Aspectos históricos

Jairnilson Silva Paim

Introdução
Na história oficial, existe o registro de que o Sisten1a Único de Saúde
(SUS) surgiu com a Constituição Cidadã, em 5 de outubro de 1988. Para
muitos, essa grande conquista social tem três décadas de existência, po-
dendo ser comemorada no presente ou examinada criticamente como um
balanço entre progressos e retrocessos.
Entretanto, se forem recuperados os antecedentes do SUS, pode-se as-
sinalar um longo processo de crises e reformas, que culn1inaram na pro-
posta da Reforma Sanitária Brasileira ( RSB) a partir da década de 1970 do
século 20 (PAIM, 2008). Desse modo, caberia ressaltar que o SUS é um
dos frutos dessa reforma ( PAIM, 2015) e, consequentemente, faz-se neces-
sário conhecê-la para explicar seus avanços, obstáculos, impasses e desafios.
Mesmo sem o propósito de ser exaustivo, o presente capítulo tem o
objetivo de sublinhar os principais fatos, eventos e acontecimentos no de-
senvolvimento histórico do SUS, a partir de certos antecedentes, ilustran-
do-os com a apresentação de uma linha do tempo.

Antecedentes do SUS
Desde o século 16, entre as iniciativas voltadas para a saúde no Brasil,
destaca-se a criação de hospitais da Santa Casa de Misericórdia em Santos
(SP), São Paulo (SP), Bahia, Rio de Janeiro (RJ), Belém (PA) e Olinda
(PE). Purante o período de colônia até a Independência, constata-se un1a
org~ni~ão ~ nitária incipiente. No Império, as estruturas de saúde vol-
tavam-se para a polícia sanitária, com parte da administração centrada nos
~unicípios, verificando-se a implantação das prirrietras inst.Ituições de con-
~ol<:_~ _drio dos portos e de epidemias de modo centralizado entre 182~
e 1850.Já o alvorecer do século 20 foi marcado, entre outros aconteci-
mentos históncos, pela propagação de epidemias e doenças pestilenciais,

3
 -
Parte 1• Introdução

quando os governantes recorreram a um conjunro de medidas identificadas

como de polícia sanitá1ia, ao tempo em que apoiaram a realização de pcs.
quisas e ações de controle, como o combate J vetores e a vacinação obri -
atória (PAIM et ai., 2011 ). Essas inrervenções, consideradas<'çi'i'n 1anh a""s
~ itár_!_; _in9i9_[l~ r.ta iusUtu.cionaljza~ào da sa ~dc_p ú~lical, o brigan~o 0
estado a atuar mas de modo limitado naquilo - e somente naquilo -tJuc 0
ind.~vídtio Õu- i~iciat iv~ p rivada não- fóssc capaz Oe realizar-:- -·
· ·Esta- açã~ -~upÍetiva -Jõesfâdõ passou a ser adriiiciâã -pelo liberalismo
- ------- ---- --· -- -- - -- ~,
de entãoLno sentido de min~:>rar as ~epercussões da_situ ~ç~Q sanitaria·é m
.

U~-;- ~~~no~i~ ~rário-exportadora, p~rtj~ularm~nte em p9P._ul3?e~ ~Jue

viviam em cidades portuárjas. Assim, foram organizados dg?.artamentos
dês aúd~ póblica e adotadas medidas de alcance coletivo por pesquisadc-;
r~ s que assumiram a direção de órgãos de governo, como Oswaldo ~ z,
Carlos Chagas, Emílio Ribas, Belisário Pena~Ba!!~ Bar~ o, entre outros.
Em-1897-: foi instituída a I5irêtõnãGerãfcte Saúde Pública (DGSP), sendo
posteriormente estabelecidãs reformas das suas competências em 1907 por
Oswaldo Cruz (PAIM, 2015).
A <!@stência _n~f9]9D_não er(!,prioridade na~ele con~ , e o acesso
aos médicos e hospitais d~endia da caQ._~ jdade d_e e agame11_!.o do paciente
e de sua família ou, na ausência do poder de comp1:!1, recorria-se à caridade
e à filantropia, enquanto indigentes - particularmente msSã'iirãs Cas as de
Misêricórrua. O_es!ado concentrava sua atuação apenas em alguns estabe-

~- --------- -- - ------
lecimentos, como hospitais de isolamento, sanatórios para tuberculose,
l_epr~sários e h~spÍCI<?S. Em seguida, ampliou -se um pouco a oferta de
serviços públicos, por meio de e9stos de puericultura, centros de saúde e
hospi~is de pronto-socorro.
Todavia, com o aumento da urbanização, a expansão da industriali-
zação, a ~ nstituição.. da Cfasse operária, a elevação êfa~ tç.osões sociais e
a~ l:i~as pop ulares e_QOL tra balhadores, a problemática social passo~ a ser
considerada pelas classes dirigentes para além de uma g_t}est~~ olícia.
Assim, no início da segunda década daquele século, foi aprovada a legis-
lação sobre as caixas de aposentadoria e pensões (CAPs), que, de forma
compl<:_n_iemar à l:!evi.9ência ~oci~l, incluíam a assisttné'1ª médj~ ndo
houve_sse so bra de recursos orçamentários (,!,el E.!9.Y- Ch~~SÚ....f tn 1923.
Tr~ ava-s~ mam é ~ te _a~ têncíâ à saúde __p_el~<:_vidênc~ al,
porém configurando uma dicotomia entre saúde pública e previdência so-
cíal (Pí\TM; 2015) . -~ .- . . -----

