Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Imagiologia

Catarina Silva
Ano lectivo 2011/2012
 Introdução
Imagiologia Ano Lectivo 2011/2012

INTRODUÇÃO ÀS TÉCNICAS DE IMAGEM

1. RADIOLOGIA CONVENCIONAL
1.1. CONCEITOS BÁSICOS DE ÓPTICA RADIOLÓGICA
1.1.1. Absorção do raio-X
 Características intrínsecas ao objecto:
 nº atómico – quanto maior o nº atómico, maior a absorção; Ex: o Ca2+ tem um
elevado nº atómico, logo uma nuvem atómica maior e assim a probabilidade dos
raios-X interagirem com a nuvem e serem retidos é maior.
 Densidade ou concentração – quanto maior a concentração, maior a absorção; se
aumenta a concentração em igual volume o nº de moléculas aumenta e
consequentemente maior opacidade
 Espessura – quanto maior a espessura, maior a absorção.

 Características do feixe de raio-X:

 Comprimento de onda da radiação – quanto maior a energia da radiação (< o
comprimento de onda), maior a capacidade de atravessar as estruturas absorventes.
 Quilovoltagem – normalmente 80 a 100 Kv; alta Kv (>120Kv) – raios duros, maior
penetrância e assim obtém-se uma imagem mais homogénea e escura.
 Intensidade – nº de partículas que passam por unidade de tempo; quanto maior a
intensidade (fotões), maior nº de partículas, maior a probabilidade de atingir o
átomo e consequentemente maior a opacidade.
 Tempo de exposição

1.1.2. Contraste radiográfico

 Radiopacidade ou radiodensidade – absorção da radiação X – branco
 Radiotransparência – penetração pela radiação X – preto

1.2. ANÁLISE SISTEMATIZADA DA IMAGEM RADIOGRÁFICA

1.2.1. Tipos de opacidades naturais
 Distinguem-se 4 tipos de opacidades naturais:
 Ar (a mais baixa)
 Gordura (pouco perceptível no tórax)
 Tecidos moles – inclui estruturas sólidas (Ex.:
músculos da parede torácica e mediastino) e
líquidas (Ex.: sangue) que não se distinguem entre
si.
 Cálcio (a mais elevada)
 Opacidade não natural:
 Metal

NOTA: A parte anterior das costelas é mais radiotransparente

porque é constituída por cartilagem que absorve menos radiação
que o osso.

1.2.2. Análise da imagem radiológica

 Dimensão
 Efeito de maior ampliação

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 Quanto > distância objecto à película

 Quanto < distância foco ao objecto
 Efeito de menor ampliação
 Quanto > distância do foco à película
 Forma
 Imagem radiológica é projecção plana do objecto → necessário outra projecção
perpendicular para determinar morfologia
 Contorno
 Bem / Mal definido
 Penumbra geométrica
 >, quanto > distância objecto à película e < distância foco ao objecto
 Densidade (ou grau de opacidade)
Depende de:
 Espessura
 Concentração
 Estrutura
 Homogénea / Heterogénea

1.2.3. Efeito tangencial

 A Radiação-X atravessa uma maior espessura nas zonas que
são tangencialmente abordadas pelo feixe.
 Nas zonas mais periféricas (parede) a opacidade final é
maior.
 Uma estrutura oca (Ex.: prótese endovascular na aorta e
ilíacas para tratamento de aneurisma da aorta aparece na
imagem radiológica com maior opacidade periférica, devido
à maior interacção dos fotões com a matéria na periferia.

1.2.4. Efeito adição/subtracção

 A opacidade final resulta da soma da absorção de Rx por objectos individuais em planos
diferentes que se intrerpõem entre o foco e o filme:
 Efeito de adição: na zona de intersecção dos objectos, a opacidade será maior, pois
corresponde à soma da absorção da radiação x individual por cada um dos objectos
atravessados.
 Efeito de subtracção: zonas onde a atenuação de radiação x é menor porque há
menos estruturas para atravessar (“falta de adição”).

Exemplos:

 Efeito de adição – a sobreposição de duas tinas com

líquido aumenta a espessura do objecto radiografado e a
opacidade.
 Efeito de subtracção – a introdução de uma tina vazia
numa tina com líquido diminui a espessura do objecto
radiografado e a opacidade.

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 Efeito de adição – Abaixo da hemicúpula

diafragmática direita, a densidade do conteúdo
abdominal é adicionada da densidade da glândula
mamária.
 Efeito de subtracção – A traqueia sobrepõe-se aos
corpos vertebrais e a opacidade diminui. Abaixo da
hemicúpula diafragmática esquerda, a densidade do
conteúdo abdominal é diminuída pela densidade do
ar presente na câmara gástrica.

1.2.5. Nível hidro-aéreo

 A interface ar/líquido é sempre horizontal.
 Exemplo – radiografia do abdómen após clister de duplo contraste, sulfato de Ba (líquido) e
gás atmosférico.

Decúbito dorsal com raios verticais Decúbito lateral direito com raios horizontais
SEM nível hidro-aéreo COM 5 níveis hidro-aéreos

1.2.6. Noção tridimensional dos objectos radiografados

 A imagem final resulta da sobreposição de objectos: a radiografia é uma representação
bidimensional de uma realidade tridimensional.
 Incidências ortogonais ou complementares (a 90°) localizam o objecto tridimensionalmente.
 Na radiografia do tórax de rotina, a incidência é póstero-anterior (PA). Para complementar,
faz-se uma incidência de perfil.

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Opacidade nodular calcificada à periferia Aneurisma do ventrículo esquerdo com

(efeito tangencial), que pode ser no pulmão, calcificações (na sequência de enfarte)
pleura ou coração.

