado, 89
- plasmaférese, 261
Claritromicina, 513
Clearance, 63-74
- coeficiente da área de transferência de massa (K0A), 64
- obtenção do K0A do dialisador, 64
- sangue total no dialisador, 25
- uréia na porção aquosa do sangue, fatores que afetam, 27
- - eficiência do dialisador, efeito, 28
- - fluxo
- - - sangüíneo, efeito, 28
- - - solução de diálise, 28
- - moléculas muito grandes, 30
- - peso molecular no clearance por difusão, 30
- uréia no dialisador, 122
Clindamicina, 516
Clonazepam, intoxicação, 288
Cloramina, contaminante da água para hemodiálise, 76
Cloranfenicol, 516
Cloridrato de sevelamer, 544
Clortetraciclina, 514
Cloxacilina, 509
Coagulação durante a diálise, avaliação, 190
- aspecto do dialisador após a
diálise, 191
- inspeção visual, 190
- medida, 191, 192
- pressões no circuito
extracorpóreo, 190
- teste, 192
Coágulos de sangue no circuito extracorpóreo, 190
Cobre, contaminante da água para hemodiálise, 76
Coeficiente
- área de transferência de massa do dialisador (v. K0A)
- reflexão para o agente osmótico, 302
- ultrafiltração, 24
Cogumelos, intoxicação, 287
Colchicina, 641, 643
Colesterol
- dislipidemia, 579
- total, nível sérico, 155
Composição da solução de diálise, 81
Concentrações séricas de
ferritina, 487
Concentrados secos, soluções de diálise, 80
- ácido, 80
- bicarbonato, 80
Condutância hidráulica da membrana peritoneal, 301
Condutividade dos monitores e alarmes do circuito de solução de diálise, 57
Constipação, 394, 509
Contaminantes da água perigosos em diálise, 76
- alumínio, 76
- bactérias, 76
- cloramina, 76
- cobre, 76
- endotoxinas, 76
- fluoreto, 76
- zinco, 76
Contracepção, 621
Contratura em flexão dos dedos, 634
Convulsões, 171
- diagnóstico, 655
- etiologia, 653
- fatores predisponentes, 653
- prevenção, 655
- profilaxia medicamentosa, 655
- tratamento, 655
Corticosteróides, 642, 643
Cortisol, 530
Creatinina
- clearance
- - hematócrito, efeito, 27
- - obtenção do K0A do dialisador, 64
- níveis séricos, 155
Creatinoquinase, níveis séricos, 445
Crescimento, criança com doença renal em estágio terminal (tratamento), 575
Crianças (lactância/infância), diálise, 559-576
- aguda, 559
- - hemodiálise aguda, 562
- - indicações, 559
- - peritoneal aguda, 559
- - terapias contínuas, 563
- aparelho para diálise, 567
- - cateteres, 567
- - cicladores, 568
- - soluções, 567
- crônica, 565
- - hemodiálise crônica, 570
- - peritoneal crônica, 565
- periódica, 569
- peritoneal ambulatorial contínua, 568
- peritoneal automática, 569
- tratamento da criança, 573
- - anemia, 573
- - crescimento, 573
- - hipertensão arterial, 574
- - nutrição, 573
Crioglobulinemia mista, 639
Crioglobulinemia, plasmaférese, 271
Crise hipertensiva, 623