0 desenvolvimento da medicina
previdenciária e os sanitarismos
Após a década de 1_930, essas cai xas foram progressivamente substi -

--
tuídas por Institutos de Ãposc ntadoria e Pensão (IAPs) para diferen tes

4
 1 • Aspectos históricos

categorias de trabalhadores, a saber: marítimos (lAPM ), comerciários

(IAPC), servidores do estado (IPASE), bancários (IAPB), industriários
(lAPl), trabalhadores de transportes e cargas (lAPETEC ) etc. Tal como
no caso das CAPs, a legislação que criou esses institutos incluía a assistên-
cia médica de forma complementar, na dependência de disponibilidade
financeira. ___ _
Vale ressaltar que a\'.:.Q_r~nização sanitária que se formava no Brasil
separava as ações de saúde pi'iblica cfa~las referentes à medicina previ-
denciária. Ou seja, -;as origensctÕsÍstema de saúde brasileiro, existia uma
dicoton"!la entre ª"~ sistênciã mécliq]previdenciária, Liberal ou filantrópi-
ca), d; um lado, e J iâ6de~ lic - (estatal), de outro. A primeira tinha
caráter individual e curativo, e a segunda era voltad!J)~!! coletivi.dag_~
profilaxia, incluindo a educação s~ciria. Campanhas como a de combate à
febre amarela, serviços voltados para a assistência à criança, com vistas à re-
dução da mortalidade infantil, e programas de controle da tuberculose e da
hanseníase reproduzem esse~ ~ i â ' ao longo da história.
Algumas iniciativas de inte~ àQ entre á'çôespreventivas e curatjy;is
aparecem a partir da dé~ a de l.2if).,_com a criação do Serviço Especial de
Saúde "PuO!ica (SESP) na Arnazônia e, depois, em regiões dos vales do Rio
Doce e do Rio-São Francisco, posteriormente conhecido como Fundação
?ESP, com o apoio do governo americano como parte do esforçõ' de guer-
ra. Assim, foram implantados centros de saúde e unidades mistas (com
leitos de internação), dispondo de trabalho de campo por meio de visita-
doras sanitárias e de programas de saúde voltados, especialmente , para a
assistência materno-infantil , e o controle da tuberculose e da hanseníase,
além das imunizações. -
Esse formato, conhecido como sanitarismo dependente, por repro-
~uzir_ ~ periências americanas, especialmente apoiadas___pela~ ào
Rockefeller..k-c ºn~eg~e se manter até quase o final do século 20, embora em
regiões restritas, face às suas características especiais, como a contratação
de profissionais em tempo integral e dedicação exclusiva, e o pagamento
de salários superiores aos praticados em outros serviços úblicos.
Durante a Dita.dura. Vargas ( 1930-1945 ), aúde pública foi instituciõ--
nãTizãcTã)pd ~ nistéri? da Educação e_~a.Úde Púb!i5a (MESPJ Le ãpi=e"vi-
~ ocial e a saúde ocupacional, pelo Ministério do Trabalho , Indústria
e Comércio. As cam panhas de saúdep ública , como a contr;;?ebre
l a e contra a tuberculose , eram conduzidas pelo MESP, enquanto os lAPs
estendiam a p revidência social à maior p artc_d~ trabalhadores urba ~s,
part.Ícularmente entre 1933 e 1938 (PAIM et ai., 2011 ).
No eÓSj:)Ul'rra, crescem consriltó rios,~o_ra~óri~l.5=l~1icas C hospi~ is
pri vados, n~1itos d~lcs comr_atad<~s pela prcv1denc1a soqal_constiruindo
~ nprcsas mé~ . Eles se d1ssc~n~ 1 n.1 pass_agcm da década de 1950
----
5
 Parte 1• Introdução

para a de 1960, com o avanço da industrialização, especialmente

do i~ trias a~toipq_6illstlcas~ ~~ -s erviçQS médi_c_.9_s E.as enmr.e .:: :
contratavam em_presas. de .me.9icma - _ de -- grupo,
_ -,---.- para selecionar
. . e manter sua
força de trabalho. Assim, mter<:sses eco~om1cos cap~tal1stas foram se crista-
lizando no sistem_<!_ de saúde brasi~eiro em !ormaç_ão, com ap~ ios políticos
e~ mi~o: do próp~i~ _estado e em parte da sodedãde,repercutíndo
na formação e no mercado de traba.lht>âos profissionais e trabalhadores
de saúde. No âmbito da previdência social, leis unjficaram os direitos dos
trabalhadores urbanos em 1960, verificando-se a expansão da assistência
hospitalp -o~gimento da medicina empresarial.
No Qa.do dl ~ úde p~ 1 foi criado o Ministério da Saúde em 1953,