2. OUTRAS MODALIDADES DE IMAGEM

2.1. TOMOGRAFIA CONVENCIONAL OU LINEAR
 Em desuso, substituída pela TC e broncoscopia.

Plano de focagem a
nível da traqueia/ carina

2.2. MAMOGRAFIA
 Exame radiográfico com características específicas para permitir uma localização precisa de
tumores e cirurgias mais conservadoras. Uma radiografia normal não permite distinguir
zonas mais densas da glândula mamária de zonas menos densas de gordura.
 Utilização de baixa Kv → mais sensível na detecção de microcalcificações.
 Duas incidências por mama → tridimensionalidade:

Quadrante externo

Quadrante superior
Quadrante interno

Quadrante inferior
Incidência crânio-caudal Incidência oblíqua

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2.3. ECOGRAFIA
 Utiliza ultrassons que são emitidos por uma sonda, reflectidos pelas diferentes estruturas e
captados pela mesma sonda.
 As estruturas apresesentam ecorreflectividade ou ecogenicidade:
 Estruturas anecogénicas – conduzem o som e não o reflectem – imagens escuras
 Estruturas ecogénicas – reflectem o som – imagens claras:
 Hipoecogénicas – reflectem pouco
 Hiperecogénicas – reflectem muito
 Líquidos – transmitem bem os ultrassons (praticamente não reflectem)
 Ossos – reflectem praticamente todos os ultrassons – cone de sombra
 Gás – transmite mal os ultrassons (importância do jejum na ecografia abdominal)
 Gordura – transmite mal os ultrassons
 Velocidade tecidos moles 1540 m/seg

2.4. ECO-DOPPLER
 Doppler associado à ecografia.
 Estuda as estruturas em movimento, como os fluxos sanguíneos.
 Avalia:
 Velocidade
 Sentido do fluxo no vaso:
 Quando se aproxima da sonda – vermelho
 Quando se afasta da sonda – azul.
 As características do fluxo são avaliadas pelo doppler espectral: velocidade na sístole e
diástole, índice de resistência do vaso.

2.5. TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA (TC)

2.5.1. Princípio de funcionamento
 O aparelho tem uma fonte de raios-X e, no ponto diametralmente oposto, o detector. O
conjunto roda em torno do doente.
 Antigamente, existia o TAC sequencial ou incremental com incrementos de 10 mm. Era um
método demorado e criava espaços entre cortes onde se perdia informação.
 Actualmente, o conjunto ampola-detector faz um movimento helicoidal em torno do
doente, permitindo uma aquisição volumétrica.

2.5.2. Escala de unidade Hounsfield (UH) para quantificação da densidade

- Água – 0 UH (centro da escala)
- Hiperdensas
 Sólidas: ~35-60 UH (Ex.: fígado/baço 60 UH, pâncreas 35-40 UH)
 Calcificadas: > 300 UH (Ex.: osso)
- Hipodensas
 Líquidas: ~ 0 UH
 Adiposas: - 20 UH
 Aéreas: - 600 UH

NOTA: Em contraste com a radiografia, a TAC quantifica a densidade, permitindo a distinção entre
líquidos e sólidos.
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2.5.3. Manipulação electrónica da imagem

 Diferentes janelas de visualização por variação do centro (C) e largura (L)
 Centro (C) da escala de cinzentos que permite determinar quais as estruturas
anatómicas que queremos ver representadas nos tons médios de cinzento. O centro
é definido com uma densidade idêntica à estrutura que se quer estudar.
 Largura (L) da escala de cinzentos relativamente ao centro da janela seleccionado.
Acima do limite superior é tudo branco e abaixo do limite inferior é tudo negro.

 Tipos de janelas:
 Algoritmos especiais de reconstrução de imagem (AR)

Osso Pulmão (C: - 700 / L: 1500) Tecidos moles (C: 30 / L: 350)

2.5.4. Espessura de corte variável

- Alta Resolução - Cortes finos e matriz elevada → Interstício pulmonar

2.5.5. TC Helicoidal ou espiral

 Aquisição de um volume e não só de “uma fatia” de volume.
 Permite definir intervalos de corte pequenos (1-2 mm).
 As imagens podem ser visualizadas em diferentes planos (coronal, sagital).
 É um método rápido.

- Reconstruções tridimensionais:

Surface-shaded display Angio-TC com MIP - Aorta abdominal e emergência do

tronco celíaco, a. mesentérica superior e a. renais.
- Vantagens da angio-TC:
 mínima invasividade comparativamente à angiografia convencional
 informação diagnóstica útil
- Desvantagens da angio-TC:
 necessidade de CIV em TAC
 só diagnóstico

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2.5.6. TC multidetectores
 Aquisição helicoidal
 Várias filas de detectores (ampolas com 64 detectores)
 Multiplicação do nº cortes por rotação (N)
 Orientação correcta dos cortes de TC

2.5.7. Pós-processamento da imagem

 Necessidade de recorrer a contrastes artificiais:
 Reformatações multiplanares
 Planos coronal, sagital, oblíquo
 Reconstruções tridimensionais
 Maximum Intensity Projection (MIP)
 Surface Shaded Display
 Angio - TC com MIP
 Volume Rendering
 Visão endoluminal (endoscopia virtual)

2.6. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

 Usa radiação electromagnética. Os protões de um corpo, sob influência de um campo
magnético, alinham-se por um vector e quando se aplica um pulso os átomos sofrem
excitação. Quando o pulso pára, liberta-se energia que é transformada em imagem.
 Mede-se a intensidade do sinal. O brilho (branco) corresponde a hiperintensidade.
 Mostra vasos, gordura, outros tecidos moles com diferente sinal.
 Parâmetros de imagem:
 TR – tempo de repetição entre pulsos
 TE – tempo de eco (tempo que o pulso dura)
 Existem várias sequências de aquisição e para cada uma existem ponderações.

