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Recife – PE
25/10/20212021
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RESUMO
Diversos autores afirmam que as técnicas de análise de causa raiz são capazes de descobrir a
origem de qualquer problema existente nas empresas. Componente das oito disciplinas de
resolução de problemas, também conhecidas como 8D, o método conta com o auxílio de
diversas ferramentas da qualidade para auxiliar a encontrar a solução de não conformidades
novas ou recorrentes. Esta pesquisa foi desenvolvida na empresa Alfa, cujas atividades são
voltadas para o ramo alimentício, e buscou basicamente encontrar uma solução para um
problema encontrado nas embalagens de um produto, o qual gerava altos índices de
reclamação junto ao consumidor devido à dificuldade percebida a hora de abrir a embalagem
para consumir um produto. Através de reuniões realizadas com membros de uma equipe pré-
definida formada por profissionais ligados ao processo produtivo e à qualidade, foi possível
chegar à conclusão de que uma alteração nas facas que realizavam o corte das embalagens
seria suficiente para dar o produto uma nova característica capaz de evitar a abertura da
embalagem de uma maneira incorreta. Os índices de reclamação passaram a cair
gradativamente nos meses que se seguiram após a implementação das mudanças, provando
que a análise de causa raiz foi a escolha mais acertada para direcionamento das ações de
resolução.
1 INTRODUÇÃO
perda de tempo;
perda de material;
perda de homem-hora;
aumento do número de reinspeções e reparos;
desperdícios;
redução de produtividade;
perda financeira.
dificultando assim possíveis recorrências, uma vez que, por diversas vezes, as empresas não
dão a devida importância para a análise de causa raiz, tratando-a com superficialidade, não
havendo desta forma uma preocupação em determinar a origem da não conformidade.
O desenvolvimento deste trabalho está basicamente direcionado para a utilização da
análise de causa raiz para solucionar um problema existente em uma determinada indústria do
setor alimentício, o qual comprometia a qualidade da embalagem de um de seus produtos.
Esta pesquisa foi elaborada a fim de explorar as ferramentas de qualidade utilizadas para
resolução desta falha inerente ao processo, buscando basicamente avaliar como o bom uso das
ferramentas da manutenção centrada em confiabilidade podem realizar melhorias nos
processos de fabricação.
O presente trabalho está organizado em cinco capítulosdistindos, mas
complementares. O primeiro capítulo é constituído pela introdução do trabalho, ou seja,
informações necessárias para a compreensão geral do trabalho. No segundo capítulo são
apresentados o objetivo geral e os objetivos específicos que direcionaram a elaboração desta
pesquisa.
O terceiro capítulo aborda o referencial teórico, conceituações e caraterísticas gerais
de assuntos básicos relacionados com o tema, importantes para que se compreenda o trabalho
de pesquisa. É realizada uma revisão bibliográfica contemplando: qualidade, problema e
análise de causa raiz. O quarto capítulo apresenta a metodologia utilizada na concepção da
pesquisa.
2 OBJETIVO
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A análise de causa raiz (ACR), também conhecido como Root Cause Analysis – RCA,
consiste na investigação do problema e identificação da(s) sua(s) causa(s) raiz(es) para
posterior tomada de ações corretivas. De acordo com Silveira e Gomes (2014), o objetivo da
análise de causa raiz é descobrir o que ocorreu, por quê ocorreu e o que fazer para prevenir a
recorrência do problema.
Diferentemente de abordar apenas as causas que contribuíram para o problema ocorrer
ou para o agravamento de seus impactos, a análise de causa raiz objetiva descobrir a causa
fundamental do problema, ou seja, a sua causa raiz, caracterizada como aquela causa que se
não tivesse ocorrido, o problema não existiria. Somente eliminando-a através de ações
corretivas, este não voltará mais a ocorrer e consequentemente será definitivamente resolvido
(AGUIAR, 2014).
De acordo com Silveira e Gomes (2014), o método de análise de causa raiz visa
descobrir os defeitos originais (causa raiz), as quais geraram o problema,ao invés de buscar
soluções imediatas para a resolução de um defeito, uma vez que somente quando é
identificado o motivo original de um defeito ter ocorrido, será viávelgerar ações para que este
não volte a ocorrer.