----
Assim, foram realizadas ---
reunindo campanhas, programas -~ eP.,.a r_f?~e12~~ em seu organograma.
- -- campanhas
- contra a malária e a varíola, e foi implan-

-- -
tado o Departamento Nacional de Endemias ~ is (DNERu). Ademais,
o Ministério da Saúde e, particularmente~a Fundação SESP participaram
-- - -- -·
no período dos debates sobre as relações entre saude e desenvolvimento,
com que1tiQ11am_g1tos ~qbre a_as$is~ n_c~ _ri;é9 ica h. 9 w j t ã I ~
municipalização dos serviços de saúde, com destaque na 3ª Conferência
~ -Saúde, realizada en1T963, conformando o denominad~
tarismo desenvõlvÍrne~ \(PAIM et ai., 20ll ). /

Golpe de 1964, centralização e privatização da saúde

O golpe militar de 1964 lidou com esses diferentes projetos, priorizan-
do a privatização e a centralização d_p setor §aúde. Assim, u~pratica-
mente todos os IAPS no Instituto Nacional de Previdência SociaJLJNP~
SPrivilegiou a compra de serviços de saúde no setor privado ela medici-
na previ enciána. Apoiou a expansão das em resas me icas or meio de
contratos e convênios, como o caso o convênio-empresa ", no q ual a
previdência dispensavã arre das contribuições dos empresários que parti-
apassem essa articu ação entre estado, grandes empresas e medicina de
grupo, acrescida posteriormente das cooperativas médicas.
Mesmo no período do chamado " mí f ~econô mico" (1968-1973 ),
em que o Produto Interno Bruto (PIB) crescia em média 10% ao ano, não
houve respostas governamentais efetivas para os problemas do sistema de
saúde, enquanto pioravam as condições de saúde da população brasileira,
a ponto de um dos generais presidente declarar na Região Nordeste que a
e~ omia i.!...b em, mas o povo passava mal.
Q...-1mverno autoritário seguinte elaborou o II Plano Nacional de
Desenvolvimento (II PND abrindo espaço para po líticas sociais com-
p_e~~(>.Jias, cri~ 1.do_ o inistério a_ Pre,~ êm ia e Assistência Social"'
(_~~~S ), ~e;~~~ rando~.Ministério da ~1úgs - com desraquc para os
programas espec1a1s e a v1g1Tãi1c1a epidemiológica - e promulgando a lei

6
 1 • Aspectos históricos

6 _229 /75,quc estabelecia Sist~ma Nacional de Saúd __ Essas i~iciativas

· 11·zadoras não foram
raoona '
suficientes para superar a cnse aosêtor,
• - .
CUJO
,
-7- - -se a111resentava como insuficiente, descoordenado, mal clistnbmdo,
sistema :r.
ine"ffo etrte ineficaz e inadequa#iº·
· -A lei 6.229 sa~ ~ava a 1cotomia entre a saúde pública e a assistên-
cia médica, configurando uma espécie de Tratado das Torciêsilfias, apesar
ao intuito de especificar as atribuições e responsabilidades dos cliferentes
ministérios e órgãos do sistema de saúde. A resistência e a oposiçã_2 do
setor privado a essa legislação, mesmo Limitada p or referência aos desafios
postospela crise ao setor, im ediram ue elú ~ss~ e 1lamentada, refe:-
·rm o o governo 1m ementar rogramas e xtensão de Cobertura ( PE
éfcserv1ços e ações de saúde, espec1a mente estma os a areas geo ra: c e
segmentospÕpu ac1ona1s não contemp a os pe a me 1cma privada.
Nêssa conjünturà pós- 1974, apareceram trabalhos de pesq'Uisa, críti-
cas e denúncias, questionando a ditadura, bem como as repercussões do
'àui:orltãnsmo íl'a saúde. 'Estudantes, segmentos populares, profissioiiais
e tra6ãlhadores de sa·Õcle, sinclicatos e acadêmicos passaram a se mobili-
zar, organizar e lutar pela democratização da saúde. A criação do Centro
Brasileiro de Estudos de Saúde (Çs:bes~ em 1976,,., e a Associação Brasileira
de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO ), em 1272, juntamen-
te de outros movimentos sociais e sinclicais, inclusive o Movimento de
Renovação Médica (REME), postularam pelo reconhecimento do clireito
à saúde e por mudanças no sistema de saúde, canfigma odo a s:mergêncG_
do.Movimento da Reforma Sanitária Brasileira
- Assim, o enodo autoritário pode ser caracteriza pela unificação dos
IAPs da Era Vargas no , pe ã al:!Pla pnvauzâçao da assistência médica
e pela ca italizaçào do setor da saúde es ecialmente por meio da previ-
9,ência social. Co,:1~gurou-se uma COllÍLI!}~Ura__je cn~serêfm.!Jl-i.z.~ m
destaque para os P!Ç, e a cg:ção do Instituto Nacional da Assistência
Médica da Previdência Social (1NAMPS ) 2 eml 977 , no âmbito governa-
~l!!...~ ~~nciand2_ estados e municíp ios para expang irC-;\ a col)crtüra
~ ste~ a!. Na ~~edade civil verificaram-se a organização e o avanço do
MRSB, não ob stante a centra"TI"zação do sistema de saúde, a fragmentação
institucional e o privilegiamento do setor privado (PAIM et ai., 201 l ).