 Contraste em Eco de Spin (sequência mais usada)

Ponderado em T1 – gordura brilha Ponderado em T2 – líquidos estacionários
(hiperintensa) brilham (Ex.: bexiga, vesícula, LCE)
TR curto (300-500 ms) TR longo (> 2000 ms)
TE curto (< 45 ms) TE longo (> 60 ms)

 Contraste da Imagem
 T1 curto (hiperintenso): gordura
 T1 longo (hipointenso): líquidos (ex.: LCE)
 T2 longo (hiperintenso): líquidos (ex.: LCE)

Corte sagital ponderado em T2 Corte axial ponderado em T1 Corte coronal ponderado em T1

(LCE hiperintenso) (LCE hipointenso) (gordura hiperintensa)
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 Vantagens:
 Não utiliza radiação ionizante
 Permite imagens em qualquer plano de obliquidade directamente (na TAC têm que
ser trabalhadas)
 Desvantagens:
 Caro
 Menos disponível
 Tem contra-indicações: claustrofobia, pace-maker (pára), material metálico
(estilhaços, algumas próteses, implantes cocleares), gravidez do 1º trimestre, lentes

2.7. TÉCNICAS EM DESUSO

Dois exemplos:
A. Broncografia (broncofibroscopia) substituída pela TAC
B. Angiopneumografia (substituída pela angio TC ou angio RM):
- opacificação da artéria pulmonar e seus ramos principais por administração directa
de contraste iodado, através de cateter introduzido no tronco da artéria pulmonar
através da veia periférica do braço direito.
- O trajecto do cateter é veia subclávia direita, tronco venoso braquiocefálico direito,
veia cava superior, aurícula direita, ventrículo direiro, artéria pulmonar.
B
A

Artéria lobar superior direita

Artéria lobar média
Artéria lobar inferior direita
Artéria pumonar esquerda
Artéria lobar superior esquerda
Artéria lobar inferior esquerda
Cateter na veia cava superior
Extremidade do cateter na art. Pulmonar
Hemi-cúpula diafragmática direita

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TÓRAX
1. SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA DO TÓRAX
1.1. INCIDÊNCIAS RADIOLÓGICAS
 Definição de incidência radiológica:
 Trajecto do raio director relativamente ao objecto radiografado
 Lado mais próximo do meio do registo radiográfico.

 Básicas (rotina)
 Póstero-anterior (PA)
 Perfil Esquerdo
 Complementares
 Ântero-posterior (AP)
 Lordótica
 Decúbito Lateral
 Expiração
 Oblíquas

1.1.1. Incidência PA
 Ortostatismo (câmara de ar gástrica com nível
hidro-aéreo) – facilita o posicionamento do
indivíduo, a expansão do tórax com rebaixamento
do diafragma
 Rotação interna dos braços (dorso da mão e
ombros para a frente) → Omoplatas projectadas
para fora dos campos pulmonares
 Grande distância foco - objecto (180 cm) → menor
efeito de ampliação do coração (menor efeito de
divergência dos raios pelo coração)
 Inspiração profunda – aumenta a
radiotransparência dos alvéolos (parênquima
arejado); aumenta o contraste em zonas não
arejadas; aumenta o diâmetro do tórax (afasta as
costelas entre si)
 Alta quilovoltagem (maior energia e capacidade
em atravessar a matéria) → esbatimento das estruturas calcificadas (“apaga o esqueleto”) →
menor efeito de sobreposição das costelas sobre o parênquima pulmonar → melhor
avaliação do parênquima pulmonar.

NOTA: A alta Kv pode ser prejudicial porque apaga calcificações e para distinguir um nódulo maligno
de um nódulo benigno é necessário visualizar a existência de calcificações.

1.1.2. Incidência AP
 Em decúbito ou semi-sentado (indivíduos acamados ou crianças)
 Impossibilidade de afastar as omoplatas dos campos pulmonares
 Expansão difícil
 Maior ampliação da silhueta cardíaca
 Imagem difusa (desfocada)
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AP vs. PA
 Maior efeito de ampliação da sombra cardíaca
 Omoplatas projectadas sobre os campos
pulmonares (maior radiopacidade lateral)
 Diafragma mais elevado
 Volume pulmonar inferior
 Horizontalização e maior nitidez do contorno
dos arcos costais.

1.1.3. Perfil esquerdo

 Se não estiver especificado o perfil, é efectuado o perfil
A
esquerdo (excepção quando a patologia é do lado direito)
 Levantar os braços e dirigi-los para frente
 Características da radiografia:
 Coluna à direita
 Menor efeito de ampliação do coração
 Opacidade dos corpos vertebrais aumenta de baixo
para cima B
 Visível hemicúpula diafragmática direita na íntegra
(a esquerda não se vê devido ao coração), grandes
cisuras, crossa da aorta, traqueia e hilos
pulmonares
 Espaços claros retro-esternal (A) e retro-cardíaco
(B) – aumentam no enfisema pulmonar devido ao aumento de volume pulmonar (o
ar fica retido).

NOTA: Orientação correcta das radiografias: D---E. Pontos de referência do posicionamento da

radiografia:
 PA – Câmara gástrica, botão aórtico e vértice cardíaco à esquerda
 Perfil esquerdo – Coluna à direita

1.1.4. Outras incidências

 Decúbito lateral
 Detecção de derrame pleural → decúbito para o mesmo lado da suspeita de
derrame.
 Detecção de pneumotórax → decúbito para o lado oposto da suspeita de
pneumotórax.

 Em expiração
 Retículo pulmonar fica mais denso.
 Aplica-se na demonstração de:
 Pneumotórax: existe uma zona de baixa densidade à periferia dos campos
pulmonares sem retículo pulmonar (ar à periferia e diminuição do retículo).
A expiração aumenta o contraste entre o ar (pneumotórax) e o retículo

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pulmonar. Se o doente estiver de pé, aumenta a opacidade aérea na parte

superior. NOTA: O TAC é o exame mais sensível para detectar pneumotórax.
 Encarceramento aéreo (inalação de corpo estranho) – permite a entrada de
ar mas não a saída. NA expiração há impedimento da saída de ar, o volume
pulmonar não diminui e a opacidade não aumenta.
 Mobilidade do diafragma

 Lordótica
 Efectuada em pé com costas na película
(AP) e pés afastados.
 Clavículas projectadas acima dos campos
pulmonares (para visualização dos
vértices).
 Usada para estudos dos ápices
pulmonares em casos de tuberculose.
 Em desuso.

