Guia de Bolso de NEONATOLOGIA - 2 Edição - 20 REAIS

Guia de Bolso de
NEONATOLOGIA
2ª Edição
Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo
José Luiz Egydio Setúbal

Provedor da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo (ISCMSP).
José Carlos Ferrreira Villela

Superintendente da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo (ISCMSP).
Marcelo Mercadante
Diretor Clinico da Irmandade da Santa Casa de
Rogério Pecchini
Diretor Técnico do Hospital Central da Santa Casa de
Valdir Golin
Diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo (FCMSCSP).
José Eduardo Lutaif Dolci

Diretor do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
(FCMSCSP).
Marco Aurélio P. Sáfadi

Diretor do Departamento de Pediatria da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP).
Mauricio Magalhães
Chefe do Serviço de Neonatologia do Departamento
de Pediatria da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo (ISCMSP).
Guia de Bolso de
NEONATOLOGIA
2ª Edição
Editores
Mauricio Magalhaes
Francisco Paulo Martins Rodrigues
Clery Bernardi Gallacci
Paulo Roberto Pachi
Maria Renata Tollio Chopard
Tabajara Barbosa Lima Neto
EDITORA ATHENEU
São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30

Tel.: (11) 2858-8750
Fax: (11) 2858-8766
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Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74

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Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — conj. 1.104
CAPA: Equipe Atheneu

PRODUÇÃO EDITORIAL: MWS Design
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Guia de bolso de neonatologia / editor Mauricio

Magalhães. -- 2. ed. -- São Paulo : Editora
Atheneu, 2016.
Bibliografia
ISBN 978-85-388-0727-8
1. Neonatologia 2. Recém-nascidos - Doenças -

Diagnóstico 3. Recém-nascidos - Doenças -
Diagnóstico - Tratamento I. Magalhães, Maurício.
16-06082 CDD-618.9201
Índices para catálogo sistemático:

1. Neonatologia : Medicina 618.9201
2. Pediatria neonatal : Medicina 618.9201
MAGALHÃES, M.; RODRIGUES, F.P.M; GALLACCI, C.B; PACHI, P.R.; CHOPARD, M.R.T.; LIMA NETO, T.B.
Guia de Bolso de Neonatologia – 2ª Edição
©Direitos reservados à Editora Atheneu – São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2016.
Editores
Mauricio Magalhães
Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo. Médico Neonatologista do Hospital
Israelita Albert Einstein. Chefe do Serviço Neonatologia do
Departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo.

Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.Professor da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Médico Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo. Médico Neonatologista do Hospital
Municipal Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha, São Paulo.

Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo. Professora da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica Assistente do Serviço de
Neonatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Médica Responsável pelos Berçários Setoriais do Hospital e
Maternidade Santa Joana.
Paulo Roberto Pachi
Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.Professor da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.Médico
Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo. Médico Neonatologista da Maternidade Pro Matre
Paulista.

Mestre em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica Assistente do Serviço de
Neonatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Médico Neonatologista pela Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo.
Colaboradores
Adriana Nishimoto Kinoshita

Médica Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Alexandre Netto
Misericórdia de São Paulo. Médico Neonatologista do Hospital e
Maternidade São Luiz.
Amanda Melhado
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo. Médica Neonatologista do Hospital
Israelita Albert Einstein.
Ana Luiza Teixeira Balloti

Médica do Curso de Especialização de Neonatologia do
Departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo.
Beatriz Helena de Morais Millioni

Ex-Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da
Daniella Gregoria Bonfim Prado da Silva
Médica Assistente do Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo.
Eliana Tiemi Maekawa

Eliane Redondo
Especialista em Terapia Intensiva e Nefrologia pela UNIFESP.
Docente da Escola de Enfermagem da Santa Casa de São Paulo.
Élida Nicolau Silva Amorim

Erica Vince Marrara

Ex-Especializanda de Neonatologia do Departamento de Pediatria da
Fernando Lamano Ferreira

Ex-Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo.Pós-graduado em Perinatologia pelo
Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein.
Fernando Perroud da Silveira Foresti

Médico Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da
Gabriel F. T. Variane
Gabriela Pereira de Almeida Rossetti

Misericórdia de São Paulo. Médica Neonatologista do Hospital e
Inez Carvalho Oliveira

Ivan Cese Marchetti

Médico Residente do Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo.
Juliana de Castro Maturana

Livia Vargas de Souza Orrico Poli

Especialista em Fisioterapia Respiratória da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo. Especialista em Fisioterapia em Terapia
Intensiva Neonatal da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Mara Silvia Battaglini Sanchez
Misericórdia de São Paulo. Médica da UTI Pediátrica do Hospital
Infantil Cândido Fontoura. Médica da UTI Pediátrica do Hospital
São Luiz Unidade Morumbi.
Marcela Chaves M. Pimenta Bosco

Misericórdia de São Paulo.
Marcelo Massanori Okuma


Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo. Diretor do Departamento de Pediatria
e Puericultura da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Mariana Werneck Costa

Especialista em Fisioterapia Respiratória – ISCMSP.
Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal
– ISCMSP.
Marianna Corsante Monte

Ex-Assistente do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo. Médica Neonatoloista do Hospital Infantil
Cândido Fontoura.
Marilia Mira Gonçalves
Marta Lucas Teixeira Caldeirão

Especialista em Enfermagem Neonatal pelo Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Enfermeira
Assistencial da UTI Neonatal da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo. Professora da escola de Enfermagem da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo.
Nathalie Fonseca Thurler

Paulo Woon Ki Hong

Pedro Augusto Pereira do Amaral

Ex-Especializando de Neonatologia do Departamento de Pediatria da
Rafaela Fabri Rodrigues

Renata Pereira Condes
Mestre em Psicologia Clínica pela PUC/SP. Especialista em
Teoria, Pesquisa e Intervenção em Luto pelo 4 Estações Instituto
de Psicologia. Psicóloga do Serviço de Psicologia da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo. Membro do Departamento de Saúde
Mental da Sociedade de Pediatria de São Paulo.
Renato G. Gasperini
Rodrigo de Jesus Gonçalves Figueredo

Sabrina Boni Braga de Carvalho

Sabrina Carreira Godoy

Especialista em Fisioterapia Respiratória – ISCMSP. Especialista em
Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal – ISCMSP.
Sandra Yuriko Kanashiro

Sara Neves de Souza
Especialista em Cuidados Intensivos e Emergenciais à criança e ao
Adolescente. Chefe de Enfermagem do Departamento de Pediatria da
Silvia Rodrigues da Silva

Simone Dutra Rodrigues Santos

Tatiana Paula de Souza Pereira

Fonoaudióloga do Serviço de Neonatologia da Santa Casa de
Tiago Luna Lacerda

Misericórdia de São Paulo. Médico Neonatologista da Maternidade
Pro Matre Paulista.
Victoria Catarina de Albuquerque Melo

Misericórdia de São Paulo. Responsável Técnica pela Equipe de
Neonatologia da Casa Amparo Maternal. Médica Neonatologista do
Hospital e Maternidade São Luiz - Unidade Anália Franco.
Prefácio à Segunda Edição
É com muita alegria e satisfação que temos a honra de prefaciar a segunda edição
do Guia de Bolso de Neonatologia, realizado sob a coordenação do grupo responsável
pelo serviço de neonatologia da Santa Casa de São Paulo.
As elevadas taxas de morbidade e mortalidade que caracterizam o período neonatal

sempre foram um grande desafio aos pediatras neonatologistas, desde os primórdios
da criação desta especialidade, no século passado. Nas últimas décadas, entretanto,
obtivemos êxitos e avanços de fundamental importância para o aumento das taxas
de sobrevida e especialmente para a diminuição das sequelas relacionadas com a
prematuridade.
Nesse contexto, vale destacar a importância do grupo de neonatologia da

Santa Casa de São Paulo, que vem há décadas formando profissionais que hoje
desempenham importante papel em nível assistencial, de ensino e pesquisa não só no
Brasil, mas também em outros países. A contribuição científica dos neonatologistas
que trabalham em nossa Instituição, em parceria com a Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, é inequívoca e consagrada na literatura médica,
desde os pioneiros trabalhos que culminaram no reconhecimento da importância da
fototerapia para o tratamento da icterícia neonatal até os mais recentes avanços no
uso da hipotermia para diminuição da mortalidade e das sequelas neurológicas do
recém-nascido asfixiado.
Com uma linguagem prática e concisa, este guia contempla em diversos capítulos
as principais patologias do recém-nascido, com protocolos objetivos e didáticos que
procuram orientar e atualizar os profissionais que trabalham em unidades neonatais.
Nestes capítulos, o leitor irá encontrar um resumo dos cuidados fundamentais no manejo
das situações clínicas mais frequentes do dia a dia do neonatologista.
Esperamos, com esta publicação, poder dividir com os leitores um pouco da nossa
experiência e, assim, promover uma melhor assistência aos recém-nascidos que exigem
cuidados intensivos.
São Paulo, agosto de 2016
Prof. Dr. Marco Aurélio P. Sáfadi
Apresentação à Segunda Edição
A Neonatologia é uma especialidade médica que experimenta grandes avanços,

passando pela utilização de incubadoras no início do século XX, introdução de
ventilação mecânica com pressão positiva e sua evolução tecnológica, minimizando
os efeitos deletérios decorrentes do seu uso. Outro, importante marco, foi o uso do
surfactante exógeno, utilizado há mais de 20 anos e juntamente com o óxido nítrico
inalatório diminuindo a mortalidade neonatal. E mais recentemente o uso da hipotermia
corpórea reduzindo a mortalidade e as sequelas neurológicas nos asfixiados, associado
a monitorização cerebral com o eletroencefalograma de amplitude integrada. Assim, o
pediatra torna-se figura importante na diminuição da morbimortalidade infantil, neonatal
precoce e tardia, que o Brasil vem apresentando.
Com toda evolução do conhecimento fisiológico, fisiopatológico e da terapêutica,
notamos cada vez mais que o médico pediatra e neonatologista necessita de ferramentas
que o auxiliam no dia a dia, estando ao lado e cuidando do recém-nascido, seja na
terapia intensiva, na sala de parto ou no alojamento conjunto. A partir daí, surgiu a ideia
de escrevermos um livro com características específicas, onde o aluno de medicina, o
médico residente ou o pediatra tivesse à sua mão ou no bolso do avental um manual
para consulta, sobre os principais problemas que acometem os neonatos. Esgotada a
primeira edição e necessitando atualizações, quase obrigatoriamente fizemos esta nova
edição, atualizando e escrevendo novos capítulos, dando ainda uma nova diagramação,
que tornará esta obra uma ferramenta mais valorizada.
Nós, do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de
São Paulo e da Faculdade de Ciências Médicas, pela experiência, conhecimento e análise
da literatura, nos sentimos à vontade para elaborar, cuidadosamente, o presente livro, que
auxiliará a todos que querem e se preocupam em oferecer o mais atual cuidado médico-
humanizado ao pequeno paciente, que dependerá desses cuidados para se tornar um
adulto melhor.
São Paulo, agosto de 2016
Mauricio Magalhães
Sumário
Seção 1 – O Feto e o Parto
1
Nomenclaturas, Avaliação de Idade Gestacional
e Curvas de Crescimento Neonatal, 3
Tiago Luna Lacerda
2
Repercussões Fetais e Neonatais de Doenças Maternas, 13
3
Reanimação Neonatal, 17
4
Tocotraumatismo, 23
Seção 2 – O Recém-nascido e Condições Especiais

Parte 1 – Balanço Hídrico, Seus Distúrbios e Nutrição
5
Balanço Hídrico e Distúrbios Hidroeletrolíticos e Metabólicos, 29
Beatriz Helena de Morais Miioni
Mara Silvia Battaglini Sanchez
6
Nutrição Parenteral Prolongada (NPP), 39
7
Alimentação Enteral no RN, 43
Amanda Melhado
8
Níveis de Recomendação de Fármacos para Tratamento
de Condições Comuns durante a Amamentação, 47
Parte 2 – Neurologia e Seus Distúrbios
9
Asfixia Perinatal, 59
Erica Vince Marrara
Mauricio Magalhães
10 Hipotermia Neuroprotetora, 63
Erica Vince Marrara
Mauricio Magalhães
11
Eletroencefalograma de Amplitude Integrada
(aEEG) Indicações e Interpretação, 67
Mauricio Magalhães
Renato G. Gasperini
12 Convulsão Neonatal, 73
Mauricio Magalhães
Renato G. Gasperini
13 Hemorragia Peri-intraventricular, 77
Erica Vince Marrara
Mauricio Magalhães
Parte 3 – Distúrbios Respiratórios

14 Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal, 83
Mauricio Magalhães
Paulo Roberto Pachi
15 Uso do Surfactante e Protocolo do Uso Minimamente Invasivo, 91

Marília Mira Gonçalves
Mauricio Magalhães
16 Apneia de Prematuridade, 95
17 Ventilação Mecânica em Neonatologia, 99

Paulo Roberto Pachi
Parte 4 – Infecção
18 Prevenção e Tratamento da Doença Perinatal
pelo Estreptococo do Grupo B, 107
Nathalie Fonseca Thurler
19 Sepse Neonatal, 111
20 Infecção Fúngica Neonatal, 117

Daniella Gregória Bonfim Prado da Silva
Gabriela Pereira de Almeida Rossetti
Marco Marco Aurélio P. Sáfadi
21 Enterocolite Necrosante, 121

22 Infecções Congênitas, 123

Mauricio Magalhães
23 HIV, 129
Ivan Cese Marchetti
24 Hepatites B e C, 133
25 Tuberculose, 135
26 Prevenção da Infecção pelo Vírus Sincicial
Respiratório – Palivizumabe, 137
Paulo Woon Ki Hong
27 Microcefalia: Conduta nos Casos Suspeitos

de Infecção pelo Zika Vírus, 139
Parte 5 – Cardiologia e Distúrbios Hemodinâmicos

28 Hipertensão Pulmonar Neonatal e Protocolo
do Uso de Óxido Nítrico, 145
Mauricio Magalhães
29 Cardiopatias Congênitas, 147

Amanda Melhado
30 Choque Neonatal, 151

Mauricio Magalhães
31 Ecocardiografia Funcional, 155

32 Persistência do Canal Arterial , 159
Parte 6 – Doenças Hematológicas no Neonato
33 Doenças Hematológicas no Neonato, 163

Juliana de Castro Maturana
Parte 7 – Miscelânea
34 Icterícia Neonatal, 179

35 Doença Metabólica Óssea, 187

Alexandre Netto
36 Patologias Cirúrgicas no Período Neonatal, 191

Mauricio Magalhães
37 Doença do Refluxo Gastroesofágico no Período

Neonatal, 195
Mauricio Magalhães
38 Insuficiência Renal Aguda, 197

Amanda Melhado
39 Retinopatia da Prematuridade, 203
Paulo Roberto Pachi
40 Procedimentos em Neonatologia, 207

Sandra Yuriko Kanashiro
41 Principais Drogas Utilizadas em Neonatologia, 217

Alexandre Netto
Erica Vince Marrara
42 Analgesia e Sedação no Recém-nascido, e Manejo

da Síndrome de Abstinência, 223
Paulo Woon Ki Hong
43 Valores Laboratoriais, 233

Alexandre Netto
44 Triagem Auditiva Neonatal (TAN), 239

45 Índice Prognóstico em UTI Neonatal, 243

46 Vacinação do Prematuro, 247

Mauricio Magalhães
Parte 8 – Equipe Multiprofissional
47 Cateter Central de Inserção Periférica, 253
Marta Lucas Teixeira Caldeirão
Sara Neves de Souza
48 Humanização em Neonatologia, 257

Eliane Redondo
49 A Psicologia na UTI Neonatal, 259

50 Fisioterapia em Neonatologia, 261

Lívia Vargas de Souza Orrico Poli
Sabrina Carreira Godoy
51 O Papel do Fonoaudiólogo em Unidade de Terapia

Intensiva Neonatal e Berçário de Risco, 267
Tatiana Paula de Souza Pereira
Parte 9 – Alta e Seguimento

52 Critérios e Preparo de Alta do Prematuro, 273
Adriana Nishimoto Kinoshita
Paulo Roberto Pachi
53 Protocolo de Seguimento Ambulatorial do Prematuro, 275

Paulo Roberto Pachi
Parte 10 – Rotinas do Alojamento Conjunto

54 Rotinas do Alojamento Conjunto, 281
Amanda Melhado
Mauricio Magalhães
0 Índice Remissivo, 291

Seção 1
O FETO E O PARTO
_Guia de Bolso de Neonatologia – Magalhães.indb 1 16/08/2016 11:12:51

1
Nomenclaturas, Avaliação de
Idade Gestacional e Curvas
de Crescimento Neonatal
 Pedro Augusto Pereira do Amaral
 Tiago Luna Lacerda
Mortalidade infantil este conceito, independentemente da idade

Coeficiente de mortalidade gestacional ou do peso;
infantil (CMI) • Óbito fetal ou natimorto: produto de con-
cepção com idade gestacional de 22 se-
Mortalidade infantil manas ou mais, ou peso de 500 g ou mais,
• Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) que, após expulsão ou extração completa
do corpo materno, não apresente qualquer
sinal de vitalidade;
Número de mortes de
• Aborto: produto de concepção com menos
menores de um ano de vida
´ 1.000 de 22 semanas completas de idade gestacio-
Número de nascidos vivos nal ou peso menor que 500 g.
• Mortalidade neonatal precoce: 0-6 dias de
Peso de nascimento
vida;
• Mortalidade neonatal tardia: 7-27 dias de Idealmente, pesar até a primeira hora de vida.
vida; É determinante direto da mortalidade neonatal.
• Mortalidade pós-natal: 28-364 dias de vida.
Classificação
Nomenclatura técnica • Baixo peso: < 2.500 g;
• Muito baixo peso: < 1.500 g;
• Nascido vivo: produto de concepção que,
• Extremo baixo peso: < 1.000 g.
após expulsão ou extração completa do
corpo materno, apresente qualquer sinal de
Idade gestacional
vitalidade (respiração, batimento cardíaco,
pulsação de cordão umbilical ou contra- Classificação (OMS)
ção muscular voluntária), estando ou não • Termo: 37-41 semanas e 6 dias;
desprendida a placenta. Para indicar pro- • Pós-termo: a partir de 42 semanas;
cedimentos de reanimação neonatal, vale • Pré-termo: < 37 semanas;

G u i a d e B o l s o d e N e o n at o l o g i a | capítulo 1
• Limítrofe: 36-36 semanas e 6 dias; • Grande para a Idade Gestacional (GIG):

• Moderado: 31-35 semanas e 6 dias; peso > p90;
• Extremo: < 31 semanas; • Pequeno para a Idade Gestacional (PIG):
• Tardio: 34-36 semanas e 6 dias. peso < p10;
• PIG simétrico: PC < p10;
Peso para a idade gestacional • PIG assimétrico: PC > p10.
Classificação
• Adequado para a Idade Gestacional (AIG): Usamos no Serviço de Neonatologia da Santa
p10 < peso < p90; Casa as seguintes curvas:




Outra Tabela de peso que pode ser usada é a seguinte:

Tabela de Alexander
Tabela 1.1 – Percentis de peso ao nascer (g) para a idade gestacional
Idade Percentis
gestacional
(semanas)
5 10 50 90 95
20 249 275 412 772 912
21 280 314 433 790 957
22 330 376 496 826 1023
23 385 440 582 882 1107
24 435 498 674 977 1223
25 480 558 779 1138 1397
26 529 625 899 1362 1640
27 591 702 1035 1635 1927
28 670 798 1196 1977 2237
29 772 925 1394 2361 2553
30 910 1085 1637 2710 2847
31 1088 1278 1918 2986 3108
32 1294 1495 2203 3200 3338
33 1513 1725 2458 3370 3536
34 1735 1950 2667 3502 3697
35 1950 2159 2831 3596 3812
36 2156 2354 2974 3668 3888
37 2357 2541 3117 3755 3956
38 2543 2714 3263 3867 4027
39 2685 2852 3400 3980 4107
40 2761 2929 3495 4060 4185
41 2777 2948 3527 4094 4217
42 2764 2935 3522 4098 4213
43 2741 2907 3505 4096 4178
44 2724 2885 3491 4096 4122

Gráficos de Fenton – Para o seguimento do crescimento do prematuro.

10

G u i a d e B o l s o d e N e o N at o l o G i a | capítulo 1
esCore de Maturidade – noVo Método de ballard

Sinais Pontos Pontos
-1 0 1 2 3 4 5
Postura
Angulação
do punho
recuo do
braço
Ângulo
poplíteo
sinal do
cachecol
calcanhar à
orelha
Total neuromuscular score
MATURIDADE FÍSICA
Sinais Pontos Pontos
-1 0 1 2 3 4 5
Pele Úmida, friável, gelatinosa, Homogêneo descamação super- Áreas pálidas, Apergami- Tipo
transparente vermelha, róseo, veias ficial e/ou erupções, rachaduras, -nhada “couro”
translúcida visíveis poucas veias raras veias com sulcos enrugada
Lanugem nenhuma esparsa Abundante diminuída Áreas desprovi- Quase total-
das de pelos mente
sem pelos
superfície calcanhar hálux > 50 mm sem discretas mar- somente sulcos sulcos nos 2/3 sulcos toda a
plantar 40-50 mm: 1 < sulcos cas vermelhas transversais an- anteriores planta do pé
40 mm: 2 teriores
nódulo imperceptível Pouco Aréola Aréola pontilhada, Aréola saliente, Aréola comple-
mamário, perceptível achatada, sem nódulo nódulo ta, nódulo
aréola nódulo 1-2 mm 3-4 mm 5-10 mm
olho e Fenda palpebral Pálpebras Borda levemen- Borda bem recur- Formada e cartilagem
orelha fechada frouxa- abertas, borda te curta, macia, vada, macia, com firme, com recuo espessa, orelha
mente -1 achatada, perma- com recuo recuo rápido instantâneo rígida
firme-mente -2 nece dobrada lento
genitália escroto plano escroto vazio Testículos no Testículos descen- Testículos na Testículos pen-
mascu- e liso sem rugas canal alto, raras do, poucas rugas bolsa, mais dentes, rugas
lino rugas rugas completas
genitália clitóris proemi- clitóris proemi- clitóris grandes e grandes lábios grandes
feminina nente e lábios nente pequenos proeminente pequenos lábios proeminentes, lábios recobrem
planos lábios reduzidos pequenos lábios igualmente proemi- pequenos lábios clitóris e lábios
aumentado nentes mais reduzidos menores
Total physical maturity score
Ballard JL, Khoury Jc, Wedig K, et al: new Ballard score, expanded to include extremely Premature infants. J Pediatrics 1991; 119:417-423.
11

Referências bibliográficas 3. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New

1. Alexander, G. R.; Caunes, F.; Hulsey, T. C.; Cor- Ballard Score, expanded to include extre-
nely, D. A. Gestacional age reporting and pre- mely premature infants. J Pediatrics 1991;
term and pretern delivery. Public Health Rep 119:417-423.
1990.105:267-75. 4. Ministério da Saúde – Datasus. IDB 2008 (Da-
2. Fenton R Tanis, Kim H Jae. A systematic re- dos compilados até 2006) – www.datasus.gov.br
view and meta-analysis to revise the Fenton 5. Olsen IE, Clark R, Zemel B. New intrauterine
growth chart for preterm infants. BMC Pedia- growth curves based on U.S. data. Pediatrics,
trics.2013, 13:59 Volume 125, Pages e214-244.
12

2
Repercussões Fetais
e Neonatais de
Doenças Maternas
 Marianna Corsante Monte
Distúrbios gravídicos têm papel importante • Morte fetal (↑2 – 4 ´);

e fundamental no desenvolvimento e patolo • Trombocitopenia neonatal.
gias do concepto que pode repercutir na saúde A taxa mortalidade fetal é três vezes maior se
ao longo de toda a vida. Então, é importante PAD materna for > 95 mmHg e na presença
conhecermos as principais doenças maternas de proteinúria.
gravídicas e sua relação ao concepto.
Alguns efeitos fetais refletem vasoespasmo na
Hipertensão materna perfusão placentária levando a descolamento
de placenta (maior risco nas pacientes com
A hipertensão complica cerca de 10% das
pré-eclampsia superposta em relação a pa
gestações e é uma causa importante de morbi
cientes HAC), RCIU, oligoâmnio, cardiotoco
mortalidade materna e fetal.
A hipertensão materna altera a adaptação grafia com padrão não tranquilizador.
circulatória materno-fetal levando a um cres A hipertensão materna poderá trazer con
cimento prejudicado (RCIU – restrição de sequências imediatas e a longo prazo para o
crescimento intrauterino) e aumento do risco RN caracteristicamente PIG e frequentemente
de prematuridade, que são as principais con prematuro.
sequências neonatais da hipertensão materna
e levam às demais manifestações. Manifestações imediatas
Riscos da hipertensão • Hipoglicemia;

materna na gestação • Hipocalcemia;
• Hiponatremia;
• Riscos fetais e neonatais:
• Restrição crescimento intrauterino (RCIU) • Hiperglicemia;
por insuficiência placentária; • Hipermagnesemia (pelo uso materno com
• Acidemia fetal; sulfato de magnésio);
• Prematuridade; • Hipotermia;
• Aumento morbidade perinatal geral; • Alterações hematológicas:
13

• Hipoxia fetal: eleva eritropoetina, levando trimestre. Maior risco para hipervisco
a hiperviscosidade, policitemia e hiperbi sidade, hiperbilirrubinemia e trombose
lirrubinemia; vascular renal.
• Neutropenia; • Anomalias Congênitas: associado a hi
• Trombocitopenia; perglicemia nas primeiras semanas de
• Provas coagulação alteradas; gestação. As principais são as malfor
• Alterações imunológicas; mações do SNC como a síndrome de re
• Diminui a IgG; gressão caudal e as cardíacas como CIV,
• Timo 50% menor em seu tamanho; TGA e PCA. Mais frequentes em pacien
• Diminui o número linfócitos periféricos. tes portadoras de DM pré-gestacional.
• Repercussões neonatais:
Manifestações tardias •
Hipoglicemia: pelo hiperinsulismo e
• Atraso no desenvolvimento neuropsicomo hiperglicemia fetal. O controle da hiper
tor nos primeiros anos de vida; glicemia materna reduz chance de hipo
• Diabetes tipo II: associado a sensibilidade glicemia neonatal.
dos receptores de insulina na vida adulta • Hipocalcemia: segundo distúrbio mais
levando a resistência insulínica; frequente surge entre 24 e 72 horas de
• Doença cardíaca: baixo IMC ao nascimen vida.
to predispõe a doença coronariana na vida • Hipomagnesemia: comumente associa
adulta; do à hipocalcemia.
• Hipertensão arterial; • Policitemia: associado ao estímulo da
• Dislipidemias; eritropoiese pela hipoxia tecidual.
• Doenças psiquiátricas: principalmente alte • Hiperbilirrubinemia: a patogênese é
ração do afeto e depressão. multifatorial (hemólise aumentada, eri
tropoiese ineficaz e outros).
Diabetes mellitus • Alteração cardíaca: hipertrofia do septo
A diabetes gestacional complica quase 4% das ventricular e miocardiopatia hipertró
gestações. fica que pode evoluir com insuficiência
• Repercussões fetais: cardíaca congestiva e baixo débito.
• Risco de aborto espontâneo: principal • Síndrome do colón esquerdo curto: as
mente nas gestantes com DM pré-ges sociado à imaturidade intestinal.
tacional. • Doença de Membrana Hialina: mais fre
• RCIU: mãe com alteração vascular de quente. A hiperinsulinemia bloqueia a
vido diabetes pré-gestacional levando a maturação pulmonar.
uma insuficiência uteroplacentária. A diabetes gestacional diagnosticado no início
• Macrossomia: origem multifatorial com da gravidez e com necessidade de dieta e in
aumento da insulina fetal e fatores de sulina para controle, evolui de maneira seme
crescimento (IGF I e II). lhante ao diabetes pré-gestacional, com risco
• Polidrâmnio: etiologia desconhecida no de malformações fetais e natimortos.
DG, mas malformações fetais e mau con
trole glicêmico podem estar relacionados. Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
• Hipoxemia fetal em gestantes mal con Associado a altas taxas de perda fetal: abortos
troladas principalmente no último espontâneos, RCIU, TPP, natimorto e morte
14

perinatal. A sobrevida fetal é mais alta quando Síndrome antifosfolipídio (SAFL)

a doença está em remissão. • Complicações clínicas: efeitos sobre
Outros fatores preditivos de perda fetal são gravidez, trombocitopenia autoimune e
nefrite ativa, hipertensão, anticorpos antifos trombose;
folipídes circulantes (fator mais importante). • Anticorpos (Ac) contra fosfolipídeos de car
ga negativa das membranas celulares, prin
Riscos para RN cipalmente plaquetas e células endoteliais;
Síndrome de lúpus neonatal: associado a anor • Ac mais comuns: anticoagulante lúpico e
malidades cardíacas por transferência trans anticardiolipina;
placentária de anticorpos. • Complicações na gestação:
• BAVT congênito: anomalia cardíaca mais • Perda fetal/embrionária recorrente;
frequente: • RCIU;
• Depósito de imunoglobulina (auto • Infarto placentário;
anticorpo IgG contra antígenos das nu • Prematuridade;
cleoproteínas ribossômicas anti Ro ou • Pré-eclâmpsia grave de início precoce;
SSA e, em menor grau, anti-La ou SSB • Padrões de FC não tranquilizadores
no tecido cardíaco fetal; • Síndrome pós-parto incomum (doença
• Ac anti-Ro (maioria) e anti-La: 40-50% cardiopulmonar, febre, síndrome hemo
pacientes com LES; lítico-urêmica);
• Ausência de defeitos estruturais; • Efeitos incomuns já relatados: trombose
• Arritmia fetal; fetal ou neonatal por transferência anti
• USG: derrame pericárdico ou hidropisia corpos maternos e por efeitos fetais do
por ICC ou miocardite; tratamento.
• Alta taxa de mortalidade;
Distúrbios da tireoide
• Marca-passo neonatal nos sobrevi
ventes; Hipertireoidismo
• Tratamento materno com plasmaférese e • 1 em 2.000 gestações: tireotoxicose;
dexametasona: tentativa de reduzir anti • Maioria (95%): doença de Graves;
corpos circulantes e assim, com menos • Morbimortalidade fetal associada a hiperti
passagem transplacentária, evitar LES reoidismo materno mal controlado;
neonatal – reversão BAV fetal e melhora • Riscos fetais e neonatais:
na contratilidade cardíaca. • Prematuridade;
• Pele: • Hipotireoidismo e bócio fetais por ex
• Exantema maculoso difuso; posição prolongada a iodeto após 10–12
• Exantema em asa de borboleta e lesões semanas de gestação;
discoides nas primeiras semanas de vida • Tireotoxicose fetal: por passagem trans
e desaparecem espontaneamente até os 6 placentária de TSI podendo ocorrer
meses, concomitante ao desaparecimen morte fetal.
to dos anticorpos maternos na circula
ção fetal; Hipotireoidismo
• Anemia e trombocitopenia, glomerulo • Causas: após tireoidectomia ou terapia com
nefrite, hepatoesplenomegalia, sintomas iodo radioativo, tireoidite de Hashimoto,
neurológicos – incomuns. carcinoma, reposição insuficiente;
15

• Maior risco para pré-eclampsia e descola Referências bibliográficas

mento prematuro de placenta; 1. Landy, H.J. O impacto das doenças maternas
• Riscos fetais e neonatais: no recém-nascido. In: Macdonald; M.G.; Mul
• Aumento da natimortalidade; let, M.D.; Seshia, M.M.K. Neonatologia: Fisio
• Baixo peso ao nascer; patologia e Tratamento do Recém-Nascido. 6a
Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; ano. p.
• Prematuridade;
184-197.
• Hipotireoidismo neonatal se mãe usou 2. Silveira, R.C.; Procianoy, R.S. O recém-nascido
iodo radioativo. de mãe hipertensa. In: Procianoy, R.S.; Leone,
É fundamental observar manifestações clí C.R. Programa de Atualização em Neonatolo
nicas tanto de hipotireoidismo, quanto hi gia. Ciclo 4 Módulo 1. 1a Ed. Porto Alegre: Art
potireoidismo que o recém-nascido pode med/Panamericana; 2006. p.115-147.
3. Costa, H.P.F. Recém-nascido de mãe diabética.
apresentar logo nos primeiros dias de vida. A
In: Procianoy, R.S.; Leone, C.R. Programa de
experiência tem demonstrado que a grande Atualização em Neonatologia. Ciclo 4 Módulo
maioria dos RN não apresentam qualquer ma 3. 1a Ed. Porto Alegre: Artmed/Panamericana;
nifestação clínica durante o período neonatal. 2006. p.9-46.
16

3
Reanimação Neonatal
 Francisco Paulo Martins Rodrigues
O Programa de Reanimação Neonatal Manutenção da

baseado no Consenso em Ciência e Re- temperatura corporal
comendações Terapêuticas do Internatio- • Manter normotermia: 36,5-37,5ºC;
nal Liaison Committee on Resuscitation • RN termo e pré-termo: temperatura da sala
(ILCOR - publicado em 20 de outubro de de parto 23-26ºC; campos aquecidos e fon-
2015) e na Reunião de Consenso para as te de calor radiante;
diretrizes da Sociedade Brasileira de Pe- • RN termo: secar e desprezar campos úmidos;
diatria realizada em 25 e 26 de novembro • RN pré-termo: envolver o corpo no saco
de 2015, em São Paulo SP, com o Grupo plástico sem secar; touca dupla cobrindo
Executivo e as Coordenações Estaduais do o couro cabeludo com plástico e, por cima,
PRN-SBP publicou um documento de atu- outra touca de lã ou algodão; colchão tér-
alização em reanimação neonatal válido a mico no pré-termo < 1.000 g;
partir de 2016. • Lembrar que a aspiração está reservada aos
Principais tópicos de atualização neonatal: pacientes que apresentam obstrução de vias
aéreas por excesso de secreções.
Clampeamento do
Avaliação da frequência
cordão umbilical
cardíaca
• RN termo com boa vitalidade: 1-3 minutos;
• A frequência cardíaca é o principal parâ-
• RN pré-termo com boa vitalidade: > 30 se- metro que determina a indicação e a eficá-
gundos; cia da reanimação;
• RN que precisa de reanimação: clampear • RN termo e pré-termo: avaliação inicial da
imediatamente o cordão, pois as evidências frequência cardíaca com estetoscópio;
são insuficientes para recomendar clampe- • Após início da ventilação com pressão po-
amento tardio nessa situação; sitiva, considerar a monitoração da FC por
• Ordenha de cordão: só no contexto de pes- ECG (3 eletrodos) – evidências indicam
quisa clínica. que a ausculta do precórdio e a oximetria
17

de pulso podem subestimar a FC nos pri- • Nos pacientes em que há necessidade de

meiros minutos após o nascimento. aumento de O2, fazer incrementos de 20%
e aguardar cerca de 30 segundos para veri-
Ventilação ficar a SatO2 e indicar novos incrementos.
• No RN em que foram realizados os passos
iniciais da estabilização e a avaliação a se- Intubação traqueal e conduta
guir mostrou respiração ausente ou irre- no RN com líquido meconial
gular ou FC < 100 bpm, iniciar a VPP nos • Ventilação com máscara não efetiva/pro-
primeiros 60 segundos após o nascimento longada;
e acompanhar a FC pelo monitor cardíaco • Necessidade de massagem cardíaca;
e a saturação de oxigênio (SatO2) pelo oxí- • Suspeita ou presença de hérnia diafrag-
metro de pulso; mática;
• A ventilação pulmonar é o procedimento • Não existem evidências para indicar de
mais simples, importante e efetivo na rea- modo rotineiro a aspiração sob visualiza-
nimação do RN; ção direta do RN não vigoroso com líquido
• Balão autoinflável: baixo custo e não preci- amniótico meconial (ILCOR/2015). Assim,
sa de fonte de gás. Não dá PEEP confiável e no RN com líquido amniótico meconial
não permite CPAP; que apresenta apneia, respiração irregular
• Ventilador Mecânico Manual em T: fácil e/ou FC < 100 bpm, iniciar a VPP com
de usar oferece PEEP e CPAP. Precisa de máscara facial e ar ambiente nos primeiros
fonte de gás pressurizada e tem custo mais 60 segundos de vida. Se após 30 segundos
elevado; de ventilação efetiva, o neonato não melho-
• Recomenda-se o uso do Ventilador Mecâ- ra e há forte suspeita de obstrução de vias
nico Manual em T se o nascimento ocorrer aéreas, pode-se indicar a retirada do me-
em local com infraestrutura; cônio residual da hipofaringe e da traqueia
• 40 a 60 movimentos/minuto; sob visualização direta. A aspiração tra-
• Pressão suficiente para normalizar a FC; queal propriamente dita é feita através da
• Não usar insuflação sustentada (1ª ventila- cânula traqueal conectada a um dispositivo
ção > 5 segundos). para aspiração de mecônio e ao aspirador
a vácuo, com uma pressão máxima de 100
Oxigênio na ventilação mmHg. Nessa situação, aspirar o excesso de
• Considerar uso de oximetria de pulso para mecônio uma única vez.
monitorar o uso de O2 suplementar;
• RN termo: iniciar com ar ambiente; Massagem cardíaca
• RN pré-termo < 34 semanas: iniciar com 30%; • A massagem cardíaca é iniciada se a FC es-
• O uso de [O2] > 60% é extremamente raro e tiver < 60 bpm após 30 segundos de VPP
deve ser desencorajado; com técnica adequada por meio da cânula
• Titular a fração inspirada de gás de acordo traqueal e uso de concentração de oxigênio
com a monitoração de SatO2 pré-ductal rede 60-100%;
comendada; • Massagem coordenada à ventilação – 3:1
• Diante da não melhora com ventilação em (intubado);
30%, SEMPRE corrigir a técnica antes de • A única situação em que se pode conside-
aumentar a [O2]; rar a aplicação de 15 compressões cardíacas
18

intercaladas com 2 ventilações é a do pa- Transporte do RNPT da sala

ciente internado em unidade neonatal, cuja de parto à unidade neonatal
origem da parada cardiorrespiratória é pro- • Para qualquer RNPT < 34 semanas, transfe-
vavelmente cardíaca, como nos portadores rir do centro obstétrico à unidade neonatal
de cardiopatias congênitas; em incubadora de transporte de dupla pa-
• Terço inferior do esterno; rede. Manter a temperatura da incubadora
• Técnica dos 2 polegares (sobrepostos) com entre 35-37ºC. O saco plástico que envolve
as mãos envolvendo o tórax é a mais efetiva o corpo do paciente e a dupla touca (plás-
para manter o débito cardíaco; tica e de algodão ou lã) devem ser manti-
• Equipe: quem massageia fica atrás do RN e dos durante o transporte e retirados após a
quem ventila se desloca para o lado; chegada ao destino, quando já houver esta-
• Deve-se aplicar a massagem cardíaca coor- bilidade térmica, com a temperatura axilar
denada à ventilação por 60 segundos, antes entre 36,5 e 37,5ºC;
de reavaliar a FC, pois este é o tempo míni- • O RNPT, após sua estabilização ao nasci-
mo para que a massagem cardíaca efetiva mento, pode se encontrar em três diferentes
possa restabelecer a pressão de perfusão situações em relação ao suporte respirató-
coronariana. rio: 1) O paciente está com FC > 100 bpm,
respiração rítmica e regular e em ar am-
Medicações biente, com SatO2 nos limites desejáveis.
Nesse caso, não há necessidade de suporte
• O uso de adrenalina está indicado se FC
respiratório, devendo-se ter cuidado com
< 60 bpm após 30 segundos de ventilação
a permeabilidade de vias aéreas durante o
com insuflação pulmonar por cânula tra-
transporte; 2) O paciente está com FC >100
queal e mais 60 segundos de massagem
bpm e respiração espontânea, mas com
cardíaca coordenada com a ventilação e O2
desconforto respiratório e/ou necessitan-
a 100%;
do de oxigênio suplementar para manter
• Uma dose endotraqueal de adrenalina pode a SatO2 nos limites desejáveis. Nesse caso,
ser feita, mas se não houver melhora ime- há indicação de transporte em CPAP por
diata, administrar a 2ª dose por cateter um- máscara facial; 3) O paciente está com FC >
bilical venoso. O cateter venoso umbilical 100 bpm, mas com respiração irregular ou
deve ser inserido de emergência e, assim ausente ou, ainda, a equipe fez a opção de
que houver indicação do uso de medica- manter a cânula traqueal durante o trans-
ções na sala de parto. Introduzir o cateter porte. Nesse caso, o suporte respiratório
na veia e progredir apenas 1-2 cm após o deve ser feito com ventilador mecânico/
ânulo, mantendo-o periférico, de modo a ventilador mecânico manual em T conec-
evitar sua localização em nível hepático; tado à cânula traqueal. Para as duas últimas
• Quando não há reversão da bradicardia situações, deve ser ofertada a menor con-
com a adrenalina endovenosa, assegurar centração possível de oxigênio, de manei-
que a VPP e a massagem cardíaca estão ra a manter a SatO2 nos limites desejáveis.
adequadas, repetir a administração de O ventilador deve ser ajustado com fluxo
adrenalina a cada 3-5 minutos (sempre por de 5-10 l/minuto (ventilador mecânico)
via endovenosa) e considerar o uso do ex- ou 5-15 L/minuto (ventilador manual em
pansor de volume. T), pressão inspiratória de 15-20 cmH2O,
19

PEEP ao redor de 5 cmH2O, frequência res- “zona cinzenta”, pois a sobrevivência e o

piratória de 40-60 movimentos/minutos. prognóstico são incertos e há dúvida sobre
qual a melhor conduta a ser adotada e so-
Reanimação prolongada bre o grau de investimento e intervenção a
– quando interromper ser feito. Os desejos da família precisam ser
• Apgar = zero aos 10 minutos é um forte ouvidos, de preferência e quando possível
preditor de mortalidade e morbidade em antes do nascimento, pela equipe multipro-
RN termo e pré-termo tardio; fissional que atende à gestante, o que inclui
• Em RN com Apgar = zero após 10 min. de a conversa do pediatra com a família.
reanimação, se a frequência cardíaca não é • Para o RN ≥ 34 semanas, o aspecto ético
detectada, é razoável interromper a reani- controverso só se coloca diante de mal-
mação; formações congênitas letais ou potencial-
• Entretanto, a decisão de continuar ou in- mente letais. Nesses casos, é necessário
terromper a reanimação precisa ser indi- ter a comprovação diagnóstica antenatal e
vidualizada. considerar a vontade dos pais e os avanços
terapêuticos existentes para decidir quanto
Aspectos éticos da assistência à conduta em sala de parto. A possibili-
ao RN na sala de parto dade de reanimação deve ser discutida de
preferência antes do parto, mas a decisão
• -No que concerne à prematuridade, uma
final, diante das incertezas acima mencio-
das controvérsias mais importantes refere-
nadas, é feita no momento do nascimento.
-se à decisão de não iniciar a reanimação na
Se não houver certeza quanto à decisão de
sala de parto. Os dados disponíveis indicam
não reanimar o RN, todos os procedimen-
que, em geral, recém-nascidos com menos
tos necessários devem ser feitos de acordo
de 23 semanas de gestação são muito ima-
com o fluxograma da reanimação neonatal
turos para sobreviver com a tecnologia
(Figura 3.1).
atual e a oferta de cuidados para esse grupo
Bicarbonato de sódio, naloxone e vasopres-
de neonatos, que não sejam os de conforto,
não parece ser razoável na maioria dos pa- sores não são recomendados na reanimação.
íses desenvolvidos. Tais pacientes precisam Só administrar se o neonato estiver ventilado
ser recepcionados por uma equipe apta a de maneira efetiva. Indicado de modo excep-
fornecer cuidados paliativos ao concepto e cional quando não houver resposta às outras
apoio à mãe, ao pai e à família. Já os recém- medidas terapêuticas.
-nascidos com 25 semanas ou mais de idade
gestacional apresentam taxas significativas Boletim de Apgar
de sobrevida e, em grande proporção, sem Em 1953, a anestesista Virginia Apgar, desen-
sequelas graves, sendo justificada a máxi- volveu um boletim para objetivar a condição
ma intervenção nesse grupo em termos de de nascimento do concepto a partir de 5 pa-
reanimação na sala de parto. O problema râmetros clínicos: frequência cardíaca, regula-
maior se concentra naqueles que nascem ridade da respiração, tônus muscular, reflexos
entre 23 e 24 semanas de idade gestacional, e coloração da pele. Estes parâmetros são até
sendo tal intervalo crítico e polêmico, pois hoje utilizados mundialmente e expressam o
suscita dúvidas éticas a respeito de como grau de anoxia que o recém-nascido esteve
proceder. Esse período é referido como submetido, classificando a anoxia em grave
20

Nascimento
Gestação a termo? Cuidados de rotina junto à mãe: prover

Respirando ou chorando? calor, manter vias aéreas pérvias e avaliar
Tônus muscular em flexão? a vitalidade de maneira contínua
Não
Prover calor
Posiconar cabeça
Aspirar vias aéreas s/n
Secar
Não
FC < 100 bpm, apneia ou

Desconforto respiratório?
respiração irregular?
Sim Sim
Ventilação com pressão positiva Monitorar SatO2 pré-ductal

60 segundos Considerar CPAP
Monitorar SatO2
(Golden minute) Considerar ECC para avaliar FC
FC <100 bpm?
Sim
Garantir adaptação face/máscara Minutos SatO2

Assegurar ventilação adequada com de vida pré-ductal
movimento do tórax até 5 70-80%
Considerar intubação
5-10 80-90%
> 10 85-95%
FC < 60 bpm?
Sim
Intubação traqueal
Massagem cardíaca coordenada
com ventilação adequada (3:1)
Considerar O2 a 100%
Monitorar FC com ECG
Considerar cateterismo venoso
FC < 60 bpm?
Sim
Adrenalina endovenosa
Considerar hipovolemia
Manter normotermia
Figura 3.1 – Reanimação neonatal em sala de parto. Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria.
21

Tabela 3.1 – Medicações para reanimação neonatal na sala de parto
Adrenalina endovenosa Adrenalina endotraqueal Expansor de volume
Diluição 1:10.000 1:10.000 SF 0,9%

1 mL adrenalina 1 mL adrenalina
1:1000 em 9 mL de SF 0,9% 1:1000 em 9 mL de SF 0,9%
Preparo 1 mL 5 mL 2 seringas de 20 mL
Dose 0,1 - 0,3 mL/kg 0,5 - 1,0 mL/kg 10 mL/kg EV
Peso ao nascer
1 kg 0,1 - 0,3 mL/kg 0,5 - 1,0 mL/kg 10 mL/kg EV
4 kg 0,4 – 1,2 mL/kg 2,0 - 4,0 mL/kg 40 mL/kg EV
Velocidade e precauções Infundir rápido na veia umbilical Infundir diretamente na cânula Infundir o expansor de volume
e, a seguir, infundir 0,5-1,0 mL traqueal e ventilar a seguir. na veia umbilical lentamente,
de SF 0,9% USO ÚNICO em 5 a 10 minutos
Tabela 3.2 – Boletim de Apgar (modificado)
Sinal 0 1 2
Frequência cardíaca Ausente < 100 >100
Respiração Ausente Irregular Choro forte
Tônus muscular Flacidez Alguma flexão de extremidades Boa movimentação
Reflexos (estímulo nasal) Ausente Algum movimento Espirros
Cor Cianose e/ou palidez Corpo róseo e extremidades cianóticas Róseo
(Apgar 0,1,2,3), moderada (Apgar 4,5,6) e leve reanimação no 10 no 5 0 minutos de vida e se

(Apgar 7). necessário no 10 0 , 15 0 e 20 0 minutos.
É importante salientar que o boletim de Apgar
não deve ser utilizado para indicar o início das Referências bibliográficas
manobras de reanimação pois estas devem 1. American Heart Association, American Acade-
ser instituídas tão logo o recém-nascido não my of Pediatrics. Textbook of Neonatal Ressus-
estabeleça movimentação respiratória eficien- citation. 7. ed. USA, 2015.
te e regular. O boletim, entretanto é útil para 2. Apgar V. A proposal for a new method of evalua-
avaliar a resposta do neonato às manobras de tion of newborn infant. AesthAnalg 32: 260, 1953.
22

4
Tocotraumatismo
Classificação
Tabela 4.1 – Classificação quanto à gravidade
Gravidade Traumatismo
Tipo I – leve Escoriações, adiponecrose, ferimentos cortocontusos de partes moles, fratura de

clavícula, hemorragia subconjuntival, Baudeloque (marca de fórcipe)
Tipo II – moderado Paresia: braquial, facial, céfalo-hematoma, trauma do esternocleidomastoideo, paralisia

unilateral de cordas vocais
Tipo III - grave Hemorragia intracraniana, rotura de vísceras, fratura face, crânio, ossos longos,
paralisia: diafragma, facial, braquial
Características clínicas e manejo
Tabela 4.2 – Lesões de partes moles
Lesão Fatores de risco Quadro clínico Conduta Atenção
Hematomas Parto fórcipe, extração a Edema e hematoma Se grandes, observar ↑ Reavaliação de icterícia,
vácuo, posição pélvica bilirrubina após a alta
Petéquias Posições defletidas Face e pescoço, não Observação Afastar coagulopatias

progressivas s/n
Adiponecrose Parto traumático Nódulos/placas firmes e Autolimitado; resolução Pode ocorrer hiper-
endurecidas, eritemato- em até seis a oito calcemia
sos ou azulados semanas
Lacerações Parto cesárea Escalpo e face são mais Curativo comum, Se ocorrer em face ou
comuns com aproximação; periocular
plástica s/n
23

Tabela 4.3 – Lesões extracranianas
Bossa Expulsivo prolongado, Tumefação do escalpo Observar Se sanguinolenta, pode

extração a vácuo sobre o periósteo, sobre as levar a ↑ bilirrubina
linhas de sutura
Céfalo-hematoma Parto fórcipe ou Coleção sanguínea Regride em algumas As calcificações podem

extração a vácuo subperiostal, que respeita semanas. Podem ocorrer levar a deformidades
as linhas de sutura calcificações, infecção ósseas. TC/RNM s/n
Hemorragia subgaleal Parto traumático, parto Rotura venosa: sangra- Monitorar sinais vitais, ↑ Mortalidade se não
fórcipe, extração a vácuo mento entre o periósteo seriar Ht e PC; Afastar controlado. TC/ RNM s/n
do crânio e a aponeurose. coagulopatias
Progressivo, flutuante,
pode ser móvel
Lesões de face
Nasal Compressão contra a Narinas assimétricas e Redução por Otorrino ao Desconforto respiratório
sínfise púbica materna achatamento terceiro dia obstrutivo
Ocular Parto traumático Leve (hemorragia sub- Se leve, aguardar resolu-

conjuntival ou retiniana, ção. Se grave, avaliação
edema palpebral) ou grave oftalmológica
(hifema, hemorragia vítrea,
fratura órbita)
Tabela 4.4 – Lesões intracranianas
Lesão hemorrágica Fatores de risco Quadro clínico Conduta Atenção
Subdural Parto fórcipe, extração Entre a dura-máter e a m. TC. Cirurgia se sinais Hipertensão intracra-
(é a mais comum) a vácuo subaracnóidea. Sintomas nas de hipertensão intra- niana pode ocorrer,
24 – 48 h: depressão respi- craniana. principalmente, se
ratória, apneia e convulsões; Fenobarbital se fossa posterior (menor
irritabilidade, hipotonia, ↓ convulsão plasticidade local do
nível de consciência crânio)
Subaracnóidea Parto fórcipe, extração Rotura venosa no espaço TC Raramente hidrocefalia

(segunda mais a vácuo subaracnóideo, sintomas nas por obstrução (coágulos)
comum) 24 – 48 h: dep. respiratória,
apneia, convulsões
Epidural (rara) Parto fórcipe, extração Entre a dura e a tábua óssea, TC; monitorar sinais Potencialmente
a vácuo lesão arterial (meníngea mé- vitais e de hipertensão letal, pelo sangramento
dia). Hipotonia e convulsões intracraniana. Em geral, arterial
tratamento conservador
Intraventricular Parto fórcipe, extração Em geral, assintomática, a Observação. Monitorar Hidrocefalia por obstru-
a vácuo não ser em prematuridade, PC ção (coágulos)
asfixia ou distúrbio de
coagulação
Parenquimatosa (rara) Parto fórcipe, extração Cerebral ou cerebelar, em Afastar distúrbios de Pode haver sequelas
a vácuo geral, assintomática coagulação neurológicas tardias
24

Tabela 4.5 – Fraturas
Fratura Fatores de risco Quadro clínico Conduta Atenção
Clavícula Parto fórcipe, extração a Completa (desviada) ou Rx. Analgesia e imobilização Em geral resolução
(mais comum) vácuo, distócia de ombro, incompleta. Assimetria, (com malha tubular, ao espontânea
macrossomia ↓ movimento, dor à longo do tórax, com flexão de
palpação, crepitação cotovelo a 90 graus) s/n
Úmero Macrossomia, baixo peso Principalmente 1/3 proxi- Rx, diferencial com lesão de Imobilização inadequa-
ao nascer, distócia de mal, com ↓ movimentos, plexo, USG s/n. Imobilização da pode gerar deformi-
ombro, parto cesárea Moro incompleto, dor, (como na de clavícula) em dades de rotação
edema, crepitação todos os casos
Fêmur (rara) Gemelaridade, posição 1/3 Proximal, em espiral. Rx. Pode ser usado suspensó- Uso inadequado do
pélvica, prematuridade, Inicialmente assintomática, rio de Pavlik suspensório pode gerar
osteoporose evolui com dor progressiva necrose da cabeça do
fêmur
Crânio Parto fórcipe Em geral, assintomática Rx e TC para avaliar extensão Atenção para sinais de
se não estiver relacionada e sangramentos. Intervenção lesão vascular associada
a sangramentos intra- cirúrgica se necessário
cranianos
Tabela 4.6 – Lesões intra-abdominais
Intra-abdominal Parto fórcipe, extração Na hemorragia subcap- USG (triagem). TC Perda sanguínea, pode
Fígado a vácuo sular leve, taquipneia, ou RNM s/n. Afastar evoluir para o choque.
Baço dificuldade alimentar e coagulopatias Laparotomia se
Adrenal taquicardia instabilidade
Tabela 4.7 – Lesões neurológicas
Lesão neuro- Fatores de risco Quadro clínico Conduta Atenção

lógica
Plexo braquial Obesidade, diabetes ↓ Movimentos, reflexo de Afastar fraturas. Reso- 15 – 20% persistem,
(mais comum) gestacional, macrosso- moro incompleto, síndrome de lução espontânea na mesmo com fisioterapia.
mia, posição pélvica, Horner pode estar presente maior parte dos casos Discutir cirurgia
distócia ombro
Facial Parto fórcipe, macrosso- ↓ Movimentos unilateral, Diferencial com síndro- Assegurar aos pais da
mia, prematuridade perda do sulco nasolabial, mes. Em geral, resolução benignidade
fechamento parcial do olho espontânea em duas
afetado, “boca caída”, desvio semanas.
de rima para o lado são
Laríngeo Parto fórcipe, extração Paralisia de cordas vocais – Nasofibrolaringoscopia Fisioterapia, fonoaudio-
a vácuo uni ou bilateral –, com choro ou laringoscopia direta logia, cirurgia s/n
fraco ou ausente, disfagia para diagnóstico
Frênico Parto fórcipe, extração Desconforto respiratório, Rx de tórax. Afastar Associação: lesão de
a vácuo respiração paradoxal cardio ou pneumopatia plexo braquial
Medula espinhal Parto fórcipe, apresenta- Em geral, mais proximal, pela USG (triagem), RNM
ção pélvica rotação
25

Referências bibliográficas 3. Gomella, T.L.; Cunningham, M.D.; Eyal, F.G.;

Zenk, K.E. Parto traumático. In: Neonatologia:
1. Alexander, J.M.; Leveno, K.J.; Hauth, J. et al.
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26

Seção 2
O Recém-nascido e Condições Especiais
Parte 1 – Balanço Hídrico, Seus Distúrbios e Nutrição

5
Balanço Hídrico e
Distúrbios Hidroeletrolíticos
e Metabólicos
 Beatriz Helena de Morais Miioni
 Clery Bernardi Gallacci
 Mara Silvia Battaglini Sanchez
 Victoria Catarina de Albuquerque Melo
O balanço hídrico no RN está relacionado ao • Devemos acrescentar 10 mL a 20 mL/kg/

conteúdo de água corporal, intensidade de dia até 150-170 mL/kg/dia.
perda hídrica e volume de líquidos adminis- • Iniciar aporte proteico e lipídico dentro das
trados. Essas variáveis se alteram de acordo primeiras 24 hs de vida.
• Umidificação da incubadora: Indicada
com a idade gestacional e pós-natal.
nos prematuros, manter em torno de 80 a
Perda hídrica insensível (PHI): perda de
90% na primeira semana de vida, sendo re-
água por evaporação da pele e trato respirató- duzida gradativamente a partir da segunda
rio; expressa em relação à superfície corpórea semana conforme controles de DU, diurese,
e ao peso; inversamente proporcional ao peso peso e balanço hídrico chegando ao basal
de nascimento e idade gestacional. em torno de 50 a 60%.
Fatores que aumentam a PHI Fatores que diminuem a PHI

· Aumento da ventilação-minuto (cardiopatia congênita, disfun- · Aumento da umidade ou pressão de vapor de água no gás
ção pulmonar, acidose metabólica) inspirado
· Temperatura ambiental acima da zona térmica neutra e · Aumento da umidade ambiental
temperatura corpórea elevada · Cobertura plástica
· Perda da continuidade cutânea · Membrana semipermeável e agentes tópicos
· Defeitos congênitos (gastrosquise, onfalocele)
· Fototerapia
· Aumento da atividade motora e choro
· Perda de líquor
· Perda pelas fezes
· Sonda gástrica aberta
Tabela 5.1 – Esquema de hidratação no 1o dia de vida
Idade gestacional Aporte de líquido Glicose Sódio Potássio

RNT 70 mL/kg/dia 4 a 6 mg/kg/min - -
RNPT 80 mL/kg/dia 3 a 5 mg/kg/min - -
29

Eletrólitos Quem e quando triar
Sódio Potássio RN filho de 1ª, 3ª, 6ª hora de vida e após

mãe DMG de 8/8 h pré-mamada
· RN > 1.500 g: 3 a 5 mEq/ · 1 a 3 mEq/kg/dia após 48 hv e GIG Manter por mais de 24 hs se Dx < 45 mg/dL
kg/dia a partir de 48 hv · Prematuros extremos: risco RNPT tardio, 3ª, 6ª hora de vida e após
· RN < 1.500 g: somente de hipercalemia; retardar a PIG, filho de de 8/8 h pré-mamada
oferecer 2 a 3 mEq/kg/ infusão desse íon mãe usuária de Manter por mais de 24 hs, se < 45 mg/dL
dia quando Na sérico se · Aumentar a oferta se K < 3 betabloqueador Nos PIG manter controle por 48 h
aproximar a 130 mEq/L mEq/L Nos PT tardios avaliar mamadas e
· Reduzir a oferta se K > 5,5 Dx para suspensão do mesmo
mEq/L
Tratamento
Hipoglicemia neonatal
Iniciar aleitamento materno o mais precoce
Definição possível, de preferência na primeira hora de
Não existe um valor pelo qual definimos hipo- vida. Objetivo é manter controle glicêmico
glicemia. O ideal é que a glicemia plasmática acima de 45 mg/dL.
nas primeiras 4 horas de vida esteja acima de
40 mg/dL (fase de adaptação do RN) e entre 4 RN sintomáticos
e 24 horas de vida acima de 45 mg/dL. Considerar hipoglicemia quando Dx < 40 mg/
dL e iniciar infusão contínua de glicose (VIG
Manifestações clínicas 6-8 mg/kg/min). Checar glicemia capilar após
30 min, se persistir sintomático aumentar VIG
· Apneia · Irritabilidade
· Taquipneia, taquicardia · Crises de cianose de 2 em 2 mg/kg/min. Após estabilização,
· Tremores · Choro débil manter controles de glicemia a cada 8 horas.
· Hipotonia, letargia, estupor · Convulsões Nos casos de crises convulsivas realizar push
· Sucção débil · Apatia
· Hipotermia · Sudorese de glicose a 10% 2 mL/kg em bolus.
Causas RN filho de mãe com DMG
Diminuição da produção Prematuridade, RCIU, PIG,

Considerar hipoglicemia quando Dx < 40 mg/
de glicose ingestão calórica insuficiente, dL, estimular o aleitamento materno e ofere-
demora no início da ali- cer complemento, repetir dextro em 30 min.
mentação
Encaminhar a UTI neonatal se mantiver Dx <
Aumento na utilização e/ou Estresse perinatal: asfixia 40 mg/dL e iniciar infusão de glicose endove-
na diminuição da produção sepse, choque, hipotermia e
desconforto respiratório.
nosa (VIG 6-8 mg/kg/min). Realizar controle
Exsanguineotransfusão com de glicemia após 30 min, se Dx < 40 mg/dL,
sangue heparinizado, erro aumentar VIG de 2 em 2 mg/kg/min. Após
inato do metabolismo de
carboidrato ou aminoácidos,
estabilização, manter controles de glicemia a
deficiência endócrina, cada 8 horas.
policitemia, uso materno de Nos casos de diabetes insulinodependentes ini-
betabloqueadores
ciar a correção da hipoglicemia com glicose EV.
30

RN assintomático
Do nascimento até 4 hs de vida De 4 hs até 24 hs de vida
Iniciar amamentação na 1ª hv Iniciar amamentação na 1ª hv

Realizar 1º Dx 30 min após primeira mamada Amamentar cada 2-3 h
Dx < 25 mg⁄dL → amamentar e novo dextro em 1 hora Dx < 35 mg⁄dL → amamentar e novo dextro em 1 hora
Se Dx < 25 mg⁄dL Se Dx 25-40 mg⁄dL Se Dx < 35 mg⁄dL Se Dx 35-40 mg⁄dL

Glicose EV Manter aleitamento Glicose EV Manter aleitamento
(VIG 4-6 mg/kg/min) e complemento (VIG 4-6 mg/kg/min) e complemento
Aumento da VIG Controle de sintomas e Aumento da VIG Controle de sintomas e
2-2 mg/kg/min, se Dx 3/3 h pré-mamada 2-2 mg/kg/min, se Dx 3/3 h pré-mamada
Dx < 40 mg/dL Dx < 40 mg/dL
Figura 5.1 – Fluxograma - tratamento no RN assintomático.
Hipoglicemia persistente SC a cada 6 a 8 h. Efeito colateral: vômitos,

Duração maior que 5 a 7 dias, com impossibi- hepatite, diarreia.
lidade de retirada da glicose endovenosa. Se Dx > 45 mg/dL, manter VIG 12 mg/kg/min
Investigar hiperinsulismo, desordens endócri- e corticosteroide por 24 h. Reduzir a VIG 1
nas e erros inatos do metabolismo. ponto cada 12 h até VIG 6, após passar para
Quando houver a necessidade de administrar VIG 4 e reduzir gradualmente nas 4 a 6 h se-
infusão de glicose acima de 12 a 14 mg/kg/ guintes.
min, colher glicemia, cortisol, GH, insulina Obs.: se a insulina tiver valores maiores que 10
séricas e solicitar avaliação endocrinológica. mcU/mL em vigência de hipoglicemia e/ou a
Se, mesmo com essa infusão, não se obtiver relação insulina/glicose for maior que 0.3 a 0.5
elevação da glicemia, iniciar: sugerem hiperinsulinemia.
Corticosteroides Fórmula para o cálculo da VIG (velocidade de

• Hidrocortisona: 5 mg/kg/dia EV cada 8 a 12 h. infusão de glicose):
• Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dia VO cada 12 h.
Não havendo resposta, pode-se utilizar, na VIG ´ peso (kg) ´ 1.440
sequência: Quantidade de (n° de minutos do dia)
• Glucagon: 0,3 mg/kg EV ou IM. Pode-se glicose (g) =
1.000
repetir após 6 a 12 h (máx 1 mg).
• Epinefrina: utilização limitada devido a
alterações cardiovasculares; 0.1 mL/kg Hiperglicemia neonatal
(1:10.000) SC. Definição
• Diazóxido: reservado pela sua potente ação
hipotensora, 10 a 25 mg/kg/dia VO a cada 8 Glicemia plasmática > 150 mg/dL.
a 12 h. Efeito colateral: hirsutismo, edema,
náuseas. Manifestação clínica
• Somatostatina (octreotide): utilizado em • Glicosúria com diurese osmótica e desidrata-
hiperinsulinismo persistente, 20 a 50 mcg ção podem ser observadas em alguns casos.
31

Fatores de risco para hiperglicemia Manifestações clínicas
· Iatrogenia (excesso de · Ausência de alimentação en- · Tremores · Vômitos

oferta de glicose) teral (↓ secreção de incretina · Apneia · Distensão abdominal
· Prematuridade extrema – ↓ secreção de insulina) · Cianose · Hiperatividade neuromuscular
· RCIU · Uso de teofilina, corticosteroi- · Letargia · Convulsões
· BP principalmente <1000g des, metilxantinas · Recusa alimentar · Espasmos
· Diabetes mellitus neonatal: · Defeitos do metabolismo · Choro estridente
geralmente transitório (galactosemia, frutosemia)
· Sepse · Pós-operatório (estresse, dor)
Fatores de risco
Tratamento · Início precoce
- Prematuridade
• Reduzir a infusão de glicose (2 mg/kg/min) - RN de mãe diabética
a cada 4 a 6 h, progressivamente, com con- - Asfixia
troles de glicemia plasmática e/ou capilar; · Início tardio
- Hipoparatireoidismo secundário: hiperparatireoidismo mater-
redução mais rápida se glicose > 200 mg/ no, hipocalciúria hipercalcêmica materna, hipomagnesemia
dL. Caso persista hiperglicemia (> 250 mg/ - Hipoparatireoidismo primário: hipoparatireoidismo
dL), avaliar o uso de: congênito transitório, sd. de Di George, familiar, pseudo-
-hipoparatireoidismo
• Insulina regular - Deficiência de vitamina D: terapia anticonvulsivante
–– 0,1 UI/kg EV em 15 a 20 min (se hi- materna, dieta, má absorção, insuf. renal, hepatopatia
perglicemia com glicosúria e desidra- - Hiperfosfatemia: fórmula a base de LV, administração ↑ fosfato
tação);
–– 0,01 a 0,1 UI/kg/hora EV contínua ou Tratamento
0,1 a 0,2 UI/kg SC a cada 6 a 8 h; Sintomática com Assintomática e/ou
–– Diluir a insulina em soro fisiológico. convulsões ou apneia manutenção
• Administração precoce de aminoácidos
· GluCa 10%: 1 a 2 mL/kg · Alimentação enteral precoce
(NPP) em RNMBP logo ao nascimento - ↑ (100 a 200 mg/kg = 0,5 · GluCa 10%:
liberação de insulina. a 1 mEq/kg) EV em 5 a 10 - 1 a 2 mL/kg/dia EV diluído
minutos no soro de manutenção ou
· Manutenção com 200 mg/ - VO dividido em 4 tomadas
Complicações kg/dia até normalização · Hipoparatireoidismo: cálcio
oral + vitamina D
• Alterações no balanço hidroeletrolítico
(glicosúria e diurese osmótica). *Evitar infusão de cálcio em veia periférica.
• Hemorragia peri e intraventricular (devido

ao aumento da osmolaridade sérica). Hipercalcemia
Definição
Hipocalcemia • Ca total sérico > 11 mg/dL (2.7 mMol/L);
Definição • Ca ionizável > 5,5 mg/dL (1.2 mMol/L).
• Ca total sérico < 8 mg/dL recém-nascido
de termo; Quadro clínico
• Ca total sérico < 7 mg/dL recém-nascido · Letargia · Hipertensão
pré-termo; · Irritabilidade · Convulsão
• Ca ionizável < 4,4 mg/dL em RNT e RNPT. · Dispneia · Nefrocalcinose
· Poliúria · Desidratação
· Vômitos · Constipação
32

Etiologia Tratamento
· Hiperparatireoidismo neonatal (transitório /permanente) Droga Dose Início Duração Observações

· Hipoparatireoidismo materno ação
· Suplementação excessiva de cálcio Glucona- 1a2 Ime- Minutos EV em 5 min
· Suplementação excessiva de vitamina D to de Ca mL/kg diato com monitori-
· Síndrome de Willliams 10% zação ECG
· Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
· Depleção de fosfato NaHC03 1a2 15 a 30 Horas EV 10 a 30 min
· Hipervitaminose A mEq/kg min
· Uso de diuréticos tiazídicos Glicose 0,5 a 30 a 60 Horas EV 15 a 30 min
· Hipertireoidismo (insulina) 1 g/kg min (EV ou SC)
· Insuficiência adrenal (0,1 U/kg)
· Necrose de gordura subcutânea
· Intoxicação por alumínio Furose- 1a4 15 min
· Hipofosfatemia mida mg/kg a1h
· Condrodistrofia primária (displasia metafisária) Resinas 1a2 4a6 VO ou enema,
trocado- horas horas diluído em
ras de K SG 5% (dilui-
Tratamento
(kayexa- ção: 15 g/60
late ou mL): 2 a 4 mL/
· Controle das causas · Casos agudos: expansão do sorcal) kg com 1 a
subjacentes específicas extracelular com SF 0,9% 2 h de reten-
· Suplementação de fosfato: 10 a 20 mL/kg seguido ção, 6/6 h
0,5 a 1 mMol de fósforo da infusão EV de diurético
elementar/kg/dia ou 30 a 50 cíclico (por exemplo, furose-
mg/kg/dia mida 2 mg/kg), podendo ser Hipocalemia
repetida a cada 4 a 6 horas
Definição
Hipercalemia K sérico < 3,5 mEq/L.