O movimento sanitário e a transição democrática

Nesse contexto, foi elaborado o documento "A gucstào_jem? crática
na área da saúde" (CEBES 2 1980) propondo, pela primeira vez.i~ -
doSístema Único de Saúde (SU§.1. O referido documento foi apresentado
-~l~~~c;~<?.. (§!1:12~s~~-d~ -~'? lí~~ª- Nacion_:~--d~- 5.~ e~d!.. C~~ãi~~s
I?~~ ~ ndo s1àof t~~n]~~~los e ~>pl!§fürjg~_prat1,&~1~ ~c
todos os princ.(pios e as proposições que conforn~~~-5-~_S. Na realidade,
" --~-----V'-"""-- .. - . - ~
7
 Parte 1• Introdução

o SUS foi concebido e proposto 7 anos antes da 8 ª Conferência Nacional

de Saúde e 9 anos antes da promulgação da Constituiç~
' A RSB avançou na tran2i_s:ão democrática, possibilitando que ; gover-
1:.º amoritário respondesse, iniciãlrrienteTom políticas racionalizadoras, a
exemplo do Programa Nacional de Serviços Bfsicos de Saúde (Prev-~ ,
da Reorientação da Assistência à Saúde no Ambito da PrevidênciaS ocial
( Plano do Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciária
- CONASPl e expansão das Ações Integradas de Saúde (AIS). Com a
chf"mada "Nova República", em 1985, algumas dessas iniciativas avança-
ram para políticas democratizantes, a exêinplo dos Sistemas Uii'ificãaos e
Descentralizados de Saúde (SUDS), desde 1987, que representaram uma
estratégia-ponte para o SUS (PAIM, 2008).

A 8ª Conferência Nacional de Saúde

e o processo constituinte
Durante a redemocratização (1985-1988), o INAMPS continuo0-
nanciar estados émunicípios via Aís, sobretudo com a implementação dos
SUDS, quando se constataram certa contenção das políti_c~ rivatizãntes
e o estabelecimento de novos canais de participação social nas políticas de
saúde.
--X-realização da 8 ª Conferência Nacional de Saúde em março de 1986,
logo após o anúncio do Plano Cruzado, representou grande fato polí-
tico para a construção da RSB. Além de contar com a participação de
autoridades e técnicos do estado e ae representantes da soCiedadi'âvrt, a
8 ª Conferência Nacional de Saúdé caracterizou-se pela ampla participa-
ção Qopular e pelo exercício vibrante da democracia. Seu Relatório F!!!.f!l,
êonciso, crítfco e propositivo, expressa o projeto da RS~, que ia alénJ.JÍt:-
~ma reforma institucional., admi1ústrativa e financeira, tal como se pode
verificar no fragmento a seguir, quando o direito à saúde é concebido em
uma perspectiva am pl~, ou seja, para além do acesso universal e igualitário
ã ações e a serviços de saúde:

1. Em se~ sentid~ mais a~rangente, a @ resultante _das con~ições

de alimentaçao, habitação, educação, renda, meio ambiente,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acessos
a serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas
de organização social da produção, as quais podem gerar grandes
desigualdades nos níveis de vida.
2. A saúde não é um conceito abstrato. Define-se no contexto
histórico de determinada sociedade e num dado momento do seu
desenvolvimento, devendo ser conquistada pela população em suas
lutas cotidianas.

8
 1 • Aspectos históricos

3. ~eito à saúde significa garantia, pelo Estado, de condições dignas

de-vida_ç_~cesso urn~rsak.ig_ualitário às ações de frÕm~ ão, proteção
e r;9:Peração da saúde, .em todos os seus ní~ ! : ?dos os habitant~
_____ ------
áÕ território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser
_.-

humano em sua individ ualidade.

4. Esse direito não se materializa, simplesmente, pela sua formalização no
texto constitucional. Há, simultaneamente, necessidade de o estado
ãs~ mir e~ licitamente~ a Qolítica de saúde consequente e integrada
fs demais políticas econômicas e sociais, as!_egurando os meios gue
permitam efetivá-las. Entre outras condições, isto será garantido
mediante controle do processo de formulação, gestão e avaliação das
políticas sociais e econômicas pela população.
5. Deste conceito amplo de saúde e desta noção de direito como
conquista social, emerge a ideia de que o pleno exercício do direito
à saúde implica em garantir: trabalho em condições dignas com
amplo conhecimento e controle dos trabalhadores sobre o processo
e o ambiente de trabalho; alimentação para todos, segundo as suas
necessidades; moradia higiênica e digna; educação e informação
plenas; qualidade adequada do meio ambiente; transporte seguro e
acessível; repouso, lazer e segurança; participação da população na
organização, gestão e controle dos serviços e ações de saúde; direito à
liberdade, à livre organização e expressão; acesso universal e igualitário
aos serviços setoriais em todos os níveis.
6. As limitações e obstáculos ao desenvolvimento e aplicação do direito
à saúde são de natureza estrutural.
7. A sociedade brasileira, extremamente estratificada e hierarquizada,
caracteriza-se pela alta concentração da renda e da propriedade
fundiária, observando-se a coexistência de formas rudimentares de
organização do trabalho produtivo com a mais avançada tecnologia
da economia capitalista. As desigualdades sociais e regionais existentes
refletem estas condições estruturais que vêm atuando como fatores
~ itantes ao pleno desenvolvimento de um nível satisfatório de saóde
eâe uma organização de serviços socialmente adequada. (BRÃSÍL:
1987, p. 382-383)