 Oblíquas direita e esquerda

 Para o estudo do coração, nomeadamente
para estudo e eventual dilatação preferencial de uma cavidade cardíaca.
 Em desuso, substituídas pela ecocardiografia

1.2. AVALIAÇÃO TÉCNICA

1.2.1. Identificação
 Data, nome do paciente, tipo de radiografia e incidência

1.2.2. Inspiração correcta – apneia inspiratória profunda

 Em inspiração, o diafragma é visível abaixo do 8º - 10º arcos costais posteriores, ou seja no
9º-10º espaço intercostal (6º anterior).
 Na expiração, o diafragma sobe para o 8º e a densidade pulmonar aumenta.

1.2.3. Critérios de centragem

 Ausência de rotação
 Equidistância da extremidade interna das clavículas relativamente a uma linha
imaginária que une as apófises espinhosas das vértebras dorsais
 Clavículas simétricas (e transparência radiológica dos dois campos semelhante)

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 Boa centragem
 Visualização dos limites da caixa torácica e de todo o seu conteúdo
 Desprojecção das omoplatas relativamente aos campos pulmonares
 Posição mediana da traqueia (e coluna vertebral)

Boa centragem Má centragem

Equidistância da extremidade interna das clavículas As extremidades internas das clavículas não são
relativamente a uma linha imaginária que une as equidistantes das apófises espinhosas das vértebras –
apófises espinhosas das vértebras dorsais doente rodado para a direita
Clavículas simétricas Clavículas assimétricas

Radiografia do tórax em expiração (sub-exposta)

Radiografia do tórax em inspiração

1.2.4. Exposição
 Dosagem correcta (alta Kv)
 Alta Kv → esbate estruturas calcificadas
(apaga o esqueleto torácico) → melhor
avaliação do parênquima pulmonar
 Hiperpenetrado (raios duros)
 A coluna vê-se mesmo abaixo da
fúrcula esternal (incisura jugular)
 Hipopenetrado
 A coluna não se vê
 Visualização do retículo pulmonar até 1 – A
2 cm da margem pleural
B
 Identificação das vértebras acima do
manúbrio esternal
 “Adivinham-se” as vértebras sobrepostas
ao coração
 Visualização dos vasos lobares inferiores A – ângulo cárdio-frénico; B – ângulo costo-frénico
através da sombra cardíaca Nota – Em ambos os campos pulmonares existe
micronodulação.

 Técnicas anti-difusão: grelhas fixas, móveis, almofadas de ar.

NOTA – Em casos de enfisema pulmonar, não se vê o retículo pulmonar até à periferia.

Em casos de hipertensão venosa pulmonar vê-se o retículo pulmonar até à periferia.
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2. AVALIAÇÃO SISTEMATIZADA DA RADIOGRAFIA DO TÓRAX DE FRENTE E PERFIL

 Analisar de fora para dentro:
 Tecidos moles – sombras acessórias
 Esqueleto
 últimas vértebras cervicais
 Coluna dorsal até ao plano do manúbrio ou Carina
 Costelas (arcos anteriores e posteriores)
 Clavículas
 Parênquima pulmonar
 Mediastino
 Pleura
 Diafragma

2.1. SOMBRAS ACESSÓRIAS

 Sombra acessória da clavícula
 Sombra acessória da 2ª costela
 Sombra do ECM
 Sombra do músculo peitoral e mama

Prótese mamária (quadrantectomia) –

área mais radiopaca devida a fibrose

2.2. INTEGRIDADE DO ESQUELETO TORÁCICO

2.2.1. Contagem de costelas
 As costelas apresentam:
 Arcos anteriores
 Arcos posteriores
 A primeira e a segunda costelas são contadas a
partir das extremidades anteriores.

 Espaços intercostais - Importância para

localização de lesões.

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2.3. DIVISÃO DOS CAMPOS PULMONARES

 Os campos pulmonares (direito e esquerdo) são
formados por:
 Parênquima pulmonar
 Vasos sanguíneos que se vão bifurcando
 Cada campo pulmonar é dividido pelas clavículas
em:
 Vértice – acima da clavícula; tudo o que se
encontra nesta região é posterior.
 Campo freno-clavicular – subdividido em
3 andares: superior, médio e inferior
(separados por 2 linhas horizontais, a
superior passa pela extremidade anterior
do 2º arco costal, a inferior pela extremidade anterior do 4º arco costal
 Porção interna e externa
 Esta divisão é importante para localização de lesões.

2.4. HILOS PULMONARES

2.4.1. Avaliação radiológica dos hilos
 Constituição:
 Vasos pulmonares centrais, sobretudo as
artérias pulmonares. As veias pulmonares
superiores contribuem mas as inferiores não.
 Gânglios hilares de tamanho normal não
contribuem para a formação dos hilos.
 Morfologia:
 Hilo direito – C invertido (ou borboleta)
 Hilo esquerdo – vírgula
 Localização e posição relativa:
 Andar médio dos campos pulmonares.
 Hilo esquerdo mais alto que o direito porque os vasos cavalgam o brônquio esquerdo
 Hilo esquerdo é retro-traqueal.
 Dimensões:
 o hilo esquerdo é menos evidente devido à
sobreposição cardíaca; à direita a artéria
pulmonar inferior tem uma espessura
máxima de 16 mm.
 Densidade: tecidos moles
 Espaço claro mediastino-hilar
 linha hipodensa visível à direita que corresponde
à passagem do brônquio principal entre os vasos
e a silhueta do mediastino.