Definição Manifestações clínicas
Potássio sérico > 6 mEq/L (quando K < 2,5 mEq/L)
Manifestações clínicas · Sonolência, irritabilidade, · Depleção do segmento ST

confusão mental, podendo e diminuição da amplitude
Arritmias cardíacas - onda T apiculada, QRS até entrar em coma da onda T. Quedas mais
· Fraqueza muscular, diminui- severas: aumento da
alargado, bradicardia, taquicardia, TSV, TV ção dos ruídos hidroaéreos e amplitude da onda P, prolon-
e FV. distensão abdominal gamento PR e alargamento
do QRS
Etiologias
Etiologia
· Acidemia · Hipoaldosteronismo
· Hipertonicidade · Não resposta tubular a · Diuréticos · Drenagem por SNG
· Deficiência de insulina aldosterona · Diarreia · Baixo aporte de K
· Necrose celular · Trombocitose, leucocitose, · Disfunção renal · Alcalose
· Ingestão aumentada de amostra sanguínea com lise · digoxina
potássio celular
· Disfunção renal · Hemorragia intracraniana
· RN prematuros com asfixia · Transfusão sanguínea
· Hiperplasia adrenal congênita
33

Tratamento Hipermagnesemia
Definição
· Hipocalemia leve ou · Correção rápida: não
preventiva: KCl xarope 6% ultrapassar a velocidade de Mg sérico > 2,8 mg/dL (1,15 mMol/L).
(0,8 mEq/mL) via oral na infusão de 0,3 a 0,5 mEq/
dose de 3 mEq/kg/dia a kg/h de KCl 19,1% em 4 a 6
cada 6 horas horas Manifestações clínicas
· Manutenção no soro:
3 a 3,5 mEq/kg/dia em · Na maior parte das · Depressão neuromuscular com
concentração máxima de 80 vezes, é assintomática letargia, flacidez, déficit sucção,
a 100 mEq/L depressão respiratória e atraso na
eliminação de mecônio
Hipomagnesemia
Etiologia
Definição
Mg sérico < 1,5 mg/dL. · Prematuridade · Administração de sulfato de Mg à
· Asfixia neonatal mãe (eclâmpsia/pré-eclâmpsia)
· Terapia neonatal com Mg: NPP
Manifestações clínicas (quando prolongada, reposição no soro,
Mg sérico < 1,2 mg/dL) enemas, antiácidos
· Hiperexcitabilidade neuro- · Convulsões tônicas focais ou Tratamento

muscular generalizadas
· Hipertonia muscular · Cianose
· Apneia · GluCa 10% 100 a 200 mg/kg EV: funciona como antídoto
· Diurético de alça + hidratação adequada para aumentar a
excreção de Mg
Fatores de risco · Diálise peritoneal/hemodiálise em casos graves refratários
· Assistência cardiorrespiratória
· RN de mãe diabética (hipo- · Atresia de vias biliares
calcemia neonatal e redução · Hepatite neonatal
da função paratireoide). · Diuréticos de alça e altas
Hiponatremia
· RN com RCIU/PIG/prematuro doses de aminoglicosídeos Definição
· RN com hipocalcemia · Hiperfosfatemia
· RN submetido à exsangui- · Hiperparatireoidismo Na sérico < 130 mEq/L.
neotransfusão com sangue materno
citratado · Hipoparatireoidismo
· Uso de anfotericina · Ressecção intestinal, Fatores de risco
principalmente jejunoileal
· Administração excessiva ou · Injúria ao SNC causando
retensão de água livre SSIHAD (síndrome da
Tratamento · Síndrome do desconforto secreção inapropriada de
respiratório hormônio antidiurético)
Assintomático Sintomático · Hiperbilirrubinemia · Diarreia e vômitos
· Necrose tubular aguda · Hidrocefalia com derivação
· Reposição oral ou aumento · MgSO4 50% – 0,25 mL/kg · Policitemia externa
do aporte venoso EV ou IM a cada 8 ou 12 h · Baixo aporte de Na na · Hiperplasia congênita de
· Sais de sulfato, gluconato, · MgSO4 50% – 25 a 50 alimentação adrenal
cloreto ou citrato – 100 a 200 mg/kg EV em 1 minuto se · Drogas: furosemida,
mg/kg/dia a cada 6 a 8 h fibrilação ventricular, tetania dopamina, tolazolina, PGE2
ou convulsões e aminofilina
Antídoto: GluCa 10% – 100
a 200 mg/kg se houver hipo-
tensão ou arritmia cardíaca Tratamento
durante infusão do Mg
Se sintomatologia ou se Na< 120 mEq/L.
34

Déficit de Na (mEq ) = Tratamento

peso (kg) ´ 0,6 ´ (130 - Na desejado)
· Expansão com 10 a 20 mL/ · Em paciente normovolêmico,
kg de solução isotônica acrescentar o déficit de H20
• Agudos Na desejado = 130. · Aumento da oferta hídrica à hidratação de manutenção
• Crônicos Na desejado = 120. · Diminuição da oferta de na forma de SG 5% com Na
Na em 30% do que estava de 20 a 30 mEq/L
• Usar NaCl 3%; velocidade infusão de 5 recebendo devido ao risco · Reposição em 48 h
mEq/kg/H (10 mL/kg/h) nas agudas e 2,5 de edema celular · Tratar a causa básica
mEq/kg/h (5 mL/kg/h) nas crônicas. Cor- · Casos graves (> 170 mEq/L):
reposição venosa do déficit
rigir de 4 a 6 h. de água
· Não reduzir a natremia em
Complicações mais 0,5 a 1 mEq/kg/h
Aumento brusco pode causar desmielinização

osmótica da ponte à mielinólise central ponti- Déficit de água (litros) =
na: paraparesia, quadriplegia, disartria, disfa- peso ´ 0,6 ´ [(Na - 140)/140]
gia e alterações da consciência e coma.
• Não elevar o Na mais que 12 mEq/L nas Complicações
primeiras 24 h. Aumento do risco de hemorragia peri e intra-
• Diálise, se as medidas anteriores não forem ventricular em RN prematuros.
eficientes.
Distúrbios do equilíbrio
Diagnóstico diferencial ácido-base
de hiponatremia no RN
Acidose metabólica
· Insuficiência renal · Variante de Barther. No período Definição
· Insuficiência adrenal intrauterino, ocorre polidrâmnio. No
período neonatal, ocorre alcalose Distúrbio provocado pela diminuição da con-
metabólica hipocalêmica, natriurese centração sérica do bicarbonato com conse-
e hipercalciúria, podendo associar-
-se a nefrocalcinose e osteopenia) quente diminuição do pH.
Pode ocorrer com ânion gap aumentado ou
Hipernatremia normal.
Definição
Na sérico > 150 mEq/L. Ânion gap = (Na sérico) - [(C1 sérico) + (HC03 sérico)]
Valores normais: de 8 a 16 mEq/L.
Neonatos: déficit de base maior que - 8 a - 10 mMol/L.
Fatores de risco Em neonatos: déficit de base maior que - 8 a - 10 mMol/L
· Peso de nascimento < 1.500 g · Infusão de: bicarbonato de Na, Manifestações clínicas
· IG < 28 semanas NaCl, plasma, heparina, corti-
· RN sob fototerapia, calor costeroides e indometacina
irradiante, febre, hipertermia · Diabetes insipidus central e · Hiperventilação com · Vasodilatação do território
· RNMBP, recebendo glicose nefrogênico hipocapnia (taquipneia arterial e vasoconstrição
a 10% com glicosúria e · Hiperaldosteronismo compensatória) venosa
diurese osmótica primário · Taquicardia
· Diarreia, causando desidra- · Mediações: anfotericina, · Distensão abdominal, íleo
tação hidantoína, aminoglicosídeo adinâmico e vômitos
35

PCO2 esperado (mmHg) = Complicações do uso de

bicarbonato de sódio
(1,5 ´ bicarbonato) + 8 ± 2
· Hipocalemia · Hipóxia tecidual e hiper-
Etiologia · Sobrecarga de volume catabolismo (por aumento
· Hiperosmolaridade abrupto da afinidade de O2
· Acidose paradoxal do SNC pela hemoglobina)
Aumento ânion GAP Ânion GAP normal
· Alcalose metabólica · Hipocalcemia e hipernatremia
· Acidose láctica (asfixia, · Perda de bicarbonato sobreposta · Risco de hemorragia
hipotermia, choque, sepse, renal (imaturidade, acidose peri-intraventricular nos
síndrome do desconforto tubular renal, inibidores da prematuros < 34 semanas de
respiratório – SDR) anidrase carbônica) idade gestacional (IG)
· Erros inatos do metabolismo · Perda gastrointestinal
· Falência renal (ileostomia, fístula, diarreia)
· Acidose metabólica tardia · Expansão do líquido Erros inatos do metabolismo associados a
· Excesso de infusão de extracelular acidose metabólica
fluidos com cloro · Deficiência de aldosterona
• Acidose lática primária;
• Acidemias orgânicas;
Tratamento • Deficiência de piruvato carboxilase;
• Tratar o fator causal. • Deficiência de piruvato hidroxilase;
• Se mantiver acidose metabólica e instabili- • Galactosemia;
dade clínica ou hemodinâmica o bicarbo- • Intolerância hereditária a frutose;
nato deverá ser administrado se déficit de • Doença de acúmulo de glicogênio – glico-
base maior que -8 a -10 mMol/1 e/ou pH < genoses.
7,25, desde que esteja adequadamente ven-
tilado mecânica ou espontaneamente. Alcalose metabólica
• A dose de bicarbonato deverá ser calculada
Definição
de acordo com a equação abaixo:
Distúrbio caracterizado por elevação primá-
ria do bicarbonato plasmático e por redução
Bicarbonato (mEq/L) =
concomitante da concentração do cloreto com
déficit base (BE) ´ 0,3 ´ peso (kg)
aumento do pH arterial (> 7,45).
RN grave com RN mais RN prematuro Manifestações clínicas

quadro clínico estáveis com com acidose
evidente quadro clínico metabólica
leve/moderado compensada · Confusão mental, pareste- · Obstipação intestinal, poliú-
sias, espasmo musculares, ria e polidipsia – associadas
· Diluição do · Diluir o · Não apresen- predisposição a convulsões a hiponatremia.
bicarbonato em bicarbonato em tando níveis de (por hipocalcemia) · Anorexia e deficiência do
0,5 mEq/mL água destilada correção, com · Fraqueza muscular, arritmias crescimento.
· Infusão máxima na proporção antecedente cardíacas refratárias ao uso · Hipoxemia e hipercapnia –
de 1 mEq/kg/min de 1:4 (isto é, de anóxia de digital - associadas a por hipoventilação
· Tempo de na concentração neonatal, manter hipocalemia
administração de de 2%), com bicarbonato de
30 a 60 minutos infusão durante Na (2 mEq/kg)
· Dose total: 2 6 a 8 h. na solução de pCO2 esperado (mmHg) =
mEq/kg · Infusão máxima: manutenção nas (0,9 ´ bicarbonato) + 9 ± 2
1 mEq/kg/hora 24 h
36

Etiologia Etiologia
Administração de Perdas de íons hidrogênio

Febre, sepse, TTRN, pneumonia aspirativa
substâncias alcalinas leve, desordens do SNC.
· Bicarbonato · Gastrointestinais: estenose
· Carbonato hipertrófica de piloro, Manifestações clínicas
· Acetato diarreias
· Citrato · Hiperplasia adrenal
· SNC: confusão mental e al- · Sistema cardiovascular: efei-
congênita
terações do sensório devidas to depressor no miocárdio
· Hiperaldosteronismo
ao hipofluxo cerebral
· Sd de Bartter
· Perda exagerada de
cloretos: uso de diuréticos,
grandes débitos por sondas Tratamento
gástricas
• Tratar fator causal.
• Manter paCO2 maior que 45 mmHg, evi-
Tratamento tando-se vasoconstrição cerebral.
Concentrações dos eletrólitos
Acidose respiratória
Eletrólitos Apresentações
Definição
Distúrbio deflagrado pela retenção primária Cloreto de sódio 10% Na: 1,71 mEq/mL
Cl: 1,71 mEq/mL
do gás carbônico.
Cloreto de sódio 20% Na: 3,42 mEq/mL
Manifestações clínicas Cl: 3,42 mEq/mL
· Rubor facial e de extremidades · Dispneia Cloreto de potássio 19,1% K: 2,56 mEq/mL

· Sangramentos em pontos de · Alteração do sensório, Cl: 2,56 mEq/mL
punção geralmente associada
a hipoxemia e sinais de Gluconato de cálcio 10% Ca: 0,44 mEq/mL
hipertensão intracraniana C6H11O7: 0,44 mEq/mL
Sulfato de magnésio 25% MG: 2,02 mEq/mL

Tratamento SO4S: 2,02 mEq/mL
• Ventilação pulmonar mecânica, se necessário. Fosfato de potássio 20% K: 2 mEq/mL
P: 2 mEq/mL
Alcalose respiratória Bicarbonato 3% HCO3: 0,36 mEq/mL
Definição
Bicarbonato 8,4% HCO3: 1 mEq/mL
Distúrbio deflagrado pela eliminação exces-
siva de gás carbônico pelos pulmões. A causa Bicarbonato 10% HCO3: 1,2 mEq/mL
mais comum é secundária a hiperventilação
Xarope de fosfato 38,5 mg/mL
em RN sob VPM.
37

Referências bibliográficas 4. Hemachandra AH, Cowett RM. Neonatal hyper-

1. David, H; Adamkin, MD; Committee on Fetus glycemia. Pediatrics em Review 1999;20: 16-24.
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31 – Capítulo 31. Paulo: Atheneu,1998.p.291-302.
38

6
Nutrição Parenteral
Prolongada (NPP)
Indicações cose: 25%), tempo prolongado de NPP e

Iniciar nas primeiras 24 horas de vida em to- acesso venoso periférico difícil.
dos os RN nos quais a nutrição enteral esteja
contra indicada. Necessidades hídricas
As indicações absolutas são: Iniciar com 70 a 80 mL/kg/dia de fluido, au-
• Clínicas: enterocolite necrosante, íleo me- mentar de 10 a 20 mL/kg/dia até atingir a ne-
conial, íleo paralítico secundário a doença cessidade hídrica de 150 a 170 mL/kg/dia.
generalizada, ECMO e prematuridade (< Evidências demonstram que a hidratação em
1.500 g e/ou < 30 semanas); excesso é prejudicial e a restrição hídrica nos
• Cirúrgicas: onfalocele, gastrosquise, atresia primeiros dias parece ser benéfica. É permitida
intestinal e de esôfago, peritonite meconial, perda de peso de 2 a 3% ao dia e máxima de 10%
hérnia diafragmática, síndrome do intesti- nos primeiros dias. Os ajustes de volume devem
no curto e doença Hirschprung. ser frequentes na primeira semana de vida.
De acordo com a Tabela 6.1 com IG, peso e dias
Vias de administração de vida da ingestão de líquido recomendado na
primeira semana pós-natal (mL/kg/dia).
Cateter periférico
• Utilizado quando a osmolaridade da NPP Manejo nutricional
estiver entre 300 e 900 mOsm/L; As necessidades calóricas são:
• Má tolerância à infusão de glicose e cálcio, • Hidratos de carbono: 55 a 65%;
gerando esclerose venosa. A concentração • Lipídios: 35 a 50%;
máxima de glicose em acesso periférico é • Proteínas: 15%.
de 12,5%. As recomendações das doses diárias dos nu-
trientes, eletrólitos, oligoelementos e multivi-
Cateter central taminas estão dispostas nas Tabelas 6.1 e 6.2.
• Quando há necessidade de alta oferta de A recomendação nos RNPT > 1.000 g é iniciar
nutrientes (concentração máxima de gli- com lipídio em solução de TCM e TCL a 20%
39

Tabela 6.1
Dias após nascimento 1º dia 2º dia 3º dia 4º dia 5º dia 6º dia
RN termo 60 80 100 120 140 160
RNPT > 1.500 g 60-80 80-100 100-120 120-150 140-160 140-160
RNPT < 1.500 g 80-90 100-110 120-130 130-150 140-160 160-180

Fonte: Koletzko e cols. (2005).
Tabela 6.2 – Recomendações diárias de nutrientes
Nutrientes < 1.250 g 1.250-1.500 g > 1.500 g
Glicose a 50%
Início 4 mg/kg/min 4-5 mg/kg/min 4-6 mg/kg/min
Aumento diário 1-2 mg/kg/min 1-2 mg/kg/min 2 mg/kg/min
Máximo 10-11 mg/kg/min 10-12 mg/kg/min 12 mg/kg/min
Aminoácido a 10%
Início 2 g/kg/dia 2 g/kg/dia 2,5-3 g/kg/dia
Aumento diário 0,5-1 g/kg/dia 0,5-1 g/kg/dia 0,5-1 g/kg/dia
Máximo 3,5-4 g/kg/dia 3,5 g/kg/dia 3,5 g/kg/dia
Lipídio a 20%
Início 1-2 g/kg/dia 2 g/kg/dia 2,5-3 g/kg/dia
Aumento diário 0,5-1 g/kg/dia 0,5-1 g/kg/dia 0,5-1 g/kg/dia
Máximo 3 g/kg/dia 3-3,5 g/kg/dia 3,5-4 g/kg/dia
e nos < 1.000 g iniciar com Smof Lipid a 20% Tabela 6.3 – Recomendações das doses de eletrólitos,
(ricas em ômega-3, mais bem toleradas). oligoelementos e multivitaminas
A oferta calórica, principalmente, em recém- Eletrólitos Dose mEq/mL
-nascidos prematuros deve ser de pelo menos
Sódio (NaCl 20%) 2-4 mEq/kg/dia 3,4 mEq Na
85 – 95 kcal/kg/dia.
Os eletrólitos devem ser iniciados na NPP Potássio (KCl 19.1%) 2-3 mEq/kg/dia 2,5 mEq K
quando a diurese já estiver estabelecida e após Cálcio (GluCa 10%) 50 mg/kg/dia 0,44 mEq Ca
os controles laboratoriais iniciais. Iniciar su- (1 a 2 mEq/kg/dia)
plementação de sódio e potássio quando estes Fósforo 25 mg/kg/dia 0,33 mMol P

(fósforo orgânico) (0.5 a 1 mEq/kg/dia) 0,66 mEq Na
estiverem abaixo de 135 mEq/dL e 4 mEq/dL,
respectivamente. Após a 1º semana de vida o Magnésio 0,3-0,5 mEq/kg/dia 0,8 mEq Mg
(SulfMg 10%)
incremento mais elevado de sódio pode be-
neficiar o crescimento e o neurodesenvolvi- Oligoelementos e 1 mL/kg/dia
multivitaminas
mento do prematuro extremo. A razão cálcio/
40

fósforo de 1.7/1.0 é a ideal para a mineraliza- • Níveis acima 150 mg/dL: intolerância
ção óssea adequada. iminente;
Os oligoelementos e multivitaminas devem • Níveis acima 200 mg/dL: reduzir ou inter-
ser iniciados desde o primeiro dia de vida, romper a dose de lipídio.
principalmente a suplementação de zinco e
selênio. Tabela 6.5 – Fatores de correção de alguns nutrientes
Cálcio 40 mg = 1 mMol = 2 mEq

Complicações da NPP
relacionadas COM OS nutrientes Fósforo 31 mg = 1 mMol = 1 mEq
• Lipídios: infecção fúngica, hiperbilirrubi- Magnésio 24 mg = 1 mMol = 2 mEq
nemia, colelitíase; Sódio 23 mg = 1 mMol = 1 mEq

• Aminoácidos: alteração da função renal (au- Potássio 39 mg = 1 mMol = 1 mEq
mento de uréia e amônia) e hepática (coles-
Cloreto 35 mg = 1 mMol = 1 mEq
tase com aumento de BD, FA e gama GT);
• Glicose: hiper ou hipoglicemias;
Momento ideal para a
• Distúrbios eletrolíticos.
suspensão da NPP
A medida que a dieta enteral é aumentada de-
Tabela 6.4 – Esquema para monitorização durante NPP
ve-se reduzir o volume de NPP gradualmente.
Bioquímica Controles Esta deve ser suspensa quando oferta energéti-
ca enteral alcançar 80 a 100 kcal/kg/dia.
Controle de glicemia (dextro) Diariamente
Controle de eletrólitos 2 ´ na semana Referências bibliográficas

Controle gasométrico Se necessário 1. Aguiar, CR; Costa, HPF; Rugolo, LMSS; Sadeck,
LSR; Costa, MTZ; Pachi, PR; Marba, STM. - O
Função renal (ureia e creatinina) 1 ´ na semana recém-nascido de muito baixo peso – SBP, 2ªed.
São Paulo: Atheneu, 2010, 14, 169-92.
Função hepática 1 ´ na semana
2. Brasília, DF. Ministério da Saúde – Série A.
Triglicérides 2 ´ na semana Normas e Manuais Técnicos - Atenção à saúde
do recém-nascido, guia para os profissionais de
Densidade urinária Diariamente saúde e cuidados com o recém-nascido pré-ter-
Peso do RN Diariamente mo - Nutrição parenteral – vol.4, 2011, 34, 43-
63. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/ publicacoes/atencao_recem_nascido_%20
Controle glicemia capilar (Dx) guia_profissionais_saude_v4.
3. Koletzko, B.; Poindexter, B.; Uauy, R. – Nutri-
• Meta é manter Dx entre 60 e 120 mg/dL; tional care of preterm infants – ed, Karger 2014,
• Níveis acima de 110 mg/dL: não aumentar vol. 110, 49 -166.
a VIG; 4. Procianoy, RS; Leone, CR. – PRO RN PRogra-
• Níveis acima de 150 mg/dL: redução da ma de Atualização em Neonatologia – Ed. Art-
VIG, se glicosúria positiva. Med Panamericana, 2015, ciclo12, vol4, 65-98.
5. Schanler, RJ. – Parenteral nutrition in prematu-
Solução de lipídio a 20% deve ser protegida da re infants – Up To Date 2012. Disponível em:
luz e sua monitorização é realizada através do http://www.uptodate.com/contents/parenteral-
controle dos triglicerídeos, sendo que: -nutrition-in-premature-infants.
41

7
Alimentação Enteral no RN
 Amanda Melhado
 Ana Luiza Teixeira Balloti
RN termo –– Anóxia neonatal grave;

• Instituir aleitamento materno o mais pre- –– Desconforto respiratório;
coce possível: dentro da primeira hora após –– Sepse;
o parto; –– Instabilidade hemodinâmica;
• Se fórmula láctea: iniciar com 10 mL/ma- –– Convulsões;
mada e progredir conforme livre demanda. –– Malformações do trato gastrintestinal.
• Métodos de administração da dieta:
Indicações de fórmula láctea • Via oral:
• Hipoglicemia que não melhora após seio –– IG maior que 32-34 semanas,
materno, de acordo com protocolo espe- –– Coordenação sucção-deglutição,
cífico; –– Estabilidade hemodinâmica.
• Erros inatos do metabolismo; • Via gavagem por sonda gástrica:
• Desidratação aguda e/ou perda de peso ex- –– IG < 32 semanas;
cessiva (10-15%) que não melhora com a –– PT que requerem combinação via
rotina de amamentação;
oral e gavagem;
• Mãe ausente ou com instabilidade clínica;
–– RN impossibilitado ou com dificulda-
• Uso materno de medicações que contra in-
diquem o aleitamento materno; de de oferta VO;
• Doença materna que contraindique o alei- –– Via gavagem contínua por bomba
tamento materno (HIV, HTLV 1 e 2). de infusão 30 a 60 minutos quando
houver intolerância com gavagem
RN pré-termo intermitente.
• Suporte nutricional enteral o mais precoce • Esquema de alimentação:
possível: idealmente primeiras 24 horas de • Início: nutrição enteral mínima (NEM)
vida: – 10 a 20 mL/kg/dia a cada 3 a 6 horas
• Preferencialmente leite humano; dependendo da idade gestacional, peso
• Retardar o início da alimentação quando: de nascimento e quadro clínico.
43

• Confirmada boa tolerância, progredir • Fornece IgA secretora e lactoferrina;

volume da dieta: • Reduz incidência de sepse neonatal e me-
–– RN com peso < 1.500 g: 2 a 3 mL por lhora a aceitação alimentar.
mamada por dia ou 10 a 20 mL/kg/dia;
–– Considerar avanços mais rápidos e Aditivos do leite materno
maiores quando RN estiver recebendo • FM85: fórmula de nutrientes para recém-
volume > 100 mL/kg/dia, tendo o cui- -nascidos de alto-risco, devendo ser ofere-
dado de não ultrapassar 30 mL/kg/dia.
cida na diluição de 1 g para cada 20 mL de
leite materno;
Benefícios da enteral mínima
• TCM – AGE: triglicerídeos de cadeia
• Menos intolerância gástrica; média associados a ácidos graxos essen-
• Menor incidência de colestase; ciais, de fácil absorção; o volume a ser
• Menor tempo de uso de nutrição parenteral; oferecido ao paciente deve ser calculado
• Estimulação de hormônios intestinais com de acordo com a oferta calórica desejada,
melhora da motilidade intestinal. diluindo-se 2,5 mL do TCM em 100 mL
de preparação (de qualquer tipo, quente
Colostroterapia ou fria – sucos, sopas, cremes, leite ou
• Benefício maior nos menores de 28 semanas; qualquer dieta enteral). Após preparo,
• Início nas primeiras 48 horas de vida: 0,1 manter a solução refrigerada e consumir
mL de colostro materno em cada canto da em até 12 h; se mantida em temperatura
boca do RN a cada 3 h; ambiente, em até 4 h.
Tabela 7.1 – Necessidades de nutrientes no RNPT
Nutriente Período de Transição Período de Crescimento Período de Acompanhamento

(nascimento – 7º dia) Estável (7º dia – saída da UTI) (Até 1 ano após saída da UTI)
Água mL/kg Variável 120 - 200 120 - 160
Energia Kcal/kg 70 - 80 105 - 135 100 - 120
Proteína g/kg 1,0 - 3,0 3,5 - 4,0 (< 1 kg) 2,2

3,0 - 3,6 (> 1 kg)
Gordura g/kg 0,5 - 3,6 4,5 - 6,8 4,4 - 7,3
Carboidratos g/kg 5,0 - 20,0 7,5 - 15,5 7,5 - 15,5
Cálcio mmol/kg 1,5 - 2,0 4,0 - 6,0 6,3 mmol/dL (l. humano)
9,4 mmol/dL (fórmula)
Fósforo mmol/kg 1,0 - 1,5 2,5 - 3,8 3,4 mmol/dL (l. humano)
8,8 mmol/dL (fórmula)
Magnésio mmol/kg 0,20 - 0,25 0,2 - 0,4 0,2 - 0,6
Sódio mmol/kg 1,0 - 3,0 2,5 - 4,0 2,0 - 3,0
Cloro mmol/kg 1,0 - 3,0 2,5 - 4,0 2,0 - 3,0
Potássio mmol/kg 2,5 - 3,5 2,5 - 3,5 2,5 - 3,5
44

Tabela 7.2 – Composição nutricional de fórmulas comuns em 100 mL
Fórmula NAN I Pré-NAN Aptamil Aptamil Pré Enfamil Premium NAN supreme 1
Energia, cal 67 70 66 80 75 67
Carboidratos, g 7,5 8,0 7,5 7,7 8,4 7,9
Proteínas, g 1,2 2,0 1,5 2,4 1,6 1,3
Gorduras, g 3,6 3,4 3,3 4,4 4,0 3,4
Cálcio, mg 41 70 56 100 58 47
Ferro, mg 0,8 1,1 0,8 0,9 1,3 0,72
Sódio, mg 15 26 18 40 20 26
Potássio, mg 66 75 61 90 81 74
Fósforo, mg 21 45 28 53 32 25
Magnésio, mg 4,6 7,7 5,0 10 6,0 6,7
Relação Ca/P 1,95 1,55 2,0 2,0 1,81
Tabela 7.3 – Composição nutricional de fórmulas especiais em 100 mL
Fórmula Alfaré Pregomin Neocate Infatrini
Valor energético 70 66 71 100
Carboidratos, g 7,7 6,8 8,1 10,3
Proteínas, g 2,1 1,8 1,95 2,6
Gorduras, g 3,6 3,5 3,45 5,4
Cálcio, mg 54 50 49
Ferro, mg 0,84 0,8 1,05
Sódio, mg 35 18 18 25
Potássio, mg 88 65 63 93
Fósforo, mg 36 28 35
Magnésio, mg 8,4 6 5,1
Relação Ca/P 1,5 1,8 1,4
45

Tabela 7.4 – Concentração no FM85 e no TCM
FM85 (1 g + 20 mL de LM) TCM (por mL)
Valor energético 17 8,32
Carboidratos, g 2,1 0
Proteínas, g 0,4 0
Gorduras, g 0,7 0,92
Cálcio, mg 21 0
Ferro, mg 0,35 0
Sódio, mg 8,2 0
Potássio, mg 24 0
Fósforo, mg 12 0
Magnésio, mg 1,4 0
Relação Ca/P 1,5 0
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46

8
Níveis de Recomendação de
Fármacos para Tratamento
de Condições Comuns
durante a Amamentação
Condições Agentes recomendados Agentes alternativos Usar com cautela
Beclometasona Loratadina
Fluticasona Anti-histamínicos
Rinite alérgica Cromolin Sedativos
Descongestionantes
Doença cardiovascular Hidroclorotiazida Nifedipina Atenolol

Metropopolol Verapamil Diltiazem
Propanolol Hidralazina Amiodarona
Labetanol Captopril/Enalapril
Depressão Sertralina Nortriptilina Fluoxetina

Paroxetina Desipramina
Diabetes Insulina Arcabose Metformina

Glibenclamida
Epilepsia Fenotoína Etossuximida Fenobarbital

Carbamazepina Ácido valpróico
Dores Acetaminofeno Naproxeno

Ibuprofeno Meperidina
Morfina Aspirina
Asma Cromoglicato Dissódico Fluticasona

Nedrocomila Beclometasona
47

Comprovadamente contraindicados
Fármaco Efeitos observados na criança e/ou lactação
Anfetamina Irritabilidade, distúrbio do sono
Ciclofosfamida Possível imunossupressão, neutropenia, efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese
Ciclosporina Possível imunossupressão, efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese
Cocaína Intoxicação, irritabilidade, tremores, diarreia, vômitos e convulsão
Doxorrubicina Possível Imunossupressão, Efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese
Fenciclidina Alucinógeno potente
Heroína Tremores, vômitos, hiperatividade, anorexia
Maconha Efeitos adversos não relatados
Metotrexato Possível imunossupressão, neutropenia, efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese
Efeitos desconhecidos Classes de drogas

requerem cautela Analgésicos
Ansiolíticos Alprazoam • Acetaminofeno: concentrações baixas no

Diazepam leite, compatível com amamentação (AAP);
Lorazepam
Midazolam
• Dipirona: efeitos pouco conhecidos. Proibi-
Perfenazina do nos EUA;
Prazepam • Ibuprofeno e Diclofenaco: praticamente in-
Quazepam
Temazepam detectáveis no leite materno;
• Codeina e Morfina: compatíveis com a
Antidepressivos Arnetriptilina/Amoxapina
Bupropional
amamentação desde que a mãe receba do-
Clomipramina ses inferiores a 240 mg/dia de Codeína e a
Desipramina/Dotiepina criança esteja clinicamente estável;
Doxepina/Fuoxetina
Fluvoxamina/Imipramina • Metadona: concentração baixa no leite ma-
Nortriptilina/Paroxetina terno; pode ocorrer síndrome de abstinên-
Sertralina/Trazodona
cia quando usado na gravidez (tratamento
Antipsicóticos Clorpronazina de adição aos opiáceos);
Clorprotixeno Clozapina • Anestésicos epidurais: Bupivacaína, Lido-
Haloperidol
Mesoridazina caína, Morfina e Fentanil: considerados
Triflouperazina seguros na amamentação. Evidências sobre
os efeitos na lactação são limitadas.
Outros Amiodarona
Cloranfenicol
Clofazimina Antibióticos
Lamotrigina
Metoclopramida • Penicilinas, cefalosporinas e ácido clavulâ-
Metronidazol nico: excretados no leite materno em pe-
Tinidazol
quenas quantidades; potencial remoto de
48

alteração da fora intestinal e sensibilização Anti-hipertensivos

ou reação alérgica na criança; • Inibidores da ECA: parecem seguros, mas
• Sulfonamidas: deve ser evitada nos dois são necessários mais estudos; alguns au-
primeiros meses de amamentação devido tores não recomendam para lactentes nas
à indução potencial de hiperbilirrubinemia primeiras semanas após o parto devido à
no lactente (compete com a bilirrubina nos dificuldade de alguns RN controlar a pres-
mesmos sítios de ligação); são arterial.
• Aminiglicosídeos: excretados no leite ma-
terno em pequena quantidade; deve-se ob-
Antiarrítmicos
servar alteração na flora intestinal.
• Eritromicina: encontrada no leite materno • Digoxina: transmitido pelo leite em baixas
em baixas concentrações, porém recen- concentrações;
temente foi constatado risco de estenose • Amiodarona: uso não recomendado, pois
pilórica em crianças amamentadas cujas pode atingir altos níveis no leite materno;
mães receberam este medicamento nos pri- se usado deve-se monitorar a concentração
meiros 15 dias após o parto; plasmática e função tireóidea do RN pelo
• Tetraciclinas: tratamento de até três sema- risco de indução do hipotireoidismo.
nas são permitidos; tratamentos prolonga-
dos podem alterar a coração dos dentes e Diuréticos
gerar anormalidades no crescimento ósseo • Dose baixa de diuréticos de curta ação pa-
da criança; rece ser segura;
• Metronidazol: encontrado no leite na • Diuréticos tiazídicos em altas doses ou
mesma concentração plasmática; reco- diurético de alça em doses usuais devem
menda-se interrupção temporária da ama- ser evitados, pois costumam suprimir a
mentação (12 a 24 h) se houver ingestão de lactação.
altas doses da droga; considerado seguro na
dose de 1.200 mg/dia; Antidepressivos e outros
• Fluconazol: seguro, pois a concentração da psicofármacos
droga absorvida pelo lactente é pequena; • Inibidores seletivos da recaptação da seroto-
• Aciclovir: excretado em baixas concentra- nina: Sertralina é a opção mais segura, pois
ções no leite humano. seus níveis são praticamente indetectáveis
no lactente. Fluoxetina e Norfluoxetina de-
Drogas cardiovasculares
vem ser evitadas, pois tem meia-vida longa e
• Betabloqueadores: há relatos de efeitos importantes em crianças
• Propanolol, Metroprobol, Labelatol: são ex- amamentadas; Citalopram é seguro.
cretados em pequenas quantidades no leite • Antidepressivos tricíclicos: Amotriptilina,
materno. Observar efeitos no RN: bradicar- Nortriptilina, Desipramina, Imipramina
dia, hipoglicemia e depressão respiratória; têm baixas concentrações no leite materno
• Atenolol: concentração é maior no leite e e não existe descrição de efeitos adversos.
está associado à cianose, bradicardia e hi- Devido ao risco potencial de anormalida-
potensão na criança; des neurológicas sugere-se minimizar a
• Nifedipina,Verapramil e Diltiazem consi- exposição da criança administrando o me-
derados compatíveis com amamentação. dicamento em dose única antes de dormir.
49

• Benzodiazepínicos: o uso intermitente ou desprezado. O tempo da interrupção da ama-

por curtos períodos (uma ou duas sema- mentação varia com a droga, de acordo com
nas) não tem sido associado à sedação sig- a Tabela 8.1.
nificante dos lactentes. O uso prolongado Consumo de cigarros: não é uma contrain-
deve ser evitado. Optar por drogas de curta dicação à amamentação. Porém, no aconse-
ação (Lorazepam, Oxazepam). lhamento, o profissional deve alertar sobre os
• Prometazina: risco de apneia do sono e sín- possíveis efeitos deletérios do cigarro para o
drome da morte súbita. desenvolvimento da criança e a eventual dimi-
• Lítio: concentração alta no leite materno, nuição e da ejeção do leite. Para minimizar os
efeitos adversos ainda desconhecidos; o efeitos do cigarro para a criança, as mulheres
Ácido valpróico é preferível no tratamento que não conseguirem parar de fumar devem
da mania em mulheres que amamentam, ser orientadas a reduzirem ao máximo a quan-
sendo necessário acompanhamento da tidade de cigarros (se não possível a cessação
função hepática e plaquetária dos lactentes; do tabagismo, procurar fumar após as mama-
das) e não fumarem no mesmo ambiente onde
• Risperidona, Olanzapina: considerados se-
está a criança.
guros.
Consumo de álcool: deve-se desestimular as
mulheres que estão amamentando, a inges-
Drogas de abuso
tão de álcool. No entanto, consumo eventual
A concentração de drogas ilícitas, no leite ma- moderado de álcool (0,5 g de álcool por quilo
terno, depende da quantidade e do momento do peso da mãe, por dia, o que corresponde a
da ingestão da droga pela mãe. Recomenda- aproximadamente um cálice de vinho ou duas
-se interrupção temporária do aleitamento latas de cerveja) é considerado compatível
materno, com ordenha do leite, que deve ser com a amamentação.
Tabela 8.1 – Drogas e necessidade de interrupção da amamentação
Drogas Período recomendado de interrupção da amamentação
Anfetamina 24 a 26 horas
Barbitúricos 48 horas
Cocaína - Crack 24 horas
Etanol 1 hora por dose até estar sóbria
Heroína e Morfina 24 horas
LSD 48 horas
Maconha 24 horas
Fenciclidina 1 – 2 semanas
50

Amamentação e uso de drogas e outras substâncias

Classificação das drogas quanto à segurança de seu uso durante a
amamentação
Tabela 8.2 – Prescrição com cautela (efeitos adversos importantes em casos isolados)
Fármaco Efeitos observados na criança e/ou lactação
Acebutolol Hipotensão, bradicardia e taquipneia
Salicilatos Pode aumentar o risco de síndrome de Reye nas infecções virais; doses
(AAS) maternas muito altas pode causar sangramento discreto na criança
Atenolol Bradicardia, cianose e hipotensão (dose de 100 mg/dia)

Um relato descrito
Bromocriptina Supressão da lactação
Clemastina Sonolência, irritabilidade, recusa alimentar, choro agudo e rigidez de nuca (um relato descrito)
Ergotamina Vômitos, diarreia e convulsão
Fenindiona Anticoagulante, aumento do TP e do TTPA
Fenobarbital Sedação é infrequente, há relatos de sintomas de abstinência

Concentração sanguínea de 1/3 ou menos que a materna
Lítio Cianose, anormalidades da onda T e hipotonia (um relato descrito)

Concentração sanguínea de 1/3 a 1/2 da materna
Primidona Possibilidade de sedação
Sulfazalazina Diarreia e desconforto gastrintestinal, um relato de hipersensibilidade
Condutas na suspeita • Aleitamento materno (menor gravidade da

• Monitoração e avaliação (escore com 2 ho- síndrome de abstinência neonatal);
ras de vida e repetir a cada 4 horas - 30 a 60 • Tratamento farmacológico se escore de
minutos após a refeição) por 72 horas; Finnergan ≥ 8 em três avaliações conse-
• Manuseio não farmacológico (organi- cutivas: opioide de escolha: Morfina, dose
zação, pouca luz, leite materno, posição inicial 0,5 kg/dia - 6/6 h) – Tabela 8.3.
canguru, otimizar o manuseio/agrupar • Não há necessidade de separar mãe do filho;
cuidados, enrolar o recém-nascido e con- • Sintomas podem durar de uma semana a
trolar a sucção); seis meses.
51

Tabela 8.3 – Tratamento na Síndrome de Abstinência

reira placentária e estabelecem altos níveis no
sangue materno e no cordão umbilical. Deve-
Tratamento farmacológico da síndrome de abstinência
-se estar alerta por sintomas por pelo menos
Doses de morfina em síndrome de abstinência (calcular duas semanas de vida.
pelo peso de nascimento e não pelo atual) Inibidores seletivos da recaptação de seroto-
• Escore de Finnergan ≥ 8 em 3 avaliações – morfina 0,5 mg/ nina: Fluoxetina/Paroxetina/Sertralina/Cita-
kg/dia dividido – 6/6 horas lopram/Fluvoxamina.
• Caso o Escore de Finnergan persista ≥ 8 a despeito da Sintomatologia mais frequente: desconfor-
morfina de 0,5 – morfina de 0,7 mg/kg/dia dividido em – 6/6 to respiratório (taquipneia), alterações de
horas
comportamento (agitação alternada com le-
• Caso o Escore de Finnergan persista ≥ 8 a despeito da targia), cianose, dificuldade de alimentação,
morfina de 0,5 – morfina de 0,7 mg/kg/dia dividido em – 6/6
hipoglicemia, hipotermia, distúrbio de sono
horas. Monitore a função cardiorrespiratória
e aumento da atividade motora, choro fraco e
• Após a queda do escore de Finnergan por 48 horas, reduzir 2 tremores, convulsões.
mg por dose a cada 4 dias (ou mais dependendo do escore.
Observação por 48 horas com monitorização
Tratamento farmacológico da síndrome cardiorrespiratória e escore de Finnergan:
de abstinência de não narcóticos
• Cocaína/Crack: reduza perfusão placen-
• Iniciar Fenobarbital nas primeiras quatro horas tária, o que compromete a troca gasoso e
• Utilize sempre o peso de nascimento para o cálculo a oxigenação fetal. Na abstinência, os RN’s
mostram dificuldade o estado de alerta e
• Média do escore da Finnergan ≥ 8 em três avaliações – 15
mg/kg/dia de manutenção em duas tomadas
auto regular seu comportamento com agi-
tação, tremores, movimentos mão-boca,
• Caso escore Finnergan persista ≥ 8 a despeito do fenobar-
bital 10 mg/kg/dia em duas tomadas. Monitore a função
movimentos múltiplos dos membros e
cardiorrespiratória punhos cerrados. Existe relação de dose-
-resposta entre a exposição fetal entre a
• A dose pode ser reduzida rapidamente após a melhora da
sintomatologia exposição fetal à Cocaína e repercussão
clinica. A exposição do lactente à cocaína
Não narcóticos: observa-se adição passiva pode prosseguir após o nascimento pelo
no feto e neonato mesmo com doses tera- aleitamento materno, administração inten-
pêuticas de drogas não narcóticas usadas pela cional da droga pelos cuidadores, ingestão
acidental da Cocaína ou poeira doméstica
mãe durante a gestação. As manifestações da
contaminada com cocaína por meio da
abstinência são mais frequentemente intensas
atividade mão na boca normal ou ainda
e ameaçadoras à vida em comparação com a
da inalação passiva da fumaça de Cocaína
abstinência de narcóticos. A ocorrência de
durante a preparação da droga por adultos.
convulsão também é mais frequente. Geral- Considerar em convulsões afebris em lac-
mente a abstinência é observada de sete a dez tentes e crianças pequenas;
dias após o nascimento em decorrência da • Diazepínicos: atravessam a placenta com
lenta depuração da droga no neonato; muitas relativa facilidade com níveis significativos
vezes induzida por médicos que prescreveram das drogas no soro e tecidos fetais. O início
a droga à mãe, totalmente alheios ao seu po- da abstinência ocorre entre duas horas e
tencial de adoção ao feto. meia e seis horas após o nascimento, com
Barbitúricos: Fenobarbital é o mais envolvido tremores, irritabilidade, hipertonia, sucção
na síndrome de abstinência, atravessam a bar- exacerbada, vômitos diarreia. Utilização no
52

terceiro trimestre e durante o trabalho de é alternância rápida e brusca no nível de

parto podem estar associados à síndrome consciência, com letargia alternada com
do lactente hipotônico ou à abstinência ne- irritabilidade;
onatal grave podendo persistir por algumas • Tabaco: maior incidência de aborto em
horas a meses após o nascimento; mulheres que fumam metade de um maço
• Maconha: droga ilícita mais utilizada pela de cigarro por dia; deslocamento de placen-
população e, consequentemente, pelas gesta e calcificações placentárias também são
tantes. Chega à placenta minutos após sua encontrados; maior incidência de partos
administração, com concentrações idênti- prematuro e índice de Apgar com valores
cas no soro materno e fetal. O uso durante a baixos. Risco maior de morte fetal (25%)
gestação não apresenta risco aumentado de e morte neonatal (56%) nas tabagistas de
complicações obstétricas. Nos RN›s cujas mais de um maço por dia; assim como
mães fizeram uso na gestação há tremores maior risco de morte súbita. A nicotina
finos e alterações no ritmo do sono. Em altera o neurodesenvolvimento pelo menos
usuários de grande monta há a possibilida- no período inicial da infância. Síndrome de
de de alterações de memória e cognição na abstinência aparece entre 12 e 24 horas de
idade escolar; vida, com sintomas moderados e de curta
• Anfetaminas: quadro clínico de abstinên- duração, que usualmente não necessitam
cia caracterizado por sudorese, episódios de tratamento farmacológico, não deixam
de agitação alternada com lassidão, miose sequelas e que em 36 horas estão resolvi-
e vômitos. Depois há uma fase de irritabi- dos. Apresentam pior desempenho na suc-
lidade acentuada e algumas crianças apre- ção, choram mais, tem menor alerta visual,
sentam sonolência, letargia e depressão apresentam alteração de perfusão e tremo-
neurológica, necessitando inclusive de res. No seguimento, apresentam alterações
sonda para a alimentação. O seguimento cognitivas, psicomotoras e na linguagem;
dessas crianças tem revelado comporta- • Álcool: em usuárias crônicas existem maior
mento agressivo e coeficiente de inteligên- risco de síndrome de abstinência e de sín-
cia aquém do esperado; drome alcoólica fetal (SAF) Na SAF os RN’s
• Cafeína: encontrada no café, chá, chocolate, são pequenos para a idade gestacional e
cacau, e em medicamentos. É prontamente apresentam retardo de desenvolvimento, fis-
absorvida no trato digestivo e distribuída ra- suras palatais, alterações e defeitos cardíacos
pidamente, a todos os tecidos. Mais de sete articulares; 80% apresentam microcefalia e
xicaras de café por dia ou mais de 30 g de anormalidades comportamentais; 50% apre-
cafeína por dia durante a gestação, pode cau- sentam alteração motora, hipotonia, déficit
sar uma diminuição no peso do RN (dose- de atenção, hiperatividade, diminuição do
-dependente) em cerca de 6,5%. Há relatos tecido adiposo e alterações faciais sutis (hi-
de irritabilidade, tremores e vômitos; poplasia maxilar, palato ogival, migrogna-
• Fenciclidina (PCP): anestésico dissocia- tia). O distúrbio do neurodesenvolvimento
tivo, popular como droga recreativa em relacionado ao álcool é o líder das causas
virtude de seus efeitos sedativos e alucinó- de retardo mental no mundo ocidental. A
genos. Os RN›s expostos a droga apresen- síndrome de abstinência do álcool produz
tam irritabilidade, tremores, hipertonia, alterações cardiovasculares, metabólicas
movimento circular dos olhos. Uma das e neurológicas, as mais importantes são:
manifestações mais típicas em neonatos hipoglicemia, irritabilidade, tremores, con-
53

vulsões, instabilidade térmica, hipotensão, Drogas que inibem a

hipertensão, desorganização, distensão ab- produção de leite
dominal, opistótono, hipertonia, apneia e • Estrogênio: os efeitos na produção do lei-
cianose. Tratamento: suporte clínico, e trate são imprevisíveis podendo ser nulos ou
tamento da manifestação clínica. acentuados, rápidos e lentos;
• Bromocripitina: utilizada no passado para
Conduta e tratamento específicos
a redução do ingurgitamento mamário e
segundo a classe de drogas
para interrupção da lactação.
Narcóticos e opiáceos: opioides naturais • Cabergolina: droga mais segura, 1 mg logo
(Morfina e Codeína) e sintéticos (Heroína, após o parto inibe completamente a lacta-
Metadona, Propoxifeno, Pentazocina, Mepiri- ção; em lactações já estabelecidas utiliza-se
dina, Oxidocona, Morfinona, Fentanila). 0,25 mg, 2 vezes ao dia por dois dias.
O início da abstinência ocorre em geral nas 72 • Pseudoefedrina: pode afetar a síntese da
horas após o nascimento, comumente dentro lactação, em especial em fases mais tardia
de 24 a 48 horas. A incidência Apgar baixo é (acima de 8 meses).
grande devido a asfixia intrauterina ou efeitos • Álcool: pode reduzir significativamente o
dos narcóticos utilizados antes do parto – por- reflexo de ejeção do leite.
tanto deve-se ter cautela no uso de antagonista • Nicotina: ação inibitória sobre a prolactina
de narcóticos para reverter a depressão respira- e ocitocina.
tória em RN’s dependentes de droga, uma vez
que os antagonistas de narcóticos podem preci-
pitar abstinência aguda no recém-nascido.
Avaliação da intensidade clínica da abstinência neonatal de

narcóticos
Tabela 8.4 – Quadro clínico da abstinência neonatal
Sinal Leve Moderado Grave
Vômitos Golfadas Vômitos extensos Vômitos associados a desequilíbrios

Durante 3 refeições dos eletrólitos séricos
Consecutivas
Diarreia Fezes aquosas < 4 vezes por dia Fezes aquosa 5 a 6 vezes por dia Diarreia associada a desequilíbrio
durante 3 dias; não há desiquilíbrio dos eletrólitos séricos
eletrolítico
Perda ponderal < 10% do peso ao nascer 10-15% do peso ao nascer > 15%
Irritabilidade Mínima Acentuada, mas aliviada por Não aliviada por

aconchego ou alimentação aconchego e alimentação
Tremores Tremores leves quando estimulados Tremores intensos Convulsões ou espasmos

quando estimulados
Taquipneia 80-100 incursões/min 80-100 incursões/min > 100 incursões por min.
associada a alcalose respiratória
54

Drogas que estimulam a • A avaliação deve ser feita a cada 24 h (a

produção do leite (Galactagogos) cada dia);
Estimulam a lactação geralmente por antago- • Se o RN apresentar pontuação > ou igual a
nismo ao receptor da dopamina e consequente 8, as avaliações passam a ser a cada 2 horas
aumento da prolactina: por 24 horas;
• Metocopramida; • Se não for necessário o tratamento, o RN
• Domperidona; deve ser avaliado nos primeiros 4 dias de
• Risperidona; vida a cada 4 horas;
• Sulpirida (Equilid); • Se houver necessidade de tratamento o RN
• Clopromazina; é avaliado em intervalos de 2 a 4 horas (de-
• Ocitocina (Sintosynon). pendendo dos sinais e sintomas; e pontua-
Para outas substâncias: www.e-lactancia.org ção > ou = 8):
• Se após o término do tratamento, a pon-
Avaliação DA SÍNDROME tuação for menor que 8 por 3 dias a ava-
DE abstinência neonatal: liação pode ser descontinuada;
Score Finnegan • Se o RN mantiver pontuação > ou = 8,
deverá ser avaliado por, pelo menos,
Tabela 8.5 – Manifestações Clínicas da Síndrome de mais 4 dias.
Abstinência
• Drogas usadas para o tratamento: morfina,
Neurológicos Gastrointestinais Autonômicos fenobarbital, metadona e clonid.
Irritabilidade Vômitos Diaforese
Sonolência Diarreia Febre Referências bibliográficas
Tremor Desidratação Temperatura
Aumento da vigília Baixo ganho instável 1. Amamentação e uso de medicamentos e outras
Reflexo de Moro ponderal Arrepio substâncias -- Ministério da Saúde, Secretaria
exacerbado Sucção constante e Obstrução de Atenção da Saúde, Departamento de Ações
Espirros incoordenada nasal Programáticas e Estratégicas – 2. Ed- Brasília:
Choro alto e agudo Má aceitação da Aumento
Editora do Ministério da Saúde, 2010.
Hipertonia e dieta Discretos
contrações muscu- aumentos de 2. Avery- Neonatologia- Fisiopatologia e Trata-
lares (escoriação PA e frequência mento do Recém-Nascido - 6º edição 2007-
secundária) respiratória Editora Guanabara Koogan- Capítulo 58.
Bocejos frequentes Batimento de 3. Finnegan, L.P. Neonatal Abstinence Syndrome:
Convulsões asa nasal
Assesment and pharmacotherapy. In: Nelson N,
editor. Current therapy in neonatal -perinatal
Usado para avaliar necessidade de intervenção medicine. 2 ed. Ontário: BC Decker; 1990.
medicamentosa para RN de risco: 4. Programa de Atualização em Neonatologia
• Primeira avaliação deve ser feita com 2 ho- (PRORN)/Organizado pela Sociedade Brasilei-
ras de vida; ra de Pediatria. Artmed/ Panamericana Editora.
Porto Alegra/ Ciclo 4/ Módulo 4 /2007 (Siste-
• Deve ser realizada a cada 4 horas;
ma de Educação médica continuada à distância
• São considerados escores alterados com SEMCAD).
pontuação maior ou igual a 8 por 3 vezes 5. Spencer, J.P; Gonzales, L.S. III; Barnhart, D.J.
consecutivas ou quando a soma de 3 avalia- Medications in the breast-feeding mother. An
ções consecutivas der maior ou igual a 24; Fam Physician, 2001; 64: 119- 26.
55

Seção 2
Parte 2 – Neurologia e Seus Distúrbios

9
Asfixia Perinatal
 Erica Vince Marrara
 Mauricio Magalhães
Definição • Hemoglobinopatias;
Diminuição do aporte metabólico-nutricional • Isoimunização Rh.
da mãe para o feto causando má perfusão teci- • Fetais:
dos fetais, resultando em hipóxia, hipercapnia • Malformações congênitas;
e acidose metabólica. • Prematuridade;
• Retardo crescimento intrauterino;
Critérios diagnósticos (AAP) • Pós-maturidade;
• Infecção congênita;
• pH < 7,0 sangue arterial cordão (acidose • Gemelaridade;
metabólica profunda ou mista); • Polidrâmnio;
• APGAR 0-3 persistente por mais de 5 mi- • Fetos GIG.
nutos; • Durante parto:
• Alteração neurológica imediata (convulsão, • Depressão respiratória por drogas;
hipotonia, coma, hemorragia intracraniana); • Prolapso, ruptura, circular ou nó verda-
• Disfunção de múltiplos órgãos. deiro de cordão;
• Placenta prévia, descolamento prematu-
Causas ro de placenta;
• Maternas: • Apresentação anormal.
• Hipertensão arterial crônica; • Neonatais:
• Eclâmpsia/pré-eclâmpsia; • Imaturidade pulmonar;
• Cardiopatia; • Pneumotórax;
• Convulsões; • Pneumomediastino;
• Diabetes mellitus; • Anemia;
• Ruptura prematura de membranas; • Distúrbios metabólicos;
• Nefropatias; • Hemorragia.
59

Avaliação das repercussões • Sistema nervoso central:

sistêmicas – abordagem sistêmica • Exame neurológico (Sarnat);
• Cardiovasculares: • USG/tomografia/ressonância de crânio:
• RX tórax: aumento área cardíaca e con- encefalopatia hipoxico-isquêmica (EHI);
gestão venosa pulmonar; • Pré-termo: lesão predominante na
• ECG: depressão segmento ST em V3-V4 matriz germinativa → hemorragia pe-
e/ou inversão onda T em V5-V6; ri-intraventricular → leucomalácia peri-
• CKMB: aumento em 5 - 10% do valor ventricular;
basal nas primeiras 24 horas; • Termo: lesão predominante em gânglios
• ECO: diminuição da contratilidade mio- da base e hipotálamo.
cárdica, insuficiência tricúspide por dis-
função do músculo papilar por isquemia, Tratamento
detecção de malformações cardíacas. • EHI:
• Respiratórias: • Oxigenoterapia: evitar hipo/hiperoxia
• Depressão do centro respiratório; ou hipo/hipercapnia;
• Síndrome de aspiração meconial (SAM); • Glicemia: manter entre 75-100 mg/dL
• Síndrome do desconforto respiratório (substrato cerebral);
(SDR); • Controle acidobásico e hidroeletrolítico;
• Síndrome da hipertensão pulmonar per- • Tratamento de convulsões.
sistente (HP). • Cardiovasculares:
• Renais: • Dopamina e dobutamina;
• Necrose tubular aguda (NTA) com insu- • Evitar sobrecarga volume e distúrbios
ficiência renal: oligúria (diurese < 1 mL/ metabólicos;
kg/h), hematúria e proteinúria, hipona- • Monitorar FC, PA – manter PAM 45-
tremia e hipercalemia, aumento creati- 50 mmHg, o que teoricamente mantém
nina sérica. uma boa perfusão cerebral.
• Gastrointestinais: • Renais:
• Alterações mais tardias; • Monitorar: diurese, densidade urinária,
• Peristalse diminuída e retardo esvazia- eletrólitos e osmolaridade sanguínea e
mento gástrico; urinária para avaliar a presença de NTA
• Enterocolite necrosante (1-2%). ou síndrome de secreção inapropriada
• Metabólicas: de ADH;
• Acidose; • Valores de creatinina e sódio urinários
• Hipoglicemia; para definir fração de excreção de sódio
• Hipocalcemia. que pode confirmar lesão renal.
• Hematológicas: • Gastrointestinais:
• Coagulação intravascular disseminada: • Jejum nos primeiros dias até estabiliza-
hemorragias sistêmicas, plaquetopenia e ção clínico-laboratorial.
alteração de coagulograma. • Hematológicos e hepáticos:
• Hepáticas: • Correção de distúrbios metabólicos;
• Comprometimento da produção fatores • Se necessário, fornecer fatores de coagu-
de coagulação e aumento de transami- lação: plasma fresco congelado, criopre-
nases, bilirrubina direta e amônia sérica. cipitado e concentrado de plaquetas.
60

• Pulmonares: • Exame neurológico alterado já na primeira

• Ventilação e oxigenação adequadas; semana de vida.
• Tratamento específico lesões pulmona-
res (SAM/SDR/HP); Referências bibliográficas
• Pode ser necessário surfactante e óxido 1. American Academy of Pediatrics, American
nítrico. College of Obstetricians and Gynecologists
• Metabólicas: – Relationship between perinatal factors and
• Correção distúrbios metabólicos; neurologic outcome. In: Poland RL, Freeman
RK, eds. Guidelines for Perinatal care. E. ed.
• Hipotermia (ver capítulo específico).
Elk Grove Village: American Academy of Pedia-
trics; 1992, p. 221-4.
Indicadores de mau prognóstico 2. Rosa, I.R.M. Asfixia Perinatal. In: Marba STM,
• Índices de APGAR persistentemente baixos; Mezzacappa Filho F. Manual de Neonatologia
• Convulsões precoces; Unicamp. 2ª ed. Rio de Janeiro: REVINTER,
2009. p. 196-200.
• EEG com padrão surto-supressão; 3. Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica. In: Aten-
• aEEG alterado: surto-supressão, contínuo ção à saúde do recém-nascido – Guia dos
de baixa voltagem, ausência do padrão ciclo profissionais de saúde. Volume 3. Capítulo 28.
sono-vigília, convulsões; 2011. p. 135-48.
61

10
Hipotermia Neuroprotetora
• Única terapia disponível com efeito neu- PROTOCOLO: “Resfriamento

roprotetor comprovado; corpóreo total de RN com EHI”
• Efeito neuroprotetor: diminui a demanda • Critérios de inclusão: todos os abaixo:
energética cerebral; • IG > 35 semanas;
• Efeito antioxidante: diminui liberação • Evento isquêmico perinatal presente ou
de aminoácidos excitatórios (glutamato, suspeito;
dopamina) e reduz a produção de óxido • 6 horas de vida (HV) ou menos;
nítrico e radicais livres de O2; • Encefalopatia clínica (tônus anormal,
• Objetivo: inibir, reduzir e melhorar a evo- irritabilidade excessiva ou resposta neu-
lução da lesão cerebral e sequelas neu- rológica pobre) ou evidência de encefa-
rológicas decorrentes da encefalopatia lopatia moderada ou grave (convulsão
hipóxico isquêmica (EHI); clínica) ou presença de 3 ou mais das 6
• Resfriamento corporal total; categorias da Tabela 10.1 (classificação
• Duas técnicas de resfriamento corporal: Sarnnat & Sarnat).
• Hipotermia seletiva da cabeça; E associados a dois dos critérios a seguir:
• Hipotermia corporal total. • APGAR ≤ 5 no 5° minuto;
Apesar de ainda serem necessários mais es- • Necessidade de suporte ventilatório com 5
tudos comparativos, a segunda parece ser minutos de vida (IOT ou VPP);
mais indicada, pois promove o resfriamen- • pH < 7,1 em gasometria de cordão ou arte-
to de estruturas cerebrais mais profundas, rial na 1ª HV ou BE > -12 em gasometria do
como o tálamo e os gânglios da base, e man- cordão ou arterial além da 1ª HV.
tém a temperatura cerebral mais estável.
Além disso, ela é de mais fácil realização e Critérios de exclusão
permite monitorização por eletroencefalo- • 6 HV;
grama (EEG). • Peso ao nascimento (PN) < 2 kg;
63

TABELA 10.1 – Classificação de Sarnat & Sarnat
Categoria Encefalopatia moderada Encefalopatia grave
1. Nível de consciência Letargia Estupor/coma
2. Atividade espontânea Diminuída Ausente
3. Postura Flexão distal, extensão completa Descerebração (braços estendidos e

rodados internamente, pernas entendidas
com pés em flexão plantar forçada)
4. Tônus Hipotonia (focal ou generalizada) Flacidez
5. Reflexos primitivos
Moro Fraco Ausente
Sucção Incompleto Ausente
6. Sistema autonômico
Pupilas Miose Midríase ou s/reação à luz
Frequência cardíaca Bradicardia Variável
Respiração Periódica Apneia
• Malformações congênitas maiores; • Manter temperatura retal entre 33-34 ºC

• Morte inevitável (julgada pela equipe de na primeira hora;
neonatologia). • Registrar temperatura a cada 30 minutos;
• Sonda vesical de demora: controle rigoro-
Equipamento so de diurese até o final do reaquecimento;
• Acesso vascular seguro;
• Termômetro retal ou esofágico com monitor;
• Jejum durante hipotermia;
• Bolsas de gelo ou colchão térmico.
• Monitores: • Fentanil: 1 mcg/kg/min durante todo
• Cardíaco; procedimento e aumentar a dose de
• Saturação; acordo com o escore de dor;
• Pressão arterial invasiva e não invasiva. • Cuidados com a pele.
• Interromper o resfriamento se:
• Persistência de hipoxemia com FiO2 de
Resfriamento
100%;
• Iniciar o resfriamento nas primeiras 6 hv; • Sangramento ativo;
• Documentar o horário do início do proto- • Arritmia cardíaca com necessidade de
colo; tratamento medicamentoso (não sinusal);
• Na sala de reanimação: • Informar aos pais os riscos da EHI, o
• Desligar o berço aquecido; procedimento e os possíveis benefícios.
• Transporte para UTI em incubadora
desligada;
Reaquecimento
• Na UTI neonatal;
• Berço aquecido desligado; • Iniciar após 72 horas do início do resfria-
• Instalar monitor de temperatura retal a 5 mento;
cm da borda anal e fixar; monitorização • Aquecer 0,2-0,5 ºC por hora até temperatu-
contínua; ra retal atingir 36,5 ºC;
64

Tabela 10.2 – Orientações para monitorização dos recém-nascidos em hipotermia terapêutica por EHI
Cardiovascular • Monitorização contínua da FC

• Monitorização contínua da PA
Respiratório • Oximetria de pulso contínua

• Gasometria arterial
Cordão umbilical ou até no máximo 1 hora de vida, 6 e 24 horas (no mínimo ausência de VM) a cada 24
horas para monitorização de acidose
Fluidos, eletrólitos e enzimas • Eletrólitos com 6, 24 e 72 horas

• Ureia, creatinina, magnésio e fósforo séricos diariamente (até a normalização)
• CPK, CKMB, DHL e troponina com 6 e 24 horas de vida
• Transaminases, bilirrubinas, albumina se necessário
Hematologia • Hemograma completo com 24 e 72 horas de vida

• Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial com 24 e 72 horas ou até normalizar
Neurologia • Avaliação neurológica diária (Sarnat)

• Monitorização com EEG ou aEEG
• Neuroimagem: considerar ultrassonografia de cérebro no 1° dia e RNM entre o 5° e 21° dia
Pele • Exame da pele de hora em hora

• Mudar de posição
• RN em decúbito ventral ou dorsal durante a hipotermia
• Controle contínuo da temperatura retal • Imunológico: sepse;

com anotação a cada hora até 24 horas de- • Neurológico:
pois de a temperatura atingir 36,5 ºC; • Irritabilidade;
• Atenção para a necessidade de líquidos du- • Tremores;
rante reaquecimento. • Hipotensão: expandir com SF 0,9% 10
mL/kg em 20 min. E iniciar dobutamina.
Monitorização • Convulsões/padrão patológico em aEEG.
Possíveis efeitos adversos
Referências bibliográficas
• Cardíaco:
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65

66

11
Eletroencefalograma de
Amplitude Integrada (aEEG)
Indicações e Interpretação
 Gabriel F. T. Variane
 Renato G. Gasperini
Introdução gica de recém-nascidos com asfixia perinatal,

A neonatologia é sem dúvida uma das espe- avaliação de prematuro se identificação de cri-
cialidades médicas com grandes avanços nas ses convulsivas sendo estas apenas algumas de
últimas décadas. O advento do surfactante, suas utilidades.
óxido nítrico e ventilação protetora foram Neste capítulo, abordaremos os passos básicos
capazes de promover importante redução para a interpretação da monitorização cere-
na mortalidade neonatal, entretanto, tal pro- bral com aEEG, assim como algumas de suas
gresso não foi necessariamente acompanha- aplicabilidades clínicas e sugerimos um proto-
do de um neurodesenvolvimento adequado colo de indicação e utilização do método.
nos casos de recém-nascidos com alto risco
para injúria cerebral, como por exemplo, os Avaliação do aEEG
prematuros extremos. Diante a esse fato, um Três são as informações básicas que podemos
dos maiores desafios atuais da neonatologia abordar ao visualizarmos um traçado de EEG
consiste em associar educação da mortalidade amplitude integrada:
de a uma qualidade devida livre de sequelas • Atividade de base;
neurológicas. Para isso é fundamental ou só • Ciclo sono e vigília;
de tecnologia e métodos capazes de identifi- • Atividade epiléptica.
car a injúria cerebral de forma precoce. Desta
forma, almejamos um manejo mais fino do Atividade elétrica de base
recém-nascido em relação ao sistema nervo- Classificação por
so central. reconhecimento de padrões
O Eletroencefalograma de Amplitude Inte-
grada (aEEG) é um método de monitorização Padrão Contínuo (C)
cerebral contínua à beira do leito, não invasivo Padrão reconhecido como de normalidade em
e de simples interpretação. Estudos clínicos RN de termo apresenta amplitude mínima aci-
demonstram grande aplicabilidade clínica ma de 5 µV e amplitude máxima acima de 10
permitindo avaliação prognóstica e neuroló- µV (geralmente entre 10 e 25/50 µV).
67

Figura 11.1 – Padrão Contínuo (C).
Descontínuo (D) • Descontínuo de baixa voltagem: amplitude

Dependendo da idade gestacional, também é mínima abaixo de 3 µV.
considerado padrão de normalidade e apre-
senta amplitude mínima abaixo de 5µV e am- Contínuo de Baixa Voltagem (CBV)
plitude máxima acima de 10 µV: Traçado contínuo que apresenta amplitude
• Descontínuo de alta voltagem: amplitude mínima abaixo de 5 µV e amplitude máxima
mínima entre 3 a 5 µV; abaixo de 10µV.
Figura 11.2 – Descontínuo (D).
Figura 11.3 – Contínuo de Baixa Voltagem (CBV).
68

Surtossupressão (SS) grave (caso paciente não esteja sob efeito de se-
Traçado de característica descontínua que dação), com amplitude sempre abaixo de 5 µV.
apresenta amplitude com variabilidade míni-
ma entre 0-1/2 µV mas com surtos de ampli- Ciclo Sono e Vigília (CSV)
tude > 25 µV: A presença de ciclo de sono e vigília no aEEG
• SS + indica padrão de surtossupressão com é caracterizada por variações cíclicas suaves, e
densidade de surtos ≥ 100 surtos/hora; um padrão sinusoidal das bandas de amplitude
• SS - indica padrão de surto-supressão com
entre a margem inferior e superior do traçado.
densidade de surtos ≥ 100 surtos/hora.
Períodos onde a banda de amplitude apresen-
ta largura maior representa má atividade mais
Isoelétrico (Iso) descontínua durante o sono profundo e as par-
Traçado bastante suprimido indicando inativi- tes mais estreitas do traçado correspondem má
dade elétrica e provável injúria cerebral muito o momento de a vigília ou sono superficial.
Figura 11.4 – Surto Supressão (SS).
Figura 11.5 – Isoelétrico (Iso).
69

Figura 11.6 – Ciclo sono e vigília (CSV).
De modo geral podemos classificar o traçado em são completamente subclínicos. Portanto, a

relação ao ciclo de sono e vigília em 3 categorias: utilização de métodos capazes de identificar
• Ausência de CSV: não são observadas va- as crises convulsivas são fundamentais. O
riações sinusoidais ao traçado do aEEG. método ouro certamente é o eletroencefalo-
• CSV imaturo: são observadas algumas va- grama convencional (EEG), porém o seu uso
riações sinusoidais entre as bandas de am- necessita de equipe altamente treinada para
plitude, mas não de forma completamente a sua instalação e leitura, além de que o uso
clara e desenvolvida. para monitorização por períodos prolongados
• CSV desenvolvido: alterações sinusoidais é muitas vezes complexo e indisponível. O
claramente identificáveis ao traçado do aEEG aEEG apresenta sensibilidade diminuída para
com duração do ciclo de superior a 20 min. detectar crises isoladas ou focais, entretanto
apresenta comprovadamente maior sensibili-
Crises epilépticas dade para detecção de estado de mal epilép-
Ver capítulo “Convulsão Neonatal para In- tico e crises repetitivas, sendo especialmente
formações Sobre o Uso de aEEG nas Crises útil para grandes períodos de monitorização.
Convulsivas”. Como o aEEG é método não invasivo, reali-
zado à beira do leito, pode ser utilizado para
Uso de aEEG na prática clínica avaliar maturidade e injúria cerebral e possi-
O aEEG é considerado um método de avalia- bilita a identificação de atividade epiléptica,
ção da atividade elétrica cerebral, através do o seu uso é indicado para todos os recém-
qual avaliamos a atividade elétrica de base, -nascidos com alto risco para injúria cerebral.
presença de ciclo sono e vigília e presença de Neste grupo destacamos os recém-nascidos
atividade epiléptica. com asfixia perinatal, prematuridade extrema,
A atividade elétrica de base e a presença de hemorragia peri-intraventricular, meningite,
ciclo sono e vigília estão diretamente relacio- choque séptico, hipertensão pulmonar grave
nados a maturidade cerebral e a presença de associada a hipoxemia e cardiopatias congêni-
injúria no sistema nervosa central. tas (período pré, intra e pós-operatório).
Devemos lembrar que o período neonatal é o Passos para realizar uma monitorização
de maior prevalência para crises convulsivas adequada:
e que em até 80% dos pacientes as crises epi- • Selecionar o paciente elegível para monito-
lépticas e mesmo o estado de mal epiléptico rização cerebral contínua.
70

• Apresenta risco de injúria cerebral? Protocolo institucional para

• Apresenta risco de convulsão? avaliação da monitorização
• Encaixa-se no protocolo do seu serviço cerebral com aEEG
para monitorização? Considerando que o método é não invasivo e
Iniciar a monitorização:
pode ser realizado a beira do leito, serão mo-
• Separar o material necessário (computador,
nitorizados os RN considerados de alto risco
aparelho e eletrodos).
para lesão cerebral conforme a lista a seguir:
• Qual tipo de eletrodo utilizar?
• Técnica de fixação.
RN com asfixia perinatal
• Utilizar um ou dois canais?
Iniciar o software: Todo RN com suspeita de asfixia perinatal de-
• Acessar a qualidade da monitorização. verá ser monitorizado a partir do nascimento
• Os eletrodos estão na posição adequada? (idealmente até a terceira hora de vida). Caso
• A impedância está adequada? o paciente receba hipotermia terapêutica a
7 Passos necessários para interpretar os acha- monitorização deverá ser mantida por 96 h
dos do aEEG: (72 h de período de hipotermia e 24 h após
• Conhecer detalhadamente a história do reaquecimento).
paciente
• Apresenta EHI? Ou é prematuro? Prematuridade extrema
• Qual a história da gestação e do parto? Todo RN com IG < 31 semanas deverá ser mo-
• Qual o estado clínico do paciente? Está em nitorizado por 72 h - 96 h, período de maior
uso de droga vasoativa ou sedação? instabilidade clínica, imaturidade de auto
• Apresenta cardiopatia congênita? fluxo cerebral e, portanto risco para injúria e
• Avaliar a montagem utilizada. hemorragia peri-intraventricular.
• Avaliara atividade elétrica de base.
Avaliar o valor da amplitude mínima do traçado: Suspeita de crise convulsiva
• Acima de 5 µV. e estado de mal epiléptico
• Abaixo de 5 µV.
Todo RN com suspeita de crise convulsiva
• Avaliar o valor da amplitude máxima do
clínica deverá ser monitorizado pelo período
traçado.
mínimo de 48 h e pelo menos por 24 h sem
• Acima de 10 µV.
evidência de crise epiléptica.
• Entre 5 e 10 µV.
• Abaixo de 5 µV. Todo RN em estado de mal epiléptico deverá
• O traçado apresenta surtos? ser monitorizado por tempo indeterminado
Existe padrão sinusoidal das bandas de am- até o período de 24 h até a suspensão de crises.
plitude:
RN com instabilidade
• CSV desenvolvido? O CSV imaturo?
hemodinâmica/hipoxemia severa
• Ausência de CSV?
Detecção de crise epiléptica: RN com grave instabilidade hemodinâmica como
• Ver Capítulo 12. choque séptico deverá ser monitorizado por ao
Caso utilize dois canais ou mais: menos 48 h para avaliação de função cerebral e
• Avaliar simetria do traçado. possível atividade epiléptica em vigência de crise.
Relacionar achados eletroencefalográfico com RN com hipoxemia grave decorrente de pa-
vídeo-imagem quando possível. tologias como hipertensão pulmonar, serão
71

monitorizados por ao menos 48 h durante o 6. Csekő AJ, Bangó M, Lakatos P, Kárdási J, Pusztai
período de instabilidade. L, Szabó M. Accuracy of amplitude-integrated
electroencephalography in the prediction of
neurodevelopmental outcome in asphyxiated
Meningite e infecção do SNC
infants receiving hypothermia treatment. Acta
RN com diagnóstico de meningite ou outras Paediatr. 2013;102(7):707-11.
infecções do SNC devido ao alto risco de in- 7. Toet MC, Hellström-Westas L, Groenendaal F,
júria cerebral e crises epilépticas deverá ser Eken P, de Vries LS. Amplitude integrated EEG
monitorizado por 48 h. 3 and 6 hours after birth in full term neonates
with hypoxic-ischaemic encephalopathy. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999;81(1):F19-23.
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Acta Paediatr. 2012;101(7):719-26.
e estenose de valva pulmonar) deverão ser
9. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalo-
monitorizados, em especial no período pós- pathy following fetal distress. A clinical and
-operatório imediato por 48 h. electroencephalographic study. Arch Neurol.
Pacientes com persistência do canal arterial 1976;33(10):696-705.
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72

12
Convulsão Neonatal
 Gabriel F. T. Variane
 Renato G. Gasperini
Crises convulsivas em recém-nascidos (RNs) pode ser otimizada com uso do EEG ou aEEG
são frequentemente causadas ou associadas durante a monitorização de RN de alto risco,
com condições neonatais graves, como: prática cada vez mais comum e padronizada
• Encefalopatia hipóxico-isquêmica. nas UTIs neonatais para identificação de cri-
• Hemorragia Intracraniana: ses convulsivas.
• Hemorragia peri-intraventricular;
• Hemorragia subdural; aEEG em crises convulsivas
• Hemorragia subaracnoide. A crise epiléptica pode ser visualizada ao
• Distúrbios metabólicos: aEEG através de um súbito aumento da am-
• Hipoglicemia; plitude mínima e máxima (algumas vezes
• Hipocalcemia; somente da amplitude mínima) do traçado vi-
• Hipomagnesemia. sualizado ao aEEG. Manipulação do paciente
• Infecções. e artefatos externos podem mimetizar o mes-
• Malformações do SNC. mo traçado durante a leitura do aEEG.
• Síndromes genéticas. É de fundamental importância associar este
• Epilepsia (rara). padrão a visualização do EEG bruto como in-
RN com crises convulsivas constituem popu- tuito de comprovar a existência de atividade
lação de alto risco para maior mortalidade e epiléptica.
maior morbidade com déficits neurológicos e Se possível devemos associar o traçado com
epilepsia na vida futura. as imagens obtidas através de uma vídeo-
As manifestações clínicas das crises convulsi- -gravação. Em linhas gerais um padrão de crise
vas no período neonatal podem ser muito va- epilética no EEG bruto é caracterizado por on-
gas ou até completamente subclínicas. Ocorre das rítmica se estereotipa das sendo que a crise
até 80% de dissociação entre atividade epilép- apresenta um início, pico e fim. Não há critérios
tica e apresentação clínica. específicos quanto à duração mínima de uma
Logo, o diagnóstico clínico não é confiável e crise epiléptica, entretanto a duração mínima
a identificação correta das crises convulsivas de 10 s seja bem aceita em vários estudos.
73

Figura 12.1 – traçado de aEEG demonstrando aumento da amplitude mínima e máxima nos episódios de crises
convulsivas.
Entretanto, devemos lembrar que o aEEG • Todo RN em estado de mal epiléptico deve-
é um método de triagem e não apresenta a rá ser monitorizado por tempo indetermi-
mesma sensibilidade. Sempre que uma crise nado até o período de 24 h até a suspensão
epiléptica for visualizada o ideal é solicitar o de crises.
acompanhamento de um neurofisiologista e
realização de um EEG convencional. Tratamento
A escolha do tratamento da convulsão ne-
Detecção de crise epiléptica
onatal com drogas de primeira e segunda
• Existe súbito aumento das linhas de ampli- escolha é bastante controversa na literatura
tude mínima e máxima? devido a falta de estudos recentes contro-
• Artefato, manipulação? lados e randomizados com pacientes dessa
• Avaliar o padrão do EEG bruto: faixa etária.
• Presença de ondas rítmicas e estereoti- Habitualmente, a maioria dos intensivistas
padas com duração superior a 10 s? neonatais e neurologistas utilizam como pri-
meira escolha o fenobarbital, seguido da hi-
Indicação de monitorização dantalização e benzodiazepínicos contínuos
com aEEG para controle de mal convulsivo.
• Todo RN com suspeita de crise convulsiva Entretanto, foi elaborado um algoritmo base-
clínica deverá ser monitorizado pelo perío- ado no uso cada vez mais frequente de medi-
do mínimo de 48 h e pelo menos por 24 h camentos promissores por possuírem poucos
sem evidência de crise epiléptica. efeitos adversos, menor indução de apoptose
74

neuronal e potencial de neuroproteção, apesar foi estabelecido um algoritmo para tratamen-

desses estudos terem sido realizados na faixa to de crises convulsivas refratárias baseado na
etária pediátrica e adulta (Figura 12.2). possibilidade de algum erro inato do meta-
Nas crises convulsivas refratárias ao uso dos bolismo como diagnóstico e na existência de
medicamentos anticonvulsivantes de primeira tratamentos que podem modificar a história
e segunda escolha e que não foi estabelecido da doença através da suplementação de vita-
uma causa provável para a convulsão neonatal, minas e cofatores (Figura 12.3).
Fenobarbital – dose de ataque

– 20 a 30 mg/kg EV
Persiste com crises convulsivas?
Não
Sim
Iniciar manutenção de Fenobarbital
Repetir Fenobarbital 10 a 20 mg/kg EV
12 h após dose de ataque
Máx.: 50 mg/kg/dia
4-6 mg/kg/dia EV ou VO dividido em 2 doses
Persiste com crises convulsivas?
Crises convulsivas frequentes

Crises convulsivas esporádicas
ou estado de mal epiléptico
Anormalidades cardíacas e/ou Anormalidades cardíacas e/ou

instabilidade hemodinâmica? instabilidade hemodinâmica?
Não Sim
O paciente recebeu fenitoína/ Midazolam 0,15
fosfenitoína previamente? mg/kg EV em bolus,
após iniciar 0,06
mg/kg/h (titular
conforme necessário
até dose máxima
de 0,4 mg/kg/h
Diminuir dose
Não gradualmente após
Lidocaína*1 Sim 24h da última Sim Não
EV 2 mg/kg em bolus, Levetiracetam crise convulsiva Levetiracetam Fosfenitoína*2
após iniciar 6 mg/ 40 mg/kg EV em Ou 40 mg/kg EV 20 mg/kg EV
kg/h e diminuir 2 bolus Levetiracetam 40 em bolus em bolus
mg/kg/h a cada 12 Manutenção: mg/kg EV em bolus Manutenção: Manutenção:
h tempo máx.: 48 h 40-60 mg/kg/dia Manutenção: 40-60 mg/kg/dia iniciar 5-8 mg/kg/
continue após com EV ou VO dividido 40-60 mg/kg/dia EV ou VO dividido dia EV dividido em
fenobarbital em dose em 2 a 3 doses EV ou VO dividido em 2 a 3 doses 2 a 3 doses*
de manutenção em 2 a 3 doses
Figura 12.2
*1RNs em hipotermia terapêutica podem apresentar acúmulo de lidocaína. Ajustar a dose nesse caso.
*2Se disponível utilize fosfenitoína ao invés de fenitoína baseado na menor ocorrência de efeitos adversos.
75

Convulsão neonatal não responsiva aos anticonvulsivantes convencionais
Teste com Piridoxina

100 mg EV ou 15-30 mg/kg/dia VO dividido em 3 doses por 2-3 dias
Resposta clínica ou eletroencefalográfica (aEEG/EEG)?
Não Sim
Teste com Piridoxal 5 fosfato 60 mg/kg/dia VO Dosar alfa-AASA na urina
dividido em 3 doses diárias por 2 a 3 dias e/ou ácido pipecólico sérico
Resposta clínica ou Normal