Após a realiza ão da 8 ª Conferência Nacional de Saúde, foi instalada

a omissão Nacional da Re orma an1tana CNRS), formada por repre-
sentantes do governo e da sociedade civil, inclusive cOiiff"parac1paçãoa e
éntidades representativas das empresas de saúd_s Esta comissão produz"fu
estudos, discussões e documentos, visando à implantação da RSB, embora
com grande ênfase no SUS. Entre as iniciativas levadas a cabo pela CNRS
destaca-se a elaboração de um texto para a saúde na Constituição, que foi
enviado à Con · e PAIM, 2008).

--
O · rocesso constituint , embora tumultuado diante das ~ rg~_g-
cias entre- o Presidente da República .e as lideranças progressistas da

9
 Parte 1• Introdução

C onstituints p ro iciou o arecitnento do chamado "centrã~

---- - compos-
!? QOr p arlamentares d ~ p artidos li berais~ con~ vadores, visandO conter
os_ avanços sociais incluídos pela Comissão de SistematizaçãÜ. O~ sultado
foi capítulo sobre saúde_abrangente, que incorporava muitas das pro-
pos1çoes do projeto da RSB.

O período pós-constitunte
Os vários governos que dirigiram o Brasil depois da promulgação da
Constit uição Cidad ã não se com rometeram' efetivamente com a imple-
mentação da RSB, embora implantassem certas medidas que possibiJ!a-
a estruturação do SUS nas últimas três décadas. -

Período Collor-ltamar
Entre as medidas adotadas logo após a Constituição de 1988, desta-
ca-se a montagem do arcabouço jurídico-normativo do SUS, a partir do
capítulo saúde da Constituição, particularmente a ~i Orgânica da Saúde
(8.080/90 e 8.142/90), além d<; normas operacionais, decretos, portarias
e resoluções, a serem sistematizadas e discutidas no capítulo a seguir.
A formalização do SUS por tais medidas permitiu certo respaldo insti-
-escentralização, embora as restrições ao seu financiamen-
to, dificultassem seu desenvolvimento, apesar das bases estabelecidas p_9a
ê~n;tituição na composição de fontes do orçamento da seguridade social.
- Mesmo com certo atraso, foi realizada a 9ª Conferência Nacional de
Saúde, em 1992, cujo tem~central foi: a municipalização é o cam_!!lhQ.
No ano seguinte Toi concretizada a extinção do INAMPS,. e, em 1994, foi
criado o Programa Saúde da Família (PSP).

Período FHC
A agudiza ão da crise de financiamento do SUS levou à criaç~da
Corltn uição Provisória sobre ov1mentação mance1ra ~MF,f em
eE_guanto o repasse de recursos adotou o meca~ ~ <?- o Pisoda
Atenção Básica 2 anos depois. Apesar da crise, o SUS garantiu o tratamen-
t o gratuito para HIV/ AIOS e implantou Normas Operacionais Básicas
(NÕBs) e Normas de Assistência à Saúde (NOAS ), orientando a descen-
tralização e a regionalização.
- seguindo o calendário definido pela lei 8.142/90 de realização de con-
ferências a cada 4 anos, ocorreram a 10ª Conferência Nacional de Saúde,
em 1996, e a 11 ª , em 2000 1 assegúrando a participação social na avalia-
ção e no cstab~lecimento de diretrizes para o SUS. No segundo goven1o
FH C, observou-se, também, uma expansão da Atenção Primána.
_, lS?? o~ •• ..., _ _ _ _ _ ,.

10
 1 • Aspectos históricos

- . . vam o SUS, foram adotadas

Mesmo nesses governos gue nao pnonza - d , de pn'va-
l - dos p1anos e sau
medidas importantes, como a regu amentaçao_ d v· T · Sarutária
dos (lei 9.656/98) e a 9:!ação da Agê~cia Nacion,al e igi ancia (ANS)
(NwÍsj),sm 1992 e da Agência Nac10nal de Saude Supl~mentar e: ;.
ã..: . d serVIços referentes a
em 20Q_0, para regular, respectIVamente, pro utos e / , ~·
·1~ · · , ;- l
v1g1 anc1a samtar1a e os p anos e seguros p
?' • n·vados de saude Nesse
· , penodo
.
, ·
foram aprovadas lei dos medicamentos genencos e a 1 Le · Arouca , que ms-
.
tituiu a saúde do indígena como parte cto SUS. Foi, ta~ bém,, esta b~l_ecida
a emenda constitucional 29 (EC29) em 2000, que visava a estabilidad e
de financiamento do SUS, definindo as responsabilidades da União, dos
~_gados e do municípios, telldo sido ainda aprovada a Lei da Reforma
Psiquiátrica, em 2001 (PAIM et al., 2011 ).