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 Perfil:
 Hilo esquerdo: atrás da coluna aérea da
traqueia (mais posterior e superior) HE
 Hilo direito: à frente da coluna aérea da
traqueia (mais anterior e inferior) HD

2.5. CONSTITUIÇÃO DO RETÍCULO PULMONAR

- Campo pulmonar não é homogéneo → percorrido por opacidades lineares que irradiam dos
hilos para a periferia → Retículo pulmonar
- O retículo pulmonar é a representação
radiográfica do interstício devido à presença de:
 Artérias, arteríolas, veias, vénulas,
brônquios e bronquíolos (de grande
calibre, lobares e segmentares), tecido
conjuntivo de suporte e vasos linfáticos
 Contribuição dos bronquíolos é muito
pequena (tanto <, quanto mais
periféricos), bem como do tecido
conjuntivo de suporte e vasos linfáticos.
Em condições normais, as paredes
brônquicas são tão finas que não têm
tradução na radiografia.
 Os bronquíolos são mais visíveis quando
ocorre um espessamento do tecido conjuntivo peri-bronco vascular, o que acontece
em afecções pulmonares de carácter intersticial.
 Artérias e veias (preenchidas por sangue) são os elementos mais importantes para a imagem
radiográfica → Retículo radiológico!

- Estruturas vasculares normais

 Artérias e arteríolas, veias e vénulas
 Paredes brônquios e bronquíolos (centrais)

 Maior visibilidade na porção interna das bases pulmonares devido a:

 maior espessura (razão anatómica)
 Pressão hidrostática: bipedestação

 Padrão dicotómico: divisão progressiva dos vasos até à periferia (o calibre vai diminuindo do
centro para a periferia).
 Visível até cerca de 1 – 2 cm da margem costal.
 Brônquios normais:
 Visíveis até nível lobar
 Próximo dos hilos
 De topo: imagem gemelar - brônquio + artéria
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(calibre ≈)
 De frente: imagem “em carril”

2.6. DIAFRAGMA
 Assimétrico
 Hemicúpula diafragmática direita é mais alta que a esquerda (porque do lado direito o
fígado empurra para cima, e do lado esquerdo o coração empurra para baixo) – aceita-se
normal uma diferença entre as duas hemicúpulas até 2 cm.
 Hemicúpula diafragmática direita apenas visível na superfície superior (pode ser pleura
visceral) e a esquerda corresponde á porção distal do pulmão, pleura visceral e parietal
(pode ir até 1cm).
 Espessura
 À esquerda - relação com fundo gástrico (N - 2 a 3 mm)
 À direita – não é possível determinar devido ao fígado que tem densidade de tecidos
moles.
 Contornos no perfil
 Hemicúpula direita: 1 a 2 cm superior; identifica-se por completo
 Hemicúpula esquerda: sinal de silhueta com o coração na metade anterior (não é
identificável); câmara de ar gástrica
 Seios costo e cardio-frénicos
 Analisar continuidade
 Hérnias diafragmáticas (congénitas ou pós-traumáticas) – ocorre descontinuidade da
cúpula podendo se observar opacidades do abdómen no tórax.

2.6.1. Variantes do normal

 Não têm significado patológico deletério
 Situações associadas a relaxamento muscular podem resultar em elevações da cúpula –
bosseladuras (bossas ou gibas) e eventrações.
 Eventração bilateral – associada a ascite

Giba diafragmática direita Inserções costais-diafragma Eventração diafragmática direita

(parésia do nervo frénico e relaxamento do
diafragma; não há solução de continuidade)

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2.7. MEDIASTINO
O mediastino é o espaço extrapleural
compreendido entre os dois campos pulmonares
(pleura parietal mediastínica), constituído por
coração, grandes vasos, vasos linfáticos, traqueia,
brônquios principais, timo (vísceras torácicas à JAP
excepção dos pulmões).
 Deve ter uma posição central.
 Com a excepção da traqueia e brônquios
principais, todas as estruturas que o constituem
tem a mesma radiodensidade (de tecidos moles) e
confundem-se numa sombra homogénea (fazem
sinal de silhueta entre si).
 A linha para-traqueal direita é geralmente
observada porque corresponde a uma opacidade
de tecidos moles que contrasta com a opacidade
aérea existente na coluna aérea da traqueia e no parênquima pulmonar adjacente.
 Outras linhas perceptíveis incluem: linha para-aórtica, linha para-vertebral direita e linha
para-vertebral esquerda.
 O contorno esquerdo da veia cava superior não se identifica porque fica justaposto a outras
estruturas com opacidade de tecidos moles, incluindo a aorta ascendente, sendo apagado
por sinal de silhueta positivo.
 A silhueta mediastínica resulta essencialmente da projecção cardíaca e dos grandes vasos,
aos quais se sobrepõem os elementos da caixa torácica.
 Índice cárdio-torácico (ICT): compara o maior eixo cardíaco e o maior eixo do tórax, a
diferença entre eles deve ser menor que 0,5; ou seja o maior eixo do coração deve ser menos
de metade do maior eixo cardíaco. Avalia se existe aumento do coração.
 Traqueia – linha média, aceitando-se ligeiro desvio para a direita devido à aorta
descendente.
 É possível identificar no mediastino os seus contornos direito e esquerdo, delimitados pelos
pulmões arejados.
Contorno direito do Mediastino (4 arcos): Contorno esquerdo do Mediastino (5 arcos):

 Tronco venoso braquiocefálico direito  Artéria subclávia esquerda

 Aorta ascendente e veia cava superior – a
aorta só é visível se estiver dilatada
(aneurisma)
 Aurícula direita – arco auricular direito deve
estar à direita da linha paravertebral até 2 cm.
 Veia cava inferior
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 Crossa da aorta – contorno posterior (botão
aórtico) – deve estar aproximadamente no 4º
espaço intercostal esquerdo e ligeiramente à
esquerda da linha paravertebral esquerda
 Cone da artéria pulmonar (tronco pulmonar)
 Apêndice auricular esquerdo
 Ventrículo esquerdo (arco ventricular esq.)
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Imagiologia Ano Lectivo 2011/2012