De acordo com Inneco (2017), a ACR parte do princípio de que é muito mais útil
prevenir sistematicamente e resolver os problemas subjacentes do que simplesmente tratar
sintomas pontuais e solucionar questões momentâneas.
Schroeder (2018) afirma que se a fim de efetivamente solucionar de problemas
relacionados à qualidade, a análise de causa raiz deve ser gerenciada para poder identificar as
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causas reais e determinar se elas são comuns (a serem corrigidas pelo gerenciamento) ou
especiais (a serem corrigidas pelos empregados).
Inneco (2017) aponta como dois erros comuns relacionados a RCA são considerar um
problema como apenas uma causa raiz, e normalmente podem ocorrer mais de uma origem, e
tratar as causas mais prováveis ao invés de fazer a análise para encontrar uma única causa, o
que pode ocasionar o aumento do problema, tendo em vista que a atuação seria em várias
frentes, bloqueando diferentes origens de não conformidades.
Em termos práticos, de acordo com Doyle (2018), o processo de Análise de Causa
Raiz pode ser definido, em um âmbito geral, como:
definir o problema;
identificar as possíveis causas;
verificar as reais causas;
propor uma solução para o problema;
implantar a solução;
analisar os resultados.
Ramos (2019) afirma que a RCA pode ser realizada sempre que um problema novo
surja dentro da empresa, mas pode ser um processo que demande da empresa tempo e
recursos que ela não disponha, uma vez que se trata de um processo que envolve várias etapas
e que demanda homem-hora de especialistas e trabalhadores que estão diretamente envolvidos
no problema, ou seja, recursos que, ao invés de estarem desempenhando suas atividades
cotidianas e rotineiras, estão temporariamente e exclusivamente dedicados à resolução
definitiva do problema.
Acerca dos objetivos da análise de causa raiz, podemos citar três como principais
(TABLEAU, 2018):
De acordo com Aguiar (2014), deve-se haver cautela na busca pela causa raiz de um
problema, a fim de evitar confundi-la com outras causas que não necessariamente estão
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4. METODOLOGIA
pesquisa documental;
observação participante e;
entrevistas não estruturadas.
Para atingir os objetivos propostos no trabalho, foi realizada uma pesquisa de campo a
fim de elaborar um estudo de caso que explorasse de forma satisfatória e eficiente os aspectos
desejados inicialmente. Como assinala Yin (2010), o estudo de caso reúne várias fontes de
evidência visando o estudo em profundidade de um determinado fenômeno ou realidade
social. A observação direta dos fatos e as entrevistas com pessoas neles envolvidas em geral
são utilizadas em caráter complementar à pesquisa bibliográfica e documental (VERGARA,
2000).
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5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 INVESTIGAÇÃO
Esta etapa do processo posso ir como objetivo principal identificar da forma mais
neutra possível todos os fatos e circunstâncias que levaram ao surgimento do problema.
Esta etapa foi dividida basicamente em duas fases principais:
120
Reclamação do Consumidor - CRACKERS 1 – 120%
Ago/2020
100 100%
80 80%
57%
60 Qtde 60%
40 40%
22%
20 20%
8% 7% 7% 6%
2% 1% 1%
0 0%
Fonte: O autor.
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Figura 3: Gráfico dos módulos de falha apontados pelos consumidores em agosto de 2020.
Módulos de Falha
100%
80%
60% 56%
40%
20%
12%
9% 9% 7%
5%
2%
0%
Fonte: O autor.
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Avaliando todos estes itens percebe-se que o maior deles foi responsável por mais da
metade das reclamações registradas no período e refere-se ao fitilho responsável por facilitar a
abertura da embalagem pelo consumidor. Levando em consideração que os outros problemas
registrados possuem uma relevância menor quando comparados com o fitilho da embalagem,
optou-se por escolher este problema para ser solucionado de imediato.
Após uma observação a cerca do problema relatado pelos consumidores, percebeu-se
que, na grande maioria dos casos, há uma dificuldade em abrir a embalagem no local correto
onde o fitilho foi colocado e consumir o produto.