Período Lula
Com a eleição do presidente Lula e a participação de vários integrantes
do movimento sanitário na alta direção dÕ Ministério da Saúde no iníciõ
de seu governo, muitos tinham a expectativa de avanço no processo da
RSB e, particularmente, no desenvolvimento do SUS. No que pesem al--
güinas iniciativas setoriais importantes, a política econômica adotada não
~oi favorável ao crescimento do sistema público de saúde, e o subfinancii'=
mento crônico do SUS não foi enfrentado.
Ainda assim, foi criado o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
(SAMU), e foram implantados o Programa Farmácia Popular (PFP) e a
Política Nacional de Saúde Bucal, contemplando a Atenção Primária e o nível
especializado (Brasil Sorridente>. Em 2003, foi realizada a 12 ª Conferência
acional e aúde, tendo em conta eixos temáticos selecionados para a dis-
cussão do desenvolvimento do SUS, oportunidade em que reaparecem pro-
posições relacionadas com a RSB. Foram formuladas a Política Nacional de
Atenção Básica e a Política Nacional de Promoção da Saúcfe, e foi imple~n-
tada a Reforma Psi uiátrica ins.talan o uma rede de Centros de Atenção
I>sicossocial (CAPS), residências terapêuticas, com re ução de leitos psiquiá-
tricos. Em 2006, foi instalada a Comissão Nacionãl sobre Determmanfes
Sociais da Saúde (CNDSS ), terÍdo sido estabelecido o Pacto pela Saúde
composto pelos Pactos de Defesa do SUS, de Gestão e pela Vida. ...!...
No segundo governo Lula, a indicação do Prof. José Gomes Temporão
para Ministro da Saúde renovou as expectativas para a retomada ao pro-
~ sso da RSJ3, sobretudo considerando a agenda dehrnda ~m seu discurso
de posse no Programa Mais Saúde (PAC da Saúde), apresentado ãõ finãJ
do primeiro ano de gestão. ] m 2007, foi realizada a_l 3 ª Conferência
Nacional de Saúde, na qual o projeto do RSB foi levado em conta e ratífi.Q-

-
do. Entretanto, a d_errQJ:.a..sufrida gelo presidente Lula naquele momento
com a não renovação da CPMF pelo Senado da República, e a resistência'

11
 Parte 1• Introdução

~o governo de regulamentar a EC29 n~o possibilitaram a ampliação de

recursos federais para o SUS, nem o avanço do processo da RSB. -
Desse modo, o governÔ continuou fazendo um pouco m~ do mesmo
(PAIM, 2008), como a ampliação da Aten ão Primária a implantação das
Unidades de Pronto Aten menta (UPA) 24 horas em municí ios col1le?-
pulações superiores a 100 mil habitantes~ os Núcleos de Apoio à Saúde
J a Família (~ ASF) junto ao PSF, a partir de2ÕO~ (PAIM et ai., 2011 ).
Entre as iniciativas inovadoras, poa e ser citado o apoio ao Complexo
Econômico Industrial da Saúde (CEIS ), articulando o SUS ao setor in-
dustrial produtor de medicamentos, vacinas, insumos e equipamentos de
saucte, com induçao ao desenvolvimento cientifico, recno~ o e inova-
ção.M"ãis uma vez, não foi enfrentado o subfinanciamento do SUS, nem
aprofund o setor rivado sobretudo da chama a saúde
sÚplementar (BAHIA, 2010).

Período Dilma
~ overnos Dilma também não se comprometeram com uma ~ end~
progressista no âmbito da saúde,Jimitando-se a iniciativas ontuais, como
e e Cegonfi o rograma Mais Médico e o ais Especialidades este
último _não 1m e enta o 1an e a~ ~ uldades po ticas que culmina-
rânl com seu afastamento, em 2016.
--"ó êsde o início do governo, o discurso dominante dos dirigentes era de
que o grande problema do SUS erã gestão e não financiamento 2 buscando
adotar políticas racionalizadoras, quêeiifatizass~ a eficiência, mas sem
compromisso com a eficácia, a integralidade, a efetividade e a participação,
tal como na conjuntura pós-1974 do autoritarismo.
Ampliou-se o PSF, que passou a ser dominado Estratégia Saúde da
F~ília (ESF), com aumento da cobertura populacional, embora flexi-
bilizando a Política Nacional de Atenção Básica em Sâúde já em 2011.
Naquele ano, foi realizada a 14ªConferência Nacional de Saúde e assinado
o decreto presidencial 7.508/ 2011 , regulamentaEdo a lei 8.080/ 9,Q, no
sentido de avançar a regionalização e proRor a organização de uma Relação
Nacional de Serviços de Saúde (RENASES) e a continuidade da Relação
Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), além da assinatura do
Contrato Organizativo da Ação Pública~ (COAP). ~ -
Finalmente, o Con resso Nacional re lamentou a EC29 redundan-
do a lei complementar 141 de 2012, que manteve a mesma estrutura e
fmanciamen~ dos três entes federativos defi.Qi~ ,12 ~E."!!~m~s expli-
ci__tando o entendimento do que são serviços de saúc!$, no sentido de difi-
cultar as manobras de governos para não garantir o cumprimento de suas
responsabilidades no financiamento do SUS. Q_Qróprio Poder Executivo
aE._ticulou sua base arlamentar para impedir que o nível federal d~stmãs-
se e suas receitas brutas para a saúde
12
,
---
3a , medi~t~ a
 1 • Aspectos históricos