 No contorno esquerdo, o cone da artéria pulmonar e o apêndice auricular esquerdo muitas

vezes não se distinguem e designam-se por arco médio.
 No contorno esquerdo, existem outros 2 arcos de concavidade externa:
 Janela aorta-pulmonar (JAP) – espaço triangular condicionado pelo botão aórtico e
pelo cone da artéria pulmonar.
 Cintura cardíaca – entre a crossa da aorta e o ventrículo esquerdo. Pode perder esta
concavidade quando há aumento da aurícula esquerda; ectasia pulmonar.
 Os contornos apenas são visualizados quando há contacto com o pulmão arejado.
 Numa radiografia normal não se identifica o ventrículo direito e o contorno posterior.

2.7.1. Radiografia de perfil

 Aorta descendente – apresenta-se como uma linha vertical descendente do lado esquerdo,
visível a partir do botão aórtico – linha para-aórtica.

2.7.2. Compartimentos mediastínicos

A divisão em 4 compartimentos é importante para
diagnóstico diferencial de massas mediastínicas.

 Superior
 Acima da linha que vai da 4ª vértebra
dorsal (corpo de D4) à articulação
manúbrio-esternal (na prática define-se
como sendo linha tangente ao bordo
superior da crossa da aorta).
 Inclui: Arco aórtico, VCS, traqueia, canal
torácico, timo, estruturas nervosas
(nervo frénico, nervo vago, nervo
laríngeo recorrente).
 Patologia: bócio mergulhante, timoma,
adenopatias.
 Inferior
 Anterior
 Bordo anterior do coração e
parede anterior da traqueia à caixa torácica
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 Inclui: Timo, gânglios linfáticos, vasos, tecido conjuntivo (gordura), tiróide

(quando há bócio)
 Patologia: teratomas (tumores embrionários), timomas, aumento da tiróide
e terrível linfoma (4 “Ts”) e adenopatias.
 Médio
 Bordo anterior do coração até uma linha imaginária que passa 1 cm à frente
dos corpos vertebrais
 Inclui: Pericárdio e coração, grandes vasos, traqueia, brônquios principais,
estruturas nervosas (nervo frénico, nervo laríngeo recorrente), gânglios
linfáticos.
 Patologia: tiróide (bócio mergulhante), linfoma, aneurisma da aorta,
adenopatias, quistos broncogénicos (variante do normal), neoplasias
brônquicas e massas de causa vascular.
 Posterior
 Inclui: Aorta descendente, canal torácico, esófago, veias ázigos, estruturas
nervosas (nervo vago), gânglios linfáticos.
 Patologia: tiróide (raro), aorta, gânglios linfáticos, tumores do esófago,
tumores neurogénicos.

NOTA 1 – Na imagem é visível a hemicúpula diafragmática direita completa (→) e a hemicúpula

diafragmática esquerda incompleta (→) (sinal de silhueta com o coração na porção anterior).
NOTA 2 – Dado que os gânglios linfáticos estão distribuídos por todos os compartimentos
mediastínicos, um linfoma pode ocasionar massas em qualquer local do mediastino.

2.7.3. Outros métodos de estudo do

mediastino
 Trânsito esofágico
- Opacificação do esófago com contraste
positivo (sulfato de bário) num indivíduo com
acentuada cardiomegália.
- São visíveis 3 estreitamentos fisiológicos do
esófago devidos à compressão exercida pela
crossa da aorta, brônquio principal esquerdo
e aurícula esquerda.
- Na hipertrofia da aurícula esquerda pode
ocorrer uma compressão extrínseca
acentuada e desvio posterior do esófago.
- Além da cardiomegália, detecta-se na silhueta mediastínica um preenchimento da
cintura cardiíaca por aumento da aurícula esquerda e alargamento do arco auricular
direito.

 Estruturas vasculares e adenopatias

- Antigamente faziam-se radiografias com incidências oblíquas e angiografia pulmonar.
Actualmente, utiliza-se o ecocardiograma, a TAC e a RM (ponderação em T1, brilha a
gordura).
- Na RM as estruturas vasculares surgem a negro devido à ausência de sinal, porque o
sangue se encontra em movimento e no momento da aquisição os protões que
receberam o pulso de rádio-frequência já não se encontram no plano de corte
(sequência eco de spin).

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Imagiologia Ano Lectivo 2011/2012

RM em corte coronal ponderada

em T1 - Área de densificação
heterogénea ocupando o 1/3
superior do pulmão direito (lobo
superior) em contiguidade com a
pleura mediastínica e com a pleura
costal; o limite inferior é bem
definido e horizontal (pequena
cisura); há relativa preservação dos
planos de clivagem em relação à
grelha costal e ao mediastino –
Consolidação do lobo superior
direito.

Pulmão
Aorta ascendente e crossa
Aurícula direita
Ventrículo esquerdo
TAC torácica helicoidal – Reconstrução Laringe
tridimensional de angio-TC pulmonar com Cone da artéria pulmonar
visualização não invasiva da vascularização
pulmonar em algoritmos de reconstrução
MIP(maximum intensity projection), em cima,
e SSD (surface shaded display), em baixo.

NOTA – Para distinguir TAC de RM, olhar para o osso. A porção cortical do osso é hiperdensa (branca)
na TAC e hipointenso (preto) na RM.