Danaparóide, 200, 223

Dapsona, 516
Daptomicina, 516
Decanoato de nandrolona, 493
Deficiência de ferro, 486
- funcional, 486
Delaviridina, 517
Delirium, pacientes com doença renal em estágio terminal, 423
Demeclociclina, 514
Demência
- crônica, 648
- doença renal em estágio terminal, 423
Depressão na doença renal em estágio terminal, 421
Depuração
- peritoneal, 308
- urinária, medida, 4
Dermopatia fibrosante nefrogênica, 493, 638
- diagnóstico, 638
- manifestações clínicas, 638
- tratamento, 638
Desempenho do dialisador
- potencial reduzido, 184
- teste, 179
Desequilíbrios eletrolíticos, 224
Desidrogenase láctica, nível sérico, 446
Desinfecção das máquinas de
diálise, 81
Desinfecção do dialisador, 179
Desionização, 78
Desnutrição, diálise peritoneal (tratamento), 373
- abordagem, 427
- agentes pró-motilidade, 373
- aminoácidos, 374
- esteróides anabólicos, 373
- suplementos nutricionais, 373
- suporte nutricional, 373
Detector de extravasamento de sangue, circuito de solução de diálise, 58
Dexametasona, 642
Dextrose na solução de
diálise, 127, 153
- concentrações, 315
Diabetes melito, 452-466
- alumínio, 660
- anemia, 466
- diálise peritoneal, 452
- dieta, 454
- disfunção erétil, 465
- doença
- - cardiovascular, 578
- - óssea, 466
- - vascular cerebral, 464
- glicemia, controle, 457
- - alteração no metabolismo da insulina, 457
- - hipoglicemiantes orais, 462
- - insulinoterapia, 458
- hemodiálise, 452
- hiperpotassemia, 463
- hipertensão arterial, 463
- início da diálise, 452
- problemas oculares, 464
- transplante, encaminhamento, 466
- vasculopatia periférica, 464
Dialisador(es), 61
- alto fluxo, 151
- ativação do complemento com membranas de materiais diferentes, 62
- clearance de sangue total, 25
- eficiência, 28
- - cálculo do K0A, 30
- - coeficiente da área de transferência de massa, 29
- - efeito do fluxo do dialisado
no K0A, 29
- escolha, 122
- especificações, 65-73
- estrutura, 62
- interpretação do formulário de especificação, 63
- - área de superfície, 74
- - clearance, 63
- - espessura e comprimento
da fibra, 74
- - KUf, 63
- - modo de esterilização, 74
- - volume priming, 74
- lavagem e priming, 129
- membrana(s), 62
- - celulose, 62
- - eficiência versus fluxo, 63
- - permeabilidade aos solutos e à água, 63
- - revestidas, 62
- - sintética, 62
- reutilização, 178-187
- - água, 187
- - aspectos médico-legais, 185
- - benefícios clínicos, 181
- - controle de qualidade, 186
- - custo, 186
- - desinfecção/esterilização, 179
- - equipe, considerações, 186
- - lavagem e ultrafiltração reversa, 178
- - limpeza, 178
- - monitoração do paciente, 187
- - preocupações clínicas, 182
- - questões clínicas, 181
- - sistema automático versus
manual, 181
- - testes do desempenho, 179
- uso simultâneo de dois, 149
Diálise, 13-19
- baixa eficiência contínua (DBEC), 207
- circuito de solução, 57
- domiciliar versus hospitalar, 13
- dose, 121, 140
- duas vezes na semana, 140
- gravidez, esquema, 623
- - heparinização, 625
- - intensivo, 623
- - modalidade, 623
- - solução de diálise, 624
- idosos, 16
- início, 16, 130
- - precoce, 18
- lactância e infância, 559-576
- - aguda, 559
- - aparelho para diálise, 567
- - crônica, 565
- - hemodiálise
- - - aguda, 562
- - - crônica, 570
- - peritoneal
- - - aguda, 559
- - - crônica, 565
- - prescrição, 568
- - terapias contínuas, 563
- - tratamento da criança com
DRET, 573
- - - anemia, 575
- - - crescimento, 575
- - - hipertensão arterial, 574
- - - nutrição, 573
- opção de realizar, 15
- orientação ao paciente, 13
- peritoneal, 14, 297-310
- - aguda, 345-353
- - - cateter, 346
- - - cicladoras automáticas, 346
- - - complicações, 351
- - - contra-indicações, 346
- - - depuração (clearance), monitoração, 351
- - - desvantagens, 345
- - - equilíbrio hídrico, monitoração, 351
- - - indicações, 346
- - - prescrição, 346
- - - vantagens, 345
- - ambulatorial contínua (DPAC), 355
- - - aparelho, 312-321
- - - crianças, 568
- - - prescrição, 365
- - automática (DPA), 321, 357
- - - cicladoras, 321
- - - conexões, 323
- - - crianças, 569
- - - prescrição, 367
- - - soluções de diálise, 323
- - - trocas diurnas, 325
- - cavidade peritoneal, anatomia, 297
- - complicações mecânicas, 405-410
- - - dorsalgia, 409
- - - edema genital, 408
- - - extravasamento para a parede abdominal, 407
- - - hérnia, 405
- - - hidrotórax, 408
- - - pericateter, 407
- - - respiratória alterada, 409
- - complicações metabólicas, 411-416
- - - absorção de glicose, 411
- - - acidose, 416
- - - alcalose, 416
- - - anormalidades lipídicas, 412
- - - hipercalcemia, 415
- - - hipernatremia, 415
- - - hiperpotassemia, 415
- - - hipocalcemia, 415
- - - hiponatremia, 414
- - - hipopotassemia, 415
- - - magnésio, 416
- - - perda de proteínas, 414
- - corrente (DPC), 323
- - definição, 297
- - desnutrição, tratamento, 373
- - - agentes pré-motilidade, 373
- - - aminoácidos, 374
- - - esteróides anabólicos, 373
- - - suplementos nutricionais, 373
- - - suporte nutrional, 373
- - diabetes melito, 452
- - escolha da modalidade, 358
- - formas hídricas, 358
- - função renal residual, 310
- - índices nutricionais, 371
- - - aporte calórico, 373
- - - avaliação global subjetiva, 373
- - - excreção de creatinina, 373
- - - níveis séricos de albumina, 373
- - - PNAn, 371
- - intermitente, 358
- - intoxicação, tratamento, 277
- - membrana peritoneal, histologia, 297
- - prescrição, escolha, 359-371
- - - abordagem empírica, 369
- - - ciladas, 369
- - - clearances desejados, 359
- - - determinantes do clearance, 362
- - - estratégias poupadoras de glicose, 369
- - - gradativa, 368
- - - máxima, 368
- - - medida do clearance, 360
- - sangramento uterino
disfuncional, 627
- - transporte peritoneal, 300
- - - avaliação clínica e implicações, 305
- - - modelos, 298
- problemas com a colocação do acesso, 16
- quadro crônico, 17
- quatro vezes na semana, 140
- sem heparina, 198
- - prescrição, 198
- síndrome urêmica, 16
- término, 134
- três vezes por semana, 137
- - desnutridos, 138
- - duração da sessão, 138
- - efeito do gênero, 138
- - Kt/V equilibrado, 138
- - menores de idade, 138
- - parâmetros da adequação, 137
- - parâmetros do DOQI em relação ao clearance de uréia renal residual, 139
Diaminopiridinas, 524
Diarréia, 509
Diazepam, intoxicação, 288
Dicloxacilina, 509
Didanosina, 517
Difenidramina, intoxicação, 288
Difusão, 23, 25
- circuito da hemodiálise, 25
- clearance de sangue total no dialisador, 25
- fatores que afetam o clearance de uréia na porção aquosa do
sangue, 27
- moléculas muito grandes, 30
- peso molecular no clearance por difusão, 30
- transporte peritoneal, 300
- - área de superfície peritoneal efetiva, 301
- - gradiente de concentração, 300
- - peso molecular do soluto em questão, 301
- - resistência intrínseca da membrana peritoneal, 301
Digitoxina, 226
Digoxina, intoxicação (tratamento), 282
Diritromicina, 513
Disfunção
- cateter, 95
- - precoce, 95
- - tardia, 95
- cognitiva subclínica, 649
- erétil, diabetes melito, 465
- sexual, 614
- - avaliação, 614
- - doença renal em estágio
terminal, 424
- - etiologia, 614, 626
- - hiperprolactinemia, 626
- - incidência, 614, 626
- - tratamento, 615
- - - agonistas dopaminérgicos, 617
- - - dispositivo de tumescência a vácuo, 617
- - - inibidores da fosfodiesterase do tipo 5, 615
- - - prostaglandina E, 617
- - - prótese peniana, 618
- - - testosterona, 617
- - - zinco, 617
Dislipidemia, 579
- colesterol, 579
- hipertrigliceridemia, 579
- medida, 579
- tratamento, 412, 580
- - antioxidantes, 414
- - HDL-colesterol, 414
- - LDL-colesterol/proteína apoB, 412
- - lp(a), 414
- - triglicerídios, 413
Dispareunia, 626
Dispepsia, 598
Dispositivos de centrifugação, 259, 260
Distensão abdominal, diálise peritoneal aguda, 351
Distribuição
- água purificada, 79
- extravascular das
imunoglobulinas, 256
Diverticulite, 602
Diverticulose, 602
Doença(s)
- anti-MBG, plasmaférese, 270
- cardiovascular, 578-595
- - anemia, 586
- - arritmias, 594
- - calcificação do anel mitral, 593
- - cálcio, fator de risco, 585
- - cardiopatia isquêmica, 587
- - diabetes, 578
- - dislipidemia, 579
- - estenose e calcificação aórtica, 583
- - estresse oxidante e inflamação, 587
- - fósforo, fator de risco, 585
- - hipertrofia do ventrículo
esquerdo, 585
- - homocisteína, 586
- - insuficiência cardíaca, 588
- - miocardiopatia, 588
- - parada cardíaca, 594
- - paratormônio, fator de risco, 585
- - pericárdica, 590
- - sono, 586
- - tabagismo, 579
- - valvopatia, 592
- - vitamina D, fator de risco, 585
- cística renal adquirida (DCRA), 612
- - complicações, 612
- - etiologia, 612
- - incidência, 612
- - sintomas, 612
- - tratamento, 612
- hepática, enzimas associadas, 447
- intestinal isquêmica, 602
- musculoesqueléticas e reumáticas, 632-643
- - amiloidose por beta-microglobulina, 632
- - anti-reumáticos, 640
- - artrite
- - - induzida por cristais, 635
- - - reumatóide, 639
- - - séptica, 637
- - artropatia associada a cristais
- - - carbono de apatita, 636
- - - oxalato de cálcio, 637
- - bursite, 637
- - crioglobulinemia mista, 639
- - dermopatia fibrosante
nefrogênica, 638
- - fraqueza muscular, 639
- - gota, 636
- - lúpus eritematoso sistêmico, 639
- - pseudogota, 636
- - reumáticas sistêmicas, 638
- - tendinite, 637
- - vasculite associada a anticorpos contra citoplasma de
neutrófilos, 639
- óssea, 536-555
- - achados laboratoriais, 536
- - - cálcio, 537
- - - fosfatase alcalina, 538
- - - fósforo, 538
- - - pesquisa de PTH, 536
- - - vitamina D, 538
- - alumínio, 661
- - arteriolopatia urêmica
calcificada, 555
- - biópsia e histologia óssea, 539
- - - lesões mistas, 541
- - - osso adinâmico, 540
- - - osteíte fibrosa, 539
- - - osteomalacia, 540
- - - osteoporose, 541
- - diabetes melito, 466
- - fisiopatologia, 536
- - PTH, controle dos níveis, 541
- - - cálcio, 541
- - - fósforo, 542
- - toxicidade por alumínio, 555
- - tratamento dos níveis de PTH, 548-554
- renal, 3-12
- - estágio terminal, crianças (tratamento), 573
- - - anemia, 575
- - - crescimento, 575
- - - hipertensão arterial, 574
- - - nutrição, 573
- - estágio terminal, problemas psicossociais, 421-425
- - - ansiedade, 423
- - - conjugais, 424
- - - delirium, 423
- - - demência, 423
- - - depressão, 421
- - - disfunção sexual, 424
- - - qualidade de vida, 424
- - - reabilitação, 424
- - - socioeconômicos, 424
- - - suicídio, 422
- - - transtornos do comportamento, 423
- - estágios, 3
- - identificação, 3
- - rastreamento, 3
- - - eletrólitos séricos, 5
- - - níveis urinários de proteína, níveis, 3
- - - TFG, medida, 4
- - - ultra-sonografia, 5
- - risco de evolução, redução, 5
- - - acidose, 11
- - - aspirina, 5
- - - beta-bloqueadores, 5
- - - carvão microcristalino, 11
- - - controle da pressão arterial e proteinúria, 5
- - - controle glicêmico rigoroso no diabético, 6
- - - correção da anemia, 7
- - - encaminhamento para o nefrologista, 11
- - - manejo dos estágios mais
tardios, 11
- - - níveis séricos de fósforo,
controle, 7
- - - obesidade, 10
- - - paratormônio (PTH), controle, 7
- - - restrição de proteínas, 10
- - - tabagismo, abandono, 5
- - - terapia liporredutora, 6
- - - vitamina D, controle, 7
- - tratamento, 3
- reumáticas sistêmicas, 638
- vascular cerebral, diabetes
melito, 464
- vesícula biliar, 601
Dor
- flanco, 606
- - acompanhamento, 606
- - etiologia, 606
- - tratamento, 607
- ombro, 632
- torácica (dorsalgia), 166
Dorsalgia, 409
- patogenia, 409
- tratamento, 410
Dose da diálise, 121, 140
Doxercalciferol, 552
Doxiciclina, 514
Duodenite, 600

E
Edema
- cerebral, terapias contínuas
lentas, 227
- genital, 408
- - diagnóstico, 408
- - patogenia, 408
- - tratamento, 408
Efavirenz, 518
EKru, 48
- ajustado de Gotch, 49
- mudando para Kt/V semanal, 49
- problema de Casino-Lopez e seu resultante Kt/V-uréia semanal, 49
eKt/V, 40
- fórmulas para acesso arterial versus venoso, 41
Elastase I, 450
Eletrólitos
- nutrição parenteral total
contínua, 440
- séricos, rastreamento da doença renal crônica, 5
- solução de diálise, concentrações, 312
Embolia gasosa, 172
- etiologia, 172
- manifestações, 172
- tratamento, 173
Emergências hipertensivas, 477
Encefalopatia urêmica, 646
Endocardite, 592
- diagnóstico, 593
- sinais e sintomas, 592
- substituição de valva, 593
- tratamento, 593
Endotoxinas, contaminante da água para hemodiálise, 76
Energia, necessidades, 433
Enfuvirtida, 518
Enteropatia diabética, 456
Entricitabina, 518
Envenenamento (v. Intoxicação)
Enxertos AV, 100
- características, 104
- configuração, 104
- infecções, 117
- localização, 104
- procedimento, 130
Enzimas, níveis séricos, 445
- doença hepática, 447
- infarto agudo do miocárdio, 445
- pancreatite, 448
Eosinofilia no líquido peritoneal, 387
Epinefrina, 529
Equação da dieta na doença renal, modificação, 4
Equipo (hemodiálise)
- efluxo (venoso) de sangue: ar retido e monitor de pressão, 56
- influxo de sangue
- - segmento pós-bomba, 56
- - segmento pré-bomba, 54
Equipos de transferência, diálise peritoneal ambulatorial contínua, 317
- em Y, 318
- sistemas de bolsa dupla, 319
- transferência, 317
Eritroaférese, 255
Eritrócitos, clearance de sangue total no dialisador, 26
- cálculo de clearance de uréia na porção aquosa do sangue, 27
- creatinina, efeito do hematócrito, 27
- uréia, efeito do hematócrito, 27
Eritromicina, 513
Ertapenem, 512
Esclerose peritoneal simples, 380
Espartfloxacina, 512
Espectinomicina, 516
Espironolactonas, 477
Espondiloartropatia destrutiva, 634
Espondilopatia atlantocervical, 649
Estágios da doença renal crônica, 3, 11
Estatinas
- dislipidemia, 581
- efeitos cardioprotetores, 6
Estavudina, 518
Estenose, acesso arteriovenoso, 108
- indicadores clínicos, 108
- intervenção, 114
- medida do fluxo imediatamente após a revisão do acesso, 114
- medidas e controle do fluxo no acesso, 109
- recirculação no acesso, 113
- ultra-sonografia com doppler, 113
- venografia, 113
Esterilização do dialisador, 74, 179
- calor, 181
- germicidas, 180
- inspeção final, 181
Esteróides anabólicos, 373
Estreptomicina, 513, 522
Estresse oxidante, doença cardiovascular, 587
Estrôncio, 670
Etambutol, 515
Etclorvinol, intoxicação, 289
Etilenoglicol, intoxicação, 282, 283
Exames laboratoriais, níveis séricos (valores pré-diálise), 154
- albumina, 155
- aminotransferases, 156
- bicarbonato, 156
- cálcio, 156
- colesterol total, 155
- creatinina, 155
- fosfatase alcalina, 156
- fósforo, 155
- hemoglobina, 156
- paratormônio, 7, 156
- potássio, 155
- uréia, 154
Extravasamento para a parede abdominal, 407
- diagnóstico, 407
- tratamento, 407
Extravasamento pericateter, 338
Ezetimiba, 583