emenda 12opular entregue ao Congresso Nacional com cerca de 2 milhões

e 500 mil assinaturas da população. -
Após as manifestações poptJ ares, iniciadas em junho 201_1 quando
foram destacadas, mic1almente, a garantia de direitos, incluindo o direito
à saúde e a serviços de qualidade, a expectativa de que o governo
respondesse à altura, fazendo avançar o desenvolvimento do SUS (PAIM,
2013b ). Entretanto, a resposta governamental na saúde restringiu-se à
implantação do rograma Mais édico en uanto a 1versL ICaça~ ~
e un o ião favoreceu o apoio os movi-
mentos sociais para o re orço ao . Ao contrário, a utt 1zaçao e parte
de demandas do movimento por grupos conservadores a apropriação de
alguns temas por certos políticos da Câmara dos Deputados e do Se_n-ªdo
alteraram a correlação de fo rças contra o executivo, forças polí~ e par-
ÚdÔs q ue poCJerlamapoiãr o SUS. - - - -- -
0 Pro rama de Governo a r entado ela candidata à reelei ão em 2014
não foi além. acrescimo do Mais specialidades ão escondia a reprodu-
ção de um SUS pobre para pobres, sem so uçao para-
o sü'Ehnanc1amento
nem para os abusos das 012eradoras dos pla@ s de saúde do setor privado.
As eleições presidenciais de 2014 exibiram uma polarização política e
ideológica, e os programas dos candidatos na área da saúde ~ c~ ntem-
'plavam as questões fundamentais que representavam obstáculos ou desa:
fios para o desenvolvimento do SUS. A crise política, econômica, ética e
social, que se tornou evidente nessa conjuiitura, também se expressou em
um confronto entre o legislativo e o executivo, com senas repercussões
para as políticas de saúde e para o SU~, em particular. -
O último ano do primeiro governo da presidente Dilma, assim como
~rimeiro ano do seu seggndo governo, foi acompanhado de diversos
ataques contra o SU f!!l..Útos deles de iniciativa do Congresso Nacional,

. -. -~--------------------- - -
mas contan o com a omissão ou conivência dos Poderes Executivo e
fudici ário, como:
• Abertura da saúde ao capital estrangei,!:2 (Projeto de Lei de
Conversão 16 da Medida Provisória 656/14, atual lei 13.019/14),
sendo sancionada a lei 13.097/2015.
• Saúde, educação, e ciência e tecnologia como moeda de troca entre
executivo e partidos no Congresso.
• Pro osta de obrigatoriedade de planos de saúde para empregado,
exceto domésticos (proposta e emen a const1tuc1on 4).
• Projeto de Lei das Terceirizações (projeto de lei 4.330, aprovado na
Câmara e e;viado ao Senado).
• Reconhecimento da constitucionalidade das Organizações Sociais
ns> SUS pelo Supremo Tribunal Federal em 2015.
13
 Parte 1• Introdução

• Empenho para a renovação da Desvinculação de Recitas da u ·-

(D RU). · · niao
• ~anifestação do governo, no âmbito internacional, em alinhamento
a proposta de Cobertura Universal em Saúde, em vez de defender 0
SUS como um sistema público e universal de saúde.
• ~genda.J3,rasil, proposta pelo então presidente do Senado, incluindo
a cobrança de serviços no s_ys.
• Novos pacotes de ajuste fiscal após as eleições de 2014.
• Lançamento dos documentos Uma Ponte para o Futuro e Travessia
Social pela Fundação Ulysses Guimarães, do PMDB , propondº-
á desvincula ão total de receitas e subversão à Constituição e aos
ireitos sociais. - - - - -
• Orçamento imposipvo.
---_ __ ,.._.,.,.,, r •

l'!_o segundo governo da presidente Dilm~, o único fato relaciona-

do com o desenvolviment US foi a realização da 15 ª Conferência
acional de Saúde no final de 2015.