Elevado
eletroencefalográfica (aEEG/EEG)? Possível deficiência
Possível deficiência
de PNPO (Fosfato
de antiquitina
de piridoxamina
(ALDH7A1)
5 oxidase)
Sim
Não
Teste com ácido folínico
de PNPO (Fosfato de
(Leucovorin 2,5 mg EV)
piridoxamina 5 oxidase) Confirme com Confirme com análise
análise de mutação de mutação para
para ALDH7A1 deficiência de PNPO
Resposta clínica ou Confirme com análise
eletroencefalográfica de mutação para
(aEEG/EEG)? deficiência de PNPO
Sim
Não
Considere teste com
de antiquitina
biotina 10 mg VO
(ALDH7A1)
Confirme com
análise de mutação
para ALDH7A1
Figura 12.3 – Fluxograma para o tratamento da crise convulsiva neonatal.
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76

13
Hemorragia
Peri-intraventricular
A hemorragia peri-intraventricular (HPIV) é Quadro clínico

o tipo de hemorragia intracraniana neonatal A HPIV costuma ocorrer em RNPT com dis-
mais frequente e é característica do recém-
túrbio respiratório e sob ventilação mecânica.
-nascido pré-termo (RNPT), nos menores de
O início da hemorragia ocorre no 1° dia de
32 semanas e/ou com peso ao nascimento me-
nor que 1.500 g. O substrato anatomopatoló- vida em 50% dos pacientes e 90% das lesões
gico é o sangramento inicial na área da matriz iniciam-se em até 72 horas de vida.
germinativa, área subependimária próxima Outros sintomas: hipotensão, abaulamento de
do núcleo caudado, ricamente vascularizada, fontanela, bradicardia, irregularidade térmica,
com alta proliferação celular, que contém uma distúrbios hidroeletrolíticos (acidose metabó-
rede capilar frágil e imatura. lica, alterações da glicemia, SIADH).
Tabela 13.1 – Patogênese da HPIV
1) Fluxo sanguíneo cerebral Oscilação Hipóxia, hipercapnia, acidose, assincronia, SDR grave, PCA, aspiração traqueal,
PA anormal manipulação, ventilação, hipo/hipertensão, sepse, desidratação, convulsões
2) Fragilidade da matriz Inflamação Lesão hipóxico-isquêmica, sepse
3) Distúrbios da coagulação Plaquetopenia, disfunção hepática, CIVD
Tabela 13.2 – Classificação e prognóstico da HPIV
Grau Sangramento Prognóstico
I Restrito à matriz germinativa Bom
II Intraventricular, sem dilatação Bom
III Intraventricular, com dilatação do ventrículo Sequelas tardias: hemiparesia espástica
IV Parenquimatosa Sequelas tardias: hemiparesia espástica, alterações cognitivas
77

Tabela 13.3 – Síndromes clínicas
Síndrome Quadro clínico Diagnóstico
Silenciosa (25-50% dos casos) Súbita e inexplicada do Ht ou não após transfusão Somente com imagem, sangramento pequeno
Intermitente Alteração do nível de consciência, motilidade, hipotonia, Imagem e clínica, com sintomas intermitentes
movimentos oculares anormais, distúrbio respiratório
Catastrófica Evolução rápida, estupor, coma, apneia, crises Imagem e clínica, com sangramento volumoso
convulsivas tônicas, descerebração, quadriplegia
flácida, pupilas fixas e não reagentes
Diagnóstico Manejo
• Ultrassonografia de crânio: é o método pre- Prevenção/diagnóstico precoce
ferencial, mais rápido e com menor mobili- • USG de crânio seriada no período neona-
zação do RN. Utilizar transdutores setoriais tal;
de 5 e/ou 7,5 MHz de frequência; • Prevenção de distúrbios na hemodinâmica
cerebral;
Tabela 13.4 – USG de crânio em idade gestacional < 32 • Evitar flutuações na pressão arterial e no
sem ou peso < 1.500 g fluxo sanguíneo cerebral.
Peso RN (g) Dias de vida
Sugestão
3-5 10 - 14 28 Alta
hospitalar
Complicação
< 1.000 X X X X
• Hidrocefalia pós-hemorrágica: comuni-
1.000 – 1.250 X X X cante é a mais comum, por aracnoidite
1.251 – 1.500 X X obliterante na fossa posterior. A não comu-
nicante ocorre por obstrução dos forames
Fonte: Academia Americana de Neurologia e Sociedade Americana de Neu-
ropediatria. de Moro ou de Silvius por coágulo. Inicia-
-se por volta de 1 a 3 semanas pós-hemor-
• Tomografia: valor na identificação de he- ragia. Para seguimento:
morragia subdural, lesões hemorrágicas de • Crescimento do perímetro cefálico;
fossa posterior e hemorragia localizada no • Sinais de hipertensão intracraniana,
parênquima cerebral mais periférico; Atenção: pela complacência craniana pode ha-
• Ressonância Magnética: eficaz, especialmen- ver dilatação ventricular importante sem esses
te após alguns dias do início da hemorragia. sinais, sendo essencial USG seriado mesmo nos
Nos primeiros dias, a hemorragia é isointen- assintomáticos.
sa em TI e hipointensa em T2. A intensidade • Tratamento: DVE/DVP.
do sinal aumenta com o passar dos dias, e • Leucomalácia periventricular: injúria da
após duas semanas, a hemorragia é hiperin- substância branca por necrose focal com
tensa tanto em TI quanto em T2; formação subsequente de cistos. Associada
• Líquor: hemácias, macrófagos com hemos- a paralisia cerebral, desenvolvimento inte-
siderina e hiperproteinorraquia são carac- lectual e distúrbios visuais. Detectada por
terísticos. USG, TC, RM.
78

Referências bibliográficas 3. Guidelines for cranial ultrasounds in premature

1. Ballabh, P. Intraventricular hemorrhage in pre- infants. Canadian Paediatric Society Statement
matures infants: mechanism of disease. Pedia- – Paediatr Child Health. Vol 6 n1 January 2001.
tric research. Vol. 67. n. 01, 2010. 4. Kliemann, S.E.; Lancellotti, C.L.P.; Rosemberg,
2. De Vries, L.S.; Liem, K.D.; Van Dijk, K.; Smit, B.J.; S. Correlação entre ultrassom de crânio e acha-
Rademaker, K.J.; Gavilanes, A.W.D. Early versus dos de autópsia em recém-nascidos pré-termo
late treatment of posthaemorrhagic ventricular que evoluíram para o óbito no período neona-
dilatations: results of a retrospective study from tal. Rev Paul Pediatria 2002; 20(1):19-24.
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lands. Acta Paediatr 2002; 91:212-17. Saunders, 2001. p.428.
79

Seção 2
Parte 3 – Distúrbios Respiratórios

14
Distúrbios respiratórios
no período neonatal
 Maurício Magalhães
 Paulo Roberto Pachi
 Rodrigo de Jesus Gonçalves Figueredo
introDução boletim De silVerman anDersen

Os distúrbios respiratórios estão entre as cau- Somatório de notas inferior a cinco indica
sas de maior morbidade e mortalidade no pe- dificuldade respiratória leve, e quando é
ríodo neonatal. E sua incidência é de cerca de igual a 10 corresponde ao grau máximo de
7% dos bebes nascidos vivos dispneia. Valores de Boletim de Silverman
Qualquer que seja a etiologia da insuficiência Andersen de 4 a 6, em pacientes já em uso
respiratória no período neonatal, a precocida- de oxigenoterapia (FiO2 ≥ 60 %), são indi-
de do diagnóstico e instituição das medidas cativos de algum suporte ventilatório com
terapêuticas podem reduzir a gravidade e as pressão positiva (CPAP nasal ou intubação
complicações da patologia. traqueal).
Retração intercostal Retração Batimento de Gemido

xifoide asa nasal espiratório
Superior Inferior
0
Sincronizado S/ tiragem Ausente Ausente Ausente

1
Declive inspiratório Pouco visível Pouco visível Pouco visível Audível só c/esteto
2
Balancim Marcada Marcada Marcada Audível s/esteto
83

Diagnóstico diferencial
Dificuldade respiratória
História e exame físico
Possíveis causas
Caixa torácica Vias aéreas Neuromusculares Cardiovasculares Metabólicas Respiratória
Fraturas Obstrução nasal Edema cerebral Hipovolemia Acidose TTRN

Atresia de coanas Hemorragia Anemia Hipoglicemia SDR
Traqueomalácia cerebral Policitemia Hipotermia Pneumonia
Broncomalácia Drogas Cardiopatias Infecção SAM
Anel vascular HPPN Escape de ar
Malformações
(hipoplasia
pulmonar,
enfisema
lobar, hérnia
diafragmática,
derrame pleural
congênito)
HPPN = hipertensão pulmonar persistente neonatal; TTRN = taquipneia transitória do RN; SDR = síndrome do desconforto respiratório; SAM = síndrome
de aspiração meconial.
Síndrome do desconforto respiratório (SDR)
Quadro clínico Aumento do trabalho respiratório logo após o nascimento com intensificação nas primeiras 24 horas e pico por volta
de 48 a 72 horas
Radiologia Infiltrado reticulonodular difuso e

uniforme com broncograma aéreo e
aumento de líquido pulmonar
Critérios • Evidências de prematuridade e imaturidade pulmonar.

diagnósticos • Início do desconforto respiratório nas primeiras 3 horas de vida.
• Evidências de complacência pulmonar reduzida, CRF diminuída e trabalho respiratório aumentado.
• Necessidade de oxigênio inalatório e/ou suporte ventilatório não invasivo ou invasivo por mais de 24 horas.
• Radiografa de tórax mostrando parênquima pulmonar com velamento reticulogranular difuso e broncogramas
aéreos entre 6 e 24 horas de vida.
Tratamento • Estabilização metabólica

• Reposição de surfactante
• Suporte ventilatório
84

Taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN)
Quadro clínico Desconforto respiratório nas primeiras horas após o nascimento, melhorando a partir de 24 a 48 horas
Radiologia Congestão peri-hilar simétrica, espessamento de cisuras interlobares, hiperinsufação pulmonar leve ou moderada,
derrame pleural
2 horas de vida 24 horas de vida 48 horas de vida
Tratamento Manutenção do equilíbrio ácido-base

Hidratação adequada
Suporte ventilatório e oxigenoterapia
Síndrome de aspiração meconial (SAM)
Quadro clínico Sintomas respiratórios de início precoce e progressivo, com cianose grave. Quando não há complicações (baro/
volutrauma e/ou hipertensão pulmonar), há resolução do quadro em 5 a 7 dias
Radiologia Áreas de atelectasia com aspecto

granular grosseiro alternado com
áreas de hiperinsuflação, áreas de
consolidação lobares ou multiloba-
res, enfisema intersticial, pneumotó-
rax e/ou pneumomediastino
Critérios • RN a termo ou pós-termo com história de asfixia perinatal e líquido amniótico meconial
diagnósticos • Presença de mecônio na traqueia do RN
• Alteração radiológica compatível
Tratamento Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos

Suporte ventilatório
Surfactante
Óxido nítrico
Antibioticoterapia se infecção secundária à pneumonite
85

Hipertensão pulmonar persistente neonatal (HPPN)
Quadro clínico Hipoxemia grave e refratária, desproporcional ao grau de desconforto respiratório, proveniente da diminuição do fluxo
sanguíneo pulmonar e shunt direito-esquerdo através do forame oval e/ou canal arterial, podendo ocorrer de forma
primária ou secundária
Radiologia Inespecífica; vasculatura pulmonar

pouco proeminente; alterações
típicas da doença de base
Tratamento Tratar causa base

Controle de PA (inotrópicos)
Surfactante
Suporte ventilatório
Óxido nítrico
Hemorragia pulmonar
Quadro clínico Piora súbita, com descompensação cardiorrespiratória, presença de secreção sanguinolenta em vias aéreas, bradicar-
dia, vasoconstrição periférica, dispneia e necessidade de oxigenoterapia
Fatores de risco • Não utilização de corticoide antenatal

• Não utilização de surfactante no tratamento da SDR
• PCA com disfunção cardíaca
• Trombocitopenia, coagulopatia, sepse
Radiologia Opacificação difusa dos campos pulmonares com broncograma aéreo
Tratamento Suporte ventilatório

Corrigir distúrbios hematológicos (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas,
vitamina K)
Surfactante exógeno (não aumenta a chance de hemorragia)
86

Pneumonia congênita
Quadro clínico Desconforto respiratório, intolerância alimentar, letargia, hipotonia, hipo ou hipertermia, distensão abdominal,
comprometimento do estado geral
Fatores de risco Corioamnionite clínica

Rotura de membranas amnióticas > 18 h
Trabalho de parto prematuro sem causa
Mãe colonizada por estreptococo beta hemolítico do grupo B
Laboratório Hemograma sugestivo de infecção, Proteína-C reativa em elevação
Radiologia Infiltrado nodular ou grosseiro,

granular fino e irregular, bronco-
gramas aéreos, edema pulmonar,
consolidação segmentar ou lobar
Tratamento Suporte respiratório

Aquecimento
Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base
Antibioticoterapia
Surfactante em pneumonia por estreptococo do grupo B

87

Síndrome de escape de ar
Presença de ar em regiões normalmente não aeradas
Enfisema Quadro RN sob ventilação mecânica com piora dos parâmetros respiratórios
intersticial clínico
pulmonar
Radiologia Coleções de ar linear
ou cística, de tamanhos
variados, localizadas ou
difusas, comprometendo um
ou ambos pulmões
Tratamento Diminuir a pressão média em vias aéreas

Fisioterapia respiratória minimizada
Ventilação de alta frequência
Intubação seletiva
Pneumotórax Quadro Exame físico: assimetria torácica com diminuição da expansibilidade do lado afetado, desvio contrala-
clínico teral do íctus, diminuição do murmúrio vesicular no lado acometido
Hipertensivo – desconforto respiratório, cianose, bradicardia, má perfusão periférica, hipotensão
arterial e choque.
Não hipertensivo – assintomático ou manifestações respiratórias leves (taquipneia, gemido expiratório
e retrações)
Radiologia Área de hipertransparência,

compressão e colabamento
do pulmão comprometido,
desvio do mediastino para o
lado contralateral, retificação
ou inversão da cúpula
diafragmática
Tratamento Drenagem torácica fechada
88

Pneumome- Quadro Assintomático taquipneia leve, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax e hipofonese das
diastino clínico bulhas cardíacas, baixo débito cardíaco nos casos graves
Radiologia Hipertransparência contor-

nando a silhueta cardíaca,
elevando o timo da sua
posição normal (sinal da vela
ou da asa de morcego)
Tratamento Conservador
Drenagem cirúrgica em casos graves
Pneumoperi- Quadro Assintomático ou sinais de tamponamento cardíaco

cárdio clínico
Radiologia Hipertransparência envolven-

do todo o coração, inclusive
na sua borda inferior
Tratamento Conservador
Punção de Marfan seguida de drenagem cirúrgica nos casos graves
89

Displasia broncopulmonar (DBP)
Definição Dependência de oxigênio suplementar após 36 semanas de idade gestacional corrigida ou após o 28º dia de vida
Radiologia Traves pulmonares intersticiais

em meio a áreas hiperlucentes,
em pulmões superexpandidos,
nas suas fases mais adiantadas
Prevenção • Ventilação protetora: menor tempo inspiratório tolerado, recrutamento alveolar e menor FiO2 – hipercapnia modera-
da (50 a 55 mmHg) sem acidose e SatO2 entre 87-90%
• Posição prona
• Fisioterapia respiratória criteriosa
• Restrição hídrica para manter DU ~ 1010
• Reconhecimento e tratamento precoces do PCA
• Reposição de Surfactante
• Suporte nutricional adequado
• Vitamina A na dose de 2000 UI IM 3 ´ semana,
• Antibioticoterapia adequada à biota da Unidade
• Diuréticos na presença de congestão vascular: Furosemida (1 mg/kg/dia) em um ciclo de 3 a 5 dias
Referências bibliográficas 4. Tyson, J.E.; Wright, L.L.; Oh, W. et al. – NICHD

1. Jobe, A.H.; Ikegami,M – Mechanisms initiating Neonatal Research Network. Vitamin A sup-
lung injury in the preterm. Early Human Deve- plementation for extremely low birth weight
lopment. 53:81-94, 1998. infants. N Engl J Med. 340:1962-1968, 1999.
2. Martim, R.; UpToDate. Pathophysiology and 5. Van Marter, L.J.; Levinton, A.; Allred, E.N. et al
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syndrome in the newborn. Download realizado risk of bronchopulmonary displasia in low birth
em 21/01/16. weight infants. J Pediatr. 116:942-949, 1990.
3. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém- 6. Wiswell, T.E.; Gannon, C.M.; Jacob, J. Et al. –
-nascido: guia para os profissionais de saúde. Delivery room management of the apparently
Volume 3: Problemas respiratórios, cardiocircu- vigorous meconium-stained neonate:results of
latórios, metabólicos, neurológicos, ortopédicos the Multicenter, International Collaborative.
e dermatológicos. Ministério da Saúde, 2011. Trail. Pediatrics. 105:1-7, 2000.
90

15
Uso do Surfactante
e Protocolo do Uso
Minimamente Invasivo
 Marília Mira Gonçalves
Indicações • Evitar a desconexão do respirador para

• Síndrome do desconforto respiratório; instilar o surfactante: utilizar cânula de
• Paciente em ventilação mecânica; duplo lúmen ou ministrar através de co-
• FiO2 ≥ 40%; nector com entrada lateral ou da cânula
traqueal.
• Síndrome de aspiração meconial;
• Pneumonia, principalmente a causada pelo
Cuidados durante a
estreptococo do grupo B;
instilação da droga
• Hemorragia pulmonar.
• Monitorizar frequência cardíaca, pressão
Dose arterial e oximetria de pulso;
• Administrar a dose total com a cabeça do
• De 100 a 200 mg/kg (pode-se utilizar dose RN em posição neutra. Instilar cada fração
inicial de 200 mg/kg em RNPT extremos da droga em 30 a 60 segundos;
menores que 28 semanas com SDR grave); • Caso ocorra bradicardia (FC < 80 bpm) e/
• Dose máxima de 400 mg/kg; ou hipoxemia (SatO2 < 85%), interromper
• Utiliza-se um número máximo de quatro até estabilização e voltar a administração
doses com intervalo de seis a 24 horas entre da droga.
elas, se necessário;
• Indicação de doses subsequentes: FiO2 Cuidados após a
maior ou igual a 40%. instilação da droga
Não aspirar cânula traqueal e/ou realizar fi-
Cuidados antes de
sioterapia respiratória nas duas horas subse-
instilar a droga
quentes;
• Extremidade da cânula traqueal entre a pri- • Monitorizar oxigenação arterial (oxímetro
meira e a terceira vértebras torácicas; de pulso e gasometria arterial), frequência
• Se necessário, aspirar a cânula traqueal 10 a cardíaca e a pressão arterial;
15 minutos antes da instilação do surfactante; • Raios X de torax.
91

Complicações Critérios de exclusão

• Barotrauma; Malformação congênita maior, necessidade de
• Dessaturação; intubação orotraqueal prévia ou imediata.
• Hemorragia pulmonar.
Indicação de intubação
TABELA 15.1 – Tipos de surfactantes que temos dispo- Sintomas de SDR grave, asfixia, apneias recor-
níveis rentes, FiO2 > 50%, ph < 7,2 e/ou PCO2 > 65
Surfactante Curosurf® Survanta® por mais de 2 horas.
Tipo Natural Natural
Método
Origem Suina Bovina
• RN deverá estar estável no CPAP com ma-
Concentração 80 mg/mL 25 mg/mL nutenção de FC e saturação adequada.
Dose 1,25 mL/kg 4 mL/kg • Antes de iniciar o procedimento separar
(100 mg/kg) (100 mg/kg)
2,5 mL/kg
uma sonda orogástrica nº 8 e fazer a pri-
(200 mg/kg) meira marcação com a medida da cânula
orotraqueal indicada para o peso na al-
Protocolo do uso tura do lábio superior. Fazer uma segun-
de surfactante em da medida que deverá ficar na altura da
respiração espontânea glote, de forma estéril, conforme a IG do
Introdução recém-nascido:
Novo método de aplicação de surfactante sem • 25-26 sem: 1 cm 29-32 sem: 2 cm;
intubação orotraqueal. O surfactante é realiza- • 27-28 sem: 1,5 cm 33-34 sem: 3 cm.
do com RN prematuro em respiração espon- • Realizar laringoscopia e introduzir a sonda
tânea em CPAP nasal, através de uma sonda na traqueia, realizar surfactante na dose de
fina na traqueia. 100 mg/kg com infusão de 1 minuto len-
tamente;
Objetivo • Ao término da infusão retirar imediata-
Reduzir a necessidade de sedação, intubação, mente a sonda;
ventilação mecânica e suas comorbidades. • Manter monitorização de saturação e FC;
• Não é necessário o uso de sedação ou
Critérios de inclusão
analgesia;
RN prematuro separados em dois grupos de • Durante todo o procedimento RN deverá
acordo com Idade Gestacional (IG):
ser mantido em CPAP.
• < 28 semanas e de 28 a 34 semanas, inde-
pendente do peso, com diagnóstico clínico
Exames a serem realizados
e/ou radiológico de SDR em CPAP com
FiO2 ≥ 30% (< 28 sem) ou ≥ 35% (28 a 34 Antes do procedimento, se houver condições,
sem) e PEEP ≥ 7 mmHg; realizar RX de tórax desde que não atrase a
• Nova indicação de surfactante se FiO2 ≥ 40%; realização da medicação. Após 2 horas do
• Pode ser realizada até 2 doses de surfactan- procedimento deverá ser coletada gasometria
te pelo método minimamente invasivo. arterial e realizado RX tórax.
92

Anotar os parâmetros do CPAP Breathing: Randomized Controlled trial in Al-

zahra Hospital. Iranian Journal of Neonatology,
Pré-procedimento, de hora em hora nas 4 ho- 2013, 4:5-9.
ras imediatamente após procedimento, com 3. Klebermass-Schrehof, K.; et al. Less Invasive
24 e 48 horas de vida. Surfactant Administration in Extremely Pre-
term Infants: Impacto on Mortality and Morbi-
Anotar as intercorrências dity. Neonatology, 2013; 103:252-258.
durante o procedimento como 4. Kribs A, Vierzig, A., Hünseler, C., Eifinger, F.,
Welzing, L., Stützer, H. and Roth, B Early sur-
Tosse, refluxo, bradicardia, queda de satura- factant in spontaneously breathing with nCPAP
ção, necessidade de VPP. in ELBW infants – a single centre four year ex-
perience. Acta Paediatrica 2008;97:293-8.
Anotar na evolução do RN 5. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-
-nascido: guia para os profissionais de saúde.
• Necessidade de IOT nas primeiras 72 h e Volume 3: Problemas respiratórios, cardiocircu-
nova dose de surfactante; latórios, metabólicos, neurológicos, ortopédicos
• Tempo de VMI, VMNI, O2 e UTI; e dermatológicos. Ministério da Saúde, 2011.
• Presença de complicações como: pneumo- 6. Ramanathan, R.; Rasmussen, M.R.; et al. A ran-
tórax, PCA com necessidade de tratamento, domized multicenter masked comparison trial
BDP, ECN, HIC, ROP > grau 2. of poractant alfa (Curosurf) versus beractant
(Survanta) in treatment of respiratory distress
syndrome in preterm infants. Am J Perina-
Referências bibliográficas tol.2004; 21(5): 307-9.
1. Dargaville, P.A.; et al. Minimally-invasive sur- 7. Suresh, G.K.; Soll, R.F. Current surfactant use
factant therapy in preterm infants on conti- in premature infants. Clin Perinatol, 2001; 28:
nuous positive airway pressure. Arch Dis Child 671-94.
Fetal Neonatal, 2013; 98: 122-126. 8. Young, T.E.; Mangum, B. Neofax: A Manual of
2. Heidarzadeh, M.; et al. Surfactant Adminis- Drugs Used in Neonatal Care. ed 24. Raleigh,
tration via Thin Catheter during Spontaneous North Carolina: Acorn Publishing, USA, 2011.
93

16
Apneia de Prematuridade
 Tabajara Barbosa Lima Neto
A apneia da prematuridade é caracterizada nado à instabilidade da via aérea superior do

como pausa respiratória acima de 20 s, ou de RN prematuro.
menor duração, se acompanhada de bradicar-
dia e/ou cianose. A frequência e severidade Classificação
dos sintomas são inversamente proporcionais
à idade gestacional, sendo um distúrbio asso- Tabela 16.1 – Classificação de Apneia
ciado à imaturidade do centro respiratório. Tipos de Frequência Conceito Característica
Cerca de 80% dos RN com peso < 1.000 g são apneia
afetados e todos os RN com idade gestacional Central 10 a 25% Cessação do A frequência e o
(IG) menor de 34 semanas devem ser moni- fluxo aéreo risco aumentam
torados. e do esforço em função da
respiratório menor IG
A respiração periódica é um padrão típico do
prematuro, que ocorre em períodos de respi- Obstru- 10 a 20% Cessação do Associado a
tiva fluxo aéreo maior alteração
ração regular, por pelo menos 20 segundos, na presença hemodinâmica.
seguido de pausas por até 10 segundos, sem de esforço Frequência
respiratório diminui com o
alterações hemodinâmicas. aumento da Ig
Fisiopatologia Mista 50 a 75% Apresenta Maior tempo

elementos de duração
O controle neuronal imaturo da respiração de ambas e alteração
hemodinâmica
é o principal mecanismo da apneia da pre- acentuada
maturidade; há uma resposta ventilatória
anormal à pCO2 e à pO2 (menor sensibili-
Abordagem diagnóstica
dade dos quimiorreceptores), combinada a
uma imaturidade das respostas reflexas de Para realizar o diagnóstico, existe a necessida-
estiramento alveolar e da musculatura lisa de de afastar patologias que possam causar ou
dos vasos pulmonares. Pode haver, ainda, um agravar apneias, para que a terapia adequada
componente obstrutivo importante, relacio- seja implementada. Para isso, deve-se:
95

• Avaliar a história materna e verificar a PCA, além de proteção neurológica a médio

ocorrência de complicações perinatais; e curto prazo.
verificar idade gestacional cronológica e
pós-natal, drogas dadas à mãe e à criança, Indicação
checar condições do parto, índice de AP-
GAR e temperatura do ambiente e do RN Tabela 16.2 – Uso de CAFEÍNA
no momento da apneia, e posicionar ade- IG Quando Dose Suspensão
quadamente o RN, mantendo vias aéreas corrigida introduzir
pérvias e retificadas; < ou = 29 No primeiro Ataque: 10 34 sem de
• Manter monitorização cardíaca e oximetria sem dia de vida mg/kg IG corrigida
de pulsos; Manutenção: E 7 dias sem
29 + 1/7 Se suporte 5 mg/kg/dia apneia
• Afastar distúrbios metabólicos, infecciosos sem a 32 ventilatório (24 h após 36 sem de
e acometimento do SNC, seja por HPIVs, sem com pressão dose de IG corrigida,
positiva em
de qualquer grau, seja por malformações vias aéreas,
ataque), se ainda
podendo com suporte
cerebrais; por mais de chegar a 10 ventilatório
• Investigar quadros anêmicos; 24 h, ou se mg/kg/dia
apneia
• Investigar função cardiorrespiratória, com
radiografias de tórax, ECG e ecocardio- 32 + 1/7 Se apneia
sem a
grama; 34 sem
Abordagem terapêutica Se a resposta não for satisfatória podemos

Como procedimentos imediatos, para todos aumentar a dose de manutenção para 7,5 ou
os tipos de apneia, devemos fazer: estimulação ainda para 10 mg/kg/dia, porém devemos mo-
tátil, aspiração de boca e vias aéreas e aumento nitorar possíveis efeitos colaterais.
do oxigênio no ambiente (manter saturação Outros efeitos: Broncodilatador, reduz pausas
em torno de 90%). Caso necessário, utilizar respiratórias, aumenta atividade do diafrag-
CPAP nasal e, se aplicável, intubação orotra- ma, reduz depressões respiratórias hipóxico-
queal, a fim de fornecer pressão positiva em -isquêmicas e aumenta a diurese.
vias aéreas. Manter o paciente em posição pro-
na pode ser benéfico. Aminofilina
Uma vez determinada a causa da apneia, deve- Utilizada atualmente como droga de segunda
-se iniciar a terapia específica. escolha, preconiza-se uma dose de ataque de
5 a 7 mg/kg, com manutenção de 1,5 a 2 mg/
Terapia farmacológica kg, a cada 6-8 h.
Protocolo do uso da cafeína
A cafeína é um antagonista inespecífico do re- Referências bibliográficas
ceptor de adenosina, efetivo para o tratamento 1. Bancalari, E. Caffeine for apnea of prematurity.
de apneia da prematuridade. Alguns estudos N Engl J Med 2006; 354:2179.
demonstram o benefício da cafeína para a di- 2. Darnall, R.A.; Kattwinkel, J.; Nattie, C.; Robin-
son, M. Margin of safety for discharge after ap-
minuição da incidência de BDP, diminuição nea in preterm infants. Pediatrics 1997; 100:795.
do tempo de necessidade de suporte ventila- 3. HEnderson-Smart, D.J.; Steer, P.A. Caffeine ver-
tório (CPAP, VNI ou VM), menor necessidade sus theophylline for apnea in preterm infants.
de tratamento medicamentoso e cirúrgico de Cochrane Database Syst Rev 2010; CD000273.
96

4. lorch, S.A.; Srinivasan, L.; Escobar, G.J. Epide- 6. Parikka, V.; et al. The effect of caffeine ci-
miology of apnea and bradycardia resolution trate on neural breathing pattern in preterm
in premature infants. Pediatrics 2011; 128:e366. infants. Early human development 2015; 93:
5. Mueni, E.; Opiyo, N.; English, M. Caffeine for 565-568.
the management of apnea in preterm infants. 7. Schmidt, B; et al. Caffeine therapy for apnea of
International health 2009; 1: 190-195. prematurity. N Engl J Med 2006; 354: 2112-21.
97

17
Ventilação Mecânica
em Neonatologia
 Maria Renata Tollio Chopard
Fisiologia da ventilação • Capacidade residual funcional (CRF): é o

pulmonar volume de ar que permanece nos pulmões
• Volume corrente (VC): é o volume de gás após a expiração normal. Corresponde a
15% da CPT;
movimentado durante o ciclo respirató-
• Capacidade inspiratória (CI): é a associação
rio. Corresponde a aproximadamente 4
entre VC e VRI;
a 6 mL/kg;
• Espaço morto fisiológico: é a soma dos es-
• Volume de reserva inspiratório (VRI): é o
paços mortos anatômico e alveolar. Corres-
volume máximo de gás que pode ser inspi-
ponde a 30% da CPT;
rado, além do VC;
• Ventilação alveolar: é o volume efetivamen-
• Volume de reserva expiratório (VRE): é o te ventilado. Corresponde a 70% do volume
volume máximo expirado em uma respira- pulmonar total;
ção normal; • Volume minuto (Vm): é a soma dos VC em
• Volume residual (VR): é o volume de gás um minuto. Corresponde à multiplicação
que permanece nos pulmões após a expira- entre volume corrente e frequência respi-
ção máxima; ratória;
• Capacidade pulmonar total (CPT): é a • Constante de tempo (CT) é o tempo ne-
soma dos quatro volumes; cessário, obtido pela multiplicação entre
• Capacidade vital (CV): é a soma entre complacência e resistência, para o alvéolo
VC, VRI e VRE. Encontra-se diminuída equilibrar 63% de seu volume de troca com
na síndrome do desconforto respiratório, as vias aéreas superiores. Ao final de três
atelectasia e edema pulmonar, depressão CT, 95% do volume alveolar é equilibra-
respiratória, pneumotórax e hérnia diafrag- do. No RN, três CT correspondem a 0,45
mática. segundos.
99

Características anatômicas e funcionais do sistema respiratório

do neonato
Maior quantidade
Posicionamento
< Calibre das < Volume Inserção diagonal Maior quantidade de tecido
horizontalizado
vias aéreas pulmonar do diafragma de fibras elásticas cartilaginoso da
das costelas
caixa torácica
> Resistência Maior complacência

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
ao fluxo aéreo da caixa torácica
Deficiência de Atelectasia alveolar

surfactante
Ventilação mecânica no neonato • Pressão expiratória (PEEP): é a pressão final

Objetivos positiva que ocupa os alvéolos na expiração
e tem como objetivo evitar a atelectasia
• Garantir troca gasosa adequada com valo- alveolar. Assim como na PIP, pressões ina-
res gasométricos definidos; dequadas podem lesar pulmões e via aérea;
• Reduzir o trabalho respiratório; • Tempo inspiratório (Ti): depende da cons-
• Minimizar o risco de lesão pulmonar; tante de tempo. Tempo curto pode levar
• Reduzir a incidência e gravidade da bron- a hipoventilação e hipocapnia, enquanto
codisplasia (DBP). tempos longos podem causar síndrome de
escape de ar e doença pulmonar crônica;
Parâmetros de ajustes
• Tempo expiratório (Te): depende da cons-
no ventilador
tante de tempo. Tempo muito curto pode
• Fração inspirada de oxigênio (FiO2): é a dificultar o esvaziamento completo dos
concentração de oxigênio no ar inspirado, alvéolos ocasionando o auto-PEEP, que au-
influenciando a oxigenação alvéolo-arte- menta a pressão média alveolar resultando
rial. Em prematuros, a saturação (SatO2) em alterações hemodinâmicas como a di-
arterial deve ser mantida em torno de 90%. minuição do retorno venoso;
A hiperóxia está associada a maior incidên- • Relação inspiração-expiração (I:E): é resul-
cia de DBP; tante dos ajustes do tempo inspiratório e
• Pressão inspiratória (PIP/Pinsp): é a pres- frequência respiratória. Fisiologicamente,
são (cm/H2O) utilizada para a expansão o tempo gasto na expiração deve ser maior
adequada do pulmão. A utilização de bai- do que o da inspiração. Evita-se a utilização
xas pressões pode levar a hipoventilação, da relação invertida que pode ser utilizada
enquanto pressões elevadas podem gerar como um instrumento para melhorar a hi-
síndrome de escape de ar, aumento da re- poxemia refratária as manobras de suporte
sistência vascular pulmonar, além de pre- ventilatório convencionais. Usualmente,
dispor a DBP; utiliza-se a relação de 1:1,5 a 1:3;
100

• Frequência respiratória: deve ser o suficien- Ventilação não invasiva – CPAP

te para garantir a oxigenação e valores ade- Efeitos
quados de PaCO2 de acordo com o quadro
clínico em questão; • Aumento de VR, CRF, complacência e fluxo;
• Fluxo: é o que determina como as pres- • Redução da resistência na via aérea;
sões irão chegar às vias aéreas. Fluxos mais • Estabilização de via aérea e diafragma;
baixos levam a uma elevação gradual da • Conservação de surfactante;
pressão alveolar, sendo considerado mais • Recrutamento alveolar;
fisiológico; • Desmame da ventilação mecânica (VM);
• Diferencial de pressões (PI-PEEP): é o deter- • Prevenção e/ou tratamento de apneias.
minante do VC;
• Pressão média de vias aéreas (MAP): re- Complicações
presenta todo o conjunto de pressões que • Pneumotórax;
o pulmão está submetido. Correlaciona-se • Distensão gástrica;
diretamente com a hipoxemia; • Erosões do septo nasal;
• Flutuações na PaO2 e PaCO2.
(Ti  PIP) + (Te  PEEP)
MAP = Desmame do CPAP
Ti + Te
O melhor método de desmame do CPAP é
• Sensibilidade: é o limiar de fluxo, tempo controverso. Sugerimos a retirada do CPAP se
ou pressão que deve ser alcançado pelo RN atinge os seguintes critérios
paciente para que o esforço respiratório
seja detectado pelo aparelho. No período Critérios de estabilidade
neonatal, os sensores de fluxo localizados (todos os 8 por ≥ 12 h)
na conexão entre o aparelho e a cânula • CPAP 4-6 cm H2O ≥ 24 h;
traqueal são os mais sensíveis. O uso de • FiO2 < 25%;
sensibilidade muito baixa e a presença de • FR < 60;
água no circuito pode desencadear a cicla- • Ausência esforço respiratório significante
gem do ventilador independente do esforço (esterno/diafragma);
do paciente. De maneira oposta, o uso de • Menos de 3 episódios durante 1 hora de
valores altos de sensibilidade pode não de-
apneia com reversão espontânea e/ou bra-
tectar o esforço do paciente. A sensibilida-
dicardia (< 100 bpm) e/ou dessaturação (≤
de é responsável por ventilações assistidas e
86%) nas últimas 6 horas;
sincronizadas.
• Saturação média > 86% maior parte do tem-
po ou PaO2/PaO2 transcutânea > 45 mmHg;
Parâmetros ventilatórios Ventilação protetora • Ausência de tratamento atual para PCA ou
em RN (objetivos)
sepse;
PEEP 5 cmH2O pH 7,25 – 7,35 • Tolerância à retirada do CPAP por 15
Tinsp 0,35 s paCO2 50 – 60 mmHg minutos.
Para retirada do CPAP, o melhor método é
FR 30 irpm paO2 50 - 70 mmHg
a redução gradual da pressão, ao invés de
Pinsp para atingir SatO2 ~ 90% redução de ciclagem mantendo a pressão
VC 4 – 6 mL/kg
inicial.
101

Manter RN sob O2 ou ar ambiente, conforme Ciclados a pressão

necessidade do mesmo. A inspiração cessa quando é alcançada a pres-
Observar evolução do RN e retornar ao CPAP são máxima determinada. Os volumes ofere-
se ocorrer pelo menos 2 dos critérios abaixo: cidos variam de acordo com as mudanças da
mecânica pulmonar. A ventilação-minuto não
Critérios de falha de é garantida.
retirada do CPAP
• Aumento do trabalho respiratório com FR Ciclados a volume
> 75 ipm;
A inspiração termina após completado o VC
• 3 ou mais episódios em 1 hora de apneia e/
determinado.
ou bradicardia e/ou dessaturação nas últi-
mas 6 horas;
• Aumento necessidade de O2 > 25% para Ciclados a fluxo
manter Sat > 86%; A inspiração termina quando determinado
• pH < 7,2 (componente respiratório); fluxo é alcançado. Neste caso, uma pressão de-
• Apneia ou bradicardia com necessidade de terminada em via aérea é aplicada ao paciente,
intervenção. o respirador cicla assim que o fluxo inspirató-
Se houver falha, retornar o RN ao CPAP com rio diminui e alcança um percentual determi-
os mesmos parâmetros do momento da reti- nado de seu valor de pico (normalmente 25%).
rada, mantendo por pelo menos 48 horas, e
então esperar atingir novamente os critérios Ventilação ciclada a volume
de estabilidade para nova tentativa de retirada Ventilação controlada
do aparelho. Na ventilação controlada, o Vm é dependente
da frequência e do VC do respirador. Nenhum
Ventilação invasiva esforço respiratório do paciente contribue
Ciclagem dos ventiladores para o Vm.
de pressão positiva
De acordo com o término da inspiração, são Ventilação assistocontrolada (A/C)
classificados em quatro tipos: O ventilador detecta o esforço inspiratório do
paciente e oferece um VC determinado. Esse
Ciclados a tempo esforço inspiratório é necessário para vencer o
A inspiração termina após um tempo inspi- limiar de sensibilidade da válvula de demanda
ratório determinado. A quantidade de gás do ventilador, desencadeando a liberação do
ofertada e a pressão das vias aéreas variam VC. Assim, o paciente cicla o respirador e re-
a cada respiração, dependendo das modifi- aliza a inspiração. Na presença de auto-PEEP
cações da mecânica pulmonar. A ventilação há aumento do trabalho respiratório propor-
a pressão controlada (PCV) é diferente neste cional à quantidade de auto-PEEP
modo, pois o fluxo desacelerado proporcio-
na uma pressão constante durante a inspi- Ventilação mandatória intermitente
ração, reduzindo os riscos de barotrauma. (IMV, SIMV)
Isso aumenta o tempo inspiratório e inverte O suporte ventilatório é determinado pela
a relação I:E. frequência do IMV. Em intervalos regulares,
102

o respirador libera um volume previamente vias aéreas, causando um influxo de ar para

determinado. Fora destes ciclos, o paciente os pulmões. Com NAVA®, a atividade elétrica
respira espontaneamente através do circuito do diafragma (Edi)é capturada , transferida ao
do ventilador, portanto, com frequência e VC ventilador e utilizado para auxiliar a respira-
que variam de acordo com a necessidade e ção do paciente em sincronia e proporcional
capacidade individuais. A SIMV representa a ao esforço desempenhado pelo paciente.
sincronização com o movimento inspiratório. NAVA usa a atividade elétrica do diafragma,
São vantagens do SIMV em relação ao A/C: captado por uma sonda nasogástrica especifi-
• Melhor sincronismo com o ventilador; ca localizada na parte inferior do esôfago, para
• Menor necessidade de sedação; sincronizar respirações mecânicas. Estudos
• Menor tendência de alcalose respiratória; observacionais em neonatos comparando o
• Menor MAP, com redução de barotrauma NAVA com outras formas de ventilação con-
e comprometimento hemodinâmico, espe- vencional sincronizado demonstram melhora
cialmente na vigência de PEEP; na interação ventilador-paciente e redução de
• Manutenção da resistência muscular possi- níveis de PIP e sedação, mantendo os valores
bilitada pela respiração espontânea; de gases sanguíneos semelhantes. A integridade
• Ventilação ciclada a fluxo – Pressão de su- do sinal não é alterada durante as mamadas por
porte (PSV). sonda nasogástrica. NAVA pode ser utilizada
Uma vez disparada pela válvula de demanda, como um componente da ventilação não inva-
uma pressão determinada é mantida até que siva intermitente com pressão positiva (VNI).
haja redução do fluxo inspiratório do pacien- No entanto, como a maioria dos estudos
te. O paciente detém o controle sobre o ciclo envolveram apenas curtos períodos de ven-
respiratório. Pode ser adicionada ao suporte tilação com o NAVA, mais pesquisas são ne-
ventilatório total ou parcial (SIMV). Sua apli- cessárias para determinar os efeitos sobre o
cação possibilita aumento do VC e redução desfecho do paciente em uso deste modo ven-
da frequência respiratória. Valores baixos tilatório como base.
aumentam o risco de colabamento alveolar.
A monitorização cuidadosa é necessária, pois Ventilação de alta
VC e Vm não são garantidos. A PSV pode ser frequência (VAF)
mal tolerada em pacientes com alta resistência Corresponde a utilização de baixos VC (2-3
de vias aéreas. Assim como ocorre na venti- mL/kg) e frequências respiratórias elevadas,
lação A/C e SIMV, pode ocorrer assincronia medidas em Hertz.
durante o uso de PSV na modalidade total de
assistência ventilatória. Indicações
• Falha de ventilação convencional;
Ventilação assistida • Evitar barotrauma se ventilação convencio-
neuralmente ajustada (NAVA®) nal com necessidade de altas pressões;
O ato de respirar é controlado pelo centro res- • Escape de ar;
piratório do cérebro, que decide as caracterís- • Recrutamento alveolar.
ticas de cada respiração. O centro respiratório
envia um sinal ao longo do nervo frênico, o Parâmetros ventilatórios na VAF
qual excita o diafragma. Como resultado da • Frequência: redução de PaCO2 relaciona-se
contração muscular, há pressão negativa das com o volume minuto alveolar, quanto me-
103

nor o VC, menor a retirada de CO2. Logo, Referências bibliográficas

quanto maior a frequência, menor o VC e 1. Amato, et al. Effects of a protective ventilation
maior PaCO2; strategy on mortality in acute respiratory distress
• Amplitude: quanto maior a oscilação, syndrome. N Engl J Med. 1998; 338:347-54.
maior o movimento do gás e a eliminação 2. Attar MA, Donn SM. Mechanisms of ventilator-
-induced lung injury in premature infants. Se-
de CO2; min Neonatol. 2002;7:353-60.
• Pressão média da via aérea: relação direta 3. Clark, R.H.; Slutsky, A.S.; Gerstmann, D.R. Lung
com grau de recrutamento e oxigenação. protective strategies of ventilation in the neonate:
what are they? Pediatrics. 2000; 105: 112-14.
4. De Klerk, A.M.; De Klerk, R.K. Use of con-
Frequência inicial 10 – 15 Hz tinuous positive airway pressure in preterm
Amplitude Vibração do paciente até a raiz da coxa infants: comments and experience from New
Zealand. Pediatrics. 2001; 48:761-2.
Pressão média da Igual ou dois valores acima da pressão 5. De Paoli AG, Davis PG, Lemyre B. Nasal con-
via aérea utilizada na ventilação convencional
tinuous positive airway pressure versus nasal
intermittent positive pressure ventilation for
preterm neonates: a systematic review and me-
Desmame ventilatório ta-analysis. Acta Paediatr. 2003; 92: 70-75
6. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica.
• Extubar se MAP < 6 cm H2O para CPAP J Bras Pneumol. 2007; 33: 71-91.
ou O2 em incubadora ou parâmetros baixos 7. James M Adams, Jr, Eric C Eichenwald; UpTo-
em IMV; Date. Mechanical ventilation in neonates. Do-
• Interromper VAF e passar para ventilação wnload em 21/01/2016
convencional quando MAP 6 - 8 cm H2O 8. Lee J, Kim HS, Sohn JA, et al. Randomized cros-
sover study of neurally adjusted ventilatory as-
com FiO2 40%.
sist in preterm infants. J Pediatr 2012; 161:808.
9. Stein H, Firestone K. Application of neurally ad-
Complicações justed ventilatory assist in neonates. Semin Fetal
• Lesão pulmonar induzida pela ventilação Neonatal Med 2014; 19:60.
10. Todd, D.A.; Wright, A.; Broom; et al. Methods
– barotrauma, volutrauma e atelectrauma;
of weaning preterm babies < 30 weeks gestation
• Redução de débito urinário; of CPAP: a multicentre randomized controlled
• Aumento de retenção salina; trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2012;
• Redução do fluxo venoso hepático. 97, 4: 236-40.
104

Seção 2
Parte 4 – Infecção

18
Prevenção e Tratamento
da Doença Perinatal pelo
Estreptococo do Grupo B
 Nathalie Fonseca Thurler
O estreptococo do grupo B (EGB) de Lance- RN pelo trato genital colonizado ou por via
field ou Streptococcus agalactiae foi identifi- ascendente.
cado nos anos 60, nos Estados Unidos, onde
permanece ainda hoje como a principal cau- Fatores de riscos
sa de sepse materna neste país. Diplococo • História prévia de irmão com doença inva-
Gram-positivo tem como reservatório, em siva por EGB;
humanos, o trato gastrointestinal e o trato • Bacteriúria por EGB durante a gestação;
geniturinário, sendo este o principal sítio de • Trabalho de parto com idade gestacional
colonização. inferior a 37 semanas;
O fator determinante para a infecção neonatal • Ruptura de membranas igual ou superior a
precoce pelo EGB parece ser a presença desse 18 horas;
microrganismo no trato genital materno ao • Temperatura intraparto igual ou maior que
nascimento sendo que o risco do RN adqui- 38 ºC.
rir a infecção através da transmissão vertical
está diretamente relacionado ao número de Estratégias para a prevenção
microrganismos ali presentes. da doença perinatal
A infecção neonatal apresenta-se sob duas A quimioprofilaxia é hoje a melhor estratégia
formas: precoce e tardia. A forma precoce é de combate ao EGB, sendo que a investigação
a mais frequente e ocorre nos primeiros sete materna está indicada para gestantes com IG
dias de vida, sendo os sintomas verificados 35 a 37 semanas, exceto naquelas com bacteri-
logo após o nascimento ou nas primeiras 24 úria ou antecedente de filho anterior com do-
a 48 horas. A transmissão ocorre durante o ença causada pelo EGB, pois já está indicado o
parto ou nascimento através da passagem do uso da profilaxia nesses casos.
107

Tabela 18.1 – Profilaxia adequada: realizar pelo menos 2 doses com intervalo de 4 h antes do parto
Regimes recomendados para a profilaxia antimicrobiana intraparto para a prevenção da doença perinatal causada por EGB
Penicilina G cristalina 5 milhões de unidades EV, seguida de doses de 2,5 a 3

milhões de unidades a cada 4 horas até o parto
Alternativa Ampicilina 2 g EV, seguida de 1 g EV, a cada 4 horas até o parto
Gestante com baixo risco de anafilaxia: Cafazolina 2 g EV, seguida de 1 g a cada 8 horas até o parto
Com alto risco de anafilaxia, angioedema, Clindamicina, 900 mg EV, a cada 8 horas até o parto ou
urticária e desconforto respiratório Eritromicina, 500 mg EV a cada 6 horas até o parto
EGB resistente à Clindamicina ou Eritromicina Vancomicina, 1 g EV, a cada 12 horas até o parto
Culturas de swab vaginal e retal com 35 a 37 semanas gestacionais de TODAS as gestantes (a menos que tenha
tido bacteriúria por EGB durante a gestação atual ou um filho anterior com doença invasiva por EGB)
Profilaxia intraparto indicada Profilaxia intraparto não indicada
RN anterior com doença invasiva por EGB Gestação anterior com cultura positiva para EGB
Bacteriúria por EGB (a menos que a cultura seja também positiva nessa
Cultura positiva durante a gestação atual (ao gestação)
menos que o parto seja cesáreo eletivo, na ausência Parto cesáreo eletivo realizado na ausência de
de trabalho de parto ou ruptura de membranas ruptura de membranas amnióticas e antes do início
amnióticas) do trabalho de parto (independentemente do estado
Cultura desconhecida para o EGB (não realizada, materno de portadora do EGB)
incompleta ou desconhecida) e qualquer uma das Cultura retal e vaginal com 35 a 37 semanas (ou até
situações abaixo: 5 semanas antes do parto) negativa para EGB durante
• Parto < 37 semanas a gestação atual, independentemente da presença de
• Ruptura de membranas por tempo igual ou fatores de risco intra-parto
superior a 18h
• Temperatura intra-parto 38º C
Figura 18.1 – Algoritmo para investigação clínica e indicação de profilaxia.
108

Gestante admitida com sinais e sintomas de trabalho de parto prematuro
Obter swab vaginal e retal e iniciar AIP
Paciente entrou em Trabalho de parto verdadeiro?
Sim Não
Continuar AIP a cada Suspender AIP

4 h até o parto
Obter resultado das culturas
Positiva Não obtido antes do TPPT Negativa (válido 5 sem)
AIP a cada 4 h e durante o trabalho parto verdadeiro Não há necessidade de AIP.

Repetir culturas
35-37 semanas se o
parto não ocorrer
Figura 18.2 – Algoritmo para AIP de gestantes em trabalho de parto (TP) prematuro ou pré-termo.
Gestante admitida com rotura prematura de membranas
Colher cultura vaginal e retal para o EGB e iniciar AIP
Gestante entrou em trabalho de parto?
Sim Não
Continuar AIP por 48 h durante o

Continuar AIP até resolução do parto Obter resultado das culturas período de latência e suspender
se não estiver em TP verdadeiro
Positiva Não obtido antes do parto Negativo
AIP para EGB até o final do parto Não há necessidade de profilaxia

Repetir pesquisa em 35-37 sem
se o parto não ocorrer antes
Figura 18.3 – Algoritmo para pesquisa da colonização pelo EGB e uso de profilaxia intraparto (AIP) para gestan-
tes com rotura prematura de membranas (antes de 37 semanas).
109

Sinais de sepse Sim Avaliação diagnóstica completa*

Neonatal Antibioticoterapia empirica
Não
Sim
Corioamnionite materna? Avaliação limitada** e antibioticoterapia empirica
Não
Não
Profilaxia indicada para a mãe?*** Cuidados clínicos de rotina
Sim
Mãe recebeu ≥ 4 h de penicilina, Sim

Observação por ≥ 48 h
ampicilina ou cefazolina EV
Não
Sim
IG ≥ 37 sem; RB < 18 h Observação por ≥ 48 h****
Não
Sim Avaliação limitada

IG < 37 sem ou RB ≥ 18 h
Observação > 48 h
Figura 18.4 – Algoritmo para prevenção da infecção neonatal precoce pelo EGB.
*Avaliação diagnóstica completa = hemograma + hemocultura + LCR + RX tórax.
**Avaliação limitada= hemograma completo + hemocultura.
***Profilaxia na gestante: cultura + para EGB até 5 sem do parto; presença de fatores de risco: IG < 37 sem; T > 38 ºC; RB ≥ 18 h; bacteriuria pelo EGB na
gestação e história de RN prévio com doença invasiva para EGB.
****Alguns especialistas recomendam hemograma completo e PCR quantitativo com 6 a 12 h e 36 h de vida.
Referências bibliográficas 2. Lukacs, S.L.; Schrag, S.J. Clinical sepsis among

neonates and young infants - United States,
1. Edmond, K.M.; Kortsalioudaki, C.; Scott, S.;
1988 2006. J Pediatrics. 2012. Epub ahead of
Schrag, S.J. Zaidi AKM, Cousens S, Heath PT. print. January 2012.
Group B streptococcal disease in infants aged 3. Verani JR, Mc GeesL, Scharag SG. Prevention
younger than 3 months: systematic review of Perinatal Group B Streptococcal . Disea-
and meta-analysis. Lancet. 2012; 379 (9815): se. Revised Guidelines from CDC. MMWR,
547-56. 2010;59,(No.RR-10).
110

19
Sepse Neonatal
 Fernando Perroud da Silveira Foresti
 Silvia Rodrigues da Silva
A sepse neonatal é uma síndrome clínica ca- Tabela 19.1 – Exames laboratoriais
racterizada por resposta inflamatória sistêmi-
Fatores de risco maternos neonatais
ca acompanhada de bacteremia. fatores de risco neonatais
Dependendo do tempo de manifestação da in-
Febre materna nas últimas 48 h – prematuridade
fecção, a sepse pode ocorrer de forma precoce
(≤ 72 h) ou, então, de forma tardia (> 72 h). Infecção urinária materna sem tratamento ou em
tratamento a menos de 72 h – asfixia perinanatal
Sepse precoce Colonização pelo estreptococo do grupo B sem

profilaxia adequada – baixo peso ao nascer
A sepse precoce está relacionada a fatores
gestacionais e ou periparto, sendo os germes Ruptura das membranas (> 18 horas)
originários do trato genital materno e ou Taquicardia fetal

bacteremia materna. Streptococcus agalactiae, Infecção do trato genital (coriamnionite*,
Escherichia coli e Listeria monocitogenes são líquido fétido, leucorreia, herpes, etc.)
as bactérias mais comumente relacionadas à Ruptura prematura de membranas amnióticas
sepse precoce.
Obs:* Corioamnionite: temperatura materna superior a 38 °C, FC materna
Os sinais de sepse precoce são mínimos e ines- superior a 100 bpm, FC fetal acima de 160 bpm, útero doloroso, líquido
pecíficos. O diagnóstico é de difícil interpreta- amniótico fétido, leucócitos no sangue materno superiores a 20.000/mm3.
Na presença de corioamnionite o risco de sepse aumenta para 10 a 15% no
ção e se baseia no tripé de critérios descritos termo e 35 a 50% no pré-termo.
a seguir:
Sepse tardia
Fatores de risco Manifestações A sepse tardia é produzida por germe de origem
maternos e neonatais clínicas no RN hospitalar e está geralmente associada às inter-
venções realizadas nos recém-nascidos. Os ger-
mes mais comumente associados à sepse tardia
Exames são as bactérias de origem hospitalar (Staphylo-
laboratoriais
coccus aureus, Staphylococcus coagulase-negati-
vo, bactérias Gram-negativas e fungos).
111

Tabela 19.2 – Fatores de risco para sepse tardia

xa. Deve ser colhida sempre antes do início
da antibioticoterapia;
Prematuridade (em especial os RN de
muito baixo peso ao nascer)
• Proteína C reativa (PCR): exame útil para
acompanhamento da evolução clínica e,
Utilização de procedimentos invasivos (cateter umbilical
venoso e arterial, PICC, cateter vascular central, drenos, etc.)
quando seriado, melhora a acurácia diag-
nóstica, a redução rápida dos seus níveis a
Ventilação mecânica valores próximos do normal 24-48 h após o
Nutrição parenteral início do antibiótico em pacientes com cul-
Uso prévio de antibióticos de largo espectro
turas negativa, nos autoriza à suspensão de
antibioticoterapia;
Procedimentos cirúrgicos
• Aspirado traqueal: cultura e Gram de
Retardo do início da alimentação enteral aspirado traqueal pode ter valor se rea
lizado imediatamente após a intubação
Manifestações clínicas orotraqueal;
Os achados clínicos na sepse neonatal, preco- • Líquor: está indicado na sepse preco-
ce ou tardia, são inespecíficos e devem ser cor- ce em recém-nascido sintomático e/ou
relacionados com os fatores de risco, além de com hemocultura positiva. É um méto-
investigação laboratorial. Destacam-se alguns do rápido e preciso para diagnóstico de
sinais clínicos comuns nos quadros de sepse meningite. Deve-se colher líquor apenas
citados a seguir: se plaquetas acima de 50.000/mm3. Nos
• Dificuldade respiratória, gemência; casos de sepse tardia deve ser colhido
• Instabilidade térmica: hipotermia (T< 36,5 sempre que as condições clínicas per-
ºC) ou hipertermia (T > 37,5 ºC ) com ex- mitirem, nas situações em que o estado
tremidades frias; clínica do paciente não permita punção
• Apneia; lombar deve-se utilizar antibióticos em
• Distensão abdominal, vômitos; doses suficientes para meningites;
• Taquicardia, bradicardia; • Urocultura: na sepse precoce deve ser co-
• Déficit de perfusão, hipotensão e choque; lhida apenas se RN sintomático e com diag-
• Hipotonia e letargia. nóstico pré-natal de malformação do trato
Outras manifestações menos frequentes in- urinário. Em sepse tardia deve sempre ser
cluem: convulsões, petéquias e púrpura ic- investigada;
terícia sem causa definida, pústulas e lesões • Hemograma: exame de interpretação
impetiginizadas. Nos casos de meningites, os difícil no período neonatal. Para melhor
sinais encontrados são semelhantes aos da sep- acurácia diagnóstica, utilizamos o Esco-
se, porém as manifestações podem ser discre- re de Rodwell (conforme Tabela 19.3).
tas ou isoladas como irritabilidade, alteração Quando os valores do escore são maio-
do nível de consciência, hipotonia e tremores. res ou igual a 3 confere sensibilidade de
96% e especificidade de 78%, enquanto
Exames laboratoriais valores menores que 3 apresentam valor
• Hemocultura: é o padrão-ouro no diagnós- preditivo negativo de 99% para sepse
tico, apesar de sensibilidade ainda ser bai- neonatal.
112

Tabela 19.3 – EScore de Rodwell
1. Leucopenia (≤ 5.000 leucócitos/mm3) ou leucocitose (≥ 25.000/mm3 ao nascimento,

≥ 30.000/mm3 entre 12 e 24 horas de vida e 2 21.000/mm3 após 48 horas de vida)
2. Neutropenia ou neutrofilia
3. Aumento de neutrófilos imaturos
4. Índice neutrofílico aumentado
5. Razão dos neutrófilos imaturos sobre segmentados ≥ 0,3
6. Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e granulação tóxica
7. Plaquetopenia (≤ 150.000/mm3)
A relação de neutrófilos imaturos e neutrófilos totais (I/T) é considerada elevado valor preditivo negativo para
sepse quando seu índice for maior que 0,2, tendo a melhor sensibilidade entre os índices neutrofílicos
Tabela 19.4 – Valores de neutrófilos (por mm3) em recém-nascidos
Neutropenia Neutrofilia N imaturos I/T
PN < 1,5 kg PN > 1,5 kg PN < 1,5 kg PN > 1,5 kg
Nascimento < 500 < 1.800 > 6.300 > 5.400 > 1.100 > 0,16
12 h < 1.800 < 7.800 > 12.400 >14.500 > 1.500 > 0,16
24 h < 2.200 < 7.000 > 14.000 > 12.600 > 1.280 > 0,15
36 h < 1.800 < 5.400 > 11.600 > 10.600 > 1.100 > 0,13
48 h < 1.100 < 3.600 > 9.000 > 8.500 > 850 > 0,13
60 h < 1.100 < 3.000 > 6.000 > 7.200 > 600 > 0,13
72 h < 1.100 < 1.800 > 6.000 > 7.000 > 550 > 0,13
120 h < 1.100 < 1.800 > 6.000 > 5.400 > 500 > 0,12
4º ao 28º dia < 1.100 < 1.800 > 6.000 > 5.400 > 500 > 0,12
Prevenção Tratamento
• Profilaxia materna adequada com Penici- Medidas gerais
lina, Ampicilina ou Cefazolina > 4 horas • Monitorização contínua ou periódica de:
antes do parto;
frequência cardíaca, saturação arterial de
• Higienização das mãos;
oxigênio, temperatura corpórea, glicemia,
• Restringir entradas de pais, familiares e
profissionais na unidade neonatal, em es- gasometria arterial, débito e densidade uri-
pecial aqueles com infecções agudas; nária e pressão arterial;
• Cuidados durante realização de procedimen- • Jejum oral: indicado na presença de altera-
tos invasivos e manipulação dos dispositivos; ções hemodinâmicas e/ou íleo infeccioso,
• Inicio breve de nutrição enteral com leite devendo ser suspenso 24 horas após estabi-
materno. lização dessas condições;
113

• Assistência ventilatória; Meningite bacteriana

• Manutenção do equilíbrio eletrolítico e Raramente ocorre na sepse precoce e na sepse
correção da acidose; tardia deve ser prontamente investigada e tra-
• Suporte cardiovascular: manutenção do tada uma vez que suas sequelas são importan-
equilíbrio hídrico e uso de drogas vasoati- tes. Em recém-nascidos os sinais de irritação
vas se necessário; meníngea são pouco encontrados e as mani-
• Controle da temperatura corporal; festações clínicas se assemelham às encontra-
• Controle hematológico e de manifestações das na sepse.
hemorrágicas. Os principais agentes etiológicos são: Sta-
A antibioticoterapia deve ser introduzida phylococcus aureus, Staphylococcus epidermi-
após coleta das culturas. Na sepse precoce os dis, enterococos Gram-negativos, infecções
antibióticos de escolha devem ser Penicilina fúngicas, infecções virais e do grupo TORCH.
Cristalina ou Ampicilina e Aminoglicosídeo. O diagnóstico é feito através da análise qui-
No caso de impossibilidade de Penicilina Cris- miocitológica e a cultura do líquor.
talina ou Ampicilina, a Cefazolina pode ser in- Punção lombar deve ser realizada nos casos de
troduzida, como terceira opção, em associação sepse precoce em recém-nascido sintomáti-
ao Aminoglicosídeo. cos, hemocultura positiva ou exames laborato-
Na sepse tardia a escolha da antibioticoterapia riais altamente sugestivos, nos casos de sepse
deve ser baseada no conhecimento da flora tardia é sempre recomendada.
bacteriana local e no padrão de resistência. As principais contraindicações para punção
No início do quadro utilizamos inicialmente lombar são plaquetopenia e instabilidade clínica.
Oxacilina e Amicacina. Nos casos de menin- Durante o seguimento deve ser feita nova co-
gite concomitante a Amicacina deve ser subs- leta de líquor após 5 a 7 dias.
tituída por Cefotaxima. Assim que possível o Além disso, para investigação de complicações
tratamento deve ser direcionado com base no como abcesso cerebral, hidrocefalia, vasculites,
resultado das culturas. infartos ou edema cerebral deve ser realizada
O tratamento deve ser de 7 a 10 dias, se me- tomografia de crânio no final do tratamento ou
lhora clínica e hemocultura negativa. Nos se resposta inadequada ao tratamento.
casos de hemocultura positiva, o tempo de
tratamento deve ser de 10 a 14 dias. Na ocor- Conduta no RN assintomático >
rência de meningite, a duração dos antibióti- 34 semanas com risco infeccioso
cos deve se estender para 14 a 21 dias.
RN > 34 sem. assintomático
com risco infeccioso sem profilaxia adequada
Manejo dos cateteres vasculares
Nos casos de sepse por Staphylococcus coa- Colher HMG + PCR com 24h
gulase-negativos em que o tratamento anti-
Normal Alterado
biótico por 72 horas não for suficiente para
melhora do quadro clínico e negativação das
Observação clínica Iniciar ATB após coleta
culturas, a retirada de cateteres vasculares, por 48h de HMC
quando possível, deve ser considerada.
114

Conduta no RN < 34 semanas e/ou RN sintomáticos
RNPT < 34 sem assintomático e/ou

RN sintomátco
Colher HMC ao nascimento, iniciar ATB e colher

HMG + PCR com 24h
Exames normais Exames alterados
Reavaliar clínica + Reavaliar clínica +

HMG e PCR com 72h HMG e PCR com 72h
Estabilidade clínica e Sinais/Sintomas de sepse e/ Melhora laboratorial e Piora clínica e/ou

HMG e PCR normais ou HMG ou PCR alterados estabilidade clínica laboratorial
e HMC- ou HMC+
HMC- HMC+
Trocar ATB investigação
Suspender ATB para sepse tardia
Tratar 7 - 10 dias
e observar
Tratar
Tratar 7 -
10 - 14
10 dias
dias
Obs.: Não introduzir ATB em RN < 34 semanas, nascido de parto cesáreo por indicação materna, sem fatores de risco.
Algoritmo para investigação e conduta na sepse tardia
Suspeita clínica
Triagem infecciosa ( HMG, PCR)
EH ≥ 3 e/ou PCR alterado Normal
Colher hemocultura, urocultura e liquor*. RX de tórax e Observar clínica

abdome se clínica suspeita e iniciar ATB empírico
Colher HMG, PCR com 72h Sugestiva de Melhora

infecção clínica
Culturas negativas, Culturas negativas Observação clínica

exames normais e com piora clínica ou Culturas positivas
melhora clínica dos exames
Ajustar tratamento Exames alterados e/ou piora clínica

Manter ATB por 10
Suspender ATB conforme
dias e considerar
antibiograma
Ampliar a cobertura ATB e considerar
a possibilidade de sepse fúngica
115

Referências bibliográficas 4. Puopolo, K. Infecções bacterianas e fúngicas. In:

Cloherty J, Eicnenwald E, Stark A. Manual de
1. Figueiredo R.J; Cavalcante D.O; La Torre F;
neonatologia. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Sepse Neonatal; UTI Pediátrica, São Paulo Ed
Koogan, 2005. p. 243-265.
Manole, 2014.
5. Stoll, B.J.; Hansen, N.; Fanaroff, A.A. et al. Late
2. Polin RA; Management of neonates with sus-
onset sepsis in very low birth weight neonates:
pected or proven early-onset bacterial sepsis;
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Committee on Fetus and Newborn.Pediatrics.
network. Pediatrics 2002; 110:285-91.
2012 May;129(5):1006-15.
3. Polin, R.; Lorenz, J.M. Neonatology. 1 ed New
York : Cambridge University Press; 2008.
116

20
Infecção Fúngica Neonatal
 Daniella Gregória Bonfim Prado da Silva
 Élida Nicolau Silva Amorim
 Gabriela Pereira de Almeida Rossetti
 Marco Aurélio P. Sáfadi
Incidência Infecção de origem hospitalar

Acomete 1-1,5% dos RNs internados nas uni- Fatores de risco para candidíase neonatal
dades neonatais: sistêmica:
• PTMBP – 3 a 5 %; • Antibioticoterapia de amplo espectro, espe-
• PT < 1.000 g – 10%. cialmente cefalosporinas de terceira gera-
• Alta taxa de mortalidade (25-50%); ção, por tempo prolongado;
• Alto risco de sequelas no SNC. • Presença de cateter intravascular;
• NPP;
Agentes etiológicos • Presença de colonização por Candida ou
• Mais importante – Candida albicans. episódio prévio de candidíase mucocutânea;
Nos últimos anos observamos um aumento • Prematuridade e muito baixo peso ao nas-
na identificação de espécies não albicans de cimento;
Candida. • Ventilação mecânica ou traqueostomia;
• Outros fungos oportunistas: • Malformação congênita;
• Malassezia; • Uso de corticoides e bloqueadores de H2.
• Aspergillus;
• Cryptococcus; Manifestações clínicas
• Trichosporon; Os sinais clínicos iniciais ocorrem de forma
• Zigomiceta. insidiosa e as manifestações são inespecíficas:
• Instabilidade térmica;
Transmissão e colonização • Hipotensão;
A transmissão pode ser de forma vertical • Deterioração respiratória e apneia;
(via ascendente a partir do trato genital ma- • Distensão abdominal e intolerância ali-
terno, durante a gestação ou nascimento) ou mentar;
hospitalar. • Hiperglicemia.
117

Diagnóstico Recomenda-se manter a rotina de coleta de

Hemograma culturas mesmo após o primeiro resultado
negativo, até que se tenha pelo menos três re-
• Inespecífico; sultados consecutivos negativos.
• Plaquetopenia: + frequente;
• Leucopenia: rara; Medicação
• 40% dos casos: hemograma normal.
Anfotericina B
PCR • Ação fungicida ou fungostática, a depender
• Valores elevados na maioria dos casos. da concentração séria e do perfil de sensibi-
lidade do fungo;
Culturas • Dose utilizada em nosso serviço: 1-1,5 mg/
kg/dia – infusão lenta, em 2-6 horas;
• Sangue;
• Em nosso serviço não é a medicação de es-
• Líquor;
colha para a faixa etária neonatal devido à
• Urina.
alta frequência e gravidade dos efeitos ad-
*Presença de cateter venoso central – colher
versos.
hemocultura do cateter e também de veia pe-
riférica. Efeitos adversos potenciais
Outros exames para localização • Nefrotoxicidade: em caso de disfunção re-

do foco da infecção nal o tratamento com Anfotericina deve ser
suspenso por 2-5 dias;
• Exame oftalmológico – endoftalmite fún-
• Depressão medular (anemia e plaqueto-
gica;
penia);
• Ecocardiograma – endocardite e massas
• Alteração das enzimas hepáticas;
fúngicas intracardíacas;
• Tromboflebite;
• Ultrassom renal e de vias urinárias – aco-
• Mais raros: febre/tremores/taquicardia/hi-
metimento renal frequente.
potensão/náuseas e vômitos/rash cutâneo;
• Arritmias e parada cardíaca.
Tratamento
Duração Preparações lipídicas
RN com candidemia sem fungemia persisten- da Anfotericina B
te e sem sinais de disseminação da infecção • Vantagem: menor toxicidade e melhor to-
devem ser tratados até a resolução dos sinais lerância; alternativa em casos de disfunção
e sintomas atribuídos à candidemia e por pelo renal prévia ou nefrotoxicidade durante o
menos 14 dias após a data da negativação das tratamento c/anfotericina B;
culturas de sangue. • Desvantagens: custo muito elevado; baixas
Nos casos de disseminação da candidíase, com concentrações no trato urinário;
comprometimento de órgãos como rins, fíga- • Tipos de preparações lipídicas: Lipossomal
do, pulmões, baço, sistema nervoso central, (Ambisome ®); dispersão coloidal (Amphocil®,
ossos, articulações, etc., há necessidade de Amphotec®); complexo lipídico (Abelcet ®);
prolongarmos a duração do tratamento para • Dose: recomenda-se iniciar com 1 mg/kg/
no mínimo 4 a 6 semanas após a resolução dos dia EV em 2 horas, com aumento diário de
sintomas. 1 mg/kg/dia até a dose de 5-7 mg/kg/dia.
118

5-Fluorocitosina Micafungina
• Seu uso tem sido recomendado em associa- • Mecanismo de ação: através de inibição
ção com anfotericina B em caso de menin- enzimática, altera a integridade da parede
gite, endocardite e fungemias persistentes celular do fungo;
que não respondem à monoterapia; • Eficaz contra Candida albicans, C. glabrata,
• Não deve ser utilizada isoladamente (in- C. cruzei, C. parapsilosis e C. tropicalis;
duz a resistência); • De acordo com a literatura atual, trata-se de
• Dose: 50-150 mg/kg/dia VO 6/6 h – se disfun- excelente alternativa para os casos de resis-
ção renal, aumentar intervalo entre as doses. tência ou toxicidade à Anfotericina B e ao
Fluconazol;
Fluconazol • Tem sido a droga de escolha em nosso
• Fungistático, utilizado em nosso serviço serviço por ser Comprovadamente eficaz
apenas para o tratamento de infecção de para o tratamento de infecções fúngicas
trato urinário, sem sinais de infecção sistê- invasivas neonatais e principalmente por
mica ou de quadro clínico invasivo; apresentar maior segurança e tolerabilidade
• Espectro antifúngico mais restrito quando quando comparada a Anfotericina;
comparado à Anfotericina B e a Micafungina, • Dose: 7 a 10 mg/kg/dia, 1 vez ao dia, com
com limitada ação contra fungos filamentosos; tempo de infusão mínimo de 1 hora. A di-
• Vantagens: luição deve ser feita em SG 5% ou SF 0,9%,
• Baixa toxicidade; em 1 concentração de 0,5-4 mg/mL. Con-
• Fácil administração; centrações acima de 1,5 mg/mL devem ser
• Menor custo; administradas em vias centrais.
• Possibilidade de uso enteral;
• Alternativa para pacientes com impossi- Referências bibliográficas
bilidade de utilizar anfotericina B. 1. Buck, M.L. Micafungin Use in the Treatment of
• Dose: 12 mg/kg (infusão EV em 30 min; Neonatal and Pediatric Fungal Infections. Pe-
após melhora do quadro pode ser usado via diatric Pharmacotherapy. 2014 Jan.
2. Caudle, K.E.; Inger, A.G.; Butler, D.R.; Rogers,
enteral):
P.D. Echinocandin use in the neonatal intensive
• < ou = 29 semanas e < 14 dias de vida – care unit. Ann Pharmacother. 2012 Jan; 46 (1):
intervalo entre as doses de 72 horas; após 108-16. Epub 2011 Dec 20. Review.
14 dias de vida - intervalo de 48 horas; 3. Mcguire, W.; Clerihew, L.; Austin, N. Pro-
• 30-36 semanas e < 14 dias de vida – in- philaticintravenosus antifungal agents to
tervalo de 48 horas; após 14 dias de vida prevent mortality and morbity in very low s
– intervalo de 24 horas; infants. (Cochrane Review). In The Cochra-
ne Library, issue 3, 2003. Oxford: Update
• 37-40 sem e < 7 dias de vida - intervalo Software.
de 48 horas; após 7 dias de vida – inter- 4. Rugolo, L.M.S.S. Infecção Fúngica Neonatal e
valo de 24 horas; Perinatal. Programa de Atualização em Neona-
• > 40 semanas – intervalo de 24 horas. tologia, ciclo, módulo 4, 2004- pag. 9-42.
119

21
Enterocolite Necrosante
 Fernando Lamano Ferreira
É uma síndrome caracterizada por inflamação Tratamento clínico

e lesão necrótica difusa das camadas mucosa
Iniciar o mais precocemente possível:
e submucosa da parede do intestino, podendo
• Pausa alimentar de 3 (casos suspeitos) a 14
evoluir com perfuração. Ocorre com frequência
dias (nos casos confirmados). Usar SOG
na porção terminal do íleo e cólon ascendente.
de grosso calibre aberta para descompres-
Prevenção são gástrica;
• Nutrição parenteral precoce;
• Início de dieta enteral breve, em até 4 dias;
• Aleitamento materno exclusivo; • Antibioticoterapia de amplo espectro por
• Colostroterapia; 10 a 14 dias;
• Evitar uso de bloqueadores ácidos; • Correção da acidose e dos distúrbios hidro-
• Evitar cursos longos de antibioticoterapia; eletrolíticos;
• Probióticos (Lactobacillus/Bifidobacterium). • Suporte respiratório e cardiovascular;
Tabela 21.1 – Fatores de risco e manifestações clínicas da ECN
Fatores de risco Manifestações clínicas e laboratoriais
• Asfixia perinatal • Distensão abdominal

RCIU associado a fluxo reverso ou ausente de artéria umbilical • Resíduos gástricos ou vômitos biliosos
Jejum prolongado • Enterorragia
• Dieta enteral com fórmula • Instabilidade térmica
• Prematuridade extrema e muito baixo peso • Apneia
• Hipotermia • Letargia
• Hipotensão arterial • Instabilidade respiratória e hemodinâmica
• Indometacina • Alteração da perfusão
• Cateterismo umbilical • Leucocitose
• Policitemia • Leucopenia
- Antibioticoterapia prologada • Acidose metabólica
• Distúrbios hidroeletrolíticos
• CIVD
121