 Próteses (malhas metálicas) – os vasos tornam-se visíveis devido ao efeito tangencial

Stent no tronco venoso

Stent na subclávia esquerda
braquiocefálico direito e VCS

2.8. CISURAS
 Constituem os folhetos pleurais dividindo os lobos pulmonares e condicionam uma imagem
linear de espessura milimétrica
 Nem sempre são visíveis → apenas são identificadas por efeito tangencial
(perpendicularmente ao filme)
 2 mm espessura

 Incidência frontal (PA)

 Pequena cisura – disposição horizontal – ancorada ao hilo direito
 Incidência de perfil
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 Grande cisura – orientação oblíqua de cima para baixo e de diante para trás;
esquerda é mais vertical.
 Cisuras acessórias (incostantes)
 Lobo ázigos; envolve de forma independente a veia ázigos

2.9. ANATOMIA SECCIONAL - CORRELAÇÃO ENTRE RADIOGRAFIAS DO TÓRAX E CORTES AXIAIS

DE TC (EM JANELA MEDIASTÍNICA E JANELA PULMONAR)

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2.9.1. Nível 1 – Nível dos 5 vasos (3 artérias e 2 veias)

Tronco venoso braquiocefálico esquerdo

Lóbulo superior do pulmão
Tronco Arterial Braquiocefálico
Pouca vascularização e menos retículo ao nível
Tronco Venoso Braquiocefálico direito
das cisuras pulmonares. O retículo é menos
Esófago (colapsado)
evidente à periferia (onde as estruturas se tornam
Artéria subclávia esquerda (+ post. e esq.)
mais finas).
Carótida primitiva esquerda
Os vasos estão envolvidos por gordura
(densidade inf. ao osso e sup. ao ar)

2.9.2. Nível 2 – Nível do botão aórtico

Crossa da aorta Lobo superior do pulmão esquerdo

Veia cava superior Lobo inferior do pulmão esquerdo
Esófago Grande cisura esquerda
Traqueia Imagem gemelar
Botão aórtico
Artéria segmentar

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2.9.3. Nível 3 – Nível do cone da pulmonar

Cone da artéria pulmonar

Grande cisura esquerda
Aorta ascendente
Grande cisura direita
Veia cava superior
Para a frente da grande cisura (ou oblíqua)
Aorta descendente
fica o lobo superior e para trás o lobo inferior
Divisão dos brônquios principais (carina)

2.9.4. Nível 4 – Nível do apêndice auricular esquerdo

Se no plano começamos a ver coração, significa que estamos abaixo da pequena cisura.

Ventrículo esquerdo
Grande cisura esquerda
Ventrículo direito
Zona de pobreza vascular que pode
Aurícula esquerda
corresponder à pequena cisura mas esta é
Veia cava superior/ Início da aurícula direita
difícil de localizar. Se for, para a frente
Aorta ascendente (raiz)
está o lobo médio e para trás o lobo
Aorta descendente (em relação com esófago)
superior.
Veia ázigos
O coração está no mesmo plano do lobo
Canal medular
médio no pulmão direito e da língula no
Artéria lobar inferior direita
pulmão esquerdo.
Artéria lobar inferior esquerda

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2.9.5. Nível 5

Ventrículo esquerdo
Ventrículo direito A grande cisura está mais para a frente. No
Aurícula esquerda pulmão direito, para a frente da grande
Aurícula direita cisura fica o lobo médio (em contacto com o
Septo interventricular coração). Do lado esquerdo, o coração está
em contacto com a língula.

NOTA: Se houver apagamento da AD, então temos uma patologia do lobo médio.

2.9.6. Nível 6 – Corte com estruturas intra-abdominais

Fígado
Baço
Esófago

3. ESTUDO DOS HILOS

3.1. ALTERAÇÕES DOS HILOS
 Desvios: atelectasias
 Aumento das dimensões hilares:
 Bilateral - linfoma, sarcoidose, dilatações arteriais (dilatação da artéria pulmonar e
ramos ou sobrecarga da artéria pulmonar – shunt esquerdo-direito) / alterações
cardiovasculares
 Unilateral - neoplasia brônquica, adenopatias inflamatórias
 Redução do volume hilar
 Bilateral - redução do volume das artérias pulmonares e ramos por estenose
 Unilateral - hipoplasia de um ramo das artérias pulmonares.

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3.2. SARCOIDOSE
- Aumento bilateral dos hilos
- Contornos lobulados e limites bem definidos – o
contorno polilobulado indica a presença de
várias estruturas sobrepostas, sendo sugestivo
de adenopatias moles.
- Preservação do espaço claro mediastino-hilar
- Densidade hilar superior ao normal – aumento
da espessura e consequente aumento da
intensidade
- Não há alterações do retículo nem do
mediastino.

NOTA 1 – Aspectos técnicos da radiografia:

- Radiografia mal centrada (doente desviado para a direita)
- Dose insuficiente (não se adivinha a coluna por trás do coração)
- Densidade artificial – metálica (fecho – doente vestido).

NOTA 2 – Distinção entre adenopatias moles e duras:

- No caso de serem moles não exercem compressão sobre os brônquios, logo há preservação
do espaço claro mediastino-hilar
- No caso de serem duras podem exercer compressão sobre os brônquios, havendo
desaparecimento do espaço claro mediastino-hilar.
- As adenopatias moles são normalmente inflamatórias e as duras são de origem tumoral.

NOTA 3 – A sarcoidose é uma doença granulomatosa que atinge os gânglios (podem calcificar):
 1º estádio – ocorrem alterações hilares
 2º estádio – ocorrem alterações fibrosas (parenquimatosas)

3.3. CARCINOMA BRÔNQUICO COM ADENOPATIAS

MEDIASTÍNICAS
- Aumento unilateral do hilo esquerdo
- Com contorno espiculado (“sunburst”) e limite
mal definido (sugestivo de neoplasia)
- Alargamento do mediastino superior à direita
(indicativo de adenopatias) condicionando um
apagamento da linha paratraqueal direita
- Aumento da densidade (clarão hilar)

NOTA – Poderia fazer-se uma TAC (janela pulmonar) para

avaliar o grau de cancerização e de metastização.