Período Temer
A aceitação do pedido de impeachmf:!}J da Presidente da República em
- ---~---- --__.,
dezenibro de 2015, seu afastamento em 12 de maio de 2016 e sua destitui-
_ção em 31 de agostQ, do mesmo ano criaram espaços e oportunidades ara
medidas inteiramente contrárias ao desenvolvimento do Figura 1.1).
' Lo_ go nos primeiros dias do governo Temer, o Ministrc::cia Saúde mani-
festou- se contra..o SUS e em favor do setor p_rivado (BAHIA et iil. , 2016).
~ eriormente, ocorreram a prorrogação da D RU, comprometendo
30%, e o acréscimo da Desvinculação de Receitas dos Estados (DRE) e da
Des~inculação de Receitas dos Municípios (DRM)2 ben1 como a propos-
ta de emenda constitucional 241 e a proposta de emenda constitucional
55, fixando o teto para os gastos públicos por 20 anos que resultaram
na Emenda Constitucional (95 (EC95) de 20_!!>, a qual comprometeu
radicalmente a expansão do S_9S. Ao mesmo tempo, o governo Temer
passou a valõt izat e a pnonzar a proposta dos Planos de Saúde Acess.íveis
( BAHIA et al., _ 1 , , . além de modific~r, recenten:iente, _a Políti~a
Nacional de Atençao Bas1ca (PNAB ) a ~~spe1to das m~m~~staçoes contra-
rias do Conselho Nacional cfe Saúde e das análises realizadas em universi-
dades e centros de pesquisa, que alertaram sobre o comprometimento da
~ F (www.analisepoliticaemsaude.ofgJ -

14
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·~ .f[tif;6Sí} j ,il\lKldente NASF

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- Manisfestações
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tiféNS:I
FIGURA 1.1. Linha do tempo referente afatos relevantes para odesenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS). Cebes: Centro Brasileiro de Estudos de Saúde; INAMPS: Instituto Nacional da Assistência Médica
da Previdência Social; ABRASCO: Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva; CNS: Conferência Nacional de Saúde; LO: lei orgânica; PSF: Programa Saúde da Família; CPMF: Contribuição Provisória
sobre Movimentação Financeira; Anvisa: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar; EC: emenda constitucional; SAMU: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência;
CNDSS: Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde; PNAB: Política Nacional de Atenção Básica; LC: lei complementar; EP: emenda popular; PMM: Programa Mais Médicos; OS: Organizações Sociais;
DRU:Desvinculação de Receitas da União; ORE: Desvinculação de Receitas dos Estados; DRM: Desvinculação de Receitas dos Municípios.
 Parte 1• Introdução

Considerações finais
As dificuldades enfrentadas pelo SUS. ao longo de sua história fc~rn
lid
a pela~ ~se política 2 econô~ica e social pela qual o pais atraves-
sa d esde_ a p rocla1na~ão dos resultados das eleições presidenciais de 2014.
A tentanva de um ajuste fiscal no primeiro ano do segundo mandato da
presidente Dilma encontrou uma forte oposição do Congresso Nacional
especialmente da Câmara dos Deputados, que apostava na chamada "paut~
bomba", quando eram privilegiados projetos que criavam embaraços eco-
nômicos e políticos para o governo. Os ataques ao SUS gersistir~m e foram
ra~calizados, inclusive com a substitúição do Ministro da Saúde no final de
29is; quan_go a.2residente cedeu su~ reção para um depútado do PMDB.
Ç o1n movimentos de rua de segmentos da população que defendiam o
imjlC1!clm:J,..ent, ~ ação Lava J~~ e, em seguida, o afastamento da presi-
dente em 2016, coi:_~ gurou-s~.uma si_tua~~o ria g~ a~ 0 s-díre1tos sot iais es-
tãDêlecictos na Ççnstituição Cidadã têm sido questionaaos e aniquilados,
~ -· ---- ·-.---" - ~~-~ ~ -.:..----·- - _:::::__.::.-
com-cqps~quências negatiy_as - - . sus.
Finalmente, a aprovação da EC95 m dezembro de 2016, estabelecen-
do um teto fixo para o gasto pu 1co2 inclusive em saúde, duran~e 20 anos,
juntamente da aprovação da J.ei_das terceiriza~ , da ê na tra6ãlfüsra:
e da proposta de reforma das1'revidência SoCia , criou grandes obstáculos
p~r~ a sustentabilidade econômica 2 po ttca, c1entífico-tecno!ógJ_~ti-
tucional do SUS.
- ::::..::..::---

Referências
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,,.,.---
BAHIA, L. "A saúde em banho-maria". ln: ós anos L_gla'. Contribuições para um
balanço crítico 2003-2010. Rio de Janeiro: Garamond; 2010. p.351-368.
BAHIA, L., et al. Planos privados de saúde com coberturas restritas : atualizaç~o
da agenda privatizante no contexto da crise política e económica no Brasil.
Cadernos de Saúde Pública, v. 32, n . 12, p. e00185616, 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério da Previdência Social. Relatório Final da
8a. Conferência Nacional de Saúde. Brasília, DF: Centro de Documentação
d Ministério da Saúde; 1987. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
p~blicacoes/8_conferencia_nacional_saude_relatori?_final.pdf
NTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAUDE (CEBES ). A questão
CE democrática na área da saúde. Saúde em Debate, n. 9, p. 11-13, 1980.
FERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 8., 1986, Brasília. Anais ... Brasília, DF:
CON d · Documentação do Ministério da Saúde, 1987. p. 381-389
Cenuo e .
.S. O que é o SUS: e-~ook interativo. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015.
PAIM .. J , enrhttp://portal.fiocruz.br/pt-br/content/o-que-e-o-sus-e-book-
D1spo111ve 1 ·
interativo
16