EXCELENTÍSSIMO JUIZ...

(juízo que esta apreciando a demanda proposta)

Processo n.º...

A PARTE AUTORA, já qualificada na ação que move contra o

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL – INSS, igualmente qualificado,
vem, perante Vossa Excelência, apresentar os seguintes quesitos a serem
respondidos pelo perito judicial:

a) Quesitos para os casos de concessão de auxílio-doença e aposentadoria

por invalidez:

1) A Parte Autora está acometida de alguma doença? Qual (CID)?

2) Esta doença é causa de incapacidade laborativa, total ou parcial,

permanente ou temporária, considerando a profissão/atividade atual
desempenhada pela Parte Autora?

3) Há possibilidade de reabilitação? Se sim, qual o tempo estimado para isso?

4) Qual a data/época do início da incapacidade?

5) A doença apresentada pela Parte Autora tem origem acidentária, isto é,

decorre de acidente de trabalho, doença profissional ou doença de trabalho?

b) Quesitos para os casos de concessão de auxílio-acidente:

1) Há redução da capacidade funcional? Desde quando?

1
2) Esta redução interfere na capacidade para o trabalho habitual da Parte
Autora?

3) Existem lesões ou sequelas permanentes, decorrentes de acidente de

trabalho?

4) Na hipótese de redução da capacidade laborativa (auxílio-acidente),

mencionar o enquadramento, dentre as hipóteses previstas no quadro anexo
do Regulamento da Previdência Social (Decreto n°. 3.048/99)

5) A sequelas apresentadas pela Parte Autora tiveram origem acidentária, isto

é, decorrem de acidente de trabalho, doença profissional ou doença de
trabalho?

Nestes termos, requer o prosseguimento do feito na sua forma legal.

Pede deferimento.

(Cidade e data)

(Nome, assinatura e número da OAB do advogado)