Tabela 21.2 – Estadiamento clínico-radiológico
Estágio Grau Sinais sistêmicos Sinais gastrointestinais Sinais radiológicos

ECN
Supeita I Inespecíficos: apneia, bradicardia, Intolerância à dieta, resíduo gástrico, Normal ou distensão de alças
letargia e labilidade térmica sangue oculto nas fezes
Leve IIA Semelhante ao estágio I Distensão abdominal significativa, Íleo, distensão de alças e áreas
ruídos abolidos e sangue nas fezes de pneumatose intestinal
Moderada IIB Estágio I + acidose metabólica leve e Aumento da distensão abdominal, Pneumatose extensa e ascite
plaquetopenia edema de parede abdominal, e dor à inicial. Pneumoportograma
palpação, com ou sem massa palpável intra-hepático
Avançada IIIA Acidose metabólica e respiratória, Aumento do edema, eritema ou Pouco gás abdominal e alça
apneia, diminuição da pressão arterial e descoloração e induração da parede sentinela
da diurese, neutropenia e coagulopatia abdominal
IIIB Edema generalizado, choque, CIVD Abdome tenso, pálido, presença Ausência de gás intestinal e
de ascite pneumoperitônio
• Manter hematócrito entre 35 e 40% e admi- tic decision based upon clinical staging. Ann
nistração de hemoderivados, se necessário; Surg. 1978; 187(1): 1-7.
• Analgesia. 2. Kliegman, R.M.; Fanaroff, A.A. Necrotizing en-
terocolitis. N Engl J Med 1984; 310: 1093-103.
Radiografia abdominal para seguimento a 3. Koletzko , B.; Poindexter B.; Uauy R. et al.
cada 6-12 h nas fases iniciais da doença. Nutritional Care of Preterm Infants. Scien-
tific Basis and Practical Guidelines. World
Tratamento cirúrgico Review of nutrition and Dietetics.Vol.110
Karger, 2014.
Indicação absoluta do procedimento é a pre-
4. Lau, C.S.M.; Chamberlain R.S. Probiotic ad-
sença de pneumoperitônio. Outras indicações: ministration can prevent necrotizing entero-
cultura positiva do líquido peritoneal e presença colitis in preterm infants: A meta-analysis.
de líquido fecaloide ou bilioso na cavidade. Em Journal of Pediatric Surgery. 2015;50 :1405-
pacientes instáveis que possuem evidência de 1412.
perfuração intestinal e em RN com peso inferior 5. Lin, P.W.; Stoll, B.J. Necrotizing enterocolitis.
Lancet, 2006; 368 (9543): 1271-83.
a 1.000 g, pode ser feita drenagem peritoneal.
6. Rodriguez N.A. et al. Oropharyngeal adm-
ninstration of mother´s colostrum, health
Referências bibliográficas outcomes of premature infants: study proto-
1. Bell, M.J.; Ternberg, J.L.; Feigin, R.D. et al. col for a randomized controlled trial. Trials,
Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeu- 2015: 16;453.
122

22
Infecções Congênitas
 Sabrina Boni Braga de Carvalho
 Simone Dutra Rodrigues Santos
Sífilis congênita Sífilis congênita tardia

A sífilis congênita é definida como a sífilis ad- Surge após o segundo ano de vida.
quirida pelo feto por meio da disseminação
hematogênica do T. pallidum da mãe para o
Diagnóstico
feto, predominantemente por via transplacen-
tária, Há duas formas de apresentação clínica, Clínico e laboratorial e segue o fluxograma a
a precoce e a tardia. seguir (Figura 22.1).
Tabela 22.1 – Precoce: surge até o 2º ano de vida
Apresentação Alterações
Mucocutâneas Exantema maculopapular em região perioral, pênfigo palmoplantar, condiloma plano
Sistema reticuloendotelial e Hepatomegalia, esplenomegalia, hepatite, linfadenomegalia generalizada (principalmente epitróclear),

hematológico anemia, leucopenia, leucocitose, plaquetopenia
Sistema esquelético Osteocondrite ou osteíte, periostite nos ossos longos, pseudoparalisia dos membros
Sistema nervoso Meningite, síndrome convulsiva, surdez
Outras manifestações Síndrome nefrótica, coriorretinite, glaucoma, fissura perioral, hidropsia
Sistema respiratório Rinite serossanguinolenta, com ou sem angustia respiratória
Tabela 22.2 – Manifestações da Sífilis Tardia
Formas de apresentação Tipos de alterações
Alterações do SNC, oculares, esqueléticas e neurossensoriais Fronte olímpica, tíbia em sabre, ceratite intersticial, surdez neuros-
sensorial, retardo mental e hidrocefalia
123

Mãe com sífilis
NÃO TRATADA OU INADEQUADAMENTE TRATADA ADEQUADAMENTE TRATADA
RN sintomático RN assintomático RN sintomático RN assintomático
Raios-X ossos, punção lombar e Raios-X ossos, punção

VDRL
hemograma lombar e hemograma
LCR alterado Exames normais e LCR LCR alterado

LCR normal > materno ≤ materno Negativo
(Neurosífilis) VDRL negativo normal (Neurosífilis)
Tratar Tratar Tratar Tratar Tratar Raios-X ossos, Seguimento

Seguimento
esquema esquema esquema esquema esquema punção lombar e ou fluxo de
C1
A1 A2 A3 A1 A2 hemograma exames
Exames Exames
LCR alterado
normais LCR alterados
(Neurosífilis)
normal LCR normal
Tratar Tratar Tratar

esquema esquema esquema
A3 A1 A2
Figura 22.1 – Algoritmo para Abordagem do RN, frente à gestante com sífilis.
Fonte: Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita – MS/2006.
Tratamento • Na impossibilidade de realização de pun-

• A1 – Penicilina G cristalina 50.000 UI/kg/ ção lombar, recomenda-se tratar o caso
dose, EV, de 12 em 12 horas (nos primeiros como neurossífilis.
7 dias de vida) e de 8 em 8 horas (após 7
dias de vida), durante 10 dias. Ou penicili- Seguimento da sífilis congênita
na G procaína 50.000 UI/kg/dose, IM, 1 vez • Realizar consultas ambulatoriais mensais
por dia, durante 10 dias; até o 6º mês de vida e consultas ambulato-
• A2 – Penicilina G cristalina 50.000 UI/kg/ riais bimensais do 6º ao 12º mês;
dose, EV, de 12 em 12 horas (nos primeiros • Realizar teste não treponêmico com 1 mês,
7 dias de vida) e de 8 em 8 horas (após 7 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo
dias de vida), durante 10 dias; o seguimento com dois exames não trepo-
• A3 – Penicilina G benzatina, IM, dose úni- nêmicos consecutivos negativos;
ca de 50.000 UI/kg. Sendo impossível ga- • Diante de elevação do título sorológico ou
rantir o acompanhamento, o RN deverá ser não negativação até os 18 meses de idade,
tratado segundo esquema AI; reinvestigar a criança exposta e proceder ao
• C1 – Seguimento clínico-laboratorial. Na tratamento;
impossibilidade de seguimento, tratar com • Realizar teste treponêmico para sífilis após
penicilina G benzatina, IM, dose única de os 18 meses de idade para a confirmação
50.000 UI/kg; do caso;
124

• Recomenda-se o acompanhamento oftal- • Linfadenopatia;

mológico, neurológico e audiológico das • Crises convulsivas.
crianças com diagnóstico de sífilis congêni-
ta semestralmente, por dois anos. Crianças Diagnóstico
cujo resultado de LCR tenha se mostrado Pré-natal
alterado, deve-se haver uma reavaliação li-
• PCR no líquido amniótico;
quórica a cada 6 meses até a normalização;
• Anticorpos específicos IgM e/ou IgA no
• O teste da orelhinha normal, não afasta a
sangue fetal;
necessidade da solicitação de exames espe-
• Teste de avidez do igG materno: alta avidez
cíficos para avaliar a surdez do oitavo par
indica que infecção aguda ocorreu há cerca
craniano;
de 3 a 4 meses;
• Nos casos de crianças tratadas de forma
• US obstétrico.
inadequada, na dose e/ou tempo do tra-
tamento preconizado, deve-se convocar Pós-natal
a criança para reavaliação clínico-labora-
torial, e reiniciar o tratamento da criança, • IgM específico e/ou IgA para toxoplasmose;
obedecendo aos esquemas anteriormente • IgG positivo depois dos 12 meses de idade;
descritos. • Aumento progressivo dos títulos de IgG;
• PCR no sangue e/ou no líquor;
Toxoplasmose congênita • Proteinorraquia elevada (> 1 g/dL);
• Tomografia de crânio sem contraste (calci-
É a mais frequente das infecções congênitas. A ficações intracranianas, hidrocefalia, atrofia
transmissão transplacentária é maior no ter- cortical);
ceiro trimestre, mas a gravidade da infecção é • Avaliação oftalmológica;
inversamente proporcional à idade gestacional. • Avaliação auditiva;
• Exames laboratoriais adicionais:
Transmissão • Hemograma (anemia, trombocitopenia,
Pode ocorrer como consequência da infecção eosinofilia são achados comuns e ines-
aguda materna ou como recrudescência de in- pecíficos em crianças sintomáticas);
fecção materna crônica durante a gestação de • AST, ALT, BTF;
mulheres imunodeprimidas. • Urinálise e creatininas sérica para ava-
liar necessidade de correção de doses
Quadro clínico/alteração pela função renal.
laboratorial
• Hidrocefalia ou microcefalia; Tratamento
• Retinocoroidite bilateral, macular ou peri- Todos os recém-nascidos com infecção congê-
macular e simétrica; nita confirmada devem ser tratados, indepen-
• Calcificações cerebrais intraparenquimatosas; dente dos sintomas.
• Retardo mental; • Pirimetamina: 2 mg/kg (máximo 50 mg/
• Hepatoesplenomegalia; dose) – VO – 1 ´ dia, por dois dias, se-
• Icterícia; guido por 1 mg/kg (máximo 25 mg/dose)
• Trombocitopenia; – VO – 1 ´ dia por 6 meses. Após, a mesma
• Alterações liquóricas – hiperproteinorraquia; dose, as segundas, quartas e sextas até com-
• Anemia; pletar um ano de tratamento;
125

• Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia – VO – 2 ´ A Secretaria de Vigilância em Saúde, em

dia; Nota Técnica de 2011, recomenda que não
• Ácido folínico: 10 mg – VO - 3 ´ sema- se proceda a investigação rotineira de so-
na até 1 semana após o término da piri- rologia para Rubéola no pré-natal, exceto
metamina; para mulheres com relato de manifestações
• Corticoide: prednisona 0,5 mg- VO – 2 ´ clínicas ou vínculo epidemiológico (viagem
ao dia – se houver coriorretinite ativa ou ao exterior ou contato com viajantes nos úl-
proteinorraquia > 1 g/dL. timos 30 dias).
Rubéola congênita Varicela-zoster

Doença exantemática viral que na gestação Ocasionada por uma infecção primária cau-
pode resultar em infecção fetal grave. Quanto sada pelo vírus da varicela-zoster. Se acome-
mais precoce, maior probabilidade de anoma- ter a raiz do gânglio dorsal será denominada
lias fetais. herpes-zoster.
Quadro clínico Varicela materna no 1º e 2º semestres

• Retardo do crescimento intrauterino; Pode ocasionar a síndrome da varicela congê-
• Catarata; nita, caracterizada por:
• Microftalmia; • Defeitos cutâneos;
• Retardo mental; • Cicatrizes de pele distribuídas por der-
• Surdez (75%); mátomos;
• Cardiovasculares: PCA, estenose artérias • Atrofia de extremidades;
pulmonares, estenose de valva pulmonar. • Hipoplasia de membros;
• Bexiga neurogênica;
RX de ossos • Estenose de duodeno;
• Catarata congênita;
• Rarefação metafisária e estrias corticais.
• Coriorretinite;
• Microftalmia;
Laboratório
• Atrofia cortical.
• Hemograma: leucopenia, plaquetopenia,
leucocitose, anemia; Varicela no periparto
• Líquor: hiperproteinorraquia; Resulta em varicela congênita:
• Sorologias: PCR em fluídos e secreções; • Se adquirida entre o 21º e o 5º dia antes do
• Sorologias IgM e IgG. parto: resulta em forma leve;
• Se adquirida entre o 5º antes do parto e o 2º
Isolamento
dia de vida do RN: pode acometer vísceras,
• Durante toda a internação, de contato e res- com mortalidade > 30%.
piratório. Ocorre eliminação do vírus por
até um ano. Diagnóstico
• Clínico;
Tratamento • Isolamento viral em cultura de fluido
Não há tratamento específico. Deve-se promo- vesicular;
ver a prevenção. • Sorologia: anticorpos IgM no feto ou PCR;
126

• Ultrassonográfico: deve ser realizado 5 se- Transmissão

manas após a erupção cutânea. Procurar • Contato com secreções contaminadas;
por deformidade de membro, microcefalia, • Via transplacentária/canal de parto/aleita-
hidrocefalia, polidramnia, calcificação de mento materno.
tecidos moles e restrição de crescimento
intrauterino. Quadro clínico/alteração
laboratorial
Tratamento
• Icterícia;
• RN de mães com varicela 5 dias antes do
• Restrição de crescimento intrauterino;
parto até 2 dias após o parto;
• Hepatoesplenomegalia;
• Administrar Imunoglobulina especifica
• Petéquias/plaquetopenia;
para varicela zoster (VZIG) dose de 125 UI
• Microcefalia;
para cada 10 kg, via intramuscular, até no
máximo 96 horas de vida. • Coriorretinite;
• Calcificações intracranianas;
Precauções • Pneumonia intersticial;
• Anemia hemolítica;
• RN com varicela: isolamento respiratório e
• Hiperproteinorraquia;
de contato;
• Crises convulsivas;
• Mãe com varicela 5 dias antes e 2 dias após
• Hipotonia;
o parto: isolar mãe e RN separados;
• Perda auditiva.
• Varicela intra-hospitalar: ficar em isola-
mento entre o 8° e o 21º dia após contato
Diagnóstico
com caso índice;
• Se recebeu VZIG, isolar até 28 dias após o Pré-natal
contato.
• Sorologia materna;
• Teste de avidez do igG materno;
Isolamento de contato
na UTI neonatal • Reação de PCR no líquido amniótico;
• Achados sugestivos no feto: oligoâmnio,
• RN de qualquer idade gestacional, filhos de
polidrâmnio, hidropsia, ascite, retardo
mães que não tiveram varicela;
de crescimento, microcefalia, hidroce-
• RNPT < 28 semanas ou peso < 1000 g, in-
falia, calcificações cerebrais, derrame
dependente da história materna.
pleural e/ou pericárdico, hepatoesple-
nomegalia, calcificações intra-hepáticas,
Citomegalovirose congênita
íleo meconial.
Causada pelo citomegalovírus, do grupo her-
pes vírus é a infecção viral congênita mais Isolamento do vírus
comum. Pode ocorrer por infecção primaria,
reinfecção ou reativação de doença latente. O • PCR no sangue/urina/saliva.
maior risco de infecção congênita é quando
ocorre no final da gestação, porém a maior Sorologias
gravidade para o recém-nascido é quando A presença de anticorpos IgM positivos no
acontece no início da gestação. recém-nascido confirma infecção congênita.
127

Rastreamento: deve ser central, pois tem impacto em diminuir se-

realizado em todos os RNs quelas auditivas:
com infecção confirmada • Ganciclovir: 8 a 12 mg /kg/dia, de 12/12 h,
• Hemograma; por seis semanas.
• Valganciclovir abre, talvez, uma nova pers-
• Transaminases e bilirrubinas;
pectiva futura de tratamento via oral.
• Ureia e creatinina;
• Líquor; Referências bibliográficas
• Raios X de crânio;
1. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. In-
• US de crânio; fecções sexualmente transmissíveis. Ministério
• Tomografia de crânio se alterações neuro- da Saude, 2015.
lógicas, convulsões, alteração de perímetro 2. Guerina, Nicholas G. et al. Congenital toxoplas-
cefálico; mosis: Treatment, outcome, and prevention. Up
to date, jun 2015.
• Triagem auditiva – BERA; 3. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do
• Avaliação oftalmológica. Recém-Nascido,Volume 2, Brasília, 2011
4. Simon et al. Congenital Rubeolla Syndrome: Clini-
Precauções cal Features and Diagnoses. Up to Date, Jun 2015.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do
• Precaução padrão. Recém-nascido, Volume 2, Brasília, 2011.
6. Harrison, G.J.Dl et al. Congenital cytomegalo-
Tratamento virus infection: Clinicalfeatures and diagnoses.
Uptodate, Jun 2015.
Indicado nos casos de infecção congênita 7. Sheffield, J.S. et al. Cytomegalovirus infection in
com comprometimento do sistema nervoso pregnancy. Uptodate, May 2015.
128

23
HIV
 Ivan Cese Marchetti
A transmissão de HIV sem qualquer preven- na (AZT) versus regimes de associação de AZT
ção situa-se ao redor de 25%. Cerca de 65% com outros ARV. Os resultados desse estudo,
dos casos de transmissão ocorrem no trabalho recentemente publicados, demonstraram supe-
de parto e 35% ocorrem durante a gestação. rioridade na redução da transmissão vertical do
O Brasil tem como meta a eliminação da HIV com uso de AZT solução oral durante seis
transmissão vertical do HIV (menos de 1% de semanas associado à nevirapina (NVP) sus-
transmissão) até 2015. Diversas intervenções já pensão oral, três doses na primeira semana da
consagradas e implementadas no país têm re- vida. O estudo PACTG 076 utilizou o AZT por
duzido significativamente os casos de transmis- 6 semanas, porém a simplificação para a poso-
são vertical, com queda de 49,1% no número logia para 12/12 h, por 4 semanas, mostrou-se
absoluto de casos de AIDS em crianças meno- efetiva, além de reduzir eventos hematológicos.
res de 5 anos de idade nos últimos 12 anos. En- O principal fator de risco de transmissão
vertical do HIV é a magnitude da carga viral
tretanto, uma parte das gestantes portadoras do
materna próxima ao parto, sendo recomenda-
HIV ainda não recebe antirretrovirais (ARV)
do à quimioprofilaxia combinada para todos
durante a gravidez, sendo a quimioprofilaxia
os recém-nascidos de mães que não tiverem
para o recém-nascido fundamental para redu-
comprovação de carga viral abaixo de 1.000
zir o risco de transmissão vertical do HIV. cópias/mL no último trimestre de gestação,
Todos os recém-nascidos de mulheres infectadas idealmente em torno de 36 semanas.
pelo HIV devem receber profilaxia com ARV. A
quimioprofilaxia com AZT deverá ser adminis-
trada, de preferência, imediatamente após o nas- Quimioprofilaxia com AZT + NPV para
cimento (nas primeiras 4 horas de vida). todos os recém-nascidos de mães com
O ensaio clínico HPTN 040/PACTG 1043 diagnóstico de infecção pelo HIV que NÃO
comparou esquemas de quimioprofilaxia para receberam ARV na gestação ou com carga
recém-nascidos de mães infectadas pelo HIV viral ≥ 1.000 cópias/mL no último trimestre
que NÃO receberam antirretrovirais (ARV) da gestação, mesmo que a mãe tenha rece-
bido AZT injetável no momento do parto.
durante a gestação utilizando apenas zidovudi-
129

Tabela 23.1 – Esquema de quimioprofilaxia neonatal preconizado
Cenário Indicação ARV Posologia Duração
Cenário 1 • Uso de ARV no pré-natal AZT(VO) • 35 sem ou mais: 4 mg/kg dose de 12/12 h 4 semanas
e peri-parto, com carga • Entre 30-35 sem: 2 mg/kg/dose de 12/12 h por 14
viral < 1.000 cp/mL no 3º dias e 3 mg/kg/dose de 12/12 h a partir do 15º dia
trimestre • Menor que 30 sem: 2 mg/kg/dose de 12/12 h
Cenário 2 • Não utilização de ARV AZT (VO) • 35 sem ou mais: 4 mg/kg dose de 12/12 h 4 semanas
durante a gestação, NVP (VO) • Entre 30-35 sem: 2 mg/kg/dose de 12/12 h por 14 1ª dose nas
independente do uso de dias e 3 mg/kg/dose de 12/12 h a partir do 15º dia. primeiras 48 h
AZT peri-parto • Menor que 30 sem: 2 mg/kg/dose de 12/12 h de vida
• Uso de ARV na gestação, • Peso de nascimento 1,5 kg a 2 kg: 8 mg /dose (0,8 mL) 2ª dose 48 h após a
mas carga viral desconhe- • Peso de nascimento > 2 kg: 12 mg/dose (1,2 mL) 1ª dose
cida ou ≥ a 1000 cópias/ • Peso de nascimento < 1,5 kg: não usar nevirapina 3ª dose 96 h após a
mL no 3º trimestre 2ª dose
Com esses resultados, o Departamento de camentos ARV, conforme a tabela acima,

DST, Aids e Hepatites Virais em consonância e as orientações devem estar claras para a
com a Comissão Assessora de Terapia Antir- adequada compressão por parte da mãe ou
retroviral em Crianças e Adolescentes Infec- cuidador que administrará os medicamen-
tados pelo HIV e a Comissão Assessora de tos ao RN;
Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, • Recomenda-se que estes recém-nascidos
Sífilis, Hepatites Virais e HTLV, recomenda. sejam encaminhados da maternidade para
Em casos de recém-nascidos em estado grave, a primeira avaliação laboratorial e clínica,
que não podem receber dieta ou medicamen- em serviço de assistência especializado em
tos por via oral ou sonda orogástrica, pode ser HIV/AIDS (SAE), preferencialmente em
utilizado o AZT injetável nas seguintes doses: até 15 dias de vida;
• Recém-nascido com 35 semanas de idade • A mãe e/ou cuidador devem ser orientados
gestacional ou mais : 3 mg/kg IV 12/12 h; a levar o medicamento excedente no frasco
• Recém-nascido entre 30 e 35 semanas de para descarte pela farmácia do SAE, na pri-
idade gestacional: 1,5 mg/kg IV 12/12 h nos meira consulta da criança;
primeiros 14 dias de vida e 2,3 mg/kg/dose • O Ministério da Saúde disponibilizará para
de 12/12 h a partir do 15º dia de vida; cada estado quantitativo suficiente para
• Recém-nascido com menos de 30 dias de atender as necessidades, considerando a
vida de idade gestacional 1,5 mg/kg IV de média de partos realizados em mães soro-
12/12 h. positivas que não receberam antirretrovi-
Neste caso não se associa a nevirapina, mesmo rais na gestação. No entanto, caberá a cada
quando indicada, por ser de apresentação oral. Coordenação Estadual definir o fluxo logís-
tico para que o medicamento seja disponi-
Operacionalização bilizado aos recém-nascidos nas primeiras
• A NVP suspensão oral deve ter sua primei- 48 horas de vida;
ra dose administrada ao RN na maternida- • As equipes de logística das coordenações
de, até 48 h após o nascimento, junto com estaduais receberão informativo com os
o AZT xarope. Na alta hospitalar a prescri- quantitativos que serão disponibilizados
ção médica deve conter ambos os medi- para cada estado.
130

Referências bibliográficas DST/AIDS. Recomendações para profilaxia

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de vigi- de Transmissão Vertical do HIV e Terapia
lância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Antirretroviral em Gestantes. Brasília, DF,
Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes 62 pg.
terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretária de
em crianças e adolescentes. Brasília, DF, 36 pg. Vigilância em Saúde. Programa Nacional de
Ano 2014. DST/AIDS. Guia de tratamento clínico de
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de infecção pelo HIV em criança. Brasília, DF,
Vigilância em Saúde. Programa Nacional de 49 pg.
131

24
Hepatites B e C
 Rafaela Fabri Rodrigues
Hepatite B nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a

A infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) transmissão vertical. E após administração do
continua sendo um problema de saúde pú- esquema completo, a imunidade atinge 90% a
95% dos casos.
blica no Brasil, mesmo com a disponibilidade
A imunoglobulina humana anti-hepatite
de vacina segura e eficaz para a sua prevenção
tipo B, deve ser administrada em dose única,
desde 1981. A transmissão pode ocorrer du-
0,5 mL por via intramuscular, para todos os
rante a gestação ou no período perinatal. Dos
recém-nascidos filhos de mães com HBsAg
RN infectados, em torno de 70 - 90% evoluem
positivo. Devendo ser administrada simulta-
para a forma crônica, podendo evoluir na vida
neamente com a vacina de hepatite B, em gru-
adulta com cirrose e carcinoma hepatocelular. po muscular diferente, preferencialmente nas
primeiras 12 horas e até 7 dias de vida.
Diagnóstico
Após vacina e imunoglobulina a amamen-
É feito através de testes sorológicos e exames de tação é liberada. Veja capítulo vacinação do
biologia molecular para detecção do DNA viral. prematuro.
Conduta Hepatite C
Em recém-nascidos, a primeira dose da vaci- As taxas de soroprevalência do vírus da hepa-
na deve ser aplicada logo após o nascimento, tite C em gestantes variam de 0,14 a 2,4% em
Tabela 24.1 – Diferentes estratégias de imunoprofilaxia para prevenção da transmissão perinatal pelo VHB
Triagem materna Tipo de imunoprofilaxia Vacinação do RN IGHB (imunoglobulina hiperimune)
Não Somente ativa Sim Não
AgHBs Ativa + passiva Sim Sim, RN de mãe AgHBs+
AgHBs e AgHBe Ativa + passiva Sim Sim, RN de mãe AgHBs+ e/ou AgHbe+
133

diferentes países, incluindo o Brasil. A trans- das cargas virais, evidências baseadas em estu-
missão vertical é rara quando comparada à dos prospectivos incluindo grande número de
hepatite B. Entretanto, já se demonstrou que mulheres portadoras do VHC e seus filhos ex-
gestantes com carga viral elevada ou coinfec- postos (ao todo 1.854 pares mãe-filho) refor-
tadas pelo HIV apresentam maior risco de çam que o aleitamento materno é seguro. Não
transmissão da doença para os recém-nasci- demonstrou-se maior risco de transmissão do
dos. A cronificação ocorre em 70% a 85% dos VHC em RN amamentados quando compara-
casos, sendo que, em média, um quarto a um dos com aqueles que receberam leite artificial.
terço destes pode evoluir para formas histoló- O aleitamento deve ser decidido junto à mãe,
gicas graves ou cirrose no período de 20 anos, não há dados que confirmem o risco de aqui-
caso não haja intervenção terapêutica. sição de hepatite C pelo aleitamento.
Dessa forma, a amamentação não está con-
Diagnóstico traindicada, desde que não existam fissuras
no seio que propiciem a passagem de sangue.
Em geral, o RN é assintomático ou oligossin-
tomático. A suspeita ocorre pela história e so-
rologias maternas. Solicita-se sorologia e PCR
1. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde
para vírus da hepatite C.
do Recém-Nascido. Guia para profissionais de
Saúde. Volume 2, 2011.
Conduta 2. World Health Organization. Report on the
Com relação ao aleitamento materno, apesar Expanded Program on Immunization (EPI) of
the World Health Organization (WHO) De-
da detecção do RNA do VHC no leite materno
partment of Vaccines and Biologicals. (Post-
em pequenas concentrações e de descrições -exposure immunization for hepatitis). Geneva:
isoladas de infecções perinatais atribuídas ao WHO, [s.d.]. Disponível em: <www.who.int/
aleitamento materno em mulheres com eleva- immunization>.
134

25
Tuberculose
Os RN mais acometidos são os prematuros. Quando mãe com tuberculose bacilífera:

Investigar quando RN com pneumonia asso- Adiar a vacina BCG e:
ciado a falha terapêutica, hepatoesplenome-
galia febril, meningite linfomonocitária sem Rn assintomático Rn sintomático
agente identificado.
Introduzir quimioprofilaxia por Investigar TB ativa: lavado
3 meses, com isoniazida, 10 gástrico, RX de tórax, LCR,
Diagnóstico mg/kg/dia teste tuberculínico
Exames específicos para isolar a micobactéria Após 3 meses de profilaxia, realizar teste tu-
em fluidos corporais e tecidos, ultrassonogra- berculínico:
fia de abdômen e raios X de tórax. O teste tu- • Se maior ou igual a 10 mm, prosseguir com
berculínico pode ser realizado, porém demora a quimioprofilaxia até 6-9 meses;
até 2 meses para se tornar reator. • Se inferior a 10 mm: interromper quimio-
profilaxia e administrar BCG.
Critérios No caso de RN sintomático: isoniazida 10 mg/
kg/dia; rifampicina 10 mg/kg/dia; pirazinami-
• Lesões na primeira semana de vida;
da 35 mg/kg/dia por 2 meses. Após, isoniazida
• Complexo primário hepático ou granulo-
e rifampicina por mais 4 meses.
ma hepático de caseificação;
• Infecção tuberculosa de placenta ou trato Referência bibliográfica
genital materno; 1. Ministério da Saúde. Manual de Recomenda-
• Exclusão da transmissão pós-natal após in- ções para controle da Tuberculose no Brasil,
vestigação de contatos. Brasília, 2011.
135

26
Prevenção da Infecção
pelo Vírus Sincicial
Respiratório – Palivizumabe
 Marcelo Massanori Okuma
 Paulo Woon Ki Hong
Os vírus respondem por cerca de 50% a 90% seis meses, está indicado até o segundo ano
de todas as infecções de vias aéreas na inde vida;
fância, sendo os seguintes vírus os principais • Palivizumabe deve ser aplicado também
causadores dessas infecções: vírus sincicial nos bebes hospitalizados que estejam con-
respiratório (VSR), influenza A e B, rinovírus, templados nessas recomendações.
adenovírus, parainfluenza I, II e III e metap-
neumovírus (MPVH). Administração e dose
Todo RN pré-termo com menos de 32 sema- • 15 mg/kg por via muscular (face anterolate-
nas de idade gestacional e crianças com doença ral da coxa) mensalmente. A primeira dose
pulmonar crônica ou com cardiopatias graves deve ser administrada um mês antes do
tem indicação de imunoprofilaxia para preven- início do período de sazonalidade do VSR
ção da infecção pelo vírus sincicial respiratório
e as 4 doses subsequentes, devem ser admi-
durante o período de sazonalidade do vírus.
nistradas com intervalos de 30 dias durante
O Ministério da Saúde (MS) aprovou o protoco-
este período no total de até 5 doses;
lo de uso de palivizumabe para a prevenção da
• Não se aplicar após o período de sazonali-
infecção pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR)
dade do VSR.
através da Portaria 522, de 13 de maio de 2013.
Indicações Região Sazonalidade (período Pico ocorrên-

de circulação do VSR) cia VSR
• RN prematuro com idade gestacional infe-
Norte Janeiro a maio Abril
rior a 29 semanas, até 1 ano de vida; (1º semestre)
• RN prematuro com idade gestacional entre
Nordeste Abril a agosto Abril a maio
29 e 31 6/7 semanas, até seis meses de vida;
• Portadores de doença pulmonar crônica e Centro-oeste Abril a agosto Abril a maio
cardiopatias congênitas, independente da Sudeste Abril a agosto Abril a maio
idade gestacional ao nascer e desde que em
Sul Abril a agosto Junho e julho
tratamento destas condições nos últimos
137

Referências bibliográficas 2. CDC. Respiratory syncytial virus activity - Uni-

ted States, July 2008 - December 2009. MMWR
1. American Academy of Pediatrics. Respiratory
2010;59:230-3.
syncytial virus. In: Pickering LK, Baker CJ,
3. Sociedade Brasileira de Pediatria. Uso de Palivi-
Kimberlin DW, Long SS, eds. Red book: 2009
zumabe, vírus sincicial e saúde dos prematuros,
report of the Committee on Infectious Diseases.
2014.
28th ed. Elk Grove Village, IL: American Acade-
my of Pediatrics; 2009:560-9.
138

27
Microcefalia: Conduta
nos Casos Suspeitos de
Infecção pelo Zika Vírus
 Marco Aurélio P. Sáfadi
Tabela 27.1 – Infecção pelo Zika Vírus
População-alvo Caso suspeito Caso confirmado Caso de diagnóstico

descartado para
vigilância
Recém-nascido vivo (R NV) RNV < 37 semanas de idade RNV de qualquer idade Caso registrado de RNV de
com microcefalia possivelmente gestacional, apresentando gestacional, classificado com o qualquer idade gestacional,
associada a infecção pelo vírus medida do perímetro cefálico caso suspeito de microcefalia classificado como caso suspeito
Zika durante a gestação abaixo do percentil 3, segundo possivelmente associado à de microcefalia possivelmente
a curva de Fenton, para o sexo. infecção pelo vírus Zika, em associada à infecção pelo vírus
RNV ≥ a 37 semanas de que tenha sido identificado Zika, com confirmação de causa
idade gestacional apresentando o vírus Zika em amostras do específica, infecciosa ou não,
medida do perímetro cefálico RNV ou da mãe (durante a que não seja a infecção pelo
£ a 32 semanas, segundo as gestação); OU vírus Zika no RNV e na mãe
referências da OMS para o sexo RNV de qualquer idade
gestacional, classificado com o
caso suspeito de microcefalia
possivelmente associado à
infecção pelo vírus Zika, com
microcefalia diagnosticada por
qualquer método de imagem,
excluídas outras possíveis
causas conhecidas
Após o nascimento do recém-nascido, o pri- nhando a grávida poderá indicar o método de

meiro exame físico é rotina nos berçários e imagem mais adequado.
deve ser feito em até 24 horas do nascimento. Ao nascimento, os bebês com suspeita de mi-
Este período é um dos principais momen- crocefalia serão submetidos a exame físico e
tos para se realizar busca ativa de possíveis medição do perímetro cefálico. São considera-
anomalias congênitas. Também é possível dos microcefálicos os bebês a termo com perí-
diagnosticar a microcefalia no pré-natal. En- metro cefálico menor de 32 centímetros. Eles
tretanto, somente o médico que está acompa- serão submetidos a exames neurológicos e de
139

imagem, sendo a Ultrassonografia Transfonta- Após a realização de exames de imagem (USG

nela a primeira opção indicada, e, a tomogra- transfontanela e/ou tomografia computadori-
fia, quando as fontanelas estiverem fechadas. zada de crânio) seguem as sorologias a serem
Entre os prematuros, são considerados micro- coletadas.
cefálicos os nascidos com perímetro cefálico Após a coletas dos respectivos exames deve ser
menor que dois desvios padrões. seguidos o seguinte algoritmo (Figura 27.1).
Tabela 27.2 – Para diagnóstico sorológico
Tipo de Procedimento de coleta Armazenamento e conservação Acondicionamento e

material transporte*
Sangue Coletar cerca de 10 mL de sangue, sem anti- Utilizar tubo plástico estéril com tampa Acondicionar em caixa de
(soro) coagulante, da mãe sendo a 1ª coleta 3 a 5 de rosca e anel de vedação. Rotular o transporte de amostra bioló-
dias após o início dos sintomas e a 2ª coleta tubo com o nome do paciente, data da gica (Categoria B UN/3373)
após 2 a 4 semanas. Separar no mínimo 2 a 3 coleta e tipo de amostra com gelo reciclável
mL do soro, para sorologia Conservar em freezer a 20 ºC
No caso do RN, coletar 2 a 5 mL de sangue
(preferencialmente do cordão umbilical), sem
anticoagulante, e separar 0,5 a 1,0 mL de
soro para sorologia
Sangue Coletar 2 a 5 mL de sangue, sem anticoagu- Utilizar tubo plástico estéril com tampa Acondicionar em caixa de
(soro) de lante, do RN no momento do nascimento de rosca e anel de vedação. Rotular o transporte de amostra bioló-
cordão tubo com o nome do paciente, data da gica (Categoria B UN/3373)
umbilical coleta e tipo de amostra com gelo reciclável
Conservar em freezer a 20 ºC
Líquor Coletar 1 mL do RN no momento do Utilizar tubo plástico estéril com tampa Acondicionar em caixa de
nascimento de rosca e anel de vedação. Rotular o transporte de amostra bioló-
tubo com o nome do paciente, data da gica (Categoria B UN/3373)
coleta e tipo de amostra com gelo reciclável
Conservar em freezer a 20 ºC
*Incluir na remessa a(s) ficha(s) com dados clínicos e epidemiológicos do(s) paciente(s).
Tabela 27.3 – Para diagnóstico por RT-PCR (reação da transcriptase reversa, seguida de reação em cadeia da polimerase)
Tipo de Procedimento de coleta Armazenamento e conservação Acondicionamento e

material transporte*
Sangue/soro Coletar cerca de 10 mL de sangue, sem Utilizar tubo plástico estéril, resistente à Acondicionar em caixa de
anticoagulante, da mãe até 3 a 5 dias temperatura com tampa de rosca e anel de transporte de amostra bioló-
após o início dos sintomas. Separar no vedação. Rotular o tubo com o nome do gica (Categoria B UN/3373)
mínimo 2 a 3 mL do soro, para a RT-PCR. paciente, data da coleta e tipo de amostra. com gelo seco
No caso do RN, coletar 2 a 5 mL de Conservar em freezer a -20 ou -70ºC
sangue (preferencialmente do cordão (preferencialmente) até o envio para o
umbilical), sem anticoagulante, e separar laboratório
0,5 a 1,0 mL de soro para a RT-PCR
Sangue Coletar 2 a 5 mL de sangue, sem Utilizar tubo plástico estéril, com tampa Acondicionar em caixa de
(soro) de anticoagulante, do RN no momento do de rosca e anel de vedação. Rotular o tubo transporte de amostra bioló-
cordão nascimento com o nome do paciente, data da coleta e gica (Categoria B UN/3373)
umbilical tipo de amostra. com gelo seco
Conservar em freezer a -20 ou -70ºC (prefe-
rencialmente) até o envio para o laboratório
Continua...
140

Tabela 27.3 – Para diagnóstico por RT-PCR (reação da transcriptase reversa, seguida de reação em cadeia da poli-
merase) – continuação
Tipo de Procedimento de Armazenamento e conservação Acondicionamento e

material coleta transporte*
Líquor Coletar 1 mL do Utilizar tubo plástico estéril, resistente a temperatura, com tampa Acondicionar em caixa de
RN no momento do de rosca e anel de vedação. Rotular o tubo com o nome do pacien- transporte de amostra bioló-
nascimento te, data da coleta e tipo de amostra. Conservar em freezer a -20 gica (Categoria B UN/3373)
ou -70 ºC (preferencialmente) até o envio para o laboratório com gelo seco
Urina Coletar 10 mL até Utilizar tubo plástico estéril, resistente à temperatura, com tampa Acondicionar em caixa de
(gestante 8 dias após o início de rosca e anel de vedação. Rotular o tubo com o nome do transporte de amostra bioló-
com rash) dos sintomas paciente, data da coleta e tipo de amostra. gica (Categoria B UN/3373)
Conservar em freezer a -20 ou -70 ºC (preferencialmente) até o com gelo seco
envio para o laboratório
Placenta Coletar 3  3 cm Obter 3 fragmentos de placenta (dimensões de 1 cm3 cada), de tecido Acondicionar em caixa de
da placenta no não fixado e transferir para frasco estéril, resistente a temperatura, transporte de amostra bioló-
momento do com tampa de rosca. Identificar o material (placenta) e rotular o frasco gica (Categoria B UN/3373)
nascimento com o nome do paciente e data da coleta. Conservar em freezer a -20 com gelo seco
ou -70 ºC (preferencialmente) até o envio para o laboratório
*Incluir na remessa a(s) ficha(s) com dados clínicos e epidemiológicos do(s) paciente(s).
Unidade de
atendimento – LACEN Laboratório sentinela* SVS/MS
Hospital/Maternidade
Amostras: soro1 do sangue de cordão Resultados e

Sorologia
umbilical, urina2, líquor e placenta RT-PCR para informações
para vírus
vírus Zika e Sistema de
Zika Elisa
Preparar, aliquotar Gerenciamento
Transporte 3
Amostras e armazenar Ambulatorial
de amostras
as amostras3 GAL
Notificar RT-PCR para vírus Zika

STORCH,
(líquor, urina, soro Positivo Negativo Positivo Negativo
Vigilância Dengue e
de cordão umbilical
epidemiológica Chikungunya Observação:
e placenta)
Distrital Todos os re-
Municipal sultados serão
Estadual PRNT- Teste de neutralização enviados ao MS
por redução de placa e disponibiliza-
GAL dos via sistema
de informação
Positivo Negativo Positivo Negativo
Figura 27.1 – Algoritmo laboratorial para amostras suspeitas de microcefalia relacionada ao vírus Zika.
*Laboratórios: IEC/PA, FIOCRUZ/PR, FIOCRUZ/RJ, FIOCRUZ/PE e IAL/SP.
1. As amostras de soro devem ser submetidas às análises para Dengue, Chikungunya e STORCH (Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes).
2. As amostras de urina serão coletadas apenas em gestantes para real ização de diagnóstico por RT-PCR.
3. Lacen que não rea lizar RT-PCR para vírus Zika, encaminhar ao Laboratório Sentinela de sua área.
Observação: em caso de aborto ou natimorto, coletar 1 cm3 de cérebro e fígado e coração e pulmão e rim e baço para realização de RT-PCR e imuno-histoquímico.
Referência bibliográfica
1. Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência
de Microcefalia Emergência de Saúde Pública
de Importância Nacional – ESPIN – 2015.
141

Seção 2
Parte 5 – Cardiologia e Distúrbios Hemodinâmicos

28
Hipertensão Pulmonar
Neonatal e Protocolo do
Uso de Óxido Nítrico
 Marcela Chaves M. Pimenta Bosco
Introdução o diagnóstico e acompanhamento terapêutico

A hipertensão pulmonar neonatal é defini- desses pacientes.
da como pressão arterial pulmonar acima de
Tratamento
25 mmHg. Ela é classificada em primária (es-
trutural) ou secundária à falha no processo de Oxigenoterapia e manipulação
transição da circulação fetal, com persistência mínima
da resistência vascular pulmonar elevada e a O oxigênio é o principal vasodilatador pul-
shunts direita – esquerda através do forame monar e deve ser utilizado com critério,
oval e/ou do canal arterial, podendo cursar principalmente em pacientes prematuros. É
com disfunção de ventrículo direito. importante que o paciente com HP seja man-
tido em manipulação mínima, para evitar
Doenças que frequentemente crises de hipoxemia e, assim, persistência da
necessitam de NO resistência vascular pulmonar elevada. Pode
ser necessário o uso de analgesia e sedação.
• Síndrome de aspiração meconial;
• Pneumonia congênita; Ventilação pulmonar
• Síndrome do desconforto respiratório;
Otimizar o recrutamento pulmonar, man-
• Hipertensão pulmonar idiopática; tendo uma ventilação gentil, com PEEP ade-
• Hipoplasia pulmonar. quado, Pinsp relativamente baixa, evitando
barotraumas e fornecendo volumes ventila-
Diagnóstico tórios adequados. É importante manter o pH
O paciente com HP pode apresentar uma dife- entre 7,35 e 7,45, com pCO2 normal, evitando-
rença de saturação pré e pós-ductal de 10% ou -se tanto a hipercapnia quanto a hipocapnia.
mais, além de uma labilidade de saturação, es-
pecialmente à manipulação, e frequentemente Óxido nítrico
é associada a cianose e desconforto respirató- É fator vasodilatador derivado do endotélio,
rio. O ecocardiograma é o padrão-ouro para utilizado por via inalatória e causa vasodila-
145

tação pulmonar seletiva, com poucos efeitos controle de PA (possivelmente almejando-se

sistêmicos. Recomenda-se seu uso quando o PAS sistêmica > PAS pulmonar).
paciente atinge um índice de oxigenação (IO)
maior que 25, com hipoxemia grave, e, em ge- Outras drogas vasodilatadoras
ral, dentro de 30 a 60 minutos, os pacientes já • Sildenafil: inibidor da fosfodiesterase 5,
apresentam resposta clínica. A resposta ao NO consequentemente eleva o GMPc intrace-
dependerá de um bom recrutamento alveolar. lular, levando a uma vasodilatação, em es-
pecial do leito pulmonar. Seu uso, em geral,
Índice de oxigenação (IO) = é em associação ao NO e isso pode evitar o
MAP ´ FiO2 ´ 100/PaO2 efeito rebote de piora da HP, observado al-
gumas vezes no desmame do NO. Pode, ain-
A dose inicial é de 20 ppm e, quando o RN não da, ter efeitos sistêmicos, sendo a hipotensão
responde a esta dose, dificilmente responderá um efeito colateral importante. Dose usual:
a doses maiores, que cursam com efeitos cola- 1-3 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas.
terais (meta-hemoglobinemia, edema pulmo- • Bosentana: bloqueador do receptor da en-
nar e disfunção plaquetária) sem apresentar fotelina-1 tem poucos relatos do seu uso em
melhores efeitos terapêuticos. A redução do neonatologia.
NO pode ser tentada quando o paciente se en- • Prostaciclinas: provocam vasodilatação
contra estável hemodinamicamente e tolerou, das artérias pulmonares pelo aumento do
inicialmente, a redução dos parâmetros ven- AMPc nas células musculares lisas. Uso
tilatórios e a FiO2 já se encontra em 60%, ou em neonatologia pouco descrito, e, quando
menos. Reduzimos de 2 a 5 ppm a cada 4 h até aplicado, foi em associação ao NO, reduzin-
que se chegue na dose de 5 ppm, quando endo efeito rebote durante a redução do mes-
tão reduzimos 1 ppm a cada 4 h. Efeito rebote mo, e utilizado sob a forma inalatória, que
pode ocorrer por vasoconstrição pulmonar e tem meia-vida maior que a forma endove-
o paciente deve ser monitorizado cuidadosa- nosa, com menos efeitos colaterais.
mente. A duração do tratamento varia confor-
me a doença de base, em média de 3 a 5 dias. Referências bibliográficas
1. Bendapudi, P.; Barr, S. Diagnosis and manage-
Manejo hemodinâmico ment of pulmonary hypertension of the new-
born. Paedriatrics and child health. 2013; 24:
O paciente pode necessitar de drogas vasoa- 12-16.
tivas, visando reduzir a pós-carga do VD, oti- 2. Kinsella, J.P. Best Practice Guideline: inhaled
mizando seu enchimento e sua contratilidade, nitric oxide in the term newborn. Early Human
além de manter a resistência vascular sistêmi- Development. 2008; 84: 709–716.
ca adequada. Em geral, associa-se o milrino- 3. Nair, J.; Lakshminrusimha, S. Update on PPHN:
mechanisms and treatment. Seminars in Perina-
ne, um vasodilatador à noradrenalina, potente
tology. 2014; 38: 78-91.
vasoconstritor periférico com possível efeito 4. Pandya, K.A.; Puliglanda, P.S. Pulmonary
vasodilatador pulmonar, mantendo o RN sob hypertension management in neonates. Semi-
monitorização cardíaca, oximetria de pulso e nars in Pediatric Surgery. 2015; 24: 12-16.
146

29
Cardiopatias Congênitas
 Amanda Melhado
Triagem Tabela 29.1 – Principais fatores de risco para malfor-

mação cardíaca fetal
• Alta hospitalar ocorre habitualmente (entre
36-48 horas de vida: nesta fase, a manifes- Filho anterior afetado – 2% a 5%
tação clínica das cardiopatias críticas pode Translucência nucal alterada (rastreado com 11 a 13 semanas)
ainda não ter ocorrido, principalmente nas Doppler-colorido do dueto venoso altera-
cardiopatias com fluxo sistêmico depen- do (rastreado com 11 a 13 semanas)
dente de canal arterial; Cromossomopatia fetal
• O diagnóstico precoce de cardiopatia con-
Doenças maternas: diabetes mellitus, fe-
gênita é fundamental, pois pode evitar nilcetonúria e colagenoses
choque, acidose, parada cardíaca ou agravo
Exposição materna a agentes teratogêni-
neurológico antes do tratamento; cos: anticonvulsivantes, lítio, álcool
• Pré-natal: a indicação de ecocardiograma Infecção fetal pelo vírus da rubéola
fetal está baseada em achados ultrassono-
Uso materno de indometacina
gráficos e fatores de risco maternos. Atu-
almente sugere-se avaliação rotinera no Arritmia cardíaca fetal
pré-natal, uma vez que apenas 10% dos RN Malformação extracardíaca fetal
com cardiopatia apresentam FR identificá- Crescimento intrauterino restrito
vel, o que pode não ser ainda uma realidade
Hidropsia fetal
no SUS.
Gestação gemelar monozigótica
• Neonatal: teste do “Coraçãozinho”.
147

Triagem neonatal de cardiopatia congênita crítica

Oximetria de pulso
Membro superior direito e um dos membros inferiores
Entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar
SpO2 < 95% SpO2 ≥ 95%

ou uma diferença de ≥ 3% entre as medidas e uma diferença de < 3% entre as medidas
Realizar outra oximetria em 1 hora
SpO2 < 95% SpO2 ≥ 95%

ou uma diferença de ≥ e uma diferença de < 3%
3% entre as medidas entre as medidas
Realizar ecodardiograma
Não dar alta até Seguimento neonatal de rotina
esclarecimento diagnóstico
Figura 29.1 – Fluxograma do teste do coração.

*Se alteração confirmada no teste do coração, independente do valor da SatO2, transferir RN a UTI neonatal para continuar investigação.
Fonte: SBP.
Introdução As cardiopatias podem ser classificadas de

• MF cardíaca é a MF isolada mais comum @ acordo com o quadro clínico predominante:
1% geralmente esporádicas e multifatoriais • Cianose: obstrução de fluxo pulmonar
10% associadas sd. genéticas (*T.21 - até (T4F, Apulm, Atri) ou circulação em para-
50% tem MF cardíaca); lelo (TGA);
• ¼ MF cardíacas têm outras MFs associadas; • ICC: obstrução de fluxo sistêmico (SHCE,
• Incidência maior de RNPT (4,4%) e RNM- CoAo) ou hiperfluxo pulmonar (CIV, CIA,
BP (6,5%) – excluindo PCA, FOP e valva PCA, DSAV) ou mistura completa (DAVP,
Ao bicúspide; Trúncus);
• Responsável por 3-5% dos óbitos no perí- • Sopro: obstrutivas ou com hiperfluxo
odo neonatal, sendo que 20-30% crianças pulmonar;
com CC falecem até o 1o ano de vida. • Assintomática.
A patogênese na 1a-2a semana vida está asso- A história clínica (incluindo dados maternos
ciada à transição da circulação feto-neonatal e gestacionais), exame físico, radiografia de
(fechamento dos shunts); devemos lembrar tórax e eletrocardiograma com 12 derivadas
algumas peculiaridades do coração neonatal: podem dar pistas para o diagnóstico, sendo o
predisposição à descompensação, reserva fun- ecocardiograma com dopplerfluxometria co-
cional limitada, incapacidade de adaptação a lorido o padrão-ouro para o diagnóstico.
volumes grandes e miocárdio “deprimível” – O manejo geral para todas as cardiopatias inclui:
Hipóxia, Acidemia, Anemia, Sepse, Hipogli- nutrição adequada (*oferta calórica), suporte
cemia, HipoCa e Policitemia. ventilatório s/n, sedação/analgesia, controle de
148

temperatura, glicemia e correção de distúrbios nos casos refratários; cirurgia definitiva (Ja-
associados (anemia, DHE (*Ca), DAB). tene): switch arterial.
Tetralogia de Fallot (T4F) Anomalia de Ebstein

• Cardiopatia complexa com gênese em um • Cúspides da valva tricúspide com implantação
CIV, com consequente dextroposição da Ao, anômala, com consequente “arterialização de
levando a um estreitamento da via de saída VD” e obstrução da sua via de saída de VD;
do VD e hipertrofia secundário do mesmo. • Exame físico: cianose importante; taqui-
• Manifestação clínica variável (dependendo dispneia; sinais de ICCD: hepatomegalia e
do grau de obstrução do fluxo pulmonar, edema periférico; abaulamento precordial;
manutenção do canal arterial e existência sopro de EP ou CIV;
de circulação colateral sistêmico-pulmonar): • Raios X tórax: cardiomegalia expressiva:
• Cianose variável; aumento de AD; hipofluxo pulmonar;
• Sopro sistólico ejetivo na área pulmonar; • ECG: onda P muito aumentada nos casos
• Raios X tórax: área cardíaca de tamanho de anomalia grave; desvio do eixo QRS su-
normal no período neonatal, com evolução perior; podem ocorrer arritmias cardíacas
para cardiomegalia às custas de VD (“bota como taquicardia paroxística supraventri-
cular, fibrilação ou flutter atrial;
holandesa”); hipofluxo pulmonar;
• Manejo: PGE1 se hipoxemia importante,
• ECG: sobrecarga de VD;
manejo das arritmias e cuidado em centro
• Manejo: nas crises de hipóxia: O2 com cui-
de referência.
dado, volume e β-bloqueador (apenas se
estenose infundibular); PGE1 nos quadros
Síndrome de hipoplasia do
associados a hipoxemia importante; palia- coração esquerdo (SHCE)
tivo – Blalock-Taussig; definitivo: cirurgia
• Estenose ou atresia mitral, hipoplasia do
corretiva dos defeitos.
ventrículo esquerdo e estenose ou atresia
aórtica: fluxo sistêmico totalmente depen-
Transposição de grandes
dente do canal arterial;
artérias (TGA)
• Quadro clínico: sinais de baixo débito: ta-
• Para sobrevida pós-natal é necessário que quipneia, taquicardia, palidez cutânea, ex-
haja comunicações entre os dois sistemas tremidades frias, má perfusão periférica;
circulatórios a nível dos átrios, ventrículos sopro cardíaco, quando presente, é discreto;
ou entre as grandes artérias (CIA, CIV, PCA); • Raios X tórax: cardiomegalia; hiperfluxo
• Exame físico: pulmonar;
• Cianose variável; • ECG: sobrecarga ventricular direita acen
• Hiperfonese da primeira bulha na área tri- tuada; ausência dos potenciais do ventrícu-
cúspide e segunda bulha única e hipofoné- lo esquerdo;
tica na área pulmonar. • Manejo: PGE1 + inotrópicos, suporte ven-
• Raios X tórax: silhueta cardíaca: forma tilatório: hipoxemia e hipercapnia permis-
“ovoide”; hiperfluxo pulmonar. sivas objetivando vasoconstrição pulmonar
• ECG: hipertrofia ventricular direita. (pO2 ~ 40 mmHg, saturação < 90%, pCO2 ~
• Manejo: manejo geral incluindo volume e 45 mmHg e pH ~ 7,40), diuréticos, corre-
diuréticos; septostomia atrial nas comuni- ção de distúrbios metabólicos (em especial
cações restritivas – Rashkind; PGE1 ± NOi acidose metabólica).
149

Coartação de aorta (CoAo) sopro sistólico em regurgitação na borda

• Cardiopatia definida por um estreitamen- esternal esquerda;
to na aorta descendente, abaixo da artéria • Raios X tórax: cardiomegalia global; hi-
subclávia esquerda e na zona de inserção do perfluxo pulmonar; dilatação do tronco da
canal arterial; pulmonar;
• Quadro clínico: sinal clínico mais impor- • ECG: bloqueio divisional anterossuperior
tante: assimetria da amplitude dos pulsos (eixo QRS entre -20º e -90º); sobrecarga
arteriais; PA sistêmica maior nos MMSS em ventricular direita ou biventricular;
relação aos MMII; pode se apresentar desde • Manejo: controle dos sinais de insuficiência
assintomática até ICC gravetaquipneia pro- cardíaca com diuréticos, digitálicos e vasodi-
gressiva e taquicardia nas primeiras sema- latadores; cirurgia corretiva, preferencialmente
nas de vida; a partir do segundo ou terceiro mês de vida.
• Raios X tórax: aumento da área cardíaca;
hiperfluxo pulmonar e/ou congestão pul- Resumindo
monar; • É uma patologia relativamente frequente
• ECG: sobrecarga ventricular direita; que engloba um grupo heterogêneo;
• Manejo: PGE1, DVA e diuréticos. • A classificação baseada no quadro clínico
preponderante pode nortear a conduta;
Comunicação interventricular (CIV) • Manejo geral: OH/OC, VM, sedação/anal-
• Quadro clínico: raramente causa sinais gesia, Temp, Glic, Ca, anemia, acidose;
de ICC no período neonatal, exceto as de • As cardiopatias cianogênica devem ser
grande extensão (> 5 mm) ou associadas a conduzidas com O2 com cuidado, PGE1,
NOi s/n; Bbloq; DVA e volume: livremente
outros defeitos;
naquelas com obstrução ao fluxo pulmo-
• Raios X tórax: cardiomegalia moderada a
nar, mas com cautela quando o hiperfluxo
acentuada;
pulmonar está presente;
• ECG: sobrecarga ventricular direita nos
• ICC = inotrópicos ´ cardiotônicos; se asso-
primeiros dias de vida e, posteriormente,
ciados a hiperfluxo pulmonar, acrescentar
sobrecarga biventricular;
diuréticos e naquelas associadas à obstru-
• Manejo: diuréticos: se sintomas de ICC;
ção ao fluxo sistêmico – PGE, +/- volume;
bandagem da pulmonar: tratamento pa-
• DICA: tentar desenhar a cardiopatia para
liativo se sintomas de hiperfluxo pulmonar
melhor compreensão dos casos complexos.
muito importantes; cirurgia corretiva: ha-
bitualmente após o primeiro mês de vida.
Defeito do septo 1. Departamento de Cardiologia e Neonatologia da
SBP. Diagnóstico precoce de cardiopatia congê-
atrioventricular (DSAV)
nita crítica: oximetria de pulso como ferramenta
• Valva atrioventricular única geralmente inde triagem neonatal. Elaborado em 07/11/2011.
suficiente, associada a presença de CIA tipo 2. Santana, M.V.T. Cardiopatias congênitas no
ostium primum e CIV; recém-nascido. Diagnóstico e tratamento. São
Paulo: Atheneu; 2004.
• Cardiopatia mais comum na Trissomia do 21;
3. Zahka, K.G.; Patel, C.R. Congenital defects. In:
• Quadro clínico: segunda bulha hiperfonéti- Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-perinatal
ca e desdobrada em área pulmonar; primei- medicine (7th edition). St Louis: Mosby; 2002.
ra bulha hiperfonética em área tricúspide; p. 1120-40.
150

30
Choque Neonatal
 Eliana Tiemi Maekawa
Definição Classificação fisiopatológica

Choque é definido como um desequilíbrio en- • Vasodilatação: uma das causas mais
tre a demanda e oferta de oxigênio e nutrientes frequentes em prematuros; pode estar
para os tecidos. A fase compensada do choque associado ou não a SIRS/ Sepse; ocorre va-
é aquela cujos mecanismos neuroendócrinos soplegia por produção local exacerbada de
mantém tal oferta praticamente inalterada. NO e citocinas com efeito direto vascular;
Na fase descompensada, surge a hipotensão caracterizado por diminuição da pressão
associada a sinais de hipoperfusão tecidual. de perfusão com DC normal ou elevado;
Por fim, falência múltipla de órgãos e morte é tratamento com vasopressor puro ou vaso-
evidente na fase final do choque, irreversível. pressor-inotrópico.
A preocupação com hipotensão reside no • Disfunção sistólica: frequente em asfi-
risco de hipofluxo para órgãos nobres asso- xiados, prematuros pós-ligadura do canal
ciado à mesma, mas estudos recentes apon- arterial e choque séptico; menos frequen-
tam que o tratamento agressivo da mesma temente nas cardiomiopatias dilatadas,
pode ser tão deletério quanto a hipoperfu- pós-taquicardia ou hipertensão prolonga-
são, portanto, avaliar sempre além da pres- das; ocorre por lesão miocárdica (nos as-
são arterial, a perfusão tecidual, diurese, fixiados), contratilidade miocárdica débil
frequência cardíaca. e pós-carga elevada (miocardiopatia dila-
No período neonatal a definição de hipoten- tada*), assim como pode ter uma etiologia
são é variável a depender da referência: multifatorial (pós-ligadura); DC diminuído
• PA < p 5-10 (tabelas populacionais); evidente; vasopressor-inotrópico ou inodi-
• PAM < 28-30 mmHg (nos RN de muito latador ou cardiotônico +/- vasodilatador*
baixo peso ao nascer); são o melhor tratamento.
• PAM < idade gestacional (usada nos pri- • Hipovolemia real ou por diminuição do
meiros 3-7 dias de vida, mas estendida retorno venoso: mais raro; pode ser por
quando corrigida para idade pós-natal) perdas sanguíneas (DPP, Transfusão feto-
- sendo essa a mais utilizada. -materna e/ou fetoplacentária, hemorragia
151

pulmonar maciça ou hemorragia intra e -inotrópico; corticoterapia (com efeito gli-

peri ventricular,), perdas insensíveis (preco e mineralocorticoide) e inotrópico s/n.
maturos extremos), perda para o 3o espaço
(ECN, sepse, pós-operatório de cirurgia Diagnóstico
abdominal), pressão média nas vias aéreas • Dados da história obstétrica e perinatal;
inadvertidamente elevada, pneumotórax • Avaliação clínica: sinais de má perfusão
hipertensivo e derrame pericárdico; carac- (extremidades frias, tempo de enchimento
terizado por DC diminuído e hipotensão; o capilar lentificado, livedo reticular, oligo-
tratamento deve visar a correção da causa- anuria, hipoatividade), hipotensão, taqui-
-base (reposição volêmica com cristaloide, cardia; outros sinais a depender do tipo de
sangue e/ou coloide, drenagem de pneu- choque e se existe sepse associada;
motórax/derrame pericárdico). • Avaliação laboratorial: gasometria, lactato;
• Disfunção diastólica: menos frequentes, associar investigação para sepse, além de
pode ocorrer na cardiomiopatia hiper- controles de glicemia, calcemia, função re-
trófica 2ária à doença de depósito ou DM nal e demais eletrólitos;
materno descontrolado; caracterizada por • Outros: ECO funcional quando disponível,
DC diminuído e hipotensão; volume e be- aEEG e NIRS.
tabloqueador ou vasopressor puro são o seu
melhor tratamento. Abordagem inicial
• Choque séptico: comum; pode apresen- • Assegurar via aérea;
tar vasodilatação e disfunção miocárdica • Acesso venoso adequado;
(principalmente nas infecções por Gram- • Jejum (inicial);
-negativos); DC geralmente elevado é ca- • Adequação da volemia e correção de dis-
racterístico; o tratamento consiste em ATB, túrbios associados;
volume, vasopressor puro ou vasopressor- • Drogas vasoativas e outros.
Tabela 30.1 – Efeitos circulatórios dos inotrópicos mais utilizados receptores adrenérgicos e dopaminérgicos
Receptores cardíacos Receptores vasculares periféricos
Alfa 1 Beta ½ Dopamina Alfa ½ Beta 2 Dopamina
Agente Aumento da Aumento da Aumento da Vasoconstri- Vasodilatação Vasodilatação

contratilidade condução contratilidade ção periférica periférica renal ou
mesentérica
Dopamina ++ ++++ + ++++ + ++++
Dobutamina ++ ++++ 0 + ++ 0
Adrenalina ++ ++++ 0 ++++ +++ 0
Noradrenal ++ ++++ 0 ++++ + 0
Vasopressina 0 0 0 ++++ 0 0
Milione 0 0 0 0 0 0
152

PA = DC ´ RVS
Arritmia
Mecanismos regulatórios
Correção da causa-base FC ´ VS
neuroendócrinos e parácrinos
amiodarona/cardioversão
Pré-carga Contratilidade Pós-carga

Hipovolemia real ou 2ária diminuição RV Disfunção sistólica Vasodilatação
Vilume/CH, drenagem Sepse, asfixia, pós-ligadura CA, RNPT ± SIRS/sepse
Disfunção diastólica cardiomiopatia dilatada, outros Vassopressor puro ou vassopressor-
Cardiomiopatia hipertrófica ATB, volume, vassopressor- inotópico ATB e CE s/n
Volume + β-bolq. ou vasopressor puro inotópico e CE s/n vassopressor-
inotópico, inodilatador,
cardiotônico ± vasodilatador
Doses Conclusão
• Adrenalina: 0,1 -2 mg/kg/min; A história obstétrica e perinatal, associada à
• Noroadrenalina: 0,1-2 mg/kg/min; avaliação clínica e laboratorial (+ Eco funcio-
• Dopamina: 2,5-20 mcg/kg/min; nal quando disponível) leva a uma compreen-
• Dobutamina: 5-20 mcg/kg/min; são fisiopatológica do choque direcionando o
• Vasopressina: 0,001-0,04 UI/kg/min; seu tratamento.
O choque é dinâmico e requer manejo constante.
• Milrinone: 0,1-1 mg/kg/min.
Outras drogas
1. Noori, S.; Friedlich, P.S.; Seri, I. Patophysiology
Hidrocortisona of Shock in The Fetus and Neonate; in Polin;
Fox an Abman – Fetal and Neonatal Physiology,
• Associar na vigência de dopamina e dobu- 4th Ed.; Saunders – 2011.
tamina (≥15 μg/kg/min), choque refratário 2. Overgaard, C.; Dzavik, V. Inotropes and Vaso-
com necessidade de adrenalina/noradrena- pressors; in Circulation 2008; 118: 1047-56.
lina e/ou sinais evidentes de insuficiência 3. Schmaltz, C. Hipotension and Shock in Preterm
Neonate; in Adv Neonatal Care 2009; 9 (4): 156-62.
adrenal;
4. Wynn, J.L.; Wong, H.R. Pathophysiology and
• Dose: 1 mg/kg⁄dose de 8/8 h 3 a 5 dias, sem Treatment of of Septic Shock in Neonates; in
necessidade de desmame lento Clin Perinatol 2010; 37: 439-79.
153

31
Ecocardiografia Funcional
 Eliana Tiemi Maekawa
Introdução Aquisição da imagem

O termo ecocardiografia (ECO) funcional • Utilização de probes/transdutores de alta
vem sendo utilizado para descrever o uso da frequência (preferencialmente 8-12 MHz)
ecocardiografia como um método comple- e preferencialmente setorial;
mentar para o manejo clínico do estado he- • Avaliação em 2D, M-mode e dopplerfluxo-
modinâmico do paciente, sendo seu uso cada metria colorida (color);
vez mais difundido nas UTIs neonatais. Tal • Cuidados especiais para evitar instabilida-
avaliação não tem como objetivo diagnosticar de do RN:
nem conduzir os defeitos cardíacos. • Integridade da pele e prevenção de infecção;
O neonatologista que for realizar o ECO fun- • Manutenção da temperatura corporal e do
ambiente (utilizar gel aquecido e limitar o
cional deve estar familiarizado com a técnica,
tempo do exame);
imagens e as adaptações cardiovasculares pró-
• Monitorização cardiorrespiratória.
prias do período neonatal.
Variáveis analisadas
Indicações
• Funções sistólica e diastólica dos ventrículos;
• Suspeita clínica de persistência do canal • Presença de shunt interatrial, interventricu-
arterial (PCA); lar e/ou canal arterial (diâmetro, direção e
• Manejo clínico de RN com asfixia perinatal; padrão da curva do shunt);
• Manejo do choque neonatal; • Pressão sistólica do ventrículo direito e da
• Suspeita clínica de hipertensão pulmonar artéria pulmonar;
(HP); • Fluxo sanguíneo/débito cardíaco;
• Suspeita clínica de derrame pericárdico/ • Mobilidade das valvas e septo;
tamponamento; • Definição de situs;
• Localização de cateteres centrais. • Estimativa da volemia.
155

Corte Localização Inclinação Visualizar/medir Outros Imagens

PEL Chanfradura Tricúspide Identificação da VTri - Mobilidade das VMi
para ombro D, 4o (medianizar) medida do refluxo e VAo, integridade e
EIC BEE mobilidade SIV, medida
da relação AE/Ao,
medida do diâmetro
da VAo, diâmetro das
cavidades ventriculares/
Pulmonar Identificação da VP -
contratilidade de VE
(lateralizar) medida do diâmetro e
fluxo pulmonar
PEC Partindo do PEL, Varredura da base Identificar Ao central e Possibilidade de visua-

girar 90o para ao ápice vias de entrada e saída lização do CA (imagem
E do paciente de VD - medida do diâ- do “tripé”)
(chanfradura para metro de VAo, visualizar
ombro E) AD e AE, SIA, medida
do fluxo pulmonar e
contratilidade VE
Apical 4/6o EIC LAxA/M 4 câmaras Simetria e contratilidade -

e anteriorizando das 4 câmaras, SIA/
SAV/SIV, fluxo e refluxo
pelas VAV
5 câmaras Fluxo da Ao
SE Fúrcula - Visualizar CA - medida Estimativa do fluxo

do diâmetro, direção e em VCS
padrão fluxo; Ao e seus
ramos - checar tamanho
istmo e roubo de fluxo Ao
descendente
PEAD BED alta -
SC Epigástrio Transversal (*com Definir situs; *Identificação de SIA/

ou sem inclinação *identificação de SIA/ FOP, VCS, Ao, TP (e
para 4 câmaras) FOP, VCS, Ao, TP (e medida de seus fluxos)
medida de seus fluxos)
Longitudinal Visualizar VCI e sua Visualizar Ao e
(bascular para D* complacência*; roubo de fluxo em
ou E**) A.Mesentérica**
Legenda: PEL = paraesternal eixo longo; D = direita; EIC = espaço intercostal; BEE = bordo esternal esquerdo; VTri = valva tricúspide; VP = valva pulmonar; VMi
= valva mitral; VAo = valva aórtica; SIV = septo interventricular; AE/Ao = átrio esquerdo/ aorta (valva); VE = ventrículo esquerdo; PEC = paraesternal eixo curto;
E = esquerda; VD = ventrículo direito; AD = átrio direito; AE = átrio esquerdo; SIA = septo interatrial; CA = canal arterial; LAxA/M = linha axilar anterior-média;
SAV = septo atrioventricular; VAV = valva atrioventricular; SE = supraesternal; PEAD = paraesternal alto à direita; BED = bordo esternal direito; VCS = veia cava
superior; SC = subcostal; FOP = forame oval patente; TP = tronco da pulmonar; VCI = veia cava inferior.
156

Lembretes • Shunt E-D;

• Fórmulas: • Fluxo diastólico APE > 40 cm/s;
• Fluxo/débito: (II.r2.FC. VTi )/peso (kg) • Relação AE/Ao > 1,4;
pois vaso semelhante a um cilindro; sen- • Roubo de fluxo Ao descendente e A. Me-
do r: raio do vaso/valva, FC = frequência senterica.
cardíaca, VTi = integral da área sob a
curva (usar a curva mais envelopada da Referências bibliográficas
medida) durante um ciclo cardíaco (Va- 1. Curso: Ecocardiografia funcional em UTI neo-
lor normal para Ao e AP 150-600 e VCS natal e pediátrica, Disciplina de cardiologia pe-
diátrica do Departamento de Pediatria da Santa
45-150 mL/kg/min);
Casa de São Paulo, 2014.
• Estimativa da PSAP (pressão sistólica da 2. Evans, Nick, et al., “Point-of-care ultrasound in
AP): ∆P= 4. Vmáx2, somar 5 (se dilata- the neonatal intensive care unit: international
ção de AD leve)/10 (se moderada)/15 (se perspectives.” Seminars in Fetal and Neonatal
importante); sendo D = variação, Vmáx2: Medicine. Vol. 16. No. 1. WB Saunders, 2011.
velocidade máxima medida na AP; 3. Jain, Amish et al., A Comprehensive Echocar-
• Fração de ejeção: (EDV – ESV)/EDV, diographic Protocol for Assessing Neonatal
Right Ventricular Dimensions and Function
onde EDV = volume diastólico VE e
in the Transitional Period: Normative Data
ESV = volume sistólico VE (valor nor- and Z Scores, Journal of the American Socie-
mal > 58%); ty of Echocardiography, Volume 27 , Issue 12,
• Fração de encurtamento ou Delta D: 1293-1304.
(DDVE - DSVE ´ 100)/DDVE, onde 4. Levy, Philip T., et al., “Right ventricular func-
DDVE = diâmetro diastólico do VE e tion in preterm and term neonates: reference
DSVE = diâmetro sistólico do VE (valor values for right ventricle areas and fractional
area of change.” Journal of the American Society
normal 25-40%). of Echocardiography 28.5 (2015): 559-569.
• O transdutor setorial de alta frequência 5. Mertens, Luc et al., Targeted Neonatal Echo-
deve estar chanfradura sempre voltada para cardiography in the Neonatal Intensive Care
E exceto no corte PEL. Unit: Practice Guidelines and Recommenda-
• O doppler só é fidedigno se o ângulo de in- tions for Training, Journal of the American
sonação é < 20o; toda cor vermelha mostra Society of Echocardiography, Volume 24, Issue
fluxo que se aproxima do transdutor e azul, 10, 1057-1078.
6. Ficial B, Finnemore AE, Cox DJ, Broadhouse
fluxo que se afasta. KM, Price AN, Durighel G, Ekitzidou G, Ha-
• Para se estimar HP é necessário refluxo tri- jnal JV, Edwards AD, Groves AM. Validation
cúspide; são sinais indiretos de HP: aumen- study of the accuracy of echocardiographic
to VD, retificação ou abaulamento do SIV measurements of systemic blood flow volume
p/ VE no PEC. in newborn infants. J Am Soc Echocardiogr.
• A volemia estimada pela VCI varia com re- 2013 Dec;26(12) 1365-1371. doi:10.1016/j.
echo.2013.08.019. PMID: 24075229; PMCID:
crutamento pulmonar.
PMC3852205.
• São sinais de PCA com repercussão hemodi- 7. de Waal, Koert et al., Functional echocardio-
nâmica: graphy; from physiology to treatment, Early
• Diâmetro na extremidade pulmonar Human Development, Volume 86, Issue 3,
> 1,5 mm; 149-154.
157

32
Persistência do Canal Arterial
O canal arterial é uma importante conexão • Síndrome do desconforto respiratório;

vascular entre o ramo esquerdo da artéria pul- • Reposição de surfactante exógeno;
monar e a aorta descendente, que, durante a • RCIU;
vida fetal, desvia sangue do leito vascular pul- • Administração excessiva de líquido intra-
monar para a circulação sistêmica. venoso nos primeiros dias de vida;
Os recém-nascido prematuro têm elevada • Sepse.
incidência de persistência canal arterial, espe-
cialmente naqueles menores de 1.500 g (30%) Quadro clínico
e idade gestacional menor que 28 semanas • Sopro contínuo em região infraclavicular
(65%). esquerda;
A patência do canal arterial intraútero se dá • Pulsos amplos;
pelos altos níveis de prostaglandinas E2 e pela • Sinais de ICC decorrente do hiperfluxo
baixa concentração de oxigênio. Após o nasci- pulmonar: taquicardia, taquipneia, hepa-
mento ocorre queda nos níveis de prostaglan- tomegalia;
dina e aumento na concentração de oxigênio, • Aumento da pressão de pulso com diferen-
promovem uma contração muscular do canal ça entre PAS e PAD > 25-35 mmHG;
arterial levando ao fechamento funcional do • Precórdio hiperativo.
canal arterial, o qual ocorre entre 12-15 horas
após o nascimento. Diagnóstico
A presença do canal arterial com repercussão • Ecocardiograma: padrão-ouro.
hemodinâmica em prematuros está associada
a maior mortalidade, hemorragia e edema PCA com repercussão
pulmonar e displasia broncopulmonar. • Sinais clínicos de ICC ou sobrecarga cardí-
aca esquerda.
Fatores de risco • Ecocardiograma:
• Prematuridade; • Fluxo diastólico reverso na aorta des-
• Não uso de corticoide antenatal; cendente;
159