A embalagem do produto é selada vindo de uma alimentação horizontal com uma faca
em formato de zigue-zague o que faz com que o corte da embalagem fique com o mesmo
formato da faca, possibilitando que o consumidor a abra com facilidade em qualquer local.
O principal problema surge quando o corte realizado pela faca não possibilita ao
consumidor o conhecimento do local exato onde o fitilho se encontra. Desta forma, pensando
que o produto não possui fitilho para facilitar a abertura, o consumidor acaba abrindo a
embalagem em qualquer ponto. Quando isto ocorre, a embalagem não abre até o final,
dificultando consequentemente a retirada do produto para o consumo. As imagens 4 e 5
apresentam esses problemas percebidos pelos consumidores.
Fonte: O autor.
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Fonte: O autor.
5.2 ANÁLISE
A fase de análise possui como objetivo principal apresentar as principais razões que
demonstram por que o defeito ocorreu e a forma como ocorreu. As técnicas mencionadas
anteriormente fazem parte da ferramenta ACR, para utilização dessa ferramenta utilizamos o
formulário representado pela figura 6.
Nesta etapa, a fim de realizar uma análise completa e conclusiva, foi utilizada uma
combinação das seguintes técnicas:
Ferramenta 5W1H
Cinco porquês;
Diagrama de causa e efeito;
Brainstorming.
Plano de Ação.
Com o uso destas cinco técnicas componentes da ACR busca-se através das três
primeiras ferramentas uma avaliação das causas e efeitos do problema, onde nas duas últimas
o principal objetivo é de gerar ações corretivas e preventivas para sanar o mesmo. A equipe
também buscou através do brainstorming com integrantes da equipe uma maior participação
da equipe através de sugestões, exposição de ideias e contribuições técnicas para a resolução
do problema. Incluem-se nessa equipe:
Planejador de manutenção;
Técnico mecânico;
Técnico elétrico;
Supervisor de produção;
Operadores de produção de turnos diferentes que atuam diretamente no
equipamento escolhido para aplicação da melhoria;
Especialista de melhoria contínua.
O primeiro dia foi para apresentação da ferramenta ACR para todo o time e logo após
todo o time foi acompanhar o funcionamento do equipamento para mais observações e
entendimento do seu principio de funcionamento. Após a isso todo o time se reuniu para o
preenchimento das informações técnicas do equipamento e linha de produção e realizarm o
preenchimento das primeiras ferramentas que foram o 5W1H, Efeito e Dimensões do
Problema como pode-se vistas na tabela 1 abaixo:
Tabela 1: Ferramenta 5W1H.
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Fonte: O autor.
Fonte: O autor.
Ao final da identificação das causas, com o auxilio da ferramenta Cinco porquês, foi
realizado o questionamento do "por que" aquela causa ocorreu e documentado na espinha de
peixe. Ao aplicar a técnica dos cinco porquês foram encontradas as seguintes informações que
foram pertinentes para o direcionamento de todo a análise realizada:
Ishikawa. Com o auxílio dos integrantes, foram denominadas as categorias principais e quais
os pontos mereciam mais atenção em um primeiro momento. O formulário de ACR
preenchido na ocasião pode ser visto nos anexos.
A análise do defeito presente na embalagem foi realizada incluindo este defeito no
diagrama de Ishikawa e, com o auxílio dos integrantes da equipe foi realizado o processo de
avaliação dos motivos que levaram a ocorrência do defeito em questão, onde cada integrante
expôs uma posição e ofereceu uma contribuição. As causas encontradas no diagrama de
Ishikawa podem ser observadas na figura 7:
Fonte: O autor.
Resumidamente, o problema foi baseado no 5W1H e descrito como alto indíce de IRC
nas embaladoras primárias, durante toda a produção e em todos os turnos, sem relação com
habilidade operacional, sem tedência e causando facilidade de abertura do pacote em todos os
pontos da selagem tranversal facilitando a abertura em local diferente do fitilho.