Falência
- múltiplos órgãos
- - coagulação intravascular disseminada, 273
- - terapias contínuas lentas, 228
- ultrafiltração (FUF), 376
Falha no efluxo do cateter
peritoneal, 338
- agentes trombolíticos, 339
- constipação, tratamento, 338
- heparina, 338
- peritonite, tratamento, 341
- reposicionamento do cateter, 339
- substituição do cateter, 341
- verificação para torção, 338
Fanciclovir, 517
Farmacocinética da remoção da imunoglobulina (Ig), 256
- distribuição extravascular, 256
- estimativa do volume de plasma, 258
- meia-vida plasmática, 256
- novo acúmulo, 257
- prescrições de TTPI, 258
- taxa
- - equilíbrio, 256
- - redução de macromoléculas, 256
Fator Xa-TCA ativado, 193
Fenitoína, 226, 655
- intoxicação, 288
Fenobarbital, 226
Fenotiazinas, intoxicação, 288
Feocromocitoma, 530
Ferro, anemia, 7
- deficiência como causa de resposta reduzida à terapia com AEE, 486
- intravenoso, 489
- oral, 487
Fibras dos dialisadores, 74
Fibratos, 583
Fibrilação atrial, 594
Fibrose sistêmica nefrogênica, 638
Filtros da TRRC, 210
Fístulas AV, 100
- construção, 103
- cuidados pós-operatórios e amadurecimento, 104
- infecções, 116
- localização, 103
- procedimento, 130
Flanco, dor, 606
Flucitosina, 519
Flucloxacilina, 509
Fluconazol, 519
Fluoreto, contaminante da água para diálise, 76
Fluoroquinolonas, 521
Flurazepam, intoxicação, 288
Fluxo(s)
- dialisato, interrupção, 43
- sangüíneo
- - clearance de uréia na porção aquosa do sangue, 27
- - problemas associados, 150
- solução de diálise
- - clearance de uréia na porção aquosa do sangue, 27
- - escolha, 128
Fondaparinux, 200, 223
Formaldeído e reutilização do dialisador, 182
Formulário de especificação do dialisador, interpretação, 63
- área de superfície, 74
- clearance, 63-74
- espessura e comprimento da fibra, 74
- KUf, 63
- modo de esterilização, 74
- volume priming, 74
Fosamprenavir, 518
Foscarnet, 517
Fosfatase alcalina
- doença óssea, 538
- níveis séricos, 156, 448
Fosfato na solução de diálise, 128
Fosfolipase A, 450
Fósforo
- clearance, efeito do hematócrito, 27
- consumo, 542
- controle dos níveis séricos, 7
- doença cardiovascular, 585
- doença óssea, 538, 542
- necessidades, 435
- níveis séricos, 155
- quelantes, 543
- remoção através da diálise, 542
Fraqueza muscular, 639
- carnitina, deficiência, 640
- hiperparatireoidismo, 640
- intoxicação por alumínio, 640
- vitamina D, deficiência de, 640
Função
- gonadal, 531
- hipofisária, 532
- hipotalâmica, 532
- ovariana, 532
- renal residual, 47, 310
- - adição do clearance renal residual de uréia ao Kt/V-uréia, 48
- - conceito do clearance equivalente de uréia (eKru), 48
- - eKru ajustado de Gotch, 49
- - medição do Kru, 47
- - mudando de eKru para Kt/V semanal, 49
- - problema com eKru de Casino-Lopes e seu resultante
Kt/V-uréia semanal, 49
- testicular, 531
- tireóidea, 531

G
Ganciclovir, 517
Gases, aquecimento e retirada, circuito de solução de diálise, 57
Gastrite, 600
Gastroparesia diabética, 456
Gentamicina, 513, 521
Germicidas, desinfecção do
dialisador, 180
- documentação da presença, 180
- remoção, 180
Glicemia, diabéticos com doença renal crônica, 6
Glicopeptídeos, 523
Glicose, 212
- absorção, 411
Glicosídeos, insuficiência cardíaca, 590
Glomerulonefrite rapidamente progressiva paucimune, plasmaférese, 271
Glomerulosclerose segmentar focal recorrente, plasmaférese, 273
Glutetimida, intoxicação, 289
Gota, 636
Gradiente
- difusão do transporte peritoneal, 300
- ultrafiltração do transporte peritoneal, 301
- - concentração para o agente osmótico, 301
- - pressão hidrostática, 302
- - pressão oncótica, 302
Gravidez, 621
- diagnóstico, 622
- freqüência e desfecho, 621
- tratamento, 622
- - anemia, 625
- - esquema de diálise, 623
- - hipertensão arterial, 622
Griseofulvina, 519