• Relação AE/aorta > 1,4; Cuidados com a alimentação durante o tra-

• Shunt E-D com relação Qp:Qs > 1,5: tamento: Mantemos o volume administrado
• Sobrecarga ventricular esquerda; durante todo o tratamento.
• Radiografia de tórax: aumento da trama
vascular, aumento das câmaras cardíacas Paracetamol
esquerdas. Pode ser usado como segunda opção nos casos
em que haja contraindicação a indometacina ou
Tratamento ibuprofeno 15 mg/kg/dose de 6/6 h por 7 dias.
Medidas gerais
• Restrição hídrica com volume entre 110 e Tratamento cirúrgico
130 mL/kg/dia; Indicado no PCA com repercussão hemodi-
• Evitar o uso de diuréticos de alça; nâmica que não apresenta resposta ao trata-
• O uso de pressão positiva no final da expi- mento farmacológico (até 2 ciclos) ou em caso
ração (PEEP), diminui o shunt esquerdo- de contraindicação ao mesmo.
-direto;
• Manter hematócrito entre 35 e 40%. Complicações da ligadura
cirúrgica de canal
Tratamento farmacológico • Pneumotórax;
• Indometacina EV ou via SOG, por 3 dias. • Quilotórax;
• Hipertensão arterial;
• Infecção;
Dias de vida 1ª Dose 2ª Dose 3ª Dose
• Síndrome cardíaca pós-ligadura de canal.
< 48 h 0,2 mg/ 0,1 mg/ 0,1 mg/
kg/dia kg/dia kg/dia
2 a 7 dias 0,2 mg/ 0,2 mg/ 0,2 mg/ 1. Benitz WE and Committee on Fetus and New-
kg/dia kg/dia kg/dia
born. Patent Ductus Arteriosus in Preterm In-
>7 dias 0,2 mg/ 0,25 mg/ 0,25 mg/ fants. Pediatrics. 2016;137(1):e20153730.
kg/dia kg/dia kg/dia 2. Disponível em http://www.uptodate.com/
contents/management-of-patent-ductus-
Ibuprofeno -arteriosus-in-premature-infants. Acesso em:
20/02/2016.
• 1ª dose: 10 mg/kg; 3. Evans N. Diagnosis of the pretermpatent duc-
• 2ª e 3ª dose: 5 mg/kg; tus arteriosus: clinical signs, biomarkers, ultra-
• IV 24/24 h, infusão em 15 minutos, por 3 dias. sound? Semin Perinatol. 2012;36:114-22.
4. Hammerman C, Bin-Nun A, Kaplan M. Ma-
Contraindicações aos naging the patente ductus in the premature
neonate: a new look at what wethoughtweknew.
inibidores da COX Semin Perinatol. 2012;36:130-8.
• Infecção ativa suspeita ou comprovada; 5. Philips III, Joseph B. Management of patent
• Sangramento ativo (principalmente em ductus arteriosus in premature infants. Up to
SNC e gastrointestinal); Date; 2016.
6. Terrin G, Conte F, Oncel MY, et al. Paracetamol
• Enterocolite necrosante comprovada ou for thetreatment of patent ductus arteriosus in
suspeita; pretermneonates: a systematic reviewand meta-
• Trombocitopenia ou alterações de coagulação; -analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
• Disfunção renal. 2016;101:2 F127-F136.
160

Seção 2
Parte 6 – Doenças Hematológicas no Neonato

3
Doenças Hematológicas
no Neonato
 Juliana de Castro Maturana
 Maria Renata Tollio Chopard
Anemias no período neonatal valores fixos de Hb e Ht para conceituar a ane-

mia neonatal (Tabelas 33.1 e 33.2).
Anemia é a deficiência da oxigenação tecidual
A anemia pode ser secundária a diversas causas
secundária à falta de transportador de oxigê- e o seu diagnóstico diferencial é imprescindível.
nio (glóbulos vermelhos). Devido às variações Na suspeita de uma anemia solicitar: hemogra-
constantes dos níveis de hemoglobina (Hb) e ma com reticulócitos, tipagem sanguínea e teste
hematócrito (Ht) no período neonatal não há de Coombs. (Organogramas 33.1, 33.2 e 33.3).
Tabela 33.1 – Valores hematológicos normais
Valor IG semanas Sangue de D1 D3 D7 D14

cordão no
28 34 RNT
Hb (g/dL) 14,5 15,0 16,8 18,4 17,8 17,0 16,8
Ht (%) 45,0 47,0 53 58 55 54 52
GV (mm3) 4,0 4,4 5,2 5,8 5,6 5,2 5,1
VCM (µ3) 120 118 107 108 99 98 96
HCM (pg) 40 38 34 35 33 32.5 31,5
CHCM (%) 31 32 31,7 32,5 33 33 33
Reticulócitos (%) 5 -10 3 -10 3 -7 3 -7 1 -3 0 -1 0 -1
Plaquetas (mm3) 290.000 192.000 213.000 248.000 252.000
163

Tabela 33.2 – Valores médios de hemoglobina
Semanas 3 dias 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 6 sem 8 sem 10 sem
< 1.500 g 17,5 15,5 13,5 11,5 10,0 8,5 8,5 9,0
(28-32 sem)
1.500 – 2.000 g 19,0 16,5 14,5 13,0 12,0 9,5 9,5 9,5
(32-36 sem)
2.000 – 2.500 g 19,0 16,5 15,0 14,0 12,5 10,5 10,5 11,0
(36-40 sem)
> 2.500 g 19,0 17,0 15,5 14,0 12,5 11,0 11,5 12,0
(termo)
Reticulócitos Teste de
Coombs
Normais ou Coombs +
Diminuídos
aumentados
Incompatibilidade ABO e RH e grupos

Anemia hipoplástica menores
Teste de Excluir anemia hemolítica autoimune
congênita induzida por Coombs
drogas outras materna
Organograma 33.1
Tipagem sanguínea
anticorpos
Coombs -
Hemograma
VCM
Diminuído
Anemia hipocrômica
e microcítica
Perda crônica intraútero

de sangue
Traço talassêmico
Teste de Kleinhouer
Esfregaço de sangue periférico
Organograma 33.2
164

Terapêutica
Esfregaço de sangue perifério Transfusão sanguínea: o volume de sangue ad-
ministrado deve ser entre 10-20 mL/kg. Se RN
Anormal
com repercussão clínica, reconsiderar valores.
Está indicada em:
• Casos de perda sanguínea aguda (indepen-
dentemente da idade gestacional):
Esferocitose, estomatocitose • 20 % do volume sanguíneo;
Eliptocitose hereditária
CIVD • 10 % do volume sanguíneo com sin-
Anemias hemolíticas
microangiopáticas
tomas de diminuição da liberação do
oxigênio, como por exemplo, acidose
persistente, após uso de expansão de vo-
lume na reanimação;
“Normal” • Necessidade imediata de aumento da
Anemia normocítica e normocrômica
liberação de oxigênio que não pode
ser alcançada com aumento do suporte
Hemólise
ventilatório.
• Casos de anemia crônica:
• RNT com Ht < 35-40%:
Com icterícia e HEM
–– Com sinais de desconforto respira-
tório;
Defeitos enzimáticos
–– Com hipovolemia associada: palidez,
congênitos taquicardia, diminuição da perfusão e
Piruvatoquinase
G6PD hipotensão.
Desidrogenase • RNT com Ht < 30%:
–– Sem sinais de desconforto respiratório;
–– Na 1a semana de vida;
–– Com necessidade de procedimento
Hemoglobinopatias
(alfa e y)
cirúrgico;
hipotireoidismo –– Presença de taquicardia, cardiomega-
Deficiência de vitamina e
Galactosemia lia, apneia significante ou taquipneia;
–– Ganho de peso inadequado, sem ou-
tra causa.
• RNPT (vide anemia da prematuridade).
Sem icterícia e HEM
Anemia da prematuridade
Ocorre entre a 3 e 12 semanas de vida nos RN
Infecção
Fungos é raro < 32 semanas. Os RNPT apresentam uma que-
da progressiva da hemoglobina até a 6ª - 8ª se-
mana de vida, sendo que nos RNPT com peso
Perda de sangue
de nascimento entre 1,0 e 1,5 kg a Hb pode
chegar ao redor de 8 mg/dL e nos abaixo de 1,0
Organograma 33.3
kg a Hb pode ser próxima de 7 mg/dL.
165

Terapêutica • Sugerimos suspender a suplementação

• Transfusão sanguínea: na Tabela 33.3, en- de ferro: quando valor de ferritina > 400
contra-se a diretriz adotada no nosso servi- ng/mL, devido risco de hemosiderose;
ço. O volume de sangue administrado deve • O ferro polimaltosado e o ferro quelado
ser entre 10-20 mL/kg. Se RN com reper- são os mais recomendados por menor
cussão clínica, reconsiderar valores. liberação de radicais livres no plasma.
• Ácido fólico: necessário sua suplementação
nos RNPT entre 14 e 28 dias de vida. Dose
Tabela 33.3 – indicação de transfusão sanguinea recomendada: 0,05-0,20 mg/dia.
• Eritropoetina recombinante huma-
Assistência Tempo de FiO2/MAP HB/HT
respiratória vida
na (r-HuEPO): A utilização rotineira é
controversa na literatura. A r-HuEPO pro-
Ventilação < 28 dias ≥ 0,30 < 12 g/dL/
mecânica < 40%
porciona uma pequena redução do número
de transfusões sanguíneas. Existem resul-
< 0,30 < 11 g/dL/ tados contraditórios sobre a associação do
< 35%
uso precoce (até 3 dias de vida) e a ocor-
≥ 28 dias > 0,40/>8 < 10 g/dL/ rência de retinopatia da prematuridade.
< < 30%*
0,40/≤ 8 ≤ 8 g/dL/ Trabalhos recentes apontam para um pos-
< 25%** sível efeito neuroprotetor, quando utilizada
CPAP nasal Até 24 horas < 12 g/dL/
precocemente e em altas doses. No nosso
de vida < 40% serviço utilizamos a r-HuEPO em casos in-
< 28 dias < 10 g/dL/ dividualizados, desde que o RN se encaixe
< 30%
nos seguintes critérios:
≥ 28 dias < 8,5 g/dL/ • RNPT com IG < 32 semanas, quando Ht
< 25%
< 40 %;
Respiração ≥ 0,21 < 8,5 g/dL/ • Peso de nascimento inferior a 1.250 g;
espontânea Ar < 25%#
• Introdução o mais precoce possível, sen-
ambiente < 7,0 g/
dL/20% do recomendado o seu início entre 7 e
* Pacientes em ventilação de alta frequência com MAP > 14 cm H2O.
21 dias de vida;
** Pacientes em ventilação de alta frequência com MAP ≤14 cm H2O. • Dose inicial de 750 UI/kg/semana, sub-
Associado a um ou mais sintomas:
cutânea, podendo chegar a 1.200 UI/kg/
#
• Apneia ou bradicardia significativa (mais de 6 episódios em 12 horas ou

2 episódios em 24 horas com necessidade de VPP e já recebendo dose semana, fracionada em 3 doses;
terapêutica de metilxantina). • Medição diária da PA antes da sua admi-
• Taquicardia ou taquipneia significante (FC > 180 bpm em 24 horas, FR
> 80 ipm em 24 horas). nistração e suspensão da mesma quando
• Ganho de peso inadequado (< 10 g/dia por mais de 4 dias consecutivos, PAd ≥ 60 mmHg até sua normalização;
recebendo oferta calórica ≥ 100 kcal/kg/dia).
• Se houver intervenção cirúrgica. • Controle de Hb, Ht, reticulócitos antes
• Acidose metabólica, com pH 7,2 ou lactato ≥ 2,5 mEq/L. da 1a dose e ferritina, se possível;
• Controle de HMG com reticulócitos e
• Terapia com ferro: ferritina a cada 15 dias;
• Suplementação de ferro deve ser realiza- • Introdução de ferro polimaltosado na
da entre 15-30 dias de vida; dose de 2 mg/kg/dia quando aporte de
• Dose: 2-4 mg/kg/dia; leite ≥ 60 mL/kg/dia;
• Ferritina < 100 ng/mL: aumentamos a • Se ferritina < 100 μcg/dL aumentar a
dose para 5-7 mg/kg/dia; 7 mg/kg/d;
166

• Caso Rn já esteja recebendo suporte ade- Tabela 33.5 – causas de policitemia neonatal
quado de ferro e não responda com au-
mento dos reticulócitos, podemos pensar Fatores Retardo na ligadura do cordão umbilical
placentários (> 2 minutos)
em aumentar a dose da r-HuEPO; Asfixia perinatal
• Suspender medicação se Ht > 40%. Transfusão gêmeo – gêmeo (10-15% dos
gêmeos monocoriônicos)
Transfusão materno – fetal (raro)
Policitemia neonatal
Hipóxia RCIU, tabagismo
Policitemia é definida como hematócrito veno- intrauterina Filho de mãe diabética e hipertensa (uso
so maior que 65% ou hemoglobina superior a de propranolol)
22 mg/dL. Essa condição afeta 1 a 5% dos RNs. Cardiopatia cianótica materna
A triagem diagnóstica pode ser realizada atra- Fatores fetais Trissomias do 13,18 e 21
vés do Ht capilar, e, quando elevado, deve-se Hipotireoidismo
colher amostra de sangue venoso para orien- Tireotoxicose congênita
Hiperplasia adrenal congênita
tação terapêutica. Em geral o Ht capilar é 10 Síndrome de Beckwith – Wiedemann
% maior que o central. Na Tabela 33.4, encon-
tram-se os pacientes que devem ser rastreados Alta altitude
para policitemia. Nenhuma

A policitemia pode ser secundária a diversas anormalidade
específica
causas, sendo elas (Tabela 33.5).
Quadro clínico
A grande maioria é assintomática (74-90% dos
casos). Os sintomas, quando presentes, relacio- Tabela 33.6 – Principais sintomas na policitemia
nam-se ao baixo fluxo sanguíneo e a hipervis- Órgãos Manifestações clínicas

cosidade, acontecendo, na maioria das vezes, afetados
após 2 horas após nascimento. A hipervisco-
SNC Hipotonia, letargia, irritabilidade, tremores,
sidade pode ser consequente ao hematócrito apneia, raramente convulsões
elevado, viscosidade plasmática (proteínas,
Cardiopul- Taquicardia, cianose, taquipneia, pletora,
fibrinogênio, plaquetas), maleabilidade eritro- monar cardiomegalia, insuficiência cardíaca
citária, acidemia e tamanho do vaso sanguíneo. congestiva, hipertensão pulmonar
Os principais sintomas estão relacionados
Gastrintestinal Vômitos, intolerância alimentar, distensão
com (Tabela 33.6). abdominal, enterocolite necrozante
Geniturinário Oligúria, hipertensão transitória, insufici-

Tabela 33.4 – Pacientes que devem ser rastreados ência renal aguda, trombose de veia renal,
cálculo biliar
Recém-nascido pequeno para a idade gestacional
Hematológico Trobocitopenia, raramente trombose
Recém-nascido filho de mãe diabética
Recém-nascido grande para idade gestacional Metabólico Hipoglicemia (sintoma mais comum
presente em 12 a 40% dos casos),
O maior gemelar monocoriônico discordante hipocalcemia, icterícia
Recém-nascido com restrição de crescimento Miscelânea Priapismo, infarto testicular
167

Tratamento
Hematócrito capilar > 65% Soroterapia com OH inicial de 100 ml/kg

e VIG entre 6-8
Sintomáticos Repetir Ht em 4 a 6 horas
Indicar exsanguineotransfusão parcial se
Confirmação com Ht venoso houver piora dos sintomas no período
Aumentar oferta hídrica VO

Excluir desidratação Repetir Ht entre 12 e 24h
Checar perda de peso Ht 65-70%
Observar aceitação alimentar
Controle rigoroso de dextro
Aumentar oferta hídrica VO ou EV

Repetir Ht em 6 horas
Assintomáticos Ht 70-75%
Observar aceitação alimentar
Controle rigoroso de dextro
Soroterapia com OH inicial de 100 ml/kg

e VIG entre 6-8
Ht >75% Repetir Ht em 4 a 6 horas
Indicar exsanguineotransfusão parcial se
houver piora dos sintomas no período
Exsanguineotransfusão parcial: a sangramentos que podem se manifestar

como: sangramentos difusos, hematomas,
Ht observado – Ht desejado ´ volemia equimoses (sugerem deficiência dos fato-
Volume a ser trocado =
Ht observado res de coagulação), petéquias (sugestivo de
Volemia = 80 mL/kg e Ht desejado = 55%
distúrbios plaquetários e/ou vasculares),
sangramento digestivo, sangramentos em
A exsanguineotransfusão parcial deve ser reali- pontos de punção, além de icterícia e hepa-
zada troca a troca com albumina, plasma fresco toesplenomegalia.
congelado ou soro fisiológico. Damos prefe- Os mecanismos de coagulação podem ser di-
rência a utilização de solução salina, quando vididos em três etapas: fase vascular plaque-
volume de troca for baixo. A via de acesso de- tária, fase de coagulação (Figura 33.1) e fase
penderá da gravidade do quadro, podendo ser de fibrinólise.
via cateter umbilical ou periférica, realizada em
alíquotas seriadas de 10 a 15 mL/kg. Roteiro diagnóstico
Alguns controles deverão ser realizados: Hb, • Diagnóstico clínico:
Ht, USG transfontanela, plaquetas, glicemia, • História familiar: pode sugerir presença
cálcio e BTF. de hemofilia.
• História materna: sangramentos pré-
Síndromes hemorrágicas do RN vios (contagem plaquetária), infecções
São caracterizadas por uma deficiência dos congênitas (sorologias da mãe), uso de
mecanismos de coagulação podendo levar medicamentos (Quadro 33.1).
168

FiGuRa 33.1 – FASES DA COAGULAÇÃO.
QuadRO 33.1 – RelAção soBRe uso De MeDiCAMenTos PelA Mãe e sAngRAMenTo no neonATo
medicamento efeitos confiabilidade mecanismo
Aspirina sangramento Conhecido interfere na função plaquetária

Kernicterus Possível separa a bilirrubina da albumina
Cumarina sangramento Conhecido Fatores de coagulação K dependentes

(bloqueio da carboxilação)
Diazóxido sangramento Duvidoso Trombocitopenia
Dilatin sangramento suspeito Fatores de coagulação K dependentes

(estimula enzimas hepáticas e o fator de degradação)
Fenobarbital Duvidoso Trombocitopenia
ácido nalidíxico Aumento de bilirrubinas Possível Alteração da hb por oxidação
nitrofurantoína Aumento de bilirrubinas Possível Alteração da hb por oxidação
Rifampicina sangramento suspeito Diminuição dos fatores K dependentes

izoniazida
sulfonamidas Kernicterus Conhecido separa a bilirrubina da albumina
Tiazídicos sangramento suspeito Trombocitopenia

Fonte: Manual de neonatologia – sBP, 2ª ed, 2000.
169

• História do RN: idade, sexo, anteceden- Tabela 33.9 – Valores de referência no 1o dia de vida
tes de parto traumático, asfixia, septice- de PT extremos
mia, uso ou não de vitamina K. Idade gestacional 23-26 semanas
• Diagnóstico laboratorial:
TP (s) 21,5 (14,4 – 36,7)
• Avaliar o tempo de protrombina (TP
- via extrínseca), tempo de trombo- TTPA (s) 75,2 (40,5 – 158,5)
plastina parcial ativada (TTPA - via Fibrinogênio (g/l) 1,86 (0,7 – 4,8)
intrínseca) e contagem plaquetária
Fonte: Neary E, et al. Neonatology 104:222-227, 2013.
(hemograma completo), comparando
os resultados com a tabela de valores
Na suspeita de deficiência de fatores de coa-
normais para a idade (Tabelas 33.7 a
gulação fazemos suas dosagens séricas, ana-
33.10).
lisando os resultados conforme a idade do
paciente (Tabela 33.10). Quando existe uma
Tabela 33.7 – Valores de referência para testes de hipótese de CIVD deve-se dosar o fibrinogê-
coagulação no feto e RNT
nio e o PDF.
Idade TT TPPA TP INR
gesta- (segun- (segun- (segun-
cional dos) dos) dos) Tabela 33.10 – Valores normais de hemostasia e coa-
gulação no período neonatal
19 a 23 34,2 168,8 32,5 6,4
sem (24-44) (83-250) (19-45) (1,7-11,1) Fatores RNPT RNPT RNT
(27 a 31 (32 a 36
24 a 29 26,2 154 32,2 6,2
sem) sem)
sem (24-28) (87-210) (19-44) (2,1-10,6)
I Fibrinogênio 270 ± 140 226 ± 70 246 ± 55
30 a 38 21,4 104,8 22,6 3,0
(mg/100 dL)
sem (17-23,3) (176-128) (16-30) (1,5-5)
II Protrombina 30 ± 10 35 ± 12 45 ± 15
Neonato 20,4 44,3 16,7 1,7
(%)
(15,2-25) (35-52) (12-23,5) (0,9-2,7)
Fonte: Adaptado de Reverdiau-Moliac P, et al. Blood. 88:900, 1996. V Proacelerina 72 ± 25 91 ± 23 98 ± 40
(%)
VII Proconvertina 32 ± 15 39 ± 14 56 ± 16
Tabela 33.8 – Valores de referência dos testes de (%) +
coagulação X Sturt - Power
Idade ges- < 28 28-34 30-36 VIII AHF 70 ± 30 98 ± 40 105 ± 35
tacional semanas semanas semanas (%)
TP (s) > 21 > 21 > 16 IX PTC 27 ± 10 — 28 ± 8
percentil (%)
95%
XI PTA — — 30
TTPA (s) > 64 > 57 > 55 (%)
percentil
95% XII Hageman — 30 51
(%)
Fibrinogênio 0,71 - 5,35 0,87 – 4,70 2,25 – 3,41
(g/dL) XIII Fibrinase 100 100 100
percentil (%)
5-95%
PDF (mcg/mL) 0 - 10 0-7 0-7
Valores de referências retirados de Christensen, et al (2014) e de Andrew,
et al. (1988). Fonte: Hathway, 1975.
170

A interpretação dos achados laboratoriais proteínas C e S. O sangramento geralmente

deve ser feita concomitantemente ao quadro inicia-se entre 24 e 48 horas após o nascimen-
clínico (Quadros 33.2 e 33.3). to, porém pode ser mais tardio (Quadro 33.3).
Quadro 33.2 – RNS saudáveis Quadro 33.3 – Doença hemorrágica do RN
Plaquetas TP TTPA Diagnósticos Idade Locais de sangra- Causas prováveis

prováveis mento
Normais Normal Normal Trauma 0 - 24 hs Cutâneo, umbilical, Drogas administradas

Hemangioma intracraniano, intra- à mãe:
Disfunção plaque- -abdominal anticonvulsivantes
tária (raro) (barbitúricos e difenil-
-hidantoína), drogas
Normais Aumentado Aumentado Deficiência de antituberculose
vitamina K velocidade de degrada-
ção da vitamina K
Normais Normal Aumentado Deficiência
hereditária de 1 - 7 dias Gastrointestinal, cutâ- Idiopática
fatores (VIII, IX, neo, nasal, circuncisão, (RN alimentado ao seio
XI, XII, doença de punção, HIC e adrenal sem suplementação de
von Willebrand) (0,7%) vitamina K)
Normais Aumentado Normal Deficiência here-

ditária de fatores Quando o sangramento for intestinal devemos
(II e VII) fazer o teste de Apt e Downey, que consiste na
Diminuídas Normal Normal Plaquetopenia centrifugação de uma parte de fezes ou conte-
imune údo gástrico com cinco partes de água, retira-
Trombose
-se o sobrenadante e acrescenta-se 1 mL de
Plaquetas TP TTPA Diagnósticos hidróxido de sódio a 1% . Se a solução se tor-
prováveis
nar marrom amarelada o sangue é de origem
Normais Normal Normal Prematuridade materna e se for rosa é do RN.
extrema
Acidose e hipóxia
• Fatores predisponentes: asfixia, acidose meta-
graves bólica, antibioticoterapia e NPP prolongada.
Hiperosmola- • Investigação laboratorial: TP e TTPA au-
ridade
mentados, plaquetas normais e diminuição
Normais Aumentado Aumentado Doença hepática dos fatores K dependentes.
grave
• Terapêutica: administração de vitamina K
Diminuídas Normal Normal Consumo de 1 mg IM/EV, podendo-se chegar até 3 mg.
plaquetas:
- infecção Repetir o TP e TTPA 4 a 6 horas após. Nos
- enterite RNPT a resposta à vitamina K IM não é tão
necrosante
boa e nestes casos é indicado plasma fresco
Diminuídas Aumentado Aumentado CIVD 15 mL/kg, assim como nos casos de sangra-
mento intenso.
Etiologias • Profilaxia: administração de 0,5 (RN < 1 kg)
a 1 mg de vitamina K IM em todos os RNs ao
Doença hemorrágica do RN nascimento. A profilaxia pode ser feita VO
Deficiência dos fatores de coagulação depen- na dose de 2 mg, sendo repetido após 1 mês
dentes da vitamina K (II, VII, IX, X), além das de vida. A profilaxia VO é contraindicada
171

em prematuros, RN doentes, sob uso de an- • Papa de hemácias ou sangue total: quan-
tibióticos, com colestase ou diarreia. do queda acentuada da hemoglobina;
• Deficiência congênita dos fatores de coagula- • Heparina: só na trombose de grandes
ção: ocorrência é rara e deve ser lembrada vasos (dose: 10 U/kg/hora EV contínua);
quando existe história familiar de sangra- • Exsanguineotransfusão: se hemorragia
mento e RN do sexo masculino. Representa- persistente, para remoção de toxinas, dos
do principalmente pela deficiência do fator fatores de coagulação ativos e dos produ-
VIII (hemofilia A) e mais raramente a defi- tos de degradação da fibrina. Trocam-se 2
ciência do fator IX (doença de Christmas). volemias (160 mL/kg) com sangue total.
• Achados laboratoriais: TTPA aumentado,
confirmação se faz através da dosagem des- Alterações plaquetárias/trombocitopenia
ses fatores. Consideramos plaquetopenia quando menor
• Tratamento: manter os fatores no mínimo que 100.000/mm³, porém a função plaquetária
em 30% e para isso utilizamos plasma fres- do neonato é deficiente em relação à do adul-
co (Doença de Chrstmas) e crioprecipitado to. A trombocitopenia pode ocorrer por uma
ou globulina antihemofílica na hemofilia. diminuição da sua produção ou aumento da
sua degradação.
CIVD Podemos classificar as trombocitopenias de
acordo com o tempo de aparecimento (Qua-
Síndrome causada pelo desencadeamento da dro 33.4).
cascata de coagulação de forma descontrolada.
• Quadro clínico: sangramento secundário a
depleção plaquetária e consumo dos fatores Quadro 33.4 – Classificação da trombocitopenia fe-
de coagulação, com formação de micro- tal e neonatal
trombos no interior da corrente sanguínea Período Causas

(pequenos vasos e capilares), tromboses, Fetal Aloimune, infecções congênitas
disfunções orgânicas e anemia hemolítica Alterações cromossômicas
microangiopática. Doença hemolítica Rh severa
Congênita/Hereditária
• Exames laboratoriais: plaquetopenia, au- (síndrome de Wiskott-Aldrich)
mento do TP (por diminuição dos fatores
Neonatal Insuficiência placentária, asfixia perinatal
K dependentes), aumento do TTPA e TT, de início Infecção perinatal, CIVD
diminuição do fibrinogênio, diminuição precoce Aloimune/autoimune, infecções congênitas
(até 72 Trombose, doença metabólica
dos fatores V e VIII, aumento importante horas de Substituição da medula óssea (leucose congênita)
do PDF e D-dímero, hemáceas crenadas. vida) Síndrome de Kasabach-Merrit
Congênita/hereditária (sd. da agenesia do rádio)
• Tratamento: visa reduzir ou interromper o
sangramento importante: Início Sepse tardia, doença metabólica
• Tratar o fator desencadeante; tardio Enterocolite necrosante
(> 72 Infecção congênita, autoimune
• Plaquetas < 20.000/mm3: 1 a 2 U a cada horas de Síndrome de Kasabach-Merrit
24 a 36 hs (10 mL/kg); vida) Congênita/hereditária (sd. da agenesia do rádio)
• Plama fresco congelado: 15 mL/kg a

cada 12 a 24 hs; Trombocitopenia aloimune
• Crioprecipitado: 10 mL/kg, principal- Existe uma incompatibilidade plaquetária en-
mente nas fases iniciais da CIVD; tre a mãe e o feto, semelhante a que ocorre na
172

isoimunização Rh. O feto possui um antígeno ou impossibilidade de imunoglobulina. Em

plaquetário que é ausente na mãe. Durante a casos de trombocitopenia severa a infusão de
gestação as plaquetas fetais atravessam a pla- imunoglobulina 1g/kg em 2 dias geralmente
centa e quando atingem a circulação materna é efetiva. Quando plaquetas muito baixas ao
induzem a produção de anticorpos (PLA 1) e nascimento indica-se prednisona 2 mg/kg/dia
a sua fração IgG passa pela placenta, chegando com redução gradual da dose.
na circulação fetal gerando a destruição pla- A prevenção pode ser realizada com a admi-
quetária. A sua incidência varia de 1: 5.000 a nistração de prednisona 10 a 20 mg/dia à mãe
1: 10.000. nas duas semanas finais de gestação, quando
Geralmente encontramos RN saudáveis que plaquetas menores que 100.000/mm³ e indica-
apresentam equimoses ou petéquias, hema- -se parto cesárea.
túria, sangramento umbilical ou digestivo e
a única alteração é a diminuição plaquetária Trombose
(<30.000). Existe uma incidência aumentada A trombose é rara nos recém-nascidos, mas
de HIC, principalmente se o parto for trau- quando presente ocasiona complicações gra-
mático. A confirmação diagnóstica se faz pela ves com piora da morbidade destes pacientes.
pesquisa de Ac antiplaquetas, a mãe apresenta São considerados fatores de risco:
plaquetas normais. O quadro pode durar até • Cateteres vasculares centrais (venosos e arte-
6 meses. riais): ocorre em aproximadamente 10% dos
O tratamento é feito com a transfusão de pla- pacientes, sendo a maioria assintomáticos;
quetas quando < 30.000. As plaquetas preci- • Policitemia;
sam ser compatíveis (PLA1 negativas). Na • Sepse neonatal;
ausência de plaquetas PLA1 negativas consi- • Cirurgias de grande porte;
derar a exsanguineotransfusão com sangue • Doenças formadoras de trombos (ex. De-
compatível com o do RN ou usamos gamaglo- ficiências das proteínas C e S; mutação do
bulina 500 mg/kg/dia EV por 2 dias. Os casos fator V de Leiden).
suspeitos devem ser transfundidos com pla- O quadro clínico varia de acordo com o local
quetas abaixo de 100.000. Os casos conhecidos do trombo e o diagnóstico deverá ser confir-
com sangramentos menores, transfundir com mado com exame de imagem (ultrassom com
plaquetas abaixo de 50.000 e com sangramen- Doppler, ecocardiograma, angiografia).
tos maiores abaixo de 100.000. Nos casos de trombo, solicitar exames labora-
toriais:
Trombocitopenia autoimune • Antitrombina, proteína S e C. Se alterada,
A mãe já possui antígenos plaquetários (PTI) repeti-las em 6-8 semanas;
que atravessam a placenta atingindo as pla- • Testar mutação do fator V de Leiden;
quetas fetais. O quadro clínico dependerá do • TP (INR), TTPa, contagem de plaquetas,
número de plaquetas e de anticorpos maternos. fibrinogênio, antes do início da terapêutica;
O RN é sadio com manifestações de sangra- • USG de crânio, antes da terapêutica.
mento. O esfregaço de sangue periférico mos- O tratamento para paciente assintomático é
tra plaquetas < 100.000/mm³ e no mielograma feito com medidas de suporte e monitoramen-
aumento de megacariócitos plaquetogênicos. to do tamanho do trombo, além da retirada
O tratamento é realizado com transfusão do cateter central, quando presente. Se houver
plaquetária, se < 30.000 com sangramento aumento do trombo é sugerido o tratamento.
173

Em RN sintomático está indicada a terapia an- • Fatores nutricionais;

ticoagulante. O cateter, se possível, deverá ser • Doença de Kostmann (agranulocitose con-
retirado após 5 dias de iniciado o tratamento. gênita grave);
• Heparina: inibidor indireto da trombina. • Aplasia de leucócitos;
Necessário cateter para infusão continua e • Síndrome de Barth;
não se deve fazer flush: • Disgenesia reticular;
• Dose ataque: 75-100 UI/kg; • Síndrome de hiperimunoglobulina M;
• Dose inicial de manutenção: 28 UI/kg/h; • Síndrome de Shwachman-Diamond;
• Controlar TTPa (entre 1,5 e 2 vezes o • Diceratose congênita.
limite superior normal) e fator anti-X
ativado (entre 0,35 a 0,7 U/mL); Causas mistas
• Tempo de terapia dependente da redu- • Drogas;
ção do trombo (USG). • Infecção TORCH.
• Heparina de baixo peso molecular (Enoxa-
parina): pode ser feita EV ou SC: Marginação excessiva de neutrófilos
• Dose inicial: RNT – 1,7 mg/kg/dose SC
• Psuedoneutropenia;
2 vezes ao dia. RNPT – 2,0 mg/kg/dose
• Marginação induzida por endotoxina.
SC 2 vezes ao dia;
• Controle do ajuste da dose com dosagem Avaliação da neutropenia
do fator anti-X ativado (colher entre 4 a
6 horas após a dose), manter entre 0,5 a • Índice I/T normal ou baixa: sugere dimi-
1 U/mL; nuição da produção de neutrófilos;
• Dose profilática: 0,75 mg/kg/dose 2 ve- • Índice I/T alto: sugere aumento da produ-
zes ao dia; manter o fator anti-X ativado ção de neutrófilos devido a sua destruição
entre 0,1 a 0,3 U/mL. periférica.
Neutropenia Tratamento
Causas • Granulócitos recombinates e fatores esti-

muladores de colônias de granulócitos e
Aumento na destruição ou na utilização
macrófagos;
dos neutrófilos
• Dose: 10 microgramas/kg/dia, via subcutânea;
• Imune: • Imunoglobulina;
• Neutropenia aloimune/isoimune; • Transfusão de granulócitos.
• Neutropenia autoimune da mãe.
• Não imune: Indicações de hemoderivados
• Pré-eclâmpsia materna; Concentrado de glóbulos vermelhos
• Infecção: bacteriana, viral;
• Hemorragia peri intraventricular; • Indicado nas anemias (ver anemia neonatal):
• Asfixia; • Volume: 10 a 20 mL/kg/
• Distúrbios metabólicos. • Nos casos graves:
Produção reduzida dos neutrófilos Vol. de concentrado = Volemia ´ (Htdesejado – Ht encontrado)

Ht desejado
• Rn de mãe hipertensa;
Volemia = 80 mL/kg e Ht desejado = 55%
• Doadores de transfusão feto-fetal;
174

Concentrado de hemácias lavadas Plasma fresco congelado

Diminui os antígenos plaquetários, plasmáti- Contém todos os fatores de coagulação, fibro-
cos, leucocitários e do sistema HLA. Remoção nectina, gamaglobulina, albumina e outras
do anticoagulante AS e/ou potássio, em pa- proteínas plasmáticas.
cientes de risco para a hipercalemia. 1 mL de PFC tem 1 U de fator IX à 1mL/kg
É indicado nas anemias por incompatibilida- aumenta em 1% fator IX ativado
des sanguíneas. Volume: 15 mL/kg.
Volume: 15 mL/kg. Podemos calcular o volume de PFC para defi-
ciência de fator IX pela seguinte fórmula:
Hemoderivados irradiados Vol PFC = (fator IXa desejado – fator IXa ini-
cial) ´ kg
Fetos submetidos a transfusão intrauterina, Indicações:
RNs que receberam transfusão intraútero e • Suporte no manejo da CIVD;
prematuros com peso de nascimento < 1.200 g. • Sangramento secundário às deficiências de
Qualquer paciente com: fatores K dependentes;
• Imunodeficiência celular comprovada ou • Quando um fator específico não está viável,
suspeita; incluindo, mas não limitado a, antitrombi-
• Imunossupressão secundária a quimiotera- na, deficiência de proteína C ou S;
pia e radioterapia. Não é indicado para expansão de volume ou
Qualquer paciente recebendo componentes para melhorar o estado geral do paciente.
sanguíneos de parentes.
Crioprecipitado
Sangue total
Maior quantidade de fator VIII, XIII e fibrino-
Indicado para reposição de volume no cho- gênio, fator de Von Willebrand e fibronectina.
que, anemia grave, processos infecciosos gra- 1 U de crioprecipitado = 100 U de fator VIII e
ves e exsanguineotransfusão. 200 mg de fibrinogênio
Volume: 15 a 20 mL/kg Volume: 10 mL/kg
Plaquetas • Indicações:
Volume: 10 a 20 mL/kg • Hipoibrinogenemia ou disfibrinogene-
mia em sangramento ativo;
Tabela 33.11 – Indicações de transfusão plaquetária • Hipoibrinogenemia ou disfibrinogene-
Contagem 1ª semana Após 1ª semana
mia em pacientes submetidos a procedi-
plaquetária mentos invasivos;
(x109/L) • Deficiência de fator XIII com sangramen-
< 20 RNT estável RNT estável to ativo ou submetido a procedimento in-
vasivo, na ausência do próprio fator;
< 50 * RNPT RNT instável
RNT instáveis • Deficiência grave do fator VIII.
Sangramento pré-
vio ou atual maior:
(HIV), cirurgia, EXT Albumina
e coagulopatia
Dose: Albumina humana 20% 1 g/kg/dia EV
< 100 Sangramento ativo Sangramento ativo • Hipotensão aguda em pacientes nas seguin-
*Alguns centros definem como abaixo de 30.000. tes condições:
175

• Falência hepática aguda ou crônica; 2. Chan, Anthony KC. Management of Thrombo-

• Após paracentese nas ascites; sis in the newborn. UpToDate.2015. Disponível
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176

Seção 2
Parte 7 – Miscelânea

34
icterícia neonatal
 clery bernardi gallacci
 Francisco paulo martins rodrigues
 sabrina boni braga de carvalho
A icterícia neonatal acomete cerca de 60% lher: BTF, TS e CD, Hb e Hto, reticulócitos,
- 80% dos recém-nascidos, porém, somente dosagem de glicose-6-fosfato desidrogena-
alguns atingirão níveis elevados de bilirrubina se (G6PD) para investigação.
indireta e necessitarão de fototerapia. • Icterícia fisiológica: aparecimento após 24
O tema será desenvolvido considerando-se a horas de vida com predomínio de bilirru-
icterícia decorrente do aumento de bilirrubina bina indireta. No RNT o pico ocorre entre
indireta. 3 e 5 dias de vida e geralmente o declínio
em torno de 7 dias. No RNPT, o pico ocorre
entre 5-7 dias e o declínio geralmente em
ClassiFiCaÇão
torno de 10 dias, podendo se prolongar até
• Icterícia precoce: aparecimento antes de 24 o 28º dia principalmente nos que recebem
horas de vida. Considerar patológica e co- aleitamento materno exclusivo.
FiGURa 34.1 – GRÁFICO BILIRRUBINA TRANSCUTÂNEA ´ DIAS DE VIDA DE RNs EM ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO
Fonte: maisels et al; pediatrics 2014.
179

exame FÍsiCo QUadRO 34.1 – Fatores de risco para o deseNvolvimeN-

Zoneamento dérmico de icterícia segundo to de icterícia aceNtuada
Kramer. início com menos de 24 horas de vida
doença hemolítica por rh, abo ou antígenos irregulares

Tabela 34.1 – correlação de Níveis de bilirrubiNa sÉri- prematuridade (independente do peso)
ca de acordo com as ZoNas de Kramer
baixa ingesta
Zonas de níveis
histórico familiar
Kramer de bT
(mg/dl) descendência asiática
i – cabeça i e 5,9 a 7 presença de coleções sanguíneas (céfalo-hematoma ou

pescoço equimoses)
deficiência de g6pd/crigler-Najjar/gilbert/ hipotireoidismo

ii – tronco até 8,9 a
umbigo 12,2 asfixia
iii – hipogástrio 11,8 a hipoalbuminemia

até coxas 16,5
sepse
iv – joelhos, 15 a 18,3 acidose

cotovelos
até punhos e
tornozelos tratamento
A terapia indicada para controlar a hiper-
v – mãos e pés >15
bilirrubinemia indireta é a fototerapia, cujo
mecanismo de ação compreende a fotoiso-
A triagem da icterícia neonatal deve ser merização configuracional e a estrutural da
realizada em todo RN ictérico zona II/III molécula de bilirrubina com formação de fo-
através da dosagem de bilirrubina sérica ou toisômeros excretados por via biliar e urinária
transcutânea devido a visualização clínica sem a necessidade de conjugação hepática.
ser errática.
O método da dosagem transcutânea de bilir- indiCaÇão de Fototerapia
rubina apresenta elevado coeficiente de corre- • Para os RN maiores que 35 semanas e sem
lação com a bilirrubina total sérica até 13 – 15 fatores de risco para desenvolvimento de
mg/dL em RN pré-termos tardios e de termo e hiperbilirrubinemia acentuada, recomen-
sua avaliação é realizada de preferência no es- damos fototerapia se os níveis de BT esti-
terno. Ressalta-se que valores da BTc ≥ 13 mg/ verem no percentil > 95. Para aqueles com
dL devem ser confirmados pela mensuração fatores de risco, indicamos fototerapia se
sérica de bilirrubinas. BT > percentil 75.
180

Tabela 34.2 – Normograma preditivo de níveis de bilirrubina total em percentis de acordo com tempo de vida para
RN > 35 sem
Ida 40th 75th 95th Ida 40th 75th 95th Ida 40th 75th 95th
de (h) %tile %tile %tile de %tile %tile %tile de (h) %tile %tile %tile
(mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (h) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)
18 4.5 5.6 6.9 69 10.8 13.2 15.7 120 13.2 15.8 17.6
19 4.6 5.7 7.2 70 10.9 13.3 15.8 121 13.2 15.8 17.6
20 4.7 5.8 7.4 71 11.1 13.3 15.9 122 13.2 15.8 17.6
21 4.8 6.0 7.5 72 11.2 13.4 15.9 123 13.2 15.7 17.6
22 4.9 6.1 7.6 73 11.2 13.5 16.0 124 13.2 15.7 17.5
23 4.9 6.3 7.7 74 11.3 13.6 16.1 125 13.2 15.7 17.5
24 5.0 6.4 7.8 75 11.3 13.7 16.1 126 13.2 15.7 17.5
25 5.2 6.6 8.1 76 11.3 13.8 16.2 127 13.2 15.7 17.5
26 5.3 6.7 8.4 77 11.4 13.9 16.3 128 13.2 15.6 17.5
27 5.5 6.9 8.6 78 11.4 14.0 16.3 129 13.2 15.6 17.5
28 5.6 7.0 8.9 79 11.4 14.1 16.4 130 13.2 15.6 17.5
29 5.8 7.2 9.2 80 11.5 14.2 16.5 131 13.2 15.6 17.4
30 6.0 7.5 9.4 81 11.5 14.3 16.5 132 13.2 15.6 17.4
31 6.1 7.7 9.7 82 11.5 14.4 16.6 133 13.2 15.5 17.4
32 6.3 8.0 10.0 83 11.6 14.5 16.6 134 13.2 15.5 17.4
33 6.5 8.2 10.3 84 11.6 14.6 16.7 135 13.2 15.5 17.4
34 6.7 8.5 10.5 85 11.7 14.7 16.8 136 13.2 15.5 17.4
35 6.9 8.7 10.8 86 11.7 14.7 16.8 137 13.2 15.5 17.4
36 7.0 8.9 11.1 87 11.8 14.8 16.9 138 13.2 15.4 17.4
37 7.2 9.2 11.4 88 11.9 14.8 16.9 139 13.2 15.4 17.3
38 7.4 9.4 11.6 89 11.9 14.9 17.0 140 13.2 15.4 17.3
39 7.6 9.7 11.9 90 12.0 14.9 17.1 141 13.2 15.4 17.3
40 7.8 9.9 12.2 91 12.1 15.0 17.1 142 13.2 15.3 17.3
41 7.9 10.0 12.3 92 12.1 15.0 17.2 143 13.2 15.3 17.3
42 7.9 10.1 12.3 93 12.2 15.1 17.2 144 13.2 15.3 17.3
43 8.0 10.1 12.4 94 12.3 15.1 17.3 145 13.2 15.3 17.3
44 8.1 10.2 12.5 95 12.3 15.2 17.3 146 13.2 15.3 17.3
45 8.2 10.4 12.7 96 12.4 15.2 17.4 147 13.2 15.3 17.4
Continua...
181

Tabela 34.2 – Normograma preditivo de níveis de bilirrubina total em percentis de acordo com tempo de vida para RN
> 35 sem – continuação
Ida 40th 75th 95th Ida 40th 75th 95th Ida 40th 75th 95th
de (h) %tile %tile %tile de %tile %tile %tile de (h) %tile %tile %tile
(mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (h) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)
46 8.4 10.5 12.8 97 12.4 15.2 17.4 148 13.2 15.3 17.4
47 8.5 10.7 13.0 98 12.5 15.3 17.4 149 13.3 15.3 17.5
48 8.6 10.8 13.2 99 12.5 15.3 17.4 150 13.3 15.3 17.5
49 8.7 11.0 13.3 100 12.5 15.3 17.4 151 13.3 15.3 17.5
50 8.8 11.1 13.5 101 12.6 15.3 17.4 152 13.3 15.3 17.6
51 8.9 11.3 13.7 102 12.6 15.4 17.5 153 13.3 15.3 17.6
52 8.9 11.4 13.8 103 12.7 15.4 17.5 154 13.3 15.3 17.6
53 9.0 11.6 14.0 104 12.7 15.4 17.5 155 13.3 15.4 17.7
54 9.1 11.7 14.2 105 12.7 15.4 17.5 156 13.3 15.4 17.7
55 9.2 11.9 14.3 106 12.8 15.5 17.5 157 13.3 15.4 17.7
56 9.3 12.0 14.5 107 12.8 15.5 17.5 158 13.3 15.4 17.8
57 9.4 12.2 14.7 108 12.8 15.5 17.5 159 13.4 15.4 17.8
58 9.4 12.3 14.8 109 12.9 15.5 17.5 160 13.4 15.4 17.9
59 9.5 12.5 15.0 110 12.9 15.6 17.5 161 13.4 15.4 17.9
60 9.6 12.6 15.2 111 12.9 15.6 17.5 162 13.4 15.4 17.9
61 9.7 12.7 15.2 112 13.0 15.6 17.5 163 13.4 15.4 18.0
62 9.9 12.7 15.3 113 13.0 15.6 17.5 164 13.4 15.4 18.0
63 10.0 12.8 15.4 114 13.0 15.7 17.6 165 13.4 15.4 18.0
64 10.1 12.9 15.4 115 13.1 15.7 17.6 166 13.4 15.4 18.1
65 10.3 12.9 15.5 116 13.1 15.7 17.6 167 13.4 15.4 18.1
66 10.4 13.0 15.5 117 13.1 15.7 17.6 168 13.4 15.4 18.2
67 10.5 13.1 15.6 118 13.2 15.8 17.6
68 10.7 13.1 15.7 119 13.2 15.8 17.6

Fonte: Bhutani, V.K.; Johnson, L.; Journal of Perinatology, 2001.
182

Tabela 34.3 – Probabilidade de desenvolvimento de

culada a média dos 5 pontos. Equipamentos
hiperbilirrubinemia severa de acordo com o percentil e/ou lâmpadas que fornecem irradiância < 8
de bilirrubina ´ horas de vida W/cm2/nm na média dos 5 pontos não devem
Percentis Probabilidade de ser utilizados.
hiperbilirrubinemia severa
> 95 2/5 Como maximizar a fototerapia
76-95 1/8 • Utilizar lâmpadas azuis especiais ou quatro

lâmpadas azuis e duas lâmpadas brancas;
40-75 1/46
• Diminuir a distância entre RN e fototerapia
< 40 0 (distância mínima de 20 cm);
Fonte: Bhutani, V.K.; Johnson, L.; Journal of Perinatology, 2001. • Dispor de material refletor ao redor da in-
cubadora/berço;
• Fototerapia dupla para aumentar a radiância;
Tabela 34.4 – Níveis de fototerapia e exsanguineo-
transfusão para RNs < 35 s de idade gestacional • Medir irradiância com radiômetro duas
vezes ao dia.
IG corrigida Inicio Exsanguineo-
fototerapia transfusão
Os seguintes cuidados
<28 s 5-6 11-14 devem ser seguidos durante
28-29 6/7 6-8 12-14 o uso de fototerapia
30-31 6/7 8-10 13-16 • Verificar a temperatura corporal para de-
tectar hipotermia ou hipertermia, e o peso
32-33 6/7 10-12 15-18
diariamente;
34-34 6/7 12-14 17-19 • Proteger os olhos.
Fonte: De Maisels MJ, Watchko JF, Buthani VK et al: Na approach to the
management of hyperbilirrubinemia in the preterm infant less than 35 weeks
of gestation. J Perinatol 2012.
Exsanguineotransfusão
Além da fototerapia, a exsanguineotransfusão
Fototerapia pode ser indicada para o tratamento da hiper-
A eficácia da fototerapia depende principal- bilirrubinemia indireta grave. Visa remover
mente dos seguintes fatores: de maneira rápida a bilirrubina indireta, assim
• Comprimento de onda da luz; como diminuir a intensidade da reação antíge-
• Irradiância; no-anticorpo nos casos de hemólise.
• Superfície corpórea exposta à luz.
Considera-se irradiância acima de 8-10 mW/ Cuidados com o procedimento
cm2/nm para tratamento e acima de 30 mW/ • Volume de sangue: 2 volemias/peso (1 vo-
cm2/nm como de alta irradiância. Quanto lemia = 80 mL);
maior a superfície corpórea exposta à luz, • As trocas de sangue devem ser realizadas
maior é a eficácia da fototerapia. em alíquotas de 10 mL;
A irradiância da fototerapia deve ser prescri- • Manter RN monitorizado;
ta e determinada antes do uso e diariamente • Ao início do procedimento coletar: sódio,
com radiômetro. Quando o RN encontra-se potássio, cálcio ionizável, hemoglobina, he-
em berço como fonte de luz considera-se um matócrito, bilirrubina total; ao término, no-
retângulo de 30 ´ 60 cm e mede-se a irradiân- vos exames deverão ser feitos com a última
cia nas 4 pontas e ao centro, sendo então cal- alíquota de sangue a ser retirada;
183

Lembrar a possibilidade de hipocalcemia du- fototerapia intensiva ou próximo ao nível de

rante o procedimento, sendo às vezes necessá- exsanguineotransfusão (Figura 34.2).
ria sua correção.
isoimunizaÇão rH (antÍgeno
gamaglobulina intravenosa d) ou antÍgeno irregular
Recentemente a gamaglobulina intravenosa Indicações precoces de exsanguineotransfusão:
surgiu como uma modalidade terapêutica • RN hidrópico ou com anemia grave, após
para recém-nascidos com doença hemolíti- correção da anemia e estabilização clínica;
ca autoimune (ABO e RH). Seu mecanismo • BT (sangue do cordão) > 4 mg/dL;
de ação permanece incerto, mas estudos de- • Hb (sangue do cordão) < 12 mg/dL;
monstram que ela age através da inibição da • Velocidade de hemólise > 0,5 mg/dL/h (ní-
hemólise pelo bloqueio dos receptores Fc dos veis de bilirrubina) nas primeiras 24 horas
macrófagos, reduzindo assim a hemólise dos de vida.
glóbulos vermelhos revestidos por anticorpos.
Alguns estudos têm demonstrado associação
KERNICTERUS
entre o uso da Gama globulina e a diminui-
ção da necessidade de exsanguineotransfusões Uma pequena porcentagem de paciente com
na doença hemolítica Rh e ABO, porém sua níveis elevados de BI desenvolve a encefalopatia
eficácia ainda não foi garantida. Na prática, o bilirrubínica, podendo evoluir até o Kernicterus,
seu uso é considerado baseado nos benefícios onde há lesão irreversível das células nervosas.
e riscos relativos dos dois procedimentos. Estudos sugerem que a disfunção no nível do
A administração intravenosa de γ-globulina tronco cerebral pode ocorrer com hiperbilir-
(0,5-1 g/kg) é recomendada se o nível sérico rubinemia moderada e a disfunção do nervo
de bilirrubina total está em ascensão apesar da auditivo está associada à hiperbilirrubinemia
FiGURa 34.2 – NÍVEIS DE INDICAÇÃO DE EXSANGUINEOTRANSFUSÃO PARA RN > 35 SEMANAS E PESO > 2.000 G, SEGUNDO A
IDADE PÓS-NATAL, DE ACORDO COM A ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA – PEDIATRICS 2004.
184

grave, sendo importante a realização de audio- 3. Bhutani, V.K.; Johnson, L.; Sivieri, E.M. Pre-
metria de tronco cerebral (BERA) nos casos dictive Ability of a predischarge hour-specific
serum bilirubin for subsequent significant
de hiperbilirrubinemia acentuada.
hyperbilirubinemia in healthy term and near-
-term newborns. Pediatrics. 1999; 103: 6-14.
Tabela 34.5 – Quadro clínico de acordo com as fases 4. Bhutani, V.K.; Johnson, L.; Jaundice Technolo-
de desenvolvimento de encefalopatia bilirrubínica gies: Predction of Hyperbilirubinemia in ter and
near- term New Borns. Journal of Perinatology
Fase inicial Progressão Sequelas
(após 3 a 4 dias)
2001; n21;76-82.
5. Bhutani, V.K.; Johnson, L.H.; Shaprio, S.M. Ker-
• Hipotonia • Hipertonia • Paralisia cerebral nicterus in sick and preterm infants (1999-2002):
• Debilidade de • Opistótono espástica a need for an effective preventive approach. Se-
sucção • Hipertermia • Movimentos
min Perinatol 2004; 28(5):3129-5 [Review].
• Recusa • Choro com atetoides
alimentar tonalidade aguda • Distúrbios de 6. Bhutani, V.K.; Johnson, L.H; Harmerman-John-
• Convulsões Nesta fase 70% deglutição e son, L. Universal bilirubin screening for severe
pode evoluir para fonação neonatal hyperbilirubinemia. Journal of Perina-
óbito devido à • Surdez tology,2010, n30, 6-15.
parada respiratória • Deficiência
7. Bhutani, V.K.; Wong, R.J. Treatment of unconju-
mental leve a
moderada gated hyperbilirubinemia in term and late pre-
term infants. Up to date february, 2016.
8. Louis D, et al. Intravenous immunoglobulin in
Referências bibliográficas isoimmune haemolytic disease of newborn: an
1. American Academy Of Pediatrics Practice Gui- updated systematic review and meta-analylis. Arch
delines. Subcommittee On Hyperbilirubinemia. Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014; 99, 325-329.
Management of hyperbilirubinemia in the new- 9. Mailsels Mj. Watchko Jf, Butahni VK, et al: An
born infant 35 weeks or more of gestation. Pe- approach to the management of hyperbilirubi-
diatrics 2004; 114(1):297-316. nemia in the preterminfant less than 35 weeks
2. Sociedade Brasileira De Pediatria. Departa- of gestation, J Perinatol 2012.
mento de neonatologia. Documento científico 10. Maisels et al. The Natural History of Jaundice
(elaborado em 11/11/2012). Icterícia no recém- in Predominantly Breastfed Infants. Pediatrics
-nascido com idade gestacional > 35 semanas. 2014 v134, n2 340-345.
185

35
Doença Metabólica Óssea
 Alexandre Netto
A Doença Metabólica Óssea (DMO) corres- Manifestações clínicas

ponde ao desenvolvimento de mineralização Não existem manifestações características da
óssea deficiente em recém-nascidos prematu- DMO, mas podem surgir alterações sugestivas
ros e de muito baixo peso em decorrência de entre a 6a e 12a semana de vida, como:
oferta mineral insuficiente, que se inicia por • Parada longitudinal do crescimento, com
osteopenia da prematuridade e evolui com al- perímetro cefálico adequado;
terações metabólicas, quadro clínico sugestivo • Raquitismo grave (craniotabes, aumento
e alterações radiológicas. das articulações costocondrais - rosário ra-
O maior acréscimo fetal de cálcio e fósforo quítico -, alargamento da epífise dos ossos
ocorre durante o último trimestre de gravi- longos, fraturas patológicas);
dez, como consequência, a criança prematura • Desconforto respiratório tardio (falta de
quando não suplementada com quantidades sustentação da caixa torácica).
adequadas de cálcio, fósforo e vitamina D,
pode desenvolver osteopenia e/ou raquitismo. Triagem e seguimento
A investigação laboratorial deverá ser iniciada
Fatores de risco na UTI neonatal.
• Peso de nascimento menor do que 1.500 g;
• Prematuridade extrema; Marcadores séricos
• Utilização de nutrição parenteral por tem- • Fosfatase alcalina: aumenta após 2-3 se-
po prolongado; manas de vida quando o suplemento Mine-
• Uso de diuréticos; ral é insuficiente. Valores entre 400-800 UI
• Icterícia colestática; podem estar presentes no recém-nascido
• Retardo no início da nutrição enteral; que se encontra em crescimento rápido,
• Baixa oferta mineral da dieta; porém valores acima de 800 UI deve-se
• Displasia broncopulmonar; suspeitar de osteopenia;
• Imobilização; • Fosforo sérico: valores abaixo de 3,5 mg/
• Utilização de corticosteroides. dL estão associados a osteopenia;
187

• Calcio sérico: habitualmente em valores Nutrição parenteral

normais. Não é capaz de fornecer quantidades de Ca e
Durante nutrição parenteral devem ser anali- P suficientes para manter taxas de acréscimo
sados semanalmente semelhante à vida intrauterina. Fornecer 40
Durante alimentação enteral com leite huma- mg/kg de cálcio (4 mL/kg de gluconato de
no + suplemento ou fórmula pré-termo, de-
cálcio a 10%) e 50 mg/kg de fósforo (0,5 mL/
vem ser analisados a cada 15 dias.
kg de fosfato ácido de potássio). A melhor
Durante alimentação ao seio materno ou com
relação cálcio/ fósforo para mineralização
fórmula láctea de termo, analisar a cada 3 me-
óssea é 1.7:1.
ses ate 1 ano de idade gestacional corrigida.
Investigação radiológica Tabela 35.1 – Principais soluções e suas composições
• RX simples: deve ser realizado aos 6 me- Gluconato de 9,6 mg/mL Ca 0,44 mEq/mL
ses de idade corrigida em recém-nascidos cálcio a 10% elementar
prematuros que tenham apresentado sus- Cloreto de cálcio 27 mg/mL Ca 1,36 mEq/mL
peita clínica com alteração de marcadores a 10% elementar
séricos. Alterações são visualizas quando Fosfato ácido de 96 mg/mL P 2 mEq/mL
há diminuição de no mínimo 20-40% da potássio elementar
mineralização óssea.
Fósforo orgânico 10,23 mg/mL P 0,33 mMol/mL
elementar
Alterações radiológicas (escore de Koo)
• Grau I: rarefação óssea; Nutrição enteral
• Grau II: rarefação óssea associada a al-
terações metafisárias, imagem em taça e Tabela 35.2 – Composição de Ca e P das fórmulas e
aditivos para leite materno
formações ósseas subperiostais;
• Grau III: grau II associado à presença de Nutrientes Cálcio Fósforo
(mg/100mL)
fraturas espontâneas.
LM 20 - 25 10 -15
• Ultrassom quantitativo: oferece medidas LM+ Enfamil
que estão relacionadas com a densidade e HFM® 110 60
estrutura óssea. É um método simples, não LM + FM85® 75 48
invasivo e relativamente de baixo custo.
Deve ser repetido aos 6 meses de idade cor- NAN I PRO®
Nan 1 Comfor 41 21
rigida no seguimento ambulatorial. Nan 1 Supreme 42 21
Aptamil 1 47 25
Premium 56 28
Profilaxia e tratamento Enfamil 1 Premium 45 29
Similac 1 53 28
A ingesta oral recomendada de cálcio e fósfo-
ro é de 100-160 mg/kg/dia e 95-108 mg/kg/dia Pré-Nan® 122 46
respectivamente. Nenhuma fórmula de segui-
AptamilPré® 100 53
mento, nem leite materno fornece quantidade
terapêutica; portanto, cálcio e fósforo devem Enfamil Pre 100 55
Premium
ser adicionados à dieta.
188

Tabela 35.3 – Composição das soluções manipuladas

140 mg/kg/dia de cálcio e 100 mg/kg/dia de
de Ca e P fósforo. O fosfato tricálcico deverá ser ofereci-
Soluções Cálcio (mg/mL) Fósforo (mg/mL)
do a cada 6 horas
Como o LM tem atividade da vitamina D in-
Fosfato tricálcico 50 25 suficiente preconiza-se o uso 400 UI/dia de
12,9% vitamina D.
A suplementação deve ser mantida até que
Para a prevenção da DMO, temos utilizado não haja sinais radiológicos ou bioquímicos
a dieta enteral com leite materno da própria de DMO, devendo ser usada profilaticamente
mãe e quando atingir um volume de 100 mL/ até aproximadamente o peso de 1.800 a 2.000
kg,é adicionado o aditivo de leite materno. Re- g, podendo em RNPT com PN < 1000 g se es-
alizar suplementação de cálcio e fósforo até a tender até três meses ou peso de 3.500 g.
criança completar 40 semanas de idade gesta-
cional corrigida. Referências bibliográficas
Nos casos de DMO temos aumentado a su- 1. Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Ris-
plementação de cálcio e fósforo através da co. Departamento de Neonatologia da Socieda-
de Brasileira de Pediatria, 2012.
administração de fórmula de fosfato tricálcico 2. Young, T.E.; Mangum, B. Neofax: A Manual of
12,9% (ver Tabela 35.3), estimando-se uma su- Drugs Used in Neonatal Care. ed 24. Raleigh,
plementação diária, entre dieta e fórmula, de North Carolina: Acorn Publishing, USA, 2011.
189

36
Patologias Cirúrgicas
no Período Neonatal
Hérnia diafragmática congênita de murmúrio vesicular do lado da HDC

A hérnia diafragmática congênita (HDC) é um com piora do padrão respiratório na ten-
defeito do desenvolvimento do diafragma que tativa de VPP, principalmente naqueles
permite herniação do conteúdo abdominal sem diagnóstico antenatal, desvio lateral
para o tórax, associado a hipoplasia pulmonar de bulhas cardíacas, ruídos hidroaéreos
ipsilateral, hipertensão pulmonar e má rotação no interior do tórax, taquipneia, palidez
intestinal; localiza-se em 70% dos casos na re- e cianose.
gião posterolateral (Bochdaleck). A incidência • Radiológico: RX tórax, confirmatório.
é de 1:2.000-3.000 RNs principalmente à es- • Ecodopplercardiograma auxilia no diag-
querda (85% dos casos) sendo mais frequente nóstico e manejo da hipertensão pulmonar.
no sexo feminino. Pode ser isolada ou associada Diagnóstico diferencial: eventração diafrag-
a outras malformações (até 50% dos casos, em mática (elevação anormal de hemidiafragma)
especial cardíacas, urogenitais, musculoesque- e as malformações pulmonares císticas.
léticas, gastrointestinais e de SNC). Pode vir
associado a trissomias (13, 18 e 21). Tratamento
Quando feito diagnóstico intrauterino pode-
Diagnóstico -se tentar a colocação de plug traqueal na
• Pré-natal: ideal; visualização de vísceras ab- tentativa de diminuir a hipoplasia pulmonar
dominais na cavidade torácica e medida da com risco de recorrência, parto prematuro e
relação pulmão/cabeça (lung/headratio = abortamento; pode-se também tentar fazer a
LHR) para predição do grau de hipoplasia correção do defeito diafragmático:
pulmonar; pode haver polidrâmnio e hi- • Intubação endotraqueal ao nascimento;
dropsia fetal. (evitar ventilação com pressão positiva e
• Após o nascimento: máscara);
• Clínico: assintomático evoluindo para • Surfactante, se necessário;
falência respiratória nas primeiras horas • Passagem de cateter umbilical arterial e
de vida; abdômen escavado e ausência venoso;
191

• Medida de pressão arterial invasiva; Tabela 36.1 – As mais comuns são MAC e sequestro
• Sondagem vesical; pulmonar
• Monitorização cardíaca e oximetria pré e MAC Sequestro BP
pós-ductal;
Classificação Tipos: 0-4; micro ou Intra ou extralobar
• Sonda nasogástrica; macrocística
• Ventilação mecânica invasiva: uso de nar-
Conexão com a Sim Não
cóticos e relaxantes musculares para otimi- árvore traqueo-
zar a ventilação se necessário; brônquica
• Outras opções: óxido nítrico, ventilação de Irrigação sistêmica Não Sim
alta frequência, oxigenação por membrana
Desconforto respi- Sim Não
extracorpórea, podem ser necessárias. ratório no período
Após compensação clínica com controle da neonatal
hipertensão pulmonar, reparo cirúrgico. Localização Ambos os lobos Lobo inferior
A gravidade está relacionada diretamente à inferiores esquerdo
presença de fígado intratorácico, HDC à di- Tratamento Punção intraútero Ressecção quando
reita, diagnóstico intrauterino muito precoce, de cistos grandes; sintomático ou
ausência de cúpula diafragmática, relação pul- corticoterapia e na presença de
cirurgia fetal para os complicações
mão/cabeça < 1 (que predizem maior grau de casos microcísticos. recorrentes
hipoplasia pulmonar) e às malformações asso- Ressecção pós-natal
terapêutica ou profilá-
ciadas. A mortalidade é maior do que 80%. Os tica (2/6 meses)
sobreviventes frequentemente apresentam alte-
Prognóstico No geral bom inti- Bom, com risco
rações torácicas, DRGE, falha de crescimento e mamente relaciona- de complicações
atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. do ao tipo, presença como atelectasias,
de MFs associadas pneumonias
(frequentes), hipo- de repetição,
Malformações plasia pulmonar e hemoptise e
pulmonares císticas hidropsia fetal; malignização;
Risco de malignização; +/- MFs ciadas;
É um espectro raro, mas clinicamente significa- Regressão espontâ- regressão espon-
tivo de alterações do desenvolvimento pulmo- nea 15% tânea 75%
nar; inclui: malformação adenomatoide cística MFs = malformações.
(MAC – atualmente sendo melhor nomeada
como malformação das vias aéreas pulmonares madamente metade dos casos existe outra MF
congênitas pois apenas o tipo 3 é adenomato- grave associada (lembrar de VACTER(L)), sen-
so), sequestro broncopulmonar, cisto bron- do essa responsável por complicações e óbito.
cogênico e enfisema lobar congênito. Essas
patologias estão associadas a um risco elevado Diagnóstico
de hidropsia fetal e hipoplasia pulmonar sendo Pré-natal: Ultrassonografia revela polidrâm-
às vezes necessário manejo fetal. nio, ausência de bolha gástrica. Pode haver
outras malformações.
Atresia de esôfago Ao nascimento: não progressão da sonda
Defeito na separação entre o esôfago e a tra- gástrica. Salivação intensa, desconforto res-
queia. Existem 5 tipos, sendo o mais frequente piratório variável associada ou não distensão
o que cursa com atresia de esôfago proximal, gástrica. A radiografia contrastada apenas
com fístula traqueoesofágica distal. Em aproxi- com ar pode auxiliar no diagnóstico.
192

Tratamento malformação de membros (Limbs). Acredita-

• Suporte clínico: decúbito elevado a 30°, son- -se quetalassociação seja mais um defeito no
da com aspiração contínua do coto proxi- campo do desenvolvimento primariamente
mal, dieta parenteral, intubação orotraqueal politrópica do que uma real associação. A in-
quando necessário e antibioticoterapia. cidência é muito variável a depender dos crité-
• Correção cirúrgica em momento oportuno rios utilizados e parece ser algo mais frequente
e mais breve possível - via toracotomia pos- no sexo masculino.
terior extrapleural, com ligadura da fístula • Anomalias vertebrais: hemivértebras, vérte-
e anastomose dos cotos esofágicos quando bras “em borboleta” ou “em cunha”, ausen-
possível, além de drenagem extrapleural; na tes, fundidas ou supranumerárias, presente
impossibilidade de anastomose dos cotos, em 60-80% doa casos; gravidade variável,
opta-se por esofagotomia e gastrostomia com pode cursar com escoliose; anomalias em
posterior interposição do cólon ou estômago. costelas podem vir isoladas ou associadas
às vertebrais;
Anomalia anorretal • Anomalia anorretal: imperfuração anal/
atresia anal estão presentes em 55-90% dos
É um grupo de anomalias decorrentes de alte-
casos, contudo formas leves de estenose
rações na membrana cloacal na fase de gastru-
não são consideradas como critério diag-
lação, com incidência de 1:5.000 nascidos vivos,
nóstico; pode vir ou não acompanhada de
que pode vir isolada ou associada a outras MF.
anomalias geniturinárias;
• Cardiopatia: complexidade variável, pre-
Diagnóstico
sente em 40-80% dos casos; excluindo-se
• Clínico: ao exame nota-se a ausência do PCA e FOP;
ânus com ou sem alterações glúteas e pe- • Fístula traqueoesofágica: presente em 50-
rineais (fístulas: no sexo masculino, geral- 80% dos casos, associada ou não a atresia
mente urinária e no feminino, vestibular). de esôfago;
Na evolução, retardo da eliminação de me- • Anomalia renal: gama grande e com gravi-
cônio e distensão abdominal nos casos de dade variável, acompanhada de alterações
abdômen agudo obstrutivo. ureterais e geniturinárias; presente em 50-
• Radiológico: invertograma; outros exames 80% dos pacientes;
auxiliam no diagnóstico de MF associadas. • Malformação de membros: frequentemente
definida como alterações radiais ou de po-
Tratamento legares, pode ocorrer também em membros
Proctoplastiavia perineal ou colostomia com inferiores; presente em 40-50% dos casos.
posterior correção a depender da distância Obs.: seguem sublinhados os componentes
coto-pele. considerados definidores da associação de
VACTER(L) pela maioria dos estudiosos.
VACTER(L)
A associação de VACTER(L) é definida por Diagnóstico
um grupo de malformações congênitas sendo • Polidrâmnio, ausência de bolha gástrica,
elas: anomalias vertebrais/anomalia anorretal/ distensão de cólon, malformações verte-
cardiopatia/fístula traqueoesofágica/atresia de brais e de membros, cardiopatias, anoma-
esôfago/anomalias renais (geniturinárias)/ lias renais e, em especial presença de artéria
193

umbilical única que pode ser a pista inicial Referências bibliográficas

para VACTER(L); 1. Fanaroff and Martin’s Neonatal-Perinatal Medi-
• Confirmação das malformações suspeitas cine, 10th ed. Chicago. Elsevier, 2015.
no pré-natal e busca ativa no período pós- 2. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology, 6th
-natal de malformações associadas (RX Ed. New York. Elsevier 2014.
3. Katharine D.; Wenstrom, M.D. Fetal Surgery
ou RNM da coluna, ECO, USG rins e vias
for Congenital Diaphragmatic Hernia. N Engl J
urinárias, RX tórax, abdômen e membros) Med 2003; November, 349:1887-1888.
sendo necessário pelo menos 3 de seus 4. Maksoud J.G. Cirurgia Pediátrica. Rio De Janei-
componentes definidores e ausência de ouro; Revinter; 1998.
tro diagnóstico possível; 5. Mastroti R.A.; De Chiara N.V., Eds. Clínica
• Presença de outras malformações não tí- Cirúrgica e Urológica em Pediatria. São Paulo.
picas deve levar a suspeita de outro diag- Robe; 1992.
6. Solomon B.D.; Vacterl/Vacter Association. Be-
nóstico (USG transfontanela, avaliação
thesda; Orphanet Journal of Rare Diseases; 2011.
oftalmológica e auditiva, hemograma, cal- 7. Tannuri U. Doenças Cirúrgicas da Criança e
cemia entre outros). Adolescente. Barueri; Manole; 2010.
Tratamento
Direcionado às malformações presentes, prefe-
rencialmente com equipe multidisciplinar (in-
cluindo um geneticista para aconselhamento).
Defeitos da parede abdominal
Tabela 36.2 – Diagnóstico pré-natal: aumento da alfa-fetoproteína + exame ultrassonográfico evidenciando o de-
feito abdominal
Gastrosquise Onfalocele
Incidência 1:3.000-10.000 nascimentos
Localização Paramediana (geralmente à D do coto umbilical) Mediana/ no coto umbilical (por persistência
da hérnia fisiológica fetal)
Revestimento Ausente Presente (íntegra ou rota)
Conteúdo Vísceras ocas Vísceras ocas e sólidas
Associação com Infrequente Frequente (50% dos casos); buscar outros defeitos de
outras MF linha média; pode estar associada a síndromes genéticas
Cuidados em sala Envolver vísceras em compressas úmidas e Idem à gastrosquise especialmente se membrana rota
de parto estéreis ou cobertura plástica estéril
Cuidados gerais Jejum + sondagem de alívio, NPP, an- Idem

tibioticoterapia empírica
Cuidados Correção cirúrgica de urgência (com ou sem silo a Idem à gastrosquise se membrana rota; correção
específicos depender da possibilidade de fechamento primário) cirúrgica precocemente se membrana íntegra
Complicações Risco de síndrome compartimental abdominal, Idem

dificuldade ventilatória secundária a restrição
torácica após correção, deiscência, síndrome
do intestino curto, sepse tardia, colestase
194

37
Doença do Refluxo
Gastroesofágico no
Período Neonatal
O Refluxo Gastroesofágico (RGE) é o movi- O diagnóstico de DRGE é baseado na história

mento retrógrado e involuntário do conteúdo e exame físico, uma vez que não estão padro-
gástrico para o esôfago ou estruturas suprae- nizados exames para investigação de DRGE
sofágicas. Trata-se de um processo fisiológico, no RN. Os exames complementares devem ser
porém quando há injúria nas partes atingidas, indicados individualizando-se cada caso:
ocorre o que chamamos de Doença do Reflu- • Radiografia e EED: alterações morfológicas;
xo Gastroesofágico (DRGE). A ocorrência de • Cintilografia gastroesofágica com tecné-
DRGE depende do PH e quantidade de conte- cio: esvaziamento gástrico e aspiração
pulmonar;
údo gástrico refluído.
• pHmetria de 24 horas: ph < 4, IR > 10% e
tempo do episódio;
Fatores de risco
• Endoscopia com biópsia: identificação da
• Volume de leite e intervalo entre dietas; lesão; esofagite é rara em RN;
• Posição supina; • Impedância elétrica múltipla;
• Pressão contínua nas vias aéreas; • Manometria esofágica: relação motilidade e
• SOG ou SNG; RGE não validada.
• Fórmulas lácteas;
• Metilxantinas; Tratamento
• Doenças neurológicas ou respiratórias A seguir, são descritas algumas medidas para
crônicas. amenizar o RGE fisiológico e alguns medica-
A DRGE manifesta-se especialmente pela mentos utilizados rotineiramente para tratar
presença de regurgitação ou vômito, porém a DRGE.
outros sintomas podem estar relacionados:
recusa alimentar, problemas respiratórios, Medidas não farmacológicas
apneia, baixo ganho ponderal, irritabilidade, • Posicionamento em decúbito prono ou la-
choro constante, hiperextensão dorsal e rota- teral esquerdo e elevado, apenas sob moni-
ção lateral da cabeça. torização devido ao risco de morte súbita.
195

• Alterações na alimentação: tante no sistema imune e na colonização

• Alterar dieta em bólus para dieta contínua; seletiva intestinal, o que pode ser pre-
• Fórmulas lácteas aumentam o tempo judicado com o uso prolongado desses
de esvaziamento gástrico e o intervalo medicamentos. Além disso, a supressão
entre mamadas, com aumento de epi- da acidez pode alterar o metabolismo
sódios de RGE; proteico pela inativação da pepsina.
• Fórmulas espessadas diminuem regurgi- • Omeprazol: 0.5 a 1.5 mg/kg/dose 1 vez ao
tações, mas não o RGE. dia, em jejum.
Medidas farmacológicas Tratamento cirúrgico