Este processo somente foi finalizado quando se obtinha resposta para todos os
porquês, e quando todas as causas atingiam uma causa raiz criamos o diagrama de Ishikawa
para segregação definição da atuação com ajuda do Método 6M. E por finalizar criamos um
plano de ação definindo ações específicas e um calendário paralelo para follow Up dessas
ações .Estas mesmas técnicas foram aplicadas em todas as reuniões de brainstorming a fim de
solucionar de forma definitiva o problema das embalagens do produto alvo de reclamações.
O plano para cada ação gerada foi registrada uma ordem de serviço para que todo o
fluxo ficar registrado no software de gestão da manutenção gerarando histórico das atividades
executadas em todos os equipamentos para futuras replicações. As ações foram destinadas por
funções e com prazos contando a partir da data de encerramento do preenchimendo do
formulário de ACR e podem ser observadas na tabela 3.
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Fonte: O autor.
Esta etapa possui como objetivo principal realizar uma identificação das atividades e
ensinamentos aprendidos nas etapas anteriores a fim de corrigir ou simplesmente eliminar por
completo todas as causas que levam a um defeito, buscando, a longo prazo, a apresentação de
resultados efetivos.
Nesta fase foi definida uma solução para o problema das embalagens relatado
anteriormente através da relação de causas raízes identificadas. Através de mais uma reunião
de brainstorming, foi definido que para eliminar o problema definitivamente, era necessário
mudar o recorte da embalagem, deixando o zigue-zague apenas no local onde se encontrava o
fitilho responsável pela abertura total do produto, o que, consequentemente, acabaria com
índice de reclamações.
Porém, para que isto acontecesse, era necessário alterar uma pequena etapa do
processo produtivo, a etapa de recorte de embalagens realizada no final da produção. Optou-
se portanto, pela substituição das facas que realizavam tal ação. A figura 8 apresenta o modelo
antigo de faca que gerava os cortes insuficientes para abertura na embalagem.
Fonte: O autor.
Para a nova configuração de recorde, optou-se pela utilização de uma faca reta com
apenas um zigue-zague ao longo de sua extensão. Este zigue-zague foi posicionado
estrategicamente no mesmo local onde o fitilho da embalagem é colocado. Desta forma, cada
vez que o consumidor resolver abrir a embalagem, o zigue-zague o direcionará diretamente
para o fitilho, possibilitando assim a abertura total do produto, facilitando sua retirada para
consumo.
A figura 9 apresenta o novo modelo de faca utilizado no corte da embalagem do
produto e a figura 10 apresenta como esta embalagem ficou após a realização destas
mudanças.
Fonte: O autor.
20
Fonte: O autor.
250
200 191
179
170 167
150 143
113
99
100
70
50 43
26
0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out
Números de Reclamações
Fonte: O autor.
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Como podemos observar, através da elaboração da análise de causa raiz, foi possível
identificar a origem do problema e desta forma encontrar a alternativa mais adequada e mais
econômica para a empresa. Percebe-se ainda o que a diminuição de registros de reclamação
do consumidor nos dez primeiros meses de 2021, que se seguiram após a implementação das
mudanças foi de mais e 85%.
A empresa, por sua vez, demonstrou-se satisfeita com os resultados encontrados. Foi
sugerida a utilização das mesmas ferramentas de ACR para a resolução de outros problemas
recorrentes no processo produtivo. Não foi registrado no período nenhum atrito ou dificuldade
percebida entre os membros da equipe que elaboraram as mudanças e as deliberaram.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Horizonte, Fundação Cristiano Ottoni, 1992
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Conclusão de Curso (Bacharelado em Ciência da Computação) Faculdade Lourenço Filho,
Fortaleza, 2007. Disponível em: < https://docplayer.com.br/1140184-Mapeando-a-iso-9001-
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DOYLE, Daniella. 3 ferramentas para análise de causa raiz como guia para tomada de
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estrategica/ferramentas-analise-causa-raiz/> Acesso em 1 de novembro de 2019.
GONÇALVES, Mara Juliana Sena; SILVEIRA, Larissa Barata da; MENEZES, Andresa
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MARSHALL JR, Isnard; CIERCO, Agliberto Alves; ROCHA, Alexandre Varanda; MOTA,
Edmarson Bacelar. Gestão da Qualidade. 6ª ed. Rio de Janeiro: FGV, 2005.