HBPM, 199
HCO3 pré-diálise, nível, 51
HDL-colesterol, níveis baixos, 414
Hectorol, 552
Helicobacter pylori, 503
Hematócrito no clearance de creatinina e de fósforo, 27
Hemodiafiltração, 24
- benefícios, 250
- - amiloidose por beta2-microglobulina, 251
- - correção da anemia, 250
- - desnutrição, 251
- - dislipidemia e estresse
oxidativo, 251
- - função renal residual, 250
- - níveis mais baixos de marcadores inflamatórios séricos, 250
- - sintomas intradialíticos, 250
- - sobrevida total, 250
- contínua (HDF-C), 206
- - crianças, 563
- - depuração (clearance) da
uréia, 209
- - intoxicação, tratamento, 277
- problemas técnicos, 246
- - acesso vascular, 247
- - água, 246
- - anticoagulação, 249
- - clearance de fosfato, 249
- - depuração das moléculas de tamanho médio, 248
- - dialisador de alta eficiência e de alto fluxo, 247
- - preparação online da solução de substituição e de diálise, 246
- - prescrições típicas e taxas de infusão do líquido de substituição, 248
- - vias de líquido, 247
- remoção de soluto, 245
- riscos e perigos, 251
- - contaminantes relacionados ao dialisato/água, 251
- - perda de proteínas, 252
- - síndrome de deficiência, 252
Hemodiálise
- acesso
- - arteriovenoso, 100-118
- - - antecipação da necessidade, 101
- - - avaliação pré-operatória, 101
- - - enxertos, 100, 104
- - - fístulas, 100, 103
- - - problemas, 106-118
- - vascular, 83-97
- - - cateter, 84, 88
- - - complicações embólicas, 97
- - - disfunção do cateter, 95
- - - estenose, 97
- - - estreitamento venoso central, 97
- - - indicações, 83
- - - infecção, 90
- - - inserção, 85-88
- - - trombose, 97
- água especial, 76-80
- - contaminantes perigosos, 76
- - purificação, métodos, 77
- - requisitos da qualidade, 77
- aguda, prescrição, 120-135
- - acesso vascular, 130
- - avaliação pós-diálise, 134
- - bips, zumbidos e alarmes, 131
- - complicações, 134
- - crianças, 562
- - dialisador, escolha, 122
- - duração da sessão, 120
- - fluxo da solução, escolha, 128
- - início, 130
- - lavagem e priming do dialisador, 129
- - solução, escolha, 123
- - temperatura da solução, 128
- - término, 134
- - ultrafiltração, 128
- aparelho, 54-74
- - circuito
- - - sangue, 54
- - - solução de diálise, 57
- - dialisador, 61-74
- circuito, 25
- complicações, 158-174
- - arritmia, 171
- - ativação do complemento e neutropenia, 173
- - cãibras musculares, 164
- - cefaléia, 166
- - convulsões, 171
- - dor torácica e dorsalgia, 166
- - embolia gasosa, 172
- - hemólise, 171
- - hipotensão, 158
- - hipoxemia, 174
- - náuseas e vômitos, 165
- - perda visual e auditiva, 173
- - prurido, 166
- - reações ao dialisador, 168
- - sangramento intracraniano, 171
- - síndrome de desequilíbrio, 167
- - tamponamento cardíaco, 171
- contínua (HD-C), 205
- - clearance de uréia, 208
- - remoção de soluto de baixo versus alto peso molecular, 209
- crônica, prescrição, 137-156
- - ajuste, 144-151
- - alteração ponderal, 143
- - complicações, 153
- - consideração do fluxo sangüíneo real (QB), 142
- - crianças, 570
- - dialisador, 151
- - dose, 140
- - duração da sessão t, 141
- - monitoração do paciente, 154
- - paciente atingir o spKt/V desejado, 141
- - remoção de líquido, 151
- - soluções, 152
- - uréia como soluto marcador, 137
- - verificação da dose liberada de diálise, 143
- diabetes melito, 452
- diária curta, 14
- freqüente, 233-243
- - abastecimento de água, 235
- - acesso vascular, 234
- - adequação e posologia, 237
- - anticoagulação, 241
- - aspectos econômicos, 243
- - benefícios potenciais, 242
- - - balanço de cálcio e de fósforo, 242
- - - cardiovascular, 242
- - - hospitalização, 243
- - - nutrição, 242
- - - qualidade de vida, 242
- - - sobrevida, 243
- - - sono, 243
- - - tratamento da anemia, 242
- - composição do dialisato, 240
- - conveniência do ambiente domiciliar, 235
- - equipe de apoio, 235
- - escolha do paciente, 233
- - esquemas, 234
- - fósforo, 239
- - máquinas de diálise, 236
- - membranas de diálise, 236
- - monitoração e ajuste da terapia, 241
- - monitoração noturna remota, 236
- - paciente em casa, 234, 235
- intoxicação, tratamento, 277
- - complicações, 280
- - fármacos removidos, 290
- noturna longa, 14
Hemofiltração, 24
- benefícios, 250
- - amiloidose por beta2-microglobulina, 251
- - correção da anemia, 250
- - desnutrição, 251
- - dislipidemia e estresse
oxidativo, 251
- - função renal residual, 250
- - níveis mais baixos de marcadores inflamatórios séricos, 250
- - sintomas intradialíticos, 250
- - sobrevida total, 250
- contínua (HF-C), 206
- - amicacina, 226
- - cefotaxima, 226
- - ceftazidima, 226
- - ceftriaxona, 226
- - ciprofloxacina, 226
- - clearance de uréia, 208
- - crianças, 563
- - digitoxina, 226
- - digoxina, 226
- - fenitoína, 226
- - fenobarbital, 226
- - imipenem, 226
- - metronidazol, 226
- - netilmicina, 226
- - piperacilina, 226
- - remoção de soluto de baixo versus alto peso molecular, 209
- - teicoplanina, 226
- - teofilina, 226
- - tobramicina, 226
- - vancomicina, 226
- problemas técnicos, 246
- - acesso vascular, 247
- - água, 246
- - anticoagulação, 249
- - clearance de fosfato, 249
- - depuração das moléculas de tamanho médio, 248
- - dialisador de alta eficiência e de alto fluxo, 247
- - preparação online da solução de substituição e de diálise, 246
- - prescrições típicas e taxa de infusão do líquido de substituição, 248
- - vias de líquido, 247
- remoção de soluto, 245
- riscos e perigos, 251
- - contaminantes relacionados ao dialisado/água, 251
- - perda de proteína, 252
- - síndromes de deficiência, 252
Hemofiltros, especificações, 65-73
Hemoglobina
- anemia (tratamento), 7
- níveis séricos, 156
Hemólise, 171, 494
- diagnóstico, 494
- etiologia, 171, 494
- manifestações, 171
- prevenção, 172
- tratamento, 172, 494
Hemoperfusão, tratamento da intoxicação, 277
- dispositivos disponíveis, 279
- duração, 280
- - complicações, 281
- fármacos removidos, 292
- heparinização, 280
- pontos técnicos, 278
Hemossiderose, 603
Heparina
- baixo peso molecular, reações anafiláticas, 200
- cateter selado, 89
- complicações, 197
- - hiperpotassemia, 198
- - lipídios, 197
- - osteoporose, 198
- - prurido, 197
- - trombocitopenia, 197
- controle rigoroso, 196
- diálise peritoneal, 350
- não fracionada, 193
- - avaliação da coagulação durante a heparinização de rotina, 196
- - complicações hemorrágicas, 196
- - mecanismos de ação, 193
- - prescrição, 193
- - tempos alvo de coagulação, 193
- peritonite, 393
- plasmaférese, 261
- terapia de reposição renal
contínua, 220
Heparinóides, 200
Hepatite
- B, 503
- - crônica, 504
- - epidemiologia, 503
- - manifestações clínicas, 504
- - prevenção, 505
- - rastreamento de rotina, 505
- - vacina, 507
- C, 505
Hérnia, 405
- diagnóstico, 406
- fatores etiológicos, 405
- incidência, 405
- tipos, 405
- tratamento, 406
Hidrato de cloral, intoxicação, 288
Hidrocloroquina, 641
Hidrocortisona, 642
Hidrotórax, 408
- diagnóstico, 409
- fatores etiológicos, 408
- incidência, 408
- tratamento, 409
Hipercalcemia, 127, 415
Hiperfosfatemia, 7
- níveis séricos alvo do fósforo, 8
- quelantes do fósforo, 8
- tratamento nutricional, 8
Hiperglicemia
- diabetes melito, 458
- diálise peritoneal aguda, 353
Hipermagnesemia, 127
Hipernatremia, 125, 415
- diálise peritoneal aguda, 353
Hipernefroma, 613
- incidência, 613
- manifestações clínicas, 613
- rastreamento, 613
- tratamento, 613
Hiperparatireoidismo, 491
- fraqueza muscular, 640
- sobrecarga de alumínio, 660
Hiperpotassemia, 126
- diabetes melito, 463
- diálise peritoneal, 415
- heparina, complicações, 198
Hiperprolactinemia, 532, 626
Hipertensão arterial, 380, 469-478
- criança com doença renal em estágio terminal, 574
- definição, 469
- diabetes melito, 463
- farmacoterapia, 469
- fisiopatologia, 470
- gravidez, 622
- tratamento, 470
- - bloqueadores
- - - beta-adrenérgicos, 473
- - - canais de cálcio, 472
- - - receptor da angiotensina II, 476
- - correção da sobrecarga de sal e líquido, 471
- - espironolactona, 477
- - função renal residual, 471
- - inibidores da enzima conversora de angiotensina, 476
- - problemas, 472
- - restrição de sódio e de líquidos, 470
- - sessões mais longas de diálise, 471
- - substâncias simpatolíticas, 473
- - vasodilatadores, 477
Hipertrigliceridemia, 579
Hipertrofia do ventrículo esquerdo, 585
- epidemiologia, 585
- prevenção, 585
- tratamento, 585
Hipnóticos, intoxicação, 288
Hipoalbuminemia, diálise peritoneal aguda, 353
Hipocalcemia, 415
Hipofosfatemia, 128
- tratamento da intoxicação, 280
Hipoglicemia, diabetes melito, 458
Hipoglicemiantes orais, 462
- agonistas do receptor do proliferador de peroxissomo ativado (RPPA), 462
- inibidores da alfa-glicosidase, 462
- metformina, 462
- secretagogos da insulina, 463
- sulfoniluréias, 462
Hipomagnesemia, 127
Hiponatremia, 124, 414
Hipopotassemia
- diálise peritoneal, 415
- plasmaférese, 267
Hipotensão, 158, 380
- ausência de vasoconstrição, 161
- causas, 158-163
- detecção, 163
- diálise peritoneal aguda, 353
- disfunção diastólica, 162
- freqüência cardíaca e
contratilidade, 162
- membranas do dialisador, 163
- plasmaférese, 267
- prevenção, 164
- reduções no volume de sangue, 158
- tratamento, 163
Hipotermia basal nos pacientes urêmicos, 500
Hipoxemia, 174
- definição, 174
- etiologia, 174
- importância clínica, 174
- prevenção, 174
- tratamento, 174
Histerectomia, 628
HIV (vírus da imunodeficiência humana), 506
- diálise, 507
- incidência, 506
- manifestações clínicas, 506
- prevalência, 506
- rastreamento de rotina, 506
Homocisteína, 586
- epidemiologia, 586
- tratamento, 586
Hormônios do crescimento (GH), 533
- criança com doença renal em estágio terminal, 575