Importante lembrar que nenhum desses me- • Fundoplicatura: é a cirurgia mais indicada
dicamentos é liberado com base em estudos quando há alterações estruturais e doença
científicos, para uso no período neonatal. respiratória crônica com aspirações frequen-
Caso haja necessidade de intervenção medi- tes. Pode ser associada à gastrostomia em re-
camentosa, usar por períodos curtos e com cém-nascidos com sequelas graves de asfixia
monitorização dos efeitos colaterais. neonatal, otimizando o estado nutricional.
• Procinéticos: aumentam a motilidade gas-
trointestinal e o esvaziamento gástrico. Referências bibliográficas
• Domperidona: 1. Birch JL, Newell SJ. Gastroesophageal reflux di-
• Antagonistas do receptor H2: reduz a sease in preterm infants: current management
acidez gástrica, não é recomendo para and diagnostic dilemmas. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2009;94:F379-83.
pré-termos em função dos seus efeitos 2. Malcolm WF, Cotton CM. Metoclopramide, H2
adversos. O uso rotineiro pode estar as- blockers, and proton pump inhibitors: pharma-
sociado à ECN. cotherapy for gastroesophageal reflux in neona-
• Ranitidina: 1,5 mg/kg/dose EV a cada 8 ho- tes. ClinPerinatol. 2012;39:99-109.
ras nos RN termos ou 3. Malcolm, W.F.; Gantz, M.; Martin, R.J. et al.
• 0,5 mg/kg/dose EV a cada 12 horas nos RN Use of medications for gastroesophageal reflux
at discharge among extremely low birth weight
pré-termos ou
infants. Pediatrics 2008; 121(1):22-7.
• 2 mg/kg/dose VO a cada 8 horas. 4. Tipnis NA, Tipnis SM. Controversies in the
• Inibidores da bomba de próton: Lembrar treatment of gastroesophageal reflux disease in
que a acidez gástrica tem papel impor- preterm infants. ClinPerinatol. 2009; 36:153-64.
196

38
Insuficiência Renal Aguda
 Amanda Melhado
 Fernando Lamano
Embriologia renal: Nefrogênese • Ausência ou hipoplasia de musculatura ab-

• Início: primeiro trimestre; dominal;
• Final: 34-36 semanas. • Presença de massa ou tumoração abdomi-
nal;
Anormalidades perinatais • Hipoplasia pulmonar/pneumotórax espon-
associadas a malformações tâneo;
do trato geniturinário • Criptorquidia/hipospadia/jato urinário
ou com maior risco de anormal;
insuficiência renal • Clitorimegalia;
• Imperfuração anal ou presença de esfíncter
• Oligodramnio/polidramnio;
anal deficiente;
• Placentomegalia;
• Cardiopatia congênita;
• Artéria umbilical única/inserção anômala
• Consanguinidade;
de cordão umbilical;
• História de nefropatia familiar pregressa;
• Asfixia/anoxia neonatal;
• Antecedentes de síndromes genéticas na
• Hipertensão arterial;
família;
• Edema;
• Antecedentes de malformações renais na
• Hemangioma;
família.
• Retinite pigmentosa/catarata/glaucoma;
• Implantação anômala ou dismorfismo do
pavilhão auricular; Características e limitações
• Hemi-hipertrofia; da função renal neonatal
• Espinha bífida/disrafias medulares/menin- • Baixa Taxa de Filtração Glomerular (TFG):
gomelocele; • Baixo fluxo renal;
• Artrogripose; • Resistência vascular aumentada.
• Anormalidades de fâneros ou ossificação • Distúrbios de concentração urinária:
de coluna vertebral; • Alças de Henle mais curtas;
• Unhas displásicas; • Baixa concentração do interstício medular;
197

• Hiporresponsividade ao hormônio anti- povolemia ou ao comprometimento do

diurético; débito cardíaco.
• Interferência de prostaglandinas.
• Homeostase do sódio alterada: Diagnóstico
• Insensibilidade tubular a aldosterona;
• Sinais e sintomas inespecíficos.
• Aumento da resposta natriurética;
• Diagnóstico definitivo:
• Limitada capacidade de excreção da so-
• Alteração dos níveis séricos de creatinina;
brecarga de sódio.
• Oligúria.
Fisiopatologia da lesão
renal aguda Lembrar
• 60 a 90% dos casos de lesão renal aguda em • Oligoanuria não é comum em MBP e EBP.
recém-nascido possui etiologia pré-renal: • O início da micção pode demorar ate 24
• Própria imaturidade fisiológica acentua horas em RN normais:
o impacto da redução da pressão hidros- Clearance de creatinina estimado: K ´ Es-
tática transcapilar. tatura (cm)/creatinina sérica
• Marcador da lesão pré-renal: redução do * K: RNT – 0,45
fluxo plasmático renal secundário a hi- RNPT – 0,33
Tabela 38.1 – Etiologia
IRA pré-renal IRA renal (parenquimatosa) IRA pós-renal
Situações de hipovolemia/hipotensão Hipoperfusão renal sustentada Obstrução uretral
Queimaduras Sepse/síndrome do choque tóxico Válvula de uretra posterior
Hipoproteinemia ICC Obstrução pieloureteral/

ureterovesical bilateral
ICC/Choque cardiogênico Pós-operatório de cirurgia cardíaca Rim único
Drogas: Indometacina/cilcosporina CIVD Refluxo vesicoureteral grave
Perdas para terceiro espaço: sepse, Asfixia perinatal Ureterocele

pós-operatório, íleo paralítico
Asfixia perinatal Síndrome do desconforto respiratório Tumores renais ou vesicais
Síndrome do desconforto respiratório Trombose de artéria ou veia renal Bexiga neurogênica
Trombose de artéria renal Anomalias renais (agenesias, disgenesias) Megaureter
Policitemia Drogas nefrotóxicas (aminoglicosídeos, Compressão tumoral extrínseca

vancomicina, anfotericina, AINE)
Ventilação mecânica Síndrome da lise tumoral Cálculo renal
198

Tabela 38.2 – TFG (mL/min/1,73 m2) em RN Tabela 38.6 – Diferenças lesão pré-renal e renal
IG ClCr Idade pós-natal IRA pré-renal IRA renal

(semanas)
1ª sem 2ª sem 3ª sem > 1 mês Neonatos > 1 mês Neonatos
25 a 28 ClCr 5,6-16,4 9,3-21,7 25,9-68,9 Na urinário < 20 < 40 > 40 > 40

corrigido (mEq/L)
29 a 37 ClCr 9,7-20,9 14,9-42,5 33,0-70,0 Densidade > 1.020 > 1015 < 1010 < 1015
corrigido urinária
FeNa (%) <1 < 2,5 >1 >3

38 a 42 ClCr 25,8-54,5 41,0-90,6 74,0-117,4
corrigido
Osmo- > 500 > 400 < 350 < 400
laridade
urinária
Tabela 38.3 – Valores de creatinina plasmática ao nas- (mOsm/L)
cimento
Idade gestacional Creatinina (mg/dL) Manejo da lesão renal aguda

(semanas)
• Análise de história e exame físico (possibi-
23 a 26 0,77 a 1,05
lidade de situações de redução de volume
27 a 29 0,76 a 1,02 sanguíneo, desidratação, aumento de per-
30 a 32 0,70 a 1,02 das insensíveis, sepse, nefrotoxicicidade).
• Afastar IRA Pós-renal (bexigoma, tumo-
33 a 45 0,77 a 0,90
rações).
Tabela 38.4 – Valores normais de creatinina sérica em RN termo e pré-termo
Idade (dias) < 28 sem 28 – 32 sem 32 – 37 sem > 37 sem
3 1,05 ± 0,27 0,88 ± 0,25 0,78 ± 0,22 0,75 ± 0,20
7 0,95 ± 0,36 0,94 ± 0,37 0,77 ± 0,48 0,56 ± 0,40
14 0,81 ± 0,26 0,78 ± 0,36 0,62 ± 0,40 0,43 ± 0,25
28 0,66 ± 0,28 0,59 ± 0,38 0,40 ± 0,28 0,34 ± 0,20
Tabela 38.5 – Critérios pediátricos RIFLE modificados (pRIFLE)
Clearance de creatinina estimado Débito urinário
Risco Redução de 25% < 0,5 mL/kg/h por 8 horas
Injúria Redução de 50% < 0,5 mL/kg/h por 16 horas
Falência Redução de 75% ou ClCr < 35 mL/min/1,73 m2 < 0,5 mL/kg/h por 24 horas ou anuria por 12 h
Perda Falência persistente > 4 semanas
Estágio final Falência persistente > 3 meses
199

• Avaliação do estado de hidratação e Tabela 38.7 – PA de acordo com idade gestacional

condições hemodinâmicas e cardiovas- Idade gestacio- Percentil Percentil Percentil
culares. nal corrigida 50 95 99
• Coleta de material antes do uso de diu- 44 semanas
réticos ou aminas simpatomiméticas (Na, Sistólica 88 105 110
Cr, Ur, Osm séricas e urinárias). Diastólica 50 68 73
• Conduta inicial: reestabelecer volemia – Média 63 80 85
bolus de 10-20 mL/kg. 42 semanas
• Pré-renal: Sistólica 85 98 102
• Após reestabelecimento da volemia, se Diastólica 50 65 70
não houver diurese em poucas horas – Média 62 76 81
prova diurética: furosemida 1 mg/kg. 40 semanas
• Renal: Sistólica 80 95 100
• Após reestabelecimento da volemia,
Diastólica 50 65 70
instituir medidas para tratamento da
Média 60 75 80
doença de base.
38 semanas
Sistólica 77 92 97
Indicações de diálise
• Situações de hipervolemia (edema gau- Média 59 74 79
do de pulmão, ICC, emergência hiper- 36 semanas
tensiva); Sistólica 72 87 92
• Hipertensão refratária; Diastólica 50 65 70
• Hiperpotassemia severa ou hiperpotas- Média 57 72 71
semia resistente à terapêutica conserva- 34 semanas
dora; Sistólica 70 85 90
• Acidose metabólica severa; Diastólica 40 55 60
• Hipernatremia, espacialmente associada Média 50 65 70
à acidemia metabólica; 32 semanas
• Ureia acoma de 200 mg% ou elevação Sistólica 68 83 88
progressiva (individualizar); Diastólica 40 55 60
• Hipocalcemia severa, na presença de hi- Média 48 65 69
perfosfatemia ou sintomatologia; 30 semanas
• Sintomas neurológicos ou gastrintesti- Sistólica 65 80 85
nais, secundários a uremia ou distúrbios Diastólica 40 55 60
eletrolíticos; Média 48 65 68
• Oligúria em pós-operatório recente de
28 semanas
cirurgia cardíaca após tentativa de otimi-
Sistólica 60 75 80
zação da hemodinâmica cardiovascular;
• Intoxicações específicas;
Média 45 58 63
• Erros inatos do metabolismo (situações
26 semanas
de hiperamonemia, acidemia, encefalo-
Sistólica 55 72 77
patia): considerar diálise com soluções
com bicarbonato.
200

Tabela 38.8 – Ajuste de drogas não antimicrobianas na insuficiência renal aguda no período neonatal
Clearance de creatinina (mL/min)
Drogas M > 50 10-50 < 10
Captopril D 100% 75% 50%
Digoxina DI 100% 25 - 75% Q 12 h ou 100% Q 36 h 10 - 25% Q 12 h ou 100% Q 48 h
Espironolactona I Dose normal Q 12 – 24 h Evitar uso
Fenobarbital Sem registro
Fentanyl D 100% 75% 50%
Furosemida Ajuste apenas em adultos
Hidralazina I Dose normal Q8h Q 8 – 16 h (acetilador rapido)

Q 12 – 24 h (acetilador lento)
Hidroclorotiazida Dose normal Ineficaz Evitar uso
Metadona D 100% 100% 50 - 75%
Midazolan Sem registro
Propranolol Sem registro
Ranitidina D 100% 50% 25%

M = metodologia de ajuste; D = reduzir a dose; I = ajustar o intervalo.
1. Benfield, M.R.; Bunchman, T.E. Management of
acute renal failure. In: Avner ED, Harmon WE,
Niaudet P eds. Pediatric Nephrology. 5. Ed. Phi-
ladelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004,
p. 1253-66.
2. Dionne, J.M.; Abtibol, C.L.; Flynn, J.T. Hyper-
tension in infancy: diagnosis, management and
outcome. Pediatr Nephrol. 2012; 27(1): 17-32.
3. Ringer, A.S. Acute renal failure in the neonate.
NeoReviews. 2010; 11:e243-51.
4. Taketomo, C.K.; Hodding, J.H.; Kraus, D.M. Pe-
diatric & Neonatal Dosage Handbook. 18. Ed.
Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2011.
201

39
Retinopatia da
Prematuridade
Definição
Retinopatia da prematuridade (ROP) é uma
doença vaso proliferativa secundária à vascula- Zona 1 Delimitada por um círculo com
centro no nervo óptico cujo raio
rização inadequada da retina imatura de alguns é equivalente a duas vezes a
recém-nascidos prematuros. É uma das princi- distância entre o nervo óptico e a
pais causas de cegueira prevenível na infância. fóvea – mais grave
Zona 2 Do limite externo da zona 1 e seu

Fatores de risco raio é a distância entre o nervo
óptico e a ora serrata nasal
• Prematuridade;
Zona 3 Crescente temporal
• Baixo peso ao nascer;
• Retardo de crescimento intrauterino;
• Hemorragia intraventricular/convulsões;
12
• Transfusões sanguíneas;
• Flutuação dos níveis de oxigênio nas pri- Ora
Ora serrata
meiras semanas de vida; temporal Zona II
serrata
nasal
• Hipercapnia/hipóxia crônica;
• Anemia; Zona I
Zona III
• Apneia;
9 3
• Desconforto respiratório.
Nervo
óptico
Classificação
Mácula
Quanto à localização e extensão, gravidade, e
presença/ausência de doença plus.
6
Localização e extensão
Esquematicamente pode-se dividir em áreas
Figura 39.1 – Divisão esquemática do fundo de olho.
concêntricas em relação à mácula (Figura 39.1).
203

Gravidade ROP agressiva – posterior
Tabela 39.1 – Classificação da prematuridade

Forma rara, porém grave, localizada em zonas 1
ou 2, de evolução rápida e sem estágio definido.
Estágio 1 Linha branca e plana que sepa-
ra a retina vascular da avascular
Forma cicatricial
Estágio 2 Crista elevada
Regressão do tecido fibrovascular que abrange
Estágio 3 Proliferação fibrovascular várias formas clínicas:
a partir da crista
• Pequenas massas opacas na periferia, sem
Estágio 4 A proliferação pode descolamento da retina;
provocar um descolamento • Grandes massas na periferia, com descola-
de retina subtotal, (4a,
extrafoveal; 4b, descolamento mento localizado da retina;
total, incluindo fóvea) • Grandes massas na periferia da retina com
Estágio 5 Descolamento total de retina tração da pupila;
(funiI aberto ou fechado) • Tecido retrocristaliniano cobrindo parte ou
Doença limiar (definido Retinopatia estágio 3, em zona
toda a pupila.
pelo CRYO-ROP) (se não I ou II com pelo menos 5 horas
tratada pode apresentar de extensão contínuas ou B Prognóstico
resultados anatômicos horas intercaladas, na presença
ruins em 50% dos casos) de doença “plus” (dilatação Depende de idade de início, localização, velo-
arteriolar e venodilatação) cidade de progressão, doença plus e cicatriza-
Doença pré-limiar tipo 1 Qualquer ROP em zona ção/regressão.
(definido pelo ET-ROP) I com plus (doença
posterior agressiva)
Estágio 3, zona I, sem plus Diagnóstico
Estágio 2 ou 3 em Através do exame oftalmológico que deve ob-
zona II, com plus
servar os seguintes parâmetros:
Doença pré-limiar tipo 2 Estágio 1 ou 2, zona I, sem plus • Critérios para realização:
(definido pelo ET-ROP) Estágio 3, zona 2, sem plus
• Peso abaixo de 1.500 g;
• Idade gestacional menor que 32 sema-
Doença plus nas.
• Tortuosidade vascular e venodilatação em • Primeiro exame entre quatro a seis sema-
polo posterior em pelo menos dois qua- nas pós-nascimento com dilatação pupilar
drantes; induzida.
• Pode ser acompanhada de ingurgitamento • Acompanhamento:
dos vasos irianos, rigidez pupilar e turva- • Retina madura: avaliação em seis meses
para desenvolvimento visual funcional,
ção vítrea;
ametropias e estrabismo;
• Pode estar presente em qualquer estágio;
• Retina imatura ou ROP em estágio infe-
• Indica atividade e gravidade da doença.
rior ao pré-limiar: avaliação a cada duas
semanas;
Doença pré-plus
• Retinopatia em zona 1: avaliação semanal;
Aumento da dilatação/tortuosidade dos vasos • ROP pré-limiar 2: avaliação em três a
retinianos em pelo menos dois quadrantes, sete dias;
porém em intensidade insuficiente para carac- • ROP pré-limiar 1 e limiar: tratamento
terizar doença plus. em até 72 h.
204

Tratamentos uso ainda é off-label e estudos são necessá-

rios para determinar a dose adequada e os
Tabela 39.2 – Indicação de tratamento
efeitos a longo prazo. Uma das vantagens
Preliminar tipo 1 (ETROP): preferencial é a sua facilidade de aplicação e a resposta
Zona 1: qualquer estágio com plus
mais rápida.
Recomenda-se o seguimento semanal após
Zona 1: estágio 3 tratamento até a vascularização completa.
Zona 2: ROP 2 ou 3 com plus
Doença limiar (CRYO-ROP): não mais a única indicação

Prevenção
Retinopatia estágio 3, em zona I ou lI com pelo menos 5 horas

• Evitar parto prematuro;
de extensão contínuas ou 8 horas intercaladas, na presença • Tratar precocemente fatores relacionados
de doença plus às oscilações de perfusão retiniana – asfi-
xia, hiper/hipotensão e hiper/hipoxemia;
• Laser é a opção mais aceita, pois apresenta • Utilizar critérios restritos de transfusão;
índice de regressão mais elevado, menos • Evitar hipóxia/hiperóxia.
complicações operatórias e menos sequelas
oculares a longo prazo; Referências bibliográficas
• Crioterapia: atualmente seus uso tem sido 1. Hartnett, elizabeth m. Vascular endothelial
restrito aos casos para os quais a fotocosgu- growth factor antagonist therapy for retinopa-
lação a laser não está disponível. thy of prematurity.Clin Perinatology. v.41.2014.
• Cirurgia vitreoretiniana: indicada para os p925-943.
estágios 4 ou 5. 2. Hartnett, Elizabeth M.Pathophysiology amd Me-
chanisms of Severe Retinopathy of Prematurity.
• Bevacizumab (Avastin): a aplicação intra-
Ophtalmology.v.122,p.200-210, January 2015.
-vitrea do Anticorpo monoclonal anti – 3. ZIN, Andrea et al. Proposta de diretrizes brasi-
VEGF, inibidor da angiogênese retiniana, leiras do exame e tratamento de retinopatia da
constitui nova perspectiva de tratamento prematuridade (ROP). Arq. Bras. Oftalmol., São
para a ROP grave (Zona 1 Estagio 3+). Seu Paulo, v. 70, n. 5, p. 875-883, Oct. 2007.
205

40
Procedimentos em
Neonatologia
 Sandra Yuriko Kanashiro
Punção arterial • Bisel da agulha voltado para cima e no sen-

Indicações tido contrário ao fluxo;
• Aspirar a com a menor sucção possível;
• Coleta de exames.
• Tentativas mais longas que 30 s podem al-
Contraindicações terar a PaO2;
• Infecção local; • Comprimir a artéria por cerca de 5 min,
• Insuficiência vascular local; para diminuir a formação de hematoma.
• Membro em preservação para passagem de
PICC. Complicações
• Hematoma perivascular;
Material • Espasmo arterial;
• Solução para assepsia (álcool a 70% ou clo- • Trombose;
rexidina degermante em menores de 1.000 • Isquemia periférica;
g ou clorexidina alcoólica em maiores); • Lesão do nervo mediano;
• Scalp 27 em menores de 1.500 g e 25 em • Síndrome do túnel do carpo.
maiores;
• Seringa de 1 ou de 3 mL (heparinizada se Punção do calcanhar
coleta de gasometria). Indicações
Técnica • Coleta de sangue em papel de filtro, tubo

capilar ou tiras reagentes.
• Localizar a artéria pelo método palpatório;
• Intervenção não farmacológica para anal-
Técnica
gesia;
• Puncionar artérias radial (preferencial- • Intervenção não farmacológica para a dor;
mente), braquial ou tibial posterior; • Envolver o calcanhar com a palma da mão
• Puncionar com angulação entre 30 e 45 graus; e o dedo indicador;
207

• Fazer rápida punção com lanceta, não mui- • Cateter 3,5; 4,0 ou 5,0 (eventualmente, 2,5
to profunda; para a artéria);
• Puncionar a face lateral ou medial do cal- • Lâmina de bisturi pequena (número 15);
canhar (nunca no centro, pelo risco de os- • Fios de sutura seda 4,0 ou algodão 3,0;
teomielite); • Seringas de 5 e 10 mL e soro fisiológico;
• Comprimir o local após coleta. • Avental estéril, gorro, máscara, luvas estéreis.
• Cateteres duplo-lúmen podem ser utiliza-
Complicações dos em situações críticas, mas estão asso-
• Osteomielite, celulite; ciados a maior incidência de infecção.
• Cicatrizes.
Técnica
Punção venosa periférica
em dorso da mão Tabela 40.1 – Verificar a inserção do cateter pela
distância ombro-umbigo
Material
Distância Cateter Cateter Cateter
• Agulha 25 ´ 7 ou 30 ´ 7; ombro- arterial arterial venoso
• Luvas de procedimento, álcool 70%. -umbigo alto baixo
9 5,0 9,0 5,7

Técnica
10 5,5 10,5 6,5
• Segurar a mão do RN em flexão, realizar
11 6,3 11,5 7,2
assepsia do dorso;
• Puncionar a veia visualizada com a agulha 12 7,0 13,0 8,0
com bisel voltado para cima e obter a amos- 13 7,8 14,0 8,5
tra de sangue por gotejamento.
14 8,5 15,0 9,5
Cateterismo umbilical 15 9,3 16,5 10,0
Indicações 16 10,0 17,5 10,5
• Arterial: coletas de sangue seriadas, moni- 17 11,0 19,0 11,5

torar PA invasiva;
• Venoso: ressuscitação em sala de parto, • Lavar e escovar mãos e antebraços, para-
drogas vasoativas ou altas concentrações de mentar-se;
glicose, exsanguineotransfusão; • Antissepsia da pele com clorexidina alcoó-
• Manter a cateterização umbilical por até 5 dias. lica e colocar os campos estéreis. Em RNPT
extremo, clorexidina aquosa;
Contraindicações • Reparar o coto umbilical com fita cardíaca
• Onfalite, onfalocele ou gastrosquise; antes de cortá-lo;
• Enterocolite necrosante, peritonite. • Cortar o coto (deixando espaço suficiente
para novas secções, se necessário);
Material • Testar o cateter, lavando-o com soro fisioló-
• 3 pinças Kelly (mosquito) retas, 1 pinça gico (injetar lentamente, para não quebrar
íris reta ou curva sem dente, 1 pinça dente o cateter);
de rato micro, 2 pinças Backhaus, 1 porta- • Identificar os vasos (as artérias têm a pare-
-agulhas pequeno, 1 cabo de bisturi; de mais espessa);
208

• O auxiliar apresenta o coto, com as pinças Material

Kelly; • Cateter epicutâneo-cava (1,9 Fr para RN
• Abrir a parede da artéria com a pinça íris pré-termo e 2,8 Fr para crianças com mais
sem dente; de 5 kg);
• Introduzir o cateter arterial e o venoso até a • Pinça anatômica, pinça Backaus, pinça
distância desejada; dente de rato, tesoura pequena, gaze, dois
• Verificar se ambos os cateteres refluem ade- campos de 90 cm2 simples, um campo de
quadamente; 60 cm2 fenestrado, fita métrica;
• Observar os pés do RN, procurando algum • 2 seringas de 10 mL, uma agulha 25 ´ 7;
sinal de isquemia (associada ao cateter ar- • Gorro, máscara, aventais estéreis;
terial); • Clorexidina degermante e alcoólica;
• Retirar a fita cardíaca e fazer suturas in- • Soro fisiológico, curativo transparente.
dividuais em bolsa para fixar os cateteres,
separadamente; Técnica
• Radiografar o tórax e o abdômen para veri-
• Dois profissionais paramentados e sob ri-
ficar a posição:
gorosa assepsia;
• Arterial: fora da emergência das artérias
• Preferencialmente veia basílica (mas qual-
renais ou outros ramos arteriais impor-
quer acesso venoso pode ser utilizado);
tantes, acima de T12 ou entre L3-L4.
• RN monitorizado, em unidade aquecida;
• Venoso: acima do diafragma.
• Intervenção não farmacológica para a dor;
Complicações
• Testar o cateter, lavando-o com soro fisioló-
gico (injetar lentamente, para não quebrar
• Acidentes vasculares ou tromboembólicos; o cateter);
• Infecção; • Cobrir o membro com campo fenestrado;
• Sangramento pelo deslocamento do cateter • Medir a distância do ponto de inserção do
mal fixado; cateter até o local desejado (terço médio da
• Alteração de perfusão dos membros infe- clavícula ou crista ilíaca);
riores (reposicionar e aquecer o membro, se • Iniciar a punção apenas como o bisel da
não houver melhora em 30-60 min., sacar agulha;
o cateter); • Após o refluxo, retirar o garrote e prosse-
• Arritmias cardíacas; guir com a inserção até a marca desejada;
• Enterocolite necrosante, perfuração intes- • Enquanto um profissional fixa o cateter no
tinal; ponto de inserção, outro retira a agulha;
• Hidrotórax; • Checar se o cateter reflui adequadamente;
• Hipertensão portal, necrose hepática. • Fixar com curativo transparente e fitas es-
téreis;
Cateter central de inserção • Confirmar a posição através de raios X de
periférica (PICC) – ver tórax.
capítulo 47
Indicações Complicações
• Uso de hidratação venosa e/ou nutrição • Quebra, deslocamento;
parenteral por mais de sete dias e com ma- • Extravasamentos: derrame pleural, derra-
nuseio restrito. me pericárdico;
209

• Arritmias cardíacas; • Dreno torácico: de Pezzer, Malecot (8 a 12) e

• Infecção nosocomial. tubulares. O dreno deve ter orifícios laterais;
• Frasco de drenagem.
Punção e drenagem torácica
Punção pleural Técnica de drenagem
• Indicada em pneumotórax hipertensivo, • Preparar a pele (assepsia);

como primeira medida; • Fazer botão anestésico no local da incisão e
• Não esquecer do controle da dor; analgesia sistêmica;
• Técnica: • Faça uma incisão pequena na pele, no sexto
• Assepsia da pele com clorexidina. espaço intercostal, na linha hemiclavicular;
• Dissecar o tecido subcutâneo com uma
• Inserir cateter venoso periférico flexí-
pinça homeostática, até o quarto espaço
vel 14, 16 ou 18, ou agulhado 23 ou 25
intercostal;
no terceiro espaço intercostal, na linha
• Dissecar o músculo intercostal até atingir a
axilar anterior (para líquido) ou no se-
pleura e perfurá-la com pinça hemostática
gundo espaço intercostal na linha hemi-
de ponta curva;
clavicular (para ar).
• Inserir o dreno no espaço pleural, posicio-
• Inserir a agulha firmemente, introduzin-
nando-o anteriormente e na direção cefálica;
do-a logo acima da borda superior da
• Conectar o dreno ao selo d´água e observar
terceira costela;
a oscilação;
• O cateter deverá estar previamente co-
• Certifique-se de que os orifícios laterais do
nectado a uma torneira de três vias ou a
dreno estão no espaço pleural;
uma seringa de 20 mL;
• Fixar o dreno à parede do tórax com sutura
• Aspirar cuidadosamente o ar até que a
em bolsa e bailarina;
condição clínica do RN melhore ou di-
• Fazer curativo com gaze estéril e esparadrapo;
minua a pressão na seringa.
• Checar o posicionamento com radiografia
de tórax;
Indicações da drenagem
• Avaliar a necessidade de aspiração contínua
• Drenagem de pneumotórax, de derrame (pressão negativa);
pleural ou extrapleural após cirurgia eso- • Se o sistema não oscila, checar obstrução
fágica. por coágulo, fibrina, vazamentos ou irregu-
laridades do sistema;
Contraindicações da drenagem • Posicionar o frasco de drenagem em nível
• Pneumotórax não hipertensivo ou pequena inferior ao tórax do RN.
coleção que não apresenta manifestação
clínica; Complicações
• Pneumotórax espontâneo sem doença pul- • Perfuração ou laceração pulmonar;
monar. • Lesão vascular ou nervosa – paralisia dia-
fragmática (lesão frênica).
Material de drenagem
• Material de assepsia e paramentação; Retirada do dreno
• Bisturi, pinças hemostáticas, fios de sutura, • Quando não houver oscilação do sistema
anestésico; > 24 horas e paciente extubado, clampear
210

e remover em 12 a 24 horas, caso não haja • Ureia sérica maior que 100 mg/dL;
piora clínica; • Hipervolemia;
• Controle radiográfico em 6 horas.
Material
Punção de Marfan • Cateter infantil para diálise com interme-
(pericardiocentese) diário;
Indicações • 1 equipo de transferência para diálise peri-
• Pneumopericárdio que evolui com tampo- toneal para neonatos;
namento cardíaco. • 1 lâmina de bisturi n° 11;
• 1 frasco de solução para diálise peritoneal
Material a 1,5%;
• Heparina 5.000 UI/mL, gluconato de cálcio
• Luvas estéreis, gazes estéreis, álcool 70% ou
10%, lidocaína 1% sem vasoconstritor;
clorexidine;
• 1 seringa de 1 mL, 1 agulha de insulina,
• Cateter intravenoso 20 ou 22 com agulha
gaze e fio de algodão.
interna e uma seringa de 20 mL;
Técnica
Técnica
• Assepsia de área subxifoide; • Preparo da solução de diálise:
• Conecte o cateter intravenoso à seringa e • Para cada litro de solução de diálise a
insira a agulha no espaço subxifoide, em 1,5% (isotônica), acrescentar 0,1 mL de
ângulo de 30º a 45º, em direção ao ombro heparina (500 UI/L);
esquerdo do RN; • Para soluções hipertônicas, a 2,5% ou 4%,
• Um assistente aspira a seringa, conforme a acrescentar Glicose a 50% na solução iso-
agulha é introduzida; tônica, juntamente com a heparina;
• Com a saída de ar, pare de introduzir a • Em casos de peritonite, acrescentar anti-
agulha; biótico conforme orientação da Nefrolo-
• Empurre o cateter sobre a agulha e para gia Pediátrica.
o interior do espaço pericárdico e retire a • Programação dos banhos:
agulha; • Iniciar com 10 a 20 mL/kg nas primei-
• Se persistir extravasamento de ar, avalie a ras 24 h, aumentando progressivamente
colocação de dreno pericárdico. a 30 a 50 mL /kg, conforme tolerância e
evolução clínica e laboratorial;
Complicações • Iniciar banhos de lavagem, isto é, introduzir
o volume programado e logo abrir para dre-
• Hemopericárdio;
nagem. Repetir até que o líquido saia claro;
• Laceração de VD;
• Após, iniciar banhos de demora, com
• Laceração de artéria coronária descendente
permanência do líquido na cavidade de
anterior esquerda.
10 a 15 min (em casos de hipervolemia)
ou 20 a 30 min, nos casos de uremia ou
Diálise peritoneal
hipercalemia;
Indicações • Após 12 h de diálise, colher eletrólitos e,
• Hipercalemia; se calemia normal, adicionar 2 a 5 mEq
• Acidose metabólica de difícil controle; de K a cada litro da solução;
211

• Se desejar maior perda líquida, interca- • Calçar as luvas estéreis, realizar assepsia da
lar solução ISO com hipertônica; região de hipogástrio;
• Ao final dos banhos programados, retirar • Palpar a sínfise púbica e puncionar 1 cm
o cateter e fazer o curativo compressivo; acima da sínfise com agulha acoplada a se-
• Pesar o RN antes e após o procedimento; ringa. Puncionar a parede abdominal per-
• Colher ao fim dos banhos: ureia, creati- pendicularmente, com inclinação de 10 a
nina, sódio, potássio e cálcio séricos; 20 graus no sentido da pelve;
• Verificar se as medicações do RN são • Realizar aspiração suave da seringa en-
dialisáveis e corrigi-las, se necessário. quanto se introduz a agulha até a obtenção
de urina.
Complicações
• Lesão vascular; Complicações
• Hiperglicemia, hipernatremia, acidose láti- • Hematúria
ca, hiponatremia; • Punção intestinal (risco de peritonite)
• Peritonite;
• Remoção de drogas;
Paracentese abdominal
• Desidratação.
Indicações
Punção vesical suprapúbica • Ascite em que a distensão abdominal causa
Indicações angústia respiratória ou interfere na produ-
• Obtenção de amostra confiável de urina ção de urina ou na perfusão de membros
para urocultura (no caso de monilíases e inferiores.
lesões perineais).
Material
Contraindicação • Scalp 18 a 22;
• Distúrbios de coagulação, plaquetopenia; • Seringa de 10 a 50 mL;
• Enterocolite necrosante, malformações de • luvas estéreis, gazes estéreis, álcool 70% ou
parede abdominal. clorexidine.
Material Técnica
• Luvas estéreis, gazes estéreis, álcool 70% ou • Assepsia de abdômen inferior;
clorexidine; • Colocação de campos estéreis;
• Agulha 25 ´ 7 ou 30 ´ 7, seringa de 5 ou • Aplicação de anestésico local subcutâneo;
10 mL. • Inserir o cateter na linha média, a 1/3 da
distância entre a cicatriz umbilical e a sín-
Técnica fise púbica;
• Certificar-se de que a bexiga do RN esteja • Aspirar a seringa conectada, conforme o
cheia (através de palpação suave ou aguar- cateter é avançado pelo subcutâneo;
dar pelo menos 1 hora da última diurese); • Remover de 5 a 10 mL de líquido para
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal análise e de 10 a 20 mL/kg para fins tera-
com os MMIIs em semiflexão e adução e pêuticos;
imobilizados; • Retirar o cateter e enfaixar o local.
212

Complicações • Hidratação endovenosa (periférica) duran-

• Remoção de grandes volumes: redistribui- te todo o procedimento;
ção rápida de líquido do intravascular para • Lavar e escovar as mãos e os antebraços e
o espaço peritoneal, com taquicardia, hipo- paramentar-se;
tensão e sinais de baixo débito; • Antissepsia local com clorexidina alcoólica;
• Punção acidental de bexiga ou de alças • Colocar campos estéreis;
intestinais (geralmente, com resolução es- • Encaixar as duas torneiras de três vias em
pontânea e sem repercussão clínica). sequência no cateter venoso; na primeira
acoplar o equipo do sangue e, na segunda,
Exsanguineotransfusão o equipo que vai para o descarte. Na outra
saída do segundo, encaixar a seringa;
Indicações
• Utilizar alíquotas de acordo com o peso do
• Diminuir os níveis séricos de bilirrubina; RN:
• Remover hemácias ligadas a anticorpos e os • < 1.500 g: 5 mL;
anticorpos livres; • 1.500 – 2.500 g: 10 mL;
• Corrigir a anemia e melhorar a função • 2.500 g: 15 mL.
cardíaca nos RNs hidrópicos por doença • Abrir as 2 vias para o RN e a seringa;
hemolítica; • Aspirar lentamente o sangue do RN para
• Tratamento de coagulopatias não responsi- a seringa, usando inicialmente duas alí-
vas à reposição; quotas, para manter um balanço negativo.
• Diminuição dos níveis séricos de outras Utilizar apenas uma alíquota nas próximas
substâncias tóxicas como amônia, aminoá- trocas. A primeira alíquota pode ser utiliza-
cidos, drogas, toxinas bacterianas. da para exames laboratoriais;
• Abrir a via entre a seringa e o descarte, fe-
Contraindicações
chando para o RN, e desprezar o sangue;
• Instabilidade hemodinâmica. • Fechar a via para o descarte novamente e
abrir a via entre a seringa e o sangue novo,
Material aspirando o sangue da bolsa. Abra a bolsa de
• Recipiente para o descarte do sangue retirado; sangue, abrindo novamente a via entre a se-
• 2 conexões com torneira de três entradas; ringa e o RN, e infundir o sangue lentamente,
• 5 seringas de 10 ou 20 mL; atentando à frequência cardíaca e à oximetria;
• 1 equipo para sangue com filtro e 1 equipo • Ao final, dosar glicemia, bilirrubina e ele-
simples; trólitos;
• Tubo de extensão de 60 cm para aqueci- • Monitorar a glicemia nas horas seguintes
mento. ao procedimento.
Técnica Complicações
• Monitorizar o RN (cardíaca e oximetria); • Insuficiência cardíaca congestiva;
• Aquecer o sangue reconstituído até a tem- • Infecção;
peratura corporal; • Anemia;
• Deixar pronto e acessível material de res- • Embolia;
suscitação, inclusive de reposição de cálcio • Hipocalcemia (citratos utilizados no sangue);
(alto risco para hipocalcemia); • Plaquetopenia, hipotermia, hipoglicemia.
213

Punção liquórica Material

Indicações • Fonte de oxigênio e aspirador de vácuo;
• Diagnóstico de afecções do sistema nervo- • Balão de reanimação neonatal, com reser-
so central; vatório;
• Monitorização da eficácia do tratamento de • Máscaras para RN termo e pré-termo;
infecção do SNC; • Sondas para aspiração traqueal (6, 8 e 10);
• Drenagem de líquor na hidrocefalia pro- • Laringoscópio com lâmina reta no 0 para
gressiva pós-hemorrágica; pré-termo e 1 para termo;
• Injeção de agentes quimioterápicos ou de • Cânulas traqueais com diâmetro interno:
contraste na mielografia. 2,5; 3,0; 3,5. Ter sempre cânulas um núme-
ro maior e menor que o selecionado.
Contraindicações
Técnica
• Infecção no local de punção;
• Anomalia lombossacral; • Preparar e testar previamente todo o ma-
• Instabilidade respiratória. terial;
• RN em superfície plana, com o pescoço em
Material leve extensão (se necessário, utilize um co-
• Luvas estéreis e máscara; xim sob as escápulas);
• Álcool a 70% e gaze estéril; • Manter as vias aéreas pérvias aspirando
• Agulha para coleta de líquor ou scalp 23. boca e orofaringe;
• Fornecer oxigênio durante todo o procedi-
Técnica mento;
• Segurar o cabo do laringoscópio (aceso) com
• Manter o RN monitorizado;
o polegar e o indicador da mão esquerda;
• Posicionar o RN em decúbito lateral, fletin-
• Avançar 2 a 3 cm, afastando a língua para a
do os membros inferiores (e não pescoço)
esquerda e posicionando a lâmina na linha
ou sentado;
média;
• Fazer a assepsia local;
• Puncionar entre L3-L4 ou L4-L5. • Quando a lâmina estiver entre a base da
língua e a epiglote, elevá-la (e não fazer
Complicações alavanca) suavemente, para expor a entrada
da traqueia (glote). Evite pinçar a epiglote;
• Herniação cerebral (raro); • Após visualizar a glote, aspirar a traqueia.
• Hipoxemia, parada cardiorrespiratória;
Se necessário, faça leve pressão externa no
• Infecção, hemorragia;
pescoço para facilitar a visualização;
• Fratura de corpo vertebral em prematuro (raro);
• Introduzir a cânula pelo lado direito da
• Espondilite aguda (se punção acima de L2).
boca; caso as cordas vocais estejam fecha-
das, espere que se abram;
Intubação traqueal
• Fixar a cânula com a mão direita, no nível
Indicações do lábio superior contra o palato até a fixa-
• Necessidade de ventilação mecânica; ção do tubo;
• Desobstrução de vias aéreas; • Interrompa o procedimento sempre que
• Ventilação brônquica seletiva; exceder 20 segundos. Ventilar com balão
• Aspiração traqueal direta. autoinflável e máscara a 100% de FiO2;
214

• Checar a posição da cânula: • Orais: palato ogival, alterações alveolares

• Ausculta de tórax e abdômen; dentárias;
• Expansibilidade torácica; • Sistêmicas: infecção, hipoxemia, hiperten-
• Condensação na cânula; são, apneia;
• Frequência cardíaca e saturação de O2. • Outros: atelectasia, ar extrapulmonar, intu-
• Confirmar o posicionamento com radio- bação esofágica, obstrução.
grafia de tórax. Manter a extremidade da
cânula entre T2 -T3, na altura das clavícu- Referências bibliográficas
las (1 a 2 cm acima da carina); 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de
• Cortar a cânula sempre que seu comprimen- Atenção à Saúde. Departamento de Ações
to entre o seu final e a boca exceder 4 cm. Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde
do recém-nascido: guia para os profissionais
de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de
Peso do Número da cânula Fixação em
RN (g) (diâmetro em mm) lábio superior Atenção à Saúde, Departamento de Ações Pro-
gramáticas e Estratégicas. – Brasília: Ministério
500 – 750 2,5 6,5 – 7 da Saúde, 2011.4 v. : il. – (Série A. Normas e
750 – 1.250 2,5 7 – 7,5 Manuais Técnicas).
2. Filho, M.F.; Neufel, H.G. Procedimento no RN.
1.250 – 2.000 3,0 7,5 – 8 In: Rugolo LMS, Manual de neonatologia da
2.000 – 3.000 3,5 8–9 Sociedade de Pediatria de São Paulo. Departa-
mento de Neonatologia. 2. Ed. Rio de Janeiro:
3.000 – 4.000 4,0 9 – 10 Revinter; 2000, p 337-42.
3. Miall, L.; Jardine, L.; Levene, D. Practical pro-
Complicações cedures. In: Sinha, S.; Miall, L.; Jardine, L. Es-
sential neonatal medicine. 5 Ed. West Sussex:
• Agudas: perfuração traqueal, hemorragia,
Wiley-Blckwell; 2012, p362-76.
edema de laringe, necrose de mucosa, lesão 4. Ringer, S.A.; Gray, J.E. Procedimentos neo-
de corda vocal; natais comuns. In: Cloherty, J.P.; Eichenwald,
• Crônicas: úlcera de cricoide, estenose gló- E.C.; Stark, A.R. Manual de Neonatologia. 7
tica, subglótica ou traqueal, granuloma Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2015,
subglótico, cisto subglótico, traqueomegalia; p679-94.
215

41
Principais Drogas Utilizadas
em Neonatologia
 Alexandre Netto
Tabela 41.1 – Antimicrobianos

Medica- Uso IG Pós- Inter- Dose Incompatibilidade Considerações
mento corrig. -natal valo (g/kg/
(sem) (dias) (horas) dose)
Amicacina Aminoglicosídeo ≤ 29 0a7 48 18 Alopurinol; Administrar outros
bactericida contra 8 a 28 36 15 Ampicilina; Anfoteri- pelo menos 1 h antes
bacilos Gram-negativos, ≥ 29 24 15 cina B; Azitromicina; ou 1 h após a dose
inibindo a síntese Cefalotina; Cefazo- de Amicacina
proteica 30 a 34 0a7 36 18 lina; Dexametasona; NÃO misturar com
Via: IM, IV (infusão > ≥8 24 15 Emulsões lipídicas; outros medicamentos
30 min) ≥ 35 Todos 24 15 Fenitoína; Heparina; na mesma solução
Imipenen; Oxacilina;
Propofol; Tiopental;
Vancomicina
Anfoterici- Infecções fúngicas Todos Todos 24 1 a 1,5 Amicacina; Cloreto Pode causar
na B sistêmicas e micoses de cálcio; Gluconato hipocalemia,
superficiais severas. de cálcio; Dopamina; aumento transitório
Via: IV (infusão > 2 Fluconazol; Sulfato de creatinina, anemia,
horas) de magnésio; Mero- trombocitopenia,
penem; Penicilina G; náuseas, vômitos,
Cloreto de potássio; febre
Propofol; Ranitidina
Cefotaxima Cefalosporina de terceira ≤ 29 0 a 28 12 50 Bicarbonato de sódio
geração, bactericida. Ativa > 28 8 5%, Alopurinol, Ami-
contra bacilos Gram- nofilina, Azitromicina,
-negativos E. coli, Ente- 30 a 36 0 a 14 12 Filgrastima, Fluco-
robacter sp., Klebsiella >14 8 nazol, Pentamidina,
sp., H. influenzae, Proteus Pantoprazol
mirabilis€, Serratia mar- 37 a 44 0a7 12
cescens, N. gonorrhoeae >7 8
e N. meningitidis
≥ 45 Todos 6
Via: IM, IV (infusão >
30 min)
Continua...
217

Tabela 41.1 – Antimicrobianos – continuação

Medica- Uso IG Pós- Inter- Dose Incompatibi- Considerações
mento corrig. -natal valo (g/kg/ lidade
Fluconazol Infecções fúngicas sistêmi- ≤ 29 0 a 14 48 Ataque: 12 Anfotericina Interfere no
cas, meningite e micoses > 14 24 a 25 B; Ampicilina; metabolismo de
superficiais severas causa- Gluconato de barbitúricos e
das por Candida. Resistente >30 0a7 48 Manu- cálcio; Cefotaxima, fenitoína
a C. Glabrata e C. Krusei, e >7 24 tenção: 6 Clindamicina;
imunossuprimidos a 12 Digoxina; Furose-
Via: VO, IV (infusão > 30 mida; Sulfametoxa-
minutos) zol-trimetoprim
Gentami- Aminoglicosídeo com ação 0a7 48 5 Alopurinol; Ação sinérgica
cina bactericida ativa contra ≤29 8 a 28 36 4 Ampicilina; Anfote- com β-lactâmicos
bactérias Gram-negativas. ≥ 29 24 4 ricina B; Cefepime;
Via: IM, IT, IV (infusão > Heparina sódica;
30 min) 0a7 36 4.5 Propofol; Varfarina
30 a 34 ≥8 24 4 sódica
≥ 35 Todos 24 4
Meropenem Infecções graves por <32 ≤ 14 12 Sepse: 20 Anfotericina B; Observar sinais de
Gram-negativos resistentes ≥ 14 8 Metronidazol; anafilaxia durante
(Klebsiella ESBL) Meningite: Bicarbonato de só- a primeira dose.
Via: IV (infusão > 30 >32 ≤7 12 40 dio; Gluconato de
minutos) ≥7 8 cálcio; Zidovudina
Metroni- Boa atividade contra ≤ 29 0 a 28 48 Ataque: 15 Meropenem Proteger da luz
dazol anaeróbios, Gram-positivos >28 24
e Gram-negativos, anaeró- Manuten-
bios resistentes a penicilina, 30 a 36 0 a 14 24 ção: 7,5
Bacteroides fragiles e >14 12
Trichomonas vaginalis. 37 a 44 0a7 24
Usado no tratamento da >7 12
enterocolite necrosante
Via: VO, IV (infusão > 60 ≥ 45 Todos 8
minutos)
Oxacilina Infecções por estafilococos ≤ 29 0 a 28 12 Usual: 25 Amicacina; A administração

produtor de penicilinase >28 8 Citrato de cafeína; muito rápida
Via: > 10 minutos Meningite: Gentamicina; pode causar crises
30 a 36 0 a 14 12 50 Bicarbonato de convulsivas
>14 8 sódio; Tobramicina
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todos 6
Penicilina G Tratamento de infecções ≤ 29 0 a 28 12 Meningite: Aminofilina; Observar sinais de
cristalina estreptocócicas, sífilis >28 8 75.000 a Anfotericina B; extravasamento
congênita. 100.000 UI Fenobarbital; Feni- nos sítios de
30 a 36 0 a 14 12
Via: IV (infusão > 30 min) Sepse: toína; Tobramicina infusão
>14 8
25.000 a
37 a 44 0a7 12 50.000 UI
>7 8 Sífilis:
50.000 UI
≥ 45 Todos 6
Continua...
218

Tabela 41.1 – Antimicrobianos – continuação

Medica- Uso IG Pós- Inter- Dose Incompatibi- Considerações
mento corrig. -natal valo (g/kg/ lidade
Vancomi- Escolha para infecções ≤ 29 0 a 28 12 Sepse: 10 Cefotaxima; Pode causar
cina estafilocócicas resistentes >28 8 Dexametasona; nefrotoxicidade,
a oxacilina, pneumococo Meningite: Fenobarbital; Cefa- ototoxicidade,
resistente a penicilina 30 a 36 0 a 14 12 15 zolina; Piperacilina- rash e hipotensão
e colite por Clostridium >14 8 -Tazobactan (síndrome do
dificille (2ª escolha). 37 a 44 0a7 12 homem vermelho),
Via: IV (infusão > 60 min) >7 8 neutropenia e
flebite
≥ 45 Todos 6
Zidovudina Profilaxia em neonatos de ≤ 29 0 a 28 12 VO: 2 Meropenem; Pode ocorrer ane-

mães infectadas pelo HIV. >28 8 Hemoderivados; mia e/ou neutro-
Via: VO, IV (infusão > IV: 1,5 Albumina penia. Tratamento
1 hora) 30 a 34 0 a 14 12 concomitante com
>14 8 Fluconazol reduz
≥ 35 Todos 6 o metabolismo do
AZT (aumentar
intervalos entre as
doses)
Tabela 41.2 – Cardiovasculares

Droga Uso Dose Incompatibilidade Considerações
Adrenalina Colapso Solução 1:10.000: 0,1 a 0,3 mL/kg IV, Aminofilina; Ampicili- Monitorar FC e PA
cardiovascular 0,5 a 1 mL/kg ET na; Bicarbonato de continuamente. Obser-
agudo Infusão contínua IV: 0.1 a 1 mcg/kg/min sódio var sinais de infiltração
no sítio de infusão
Alprostadil Dilatação do canal 0,05 a 0,1 mcg/kg/min IV Efeitos adversos:
arterial em neona- apneia, hipotensão,
tos com cardiopatia febre, leucocitose,
congênita bradicardia
Captopril Hipertensão mo- 0,01 a 0,05 mg/kg/dose VO a cada 8 a 12 horas Administrar 1 hora
derada a severa antes da dieta
Digoxina Falha cardíaca IG Ataque mcg/kg/d Manutenção Amiodarone; Dobu- Toxicidade cardíaca:
por diminuição de (dividido em 3 doses) mcg/kg/d tamina; Fluconazol; alargamento do inter-
contratilidade Propofol valo PR, bradicardia
≤ 29 IV: 15 IV: 4 sinusal,
VO: 20 VO: 5 batimentos ectópicos
(24/24 h) arritmias ventriculares
30 a 36 IV: 20 IV: 5
VO: 25 VO: 6
(24/24 h)
37 a 48 IV: 30 IV: 4
VO: 40 VO: 5
(12/12 h)
≥ 49 IV: 40 IV: 5
VO: 50 VO: 6
(12/12 h)
Continua...
219

Tabela 41.2 – Cardiovasculares – continuação
Droga Uso Dose Incompatibilidade Considerações
Dobutamina Hipotensão e 2 a 25 mcg/kg/min IV contínuo Aminofilina; digoxina; Monitorar FC e PA

hipoperfusão furosemide; Ibupro- continuamente. Obser-
relacionadas feno; Indometacina; var sinais de infiltração
a disfunção Fenitoína; Bicarbona- no sítio de infusão
miocárdica to de sódio
Dopamina Hipotensão 2 a 20 mcg/kg/min IV contínuo Anfotericina B; Monitorar FC e PA

Furosemida; Indome- continuamente. Obser-
tacina; Insulina; Peni- var sinais de infiltração
cilina G; Bicarbonato no sítio de infusão
de sódio
Ibuprofeno Fechamento de Primeira: 10 mg/kg Citrato de cafeína; Contraindicado na

canal arterial Segunda e Terceira: 5 mg/kg Dobutamina; Ve- vigência de infecção,
IV 24/24h infusão em 15 minutos curônio sangramento ativo,
trombocitopenia, dis-
função renal
Indometa- Fechamento de Idade na 1ª dose 1ª 2ª 3ª Gluconato de cálcio; Contraindicada em

cina canal arterial, Dobutamina; Dopa- sangramento ativo,
prevenção de mg/kg/dia mina; Gentamicina enterocolite necrosan-
hemorragia te, trombocitopenia,
intraventricular < 48 h 0,2 0,1 0,1 disfunção renal
2a7d 0,2 0,2 0,2
>7d 0,2 0,25 0,25
Milrinone Inotrópico e Ataque: de 75 mcg/kg/dose IV por 60 min Furosemida; Imipe- Contra indicado na
vasodilatador. Manutenção: 0,5 mcg/kg/ min. (variando de 0,25 nem; Procainamida estenose aórtica
a 0,75 mcg/ kg/min.) ou pulmonar grave
Prematuros < 30 sem – ataque de 0,75 mcg/kg e cardiomiopatia
por min por 3 horas, seguido de manutenção de hipertrófica
0,2 mcg/kg/min
Vasopressina Hipotensão, Handbook: 0,018 a 0,12 U/kg/h Não há evidências

choque Redbook: 0,01 a 0,04 U/kg/h concretas de dose
Brierley 2009; Choong 2008; Meyer 2008) : 0,01 ideal em RN
to 0,48 U/kg/h
220

Tabela 41.3 – Sistema nervoso central
Droga Dose Considerações
Acetaminofeno VO: 20 a 25 mg/kg/dose Analgésico e antitérmico

Retal: 30 mg/kg/dose
Termo: 6/6h
Pré-termo > 32 sem: 8/8 h
Pré-termo < 32 sem: 12/12 h
Fenitoína VO / IV Indicada em convulsões neonatais. Hipotensão pode ocorrer

Ataque: 15 a 20 mg/kg/dose, infusão em 30 minutos com infusão rápida IV.
Manutenção: 4 a 8 mg/kg/dia a cada 24 horas Não usar via IM (necrose local)
Fenobarbital VO, IM, IV Indicada em convulsões tônico-clônicas, icterícia neonatal e

Convulsões: na síndrome de abstinência. Pode ocorrer sedação, letargia.
Ataque: 20 mg/kg/dose Incompatível com Hidrocortisona, Insulina, Ranitidina,
Manutenção: 3-5 mg/kg/dia, 12/12 h ou a cada 24 h Vancomicina
Síndrome de abstinência:
1-2 mg/kg/dose, 6/6 h
Fentanil IV Pode ocorrer bradicardia, rigidez muscular com diminuição

Analgesia e sedação: 0,5 a 4 mcg/kg/dose da complacência pulmonar, apneia, broncoconstrição e
Infusão contínua: 1 a 5 mcg/kg/hora laringoespasmo. Uso contínuo pode causar dependência.
Incompatível com o tiopental e pentobarbital
Midazolam IV: 0,05 a 0,15 mg/kg/dose, infusão em 5 minutos Usado como sedativo, indução anestésica e anticonvulsivan-
Infusão contínua: 0,01 a 0,06 mg/kg/hora te. Incompatível com Albumina, Dexametasona; Furosemida,
Intranasal: 0,2 a 0,3 mg/kg/dose Hidrocortisona, bicarbonato de sódio.
Morfina IM, IV, SC: 0,05 a 0,2 mg/kg/dose, podendo ser Indicada em edema agudo de pulmão, analgesia, sedação
repetida a cada 4 horas pré-operatória, crise hipoxêmica. Pode ocorrer depressão
respiratória grave, miose, hipotensão, bradicardia, retenção
urinária quando administrada IV ou epidural. Pode ser
revertida com naloxone
Tramadol EV/VO/IM Analgésico opioide com efeitos cardiovasculares e respirató-

5 mg/kg/dia dividido em duas ou três vezes rios mínimos e baixo potencial de induzir dependência
Tabela 41.4 – Diuréticos
Espironolactona VO Ação: diurético poupador de K.

1 a 3 mg/kg/dose a cada 24 horas Diminui a excreção de Ca urinário. O iní-
cio da ação é de 3-5 dias
Furosemida IM, IV, VO Indicada em edema pulmonar, sobrecarga hídrica, ICC.

Inicial: 1 mg/kg/dose, Uso prolongado acarreta nefrocalcinose, alcalose meta-
Prematuro: a cada 24 horas bólica hipoclorêmica. Ototoxicidade quando associada a
Termo: a cada 12 horas aminoglicosídeos
Hidroclorotiazida VO Usado em edema moderado. Seu efeito aumenta com o uso

1 a 2 mg/kg/dose a cada 12 horas de furosemida e espironolactona. Pode melhorar a função
pulmonar em pacientes broncodisplásicos
221

Tabela 41.5 – Respiratórias
Aminofilina IV, VO Indicada em apneia da prematuridade. Dose terapêutica

Ataque: 8 mg/kg muito próxima da dose tóxica
Manutenção: 1,5 a 3 mg/kg/dose a cada 8 a 12 horas
Cafeína IV, VO Indicada em apneia da prematuridade. Efeitos colaterais:

Ataque: 10 a 12,5 mg/kg de cafeína base náuseas, vômitos, taquicardia, arritmias, convulsões
Manutenção: 2,5 a 5 mg/kg após 24 h da dose de
ataque, 24/24 h
Quando usado Citrato de Cafeína usar o dobro da dose
Tabela 41.6 – Corticoides
Hidrocortisona IV, VO Indicada para reposição fisiológica e choque refratário.

Reposição: 7 a 9 mg/m2/dia, em 2 a 3 doses Risco de infecção, hipertensão, retenção de sal, supressão
Estresse: 20 a 30 mg/m2/dia, em 2 a 3 doses. de adrenal, hiperglicemia, leucocitose
Dexametasona IV, VO Indicada em edema de VAS, desmame do ventilador.

0,025 mg/kg/dose, 12/12 h por 2 dias, geralmente 24 h Pode causar leucocitose, risco de infecção, hiperglicemia,
antes da extubação distúrbio hidroeletrolítico osteoporose, retardo do
crescimento, catarata, miopatia e insuficiência adrenal
são os efeitos colaterais mais frequentes
Referência bibliográfica
1. Young TE, Mangum B. Neofax: A Manual of
Drugs Used in Neonatal Care, ed 24. Raleigh,
North Carolina: Acorn Publishing, USA, 2011.
222

42
Analgesia e Sedação no
Recém-nascido, e Manejo da
Síndrome de Abstinência
 Marcelo Massanori Okuma
 Paulo Woon Ki Hong
 Silvia Rodrigues da Silva
Dor é definida pela Associação Internacional Como a dor é subjetiva, escalas de avaliação da
para o Estudo da Dor como “uma experiência dor no recém-nascido foram desenvolvidas de
sensorial e emocional desagradável, associada a acordo com as Tabelas 42.1, 42.2, 42.3 e 42.4.
uma lesão tecidual real, potencial ou descrita nos Essas escalas foram validadas para dor aguda e
termos dessa lesão. A dor é sempre subjetiva”. algumas para dor pós-operatória, mas nenhu-
Estudos confirmaram as consequências desfa- ma para dor persistente ou crônica.
voráveis para cérebro do recém-nascido que não Escore máximo: 8 pontos. Considera-se a pre-
tem tratamento adequado para dor. Prematuros sença de dor quando três ou mais movimentos
sofrem cerca de 10 eventos dolorosos por dia faciais aparecem de maneira consistente du-
sendo que 80% deles não recebem tratamento. rante a avaliação.
Tabela 42.1 – NFCS: Sistema de codificação da atividade facial neonatal, que consiste na observação da expressão
facial do recém-nascido (Neonatal Facial Coding System)
Movimento facial 0 pontos 1 ponto
Fronte saliente Ausente Presente
Fenda palpebral estreitada Ausente Presente
Sulco nasolabial aprofundado Ausente Presente
Boca aberta Ausente Presente
Boca estirada (horizontal ou vertical) Ausente Presente
Língua tensa Ausente Presente
Protrusão da língua Ausente Presente
Tremor de queixo Ausente Presente
223

Tabela 42.2 – A escala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), composta por cinco indicadores comportamentais e um
fisiológico
NIPS 0 pontos 1 ponto 2 pontos
Expressão facial Relaxada Contraída -
Choro Ausente “Resmungos” Vigoroso
Respiração Relaxada Diferente do basal -
Braços Relaxados Fletidos/estendidos -
Pernas Relaxadas Fletidas/estendidas -
Estado de consciência Dormindo/calmo Desconfortável -
Pontuação de zero a sete, considerando-se dor quando valores maiores ou iguais a 4 pontos.
Tabela 42.3 – CRIES (Crying, Requires O2 for saturation above 90%, Increased vital signs, Expression, and Sleeplessness):
avaliação pós-operatória
Parâmetros 0 1 2
Choro Ausente Alta tonalidade Inconsolável
FiO2 para SatO2>95% 0,21 0,21-0,30 > 0,30
FC e/ou PA (comparar ao pré-operatório) Sem > FC e PA > até 20% FC ou PA ≥ de 20% FC ou PA
Expressão Facial Relaxada Careta/esporádica Contraída
Sono Normal Intervalos curtos Ausente
Realizar a cada 2 horas nas primeiras 24 horas após o procedimento doloroso e depois, a cada 4 horas por pelo menos mais 48 horas. Considerar intervenção
medicamentosa quando escore maior ou igual a 5.
Tabela 42.4 – PIPP (perfil de dor do prematuro): avalia a dor aguda de recém-nascidos prematuros
Indicadores 0 1 2 3
IG (sem.) > 36 32 – 356/7 28 – 316/7 < 28
Observar RN Estado de alerta Ativo Quieto Ativo Quieto
15 seg. Anotar Acordado Acordado Dormindo Dormindo
FC/Sat. O2 Olho aberto + movimentos Olho aberto + sem Olho fechado + movimen- Olho fechado +
basais faciais presentes mímica facial tos faciais presentes sem mímica facial
Observar RN FC máxima 0 - 4 bpm 5 - 14 bpm 15 - 24 bpm ≥ 25 bpm
30 seg.
SO2 mínima 0 - 2,4% 2,5 - 4,9% 5,0 - 7,4% ≥ 7,5%
Testa franzida Ausente Mínimo Moderado Máxima
Olhos espremidos Ausente Mínimo Moderado Máxima
Sulco nasolabial Ausente Mínimo Moderado Máxima
Dor ausente: 0 a 9% do tempo de observação com a alteração comportamental pesquisada. Dor mínima: 10 a 39% do tempo. Dor moderada: 40 a 69% do
tempo. Dor máxima: mais de 70% do tempo de observação com a alteração facial Escores menores ou iguais a 6 indicam ausência de dor ou dor mínima, escores
superiores a 12 indicam a presença de dor moderada a intensa.
Indicação de analgesia • Drenagem torácica, intubação traqueal ele-

no recém-nascido tiva, colocação de cateteres centrais, punção
Portadores de doenças potencialmente doloro- liquórica, múltiplas punções arteriais e/ou
sas e/ou submetidos a procedimentos invasi- venosas e/ou capilares, procedimentos ci-
vos, cirúrgicos ou não: rúrgicos de qualquer porte;
224

• Enterocolite necrosante; janela terapêutica. Os mais comumente usados

• Tocotraumatismos, como fraturas ou lacera- em neonatologia são:
ções extensas;
• Ventilação mecânica; Morfina
• Não existem indicações absolutas para o uso Pode ser administrada de maneira intermiten-
de analgesia no período neonatal. A decisão te, na dose de 0,05 a 0,20 mg/kg/dose a cada
a respeito do alívio da dor deve ser individu- 4 horas, por via endovenosa ou como infusão
alizada, mas não deve ser esquecida. contínua, também por via endovenosa. As do-
ses preconizadas são:
Tratamento da dor do • Recém-nascidos a termo:
recém-nascido • Para dores moderadas – 5 a 10 µg/kg/h.
Prevenção da dor • Para dores intensas – 10 a 20 µg/kg/h.
• Recém-nascidos pré-termo:
Minimizar as agressões sofridas pelo RN du-
• Para dores moderadas – 2 a 5 µg/kg/h
rante a sua permanência nas unidades de • Para dores intensas – 5 a 10 µ/kg/h
terapia intensiva (luzes, ruído, manipulação, Esquema para suspensão do medicamento:
punções, cateteres, adesivos na pele, etc.). • Uso de morfina ≤ 3 dias: apenas suspender
a medicação;
Tratamento não farmacológico • Uso entre 4 e 7 dias: retirar 20% da dose ini-
Sucção não nutritiva e uso de glicose a 25%. cial a cada dia;
Indicado durante a realização de procedimen- • Uso entre 8 e 14 dias: retirar 10% da dose
tos menores como a coleta de sangue capilar, inicial a cada dia;
exame para screening de retinopatia, punção • Uso por mais de 14 dias: retirar 10% da dose
venosa. Esse método parece aumentar os níveis inicial a cada 2-3 dias.
de endorfinas endógenas.
Outros métodos que mostraram benefícios são Citrato de fentanil
o método canguru e a contenção leve. Promove analgesia rápida com mínima reper-
cussão hemodinâmica. Recomendado por sua
Analgésicos não opioides ação rápida em pós-operatórios além de pa-
Paracetamol: único medicamento desse grupo cientes com hipertensão pulmonar. Pode ser
seguro para uso neonatal. Deve ser administra- administrado de maneira intermitente, na dose
do na dose de 10 a 15 mg/kg no RN a termo e de 1 a 4 µg/kg/dose a cada 2 a 4 horas, por via
10 mg/kg no pré-termo, por via oral, com inter- endovenosa.
valo de 6 horas. Contraindicado em portadores Para infusão endovenosa contínua:
• Recém-nascidos a termo:
de deficiência de G6PD.
• Para dores moderadas – 0,5 a 1 µg/kg/h.
Dipirona: não há estudos farmacológicos e clí-
• Para dores intensas – 1 a 2 µg/kg/h.
nicos a respeito desse medicamento em crian-
• Recém-nascidos pré-termo:
ças com idade inferior a 6 anos.
• Para dores moderadas – 0,5 µg/kg/hora
• Para dores intensas – 1 µg/kg/hora
Analgésicos opioides
Esquema para suspensão do medicamento:
Terapia mais efetiva para dor moderada a in- • Uso de fentanil ≤ 3 dias: apenas suspender
tensa. Promovem analgesia e sedação com boa a medicação;
225

• Uso entre 4 e 7 dias: retirar 20% da dose ini- de metemoglobina. Pode também causar va-
cial a cada dia; soconstrição, dificultando a punção venosa e
• Uso entre 8 e 14 dias: retirar 10% da dose a coleta de sangue.
inicial a cada dia; • Lidocaína: recomenda-se a infiltração local
• Uso por mais de 14 dias: retirar 10% da dose de lidocaína em neonatos submetidos a pun-
inicial a cada 2-3 dias. ção liquórica, inserção de cateteres e drena-
Altas doses e infusão rápida podem levar a ri- gem torácica.
gidez muscular, em especial na região da caixa Dose: lidocaína 0,5% sem adrenalina deve ser
torácica, podendo comprometer a ventilação. infiltrada na dose de 5 mg/kg via subcutânea. O
Antagonista: Naloxone: dose 0,01 mg/kg. É início de ação é quase imediato e tem duração
contra indicado em pacientes que estão rece- de 30 a 60 minutos após a infiltração.
bendo fentanil há mais de 5 dias pelo risco de
síndrome de abstinência. Sedação no recém-nascido
Hidrato de cloral
Tramadol Sedativo hipnótico utilizado para a realização
• Dose intermitente: 5 mg/kg /dia , dividida de procedimentos diagnósticos ou terapêuti-
em 3 a 4 tomadas, por via oral ou endove- cos de curta duração. Pode desencadear efeito
nosa; paradoxal, com hiperexcitabilidade e agitação.
• Dose para infusão contínua: 0,10 a 0,25 mg/ Em RN, o acúmulo de metabólitos ativos pode
kg/hora; provocar o aparecimento de acidose metabólica
• Recomenda-se retirada gradativa quando e hiperbilirrubinemia direta e indireta.
seu uso for superior a 5 dias. Dose: 25 a 100 mg/kg por via oral.
Midazolam
Metadona
Faz parte do grupo dos diazepínicos, que é o
É um opioide de uso oral e endovenoso. Tem
grupo mais utilizado como sedativo. Promo-
sido cada vez mais utilizado no tratamento e na
vem sedação e relaxamento muscular, porém
prevenção da abstinência e da dependência. A não tem ação analgésica. Indicados em pro-
metadona requer vigilância extra. Por ter efeito cedimentos não invasivos como exames de
acumulativo, pode levar à sedação mais prolon- imagem. Podem levar a depressão respiratória,
gada que a desejada. Nestes casos, a dose deve obstrução de vias aéreas, hipotensão e excita-
ser suspensa até o desaparecimento dos efeitos ção paradoxal. Esses efeitos são potencializados
e o intervalo entre as doses deve ser aumentado com o uso de opioides.
para 8 a 12 horas. Dose: 0,05 a 0,15 mg/kg/dose endovenosa len-
Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg a cada 4 a 6 horas. tamente em 2 a 5 minutos, a cada 2 a 4 horas.
Dose contínua: 0,1 a 0,6 µg/kg/minuto endo-
Anestésicos locais venoso.
• EMLA (mistura de prilocaína e lidocaína): Dose intranasal: 0,2 a 0,3 mg/kg/dose.
anestesia a pele intacta em 60 a 90 minutos Há necessidade de retirada gradual após 48 ho-
após sua aplicação. Uso indicado para pun- ras de uso.
ção lombar, por exemplo, além de punções Droga de metabolismo hepático com meia-
arteriais. Tem como efeito colateral quando -vida entre 30 e 60 minutos (prolongada em
utilizado de maneira repetida a um aumento recém-nascidos sépticos ou prematuros).
226

Há relatos de aparecimento de encefalopatia, nascimento, há uma interrupção brusca do for-

com redução da atenção visual, posturas distô- necimento de drogas para o RN, o que resulta
nicas e coreoatetose em crianças que utilizaram em um aumento de descarga noradrenérgica,
a prescrição conjunta do midazolam e opioide. com sintomas neurológicos e gastrointestinais
Antagonista: Flumazenil: dose 0,01 mg/kg, po- (Cramton, & Gruchała, 2013; Finnegan, 2013;
dendo ser repetida a cada 2 minutos, até a dose Hudak, e Tam, 2012). Dada a densidade de re-
de 1 mg. ceptores opioides dentro do sistema nervoso
central e gastrointestinal, eles são os mais afe-
Síndrome de abstinência tados (Cramton, & Gruchała, 2013).
neonatal (SAN)
SAN geralmente refere-se à constelação de sin- Sintomas
tomas observados após exposição a um opio- A maioria dos sintomas aparece dentro das 72
ide intra útero. A exposição a drogas como o horas de vida devido à meia-vida curta da maio-
álcool, antiepilépticos, antipsicóticos, ansiolí- ria das drogas, com exceção da metadona (Fin-
ticos, benzodiazepínicos, maconha, drogas de negan, 2013; Hudak, e Tam, 2012). A metadona
clubes noturnos, cocaína, inalantes, lítio e os é de longa duração e, como tal, o tempo e a gravi-
inibidores seletivos da recaptação da serotonina dade da sua retirada são mais variáveis. A ocor-
(SSRIs) podem também provocar sintomas ne- rência dos sintomas da retirada da metadona em
onatais anormais semelhantes ao de abstinência RN’s expostos intraútero é de 85%, em compa-
a opioides, mas geralmente são autolimitadas e ração com 55-94% das crianças que sofreram
não necessitam de intervenção. Qualquer RN exposição a outros opioides (Dow et al., 2012).
exposto a uma droga deve ser observado por Os sintomas da SAN pode variar de graves,
um período mínimo de 48 horas quanto a si- como convulsões, apneia, desidratação relacio-
nais e sintomas de retirada da droga. nados à má alimentação, distúrbios eletrolíti-
SSRIs elevam o risco de Síndrome Neonatal cos, perda de peso, choque ou coma, a sintomas
Comportamental (GEN), uma discreta SAN, mais sutis e não específicos, tais como irritabi-
com sintomas como tremores, convulsões, ta- lidade, espirros, bocejos, manchas, dificuldade
quicardia, taquipneia, cianose, hipotermia, vô- de sono ou hiperatividade (Finnegan, 2013).
mito, hipoglicemia, irritabilidade, aumento do Alguns desses sintomas mais sutis podem per-
tônus, má alimentação, pouco sono ou distúrbios sistir por meses após o nascimento. Os prema-
gastrointestinais. Estes sintomas ocorrem em 10- turos têm sintomas mais tardios e menos graves
30% dos RN’s expostos, e mais comumente com dada a sua exposição à droga reduzida e sistema
exposição no terceiro trimestre. A exposição a nervoso imaturo (Cramton, & Gruchała, 2013;
fluoxetina (Prozac) e Paroxitina (Paxil) são co- Hudak, e Tam, 2012). RN’s com estado nutricio-
nhecidos por ter uma maior incidência de GEN. nal mais pobre ou aqueles que são clinicamente
Os sintomas da GEN são geralmente autolimita- doentes podem ter um início mais tardio, dada
das e se resolvem dentro de duas semanas. a sua excreção de drogas mais lento.
Fisiopatologia Monitorização da SAN – Escore

Os RN’s desenvolvem dependência de drogas de Finnegan Modificado
através da transferência placentária de opio- O Escore de Finnegan Modificado é uma fer-
ides lipossolúveis de baixo peso molecular ramenta recomendada para avaliar a SAN
(Finnegan, 2013; Hudak, e Tam, 2012). Após o (Apêndice A) e deve ser usado para quaisquer
227

lactentes considerados de risco. O rastreamento et al., 2011). Os estudos de farmacocinética da

deve ser iniciado no momento do nascimento, clonidina usados para tratar recém-nascidos
e continua a cada 2-4 horas para a duração re- com SAN (idade gestacional superior 35 sema-
comendada com base na exposição intra útero. nas) demonstraram que a clonidina é predo-
O algoritmo de tratamento (Secção 4.0) deve minantemente excretada pelo rim, e que essa
ser seguido para determinar a duração do ras- excreção aumenta rapidamente no período
treamento e de uma intervenção necessária ou pós-natal devido ao desenvolvimento e a ma-
tratamento. turação renal (Xie et al., 2011). Tanto a idade
e o peso corporal pós-natal são co-variáveis
Algoritmo de tratamento (COM importantes sobre a depuração da clonidina,
BASE no Provincial Council for e deve ser considerado para obter uma dosa-
Maternal and Child Health
gem adequada. Os estudos mostram que o uso
(2012) Guideline) (Figura 42.1)
da clonidina na SAN não causaram quaisquer
Cuidado de bebês em risco de NAS é basea- efeitos colaterais significativos (Esmaeili et al.,
do nas orientações do Provincial Council for 2010), apesar que o impacto sobre a pressão
Maternal and Child Health de Ontário. Veja o arterial que deve ser considerado, e uma cuida-
Apêndice B para algoritmo de tratamento, in- dosa monitorização dos sinais vitais devem ser
cluindo mecônio e recomendações de testes de implementadas.
urina, pontuação para SAN, e instituir a tera- Devido a retirada iatrogênica de narcóticos e
pêutica farmacológica escalada. Todos os bebês benzodiazepínicos (Link para Retirada orien-
que recebem a terapia farmacológica devem ter tação), quando a sedação é necessária para di-
monitorização cardiorrespiratória e monitori- minuir os sintomas da SAN inadequadamente
zação de sinais vitais pelo hospital. controlada, a clonidina deve ser utilizada a me-
- Uso de sedativos no manejo da SAN: embora nos que seja contra indicada.
o fenobarbital tem sido o sedativo de escolha no
manejo da SAN por muitos anos, diversos estu- Amamentação materna e
dos tem demonstrado a eficácia de outras drogas substâncias utilizadas
no seu tratamento (Osborn et al., 2010). Atual-
mente, existe uma trepidação quanto ao uso de Enquanto são feitos todos os esforços para
fenobarbital e seus potenciais efeitos a longo apoiar a amamentação, existem situações espe-
prazo sobre os resultados do desenvolvimento cíficas em que a oferta de leite materno pode
neurológico devem ser considerados (Cramton, ser prejudicial para uma criança. A utilização
& Gruchała, 2013). O Provincial Council for de determinadas substâncias por mães que
Maternal and Child Health de Ontário (2012) e desejam amamentar, dar o leite materno pode
uma revisão do Cochrane 2010 (Osborn et al., colocar a criança em risco, e isso deve ser consi-
2010) concluem que a adição de um fenobarbital derado individualmente.
ou a clonidina a um opioide baseado no proto- A tabela a seguir descreve substâncias comuns
colo de tratamento SAN é benéfica na redução utilizadas por mães que possam contra indicar
da duração do sintomas da SAN. Não existem o uso do leite materno e ou a amamentação.
estudos disponíveis que comparam morfina e Muitas recomendações são feitas com base em
fenobarbital contra morfina e clonidina. dados mínimos disponíveis e isso deve ser con-
A clonidina, um agonista do receptor α2- siderado. Esta tabela não é completa e pode ha-
adrenérgico, é eficaz na inibição da hiperativi- ver drogas não incluídas que representam um
dade noradrenérgica que ocorre na SAN (Xie risco para o recém-nascido.
228