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3.4. LINFOMA
- Aumento bilateral dos hilos.
- Contornos lobulados e limites bem definidos
com perda de concavidade à direita.
- Ausência do espaço claro mediastino-hilar
(indicativo de adenopatias compressivas e
sugestivo de carcinoma).
- Alargamento do mediastino superior à direita
(indicativo de adenopatias) condicionando um
apagamento da linha paratraqueal direita.

NOTA – Como distinguir o linfoma da sarcoidose?

- Enquanto que no linfoma há desaparecimento
do espaço claro mediastino-hilar porque as
adenopatias são consistentes e compressivas, na sarcoidose são moles e portanto não há
desaparecimento do espaço claro mediastino -hilar
- Mas a existência ou não de adenopatias não permite por si só distinguir o linfoma da
sarcoidose pois em ambos podem existir adenopatias mediastínicas e até calcificadas.

3.5. HIPERTENSÃO VENOSA PULMONAR (ICC)

- Aumento bilateral das dimensões e
densidade dos hilos (sobretudo à direita),
de causa vascular (engorgitamento dos
vasos pulmonares).
- Contorno regular (não polilobulado, nem
espiculado) e limite mal definido
(esfumado)
- Preenchimento do espaço claro mediastino-
hilar por aumento das dimensões cardíacas
(cardiomegalia)
- Cefalização do fluxo, acentuação do retículo
pulmonar, particularmente evidente nos
andares superiores e vértices.

NOTA 1 – Aumento dos hilos de causa vascular – Como saber se é de causa vascular?
- Convexidade da cintura cardíaca por aumento da aurícula esquerda
- O aumento das dimensões do coração (aumento do índice cárdio-torácico)
- O aumento do retículo pulmonar em direcção aos andares superiores e médios (sinal de
redistribuição vascular) – deve-se a uma alteração do fluxo vascular (cefalização do fluxo) por
ingurgitamento das veias pulmonares, pois não conseguem drenar para a aurícula esquerda
devido á insuficiência cardíaca.

NOTA 2 – Aspectos técnicos da radiografia:

- Baixa dose.
NOTA 3 – A HT venosa pulmonar é consequência retrógrada da descompensação do coração
esquerdo.

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3.6. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÓNICA COM LESÃO PULMONAR

- Aumento bilateral dos hilos sobretudo à direita
- Contornos não polilobulados, nem espiculados e
limites mal definidos -esfumados
- Marcada cardiomegalia
- Redistribuição do fluxo para os andares
superiores e vértices

- Neste caso já há lesão pulmonar – indicado pela

presença das linhas B de Kerley – linhas
perpendiculares à grelha costal que resultam da
existência de edema intersticial dos septos
interlobulares.

NOTA – Estenose mitral → difícil retorno venoso →

aumento da pressão venosa → aumento da pressão
arterial → ingurgitamento venoso e arterial

3.7. HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR PRIMÁRIA (HTA PP)

- Aumento bilateral das dimensões e da densidade dos hilos, com contorno regular e limites
bem definidos.
- Aumento do cone da artéria pulmonar (pode ser causado por tromboembolismo).
- Relativa pobreza vascular periférica (pobreza do retículo pulmonar)
- Não há cefalização do fluxo
- Não existe cardiomegalia mas a silhueta do coração encontra-se alterada devido à
procidência do cone pulmonar, com consequente preenchimento da janela aorto-pulmonar e
convexidade da cintura cardíaca.

NOTA 1 – Ocorre hialinização das artérias periféricas o que explica a pobreza do retículo. Aumento da
tensão nos vasos por engurgitamento condiciona o aumento dos hilos.
NOTA 2 – A HT arterial pulmonar tem como consequência a descompensação do coração direito.

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4. ALTERAÇÃO DA TRANSPARÊNCIA RADIOLÓGICA

4.1. ALTERAÇÕES DO RETÍCULO PULMONAR
 Acentuação do retículo pulmonar (redução da transparência radiológica)
- Causa brônquica
 Bronquite crónica (espessamento de paredes brônquicas por infiltrado de
defesa e do tecido conjuntivo peri-brônquico – aspecto “sujo”)
- Causa vascular
 Alterações do débito cardíaco
 ↑ resistência vascular (exercício, gravidez, febre, anemia)
 ↑ resistência venosa (estenose mitral, insuficiência VE)
- Causa linfática
 Linfangite (inflamatória ou tumoral – situação grave em que micrometástases
vão pelo tecido linfático)
- Alteração do tecido conjuntivo
 Esclerodermia, LES, fibroses intersticiais (padrão reticular)
 Redução do retículo pulmonar
- Causas vasculares
 ↓ débito cardíaco
 ↓ leito vascular do pulmão

4.1.1. Bronquite crónica

- Acentuação do retículo pulmonar por
espessamento de paredes brônquicas
(normalmente os brônquios só são visíveis
centralmente)
- Não há cardiomegalia (causa não vascular)
- Aspecto “sujo”:
 Opacidades lineares
 Principalmente no andar médio
 Ao lado de cada brônquio observa-se
uma pequena opacidade homogénea
de dimensão semelhante (ramos da
artéria pulmonar)

4.1.2. Insuficiência cardíaca crónica

- Acentuação do retículo pulmonar por sobrecarga vascular.
- Cefalização do fluxo – redistribuição vascular, com vasos de mais de 3 mm de calibre no 1º
espaço intercostal anterior.
- Aumento dos hilos (sobretudo à direita) e do índice CT
- Presença das linhas B de Kerley (indicativas de lesão pulmonar e edema intersticial) –
opacidades lineares perpendiculares à grelha costal (na região do seio costo-frénico) que
resultam da existência de sobrecarga vascular e edema intersticial dos septos interlobulares.

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4.2. ALTERAÇÕES DO COMPONENTE AÉREO PULMONAR

- Redução do componente aéreo
 Consolidação
 Colapso
- Aumento do componente aéreo

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