I
Icodextrina, 315
Idoso, diálise, 16
Imipenem, 226, 512
Imunoadsorção extracorpórea, 274
Imunoglobulina (Ig), farmacocinética da remoção, 256
- distribuição extravascular, 256
- estimativa do volume de plasma, 258
- meia-vida plasmática, 256
- novo acúmulo, 257
- prescrições de TTPI, 258
- taxa
- - equilíbrio, 256
- - redução de macromoléculas, 256
Índice(s)
- nutricionais na diálise peritoneal, 371
- - aporte calórico, 373
- - avaliação global subjetiva, 373
- - excreção de creatinina, 373
- - níveis séricos de albumina, 373
- - PNAn, 371
- remoção de uréia, 31-51
- - calculando clearance do dialisador pelo dialisato pulsátil com
sódio, 51
- - definição de spKt/V, 31
- - função renal residual, 47
- - modelo de uréia do volume de distribuição de uréia, 43
- - modelos de múltiplos compartimentos, seqüestro e rebote de uréia, 38
- - obtenção de spKt/v a partir de TRU, 37
- - problemas relacionados à normalização através de V, 50
- - recirculação
- - - acesso (RA), 42
- - - cardiopulmonar, 43
- - relação do TRU com spKt/V, 33
- - taxa de geração de uréia e o
PNAn, 45
- - taxa de redução de uréia, 31
Indinavir, 518
Infância (v. Criança)
Infarto agudo do miocárdio, níveis séricos das enzimas, 445
- creatinoquinase, 445
- desidrogenase láctica, 446
- troponinas cardíacas, 447
Infecção(ões), 500-527
- antimicrobianos, uso, 508
- - amicacina, 521
- - aminoglicosídeos, 521
- - antifúngicos, 526
- - anti-retrovirais, 525
- - antituberculosos, 524
- - antivirais, 524
- - carbapenêmicos, 508
- - cefalosporinas, 508
- - cetolídeos, 523
- - diaminopiridinas, 524
- - estreptomicina, 522
- - fluoroquinolonas, 521
- - gentamicina, 521
- - glicopeptídeos, 523
- - macrolídeos, 523
- - monobactâmicos, 508
- - netilmicina, 522
- - penicilinas, 508
- - suplementos pós-diálise, 527
- - tetraciclinas, 523
- - tobramicina, 521
- bacterianas nos pacientes em diálise, 501
- - Helicobacter pylori, 503
- - intra-abdominal, 502
- - listeriose, 503
- - local de acesso, 501
- - pneumonia, 502
- - Salmonella, septicemia, 503
- - trato urinário, 502
- - tuberculose, 503
- - Yersinia, septicemia, 503
- cateter de acesso venoso, 90
- - diagnóstico, 90
- - prevenção, 90
- - tratamento, 90
- cateter peritoneal, 342
- enxerto AV, 117
- fístula AV, 116
- local de saída, 399
- - etiologia, 399
- - incidência, 399
- - patogenia, 399
- - prevenção, 401
- - terapia, 399
- plasmaférese, 267
- transtornos
- - controle da temperatura na uremia, 500
- - função imune na uremia, 500
- trato urinário, 608
- - superior, 611
- - - diagnóstico, 611
- - - etiologia, 611
- - - incidência, 611
- - - manifestações clínicas, 611
- - - terapia antimicrobiana, 611
- - - tratamento, 612
- vacinação, 507
- viroses, 503
- - citomegalovírus, 506
- - hepatite
- - - A, 503
- - - B, 503
- - - C, 505
- - imunodeficiência humana
(HIV), 506
- - influenza, 506
- - mononucleose, 506
Inflamação, doença cardiovascular, 587
Influenza, 506
Infusão intraperitoneal de aminoácidos, 442
Inibidor(es)
- enzima conversora de
angiotensina, 476
- enzima conversora de angiotensina (ECA) na plasmaférese, 267
- sérico da tripsina secretora pancreática, 449
- trombina, 201
Inserção, acesso vascular para hemodiálise, 85
- complicações, 88, 89
- técnica, 85
- - dilatador sobre o fio-guia, 86
- - fio-guia através de uma agulha calibre 21, 86
- - preparação e posicionamento da sonda ultra-sonográfica, 86
Insuficiência
- cardíaca, 588
- - acesso arteriovenoso, 117
- - fisiopatologia, 588
- - terapias contínuas lentas, 228
- - tratamento, 589
- - - agentes bloqueadores da aldosterona, 589
- - - aspirina, 590
- - - beta-bloqueadores, 589
- - - carnitina, 590
- - - função dos enxertos e das fístulas arteriovenosas, 590
- - - glicosídeos cardíacos, 590
- - - inibidores da ECA, 589
- renal
- - aguda, nutrientes, 436
- - estatina, 6
Insulina, 529
- diálise peritoneal, 350
- metabolismo, alterações, 457
Insulinoterapia, 458
Intestino, preparação para cirurgia, radiografia ou colonoscopia, 604
Intoxicação, tratamento
- acetaminofeno, 281
- álcoois tóxicos, 282
- alumínio
- - fraqueza muscular, 640
- - sistema nervoso central, 646
- antidepressivos tricíclicos, 288
- aspirina, 281
- barbitúricos, 281
- benzodiazepínicos, 288
- carbamazepina, 289
- carbonato de lítio, 287
- clonazepam, 288
- cogumelos, 287
- diálise, 276
- diálise peritoneal (DP), 277
- - volume de distribuição, importância, 278
- diazepam, 288
- difenidramina, 288
- digoxina, 282
- escolha da terapia, 277
- etclorvinol, 289
- etilenoglicol, 283
- fenitoína, 288
- fenotiazinas, 288
- flurazepam, 288
- glutetimida, 289
- hemodiafiltração contínua, 277
- hemodiálise, 277, 290, 291
- hemoperfusão, 277, 292
- hidrato de cloral, 288
- hipnóticos, 288
- isopropanol, 285
- meprobamato, 288
- metanol, 284
- metaqualona, 289
- metilpirilon, 289
- sedativos, 288
- teofilina, 289
- valproato de sódio, 288
- zaleplon, 288
- zolpidem, 288
Isoniazida, 515
Isopropanol, intoxicação, 285
Isquemia no acesso arteriovenoso, 115
- detecção, 115
- tratamento, 116
Itraconazol, 519

K0A (coeficiente da área de transferência de massa), 29, 64

- cálculo, 30
- dialisador, obtenção, 64
- - clearance do fosfato, 74
- - creatinina, 64
- - membranas perdedoras de proteína, 74
- - uréia, 54
- - vitamina B12 e beta2-microglobulina, 64
- efeito do fluxo do dialisado, 29
Kru (clearance de uréia), medição, 47
KUf (coeficiente de ultrafiltração),
63, 122

Lactância (v. Criança)

Lamivudina, 518
Lantânio, 670
Lavagem e priming do dialisador, 129, 178
LDL-colesterol/proteína apoB, níveis elevados, 412, 579
Leflunomida, 641
Lesão pulmonar aguda, terapias contínuas lentas, 228
Leucoaférese, 255
Levofloxacina, 512
Limpeza do dialisador, 178
- água, 178
- água sanitária, 178
- outros agentes, 179
Linezolida, 516
Lipase, nível sérico, 449
Lipídios
- complicações da heparina, 197
- insuficiência renal aguda, necessidades, 437
- necessidades, 433
- nutrição parenteral total
contínua, 440
Lipoproteínas remanescentes aterogênicas e não
HDL-colesterol, 579
Liporredutora, terapia, 6
Líquido
- peritoneal, 385
- - contagem diferencial das
células, 386
- - cultura, 387
- - eosinofilia, 387
- - monocitose, 387
- - turvação, 385
- reposição na plasmaférese, 264
- - albumina, 265
- - plasma fresco congelado, 264
Listeriose, 503
Lomefloxacina, 512
Lopinavir, 518
Lp(a), 414
Lúpus eritematoso sistêmico
(LES), 639

Macrolídeos, 523
Magnésio na solução de diálise,
127, 153
- hipermagnesemia, 127
- hipomagnesemia, 127
Meia-vida plasmática das imunoglobulinas (Ig), 256
Membrana(s)
- dialisador, 62
- - celulose, 62
- - celulossintética, 62
- - eficiência versus fluxo, 63
- - permeabilidade aos solutos e a água, 63
- - reações anafilactóides, 122
- - recomendações, 122
- - revestidas, 62
- - sintética, 62
- peritoneal, histologia, 297
Meprobamato, intoxicação, 288
Meropenem, 512
Metaciclina, 514
Metanol, intoxicação, 282, 284
Metaqualona, intoxicação, 289
Metenamina, 516
Metilpirilon, intoxicação, 289
Metilprednisona, 642
Metotrexato, 641
Metronidazol, 226, 515
Micafungina, 520
Micofenolato mofetil, 642
Microbolhas, 224
Mieloma múltiplo, plasmaférese, 272
Minociclina, 514
Miocardiopatia, 588
Modelo(s)
- transporte peritoneal, 298
- - distribuído e área de superfície peritoneal efetiva, 299
- - três poros, 298
- uréia
- - geração de uréia e o PNAn, 45
- - múltiplos compartimentos, seqüestro e rebote de uréia, 38
- - - fluxo sangüíneo regional, 39
- - - implicações nas medidas de adequação, 39
- - volume de distribuição, 43
- - - uso, 44
- V, conceito, 144
- - alteração da prescrição, 145
- - cálculo, 145
- - monitoração, 146
- - quantidade artificial, 145
Moléculas muito grandes, clearance de uréia na porção aquosa do sangue, 30
Monitores e alarmes, circuito de solução de diálise, 57
- condutividade, 57
- depuração (clearance) de sódio online, 59
- detector de extravasamento de sangue, 58
- pressão
- - efluxo (venosa), 132
- - efluxo do dialisador, 58
- - influxo (pré-bomba), 131
- temperatura, 58
- válvula de derivação, 58
- volume sangüíneo, 60
Monobactâmicos, 508
Monocitose no líquido peritoneal, 387
Mononeuropatias, 653
Mononucleose, 506
Morte cardíaca súbita, 594
Movimentos periódicos das pernas no sono, 650
- tratamento, 652
Moxalactam, 511
Moxifloxacina, 512