Quadro A: terapias não farmacológicas

• Envolver com coberta
• Reduzir estímulo sensorial Esta criança está em
• Manuseio gentil Cuidados de rotina
risco para SAN?
• Chupeta/mão à boca
• Cuidado canguru
• Alimentações pequenas e frequentes
• Amamentação (se apropriado)
• Colete o primeiro mecônio e urina. Se não estiver disponível,
colete cabelo (obtenha autorização e envie para exame
toxicológico)
• Envie urina para testar cocaína (benzoylegconine),
metanfetamina, anfetamina, canabinoide, benzodiazepinos,
opioides, narcóticos e oxicodona 1,4 Sintomas ou
• Inicie consulta com serviço social preocupações
com NAS?
+VE -VE
Envie mecônio para Envie mecônio para todos

ésteres metílicos de acima e ésteres metílicos Quadro B: Dosagem de morfina
ácidos graxos (EMAG) de ácidos graxos (EMAG) • Classificação SAN 5-10: 0,32 mg/kg/dia dividido q4
h VO ou 110 mcg/kg/dia IV (18 mcg/kg/dia q4 h IV)
• Classificação SAN 11-13: 0,48 mg/kg/dia dividido q4
• Classificação SAN 14-16: 0,64 mg/kg/dia dividido q4
• Comece classificação com ferramenta SAN a cada 2-4 horas • Classificação SAN > 17: 0,8 mg/kg/dia dividido q4 h
com cuidados de no mínimo 72 horas VO ou 267 mcg/kg/dia IV (44 mcg/kg/dia q4 h IV)
• Iniciar tratamento não farmacêutico e intervenções (ver
Quadro A) Para converter VO para IV:
´ mg/kg/dia VO/3 = ´ mg/kg/dia IV
Para converter IV para VO:

´ mg/kg/dia IV ´ 3 = ´ mg/kg/dia VO
Quando a criança for capaz de suportar alimentação

enteral, morfina via oral é a sugestão de droga
e IV deve ser convertido para terapia VO
Não Classificações < 8 para mínimo Sim

de 72 horas (ou 120 horas se Suspender classificação SAN
3 classificações > 8 ou 2 exposto a metadona)
classificações consecutivas > 12 ou
média de 2 classificações > 12
Quadro C: dosagem de Clonidína

Não 0,5-1 mcg/kg/dose VO q4-5 h
Sim NB: enquanto preparação IV não
estiver disponível, doses mais
altas (0,5-3 mcg/kg/hr IV) foram
usadas para infusão contínua,
Continuar classificação e e dosagem para crianças mais
medida não farmacológicas velhas pode ser mais alta
• Iniciar terapia farmacológica (ver Quadro B) NB: se incapaz de tolerar medicação
• Assegurar monitoramento cardiorrespiratório enteral ou com contraindicação para
• Medicação a partir da classificação SAN Clonidína, considere Fenobarbital 10
• Continuar classificação q2-4 h e mg/kg q12 ´ 3 doses então 5 mg/
medidas não farmacológicas kg/dia dosagem de manutenção
Classificação < 8
por 24-48 horas
Sim
Não
• Começar diminuindo morfina por 10% da dose total diária • Considerar aumentar dosagem
• Diminuir máximo a cada 24-48 horas de morfina (ver Quadro B)
• Quando dose total diária for maior de 0,2 mg/kg/dia, considerar • Se receber 0,8 mg/kg/dia VO de morfina
manter dosagem e estender intervalo para q8 h e então q12h (ou equivalente IV) e continuar a
• Descontinuar morfina quando classificações estão estáveis por ter sinais de abstinência, considerar
48-72 horas deem dose de 0,05 mg/kg/dia a 0,1 mg/kg/dia inclusão de Clocidína (ver Quadro C)
Figura 42.1 – Algoritmo de tratamento (baseado no Provincial Council for Maternal and Child Health (2012) Guideline).
229

EXEMPLO: Sistema Modificado Finnegan de Classificação de Abstinência Neonatal

Data de Nascimento _______________
Peso ao Nascimento _______________ gramas (x 10% = ____________)
Peso Atual ______________ gramas
Inicie nova folha de classificação diariamente
Sinais Classificação
Data: Hora:
Choro excessivo 2
Choro excessivo (inconsolável) 3
Dorme < 1 hora depois de se alimentar 3
Dorme 1-2 horas depois de se alimentar 2
Dorme 2-3 horas depois de se alimentar 1
Reflexo de Moro hiperativo 1
Reflexo de Moro visivelmente hiperativo 2
Tremores leves (paciente incomodado) 1
Tremores moderados/severos com incômodo 2
Tremores leves (paciente sem incômodo) 1
Tremores moderados/severos sem incômodo 2
Tônus muscular aumentado 1-2
Escoriação: pele vermelha, intacta 1
Escoriação: feridas na pele 2
Convulsão generalizada 8
Hipertermia (temperatura de axilar ≥ 37,3 °C) 1
Bocejos frequentes (≥ 4/intervalo) 1
Suor 1
Congestão nasal 1
Espirros (≥ 4/intervalo) 1
Taquipneia (taxa ≥ 60/minuto) 2
Má alimentação 2
Vômitos 2
Fezes moles 2
Perdas de peso/insuficiência de crescimento 2
Irritabilidade 1-3
Classificação total
Iniciais do responsável por classificação
Nome do Classificador Iniciais Assinatura/Título Nome do Classificador Iniciais Assinatura/Título
230

Guia para Uso do Sistema modificado Finnegan de Classificação de Abstinência Neonatal
Instruções • Inicie tratamento farmacológico quando a média das 3 classificações

• Criado para uso com recém-nascido termos expostos a opioides consecutivas é ≥ 12
• Iniciar classificação com 2 horas de vida e repetir a cada 2-4 horas • Classificação para mínimo de 72 horas. 120 horas para exposição a
antes da alimentação. Não acordar criança para classificação metadona. Continuar classificação durante tratamento e desmame
• Classificação total para cada intervalo ao final da coluna • Descontinuar classificação 48-72 horas após tratamento for
• Calcule a grave 90% do peso ao nascer para usar como referência descontinuado
para perda de peso
Choro excessivo Bocejo

• Choro normalmente é agudo • Nível 1: bocejo 4 vezes ou mais em um intervalo de classificação
• Nível 2: criança chora frequentemente e é difícil de consolar
Suor
• Nível 3: criança é incontrolável, mesmo com chupeta, enrolado em
• Nível 1: i=umidade na testa da criança ou lábio superior, sendo que
coberta ou ninando
a criança não está vestida exageradamente
Sono
Congestão nasal
• Use o mais longo período contínuo de sono entre alimentação e
• Nível 1: ruído nasal durante respiração, não associada a doença
classificações
• Nível 0: dorme mais de 3 horas continuamente Espirros
• Nível 1: dorme 2-3 horas continuamente • Nível 1: espirros 4 vezes ou mais durante um intervalo de
• Nível 2: dorme 1-2 horas continuamente classificação
• Nível 3: dorme menos de 1 hora continuamente
Taquipneia
Reflexo de Moro • Nível 2: taxa respiratória maior que 60 respirações por minuto em
• Evitar fazer enquanto a criança está irritada ou chorando para repouso sem irritação ou choro
garantir que nervosismo, se presente, é devido à abstinência e • Descartar outras condições médicas
não à agitação Má alimentação
• Nível 1: reflexo de Moro hiperativo: resposta hiperativa com • Nível 2: descoordenação ao sugar ou engolir, resultando em:
abdução excessiva no ombro e extensão no cotovelo com ou - Sugar sem eficiência
sem tremores - Padrão de sugar sem eficiência: curtas tentativas com fraca sucção
• Nível 2: reflexo de Moro evidentemente hiperativo: reposta acima apesar de sucção excessiva antes da alimentação
acrescida de flexão de adução no ombro com braços cruzados - Posição da língua mal adaptativa: movimento da língua, língua
na linha média acima do mamilo, perda de fórmula pelos cantos da boca
- Barulho ao engolir ou som repetido com a língua durante sucção
Tremores
- Faz pausas constantes na alimentação para respirar, arrotar
• Movimentos involuntários que são rítmicos e de amplitude igual
ou cuspir
• Puxões mioclônicos não são tremores
• Tremores não provocados ocorrem na ausência de estímulo Vômitos
• Nível 1: tremores leves nas mãos e pés apenas e ocorrem frequen- • Nível 2: vomita uma alimentação completa ou duas ou mais vezes
temente em situações de choro e ocasionalmente em estado de durante uma alimentação, não associados a arrotos
alerta enquanto quieto
• Nível 2: tremores moderados a severos envolvendo braços e pernas Fezes amolecidas
e ocorrer consistentemente e repetidamente em qualquer estado • Nível 2: fezes ½ líquidas ½ sólidas ou fezes líquidas sem círculo
de água na fralda
Tônus muscular aumentado
• Mostrado por estender e soltar passivamente os braços e pernas da Perda de peso/insuficiência de crescimento
criança para avaliar • Pese criança uma vez por dia
• Avalie criança em repouso e com manuseio gentil, em estado alerta • Nível 2:
• Nível 1: tônus aumentado ao lidar com criança ou maior resistência - Perda de peso atual é maior que 10% do peso no nascimento
a extensão e flexão de membros com demora da cabeça ao puxar - Incapacidade de recuperar peso ao nascimento aos 10 dias
para sentar de vida
• Nível 2: tônus aumentado sem lidar com criança ou resistência ele- - Ganho diário de peso de menos de 20 g/dia após peso de
vada a alongar e dobrar membros com ou sem demora da cabeça nascimento recuperado
Escoriação Irritabilidade
• Resulta de movimentos excessivos e sem controle, como tremores e • Criança está irritada ou inquieta, particularmente com toque
esfrego. Escoriação na área da fralda não está incluída leve mesmo com tentativas para consolar, mas pode não chorar
• Níveis apenas quando escoriação estiver presente excessivamente ou mesmo nem chorar
• Nível 1: pele está vermelha, mas intacta ou em recuperação • Observar se há caretas, sensibilidade ao toque, luz ou som, aversão
• Nível 2: pele está rompida a olhar, etc. com ou sem choro
• Nível 2: mostra 2-3 sinais de irritabilidade e é consolado apenas
Convulsão generalizada com intervenção
• Ocorrência de convulsão requer notificação do pediatra • Nível 3: nenhum nível de consolo reduz sintomas de irritabilidade
imediatamente
• Nível 8: a incidência de convulsões como um sintoma de SAN é
baixo, mas se presente
Hipertermia
• Se hipertermia está presente, descarte infecção
• Nível 1: temperatura na axila de 37,3 ºC ou acima
231

Referências bibliográficas 4. Lawrence J Alcock D et al. The development of a

tool to assess neonatal pain. Neonatal Network.
1. Grunau RE Oberlander T et al. Bedside appli-
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setting of validity and reliability. Paediatric
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232

43
Valores Laboratoriais
 Alexandre Netto
Recém-nascidos, tanto termos quanto pré- tos. Abaixo os principais exames utilizados em
-termos, podem apresentar diferenças em neonatologia e seus valores de referência para
relação a faixa de normalidade de exames la- recém-nascidos.
boratoriais comparados com crianças e adul-
Eritrócito
Tabela 43.1 – Valores normais da série vermelha em recém-nascidos a termos
Idade Hemoglobina (g/dL) Hematócrito (%) Eritrócitos (´ 106) VCM CHCM (g/dL)
Nascimento 15,4 – 23,4 46,6 – 68,5 4,1 – 6,4 100,7 – 117,5 32,0 – 35,2
2 semanas 11,7 – 19,3 36,6 – 58,2 3,5 – 5,5 96,5 – 110,9 30,2 – 35,4
1 mês 9,0 – 15,5 28,5 – 48,1 3,2 – 4,4 91,6 – 106,6 29,4 – 35,0
Tabela 43.2 – Valores normais da série vermelha durante em recém-nascidos prematuros
Idade Hemoglobina (g/dL) Hematócrito (%) Eritrócitos (´ 106) VCM CHCM (g/dL)
Nascimento 13,9 – 23,1 43,0 – 65,0 3,9 – 5,9 99,4 – 123,4 33,6 – 35,8
2 semanas 10,7 – 18,7 34,2 – 55,0 3,2 – 5,2 97,6 – 113,6 28,7 – 37,5
1 mês 8,0 – 14,0 25,5 – 43,7 2,6 – 4,2 92,1 – 109,3 28,6 – 35,4
233

Leucócitos (nº/mm3)
Tabela 43.3 – Contagem de leucócitos e diferencial durante as primeiras semanas de vida
Idade Leucócito Neutrófilo total Eosinófilo Basófilo Linfócito Monócito
Nascimento 9.000 – 30.000 6.000 – 26.000 20 – 850 0 – 640 2.000 – 11.000 400 – 3.100
7 dias 5.000 – 21.000 1.500 – 10.000 70 – 1.100 0 – 250 2.000 – 17.000 300 – 2.700
14 dias 5.000 – 20.000 1.000 – 9.000 70 -1.000 0 – 230 2.000 – 17.000 200 – 2.400
Plaquetas
Tabela 43.4 – Valores de plaquetas durante as duas primeiras semanas de vida
Idade Plaquetas
Nascimento 100.000 – 280.000
7 dias 80.000 – 320.000
14 dias 150.000 – 450.000
Coagulograma
Tabela 43.5 – Valores de coagulograma em RN a termo no primeiro mês de vida
Prova Nascimento 7 dias 30 dias
TP (segundos) 10 – 15 10 – 15 10 – 14
TTPA (segundos) 31 – 54 25 – 60 32 – 55
TT (segundos) 23,5 23,1 24,3
Fibrinogênio (g/L) 1,6 – 3,9 1,6 – 4,6 1,6 – 3,7
Tabela 43.6 – Valores de coagulograma em RN pré-termo no primeiro mês de vida
Prova Nascimento 7 dias 30 dias
TP (segundos) 10 – 16 10 – 15 10 – 14
TTPA (segundos) 27 – 79 26 – 74 26 – 62
TT (segundos) 19 – 30 18 – 29 18 – 29
Fibrinogênio (g/L) 1,5 – 3,3 1,6 – 4,1 1,5 – 4,1
234

Bioquímica
Tabela 43.7 – Valores normais de eletrólitos em RN termo
Eletrólito Nascimento 12 horas 24 horas 48 horas
Potássio (mEq/L) 5,6 – 12 5,3 – 7,9 5,3 – 7,7 5,0 – 7,7
Sódio (mEq/L) 126 – 166 124 – 156 132 – 159 139 – 162
Cloro (mEq/L) 98 – 110 90 – 111 98 – 119 93 – 112
Cálcio (mg/dL) 8,2 – 11,1 7,3 – 9,2 6,2 – 9,0 5,9 – 9,7
Cálcio 2+ (mg/dL) 2,26 – 2,6 2,14 – 2,62 2,16 – 2,68 2,16 – 2,72
Fósforo (mg/dL) 3,7 – 8,1 2,9 – 8,1 3,0 – 8,7 6,0 – 8,5
Ureia (mg/dL) 21 – 40 8 – 34 9 – 63 13 – 68
Glicose (mg/dL) 45 – 96 42 – 104 30 – 91 40 – 90
Ácido láctico (mg/dL) 11 – 30 10 – 23 9 – 22 7 – 21
Tabela 43.8 – Valores normais de eletrólitos em RN pré-termo
Eletrólito 1 semana 3 semanas 5 semanas 7 semanas
Potássio (mEq/L) 4,6 – 6,7 4,5 – 7,1 4,5 – 6,6 4,6 – 7,1
Sódio (mEq/L) 133 – 146 129 -142 133 – 148 133 -142
Cloro (mEq/L) 100 – 117 102 – 116 100 – 115 101 – 115
Cálcio (mg/dL) 6,1 – 11,6 8,1 – 11,0 8,6 – 10,5 8,6 – 10,8
Fósforo (mg/dL) 5,4 -10,9 6,2 – 8,7 5,6 – 7,9 4,2 – 8,2
Ureia (mg/dL) 3,1 – 25,5 2,1 – 31,4 2,0 – 26,5 2,5 – 30,5
Proteínas totais e frações
Tabela 43.9 – Proteínas e frações eletroforéticas em recém-nascidos (g/dL)
Cordão Nascimento 1º semana Até 3 meses
Proteínas totais 4,78 – 8,04 4,67 – 7,0 4,40 – 7,60 3,64 – 7,38
Albumina 2,17 – 4,04 3,2 – 4,8 2,9 – 5,0 2,05 – 4,46
Alfa-1 0,25 – 0,66 0,1 – 0,3 0,09 – 0,25 0,08 – 0,43
Alfa-2 0,44 – 0,94 0,2 – 0,3 0,3 -0,46 0,4 – 1,13
Beta 0,12 – 1,56 0,3 – 0,6 0,16 – 0,60 0,39 – 1,14
Gama 0,81 – 1,61 0,6 -1,2 0,35 -1,3 0,25 – 1,09
235

Líquido CEFALORRAQUIDIANO
Tabela 43.10 – Valores normais de LCR em termos e prematuros
Termo Pré-termo
Leucócitos (mm3) 0 – 32 0 – 29
Proteína (mg/dL) 20 – 170 65-150
Glicose (mg/dL) 34 – 119 24 – 63
Amônia
Tabela 43.11 – Níveis de amônia nas primeiras semanas de vida (µmol/L)
Cordão Nascimento 1º semana Até 3 meses
Termo 36 – 54 17 – 31 17 – 31 17 – 31
Pré-termo 45 – 97 28 – 56 24 – 60 27 – 59
Hormônios tireoidianos
Tabela 43.12 – Valores de normalidade de TSH e T4 total para RN termos
TSH (mcUI/mL) T4 total (mcg/dL)
Cordão 2,4 – 20,0 7,0 – 13,0
24 – 72 h 2,5 – 16,3 12,4 – 21,9
Até 2 semanas 2,5 – 16,3 8,2 – 16,6
Até 6 semanas 2,5 – 6,3 7,9 – 14,4
Tabela 43.13 – Valores de normalidade de T4 livre para pré-termos
Idade gestacional T4 livre
25 – 27 1,0 – 1,8
28 – 30 1,3 – 2,7
31 – 33 1,7 – 3,1
34 – 36 2,0 – 3,6
37 – 40 2,0 – 5,3
236

Tabela 43.14 – Valores de normalidade de T4 livre para termos
T4 livre (ng/dL)
1 semana 1,7 – 2,7
3 meses 1,1 – 1,5
6 meses 1,0 – 1,4
Exames diversos
Tabela 43.15 – Valores normais de lcr em termos e prematuros
Pré-termo Termo
Ácido úrico (mg/dL) – 3,0 – 7,5
Colesterol (mg/dL) - 65 – 175
CPK (U/L) - 14 – 97
Creatinina (mg/dL) 0,6 – 1,3 0,2 -0,4
DHL (U/L) - 357 – 953
Ferritina (µg/dL) - 200 – 600
Fosfatase alcalina (U/L) 147 – 462 96 – 232
GGT (U/L) - 14 -131
Osmolaridade (mOsm/L) – 275 – 295
TGO/AST (U/L) – 24 – 81
TGP/ALT (U/L) – 10 – 33
Triglicérides – 10 – 140
Referências bibliográficas 4. Manual de exames 2008/2009. Fleury Medicina

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LMSS. Manual de Neonatologia – SPSP. 2ª ed.
Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p. 343-62.
237

44
Triagem Auditiva
Neonatal (TAN)
 Clery Bernardi Gallacci
Introdução Procedimentos
A audição é fundamental para aquisição e desen- O objetivo da TAN é identificar perdas auditi-
volvimento da fala e linguagem. De acordo com vas maiores ou iguais a 35 dBNA. Os procedi-
a OMS, em 2005, 278 milhões de pessoas têm mentos mais indicados para a TAN são:
perdas auditivas de grau moderado a profundo, • Emissões Otoacústicas (EOA) recomenda-
sendo que 80% destas vivem em países em de- das para todos os recém-nascidos;
senvolvimento. Há uma elevada prevalência de • Potencial Evocado Auditivo de Tronco En-
deficiência auditiva, 1 a 6 em cada 1.000 recém- cefálico (PEATE ou BERA) para aqueles
-nascidos normais e de 1 a 4 para 100 recém- que apresentam algum indicador de risco
-nascidos atendidos em UTI Neonatal (NCHAM, para surdez.
2003). A perda auditiva submetida a tratamento
antes dos seis meses de idade possibilita a criança Emissões otoacústicas
desenvolver a linguagem normalmente. A presença das EOA indica que as células
A realização da triagem auditiva neonatal ciliadas externas do ouvido interno têm a ca-
(TAN) de rotina é a única estratégia capaz de pacidade de reemitir a energia sonora em dire-
detectar precocemente alterações auditivas que ção ao ouvido externo quando estimulado por
poderão interferir na qualidade de vida do in- um som. Método rápido, não invasivo, objeti-
divíduo (desenvolvimento cognitivo, na aquisi- vo e sensível ao diagnóstico da perda auditiva
ção de linguagem e na integração social). uni ou bilateral, de grau leve a profundo.
Desde agosto de 2010 a Lei Federal 12.303
tornou obrigatória, em todos os hospitais e Potencial evocado auditivo
maternidades, a realização de Emissões Otoa- de tronco encefálico
cústicas nas crianças nascidas em suas depen- O PEATE avalia a condução eletrofisiológica
dências, do diagnóstico de perda auditiva até do estímulo auditivo da porção periférica até
3 meses e da intervenção e do monitoramento o tronco encefálico.
auditivo até 6 meses, respeitando os direitos A inclusão do PEATE na TAN possibilita além
da criança e da família. da identificação de perdas auditivas coclea-
239

res (sensoriais), as retrococleares (neurais), É recomendado, para os lactentes com indica-

incluindo o espectro da neuropatia auditiva dores de risco auditivo, a realização do PEATE
(reduzindo o número de resultados falso-ne- (Anexo 1), possibilitando a identificação da
gativo das EOA). Além disso, tem a vantagem perda auditiva neural.
de não ter limitações frente às alterações de Para os lactentes com indicadores de risco
orelha externa ou média (reduzindo o número auditivo para perdas tardias e/ou progressivas
de resultados falso-positivo das EOA). existe a necessidade do acompanhamento au-
diológico até completar três anos de vida.
Protocolo Para crianças com TAN adequada e presença
A TAN é realizada por meio das EOA em todos de indicador de risco auditivo deve ser realiza-
os recém-nascidos, de preferência antes da alta do pelo menos um retorno entre 24 e 30 meses
hospitalar ou até 30 dias de vida (Figura 44.1). de vida.
Nascimento Até 1 mês Até 3 meses Até 6 meses
Avaliação Reportar diagnóstico

audiológica Intervenção
Encaminhar:
Triagem infantil yyPograma de Avaliações:
auditiva yyOtoscopia intervenção yyMédica para
EOA/PEATE yyHist. família precoce definir etiologia
e Cça yyAvaliação médica yyOftalmológica
yyFç orelha média e otológica (anual)
yyEOA yyAudiologista yyGenética
yyPEATE : clique e adaptação prótese yyDesenvolvimento
Tom burst-freq. auditiva yyPediatra, neuro,
específica yySuporte familiar cardio e nefro
Reteste
Perdas yyAudiologista
ambulatorial Condução aérea
Falha Monitorar
EOA/PEATE e óssea
yySedação se desenvolvimento
necessário auditivo
Passa
Falha
Passa Perda
auditiva
Audição
normal
Acompanhamento para todos os lactentes

yyFornecer aos familiares informações sobre o desenvolvimento da audição, fala e linguagem
yyIdentificar e tratar as alterações de orelha média
yyVerificar triagem visual e encaminhar se necessário
yyRealizar encaminhamentos necessários
yyIdentificar e encaminhar para monitoramento audiológico os lactentes com indicadores de risco auditivo para perda auditiva tardia/progressiva
Figura 44.1 – Modelo de protocolo de triagem auditiva neonatal.

EOA = emissões otoacústicas; PEATE = potencial evocado auditivo de tronco encefálico.
Adaptado: Algorithm for Hearing Screening. Disponível em: http://www.medicalhomeinfo.org/screening/Screen%20Materials/Algorithm.pdf
240

Anexo 44.1 – Indicadores de risco associados à perda auditiva na infância – indicações para a realização de PEATE
• Suspeita familiar de atraso no desenvolvimento de linguagem, fala ou audição;

• História familiar de perda auditiva permanente na infância;
• Cuidados intensivos em unidade neonatal por mais de 5 dias ou qualquer um dos motivos seguintes, independentemente da duração da
estada: ECMO, ventilação assistida, exposição a medicações ototóxicas (gentamicina e tobramicina) ou diuréticos de alça (furosemida),
recém-nascido de muito baixo peso (< 1,5 kg), PT < 35 sem, PIG < p5, Apgar Neonatal de 0 a 4 no primeiro minuto ou 0 a 6 no quinto
minuto (asfixia perinatal grave) e hiperbilirrubinemia em níveis de exsanguineotransfusão;
• Infecções intra-útero como citomegalovírus, herpes, rubéola, sífilis e toxoplasmose;
• Anomalias crânio faciais, incluindo aquelas de pavilhão e conduto auditivo (verruga e pinta) e anomalias de osso temporal;
• Síndromes associadas à perda auditiva progressiva ou de manifestação tardia (neurofibromatose, osteopetroses, síndrome de Usher,
Waardenburg, Alport, Pendred, e Jervell e Lange-Nielson);
• Desordens neurodegenerativas (Síndrome de Hunter) ou neuropatias sensório motoras (ataxia de Friedreich e síndrome Charcot-Marie);
• Infecções pós-natais, com cultura positiva, associadas com perda auditiva sensório neural, incluindo meningite bacteriana e viral
(especialmente por herpes e varicela).
Fonte: JCIH, 2009.
Referências bibliográficas 3. Lei Federal 12.303 de agosto de 2010 – Dispo-

1. Grupo de Apoio a Triagem Auditiva Neonatal nível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_
Universal - Gatanu – Disponível em http:// Ato2007-2010/2010/Lei/L12303.htm
www.gatanu.org.br 4. National Center for Hearing Assessment and
2. Joint Committee on Infant Hearing – JCIH Management– NCHAM – Utah State Univer-
-Year 2007 Position Statement: Principles and sity.2003.Disponível em http://www.infanthea-
Guidelines for Early Hearing Detection and ring.org .
Interventio Programs. Pediatrics, 2007; 120: 5. Yoshinaga-Itano, C. Early identification: an op-
898 - 921. Disponível em http://www.jcih.org/ portunity and challenge for audiology. Semin.
posstatemts.htm. Hear. 1999; 20:317-31.
241

45
Índice Prognóstico
em uti Neonatal
 Inez Carvalho Oliveira
Utilizamos escores como ferramentas para Malformações congênitas

medida do risco de mortalidade do RN na Nenhuma 0
UTIN. Esses escores devem ser incorporados Sem risco de vida imediato 1
rotineiramente para que se tenha um banco de Com risco de vida imediato 3
dados apropriado e que se faça uma revisão da Excesso de base máximo nas 1as 12 horas
performance do hospital. Não devemos utili- > -7,0 0

-7,0 a -9,9 1
zá-los como substituto do julgamento clínico e
-10,0 a -14,9 2
tampouco para orientar a tomada de decisões.
≤ -15,0 3
Os escores utilizados são o CRIB e o SNAPPE- FiO2 mínima adequada nas 1as 12 horas
-II, ambos devem ser realizados nas primeiras ≤ 0,40 0
12 horas de vida. 0,41 – 0,60 2
0,61 – 0,90 3
Escore CRIB (clinical risk 0,91 – 1,00 4
index for babies) FiO2 máxima adequada nas 1as 12 horas
≤ 0.40 0
Tabela 45.1 – São específicos para peso de nascimento 0,41 – 0,80 1
< 1.500 g e idade gestacional < 31 semanas 0,81 – 0,90 3
Variáveis Pontuação 0,91 – 1,00 5
Peso de nascimento (g) Pontuação
Grau 1 0-5
> 1.350 0
Grau 2 6-10
851 – 1.350 1 Grau 3 11-15
701 – 850 4 Grau 4 ≥16
≥ 700 7 Risco de mortalidade de acordo com pontuação
0-5 7%
Idade gestacional (semanas)
6-10 37%
> 24 0 11-15 60%
≤ 24 1 >16 92%
243

Escore SNAPPE II (score for Calibração do modelo de

neonatal acute physiology, risco de mortalidade por
perinatal extention, version II) categoria de peso ao nascer
Pode ser realizado em todos os RNs, indepen- (Equação de regressão
dente do peso de nascimento. logística não está disponível)
Mortes Mortes
Variáveis Pontuação
observadas esperadas
Pressão arterial média SNAPPE-II Total Nº % Nº %
20 - 29 mmHg 9 Para todos os pesos ao nascimento
< 20 mmHg 19 0-9 16.274 48 0,3% 51 0,3%
Temperatura 10-19 3.923 61 1,6% 61 1,6%
35° - 35,6 °C 8 20-29 1.952 74 3,8% 71 3,6%
< 35° C 15 30-39 1.262 93 7,4% 101 8,0%
40-49 790 124 15,7% 116 14,7%

Razão PO2/FiO2
50-59 476 105 22,1% 102 21,4%
1,0 - 2,49 5
60-69 310 101 32,6% 100 32,3%
0,3 - 0,99 16
70-79 142 55 38,7% 63 63
< 0,3 28
≥ 80 141 94 66,7% 90 63,8%
pH
7,10 - 7,19 7 Mortes Mortes

observadas esperadas
< 7,10 16
SNAPPE-II Total Nº % Nº %
Convulsões múltiplas 19
Para < 1.500 g
Débito urinário
0-9 1.526 9 0,6% 7 0,5%
0,1 - 0,9 mL/kg/h 5
10-19 1.092 30 2,7% 24 2,2%
< 0,1 mL/kg/h 18
20-29 772 40 5,2% 38 4,9%
Peso de nascimento 30-39 645 61 9,5% 60 9,3%
750 - 999 g 10 40-49 497 79 15,9% 78 15,7%
< 750 g 17 50-59 318 72 22,6% 72 22,6%
Pequeno idade gestacional 12 60-69 260 85 32,7% 84 32,3%

(< P3)
70-79 121 46 38,0% 53 43,8%
Apgar 5º minuto < 7 18
≥ 80 132 88 66,7% 85 64,4%
pO2 = pressão de oxigênio sanguíneo; FiO2 = fração inspirada de oxigênio.
244

Mortes Mortes
observadas esperadas 1. Courcy-Wheeler, R.H.B.; Wolfe, C.D.A; Fitzge-
rald A. et al. Use of the CRIB (Clinical Risk Index
SNAPPE-II Total Nº % Nº %
for Babies) score in prediction of neonatal morta-
Para ≥1.500 g lity and morbidity. Arch Dis Child 1995;73:F32-6.
2. Richardson, D.K.; Corcoran, J.D.; Escobar, G.J.
0-9 14.748 39 0,3% 45 0,3% et al. SNAP II and SNAP PE II: simplified new-
born illness severity and mortality risk scores. J
10-19 2.831 31 1,1% 37 1,3% Pediatr 2001;138:92-100.
20-29 1.180 34 2,9% 33 2,8%
3. Richardson, D.K.; Gray, J.E.; Mccormick, M.C.
et al. Score for Neonatal Acute Physiology: a
30-39 617 32 5,2% 40 6,5% physiologic severity index for neonatal intensive
care. Pediatrics 1993;91:617-23.
40-49 293 45 15,4% 38 13,0% 4. Richardson, D.K.; Phibbs, C.S; Gray, J.E. et al. Birth
weight and illness severity: independent predictors
50-59 158 33 20,9% 30 19,0%
of neonatal mortality. Pediatrics 1993;91:969-75.
60-69 50 16 32,0% 16 32,0% 5. The International Neonatal Network. The CRIB
(Clinical Risk Index for Babies) score: a tool for
70-79 21 9 42,9% 10 47,6% assessing initial neonatal risk and comparing
performance of neonatal intensive care units.
≥ 80 9 6 66,7% 5 55,6%
Lancet 1993;342:193-8.
245

46
Vacinação do Prematuro
Vacinas Recomendações, esquemas e cuidados especiais
BCG ID (1) Em recém-nascidos (RNs) com peso maior ou igual a 2.000 g

Se peso de nascimento inferior a 2.000 g, adiar a vacina-
ção até que o RN atinja peso maior ou igual a 2.000 g
Hepatite B (2) Aplicar a primeira dose nas primeiras 12 horas de vida

Quatro doses em RNs nascidos com peso inferior a 2.000 g
Profilaxia do Vírus Sincicial Recomendada para prematuros e crianças de maior risco

Respiratório (VSR) (3)
Pneumocócica conjugada (4) Iniciar o mais precocemente possível (aos 2 meses), respeitando a idade crono-
lógica. Três doses: aos 2, 4 e 6 meses e um reforço entre 12 e 15 meses
Poliomielite (6) Utilizar somente vacina inativada (VIP) em RNs internados em unidades neonatais
Rotavírus (7) Não utilizar a vacina em ambiente hospitalar
Tríplice bacteriana (difteria, tétano, Utilizar preferencialmente vacinas acelulares

coqueluche) – DTPw e DTPa (8)
Haemophilus influenzae tipo b (9) A combinação da vacina tríplice bacteriana acelular (DTPa) com a Hib e outros antígenos são prefe-
renciais, pois permitem a aplicação simultânea e se mostraram eficazes e seguras para os RNPTs
As demais vacinas do calendário de vacinação criança devem ser aplicadas de acordo com a idade cronológica.
Comentários • Hepatite B: os RNs de mães portadoras do

• BCG ID: deverá ser aplicada o mais pre- vírus da hepatite B devem receber ao nascer,
cocemente possível, de preferência ainda além da vacina, imunoglobulina específica
na maternidade, em recém-nascidos com para hepatite B (HBIG) na dose de 0,5 mL
peso maior ou igual a 2.000 g. Em caso de via intramuscular, logo após o nascimento,
suspeita de imunodeficiência ou recém- até, no máximo, o sétimo dia de vida. A va-
-nascidos cujas mães fizeram uso de bio- cina deve ser aplicada via IM no vasto lateral
lógicos durante a gestação. da coxa e a HBIG na perna contralateral. Em
247

função da menor resposta à vacina em bebês • Poliomielite: a SBIm recomenda que todas
nascidos com menos de 2.000 g, recomenda- as doses sejam com a VIP. Não utilizar a va-
-se completar o esquema de quatro doses cina oral (VOP) em crianças hospitalizadas.
(0-1-2-6 meses). • Rotavírus: por se tratar de vacina de ví-
• Profilaxia do VSR: utiliza-se um anticor- rus vivos atenuados, a vacina rotavírus só
po monoclonal específico contra o VSR, deve ser realizada após a alta hospitalar,
o palivizumabe, que deve ser aplicado em respeitando-se a idade máxima limite para
prematuros nos meses de maior circulação administração da primeira dose (3 meses e
do vírus, que depende da região do Brasil: 15 dias).
• Região Norte, de janeiro a junho; • Tríplice bacteriana: a utilização de vacinas
• Região Sul, de março a agosto; acelulares reduz o risco de eventos adversos.
• Regiões Nordeste, Centro-Oeste e Su- Em prematuros extremos, considerar o uso de
deste, de fevereiro a julho. analgésicos/antitérmicos profiláticos com o
Estão recomendadas doses mensais consecuti- intuito de reduzir a ocorrência desses eventos,
vas de 15 mg/kg de peso, via intramuscular, até especialmente reações cardiovasculares.
no máximo cinco aplicações para os seguintes • Haemophilus influenzae tipo B: na rede
grupos: pública, para os RNPTs extremos, a DTPa
• RN prematuro com idade gestacional é disponibilizada pelos Centros de Referên-
inferior a 29 semanas, até 1 ano de vida. cia para Imunológicos Especiais (Cries) e,
• RN prematuro com idade gestacional nesses casos, a conduta do Ministério da
entre 29 e 31 6/7 semanas, até 6 meses Saúde é adiar a aplicação da vacina Hib
de vida. para 15 dias após a DTPa. O reforço da va-
O uso em portadores de doença pulmonar cina Hib deve ser aplicado nessas crianças
crônica da prematuridade e cardiopatias con- aos 15 meses de vida.
gênitas, independente da idade gestacional ao
nascer e desde que em tratamento dessas con-
Observações
dições nos últimos seis meses, está indicado
até o segundo ano de vida. Recém-nascido hospitalizado: deverá ser
O palivizumabe deve ser aplicado também nos vacinado com as vacinas habituais, de acordo
bebês hospitalizados que estejam contempla- com a idade cronológica, desde que clinica-
dos nessas recomendações. mente estável. Não usar vacinas de vírus vivos:
• Pneumocócica conjugada: recém-nas- pólio oral e rotavírus.
cidos pré-termo (RNPTs) e de baixo peso Profissionais da saúde e cuidadores: todos os
ao nascer apresentam maior risco para o funcionários da Unidade Neonatal, pais e cui-
desenvolvimento de doença pneumocóci- dadores devem ser vacinados para influenza,
ca invasiva, que aumenta quanto menor a varicela (se suscetíveis) e coqueluche, a fim de
idade gestacional e o peso ao nascimento. evitar a transmissão dessas infecções ao RN.
O esquema deve ser iniciado o mais preco- Vacinação em gestantes e puérperas: a imu-
cemente possível, de acordo com a idade nização da gestante para influenza (em qual-
cronológica. quer idade gestacional) e coqueluche, entre a
• Influenza: respeitar a idade cronológica 27ª e 36ª semana de idade gestacional – em
e a sazonalidade da circulação do vírus. todas as gestações – constitui excelente es-
Preferencialmente utilizar vacinas quadri- tratégia na prevenção dessas doenças em
valentes. recém-nascidos nos primeiros seis meses de
248

vida, época em que eles ainda não estão ade- desses contactantes, inclusive a mãe, deve se
quadamente imunizados e mais vulneráveis às dar o mais precocemente possível.
formas graves.
A prevenção do tétano neonatal não deve ser
Sempre que possível, preferir vacinas com-
esquecida, e o momento do puerpério é opor-
binadas • Sempre que possível considerar
tuno para receber as vacinas para doenças aplicações simultâneas na mesma visita •
para as quais a puérpera seja suscetível: hepa- Qualquer dose não administrada na idade
tite B, hepatite A, rubéola, sarampo, caxumba recomendada deve ser aplicada na visita
e varicela. subsequente • Eventos adversos significa-
Vacinação de contactantes: a prevenção de tivos devem ser notificados às autoridades
doenças infeciosas em lactentes jovens e pre- competentes • Algumas vacinas podem
maturos pode ser obtida com a vacinação estar especialmente recomendadas para pa-
de crianças, adolescentes e adultos que têm cientes portadores de comorbidades ou em
contato frequente com eles (mãe, pai, irmãos, outra situação especial.
avós, babás, e outros) – que podem ser fontes,
principalmente, das seguintes infecções imu- Referência bibliográfica
nopreveníveis: coqueluche, influenza, varice- 1. Recomendações da Sociedade Brasileira de
la, sarampo, caxumba e rubéola. A vacinação Imunizações (SBIm) – 2015/2016.
249

Seção 2
Parte 8 – Equipe Multiprofissional

47
Cateter Central de
Inserção Periférica
 Marta Lucas Teixeira Caldeirão
 Sara Neves de Souza
O cateter central de inserção periférica Existem algumas complicações que podem ocor-
(PICC), é indicado para pacientes em uso de rer durante a inserção, manutenção e remoção
terapia intravenosa prolongada por mais de do cateter como: obstrução, ruptura do cateter,
seis dias, uso de drogas vasoativas, nutrição perfuração de vaso, extravasamento, trombose,
parenteral, antibioticoterapia, infusões hiper- hidrotórax e problemas infecciosos, sobretudo, a
tônicas e entre outras. sepse sistêmica relacionada ao PICC, entre outros.
Este dispositivo cada vez mais tem sido utili- Todavia, com a utilização do PICC, o pacien-
zado no cuidado de pacientes em estado críti- te tem menos exposição a múltiplas punções
co nas unidades de terapia intensiva neonatal e menor risco de infecção e intercorrências,
(UTIN), particularmente, os recém-nascidos quando comparado com a inserção de outros
pré-termos de muito baixo peso. cateteres venosos centrais e venodissecções.
Figura 47.1 – Raios X de PICC inserido em veia basílica esquerda.
253

Os principais acessos de escolha para inser- Cuidados de enfermagem na

ção do PICC em membros superiores são a manutenção do cateter
veias basílica, cefálica, axilar e braquial com • Utilizar somente seringas acima de 10 cc;
progressão do cateter até a veia cava superior, • Observar o sítio de inserção do cateter:
preferencialmente do lado direito do paciente,
sinais de obstrução da veia cava superior,
devido menor número de válvulas.
extravasamentos, sangramentos, sinais de
Se inserido através de veias inferiores (ex.:
infecção vazamento da infusão, seguranças
safena magna), o posicionamento será na
da fixação do cateter e do curativo oclusivo;
veia cava inferior. Para melhor visualização
• Não puncionar veias do membro em que
nos Raios X, sugere-se imagem de perfil para
for inserido o cateter;
garantir segurança e permissão de infusão de
• Em caso de obstrução parcial ou total do
droga e volumes.
cateter, não tentar desobstruí-lo direta-
O sucesso na inserção do PICC é obtido quan-
do a ponta do cateter posiciona-se central- mente com uma seringa; Realizar a técni-
mente, isto é, em veia cava superior. Se a ponta ca da torneirinha e duas seringas de 10 cc
progredir para além da veia cava superior, ma- com intuito de fazer pressão negativa por
nobras de tração devem ser aplicadas para seu no máximo 24 h, pois após este período o
reposicionamento. cateter já pode ser considerado perdido por
A migração da ponta do cateter PICC é um obstrução;
problema comum que pode levar a um quadro • Em caso de banho de imersão proteger o
letal de efusão pericárdica, tamponamento cateter e sua extensão;
secundário à perfuração miocárdica. Pontas • Lavar as mãos com solução degermante an-
de cateteres posicionadas incorretamente em tes e após manusear o cateter e o set venoso;
átrio direito ou sua migração para dentro do • Friccionar álcool a 70%, por três vezes du-
átrio direito são apontadas como prováveis rante 20 segundos nas conexões e tampas,
causas destas complicações. antes de abrir o sistema;
Recentemente, observa-se a prática da inser- • Proceder à diluição adequada e infusão em
ção do PICC guiado por ultrassom, sendo tempo adequado;
utilizado em muitas instituições em diversas • Controle do posicionamento do cateter
áreas, porém em Neonatologia contra indica- através do RX de tórax constante;
-se o uso deste, devido ao colabamento da rede • Planeje as trocas de soro e a administração
venosa ao posicionar o transdutor do ultras- de medicamentos de forma a reduzir o nú-
som sobre o leito venoso. mero de violações da linha de infusão;
Tabela 47.1 – Resumo das vantagens e desvantagens do cateter de PICC
Indicação Terapia intravenosa > 6 dias, solução hiperosmolar, prematuridade, imunodepressão, aces-
so vascular pobre, jejum prolongado, nutrição parenteral, antibiótico terapia
Contraindicação Única opção venosa para punção, trombose venosa, infusão de hemoderivado (exceto nos catete-
res com tamanho maior que 3 Fr), infecção ou escoriações no local da passagem e da fixação
Vantagens Menos estresse e trauma, procedimento de menor risco que venodissecção, me-
nor risco infeccioso, evita múltiplas punções, melhor custo benefício
Desvantagem Requer treinamento especializado do enfermeiro, não é fixado com ponto, não permite punções para coleta
de exame no membro que estiver inserido o cateter, não é um procedimento de emergência/urgência
254

• Realizar o primeiro curativo com filme • Não é recomendada a infusão de hemode-

transparente e gaze estéril, após a inserção, rivados em cateteres inferior a 3 fr, devido
permanecendo por apenas 24 horas; ao risco de obstrução, hemólise e perda do
• Após 24 horas do procedimento de inserção, cateter/acesso venoso;
trocar o curativo com filme transparente e • As veias jugulares são a última escolha para
gaze estéril por curativo apenas com filme inserção do cateter de PICC, devido o alto
transparente para que se observe o sítio de risco de trombose;
inserção e se diminua o risco de infecção. • Baseando-se na experiência em nosso
Repetir esse procedimento a cada sete dias. serviço juntamente com o serviço de con-
• Os curativos devem ser realizados por en- trole de infecção hospitalar, na evidência
fermeiro habilitado com paramentação de infecção por Candida sp, retiramos o
adequada, ou seja, avental estéril, gorro, PICC e aguardamos 48 horas para nova
máscara, luva estéril, gaze estéril e solução passagem.
de clorexidine alcoólica;
• Evitar fitas adesivas e/ou pinças no cateter,
ConsIderação fInal
utilizando apenas o curativo transparente;
• Não realizar a verificação de pressão arte- Para o sucesso na utilização do PICC nas ins-
rial no membro em que este inserido o ca- tituições recomenda-se a formação de uma
teter de PICC; equipe multidisciplinar de atuação específica
• Não colher exames periféricos ou artérias que implemente protocolos de inserção, ma-
do membro em que estiver inserido o ca- nutenção, curativos e retiradas, pois, desta
teter de PICC; forma, o acompanhamento segue-se dentro
• Após a infusão de soluções hiperosmolares, de apenas uma linha de raciocínio baseado em
e medicamentos, lavar o cateter com solu- literatura, evitando-se múltiplas opiniões sem
ção salina a 0,9%; experiência no assunto.
Zona a: local apropriado para

Zona C todos os acessos centrais.
Zona B
Zona B: deve ser considerado
Zona a para todos os cateteres
inseridos em veia jugular
interna direita, enquanto;
Reflexão do Átrio
pericárdio direito Zona C: deve ser considerado
para todos os cateteres
inseridos em veia jugular
interna esquerda ou subclávia.
FiguRa 47.2 – loCais de PosiCionamenTo de PonTo de PiCC.
255

Referências bibliográficas theters: complication rates related to catheter tip

location. Pediatrics. 2001;107(2):E28.
1. Baggio, M.A.; Bazzi, F.C.S.; Bilibio C.A.C. Ca-
3. Toma, E. Avaliação do uso do PICC – Cateter
teter central de inserção periférica: descrição Central de Inserção Periférica – em recém-nas-
da utilização em UTI Neonatal e Pediátrica. cidos [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem,
Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2010 Universidade de São Paulo; 2004.
mar;31(1):70-6. 4. Vesely, T.M. Central venous catheter tip posi-
2. Racadio, J.M.; Doellman, D.A.; Johnson, N.D. tion: a continuing controversy. J Vasc Interven
et al. Pediatric peripherally inserted central ca- Radiol. 2003;14 (5):527-34.
256

48
Humanização em
Neonatologia
 Eliane Redondo
 Renata Pereira Condes
A humanização em Neonatologia deve ser natal, cabe atentar para as repercussões que o
iniciada no pré-natal até o seguimento am- ambiente hospitalar causa nessa população e
bulatorial do RN, deve ser considerando a criar medidas de atendimento humanizado,
individualidade e as necessidades biopsicos- que implicam na construção de vínculos entre
sociais da mãe, do bebê e do grupo familiar. todos e que irão aumentar o sucesso dos cui-
Em se tratando de humanização em UTI neo dados neonatais.
Tabela 48.1 – Causas de choque

Objetivos Medidas
Acolhimento do RN • Promover visita à maternidade e UTI neonatal antes do nascimento do bebê
e de sua família • Liberação do horário de visita aos pais
• Disponibilidade total da equipe médica e de enfermagem para dar informações clínicas e esclarecer dúvidas dos pais
• Não sobrecarregar os pais com excesso de informações
• Visita dos avós e dos irmãos
• Grupo de pais com equipe multiprofissional
• Realizar a primeira visita com algum profissional da equipe
Respeito às • Identificação do RN pelo nome
individualidades • Identificação dos pais pelo nome
• Fixar junto ao leito do RN cartaz em comemoração aos meses de vida do bebê
Método mãe canguru • Promoção de vínculos
– atenção humanizada • Redução do estresse e da dor do RN
ao RN de baixo peso • Melhor qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psicoafetivo
Envolvimento da • Desenvolver ações para preparar o cuidado materno no domicílio, ao aumentar a competência e confiança dos
mãe nos cuidados pais no cuidado ao RN ainda hospitalizado
• Assegurar a participação ativa da família
• Estimular a participação do pai
Estímulo à • Semana de amamentação
amamentação • Manter suporte para amamentação ou ordenha
Construção de redes • Assegurar o acompanhamento em Unidade Básica de Saúde e em domicílio
de suporte de saúde • Garantir a reinternação na unidade hospitalar de origem a qualquer momento até a alta
• Encaminhar ao seguimento de alto risco
Horário do psiu • Manipulação mínima
(3 ´ dia) • Controle dos estímulos visuais e sonoros
257

Critérios para ingresso 2. Guinsburg, R. Avaliação e tratamento da dor no

no método canguru recém-nascido. J Pediatr. May/Jun 1999.
3. Kernkraut AM, Andreoli PBA. Humanização
• RN: estabilidade clínica, nutrição enteral em UTI Neonatal. In. Knobel E, Andreoli PBA,
plena e peso mínimo de 1.250 g; Erlichman MR. Psicologia e Humanização: as-
• Mãe: desejo de participar e disponibilidade sistência aos pacientes graves. São Paulo: Athe-
neu; 2008. p. 271-280.
de tempo, capacidade de reconhecer situa-
4. Lamego, D.T.C.; Deslandes, S.F.; Moreira,
ções de risco do RN e habilidade em posi- M.E.L. Desafios para a humanização do cuida-
ção canguru; do em uma unidade de terapia intensiva neo-
• O serviço de neonatologia preparado e com natal cirúrgica. Ciência & Saúde Coletiva. 2005;
profissionais treinados para tal. 10(3):669-75.
5. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao
recém-nascido de baixo peso: Método Mãe
Canguru. Manual técnico; 2011.
1. Byers, J.F.; Lowman, L.B.; Francês, J. A quasi 6. Symington, A.; Pinelli, J. Developmental care
– experimental trial on individualized, develo- for promoting development and preventing
pmentally supportive family – centered care. J morbidity in preterm infants. Cochrane Data-
Obstret Gynecol Neonatal Nurs. Jan/ Feb 2006. base Syst Rev. Ap, 2006.
258

49
A Psicologia na UTI Neonatal
 Renata Pereira Condes
A chegada de um novo integrante a um núcleo Tabela 49.1 – Intervenções psicológicas em UTI neonatal
familiar é compreendida como um estágio de Interven- • Atendimento à díade mãe-bebê;
significativas alterações no ciclo de vida fami- ções com • Informar e orientar sobre regras e rotinas;
liar e individual, uma vez que demanda diver- pais e • Criar espaço de fala e de acolhimento das
bebê angústias;
sas reorganizações de todos os seus membros, • Auxiliar no estabelecimento do vínculo com
incluindo os níveis emocional, interpessoal, de o bebê;
• Atendimento conjunto aos pais: demandas
papéis e de funções. Acrescida a esta crise tem- do casal;
-se outra quando o bebê não possui condições • Incentivar a presença e a integração familiar;
• Participar do grupo de pais;
de seguir com a mãe para casa: a hospitaliza-
• Facilitar a interação pais e equipe;
ção do RN. Ademais, está-se diante de diver- • Preparar para a alta: resgate das competências
sos processos de lutos nos pais: pela separação maternas e paternas;
• Trabalhar as perdas ‘reais’ (óbito e sequelas no
precoce do bebê, pela discrepância entre bebê desenvolvimento) e ‘imaginárias’;
ideal e bebê real, pelas expectativas para esse • Oferecer suporte psicológico nas situações de óbito;
• Encaminhamento (interno ou externo) para
momento de vida que não se realizaram, pelos continuidade do acompanhamento psicológico,
cuidados parentais diferentes nesse contexto. se necessário.
Dessa forma, é possível observar alterações Interven- • Informar e orientar sobre regras e rotinas;
psicológicas (relativas à cognição, ao compor- ções com • Possibilitar e acolher a expressão de sentimentos;
familiares • Favorecer a integração familiar durante a internação;
tamento e à emoção) nos pais e nos familiares, • Incentivar a presença dos avós no dia da visita;
tais como: sinais de ansiedade e de depressão • Promover visitas monitoradas de irmãos dos
reativa; euforia; agitação ou lentificação psi- bebês internados;
• Oferecer suporte psicológico em situação de óbito;
comotora; apatia; agressividade; hostilidade; • Encaminhamento (interno ou externo) para
excesso de preocupação; sentimentos de cul- continuidade do acompanhamento psicológico,
se necessário.
pa, impotência, inadequação, incompetência,
Interven- • Resgate da dimensão subjetiva de todos os
tristeza; desesperança e estresse. Faz-se im- ções com envolvidos via discussão de casos;
portante diferenciar se tais reações configu- equipe • Propiciar um manejo mais adequado consideran-
ram-se como estratégia adaptativa ao período do as especificidades de cada núcleo familiar;
• Facilitar a comunicação pais/familiares e equipe.
de crise que vivenciam ou se os pais possuem
259

distúrbios psicológicos antecedentes. Muito resgate e fortalecimento das competências

frequentemente observam-se nos pais meca- parentais;
nismos de defesa - como, por exemplo, nega- • Para realizar discussões do paciente em
ção, deslocamento, regressão e racionalização sua integralidade, considerando dados
- os quais auxiliam no enfrentamento da situa- da dinâmica familiar e da psicodinâmica
ção. Diante disso, podem ocorrer importantes parental;
repercussões no vínculo com o bebê. • Dificuldade da mãe ou do bebê durante a
amamentação – verificar a possível interfe-
Quando é necessária a rência de componente emocional;
intervenção de um psicólogo? • Nas situações de óbito do recém-nascido.
• Pais muito reativos à situação (por exem-
plo, excesso de choro e de ansiedade) ou Referências bibliográficas
pouco reativos (por exemplo, indiferença); 1. Condes, RP et al. Atendimento psicológico em
• Quando os pais parecem não compreender Unidades de Terapia Intensiva. In. Bruscato,
o diagnóstico e o prognóstico – verificar uso WL. et al. (Orgs.) A Psicologia na saúde da aten-
ção primária à alta complexidade: o modelo de
excessivo de mecanismos defensivos;
atuação da Santa Casa de São Paulo. São Paulo:
• Diante da comunicação de prognóstico re- Casa do Psicólogo; 2012. p. 183-197.
servado e de sequelas no desenvolvimento 2. Klaus, M.; Kennel, J. Pais/bebê: a formação do
do bebê; apego. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.
• Dificuldade notória no estabelecimento do 3. Moreira, M.; Braga, N.A; Morsch, D.S. (orgs.)
vínculo com o bebê; Quando a Vida Começa Diferente: o bebê e sua
• Rede de suporte social e familiar inadequada; família na UTI Neonatal. Rio de Janeiro: Editora
• Quando a presença dos pais na unidade é Fiocruz, 2003.
4. Valansi, L.; Morsch, D.S. O psicólogo como facilita-
esporádica – investigar fatores psicológicos
dor da interação familiar no ambiente de cuidados
e sociais; intensivos neonatais. Psicologia: ciência e profis-
• Para realizar a visita de irmãos na unidade; são. Brasília, 2004; 24(2). Disponível em http://
• Insegurança dos pais em levar o bebê para scielo.bvs-psi.org.br/scielo.php?pid=S1414-
casa: preparação para a alta hospitalar – -98932004000200012&script=sci_arttext&tlng=pt
260

50
Fisioterapia em
Neonatologia
 Lívia Vargas de Souza Orrico Poli
 Sabrina Carreira Godoy
Fisioterapia ou subcrepitantes (secreção em VA de menor

Atua junto à equipe multiprofissional, sendo calibre, audível na inspiração e na expiração);
responsável pela avaliação e prevenção cinéti- gemido expiratório e atrito pleural.
co funcional, bem como por intervenções de Dados gasométricos: avaliar equilíbrio acido-
tratamento respiratórios e/ou motores. Apre- básico, ventilação e oxigenação;
senta-se de forma própria em função das es- Suporte ventilatório: VMI/VNI/oxigenotera-
pecificidades e diferenças anatomofisiológicas pia e parâmetros ventilatórios corresponden-
que tornam o recém-nascido (RN) mais vul- tes à modalidade ventilatória escolhida;
nerável a quadros de insuficiência respiratória. Exames laboratoriais: hemograma, PCR, he-
Atua também no controle e aplicação de gases mocultura;
medicinais e surfactante, ventilação mecânica Exames complementares: ecocardiograma,
invasiva (VMI) e não invasiva (VNI), intuba- USG transfontanela.
ção, desmame e extubação, entre outros.
Manobras de higiene brônquica
Fisioterapia respiratória Constituem o conjunto de técnicas para garan-
Avaliação: história atual e pregressa, exame fí- tir a permeabilidade das vias aéreas, promoven-
sico, estado geral, sinais vitais e inspeção; do condições para uma adequada ventilação e
Raios X: tórax e/ou abdominal; avaliar pene- prevenção de infecções brônquicas. Dentre elas:
tração e incidência; comprometimento pul- • Desobstrução rinofaríngea retrógrada (DRR):
monar e/ou abdominal, bem como alterações é uma manobra de inspiração forçada que
musculares e/ou ósseas; tem por objetivo remover secreções da ri-
Ausculta pulmonar: avalia o fluxo aéreo da nofaringe. Pode ser utilizada com ou sem o
árvore brônquica, caracterizada por roncos uso de instilação local de solução fisiológi-
(secreção em VA de maior calibre, podendo ca. Quando utilizada com instilação, recebe
ser de transmissão); sibilos inspiratórios e/ a denominação DRR+I.
ou expiratórios; estertores crepitantes (líquido Seu princípio está fundamentado no aumen-
alveolar com predominância inspiratória) e/ to da velocidade do fluxo aéreo inspiratório
261

que diminui a pressão dos orifícios sinusais ventilação artificial. A manobra consiste na
(provocando o chamado efeito de Venturi), utilização de uma bolsa de hiperinsuflação
favorecendo a mobilização das secreções des- pulmonar (ambu), que pode ser associada
tas cavidades para o conduto rinofaríngeo com a técnica de vibrocompressão, denomi-
principal. nada Bag Squeezing. Promove a aceleração
• Vibração/vibrocompressão: é um movimen- do fluxo expiratório, gerando com isso, fluxo
to oscilatório suave das mãos sobre o tórax turbulento e estimulando o mecanismo de
do RN durante a expiração. Quando asso- tosse, o que facilitará o deslocamento das
ciada à compressão torácica, denomina-se secreções impactadas na periferia pulmonar,
vibrocompressão. trazendo-as mais próximo das vias aéreas
• Drenagem postural: compreende o posicio- superiores onde serão mais facilmente eli-
namento do RN em diversos decúbitos, para minadas. Na presença de secreções espessas,
facilitar o deslocamento das secreções brôn- recomenda-se a instilação prévia de soro
quicas em direção à traqueia através da ação fisiológico em quantidades adequadas antes
da gravidade, facilitando a sua expectoração. da insuflação do pulmão.
Deve – se ter atenção, principalmente a po- • Tosse: é uma manobra de expiração força-
sição de trendlemburg que deve ser evitada da, voluntária ou não, que visa à eliminação
em lactentes com pressão craniana elevada das secreções brônquicas.
e em RN pré-termo que estão com risco de • Aspiração traqueal: é um procedimento
hemorragia peri-intraventricular. RN e lac- utilizado para remoção das secreções brôn-
tentes com distensão abdominal, devido ao quicas de recém-nascidos, que estejam ne-
diafragma estar em desvantagem mecânica, cessitando de ventilação mecânica artificial
e em lactentes com história pregressa de re-
ou hipersecretivos, com alteração no meca-
fluxo gastroesofágico, pois algumas evidên-
nismo de tosse e com ineficiência na elimi-
cias sugerem que essa posição possa agravar
nação de secreções traqueobrônquicas, onde
o refluxo gastroesofágico.
o procedimento a ser realizado denomina-se
• Aumento de fluxo expiratório (AFE): é defi-
nesse caso, aspiração naso – traqueal.
nida como um movimento toracoabdomi-
A aspiração de cânula orotraqueal pode ser
nal sincrônico, provocado pelas mãos do
realizada por um sistema aberto ou fechado
fisioterapeuta na expiração. A manobra tem
de aspiração (Track Care). Acredita-se que
seu início após o platô inspiratório, não ul-
a não desconexão do paciente do ventilador,
trapassando os limites expiratórios do RN
preserve o recrutamento alveolar, proporcio-
e/ou lactente. Seu objetivo principal é ex-
nado pela pressão positiva e também favoreça
pulsar o ar dos pulmões a uma velocidade
semelhante a da tosse, sendo capaz de favo- o controle de infecção hospitalar. Deve-se op-
recer a expulsão das secreções brônquicas, tar pelo sistema fechado de aspiração, sempre
otimizar as trocas gasosas pelo aumento do que o recém-nascido esteja necessitando de
volume corrente e promover a mobilização parâmetros ventilatórios elevados, uso de óxi-
da mecânica torácica. do nítrico, ventilação de alta frequência e em
• Hiperinsuflação manual/bag squeezing: é um casos de cardiopatia.
recurso fisioterapêutico que pode ser utiliza-
do para RN que cursam com quadro de hi- Manobra de reexpansão pulmonar
persecreção pulmonar e tampões mucosos, • Bloqueio torácico: essa técnica pode ser uti-
e que estejam necessitando da utilização de lizada, quando se pretende, atingir regiões
262

pulmonares comprometidas pela deficiên- ou igual a 40%, mantendo uma saturação

cia ventilatória. A técnica de bloqueio da de oxigênio acima de 90%.
caixa torácica é a aplicação de uma força • Cateter nasal de baixo fluxo: fornece O₂ até
através das mãos do fisioterapeuta no fi- 3 L/min e concentrações variáveis de FiO₂.
nal da expiração, em um dos hemitórax do Deve ser flexível na sua porção distal para
paciente, fazendo com que o volume de ar evitar traumatismo.
colocado nas vias aéreas do recém-nascido • Consideração: A FiO₂ depende de diversos
ocupe principalmente, o hemitórax con- fatores como fluxo de gás administrado, peso,
tralateral ao bloqueio, permitindo assim volume-minuto e diâmetro nasal x cateter
maior expansão deste. Pode ser indicado, utilizado, além da mistura de O₂ e ar ambien-
principalmente em quadros de atelectasias te, dificultando sua mensuração, sendo assim
encontradas no pulmão não bloqueado, quando possível considerar fluxômetros mili-
durante o uso ventilação mecânica artificial metrados para facilitar desmame.
ou VNI ou oxigenoterapia. • Cateter nasal de alto fluxo: fornece O₂ de
• Redirecionamento de fluxo: é uma técnica 2 até 8 L/min na faixa etária neonatal, são
também conhecida como compressão ma- aquecidos e umidificados, impedindo que
nual torácica, utilizada em RN e lactentes haja perda de calor e o ressecamento da
que apresentem quadro respiratório, com mucosa, evitando assim, sangramentos e
áreas de hipoventilação pulmonar. Esta até hemorragia pulmonar. A quantidade
técnica consiste na compressão do hemitó- do fluxo pode gerar PEEP. O uso deste tipo
rax com ventilação adequada, aumentando de cateter (HFNC, sigla do inglês high flow
assim, o fluxo de ar para o hemitórax hipo- nasal catheter) mostrou prevenir a oclusão
ventilado. Apesar da difusão na prática da total das narinas e manter a perfusão da
Fisioterapia, existem poucas referências na mucosa nasal, por ser um cateter de menor
literatura sobre a aplicação dessa técnica. diâmetro interno que o cateter nasal.
• Pressão positiva nas vias aéreas: realizada • Nebulização: fornece O2 em altos fluxos (até
através do prong nasal, predeterminando 15 L/min) e concentrações (até 40% de FiO2) e
Peep, fluxo e FiO2, visando à melhora da apresenta perda de O2 devido ao seu tamanho.
oxigenação, reexpandindo áreas atelec-
tasiadas. Pode ser associada às manobras Ventilação mecânica não
manuais ou posicionamento, contribuindo invasiva (VMNI ou VNI)
assim, para a melhora do padrão respirató- Instalação, manutenção e desmame da venti-
rio e equilíbrio do gasto energético do RN lação alveolar com uso de pressão positiva, por
para respirar. meio de interface nasal – Prong – diminuindo
as complicações associadas à ventilação mecâ-
Oxigenoterapia nica. Pode ser realizado através de pressão po-
Indicado aos RNs com SpO₂ ≤ 88% e PaO₂ < sitiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou por
50 mmHg. Necessita de reavaliação frequente modalidades ventilatórias (PSV, IMV, SIMV
de SpO₂, através da oximetria de pulso, pela ou A/C), conforme se julgar necessário.
toxicidade de oxigênio e efeitos deletérios so- Cuidados: Tamanho do Prong; proteção nasal
bre a função pulmonar. com placa de hidrocoloide; aquecimento e
• Oxigênio na incubadora: indicado para umidificação; verificação periódica de sinais
recém-nascidos que necessitem de FiO2 < de isquemia e compressão de septo nasal.
263

Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) proximal para distal, respeitando sempre as

Auxilio na instituição e/ou manutenção da indicações e contraindicações.
prótese ventilatória através de cânula oro-
taqueal (COT) ou cânula de traqueostomia Estimulação SENSORIOMOTORA
(TQT), monitorização, ajuste de parâmetros, Proporciona melhora do estado geral como
desmame ventilatório, extubação, bem como ganho de peso, menor necessidade de su-
prevenção de pneumonias, pneumotórax, ate- porte ventilatório/oxigênio, menor tempo de
lectasias, lesões associadas à ventilação mecâ- internação, auto-organização e autorregula-
nica, lesões de vias aéreas. ção. Abrange estimulação tátil, cinestésica,
Cuidados: fixação e posicionamento do tubo alongamento, estimulação visual, auditiva e
endotraqueal; Circuito; aquecimento e umi- vestibular. Indicada para RN estáveis hemo-
dificação. dinamicamente, em ganho ponderal, acima
de 72 h de vida, IG acima de 28 semanas, de
Considerações preferência em respiração espontânea, com
• Contraindicação absoluta: manobras manu- duração de 10 a 15 minutos.
ais com plaqueta ≤ 50 mil.
• RNPT até 72 h de vida tem maior risco Método canguru
de hemorragia Peri-intraventricular de- Prioriza o contato pele a pele e deve ser utili-
vendo-se priorizar, a terapia por aspiração zado sempre que possível e pode ser realizado
nasotraqueal se VNI e traqueal se VMI; deem todos os RN independente do suporte ven-
cúbito neutro e alinhado. tilatório utilizado e da IG, desde que estejam
• Priorizar balão autoinflável apenas para estáveis.
manobras a fluxo e deslocamento de secre-
ção, e Babypuff para resgate ou ventilação Posicionamento
de transporte. Participa tanto da terapia motora como da
• Pode-se associar inaloterapia com SF 0,9%
respiratória, podendo ser utilizado em qual-
para fluidificação da secreção brônquica,
quer IG.
previamente as manobras e no caso de ina-
A alternância de posicionamento tem como
loterapia medicamentosa, realizar após a
objetivo promover regulação do estado neu-
fisioterapia respiratória.
rocomportamental e autorregulação, propor-
• Após terapia de reposição de surfactante
cionar suporte postural e fornece estímulo
não realizar aspiração por 6 horas.
mecânico que proporciona um desenvolvi-
mento mais sinérgico da musculatura, per-
Fisioterapia motora
mitindo tônus mais adequado, amplitude de
Mobilização precoce movimento mais ampla, otimizando o desen-
É indicada fisioterapia motora em RNPT com volvimento musculoesquelético e o alinha-
risco de desenvolvimento de doença metabó- mento biomecânico. Para isso, cueiros, lençóis
lica óssea (DMO), RNPT que evoluíram com e toalhas são necessários para promover a
hemorragia periventricular e intraventricular contenção parcial dos movimentos das ex-
(HPIV), anoxiados graves e aqueles com inter- tremidades, e rolos preenchidos por algodão
nação prolongada, minimizando as sequelas e como suporte postural e organização do RN
proporcionando assim, qualidade de vida. sobre o leito. Suportes como “cadeirinhas para
Deve ser realizada sempre céfalo - caudal, bebê” ou “bebê conforto” poderão ser utiliza-
264

dos como dispositivos para posicionar crian- ra de fisioterapia respiratória em unidade de

ças que permanecem internadas em UTIN por terapia intensiva pediátrica e neonatal. Reco-
mendação elaborada pelo Departamento de Fi-
longos períodos.
sioterapia da Associação de Medicina Intensiva
Brasileira - AMIB - Brasil.
Decúbito dorsal ou supino 3. Knobel E. Condutas no paciente grave. 2 ed. São
Melhor visualização pela equipe, simetria, ali- Paulo: Ed. Atheneu, 1998.v.2, p1619-28.
nhamento axial, movimentação livre, rotação 4. Martins, A e Segre, C. Fisioterapia respiratória
em neonatologia: importância e cuidados. In-
de cabeça e exploração visual. Porém é a que dexado LILACS: SOO31-39202010002900002
menos favorece o desenvolvimento motor. disponível em http://www.moreirajr.com.br/
revistas.asp, acesso em 13/10/2015.
Decúbito lateral 5. Nicolau C.M e Giachetta L. Recursos de fisio-
terapia para o recém-nascido com atraso no
Favorece movimento de flexão/extensão e
desenvolvimento neuromotor. Fisioterapia em
linha média, facilita levar mãos a boca, auto- UTI Pediátrica e Neonatal. 2009 13: p141-55.
-organização, alinhamento articular, atividade 6. Paula, L; Siqueira , F; Juliani, C; Carvalho,W
visual e esvaziamento gástrico em decúbito ; Ceccon ,M; Tannuri,U. Atelectasia pós-
lateral direito. -extubação em recém-nascidos com doenças
cirúrgicas: relato de dois casos de uso de ca-
teter nasal de alto fluxo. Rev. bras. ter. intensi-
Decúbito ventral ou prono
va vol.26 no.3 São Paulo. 2014.
Favorece estabilidade respiratória (↓trabalho 7. Prado, C e Vale, L.A. Fisioterapia Neonatal e
muscular, melhora troca gasosa, estabiliza Pediátrica. 1ed. Ed. Manole, 2012; 5: 99-119; 16:
caixa torácica e atenua a respiração irregular), p411-459.
8. Rozov, T. Doenças pulmonares em Pediatria –
diminui irritabilidade, favorece padrão flexor
Diagnóstico e Tratamento. Ed. Atheneu. 1999.
relembrando a postura intraútero, porém leva a p586-594.
um desequilíbrio muscular dos grupos flexores 9. Stiles, J. Neural plasticity and cognitive develop-
e extensores, cabeça em rotação gerando além ment. Dev Neuropsychol. 2000; 18 (2): p237-72.
de encurtamento, alteração de fluxo sanguíneo 10. Stopiglia, MS; Coppo, MRC. Principais Técni-
cerebral e bloqueio de movimentação ativa. cas de Fisioterapia Respiratória em Pediatria, in
Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de
Especialidades Pediátricas, 2014.
Referências bibliográficas 11. Fisioterapia motora no tratamento do prema-
1. Garcia, J; Nicolau, C; Assistência fisioterápica turo com doença metabólica óssea. Rev Paul
aos recém-nascidos do berçário anexo à mater- Pediatr 2011; 29(1): p117-21.
nidade do Hospital das Clínicas da Universida- 12. Oxygen delivery to children with hypoxemia
de de São Paulo. vol. 3,no 1, 1996. in small hospitals in developing countries L.
2. Johnston, C; Zanetti, N; Comaru, T; Ribeiro, S; Muhe,* M. Weber† Int J Tuberc Lung Dis 2001;
Andrade,L; Santos,S; I Recomendação brasilei- 5(6):527–532.
265

