Anamnese Completa do Adulto

Nome:_____________________________________________________________
_______
Idade:_____________ Sexo:_______________
Endereço:___________________________________________________________
______
___________________________________________________________________
______
Telefones para
Contato:______________________________________________________
Bairro:____________________________
Cidade:________________________________
Religião:___________________________
Escolaridade:___________________________
Filhos (nome, idade e
sexo)___________________________________________________
___________________________________________________________________
______
Profissão:___________________________________________________________
______
Est.Civil:___________________
Cônjuge (nome, idade e
profissão):_____________________________________________
Queixa
principal:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Possibilidade de
horários:____________________________________________________
Fez terapia anteriormente? (citar qual e
quando)___________________________________
___________________________________________________________________
Expectativas e objetivos do
paciente:___________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______
Sintomas
apresentados:______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Parte I – Diagnóstico
Eixo
I:__________________________________________________________________
__
Eixo
II:_________________________________________________________________
__
Eixo III (doenças
físicas):____________________________________________________
___________________________________________________________________
______
Eixo IV (estressores
psicossociais):_____________________________________________
___________________________________________________________________
______
Eixo V (funcionamento
global):________________________________________________

Conceituação Psicológica do
Caso:_____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Transtornos psiquiátricos
anteriores:____________________________________________
Transtornos psiquiátricos
familiares:____________________________________________

Doenças Importantes que

teve:________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Parte III – Infância

Gravidez (planejada ou não), parto, intercorrências

obstétricas:_______________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Amamentação:_______________________________________________________
______
___________________________________________________________________
______
Estressores na infância,
crises:_________________________________________________
___________________________________________________________________
______
___________________________________________________________________
______
Outros transtornos (sono, alimentação, psicomotor, gagueira, tiques,
sonambulismo,
aprendizagem):________________________________________________
___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
______
Outros
comentários:________________________________________________________
___________________________________________________________________
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Parte IV – Adolescência

Experiências afetivas
marcantes:_______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______
Experiências sexuais
marcantes:_______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Independência/ primeiros
empregos:____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______
Círculo de
amizades:________________________________________________________
___________________________________________________________________
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Destino do caso:
Alta ( )
Encaminhamento a outra instituição ( ) Qual
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