Nafcilina, 509
Natalidade, controle, 621
Náuseas e vômitos, 165, 598
- etiologia, 165
- prevenção, 166
- tratamento, 166
Necrose intestinal, 602
Nefrite lúpica, plasmaférese, 272
Nefrologista, 11
Nefropatia induzida por contraste radiológico, 229
Nelfinavir, 518
Neomicina, 513
Neoplasias ginecológicas, 629
- avaliação, 630
- cirurgia, 630
- procedimento diagnóstico, 630
- quimioterapia, 631
- rastreamento, 629
Netilmicina, 226, 513, 522
Neuropatia, 652
- diagnóstico diferencial, 652
- urêmica, 652
Nevirapina, 518
Nicotinamida, 547
Nitrofurantoína, 516
Nitrogênio sangüíneo uréico (NSU)
- perfil do nível semanalmente, 31
- pré-diálise, armadilha na análise, 31
Níveis urinários de proteína,
medida, 3
Norepinefrina, 529
Norfloxacina, 512
Nutrição, 18, 427-442
- avaliação nutricional, 427
- - absorciometria com raios X com carga dupla (DEXA), 429
- - antropometria, 428
- - aporte nutricional, 428
- - bioimpedância, 429
- - entrevista, 427
- - global subjetiva, 428
- - laboratorial, 429
- crianças com doença renal estágio terminal, 573
- desnutrição, 427
- infusão intraperitoneal de aminoácidos, 442
- insuficiência renal aguda, 436
- necessidades nutricionais, 430
- - adequação da diálise, 432
- - água, 434
- - cálcio, 435
- - energia, 433
- - fósforo, 435
- - individualização, 432
- - lipídios, 433
- - peso corporal médio em vez de real, 432
- - potássio, 435
- - proteínas, 433
- - sódio, 434
- - vitaminas, 435
- obesidade, 427
- parenteral total
- - contínua, 440
- - - aminoácidos, 440
- - - carboidratos, 440
- - - eletrólitos, 440
- - - lipídios, 440
- - - minerais, 442
- - - oligoelementos, 442
- - - vitaminas, 441
- - intradialítica na hemodiálise, 439
- suplementos nutricionais, 437
- tratamento, 437

Obesidade na doença renal crônica, 10, 427

Obnubilação aguda não associada ao procedimento de diálise, 646
Obstetrícia/ginecologia, 621-631
- contracepção, 621
- disfunção sexual, 626
- dispareunia, 626
- gravidez, 621
- natalidade, controle, 621
- neoplasias, 629
- sangramento uterino
disfuncional, 626
- terapia de reposição hormonal, 628
- trabalho de parto/parto, 625
Ofloxacina, 513
Ombro, dor, 632
Órgãos reprodutivos masculinos e trato geniturinário, 606-618
- carcinoma da pelve renal, 613
- disfunção sexual, 614
- doença cística renal adquirida, 612
- dor no flanco, 606
- hipernefroma, 613
- infecção do trato urinário, 608
- priapismo, 618
- sangramento, 608
- subfertilidade masculina, 618
- urolitíase, 608
Ornidazol, 515
Oseltamivir, 517
Osmose reversa, 78
Ossos, doença, 536-555
- achados laboratoriais, 536
- - cálcio, 537
- - fosfatase alcalina, 538
- - fósforo, 538
- - pesquisa de PTH, 536
- - vitamina D, 538
- arteriopatia urêmica calcificada, 555
- biópsia e histologia óssea, 539
- - indicações, 539
- - lesões mistas, 541
- - osso adinâmico, 540
- - osteíte fibrosa, 539
- - osteomalacia, 540
- - osteoporose, 541
- fisiopatologia, 536
- PTH, controle dos níveis, 541
- - altos, 549
- - baixos, 548
- - cálcio, 541
- - faixa desejada, 549
- - fósforo, 542
- toxicidade por alumínio, 555
Osteíte fibrosa, 539
Osteodistrofia renal, criança, 575
Osteomalacia, 540
Osteonecrose, 637
Osteoporose, 541
Oxacilina, 509
Oxazepam, cãibras musculares, 165
Oxigenação com membrana extracorpórea (OMEC), 229
Oxitetraciclina, 514

Pancreatite, 603
- enzimas associadas, 448
Parada cardíaca, 594
Paraproteinemias, plasmaférese, 272
Paraquat, intoxicação, 287
Paratireoidectomia, 552
- ablação com substâncias
químicas, 554
- contra-indicações, 553
- estratégia cirúrgica, 553
- hipocalcemia pós-operatória, 554
- indicações, 552
Paratormônio (PTH), 533, 536
- baixos níveis, tratamento, 548
- doença cardiovascular, 585
- faixa desejada, tratamento, 549
- níveis altos, tratamento, 549
- níveis, controle, 7, 8, 156, 541
- pesquisa, 536
Paricalcitol, 551
Parto, 625
Pefloxacina, 513
Pelve renal, carcinoma, 613
Penicilamina, 641
Penicilinas, 508, 509
Perda
- ponderal após diálise, 134
- proteínas, 414
Perfuração colônica espontânea, 602
Pericardite, 590
- associada à diálise, 590
- - diagnóstico, 591
- - manifestações clínicas, 591
- - tratamento, 591
- constritiva, 592
- purulenta, 592
- urêmica, 590
Pericateter, 407
Peritonite, 353
- cultura-negativa, 397
- defesas do hospedeiro, 384
- diagnóstico, 385
- esclerosante, 380
- etiologia, 385
- fúngica, 397
- incidência, 383
- obstrução do cateter, 399
- patogenia, 383
- placa carregada de bactérias, 383
- polimicrobiana, 396
- potenciais vias de infecção, 383
- recidivante, 398
- refratária, 398
- secundária, 393
- sinais e sintomas, 385
- tratamento, 388
- - alterações no esquema para DPAC e DPA, 393
- - contaminação peritoneal sem peritonite, 394
- - escolha da terapia antimicrobiana, 388-393
- - evolução do paciente e resultados iniciais da cultura, 394
- - heparina, 393
- - permeabilidade peritoneal, alterações, 393
- uso profilático de antibióticos, 399
Peso(s)
- molecular(es), 687
- - no clearance por difusão, efeito, 30
- paciente, avaliação, 154
- seco, conceito, 151
pH da solução de diálise, 316
Piocisto, 610
- diagnóstico, 611
- manifestações clínicas, 610
- tratamento, 611
Piperacilina, 226, 509
Pirazinamida, 515
Pirimetamina, 515
Plasma
- fresco congelado, 264
- separação por centrifugação, 259
- separadores através de
membrana, 260
Plasmaférese, 255-274
- acesso vascular, 261
- anticoagulação, 261
- complicações, 266
- - alcalose metabólica, 268
- - hematológicas, 267
- - hemodinâmicas, 267
- - hipopotassemia, 267
- - infecção, 267
- - inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), 267
- - medicamentos, 268
- crioglobulina, 271
- doença anti-MBG, 270
- estratégias terapêuticas, 269
- falência de múltiplos órgãos com coagulação intravascular disseminada, 273
- farmacocinética da remoção da imunoglobulina (Ig), 256
- glomerulonefrite rapidamente progressiva (necrosante) paucimune (GNRP), 271
- glomerulosclerose segmentar focal (GSSF) recorrente, 273
- imunoadsorção extracorpórea, 274
- imunossupressão concomitante, 256
- indicações, 268
- líquido de reposição, 264
- mieloma múltiplo, 272
- nefrite lúpica, 272
- paraproteinemias, 272
- possíveis mecanismos de ação da troca terapêutica de plasma, 255
- prescrições, 269
- PTT, 270
- púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), 273
- SHU, 270
- síndrome de hiperviscosidade, 273
- técnica, considerações, 259
- - dispositivos de centrifugação,
259, 260
- - separação do plasma por centrifugação, 259
- - separadores de plasma através de membrana, 260
PNAn, 45, 371
Pneumonia, 502
Pós-diálise, avaliação, 134
- perda ponderal, 134
- valores do sangue, 135
Potássio
- necessidades, 435
- níveis séricos, 155
- solução de diálise, 126, 153
- - hiperpotassemia, 126
- - peritoneal, 350
- - rebote, 126
- - remoção, 126
Prazosina, cãibras musculares, 165
Prednisona, 642
Pré-eclâmpsia superposta, 623
Prescrição
- diálise peritoneal, 355-374
- - abordagem empírica versus modelo, 369
- - ambulatorial contínua (DPAC), 355-374
- - - crianças, 568
- - automática, 367
- - ciladas, 369
- - - atenção inadequada à remoção de líquido, 371
- - - não adesão, 369
- - - níveis séricos de creatinina altos apesar dos bons clearances, 370
- - - perda da função renal residual, 369
- - - tempo “seco”, 370
- - - troca inadequada de DPAC para DPA, 371
- - escolha, 359
- - - clearance desejados, 359
- - - determinantes do clearance, 362
- - - medida do clearance, 360
- - estratégias poupadoras de
glicose, 369
- - gradativa, 368
- - índices nutricionais, 371
- - máxima, 368
- diálise peritoneal aguda, 345-353
- - cateter, 346
- - cicladoras automáticas, 346
- - complicações, 351
- - - distensão abdominal, 351
- - - hiperglicemia, 353
- - - hipernatremia, 353
- - - hipoalbuminemia, 353
- - - hipotensão, 353
- - - peritonite, 353
- - contra-indicações, 346
- - desvantagens, 345
- - duração da sessão, 346
- - equilíbrio constante, 349
- - escolha da concentração de dextrose na solução, 349
- - indicações, 346
- - monitoração
- - - depuração (clearance), 351
- - - equilíbrio hídrico, 351
- - suplemento na solução, 350
- - - antibióticos, 351
- - - heparina, 350
- - - insulina, 350
- - - potássio, 350
- - tempo de troca, 348
- - vantagens, 345
- - volume de troca, 346
- hemodiálise
- - aguda, 120-135
- - - acesso vascular, 130
- - - avaliação pós-diálise, 134
- - - bips, zumbidos e alarmes, 131
- - - complicações, 134
- - - determinação das sessões, 120
- - - dialisador, escolha, 122
- - - fluxo da solução de diálise, 128
- - - início da diálise, 130
- - - lavagem e priming, 129
- - - solução da diálise, escolha, 123
- - - temperatura da solução de diálise, 128
- - - término da diálise, 134
- - crônica, 137-156
- - - ajuste, 144
- - - alteração ponderal, 143
- - - complicações, 153
- - - dialisador, 151
- - - dose, 140
- - - duração da sessão t, 141
- - - fluxo sangüíneo real, 142
- - - monitoração do paciente, 154
- - - paciente atingir o spKt/V desejado, 141
- - - remoção de líquido, 151
- - - soluções, 152
- - - uréia como soluto marcador, 137
- - - verificação da dose liberada, 143
Pressão
- arterial
- - avaliação, 154
- - doença renal, 5
- transmembrana, 23
Priapismo, 618
Prostaglandina E, 617
Próstata
- abscesso, 611
- adenocarcinoma, 614
Proteína(s)
- doença renal crônica
- - medida dos níveis urinários, 3
- - necessidades, recomendações, 433
- - restrição, 10
- insuficiência renal aguda, necessidades, 436
Proteinúria, doença renal, 5
Prótese peniana, 618
Protocolo Swartz, 221
Prurido, 166
- heparina, complicações, 197
Pseudo-aneurisma no acesso arteriovenoso, 116
Pseudogota, 636
Purificação da água para hemodiálise, 57, 77
- abrandador de água, 78
- adsorção de carbono, 78
- desionização, 78
- distribuição, 79
- osmose reversa, 78
- padrões de segurança, 79
- pré-tratamento, 77
Púrpura
- Henoch-Schönlein,
plasmaférese, 273
- trombocitopênica trombótica (PTT), plasmaférese, 270