51
O Papel do Fonoaudiólogo
em Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal e
Berçário de Risco
 Tatiana Paula de Souza Pereira
A presença do fonoaudiólogo ainda é recente • Com curva de peso ascendente; conforme a

dentro da unidade de terapia intensiva neo- possibilidade de cada caso.
natal (UTI Neonatal), mas gradativamente, O peso mínimo que se preconiza, atualmente,
vem conquistando seu espaço e é importante para início dos atendimentos, é de 1.200 g e
que os profissionais que integram a equipe com idade gestacional corrigida em torno de
multiprofissional saibam quais são suas atri- 32 semanas. Porém, estes dados podem variar,
buições e quando sua avaliação pode e deve analisando-se cada caso, como por exemplo,
ser solicitada. uso de oxigenoterapia; peso inicial um pouco
menor; idade gestacional variavelmente mais
Qual o objetivo da atuação baixa; sempre no sentido de avaliar o RN, bus-
fonoaudiológica no cando sua aproximação da mãe, possibilitan-
acompanhamento dos do o quanto antes o aleitamento materno.
recém-nascidos de alto risco?
Promover a capacidade do recém-nascido Sonda orogástrica ou
(RN) de alto risco em se alimentar de forma sonda nasogástrica?
segura, eficaz e prazerosa. O RN, por ter uma respiração exclusivamente
nasal aparentemente fica mais confortável com
Quando solicitar a avaliação o uso da sonda orogástrica, pois dessa forma,
fonoaudiológica? suas narinas ficam totalmente desobstruídas,
Sempre que houver um RN internado com possibilitando a permeabilidade normal de vias
possibilidade de iniciar treino motor oral é aéreas superiores. Porém, em alguns casos, o uso
importante que o fonoaudiólogo seja chamada sonda orogástrica pode interferir no trabalho
do para fazer uma avaliação mais detalhada. fonoaudiológico, devido ao excesso de estímulo
Para que esta avaliação seja iniciada, é neces- intra oral, diminuição do vedamento labial ou
sário que o RN esteja: simplesmente pela redução do espaço intra oral.
• Clinicamente estável; O ideal, no início do acompanhamento fono-
• Respirando espontaneamente; audiológico, se não houver alterações respira-
267

tórias, é modificar a sonda orogástrica para -se por ofertar alimento e avaliar a SN (seio
nasogástrica, de forma que a cavidade oral materno ou mamadeira) ou manter a SNN e
encontre-se livre para o trabalho motor oral. verificar a evolução do padrão motor e a de-
glutição de saliva.
O que é avaliado no
recém-nascido? Quando iniciar a sucção
Inicialmente é feito um levantamento de da- não nutritiva?
dos no prontuário. Em seguida, um contato A SNN inicia-se após a avaliação fonoaudioló-
com a equipe para saber maiores detalhes so- gica, observando-se os mesmos critérios para
bre o RN, e com a família, sempre que possí- a mesma, quando constatar-se a possibilidade
vel, para apresentar-se. do RN receber o treino motor oral.
Após todos os dados levantados, realiza-se o A SNN é importante, pois possibilita uma
exame físico com o RN, que envolve: organização motora oral e uma organização
• Padrão corporal; global ao recém-nascido, além de privilegiar o
• Estado geral; desenvolvimento de funções fisiológicas, psi-
• Estado de consciência; cológicas e de crescimento, favorecendo seu
• Reflexos orais em: ganho ponderal, desde que iniciada observan-
• Sucção não nutritiva (SNN): inicialmente; do-se os critérios adequados.
• Sucção nutritiva (SN): posteriormente, Se a mãe estiver presente, o RN já pode ser
quando o RN estiver apto a iniciá-la. levado ao seio materno, esse esvaziado pre-
São avaliados reflexos orais de: *defesa: GAG, viamente, para realização de SNN. Nessa si-
mordida. tuação, aproveita-se o contato pele a pele com
• *Alimentação: procura; captação; vedamen- a mãe e todos os benefícios que essa relação
to labial; postura de língua (canolamento, proporciona.
protrusão, posteriorização, tremores); suc-
ção (ritmo, força); deglutição e coordenação O que avaliar para iniciar
sucção/respiração/deglutição. a dieta por via oral?
São avaliados também os sinais de fadiga Quando se trata de um prematuro o acompa-
como: soluços, engasgos, cianose, queda de nhamento segue o protocolo, no qual recebe
saturação, batimento de asa de nariz, palidez, inicialmente o treino de SNN e somente quan-
choro, retração de fúrcula, tiragem intercostal, do estiver apto passará para um treino de SN,
mudança do padrão respiratório. onde receberá dieta com pequenos volumes
Para avaliar o RN, pode ser utilizado chupeta para treino de deglutição. Este treino geral-
ou dedo enluvado embebido em leite. A che- mente é feito através do uso de uma técnica
cagem com dedo enluvado embebido em leite chamada finger-feeding onde uma sonda é aco-
ajuda a evitar recusa, permite verificar força, plada ao dedo do terapeuta e pequeno volume
padrão de sucção, além de postura e movi- de leite é infundido por via oral, para que o
mentação de língua. É possível também ve- RN seja treinado em sua coordenação sucção-
rificar a integridade das estruturas intraorais -respiração-deglutição.
como gengivas, freios labiais e lingual, palato Somente depois, quando já estiver aceitando
e úvula. um volume considerável, cerca de 5 a 10 mL,
A partir desse momento, de acordo com a é que o RN receberá treino de SN em utensí-
prontidão do RN e os dados observados, opta- lio (mamadeira) e terá este volume evoluído
268

gradualmente até que seja totalmente liberado Tipos de bicos

por via oral. Os tipos de bicos mais comuns utilizados den-
Em seio materno a evolução ocorre de forma tro da UTI Neonatal são:
diferente. A presença constante da mãe se faz • Intermediário de silicone para auxiliar no
essencial o maior tempo possível. Inicialmente aleitamento materno, servindo como faci-
a oferta pode ser feita com o seio materno es- litador nos casos em que as mães possuem
vaziado previamente, dependendo da produ- dificuldades mamilares;
ção láctea materna. O tempo de liberação da • Bico ortodôntico para prematuro: consis-
oferta de seio materno é feito conforme o RN te em um bico de látex com formato ana-
esteja apto a permanecer sugando efetivamen- tômico adequado para a cavidade oral do
te sem alterações em seu padrão respiratório prematuro e com furo pequeno que per-
e estado geral. mite melhor controle do fluxo de leite. A
Em aleitamento materno, é importante veri- combinação maleabilidade do material e
ficar o peso do bebê antes e após a mamada, tamanho do bico e do furo permitem um
para saber se esta está sendo efetiva do ponto adequado movimento de sucção ao RN no
de vista do ganho ponderal. Caso a oferta em processo de transição de dieta.
seio materno exclusivo não esteja sendo efeti- • Bico ortodôntico nº 1 – até 6 meses;
va, algumas orientações são pertinentes, como • Bico ortodôntico nº 2 – acima de 6 meses;
as referentes à alimentação e ingestão abun- • Bico comum – chuquinha (bico arredondado);
dante de líquidos pela mãe. É possível a pres- • Bico comum longo e com furo cruz.
crição médica de medicações que favoreçam o Há diversos tipos de bico, de diversas marcas
aumento da produção láctea, além do consu- disponíveis no mercado, cabe a cada um achar
mo de alguns alimentos que pela crendice po- aquele que atende melhor as necessidades de
pular podem aumentar. Caso nada surta efeito cada RN, sem esquecer, que nada é mais ade-
positivo é possível lançarmos mão do uso de quado a um RN, do que o seio de sua mãe.
complemento de fórmulas lácteas associadas
ao aleitamento materno, sempre reforçando Considerações finais
para a mãe a importância de manter a oferta
Os profissionais dentro da Unidade Neonatal
de seu leite antes do complemento.
jamais podem deixar de prestar assistência à
díade mãe/bebê. Desde o início, a formação
Quando ocorre a alta desse vínculo se faz fundamental para sua
fonoaudiológica? recuperação física e para a evolução de seu
Quando o RN está com a dieta exclusiva- quadro geral.
mente por via oral, em seio materno e/ou Quanto mais tempo a mãe estiver com seu
mamadeira, de forma segura e eficaz; co- bebê, maiores serão as chances de fortaleci-
ordenando sucção/respiração/deglutição; mento do vínculo. Sendo assim, maior será a
ganhando peso satisfatoriamente por pelo possibilidade de se iniciar ou dar continuidade
menos 2 ou 3 dias. É muito importante neste ao aleitamento materno.
momento a segurança do cuidador em levar Apesar de seguir um protocolo de atendimen-
o RN para casa e assumir seus cuidados. É to para acompanhar a evolução do RN, nunca
papel fundamental do profissional esclare- se deixa de acompanhar cada bebê em sua sin-
cer suas dúvidas e deixá-lo seguro para as- gularidade, considerando também as especifi-
sumir esses cuidados. cidades de seu núcleo familiar.
269

É importante enfatizar que o modo como o lógica no ambiente hospitalar. Rio de Janeiro:
RN é cuidado dentro da Unidade, trará mar- Revinter;2001,p.1-37.
cas em seu desenvolvimento e em sua própria 2. Hernandez AM. Atuação fonoaudiológica com
o sistema estomatognático e a função de ali-
evolução.
mentação. In: Hernandez AM. Conhecimentos
essenciais para atender bem o neonato. São José
Referências bibliográficas dos Campos: Pulso editorial, 2003, p.47-78.
1. Hernandez AM. Atuação fonoaudiológica com 3. Madureira D., Barros C. Intervenção fonoaudioló-
recém-nascidos e lactentes disfágicos. In: Her- gica em unidade neonatal. In: Normas e Condutas
nandez AM, Marchezan, I. Atuação fonoaudio- em Neonatologia. São Paulo: Atheneu, 2009,p.
270

Seção 2
Parte 9 – Alta e Seguimento

52
Critérios e Preparo de
Alta do Prematuro
 Adriana Nishimoto Kinoshita
 Inez Carvalho Oliveira
A alta deve ser planejada para que haja sucesso em caso de necessidade. Importante a cons-
na transição do paciente do hospital para casa. cientização da família sobre a necessidade de
Orientar para sinais de risco de morte, bem seguimento com a mesma equipe que prestou
como indicar serviço de pronto atendimento os cuidados na Unidade Neonatal.
Critérios para alta do prematuro
Capacidade de manter a temperatura corpórea em berço comum
Se alimentar de maneira adequada, independente do suporte hospitalar
Ganho ponderal consistente
Peso ≥ 1.800 g
Cuidador capaz de assegurar a continuidade dos cuidados necessários à segurança do paciente
Antes da alta
Triagem do RN
Adequar vacinação
Triagem auditiva/BERA
Ultrassonografia cerebral
Exame oftalmológico (fundoscopia)
Avaliação de anemia e reserva de ferro (dosagem de Ferritina) e da doença óssea metabólica da prematuridade
273

Cuidados gerais
Avaliar interação mãe-filho, capacidade de maternagem, possibilidade de acompanhamento
Responder todas as dúvidas dos pais
Fazer um resumo de alta com todos os dados importantes da internação
Agendar retorno ambulatorial para 1 semana após a alta hospitalar
Encaminhar para especialidades conforme necessário: fisioterapia, fonoterapia, otorrinolaringologia, etc.
Orientações
Amamentação e/ou fórmulas lácteas, sempre com ênfase na importância do aleitamento materno
Medicações prescritas: sempre vitamina D (600 UI), ácido fólico (0,05 mg/dia ou 0,1 mg 2 ´/semana) e por vezes ferro (de-
pendendo peso de nascimento, de 2 a 4 mg/kg/dia) e cálcio + fósforo (vide capítulo de seguimento ambulatorial de PT)
Vacinação, com especial atenção à administração de palivizumabe, quando indicado
Ambiência
Estimulação, posição de dormir, evitar a divisão da cama com os pais (risco aumentado de síndrome da morte súbita)
Programar retirada do resultado do teste do pezinho

Orientar o transporte seguro para casa e nos deslocamentos que se fizerem necessários
Referências bibliográficas 3. Smith V.C., Hwang S.S., Durkhovny D. et al. Ne-

1. American Academy of Pediatrics, Committee onatal intensive care unit discharge preparation,
on Fetus and Newborn. Hospital discharge of family readiness and infant outcomes: connec-
the high-risk neonate: proposed guidelines. Pe- ting the dots. J Perinatol. 2013 Jun;33(6):415-21.
diatrics. 1998;102(2):411–7. 4. Zecca E.; Corsello M.; Priolo F. et al. Early Wea-
2. Davies, D.P.; Herbert, S.; Haxby, V. et al. When ning From Incubator and Early Discharge of Pre-
should pre-term babies be sent home from neo- term Infants: Randomized Clinical Trial Pediatrics
natal units? Lancet 1979; 1:914–915. Vol. 126 No. 3 September 1, 2010 pp. e651-56.
274

53
Protocolo de Seguimento
Ambulatorial do Prematuro
Frequência das consultas Após 40 semanas pode ser usada a curva da

• Primeira consulta 7 a 10 dias após a alta; OMS 2006.
• Revisões mensais até 6 meses de idade cor- • Necessidades básicas do pré-termo: oferta
rigida; hídrica de 150-200 mL/kg/dia; calórica de
• Revisões bimestrais ou trimestrais de 6 a 12 120-130 cal/kg/dia; proteica de 2,5-3,5 g/
meses de idade corrigida; kg/dia; lipídica de 6,0-8,0 g/kg/dia, e car-
• Revisões trimestrais de 13 a 24 meses; boidratos de 10-14 g/kg/dia, até que atinja
• Revisões semestrais de 2 a 4 anos; 40 semanas de Idade Gestacional. Atenção
• Revisões anuais de 4 a 18 anos. especial aos pacientes com Broncodispla-
É necessário trabalhar a prevenção com a sia, ainda dependentes de O2, já que estes
família e seu prematuro, devido ao risco de têm as maiores necessidades.
sequelas motoras e neurossensoriais como • Reforçar aleitamento materno exclusivo: o
paralisia cerebral, retardo mental, cegueira e leite materno é sempre a primeira escolha
surdez. Estes aspectos do desenvolvimento para a nutrição pós-alta. Se necessário as-
devem ser enfatizados quando se planeja o se- sociar fórmula láctea. Até 40 semanas de
guimento do RNPT. idade corrigida, ou atingir 2.000 gr, utilizar
Os retornos deverão ser antecipados em caso Fórmula para Prematuros, se a condição
de baixo ganho ponderal, atraso no desenvol- econômica assim o permitir, devido aos
vimento, ocorrências clínicas que exijam re- melhores e mais adequados níveis de mi-
visões, condutas inadequadas de cuidadores, nerais e proteínas. Após este período, usar
necessidade de internações hospitalares e/ou fórmulas de 1º semestre. Leite de vaca deve
outras alterações que exijam maior atenção. ser proscrito.
• Esperar recuperação inicial do perímetro
Primeira consulta: cefálico, do peso e do comprimento, geral-
7 a 10 dias após a alta mente nesta ordem. A velocidade de cres-
• Peso, estatura, PC: utilizar curva de Ale- cimento pode ser menor nos RN Pequenos
xander até 40 semanas de idade corrigida. para Idade Gestacional (PIG). Após a recu-
275

peração, a criança atinge seu canal de cres- 3º ao 6º mês

cimento (homeorrexe) e prossegue com o • Ênfase ao DNPM. Época em que os sinais
padrão próprio, mantendo-se paralelo aos de paralisia cerebral (persistência de refle-
canais da curva utilizada. Com relação à xos arcaicos, hipotonia cervical), começam
estatura, isto pode ocorrer após os 2 anos, a aparecer.
embora a maioria, nesta idade, já esteja no
canal de crescimento em que permanecerá. 8º ao 12º mês
• Medicamentos de uso contínuo.
• Atualizar calendário vacinal com especial • Espera-se recuperação do PC até 6 a 12 me-
destaque para a prevenção da bronquiolite ses de idade corrigida. Atenção ao cresci-
por vírus sincicial respiratório, responsável mento insuficiente ou exagerado do PC nos
por mais de 70% dos casos em nosso meio, primeiros meses de vida, o que está relacio-
com anticorpo monoclonal (palivizumabe), nado a pior prognóstico neurológico.
que deve ser administrado na estação de pre- • Fundo de olho: deve ser repetido em torno
valência do vírus e em 5 doses, idealmente. de 1 ano de idade, ou a critério do oftalmo-
A vacinação do PT não deve observar a idade logista, antes.
corrigida, mas sim a cronológica e, difere do • DNPM: no primeiro ano especial atenção deve
paciente nascido a termo, apenas com uma ser dada a evolução motora, com avaliação
dose a mais de hepatite B nos primeiros 6 me- do tônus, postura, mobilidade ativa e força
ses de idade cronológica. muscular. Anormalidades transitórias na pos-
• Dúvidas e orientações gerais aos pais. tura, habilidades motoras grosseira e fina, co-
ordenação, reflexos e principalmente distonias
Segunda consulta: 1 mês (hiper ou hipotonia) são frequentes e podem
• Ultrassonografia de crânio; desaparecer até o segundo ano de vida.
• Fundo de olho; • Avaliação auditiva clínica: espera-se um au-
• BERA; mento da verbalização e sons espontâneos.
• Exames anemia da prematuridade (Hb, Ht,
reticulócitos, ferritina); 18º mês
• Exames doença metabólica óssea (cálcio, • Avaliação do desenvolvimento: história clí-
fósforo, fosfatase alcalina); nica detalhada visando identificar fatores
• Atenção aos mesmos tópicos valorizados de risco/ exame físico e neurológico (detec-
na 1ª consulta. ta cerca de 1/3 dos problemas, e geralmente
Idade Peso estatura Alimentação Dúvidas Medicamentos Exame Visão Audição DNPM
PC vacinas físico
1 semana X X X X X
1 mês X X X X X FO BERA
2 meses X X X X X X
3-6 meses X X X X X X X
8-12 meses X X X X X FO X X
15 meses X X X X X X PC
276

os mais graves). É necessário o seguimento em relação ao peso, terão maior risco de de-
com avaliações sistematizadas por meio de senvolver hipertensão arterial, diabetes tipo
testes do desenvolvimento, como o teste de II e doença cardiovascular na adolescência
Denver II/Bayley. e idade adulta. Essas crianças devem ser vi-
• Desenvolvimento da fala. giadas, através das curvas de crescimento,
medida de pressão arterial e controles la-
2 anos boratoriais (glicemia, colesterol e triglicéri-
• Espera-se que a estatura atinja a normali- des), iniciando precocemente a intervenção
dade pelas curvas de referência. Em casos dietética nos casos de desvios nutricionais.
de falha de crescimento pode ser estudado • Q.I.: pode ser menor nas crianças prematu-
o uso de hormônio de crescimento, princi- ras e de muito baixo peso.
palmente nos nascidos PIG.
• Monitorizar pressão arterial. 6 anos
• Persistência de padrões primitivos de tônus, • Transtorno do déficit de atenção com hi-
reflexos e postura no segundo semestre são peratividade: maior risco nos prematuros
sinais de alerta, pois podem ser anormalida- com peso de nascimento menor de 1.500 g.
des transitórias ou manifestações de para- • A dificuldade escolar, especialmente para
lisia cerebral. A acurácia no diagnóstico de habilidades matemáticas na infância pre-
paralisia cerebral é maior no segundo ano de coce, é um sinal de alerta para problemas
vida, quando desaparecem as distonias tran- de desempenho no trabalho na vida adulta.
sitórios. Usar a escala de Bayley adaptada. • Nesta faixa de idade, manifestações compor-
• O peso atingirá a normalidade pelas curvas tamentais de risco para anormalidades obser-
de referência até essa idade na maioria dos vadas na idade adulta já podem ser detectadas
prematuros. pelas informações dadas pela família e pela
escola. Aproximadamente 1/3 dos prematuros,
3 anos aos 20 anos, terá ao menos um problema crô-
• Utilizar idade corrigida até 3 anos, após, nico, na esfera psiquiátrica ou clínica.
utilizar idade cronológica, para a avaliação • Após os 6 anos, as consultas deverão ser
do neurodesenvolvimento. É aceitável, para anuais até os 18 anos, sempre com especial
a estatura, que se corrija a idade até 5 anos. atenção aos aspectos comportamentais e
• Nos RN PIG, 50% apresentam peso menor cognitivos, onde, com maior frequência,
que a média aos 3 anos. as sequelas podem se expressar.
• Em contraste, os RN que apresentam maior • Avaliações de peso, estatura, pressão ar-
catch-up nos primeiros anos, especialmente terial, uso de medicamentos, inquérito
Idade Peso estatura Alimentação Dúvidas Medicamentos Exame Desenvolvimento Fala

PC vacina físico mental
18 meses X X X X X X X
2 anos EST X X X PA X X
3 anos X X X X X Q.I. X
6 anos X X X X X TDAC X
277

alimentar, padrão de sono, vacinações e Acima de 1.500 g de peso de nascimento, a

dúvidas dos pais devem sempre constar da partir de 30 dias de vida: 2 mg/kg/dia durante
anamnese em todas as consultas, desde a 1 ano, e 1 mg/kg/dia por mais 1 ano.
1ª, além, é claro, de exame físico detalhado. Entre 1.500 g e 1.000 g: 3 mg/kg/dia durante 1
ano e mais 1 mg/kg/dia por mais 1 ano.
Generalidades da nutrição e Peso inferior a 1.000 g: 4 mg/kg/dia durante 1
suplementos do prematuro ano, e 1 mg/kg/dia por mais 1 ano.
• Crianças nascidas prematuras que recebem su- • Vitamina D: 600 UI/dia.
plementação de DHA (ácido docosaexanóico) • Ácido fólico: 0,05 mg/dia ou 1 mg 2 vezes
e AA (ácido araquidônico) no primeiro ano de por semana, até 1 ano.
vida, aos 12 meses de idade corrigida, apresen- • Fosfato tricálcico xarope a 12,9%: cada
tam mais massa magra e menos massa gorda, 1 mL contém 50 mg de cálcio e 25 mg de
o que condiciona um melhor prognóstico de fósforo.
saúde cardiovascular na idade adulta. A admi- Suplementar 100-160 mg/kg/dia de cálcio e
nistração destes ácidos graxos de cadeia longa 95-108 mg/kg/dia de fósforo, a cada 6 horas,
(ômega -3, principalmente) também apresenta em caso de doença metabólica óssea.
melhor desenvolvimento neurológico, visual e
comportamental. Referências bibliográficas
• Lactentes portadores de cardiopatias con- 1. Deanne Wilson-Costello, MD; Allison Payne,
gênitas, displasia broncopulmonar, desnu- MD MS. Long-term neurodevelopmental ou-
trição secundária a infecções neonatais e tcome of premature survivors: Management.
fibrose cística necessitam de atenção nu- Up to date. Oct 15, 2015.
tricional individualizada, pois são crianças 2. Espghan Committee on Nutrition, Aggett PJ,
com risco nutricional iminente, por apre- Agostoni C, et al. Feeding preterm infants af-
ter hospital discharge: a commentary by the
sentarem maior taxa metabólica basal e
ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr
menores reservas corpóreas. Otimizar oferta Gastroenterol Nutr 2006; 42:596.
calórica e proteica, mantendo certa restrição 3. Ian J Griffin, MB ChB. Growth management in
hídrica é o desafio também no pós-alta. preterm infants. Up to date. Aug 03, 2015.
• A alimentação complementar deve ser ini- 4. Manual seguimento ambulatorial do prematuro
ciada aos 6 meses de idade corrigida. de risco. Rita de Cássia Silveira. – 1. ed. – Porto
Alegre: Sociedade Brasileira de Pediatria. De-
Vitaminas/medicações partamento Científico de Neonatologia, 2012.
5. Moster, Dag, Rolv Terje Lie, and Trond Markes-
• Ferro profilático: Atenção a pacientes poli- tad. Long-term medical and social consequen-
transfundidos, aguardar dosagem de ferri- ces of preterm birth. New England Journal of
tina para introdução de ferro. Medicine359.3 (2008): 262-273.
278

Seção 2
Parte 10 – Rotinas do Alojamento Conjunto

280

54
Rotinas do Alojamento
Conjunto
 Amanda Melhado
Critérios de inclusão no Tabela 54.1 – Recomendação quanto ao tempo de in-

alojamento conjunto terrupção do aleitamento materno após consumo de
drogas de abuso
Todos os recém-nascidos
• IG ≥ 35 semanas; Droga Período recomendado de
interrupção da amamentação
• Peso ≥ 2.200 g;
• Mãe em condições clínicas de cuidar de seu Anfetamina, ecstasy 24-36 horas
recém-nascido; Barbitúricos 48 horas
• Recém-nascido estável do ponto de vista
Cocaína, crack 24 horas
respiratório e cardiovascular.
Etanol 1 hora por dose ou até estar sóbria
Aleitamento materno Heroína, morfina 24 horas
Introdução LSD 48 horas
• Recomendação OMS/SBP/AAP: livre
Maconha 24 horas
demanda;
• Menor custo; Fenciclidina 1- 2 semanas
• Prevenção de diarreia, desnutrição e in- Fonte: Hale e HalI (2005).
fecções respiratórias na idade pré-escolar
e escolar; Situações especiais
• Menor risco de atopia na infância;
• Herpes: manter aleitamento materno na
• Maior vínculo afetivo mãe-filho.
mama sadia se lesão herpética ativa;
Contraindicações • Tuberculose: orientar uso de máscara N95
• HTLV1-2; se mãe não realizou tratamento ou se trata-
• HIV; mento há menos de 2 semanas (bacilífera);
• Uso de medicamentos incompatíveis com • Abscesso mamário: manter aleitamento
amamentação (Ministério da Saúde); na mama sadia até drenagem cirúrgica do
• Abuso de drogas. abscesso;
281

• Hepatite C: orientar mãe quanto aos riscos • Irritabilidade;

e benefícios do aleitamento materno - de- • Crises de cianose;
cisão materna; • Choro débil;
• Varicela: se a mãe apresentar vesículas 5 • Convulsões;
dias antes do parto ou até 2 dias após o par- • Apatia;
to, recomenda-se isolamento materno até • Sudorese.
que as lesões adquiram forma de crosta e
administração de Imunoglobulina Humana Monitorização RN risco
AntiVaricela Zoster no recém-nascido até • RN de mãe diabética e GIG:
96 horas do nascimento; • 1ª, 3ª, 6ª e após 8/8 h pré-mamadas;
• Escabiose: não há contraindicação ao aleita- • Manter controle por 12 hs, se Dx
mento materno, devendo-se ter cuidado com > 50 mg/dL;
os medicamentos administrados à nutriz. • Manter controle por mais de 12 hs, se Dx
< 50 mg/dL.
Indicações de complemento
• PIG, pré-termo tardio, mãe com uso de
• Contraindicação ao aleitamento materno; betabloqueador:
• Hipoglicemia refratária após seio materno; • 3ª, 6ª hora de vida e após de 8/8 h pré-
• Perda ponderal excessiva, após avaliada e
-mamadas;
orientada técnica correta de amamentação e
• Manter controle por:
excluídas outras causas de perda ponderal.
–– 24 hs nos filhos de mãe com uso de
betabloqueador;
Hipoglicemia neonatal
–– 48 hs nos PIG;
Definição –– Avaliar mamadas no PT tardio para
• Glicemia plasmática: suspender controle de Dx.
• Nas primeiras 4 horas de vida inferior
a 25 mg/dL (fase de adaptação do RN); RN sintomáticos
• Entre 4 e 24 horas de vida com Dextro • Considerar hipoglicemia quando Dextro <
< 35 mg/dL; 40 mg/dL;
• Nos filhos de mãe diabética e nos sinto- • Encaminhar RN à UTI neonatal;
máticos: considerar hipoglicemia quan- • Realizar push de glicose (SG 10% 2 mL/kg
do Dextro < 40 mg/dL; em bólus) e iniciar infusão contínua de gli-
• Dextro ideal nas 24 primeiras horas de cose (VIG 6 a 8 mg/kg/min);
vida é acima de 45 mg/dL e após 24 h é • Checar glicemia capilar após 1 hora, se per-
acima de 50 mg/dL; sistir sintomático, repetir bólus e aumentar
• Aleitamento materno o mais precoce possí- VIG de 2 em 2 mg/kg/min;
vel, de preferência na primeira hora de vida. • Após estabilização, manter controles de gli-
cemia a cada 8 horas.
Manifestações clínicas
• Apneia; RN filho de mãe com DMG
• Taquipneia, taquicardia; • Considerar hipoglicemia quando Dextro <
• Tremores; 40 mg/dL;
• Hipotonia, letargia, estupor; • Estimular aleitamento materno e oferecer
• Sucção débil; complemento se não corrigir com Leite
• Hipotermia; Materno, repetir Dx em 1 h;
282

• Encaminhar RN à UTI Neonatal se manti- Fluxograma (Figura 54.2)

ver Dx < 40 mg/dL;
• Iniciar infusão de glicose endovenosa (VIG Presença de fator de risco
6 a 8 mg/kg/min);
• Realizar controle de glicemia após 1 hora,
se Dextro < 40 mg/dL, aumentar VIG 2 em RN assintomático RN sintomático
2 mg/kg/min;
• Após estabilização, manter controles de gli- Coletar HMG com Internar em UTI neo, coletar
cemia a cada 8 horas. 24 horas de vida HMC e iniciar Atb terapia
Icterícia neonatal (ver capítulo 34)

Riscos infecciosos no HMG alterado, reavaliar RN:
- Se bem: repetir exames
alojamento conjunto HMG normal (escore
em 24 horas*
Rodwell < 3): rotina AC
- Se sintoma sepse: internar
Fatores de risco para sepse precoce em UTI Neo e iniciar ATB
• BR >18 horas;
Figura 54.2 – Fluxograma.
• Trabalho de parto prematuro (TPP); *Legenda: se 2 HMGs alterados, internar RN e iniciar ATB.
• Corioamnionite clínica: febre materna, dor
e hipotonia uterina, fisometria, taquicardia
materna e fetal, leucocitose materna (acima Streptococcus do grupo B
de 13.000 leucócitos); Introdução
• Sintomas isolados da corioamnionite;
• ITU: suspeita ou comprovada no último • Colonização materna por SGB:
mês sem tratamento ou atual com trata- • Importante fator de risco para sepse
mento há menos de 72 hs; precoce;
• RN prévio com infecção por SGB; • Presente em aprox. 20% das mulheres
• Cultura positiva em swab para SGB sem em idade fértil;
profilaxia adequada (mesmo em cessaria • Principal forma de transmissão da infec-
com bolsa íntegra?); ção para o RN é durante o trabalho de
• Sgb (+) (ver capítulo específico). parto e o parto.
Do nascimento até 4 hs de vida De 4 hs até 24 hs de vida

Iniciar amamentação na 1ª hv Iniciar amamentação na 1ª hv
Realizar 1º Dx 30 min após primeira mamada Amamentar cada 2-3 h
Dx < 25 mg/dL → amamentar e novo dextro em 1 hora Dx < 35 mg/dL → amamentar e novo dextro em 1 hora
Se Dx < 25 mg/dL
Glicose EV (VIG 4-6 Se Dx 25-40 mg/dL Se Dx < 35 mg/dL Se Dx 35-40 mg/dL
mg/kg/min) Manter aleitamento Glicose EV (VIG 4-6 Manter aleitamento
Aumento da VIG 2-2 mg/ e complemento mg/kg/min) e complemento
kg/min, se Dx < 40 mg/dL Controle de sintomas e Aumento da VIG 2-2 mg/ Controle de sintomas e
2-2 mg/kg/min, se Dx 6/6h pré-mamada kg/min, se Dx < 40 mg/dL Dx 6/6 h pré-mamada
Dx < 40 mg/dL
Figura 54.1 – RN assintomático.
283

• Risco de infecção aumenta: • 4 ´ na associação com a febre materna;

• 6 ´ na associação com BR >18 hs; • 7 ´ na associação com a prematuridade.
Indicações de profilaxia intraparto (Figura 54.3)
Culturas de swab vaginal e retal com 35 a 37 semanas gestacionais de

todas as gestantes (a menos que tenha tido bactéria por EGB durante
a gestação atual ou filho anterior com doença invasiva por EGB)
Profilaxia intraparto indicada Profilaxia intraparto não indicada

• RN anterior com doença invasiva por EGB • Gestação anterior com cultura positiva para EGB (a menos
• Bacteriúria por EGB que a cultura seja também positiva nessa gestação)
• Cultura positiva durante a gestação atual (ao menos que • Parto cesáreo eletivo realizado na ausência de
o parto seja cesáreo eletivo, na ausência de trabalho ruptura de membranas amnióticas e antes do
de parto ou ruptura de membranas amnióticas) início do trabalho de parto (independentemente
• Cultura desconhecida para o EGB (não realizada, incompleta do estado materno de portadora do EGB)
ou desconhecida) e qualquer uma das situações abaixo: • Cultura retal e vaginal com 35 a 37 semanas (ou
–– Parto < 37 semanas até 5 semanas antes do parto) negativa para EGB
–– Ruptura de membranas por tempo durante a gestação atual, independentemente
igual ou superior a 18 h da presença de fatores de risco intraparto
–– Temperatura intraparto 38º C
Figura 54.3 – Indicações de profilaxia intraparto.
Algoritmo para prevenção de infecção neonatal precoce pelo EGB (Figura 54.4)
Sinais de sepse neonatal Avaliação diag. completa1 e Atb empírico
Não
Sim
Corioamnionite materna Avaliação limitada2 e Atb empírico
Não
Não
AIP indicada para a mãe?3 Cuidados clínicos de rotina
Sim
Mãe recebeu > 4 h de Penicilina, Sim
Observação por 48 h
Ampicilina ou Cefazolina EV
Não
Sim
IG > 37 sem e BR < 18 h Observação por 48 h
Não
Sim
IG < 37 sem ou BR > 18 h Coleta de HMG com 24 h de vida
Figura 54.4 – Algoritmo para prevenção de infecção neonatal precoce pelo EGB.
1. Avaliação diagnóstica completa: HMC, HMG, PCR, RX tórax e LCR.
2. Avaliação diagnóstica limitada: HMC, HMG e PCR.
3. AIP na gestante: cultura positiva para EGB até 5 sem antes do parto, presença de fatores de risco: IG < 37 sem, T > 38 ºC, BR > 18 h, bacteriúria por EGB
na gestação e história de RN prévio com doença invasiva por EGB.
Atb empírico = Penicilina cristalina + Gentamicina.
284

Alterações ortopédicas Pé torto congênito
Displasia do desenvolvimento do quadril • 1-2 a cada 1.000 nascidos vivos;

• Sexo masculino;
• 10 a cada 1.000 nascidos vivos.
• Acometimento bilateral;
• Fatores de risco:
• Pé torto congênito ´ pé torto postural;
• Sexo feminino;
• Apresentação pélvica; • Avaliação ortopedista.
• Avaliação: exame físico - manobras de Bar-
low e Ortolani diariamente. Coleções serossanguinolentas
• Barlow/Ortolani positivo: Bossa serossanguinolenta
• RX de quadril, US de quadril e avaliação • Lesão frequente caracterizada por uma
do ortopedista ainda internado. área de edema com acúmulo seroso ou
• Presença de fatores de risco e/ou click em sanguíneo, mal delimitada na região cefá-
quadril: lica do RN;
• Encaminhar ao ambulatório ortopedia. • Espessura de poucos milímetros;
• Pode estar associado a petéquias, púrpuras
Outras fraturas e equimoses no couro cabeludo;
• Realizar RX para confirmação diagnóstica; • Localização externa ao periósteo, podendo
• Avaliação do ortopedista ainda internado frequentemente ultrapassar a linha média
– urgência. do crânio e também as linhas de sutura;
Fratura de clavícula (Figura 54.5)
Suspeita de fratura de clavícula
Pedir radiografia de tórax e membro superior afetado
RX normal Fratura em “galho verde” Fratura completa
Encaminhar para ortopedia

Nada a fazer na alta + orientações RN assintomático RN sintomático
gerais e analgesia s/n
Solicitar avaliação
Solicitar avaliação
da ortopedia (PS) +
da ortopedia (PS)
“imobilização” do membro
+ analgesia s/n
por 7 a 14 dias + analgesia
Figura 54.5 – Fratura de clavícula.
285

• Nenhum tratamento é indicado; usual- • Realização da triagem auditiva neonatal

mente a BSS resolve espontaneamente em (TAN) de rotina é a única estratégia ca-
alguns dias. paz de detectar precocemente alterações
auditivas.
Cefaloematoma (Figura 54.6) • Lei Federal desde 2010:
• Incidência: 0,5 a 2% em nascidos vivos; • Emissões otoacústicas nas crianças nas-
• Acúmulo de sangue entre o osso e seu pe- cidas na maternidade;
• Diagnóstico de perda auditiva até 3
riósteo;
meses;
• Parietal > frontal > occipital;
• Intervenção e do monitoramento auditi-
• 5,4% estão associados a fraturas;
vo até 6 meses.
• Complicações:
• Anemia;
Emissões otoacústicas (EOA)
• Icterícia;
• Hemorragia intracraniana; • Registros da energia gerada pelas células
• Infecção; da cóclea, em resposta a sons emitidos no
• Calcificação. conduto auditivo externo do RN;
• A resposta desaparece quando existe qualquer
anormalidade funcional no ouvido interno;
Triagem auditiva neonatal
• Método rápido, não invasivo;
Introdução • Indicada para todos os recém-nascidos an-
• Audição é fundamental para aquisição e tes da alta ou até 30 dias de vida.
desenvolvimento da fala e linguagem;
• Elevada prevalência de deficiência auditiva: Potencial evocado auditivo de
• 1 a 6 de cada 1.000 recém-nascidos tronco encefálico (PEATE ou BERA)
normais; • Avalia a condução eletrofisiológica do es-
• 1 a 4 para 100 recém-nascidos atendidos tímulo auditivo da porção periférica até o
em UTI neonatal; tronco encefálico;
Cefaloematoma
< 5 cm e sem sinais clínicos de fratura e/

> 5 cm
ou sinais neurológicos
Alta com orientações de possíveis complicações Pedir USG crânio/avaliar sinais clínicos de
fratura e/ou sinais neurológicos
Alteração clínica e/ Sem alteração clínica

ou ultrassonográfica ou ultrassonográfica
Pedir TC crânio + Alta com orientações de

avaliação NCR possíveis complicações
Figura 54.6 – Cefaloematoma.
286

• Demonstra a integridade neural das vias xia perinatal grave e hiperbilirrubinemia

auditivas até o tronco cerebral; em níveis de exsanguineotransfusão.
• Indicado em RN com fator de risco para • Infecções intraútero: CMV, herpes, rubéo-
surdez. la, sífilis e toxoplasmose;
• Anomalias craniofaciais, incluindo aquelas
Indicadores de risco para de pavilhão e conduto auditivo (verruga e
realizar BERA (fonte: JCIH 2009) pinta) e anomalias de osso temporal;
• Suspeita familiar de atraso no desenvolvi- • Síndromes associadas à perda auditiva pro-
mento de linguagem, fala ou audição; gressiva ou de manifestação tardia:
• História familiar de perda auditiva perma- • Neurofibromatose, osteopetroses, sín-
nente na infância; drome de Usher, Waardenburg, Alport,
• Cuidados intensivos em UTI Neo por mais Pendred, e Jervell e Lange-Nielson.
de 5 dias ou qualquer um dos motivos se- • Desordens neurodegenerativas (síndro-
guintes, independentemente da duração da me de Hunter) ou neuropatias sensório
estada: motoras (ataxia de Friedreich e síndrome
• ECMO, ventilação assistida, exposição Charcot-Marie);
a medicações ototóxicas (gentamicina e • Infecções pós-natais, com cultura positiva,
tobramicina) ou diuréticos de alça (fu- associadas com perda auditiva sensório
rosemida), RN MBP (< 1,5 kg), PT < 35 neural, incluindo meningite bacteriana e
sem, PIG < p5, apgar 1º minuto <4, asfi- viral (especialmente por herpes e varicela).
Protocolo de triagem auditiva neonatal
Nascimento Até 1 mês Até 3 meses Até 6 meses
Triagem Avaliação Reportar Intervenção

audiológica diagnóstico
auditiva infantil Avaliações:
EOA/PEATE Encaminhar:
yyOtoscopia yyMédica para
yyPograma de
yyHist. família e Cça definir etiologia
intervenção
yyFç orelha média yyOftalmológica
precoce
yyEOA (anual)
yyAvaliação
yyPEATE : clique e yyGenética
Reteste médica e
Perdas Tom burst-freq. yyDesenvolvimento
ambulatorial específica otológica
Falha yyPediatra, neuro,
EOA/PEATE Condução aérea yyAudiologista
cardio e nefro
e óssea adaptação
yyAudiologista
Passa yySedação se prótese auditiva
Falha necessário yySuporte familiar Monitorar
desenvolvimento
auditivo
Passa Perda
Audição auditiva
normal
Acompanhamento para todos os lactentes

yyFornecer aos familiares informações sobre o desenvolvimento da audição, fala e linguagem
yyIdentificar e tratar as alterações de orelha média
yyVerificar triagem visual e encaminhar se necessário
yyRealizar encaminhamentos necessários
yyIdentificar e encaminhar para monitoramento audiológico os lactentes com indicadores de risco auditivo para perda auditiva tardia/progressiva
Figura 54.7 – Protocolo de triagem auditiva neonatal..

EOA = emissões otoacústicas; PEATE = potencial evocado auditivo de tronco encefálico.
Adaptado: Algorithm for Hearing Screening. Disponível em: http://www.medicalhomeinfo.org/screening/Screen%20Materials/Algorithm.pdf
287

Triagem oftalmológica
Triagem neonatal de cardiopatia congênita crítica
Teste do reflexo vermelho – deve ser realizado Oximetria de pulso
em todos os recém-nascidos do alojamento Membro superior direito e um dos membros inferiores
Entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar
conjunto e em casos suspeitos ou duvidosos
solicitar avaliação do oftalmologista.
Triagem cardíaca SpO2 < 95%

ou uma diferença de ≥ 3% SpO2 ≥ 95%
Teste do coraçãozinho entre as medidas e uma diferença de < 3%
Realizar outra oximetria entre as medidas
• 8 a cada 10 recém-nascidos apresentam em 1 hora
cardiopatia, sendo 1/4 delas cardiopatias
críticas;
• A mortalidade por essas cardiopatias atin- SpO2 < SpO2 ≥
ge 30% e muitos deles recebem alta sem o 95% 95%
ou uma e uma
diagnóstico; diferença diferença
• São consideradas cardiopatias congênitas de ≥ 3% de < 3%
entre as entre as
críticas aquelas onde a apresentação clíni- medidas medidas
ca decorre do fechamento ou restrição do
canal arterial (cardiopatias canal-depen-
Realizar ecodardiograma
dentes): Não dar alta até
Seguimento
neonatal de rotina
• Atresia pulmonar e similares; esclarecimento diagnóstico
• Cardiopatias com fluxo sistêmico de- Figura 54.9 – Fluxograma do teste do coração.
pendente do canal arterial: síndrome de ***Se alteração confirmada no teste do coração, independente do valor
hipoplasia do coração esquerdo, coarta- da SatO2, transferir RN a UTI neonatal para continuar investigação.
ção de aorta crítica e similares;
• Cardiopatias com circulação em parale-
Sopros cardíacos
lo: transposição das grandes artérias.
• Diagnóstico de cardiopatias congênitas crí- • Sopros cardíacos são o principal motivo de
ticas – porcentagens (Figura 54.8). encaminhamento de recém-nascidos à car-
diopediatras, entretanto a maior parte dos
sopros não tem significado clínico.
100
• Avaliação:
30% dos casos podem
não ser diagnosticadas
• Anamnese detalhada (histórico obsté-
20-25% por métodos de triagem trico materno, antecedentes familiares
habitual (sem oximetria)
de cardiopatias e morte súbita, checar
20-25% se existe ultrassonografia e ECO fetal
Oximetria de pulso
sugestivos de cardiopatias congênitas);
Exame físico detalhado • Exame físico detalhado: cianose, pulsos e
50-60% Ultrassonografia pré-natal medidas de PA nos 4 membros e oximetria
de pulso e solicitar radiografia de tórax e
0
eletrocardiograma em todos os casos.
Total de cardiopatias congênitas crítica • Caso o sopro seja suave, restante do exame
Figura 54.8 – Diagnóstico de cardiopatias congêni- físico sem alterações e Rx tórax, ECG e oxi-
tas críticas – porcentagens.
metria de pulso normais, na alta hospitalar
288

deve-se encaminhar o paciente para avalia- coce das limitações dos movimentos da
ção da cardiopediatria. língua causados pela língua presa que
• Caso as características do sopro sejam podem comprometer as funções exerci-
muito intensas ou um sopro rude, e/ou das pela língua: sugar, engolir, mastigar
alterações físicas compatíveis com cardio- e falar.
patia, e/ou oximetria de pulso, Rx tórax ou
ECG alterados, solicitar ecocardiograma e Avaliação do frênulo lingual
avaliação da cardiopediatria e considerar
• Parte da rotina do exame físico do RN;
transferência para unidade de terapia in-
• Realizado pelo pediatra antes da alta hos-
tensiva neonatal.
pitalar;
Bradicardia • Nesta avaliação anatomofuncional o pedia-
tra deverá observar:
• Os distúrbios de ritmo são eventos frequen-
• Recém-nascido sugando e chorando;
tes no período neonatal, são geralmente
• Avaliar a amamentação ao seio materno;
benignos apesar de poderem revelar gravi-
• Observar a presença de frênulo lingual
dade em alguns casos, sendo obrigatória a
que atrapalhe a amamentação.
identificação e terapêutica adequadas nes-
sas situações. • Qualquer alteração percebida nesta ava-
• Bradicardia intermitente sem sinais de bai- liação primária na maternidade deverá
xo débito: ser acompanhada ambulatorialmente pelo
• Avaliação clínica minuciosa; pediatra e fonoaudiólogo e, se necessário,
• ECG: ritmo sinusal - seguimento em posterior frenotomia.
alojamento conjunto.
• Bradicardia persistente, sem resposta à es-
timulação, com FC < 80 bpm: transferir à
UTI Neonatal para monitorização e inves-
tigação diagnóstica.
Teste da linguinha
Arredondada Ligeira fenda no ápice
Introdução
• Língua presa (anquiloglossia):
• Alteração comum, mas muitas vezes ig-
norada;
• Está presente desde o nascimento;
• Ocorre quando uma pequena porção
Formato de coração Delgado
de tecido, que deveria ter desaparecido
durante o desenvolvimento do RN na
gravidez, permanece na parte de baixo
da língua, limitando seus movimentos
em alguns casos.
• O teste da linguinha:
• Exame padronizado que possibilita Espesso
Figura 54.10 – Avaliação do frênulo lingual.
diagnosticar e indicar o tratamento pre-
289

Fluxograma do teste linguinha
Avaliação do frênulo da língua
Frênulo da língua normal Língua em “coração” ou frênulo fixo em ápice
Passou no teste Sucção e amamentação Dificuldade de sucção e/

adequados ou amamentação
Não passou no teste/

Passou no teste encaminhar para avaliação
fonoaudiológica
Figura 54.11 – Fluxograma do teste linguinha.
Mãe com LES –– 9% dos casos de SLN apresentam alte-

• 1 em cada 86 RN, filhos de mãe com LES rações hepatobiliares;
–– 80% dos casos está associado a altera-
apresentam Síndrome do Lúpus Neonatal
ções cardíacas e/ou cutâneas.
(SLN);
• Outras: pneumonite, meningite assépti-
• 82-100% das mães com filhos com SLN
ca, miastenia gravis, vasculhe SNC:
possuem Anti-SSA/Ro;
• Monitorização fetal:
• Mais prevalente nos RN’s do sexo feminino;
• Monitorização cardíaca a partir da 16º
• Manifestações clínicas: têm início a partir semana de gestação;
da 20ª semana de gestação ou até 6ª semana • Ecocardiograma fetal.
após o parto: • Monitorização neonatal:
• Cutâneas: placas eritemato-descamati- • Monitorização cardíaca;
vas, fotossensíveis nas regiões mais ex- • ECG;
postas à luz solar: • RX tórax;
–– Outras: teleangiectasias e atrofias • Ecocardiograma;
(cutis marmorata telangiectásica con- • Monitorar sinais de baixo débito: diure-
gênita). se, oxigenação, gasometria arterial:
• Cardíacas: bloqueio atrioventricular de • Hemograma completo;
3º grau (BAV total) é a manifestação car- • Enzimas hepáticas;
díaca mais comum: • Pesquisa Anti-SSA/Ro e Anti-SSA/La.
–– Anatomicamente coração normal;
–– 25% cursam com PCA; Alta hospitalar
–– pelo menos 1/3 necessitarão de mar- A partir de 48 horas de vida, se condições
ca-passo. clínicas adequadas e após realização dos tes-
• Hematológicas: hemocitopenias: tes obrigatórios, além do teste do pezinho.
–– 10-20% dos casos de SLN cursam Encaminhamento e agendamento da primei-
com plaquetopenia. ra consulta pediátrica de puericultura e com
• Hepáticas: hepatomegalia por congestão: especialistas se for o caso.
290

Índice Remissivo
5-fluorocitosina, 119 fonoaudiológica, 269

hospitalar, 290
A Amamentação
drogas durante, classificação quanto a segurança, 51
Aborto,3 fármacos
espontâneo, risco, 14 contraindicados, 48
Abscesso mamário, 281 para tratamento de condições comuns durante
Abstinência neonatal de narcóticos, 54 a, 47-55
Acebutolol, efeitos obsevados na criança e/ou lacatação, 51 uso de drogas e, 51
Acidemia (s) Aminofilina, 96
fetal, 13
Amônia, níveis nas primeiras semanas de vida, 236
orgânicas, 36
Anemia,15
Ácido fólico, 166
da pematuridade, 165
Acidose
no período neonatal, 163
lática primária, 36
Anfotericina B, preparações lipídicas da, 118
metabólica, 35
Ângulo poplíteo, 11
erros inatos do metabolismo associados a, 36
Anomalia (s)
respiratória, 37
Adiponecrose, 23 anorretal, 193
Aditivo do leite materno, 44 congênitas, 14
Adrenalina, 19 renal, 193
AEEG, ver Eletroencefalograma de amplitude integrada Anormalidades perinatais associadas a malformações do
Agitação, 259 trato geniturinário, 197
Agranulocitose congênita gave, 174 Anquiloglossia, 289
Agressividade, 259 Ansiedade, sinais de, 259
Albumina, 175 Anticorpo
Alcalose anti-La, 15
metabólica, 36 anti-Ro, 15
respiratória, 37 Antígeno
Aleitamento materno, 281 D, 184
Alexander, Tabela de, 8 irregular, 184
Alojamento conjunto Antimicrobianos em neonatologia, 217
critérios de inclusão, 281 Aorta, coartação de, 150
riscos infecciosos, 283 Apatia, 259
Alta Apgar, boletim de, 20
do prematuro, critérios e preparo, 273-274 Aplasia dos leucócitos, 174
291

G u i a d e B o l s o d e N e o n at o l o g i a | Índice Remissivo
Apneia C
central, 95
e prematuridade, 95-97 Cafeína, protocolo do uso da, 96
mista, 95 Calcanhar à orelha, 11
obstrutiva, 95 Cálcio, 188
Arritmia fetal, 15 Canal arterial, persistência do, 159-160
“Arterialização de ventrículo direito”, 149 Cândida, colonização de, 117
Asfixia neonatal Capacidade
causas, 59 inspiratória, 99
critérios diagnósticos, 59 pulmonar total, 99
definição, 59 vital, 99
indicadores de mau prognóstico, 61 Cardiopatia, 193
repercussões sistêmicas, avaliação, 60 congênita
tratamento, 60 críticas, diagnóstico, 288
Aspiração diagnóstico precoce, 147
de cânula orotraqueal, 262 triagem, 147
traqueal, 262 Cardiotocografia com padrão não tranquilizador, 13
Aspirado traqueal, 112 Cateter (es)
Atenolol, efeitos obsevados na criança e/ou central
lactação, 51 de inserção periférica, 209
Atividade facial neonatal, sistema de codificação, 223 locais de posicionamento de ponto de, 255
Atresia de esôfago, 192 manutenção, cuidados de enfermagem na, 254
Audição fundamental, 239 migração da ponta do, 254
Ausculta pulmonar, 261 sucesso na, 254
Avastin, 205 vantagens e desvantagens, 254
AZT, 129 nasal de alto fluxo, 263
vasculares, manejo dos, 114
B Cateterismo umbilical, 208
Cefaloematoma, 286
Bag squeezing, 262 Choque
Balanço causas de, 257
hídrico, 29 neonatal
hidroeletrolítico, 32 abordagem inicial, 152
Balão autoinflável, 18 classificação fisiopatologica, 151
Ballard, método de, 11 definição, 151
BAVT congênicto, 15 diagnóstico, 152
Bevacizumab, 205 doses, 153
Bicarbonato de sódio, 20 séptico, 152
complicações, 36 Cianose, 148
Bico Ciclagem dos ventiladores de pressão prositiva, 102
ortodônico, 269 Ciclo sono e vigília, 69
tipos, 269 Circulação feto-neonatal, 148
Bilirrubina Cirurgia vitreorretiniana, 205
total, normograma preditivo de, 181 Citrato de fentanil, 225
transcutânea versus dias de vida de rins, 179 Ciutomegalovirose congênita, 127
Bloqueio torácico, 262 Clampeamento do cordão umbilical, 17
Bócio fetal, 15 Clemastina, efeitos obsevados na criança e/ou lactação, 51
Boletim Coagulação, fases da, 169
de Apgar, 20 Coagulograma, 234
de Silverman Andersen, 83 Coartação de aorta, 150
Bosentana, 146 Codificação da atividade facial neonatal, sistema de, 223
Bossas serossanguinolentas, 285 Coeficiente de mortalidade infantil, 3
Braço, recuo do, 11 Coleções serossanguinolentas, 285
Bradicardia, 289 Colelitíase, 41
Bromocriptina, efeitos obsevados na criança e/ou Colostroterapia, 44
lactação, 51 Comunicação interventricular, 150
292

Constante de tempo, 99 Disfunção

Contactantes, vacinação de, 249 diastálica, 152
Convulsão neonatal sistólica, 151
AEEG em, 73 Disgenesia reticular, 174
monitorização com AEEG, indicação, 74 Displasia broncopulmonar, 90
tratamento, 74 Distância ombro-umbigo, 208
Cordão umbilical, clampeamento do, 17 Distúrbio (s)
Corticoide em neonatologia, 222 da tireoide, 15
Corticosteroides persistentes, 31 do equilíbrio ácido-base, 35
Craniotabes, 187 gravídicos, 13
Creatinina respiratórios no período neonatal, 83-90
plasmática ao nascimento, valores de, 199 Diurético em neonatologia, 221
sérica em TRN termo e pré-termo, valores normais, 199 Doença (s)
CRIES, 224 cardiopulmonar, 15
Crioprecipitado, 175 cardiovascular durante amamentação,agentes
Crioterapia, 205 recomendados e alernativos, 47
Crise convulsiva de acúmulo de glicogênio, 36
AEEG em, 73 de Kostmann, 174
amplitude mínima e máxima, traçado de AEEG, 74 de membrana hialina, 14
em recém-nascido, 73 do fluxo gastroesofágico no período neonatal
refratárias ao uso de medicamentos anticonvulsivaantes, fatores de risco, 195
75 medidas farmacológicas, 196
Critérios pediátricos RIFLE, 199 medidas não farmacológicas, 195
tratamento cirúrgico, 196
D hematológica
no neonato
Defeito anemias no período neonatal, 163
da parede abdominal, 194 neutropenia, 174
do septo atrioventricular, 150 policitemia neonatal, 167
Deficiência síndromes hemorrágicas do RN, 168
congênita dos fatores de coagulação, 172 trombocitopenia autoimune, 173
de piruvato trombose, 173
carboxilase, 36 hemorrágica do recém-nascido, 171
hidroxilase, 36 materna, repercussões fetais e neonatais de, 13-16
Depessão metabólica óssea
durante amamentação, agentes recomendados e fatores de risco, 187
alernativos, 47 manifestações clínicas, 187
sinais de, 259 profilaxia e tratamento, 188
Derrame pericárdico, 15 triagem e seguimento, 187
Descolamento de placenta, 13 perinatal
Desenvolvimento neuropsicomotor, 14 estratégias para prevenção, 107
Desmame ventilatório, 104 pelo estreptococo do grupo B, prevenção e
Desobstrução rinofaríngea retrógrada, 261 tratamento, 107-110
Dexametasona, 15 plus, 204
Diabetes pré-plus, 204
durante amamentação, agentes recomendados e que frequentemente necessitam de óxido nítrico, 145
alernativos, 47 Domperidona, 196
gestacional, 14 Dor
mellitus, 14 do recém-nascido, prevenção, 225
pré-gestacional, 14 durante amamentação, agentes recomendados e
Diálise alternativos, 47
indicações, 200 Drenagem
peritoneal, 211 pleural, 210
Diceratose congênita, 174 postural, 262
Dieta por via oral, o que avaliar para iniciar, 268 Droga(s) (v.tb. Fármacos)
Disfibrinogenemia, 175 não antimicrobianas, ajuste de, 201
293

que inibem a produção de leite, 54 de KOO, 188

utilizadas em neonatologia de Rodwell, 112
antimicrobianos, 217 Finnegan, 55
cardiovasculares, 219 SNAPPE II, 244
corticoides, 222 Esôfago, atresia de, 192
diuréticos, 221 Espaço morto fisiológico, 99
respiratórias, 222 Estimulação sensório-motora, 264
sistema nervoso central, 221 Estreptococo do grupo B, prevenção e tratamento da
vasodilatadoras, 146 doença perinatal pelo, 107-110
Euforia, 259
E Exantema
em asa de borboleta, 15
Ecocardiografia funcional maculoso difuso, 15
aquisição da imagem, 155 Exsanguineotransfusão, 172, 213
indicações, 155 para recém-nascidos, níveis de indicação, 184
variáveis analisadas, 155
EHI, ver Encefalopatia hipóxico isquêmica F
Eletroencefralograma de amplitude integrada, traçado
contínuo de baixa voltagem, 68 Fármacos para tratamento de condições comuns durante
isoelétrico, 69 a amamentação, 47
padrão contínuo, 68 Fenitoína, efeitos obsevados na criança e/ou lactação, 51
padrão desscontínuo, 68 Fenobarbital, efeitos obsevados na criança e/ou lactação, 51
surto supressão, 69 Ferro, terapia com, 166
Eletrólito (s), 30 Finger-feeding, 268
doses de, recomendações, 40 Fisioterapia
em recém-nascido termo, valores, 235 em neonatologia, 261-265
Embriologia renal, 197 motora, 264
Emissões otoacústicas, 239, 286 respiratória, 261
EMLA, 226 Fístula traqueoesofágica, 193
Encefalograma de amplitude integrada, 67 Fluconazol, 119
atividade elétrica de base, 67 Fluxo
avaliação, 67 expiratório, aumento de, 262
monitorização cerebral com, 71 redirecionamento de, 263
uso na prática clínica, 70 Fórmula(s)
Encefalpatia comuns, composição nutricional de, 45
bilirrubínica, 185 especiais, composição nutricional, 45
hipóxico isquêmica láctea, indicações, 43
resfriamento corpóreo total de recém-nascido para cáculo da velocidade de infusão de glicose, 31
com, 63 Fosfatase alcalina, 187
Endotoxina, marginação induzida por, 174 Fósforo sérico, 187
Enfisema intersticial pulmonar, 88 Fototerapia
Enoxaparina, 174 cuidados durante o uso, 183
Enterocolite necrosante eficácia, 183
pevenção, 121 indicação, 180
tratamento cirúrgico, 122 níveis de, 183
tratamento clínico, 121 Fração (ões)
Epilepsia durante amamentação, agentes recomendados eletroforéticas, 235
e alernativos, 47 inspirada de oxigênio, 100
Equação de regressão logística, 244 Fratura, 25
Ergotamina, efeitos obsevados na criança e/ou lactação, 51 de clavícula, 285
Erro inato do metabolismo, 200 Frênulo lingual, avaliação, 289
Escabiose, 282 Frequência
Escala NIPS, 224 cardíaca, avaliação, 17
Escore respiratória, 101
CRIB, 243 Frutose, intolerância hereditária à, 36
de Finnegan modificado, 227 Função renal neonatal, 197
294

Fundo de olho, divisão esquemática, 203 Hipercalemia, 33

Fundoplicatura, 196 Hiperglicemia, 13
fatores de risco para, 32
G neonatal, 31
Hiperinsuflação manual, 262
Galactogogos, 55 Hipermagnesemia, 13, 34
Galactosemia, 36 Hipernatremia, 35
Gamaglobulina intravenosa, 184 Hipertensão
Gastrosquise, 194 arterial, 160
Gestação, riscos da hipertensão na, 13 maerna, 13
Glicemia riscos na gestação, 13
capilar, controle, 41 pulmonar
plasmática, 31, 282 neontal, 145
Glicogênio, doença de acúmulo de, 36 persistente neonatal, 86
Glicogenose, 36 Hipertireoidismo, 15
Glicosúria, 31 Hipertrofia do septo ventricular, 14
Glóbulos vermelhos, conentrado de, 174 Hiperviscosidade, 14
Glomerulonefrite, 15
Hipocalcemia, 13, 14, 32
GOG (Grande para Idade Gestacional, 4
Hipocalemia, 33
Gráfico de Fenton, 9
Hipoglicemia, 14, 32
neonatal, 30, 282
H
persistente, 31
Hemácia Hipoibrinogenemia, 175
lavada, concentrado de, 175 Hipomagnesemia, 14, 34
papa de, 172 Hiponatremia, 13, 34
Hematoma, 23 Hipotermia, 13
Hemocultura, 112 neuroprotetora, 63-65
Hemoderivado (s) Hipoveolemia real, 151
indicações de, 174 Hipoxemia fetal, 14
irradiados, 175 Hipoxia fetal, 14
Hemoglobina, valores médios de, 164 Histoesplenomegalia, 15
Hemograma, 112 HIV, transmissão, 129
Hemorragia Homeorrexe, 276
peri-intraventricular Hormônios tireoidianos, valores de normalidade, 236
classdificação, 77 Humanização em neonatologia, 257-290
diagnóstico, 78
manejo, 78 I
patogênese, 77
prognóstico, 77 Ibuprofeno, 160
quadro clínico, 77 Icterícia
pulmonar, 86 fisiológica, 179
Heparina, 172 neonatal, 282
Hepatite classificação, 179
B, 133 exame físico, 180
C, 133 exsanguineotransfusão, 183
Hepatoesplenomegalia, 15 fototerapia, indicação de, 180
Hérnia diafragmática congênita, 191 tratamento, 180
Hidratação no primeiro dia de vida, 29 precoce, 179
Hidrato de cloral, 226 zoneamento dérmico de, 180
Hidrocefalia pós-hemorrágica, 78 Idade gestacional, 3
Hidrocortisona, 153 classificação, 4
Hidropisia por ICC, 15 Imaturidade intestinal, 14
Higiene brônquica, manobras de, 261 Imunoglobulina, 176
Hiperbilirrubinemia, 14 depósito de, 15
severa, probabilidade de desenvolvimento, 183 Incubadora
Hipercalcemia, 32 oxigênio na, 263
295

umidificação da, 29 Leucomalácia periventricular, 78

Índice Ligadura cirúrgica de canal, 160
de oxigenação, 146 Língua presa, 289
prognósticos em UTI neonatal, 243-245 Líquido menocinal, conduta no RN com, 18
Indometacina, 160 Liquor, 112
Infarto placentário, 15 Lítio, efeitos obsevados na criança e/ou lactação, 51
Infecção (ões) Lúpus eritematoso sistêmico, 14
congênitas
citomegalovirose congênita, 127 M
rubéola congênita, 126
sífilis congênita, 123 Mãe com LES, 290
toxoplasmose congênita, 125 Malformação(ões)
varicela zoster, 126 cardíaca fetal, fatores de risco para, 147
de origem hospitalar, 117 de membros, 193
fúngica, 41 do SNC, 14
neonatal, 117-119 pulmonares císticas, 192
neonatal, 107 Manejo hemodinâmico, 146
pelo EGB, algoritmo para prevenção de, 284 Manobra
pelo vírus sincicial respiratório, prevenção, 137 de higiene brônquica, 261
Inotrópicos, efeitos circulatórios, 152 de reanimação, 22
Insuficiência de reexpansão pulmonar, 262
renal aguda, 197-201 Marco-passo neonatal, 15
uteroplacentária, 14 Massagem cardíaca, 18
Insulina regular, 32 Maturidade
Intolerância hereditária à frutose, 36 escore de, 11
Intubação traqueal, 18, 214 física, 11
Isoimunização Rh, 184 Medicação para reanimação na sala de parto, 22
Meningite bacteriana, 114
J Metadona, 226
Método
Janela terapêutica, 225 canguru, 264
critérios para ingresso, 258
K de Ballard, 11
Micafungina, 119
Kernicterus, 184
Microcefalia
Kramer, zonas de, 180
conduta nos casos suspeitos de infecção pelo zica
L vírus, 139-141
relacionada ao vírus zika, algoritmo laboratorial para
Laceração, 23 amostras suspeitas, 141
Laser, 205 Midazolam, 226
Leite Miocárdio “deprimível”, 148
materno, aditivos do, 44 Miocardiopatia hipertrófica, 14
produção de Miocardite, 15
drogas que estimulam, 55 Mobilização precoce, 264
drogas que inibem, 54 Modelo de risco de mortalidade por categoria de peso ao
Lentificação psicomotora, 259 nascer, calibração do, 244
Lesão (ões) Monitorização cerebral com AEEG, protocolo
discoides, 15 institucional para avaliação da, 71
extracranianas, 24 Morbidade perinatal, 13
intra-abdominais, 25 Morfina, 225
intracranianas, 24 Mortalidade
neurológicas, 25 infantil, coeficiente de, 3
pulmonar, induzida pela ventilação, 104 neonatal, 3
renal aguda, 198 pós-natal, 3
Leucócitos, contagem durante as primeiras semanas de Morte fetal, 13
vida, 234 Multivitamina, recomendações de dores, 40, 2
296

Parâmetros ventilatórios, 101

N Parede abdominal, defeitos da, 194
Patência do canal arterial intraútero, 159
Naloxone, 20 Patologias cirúrgicas no período neonatal
Não narcóticos, 52 anomalia anorretal, 193
Narcótico, abstinência neonatal de, 54 atresia de esôfago, 192
Nascido vivo, 3 defeitos da parede abdominal, 194
Nascimento, peso ao, 3 hérnia diafragmática congênita, 191
Natimorto, 3 malformações pulmonares císticas, 192
Nebulização, 263 Pé torto congênito, 285
Neonato Pematuro, vacinação do, 247-249
doenças hematológicas no, 163-176 Perda hídrica insensível, 29
sistema respiratório do, características anatômicas e Pericardiocentese, 211
funcionais, 100 Persistência do canal arterial
ventilação mecânica no, 100 com reprecussão, 159
Neonatologia diagnóstico, 159
drogas utilizadas em, 217-220 fatores de risco, 159
fisioterapia em, 261-265 quadro clínico, 159
humanização em, 257-290 tratamentos, 160
procedimentos em, 207-215 Peso ao nascer, percentis, 8
Neutrófilos Pessão média de vias aéreas, 101
produção reduzida dos, 174 Petéquia, 23
valaores em recém-nascidos, 113 PIG (pequeno para a idade gestacional), 4
Neutropenia, 11, 174 PIPP (perfil de dor do prematuro), 224
avaliação, 174 Placenta, descolametno de, 13
causas, 174 Plaquetas, valores durante as duas primeiras semanas
tratamento, 174 de vida, 234
Nutrição parenteral prolongada, 39-41 Plasma fresco congelado, 175
complicações relacionadas aos nutrientes, 41 Plasmaférese, 15
momento ideal para, 41 Pneumomediastino, 89
suspensão, 41
Pneumonia congênita, 87
Nutriente
Pneumopericárdio, 89
fatores de correção de alguns, 41
Pneumotórax, 88, 160
recomendações diárias de, 40
Policetemia, 14
Policitemia, 14
O
neonatal, 167
Óbito fetal, 3 sintomas, principais, 167
Oligoâminio, 13 Polidrâmnio, 14
Oligoanúria, 198 Poplíteo, ángulo, 11
renal aguda, 198 Potencial evocado auditivo de tronco encefálico, 239, 286
Oligoelementos, doses de, recomendações, 40 indicadores de risco para realizar, 287
Onfalocele, 194 Pré-eclâmpsia, 13
Ostium primum, 150 Prematuridade, 13
Óxido nítrico anemia da, 165
doenças que frequentemente necessitam de, 145 apneia de, 95-97
protocolo do uso de, 145 classificação, 204
Oxigênio retinopatia da, 203-205
fração inspirada de, 100 Prematuro, protocolo de seguimento ambulatorial, 275-278
na incubadora, 263 Pressão
Oxigenoterapia, 145, 263 expiratória, 100
inspiratória, 100
P positiva nas vias aéreas, 263
Probióticos, 121
Palivizumabe, 137 Procedimento
Paracentese abdominal, 212 de reanimação neontal, 3
Paracetamol, 160 em neonatologia
297

cateter renal de inserção periférica, 209 R

cateterismo umbilical, 208
diálise peritoneal, 211 Ranitidina, 196
exsanguineotransfusão, 213 Raquitismo grave, 187
intubação traqueal, 214 RCIU (restrição de crescimento intrauterino), 13
paracentese abdominal, 212 Reação da transcriptase reversa, 140
punção Reanimação
arterial, 207 manobras de, 22
de Marfan, 211 neonatal, 17-22
do calcanhar, 207 na sala de parto, 21
e drenagem torácica, 210 medicações, 22
liquórica, 214 prolongada, quando interromper?, 20
venosa periférica em dorso da mão, 208 Recém-nascido
vesical suprapúbica, 212 alimentação enteral no, 43-46
analgesia e sedação, 223
Procinéticos, 196
analgesia no, indicação, 224
Programa de Reanimação Neonatal, 17
com líquido meconial, conduta, 18
Prostaciclinas, 146
crises convulsivas em, 73
Proteína(s)
de alto risco, atuação fonoaudiológico no
C reativa, 112
acompanhamento dos, 267
totais, 235
dor no, 225
Protocolo
em hipotermia terapêutica por EHI, orientações para
de seguimento ambulatorial do prematuro, 275-278
monitorização, 65
frequência das consultas, 275 na sala de parto, aspectos éticos da assistência, 20
generalidades da nutrição e suplementos do pré-termo
prematuro, 278 necessidades de nutrientes no, 44
primeira consulta, 275 nutrição enteral no, 43
requência das consultas, 275 transporte da sala de parto à unidade neonatal, 19
segunda consulta, 276 sedação no, 226
de triagem auditiva neonatal, 287 síndromes hemorrágicas do, 168
do uso taquipneia transitória do, 85
da cafeína, 96 termo, nutrição enteral no, 43
de óxido nítrico, 145 valores de neutrófilos em, 113
de surfactante minimamente invasivo, 91 Recomendações diárias de nutrientes, 40
institucional para avaliação da monitrização cerebral Resfiramento corpóreo total de recém-nascido com EHI,
com AEEG, 71 protocolo, 63
resfriamento corpóreo total de recém-nascido com Respiração
EHI, 63 controle neuronal imaturo da, 95
Provas de coagulação alteradas, 14 espontânea, protocolo de surfactante em, 92
Provincial Council for Maternal and Child Health, 228 periódica, 95
Pseudoneurtopenia, 174 Restrição
Psicólogo, quando é necessária a intervenção de crescimento intrauterino (RCIU), 13
de um, 260 hídrica, 160
Psicologia na UTI neonatal, 259-260 Retinopatia da prematuridade
Punção agressiva, 204
arterial, 207 classificação, 203
de Marfan, 211 definição, 203
do calcanhar, 207 diagnóstico, 204
liquórica, 214 fatores de risco, 203
venosa periférica em dorso da mão, 208 prevenção, 205
vesical suprapúbica, 212 prognóstico, 204
Punho, angulação do, 11 tratamento, 205
Retorno venoso, diminuição do, 151
Q Rinite durante amamentação, agentes recomendados e
alternativos, 47
Quilotórax, 160 Rotina, alojamento conjunto, 281
Quimioprofilaxia, 107 Rubéola congênita, 126
298

S Surfactante
minimamente invasivo, protocolo do uso de, 91
Salicilatos, efeitos obsevados na criança e/ou lactação, 51 tipos disponíveis, 92
Sangramento no neonato, relação sobre uso de Surto supressão, traçado, 69
medicamentos pela mãe e, 169 Switch arterial, 149
Sangue total, 175
Sedação no recém-nascido, 226 T
Sedativo hipnótico, 226
Sepse Tabela de Alexander, 8
neonatal, 111-116 Taquipneia transitória do recém-nascido, 85
precoce, 111 Taxa de mortalidade fetal, 13
tardia, 111 Temperatura corporal, matutenção da, 17
fatores de risco, 112 Tempo
investigação e conduta, algoritmo, 115 constante de, 99
Septo atrioventricular, defeito do, 150 inspiratório, 100
Série vermelha em recém-nascidos a termo, valores, 233 Terapia com ferro, 166
Shunt, fechamento dos, 148 Teste
Sífilis congênita, 123 da linguinha, 289
seguimento, 124 de coagulação, valores de referência, 170
Sildenafil, 146 do coraçãozinho, 147, 288
Silheta cardíaca, 149 Tetralogia de Fallot, 149
Silverman Andersen, boletim, 83 Timo, 14
Sinal do cachecol, 11 Tireoide, distúrbios da, 15
Síndrome Tireotoicose fetal, 15
antifosfolipídio, 15 Tocotraumatismo
cardíaca pós-ligadura de canal, 160
características clínicas e manejo, 23
de abstinência
classificação quanto a gravidade, 23
de não narcóticos, tatamento farmacológico, 52
Tosse, 262
manejo da, 223
Toxoplasmose congênita, 125
neonatal, 227
Track care, 262
tratamento farmacológico, 52
Tramadol, 226
de aspiração meconial, 85
Transfusão
de Barth, 174
plaquetária, indicações, 175
de Charcot-Marie, 287
sanguínea, 165
de escape de ar, 88
de hiperimunoglobulina M, 174 Transposição de grandes artérias, 149
de hipoplasia do coração esquerdo, 149 Triagem
de Hunter, 287 auditiva neonatal, 286
de lúpus neonatal, 15 emissões otoacústicas, 239
de Shwachman-Diamond, 174 modelo de porotocolo, 240
do cólon esquerdo curto, 14 potencial evocado auditivo de tronco
do desconforto respiratório, 84 encefálico, 239
hemolítico-urêmica, 15 procedimentos, 239
hemorrágica do recém-nascido, 168 cardáica, 288
neonatal compartimental, 227 oftalmológica, 288
Sistema respiratório do neonato, características Trombocitopenia, 14, 15
anatômicas e funcionais, 100 aloimune, 172
Smof lipid, 40 autoimune, 173
Sonda fetal, classificação, 172
nasogástrica, 267 neonatal, 13
orogástrica, 267 classificação, 172
Sopros, 148 Trombose, 173
cardíacos, 288 fetal, 15
Streptococcus agalactiae, 107 neonatal, 15
Sucção não nutritiva, quando iniciar, 268 vascular renal, 14
Suporte ventilatório, 261 Tuberculose, diagnóstico, 135
299

U Vasoespasmo na perfusão placentária, 13

Vasopressores, 20
Ultrassonografia de crânio, 78 Velocidade de infusão de glicose, fórmula para cálculo, 31
Urocultura, 112 Ventilação
UTI neonatal assistida neuralmente ajustada, 103
índice prognósticos em, 243-245 assisto-controlada, 102
intervenções psicol[ógicas em, 259 ciclada a volume, 102
papel do fonoaudiógico em, 267 controlada, 102
psicoloiga em, 259-260 de alta frequência, 103
invasiva, 102
V mandatória intermitente, 102
mecânica, 99-104
Vacina(s) invasiva, 254
BCG ID, 247 não invasiva, 263
combinadas, 249 não invasiva, 101
contra a Influenza, 248 oxigênio na, 18
contra poliomielite, 248 pulmonar, 18, 145
Haemophilus influenzae tipo B, 248 fisiologia, 99
hepatite B, 247 Ventilador (es)
penumocócica conjugada, 248 de pressão positiva, ciclagem dos, 102
tríplice bacteriana, 248 mecânico, manual em T, 18
Vacinação Vértebra
de contactantes, 249 “em borboleta”, 193
do prematuro, 247-249 “em cunha”, 193
em gestantes e puérperas, 248 Vibração, 262
VACTER(L), 193 Vibrocompressão, 262
Valor(es) Vírus
de coagulograma em recém-nascidos, 234 da hepatite B, prevenção da transmissão, diferentes
de creatinina plasmática ao nascimento, 199 estratégias de imunoprofilaxia para, 133
de eletrólitos em recém-nascido termo, 235 sincicial respiratório (VSR)
de plaquetas durante as duas primeiras semanas de prevenção da infecção pelo, 137
vida, 234 profilaxia, 247
do líquido céfalo raquidiano, normais, 236 Volume
hematológicos normais, 163 corrente, 99
laboratoriais de reserva
amônia, 236 expiratório, 99
bioquímica, 235 inspiratório, 99
coagulograma, 234 minuto, 99
eritrócito, 233 residual, 99
hormônios tireoidianos, 236
leucócitos, 234 Z
líquido céfalo raquidiano, 236
paroteínas totais e frações, 235 Zica vírus, infecção pelo, conduta nos casos suspeitos,
plaquetas, 234 139-141
proteínas totais e frações, 235 Zidovudina, 129
Varicela Zona
no periparto, 126 cinzenta, 20
zoster materna, 126 de Kramer, 180
Vasodilatação, 151 Zoneamento dérmico de icterícia, 180
300

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1. Neonatologia 2. Recém-nascidos - Doenças -

Índices para catálogo sistemático:

Francisco Paulo Martins Rodrigues

Clery Bernardi Gallacci

Maria Renata Tollio Chopard

Tabajara Barbosa Lima Neto

Adriana Nishimoto Kinoshita

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Beatriz Helena de Morais Millioni

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Erica Vince Marrara

Fernando Lamano Ferreira

Fernando Perroud da Silveira Foresti

Gabriela Pereira de Almeida Rossetti

Inez Carvalho Oliveira

Ivan Cese Marchetti

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Marcela Chaves M. Pimenta Bosco

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Marco Aurélio P. Sáfadi

Mariana Werneck Costa

Marianna Corsante Monte

Marta Lucas Teixeira Caldeirão

Nathalie Fonseca Thurler

Paulo Woon Ki Hong

Pedro Augusto Pereira do Amaral

Rafaela Fabri Rodrigues

Rodrigo de Jesus Gonçalves Figueredo

Sabrina Boni Braga de Carvalho

Sabrina Carreira Godoy

Sandra Yuriko Kanashiro

Silvia Rodrigues da Silva

Simone Dutra Rodrigues Santos

Tatiana Paula de Souza Pereira

Tiago Luna Lacerda

Victoria Catarina de Albuquerque Melo

As elevadas taxas de morbidade e mortalidade que caracterizam o período neonatal

Nesse contexto, vale destacar a importância do grupo de neonatologia da

A Neonatologia é uma especialidade médica que experimenta grandes avanços,

Seção 1 – O Feto e o Parto

Seção 2 – O Recém-nascido e Condições Especiais

Parte 2 – Neurologia e Seus Distúrbios

Parte 3 – Distúrbios Respiratórios

15 Uso do Surfactante e Protocolo do Uso Minimamente Invasivo, 91

17 Ventilação Mecânica em Neonatologia, 99

20 Infecção Fúngica Neonatal, 117

21 Enterocolite Necrosante, 121

22 Infecções Congênitas, 123

27 Microcefalia: Conduta nos Casos Suspeitos

Parte 5 – Cardiologia e Distúrbios Hemodinâmicos