Qualidade da água para

hemodiálise, 77
Quelantes
- ácido biliar, 583
- fósforo, 8, 543, 545
- - à base de alumínio, 547
- - carbonato de lantânio, 544
- - cloridrato de sevelamer, 544
- - contendo cálcio, 543
- - magnésio, 547
- - nicotinamida, 547
- - terapias de combinação, 547
Quinina, cãibras musculares, 165

Rastreamento da doença renal crônica, 3

- eletrólitos séricos, 5
- níveis urinários de proteínas, medida, 3
- TFG, medida, 4
- ultra-sonografia, 5
Reações ao dialisador, 168
- anafilático, 168
- - etiologia, 168
- - manifestações, 168
- - prevenção, 170
- - tratamento, 170
- inespecíficas do tipo B, 170
- - etiologia, 170
- - prevenção, 171
- - sintomas, 170
- - tratamento, 171
Rebote de uréia após a diálise, 41
Rebote do potássio, 126
Recirculação
- acesso (RA), 42
- - definição, 42
- - impacto no spKt/V ou taxa de redução da uréia evidente, 42
- cardiopulmonar, 43
- - definição, 43
- - impacto na adequação da diálise, 43
Remoção
- líquido, prescrição, 151
- - conceito de “peso seco”, 151
- - taxa, 152
- sódio, 309
- soluto
- - perspectiva do dialisador, 25
- - - difusão, 25
- - - ultrafiltração, 30
- - perspectiva do paciente, 30
- - - armadilhas na análise do NSU pré-diálise ou NSU TAC, 31
- - - índices da remoção de uréia, 31-51
- - - perfil do nível de nitrogênio sangüíneo uréico (NSU) semanal, 31
- - - uréia, importância, 30
Reposição hormonal, terapia, 628
Ressonância magnética, 103
Retenção gástrica, 601
Retinopatia diabética, 465
Reutilização do dialisador, 178-187
- água, 187
- aspectos médico-legais, 185
- - consentimento informado, 185
- - leis norte-americanas, 185
- - outros dispositivos de diálise, 185
- - recomendações do fabricante, 185
- benefícios clínicos, 181
- controle de qualidade, 186
- custo, 186
- desinfecção/esterilização, 179
- - calor, 181
- - germicidas, 180
- - inspeção final, 181
- equipe, considerações, 186
- lavagem e ultrafiltração reversa, 178
- limpeza, 187
- - água, 178
- - água sanitária, 178
- - outros agentes, 179
- monitoração do paciente, 187
- preocupações clínicas, 182
- - formaldeído, 182
- - morbidade/mortalidade, 183
- - perda de albumina, 185
- - potencial de contaminação bacteriana/pirogênica, 183
- - reações anafilactóides, 183
- - redução do desempenho, 184
- - transmissão de agentes
infecciosos, 183
- questões clínicas, 181
- sistema automático versus
manual, 181
- testes do desempenho, 179
Ribavirina, 517
Rifabutina, 515
Rifampicina, 515
Rifapentina, 515
Rimantadina, 517
Ritonavir, 518
Roxitromicina, 513

Salmonella, septicemia, 503

Sangramento
- gastrointestinal alto, 600
- - diagnóstico, 600
- - tratamento, 601
- intracraniano, 171, 647
- trato geniturinário e órgãos reprodutivos masculinos, 608
- uterino disfuncional, 626
- - incidência, 626
- - tratamento, 627
- - - ablação do endométrio, 628
- - - anemia, 627
- - - anticoagulação, 627
- - - antiinflamatórios não
esteróides, 628
- - - histerectomia, 628
- - - hormonal, 627
- - - líquido peritoneal sanguinolento durante diálise peritoneal, 627
- - - rastreamento para processo maligno, 627
Sangue
- circuito (hemodiálise), 54
- - bomba de rolagem, 55
- - equipo de efluxo: ar retido e monitor de pressão, 56
- - equipo de influxo
- - - segmento pós-bomba, 56
- - - segmento pré-bomba, 54
- porção aquosa, fatores que afetam o clearance de uréia, 27
- valores após diálise, 135
Saquinavir, 518
Sedativos, intoxicação, 288
Segurança, purificação da água para diálise, 79
Sensor para presença de uréia no dialisado (monitor Kt/V online), 59
Separadores de plasma através de membrana, 260
Sepse, terapias contínuas lentas, 228
Septicemia
- Salmonella, 503
- Yersinia, 503
Sessões de diálise, 120, 154
Sieving, 302
Síndrome(s)
- angústia respiratória aguda, terapias contínuas lentas, 228
- desequilíbrio, 121, 647
- - definição, 167
- - etiologia, 167
- - prevenção, 168
- - tratamento, 167
- - tratamento da intoxicação, 281
- hemolítica urêmica (SHU), plasmaférese, 270
- hiperviscosidade, plasmaférese, 273
- neurológica, 661
- pernas inquietas, 650
- - tratamento, 652
- túnel do carpo, 633
- - diagnóstico, 634
- - exame físico, 633
- - sintomas, 633
- - tratamento, 634
- urêmica, 16
- - relação com a TFGe, 17
- - sinais, 16
- - sintomas, 16
Sistema(s)
- concentração e de liberação, circuito de solução de diálise, 57
- nervoso central, anormalidades, 646-649
- - demência crônica, 648
- - disfunção cognitiva subclínica, 649
- - espondilopatia atlantocervical, 649
- - obnubilação aguda não associada ao procedimento de diálise, 646
- - sangramento intracraniano, 647
- - síndrome de desequilíbrio, 647
- - transtornos visuais/auditivos, 649
- purificação da água, circuito de solução de diálise, 57
Sobrecarga hídrica, 376-381
- conduta, 378
- - controle glicêmico, 378
- - medidas de acordo com o tipo de FUF identificado, 379
- - preservação da função da membrana peritoneal, 379
- - preservação da função renal residual, 378
- - restrição de sódio, 378
- - soluções com níveis elevados de dextrose, 378
- esclerose peritoneal simples, 380
- estratégias poupadoras de
glicose, 379
- falência da ultrafiltração (FUF), 376
- hipertensão arterial, 380
- hipotensão, 380
- mecanismos, 376
- peritonite esclerosante, 380
Sódio
- necessidades, 434
- restrição, 470
- solução de diálise, 124, 153
- - hipernatremia, 125
- - hiponatremia, 124
- - terapia de reposição renal contínua, 212
- - variável, circuito de solução de diálise, 59
Solução de diálise
- bicarbonato na, 123, 153
- - baixa concentração de citrato, 199
- cálcio na, 127, 153
- circuito, 57-61
- - aquecimento e retirada de gases, 57
- - monitores, 133
- - monitores e alarmes, 57
- - opções de controle avançado, 59
- - sistema
- - - concentração e de liberação, 57
- - - purificação de água, 57
- - ultrafiltração, controle, 58
- dextrose na, 127, 153
- escolha, 123
- fluxo, escolha, 128
- fosfato na, 128
- magnésio na, 127, 153
- peritoneal ambulatorial contínua, 312
- - base de aminoácidos, 315
- - concentrações de eletrólitos, 312
- - dextrose, concentrações, 315
- - esterilização, 317
- - GDP, 316
- - icodextrina, 315
- - oligoelementos, 317
- - pH, 316
- - temperatura, 317
- - volume, 312
- peritoneal automática (DPA), 323
- potássio na, 126, 153
- preparação, 80
- - composição final, 81
- - concentrados secos, 80
- - desinfecção das máquinas de diálise, 81
- - máquinas de proporção, 80
- - sistema com concentrado duplo, 80
- sódio na, 124, 153
- temperatura, 128, 153
- terapia de reposição renal contínua (TRRC), 212
- terapias contínuas lentas, 210
- velocidade do fluxo, 152
Soluços, 600
Sono
- doença cardiovascular, 586
- transtornos, 650
- - apnéia, 650
- - diagnóstico, 651
- - movimentos periódicos das
pernas, 650
- - pernas inquietas, 650
- - tratamento, 651
SpKt/V, 31
- cálculo a partir do NSU pré-e pós-, métodos, 143
- incapacidade de atingir o
desejado, 149
- - pacientes com sintomas intradialíticos, 150
- - uso simultâneo de dois dialisadores, 149
- obtenção a partir da taxa de redução da uréia (TRE), 37
- prescrição para atingir o
desejado, 141
- valores por sessão para esquemas que não de três vezes por
semana, 139
Subfertilidade masculina, 618
Substituição valvar, 594
Suicídio, pacientes com doença renal em estágio terminal, 422
Sulfassalazina, 641
Suplementos
- nutricionais, 373
- - insuficiência renal aguda, 437
- pós-diálise, 527
Suporte nutricional, 373

Tabagismo, risco cardiovascular, 5, 579

Tabelas de conversão, 687
Tamponamento cardíaco, 171
Taxa(s)
- equilíbrio das imunoglobulinas, 256
- redução das macromoléculas, 256
- redução de uréia (TRU), 31
- - relação com spKt/V, 33
- - - correção para a geração de uréia (g), 36
- - - correção para o volume ultrafiltrado removido, 36
- - - líquido que deixa o dialisador retornando continuamente durante a diálise, 36
- - - modelo de compartimento fixo, 33
- remoção de líquido, 152
Teicoplanina, 226, 514
Telitromicina, 514
Temperatura
- paciente, avaliação, 154
- solução de diálise, 128, 153
- - monitores e alarmes do circuito, 57
- - sangue, módulo para controle, circuito, 59
Tempo de coagulação
- ativada (TCA), 192
- Lee-White (TCLW), 192
Tempo de tromboplastina parcial
- ativada (TTPA), 192
- sangue total (TTPST), 192
Tendinite, 637
Tenofovir, 519
Teofilina, 226
- intoxicação, 289
Teor de hemoglobina nos reticulócitos, 487
Terapias contínuas lentas, 204-229
- acesso vascular, 209
- clearance de uréia
- - hemodiálise contínua (HD-C), 208
- - hemofiltração contínua (HF-C), 208
- comparação das técnicas, 204
- custos, 208
- depuração (clearance) de uréia na hemofiltração contínua, 209
- diálise de baixa eficiência contínua (DBEC), 207
- edema cerebral, 227
- equipamento, 218
- - Accura da Baxter Healthcare, 219
- - acesso AV sem bomba, 219
- - anticoagulação, 220
- - Braun Diapact da B. Braum Medical Inc., 219
- - compensando a remoção de drogas terapêuticas, 225
- - desequilíbrios eletrolíticos, 224
- - estabelecimento da taxa de ultrafiltração, 219
- - máquinas de diálise “2008H” ou “2008K” modificadas da Fresenius USA, 218
- - sistema
- - - NxStage da NxStage Medical Inc., 219
- - - Prisma, 218
- - - Prismaflex, 218
- filtros da TRRC, 210
- hemodiafiltração contínua
(HDF-C), 206
- hemodiálise contínua (HD-C), 205
- hemofiltração contínua (HF-C), 206
- indicações clínicas, 207
- insuficiência cardíaca congestiva, 228
- intoxicação com toxinas, 229
- lesão pulmonar aguda, 228
- nomenclatura, 204
- oxigenação com membrana extracorpórea (OMEC), 229
- prescrição e realização, 214
- prevenção contra nefropatia induzida por contraste
radiológico, 229
- sepse e falência de mútiplos
órgãos, 228
- síndrome de angústia respiratória aguda, 228
- soluções de diálise e de reposição, 210
- - álcalis, 212
- - esterilidade, 214
- - glicose (PM 180 dálton), 212
- - métodos para preparar, 213
- - sódio, 212
- - temperatura, 214
- ultrafiltração
- - contínua lenta (UFCL), 207
- - isolada (UI), 227
Terbinafina, 520
Teriparatida, 548
Teste(s)
- coagulação, 192
- equilíbrio peritoneal (PET), 305
Tetraciclina, 514, 523
TFG, medida, 4
- depuração (clearance) urinária, 4
- modificação da equação da dieta na doença renal, 4
Ticarcilina, 510
Tinidazol, 515
Tobramicina, 226, 513, 521
Trabalho de parto, 625
Transfusões de hemácias, 493
Transplante
- diabetes melito, 466
- renal, 13
Transporte(s)
- peritoneal, 300
- - absorção de líquido, 304
- - depuração (clearance)
peritoneal, 308
- - difusão, 300
- - modelos, 298
- - perdas de proteínas, 309
- - remoção
- - - final de líquido, 307
- - - sódio, 308
- - sobrecarga hídrica, 381
- - teste do equilíbrio peritoneal, 305
- - ultrafiltração, 301
- soluto, 23
- - difusão, 23
- - remoção de compostos ligados à proteína, 25
- - ultrafiltração, 23
Transtorno(s)
- comportamento, pacientes com doença renal em estágio
terminal, 423
- controle da temperatura na
uremia, 500
- endócrinos, 529-535
- - cortisol, 530
- - epinefrina, 529
- - função
- - - ovariana, 532
- - - testicular, 531
- - hormônios do crescimento (GH), 533
- - insulina, 529
- - norepinefrina, 529
- - paratormônio, 533
- - vitamina D3, 534
- função imune na uremia, 500
- hemostasia, 495
- - avaliação, 495
- - fisiopatologia, 495
- - tratamento, 495
- sono, 650
Trato
- digestivo, 598-604
- - doenças
- - - angiodisplasia, 602
- - - ascite, 603
- - - câncer de cólon, 602
- - - diverticulite, 602
- - - diverticulose, 602
- - - duodenite, 600
- - - gastrite, 600
- - - hemossiderose, 603
- - - intestinal isquêmica, 602
- - - necrose intestinal, 602
- - - pancreatite, 603
- - - perfuração colônica
espontânea, 602
- - - retenção gástrica, 601
- - - sangramento GI alto, 600
- - - úlcera péptica, 600
- - - ulceração colônica distinta, 602
- - - vesícula biliar, 601
- - intestino, preparação para cirurgia, radiografia ou colonoscopia, 604
- - sintomas gastrointestinais freqüentes, 598
- geniturinário e órgãos reprodutivos masculinos, 606-618
- - adenocarcinoma da próstata, 614
- - carcinoma da pelve renal, 613
- - disfunção sexual, 614
- - doença cística renal adquirida, 612
- - dor no flanco, 606
- - hipernefroma, 613
- - infecção do trato urinário, 608
- - priapismo, 618
- - sangramento, 608
- - subfertilidade masculina, 618
- - urolitíase, 608
TRE (v. Taxa de redução de uréia)
Triglicerídeos, níveis elevados, 413
Trimetoprima, 515
Tripsina, níveis séricos, 449
Tripsinogênio, 449
Trombocitoaférese, 255
Trombocitopenia associada à heparina, 197
Trombose no acesso arteriovenoso, 114
- fatores predisponentes, 114
- prevenção, 114
- tratamento, 114
Troponinas cardíacas, 447
Trovafloxacina, 513
Tuberculose, 503

Úlcera péptica, 600

Ulceração colônica espontânea, 602
Ultrafiltração, 23
- clearance do soluto, 24
- contínua lenta (UFCL), 207
- - desvantagens, 227
- - procedimento, 227
- - vantagens, 227
- controle, 58
- hidrostática, 23
- - coeficiente, 24
- - pressão transmembrana, 23
- isolada, 227
- necessidade de remoção de
líquidos, 30
- osmótica, 24
- prescrição, 128
- programável, 59
- transporte peritoneal, 301
- - agentes osmóticos alternativos, 303
- - coeficiente de reflexão para o agente osmótico, 302
- - condutância hidráulica da membrana, 301
- - gradiente
- - - concentração para o agente osmótico, 301
- - - pressão hidrostática, 302
- - - pressão oncótica, 302
- - sieving, 302
Ultra-sonografia
- Doppler, 102
- rastreamento da doença renal crônica, 5
Uréia
- cinética, 23-52
- - ácido-básico, aspecto, 51
- - modelo, 672-686
- - remoção do soluto
- - - perspectiva do dialisador, 25
- - - perspectiva do paciente, 30-51
- - transporte do soluto, 23
- como soluto marcador, 137
- dialisador, clearance, 122
- nível sérico, 154
- obtenção do K0A do dialisador, 64
Urgência hipertensiva, 477
Urolitíase, 608

Vacinação, 507
Valaciclovir, 517
Valganciclovir, 517
Valproato de sódio, intoxicação, 288
Valvopatia, 592
Válvula de derivação, monitores e alarmes do circuito de solução de diálise, 58
Vancomicina, 226, 514
Vasculite associada a anticorpos contra citoplasma de neutrófilos (ANCA), 639
Vasculopatia periférica, diabetes melito, 464
Vasodilatadores, 477
Vasopressina de estrogênios intravenosos, 628
Venografia, 102
Ventrículo esquerdo, hipertrofia, 585
- epidemiologia, 585
- prevenção, 585
- tratamento, 585
Viroses, 503
- citomegalovírus, 506
- hepatite
- - A, 503
- - B, 503
- - C, 505
- imunodeficiência humana (HIV), 506
- influenza, 506
- mononucleose, 506
Visão, perda, 173
Vitamina(s)
- B12, obtenção do K0A do dialisador, 64
-D
- - doença
- - - cardiovascular, 585
- - - óssea, 538
- - - renal crônica, 7, 9, 10
- - fraqueza muscular, 640
- D3, 534
- necessidades, 435
- nutrição parenteral total
contínua, 441
Volemia, avaliação, 376
Volume priming dos dialisadores, 74
Voriconazol, 520

Yersinia, septicemia, 503

Zalcitabina, 519
Zaleplon, intoxicação, 288
Zemplar, 551
Zidovudina, 519
Zinco
- contaminante da água para hemodiálise, 76
- disfunção sexual, 617
Zolpidem, intoxicação, 28